Nekrobiyozis Lipoidika Diabetikorumlu Bir Olgu - Yeni Tıp Dergisi

Yeni Tıp Dergisi 2007; 24 228-230
Olgu sunumu
Nekrobiyozis Lipoidika Diabetikorumlu Bir Olgu
Muhterem POLAT 1 , Pınar ÖZTAŞ 1 , Şafak KÖLÜKFAKI 1 , Emine TAMER 1 , Başak YALÇIN 1 ,
Güneş GÜR 1 , Hüseyin ÜSTÜN 2 , Nuran ALLI 1
1 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Dermatoloji Kliniği, ANKARA
2
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü, ANKARA
ÖZET
Nekrobiyozis lipoidika diabetikorum kronik granülomatöz
deri hastalıklarından olup diyabetli hastalarda daha sık
görülür. Lezyonlar en sık bilateral pretibial bölgelere
yerleşip, daha az sıklıkla saçlı deri, yüz, el ve ön kol
tutulumu olabilir. Patofizyolojisi tam olarak bilinmese de,
dermal damarların inflamasyon ve obliterasyonla sonuçlanan
vaskülopatisi lezyonların birçoğunda görülmektedir.
Nadir görülen bir hastalık olan nekrobiyozis lipoidika
diabetikorumun tedavisi de zor olup birçok hastada
kozmetik rahatsızlığa yol açmaktadır. Bu makalede klinik
ve histopatolojik olarak nekrobiyozis lipoidika diabetikorum
tanısı alan 43 yaşında diyabetes mellituslu bir hasta
sunulmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Nekrobiyozis lipoidika, diyabetes
mellitus, inflamasyon
ABSTRACT
Necrobiosis lipoidica diabeticorum: A case report
Necrobiosis lipoidica diabeticorum is a chronic
granulomatous skin disease that is more common in
patients with diabetes. The lesions are most commonly
located on the bilateral pretibial areas and occasionaly
located on the scalp, face, hands and forearms. Although
the exact pathophysiology remains unknown,
vasculopathy of the dermal vessels with resulting in
inflammation and obliteration is present in the majority
of the lesions. Necrobiosis lipoidica diabeticorum is a
rare disease and it is a difficult condition to treat and
causes cosmetic disfigurement in many of the patients.
In this article, 43-year-old woman with diabetes mellitus
diagnosed as necrobiosis lipoidica diabeticorum clinically
and histopathologically is presented.
Key Words: Necrobiosis lipoidica, diabetes mellitus,
inflammation
GİRİŞ
Nekrobiyozis lipoidika diabetikorum (NLD) diyabetli
hastaların yaklaşık % 0.3’ünde görülen karakteristik
bir deri lezyonudur. İlk kez 1929 yılında Oppenheim
tarafından tanımlanmıştır 1 . Sık görülmeyen bir
lezyon olan NLD, kadınlarda erkeklere kıyasla 3-5
kat daha sık görülür 2-5 . Lezyonlar en sık pretibial
bölgede yerleşir. Lezyonların ortaya çıkış nedeni
tam olarak bilinmediği için, mikroanjiopatik,
inflamatuar ve yapısal özellikler gibi olası
mekanizmalar göz önünde bulundurularak çeşitli
tedavi seçenekleri denenmiştir 4 .
(Resim 1). Hasta, lezyonların ilk kez sağ alt bacak
ön yüzde kızarıklık şeklinde başlayıp, zamanla
şekil değiştirdiğini, kabuklandığını ve benzer
lezyonların diğer bacak ve ayaklarda da meydana
geldiğini ifade ediyordu. Ağrı ve kaşıntı şikayeti
olmayan hasta, bu şikayetleri nedeniyle daha önce
hiç doktora başvurmamıştı ve lezyonlara yönelik
hiçbir tedavi almamıştı.
OLGU
Kırk üç yaşında bayan hasta her iki bacak ve
ayaklarda yaralar şikayetiyle polikliniğimize başvurdu.
Hastada 9 yıldır diyabetes mellitus olduğu ve oral
antidiabetik kullandığı, bacak ve ayaklardaki
lezyonların ise son 6 aydır mevcut olduğu öğrenildi.
Genel fizik muayenesi normal olan hastanın
dermatolojik muayenesinde; sağ ve sol pretibial
bölgede, sağ dış malleolde ve sol ayak
dorsumunda yerleşmiş en büyüğü 5x4 cm, en
küçüğü 3x2 cm boyutlarında bazılarında yer yer
atrofik ve telenjiyektazik odaklar bulunan ve
viyolase sınırlı, bazıları ise sarı kurutlarla örtülü,
zemini viyolase eritemli plak lezyonlar izlendi
Resim 1. Pretibial bölge ve sol ayak dorsumunda, yer
yer atrofik ve telenjiyektazik odaklar bulunan, bazıları
ise sarı kurutlarla örtülü eritemli plak lezyonlar
Laboratuvar incelemeleri tamamen normal olup,
açlık kan şekeri ve HbA1c düzeyi de normal
228

M. Polat ve ark.
sınırlardaydı. Lezyonlardan alınan “punch” biyopsi
materyalinin histopatolojik incelemesinde; kollajen
liflerde dejenerasyon, bazofili, nekrobiyozis izlenerek
NLD ile uyumlu geldi (Resim 2).
Hastaya topikal kortikosteroid başlanarak takibe
alındı. Hasta halen takibimiz altındadır.
Resim 2. Kollajen liflerde dejenerasyon, bazofili, nekrobiyozis
(HE, X200)
TARTIŞMA
Nekrobiyozis lipoidika diabetikorum lezyonları
sıklıkla tibia ön yüzünde ağrısız papüller şeklinde
başlayarak, zamanla genişler ve kenarı deriden
yüksek, ortası atrofik bir hal alır. Lezyonun
merkezi başlangıçta kırmızımsı kahverengi iken
daha sonra sarımtırak olur. Lezyon periferi ise mor
renktedir 2,3 . Lezyonlar en sık pretibial bölgede
yerleşir, ancak nadiren üst ekstremiteler, karın,
popliteal bölge, yüz ve saçlı deride de lezyonlar
ortaya çıkabilir 1,4 . Bizim hastamızda, lezyonlar
birden çok sayıda olup pretibial bölge yanısıra dış
malleol ve ayak dorsumunda da yerleşmişti.
Lezyonlar morfolojik olarak tipik NLD özelliklerine
sahipti.
Nekrobiyozis lipoidika diabetikorum genellikle 3.
ve 4. dekadda ortaya çıksa da hayatın herhangi
bir döneminde de ortaya çıkabilir 1 . Erişkin diyabetlilerde
% 0.3 oranında görülürken, çocuklarda görülme
sıklığı % 0.06’dır 6 . Bugüne kadar bildirilen NLD’li
diyabetik çocuk sayısı 11’dir 6 . NLD’de lezyonların
ortaya çıkması ile glisemik kontrolün derecesi
arasında korelasyon yoktur 1,7 . Hastaların % 60’ı
NLD ortaya çıkmadan önce diyabet tanısı alırken,
%25’inde diyabet ve NLD tanısı aynı anda ortaya
çıkar. %15’inde ise NLD lezyonları diyabet tanısı
almadan önce görülür 1 . Bizim hastamızda lezyonlar
diyabet tanısı aldıktan yaklaşık 8.5 yıl sonra
ortaya çıkmıştı.
Nekrobiyozis lipoidika diabetikorum patofizyolojisi
tam olarak bilinmese de, son zamanlarda yapılan
dermatopatolojik ve immünopatolojik çalışmalar
dermal damarlarda vaskülopati olduğunu
göstermiştir 1,8 . Damar duvarlarında immünoglobülin
ve kompleman birikimi, endotel hücrelerinde şişme,
fibrinoid nekroz, tromboz ve vasküler lümenin
komplet obliterasyonu görülür 9 . Diyabet de
protrombotik süreç oluşturup artmış platelet
agregasyonu, bozulmuş fibrinoliz ve derinin kan
akımının bozulmasına neden olabilecek bir
hastalıktır 10 . NLD’de histolojik özellikler karakteristik
ve diagnostiktir. Kollajen liflerde fokal değişiklikler;
bazofili, distorsiyon, şişme ve fragmantasyon
(nekrobiyozis) görülür. Elastik lifler çok yaygın
olmasa da etkilenir 7 . Bizim hastamızın da deri
“punch” biyopsisinde benzer özellikler izlenerek
NLD ile uyumlu bulundu.
Patofizyolojisi tam olarak bilinmeyen bu
lezyonların spontan düzelme oranı %10-20’dir.
Lezyonlar kendini sınırlayabilirken rekürrensler de
görülebilir 11,12 . Gudi ve ark. 13 bir diyabetik hastada
iyileşmeyen NLD lezyonundan alınan biyopsi ile
skuamöz hücreli kanser (SCC) geliştiğini raporlamışlardır.
Bugüne kadar NLD lezyonundan SCC
gelişen 5 vaka bildirilmiştir. Lezyonların ortaya
çıkış nedeni tam olarak bilinmediği için, mikroanjiopatik,
inflamatuar ve yapısal özellikler gibi olası
mekanizmalar göz önünde bulundurularak çeşitli
tedavi seçenekleri denenmiştir 4 . Vaskülopati vakaların
birçoğunda gösterildiği için, bunu önlemeye ve
düzeltmeye yönelik tiklopidin, aspirin, dipiridamol,
pentoksifilin kullanılmış, ancak her zaman başarılı
sonuçlar alınamamıştır 1,4 . Sistemik kortikosteroidler
tedavide başarılı gibi görülse de diyabetli hatsaların
kan glukoz kontrolünde bozulmaya neden
olmaktadır 4 . Bu nedenle topikal ve intralezyonel
kortikosteroidler özellikle tercih edilmektedir.
Siklosporinin de tedavide etkili olduğunu gösteren
çalışmalar vardır, fakat siklosporin de kan şekerini
yükseltmektedir 12 . NLD’nin histopatolojik özelliklerinden
yola çıkılarak, tretinoinin kollajen destrüksiyonunu
düzeltici ve önleyici etkisi nedeniyle tedavide
kullanılmış ve topikal tretinoinin NLD tedavisinde
etkili olabileceği bildirilmiştir 7 . Antimalaryal ilaçların
diğer granülamatöz hastalıklarda başarıyla
kullanılması ve NLD ile diğer granülamatöz hastalıklar
arasındaki histolojik benzerlikler nedeniyle 14 NLD’li
bir hastada klorokin başlanmış ve lezyonlarda
iyileşme görülmüştür 4 . Ülsere NLD’li bir hastada
topikal granülosit-makrofaj koloni stimulan faktör,
yara iyileşmesini hızlandırıcı özelliği nedeniyle
kullanılmış ve iyi yanıt alınmıştır 15 . Daha önce
lezyonlara yönelik tedavi almamış olan hastamıza,
NLD tedavisinin standart yöntemlerinden olan
topikal kortikosteroid başladık ve takibe aldık.
229

M. Polat ve ark.
Tedavinin 3. haftasında lezyonların aktif olan
kısımlarının düzelmeye başladığını gördük.
Sonuç olarak; diyabetin çok sık görülmeyen deri
belirtilerinden olan NLD’nin, her ne kadar bizim
hastamızda diyabet tanısı aldıktan sonra ortaya
çıkmışsa da, hastalıktan önce de ortaya çıkıp
diyabet tanısı konmasında yol gösterici olabilmesinden
dolayı vakayı sunmayı uygun bulduk.
REFERANSLAR
1. Basaria S, Braga-Basaria M. Necrobiosis lipoidica diabeticorum:
Response to pentoxiphylline. J Endocrinol Invest 2003;26: 1037-40.
2. Rettig KR. Necrobiosis lipoidica diabeticorum. Clin Pediatr 2000; 439.
3. Yiğit Ş, Estrada E. Recurrent necrobiosis lipoidica diabeticorum
associated with venous insufficiency in an adolescent with poorly controlled
type 2 diabetes mellitus. J Pediatr 2002;141: 280-2.
4. Nguyen K, Washenik K, Shupack J. Necrobiosis lipoidica diabeticorum
treated with chloroquine. J Am Acad Dermatol 2002;46: S34-6.
5. Lowitt MH, Dover JS. Necrobiosis lipoidica. J Am Acad Dermatol
1991;25: 735-48.
6. Pestoni C, Ferreiros MP, Torre C, Toribio J. Two girls with necrobiosis
lipoidica and type 1 diabetes mellitus with transfollicular elimination in one
girl. Pediatr Dermatol 2003;20: 211-4.
7. Boyd AS. Tretinoin treatment of necrobiosis lipoidica diabeticorum.
Diabetes care 1999;22: 1753-4.
8. Quimby SR, Muller SA, Schroeter AL. The cutaneous immunupathology
of necrobiosis lipoidica diabeticorum. Arch Dermatol 1988;124: 1364-71.
9. Noz KC, Korstanje MJ, Vermeer BJ. Ulcerating necrobiosis lipoidica
effectively treated with pentoxiphylline. Clin Exp Dermatol 1993;18: 78-9.
10. Campbell RK. Clinical update on pentoxiphylline therapy for
diabetes-induced peripheral vascular disease. Ann Pharmacother 1993;27:
1099-105.
11. Sibbald RG, Landolt S, Toth D. Skin and diabetes. Endocrinol
Metab Clin North Am 1996;25: 463-92.
12. Smith K. Ulcerating necrobiosis lipoidica resolving in response to
cyclosporine-A. Dermatol Online J 1997; 3:2.
13. Gudi VS, Campbell S, Gould DJ, Marshall R. Squamous cell carcinoma
in an area of necrobiosis lipoidica diabeticorum: a case report. Clin
Dermatol 2000;25: 597-9.
14. Macaron NC, Cohen C, Chen SC, Arbiser JL. Gli-1 Oncogene is
highly expressed in granulomatous skin disorders, including sarcoidosis,
granuloma annulare, and necrobiosis lipoidica diabeticorum. Arch Dermatol
2005;141: 259-62.
15. Evans AV, Atherton DJ. Recalcitrant ulcers in necrobiosis lipoidica
diabeticorum healed by topical granulocyte-macrophage colony-stimulating
factor. Br J Dermatol 2002;147: 1020-46.
Yazışma adresi:
Dr. Muhterem POLAT
Ankara Numune Hastanesi, Sıhhiye -Ankara
e-mail: drmuhterempolat@mynet.com
Yayına kabul tarihi: 20.06.2007
230