Bir Genital Self-Mutasyon Olgusu - Düşünen Adam Psikiyatri ve ...

Bir Genital Self-Mutasyon OlgusuHacıoğlu, Tarlac ı , Solmaz, Kamberyanyayg ın, birçok değişik tipte eylemleri içeren, nispetenküçük doku hasarlar ıyla sonuçlanan, seyrek veyatekrarlay ıc ı biçimde ortaya ç ıkan self-mutilatif davranışlardr.Kendi cildini kesmek, yakmak, asit dökmekgibi.2. Stereotipik self-mutilasyon; sembolik anlam ıolmayan, oldukça sabit ve ço ğu kez ritmik olan selfmutilatifdavran ışlard ır. Başın ı vurma, kendini dövme,kendini ısırma gibi.3. Major self-mutilasyon; önemli miktarda bedendokusunun harap oldu ğu s ık olmayan eylemlerdir.Kendi gözünü ç ıkarma ("self enucelation"), kendinikastre etme ("self-castration"), kendi parmak veekstremitelerini kesme ("self-amputation"), kendikendine cerrahi giri şim ("auto-surgery"). Major selfmutilasyonla ilgili literatür gözden geçirildi ğinde ençok oküler self-mutilasyon ve genital self-mutilasyondansöz konusudur.Oküler self-mutilasyon (kendi gözüne zararverme)Göz küresi üzerine bask ı yapma, kornea ve konjuktivayı çizme, gözünü ç ıkarma gibi eylemleri içerir. Enağır formu göz küresini ç ıkartmakt ır. Şizofreni,psikoaktif madde kullan ım ına bağl ı psikozlarda, a ğırmental retardasyonda görülür.Genital self-mutilasyonA) Erkeklerde geniteal self mutilasyon: Genital selfmutilasyongeni ş bir spektrumda karşımıza ç ıkmaktadır. Baz ı şekilleri kültürel veya dinsel geleneklerdoğrultusunda uyguland ığı bilinmektedir. Penisin subinzisyonuAvusturalyal ı yerliler tarafından bu anlamdauyg ıılanmaktad ır (Wan ve ark, 1985; Feldman,1988). A ğır formunda penisin ve /veya skrotum vetestislerin kesilmesi veya tamamen ortadan kald ırılması görülür.Erkekte Genital Self-mutilasyon olgular ının çoğundapsikotik hastal ık saptanm ışt ır. Yap ılan çalışmalardaself-mutilasyon izlenen hastalarda şizofrenide % 51,affektif Psikozlar % 15, Organik/toksik Psikozlar %17, Di ğer tan ı gruplar ı % 17 saptanm ıştır. (Martin veGattaz, 1991).pecyaB) Kadınlarda Genital Self-mutilasyon: Bu konudaveriler yaka bildirimleriyle s ınırl ıd ır. Ilkel Afrika veAvustralya kabilelerinde genç k ızlarda kültürel olarakonaylanm ış genital mutilasyonlardan sözedilmiştir (Labial eksizyon gibi) (Wise ve ark, 19&9).Major self-mutilatif davran ışı için; sosyal izolasyonuolanlar, a şırı dinsel içerikli zihinsel u ğraşlar, emredicii şitsel halisunasyonlar, halen self mutilasyonlayoğun zihinsel u ğra şlar, garip sebeplerle gereksizcerrahi giri şimi için ba şvurusu olanlar, madde bağımlılığı öyküsü, dış görünümünde ani de ği şiklikyapanlar (saçlar ını kazıtnıa gibi) risk olu şturan gruplardır(Tobias ve ark, 1988; Van Moffaert, 1990).OLGUD. S., 19 yaşında, bekar, lise mezunu, çal ışm ıyor. Istanbul'daanne, baba ve dört karde şiyle birlikte oturuyor.Hastanemizde Kartal E ğitim ve Ara ştırma HastanesiÜroloji Kliniği tarafından sevk edilmi ştir.Üroloji Kliniği'nin epikriz formundan, D.S.'nin kliniklerine"skrotal kesi+hematom"ön tan ıs ıyla yannldığı;öyküsünde evde, lokal anestezi yaparak, önceskrotumun ventral yüzeyinden, penis kökünü 2 cmiçine alacak şekilde, perineye kadar parçal ı olarakkesti ği, daha sonra her iki testisi kord'danr ay ırarakorşiektomi yapt ığı , kanamay ı durduramad ığı için poliskarakoluna başvurdu ğu, polis taraf ından acil servisegetirildiği anlaşılmışt ır. Hastan ın opere edilerek,hematomun bo şaltıldığı , her iki tarafta testikülerdamarlar ve deferensin bulunarak ba ğlandığı, skrotumundebride edilerek kapat ıldığı, operasyon s ıras ındaher iki testisin olmadığın ın gözlendiği, operasyonsonras ı istenen psikiyatri konsültasyonu sonucu diazepam10 mg/gün, bornaprine 8mg/gün, zuklopendiksolacuphase 50 mg tedavisi uyguland ığı belirtilmiştir.Operasyon sonras ı 4. gün hastanemize sevk edilmiştir.Hastanemiz Acil Psikiyatrik Tedavi Onitesi'nde yapılan psikiyatrik de ğerlendirme sonras ında Şizofreniön tan ıs ıyla hastaneye yat ırılmış tır.109

Bir Genital Self-Afutasyon OlgusuHacıoğlu, Tarlacı , Solmaz, Kamber yanHastaneye yatt ığı süre içinde D.S. ile yap ılan görüşmelerde;bir haftad ır testisleri ıii kesmeyi planlad ı-ğını, bu konuda şimdiye kadar çok ara ştırma yapt ığını, okul ve ilçe kütüphanelerine giderek ansiklopedileriniinceledigini, erkeklik hormonunun saç dökülmesi,aşırı kıllanma, boy k ısalığı, zeka gerili ği gibietkilerin oldu ğunu öğrendiği, 4 y ıld ır Budizm ilgilendiğinive testislerini kesmekle "Nirvana"ya ula şacağını, budistler arasinda had ım olan marifetli vezeki insanların bulunduğunu, hastaneye gelmeden 10gün önce Incil okudu ğu s ırada had ım kelimesinerastlad ığını, hadımlığı öven ayetler ve çe şitli mezheplerolduğunu, hadım edilerek insanlar ın çeşitligünahlardan kurtulduklar ın ı öğrendiğini, kendisininortaokul 2. s ın ıfta her gün masturbayon yapt ığını vebundan pi şmanl ık duyduğunu, cinsel dürtülerininfazla oldu ğunu, okul psikoloğuna mastürbasyonusorduğunda zararl ı olmad ığını öğrendiğini ancakikna olmadığın ı, çünkü bütün dinlerde cinselli ğin yasaklandığını,cinselliğin çocuk olmas ı için serbest olduğunu,mastürbasyon yapman ın zararl ı olduğunu,gece bo şalmalar ından vücudundan bir şey eksildiğinive zekas ının azald ığın ı hissettiğini, bu nedenlerlekendisini had ım etmeyi dü şünmeye başladığını, hadım olanlar ın toplumda iyi yerlere geldiklerini düşündüğünü,lokal anestezi hakk ında kitaplardan bilgisahibi oldu ğunu ve eczaneye giderek Jetokain ald ı-ğın ı, yumurtal ıklar ın ı jiletle kesti ğini ve po şete koyupçöpe att ığın ı, evden d ışarı ç ıkınca bir polis gördüğünü ve kas ığından b ıçaldand ığımpolis zorlay ınca kendisinin kestiğini söyledi ğini veacile götürüldü ğünü söylüyor.İlk psikiyatrik problemlerinin ortaokul 3. s ınıfta başladığını , o y ıl evden daha az ç ıktığın ı, odas ında vakitgeçirdi ğini, evdekilerle ve okuldakilerle konu şmaya,evdekilerle beraber yemek yemeye ba şlad ığını ,moral bozuklu ğu, karamsarl ık, içe kapanma şikayetlerininoldu ğunu, i ştah ve uykuyla ilgili problemlerinbaşladığını, evdekilerin bu problemlere duyars ızkaldığın ı, hastal ıklarına inanmad ıklar ın ı, annesininhastaneye götürmesi için babas ına bask ı yaptığınıancak babas ın ın döneminde kendisinin "Herkül" gibiolacağın ı (O zamanlar TV'de Herkül'ü seyrediyormuş), ölümsüz olaca ğın ı dünyan ın en büyükinsan ın ın kendisi olaca ğunu dü şünmeye ba şladığını ,Lise 1. s ın ıfta kravatla bo ğaz ın ı s ıkmaya çal ıştığını ,birkaç kez denedi ğini ancak morar ınca b ırakt ığını ,ayn ı y ıl vücudunda k ıllar ç ıkmaya ba şladığında,pecyakıllanman ın hayvanl ık olduğunu, kıl ne kadar azsa okadar insan oldu ğunu düşündüğünü, sakallar ın birdaha ç ıkmamas ı için eli ile koparmaya, b ıyıklarınaağda yapmaya ba şladığını, saç ı doküldüğü için veyüzünde k ıllar olduğu için yüzünü çirkin buldu ğunubelirtiyordu.Lise 2. s ınıfta bir k ıza aşık olduğunu, ancak k ızla hiçkonu şmadığını, bir ay boyunca annesine kara çar şafalmas ı için baskı yaptığını, çarşaf giyerek, dikkatçekmeden, a şık olduğu kızı takip edip evini ö ğrenmeyiplanladığın ı, ancak çar şafı giyip dışarı ç ıktığındaetrafındakilerin çar şaf içinde bir erkek oldu ğunufark ettiklerini, kendisini sopayla dövdüklerini vepolis çağırd ıkların ı, karakola götürüldü ğünü ve nezarettekald ığın ı ifade ediyor. Ayn ı y ıl okuldaki ingilizceöğretmeninin D.S.'nin psikolojik rahats ızlığı olabileceğinidü şünerek aileye haber verdi ğini, bununüzerine ilk kez babas ı tarafından Kartal Devlet Hastanesinegotürüldü ğünü, depresyon tan ısı konduğunu,ad ını bilmediği bir ilaç başlandığını, bir ay ilac ıkullandığını, kısmen yararland ığını , derslerde ba şarısızlık nedeniyle s ınıfta kaldığını, bu dönemde Budizmile ilgilenmeye ba şladığını, Budizm'de bütüns ıkınt ıların biteceğine inan ıldığını, budistlerin dünyahayat ından inzivaya çekildiklerini ve "Nirvana"yaulaştıklarında tüm s ıkıntılarının bittiğini, kendisininde Ordu ilindeki ormanl ık bir alanda inzivaya çekilebileceğini,özel olmaya çal ıştığını söylüyor. Asl ındakendisinin dini inanc ı olmadığını, Hz. İsa'n ın da Allahinanc ı olmadığını ve bütün dini liderlerin asl ında"Nirvana"ya ula ştıklarını dü şünüyor.YAŞAM ÖYKÜSÜ: 1981 y ılında bir ilçede, evdesorunsuz do ğmu ş. Maddi nedenlerle, kendi yedi yaşındaiken ailesi ile birlikte büyük şehire ta şınmışlar.Burada ilk okul yaşıtlar ından bir y ıl erken başlam ış .Anne baba aras ındaki sorunlar nedeniyle ilkokulikinci s ın ıf bitince annesi di ğer karde şlerini de alarakbaşka bir şehirdeki dedesinin evine yerle şmi ş. O y ılbabas ı Istanbul'da bir ma ğazada çalışıyormuş ve ikihaftada bir Bursa'ya ailesini görmeye gidiyor vemaddi aç ıdan onlar ı destekliyormu ş. Annesi de Bursa'datemizlik i şlerinde çal ışmaya başlamış. Annesininkendisini sevmediğini, diğer çocuklar ı kendisindendaha üstün gördü ğünü, çocuklar aras ında ayrımyaptığın ı, kendisini huysuz ve huzursuz olarakdeğerlendirip sürekli azarlad ığını ve devaml ı olarakböyle davranan bir amcas ına benzetti ğini ifade edi-110

Bir Gemi ml Self-Mulasyon OlgusuHacıoğlu, Tarlacı , Solmaz, Kambe ı yanyor. Babas ın ın sorumsuz ve ilgisiz bir baba oldu ğunu,annesini zorlad ığı halde kendisini psikolojik yardımiçin doktora götürmedi ğini söylüyor. O s ıralardakarde şleri ile aralar ının iyi olmad ığı nı, hiç kimseile ili şkisinin iyi olmad ığın ı soylüyor. Yedi y ıl Bursa'dakalm ışlar ve ortaokulu Bursa'da bitirmi ş. Lisebirinci s ın ıfta tekrar İstanbul'a ta şınm ışlar.Halen İstanbul'da kendilerine ait bir evde anne, babave bekar dört karde şi ile oturuyorlar. Annesi üç y ıldırbir şirkette temizlik görevlisi olarak çal ışıyor. Babas ıiki y ıl öncesine dek dükkan i şletiyormu ş, ancak ikiy ıld ır çal ışm ıyor. Kendisinden iki ya ş büyük ağabeyikuaföryan ında çal ışıyor ve aileye kat ıda bulunuyor.SOYGEÇM İŞ : Teyzelerinde ve day ısında ayaktantedavi ile düzelen psikiyatrik rahats ızl ıklar tan ımlanıyor.ALIŞKANLIKLARI: Herhangi bir psikoaktifmadde kullan ım öyküsü tammlam ıyor.PREMORB İD KİŞİL İK: Çekingen, durgun, ya şamakar şı karamsar, kolay dost edinemeyen ve içekapan ık.FİZİK MUAYENE VE LABORATUAR BUL-GULARI: Fizik muayene Kartal E ğitim ve Ara ş-t ırma Hastanesi epikriz formunda belirtilen skrotallezyon bulgular' mevcut. Laboratar tetkikleri normals ın ırlarda.PS İKYATRİK MUAYENE: Yaşında gösteren, özbakım ı orta, saçlar ı kaz ınm ış erkek hasta. Psikomotoraktivitesi hafif azalm ış, dü şük ses tonuylakonu şuyor. Duygulan ım ı k ıs ıtl ı. Çağrışımları gevşemee ğiliminde, dü şünce içeriginde cinsel somatikhezeyanlar, (testislerinden salg ılanan testestoronunboy k ısalığı, saç dökülmesi vücudunda k ıllanma, zekagerilemesi yapma şeklinde), mistik hezeyanlar(testislerini keserek "Nirvana"ya ula şacağı ve toplumdasayg ın bir iyiliği olacağı şeklinde saptanm ıştır). Vücudunda de ğişiklikler yapmas ı nedeniyletestislerin kesilmesi nedeniyle gross davran ımbozuklu ğu göstermi ştir. Muhakeme bozuklu ğu mevcut.İçgörüsü yok.Hastada cinsel somatik, mistik hezeyanlar ın vetestislerini kesme şeklinde (gross) davran ım bozuk-pecyaluğunun olmas ı nedeniyle ay ırıc ı tan ı psikotik bozukluklararas ında yapılm ıştır. Hasta Paronaid Şizofrenitan ıs ı ile tedavi edilmi ş, halen ayaktan tedavi takibisürmektedir.Tedavisine klasik antipsotiklerle ba şlanm ış , ekstrapiramidalsistem bulgular' geli şmesi sebebiyle tedaviyeatipik antipsikotiklerle devam edilmi ştir.TARTIŞMAMajör self-mutilasyon konusunda yaz ılar YeniAhit'e kadar uzan ır. Yeni Ahit'te cinlerin hükmündebir adam ın gece gündüz ba ğırdığından ve kendisinitaşla kestiğinden söz edilmi ştir. (Favazza ve Ro-senthal1993) Yunan ve Norveç mitolojisinde de selfmutilasyon örnekleri vard ır. Benzer şekilde Van Goghpsikotik atak içindeyken kula ğın ı kesmiştir.Menninge, birçok psikotik olgunun cinsellikten kendileriniuzakla ştırmak için cinsel organlar ına zararverebildiklerini, kendini kastre eden hastalar ın bedenlerini"suçlu, günahkar" k ıs ımlarını somut olarakuzakla ştırd ıklarm ı belitmi ştir (Feldman 1988).Bizim vakam ızda ortaokul ça ğında başlayan cinselsuçluluk duyguları mevcuttu. O ya şlarda cinselli ğingünah olduğunu dü şündüğü, ortaokul 2. s ınıfta hergün masturbasyon yapt ığı, bundan pi şmanl ık ve suçlulukduydu ğu, masturbasyonunun zararl ı olmadığın ıöğrendiği ancak ikna olmadığı, bütün dinlerde cinselliğinyasakland ığı, bu nedenlerle kendisini had ımetmeye dü şünmeye başladığı bu konuda yo ğun zihinseluğraş içinde oldu ğu anla şılmaktad ır. Sonrakiy ıllarda bu dü şünceler mistik hezeyanlar boyutunavarm ıştır. Baz ı mezheplerde cinsellikten ar ınman ın,hatta kendini had ım etmenin saygınlığı arttırdığıyönündeki ara ştırmas ıyla toplumda kendisinin yükselmesiniengelledi ği dü şündüğü cinsel dürtüleriniortadan kald ırmaya yönelik testislerini ç ıkarm ıştır.Bu vakan ın önemi izlem tedavisinin zorlu ğudur.Majör self-mutilasyonun tekrar etme riski mevcuttur.Hastam ızın içgörüsünün olmamas ı, testislerindesalg ılanan testestoronun boy k ısal ığı saç dökülmesi,vücudunda kıllanma, zeka gerilemesi yapmas ı, cinseliktenkurtularak "Nirvana"ya ula şacağı ve toplumdasayg ın bir ki şi olacağı şeklinde dü şünce bozukluklarının azalmas ına rağmen halen devam edi-111

Bir Genital Self-Mutasyon OlgusuHac ıoğlu, Tarlac ı, Solmaz, Ka~ ıyanyor olmas ı, testislerini ç ıkarma davran ışından pi ş-manl ık duymamas ı, testislerini ç ıkar ıyorken penisinide kesmeye çal ışmas ı ancak giri şiminin "eksik'kalmas ı ve şu anda penisinde kontrolü d ışında ereksiyonolmas ından büyük s ık ıntı duyuyor olmas ı, zamanzaman depresif bulgular ın eklenmesi nedeniyleself-mutilatif davran ışın tekrar ı ya da suicid riskiaç ıs ından dikkatli olmak gerekmektedir.Psikotik hastalarda self-mutilasyonun genellikle emredicii şitsel hallisiinasyonları ve özellikle dinseliçerikli hezeyanlar ı izledi ği belirtilmiştir (Waugh1986; Tobias ve ark, 1988). Winchel ve Stanley,1991; Favazza ve Rosenthal, 1993). Bu vakay ı yazmaktakiamaçlar ımızdan bir tanesi de bu tür selfmutilasyonyapabilecek risk grubu hastalar konusundauyan ık olmaya dikkat çekmektedir. Bu nedenlecinsel içerikli somatik ve mistik hezeyanlar ı ve bukonuda yo ğun zihinsel uğraşıları olan hastalarda selfmutilasyonriski akla gelmelidir.pecyaKAYNAKLAR1. Favazza AR: Rosenthal RJ: Diagnostic İ ssues in Self-Mutilation. Hosp Community Psychiatry, 44:134-140, 1993.2.Feldman MD: The Challenge of Self-Mutilation: A RewievCompr Psyciatry, 29:252-269, 1988.3. Herpetz S: Self İnjurious Behaviour Psychopathological andNosological Characteristics in Subtypes of self-injurers. ActaPsychiatr. Scand, 91:57-68, 1995.4. Martin T, Gattaz WF: Psychiatric Aspects of male Genital Self-Mutilation Psychopathol, 24:170-178, 1991.5. Öztürk MO: Ruh Sağ l ığı ve Bozukluklar ı, 6. Bask ı , Ankara,Hekimler Yay ın Birliği, s:324, 1995.6. Simeon D, Stanley B, Frances A, et al: Self-Mutilation inPersonality Disorders: Psychological and Biological Correlates.Am J Psychiatry, 149:221-226, 1992.7. Tobias CR: Turns DM:, Lippn ıann S. et al: Evaluation and Managementof Self-Mutilation. South Med J, 20:373-382, 1990.8. Van Moffaert M,M: Self-Mutilation: Diagnosis and PracticalTraetment. İnti, J Psychiatry in Medicine, 20: 373-382, 1990.9. Waugh AC: Autocastration and Biblical Delusions inSchizophrenia. Br J Psychiatry, 149:656-659, 1986.10. Winchel RM, Stanley M: Self- İnjurious Behaviour: A Rewievof the Behaviour and Biology of Self-Mutilation. Am J Psychiatry,148: 306-317, 1991.I. Wise TN, Dietrich AM, Segall E: Female Genital Self-Mutilation:Case Reports and Literatüre Rewiev. J Sex Marital Ther,15:269-274, 1989.112