Brucella Brucella insan ve hayvanların zorunlu hücre içi paraziti ...
Brucella Brucella insan ve hayvanların zorunlu hücre içi paraziti ...
Brucella Brucella insan ve hayvanların zorunlu hücre içi paraziti ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Brucella</strong><br />
<strong>Brucella</strong> <strong>insan</strong> <strong>ve</strong> <strong>hayvanların</strong> <strong>zorunlu</strong> <strong>hücre</strong> <strong>içi</strong> <strong>paraziti</strong> olan bakteridir. Genellikle <strong>Brucella</strong><br />
melitensis koyun <strong>ve</strong> keçileri; <strong>Brucella</strong> abortus sığırları; <strong>Brucella</strong> suis domuzları <strong>ve</strong> <strong>Brucella</strong> canis<br />
köpekleri enfekte eder. Ancak daha nadir olarak diğer konakları da enfekte edebilirler. Bu dört türün<br />
dışındaki diğer türler sadece hayvanlarda bulunurlar. İnsanlarda neden oldukları hastalığa Bruselloz,<br />
Ondülan Ateş, Malta Humması gibi isimler <strong>ve</strong>rilir.<br />
Morfoloji<br />
Tipik olarak <strong>hücre</strong> <strong>içi</strong>nde yerleşim gösterir. Kısmen inaktif metabolizması vardır. Genç kültürlerden<br />
yapılan preparatlarda koklardan 1-1,5 m uzunluğundaki basillere kadar değişik formlarda görülmesine<br />
karşılık en fazla kokobasil formunda karşımıza çıkarlar. Gram-negatif olmasına karşılık homojen<br />
boyanmazlar. Aerobik, hareketsiz <strong>ve</strong> sporsuzdurlar. Üretmek <strong>içi</strong>n besiyerlerinde amino asit, vitamin,<br />
tuz <strong>ve</strong> glukoz olması gereklidir. Zengin besiyerlerinde 2-7 gün <strong>içi</strong>nde küçük, kon<strong>ve</strong>ks, düzgün <strong>ve</strong><br />
yumuşak koloniler yaparlar. Genellikle triptik soy agar <strong>ve</strong>ya kan kültür besiyerlerinde üretilirler.<br />
B.abortus üremek <strong>içi</strong>n %5-10 CO 2 ’e ihtiyaç duyarken diğer türler istemez. <strong>Brucella</strong> karbonhidratları<br />
kullanır ancak asit <strong>ve</strong> gaz oluşturmaz. Katalaz <strong>ve</strong> oksidaz pozitif olup genellikle H 2 S oluştururlar,<br />
nitratları nitrite indirgerler.<br />
Bakterinin virulan <strong>ve</strong> avirulan suşları farklı koloniler oluşturur. Virulan mikroorganizmalar düzgün,<br />
yumuşak <strong>ve</strong> saydam kolonilere sahiptirler. Avirulan suşlar ise pürtüklü koloniler oluşturur. Hassas<br />
hayvanlarda bulunan globülin <strong>ve</strong> lipoprotein avirulan kolonilerin oluşmasını baskılar, düzgün, yumuşak<br />
<strong>ve</strong> saydam kolonilerin oluşmasını destekler. Dirençli hayvanlarda bu faktörler eksiktir.<br />
Bu dört türde değişik miktarlarda olmak üzere, lipopolisakkarit A <strong>ve</strong> M antijenleri vardır. Bunun<br />
yanında Salmonella Vi antijenine benzeyen yüzeyel L antijenleri bulunmaktadır.<br />
Patogenez<br />
Daha önce de belirttiğimiz gibi <strong>Brucella</strong> türleri konakçı tercih etmesine rağmen geniş bir hayvan<br />
topluluğu bu enfeksiyona tutulmaktadırlar. İnsanlara enfeksiyon başlıca; kontamine süt <strong>ve</strong> süt<br />
ürünlerin oral yoldan alınması, mukozalardan damlacık yoluyla <strong>ve</strong> enfekte hayvan dokularına temas<br />
sonucu hasarlı deriden girmesi ile ortaya çıkmaktadır.<br />
Bakteri, doku makrofajları <strong>ve</strong> monositler tarafından fagosite edilir. Fagolizozom <strong>içi</strong>ndeki asit ortam<br />
virB operonundaki genin aktifleşmesine <strong>ve</strong> bakterinin <strong>hücre</strong> <strong>içi</strong> çoğalmasını kontrol etmeye başlar.<br />
Bakteriye ait bazı faktörlerin, lizozim <strong>içi</strong>ndeki primer <strong>ve</strong> sekonder granüllerin <strong>ve</strong> miyeloperokisidaz-H 2 O<br />
sistemini engellediği düşünülmektedir. Ayrıca Cu-Zn süperoksit dismutaz enzimi ile serbest oksijen<br />
radikallerini etkisiz hale getirdiği sanılmaktadır. Monositler <strong>içi</strong>nde kan ile yayılırlar. Kan dolaşımı<br />
bakteriyi diğer doku <strong>ve</strong> organlara taşır. Lenf dokusu, karaciğer, dalak, kemik iliği <strong>ve</strong> retiküloendotelyal<br />
sistemin diğer kısımlarında mikroorganizmaların neden olduğu granulamatöz lezyonlar apse formlarına<br />
dönüşebilir. <strong>Brucella</strong>, lezyonlarda <strong>hücre</strong> <strong>içi</strong>nde bulunur. Genellikle osteomyelit, kolesistit <strong>ve</strong> menenjit<br />
gibi klinik tablolar gelişir. İnsanları enfekte eden <strong>Brucella</strong> türlerinin neden olduğu hastalıkların şiddeti<br />
<strong>ve</strong> patolojisi farklıdır. B.abortus <strong>ve</strong> B. canis hafif şiddette enfeksiyona neden olur. B.suis enfeksiyonu<br />
ise süpuratif lezyonlarla seyreden kronik bir gidiş gösterir. B.melitensis enfeksiyonu ise daha akut <strong>ve</strong><br />
şiddetlidir.<br />
Sığır, domuz, koyun <strong>ve</strong> keçi gibi <strong>hayvanların</strong> plasenta <strong>ve</strong> fetal membranları eryhritol içermektedir.<br />
Bu madde <strong>Brucella</strong> <strong>içi</strong>n üreme faktörüdür. Bu tür gebe hayvanlarda mikroorganizmanın çoğalması<br />
plasenta enfeksiyonuna <strong>ve</strong> düşüklere neden olmaktadır. İnsan plasentasında eryhritol<br />
bulunmamaktadır. Bu nedenle düşük <strong>Brucella</strong> enfeksiyonunun görülen bir bulgusu değildir.<br />
Klinik<br />
Bruselloz akut bakteriyemik dönemi takip eden uzun bir kronik devre ile karekterizedir. Kuluçka<br />
dönemi 1-6 hafta arasında değişmektedir. Ateş, kırıklık, halsizlik, terleme, öksürük <strong>ve</strong> ağrılarla<br />
seyreden sinsi bir başlangıcı vardır. Ateş, hastaların hepsinde görülür <strong>ve</strong> genellikle öğleden sonra<br />
yükselir, geceleyin elbise değiştirecek derecede bir terlemeyle düşer. Tedavi edilmeyen hastalarda<br />
görülen aralıklı ateş nedeniyle dalgalı ateş olarak tanımlanmaktadır. İştahsızlık, sinirlilik, halsizlik,<br />
zayıflama diğer önemli yakınmalardır. Kemik <strong>ve</strong> eklem ağrıları hastaların az bir kısmında görülür.<br />
Gastrointestinal sistem semptomları hastaların %70’inde ortaya çıkar. Bunlar karın ağrısı, kabızlık,<br />
ishal, kusma şeklindedir. Karaciğer, dalak <strong>ve</strong> lenf bezlerinde büyüyeme görülebilir. Hepatit gelişebilir.<br />
Vertebralar tutulmuş <strong>ve</strong> osteomyelit gelişmiş ise hareketler esnasında şiddetli ağrı görülür. Eritema
nodozum, apse, impetigo, ekzema, makulopapüler döküntü <strong>ve</strong> vaskülit deri lezyonları arasındadır.<br />
Ü<strong>ve</strong>it, keratokonjunktivit, keratit <strong>ve</strong> katarakt gibi göz bulguları olabilir. Endokardit hastaların %2’sinde<br />
görülmesine rağmen ağır seyreder. Sıklıkla kapak replasmanı gerekir. Hastaların %5’inde akut <strong>ve</strong>ya<br />
kronik menenjit şeklinde SSS komplikasyonu görülür. Erkeklerin %20’sinde epididimoorşit görülür.<br />
Erkeklerde daha fazla görülür. Bu semptom <strong>ve</strong> bulgular zaman <strong>içi</strong>nde azalabilir.<br />
Akut enfeksiyon tedavi edilmezse hastalığın kronik dönemi başlar. Bu dönem halsizlik, kırıklık,<br />
ağrılar, düşük derecede ateş <strong>ve</strong> sinirlilik gibi özgül olmayan bir klinikle seyreder. Öyle ki bu klinik tablo<br />
çok defa psikonörotik bir kliniği çağrıştırır. Bu dönemde <strong>Brucella</strong> izole edilemez ancak aglütinin titresi<br />
yüksek olabilir. Lokal lezyonlar olmadığı sürece kronik bruselloz tanısı koymak oldukça zordur.<br />
Yaşlılarda kronik enfeksiyon daha sıklıkla oluşur.<br />
Laboratuvar<br />
Bakterinin <strong>hücre</strong> <strong>içi</strong> yerleşim göstermesi <strong>ve</strong> lezyonda az sayıda olması nedeniyle direkt mikroskopik<br />
tanı mümkün değildir.<br />
Kan <strong>ve</strong> lenf bezi biyopsisi <strong>ve</strong> kemik iliği aspirasyon materyali kültür <strong>içi</strong>n kullanılabilir. Kural olarak<br />
<strong>Brucella</strong> <strong>içi</strong>n kültür sadece akut dönemde <strong>ve</strong>ya rekürrens durumunda yapılır. Kronik dönemde ise<br />
kültür yapılmaz. Kan kültürünün hassasiyeti %60, kemik iliği kültürünün ise %80-90’dır. Steril vücut<br />
sıvılarından kültür yapılabilir ama nadiren üreme gözlenir. Bakteri zengin besiyerlerinde kolaylıkla ürer.<br />
Beyin-kalp infüzyon agar, çikolata agar, triptik soy besiyeri, koyun kanlı agar <strong>Brucella</strong> üretmek <strong>içi</strong>n<br />
uygun besiyerleridir. Tüm ekimler %10 CO 2 ’li ortamda tutulur. Besiyerine ekilmesinden 1-2 gün sonra<br />
1 mm’den küçük, hemoliz yapmayan koloniler oluşturur. İnce kokobasiller şeklinde görülür. Katalaz <strong>ve</strong><br />
oksidaz pozitif olması <strong>Brucella</strong> türlerinden şüphelenmemize yardımcı olur. Ticari olarak satılan otomatik<br />
kan kültür sistemlerinde bir hafta <strong>içi</strong>nde üreme görülür. Buna rağmen üç hafta tutulması<br />
önerilmektedir. Ancak bu sürenin sonunda negatif olarak kabul edilir. İzole edilen mikroorganizma<br />
<strong>Brucella</strong>’yı düşündürüyor ise H 2 S yapımı, boyalara hassasiyeti <strong>ve</strong> aglütinasyon absorsiyon testleri ile<br />
tiplendirilir. Kültür sonuçlarının negatif olmasının bruselloz tanısını ekarte ettirmediği unutulmamalıdır<br />
Hastalık esnasında IgM, IgG <strong>ve</strong> IgA tipi antikorlar oluşur. İlk haftada oluşan IgM yapısında<br />
antikorlar üç ayda en yüksek seviyelere ulaşırlar. Hastalığın üçüncü haftasında IgG tabiatında<br />
antikorlar oluşur <strong>ve</strong> bu antikorlar 6-8. haftalarda en yüksek seviyelerine ulaşırlar. Bruselloz kliniğinde<br />
oluşan diğer bir antikor tipi IgA yapısındakiler olup bunlar da IgG yapısındaki antikorlara benzer seyir<br />
takip ederler. Hastalık esnasında oluşan IgM <strong>ve</strong> IgG tipi antikorlar uygun tedaviye rağmen uzun süre<br />
pozitif olarak kalabilirler. Bu nedenle antikor titresinde gözlenen artış klinik açıdan daha anlamlıdır.<br />
Agglütinasyon testi referans laboratuvarlarından edinilen standart suşlar kullanılarak yapılan bir<br />
testtir. Bu suşlardan ısı <strong>ve</strong> fenol kullanılarak hazırlanan antijenler kullanılır. Doğru bir test <strong>içi</strong>n 37 0 C’de<br />
24 saat beklemek gereklidir. Aglütinasyon testinde sonucun 1/80 <strong>ve</strong>ya üstünde olması enfeksiyonu<br />
düşündürür. Eğer klinik brusellozu gösteriyor <strong>ve</strong> laboratuvar bulguları desteklemiyor ise blokan<br />
antikorların varlığını düşünmek gereklidir. Bu antikorların varlığı antijen antikor karışımına anti-human<br />
globülin ila<strong>ve</strong> edilerek gösterilebilir. Kolera aşısı <strong>Brucella</strong> aglütinin titresinde yalancı yükselmelere<br />
neden olur Bruselloz <strong>ve</strong> tularemi kliniklerinde oluşan antikorlar çapraz reaksiyon <strong>ve</strong>rirler. Her ikisi de<br />
pozitif olmasına rağmen bir tanesinin titresi daha yüksektir. Değişik <strong>Brucella</strong> türleri aglütinasyon<br />
testleri ile ayrılamazlar. Bu ayırım aglütinin absorsiyon testleri ile yapılabilir.<br />
Hastalığın dönemini saptamak açısından 2-mercapto-ethanol kullanılabilir. Bu madde IgM<br />
tabiatındaki antikorları tahrip eder. Aglütinasyon reaksiyonu tekrarlandığı zaman sonuçlardan IgG<br />
yapısındaki antikorlar sorumludur. Standart tüp aglütinasyon testi kadar hassas değildir ancak sonuçlar<br />
kronik aktif hastalarda klinik ile daha paraleldir.<br />
Hastalık esnasında oluşan IgA yapısında antikorlar IgG <strong>ve</strong> IgM yapısındaki antikorların oluşturduğu<br />
aglütinasyonu engellerler. Bunun sonucu olarak düşük serum dilusyonlarında yalancı negatiflik görülür.<br />
Bu antikorlar hastalığın subakut döneminde görülmeye başlarlar <strong>ve</strong> hastalığın aktivitesinden bağımsız<br />
olarak yıllarca kalırlar.<br />
Son yıllarda ELISA yöntemi ile hastalık esnasında oluşan özgül IgG, IgM <strong>ve</strong> IgA ölçülebilmektedir.<br />
Bu test daha hassas <strong>ve</strong> özgüldür. Test <strong>içi</strong>n sitoplazmik protein antijenleri kullanılmaktadır.<br />
Bazı hastalara Brucellergen olarak isimlendirilen <strong>Brucella</strong> ekstresinin proteinleri deri <strong>içi</strong>ne <strong>ve</strong>rildiği<br />
zaman, 24 saat <strong>içi</strong>nde, eritem, ödem <strong>ve</strong> endurasyon meydana gelir. Bu test gü<strong>ve</strong>nilir değildir <strong>ve</strong><br />
nadiren kullanılır. Deri testi uygulanması aglütinasyon testi sonuçlarının değişmesine neden olur.<br />
Tedavi
<strong>Brucella</strong>, tetrasiklinlere <strong>ve</strong> ampisiline duyarlıdır. Bakterinin <strong>hücre</strong> <strong>içi</strong> yerleşim göstermesi nedeniyle<br />
konakçıdan tamamen temizlenmesi <strong>içi</strong>n uzun süre tedavi gereklidir. Tedavide tetrasiklin, streptomisin<br />
<strong>ve</strong>ya rifampin ile kombine kullanılabilir.<br />
Korunma<br />
<strong>Brucella</strong> türlerinin neden olduğu enfeksiyonlar <strong>insan</strong>lara enfekte hayvan dokularının teması <strong>ve</strong> bu<br />
<strong>hayvanların</strong> süt <strong>ve</strong> süt ürünlerinin oral yolla alınması ile geçer. Özellikle kesimhanelerde çalışanlarda<br />
enfekte hayvanlarla karşılaşma olasılığı arttığından risk artmaktadır. Ayrıca hava yolu ile bulaş da söz<br />
konusudur. Enfeksiyonların büyük çoğunluğu asemptomatikdir.<br />
Hayvanlarda canlı suş 19 ile aşılama yapılmaktadır. İnsanlara karşı yapılan aşılama çalışmaları<br />
deneme aşamasındadır. Hastalığın kontrolü <strong>içi</strong>n sütlerin pastörizasyonu <strong>ve</strong> enfekte hayvan dokuları ile<br />
temasdan kaçınılması gereklidir. <strong>Brucella</strong> türleri ısıtmaya <strong>ve</strong> asitlere orta derecede hassastır.<br />
Tablo. <strong>Brucella</strong> türlerinin temel özellikleri<br />
Konak CO 2<br />
İhtiyacı<br />
H 2 S Tiyonin Bazik<br />
Fuksi<br />
n<br />
B.abortus Sığırlar + ++ - +<br />
B.melitensis Koyun, - - - +<br />
Keçi<br />
B.suis Domuz - + + -<br />
B.canis Köpek - - + -
Change language