İBH ve tedavisi - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
İBH ve tedavisi - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
İBH ve tedavisi - Prof. Dr. Sadettin Hülagü
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
İnflamatuvar barsak<br />
hastalıkları<br />
<strong>Prof</strong>.<strong>Dr</strong>.Saadettin HÜLAGÜ<br />
Kocaeli Üni<strong>ve</strong>rsitesi Tıp Fakültesi<br />
Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı
ĠBH<br />
‘Ġnflammatory Bowel Disease’<br />
Nedeni tam anlaĢılamamıĢ aktivasyon <strong>ve</strong><br />
remisyonlarla seyreden kronik bir barsak<br />
hastalığıdır.<br />
3 alt grupta incelenmektedir<br />
• Ülseratif Kolit<br />
• Crohn Hastalığı-Terminal Ġleit<br />
• Ġndetermine Kolit
<strong>İBH</strong><br />
ÜK CH<br />
İndetermine kolit<br />
Kollajenöz kolit<br />
Lenfositik kolit (mikroskopik kolit)<br />
İlk tanı 527 (%66) 36 (%5) 228 (%29)<br />
Son kesin tanı %88 %50 (%33 ÜK,%17CH) %91
ĠBH<br />
Hastalığın patogenezindeki çalıĢmalar- özellikle<br />
genetik - ümit <strong>ve</strong>rici olmasına rağmen hastalığın<br />
tanınmasında kullanılan altın standart bir test<br />
yoktur.Bu nedenle hastalığın belirlenmesi <strong>ve</strong><br />
ayrıcı tanısında klinik , laboratuar , endoskopi,<br />
histoloji <strong>ve</strong> radyolojik testlerden<br />
yararlanılmaktadır
ĠBH<br />
Tüm bu <strong>ve</strong>rilere rağmen bazı tecrübeli<br />
klinisyenlerin bile bazen tanıda zorlandığı iyi<br />
bilinen bir gerçektir. Gastrointestinal dokudaki<br />
enfeksiyöz, inflamatuar, iskemik <strong>ve</strong> neoplastik<br />
hastalıklar çoğu zaman benzer klinik tablo<br />
oluĢtururlar <strong>ve</strong> bu nedenle hastalığın tanısı<br />
gecikebilir.
Ülseratif Kolit<br />
Kalın barsak mukozasını tutan ,sebebi tam olarak<br />
bilinmeyen ülserasyon <strong>ve</strong> inflamasyonla beraber<br />
seyreden nüks <strong>ve</strong> remisyonlarla karekterize<br />
kronik bir hastalıktır.<br />
Ġnsidans:4-10/100.000<br />
Genelde 20-40 yaĢlarında baĢlar<br />
Pre<strong>ve</strong>lans: 40-117/100.000
CH & ÜK<br />
Crohn<br />
ÜK
Ülseratif Kolit<br />
• Rektumdan itibaren proksimale doğru değişik<br />
uzunluklarda, ama arada sağlam kısım<br />
bırakmaksızın kolon mukozasını tutar<br />
(Olguların %40-50’sinde distal,%40’ında sol kolon<br />
tutulumu <strong>ve</strong> %20’sinde pankolit var)<br />
• Hastalığın çoğu (%80) intermittan ataklara<br />
sahiptir (Bu ataklar arasındaki remisyon süresi<br />
haftalardan yıllara kadar sürebilir)<br />
• %10-15 hasta kronik sürekli bir seyir gösterir<br />
• %5-10 hasta ilk atakta acil kolektomi<br />
gerektirir<br />
• Çok az bir hasta grubu sadece bir atak geçirir
Ülseratif Kolit-Etyoloji<br />
• Ġnfeksiyon(E.Coli hemolizin-nekrotoksin)<br />
• Diyet( özellikle süt proteinlerine karĢı antikor)<br />
• Çevresel Fak...Sigara-mukozal kan akımı azalması,permeabilite<br />
mukus yapı değiĢiklikleri-Oral kontraseptifler<br />
• Pozitif aile öyküsü<br />
• Genetik-HLA .DRB1-Q103-DR12-DR3-DQ2-TNF<br />
alfa –2 haplo tip yaygın tutulum+6<br />
kromozomun kısa kolunda anormallik
Ülseratif Kolit-Etyoloji<br />
• Ġmmünopatogenez:<br />
– Ġmmun sistemde defekt<br />
– Ġmmun tolerans bozukluğu<br />
– Mukozal immun sisitemin<br />
aktivasyonu,proinflamatuar sitokin salınımının<br />
artması<br />
*Humoral IgG1 <strong>ve</strong> G3 te artma<br />
*Kolon epiteline karĢı anti-kolon antikor<br />
*Makrofajlardan IL-1-6<strong>ve</strong> TNF salınımı<br />
*pANCA %60-80 vakada pozitiftir<br />
*CD4 te azalma (Crohnda CD 8 artıĢı)
Ülseratif Kolit-Etyoloji<br />
• Epitel hücrelerinde değiĢiklik<br />
*Kısa zincirli yağ asidlerinin metabolizmasının yavaĢlaması<br />
*Membran geçirgenliğinin artıĢı<br />
• Psikosomatik özellikler<br />
• Nitrik oksit yapımında artma<br />
• Reaktif O2 metabolitleri<br />
• IL4-10 da azalma<br />
• Anti –goblet cell antikor..sol kolon tutulum<br />
1 derece akrabalarda<br />
• Cilt tutulumu olanlarda IgA yüksektir<br />
• Vaskülit olanlarda trombo-modulin artmıĢtır
Ülseratif Kolit-Patoloji<br />
• % 20 Tüm kolon tutulumu<br />
• %30-40 sol kolon tutulumu<br />
• % 40-50 rektum <strong>ve</strong> rektosigmoid bileĢke<br />
-Ülser değiĢik büyüklükte,kenarları sağlam mukozadan<br />
ayrılamaz,çapı 1-2 mm---1 cm ,inflamator<br />
polipler,kronik dönemde granülasyon dokusu oluĢup<br />
kum serpilmiĢ tarzda değiĢiklik,<br />
-Akut dönemde kolon dilate olur <strong>ve</strong> kırmızı renk alır.
Hastalığın Yayılımı<br />
Proktosigmoidit Sol kolit Pankolit<br />
%40-50 %30-40 %20
Ülseratif Kolit-Histoloji<br />
• Muscularis mukozada hiperplazi<br />
• Kriptit<br />
• Paneth hc.de metaplazi<br />
• Goblet hücre sayısı <strong>ve</strong> mukus salınımında<br />
azalma<br />
• Epitel hücre turn-o<strong>ve</strong>r da belirgin artıĢ
Ülseratif Kolit-Klinik<br />
• Ġntestinal semptomlar<br />
• Diyare & kanlı mukuslu,karın ağrısı ile birliktelik<br />
• Tenesmus<br />
• Abdominal hassasiyet<br />
– Sıklıkla sol alt kadranda<br />
• Ekstra-intestinal semptomlar<br />
• Anemi,ateĢ<br />
• Kilo kaybı,kendini iyi hissetmeme<br />
• Artrit<br />
• Eritema nodosum<br />
• Göz bulguları
Ülseratif Kolit-Klinik<br />
• ĠĢtirak eden hastalıklar<br />
• Primer sklerozan kolanjit<br />
• Amiloidozis<br />
• Ankilozan spondilit ile birlikte karaciğer hastalığı
hafif<br />
54%<br />
ÜK – Klinik Aktivite<br />
orta<br />
27%<br />
ağır<br />
19%<br />
Panaccione R. Inflammatory Bowel Disease 2003
Ülseratif Kolit-Klinik<br />
• Tekrarlayan tip<br />
– Hafif tip: rektum-rektosigmoid yerleĢimli 4-12 hafta....<br />
– Ağır tip : ateĢ,toksik belirtiler ,kan kaybı<br />
• Kronik devamlı tip 6 ay <strong>ve</strong>ya daha uzun süren<br />
.. Devamlı ilerleyen lezyonlar..fibrosis . Cerrahi<br />
gerekebilir<br />
• Akut fulminant tip % 5
Ülseratif Kolit-Komplikasyonlar<br />
• Psödo-polip..%15-20 premalign değil diffuz <strong>ve</strong> multipl<br />
• Striktür..%7-11<br />
• Massif Kanama..%1-3 öldürücü olabilir<br />
• Kanser geliĢimi..%3-6 multifokal -10 yıl sonra risk<br />
artmakta-Pankolitte risk fazla-10-30 kat risk artar<br />
• Toksik megakolon ...% 2-10<br />
• Perforasyon...% 1-2 ( hastalık yaĢı arttıkça fibrozis<br />
nedeniyle risk azalır<br />
• Abse <strong>ve</strong> fistül.Crohn hastalığında daha fazla
Ülseratif Kolit-<br />
Sistemik Komplikasyonlar<br />
• Artrit<br />
• Deri lezyonları...% 9-13<br />
• Mukoza lezyonları<br />
• Karaciğer..% 7 PSK,Safra yolları Kanseri,KAH,Post nekrotik<br />
siroz<br />
• Tromboflebit..% 4 ,trombositoz,Fak.V-VIII <strong>ve</strong> fibrinojen<br />
artıĢı<br />
• Böbrek<br />
• Göz
Ekstra-intestinal manifestasyonlar<br />
Hastalığın aktivitesi ile iliĢkili<br />
Konjoktivit,Episklerit,Ġritis,Anterior ü<strong>ve</strong>it<br />
Hastalığın aktivitesi ile iliĢkili<br />
Stomatit, Multipl oral aftöz ülserler<br />
Piyoderma gangreosum<br />
Eritema nodosum<br />
Periferal artropati<br />
Hepatosteatoz<br />
Konjoktivit,Episklerit,Ġritis,Anterior ü<strong>ve</strong>it<br />
Stomatit, Multipl oral aftöz ülserler<br />
Piyoderma gangreosum
Ekstra-intestinal manifestasyonlar<br />
Hastalığın aktivitesi ile iliĢkisiz<br />
• Ankilozan spondilit , • GeliĢme geriliği<br />
Sakroileit<br />
• Vitamin-kalsiyum eksikliği<br />
• Osteoporoz <strong>ve</strong> osteomalazi • Anemi( Fe,B12,folat eksikliği)<br />
• Perikolanjit ,Sklerozan kolanjit • Amiloidozis<br />
• Tromboflebit<br />
• Perikardit<br />
• Safra taĢları <strong>ve</strong> kanseri • Sweet sendromu ( akut febril<br />
• Obstrüktif üropati<br />
nötrofilik dermatit)<br />
Stomatit, Multipl oral aftöz ülserler<br />
Piyoderma gangreosum<br />
Konjoktivit,Episklerit,Ġritis,Anterior ü<strong>ve</strong>it<br />
• Üriner sistem fistülizasyonu<br />
Hastalığın aktivitesi ile iliĢkisiz
Hastalığın tekrarlamasına neden<br />
olan nedenler<br />
• Emosyonel nedenler <strong>ve</strong> psiĢik faktörler<br />
• Ġnfeksiyonlar<br />
– Viral CMV- Bakteri Cl Dif.- Parazit Amebiazis<br />
• Gebelik..%20-25 ilk 3 ayda<br />
• Allerjik gıda <strong>ve</strong> ilaçların alınması.. NSAĠĠ<br />
kolĢisin,laksatifler,antibiyotikler,sabunlu lavmanlar<br />
• Diğer nedenler (?) Fiziki<br />
yorgunluk,ameliyat,menstrasyon,menopoz,hipertroidizm,<br />
• Kolonik amebiazis
İNAKTİF<br />
•Normale yakın mukoza<br />
•Mukozada yeni damarlanma<br />
ile birlikte soluk<br />
görününm<br />
ÜLSERATĠF KOLĠTTE ENDOSKOPĠK SPEKTRUM<br />
BARON SINIFLAMASI<br />
HAFİF<br />
ORTA<br />
AĞIR<br />
•Vasküler patern kaybı •Hafif dokunmakla kanayan<br />
•Frajil <strong>ve</strong> spontan kanama<br />
mukoza<br />
•Frajil <strong>ve</strong> erezyonla birlikte<br />
•Yaygın mukozal ülserasyon<br />
ödemli <strong>ve</strong> eritemli mukoza •Frajil <strong>ve</strong> erezyonla birlikte<br />
kaba granüler mukoza<br />
Baron JH Br Med J 1964;5375:89–92.
Laboratuvar<br />
• Sedimentasyon artıĢı<br />
• Lökositozis<br />
• Elektrolit su kaybı<br />
• Hemoglobinde azalma ( Fe eksikliği anemisi)<br />
• Total protein azalması<br />
• Akut faz reaktanlarında artma<br />
• C –Reaktif Protein<br />
• Oromukosid ( acid Alfa 1 glycoprotein)<br />
• Diğer infeksiyon nedenlerinin ekarte edilmesi<br />
• Serolojik testler<br />
• Gaita kültürü<br />
• Mukoza smear testi & biopsi
Radyoloji<br />
Direkt grafi ile toksik dilatasyon-perforasyon<br />
Trans<strong>ve</strong>r kolon çapı > 6 cm<br />
Baryumlu kolon grafisi :<br />
*Testere diĢi tarzında düzensiz kenarlı mukoza<br />
*Haustrasyon kaybı<br />
*Kolonun düz boru haline gelmesi<br />
*Kolonda kısalma <strong>ve</strong> daralma
Ultrasonografi<br />
Crohn hastalığı Ülseratif Kolit<br />
Sağ alt kadranda daha belirgin Belirtiler sol alt kadranda<br />
Duvar kalınlaĢması > 7 mm Duvar kalınlığı < 5 mm<br />
Lümende daralma Haustra kaybı<br />
Haustra kaybı Duvar tabakaları ayırt edilebilir.<br />
EtkilenmiĢ luplarda ekojenik halo<br />
Fistül,stenoz <strong>ve</strong> abse<br />
BüyümüĢ mezenterik lenf nodları<br />
Duvar tabakalarının ayırt edilememesi
Endoskopi<br />
Rektum % 100 yakın tutulmuĢtur<br />
1. Evre: Toplu iğne baĢı kanama<br />
odakları,ödemli,solgun mukoza,pamukla<br />
sıvamada kanama<br />
2. Evre: Mukoza ödemli <strong>ve</strong> hiperemik,granüler <strong>ve</strong><br />
frajil yapıda serpinti ülserler<br />
3. Evre: Yaygın ülserler( üzerleri mukopürülan bir<br />
madde ile kaplı)<br />
4. Evre:Yaygın ülserasyon+komplikasyonlar
Grade 0<br />
Grade 1<br />
Endoskopi<br />
� Soluk mukoza<br />
� Ġnce nodüler-granüler yapı ( iyileĢmiĢ <strong>ve</strong>ya remisyonda<br />
ÜK)<br />
� Terminal arteryollerin neovaskülarizasyonu<br />
� Normal paternin kabolduğu ödemli,eritemli ,düz <strong>ve</strong><br />
parlak mukozal görünüm<br />
Grade 2 · Ġnce granüler yüzeyli eritematöz <strong>ve</strong> hiperemik mukoza<br />
Spontan mukozal kanama odakları-peteĢi-<br />
· Frajil <strong>ve</strong> endoskopun dokunmasıyla kanayan mukoza<br />
Grade 3<br />
� Ödemli ,eritematöz <strong>ve</strong> granüler görünümlü ,<br />
� Spontan kanayan frajil ,<br />
� Lümeninde mukus <strong>ve</strong><br />
� Ülserlerin bulunduğu mukozal görünüm
KOÜ Tıp Fak.Gastroenteroloji B.D<br />
KOÜ Tıp Fak.Gastroenteroloji B.D<br />
KOÜ Tıp Fak.Gastroenteroloji B.D<br />
KOÜ Tıp Fak.Gastroenteroloji B.D
Ülseratif<br />
Kolit
Ayırıcı tanı<br />
• Ġnfeksiyöz kolit<br />
• Kollagenöz kolit<br />
• Lenfositik kolit<br />
• Soliter ülser sendromları(rektum <strong>ve</strong> çekum<br />
ülserleri)<br />
• Di<strong>ve</strong>rsiyon koliti<br />
• Di<strong>ve</strong>rtikülit<br />
• Vaskülite bağlı kolitler<br />
• Radyasyon koliti<br />
• Ġlaçlarla iliĢkili kolitler<br />
• Diğer nedenler( Tbc-Behçet hst-Mal abs.send. Hodgkin<br />
lenfoma)
Atakların klinik sınıflaması<br />
HAFĠF ATAK<br />
– < 4 dıĢkılama/gün<br />
– Küçük miktarda kanama <strong>ve</strong> mukuslu dıĢkılama<br />
– AteĢ (-)<br />
– TaĢikardi (-)<br />
– Anemi ; ciddi değil<br />
ORTA ATAK<br />
– 5-8 / gün kanlı –mukuslu dıĢkılama<br />
– AteĢ < 38 C<br />
– Hastalık halinin hissedilmesi<br />
CĠDDĠ ATAK<br />
– > 8 / gün kanlı dıĢkılama<br />
– AteĢ > 38 C<br />
– Anemi - Hb < 10.5 g<br />
– TaĢikardi<br />
– Kendini kötü hissetme
Proksimale Yayılım Riski<br />
• Genç yaĢta hastalığı baĢlayanlar<br />
• Ġlk atağı Ģiddetli olanlar<br />
• Sigarayı terk edenler<br />
• “Patch inflammation” olan olgular<br />
Timmer A. Inflammatory Bowel Disease 2003
Endoskopi<br />
AKTĠF EVRE KRONĠK EVRE<br />
• Lümen daralmıĢ Mukoza granüler yapıda<br />
• Mukoza ödemli <strong>ve</strong> konjesyone Psödopolipler<br />
• Psödopolip yapısı Ülserasyon (-)<br />
• Yer yer ülserasyonlar Kanama (-)<br />
• Mukozadan kanlı mayi sızıntısı Eksüda (-)
Relapsı Tetikleyebilen Faktörler<br />
• Tedaviye uyumsuzluk<br />
• Ġnfeksiyon<br />
• Viral infeksiyonlar ( CMV)<br />
• Bakteriyel infeksiyonlar, Cl. Difficile infek<br />
• Paraziter infestasyonlar ( amebiasis)<br />
• Ġlaçlar (NSAĠĠ, antibiyotikler vb)<br />
• Sigara kullanımı ile iliĢkili değiĢiklikler<br />
• Mevsimsel değiĢiklikler ?<br />
• Menstrüel siklus<br />
• Stres ?
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
92<br />
Aktivite – Prognoz ĠliĢkisi<br />
85<br />
8 8<br />
40<br />
hafif orta ağır<br />
3<br />
4<br />
31<br />
remisyon<br />
devamlı hastalık<br />
kolektomi<br />
ölüm<br />
Ilnyckyj I. Gastroenterology 1997
DOĞUM<br />
Kronik<br />
İnflamasyon<br />
A B<br />
Kolonoskopi &<br />
Biyopsi<br />
MCE & NBĠ & FĠCE<br />
Displazi<br />
Kolonoskopi &<br />
Biyopsi<br />
Ü.Kolit >20 yıl kanser riski % 9<br />
>30 % 19<br />
PREKLĠNĠK<br />
FAZ<br />
Kolektomi<br />
İnvazif Kanser<br />
Ekbom. N Engl J Med 1990<br />
Eaden JA Gut 2001
Crohn Hastalığı<br />
Gastrointestinal sistemin ağızdan anüse kadar her<br />
segmentini tutan ,inflamasyon ,nekroz <strong>ve</strong> nedbe<br />
dokusuyla seyreden remisyon <strong>ve</strong> nükslerle karekterize<br />
kronik granülamatöz bir hastalıktır.<br />
Ġnsidans : 2-4 /100.000 20-50 yaĢlarda sık<br />
Pre<strong>ve</strong>lans: 30-50 /100.000<br />
Seks dağılımı eĢit,beyaz ırkta daha fazla,geliĢmiĢ ülkelerde<br />
daha fazla gözlenmektedir.
• Ağız - anüs<br />
(pankreas, kadın genital sistemi<br />
<strong>ve</strong> deri)<br />
• İnce barsaklar %30-40, kalın<br />
barsaklar %15-25 <strong>ve</strong> herikisi<br />
birlikte %40-55 oranında tutulur<br />
• İleri yaşlarda �izole kolon<br />
tutulumu daha sık<br />
• Terminal ileum %90 tutulmuş<br />
Crohn Hastalığı
Crohn Hastalığı -Etyoloji<br />
• Ġnfeksiyon- M.Paratüberkülozis, Psödomönas , CMV, Yersiniavirüsler<br />
• Diyet – Gaitadaki toksik maddeler<br />
• Çevresel faktörler. Sigara ,endüstriyel bölgelerde yaĢam<br />
• Genetik<br />
Ġnherediter kromozom frajilitesi<br />
NOD 2/ CARD 15 gen mutasyonu( 16 kromozom)<br />
Ailevi sık görülüm<br />
Haploglobulin tip 1 artıĢı<br />
• HLA B 44 -27
Crohn Hastalığı -Etyoloji<br />
• Safra tuzlarının irritan etkisi<br />
• Travma<br />
• Allerji<br />
• Vasküler tutulum<br />
• Akut mezenterik lenfadenit<br />
• Ġmmunopatogenez.. Supressor hücre defekti<br />
Lenfokinler<br />
Sitokinler
Crohn Hastalığı -patoloji<br />
• %50 vaka terminal ileuma yerleĢimli<br />
• %80 vaka T.Ġleum +Kalın barsak<br />
• Lezyonlar segmenter arada sağlam alanlar var<br />
• Bazen kalın sert.rijid halde barsak segmenti<br />
• Daralan segmentin proksimalinde dilatasyon<br />
• Barsak duvarı kalın,lümeni daralmıĢ,mukozada<br />
ülser <strong>ve</strong> nodüler yapı mevcuttur.
Crohn Hastalığı -histoloji<br />
• Epiteloid granülom<br />
• Submukozada granülomlar,lenfosit inf.<br />
• Submukozal ödem<br />
• Serozada fibrotik değiĢiklikler
Crohn Hastalığı -Klinik<br />
• Karın ağrısı,ĢiĢkinlik %80-90 .. Göbek etrafında<br />
• Kolon olaya iĢtirak etmiĢse defekasyonla ağrıda azalma<br />
• Diyare % 90 ..yumuĢak kıvamda,özellikle post prandial<br />
• Malabsorbsiyon sendromu..Ġ.barsak tutulumunda<br />
• AteĢ ..%60-65 komplikasyonlularda sürekli<br />
• Peri anal –peri rektal abse –fistüller
• Sepsis<br />
Crohn Hastalığı -Klinik<br />
• Kilo kaybı<br />
• Poliartrit<br />
• Sistemik komplikasyonlar<br />
• Nadiren amiloidozis,ankilozan spondilit<br />
• Abdominal kitle
Crohn Hastalığı –Klinik Aktivite<br />
• Hafif aktivite CDAĠ 150-220<br />
– Yeme ,içme normal ,kilo kaybı < % 10<br />
– Kilo kaybı,ateĢ,abd.kitle,hassasiyet yok<br />
– CRP de hafif yükselme<br />
• Orta aktivite CDAĠ 220-450<br />
– Aralıklı kusma ,% 10 kilo kaybı,hafif hast.için tedavi<br />
yetersiz<br />
– AĢırı obts. bulgusu yok, CRP artmıĢ<br />
• Ağır aktivite CDAĠ > 450<br />
– KaĢeksi –BMI 18, obst.bulguları + <strong>ve</strong>ya abse +,CRP +<br />
– Yoğun tedaviye rağmen cevapsızlık
Crohn Hastalığı –Klinik Aktivite<br />
Tedaviye Cevap<br />
• CDAĠ > 70 infliximab –normalde 100 den fazla azalma<br />
Relaps<br />
• CDAĠ >150-250 olduğunda<br />
– Erken relaps.. 3 aydan daha kısa süre<br />
– Normal relaps 1 yıl sonra daha sıklıkla 2 yıl sonra<br />
K.Steroide Direnç<br />
– 0.75 mg/kg.. 4 haftalık doza rağmen semptomların devam etmesi<br />
K.Steroide bağımlılık<br />
– Tedaviye baĢladıktan 3 ay sonra 10 mg/ gün prednisolon &<br />
3 mg budesonide altına inememek<br />
– Tedaviyi kesildikten 3 ay sonra aktivasyon
Crohn Hastalığı –Klinik Aktivite<br />
• 30 cm den kısa tutulumlarda Crohn lokalize olarak<br />
kabul edilmektedir.<br />
• 100 cm den fazla tutulumlarda yaygın tutulum<br />
olarak kabul edilmektedir.
Crohn Hastalığı –Endoskopik rekurrens<br />
Rutgeerts <strong>ve</strong> ark.<br />
• 0 .lezyon yok<br />
• 1.aftöz lezyon sayısı < 5<br />
• 2. fazla aftöz ülserler > 5 -lezyonlar arasında<br />
mukoza normal-büyük lezyonların atlamalı<br />
tutulumu,lezyonlar ileo-kolonik anastomoz çizgisiyle<br />
sınırlı ( 1 cm )<br />
• 3. yaygın aftöz ülserler,diffuz inflamasyonlu ileit<br />
• 4.büyük ülserli diffuz ileal inflamasyon, nodül <strong>ve</strong><br />
kalınlaĢma<br />
* Hiperemi <strong>ve</strong> ödem rekürrens bulgusu sayılmamaktadır.
Crohn Hastalığı -laboratuvar<br />
• Anemi,lökositoz,total protein azalması<br />
• Akut faz reaktanlarında azalma<br />
• Fe,ferritin azalması,transferrinde artma<br />
• Vit.B12-folat,çinko <strong>ve</strong> mağnezyumda azalma<br />
• Su <strong>ve</strong> elektrolit bozuklukları<br />
• GGK + ... % 60 vakada<br />
• Mal absorbsiyon kliniği<br />
-gaitada yağ atılımında artma<br />
-Triolein <strong>ve</strong> oleik asit test bozukluğu<br />
-Glukoz tolerans testinde düz bir eğri oluĢması<br />
-D-Xylose idrarla atılımında azalma<br />
-Safra kesesi taĢı
Crohn Hastalığı -radyoloji<br />
• Mukozada pili kabalaĢması,kalınlaĢma,düzensizlik<br />
• Yalancı polipler,ince uzalan segmentlerin proksimalinde<br />
dilatasyon,skip area<br />
• String belirtisi(ip belirtisi)<br />
• Heron bulgusu(çekumun balıkçı kuĢu halinde görülmesi)
Crohn Hastalığı-özel testler<br />
• 75- Se-HCAT testi(safra asid absorbsiyonu)<br />
• Hidrojen solunum testi(laktoz intolerans )<br />
• Gordon testi ( lüminal protein kaybı )<br />
• Schilling testi ( Vit-B 12 absorbsiyonu )
Crohn Hast.<br />
Normal terminal<br />
ileum<br />
Terminal ileumda<br />
şiddetli inflamasyon<br />
Kolonda psödopolip<br />
Rektumda minimal<br />
tutulum
• Klinik aktivite<br />
CH <strong>ve</strong> Hastalık Aktivitesi<br />
– Ülseratif kolit (Truelo<strong>ve</strong>-Witts, Rachmilewitz <strong>ve</strong> Seo aktivite indeksleri)<br />
– Crohn hastalığı (Crohn hastalık aktivite indeksi, Har<strong>ve</strong>y-Bradshaw indeksi)<br />
• Endoskopik aktivite<br />
– Ü. kolitte endoskopik aktivite indeksi hastalık aktivitesi indeksi korele<br />
– CH‟da endoskopi ile hastalık aktivitesi arasında uyum yok<br />
• Histolojik aktivite<br />
– ÜK‟te var<br />
– CH‟da yok<br />
• Laboratuvar aktivitesi<br />
– Kanda; anemi, lökositoz, trombositoz, hipoalbuminemi, ESR, CRP, �-1<br />
glikokoprotein, �-2 makroglobulin, lökosit elastazı<br />
– DıĢkıda; �-1 antitripsin klerensinde, laktoferrinde, lökosit elastazında,<br />
Ġn 111 <strong>ve</strong>ya Tc 99m ile iĢaretli nötrofillerin ekskersyonunda artma
Ġnflamatuvar barsak hastalıklarında akut faz reaktanları<br />
CRP<br />
Alfa 1- Antitripsin<br />
Aa1 Acid Glycoprotein ( Orosomucoid)<br />
a 1 Antikimtroipsin<br />
Serum Amiloid A protein<br />
Fibrinojen<br />
C1-C3-C4 inaktivatörleri<br />
Haptoglobulin<br />
Pankreatik Tripsin Ġnhibitörü<br />
Neopterin (idrarda)
Kullanılan Test<br />
ÜK / CH AYIRICI TANISI<br />
Sensitivite<br />
%<br />
Spesitivite<br />
%<br />
Pozitif<br />
prediktivite<br />
%<br />
p-ANCA + 65 * 85* 74*<br />
ASCA + 61 & 88 & 89 &<br />
p-ANCA+ / ASCA - 57* 97* 93*<br />
p-ANCA – / ASCA + 49 & 97 & 96 &<br />
* Ülseratif Kolit<br />
& Crohn hastalığı
ÜK / CH AYIRICI TANISI<br />
BELĠRTĠLER ÜLSERATĠF KOLĠT CROHN HASTALIĞI<br />
•KARIN AĞRISI AZ SIK<br />
•KANLI ĠSHAL SIK SEYREK<br />
•TENEZM SIK ÇOK SEYREK<br />
•KĠLO KAYBI OLABĠLĠR DAHA AZ<br />
FM BULGULARI<br />
•PERĠANAL LEZYONLAR SEYREK SIK<br />
•PALPABLE ABD.KĠTLE NADĠR SIK<br />
•CLUBBĠNG ÇOK SEYREK SEYREK
ÜK / CH AYIRICI TANISI<br />
Kolonoskopi<br />
Ülseratif Kolit Crohn Hastalığı<br />
Erken dönem bulgusu Ödem Aftöz ülserler<br />
Sınırları belirsiz eritem Sınırları belirgin eritem<br />
Rektal tutulum Rektal tutulum nadir<br />
Perianal hastalık<br />
Ara dönem Granülarite<br />
Lineer Ülserler<br />
Dokunmayla kanama Kaldırım taĢı görünüm<br />
Lezyonlar arası normal<br />
mukoza<br />
Geç Dönem Ayrı ayrı ülserler<br />
Dokunmakla kanama<br />
Pürülan eksüda<br />
BirleĢen ülser<br />
Haustra kaybı<br />
Striktür<br />
Mukozal bridgingköprüleĢme
ÜK / CH AYIRICI TANISI<br />
ENDOSKOPĠK/RADYOLOJĠK ÜK CH<br />
•TUTULUM DĠFFÜZ SEGMENTER<br />
•REKTUM TUTULUMU KESĠN SEYREK<br />
•VASKÜLER GÖRÜNÜM BULANIK NORMAL<br />
•FRAJĠLĠTE ARTMIġ NORMAL<br />
•LĠNEER / AFTÖZ ÜLSERLER YOK ÇOK SIK<br />
•KALDIRIM TAġI GÖRÜNÜMÜ NADĠR SIK<br />
•TERMĠNAL ĠLEUM TUTULUMU BACK-WASH SIK
Mukozal lezyonun tipi<br />
ÜK / CH AYIRICI TANI<br />
Ülseratif Kolit Crohn Hastalığı<br />
Eritem +++ ++<br />
Vasküler patern kaybı +++ +<br />
Granüler yapı/frajilite +++ +<br />
Kaldırım taĢı görünüm - ++<br />
Psödopolip +++ ++<br />
Aftöz ülser - +++<br />
Yüzeyel ülser + +++<br />
Derin ülser - +++<br />
Striktür ++ +++<br />
Mukozal köprüleĢme ++ ++
Lezyonların yayılımı<br />
Rektal tutulum<br />
ÜK / CH AYIRICI TANI<br />
++++ ++<br />
Lezyonların devamlılığı ++++ +<br />
Yamalı tarzı tutulum - +++<br />
Lezyonlar arası sağlam<br />
mukoza<br />
Ġleoçekal valv <strong>ve</strong><br />
ileumda lezyon<br />
Ülseratif Kolit Crohn Hastalığı<br />
- +++<br />
- +++
ÜK / CH AYIRICI TANI<br />
HĠSTOPATOLOJĠK ÜK CH<br />
•KRĠPT APSESĠ YAYGIN FOKAL<br />
•KRĠPT DĠSTORSĠYONU VAR YOK<br />
•KRĠPT ATROFĠSĠ VAR YOK<br />
•GOBLET H. AZALMA VAR YOK<br />
•SUBMUKOZAL ĠNFLAMASYON NADĠR YOĞUN<br />
•SUBMUKOZAL LENFOĠD FOLLĠKÜLLER GÖRÜLMEZ SIK<br />
•GRANULOM YOK VAR
ÜK / CH AYIRICI TANI<br />
KOMPLĠKASYONLAR ÜK CH<br />
•FĠSTÜL / PARAKOLĠK APSE YOK SIK<br />
•SKLEROZAN KOLANJĠT OLABĠLĠR NADĠR<br />
•KOLELĠTĠAZĠS / NEFROLĠTĠAZĠS OLMAZ SIK<br />
•ġĠDDETLĠ KANAMA OLABĠLĠR ÇOK NADĠR
ĠNFEKSĠYÖZ KOLĠT / ĠBH AYIRICI TANISI<br />
BELĠRTĠ - BULGU ĠNFEKSĠYÖZ KOLĠT ĠBH<br />
• BAġLANGIÇ AKUT SĠNSĠ<br />
• ERKEN ATEġ(12
• CAMPYLOBACTER JEJUNĠ<br />
• SALMONELLA SP<br />
• SHĠGELLA SP<br />
• E.COLĠ<br />
• Y.ENTEROCOLĠTĠCA<br />
ĠNFEKSĠYÖZ KOLĠTLER<br />
• C.DĠFFĠCĠLE<br />
• E.HYSTOLĠTĠCA<br />
• M.TBC<br />
• N.GONNORHEA<br />
• CMV, HSV
• KOLLAGENÖZ KOLĠT<br />
• LENFOSĠTĠK KOLĠT<br />
ĠBH DIġI UZAMIġ KOLĠTLER<br />
• SOLĠTER ÜLSER SENDROMLARI<br />
• DĠVERSĠYON KOLĠTĠ<br />
• ĠSKEMĠK KOLĠT<br />
• DĠVERTĠKÜLOZĠS<br />
• VASKÜLĠTE BAĞLI KOLĠTLER<br />
• RADYASYON KOLĠTĠ<br />
• ĠLAÇ ĠLE ĠLĠġKĠLĠ KOLĠTLER
ĠBH ‘NIN TEDAVĠSĠNDE AMAÇ :<br />
• Semptomatik iyilik <strong>ve</strong> remisyonu sağlamak<br />
• Ġnflamasyonu azaltmak<br />
• Rekürrensi azaltmak <strong>ve</strong> remisyonu devam ettirmek<br />
• Beslenme durumunu düzeltmek <strong>ve</strong> düzenlemek
TEDAVĠNĠN PLANMASI ĠÇĠN :<br />
• HASTALIĞIN<br />
– LOKALĠZASYONU<br />
– AKTĠVĠTESĠ<br />
– SÜRESĠ<br />
– HASTA ÜZERĠNDEKĠ ETKĠSĠ
Hastayı Değerlendirme U.Kolit<br />
• Ġnflamasyonun anatomik lokalizasyonu<br />
• Ġnflamasyonun Ģiddeti (aktivitesi)<br />
• Daha önceki tedavilere <strong>ve</strong>rdiği yanıt<br />
• Komplikasyonlar (intestinal ,ekstraintestinal)<br />
• Hastalığa etkili diğer faktörler<br />
– Akut infeksiyonlar<br />
– Sigara<br />
– NSAĠĠ<br />
– Ġrritabl barsak hastalığı<br />
– Gebelik<br />
– Menstrüel siklus<br />
– Stres
ĠBH TEDAVĠSĠNDE GÜNCEL ĠLAÇLAR<br />
* SULFOSALAZĠN<br />
* 5 - ASA PREPARATLARI<br />
* STEROĠDLER<br />
* ANTĠBĠYOTĠK<br />
* ĠMMUNOSUPRESSĠFLER
Aminosalisilatlar - Remisyon Ġndüksiyonu<br />
• Hafif / orta aktiviteli ÜK <strong>tedavisi</strong>nde ilk seçenektir<br />
• Ciddi kolitlerde SZP‟e intolerans var<br />
• Oral kullanımda etkinlik doz <strong>ve</strong> inflamasyon alanına ulaşım ile<br />
iliĢkilidir<br />
• Distal <strong>ve</strong> sol tip ÜK olgularında ;<br />
– Topikal preparatlar oral aminosalisilatlardan <strong>ve</strong> topikal steroidden daha<br />
etkindir<br />
– Kombine kullanımlarda daha etkin<br />
– Topikal kullanımda doz-etkinlik iliĢkisi yok<br />
• Etkinlik en erken iki haftada ortaya çıkar, 4-8 haftaya kadar<br />
uzayabilir<br />
Kornbluth A. Am J Gastroenterol 2004<br />
Hanauer S. Gastroenterology 2004
SULFOSALAZĠN<br />
* ÜLSERATĠF KOLĠT VE ĠLEOKOLĠT ĠLE CROHN<br />
KOLĠTĠ<br />
* ġĠDDETLĠ AKTĠVĠTE GÖSTEREN HASTALIKTA<br />
- ETKĠSĠ STEROĠDDEN AZ<br />
* HAFĠF - ORTA ġĠDDETTEKĠ HASTALIKTA ...<br />
* AKTĠF ĠNFLAMASYON GERĠLEDĠKTEN SONRA<br />
ĠDAME TEDAVĠSĠNDE...
Aminosalisilatlar – Yan Etkiler<br />
• Sulfasalazin<br />
– Doza bağlı<br />
• Bulantı,kusma<br />
• Dispepsi<br />
• BaĢağrısı<br />
• Folat eksikliği<br />
• Anormal semen kalitesi<br />
– Doza bağlı olmayan<br />
• Anafilaksi<br />
• AteĢ<br />
• Pankreatit<br />
• Kolitte alevlenme<br />
• Agranülositosis, aplastik<br />
anemi,lökopeni,otoimmun<br />
hemolisis*,<br />
• Hepatotoksisite<br />
• Ste<strong>ve</strong>ns-Johnson sendromu*<br />
• Pnömonitis<br />
• SLE<br />
• 5-ASA<br />
– Doza bağlı<br />
• Nefrotoksisite<br />
• Olsalazine bağlı diyare<br />
– Doza bağlı olmayan<br />
• AteĢ<br />
• RaĢ<br />
• Cilt döküntüleri<br />
• Pankreratit<br />
• Hepatotoksisite<br />
• Kolitte alevlenme<br />
• Perikarditis<br />
AZA/6-MP birlikte kullanımında, toksisite riski var,<br />
lökosit sayısı takibi, doz ayarlaması gerekebilir.
DOZA BAĞIMLI<br />
BULANTI<br />
KUSMA<br />
ĠġTAHSIZLIK<br />
FOLAT<br />
SÜLFOSALAZĠNĠN YAN ETKĠLERĠ<br />
MALABSORPSĠYONU<br />
BAġ AĞRISI<br />
ALOPESĠ<br />
DOZDAN BAĞIMSIZ<br />
DERĠ DÖKÜNTÜSÜ<br />
ATEġ<br />
HEPATĠT<br />
AGRANULOSĠTOZ<br />
HĠPERSENSĠTĠVĠTE PNÖMONĠTĠS<br />
PANKREATĠT<br />
KOLĠTĠN KÖTÜLEġMESĠ<br />
REVERSĠBLE SPERM ANORMALLĠKLERĠ
Aminosalisilatlar - Etki Biçimleri<br />
• Epitel üzerine etkileri<br />
– COX inhibisyonu ile lokal PG üretimini azaltırlar<br />
– TxB2 düzeyini azaltırlar<br />
– LTB4 düzeyini azaltırlar<br />
– PAF sentezini azaltırlar<br />
– Serbest O2 radikallerini temizlerler<br />
– Kolonositlerin bozulmuĢ butirat metabolizmasını düzeltirler<br />
– Kolonositte aberran HLA DR ekspresyonunu azaltırlar<br />
• Lenfosit <strong>ve</strong> monositler üzerine etkileri<br />
– Sulfasalazin NK aktivitesini inhibe eder<br />
– B lenfositlerin antikor üretimini inhibe ederler<br />
• Sitokin sinyalizasyonu üzerine etkileri<br />
– IL 1 üretimini azaltırlar<br />
– Monositler üzerindeki IL2 ekspresyonunu azaltırlar<br />
– TNF a ile indüklenen adhezyon molekülleri ile monosit , granülosit<br />
bağlanmasını engellerler<br />
– NF k B transkripsiyonunu engellerler
Aminosalisilatlar<br />
Preparat formülasyon taĢınım doz(g) baĢarı(%)<br />
• Azobağlı grup<br />
Sulfasalazinsulfapiridin+5-ASA kolon 3 – 6 60 - 84<br />
Olsalazin 5-ASA dimer kolon 1 – 3<br />
Balsalazid aminobenzoil-alanin kolon 6.75<br />
• pH ‘a bağlı salınım<br />
Mesalamin Eudragid S (pH7) distal ileum – kolon 2.4 – 4.8 40 - 74<br />
Eudragid L (pH6) ileum-kolon 2.4 – 4.8 40 - 74<br />
• Kontrollu salınım<br />
Pentasa Etilsellüloz mide – kolon 2 – 4<br />
• Topikal preparatlar<br />
Mesalamin supposituvar rektum 1 – 1.5<br />
enema sol kolon 1 – 4 60 - 89
5 - ASA ’ NIN ETKĠ MEKANĠZMASI<br />
* PG , LT <strong>ve</strong> PAF SENTEZİNİ İNHİBE EDER<br />
* KEMOTAKTİK AKTİVİTEYİ BLOKE EDER<br />
* SERBEST OKSİJEN RADİKALİ ÜRETİMİNİ İNHİBE EDER<br />
* İL - 1 ÜRETİMİNİ İNHİBE EDER<br />
* PLAZMA H.LERİNİ ETKİLEYEREK Ig ÜRETİMİNİ AZALTIR
5 - ASA PREPARATLARI<br />
ENTERĠK KAPLI KONTROLLÜ SALINIM PRODRUG<br />
ASACOL PENTASE OLSALAZ ĠN<br />
CLAVERSAL BALSALAZĠDE<br />
SALOFALK<br />
ROWASA
ÜK – Remisyon Ġndüksiyonu<br />
Proktit <strong>ve</strong> Tutulum ġekli<br />
Aktivite Distal Sol – tip Yaygın<br />
Hafif topikal 5-ASA/ KS topikal 5-ASA/KS oral 5-ASA<br />
+ oral 5 – ASA<br />
Orta/Ģiddetli topikal KS/ 5-ASA oral KS oral / ĠV KS<br />
Refrakter hast. topikal KS + 5-ASA ĠV KS + CsA ĠV KS + CsA<br />
+ oral KS Cerrahi, AZA/ 6-MP ? Cerrahi
5 - ASA ĠÇEREN MADDELERĠN GĠ TRAKTUSTA SALINIM VE DAĞILIM<br />
YERLERĠ<br />
Duodenum Jejenum Ġleum Kolon<br />
Pentasa<br />
Cla<strong>ve</strong>rsal Salofalk Rowasa<br />
Asacol<br />
Sulfosalazin<br />
Olsalazin<br />
Balsalazid
nflamatör Mediatör<br />
Salınımı<br />
•Sitokinler<br />
•PG<br />
•Lökotrienler<br />
•histamin<br />
immun<br />
hücre<br />
MĠGRASYON<br />
•Sitokinler<br />
•Growth hormon<br />
•Adhezyon mol.<br />
•sitokinler<br />
PROLĠFERASYON+<br />
DĠFFERANSASYON
Kortikosteroidlerin etkileri<br />
– Hastalığın aktivitesini azaltır<br />
– Etki çabuk baĢlar<br />
– Semptomlar çabuk düzelir<br />
– Endoskopik <strong>ve</strong> histolojik iyileĢme sağlar<br />
– Remisyonunu temin eder.
Kortikosteroidlerin etkileri<br />
• Akut olarak geçici lenfopeni <strong>ve</strong> nötrofil artıĢı<br />
– 4-6 saat sürer,24 saat sonra normale döner<br />
– Ġnflame bölgede nötrofil migrasyonunu azaltır bu etki<br />
özellikle ĠBH da önemlidir.<br />
• Lenfosit aktivasyon <strong>ve</strong> proliferasyonunun<br />
inhibisyonu (IL-2 inhibisyonuyla )<br />
• ĠL-3,4,5 & TNF α ,γ-IFN ,GMCSF,lenfokinlerin<br />
inhibisyonu
Kortiko-steroid tipleri<br />
K.Steroid tipi Kullanım Ģekli Etki gücü<br />
Hidrokortizon ĠV-oral-supp-enema 1x1<br />
Prednisone ĠV-oral 4x1<br />
Metilprednisolone ĠV 5x1<br />
Dexamethasone ĠV-oral 10x1<br />
Budesonide oral-enema 16x1
KS – Remisyon Ġndüksiyonunda Kullanım<br />
ORAL KORTĠKOSTEROĠDLER<br />
• Orta, ağır, 5-ASA <strong>tedavisi</strong>ne cevapsız<br />
ÜK<br />
• Sistemik KS etkin dozu 40 – 60 mg/<br />
gün prednison‟ dur,<br />
• BaĢarı %50 - 90<br />
• BölünmüĢ dozlarda kullanım<br />
– Gece yakınması olanlarda<br />
– Ġnfüzyon biçiminde IV KS<br />
alanlarda<br />
• Optimal dozda tedaviye baĢlamak<br />
Ģart,<br />
• Etkinlik 2 hafta içinde baĢlar<br />
• Nonsitemik steroidlerin oral biçiminin<br />
tedavide yeri (?)<br />
PARENTERAL KORTĠKOSTEROĠDLER<br />
• Ağır, fulminan ÜK<br />
• 40 – 60 mg IV/ gün metilprednisolon<br />
• ACTH 120 ü/ gün ?<br />
• Bolus / infüzyon !<br />
• Cevap genellikle 5 gün içinde<br />
• BaĢarı %45 - 80<br />
Katz J. Gastroenterol Cli N Am 2004<br />
Hanauer S. Kirsner’s Inflammatory Bowel Disease . 2004
Kortikosteroid kullanımı<br />
– Hafif <strong>ve</strong> orta vakalarda 20-60 prednisone mg/gün<br />
• Tek doz / bölünmüĢ dozda etki aynı<br />
– Oral tedavi baĢlananlarda steroid yan etkisinden kaçınmak için<br />
düĢük doz baĢlanmamalıdır<br />
• Yetersiz cevap<br />
• Tedavi süresinin uzaması<br />
– Erken ilaç azaltımı <strong>ve</strong> kesilmesi ( erken relaps )<br />
• Çoğu hasta 5. günde cevap <strong>ve</strong>rir (~ % 80)<br />
• Genelde 30 mg .. 10 mg/hf azalma daha sonra 5 mg/hafta<br />
• Tam cevap alınmadan erken steroid kesimi hızlı semptom relapsına neden<br />
olur<br />
– Ü.Kolitin relaps önlenmesinde <strong>ve</strong> idame <strong>tedavisi</strong>nde yeri yok
IV-Kortikosteroid kullanımı<br />
– Ciddi ülseratif kolit nedeniyle hastaneye yatırılan hst.lar<br />
– Genelde 3-5 günde cevap gözlenir<br />
• Tedaviye cevabı değerlendirme için 10-14 gün beklemek<br />
gerekir.<br />
– DıĢkılama sayısı > 8 / gün +<br />
CRP > 45 mg/L olanların % 85 „i kolektomiye giderler.<br />
– 1.5mg/kg dozuna rağmen remisyon sağlanamıyorsa diğer<br />
tedavi seçeneklerini düĢünülmelidir.
K.Steroid yan etkiler<br />
• Cushing – ciltte striatalar<br />
• Osteoporozis-Osteopeni-Osteonekrozis<br />
• Emosyonel-psikiyatrik bozukluklar<br />
• Ġnfeksiyon-glakom-katarakt<br />
• Gastroduodenal mukozal hasar<br />
• Metabolik bozukluklar<br />
– Hiperglisemi-su tuz retansiyonu-hipokalemi-metabolik alkolozathesklerozis<br />
ind.-hiperlipemi
Osteoprozis- Osteopeni riski olan hastalar T skoru < 2.5<br />
• 2 aydan daha fazla 5 mg/gün k.steroid kullananlarda<br />
kemik dansitometresi araĢtırılmalı<br />
• Sigara –düĢük kilo-sedentar yaĢam-familyal anamnezhipogonadizm-beslenme<br />
yetersizliği<br />
• > 60 yaĢ<br />
K.Steroid yan etkiler<br />
• 3 aydan fazla kullanılacaklarda bifosfonat+ Kalsiyum 1-<br />
1.5 g /gün + 800 U /gün D Vit eklenmeli
ĠBH TEDAVĠSĠNDE ANTĠBĠYOTĠKLERĠN YER ALMASINA KAYNAK<br />
OLAN ĠBH-BAKTERĠ ĠLĠġKĠSĠ ( 1 )<br />
•Ġnflamasyon lüminal bakteri konsantrasyonun en<br />
yoğun olduğu bölgede geliĢir<br />
•Endojen bakteriler ülsere invaze olur <strong>ve</strong><br />
translokasyon olur.<br />
•Lüminal baktaeri konsantrasyonu azaltıldığında Crohn<br />
hastalığı aktivitesinde azalma olur.<br />
•Bakterilere olan immun cevap artmıĢtır
ĠBH TEDAVĠSĠNDE ANTĠBĠYOTĠKLERĠN YER ALMASINA KAYNAK<br />
OLAN ĠBH-BAKTERĠ ĠLĠġKĠSĠ ( 2 )<br />
• ĠBH da endoskopik <strong>ve</strong> klinik olarak enf.<br />
Hastalarından ayırım zordur.<br />
• Ġnfeksiyon ajanı her zaman tespit edilemeyebilir.<br />
• Enterik enfeksiyonlar sessiz seyreden hastalığı<br />
akti<strong>ve</strong> edebilir.<br />
• Amib infeksiyonu ülkemiz için unutulmamalıdır.
CROHN HASTALIĞI - ANTĠBĠYOTĠK TEDAVĠSĠ<br />
Mikrobiyolojik etken kesin olarak<br />
gösterilmemiĢ olm[sın[ r[ğmen Bakteryel<br />
O<strong>ve</strong>rgrowth <strong>ve</strong>ya Ġntra-abdominal Apse gibi<br />
durumlarda geniĢ spektrumlu antibitotikler Crohn<br />
H[st[lığının Prcm_r t_^[vcscn^_ _tkclc ac\c<br />
görünmektedir.
ÜLSERATĠF KOLĠT - ANTĠBĠYOTĠK TEDAVĠSĠ<br />
* PRĠMER TEDAVĠDE ANTĠBĠYOTĠKLERĠN YERĠ YOKTUR !!!!!<br />
* APSE OLUġUMUNDA ,<br />
* KAN KÜLTÜRÜNÜN POZĠTĠF OLMASINDA ,<br />
* PERFORASYON, TOKSĠK DĠLATASYON GĠBĠ KOMPLĠKASYONLAR<br />
ĠÇĠN YAPILACAK CERRAHĠ GĠRĠġĠM ÖNCESĠ PROFĠLAKTĠK OLARAK<br />
KULLANILIR .<br />
* AYRICA ; REFRAKTER HASTALIK HALĠNDE TEDAVĠYE CEVAPSIZ<br />
OLARAK DEĞERLENDĠRĠLMEDEN ÖNCE ANTĠBĠYOTĠK TEDAVĠSĠ<br />
KULLANILIR .
ĠMMUNOSUPRESSĠF ĠLAÇLAR<br />
• AZATHĠOPRĠNE ( AZT )<br />
• 6-MERCAPTOPURĠNE ( 6-MP )<br />
• METHOTREXATE ( MTX )<br />
• MYCOPHENOLATE MOFETYL<br />
• CYCLOSPORĠNE<br />
• TACROLĠMUS ( FK 506 )<br />
• CYCLOPHOSPHAMĠD ( ENDOXAN )
Purin Antimetabolitleri – AZA / 6-MP<br />
• Purin nükleotid sentezi, DNA sentezi <strong>ve</strong> tamiri inhibisyonu, hücre<br />
bölünmesi <strong>ve</strong> proliferasyonunda inhibisyon<br />
– Lenfosit sayısında azalma, antijen ile uyrılmıĢ lenfosit sayısında azalma,<br />
– NK hücrelerinde <strong>ve</strong> sitotoksisitesinde azalma,<br />
– L. Propriadaki plazma hücrelerinde azalma,<br />
• Farmakogenetiği önemli<br />
TPMT<br />
6-MMP<br />
AZA 6-MP<br />
XO<br />
HPRT<br />
6-tiourik asit<br />
Tioinosinik asit<br />
Tioguanin<br />
nukleotidleri
AZATHĠOPRĠNE / 6-MERCAPTOPURĠN<br />
• NÜKLEĠK ASĠT METABOLĠZMASI ĠLE ETKĠLEġĠME<br />
GĠRER<br />
• LENFOĠD HÜCRELERĠ TAHRĠP EDER<br />
• NK HÜCRELERĠNĠ AZALTIR<br />
• ANTĠKOR BAĞIMLI HÜCRESEL SĠTOTOKSĠK<br />
AKTĠVĠTEYĠ ÖNLER
AZT / 6-MP YAN <strong>ve</strong> TOKSĠK ETKĠLER<br />
• KEMĠK ĠLĠĞĠ SUPRESYONU ..LÖKOPENĠ (doza bağlı özellikle<br />
k.steroidlerle birlikte kullanımda))<br />
• PANKREATĠT ( % 2 )<br />
• BULANTI<br />
• ATEġ<br />
• DERĠ DÖKÜNTÜSÜ % 2-5<br />
• HEPATĠT ( % 2 ) 6 MMP seviyesi ile iliĢkili-TPMT enzim defekti<br />
• KANSER RĠSKĠ ? - uzun kullanımda risk olmadığı son zamanlarda<br />
kabul edilmektedir.
Purin Antimetabolitleri – Klinik Kullanım<br />
• BaĢlıca kullanımı;<br />
– Steroid bağımlı olgularda steroitten kurtulma <strong>ve</strong> idame<br />
– 5-ASA idamesinin baĢarısız olduğu durumlar<br />
– Cyclosporin ile remisyona giren olgularda idame <strong>tedavisi</strong><br />
• Etkinlik yavaĢ baĢlıyor, 3–6 ay beklenmeli<br />
• Tedavide baĢarı %60 - 78<br />
• IV AZA ile baĢlangıcın tedavide yeri yok<br />
• AZA 2-2.5 mg/kg/gün, 6-MP 1-1.5 mg/kg/gün doz<br />
• Tedavi öncesi TPMT düzeyine bakılmasına gerek yok ?<br />
• Gebelikte gü<strong>ve</strong>nle kullanılabilir<br />
• 5-ASA, TPMT inhibe ederek toksik etkileri arttırabilir<br />
Sandborn WJ. Gastroenterology 1999<br />
Sood A. J Gastroenterol 2002<br />
Friedman S. Gastroenterol Cli N Am 2004
AZT / 6 - MP<br />
• KRONĠK AKTĠF ĠBH <strong>ve</strong> FĠSTÜLLÜ CROHN HASTALIĞININ<br />
TEDAVĠSĠNDE<br />
• CEVAP 3 - 6 AYDA<br />
• ÖNERĠLEN TEDAVĠ SÜRESĠ 1 - 4 YIL<br />
• ĠLACIN ERKEN KESĠLMESĠ HALĠNDE RELAPS YÜKSEK<br />
• 1 YILDA % 38<br />
• 3 YILDA % 57<br />
• ĠLACA DEVAM EDENLERDE<br />
• 1 YIDA % 11.3<br />
• 3 YILDA % 22
METHOTREXATE<br />
• FOLĠK ASĠT ANTAGONĠSTĠ,PURĠN METABOL. BLOKE EDER<br />
• AZT / 6 - MP TEDAVĠSĠNE CEVAP VERMEYEN <strong>ve</strong>ya YTE ‘ LERĠ<br />
NEDENĠYLE KULLANILAMAYAN DĠRENÇLĠ OLGULARDA...<br />
• 7.5 mg / hafta------------> 25 mg / hafta Ġ.M - P.O<br />
ETKĠSĠ 8 - 10 HAFTADA BAġLAR. Genelde 12.5 mg/gün üstünde<br />
dozlar uzun süre tavsiye edilmiyor.<br />
• % 75 REMĠSYON<br />
• TERATOJEN<br />
• DOZA BAĞLI KARACĠĞER FĠBROZĠSĠ ( KÜMÜLATĠF 1.5 GRAM)
• Calcineurin inhibisyonu<br />
ile NFAT inhibisyonu,<br />
• IL-2 <strong>ve</strong> INF g<br />
transkripsiyonunun<br />
inhibisyonu,<br />
• T lenfosit aktivasyonunun<br />
engellenmesi,<br />
Cyclosporin<br />
• Ağır, fulminan, steroide dirençli<br />
ÜK baĢlıca kullanımı<br />
• IV 2 – 4 mg/kg/gün dozunda<br />
• Oral doz, IV dozun iki katı<br />
• Kan düzeyini izlemek Ģart,<br />
• Kan düzeyi ile toksisite arasında<br />
bağlantı var,<br />
• Etkinlik 3. günde baĢlıyor,<br />
• 5 – 7 günde optimal, > 7 gün<br />
etkisiz ise tedavi kesilmeli<br />
• % 50 – 80 baĢarı<br />
• % 40 – 50 kolektomiden<br />
kurtarıyor<br />
Kornbluth A. Am J Gastroenterol 1997
CYCLOSPORĠNE<br />
• TEDAVĠYE REFRAKTER ÜK <strong>ve</strong> CROHN ĠLE FĠSTÜLLÜ CROHN<br />
HST.<br />
• STEROĠDE CEVAPSIZ ġĠDDETLĠ ÜK ‘ DE CERRAHĠYE OLAN<br />
GEREKSĠNĠMĠ % 60-80 AZALTIR<br />
• DĠĞER ĠMMUNOSUPRESSĠFLERE GÖRE DAHA HIZLI ETKĠLĠDĠR<br />
• ALTI AYDAN DAHA UZUN SÜRELĠ KULLANILMAMALIDIR !!!<br />
• REZĠSTAN PROKTĠTTE LAVMAN ġEKLĠNDE FAYDALIDIR<br />
• ĠLAÇ KESĠLĠNCE RELAPS ORANI YÜKSEKTĠR
CYCLOSPORĠNE YAN ETKĠLERĠ<br />
• KAN DÜZEYLERĠ ĠLE TAKĠP EDĠLMELĠDĠR<br />
• HĠPERTANSĠYON<br />
• GĠNGĠVAL HĠPERPLAZĠ<br />
• HĠPERTRĠKOZĠS<br />
• TREMOR , PARESTEZĠ<br />
• ELEKTROLĠT BOZUKLUKLARI<br />
• BAġ AĞRISI, BULANTI - KUSMA<br />
• ĠNFEKSĠYON<br />
• NEFROTOKSĠSĠTE
YENĠ STEROĠDLER<br />
• BETA-METHASONE-17-VALERATE<br />
• BECLAMETHASONE<br />
• PREDNĠSOLONE METASULFOBENZOATE<br />
• TĠXOCORTOL PĠVOLATE<br />
• FLUTĠCASONE PROPĠONATE<br />
• BUDESONĠDE
NÜTRĠSYONEL DESTEK TEDAVĠSĠ<br />
(ÖZELLĠKLE CROHN’DA)<br />
ADJUVAN TEDAVĠ<br />
YETERLĠ BESLENMEYĠ SAĞLAMAK, NÜTRĠSYONEL EKSĠKLĠKLERĠ<br />
DÜZELTMEK<br />
PRĠMER TEDAVĠ<br />
HASTALIĞIN AKTĠVETĠSĠNĠ GERĠLETMEK<br />
ĠDAME TEDAVĠSĠ<br />
ĠNTESTĠNAL KAYIP YA DA KISA BARSAK SENDROMU ĠÇĠN<br />
GELĠġME TEDAVĠSĠ<br />
ÇOCUK YA DA ADÖLESANDA GELĠġME GERĠLĠĞĠNĠ DÜZELTMEK
TEDAVĠDE GELECEK<br />
• UZUN SÜRELĠ STEROĠD TEDAVĠSĠNĠN YAN ETKĠLERĠ<br />
• KONVANSĠYONEL TEDAVĠYE ÖZELLĠKLE CH’ DA CEVAPSIZLIK<br />
• C H ‘ DA TEKRARLAYAN REZEKSĠYONLAR<br />
• C H ‘ DA REMĠSYONUN ĠDAMESĠ SORUNU<br />
• STEROĠDE REZĠSTAN VE BAĞIMLI HASTALARDA TEDAVĠYE<br />
KATILAN ĠMMUNOSUPRESSĠFLERĠN ETKĠLERĠNĠN GEÇ BAġLAMASI
Ciddi ülseratif kolit- tedavi seçenekleri<br />
• Kortikosteroidler<br />
– Oral- prednisone <strong>ve</strong> diğerleri<br />
– IV-metilprednizolon,hidrokortizon<br />
• immunomodulatörler<br />
– Azathiopurine<br />
– 6-merkaptopurine<br />
– Siklosporin<br />
– Tacrolimus (FK-506)<br />
• Anti-tumor necrosis factor antikorları<br />
– Ġnfliximab<br />
– CDP-571<br />
• Anti-CD3 antikorları<br />
– Visizumab<br />
• Diğer tedaviler<br />
– Heparinler: unfraksiyone olanlar,düĢük mol ağırlıklı<br />
– Lökositoferezis
ĠBH- tedavi seçenekleri<br />
• Proinflammatory cytokine inhibitors<br />
– Anti-TNF monoclonal antikorları:infliximab,CD571,CDP870,adalimunab<br />
– Soluble TNF receptors: etanercept,onercept<br />
– Anti-IL-12 monoclonal antibody<br />
– Anti-IFN-gama monoclonal antibody :HuZAF<br />
• Anti-inflammatory cytokine mediators<br />
– IL-10,recombinant IL-10:rHuIL-10,exvivoIL-10 gene transfer to <strong>ve</strong>ctor<br />
• Adhesion molecule inhibitors<br />
– Anti-a4 integrin monoclonal antibody :natalizumab<br />
– Anti-a4β7 integrin monoclonal antibody :LDP-02<br />
– Anti-sense oligonucleotide to intercellular adhesion mol-1: Isis 2302<br />
• T –cell inhibitors<br />
– Cyclosporine A<br />
– Anti CD3 monoclonal antibody: visilizumab<br />
– Anti-CD25 monoclonal antibodies: daclizumab,basiliximab
• Cell-based tedavi<br />
ĠBH- tedavi seçenekleri<br />
– Extracorporeal photoimmunotherapy<br />
– Adsorption apheresis<br />
– Autologous stem cell bone marrow transplantation<br />
• Signal transduction inhibitors<br />
– P38 mitogen activated protein kinase inhibitor: CNI-1493<br />
• Transcription factor inhibitors<br />
– Anti-sense oligonucleotide to P65 nuclear factor-κB<br />
• Hematopoietic growth factors<br />
– Granulocyte-macrophage colony-stimulating factors: Sargamostim<br />
– Granulocyte colony-stimulating factor: filgastrin
ĠBH’ DA YENĠ TEDAVĠ YAKLAġIMLARI * KARIġIK<br />
AJANLAR<br />
** KISA ZĠNCĠRLĠ YAĞ ASĠTLERĠ<br />
** NĠKOTĠN<br />
** BĠSMUTH<br />
** KETOTĠFEN<br />
** HEPARĠN<br />
** ĠNTERFERON - �<br />
** KLOROKĠN VE HĠDROKSĠKLOROKĠN<br />
** HĠPERBARĠK OKSĠJEN<br />
** Ġ.V ĠMMUNGLOBULĠN<br />
** LÖKOFEREZĠS
DĠREKT ANTĠJENE YÖNELĠK TEDAVĠLER<br />
* ĠNTESTĠNAL FLORA SPESĠFĠK ANTĠJENĠK<br />
STĠMULUS OLUġTURMAK SURETĠYLE ( GENETĠK<br />
OLARAK HASSAS KĠġĠLERDE ) ĠMMUN CEVABI<br />
STĠMULE EDER ???<br />
** ANTĠBĠYOTĠK TEDAVĠ<br />
*** CĠPROFLOXACĠNE<br />
*** CĠPROFLOXACĠNE + METRONĠDAZOLE<br />
*** KLARĠTROMĠSĠN<br />
** PROBĠYOTĠK TEDAVĠ<br />
*** Nonpathogenic E.coli strain Nissle 1917
PROĠNFLAMATUVAR SĠTOKĠNLER<br />
* ANTĠ TNF - � ANTĠKORU (Ġnfliximab)<br />
** Akti<strong>ve</strong> olan makrofajlar tarafından oluĢturulur<br />
** Doku destruksiyonunda rol oynayan proteazlar ıindükler<br />
** Barsak epitel hücrelerinden Cl sekresyonunu�<br />
** Epitelyal permiabiliteyi �<br />
** Akut faz reaktanlarını etkiler<br />
** Adhezyon moleküllerinin ekspresyonunu etkiler<br />
**
* ANTĠ TNF - � ANTĠKORU (Ġnfliximab)<br />
** AKTĠF CROHN HAST.<br />
Plasebo % 17<br />
Ġnfliximab % 65<br />
* ENTEROKÜTANÖZ FĠSTÜL ( CROHN )<br />
Plasebo % 25.8<br />
Ġnfliximab % 61.9
• Önceki YaklaĢım<br />
– Semptomların kontrol<br />
edilmesi<br />
– Hastanın yaĢam<br />
kalitesinin<br />
düzeltilmesi<br />
Tedavide Amaç :<br />
• Yeni YaklaĢım<br />
– Klinik remisyonun sağlanması<br />
– Klinik remisyonun sürdürülmesi<br />
– Hastanın yaĢam kalitesinin düzeltilmesi<br />
VE<br />
– Komplikasyonların önlenmesi <strong>ve</strong>/<strong>ve</strong>ya<br />
azaltılması (kanser dahil…)<br />
– Ġlaç toksisitesinin azaltılması<br />
– Hospitalizasyon/cerrahi gereksinim ile<br />
toplam maliyetin azaltılması
Hastayı Değerlendirme<br />
• Ġnflamasyonun anatomik lokalizasyonu<br />
• Ġnflamasyonun Ģiddeti (aktivitesi)<br />
• Daha önceki tedavilere <strong>ve</strong>rdiği yanıt<br />
• Komplikasyonlar (intestinal ,ekstraintestinal)<br />
• Hastalığa etkili diğer faktörler<br />
– Akut infeksiyonlar<br />
– Sigara<br />
– NSAĠĠ<br />
– Ġrritabl barsak hastalığı<br />
– Gebelik<br />
– Menstrüel siklus<br />
– Stres
Tedavi Süreci<br />
• Remisyonun indüksiyonu<br />
• Remisyonun idamesi
• Remisyon ;<br />
Remisyon - Düzelme<br />
– Klinik olarak hastanın semptomsuz hale gelmesi<br />
– Endoskopik aktivite skorunun 0–1 olarak belirlenmesi<br />
• Düzelme ;<br />
– Hastanın semptomsuz ya da minimal semptomlu hale<br />
gelmesi<br />
– Endoskopik aktivite skorunun baĢlangıca göre azalması (?)<br />
ancak tam düzelme olmaması<br />
GÜNCEL PRATİKTE HİSTOLOJİK REMİSYONA DİKKATE ALINMIYOR !
ÜK – Remisyon Ġndüksiyonu<br />
Proktit <strong>ve</strong> Tutulum ġekli<br />
Aktivite Distal Sol – tip Yaygın<br />
Hafif topikal 5-ASA/ KS topikal 5-ASA/KS oral 5-ASA<br />
+ oral 5 – ASA<br />
Orta/Ģiddetli topikal KS/ 5-ASA oral KS oral / ĠV KS<br />
Refrakter hast. topikal KS + 5-ASA ĠV KS + CsA ĠV KS + CsA<br />
+ oral KS Cerrahi, AZA/ 6-MP ? Cerrahi
•PROKTĠT<br />
ÜLSERATĠF KOLĠTTE TIBBĠ TEDAVĠ<br />
• DĠSTAL ÜLSERATĠF KOLĠT<br />
• SOL TARAF TUTULUMLU KOLĠT <strong>ve</strong><br />
PANKOLĠT<br />
• ġĠDDETLĠ <strong>ve</strong> FULMĠNAN KOLĠT<br />
• STEROĠDE DĠRENÇLĠ ÜLSERATĠF KOLĠT<br />
• STEROĠD BAĞIMLI ÜLSERATĠF KOLĠT
PROKTĠT<br />
* REKTUM<br />
* KANAMA, ANĠ DIġKILAMA,TENESM<br />
** TOPĠKAL 5-ASA (SUPP)<br />
** STEROĠD LAVMAN<br />
** BUDESONĠD<br />
** ORAL 5-ASA<br />
** ORAL STEROĠD
DĠSTAL ÜLSERATĠF KOLĠT<br />
• DĠSTAL 30 - 40 cm TUTULMUġTUR...<br />
• HAFĠF <strong>ve</strong>ya HĠÇ SĠSTEMĠK SEMPTOM OLMAKSIZIN ÇOĞU<br />
HASTADA KANLI DĠARE VAR...<br />
– **HAFĠF-ORTA ġĠDDETTE DÜK<br />
• 5-ASA VEYA STEROĠD ENEMA-<br />
– ( 5 ASA l[vm[n …opck[l st_roc^l_r v_ or[l 5.ASA ^[n ^[b[ _tkclc )<br />
– 5 ASA kom\cn[syonl[rı t_k \[Ģın[ kull[nım[ aör_ ^[b[ _tkclc<br />
• 4 gr / GÜN MESELAMĠNE 3-4 HFT, DAHA SONRA 3 GÜNDE BĠR...<br />
• ENEMA + ORAL 5-ASA (meselamine 1.2g---> 4.8g/gün)<br />
• YÜKSEK DOZ VERĠLDĠĞĠNDE NEFROTOKSĠSĠTE !!!! (takip ....)<br />
• BU TEDAVĠLERE RAĞMEN CEVAP VERMEYEN OLGULARDA ORAL<br />
STREOĠD
DĠSTAL ÜLSERATĠF KOLĠT<br />
– ġĠDDETLĠ DÜK <strong>ve</strong> ORTA ġĠDDETTE 5-ASA‟ A<br />
DĠRENÇLĠ DÜK<br />
• ORAL STEROĠD (40-60 mg/gün)----->10 günde<br />
bir azalt...<br />
• Remisyon idamesinde topikal <strong>ve</strong>ya oral 5-ASA..<br />
• Remisyon sağlanmıĢ hafif – orta distal Ü.K<br />
olgularda 5 ASA lavman formu oral kullanıma<br />
göre daha etkin
DĠSTAL ÜLSERATĠF KOLĠT<br />
Sulfosalazine 4-6 g/gün 4x1<br />
Mesalazine dozu 2- 4 g/ gün 3x1<br />
Balsalazide 6.7 g/gün 4x1<br />
Nikotin patch 15*25 mg/gün<br />
Steroidler klinik iyileĢme sonrası 5-10 mg/hf<br />
azalma 20 mg/ güne gelince 2.5 mg/gün/hf<br />
azalma yapılmalıdır. a
SOL TARAF TUTULUMLU KOLĠT <strong>ve</strong> PANKOLĠT<br />
• SOL TARAF --------> splenik flexuraya kadar<br />
• PANKOLĠT ----------> b_p[tck `l_xur[nın cl_rcscn_ k[^[r<br />
• ORAL + TOPĠKAL 5-ASA....<br />
• REMĠSYON SAĞLANINCA ----->TOPĠKAL TEDAVĠ (haftada iki<br />
kez)...<br />
• ġĠDDETLĠ OLGULARDA 40-60 mg STEROĠD (remisyon sağl[nın][<br />
7-10 aün sonr[ ^oz [z[ltılır...)<br />
• DAHA ġĠDDETLĠ OLGULARDA ĠLAVE TEDAVĠLER<br />
• DEMĠR TEDAVĠSĠ<br />
• ANTĠDĠAREAL TEDAVĠ (LOPERAMĠDE)
ġĠDDETLĠ <strong>ve</strong> FULMĠNAN KOLĠT (1)<br />
Ciddi refrakter Koliti olup Maksimum oral k.steroid+ Mesalazine ,<br />
Topikal uygulamalara rağmen tedaviye cevap alınamayan toksik<br />
bulgular içeren hastalar<br />
• ġĠDDETLĠ KOLĠT<br />
– KANLI D ĠARE<br />
– ATEġ<br />
– KĠLO KAYBI<br />
– VOLUM DEPLESYONU<br />
– ġĠDDETLĠ ANEMĠ<br />
• FULMĠNAN KOLĠT<br />
– ġĠDDETLĠ KOLĠT + TOKSĠK<br />
TABLO
ġĠDDETLĠ <strong>ve</strong> FULMĠNAN KOLĠT (2)<br />
( BU ĠKĠ TABLOYA SAHĠP HASTALAR ACĠLEN HASTANEYE YATIRILMALI)<br />
TOKSĠK MEGAKOLON VE PERFORASYON !!!<br />
• Ġ.V STEROĠD (prednisolone 30 mg 12 saatte bir)<br />
• REKTAL SEMPTOMLAR AĞIRLIKTA ĠSE 5-ASA <strong>ve</strong>ya HĠDROKORTĠZON ENEMA<br />
• ORAL 5-ASA ETKĠSĠZ....<br />
• ANTĠBĠYOTĠKLER ??? (parenteral metranidazol...) (Kime? Ne zaman ?)<br />
• CLOSTRODĠUM DĠF. ENFEKSĠYONU MUTLAKA EKARTE EDĠLMELĠDĠR.<br />
• C.MEGALOVĠRUS ENFEKSĠYONU GÖZ ÖNÜNE ALINMALI<br />
• 7-10 GÜN ĠÇĠNDE PE STEROĠD TEDAVĠSĠNE CEVAP VERMEYEN HASTALAR<br />
• Ġ.V SĠKLOSPORĠN VEYA<br />
• CERRAHĠ TEDAVĠ...
ġĠDDETLĠ <strong>ve</strong> FULMĠNAN KOLĠT (3)<br />
4 mg / kg / gün SĠKLOSPORĠN TEDAVĠSĠ HASTALARIN CERRAHĠYE<br />
OLAN ĠHTĠYACINI ( KOLEKTOMĠ ) %80 AZALTIR<br />
AKUT DÖNEMDE TEDAVĠYE CEVAP VERENLERĠN 1/3-2/3’ Ü DAHA<br />
SONRA YĠNE CERRAHĠ TEDAVĠYE ADAYDIR !!!...<br />
SĠKLOSPORĠN TEDAVĠSĠ DAHA ÇOK HASTALIĞI YENĠ BAġLAYANLARDA<br />
(KOLEKTOMĠYE HAZIR OLMAYANLARDA) UYGUN OLABĠLĠR...
semptomlarda<br />
düzelme<br />
Oral k.steroidler<br />
azaltılarak AZA/6-MP<br />
Ciddi ülseratif kolit<br />
oral k.steroidlere cevap <strong>ve</strong>rmeyen<br />
IV kortikosteroidler<br />
CERRAHİ<br />
relaps<br />
IV siklosporin<br />
2 mg/kg/g<br />
Oral kortikosteroidler <strong>ve</strong> siklosporin kesilmesi<br />
AZA / 6 MP ile remisyon<br />
7-10.gün semptom<br />
düzelmesi (-)/ kötüleşme var<br />
Diğer ajanlar ?<br />
4-5. gün cevap (-)<br />
14. gün remisyon (-) remisyon<br />
steroide bağımlı<br />
Oral siklosporin<br />
Oral k.steroidler<br />
AZA/6MP
GENEL DEĞERLENDİRME<br />
•Yaş > 50<br />
•Renal patolojiler için risk faktörleri<br />
•Malignite öyküsü<br />
•Epilepsi<br />
•İnfeksiyon<br />
•Hipertansiyon<br />
•İlaç kullanımı<br />
•Tedaviye uyumu ?<br />
ORAL CS TEDAVİ İZLEMİ<br />
• haftalık Cs, Cr<br />
BUN düzeyi<br />
• Bir ay sonra<br />
2 haftada bir Cs,Cr,<br />
BUN düzeyi<br />
10. gün<br />
Hasta <strong>ve</strong> aile ile tedaviyi tartış !<br />
TEDAVİ ÖNCESİ<br />
2 – 4 mg/ kg/gün infüzyon<br />
Kan Cs düzeyini 200 – 400 ng/ ml arasında tut<br />
+ DÜZELME 3. - 7. gün<br />
• oral Cs<br />
• oral KS<br />
• oral AZA<br />
• oral co-triamaksazol<br />
KOLEKTOMİ<br />
LABORATUVAR İNCELEME<br />
• Hemogram<br />
• BUN<br />
• Kreatinin<br />
• Kolesterol<br />
• Mg<br />
IV TEDAVİ İZLEMİ<br />
• 2. <strong>ve</strong> 3. gün kan Cs düzeyi<br />
BUN, kreatinin<br />
• 3 günde bir Cs, BUN,<br />
kreatinin<br />
• diastolik basınc >90 mmg<br />
• kreatinin<br />
• Ccr<br />
DOZ % 25
STEROĠD DĠRENÇLĠ ÜLSERATĠF KOLĠT<br />
• KOLONĠK TUTULUMUN YAYGINLIĞINA BAKMAKSIZIN ORAL VE TOPĠKAL TEDAVĠYE CEVAP<br />
VERMEYEN VE STEROĠD BAġLANAN HASTALARDA BU TEDAVĠYE DE YANITSIZLIĞA DENĠR..<br />
– AZT <strong>ve</strong>ya 6-MP (2 ay steroide devam et !!!), YTE (LÖKOPENĠ PANKREATĠT !!)<br />
– MTX<br />
– BALIK YAĞI...(eicasopentanoic asit)<br />
– NĠKOTĠN PATCHES....(remisyonun idamesinde etkisiz...)<br />
– ANTĠBĠYOTĠKLER....(ciproxin ??)
STEROĠD BAĞIMLI ÜLSERATĠF KOLĠT<br />
* STEROĠDLE REMĠSYONA GĠREN VE FAKAT BIRAKILINCA TEKRARLAYAN<br />
OLGULAR<br />
** AZATHĠOPRĠNE<br />
** 6-MERCAPTOPURĠNE<br />
** BUDESONĠDE<br />
** BECLOMETHASONE DĠPROPĠONATE<br />
** FLUTĠCASONE DĠPROPĠONATE
Crohn Hastalık Aktivitesi -1-<br />
• Hafif-orta hastalık<br />
– Ayaktan hasta<br />
– Gıda alımını tolere ediyor, dehitratasyon yok<br />
– AteĢ, karında hassasiyet,ağrılı kütle, obstruksiyon yok<br />
– Hafif kilo kaybı (< %10)<br />
• Orta-Ģiddetli hastalık<br />
– Hafif-orta Ģiddette hastalık <strong>tedavisi</strong> etkisiz olan<br />
– AteĢ, karında ağrı <strong>ve</strong>ya hassasiyet, aralıklı bulantı-kusma<br />
(obstruksiyon bulguları olmaksızın) <strong>ve</strong>ya ciddi anemi<br />
– Ciddi kilo kaybı<br />
• ġiddetli-fulminan hastalık<br />
• Remisyon
• Hafif-orta hastalık<br />
• Orta-Ģiddetli hastalık<br />
Crohn Hastalık Aktivitesi -2-<br />
• ġiddetli-fulminan hastalık<br />
– Steroid <strong>tedavisi</strong>ne rağmen semptomlar devam ediyor<br />
– Yüksek ateĢ, persistan kusma, intestinal obstruksiyona ait bulgular,<br />
rebaund, kaĢeksi <strong>ve</strong>ya apseye ait bulgular<br />
• Remisyon<br />
– Asemptomatik <strong>ve</strong>ya inflamatuvar sekel yok<br />
– Akut tıbbi tedaviye cevap <strong>ve</strong>ren <strong>ve</strong>ya küratif cerrahi rezeksiyon<br />
yapılan hastalar<br />
– Steroide bağımlı hastalar yok
CROHN HASTALIĞININ TIBBĠ TEDAVĠSĠ<br />
* ORAL CROHN HASTALIĞI<br />
* GASTRODUODENAL CROHN HASTALIĞI<br />
* ĠNCE VE KALIN BARSAK CROHN HASTALIĞI<br />
** AKTİF İLEİT, İLEOKOLİT VE KOLİT<br />
** LOKALİZE PERİTONİT<br />
** İNCE BARSAK OBSTRUKSİYONU<br />
* REMĠSYONUN ĠDAMESĠ<br />
* REFRAKTER VE STEROĠD BAĞIMLI HASTALIK<br />
* FĠSTÜLLER<br />
* PERĠANAL HASTALIK VE FĠSTÜL<br />
* POST. OP REKÜRRENS
CROHN HASTALIĞI-İMMUNOMODULATUVAR TEDAVİ
CROHN HASTALIĞI-İMMUNOMODULATUVAR TEDAVİ
ORAL CROHN HASTALIĞI<br />
• ÖDEM <strong>ve</strong> LĠNEER ÜLSERLER EN SIK BULGULARDIR<br />
• SIKLIKLA MEVCUT ĠNTESTĠNAL HASTALIKLA BĠRLĠKTELĠK GÖSTERĠR<br />
• BARSAK HASTALIĞINA YÖNELĠK YAPILAN TEDAVĠYE CEVAP VERĠR<br />
• YALNIZ BAġINA TOPĠKAL TEDAVĠ 2/3 OLGUDA ETKĠLĠ...<br />
• SUCRALFAT TOPĠKAL TEDAVĠYE ALTERNATĠF OLABĠLĠR
Sülfosalazin<br />
Hafif-Orta Hastalık<br />
• Crohn kolit <strong>ve</strong> ileokolit olgularında plasebodan etkili<br />
(remisyonun indüksiyonunda) (3-6g/gün dozlarında)<br />
• Sülfosalazin+prednizon kombinasyonu prednizon<br />
monoterapisinden daha etkili değil (sülfosalazin steroid sparing bir ajan değil)<br />
• Medikal tedavi ile remisyon sağlanan CH‟da 1.5-3g/gün<br />
dozunda sülfosalazin remisyonun idamesinde<br />
plasebodan daha etkili değil !...<br />
Sandborn WJ. Am J Gastroenterol 2003
ĠNCE VE KALIN BARSAK CROHN HASTALIĞI<br />
* AKTİF İLEİT,İLEOKOLİT VE KOLİT<br />
** CROHN HAST.’NIN EN FAZLA PREZENTE OLAN FORMU<br />
** DĠARE, ABDOMĠNAL AĞRI<br />
** SĠSTEMĠK SEMPTOMLAR<br />
(AteĢ,kclo k[y\ı,[n_mc,lökosctoz,ESR [rtıĢ...)<br />
** KANLI DĠARE---------> KOLONĠK TUTULUM<br />
** SĠSTEMĠK SEMPT.YOK <strong>ve</strong>ya HAFĠFSE-----> 5-ASA<br />
** SULFASALAZĠNE’NĠN ETKĠSĠ KISITLI !!!!!<br />
** CĠPROFLOXACĠN ----> 2X500mg 2-3 ay<br />
** METRONĠDAZOLE ---> 10mg/kg/gün baĢla---<br />
>20mg/kg/gün
•AKTİF İLEİT,İLEOKOLİT VE KOLİT (2)<br />
* SĠSTEMĠK SEMPTOMU OLANLAR VEYA<br />
* 5-ASA VE ANTĠBĠYOTĠK TEDAVĠSĠNE CEVAP VERMEYENLER<br />
** STEROĠD ----->Prednisone ; 40-60 mg PO ile baĢl[nır..<br />
** BUDESONĠD ???<br />
* ĠLEOKOLĠT VEYA KOLĠTLĠ ġĠDDETLĠ HAST.------><br />
(Cc^^c [n_mc,k[nlı ^c[r_ v_ Ģiddetli<br />
sistemik semp.olanlar)<br />
** HOSPĠTALĠZASYON<br />
** BARSAK ĠSTĠRAHATĠ,REHĠDRASYON,PE STEROĠD <strong>ve</strong><br />
ANTĠBĠYOTĠK
“Evidence-Based” YaklaĢım<br />
Hafif-Orta Hastalık –SONUÇ-<br />
(indüksiyon <strong>tedavisi</strong>)<br />
• Sulfosalazin, budesonid <strong>ve</strong> prednison hafif-orta aktif CH‟da<br />
“remisyonun indüksiyonunda” etkilidir<br />
• Aynı endikasyonunda mesalamin, metranidazol <strong>ve</strong> ciprofloksasin<br />
etkileri kesin değildir (etkili / etkisiz !) (kanıta dayalı tıp…)<br />
• Crohn kolitli olgularda primer olarak sulfosalazin (mesalamin?),<br />
Crohn ileit <strong>ve</strong> ileokolitli olgularda budesonid (8-16 hafta<br />
9mg/gün, sonra 2-4 haftada dozun mg/gün azaltılması) ilk olarak<br />
tercih edilebilir<br />
• Bunlara cevapsız olgularda prednison 40-60mg/gün dozunda<br />
<strong>ve</strong>rilebilir (2-4 hafta bu dozda <strong>ve</strong>rdikten sonra haftada 5mg azaltarak 20mg/gün inilir, daha<br />
sonra haftada 2.5mg azaltılır…)<br />
Sandborn WJ. Am J Gastroenterol 2003
ġiddetli-Fulminan Hastalık<br />
• Hospitalizasyon, ĠV sıvı, transfüzyon<br />
• Cerrahi olarak değerlendirme (USG, CT…)<br />
– Obstruksiyon, apse…<br />
• Obstruksiyon;<br />
– Ġnflamatuvar (ĠV antibiyotik…)<br />
– Fibrotik striktür (streoid <strong>tedavisi</strong> <strong>ve</strong> barsak istirahati ile düzelme,<br />
fakat sıklıkla tekrarlama-steroidin kesilmesi ile-…)<br />
– Adhesi<strong>ve</strong> (NG suction <strong>ve</strong> barsağın istirahati ile düzelme. AteĢ <strong>ve</strong><br />
rebound gibi inflamatuvar semptomlar yok…)<br />
• Ġnfeksiyon � ĠV antibiyotik<br />
• Fibrostenotik CH � ĠV steroid
Crohn Hastalığında Doğal Seyir<br />
Kronik<br />
rekürren;<br />
75%<br />
Remisyon;<br />
14%<br />
Refrakter;<br />
10%<br />
Kronik aktif;<br />
1%<br />
Moum Scand J Gastroenterol 1997<br />
Loftus Am J Gastroenterol 2002
Prognostik modeller<br />
Hangi Crohn‟lu Hastalar Nüks Eder?<br />
• alfa-1 glikoprotein,<br />
• alfa-2 globulin <strong>ve</strong><br />
• ESR Brignola C ‘86, ‘94<br />
• hasta yaşı küçük (5),<br />
• son nüks ile aradaki zaman kısa (
• Crohn hastalığı ömür boyu sürer, “kür” olmaz<br />
• Mortalite <strong>ve</strong> morbidite oranları hastalığın aktif olduğu<br />
dönemlerde yükselir<br />
• Hastalar sürekli remisyonda tutulmaya çalıĢılmalıdır<br />
Bu nedenlerle Crohn Hastalığında<br />
ĠDAME TEDAVĠSĠ<br />
gereklidir !
Crohn Hastalığında Ġdame Tedavisi Yöntemleri<br />
• Yardımcı tedbirler<br />
Sigarayı bırakmak<br />
Diyet<br />
Balık yağı, probiyotikler<br />
• Asıl tedaviler<br />
5-ASA<br />
AZT, 6MP<br />
Diğerleri (MTX, gün aĢırı steroid ?, Infliximab)
Crohn Hastalığı X<br />
Operasyon riski yüksek<br />
Nüks<br />
semptomatik fazla<br />
endoskopik fazla<br />
post op fazla<br />
Ġçen Ġçmeyen<br />
Ġmmunosupresif ihtiyacı %52 %24<br />
Semptomlu günler fazla<br />
Hayat kalitesi daha düĢük<br />
CROHN HASTASI SĠGARA ĠÇMEMELĠDĠR !<br />
Hilsden RJ ‘2000
REMĠSYONUN ĠDAMESĠ<br />
* SULFOSALAZĠN ?<br />
* MESALAMĠNE ------> 2.4 g / gün<br />
* STEROĠD ???<br />
* BUDESONĠD ?<br />
* AZT / 6-MP<br />
* ĠNFLĠXĠMAB<br />
* OMEGA-3 YAĞ ASĠDĠ<br />
* ANTĠDĠAREAL AJANLAR (Loperamide)<br />
(Hastalık akut faz dıĢında,sistemik semp.yok <strong>ve</strong><br />
tedaviye cevapsız)<br />
* KOLESTĠRAMĠN---->stenoz yok+rezeksiyon yok <strong>ve</strong>ya<br />
ileal rezeksiyon var steatore yoksa
REFRAKTER VE STEROĠDE BAĞIMLI HASTALIK<br />
* STEROĠD REFRAKTER -----> yeterli steroid dozuna rağmen cevapsız<br />
* STEROĠD BAĞIMLI --------> steroid kesildiğinde hastalığı aktifleĢen<br />
** AZATHĠOPRĠNE <strong>ve</strong>ya 6-MERCAPTOPURĠNE<br />
** METHOTREXATE<br />
** ORAL SĠKLOSPORĠN<br />
** ELEMENTAL DĠYET ĠLE ENTERAL <strong>ve</strong>ya TOTAL PARENTERAL B. ???<br />
** TNF-� ANTĠKORLARI ( ĠNFLĠXĠMAB )<br />
** ANTĠ-CD4 Ab, REKOMBĠNAN IL-10, ICAM-1 ???
ĠBH <strong>ve</strong> GEBELĠK (1)<br />
• ÜK VE GENEL POPULASYON ARASINDA FERTĠLĠTE AÇISINDAN<br />
FARK YOKTUR...<br />
• GEBELĠK ÜK SEYRĠ ÜZERĠNDE ÇOK AZ BĠR ETKĠYE SAHĠPTĠR...<br />
• KONSEPSĠYONDAN ÖNCE BĠR YILDAN FAZLA REMĠSYONDA OLAN<br />
ÜK’LĠ HASTALARDA GEBELĠK ESNASINDA RELAPS VEYA<br />
HASTALIĞIN ġĠDDETLENMESĠ RĠSKĠ ÇOK DÜġÜKTÜR...<br />
• KONSEPSĠYONDA EĞER HASTA AKTĠF ÜK’E SAHĠPSE GEBELĠKTE<br />
KÖTÜLEġME EĞĠLĠMĠ GÖSTERĠR...
ĠBH <strong>ve</strong> GEBELĠK (2)<br />
• GEBELĠKTE ÜK’Ġ BAġLAYAN HASTALARDA HASTALIK KÖTÜ<br />
SEYREDER<br />
• ġĠDDETLĠ AKTĠF HASTALIK OLMADIKÇA ÜK GEBELĠK SEYRĠ<br />
ÜZERĠNE ÇOK AZ ETKĠDE BULUNUR...<br />
• CROHN HASTALIĞININ GEBELĠĞĠN SEYRĠ ÜZERĠNE ETKĠSĠ ÇOK<br />
AZDIR<br />
• CH’NIN GEBELĠK SEYRĠNDE RELAPS GÖSTERDĠĞĠ BELĠRSĠZDĠR<br />
• 5-ASA VE STEROĠDLERĠN FETÜS VE GEBELĠĞĠN SEYRĠ ÜERĠNE<br />
AġĠKAR OLUMSUZ ETKĠLERĠ YOKTUR...
ECCO<br />
European Crohn‟s and Colitis Organisation<br />
Hafif vakalarda :<br />
• Budesonide 9 mg / gün<br />
• Mesalazine etkisi sınırlıdır.<br />
• Antibiyotikler tavsiye edilmemektedir<br />
• Hafif semptomlu hastalarda bazen tedavi<br />
gerekmeyebilir.
ECCO<br />
European Crohn‟s and Colitis Organisation<br />
Orta Aktiviteli vakalar<br />
• ileocaecal lokalizasyonlu Crohn hastalığında<br />
Budesonide 9 mg/gün <strong>ve</strong>ya sistemik<br />
kortikosteroidler<br />
• Septik komplikasyonlardan Ģüpheleniliyorsa<br />
antibiyotikler ila<strong>ve</strong> edilebilir.
ECCO<br />
European Crohn‟s and Colitis Organisation<br />
Ağır Aktiviteli vakalar<br />
• Ciddi aktif ileokolitli olgular baĢlangıçta sistemik<br />
kortikosteroidlerle tedaviye baĢlanmalı<br />
• Relaps olan olgularda azathioprine/mercaptopurine<br />
ila<strong>ve</strong> edilmelidir-Ġntolerans olanlarda methotrexate-<br />
• Kortikosteroidler <strong>ve</strong>ya immuno –modulatör lere<br />
refraktör hastalarda Infliximab eklenmelidir.<br />
• Cerrahi seçenekler düĢünülmeli <strong>ve</strong> tartıĢılmalıdır.
Aktif Kolonik CD<br />
ECCO<br />
European Crohn‟s and Colitis Organisation<br />
• Hafif aktiviteli olanlar da sulfasalazine <strong>ve</strong>ya sistemik<br />
k.steroidler<br />
• Relaps olan olgularda azathioprine/mercaptopurine ila<strong>ve</strong><br />
edilmelidir-Ġntolerans olanlarda methotrexate-<br />
• Kortikosteroidler <strong>ve</strong>ya immuno –modulatörlere<br />
refraktör-intolerans hastalarda Infliximab eklenmelidir.<br />
• Cerrahi seçenekler düĢünülmeli <strong>ve</strong> tartıĢılmalıdır
ECCO<br />
European Crohn‟s and Colitis Organisation<br />
• Yaygın ince barsak CD<br />
• Orta <strong>ve</strong> ağır formlarda sistemik k.steroidler<br />
• Refraktör vakalarda azathioprine/mercaptopurine ila<strong>ve</strong><br />
edilmelidir-Ġntolerans olanlarda methotrexate- +<br />
Nutrisyonel destek<br />
• Kortikosteroidler <strong>ve</strong>ya immuno –modulatör lere cevapsız<br />
hastalarda Infliximab eklenmelidir.<br />
• Cerrahi seçenekler düĢünülmeli <strong>ve</strong> tartıĢılmalıdır
ECCO<br />
European Crohn‟s and Colitis Organisation<br />
• Özofagus <strong>ve</strong>ya gastroduodenal CD<br />
• PPĠ ile tedavi iyi bir seçenek<br />
• Eğer gerekli olursa sistemik k.steroidler <strong>ve</strong><br />
azathioprine/mercaptopurine<br />
• Infliximab refraktör olgularda tercih edilmelidir.<br />
• Obstruktif semptomlarda dilatasyon <strong>ve</strong>ya cerrahi seçenek<br />
olabilir.
ECCO<br />
European Crohn‟s and Colitis Organisation<br />
• Herhangi bir erkan relaps yapan hastada en<br />
iyi seçenek immunomodulatör ilaçların<br />
baĢlanmasıdır.<br />
• Ġlk atak sonrası medikal olarak remisyon<br />
sağlananlarda Mesalazine ile idame<br />
yapılabilir.<br />
• Eğer k.steroidlerle remisyon sağlanmıĢsa<br />
Azathiopurine ile idame yapılmalıdır.
ECCO<br />
European Crohn‟s and Colitis Organisation<br />
• Herhangi bir relaps yapan hastada en iyi<br />
seçenek idame dozunun miktarını artırmaktır.<br />
• Cerrahi akılda tutulmalıdır.<br />
• K.steroidlerle ile idame yapılmamalıdır. AZA<br />
ile idame <strong>tedavisi</strong> yapılması daha uygundur.
ECCO<br />
European Crohn‟s and Colitis Organisation<br />
• Ġnfliximab ile remisyon elde edilenlerde AZA<br />
<strong>ve</strong>ya Met. Ġle idame <strong>tedavisi</strong> yapılmalıdır.<br />
• Tedavi yeterli olmassa aralıklı inf. Ġnfüzyonu<br />
yapılabilir.<br />
• Lokalize hastalıklarda cerrahi seçenekler her<br />
zaman akılda olmalıdır.
ECCO<br />
European Crohn‟s and Colitis Organisation<br />
2 yıl tam remisyonda giden hastalar<br />
– Mesalazine <strong>tedavisi</strong> kesilebilir.<br />
– Yaygın koliti olanlarda kolon kanserinin önlenmesi<br />
amacıyla uzun tedavi önerilmektedir.<br />
AZA ile 4 yıl tam remisyon olanlar<br />
– AZA kesilebilir.<br />
– 6 yıl sonrasına tedavi olanlarda fayda var
ECCO<br />
European Crohn‟s and Colitis Organisation<br />
• Herhangi bir bulgusu olmayanlarda 1 yıldan fazla<br />
Ġnfliximab <strong>ve</strong> Methotrexate kullanılmaması önerilmekte<br />
ama ihtiyaç halinde kullanılabilir.<br />
• Yaygın Ġ.Barsak hastalığı+ abse olanlarda antibiyotik +<br />
cerrahi seçenek öncelikli olmalıdır.<br />
• Klasik striktüroplasti darlığı < 10 cm olan vakalarda tercih<br />
edilmelidir.<br />
• Rezeksiyon yapılırken efektif barsak uzunluğu riski varsa<br />
klasik striktüroplasti yerine daha değiĢik teknikler<br />
uygulanmalıdır.
ECCO<br />
European Crohn‟s and Colitis Organisation<br />
• Apandisit nedeniyle laparatomi yapılan hastalarda<br />
terminal ileum etkilenmiĢse rezeksiyon<br />
eklenebilir.<br />
• Kompleks vakalarda Laparoskopik cerrahi pek<br />
tavsiye edilmiyor.
ECCO<br />
European Crohn‟s and Colitis Organisation<br />
Kolonu tutan hastalarda<br />
• 1/3 den daha az etkilenim varsa cerrahi<br />
rezeksiyonla etkilenen kısım çıkarılır.<br />
– Relaps nedeniyle geçici stomadan kaçınılmalıdır<br />
– 2 ayrı yerdeki lezyonlarda rezeksiyon yapılabilir<br />
– Hafif orta darlıklarda endoskopik dilatasyon tercih<br />
edilebilir.<br />
– Striktüroplasti kolonda tercih edilmiyor<br />
• Kanser yönünden dikkat edilmeli
ECCO<br />
European Crohn‟s and Colitis Organisation<br />
• Ġleo-poush anal anastomozunda CD olan kolonik<br />
yerleĢimli CD de yüksek komplikasyon nedeniyle<br />
ĠPAA tavsiye edilmiyor.<br />
• K.Steroidler cerrahi sonrası komplikasyon riskini<br />
artırıyor.<br />
• Peri <strong>ve</strong>ya post op. Dönemde AZA kullanılmasında<br />
sakınca yoktur.