Torasentez, göğüs tüpü, plevral biyopsi ve torakoskopi Doç. Dr. Z ...

Torasentez, göğüs tüpü, plevral biyopsi ve torakoskopiDoç. Dr. Z. Toros SelçukHacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları ABD.Plevral efüzyonlar çok farklı hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkabilmektedirler. Efüzyonunnedeni hastanın klinik tablosu ile kimi zaman ek incelemelere gerek bırakmayacak kadar aşikarolabilir (kalp yetmezliği olup ateşi ve plöretik ağrısı olmayan hastalarda bilateral plevraleffüzyon gibi). Ancak çoğu kez etiyolojinin açığa çıkarılması için ilk adımı plevral sıvıörneğinin alınıp incelenmesi olan invasiv tanı girişimlerine gereksinim duyulmaktadır. Bu yazıdabu amaçla uygulanan torasentez, kapalı plevral biyopsi ve medikal (tanısal) torakoskopi elealınacak, ayrıca bir tedavi yöntemi olarak göğüs tüpü konusunda bilgi verilecektir.TorasentezPlevral sıvının bir iğne ya da kateter ile aspirasyonu işlemidir. Torasentez en sık plevral sıvıörneğinin etiyolojiye yönelik incelenmesi için tanısal amaçla yapılır. Nedeni bilinmeyen tümplevral efüzyonlarda torasentez indikedir. Ayrıca plevra sıvısının infekte olma olasılığı varsa(ampiyem, parapnömonik efüzyon) sonuç tedavi şeklini değiştireceği için tanısal torasentezyapılmalıdır.Terapötik torasentez efüzyona bağlı belirtileri, özellikle dispneyi ortadan kaldırmak üzeregerçekleştirilir. Bu indikasyonda hastanın fazla miktarda efüzyonu olması ve mediastenin karşıtarafa itilmiş olması gerekir. Mediastenin efüzyon olan tarafa çekilmiş olması o taraf plevradabasıncın daha fazla negatif olduğunu ve akciğerin ekspanse olmayacağını gösterdiği içinterapötik torasentez kontrendikedir. Plöredesis yapılamayan hastalarda işlem tekrarlanabilir.Terapötik torasentez plevral sıvının boşaltılarak akciğer parankiminin daha iyideğerlendirilebilmesi için de uygulanabilir.Torasentez basit ve oldukça güvenli bir işlemdir. Ancak kontrol edilmeyen kanama diatezi olanhastalarda kontrendikedir. Antikoagülan ve özellikle trombolitik ilaç kullanan hastalarda girişimyapılmamalıdır. Bu hastalarda trombosit ya da plasma replasmanı sonrası işlem gerçekleştirilir.Torasentez steril koşullara uyularak yapılmalıdır. Plevra kontaminasyonunu önlemek üzeretorasentez yapılacak cilt alanında infeksiyon (pyoderma, Herpes zoster, vb.) olmaması gerekir.

Torasentezden önce mutlaka yapılacak işlem hastaya anlatılmalı ve yazılı onayı alınmalıdır.Hastanın kanama diatezi olup olmadığı, kullandığı ilaçlar, lokal anesteziklere karşı geçmiştekireaksiyonları sorgulanmalıdır. İşlemin başarılı olması için hastanın işbirliği gereklidir. Hastalararutin olarak işlem öncesi ağrı kesici, sakinleştirici ya da atropin verilmesi önerilmemektedir.İşlem sırasında hem hasta hem de hekim rahat pozisyonda olmalıdır. Hasta işlem masasınınkenarında sırtı hekime dönük olarak dik oturmalı, başı ve kolları yastıklarla desteklenmelidir. Buamaç için yatak başı yemek sehpası kullanılabilir. Plevral efüzyon olan hemitoraks yatağın ayakucuna doğru olmalıdır. Hasta yatağında oturamayacak denli düşkün ise plevral efüzyon olanhemitoraks altta kalacak şekilde yatağın kenarına yatırılarak işlem gerçekleştirilir. Bir diğerseçenek yatağın başının yükseltilerek hasta oturur konumda iken midaksiller hatta torasentezyapılmasıdır (1).İşlemin başarısı için plevral efüzyon yerinin belirlenmesinin önemi büyüktür. Efüzyonu fazlaolmayan hastalarda decubitus filmlerde sıvının kalınlığı 10 mm.den az ise başarı şansı düşüktürve torasentez denenmemelidir. Sıvının yerleşimi vokal veya taktil fremitusun kaybolduğu,perküsyon ile matite alındığı düzey saptanarak anlaşılabilir. Torasentez bu düzeyin bir altındakiinterkostal aralıktan, vertebral çizginin 5-10 cm. lateralinden denenmelidir. Eğer ilk belirlenenalandan plevral sıvı alınamaz ise bir alttaki interkostal aralıktan girişim yinelenir. Küçükmiktardaki ya da loküle plevral efüzyonlar için girişim yerinin floroskopi veya ultrasonografikullanılarak belirlenmesi uygun olacaktır. Ultrasonografi yatak başında yapılabilmesi vegerekirse işlem sırasında da hemen başvurulabilmesi nedeniyle daha avantajlıdır. Tekrarlanangirişimler ile başarılı olunamayan durumlarda da en uygun girişim yerinin belirlenmesi içinultrasonografi kullanılmalıdır (2).Torasentez mutlaka steril koşullara uyularak yapılması gereken bir invasiv işlemdir. Girişim yeribelirlendikten sonra seçilen alan ve çevresi geniş olarak antiseptik solüsyon ile temizlenir vedelikli steril örtü ile kaplanır. Hekimin işlem sırasında malzemeler için kullanabileceği steril örtüile kaplanmış bir alan da çok yararlıdır. Daha sonra lokal anestezik (lidokain % 1-2) 5 ya da 10ml. enjektöre çekilerek 25 no. iğne ile seçilen alanın sırasıyla cilt ve cilt altına uygulanır. Ciltanestezisi sağlandıktan sonra enjektöre 22 no. iğne takılarak ilerletilir ve periost anestezisisağlanır. Daha sonra iğne, kostaların hemen altından geçen damar sinir paketinin zedelenmemesi

için seçilen kostanın üst kısmını sıyırarak yavaşça ileri itilir. İleri gidilirken 0.1-0.2 ml. anestezikmadde enjeksiyonları ile parietal plevranın da anestezisi sağlanır ve sık aspirasyonlar ile plevralsıvıya ulaşıldığı kontrol edilir. Sıvıya ulaşıldığı anlaşıldıktan sonra iğne geri çekilir, içinde 0.5-1.0 ml. heparin olan 50 cc.lik bir enjektöre 20 ya da 22 no. iğne takılarak tekrar plevra boşluğunaulaşılır ve gerekli plevral sıvı alınır. Enjektördeki heparin plevral sıvının doğru pH ölçümü vesıvının pıhtılaşmaması için gereklidir. Daha sonra girişim yeri bir yara bandı ile kapatılabilir.Genellikle 50 ya da 100 ml. sıvı alınması plevral sıvının tüm incelemeleri için yeterli olmaktadır.Alınan plevral sıvı örneği zaman yitirmeden incelenecek laboratuarlara iletilmelidir. Terapötikamaçlı torasentez sırasında steril bir kateter yardımıyla boş bir şişeye sıvı drenajı yapılır. Tek birdefada 1 – 1.5 litreye kadar plevral sıvı boşaltılabilir (1).Dikkatli bir yer belirleme ve torasentez işlemine karşın plevral sıvı alınamazsa bir alttakiinterkostal aralıktan girişim tekrarlanmalıdır. Eğer işlem sırasında hava kabarcıkları aspireedilirse akciğer parankimi penetre edilmiştir ve bir alttan işlem tekrarlanmalıdır. Eğer ne sıvı nede hava geliyorsa işlem çok aşağıdan yapılmış olabilir, bir üst aralıktan tekrarlanmalıdır. Çokaşağıdan yapılan girişimlerde diafram zedelenirse hastalar aynı taraf omuzlarına vuran ağrıhisederler. Eğer enjektöre kan gelirse dalak veya karaciğere girilmiş olabilir, hemen aspirasyonason verilip hasta kanama yönünden izlenmelidir. Göğüs duvarı kalınlığı fazla olan kimihastalarda enjektörün ucuna lomber ponksiyon iğnesi ya da uzun bir intraket takılarak dahaderine ulaşılabilir. Plevral sıvı çok yoğun olsa da 22 ya da 20 no. iğne ile hiç sıvı gelmemesinadir bir durumdur. Son olasılık ise gerçekten plevral sıvının olmamasıdır. Eğer iki veya dahafazla girişime karşın plevral sıvı alınamıyorsa ultrasonografi ile var olup olmadığı ve yerleşimikontrol edilmelidir (1).Torasentez komplikasyonları olarak pnömotoraks, hemotoraks, re-ekspansiyon pulmoner ödem,hava embolisi, plevrada infeksiyon, iğnenin giriş yolu üzerinde tümör implantasyonu sayılabilir.Prospektif bir seride komplikasyon oranı % 11 olarak bildirilmiştir (2). İşlemin yapan hekimindeneyimsizliği, küçük ya da loküle efüzyonlar, kalın göğüs duvarı, hastanın koopere olmamasıkomplikasyonlar için risk faktörleridir (3). Törapötik torasentez yapılan hastalarda komplikasyonoranı daha yüksektir. En sık komplikasyon olan pnömotoraks sıklıkla havanın iğne içindenplevra boşluğuna kaçması, nadir olarak da iğne ile viseral plevranın yaralanması ile ortaya çıkar.İnterkostal damarların zedelenmesi sonucu ya da kanama diatezi olan hastalarda hemotoraksortaya çıkabilir. Damarların zedelenmemesi için torasentez iğnesi seçilen kostanın üst kısmından

ilerletilmelidir. Yine de interkostal arterlerin yaşlı hastalarda turtuöz hale gelmesi ile yaralanmakolaylaşabilir. Plevral infeksiyonların % 2’sinin nedeni torasentezdir. Plevra boşluğununkontamine olmaması için işlem sırasında mutlaka steril tekniğe özenle uyulmalıdır. Daha nadirkomplikasyonlar olarak karaciğer veya dalak zedelenmesi, yumuşak doku infeksiyonu, lokalaneztezik ilaca bağlı reaksiyonlar ortaya çıkabilir.Plevral sıvının çabuk boşaltılması ile akciğerin hızlı ekspansiyonu sonucu pulmoner ödemoluşabilmektedir. Pulmoner ödem reperfüzyon hasarı ile kapiller geçirgenlik artışına bağlıdır vetek taraflıdır (4). Bu komplikasyonu önlemek üzere tek defada 1 litreden fazla sıvıboşaltılmamalı, torasentez sırasında hastada öksürük, nefes darlığı veya göğüs ağrısı ortayaçıkarsa işlem derhal sonlandırılmalıdır. Plevra boşluğu monitorize edilerse basınç –20 cm. sualtına düşene kadar sıvı drenajına devam edilebilir (5).Torasentez sırasında yarıya yakın hastada arteryel parsiyel oksijen basıncında 20 mm Hg’yavaran düşmeler olabilir (6). Ayrıca bradikardi, hipotansiyon ve kalp atım hacminin azalması ilekendini gösteren vasovagal refleks ortaya çıkabilir. Bulgular 1 mg atropinin im. yapılması ileortadan kalkar. Bu durumun nadir olması nedeniyle atropinin proflaktik olarak verilmez, ancakbelirtiler ortaya çıkarsa uygulanır. Çeşitli duygusal veya fiziksel uyarılarla benzer bir durumperiferik vasküler direncin düşmesi ile kendini gösterir, hastalarda hipotansiyon, solukluk, soğukcilt, baygınlık hissi ortaya çıkar, ancak bradikardi olmaz. Bu durumda atropinin yararı yoktur.İşleme hemen son verilmeli ve hasta ters Trendelenberg pozisyonuna getirilmelidir (1).Torasentez hastaların % 75’inde tanı koydurucu, % 20 kadarında ise yol gösterici olmaktadır (7).Torasentez ile kesin tanısı konabilen hastalıklar malign hastalıklar, ampiyem, tüberküloz plörezi,fungus infeksiyonları, lupus plörezisi, şilotoraks, ürinotoraks ve ösefagus rüptürüne bağlı plevralefüzyonlardır (6).Göğüs tüpüPlevra boşluğundaki hava ya da sıvının ince veya kalın bir tüp konarak steril koşullarda dreneedilmesi tekniğidir. Tüp torakostomi olarak da adlandırılmaktadır. Plevra boşluğunun bir iğneveya kateter ile drene edilmesine göre daha uzun süreli ve etkili bir çözümdür. Göğüs tüpüuygulaması özellikle pnömotoraks ve ampiyem tedavisi nedeniyle dünya savaşları sırasında

gündeme gelmiş, cerrahi ve anestezi tekniklerinin gelişmesi ile birlikte kardiak ve pulmonercerrahi uygulamalarının tamamlayıcı bir öğesi olmuştur. Yakın zamanlarda klasik 24 F ve dahageniş lumenli göğüs tüpleri yerine daha ince kateterlerin görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda(USG veya CT) plevra boşluğuna yerleştirilmesi giderek daha yoğun uygulanmaktadır.Göğüs tüpü günümüzde de pnömotoraks ve ampiyem tedavisinin vazgeçilmez bir unsurudur.Küçük ve solunum sıkıntısına yol açmayan ya da belirtisiz pnömotorakslar göğüs tüpü yerinedaha az travmatik basit aspirasyon ile tedavi edilebilir ya da oksijen verilerek izlenebilirler.Ancak altta yatan akciğer ya da kardiak hastalığı olan kişilerde, belirgin solunum sıkıntısıvarlığında ya da aspirasyon sonrası tekrarlayan pnömotorakslarda göğüs tüpü konulmalıdır.Yaşamı tehdit eden tansiyon pnömotorakslarda ise acil koşullarda iğne/kateter aspirasyonu ileplevra içi basınç düşürüldükten sonra zaman yitirmeden göğüs tüpü konulmalıdır. Komplikeparapnömonik efüzyonlarda, hemotoraksda, bronkoplevral fistül varlığında, torakotomioperasyonları sonrasında yine göğüs tüpü konulması gerekir. Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen vesemptomatik tekrarlayıcı plevral efüzyonlarda göğüs tüpü konarak sıvı tümümen boşaltılır ve tüpiçinden sklerozan madde verilerek plöredesis yapılır (8).Düzeltilmemiş koagülasyon bozuklukları göğüs tüpü konulması için kontrindikasyondur.Transüda niteliğindeki plevral efüzyonlarda plevral sıvı drene edilmez, ancak tıbbi tedavi ileyeterli yanıt alınamazsa ve semptomatik ise göğüs tüpü konulduktan sonra plöredesis yapılabilir.Küçük ve semptomatik olmayan pnömotoraks ve plevral efüzyonlarda göğüs tüpü konulmasıgereksizdir.Erişkin hastalar için kullanılan göğüs tüpleri sıklıkla 24 F ve üzerindedir, en sık 28-32 Fkullanılmaktadır. Radyolojik yöntemler kılavuzluğunda genellikle daha dar lümenli göğüstüpleri yerleştirilmektedir. Plevral sıvının ampiyem gibi daha az akışkan olduğu durumlarda dahakalın lümenli tüpler tercih edilmelidir. Göğüs tüpleri doğrudan, trokar yardımı ile veya Saldingertekniği ile yerleştirilebilir. Pnömotoraks tedavisi için plevraya yerleştirilen göğüs tüpleri ya dakateterler doğrudan enjektörle aspire edilerek ya da aspiratöre bağlanarak hava dışarı alınabilir.Bu kateterler tek yönlü bir valve (Heimlich Valvi) bağlanarak hava çıkışı sağlanabilir, bu şekildehastaya rahat hareket etme olanağı da sağlanır. Tansiyon pnömotoraksa acil koşullarda müdahaleiçin plevraya ulaşmak amacıyla flebotomi iğnesi, lumbar ponksiyon iğnesi ya da kalın lumenlibir iğne kullanılabilir.

Göğüs tüpleri sıklıkla göğüs kafesinin yan veya ön kısımlarından yerleştirilmektedir. Arkakısımdan yerleştirilen göğüs tüpleri daha rahatsızlık vericidir ve hastanın sırt üstü yatması iletıkanmaları kolaylaşır. Plevral sıvıyı boşaltmak amacı ile konan göğüs tüpleri (efüzyon veyahidropnömotoraks) lateral göğüs duvarında, 4-6. interkostal aralıklardan yerleştirilir. Göğüstüpünün giriş yeri olarak anterior veya midaksiller çizgi kullanılmalıdır. Pnömotoraks tedavisiiçin ise midklavikular hatta ikinci interkostal aralık kullanılmalıdır. Göğüs tüpleri damar sinirpaketine zarar vermemek için kostaların üst sınırlarından plevraya doğru yerleştirilmelidir.Göğüs tüpü konulmasına bağlı çok sayıda komplikasyon ortaya çıkabilmektedir. Travmahastalarında göğüs tüpüne bağlı komplikasyon oranı % 21 olarak bildirilmiştir (9). Görüntülemeyöntemleri kılavuzluğunda yerleştirilen ince kateterlerde ise benzer komplikasyonlar olmasınakarşılık komplikasyon oranı % 5 bulunmuştur. En sık komplikasyonlar tüpün efüzyon ya dasıvıyı boşaltmada yetersiz kalması, ampiyem, komşu organların/akciğerin hasar görmesi ya dapenetrasyonu , tüpün yanlış/uygunsuz yerleşimi, rekürren pnömotoraks veya efüzyon olarakortaya çıkmaktadır (8). Tüpün yerleştirilmesi sırasında frenik sinir veya interkostal sinirler hasargörebilir, interkostal damarların zedelenmesi veya organ penetrasyonu ile şiddetli kanamalarolabilir. Kanama lokal bası ile durdurulamazsa cerrahi girişim gerekebilir. Nadir olarakbronkoplevral fistül ve kardiyojenik şok göğüs tüpü komplikasyonu olarak bildirilmiştir. Travmahastası olmayan mekanik ventilasyon altındaki yoğun bakım hastalarında göğüs tüpü sonrasıipsilateral rekürren pnömotoraks % 34 bulunmuştur ve çoğu tansiyon pnömotoraks şeklindedir(10). İnce kateterlerin klasik göğüs tüplerine göre daha sık tıkandığını ve kullanılan malzemenindaha pahalı olduğunu unutmamak gerekir.Plevra iğne biyopsisiÖzel bir iğne yardımıyla parietal plevradan doku örneği alınmasıdır. Eksüda vasfında plevralefüzyonu olup nedeni belirlenemeyen hastalarda indikedir. Ancak özellikle tüberküloz ve malignplörezi düşünülen hastalarda tanıya katkısı nedeniyle uygulanmalıdır (1).Torasentez işleminde olduğu gibi kapalı plevra biyopsisi için de hastaya bilgi verilmeli ve yazılıonayı alınmalıdır. İşlemin kontrindikasyonları kanama diatezi, antikoagülan ilaç kullanımı,ampiyem ve solunum yetmezliği durumlarıdır. Trombosit sayısı 50 000 / mm 3 altında olan

hastalarda trombosit replasmanı yapılmadan plevral biyopsi yapılmamalıdır. Ampiyemlihastalara işlem yapılırsa cilt altında apseler gelişebilir. Ayrıca hastanın işbirliği yapmaması,işlem alanındaki ciltte lokal infeksiyon olması diğer kontrindikasyonlardır (1).Plevral biyopsi için Abrams, Cope ya da trukut iğneleri kullanılabilir. Genellikle hekimindeneyimi iğnenin seçiminde belirleyici olmaktadır. En sık kullanılan Abrams iğnesinin kullanımıdiğerlerine göre daha kolay, kapalı sistemi sayesinde pnömotoraks riski daha düşük, biyopsiörnekleri daha büyük ve terapötik torasentez için ucu künttür (1). Abrams iğnesi üç parçadanoluşmaktadır: uç kısmına doğru bir çentik bulunan dış trokar, kesici uçlu iç kanül ve en içte yeralan stile. İç kanül dıştaki trokarın içinde döndürülüp kilitlenerek hava ve sıvı geçirmez halegelir.Plevral biyopsi öncesi işlem gerekçeleriyle hastaya anlatılmalı ve yazılı onayı alınmalıdır.İşlemden önce trombosit sayımı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı kontroledilmelidir. Torasentezde olduğu gibi, işlem alanının belirlenmesi, antiseptik solüsyonla temizlikve lokal anestezi uygulaması yapılır. Farklı yönlerden alınacak olması nedeniyle lokal anestezigeniş bir alana verilmelidir. Anesteziden sonra plevral sıvı alıranak işlem yerinin doğruluğukontrol edilmelidir. Eğer plevral sıvı aspire edilemiyorsa o aşamada işlemden vazgeçilmeli ya daultrasonografi ile daha uygun bir alan seçilmelidir. Nadir olarak pleral efüzyon olmadan daplevral kalınlaşması olan hastalardan plevral biyopsi alınabilir (1,11).Lokal anestezi sağlanıp plevral sıvı varlığı anlaşıldıktan sonra bir bistüri ile cilt ve cilt altıdokuda interkostal aralığa paralel olarak yaklaşık 0.5-1 cm. insisyon yapılır. Daha sonra icsilindir dışın içinde ve en içte stile bulunan kilitli durumdaki Abrams iğnesi elle kavranarakkontrollü bir baskıyla açılan cilt insisyonundan plevraya doğru itilir. Bu sırada interkostalaralıkların genişlemesi için hastaya kolunu başının üzerine kaldırması söylenebilir. Abramsiğnesi kostanın üzerini sıyırarak ilerletilir ve parietal plevra geçilir. Direncin birden hafiflemesiile parietal plevranın aşıldığı hissedir. Daha sonra iç stile çıkarılır ve iğnenin arkasına 20 cc.likbir enjektör takılır. Abrams iğnesinin iç silindiri saat yönünün tersine döndürülerek kilidi açılırve enjektör ile sıvı aspire edilir. Böylece iğnenin plevral boşluğa ulaştığı kesin olarak anlaşılır.Bu aşamadan sonra enjektör iğne üzerinde iken devam edilebilir ya da stile tekrar yerineyerleştirilebilir. İğnenin trokar kısmının proksimalinde olan yuvarlak distaldeki çentik ile aynıhizadadır. Abrams iğnesi kilidi açık iken bir bütün olarak kontrollü olarak geriye doğru çekilir ve

dış silindirin ucundaki çentiğin plevrayı yakaladığı hissedilir. İğne plevradan ayrılmayacakşekilde baskı uygulanarak iç silindir saat yönüne döndürülerek dış silindirin çentiği içinde kalanparietal plevra kısmının iç silindirin keskin ucu ile kesilerek içeride kalması sağlanır. Biyopsialındıktan sonra iğne bütünüyle dışarı çıkarılır ve kilit açılarak dış silindirin ucundaki biyopsi birsteril iğne yardımıyla alınır. İsteniyorsa aynı giriş yerinden biyopsi iğnesi tekrar içeri itilerekyeni biyopsiler alınabilir. Bir diğer yöntem iğneyi toraks duvarından çıkarmadan plevral sıvınıniçinde iken tekrar enjektörün yerleştirilmesi ve aspirasyon yaparken kilidin açılarak plevral sıvıile birlikte biyopsinin enjektör icine alınmasıdır. Böylece tekrar tekrar Abrams iğnesi içerisokulmadan cok sayıda biyopsi değişik yönlerden alınabilir. Damar sinir paketini zedelememekiçin yukarı yönde biyopsi alınmamalıdır. En az 3 biyopsi, genellikle de 4-6 adet biyopsi alınmasıyeterli olmaktadır. İşlem sona erdikten sonra insisyon yeri temizlenerek yara bandı ile ya dagerekirse tek sütür ile kapatılır. Biyopsilerin bir kısmı formalin içine, kalanı da mikrobiyolojikincelemeler için steril serum fizyolojik içine konarak uygun laboratuvarlara gönderilir.Plevra biyopsisi özellikle malign ve tüberküloz plörizelerde tanıya yardımcı olmaktadır. Malignefüzyonlarda plevra biyopsisi ile tanı % 40-50 oranındadır, ancak bu oran sitolojinin altında (%57-62) kalmaktadır (12, 13). Yine de tek başına plevra biyopsisinin % 20 olguda tanı koydurucuolduğu unutulmamalıdır (14). Bu nedenle malign efüzyondan kuşkulanılan hastalarda eğertorasentez sitolojisi tanıyı sağlamamışsa plevral biyopsi denenmelidir. Tüberküloz plörezilerdeise kapalı plevra biyopsisi ile tanı oranı % 50-80 bulunmuştur, ortalama değer ise % 69’dur (1,13). Plevrada granülomların gösterilmesi ile tüberküloz plörezi tanısı konur. Ancak granülomsaptanamasa da bir bölüm hastaların doku kültüründe tüberküloz basili üremektedir. Tüberküloziçin plevral sıvı kültürü % 25 pozitif bulunurken, plevral sıvı ile birlikte plevra doku kültürüyapıldığında duyarlılık % 90'a çıkmaktadır (12). Bu nedenle tüberküloz ön tanısı olan hastalardabiyopsilerin bir kısmı mutlaka serum fizyolojik içinde mikobakteri kültürü için gönderilmelidir.İlk plevral biyopsi ile tanıya ulaşılamadığında plevral biyopsi tekrarı ile malign plörezi vetüberküloz için tanı oranlarının yükseldiği gösterilmiştir (15).Plevral biyopsi komplikasyonları % 9.3 – 5.2 oranında bildirilmektedir (1). Genel olaraktorasentez ile aynı komplikasyonlar görülür. Ender olarak pnömotoraks (% 3-15), işlem yerindeağrı (% 1-15), hemotoraks ( % 2), vasovagal reaksiyon (% 1-5) görülebilir (6). Geçici ateş,hematom gelişimi, ampiyem, cilt altı amfizem, hava embolisi, geçici ateş daha nadir olarak

ildirilmiştir. Özellikle malign mezotelyoma da işlem yerinde tümör implantasyonuolabilmektedir.Medikal TorakoskopiPlöroskopi olarak da bilinmektedir. İlk kez İsveç'li hekim Jacobeus tarafından 1910 yılındauygulanmıştır. Başlangıçta tüberküloz tedavisi için tedavi amaçlı pnömotoraks yaratmak veyapışıklıkların giderilmesi amacıyla kullanılmıştır. Etkili tüberküloz kemoterapisinin ortayaçıkması ve cerrahi tekniklerin gelişmesi ile uzun süre göz ardı edilen teknik girişimlerin daha azinvaziv olarak yapılması eğiliminin belirginleşmesi ile tekrar gündeme gelmiştir. Bu bölümde elealınan medikal torakoskopi göğüs hastalıkları uzmanlarınca tanı ve plöredesis amacıylauygulanan yöntemdir. Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ise medikal (tanısal)torakoskopiden farklıdır; VATS wedge rezeksiyonlardan pnömonektomilere kadar değişiktorasik cerrahi işlemlerin torakoskopi yardımıyla uygulandığı bir tekniktir. VATS operasyonodasında genel anestezi altında, çift lümenli entübasyon ile çok sayıda torasik kaviteye giriş yeriaçılarak uygulanır. Medikal torakoskopi ise endoskopi odasında, lokal anestezi ya da sedasyonile bir veya iki giriş deliği açılarak uygulanmaktadır (1, 16).Medikal torakoskopi öncelikle eksüda şeklindeki plevral efüzyonların tanısı ve gerekirseplöredesis amacıyla uygulanmaktadır. İşlem plevra sıvısı incelemesi ve yapılmış ise kapalıplevral biyopsi ile tanıya ulaşılamadığı durumlarda indikedir. Plevral efüzyonların yaklaşık beştebirinde torakoskopi indikasyonu vardır (13). Bu teknikle parietal ve viseral plevra, ayrıcadiafram ve mediasten doğrudan incelenebilir, normal dışı görünümler izlenerek uygun yerlerdenbiyopsiler alınabilir. Genel olarak parietal plevradan biyopsiler alınmasına karşın kimihekimlerce akciğerden de koagülasyon teknikleri kullanılarak biyopsi alınmaktadır.Torakoskopik akciğer biyopsileri ile interstisyel akciğer hastalıklarının tanılarına ulaşılabilir.Mezotelyoma, tüberküloz ve benign plevral efüzyonların tanısı için uygulanmaktadır. Ampiyemveya parapnömonik efüzyonlarda oluşan yapışıklıklar torakoskopik olarak açılıp fibrinbirikimlerinden temizlenebilir. Malign plevral efüzyon olan hastalarda plöredesis torakoskopiyardımıyla yapıldığında % 90 başarı sağlanmaktadır. Torakoskopik plöredesis siroza veya kalpyetmezliğine bağlı tedaviye dirençli kronik ya da rekürren efüzyonu olan hastalarda dauygulanabilir. Göğüs tüpü konulmasına karşın pnömotoraks devam eden hastalarda torakoskopi

tanı ve tedavi (plöredesis) amaçlı kullanılabilir. Deneyimli kişiler tarafından sempatektomi yada perikardial pencere açılması torakoskopik olarak yapılabilmektedir (13, 16).İşlemin tek kesin kontrindikasyonu plevral boşluğun olmamasıdır. Torakoskopun girebilmesiiçin plevra yaprakları arasında 6-10 cm.lik bir boşluğa ihtiyaç vardır. Eğer yapışıklıklarnedeniyle bu aralık yoksa torakoskopi yapılamaz. Diğer kontrindikasyonlar hastanın geneldurumunun kötü olması, kardiovasküler bulguların dengesiz olması, plevral efüzyona bağlıolmayan hipoksemi, ateş, kontrol edilemeyen öksürük ve düzeltilmemiş kanama diatezidir. İşlemöncesi solunum fonksiyon testleri, arter kan gazları, EKG, tam kan sayımı ve kanama testleri ilehasta değerlendirilmelidir. Torakoskop için en uygun giriş yerini saptamak üzere akciğer filmlerive toraks bilgisayarlı tomografisi işlemden önce incelenmelidir (1, 16).Torakoskopi için rigid torakoskop veya fleksibl endoskop kullanılabilir. Torakoskopi içinkullanılan malzeme steril olmalıdır. Plevra boşluğuna ulaşmak için bir trokar kullanılır, çapıağrının fazla olmaması için çapı 10 mm.en fazla olmamalı ve hava giriş çıkışına izin vermelidir(16). Rigid torakoskop trokarın içinden geçirilir. Torakoskop üzerindeki optik düzenek vedeğişik açılı optikler yardımıyla plevra boşluğu incelenebilir ve torakoskopa uyumlu forsepslerile biyopsiler alınabilir.Medikal torakoskopi diğer daha az invaziv işlemlerin plevral sıvı etiyolojisi için yeterli olmadığıplevral efüzyonlarda % 95-98 tanı sağlamaktadır. Malign efüzyonlarda torakoskopi, iğnebiyopsisi ve sitolojinin tanı oranları sırasıyla % 95, % 44 ve % 62 olarak bildirilmiştir (13).Tüberküloz plörezilerde torakoskopinin tanı oranı (% 94) kapalı plevral biyopsiden yüksekbulunmaktadır (13). Tüberküloz kültür pozitifliği ( % 78) de kapalı biyopsiden fazladır. Malignmezotelyomada torakoskopik biyopsi ile tanı oranı % 98 bulunmuştur (17). Nadiren plevralyapışıklıklar akciğerin kollabe olmasını ve torakoskopun hareketini önleyerek işleminbaşarısızlığına neden olurlar. Adhesyonların varlığı işlem öncesi ultrasonografik inceleme ile birölçüde anlaşılabilir.Medikal torakoskopi göreceli invasiv bir işlem olmasına karşın oldukça güvenli ve tanı oranıyüksek bir tekniktir. Torakoskopiye bağlı ölüm oranı binde birin altındadır (% 0.012) (6).Hastaların % 10-20'sinde işlem sonrası ateş görülebilir. Nadir olarak (% 2) işlem yerinde lokalinfeksiyon gelişir. Önemli komplikasyonlar uygun olmayan teknik ile trokarın pulmoner

parankimi perfore etmesi, geçici hipotansiyon, taşikardi, aritmiler, ampiyem, cilt altı amfizem vemediastinal amfizem olarak sayılabilir. Kardiovasküler komplikasyonların önlenmesi içinperikarda temas edilmemesi önemlidir. Geç bir komplikasyon olarak işlem yerinde tümörhücrelerinin implantasyonu ortaya çıkabilir, bu komplikasyon özellikle malign plevralmezotelyomada daha yüksek orandadır. Tümör implantasyonunu önlemek amacıyla proflaktikradyoterapi kimi merkezlerde uygulanmaktadır.

Kaynaklar1. Light RW. Thoracentesis and pleural biopsy. In: Wang KP (Ed). Biopsy Techniques inPulmonary Disorders. New York: Raven Press, 1989: 29-442. Kohan JM, Poe RH, Israel RH, et al. Value of chest ultrasonography versus decubitusroentgenography for thoracentesis. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 1124-11263. Grogan DR, Irwin RS, Channick R, et al. Complications associated with thoracentesis: aprospective randomized study comparing three different methods. Arch Intern Med 1990; 150:873-8774. Jackson RM, Veal CF, Alexander CB, et al. Re-expansion pulmonary edema. Am Rev RespirDis 1988; 137: 1165-11715. Light RW, Jenkinson SG, Minh V-D, George RB. Observations on pleural pressures as fluid iswithdrawn during thoracentesis. Am Rev Respir Dis 1980: 120: 799-8046. Sahn SA. The Pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 184-2347. Collins TR, Sahn SA. Thoracentesis: complications, patient experience and diagnostic value.Chest 1987; 91: 817-8228. Mathur PN. Therapeutic local procedures: chest tubes and therapeutic thoracentesis. EurRespir Mon 2002; 22: 297-3109. Etoch SW, Bar-Natan MR, Miller FB, Richardson JD. Tube thoracostomy: factors related tocomplications. Arch Surg 1995; 130: 521-52510. Heffner JE, McDonald J, Barbieri C. Recurrent pneumothoraces in ventilated patients despiteipsilateral chest tubes. Chest 1995; 108: 1053-1058

11. Levine H, Cugell DW. Blunt-end needle biopsy of the pleura and rib. Arch Intern Med 1971;109: 516-52512. Prakash UBS, Reiman HM. Comparison of needle biopsy with cytologic analysis for theevaluation of pleural effusion: Analysis of 414 cases. Mayo Clin Proc 1985; 60: 158-16413. Mathur PN, Boutin C, Loddenkemper R. Medical thoracoscopy: technique and indications inpulmonary medicine. Journal of Bronchology 1994; 1: 228-23914. Prakash UBS, Reiman HM. Comparison of needle biopsy with cytologic analysis for theevaluation of pleural effusions: analysis of 414 cases. Mayo Clin Proc 1985; 60: 158-16415. Leslie WK, Kinasewitz GT. Clinical characteristics of the patients with nonspesific pleuritis.Chest 1988; 94: 603-60816. Mathur PN. How I do it. Medical Thoracoscopy. Journal of Bronchology 1994; 1: 144-15117. Herbert A, Gallaguer PJ. Pleural biopsy in the diagnosis of malignant mesothelioma. Thorax1982; 37: 816-821