KOAH Bülteni 2010 Sayı 1

DEĞERLENDİRME 

KOAH BÜLTENİ 

I S S N : 1 3 0 8 - 6 7 2 3 

S AY I : 1 

w w w . s o l u n u m . o r g . t r 

• KOAH: Sorunlar ve Beklentiler 

• KOAH Alevlenmeleri ve Venöz 

Tromboemboli 

• Ağır KOAH’ta Dispnenin Palyatif 

Tedavisinde Opioidlerin Rolü 

• Hakkâri’de mecburi hizmet… 

• Bir KOAH Hastası 

• Literatür özetleri 

Editörler: Mecit Süerdem | Hakan Günen 

K O A H B Ü L T E N İ 2 0KOAH 1 0 BÜLTENİ ( 1 ) | 1

I S S N : 1 3 0 8 - 6 7 2 3 

S AY I : 1 

w w w . s o l u n u m . o r g . t r 

K O A H B Ü L T E N İ 2 0 1 0 ( 1 ) 


DERLEME 

Prof. Dr. Türkan Tatlıcıoğlu 

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Göğüs Hastalıkları AD 

KOAH: Sorunlar ve 

Beklentiler (Bölüm 1) 


Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), dünya genelinde en önemli hastalık ve ölüm nedenlerinden 

biridir. Toplumlarda oldukça yaygın görülen bir hastalık olup, prevalansının tüm dünyada giderek arttığı 

yönünde görüş birliği vardır. Hastalık hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerin ekonomileri 

üzerinde önemli yük oluşturmaktadır ve önümüzdeki yıllarda da oluşturmaya devam edeceği tahmin 

edilmektedir. Tüm dünyada sağlık sistemlerinin başlıca ilgi odağı olmasına ve son yıllarda tanımdan 

tedaviye önemli gelişmeler ile yeni yaklaşımların ortaya çıkmış olmasına rağmen henüz tam anlaşıldığı 

söylenemez. KOAH’ın patogenezi ile fizyopatolojisi hâlâ tam bilinmemektedir; sigara dışında risk 

faktörleri konusunda bilgilerimiz yetersizdir; mevcut tedaviler semptomatik olup, nasıl tanı konulacağı 

ve tedavi edileceği tartışmaları devam etmektedir. KOAH’ın daha iyi anlaşılması, tanısı ve tedavi 

edilmesine ilişkin sorunlar, geleceğe yönelik gereksinimler ve beklentiler nelerdir? 

Editörler 

Mecit Süerdem 

Hakan Günen 

www.solunum.org.tr 

KOAH Çalışma Grubu Yayınıdır 

İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem 

Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Hakan Günen 

Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad. 

Hekimoğlu İş Merkezi, 

K:2/209, Karatay, Konya 

Tel: (0332) 353 15 51 

Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın 

Yayına Hazırlayan 

Tomtom Mah. Camcı Fevzi Sok. No: 32 Beyoğlu, İstanbul 

Tel: (0212) 293 23 00 Faks: (0212) 293 23 01 

www.probiz.com.tr 

Baskı 

Golden Print 100. Yıl Mahallesi Matbaacılar Sitesi 

1. Cadde No: 88 Bağcılar 34204 İstanbul 

t: +90 212 629 0024 - f: +90 212 329 2013 

bilgi@goldenmedya.com.tr 


• KOAH: Sorunlar ve Beklentiler 

• KOAH Alevlenmeleri ve Venöz 

Tromboemboli 

• Ağır KOAH’ta Dispnenin Palyatif 

Tedavisinde Opioidlerin Rolü 

• Hakkâri’de mecburi hizmet… 

• Bir KOAH Hastası 

• Literatür özetleri 

Editörler: Mecit Süerdem | Hakan Günen 

KOAH Bülteni, 2010(1) 

TANI VE RİSK FAKTÖRLERİ 

Günümüzde, KOAH ile ilgili en çarpıcı 

kavram değişikliği, tanımla ilgilidir. 

KOAH, 2000 yılından önce genel olarak 

irreversibl ve progresif hava akımı 

obstrüksiyonu olarak tanımlanırken; 

2000’li yıllarda ATS/ERS ve GOLD 

KOAH’ı tanımlarken, hava akımı 

sınırlanmasına inflamasyonun eşlik 

ettiğini, hastalığın önlenebilirliğini ve 

tedavi edilebilirliğini vurgulamakta, 

zararlı partiküllere veya gazlara maruz 

kalmanın oynadığı rolün yanı sıra sistemik 

veya akciğer dışı etkilerden de 

söz etmektedir. Öyle görülüyor ki, 

KOAH gelişimine ait mekanizmalar 

tam anlaşılıncaya kadar kesinleşmiş bir 

KOAH tanımlaması tartışmalı bir 

konu olmaya devam edecektir. 

KOAH genellikle sigara ile genler, 

organik ve inorganik tozlar, hava kirliliği, 

akciğerlerin gelişimine ait bozukluklar, 

akciğer enfeksiyonları, yaş, cinsiyet 

gibi diğer risk faktörlerine duyarlılıkta 

önemli farklılıklara neden olan genetik 

faktörler ile çevresel faktörlerin etkileşimi 

sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu risk 

faktörleri karmaşık şekilde birbiriyle 

ilişkide olup, bu ilişkilerin anlaşılabilmesi 

konusunda daha çok çalışmaya 

gereksinim vardır. Fletcher ve Peto’nun, 

FEV 1 ’in yaşlanma ile doğal seyrini yansıtan 

klasikleşmiş şeklinde görüldüğü 

gibi, uzun yıllar boyunca sigara içen 

kişilerin yalnızca %15 kadarında, yani 

sigaranın etkilerine özellikle duyarlı 

olanlarda KOAH gelişeceği düşünülmektedir. 

Henüz sigara dumanına 

duyarlı kişi ile yaşam boyu sigara içse de 

duyarlı olmayanı ayırt edebilmek mümkün 

değildir. Oysa herhangi bir koruyucu 

strateji, genetik ve çevresel yatkınlık 

faktörlerinin bilinmesi ve bu faktörlerin 

KOAH patobiyolojisindeki rollerinin 

belirlenmesi ile mümkün olabilmektedir. 

KOAH’ta pek çok genetik faktörün 

kişide KOAH gelişme riskini artırdığına 

ya da azalttığına inanılmaktadır. 

KOAH’ın genetik çalışmalarında sorun 

vardır. Çalışmalardan elde edilen sonuçlar 

çelişkili olup, hastalığın tanı kriterlerindeki 

farklılıklar, farklı fenotipler ve 

genleri çevresel faktörlerin etkisi altında 

değerlendirmenin zorluğu gibi nedenlerle 

her zaman tutarlı değildir. Bu 

nedenlerle KOAH gelişimini etkileyen 

genetik değişiklikler, a1-antitripsin 

dışında henüz tam belirlenememiştir. 

Sigara içenlerde sigara bırakılmasının 

FEV 1 kaybını azalttığı ilk kez 

Anthonisen NR tarafından gösterilmiştir. 

Son yıllarda yayımlanan Akciğer 

Sağlığı Çalışması ile sigara içen hafiforta 

şiddette akciğer hastalığı olan 

bireylerde, tipik olarak gözlenen yaşa 

2 | KOAH BÜLTENİ

DEĞERLENDİRME DERLEME 

bağımlı akciğer fonksiyon azalmasının 

sigarayı bırakmakla birlikte azaldığı ve 

içmeyi sürdürenlerde izlenenin yarısı 

kadar olduğu görülmüş, ancak bu etkinin 

daha şiddetli hastalığı olan sigara 

içenlerde gözlenmediği saptanmıştır. O 

zaman, KOAH’ın erken tanısı bir önceliğe 

dönüşmektedir. Günümüzde bu 

amaçla spirometrik testlerin yaygın kullanımı 

geçerli bir yöntem olarak kabul 

görmüştür. Bu nedenle, ileriye yönelik 

daha ekonomik ve doğru sonuçlar 

veren spirometreler geliştirilmelidir. 

Eski bilgilerimiz, KOAH prevalansı 

ve mortalitesinin erkeklerde daha fazla 

olduğu şeklinde idi. Oysa, son yıllarda 

ABD’de kadınlara ait KOAH ölümleri 

mutlak sayısının erkeklerde görülen 

sayıya ulaştığı saptanmıştır. Son yıllarda 

KOAH prevalansının kadınlarda erkeklere 

göre daha fazla artış gösterdiğini 

ortaya koyan çalışmalar vardır. Gelişmiş 

ülkelere ait son çalışmalar, kadınlar ile 

erkeklerde hastalık prevalansının hemen 

hemen aynı olduğunu bildirmektedir. 

Bu durumun, kadınların sigaranın zararlı 

etkilerine daha duyarlı olmalarından 

mı, yoksa kadınlar arasında da sigara içiminin 

giderek artışından mı kaynaklandığı 

henüz bilinmemektedir. 

Son yıllarda, latent adenovirüs enfeksiyonlarının 

KOAH’ta hava yolu inflamasyonunun 

oluşmasında ya da mevcut 

inflamasyonun artışında önemli bir 

neden olduğu artan bir şekilde dile getirilmektedir. 

Yine Pneumocystis carinii’nin 

de KOAH’taki progresif akciğer 

fonksiyon kaybına katkısına dair kanıtlar 

vardır. Bağımsız bir faktör olarak beslenmenin 

KOAH gelişimindeki rolü de 

tartışılmaktadır. Diyet ve KOAH riski 

üzerine yapılan çalışmalar çelişkilidir. 

Günümüze kadar pek çok çalışma ile 

diabetes mellitus (DM) ile düşük akciğer 

fonksiyonları arasında tutarlı olmayan 

bir ilişkinin varlığından bahsedilmiştir. 

Son zamanlarda da, diyabetin 

sigara içiminin istenmeyen etkilerine 

yatkınlığı artırdığı görüşü ile bu ilişkinin 

hem KOAH hem de diyabet patogenezini 

aydınlatabileceği ileri sürülmektedir. 

Sonuç olarak, sigara dışındaki risk 

faktörleri konusunda halen çok az bilgiye 

sahip olduğumuz aşikârdır. Öyle 

anlaşılıyor ki, KOAH’ın gelişmesinden 

ve ilerlemesinden sorumlu risk faktörleri 

konusunda çalışmalar henüz yeni başlamıştır. 

Artan hava kirliliği, kentleşme, 

tekrarlayan çocukluk çağı enfeksiyonları, 

mesleksel maruziyetler ve sigara eşdeğeri 

maddelerin kullanımından doğan 

risklerin etkisinin ölçülmesi ve azaltılması 

için de araştırmalar gerekmektedir. 

PATOGENEZ 

KOAH patogenezine gelince, günümüzde 

bu konunun daha iyi anlaşılmasına 

yönelik oldukça önemli gelişmelere rağmen 

henüz yeterli bilgiye sahip olduğumuz 

söylenemez. KOAH’ın gelişmesinde 

temel patogenetik mekanizmanın 

inflamasyon olduğu bilinmektedir. 

Başlıca makrofajlar, T lenfositler (özellikle 

CD8+) ve nötrofillerin rol oynadığı 

bu yoğun inflamatuar cevap doku hasarı 

ile sonuçlanmaktadır. Doku hasarına 

yanıt olarak gelişen ekstrasellüler matriks 

(ECM) ve alveollerin proteolitik 

hasarı ve anormal onarımı amfizem ile 

sonuçlanırken, küçük hava yollarındaki 

hasar-onarım süreci de mukus hipersekresyonu 

ve başlıca fibrozis olmak üzere 

yapısal değişikliklerin yol açtığı küçük 

hava yolu obstrüksiyonu “obstrüktif 

bronşiyolit’’ ile sonuçlanmaktadır. 

KOAH’ın başlıca fizyopatolojik özelliği 

olan kronik hava akımı sınırlanmasının 

nedeni kronik obstrüktif bronşiyolit ve 

amfizem olarak bilinmektedir. Ancak 

amfizem ve bronşiyolitin hava akımı 

obstrüksiyonuna katkısı ve derecesi kişiler 

arasında farklılık gösterdiği gibi, bu 

iki lezyon arasındaki potansiyel ilişki de 

bilinmemektedir. Mukus hipersekresyonunun 

ise hava akımı sınırlanmasına 

katkısı halen açık değildir. 

Yıllardır KOAH’ta inflamasyon ile 

ilgili araştırmaların çoğu epitel hücresi, 

intraepitelyal lenfosit, nötrofil, monosit 

ve makrofaj içeren doğal immün cevabın 

rolüne odaklanmıştır. KOAH patogenezinde 

doğal immün sistemin aksine, 

kazanılmış immün cevabın rolü ihmal 

edilmiştir. Son yıllarda KOAH’ta büyük 

ve küçük hava yolları, alveoller ve pulmoner 

damarlarda artmış sayıda CD8+ 

hücre olduğu gösterilmiş, çok ağır 

KOAH’ta CD4+ hücreler de saptanmıştır. 

T hücreleri klasik olarak antijenik stimülasyona 

bağlı akciğerlerde biriktiğine 

göre KOAH immün bir hastalık olabilir 

mi? KOAH patogenezinde immün sistemin 

rolü nedir? KOAH’ın otoimmün 

bir komponenti olabilir mi? KOAH’ta 

sigaranın bırakılmasından sonra bile 

akciğer inflamasyonunun sebat etmesi 

olası bir immün mekanizmaya mı işaret 

etmektedir? Neden, latant enfeksiyonlar 

olduğu gibi, otoimmün bir mekanizma 

da olabilir. Yakın dönemde KOAH’ın 

otoimmün bir komponenti olduğuna 

dair Agusti ve ark. tarafından bir hipotez 

ortaya atılmıştır. Buna göre, sigaraya 

bağlı doğrudan oluşan ya da apopitotik 

hücreler aracılığıyla dolaylı olarak oluşan 

epitoplara karşı ortaya çıkan kazanılmış 

immün cevap, KOAH patogenezinin 

ayrılmaz bir bileşenidir. Sigara dumanı 

oksidasyon yolu ile mevcut proteinlerden 

yeni antijenler oluşturabildiği gibi, 

apopitotik hücrelerin uzaklaştırılmasını 

geciktirerek de gizli antijenleri açığa 

çıkarabilmektedir. KOAH’ta bu hipotezi 

destekler şekilde, apopitotik hücrelerin 

artmış olduğu ve makrofajların bu hücreleri 

yutma yeteneklerinin bozulduğu 

görülmektedir. Yazarlar, KOAH’ta hava 

yolu bakteri kolonizasyonunun da 

romatoid artritte barsak bakterilerinin 

yeni antijen kaynağı olmasına benzer 

etkide bulunabileceğini ileri sürmüşlerdir. 

Ayrıca, viral enfeksiyonlar ve oksidan 

stres de yeni epitopların gelişmesine 

katkıda bulunabilir. Hava yolu epitelindeki 

latent virüsler sitolitik CD8+ T 

hücre tanınmasını ve epitel harabiyetini 

başlatabilecek antijen kaynağı olabilir. 

Bu hipotez KOAH alevlenmelerinin 

%40-50’sinin neden enfeksiyonlardan 

kaynaklanmadığını da açıklayabilir. 

Ancak bu otoantijenleri saptamak, 

potansiyel epitopları ayırt edebilmek 

için daha çok insan ve deneysel hayvan 

çalışmalarına gereksinim vardır. 

KOAH’taki inflamasyon steroide 

dirençlidir. Yakın zamanlarda Barnes ve 

ark. tarafından ileri sürülen yeni bir 

hipoteze göre, KOAH’ta artmış inflamasyonun 

ve steroid direncinin nedeni 

histon deasetilaz-2’nin (HDAC) oksidanlarla 

inaktivasyonudur. Barnes ve 

ark., sigara dumanı büyük olasılıkla 

oksidan stres aracılığıyla histon deaseti- 

KOAH BÜLTENİ | 3


DERLEME 

laz ekspresyonunu azaltıp, inflamatuar 

sitokinleri artırıp, kortikosteroidlerin 

antiinflamatuar etkilerini baskıladığı 

için, histon deasetilaz inaktivasyonunun 

KOAH inflamasyonundaki regülasyon 

bozukluğunun altında yatan önemli bir 

mekanizma olabileceğini öne sürmüştür. 

O halde histon asetilasyonunun 

regülasyonu inflamatuar cevabın kontrolünde 

anahtar bir basamak olabilir. 

Son zamanlarda, tam tanımlanmamış 

olmakla birlikte, inflamasyondan ve 

proteolitik aktiviteden bağımsız olarak 

alveolar endotel hücre kaybının da 

amfizem oluşturabileceği kavramı üzerinde 

durulmaktadır. KOAH’ta alveoler 

hücre yaşamı, ölümü ve replasmanına 

ilişkin normal homeostatik denge 

bozulmuş olabilir mi? Alveollerin 

homeostatik denge bozukluklarından, 

artan endotel ve epitel ölümleri, ölü 

hücrelerin azalmış klirensi, epitel ve 

endotel hücrelerinin azalan proliferasyonu 

sorumlu tutulmaktadır. Sigara 

dumanı alveol yapısal hücrelerinin apopitozunu 

indükleyerek ve bunların 

uzaklaştırılmasını yavaşlatarak homeostatik 

denge bozukluğunu başlatabilir 

ve idame ettirebilir. Amfizem hastalarının 

akciğerlerinde ve kronik bronşit 

hastalarının balgamlarında apopitotik 

hücre sayısı artmıştır. O halde böyle bir 

olasılık neden olmasın? Hayvan deneyleri 

de bu olasılığı desteklemektedir. Bir 

asiner ünitenin kaybı için hem 

ECM’nin hem de yapısal hücrelerin 

harabiyeti gerekmektedir. Klasik anlayışımıza 

göre, inflamatuar hücre proteinazları 

ECM’yi tahrip etmekte, 

ECM’ye bağlanamayan hücreler yüzerek 

ölmektedir. Hayvan modelleri ise 

yapısal hücrelerin ölümlerinin başlangıç 

olayı olabileceğini göstermekte, sonrasında 

matriksi parçalayan proteinazlar 

salınmaktadır. İnsanlarda bunun primer 

olay olup olmadığı henüz bilinmemektedir. 

Parankim homeostazının idamesinde 

epitel veya endotel rejenerasyonu 

anahtar bileşenler midir? Gerçekten epitel 

ve/veya endotel rejenerasyonu anahtar 

ise ve KOAH’ta rejenerasyonları 

bozulmuş ise, hangi büyüme ve idame 

faktörlerinin sürece dahil olduğu bilinmemektedir. 

Sonuç olarak, amfizem 

gelişmesinde apopitozun rolü henüz 

tam tanımlanmamıştır. Konu ile ilgili 

yeni araştırmalara gereksinim vardır. 

KOAH’ta sigara dumanı, zararlı partikül 

ve gazlara karşı inflamatuar yanıt, 

akciğerlerde hasar-onarım döngüsüne 

neden olmaktadır. Bozulmuş ya da etkin 

olmayan onarım, dokuda birtakım yapısal 

değişikliklerle yeniden yapılanmaya, 

dolayısıyla fonksiyon bozukluğuna yol 

açmaktadır. Bozulmuş doku onarımı 

sonucunda ya doku kaybı (amfizem) ya 

da fibrozis (skar) oluşmaktadır. 

Amfizemde bozulmuş alveoler ve ECM 

onarımı, birbirleriyle birleşen ve genişleyen 

hava boşluklarına neden olur. Bu 

onarımda parankim elastik lifleri eksik 

ya da bozuktur, yoğun ve anormal olarak 

düzenlenmiş kollajen vardır. KOAH’ta 

doku onarım bozukluğunun bir diğer 

sonucu küçük hava yollarında gelişen 

fibrozis’dir. Amfizemdeki yetersiz doku 

onarım yanıtının aksine, küçük hava 

yollarında da küçük hava yolu obstrüksiyonundan 

sorumlu aşırı bir onarım 

yanıtı söz konusudur. Retinoitler yara 

tamirinde, hücre proliferasyonu, diferansiyasyonu, 

morfogenezisi ve apopitozunda 

önemli görevler üstlenir. Hayvan 

deneyleri ve izole hücre sistemlerinde 

retinoik asitin alveolar doku gelişimini 

indüklediği saptanmıştır. Massaro, 1997 

yılında yaptığı bir çalışmada, akciğer 

onarımını etkileyebileceğimiz yönünde 

bir ümit ışığı oluşturmuştur. Elastaz ile 

oluşturulan harabiyetten sonra retinoik 

asit tedavisi ile sınırlı ama belirgin onarım 

sağlamıştır. Bu bulgular insan çalışmalarıyla 

tekrarlanamamıştır. Sadece 

küçük bir pilot çalışmada değerlendirilmiş, 

farklı retinoik asit türevleri farklı 

dozlarla kullanılmış, ancak hiçbiri amfizemin 

doğal seyrini etkileyememiş, 

sonuçlar ümit kırıcı olmuştur. Ancak en 

azından onarımı etkileyebilecek potansiyel 

mekanizmalar konusundaki bilginin 

eşiğine gelinmiştir. Rejeneratif ilaçların 

ortaya çıkması ve kök hücre biyolojisi ile 

bir gün yeni fonksiyonel akciğer dokusu 

oluşturulabileceği ümit edilmektedir. 

KOAH’ta klinik semptomların ortaya 

çıkışı, hastalığın şiddeti ve ilerleme hızı 

açısından hastalar arasında heterojenite 

bulunmaktadır. Çünkü KOAH’ın doğal 

gelişim süreci, KOAH şemsiyesi altında 

toplanmış çeşitli fenotiplerin doğal gelişimlerinin 

karışımıdır. KOAH’ta hastalığın 

prognozunu doğru izlemek ve tedavileri 

daha iyi şekillendirmek, bu fenotiplerin 

ayırt edilebilmesi ile mümkün olabilir. 

Önümüzdeki on yılda en büyük zorluk, 

daha spesifik tedavi girişimlerine 

cevap verecek hasta alt gruplarının belirlenmesi 

olacaktır. Bu amaçla farklı fenotipleri 

belirlemeye yönelik araştırmalar 

devam etmektedir. 

2010 Akciğer Yılı Hakkında 

2010 Akciğer Yılı, akciğer sağlığının öneminin daha fazla bilincine varılmasını, akciğer hastalıklarının önlenmesi ve 

tedavisi için sosyal ve politik destek sağlamayı ve akciğer hastalıklarına yönelik araştırma ve geliştirme çalışmaları için 

kamusal ve özel fonların artırılmasını desteklemeyi amaçlayan, çok yönlü bir kampanyadır. 

Bu kampanya, akciğerlerin çok uzun süredir kamusal söylemde ihmal edildiğini düşünerek, akciğer sağlığı savunusu 

yapmak isteyen kesimlerin ortak girişimi olarak başlatılmıştır. 

2010 Akciğer Yılı konusunda daha fazla bilgi için lütfen www.2010yearofthelung.org sitesini ziyaret edin. 


BİR DEĞERLENDİRME 

ÇALIŞMA ÖZETİ 

Hakan Günen, 

Gazi Gülbaş, 

Erdal İn, 

Özkan Yetkin, 

Süleyman Savaş Hacıevliyagil 

Eur Respir J 2010;35:1243-1248 

KOAH Alevlenmeleri ve 

Venöz Tromboemboli 

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 

(KOAH) tüm dünyada en 

önemli mortalite ve morbidite 

nedenlerinden biridir. Başta şiddetli ve 

çok şiddetli evre KOAH’lı hastalar 

olmak üzere, alevlenmeler esnasında 

ortaya çıkabilen solunum yetmezliği 

problemi hastaneye yatan KOAH’lı 

hastalarda tüm çabalara rağmen %5-10 

civarında ölümle sonuçlanmaktadır. 

Pulmoner embolinin (PE) KOAH’ta 

alevlenmeye ve mortaliteye yol açan 

önemli nedenlerden birisi olduğu öteden 

beri bilinmektedir. Bununla birlite, 

KOAH alevlenmeleri ve pulmoner 

emboli üzerine çok az sayıda çalışma 

vardır ve KOAH alevlenmelerinde pulmoner 

embolinin rolü henüz tam olarak 

aydınlatılamamıştır. Aslında 

KOAH’lı hastalar, yaşlı olmaları, 

immobil olmaları ve alevlenmelerin 

önemli bir kısmının enfeksiyonlara ve 

kalp yetmezliğine bağlı olmaları nedenleri 

ile artmış venöz tromboemboli 

(VTE) riski ile karşı karşıyadırlar. Daha 

önce yapılan çalışmaların sınırlı sayıda 

olması, metodolojik farklılıklar ve hasta 

gruplarındaki değişkenlikler, bu konu 

üzerinde kesin bir fikir edinilmesine 

imkân vermemiştir. Bu çalışma daha 

öncekilerden farklı olarak daha geniş 

bir hasta grubunda prospektif olarak 

düzenlenmiştir. Bu çalışma ile KOAH 

alevlenmesi yüzünden hastaneye yatırılan 

hastalarda VTE görülmesi sıklığı ve 

nedenleri ile bu durumun kısa ve uzun 

vadede mortaliteye olan katkısının 

belirlenmesi amaçlanmıştır. 

Çalışmaya, belli bir dönem içerisinde 

KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaneye 

yatırılan tüm hastalar dahil edilmiştir. 

Sadece pnömotorakslı ve iyatrojenik 

nedenlerle şiddetli nefes darlığı 

bulunan hastalar çalışma dışı bırakılmışlardır. 

Çalışma etik kurul tarafından 

onaylanmış olup tüm hastalardan yazılı 

bilgilendirme ve çalışmaya katılım 

onayı alınmıştır. Hastaların KOAH 

teşhisleri, alevlenme değerlendirmeleri 

ve hastaneye yatırılmalarına dair kararlar 

GOLD kriterlerine uygun şekilde 

yapılmıştır. Hastaların hastaneye yatırılmalarını 

takiben detaylı fizik muayene 

ve anamnezleri alınmış, kan gazları, 

D-dimer seviyeleri de dahil olmak 

üzere detaylı hematolojik ve biyokimyasal 

tetkikleri yapılmış, PA akciğer 

grafileri ve EKG’leri çekilmiştir. Daha 

sonra hastalar eldeki bulgular eşliğinde 

(enfeksiyon bulguları, akciğer grafisinde 

belirgin infiltrasyon, objektif kalp 

yetmezliği bulguları, zararlı gaz ve tozlara 

maruziyet, tedaviyi aksatma vs) 

alevlenme nedeni belli olan ve olmayanlar 

olmak üzere iki gruba ayrılmışlardır. 

Hastalar daha sonra Geneva ve 

Wells skorlarına göre pulmoner emboli 

yönünden risk skorlamasına tabi tutulmuşlardır. 

Bu işlemi takiben tüm hastalara 

CT anjiyografi (akciğerler ve her 

iki bacak için), Doppler ultrasonografisi 

(her iki bacak için) ve ekokardiyografi 

incelemeleri gerçekleştirilmiştir. 

Hastaların KOAH ciddiyet değerlendirmeleri, 

stabil dönem FEV 1 değerleri 

esas alınarak yapılmıştır. Çalışmanın 

istatistiki analizlerinde bağımsız grup 

oranları karşılaştırmalarında ki-kare 

testleri, grupların ortalama değerlerinin 

karşılaştırmalarında ise student-t test 

kullanılmıştır. D-dimer seviyelerinin 

sensitivite ve spesifisite ölçümlerinde 

ROC analizi kullanılmıştır. Değişik D- 

dimer seviyeleri için negatif ve pozitif 

prediktif değerler hesaplanmıştır. ROC 

analizi ayrıca Wells ve Geneva kriterlerinin 

AUC hesaplamalarında da kullanılmıştır. 

VTE’nin bağımsız faktör olarak 

bir yıllık mortaliteye olan etkisinin 

hesaplanmasında Cox orantısal hazard 

analizinden faydalanılmıştır. Bu analiz 

esnasında diğer klasik karıştırıcı faktör- 



BİR ÇALIŞMA ÖZETİ 

ler olan yaş, cinsiyet, sigara yükü, albümin, 

FEV 1 , PaO 2 ve PaCO 2 , BMI ve 

sistolik pulmoner arter basınçları 

(PAPs) gibi parametreler kullanılmıştır. 

VTE’si olan ve olmayan hastaların 

yaşam eğrileri Kaplan-Meier metodu 

kullanılarak çizilmiştir. P değeri 0.05’in 

altında olan analizler istatistiki olarak 

anlamlı kabul edilmiştir. 

Çalışmaya 138 hasta dahil edilmiş 

olmasına rağmen çalışmayı tamamlayan 

hasta sayısı 131’dir. Yirmi yedi hasta 

kadındır (%20.6). Hastaların ortalama 

yaşları 67±10 yıldır, %26’sı hiç sigara 

içmemiştir. Yirmi bir hastada VTE saptanmıştır 

[pulmoner emboli ve/veya 

derin ven trombozu (DVT)]. Pulmoner 

emboli 18 hastada, DVT 14 hastada 

saptanmıştır. CT anjiyografi ve Doppler 

ultrasonu sırasıyla 10 ve 11 hastada 

DVT saptamıştır. On sekiz PE’li hastanın 

11’inde aynı zamanda DVT bulunmuştur. 

CT anjiyografi ve Doppler ultrasonografisinin 

DVT için birbirlerini 

tamamlama oranları sırasıyla %27.2 ve 

%40 olarak hesaplanmıştır. Altmış hastada 

alevlenme nedeni saptanamazken, 

71 hastada en az bir alevlenme nedeni 

belirlenmiştir. Alevlenme nedeni belli 

olmayan hastaların %25’inde (n=15) 

VTE saptanırken diğer grupta bu oran 

%8.5 (n=6) olarak gerçekleşmiştir 

(p=0.016). Tüm başlangıç parametreleri 

göz önüne alındığında, kadın cinsiyet, 

göğüs ağrısı, bayılma, hipotansiyon ve 

ortalama D-dimer seviyeleri dışında 

hiçbir parametre ile VTE oluşumu arasında 

ilişki bulunamamıştır (Tablo 1). 

VTE dağılımları hastaların KOAH 

evresine göre karşılaştırıldığında KOAH 

evresi ile VTE oluşumu arasında bir 

bağlantı saptanamamıştır (p>0.05) 

(Tablo 2). Ekokardiyografik inceleme 

esnasında pulmoner embolili beş hastada 

sağ ventrikül hipokinezisi ve interventriküler 

septanın sola deviasyonu 

gibi masif-submasif PE bulguları saptanmıştır. 

D-dimer için klasik trombozu ayırıcı 

serum seviyesi olan 0.5 mcg/ml esas 

alındığında sensitivite 0.95 olurken 

negatif prediktif değer 0.98 olarak 

hesaplanmıştır. Hastaların Geneva ve 

Wells skorlamalarının ROC analizine 

göre yapılan PR risk değerlendirmelerinde 

Wells skorlama sistemi PE’yi tahmin 

etmekte Geneva’ya göre belirgin 

şekilde üstün bulunmuştur (Wells için 

AUC:0.882, Geneva için AUC:0.663; 

p=0.018). VTE’li hastaların hastanede 

TABLO 1. Venöz tromboembolisi olan ve olmayan hastaların hastaneye başvuru anındaki özellikleri 

Yaş (yıl) 

Cinsiyet (K/E) 

Sigara yükü (paket-yıl) 

VKİ 

USOT (n) 

İmmobilite (n) 

Göğüs ağrısı (n) 

Hemoptizi (n) 

Palpitasyon (n) 

Alt ekstremite şikâyeti (n) 

Senkop (n) 

Hipotansiyon (n) 

EKG'de atrial fibrilasyon 

EKG'de S1Q3T3 paterni 

EKO'da PAPs değeri (mmHg) 

EKO'da akut sağ kalp yetmezliği bulguları 

Lökosit sayımı 

Hematokrit 

D-dimer 

Glukoz 

BUN 

Kreatinin 

Albümin 

PaO 2 

PaCO 2 

FEV 1 (% öngörülen) 

Malignite 

Konjestif kalp yetmezliği 

Daha önce VTE hikâyesi 

VTE'siz hastalar (n=110) 

67.1±10.1 

19/91 

44.8±32.2 

23.0±5.0 

47 

25 

44 

12 

86 

35 

3 

1 

2 

1 

45.2±13.6 

0 

14±6.5 

44.8±6.6 

1.2±1.8 

133±57 

27.7±15.2 

1.1±0.6 

3.2±0.4 

48.1±7.0 

47.5±14.0 

38.8±13.9 

4 

16 

1 

VTE: venöz tromboemboli, AD: istatistiksel olarak anlamlı değil, VKİ: vücut kitle indeksi 

USOT: uzun süreli oksijen tedavisi, EKG: elektrokardiyografi, PAPs: sistolik pulmoner arter basıncı, EKO: ekokardiyografi 

VTE'li hastalar (n=21) 

67.5±10.3 

8/13 

42.2±33.6 

25.1±5.0 

6 

9 

17 

3 

18 

11 

5 

3 

4 

2 

50.0±18.2 

5 

11.2±5.6 

42.0±11.1 

5.2±4.5 

157±81 

29.4±12.1 

1.0±0.3 

3.1±0.5 

50.2±9.1 

42.9±9.3 

39.4±8.8 

3 

3 

2 

P değeri 

AD 

0.041 

AD 

AD 

AD 

AD 

0.0007 

AD 

AD 

AD 

0.0027 

0.013 

0.006 

AD 

AD 

0.0001 

AD 

AD 

0.001 

NS 

AD 

AD 

AD 

AD 

AD 

AD 

AD 

AD 

AD 


BİR DEĞERLENDİRME 

ÇALIŞMA ÖZETİ 

TABLO 2. GOLD rehberinin KOAH evrelerine göre hasta dağılımları 

KOAH evresi 

% 

Evre I (hafif) 

- 

Evre II (orta) 

%12 

Evre III (ciddi) 

Evre IV (çok ciddi) 

%20 

%68 

TABLO 3. Bir yıllık mortalite üzerinde etkisi olabilecek bağımsız parametrelerin Cox orantısal hazard analizi yapılarak incelenmesi 

Yaş 

Cinsiyet 

Sigara yükü (paket-yıl) 

Albümin (g/dl) 

FEV 1 (% öngörülen) 

PaO 2 (mmHg) 

PaCO 2 (mmHg) 

Vücut kitle indeksi 

Venöz tromboemboli 

AD: istatistiksel olarak anlamlı değil 

RR 

1.029 

0.366 

1.006 

0.982 

0.990 

0.982 

1.002 

0.956 

2.528 

%95 GA 

0.993-1.066 

0.120-1.123 

0.993-1.019 

0.485-1.991 

0.961-1.021 

0.934-1.031 

0.976-1.029 

0.891-1.026 

1.144-5.588 

p-değeri 

AD 

AD 

AD 

AD 

AD 

AD 

AD 

AD 

0.022 

yatış sürelerinin diğer gruba göre 

anlamlı şekilde daha uzun olduğu saptanmıştır 

(9 güne karşı 13.4 gün; 

p=0.001). Tüm hastaların 11’i hastanede 

yattıkları süre içinde ölmüştür ve bu 

hastaların beşi VTE’li gruptandır 

(p=0.016). Tüm hastalar 1 yıl süre ile 

takip edilmiştir. VTE’li grubun 1 yıllık 

mortalitesi %61.9, VTE’li olmayan 

grubun mortalite oranı %31.8 olmuştur 

(p=0.013) (Şekil 1). Bunlara ek olarak 

yapılan Cox analizi KOAH’lı hastaların 

alevlenme nedeni ile hastaneye 

yatışlarını takiben 1 yıl içerisindeki 

ölümleri üzerinde anlamlı olan tek parametrenin 

VTE varlığı olduğu sonucunu 

vermiştir (p=0.022) (Tablo 3). 

ŞEKİL 1. VTE’si olan ve olmayan hastaların Kaplan-Meier eğrisine göre sağkalımları 

Sağkalım (%) 

1.0 

0.9 

0.8 

0.7 

0.6 

0.5 

0.4 

p=0.013 

0.3 

0 50 100 150 200 250 300 350 400 

Süre (gün) 

VTE’siz hastalar 

VTE’li hastalar 

Çalışmanın sonuçları alevlenme 

nedeni ile hastaneye yatırılan 

KOAH’lı hastaların %16’sında gerek 

tek başına alevlenme nedeni gerekse 

de komplike eden faktör olarak VTE 

olduğunu göstermiştir. VTE görülme 

sıklığı alevlenme nedeni belli olmayan 

hasta grubunda daha yüksek bulunmakla 

birlikte, alevlenme nedeni belli 

olan gruptaki VTE oranı da göz ardı 

edilemeyecek kadar yüksektir. Bu 

çalışma ile VTE’li grubun kısa ve uzun 

dönem mortalite oranlarının diğer 

gruba göre belirgin şekilde yüksek 

olduğu da gösterilmiştir. 

Pulmoner embolinin KOAH’lı hastalarda 

semptomları daha da kötüleştirdiği 

ve bazen de ölüme yol açtığı bilinmekle 

beraber, son derece karmaşık bir 

tablo ile hastaneye başvuran hastalarda 

PE sıklıkla gözden kaçmakta ve akla 

gelmemektedir. Tüm bu klasik bilgilerimize 

rağmen KOAH alevlenmeli hastalarda 

VTE üzerine yapılan çalışma sayısı 

sınırlıdır. Bu çalışmalarda saptanan 

oranlar %0 ile %29 arasında değişmekle 

birlikte, otopsi serilerinde bu oranlar 

%50’ye kadar çıkmaktadır. En son 

yapılan bir meta-analizde KOAH alevlenmeli 

hastalarda PE oranı %20 olarak 

bildirilmiştir. Diğer bir önemli konu 

olan DVT varlığı ise çok daha az 

KOAH çalışmasına konu edilmiştir. 

KOAH’ta DVT sıklığı %1.6 ile %12.7 

arasında bildirilmekle birlikte, DVT ve 

PE’nin aynı mekanizmalar ve altta 

yatan patolojiler sonucu oluştuğu unutulmamalıdır. 

Alevlenme nedeni bilinen 

KOAH’lı hastalardaki VTE oranının 

%8.4 bulunmuş olması, daha önce 

yapılan çalışmaların ve önerilerin aksine 

bu tip hastalarda da VTE varlığının 

araştırılması gerektiği sonucunu doğurmuştur. 

Tablo 1’de gösterilen anlamlı parametrelerin 

önemli bir kısmı (göğüs 

ağrısı, bayılma ve hipotansiyon) PE 

varlığı için önceden tahmin edilebilir 

parametrelerdi. Diğer anlamlı parametre 

olan kadın cinsiyet üzerine, kadın 

hasta sayısının az olmasından dolayı 

yorum yapmak oldukça güç görünmektedir. 

Kadın cinsiyetin VTE oluşumunda 

önemli olduğunu gösteren daha 

geniş serilere ihtiyaç vardır. Atrial fibrilasyon 

dışında anlamlı bir EKG bulgusunun 

ortaya çıkmamış olması ise alevlenme 

esnasındaki EKG bulgularının 


BİR ÇALIŞMA ÖZETİ 

PE bulgularını büyük oranda taklit 

etmesine bağlanmaktadır. KOAH’ı 

olmayan PE’li hastaların %25’inin bir 

yıl içerisinde öldüğü bilinmektedir. 

PIOPED çalışmasındaki KOAH alt 

grubunun tekrar değerlendirmesinde 

bu hastaların bir yıllık mortalite oranı, 

bizim çalışmamızdakine benzer şekilde, 

%53.3 olarak saptanmıştır. Sayıları az 

da olsa (n=45) bu çalışmadaki 

KOAH’lı hasta grubunun mortalite 

oranı KOAH’lı olmayan PE’li hastaların 

mortalitelerinden iki kat daha yüksektir. 

VTE’li hastaların diğer hastalara 

göre hastanede yatış sürelerinin ortalama 

4-5 gün daha uzun olmasının da 

ayrıca ek ciddi sosyal ve ekonomik 

maliyet getirdiği unutulmamalıdır. 

Sıradan hastalarda PE riskini ölçme 

amacı ile kullanılan Geneva ve Wells 

metodları direkt olarak ilk defa bu 

çalışmada KOAH’lılar üzerinde denenmiştir. 

Wells metodu PE riskini ölçmede 

Geneva metoduna göre iki kat daha 

etkili bulunmuş olup değerlendirilmesi 

gereken riskli gruptaki hasta sayısını 

131’den 60’a düşürmüştür. Bu metoda 

yüksek D-dimer seviyeli hasta grubu 

analizinin de eklenmesi ile PE riskli 

hasta sayısı 60’dan 47’ye kadar düşürülebilmiştir. 

Bu kombine analiz tekniği 

PE riskli hasta grubunu %100 oranında 

ayırt edebilirken, aynı zamanda 

emekten, paradan ve zamandan da 

büyük oranda tasarruf imkânı sağlamaktadır. 

Bu çalışma ile alevlenmeli KOAH 

hastalarında VTE’nin sık karşılaşılan ve 

önemli bir problem olduğu gösterilmiş 

olup, bu durumun kısa ve uzun vadede 

mortalite üzerine önemli etkisinin 

olduğu belirlenmiştir. Gerek KOAH’lı 

hastaların hastaneye yatış anlarındaki 

tablolarının oldukça karmaşık olması, 

gerekse de VTE’li ve VTE’siz hastaların 

klinik ve laboratuvar bulgularının birbirlerine 

çok benzemelerinden dolayı 

bu tip hastalar kolayca gözden kaçabilmektedir. 

Sonuç olarak, KOAH alevlenmesi 

ile hastaneye yatırılan tüm hastaların 

VTE değerlendirmelerinin D- 

dimer seviyeleri ve Wells metodu kullanılarak 

yapılması gerektiği kanaatine 

varılmıştır. 


DERLEME ÖZETİ 

Rocker G, Horton R, Currow D, 

Goodridge D, Young J, Booth S. 

Palliation of dyspnea in advanced COPD: 

revisiting a role for opioids. Thorax 

2009;64:910-915. 

Çeviri: 

Prof. Dr. Mecit SÜERDEM 

Ağır KOAH’ta Dispnenin 

Palyatif Tedavisinde 

Opioidlerin Rolü 

Son yıllarda literatürde ağır 

KOAH’ın palyatif tedavisine ilginin 

arttığı görülmektedir. Bunun 

nedeni batı ülkelerinde KOAH prevalansı, 

morbidite ve mortalitesinin artış 

göstermesidir. Ağır KOAH grubunda 

dispne hasta yakınmalarının en önemli 

kısmını oluşturur. Ağır KOAH hastalarında 

dispne yaşam kalitesini ileri derecede 

bozan ve onları sosyal yaşamdan 

izole ettiren bir semptomdur. Dispne 

geleneksel tedavi yaklaşımlarına çok az 

yanıt verir. Yoğun destek tedavisine rağmen 

ağır KOAH hastalarının ancak 

%50’si palyatif tedaviden yararlanabilir. 

Bu derlemenin amacı; ağır KOAH hastalarında 

konvansiyonel tedaviye 

dirençli dispnenin tedavisinde opioidlerin 

rolünü araştırmaktır. Bu amaçla, 

31 Aralık 2006 tarihinden itibaren 

MEDLINE, CINAHL ve EMBASE 

literatürleri tarandı ve Şubat 2009 tarihinde 

PUBMED’den bir yayın alındı. 

Dispne; santral sinir sistemi, üst 

hava yolları, akciğerler ve göğüs duvarından 

kalkan uyarıların kompleks bir 

şekilde interaksiyonu ile ortaya çıkar. 

Son yıllarda ilerleyen teknoloji sayesinde 

nöral görüntüleme yöntemleri kullanılarak 

dispnede limbik ve paralimbik 

aktivasyonların yaygınlığı daha iyi anlaşılmıştır. 

Bu bulgular; ağır KOAH hastalarında 

geleneksel hava akımı kısıtlanması 

ve hiperinflasyon tedavilerine 

ilave olarak anksiyete, korku ve diğer 

emosyonların düzeltilmesinin de gerekliliğini 

destekler. Dispne algılanması 

psikolojik ve farmakolojik tedavilerin 

birlikte uygulanması ile azaltılabilir. 

KOAH’ta geleneksel farmakolojik 

tedavinin amaçları bronkokonstriksiyonu 

ve dolayısıyla hiperinflasyonu azaltmak 

ve hava yolları inflamasyonunu 

baskılamaktır. Ancak KOAH ilerledikce 

farmakolojik tedavinin ötesinde yaşam 

kalitesinin de artırılması gerekir. 

Pulmoner rehabilitasyon programı içinde 

uygulanan egzersiz çalışmaları dispne, 

halsizlik gibi semptomların kontrolunu, 

egzersiz toleransını ve yaşam kalitesini 

artırır. Önemli derecede hipoksemik 

olan ağır evre KOAH hastalarında 

yaşam sürelerini uzatmak için uzun 

süreli oksijen tedavisi (USOT) verilir. 

Ancak USOT’un dispne palyasyonundaki 

etkisi tam bilinmez. USOT hastanın 

rutin yaşam şeklini önemli oranda 

değiştirir. Oksijenini izlemek, makineye 

bağlı yaşamak gibi hayatına yeni ritimler 

katılır. Bazıları bu yeni hayata kolayca 

adapte olabilir ve bu hastalarda USOT 

anksiyete ve depresyonu azaltarak yaşam 

kalitesini artırabilir. Ancak bazı hastalar 

USOT’u tolere edemeyebilir. 

2008 yılında yayınlanan bir makalede 

ağır KOAH’da dispne tedavisi basamakları 

verildi (Şekil 1). En alttaki 

basamakta önerilen tedavi KOAH kılavuzlarında 

önerilen tedavilerden oluşmaktadır. 

Eğer bu tedaviler yetersiz 

kalır ise ikinci basamakta non-farmakolojik 

tedaviler eklenmektedir. Bunlar 

egzersiz eğitimi, kognitif tedavi, büzülü 

dudak solunumu ve relaksasyon teknikleri 

gibi yöntemlerdir. Üçüncü basamakta 

ise tedaviye opioidlerin eklenmesi 

önerilir. 

Opioidler değişik mekanizmalarla 

dispneyi azaltırlar. Bu mekanizmalar; 

1. Total ventilasyonu azaltma, 

2. Egzersizde ventilasyon etkinliğini 

artırma, 

3. Hipoksi ve hiperkapniye karşı gelişen 

ventilatuar yanıtı azaltma, 


DERLEME ÖZETİ 

ŞEKİL 1. Dispne merdiveni. Rocker ve arkadaşlarının izniyle 

kullanılmıştır. 

Kabul edilebilir dispne düzeyleri 

Palyatif farmakolojik önlemler; 

örneğin, morfin dozu titrasyonu 

± anksiyolitikler 

İnatçı ya da artan dispne 

Farmakolojik olmayan önlemler; 

örneğin, pulmoner rehabilitasyon, dudak 

büzerek soluk verme, vantilatör, gevşeme 

teknikleri, yorucu olmayan aktiviteler 

İnatçı ya da artan dispne 

Bronkodilatatörleri (kısa ya da 

uzun etkili) optimize edin ± 

egzersiz eğitimi ± KOAH kılavuzlarına 

göre oksijen desteği 

AĞIR KOAH'ta DİSPNE YÖNETİMİ 

4. Solunum kontrolünü yavaşlatma ve 

5. Bronkokonstriksiyonu azaltmadır. 

KOAH hastalarında opioidlerin 

dispne semptomunu azaltabileceğini 

gösteren ilk çalışma 20 yıl kadar önce 

yayınlanmasına karşın günümüzde bu 

endikasyonla yaygın kullanılan bir ilaç 

değildir. Mevcut çalışmalarda opioidlerin 

etkileri kısa süreli test edilmiştir. Bu 

ilacın ağır KOAH hastalarında haftalar 

veya aylar gibi uzun süreli kullanılabileceği 

üzerinde pek durulmamıştır. 

Cochrane literatürlerinde opioidlerin 

KOAH hastalarının dispne tedavisinde 

kullanımı ile ilgili sadece 11 çalışma 

bulundu. Hasta sayıları 7 ile 19 arasında 

değişiyordu. Bu çalışmalarda ve 

bir meta-regresyon çalışmasında, oral 

ve parenteral opioidlerin anlamlı seviyede 

dispneyi azalttığı bulundu 

(p

SÖYLEŞİ 

Söyleşiyi hazırlayan: 

Prof. Dr. Mecit SÜERDEM 

Hakkâri’de mecburi hizmet… 

Değerli meslektaşlarım, 

Bültenimizin bu sayısında 

bir uzman ile söyleşi 

bölümünü çalışkanlığı ve 

dürüstlüğü ile örnek bir 

hekim olan uzmanlık 

öğrencim Uzm. Dr. Şerife 

Torun’un mecburi hizmet 

anılarına ayırdım. Kendisine 

ömür boyu başarılar ve 

mutluluklar diliyorum. 

Uzm. Dr. Şerife Torun 

Hakkâri Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Uzmanı 

1997 yılında Çukurova Üniversitesi 

Tıp Fakültesi’nden 

mezun oldum. Selçuk Üniversitesi 

Meram Tıp Fakültesi 

Göğüs Hastalıkları bölümünden 

2008 Haziran ayında uzman olarak 

ayrıldım. Kurada yaptığım beş 

tercihin dışında genel kuraya kalarak 

Hakkâri Devlet Hastanesi’ne 

atamamın yapıldığını öğrendim. 

Bu haberi aldığımda, eşim ve üç 

çocuğum ile beraber tatildeydik ve 

büyük bir şok yaşadık. İlk duygularımı 

anlatmam mümkün değil. 

Hayatta her insanın başına gelebilecek 

şeylerin tesadüfi olmadığına 

ve her insanın hayatının bir dönemecinden 

geçerken, aslında bir 

sonraki dönemeç için bir taş koyduğuna 

çok inandığım ve yine 

benim algılarıma göre yaşamım 

boyunca benim ve çevremdeki 

insanların yaşadıklarının bu 

düşüncemi hep destekler şekilde 

olmasına rağmen; bunu hak edecek 

hiçbir şey yapmadığımı şaşkınlıkla 

ve çaresizlikle karşılamak ve 

kabullenmek zorunda kaldım. Bu 

elbette ki dünyanın sonu ve bir 

insanın başına gelebilecek en kötü 

şeylerden birisi değildi. Eğer eşiniz 

işinden ve yönetici görevinden 

dolayı sizinle gelemiyor, üç çocuğunuza 

bakamayacak olmasından 

dolayı çocukları hem anneden hem 

babadan hem de okulundan ve 

arkadaşlarından ayırarak başka bir 

şehirdeki annenizin yanına bırakmak 

zorunda kalmıyorsanız. 

Tıp fakültesinden mezun olduğum 

dönemde pratisyen hekim olarak 

benzer bir uygulama ile yine 


SÖYLEŞİ 

atamam yapılmıştı. Ancak o zaman 

evli değildim ve şu anda olduğu gibi 

çocuklarımın ruh ve beden gelişiminin 

sağlıklı olması için bana en çok 

ihtiyaçları olduğu dönemde onlardan 

koparılarak bu çok sevdiğim 

mesleği icra etmeye gönderilmemiştim. 

Hakkâri’ye ilk gittiğimde 

sürekli bu düşüncelerle isyan ve 

umutsuzluk içindeydim. Hakkâri ili 

ve ilçelerine tek Göğüs Hastalıkları 

uzmanı olarak atanmıştım. 

Çocukları da zaten bu yüzden götüremedim 

çünkü gece sürekli icapçı 

hekim olarak acile gidiyordum ve 

üç buçuk yaşındaki ikiz çocuklarımı, 

gece uyanıp korkmaları ve kendilerine 

zarar verme ihtimaliyle 

yanıma alamadım. Bunları anlatırken 

amacım çok acınaklı şeyler söyleyip 

duygu sömürüsü yapmak ve 

malum trajik devlet yükümlülüğü 

kurası hikâyelerinden birisini daha 

anlatmak değil. Ama itiraf edeyim 

12 | KOAH BÜLTENİ 

ki canım ülkemin her açıdan bana 

göre en mahrumiyet bölgesi (bu 

bölgeyi aşağı yukarı gördüğüm için 

söylüyorum) olan ve bazı hekim 

arkadaşlarımızın gelmeye bile cesaret 

edemediği veya geldikten sonra 

istifa ettiği Hakkâri’de bu görevi 

yaptığım için bu ayrıcalığı ve nazlanmayı 

kendimde hak görüyorum 

ve en azından bu kadarını da söylemesem 

bu hikâye eksik kalır ve 

yalan olur diye düşünüyorum. Bu 

yüzden gerçekten diğer umutsuz 

ayrıntılardan söz etmek istemiyor ve 

benim durumumu bir trajedi değil, 

bölge için paralel bir dilekle, mutlu 

sonla biten bir dram olarak aktarmak 

istiyorum. 

Hakkâri’ye ilk gittiğimde, gece 

Yüksekova’dan gelen ağır bir pnömoni 

vakasını ve daha sonra ciddi 

KOAH ve astım hastalarını gördükçe 

ve bunları tedavi ettikçe, 

bazen kendi kendime “ben gelmezsem, 

hiçbir hekim gelmezse bu 

insanlar ne olurdu?” diye sorup, 

kendimden ve daha önceki düşüncelerimden 

utandığım anlar oldu. 

Evet ülkemizin her yerinde, her 

insana insanca yaşama, eşit ve kaliteli 

sağlık hizmetine ulaşabilme 

hakkı verilmelidir. Ancak bana 

göre bu atamalarda sağlık dışında, 

eş durumunu mazeret olarak kabul 

etmemek hiç de adilce bir uygulama 

değil. Filanca meslekden olan 

bir eş, eş de, sözgelimi eczacı olan 

bir eş, eş değil mi? Devlet yükümlülüğü 

hizmeti ülkemizin bir ihtiyacı 

ve tüm hekimlerin ülkesine ve 

insanlarına karşı bir sorumluluğu 

ise bunu her hekimin yapması 

istenmeli, ancak zorunlu tutulan 

süreler örneğin 6 ay gibi daha 

makul olmalıdır. Bu sürenin kısaltılması 

ile hekimsiz kalma gibi bir 

durum olmaz çünkü ortalama bir 

buçuk ay ara ile atamalar gerçekleş-

SÖYLEŞİ 

tiriliyor. Bu konuda aslında söylenecek 

çok daha fazla şey var, ancak 

sadece bu konudan bahsetmek bile 

başlı başına bir derginin veya bültenin 

tamamını kaplayabilir. 

Gelelim Hakkâri ve burada 

yaşamaya. Hakkâri benim gözümde, 

çok enteresan olan, gelmeden, 

yaşamadan, uzaktan anlaşılabilecek 

veya hissedilebilecek bir yer değil. 

Türkiye’nin en yüksek ikinci dağı 

olan Cilo dağını içine alıp uzayan 

keskin sıradağlar arasındaki dar 

vadilerden oluşan bir il. Bu coğrafi 

özelliklerden dolayı en yakın 

havaalanının bulunduğu il olan 

Van’a gitmek yaklaşık dört saati 

buluyor (uygun yol ve hava şartlarında). 

O kadar dağlık ki, bir düzlük 

bulmak imkânsız gibi. Hatta 

piknik için yapılan mangalların 

bile arazi uyumu için ön ayaklarının 

daha uzun, arka ayaklarının 

daha kısa yapıldığı bilgisi 

Hakkâri’ye dışarıdan gelenlere 

anlatılan, gülümseten şehir efsanesi 

tadında bir espridir. 

Hastaneye ilk başladığımda 

kırk civarında uzman hekimdik, 

en son atamalarla sayımız sanırım 

elli beş civarında olacak. Hakkâri 

Devlet Hastanesi hiçbir hekimin 

mecburi hizmet kurasında tercih 

etmediği hastanelerden biri olması 

sebebiyle gelen hekimlerin sürekli 

değiştiği ve yeni mezun uzmanların 

geldiği bir hastane. Bu nedenle 

hızlı bir sirkülasyon söz konusu ve 

hastanede çalışan yerli ve kalıcı tek 

bir hekim yok. Bu hali itibariyle 

aslında doktor ortamı açısından 

küçük bir üniversite hastanesini 

andırıyor ve benim olduğum 

dönemde Türkiye’nin en iyi 

uzman veren hastanelerinden 

gelen birçok uzman arkadaşımı 

barındırıyordu. Göreve başladığımda 

sağlık alanında en son teknolojilerin 

getirilmeye çalışıldığı 

yeni hastaneye henüz geçilmişti. 

Hastanenin en son katı olan dördüncü 

katı Göğüs Hastalıkları servisi 

olarak düşünülmüştü, ancak 

doktor olmadığından kapalı tutuluyordu. 

Yeni bir servisi sıfırdan 

kuruyor olmak ve hocalarımdan 

öğrendiğim ve çok da farkında 

olmadan benimsediğim doğruları 

uygulamaya çalışmak ve bu çalışmaların 

güzel sonuçlarını görmeyi 

ummak, benim Hakkâri’ye alışmamda 

ve benimsememde en 

önemli yardımcım ve desteğim 

oldu. Hocalarımdan gördüğüm 

servis yönetimi, hemşire çalışma 

sistemi ve hasta vizitlerini en iyi 

haliyle uygulamaya çalıştım. 

Hastaneye spirometre cihazi aldık. 

Bronkoskopi alımı biraz gecikmeli 

de olsa gerçekleşmek üzere. Alışık 

olmadığım bu uğraşların hepsi 

sonradan bana çok güzel moral 

motivasyonları olarak geri döndü. 

Hakkâri sosyal ve kültürel ortam 

anlamında son derece geri kalmış 

bir yer olduğu için ve buraya gelen 

doktorların tanıdığı kimse ve hastane 

dışında gidilecek bir yer olmadığı 

için, çalışma saatleri dışındaki 

zamanlarımızı daha çok bir araya 

gelerek geçirdik. Böyle küçük böl- 


SÖYLEŞİ 

Baran Yetenek Avcıları Derneği ile Anadolu Spor Akademisi’nin 

işbirliğinde hazırlanan proje kapsamında, futbol kulübünde seçilen 

15 çocuk Almanya’da düzenlenen olan U-11 ELBTAL CUP Futbol 

Turnuvası’nda Türkiye’yi temsil etmek üzere İstanbul’a gitmiş ve A 

Milli Takımının Riva’daki kampında bir hafta antrenman yapmıştı. 

Almanya’da düzenlenen turnuvada büyük başarılara imza atan 

Hakkârili minikler gruplarında bir maç hariç bütün maçları aldı. 

Hakkârili minikler değişik dünya ülkelerinin takımlarıyla yaptıkları 

karşılaşmalarda 28 gol atarken sadece bir gol yedi. Dünya 

şampiyonluğunu penaltı atışlarında kaybeden Hakkârili minikler 

Dünya İkincisi olarak Hakkâri’ye döndü. 

gelerdeki dostlukların ve dayanışmanın çok güçlü olduğunu söylemem 

gerekir. En azından benim için böyle oldu. Hayatım boyunca 

sürdürmeyi umduğum çok değerli dostluklar kazandım. 

Bazı hekim arkadaşlarım bir araya gelerek, oğlumun adını 

verdikleri Baran Yetenek Avcıları Derneği’ni kurdular. Bunun 

beni ne kadar onore ettiğini tahmin edebilirsiniz. Dernek yöre 

halkı için çok güzel işleri başarı ile gerçekleştirdi. Hakkâri’ye ilk 

kez sinema açıldı ve gala için ‘Usta’ filmi seçildi. Filmin oyuncuları, 

yönetmeni, yapımcısı ve set ekibi Hakkâri’ye geldi. Hakkâri 

Kültür ve Sanat Merkezi binası projesi çizildi ve kısa zamanda 

yapılması için girişimlere başlandı; ayrıca tenis kortu açıldı. 

İstanbul’dan birçok hayırsever kişi ve kuruluştan il geneli için 

okul kırtasiye malzemeleri, okul kitabı, ayakkabı ve giysi yardımı 

yapıldı ve halen de inanılmaz bir ilgi ile birçok konuda sayısız 

yardım bu bölgeye akmaya devam ediyor. 

Sonbaharda göreve başlamamla beraber havaların da soğumasıyla 

hasta sayısı gitgide arttı. Hastalarla dil yüzünden iletişim 

kurmak biraz zaman alsa da, polikliniklere genellikle yanlarında 

Türkçe bilen birisiyle geldikleri için bu durum ciddi problemlere 

yol açmadı. 

Yöre halkının doktorlara çok saygılı olduğunu şu örneklerle 

anlatmak istiyorum. Çarşıda bankamatikte sıra beklerken hiç 

tanımadığınız insanlar ısrarla önceliği size verirler. Evinizi taşıyan 

hamal dördüncü kata sırtında ağır bir yükle çıkmış olduğu 

halde her defasında boş eve girerken evi kirletmemek için ayakkabısını 

dış kapıda çıkarıp, gitmeden ısrarla perdenizi de takmak 

isteyebilir. Düğünlerine gittiğinizde çok mutlu olup sürekli 

mikrofondan “Şerife hocam serçevan” diye anons edip sizi 

utandırabilirler. 

Hastalarla yaşadığım iki anımı anlatmak istiyorum: 

Polikliniğimize sık başvuran 70 yaşındaki ileri evre KOAH’lı bir 

hastam, bir gün polikliniğe sabah geldiğimde gayet ciddi bir ifadeyle 

sitem ederek: “Doktor hanım biz arayıp sormasak, gelmesek sizin 

bizi hiç arayıp sorduğunuz yok” dedi. Daha önce hiçbir hastamdan 

böyle bir sitem duymamıştım, çok şaşırdım. Hakkâri dışından 

gelen hastaların tetkiklerini hızlandırarak dönüş için geç kalmamalarını 

sağlamak için hastalara evlerinin nerede olduğunu soruyoruz. 

Bu amaçla nerede oturduğunu sorduğum bir hasta: “Senin evin var 

ya doktor hanım onun önünden aşağıya gidince caminin arkasındaki 

mahallede oturuyorum” dedi. Böylece hastanın Hakkâri dışından 

gelmediğini öğrenmiş olduk. 

Bu zor dönemi atlatmamı ve böyle tebessümle anlatmamı sağlayan 

herkese, başta eşime, aileme, var oldukları için çocuklarıma, 

beni arayıp yüreklendirdiğiniz için başta siz olmak üzere 

diğer hocalarıma ve hastalarıma teşekkür ederim. Şu anda mecburi 

hizmetlerini sürdüren tüm meslektaşlarıma da mutluluk ve 

başarılar dilerim. 


BİR KOAH HASTASI 

Prof. Dr. Türkân Tatlıcıoğlu 

Sorularla Olgu Sunumu 

56 yaşında, erkek hasta 

ŞİKÂYETİ 

Öksürük, balgam çıkarma ve nefes darlığı. 

ÖYKÜSÜ 

4-5 yıldır sadece sabahları öksürmekle 

çok az mukoid balgam şikayeti 

olan ve sadece sisli, soğuk havalarda 

göğsünde sıkışma ile birlikte nefes 

darlığı olan hasta bu nedenlerle son 

bir yıldır salbutamol, gerektiğinde 

kullanıyor. 

Ancak son 6 aydır nefes darlığının 

sürekli olduğunu ve merdiven, yokuş 

çıkarken hatta düz yolda yürürken bile 

nefes darlığı duyduğunu söylüyor. 

Ayrıca zaman zaman göğsünde özellikle 

eforla hırıltı oluyor. 

40 paket/yıl sigara içmiş, halen içiyor. 

MUAYENE BULGULARI 

• Ekspiryumda uzama 

• İki taraflı tek tük ronküsler 

1. Olası ön tanınız nedir? 

a. KOAH 

b. Kronik bronşit 

c. Astım 

d. Bronşektazi 

SORULAR 

2. Tanıya yönelik başvuracağımız ilk inceleme aşağıdakilerden hangisidir? 

a. PA grafi 

b. Spirometri 

c. Difüzyon ölçümü 

d. Arteriyel kan gazları 

3. Postbronkodilatör FEV1 beklenenin %65’i, FEV1/FVC %57 olan hasta 

(GOLD’a göre) hangi klinik evrededir? 

a. Hafif 

b. Orta 

c. Ağır 

d. Çok ağır 

4. Bu hastada en uygun farmakolojik tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden 

hangisidir ? 

a. Tiotropium (1x1) + Salbutamol, gerektiğinde 

b. Salmeterol (2x1) + İpratropium, gerektiğinde 

c. Formeterol (2x1) + İpratropium, gerektiğinde 

d. Hepsi doğru 

YANITLAR: 1. a; 2. b; 3. b; 4. d 


LİTERATÜR ÖZETLERİ 

PULMONER ARTER BASINCI YÜKSEK OLAN VE OLMAYAN 

KOAH'LI HASTALARDA SOL VENTRİKÜL DİYASTOLİK 

DİSFONKSİYONU 

Funk GC, Lang I, Schenk P ve ark. 

CHEST 2008;133:1354-1359 

Sebebi ne olursa olsun kronik sağ ventrikül yüklenmesi 

durumunda interventriküler etkileşimlerden 

dolayı sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu 

(SVDD) gelişimi sık görülür. Artmış sağ ventrikül 

yüklenmesinin KOAH’lı hastalarda SVDD’yi ne 

oranda etkilediği tam olarak bilinmemektedir. 

Avusturya’da multidisipliner nitelikte yapılan bu 

kontrollü çalışmada, pulmoner arter basıncı (PAP) 

yüksek olan ve olmayan hastalardaki SVDD varlığının 

belirlenmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya 22 

KOAH’lı hasta ile yaş ve cinsiyet olarak uyumlu 22 

kişilik sağlıklı kontrol grubu dahil edilmiştir. Tüm 

hastalar anamnez, fizik muayene ve rutin tetkiklerden 

geçirildikten sonra detaylı ekokardiografik incelemeye 

tabi tutulmuştur. On üç KOAH’lı hastaya ise 

ayrıca sağ kalp kateterizasyonu işlemi yapılmıştır. 

Herhangi bir kalp hastalığı olanlar ile kalp fonksiyonlarında 

bozulmaya yol açabilecek eşlik eden hastalığı 

olanlar çalışmaya dahil edilmemiştir. 

KOAH’lı hastalar ile kontrol grupları arasında 

ekokardiyografik ölçümlere göre ortalama sol ventrikül 

sistolik ve diyastolik çapları, sol ventrikül 

fraksiyonel kısalma değerleri ve interventriküler 

septum ölçümleri bakımından fark saptanmamıştır. 

Bununla birlikte, KOAH grubundaki ortalama sağ 

ventrikül end-diyastolik çap ölçümleri kontrol grubuna 

göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur 

(24.4 mm’ye karşı 18.9 mm, p

LİTERATÜR ÖZETLERİ 

KOAH'LI HASTALARDA TİOTROPİUMUN KARDİYOVASKÜLER 

GÜVENİLİRLİĞİ 

Celli B, Decramer M, Leimer I ve ark. 

CHEST 2010;137:20-30 

Uzun etkili bir antikolinerjik olan tiotropium son 

10 yıl içinde KOAH'lı hastalarda yaygın olarak 

kullanıma girmiştir. İlaç geliştirmeleri için yapılan 

çalışmalar daha çok ilaç etkinliğini ölçen parametreler 

üzerinde yoğunlaştıklarından, ilaçların ne 

kadar güvenilir olduklarına yönelik detaylı bilgiler 

daha çok kullanıma girmelerinden sonra elde edilmektedir. 

Bütün bronkodilatörlerde olduğu gibi 

inhale antikolinerjiklerin de kardiyovasküler güvenilirlik 

profil değerlendirmeleri en ön planda göz 

önüne alınmaktadır. İnhale tiotropiumun kardiyovasküler 

güvenilirliği hakkında, sonuçları birbirleri 

ile çelişen birçok çalışma mevcut olmakla birlikte 

en son yayınlanan dört yıl süreli UPLIFT çalışmasının 

sonuçları bu alandaki bilgilerimize büyük 

katkı yapmıştır. 

Bu derlemede, KOAH'lı hastalarda tiotropiumla 

ilgili dört haftadan uzun süreli, randomize, plasebo 

kontrollü ve çift-kör yöntemli tüm çalışmalar gözden 

geçirilerek tiotropiumun kardiyovasküler güvenilirliği 

hakkında geniş bilgi sahibi olunması amaçlanmıştır. 

Derlemeye, ilacı üreten firmanın bilgi 

bankasında bütün verileri eksiksiz olarak bulunan 

toplam 30 çalışma dahil edilmiştir. Yan etki gelişme 

oranı (IR) yan etki gelişen toplam hasta sayısının 

toplam risk altında kalınan süreye bölünmesi ile 

hesaplanmıştır. Buna göre relatif risk oranları (RR 

%95 GA) plasebo ile karşılaştırılarak bulunmuştur. 

IR hesaplamalarında tüm nedenlere bağlı mortaliteler, 

seçilmiş kardiyovasküler yan etkiler (kardiyovasküler 

mortaliteyi de içine alan bileşik kardiyovasküler 

sonlanım değerlendirme noktaları, ölümle sonuçlanmayan 

miyokard enfarktüsü ve felç) ve ani ölüm, 

ani kardiyak ölüm ve kardiyak ölüm gibi bildirimler 

göz önüne alınmıştır. 

Çalışmaya 8699'u plasebo, 10,846'sı tiotropium 

kullanan toplam 19,545 KOAH'lı hasta dahil edilmiştir. 

Çalışmaya alınan hastaların ortalama yaşı 

65, ortalama FEV 1 değeri 1.15 litre (öngörülenin 

%41'i) ve %76'sı erkek cinsiyette idi. Aktif olarak 

sigara içen hastalar tüm grubun %34'ünü oluşturuyordu. 

Hastaların %65'inde en az bir yan etki gelişirken 

bu oran tiotropium kullanan grupta %11 

oranında daha düşük bulunmuştur. Herhangi bir 

ciddi yan etki hastaların %24'ünde görülmüştür. 

Bu oran gruplar arasında benzerdir. En az bir kardiyak 

ve vasküler yan etki gelişen hasta sayıları sırası 

ile 1655 ve 1349 olarak saptanmıştır. Tiotropium 

plasebo ile karşılaştırıldığında kardiyak ve vasküler 

yan etki gelişme riskleri sırası ile RR:0.91 (0.83- 

1.01) ve RR:0.97 (0.87-1.09) bulunmuştur. 

Önemli yan etkiler tek tek değerlendirmeye alındığında 

ise RR değerlerinin kardiyak yetmezlik için 

0.82 (0.69-0.98), miyokard enfarktüsü için 0.78 

(0.59-1.02) ve felç için 1.03 (0.79-1.35) olduğu 

görülmüştür. Ciddi kardiyak ve vasküler yan etki 

gelişme riskleri açısından RR değerleri sırası ile 

0.83 (0.67-1.03) ve 1.15 (0.91-1.45) olmuştur. 

Hastaların %5’inde mortalite gerçekleşirken tiotropium 

kullanan gruptaki mortalite riskinin %12 

oranında daha düşük olduğu görülmüştür. Ölüme 

yol açan kardiyak ve vasküler hadiseler için RR 

oranları tiotropium lehine olacak şekilde sırasıyla 

0.74 (0.41-1.34) ve 0.44 (0.19-1.02) şeklinde 

hesaplanmıştır. 

Tiotropium kullanan KOAH'lı hastaların bu derlemeye 

kadar yapılan ölüme yol açma ve kardiyovasküler 

risk analizleri genellikle tiotropium aleyhine 

sonuçlar vermiştir. Bununla birlikte, derlemenin 

araştırmacıları bu sonuçların belirgin şekilde farklı 

çalışma düzeneklerinden kaynaklandığını savunmaktadırlar. 

Diğer bir önemli faktör olarak, plasebo 

kullanan hastaların çalışmalardan erken çekilme 

oranlarının tiotropium kullanan hastalardan çok 

daha yüksek olması nedeniyle, plasebo kullananlardaki 

toplam ölüm ve kardiyovasküler yan etki bildirim 

sayılarının düşük kalması öne sürülmektedir. 

Araştırmacılar bu derlemede daha önce değerlendirmeye 

alınmayan bazı çalışma bilgilerinin yanı sıra 

tüm bu karıştırıcı faktörleri de göz önüne aldıklarında, 

tiotropiumun, tüm nedenlere ve kardiyovasküler 

nedenlere bağlı mortalite ile kardiyovasküler yan 

etkileri düşürdüğünü bildirmektedirler.

KOAH Bülteni 2010 Sayı 1

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?