Aynı Cerrahi Seansta Sezaryen Sonrası ... - Yeni Tıp Dergisi
Aynı Cerrahi Seansta Sezaryen Sonrası ... - Yeni Tıp Dergisi
Aynı Cerrahi Seansta Sezaryen Sonrası ... - Yeni Tıp Dergisi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Yeni</strong> <strong>Tıp</strong> <strong>Dergisi</strong> 2010;27: 117-118<br />
Olgu sunumu<br />
<strong>Aynı</strong> <strong>Cerrahi</strong> <strong>Seansta</strong> <strong>Sezaryen</strong> <strong>Sonrası</strong><br />
Laparoskopik Kolesistektomi<br />
Önder SÜRGİT 1 , Zeynep KAMALAK 2 , İlknur İnegöl GÜMÜŞ 2 , Nilgün Öztürk TURHAN 2<br />
1<br />
Fatih Üniversitesi <strong>Tıp</strong> Fakültesi Genel <strong>Cerrahi</strong> Anabilim Dalı, ANKARA<br />
2 Fatih Üniversitesi <strong>Tıp</strong> Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, ANKARA<br />
ÖZET<br />
Gebelik fizyolojik bir süreç olmakla beraber birçok sistemde<br />
değişiklikler meydana gelmektedir. Gebelikte<br />
safra kanallarında safra asitlerinin akımında da yavaşlama<br />
meydana gelmekte ve gebelik kolestazı ve safra<br />
kesesi taşı ile sonuçlanabilmektedir. Bu gibi değişimler<br />
gebelik sürecinde maternal ve fetal riskleri artırmaktadır.<br />
<strong>Cerrahi</strong> müdahele gerekliliğinde özellikle ikinci trimester<br />
tercih edilmektedir. Nitekim ikinci trimesterde cerrahiye<br />
ve anesteziye bağlı riskler minimal olmaktadır. Kolelitiazis<br />
ve safra kesesi taşları için laparoskopi goldstandart<br />
yaklaşım olup gebelikte de tercih edilmektedir. Biz bu<br />
vaka takdiminde ikinci trimesterde kolelitiazis ve safra<br />
çamuru bulunan bir gebenin sezaryen ile doğumundan<br />
hemen sonra tek bir anestezi ile sezaryen insizyonunun<br />
kapatılmasını takiben laparoskopik kolesistektomisini ele<br />
aldık. İkinci trimester cerrahi müdahale mümkün olmakla<br />
beraber sezaryen ile doğum yapacak bir gebede cerrahi,<br />
hastanın durumu stabil ise doğum sonrasına da<br />
ertelenebilir.<br />
Anahtar Kelimeler: Gebelik, laparoskopik kolesistektomi,<br />
cerrahi zamanlama<br />
ABSTRACT<br />
Laparoscopic cholecystectomy following cesarian<br />
section in the same surgery session<br />
Although pregnancy is a physiologic process, there are a<br />
lot of modification in many systems. Biliary stasis occurs<br />
in biliary ducts during pregnancy and this situation<br />
results in gallstones and intrahepatic cholestasis of<br />
pregnancy. There are maternal and fetal complications<br />
associated with these changes. If surgery is indicated,<br />
second trimester is the most reasonable time. In fact,<br />
the risks of the anesthesia and surgery are minimal in<br />
second trimester. Laparoscopic cholecystectomy is the<br />
gold standart treatment for cholelithiasis and gallbladder<br />
stones. In this case report we presented a pregnant<br />
woman with gallbladder stone, having laparoscopic<br />
cholecystectomy just after caserian section in the same<br />
anesthesia. Surgery can be appropriate in second<br />
trimester but if the patients’ condition is stable, it can be<br />
performed just after the delivery.<br />
Key Words: Pregnancy, laparoscopic cholecystectomy,<br />
appropriate surgery time<br />
GİRİŞ<br />
Gebelik esnasında safra kanallarında safra asitlerinin<br />
akımının yavaşlaması veya durması sonucunda<br />
gebelik kolestazı meydana gelir 1 . Vakaların<br />
çoğu üçüncü trimesterde karşımıza çıkmaktadır<br />
ancak %10’u birinci trimesterde, %25’i ikinci trimesterde<br />
görülebilmektedir 2 . Semptomatik safrakesesi<br />
taşları ise gebelik döneminde abdominal<br />
acillerin en sık ikinci nedenini oluşturmaktadır.<br />
Safra kesesi taşlarına müdahalede çok ciddi ilerlemeler<br />
kaydedilmesine karşın gebelik döneminde<br />
fetal riskler nedeni ile rutin uygulamalar yapılamamaktadır<br />
3 . Hastalarda klinik olarak iştahsızlık,<br />
bulantı, kusma, dispepsi ve özellikle yağlı gıdalara<br />
karşı intolerans görülür. Safra kesesi taşları gebelik<br />
döneminde artmış fetal ve maternal risklere<br />
sahiptir. Literatürde laparaskopik kolesistektominin<br />
gebelik döneminde komplikasyon riskinin<br />
düşük olduğuna dair yayınlar bulunmaktadır. Bu<br />
veriler ışığında morbiditenin azaltılması için gebelik<br />
döneminde safra kesesi taşlarına müdahale<br />
edilebileceğine dair veriler olmasına rağmen hastanın<br />
klinik durumu elverirse cerrahi müdahale<br />
ertelenebilir.<br />
OLGU<br />
Otuzbir yaşında, primigravid olan gebe 22 hafta 6<br />
günlük iken takiplerine hastanemizde devam<br />
etmek üzere kliniğimize başvurdu.<br />
Hastanın özgeçmişinde bir kez 9 haftalık anembriyonik<br />
ikiz gebelikle sonuçlanmış olan geçirilmiş tüp<br />
bebek denemesi ve 4 yıl önce geçirilmiş diagnostik<br />
laparoskopi öyküsü vardı. Hasta heterozigot metilen<br />
tetra hidro folat redüktaz (MTHFR) mutasyonu<br />
nedeni ile fragmin 1X0,6 kullanmakta idi. Gebelik<br />
takiplerinde tarama testlerinde bir sorun çıkmamıştı.<br />
Hastanın gebelik takiplerinde 28. gestasyonel<br />
haftada bulantı, kaşıntı, yağlı gıdalara karşı<br />
intolerans şikayetlerinin olması üzerine karaciğer<br />
fonksiyon testleri, tam kan sayımı yapıldı.<br />
Karaciğer enzimleri normal sınırlarda olup AST 12<br />
U/L, ALT 16 U/L, LDH 145 U/L, GGT 13 U/L, amilaz<br />
85 U/L, lipaz 13 U/L gelen hastadan üst abdomen<br />
USG istendi. Üst abdomen USG’sinde karaciğer ve<br />
portal-hepatik venler normal görünümde rapor<br />
edildi. Ancak safra kesesi lümeninde multiple milimetrik<br />
safra taşları ve safra çamuru görüldüğü rapor<br />
edildi. Hastanın karaciğer fonksiyon testlerinin<br />
117
<strong>Yeni</strong> <strong>Tıp</strong> <strong>Dergisi</strong> 2010;27: 117-118<br />
stabil olması üzerine hasta yakın takip altına alındı.<br />
Bir ay sonra tekrarlanan üst abdomen USG’sinde<br />
karaciğer ve portal-hepatik venler normal görünümde<br />
rapor edildi. Safra kesesi ise hidropik görünümde<br />
olup transvers boyutu 43 mm idi.<br />
Safra kesesi lümeninde en büyüğü 4-5 mm boyutlarında<br />
olan multipl taşlar izlendi. İntra ve ektrahepatik<br />
safra yollarının genişliği normal sınırlarda<br />
idi. Miad gebelik hedeflendi. 36 hafta 1 günlük<br />
gestasyonel haftada nonreaktif NST nedeni ile<br />
hospitalize edilen hastanın NST takiplerinde sınırda<br />
reaktif seyreden fetal kalp atımları hidrasyon ile<br />
yakın takibe alındı. Hasta bebek hareketlerini hissetmiyordu;<br />
yapılan biyofizik skorlamasında 4 puan<br />
verildi. NST takiplerinde fetal kalp atımlarında 90<br />
atım/ dakikalık spontan deselerasyonun gözlenmesi<br />
ile sezaryen planlandı. Fragmin preoperatif bir gün<br />
önce kesildi. <strong>Sezaryen</strong> ile 3100 gr canlı erkek<br />
bebek doğurdu. <strong>Sezaryen</strong> insizyonunun kapatılmasını<br />
takiben laparoskopik kolesistektomi yapıldı.<br />
Laparoskopik kolesistektomi materyali makroskopik<br />
olarak safra çamuru ve multiple safra taşları<br />
içermekte idi. Patoloji raporu da kronik taşlı kolesistit<br />
ile uyumlu geldi.<br />
TARTIŞMA<br />
Gebelikte kolelitiazis yönetimi literatürde prelaparoskopik<br />
çağ ve postlaparoskopik çağ olarak ayrılmış<br />
gibidir 4 . Daha sonraları gebeliğin erken dönemleri<br />
laparoskopi için kesin bir kontrendikasyon<br />
olarak görülürken hemen akabinde gebelikte<br />
laparoskopik cerrahinin güvenli ve kolay uygulanabilirliği<br />
ile ilgili sonuçlara varıldı 5,6 . Günümüzde<br />
laparoskopik kolesistektomi gebeliğin her üç trimesterinde<br />
de güvenli bir şekilde uygulanabilmektedir.<br />
Cerrahın obstetrik cerrahiye, laparoskopik<br />
tekniklere hakim olması ve olası komplikasyonlara<br />
hazırlıklı olması son derece önemlidir 7 . Literatürde<br />
birçok yayında ise cerrahiye bağlı düşük riskinin<br />
daha az olması ve uterus büyüklüğünün cerrahiyi<br />
zorlaştırmaması nedeni ile gebelikte laparoskopik<br />
kolesistektomi için en uygun zamanlamanın diğer<br />
birçok cerrahi prosedürde olduğu gibi ikinci trimester<br />
olduğu görüşü hakimdir 8-9 . <strong>Cerrahi</strong>nin yanı sıra<br />
gebelik sürecinde konservatif tedavi de düşünülebilir.<br />
Konservatif tedavi de gebelikte maternal ve<br />
fetal risklere sahiptir. Ancak yakın gözlem ve fetal<br />
monitorizasyon ile miada ulaşılabilir.<br />
Literatürde yapılmış bir çalışmada konservatif tedavi<br />
uygulanan ve laparoskopik cerrahi uygulanan<br />
hastaların gebelik sonuçları arasında anlamlı<br />
farklılık bulunmamıştır 4 . Tüm bu veriler ışığında<br />
hastanın genel durumu ve laboratuvar bulguları<br />
stabil olmak kaydı ile term gebeliğe ulaştıktan sonra<br />
laparoskopi planlanabilir. Şüphesiz sezaryen ile<br />
doğum planlanan hastalar için tek anestezide<br />
laparoskopik kolesistektominin de planlanması<br />
postoperatif dönemde büyük bir avantaj olacaktır.<br />
REFERANSLAR<br />
1. Wasmuth HE, Glantz A, Keppeler H, Simon E, Bartz C, Rath W, et<br />
al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: the severe form is associated with<br />
common variants of the hepatobiliary phospholipid transporter ABCB4 gene.<br />
Gut 2007;56: 265-70.<br />
2. Lammert F, Marschall HU, Glantz A, Matem S. Intrahepatic<br />
cholestasis of pregnancy: Molecular pathogenesis, diagnosis and<br />
management. J Hepatol 2000;33: 1012-21.<br />
3. Dhupar R, Smaldone GM, Hamad GG. Is there a benefit to delaying<br />
cholecystectomy for symptomatic gallbladder disease during pregnancy<br />
Surg Endosc 2009 Jun 11.<br />
4. Date RS, Kaushal M, and Ramesh A. A review of the management<br />
of gallstone disease and its complications in pregnancy. The American<br />
Journal of Surgery 2008;4: 599-608.<br />
5. Nezhat FR, Tazuke S, Nezhat CH, Seidman DS, Phillips DR, Nezhat<br />
CR. Laparoscopy during pregnancy: a literature review. JSLS 1 1997;36: 17–27.<br />
6. Sungler P, Heinerman PM, Steiner Waclawiczek HW, Holzinger J,<br />
Mayer F, et al. Laparoscopic cholecystectomy and interventional endoscopy<br />
for gallstone complications during pregnancy. Surg Endosc 2000;28: 267-71.<br />
7. Buser KB. Laparoscopic surgery in the pregnant patient: results<br />
and recommendations. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons<br />
2009;13: 32-5.<br />
8. Martin IG, Dexter SPL, McMahon MJ. Laparoscopic cholecystectomy<br />
in pregnancy. A safe option during the second timester Surg Endosc<br />
1996;10: 508-10.<br />
9. Steinbrook RA, Brooks DC, Data S. Laparoscopic cholecystectomy<br />
in pregnancy. Review of anesthetic management, surgical considerations.<br />
Surg Endosc 1996;10: 511-5.<br />
Yazışma adresi:<br />
Dr. Önder SÜRGİT<br />
Fatih Üniversitesi <strong>Tıp</strong> Fakültesi, Genel <strong>Cerrahi</strong> Anabilim Dalı-Ankara<br />
e-mail: drsurgit@yahoo.com<br />
Yazının geldiği tarih : 28.08.2009<br />
Yayına kabul tarihi : 05.11.2009<br />
118
Change language