TOTM-OFR-019 Göz Hastalıkları Excimer Laser Onam Formu1.pdf
TOTM-OFR-019 Göz Hastalıkları Excimer Laser Onam Formu1.pdf
TOTM-OFR-019 Göz Hastalıkları Excimer Laser Onam Formu1.pdf
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
GÖZ HASTALIKLARI<br />
EXCİMER LASER ONAM FORMU<br />
DOKÜMAN NO <strong>TOTM</strong>-<strong>OFR</strong>-<strong>019</strong><br />
İLK YAYIN TARİHİ 15.02.2011<br />
REVİZYON TARİHİ -<br />
REVİZYON NO 0<br />
SAYFA NO 1/2<br />
Hasta Adı Dosya No Tarih<br />
………………. .. …………….. ………………………<br />
Bu formdaki bilgi size ameliyat için bilgilendirilmiş olarak karar verebilmeniz için ve bu kararınızın<br />
yazılı olarak kayıt edilmesi için verilmiştir.<br />
........................................................ Göz Hastalıkları Kliniğine gözünüzdeki kırma kusurunun tedavisi<br />
için başvurmuş bulunmaktasınız. Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze<br />
…………………………………………………… tanısı konulmuştur.<br />
Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi:<br />
Mevcut kusurun düzeltilmesi için Sağ (…….) Sol (…….) gözünüze EKSİMER LASER<br />
yapılacaktır. Bu ameliyatın amacı, göz(ler)inizdeki kırma kusurunu düzeltmektir.<br />
Eksimer laser, kırma kusurlarını düzeltme yöntemlerinden yalnızca biridir. Kırma kusurlarını<br />
düzeltmenin başka seçenekleri (gözlük, kontakt lens gibi) vardır. Bu cerrahi sağlığınız için ve tıbbi<br />
olarak kesinlikle şart değildir ve tamamen sizin isteğinize ve tercihinize bağlıdır. Bu ameliyat acil<br />
değildir, ameliyatı gerekli kılan her hangi bir tıbbi durum yoktur.<br />
Tedavi Başarı Şansı ve Süresi:<br />
Eksimer laser, her hangi bir komplikasyon gelişmediği sürece, 5.5 diyoptri miyopi, 3.0 diyoptri<br />
hipermetropi ve 2.0 diyoptri astigmatizmaya kadar olan kırma kusurlarını düzeltilmesinde %90 ve<br />
üzerinde başarılıdır.<br />
Görmeniz genellikle 4-5 gün içinde araba kullanacak ve çalışabilecek düzeye ulaşır. Bu süre boyunca<br />
enfeksiyona karşı gerekli önlemleri almanız -dinlenmeniz, işe gitmemeniz, fazla kişi ile temas<br />
etmemeniz, kalabalık ortamlara girmemeniz, sigara dumanına maruz kalmamanız- gereklidir.<br />
Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri:<br />
Eksimer laser, tüm ameliyatlar gibi bazı riskler taşır ve komplikasyonlar gelişebilir. En dikkatli ve iyi<br />
yapılan cerrahiye rağmen komplikasyonlar ve yan etkiler ortaya çıkabilir. Bu riskler ve<br />
komplikasyonlar aşağıda sıralanmıştır. Ayrıca, şu aşamada anlaşılamayan ve daha sonra ortaya<br />
çıkabilecek riskler de olabilir. Bunlar çok çok nadir olarak gerçekleşmektedir. Ancak, bu sizin<br />
gözünüzde gerçekleşirse, görmeniz şu andakinden kötü bir düzeye inebilir ve gözlük veya kontakt<br />
lensler ile ameliyat öncesi düzeye düzeltilemeyebilir.<br />
Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:<br />
1. Cerrahi sırasında kullanılacak eksimer laser cihazı, keratom veya her hangi bir alet düzgün<br />
çalışmayabilir. Bu cerrahinin tamamlanmadan durdurulmasını gerektirebilir. Bu durum görme<br />
kaybına yol açabilir veya açmayabilir.<br />
2. Tüm ameliyatlarda olduğu gibi, anesteziye, ilaçlara ve diğer faktörlere bağlı komplikasyonlar<br />
gelişebilir. Olabilecek tüm komplikasyonları belirmek mümkün değildir, dolayısıyla bu<br />
formdaki komplikasyon listesinde eksikler olabilir.<br />
Ameliyat sonrasında oluşabilecek görme kalitesini azaltabilecek komplikasyonlar:<br />
1. Ameliyat sonrasında hafif veya şiddetli enfeksiyon gelişebilir. Hafif enfeksiyon antibiyotikler<br />
ile tedavi edilebilir ve genellikle kalıcı görme kaybına yol açmaz. Şiddetli enfeksiyonlar,<br />
antibiyotikler ile başarılı tedavi edilse bile kısmen kornea bulanıklığına yol açabilir. Bu<br />
durum laser ve ameliyat ile düzeltilebilir veya düzeltilemeyebilir.<br />
2. Çok çok nadir görülmekle birlikte, görmeyi tehdit edebilecek başka komplikasyonlar (kornea<br />
incelmesi (ektazi), uçuşmalar (floaters) ve retina dekolmanı, kanama, damar tıkanıklığı,<br />
katarakt gelişimi) da bildirilmiştir.<br />
Ameliyat sonrasında oluşabilecek görmeyi tehdit etmeyen yan etkiler:<br />
1. Ameliyat sonrasında görme kalitesinde zaman zaman azalma, ışığa ve parlamaya karşı<br />
hassasiyet, görme keskinliğinde değişiklikler olabilir. Bunlar genellikle geçici olup ameliyat<br />
sonrası 3-4 ayda düzelmekle birlikte çok nadiren kalıcı da olabilir.<br />
2. Korneanızda puslanma (“haze”) gelişebilir. Bu durum genellikle geçicidir ve görmeyi<br />
etkilemez.. Kalıcı olması durumunda laser ile tedavi edilebilir.
GÖZ HASTALIKLARI<br />
EXCİMER LASER ONAM FORMU<br />
DOKÜMAN NO <strong>TOTM</strong>-<strong>OFR</strong>-<strong>019</strong><br />
İLK YAYIN TARİHİ 15.02.2011<br />
REVİZYON TARİHİ -<br />
REVİZYON NO 0<br />
SAYFA NO 2/2<br />
3. Ameliyattan sonraki 4-5 gün gözlerinizde ağrı veya yanma, batma, sulanma olacaktır.<br />
Ameliyat sonrasında görmeniz düzelene kadar –genellikle 5 ila 7 gün- araba<br />
kullanamayacaksınız ve çalışamayacaksınız.<br />
4. Ameliyattan sonra 3-12 ay ilaç ve güneş gözlüğü kullanmanız gerekecektir. Düzenli ilaç ve<br />
güneş gözlüğü kullanmayı aksatmanız ameliyat sonucumu olumsuz etkileyebilir.<br />
Tedavinin kabul edilmemesi durumunda ortaya çıkacak sonuçlar:<br />
Eksimer laser, bu rahatsızlığı düzeltme yöntemlerinden yalnızca biridir, başka tedavi seçenekleri de<br />
(gözlük, kontakt lens gibi) vardır; bu cerrahi sağlığınız için ve tıbbi olarak kesinlikle şart değildir ve<br />
tamamen ilgili kişinin isteğine ve tercihine bağlıdır.<br />
Hasta <strong>Onam</strong>ı:<br />
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum. Yukarıda anlatılan bilgilere ek olarak, eksimer laser cerrahisi,<br />
sonuçları, olabilecek komplikasyonlar; cerrahi sonrası yapmam ve yapmamam gerekenler ile ilgili de<br />
detaylı olarak bilgilendirildim. Ayrıca, ilgili sorularımı da sordum ve cevaplarını aldım. Yapılacak<br />
olan müdahalelenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi<br />
oldum.<br />
Önerilen tedaviyi, sonuçlarını ve risklerini bilerek kabul ediyorum. Cerrahi esnasında ortaya<br />
çıkabilecek şartlara göre, gereğinde müdahelenin değiştirilmesini ve genişletilmesini de kabul<br />
ediyorum.<br />
Bana yapılacak olan cerrahi esnasında ve sonrasında oluşabilecek organik, fonksiyonel ve psişik her<br />
türlü komplikasyonu ve yan etkiyi; cerrahiye bağlı uğrayabileceğim maddi ve manevi kayıpları kabul<br />
ediyorum.<br />
Sağ (…….) Sol (…….) gözüme uygulanması planlanan EKSİMER LASER ameliyatının Dr.<br />
…………………………………………… ve/veya onun gözetimi altında çalışan asistanları<br />
tarafından gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum.<br />
Cerrahi öncesinde ve sonrasında; gözlerime ait verilerin, kayıtların ve sonuçların akademik<br />
araştırmalarda kullanılmasını kabul ediyorum. Bu araştırmalar için doktorum tarafından gerekli<br />
görülen cerrahi öncesi ve sonrası tüm tetkikleri kabul ediyorum ve yaptırmayı taahhüt ediyorum.<br />
Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu<br />
imzalıyorum.<br />
Hastanın Adı-Soyadı<br />
: ….……………………… İmzası:………….. Tarih:<br />
Hasta vasisi/yakının Adı Soyadı:………………………….. İmzası:………….. Tarih:<br />
(Yakınlığı:……………………..)<br />
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin<br />
sağlık için ve tıbbi olarak kesinlikle şart olmadığı ve tamamen ilgili kişinin isteğine ve tercihine bağlı<br />
olduğunu, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak<br />
olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici<br />
açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi<br />
rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.<br />
Doktorun Adı Soyadı<br />
:….. ……………………… İmzası:………….. Tarih:
Change language