ACIL HIPERTANSIYON.pdf
ACIL HIPERTANSIYON.pdf
ACIL HIPERTANSIYON.pdf
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ÇOCUKLARDA<br />
ACİL HİPERTANSİYON<br />
Kimi, Ne Zaman, Nasıl<br />
Tedavi Etmeliyiz<br />
Dr. Aytül NOYAN
TARİHÇE<br />
• Kan Basıncı Ölçümü…….<br />
• Sfigmograf 1863<br />
• Sfigmomanometre 1898<br />
• Korotkoff 1905
TARİHÇE<br />
• Hipertansiyon…….<br />
– Osler, 1912<br />
• Bulgu olmaksızın Basit HT<br />
• HT ile birlikte Ateroskleroz<br />
• Kronik nefrite sekonder HT<br />
– Framingham çalışmaları, 1970<br />
– Joint National Committee “Detection,<br />
Evaluation, and Management of High<br />
Blood Pressure”
• 1977 ; Task Force on Blood Pressure Control in<br />
Children, The National Heart, Lung, and Blood Institute<br />
and the National Institutes of Health<br />
•1987; The Second National Heart, Lung, and Blood<br />
Institute Task Force<br />
• 70,000 sağlıklı çocukta cins ve yaşa göre kan<br />
basıncı eğrileri belirlendi<br />
• 1996 ; Update on the 1987 Task Force Report on High<br />
Blood Pressure in Children and Adolescents<br />
• Boy, yaş, cinse göre kan basıncı eğrileri düzeltildi<br />
• Obesite çocuklarda hipertansiyon için önemli bir<br />
bağımsız risk faktörü olarak kabul edildi.<br />
•2004; The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation<br />
and Treatment of High Blood Pressure in Children and<br />
Adolescents<br />
•Kan basıncı normallerine 50.ve 99. persantiller<br />
eklendi<br />
•Yüksek normal kan basıncı “Prehipertansif” olarak<br />
adlandırıldı
EPİDEMİYOLOJİ<br />
• Hipertansiyon dünyadaki ölümlerden sorumlu risk faktörleri<br />
arasında 1. sıradadır. Serebrovasküler olaylarda %65,<br />
iskemik kalp hastalıklarında % 50 oranında sorumludur.<br />
• Erişkinlerde son dönem böbrek yetmezliği nedenleri arasında<br />
2. sıradadır.<br />
• Hipertansif çocuklar hipertansif erişkinler olmaya adaydırlar.<br />
BooW ve ark. AmJHipertension1995;8:657<br />
• Obesite arttıkça özellikle ergenlik döneminde<br />
hipertansiyon da artmaktadır.<br />
SorofJM ve ark. Pediatrics 2004;113:475
PREVALANS<br />
• Çocuklarda hipertansiyon prevalansı %1 -3<br />
oranında bildirilmektedir.<br />
• Son yıllarda hızla artan obezite ile birlikte<br />
okul çocuklarındaki hipertansiyon<br />
prevalansı da artmıştır.
TANIM<br />
Çocuk ve ergenlerde sistolik ve/veya<br />
diastolik kan basıncının yaş, cins ve<br />
boya göre hazırlanmış tablolara göre<br />
95P ve üzerinde olmasına<br />
HİPERTANSİYON denir.<br />
ACİL HİPERTANSİYON<br />
TANIMI
KAN BASINCI<br />
Normal<br />
ACİL HİPERTANSİYON<br />
Hipertansif acil<br />
(emergency)<br />
Öncelikli hipertansif durum<br />
(urgency)
HİPERTANSİF ACİL DURUM<br />
• Hayatı tehdit eden hedef<br />
organ hasarı vardır<br />
– Kalp tutulumu<br />
– Santral sinir sistemi<br />
– Göz tutulumu<br />
– Böbrek tutulumu<br />
– GIS tutulum
HİPERTANSİF ÖNCELİKLİ<br />
DURUM<br />
• Hedef organ hasarı yoktur.<br />
• Semptomatiktirler: Başağrısı,<br />
bulantı, kusma<br />
• Uygun olmayan tedavi ile<br />
hipertansif acile gidiş görülür
F.A 10 Y, Kız,<br />
Adıyaman Kahta/1995<br />
Şikayet: Başağrısı, karın ağrısı,<br />
kusma<br />
Öykü: 3 ay önce aynı yakınma (İlçe<br />
Sağ Ocağı)<br />
Tanı: Parazitoz<br />
İlçe Devlet hastanesi 2 hf yatış.<br />
Tanı: <br />
İl Devlet hastanesi 2 hf yatış<br />
Tanı: İYE+Sinuzit<br />
İlçe Devlet hastanesine 2. yatış 1 hf<br />
İl Devlet hastanesine 2. yatış<br />
(Konvülziyon + Görme kaybı)<br />
Bölge Devlet hastanesi (Akut karın -<br />
operasyon)<br />
KB yüksek bulunarak<br />
Üniversite Hastanesi (İB’da multiple<br />
perforasyonlar)<br />
TANI: HİPERTANSİF<br />
ANJİOPATİ + SEPSİS
HİPERTANSİYONDA HEDEF<br />
ORGAN HASARINI BELİRLEME<br />
Hipertansiyon<br />
Normal<br />
Yılda bir tekrarla<br />
ECHO<br />
Göz dibi<br />
muayenesi<br />
Intima media<br />
kalınlığı<br />
Mikroalbimünuri<br />
Sol vent hipertrofisi başlangıcı<br />
Sol vent hipertrofisi<br />
Normal<br />
Evre 1-2<br />
Evre 3-4<br />
6 ayda tekrarla<br />
KB düzelt<br />
3 ayda tekrarla<br />
KB düzelt<br />
1-2 yılda bir tekrarla<br />
6-12 ayda tekrarla<br />
3 ayda tekrarla<br />
KB düzelt
İLAÇ SEÇİMİ<br />
• Hastaya özel tedavi yaklaşımı<br />
– IV veya oral<br />
• Hastanın klinik durumu, olası HT nedeni,<br />
uç organ tutulumu <br />
• Intavenöz kullanılacak olan ilaç<br />
– Kolay titrasyon<br />
– Kısa yarı ömür<br />
– Az yan etki
HİPERTANSİF ACİL DURUM
TEDAVİDE AMAÇ<br />
• Kan basıncında güvenli ve kontrollü düşüş<br />
• Hipertansiyon ile ilişkili etkilerin azaltılması<br />
• Hedef organ fonksiyonlarının korunması<br />
• Tedavi komplikasyonlarını en aza indirme
Çocuklarda<br />
Hipertansif Acil Durum<br />
Hızlı Tedavi Gerektirir<br />
Hedef Organ Hasarı ile Birlikte HT<br />
varsa Kontrollü Düşüş Sağlayacak<br />
IV İlaç Tercih Edilmelidir.
TEDAVİDE GENEL<br />
YAKLAŞIM<br />
HEDEFLENEN DÜŞÜŞ<br />
İlk 8 saatte %25<br />
12-24 saatte %25-30<br />
Tam hedef 48-72 saat
SIVI DURUMU<br />
• Hipovolemi: Oral alımda azalma ve<br />
natriüreze bağlı<br />
• Renin anjiotensin sistemin aktivasyonu,<br />
endotel üzerinde artmış vazokonstriktif<br />
etki.<br />
• Sıvı verilmesi ile renin düzeyleri azalır,<br />
doku perfüzyonu düzelir.
HİPERVOLEMİ<br />
• APSGN ve böbrek yetmezliği<br />
Hipervolemi ve hipertansiyon<br />
Diüretik<br />
Diyaliz
PARENTERAL TEDAVİ<br />
• Günümüzde en sık tercih edilen İV tedaviler<br />
– NİTROPRUSSİDE<br />
– LABETALOL<br />
– NİKARDİPİN<br />
– FENOLDOPAM
ACİL ANTİHİPERTANSİF<br />
İLAÇ DOZLARI*<br />
Sınıf İlaç Doz Verilme yolu<br />
β-bloker Esmolol 100-500 μg/kg/dk İV infüzyon<br />
Vasodilatör Hydralazine 0.2-0.6 mg/kg/doz İV-İM<br />
(4 s de bir)<br />
Na nitroprussid 0.53-10 μg/kg/dk İV-infüzyon<br />
α ve β-bloker Labetalol 0.2-1.0 mg/kg/doz, İV-bolus<br />
0.25-3.0 mg/kg/saat İV-infüzyon<br />
Kalsiyum Nicardipine 1-3 μg/kg/dk İV-infüzyon<br />
kanal bloker<br />
» *Mitsnefes MM. Pediatr Clin N Am 2006;53; 493-512
NİTROPRUSSIDE<br />
• Arteriyol ve venöz vazodilatatör<br />
• 0.5 –8 mgr/kg/dak, devamlı infüzyon<br />
• Etkinlik 1-2 dk’ da başlar<br />
• İnfüzyon sırasında ışıktan korunmalı<br />
• Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde, 24<br />
saatten uzun süreli >3 mgr/kg/dk<br />
kullanımında toksisite riski yüksek
NİTROPRUSSIDE<br />
Arteriyal ve venöz vazodilatasyon<br />
Total periferik direnç<br />
Kalbin ön ve arka yükü<br />
Kalp yetmezliği olanlarda güvenli kullanım
NİTROPRUSSIDE<br />
5 ml’sinde 60 mg “Nipruss Ampul”
…ya yan etkiler
Nitroprusside<br />
TOKSİSİTESİ<br />
Siyanid toksisitesi<br />
• Metabolik asidoz<br />
• Taşikardi<br />
• Bilinçte değişiklik<br />
• Reflekslerde azalma<br />
• Methemoglobinemi<br />
Tiyosiyanat toksisitesi<br />
• Bulantı<br />
• Anoreksiya<br />
• Konvülziyon<br />
• Koma
LABETALOL<br />
a1 ve b1 adrenerjik reseptör blokörü<br />
– Oral a/b: 1/3 IV a/b: 1/7’dir<br />
• Astım<br />
• Kronik Akciğer hastaları<br />
• Konjestif kalp yetmezliği<br />
Kontrendike<br />
• Diabetlilerde dikkat!
LABETALOL<br />
• Devamlı infüzyon veya bolus<br />
• IV infüzyon dozu: 0.2-3 mg/kg/saat<br />
• 2-5 dakikada başlar, 5-15 dakikada pik<br />
yapar ve 2-4 saat sürer<br />
Titrasyon daha<br />
ZOR!<br />
Böbrek yetmezliğinde güvenli kullanım
NİKARDİPİN<br />
• Dihidropridin kalsiyum kanal blokeri<br />
• Serebral ve koronal vazodilatör<br />
• Kardiyak debiyi azaltmaz<br />
• Nadiren hipotansif epizod<br />
• 0.5 mgr/kg/dk-3 mg/kg/dk<br />
• Kafa içi yer kaplayan lezyonlarda dikkat!!
FENOLDOPAM<br />
• Selektif dopamin agonisti<br />
• Renal, koroner, serebral damar yatağında<br />
vazodilatatör<br />
• Renal perfüzyon artışı ile idrar çıkışında ve<br />
kreatinin klirensinde artışa neden olur.<br />
• İnfüzyon hızı 0.1-2 mg/kg/dk<br />
• Yan etkileri:Taşikardi, kafa içi basınç artışı,<br />
intraoküler basınç artışı
EZMOLOL<br />
• Kardiyoselektif beta adrenerjik bloker<br />
• Konjenital kalp hastalığı onarımı<br />
sırasındaki hipertansif krizde tercih<br />
• 100-500 mgr/kg yükleme takiben 50-300<br />
mgr/kg/dk idame<br />
• Konjestif kalp yetmezliği ve astımda<br />
kullanılmamalı<br />
• Multiorgan yetmezliğinde güvenli kullanım<br />
• Türkiye’de preperatı mevcut: Brevibloc
ÖNCELİKLİ HİPERTANSİF<br />
DURUM
Hedef Organ Tutulumu olmayan<br />
Evre 2 HT çocuğa da hızla oral<br />
antihipertansif tedavi başlanmalıdır
AMAÇ<br />
Kan basıncının<br />
hedeflenen düzeye<br />
günler içinde<br />
düşmesinin sağlanması
FARMAKOLOJİK TEDAVİDE<br />
İLK TERCİH <br />
Erişkinlerde JNC-7 ilk ilaç olarak thiazid<br />
grubu diüretik önermektedir.<br />
Dördüncü Raporda, başlanacak ilacın her<br />
hastaya en uygun olması önerilmektedir.<br />
Yani ilaç seçimi klinisyenin tercih ve tecrübesi<br />
doğrultusunda yapılır.
ANTİHİPERTANSİF<br />
İLAÇLAR<br />
• ACE inhibitörleri<br />
• AT II reseptör<br />
blokorleri<br />
• KK blokorleri<br />
• Beta blokorler<br />
• Alfa blokorler<br />
• Alfa agonistler<br />
• Vazodilatatörler<br />
• Periferik<br />
adrenerjik ilaçlar<br />
• Diüretikler<br />
• Kombine ilaçlar
ÇOCUKLARDA KULLANILAN<br />
ACEİ DOZLARI<br />
İlaç Doz Doz aralığı .<br />
Captopril Baş-0.3-0.5 mg/kg/doz 3x1<br />
Max-6 mg/kg/gün<br />
Enalapril Baş-0.08 mg/kg/gün, 1- 2x1<br />
Max-40 mg/gün<br />
5 mg/gün’e kadar<br />
Fosinopril Baş-5-10 mg/gün 1x1<br />
>50kg<br />
Max-40 mg/gün<br />
Lisinopril Baş-0.07 mg/kg/gün, 1x1<br />
Max-0.6 mg/kg/g<br />
40 mg/gün<br />
Quinapril Baş- 5-10 mg/gün 1x1<br />
Max-80 mg/gün
AT II RESEPTÖR<br />
BLOKORLERİ<br />
Çocuklarda kullanımı yeni ve sınırlıdır.<br />
İlaç Doz Doz aralığı<br />
İrbesartan 6-12 Y; 75-150 mg/gün 1x1<br />
≥13Y; 150-300 mg/gün<br />
Losartan Baş-0.7 mg/kg/gün, 50 mg/gün’e kadar 1x1<br />
Max-1.4 mg/kg/gün, 100 mg/gün’e kadar
KKB DOZLARI<br />
İlaç Doz Doz aralığı<br />
Amlodipine ≥6Y 2.5-5 mg 1x1<br />
Felodipine Baş-2.5 mg/gün 1x1<br />
Max- 10 mg/gün<br />
İsradipine Baş- 0.15-0.2 mg/kg/gün 3-4x1<br />
Max-0.8 mg/kg/gün, 20 mg/gün’e kadar<br />
Nifedipine Baş-0.25-0.5 mg/kg/gün 1x1, 2x1<br />
Max- 3 mg/kg/gün, 120 mg/gün’e kadar
NİFEDİPİN<br />
• Kalsiyum kanal<br />
blokeri<br />
• Periferik direnci<br />
düşürür<br />
• Kardiyak outputu<br />
etkilemez<br />
• Erişkinlerde ciddi yan<br />
etki: Miyokard<br />
iskemisi, inme<br />
• Çocuklarda<br />
hipertansif acil<br />
tedavisinde “4 th<br />
Report on BP”<br />
önerilmemekte<br />
– Etki başlama 5-10 dk.<br />
– En fazla etki 30-60 dk.<br />
– Etki süresi 4-6 saat
NİFEDİPİN<br />
Hastalık Hasta sayısı Doz Nörolojik Hipotansif Desaturasyon<br />
Renal 75 1060 2 0 5<br />
Onkoloji 43 460 2 0 6<br />
Post cerrahi 13 37 0 0 1<br />
Kardiyak Tx 11 65 0 1 2<br />
Akut SSS<br />
hasarlanması<br />
6 23 2 1 1<br />
Diğerleri 18 101 0 0 1<br />
Toplam 166 1746 6 0 16<br />
Egger DW, Deming D et al, Pediatr Nephrol (2002) 17:35-40
NİFEDİPİN<br />
• Tedaviye düşük dozda başlayın<br />
– 0.10 mg/kg/doz<br />
• Akut SSS hasarlanmasında kullanmayın<br />
Egger DW, Deming D et al, Pediatr Nephrol (2002) 17:35-40
NİFEDİPİN<br />
• 5 Kanada Çocuk Hastanesi<br />
• 182 hipertansif çocuk<br />
• Ortalama nifedipin doz 0.22 mg/kg (0.043-<br />
0.67 mg/kg)<br />
• Hipertansiyonda %85.5 (408/477) düzelme<br />
Yiu V, Orrbine E et al. Pediatr Nephrol (2004) 19: 644-650
NİFEDİPİN<br />
Minör YE<br />
Olay sıklığı<br />
(N=574)<br />
% Hasta sıklığı<br />
(n=182)<br />
Flushing 3 0.6 3 1.7<br />
Taşikardi 13 2.7 10 5.5<br />
Başağrısı 5 1.1 3 1.7<br />
Bulantı/kusma 2 0.4 2 1.1<br />
Deride<br />
kızarma/kaşıntı<br />
1 0.2 1 0.6<br />
GİS ağrı 1 0.2 1 0.6<br />
Diğer 4 0.8 3 1.6<br />
Total 29 6 23 12.6<br />
%<br />
Yiu V, Orrbine E et al. Pediatr Nephrol (2004) 19: 644-650
NİFEDİPİN<br />
Ciddi Yan Etkiler<br />
Olay sıklığı<br />
(N=574)<br />
% Hasta sıklığı<br />
(n=182)<br />
%<br />
Nörolojik veya<br />
SSS<br />
0 0 0 0<br />
Kardiyak 0 0 0 0<br />
Kan Basıncında<br />
hızla düşüş<br />
2 0.4 2 1.1<br />
Ölüm 0 0 0 0<br />
Yiu V, Orrbine E et al. Pediatr Nephrol (2004) 19: 644-650
NİFEDİPİN<br />
Erişkin-Riskler<br />
• Koroner arterde skleroz<br />
• Miyokard iskemisi<br />
Çocuk<br />
• Ateroskleroz yok<br />
• Normal miyokard<br />
• Hipertansiyonda en sık<br />
neden renal…<br />
0.10-0.5 mg/kg/doz, 4-6 saat, mak 20 mg/doz
ÜLKEMİZ KOŞULLARI<br />
• Parenteral antihipertansiflerin çoğu yok!<br />
• Bu durum tedavi seçeneklerini azaltarak,<br />
durumu güçleştirir gibi görünmekle birlikte,<br />
yine de ülkemizde bulunan ilaçlarla yeterli<br />
ve güvenli tedavi yapma olanağı vardır.
Ciddi Akut Hipertansiyon<br />
Hayatı tehdit eden<br />
bulgular-konvülziyon<br />
Minör<br />
bulgular:Bulantı,<br />
kusma, başağrısı<br />
Hipertansif Acil<br />
Hipertansif öncelikli<br />
durum<br />
Nitroprusside<br />
infüzyonu<br />
Oral kalsiyum kanal<br />
blokeri, ACEi,<br />
klonidin…..<br />
Oral tolere edemiyorsa<br />
nitroprusside infüzyonu
SONUÇ<br />
• Çocuklarda hipertansif aciller az görülür<br />
ancak yaşamı tehdit edicidir<br />
• Kan basıncını “yavaş ve güvenli” şekilde<br />
azaltmak en uygun tedavi şeklidir<br />
• Monitorizasyonla, kontrollu, aşamalı kan<br />
basıncı düşüşü hastayı hem<br />
hipertansiyonun hem de kullanılan ilacın<br />
yan etkilerinden koruyacaktır.
…EN İYİ TEDAVİ
Change language