Submukozal Lezyonlarda Endoskopik Tedavi - Prof. Dr. Sadettin ...
Submukozal Lezyonlarda Endoskopik Tedavi - Prof. Dr. Sadettin ...
Submukozal Lezyonlarda Endoskopik Tedavi - Prof. Dr. Sadettin ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Submukozal</strong> <strong>Lezyonlarda</strong> <strong>Endoskopik</strong> <strong>Tedavi</strong><br />
<strong>Prof</strong>.<strong>Dr</strong>.<strong>Sadettin</strong> HÜLAGÜ<br />
TGD İstanbul Şubat 2010
<strong>Endoskopik</strong> Rezeksiyon<br />
• <strong>Endoskopik</strong> rezeksiyon minimal invazif teknik ile<br />
lenf nodu ve damar tutulumu olmayan mukozal ve<br />
submukozal yerleşimli erken evre GİS<br />
Pre/malignitelerinde uygulanan bir yöntemdir.<br />
• 15 mm den büyük lezyonlarda standart mukozal<br />
rezeksiyonla lokal nükslerin artması ve tümörün<br />
derinliğini doğru olarak tahmin edilememesi<br />
nedeniyle ESD işlemi geliştirilmiştir.<br />
• Standart EMR ‘a oranla komplikasyonlar daha fazla<br />
ve endoskopik deneyim gerektirmektedir
<strong>Endoskopik</strong> Rezeksiyon<br />
• Gastrointestinal fonksiyonu korumak<br />
• Kesin histolojik tanı…blok & parçalı rezeksiyon<br />
• Diğer endoskopik tedavi yöntemlerle kanserli doku çıkarılsa bile<br />
patolojik örnekleri ESD kadar sağlıklı değerlendirilemez.<br />
• Cerrahiye oranla daha ucuz ve daha az invazif<br />
• Mortalite ve lenf nodu metastazı gelişme riski<br />
düşüktür.<br />
• Kanserin tüm evrelerini belirlemeye yarar
<strong>Endoskopik</strong> <strong>Tedavi</strong><br />
• Lenf nodu tutulumu ve submukozal invazyon<br />
– <strong>Submukozal</strong> invazyon,ülserasyon ve undiferansiye<br />
tip lezyonlar lenf invazyonu açısından önemli risk<br />
faktörleridir.<br />
• Lezyonun büyüklüğü<br />
• Lokalizasyonu
<strong>Endoskopik</strong> <strong>Tedavi</strong><br />
• Erken evre kanserlerinde cerrahi sonrası 5 yıllık<br />
yaşam oranı % 90-100 arası bildirilmektedir.<br />
• İyi seçilmiş vakalarda endoskopik tedavilerle<br />
cerrahiye benzer sonuçlar alındığı Japonya’dan<br />
bildirilmektedir.<br />
– <strong>Endoskopik</strong> yöntemlerle lenf diseksiyonu yapılamadığı<br />
için lenf tutulumu olmaması çok önemlidir.<br />
Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
GİS neoplazi & <strong>Tedavi</strong> stratejisi<br />
Neoplazi<br />
Lokalize<br />
Lenf Nodu<br />
Sistemik<br />
Periton<br />
Kan dolaşımı<br />
Erken evre<br />
İleri Evre<br />
<strong>Endoskopik</strong> rezeksiyon Adjuvan Kemoterapi<br />
Laparoskopik cerrahi C Cerrahi-LN diseksiyonu
Cerrahi<br />
EMR-ESD<br />
EMR-ESD<br />
Lenf Nodu tutulum<br />
Lenf Nodu<br />
Gastrektomi + LN diseksiyonu<br />
SHULAGU
ESD<br />
<strong>Endoskopik</strong> <strong>Submukozal</strong> Diseksiyon<br />
– <strong>Submukozal</strong> bölgeye kadar invazyonu olan<br />
– Vasküler ve lenf nodu tutulumu olmayan<br />
– Özellikle iyi tipte diferansiyasyon gösteren erken<br />
evre GİS kanserlerinde giderek uygulama alanı<br />
bulan yeni bir tekniktir.<br />
• Lenf tutulumu insidansı<br />
– Mukozal kanserlerde % 1-3<br />
– <strong>Submukozal</strong> kanserler % 11-20<br />
Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
EMR- ESD & Cerrahi<br />
Soetigno R . J Clin Oncol 2005
Blok Rezeksiyon<br />
Parçanın bütün olarak çıkarılmasının önemi:<br />
• Parçalanmış olarak çıkarılan lezyon sınırlarında<br />
tümör olup olmadığını tespit zordur.<br />
• Vertikal ve horizontal incelemede damar ve<br />
lenfatik invazyonun belirlenmesi,<br />
• Lokal nüks ve<br />
• Yeniden endoskopik tedavi veya cerrahi seçeneği<br />
açısından oldukça önemlidir.
ESD<br />
Patoloji<br />
• Tümörün boyutu, hacmi ve diferansasyon derecesi<br />
belirlenir<br />
• Vertikal invazyon<br />
– M1-3: mukozada sınırlı<br />
– SM1 -3<br />
– Lateral kenar negatif olup olmadığı ve normal<br />
tubular yapının görülüp görülmediği<br />
• Lenf ve venöz invazyon muhakkak tespit edilmelidir.
• Mukoza<br />
Yayılım<br />
– m1 epithelium<br />
– m2 lamina propria<br />
– m3 (mm)<br />
• Submukoza<br />
– sm1<br />
– sm2<br />
– sm3
İnvazyon & LAP<br />
• <strong>Submukozal</strong> enjeksiyon esnasında tümörün<br />
yükselmemesi invazyon açısından önemli<br />
• Özofagus SCC yayılım < 200 μm<br />
• Barret ve Midede < 500 μm olduğunda lenf<br />
tutulumu oldukça düşük<br />
• Barrett & submukozal invazyonda % 20-25 lenf<br />
tutulum riski var<br />
• Kolonda ise bu oran < 1000 μm olunca invazyon<br />
önemsiz kabul edilmektedir.<br />
Takuji Gotoda Gastrointest Endoscopy Clin N Am 18 (2008) 435–450
İnvazyon<br />
– Genelde Tip I ve Tip II a lı olgularda tümörün<br />
vertikal invazyonu % 70-80 oranında doğru<br />
tahmin edilebilir.<br />
• Genelde bu lezyonlar zaten mukozada sınırlıdır.<br />
– Hafif elevasyonlu ve deprese fakat düzgün<br />
yüzeyli lezyonlarda genelde mukozada sınırlı<br />
kalmaktadır.
EGC & İnvazyon<br />
– Rijid ve irregüler yüzey gösteren lezyonlar<br />
– İri ve kesintiye uğramış pilileri olan EGC lerde<br />
submukozal invazyon riski fazladır.<br />
– <strong>Submukozal</strong> injeksiyonda kabarmayan bölgeler<br />
Lezyonların sağlıklı değelendirilmesinde<br />
NBİ*FİCE *Magnifiye Kromoendoskopiyle<br />
beraber endosonografinin beraber kullanılması<br />
ideal olanıdır.
İnvazyon<br />
Endo-sonografi :<br />
• Submukozada ( 3.kat tabaka) 1 mm den fazla düzensiz<br />
kabalaşma ve tomurcuklanma mevcutsa submukozal<br />
bölgeye invazyon olarak kabul edilmektedir.<br />
• Tümör derinliğini tahmin % 80-90<br />
• Tümör sınırının belirlenmesi çok önemlidir.<br />
– Kromoendoskopi ile belirgin olarak tespit edilebilir.<br />
– Sınırların tam belirlenemediği olgularda magnifiye<br />
endoskopi veya magnifiye özellikle narrow band –FİCE<br />
görüntülü endoskopiler ve mikrosirkülasyon daha detaylı<br />
olarak değerlendirilmelidir.<br />
Sano T. Digest Dis Sci 1990<br />
Yamamato H. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005
KOMPLET KÜR<br />
• Vertikal invazyon<br />
ESD<br />
– Mukoza-submukozada sınırlı<br />
• Ülser (-) Skar (-)<br />
• Lateral kenar 1 mm sınırları içerisinde tümör yoksa<br />
• Lenf ve venöz invazyon (-)<br />
• Histolojik olarak papillar veya tubular adenokarsinom<br />
olguları tam kür tedavi edilmiş sayılmaktadır.<br />
Yamamato H. Best Practice Research Clinical Gastroenterol. 2005
Sergey V. Kantsevoy ASGE Technology committe Gastrointestinal Endoscopy 2008<br />
SHULAGU
Tanaka M Digestion 2008
<strong>Submukozal</strong> fibröz dokuya<br />
yaklaşım<br />
Daha iyi görüntü için<br />
Semitransparant başlık<br />
kullanımı
Takuji Gotoda Gastrointest Endoscopy Clin N Am 18 (2008) 435–450<br />
Özofagus Kanseri & ESD<br />
Tümör derinliği Lenf Nodu (+) <strong>Tedavi</strong><br />
m-1<br />
m-2 % 0 ESD<br />
m-3<br />
sm-1<br />
% 8<br />
% 30<br />
ESD<br />
Kemoradyo terapi<br />
Açık cerrahi<br />
sm-2<br />
sm-3 % 40-50<br />
Kemoradyo terapi<br />
Açık cerrahi<br />
www.websurg.com
Takuji Gotoda Gastrointest Endoscopy Clin N Am 18 (2008) 435–450<br />
Özofagus Kanseri & ESD<br />
Tümör derinliği<br />
m-1<br />
m-2<br />
m-3<br />
sm-1<br />
sm-2<br />
sm-3<br />
7 Yıllık yaşam<br />
%<br />
% 77<br />
Komplikasyon<br />
Özofagusta striktür % 6<br />
%25 nüks fakat<br />
<strong>Endoskopik</strong> dilatasyon ve<br />
ESD etkili<br />
En-blok dışı rezeksiyonda<br />
nüks fazla<br />
% 77<br />
Cerrahi % 84 ‘’<br />
www.websurg.com
EGC & EMR & Cerrahi<br />
Yaşam süresi EMR Cerrahi<br />
– 2.yıl %100 % 100<br />
– 5.yıl % 95 % 100<br />
– Kanama riski % 1- 20<br />
– Rekürens (komplet rez) % 2<br />
– Rekürens (inkomplet rez) % 13<br />
• Lokal nüks % 37<br />
– İşlem süresi<br />
EMR Mide lezyonları 25.8 ± 25.9 dk<br />
ESD Mide lezyonları 84.0 ± 554.6 dk<br />
Kolon lez.<br />
70.5 ± 45.9 dk<br />
Preeti A. Current Opinion in Gastroenterology 2006<br />
Sergey V. Kantsevoy Gastrointestinal Endoscopy 2008
EMR sonrası Nüks<br />
Takuji Gotoda Gastric Cancer 2007
EGC & ESD & Kürabilite<br />
Tokyo Ün. Toranomon hastanesi .Japonya<br />
2000-2006 yılları arası<br />
Tek parça % 96 (710/737)<br />
Küratif Rezeksiyon % 85.3 (629/737)<br />
Perforasyon % 3.4 (25/737)<br />
Geç kanama % 3.1 (23/ 737)<br />
Lokal Nüks % 0.3 (2/737) EMR ~% 15<br />
www.websurg.com
30 vaka<br />
Lezyon > 3 cm ( ort 4 cm)<br />
ESD<br />
Endoscopic submucosal dissection with insulated-tip knife<br />
for large mucosal early gastric cancer<br />
Tek parça % 77 (23/30)<br />
Küratif Rezeksiyon % 77 -Son 10 vakada % 90<br />
Perforasyon % 3<br />
Geç kanama % 10<br />
Lokal Nüks<br />
% 0 25 aylık takip<br />
Yoji Takeuchi Gastrointestinal Endoscopy 2007
Kolon & ESD<br />
• Deprese lezyonlar<br />
• Non-granüler lateral yayılım gösteren lezyonlar<br />
• Lateral yayılımlı, fibrozisli ve büyük lezyonlar<br />
– zemininde tomurcuklanma göstermeyen<br />
• Haustrasyonu aşan lezyonlar<br />
• Submukozadan orijinli küçük lezyonlar-
Tip I<br />
Tip II<br />
Tip III L<br />
Tip IV<br />
Tip V-ir<br />
Tip III-s<br />
Tip V-ns<br />
SHULAGU
Kolonda ESD nin zorlukları<br />
• Lümen dar<br />
• Peristaltizm<br />
• Haustrasyon nedeniyle kıvrımlı<br />
– Skopu aynı pozisyonda tutmak oldukça zor<br />
– Elektro-surgical knife kontrolü oldukça zor<br />
• Duvarın ince olması nedeniyle perforasyon<br />
riski yüksek
Kolorektal Lezyonlar & ESD<br />
Endoscopic treatment of large superficial colorectal tumors: a case<br />
series of 200 endoscopic submucosal dissections<br />
51 tubuler Adenom & 99 intra-mukozal kanser & 22 sm1 & 28 sm2<br />
Lezyon ortalama büyüklük 38 mm<br />
İşlem ortalama süre 90 dakika<br />
Tek parça % 84<br />
Küratif Rezeksiyon % 83<br />
Perforasyon % 5<br />
Geç kanama % 2<br />
Lokal Nüks % 0<br />
Yutaka Saito Gastrointestinal Endoscopy 2007
Komplikasyonlar<br />
• Göğüs ağrısı<br />
• Kanama<br />
– Acil % 7<br />
– Geç dönem %6<br />
• Etanol enj-Argon plasma kog.-hemostatik forseps-hemoklip<br />
• Perforasyon % 4<br />
• <strong>Endoskopik</strong> klip<br />
• Mortalite % 0
Oka Shiro Gastrointestinal Endoscopy 2006
<strong>Endoskopik</strong> <strong>Submukozal</strong> Diseksiyon<br />
EMR<br />
ESD<br />
İnvazif İşlem Oranı<br />
Laparoskopik<br />
Cerrahi<br />
Açık<br />
Cerrahi<br />
Yaşam Kalitesi<br />
SHULAGU
Özet<br />
• ESD yönteminin premalign ve malign mukozal<br />
ve submukozal yerleşkeli lezyonlarda önemi<br />
giderek artmaktadır<br />
• Cerrahiye oranla daha az invazif ve mortal bir<br />
tekniktir.<br />
• Maliyeti cerrahiye oranla daha düşüktür.<br />
• İyi seçilmiş vakalarda cerrahiye benzer yaşama<br />
oranları elde edilebilmektedir.
Özet<br />
• İşlemin yapılmasında endoskopi ünitesinin<br />
yeterliliği yanında işlemi yapan<br />
Gastroenterologun tecrübe ve yeteneği bir o<br />
kadar önemlidir.<br />
• İşlem esnasındaki komplikasyonlar hayatı tehdit<br />
edebilir bu nedenle oldukça dikkatli<br />
olunmalıdır.
Hasta<br />
sayısı<br />
ESD & Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi<br />
1.9.2006- 23.02.2010<br />
Tanı<br />
Minor<br />
kanama<br />
Major<br />
Kanama<br />
Perforasyon<br />
Blok<br />
rezeksiy<br />
on<br />
Ortalama<br />
Takip/ ay<br />
Lokal<br />
Nüks<br />
Özofagus 6<br />
1<br />
Mide 20<br />
3<br />
3 +1Granüler<br />
Cel.tm<br />
1 GİST<br />
2 Premalign<br />
lez<br />
4 NET<br />
1+1 EGC<br />
15+2<br />
Premalign lez.<br />
- - - 6 14 -<br />
3 2 1 19 9.9<br />
2<br />
1<br />
İ.Barsak 2 1 premalign<br />
lez<br />
1 NET<br />
Kolon 24<br />
2<br />
Toplam 52<br />
6<br />
4 ECC<br />
19 +1<br />
Premalign lez<br />
1+1 NET<br />
- - - 2 7 -<br />
6 1 4 22 11.5 -<br />
11 3<br />
(%5.7)<br />
5<br />
(% 9.6)<br />
49<br />
(%94.2)<br />
10.6 1<br />
(%<br />
1.9)
KOÜ<br />
DİĞER<br />
Blok Rezeksiyon % 94.2 % 77-87<br />
Major Kanama % 5.7 % 6-20<br />
Perforasyon % 9.6 % 1-9<br />
Lokal Nüks % 1.9 % 0<br />
Mortalite % 0 % 0<br />
Oka Shiro Gastrointestinal Endoscopy 2006<br />
İshihara R Gastrointestinal Endoscopy 2008
SHULAGU
Change language