Refraktif Cerrahi - Klinik Gelişim

Refraktif CerrahiAhmet GÜCÜKOĞLUİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbulRefraktif cerrahi önce korneada başlayan, hızla artanilgi ve güvenle uygulama alanı refraktif lens cerrahi teknikleriile genişleyen çağımızda en fazla heyecan verencerrahidir. 1970 lerden bu yana tüm dünyada 50 milyonuaşkın insanda görme kusurlarının tedavi edilmesiile değişik bir özgünlük sağlanmıştır. Bu özgürlük onlaragözlük yada kontakt lens kullanırken yaşamadıkları değişikalternatifler sunmuştur. Excimer Laser’in kullanımalanına girmesi ile oftalmolojide yeni bir çığır açılmıştır.Günümüzde 25-45 yaş grubunda nüfusun %25-40’ındarefraktif kusurların düzeltilmesinde istek ve uygulamadaExcimer Laser ilk şeçenek olmaktadır.Doğal bir görünüm, spor aktivitelerinden sınırsız yararlanma,rüzgar, yağmur, toz gibi ortamlarda az rahatsızlık,ömür boyu maddi giderden ekonomik kurtulma refraktifcerrahi önde gelen avantajlarıdır.Gözün optik gücü başlıca korneal ön yüzeyin eğriliğindenkaynaklanmaktadır. Bu gözün toplam kırma gücünün2/3 üne eşittir. (+48D). Keratorefraktif işlemler olaraksınıflandırılan işlemlerde korneanın şeklini değiştirerekgözde yeni kırma gücü kazandırılır. Bu son durumdagözün kırılma kusuru yok olmuş veya iyice azalmıştır.Önceki yıllarda kornea dokusundaki excimer laser uygulamalarırefraktif cerrahi sınırlarını belirlerken, günümüzdegözün ikinci büyük kırıcı ortamı olan lensincerrahisi ve göz dokusuna yapılan ilaveler ile refraktifcerrahi çeşitliliği artmaktadır.Refraktif Cerrahi ÇeşitleriRefraktif cerrahi 1970 de İnzisyonel Refraktif cerrahi olarakbaşladı, Yüzey Kornea Ablasyonu ile devam etti. 1995de Lasik ile populer oldu, 2009 da kişiye özel cerrahi tekniklerive femtosaniye laser ile güven artttı, sonuçları hastamemnuniyeti açısından gelişti. Refraktif cerrahi, cerrahitekniğin değişen teknolojiye sıkısıkı bağımlı olduğu özgürbir alandır. Bu alanda gelişme sürmektedir.Geçen 20 yıllık süre içinde refraktif amaçlı lens cerrahisiteknik olarak çok gelişti, kullanılan göziçi lenslerimodernize oldu, küçük kesi ve üstün fako aleti ile refraktifcerrahide destek ve kombine uygulama şartlarınısağladı. Kompakt göz cerrahisi kavramı doğdu. Teknolojiile katarakt ameliyatı sonrası astigmatizma küçükkesi ameliyatları ile aşıldı. Yeni dioptri hesaplamaları ilegöziçi mercek dioptri şeçimi daha duyarlı oldu. Katlanabilirmultifokal, torik, akomodatif göziçi mercekleriile refraktif amaçlı ameliyatlar rutin kullanılır hale geldi.Korneal ve göziçi refraktif cerrahinin birlikte uygulandığıBİOPTİKS sayesinde büyük değerdeki refraktif kusurlargöziçi mercekleri ile birlikte ince ayar laser cerrahisi aracılığıile sonuçlandırıldı. Günümüzde Korneal Refraktifuygulama %80-90 oranında iken Refraktif Lens Cerrahisi%10-15 uygulanmaktadır. Bu orana katarakt sonrasıdioptri sapmaları dahil değildir. Refraktif cerrahi içinuygun olmayan hasta grubunun azımsanmayacak kadarvar olduğu bilinmelidir. Laser için başvuran hastalarda%30 a yakın uygunluk bulunmayabilir.Refraktif Cerrahi; a- Korneal b- Lentiküler olarak ikigrubta toplanabilir. Ayrıca Kombine uygulamalar dikkatiçekmektedir.Keratorefraktif - Korneal işlemleri: 1- İnsizyonel cerrahi2-Laser ablasyonu 3-Lameller yöntemler 4-Korneal implantlar5-Korneal büzüşme uygulamaları şeklinde genişbir yelpaze olarak Refraktif Cerrahi içinde yer almaktadırRefraktif Lentiküler - Lens işlemleri: 1-Fakik göziçi merceğiimplantasyonu 2-Şeffaf lens cerrahisi 3-Üstüste çiftgöziçi lensi uygulama vs dir. Bu yazıda bu konuda detaylıbilgi bulunmamaktadır.Cerrahinin benimsenme, gelişme ve terkedilme zamanlarıolabilir. Refraktif amaçlı İnsizyonel işlem olan RadialKeratomide kesiler sonunda merkezde düzleşme olur,ancak bu iyi görmede günlük oynamalar yaptığındandiğer yöntemlerin gelişmesine bağlı olarak terk edilmişdurumdadır. Günümüzde astigmatizmanın düzeltilmesindeazda olsa kullanılmaktadır. Ametropi düzeltmekiçin korneanın inlay ve onlay işlemleri uzun zamandır bilinmektedir.Son çalışmalarda Presbiyopinın AlloplastikKeratofaki İnlay’leri başarılı bulundu. başarılı bulundu.Lasik yönteminde Excimer Laser ile yapılan korneaablasyonu duruma göre merkezde veya periferide değişiklikyapar. Miyopide sentral kornea dokusunda uzaklaştırmasöz konusudur. Hipermetropda ortaperiferikkornea tedavi görür. Sonuçta merkez dikleşir. Kullanılanlaser tedavi zon büyüklüğü hipermetropta optik zondanbüyük olmalıdır. Miyoplarda önemli olmayan bu konuameliyat sonrası halo ve yansıma ile ilgilidir.Göz Kırılma KusurlarıMiyopiMiyopi gözlerin yakındaki cisimleri net olarak gördüğüama uzaktaki cisimleri net olarak göremediği bir durum-Klinik Gelişim 1

2012; 25: 1-6dur. Miyopi kelimesi Latince “kapalı göz” kelimesindengelir çünkü miyop kişiler uzağı daha iyi görmek içingözlerini kısarlar.Miyopi sıklıkla kalıtımsaldır ve 8-12 yaşlarında çocuklardaortaya çıkar. Gençlik yıllarında vücut büyüdükçemiyopi de artar ve erişkin yaşta belli bir seviyede kalır.Miyopiyi etkileyen en önemli faktör kalıtım yani ailedemiyop bulunmasıdır. Aşırı okuma, gözleri az ışıktakullanma ya da beslenme yetersizliği miyopiye sebepolabilir.Miyopinin sebebi genellikle gözün oval oluşudur ve gözmerceğinin uzaktaki cisimlerden gelen ışınları retinaüzerinde odaklaştırmaya yetecek derecede şeklini değiştirmesiimkansızdır. Nadiren miyopinin sebebi korneanınşeklinde bir değişiklik ya da göz merceğinin şeklindebir değişikliktir.Hemen hemen bütün miyoplarda vücudun büyümesiyleartan basit miyopi vardır. Miyopi artsa bile bu normalbüyümenin sonucudur. Ergenlik çağında çocuğun vücudubüyüdükçe gözün uzunluğu da değişir ve 6 aydabir yeni gözlük gerekebilir. Bu tıpkı büyüyen ayaklarauygun büyük ayakkabı almaya benzer. Miyopi bir kaç yılhızla ilerler, daha sonra çok az değişir. Yirmi yaşlarındameydana gelen erişkin tipi miyopi de vardır ama genellikle20-40 yaş arasında çok az değişiklik olur.Gözlük ya da kontak lenslerle düzeltilir. Bunlar alttakinedeni ortadan kaldırmazlar, sadece ışınları retina üzerindeodaklaşacak şekilde kırarak gözün uzunluğunudengelerler. Günümüzde uygun şartlarda cerrahi tedaviyapılmaktadırPatolojik miyopi: Gözlük ya da kontakt lenslerle düzeltilemeyen,görme kaybına neden olabilen bir miyopitipidir. Genellikle kalıtımsaldır. Hızla ilerleyerek retinanınyırtılmasına ve gözün arkasından kalkmasına yolaçabilir. Göz dibinde bu gibi değişiklikleri belirlemekiçin göz doktoruna sık sık muayene olmak gerekmektedir.Kornea ve Lens de refraktif cerrahi için uygunlukaranmalıdır.HipermetropiGöz küresi genellikle normalden daha kısadır (miyopinintersi, miyopide göz uzundur.) Bu kısalık göz merceğininyakındaki cisimlerden gelen ışınları retina üzerindeodaklaştırmasını güçleştirir. Nadiren korneanın düzlüğüya da göz merceğinin incelmesi de hipermetropiye nedenolabilir.Normalde bütün çocuklar orta derecede hipermetropturlar.Gençlik yıllarında bu giderek azalır. Bebeğinküçük ve hipermetrop olan gözü büyüyüp uzadıkçahipermetropi azalır. Hipermetrop olan küçük çocuklargenellikle hem uzağı hem yakını iyi görürler. Çünkü gözmerceğinin odaklama yeteneği gözün kısalığını karşılamayayetecek kadar kuvvetlidir. Hipermetropi çocuklardaşaşılıkla birlikte olabilir, çünkü göz kasları yakınıgörmek için kuvvetle kasılmak zorundadır. Çocuklardabaşağrısı ve okumaya karşı ilgisizlik gibi görme dışıbelirtiler hipermetropi için uyarıcı işaretlerdir. Miyopigibi hipermetropi de kalıtımsaldır. Refraktif cerrahi içinuygun hastalarda yüksek değerlerde regresyon-geriyedönme riski bulunur.AstigmatizmaAstigmatizmanın nedeni genellikle korneanın düzensizliğiya da çarpıklığıdır. Normal görme için kornea düzgünve her yönde eşit eğimde olmalıdır. Astigmatizmada korneanıneğimi bir yönde daha fazladır. Başka bir deyimlekornea basketbol topundan çok oval amerikan futbol topunabenzer. Astigmatizmada görüntü yüzeyi dalgalı aynadaya da sirklerdeki çok uzun, çok şişman ya da zayıfgösteren aynalardaki görüntüye benzer. Astigmatizma dakalıtımsaldır. Doğumda olabilir ve genellikle hayat boyudeğişmeden kalır. Düşük derecede astigmatizma çok sıkgörülür ve genellikle düzeltilmesi gerekmez.Eğer kıvrılma düzenli ise ya da düz çizgi halindeyse astigmatizmanındüzeltilmesi zor değildir. Böyle durumdabu kıvrılmayı nötralize edecek bir gözlük verilebilir.Bununla birlikte göz yaralanmasından sonra nedbe oluşmasıgibi bazı durumlarda korneadaki kıvrılma düzensizolabilir. Düzensiz astigmatizma denen bu durumu düzeltmekdaha zordur. Astigmatizmada bulanık görmegözlük ya da kontakt lensle düzeltilir.Presbiyopiİnsanlar yaşlandıkça, yakındaki nesneleri görmeleri güçleşir,okuma ve yakın çalışma için gözlük kullanmalarıgerekir. Bu duruma presbiyopi (yaşlı göz) denir.40 yaşına gelindiğinde gözün merceği esnekliğini kaybederve yakındaki cisimler üzerinde odaklanamaz.Presbiyopi orta yaşın kaçınılmaz bir değişikliğidir.Genellikle okuma gözlükleriyle düzeltilir. İlerlemesiniazaltmak için herhangi bir diyet ya da egzersiz gibi birtedavisi yoktur. Miyopi, hipermetropi, astigmatizma gibibir refraksiyon kusuru olan presbiyop hastalara bifokalya da multifokal camlar verilebilir. Refraktif cerrahi ilebaşarılı sonuçlar alınabilmektedir. Hipermetrop presbiyopidegöziçi multifokal mercekle yapılan ameliyatlarınsonuçları yüz güldürücüdür. İntracor femtosaniye laserleyapılan işlemlerde ameliyat sonrası yakın görme normaleyaklaşmaktadır.Eksimer LaserGözde kırılma kusurlarını düzeltmek için kullanılanlaserdir. 1986 yılı başından beri uygulanmaktadır.ArF-ultraviole 193 nm Laserdir. Üretilen ışığın özelliği,üzerine düştüğü yerdeki kornea dokusunun monekülleriarasında karbon bağlarını çözerek istenilen bölgedeve istenilen miktarda dokuyu ortadan kaldırmak suretiylekorneaya yeni şekil verilmesidir. Korneal kollojenmoneküllerideki peptid iskeletini oluşturan karbon vekarbon-nitrojen bağlarını doğrudan kıracak yeterli enerji193 nm fotoablasyonla mümkündür. Diğer ablasyonyöntemleri olan PRK, LASEK, Epilasik yüzeyel ablasyonteknikleridir. Lasik de ise korneada lameller bir flep altın-2Klinik Gelişim

A. GÜCÜKOĞLUda laser uygulanır. En populer uygulama olsada sınırlarıvardır. Aslında sonuçlar PRK ile aynı değerdedir. Lasikde daha az ağrı, daha hızlı iyileşme, daha az topografikdüzensizlikler ortaya çıkar. Yüksek derecelerde korneasaydamlığı etkilenebilir. Flep hazırlığı mikrokeratombıçakları veya femtolaser bıçaksız laser ile elde edilir. ExcimerLaser unit içinde eye-tracker (Göz İzleme Modu)vardır. Hasta gözünü oynatsa bile laser ışınını kontroleden sistem bunu telafi eder. Ablasyon, geniş ışın (broad-beam),tarayıcı yarık (scanning-slit) ve uçuşan nokta(flying-spot) olarak üç çeşittir. Son şekilde meskelemegerekmez, yüzeyin üzerine yansıtılan patern kullanılır.Hız ve enerji uygulamanın süresini kısaltır, yüzey düzeniiçin yüksek hız, uygun enerji ayarı yapılmalıdır.Kırılma kusurlarının eksimer laser ile düzeltilmesindestandart ve kişiye özel olmak üzere iki temel yaklaşımkullanılmaktadır. Kişiye özel yaklaşımda wavefront vetopografik ablasyon olarak iki grupta değerlendirilir. Butedavide mevcut kırma kusurunun tamamının düzeltilmesiplanlanır. Yeniden şekillendirme işlemi mikronlarile ölçülebilecek boyuttadır. Standart tedavide halo,kontrast değişiklikleri görme kalitesini etkileyen olaylarprolat korneanın oblat kornea haline dönmesi ile ilgilidir.Gerek aberometre verileri gerekse femtosaniye ilekorneal flep hazırlığı ve aberasyon sonunda kişiye özeltedavi olarak yukardaki şikayetler azalır ve aberasyonmiktarını ifade eden rms –root mean square görmeyiolumlu şekilde etkiler..Uygulama SınırlarıLASİK ABLASYON- 8. 00 ve + 5. oo arası astigmat 4 De kadarYÜZEY ABLASYONFAKİK GÖZİÇİ LENSİ - 6. 00 ve - 20. 00 arası AstigmatTorik IOLREFRAKTİF LENS DEĞİŞİMİ Hipermetrop veendike herdioptriŞekil 1: Korneal flepFlep HazırlığıEksimer laser uygulama öncesi Lasik tekniğinde kornealameller olarak ayrılır. Buna flep hazırlığı adı verilir (şekil1). Mikrokeratom ile yapılan bu işlem son dönemdefemtosecond laserler ile hazırlanan bıçaksız uygulamalarlayer değiştirmektedir. Mikrokeratom ile flep kalınlığıbıçak geçiş sürati, hasta yaşı, kornea kalınlığı, astigmatizmadeğerine bağlı farklılık gösterebilir. Flep kalınlığı100-120 mikron olmalıdır. Mikrokeratomlarda mekaniksorunlar olumsuzlar yapabilir. Korneal stromal yataktatümsek oluşu sonuçu bozar. Geride kalan stromal kalınlıken az 280-300 mikron olmalıdır.Kornea limbustan limbusa yaklaşık 200 paralel lamelleriçinde sıralanmış kollojen fibrillerden oluşur. Prepupilleralanda daha sık paketlenmişlerdir. Epitelial hasar alttauzanan keratositleri apoptosize eder, kalanlar glikozaminogliganve kollojen üretir. Saydamlık değişir. Lamellerkesi sonrası bu yanıt yüzeyel ablasyona göre daha geçbaşlamaktadır ve sınırlıdır. Saydamlık bozulmaz.Femtosaniye Laser (Tarayıcı İntrastromal laser), korneastromal yatak temizliği, lameller yapının kolay ayrılmasıve yerine yapışması nedenleriyle tercih edildi. Buradalaser atışları pikosaniye cinsinden saniyenin katrilyondabiri değerindedir. Binlerce bitişik atışlar lameller fleplesonuçlanır. Bu işlemde ensık raster tarama kullanılır.Bıçaksız laser adı verilen bu teknikle yara daha hızlaiyileşir, daha az komplikasyon nedenidir ve daha netgörme kısa zamanda elde edilir. Gece görme sorunlarıdaha nadirdir. Mekanik keratomlar, keratom kafasındandışarı çıkan kornea dokusu içinde bir lamellar kesi oluşturarak,menüsküs flep oluştururlarken; femtosaniyelazer keratomlar, yüzeyi düzleştirilmiş korneada belliderinlikte yatay kesi ve bunun kenarlarında dikey kesioluşturarak planar flep oluştururlar.Daha iyi derinlik kontrolu, flep boyutu ve konumufemtosaniye laserle sağlanır. Kalınlık yanında flep çapı,menteşe yeri, menteşe açısı, yatak enerjisi, spot aralığınıiçeren değişkenlerı ayarlamak mümkündür. Ameliyatsüresi biraz daha uzundur, fazla enerji DLK (keratit)nedeni olabilir.Hasta DeğerlendirilmesiRefraktif cerrahi kişi isteğe bağlı bir işlemdir. Gören gözdeyapılacak cerrahi işlem için hastanın bilinçli olarakuygulamadaki kararı gereklidir. Bilgilendirme yanındadetaylı ve yorucu bir ön muayene ve tetkikler gerektirir.Hasta beklentilerinin anlaşılması, düz ve ilaçla refraksiyon,önsegment ve gözdibi muayenelerini içeren tamtemel test sınavı her hastaya eksiksiz olarak yapılmalıdır.Fayda ve riskler tartışılmalıdır. Hastadan AydınlatılmışOnam alınması gereklidir.Objeleri çok yakından inceleme olanağı bulunan miyophastalar ameliyat sonrası yakın noktanın uzaklaşmasınedeniyle özellikle 40 yaş üzerinde durumdan hoşlanmayabilirler.Pakimetri kalınlık değerlerini ultrason kullanarakbulur.Bağ dokusu hastalıkları yara iyileşmesinde olumsuz roloynarlar. İzotretinoin (Accutane), Amiodaron (Cordarone),Sumatriptan (İmiptrex) kullanan hastalarda uygula-Klinik Gelişim 3

2012; 25: 1-6ma sakıncalıdır. Emzirme ve hamilelik durumları tedaviiçin kontrendikasyondur. Gözde Blefarit, Retina yırtığıbulunmamalıdır. Kontakt lens kullananlardan 1-2 haftatedavi öncesi bırakmaları istenir.Hasta yaşı hasta memnuniyeti açısından önemlidir. 40yaş miyopi düzeltmesinden sonra yakın görme durumuaçıklanmalıdır, bu hastalara monovizyon tanıtılmalıdır.Düzeltilmiş görme keskinliği saptanan genç hastalardamanifest değerler üzerinden düzeltme yapılır. Pupillaçapı önemlidir. Geniş gözbebeği çapı olanlarda ameliyatsonrası kamaşma ve hale şikayetleri beklenilir. Tedavideoptik zonun pupilla çapından büyük seçilmesi uygundur.Dar palpebral aralığı olan, geniş kaş aralığı olanlardagöze vakum yapan halkaların yerleştirilmesinde zorlukçıkabilir.Gerçekci beklentiler; Laser cerrahisi olmak için kararvermek hastanın kendisine düşmektedir. beklentilerinuygun olması, kararın umut ve yanlış kavramlardan ziyadegerçeklere dayandırılması gerekmektedir. Refraktifcerrahinin amaçı kişinin gözlük yada kontakt lensler bağımlılığınınortadan kalkmasıdır. Kişisel doku iyileşmeşekli farklı olabilir. Laser tedavisi her zaman tam görmesağlamamaktadır. Yakın görme laserleri yanıltıcı olabilmektedir.Snellen görme keskinliği iyi, ancak görme yakınmalarıve önemli derecede yüksek düzey ablasyonlarıolan hastalar wavefront rehberli reoperasyon denenebilirUygulamaKarar verildiğinde kontakt lens bırakılmış olmalıdır.Kozmetikler bir süre kullanılmamalıdır.Operasyonda gözler sadece topikal damla ile uyuşturulur.Hastanın sakin olması gerekir. Stres için önlemalınır. Göz silinerek temizlenir. İşlem mikroskop altındayapılmaktadır. Kornea sabitlenmesi ve sertleşmesi içinvakum halkası kullanılır. Görme bozulur. Flep hazılrlığıtamamlandıktan sonra flep ayrılır ve alttaki temiz vedüz kornea yatağında Eksimer Laser ablasyonu yapılır(şekil 2). Süre enerji ve spot yapısı önceden bellidir. Bazıcihazlarda bulunan iris tanıma özelliği ile işlem güveniarttırılır. Flep kapatılır, yerine oturması için dikkat gösterilirve gerekirse bandaj kontakt lens konularak işlemsonlandırılır. Refraktif cerrahyi kırılma kusurlarınınŞekil 2: Laser Ablasyonudüzeltilmesinde farklılık gösterebilir. Uygulama göz yapısıve hasta isteğine bağlı değişebilir. LASEK-Epi Lasiksadece epitelyum tabakasının alkol yardımı ile kaldırılmasıve yüzeyel ablasyon yapılma şeklidir. İnce korneakalınlığı saptanan kişilere yapılır. Döğüş sporu yapankişilere önerilir.İ-Lasik, Lasik en sık uygulama şekilleri olmuştur. PRK,Lasek, Epilasik daha seyrek kullanılır. Yakın görme laserleriyanıltıcı olabilmektedirFemtosaniye Laserlerle korneada lameller flep hazırlama,eksimer laser uygulaması öncesi kişiye özel wavefrontdeğerlendirme ve uygulamada iris tanıma yöntemininkullanılması en benimsenmiş güncel tedavi şeklidir..Böylelikle gerek görme kalitesi gerekse ameliyat sonrasısorunların azlığı sağlanmış bulunmaktadır. Az sayıdahastada hedefden sapma veya regresyon sorunu yaşanabilir.Bunun 3-6 ay sonraki değerlendirmede kornealflep kaldırılarak yeniden tedavi gerekebilir.Uygulama SonrasıLasik tedavisinde yanma sulanma bulanık görme kişidenkişiye farklı derecede 1-2 gün sürer. Yüzeyel tedavilerdedaha uzun sürede elde edilir. Görme bu sürede açılır netleşir.Kesin iyileşme 2-4 ayı bulur. Hastalar kısa süredeişlerine dönerler. Aktivite sınırı yoktur. Renkli gözlükkullanılması hastayı rahatlatır. Çoğu hastada kuru gözbelirtisi yanma, acıma şikayetlerinin giderilmesi içinyapay göz yaşı damlaları kullanılır.. Bu belirtiler 4-6 aysürer. Antibiotik ve kortizon damlaları 1-2 hafta düzenlekullanılır. Kortizon damlaları yüzey ablasyonlarındadaha sık ve uzun süre kullanılmalıdır. Gece araba kullanmasorunları günümüz tedavi protokollerinde azalmışdurumdadır.Komplikasyon sınırlıdır. Aşırı düzeltme, yetersiz düzeltme,sentral adacık, optik ablasyonlar, desentralize ablasyonsorun veren ameliyat sonrası durumlardır. Dahabüyük zon, daha düzenli ve sentralize iyi bir optik zonile gece daha kaliteli görme saptanır.Wavefront ve TopografikDeğerlendirmelerWavefront Analizi; Kornea Topografisi ve Retinoskopikombinasyonudur. Kişiye özel tedavi için geliştirilmiştir.En sık Hartmann Shack aberometresi kullanılır. Wavefront,virgül (koma) Yonca (trefoil) Dörtyaprak (tetrafoil)gibi düzensiz astigmatların incelenmesinde olanaksağlar. Bu nedenle kişiye özel tedavilerin sonuçlarınaolumlu sonuç getirir. Wavefront aberasyonları yüzeyleritanımlamaya yarayan basit formüller olan Zernike polinomlarıylaaçıklanır. Bunlar üç boyutludur. Sapmanınortalaması olan rms (root mean square) hatanın değeriniaçıklar. Bu tür tedaviler standart tedavi yanında dahafazla dokunun ablasyonuna gerek duyulan tedavilerdir.Wavefont Optimize teknikte periferik atış sayısınıarttırarak sferik şeklin korunması mümkün olur. Sferikaberasyon gelişimini engeller. Yüksek sıralı aberasyonlar4Klinik Gelişim

A. GÜCÜKOĞLUüzerinde etkisi yoktır. Wavefront Rehberli uygulamadairis tanıma gerekir, aberometre kullanılır.Wavefront analizi objektif- subjektif refraksiyon ölçümüyapar. Manifest refraksiyon ile bu alet değerleri birbirindençok farklı ise hasta iyi bir aday olmayabilir. Aberasyonsapmalarının varlığını işaretler. Küçük çaplı pupillasıolanlarda wavefront tedavi mümkün olmayabilirKorneal topografi korneal eğrilik incelemesi için renkliharitalar sunar. Topografi düzensiz astigmat değerlendirmedeçok yararlıdır. Plasido tabanlı sistemde korneal yüzeyincelenir. Hastaların üçte ikisinde yuvarlak-oval veyapapyon şeklinde simetrik astigmatizma örneğine sahipnormal kornea vardır. İnferior düzleşme, superior dikleşme,asimetrik papyon şekli anormal olarak aranılanlarınbaşında gelmektedir. Kontakt lens ile olan dikleşme,keratokonus, travma sekeli, dejeneratif kornea yapısınıdeğerlendirmek mümkündür. Ayrıca bu yöntemle evvelceyapılan tedavinin sonuçunu değerlendirebiliriz. Tamgelişmemiş tabloların izlenmesi yapılır. (Forme-Fruste)Korneal şekli ilgilendiren bir başka durum ise gelenekselkeratorefraktif cerrahiler sonrası sferik refraktif kusur veastigmatın azalması yanında korneal yüzey düzeni açısındandeğerlerin artması olacağıdır. Bu durum topografidedüzensiz astigmatizma veya wavefront analizindeyüksek sıralı sapmalar olarak izlenir. Bu durum cerrahisonrası oluşan optik komplikasyonlara yol açmaktadır.Merkez kornea periferik korneadan dikse prolat düzseoblattı. Prolat kornealar sferik sapmaları azaltır, oblatolanlar arttırır.Yüksek sıralı aberasyonların görmeye etkileri farklı vekarışıktır. Ve pupilla çapı ile ilgilidir, bu nedenle aydınlığınazaldığı ortamda belirtiler belirginleşir.Femtosaniye LaserlerFemtosaniye laserler, kornea içinde odaklayarak, komşudokularda hasar yaratmadan, intrastromal kesiler oluşturabilmektedir.Femtosaniye laserler, günümüzde en sık LASIK flebioluşturma ve kornea içi halka implantasyonu için intrastromalkanal oluşturma amacıyla kullanılmaktadırlar.Kullanılabilecekleri diğer klinik uygulamalar ise, anteriorve posterior lamellar keratoplasti, penetran keratoplastidegrefon ve yatak kenar şekillerinin ayarlanması, korneaiçin inlay implantasyonları için cep oluşturulması, keratoprotezuygulamaları, astigmatik keratotomi ve limbaltransplantasyon olarak sayılabilir.Mevcut en popüler femtosaniye laser cihazları olan Intra-Lase, 100-120 mikrometre kalınlığına ve 9.3 mm çapınakadar varan boyutlarda LASIK flebi oluşturulabilir. LA-SIK flebinin oluşması için gereken toplam süre, 15kHzfrekensla çalışan cihazda 59 saniye, 150kHz frekanslaçalışan cihazda 13 sn inmektedir.Femtosaniye laser uygulamalarında, cam aplanasyon yüzeyiile kornea düzleştirilir ve lazer kafası ile kornea içiodak noktası arasında hassas mesafe ayarlaması yapılır.Bir laser enerji atımı, kornea içinde hassas bir yerleşimeodaklandığında, yerde kornea içinde bir mikroplazmayaratılır. Bu mikroplazma, yaklaşık 1 mikrondan 5-12mikrona genişleyen bir gaz ve su kabarcığı oluştururve kornea lamellerini ayırır. Bu fotodağıtım mekanizmasınınyan ürünleri olan CO2, N2 ve H2O korneanınendotel tabakası tarafından emilerek kaybolur ve korneaiçinde bir rezeksiyon yüzeyi bırakır (şekil 3). Mekanikkeratomlar, menüsküs flep oluştururlarken; femtosaniyelaser keratomlar, yüzeyi düzleştirilmiş korneada belliderinlikte yatay kesi ve bunun kenarlarında dikey kesioluşturarak planar flep oluştururlar. Yüksek frekanstaçalışan cihazlarda, operasyon süresi azalmakta, daha azenerji kullanıldığı için daha düzgün yatak yüzeyi eldeedilmekte ve daha az inflamasyona neden olunmaktave ayrıca daha sık aralıklarla spot yerleşimi sağlanmasınedeniyle flep ayırma işlemi daha kolay ve atravmatikolmaktadır.Kornea içi halka; Keratorefraktif flep cerrahisi dışındakifemtosaniye laserlerin en sık kullanım yeri, kornea içihalka implantasyonudur. Kornea içi halkaların mekanikyöntemle implantasyonunda en sık karşılaşılan problemler,homojen derinlikte kanal oluşturamama, perforasyon,halkaların kırılması, manipulasyonlarına bağlıolarak postoperatif ağrı ve görsel iyileşme yavaşlığıdırPenetran keratoplasti ve lameller kerotoplastide dahakullanır duruma gelmesi beklenilmektedir. Femtosaniyelaser altında gerçekleştirilen kesilerden sonra, hastaameliyathaneye nakledilene kadar korneasının muhafazaedilmesidir.Astigmatik Keratotomi, Femtosaniye lazerler, sadeceperiferik dikey kesilerin istenen derinlikte yapılmasıyla,operasyonlarında da kullanılabilir. Kornea içi yatay lamellarinsizyon oluşumu mümkündür. Ayrıca femtosaniyelaserlerle, limbal kök hücre yetmezliklerinde limbaltransplantasyon mümkündür.Kornea Kollajen Büzüşmeİnsanda 60-65 0 C ısıya maruz kalan kollajen fibrilleri2/3 büzüşür. Kornea dokusunda bu oran %7 dir. Dahaüst ısılarda nekroz olur. İstenmez. ve kullanılmaz. GünümüzdeKK (Kondüktif Keratoplasti) adı verilen buteknik yakın görme tedavisinde yer almaktadır. Bu yöntemdüşük dioptri değerlerinde olumlu bulunmaktadır.Önceleri Holmiyum Laser aynı amaçla kullanıldı. ARS,ayarlanabilir refraktif cerrahi tedavi şeçenekleri geliştik-Şekil 3: Femtosaniye ile laserKlinik Gelişim 5

2012; 25: 1-6çe populer olmaya namzet gelişmelerdir.. Çalışmalarınartması ile sabit tedavi şekilleri belirlenecektir. Ultravioleışığı altında riboflavin damlatılarak kornea dokusununsertleştirlmesi olayı (crosslink) esas olarak keratokonushastaları olmak üzere ameliyat sonrası refraktif cerrafiektazi durumlarında, korneal halkalarını doku içindesabitlenmesi için kullanılma alanı bulmaktadır.Bıçaksız laser teknolojisi, i LASİK baştan sona Laser yöntemihaline gelmiştir. Böylece bıçak komplikasyonlarıazaltıldığı yanında wavefront analiz değerleri, İR iris tanımaprotokolu ile daha güvenli ve hızlı iyileşme sağlanmaktadır.Refraktif lens değişimi göz içi mercekleriningelişimine (Standart Multifokal, Fakik IOL, ICL, TorikMultifokal) paralel olarak daha geniş endikasyonla kabulgörmektedir. Küçük kesi fakoemülsifikasyon cihazlarıgüven ve sonuç üzerine etkilidir.Kaynaklar1. Aydın Pınar (çeviri ed). Temel ve Klinik Bilimler Kursu Cild 13,Refraktif Cerrahi 2008-2009, AAO, Güneş Tıp Kitapevleri, 20102. Özdemir NV, Kişiye özel Laser Uygulamaları, (ed B Şener), TürkiyeKlinikleri J Surg Med Sci 2010, 3-3(33)3. Stanley PF, Tanzer DJ Schallhorn SC Laser refractive surgery inthe navy; Curr Opin Ophthalmol 2008 19(4) 321-3244. Chan, Ou J Manche EE; Comparison of the femtosecond laserand keratome for laser in situ keratomileusis Arch Ophthalmol2008, 126-1295. Durrie DS, Kezırıan GM, Femtosecond laser versus mechanicalkeratome wavefront-guided laser insitu keratomileusis. CataractRefract Surg 2005, 31 (1) 120-1266. Ruiz LA İntrastromal refractive correction with no flep OphthalmologyCongress Jun 2008, Hong-KONG7. Sekondo W, Kunert K, Russmann C, First efficacy and safety statefemtosecond lenticule extraction for the correction of myopieCataract Refract Surg 2008 34 -1513-15208. Gücükoğlu A; Görmenin değerlendirilmesi ed A Gücükoğlu,Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 2-3(43)9. Şener B, (ed B Şener), Femtosaniye Laser UygulamalarıTürkiyeKlinikleri J Surg Med Sci 2010, 3-3(37)10. Çakır H Korneada Laserle Presbiyopi tedavisi, (ed B Şener),Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2010, 3-3(36)11. Azar DT, Gatinel D THANH H, Refractive Surgery 2. nd ed Philadelphia,Elsevier, Mosby, 200712. Boyd BF, S. Agarwal eds LASİK and beyond LASİK WavementAnalysis and customized ablations El Dorado, Panama. Highlightsof Ophthalmolgly 200113. Kanellopoulos J; Wavefront-Guided treatments; Past Present andFuture, Cataract and Refractive Surgery today Europe Februrary2011, 48-526Klinik Gelişim

GlokomBelgin İZGİİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbulGlokom patogenezinde en önemli risk faktörü yüksekgöz içi basınç (GİB) olan ve tedavisiz bırakıldığında körlüğegötüren kronik, ilerleyici optik nöropatidir.Glokomun EpidemiyolojisiGlokom kalıcı körlüğün en büyük nedenlerindendir.Amerika Birleşik Devletlerinde genel nüfusta üçüncübüyük körlük sebebiyken, Afrika kökenli Amerikalılardakörlüğün en yaygın sebebidir. Bu yüzyılın başında dünyada70 milyon üzerinde glokomlu hasta olduğu tahminedilmektedir. Beyaz ve siyah ırkta primer açık açılı glokom(PAAG) tüm glokomluların yaklaşık 2/3’üdür. Glokomnedeniyle görmesini kaybeden 7 milyondan fazlainsan vardır. Beyazlara göre siyahlarda glokomun yolaçtığı körlük 7 kat daha fazladır. Bu hastaların yarıdanfazlası PAAG olup, çoğu iki taraflıdır. 1 Gelişmiş olan ülkelerdeglokomlu hastaların ancak yarısı kayıt altındaykengelişmekte olan ülkelerde bu oran çok daha fazladır.Glokom prevalansı toplumların yapısının farklı olmasıve metod farklılıklarına bağlı olarak değişiktir.PAAG prevalansı 40 yaş üzeri beyazlarda %2 iken siyahlarda4 kat daha fazladır. Avrupa kökenlilerde PAAGAfrikalılara göre daha genç yaşta ve az sıklıkta görülmektedir.Yaş ilerledikçe prevalans artmaktadır. Ancakcinsler arasında farklılık yoktur. Asya toplumunda iseaçı kapanması glokomu diğer glokom tiplerinden 3 katfazladır. 2,3Glokom insidansı yaşla artar. 80 yaşlarında glokom insidansı40 lı yaşlara göre 18 kat daha fazladır.Glokomda Risk FaktörleriPAAG da en büyük risk faktörü göziçi basıncıdır. ÇalışmalarGİB arttıkça pevalansın arttığını göstermektedir.Glokomlu gözlerde GİB yüksek olanlarda görme alanıkaybı fazlayken, basınç düştükçe alan kaybının hızı azalmaktadır.4,5 Ortalama GİB 16±3 mmHg dır. Artan basınçoptik sinirin perfüzyonunu bozarak hasar oluşturmaktadır.Ancak her birey farklı basınç seviyelerine hassasiyetgöstermektedir. GİB 21 veya daha yüksek olanlardaPAAG gelişme riski 21 den küçük olanlara göre 3,4 katdaha fazladır. GİB değerlendirilmesinde en önemli faktörkornea kalınlığıdır. GİB ince kornealarda daha düşük,kalın kornealarda daha yüksek ölçülmektedir. Bu nedenleglokom şüphesi olan herkeste santral kornea kalınlığıölçülmelidir.Aile öyküsü: PAAG ların %13’ünde ailede glokom öyküsübulunmaktadır. Ailede olmaksızın spontan olarakdaortaya çıkabilir. Glokomlu kişilerin akrabalarında dahaçok glokom görülmesi, son yıllarda glokomla ilgili genlerinbulunması hastalığın herediter yönü olduğunugöstermektedir. 6Sistemik risk faktörleri: Diyabetes mellitus göreceli riskfaktörü olarak değerlendirilmektedir.60 yaşın altında ve sistemik hipertansiyonu olanlardaglokom sıklığı normal topluma oranla daha azdır çünkibu hastalarda diyastolik kan basıncıda yüksektir ve geceleridüşmez. Aynı zamanda otoregülasyon mekanizmalarıoptik siniri korumaktadır. 70 yaş üzerindeki olgulardaglokom hasarı daha fazladır. İleri yaşlardaki hipertansiyondamarlarda sekonder değişiklikler sebep olarak kanakımını azaltır ve optik sinir iyi beslenemez, otoregülasyonmekanizmaları bozulur. Diyastolik basıncın 30-40mm Hg nın altında olmasıda optik sinirin perfüzyonunuazaltarak glokom hasarına sebep olur. Glokom riski buolgularda 6 kez daha fazladır.Hiperkolesterolemi ve hiperlipidemide damarsal parametrelerietkileyerek göreceli risk oluşturur.Miyopinin glokom riskini arttırdığı kesin değildir. Bazıyayınlarda genç PAAG lularda miyop sıklığının dahafazla olduğu bildirilmiştir. Yüksek hipermetropi ise hemakut hemde kronik açı kapanması glokomu için riskfaktörüdür.Sigara ve alkol kullanımı ile glokom arasında bir ilişkibulunmamıştır.Glokomun ortaya çıkışında rol oynayan pekçok faktörerağmen hasarın ortaya çıkışı GİB’nı düzenleyen faktörlereve optik sinir başının mekanik, damarsal etkenler olanduyarlılığına ve dayanıklılığına bağlıdır. Örneğin bazıkişilerde GİB normal sınırlar içinde seyrederken glokomhasarı ortaya çıkmasına karşın bazı kişilerde yüksek basınçtabile hasar gelişmez.Glokomda GenetikKörlüğün en önemli nedenlerinden biri olan açık açılıglokom ve bazı glokom tiplerinin sebebi tam olarak bilinmemektedir.Bugün glokomun bazı tiplerinin kalıtsalolabileceği gösterilmiştir. Ailesinde glokom olanlardarisk daha yüksektir. Ailevi glokom olguları %13-47arasındadır.Bu oran normal toplumun yaklaşık 5-20 katıdır.Moleküler genetik alanındaki gelişmeler sayesindeKlinik Gelişim 7

2012; 25: 7-11glokom genetiği alanındaki araştırmalar artmıştır. Gözünembriogenesisi ve gelişiminde rol oynayan yapısal proteinlerioluşturan ve bunların meydana gelmesini sağlayanenzimleri kodlayan genlerin bulunması gerekmektedir.Kodlama yapan genlerdeki hata birçok parametreyi etkileyerekdoğuştan yada sonradan oluşan glokoma yolaçmaktadır. Glokomun patogenezinde birden çok faktörvardır. Bunlardan herbiri ayrı kalıtsal özellik gösterebilir.Bu şekilde tek bir gende hata olabilir veya multifaktöryalolabilir. Yapılan çalışmalar PAAG için 3 gen lokusu bildirilmiştir.1. kromozomda GLC1A geni, 2. kromozomdaGLC1B geni, 3. kromozomda GLC1C geni. GLC1B genininnormotansif glokomla ilgili olduğu düşünülmektedir. 7Bazı açık açılı glokomlularda sklera, silyer cisim ve trabekülerağda bulunan TIGR (trabecular meshwork inducedglucocorticoid response) geninde mutasyon gösterilmiştir. 8Açık açılı bazı glokom tiplerindede genetik özelliklergösterilmiştir. Şimdiye kadar moleküler genetik çalışmalarıile glokom ile ilgili toplam 12 kromozom üzerinde18 lokus saptanmıştır.Glokomda SınıflamaAçık açılı glokomlar• Primer açık açılı glokom• Primer jüvenil glokom• Normal tansiyonlu glokom• Oküler hipertansiyonSekonder açık açılı glokomlar• Psödoeksfolyatif sendrom ve glokom• Pigmenter glokom• Lense bağlı glokom• Travmaya bağlı glokom• Göziçine kanamaya bağlı glokom• Üveite bağlı glokom• Fakomatozlar ve göziçi tümörlere bağlı glokom• Retina dekolmanına eşlik eden glokom• Kortikosteroid glokomu• Göz cerrahisi ve lasere bağlı glokom• Gözdışı hastalıklara bağlı glokom• Episkleral venöz basınç artışına bağlı glokomAçı kapanması glokomu• Primer açı kapanması glokomu• Sekonder açı kapanması glokomuKonjenital glokomBundan sonraki bölümde dünya üzerinde glokomun en sıkgörülen formu olan primer açık açılı glokom anlatılacaktır.Primer Açık Açılı GlokomdaEtyoloji ve PatogenezPrimer açık açılı glokomda en büyük risk faktörü GİB’nınartmasıdır. GİB artışının sebebi ise aközün dışa akımındaazalmadır. Silyer cisim proceslerinde yapılarak arka kamarayasalgılanan aköz pupilla alanından ön kamarayageçerek %80-90’ı trabeküler sistemden (konvansiyonelyol), %10-20’si ise uveoskleral yoldan drene olur. Uveoskleraldrenajda aköz silyer cisim adele lifleri arasındansuprasilyer, suprakoroidal boşluğa ve uveal damarlaraulaşır ve bu sistem GİB’dan bağımsızdır. Konvansiyoneldrenajda ise aköz trabekulum, Schlemm kanalı, kollektörkanallar ve episkleral venler yoluyla sistemik dolaşımakatılmaktadır. GİB’nın sabit tutulabilmesi sistemdekidirence bağlıdır. Trabeküler yapıdaki endotel hücrelerihem glikozaminoglikan ve glikoproteinden oluşan eksrasellülermatriksin yapımında rol oynarlar, hemde hücreartıklarını fagositoz görevleri vardır. İşte trabekülersistemdeki direncin artması GİB’nı yükselten ana patolojiyioluşturur. Trabeküler ağ ve çevresindeki dokulardabiriken maddelerin direnci arttırdığı çeşitli çalışmalardagösterilmiştir. Bunlar glikozaminoglikan, pigment, kanhücreleri, amorf materyal ve protein gibi maddelerdir.Trabekulum ve Schlemm kanalının birleşme yeri olanjukstakanaliker ağda endotel hücreleri arasındaki por vevakuollerin sayı ve çaplarında azalma ile birlikte endotelhücre sayısında azalma vardır. Endotel hücrelerinin fagositozyeteneği azalmıştır.Aköz dışa akımında endotelin ve NO’ın de etkisi vardır.Endotelin GİB’nı yükseltirken, NO dışa akımı arttırarakGİB düşürmektedir. PAAG da NO sentetaz aktivitesindeazalma olduğu gösterilmiştir.PAAG fizyopatolojisinde önemli bir unsurda glokomatözoptik nöropatinin nasıl geliştiğidir. Hastalığın başlangıcındaönce sinir lifi ve optik disk hasarı olur. Hasarınilerlemesi ile retina ganglion hücre kaybı ortaya çıkar.Optik diskte çukurlaşma, lamina kribrosada arkayaçanaklaşma, laminer kanalllarda uzama ve distorsiyonaksoplazmik akımı bozar ve optik atrofiye sebep olur.Nöroretinal kenardaki sinir aksonlarında hasar oluşur.Glial hücrelerde ve vasküler yapıdada kayıp ortaya çıkar.Optik nöropatinin ortaya çıkışında en büyük risk faktörüolarak GİB sorumlu olsa bile başka faktörlerinde roloynayabileceği düşünülmektedir. Optik sinir hasarınınGİB’na bağlı olarak mekanik nedenlerlemi, yoksa vaskülernedenlemi oluştuğu günümüzde halen tartışmalıdır.Nörotrofik nedenler ve nörotoksisitenin etkisi de günümüzdeyoğun olarak araştırılan konulardır. GlokomdaGİB artışı ile gelişen sinir lifi hasarı eksitatuar aminoasitglutamat artışına sebep olur. Glutamat artışı NMDA reseptörleriniaktive ederek NO sentetaz enziminin aktiveolmasına sebep olur. NO serbest oksijen radikalleri birleşerekmitokondrilerde peroksit anyonlarını oluşturur.Bunlarda apoptozise sebep olur. Enflamasyonsuz normalhücre ölümü olan apoptozis bu şekilde erken aktiveedilir. Yine NMDA reseptörlerinin aktive olması ile kalsiyumartışı olur ve Caspase sistemi aktive olarak hücreiçi yıkım başlar. Günümüzde glokomaz hasarın tek birfaktöre bağlı olmayıp karmaşık birçok faktöre bağlı olarakortaya çıktığı kabul edilmektedir.Klinik Belirti ve BulgularGlokom iki gözüde tutan, yavaş ilerleyen sinsi bir hastalıktır.İki gözde tutulum aynı zamanda olmayabilir.8Klinik Gelişim

B. İZGİErken dönemde hemen hemen hiçbir belirti yoktur. Duyarlıkişilerde bazen hafif perioküler ağrı şikayeti olabilir.Belirgin görme alanı kayıpları ve görme bozukluklarıortaya çıkana kadar aylar, bazen yıllar geçebilir. Bu GİByüksekliğine ve kişinin optik diskinin dayanıklılığınabağlı olarak kişiden kişiye değişebilir. Makula tutulumuhastalığın son evresinde olduğundan hastalarda görmebozukluğu şikayeti son ana kadar yoktur. Ortaya çıktığındaise tama yakın görme alanı kaybı ve optik atrofioluşmuştur. Bu sinsi gidişten dolayı herhangibir nedenlemuayeneye gelen hastalara oftalmolojik muayene eksiksizolarak yapılmalıdır.Hastalarda GİB genellikle 20 mmHg nın üzerindedir.Ölçümlerde kornea kalınlığının etkisi gözönüne alınmalıdır.Yüksek GİB ile birlikte optik disk değişiklikleri vegörme alanı kaybı olan hastalarda tanıda sorun yoktur.Yüksek basınca rağmen glokomatöz disk ve görme alanıkaybı olmayan oküler hipertansiyonlu hastalar ve düşükGİB ile birlikte glokomatöz hasarı olan normal basınçlıglokom hastaları dikkatle değerlendirilmeli, risk faktörleriaraştırılmalıdır.Glokomda optik disk değişimleri çukurluk artışı, nöroretinalrim incelmesi ve optik disk solukluğunu kapsar.Damarlarda nasale itilme ve dirseklenme belirgindir.(Resim 1) Bazı olgularda optik disk etrafında mum alevikanamalar görülebilir. Ancak bunlar kısa sürede kaybolur.Peripapiller atrofi glokomlu olgularda normal kişilereoranla daha fazla görülür.Normal göz muayesi içinde olan bu muayenede optik diskve retina sinir lifi tabakasında değişimlerin görülmesi GİBnormal sınırlarda ölçülse bile glokomdan şüphelenilmesineve tetkiklerin bu yönde yapılmasını sağlar. Glokomdaesas olarak gangliyon hücre kaybı olduğundan optikdiskte nöral doku azaldıkça optik disk çukurluğu genişler.Normalde optik siniri oluşturan ganglion hücre aksonlarılamina kribrosadaki deliklerden geçerken ortada bir fizyolojikbir çukurluk oluştururlar. Çukurlukla disk kenarıarasında ise nöral doku bulunur. Normalde çukurluğunoptik diske oranı 1/3 tür. Normal kişilerin %7 sinde buçukurluk daha büyüktür. Büyük disklerde çukurluğundaha büyük, küçük disklerde ise daha küçük olması daglokom tanısında yanlışlara sebep olmaktadır. GlokomdaResim 1: Glokomda optik diskte çukurluk artışı vedamarlarda dirseklenme.çukurluğun vertikal olarak genişlemesi glokom lehinetipik bir bulgudur. Yine iki göz arasında asimetrik çukurluktaglokom lehinedir. Normalde sinir lifleri tarafındankapatılan lamina kribrosadaki delikler sinir lifi kaybınabağlı olarak görülür hale gelir. Optik disk çukurluğu büyüdükçedamarlar nasale itilme ve dirseklenme görülür.Glokomda sinir lifi kaybına bağlı olarak diffüz veya lokalnöral halka incelir.Sinir lifi kaybı lokal veya diffüz retina olabilir. Lokalolanlar başlangıçta kama şeklinde olup disk sınırı yakınındanbaşlayarak peripapiller bölgeye doğru genişlemegösterirler. Üst ve alt arkuat saha içinde parlak çizgilialanlar içinde karanlık bölgeler olarak görülürler. Diffüzdefektler genellikle retina sinir lifinin total kaybını gösterirve lokalize defektler göre daha zor saptanırlar.Glokomlu hastalarda karanlık adaptasyonu, kontrast duyarlılığıve renk görmede bozukluklar olur.Ayırıcı TanıAyırıcı tanıda oküler hipertansiyon, normal basınçlıglokom, sekonder açık açılı glokomlar, kronik açı kapanmasıglokomu, iskemik optik nöropati, optik diskpatolojileri, optik atrofi hatırlanmalıdır. Oküler hipertansiyonGİB normal kabul edilen sınırların üstündeolmasına rağmen, optik diski, yapısal ve fonksiyoneltestleri normal olan klinik tabloyu ifade ederken, normalbasınçlı glokom GİB normal olmasına rağmen glokomaözgün hasarı olanları gösterir.Glokomda Tanı YöntemleriGöziçi Basıncı Ölçümü (Tonometri)GİB ön ve arka kamarayı dolduran aköz hümörün korneave skleraya karşı oluşturduğu gerilimdir. Normalşartlarda aköz hümörün yapımı ile çıkışı arasında birdenge vardır. Normalde GİB populasyonda bir çan eğrisioluşturmaktadır. Bu eğride basınç 10-20 mmHg arasındadır.Ancak kesin bir üst sınır yoktur. Çan eğrisi içindekalan normal grup %95’tir. İki gözün basınçları birbirinebenzer. Farkın 4 mm kadar olması normal kişilerin %4ünde görülür. Yüksek GİB glokomda en önemli risk faktörüdür.22 mmHg üzeri GİB de glokom oluşma riski 8.5 kat artar. Ancak yüksek basınç glokom oluşmasındatek faktör değildir. Yapılan çalışmalarda populasyonun%20-30’unda glokom gelişenlerde GİB’in hiçbir zaman22 mmHg nın üzerine çıkmadığı gösterilmiştir. 9 Normalkişilerde gün içinde GİB değişimi 3-6 mmHg arasındadır.Glokomlularda bu fark 30 mmHg’ye kadar çıkabilmektedir.Bu nedenle doğru tanı içinde gün içinde tek ölçümyeterli değildir. Genel olarak tercih edilmesi gereken güniçinde belli aralıklarla ölçümler yapılmasıdır.GİB’e genetik, yaş, cinsiyet, ırk, postural değişiklikler,hormonal faktörlerle, mevsimler, yiyecek ve ilaçlar gibiçevresel faktörlerde etkilidir.Son yıllarda GİB nın doğru ölçülmesinde en önemlietken olarak santral kornea kalınlığının (SKK) dikkateKlinik Gelişim 9

2012; 25: 7-11alınması vurgulanmaktadır. Normal SKK 530±30 μmkadardır. Kalın kornealarda daha yüksek basınç eldeedilirken ince kornealarda daha düşük basınç ölçülmektedir.Oküler hipertansiyon çalışma grubuna göreince korneası olanlarada glokom gelişme riski daha fazlabulunmuştur. 10 Normotansif glokomlularda ise SKKnormal gruba göre daha ince bulunmuştur. Bu sonuç buhastalarda kornea kalınlığına göre GİB değerlendirilsehastaların bir kısmının tanısının primer açık açılı glokomolarak değişebileceğini göstermektedir. Yine son yıllardageniş uygulama alanı bulan miyopik laser refraktif cerrahiuygulamalarından sonra SKK azalmakta ve GİB dahadüşük ölçülmektedir. 11GİB ölçümü korneayı çökertme ile (indentasyon tekniği)veya düzleştirme (aplanasyon tekniği) ile yapılır.Çökertme yöntemi daha kolay ve ucuz bir yöntemdir.Ancak hatalı ölçüme sebep olabilir. Aplanasyon yöntemiise deneyim ve pahalı cihazlar gerektiren bir yöntemdir.Ancak bugün için tanı ve takipte en çok kullanılan vedoğru sonuç veren Goldmann aplanasyon tonometresidir.Bunun yanısıra basıncı göze temas olamadan ölçennonkontakt tonometreler, kolay ölçüm yapan ve taşınabilentonopen, pnömotonometre, Paskal dinamik konturtonometresi, oküler yanıt analizörü gibi birçok cihazlargeliştirilmiştir.Optik Disk MuayenesiGünümüzde glokomda yapısal değişikliklerin (optikdisk ve retina sinir lifi tabakasındaki kayıplar) fonksiyonelhasardan (görme alanı kayıpları) önce ortaya çıktığıyaygın olarak kabul edilmektedir. Optik disk muayeneyöntemleri şunlardır:Oftalmoskopik muayene: En basit yöntemdir. Direktolarak oftalmoskop ile veya biyomikroskopta Goldmannlensi gibi temas lensleri veya yüksek diyoptrili nonkontaktlensler kullanılarak yapılır. Bunlar ile kolaycaçukurluk oranı, nöroretinal halka, solukluk, damar yapıları,peripapiller solukluk gibi bulgular kolayca görülür.Ancak gözlemciler arasında farklılık, hatta aynı gözlemcininbile zaman içinde değerlendirmesinde farklılıklarolabilir. Ayrıca bazen fizyolojik olarak çukurluğu büyükolanlardan glokomatöz diski ayırmak zor olabilir.Optik sinir başı fotografisi: Zaman içindeki değişimlerinsaptanmasında en basit yöntemdir. Optik sinir başınınbilgisayarlı analizi: Son yıllarda çok büyük aşama kaydedenobjektif, tekrarlanabilirliği yüksek, kantitatif analizyapabilen, standardize edilmiş ve zaman içindeki çokküçük değişimleri saptayabilen tekniklerdir. HeidelbergRetina Tomografisi (HRT) ve Optik Cohorens Tomografi(OCT), Scanning Laser Polarimetre (GDx) en çokkullanılan cihazlardır. HRT optik disk ve peripapillerretinanın 3 boyutlu görüntüsünü alabilen, tekrarlanabilirliğiyüksek konfokal tarayıcı laser oftalmoskoptur.670 nm dalda boylu diod laser ışını retina yüzeyinitaramak için kullanılır. Optik diskten seri görüntüleralınarak bunlar 3 boyutlu tekbir görüntü haline getirilirve optik disk parametreleri kantitatif olarak tayin edilir.Optik disk sınırlarının kullanıcı tarafından çizilmesi enönemli dezavantajıdır. En gelişmiş versiyonu HRT 3 tür.OCT ise biyolojik dokuların iç mikroyapılarının yüksekçözünürlükte elde edilmesini sağlayan, gerçek zamanlı,optik-ışık esaslı görüntüleme yöntemidir. Optik dokubiyopsisi olarak kabul edilmektedir. Ultrason ile aynıdır,ancak ses yerine ışık yansıması olur. En son nesil OCT3’te (spektral OCT) görüntü çözünürlüğü 5 mikronakadardır. 800 nm kızılötesi ışığı kullanır. Oftalmolojideglokomdan başka birçok ön segment ve retina hastalıklarınıntanı ve takibinde kullanılmaktadır. Glokomdaretina sinir lifi tabakası kalınlığı ölçümünde, makulakalınlığı ölçümünde ve optik disk parametrelerinin ölçümündekullanılmaktadır.Glokom tanısında karanlık adaptasyon testi, kontrastduyarlılık testi ve görsel uyarana kortikal yanıt (VER),elektroretinografi (ERG) gibi elektrofizyolojik testlerdediğer yöntemlere ilave olarak kullanılmaktadır.GonyoskopiGonyoskopi ile ön kamara açısı muayene edilir. Bir tanıyönteminden çok glokom tipini ayırt etmeyi sağlayan veaçıda yeni damar oluşumu, pigment, eksfoliyasyon materyaliveya tümör gibi oluşumların görülmesini sağlayanbir yöntemdir.Görme Alanı Muayenesi (Perimetri)Görme alanı muayenesi pekçok göz ve sistemik hastalığıntanı ve izleminde kullanılan bir muayene yöntemidir.Ancak glokom tanı ve izleme aşamalarının zorunlu parçasıdır.Görme fonksiyonu kaybı yaşam kalitesi üzerineetkili olduğundan her hastanın görme alanı kaybınınbilinmesi her zaman gereklidir. Büyük kontrollu, randomizeglokom çalışmalarında hastalığın normal basınçseviyelerinde bile ilerlediği gösterilmiştir. Bundan dolayıtek başına GİB takibi yeterli değildir ve mutlaka görmealanı ile takip yapılmalıdır.Görme alanı testi sabit olarak aydınlatılmış bir zeminüzerinde bir uyaranın görülebilmesi için gerekli olanen az ışık miktarının (ayırdedici ışık eşiği) ölçülmesidir.1970 li yıllara kadar Goldmann kinetik perimetresi kullanılmıştır.Bundan sonra bilgisayar teknolojisinin görmealanı muayenesine girmesi ile otomatik perimetreler geliştirilmiştir.Bunlar farklı boy ve ışık şiddetinde uyaranüretebilen, önceden belirlenmiş test lokalizasyonlarındaretinanın ışk duyarlılığını ölçen, istatistiksel olarak aynıyaş grubuna göre normalden sapmayı veren ve zamaniçindeki değişimleri saptayabilen cihazlardır. Kullanankişiden bağımsızdır ve hasta cevaplarının güvenilirliğiölçülür. En önemli dezavantajı ise sübjektif olması, testlerinuzun olmasına bağlı olarak hastanın yorulması vedikkatinin azalmasıdır. Ancak halen glokom hastalığınıntanı ve takibinde altın standart olarak kabul edilmektedir.Bugün en çok kullanılan ve en gelişmiş cihazlarolan Humprey ve Octopus perimetrelerinin merkezi30 dereceyi kapsayan testlerinde standart olarak beyazzemin üzerinde beyaz uyaranlarla görme alanı ölçülür.Bu standart otomatik perimetreler ganglion hücre ayrımıyapmadan ölçüm yapar. Glokomda erken dönemde bazı10Klinik Gelişim

B. İZGİganglion hücrelerinin daha erken hasar gördüğü görüşündenyola çıkarak kısa dalga boylu perimetri, frekansçiftleştirme perimetresi, yüksek rezolüsyonlu perimetrevb. gibi farklı ganglıon hücrelerini uyaran cihazlar geliştirilmiştir.Ancak bunlarında çeşitli dezavantajları vardırve her hastaya mutlaka standart otomatik perimetri yapılmalıdır.Glokom retina ganglion hücresi ve sinir lifi kaybı ile karakterizebir hastalık olduğundan görme alanı kayıplarısinir lifi tabakasının anatomik gidişine uygunluk gösterir.Genellikle lokalize defektler olarak başlar, horizontalmeridyeni geçmezler ve santral 30 derece içinde sinir lifidemet defektleridir. Bunlar erken dönemde fiksasyondan10 derecelik alan içinde relatif veya absolu skotom,nasal basamak veya parasantral skotomların genişleyipbirleşmesi ile kör noktadan başlayıp makula çevresindenark şeklinde dolaşarak nasale uzanan defektlerdir.İleri dönemde üst ve alt yarı alandaki arkuat skotomlarbirleşerek çift arkuat skotomları oluşturur. Defektler genişleyereksantrale yaklaşır ve derinleşir. Son dönemdeen dirençli olan papilomaküler bölge ve nasalden gelensinir lifleriniden oluşan küçük bir merkezi veya temporaladacık kalır. (Resim 2) Daha nadir olarakta genel retinalduyarlık azalmasını gösteren diffüz defektler ortaya çıkabilir.Bunlar belli bir sinir lifi demeti kaybını göstermezlerve tanı değeri daha azdır. Çünkü bu defektler ortambulanıklığı, yaş ve bazı hastalıklara bağlı olarakta ortayaçıkabilir.Görme alanları yaş, refraksiyon kusuru, pupilla çapı,ortam bulanıklığı ve hasta cevaplarının güvenilirliği gözönünealınarak değerlendirilmelidir.TedaviGlokom tedavi edilebilir bir hastalık değildir. Ancaktedavi ile kontrol altına alınır ve tedavi yaşam boyu devameder. Avrupa Glokom Derneği glokom tedavisinihastanın tahmin edilen yaşam süresi boyunca, normalfaaliyetlerini engellemeden, karşılanabilir bir maliyetle,Resim 2: Glokomda görme alanında sağda daha az,solda ileri derecede hasar.minimum yan etkiyle veya yan etki olmaksızın bireyinihtiyaçlarını karşılayacak düzeyde görme fonksiyonununkorunması olarak tanımlamıştır. Yaşam kalitesi görmefonksiyonu ile yakından ilgilidir. Hafif ve orta glokomhasarı olan hastalarda görme fonksiyonu iyidir ve yaşamkalitesi etkilenmezken ağır hasarlı hastaların yaşamkalitesi bozulur. Genel olarak kabul edilen glokomunbaşlangıç tedavisi topikal ilaç tedavisidir. GİB ilaçladüşmüyor yada progresyon devam ediyorsa cerrahi tedaviuygulanır. Başlangıç GİB çok yüksekse veya hastadailaçlara uyum sağlamayacağı düşünülürse cerrahi ilkseçenek olarak düşünülebilir. Laser trabeküloplasti cerrahiöncesinde, özellikle yaşlı hastalarda uygulanabilir.Her hastanın emniyetli GİB seviyesi farklıdır. Bu nedenleglokom tedavisi bireyselleştirilmiş tedavi olmalıdır.Önce hasta için bir hedef basınç belirlenir. Hedef basınçprogresyonu engellemesi beklenen yada ilerlemeyi enaza indirebilecek en yüksek basınç seviyesidir. Hedefbasıncın belirlenmesinde tedavi öncesi GİB seviyesi,glokomun evresi, izlem sırasında ilerleme hızı, hastanınyaşı ve yaşam beklentisi ve diğer risk faktörlerinin varlığıdikkate alınır. Tedavi öncesi basıncın düşük olması,glokom hasarının fazla olması, genç yaş ve ilerlemeninhızlı olması daha düşük basıncı gerektirir. Ancak hedefbasıncın doğru olup olmadığının anlaşılması için hastalığınilerlemesi gerekir.Kaynaklar1. Tielsch JM, Katz J, Sommer A et al. Racial variations in the prevalanceof primary open angle glaucoma: Baltimore Eye Survey.JAMA 1991: 266: 3692. Klein BE, Klein R, Sponsel WE, et al. Prevalance of glaucoma: TheBeaver dam Eye Study. Opthalmology 1992: 99: 1499.3. Tielsch JM, Katz J, Singh K, et al. A population based evaluationof glaucoma screening: The Baltimore Eye Survey. Am J Epidemiol1991: 134: 1102.4. Armly MF, Krueger DE, Maunder L, et al. Bioistatistical analysisof the colloborative glaucoma study. Arch Ophthalmol 1980: 98:2163.5. Sommer A, Tielsch JM, Katz J, et al. relationsheep between intraocularpessure and primary open angle glaucoma among white andblack Americans. Arch Ophthalmol. 1991: 109: 1090.6. Weight LM, Mekesh BN, et al. Association of demographic, familial,medical, and ocular factors whit intraocular pressure. ArchOphthalmol 2001: 119: 875.7. Suyugül N. Glokomun sınıflandırılması, epidemiyolojisi ve genetiği.Glokom. Ed: Turaçlı E, Önol M, Yalvaç IS. 2003: 63.8. Adam MF, Belmouden A, Binisti P, et al. Recurrent mutations in asingle exon encoding the evolutionarily conserved olfactomedinhomologydomain of TIGR in familial open angle glaucoma. HumMol Genet 1997: 6(12): 2091-7.9. Collaborative Normal Tension Glaucoma Study Group. Comparisionof glaucomatous progression between untreated patient withnormal tension glaucoma and patient therapeutically reducedintraocular pressures. Am J Ophthalmol 1998: 126: 487-97.10. Gordon MO, Beisler JA, Brandt DJ. The Ocular Hypertension TreatmentStudy: baseline factors that predict the onset of primaryopen angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002: 120: 714-20.11. Abbasoğlu OE, Bowman RW, Cavanag HD. Reliability of intraocularpressure measurments after myopic excimer photorefractivekeratectomy. Ophthalmology 1998: 105: 2193-6.Klinik Gelişim 11

Katarakt ve TedavisiNilüfer GÖZÜMİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbulNormalde saydam olan lensin progresif olarak kesifleşmesive bulanıklaşması olan katarakt, retinada net birgörüntünün oluşmasını engeller. Dünyadaki en yaygınkörlük ve görme azalması nedenidir. Yaşa bağlı katarakttüm dünyadaki körlüklerin yaklaşık yarısından sorumludurve sıklığı yaşla birlikte artar. Kataraktın tek tedavisicerrahiyle bulanıklaşmış lensin boşaltılması ve yerineyapay bir göz içi merceğinin takılmasıdır.TarihçeÇok eski çağlardan beri katarakt ameliyatı tarif edilmiştir.Hindistan’da merceğin kıvrık bir iğne ile itilerek vitreusiçine düşmesi sağlanmaktaydı. Antik Roma ve Arapkayıtlarında da benzer tür işlemlerden söz edilmektedir.Ancak katarakt cerrahisi son on yılda çok büyük bir ilerlemekaydederek tüm tıbbi işlemler içinde en başarılı vesonuçları en yüz güldürücü girişim haline gelmiştir.SıklıkArtan yaş katarakt prevalansını da artırır. Prevalans 40yaşından sonra her dekadda 2 katına çıkarak artar. Altmışbeş yaş civarında katarakt prevalansı %5 iken, 75yaşında %50’ye yükselir. Tüm dünyada her yıl 5-10milyon görmeyi azaltacak düzeyde yeni katarakt olgusuortaya çıkmaktadır.SınıflamaKatarakt birkaç şekilde sınıflanır. En sık olarak yaşagöre sınıflanır. Konjenital katarakt doğumda var olankatarakttır. En sık rastlanan tip senil katarakttır. Yaşlabirlikte ortaya çıkıp sıklığı yaşla artar. Yaşlandıkça lensdaha fazla tabakalar oluşturur ve tıpkı halkaları oluşturanağaçlardaki gibi nukleus yani lensin tam ortası dahayoğunlaşır ve sonunda sertleşip bulanıklaşır.Bir diğer sınıflama nedene yöneliktir çünkü çeşitli olaylarkataraktı başlatıp hızlandırabilir. Bunlar travma (akutveya geç dönemde), sistemik ilaçlar (en bilineni steroidler),sistemik hastalıklar (diabet) veya uzun süren gözenflamasyonlarıdır.Lensin AnatomisiLens, pupilla ve irisin arkasında yer alan gözün saydamve kırıcı ortamlarından ikincisidir. Kristalin lens de denilenbu yapı, bikonveks biçimde olduğu için mercimeğe(lentil) benzetilmiştir. Lens arka kamarada, irisin arkayüzeyi ile vitreus arasında yer alır. Lensin ekvatorununetrafına 360 derece yapışmış olan zonül lifleri, lensi silyercisme bağlar. Bu lifler lensi yerinde tutar ve silyerkasın gerdirici kuvvetini iletir.Lensin üç görevi bulunur. 1) Saydam ortam sağlayarakışığı retinaya iletmek. 2) Kırıcı ortam sağlayarak ışığı retinanınüstüne odaklamak (lens yaklaşık 16-20 dioptrilikkırma gücüne sahiptir). 3) Uyum ile farklı uzaklıktakicisimleri retinanın üstüne odaklamak.Lens kapsül, epitel, korteks ve nukleustan oluşur. Lenskapsülü tüm lensi saran bir elastik bazal membrandır.Zonüller kapsülün dış yüzeyine yapışır. Uyum sırasındaşeklini değiştirebilir. Kapsülün en kalın olduğu yerler önve arka ekvator bölgesi, en ince yeri ise arka kapsülünmerkezidir (2-4 mikron). Zonüller, silyer cismin pigmentsizepitel hücrelerinden köken alır ve ekvatordanitibaren önde ve arkada yaklaşık 1.5 mm’lik bir alandakapsüle yapışır. Lens epiteli, ön kapsülün hemen arkasındatek katlı epitel hücre tabakası olarak yer alır.Yani, bu epitelin bazal membranı lens ön kapsülüdür.Bu hücreler metabolik olarak aktiftir. Korteks ve nukleusarasında kesin bir morfolojik ayırım yoktur. Yeni oluşanlifler yüzeye yığılarak korteksi oluştururken eski liflermerkezde yoğunlaşarak nukleusu oluşturur. Embriyonalyaşamda ilk oluşan lifler en merkezde kalıp sırasıylaembriyonal ve fetal nukleus ve daha sonra oluşanlar infantilve yetişkin nukleusu meydana getirip bu şekildeadlandırılır.Lens sinir ve damar içermez.Lensin Embriyolojisi ve BüyümesiFetal gelişimin ilk ayında yüzey ektodermi primitif optikvezikülün içine girer. Daha sonra yüzey ektodermdenayrılarak lens vezikülünü oluşturur; içi boştur ve tekkatlı epitelle döşelidir. 6. haftada vezikülün arka hücreleriöne doğru uzayarak primer lens liflerini oluştururve vezikülü doldurarak embriyoner çekirdeği meydanagetirir. Öndeki hücreler de lens epitelini oluşturur. 2.aydan itibaren epitel hücreleri ekvatorda lens liflerinedönüşür. Bu yeni lens lifleri primer lifleri merkeze iterve etrafında fetal çekirdeğin oluşmasını sağlar. Tüm yaşamboyu devam edecek olan ekvatorda lens lifi üretimisırasıyla infantil ve erişkin çekirdeğini oluşturur. Lenskapsülü tarafından tamamen sarılan lens hiçbir hücresinikaybetmez ve dokusu sürekli olarak sıkıştırılır.12Klinik Gelişim

2012; 25: 12-15Senil katarakt en sık rastlanılan katarakt nedeni olsa da,çeşitli sistemik ve oküler hastalıklar, ilaçlar ajanlar veetkenler lenste kesifleşmeye yol açabilir.Bunlar ana başlık halinde bu şekilde sıralanabilir:1. Göziçi hastalıklarıyla ilişkili olanlar: Üveit/enflamasyon,retina dekolmanı, retina dejeneresansları(pigmenter retinopati, girat atrofi), fetal persistanvaskülatür, aniridi, Peters anomalisi, sklerokornea,mikroftalmi, Norrie hastalığı, retinoblastom, prematürretinopatisi, yüksek miyopi, retinal anoksi, önsegment iskemisi veya nekrozu.2. Sistemik hastalıklarla ilişkili olanlar: Metabolik hastalıklar(diabet, galaktozemi, hipoparatiroidi/hipokalsemi,Lowe, Albright, Wilson, Fabry ve Refsumhastalıkları, homosistinüri, tetani), deri hastalıkları(atopik dermatit, Werner ve Rothmund-Thompsonsendromu, konjenital ektodermal displazi), bağ veiskelet dokusu hastalıkları (miyotonik distrofi, Conradive Marfan sendromları), renal hastalıklar (Loweve Alport hastalıkları, diyaliz).3. Zararlı ajanlara bağlı gelişenler: İyonizan radyasyon(x-ışını, ultraviyole ışınları, kızılötesi, mikrodalgalar),ilaçlar (steroidler, lovastatin, ouabain, ergot,klorpromazin, psoralens, paradiklorobenzen, busulfan,sodyum selenit...)Kataraktın TedavisiGünümüzde, kataraktın gelişmesini önleyecek, geciktirecekya da geriye döndürecek hiçbir konservatif/tıbbi tedaviyöntemi yoktur. Galaktozemik kataraktlar bu kuralıntek istisnasıdır. Kataraktın tedavisi cerrahidir ve kataraktcerrahisi oftalmolojinin en sık uygulanan girişimidir.Katarakt cerrahisi endikasyonu, hastanın görme düzeyive yakınmalarına dayanarak konur. Bu konuda katı vekesin çizgiler yoktur. Hastanın yaşı, yaşam biçimi, aktivitedüzeyi, görme gereksinimi, kataraktın tek ya daçift taraflı olması gibi parametreler göz önünde bulundurulur.Burada hastanın kendi ifadeleri çok önemlidir.Örneğin, görece hareketsiz yaşayan yaşlı bir kişide gelişenve uzak görme düzeyini orta derecede azaltan birnükleer katarakt, yakın görmesini azaltmadığı sürecekişide fazla bir yakınmaya neden olmayabilirken, aktifyaşam süren ve araba kullanan bir genç erişkinde yakınmalaraneden olabilir. Bu nedenle, her hasta kendiiçinde değerlendirilmeli, ancak Alzheimer hastalığı gibikişinin algı ve ifadesinin azaldığı durumlarda, sert veşişkin kataraktın ameliyatı daha sorunlu olabileceği vehastanın görmesindeki artışın kişinin yaşam kalitesi veçevre algısında olumlu sonuçlara yol açabileceği içinameliyat fazla geciktirilmemelidir. Bunun yanı sıra, kataraktcerrahisinin tıbbi endikasyonları da vardır. Olgunkataraktın varlığında, bir fakolitik/fakomorfik glokomuönlemek için hastanın bir an önce ameliyat olması önerilebilir.Ya da, bir retina hastalığı durumunda (diabetikretinopati, yaşa bağlı makula dejeneresansı, retina yırtığıgibi), tanı ve tadavi için optik eksenin açılması amacıylakatarakt ameliyatı yapılabilir.Katarakt cerrahisi, ameliyat mikroskopu altında, mikrocerrahiyöntemle uygulanmakta olup teknolojiningelişmesi, alet ve materyellerin hergün daha da mükemmelleşmesiylegörece kısa süren, son derece başarılı biryöntemdir. Yine de, komplikasyonlar tamamen ortadankaldırılmadığı için ameliyat öncesi risklerin hastayla tartışılmasıçok önemlidir.Genellikle, ayaktan cerrahi olarak uygulanır. Ancak, tekbaşına yaşayan yaşlı hastalar ameliyattan hemen sonrakidönemde kendilerine bakamayabilir ve ilaçlarını uygunbiçimde kullanamayabilir. Bu nedenle, bir süre hastanedegözetim altında tutulabilir.Günümüzde katarakt ameliyatlarının büyük çoğunluğulokal anestezi altında uygulanır. Genel anestezi, çok az sayıdahastada, örneğin çocuklarda, ileri derecede endişeli,sinirli ya da zeka geriliği olan veya demanstaki hastalardauygulanır. Lokal anestezi, retrobülber, peribülber veya topikalolarak uygulanır. Göz küresi civarına hiçbir iğneninyapılmadığı topikal (anestezik maddenin damlatılmasıylauygulanan) anestezi en sık uygulanan biçimdir.1980’lere kadar, kullanılan seçkin cerrahi yöntem intrakapsülerkatarakt ekstraksiyonu idi. Bu yöntem, lensinkapsülüyle birlikte tamamının kriyofakla dondurulupgeniş bir üst kornea kesisinden dışarı alınmasını kapsar.Görsel rehabilitasyon için, büyük ve ağır afak gözlüklerkullanılır. Daha sonra geliştirilen ekstrakapsüler kataraktcerrahisi yönteminde ise, ön kapsül açılarak sadece lensinkorteksi ve nukleusu boşaltılır ve geride kalan kapsüle yapaygöziçi merceği yerleştirilir. Günümüzde ise uygulanancerrahi yöntem fakoemulsifikasyondur. Bu yöntemde, lensön kapsülü yuvarlak biçimde açılarak yüksek frekanslıultrasonik iğneyle lens çekirdeği emulsifiye edilip aspireedilir. Daha sonra, korteks irigasyon/aspirasyon yötemiylegözün dışına alınır ve geride kalan kapsüler torbanın içineküçük kesiden katlanarak giren yapay katlanabilir göziçimerceği yerleştirilir. Kesi çok küçük olduğu için (2.5mm’den küçük) kesinin sütürasyonu gerekmez.Göziçi lensinin gücü ameliyat öncesi biyometriyle hesaplanarakbelirlenir. Hata payı genellikle düşüktür. Göziçilensleri çeşitli tiplerde olabilir:Monofokal. Sadece tek odağı (yakın ya da uzak) bulunur.Optik açıdan çok kaliteli görme sağlarlar.Multifokal. Tıpkı multifokal gözlükler gibi yakındaki veuzaktaki nesnelerin odakta görünmesini sağlar. Ancak,monofokal merceklerin optik görüntü kalitesine erişemeyebilir,kontrast görmede azalma, kamaşma ve gecelerihaloya neden olabilir. Bu nedenle, hasta seçimindeçok dikkatli olunmalıdır.Torik. Sadece sferik kırma kusurunu düzeltmez, aynızamanda 3 dioptriye kadar astigmatizmayı da düzeltir.Akomodatif. Uyuma izin vermek için gözün içinde öneve arkaya hareket etmek üzere tasarlanmıştır. Ancak,uyum gücü kısıtlıdır.Katarakt cerrahisinin komplikasyonları, çok düşük sıklıktada olsa olasıdır. Bunlar, kornea ödemi, göziçi basınç14Klinik Gelişim

N. GÖZÜMartışı, arka kapsül rüptürü, nukleus/lens materyelininvitreus boşluğuna düşmesi ve geç dönemde arka kapsülkesifliği, kistoid makula ödemi, endoftalmi ve retinadekolmanıdır. Bunların içinde en sık olanı, arka kapsülkesifliğidir. Kapsül yerinde bırakıldığı için, ekvatordakigerminatif epitel lens epiteli üretimini sürdürür ve görmeeksenini tuttuğunda görmeyi azaltan ve kamaşmaya yolaçan sekonder katarakta neden olur. Bunun tedavisinde,göziçi cerrahisine gerek kalmadan bir tür laserle (YAGlaser) arka kapsülde görme ekseninde bir açıklık oluşturulur.Görme hemen düzelir.Sonuç olarak, katarakt özellikle yaşla birlikte ortayaçıkan ve sık rastlanılan bir göz hastalığıdır. Bunun tedavisicerrahidir ve katarakt cerrahisi günümüzde en sıkuygulanan ve sonuçları oldukça yüz güldürücü olan birgirişimdir.Kaynaklar1. World Health Organization: Programme for the Prevention ofBlindness and Deafness, Global Initiative for the Elimination ofAvoidable Blindness. WHO7pbl/97. 61 1998: 1-22. Weingeist TA, Liesegang TJ, Grand MG: American Academy ofOphthalmology, Basic and Clinical Science Course 2000-2001,Lens and Cataract Anatomy, Chapter 1: 5-93. Kuzsak JR, Brown HG: Embryology and anatomy of the lens. In:Albert DM, Jakobiec FA, ed. Principles and Practice of Ophthalmology.Basic Sciences, Philadelphia: WB Saunders; 1994: 82-96.4. Bengisu Ü: Lens. In: Bengisu Ü, ed. Göz Hastalıkları. 4. Basım.Ankara: Palme Yayıncılık; 1998: 123-137.5. Klein BE, Klein R, Linton KL. Prevalence of age related opacitiesin a population: The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology1992; 99: 546-552.6. Özçetin H. Lens, Katarakt ve Cerrahisi. Özçetin H, ed. 1. Basımİstanbul, Scala. 2005: 3-30.7. Özçetin H. Lens ve Hastalıkları, Bölüm 5, Klinik Göz Hastalıkları,Nobel Tıp Kitabevi, 2003, 104.8. Wong TY, Hyman L. Population-based studies in ophthalmology.American Journal of Ophthalmology 2008; 146: 656-663.9. Ederer F, Hiller R, Taylor H: Senile lens changes and diabetesin two population studies. American Journal of Ophthalmology1981; 91: 381.10. Leske MC, Sperduto RD. The Epidemiology of Senile Cataracts: Areview. American Journal of Epidemiology 1983; 118-152.11. Yılmaz ÖF. Fakoemulsifikasyon aygıtları ve sıvı dinamiği. TüekOftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları No 2: 2004, 11-30.Klinik Gelişim 15

Diyabetik RetinopatiZafer CEBECİ, Koray AKARÇAYİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbulDiyabetik retinopati, diyabetes mellitusu (DM) olan birbireyde retinal mikrovasküler lezyonların varlığı olaraktanımlanabilir. Dünya nüfusunun yaklaşık %1,5-2’sindediyabet mevcuttur. Diyabetik hastalarında yaklaşık%25’inin herhangi bir evrede diyabetik retinopatiye sahipolduğu düşünülmektedir. 1 Dünya Sağlık Örgütünün2002 yılı verilerine göre; Dünyada otuz yedi milyon yasalolarak kör birey bulunmakta ve diyabetik retinopatibu körlüklerin %4,8’ine neden olmaktadır. 2 Wisconsindiyabetik retinopati epidemiyoloji çalışmasına göre başlangıçtaretinopatisi olmayan Tip 1 Diyabeti olan hastalarınondört yıllık takipleri sonunda %96’sında retinopatigeliştiği saptanmıştır. 3 Bir başka çalışmada ise ilk kontrollerinderetinopatisi olmayan tip 2 DM’li hastaların6 yıllık takipleri sonunda %41’inde retinopati geliştiğisaptanmıştır. 4Çeşitli biyokimyasal mekanizmalar glukoz metabolizmasınıdeğiştirerek diyabetik retinopatinin gelişmesi veilerlemesine sebep olmaktadır. Uzun süren hiperglisemivarlığında retinadaki aldoz redüktaz enzimatik (sorbitolyolu) veya proteinlerin enzimatik olmayan glikozilasyonumetabolik anomaliler oluşmaktadır. 5 Bunların dışındaprotein kinaz C aktivasyonu, anjiyotensin enzim vevasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ekspresyonumetabolik dengesizliğe yol açmaktadır. Bu metabolikbozulma sonucunda; kapiller endotelyal bazal membrankalınlaşması, kapiller endotel, perisit hucre hasarı veendotelyal proliferasyona, defektif oksijen transportuve trombosit fonksiyon bozukluğu meydana gelir. Budeğişiklikler ve diyabette kan viskozitesindeki artış sonucundaretinada fokal intraretinal kapiller tıkanıklıklarile vasküler geçirgenlikte artış ile sızıntılar ortaya cıkar.Risk FaktörleriDiyabeti olan her birey diyabetik retinopati gelişimi açısındanrisk altındadır. Diyabetin süresi, diyabetik retinopatiprevelansının belirlenmesinde en kuvvetli belirleyicifaktördür. Erken prepubertal tanılı diyabetes mellitusuolan bireylerde daha erken dönemde diyabetik retinopatigelişme olasılığı vardır. Diyabet tipinin; diyabetik retinopatigelişimi açısından değerlendiren eski çalışmalardaTip 1 DM’un Tip2 DM’a göre aynı süre içerisinde dahasık diyabetik retinopati geliştiği gösterilmiş, fakat sonçalışmalarda Tip 2 DM’da bu sıklığın Tip 1’e göre dahaarttığı ve bununda Tip 1 hastalarda günümüzde daha iyimetabolik kontrol sağlanmasına bağlanmıştır. 6Diyabetik retinopati gelişimi açısından en önemli sistemikrisk faktörü glisemik kontroldür. Bunu kan basıncıve kan lipid düzeylerinin kontrolü takip eder. HbA 1cdüzeyinin düşürülmesi, diyabetik retinopati gelişimi veilerlemesini engelleyebilir. DM’uolan bireylerde hedefHbA 1cdüzeyi %7’nin altında olmalıdır. 7 Kan basıncınındüşürülmesi (sistolik kan basıncının 130 mmHg altındaolması) ve normal sınırlar içinde olması diyabetikretinopati gelişimi ve ilerlemesini engelleyebilir. Normalkan lipid düzeyleride, özellikle diyabetik maküla ödemigelişimini azaltabilir.Diyabetik retinopati gelişimi açısından diğer risk faktörleri;renal bozukluk, gebelik, sigara kullanımı ve bazısorumlu genlerin varlığı sayılabilir. Proteinüri, yükselmişkan üre ve kreatinin değerlerinin varlığı diyabetik retinopatiiçin iyi göstergelerdir. Diyabetik retinopatisi varolan bireylerde 5 yıl içerisinde nefropati gelişme riski%50, 12 yıl sonunda ise risk %75’tir. 8 Mikroalbüminürivarlığı ise yakın zamanda retinopati gelişebileceğinin habercisidir.DM’u olup gebeliğin başlangıcında retinopatisiolmayanlar veya minimal lezyonları olan gebelerde,gebelik boyunca %12’sinde retinopati ortaya çıkmış veyailerlemiştir. 9SınıflamaDiyabetik retinopati erken tedavi çalışma grubu’nun(ETDRS) sınıflamasına göre 2’e ayrılmaktadır: Non-Proliferatif Diyabetik Retinopati (NPDRP) ve ProliferatifDiyabetik Retinopati (PDR)1-Non_Proliferatif Diyabetik Retinopatia) Hafif Non-Proliferatif Diyabetik Retinopati(NPDR): Seyrek mikroanevrizma (MA)b) Orta Evre NPDR: Yaygın retinal hemorajiler ve/veya MA, iki kadrandan az venöz boncuklanma (VB),yumuşak eksuda, hafif intraretinal mikrovasküleranomaliler (İRMA)c) İleri Evre NPDR:Şiddetli NPDR:4-2-1 kuralına göre aşağıdaki özelliklerden herhangi birininolmasıdır.• 4 kadrandan yoğun retinal hemoraji• 2 veya daha fazla kadranda VB• 1 veya daha fazla kadranda İRMA16Klinik Gelişim

Z. CEBECİ, K. AKARÇAYd) Şiddetli NPDR:İleri evre NPDR özelliklerinden iki veya daha fazlasınınolması.2- Proliferatif Diyabetik Retinopati (PDR)a) Erken PDR:Retinal neovaskülarizasyon (NV) veya 1/4-1/3 disk çapındanküçük veya eşit optik disk neovaskülarizasyonu(ODNV)b) Yüksek riskli PDR:Aşağıdaki özelliklerden herhangibirisinin olması• 1/4-1/3 disk çapından daha büyük ODNV• 1/4-1/3 disk çapından küçük veya eşit ODNV ile birliktepreretinal hemoraji veya intravitreal hemoraji(İVH)• Retinal NV ile birlikte preretinal hemoraji veya İVH. 10Diyabetik retinopatinin her aşamasında ortaya çıkabilendiyabetik makülopati nonproliferatif evredeki görme kayıplarının%80’ninden sorumludur.Diyabetik makülopati aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir.A. Maküla iskemisiB. Maküla ödemiFokal diyabetik maküla ödemiDiffüz diyabetik maküla ödemiC. Mikst tip maküla ödemi. 11İskemik makülopatideki kapiller non-perfüzyon alanlarıklinik muayenede perifoveal tıkalı beyazlaşmış kapillerler,derin retina hemorajileri ve yumuşak eksudalar ileanlaşılabilir.Maküla merkezinden itibaren bir disk çapı (1500 mikron)uzaklıktaki bir alanda yer alan herhangi bir retinakalınlaşması ya da sert eksüda oluşumları fokal diyabetikmaküla ödemi olarak adlandırılır. 10 Olguların birçoğundadış retinal (iç ve dış pleksiform) veya subretinalkatmanda yerleşen eksuda plazma lipoproteinlerindenoluşmuştur. Bu da iç kan retina bariyerinin bozulduğuanlamına gelir.Diffüz maküla ödemi; maküla merkezini, yani fovealavasküler zonu da içine alan, iki veya daha fazla diskçapı büyüklükteki retina kalınlaşmaları diffüz diyabetikmaküla ödemi olarak tanımlanır. 12 Perifoveal bölgedekikapiller yatakta tıkanma geriye kalan vasküler yapılardadiffüz dilatasyon ve geçirgenlik artışına neden olur. Yaniiç kan-retina bariyeri diffüz olarak yıkılır. Bu tıkanmaalanları ve diffüz sızıntı FFA ile belirlenebilirMikst tip maküla ödemi ise; diabetik maküla ödemli birgözde hem fokal hem de diffüz ödem özelliklerinin birarada bulunmasıdır. 13TanıDiyabeti ve/veya diyabetik retinopatisi olan her bireydebelirli aralıklarla rutin göz muayenesi yapılmalıdır. Burutin göz muayenesi görme keskinliği değerlendirmesi,biyomikroskopik muayene, göz içi basınçları ölçümü vepupilla dilatasyonu sonrası göz dibi incelemesi (oftalmoskopi)ile yapılmaktadır. Bunun yanında ek yardımcıtanı yöntemleride vardır.Günümüzde diabetik retinopati tanı ve takibinde şu yöntemlerkullanılmaktadır:• Oftalmoskopi• Fundus Flöresein Anjiografisi (FFA)• Optik Koherens Tomografi (OKT)• Retina Kalınlık Analizörü (RTA)• Fundus FotoğraflamaOftalmoskopi iki türlü yapılabilir; Direkt ve indirekt oftalmoskopişeklinde olabilir. Direkt oftalmoskopi yüksekbüyütmeli bir görüntü sağlamasına rağmen steroskopikgörüntü elde edilemediğinden en ideal yöntem biyomikroskopikindirekt oftalmoskopidir. Biyomikroskopikindirekt oftalmoskopi fundus kontakt lensleri ile (Goldman,Hruby Lensi) veya 60 D, 78 D, 90 D asferik lenslerleyapılabilir. Pupilla dilatasyonu yapılarak yapılangöz dibi muayenesi diyabetik retinopati taramasındakiduyarlılığı %50 oranında arttırdığı saptanmıştır. 14Diyabetik retinopati tanısı, tedavi planlaması ve takibindeklinikte en çok kullanılan yardımcı tanı yöntemi olanFFA oldukça yararlı bilgiler verir. Normal retinal damarlarflöresein moleküllerinin ekstravasküler alana geçisineizin vermezken, flöresein kaçaklarının görüldügü alanlaranormal vasküler permeabilite oldugunu gösterir. FFAtedavi planlaması içinde yardımcı olup geç fazlarda çekilengörüntülerle retina kalınlığı ile kaçakların seviyesi velokalizasyonunu tahmin etmede faydalıdır. Oftalmoskopideretinopatisi olmayan veya fundus fotoğraflamasındaherhangi bir retinal lezyonu olmayan hastalarda FFA ileerken retinopati varlığı gösterilmiştir. 15 Amerikan OftalmolojiBirliği günümüzde diyabetik retinopatide FFA’yıaçıklanamayan görme azalması, kapiller non-perfüzyonalanlarının ve/veya maküla ödemi tespiti ve klinik anlamlımaküla ödemi tedavisi için kullanılmasını önermektedir.16OKT, diyabetik retinopatide ve özellikle diyabetik makülopatinintanımlanması ve tedavisinin planlanması iletakibinde çok yararlı nonkontakt, noninvaziv bir görüntülemeyöntemidir. Retina yapılarından yansıyan ışığıyakalayarak ışık mikroskobundaki histolojik kesitlerile karsılaştırılabilen retinanın yatay kesitlerini oluşturur.Retinanın iki boyutlu görüntülerini oluşturarak 10μm’lik yüksek çözünürlüklü çapraz kesitlerini alır vekalınlık ölçümleri ile niceliksel olarak değerlendirmeyapar. OKT; maküla ödemi değerlendirmesinde etkilikalitatif ve kantitatif bir yöntem olup, maküler kalınlığınerken dönemdeki artışı, tedavi sonrası maküler ödeminprogresyon veya regresyonu takibinde önemlidir. 17Retina kalınlık analizörü; retina yüzeyine oblik bir açıylalaser sliti gönderir ve vitreoretinal, korioretinal yüzeydenyansımaları değerlendirerek retina kalınlığı hakkındabilgi verir. RTA’nın maküler ödemde duyarlılığının %69-100 arasında olduğu gösterilmiştir. 18Klinik Gelişim 17

2012; 25: 16-19Renkli fundus fotoğraflaması ile stereoskopik veya nonstereoskopik 20-35-50 derecelik kameralar kullanılarakgörüntüler alınır. Hastalığın ilerleyişinin takibi ve tedavininetkinliğini değerlendirmek için gereklidir.TedaviRetinal Laser (Fotokoagülasyon)Fotokoagülasyon, ışık enerjisinin hedef hücrelerce absorbeedilip ısıya çevrildiği ve irreversibl termal denatürasyonunoluştuğu harap edici bir tedavi çeşididir. Sızdırandamarlar ya da anormal vasküler yapıların yakılmasıtemel amaçtır. Argon yeşil, kripton red, sarı ve kırmızıdye laser kullanılır. Retina laser tedavisinin randomizeçalışmalarda diyabetik retinopatiye bağlı yasal körlüklerin%95’inin engelleyebildiğini göstermiştir. 19 ETDRSçalışmasının sonuçlarına göre diyabetik maküla ödemindekifokal laser uygulamasının faydalı olduğunu göstermiştir.20 Bu tedaviden etkili sonuç elde edebilmek içinlaser tedavisinde iyi zamanlama ve tedavi sonrası düzenlitakip önemlidir. Laser tedavisinin kaybedilen görmeningeri kazanılmasına yardımı olmamaktadır. Bu yüzdendüzenli tarama amaçlı muayenelerin; asemptomatikgörmeyi tehdit eden dönemdeki diyabetik retinopatinintespiti açısından önemlidir.Medikal Tedaviİlaç tedavileri arasında göz içerisine (intravitreal) steroidve anti-VEGF ajanların uygulanmaları vardır. İntravitrealsteroidler enjeksiyonluk şekilde veya implant şeklindeolabilirler. İntravitreal steroidler arasında en sık kullanılantriamsinolon asetoniddir. Steroidlerin antiproliferatif,antiödematöz, antienflamatuar ve anjiyostatiketkilerinden dolayı maküla ödeminde kullanılmaktadırve 4 mg/0.1 ml uygulanır ve etkisi yaklaşık altı ay sürmektedir.Bir çalışmada intravitreal triamsinolon asetoniduygulanan maküla ödemli hastalarda takiplerindegörme keskinliğinde artış ve OKT ile gösterilen makülakalınlığında hızlı azalma gösterilmiştir. 21 Fakat steroidenjeksiyonunun göz içi basıncı artışı, katarakt, steril vitritve endoftalmi gibi komplikasyonları olduğundan buişlem dikkatlice ve seçilmiş hastalarda yapılmadır.Bir diğer medikal tedavi şekli günümüzde daha yaygınolarak kullanılmaya başlanılan anti-VEGF ilaçların intravitrealuygulanmasıdır. Vasküler Endotelyal GrowthFaktör (VEGF), kapiller kaybından ve/veya mikroanevrizmaformasyonundan hipoksiye cevap olarak üretilir.Böylelikle VEGF aktivitesinin inhibisyonu PDR’nin önlenmesindeçok önemli bir rol oynayabilir. Retinal endotelhucrelerinde, diğer endotel hucrelerine gore dahayüksek sayıda VEGF reseptorü vardır. VEGF vaskülerendotel hücrelerindeki özgül reseptörlere bağlanarakvasküler gecirgenliği arttırır. Klinikte uygulanan anti-VEGF ajanlar arasında pegabtanib sodyum, bevacizumab,ranibizumab bulunmaktadır. Ön planda yaşa bağlımaküla dejeneresansında kullanılan bu ilaçlarla diabetikmaküla ödemini değerlendiren geniş serili ve uzun süreliçalışmalar halen devam etmektedir.VitrektomiVitreus kontraksiyonu proliferatif diyabetik retinopatiningeç komplikasyonudur. Bu durum makülayı tutantraksiyonel dekolman ve vitre içi hemorajiye yol açarakgörme kaybı oluşturur. Diyabetik Retinopati VitrektomiÇalışma grubunun sonuçlarına göre; açılmayan vitre hemorajisiveya traksiyonel retina dekolmanı olan gözlerdeuygun zamanlama ile yapılan vitrektomi tedavisi sonucubaşarılı sonuçlar elde edilmiştir. 22Diyabete Ait Diğer Göz BozukluklarıRefraktif DeğişikliklerKötü glisemik kontrolü olan DM’li hastalar bu dönemleriçerisinde görmelerinde değişmelerden bahsedebilirler.Özellikler net gördükleri cisimleri zaman zaman dahabulanık gördüklerini ifade edebilirler. Bunun sebebi gözlensindeki glukoz metabolizmasının osmotik değişimlerebağlıdır. Hastalarda yüksek glukoz düzeyi varlığındageçici miyopi ortaya çıkabilmektedir. Bu değişimler geridönüşümlüdür ve glukoz düzeylerinin regüle edilmesiylegörme düzeyleride stabilize edilebilir.KataraktDiyabet artmış katarakt ve katarakt cerrahisi geçirmeriski ile ilişkilidir. 23 Diyabetik retinopatinin kataraktcerrahisi sonrası progresyon göstermesi ise; cerrahi sırasındakidiyabetik kontrol, Tip2 DM varlığı ve proliferatifdiyabetik retinopati varlığı ile ilişkilidir. 24 Diyabetihastalarda cerrahi sonrası araka kapsül kesifliği gelişmeolasılığı normal bireylere görede daha yüksektir.Bunların yanında diyabet; ekstraoküler kas hareketleriengelleyen kranyal sinir felçlerine (3., 4. ve 6. kranyalsinirler) ve oküler kan akımında değişiklik, buna bağlıoptik sinir hasarı ve glokoma yol açabilir.Sonuç olarak DM’u olan bireylerde göz ile ilgili sorunlarınoluşmaması için bazı yapılması gerekenler vardır.Bunlardan birincisi kan şeker düzeyini düzenli ve normalsınırlar içerisinde tutmaktır. İkincisi kan basıncıdeğerlerini istenilen seviyelerde tutmaktır. Üçüncü olaraktaönerilen düzenli göz muayenelerini yaptırmaktır.Amerikan Diyabet Birliğinin önerisine göre eğer birey 10ila 29 yaşları arasındaysa ve en az 5 yıl tanılı DM’si varsa,30 yaşın üstünde ise ne kadar süredir tanılı DM’u olduğunabakılmaksızın yılda bir kez rutin göz muayenesiyapılmalıdır. 25 DM’u olan hamile kadınlar ise mutlakarutin göz muayenesi yaptırmalılardır. Tarama sürelerininuzatılması hasta ile iletişimin kopmasına ve erken önlemalınabilecek göz komplikasyonlarının geciktirilmesinesebep olabilir. Eğer bireyin görmesinde herhangi bir değişiklikhissettiğinde ise rutin göz muayenesi zamanınıbeklemeden hemen bir göz doktoruna başvurmalıdır.Gelişmiş tanı ve tedavi yöntemlerine rağmen diyabetikretinopati halen yeryüzündeki önlenebilir körlük sebeplerininen başlarında yer almaktadır. Diyabetik retinopatininpatofizyolojisini oluşturan biyokimyasal yollarındaha iyi anlaşılması ve halen sürmekte olan ve yapılacak18Klinik Gelişim

Z. CEBECİ, K. AKARÇAYçalışmalarla retinopatinin önlenmesi ve tedavisinin gelecektedaha iyi yapılabilmesine olanak tanıyacaktır.Kaynaklar1. Klein R, Klein BEK, Epidemiology of proliferative diabetic retinopathydiabetes care. 1992; 15: 1875-91.2. Resnikoff, S, Pascolini, D, Etya’ale, D et al. Global data on visualimpairment in the year 2002. Bull. World Health Organ. 2004;82: 844-851.3. Klein, R, Klein, BE, Moss, SE, Cruickshanks, KJ. The WisconsinEpidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-yearincidence and progression of diabetic retinopathy and associatedrisk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology. 1998; 105: 1801-1815.4. Stratton, IM, Kohner, EM, Aldington, SJ et al. UKPDS 50: riskfactors for incidence and progression of retinopathy in Type IIdiabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia. 2001; 44:156-163.5. Robert N Frank. On the Pathogenesis of Diabetic Retinopathy.Opht. 1991; 98: 586-593.6. Henricsson, M, Nystrom, L, Blohme, G et al. The incidence ofretinopathy 10 years after diagnosis in young adult people withdiabetes: results from the nationwide population-based DiabetesIncidence Study in Sweden (DISS). Diabetes Care. 2003; 26:349-354.7. Mohamed, Q, Gillies, MC, Wong, TY. Management of diabeticretinopathy: a systematic review. JAMA. 2007; 298: 902-916.8. Ballone, E, Colagrande, V, Di Nicola, M, Di Mascio, R, Di Mascio,C, Capani, F. Probabilistic approach to developing nephropathyin diabetic patients with retinopathy. Stat. Med. 2003; 22: 3889-3897.9. Sunness, JS. The pregnant woman’s eye. Surv. Ophthalmol. 1988;32: 219-238.10. Diabetic Retinopathy Study Research Group: Design methods andbaseline results. DRS report no. 6. Invest Ophthalmol 1991; 21:149-209.11. Connan P. Ai E. The early treatment of diabetic retinopathy.Ophthal Clin North Am 1990; 3: 359-372.12. Bresnick GH. Diabetic maculopathy: a critical review highlightingdiffuse macular edema. Ophthalmology 1983; 90: 1301-17.13. Smith RT, Lee CM. Quantification of diabetic macular edema.Arch Ophthalmol 1987; 105: 218-222.14. Pandit, RJ, Taylor, R. Mydriasis and glaucoma: exploding themyth. A systematic review. Diabet. Med. 2000; 17: 693-699.15. Ivanisevic, M, Stanic, R. Importance of fluorescein angiography inthe early detection and therapy of diabetic retinopathy. Ophthalmologica.1990; 201: 9-13.16. American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern:Diabetic Retinopathy. 2003. American Academy of Ophthalmology.17. Panozzo, G, Gusson, E, Parolini, B, Mercanti, A. Role of OCT inthe diagnosis and follow up of diabetic macular edema. Semin.Ophthalmol. 2003; 18: 74-81.18. Guan, K, Hudson, C, Flanagan, JG. Comparison of HeidelbergRetina Tomograph II and Retinal Thickness Analyzer in theassessment of diabetic macular edema. Invest Ophthalmol. Vis.Sci. 2004; 45: 610-616.19. Harper CA. Treatment of Diabetic Retinopathy. Clin Exp Optom1999; 82: 98-101.20. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group:Photocoagulation for diabetic macular edema. ETDRS report no.1. Arch Ophthalmol 1989; 103: 1796-806.21. Jonas, JB, Kamppeter, BA, Harder, B, Vossmerbaeumer, U, Sauder,G, Spandau, UH. Intravitreal triamcinolone acetonide fordiabetic macular edema: a prospective, randomized study. J Ocul.Pharmacol. Ther. 2006; 22: 200-207.22. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group:Two-year course of visual acuity in severe proliferative diabeticretinopathy with conventional management. DRVS report no. 1.Ophthalmology 1985; 92: 492-502.23. Rowe, NG, Mitchell, PG, Cumming, RG, Wans, JJ. Diabetes,fasting blood glucose and agerelated cataract: the Blue MountainsEye Study. Ophthalmic Epidemiol. 2000; 7: 103-114.24. Romero-Aroca, P, Fernandez-Ballart, J, Almena-Garcia, M,Mendez-Marin, I, Salvat-Serra, M, Buil-Calvo, JA. Nonproliferativediabetic retinopathy and macular edema progression afterphacoemulsification: prospective study. J Cataract Refract. Surg.2006; 32: 1438-1444.25. American Diabetes Association: Eye Care. http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/complications/eye-complications/eyecare.htmlKlinik Gelişim 19

Vitreo - Retinal Cerrahi,“Dünü - Bugünü...”Fulya Retina Merkezi, İstanbulTunç OVALIRetina DekolmanınınTedavisininde İlk AdımlarRetinanın ayrıntılı biçimde incelenmesi 1851’de Almanbilim adamı Helmholtz’un 1851 yılında oftalmoskopu(Augenspiegel) geliştirmesiyle mümkün olmuştur (resim1). Retinanın cerrahi olarak tedavi edilebilecek enönemli hastalığının, yani retina dekolmanın özellikleribu şekilde gün ışığına çıkabilmiştir. 1853’de Cocciusretina yırtığını, 1854’de von Greafe retina dekolmanınınklinik seyrini tarif etmişlerdir. 1861’de binoküler oftalmoskobungeliştirilmesi ile (Giraud - Teulon) retina dekolmanınözellikleri daha ayrıntılı biçimde incelenmiştir.Bugünkü bilgilerimizin ışığında retina dekolmanınınaretina yırtığının yol açtığı çok doğal gelmektedir. Ancako dönemde bunun irdelenmesi ancak 1919’da JulesGonin tarafından mümkün olmuştur (resim 2). Goninilk defa retina yırtığının retina dekolmanına yol açtığınasavunan kişi olmuş ve 1929’da retina dekolmanı olan olgulardasubretinal sıvı drenajı ve diatermi ile retinopeksi(retinanın retina pigment epiteli ve koryokapiller dokuile arasında fibrozise yol açarak sabitlenmesi) uygulanmasıile %70 oranında retinanın yatıştığını yayınlamıştır.Retina yırtığı anormal vitreoretinal yapışıklıklar sonucuoluşur ve retina dekolmanlarının büyük bir kısmıbir retina yırtığı ile ilişkilidir. Arka vitreus dekolmanıngelişimini takiben vitreusun periferik retinayı çekmesi(vitreoretinal traksiyon) ve retinayı yerinde tutan kuvvetler(retinokoroidal adhezyon) arasındaki dengeninbozulması retina yırtığına yol açar (resim 3). Vitreoretinaltraksiyonun kuvvetli olması durumunda retinayırtıklarının önemli bir kısmı sıvılaşmış vitreusun subretinalalana geçmesi sonucu retina dekolmanına nedenolur (resim 4).1949’da Custodis retina dekolmanlarında vitreus traksiyonunungevşetilmesi ve retina yırtıklarının tamponadıiçin skleranın dıştan çökertilmesi yöntemini tarif etmiştir.Bu şekilde retina dekolmanlarının cerrahi tedavisindebaşarı oranı belirgin biçimde artmıştır. Skleranın dıştançökertilmesi sayesinde gözün yapısı ve dolayısıyla içindekiboşluğun (vitreus kavitesi) şekli değişmiş, retinayıçeken vitreusun traksiyonu gevşetilebilmiştir (resim 5).Resim 1: Helmholtz’un geliştirdiği ilk oftalmoskopsayesinde retinanın ayrıntılı muayenesi mümkünolmuştur.Resim 2: Jules Gonin retina yırtığının retina dekolmanınayol açtığını bildirerek bu hastalığın tedavi edilebilmesindeönemli bir rol oynamıştır.20Klinik Gelişim

2012; 25: 20-25cihazları hızlı bir gelişim göstermiş, daha ince, hafif vehızlı kesen aletler geliştirilmiştir. Bütün fonksiyonlarıntek bir parçada toplanması yerine üç ayrı giriş kullanılarakdaha ince olmaları sağlanmıştır. Böylece günümüzdestandart haline gelmiş olan üç girişli pars plana vitrektomisistemi ortaya çıkmıştır. Üç girişin birine infüzyonbağlanmakta, diğer iki girişten biri ışık, diğeri vitrektomiçin kullanılmaktadır.Vitreoretinal cerrahinin iki dönemi olmuştur: Birincidönemde (vitreus cerrahisi) temel girişim, daha öncemümkün olmayan, vitreus bulanıklıklarının (örn. vitreushemorajilerinin) temizlenmesi olmuştur. Ancakdaha komplike vitreoretinal patolojilerin tedavisi içinretina üzerinde manipülasyonunun kaçınılmaz olduğugörülmüş, bu girişimlere uygun hassas makas ve forsepslergeliştirilmiştir. Retina yüzeyindeki membranlarınsoyulması, gerektiğinde retinektomilerin uygulanmasıile günümüzdeki biçimiyle modern vitreoretinal cerrahidönemine geçilmiştir. Bu dönemin önemli bir özelliği devitreoretinal cerrahide kullanılan aletlerdeki gelişmelerinyanı sıra sülfürheksaflorür ve perfluoropropan gazlarıgibi geçici veya silikon yağı gibi kalıcı internal tamponadlarınkullanılmaya başlanmasının cerrahi başarıyıartırması olmuştur.Gününümüzde Vitreoretinal CerrahiVitreoretinal cerrahinin gelişimi son derece hızlı olmuşve tedavisi çok zor gözüken hastalıkların cerrahisi büyükoranda yüz güldürücü sonuçlar vermeye başlamıştır. Ayrıcacerrahilerin endikasyon alanı genişlemekle kalmamış,komplikasyon oranı azalmış, ortalama cerrahi süresikısalmış ve vitreoretinal cerrahi hastalar için ameliyatsonrası dönemde daha az rahatsızlık veren bir girişimbiçimine dönüşmüştür. Bunun böyle olmasında bir diziteknik gelişmeler son derece önemli rol oynamıştır. Bunlarıkısaca şu şekilde özetleyebiliriz:1. Ağır sıvıların kullanılması: Retinanın dekole olmasısonucu optik sınır dışındaki kısımları vitreus kavitesiiçinde yüzer durumda olur. Retinanın altındaki sıvıyıçıkarmak için sıvı perfluorokarbonlardan (ağır sıvılar)yararlanılmaktadır. Sıvı perfluorokarbonlar sudan ağıroldukları için vitrektomi sırasında göz içine enjekte edildiklerizaman arka kutupta retinanın yatışmasını sağlarlar.Böylece subretinal sıvı periferik retina bölgesindeki yırıktankolayca çıkarılmış olur. Ayrıca ağırlıkları nedeniyleretinanın yatışmasını ve retinanın altta sabit kalmasınısağlamaları nedeniyle retina yüzeyindeki membranlarındaha kolay soyulmasını sağlarlar. Bu özellikleri ile birbakıma cerrah için retinayı aşağı çeken - retinayı aşağıdafikse eden “üçüncü bir el” gibi değerlidirler. Ağır sıvılaruzun süreli gözün içinde bırakıldıklarında doku hasarınayol açmaları nedeniyle ameliyatın sonunda çıkarılırlar.2. Geniş görüntü sistemleri: Vitrektomi ameliyatı sırasındaameliyat mikroskobundan bakıldığında korneakırıcılığının yüksek olması nedeniyle retinayı görmekmümkün değildir. Bu nedenle vitrektomi sırasında korneayüzeyine yerleştirilen bir lens aracılığıyla korneanınkırıcılığının etkisi ortadan kaldırılır ve vitreus kavitesive retina yüzeyini görmek mümkün olur. Ancak korneayüzeyine yerleştirilen bu lensler ile retina yüzeyindeen fazla 30 derecelik bir alanı görmek mümkün olur.Dar bir alanı görerek cerrahinin uygulanması zordur.Son 20 yıl içinde geniş görüntü sistemleri kullanılmayabaşlanmıştır. Ameliyat mikroskobuna monte edilen bucihazlar sayesinde retina yüzeyinin 90 - 120 derecelikbir bölümünü görmek mümkün olabilmiştir. Daha genişbir alanın görülebilmesi sayesinde retina patolojisinideğerlendirmek daha kolay olmuş, cerrahi manipülasyonunbütün retina yüzeyine etkisini gözlemek daha rahatolduğu için cerrahi girişim daha güvenli hale gelmiştir.3. Yüksek kesme hızına sahip vitrektomların üretilmesi:Vitrektomi cihazları standart özelliklerine 80’liyılların başında kavuştuklarında vitrektomun ucundakivitreusu keserek aspire edilmesini sağlayan giyotin şeklindekibıçağın açılıp kapanma hızı dakikada 600’dü. Buyüksek bir hız gibi görünsede retina yüzeyine yapışıkvitreusun kesilmesi sırasında retina da hareket ediyor vevitrektomun ucuna doğru sürüklenebiliyordu. Retina yüzeyineyakın vitreusun yenmesi sırasında istemsiz olarakretina hasarına yol açmak mümkün olabiliyordu (iatrojenikretinotomi). Bunlar cerrahinin bitiminde mutlakaayrıntılı bir muayene ile aranıp bulunuyor ve endolaserile fotokoagulasyonu gerekiyordu. Günümüzde modernvitrektomi cihazları dakikada 3000 kesi hızına çıkıyorlar.Hatta yakın zamanda dakikada 8000 kesi hızıylaçalışan vitrektomlar günlük hayatımıza girmiş olacaklar.Dakikadaki kesme hızı ne kadar fazla olursa kesilip aspireedilen vitreus parçası da o kadar küçük olacağı içinvitreus retina yüzeyinden tıraşlanırken retina traksiyonuminimale ineceği için iatrojenik retinektomi olasılığı dao kadar az olacaktır. Bu da retina yüzeyinin vitreusdandaha titiz arındırılması sağladığı gibi, iatrojenik retinektomiolasılığının azalması nedeniyle bunların yol açağıkomplikasyon tehlikesini de ortadan kaldırmaktadır.4. Transkonjonktival Vitrektomi: Standart pars planavitrektomide konjonktiva açıldıktan sonra sklera yüzeyinediatermi yapılmakta ve 20 G (0. 9 mm) çapındasklerotomiler oluşturulmaktadır (resim 8). CerrahininResim 8: Standart 20 G pars plana vitrektomidekonjonktiva açıldıldıktan sonra endodiatermi yapılır vesklerotomiler oluşturulr.22Klinik Gelişim

T. OVALIResim 9: Transkonjonktival vitrektomide 23 veya 25 Gcihazların içinden geçebileceği kanül sistemleri kullanılır.Bu kanüller konjonktiva hafif kenara kaydırıldıktan sonrakonjonktiva açılmadan yerleştirilir.başında infüzyon kanülü skleraya sütüre edilmekte,ameliyatın sonunda da diğer sklerotomiler ve konjonktivasütüre edilmektedir. Son 16 - 17 yıldır transkonjonktivalvitrektomi uygulanmaya başlanmıştır. Hergeçen gün daha fazla retina cerrahı tarafından kullanılantranskonjonktival vitrektomide konjonktiva açılmadaniçinden 23 G veya 25 G kalınlığında cerrahi aletlerin geçebileceğikanüller skleraya yerleştirilmektedir (resim 9).Cerrahi sırasında kullanılan aletler bu kanüllerin içindengeçirilerek gözün içine sokulmakta ve cerrahinin bitimindekanüller çıkarılmaktadır. Böylece 20 G vitrektomisistemine göre daha ince alet / kanül sistemi kullanıldığıiçin konjonktivayı açmaya gerek kalmamakta ve kanüllerçıkarıldıktan sonra eğer sızdıran bir sklerotomi varsakonjonktiva üzerinden tek bir 8/0 sütür yeterli olmaktadır(resim 10a, b). Olguların çoğunda sütürasyona gerekkalmadığı için bu yöntem sütürsüz vitrektomi olarak datanımlanmaktadır (resim 11). Hasta için cerrahi sonrasıiritasyonun minimal olması nedeniyle günümüzde artansayıda retina cerrahı transkonjonktival vitrektomiyi tercihetmektedir.5. Avize ışık: Modern vitreoretinal ekipmanın sağladığıönemli yeniliklerden biri de kuvvetli ışık kaynaklarıdır.Resim 10a: Transkonjonktival cerrahinin sonundakanüller çıkarıldığında eğer sklerotomiler sızdırıyorsakonjonktiva üzerinden atılan tek bir 8/0 sütür ile yaradudaklarının bir araya gelmesi sağlanır.Resim 11: Transkonjonktival vitrektomi olgularınınönemli bir kısmında cerrahi bitiminde sütür atmakgerekmediği için cerrahiyi takip eden günde hastanınminimal iritasyonla rahat etmesi mümkün olmaktadır.Resim 10b: Transkonjonktival vitrektominin sonunda,konjonktiva üzerinden sütür atılmış olsa bile sonuçtairitasyona yol açabilecek yüzey travması son derecehafiftir.Resim 12: Skleraya yerleştirilen 27G veya 29 Gfiberoptik kablolar sayesinde ( avize ışık ) retina yüzeyiaydınlatılabilmekte, her iki sklerotomi aktif cerrahi aletleriçin kullanılabilmektedir.Klinik Gelişim 23

2012; 25: 20-25Resim 13: Traksiyonel retina dekolmanında bimanueldisseksiyon özellikle önemlidir. Bir eldeki forsepslemembran tutulurken diğer eldeki makas ile membranlardaha güvenli biçimde kesilmektedir.Resim 15b: 15 a’daki olgunun cerrahi sonrası görünümü.Resim 14: Alt nazal kadranda yer alan büyük atnalı yırtıkve bunun yol açtığı retina dekolmanı görülmektedir.Resim 16a: Yaklaşık 500 mikron çapında oval şekildekimakula deliği ve deliğin çevresinde deliğin oluşmasına yolaçan epiretinal membran.Resim 15a: Diyabetik traksiyonel retina dekolmanına yolaçan ve retina yüzeyine yayılmış olan fibröz membranlargörülmektedir.Resim 16b: 16 a’ daki olgunun cerrahi sonrası deliğinkapanmış hali ile görüntüsü.24Klinik Gelişim

T. OVALIResim 17: Ön kamarada hipopyon ile karakterizeendoftalmi olgusu.Kuvvetli ışık kaynakları sayesinde ek bir sklerotomidenfiberoptik kablonun göze yönlendirilesi sayesinde retinayüzeyi aydınlatılmakta, cerrahın boşta kalan elini ikincibir mikrocerrahi alet için kullanmasına fırsat doğmaktadır(resim 12). Böylece zor olgularda cerrah bir eliylemikroforsepsi diğer eliyle mikromakası tutarak dahagüvenli disseksiyon uygulayabilir (bimanuel cerrahi) (resim13). Bimanuel cerrahi sayesinde komplike olgulardabaşarı oranı artmış, komplikasyon oranı düşmüştür.Vitreoretinal cerrahideki gelişmelere paralel olarakcerrahi endikasyon alanı da genişlemiştir. Günümüzdebaşlıca şu cerrahi endikasyonlarda vitreoretinal cerrahiuygulanmaktadır:1. Retina dekolmanı (RD)• Yırtıklı RD (resim 14)• Psödofak RD• Dev yırtıklı RD• Travmatik RD2. Vitreus hemorajisi3. Traksiyonel retina dekolmanı (resim 15 a, b)4. Vitreoretinal yüzey patolojileri• Epirtinal membran• Makula deliği (resim 16 a, b)• Vitreomaküler traksiyon5. Endoftalmi (resim 17)6. Glob içi yabancı cisimler7. Vitreus kavitesine lükse lens materyali / göz içi lensModern vitreoretinal cerrahi ile günümüzde anatomikbaşarı oranı büyük artış göstermiştir. Ancak fonksiyonelkazanç buna paralellik göstermeyebilir. Bu nedenle cerrahininsonuçları hastanın gecikmeden retina cerrahınaulaşması ile yakın ilişkilidir.Klinik Gelişim 25

Üveitlere Genel Bakışİlknur TUGAL TUTKUNİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbulÜveit TanımıGöz küresinin damar ve pigmentten zengin orta tabakasıolan uvea tabakasının iltihabına üveit denir. Ancak buterim, yakın komşulukları nedeniyle iltihaba katılan retina,vitreus, papilla gibi göz içi yapıların da etkilenmesiveya bu yapılarda meydana gelen iltihaba uvea dokusununda katılması nedeniyle genel olarak intraokülerinflamasyon anlamında kullanılır. Ayrıca üveit tanımıklinikte nonsüpüratif intraoküler inflamasyonlar içinkullanılmakta, cerrahi girişim veya penetran göz yaralanmalarısonucu piyojenik mikroorganizmaların göziçine inokülasyonu ile oluşan süpüratif uvea iltihaplarınaendoftalmi denilmektedir.Üveitlerin SınıflamasıÜveitler, anatomik, etyolojik ve klinik özelliklerine göresınıflandırılmaktadır. Ön planda iltihaplanan yapıyagöre de isimlendirme yapılır: iridosiklit, retinit, retinalvaskülit, koroidit, vb.Anatomik SınıflandırmaÖn üveit: Primer inflamasyon odağı iris ve siliyer cisimolup, iritis ve iridosiklit olarak ta isimlendirilir.Arka üveit: Primer inflamasyon gözün arka segmentindekoroid veya retinada olup, retinit, koroidit, retinal vaskülit,nöroretiniti içerir.İntermediyer (orta) üveit: Primer inflamasyon vitreustaolup, pars planit, arka siklitisi içerir.Panüveit: Tüm intraoküler yapılar inflamasyona katılmıştır,bir odaktan kaynaklanma söz konusu değildir. 1Etyolojik özelliklerine göre üveitler üç ana grubaayrılır:a) İnfeksiyöz üveit: Bakteriyel, viral, fungal, parazitikve diğer infeksiyonlar üveite yol açabilir. Tüberküloz,sifiliz, lepra, bruselloz, viral infeksiyonlar (HSV, VZV,CMV), toksoplazma, toksokara, kedi tırmığı hastalığı,ayrıca hematojen yolla göze ulaşan mantar infeksiyonlarıüveite yol açabilir.b) İnfeksiyöz olmayan üveitler: Bir sistemik hastalıklailişkili veya sistemik hastalık olmadan gelişebilirler. Behçethastalığı, sarkoidoz, seronegatif spondiloartropatiler(HLA-B27 sendromları), juvenil idiyopatik artrit, multiplskleroz, Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı ve sistemik vaskülitlerinseyrinde üveit gelişebilir. Herhangi bir sistemikhastalık ilişkisi olmadan gelişen özgün üveit antitelerive özgün bir patern göstermeyen idiyopatik üveitler devardır.c) Üveiti taklit eden durumlar: Neoplazik hastalıklarve pigment dispersiyon sendromu, retinitis pigmentosa,vb non-neoplazik hastalıklar üveite benzer bir klinik görünümeyol açabilirler. 2Klinik seyrine göre üveitler akut, tekrarlayıcı, kronikşeklinde sınıflanır. 1Ayrıca klinik bulgulara göre üveitler granülomatöz venongranülomatöz şeklinde sınıflanır.Ülkemizde üveit insidans ve prevalansını gösteren toplumadayalı epidemiyolojik bir çalışma henüz yapılmamıştır.Türkiye’de 8 üniversite kliniğinde 1 Ocak-31Aralık 2004 tarihleri arasında ilk kez görülen toplam 761üveit hastasının verileri incelendiğinde, ortalama yaşın35,5, erkek: kadın oranının 1,04:1 olduğu saptanmıştır. 3Hastaların yarısının 20-40 yaş aralığında olduğu, %6,3oranında hastanın 16 yaşından genç, %6,6 hastanın da60 yaşından yaşlı olduğu görülmüştür. Bu demografikveriler üveitin genç ve üretken toplum kesimini etkilediğiniteyit etmektedir. Üveitin anatomik sınıflamasınabakıldığında, %52,5 ön üveit, %28, 1 panüveit, %12,7arka üveit ve %6,7 intermediyer üveit olarak dağılımbelirlenmiştir. %43 hastada üveitin etyolojik sınıflandırmasıyapılamamış, en sık tanının %32 oranıyla Behçethastalığı olduğu görülmüş, bunu takip eden en sık tanılarınoküler toksoplazmozis, Fuchs üveit sendromu veHLA-B27 ve/veya seronegatif spondiloartropatilerle ilişkiliüveit olduğu bildirilmiştir. Yaş gruplarına göre etyolojiincelendiğinde çocuklarda juvenil idiopatik artrit ileilişkili ön üveit, oküler toksoplazmozis ve Behçet üveitien sık tanı konulan antiteler olmuştur. Çocuklarda %58oranında bildirilen idiyopatik üveitlerin çoğunluğunuidiopatik intermediyer üveit (pars planit) oluşturmaktadır.60 yaşından büyük hastalarda ise viral ön üveitler ilksırayı almaktadır. 3Üveit SemptomlarıGözün ön segmentinin inflamasyonunda hastalarınbaşlıca şikayetleri ağrı, ışıktan rahatsız olma (fotofobi),kırmızı göz ve sulanmadır. Akut ön üveitlerde ve kroniküveitlerin seyrinde akut alevlenmeler olduğunda busemptomlar belirgindir. Ancak sinsi başlangıçlı kronikön üveitlerde ciddi komplikasyonlar gelişene kadar hastaasemptomatik kalabilir. Ağrı, fotofobi ve sulanma trige-26Klinik Gelişim

2012; 25: 26-34bir ölçüm penceresi içinde taranır ve foton/milisaniyesaçılma miktarı ölçülür. Kan-göz bariyer yıkımının engüvenilir göstergesi olup üveitli hastaların takibinde objektifbir parametre olarak kullanılır. 4Fundus Flöresein AnjiyografiRetina patolojilerini saptamak, özellikle damar yapısındakideğişiklikleri belirlemek için kullanılır. İnflamasyonasekonder damar duvar bütünlüğünün bozulmasıdamarlarda duvar boyanması ve flöresein boya kaçağıolarak görülür. (Şekil 3) Okluzif retinal vaskülitlerdetıkalı damarlarda dolaşım olmadığı, kapiller yatağın dolmadığısaptanır. Neovaskülarizasyonlardan yoğun flöreseinkaçağı, retina pigment epitelyum atrofisi olduğundapencere defekti olarak tanımlanan hiperflöresans, aktifiltihabi infiltrasyonların flöreseinle boyanması, eksudatifdekolmanda subretinal flöresein göllenmesi gibi anjiyografikbulgular saptanabilir. Ayrıca makula ödem veiskemisinin belirlenmesinde yararlanılır. 5İndosiyanin Yeşili AnjiyografiBüyük moleküllü boya ve uzun dalga boyu ışık kullanılmasınedeniyle koroidi tutan inflamatuar patolojilerinsaptanmasında yararlanılır. 5Optik Koherens TomografiÜveitli hastalarda makula ödeminin saptanması ve takibindekullanılan noninvazif bir tekniktir. (Şekil 4)B-Scan UltrasonografiOrtam bulanıklığı nedeniyle arka segmenti görülemeyenhastalarda vitreus infiltrasyonu, retina ve koroiddekolmanı gibi patolojilerin saptanmasında kullanılır.Özellikle arka skleritlerin eksudatif retina dekolmanınayol açabilen diğer üveit antitelerinden ayırıcı tanısındayararlıdır.Ultrason BiyomikroskopiÜveitli hastalarda siliyer cisim patolojilerinin saptanmasında,pars plana iltihap ve infiltrasyonlarının takibindekullanılır.İnfeksiyöz ÜveitlerOküler ToksoplazmozisÜlkemizde infeksiyöz arka üveitlerin en sık nedenidir.Gebelik sırasında geçirilen akiz infeksiyonda plasentayoluyla fetusa ulaşan parazit ilk trimesterde abortusa,gebeliğin daha ileri dönemlerinde konjenital toksoplazmoziseyol açar. Bu bebekler tipik olarak makulayı tutangeniş bir koryoretinal skar ile doğarlar; ancak periferikyerleşimli skarlar ve başka göz anomalileri de görülebilir.Postnatal akiz toksoplazma infeksiyonunda parazitinkan yoluyla retinaya ulaşması söz konusu olsa da aktifgöz tutulumu nadir olup, daha sıklıkla retinada parazitinkistik formunun latent kaldığı düşünülmektedir. Hayatındaha ileri döneminde görülen aktif toksoplazma retinokoroiditikonjenital infeksiyonun reakstivasyonundanveya postnatal subklinik geçirilmiş toksoplazma retinokoroiditindenveya retinada latent kalmış akiz infeksiyonunaktivasyonundan kaynaklanır. Tipik klinik bulgususkara komşu krem renkli bir infiltrasyon odağıdır. (Şekil5) Beraberinde ön kamara ve vitreusta hücre infiltrasyonuve retinal perivaskülit vardır. Fovea ve optik diskekomşu lezyonlar ciddi görme kaybına yol açabilir. Tipikklinik bulguların varlığında serumda herhangi bir titredeanti-toksoplasma IgG antikorlarının saptanması ile tanıkonur. Şüpheli durumlarda tanıyı teyit etmek için göziçisıvılardan örnek alınarak PCR analizi ile parazit antijeniningösterilmesi veya lokal antikor üretimine bakılmasıŞekil 3: Fundus flöresein anjiyografide inflame retinadamarlarından flöresein boya kaçağı görülmekteŞekil 4: Optik koherens tomografi görüntülemede kistikmakula ödemiŞekil 5: Oküler toksoplazmoziste arka kutupta pigmentliskar ve komşuluğunda aktif retinokoroidit odağıgörülmekte28Klinik Gelişim

İ. TUGAL TUTKUNgerekebilir. Tedavide primetamin, klindamisin, trimetoprim-sulfametoksazol,azitromisin, rovamisin gibiantiparaziter ilaçlar yanında sistemik steroid kullanılır.Aktif lezyon skar bırakarak iyileşir. İmmunyetmezliğiolmayan hastalarda oküler toksoplazmozisin spontaniyileşebilmesine karşılık, immunyetmezliği olanlardaantiparaziter tedavi uygulanmaz ise ilerleyici nekrotizanretinit gelişir. Antiparaziter ilaçlar verilmeden uygulananyüksek doz sistemik veya lokal steroid tedavisi deiyatrojenik immunsupresyona yol açarak ilerleyici birinfeksiyon gelişmesine neden olabilir. 6,7Oküler ToksokaryazisNadir bir enfeksiyöz üveit nedenidir. Hastalık çocuklardaerişkinlerden daha fazla görülür. Genellikle tek gözdetutulum vardır. Viseral larva migrans olan çocuklardagöz tutulumu görülmezken, subklinik infeksiyon olanlardatek bir parazitin göze ulaşmasıyla akut bir endoftalmitablosu olabileceği gibi, arka kutup veya fundusunperiferinde bir granülom şeklinde de görülebilir.TüberkülozGranülomatöz ön veya panüveit, koroidit, papillit, retinalvaskülit gibi değişen formlarda göz tutulumu olabilir.Miliyer tüberküloz seyrinde multipl koroidit odaklarıgörülür. Ülkemizde tüberkülozun endemik olması nedeniyletüm üveit hastalarında akciğer grafisi ve tüberkülinderi testi yapılmalı tüberküloz dışlanmadan hastalarasistemik steroid veya immunsupresif tedavi başlanmamalıdır.Son yıllarda kullanıma giren gamma interferontestleri latent tüberküloz ile ilişkili üveit antitelerinintanımlanmasına yol açmıştır. Oküler tüberküloz olgularındaüçlü veya dörtlü antitüberküloz tedavi ile birliktekortikosteroidler kullanılır. Tedavinin 1-2 yıl sürdürülmesigerekebilir. 8,9SifilizHer tipte intraoküler inflamasyona yol açabildiğindentüm üveit hastalarında rutin olarak nonspesifik (VDRL,RPR) ve spesifik (TPHA, FTA-ABS) serolojik testler istenmektedir.Sekonder veya daha sıklıkla tersiyer veyalatent sifilizde göz tutulumu görülür. Oküler sifiliz tanısıkonulan hastaların nörosifiliz açısından değerlendirilmesişarttır. Nörosifiliz saptanmasa bile oküler sifiliz hastalarındanörosifiliz tedavi rejimi uygulanır. 10Viral Ön ÜveitlerHerpes simpleks virusu, herpes zoster ve daha nadirensitomegalovirus immun yetmezliği olmayan bireylerdeön üveite neden olabilir. Herpes simpleks ve herpeszoster infeksiyonunda keratit en sık bulgudur. Ancakkeratite eşlik eden üveit veya kornea tutulumu olmadanda ön üveit görülebilir. Tipik olarak tek gözde tutulumvardır ve hastalık aynı gözde reaktivasyonlarla seyreder.Granülomatöz keratik presipiteler, geçici göz içi basıncıyüksekliği, iriste fokal veya sektöryel atrofi ile karakterizetipik klinik bulguların görülmesi ile tanı konur. 11 Şüpheliolgularda hümör aközün PCR analizi ile viral antijeningösterilmesi ile tanı doğrulanabilir. Oftalmik zonada tipikolarak cilt lezyonları geriledikten sonra üveit ortayaçıkar. Herpes simpleks ve herpes zoster ön üveitinde oralasiklovir ile birlikte topikal steroidler kullanılır. Sık veşiddetli atak geçiren hastalarda uzun süre profilaktik oralasiklovir tedavisi önerilir. Sitomegalovirus ön üveitindeantiglokomatöz tedaviye dirençli glokom riski yüksektirve tedavisinde oral valgansiklovir uygulanır. 12Viral Arka ÜveitlerAkut retinal nekroz immun yetmezliği olmayan bireylerdeherpes simpleks, herpes zoster ve nadiren sitomegalovirusunyol açabildiği özgün bir üveit antitesidir. Unilateralveya bilateral retina periferinden başlayan ve hemçevresel hem de arka kutba doğru ilerleyen nekrotizanretinit, retinal arteriolit, papillit ve vitritis ile karakterizeve tedavi edilmediğinde körlük ile sonuçlanabilen ciddibir infeksiyondur. 13 Tanı olguların çoğunda klinik olarakkonur. Oküler sıvılarda PCR analizi ile virus antijeniningösterilmesi etkenin saptanması ve kesin tanı için gerekebilir.13 Tanı konulduğunda tedaviye acil olarak başlanmalıve intravenöz asiklovir tedavisi uygulanmalıdır.Asiklovire dirençli olgularda gansiklovir veya foskarnetgibi diğer antiviral ajanlar sistemik ve/veya intravitrealolarak verilebilir. Antiviral tedaviye ilk cevabın gözlenmesindensonra inflamasyonu baskılamak amacıyla oralkortikosteroidler tedaviye eklenebilir. Başarıyla tedaviedilen olgularda bile yırtıklı retina dekolmanı riski yüksektirve görme prognozu kötüdür. Dekolman gelişen olgulardapars plana vitrektomi ve silikon yağı enjeksiyonugerekir. 14,15Sitomegalovirus retiniti daima immun yetmezliği olanhastalarda görülen fırsatçı bir infeksiyondur. Akiz immunyetmezlik sendromunda, kemoterapi alan kanserhastalarında, immun veya inflamatuar hastalıklar içinimmunsupresif tedavi alan hastalarda, lenfoma hastalarındaveya intraoküler kortikosteroid enjeksiyonu yapılanhastalarda görülebilir. 16-19 Ağır immun yetmezliğiolan ve özellikle CD4 lenfosit sayılarında belirgin düşmeolan hastaların tarama amaçlı oftalmoskopik muayenelerininyapılması önerilir. Sitomegalovirus retiniti, damarlarçevresinde yoğun infiltrasyon ve kanamalar veyaretina periferinde granüler beyaz infiltrasyon alanlarışeklinde görülür. Tanı konulduğunda sistemik antiviral,gansiklovir veya foskarnet, tedavisi başlanır. Mümkünsehastanın immun yetmezliğinin düzeltilmesi, kemoterapininkesilmesi gerekir. Akiz immun yetmezlik sendromundaHAART (aktif antiretroviral tedavi) tedavisininkullanıma girmesinden sonra sitomegalovirus retinitiinsidansı azalmıştır.Endojen EndoftalmiPenetran göz yaralanmaları veya intraoküler cerrahi girişimlersırasında göz içi dokularına bakteri veya mantarlarıninoküle olması sonucu gelişen süpüratif intraokülerinflamasyonlara eksojen endoftalmi denir. Bakteri veyamantarların hematojen yolla göze ulaşması sonucu gelişenve tüm intraoküler yapıların iltihabı ile sonuçlananklinik tabloya ise endojen endoftalmi denilmektedir.Genellikle en yüksek kan akımına sahip olan koroid do-Klinik Gelişim 29

2012; 25: 26-34kusu primer olarak tutulur. Diyabet gibi sistemik hastalıklar,intravenöz ilaç bağımlılığı, kateterizasyon gibi riskfaktörleri olmakla birlikte göz bulguları ortaya çıktığındaherhangi bir sistemik şikayet olmayabilir. Hastada sistemikbir infeksiyon odağının araştırılması, hemokültüryapılması gerekir. Kesin tanı oküler sıvılarda infeksiyonajanının saptanması ile konur. Kültür sonucuna göre sistemikantibiyotik veya antifungal tedavi uygulanır. Şiddetliinfeksiyon olan olgularda vitrektomi ve intravitrealilaç enjeksiyonu gerekir.İnfeksiyöz Olmayan SistemikHastalıklarla İlişkili ÜveitlerBehçet HastalığıÜlkemizde referans merkezlerinde görülen üveitlerin%32’inde Behçet hastalığı tanısı konmaktadır. 3 Üveit,Behçet hastalarının %50’den fazlasında gelişir. Gençerkeklerde üveit riski daha yüksektir ve hastalık dahaşiddetli seyreder. Behçet hastalığı üveiti, bilateral nongranülomatözpanüveit ve retinal vaskülit olarak tanımlanırve hastalık tekrarlayan ataklar ve spontan remisyonlarlaseyreder. 20 Ataklar bir veya heriki gözde aynı andagelişebilir ve ön ve/veya arka segmentte ağırlıklı olarakinflamatuar bulgular görülebilir. Atakların sıklığı ve şiddetideğişkenlik gösterir. İzole ön üveit özellikle kadınhastaların küçük bir kısmında görülmekle birlikte uzunsüreli takipte olguların çoğunda hem ön hem de arkasegment tutulumu gözlenmektedir. Hastalığın seyrindelezyonlar spontan değişiklik gösterdiğinden, muayenebulguları hastaların atak başlangıcında, atağın gerilemedöneminde, remisyon döneminde veya terminal evredemuayene edilmelerine göre değişiklikler gösterir.Hastalığın klasik tanımında belirtilmiş olan hipopyonluiridosiklit, Behçet üveiti dışında başta HLA-B27 ile ilişkiliakut ön üveitler olmak üzere diğer üveit antitelerindede görülmektedir. Aslında hipopyon gelişen Behçet ataklarındatipik olarak gözün arka segmentinde de şiddetliinflamasyon olduğundan, hipopyonlu panüveit dahadoğru bir tanımlamadır. Behçet hastalarında hipopyonunbeyaz bir gözde görülebilmesi, düzgün bir seviye yapması,yerçekimi ile kolayca yer değiştirmesi, kendiliğindenhızla kaybolabilmesi ve hemen daima şiddetli arka segmenttutulumu ile birlikte olması HLA-B27 üveitlerindegörülen hipopyondan ayırıcı tanısını kolaylaştırır.Arka segment tutulumu olan gözlerde retina damarlarındainflamasyon ve vitreusta hücre infiltrasyonu gelişir.Vitreus bulanıklığı atağın şiddetine göre değişkendir veatak başlangıcında en yoğundur, yeni ataklar olmadıkçavitreus bulanıklığı giderek açılır ve hastalar bunu artıpazalan sisli görme olarak tanımlar. Her boy ve tipte damartutulumu olmakla birlikte, retinal venlerin periflebitve okluzif vaskuliti en belirgin klinik tutulum tipidir.(Şekil 6) Atak sırasında çeşitli yer ve derinlikte retinainfiltrasyonları görülebilir. (Şekil 7) Yumuşak eksudayabenzer yüzeyel infiltrasyonlar, geniş nekrotizan retinitalanları, retinal hemorajiler, diffuz retinal ödem, hattaeksudatif retina dekolmanı gözlenebilir. Optik disk inflamasyonununmutad bir arka segment bulgusu olmasınakarşılık, optik nörit ve iskemik optik nöropati dahanadir görülür. Behçet üveitinin patognomonik özelliğiatak başlangıcında görülebilen birçok aktif inflamatuarbulgunun kendiliğinden gerileyebilmesidir.Atak sırasında ortaya çıkan inflamatuar bulguların yerive şiddeti dokuda meydana gelen kalıcı hasarı ve kalıcıgörme kaybını belirler. Arka kutuptaki infiltrasyon veokluzif vaskülit alanları periferik lezyonlara göre görmeyidaha fazla tehdit eder. Atak sonrası ön üveit vearka segmentteki akut bulgular hızla kaybolsa da gözüntamamen sakinleşmesi aylar alabilir. Yüzeyel retinalŞekil 6: Behçet üveiti olan bir hastanın sol gözünde alttemporal retinal ven dal trombozunun bulguları olaraktıkalı damar ve dalları boyunca inflamatuar kılıflanma veretinal hemorajiler görülmekteŞekil 7: Behçet üveiti olan bir gözde multipl retinalinfiltrasyonlar görülmekte30Klinik Gelişim

İ. TUGAL TUTKUNinfiltrasyonların çoğunlukla belirgin bir klinik sekelbırakmadan günler içinde kaybolmasına karşılık nekrotizanretinit görünümünde olan daha derin lezyonlarsekel bırakabilir. Retinal kanamaların tam rezolusyonuaylar alır. Ağır tutulum olan ve sık atak geçiren olgulardatam bir remisyon haline ulaşılamaz, vitreus bulanıklığıartıp azalmakla birlikte süreklidir ve kalıcı retina damarpermeabilite bozukluğunun bir göstergesidir. Hastalarıntakibinde bu klinik seyrin bilinmesi ve monitorizasyonuönemlidir. Retina damarlarının geçirgenliğinin monitorizasyonu,damar tıkanıklığı, retinanın nonperfuzyonu,ve makula patolojilerinin değerlendirilmesinde flöreseinanjiyografiden yararlanılır. Kapiller yatakta flöresein kaçağısaptanan gözlerde yeni atak geçirme riski, kistoidmakula ödemi ve optik disk neovaskülarizasyonu gibikomplikasyonların gelişme riski yüksektir. Makula ödemiBehçet üveitinin en sık komplikasyonu olup makuladakikalıcı hasar en sık görme azlığı nedenidir. 20 Önsegmentte en sık gözlenen komplikasyonlar ise katarakt,kalıcı arka yapışıklıklar ve göziçi basıncı yüksekliğidir.Sık ve şiddetli atak geçiren hastalarda gelişen diffuz retinalatrofi ve optik atrofi kalıcı görme kaybına yol açar. 20İntraoküler dokularda kalıcı hasar riskini azaltmakamacıyla akut üveit ataklarının güçlü ve hızlı bir şekildeanti-inflamatuar tedavisi gerekir. Bu amaçla yüksekdoz kortikosteroidler kullanılır. 21,22 Hastalığın uzunvadeli morbiditesini azaltmak ve görmeyi korumak içinatak önleyici tedavi olarak azatioprin, siklosporin gibiimmunsupresif ajanlar kullanılır. Her iki ajanın da göztutulumunda etkinliği kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir.23,24 Ciddi nefrotoksisite riski nedeniyle günümüzdesiklosporin en yüksek 5mg/kg/gün dozunda kullanılmaktadır.Siklosporin ile azatioprin kombinasyonuher iki ajanla monoterapiden daha güçlü etkiye sahiptir;ancak özellikle infeksiyon riski açısından hastalar yakıntakip altında olmalıdır. Siklosporin başlanacak olan hastalardanörolojik tutulum olmadığından emin olunmalıdır.Nörolojik tutulum varlığında siklosporin kontrendikedir.25 Dikkat edilmesi gereken bir diğer önemli konu,siklosporin tedavisi alan hastaların kompliyansının iyiolması gerektiğidir. Tedavinin ani sonlandırılması veyadoz atlanması durumunda “rebound” şiddetli ataklar ortayaçıkmaktadır. Klasik immunsupresif tedaviye dirençlive/veya bu ajanları tolere edemeyen olgularda biyolojikajanlar uygulanmaktadır. 26 Göz tutulumu tedavisi içinbu ajanlarla yapılmış kontrollü bir çalışma henüz olmamasınarağmen, klinik serilerde hastaların %90’nın interferonalfa tedavisine cevap verdiği ve hatta önemli orandakalıcı remisyon elde edilebildiği görülmektedir. 27-32Diğer tüm tedavilere dirençli olgularda ise infliksimabinfuzyonlarına başvurulmaktadır. Şiddetli göz tutulumuolan Behçet hastalarında infliksimab infüzyonlarınınsık tekrarlanması (4 hafta arayla) gerekmektedir. 33,34İnfliksimab tedavisinin en önemli dezavantajı, uygulandığısürece etkili olması, tedavi sonlandırıldığındaatakların tekrarlamasıdır. Ayrıca anti-şimerik antikorlargelişerek infliksimab tedavisine direnç gelişebilmektedir.Humanize monoklonal anti-TNF alfa antikoru olanadalimumab’ın alternatif bir ajan olarak kullanılabildiğiolgular bildirilmiştir. 35,36Uluslararası çok merkezli retrospektif bir çalışmada göztutulumu olan Behçet hastalarının dörtte birinde görmenin0.1 altında olduğu bildirilmiştir. 37 Kliniğimizdenbildirilen geniş bir seride, 10 yılda yararlı görme kaybıriskinin erkeklerde %30, kadınlarda %17 olduğu bildirilmiştir.20 Yine aynı çalışmada 1990 yılından sonrabaşvuran hastalarda daha önce başvuran hasta grubunagöre prognozun daha iyi olduğu; bu iyileşmenin dahaerken ve daha yoğun immunsupresif tedavi uygulanmasıve siklosporinin kullanıma girmesi ile açıklanabileceğibildirilmiştir. Çin’den bildirilen bir seride görme kaybıriskinin çok daha yüksek olduğu görülmektedir. (10 yıldayararlı görme kaybı riski erkeklerde %65, kadınlarda%33). 38 Yazarlar ekonomik nedenler ve uzak mesafelerdenulaşım güçlükleri nedeniyle hastalarında takip ve tedaviyeuyum sorunları olduğunu, erken tedavi başlananve tedaviye uyan hastalarda prognozun daha iyi olduğunubildirmişlerdir. Bu çalışmalarda bildirilen hastalarkonvansiyonel tedavi almış olan hastalardır. Son yıllardadirençli olgularda biyolojik ajanların kullanıma girmesiile görme prognozunun daha iyileşmesi beklenebilir.Seronegatif SpondiloartropatilerAnkilozan spondilit, reaktif artrit, inflamatuar barsakhastalıkları olan hastalarda tekrarlayan akut ön üveitatakları gelişebilmektedir. Sistemik hastalığı olmayanancak HLA-B27 doku antijeni taşıyan bireylerde de aynışekilde ön üveit görülebilmektedir. Atakların topikal steroidve sikloplejiklerle ve lokal steroid enjeksiyonları iletedavisi genellikle yeterli olup görme prognozu iyidir. 39Psöriatik artritli hastalarda kronik ön üveit gelişebilmektedirve uzun süreli tedavisi gerekebilmektedir. İnflamatuarbarsak hastalıkları ile ilişkili arka üveit ve retinalvaskülit de nadiren gelişebilmektedir.Juvenil İdiyopatik ArtritÇocukluk çağının idiyopatik artritine eşlik eden sinsibaşlangıçlı kronik seyirli ön üveittir. Oligoartikülertipte tutulum olan ve antinükleer antikor pozitif çocuklardaüveit riski daha yüksektir. Gözde ağrı, kızarıklıkyapmadığından ve küçük çocukların şikayetlerini anlatamamasınedeniyle ciddi komplikasyonlar gelişenekadar üveitin tanısı gecikebilir. Bu nedenle artrit tanısıkonulduktan sonra çocuklar rutin tarama programınaalınarak 3-6 ay aralarla biyomikroskopik muayeneyeçağırılmalıdır. En sık gelişen komplikasyonlar bant keratopati,posterior sineşi, katarakt ve glokomdur. Ayrıcaerken çocukluk çağında ortam bulanıklığına yol açankomplikasyonlar ambliyopiye (göz tembelliği) nedenolur. Tedavisiz olgularda ve tedaviye rağmen üveit aktivitesitam baskılanamayan olgularda kalıcı görme kaybıriski yüksektir. Tedavide topikal ve kısa süreli sistemiksteroidler yanında başta antimetabolitler olmak üzereimmunsupresif ajanlar kullanılır. Artrit tedavisinde kullanılannonsteroid antiinflamatuar ajanların üveite etkisiyoktur. İmmunsupresiflere dirençli hastalarda biyolojikajanlara başvurulmaktadır. 40-42SarkoidozisSarkoidozis hastalarında unilateral veya bilateral ön,arka, intermediyer veya panüveit şeklinde tutulum gö-Klinik Gelişim 31

2012; 25: 26-34rülebilir. Sarkoidozis tanısına yönlendiren göz bulguları,granülomatöz ön üveitle (Şekil 8), tek odaklı veya multifokalkorodit, vitreusta kartopu opasiteler ve segmenterperiflebit olarak sayılabilir. Aktif sarkoidozis üveiti kortikosteroidtedavisine genellikle iyi cevap verir. Olgularımızıntakibinde 6 ayda relaps görülme riski %30’dur. Buhastaların bir kısmında hastalık kronikleşir ve immunsupresiftedavi gerekebilir. Yine de Behçet üveitine göregörme prognozu çok daha iyidir. 43Vogt-Koyanagi - Harada hastalığıMelanositlere karşı nedeni bilinmeyen otoimmun bir reaksiyonsonucu gelişen ve nörolojik sistem, iç kulak, gözve deri bulguları ile karakterize bir sendromdur. Hastalığınbaşlangıcında meningeal bulgular, serebrospinal sıvıdalenfosit artışı, işitme kaybı, kulak çınlamasını takibengöz şikayetleri ortaya çıkar. Bilateral granülomatöz panüveiteyol açar. Diffuz koroidit sonucu gelişen eksudatifretina dekolmanı tipik bulgusudur. Geç dönemde gözdibindeprogresif pigment kaybı ile birlikte alopesi, poliosis,vitiligo gibi bulgular gelişir. Akut dönemde yüksekdoz sistemik kortikosteroid ile tedavi edilir. Steroid tedavisineyeterli cevap alınamayan veya kronik üveit gelişenhastalarda immunsupresif tedavi gerekir. 44,45Multipl SklerozMultipl skleroz ile ilişkili en sık göz bulgusu optik nöropatidir.Ancak multipl skleroz hastalarının %1’inde üveitgelişebilmektedir. En sık intermediyer üveit olmak üzere,granülomatöz ön üveit, periflebit, panüveit şeklindede tutulum görülebilir. Göz semptomları olan multiplskleroz hastalarının sadece optik nöropati için değil,üveit açısından da değerlendirilmesi gerekir. 46-48İnfeksiyöz Olmayan Özgün Üveit AntiteleriFuchs Üveit Sendromu (FuchsHeterokromik İridosikliti)Unilateral, sinsi başlangıçlı, kronik seyirli ve iyi prognozlubir üveittir. Konjonktival hiperemi olmaması, tümkornea endotel yüzeyinde yaygın keratik presipitelergörülmesi, iris stromasında diffuz atrofi ve göz rengindeaçılma olması, posterior sineşi olmaması ve sıklıkla arkaŞekil 8: Granülomatöz üveitte görülen iri keratikpresipiteler ve kalıcı yapışıklıklar nedeniyle pupilladüzensizliğisubkapsüler katarakt görülmesi gibi klinik bulgularınbirlikteliğine dayanarak tanı konur. 49-51 Olguların bir kısmındavitreusta kronik hücre ve debris birikerek ortambulanıklığına yol açabilir. Ancak retinal vaskülit, makulaödemi gibi arka segment bulgu veya komplikasyonlarıgörülmez. Sekonder glokom gelişimi açısından olgulartakip edilir. Üveitin tedavisine yönelik steroid tedavisinegerek yoktur. Çünkü steroid tedavisi etkisizdir ve ayrıcakatarakt ve glokom riskini artırdığı için önerilmez. Sonyıllarda yapılan çalışmalarda Fuchs üveit sendromu olanhastaların bir kısmında hümör aköz analizi ile rubellavirus ve sitomegalovirus antijenleri bulunmuş ve buinfeksiyon ajanlarının etyolojide rol oynayabileceği ilerisürülmüştür. 52,53 Fuchs üveit sendromu olan hastalarınkatarakt cerrahisi sonuçları başarılıdır.Sempatik OftalmiBir gözün penetran yaralanması veya tekrarlayan intraokülercerrahi girişimleri sonucunda her iki gözde gelişennadir bir bilateral granülomatöz panüveit antitesidir. Yaralanangözde açığa çıkan melanosit antijenleri immunsistemi uyararak sağlam gözü de etkileyen otoimmun birüveite yol açmaktadır. Yaralanmadan günler veya yıllarsonra gelişebilir. Tanı klinik olarak konur, yoğun sistemiksteroid ve immunsupresif tedavi gerekir. Tedaviyedirençli olgularda görme kaybı riski yüksektir. Yaralanangözde fonksiyonel görme kaybı zaten mevcutsa sempatikoftalmi başladığında ilk on gün içinde o gözün enükleasyonuklasik bir yaklaşım olarak uygulanmış olsa dasağlam gözde bu yaklaşımla üveitin ilerlemesi durdurulamayabilir.Ayrıca son yıllarda kullanıma giren güçlüimmunmodulatuar ajanlar sayesinde her iki gözün dekorunması tercih edilmektedir. 54Pars Planitİdiyopatik intermediyer üveitlerin bir alt grubunu teşkileder. Pars planada eksuda birikimi tanı koydurucuklinik bulgusudur. Çocuklarda daha şiddetli seyreder.Sinsi başlangıçlı, gözde ağrı ve kızarıklığa yol açmayan,kronik bir üveit formu olması nedeniyle küçük çocuklarciddi komplikasyonlar gelişene kadar asemptomatikkalabilir. En sık komplikasyonları vitre kondensasyonu,makula ödemi ve optik disk ödemidir. Erken çocuklukyaşlarında başladığında bant keratopati ve ambliyopi gelişiminede neden olur. En sık ve görme prognozunu enfazla etkileyen komplikasyonu makula ödemi olup, bukomplikasyonun geliştiği olgularda yoğun antiinflamatuartedavi gerekir. Ayrıca özellikle çocuklarda periferikretinoskizis, eksudatif veya traksiyonel retina dekolmanı,neovaskülarizasyon ve tekrarlayan vitre içi kanamalargibi diğer ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Hastalığınşiddetli seyrettiği olgularda immunsupresif ve hatta biyolojikajanlarla tedavi gerekebilir. 55-57Koroidi Tutan İdiyopatik Üveit AntiteleriSerpijinöz koroidopati, multifokal koroidit ve panüveit,multiple geçici beyaz nokta sendromu, akut posteriormultifokal plakoid pigment epiteliyopati gibi koryokapillarisve daha derin koroid damarlarını tutabilen32Klinik Gelişim

İ. TUGAL TUTKUNiltihabi hastalıklar vardır. Bunların bir kısmında hastalıkspontan gerilediği için tedavi gerekmezken, serpijinözkoroidit, multifokal koroidit gibi hastalıklarda kronikseyir ve ciddi görme kaybı riski nedeniyle yoğun ve uzunsüreli tedavi gerekir.Üveit TedavisiÜveitli hastaların tedavisi planlanırken mutlaka öncelikleüveitin infeksiyöz olup olmadığı saptanmalıdır. İnfeksiyözüveitlerde etkene yönelik antibakteriyel, antiviralveya antiparaziter tedavi verilmesi gerekir. Aksi takdirde,etkene yönelik ilaç verilmeden steroid veya immunsupresiftedavi başlanması, gözün kaybına neden olabilir,hatta hayatını tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir.Topikal Tedaviİritis veya iridosiklit olan gözlerde ön segmetteki inflamasyonubaskılamak için topikal kortikosteroidlerkullanılır. Prednizolon asetat, prednizolon fosfat, deksametazongibi güçlü kortikosteroid içeren preparatlarkullanılır. İnflamasyonun şiddetine göre her saat başıbir damla olarak başlanıp inflamasyon geriledikçe dozaralıkları azaltılarak kullanılır.Arka yapışıklık oluşumunu önlemek ve siliyer spazmıçözerek ağrıyı azaltmak amacıyla sikloplejik ve midriyatikdamlalardan yararlanılır.Lokal ve Göz İçi Steroid UygulamalarıSteroidler peribulber, retrobulber, subtenon, subkonjonktivalve intravitreal enjeksiyonla veya intravitrealimplantlar şeklinde olarak uygulanabilir. Unilateralüveitlerde sistemik steroidlerin yan etkisinden kaçınaraküveitin tedavisi için, kistik makula ödemi gelişen gözlerdeödemin tedavisi için lokal steroid enjeksiyonlarınabaşvurmak gerekebilir.Sistemik Steroid TedavisiAktif inflamasyonun baskılanması için inflamasyonunşiddetine göre, intravenöz pulse, intramuskuler veyaoral steroid tedavisi uygulanır ve inflamasyon geriledikçedoz azaltılarak kesilmeye çalışılır. Uzun süreli sistemiksteroid tedavisinin potansiyel yan etkilerinden kaçınmakgerekir. Steroid tedavisi azaltıldığında veya kesildiğindereaktivasyon olan steroide bağımlı hastalarda, steroidtedavisine yeterli cevap alınamayan hastalarda, steroidtedavisinin verilemediği hastalarda ve körlük riski yüksekolan ve daha yoğun tedavi gereken üveit hastalarındaimmunsupresif ajanları kullanmak gerekir.Sistemik İmmunsupresif TedaviAntimetabolitler, alkilleyici ajanlar ve kalsinörin inhibitörleriuzun yıllardır üveitli hastaların tedavisinde kullanılmıştır.Alkilleyici ajanlar yan etki riskleri nedeniyle günümüzdedaha az kullanılmakta, daha çok sistemik vasküliteeşlik eden oküler inflamasyonlarda tercih edilmektedir.Biyolojik AjanlarSon yıllarda kullanıma giren interferon özellikle Behçethastalığının klasik tedaviye dirençli üveitinde kullanılmaktadır.Üveitlerin tedavisinde biyolojik ajanlar ruhsatlıkullanıma sahip değildir. Anti-TNF alfa monoklonalantikorları, dirençli üveiti olup ciddi görme kaybı riskitaşıyan hastalarda sistemik bir kontrendikasyon yoksason çare olarak verilebilmektedir. TNF inhibitörlerinedirençli hastalarda farklı biyolojik ajanlar denenebilmektedir.Üveit Komplikasyonlarının Cerrahi TedavisiÜveit hastalarında gelişen katarakt, medikal tedaviye dirençliglokom, yırtıklı veya traksiyonel retina dekolmanı,makula deliği gibi komplikasyonların cerrahi tedavisimümkünse hastanın intraoküler inflamasyonu tamamenbaskılandıktan sonra elektif şartlarda yapılmalıdır. İnflamebir gözde yapılan cerrahi bir girişim postoperatifyoğun inflamatuar reaksiyona ve ciddi komplikasyonlarayol açar. Acil cerrahi girişim gereken hastalarda, yüksekdoz steroid tedavisi altında hasta ameliyata alınıp ameliyatsonunda göz içine steroid enjeksiyonu yapılarak vepostoperatif yüksek doz kortikosteroidler kullanılarakcerrahi girişimin başarı şansı artırılmaya çalışılır.Kaynaklar1. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization ofUveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardizationof uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results ofthe First International Workshop. Am J Ophthalmol 2005; 140:509-516.2. Deschenes J, Murray PI, Rao NA, Nussenblatt RB. InternationalUveitis Study Group (IUSG) Clinical Classification of Uveitis.Ocul Immunol Inflamm 2008; 16: 1-2.3. Kazokoglu H, Onal S, Tugal-Tutkun I, et al Demographic and clinicalfeatures of uveitis in tertiary centers in Turkey. OphthalmicEpidemiol 2008; 15: 285-293.4. Tugal-Tutkun I, Herbort CP. Laser flare photometry: a noninvasive,objective, and quantitative method to measure intraocularinflammation. Int Ophthalmol 2010; 30: 453-464.5. Tugal-Tutkun I, Herbort CP, Khairallah M; The AngiographyScoring for Uveitis Working Group (ASUWOG). Scoring of dualfluorescein and ICG inflammatory angiographic signs for thegrading of posterior segment inflammation (dual fluorescein andICG angiographic scoring system for uveitis). Int Ophthalmol2010; 30: 539-552.6. Holland GN. Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Part II:disease manifestations and management. Am J Ophthalmol 2004;137: 1-17.7. Tugal-Tutkun I, Corum I, Ötük B, Urgancioglu M. Active oculartoxoplasmosis in Turkish patients: A report on 109 cases. IntOphthalmol 2005; 26: 221-228.8. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis - an update.Surv Ophthalmol. 2007; 52: 561-587.9. Sumru Önal, İlknur Tuğal-Tutkun. Oküler tüberküloz I: Epidemiyoloji,patogenez ve klinik özellikler. Turk J Ophthalmol 2011;41: 171-181.10. Teasley LA, Foster CS. Syphilis: an ophthalmologic update. IntOphthalmol Clin. 2007; 47: 133-144.11. Tugal-Tutkun I, Otük-Yasar B, Altinkurt E. Clinical features andprognosis of herpetic anterior uveitis: a retrospective study of 111cases. Int Ophthalmol. 2010; 30: 559-565.12. van Boxtel LA, van der Lelij A, van der Meer J, Los LI. Cytomegalovirusas a cause of anterior uveitis in immunocompetentpatients. Ophthalmology. 2007; 114: 1358-1362.13. Usui Y, Goto H. Overview and diagnosis of acute retinal necrosissyndrome. Semin Ophthalmol. 2008; 23: 275-283.Klinik Gelişim 33

2012; 25: 26-3414. Kawaguchi T, Spencer DB, Mochizuki M. Therapy for acuteretinal necrosis. Semin Ophthalmol. 2008; 23: 285-290.15. Tibbetts MD, Shah CP, Young LH, et al. Treatment of acute retinalnecrosis. Ophthalmology. 2010; 117: 818-824.16. Hoover DR, Peng Y, Saah A, et al. Occurrence of cytomegalovirusretinitis after human immunodeficiency virus immunosuppression.Arch Ophthalmol. 1996; 114: 821-827.17. Kuo IC, Kempen JH, Dunn JP, et al. Clinical characteristics andoutcomes of cytomegalovirus retinitis in persons without humanimmunodeficiency virus infection. Am J Ophthalmol. 2004; 138:338-346.18. Tugal-Tutkun I, Kır N, Gül A, et al: Cytomegalovirus retinitis in apatient with Wegener’s granulomatosis. Ophthalmologica 2000;214: 149-152.19. Tugal-Tutkun I, Araz B, Cagatay A. CMV retinitis after intravitrealtriamcinolone acetonide injection in a patient with Behçet’s uveitis.Int Ophthalmol 2010; 30: 591-593.20. Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R, et al. Uveitis inBehçet’s disease: An analysis of 880 patients. Am J Ophthalmol2004: 138: 373-380.21. Yalçindag FN, Can E, Ozdemir O. Intravenous methylprednisolonepulse therapy for acuteposterior segment uveitis attacks inBehçet’s disease. Ann Ophthalmol 2007; 39: 194-197.22. Toker E, Kazokoglu H, Acar N. High dose intravenoussteroidtherapy for severe posterior segment uveitis in Behçet’s disease.Br J Ophthalmol 2002; 86: 521-523.23. Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, et al. A controlled trial of azathioprinein Behçet’s syndrome. N Engl J Med 1990; 322: 281-285.24. Masuda K, Urayama A, Kogure M, et al. Double-masked trialof cyclosporine versus colchicines and long-term open study ofcyclosporine in Behçet’s disease. Lancet 1989; 50: 1093-1096.25. Akman-Demir G, Ayranci O, Kurtuncu M, et al. Cyclosporinefor Behçet’s uveitis: is it associated with an increased risk ofneurological involvement? Clin Exp Rheumatol 2008; 26(Suppl50): S84-S90.26. Hatemi G, Silman A, Bang D, et al. EULAR recommendations forthe management of Behçet disease: Ann Rheum Dis 2008; 67:1656-1662.27. Kotter I, Zierhut M, Eckstein AK, et al. Human recombinantinterferon alfa-2a for the treatment of Behçet’s disease with sightthreatening posterior or panuveitis. Br. J Ophthalmol 2003; 87:423-431.28. Tugal-Tutkun I, Güney-Tefekli E, Urgancioglu M. Results ofinterferon-alfa therapy in patients with Behçet uveitis. GraefesArch Clin Exp Ophthalmol 2006; 244: 1692-1695.29. Krause L, Altenburg A, Pleyer U, et al. Longterm visual prognosisof patients with ocular Adamantiades-Behçet’s disease treatedwith interferon--2a. J Rheumatol 2008; 35: 896-903.30. Gueudry J, Wechsler B, Terrada C, et al. Long-term Efficacy andsafety of low-dose interferon alpha2a therapy in severe uveitisassociated with Behçet disease. Am J Ophthalmol 2008; 146:837-844.31. Sobaci G, Erdem U, Durukan AH, et al. Safety and effectiveness ofinterferon alpha-2a in treatment of patients with Behçet’s uveitisrefractory to conventional treatments. Ophthalmology. 2010;117: 1430-1435.32. Onal S, Kazokoglu H, Koc A, et al. Long-term efficacy and safetyof low-dose and dose-escalating interferon alfa-2a therapy inrefractory Behçet uveitis. Arch Ophthalmol. 2011 Mar; 129(3):288-294.33. Tugal-Tutkun I, Mudun A, Urgancioglu M, et al.. Efficacy of infliximabin the treatment of uveitis that is resistant to treatment withthe combination of azathioprine, cyclosporine, and corticosteroidsin Behçet’s disease. Arthritis Rheum 2005; 52: 2478-2484.34. Tugal Tutkun İ, Yıldırım Ö, Gül A. Konvansiyonel immunsupresifve/veya interferon-alfa tedavisine dirençli Behçet üveitiolgularında infliksimab tedavisi. T Oft Gaz 2008; 38: 485-493.35. Mushtaq B, Saeed T, Stunayeke RD, Murray PI. Adalimumab forsight-threatening uveitis in Behçet’s disease. Eye 2007; 21: 824-825.36. van Laar JM, Missotten T, van Daele PLA, et al. Adalimumab; anew modality for Behçet’s disease? Ann Rheum Dis 2007; 66:565-566.37. Kitaichi N, Miyazaki A, Iwata D, et al. Ocular features of Behçet’sdisease: An international collaborative study. Br J Ophthalmol2007; 91: 1578-1582.38. Yang P, Fang W, Meng Q, et al. Clinical features of Chinese patientswith Behçet’s disease. Ophthalmology 2008; 115: 312-318.39. Tuncer S, Adam YS, Urgancioglu M, Tugal-Tutkun I. Clinical featuresand outcomes of HLA-B27-positive and HLA-B27-negativeacute anterior uveitis in a Turkish patient population. OculImmunol Inflamm 2005; 13: 367-373.40. Tugal Tutkun I. Çocukluk çağı romatizmal hastalıklarında göztutulumu. Türkiye Klinikleri Pediatrik Bilimler Pediatrik RomatolojiÖzel Sayısı 2008; 4: 139-143.41. Wright T, Cron RQ. Pediatric rheumatology for the adultrheumatologist II: uveitis in juvenile idiopathic arthritis. J ClinRheumatol 2007; 13: 205-210.42. Qian Y, Acharya NR. Juvenile idiopathic arthritis-associateduveitis. Curr Opin Ophthalmol. 2010; 21: 468-472.43. Tugal-Tutkun I, Aydin-Akova Y, Guney-Tefekli E, Aynaci-KahramanB. Referral patterns, demographic and clinical features, andvisual prognosis of Turkish patients with sarcoid uveitis. OculImmunol Inflamm 2007; 15: 337-343.44. Tugal-Tutkun I, Ozyazgan Y, Akova YA, et al. The spectrum ofVogt-Koyanagi-Harada disease in Turkey. Int Ophthalmol 2007;27: 111-123.45. Altınkurt E, Tefekli EG, Tuğal Tutkun İ. Vogt-Koyanagi-Haradaolgusunda tekrarlayan eksudatif retina dekolmanı. T Oft Gaz2009; 39: 236-240.46. Chen L, Gordon LK. Ocular manifestations of multiple sclerosis.Curr Opin Ophthalmol 2005; 16: 315-320.47. Biousse V, Trichet C, Bloch-Michel E, Roullet E. Multiple sclerosisassociated with uveitis in two large clinic-based series. Neurology1999; 52: 179-181.48. Le Scanff J, Seve P, Renoux C, et al. Uveitis associated with multiplesclerosis. Mult Scler 2008; 14: 415-417.49. Jones NP. Fuchs’heterochromic uveitis: an update. Surv Ophthalmol1993; 37: 253-272.50. Mohamed Q, Zamir E. Update on Fuchs’uveitis syndrome. CurrOpin Ophthalmol 2005; 16: 356-363.51. Tugal-Tutkun I, Güney-Tefekli E, Kamaci-Duman F, Corum I. Across-sectional and longitudinal study of Fuchs uveitis syndromein Turkish patients. Am J Ophthalmol 2009; 148: 510-515.52. de Groot-Mijnes JDF, de Visser L, Rothova A, et al. Rubella virusis associated with Fuchs heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol2006; 141: 212-214.53. Chee SP, Jap A. Presumed Fuchs heterochromic iridocyclitis andPosner-Schlossman syndrome: comparison of cytomegaloviruspositiveand negative eyes. Am J Ophthalmol 2008, 146: 883-889.54. Castiblanco CP, Adelman RA. Sympathetic ophthalmia. GraefesArch Clin Exp Ophthalmol. 2009; 247: 289-302.55. de Boer J, Berendschot TT, van der Does P, Rothova A. Long-termfollow-up of intermediate uveitis in children. Am J Ophthalmol.2006; 141: 616-621.56. Kalinina Ayuso V, ten Cate HA, van den Does P, et al. Youngage as a risk factor for complicated course and visual outcomein intermediate uveitis in children. Br J Ophthalmol. 2011; 95:646-651.57. Tugal-Tutkun I, Ayranci O, Kasapcopur O, Kir N. Retrospectiveanalysis of children with uveitis treated with infliximab. J AAPOS2008; 12: 611-613.34Klinik Gelişim

Kornea NakliNilüfer ALPARSLANİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı ve İstanbul Tıp Fakültesi Lions Göz Bankası, İstanbulKornea Nakli ve GözBankası TarihçesiKesifleşmiş bir korneanın değiştirilmesi ve onun yerinecam takılması fikri ilk kez 1789 De Quengsy tarafındanortaya atılmıştır. Kesif korneanın saydam bir kornea iledeğiştirilmesi fikrini ise 1813 te Karl Himly öne sürmüştürve bu kornea nakli işlem için “Keratoplasti” terimide 1849 da Frank Reisinger tarafından kullanılmıştır.İnsana ilk lamellar keratoplasti 1844 de gerçekleştirildive Richard Sharp Kissam domuz korneasını insana transplanteetmiştir ancak bir ay sonra bu greft kesifleşmiştir.Daha sonraki yıllarda da çeşitli heterogreftler denenmiştir.Homogreft ise ilk kez 1886 da Arthur Von Hippeltarafından lameller keratoplasti olarak uygulanmıştır.1905 te Eduard Konrad Zirm homogrefti kullanarakilk başarılı penetran (tam kat) keratoplastiyi yapmıştır.Verici sklera yaralanması nedeni ile gözü enüklee edilenbir çocuk, alıcı ise kimyasal yanık nedeni ile korneasıkesifleşmiş bir erişkindi. Daha sonraki 30 yıl boyuncakeratoplasti girişimlerinde yaşayan vericilerin enükleeedilmiş gözlerinden alınan kornealar kullanıldı. 1,21937 de Vladamir Filatov Rusya da kornea naklindeverici olarak ilk kez kadavrayı kullanmıştır. Yayınladığıserisinde ölümden sonra birkaç saat içinde glob enükleeedilmiş ve nakilden önce 4 derecede 20-56 saat saklamıştır.3Gerek oftalmolojide cerrahi tekniklerin gelişmesi gerekse1930 ve 1940larda kortikosteroidlerin ve antibiyotiklerinkullanılmaya başlanması kornea nakli sonuçlarınıolumlu yönden etkilemiş ve kornea naklinin daha yaygınuygulanmasına yol açmıştır. Ancak doku kaynağınınkadavra olmasına rağmen yeterli sayıda doku bulunamamasıproblem olmaya başlamıştır. Verici kornea teminisorunu çözmek için Amerikada 1944 te Townley Patontarafından Avrupada ise Fransa da 1948 de ilk göz bankalarıkurulmuştur. 1,2Göz bankacılığı açısından önemli bir gelişme de korneanın48 saatten daha fazla saklanılmasına imkan verensaklama yöntemlerinin geliştirilmesidir. Kadavradanalınan globlar 4 derecede en fazla 48 saat kadar saklanabiliyordu.Bu süre dokunun incelenmesi ve dağıtılmasıiçin süre yeterli olmuyor ve kornea naklinin acil olarakuygulanması gerekiyordu. Kornea 1973 de organ kültürüyöntemi ile ve 1974 de de McCarey-Kaufman (MK)solüsyonunda saklanmaya başlandı ve 48 saatten dahauzun sure saklamaya imkan veren bu kornea saklamateknikleri keratoplastiyi ne zaman doku bulunursa yapılandeğil de programlanmış bir girişim haline getirdi. 1,2,4,5Vericideki hastalığın alıcıya bulaştığını ve dokunun kontaminasyonusonucu alıcı gözde enfeksiyonları bildirenilk yayınların 1970 lerde ortaya çıkması ile doku kalitesininönemi anlaşıldı. 6-10Hasta seçimi ve seçime uygun cerrahi öncesi ve sonrasıilave tıbbi hazırlık ve tedavilerin geliştirilmesi korneanakli başarısını olumlu yönde etkilemiştir. Teknolojikgelişmeler 1970 lerden sonra kornea naklinin çok dahamükemmel uygulanabilmesini sağlamıştir. Bu gelişmelerarasında ameliyat mikroskobunun ve mikrocerrahialetlerinin oftalmolojiye girmesi ve atravmatik iğne vesütürlerin geliştirilmesi yer almaktadır.Kornea Nakli ve Göz BankasınınTürkiyedeki Tarihçesi veYasal DüzenlemesiTürkiye de ilk kornea nakli İstanbul Üniversitesi TıpFakültesinde Prof. Dr. Joseph Igersheimer tarafındangerçekleştirilmiştir ve Türkiyede bulunduğu 1935 ve1939 yılları arasında 34 kornea nakli yapmıştır. 1940 lıyıllarda İstanbul Tıp Fakültesinde Prof. Dr. Naci Bengisuve Prof. Dr. Nuri Fehmi Ayberk kadavradan penetrankeratoplasti yapmaya devam etmişlerdir. 11,12Türkiyede ilk göz bankası kurulması girişimi AnkaraÜniversitesi Tıp Fakültesinde Prof. Dr. Cahit Örgen tarafındanyapıldı. Göz Bankası Derneği adını alan bu gözbankası aracılığı ile yaklaşık 10 yılda 432 kornea nakligerçekleştirildi. 13Kornea dokusunun kadavradan alınmasına hukuki zeminisağlayan yasa 1979 da çıkarılmıştır. 2238 nolu’Organve Doku Alınması, Aşılanması ve Nakli HakkındaKanun’da yer alan’Aksine bir vasiyet veya beyan yoksa,kornea gibi ceset üzerinde bir değişiklik yapmayan dokularalınabilir.’cümlesi ile kornea alımı düzenlenmiştir.Bu cümle ile kornea dokusunun (kornea skleral doku)alımına kolaylık getirilmiş hem de bu işlem için yasaldüzenleme oluşturulmuştur. 14 Ancak globun bütünününalımı için organların alımı için gerekli bağış prosedürüuygulanması zorunludur. 2000 yılında çıkan 24066 sayılıOrgan ve Doku Nakli Yönetmeliği ve 2001 yılındaçıkan 1832 sayılı Göz Bankası ve Kornea Nakli MerkezleriYönergesi ile göz bankalarının kurulması, işleyişi,denetlenmesi düzenlenmiştir. 1.1.2005 tarihinden itiba-Klinik Gelişim 35

2012; 25: 35-39ren de faaliyetlerini T. C. Sağlık Bakanlığının onayladığıgöz bankalarının dışında korneanın kadavradan alınmasıyasaklanmıştır. 15,16 Bakanlık onayı ile Türkiyenin çeşitlişehirlerinde açılmış 17 göz bankası faaliyet göstermektedir(Tablo 1). 2010 yılında Türkiyede gerçekleştirilenkornea nakli sayısı TC Sağlık Bakanlığı verilerine gore1553tür.Başarılı bir kornea nakli için iyi kalitede bir doku vazgeçilmezbir şarttır. Kornea uygun vericiden alınmazsaalıcıda hem gözünü hem de hayatını tehdit edebilecekkadar vahim sonuçlar gelişebilir. Göz bankasının görevigüvenli ve sağlıklı dokuyu nakil için temin etmektir.Vericiden kornea alımı kadavradan yapılmakta ve ölümütakip eden 15 saat içinde vericiden kornea alımı işlemigerçekleştirilir.Verici Olarak Kabul Edilmeme Kriterleri 17,181. Nedeni bilinmeyen ölüm2. Tanısı bilinmeyen nörolojik bir hastalıktan ölüm3. Creutzfeldt- Jakob hastalığı4. Subakut sklerozan panensefalit5. Progresif multifokal lökoensefalopati6. Konjenital rubella7. Reye sendromu8. Aktif viral ensefalitler9. Aktif septisemi (bakteremi, viremi, fungemi)10. Aktif bakteriyal ve fungal endokardit11. Aktif viral hepatit, hepatit C seropozitif, hepatit B Agpozitif12. Kuduz13. Lösemi14. Lenfoma15. HIV seropozitif veya HIV risk grubu kişiler (uyuşturucukullananlar, sık cinsel eş değiştirenler, hemofilihastaları)16. HTLV 1 ve 2 infeksiyonu17. Göz hastalıklarıa. Retinoblastomb. Göz de primer veya metastatik tümörc. Aktif oküler yüzey veya göziçi inflamasyonud. Geçirilmiş kornea cerrahisi ve göziçi ameliyatlarıe. Kornea hastalıklarıKornea Saklama YöntemleriHalen günümüzde kullanılan çeşitli kornea saklamayöntemleri üç grupta yer almaktadır.Kısa Süreli SaklamaKorneayı 4 güne kadar saklama imkanı veren yöntemlerdir.Globun 4C de saklanması: Bu yöntemde globun enükleasyonundansonra glob nemli kamara diye adlandırılanözel şişelerin içine yerleştirilip buzdolabında 48 saatekadar saklanabilir. Bu yöntem bugün globun enükleeedildiği durumlarda gözbankasında korneanın eksizeedilmesine kadar ki sürede saklama yöntemi olarak kullanılmaktadır.1973 te geliştirilen MK saklama solüsyonu korneanın+ 4 C de 4 gün saklanmasına imkan sağlamıştır. Dahasonra geliştirilen saklama solüsyonları ile daha uzun süresaklama imkanı ortaya çıktığından M-K solüsyonu eskisikadar yaygın kullanılmamaktadır. 4Tablo 1: Türkiye Sağlık Bakanlığı onayı ile faaliyet gösteren bankalarAnkara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara1“Uluslararası Ankara Göz Bankası”2 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göz Bankası, İstanbulİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul3“İstanbul Tıp Fakültesi Lions Göz Bankası”4 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Bankası, Antalya5 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Bankası, İstanbul6 Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Bankası, İstanbul7 Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Bankası, Elazığ8 İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Bankası, İzmir9 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Bankası, Göz Bankası, İzmir10 GATA Göz Bankası, Göz Bankası, Ankara11 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Bankası, İzmir12 Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Bankası, Eskişehir13 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Bankası, Ankara14 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Bankası, Manisa15 Eskişehir Yunus Emre Devlet Hastanesi, Göz Bankası, Eskişehir16 Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Bankası, Ankara17 Konya Numune Hastanesi Göz Bankası, Konya36Klinik Gelişim

N. ALPARSLANTablo 2: İstanbul Tıp Fakültesi Lions GözBankasından 1996- 2008 yılları arasındakeratoplasti için kullanılan 1527 korneanın alıcılarıntanılarına gore dağılımıTanıYüzdePsödo/afak büllöz keratopati 26. 7Keratokonus 22Lökom 19Regreft 9. 6Distrofi 9. 1Travma 6. 2Keratit 5. 1Dejenerasyon 0. 9Diğer hastalıklar 1. 4Orta Süreli SaklamaBu grupta yer alan saklama solüsyonları ile 7 ile 14 gün arasındakorneanın 4 C de saklanması mümkün olmaktadır.Tüm saklama solüsyonları temel olarak doku kültürüortamı, dekstran, kondroitin sulfat, pH sabit tutmak içinbikarbonat ve Hepes bafırı, antioksidan, aminoasitler veantibiyotikler içermektedirler.Uzun Süreli Saklama YöntemleriOrgan Kültürü YöntemiOrgan kültürü yönteminde doku 31-34 C de saklanılmaktadır.Bu yöntemde korneayı 3-4 haftaya kadar saklamakmümkün olmaktadır. 5• Optik amaçlı keratoplasti: Bu tür keratoplastilerdehedef görme düzeyini arttırmaktır. Keratoplasti ensık optik amaçlı gerçekleştirilmektedir.• Tektonik amaçlı keratoplasti: Kornea perforasyonunedeni ile glob bütünlüğünün kaybolduğu acil durumlardaglob bütünlüğünün tekrar sağlanması içinuygulanan keratoplastiler• Terapötik keratoplasti: Kornea yüzeyindeki aktif birenfeksiyonun veya enflamasyonun medikal tedaviile yeterince kontrol altına alınamadığı durumlardaenfekte veya enflame dokunun uzaklaştırılması içinyapılan keratoplastiler.• Kozmetik amaçlı keratoplasti: Görme düzeyinde birartış beklenmediği halde korneanın bozulmuş görüntüsünündüzeltilmesi amacı ile yapılan keratoplastilerBazen uygulacak bir keratoplasti kararı içinde yukarıdasıralanmış olan birçok amaçta bulunabilir.İstanbul Tıp Fakültesi Lions Göz Bankası yayınlanmamışverilerine göre bu göz bankasından temin edilen kornealarile gerçekleştirilen keratoplastilerde alıcılardakitanıların dağılımı tablo 2 de görülmektedir.Keratoplasti TeknikleriKornea histolojik olarak epitel, Bowman, stroma, Descemetve endotel tabakaları olmak üzere toplam 5 tabakadanoluşmakdır. Kornea merkezde 500 periferinde iseyaklaşık 700 mikron kalınlığındadır (Resim 2).Türkiyedeki göz bankalarında kullanılan saklama yöntemi4C de orta süreli saklama solüsyonu ile kornealarınsaklanmasıdır (Resim 1)Keratoplasti Endikasyonları• Keratoplasti kornea hastalıklarından kaynaklanangörme kayıplarının cerrahi olarak tedavisi için yaygınolarak uygulanan bir doku nakli girişimidir. Kannaklinden sonra en sık gerçekleştirilen doku naklidir.Keratoplasti endikasyonları 4 ana başlıkta toplanabilirResim 1: Saklama solüsyonu içinde korneaskleral vericikorneaResim 2: Korneanın histolojik yapısıKlinik Gelişim 37

2012; 25: 35-39Korneada keratoplasti uygulanmasını gerektiren patolojilerinönemli bir bölümü korneanın belli tabakalarınınhastalıklarıdır ve bu tabakalar dışındaki kornea tabakalarıise tamamen sağlıklı olabilir. Bu nedenle sadecepatolojinin olduğu tabakanın değiştirilmesi sağlıklı olanınise korunması ideal bir yaklaşım olacaktır. Örneğinbüllöz keratopatide sorun endotel tabakası yetmezliğidirve bu tabakanın değiştirilmesi ile endotel yetmezliğinedeni ile ödemlenmiş olan stroma tekrar saydamlığınakavuşacaktır. Bir stroma distrofisinde ise patoloji stromadaolduğundan sağlıklı endotelin korunarak sadecestroma tabakasının değiştirilmesi keratoplasti cerrahisininen önemli sorunu olan endotel redlerinin önlenmesiaçısından önemlidir. Ancak 2000’li yıllara kadar teknikgüçlükler nedeni ile lamellar cerrahide optik sonuçlaryüz güldürücü değildi ve bu nedenle de tüm kornea nakillerindetam kat (penetran) keratoplasti uygulanmasıtercih ediliyordu.Keratoplasti Tipleri1. Penetran keratoplasti: En yaygın uygulanan tekniktir.Optik olarak lamellar cerrahiye göre üstünlüklertaşımaktadır. Lameller cerrahi de alıcı yüzey ile vericiyüzey arasındaki ara yüzey sorunları görme kalitesiüzerine olumsuz etkiler bu teknikte ara yüzey olmadığındanbu sorun görülmemektedir. Bu tekniğinuygulanması sırasında gözde açık (open- sky) olarakçalışılması ve endotelde patoloji olmadığı endikasyonlarendoteli de nakledilmesi ile endotel riskininortaya çıkması en önemli dezavantajıdır.Ön lameller keratoplasti: 20. Yüzyılın başından beridönem dönem uygulanmış ama ara yüzey sorunlarındandolayı yeterli düzeyde görsel başarının eldeedilememesi nedeni ile yaygınlaşamamış bir tekniktiAncak stromanın Descemet membranı düzeyinekadar uzaklaştırılmasının artık teknik olarak mümkünhale gelmesi ön lamellar keratoplastiyi penetrankeratoplasti ile görsel açıdan kıyaslanabilir seviyeyegetirmiştir. 19,222. Çeşitli ön lamellar cerrahi teknikleri içinde “derin önlameller keratoplasti” görsel sonuçları itibari ile enbaşarılı olan tekniktir. Bu teknikte open- sky çalışmamasınedeni ile cerrahi sırasında penetran keratoplastideçok nadir olarak görülse de ağır görme kaybıile sonuçlanabilecek ekspulsif hemoraji riski ortadankalkmaktadır. Erken cerrahi sonrası enfeksiyon ihtimalidüşmekte ve penetran keratoplastinin başarısınıdüşüren endotel redleri bu teknikte alıcının endotelikorunduğu için görülmemektedir. Redten korunmaamaçlı topikal steroid kullanımı süresi kısalmakta vetopikal steroid kullanımının neden olabileceği glokomve katarakt gibi yan etkiler azalmaktadır. 223. Endotel keratoplastisi: Endotel yetmezliğinin nedenolduğu psödöfak büllöz keratopati, Fuchs’endoteldistrofisi ve endotel reddi neden ile greft yetmezliğigibi kornea patolojileri keratoplasti endikasyonlarıiçinde önemli bir yer tutmaktadır. Bu olgulara penetrankeratoplasti uygulanması ameliyat sonrası öncedenön görülemeyecek oranda yüksek astigmatizmaveya sferik kusurlara yol açabilmektedir. Bu refraktifproblemler ortaya çıkmasa bile penetran keratoplastide görsel rehabilitasyon için aylar 6 ay geçmesigerekmektedir. Penetran keratoplasti tekniği, girişimdenyıllar sonra bile globun travmaya karşı direncininzayıf kalmasına neden olmaktadır. Endotelkeratoplastisinin bu üstünlüklerine karşın tekniktekiproblemler nedeni nakil sırasında nakledilecek endoteltabakada oldukça yoğun endotel kaybı olmaktabu da cerrahinin başarı oranını olumsuz etkileyebilmektedir.Ara yüzey problemlerinden kaynaklanangörme kalitesi ile ilgili sorunlar ve yerleştirilen endotelgreftinin sık görülen dislokasyonuna yapılanilave girişimler bu keratoplasti tekniğinin olumsuzyönlerini oluşturmaktadır. 23-26Femtosaniye Laser Yardımı ile Yapılan KeratoplastiFemtosaniye laser yardımı ile yapılan keratoplastilerin henüz5-6 yıllık klinik geçmişleri vardır. 27,28,29 Yukarıda sözedilen cerrahi tekniklerdeki hem alıcı hem de vericidekidokuların kesilerinin femtosaniye laser ile yapılması hemkesilerin mükemmel olmasına ve kesi konfigirasyonununkesi ağızlaşmasının daha mükemmel hale getirilerecekyeni konfigirasyonlar oluşturmasına imkan sağlamaktadır.Bu da keratoplastinin sorunlarından biri olan yüksek astigmatizmanınkontrol altına alınmasına yardımcı olmaktadır.Femtosaniye ile yapılan lamellar kesilerin yüzeyleride manüel kesilere gore daha düzgün olduğu için arayüzey sorunu kısmen kontrol altına alınmaktadır. 30Resim 3: Penetran keratoplasti sonrası saydam greftResim 4: Penetran keratoplasti sonrası endotel reddi vekesif greft38Klinik Gelişim

N. ALPARSLANKeratoplasti cerrahisinde son 10 yılda mikrocerrahininve laser cerrahisinin katkıları ile kavramlar değişmiş vesağlıklı anatomik yapıların korunduğu bir yaklaşım ilekeratoplasti gerçekleştirilmeye başlanmıştır.Kaynaklar1. Moffatt SL, Cartwright VA, Stumpf THh: Centennial review ofcorneal transplantation, Clinical and Experimental Ophthalmology2005; 33: 642–6572. Laibson PR: History of corneal transplantation. In: McDonnel PJ,McGhee CHJ, Farjo AA, Serdarevic ON; eds. Corneal SurgeryTheory, Technique and Tissue. 4th ed. Mosby Pr, 2009: 1-73. Filatov VP. Transplantation of the cornea from preserved cadavers’eyes.Lancet 1937; 1: 1395–7.4. McCarey B, Kaufman HE. Improved corneal storage. InvestOphthalmol 1974; 13: 165–735. Doughman DJ, Harris JE, Schmidt MK. Penetrating keratoplastyusing 37oC organ-cultured corneas. Trans Am Acad OphthalmolOtol 1976; 81: 778–936. Beyut BE. Waltman SR. Cryptococcal endophthalmitis aftercorneal transplantation. N Engl Med 1978 298: 8257. Centers for Disease Control. Human- to- human transmission ofrabies by a corneal transplant. Idaho MMWR Morb Mortal WklyRep 1979, 28: 1098. Duffy P, Wolf J, Collins G, et al. Possible person-to-persontransmission of Creutzfeldt-Jakob disease. N Engl J Med. 1974;290: 692–6939. Shaw EL, Aquavella JV. Pneumococcal endophthalmitis followinggrafting of corneal tissue from a (cadaver) kidney donor. AnnOphthalmol 1977. 9: 43510. Khodadoust AA, Franklin RM. Transfer of bacterial infection by donorcornea penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 1979 87: 13011. Ayberk NF. İki keratoplasti vak’ası münasebetile, Türk OftalmolojiGazetesi 1941, 3: 405-41112. Bengisu N. Keratoplasti. Türk Oftalmoloji Gazetesi 1941, 3: 515-53513. Örgen C. 500 gözde keratoplasti sonuçları. TOD Ulusal KongreKitabı 1966; 380-914. 2238 numaralı Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanmasıve Nakli Hakkında Kanun. Resmi Gazete 03. 06. 1979 sayı: 1665515. Sağlık Bakanlığı, Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği.Resmi Gazete 01. 06. 2000 sayı: 2406616. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Göz Bankası ve KorneaNakil Merkezleri Yönergesi. Resmi Gazete 26. 02. 2001 sayı 183217. European Eye Bank Association. www.Europeaneyebanks.org18. Eye Bank Association of America Medical Advisory Board. MedicalStandarts. Washington DC: Eye Bank Association of America;November 200819. Anwar M. Technique in lamellar keratoplasty. Trans OphthalmolSoc Uk 1974; 94 163-17120. Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR: A new surgical technique fordeep stromal anterior keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999: 83:327-33321. Anwar M, Teicman KD: Big – bubble technique to bareDescemet’s membrane to anterior lamellar keratoplasty. J CataractRefract Surg 2002; 28; 398-40322. Bahar J, KaisermanI, Srinivasan S: Comparison of three differenttechniques of corneal transplantation for keratoconus. Am JOphthalmol 2008; 146: 905-91223. Melles Gr. Posterior lamellar keratoplasty: DLEK to DSEK toDMEK Cornea 2006; 25: 879-88124. Price MO, Price FW: Descemet’s stripping with endothelial keratoplasty:comparative outcomes with microkeratom-dissectedand manually disseceted donor tissue. Ophthalmology 2006;113: 1936-194225. BusinM, BhattPR, Scorcia V. A modified technique for Descemetmembrane stripping automated endothelial keratoplasty tominimize endothelial cell loss. Arch Ophthalmol 2008; 126:1133-113726. Ham I, Van der Wees J, Melles GRJ. Causes of primary donorfailure in Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am JOphthalmol 2008; 145: 639-64427. Ignacio TS, Nguyen TB, Chuck RS, Kurtz RM, Sarayba MA: Tophatwound configuration for penetrating keratoplasty using thefemtosecond laser: a laboratory model. Cornea 2006; 25: 336-34028. Steinert RF, Ignacio TS, Sarayba MA: Top-hat shaped penetratingkeratoplasty using the femtosecond laser. Am J Ophthalmol2007; 143: 689-69129. Holzer MP, Rabsilber TM, Auffarth GU: Penetrating keratoplastyusing femtosecond laser: Am J Ophthalmol 2007; 143: 524-526.30. Jones YJ, Goins KM, Stutphin JE, Mullins R, Skele JM. Comparisonof the femtosecond laser (Intralase) versus manual microkeratome(Moria ALT) in dissection of the donor endothelialkeratoplasty(initial study in eye bank eyes) Cornea 2008; 27:88-93Klinik Gelişim 39

Binoküler Görme ve ŞaşılıkAcun GEZERİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbulŞaşılığın TanımıŞaşılık objektif olarak, uzaktaki bir cisme baktığında görmeeksenlerinin normal paralelliğinin bozulmuş olmasıhalidir. Subjektif olarak ise şaşılık, hastanın bir gözününfoveası ile cisme bakarken diğer gözünde görüntününfovea dışında bir başka noktaya düşmesi sonucu çiftgörmeden (diplopi) yakınması yada çift görmemek içinbeynin kayan gözdeki görüntüyü baskılaması (supresyon)veya yeni koşullara adapte (anormal retina korrespondansı)olmasıdır.Binoküler GörmeSupresyon ve anormal retina korespondans genellikle erkenyaşlarda başlayan şaşılıklarda gelişebilen binokülergörme defektleri olduğundan pediatrik yaş dönemindeşaşılık bazen zannedildiğinin tersine sadece estetik birsorun değil, öncelikle bir binoküler görme sorunu olarakele alınmalıdır.Binoküler görmenin tek gözle görmeye oranla üstünlüklerivardır. Bunlar görme alanının iki göze ait alanlarınbirleşmesi nedeniyle genişlemesi, fizyolojik kör noktalarındiğer gözün görme alanı tarafından kompanse edilmesi,binoküler görme derecesinin tek gözle görmedenyüksek olması ve gerçek bir derinlik algısının ancakbinoküler görmeyle mümkün olmasıdır.Binoküler Görmenin Gelişimi Ve AmbliopiBinoküler görme, doğumda var olmayan, ancak doğumdanitibaren gelişmeye başlayan bir işlevdir. Yenidoğmuş bebekte iki göz arasında refleks bir ilişki vardır.Ancak binoküler görme işlevleri doğum anında tam olarakhenüz kazanılmış değildir. Yeni doğmuş bir bebeğinkırkıncı günden başlayarak dikkati örneğin ışıklı bircisme çekildiğinde buna bakabilir. Başı yada boynu başkayöne çevrildiğinde dahi bakmaya devam eder. Bunakompansatuar fiksasyon refleksi adı verilmektedir. İkigözü ilgilendiren bu ilkel reflekse zamanla başka binokülerrefleksler eklenir.3-4 aydan sonra akomodasyon refleksi ve füzyonelvergens refleksinin oluşmaya başladığı görülür. Akomodasyonrefleksi nedeniyle bebek konvergens yaparak fovealarınıyöneltebildiği yakındaki cisimleri fark etmeklekalmaz onları net görmeyi de öğrenir. Füzyonel vergensrefleksi ise konvergens ile akomodasyon arasındakiuyumlu ilişkiyi düzenler. Örneğin fazla akomodasyonunneden olabileceği fazla konvergensi, yani içe kaymayıgidererek gözlerin paralelizmini sürdürebilir. Özelliklefüzyonel vergens refleksi aracılığıyla gözler işlevsel olarakbirbirine bağlanmakta, normal binoküler görme oluşabilmekte,dolayısıyla şaşılığa olanak verilmemektedir.Ancak, şaşılığın oluşmaması için gözlerin görmeleriniengelleyen ya da göz hareketlerini zorlaştıran bir engelinbulunmaması lazımdır.AmbliopiAmbliopi, klasik kitaplarda gözde organik bir patolojiolmamasına rağmen görmenin düşük olması hali olaraktanımlansa da aslında bu tanım bugünün bilgileriışığında artık doğru değildir. Zira ambliopide organikdefekt olarak nitelenebilecek histolojik düzeyde hücreanomalileri vizüel kortekste mevcuttur ve bu defekte nedenolan faktörlerin de önemli bir kısmı gözde bulunur.Ambliopi’nin daha doğru tanımı, vizüel matürasyonungerçekleştiği ilk 8-10 yıllık süreçte gözlerin net, kalitelive birbiriyle korrespondan birer görüntüyü kortekseiletmesini engelleyen hallerde ortaya çıkarak kortekstebinoküler input alan hücrelerin gelişiminin geri kalmasıve bu nedenle gözlerden en azından birinin görme yeteneğininazalması halidir. Bu süreçte gözlerle her iki taraftakivizüel korteks arasındaki çapraz projeksiyonlarınoluştuğu ilk 3 ayın özellikle çok kritik önemi vardır (Şekil1). Ambliopi’ye neden olan faktörler ne kadar erkenortaya çıkmışsa, oluşacak görme kaybı da o derece ağırolur.Ambliopi, toplumda yaklaşık %2.5 oranında görülür.Belli bir yaştan sonra giderilememesi nedeniyle toplumsağlığı açısından en önemli görme sorunlarından birinioluşturur.Ambliopinin sınıflaması da neden olan başlıca faktörleregöre yapılır.1. Deprivasyon ambliopisi: Net bir görüntünün retinafotoreseptörlerine ulaşmasını fiziksel olarak engelleyenfaktörlerle oluşur. Örnek olarak konjenital ptozis,doğuştan kornea opasiteleri, konjenital kataraktgibi patolojiler verilebilir. Görme kaybı açısından enYüksekDüşükDoğum2 3 4 5 6 7Şekil 1: Binoküler görmenin “plastik dönemi”±8 yaş40Klinik Gelişim

A. GEZERağır ambliopi formudur. Deprivasyon, “yoksunluk”anlamına gelir ve bu terim ambliopinin bu şeklinde,gözlerin doğuştan itibaren ışıktan ve görüntüdenmahrum kalmış olduğunu ifade eder.Küçük bebeklerde bazen her hangi bir organik sorunolmadığı halde böcek sokması veya allerjik reaksiyonlarlaoluşan gözü kapatacak kadar şiddetli kapaködemleri veya daha dramatik olarak bilinçsizce yapılacakbir gözün bandajla kapatılması girişimleri deciddi bir deprivatif etki ile ambliopiye yol açabilir.Bu nedenle küçük bebeklerde zorunlu haller dışındabir gözün kapatılmasından kaçınılmalı, bununkaçınılmaz olduğu durumlarda ise asimetrik gelişimiönlemek için diğer gözü de kapatma yoluna gidilmelidir.Ayrıca göze ışığın girmesini, retinada görüntüoluşmasını engelleyen doğumsal anomalilerde tedaviimkanı varsa bunun hiç vakit kaybedilmeden yapılmasışarttır. Bu durumun en sık rastlanan örneğikonjenital katarakt’tır. Katarakt ile doğan bir bebektebunun cerrahi yoldan giderilmesi her yaşta mümkünolabilmekte, hatta ileri yaşlarda operasyon daha kolaygerçekleştirilebilmektedir. Ancak ilk 3 aydan öncecerrahi yoldan tedavi edilmeyen konjenital kataraktolgularında ambliopi’nin giderilmesi ve binokülergörmenin kayıpsız gelişmesi çok zordur. Dolayısı ilefonksiyonal bir iyileşme sağlanabilmesi için bu gibipatolojilerin hem erken tanısı, hem de erken tedavisikritik önem taşır. Bunlar sağlanamadığında ileri yaşlardayapılacak cerrahi girişim, ancak anatomik iyileşmesağlayacak, ancak göz görme yeteneğine hiçbirzaman tam olarak kavuşamayacaktır. Bu bakımdanyeni doğan bebeklerde gözün optik ortamlarının saydamlığınıkontrol etmek amacıyla pupilla alanı aydınlatıldığındaizlenen parlak kırmızı reflenin kontrolumutlaka yapılmalıdır (Brückner testi, Resim 1).2. Strabismik ambliopi: Şaşılık sonucu gözlerin her ikiside aynı objeye bakamıyorsa, giderek kayan gözünkortekse gönderdiği görüntü supresse edilmeye başlarve zamanla ambliopik hale gelir.3. Anizometropik ambliopi: Kırılma kusurunun tek birgözde olduğu veya her iki göz arasında 1.50 dioptridendaha fazla fark olduğu durumlarda daha yüksekrefraktif kusuru olan göz daha bulanık göreceği içinambliopi gelişir.4. İzoametropik ambliopi: İki taraflı kırılma kusurları,5.00 dioptrinin üzerindeyse, hipermetroplarda dahafazla olmak üzere her iki gözde de ambliopi gelişir.Resim 1: Bruckner testi ile saptanan sağ gözdeki lensopasitesiAmbliop gözlerde afferent pupilla defekti, VEP kayıtlarındabozukluk gibi bulgulara rastlansa da en önemlibulgusu görme keskinliğinin azalmış olmasıdır.TedaviAmbliopi’nin en etkili tedavisi profilaksidir. Ambliopiyeyol açan faktörlerin erken tanısı ve tedavisi ile önlenemediğitakdirde gelişen görme kaybını telafi etmek iseancak vizüel sistemin matürasyon sürecinin devam ettiğiilk 8-10 yıl içinde mümkündür. Bu süreç içinde de tedavininetkinliği yaş ile giderek azaldığından tedaviye nekadar erken başlanırsa alınacak sonuç da o denli olumluolacaktır.Ambliopi tedavisi, az gören gözün kullanılmaya zorlanmasıesasına dayanır. Bu amaçla iyi gören gözün kapatılması,yani oklüzyon hala bilinen en eski ve en etkilitedavi yöntemidir. Son yıllarda gelişen teknoloji ile birlikteortaya çıkan ve genellikle bilgisayar kontrollu uyaranlarınkullanıldığı alternatif yöntemlerin etkinliği deaslında egzersizler sırasında yapılan oklüzyon’a dayanır.Neden olan faktörün eliminasyonu ile birlikte hastayıaz gören gözü kullanmaya zorlayacak biçimde diğer gözünkapatılması uygulamasında günlük kapama süresi,ambliopinin ağırlığına, nedenine ve çocuğun yaşına göreayarlanır. Ancak tedavinin aylar, hatta yıllar boyu istikrarile devam etmesi gerekebileceği aileye çok iyi anlatılmalıdır.Düzensiz uygulanan veya zamanından önce terkedilentedavilerle başarı oranı düşüktür.Kapama yapmakta ciddi engel ile karşılaşılan özel hallerdealternatif olarak yine oklüzyon prensibine dayalı, ancakkontrolu daha kolay olabilen CAM tedavisi, makülerstimulasyon gibi yöntemler kullanılabilir. Kapamaya çokdirençli durumlarda ise kapama yerine iyi gören gözüngörmesinin optik veya farmakolojik olarak bulandırıldığıpenalizasyon yöntemleri yarar sağlayabilir, ancak buyöntemlerin etkinliği hafif ambliopiler dışında okluzyonkadar yüksek değildir.Sınıflama ve TerminolojiŞaşılığı çeşitli biçimlerde sınıflandırmak mümkündür:1. Kas paralizisi varlığına göre:a. Nonparalitik şaşılık (konkomitant şaşılık)b. Paralitik şaşılık (inkomitant şaşılık)Bu sınıflama kas hareketinin kısıtlanması sonucu oluşanve restriktif şaşılık diye adlandırılan küçük bir grup olguyutam olarak kapsamamamasına rağmen yine de ençok kullanılan sınıflamadır. Çünkü bir şaşılığın paralitikolup olmaması klinik tablo üzerinde çok belirgin birtakım farklılıklara yol açarak bu iki ana grubun birbirindenayırdedilebilmesini sağlar.Buradaki komitans kavramı, kayma açısının tüm bakışyönlerinde sabit olup olmamasını tanımlar. Tüm yönlerdeaynı kayma açısına sahip şaşılıklarda konkomitans’tan,bakış yönlerine göre açı farklılığı gösteren şaşılıklarda iseinkomitans’tan söz edilebilir. Paralitik ve restriktif şaşılık-Klinik Gelişim 41

2012; 25: 40-49larda kayma açısı paralitik veya restrikte kasın aktif olduğuyönde artar, aksi yönde ise azalır. Nonparalitik şaşılıklardabu özellik yoktur ve kayma açısı bütün yönlerde aynıdır.Buna bağlı olarak paralitik ve restriktif şaşılıklarda hasta,kayma açısını azaltabilmek amacıyla başına farkında olmadananormal bir pozisyon verir. Bu baş pozisyonu şaşılığınyönüne bağlı olarak bazen başı bir tarafa döndürmek,bazen bir omuza eğmek, bazen çeneyi yukarı kaldırmakveya aşağı indirmek şeklinde tezahür edebilir.2. Şaşılık yönüne göre:a. İçe şaşılık (esotropya)b. Dışa şaşılık (ekzotropya)c. Yukarı şaşılık (hipertropya)d. Aşağı şaşılık (hipotropya)e. İçe (insiklotropya) veya dışa (eksiklotropya) rotasyonelşaşılıklar3. Şaşılığın akomodasyonla ilişkisine göre:a. Akomodatif şaşılık: Hasta akomodasyon yapamadığındaşaşılık yoktur yada azdır. Akomodasyonazorlandıkça şaşılık açısı artar.b. Nonakomodatif şaşılık: Hastada akomodasyon yapmadığındada şaşılık vardır. Akomodasyona zorlandığındaşaşılık açısı artmaz.c. Kısmi akomodatif şaşılık: Akomodasyon gözlükle devredışı bırakıldığında da kayma azalır, ama tam düzelmez.4. Şaşılığın bulunduğu göze göre:a. Monoküler şaşılık: Her zaman aynı göz kaymaktadır.b. Alternan şaşılık: Şaşılık bazen bir gözde bazen diğergözdedir.5. Kaymanın zaman içinde görülme özelliğine göre:a. Sabit şaşılık (konstant şaşılık): Şaşılık açısı farklı olabilmekleberaber, her zaman şaşılık vardır.b. İntermittan şaşılık: Her zaman şaşılık yoktur, zamanzaman ortaya çıkar.6. Şaşılığın belirgin ya da gizli olmasına göre:a. Belirgin şaşılık (manifest şaşılık): Hastaya karşıdanbakıldığında fark edilebilen şaşılıktır. Yani hastanıniki gözü açıkken var olan şaşılıktır.b. Gizli şaşılık (latent şaşılık): Hastanın bir gözü kapatıldığındaortaya çıkartılan, iki gözü açıkken, yanibinoküler baktığında görülmeyen şaşılıktır. Belirginşaşılıklar “tropya”, gizli şaşılıklar “forya” olarak anılırlar.Örneğin manifest dışa şaşılık ekzotropya, latentdışa şaşılık ekzoforya’dır.I. Nonparalitik ŞaşılıklarDaha çok 6 yaşın altındaki çocuklarda görülen, şaşılıkaçısı tüm bakış pozisyonlarında eşit yada eşite yakınolan, etyolojisinde herhangi bir paralitik unsur bulunmayanşaşılıklardır.EtyolojiBu tür şaşılıklara neden olan etyolojik faktörler çok genişbir dağılım ve çeşitlilik gösterir.Duyusal NedenlerRetina üzerinde net bir görüntü oluşmasını engelleyentüm sorunlar neden olacakları duyusal kayıp nedeniyleşaşılığa yol açabilirler.a. Dış etkenler: Küçük çocuklarda göz kapak anomalileri,ödemi, ptosis gibi nedenlerle veya bilinçsiz tedavigirişimleriyle bir gözün uzun süre kapalı kalmasıhalinde binoküler görme engellenmiş olur ve predispozeolgularda şaşılık ortaya çıkabilir.b. Dioptrik bozukluklar: Kırılma kusurları, kornea anomalilerive benzeri gibi göz dibinde net bir görüntününoluşmasını engelleyen durumlardır. Kırılma kusurlarınınşaşılık etyolojisinde önemli bir yeri vardır.Retina’da net bir görüntünün oluşmasını önlemesidışında özellikle akomodatif şaşılıkların oluşmasındaönemli rol oynarc. Retino-nöral bozukluklar: Retina ve görme yollarındapatolojiler göz dibinde net görüntünün oluşamamasıyada oluşan görüntünün vizüel kortekse iletilmemesisonucunu doğurur.d. Proprioseptif refleks bozuklukları: Ekstraoküler kaslar,boyun kasları ve iç kulak labirentinden doğan venormalde var olan reflekslerin bilinmeyen bozukluklarıngözde kaymaya neden olabildiği düşünülmektedir.Mekanik EtkenlerGöz hareketlerini engelleyen mekanik etkenlerdir. Buetkenler kafatası ve orbita kemik yapısındaki şekil bozuklukları,ekstraoküler kaslar ve bunların göze yapışmamekanikleri ile ilgili yapısal anomaliler olabilir.Santral EtkenlerMental gerilik, hipo yada hipereksitabilite, spastisiteya da göz hareketlerini kontrol eden yüksek kortikalmerkezlerinin işlev yetersizlikleri etkendir. Bu tür predispozisyonuolan olgularda ateşli bir hastalıktan sonraşaşılığın ortaya çıkmasının bu işlevin geçici olarak bozulmasındanileri gelmesi olasıdır.HerediteBu tür şaşılıklarda genellikle neden olan faktörlerin genetiktemeli şaşılığın oluşmasında rol oynar. Orbita veekstraoküler kaslara ait bu tür yapısal anomaliler, başkasistemik anomalilerle birlikte veya izole olarak görülebilmektedir.Muayene YöntemleriÖyküHastanın özgeçmişi ve şaşılığın başlangıç öyküsü, tanıaçısından çok önem taşır.a. Ailede şaşılık varlığıb. Şaşılığın başladığı yaş: Şaşılık ne kadar küçük yaştabaşlamışsa binoküler görme kaybı o oranda yüksekolacaktır.c. Hangi gözün ne sıklıkta kaydığı öğrenilir. Bazen heriki göz de dönüşümlü olarak kayabilir (alternans).42Klinik Gelişim

A. GEZERKayma sürekli veya zaman zaman görülebilir (intermittans).d. Şaşılığın fark edildiği zamana uyan bir travmanınvarlığı sorulur. Travma, paralitik şaşılığı düşündürmeli,doğuştan şaşılıklarda doğum travması araştırılmalıdır.Görme Derecesinin SaptanmasıEşel üzerindeki resimlerin sorulması yada E harflerininyönünün sorulması küçük çocuklarda bile görme derecesininsaptanmasında fikir verebilir. Ancak bununiçin çocuğun koopere olması gerekir. Koopere olmayançocuklarda her iki gözün ayrı ayrı objeleri takip ve fiksasyonkalitesi değerlendirilmelidir. Alternan şaşılıklardaher iki gözün görme dereceleri birbirine eşit, monokulerşaşılıklarda kayan gözde görme derecesi normalden düşükbulunabilir. Kayan gözde görülen bu görme azlığınaambliopi adı verilir. (göz tembelliği).Kaymanın Saptanması ve Açısının ÖlçümüGözlerde gerçekten bir şaşılık hali olup olmadığınınsaptanması çok önemlidir. Çünkü bazı hallerde gözdekayma varmış gibi göründüğü halde gerçekte şaşılıkolmayabileceği gibi (psödostrabismus), tam tersine barizbir kayma farkedilmediği halde şaşılık bulunabilir.Hirschberg testi (Resim 2) çok hassas olmamasınarağmen son derece pratik bir test olduğu için gerçekbir şaşılığın varlığını saptamak ve açısını kestirmekaçısından oldukça sık başvurulan bir yöntemdir.Muayeneyi yapan, hastayı elinde tuttuğu noktasal bir ışıkkaynağına baktırdığında bu ışığın yansıması normaldeher iki göz pupillalarının ortalarında belirir. Eğer şaşılıkvarsa bu yansımaların pupilla üzerindeki konumu asimetrikolur ve en azından biri tam merkezde yer almaz.Kayan gözdeki yansıma pupilla ortasında olması gerekirkenpupilla kenarında ise yaklaşık 15 derece, pupillaile iris kökü arasında ise yaklaşık 20-25 derece, limbusüzerinde ise yaklaşık 40 derecelik bir kayma açısı kestirilebilir.Kapatma TestiHastada şaşılığın var olup olmadığını, şaşılığın hangigözde olduğunu, şaşılığın akomodasyonla ilgisini ortayakoyabilen bir başka yöntem de kapatma testi’dir.Muayeneyi yapan, hastadan önce tam karşısında 30-35cm uzaklıkta tuttuğu bir cisme bakmasını ister. Hasta söylenilencisme bakmaktayken gözlerinin biri gözlemcinineli ya da başka bir kapatıcı cisimle örtülür. Eğer hastanınResim 2: Hirschberg testi: Çocuğun fikse ettiği ışıkkaynağının yansımasının sol gözde tam pupillamerkezinde olmaması, bu gözde bir esotropyaya işaretederaçıkta kalan gözü kayıyor ise, bu kayan göz gözlemcininelinde de tuttuğu objeye bakmak üzere bir re-fiksasyonhareketi yapacaktır. Foveanın cisme yöneltilmesi için yapılanbu hareket içten dışa doğru ise o gözde bir içe şaşılık,dıştan içe doğru ise dışa şaşılık olduğunda hükmedilir.Eğer hastanın kapatılan gözü kayıyor ise ise açıkta kalandiğer gözde herhangi bir re-fiksasyon hareketi olmayacaktır.Çünkü hasta objeye zaten foveasıyla bakmaktadırve görüntü fovea üzerindedir. Bu durumda kapatılangöz değiştirilir ve aynı test hastanın bu kez diğer gözükapatılarak tekrarlanmalıdır. Eğer fiksasyon objesi olarakparlak bir ışık kaynağı kullanılırsa hastada akomodasyonfazla uyarılmaz. Ama kaymada akomodasyonunrolü anlaşılmak istendiğinde parlak ışık kaynağı yerineküçük bir resim gibi detaylı bir obje kullanılırsa hastayakındaki objeyi net görmek için akomodasyon yapmakzorunda kalacağından akomodasyon uyarılmış olur. Budurumda şaşılık akomodatif tipte ise şaşılık derecesininarttığı görülür. Aynı testi, hastayı en az 6 metre uzaktakibir başka objeye baktırılak da tekrarlanması saptanan şaşılığınoluşmasında akomodasyonun rolünü belirlemekaçısından önemlidir.Kapatma - Açma TestiLatent şaşılıkların ortaya çıkarılmasını sağlar. Uygulamabiçimi kapatma testi gibidir. Ancak fark, örtülmeyen gözündeğil örtülmüş olan gözün örtücü cisim gerisinde hareketedip etmediğini izlemektedir. Hareketin görülmesilatent şaşılık varlığını gösterir. Çünkü latent şaşılıklar ikigöz açıkken değil, bir göz kapatıldığında belirgin olurlar.Göz Hareketlerinin MuayenesiTüm şaşılık olgularında dört ana yön (iç, dış, yukarı,aşağı) ve bunların ara pozisyonları ile düz karşıya bakışpozisyonu olan primer bakış pozisyonundan oluşan 9diagnostik pozisyonda göz hareketleri dikkatlice gözlemlenmelidir.Bu gözlem özellikle paralitik ve restriktifşaşılıklarda tanı açısından önem taşır.Binoküler Görme MuayenesiŞaşılığın neden olabileceği iki gözle birarada görme işlevibozukluklarını ortaya koymak için yapılmalıdır.a. SinoptoforSinoptofor, şaşılık kliniklerinde kullanılan biraygıttır. Bu aygıt yardımıyla, göz eksenlerininparalelliğinin bozulmasıyla ortaya çıkan duyusaladaptasyon değişimleri ortaya çıkartıldığıgibi şaşılığa neden olan füzyon yetersizliği gibibazı sorunların tanısı ve tedavisi de yapılabilir.Duyusal adaptasyon, aslında çoğu zaman hastayı çiftgörme rahatsızlığından koruyan bir mekanizmadır.Diğer bir deyişle vizüel korteks şaşılığa ayak uydurmayauymaya çalışmaktadır. Bu amaçla kayan gözdefovea dışında oluşan ve fovea dışında olduğu için çiftgörmeye neden olan görüntü ya korteks tarafındandüştüğü retina alanında fizyolojik bir skotom oluşturularaksilinebilir (supresyon), ya da fovea dışındakibu alana fovea görevi verilip diğer gözün foveası ileKlinik Gelişim 43

2012; 25: 40-49korrespondan duruma gelmesi sağlanabilir (anormalretina korrespondansı).b. Worth dört nokta testiHastanın karşısında 2 tanesi yeşil, 1 tanesi kırmızı ve1 tanesi beyaz olmak üzere 4 ışıklı nokta vardır. Gözlerdenbirinin önüne yeşil diğerinin önüne kırmızıcam konarak karşısındaki noktalara bakması istenir.Hasta kırmızı camın gerisindeki gözle baktığında 2tane kırmızı nokta görür. Yeşil camın gerisindeki gözlebaktığında ise 3 tane yeşil nokta görünür. Hastadanormal binoküler görme varsa iki gözle baktığında 2yeşil, 1 kırmızı, 1 tanede kırmızı yeşil karışımı olmaküzere 4 nokta gördüğünü ifade eder. Sadece 2 kırmızıyada sadece 3 yeşil noktanın görülmesi diğer gözdesüpresyon bulunduğunu, 3 kırmızı ve 2 yeşil yani 5noktanın görülmesi diplopi gösterir.Konverjan Şaşılıklar (Esotropyalar)Tüm şaşılıklar içerisinde sayısal olarak önemli bir bölümüoluştururlar. Genellikle 1.5 – 4 yaşları arasındagörülürler. Hastalarda çoğunlukla çeşitli düzeyde hipermetropivardır.Tam akomodatif tipte şaşılıkta kayma tamamen hastanınnormalden fazla akomodasyon yapmasından kaynaklanırve akomodasyon faktörü elimine edildiğinde kayma tamamendüzelir. Başlıca nedeni yüksek hipermetropi’dir.Hipermetropi, her ne kadar genelde “yakını görememe”olarak bilinen bir kırılma kusuru olsa da “uzağı görememe”ye neden olan myopinin tam tersi olarak anlaşılmamasınıgerektiren çok önemli bir fark barındırır.Hipermetropide, gözün kırma gücünün yetersiz veyaön-arka ekseninin normalden daha kısa oluşu nedeniylegörüntü retinanın arkasında oluşmaktadır. Myopide isebunun tam tersine kırma gücünün gereğinden fazla veyaön-arka eksenin gereğinden uzun olması sonucu görüntüretinanın önünde oluşur. Gözün, myopideki durumukompanse etme imkanı yoktur. Ancak hipermetropidekidurum gözün normalde sadece yakına bakarken kullanmasıgereken akomodasyon (uyum) mekanizması iletelafi edilebilir. Eğer gözün akomodasyon gücü, mevcuthipermetropi düzeyini karşılıyorsa hipermetrop olanbir kişi herşeyi net görebilir. Bu görme keskinliği, akomodasyonunnormalden fazla ve sürekli kullanımı ilemümkün olur. Ancak akomodasyon mekanizması santralkontrolu itibarıyla tek başına çalışan bir mekanizmadeğildir ve beraberinde bir konverjans da oluşturur. Budurum hipermetroplarda konverjans yükünün artmasınave gözlerin içe kaymasına bir predispozisyon hazırlar.Füzyonel vergens refleksi düzgün çalışan bir çocukta budurum herhangi bir kaymaya neden olmadan kontroledilebilir. Ancak füzyonel vergens refleksinin yetersizkaldığı durumlarda fazla konverjans bir şaşılığa zeminhazırlayabilir.Bu tür akomodatif kaymalar, genellikle zamanında farkedilipneden olan hipermetropi uygun refraktif düzeltmeile nötralize edilirse sadece gözlük kullanımı ile kontrolaltına alınabilir. Bu tür kaymalara tam akomodatif refraktifşaşılık denir.Bazen de herhangi bir kırma kusuruna bağlı olmaksızın,akomodasyon – konverjans refleksininin santral düzenlemesindevar olan anomali nedeniyle küçük bir akomodasyon,gereğinden fazla bir konverjans cevabı yaratır.Akomodasyon/konverjans oranındaki bozukluk sonucuoluşan bu tür şaşılıklara da akomodatif –nonrefraktifşaşılık denir.Bazı olgularda gözlük ile hipermetropinin düzeltilmesiylekayma açısı azalır, ancak tamamen düzelmez. Bu türkaymalara da kısmi akomodatif şaşılık denir.Nonakomodatif şaşılıkların başlangıç yaşı ise, genellikletam akomodatif olanlardan daha erkendir. Şaşılık genelliklemonoküler, doğumdan sonra ilk 6 ay içerisindebaşlamışsa alternan tiptedir.İnfantil EsotropyaDoğumdan sonra ilk altı ay içinde başlangıç gösteren içeşaşılıklar infantil esotropya olarak adlandırılır. Bu olgulargenellikle ileri refraktif bir kusur göstermezlerken, kaymaaçısı oldukça fazla olabilir. Genellikle beraberindelatent nistagmus, primer alt oblik kas hiperfonksiyonu,dissosye vertikal deviasyon gibi merkezi sinir sistemininduyusal kontrol mekanizmalarında defekte işaret edenbulgular da görülür. Altı aydan önce başlayan bu şaşılıklarınen önemli yanı, binoküler görme gelişiminin enkritik dönemine denk gelmesi nedeniyle vizüel kortekstebinoküler görmeyi oluşturan altyapının gelişme bozukluğunaneden olmalarıdır. Mümkün olduğunca erken birdönemde giderilmedikleri takdirde oluşacak binokülergörme kaybının yaşamın daha ileri dönemlerinde telafisineredeyse imkansızdır.Bebeklerde doğumdan sonraki ilk birkaç ay gelip geçicive küçük açılı kaymalar gelişen vizüel sistemin henüzmatüre olmamasından dolayı olağan olabilirken bu ilkbirkaç aydan sonra devam eden ve sabitleşen bir kaymakesinlikle patolojiktir.İnfantil esotropia tedavisinin esası cerrahidir. Mümkünolan en erken dönemde ve en geç 2 yaşına kadar cerrahitedavi ile kayma binoküler görme gelişimini engellemeyecekbir düzeye indirilmelidir. Erken cerrahi tedavininileride re-operasyon ihtimalini bir miktar arttırması gibibir külfeti olmakla birlikte binoküler görmeyi kurtarmakiçin tek şans olduğu unutulmamalıdır.Cerrahiye alternatif olarak önerilen botulinum toksinuygulamaları ise cerrahi tedaviden bir üstünlüğü olmamasınınyanısıra kalıcı ve stabil bir düzelme sağlanmasınınzaman alması ve tedaviyi başarısızlığa götürebilecekkomplikasyonların sıklığı gibi sorunlar nedeniyle istisnaihaller dışında tercih edilmemesi gereken bir yöntemdir.İnfantil esotropyalarda erken cerrahi tedavinin yanısırarefraktif kusurların takibi ve gözlükle düzeltilmesi,ambliopiyi giderecek tedavilerin uygulanması da önemtaşır ve bütün bu nedenlerle bu çocukların erken erişkin44Klinik Gelişim

A. GEZERdönemlere kadar binoküler görme rehabilitasyonu açısındantakibi ve tedavisinin devamı gerekir.Diverjan Şaşılıklar (Ekzotropyalar)İntermittan diverjan şaşılık genellikle 2 yaşlarında başlar.Başlangıçta zaman zaman ortaya çıkan şaşılık çocuk büyüdükçedevamlı biçime dönüşür. İntermittan şaşılıklargenellikle alternandırlar.Devamlı diverjan şaşılıklar doğuştan itibaren görülebilirlerya da intermittan şaşılığın ileri devrelerinde oluşurlar.Devamlı şaşılıklar genellikle monokülerdirler.Devamlı diverjan şaşılıklarda amblopiye rastlanabilir.İntermittan şaşılıklarda ambliopi ender olmakla birliktekayma anında oluşan supresyon görülebilir.Özellikle erken başlayan diverjan şaşılıklar da tıpkıinfantil esotropia gibi binoküler görmeye ağır hasarverebileceği için cerrahi tedavi ön plandadır. Daha ileriyaşlarda başlayan diverjan şaşılıklarda ise optik, ortoptikve anti-supressif tedavi ile hastanın füzyon mekanizmalarıuyarılarak kayma kontrolunun sağlanmasına çalışılır.Bunda yeterli sonuç alınamayan olgularda ise cerrahi tedaviçözümdür.“Gizli” Şaşılıklar (Latent Strabismus, Forya)Binoküler görme refleksleri, yani gözleri birbirine bağlayanrefleksler nedeniyle kompanse edilebilen şaşılıklardır.Gözlerden biri örtüldüğünde bu refleks bağçözülerek şaşılık ortaya çıkar. Füzyon yetersizliği gibibu refleks bağın çok sağlam olmadığı olgularda görülür.Klinik olarak kapatma açma testi ile ortaya çıkarılır. Gizlişaşılığı olan olguların yakınmaları, zaman zaman çiftgörme, gözlerin çabuk yorulması, okurken satır karıştırma,bulanık görme, dikkat dağınıklığı, konsantrasyoneksikliği, başağrısı gibi astenopi şikayetleridir. Tedavisindefüzyon kapasitesini geliştiren ortoptik egzersizleresık başvurulur.Nonparatik Şaşılıkların Tedavisi1 – Kırılma kusurunun düzeltilmesi: Gözlükle bukusuru düzeltmek şaşılığın düzelmesine iki biçimde yardımcıolur.a. Tüm şaşılık olgularında göz dibinde net bir görüntüoluşturarak bifoveal odaklamaya imkan tanır.b. Akomodatif şaşılıklarda hipermetropik merceklergözlerin aşırı akomodasyon ihtiyacını ve dolayısıylafazla konverjans yaparak içe kaymasını önler.Gözlük bazen görüntüyü netleştirmek için değil bilakisbulandırmak için de kullanılabilir. Ambliopik bir gözündaha fazla kullanılmasını teşvik etmek amacıyla diğer gözüngörmesi optik yoldan bir miktar bulanıklaştırılmasıylayapılan bu ve benzeri uygulamalara penalizasyondenir.Gözlükle tam akomodatif şaşılıklar tümüyle düzelir, kısmiakomodatif şaşılıklarda ise kayma açısı azalır, ancaknonakomodatif şaşılıklarda kayma açısı değişmez.2 – Ambliyopinin giderilmesi: Oklüzyon (kapatma)tedavisiyle olur. Sağlam göz kapatılarak tembel göz(ambliop göz) açıkta bırakılır, böylece hasta az gören bugözü kullanmaya zorlanmış ve bu göze çalışma olanağıverilmiş olur.Oklüzyon tedavisine ne kadar erken başlanırsa yararı okadar fazla olur. Bu bakımdan gözlerinde kayma farkedilen bebekler mümkün olduğunca erken tedaviye alınmalıdırlar.“Bebek büyüdükçe şaşılığı düzelecektir” düşüncesiylebeklemek oluşacak ambliopinin iyice yerleşipderinleşmesine fırsat tanımak demektir.Oklüzyon tedavisinde kapama süresi ambliopinin veneden olan faktörün ağırlığına ve çocuğun yaşına göredüzenlenmelidir. Gereğinden fazla uygulanacak oklüzyonözellikle küçük yaştaki çocuklarda bu defa kapatılangözde bir ambliopiye yol açabilir. Buna okluzyonambliopisi denir. Bu nedenle ambliopi tedavisi sırasındahastaların sık kontrolu gerekebilir.3 – Binoküler görmeyi düzeltmek: Süpresyon ve anormalretina korrespondans gibi binoküler görme defektlerinidüzeltmek gerekir. Süpresyonun giderilmesindeoklüzyon ve sinoptoforda özel ortoptik egzersizler kullanılır.Alternan kapama tedavisi de yararlı olabilir.Anormal retina korrespondansını normale dönüştürmekuzun egzersizleri gerektirdiği gibi çoğunlukla gayretlerbaşarısız kalmaktadır.4 – Cerrahi: Şaşılık tedavisinde cerrahi, son uygulanmasıgereken bir yöntem değil, gerektiğinde gecikilmedenyapılması gereken bir girişimdir. Ameliyatın zamanı tedavieden doktorun kararına bağlıdır. Bazı olgularda ilkuygulanan yöntem de olabilir.Cerrahi girişiminde temel prensip, kayan gözü orta hattadiğer gözün vizüel ekseni ile paralel hale getirecek biçimde,kayma tarafına baktıran kası zayıflatmak, karşı yönebaktıran kası, yani antagonistini güçlendirmektir. Güçlendirmeişlemi kası yapışma yerinden ayırdıktan sonrabir kısmını rezeke edip çıkarmak ve eski yapışma yerinetekrar süture ederek kasın boyunu kısaltmak suretiyleyapılır. Zayıflatma ise göze yapışan ekstraoküler kasınyapışma yerinin daha geriye alınması ile sağlanır. Bunundışında kaslara kısmi veya tam myotomi, katlama (tucking),daha geriye yerleştirilen süturlarla göz küresineetki eden vektörel kuvvetin geriye alınması gibi birçokbaşka yöntem de vardır.II. Paralitik ŞaşılıklarGözleri hareket ettiren kaslardan birinde ya da birkaçındaparalizi oluştuğunda paralitik kas işlev dışı kalacağındansağlam olan kasların etkisiyle göz karşı yöne kayar,yani şaşılık oluşur. Bu tür şaşılıklar çoğunlukla edinselolmakla birlikte konjenital de olabilir.Daha çok erişkinlerde görülen bu tip şaşılığın ilk subjektifbelirtisi çift görmedir (diplopi). Şu halde çift görmeyakınması olan hastalarda öncelikle bir ekstraokuler kasparalizisi düşünülmektedir.Klinik Gelişim 45

2012; 25: 40-49Muayene YöntemleriDiplopi muayenesi: Paralizinin hangi kasa ait olduğunuortaya çıkarmak için yapılır. Gözlemci elinde tuttuğu bircismi, örneğin kalemi hastadan, başını hareketsiz tutmakşartıyla gözleriyle izlenmesini ister. Cisimle hasta arasındakiuzaklık 1 metre ya da daha iyisi 5 metre olabilir.Cisim önce yatay, yönde sonra dikey yönde bir çok kezhareket ettirilerek hastanın takip etmesi sağlanır. Bu şekildeiç, dış, yukarı, aşağı ve bunların ara yönlerindenoluşan 8 pozisyonla düz karşıya bakış pozisyonundan(primer pozisyon) oluşan 9 diagnostik bakış pozisyonundaçift görüp görmediği öğrenilir. Çift görme varsagörüntülerden hangisinin hangi göze ait olduğu gözlerdenbiri kapatılıp görüntülerden hangisinin kaybolduğunusormakla bulunur. Sağ göz kapatıldığında görüntülerdensağ tarafta kalanı kaybolmuşsa “Düz diplopi”(Homonim diplopi), sol taraftaki kaybolmuşsa “çaprazdiplopi” (heteronim diplopi)’den bahsedilir. Abdüktör(uzaklaştırıcı) kasların paralizinde düz diplopi, addüktör(yakınlaştırıcı) kasların paralizisinde çaprazlaşan diplopigörülür. Diplopiyi daha belirgin hale getirmek için testhastanın bir gözü önüne kırmızı, diğer gözü önüne yeşilcam uygulanarak da yapılabilir.Paralitik kasın bulunmasında dikkat edilmesi gerekenlerşunlardır:a. Çift görmenin yatay yada dikey olması: Görüntüleryan yana ise paralizi yatay yönde etkili kaslarda, dikeyise dikey etkili kaslardadır.b. Görüntüler arasındaki uzaklığın en fazla olduğu bakışpozisyonu hastadan sorularak saptanır. Paralizi,gözleri o pozisyona baktıran kaslardan birindedir.c. Hangi göze ait olan görüntünün distalde kaldığı: Görüntülerarasındaki uzaklığın en fazla olduğu pozisyondahastanın bir gözü kapatılarak görüntülerdenhangisinin kaybolduğu öğrenilir. Paralizin bulunduğugöz kapatılmışsa distalde kalan görüntü, diğer gözkapatılmışsa proksimalde kalan görüntü kaybolacaktır.Yani distaldeki görüntünün sahibi olan göz daimaparalitik kasın bulunduğu gözdür.Kapatma testi: Nonparalitik şaşılıklarda da uygulanır.Paralitik şaşılık olgularında dikkat edilmesi gerekenhusus hastanın sağlam gözü kapatılıp paralitik gözlebakmaya zorlandığında şaşılık açısının çok arttığınınsaptanmasıdır.Sağlam gözle bakarken ölçülen şaşılık açısına primer deviasyon,hasta gözle bakmaya zorlandığında ölçülen şaşılıkaçısına ise sekonder deviasyon denir. Ekstraokulerparalizilerde sekonder deviasyonun primer deviasyondanfazla olmasının nedeni Hering yasasına dayanmaktadır.Nonparalitik şaşılıklarda ise primer ve sekonderdeviasyon birbirine eşittir.Göz Hareketlerinin İncelenmesia. Duksiyon, yani tek gözün hareketlerinin muayenesigözlerden biri kapalıyken, diğer göze ışıklı bir cisimizletilerek gözlenir. Belirli bir yönde hareket kısıtlığıya da yokluğu gözü o yöne baktıran kasın paralizisiniyada mekanik bir engeli gösterir.b. Versiyon, yani iki gözün birlikte olan hareketlerininmuayenesi için iki göz birden açıkken hastadan birışık kaynağının izlemesi istenir. Işık kaynağı tümbakış pozisyonlarında dolaştırılır. Bu pozisyonlardafazla çalışan ya da yetersiz kalan kaslar varsa gözlerinyetersiz bakmasından yada fazla dönmesinden ortayaçıkartılabilirler.Bir ekstraokuler kasta paralizi varsa bu kasın yöndeşi veantagonist kası fazla çalışırlar, yöndeşin antogonisti iseaz çalışır.EtyolojiKranyal sinirlere ait travmalar, sifiliz, ensefalit, menenjitgibi infeksiyöz, diabet, kanama, tromboz, anevrizma,arterioskleroz gibi vasküler nedenler, ayrıca tümöralve toksik faktörler rol oynar. Ekstraoküler kaslara aittravmatik, myopatik veya infiltratif lezyonlar da şaşılığaneden olabilir, ancak bu tür şaşılıklar paralitik olmaktanziyade restriktif özellikler gösterirler.III. Sinir Paralizi (Nervusokulomotoryus paralizisi)Nervus okulomotoryus’un tüm dallarının paralizisindebu sinirle ilgili bütün kasların işlevleri ortadan kalkar.Yani levator palpebralis kasının felci ile üst göz kapağıdüşer (ptosis). Kapak kaldırıldığında gerisindeki gözünsağlam kalan dış rektus ve üst oblik kaslarının etkisiyledışa ve aşağı kaymış olduğu görülür. Üst, alt ve iç rektuskası ile alt oblik kas ise paralitiktir. Pupilla sfinkter kasınınkatılımı ile midriasis görülür.Tüm okulomotor dallarının tutulmadığı olgular da vardır.Örneğin, üst, iç veya alt rektus veya alt obliğin izolefelçlerine de rastlanabilir.Ptosisin olmadığı hastalarda çift görme yakınması mevcuttur.Genellikle paralizinin nedeni ne kadar göze yakınsao kadar az sinir dalı tutulur, dolayısıyla izole kasfelçleri daha sık görülür.İnternal oftalmopleji: III. Sinirden dal alan göz içi kaslarındanmuskulus konstrikör pupilla ve siliyer kaslarınıntutulmasından ileri gelir. Hastada midriazis ve uyum felcivardır. Göz küresinin hareketleri normaldir. Sifilizdeyada silier ganglionu tutan lezyonlarda görülür.IV. Sinir Paralizisi(Nervus Troklearis Felci)Üst oblik kasını innerve eden bu kranyal sinirin paralizisindehasta, özellikle aşağı bakma pozisyonunda çiftgörme yaşar, bu nedenle de okuma, merdiven inme gibiaktivitelerde sıkıntı çeker.Paralizisinin bulunduğu gözde aşağı ve içeri hareketfelcin derecesine bağlı olarak kısıtlanmış ya da ortadankalkmıştır. Diplopi en fazla bu bakış pozisyonlarındabelirgindir.46Klinik Gelişim

A. GEZERUzun süren IV. sinir paralizilerinde hasta çift görmeyi enaza indirmek amacıyla başına özel bir duruş şekli vardır.Paralizinin neden olduğu dikey ve torsiyonel kaymayıen aza indirecek ve paralitik kasın en az kullanılmasınaolanak sağlayacak bu anormal baş pozisyonu, konjenitalIV. sinir paralizilerinde okuler tortikolis’e neden olur.III. ve VI. Sinire kıyasla IV. Sinir’in konjenital paralizilerioldukça sıktır. Edinsel felçlerin ise en sık rastlanan nedenikapalı kafa travmasıdır.VI. Sinir Paralizisi(Nervus Abdusens Felci)Dış rektus kasının işlevini yapmaması nedeniyle paralizininbulunduğu göz içe kaymıştır. Yani hastada birkonverjan şaşılık vardır. Felçli gözün abdüksiyonu kısıtlanmıştır.Hasta düz karşıya baktığında ve özellikle paralitikkasın faaliyet yönüne gözlerini çevirmek istediğindediplopi belirginleşir. Başlangıçta bir gözünü yumarakçift görmeden sakınırken ilerlemiş olgularda paralitik dışrektusunu en az kullanma zorunda kalacağı pozisyonabaşını döndürerek kendini ayarlar ve baş felçli kasın olduğugöz tarafına dönük tutulur.Paralizinin başlıca nedenleri vasküler ve tümöral hastalıklardır.Eksternal OftalmoplejiGöz küresine hareketlilik veren sinirleri, yani III, IV veVI. sinirlerin ekstraoküler kaslara giden dallarını tutanbu hastalıkta genellikle her iki göz de paralitiktir. Gözkapakları değişik derecelerde düşüktür, göz kürelerinintüm yönlere hareketleri kısıtlanmıştır. Pupilla ve akomodasyonnormaldir.Eksternal oftalmoloji yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Tamoftalmopleji hali ancak yıllar sonucu oluşur. Hastalığınnedeni kesin olarak bilinmemektedir. Herediter muskulerdistrofinin gözleri tutan biçimi olarak kabul edilebilir.Total OftalmoplejiIII, IV ve VI. sinirin tüm dallarının tutulmasından ortayaçıkan klinik bir tablodur. Yani eksternal ve internaloftalmopleji birarada gelişmiştir. Göz kapağı düşük, gözhareketleri kısıtlanmış, pupilla genişlemiş ve akomodasyonbozulmuştur.Total oftalmopleji iki gözde de oluşmuşsa beyin sapındançok geniş bir lezyonu (konjenital, vasküler ya dailtihabi), sinire anatomik yakınlık gösteren sinus kavernosusya da orbita lezyonlarını düşünmek gerekir.Fissura orbitalis superior lezyonlarında III, IV ve VI. sinirparalizisi yanında V. sinirin oftalmik dalı da tutulur.Böylece total oftalmoplejiye kornea duyarlılığının azalmasıeklenir (paralizi sensitivomotoris). Buna sfenoidalsendrom ismi verilmektedir.Orbita tepesi lezyonlarında sfenoidal sendroma optiksinir bulguları eklenir. Böylece hastalarda ek olarak görmeazalması vardır. (Paralizi sensitivosensoryomotoris).Orbita apeks sendromu adı verilen bu tablonun nedenigenellikle, ekzoftalmi varsa orbita apeksinde yerleşentümörlerdir.Myasthenia GravisPostsinaptik asetilkolin reseptörlerini bloke eden antikorlarınvarlığında nöromüsküler iletinin bozulduğusistemik bir hastalıktır. Tüm iskelet kaslarını etkileyengeneralize bir hastalık olarak görülebileceği gibi sadeceekstraoküler kasların tutulduğu oküler bir tutulumla daseyredebilir. Klinik tabloda genellikle değişken açılı birkayma görülür. Hastalar kaymanın ve diplopinin güniçerisinde arttığını tarif ederler.Tanıda Tensilon testi, sakkadik velosite analizi ve elektromyografiyardımcıdır. Prizmaların ve cerrahi tedavininyararı sınırlıdır. Temelde sinir – kas iletisindeki defektnedeniyle paralitik bir şaşılık olmasına rağmen patofizyolojiközellikleri nedeniyle diğer paralitik şaşılıklardanfarklı olarak cerrahi yaklaşımdan kalıcı bir yarar beklememekgerekir. Tedavisi medikal yoldan yapılmalıdır.Nonparalitik ve ParalitikŞaşılıkların Ayırıcı TanısıBir şaşılığın paralitik yada nonparalitik olduğunu ayırabilmekgerek prognoz, gerekse de teşhis ve tedavi yönündençok önemlidir. Örneğin bir içe şaşılık olgusundadış rektus felcini teşhis edememek hastanın yaşam prognozunuetkileyebilecek kadar kötü sonuçlar doğurabilir(beyin tümörleri).1 – Anamnez: Travma ve nörolojik yakınmalar, paralitikşaşılığı ailede başka bir şaşılık olgusu varlığı nonparalitikşaşılığı düşündürür.2 – Hastanın yaşı: Çocuklarda nonparalitik, erişkinlerdeparalitik şaşılıklar daha sık görülürler.3 – Diplopi: Her iki tipin başlangıcında diplopi vardır.Fakat çocuklarda kısmen verbal yetersizlik nedeniylebunu ifade edememe, kısmen de kısa zaman içinde süpresyonya da anormal retina korrespondansının gelişmesidiplopiye çok ender rastlanılmasına sebep olur. Erişkinlerinparalitik şaşılıklarında binoküler görme tam yerleşmişve çok zor değişebilir olduğundan diplopi uzun süredevam eder ve en belirgin semptomdur.4 – Bakış pozisyonlarında şaşılık derecesinde farklılık:Nonparalitik şaşılıklarda kayma açısı gözler hangiyöne bakarsa baksınlar eşit ya da eşite yakındır. Paralitikşaşılıklarda ise kas işlevi eksikliğinden dolayı bu açı paralitikkasın aktif olduğu bakış yönlerinde en fazladır.5 – Primer ve sekonder deviasyon: Nonparalitik şaşılardaprimer deviasyon sekonder deviasyona eşittir.Paralitik şaşılıklarda ise sekonder deviasyon primer deviasyondandaha fazladır.Paralitik Şaşılıkların TedavisiParalitik şaşılıklarda sebep olan faktör genellikle merkezisinir sisteminde olduğundan kesinlikle nörolojik muaye-Klinik Gelişim 47

2012; 25: 40-49ne gerekir. Nörolojik ve nöroşirurjik bir etkenin saptandığıolgularda tedavi ilk etapta buna yönelik olmalıdır.Bazı kranyal sinir felçleri yaklaşık 6-12 aylık bir süre içindetam veya kısmi regresyon gösterir. Bu nedenle ilk 12ay içinde kayma açısı ve hastanın bulguları değişkenlikgösterir. Özellikle diabetik felçler 3-4 ay gibi kısa sürelerdetamamen gerileyebilir. Paralitik bir şaşılıkta kaymaaçısının stabilize olması için en azından 12 ay süreylecerrahi bir girişimden kaçınmak gerekir.Ancak bu dönemde hastanın özellikle çift görme gibiçok rahatsız edici bir duruma karşı korunması için bazıönlemler almak gerekir.Botulinum toksini: Bu ilk bir yıllık dönemde paralitikkasın antagonistine botulinum toksini uygulaması ilehem kayma büyük oranda nötralize edilir, hem de busayede hastanın hem diplopi hem de anormal baş pozisyonuyaşaması önlenmiş olur. Botulinum toksini injeksiyonları3-4 ayda bir tekrarlanabilir.Prizmatik gözlük: Hastanın kayma açısı görece stabil isediplopiyi gidermek için kaymayı nötralize edecek güçteprizmatik camlardan faydalanılabilir.Oklüzyon: İlk bir yıllık dönemde hastaların rahatsız ediciçift görmeden kurtulmak için çoğu zaman hekim önerisinebile gerek kalmadan kendiliklerinden keşfettikleribir çözümdür. Ani başlayan çift görmesi olan paralitikşaşılıklı hastalar kayan gözlerini kapattıklarında rahatlarlar.Her ne kadar bu durum sosyal ve psikoolojik açıdankabulü zor bir çözüm de olsa bazı hallerde tek çare olabilir.Bu nedenle sağlam göz tarafı buzlu camla kapatılmışbir gözlük geçici olarak önerilebilir. Bu çözüm paralitikgözün daha çok kullanılması ile çalışan kaslarda gelişenkontraktür gibi sekonder değişimleri azaltmak açısındanda yararlıdır.Cerrahi: Kalıcı paralitik şaşılıkta oluşan hareket dengesizliğinive kaymayı gidermek için tek çözüm cerrahidir.9-12 ay içinde gerilemeyen ve çift görmeleri süren hastalardakayma açısı stabilize olduktan sonra cerrahi tedaviuygulanmalıdır. Cerrahi girişimde temel ilke, paralitikkasın işlevini diğer sağlam kaslardan yararlanılarakmümkün olduğunca düzeltmektir.Cerrahiye engel sistemik sorunları olan hastalarda prizmatikcamlar ile fovea dışında oluşan görüntü foveaüzerine saptırılır ve çift görme yakınması palyatif olarakgiderilmiş olur.Konjenital paralitik şaşılarda, şaşılığın yaptığı kozmetikbozukluk fazla ise yada anormal baş pozisyonu belirginise cerrahi girişim uygulanmalıdır.Restriktif ŞaşılıklarEkstraoküler kasların travma, myopati veya infiltratiflezyonlara maruz kaldığında oluşan şaşılıklardır. Buradaşaşılığa neden olan işlev kaybı, paraliziden ziyadekasların veya antagonistinin hareketinin mekanik olarakkısıtlanmış olmasıdır.TravmaOrbita çevresine isabet eden künt travmalar sonucu oluşabilenkemik kırıkları, komşu ekstraoküler kasın kırıkhattı içinde sıkışmasına neden olabilir. En sık görülenörneği orbita taban kırığı (blow-out kırığı) nedeniyle altrektus kasının etkilenmesidir. Bu tabloda alt rektus kası,antagonisti olan üst rektusun kontraksiyonuna dirençgöstererek gözün yukarı hareketini kısıtlar, aynı zamandagöz aşağı doğru kayar (hipotropya).Tiroid OftalmopatisiGraves hastalığının seyri sırasında görülür. Gözdeki diğerbulgulara ek olarak ekstraoküler kaslarda lenfositikinfiltrasyon ve buna bağlı ödem, inflamasyon ve fibrozisgörülür. En sık tutulan kas alt rektus kası olup bunu sırasıylaiç rektus, üst rektus ve dış rektus takip eder.Oluşan kayma çoğunlukla hipotropya şeklindedir. Bazenesotropya veya her ikisi birlikte de görülebilir. Kayma,tutulan kasın elastikiyetini kaybetmesi sonucu aksi yöndekihareketi kısıtlayan bir engele dönüşmesi ile oluşur.Diplopi, anormal baş pozisyonu ve geniş açılı kaymaolması strabismus cerrahisini gerektirir. Ancak aktifinflamasyon varlığında kayma açısı da stabil olmayacağındancerrahi için hastalığın aktif olduğu dönemin geçmesibeklenmelidir. Aktif dönemde hastaları diplopidenkurtarmak için prizmalar kısmen yararlı olabilir.Konjenital Ekstraoküler KasFibrozis SendromlarıÇoğunlukla III. sinirin innerve ettiği ekstraoküler kaslarınfibrozisi sonucu gelişen ve bazen restriktif, bazende paralitik bir şaşılık tablosuna neden olan muhtelifkromozom defektlerine bağlı herediter tablolardır. Aileviolgulara sık rastlanır.Duane SendromuBir gözde abduksiyon kısıtlılığı ile birlikte adduksiyonsırasında kapak aralığının daralması ile karakterizedir.Bu daralma, adduksiyon sırasında gözün orbita içinedoğru retraksiyonundan kaynaklanır. Retraksiyonun nedeniise adduksiyon sırasında iç rektus kasının kasılmasısırasında antagonisti olan dış rektus kasının gevşemekyerine kısmen kontrakte olmasıdır. Her iki horizontalrektus kasının beraberce kontrakte olması, globun orbitaiçine retraksiyonuna neden olur.Duane sendromuna neden olan bu patolojik mekanizmanınkökeni VI. kranyal sinirin (N. abducens) birgelişim bozukluğudur. İntrauterin dönemde dış rektuskası abducens siniriyle bağlantı kuramayınca III. kranyalsinir (N. Oculomotorius) ile aberran bağlantılar oluşur.Böylece III. sinir, birbiri ile ters yönde etkili iki kası birdeninnerve etmeye başlar. Dış rektusa verilen bağlantızayıf olduğu için bu kasın uyarılması bir abduksiyonoluşturacak kadar güçlü olmaz. Buna karşın, iç rektusunuyarılması sırasında oluşan ko-kontraksiyon gözü orbitaiçinde retrakte olmasına neden olur.48Klinik Gelişim

A. GEZERDuane sendromunun başlıca 3 klinik tipi mevcuttur.Tip I’de, sadece abduksiyon kısıtlılığı, Tip II’de ise adduksiyonkısıtlılığı vardır. Tip III’te ise hem adduksiyon,hem abduksiyon kısıtlıdır. En sık görülen Tip I olgulardagözler esotropik olup, tutulan göz tarafına dönük bir başpozisyonu görülür. Tip II’de ise kayma daha çok ekzotropyaşeklindedir. Anormal baş pozisyonunun belirginolduğu olgularda cerrahi gereklidir.Brown SendromuParalitik bir nedene dayalı olmasa da, IV. sinirin innerveettiği üst oblik kasın işlevini etkileyen restriktifbir patolojidir. Konjenital veya edinsel olabilir. Klinikolarak gözün adduksiyon sırasında yukarı bakışının kısıtlılığıile karakterizedir. Nedeni çoğu zaman üst oblikkasın içinden geçtiği ve orbita üst nazal köşesinde yeralan troklea’nın doğuştan yapısal anomalisi veya hasargörmesidir. Edinsel olgular travmatik olabileceği gibibilhassa troklea bölgesinde inflamasyon ve iltihabi infiltrasyongörülen kollajen doku hastalıkları ile birliktede görülebilir. Hastalar bazen çeneyi yukarı kaldırma,bazen de tutulan tarafa döndürerek bir baş pozisyonugeliştirebilirler. Tedavi cerrahi yoldan yapılır.Kaynaklar1. Sezen F, Şaşılık. Göz Hastalıkları Ders Kitabı. s. 233-253. İ. Ü.Basımevi, 1999, İstanbul2. Decker D, Amann J, Lang GK. Göz Hareketleri ve Şaşılık. GözHastalıkları El Kitabı (ed. GK Lang), s. 459-494. Palme Yayıncılık2001, Ankara3. Von Noorden GK, Binocular Vision and Ocular Motility: Theoryand Management of Strabismus, Mosby, 1990, St Louis4. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. in Basic and ClinicalScience Course, section 6. American Academy of Ophthalmology,1989, San FransiscoKlinik Gelişim 49

Çocukluk ÇağıGöz Kapağı HastalıklarıLale KÖZER BİLGİNİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbulÇocukluk çağında görülen kapak hastalıklarının bir kısmıdoğumsal bir kısmı edinsel hastalıklardır.Doğumsal kapak bozuklukları nadir olmakla birlikte gözünkorunması, çocuğun yüz görünümünün düzeltilmesive görmenin sağlanması açısından önemlidir. Genellikleintrauterin hayatta embriyolojik gelişim bozukluğusonucu oluşurlar.KriptooftalmiKapak kıvrımının tam gelişme yetmezliğidir. Nadir görülür.Cilt kesintisiz olarak gözün üzerinden, alından yanağauzanır. Kapak cildi genellikle gözün defektif (malforme)korneası ile harmanlanmışdır. Kaş, palpebral aralık,kirpik ve konjonktiva kısmen veya tam olarak oluşmaz.Globun ön segment adneksleri kısmen gelişerek birleşir.Tek yada çift taraflı olabilir. Geçiş otozomal ressesifdir,Diğer anomalilerle birlikte olur.Kriptooftalminin tam (komplet), parsiyel kriptooftalmive konjenital simblefaron olarak 3 morfolojik tipi tanımlanır.1-3 Kriptoftalminin patogenezi tam bilinmez.Histopatolojik olarak glob mikroftalmikdir. Ön segmentbelirgin olarak disorganizedir. Arka segment daha iyikorunmuştur.Tedavisi: Tam kriptooftalminin rekonstrüksiyonu zor vebaşarısızdır. Gözkapağını yeniden yaratmak için cerrahisırasında 4 fonksiyonel kapak tabakası yeniden yapılmalıdır.Mikroblefaron ve AblefaronMikroblefaron kapağın vertikal kısalığıdır. Hafif vertikalkısalıktan kolobom ve hatta kapağın yokluğuna kadarfarklı tipleri oluşabilir.Ablefaron kapağın tam oluşmamasıdır (Resim 1). Muhtemelpatolojik mekanizma primer kapak plisinin yetersizliğidir.Mezodermal ve ektodermal oluşma defektidir.Mikroblefaron korneanın keratinizasyonu ve açıkta kalmasınayol açar. Bir çok olguda entropium oluşur.Tedavi: Eğer glob normal ise tedavi globu korumayayönelikdir. Hafif olgularda lubrikanlar yeterli olur. İleriolgularda cerrahi uygulanır. 1,3-4Konjenital Kapak KolobomuKonjenital kapak kolobomu embriyolojik bir yarılmaolup kapak kenarının primer defektidir. Göz kapağınabirlikte gelen ektoderm veya mesodermin (fetal tabakalar)migrasyonundaki bir yetmezlik kapak kenarındaayrılmaya neden olur. Defektin kenarı yuvarlaktır vekonjonktiva ile örtülüdür. Kapakta tam kat küçük birçentikten kapağın tam yokluğuna kadar farklı şekildeolabilir (Resim 2). Genellikle üst kapakta isole olarakoluşur. Tipik olarak iç ve orta 1/3 kapak parçasının birleşmeyerinde oluşur. Alt kapakta ise 1/3 dış ve orta parçanınbirleşme yerinde görülür. Kolobom damak yarığı,lakrimal anomaliler, dermoidler ve diş defektleri gibiParsiyel kriptoftalmide cerrahi başarılıdır. Konjenitalsimblefaronda yapışıklar açılır.Resim 1: AblefaronResim 2: Bir gözde tam kriptooftalmi diğer gözde kapakkolobomu50Klinik Gelişim

L. KÖZER BİLGİNkonjenital anomalilerle birlikte de olabilir. Kolobomu birsendromla birlikte ise herediter faktör vardır. İsole iseyoktur. Kolobom ile birlikte görülen sendromlardan ensık karşılaşılan Goldenhar sendromunda (Okuloaurikulovertebral displazi) yüz anomalilerin çoğu unilateraldirama %10 olguda bilateral olur.Kolobom oluş etiyolojisi kesin bilinmemekle birlikte birçok teori ileri sürülmüştür.Kolobomda göz kuruma yönünden gözlenmeli ve korneayıkorumak amacıyla lubrikanlar (suni göz yaşları) çoksık aralıklarla kullanılmalıdır. Genellikle kolobom defektiiyi tolere edilir. Kapak kolobomu cerrahisi korneanınaçıkta kalmasına bağlı keratit gelişmedikçe acil değildir.Kolobomun ideal cerrahi zamanı 6-12 ay arasıdır. Birçok olgu kapak dokusunun elastikiyeti artsın diye 2-3yaşına kadar bekletilebilir. 1,5-8AnkiloblefaronAlt ve üst kapak kenarlarının konjenital yapışıklığıdır.Palbebral aralığın kısalmasına yol açar. En sık dış açıdaoluşur. Ankiloblefaron genetik özellik taşır ama sebebiveya mekanizması tam bilinmez. Nadir bir türü kapaklararası bantların uzandığı ankiloblefaron filiformeadnatum’dur (Resim 3).Tedavi: Cerrahidir. Kapakların birbirinden ayrılmasıdır.1,3,9Konjenital EktropiumKapak kenarının dışa dönmesidir (Resim 4). Kapağınön laminasının vertikal kısalığıyla oluşur. Genellikle altkapakta görülür. Ektropium lateral kısımda daha belirgindir.Nadiren isole olarak oluşur. Bazen konjenital gözkapağı sendromuna (blefarofimozis) eşlik eder. Mikroftalmi,buftalmi ve orbita kistleri ile birlikte olabilir.Konjenital ektropiumun bir varyansı yeni doğanda bilateralüst kapak eversiyonudur (Resim 5). Levatora yapışanorbital septumun yetersizliği, ön lamelin vertikaleksikliği ve orbikularis hipotonisi düşünülen patofizyolojikmekanizmalardır. Doğum travmasının eversiyonubaşlattığı düşünülür. Zamanla kendiliğinden düzelebilir.Kornea irritasyonu varsa acilen 48-72 saat sıkı bandajyapılması everte kapakların düzelmesi için yeterli birbaşlangıç tedavisidir. Konservatif tedavi ile düzelmezsecerrahi yapılır.Tedavi: Hafif konjenital ektropium tedavi gerektirmez.Eğer horizontal gevşeklik varsa horizontal kısaltma yapılır.1,5Konjenital EntropiumKapak kenarının tamamının içe dönmesidir (Resim 6).Tarsın distal kısmının kıvrılması veya içe dönmesiyleoluşur. Konjenital entropium son derece nadirdir. Aile-Resim 3: Ankiloblefaron filforme adnatumResim 5: Üst Kapak EversiyonuResim 4: EktropiumResim 6: Alt kapakta entropiumKlinik Gelişim 51

2012; 25: 50-55sel olabilir. Alt ve üst her iki kapağı tutabilir. Pretarsalorbikuler adele liflerinin hipertrofisi ve tars eksikliği gibifarklı patofizyolojik mekanizmalar ile oluşur.Konjenital entropiumda kapak kenarı epiblefarondanfarklı olarak içe dönüktür. Böylece kirpikler kornea hasarınaneden olurlar.Entropium semptomları akıntı, epifora olduğu için konjenitaldakriyosistit ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.Tedavi: Primer konjenital entropium da korneayı korumakiçin acil cerrahi yapılır. 1,9-10Üst kapağın konjenital entropiumu: Vertikal kink(tarsalkink) yada üst kapağın tarsal katlanması konjenital entropiumunbir şeklidir. İntrauterin hayatta üst tarsa gelişir.Kapak kenarının direkt yönü globa doğrudur. Bebeküst göz kapağı arkaya eğimli ve açık doğar. Ekseriya üsttars 180 derece kıvrılmıştır. Orijini net bilinmez. Korneatehdit altındadır. kornea ülserasyonu ile sonuçlanır.Küçük katlanmalar tarsın elle çekip düzelterek açılmasıve 1-2 gün sıkı basınçlı bandaj ile düzelir. Daha şiddetliolgularda tarsın cerrahisi uygulanır.EpiblefaronKirpiklerin vertikal pozisyonda durmasına izin veren horizontalcilt kıvrımının varlığı ile karakterizedir. Bundandolayı kapak kenarı globa göre normal pozisyondadır.Sıklıkla sadece altkapakta oluşur (Resim 7). Pretarsal cildve adele kapak üzerine biner ve kirpikler globa doğrudöner. Kirpiklerin kornea irritasyonu iyi tolere edilir.Resim 7: EpiblefaronEkseriya aileseldir. Daha çok asya ırkında ve bilateraldir.Epiblefaron hayatın ilk yıllarında burun köprüsününbüyümesi ile yani yüz kemiklerin farklılaşmasıyla kendiliğindendüzelmeye meyillidir.Tedavi: Genellikle tedavi gerektirmez. Lubrikanlar verilir.Nadiren mekanik keratit geliştiğinde cerrahi gerekir.EuryblefaronHorizontal palpebral fissurun primer simetrik genişolmasıdır (Resim 8). Genellikle alt kapağın temporalkısmında oluşur. Tutulan kapakların horizontal uzamasıve vertikal kısalmasıyla birliktedir. Kapak açıklığı lateralkantal tendonun aşağıya doğru yer değiştirmesiyle antimongol çekikliktedir. Kırpma refleksi zayıflar, glob zorkapanır ve lagoftalmi, korneanın açıkta kalmasına bağlıgelişen keratite neden olur. Herediterdir, otozomal dominantgeçer. Tek başına olabilir.Tedavi: Hafif olgularda takiptir. Lubrikanlar kullanılabilir.Zamanla bu durum düzelir. Eğer semptomlar tedavigerektiriyorsa tam kat fazla kapak uzunluğunun kısaltılmasıyapılır. 4,5Epikantusİç kantusu konkav kaplayan buruna doğru vertikal olarakuzanan yarım ay şeklinde cilt kıvrımıdır. Cilt ve ciltaltı dokunun aşırı kıvrımı veya gelişmemiş yüz kemiklerinedeniyle medial kantusda fazla deri birikimidir. Genelliklebilateraldir. Çocuklar esotropik (içe şaşılık) gibigörünürler. Bazı olgularda herediterdir. 4 tip epikantustanımlanır. Epikantus inversus hemen daima konjenitalgöz kapağı sendromu (blefarofimozis) ile birliktedir(Resim 9). Özellikle blefarofimozis sendromu otozomaldominant geçer. Yüz kemiklerinin gelişimi epikantusudüzeltebilir.Tedavi: Epikantus inversus cerrahiyi gerektirir. İzole epikantusdacerrahi okul öncesi dönemde yapılır. 1,11TelekantusNormal interpupiller mesafe ile birlikte interkantal mesafeningeniş olmasıdır (Resim 10). Ayırıcı tanısı hipertelorizmile yapılmalıdır. Hipertelorizm orbitanın medialduvarları arasındaki mesafenin artmasıdır.Resim 8: EuryblefaronResim 9: Epikantus ve blefarofimozis52Klinik Gelişim

L. KÖZER BİLGİNTelekantus ekseriya epikantus ve blefarofimozis ile birlikteolmasına rağmen tek başına da olabilir veya travmasonrası oluşur. 1,12DistrikiasisKirpikler dermal eklerdir ve kapak zeiss bezlerinin farklılaşmasıile birlikte oluşur. Yüzey epiteli yağ bezleri ileilgili yapıları (pilosebase) oluşturmak için kapak kenarıboyunca invajine olur. Ektodermin bazı invajinasyonumeibomius bezlerinin oluşumunda da oluşur. Distrikiazisdegelişimsel değişiklik pilosebase yapıların gelişimanomalisi sonucu meibomius bezi orifislerinden 2. birsıra kirpik büyümesidir (Resim 11). Otozomal dominantfarklı geçiş gösterir. Şaşılık, ptozis, damak yarığı, konjenitalsağırlık, trisomi 18 ve mandibulofasiyal distosis ilebirliktedir. Ekseriya iyi tolere edilir ve tedavi gerektirmez.Hasta semptomatik veya kornea irritasyonu varsatedavi gerekir. Lubrikanlar ve terapötik kontakt lens faydalıolabilir. 2. sıra kirpik folüküllerinin çıkarılması içinyarım kat kalınlıkta kapak rezeksiyonu yapılabilir. 1,13BlefarofimozisBlefarofimozis kapak açıklığının horizontal yönde anormaldarlığıdır ve bunun sonucunda iç kantus lateraledeviye olur, epikantus inversus, blefaroptozis (kapak düşüklüğü)ve telekantus tetradı olarak klinik ve herediterözellikleri tanımlanmıştır (Resim 12).İleri derecede ptozis mevcuttur. Levator adalesi hipoaktifve fibrotik olup çok az levator fonksiyonu ile uyumluolarak üstündeki cilt düzdür ve üst kapak plisi oluşmazAşırı ptozisi kompanse etmek için baş geriye doğru, çeneöne doğrudur. Blefarofimozisde horizontal kapak kenarıuzunluğu 25-30 mm den 18-22 mm ye kadar azalır.Epikantus inversus kıvrımları alt kapaktan orijin alır. İçkantusun üzerinden mediale ve yukarıya doğru uzayıpgider. Karankül ve plika semilunaris tam gelişmemiştirve epikantus inversus kıvrımı altında kalırlar.Trikiazis bir çok olguda bildirilmiştir. Lakrimal sistemekseriya etkilenir. Yüksek penetrasyonla otosomal dominantgeçiş gösterir ve erkeklerde daha sık görülür. Sporadikolgular da fox Lx2 gen mutasyonu gösterilmiştir.Blefarofimozis sendromlu çocuklarda ambliyopi gelişmeriski (%56.4) yüksektir. Tanı yüz ve kapakların görünümüile kolaylıkla konur.Tedavininin amacı fonksiyonel kapakla birlikte dahanormal bir görüntü elde etmenin yanı sıra ambliyopininönlenmesidir. 1,14-16Konjenital DakriyosistitLakrimal drenaj sisteminin konjenital tıkanıklığı yenidoğanların yaklaşık %6’sında mevcuttur ve genelliklehasner valvülünün yakınlarında kanalize olmamış birmembran nedeniyle oluşur. Bu membran spontan olarakveya konservatif tedavi yöntemleri olguların yaklaşık%90’ında kanalize olur. Konservatif tedavi yöntemleriolarak lakrimal kese masajı, kapak hijyeni ve topikalantibiyotikler kullanılabilir. 21-22 Konjenital nasolakrimalkanal tıkanıklığı klinikte epifora, kirpiklerin birbirineyapışması, tekrarlayan konjonktivit şeklinde bulgu verirve tedavi edilmediği takdirde nadiren dakriosistit ve orbitalselülite neden olabilir (Resim 13).Resim 10: TelekantusResim 12: Blefarofimozis sendromuResim 11: DistrikiasisResim 13: Konjenital dakriyosistitKlinik Gelişim 53

2012; 25: 50-55Konjenital nasolakrimal kanal tıkanıklığı olan çocuklardakonservatif tedavi olarak gözyaşı kesesi üzerine günde3-4 kez masaj yapılır. Masaj yaparken dikkat edilmesigereken en önemli nokta masaj yapanın parmağının hemalt hem üst punktumu kapatacak tarzda (punktumlarkapatıldığında kesedeki gözyaşı basınç etkisi ile nazolakrimalkanala geçer ve parmak ıslanmaz) kese hizasına çokkısa aralıklarla (2-3 saniye) bastırıp kaldırarak basınç uygulamasıöğretililmelidir, bu işlemin en az 20 kere günde3 kez yapılması önerilmektedir. Masaj ile sulanması geçmeyenancak enfeksiyonu olmayan bebeklerde lakrimalyolun kendiliğinden açılacağı 1 yaşına kadar masajadevam edilmelidir. 21 Konservatif tedavi yöntemleriylenasolakrimal kanalın açılmadığı çocuklarda primer tedaviyöntemi olarak çoğunlukla sonda-lavaj uygulanmaktadır.Bikanaliküler silikon nasolakrimal tüp uygulamasısonda-lavaj’ın başarısızlığa uğradığı olgularda veya ikincikez genel anestezinin potansiyel komplikasyonlarındankaçınmak amacıyla ilk cerrahi olarak lavaj ve sonda ileaçılmayan olgularda uygulanabilir. 21,23-24PtozisÇocuklarda en sık görülen miyojenik ptozis tüm ptozisolgularının yaklaşık %60` ını oluşturur. Levator adalesindekiçizgili liflerin gelişme bozukluğuna bağlıdır. Elastikolmayan adale göz kapağını yeterince kaldıramaz. Bazıolgularda üst rektus adalesinde de zayıflığa bağlı olarakyukarı bakış kısıtlılığı da vardır (%16). Doğumdan itibarenmevcuttur. Karakteristik olarak kapak lateral S şeklindedüşük olup, tek veya iki taraflı olabilir (Resim 14).Levator adalesinin elastikiyetinin azalması nedeni ile aşağıbakışta kapak retraksiyonu ile göz kapaklarının tamolarak kapanamaması da diğer özelliklerini oluşturmaktadır.Birçok olguda aile öyküsü olmakla birlikte spontanmutasyon sonucu da görülebilir. Levator adalesindekidistrofi çoğunlukla izole olmakla birlikte aynı taraf üstrektus zayıflığı ile de birlikte olabilir. Beard konjenitaldistrofik ptozisi başlıca dört gruba ayırmıştır. 241. Normal üst rektus fonksiyonlu2. Üst rektus zayıflığı ile birlikte olan3. Blefarofimozis sendromlu4. Marcus Gunn jaw-winking ptozisli olgularMarcus Gunn Jaw-winking ptozisi; kapak düşüklüğüile birlikte sinkinetik kapak hareketleri mevcuttur.Resim 14: PtozisKonjenital ptozislerin %2-6’sını oluşturur. Santral sinirsisteminde levator ile çiğneme kaslarını inerve edenfasialsinirin eksternal pterigoid kısmı arasında anormalsinir bağlantıları sonucu oluştuğu düşünülmektedir.Anomalinin supranükleer veya intranükleer olup olmadığıbilinmemektedir. Genellikle tek taraflı olup sıklıklasol tarafı tutmaktadır. Emme konuşma, ve çiğneme sırasındaçenenin karşı yana hareketi kapak retraksiyonuoluşur. Ptozis miktarı çene hareketleri ile artıp azalmasıkarakteristiktir.Ayrıca çoçukluk çağında levator adalesini etkileyen nörolojikptozis, kapak kitlesine bağlı mekanik ptozisdegörülebilir.Konjenital ptozisli olgularda muayenenin tam olarak yapılabildiğizamanda yani 3-4 yaş civarında cerrahi onarımyapılmalıdır. Ptozisin çocuk okula başlamadan öncedüzeltilmiş olması gerekir. Görme aksı tamamen örtenkapak düşüklüğü doğumdan sonra tespit edilir edilmezambliyopinin önlenmesi için düzeltilmeli ve yoğun ambliyopitedavisi yapılmalıdır.Ptozis cerahisinde seçilecek cerrahi yöntem ptosis nedenininkesin değerlendirilmesiyle seçilmelidir. Başarılı cerrahiseçiminde en önemli kriter levator fonksiyonudur. ve sonderece dikkatli ölçülmelidir. ölçümdeki 1-2 mm lik birfarklılık bile yetersiz cerrahi seçimine neden olabilir.Genel olarak levator fonksiyonu iyi, orta, zayıf veya yokolarak 3 gruba ayrılır ve başlıca 3 tip ameliyat uygulanır.Levator fonksiyonu çok az veya yok ise frontal asma en iyidüzeltme yöntemidir, orta levator fonksiyonunda genelliklelevator kısaltma ve ilerletilmesi önerilir. Levator fonksiyonu12 mm den iyi ise direkt levator tamiri, minimalaponevrotik bağlama veya müller kısaltması yeterlidir. 24Kaynaklar1. Közer Bilgin L: Göz kapağının doğumsal anomalileri. Oküloplasti.Gözyaşı sistemi, göz kapağı, orbita. Türk Oftalmoloji derneğieğitim yayınları no1. 2003. 91-1092. Flynn J T: Lid Disorders. zPeidatric Ophthalmology. PediatricOphthalmology and Strabismus. American Academy of Ophthalmology.Basic and clinical science course. 1989-1990. 15-193. Foster J A. Katowitz J A: Developmental eyelid abnormalities.Pediatric oculoplastic surgery (edi. Katawitz JA) Springer. 2002.177-2164. Bosniak S L-Congenital Euryblepharon. in Oculo plastic Orbitaland Reconstructive Surgery. (edi. Hornblass A.) Williams. Wilkinscomp. 1988. vol 1. 98-1015. Közer Bilgin. L. Ektropium. 31. Ulusal oftalmoloji kurs kitabı2011. 57-686. Carroll R P -Congenital Eyelid Coloboma. in OculooplasticOrbital and Reconstructive Surgery. edi. Hornblass A. Williams.Wilkins comp. 1988. vol 1. 95-977. Bilgin LK, Yeniad B, Altı haftalık bir kız çocuğunda Mustardflebi ile doğumsal bilateral kapak kolobomu tamiri, T Klinikleri JOpthalmol 2009. 18, 192-1958. Carroll R P -Congenital Eyelid Coloboma. in OculooplasticOrbital and Reconstructive Surgery. edi. Hornblass A. Williams.Wilkins comp. 1988. vol 1. 95-979. Mustarde J C. congenital soft tissue deformities. in smiths opthalmıcplastic and reconstructive surgery. (edi. Nesi FA, LismanRD. Levine MR. Brazzo B G, Gladstone GJ.) Mosby comp. 1998.977-99954Klinik Gelişim

L. KÖZER BİLGİN10. Katowitz J A: Congenital Anomalies. Eyelids. Orbits, Eyelids, andLacrimal System. American Academy of Ophthalmology. Basicand clinical science course. 1989-1990. 148-16611. Iliff WJ-Epicanthus. Congenital Defects. in Lids, Orbits, ExtraocularMuscles. (edi; Beyer -Machule C, Von Noorden G). Georg-Thiema Verlag Stuttgart-NewyorkThiema -Stratton inc. Newyork.1985. 1. 105-11012. Uckelkorn R, Reim M.: A Family with Blepharophimosis, Ptosis,Epicantus inversus and Telechantus, Occurence of HerediteryMarker in Five Generations. Klin-Monatsbl-Augenheilkd. 1992.201. 325-913. Nerad JA, Chang A-Trichiasis in Oculoplastic surgery: The essentials.(edi Chen W) P. Thieme. 2001. 67-7314. Amoano T, Shibuya Y, Hayasaka B. Blepharophimosis, Ptozis,Enpicantus inversus, Telecanthus, Ambliopia, and MenstrualAbnormality in Sisters. Jap J Ophthalmology. 1995. 39. 172-17615. Beaconsfield M, Walker J W, Collin J R-Visual Development inthe Blepharohpimosis Syndome. Br. J. Ophthalmol. 1991. 75;746-8.16. Yeniad B, Bilgin LK- Blefarofimozisli hastalarda telekantüs-epikantüsve ptozis tedavisinde iki aşamalı cerrahi T Oft Gazetesi2010. 40 271-27417. Katowitz J A, and Welsh M. G., Timing of initial probing andirrigation in congenital nasolacrimal duct obstruction, Ophthalmology.1987. 94. 698–70518. Buerger D G, Schaeffer A. J., Campbell C. B. andFlanagan J. C:Congenital lacrimal disorders In: F. A. Nesi, R. D. Lisman and M.R. Levine, Editors, Smith’s Ophthalmic Plastic and ReconstructiveSurgery (ed 2.), Mosby, St Louis 1998. 649–660.19. Nelson L B, Calhoun J H andMenduke J: Medical management ofcongenital nasolacrimal duct obstruction, Ophthalmology 1985.92. 1187–1190.20. Yagci A, Karci B andErgezen F: Probing and bicanalicular siliconetube intubation under nasal endoscopy in congenital NLDO,Ophthal Plast Reconstr Surg 2000. 16, 58–61.21. Yeniad B, Beginoğlu M, Bilgin LK, Keleş N: Konjenital nazolakrimalkanal tıkanıklığı olan olgularda monokanaliküler ve bikanalikülertüp intübasyonu sonuçları, İTF Dergisi 2009. 72, 1-422. Ceylan K, Yuksel D S. Duman and Samim E: Comparison of twoendoscopically assisted procedures in primary surgical treatmentof congenital nasolacrimal duct obstruction in children olderthan 3 years: Balloon dilatation and bicanalicular silicone tubeintubation, J AAPOS. 2006, 58-6223. Lim CS, Martin F, T. Beckenham, R. G: Cumming, Nasolacrimalduct obstruction in children: Outcome of intubation, J AAPOS.2004. 466-47224. Bilgin LK, Yeniad B: The long term results of frontalis suspensionusing autogenous fascia lata in children with congenital ptosisunder 3 years old, Plastic Surgery International 2010, doi: 10.1155/2010/609462Klinik Gelişim 55

RetinoblastomSamuray TUNCERİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbulRetinoblastom adından da anlaşılacağı üzere embriyonalretinanın habis tümörüdür. 1 Çocukluk çağının ensık görülen habis göz içi tümörüdür. Çocukluk çağındagörülen habis tümörlerin yaklaşık olarak %4’ünü teşkileder. 2-3 Retinoblastom tedavi edilmediğinde göz dışınayayılır. Merkezi sinir sistemi ve vücudun diğer organlarınametastaz yaparak ölüme yol açar. 19. yüzyılınbaşlarında ölüm oranı %100 iken, günümüzde erkentanı ve tedavi yöntemlerinin gelişmesi ile tedavi edilebilenhastalıklar grubuna girmiştir. 4 Tümörün bir ya daiki gözde bulunması, yerleşim yeri, boyutu, farklılaşmaderecesi, optik sinire, koroide, orbitaya tümör yayılımı,bölgesel ya da uzak metastazların varlığı görme ve yaşamprognozunu etkileyen faktörlerdir. 5-9Retinoblastomun tedavisi tümörün evresine göre düzenlenmektedir.İlk evreleme sistemi Reese-Ellsworth tarafındanyapılmıştır. Reese-Ellsworth evrelemesi (1960)göz içine sınırlı retinoblastomda radyoterapi ile tümörlerinkontrolü, gözün ve görmenin korunması yönündenprognozu belirlemektedir. 10-11 Daha sonraki yıllarda sırasıylaHowarth (1980), 12 Grabowski-Abramson (1983) 13ve Murphree (2001) 14 tarafından farklı evreleme sistemleriortaya konmuştur. Retinoblastomun tedavisineyönelik ve günümüzde en sık kullanılan son evreleme2003 yılında düzenlenen Enternasyonal RetinoblastomSınıflamasıdır. 15Retinoblastomda uygulanan tedavi yöntemleri; sistemikkemoterapi, bölgesel kemoterapi, fotokoagülasyon,termoterapi, kriyoterapi, brakiterapi, dışsal ışınlama,enükleasyon, ekzanterasyon ve kemik iliği transplantasyonudur.16-24Retinoblastomlu hastalarda erken tanı ve uygun tedaviyöntemlerinin seçilmesi göz küresi ve görmenin korunmasıile yaşam prognozunun artışında önem taşır. 22-24SıklıkRetinoblastom yaklaşık olarak 20.000 canlı doğumdabir görülmektedir. 4,25-27 Tanı ve tedavi yöntemleriningelişmesi, hastaların yaşam sürelerinin artması, çocuklarınınolması, çevre faktörlerinin sporadik vakalarakatkısı sıklık oranı üzerinde etkin görülmektedir. Farklıtoplumlardaki sıklığı oldukça sabittir. Çevre koşulları veenfeksiyonlarla bağlantısı kesin değildir. 4,25-27Retinoblastom erken çocukluk çağının tümörüdür. Ensık 1-3 yaş arasında görülür. Çocukların %80’i 3 yaşın,%95’i 5 yaşın altındadır. Altı yaşından sonra görülmesinadirdir.Irk, cinsiyet, sağ ve sol göz tutulumu sıklık açısındanfarklılık göstermez. 1,4 Gelişmekte olan ülkelerde dahaçok görülmesi, retinoblastomun tümör dokusunda insanpapilloma virus (HPV) sekanslarının saptanması,sporadik retinoblastomda enfeksiyöz etiyolojinin de roloynayabileceğini düşündürmektedir. 28 Ayrıca gebeliksırasında annenin sebze ve meyve yönünden yetersizbeslenmesi, X ışınları, bahçe ve böcek ilaçları ile teması,babanın metallerle ilişkili mesleğinin de sporadik retinoblastomungelişiminde risk faktörü olabileceği bildirilmektedir.GenetikRetinoblastom kalıtsal geçişi gösterilmiş tek habis tümördür.Retinoblastom hücresel düzeyde otosomal resesifbir geçiş, klinikte otosomal dominant bir penetrans gösterir.Retinoblastom genetik özelliklerine göre; ailesel,sporadik kalıtsal ve kalıtsal olmayan olmak üzere üçşekilde ortaya çıkmaktadır. Ailesel ve sporadik kalıtsalretinoblastomlarda birinci mutasyon germinal, ikincimutasyon somatik; kalıtsal olmayan retinoblastomlardaher iki mutasyon somatiktir.Retinoblastom geni (RB1) 1986 yılında tanımlanmış veklonlanmıştır. 29 Anne ve babadan kalıtımsal geçen ikiallelden yapılıdır. DNA’sı 13’üncü kromozomun 14qbandında lokalizedir. Gen aktif olduğunda tümör gelişmez.30 Tümör gelişimi için, retinoblast hücresindekigenin her iki kopyasında, birbirini tamamlayan delesyonya da mutasyon (kayıp veya inaktivasyon) olmalıdır.Kopyalardan biri normal olduğunda, kayıp ya da inaktifgeni baskılar ve tümör gelişmez (Knudson’un iki vuruşhipotezi). 31-32 Bu hipotez 1971’de Knudson tarafındanileri sürülmüştür. Hipoteze göre; tümör somatik (sporadik)ya da germinal (kalıtsal) olarak gelişir.Somatik (sporadik) retinoblastomda, her iki mutasyontek bir retina hücresinde gelişir ve tek odak şeklinde tekgözde retinoblastom ortaya çıkar.Germinal (kalıtsal) retinoblastomda, retina hücreleridahil tüm vücut hücrelerinde retinoblastom geninin birkopyasında kalıtsal bir mutasyon (birinci vuruş) bulunmaktadır.İkinci mutasyon, ilk mutasyonu taşıyan retinahücrelerinde somatik (ikinci vuruş) olarak meydanagelmektedir.56Klinik Gelişim

S. TUNCERKalıtsal retinoblastom olguların üçte birinde görülür. 33-35Çocukların tanı yaşı ortalama 12 aydır. Tümörler %85iki gözde, %15 tek gözde ortaya çıkar. Kalıtsal retinoblastomklinikte %90 penetrans ile otosomal dominantgeçiş gösterir. Kalıtsal retinoblastomda başka birincilhabis tümörlerin gelişme riski yüksektir. Osteosarkom,yumuşak doku sarkomları, beyin tümörleri ve melanombu tümörler arasında yer alır. İkinci tümörlerin geliştirmeriski yaklaşık yılda %1 olmak üzere 10 yılda %10, 20yılda %20 ve 30 yılda %30 olarak verilmektedir.Kalıtsal retinoblastom ile birincil kafa içi habis tümörgelişimi arasında da bir ilişki bulunmaktadır. 36 Bilateralretinoblastomlu hastaların yaklaşık %5’inde gelişen kafaiçi tümörleri sıklıkla pineal bölgede (pinealoblastom),daha nadiren suprasellar ve parasellar bölgelerde gelişirler(trilateral retinoblastom). 37-41Kalıtsal olmayan (sporadik) retinoblastomlar olgularınüçte ikisinde görülür. 42 Her iki mutasyon somatiktir veretina dokusuna sınırlıdır. Tüm vücut hücreleri etkilenmediğindenbaşka habis tümör gelişme riski yoktur vehastalığı çocuklarına iletmezler. Tanı yaşı ortalama 24aydır. Tümör bir gözde ve tek odak olarak gelişir. Ancaktek taraflı sporadik retinoblastomların %15’inde germinalmutasyon bulunabilir.TanıRetinoblastomda erken tanı gözün ve görmenin korunmasıaçısından çok önemlidir. Retinoblastom başlangıçtahiçbir belirti vermez. Nadiren rutin göz muayenesi sırasındatanı konabilir. Semptom ve bulgular, aile öyküsü, tanısırasında çocuğun yaşı, birlikte olan diğer göz hastalıkları,tümörün evresi ve ülkenin gelişimi ile ilişkilidir. 43-45çocuklarda en iyi olasılıkla tümörün bir gözde lökokorioluşturacak boyuta gelinceye dek fark edilemeyeceğiaçıktır.Gelişmekte olan ülkelerde ise çoğu çocukta retinoblastomtanısı, hastalığın ilerlemiş evrelerinde, egzoftalmi vebölgesel lenfadenopati, merkez sinir sistemi tutulumugibi bulgular ortaya çıkınca konmaktadır.Klinik Belirti ve BulgularRetinoblastomda en sık görülen iki bulgu lökokori (beyazpupilla) ve şaşılıktır. 48-52 Lökokori (Resim 1A) pupilladangöze ışık gönderildiğinde normalde kırmızı olmasıgereken pupilla reflesinin beyaz renkte parlamasıdır.Beyaz pupilla reflesi retinoblastomun en yaygın bulgusudur.Lökokori, tümör veya tümöre bağlı gelişen retinadekolmanının pupilla alanından görünür hale gelmesidir.Arka kutuptaki tümörlerde her bakış pozisyonundagörülebilen bu refle diğer kadranlardaki tümörlerdetümörün bulunduğu yöne doğru bakış pozisyonlarındaortaya çıkar. Bebeklerde çocuk doktorları ve göz doktorlarıtarafından yapılması gereken kırmızı pupilla testigeniş bir pupilladan ve tüm bakış yönleri taranarak uygulanmalı,özellikle 6 aylıktan küçük çocularda mutlakayapılmalıdır. Lökokori için makulada 3-4 papilla çapı,periferik retinada daha büyük bir tümör bulunması gerekir(Resim 1B). Flaş ile çekilen fotoğraflarda, pupillaalanında görülen kırmızı reflenin, bu çocukların tümörlüAilesinde retinoblastom öyküsü olan çocukların ilk gözdibi muayeneleri doğumdan sonraki 48 saat içinde, dahasonra da 3 ve 6 haftalık aralarla yapılmalıdır.Retinoblastomda tanı yaşı ortalama 18 ay, iki taraflı olanlarda12, tek taraflılarda 24 aydır. 4,46 3 yaşın altındakiçocukların %75’inde lökokori (beyaz pupilla reflesi)ve şaşılık bulgusu retinoblastom için tipiktir. 47 5 yaşınaltındaki çocuklarda göz dibinde pembe beyaz tümörodaklarının görülmesi daima retinoblastomu düşündürmelidir.5 yaşın üstünde retinoblastom görülme oranı%2’den azdır.Tümörün göz içine sınırlı olduğu evrede klinik bulgular,tümörün çapı ve göz dibindeki yerleşim yeri ile farklılıkgösterir. Bu dönemde en sık saptanan bulgu lökokori,ikinci sıklıkta ise şaşılıktır. Görme azlığı özellikle iki taraflıtümörlerde ilk dikkat çeken bulgu olabilir. Lökokorive şaşılık dışındaki göz bulguları, çoğu kez tümörün ilerievrelerinde olduğunu gösterir. 47Gelişmiş ülkelerde, retinoblastomun tanısı, genellikletümörün göz içine sınırlı olduğu, lokal invazyon ya dauzak metastaz geliştirmediği erken dönemde konur. Riskaltındaki çocukların göz taramalarında tümörü hiç belirtivermeden saptamak mümkün olabilir. Ancak çocuklarınsadece %10’unda aile öyküsü bulunduğundan, diğerResim 1: A. Sağ gözde lökokori; B. Aynı hastadalökokorinin nedeni olan arka kutup yerleşimliretinoblastom.Klinik Gelişim 57

2012; 25: 56-65gözlerinde görülmemesi, aileler için önemli bir uyaranolmalıdır.Şaşılık retinoblastomun ikinci sıklıkla görülen klinikbelirtisidir. En çok içe kayma görülür. 6 aylıktan küçükçocuklardaki şaşılıklarda öncelikle retinoblastom düşünülmelive ayrıntılı bir gözdibi muayenesi yapılmalıdır.Tanı YöntemleriÇocuğun gözündeki bulgular çoğunlukla ana-baba veyabir yakını tarafından fark edilir. Retinoblastom tanısı,bu konuda deneyimli bir göz hekimi tarafından yapılanklinik muayene ve görüntüleme tetkikleri ile konabilir.Sistemik tutulum başka sistemik hastalıklar ve ayırdıcıtanıları açısından bir pediyatrik onkoloğun konsültasyonuda gereklidir.Retinoblastom şüphesi olan çocuklarda öykü büyükönem taşır. Prematürelik, gebelikte annenin geçirdiğihastalıklar, doğum travması, yenidoğan sepsisi, ailederetinoblastom ya da başka tümörler ya da bu nedenlekaybedilen kişilerin varlığı, evcil hayvanlarla bebeğinteması sorgulanmalıdır. 1,4Klinik muayene çıplak gözle, biyomikroskop ve oftalmoskopile yapılır. Görme düzeyi ve göz içi basıncıdeğerlendirilir. Çıplak göz ile muayenede lökokori, şaşılık,konjonktiva hiperemisi, kornea ödemi, iriste renkdeğişikliği (heterokromi), pupillalarda büyüklük farkı(anizokori), buftalmi, mikroftalmi, kapak ödemi ve egzoftalmidikkat çekici bulgulardır. Buftalmi ve korneaödemi iris ve açıdaki yeni damar oluşumlarına bağlı yüksekgöz içi basıncı sonucu gelişebilir.Biyomikroskopi ile ön segment değerlendirilir. Muayenesırasında pupilla geniş olmalıdır. Lens gerisinde ön vitreustatümör parçaçıkları, tümör kitlesi, retina dekolmanı,retina altı sıvıda tümör parçacıkları, tümör kitlesi içindeve dekole retina üzerinde beyaz tebeşir rengi kalsifiyeodaklar tanıyı kolaylaştıran bulgulardır.Oftalmoskopi ile arka segment değerlendirilir. 6 aylığakadar olan bebeklerde geniş pupilladan topikal anesteziile uygulanabilir. 6 aylıktan büyük çocuklarda tümörlerarka kutuptan ziyade perferide yerleşim göstereceklerindenmuayeneleri genel anestezi altında yapılmalıdır.Oftalmoskopi, binoküler endirekt oftalmoskop ile 360derece skleral çökertme uygulanılarak yapılır. Tümör tekya da iki gözde, tek ya da çok odak olarak bulunabilir.Tümörlerin sayısı, retinadaki yerleşim yeri, çapı, kalınlığı,retina dekolmanı, subretinal sıvı ve tümör tohumlarının(seeding) varlığı, tümörlerin papilla ve makulaile olan ilişkileri saptanarak şema çizilir ve/veya görüntükaydı alınır. 53Göz dibinde tümör odağı ya da odakları pembe – beyazımsıbir kitle şeklinde görülür. Küçük tümörler düz yada hafif kabarık saydam beyaz odaklardır. Daha büyüktümörlerin, üzerlerinde yeni damar oluşumları ve genişkıvrımlı besleyici damarları vardır. Çok büyük tümörlerise göz küresinin büyük bölümünü kapsarlar. Büyüktümörlere ve özellikle egzofitik retinoblastoma retinadekolmanı eşlik eder. Egzofitik retinoblastomda çoğuzaman tümör kitlesi retina dekolmanı altında kalır vegörülemez.Retinoblastomun başlıca iki özelliği; tipik tebeşir beyazıkalsifikasyonlar ve tümör tohumlarıdır. Kalsifikasyonlartümör içerisinde retina dekolmanı varsa dekole retina üzerindeve altında bulunurlar. Tümör tohumları, tümörünüzerinde lokalize veya çevresinde, sağlıklı ya da dekoleretina yüzeyinde, vitreus içinde ve dekole retina altındakisıvıda yaygın olabilirler. Bazı tümör tohumları kalsifiyeolarak parlak kolesterin kristalleri gibi görülürler.Göz içi basıncı ölçümü narkozlu muayene sırasında yapılırve ikincil glokumun saptanması yönünden önemlidir.Görüntüleme YöntemleriUltrasonografi (USG) tümörün boyutlarını, yapısını,kalsifikasyonları, damarlardaki pulsasyonları gösterir.2 mm’den büyük tümörlerde %80-100 oranında tanıdeğeri vardır. Retinoblastom USG’de solid ve kistik içyansımalarla heterojen bir yapı gösterir. %90 tümördekalsifikasyon ve bu bölgelere uyan alanlarda kalsifikasyonabağlı yüksek iç yansıma ile orbitada gölgelenmelergörülür (Resim 2). Çok yaygın koroid, optik sinir ve orbitainvazyonları da USG ile saptanabilir. 54Bilgisayarlı tomografi (BT) kalsifikasyon saptanmasındaUSG’den daha duyarlıdır. 54 Yüksek rezolüsyonlu BTile bütün retinoblastomlarda kalsifikasyon gösterilebilir(Resim 3). Radyolojik kesitlerde tümör bir kitle olarakgörülür ve kontrast tutar. Diffüz infiltran retinoblastomdakitle görüntüsü ve kalsifikasyon yoktur. 5 mm’denaz kalınlıklı tümörlerde kalsifikasyon bulunmayabilir.Göz küresi dışına çıkmış retinoblastom kitlelerinde dekalsifikasyon görülmez. 5 yaşın altındaki çocuklardaCoats, astrositik hamartom, optik sinir druzeni gibi hastalıklardanadiren görülen kalsifikasyon tanıda yanılgıyayol açabilir. 55,56Orbitaya yayılım, pineal ve parasellar bölge tümörleri,nüks ve metastazlarda BT ile saptanabilir ve izlenebilirler.Fakat özellikle risk taşıyan çocuklarda radyasyona bağlıResim 2: B-mod USG’de göz içinde, alt yarıda yerkaplayan kitle ve bu kitlenin içerisindeki kalsifikasyonlar;A-mod USG’de kalsifikasyonlara ait yüksek iç yansıma ileorbitada gölgelenmeler.58Klinik Gelişim

S. TUNCERikincil habis tümörlerin gelişimini engellemek açısındanzorunlu olmadıkça BT ile tetkikten kaçınmak gerekir.Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) yumuşakdokuyu BT’den daha iyi gösterir. 2 mm’den büyük tümörlerin,tümör, dekolman, Coats hastalığı ve diğerbenzer lezyonların ayırt edilmesinde, optik sinir, orbitainvazyonu, pinealoblastom ve parasellar tümörleri saptamadave orbita nükslerini takipte önemlidir. 57-59 MRGkesitlerinde tümör yapısı vitreusa göre T1’de hiperintens,T2’de hipointens görülür. Tümör dokusunda T1’de kontrasttutulumu vardır. Kalsifikasyonlar tümör kitlesi içindehipointens odaklar şeklinde görülür. Retina dekolmanı T1ve T2’de hiperintens görülür ve kontrast tutmaz.Fundus floresein anjijografi (FFA) tömörün damarlanmaderecesine göre kemoterapi ya da radyoterapiyevereceği cevabı belirlemede yardımcı olur. Büyük tümörlerde,arteriyel fazda, geniş kıvrımlı besleyici damarlarbulunur. Erken venöz fazda tümör içinde ince damarlardanoluşan bir ağ yapısı görülür. Geç venöz fazda tümöriçindeki hiperflöresans artar. Geç fazda, tümörde belirginhiperflöresans ile birlikte tümör önündeki vitreusaboya sızıntısı saptanır. 4İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) büyük yaştakiçocuklarda, özellikle diffüz infiltran retinoblastomda,tanı güç olabilir. Klinik muayene, USG, BT ve MRG gibitetkiklerle tanı konulamayan seçilmiş hastalarda uygulanabilir.60,61 Retinoblastom şüphesi olan durumlarda buyöntemden kaçınmak gerekir, zira tümörün göz dışınayayılım riskini arttırır. Kornea, iğne girişi için en iyi bölgedir,tümör hücrelerinin orbita içine saçılımı engellenir.Sistemik MuayeneBir çocuk doktoru, en iyisi bir çocuk onkoloğu tarafındanyapılmalıdır. Göz dışına yayılım açısından klinikveya histopatolojik risk faktörleri bulunmayan çocuklardagenellikle sistemik tutulum bulunmaz. Sistemik muayeneretinoblastom tanısının konmasında güçlük olançocuklarda, tüberküloz, rubella sendromu, başka sistemikve metastatik hastalıklar ve retinoblastomla birliktesık görülen 13q delesyon sendromu yönünden önem taşır.Sistemik değerlendirmede, çocuğun fizik muayenesiyanında kan sayımı, kan biyokimyası, kemik iliği, BOS,kemik sintigrafisi, işitme testleri ve böbrek fonksiyonlarıResim 3: BT’de göz içerisindeki kitle ve bu kitlenin içindekemik yoğunluğunda kalsifikasyonlar.ile beyin ve orbita BT veya MRG gibi tetkiklerin bir bölümünüya da tümünü yapmak gerekebilir.CEA düzeyi yüksek olan bazı ailelerde retinoblastomundaha sık görüldüğü bildirilmektedir. 62 Kemik iliği, BOS,kemik sintigrafisi, serum ferritin ve nöron spesifik enolazdüzeyleri metastazların araştırılması açısından önemlidir.Serum ferritin ve nöron spesifik enolaz düzeylerimetastaz varlığında yükselmektedir. 63-64Özellikle kemoterapi alacak çocuklarda işitme ve beyinfonksiyonlarının önceden bilinmesi gerekir.Metastaz yönünden incelenen retinoblastomlu çocukların%0.6’sının kemik iliğinde, %2,6’sının BOS’undatümör hücresi saptanmıştır. 2 Bir veya iki gözünde büyüktümör bulunan çocuklar üzerinde yapılan araştırmalardakemik sintigrafisi ile %2 oranında metastaz saptanmıştır.Optik sinir, koroid veya ön kamara invazyonu ile ilgiliklinik ve histopatolojik hiçbir bulgu yoksa kemik iliği veBOS tetkiki yapılmayabilir. Büyük tümörlerde koroid invazyonuvarsa özellikle kemik iliği, optik sinir invazyonuvarsa BOS tetkiki yapılmalıdır. 65 Retinoblastomlu çucuklarınkemik iliğinde bulunan megakaryosit öncüleri veanormal monositler gibi atipik hücrelerin retinoblastomhücreleri ile karıştırılmaması gerekir. Germinal mutasyonolan retinoblastomlu çocuklarda bazen 13q delesyonsendromu ortaya çıkabilir. Bu bulgular 13. kromozomun14q bandında genetik bir defekt olduğunu gösterir. Çocuklardaiki taraflı, çok odaklı retinoblastom ile birlikteyüzün yarısında, merkez sinir sisteminde, kemiklerde,anüs ve genital sistemde doğumsal anomaliler bulunur.Burun kökü geniştir, hipertelorizim, epikantus, ptozis,mikroftalmi ve işitme kaybı vardır. Merkez sinir sistemianomalilerine bağlı zeka ve gelişme geriliği görülebilir. 35Klinik Özellikleri ve Gelişim TipleriRetinoblastom nöral retina içinde küçük beyaz saydambir odak şeklinde başlar. Egzofitik, endofitik, diffüz infiltranve spontan regresyon (retinositom) olmak üzerefarklı klinik tiplerde gelişim gösterir.Endofitik retinoblastom opak beyaz renkte tümör,kubbe şeklinde bir gelişim gösterir. Retina damarlarınıörten tümör kitlelerinin geniş besleyici damarları vardır.Tümörün vitreusa ve aynı zamanda retina altına doğrugelişimi sonucu oluşan retina dekolmanı, tümör çevresine,vitreus içine ve retina altına saçılan tümör tohumlarıgörülür. Diğer tiplere göre daha sıktır.Egzofitik retinoblastom retina dış katlarından koroidedoğru gelişir. Tümörü örten yaygın retina dekolmanı,retina altı sıvıya ve vitreus içine saçılan tümör tohumlarıvardır. Endofitik retinoblastoma göre koroid invazyonuve glokom daha sıktır.Diffüz infiltran retinoblastom diğer klinik tiplere göredaha nadir görülür (%2). 66,67 Genellikle somatik retinoblastomda,bir gözde ve 5 yaşın üstündeki çocuklardagörülür. Tanısı zordur, yanılgıya yol açar. Üveit veyaendoftalmi ile karışır. Sınırları belirgin bir retina kitlesigörülmez. Göz kırmızı, ön kamarada hücre kümeleri,Klinik Gelişim 59

2012; 25: 56-65iris yüzeyinde nodüller, kornea arka yüzünde presipiteyebenzer birikintiler, yalancı hipopyon ve hifemaolabilir. 49,68 Vitreus içinde üveitlerde görülenlerden dahabüyük hücre kümeleri ve tümör parçaçıkları vardır. Sınırlarıbelirsiz infiltrasyonlar ile retina gri görünümde vekalınlaşmıştır. Periferik retinada, retina yapısını örteneksüdaya benzer tümör yayılımı vardır. USG, BT veMRG’de kitle bulgusu ve kalsifikasyon yoktur. 55Spontan regresyon olguların %1-2’sinde gelişmektedir.69 Tümör gelişiminin semptom vermeden spontanregresyonu sonucu oluşan selim lezyonlara retinositomaadı verilmektedir. 70 Lezyonlar, retinoblastomlu çocuklarınasemptomatik anne-babalarının, birinci derecedenyakınlarının ya da ileri yaşta asemptomatik retinoblastomlukişilerin rutin muayeneleri sırasında saptanabilir.Bu tümörlerin her an habasete dönüşüm yeteneği vardır.Yıllarca sessiz kaldıktan sonra bir kısmından retinoblastomgelişebileceğinden yakın izlem altında tutulmalarıgerekir. 71,72Retinoblastomun Yayılım YollarıRetinoblastom yaklaşık 6-8 ay gibi bir sürede göz küresininiçini doldurabilmektedir. Geç tanı konan ya datedavide gecikilmiş retinoblastomlarda tümörün çevredokulara yayıldığı hatta uzak metastazlar yaptığı saptanır.Tümörün göz küresi dışına başlıca çıkış yolları,optik sinir, koroid-sklera ve limbusdur.En sık çıkış yolu optik sinirdir. Optik sinir boyuncadoğrudan kiazmaya, diğer optik sinire ve beyine, subaraknoidaralığa, BOS yoluyla medulla spinalise yayılır.Retina santral arter ve venin optik sinir içindeki parçasıboyunca orbitaya çıkar. İkinci sıklıkta görülen yayılımşekli koroidin yoğun tutulumu sonrası skleradan orbitayaçıkışıdır. Bu yolla yayılımda orbitada tümör kitlesigörülecek ve kemik tutulumu gelişecektir. 73Göz içi dokularda ve orbitada lenfatik yoktur. Yoğunkoroid tutulumu, sklera ve orbita tutulumu olduğundametastazlar önce kan, sonra lenf yolu ile olur.Tümörün göz küresini doldurarak limbusdan konjonktivaaltına çıkışı daha seyrek ve daha geç evrede görülür.Tümör bu yolla konjonktiva lenfatiklerine ulaştığındanöncelikle bölgesel lenf metastazları gelişir.Hangi yolla olursa olsun tümörün göz küresi dışına yayılımı,kan ve lenf yolu ile metastaz riskini süratle arttıracağındantanı ve tedavinin tümör göz içine sınırlı ikenyapılması yaşam prognozu açısında çok önemlidir.Patogenez ve HistopatolojiRetinoblastom, fotoreseptör ve Müller hücrelerine farklılaşacakolan retinoblastlardan kaynaklanmaktadır.Retinoblastomun enüklee gözlerde çıplak gözle görünümütipiktir. Göz küresi açıldığında, tümör beyaz-grirenkte, hızlı büyüme ve apoptozise bağlı nekroz nedeniile kıvamlı ve akışkan bölümler içeren yumuşak, kolaycaparçalanıp dağılabilen bir yapıda görülür (Resim 4).Tümör içerisindeki tebeşir gibi beyaz yapılar radyolojikolarak saptanabilen kalsifikasyon alanlarıdır. Tümörünklinik gelişim tipleri ile ilişkili olarak tümör, endofitiktipte vitreus boşluğu içerisinde, egzofitik tipte dekoleretinanın altında yer alır.Histopatolojik kesitlerde, retinanın bir bölümünü ya datamamını etkilemiş, tek ya da birden fazla tümör odağıbulunabilir. Tümör hücreleri küçük ve yuvarlak, nukleuslarıbüyük ve hiperkromatiktir. Tümör hücrelerindemitoz ve apoptoz vardır. Hücrelerin farklılaşma dereceleriher tümör için farklı olabilir. Bazı tümörlerde hücreleriyi farklılaşmış, az farklılaşmış iken bazı tümörlerdehücreler farklılaşmamış olarak görülür. Farklılaşmamıştümörlerin habaset derecesi yüksektir, bol mitoz içerirler.İyi farklılaşmış tümörlerde hücreler tipik dizilimlergöstererek rozet ve flöret yapıları oluşturur. Az farklılaşmıştümörlerde ise yer yer rozet yapıları bulunur. 74Flexner- Wintersteiner rozetleri retinoblastoma has yapılardır.75 Merkezinde bir boşluk (lumen) bulunan daireseldizilmiş bir sıra hücreden yapılıdır. Lumen, dış limitansolduğu kabul edilen bir zar ile çevrelenerek etrafındakihücrelerden ayrılmıştır. İçerisinde mukopolisakkaridbulunur ve rozeti oluşturan hücrelerin nukleusları lumendenuzakta yer alır.Homer-Wright rozetleri retinoblastomun değil, nöroektodermaltümörlerin belirleyicisidir. 76 Daha çok medülloepiteliyomve nöroblastomda görülür. Rozet merkezindelumen yerine nörofibriler bir ağ bulunur.Flöretler, rozetlere tümörde daha iyi bir farklılaşma olduğunugösterir. 77 Fotoreseptör iç segmentlerine uyan, genişsitoplazmaları, küçük nukleusları, eozinofilik uzantılarıolan hücrelerin çiçek şeklinde dizilimi ile oluşurlar.Retinoblastomun regresyonu sonucu oluşan retinositomadahistopatolojik olarak, fotoreseptörlere benzer iyifarklılaşmış hücreler ile çok sayıda flöret yapısı ve kalsifiyealanlar vardır. Mitoz ve nekroz yoktur. Tümörün tamregresyonu genelde fitizis ile birliktedir ve bu gözlerinhistopatolojisinde atrofik bir göz küresi içerisinde tümörüntümü ile nekrotik olduğu saptanır.Tüm bu histopatolojik bulguların bir göz patoloğu tarafındandeğerlendirilmesi, tümörün evrelendirilmesi vetedavi seçiminde büyük önem taşımaktadır.Resim 4: Retinoblastom tanısıyla enükleasyon yapılanhastada, makroskopik olarak vitreusun yarısındanfazlasını kaplayan, beyaz-gri renkte tümör görülmektedir.60Klinik Gelişim

S. TUNCERTablo 1: Reese-Ellsworth Evrelemesi (1960)Evre 1: Çok iyiEvre 2: İyiEvre 3: ŞüpheliEvre 4: KötüEvre 5: Çok kötüa) Tek tümör < 4 papilla çapında (pç.), ekvator üzerinde veya arkasındab) Birden fazla tümör < 4 pç., ekvator üzerinde veya arkasındaa) Tek tümör 4 - 10 pç., ekvator üzerinde veya arkasındab) Birden fazla tümör, 4 – 10 pç., ekvator arkasındaa) Ekvator önünde herhangi bir tümörb) Ekvator gerisinde, > 10 pç. tek tümöra) Birden çok tümör, bazıları > 10 pç.b) Ora serrataya uzanan tüm tümörlera) Retinanın 1/2’sini kaplayan yaygın tümörb) Vitreus içine tümör saçılımıAyırıcı TanıBir çok selim lezyon retinoblastoma benzediğinden psödoretinoblastomadını almaktadır. Retinoblastoma ilekarışan başlıca hastalıklar persistan hiperplastik primervitreus (PHPV), Coats hastalığı, toksokara enfeksiyonuve prematüre retinopatisi (ROP)’dir. 78,79 Kombine hamartom,kolobom, astrositik hamartom, familyal eksüdatifvitreoretinopati, retina displazisi, kapiller hemanjiyom,vitreus içi kanama, retina dekolmanı, X kromozomunabağlı retinoskizis, medulloepiteliyoma, konjenital katarakt,tüberküloz uveiti ve çocukluk çağında sık rastlanandiğer üveitler retinoblastoma benzer hastalıklar arasındayer almaktadır.EvrelemeTümörlerin uygun şekilde evrelendirilmeleri, ilk tedaviseçiminin belirlenmesi, tedaviye alınan cevapların, tedavisonuçlarının gerçekçi olarak değerlendirilebilmesi veprognozun belirlenebilmesi için gereklidir. Retinoblastomevrelendirmelerinin temel iki çıkış noktası, gözün vegörmenin korunması, yaşam prognozunun belirlenmesidir.Gözün ve görmenin korunması tümörün göz küresiiçindeki yaygınlığı, yaşam prognozunun belirlenmesi isetümörün göz küresi dışına yayılımı ile ilişkilidir. Amacayönelik bir evreleme tümörün doğal gidişini yansıtmalı,hastalığın prognozu farklı olan safhalarını ayırabilmelidir.Bu açıdan retinoblastom öncelikle göz içine sınırlı,göz küresi dışına çıkmış ve trilateral retinoblastom olmaküzere üç ana grupta toplanmış ve evrelendirmelerbu gruplara göre yapılmaya çalışılmıştır.Reese -Ellsworth 1960’lı yıllarda yapılmış ilk evrelemedir(Tablo I). 11 Göz içine sınırlı retinoblastomda gözün vegörme fonksiyonunun korunması açısından dışsal ışıntedavisinin başarısını değerlendirilmiştir. Evrelemedetümörlerin sayısı, boyutu, yerleşim yeri ve vitreusa saçılımıbelirlenmiş, makülayı tutan tümörler, tümörüngöz dışına yayılımı, yaşam prognozu ve diğer tedaviyöntemleri bu evrelemede kapsam dışı kalmıştır. Reese-Ellsworth evrelemesinde prognozu kötü olarak belirtilentümörler, bugünkü tanı ve tedavi yöntemleri ile erkendönemde tanınmakta ve başarı ile tedavi edilmektedir.Yine de Reese-Ellsworth evrelemesi yıllarca yaygın olarakkullanılmış ve farklı merkezler sonuçlarını bu evrelemeyedayanarak birbirleriyle kıyaslamışlardır.1980’de St-Jude (Howarth), 12 1985’de TMN (Harmer),1987’de Abramson 13 tarafından gerçekleştirilen evrelemeleryaşam prognozunu, 1983’de düzenlenen Essen(Höpping) 80 evrelemesi görme prognozunu, 2001’detarif edilen Murphree’nin (ABC) evrelemesi 14 ise göz küresininkurtarılmasını amaçlamıştır.2003 yılında Paris’de yapılan Enternasyonal RetinoblastomSempozyumunda toplanan retinoblastom komitesiaralarında uzlaşarak, yeni bir evreleme olan EnternasyonalRetinoblastom Sınıflaması (International Classificationof Retinoblastoma / ICRB)’nı ortaya koymuşlardır. 15 Buevreleme sisteminde klinik ve histopatolojik bulgular enhafifinden, hastaların yaşam prognozu dahil son noktasınakadar değerlendirilmiştir. Bu sınıflamada göz içihastalığın, göz dışı yayılımın ve metastazların yaygınlığınagöre, hastalar evre sıfır (0) ile evre dört (IV) arasıbeş grupta (Tablo II), retinoblastomlu gözler ise tümörünbüyüklüğü, yerleşim yeri ve tümör tohumlarınınyaygınlığına göre evre (A) ile evre (E) arası beş gruptatoplanmıştır (Tablo III ve Resim 5). Bu sınıflamaya görekemoredüksiyon grup A’da %100, grup B’de %93, grupResim 5: Retinoblastomun ICRB sınıflamasına göregruplandırılması: (A) Grup A, (B) Grup B, (C) Grup C, (D)Grup D, (E) Grup E retinoblastom.Tablo 2: Enternasyonel RetinoblastomSınıflamasında (ICRB) Hastaların GruplandırılmasıGrupGrup 0Grup IGrup IIGrup IIITanımlamaSadece göz içinde tümör varEnükleasyon ile tümörün tümü alınmışOrbitada tümör kalıntısıBölgesel ve metastatik hastalıkKlinik Gelişim 61

2012; 25: 56-65Tablo 3: Enternasyonel Retinoblastom Sınıflamasında (ICRB) Gözlerin Gruplandırılması (Resim 5)GrupGrup AGrup BGrup CGrup DGrup ETanımlamaKüçük tümörler: Retinoblastoma

S. TUNCERkızarıklık, ödem ve preseptal selülit gibi lokal toksiketkileri görülür. 6 kür uygulamadan sonra, orbita yağdokusunda atrofi, konjonktiva, tenon ve göz dışı kaslardafibrozis meydana gelir. Oluşan fibrozis göz hareketlerindekısıtlılığa ve enükleasyon yapılmasında güçlüğeneden olur.Kriyoterapi. Kriyoterapi, ekvator önü ve ora serratadayer alan Grup A tümörlerde (taban çapı ve kalınlığı

2012; 25: 56-6510. Reese AB, Ellsworth R. The evaluation and current concept ofretinoblastoma therapy. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol1963; 67: 164-172.11. Ellsworth RM. The practical management of retinoblastoma.Trans Am Ophthalmol Soc 1969; 67: 462-534.12. Howarth C, Meyer D, Hustu HO, Johnson WW, Shanks E, PrattC. Stage-related combined modality treatment of retinoblastoma.Results of a prospective study. Cancer 1980; 45: 851-858.13. Grabowski EF, Abramson DH. Intraocular and extraocular retinoblastoma.Hematol Oncol Clin North Am 1987; 1: 721-735.14. Murphree AL. California AB2185 and the case for initial dilatedreflex screening for retinoblastoma by age 2 months in thepediatric / primary care office. Xth International Symposium onRetinoblastoma, Fort Lauderdale, Florida, 2001.15. Shields CL, Shields JA. Basic understanding of current classificationand management of retinoblastoma. Curr Opin Ophthalmol2006; 17: 228-234.16. Murphree AL, Villablanca JG, Deegan III WF, Sato JK, MalogolowkinM, Fisher A, Parker R, Reed E, Gomer CJ. Chemotherapyplus local treatment in the management of intraocular retinoblastoma.Arch Ophthalmol 1996; 114: 1348-1356.17. Shields CL, DePotter P, Himelstein BP, Shields JA, Meadows AT,Maris JM. Chemoreduction in the initial management of intraocularretinoblastoma. Arch Ophthalmol 1996; 114: 1330-1338.18. Gallie BL, Budning A, DeBoer G, Thiessen JJ, Koren G, Verjee Z,Ling V, Chan HSL. Chemotherapy with focal therapy can cureintraocular retinoblastoma without radiotherapy. Arch Ophthalmol1996; 114: 1321-1328.19. Greenwald MJ, Strauss LC. Treatment of intraocular retinoblastomawith carboplatin and etoposide chemotherapy. Ophthalmology1996; 103: 1989-1997.20. Greenwald MJ, Goldman S, Strauss LC. Combined chemoreductionand adjuvant treatment for intraocular retinoblastoma.Ophthalmology 1998; 105: 1579-1581.21. Saleh RA, Gross S, Cassano W, Gee A. Metastatic retinoblastomasuccessfully treated with immunomagnetic purged autologousbone marrow transplantation. Cancer 1988; 62: 2301-2303.22. Zelter M, Damel A, Gonzales G, Schwartz L. A prospective studyon the treatment of retinoblastoma in 72 patients. Cancer 1991;68: 1685-1690.23. Lueder GT, Goyal R. Visual function after laser hyperthermia andchemotherapy for macular retinoblastoma. Am J Ophthalmol1996; 121: 582-584.24. Shields JA, Shields CL, DePotter P, Needle M. Bilateral macularretinoblastoma managed by chemoreduction and chemothermotherapy.Arch Ophthalmol 1996; 114: 1426-1427.25. Sanders BM, Draper GJ, Kingston JE. Retinoblastoma in GreatBritain 1969-1980: Incidence, treatment, and survival. Br J Ophthalmol1988; 72: 576-583.26. Winther J, Olsen JH, Brown PN. Risk of nonocular cancer amongretinoblastoma patients and their parents. A population-basedstudy in Denmark, 1943-1984. Cancer 1988; 62: 1458-1462.27. Schultz KR, Ranade S, Neglia JP, Ravindranath Y. An increasedrelative frequency of retinoblastoma at a rural regional referralhospital in Miraj, Maharashtra, India. Cancer 1993; 72: 282-286.28. Orjuela M, Castaneda VP, Ridaura C, Lecona E, Leal C, AbramsonDH, Orlow I, Gerald W, Cordon-Cardo C. Presence of human papillomavirus in tumor tissue from children with retinoblastoma:an alternative mechanism for tumor development. Clin CancerRes 2000; 6: 4010-4016.29. Friend SH, Bernards R, Rogelj S. A human DNA segment withproperties of the gene that predisposes to retinoblastoma andosteosarcoma. Nature 1986; 323: 643-646.30. Sellers WR, Kaelin WG Jr. Role of retinoblastoma protein in thepathogenesis of human cancer. J Clin Oncol 1997; 15: 3301-3312.31. Knudson AG Jr. Genetics of human cancer. J Cell Physiol 1986;4: 7-11.32. Knudson AG Jr. The genetics of childhood cancer. Cancer 1975;35: 1022-1026.33. Albert DM. Historic review of retinoblastoma. Ophthalmology1987; 94: 654-662.34. Wiggs JL, Dryja TP. Predicting the risk of hereditary retinoblastoma.Am J Ophthalmol 1988; 106: 346-351.35. Bunin GR, Emanuel BS, Meadows AT, Buckley JD, Woods WG,Hammond GD. Frequency of 13q abnormalities among 203 patientswith retinoblastoma. J Natl Cancer Inst 1989; 81: 370-374.36. Roarty JD, McLean JW, Zimmerman LE. Incidence of second neoplasmsin patients with bilateral retinoblastoma. Ophthalmology1988; 95: 1583-1587.37. Boder J, Miler RW, Meodown AT, Zimmerman LE, Champion LA,Vaute PA. Trilateral retinoblastoma. Lancet 1980; 11: 582-583.38. Kingston JE, Plowman PN, Hungerford JL. Ectopic intracranialretinoblastoma in childhood. Br J Ophthalmol 1985; 69: 742-748.39. Stannard C, Knight BK, Sealy R. Pineal malignant neoplasm inassociation with bilateral retinoblastoma. Br J Ophthalmol 1985;69: 749-753.40. Pesin SR, Shields JA. Seven cases of trilateral retinoblastoma. AmJ Ophthalmol 1989; 107: 121-126.41. Holladay DA, Holladay A, Montebello JF, Redmond KP. Clinicalpresentation, treatment, and outcome of trilateral retinoblastoma.Cancer 1991; 67: 710-715.42. Günalp I, Gündüz K, Arslan Y. Retinoblastoma in Turkey: diagnosisand clinical characteristics. Ophthalmic Genet 1996; 17:21-27.43. Draper GJ, Sanders BM, Brownbill PA, Hawkins MM. Patternsof risk of hereditary retinoblastoma and applications to geneticcounselling. Br J Cancer 1992; 66: 211-219.44. Ozdemir H, Tacyildiz N, Unal E, Yavuz G, Ugur H, Gunduz K.Clinical and epidemiological characteristics of retinoblastoma:correlation with prognosis in a Turkish pediatric oncology center.Pediatr Hematol Oncol 2007; 24: 221-231.45. Yazıcı H, Kir N, Taş S, Ayan I, Kebudi R, Peksayar G, Dalay N.Investigation of the loss of heterozygosity and familial segregationby PCR in retinoblastoma. Clin Biochem 1996; 29: 595-598.46. Abramson DH, Ellsworth RM, Brumbach N, Kitchin FD. Retinoblastoma:survival, age at detection, and comparison, 1914-1958,1958-1983. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1985; 22: 246-250.47. Abramson DH, Frank CM, Susman M, Whalen MP, Dunkel IJ,Boyd NW III. Presenting signs of retinoblastoma. J Pediatr 1998;132: 505-508.48. Binder PS. Unusual manifestations of retinoblastoma. Am J Ophthalmol1974; 77: 674-679.49. Bhatnagar R, Vine AK. Diffuse infiltrating retinoblastoma. Ophthalmology1991; 98: 1657-1661.50. Spaulding AG. Rubeosis iridis in retinoblastoma and pseudoglioma.Trans Am Ophthalmol Soc 1978; 76: 584-609.51. Axelsen I. Retinoblastoma in a microphthalmic eye. Ophthalmologica1978; 176: 24-26.52. Shields JA, Shields CL, Suvarnamani C, Schroeder RP, DePotter P.Retinoblastoma manifesting as orbital cellulitis. Am J Ophthalmol1991; 112: 442-449.53. Abramson DH, Gamell LS, Ellsworth R, Kruger EF, ServodidioCA, Turner L, Sussman D. Unilateral retinoblastoma: new intraoculartumors after treatment. Br J Ophthalmol 1994; 78: 698-701.54. Oğuz V, Pazarlı H, Demircioğlu U, Korman U, Üstüner A, YedigözN, Rezanavas C. Retinoblastomda ekografik ve bilgisayarlıtomografik kriterin değerlendirilmesi. Gunalp I, Hasanreisoglu B,Duman S ve ark. (Ed. ler). TOD XXIV. Ulus. Kong. Bült. (1990),Cilt 2, Ankara, Yıldırım Ofset Basımevi, 169-171.55. Karr DJ, Kalina RE. Computerized tomography fails to showcalcification in diffuse retinoblastoma. J Pediatr OphthalmolStrabismus 1991; 28: 14-16.56. Pe’er J. Calcifications in Coats’disease. Am J Ophthalmol 1988;106: 742-743.64Klinik Gelişim

S. TUNCER57. Haik BG, Louis LS, Smith ME, Ellsworth RM, Abramson DH,Deck M, Coleman DJ. Magnetic resonance imaging in the evaluationof leucocoria. Ophthalmology 1985; 92: 1143-1152.58. DePotter P, Flanders AE, Shields JA, Shields CL. Magnetic resonanceimaging of intraocular tumors. Int Ophthalmol Clin 1993;33: 37-45.59. Schulman JA, Peyman GA, Mafee MF, Lawrence L, Bauman AE,Goldman A, Kurwa B. The use of magnetic resonance imaging inthe evaluation of retinoblastoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus1986; 23: 144-147.60. Shields JA, Shields CL, Ehya H, Eagle RC, DePotter P. Fine needleaspiration biopsy of suspected intraocular tumors. The 1992 UrwickLecture. Ophthalmology 1993; 100: 1677-1684.61. Char DH, Miller TR. Fine needle aspiration biopsy in retinoblastoma.Am J Ophthalmol 1984; 97: 686-690.62. Kivelä T, Tarkkanen A. Carcinoembryonic antigen in retinoblastoma.An immunohistochemical study. Graefes Arch Clin ExpOphthalmol 1983; 221: 8-11.63. Comoy E, Roussat B, Henry I, Bloch ME. Neuron-specific enolasein the aqueous humor. Its significance in the differential diagnosisof retinoblastoma [in German]. Ophtalmologie 1990; 4: 233-235.64. Woods WG. The use and significance of biologic markers in theevaluation and staging of a child with cancer. Cancer 1986; 58:442-448.65. Mohney BG, Robertson DM. Ancillary testing for metastasis inpatients with newly diagnosed retinoblastoma. Am J Ophthalmol1994; 118: 707-711.66. Shields CL, Ghassemi F, Tuncer S, Thangappan A, Shields JA.Clinical spectrum of diffuse infiltrating retinoblastoma in 34consecutive eyes. Ophthalmology 2008; 115: 2253-2258.67. Tuncer S, Peksayar G, Kebudi R, Tugal-Tutkun I, BuyukbabaniN, Darendeliler E. Multiple anterior and posterior chamberpseudocysts in a 12-year-old boy with diffuse infiltrating retinoblastoma.J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2009; 46: 312-316.68. Bremner MH. Retinoblastoma in the anterior chamber of the eye.Aust J Ophthalmol 1983; 11: 123-126.69. Roberts BN, Pilz DT, Walters RF. Bilateral spontaneously regressedretinoblastoma with preservation of vision. Eye 1997; 11: 122-124.70. Yaman A, Gündüz K, Saatci O, Koçak N. A rare case of retinocytomaoccurring in a 12-year-old child. J Pediatr OphthalmolStrabismus 2008; 45: 49-50.71. Kiratli H, Bilgiç S. Multiple bilateral retinomas. A case study. J FrOphtalmol. 2006; 29: 58–60.72. Eagle RC Jr, Shields JA, Donoso L, Milner RS. Malignant transformationof spontaneously regressed retinoblastoma, retinoma/retinocytoma variant. Ophthalmology 1989; 96: 1389-1395.73. Rootman J, Ellsworth RM, Hofbauer J, Kitchen D. Orbitalextension of retinoblastoma: a clinicopathological study. Can JOphthalmol 1978; 13: 72-80.74. Tajima Y, Munakata S, Ishida Y, Nakajima T, Sugano I, NagaoK, Minoda K, Kondo Y. Photoreceptor differentiation of retinoblastoma:an electron microscopic study of 29 retinoblastomas.Pathol Int 1994; 44: 837-843.75. Ts’o MO, Fine BS, Zimmerman LE. The Flexner-Wintersteinerrosettes in retinoblastoma. Arch Pathol 1969; 88: 664-671.76. Tsuji M, Goto M, Uehara F, Kaneko A, Sawai J, Yonezawa S,Ohba N. Photoreceptor cell differentiation in retinoblastomademonstrated by a new immunohistochemical marker mucinlikeglycoprotein associated with photoreceptor cells (MLGAPC).Histopathology 2002; 40: 180-182.77. Sun XL, Yokoyama T, Minoda K, Sakuma A. Immunohistochemicalstudies of retinoblastoma. Jpn J Ophthalmol 1990; 34:149-157.78. Karatza EC, Shields CL, Flanders AE, Gonzalez ME, ShieldsJA. Pineal cyst simulating pinealoblastoma in 11 children withretinoblastoma. Arch Ophthalmol 2006; 124: 595-597.79. Shields JA, Parsons HM, Shields CL, Shah P. Lesions simulating retinoblastoma.J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991; 28: 338-340.80. Höpping W. The new Essen prognosis classification for conservativesight-saving treatment in retinoblastoma. In: IntraocularTumors. Lommatzsch PK, Blodi FC, eds. Berlin, Akademie-Verlag,1983: 497-508.Klinik Gelişim 65

Bakteriyel KeratitYonca AYDIN AKKOVA, Sirel GÜR GÜNGÖRBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, AnkaraGirişBakteriyel keratit, sık görülen ve görmeyi tehdit edenbir oküler infeksiyondur, gelişmekte olan ülkelerde tektaraflı körlüğün başta gelen sebebi olarak kabul edilir.Hastalık genelde akut seyreder ve stromal inflamasyondahızlı bir ilerleme olur. Gözde ağrı ve rahatsızlığaneden olur. Kornea skarı ve görme kaybı olmaması içinerken dönemde etkin tedavinin yapılması gerekmektedir.Tedavisiz olgularda ilerleyici doku hasarlanması ileperforasyon ve komşu dokulara infeksiyonun yayılımıgörülebilir. 1,2Epidemiyoloji ve PatogenezKornea yüzeyi çeşitli mekanizmalar tarafından çok iyi birşekilde korunmaktadır. Göz kapakları yabancı maddelerekarşı fiziksel bir bariyer oluşturması yanında her gözkırpıldığında gözyaşının müsin tabakası içinde hapsedilendebris düzenli olarak gözden uzaklaştırılır. Korneave konjonktiva epitel hücreleri arasındaki sıkı bağlantılarmikrobiyal invazyona karşı bariyer görevi görür.Ayrıca epitel hücrelerinin mikroorganizmaları fagositeetme ve taşıma özellikleri vardır. 3 Gözyaşında laktoferrin,lizozim, beta lizin, göz yaşına özgü albumin ve immunglobulin(Ig) A gibi immunaktif maddeler bulunur.Konjonktivada bulunan mast hücreleri ve konjonktivayaŞekil 1: Postoperatif katarakt cerrahisi sonrasi gelişenbakteriyel keratitli hastada konjonktival injeksiyon, korneainfiltratı ve hipopiyon izleniyorözgü lenfoid doku, plazma hücreleri, makrofajlar, Thücreleri, Ig G, Ig A, Ig M de kornea yüzeyini korumadaetkindirler. 3Bakteriyel keratit, genellikle bu immun mekanizmalarınbozulmasına yol açan bir risk faktörünün varlığında gelişir.Entropion veya ektropion gibi göz kapağı anomalileri,kornea yüzeyinin açıkta kalması veya trikiyazis gibipatolojiler kornea epitelinin bozulmasına sebep olabilir.Gözyaşı miktarında azalma, gözyaşındaki antimikrobiyalmaddelerde azalmaya, epitelin kurumasına ve hasara nedenolabilir. Büllöz keratopati, ilaç toksisitesi, öncedengeçirilmiş herpetik infeksiyon, kantakt lens kullanımınabağlı travma gibi epitelyal sebepler mikrobiyal yapışmave invazyon riskini arttırır. Katarakt ve keratorefraktifcerrahilerin sıklığının artışı postoperatif korneal infeksiyonriskini arttırmıştır. Mikroorganizmalar insizyonbölgesindeki epitelden geçerek stromaya ulaşabildiklerigibi direkt cerrahi sırasında da stromaya invaze olabilirler(Şekil 1). 4,5,6Kronik alkolizm, demans, Parkinson hastalığı, genelanestezi ve koma gibi lagoftalmusa ve göz kırpmadaazalmaya yol açan sistemik durumlarda mekanik korumaazalır. Eritema multiforme ve oküler sikatrisyelpemfigoid gibi cildi ve gözü etkileyen büllöz hastalıklarhem lagoftalmusa yol açarlar hem de konjonktivada sikatrisyelinflamatuar değişikliklere yol açarak infeksiyözkeratit riskini arttırırlar. 3Lokal veya sistemik bağışıklığın baskılanması hem infeksiyözkeratit riskinin artmasına hem de hastalığınciddiyetinin artmasına yol açar. 7 Topikal kortikosteroidkullanımı ve sistemik immunsüpresyon da bakteriyel keratitrisk faktörleri arasındadır. Diyabetes mellitus, lepra,romotoid artrit gibi sistemik hastalıklar da riski arttırır. 3Malnütrisyon ve A ve C vitamin eksikliği gibi durumlarda travma sonrası infeksiyon riskini arttırır.Gelişmekte olan ülkelerde kornea infeksiyonuna en çoktravma, trahom ve kseroftalmi neden olurken, 8 gelişmişülkelerde kontakt lens kullanımının artması kornea infeksiyonriskini arttırmaktadır. 4,9,10,11Çok sayıda mikroorganizma bakteriyel keratite sebepolur. İnfeksiyonların insidansı bölgelere göre değişiklikgösterir. Daha önceden bakteriyel korneal ülserlerdenizole edilen en sık patojen Streptococus pneumonia ikenkontakt lens kullanımının artması ile Pseudomonas veStaphylococcus infeksiyonların sıklığı artmıştır. Alkol kul-66Klinik Gelişim

Y. AYDIN AKKOVA, S. GÜR GÜNGÖRlanımı, malnütrisyon ve diyabet gibi düşkünlük yaratandurumlarda Moraxella infeksiyonları görülebilir. 3Klinik ÖzelliklerBakteriyel keratitin klinik bulgu ve semptomları büyükoranda mikroorganizmanın virülansına ve infeksiyonunsüresine bağlıdır. Hastalar görmede azalma, ağrı, akıntıve fotofobi şikayetleri ile başvururlar. 3Korneal bulgulardan en sık görüleni epitelin veya stromanınlokalize veya yaygın infiltrasyonudur (Şekil 2).Gri beyaz nekrotik stromal infiltrasyonun üzerindegenelde epitel defekti mevcuttur. Primer infeksiyon bölgesinindışında da infiltrasyonlar veya kornea ödemi görülebilir(Şekil 3a ve 3b). Çoğu zaman göz kapağı ödemi,konjonktival injeksiyon ve kemozis eşlik eder. Sklerealtutulum ve kornea perforasyonu olabilir. Sıklıkla ön kamarainflamasyonu ve hipopiyon vardır. 3Keratitlerin infektif ve noninfektif ayrımı ile infektifolanlarda hangi mikrobiyal etkenin sorumlu olduğunadair spesifik klinik bulgu yoktur. Klinisyen ayrıntılı biranamnez ve risk faktörleriyle birlikte epitelin intakt veyaülsere olmasını, stromal inflamasyonun süpüratif veyanonsüpüratif olmasını, stromal inflamasyonun fokal, diffüz,multifokal ya da marjinal olmasını değerlendirir veeğer infeksiyöz bir etkenden şüphelenirse mikoorganizmayıgöstermek için laboratuvar yöntemlere başvurur. 1,12Tanıİnfeksiyöz keratitin tanısında klinik hikaye ve fizik muayeneçok önemlidir. İnfeksiyöz ve steril infiltrasyonarasındaki ayrım ve sorumlu organizmanın belirlenmesikorneal kazıntılardan yapılan boyama ve kültürlerlesağlanır. Klinik uygulamada genelde etken organizmanınbelirlenmesi ve antibiyotik duyarlılık testlerinin yapılmasıancak ilk başlanan antibiyotik rejiminin başarısız olduğuve tedavide değişiklik yapılması gerektiği durumlardayapılmaktadır. İlerlemiş infeksiyon, santral tutulum,hastanın hikayesi ve infeksiyonun görünümünün filamantözbakteriyel, mikobakteriyel, gonokokal, mikotikveya protozoal infeksiyonu düşündürdüğü durumlardakesinlikle korneal kazıma yapılmalıdır.Korneal ülserlerden kazıntı yapılırken materyal lezyonunen aktif bölgesinden alınmalıdır. Göz topikal anestezikile uyuşturulur. Isı ile steril edilmiş platin spatül veyabistüri ile ülser kenarından kazıma yapılır. Eğer kornealincelme varsa perforasyon açısından dikkatli olunmalıdır.Kazıntı metaryeli hem direkt boyama için lamüzerine yayılır hem de doğrudan katı ve sıvı besi yerlerinekültür için ekim yapılır. En sık uygulanan boyalarGram ve Giemsa boyalarıdır. Eğer filamantöz bakteriveya mikobakterilerden şüpheleneliyorsa Ziehl –NeelsenŞekil 3A: Pseudomonas aeruginosa keratitli olgunun önsegment fotoğrafında konjonktival injeksiyon, korneadastromal infiltrasyon ve yoğun kornea ödemi izleniyorŞekil 2: Staphylococcus aureus keratitli olgunun önsegment fotoğrafında konjonktival injeksiyon, stromalinfiltrasyon ve lokalize kornea ödemi izleniyorŞekil 3B: Şekil 3a’daki olgunun tedavi sonrası konjonktivainjeksiyonunun ve kornea ödeminin azaldığı, stromainfiltrasyonun sınırlandığı izleniyorKlinik Gelişim 67

2012; 25: 66-71boyası, Acanthamoeba düşünülüyorsa akridin turuncusuveya kalkoflor beyazı gibi özel boyalar kullanılmalıdır.Bakteriyel keratitlerin Gram boyama sonuçları incelendiğindeolguların %75’i monobakteriyel keratitken,%37’sinde polibakteriyel keratit bulunmuştur. 13 Kornealkazıntıların akridin turuncu ve floresan mikroskopi ileincelenmesi Gram boyamadan %80 daha duyarlıdır. Ancakkorneal kazımaların boyamalarından %20-30 yanlışnegatif sonuç çıkabileceği unutulmamalıdır. 14Aerop bakteriler ve saprofitik mantarlar için kanlı agar;Haemophilus, Neisseria, Moraxella için çukulata agar;mantarlar için sabouraud dekstroz agar; aerob ve anaerobbakteriler için zenginleştirilmiş tiyoglikolat besi yeri;nontüberküloz mikobakteriler için Löwenstein-Jensenagar besi yeri; Acanthamoeba düşünülüyorsa E.coli etkilinutrient olmayan agar besi yerlerine ekim yapılmalıdır. 3Korneal infeksiyon antibiyotik tedavisine rağmen iyileşmiyorsa,kazıma ile mikroorganizma gösterilemiyorsakorneal biyopsi yapılmalıdır. 15 Biyopsi ile alınanmateryalin bir kısmı patolojik incelemeye bir kısmı damikrobiyal kültür ve antibiyotik duyarlılık testleri içinmikrobiyoloji laboratuvarına gönderilmelidir.PatolojiBakteriyel keratitin patogenezini korneanın avaskülersaydam anatomik yapısında ve spesifik fonksiyonlarındapotansiyel değişiklikler, bakterinin virülansı ve invazyonuile birlikte hastanın bağışıklık durumu belirler. 1Bakteriyel keratit oluşumu için mikrobiyal adhezinlerinkonak hücre reseptörlerine bağlanması gerekir. Bakterininyüzey pilileri veya glikokaliks örtüsü bakterinin tutunmasınıkolaylaştırır. Genellikle bakterinin tutunmasıiçin kornea epitelinde bir defekt olmalıdır. Bakterilerkornea stromasına tutunabilseler bile daha çok hasarlıepitelin kenarlarına tutunma eğilimindedir. 16 Kornealinfeksiyonlar sıklıkla epitel bütünlüğünün bozulması ileortaya çıksa da Corynebacterium diptheriae, Haemophilusaegyptius, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria menengitidis,Shigella ve Listeria gibi bazı bakteriler intakt epiteldeninvaze olabilmektedir. 1Tutunma gerçekleştikten sonra inflamasyon, nekroz veanjiyogenez devam eder. Bazı bakteriler protein senteziniinhibe eden toksinler, alkali proteaz, elastaz gibi nekrozuuyaran proteazlar üretir. Komplemanı, immunglobulinleri,interferonları, interlökin 1ve 2’yi, tümör nekrozfaktörü parçalayarak konak savunmasını bozarlar. 17,18Konağın lizozomal enzimleri, nötrofil, kerotosit ve epiteloidhücrelerin oksidatif ürünleri de stroma nekrozunakatkıda bulunur.Kornea infeksiyonu, kornea ve limbal kan damarları ilekorneaya ulaşan polimorf nükleer lökositlerin göçünüindükler. Bu lökositler bakterileri ve nekrotik stromayıfagosite eder. Bakterilere karşı konak savunması yetersizkalırsa veya nekroz kontrolsüzce yayılırsa perforasyon veendoftalmi gelişebilir. İnfeksiyon kontrol altına alınırsainfiltrasyon alanı küçülür ve ülser üzerindeki epitel iyileşir.Aktive keratositler ve transforme olmuş histiyositlertarafından skar dokusu oluşturulur. İnflamasyon aynızamanda anjiyogenezi indükleyebilir ve bu damarlarzaman içinde gerileyebilir. 3TedaviBakteriyel keratitlerde korneal dokunun hızlı zarar görmepotansiyelinden dolayı, bakteriyel bir patojenden şüpheduyulduğu anda, etken mikroorganizmanın gösterilmesibeklenmeden etkin tedavi başlanmalıdır. Tedavide amaçşüpheli mikroorganizma ve hastaya ait risk faktörleri gözönünde tutularak infeksiyonu baskılamak, inflamatuaryanıtı ve ağrıyı azaltmak, korneada yapısal hasarın önünegeçmek, epitel yüzeyin iyileşmesini hızlandırmaktır. 13Güçlü, geniş spektrumlu, bakterisid etkili antibiyotikilaçların sık uygulanımı ile bakteriyel keratit tedavisi yapılır.Ciddi süpüratif keratitlerde antibiyotik tedavisi çoksık aralıklarla uygulanmalıdır. Virülan patojenlerin etkenolduğu keratitlerin hızlıca perforasyona ilerleyebildiği vekornea skarının görme kaybına neden olduğu unutulmamalıve ciddi ülseri olan hastalar hastaneye yatırılaraktedavileri deneyimli personel tarafından uygulanmalıdır.Sık ve yeterli miktarda antibiyotik tedavisi uygulanmasıhasta yakınları ve hasta için yorucu olabilir ve tedavideaksaklıklar yaşanabilir. Perforasyon tehdidi olmayanhafif orta derece keratitli hastaların yakın takip yapılabiliyorsahastande kalmaları zorunlu değildir. 19Bakteriyel keratitin tedavisinde topikal antibiyotikler ilacıninfeksiyon bölgesine ulaşabilirliği açısından en etkinyöntemdir. 20,21 Topikal ilaçlar tercih edilen yoldur çünkübu yolla korneada ve ön kamarada hızlı bir şekilde yüksekkonsantrasyon sağlanır. Göz damlaları en sık kullanılantopikal antibiyotiklerdir bunun yanında pomadlar, jeller,yavaş salınımlı preparatlar da kornea stromasında uzunsüreli yüksek konsantrasyon sağlamak için kullanılabilir.Kornea epiteli antibiyotik penetrasyonu için potansiyel bariyerken,ülseratif keratitlerde epitelin hasarlı olması ilacınstromaya erişimini kolaylaştırır. Hızlı pik kornea konsantrasyonunaulaşmak için yükleme dozu yani başlangıçtasık uygulama yapmak gerekir. Keratitin ciddiyetine göreilk 1 saat boyunca her 5-15 dk.da bir yükleme yapıldıktansonra her 15-60 dk.da bir topikal antibiyotik uygulanır. 22Antibiyotiklerin subkonjoktival injeksiyonu, injeksiyonbölgesinden diffüze olarak yüksek kornea konsantrasyonusağlar. Eğer kornea ülseri belirginse terapotik amaçlıyumuşak kontakt lens uygulanımı, kornea yüzeyini gözkapağının mekanik etkisinden koruyacak ve stroma iyileşmesinive re-epitelizasyonu hızlandıracaktır. Antibiyotikemdirilmiş kollajen lensler de yine yüksek korneakonsantrasyonu sağlamak için avantajlıdır. 22Noninflame gözlerde parenteral antibiyotik uygulamadailacın emilimi çok zayıftır. Oküler inflamasyonun eşlikettiği bakteriyel keratitlerde sistemik antibiyotiğin okülerpenetrasyonu artar. 23 Ciddi gonokokkal keratokonjonktivitler,H.influenzae ve P.aeruginosa keratitleri, perforasyonriski olan keratitler, perfore keratitler, korneaskleral travmasonrası gelişen keratitler ve skleral tutulumun eşlikettiği keratitlerde parenteral uygulama yapılmalıdır. 1,2468Klinik Gelişim

Y. AYDIN AKKOVA, S. GÜR GÜNGÖRAntibiyotik TedaviKültür ve antibiyotik sonuçları gelmeden ampirik tedaviyebaşlanmalıdır. Bakteriyel keratite neden olanpotansiyel bütün mikroorganizmalara karşı etkin tek birantibiyotik yoktur. Olası Gram pozitif ve Gram negatifbakterileri kapsayacak geniş spektrumlu antibiyotikleriseçmek gerekir. 20 Sefalosporinler Gram pozitif koklarakarşı etkili bir antibiyotiktir, bir miktar Gram negatifbasillere karşı etkinliği vardır. Sefazolinin 50mg/ml güçlendirilmişkonsantrasyonu topikal ve subkonjonktivaluygulanım ile kornea tarafından çok iyi tolere edilebilmektedir.Gram negatif bakterilere karşı aminoglikozidler başlangıçtedavi için çok iyi bir seçimdir. Gentamisin, Pseudomonas,Klebsiella, Enterobacter gibi Gram negatif bakterilerekarşı etkindir. Gentamisin dirençli Pseudomonas için tobramisinbir alternatif ilaç olabilir. 25 Aminoglikozidlerin,özellikle tobramisinin uzun süreli sık kullanımda korneatoksisitesi görülebilir. Kornea infeksiyonlarında gentamisinve tobramisin 10-20 mg/ml’lik güçlendirilmişkonsantrasyonda hazırlanır. 3Topikal güçlendirilmiş konsantrasyonda sefazol vetobramisin (veya gentamisin) polibakteriyel keratitlerekarşı iyi bir başlangıç kombinasyonundur. 1 Aminoglikozidlervankomisin ile de kombine edilebilir.Vankomisin sefalosorinlerin etkisiz olduğu stafilokokinfeksiyonlarında kullanılabilir ancak direnç gelişiminedeniyle ampirik tedavide önerilmez ve konjonktivadaayrılmaya yol açabileceğinden subkonjonktivalinjeksiyonları önerilmez. 26Florokinolonlar yüksek potansiyelleri ve hazır ticari preparatlarıolması sebebiyle bakteriyel keratit tedavisindesık kullanılmaktadır. Florokinolonlar hem Gram negatifaerobik bakterilere hem de çoğu Gram pozitif bakterilerekarşı bakterisidal etkilerinden dolayı başlangıç tedaviolarak seçilebilir. Akut bakteriyel keratitlerde fortifiyeantibiyotik tedaviler ile karşılaştırılan çalışmalarda etkinve güvenilir olduğu gösterilmiştir. 27,28,29 Piyasadabulunan florokinolon göz preparatları ofloksasin, siprofloksasin,levoflosasin, lomefloksasin, moksifloksasinve gatifloksasindir. Ofloksasin, siprofloksasin, levofloksasinGram negatif bakterilere karşı Gram pozitifbakterilerden daha etkindir. 30 Bu antibiyotiklerin aközkonsantrasyonlarını karşılaştıran bir çalışmada her ikiantibiyotiğin de aköze yeterli miktarda geçtikleri ve bukonsantrasyonların çoğu mikroorganizma için minimalinhibisyon konsantrasyon değerinin üstünde olduğu tespitedilmiştir. 31 Moksifloksasin ve gatifloksasin en yeninesil florokinolonlardır ve Gram pozitif bakterilere karşıetkinlikleri önceki nesil florokinolonlardan daha iyidir.Ayrıca nontüberküloz mikobakterler, Mycoplasma, Legionella,Chylamydia, anaerob Propionibacterium acnes buyeni nesil antibiyotiklere duyarlıdır. 32,33 Moksifloksasininve gatifloksasinini kendi aralarında ve önceki nesillekarşılaştıran çalışmalarda hem kornea stroma düzeylerihem de ön kamara konsantrasyonların önceki nesildendaha iyi olduğu ve moksifloksasinin gatifloksasine göreön kamaraya daha iyi geçtiği gösterilmiştir. 34,35,36,37 MoksifloksasinpH’ının oküler yüzey pH’ına daha yakın olmasıyanında ilaç konsantrasyonun (%0.5) gatifloksasinegöre (%0.3) daha yüksek olmasının ön kamaraya dahaiyi geçmesinde rolü vardır. 38Penisilinler streptokok ve stafilokok gibi birçok Grampozitif organizmaya, gonokoklara, bazı anaerobikbakterilere etkilidir. Ancak stafilokokların bazı suşlarıbeta laktamaz üretirler ve penisilinlere dirençlidirler.Semisentetik penisilinler penisilinaz üreten bakterilerekarşı etkilidirler ancak bunlarla da penisilin alerjisigörülebilir. Amoksasilin ve ampisilin gibi genişletilmişspektrumlu antibiyotikler Gram pozitiflere ve Pseuodomonastürlerine etkili ama penisilinaz üreten stafilokoklarakarşı etkisizdir. Penisilinler ve penisilin türeviantibiyotikler hem topikal hem de subkonjonktivaluygulanabilir. 3Tedavi ModifikasyonuÇalışmalar florokinolanlar ile ya da aminoglikozid vesefalosporin kombinasyonuyla ampirik tedavinin, olguların%95’inde etkili olduğunu göstermiştir. 27,39 Mikrobiyalkültür ve antibiyotik tedavi sonuçlarına göre başlangıçtedavide değişiklikler yapılabilir. Tedavide yapılacakherhangi bir değişiklikte mikrobiyal inceleme sonuçlarıyanında klinik bulgulardaki değişiklikler ve hastanınbaşlangıç tedavisine tolerans durumu da önemlidir.Eğer başlangıç tedavi ile klinik bulgular belirgin olarakdüzeliyorsa tedavide değişiklik yapmak gerekmeyebilir.Keratitten sorumlu mikroorganizma başlangıçta seçilenantibiyotikten başka bir antibiyotiği daha duyarlı iseveya seçilen antibiyotiğe dirençli olduğu testlerde gösterildiysedaha etkin antibiyotiğe geçmek daha iyi olabilir.Eğer başlangıçta geniş spektrumlu kombinasyon tedavisiseçilmiş ve labaratuarda tek bakteri sorumlu olarak gösterildiysetedaviye o bakterinin duyarlı olduğu antibiyotikledevam edilebilir. Mikrobiyal incelemeler sorumlumikroorganizmayı gösteremediyse klinik bulgular tedaviyiyönlendirmelidir. 1Antibiyotik tedavi başladıktan sonra bakteriyel keratitinyakın takibi yapılmalıdır. Hastaneye yatırılan hastalarıngünde iki kez biyomikroskopik muayenesi yapılmalıdır.Etkin bir antibiyotik tedavisi ile ilk 48-72 saat içindebakteriyel keratitin ilerlemesi durmalı, stromal infiltratkenarlarında aktivite azalmalı, ön kamara reaksiyonu gerilemeli,epitel ve stroma iyileşmesi başlamalıdır. Klinikyanıtta bakterinin patojenitesine, infeksiyonun süresine,hasta bağışıklık durumuna göre değişiklikler olabilir.36-48 saat sonunda klinik iyileşme varsa tedavi uygulamasıklığı azaltılabilir. Tedaviyi sonlandırma prensibiise epitelin temamen iyileşmesine ve stroma infiltratınınilerlemesinin durmasına dayanır. Antibiyotiklerin epitelve stroma toksisitesi yapabileceği ve iyileşmeyi engelleyebileceğinede dikkat edilmelidir. 3Eğer bakteri kültürlerinde herhangi bir organizma gösterilemezseve hastalık ilerliyorsa, infeksiyöz olmayan veyanon-bakteriyel keratitlerin ayırıcı tanısı yapılmalıdır.Mikobakteri, mantar, protozoalar için uygun kültürleralınmalıdır.Klinik Gelişim 69

2012; 25: 66-71Destekleyici TedavilerKorneanın yoğun innervasyonundan dolayı ülseratif keratitlerdehastaların göz ağrısı çok yoğundur. Asetaminofenve diğer ağrı kesiciler tedaviye eklenmelidir. Siliyer spazmıazaltmak için topikal sikloplejik ajanlar verilmelidir, hemağrıyı keserler hem de arka sineşi oluşmasını engellerler.Göz içi basıncının sık takibi yapılmalı, yüksek olduğu durumlardatopikal beta blokör, topikal ya da oral karbonikanhidraz inhibitörleri ile kontrol altına alınmalıdır. 3Tedavinin başlangıcında mikroorganizmanın çoğalmasınaortam sağlayacağı için kapama tedavisi önerilmez,ancak bakteri eradikasyonu sağlandıktan sonra epiteliyileşmesini sağlamak için kapama, yumuşak kontaktlensler yakın takip yapılabilen hastalarda kullanılabilir. 1Bakteriyel keratitte inflamasyonu baskılamak için kortikosteroidlerkullanılabilir. Ancak yara iyileşmesindegecikme yapabileceğinden ve bakteri çoğalmasına nedenolabileceğinden antibiyotik tedavisinin yeterliliği konusundaşüphe varsa steroidler kullanılmamalıdır. 3Eğer nekroz perforasyona ilerler ise cerrahi girişimgerekebilir. Küçük perforasyonlar siyanoakrilat dokuyapıştırıcı ile tedavi edilebilir. Periferik kornea ülserasyonlarındakonjonktiva flepleri kullanılabilr. Eğer perforasyonçok geniş, nekroz yaygınsa penetran keratoplastiyapmak gerekir. 40Kaynaklar1. O’Brien TP. Management of bacterial keratitis: Beyond exorcismtowards consideration of organism and host factors. Eye2003;17(8):957-974.2. Whitcher JP. Corneal ulceration. Int Ophthalmol Clin1990;30(1):30-32.3. McLeod S. Bacterial keratitis. In: Yanoff M, Duker JS, ed. Ophthalmology2nd edition. St. Louis: Mosby;466-475.4. Thomas PA, Geraldine P. Infectious keratitis. Curr Opin InfectDis 2007;20(2):129-141.5. Parmar P, Salman A, Kalavathy CM, et al. Microbial keratitis atextremes of age. Cornea 2006;25(2):153-158.6. McLeod SD, Flowers CW, Lopez PF, et al. Endophthalmitisand orbital cellulitis after radial keratotomy. Ophthalmology1995;102(12):1902-1907.7. Nanda M, Pflugfelder SC, Holland S. Fulminant pseudomonalkeratitis and scleritis in human immunodeficiency virus-infectedpatients. Arch Ophthalmol 1991;109:503-505.8. Pepose JS, Wilhelmus KR. Divergent approaches to the managementof corneal ulcers. Am J Ophthalmol 1992;114(5):630-632.9. MacRae S, Herman C, Stulting RD, et al. Corneal ulcer andadverse reaction rates in premarket contact lens studies. Am JOphthalmol 1991;111(4):457-465.10. Poggio EC, Glynn RJ, Schein OD, et al. The incidence of ulcerativekeratitis among users of daily-wear and extended-wear softcontact lenses. N Engl J Med 1989;321(12):779-783.11. Lam DS, Houang E, Fan DS, et al.; Hong Kong Microbial KeratitisStudy Group. Incidence and risk factors for microbial keratitis inHong Kong: comparison with Europe and North America. Eye(Lond) 2002;16(5):608-618.12. Jones DB. A Plan for antimicrobial therapy in bacterial keratitis.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1975;79:95.13. Jones DB. Initial therapy of suspected microbial corneal ulsersII. Spesific antibiotic therapy based on corneal smears. SurvOphthalmol 1979;24:97.14. Baum JL. Initial therapy of suspected microbial corneal ulcers. I.Broad antibiotic therapy based on prevalence of organisms. SurvOphthalmol 1979;24(2):97-105.15. Alexandrakis G, Haimovici R, Miller D, Alfonso EC. Cornealbiopsy in the management of progressive microbial keratitis. AmJ Ophthalmol 2000;129(5):571-576.16. Stern GA, Weitzenkorn D, Valenti J. Adherence of Pseudomonasaeruginosa to the mouse cornea. Epithelial v stromal adherence.Arch Ophthalmol 1982;100(12):1956-1958.17. Kharazmi A. Mechanisms involved in the evasion of thehost defence by Pseudomonas aeruginosa. Immunol Lett1991;30(2):201-205.18. Hazlett LD, Rudner XL, McClellan SA, et al. Role of IL-12 andIFN-gamma in Pseudomonas aeruginosa corneal infection. InvestOphthalmol Vis Sci. 2002;43(2):419-424.19. Groden LR, Brinser JH. Outpatient treatment of microbial cornealulcers. Arch Ophthalmol 1986;104(1):84-86.20. Lesar TS, Fiscella RG. Antimicrobial drug delivery to the eye.Drug Intell Clin Pharm 1985;19(9):642-654.21. Barza M. Antibacterial agents in the treatment of ocular infections.Infect Dis Clin North Am 1989;3(3):533-551.22. Glasser DB, Gardner S, Ellis JG, Pettit TH. Loading doses andextended dosing intervals in topical gentamicin therapy. Am JOphthalmol 1985;99(3):329-332.23. Cunha-Vaz J. The blood-ocular barriers. Surv Ophthalmol1979;23(5):279-296.24. Burns RP, Rhodes DH. Pseudomonas eye infection as a cause ofdeath in premature infants. Arch Ophthalmol 1961;65:517-525.25. Gelender H, Rettich C. Gentamicin-resistant Pseudomonas aeruginosacorneal ulcers. Cornea 1984;3(1):21-26.26. Fiscella RG. Vancomycin use in ophthalmology. Arch Ophthalmol.1995;113(11):1353-1354.27. O’Brien TP, Maguire MG, Fink NE, et al. Efficacy of ofloxacinvs cefazolin and tobramycin in the therapy for bacterial keratitis.Report from the Bacterial Keratitis Study Research Group. ArchOphthalmol 1995;113(10):1257-1265.28. Hyndiuk RA, Eiferman RA, Caldwell DR, et al. Comparison ofciprofloxacin ophthalmic solution 0.3%to fortified tobramycincefazolinin treating bacterial corneal ulcers. Ciprofloxacin BacterialKeratitis Study Group. Ophthalmology 1996;103(11):1854-1862.29. Panda A, Ahuja R, Sastry SS. Comparison of topical 0.3%ofloxacinwith fortified tobramycin plus cefazolin in the treatment ofbacterial keratitis. Eye 1999;13:744-747.30. Ball P. Quinolone generations: natural history or natural selection.J Antimicrob Chemother 2000;46:17-24.31. Yalvac IS, Basci NE, Bozkurt A, Duman S. Penetration of topicallyapplied ciprofloxacin and ofloxacin into the aqueous humor andvitreous. J Cataract Refract Surg 2003;29:487-491.32. Mah FS. Fourth-generation flouroquinolones: new topical agentsin the war on ocular bacterial infections. Curr Opin Ophthalmol2004;15:316-320.33. Hamam RN, Noureddin B, Salti HI, et al. Recalcitrant post-LASIKMycobacterium chelonae keratitis eradicated after the use of fourth-generationfluoroquinolone. Ophthalmology 2006;113:950-954.34. Solomon R, Donnenfeld ED, Perry HD, et al. Penetration oftopically applied gatifloxacin 0.3%, moxifloxacin 0.5%, and ciprofloxacin0.3%into the aqueous humor. Ophthalmology 2005;112:466-469.35. Kim DH, Stark WJ, O’Brien TP, Dick JD. Aqueous penetrationand biological activity of moxifloxacin 0.5%ophthalmic solutionand gatifloxacin 0.3%solution in cataract surgery patients. Ophthalmology2005; 112:1992-1996.36. McCulley JP, Caudle D, Aranowicz JD, Shine WE. Fourth generationfluoroquinolone penetration into the aqueous humor inhumans. Ophthalmology 2006; 14:955-959.70Klinik Gelişim

Y. AYDIN AKKOVA, S. GÜR GÜNGÖR37. Güngör SG, Akova YA, Bozkurt A, et al Aqueous humour penetrationof moxifloxocin and gatifloxacin eye drops in different dosingregimens before phacoemulsification surgery. Br J Ophthalmol.2010;28 [Epub ahead of print]38. Schlech BA, Alfonso E. Overview of the potency of moxifloxacinophthalmic solution 0.5%(Vigamox). Surv Ophthalmol 2005;50:7-15.39. McLeod SD, Kolahdouz-Isfahani A, Rostamian K, et al. Therole of smears, cultures, and antibiotic sensitivity testing in themanagement of suspected infectious keratitis. Ophthalmology1996;103(1):23-28.40. Hill JC. Use of penetrating keratoplasty in acute bacterial keratitis.Br J Ophthalmol 1986;70(7):502-506.Klinik Gelişim 71

Yazarlara Bilgiwww.klinikgelisim.org.trDerginin amacı, tıp alanında mesleki ve toplumsal öncelikve önem taşıyan seçilmiş konulardaki en güncelbilimsel gelişmeleri ve çalışmaları bütüncül (holistik)yaklaşımla, moleküler düzeyden sosyal boyuta dek çokkatmanlı biçimde meslektaşlarımıza aktarmak ve kalıcılığıolan bir dizi oluşturmaktır.Bu amaçla, her yılbaşında toplanan yayın kurulununbelirlediği konularda çağrılı editörlerin belirlediği altkonu başlıklarındaki derlemeleri yayınlar. Söz konusuderlemelerin tümü güncel bilgileri içermelidir. Ayrıca seçilmişkonular ile ilgili sosyal sorunlar da seçilmiş konueditörlerince dile getirilebilir. Klinik Gelişim dergisi, yayınkurulu dışından önerilecek seçilmiş konu ve editörönerilerine açıktır. Derginin hedef kitlesi konu ile ilgilitıp fakültesi son sınıf öğrencileri, pratisyen hekimler,asistan hekimler ve uzman hekimlerdir.Derginin yayın dili Türkçedir. Yazıların Türk Dil KurumuSözlüğüne ve Yeni Yazım Kılavuzu’na uygun olmasıgerekir.Seçilmiş konu editörleri, yayın kurallarına uymayanyazıları yayımlamamak, düzeltmek üzere yazarına gerivermek ve biçim olarak yeniden düzenlemek yetkisinesahiptir.Dergiye gönderilen yazılara telif hakkı ödenmez ve yazaryazının tüm yayım haklarının İstanbul Tabip Odasına aitolduğunu kabul eder. Makaleler için ayrı baskı yapılmaz.Yayın devir hakkı formu, bütün yazarlarca imzalanarakgönderilen makalelere eklenir. Yayımlanan yazıların bilimselve hukuksal sorumluluğu yazarlara aittir.Gönderilen yazıların hemen işleme konulabilmesi için,mutlaka aşağıda belirtilen yazım kurallarına uygun olmasıgereklidir:• Yazılar çift aralıklı ve 12 punto olarak, her sayfanıniki yanında ve alt ve üst kısmında 3 cm boşluk bırakılarakyazılmalıdır. Sayfa numaraları her sayfanınalt ortasında yer almalıdır. Yazıda konunun daha iyianlaşılmasını sağlayacak alt başlıklar kullanılmalıdır.Bir derleme yazısında; konunun ve sorunun içeriği,tarihi ve temel bilgiler, klinik bulgular, konuya ilişkinsorun çözmede kullanılan yöntemler hayvan veinsan deneyleri, tartışma, sonuç, öneriler ve gelecekteyapılacak çalışmalar gibi bölümlerin bulunmasıyararlı olacaktır. Farmasötik ürünler jenerik veyaticari isimleriyle belirtilmelidir (jenerik isimler yeğlenir).Ticari isimler büyük harfle yazılmalı, firma vefirma şehri ürün adından hemen sonra parantezdebelirtilmelidir. Ana metni teşekkür, kaynaklar, tablove şekiller izlemelidir. Tablo ve şekiller metin sonunda,her biri ayrı bir sayfada yazılmalıdır.• Teşekkür bölümü, metnin sonuna eklenmeli ve birparagrafı geçmemelidir.• Kaynaklar: Tablo ve şekiller de dahil olmak üzeremetin içerisinde geçiş sırasına göre sıralanmalı vemetinde parantez içinde ve cümle sonunda belirtilmelidir.Türkçe kaynak kullanımına önem verilmelidir.Dergi isimleri Index Medicus’a uygun kısaltılmalı,eğer Index Medicus’ta yer almıyorsa tamolarak yazılmalıdır. Peş peşe ikiden fazla kaynakkullanımında sadece ilk ve son kaynak numaralarıbelirtilmelidir (3–9 gibi). Kaynak gösterilen makaleninkünyesinde 4 veya daha fazla yazar olduğundailk 3 yazarın ismi yazılmalı, sonrasında Türkçekaynaklarda ve ark. Türkçe dışı kaynaklarda et al.kullanılmalıdır. Dört veya daha az yazarlı makalelerdetüm yazarların isimleri yazılmalıdır. KaynaklarIndex Medicus’a uygun şekilde (Vancouver Stili)aşağıda örneklendiği gibi yazılmalıdır.Dergi MakaleleriStandart makaleVega KJ, Pina I, Krevsky B. Transplantation is associatedwith an increased risk for pancreatobiliary disease. AnnIntern Med 1996; 124: 980-983.EkQF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupationallung cancer. Environ Health Perspect 1994;102(Suppl1): 2755–2782.Özet Format(Mektup, Abstract ve Editoryal): Ennzensberger W,Fischer PA. Metronume in Parkinson’s disease (Letter).Lancet 1996; 347:1337.Kitaplar Ve Diğer MonograflarYazarlıRingsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skillsfor nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delmar; 1996.EditörlüNorman IJ, Redfem SJ, eds. Mental Health Care for ElderlyPeople. New York: Churchill Livingstone; 1996.72Klinik Gelişim

Kitapta BölümPhillips SJ, Whistant JP. Hypertension and stroke. In:Laragh JH, Brenner BM; eds. Hypertension: Pathophysiology,diag nosis and management. 2nd ed. New York:Raven Pr; 1995:466-478.Basılmış Kongre Özet / KitabıBengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protectionprivacy and security in medical informatics. In: LunKC, Degoulet P, Pemme TE, Rienhoff O, eds. MEDINFO92. Proceedings of the 7th World Congress on MedicalInformatics; 6-10 September 1992; Geneva, Switzerland.Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-1565.Basılmamış KaynaklarSmith J. New agents for cancer chemotherapy. Presentedat the Third Annual Meeting of the American CancerSociety, 13 June 1983, New York.TezKoca B. Jüvenil idyopatik artritli çocuklarda pnömokokaşılaması (Tez). İstanbul Üniversitesi, Çocuk Sağlığı veHastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi;2006Diğer kaynak yazılımları için bakınız: Uniform requirementsfor manuscript submitted to biomedical journals.N Eng J Med 1997;336:309-315.• Tablolar: Her tablo ayrı bir sayfada çift aralıklı olarakyazılmalı ve metin içerisindeki dizine göre Romenrakamı ile numaralanmalıdır. Tablo kapsamının kısatanımı başlık olarak tablonun üstüne yazılmalıdır.• Şekiller: Her yazı için en çok 6 adet kabul edilir.Metinde geçtiği sıraya göre Arabik rakamlarla numaralanmalıdır.Mikroskobik fotoğraflarda kullanılanboya, büyütme ölçütleri, şekil içerisinde uzunlukbirimi (internal scale bar) belirtilmeli ve patolojikpiyeslerde santimetrik şablon eklenmelidir. Hastafotoğraf ve grafilerinde etik değerler korunmalıdır.Şekiller metin içerisinde kullanılacakları yerlereparantez içerisinde şekil numarasıyla belirtilmeli,kaynaklar ve tablolardan sonra ayrı bir sayfada daliste halinde tüm şekillerin alt yazıları sunulmalıdır.Reprodüksiyon olan şekiller için izin mektubu gereklidir.• Kısaltmalar, uluslararası kabul edilen şekle göre yapılmalı,ilk kullanıldıkları yerde parantez içinde yazılmalıve tüm metinde bu kısaltma kullanılmalıdır.Klinik Gelişim 73

Son SözGözlerinGözlerin gözlerin gözlerin,ister hapisaneme, ister hastaneme gel,gözlerin gözlerin gözlerin hep güneşte,şu Mayıs ayı sonlarında öyledir işteAntalya tarafında ekinler seher vakti.Gözlerin gözlerin gözlerin,kaç defa karşımda ağladılarçırılçıplak kaldı gözlerinaltı aylık çocuk gözleri gibi kocaman ve çırılçıplak,fakat bir gün bile güneşsiz kalmadılar.Gözlerin gözlerin gözlerin,gözlerin bir mahmurlaşmaya görsünsevinçli bahtiyaralabildiğine akıllı ve mükemmeldillere destan bir şeyler olur dünyaya sevdası insanın.Gözlerin gözlerin gözlerin,sonbaharda öyledir işte kestanelikleri Bursa'nınve yaz yağmurundan sonra yapraklarve her mevsim ve her saat İstanbul.Gözlerin gözlerin gözlerin,gün gelecek gülüm, gün gelecek,kardeş insanlar birbirinesenin gözlerinle bakacaklar gülüm,senin gözlerinle bakacaklar.Nazım Hikmet Ran