Alkolik KaraciÄer HastalıÄı - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
Alkolik KaraciÄer HastalıÄı - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
Alkolik KaraciÄer HastalıÄı - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Alkolik</strong> Karaciğer Hastalığına<br />
Yaklaşım ve Tedavi<br />
<strong>Sadettin</strong> HÜLAGÜ<br />
Kocaeli Ün.Tıp Fak. Gastroenteroloji Bilim Dalı
VAKA TAKDĠMĠ<br />
• B.U, 67 yaş, erkek<br />
• Son 1 yıldır bacaklarda şişlik<br />
• 10 gündür karında şişkinlik ve nefes darlığı<br />
• 40 yıldır 35 cc/ gün rakı tüketimi<br />
• FM: Yüz pleatorik görünümde,<br />
batın distandü, assit +++<br />
pretibiyal ödem ++/ ++
• Hb: 13.3 BK: 6800 PLT:81000<br />
• ALT/ AST :25/60<br />
• ALP/ GGT: 58/90<br />
• LDH:288<br />
• Amilaz:132<br />
• T/D Bil : 3.3 /1.6<br />
• Alb:3.2 g/dl<br />
• INR : 1.8<br />
• HBs Ag : -<br />
• Anti HBs :+<br />
• Anti HCV: -<br />
• TFT:N<br />
• Tot.Kol:105, Trigliserid:76<br />
• Na:134, K:3.5<br />
• PA AC gr:KTO=0.5<br />
• EKG: NSR<br />
• EKO:N
Abd USG<br />
• Kc boyutları artmış( 185 mm)<br />
• Parankim ekosu heterojen olup<br />
mikronodüler paternde,<br />
• Dalak boyutları artmış( 157 mm )<br />
konturları düzenli<br />
• Portal ven çapı normalin üst<br />
sınırında ( 12.9 mm)
Abdominal BT<br />
• Hepatosplenomegali<br />
• KC konturlarında<br />
düzensizlik<br />
• Assit<br />
• Mide çıkışında duvar<br />
kalınlığında artış
Üst GIS Endoskopisi
TANI<br />
ALKOLĠK KARACĠĞER HASTALIĞI<br />
(SĠROZ)
Alkollü içecekler<br />
Bira<br />
ġarap<br />
Volüm<br />
Bardak<br />
8 oz: 284 ml<br />
Yarım B<br />
4-5 oz: 100-120 ml<br />
Viski 1 Te<br />
1.5 oz: 40-44 ml<br />
ġarap-derece<br />
Yarım bardak<br />
4-5 oz: 100-120 ml<br />
Ethanol miktarı<br />
Gr/ 100 ml<br />
8- 9 gr<br />
% 3-4<br />
9-11 gr<br />
% 11-13<br />
12-14 gr<br />
% 40-50<br />
15-20 gr<br />
% 14-24
<strong>Alkolik</strong> Karaciğer Hastalığı – Klinik<br />
Görünümler<br />
• Karaciğer yağlanması<br />
• <strong>Alkolik</strong> hepatit<br />
• <strong>Alkolik</strong> fibroz/siroz<br />
• HCC
ALKOLĠK KARACĠĞER YAĞLANMASI<br />
• Patogenez: Alkol<br />
oksidasyonu sonucu<br />
intraselüler redox<br />
potansiyelinde değişim ve<br />
lipid birikimi<br />
• Benign ve geri dönüşümlü
ALKOLĠK HEPATĠT<br />
• Yağlanma+Ġnflamasyon+Hepatoselüler<br />
nekroz<br />
• Mallory cisimleri & megamitokondri<br />
• Periselüler intrasinüsoidal<br />
fibroz, bazen köprüleşme<br />
• Siroz öncüsü(ama şart<br />
değil!)
KARACĠĞER SĠROZU<br />
• Nekroz+Rejenerasyon+Fib<br />
rozis<br />
• Alkol tüketimi<br />
rejenerasyonu engeller ve<br />
aktif içende mikronodüler<br />
• Alkolü bırakınca alkolün<br />
antiproliferatif etkisi kalkar<br />
ve makronodüler
KARACĠĞER SĠROZU
Alkol Metabolizması
Alkol Metabolizması<br />
• oksidatif metabolizma<br />
• non-oksidatif metabolizma<br />
• esas metabolizma yeri karaciğer<br />
• metabolizma hızı, maksimum 160-180 gr/gün<br />
• enzim indüksiyonu
Hepatik Etanol Metabolizması<br />
• Karaciğerdeki toksik ve metabolik etkileri hepatik<br />
metabolizma ile ilgili<br />
• GĠ kanaldan kolayca emilir<br />
• % 2-10’u böbrekler ve akciğerlerden atılır<br />
• mide dıĢında, ekstrahepatik etanol<br />
metabolizması ihmal edilebilir boyuttadır
“Boş Kalori” Kaynağı<br />
• 1 g alkol = 7 kcal<br />
• 200 g alkol = ~ 1400 kcal<br />
• “boĢ kalori” : nutrisyonel katkısı yok<br />
• Etanolün ;<br />
<br />
<br />
<br />
yüksek enerji kapasitesi<br />
metabolizmasının relatif organ spesifikliği<br />
metabolizma hızının feed-back kontrol eksikliği
Etanol<br />
• yüksek enerji kapasitesi<br />
• metabolizmasının relatif organ spesifikliği<br />
• metabolizma hızının feed-back kontrol eksikliği<br />
• karaciğerin normal metabolik substratlarının<br />
neredeyse % 90’ının yerini alır
Etanol<br />
• total vücut yağ oksidasyonunu % 79<br />
• protein oksidasyonunu % 39 oranında azaltır.<br />
• karbonhidrat oksidasyonundaki % 249’ luk<br />
artıĢın neredeyse tamamını engeller.<br />
Yağlar<br />
proteinler<br />
karbonhidratlar<br />
ALKOL
Hepatik enzimler<br />
• Alkol dehidrogenazlar<br />
(ADH)<br />
• Mikrozomal etanol okside edici sistem<br />
(MEOS)<br />
• Katalaz
Hepatik enzimler<br />
• Alkol dehidrogenazlar<br />
• Zn metalloenzim<br />
8 farklı subünite (, 1, 2, 3, 1, 2, , )<br />
<br />
5 ayrı sınıf<br />
Class 1, Class 2, Class 3, Class 4, Class 5<br />
etanol<br />
asetaldehid<br />
ADH 1 ADH2 ADH 3 ADH 4 ADH 5
Alkol Dehidrogenaz Ġzoenzimleri<br />
• Class II<br />
<br />
<br />
substrat özgüllüğü düĢük, Km yüksek<br />
etanol metabolizmasındaki rolü sekonder<br />
• Class III<br />
<br />
etanol oksidasyonuna katılmaz<br />
• Class IV - Class V<br />
<br />
<br />
insan mide ve karaciğerinde<br />
etanol metabolizması üzerindeki etkileri sınırlı<br />
• 2 ADH taĢıyanların etanolü metabolize etme<br />
hızı 1 subünitesi taĢıyanlara oranla % 20
MEOS (mikrozomal etanol okside edici sistem) -1<br />
• Doku etanol düzeyleri > 10 mmol/L (~ 50mg/dL) ise<br />
metabolizmaya katkıda bulunur<br />
• CYP2E1 (P-450 2E1)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
etanol oksidasyonunun katalizörüdür<br />
asetaminofen, haloalkenler ve nitrozaminler gibi<br />
ilaçların oksidasyonu sağlar<br />
Kronik alkol tüketimi ile aktivitesi upregüle olur<br />
Bu nedenle kronik alkol kullanıcılarında etanol<br />
eliminasyonu daha hızlıdır
Hepatik Etanol Metabolizması<br />
NAD + NADH NAD + NADH<br />
ADH<br />
ALD<br />
(düĢük Km)<br />
(düĢük Km)<br />
Etanol Asetaldehit Asetat<br />
NADPH NADP + Aldehid Oksidaz<br />
O 2<br />
-<br />
Ksantin Oksidaz O 2<br />
-<br />
CYP2E1<br />
(yüksek Km)<br />
(yüksek Km)
Asetaldehid<br />
hepatik ALD aktivitesi <br />
DEFEKTĠF ALLEL<br />
asetaldehid <br />
<br />
<br />
<br />
flushing<br />
taĢikardi<br />
dolaĢım kollapsı<br />
ĠNAKTĠF ENZĠM
Etanolün Gastrik Metabolizması<br />
• Gastrik ADH<br />
<br />
<br />
“gastrik first-pass”<br />
• midede metabolize olan etanol portal dolaĢıma daha az<br />
ulaĢır<br />
• karaciğere ulaĢan alkol miktarı azalır<br />
• karaciğer hasar geliĢimi yavaĢlayabilir<br />
aktivitesi<br />
• kadınlarda erkeklerden düĢük<br />
• alkoliklerde düĢük<br />
• aspirin ve H2 reseptör blokerlerince inhibe olur
Etanolün Gastrik Metabolizması<br />
• Gastrik ADH aktivitesi <br />
kan etanol düzeyi <br />
• Barsaktan alkol emilim hızı beslenmeyle<br />
iliĢkisi olabilir
Absorbsiyon hızı - Kan düzeyi<br />
• Açlıkta emilim hızlı<br />
<br />
<br />
Çok miktarda etanol hızla karaciğere ulaĢabilir<br />
Kan etanol düzeyi artar<br />
• Toklukta emilim yavaĢ<br />
<br />
<br />
Aynı miktarda etanol karaciğere daha yavaĢ ulaĢır<br />
Kan etanol düzeyi daha yavaĢ yükselir
HĠKAYE<br />
• Miktar<br />
• Objektif bilgi
KLĠNĠK SEYĠR ġĠDDETĠ<br />
• Bilirubin/PTZ (hafif, orta, Ģiddetli)<br />
• Discriminant function= 4.6 x [PTZ (sec) - kontrol]<br />
+ bilirubin (mg/dL) >32 ise 1 ayda ölüm %50
Membran akıĢkanlığında<br />
değiĢiklik<br />
Endotoksemi<br />
Kupfer hc disfonksiyon<br />
Yağ asit etil esterler , fosfatidiletanol<br />
Lipid<br />
Peroksidasyonu<br />
Perivenüler hipoksi<br />
Sinusoidal<br />
Disfonksiyon<br />
ALKOL<br />
Azalma<br />
S.Adenil metionin<br />
Mitokondrial GSH<br />
Vit A ve E<br />
Antioksidan Defans<br />
Demir yüklenmesi<br />
CYP II E1Endotoksemi<br />
Hidroksi etil radikalleri<br />
Terminal Oksidatif yol<br />
Asetaldehit<br />
DNA Oksidasyon<br />
Lipid peroksidasyon<br />
Protein oksidasyon<br />
Oksidatif stress<br />
Asetat<br />
Hepatosit ,Kupffer ve<br />
stellate hc disfonk.<br />
Asetaldehit ürünleri<br />
Mitokondrial Hasar<br />
GSH ve sisteinde azalma<br />
Kollajen sentezinde artma<br />
Enzim Ġnhibisyonu<br />
Malondaldehit ürünleri<br />
Ġmmun cevabın bozulması<br />
Cytoskleton fonksiyonları bozulması
Alkolle birlikte başka risk<br />
faktörleri araştırılmalıdır
<strong>Alkolik</strong> Karaciğer Hastalığı - Riskler<br />
Risk faktörleri<br />
Komorbid Hastalıklar<br />
• Cinsiyet (Kadın> 20 -40,<br />
erkek> 40-80g)<br />
• Etnik köken (Ġspanyol)<br />
• Yağdan zengin diyet, kötü<br />
beslenme<br />
• Gen polimorfizmi<br />
<br />
• Sigara<br />
• Ġlaçlar<br />
Adh2 ve Aldh2<br />
• Viral hepatitler<br />
• Ġnfeksiyonlar<br />
• Diabet<br />
• Otoimmun hastalıklar<br />
• Uyku apnesi<br />
• Demir metabolizması<br />
bozuklukları<br />
• ġiĢmanlık insülin direnci
Risk faktörleri – çevre - genetik yapı
TETKĠK PROFĠLĠ<br />
• Klasik biyokimya<br />
• Diğer karaciğer hastalıkları için tarama<br />
• Görüntüleme yöntemleri<br />
• Biyopsi
Semptomlar<br />
Halsizlik +++<br />
Fizik muayene<br />
Sarılık +++<br />
Anoreksi ++ Malnutrisyon +++<br />
AteĢ ++<br />
Hepatomegali ++<br />
TaĢikardi +<br />
Asit +++<br />
Ensefalopati +<br />
Karın ağrısı +<br />
Hepatik Üfürüm +<br />
Konfüzyon + Hipotansiyon +<br />
Alkol kullanım öyküsü mutlaka araştırılmalıdır
KRONĠK KARACĠĞER HASTALIĞI BULGULAR<br />
• Sarılık<br />
• Spider Nevi<br />
• Fetor hepatikus<br />
• Palmar Eritem<br />
• Çomak parmak<br />
• Jinekomasti<br />
• Hepatomegali<br />
• Splenomegali<br />
• KaĢıntı<br />
• Asit ve Ödem<br />
• Kaput Medusa<br />
• Testiküler atrofi<br />
• Koyu Ġdrar,Açık Gaita<br />
• AteĢ,Bradikardi
Laboratuvar<br />
Hiper bilirubinemi<br />
AST > ALT ….% 70 vaka<br />
GGT/Alkalen fos. yüksekliği<br />
Ağır olgularda > 15 mg/dl<br />
AST genelde< 400 IU<br />
çoğunlukla < 200IU<br />
Genelde beraber artar<br />
Hipoalbuminemi +++<br />
PTT/ INR<br />
Lökosit/Trombosit/Eritrosit<br />
Kreatinin artması<br />
UzamıĢ<br />
>10.000 mm3- trombositopeni<br />
makrositozis<br />
HRS açısından dikkatli olmalı
Laboratuvar<br />
Ġmmun globulinler<br />
Metabolik değiĢikler<br />
Ig A ve G artıĢı olabilir<br />
Hiperglisemi<br />
Hipertrigliseridemi<br />
Hiperürisemi<br />
Elektrolit değiĢiklikleri<br />
Hiponatremi +K,Mg,Ph<br />
Ġdrar Na düĢük –
<strong>Alkolik</strong> Hepatit – Ciddiyeti<br />
• Maddrey Discriminant function (modifiye);<br />
total bilirubin (mg/dL) + 4.6 x PTZ de uzama (saniye)> 32<br />
ağır hastalık Gastroenterology. 1978;75:193-9.<br />
• MELD skoru<br />
<br />
<br />
> 21 ya da 24 mortalite artar<br />
MELD=3,78 X loge (Bil mg/dl) + 11,2 X loge (INR) + 9.57 X<br />
loge (Cr mg/dl) + 6,4 Hepatology. 2007;45:797-805.<br />
• Glasgow skoru<br />
<br />
>9 mortalite artar<br />
Bilirubin, BUN, PTZ, WBC Gut 2005;54:1174-9
ALKOLĠK HASTA NASIL TANIMLANIR <br />
TAKĠP ĠÇĠN BĠYOMARKERLAR VAR MI
CAGE Soruları ile ALKOLĠZM TARAMASI<br />
• Alkolü azaltmak gerektiğini düĢündüğünüz oldu mu<br />
• Ġçki içmenizi tenkit eden kiĢiler canınızı sıktı mı<br />
• Ġçki içmekten suçluluk duyduğunuz oldu mu<br />
• Sabah kalktığınızda gözünüzü açmak için ilk iĢ olarak içki<br />
içtiğiniz oldu mu<br />
2 pozitif Cevap=Pozitif Test!<br />
C-cut down<br />
A-annoyed<br />
G-guilty<br />
E-eye opener
ALKOL KULLANIMI BĠOMARKERLAR<br />
• GGT: 4 hafta 4 ölçü/gün içki ile yükselir,aynı süre<br />
bırakınca düşer . Non alkolik steatohepatitte artar<br />
ve BMI ile doğru orantılı artar<br />
• MCV: 4-8 haftada 4 ölçü/gün üzeri içki ile oluşur<br />
ve geri dönüş süresi uzun ve yeniden başlama<br />
takibinde GGT ile birlikte anlamlılık % 30-40<br />
• Carbohydrate deficient transferrin CDT<br />
<br />
KC hast.bağımsız 60 gr/ gün alkol alanlarda anlamlı<br />
Sialik asit –PIIIP-Hyaluronik asit ölçümleri anlamlı !!!
Ayırıcı Tanı<br />
• Kolestazla seyreden hastalıklar<br />
Akut viral hepatit<br />
Diğer nedenlere bağlı sirozlar<br />
Toksik hepatit<br />
Kolanjit; ascites olmaz<br />
Diffuz hepatosellüler karsinom<br />
Non-alkolik steatohepatit, ALT/AST yüksek<br />
¼ olguda beraberinde HCV<br />
Fe, Fe bağlama , ferritin ve seruloplazmin sonuçları<br />
yanıltır!!, genetik test değişmez
Ayırıcı Tanı<br />
Bakteriyel infeksiyon sıktır, kültürler alınmalı<br />
(profilaktik antibiyotik gerekmez)<br />
USG ile safra yolu obstrüksiyonu dışlanmalı<br />
Karaciğer biopsisi<br />
• Tanıyı doğrulamak, diğer tanıları dışlamak<br />
• Eşlikçi hastalıkların ağırlığını belirlemek (HCV gibi)<br />
• Fibroz derecesini belirlemek<br />
• Olguların %20 sinde neden alkolik hepatit değil *<br />
• Klinik uygun ve Maddrey diskriminat fonksiyonu>32 ise<br />
%70 olguda klinik tanı doğru**<br />
• TRANSJUGULER BĠOPSĠ<br />
* Am J Med.1979<br />
** Gastroenterol Clin Biol.
ALKOLĠK KARACĠĞER HASTALIĞINDA<br />
PROGNOZ<br />
• Alkol dıĢı etiyoloji<br />
• Ġnflamasyon=siroz<br />
• PROGNOSTİK<br />
FAKTÖRLER<br />
• Histopatoloji (PVF)*<br />
• Yaş<br />
• Cinsiyet<br />
• Alkol tüketimi **<br />
• AST/ALT oranı<br />
• Klinik seyir şiddeti
ALKOLĠK KARACĠĞER<br />
HASTALIĞI<br />
Yağlı karaciğer<br />
Hepatit/Siroz<br />
Siroz + <strong>Alkolik</strong> Hepatit<br />
4-5 YILLIK<br />
YAġAM<br />
%70-80<br />
%50-75<br />
%30-50<br />
1 YILLIK YAġAM 5 YILLIK YAġAM<br />
Tüm <strong>Alkolik</strong> Karaciğer Hastaları %80 %50
Sirozda yaşam süreleri
<strong>Alkolik</strong> siroz & Sürvi Alkol +/-
<strong>Alkolik</strong> sirozda yaşam süresi
<strong>Alkolik</strong> Hepatit -Tedavi<br />
• Alkolizmin tedavisi<br />
• Beslenme desteği<br />
• Ġlaç tedavileri<br />
• Karaciğer nakli
ALKOLĠK HEPATĠT TEDAVĠSĠ<br />
• Mutlaka hastanede yapılmalı<br />
• Destek tedavisi<br />
• Diyet<br />
• Delirium tremens yönünden izlem<br />
• Kanama,infeksiyon gibi komplikasyonların<br />
tedavisi<br />
• Ġlaç tedavisi
AKUT ve KRONĠK ALKOLĠK KARACĠĞER<br />
HASTALIKLARINDA TEDAVĠ PRENSĠPLERĠ<br />
• Alkolün kesilmesi ve besleyici bir diyet temel<br />
özelliktir<br />
• Hastaneye sevk endikasyonları<br />
1. <strong>Alkolik</strong> hepatit<br />
2. Siroz komplikasyonları:Dekompanze<br />
asit,gastrointestinal kanama,hepatik ansefalopati<br />
3. Karaciğer dışı alkolik komplikasyonlar:<br />
Pankreatit,delirium tremens,infeksiyon gibi<br />
4. Tetkik amacı ile
Beslenme Desteği<br />
• DF>32 olan her hastanın<br />
beslenme desteğine ihtiyacı<br />
vardır<br />
• Malnutrisyon sağkalımı<br />
etkiler<br />
• Am J Med. 1984;76:211-22.<br />
• Hepatology. 1993;17:564-76.<br />
• Cilt testlerine cevap<br />
• Özellikle yağ ve yağda eriyen<br />
(anerjik mi)<br />
vitaminler eksiktir<br />
• Serum prealbumin<br />
Semin Liver Dis. 2004;24:289-304.<br />
Değerlendirme:<br />
• Ġdrar kreatinin / kol kası<br />
(asit yoksa)<br />
• Kreatinin/boy indeksi<br />
• Kas kitlesi ölçülmesi<br />
• Sıkma kuvveti
ALKOLĠK KARACĠĞER HASTALIKLARINDA<br />
DĠYET PRENSĠPLERĠ<br />
• Alkol besinlerin barsaktan absorbsiyonunu ve<br />
depolanmasını etkiler,ayrıca iştahı da kapatır<br />
• Sonuç -- Protein,mineral ve vitamin eksikliği<br />
• Assit ve hepatik ensefalopati olmayan vakalar<br />
1. Protein ve kalori miktarı artırılır (80-100gr protein ve<br />
2500 kalori)<br />
2. Magnezyum,fosfat,bakır ve potasyum içeren mineral<br />
preparatları<br />
3. Tiamin,Folik asit
Beslenme Desteği<br />
• Günlük enerji 35-40 kcal/kg<br />
• Günlük protein alımı 1.2-1.5 g/kg<br />
• Oral alım yetersizse tüple besleme<br />
• B vitaminleri (tiamin), folik asit ve K vitamini, en az günlük<br />
ihtiyacın birkaç katı & her gün & >6 ay<br />
• Multivitamin preperatı (Demirsiz)- günde 1 - >6 ay<br />
• Çinko replasmanı 200 mg/gün, en az 12 ay<br />
<br />
Sıçan modellerinde apoptoz ve bakteri translokasyonu azaltır<br />
(Mol Aspects Med. 2005;26:391-404).<br />
HE de proteini kısıtlamadan laktuloz tedavisi yapılabilir<br />
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr. 2006;25:285-94
Beslenme Desteği<br />
28 gün 2000 kcal/gün (72 g protein + 345 g KH+ 36 g yağ ) (TEN)<br />
+steroid tedavisi ve standart diyet (STE) Ġzlem 12 ay<br />
• Ġlk 28 gün survi benzer fakat<br />
STE grubunda infeksiyon fazla<br />
• 1 yıl sonra mortalite TEN<br />
grubunda daha az<br />
Cabre E, Hepatology 2000 Jul;32(1):36-42.
Abstinansın Sağlanması<br />
• Naltrexone 100 mg/gün (ethylex 50 mg)<br />
<br />
<br />
Kompetetif opiat reseptör antagonisti<br />
Alkolun dopamin salgılatmasını önler, uyarıcı etki kaybolur<br />
Karaciğerde yıkılır, toksik olabilir ( JAMA. 2006;295:2003-17).<br />
• Baklofen 30 mg /gün (Lioresal)<br />
<br />
GABA-B reseptör agonisti, sürekli içme dürtüsünü azaltır<br />
Çoğunlukla böbrekten atılır, emniyetli (Lancet. 2007;370:1915-22).<br />
• Topiramat 100 mg/gün<br />
<br />
<br />
AMP reseptörlerini inhibe eder<br />
Yoksunluk konvulziyonlarını önler<br />
Hiperamonyemi yapabilir, tecrübe az (Arch Gen Psychiatry 2004 ;61(9):905-12 )
Abstinansın Sağlanması<br />
• Acamprosate (calcium acetylhomotaurinate)<br />
Glutamat moderatörü, NMDA reseptörü ile etkileşir<br />
yapısı GABA ya benzer, GABA‟erjik geçiş artar<br />
Ca kanalları ile etkileşir, hipereksitabilite azalır<br />
Child A B sirozda emniyetli, uzun kullanım<br />
J Psychiatr Res. 2006;40:383-93.<br />
• Davranış tedavisi JAMA. 2006;295:2003-17.<br />
• Destek grupları<br />
Alcoholic Ananymous, Al-Anon Group vb
Ne kadar Alkole izin verelim
Steroid Tedavisi<br />
• Proinflamatuvar sitokin yapımı azalır (TNF)<br />
Antienflamatuvar-anti fibrotik etki<br />
Sitokinleri azaltır<br />
Doku hasarını önler<br />
Anabolik etki<br />
• Prednisolon 40 mg/gün, 28 gün, (ilk 2 haftadan<br />
sonra azalt)<br />
Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:1167-78.
Steroid Tedavisi<br />
• Endikasyonları<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
DF>32<br />
MELD>20<br />
Glasgow>8<br />
Hepatik ensefalopati<br />
• Cochrane review: 15 çalışmanın analizi<br />
<br />
<br />
Her olguda sağ kalım avantajı yok<br />
Sadece DF>32 ve veya Hepatik ensefalopati varsa faydalı<br />
Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:1167-78.
Steroid Tedavisi<br />
Problemler<br />
• Sistemik sepsis<br />
• Diabetojenik<br />
• KC rejenerasyonun inh.<br />
• Uzun dönem sürviye katkı
COHEN SM Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2009
Steroid Tedavisi<br />
• Diğer çalıĢmaların sonuçlarını yeniden değerlendiren<br />
çalıĢmalarda yararlı<br />
DF>32 hasta, 28 günde sağ kalım daha iyi (%85 vs 65)<br />
<br />
NNT = 5 (bir ölümü önlemek için 5 tedavi)<br />
6 aylık sağ kalım daha iyi (%65 vs 50) J Hepatol.2002;36:480-7.<br />
• Tedaviye baĢlayıp ilk hafta durum değerlendir<br />
<br />
<br />
<br />
7. günde bilirubin baĢlangıçtakinden kötüyse kes<br />
7. günde Lille skoru>0.45 ise kes<br />
Bazal bilirubin, 7.gün bilirubini, kreatinin, albumin, INR ve yaĢ<br />
Hepatology. 2007;45:1348-54.
Pentoksifillin<br />
• Non-selektif fosfodiesteraz inhibitörü<br />
• Ġntrasellüler 3-5 cAMP ı artırır<br />
<br />
<br />
Sitokin yapımını azaltır<br />
TNF alfa, IL-8, makrofaj inhibitör protein-1a<br />
• Sitokinden farklı mekanizmalar<br />
• Ġndikasyonları steroidler gibi<br />
• Doz 400 mg, günde 3 defa 28 gün<br />
• Steroide göre üstünlüğü<br />
<br />
<br />
Ġnfeksiyonlar<br />
Renal yetmezlik
Pentoksifillin<br />
MD skoru > 32 olan 101 akut alkolik hepatitli hasta<br />
4 hafta plasebo & 3x400 mg pentoksifillin<br />
• Hastanede mortalite % 46 vs % 24.5<br />
• Hepatorenal sendromdan ölüm % 22 vs % 6<br />
Gastroenterology. 2000;119:1637-48<br />
• Pentoksifillin hastalığı hafifletir, böbrekleri korur<br />
.<br />
Hepatology. 2006;44(suppl. 1):373A. Hepatology. 2005;42(suppl 1):492A<br />
• Pentoksifillin etkisizdir<br />
Hepatology. 2007;46(suppl 1):249AHepatology. 2005;42(suppl 1):493A.
Anti TNF alfa<br />
• TNF alfa proinflamatuvardır, apoptoz ve hepatosit<br />
hasarında rol alır.<br />
• Hastalığın şiddetiyle doğru orantılı<br />
• Ateş, iştahsızlık, malnutrisyondan sorumludur (IL-6 -8 )<br />
• Küçük çalışmalarda infliksimab steroidle ya da<br />
steroidsiz etkili bulunmuş<br />
<br />
Spahr L et al. J Hepatol.2002;37:448-55. (steroidle kombine)<br />
Mookerjee RP et al. Gut. 2003;52:1182-7.<br />
Tilg H et al. J Hepatol. 2003;38:419-25.
Anti TNF alfa<br />
• Prospektif randomize kontrollu çalışma prednizolon<br />
tedavisi prednizolon ve infliksimab kombinasyonu<br />
karşılaştırılmış<br />
• Ġnfliksimab 10 mg /kg 0 ,14 ve 28 günde<br />
• Ġkinci ayda infliksimab kolunda mortalite arttığından<br />
(%18 ve karşı %39) erken sonlandırılmış<br />
• Enfeksiyon nedeniyle ölüm (4 vs 1) ve<br />
• Ciddi Enfeksiyon (13 vs 3) infliksimab kolunda fazla<br />
Neveau S et al. Hepatology. 2004;39:1390-7.<br />
• Daha düşük dozla da benzer sonuç<br />
J Hepatol. 2003;38:419-25
Anti TNF alfa Ġnsan<br />
Randomize plasebo kontrollu çift kör çalışma<br />
• MELD skoru>15 olan alkolik hepatitte 1 aylık<br />
etanersept tedavisi plasebo ile karşılaştırıldı<br />
• Etanersept grubunda 6 ayda mortalite yüksek<br />
(%57.7vs %22.7)<br />
• Ġnfeksiyon ihtimali artmış (9 vs 2)<br />
• Ġnfeksiyondan ölüm artmış (3 vs 0)<br />
Boetticher NC et al. Gastroenterology. 2008;135:1953-60.
Antioksidan Tedavi<br />
• N asetil sistein tek başına ya da steroidle birlikte etkili<br />
değil<br />
• 101 hasta DF>32, prednisolona karşı antioksidan +<br />
prednisolon, bir ayda prednisolon mortalitesi %30,<br />
kombinasyonda %46, erken sonlandırıldı.<br />
J Hepatol. 2006;44:784-90.<br />
• Bir hafta N asetilsistein, ardından koenzim Q, vitamin<br />
ve mineraller, 6 ay steroid tedavisine eklendi, 180 günde<br />
sağ kalım benzerdi. J Hepatol. 2007;47:277-83<br />
• Yeterli veri yok
Anti-oksidan kokteyl<br />
Vit A-C-E,desferrioxamine,selenium,allopurinol, N-asetil<br />
sistein kokteyli 101 hasta<br />
• Mortaliteyi artırdığı için sonlandırılmış<br />
Philips M J Hepatol 2006<br />
Başka benzer çalışma N Asetil sistein 1 hafta takiben 6<br />
günlük Vit A-E,biotin , selenium,Zn,Manganase, bakır ,<br />
mağnezyum,folik asit ,Coenzym Q kaokteyli<br />
• Bu tedavinin KS +/- hiçbir faydası yok<br />
Stanley M Cohen Al Pharmacol & Therapeutic 2009
Propiltiourasil<br />
• Hipermetabolizma ve asiner zon 3<br />
hipoksisi nedeniyle önerilir<br />
• Ġki yıllık sağ kalımı artırır (mortalite<br />
%25 vs %55 ) *<br />
• Meta-analizler desteklemedi<br />
<br />
Cochrane<br />
Database Syst Rev. (Online).<br />
2005;4:CD002800.<br />
• Tavsiye edilmez<br />
* N Engl J Med. 1987;317:1421-7.
Diğer Tedaviler !!!!!!<br />
• Thalidomidler<br />
• Misoprostol<br />
• Adiponektin<br />
• Probiyotikler
Milk Thistle(Devedikeni)<br />
• %65 Slymarin içerir<br />
• Tarihi kökenleri var<br />
• <strong>Alkolik</strong> karaciğer hastalığı ,<br />
hepatit,siroz tedavisinde<br />
• Tartışmalı:Yüksek doz<br />
etkin,düşük doz etkisiz<br />
• Diabet,Kanserler diğer<br />
kullanımı<br />
• 80-420 mg/gün etki
SAMe(S-adenosyl-methionine)<br />
• Yüksek enerji kaynağı<br />
• Major intra-cellular anti-oksidan Glutathionun<br />
prekürsörü<br />
MAT (Methionine adsenosil transferaz)<br />
• Methionine + ATP SAM<br />
• Coenzim-metil gurup transferi<br />
• Hepatik MAT sirozda azalır<br />
• ABD beslenme ilavesi Almanya,Rusya ilaç<br />
• Depresyon,Karaciğer hastalığı, Osteoartrit
ENGĠNAR ÖZÜ<br />
<br />
Cynara<br />
cardunculus
ALKOLĠK KARACĠĞER SĠROZU TEDAVĠSĠ=DĠĞER<br />
SĠROZLARDAN FARKSIZDIR<br />
KOMPLĠKASYONLARIN TEDAVĠSĠ<br />
PORTAL<br />
HĠPERTANSĠYON<br />
PORTOSĠSTEMĠK<br />
ENSEFALOPATĠ<br />
+PROPRANOLOL<br />
+LAKTULOZ<br />
LOLA<br />
ASĠT<br />
+SPĠRONOLAKTON<br />
FUROSEMĠD
Transplant & Hangi alkolik siroz <br />
• Alkol bırakma proğramında başarılı<br />
• Yaşam kalitesinin bozulması<br />
<br />
Assit –portal hipertansiyon<br />
• Dekompansasyon<br />
<br />
<br />
<br />
Persistant sarılık<br />
SBP<br />
KC sentez fonk.bozulması<br />
• Kofaktörler<br />
• HCC
Karaciğer Nakli<br />
• Hazırlık<br />
<br />
<br />
6 aydır içmemeli<br />
Kısıtlamalar<br />
• Kardiomyopati<br />
• Organik beyin hasarı<br />
• Malnutrisyon<br />
• Nakilden sonra<br />
<br />
<br />
<br />
%20- 40 oranında yeniden başlar<br />
Sağ kalım viral hepatitle aynı<br />
Yeniden başlayanlarda sağ kalım kısalır
Klasik Tanım:Siroz karaciğerin<br />
dejenerasyon,rejenerasyon ve fibrozis ile giden<br />
ilerleyici bir hastalığıdır<br />
Soru:Gerçekten öyle mi Hiçbir yenilik yok mu
Normal KC<br />
Alkol<br />
Karaciğer<br />
Yağlanması<br />
2 hit<br />
Proinfl.<br />
Siroz<br />
3 hit<br />
Pro-fibrotikler<br />
<strong>Alkolik</strong><br />
Hepatit
SONUÇ<br />
• Alkol kullanımı ile ilgili sorunları olanlara diğer<br />
hastalara yaklaşıldığı gibi „tıbbi‟ olarak yaklaşın ve bu<br />
sorunu „hastalık‟ olarak görün<br />
• Alkolün sadece karaciğer ile ilişkili olmadığını<br />
akıldan uzak tutmayın<br />
• Gereken kişilerin alkolü bırakması için bağımlılık<br />
merkezlerine başvurmasını önerin
Sonuç<br />
• Risk faktörleri önemli, dikkate alınmalı<br />
• Bırakma aşamasında baklofen düşük yan etki profili<br />
nedeniyle daha fazla kullanılabilir<br />
• Akut <strong>Alkolik</strong> Hepatitte hastalarda<br />
<br />
<br />
Nutrisyonel destek - KS +/- Pentoksifilin emniyetli bir<br />
seçenek<br />
Anti TNF tedaviler yan etkileri nedeniyle dikkatle<br />
değerlendirilmeli<br />
• Yeni lipokin agonistleri yeni tedaviler
Change language