D YABETES MELL TUS,REGÜLASYONU VE ZLEM

DİYABETES MELLİTUS,REGÜLASYONU VE İZLEMİProf.Dr.Nuri ÇakırGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı -AnkaraDiyabetes mellitus,insülin salgısının yetersizliği ve/veya insülin etkisizliği sonucu açığa çıkan,karbohidrat,yağ ve protein metabolizması bozukluklarına neden olan,kronik hiperglisemi ile giden birhastalıktır.Kronik hiperglisemi,başta göz,böbrek,kalb, gibi organlar ve damarlar sinirlerde, hasaraneden olarak yaşam kalitesi ve süresini oldukça etkileyebilmektedir. Diyabetes mellitus,ağızkuruluğu,bol su içme,bol idrara çıkma,iştah artışı,zayıflama,görme kaybı gibi,klasik semptomlarlabirlikte olabileceği gibi,daha ciddi durumlarda ketozsuz hiperozmoler veya ketoasidoz komasıgibi,uygun tedavi edilmediği durumlarda,ölümle sonuçlanabilecek tablolarda da karşımızaçıkabilmektedir.Bazen de belli belirsiz semptomlar,ya da semptom olmaksızın,rütin bakılan kan veidrar incelemelerinde,kan ve idrar şekerinin yüksek olması ile de tanı alabilmektedir.Çoğu durumda,tanı konulmadan ,uzun süre önce ortaya çıkan hiperglisemi,organlarda hasara neden olabilmektedir.Bu nedenle ,diyabetes mellituslu olgularda erken tanı ve uygun ve etkin tedavi önemlidir.Sıklık ve konunun önemi: Tüm dünyadaki, 2000 yılında , 151 milyon olan diyabetes mellitusluolgunun,2010 yılında 221 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir.Amerika Birleşik Devletlerindeerişkin nüfusun % 5,1 inde tanı konulmuş ,diyabetes mellitus vardır,tanı konulmamışların prevalansı% 2,7 olarak kabul edilmektedir.Türkiye ‘de yapılmış,en kapsamlı çalışma olan TURDEP( Prof.Dr.İlhan Satman ve ark ) çalışmasına göre,diyabetes mellitus nüfusun % 7,2’sinde,bozulmuşglukoz toleransı ise % 6,7’sinde bulunmaktadır.Yetmişbeş yaşın üzerinde her beş kişiden birinde,diyabetes mellitus bulunmaktadır.Diyabetes mellituslu olgularda, kalp hastalığı ve inme riski 2-4 katdaha fazladır.Görme kaybının,son dönem böbrek yetmezliğinin en önemli nedeni ,diyabetesmellitustur.Yine,diyabetes mellitus,ekstremite amputasyonlarına,kazalardan sonra ikinci sıklıktaneden olan hastalıktır.Tanı kriterleri: American Diabetes Association (ADA) ‘ın 1997 yılında ortaya koyduğu yeni tanıkuralları,1999 yılında World Health Organization (WHO) tarafından önerilmiş,en son olarak da 2004ADA Ekspert Komitesi önerilerde bulunmuştur.Basitleştirilmiş bu yeni kurallar şu şekildeözetlenebilir;açlık plazma kan şekerinin ,değişik iki zamanda 126mg/dL veya üzerinde saptanmasıveya açlık kan şekerinde bu değerle birlikte,herhangibir saatte alınan plazma kan şekerinin 200mg/dlveya üzerinde saptanması veya 75 gramla yapılan oral glukoz tolerans,testini takiben 2.saat kanglukozunun 200mg/dl veya üzerinde olması,diyabetes mellitus tanısını koydurmaktadır.Bu yenikriterlere göre açlık kan glukozunda 110-126 mg/dl arasındaki değerler,bozulmuş açlık glukozuolarak, 2.saat tokluk kan şekerinde 140-200mg/dl arasındaki değerler ise bozulmuş glukoz toleransıolarak tanımlanmaktadır.Açlık kan glukozunda 110 mg/dl altı,2.saat tokluk plazma glukozunda140mg/dL altı değerler normal kabul edilmektedir.Hem bozulmuş açlık glukozu,hemde bozulmuşglukoz toleransı,tip 2 diyabetes mellitus gelişmesi için yüksek risk oluşturmaktadır.Bu nedenle bugrubu giren olgular,kilo kaybı, egzersiz gibi yaşam biçimi değişikliklerine özendirilmelidir.ADAEkspert Komitesi,glikolize hemoglobinin ( Hb A1C) diyabet tanısı için kullanılmasınıönermemektedir.Diyabetes mellitus ‘ta tanı kriterleri Tablo-1 ‘de gösterilmiştir.Tablo-1 Diyabetes mellitus’ta tanı kriterleriTestPlazma glukozu mg/dLDiyabetes Açlık glukozu ≥ 12675 gr OGTT sonrası 2.saat ≥ 200

Semptomları olan olguda herhangibir saatteBozulmuş Glukoz Açlık glukozu < 126Toleransı 75 gr OGTT sonrası 2.saat 140-200Bozulmuş Açlık Açlık glukozu 110-125GlukozuHangi hastalar,diyabetes mellitus açısından taranmalıdır?Bu olgular :1)45 yaş üzeri herkes, ilk testnormal ise,sonra üç yılda bir test yapılmalıdır 2) 45 yaşın altında olup obez olanlar ( VKİ > 27 olanlar)veya 1.derece akrabalarında diyabetes mellitus olanlar veya gestasyonel diyabetes mellitus veya iribebek (>4kg) doğurma öyküsü bulunanlar veya hipertansiyonu olan olgular,veya HDL-kolesteroldüzeyi 35mg/dl altında ve/veya trigliserid düzeyi 250mg/dl üzerinde olanlar veya daha önce bozulmuşaçlık glukozu veya bozulmuş glukoz toleransı tanısı alan olgular.Diyabetes mellitus sınıflandırılması:Diyabetes mellitusun etiyolojik sınıflandırılması Tablo- 2gösterilmiştir.Bu sınıflama da ana başlık olarak;1) Tip1 diyabetes mellitus 2) Tip 2 diyabetes mellitus3)Diğer spesifik tipler 4) Gestasyonel diyabetes mellitus yer almaktadır.Tip 1 diyabetes mellitus’ ta,pankreasta ,otoimmüniteden kaynaklanan,β-hücre yıkımına bağlı ,insülinin mutlak yokluğu sözkonusudur.Tip2 diyabetes mellitusta,belirgin insülin direnci yanında insülin salgından yetersizlik sözkonusudur.Diğer spesifik tipler ise;β hücre fonksiyonunda veya insülin etkisinde genetik olarakgörülen kusurları,ekzokrin pankreas hastalıklarını,akromegali,Cushing sendromu,feokromositoma,glukagonoma,hipertiroidi gibi endokrin hastalıklar sırasında görülenleri,ilaçlara ve infeksiyonlarabağlı olarak gelişenleri kapsamaktadır.Gestasyonel diyabetes mellitus ise,ilk kez gebelikte tanıkonulan olguları,içermektedir.Tablo-2- Diyabetes mellitus’un etiyolojik sınıflamasıJoslin’s Diabetes mellitus 14 th edition alınmıştırTip 1 ( β hücre yıkımı,mutlak insülin eksikliği)- A.Otoimmün- B.İdiyopatikTip 2 ( İnsülin direnci ile birlikte salgı yetersizliği)Diğer spesifik tipler- β hücre fonksiyonunda genetik kusur- İnsülin etkisinde genetik kusur- Ekzokrin pankreas hastalıkları- Endokrinopatiler- İlaçlar veya kimyasal maddelerle oluşanlar- İnfeksiyonlar- Nadir görülen immünite aracılı diyabet- Diyabetle birlikte olan diğer genetik sendromlarGestasyonel diyabetes mellitusKlinik:Tip 1 Diyabetes Mellitus:Tipik olarak, hiperglisemiye ikincil olarak oluşan,ozmotik diüreze bağlısemptomların ani ortaya çıkışı ile kendini gösterir.Bu semtomplar; poliüri,niktüri,ağız kuruluğu,çok suiçme ve kilo kaybıdır.Başlangıçta,iştah artışı olsa da,zamanla ketozisin gelişmesi ile birliktebulantı,kusmada tabloya eklenebilir.Kan glukozundaki oynamalara ,ikincil lenste oluşan değişiklerebağlı olarak, bulanık ve net görmemede olabilir.Ketozisin açığa çıkması ile birlikte,karın ağrısı,İştahsızlık,bulantı kusma gibi gastrointestinal semptomlarda görülebilir.Tip 1 diyabetes mellitus luolguların % 20’sinde diyabetik ketoasidoz görülebilmektedir.Retinopati,nöropati ve nefropati gibi

komplikasyonlar,uzun süreyle ( > 5 yıl ) hiperglisemiye maruz kalmakla oluştuğundan ;tip 1 diyabetesmellituslu olgularda tanı ,anında bulunmamaktadır.Tip 2 Diyabetes Mellitus:En sık görülen diyabetes mellitus tipidir.İnsülin etkisizliği ( insülin direnci )ve insülin yetersizliği sonucu açığa çıkmaktadır.Olguların önemi bir bölümü 40 yaşın üzerindedir ,% 50 ‘den fazlası ,55 yaş üzerindedir.Tip 2 diyabetes mellituslu olgularda,Tip1 diyabetes mellitus’luolgularda görülen ozmotik diüreze bağlı semptomlar ,başlangıçta görülmediğinden ,tanı gözdenkaçmakta ve geç tanı konulmaktadır.Tip 2 diyabetes mellituslu olgularda,tanının 4-7 yıl geciktiğibelirtilmektedir. Olguların önemli bir bölümünde,insülin direncine bağlı olarak,hiperinsülenemioluşmakta,başlangıçta tokluk kan şekeri yükselmektedir.Zamanla,hipergliseminin daha dakötüleşmesi ile birlikte özellikle ,karaciğerden glukoz üretimi artışını takiben ,açlık kan şekeri düzeyide yükselmektedir.Çoğu ,tip 2 diyabetes mellituslu olgularda semptomlar siliktir ve tanı bazen stresoluşturan,miyokard infarktüsü veya sepsis sırasında,yada rütin kan ve idrar incelemeleri sırasındakonmaktadır.Tip 2 diyabetes mellitus ta diyabetik ketoasidoza, daha seyrek rastlanılmaktadır.Olgularda tanı konmadan önce uzun bir dönem geçtiğinden dolayı , olguların yaklaşık ,% 20-30’sinde tanı anında diyabet komplikasyonlarına rastlanabilmektedır.Diyabetes mellitus komplikasyonları:Diyabetes mellitus ‘te,hastalığın kontrol altına alınmamasındankaynaklanan komplikasyonlar yaşam kalitesini ve süresini önemli ölçüde etkilemektedir.Diyabetesmellitus,görme kaybının,son evre böbrek yetmezliğinin en önemli nedenidir,diyabete bağlı olarakgelişen,diyabetik ayak,travmalardan sonra,ekstrimete amputasyonlarına ikinci sıklıkta neden olanolaydır.Diyabete bağlı olarak gelişen komplikasyonlar,akut ve kronik olmak üzere iki ana başlıktatoplanmaktadır.Diyabete bağlı akut komplikasyonlar Tablo- 3 ‘de,kronik komplikasyonlar Tablo-4’degösterilmiştir.Kronik komplikasyonlar,mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlaraayrılmaktadır.Tablo-3- Diyabetes Mellitus’un Akut Komplikasyonları- Diyabetik ketoasidoz- Ketozsuz hiperosmoler koma- Hipoglisemi komasıTablo-4- Diyabetes Mellitus’un Kronik KomplikasyonlarıMikrovasküler- Göz- Retinopati ( proliferatif /proliferatif olmayan)- Makuler ödem- Nöropati- Sensöriyal ve motor ( Mono/polinöropati )- Otonom- NefropatiMakrovaskülerDiğer- Kroner arter hastalığı- Periferik vasküler hastalık- Serebrovasküler hastalık- Gastrointestinal ( Gastroparezi,diyare )- Genitoüriner ( üropati /seksüel işlev bozukluğu )

- Diyabetik ayak- Dermatolojik- İnfeksiyöz- Katarakt- GlokomDiyabetes mellituslu olgularda izlem:Diyabetes mellituslu olgularda,izlem,hasta eğitimi, kan şekerinin ayarlanması ve olgularınkomplikasyonlar açısından değerlendirilmesi yönünden önemlidir.Olanak varsa,hastanın kanşekerini,parmaktan ölçerek izlemesi özendirilmelidir.Belli aralıklarla,hasta eğitimi tekrarlanmalı ,bazımuayeneler özellikle komplikasyonların tanınması ve izlenmesi açısından belli aralıklarlayapılmalıdır.Kan şekerinin ayarlanması için , en önemli laboratuar testi olan Hemoglobin A1C(HbA1C)belli aralıklarla yapılmalıdır.Diaybetes mellituslu olgulardaizlem sırasında yapılmasıgerekenler Tablo-5’de gösterilmiştir.Tablo-5 Diyabetes Mellitus ‘lu Olguların İzlenmesi( Harrison’dan alınmıştır)- HbA1C ( yılda 2-4 kez )- Hasta eiğitimi ( yılda bir kez )- Beslenme düzenlenmesi eğitimi ( yılda bir kez )- Göz muayenesi ( yılda bir kez )- Diyabetik nefropati taraması (yılda bir kez )- Ayak muayenesi ( hasta tarafından günlük, hekim tarafından yılda 1-2 kez )- Kan basıncı ölçümü ( yılda 4 kez )- Kan lipid profil ölçümü ( yılda bir kez )- Influenza/pnomokok aşısı- Antiplatelet tedaviDiyabetes Mellitus’ta Tedavi:Tip 1 diyabetes mellitus tedavisinde hedef, semptomları hafifletmek,ketoasidoz ile gelmiş ise onutedavi etmek,iyi bir kan şekeri ayarı sağlayarak ,mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlarıngelişmesini engellemektir.İnsülinn kesin yokluğu söz konusu olduğundan ,bu da ancak insülin tedavisiİle gerçekleşmektedir.Ayrıca beslenme ayarlanması yapılmalı ve egzersiz özendirilmelidir.İnsülintedavisi ,değişik şekillerde uygulanabilir.İdeali fizyolojik durumu taklit etmektir.Bu da çoklu insülinuygulamaları ile sağlanabilir,Bazal insülin salgısı gece bir kez yapılan orta etkili insülin veya uzunetkili insülin analogları ile sağlanırken,yemek sonrası, insülin ihtiyacı,öğünler öncesi günde 3 kezyapılan,kısa etkili insülin veya kısa etkili insülin analogları ile sağlanır.Ya da çok oynak diyabetikhastalarda ,insülin pompaları ile ayarlanabilir.Yeni tanı almamış ,diyabet süresi uzun olgularda,gündeiki kez uygulanan kısa ve orta etkili insülin karışımları ile de diyabetes mellitus tedavisi yapılabilir.Hipoglisemi oluşturmadan,kan şekerini normal düzeylere yakın tutmak,komplikasyonların gelişmemesiaçısından önemlidir.Tip 2 diyabetes mellitus tedavisinde hedef komplikasyonları,engellemek açısından,bozulan metabolikanormallikleri düzeltmeye yönelik olmalıdır.Tip 2 diyabetes mellitus ‘lu olgular,erken vaskülerhastalık gelişmesi açısından risklidirler.Makrovasküler hastalıklar,tip 2 diyabetes mellituslu olgularda,en önemli morbidite ve morlalite nedenidir.İyi bir kan şekeri ayarlanması ile retinopati,nefropati gibimikrovasküler komplikasyonlar azalmakta,ancak makrovasküler komplikasyonlar da,bu ilişki tamgösterilmemiştir.Bu olgularda,mutlaka ek risk faktörü olan,hipertansiyon ve dislipideminin tedavisi degerekmektedir.Bu nedenle bu olgularda ,tek başına kan şekeri ayarının sağlanması yeterliolmamaktadır.Tip 2 diyabetes mellituslu olguların önemli bir bölümü,obez olduğundan tedavininbaşında,diyet ve egzersiz gibi,yaşam stili değişikliklerinin yapılması gerekmektedir.Özellikle ,insülindirencinin,önemli olduğu olduğu bu olgularda,kiloda azalmanın sağlanmasının çok önemli olduğu

açıktır.İşin gerçeği,çoğu tip 2 diyabetes mellituslu olgu,yaşam stili değişikliğine yanaşmamaktadır.Bunedenle ,hasta eğitimi bu değişiklerin öneminin vurgulanması önemlidir.Beslenme ayarlanması,düzenli yapılan,egzersiz yanında ,kan şekeri ayarı sağlanmayan olgulara,tek başına veya kombinasyonşeklinde oral antihiperglisemik ajanlar başlanabilir.Tip 2 diyabetes mellituslu olgularda yapılan ,enönemli çalışma olan,İngiltere Prospektif Diyabet Çalışmasına (UKPDS ) göre,iyi bir kan şekeri ayarıile hem mikro hemde makrovasküler komplikasyonlar azalmaktadır.Bu çalışmaya göre,HbA1Cdüzeyinde % 1’lik azalma ile ,diyabete ilişkili herhengibir sonuç veya mortalilite % 21,mikrovaskülerhastalık % 37 göreceli olarak azalmaktadır.Ancak hastaların çok az bir bölümünde istenilen hedefeulaşılmaktadır.Çoğu olguda kombine tedavi gerekmektedir.İlaç tedavisi olarak 1) insülin salgılatıcıları2) Biguanidler 3) α-glukozidaz inhibitörleri 4) Tiyazolidinedionlar kullanılabilmektedir.Bu ilaçlardaninsülin salgılatıcı olan,sülfonilüreler Tolbutamid,Klorpropamid,Glipizid,Gliklazid,Gliburid,Glimeperid),glinidler ( repaglinid,nateglinid ) pankreastan insülin salgılanmasını sağlarlar.Biguanidlerden,metformin kilo kaybı yanında hepatik glukoz çıkışını engeller ve periferik glukoz alımını artırır veinsülin direncini azaltır,obezlerde tercih edilen bir ilaçtır. α-glukozidaz inhibitörleri olan ,akarboz vemiglitol barsaktan ,glukoz emilimini azaltır.Son yıllarda tedaviye giren, PPAR bağlayıcıları olantiyazolidinedionlar ( rosiglitazon,piaglitazon ) ise insülin direncini azaltarak ve glukoz kullanımıartırarak etki göstermektedirler.İnsülin salgılatıcılar,metformin ve tiyazolidinedionlar,HbA1Cdüzeyinde % 1-2 sağlarken, . α-glukozidaz inhibitörleri % 0,5-1 azalma sağlamaktadırlar.Oralantihiperglisemik ajanlar ve etkileri,Tablo-6 ‘da gösterilmiştirTablo-6 –Oral Antihiperglisemik Ajanlar ve EtkileriAjan Etki Şekli HbA1C üzerine etkisi % azalmaİnsülin salgılatıcıları- Sülfonilüreler İnsülin ↑ 1-2- GlinidlerBiguanidler Hepatik glukoz çıkışı ↓ 1-2Kilo kaybıGlukoz kullanımı ↑İnsülin direnci ↓α-glukozidaz inhibitörleri Barsaktan glukoz emilimi ↓ 0,5-1Tiyazolidinedionlar Glukoz kullanımı ↑ 1-2İnsülin direnci ↓Oral antihiperglisemik ajanlar,tek başına,ya da kombinasyon şeklinde olabileceği gibi,insülinlerlekombine olarakta kullanılabilir.Tip 2 diyabetes mellitus’un tedavisinde ,insülinler,oral antihiperglisemik ajanlarla tek veya günde ikikez orta ve uzun etkili analoglarla birlikte kullanılmaktadır.Özellikle oral antihiperglisemik ajankombinasyonuna rağmen,kan şekeri ayarlanmayan olgularda,ya da retinopati,nefropati,ağrılı nöroaptigibi komplikasyonları gelişen,ya da ciddi infeksiyonu olan,diyabetik ayağı gelişen olgularda,insülintedavisine geçilmelidir:Bu olgularda da tip 1 diyabetikler de olduğu gibi,çoklu insülin tedavisi veyaikili karışım insülin tedavisi uygulanabilmektedir.Ne şekilde tedavi edilirse ,edilsin olgularda ,aşağıdabelirtilen hedefler tutturulmalıdır. ( Tablo – 7 )Tablo-7 Tedavi Hedefleri ( ADA ‘ya göre)• HbA1c < %7• Kan basıncı < 130/< 80 mmHg• LDL kolesterol < 100 mg/dl (2.6 mmol/l)• HDL kolesterolErkek > 45 mg/dl (1.15 mmol/l)Kadın > 55 mg/dl (1.40 mmol/l)

• Trigliseridler < 150 mg/dl (1.7 mmol/l)Kaynaklar:1)ADA. Diabetes Care 2002; 25:S33-S492)Bennett PH,Knowler WC:Definition,diagnosis and classification of diabeyes mellitus and glucose.Homeostasis.In:Kahn CR,Weir GC,Kıng GL,Jacobson AM,Moses AC,Smith RJ,ed.Joslin’s DiabetesMellitus 14 th ed.Boston Lippincott Williams & Wilkings,2005:331-3393)Buse JB, ,Polonsky KS Burant CF.Type 2 Diabetes mellitus.In Larsen PR,KronenbergHM,Melmed S,Polonsky KS ed.Williams Textbook of Endocrinology 10 th ed.Philadephia,Saunders2003;1427-14834)Harris MI,Klein R,Welborn TA,Knuiman WM.Onset of NIDDM occurs at least 4-7 yr beforeclinical diagnosis,diabetes Care,1992,15:815-8205)Mayfield J.Dagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: New criteria.American FamilyPhysician,1998;58:1290-12956)Nadler JL,Duffie MM,Kirk SE.Insulin-Dependent Diabetes Mellitus In Besser GM ,ThornerMO,ed.Comprehensive Clinical Endocrinology,3th ed.Philadephia,Mosby,2003:267-2897)Nathan DM,Cagliero E.Diabetes mellitus.In Felig P,Frohman LA ed.Endocrinlogy andMetabolism.4 th ed.New York,Mc Graw Hill;2001;827-9268)Powers AC.Diabetes Mellitus In Kasper DL,Fauci AS,Longo DL;Braunwald E,Hauser LH,JamesonJL ed.Harrison’s Principles of Internal Medicine 16 th ed.New York Mc Graw Hill,2005:2153-21809)Reaven GM.Insulin Resistance.In Besser GM ,Thorner MO,ed.Comprehensive ClinicalEndocrinology,3th ed.Philadephia,Mosby,2003:291-31810)Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–41211)UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (33). Lancet 1998; 352 (Sept. 12): 837–853