T AD - Tıp Araştırmaları Dergisi

Tıp Araştırmaları Dergisi: 2010 : 8 (2) :69 -75T ADARAŞTIRMAPreterm erken membran rüptürü olan gebelerdematernal ve fetal sonuçlarAydın Köşüş 1 , Nermin Köşüş 1 , Ayşe Güler 1 , Metin Çapar 21 MD, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı, OSM Ortadoğu Hastanesi /ŞANLIURFA2 Prof, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı /KONYAÖzetAmaç: Erken membran rüptüründe (EMR) özelliklepreterm dönemde neonatal mortalite ve morbiditeoranları artar. Bu çalışmada EMR nedeniyle takipedilen 28-35 haftalık gebelerdeki maternal ve fetalsonuçlar incelendi.Gereç ve yöntem: Çalışmaya 54 hasta dahil edildi.Hastaların vajinal kültür, ultrason, lökosit,sedimentasyon, ateş, CRP takipleri yapıldı. Vakalarmaternal ve fetal faktörler değerlendirilereksezaryen yada normal doğumla doğurtuldu.Bulgular: 28-35 hafta arası EMR hastalarının tümEMR hastalarına oranı %49 olarak tesbit edildi.Vakaların 13 (%24)’ünde enfeksiyon bulguları, 7(%12,9)’sinde ikiz gebelik, 6 (%11,1)’sında makatprezentasyon, 4 (%7,4)’ünde transvers duruş, 3(%5,5)’ünde plasenta previa tesbit edildi. 11(%20,3) hastada yapılan tetkikler ve alınan hikayeile herhangi bir neden tesbit edilemedi. Vajinalkültürde 4 hastada sırasıyla E. Coli, enterekok,stafilokok aereus ve psödomonas aeroginoza üredi.Hastaların ortalama doğum süresi 32,4 hafta idi.Hastaların 20 (%37)’si ilk 12 saat içinde, 13(%24)’ü 12- 24 saatte, 16 (%29,6)’sı 24 saat- 1 haftaiçinde doğumunu yaptı. 32 (%59,2) hasta normaldoğum ile doğurtuldu. Hastaların 10 (%18,5)tanesine indüksiyon uygulandı. 22 (%40,8) hastaYazışma Adres:Uzm. Dr. Aydın KöşüşUzm. Dr. Nermin KöşüşOstim mah. 1290. sok.Nevbahar konutları A7 blok No: 43Yenimahalle /ANKARAE-mail: gynekolog.k22@gmail.comsezaryen ile doğurtuldu. Bebeklerin ortalamadoğum kilosu 1845 gr idi. Bebeklerden 9 tanesiexitus oldu.Sonuç: Preterm EMR perinatal sonuçları etkileyenbir obstetrik problemdir. Hastaların dikkatli birşekilde değerlendirilerek, gebelik haftası veenfeksiyon bulguları başta olmak üzere tümfaktörler dikkate alınmalı ve uygun tedavi yöntemiplanlanmalıdır.Anahtar Kelimeler: Erken Membran Rüptürü,Maternal ve Fetal SonuçlarMaternal and fetal outcomes in pretermpremature rupture of membranesAbstractObjective: Neonatal mortality and morbidity ratesincrease in pregnancy with premature rupture ofmembranes (PROM), especially in preterm period.Perinatal outcomes of women with PROM between28-35 weeks were examined in this study.Methods: Fifty-four women were included into thestudy. Patients were monitored carefully by vaginalculture, ultrasound, leukocyte, erythrocytesedimentation rate (ESR), presence of fever, C-Reactive Protein (CRP). Patients were deliveredvaginally or by cesarean section following theevaluation of maternal and fetal factors.Results: Percentage of PROM between 28-35 weekswas found 49 %. Infection was found in 13 (24%)patients, twin pregnancy in 7 (12.9%), breechpresentation in 6 (11.1%) cases. Four (7.4%) caseshad transverse position, 3 (5.5%) had placentaprevia. Although the laboratory examination andpatients previous history, definite etiology cannotbe found in 11 (20.3%) cases. E. Coli, enterococci,staphylococcus aereus and pseudomonas aeroginosa

70Köşüş ve ark.were grown in vaginal cultures of four casesrespectively. Mean delivery week was 32.4 weeks.Delivery was occurred in 12 hours in 20 (37%)cases, in 12-24 hours in 13 (24%) cases and in 24hours- one week in 16 (29.6%) cases. Thirty-two(59.2%) cases were delivered vaginally. Inductionof labour with oxytocin was applied to 10 (18.5%)cases. Twenty-two (40.8 %) patients were deliveredby cesarean section. Mean birth-weight was 1845grams. Nine newborn were died before or duringthe follow up period.Conclusions: PROM is an obstetric problemeffecting perinatal outcome. Appropriate treatmentshould be applied after patients were evaluatedcarefully, especially with respect to gestational ageand presence of infection.Key Words: Premature rupture of membranes,Maternal and Fetal OutcomesErken membran rüptürü (EMR), fetalmembranların doğum eylemi başlamadanaçılmasıdır. Eğer membranlardaki açılma 37.haftadan önce olursa preterm EMR olaraktanımlanır.Fetal membranlardan ince ve içte olanı amnion,kalın ve dışta olanı ise koryondur. Her ikisiarasında kollajenden zengin bağ dokusu vardır.Membranlardaki aktivite mitotik büyüme ile 28.gebelik haftasına kadar devam eder ve sonragerilemeye başlar. Amnion koryona göre dahafazla gerilme kuvvetine sahiptir. Ancak gebelikilerledikçe, biyokimyasal ve biyofizikseldeğişikliklere bağlı olarak membranlardazayıflama meydana gelir, kollajen miktarı azalır.Membranların rüptüründe temel mekanizma;içeriğindeki kollajen miktarında azalma olması vekompozisyonunun değişmesidir (1).Membran rüptürüne neden olan pek çok etkenvardır. Termde en sık neden, uterinkontraksiyonlara bağlı olarak membranlardameydana gelen fizyolojik değişikliklerdir(farkedilmemiş doğum başlangıcı) (2,3).İntrauterin enfeksiyon ise özellikle pretermEMR’de çok önemli bir etkendir (4). Bununlabirlikte pek çok vakada neden tesbit edilemez.Pek çok çalışmada gebelik haftasındaki küçükdeğişikliklerin bile, yenidoğanın morbidite vemortalitesini önemli derecede etkilediğigösterilmiştir (5,6). Bu nedenle neonatolojistlerve obstetrisyenler beraber çalışarak anne ve fetüsiçin en uygun tedavi yöntemini belirlemelidir.Bu çalışmada kliniğimizde EMR nedeniyletakip edilen 28-35 hafta arası gebeliklerde,maternal ve perinatal sonuçlar incelendi.Gereç ve YöntemKliniğimize suyunun geldiğini ifade ederekgelen ve muayenesi sonucunda EMR olduğutesbit edilen 28-35 hafta arası 54 hastaretrospektif olarak incelendi. Hastaların yaşı,gebelik sayıları, meslekleri, daha önceki düşük veerken doğum hikayesi kaydedildi. Yapılanultrasonografilerde amnion mayiinin miktarı,bebeğin pozisyonu ve kilosu incelendi. Steril vekuru spekulum ile yapılan vajinal muayenelerindeamnion mayiinin gelip gelmediğine bakıldı.Valsalva manevrası uygulandı. Şüphe olanvakalar nitrazin testi ile değerlendirildi. Tümhastaların vajinal kültürleri alındı. Alınan vajinalkültürler kanlı agar ve Mc Conkey besiyerlerineekildi. Hastalar yatak istirahati ve pet takibiamacıyla kliniğe yatırıldı. Tüm hastalarınultrason (Siemens Sonoline Adara ultrason cihazı,3,5 mhz konveks prob), lökosit (Beckman CoulterHMX marka cihaz), sedimentasyon, ateş, CRP (Beckman Coulter Immage marka cihaz) takipleriyapıldı. Tüm hastalara profilaktik antibiyotiktedavisi başlandı. Hastalardan ‘bilgilendirilmişolur’ belgesi alındı. Kardiotokografi vepalpasyonla kontraksiyon takibi sonucundakontraksiyonları tesbit edilen vakalara IV ritodrintedavisi uygulandı. Steroid tedavisi 34 haftayakadar olan gebelere derhal başlandı. 12 mgbetametazon 12 saat arayla 2 doz verildi. 12 mgbetametazon haftada bir tekrarlandı. En genişamnion sıvısı cebinin 1 cm.’nin altında olduğudurumlarda hastalara amnioinfüzyon yapıldı.Ultrason takibinde amnion mayii kalmayanlar,enfeksiyon bulguları tesbit edilenler yadaservikste incelme ve 4 cm’den fazla açılma olanhastalara tokoliz uygulanmadı. Tüm tedavilererağmen doğum eylemi durmayan hastalardeğerlendirilerek sezaryen yada normal doğumşeklinde doğumları yaptırıldı. Tüm bebeklerdoğum sonrası pediatrist tarafındandeğerlendirildi. Bebeklerin bir kısmı yenidoğanservisinde takip altına alındı.İstatistiksel değerlendirme amacıyla SPSS 10.0programı kullanıldı. Gruplara göre parametrelerinaritmetik ortalama değerleri standart sapmalarıile birlikte hesaplandı.Tablo 1. Gruplara göre parametrelerin dağılımı.Yaş (yıl) 27,4 ± 8,6Gebelik 2,1 ± 1,1Parite 0,9 ± 0,9Önceki düşük 0,2 ± 0,5Bebek kilosu (gr) 1845,4 ± 840,5Latent period (saat) 143,4 ± 12,8CRP (mg/l) 23,7 ± 6,3Sedimentasyon (mm/saat) 45,9 ± 11,7Ateş (° C) 36,9 ± 11,2Lökosit sayısı ( /mm3) 13211 ± 1273,4

71BulgularKliniğimize başvurarak EMR tanısı konantoplam 110 hasta mevcuttu. Bu hastaların 54tanesi ( %49) 28-35 gebelik haftaları arasındaydı.Hastaların ortalama yaş, gebelik sayısı, doğumsayısı, düşük sayıları, bebek kiloları, latentperiyod, CRP, sedimentasyon, ateş, lökösit sayısıTablo 1’de görülmektedir.Hastaların %85,1’i 35 yaş ve altında tesbitedildi. %46,2’ sinin ilk gebeliği olup %16,6’sındadaha önce oluşmuş 1 ve daha fazla düşükhikayesi mevcuttu. %83,3’ ü ev hanımı, %11,1’iöğretmen olup hastaların %38,8’i nin kırsalkesimden geldiği tesbit edildi.Vakaların 13 (%24)’ünde enfeksiyon bulguları,7 (%12,9)’sinde ikiz gebelik, 6 (%11,1)’sındamakat prezentasyon, 4 (%7,4)’ünde transversduruş, 3 (%5,5)’ünde plasenta previa tesbitedildi. 2 hastada geçirilmiş amnioinfüzyon, 2hastada servikal sütür uygulaması tesbit edildi. 2hastada intrauterin gelişme geriliği, 2 hastadageçirilmiş sezaryen gözlendi. 11 (%20,3) hastadaise neden tesbit edilemedi. Etiyolojik nedenlerTablo 2’ de gösterilmektedir.Tablo 2. 28-35 haftalık EMR vakalarında tesbit edilenetiyolojik nedenler.Etiyolojik nedenSayı(%)Enfeksiyon 13 (%24)İkiz gebelik 7 (%12,9)Makat geliş 6 (%11,1)Transvers duruş 4 (%7,4)Plasenta previa 3 (%5,5)Geçirilmiş amnioinfüzyon 2 (%3,7)Servikal sütür 2 (%3,7)IUGG 2 (%3,7)Geçirilmiş sezaryen 2 (%3,7)Geçirilmiş myomektomi 1 (%1,8)Polihidramnios 1 (%1,8)Nedeni tesbit edilemeyenler 11 (%20,3)Hastaların 38 (%70,3) tanesine ritodrin ile IVtokoliz ve 12 mg betametazon ( CelestoneChronodose ampül, Schering Plough, Germany)12 saat arayla 2 doz verildi. Ortalama 7,7 güntokoliz verildi. Latent periyodu 1 haftayı geçenvakalarda 12 mg betametazon tek doz haftada biruygulanmaya devam edildi. Tüm hastalaraprofilaktik olarak ampisilin 3*1 ( Alfasilin 1gram flakon, Fako_Actavis, İstanbul) gr.başlandı.Latent period olarak en kısa süre 4 saat, enuzun süre 24 gün olarak tesbit edildi. Hastaların13 (%24)’ünde enfeksiyon bulguları görüldü. 2hastada ateş 38 °C’nin üzerinde idi. 10 hastadasubfebril ateş izlendi. 12 hastada belirgin birenfeksiyon odağı tesbit edilmedi. Hafifkoryoamnionit olabileceği düşünüldü. Antibiyotiktedavisi alan hastaların takipte ateşleri normaledöndü. Hiçbir hastada ciddi koryoamnionittablosu gelişmedi. 1 hastada idrar yoluenfeksiyonu bulguları tesbit edildi.Hastalar ilk başvurduğunda yapılanultrasonografide 27 (%50) hastada amnion mayii50 mm’nin üzerinde, 25 (%46,2) hastada 50mm’nin altında tesbit edildi. 2 hastada ise hiçkalmamıştı. Toplam 4 hastaya amnioinfüzyonyapıldı. Bunlar sırasıyla 29, 31, 32 ve 33 haftalıkgebeliklerdi. Amnioinfüzyon yapılan hastalar 3-7gün içinde doğumunu yaptı. 31 haftalık bebekdoğum sonrasında eksitus oldu.Hastaların ilk geldiklerinde alınan vajinalkültürlerinde 4 hastada üreme oldu. Diğerhastalarda herhangi bir üreme tesbit edilmedi.Antibiyotik duyarlılık testine göre uygunantibiyotikler başlandı. 1 hastada E. Coli, 1hastada enterekok, 1 hastada stafilokok aereus, 1hastada psödomonas aeroginoza üredi.Hastaların ortalama doğum süresi 32,4 haftaidi. Hastaların 20 (%37)’si ilk 12 saat içinde, 13(%24)’ü 12- 24 saatte, 16 (%29,6)’sı 24 saat - 1hafta içinde doğumunu yaptı. 5 tanesi 1 haftadansonra doğurdu.32 (%59,2) hasta normal doğum ile doğurtuldu.Bu hastaların 10 (%18,5) tanesine indüksiyonuygulandı. Diğerleri spontan olarak doğumunuyaptı. 22 (%40,8) hasta sezaryen ile doğurtuldu.Sezaryen endikasyonları Tablo 3’degösterilmektedir. Bebeklerin hiçbirinde fetalanomali tesbit edilmedi.Tablo 3. EMR Hastalarında Sezaryen EndikasyonlarıEndikasyonSayıAkut Fetal Distress 6Eski Sectio 3İkiz Gebelik 2Makat Geliş 4Anhidramnios 3Plasenta Previa 2İlerlemeyen Eylem 1Kol sarkması 1Toplam 22Bebeklerin ortalama doğum kilosu 1845 gr idi.En küçük bebek 800 gr, en büyük bebek 2700 gridi. 44 (%81,5) hastanın bebekleri prematüritenedeniyle prematüre servisinde takip edildi.

72Köşüş ve ark.Bebeklerden 9 tanesi exitus oldu. Bugebeliklerden 5 tanesi 28 hafta (900-1450 grarasında), 1 tanesi 30 haftalık ikiz (1500-1100gr), 1 tanesi 31 haftalık (1800 gr) idi. 1 tanesi 35(2800 gr) hafta olup geldiğinde bebek in uteroeksitus idi. Diğer bebekler pediatri servisindensağlıklı bir şekilde taburcu edildi.TartışmaEMR tüm gebeliklerin %10’unda görülmeklebirlikte %80’i termde meydana gelmektedir.Gebeliklerin %2-3’ünde 37. haftadan önceoluşmaktadır. Preterm EMR erken doğumun enönemli nedenlerinden birisidir (7-9). Buçalışmada tüm EMR hastalarının %49’u 28-35gebelik haftaları arasındaydı. Hastanemizreferans hastanesi olduğundan özellikle prematürhastalar kabul edilmektedir. Preterm EMR dahasık görülmektedir. Bu nedenle bu çalışmadakisonuçlar tüm popülasyona genellenemez.Preterm EMR bir çok problemi beraberindegetirmektedir. Bunlar arasında en önemlileri;prematürite, perinatal enfeksiyonlar,oligohidramnios neticesinde gelişen umblikalkord basısı, pulmoner immatürite ve bunlarınsonucunda oluşan perinatal mortalite artışışeklinde özetlenebilir (10,11)EMR’nin patofizyolojisinin multifaktöriyelolduğu bugün kabul edilen bir gerçektir. PretermEMR’nin etiyolojisinde en önemli faktörkoriodesidual enfeksiyon ve inflamasyondur (12).EMR ile ilişkili olduğu düşünülen diğer faktörlerarasında düşük sosyoekonomik düzey, sigaraiçimi, seksüel geçişli hastalıklar, konizasyonöyküsü, erken doğum yada EMR öyküsü, uterindistansiyon (multiple gebelikler, polihidramnios), servikal serklaj, amniosentez, gebeliktekanama, koitus, bazı vitamin ve mineraleksiklikleri sayılabilir (13,14). Bu çalışmadaetiyolojide en çok tesbit edilen faktörlerenfeksiyon, ikiz gebelik ve presentasyonanomalileri oldu.EMR vakalarında sıklıkla karşılaşılan durumaniden oluşan devamlı yada aralıklı, az yada çokmiktarda vajenden sıvı gelmesidir. Sadeceanamnez ile tanı koymak çok kolay değildir.Steril spekulum ile muayene, valsalva manevrasıve nitrazin testi uygulamaları yapılarak teşhiseyardımcı olunabilir. Mümkün olduğunca digitalmuayeneden kaçınılmalıdır (15-17).Membran yırtılması ile doğumun başlamasıarasında latent bir periyod vardır. Bu periyodterm EMR’de 0-12 saat arasında iken gebelik yaşıküçüldükçe bu süre de gittikçe artar. Termdedoğum membran rüptürünü takiben ilk 24 saatiçinde %90 oranında başlarken, 28-34. gebelikhaftalarında doğumların %50’si ilk 24 saatiçerisinde, %80-90’ı ilk bir hafta içerisindegerçekleşmektedir (14,18). Bu çalışmadahastaların 20 (%37)’si ilk 12 saat içinde,13(%24)’ü 12- 24 saatte, 16(%29,6)’sı 24 saat- 1hafta içinde doğumunu yaptı. 5 tanesi 1 haftadansonra doğurdu.EMR’de perinatal komplikasyonların artmasınaneden olan en önemli faktör gebelik haftasıolması nedeniyle tedavi yaklaşımı gebelikhaftasına göre belirlenir. Tedavi yaklaşımındadiğer önemli bir faktör ise enfeksiyon varlığıdır.Tüm hastalar muhakkak yatak istirahati ve pettakibine alınmalıdır. Takip esnasında özelliklekoryoamniyonit gelişimi açısından dikkatliolunmalıdır. Bu amaçla olgular lökosit sayıları,sedimentasyon, CRP gibi laboratuar testleriyleenfeksiyon açısından değerlendirilmelidir.Maternal ve fetal taşikardi, uterin hassasiyet vekötü kokulu akıntı gibi bulgular koryoamnionitaçısından şüphe uyandırmalıdır.EMR tanısı kesinleştikten sonra acil doğumendikasyonu gerektiren maternal ve fetal nedenleraraştırılmalıdır. Gebelik haftası, latent periyodunuzunluğu, eşlik eden maternal ve obstetrikkomplikasyonlar, enfeksiyon ve mekonyummevcudiyeti, pozitif vajen kültürü, nonreaktifNST, variable deselerasyonlar, serviks olgunluğuve prezentasyon şekli gibi faktörlerdeğerlendirilerek acil doğum yada takip kararıverilmelidir (19). 28-34 hafta arasındakigebeliklerde asıl problem prematürite olduğu içinamaç gebeliği uzatmak olmalıdır. Enfeksiyongelişimini önlemek amacıyla antibiyotikbaşlanabilir. Eğer 32-34 haftalık gebelerdeenfeksiyon bulgusu yoksa , akciğer matürasyonutesbit edilemiyorsa akciğer matürasyonunuhızlandırmak amacıyla steroid tedavisi ve tokolizverilip en az 48 saat beklemek daha uygundur. 34hafta ve üstünde doğum önerilmektedir (20).Özellikle makat prezentasyonunda, gebelikyaşının 32 haftanın altında olduğu durumlarda vetahmini fetal ağırlığın 1500 gramın altındaolduğunda sezaryen ile doğum yaptırılması dahauygun görünmektedir (21).Preterm EMR’de kullanılan kortikosteroidlerperinatal mortalite ve morbiditeyi azaltmaktadır.Yakın zamanda yapılan bir meta analizde steroidkullanan grupta steroid kullanmayan gruba göreyenidoğan respiratuvar distres sendromu (%20-%35,4), intraventriküler kanama (%7,5-%15,9),nekrotizan enterekolit (%0,8-%4,6) daha azgörülmektedir (22). Aynı zamanda maternal veneonatal enfeksiyon riskinin de artmadığıgözlenmiştir. Ancak hayvanlarda ve insanlardayapılan bazı çalışmalarda antenatal dönemdetekrarlanan kortikosteroid dozlarının fetüsüzerine etkileri konusunda halen pek çok soru

74Köşüş ve ark.susceptibility with prelabor fetal membranerupture in women. Biol Reprod 2005;72:230-5.2. French JI, McGregor JA. The pathobiology ofpremature rupture of membranes. SeminPerinatol 1996;20:344-368.3. Lavery JP, Miller CE, Knight RD. The effect oflabor on the rheologic response ofchorioamniotic membranes. Obstet Gynecol1982;60:87-92.4. McGregor JA, French JI. Evidence-basedprevention of preterm birth and rupture ofmembranes: infection and inflammation. JSOGC 1997;19:835-852.5. Wigton TR, Tamura RK, Wickstrom E, AtkinsV, Deddish R, Socol KL: Neonatal morbiditiyafter preterm delivery in the presence ofdocumented lung maturity. Am J morbiditiyafter preterm delivery in the presence ofdocumented lung maturity. Am J ObstedGynecol 1993;169: 951-955.6. Köşüş A, Köşüş N, Çapar M. KliniğimizdeErken Membran Rüptürü Olan GebelerdePerinatal Sonuçlar. Turkiye Klinikleri JGynecol Obst 2007, 17:152-1587. Mercer BM, Goldenberg RL, Das A, et al. Thepreterm prediction study: A clinical riskassessment system. Am J Obstet Gynecol1996;174:1885-95.8. Mercer BM. Preterm premature rupture of themembranes: diagnosis and management. ClinPerinatol 2004;31(4):765-82.9. Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. Anevidence-based approach to the evaluation andtreatment of premature rupture of membranes:Part I. Obstet Gynecol Surv. 2004;59(9):669-7710. Mercer BM. Preterm premature rupture of themembranes. Obstet Gynecol 2003;101:178-93.11. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 80:premature rupture of membranes. Clinicalmanagement guidelines for obstetriciangynecologists.Obstet Gynecol 2007;109:1007-19.12. Bendon RW, Faye-Petersen O, Pavlova Z, et al.Fetal membrane histology in preterm prematurerupture of membranes: Comparison to controlsand between antibiotic and placebo treatment.The National Institute of Child Health andHuman Development Maternal Fetal MedicineUnits Network. Pediatr Dev Pathol 1999; 2:552-8.13. Gabbe SG, Neebly JR, Simphson JL, eds.Obstetrics: Normal and problem pregnancies.Third Edition. Nashville: ChurchillLivingstone, 1996: 743-820.14. Scott JR, Disaina J, Hammond CB, SpellacyWN. Danforth’s Obstetrics and Gynecology.Seventh Edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1994:305-316.15. Thomas J. Garite, MD. Premature rupture ofmembranes : The enigma of the obstetrician.Am J Obstet Gynecol 1985;151:1001-1006.16. Eeva MR, Tytti HK, Johanna L, et all.Evaluation of a rapid striptest for insülin- likegrowth factor binding protein-1 in the diagnosisof ruptured fetal membranes. Clinica ChimicaActa 1996; 253:91-101.17. Schutte MF, Treffers PE, Klooterman GJ,Soepatmi S. Management of Premature ruptureof membranes. The risk of vaginal examinationto the infant. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:395- 400.18. Kişnişçi H, Gökşin E, Durukan T, ve ark.Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi.Ankara: Güneş Kitabevi, 1996:1481-1489.19. Ghidini A, Romero R. PROM at term:inductionversus expectant management. Contemp ObstetGynecol 1993; 38: 79-8520. Healy AJ, Veille J-C, Sciscione A , et al.The timing of elective delivery in pretermrupture of the membranes: a survey of membersof the Society of Maternal-Fetal Medicine. AmJ Obstet Gynecol. 2004; 190(5): 1479 –1481.21. Carrol SG, Sebire NJ, Nicolaides K. Pretermprelabour amniorrhexis. Curr Opin ObstetGynecol 1996;8:441–8.22. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC.Do antenatal corticosteroids help in the settingof preterm rupture of membranes? Am J ObstetGynecol 2001;184:131-9.23. Moss TJ, Doherty DA, Nitsos I, Sloboda DM,Harding R, Newnham JP. Effects intoadulthood of single or repeated antenatalcorticosteroids in sheep. Am J Obstet Gynecol.2005;192(1):146-52.24. Antenatal Corticosteroids Revisited: RepeatCourses. NIH Consens Statement 2000; 17(2):1-10.25. Setiawan E, Jackson MF, MacDonald JF,Matthews SG. Effects of repeated prenatalglucocorticoid exposure on long-termpotentiation in the juvenile guinea-pighippocampus. J Physiol 2007; 581(3) :1033–104226. Guinn DA, Atkinson MW, Sullivan L, et al.Single vs weekly courses of antenatalcorticosteroids for women at risk of pretermdelivery:Arandomized controlled trial. JAMA2001; 286: 1581–7.27. Antenatal cortıcosteroids to prevent respiratorydistress syndrome. RCOG Guideline No. 7200428. Peltoniemi OM, Kari MA, Tammela O, et al.Randomized trial of a single repeat dose ofprenatal betamethasone treatment in imminentpreterm birth. Pediatrics 2007; 119:290-8.29. Wapner RJ, Sorokin Y, Thom EA, et al. Singleversus weekly courses of antenatalcortiocosteroids: evaluation of safety and

75efficacy. Am J Obstet Gynecol 2006;195: 633-42.30. Wapner RJ, Sorokin Y, Mele L, et al. Longtermoutcomes after repeat doses of antenatalcorticosteroids. N Engl J Med 2007;357:1190-8.31. Caroline A. Crowther, Lex W. Doyle, Ross R.Haslam, et al. Outcomes at 2 Years of Age afterRepeat Doses of Antenatal Corticosteroids. Nengl j med 2007; 357(12): 1179-89.32. Crowther CA, Haslam RR, Hiller JE, DoyleLW, Robinson JS. Neonatal respiratory distresssyndrome after repeat exposure to antenatalcorticosteroids: a randomised controlled trial.Lancet 2006;367:1913-9.33. Crowther C, Harding J. Repeat doses ofprenatal corticosteroids for women at risk ofpreterm birth for preventing neonatalrespiratory disease. Cochrane Database SystRev 2007;3:CD003935.34. Wapner RJ, Sorokin Y, Mele L, Johnson F,Dudley DJ, Spong CY. Long-Term Outcomesafter Repeat Doses of AntenatalCorticosteroids. N Engl J Med 2007;357 (12):1190-119835. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No. 80:premature rupture of membranes. Clinicalmanagement guidelines for obstetriciangynecologists.Obstet Gynecol. 2007;109(4):1007-19.36. National Institutes of Health. Effect ofcorticosteroids for fetal maturation on perinataloutcomes. NIH Consens Statement 1994;12:1-24.37. Bar J, Maayan-Metsger A, Hod M, et al. Effectof antibiotic therapy in preterm prematurerupture of the membranes on neonatal mortalityand morbidity. Am J Perinatol. 2000;17(5):237-41.38. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapyin expectant management of preterm prematurerupture of the membranes. Lancet1995;346:1271-9.39. Egarter C, Leitich H, Karas H, et al. Antibiotictreatment in preterm premature rupture ofmembranes and neonatal morbidity: ametaanalysis. Am J Obstet Gynecol1996;174:589-97.40. Gomez R, Romero R, Nien JK, et al. Antibioticadministration to patients with pretermpremature rupture of membranes does noteradicate intra-amniotic infection. J MaternFetal Neonatal Med 2007;20:167-73.41. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, et al.Antibiotic therapy for reduction of infantmorbidity after preterm premature rupture ofthe membranes. A randomized controlled trial.JAMA 1997;278:989-95.42. Combs CA, McCune M, Clark R, Fishman A.Aggressive tocolysis does not prolongpregnancy or reduce neonatal morbidity afterpreterm premature rupture of the membranes.Am J Obstet Gynecol 2004;190:1723-8.43. Novy MJ, Mcgregor JA, lams JD. Newperspectives on the prevention ofextremeprematuritiy. Clin. Obstet. And.Gynecol. 1995;38/4:790-808.44. Fontenot T, Lewis DF. Tocolytic therapy withpreterm premature rupture of membranes. ClinPerinatol 2001;28:787-96.45. Mercer BM. Is there a role for tocolytic therapyduring conservative management of pretermpremature rupture of the membranes? ClinObstet Gynecol. 2007 ;50:487-96.46. Farooqı A, Holmgren PA, Engberg S, SerenıusF. Survival and 2-year outcome with expectantmanagement of second- trimester rupture ofmembranes. Obstet Gynecol 1998; 92: 895-901.47. Piazze J, Anceschi MM, Cerekja A, et al.Validity of amniotic fluid index in pretermrupture of membranes. J Perinat Med 2007; 35:394-8.