You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
3. Eğitim Bilimleri Araştırma Günleri Semineri (13‐20 Eylül 2011) Katılım <strong>Formu</strong><br />
KATILIMCI‐1<br />
Katılımcının adı ve soyadı<br />
Yaka kartına yazılacak unvan<br />
Kurum/kuruluş<br />
E‐posta<br />
Cep Telefonu, İş Telefonu<br />
0 – 5...........................…….. / 0 ‐ ……………………..……..<br />
Devam edilecek seminerin konusu TÜM SEMİNER KONULARINA KATILACAĞIM ( )<br />
1. DİLİME KATILACAĞIM ( )<br />
2. DİLİME KATILACAĞIM ( )<br />
3. DİLİME KATILACAĞIM ( )<br />
SPSS ve LISREL uygulama becerilerine ilişkin yeterlik<br />
durumunuz Çok Zayıf ( ) Zayıf ( ) Orta ( ) İyi ( ) Çok İyi ( )<br />
Kiminle/kimlerle birlikte aynı odada kalacak<br />
Otele giriş tarihi<br />
Otelden ayrılış tarihi<br />
Katılım amacı ( x ) Seminer ( ) Refakat<br />
Seminer katılımı ile ilgili “kabul mektubu” isteniyor<br />
mu ( x ) Evet ( ) Hayır<br />
KATILIMCI‐2<br />
Katılımcının adı ve soyadı<br />
Yaka kartına yazılacak unvan<br />
Kurum/kuruluş<br />
E‐posta<br />
Cep Telefonu, İş Telefonu<br />
0 – 5...........................…….. / 0 ‐ ……………………..……..<br />
Devam edilecek seminerin konusu<br />
Kiminle/kimlerle birlikte aynı odada kalacak<br />
Otele giriş tarihi<br />
Otelden ayrılış tarihi<br />
Katılım amacı ( x ) Seminer ( ) Refakat<br />
Seminer katılımı ile ilgili “kabul mektubu” isteniyor<br />
mu ( x ) Evet ( ) Hayır<br />
AYRILMASI İSTENİLEN ODA TÜRLERİ VE SAYISI<br />
ODA TÜRÜ KİŞİ SAYISI İSTENİLEN ODA SAYISI<br />
Standart Oda<br />
(Tek kişilik oda)<br />
(İki kişilik oda) 1<br />
(üç kişilik oda)<br />
Diğer: ………………<br />
..................... kişilik<br />
Havale edilen katılım ücretinin tutarı<br />
Havale hangi yolla yapıldı<br />
KATILIM ÜCRETİ<br />
……,00 TL<br />
( ) Kredi kartı* ( ) İş Bankası ( ) Garanti Bankası ( ) Posta Çeki Hs.<br />
Katılım ücreti kim/kimler için havale<br />
edildi<br />
Not: Bu formu lütfen pegem@pegem.net e‐posta adresine veya 0312 435 44 60 numaralı faksa gönderiniz.<br />
* Kredi kartı seçeneği için katılımcıların KREDİ KARTI ÖDEME TALİMATI FORMU’nu da doldurup bu kayıt formu ile birlikte nüfus cüzdanlarının<br />
fotokopileriyle birlikte göndermeleri gerekmektedir.
KREDİ KARTI ÖDEME TALİMATI<br />
KREDİ KART SAHİBİNİN<br />
ADI‐SOYADI :<br />
BANKA ADI (*) : AKBANK GARANTİ BANKASI İŞ BANKASI YAPI KREDİ<br />
DİĞER …..…………………………..………….. (Lütfen Belirtiniz)<br />
ÇEKİM TÜRÜ :<br />
TEK ÇEKİM 2 TAKSİT 4 TAKSİT 6 TAKSİT<br />
KREDİ KARTI NO :<br />
KREDİ KARTI<br />
SON KULLANMA TARİHİ :<br />
/<br />
KREDİ KARTI<br />
GÜVENLİK KODU(**) :<br />
/ / /<br />
KREDİ KARTINDAN<br />
ÇEKİLECEK TUTAR :<br />
………………………TL (Rakamla)<br />
………………….……………………………….……………………………………..…………TürkLirası (Yazıyla)<br />
KREDİ KARTINDAN<br />
ÇEKİLECEK TARİH : ……/……/2011<br />
(*) Tüm Akbank ve Axess, Garanti Bankası ve Bonus, İş Bankası ve Maximum, Yapı Kredi ve World Kredi Kartlarına<br />
tek çekim, 2‐4‐6 taksit seçeneklerimiz bulunmaktadır.<br />
(**) Güvenlik Kodu: Sizin güvenliğiniz için kartınızın arka yüzünde bulunan, imza panelindeki numaraların sun üç rakamını yazın.<br />
3. Eğitim Bilimleri Araştırma Günleri Semineri bedeli olan<br />
……………………………………TL'nin<br />
yukarıda adı geçen banka kuruluşu tarafından verilen<br />
kredi kartım ile ödenmesini talep ve taahhüt ederim.<br />
AD‐SOYAD<br />
İMZA<br />
Önemli Not:<br />
Bu formu doldurduktan sonra NÜFUS CÜZDANINIZIN bir kopyası ile birlikte 0312‐4354460'a<br />
fakslamanızla birlikte kredi kartınızdan seminer bedeli çekilecektir.<br />
<strong>Pegem</strong> Akademi Yayıncılık Eğitim Danışmanlık Hizmetleri Tic.Ltd.Şti.,<br />
Adakale Sokak 4/1‐2, Yenişehir‐ANKARA, Tel:0312‐4306750‐51, Belgegeçer: 0312‐4354460<br />
İnternet:www.pegem.net, E‐posta:pegem@pegem.net
Change language