Refraktif Cerrahi - Klinik Gelişim

2012; 25: 35-39Korneada keratoplasti uygulanmasını gerektiren patolojilerinönemli bir bölümü korneanın belli tabakalarınınhastalıklarıdır ve bu tabakalar dışındaki kornea tabakalarıise tamamen sağlıklı olabilir. Bu nedenle sadecepatolojinin olduğu tabakanın değiştirilmesi sağlıklı olanınise korunması ideal bir yaklaşım olacaktır. Örneğinbüllöz keratopatide sorun endotel tabakası yetmezliğidirve bu tabakanın değiştirilmesi ile endotel yetmezliğinedeni ile ödemlenmiş olan stroma tekrar saydamlığınakavuşacaktır. Bir stroma distrofisinde ise patoloji stromadaolduğundan sağlıklı endotelin korunarak sadecestroma tabakasının değiştirilmesi keratoplasti cerrahisininen önemli sorunu olan endotel redlerinin önlenmesiaçısından önemlidir. Ancak 2000’li yıllara kadar teknikgüçlükler nedeni ile lamellar cerrahide optik sonuçlaryüz güldürücü değildi ve bu nedenle de tüm kornea nakillerindetam kat (penetran) keratoplasti uygulanmasıtercih ediliyordu.Keratoplasti Tipleri1. Penetran keratoplasti: En yaygın uygulanan tekniktir.Optik olarak lamellar cerrahiye göre üstünlüklertaşımaktadır. Lameller cerrahi de alıcı yüzey ile vericiyüzey arasındaki ara yüzey sorunları görme kalitesiüzerine olumsuz etkiler bu teknikte ara yüzey olmadığındanbu sorun görülmemektedir. Bu tekniğinuygulanması sırasında gözde açık (open- sky) olarakçalışılması ve endotelde patoloji olmadığı endikasyonlarendoteli de nakledilmesi ile endotel riskininortaya çıkması en önemli dezavantajıdır.Ön lameller keratoplasti: 20. Yüzyılın başından beridönem dönem uygulanmış ama ara yüzey sorunlarındandolayı yeterli düzeyde görsel başarının eldeedilememesi nedeni ile yaygınlaşamamış bir tekniktiAncak stromanın Descemet membranı düzeyinekadar uzaklaştırılmasının artık teknik olarak mümkünhale gelmesi ön lamellar keratoplastiyi penetrankeratoplasti ile görsel açıdan kıyaslanabilir seviyeyegetirmiştir. 19,222. Çeşitli ön lamellar cerrahi teknikleri içinde “derin önlameller keratoplasti” görsel sonuçları itibari ile enbaşarılı olan tekniktir. Bu teknikte open- sky çalışmamasınedeni ile cerrahi sırasında penetran keratoplastideçok nadir olarak görülse de ağır görme kaybıile sonuçlanabilecek ekspulsif hemoraji riski ortadankalkmaktadır. Erken cerrahi sonrası enfeksiyon ihtimalidüşmekte ve penetran keratoplastinin başarısınıdüşüren endotel redleri bu teknikte alıcının endotelikorunduğu için görülmemektedir. Redten korunmaamaçlı topikal steroid kullanımı süresi kısalmakta vetopikal steroid kullanımının neden olabileceği glokomve katarakt gibi yan etkiler azalmaktadır. 223. Endotel keratoplastisi: Endotel yetmezliğinin nedenolduğu psödöfak büllöz keratopati, Fuchs’endoteldistrofisi ve endotel reddi neden ile greft yetmezliğigibi kornea patolojileri keratoplasti endikasyonlarıiçinde önemli bir yer tutmaktadır. Bu olgulara penetrankeratoplasti uygulanması ameliyat sonrası öncedenön görülemeyecek oranda yüksek astigmatizmaveya sferik kusurlara yol açabilmektedir. Bu refraktifproblemler ortaya çıkmasa bile penetran keratoplastide görsel rehabilitasyon için aylar 6 ay geçmesigerekmektedir. Penetran keratoplasti tekniği, girişimdenyıllar sonra bile globun travmaya karşı direncininzayıf kalmasına neden olmaktadır. Endotelkeratoplastisinin bu üstünlüklerine karşın tekniktekiproblemler nedeni nakil sırasında nakledilecek endoteltabakada oldukça yoğun endotel kaybı olmaktabu da cerrahinin başarı oranını olumsuz etkileyebilmektedir.Ara yüzey problemlerinden kaynaklanangörme kalitesi ile ilgili sorunlar ve yerleştirilen endotelgreftinin sık görülen dislokasyonuna yapılanilave girişimler bu keratoplasti tekniğinin olumsuzyönlerini oluşturmaktadır. 23-26Femtosaniye Laser Yardımı ile Yapılan KeratoplastiFemtosaniye laser yardımı ile yapılan keratoplastilerin henüz5-6 yıllık klinik geçmişleri vardır. 27,28,29 Yukarıda sözedilen cerrahi tekniklerdeki hem alıcı hem de vericidekidokuların kesilerinin femtosaniye laser ile yapılması hemkesilerin mükemmel olmasına ve kesi konfigirasyonununkesi ağızlaşmasının daha mükemmel hale getirilerecekyeni konfigirasyonlar oluşturmasına imkan sağlamaktadır.Bu da keratoplastinin sorunlarından biri olan yüksek astigmatizmanınkontrol altına alınmasına yardımcı olmaktadır.Femtosaniye ile yapılan lamellar kesilerin yüzeyleride manüel kesilere gore daha düzgün olduğu için arayüzey sorunu kısmen kontrol altına alınmaktadır. 30Resim 3: Penetran keratoplasti sonrası saydam greftResim 4: Penetran keratoplasti sonrası endotel reddi vekesif greft38Klinik Gelişim