Aktif ve pasif immünizasyon
Aktif ve pasif immünizasyon
Aktif ve pasif immünizasyon
- No tags were found...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
1Sonradan Kazandırılan <strong>Aktif</strong> <strong>ve</strong> Pasif Bağışıklıkİngiliz bilim adamı Edward Jenner inek çiçeği virusunun insanlarda çiçek gelişiminigöstermesi ile ilk aşı kullanılmıştır. Tarihler 1778 yılını gösteriyordu <strong>ve</strong> ilk canlı atenue aşıkullanılmıştı. Aşı bireyi bir hastalıktan korumak, toplumdan bir hastalığı eradike etmekamacıyla uygulanır. Dünya Sağlı Teşkilatı (WHO) uyguladığı başarılı aşı programı ile 1977yılında çiçek hastalığını dünya üzerinden kaldırmıştır.Ulusal <strong>ve</strong> uluslar arası düzeyde yapılan aşı programlarının temel amaçları;1.-Boğmaca, difteri, tetanoz <strong>ve</strong> kuduz gibi hastalıklarda semptomların gelişmesiniengellemek.2.-Kızamık, kabakulak, kızamıkçık, varicella-zoster virus, Haemophilus influenzae B <strong>ve</strong>Streptococcus pneumoniae yayılımını kontrol etmek.3.-Poliyomyelit <strong>ve</strong> çiçek hastalığının eradikasyonunu sağlamak.Hastalıkların kontrolü için aşı programlarının yanında hastaların karantinaya alınması,kaynakların kurutulması, <strong>ve</strong>ktörlerin kontrol edilmesi gibi programlar uygulanmalıdır.Bağışıklama (<strong>immünizasyon</strong>) kaç çeşit olabilir? Hemen aklımıza <strong>pasif</strong> <strong>ve</strong> aktif bağışıklamayanıtları gelmektedir. Saf halde antikorun <strong>ve</strong> antikor içeren serumun <strong>ve</strong>rilmesi ile hızlı amageçici bir bağışıklama elde edilir. Bu tür bağışıklama kısa süreli koruma <strong>ve</strong>ya tedavi içinkullanılmaktadır. Anneden plasenta <strong>ve</strong> süt ile bebeğe geçen antikorlarda <strong>pasif</strong> bağışıklamayagüzel birer örnek teşkil etmektedir.<strong>Aktif</strong> bağışıklık mikrop ile karşılaşma sonrası ortaya çıkabileceği gibi mikrop antijenlerininaşı içinde <strong>ve</strong>rilmesi ile de oluşturulabilir. Mikrop <strong>ve</strong>ya onun antijenleri ile karşılaşan bireylertekrar karşılaşmada daha hızlı <strong>ve</strong> etkili bağışık yanıt ortaya çıkarmakta <strong>ve</strong> hastalık gelişiminiengellemektedir.Aşı ile bir çok hastalık engellenebilir olmasına karşılık halen çeşitli nedenler ile aşılamaprogramları aksamaktadır. Bunlar arasında en önemlisi 2 neden olarak; (1)özelliklegelişmekte olan ülkelerde pahalı geldiği için uygulanamamaktadır <strong>ve</strong> (2) ihmal edilmektedir.Bir örnek olarak kızamık hastalığının yılda 2 milyon çocuğun ölümüne neden olduğunu <strong>ve</strong>zengin bir ülke olan A.B.D’de salgın beklendiğini <strong>ve</strong>rebiliriz.Vaccinia terimi vaccinia virusundan gelmektedir. Poxvirus ailesinin virulansı az olan bu virusçiçek aşılaması için kullanılmıştı. Ama şimdi bu konunun detaylarına girmeden aşı konusundabeklentilerimizi biraz açmak istiyorum.Etkili bir aşılama için aşağıdaki faktörler göz önüne alınmalıdır.1. Sadece antikor cevabının ortaya çıkması tüberküloz gibi hücreiçi enfeksiyonlar içinyararlı değildir. T lenfosit cevabı gereklidir.
22. Sadece hücresel immün cevap Streptococcus pneumonia pnömonisini engellemek içinyeterli değildir. Opsonizasyon yapan antikorlar gereklidir.3. Kanda yüksek seviyede antikor cevabı poliodan korunmak için yeterli değildir.Salgısal IgA konsantrasyonu önemlidir.4. Sitotoksik T hücrelerinin aktivasyonu hepatit gibi durumlarda tehlikelidir. Karaciğerhasarına neden olur.Aşılamada temel beklentiler :1. Cevap süresi önem taşımaktadır. Kısa süreli yolculuklar için yapılan aşılamada hafızahücrelerinin oluşması beklenmeyebilir ama gelecekte bir temas söz konusu ise hafızahücresi oluşmalıdır. Ayrıca canlı aşıların koruma süresi uzun olmaktadır.2. Aşı sağlıklı kimselere yapılmaktadır. Gü<strong>ve</strong>nilir olması hedeflenmektedir. Bu konudaLubeck salgınını size hatırlatmak isterim.3. Aşı stabilitesi özellikle attenue canlı aşılar için önem taşımaktadır. Üretildiği alandanuygulandığı sahaya kadar soğuk zincir içinde ulaşması gerekmektedir. Kamerun’dayapılan bir çalışmada Kızamık aşılarının 1/6’sının hastalara istenen formda ulaştığıgösterilmiştir. Attenue polia aşısı 1 yıl 4 derecede stabil olmasına karşılık 37 derecedesadece birkaç gün dayanıklıdır.4. Aşı gelişmekte olan ülkelerin de ulaşabileceği ucuzlukta olmalı <strong>ve</strong> yeni teknolojiler ilemaliyetler azaltılmalıdır.Şu an aşıları ikiye ayırabiliriz; canlı aşılar <strong>ve</strong> inakti<strong>ve</strong> <strong>ve</strong>ya subunit aşılar olmak üzere.İnaktif AşılarBazı durumlarda mikroorganizmanın attenuasyonu mümkün olmaz <strong>ve</strong>ya vahşi forma dönmeriski vardır. Bu gibi koşularda inaktif aşılar kullanılır. İnaktif halde aşılar ile yüksek miktardaantijen <strong>ve</strong>rilerek antikor oluşması sağlanır. Aşı içinde canlı mikrop <strong>ve</strong>rilmediği içinenfeksiyon riski yoktur. Aşı içinde kullanılan mikrop kimyasal maddeler (formaldehit, vb), ısıile inaktif hale getirildiği gibi bakteri <strong>ve</strong>ya virusun kendisi değil komponentleri saf haldekullanılarak da aşı hazırlanabilir. Hazırlanan aşı preparatının daha fazla uyarımda bulunmasıiçin adjuvan olarak tanımlanan maddeler kullanılır. Kullanılan adjuvanlardan birisi dealumdur. Bakteri hücre duvarı komponentleri, lipozom <strong>ve</strong> sentetik polimerler adjuvan etkisigöstermektedir. Kullanılan adjuvanlar aşının doğurduğu cevabın TH1 <strong>ve</strong>ya TH2 yönündeolmasını etkilemektedir. Kolera toksininin atenue formu <strong>ve</strong> Escherichia coli lenfotoksini (LT)sekretuvar IgA salgılanmasına neden olan potent adjuvanlar olarak geliştirilmişlerdir.
3Atenue edilemeyen yani virulansı azaltılamayan bir çok bakteri virus için inaktif aşılarkullanılmaktadır. Özellikle tekrarlayan enfeksiyonlara neden olan <strong>ve</strong>ya onkojenikmikroplarda bu tür aşılar kullanılmaktadır. İnaktif aşılar bazı özellikleri dışında gü<strong>ve</strong>nilirpreparatlardır. Aşının içerdiği komponentlerden birisine karşı allerji var ise sorun olmaktadır.Örneğin bir çok aşı yumurtada hazırlanmaktadır. Dolaysıyla yumurtaya kaşı alerjisi olanlardakullanılamazlar. Ancak inaktif aşılar ile ortaya çıkan immün cevap TH2 (antikor) yönündedir.Güçlü bir bağışıklık hafızası oluşturmazlar daha doğrusu canlı aşıların ortaya çıkardığındandaha zayıf cevap oluştururlar. O zaman canlı <strong>ve</strong> cansız aşıları bir tablo halinde inceleyerekavantaj <strong>ve</strong> dezavantajlarına bakalım.Özellik Canlı ÖlüVeriliş yolu Doğal <strong>ve</strong>ya enjeksiyon EnjeksiyonAntijen miktarı Az ÇokDoz sayısı Tek Birden fazlaAdjuvan gerekliliği Hayır E<strong>ve</strong>tBağışıklık süresi Uzun KısaAntikor cevabı IgG, IgA IgGHücresel cevap İyi KötüIsıya duyarlı E<strong>ve</strong>t HayırEtkileşim Bazen YokYan etki Nadir, hafif Nadir, ağrıVirulans kazanma Nadir Yokİnaktif aşılar için yukarıdaki tabloda gördüğümüz özelliklerden önemli olanları maddelerhalinde sıralamak istersek :1. Bağışıklık hayat boyu değildir.2. Bağışıklık sadece humoral olup hücresel olmayabilir.3. Aşı lokal IgA cevabı ortaya çıkarmaz.4. Tekrarlayan doz genellikle gereklidir.5. Büyük miktarda doz gereklidir.İnaktif bakteri aşılarına baktığımız zaman başlıca 3 tür olduğunu görürüz; toksoid, ölü bakteri<strong>ve</strong> kapsül <strong>ve</strong>ya protein alt birim aşıları olmak üzere. Bakteri aşıları aşağıdaki tablodaözetlenmiştir.
4Bakteri Aşı KimlerCorynebacterium diphtheriae Toksoid Çocuk <strong>ve</strong> yetişkinClostridium tetani Toksoid Çocuk <strong>ve</strong> yetişkinBordetella pertussis Ölü hücre <strong>ve</strong> komponent ÇocukHaemophilus influenzae B Kapsül polisakkarit ÇocukKapsül polisasakkaritproteinNeisseria meningitis A <strong>ve</strong> C Kapsül polisakkarit Asplenik, seyahat, çocukStreptococcus pneumoniae Kapsül polisakkarit Asplenik, çocuk, yaşlıKapsül polisasakkaritproteinVibrio cholerae Ölü SeyahatSalmonella typhi Ölü, polisakkarit Seyahat, lağım işçisi, evhalkıBacillus antracis Ölü Meslek, askerYersinia pestis Ölü MeslekFrancisella tularensis Canlı, atenue MeslekCoxiella burnetti İnaktif MeslekMycobacterium tuberculosis Canlı, atenue ?Borrelia burgdorferi Subunit Seyahatİnaktif virus aşıları dediğimiz zaman aklımıza polio, hepatit A, influenza <strong>ve</strong> kuduzgelmektedir. Salk aşısı polio inaktif aşısına <strong>ve</strong>rilen isimdir <strong>ve</strong> IPV olarak da kısaltılabilir. Salk<strong>ve</strong> influenza aşıları formaldehit ile inaktif hale getirilmiş aşılardır. İnfluenza aşısı o yıl içinhastalık yapan viruslardan hazırlanmaktadır. Kuduz aşısı geçmişte koyun, tavşan beyninde<strong>ve</strong>ya ördek embriyosunda hazırlanıyordu. Günümüzde ise insan diploid hücre kültürlerindeüretilip inaktif hale getirilmiş formu kullanılmaktadır. Kuduz hastalığının kuluçka dönemiuzun olduğu için şüpheli ısırık sonrası kullanılmaktadır.Alt birim aşıları ise bakteri <strong>ve</strong>ya virusların komponentlerinden oluşmaktadır. Bakterilerinyüzey yapıları <strong>ve</strong> virusların tutunma proteinleri (kapsid <strong>ve</strong>ya glikoproteinler) aşı olarakkullanılmaktadır. Aşı preparatlarının içine T-hücre epitopları konulabilir. Bakteri <strong>ve</strong> virus altbirim aşıları bakteri <strong>ve</strong> viruslardan ayrıştırılarak elde edildiği gibi genetik mühendisliğisayesinde başka mikroplar tarafından da hazırlatılabilir. Geçmişte hepatit B aşısı kronik
5taşıyıcıların serumlarından hazırlanıyordu. Günümüzde ise antijeni kodlayan genin mayahücresine transferi sonucu bu hücreye sentez ettirilmektedir. Antijen saf olarak eldeedildikten sonra kimyasal işlemden geçirilmekte <strong>ve</strong> alum ile birlikte aşı için kullanılmaktadır.Haemophilus influenzae B, Neisseria meningitidis, Salmonella typhi <strong>ve</strong> Streptococcuspneumoniae aşıları kapsül polisakkaritinden hazırlanmaktadır. Ancak enteresan bir durumvardır. Kapsül polisakkariti T-bağımsız antijendir, yani iyi bir antijen değildir. Meningekokaşısı A,C,Y <strong>ve</strong> W-135 serotiplerinin polisakkaritleri içermektedir. Pnömokok aşısında ise 23serotip polisakkariti bulunmaktadır. Polisakkaritlerin immünojenitesi protein taşıyıcılar ileartırılmaktadır. Bu taşıyıcılar arasında difteri toksoidi, N.meningitis dış membran proteini,Corynebacterium diphtheriae proteini sayılabilir. Bu şekilde hazırlanmış aşılar arasındaH.influenzae B (Hib) polisakkarit-difteri toksoid aşısı sayılabilir. Yine S.pneumoniae’nın enfazla görülen 7 serotip polisakkariti <strong>ve</strong> toksik olmayan difteri toksininden hazırlanan aşıyı dabu tür aşılara örnek <strong>ve</strong>rebiliriz. Böyle aşılar 2 yaş altındaki çocuklara da uygulanabilirkendiğerleri ancak 2 yaş üstündeki çocuklara uygulanabilir.Lyme hastalığı etkeni olan Borrelia burgdorferi için hazırlanan aşıdan da özelliği nedeniylekısaca bahsetmek isterim. Bu aşı bakterinin dış membran proteinlerini (OspA) içermektedir.Osp A bakteri tarafından ancak <strong>ve</strong>ktördeyken ekprese edilmektedir. Kene kan emdiği zamanantikorları da almakta <strong>ve</strong> böylece bakteri etkisiz hale gelmektedir. Aşı yan etkileri nedeniylepiyasadan toplanmıştır.Canlı AşılarCanlı aşılar virulansı olmayan <strong>ve</strong> azalmış mikroplardan hazırlanır. Canlı aşılar özellikle zarflıviruslar gibi enfeksiyonun temizlenmesi için T lenfosit cevabının gerekli olduğuenfeksiyonlarda önem taşımaktadır. Canlı aşılar ile bağışıklamada doğal enfeksiyon taklitedilir. Oluşan immün cevap TH1 denTH2’ye doğru uzanır. Hücresel, humoral cevap ortayaçıkar antijene özgül bellek oluşur. Oluşan bağışıklığın uzun süreli olması <strong>ve</strong> doğalenfeksiyonu taklit etmesine rağmen bazı dezavantajları bulunmaktadır:1. Canlı aşı virusu gebelerde <strong>ve</strong> immünsistemi eksikliği olanlarda tehlikelidir.2. Aşı virusu virulant viral forma dönüşebilir.3. Aşının canlılığı sağlamak problemdir.Canlı bakteriyal aşılara S.typhi TY21a, Mycobacterium bovis (Calmette-Guerin) <strong>ve</strong> attenuetularemi aşısıdır. Özellikle hücreiçinde çoğalan bakteriler için hücresel <strong>ve</strong> humoral immuncevap oluşturması açısından canlı bakteriyal aşılar kullanılmaktadır.
6Canlı virus aşılarında daha az virulan olan (atenue) virus <strong>ve</strong>ya antijenik olarak benzerlikgösteren başka bir tür kullanılır. Canlı virus aşılarında virulansın azaltılmasında aşağıdakiyollardan birisi <strong>ve</strong> bir kaçı izlenir:1. Replike olduğu ısı derecesi değiştirilir2. İnsan hücrelerinde iyi replike olamaz hale getirilir.3. İmmün kontrolden kaçamaz hale getirilir4. İnsana zarar <strong>ve</strong>rmeyecek bölgelerde çoğalabilir ama yayılamaz hale getirilir.Sabin tarafından geliştirilen oral polio aşısı 3 tip polio virusunun maymun böbrekhücrelerinde defalarca pasajı sonrası elde edilmiş mutant şuşlardan hazırlanmıştır. Oralyoldan <strong>ve</strong>rildiği zaman sindirim sisteminde sekretuvar IgA <strong>ve</strong> serumda IgG oluşumuna nedenolmuş <strong>ve</strong> fevkalade iyi koruma sağlamıştır. Ancak nadir de olsa ortaya çıkan aşıya bağlı polioolguları nedeniyle yerini inakti<strong>ve</strong> aşıya bırakmıştır.Canlı virus aşısı olarak kızamık, kabakulak, kızamıkçık, varıcella-zoster aşıları sayılabilir.Kızamık, kızamıkçık <strong>ve</strong> kabakulak aşıların birlikte olduğu preparatlat KKK <strong>ve</strong>ya İngilizceMMR olarak anılmaktadır. Şimdilerde canlı influenza aşısı geliştirilmiştir. Bu viruslarınneden olduğu enfeksiyon hastalıkların temizlenmesi için güçlü bir hücresel immün cevapgereklidir. Aşılama için anneden geçen antikorların tamamen ortadan kalktığı <strong>ve</strong> olgun Tlenfosit cevabı için uygun bir zaman olan 2 yaş tercih edilmelidir. Ölü kızamık aşısı ile tamoluşmayan immünite sonucu virus ile karşılaşıldığı zaman daha şiddetli bir klinik cevap(atipik kızamık) ortaya çıkabilir.Viruslar embriyonlu yumurta <strong>ve</strong>ya hücre kültürlerinde defalarca pasajı sonrası mutant halegetirilmekte <strong>ve</strong> aşılamada kullanılmaktadır. Kızamık aşısında kullanılan Edmonston B,Moraten <strong>ve</strong> Schwartz suşları; kabakulak aşısında kullanılan Jeryl Lynn suşu <strong>ve</strong> kızamıkçıkaşısında kullanılan Wistar RA 27/3 suşları böyle hazırlanmış şuşlardır.Yeni geliştirilen influenza aşısı nazal olarak kullanılmakta olup bu aşı ile inaktif aşısınınsağladığı T <strong>ve</strong> B hücre cevabının yanında mukozal bağışıklık da sağlanmaktadır.GelecekMoleküler biyolojik tekniklerin gelişmesi yeni aşıları ortaya çıkarmaktadır. Bunun sonucundavirusun hücre kültürlerinde pasajlanarak atenüasyonu yerine genetik yollarla virusunvirulansının azaltılması <strong>ve</strong>ya ortadan kaldırılması yoluna gidilmektedir. Bu yolla <strong>ve</strong>ktöraracılığı ile hibrid virus aşıları oluşturulmaktadır. Çeşitli viruslara ait genler bir <strong>ve</strong>ktöraracılığı ile <strong>ve</strong>rilmektedir. Genler ekspese olark kodladıkları proteinleri sentezlemekte <strong>ve</strong>bunlara karşı bağışık cevap ortaya çıkmaktadır. Virusun tam olarak replike olmasına gerek
7duyulmadan bağışık yanıt oluşmaktadır. Viral Vektörler arasında vaccinia, canarypox,retrovirus, adenovirus <strong>ve</strong> herpes simpleks virus sayılabilir.Defektif enfeksiyöz tek döngü (“defecti<strong>ve</strong> infectious single-cycle”, DISC), bu düşüncedevirusun sadece bir defa replike olması hedeflenmektedir. Bu replikasyon immün cevapoluşturmak için yeterli olmaktadır.Yakın gelecekte gündemde olacak çalışmalar :1. Alt birim aşılar2. Peptid alt birim aşılar3. Anti-idyotip antikorlar4. Adjuvanlardaki yenilikler5. DNA aşılarıAşılama İçin Kontrendike Durumlar1. Ateşli hastalık2. Lösemi3. Lenfoma4. <strong>Aktif</strong> tüberküloz5. Ağır pnömoni, böbrek yetmezliği, metabolik hastalıklar, hastanede yatma endikasyonu6. Steroid <strong>ve</strong>ya radyoterapi7. Aşı içerisindeki maddelere allerji öyküsü8. Gebe <strong>ve</strong>ya immün yetmezliği olanlar (canlı aşılar)9. Aynı aşı ile daha önce karşılaştığında anaflaksi öyküsü olanlar.Virus Aşı Komponenti KimlerPolioİnaktif, SalkAtenue, SabinÇocukÇocukKızamık Atenue ÇocukKabakulak Atenue ÇocukVaricelle-zoster Atenue ÇocukİnfluenzaİnaktifAtenueYetişkin, yaşlı, sağlık personeliYetişkin çocuk, yetişkin (
8Adenovirus Atenue SeyahatSarı humma Atenue SeyahatKuduz İnaktif Virus ile karşılaşanÇiçek Canlı vaccinia Terörizm içinJapon Ensefaliti İnaktif SeyahatRSSE, At Ensefaliti İnaktif AskerAşılama İçin Kontrendike Olmayan ama Olduğu Sanılan Durumlar1. Prematüre2. Anne sütü almak3. Hafif ateşli enfeksiyon4. Başka bir nedenle antibiyotik almak5. Özgül olmayan allerji öyküsü6. Ailede boğmaca <strong>ve</strong>ya kızamık aşısına bağlı konvülsiyon öyküsü7. Yakın zamanda enfeksiyon hastalığı geçiren kimse ile temas etmiş olmak8. Gebelik9. Daha önceden uygulanan aşı yerinde kızarıklık olması10. Penisilin <strong>ve</strong> diğer antibiyotiklere allerji öyküsü (neomisin <strong>ve</strong> streptomisine allerji varise kontrendike)2 ay 4 ay 6 ay 15 ay 18 ay 4-6 yaş 10-12yaşDTB DTB DTB KKK DTB DTB KKKOPV OPVOPV OPVHib14-16yaşdTOPV10 yıldaTPasif BağışıklıkHangi nedenler ile <strong>pasif</strong> bağıkşıklama yapılır? sorusuna hemen aşağıdaki maddelerisıralayarak cevap <strong>ve</strong>rebiliriz.1. Temas sonrası hastalığın ortaya çıkmasının engellenmesi.2. Varolan hastalıkta semptomların hafiflemesi.
93. İmün sistem eksikliği olan bireyleri korumak.4. Bakteri toksinlerinin hareketini engelleyerek hasatalığının yayaılımı engellemek.İmmün serum globülin preparatları seropozitif insan <strong>ve</strong> hayvanlardan (atlar) elde edilir <strong>ve</strong>çeşitli bakteriyal <strong>ve</strong> viral enfeksiyonlar için kullanılır. İnsan serum globülünleri normalbireylerden elde edilir (hastalık ile karşılaşmamış <strong>ve</strong>ya aşılanmamış). Bazı hastalıklar için iseyüksek titrede antikor içeren immün globülin preaparatları elde edilebilir; hepatit B virus,varicella-zoster virus, kuduz, tetanoz bu etkenler arasında sayılabilir.Hepatit A, Hepatit B, Kızamık, Kuduz, Suçiçeği, Varicella-Zoster, CMV için insan kaynaklı;tetanoz için insan <strong>ve</strong> at kaynaklı; botulinum <strong>ve</strong> difteri için at kaynaklı immunglobulinler eldeedilebilir.1. Hızlı ama kısa süreli koruyuculuk sağlar.2. Özgül <strong>ve</strong>ya genel olabilir.3. IM <strong>ve</strong>ya IV <strong>ve</strong>rilebilir.4. Tedavi amaçlı, koruma amaçlı olabilir.5. Monoklonal olabilir.6. Hayvan kökenli olanlar serum hastalığı ortaya çıkarabilir.7. Hayvan kökenli olanlarda fazla doz kullanılmalıdır.8. İmmün sistem eksikliği olanlarda kullanım alanları vardır.a. Wiskott-Aldrich sendromub. Kronik lenfositik lösemic. X-linked agamaglobülünemid. ataksiatelenjiaktaziAntiserumların Enfeksiyon Dışı Nedenler İle Kullanılması:a. Rh uyumsuzluğub. Zehirli ısırıklarc. Idiyopatik trombositopenik purpura (ITP)d. Kawasaki Sendromu
Change language