TOTM-OFR-019 Göz Hastalıkları Excimer Laser Onam Formu1.pdf

GÖZ HASTALIKLARI
EXCİMER LASER ONAM FORMU
DOKÜMAN NO TOTM-OFR-019
İLK YAYIN TARİHİ 15.02.2011
REVİZYON TARİHİ -
REVİZYON NO 0
SAYFA NO 2/2
3. Ameliyattan sonraki 4-5 gün gözlerinizde ağrı veya yanma, batma, sulanma olacaktır.
Ameliyat sonrasında görmeniz düzelene kadar –genellikle 5 ila 7 gün- araba
kullanamayacaksınız ve çalışamayacaksınız.
4. Ameliyattan sonra 3-12 ay ilaç ve güneş gözlüğü kullanmanız gerekecektir. Düzenli ilaç ve
güneş gözlüğü kullanmayı aksatmanız ameliyat sonucumu olumsuz etkileyebilir.
Tedavinin kabul edilmemesi durumunda ortaya çıkacak sonuçlar:
Eksimer laser, bu rahatsızlığı düzeltme yöntemlerinden yalnızca biridir, başka tedavi seçenekleri de
(gözlük, kontakt lens gibi) vardır; bu cerrahi sağlığınız için ve tıbbi olarak kesinlikle şart değildir ve
tamamen ilgili kişinin isteğine ve tercihine bağlıdır.
Hasta Onamı:
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum. Yukarıda anlatılan bilgilere ek olarak, eksimer laser cerrahisi,
sonuçları, olabilecek komplikasyonlar; cerrahi sonrası yapmam ve yapmamam gerekenler ile ilgili de
detaylı olarak bilgilendirildim. Ayrıca, ilgili sorularımı da sordum ve cevaplarını aldım. Yapılacak
olan müdahalelenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi
oldum.
Önerilen tedaviyi, sonuçlarını ve risklerini bilerek kabul ediyorum. Cerrahi esnasında ortaya
çıkabilecek şartlara göre, gereğinde müdahelenin değiştirilmesini ve genişletilmesini de kabul
ediyorum.
Bana yapılacak olan cerrahi esnasında ve sonrasında oluşabilecek organik, fonksiyonel ve psişik her
türlü komplikasyonu ve yan etkiyi; cerrahiye bağlı uğrayabileceğim maddi ve manevi kayıpları kabul
ediyorum.
Sağ (…….) Sol (…….) gözüme uygulanması planlanan EKSİMER LASER ameliyatının Dr.
…………………………………………… ve/veya onun gözetimi altında çalışan asistanları
tarafından gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum.
Cerrahi öncesinde ve sonrasında; gözlerime ait verilerin, kayıtların ve sonuçların akademik
araştırmalarda kullanılmasını kabul ediyorum. Bu araştırmalar için doktorum tarafından gerekli
görülen cerrahi öncesi ve sonrası tüm tetkikleri kabul ediyorum ve yaptırmayı taahhüt ediyorum.
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu
imzalıyorum.
Hastanın Adı-Soyadı
: ….……………………… İmzası:………….. Tarih:
Hasta vasisi/yakının Adı Soyadı:………………………….. İmzası:………….. Tarih:
(Yakınlığı:……………………..)
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin
sağlık için ve tıbbi olarak kesinlikle şart olmadığı ve tamamen ilgili kişinin isteğine ve tercihine bağlı
olduğunu, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak
olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici
açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi
rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktorun Adı Soyadı
:….. ……………………… İmzası:………….. Tarih: