perkütan nefrolitotomi sonrası oluşan komplikasyonların clavien ...

T.C. 

Sağlık Bakanlığı 

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 

Üroloji Kliniği 

Şef: Doç. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu 

PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ SONRASI 

OLUŞAN KOMPLİKASYONLARIN CLAVİEN 

DERECELENDİRMESİNE GÖRE 

SINIFLANDIRILMASI 

(Uzmanlık Tezi) 

DR. MERT ALİ KARADAĞ 

İSTANBUL 2007

ÖNSÖZ 

Uzmanlık eğitimim boyunca her türlü teorik ve pratik bilgi ve deneyimini bizimle 

paylaşan, fikir ve görüşleriyle mesleki ve sosyal ufkumun genişlemesinde büyük payı olan ve 

daha da önemlisi, bana olan güvenini ve desteğini her zaman arkamda hissettiğim değerli 

hocam Doç. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu’na sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. 

Bu çalışmanın yapılmasında büyük katkıları olan ve yardımlarını esirgemeyen, daha 

da önemlisi bana her zaman bir dost olarak davranıp, hayatta başarılı olmak için gerekli bütün 

yolları gösteren, ürolojiye bakış açımı değiştiren değerli şef muavinleri, uzman 

ağabeyimlerime içtenlikle teşekkür ediyorum. 

Uzmanlık eğitimime ilk başladığım günden itibaren benimle o güzel dostluklarını 

paylaşan, yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen ve ileride çok daha iyi mertebelerde beraber 

olacağımıza inandığım değerli asistan arkadaşlarıma tüm destek ve yardımlarından dolayı 

teşekkür ederim. 

Bugüne gelmemi sağlayan aileme ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili eşime 

de şükranlarımı sunarım. 

2 

Dr. Mert Ali KARADAĞ

İÇİNDEKİLER 

AMAÇ 6 4 

GENEL BİLGİLER 

• Böbrek Taşlarında Tedavi Seçenekleri 

* Avrupa Üroloji Birliği (EAU) Üriner Sistem Taş Hastalıkları Kılavuzu 

* Beden dışı şok dalgayla taş kırılması (ESWL) 

* Üreterorenoskopi (URS) 

* Perkütan Nefrolitotomi (PCNL) 

* Açık cerrahi 

* Laparoskopi 

• Perkütan Nefrolitotomi 

* Böbreğin Fonksiyonel Anatomisi 

* Hastanın Hazırlanması 

* Traktın Oluşturulması ve dilatasyonu 

* Taşın Parçalanması 

● Perkütan Nefrolitotomi sonuçları 

● Perkütan nefrolitotomi komplikasyonları 

● Cerrahide Perioperatif komplikasyonların sınıflandırılması 

(Modifiye Clavien Derecelendirmesi) 

HASTALAR VE YÖNTEM 

BULGULAR 

TARTIŞMA 

ÖZET 

KAYNAKLAR 

3 

5 

6 

8 

9 

10 

10 

13 

13 

18 

23 

25 

25 

26 

29 

33 

43 

51 

52

AMAÇ 

İlk çağlardan beri insanoğlunu etkileyen ve ülkemizde de endemik olan üriner sistem 

taş hastalığı, günlük üroloji uygulamasının önemli kısmını teşkil etmektedir. 

İnsanların yaşamları boyunca herhangi bir döneminde bu hastalıkla karşılaşma oranı 

%10 olarak bildirilmektedir. 1 

Böbrek taşlarının güncel tedavi seçenekleri arasında beden dışından şok dalga tedavisi 

(ESWL), perkütan nefrolitotomi (PCNL), üreteroskopi (URS), açık cerrahi ve laparoskopi yer 

almaktadır. Özellikle son yıllarda endoürolojide kat edilen büyük aşamalar sonucunda, 

gelişmiş merkezlerde üriner sistem taşlarının %0,7-4’üne açık cerrahiye gerek olmaktadır. 2-3 

Günümüzde perkütan nefrolitotomi taş hastalığı ile yoğun olarak uğraşan kliniklerde iş 

yükünün önemli bir kısmını oluşturmakla birlikte böbreğin anatomisi, taşın boyutu, yerleşimi, 

hastaya ait anatomik etkenler, cerrahi tecrübeye bağlı olarak tedavi başarısının %95’lerin 

üzerinde olduğu kabul edilmektedir. 4 

PCNL’nin en sık karşılaşılan komplikasyonları; ekstravazasyon (%7.2), kan 

transfüzyonu gerektiren kanama (%11.2-17.5) ve ateştir (%21-32.1). Septisemi (%0.3-4.7), 

kolon yaralanması (%0.2-4.8) ve plevral yaralanma (%0-3.1) ise nadir karşılaşılan majör 

komplikasyonlardır. 4 Böbrek yetmezliği, diabetes mellitius, obesite gibi eşlik eden 

hastalıkların varlığıyla komplikasyon oranları artmaktadır. 4 

Sıkça uygulanan ve çeşitli komplikasyonları görülen bu operasyonla ilgili çok sayıda 

merkezden araştırma sonuçları bildirilmektedir. Bu nedenle, hastaların bilgilendirilmesi ve 

komplikasyonların derecelendirilmesi bakımından standartizasyon gerekli görünmektedir. Bu 

amaçla genel cerrahide Clavien derecelendirmesi sıklıkla kullanılmaktadır. Bu sınıflama daha 

önce üroloji uygulamasında retroperitonoskopide, laparoskopik canlı donör nefrektomi ve 

laparoskopik radikal prostatektomide kullanılmıştır. 5,6,7 Çalışmamızda, PCNL’de gözlenen 

komplikasyonları bu standart derecelendirmeye göre sınıflamaya ve bu tekniğe özel ne gibi 

uyarlamaların gerekliliğini ortaya koymaya çalıştık. 

4

GENEL BİLGİLER 

Üriner sistem taşları, bilinen en eski hastalıklar arasında sayılmaktadır. MÖ 4800’lü 

yıllardan kalan Mısır mumyalarında böbrek ve mesane taşlarına rastlanılmaktadır. 1 

Taş hastalığının cerrahi tedavisi, genel cerrahi ve anestezideki gelişmelere paralel 

ilerlemeler gösterse de, güncel tedavi son 20 yıldaki aşamalarla şekillenmiştir. Özellikle 

endoürolojide kat edilen büyük aşamalar, gelişmiş merkezlerde üriner sistem taşlarının ancak 

%0.7-4’ünde açık cerrahiye gerek duyulmasını sağlamaktadır. 2,3 Yine son yıllarda gözlenen 

ilerlemeler, bu oranın daha da düşeceğini düşündürmektedir. 

AVRUPA ÜROLOJİ BİRLİĞİ(EAU) ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI 

KILAVUZU 8 

Avrupa Üroloji Birliği (EAU) 2003 yılında üriner sistem taş hastalığı ile ilgili 

kılavuzunu yayınladı. Koraliform taşlara yaklaşım tablo–1’de, koraliform olmayan taşlara 

yaklaşım tablo-2’de özetlenmektedir. Bu kılavuz incelendiğinde, koraliform olmayan taşlarda 

tedavi yaklaşımını en çok etkileyen faktör taşın boyutudur. Ürik asit taşları dışında, böbreğin 

herhangi bir lokalizasyonunda, 2 cm’den büyük taşlarda önerilen tedavi PCNL iken, 2 cm’den 

küçük taşlarda ise öncelikle ESWL tercih edilir. Koraliform olmayan ürik asit taşlarına ise 

öncelikle oral kemoliz tedavisi önerilir. Sistin taşlarının ESWL’ye yanıt veren ve vermeyen 

olmak üzere iki tipi mevcuttur. 

EAU’nun kılavuzunda, parsiyel ve komplet koraliform böbrek taşları için ayrı bir 

bölüm ayrılmaktadır ve bu taşların tedavi seçenekleri de ayrıntılı olarak incelenmektedir. 

Parsiyel koraliform taş, en az bir kaliksi dolduran ve santral gövdesi olan taş olarak 

tanımlanırken; komplet koraliform taş ise tüm kaliksleri ve renal pelvisi dolduran taş olarak 

tanımlanmaktadır. Tüm komplet ve parsiyel koraliform taşlarda öncelikli tedavi seçeneği 

PCNL’dir. Pelvikalisiyel sistemi dilate olmayan, küçük koraliform taşı olan hastalara da 

katater takılarak multipl ESWL seansı yapılabilir. 

5

Kılavuzda kalisiyel divertikül taşları, özel durumlar başlığı altında anlatılmaktadır. 

Buna göre kalisiyel divertikül taşlarına ESWL, PCNL veya retrograd URS önerilmektedir. 

Videoendoskopik retroperitoneal laparoskopik cerrahi tedavide yeni bir seçenek olarak göze 

çarpmaktadır. 

Atnalı böbreklerdeki taşlarda yukarıda anlatılan kılavuza göre tedavi edilir fakat bu 

hastaların böbrekleri genellikle anterior pozisyonda olduğundan, ESWL tedavisi bu hastalara 

pron pozisyonunda uygulanmalıdır. 

Ureteropelvik bileşke darlığı ile beraber taş hastalığı görüldüğünde ise hasta perkütan 

endopyelolitotomi veya açık cerrahi ile tedavi edilir. Bu hastalarda transüreteral 

endopyelolitotomi (Acusize) diğer bir seçenektir. 

EAU kılavuzu (tablo 1-2) özetleyecek olursak, 2 cm’ den büyük taşların neredeyse 

tamamında ilk seçim olarak PCNL’ nin, 2 cm’ nin altındaki taşlarda ilk seçenek olarak 

ESWL’ nin önerildiği görülmektedir. Ürik asit taşlarında oral kemolizis önerilse de, tatminkar 

sonuçlar alınmamaktadır. 

DIŞARIDAN ŞOK DALGA İLE TAŞ KIRMA (ESWL) 

ESWL, beden dışındaki bir kaynaktan elde edilen ses dalgalarının şok dalgaları haline 

getirilip, taşa odaklayarak taşın parçalanmasıdır. 9 Eisenmenger tarafından ilk fiziksel 

incelemeler 1959 yılında gerçekleştirilmiştir. Chaussy tarafından 1980’de Münich 

Üniversitesi üroloji kliniğinde ilk klinik uygulama başarılmıştır. Bundan iki yıl sonra ilk 

ESWL merkezi Münich üniversitesinde kuruldu. İlk kullanılan makine Dornier HM- 

3’tür. 9,10,11,12 

ESWL’de şok dalgasını üreten jenaratörler litotriptör olarak adlandırılır. Tüm 

litotriptörler için, enerji kaynağı, odaklayıcı sistem, temas ortamı (komplet su yatağı, parsiyel 

su yatağı ve su yastığı+jel) ve taş lokalizasyonunu sağlayan görüntüleme sistemine 

(Ultrasonografi ve/veya floroskopi) ihtiyaç vardır. 

6

Bir litotriptörü diğerinden ayıran gerçek fiziksel özellik şok dalgası üretim yöntemidir. 

Şok dalgası üretiminde; noktasal kaynak (spark gap, elektrohidrolik) ve yaygın kaynak 

(piezoelektrik, elektromagnetik) olmak üzere iki temel enerji kaynağı kullanılmaktadır. 10,12 

ESWL böbrek ve üreter taşlarının hepsine uygulanbildiği halde, gebelik ve tedavi 

edilemeyen pıhtılaşma bozukluğunda uygulanması mutlak kontrendikedir. Aktif tüberküloz, 

tedavi edilmemiş üriner sistem enfeksiyonu ve üriner sistemde darlık olması ise ESWL’nin 

göreceli endikasyonlarını oluşturur. 10 Boyu 100 cm’den küçük olan çocuklarda ve çok şişman 

hastalarda teknik nedenlerle uygulanması zordur. 10,13 

ESWL ile %75 oranında taşsızlık oranı elde edilir. ESWL sonrası klinik önemi 

olmayan rezidüel fragman %20 oranında saptanırken, hastaların %5’inde kalan fragmanlara 

girişim gerekmektedir. Hastaların %13’ ünde çoklu ESWL seanslarına gerek duyulmaktadır. 

Böbrek pelvis yerleşimli taşlarda ESWL ile en yüksek başarı oranları elde edilirken, 

alt kaliks yerleşimli taşlar diğerlerine göre daha zor temizlenir. Ürik asit taşları ESWL ile en 

kolay kırılan taşlardır (%85).Bunu %80 başarı oranı ile COD ve %70 oranı ile COM taşları 

izler. Özellikle 2 cm üzerindeki sistin taşları ESWL tedavisine en az cevap veren grubu 

oluşturmaktadır. 

Çoklu taşlar, 2 cm’den büyük taş, sistin taşı, alt kaliks yerleşimli taş, kalisiyel 

divertikül taşı varlığında ESWL ile taşsızlık oranı azalmaktadır. Atnalı böbrek ve medüller 

sünger böbrekteki taşlar ESWL ile daha zor tedavi edilmektedir. 

Komplikasyonlar ve Morbidite 

Tedavi esnasında komplikasyonlar çok enderdir (

Aritmi, 1. kuşak litotriptörler ile %80 görülürken, yeni kuşakta bu oran %1’e 

düşmüştür. Taş yolu (Stein strasse) %5-%11 oranında görülür, bunun önlenmesi için double J 

stent uygulanır. Taş 2,5 cm’den küçük ise stent koymanın üstünlüğü yoktur. 2,5 cm’nin 

üzerindeki taşlarda ise stent konması obstrüksiyon oranını %26’dan %7’ye, yardımcı girişim 

oranını ise %15’den %6’ya düşürür. Enfekte hidronefroz, devam eden kolik, 6 haftadan fazla 

devam eden üriner obstrüksiyon varlığında taş yoluna girişim gerekliliği vardır. 

ESWL sonrası görülen diğer komplikasyonlar arasında subkapsüler-perirenal 

hematom (%0,66), ciltte peteşi ve ekimoz, hipertansiyon (%8), kolik (%13-%36), ateş (%5- 

%36), hastaneye yatma gereği (%3-8), hematüri (Çoğu olguda 1-2 günde kendiliğinden 

düzelen) sayılabilir. 

ÜRETERORENOSKOPİ (URS) 

Genel olarak üreter taşlarının tedavisinde ilk seçenek ESWL’dir. Amerikan Üroloji 

Birliği(AUA)’nin 1997’deki tedavi kılavuzu oturumunda proksimal üreterdeki 1 cm’den 

küçük taşlarda insitu ESWL’nin %85 başarı sağladığı, distal üreterde de aynı başarının elde 

edileceği bildirilmiştir. 13 Bu oturumda ayrıca proksimal ve distal üreterdeki 5 mm’den küçük 

taşların %98 oranda kendiliğinden düşebileceği de vurgulanmaktadır. Taş çapı büyüdükçe 

insitu ESWL’nin başarısı %70-75’lere düşmektedir. Bu nedenle üreterde 1 cm’den daha 

büyük yarıçapı olan taşlarda üreteroskopik litotripsi uygulanmalıdır. Günümüzde ince çaplı ve 

geniş çalışma kanalı olan semirijid üreteroskopların kullanılması, gerek endoskopik cihazların 

gelişmesi gerekse endokameranın kullanılması sonucu görüntü kalitesinin artması, pnömotik 

ve holmiyum lazer litotripsinin beden içerisinde kullanılması üreter taşlarının tedavisinde 

başarı oranlarını %100’e yaklaştırırken, komplikasyon oranlarının da azalmasını sağlamıştır. 

Üreter taşlarının tedavisinde, rijid ve fleksibl olmak üzere iki tip üreteroskop 

kullanılmaktadır. Klasik olarak iliak damarların altında rijid üreteroskop kullanılırken, bu 

seviyenin üzerinde fleksibl üreteroskopun kullanımı daha güvenlidir. Rijid kısa üreteroskop 

alt üreter için yeterlidir. Orta ve üst üretere ulaşmak için semirijid uzun aletler seçilmelidir. 

Gerek rijid gerekse fleksibl üreteroskopi ile litotripsi uygulanırken, işlem esnasında taş 

8

yukarı sisteme kaçabilir. Böyle bir durumda fleksibl üreteroskop ile piyelokalisiyel sistemde 

taşı görüp basket katater içirisine almak ve üretere geri çekmek mümkündür. Bu amaçla da 

atravmatik Nitinol® zero tip veya Graspit® gibi basketler kullanılmaktadır. Tekrar yukarıya 

kaçmasını önlemek amacıyla da taş basket içerisinde parçalanır veya taşın proksimaline 

oklüzyon balonu yerleştirilebilir. Son zamanlarda “Stone-cone®” da bu amaçla 

kullanılabilmektedir. Ucu spiral şeklinde kıvrılabilen atravmatik katater taşın yukarıya 

kaçmasını engellediği gibi, taşın basket arasında sıkışması gibi bir problem de yaratmaz. 14,15 

“Access sheath” kullanılması ise, fleksibl üreteroskopiyi kolaylaştırmakta ve ameliyat süresini 

de kısaltmaktadır. 

Üreteroskopik litotripside komplikasyonları erken ve geç olmak üzere 2 bölümde 

değerlendirmek gerekir. Erken komplikasyonlar arasında; üreteral giriş,intrakorporeal 

litotripsi veya taşların çıkarılması esnasında oluşan perforasyon ve avulsiyonlar, sepsis, 

kanama, taşın proksimale kaçması sayılabilir. Geç komplikasyonlar arasında ise üreterde 

darlık oluşması ve sistemde reziduel taş kalması sayılabilir. 16,17,18,19 

PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ (PCNL) 

Yaklaşık yarım asır önce Goodwin ve arkadaşları (1955) “hidronefrozda perkütan 

trokar nefrostomi” deneyimlerini yayınladılar. İlerleyen yıllarda perkütan girişimler 

geliştirildi, Fernström ve Johansson ilk olarak 1976'da, perkütan bir yol oluşturularak 

böbrekten taş aldıklarını bildirdi. Mayo Clinic, Minnesota Üniversitesi, Batı Almanya ve 

İngiltere'den bildirilen yayınlar ile PCNL'nin uygulama tekniğini geliştirildi. 20,21,22,23 

Teknolojide kaydedilen ilerlemeler sayesinde perkütan taş tedavisi, artan başarı ve azalan 

komplikasyon oranlarıyla gerçekleştirilmeye başlandı. 24 Başlangıçta perkütan nefrostomi 

sadece üriner diversiyon için kullanılırken, şimdilerde taş çıkarılması, antegrad 

endopyelotomi ve üst üriner sistemin değişici hücreli karsinomunun rezeksiyonu gibi daha 

karmaşık işlemlerde de uygulanmaktadır. 

ESWL'nin 1980'lerin ilk yıllannda uygulanmaya başlamasıyla perkütan yöntemlerin 

endikasyonlan geçici olarak sınırlanmışsa da, ESWL endikasyonlarının yeniden 

9

düzenlemesiyle beraber, günümüzde PCNL layık olduğu yeri almıştır. PCNL daha düşük 

maliyet, daha az morbidite ve daha kısa iyileşme süresi gibi üstünlükleriyle, birçok merkezde 

taş tedavisinde açık cerrahi girişimlerin yerini almıştır. 

AÇIK CERRAHİ 

Günümüzde, üriner sistem taş hastalığının tedavisinde açık cerrahi giderek daha az 

uygulanan bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Büyük merkezlerde, açık cerrahi 

oranının, olguların %1-4’ünde gerektiği bildirilmektedir. 25 Açık cerrahinin en sık uygulama 

alanları ise başarısız endoürolojik girişimler ve kabul edilebilecek sürede veya tekrarda taşın 

endoürolojik yöntemlerle temizlenebileceği düşünülmeyen kompleks olgular olmaktadır. 

Üreteropelvik bileşke (UPJ) darlığı, taş yükünün fazla olduğu kompleks taşlar, fonksiyon 

göstermeyen böbrek veya böbrek polü, büyük taş içeren obstruktif, özellikle anterior 

yerleşimli kalisiyel divertikül taşı açık böbrek cerrahisinde diğer endikasyon alanlarını 

oluşturmaktadır. 25 Günümüzde, ender de olsa başarısız URS sonrası açık üreterolitotomi 

gerekli olabilmektedir. 

LAPAROSKOPİ 

Laparoskopi, özellikle pelvik veya atnalı böbreklerde yardımcı olabilmektedir. 26 

Nefrektomi veya parsiyel nefrektomide de laparoskopi göz ardı edilmemesi gereken bir 

alternatiftir. Ayrıca hayvan çalışmaları, laparoskopik anatrofik nefrolitotominin dahi 

yapılabileceğini göstermektedir. Ksantogranülomatöz böbrekler, açık eksplore edilmesi 

gereken, laparoskopinin kontraindike olduğu en önemli patolojiler olarak bilinirler. 27 

10

Tablo-1: Komplet ve parsiyel koraliform taşlara yaklaşımda EAU tedavi kılavuzu 

Radyo-opak taşlar 

Enfeksiyon taşları 

Enfeksiyon ile beraber olan taşlar 

Ürik asit/ Ürat taşları 

Sistin taşları 

11 

1. PCNL 

2. PCNL + ESWL 

3. ESWL + PCNL 

4. Açık Cerrahi 

1. Antibiyotik + PCNL 

2. Antibiyotik + PCNL + ESWL 

3. Antibiyotik + ESWL + PCNL 

4. Antibiyotik + Açık Cerrahi 

5. Antibiyotik + ESWL + Kemoliz 

1. PCNL 


3. PCNL/ESWL + Oral Kemoliz 


5. Açık Cerrahi 

1. PCNL 



4. Açık Cerrahi

Tablo-2: 2 cm’den büyük ve küçük taşlara yaklaşımda EAU tedavi kılavuzu 

Taşın büyüklüğü 20 mm 

Radyo-opak taşlar 1.PCNL 

2. Stentli veya stentsiz ESWL 


Enfeksiyon taşları 

Enfeksiyon ile beraber olan taşlar 

Ürik asit/ Ürat taşları 

Sistin taşları 

1. Antibiyotikler + PCNL 

2. Antibiyotikler + ESWL (stentli veya stentsiz) 

3. Antibiyotikler + PCNL + ESWL 

1. Oral kemoliz 

2. Stent + ESWL + oral kemoliz 

3. PCNL 

1. PCNL 


3. PCNL + fleksibl nefroskopi 

4. Açık veya videoendoskopik retroperitoneal cerrahi 

12

PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ 

HASTANIN HAZIRLANMASI 

Taşların sayısı, pozisyonunu belirlemek ve böbreğin anatomik detaylarını ortaya 

koymak için; ameliyat öncesi dönemde intravenöz piyelogram (İVP) ve bilgisayarlı tomografi 

(BT) gibi radyolojik incelemeler yapılır. BT; özellikle füzyon ya da malrotasyon anomalilerin, 

renal ektopinin, ortopedik deformitelerin ve obez olguların değerlendirilmesinde yararlıdır. 

BT ayrıca nadiren görülen retrorenal kolon olgularını da belirleyebilir. Renal sintigrafi, 

özellikle bilateral koraliform taşları olan hastalarda renal fonksiyonun dağılımını 

değerlendirmek için kullanılabilir. Operasyon öncesi pıhtılaşma profilini de kapsayan rutin 

laboratuar testleri yapılır. Herhangi bir kanama diatezi, cerrahi öncesi düzeltilmelidir. Aspirin 

içeren ürünler ve non-steroidal antienflamatuar ilaçlar PCNL'den 7 gün önce kesilmelidir. 

BÖBREĞİN FONKSİYONEL ANATOMİSİ 

Son yıllarda endoürolojideki ilerlemeler sonucunda toplayıcı sistem anatomisine olan 

ilgi giderek artmaktadır. Bu anatomiye tamamen hakim olunması, üroradyolojik analizlerin 

doğru yapılması ve endoürolojik girişimlerin güvenilir olarak uygulanabilmesi için gereklidir. 

Sağ böbrek ortalama 10,9 cm, sol böbrek ise ortalama 11,2 cmdir. Her iki böbrek 

benzer kalınlığa sahiptir (Hilumda sağ:3.2 cm; sol 3.3 cm). Her iki böbreğin üst polü alt pole 

göre daha geniştir. 28 

Böbrekler T12-L3 vertebralar arasında retroperitoneal olarak yer alır. Posterior 

abdominal duvarda M. Psoas major üzerinde ve longitutunal aksına paralel, oblik olarak yer 

alır. (Şekil 1) Superior pol, inferior pole göre daha medial ve posterior yerleşimlidir. Hilar 

bölgenin anteriora doğru rotasyonu nedeniyle her iki böbreğin de lateral kenarları posterior 

yerleşimlidir. Bu rotasyon sonucu böbreğin ön ekseni ile vücudun ön ekseni 30-50° ‘lik açı 

yapar. 29 (Şekil 2) 

13

Şekil - 1 Şekil - 2 

(Campbell’s Urology 8. baskı,4. cilt,2002) (Campbell’s Urology 8. baskı,4. cilt,2002) 

Sol böbrek sağa göre daha superiorda yer alır. Sağ böbreğin posterior yüzeyini 12. kot 

çaprazlarken, sol böbreğin posterior yüzeyini 11 ve 12. kot çaprazlar. Diframın posterior yüzü 

11 ve 12. kotlara yapışır. Posterior görünümde diafram böbreğin üst polünün üzerinde bir dom 

oluşturur. (Şekil 3-4) İnterkostal girişim uygulayan ürologlar bu anatomiyi akılda tutmalıdır. 

Plevra 12. kota yapışırken, akciğerler genellikle 11. kotun üzerinde yer alır. 29 (Onuncu 

interkostal aralık). 11-12. kotlar arasından yapılan girişimler çoğu kez komplikasyon 

gelişmeden uygulanabilmektedir. 10 veya daha üst interkostal aralıklardan perkütan girişim 

yapılmamalıdır. Bu girişler, interkostal damarları yaralamamak için, interkostal aralığın alt 

yarısından yapılmalıdır. 30 

Şekil - 3 (Campbell’s Urology 8. baskı,4. cilt,2002) Şekil – 4 

14

Karaciğer sağ, dalak ise solda böbreğin suprahiler bölgesinin posterolateralinde yer 

alır. Yüksek seviyelerden yapılan girişim esnasında, hastanın yaptığı inspirasyon düzeyine 

göre karaciğer ve dalak yaralanma riski artar. Bu anatomik komşuluk daha çok splenomegalili 

ve hepatomegalili hastalarda önem kazanır. Hastaların operasyon öncesi BT ile 

değerlendirilmeleri, bu komplikasyonları azaltmaktadır. 29,30 

Sağ kolik fleksura (hepatik fleksura) sağ böbreğin inferior kısmının anteriorunda yer 

alır. Sol kolik fleksura ise sol böbreğin anterolateralinde yer alır. Ameliyat öncesi BT ile 

değerlendirilen hastalarda, nadiren de olsa böbreğin posteroinferiorunda, hatta retrorenal 

kolon saptanabilir. Bu vakalara yapılan perkütan girişim esnasında barsak yaralanma riski çok 

artmıştır. Retrokolon sıklıkla böbreğin inferior polünün yanında yer alır. Yapılan bir 

çalışmada supin pozisyonda BT ile değerlendirilen hastaların %1,9’unda retrokolon 

mevcutken, pron pozisyonda bu oran %10’lara ulaşmaktadır. Perkütan girişim öncesi hastalar 

retrorenal kolon açısından floroskopi ile dikkatlice incelenmelidir. 31 

Böbreğin Vasküler Anatomisi: 

Böbreğin arterleri end-arter yapısındadır. Ana renal arter, A. Suprarenalis inferior 

dalını verdikten sonra, anterior ve posterior dallarına ayrılır. Anterior dal apikal, üst, orta ve 

alt olmak üzere 4 segmental artere ayrılır; böbreğin anterior ve polar alanının kanlanmasından 

sorumludur. Posterior dal ise böbreğin posteriorunda, kalan bölgeleri kanlandırır. (Şekil 5) 

Böbeklerin yarısından çoğunda, posterior segmental arter böbreğin posterior yüzünün üst 

yarısını kanlandırır, bu yüzden üst kalikslere medialden yapılan girişlerde bu arter zarar 

görebilir. 32 Segmental arterler parankime girmeden hemen önce interlobar arterlere ayrılırlar. 

Interlobar arterler, kortiko-medullar bileşkede aerkuat arterleri oluşturular. Arkuat arterler 

interlobular arterlere ayrılır ve devamında affarent arterioller ile glomerul yapısına katılırlar. 32 

15

Şekil – 5 (Campbell’s Urology 8. baskı,4. cilt,2002) 

Arterlerden farklı olarak intrarenal venlerin segmental bir yapısı yoktur. Böbreğin 

venleri arasındaki sıkı anastamozlar sayesinde, venöz yaralanma sonrası böbrekte parankimal 

konjesyon ve ödem gözlenmez. Korteksin küçük venleri interlobular venlere drene olur ve bir 

ark oluşturur. Bu arklar böbreğin longitutunal ekseninde uzanırlar. Üç adet ana anastamoz 

arkı vardır ve bunlar genellikle değişik seviyelerdedir. Anastamozlar sıklıkla satalit venler 

arasında (periferik), arkuat venler arasında (piramidlerin tabanında), interlobar venler arasında 

(infindubular, renal sinüse yakın) bulunur. 32 (Şekil 6) 


İnfindibulumdan Yapılan Giriş: 

Üst pol infindibulumundan yapılan giriş, damar yaralanması açısından en tehlikeli 

giriştir. İnfindubular arter ve venler, üst pol infindubulumunun ön ve arka yüzüne paralel 

seyreder. Üst pol infindibulumundan yapılan girişte, interlobar damar yaralanma riski %67 

olarak saptanmıştır (%26’sı arter yaralanması). Bu girişlerde en ciddi tehlike, posterior 

16 

1. Periferik (satelit) venler 

2. Piramidlerin çevresinde arkuat 

venler 

3. Renal sinuse yakın infundibular

segmental arterin yaralanmasıdır. Posterior segmental arter, renal parankimin %50’sinin 

beslenmesinden sorumludur ve yaralanması sonrası böbrekte ciddi fonksiyon kaybı meydana 

gelebilir. 33 

Orta pol infindibular girişlerin %23’ünde damar yaralanması meydana gelir ve 

posterior segmental arterin orta dalı diğer arterlerden daha fazla yaralanır. 33 

Alt pol pelvikalisiyel sisteme girmek için böbreğin en güvenli kısmı olduğundan, 

ürologların ve girişimsel radyologların girişlerde sıklıkla tercih ettiği bir bölgedir. Alt pol 

infindibumdan yapılan girişlerin %13’ünde damar yaralanma riski vardır. Bu bölgeden 

yapılan girişlerde venöz arkın yaralanma riski de vardır fakat bunlar kendiliğinden kontrol 

altına alınır. 33 

Sonuç olarak pelvikalisiyel sisteme infindibulumdan girilmesi, interlobar arterlerden 

ciddi kanama riski nedeniyle güvenli değildir. İnfindibular girişlerde ayrıca posterior 

kaliksleri geçip, anterior kalikslere girme ihtimali artmıştır. (Şekil 7) 


Renal Pelvise Yapılan Giriş: 

Renal pelvise direkt olarak giriş yapılmamalıdır. Bu bölgeye yapılan girişlerde 

retropelvik damarlarda yaralanma meydana gelebilir, operasyon esnasındaki manevralarda 

kolaylıkla pelvikalisiyel sistem dışına çıkılabilir ve bu esnada böbreğe tekrar giriş zordur. 

Ayrıca bu bölgeye bırakılan nefrostomi tübü kolaylıkla çıkabilir. 32 

17

Kalisiyel Fornikse Yapılan Giriş: 

Böbrek pelvikalisiyel sistemine girmek için en güvenli yol, forniks içinden yapılan 

girişimlerdir. Kalisiyel forniks içinden yapılan girişlerde venöz yaralanma %8 oranında 

saptanırken, arter yaralanmasına rastlanılmamaktadır. Nefrostomi tübünün yerleştirilmesi 

açısındanda forniks girişleri en güvenli yoldur. 34 (Şekil 8) 


GİRİŞ VE TRAKTIN OLUŞTURULMASI 

FLOROSKOPİK ANTEGRAD YAKLAŞIM 

Ucu açık olan 5 F üreteral kateter opere edilecek böbreğin pelvisine yerleştirilir ve bir 

foley katetere tespit edilir. Bu üreter katateri kullanılarak anatomik boşlukların kontrast 

madde ya da hava ile opaklaşması ve genişlemesi sağlanır. Ayrıca üreter kateteri floroskopik 

olarak izlenebildiği gibi nefrostomi traktından girilerek tutulabilir. 

Üreter kateteri konulduktan sonra hasta C kollu masada pron pozisyonda yatırılır. 

Ventilasyonu kolaylaştırmak amacıyla her iki tarafa omuzdan krista iliakaya kadar yastıklar 

yerleştirilir (Şekil-9). Bu esnada anestezi doktoru endotrakeal tübü emniyete alarak, 

çıkmamasına dikkat etmelidir. Dizler, bilekler ve ayakların altına yastık konulur, desteklenir 

ve emniyete alınır. Cildin povidon-iod ile temizlenmesinden sonra girişin yapılması planlanan 

bölge steril cerrahi örtüler ile kaplanır. Artık yan tarafında irrigasyon sıvısının birikmesini 

sağlayan plastik torbalı endoüroloji örtüleri kullanılmaktadır. C-kollu 90°’nin üzerinde 

18

hareket yeteneğine sahip olmalıdır. Radyasyon kaynağı hastanın altına yerleştirilerek cerrahın 

maruz kalacağı radyasyon yansıması minimale indirilmiş olur. 

Yöntem için oluşturulacak traktın seçimi çok önemlidir. Tercih edilen yaklaşım, 

posterior kaliks yoludur. Bazı taşlar için ya da kaliks divertiküllerinde anterior kaliks girişi 

gerekebilirsede, sadece posterior kaliksten girişin mümkün olmadığı durumlarda 

kullanılmalıdır. Ayrıca bir anterior kaliksten pelvise girişte, telin geriye doğru yönlendirilmesi 

gereğinden, teknik olarak da zordur. Renal pelvise doğrudan girişte, renal arterin posterior 

dalının yaralanma riskinden dolayı, bu girişten kaçınılmalıdır. İğne girişi ne kadar medialden 

yapılırsa, renal arterin büyük kollarının yaralanma riski de o kadar artmaktadır. 35 


C-kollu dik pozisyonda iken toplayıcı sistem gözlenir ve uygun kaliks tespit edilir. 

İdeal bölge kalikse 12 kot altından ulaşan en kısa trakttır. C-kollu 90° de iken kalikse giriş 

için medial dik düzlem belirlenir. C-kollu daha sonra cerraha doğru takriben 30° döndürülür. 

(Şekil-10) Bu C-kollunun ekseninin, böbreğin posterior kaliksleriyle aynı düzleme gelmesini 

sağlayarak, posterior kalikslerin doğrudan dikine görünümünü verir. 35,36 

19

Şekil - 10 (Campbell’s Urology 8. baskı,4. cilt,2002) 

18 numara translumbar anjiografi ignesi ile C-kollu 30° pozisyonda iken giriş yapılır. 

Floroskopi ekranında "boğa-gözü işareti" elde edilmesiyle iğnenin uygun yönü belirlenmiş 

olur. Bu görüntü iğneye ait düzlemle X-ışınına ait düzlemin aynı olduğu durumda iğnenin 

giriş kısmının ignenin gövdesi üzerine yerleşmesiyle gözlenebilir. Eğer iğnenin giriş ekseni 

C-konunun giriş eksenine paralel değilse, iğne gövdesinin bir parçası görülebilir. Posterior 

kalisiyel sisteme girişte Brödel hattından yaklaşılmalıdır. İgne girişinin derinliği C-kolunun 

tekrar vertikal pozisyona getirlmesiyle belirlenir. C-kollu vertikal pozisyonda iken iğnenin 

ucu önceden belirlenmiş kalikse yaklaştırılır ve bu floroskopik olarak görülerek yönlendirilir. 

İgnenin kaliks içine girmesiyle, stile çıkarılır ve iğnenin pozisyonunun doğruluğu idrar, hava 

ya da her ikisinin birlikte aspire edilmesi ile kanıtlanır. 

Bir 0.038 inch yumuşak uçlu J rehber tel igneden sokularak üreteropelvik bileşkeye 

doğru itilir ya da renal pelvis içerisinde kıvrıIması sağlanır. İğne çıkartılarak telin bulunduğu 

bölgeye 1 cm kesi yapılır ve telin üzerinden trakt 30 F'e kadar dilate edilir. 36 

Traktın dilatasyonun ana prensibi, her zaman bir rehber tel üzerinden uygulanması 

gereğidir. Tel dilatasyonu desteklemeye yetecek derecede sert olmalıdır. Dilatasyon esnasında 

telin yerinden çıkma gibi problemlerin ortaya çıkmaması için, dilatasyon öncesi rehber telin 

üretere geçirilirmesi amaçlanır. Ancak teli üretere geçirmek her zaman mümkün değildir 

(taşın üreterde sıkışması, üreteropelvik darlık). Bir komplet koraliform taşın müdahelesi için 

20

perkütan giriş gerektiğinde ise rehber telin anatomik boşluğa yerleştirilmesi, son derecede zor 

ve özel tecrübe gerektiren durumdur. Rehber tel taşın sıkıştırması nedeniyle renal pelvise 

geçemeyebilir ve girilen kalikste kıvrılabilir. 

Nefrostomi traktının akut dilatasyonu bir çok aletle yapılabilir. En çok kullanılan; seri 

olarak uygulanan ve gittikçe kalınlaşan fasyal dilatatörler, Amplatz dilatasyon seti, metal 

yardımcı dilatatörler ve yüksek basınçlı balonlardır. Bazı araştırmacılar fasyal dilatatörlerin en 

emniyetli ve en etkin metod olduğunu düşünmektedir. 37 Bu teknik, özellikle belirgin perirenal 

ya da renal fibrozis varlığında ya da sekonder olgularda faydalıdır. 

Fasyal Dilatörler 

Fasyal dilatatörler 0.038 inç rehber telin üzerinden kayacak ve 8 - 36F arasında 

değişen kalınlıkta dizayn edilmişlerdir. Bunlar çevirilerek, vidalama şeklinde sokulurlar. 

Traktın dilatasyonu floroskopik kontrol altında yapılmalıdır. Dilatatörü iterken gereksiz 

kuvvet kullanılmasından kaçınılmalıdır, çünkü uçlan renal pelvisi medial olarak perfore 

ederek aşın kan kaybına ya da irrigasyon mayinin retroperitona ekstravazasyonuna neden 

olabilir. 

Bu sistemin esas avantajı, güvenli oluşudur. 8F kateter yerinde ise sonraki 

dilatasyonun rehber telin bükülmesine neden olması beklenmez. Metal dilatatörlere oranla 

renal pelvis perforasyon riski daha azdır. Politef'ten imal edilen fasyal dilatatörlerin sert yapısı 

fibröz sahaların dilatasyonunu kolaylaştırmaktadır. Daha önce perkütan yöntemle müdahale 

edilen retroperitoneal cerrahi geçirmiş ve böbreğin iltihabi durumu olan hastalarda, dilatasyon 

esnasında zorluklarla karşılaşılabilir. 38 

Amplatz Dilatasyon Seti 

1982 yılında Kurt Amplatz kendi adı verilen dilatasyon sistemini geliştirmiştir. 39 Set 

"Cook Urological®" tarafından imal edilmektedir ve 0.038 inç rehber telin üzerinden geçecek 

şekilde inceltilmiş 8 F politef kateter içermektedir. Bu kateter, üreterden aşağıya kaydırılır ve 

daha büyük poliüretan kateterler bunun üzerinden geçirilerek dilatasyona devam edilir. 

Dilatasyon kateterleri 2 F aralıklı olarak 12 F' den 30 F' e kadar büyüyen çapta yapılmışlardır. 

21

Dış politef kılıflar mavi poliüretan dilatatör1erin üzerinden geçecek şekilde dizayn 

edilmişlerdir ve 28 F'den 34F'e kadar boyutIarla mevcuttur. Her politef kılıfın dış çapı iç 

çapından 4 F daha büyüktür. Yani 34 F kılıf 30 F dilatatörün üzerinden kayacak şekilde 

dizayn edilmiştir. Dış kılıflar sürtünme kat sayısını azaltmak ve kıvrılmayı minimale indirmek 

amacıyla politefle doymuş hale getirilir. Dış kılıf böbreğe giriş yolunu korurken, rijid ve 

fleksibl nefroskop gibi aletlerin girişine de imkan verir. 

Trakt başlangıçta, 8F politef kataterin telin üzerinden girebilmesi sağlanana kadar 

dilate edilir. Daha büyük dilatatörler bu kateter üzerinden geçecek şekilde yapılmışlardır. Bu 

kataterin kullanılması tüm uygulamayı kolaylaştırmaktadır. Fleksibilite sayesinde üretere 

doğru yolunu bulabildiği gibi rehber telin üzerinden kayarak rehber telin büküImesini önler ve 

stabilizasyonunu tüm dilatasyon boyunca sağlar. İlaveten 8 F politef kateter daha büyük 

dilatatörlerin üzerinden kaymasına imkan sağlar. Nefrostomi traktı ya adım adım sırayla ya da 

bazı numaralar atlanarak da dilate edilebilir. Burada önemli nokta, dilatatör1erin rehber tel 

üzerinden pelvikaliyel sisteme girinceye kadar itilmesi gerekliliğidir. Pelvikaliseal sistemin 

bütünlüğüne zarar verebileceği için, dilatatörün distal ucu üreteropelvik bileşkeden daha ileri 

itilmemelidir. Büyük böbrek taşlarının tedavisi amacıyla nefrostomi traktı dilatasyonu 

yapıldığında dilatatör sadece taşın periferik ucuna kadar ilerletilmelidir. Büyük dilatatörlerin 

taşı geçecek şekilde itilmesi halinde, bu taşların pelvikaliseal sistemi tıkamaları nedeniyle 

kalisiyel ya da infindubular laserasyonlar gelişebileceği bildirilmiştir. 38 

Amplatz dilatasyon sisteminin kullanımı ile pelvikalisiyel sistemin perforasyonu, 

hemoraji, ekstravazasyon ve renal kapsül travması gibi komplikasyonlar görülebilir. 

Nefrostomi traktının dilatasyonu, her zaman floroskopik gözlem altında yapılmalıdır. Eğer 

dilatatörün sokuluşu sırasında aşırı kuvvet kullanılırsa, üreterdeki 8F kataterin koruyucu ve 

stabilizasyon rolüne rağmen renal pelvis perfore olabilir. Amplatz dilatatörün ucundaki 

düzensizlik nedeniyle renal kapsül travması ve sonucunda perirenal hematom oluşabilir. 37 

22

TAŞIN PARÇALANMASI 

PCNL operasyonlarında taş endoskopik görüş altında, vücut içi litotriptörler ile direkt 

olarak parçalanabilmekte ve ESWL’de olduğu gibi taşın düşmesi için beklemeye gerek 

kalmamaktadır. Vücut içi litotriptörler etkinlik, güvenlik ve maliyet açısından 

değerlendirildiğinde en iyi teknolojiye sahip cihaz şu an için bulunmamaktadır. Ancak, idrar 

yolu taş hastalığının tedavisinde lümen içi litotripsi amacıyla kullanılan çeşitli yöntemler 

bulunmaktadır. Bu yöntemler sırasıyla elektrohidrolik litotripsi, lazer (“Pulsed dye”lazer, 

Holmium lazer, Alexandrite lazer, Erbium: YAG lazer, FREDDY lazer), pnömotik litotripsi, 

ultrasonik litotripsi başlıklar altında sıralanabilir. Tüm yöntemlerin kendine özgü avantaj ve 

dezavantajları bulunmaktadır. 

Elektrohidrolik litotripsi (EHL): 

Lümen içi litotripsi amaçlı olarak geliştirilen ilk teknik olma özelliğini taşımaktadır. 40 

Bir EHL ünitesi prob, güç jenaratörü ve ayak pedalından oluşmaktadır. İşlem esnasında 

probun ucu üreteroskopun ucundan yaklaşık 4-5 mm uzaklıkta tutulmalıdır, aksi takdirde, 

üreteroskopta hasarlanma meydana gelebilir.Ayrıca etkin litotripsi sağlanabilmesi için probun 

ucu taşa 1 mm’lik mesafede olmalıdır. 41 

EHL ile sistin, ürik asit ve kalsiyum oksalat monohidrat taşları da dahil tüm üriner 

sistem taşlarında etkin parçalanma sağlanabilmektedir. Ancak, taş yüzey özelliklerinin 

parçalanmada önemli bir faktör olabileceği ve düzensiz yüzeyli taşlarda daha başarılı sonuçlar 

aldığı da vurgulanmaktadır. 41 Bu litotriptörler, hızlı ve etkin taş kırma özelliği nedeniyle 

PCNL tedavisinde de tercih edilebilmektedir. 

Lazer Litotripsi: 

Lazerin üriner sistem taş hastalığının tedavisinde kullanımı ilk kez 1968 yılında 

Mulvaney ve Beck tarafından ruby laser ile gerçekleştirilmiştir. 41 Ancak sürekli akım özellikli 

ruby ile yüksek ısı açığa çıktığından klinik kullanımı engellenmişti. 

“Pulsed dye” lazerde taş parçalanma başarısı, taş bileşimi ile birebir ilişkili 

bulunmuştur. 42 “Pulsed dye lazerin en önemli dezavantajı yüksek prob maliyeti ve yüksek 

23

akım maliyetidir. Ayrıca sistin taşlarının tedavisinde etkinliğinin olmaması da önemli bir 

dezavantajdır. 

“Alexandrite lazer”in taş kırma başarısı %67-97 arasında bildirilmektedir. 43,44 

Özellikle kalsiyum oksalat-mono hidrat taşlarında etkinliğinin olduğu belirtilmiştir. 

“Holmium lazer” taş tedavisinde en son kullanılanıdır. Holmiyum lazer enerjisi taşın 

rengine veya bileşimine bağımlı olmaksızın tüm taşlara etki göstermektedir. 45,46 Çocuk yaş 

grubu hastalarında da oldukça güvenilir ve etkin bir tedavi seçeneği olduğu yapılan 

çalışmalarla ortaya konulmuştur. 47 

Pnömotik Litotripsi: 

İlk pnömotik alet, “Lithoclast” pnömotik olarak ilerletilen, direkt temas ile taş 

kırılmasını sağlayan piston sisteminden oluşmaktaydı. 48,49 Bu cihazın en büyük avantajı tüm 

taş bileşenlerine etkili olmasıdır. Pnömotik taş kırma cihazlarında semi rijit problar 

kullanıldığından, fleksibl sistem ile kullanılamamaktadır. PCNL işleminde özellikle büyük 

boyutlu ve/veya sert taşların kırılması işleminde hızlı kırılma sağlanabileceğinden önemli 

avantajlar sağlayabileceği düşünülmektedir. 50 

Ultrasonik Litotripsi: 

Ultrasonik enerjinin böbrek taşlarını kırmak için kullanımı ilk kez 1979 yılında 

olmuştur. Vibrasyon yapan uç taşa dokundurulduğunda da taş parçalanması sağlanabilir. 

Özellikle “Hollow-core” ultrasonik litotriptör aspirasyon özelliğinin bulunması 

nedeniyle PCNL işlemi esnasında büyük boyutlu taşların parçalanmasında tercih 

edilmektedir. Büyük boyutlu taşların parçalanmasına ek olarak kırılan parçaların aspirasyonu 

ile vücut dışına alınmasında da oldukça etkindir. 51 

PCNL tamamlandıktan sonra, nefrostomi tüpü ile drenajın sağlanması genellikle kabul 

edilen yoldur. Nefrostomi tüpleri, nefrostomi traktından gelen kanamayı tampone etmek, giriş 

yerinde yara iyileşmesini ve idrar akımını sağlamak, eğer gerekirse ikinci bir PCNL için 

toplayıcı sisteme kolay giriş imkanına olanak verir. 52 Bir kaç sınıfa ayrılabilecek çok sayıda 

nefrostomi tüpleri mevcuttur: Self retansiyon özellikleri olmayan kateterler, (kırmızı lastikli 

24

Robinson-tipi kateterler gibi), self retansiyon özelliği olan kateterler (Pig-tail, Cop-loop, 

malekot, ya da balon kateter), nefrostomi-stent kombinanasyonu (re-entry kateterler) ve halka 

nefrostomi tüpleri (U-Ioop kateterler). 53 Kullanılan kateterlerin ebat ve tipi büyük ölçüde 

işlemin büyüklüğü ve PCNL sonrası ürotelyal hasara, işlem esnasında ve sonrasında 

kanamaya, hastanın vücut şekline ve cerrahların tercihlerine bağlıdır. Yeterli bir üriner drenajı 

sağlayacak nefrostomi tüpünün minimum çapı 8-10 F olmalıdır. Bazı araştırıcılar 24-30 F'e 

kadar yapılan akut dilatasyonları takiben üriner drenajı sağlamak için daha büyük kateterleri 

tercih ederler. 

PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ SONUÇLARI 

PCNL operasyonunun başarısı yayınlanmış geniş serilerde %72–98 arasında 

değişmektedir. 54,55 Bu konuda ilk geniş seri, 1985 yılında Segura tarafından yayınlandı ve 

PCNL uyguladıkları toplam 1000 olguda %98 başarı oranı elde edildiğini bildirmektedir. 54 

Aynı yıl Merberger’inde yayınladığı seride, PCNL yapılan 1122 olguda Segura’nınkine 

benzer şekilde %98’lik bir başarı oranı bildirilmektedir. 55 

PERKÜTAN NEFROLİTOTOMİ KOMPLİKASYONLARI 

Majör komplikasyonlar, tecrübeli ellerde bile, PCNL hastalarının %1.1-7'sinde 

görülebilir. Minör komplikasyonlar ise hastaların %15-25'inde gelişir. %1-10 oranında 

görülen, transfüzyon gerektiren kanama en önemli komplikasyondur. Arteriovenöz fistül ya 

da psödoanevrizmadan kaynaklanan ve acil embo1izasyon gerektiren kanama hastalarının 

%0.5'inden azında görülür. 56,57 Diğer komplikasyonlar olarak, hastaların %0.3-2.5'inde sepsis, 

%5'ten azında komşu organ yaralanması ve intraperitonel ekstravazasyon, %5'ten azında 

başarısız giriş ve %2'sinden azında böbrek pelvisi ve üreter yırtılması görülür. Açık cerrahiye 

geçiş nadiren görülür ve genellikle PCNL ile ilk deneyimlerde gereksinim duyulur. Eğer 

organomegali yoksa, PCNL ile dalak ve karaciğerin yaralanması nadir görülen bir durumdur. 

Dalağın perfore veya lasere olduğu durumlarda genellikle splenektomiyle sonuçlanacak 

derecede kanama meydana gelir ve cerrahi eksplorasyon gerekir. Karaciğer yaralanmalarında 

ise tedavi konservatiftir ve nadiren cerrahi eksplorasyon gerekir. PCNL için ölüm oranı 

25

%0.046 ve %0.3'tür. 56,58 Suprakostal giriş yapıldığında, drenaj gerektiren pnömotoraks, 

hemotoraks oranı % 4-12'dir. 59 

PERİOPERATİF KOMPLİKASYONLARIN SINIFLANDIRMASI (MODİFİYE 

CLAVİEN SİSTEMİ) 

Günümüzde hala perioperatif komplikasyonların sınıflandırması ile ilgili 

standartizasyon bulunmamaktadır. 2004 yılında Clavien ve arkadaşları, 1992 yılında 

yaptıkları sınıflandırmayı 60 modifiye ettiklerini bildirmişlerdir (tablo 3). 61 

Buna göre derece 1 komplikasyonlar, farmakolojik, endoskopik veya cerrahi 

müdahaleye gerek duyulmayan postoperatif dönemdeki normal dışı değişiklikleri kapsar. 

Derece 1’de kullanılabilen ilaçlar diüretikler, antiemetikler, antipiretikler, antiinflamatuvarlar 

ve elektrolitlerdir. Derece 2 komplikasyonlar ise diğer medikal ilaçların kullanılmasını 

gerektiren durumlardır. Örneğin total paraenteral nutrisyon (TPN) ürünleri, kan transfüzyonu 

veya diğer antihipertansif ilaçlar. Derece 3 komplikasyonlar ise artık cerrahi veya endoskopik 

müdahale gerektiren durumları kapsar. Bunun ise 2 alt sınıfı mevcuttur. 3A lokal anestezi 

altında müdahale edilen komplikasyonlarken, 3B ise genel anestezi altında müdahale edilen 

durumlardır. Derece 4 komplikasyonlar ise organ bozukluklarını kapsar. 4A tek organ 

bozukluğuyken, 4B ise çoklu organ bozukluğudur. Derece 5 ise hastanın kaybıdır. 

Sınıflandırmayla ilgili klinik örnekler tablo 4’te görülebilir. 

Sınıflandırma toplam 6336 hastaya uygulanmıştır ve anket halinde dünyadaki 10 

cerrahi merkezine yollanmıştır, anketi çeşitli eğitim seviyesindeki 144 cerrah cevaplamıştır. 

Anket sonucunda %92’si sınıflandırmayı basit, %90’ı yararlı bulmuştur. 

O tarihten bugüne, bu sınıflandırma tıp dünyasında özellikle de genel cerrahi 

alanında, ürolojide ise retroperitonoskopi, canlı donor nefrektomi ve laparoskopik radikal 

nefrektomiden sonra kullanılmıştır. 5,6,7 Perkütan nefrolitotominin perioperatif 

komplikasyonları ile ilgili Clavien sınıflandırmasına göre derecelendirme henüz 

bildirilmemiştir. 

26

Tablo 3: Cerrahi komplikasyonların sınıflandırması 

Derece 1 

Derece 2 

Derece 3 

A 

B 

Derece 4 

A 

B 

Derece 5 

‘d’ 

Farmakolojik tedaviye veya cerrahi,endoskopik ve radyolojik müdahale gerektirmeyen normal 

postoperatif dönemdeki değişiklikler. 

İzin verilen tıbbi ilaçlar antiemetikler,antipiretikler,analjezikler,diüretikler,elektrolitler ve 

fizyoterapi 

Bu derece aynı zamanda yatakta açılan yara nefeksiyonlarını da kapsıyor 

Derece 1de kullanılan medikal ilaçlar haricinde kullanılmayı gerektiren durumlar (kan 

transfüzyonları,TPN,antihipertansifler,vs…) 

Cerrahi,endoskopik veya radyolojik müdahale gerektiren durumlartaburcu 

Genel anestezi gerektirmeyen müdahaleler 

Genel anestezi altındaki müdahaleler 

Hayatı tehdit eden komplikasyonlar (Örn:yoğun bakım gerektiren SSS komplikasyonları) 

Tek organ işlev kaybı (Dializ) 

Çoklu organ işlev kaybı 

Hastanın Ölümü 

Hasta eğer taburcu edildiği sırada komplikasyondan mustaripse derecenin yanına ‘d’ ekleniyor 

27

Tablo 4: Klinik örnekler 

Derece Organ sistemleri Örnekler 

Derece 1 Kardiak K + seviyesi düzelen atrial fibrilasyon 

Solunum Fizyoterapi gerektiren atelektazi 

Nörolojik Geçici konfüzyon 

GİS Nonenfeksiyoz diyare 

Renal Serum kreatinindeki geçici yükselme 

Derece 2 Kardiak Beta antagonist kullanılan taşiaritmi 

Solunum Antibiyotikle tedavi edilen pnömoni 

Nörolojik Antikoagülan kullanılan geçici iskemik atak 

GİS Antibiyotik gerektiren enfeksiyöz diyare 

Renal Antibiyotik kullanılan üriner sistem enfeksiyonu 

Derece 3a Kardiak Lokal anestezi ile pace-maker implantasyonu 

GİS Perkütan drenaj gerektiren biloma 

Renal Stentleme gerektiren komplikasyonlar 

Derece 3b Kardiak Toraks cerrahisi sonrasında fenest. gerektiren kardiak tamponat 

GİS Relaparotomi isteyen anastomoz kaçağı 

Renal PCNL sonrası perirenal hematom boşaltılması 

Derece 4a Kardiak Düşük çıkış sendromuna yol açan kalp yetmezliği 

Solunum Entübasyon gerektiren akciğer yetmezliği 

Nörolojik İskemik stroke/beyin kanaması 

GİS Nekrotizan pankreatit 

Renal Dializ gerektiren böbrek yetmezliği 

Derece 4b Kardiak 4a+böbrek yetmezliği 

Solunum 4a+böbrek yetmezliği 

Nörolojik 4a+solunum yetmezliği 

GİS 4a+hemodinamik instabilite 

Renal 4a+hemodinamik instabilite 

‘d’ Kardiak MI sonrası kalp yetmezliği 

GİS Cerrahi girişim sonrası fekal inkontinans 

Solunum Pnömonektomi sonrası dispne 

28

HASTALAR VE YÖNTEM 

Kasım 2002 – Kasım 2006 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 

Üroloji kliniğinde 811 hastada (457 Erkek/354 Kadın) 836 renal üniteye perkütan 

nefrolitotomi operasyonu uygulandı. Olguların yaş ortalaması 42,7 + 14,5 yıl ve yaş sınırı 

11 – 80 yıl arasındaydı. Tüm hastalar yaş, cinsiyet, semptomlar, taş hastalığı nedeniyle 

önceden geçirilen girişimler ve operasyonlar, ek hastalıkları içeren bir klinik araştırma formu 

ile değerlendirildi. 

Hastalar operasyon öncesinde tam kan sayımı, serum üre - kreatinin, kanama ve 

koagülasyon profili, serolojik testler (HBV,HCV,HIV) ve idrar kültürü ile değerlendirildi. 

Tüm hastalara operasyon öncesi direkt üriner sistem grafisi ve ultrasonografi yapıldı. Serum 

kreatinin düzeyi normal olan hastalar intravenöz pyelografi, yüksek olan hastalar ise tüm batın 

spiral BT ile değerlendirildi. Radyolojik bulgulara göre hastaların taşlarının opasitesi; opak, 

semi-opak, non-opak olarak belirlendi. Sadece tek kaliks yerleşimli, kalisiyel divertikül taşları 

veya üst üreter taşları operasyonun uygunalabirliği açısından ‘’basit taşlar’’ olarak 

tanımlanırken, koraliform veya pelvis taşına eşlik eden kaliks taşları ‘’kompleks taşlar’’ 

olarak kabül edildi. Taşların boyutu en büyük çap ve bunu dik kesen çapın cetvel yardımıyla 

ölçülüp, değerlerin çarpılmasıyla cm 2 cinsinden hesaplandı. 

Ortalama taş boyutu 7.5±5.2 cm 2 (1.5-30 cm 2 ) olarak hesaplandı. 422 (%52.1) hastanın 

taşı operasyon açısından basitken, 389 (%47.9) hastanın taşı ise kompleks olarak 

değerlendirildi. Toplam 102 (%12.7) hastanın böbreğinde grade 3, 370 (%45.6) hastada grade 

2 hidronefroz bulunurken, 339 (%41.7) hastanın böbreğinde hidronefroz saptanmadı. 

Teknik: 

Ön Hazırlık Evresi 

Hasta ürolojik masaya (ModularisUro, Siemens) yatırılarak, supin pozisyonda genel 

anestezi yapıldı, hasta litotomi pozisyonuna getirildi ve 22F sistoskop ile taş olan böbrek 

tarafına 4-6 F standart üreter katateri takıldı. Gerekli olduğu düşünülen olgularda open-end 

29

üreter kateteri takıldı. 16 F foley üretral katater takıldı ve üreter katateri, üretral katatere tespit 

edilerek hasta prone pozisyonuna getirildi. Operasyon bölgesi antiseptik solüsyon ile 

temizlendikten sonra streil perkütan örtü seti ile hasta, kamera ve C-kollu floroskopi aleti 

örtüldü (Resim-1). 

Resim:1 (Ürolojik masada, 

floroskopi altında, prone 

pozisyonda, özel PCNL örtüsü 

Pelvikalisiyel Sisteme Giriş 

C-kollu floroskopi altında üreter kataterinden radyo-opak madde verilerek 

pelvikalisiyel sistem görüntülendi. Ancak özellikle izole alt kaliks taşlarında opak madde 

vermek gerekmedi. Girişin planlandığı lokalizasyonda cilt bisturi ile insize edildi. Floroskopi 

altında, 18 gauge perkütan giriş iğnesi (18G Percutaneous Access Needle, Boston Scientific) 

kullanılarak uygun kalikse girilerek rehber tel (Sensor TM Guide Wire, Boston Scientific) iğne 

içinden pelvikalisiyel sisteme yerleştirildi. Rehber tel üzerinden trakt, sırasıyla 6F, 10F ile 

dilate edildi ve güvenlik açısından ikinci bir rehber tel, 10F çift lümenli katater (Dual lumen 

catheter, Boston Scientific) içinden pelvikalisiyel sistemde uygun bir lokalizasyona 

yerleştirildi daha sonra 16F dilatatör ile son bir defa trakt dilate edilerek yüksek basınçlı balon 

dilatatör (Nephromax TM , Boston Scientific) uygun lokalizasyona yerleştirildi. Balon dilatatör, 

30

ir inflatör (Leveen TM Inflator, Boston Scientific) yardımı ile radyo-opak madde kullanılarak 

18 atmosfer basınca kadar şişirildi. Şişirilmiş balon dilatatör üzerinden 30F çalışma kılıfı 

(Amplatz sheat, Boston Scientific) böbreğe kadar ilerletildi ve pelvikalisiyel sisteme girildi. 

Balon dilatatör indirilerek çalışma kılıfının içinden dışarı alındı. 

Taşın Parçalanması 

Salin irrigasyon altında, 26 F nefroskop ile çalışma kılıfından pelvikalisiyel sisteme 

girildi. Pelvikalisiyel sistemde saptanan taşlar pnömotik litotriptör (Vibrolith, Elmed) ile 

parçalandı. Parçalar forseps ile yakalanarak çalışma kılıfından vücut dışına alındı. 

Antibiyotik proflaksisi intravenöz kinolonlarla ile yapıldı. Operasyon sonrası ilk günde 

oral kinolon grubu antibiyotiğe başlandı ve nefrostomi tüpleri alınıncaya kadar devam edildi. 

38º’ yi aşan ateş anlamlı olarak kabül edildi. 39º’ yi aşan ateşlerde hastalardan idrar ve kan 

kültürü alındı ve bu hastalar etken patojene göre tedavi edildi. 

Operasyon sonrası birinci günde hastanın foley ve üreter katateri çıkarıldıktan sonra 

operasyon sonrası ikinci günde, DÜSG ve antegrad nefrostografi ile değerlendirildi. 

Radyopak maddenin mesaneye kadar geçişi görüldükten sonra nefrostomi tüpleri çekildi. 

Nefrostomi tüpünden üretere geçişin görülmediği veya tüp alındıktan sonra nefrostomi 

traktından idrar gelmesi 24 saat içinde kesilmediği takdirde, operasyon olan tarafa double J 

katater yerleştirildi. 

Peroperatif ve postoperatif komplikasyonların derecelendirmesinde modifiye Clavien 

sınıflandırması kullanıldı. Her bir dereceyi oluşturan komplikasyonları içeren bir form 

hazırlandı ve 811 hastanın verileri bu formlara işlendi. Buna göre derece 1 komplikasyonların 

içine antipiretik gerektiren ateş yükselmesi, atrial fibrilasyon, atelektazi ve geçici serum 

kreatinin yükselmesi alındı. Derece 2 komplikasyonlar olarak ise kan transfüzyonu, taşikardi, 

hipertansiyon, pnömoni, antibiyotik gerektiren diyare veya üriner sistem enfeksiyonu, 24 saatlik idrar 

31

kaçağı, pelvis ve UPJ yaralanması (ekstarvazasyon), ürinoma; toraks tüpü takılmasını 

gerektiren pnömo/hemotoraks ve pıhtı koliği olarak düşünüldü. Derece 3b ise acil perop 

eksplorasyon, üreter veya mesane taşı, UPJ obstrüksiyonu, kaliks boynu darlığı, A-V fistül, 

acil operasyon gerektiren perirenal hematom ve perinefritik abse drenajıydı. Derece 4a’ da ise 

solunum yetmezliği, tek organ içeren komşu organ yaralanması, kalp yetmezliği, miyokard 

enfarktüsü, serebrovasküler hadiseler, diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği, solunum 

yetmezliğine yol açan pulmoner emboli, böbrek kaybı vardı. Derece 4b ise ürosepsisdi. 

Çalışmamızda taşların basit veya kompleks oluşunun, komplikasyonlardaki farkı ise 

ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı ve p

BULGULAR 

Kliniğimizde 2002-2006 yılları arasında opere olan 811 PCNL olgusunun ortalama 

operasyona hazırlık süresi 30,5 + 7,2 dakika ( 25-45 dakika), ortalama operasyon süresi 57,9 

+ 22,5 dakikaydı ( 20 – 180 dakika). Ortalama 1.6 adet giriş yapıldı. Hastaların 729’sinde 

(%90) subkostal giriş, 81’sına (%9,9) 11-12. interkostal, 1 (% 0,1) hastaya 10-11 interkostal 

giriş yapıldı. Ortalama ameliyat sonrası üreter kateterizasyonunun süresi 1,04 + 0,2 gün 

(aralık: 1-3 gün) olarak bulundu. Ortalama nefrostomi süresi 2,8 + 0,4 gün ( 1-7 gün) olup 

hastalar ortalama 2,7 + 0,7 gün ( 1-15 gün) interne edildi.(Tablo 5) 

PCNL uyguladığımız 811 hastanın 726’ sında (%89,6) post operatif 1. günde çekilen 

direkt grafilerde başarı elde edildi. Olguların %14’ üne uygulanan ek tedavi sonrasında, post 

operatif 3. ayda bu oran %97’ ye yükseldi. Ortalama 19,6±6,2 ay (14-34 ay) takip sonrası, 

basit böbrek taşlarında taşsızlık oranı %86.7 iken, kompleks böbrek taşlarında bu oran %61,1 

olarak bulundu (p

mesane taşları saptandı. 1 hastada (%0.2) kaliks boynu darlığı görüldü ve üreterorenoskopik 

balon dilatasyon ile düzeltildi. Derece 4a ise 3 hastada (%0.7) komşu organ yaralanması, 1 

hastada (%0.2) post op miyokart enfarktüsü, 1 hastaya (%0.2) nefrektomi yapıldı. Derece 4b 

olarak ise 2 hastada (%0.4) üroseptisemi görüldü ve bu hastalardan preoperatif akciğer 

problemleri olan 1 tanesi (%0.2) kaybedildi. Basit taşların komplikasyon oranlarının özetini 

tablo 6’da bulabilirsiniz. 

389 kompleks taşı olan olguda ise derece 1 komplikasyon olarak 9 hastada (%2.3) 

antipiretik kullanımı gerektiren ateş yükselmesi saptandı. 10 hastada (%2.5) ise takip 

gerektiren geçici serum kreatinin yükselmesi görüldü. Derece 2 komplikasyon olarak ise 73 

hastada (%18) hematokrit düşüklüğü için kan transfüzyonu yapıldı. 18 olguda (%4.6) 12 

saatten kısa süren ve stent gerektirmeyen idrar kaçağı saptandı. 2 hastada (%0.5) yara 

enfeksiyonu görülürken, 3 hastada (%0.7) ise antibiyotik kullanımı gerektiren üriner sistem 

enfeksiyonu saptandı. Derece 3a komplikasyonlardan 24 saatten uzun süren idrar kaçağı için 

double J stent takılan 26 hasta (%6.6) mevcuttu. 5 hastada (%1.2) pelvis ve UPJ yaralanması 

için double J stent kullanılmıştı. 1 hastada (%0.2) ürinoma saptanırken, 2 hastada (%0.5) ise 

mesane irrigasyonuna ihtiyaç duyulan pıhtı koliği görüldü. Derece 3b komplikasyon olarak 7 

hastada (%1.7) üreter veya mesane taşı saptanırken, 2 hastada (%0.5) endoskopik balon 

dilatasyonuna ihtiyaç duyulan UPJ obstrüksiyonu görüldü. 2 hastada (%0.5) AV fistül 

saptandı. Bu hastalardan 1 tanesine nefrektomi yapılırken, diğeri ise segmenter arter 

embolizasyonundan fayda gördü. 1 hastada (%0.25) açık operasyon gerektiren perirenal 

hematom görüldü, yine 1 hastaya (%0.25) perinefritik abse drenajı yapıldı. Derece 4a 

komplikasyonlardan solunum yetmezliği 1 hastada (%0.25) görülürken, 3 hastaya (%0.7) geç 

dönem kanama nedeni ile nefrektomi yapıldı. Derece 4b komplikasyon olarak ise 1 hastada 

(%0.25) ürosepsis saptandı ve yoğun antibiyotik tedavisi uygulandı. Kompleks taşların 

komplikasyon oranlarının özetini tablo 7’de bulabilirsiniz. 

34

Kompleks taşı olan olgularda derece 2 ve 3a komplikasyonlar, basit taşı olanlara göre 

istatiksel olarak anlamlıydı (p

Tablo 6: Basit Taşların Clavien sınıflandırmasına göre derecelendirilmesi 

Derece 1 

Derece 2 

Derece 3a 

Derece 3b 

Derece 4a 

Derece 4b 

BASİT TAŞLAR (n:422) 

Ateş yükselmesi 14 (%3.3) 

Kan transfüzyonu 18 (%4.2) 

Pnömoni 1 (%0.2) 

12 saatten kısa süren idrar kaçağı 13 (%3) 

Yara enfeksiyonu 2 (%0.4) 

Üriner sistem enfeksiyonu 4 (%0.9) 

Double J tatbiki 

İdrar kaçağı >24 saat 12 (%2.8) 

Pelvis ve UPJ yaralanması (ekstravazasyon) 4 (%0.9) 

Pnömotoraks 3 (%0.7) 

Pıhtı koliği 2 (%0.5) 

Üreter-mesane taşı 7 (%1.6) 

Kaliks boynu darlığı 1 (%0.2) 

Komşu organ yaralanması 3 (%0.7) 

MI 1 (%0.2) 

Nefrektomi 1 (%0.2) 

Ürosepsis 2 (%0.4) 

Derece 5 1 (%0.2) 

36

Tablo 7: Kompleks Taşların Clavien sınıflandırmasına göre derecelendirilmesi 

Derece 1 

Derece 2 

Derece 3a 

Derece 3b 

Derece 4a 

Derece 4b 

KOMPLEKS TAŞLAR (n:389) 

Ateş yükselmesi 9 (%2.3) 

Geçici serum kreatinin yükselmesi 10 (%2.5) 

Kan transfüzyonu 73 (%18)) 

12 saatten kısa süren idrar kaçağı 18 (%4.6) 

Yara enfeksiyonu 2 (%0.5) 

Üriner sistem enfeksiyonu 3 (%0.7) 

Double J tatbiki 

İdrar kaçağı >24 saat 26 (%6.6) 

Pelvis ve UPJ yaralanması (ekstravazasyon) 5 (%1.2) 

Ürinoma 1 (%0.2) 

Pıhtı koliği 1 (%0.2) 

Üreter-mesane taşı 7 (%1.7) 

UPJ obstrüksiyonu 2 (%0.5) 

AV fistül 2 (%0.5) 

Perirenal hematom 1 (%0.2) 

Perinefrititk abse drenajı 1 (%0.2) 

Solunum yetmezliği 1 (%0.2) 

Nefrektomi 3 (%0.7) 

Ürosepsis 1 (%0.2) 

37

Tablo 8:Kompleks ve basit taşlar arasındaki komplikasyon farkları 

(p:ki-kare testi, OR:Odd oranı, %95 CI:%95 güvenlik aralığı) 

DERECE TOPLAM BASİT KOMPLEKS 

DERECE 1 

(N:811) (N:422) (N:389) 

Ateş 23(%2.8) 14 9 

10(%1.2) 0 10 

Geçici serum 

kreatinine 

yükselmesi 

38 

P OR 95% CI 

33(%4) >0.1 0.6 0.3-1.2 

DERECE 2 

Kan transfuzyonu 91(%11.2) 18 73 

Pnömoni 1(%0.1) 1 0 

İdrar kaçağı < 12 st 31(%4) 13 18 

Yara enfeksiyonu 4(%0.4) 2 2 

Üriner sis enf. 7(%0.8) 4 3 

134(%16.5) 24 st 38(%4.6) 12 26 

için D-J uyg. 

UPJ ve pelvis 

yaral. İçin D-J uyg. 

9(%1.1) 4 5 

Ürinoma 1(%0.1) 0 1 

Pnömotoraks 3(%0.3) 3 0 

Pıhtı Koliği 3(%0.3) 2 1 

54(%6.4) 0.1 0.5 0.2-1.19 

DERECE 4A 

Komşu organ 

yaralanması 

3(%0.3) 3 0 

MI 1(%0.1) 1 0 

Nefrektomi 4(%0.4) 1 3 

Akciğer yet. 1(%0.1) 0 1 

9(%0.9) >0.1 NA NA 

DERECE 4B 

Ürosepsis 3(%0.3) 2 1 >0.1 NA NA 

DERECE 5 1(%0.1) 1 0 >0.1 NA NA

OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER 

Olgu 1: Sol böbrekte koraliform taşı olan ve 5 PCNL girişi ile tedavisi sağlanan ve URS ile 

taşsız hale gelen bir erkek hasta. 

Operasyon öncesi çekilen IVP 

PCNL sonrası oluşturulan 5 çalışma kanalı 

için 3 adet nefrostomi tüpü bırakıldı. 

Post-op 2. günde floroskopi altında 

prone pozisyonda çekilen dessandan 

pyelografi 

39 

Sol böbrekten çıkarılan taşlar 

Post-op. 2 günde floroskopi altında 

prone pozisyonda yapılan incelemede 

alt kalikste 4 mm’lik fragman saptandı. 

Operasyon sonrası 3. ayda kalan 4 

mm’lik taş üretere düştü ve URS ile 

tedavi edildi.

Olgu 2: Sol böbrekte pelvis ve eşlik eden multipl kaliks taşları olan hasta. Üst kaliksten 

oluşturulan tek çalışma kanalı ile tedavisi yapıldı. 

Operasyon öncesi çekilen IVP 

Operasyon sonunda nefrostomiden 

çekilen dessandan pyelografi esnasında 

plevraya opak madde kaçışı görülüyor 

Sol akciğerde gelişen hemotoraks 

40 

Operasyon sonrası1. gün 

çekilen DUSG (Taş tam 

olarak temizlenmiş) 

Operasyondan hemen sonra 

çekilen akciğer grafisi 

Toraks tübü takıldıktan sonra 

çekilen akciğer grafisi

Olgu 3: 62 yaşında erkek hastaya sol koraliform böbrek taşı nedeniyle sol PCNL yapıldı. 

Hasta PCNL sonrası 10. günde, ancak nitropurisside cevap veren hipertansiyon tablosu ile 

başvurdu. Arteriyovenöz fistül tanısı alan hastaya açık eksplorasyon ve sonrasında nefrektomi 

yapıldı 

Pre-operatif IVP. Sol böbrekte 

koraliform böbrek taşı 

41 

Post-operatif IVP (Tam taşsızlık 

elde edildi.) 

Post-operatif 2. günde, prone 

pozisyonda nefrostomiden çekilen 

dessendan pyelografi 

Post-operatif 7. günde çekilen 

BT’de perirenal hematom

Olgu 4: Bilateral kompleks taşları olan ve perinefritik abse gelişen hasta 

Pre-operatif DUSG. Bilateral 

böbrek taşları görülüyor. 

Re-PCNL sonrası post-operatif 2. 

günde çekilen DUSG. Sol böbrek 

pelvisteki taş temizlenmiş, taş yükü 

azaltılmış. 

42 

Pre-operatif IVP. Sol böbrekte 

pelvis ve multipl kaliks taşları 

mevcut. Sağ böbrekte multipl kaliks 

taşları görülüyor. 

Post-operatif dönemde hastada 

perinefritik abse gelişti ve abse açık 

cerrahi ile boşaltıldı.

TARTIŞMA 

Perkütan nefrolitotomi, böbrek taşlarının çoğuna uygulanabilmesi ve yüksek başarı 

oranları oranları elde edilmesi nedeniyle günümüzde taş hastalığı tedavisinde seçkin bir 

yöntemdir. 

Avrupa ve Amerikan taş tedavisi kılavuzlarında böbrek taşlarının tedavisinde ilk 

seçeneğin ESWL olduğu gösterilmektedir. ESWL’den yanıt alınamayacak, özellikle 2 cm 

üzerindeki, sert (sistin, COM) taşlarda veya ESWL ile kırılamamış taşlar PCNL için ana 

indikasyonları oluşturmaktadır. Ayrıca obstrüktif üropati varlığında, enfekte taşların 

tedavisinde veya böbreklerinde anatomik bozukluğu olan hastaların tedavisinde PCNL ön 

planda düşünülmelidir. 62 

PCNL operasyonunun başarısı yayınlanmış geniş serilerde %72–98 arasında 

değişmektedir. 54,55 Bu konuda ilk geniş seri 1985 yılında Segura tarafından yayınlandı ve 

PCNL uyguladıkları toplam 1000 olguda %98 başarı oranı elde edildiğini bildirilmektedir. 54 

Aynı yıl Merberger’inde yayınladığı seride, PCNL yapılan 1122 olguda Segura’nınkine 

benzer şekilde %98’lik bir başarı oranı bildirilmektedir. 55 Serimizde de PCNL uyguladığımız 

811 hastanın 726’ sında (%89,6) post operatif 1. günde çekilen direkt grafilerde başarı elde 

edildi. Olguların %14’ üne uygulanan ek tedavi sonrasında, post operatif 3. ayda bu oran 

%97’ ye yükseldi. 

Çalışmamızda izole pelvis, üst kaliks, orta kaliks, alt kaliks, kalisiyel divertikül ve üst 

üreter taşları ‘’basit taşlar’’; parsiyel ve komplet koraliform, pelvisle birlikte olan kaliks 

taşları ‘’kompleks taşlar’’ olarak değerlendirildi. Ortalama 20 ay takip sonrasında basit 

taşlardaki başarı oranımız %89,6 iken, kompleks taşlardaki başarı oranımız %61,1 olarak 

bulundu. 

Goldwasser ve arkadaşlarının 1986 yılında yayınlanan makalesinde, PCNL’de başarı 

oranlarını etkileyen faktörleri incelenmektedir. 63 Bu çalışmada taşın kimyasal yapısının, aynı 

taraftan geçirilmiş açık böbrek cerrahisi öyküsünün ve kullanılan litotriptörün, başarıya olan 

43

etkisi araştırılmakta ve özellikle taşın büyüklüğünün ve lokalizasyonunun başarıyı etkileyen 

faktörler olduğu vurgulanmaktadır. 63 

Kliniğimizde 2005 yılında yapılan bir çalışmada, 411 hastada PCNL başarısını 

etkileyebilecek faktörler incelendi. Parametre olarak da hastanın yaşı, hematokrit ve kreatinin 

düzeyi, diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi gibi metabolik bozukluklar, vücut kitle indeksi 

(BMI), geçirilmiş açık operasyon veya PCNL öyküsü, böbreklerin hidronefroz durumu, taşın 

opasitesi, lokalizasyonu, boyutu, giriş yeri, sayısı, interkostal giriş ve cerrahın tecrübesi alındı. 

Bunların sonucunda taş boyutunun, lokalizasyonunun, giriş sayısının, cerrahın tecrübesinin 

başarıya etkileyen en önemli faktörler olduğu belirlendi. 64 

PCNL, yüksek başarı oranları ile dikkat çeken bir tedavi alternatifi olmakla beraber, 

bu operasyon esnasında veya sonrasında ciddi komplikasyonların gelişebileceği, hatta 

bunların hayatı tehdit edebilecek boyutlara ulaşabileceği unutulmamalıdır. Üriner sistem taş 

hastalığını tedavi etmek isterken ölüme sebebiyet vermek, bu yöntemin belkide en çok 

korkulan komplikasyonudur. Yayınlanan ilk serilerde kanama sonrası gerçekleşen bir kaç 

ölüm vakası bildirilmektedir. 1987’de Lee ve arkadaşlarının yayınladıkları serilerinde, 1 

(%0,2) hastanın geçirilmiş akciğer hastalığına bağlı solunum yetmezliği, diğer bir (%0,2) 

hastanın ise akut myokard enfarktüsü sonucu öldüğünü bildirmektedir. 65 Bizim serimizde 

operasyon esnasında ölüm görülmedi; fakat basit taşı olan ve preoperatif de akciğer 

problemleri olan bir hastada post operatif dönemde ürosepsis gelişti ve hasta septik şok 

nedeniyle kaybedildi. 

Bu konudaki ilk serilerden biri, 1985 yılında yayınlanan ve toplam 1000 PCNL 

vakasının incelendiği Segura’nın çalışmasında, major komplikasyon oranı %3,2 olarak 

bildirilmektedir. 54 Bu çalışmayı modifiye Clavien’e uygulayacak olursak, toplam 6 (%0,6) 

hastada meydana gelen ve operasyonun sonlandırılmasını gerektiren per-operatif kanama 

(derece 2) en sık görülen komplikasyondur. Ayrıca 6 (%0,6) hastaya (derece 3b) 

arteriyovenöz fistül gelişmesi üzerine embolizasyon, 1 hastaya (derece 4a) da post-operatif 

aşırı kanama nedeniyle nefrektomi yapıldığı gösterilmekte ancak ölüm bildirilmemektedir. 

44

Arthur D. Smith ve Won J. Lee’nin 1987 yılında yayınlanan ve PCNL operasyonu 

uygulanmış toplam 582 hastada gelişen komplikasyonların ayrıntılı olarak incelendiği 

çalışmasında, major komplikasyon gelişme oranı %6,8, minör komplikasyon gelişme oranı ise 

%50 olarak bildirilmektedir. 65 Bu seride 2 (%0,3) vaka ölümle sonuçlanmakla beraber, major 

komplikasyonlar incelendiğinde, operasyon sonrası erken dönemde 6 (%1) hastada (derece 

3b) girişim gerektiren kanama, 2 (%0,3) hastada septisemi (derece 4a), 17 (%2,9) hastada 

pnömotoraks (derece 3a), 2 (%0,3) hastada ürinoma formasyonu (derece 3a), 5 (%0,9) hastada 

pelvis laserasyonu (derece 3a), 1 (%0,2) hastada üreter avülsüyonu (derece 3b), geç dönemde 

ise 5 (%0,9) hastada üreter darlığı (derece 3b) geliştiği bildirilmektedir. En sık saptanan minör 

komplikasyon, %22 oranında görülen ateştir (derece 1). Hastaların %11,2’sinde kan 

transfüzyonu gerektiren kanama (derece 2), %7,2’sinde ekstravazasyon (derece 3a), 

%5,8’inde nefrostomi tüpünün erken çıkması (derece1), %6’sında geçici üriner obstrüksiyon 

(derece1), %2,6’sında paralitik ileus (derece 1), %1,5’unda nefrostomi traktından bir haftadan 

uzun süren idrar drenajı (derece 3a) bildirilmektedir. 

Rassweiler ve arkadaşlarının 2006 yılında yaptığı 1000 vakanın üzerindeki bir 

çalışmada ise PCNL’nin en sık karşılaşılan komplikasyonları ekstravazasyon (%7.2) (derece 

3a), kan transfüzyonu (%11.2-17.5) (derece 2), ateştir (%21-32.1) (derece1). Septisemi (%0.3- 

4.7) (derece 4a), kolon yaralanması (%0.2-4.8) (derece 4a) ve plevral yaralanma (%0-3.1) 

(derece 4a) ise nadir karşılaşılan majör komplikasyonlardır. 4 

Bu çalışmalar incelendiğinde en sık görülen PCNL komplikasyonları derece 1’ ler 

iken, komplikasyon oranlarının derecenin artması ile anlamlı olarak düştüğü dikkat 

çekmektedir. Bu çalışmalarda minör komplikasyon olarak düşünülen durumların modifiye 

Clavien derecelendirmesine göre derece 1 ve derece 2 komplikasyonlar olduğu; buna karşılık 

majör komplikasyon olarak bildirilen durumların ise derece 3a,3b,4a,4b ve derece 5 olduğu 

gözlenmektedir. 

Çalışmamızda 422 basit taşı olan olguda en sık görülen komplikasyonlar derece 2 ve 

derece 3a komplikasyonlardı. Derece 1’lerden en sık karşılaşılan 14 hastada (%3,3) ateş 

45

yükselmesiydi. Derece 2’lerden en sık ise 18 hastada (%4,2) kan transfüzyonu ve 13 hastada 

(%3) 12 saattten kısa süren idrar kaçağıydı. Ateş yükselmesi soğuk uygulama ve antipiretik 

kullanımı ile, 12 saatten kısa süren idrar kaçağı ise geçici olarak yara yerine ürostomi torbası 

konularak giderildi. Derece 3a komplikasyonlardan en sık olanı ise 12 olguda (%2,8) 24 saati 

aşan idrar kaçağıydı. Bu olgulara double j kataterler takıldı ve ortalama 6 hafta sonra alındı. 

Derece 4a komplikasyon olarak, preoperatif separe böbrek fonksiyonu düşük olan 1 hastaya 

(%0.2) non fonksiyone böbrek tanısı ile nefrektomi yapıldı. Derece 4b komplikasyon olarak 

ise 2 hastada septisemi görüldü ve bu hastalardan preoperatif akciğer problemleri olan 1 hasta 

kaybedildi. 

Kompleks taşı olan hastalarımızda da ise en sık karşılaşılan komplikasyonlar derece 2 

ve 3a komplikasyonlardı. Derece 2 komplikasyonlardan en sık karşılaşılan 73 hastada (%18) 

kan transfüzyonuydu. Derece 3a komplikasyonlardan en sık karşılaşılanı 26 hastaya (%6,6) 24 

saati aşan idrar kaçağı nedeni ile double j takılmasıydı. Derece 3b komplikasyonlar basit taşlı 

olgulara göre daha fazla görüldü: 2 hastada (%0,5) UPJ obstrüksiyonu, 2 hastada (%0,5) AV 

fistül, 1 hastada perirenal hematom (%0,2) ve 1 oguda (%0,5) perirenal abse izlendi. Derece 

4a komplikasyonlardan nefrektomi yapılan 3 hastadan 2’sinde segmenter arter 

embolizasyonuna rağmen kontrol altına alınamayan AV fistülü mevcuttu; diğer 1 hasta ise 

UPJ obstrüksiyonuna bağlı non fonksiyone ren mevcuttu. 

Kompleks ve basit taşlı olgular mukayese edildiğinde, kompleks taşı olan olgularda 

derece 2 ve 3a komplikasyonlar, basit taşı olan olgulara göre istatiksel olarak fazlaydı 

(p

fazla olması, çoklu akseslere ihtiyaç duyulması, fleksible nefroskobumuzun bulunmamasıına 

bağladık. 

Komplikasyonları etkileyen bağımsız faktörler mevcuttur. Bunlar vücut-kitle endeksi, 

akses yeri ve sayısı, taş boyutu, tecrübe, dilatasyon tekniği sayılabilir. 66 

Obezite, cerrahi tekniği uygulamada zorluğa yol açmaktadır ve bu hastalar anestezi 

açısından da problemlidir. Sıklıkla bir ya da daha fazla eşlik eden ko-morbid faktör, bu 

hastaların tedavisini komplike hale getirebilir. Pron pozisyonundaki hastalara genel anestezi 

uygulanması endişe verici olabilir çünkü azalmış solunum kapasitesi intraoperatif yüksek 

ventilasyon basıncı gerektirebilir. Carson ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, PCNL 

yaptıkları 44 obez hasta 226 obez olmayan hasta ile karşılaştırılmakta ve postoperatif 

morbidite açısından anlamlı bir fark bulunmamaktadır. 67 Pearle ve arkadaşları obez olan ve 

olmayan hastalar arasından benzer komplikasyon ve transfüzyon oranları hatta benzer 

hastanede kalış süresi bildirmektedirler. 68 

Yapılan çalışmalarda PCNL operasyonları esnasında, özellikle 12. kot üzerinden 

yapılan girişlerde plevra ve akciğerlerin en fazla yaralanan organlar olduğu bildirilmektedir. 

Hopper ve Yankes kendi serilerinde, tam ekspiryum sonrası yapılan interkostal girişlerde, 

plevranın %86, akciğerinde %29 oranında yaralandığını yayınladılar. 30 Suprakostal giriş 

gerçekleştirildiğinde plevral boşluğa ekstravazasyon görülebilir. Çalışma kanalının 

kullanılması, intrarenal basınç düşük olduğundan plevraya olan ekstravazasyonu en aza 

indirebilir. Ayrıca kotların hemen altından yapılan girişlerde subkostal veya interkostal 

arterlerin yaralanabileceği unutulmamalıdır. Serimizde üst kaliks taşı olan ve interkostal giriş 

yaptığımız hastanın 3’ünde (%0,7) pnömotoraks gelişti ve toraks tüpü takılarak tedavi edildi. 

Genellikle interkostal girişler üst pol taşlarını çıkarmak için kullanılmaktadır. Üst pole yapılan 

girişlerin komplikasyon oranlarını değişitirmeyip, interkostal girişimin komplikasyon 

gelişimini etkileyen önemli bir faktör olarak görülmesi, bu sonucun özellikle plevral 

yaralanmalara bağlı olabileceğini akla getirmektedir. Büyük olasılıkla koraliform ve 

kompleks taşların tedavisinde üst kaliksin temizlenmesi için interkostal girişler yapılmakta ve 

47

sonuçta multipl çalışma kanalları oluşturulmaktadır. İnterkostal girişlerin komplikasyon 

oranını etkileyen bağımsız bir faktör olarak ortaya çıkmasında, bu girişler esnasında multipl 

çalışma kanallarının oluşturulmasının önemli bir rol oynadığı varsayılabilir. 

Kompleks veya koraliform taşlarda genellikle taş boyutu da fazladır. Kukreja ve 

arkadaşları yaptıkları çalışmada taş boyutunun kan kaybını anlamlı derecede etkilemediği; 

ama transfüzyon oranını arttırdığını göstermektedir. 66 

Kliniğimizde yapılan ve komplikasyon oranlarına etki eden faktörlerin incelendiği bir 

çalışmada, hipertansif ve diabetik hastalarda kanama oranının daha fazla olduğu bulundu. 

Yine aynı çalışmada hastanın yaşının, kreatinin düzeyinin, böbreğin hidronefroz derecesinin 

ve taşın opasitesinin komplikasyon gelişimini etkilemediği gösterildi. 64 

Günümüzde üriner sistem taş hastalığının cerrahi tedavisinde PCNL sıklıkla tercih 

edilen bir yöntem olmasına rağmen, PCNL ile açık cerrahiyi karşılaştıran çalışmalar devam 

etmektedir. Yine yakın zamanda yapılan ve kompleks taşların tedavisinde PCNL ile açık 

cerrahinin karşılaştırıldığı bir çalışmada 69 ; 88 komplet staghorn taşı olan 79 hastadan 43 

tanesine PCNL, 45 tanesine ise açık cerrahi uygulanmış. İntraoperatif ve postoperatif 

morbidite, operasyon süresi, hastanede kalış, başarı oranı ve takipteki değişiklikler açısından 

2 grup da karşılaştırılmış. Beilirgin rezidüel taşı olan olgular ESWL’ ye yönlendirilmiş. 

Hastalar ortalama 9 ay takip edilmişler. Kan transfüzyonu gerektiren kanama, plevral, 

vasküler veya üreteral yaralanma PCNL olan 7 hastada (%16,3) görülürken, açık cerrahi olan 

17 hastada (%17,8) görülmüş ve bu fark istatiksel olarak anlamlı bulunmuş (p

olduğu ve operasyon süresi, hastanede kalış ve işe erken dönüş açısından açık cerrahiden 

üstün olduğu bildirilmiştir. 69 

Clavien derecelendirmesi şu ana kadar tıp literatüründe genel cerrahi ile igili bir çok 

çalışmada kullanılmışken, üroloji ile ilgili yalnızca retroperitonoskopi, laparoskopik radikal 

prostatektomi ve laparoskopik canlı donör nefrektomide kullanılmıştır. 5,6,7 Şu ana kadar henüz 

PCNL komplikasyonlarının Clavien derecelendirmesine göre sınıflandırılması 

bildirilmemiştir. 

Clavien derecelendirmesi, komplikasyonların sınıflandırması açısından yeterli 

gözükebilir; ama biz hastalarımızı bu sınıflandırmaya koymaya çalışırken bazı noktalarda 

zorlandık ve eksiklerini bulduk. Örneğin rest taşları veya klinik olarak önemsiz rezidüel 

fragmanları (KÖRF) olan hastaların bu sınıflandırmada nereye konulacağı tam olarak açık 

değil. ‘’d’’ kapsamına konulsa, tam olarak kalıcı bir durumu ifade etmiyor; kesa ESWL ile 

kombine edilerek bu hastalar tedavi edilebilirler. ESWL tedavisine yönlendirilen ve double j 

katater takdığımız hastaların da nereye yerleştirileceği belli değil; çünkü bu hastalardaki rest 

taşlar komplikasyon olarak sayılmamakla beraber, bunlara lokal anestezi altında katater 

takmaktayız. 

Biz kliniğimizin rutininde, PCNL sonrasında her hastaya oral kinolon kullanmaktayız; 

derece 1 komplikasyon sadece antipiretik kullanmayı gerektiren ateş yükselmesini içermesine 

rağmen, aslında bu hastalar bizim klink uygulamamızda antibiyotik de almaktadır. Bu 

hastaları derece 2’ ye de yerleştirmek uygun değildir; çünkü bu hastalar aslında antibiyotik 

gerektiren üriner sistem enfeksiyonuna da sahip değillerdir. Bizim derece 2 sınıflamada 

antibiyotik gerektiren üriner sitem enfeksiyonu kapsamına soktuğumuz hastalar, antibiyotik 

değişimine ihtiyaç duyduğumuz hastaları içermekteydi. 

Rest taşları olmayan, obstrüksiyonu olmayan ve post operatif 2. günde çekilen 

anterograd piyelografide üretere opak maddenin geçtiği; ama nefrostomisi alındıktan sonra 

uzamış idrar drenajı (>24 saat) nedeni ile double j katater takılan hastaların aslında tam olarak 

da derece 3a komplikasyonu karşılamadıkları görülmektedir. Biz yine de yaptığımız 

49

çalışmada, bu hastaları derece 3a kapsamı içine aldık. Obstrüksiyonu olmayan, ıslatması 

olmayan ve anterograd nefrostografisinde üretere geçişin görüldüğü ve bunlara rağmen 

şiddetli ağrısı olduğunu ifade eden ve rahatı bozuk hastalar mevcuttur. Bunları acaba işlemin 

bir parçası olarak mı kabül etmek gerekir, yoksa bir komplikasyon olarak mı algılamalıyız? 

Clavien derecelendirmesi post operatif komplikasyonlara standartizasyon getirmekle 

beraber, üroloji uygulamalarına konulduğu zaman eksikleri olduğu görülmektedir. Belki de 

üroloji dünyasının kendi operasyonlarını kapsayabilcek bir sınıflama ortaya çıkarması daha 

doğru olabilir veya modifiye Clavien derecelendirmesi biraz daha değiştirilerek ürolojik 

operasyonlar sonrasında karşılaşlılan komplikasyonları da tam anlamıyla kapsayacak hale 

getirilebilir. 

Sonuç olarak, PCNL sonrası komplikasyonlar basit ve kompleks taşlara göre 

değerlendirildiğinde, özellikle derece 2 ve derece 3 komplikasyonların kompleks taşlı 

olgularda daha fazla olduğu saptanmıştır. Özellikle derece 2 komplikasyonlardan kan 

transfüzyonunun yüksek oluşu dikkat çekmektedir. Bunun nedeni olarak taş yükünün fazla 

oluşu ve peroperatif çoklu çalışma kanallarına ihtiyaç duyulmasına bağlamaktayız. 

Kliniğimizde PCNL uygulamalarnda fleksible nefroskobun, pnömotik sistolitotripsinin 

yanında lazer ve ultrasonik probların kullanılması ve öğrenme eğrisinin tamamlanmasıyla 

komplikasyonların azalacağını düşünmekteyiz. Hastanemezin koşullarının iyileştirilip, 

girişimsel radyolojinin gelişmesiyle de olası organ kayıplarının azalacağını düşünmekteteyiz. 

50

ÖZET 

Sıkça uygulanan ve çeşitli komplikasyonları görülen PCNL ilgili çok sayıda 

merkezden araştırma sonuçları bildirilmektedir. Bu nedenle, hastaların bilgilendirilmesi ve 

komplikasyonların derecelendirilmesi bakımından standartizasyon gerekli görünmektedir. Bu 

amaçla Clavien derecelendirmesi sıklıkla kullanılmaktadır. Bu sınıflama daha önce üroloji 

uygulamasında laparoskopik canlı donör nefrektomi ve laparoskopik radikal prostatektomide 

kullanılmıştır. Bizde kliniğimizde yapılan PCNL sonrası komplikasyonları bu 

derecelendirmeye göre sınıfladık ve eksiklerini bulmaya çalıştık. 

PCNL uyguladaığımız hastaların 422’ sinde basit taşlar mevcutken, 389’ unda ise 

kompleks taşlar mevcuttu. Ortalama 19,6±6,2 ay (14-34 ay) takip sonrası, basit böbrek 

taşlarında taşsızlık oranı %86.7 iken, kompleks böbrek taşlarında bu oran %61,1 olarak 

bulundu (p

KAYNAKLAR 

1. Menon M, Resnick MI. Urinary Lithiasis: etiology, diagnosis, and medical 

management. Campbell’s Urology, Editor-in-chief: Patrick C. Walsh. Sounders, 2002, 8. 

Baskı, 96. Bölüm. 

2. Matlaga BR, Assimos DG. Changing indications of open stone surgery. Urology 

2002; 59: 490-494. 

3. Kane CJ, Bolton DM, Stoller ML, Current indications for open stone surgery in an 

endourology center. Urology 1995; 45:218-221. 

4. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in Percutaneous 

Nephrolithotomy. Eur Urol 2007, doi; 10.1016. 

5. Rassweiler JJ, Sugiano M, Hruza M, Tefekli A, Stock C, Teber D. Retrograde nerve 

sparing (NS) laparoscopic radical prostatectomy (LRP): Technical aspects and early 

results. Eur Urol Suppl 2006; 5: 925-933. 

6. Kocak B, Koffron AJ, Baker TB, Salvalaggio PRO, Kaufman DB, Fryer JP, Abecassis 

MM, Stuart FP, Levanthal JR. Proposed classification of complications after live donor 

nephrectomy. Adult Uro 2006; 67: 927-931. 

7. Gonzalgo ML, Pavlovich CP, Trock BJ, Link RE, Sullivan W, Su LM. Classification 

and trends of perioperative morbidities following laparoscopic radical prostatectomy. J 

Urol 2005; 24: 88-93. 

8. Tiselius HG., Ackermann D., Alken P., Buck C., Conort P., Gallucci M. Guidelines on 

urolithiasis. Eur Urol 2001;40:362. 

9. Wickham JEA, et al. Extracorporeal shock wave treatment for kidney stones. Br J 

Urol 1985; 290: 188-89. 

10. Eisenberger F, Miller K, Rassweiler J. Stone therapy in urology, New York, Thieme 

Medical Publishers Inc. 1991: 29-82. 

11. Marshall LS. Extracorporeal shock wave lithotripsy In : Tanagho EA., McAninch JW. 

52

Ed. Smith’s General Urology, 13th ed. California, Lange Medical Book, 1992: 299-307. 

12. Chow GK., Steem SB. Extracorporeal shock wave lithotripsy. Update on technology. 

Urol Clin North Am 2000; 27: 315-322. 

13. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, 

Macaluso JN. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the 

management of ureteral calculi. J Urol 1997; 158: 1915-21. 

14. Akpınar H, Tüfek I, Gürtug A, Kural AR. Üst üriner sistem hastalıklanmn tam ve 

tedavisinde fleksibl üreteroskopi. Türk Üroloji Dergisi 2003; 29: 454-9. 

15. Desai MR, Patel SB, Desai MM, Kukreja R, Sabnis RB, Desai RM, Patel SH. The 

Dretler stone cone : a device to prevent ureteral stone migration: the initial clinical 

experience. J Urol 2002; 167: 1985-8. 

16. Denstedt JD. Complications of ureıeroscopy, Minimally invasive therapy in Urology. 

Precongress Meeting, Atlanta, 2000. 

17. Harmon WJ, Sershon ML, Blute DE, Patterson DE, Segura JW. Ureteroscopy: current 

Practice and long term complications. J Urol 1997; 157: 28-32. 

18. Lingeman JE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis. 

Campbell's Urology, 8th ed. WB Saunders, 2000: 3361-451. 

19. Su LM, Sosa RE. Ureteroscopy and retrograde ureteral access. Campbell's Urology, 

8th ed, WB Saunders, 2000: 3306-19. 

20. Segura JW, Patterson DE., Le Roy AJ., et al. Percutaneous stone removal of kidney 

stones: Preliminary report. Mayo Clin Proc 1982; 57:615. 

21. Clayman RV.; Techniques in percutaneous removal of renal calculi. Urol 1984; 

23:11-19. 

22. Alken P., Hutschenreiter G., Günther R. et al; Percutaneous stone manuplation. J Urol 

1981; 125; 463. 

23. Wicham JEA., Kellett MJ: Percutaneous nephrolithotomy. Br J Urol 1981; 53:297. 

24. Lingeman JE., Newmark JR., Wong MYC.; Classification and management of 

53

staghorn calculi. In Smith AD (ed): Contraversies in Endourology, Philadelpia, WB 

Saunders, 1995; 136-144. 

25. Paik ML, Resnick MI; Is there a role for open surgery? Urol Clin North Am 2000; 27: 

323-331. 

26. Harmon WJ, Kleer E, Segura JW. Laparoscopic pyelolithotomy for calculus removal 

in a pelvic kidney. J Urol 1996; 155: 2019-2020. 

27. Van Cangh PJ, Abi Aad AS, Lorge F, Wese FX, Opsomer R. Laparoscopic 

nephrolithotomy: the value of intracorporeal sonography and color doppler. 

28. Sampaio FJB, Lacerda CAM. Morphometrie du rein. Etude appliquee a I’urologie et a 

I’imagerie. J Urol (Paris) 95:77-80, 1989. 

29. Coleman CC. Percutaneous nephrostomy: Renal anatomy. In Amplatz K, Lange PH, 

eds. Atlas of endourology. Chiago: Year book, 1987, pp13-32. 

30. Hopper KD, Yakes WF. The posterior intercostal approach for percutaneous renal 

procedures: Risk of puncturing the lung, spleen and liver as determined by CT: AJR 

154:115-117, 1990. 

31. Hopper KD, Sherman JL, Williams MD, Ghaed N. The variable antero-posterior 

position of the retroperitoneal colon to the kidneys. Invest Radiol 22: 298-302, 1987. 

32. Sampaio FJB, Aragao AHM. Anatomical relationship between the intrarenal arteries 

and the kidney collecting system. J Urol 143:679-681, 1990. 

33. Sampaio FJR How to place a nephrostomy safely. Contemp UroI6:41-46, 1994. 

34. Sampaio FJB, Zanier JFC, Aragao AHM, Favorito LA. Intrarenal Access: Three- 

dimensional anatomical study. J Urol 148:1769-1773, 1992. 

35. Niles BS, Smith AD: Techniques of antegrad nephrostomy. Atlas Urol Clin North Am 

1996; 4:1. 

36. Kessaris DN, Smith AD: Floroscopic Access in prone position with C arm. In Smith 

AD (ed): Controversies in endourology. Philadelpia, WB Saunders, 1995, pp 10. 

37. Pres SM, Smith AD: Dilatation of the nephrostomy tract: Use of plastic malleable 

54

dilatators-Amplatz system. In Smith AD (ed): Controversies in endourology. Philadelpia, 

WB Saunders, 1995, pp 51-59. 

38. Le Roy AJ: Dilatation and maintenance of nephrostomy tract. In Smith AD, Badlani 

GH, Kavoussi LR et al. (eds): Smith’s textbook of endourology, St Louis Quality 

Medical, 1996, pp 224-232. 

39. Rusnak B, Castaneda-Zuniga W, Kotula F, et al., An improved dilatator system for 

percutaneous nephrolithotomies. Radiology 1982; 144: 174. 

40. Raney AM. Electrohydroulic lithotripsy :experimental study and case reports with the 

stone disintegretor. J Urol 1975; 113:345. 

41. Lingeman lE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis. 

Campbell's urology, Saunders, 8th ed. 2002; 4: 3361-452. 

42. Poon M, Beaghler M, Baldwin D. Flexible endoscope deflectability: changes using a 

variety of working instruments and laser fibers. J Endourol 1997; 11:247. 

43. Denstedt JD, Chun SS, MilIer MD, et ai. Lntracorporeal lithotripsy with the 

Alexandrite laser. Laser Surg Med 1997; 20(4):433-6. 

44. Pertusa C., Albisu A., Acha M, et al. Lithotripsy with the alexandrite laser: our initial 

100 clinical cases. Eur Urol 1991; 20(4):269-71. 

45. Santa-Cruz RW, Leveillee RJ, Krongrad A. Ex vivo comparision of four lithotripters 

commonly used in the ureter: what does it to perforate? J Endourol 1998; 12:417. 

46. Zhong p, Tong HL ,Cocks FH, et al. Transient cavitation and acoustic emission 

produced by different laser lithotripters. J Endourol 1998; 12:371. 

47. Wollin TA, Teichman JMH, Rogenes VJ, et al. Holmium: YAG lithotripsy in 

children. J Urol 1999; 162:1717-20. 

48. Denstedt JD, Eberwein PM, Singh RR. The Swiss Lithoclast. A new device for 

intracorporeal lithotripsy. J Urol 1992; 148: 1088. 

49. Hofbauer J, Hobarth K, Marberger M. Lithoclast: new and inexpensive mode of 

intracorporeal lithotripsy. J Endourol 1992; 6: 429. 

55

50. Goodfriend R. Ultrasonic and electrohydraulic lithotripsy of ureteral calculi. Urology 

1984; 23:5. 

51. Denstedt M, Eberwein PM, Singh RR. The Swiss Lithoclast: a new device for 

intracorporeal lithotripsy. J Urol 1992; 148: 1088. 

52. Winfield HN, Weyman P, Dayman RV; Percutaneous nephrostolithotomy: 

Complications of premature nephrostomy tube removal. J Urol 1986; 136:77-79. 

53. Lee W; Nephrostomy drainage: Pigtail nephtostomy drainage. In Smith AD (ed): 

Controversies in endourology. Philadelpia, WB Saunders, 1995, pp 60-65. 

54. Segura JW, Patterson DE, LeRoy AJ, Williams HJ, Barrett DM, Benson RC, May GR, 

Bender CE. Percutaneous removal of kidney stones: review of 1,000 cases. J Urol 1985; 

134: 1077- 1081. 

55. Hasun R, Ryan PC, Marberger M. Percutaneous coagulum nephrolithotripsy: a new 

approach. BJU 1985; 57: 605-609. 

56. Lee WJ, Smith AD, Cubelli V; et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy. 

AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 177. 

57. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, et al.; Nephrolithiasis clinical guidelines 

panel summary report on the managenment of ureteral calculi. J Urol 1994; 151: 1648- 

1651. 

58. Lange EK; Percutaneous nephrostolithotomy and lithotripsy. A multi institutional 

survey of complications. Radiology 1987; 162-165. 

59. Young AT, Hunter DW, Casteneda-ZunigaVR, et al.: Percutaneous extraction of 

urinary calculi: Use of intercostal approach. Radiology 1985; 154: 633. 

60. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classification of complications of 

surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery 1991; 111: 518-526 

61. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: A new 

proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 

2004; 240: 205-213. 

56

62. Segura JW; Percutaneous Nephrolithotomy: Technique, indications, and 

complications; 1993 AUA Guidelines 12: 154. 

63. Goldwasser B, John L, Carson C, et al.; Factors effecting the success rate of 

percutaneous nephrolithotripsy and the incidence of retained fragments, J Urol 1986; 136: 

358–360. 

64. Binbay M.Perkütan nefrolitotomide başarıyı ve komplikasyonları etkileyen faktörler. 

Uzmanlık tezi, 2005. 

65. Lee WJ, Smith AD, Cubelli V, Badlani GH, Lewin B, Vernace F, Cantos E. 

Complications of percutaneous nephrolithotomy. Am J Roentgenol 1987; 148: 177-180 

66. Kukreja R, Desai M, Patel S, et al. Factors affecting blood loss during percutaneous 

nephrolithotomy: Prospective study. J Endourol 2004; 18: 715-722. 

67. Carson CC, Danneberger JE, Weinerth JL; Percutaneous lithotripsy in morbid obesity. 

J Urol 1988; 139: 243-245. 

68. Pearle MS, Nakada SY, Womack JS, Kryger JV; Outcomes of contemporary 

percutaneous nephrolithotomy in morbidly obese patients. J Urol 1998; 160: 669-673. 

69. Al-Kohlany KM, Shokeir AA, Mosbah A, Mohsen T, Shoma AM, Eraky I, El- 

Kenawy M, El-Kappany HA. Treatment of complete staghorn stones: a prospective 

randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy. J Urol 

2005; 173: 469-73. 

57

perkütan nefrolitotomi sonrası oluşan komplikasyonların clavien ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?