KOAH Bülteni 2009 Sayı 3
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />
ISSN: 1308-6723<br />
SAYI: 3<br />
www.solunum.org.tr<br />
• <strong>KOAH</strong>’ta Komorbiditeler<br />
• Akciğerin Volüm Azaltıcı Cerrahisi<br />
• Uzman Dr. MESUT GİRGİÇ ile söyleşi<br />
• Literatür özetleri<br />
Editörler: Türkân Tatlıcıoğlu | Mecit Süerdem<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ <strong>2009</strong> (3)
DERLEME<br />
Doç. Dr. Veysel Yılmaz<br />
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs<br />
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi<br />
<strong>KOAH</strong>’ta Komorbiditeler<br />
<strong>KOAH</strong> ile birlikte bulunan komorbid hastalıklar, <strong>KOAH</strong>’ın şiddetini ve prognozunu olumsuz yönde<br />
etkilerken, benzer şekilde <strong>KOAH</strong> da birlikte bulunduğu hastalıkların seyrini olumsuz olarak<br />
etkilemektedir. <strong>KOAH</strong>’lı hastaların %25’i kardiyovasküler, %30’u kanser, %30’u da diğer komorbiditeler<br />
nedeniyle kaybedilmektedir.<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />
www.solunum.org.tr<br />
<strong>KOAH</strong> Çalışma Grubu Yayınıdır<br />
Editörler<br />
Türkân Tatlıcıoğlu<br />
Mecit Süerdem<br />
İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem<br />
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Türkân Tatlıcıoğlu<br />
Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad.<br />
Hekimoğlu İş Merkezi,<br />
K:2/209, Karatay, Konya<br />
Tel: (0332) 353 15 51<br />
Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın<br />
Yayına Hazırlayan<br />
Tomtom Mah. Camcı Fevzi Sok. No: 32 Beyoğlu, İstanbul<br />
Tel: (0212) 293 23 00 Faks: (0212) 293 23 01<br />
www.probiz.com.tr<br />
Baskı<br />
Golden Print 100. Yıl Mahallesi Matbaacılar Sitesi<br />
1. Cadde No: 88 Bağcılar 34204 İstanbul<br />
t: +90 212 629 0024 - f: +90 212 329 2013<br />
bilgi@goldenmedya.com.tr<br />
<strong>KOAH</strong> <strong>Bülteni</strong>, <strong>2009</strong>(3)<br />
Tüm dünyada önemli morbidite<br />
ve mortalite nedeni bir hastalık<br />
olan <strong>KOAH</strong>, başlıca sigara<br />
dumanı olmak üzere, diğer zararlı gaz<br />
ve partiküllere karşı akciğerlerin anormal<br />
inflamatuar yanıtı ile karakterize,<br />
aynı zamanda akciğer dışı sistemik etkiler<br />
ve komorbiditelerle seyreden bir<br />
hastalıktır.<br />
<strong>KOAH</strong>’ta komorbidite, <strong>KOAH</strong>’la<br />
doğrudan ilişkili olsa da olmasa da, birlikte<br />
bulunan bir veya daha fazla hastalığı<br />
tanımlar. <strong>KOAH</strong>’ı olan bireylerde,<br />
başlıca risk faktörü sigaraya bağlı olarak<br />
orta yaşlardan itibaren görülen <strong>KOAH</strong><br />
hastalığı ile birlikte, sigara içimi ve yaşlanmaya<br />
bağlı olarak başka hastalıklar da<br />
ortaya çıkabilmektedir. Örneğin,<br />
<strong>KOAH</strong>’ta sigaranın aynı zamanda kardiyovasküler<br />
hastalıklar, akciğer kanseri ve<br />
metabolik sendroma yol açtığı bilinmektedir.<br />
Ancak <strong>KOAH</strong>’ta, akciğerler dışında<br />
kronik, düşük dereceli sistemik bir<br />
inflamasyon da söz konusudur. Bu<br />
durum da, ortak risk faktörlerinden<br />
bağımsız olarak pek çok sistemik etkiye<br />
ve komorbiditeye yol açabilmektedir. Bu<br />
nedenle, <strong>KOAH</strong> ve komorbid hastalıklar<br />
arasında etiyolojik faktör ve inflamasyonun<br />
bileşimi bakımından ortaklıklar<br />
ve benzerlikler bulunsa da, neden-sonuç<br />
ilişkisi halen tartışmalıdır.<br />
<strong>KOAH</strong> ile birlikte bulunan komorbid<br />
hastalıklar, <strong>KOAH</strong>’ın şiddetini ve<br />
prognozunu olumsuz yönde etkilerken,<br />
benzer şekilde, <strong>KOAH</strong> da, birlikte<br />
bulunduğu hastalıkların seyrini olumsuz<br />
olarak etkilemektedir. Örneğin,<br />
<strong>KOAH</strong>’lı hastaların %25’i kardiyovasküler,<br />
%30’u kanser, %30’u da diğer<br />
komorbiditeler nedeniyle kaybedilmektedir.<br />
Ağır hastalığı bulunan 9105<br />
hastayı içeren bir proje çalışmasında,<br />
<strong>KOAH</strong>’lı hastaların %39’unda üç veya<br />
daha fazla komorbid hastalık saptanmıştır.<br />
<strong>KOAH</strong>’taki komorbid durumların<br />
başlıcaları kardiyovasküler hastalıklar,<br />
akciğer kanseri, kaşeksi, iskelet kasında<br />
güçsüzlük, osteoporoz, metabolik sendrom,<br />
diyabet, anemi ve depresyondur.<br />
<strong>KOAH</strong>’lı hastalar akciğer kanseri, kardiyovasküler<br />
hastalıklar ve metabolik sendrom<br />
gelişmesi bakımından yüksek riskli<br />
grubu oluşturmaktadır. (Şekil 1)<br />
KOMORBİDİTE VE EKONOMİK YÜK<br />
Yaşam süresinin uzaması, bütün dünyada,<br />
kronik hastalıkların artışı ile birlikte,<br />
aynı bireyde birden çok hastalığın ortaya<br />
çıkmasına neden olmaktadır. Yapılan<br />
çalışmalar, 65 yaş üstü bireylerin hemen<br />
hemen yarısında en az üç komorbid hastalık,<br />
beşte birinde ise beş veya daha fazla<br />
komorbid hastalık bulunduğunu göstermektedir.<br />
Bu durum, büyük bir ekonomik<br />
ve sosyal yüke neden olmaktadır. İki<br />
veya daha fazla kronik hastalığı bulunanlar<br />
toplumun sadece %26’sını oluşturmalarına<br />
karşılık toplam sağlık harcamalarının<br />
%50’sinden fazlasını kullanmaktadırlar.<br />
ABD’de 65 yaş üstü bireylerde yapılan<br />
incelemede, <strong>KOAH</strong> ve komorbid<br />
hastalıklar için kişi başı harcama, komorbidite<br />
bulunmayan <strong>KOAH</strong>’lı bireylere<br />
göre 2.5 misli daha fazla bulunmuştur.<br />
<strong>KOAH</strong> ile komorbid olarak en sık<br />
bulunan hastalıklar, kalp hastalığı ve<br />
akciğer kanseridir. 2020 yılında, ölüm<br />
nedenleri arasında <strong>KOAH</strong>’ın dördüncü<br />
sıradan üçüncü sıraya, akciğer kanserinin<br />
onuncu sıradan beşinci sıraya çıkacağı,<br />
iskemik kalp hastalıklarının ise birinci<br />
sırayı koruyacağı tahmin edilmektedir.<br />
“Üç büyük” olarak adlandırılan bu üç<br />
hastalığın ortak risk faktörü sigaradır.<br />
ABD’de yapılan bir çalışmada, 22<br />
yılda hastaneye yatırılan <strong>KOAH</strong>’lı 47<br />
2 <strong>KOAH</strong> BÜLTENİ
DERLEME<br />
ŞEKİL 1<br />
Ateroskleroz Patogenezi<br />
Monosit adezyon ve migrasyonu<br />
Endotel<br />
LDL<br />
Endotel aktivasyonu<br />
CRP, TNF- α, IL-6<br />
Plak kapsülü<br />
İntima<br />
Okside edici LDL<br />
Makrofaj<br />
Lipid<br />
uptake<br />
Köpüksü hücre<br />
Lipid içerik<br />
Kas tabakası<br />
Sitokin, büyüme faktörleri<br />
Düz kas hücre göçü<br />
Hücre<br />
çoğalması<br />
milyon hastanın sadece %21’i <strong>KOAH</strong>’ı<br />
birincil tanı olarak almıştır. Hafif-orta<br />
<strong>KOAH</strong>’lı 5887 hastanın 14.5 yıllık<br />
takiplerinde; hastaneye yatış nedeni<br />
olarak %42 oranında kardiyovasküler<br />
hastalıklar, %44 oranında diğer nedenler,<br />
%14 oranında ise solunumsal<br />
nedenler saptanmıştır. Öte yandan,<br />
aynı seride kanser %33, kardiyovasküler<br />
hastalıklar %22, diğer komorbid hastalıklar<br />
%30 oranında ölüme neden olurken,<br />
solunum yetmezliğinin sadece %8<br />
oranında ölüme yol açtığı bildirilmiştir.<br />
Bu sonuçlar, <strong>KOAH</strong>’lı hastaların hastaneye<br />
başvuru ve ölüm nedenlerinin,<br />
solunumsal sorunlardan çok komorbid<br />
durumlarla ilişkili olduğunu ortaya<br />
koymaktadır.<br />
<strong>KOAH</strong> VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR<br />
Kardiyovasküler hastalıklar, <strong>KOAH</strong>’ta<br />
en sık görülen komorbid durumlardan<br />
biridir. <strong>KOAH</strong>’ta hava akımı kısıtlanması,<br />
kardiyovasküler mortalite riskini<br />
artırmaktadır. FEV 1<br />
, tüm nedenlere<br />
bağlı mortalite ve kardiyak ölümler<br />
için, örneğin serum kolesterol düzeyi<br />
gibi tanımlanan risk faktörlerinden<br />
daha güçlü bir prediktördür. Sin ve<br />
Man, 6629 kişiyi kapsayan bir çalışmanın<br />
sonuçlarını analiz ettiklerinde,<br />
orta-ağır hava akımı kısıtlanması olmayan<br />
gruba göre EKG kısıtlanması olan<br />
bireylerde, iskemik değişiklik bulgularının<br />
daha fazla olduğunu saptamışlardır.<br />
Bu bulgular, düşük solunum fonksiyon<br />
testleri ile kardiyak risk arasında güçlü<br />
bir ilişkinin bulunduğunu düşündürmektedir.<br />
Koroner arter hastalığı ve ateroskleroz<br />
<strong>KOAH</strong> ve koroner arter hastalığında,<br />
sigara içimi, ileri yaş ve sedanter yaşam<br />
ortak paydayı oluşturmaktadır. Hava<br />
akımı kısıtlanması olan hastalarda<br />
miyokard enfarktüsü riski yaş, cinsiyet<br />
ve sigara içiminden bağımsız olarak<br />
anlamlı derecede yüksektir. <strong>KOAH</strong>’lı<br />
5887 hastanın 14.5 yıl izlemi sonucu,<br />
FEV 1<br />
miyokard enfarktüsünden ölüm<br />
olasılığını göstermesi bakımından<br />
bağımsız bir prediktör olarak saptanmıştır.<br />
Ayrıca, düşük FEV 1<br />
değeri ile<br />
artmış koroner arter hastalığı riski arasındaki<br />
ilişkinin varlığı pek çok çalışmayla<br />
da gösterilmiştir. Kardiyak<br />
enfarktüs injuri skoru SFT’si düşük,<br />
CRP’si yüksek olan bireylerde, hava<br />
akımı kısıtlanması olmayan ve düşük<br />
CRP’si olanlara göre anlamlı olarak<br />
yüksek bulunmuştur.<br />
<strong>KOAH</strong> ile birlikte bulunan kronik<br />
sistemik inflamasyon, kardiyovasküler<br />
hastalık riskini artırmaktadır. CRP, aterogenezde<br />
önemli rol oynamaktadır.<br />
CRP bilindiği gibi, IL-6 stimülasyonu<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />
3
DERLEME<br />
ile hepatositlerde oluşmaktadır. IL-6<br />
ise, lokal vasküler hasara yanıt olarak<br />
ortaya çıkmaktadır. CRP, endotelyal<br />
nitrik oksit sentetazı inhibe ederek nitrik<br />
oksid (NO) oluşumuna neden olduğundan,<br />
vazomotor endotelyal fonksiyonu<br />
olumsuz etkilemektedir. CRP<br />
plazminojen aktivatör inhibitörü (PAI-<br />
I) oluşumunu indükleme yoluyla endotelyal<br />
fibrinolizisi de bozmaktadır.<br />
CRP, sistemik dolaşıma salgılandığında<br />
diğer inflamatuar sitokinlerin üretimini<br />
artırmakta, kompleman sistemini aktive<br />
ederek, düşük dansiteli lipoproteinlerin<br />
makrofajlar tarafından alımını<br />
artırmaktadır. Benzer şekilde fibrinojen<br />
artışı, kardiyak nedenlere bağlı mortaliteyi<br />
artırmaktadır. Genel popülasyonda<br />
plazma fibrinojenindeki 1 gr/L artış,<br />
koroner kalp hastalıkları mortalitesini<br />
2.7 kat, <strong>KOAH</strong> mortalitesini 3.7 kat,<br />
tüm nedenlere bağlı mortaliteyi ise 2.2<br />
oranında artırmaktadır. IL-8, fibrinojen<br />
ve TNF-α gibi inflamatuar biyobelirteçler<br />
de aterom plak oluşumunda rol<br />
almaktadır. (Şekil 2)<br />
<strong>KOAH</strong> VE AKCİĞER KANSERİ<br />
Akciğer kanseri, kardiyovasküler hastalıklardan<br />
sonra, <strong>KOAH</strong> ile birlikte en sık<br />
görülen hastalıktır. <strong>KOAH</strong>, akciğer kanseri<br />
için bağımsız bir risk faktörüdür.<br />
<strong>KOAH</strong>’lı hastalarda, sigara içen ancak<br />
solunum fonksiyonları normal olan<br />
bireylere göre, akciğer kanseri gelişme<br />
riski 3-4 kez daha fazladır. Hatta, hiç<br />
sigara içmemiş olan <strong>KOAH</strong>’lılarda bile<br />
akciğer kanseri daha sık görülmektedir.<br />
Hava akımı kısıtlanmasının derecesi ile<br />
akciğer kanseri arasında ters bir ilişkinin<br />
varlığı, 5404 hastanın 22 yıllık takibi<br />
sonucu gözlenmiştir.<br />
Akciğer kanseri gelişimi, <strong>KOAH</strong>’taki<br />
artmış inflamasyon ve oksidan stres ile<br />
ilişkili bulunmuştur. Kanser oluşumu, bir<br />
dizi mutasyonel olay sonucu oluşur.<br />
Akciğerde oluşan inflamasyon, akciğer<br />
kanserinin başlamasında ve ilerleyişinde<br />
rol oynamaktadır. <strong>KOAH</strong>’ta oluşan<br />
inflamasyonda pek çok hücre, medyatör<br />
ve sitokin olaya karışmakta ve oksidan<br />
stres artmaktadır. TNF-α, DNA hasarı<br />
yaparak tümör oluşumuna katkıda<br />
bulunmaktadır. Öte yandan, TNF-α,<br />
NF-κB aktivasyonu yaparak apoptozisi<br />
engeller ve tümör hücrelerinin yaşam<br />
sürelerini uzatır.<br />
<strong>KOAH</strong> VE KAS DİSFONKSİYONU, NUTRİSYONEL<br />
ANORMALLİKLER<br />
İskelet kas güçsüzlüğü, <strong>KOAH</strong>’ın en<br />
önemli sistemik etkilerinden biridir ve<br />
çoğu kez yağsız vücut kütlesi kaybı ile<br />
birlikte görülmektedir. Kas kütlesindeki<br />
ve fonksiyonlarındaki azalma,<br />
semptomları ve prognozu olumsuz<br />
ŞEKİL 2<br />
Sigara dumanı<br />
Alveol<br />
Epitelyal<br />
hücre<br />
Proteinaz<br />
Sitokinler ve<br />
diğer medyatörler<br />
O!<br />
Periferik akciğer<br />
inflamasyonu<br />
Makrofaj<br />
T-8 Lenfosit<br />
Akciğer kanseri<br />
Nötrofil<br />
Monosit<br />
İskemik kalp hastalığı<br />
Kılcal damarlar<br />
İskelet kas zayıflığı<br />
Kaşeksi<br />
Sistemik inflamasyon<br />
IL-6, IL-1β, TNF-α<br />
Akut faz proteinleri<br />
CRP<br />
Fibrinojen<br />
Kalp<br />
yetmezliği<br />
Depresyon<br />
Osteoporoz<br />
Diyabet<br />
Metabolik sendrom<br />
Anemi<br />
<strong>KOAH</strong> ve Komorbiditeler<br />
4 <strong>KOAH</strong> BÜLTENİ
DERLEME<br />
yönde etkilemektedir. <strong>KOAH</strong>’ta, özellikle<br />
hastalık ilerlediğinde, kasların<br />
morfolojisinde, kütlesinde, biyoenerjisinde<br />
ve direncinde önemli değişiklikler<br />
olmaktadır. Ağır <strong>KOAH</strong>’lı olgularda<br />
kas güçsüzlüğünün, atak sonrası<br />
yeniden hastaneye başvurular ve<br />
mekanik ventilasyon gereksinimi gibi<br />
morbidite ile ve en önemlisi de mortalite<br />
ile yakından ilişkili olduğu vurgulanmaktadır.<br />
Kas kütlesi ile direncindeki değişiklikler<br />
<strong>KOAH</strong>’lı olgularda üst ve alt ekstremite<br />
kas direncinde anlamlı azalmalar saptanmıştır.<br />
Kas direncindeki azalma, özellikle<br />
alt ekstremitelerde daha belirgindir.<br />
Kas morfolojisinde değişiklikler<br />
<strong>KOAH</strong>’lı hastaların egzersiz kapasitelerindeki<br />
azalmaya bağlı olarak nispeten<br />
sedanter bir yaşam tarzını benimsemeleri,<br />
yavaş kasılan kaslarda artışa neden<br />
olmaktadır. Özellikle de IIA/IIx liflerinde<br />
atrofi daha belirgindir. <strong>KOAH</strong>’lı<br />
olgularda kas lifi yapılarının değişmesinin<br />
yanı sıra kasların kesit alanları da<br />
belirgin olarak azalmaktadır.<br />
Kas biyoenerjisinde değişiklikler<br />
<strong>KOAH</strong>’lı olgulardan yapılan kas biyopsilerinde,<br />
oksidatif ve glikolitik enzimlerde<br />
anlamlı azalma saptanmıştır. Keza,<br />
kaslardaki anaerobik metabolizmaya<br />
neden olan kas fosfokreatinini de azalmaktadır.<br />
Bu değişiklikler erken laktik<br />
asidoz ve egzersiz intoleransına neden<br />
olmaktadır.<br />
<strong>KOAH</strong>’lı olgularda %26-47 oranında<br />
malnütrisyon ve kaşeksi görülmektedir.<br />
<strong>KOAH</strong>’ta kilo kaybı, sadece<br />
yetersiz beslenme ile ilişkili değildir ve<br />
hastalığın şiddeti ile korelasyon gösterir.<br />
Beden kitle indeksi 25 kg/m 2 ’nin<br />
altında olan olgularda mortalitenin<br />
daha fazla olduğu saptanmıştır. Artmış<br />
kas protein yıkımı, negatif enerji balansı,<br />
hipoksemi, steroid tedavisi, yoğun<br />
inflamasyon, insülin direnci, testosteron<br />
ve insülin benzeri büyüme faktörü<br />
azalması (IGF-1) <strong>KOAH</strong>’lı hastalardaki<br />
kaşeksinin başlıca nedenleridir.<br />
Ayrıca bazal metabolik hız ve istirahat<br />
enerji tüketiminde artış saptanan<br />
<strong>KOAH</strong>’lı olgularda, IL-6, IL-8, TNF-α,<br />
CRP’nin daha yüksek olduğu bildirilmiştir.<br />
İnflamatuar mekanizmalar<br />
dışında, <strong>KOAH</strong>’a bağlı nörohormonal<br />
etkiler de vardır. Leptin, enerji dengesinde<br />
önemli role sahip olan ve yağ<br />
dokusundan salınan bir proteindir, yağ<br />
kütlesini regüle eder. <strong>KOAH</strong>’ta yağ<br />
dokusu metabolizmasından da sorumlu<br />
olduğu düşünülmektedir.<br />
<strong>KOAH</strong> VE ENDOKRİN SİSTEMİNE AİT ETKİLER<br />
Kronik obstrüktif akciğer hastalığının<br />
büyüme hormonu/insülin benzeri<br />
büyüme faktörü (IGF-I), tiroid hormonları<br />
ve hipotalamik-pituiter-gonadal<br />
aks üzerinde etkileri vardır. Bu etkileri<br />
özellikle kas güçsüzlüğü ve kilo<br />
kaybı gelişmesinde etkilidir.<br />
Büyüme hormonu/insülin benzeri büyüme faktörü-I<br />
(IGF-I) üzerindeki etkiler<br />
Büyüme hormonu kas büyümesi ve gelişimini<br />
sağlar. Primer etkilerini insülin<br />
benzeri büyüme faktörlerini artırarak<br />
yapar. Sağlıklı yaşlı bireylerde, büyüme<br />
hormonunun kas üzerindeki anabolik<br />
etkilerini gerçekleştiren majör belirteci<br />
olan IGF-I azalmıştır. Yaşın ilerlemesi ve<br />
<strong>KOAH</strong> ataklarında kullanılan sistemik<br />
steroidler, büyüme hormonu salınımını<br />
olumsuz yönde etkilemektedir.<br />
<strong>KOAH</strong>’lı olgularda dolaşımdaki büyüme<br />
hormonu ya da IGF düzeyleri hakkında<br />
bilgi yeterli değildir. Pituiter büyüme<br />
hormonu salınımı pulsatil olduğu<br />
için dolaşımdaki düzeyler de varyasyon<br />
gösterir. Bu nedenle, tek bir kan örneği<br />
sonucunun güvenilirliği sınırlıdır.<br />
Tiroid hormonu üzerindeki etkiler<br />
Tiroid hormonunun önemli fonksiyonları<br />
metabolizma regülasyonu ve<br />
termogenezdir. Tiroid fonksiyon<br />
bozuklukları, enerji balansını ve vücut<br />
yapısını etkiler. <strong>KOAH</strong>’lı olgularda<br />
çoğu zaman hipermetabolizma bulunur.<br />
Bu durum, istirahat enerji tüketiminin<br />
artmış olmasına bağlanır.<br />
Hipermetabolik durumla birlikte<br />
diyetteki eksiklik, negatif enerji dengesine<br />
ve kilo kaybına neden olmaktadır.<br />
<strong>KOAH</strong>’lı olgularda tiroid fonksiyonlarında,<br />
solunum yetmezliği olan olgular<br />
dışında, çok ciddi değişiklikler beklenmemektedir.<br />
Bacakoğlu ve arkadaşlarının<br />
çalışmasında, solunum yetmezliği<br />
olan olgularda tiroid fonksiyon testi<br />
bozukluklarına daha sık rastlanılmış<br />
ancak mortalite ile ilişkili bulunmamıştır.<br />
Testosteron hormonu üzerindeki etkiler<br />
Kas erimesi ve osteoporozla seyreden<br />
kronik hastalıklarda, azalmış anabolik<br />
hormonların etkili olduğu düşünülmektedir.<br />
<strong>KOAH</strong>’lı olgularda kronik hipoksi,<br />
hastalık ciddiyeti, kronik inflamasyon<br />
ve kortikosteroid kullanımına bağlı olarak<br />
anabolik hormon seviyeleri düşüktür.<br />
Testosteron depresyonu, arteriyel<br />
hipoksemi ve hiperkapni ile korelasyon<br />
gösterir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının<br />
büyüme hormonu/insülin benzeri<br />
büyüme faktörü (IGF-I), tiroid hormonları<br />
ve hipotalamik-pituiter-gonadal<br />
aks üzerinde etkileri vardır. Bu etkileri<br />
özellikle kas güçsüzlüğü ve kilo kaybı<br />
gelişmesinde etkilidir.<br />
Diabetes mellitus<br />
Büyük toplumsal çalışmalarda, hafif<br />
<strong>KOAH</strong>’lı olgularda bile diabetes mellitus’un<br />
yaklaşık 1.5 kat arttığı bildirilmektedir.<br />
Proinflamatuar sitokinlerden<br />
özellikle TNF-α ve IL-6, insülin reseptörlerini<br />
bloke ederek insülin direncine<br />
neden olmakta, bu da Tip II diyabet<br />
gelişimi ile sonuçlanmaktadır. Bazı çalışmalarla,<br />
<strong>KOAH</strong>’ta akciğer fonksiyonlarındaki<br />
azalmanın insülin rezistansı ve<br />
diyabet gelişimi için bir risk faktörü<br />
olduğu gösterilmiştir. Diabetes mellitus<br />
ve kardiyovasküler hastalık birlikteliğini<br />
içeren metabolik sendrom da <strong>KOAH</strong>’lı<br />
olgularda sıklıkla saptanmaktadır.<br />
<strong>KOAH</strong> VE OSTEOPOROZ<br />
<strong>KOAH</strong>’lı olgularda hastalığın hafif evrelerinde<br />
dahi kemik mineral dansitesinde<br />
azalma ve osteoporoz prevalansının yüksek<br />
olduğu bildirilmiştir. <strong>KOAH</strong>’ta<br />
osteoporozun sık görülmesinin nedenleri<br />
başlıca yaşlılık, sigara içimi, steroid kullanımı<br />
ve sedanter yaşamdır. Sigara içimine<br />
bağlı olarak <strong>KOAH</strong>’lı olgularda<br />
kemik mineralizasyonunu etkileyen<br />
osteokalsin, parathormon gibi hormonlarda<br />
sağlıklılara göre farklılıklar saptanabilmektedir.<br />
Son çalışmalar, <strong>KOAH</strong>’ın<br />
kendisinin osteoporoz için risk faktörü<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />
5
DERLEME<br />
olduğunu göstermektedir. Osteoporotik<br />
kadınlardaki yüksek CRP düzeyleri,<br />
<strong>KOAH</strong>’taki inflamasyonun osteoporoz<br />
gelişiminde rolü olabileceğini düşündürmektedir.<br />
<strong>KOAH</strong> VE ANEMİ<br />
Ciddi hastalığı olan <strong>KOAH</strong>’lı olgularda,<br />
anemi prevalansının %15-30 oranında,<br />
polisiteminin ise sanılanın tersine,<br />
%6 civarında olduğu bildirilmiştir.<br />
Hemoglobin düzeyi, fonksiyonel nefes<br />
darlığı artışı ve egzersiz kapasitesinde<br />
azalma ile ilişkilidir. Anemi, kronik<br />
inflamasyonun bir göstergesi olan normokrom<br />
normositik tiptedir. Bazı çalışmalarda,<br />
aneminin mortalite ile ilişkili<br />
olduğu bildirilmiştir.<br />
<strong>KOAH</strong> VE DEPRESYON<br />
Fiziksel kısıtlanmaya bağlı olarak,<br />
<strong>KOAH</strong>’lı olgular çoğu zaman sosyal<br />
yaşamdan izole olarak yaşamak durumunda<br />
kalırlar. Bu kısır döngü,<br />
zamanla kişinin yaşam isteğini etkilemekte<br />
ve depresyon gelişimine neden<br />
olmaktadır.<br />
SONUÇ<br />
Neden-sonuç ilişkisi tartışmalı olsa da, <strong>KOAH</strong>’taki inflamasyonun ister “spill-over” etkisi, ister “sistemik” etkisinden ileri<br />
gelmiş olsun, <strong>KOAH</strong> ile pek çok hastalığın birlikte bulunduğu açıktır. Bu birliktelik, hastalıkların prognozunu, morbidite ve<br />
mortalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Bunun sonucu olarak da, sağlık harcamaları birkaç kat artmaktadır. “Üç büyük”<br />
olarak adlandırılan, yakın gelecekte en çok öldüren hastalıklar sıralamasında öne çıkacak olan ve ortak etiyolojileri sigara<br />
içimi olan kalp hastalıkları, akciğer kanseri ve <strong>KOAH</strong>’ın önlenmesine yönelik “sigarasız bir toplum yaratma” amaçlı yasal<br />
düzenleme ve kitle eğitimlerine yönelik çabaların artırılması zorunlu görülmektedir.<br />
Sigara ve inflamasyonun ortak payda oluşturduğu <strong>KOAH</strong> ve komorbid hastalıklara farklı bir yaklaşım zorunlu hale gelmiştir.<br />
Bu yaklaşım, <strong>KOAH</strong> ve komorbid hastalıkların tek tek ele alınmaları yerine, multidisipliner bir yaklaşımla ele alınmasıdır.<br />
Göğüs hastalıkları polikliniklerinde, <strong>KOAH</strong>’lı hastalarda komorbid hastalıklar mutlaka sorgulanmalı ve gerektiğinde<br />
de ilgili disipline yönlendirilmelidir. Benzer şekilde, özellikle iç hastalıkları polikliniklerine başvuran hastalarda, özellikle<br />
40 yaş üstünde olup 10 yıldan fazla sigara içenlerde veya içmiş olanlarda <strong>KOAH</strong> semptomları mutlaka sorgulanmalıdır.<br />
Böylece, bir yandan <strong>KOAH</strong>’ın komorbid hastalıklar nedeniyle prognozunda kötü gidiş önlenir, öte yandan da<br />
<strong>KOAH</strong>’lıların erken evrede tanı almalarını sağlamak mümkün olur ve ilgili disiplinler içinde farkındalık yaratılır.<br />
6 <strong>KOAH</strong> BÜLTENİ
DEĞERLENDİRME<br />
Doç. Dr. Akif Turna<br />
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs<br />
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,<br />
Göğüs Cerrahisi Kliniği<br />
Akciğerin Volüm Azaltıcı<br />
Cerrahisi<br />
Akciğerin volüm azaltıcı<br />
cerrahisi (AVAC), ilerleyici<br />
akciğer parankim kaybı olan<br />
amfizemde harap olan<br />
akciğer parankiminin<br />
Órezeksiyonunu tanımlar.<br />
Amfizem, terminal bronşiollerin<br />
distalindeki hava yollarının irreversibl<br />
olarak ve fibrozis olmaksızın<br />
genişlemesidir. Amfizemli akciğer<br />
alanlarına bazen bül ve bleb oluşumları<br />
da eşlik eder ve akciğer parankimi içinde<br />
geniş boşluklar oluşur. Bu alanlardaki<br />
ventilasyonun azalmasına paralel olarak<br />
kapiller yatağın da azalması nedeniyle<br />
amfizemin ileri dönemlerinde ventilasyon/perfüzyon<br />
uyumsuzluğu ortaya<br />
çıkar. Böylece solunumun etkinliğinin<br />
azalmasının yanı sıra, solunum işi artar<br />
ve gaz alışverişi bozulur. Amfizemde<br />
meydana gelen bu patofizyolojik değişikliklere<br />
ek olarak, alveol duvarlarında<br />
elastisite sağlayan yapının bozulması ile<br />
akciğerlerin esnek geri çekilim gücü<br />
(elastic recoil) azalır. Bu durum akciğerin<br />
giderek daha da şişmesine (hiperinflasyon)<br />
neden olur. Hiperinflasyonun artışı<br />
ile birlikte sağlam akciğer alanlarında<br />
kompresyon gelişir ve diyafragma ile<br />
diğer solunum kaslarının kinetikleri<br />
bozularak etkinlikleri azalır.<br />
İlk kez 1957 yılında, akciğerin amfizemli<br />
bölgelerinin bir kısmının çıkarılmasını<br />
amaçlayan ‘volüm azaltma’ operasyonu<br />
fikri ortaya atılmıştır. Akciğer<br />
volüm azaltıcı cerrahi (AVAC) tam olarak,<br />
ilerleyici akciğer parankim kaybı<br />
olan amfizemde harap olan akciğer<br />
parankiminin rezeksiyonunu tanımlar.<br />
Ne var ki, böyle bir operasyonun uzun<br />
süredeki etkilerinin belirsizliği ve ilk<br />
yayınlanan seride mortalitenin çok yüksek<br />
olması, bu yeni cerrahi kavramının<br />
unutulmasına neden olmuştur. 1991<br />
yılında Wakabayashi ve arkadaşlarının<br />
böyle bir operasyonun yapılabileceği<br />
konusundaki yayınları ile konu yeniden<br />
gündeme gelmiştir. Ancak AVAC’ın<br />
yaygın olarak kabul görmesi, Cooper ve<br />
arkadaşlarının serisi ile gerçekleşmiştir.<br />
Alınan tüm olumlu sonuçlara rağmen<br />
AVAC’ın kanıt düzeyinin yüksek<br />
olarak onaylanması, randomize ve prospektif<br />
olarak yapılan NETT (National<br />
Emphysema Treatment Trial) çalışmasının<br />
tamamlanması ve 2003 yılında<br />
yayımlanması ile gerçekleşmiştir. Bu<br />
çalışmada, 1998-2002 yılları arasında<br />
tıbbi tedavi ve AVAC uygulanan 1218<br />
hastaya ait sonuçlar belirlenmiştir. Özetle,<br />
AVAC ile yaşam kalitesi üzerinde<br />
olumlu etkiler ve sağkalım artışı gösterilmiştir.<br />
Tercih edilen cerrahi teknikten<br />
bağımsız olarak mortalite oranı %7.9<br />
oranında olmuştur. NETT’in yayımlanmasından<br />
sonra AVAC sağlık sigortası<br />
sisteminin ödeme listesine girmiştir.<br />
NETT çalışması, bu cerrahiden en çok<br />
yarar gören hastaların orta ya da düşük<br />
egzersiz kapasitesine sahip ve amfizemi<br />
daha çok üst loblarda lokalize olan amfizemli<br />
hastalar olduğunu göstermiştir.<br />
Henüz rezeksiyonun tam olarak<br />
nereden ve hangi ölçüde yapılacağını gösteren,<br />
tek bir “altın standart” inceleme<br />
bulunmamaktadır. Operasyona karar<br />
vermede rutin incelemelere ek olarak,<br />
HRCT ve ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi<br />
yardımcı olmaktadır. Uygulanan<br />
cerrahi teknik en çok, hastalıklı akciğer<br />
alanlarının saptanarak, stapler ve kenar<br />
sağlamlaştırıcı materyal (perikard, seamguard<br />
vb) kullanılarak rezeke edilmesidir.<br />
Rezeksiyonun mümkün olan en az hava<br />
kaçağı ile tamamlanması, çok sınırlı solunum<br />
rezervi nedeniyle diğer ameliyatlarda<br />
olduğundan çok daha önemlidir.<br />
En önemli ve vazgeçilmez olan uygulama<br />
stapler ile amfizemli alanların<br />
rezeksiyonudur. Lazer ile bleb ablasyonu,<br />
2 cm’ye kadar olan bleb’lerin ortadan<br />
kaldırılması için kullanılır. Plikasyon<br />
yöntemi, wedge rezeksiyonu yapmadan,<br />
akciğerin kıvrılarak söz konusu amfizemli<br />
bölgenin respirasyon ve perfüzyon sistemlerinden<br />
ayrılması veya başka bir<br />
deyişle belli bir bölgenin kesmeden kıvrılarak<br />
iptal edilmesidir.<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />
7
DEĞERLENDİRME<br />
Ülkemizde henüz akciğer transplantasyonu yapılamadığından, AVAC önemli bir seçenektir<br />
AVAC’tan en çok yararlanan<br />
hastalar, orta ya da düşük<br />
egzersiz kapasitesine sahip<br />
ve amfizemi daha çok üst<br />
loblarda lokalize olan<br />
Óamfizem hastalarıdır.<br />
Günümüzde sıklıkla videotorakoskopik<br />
yöntem (aynı anda bilateral veya sıralı<br />
unilateral) ve median sternotomi yöntemi<br />
uygulanmaktadır. En iyi postoperatif<br />
sonuçlar Cooper ve arkadaşları tarafından<br />
verilmiştir. Sternotomi ile yapılan<br />
wedge rezeksiyon uygulaması ile FEV 1<br />
’de<br />
%80’lere varan iyileşme bildirmişlerdir.<br />
Bu yöntemde, postoperatif ağrı en az<br />
olmakta ve hastada yapılan işlemden<br />
dolayı oluşan solunum fonksiyonu inhibisyonu<br />
düşük derecede kalmaktadır.<br />
AVAC uygulaması ile iyileşme halinin<br />
en az 4 yıl sürdüğü ve bu olguların<br />
ortalama yaşam sürelerinin herhangi bir<br />
müdahale yapılmadığı durumda 2 yıl<br />
olduğu dikkate alındığında, uygun hastalarda<br />
AVAC yapılması bir tedavi alternatifi<br />
olarak düşünülebilir. Diğer yandan,<br />
ülkemizde henüz akciğer transplantasyon<br />
cerrahisinin yapılamadığı göz<br />
önüne alındığında, AVAC şu anda bizim<br />
için önemli bir seçenek gibi gözükmektedir.<br />
8 <strong>KOAH</strong> BÜLTENİ
DEĞERLENDİRME<br />
AVAC için endikasyonlar<br />
1. Maksimum medikal destek ve pulmoner rehabilitasyona rağmen günlük aktiviteleri kısıtlayan ciddi dispne olması<br />
2. İleri derecede heterojen amfizem bulunması<br />
3. FEV 1<br />
değerinin beklenenin %15 ile %35’i arasında olması<br />
4. Total akciğer kapasitesi (TLC) değerinin beklenenin %125’inden fazla olması<br />
5. Rezidüel hacim (RV) değerinin beklenenin %225’inden fazla olması<br />
6. Yaş 45 mmHg, ortalama >35 mmHg)<br />
4. Sürekli >6 L/dk oksijen ihtiyacı<br />
5. PaCO 2<br />
>50 mmHg<br />
6. Homojen amfizem<br />
7. Ciddi obezite veya kaşeksi<br />
8. Geçirilmiş toraks ameliyatı, plörodezis uygulanması, göğüs deformitesi<br />
AVAC ile solunum mekaniği üzerinde sağlanan yararlar<br />
1. Ölü boşluk azalır ve böylece total akciğer kapasitesi (TLC) ile rezidüel volüm (RV) de azalır<br />
2. Diyafragma mümkün olduğunca fizyolojik konfigürasyonuna gelir<br />
3. İntrensik PEEP (Positive End Expiratory Pressure) azalır<br />
4. Amfizemli akciğer tarafından kompresyona uğramış sağlam akciğer alanları ekspanse olur<br />
5. Ventilasyon-perfüzyon dağılımında iyileşme sağlanır<br />
6. Trans-diyafragmatik basınç yükselerek solunumun işi azalır<br />
7. Hava yolu obstrüksiyonu azalır<br />
AVAC ile yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkiler ve sağkalım artışı gösterilmiştir.<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />
9
SÖYLEŞİ<br />
Söyleşiyi hazırlayan:<br />
Prof. Dr. Mecit SÜERDEM<br />
Uzman Doktor MESUT GİRGİÇ<br />
ile söyleşi<br />
Uzm. Dr. Mesut GİRGİÇ<br />
Konya Numune Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Uzmanı<br />
■ Kendinizi tanıtır mısınız?<br />
1965 Konya doğumluyum. İlk, orta<br />
ve lise eğitimimi Konya’da tamamladım.<br />
Amacım Güzel Sanatlar<br />
Fakültesi’nde yüksek öğrenimime<br />
devam etmekti ancak çevremin<br />
yönlendirmesiyle tıp eğitimini seçtim<br />
ve Selçuk Üniversitesi Tıp<br />
Fakültesi’nden 1990 yılında mezun<br />
oldum. 1992-1996 yılları arasında<br />
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi<br />
Göğüs Hastalıkları Anabilim<br />
Dalında ihtisasımı tamamladım.<br />
Halen Konya Numune Hastanesi’nde<br />
görev yapmaktayım.<br />
Gezmeyi, okumayı ve doğayı çok<br />
seviyorum. En büyük hayalim, iki<br />
kişilik bir bisikletle, eşimle birlikte<br />
dünya turuna çıkmak.<br />
■ Niçin Göğüs Hastalıkları<br />
uzmanlığını seçtiniz?<br />
Mezun olduğum üniversitedeki<br />
hocalarımdan etkilendiğim için<br />
göğüs hastalıkları uzmanı oldum.<br />
Özellikle bizlerde çok emeği olan<br />
Prof. Dr. Kemal Balcı hocayı rahmetle,<br />
hayranlıkla ve özlemle anıyorum.<br />
Göğüs hastalıklarında,<br />
görüntüleme yöntemlerinin etkin<br />
kullanımı ile hastalıklara doğru<br />
ve hızlı tanı koyabilme olanağı<br />
branşımızı sevme nedenlerimden<br />
biridir.<br />
10 <strong>KOAH</strong> BÜLTENİ
SÖYLEŞİ<br />
■ Hastanenizdeki çalışma şartlarınızın<br />
olumlu ve olumsuz yönlerini<br />
anlatır mısınız?<br />
Hastanemizde göğüs hastalıkları<br />
uzmanları arasındaki sağlam dayanışmanın<br />
olması çalışma şartlarımızın<br />
en önemli olumlu yönlerinden birisidir.<br />
1900 yılında inşa edilmiş bir ana<br />
binanın irili ufaklı pek çok bina ile<br />
desteklenerek hizmet vermesi, çok<br />
sayıda zorlukları beraberinde getirmektedir.<br />
Konya nüfusunun çok<br />
fazla olması ve sağlık kuruluşlarının<br />
yetersizliği nedeniyle yoğun bir<br />
poliklinik hizmeti vermekteyiz.<br />
Servis hastalarına fazla zaman ayıramamak<br />
meslek pratiğimizin niteliğini<br />
önemli oranda etkilemektedir.<br />
Bizler bir göğüs hastalıkları kliniğini<br />
idare eden uzman doktorlar olarak<br />
değil, poliklinik uzmanları olarak<br />
çalışmaktayız.<br />
■ Sağlıkta dönüşüm programı ile<br />
ilgili düşüncelerinizi aktarır mısınız?<br />
Dönüşüm konusunun aceleye getirildiği<br />
ve bu anlamda halen pek çok<br />
koşulun olgunlaşmamış olduğu<br />
kanaatini taşımaktayım. Ayrıca sağlıkta<br />
dönüşüm programı ile hedeflenen<br />
sistemi yıllardır uygulayan ülkelerdeki<br />
sıkıntıları bilmemiz bizi daha<br />
da umutsuzluğa düşürmektedir.<br />
Dönüşüm projesi çerçevesinde şimdiye<br />
kadar getirilen değişikliklerin<br />
sadece bir kısmından hastalar memnundur.<br />
Hekim seçme özgürlüğünün<br />
bu kadar yüksek sesle dillendirildiği<br />
bir dönemde hastaların aile hekimlerine<br />
yönlendirilmeye çalışılmasını<br />
hâlâ tam anlayabilmiş değilim. Tüm<br />
yükün devletin sırtlandığı bir sağlıkta<br />
dönüşüm programı yerine halkın<br />
ve hastaların bu konuda eğitimlerini<br />
de kapsayan bir sağlık ve eğitimde<br />
dönüşüm projelerine ihtiyacımızın<br />
olduğu çok açıktır. Sağlık hizmeti<br />
veren ve alan kesimler arasındaki<br />
beklenti sorunları aşılmadıkça projenin<br />
başarılı olmasının kolay olmayacağını<br />
düşünmekteyim.<br />
■ Sizi tüm Konya bisiklet sporcusu<br />
olarak tanıyor. Ülkemizdeki<br />
bisiklet sporcuları sizi “ironman”<br />
olarak isimlendiriyorlar. Bisiklet ile<br />
kurduğunuz dostluğunuz nasıl başladı<br />
ve gelişti?<br />
Bisiklet benim için okula başlamadan<br />
önce üç tekerli bir oyuncak, ilk-<br />
Beyşehir<br />
Alanya<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />
11
SÖYLEŞİ<br />
okulda en güzel karne hediyesi, lisede<br />
arkadaşlarımla yarış ve eğlence<br />
aracı, üniversitede keyifli bir ulaşım<br />
aracı, hekimlik yaşamım boyunca<br />
sağlıklı yaşam aracı, vazgeçilmez bir<br />
hobi ve yaşam tarzıdır. Hafta içi<br />
akşamları uygun yer ve koşullarda,<br />
güvenlik ve sağlık kurallarına dikkat<br />
ederek, kasklı, eldivenli, reflektörlü<br />
olarak ve uygun spor kıyafetleriyle<br />
en az 2-3 kez bisiklet antremanı<br />
yapmaktayım. Hafta sonlarında<br />
ise 100-250 km arası günübirlik turlar<br />
yapmaktayız. Bu rakamlara inanmakta<br />
belki zorlanabilirsiniz ama<br />
şuna emin olun ki düzenli antremanla<br />
ve yeterli motivasyonla herkesin<br />
fazla zorlanmadan bisikletle<br />
kat edebileceği mesafelerdir bunlar.<br />
Konya’dan günübirlik olarak yola<br />
çıkıp ziyaret edip dönmediğimiz<br />
ilçe kalmadı. Senede 2-3 kez kamplı<br />
olarak daha uzak mesafelere pedal<br />
çevirmekteyiz. Bir kez Konya-<br />
Antalya, bir kez de Konya-Alanya<br />
bisiklet turu gerçekleştirdik.<br />
■ Bisikletin sizin için sporun ötesinde<br />
bir tutku haline geldiği ve<br />
yaşam şekli olduğu çok açık. Bu<br />
hobiniz sizin ve ailenizin yaşantısını<br />
nasıl etkiliyor?<br />
Öncelikle şunu söyleyeyim ki bana<br />
ve aileme bisikletin hiçbir olumsuz<br />
etkisi olmamıştır. Bisiklet sayesinde<br />
yaşadığım şehir, Türkiye ve tüm dünyadan<br />
çok sayıda gezgin insanla<br />
tanışma fırsatı buldum. Her meslek<br />
ve gruptan gezgin insanın yol ve<br />
hayat hikâyelerini öğrendim ve kendim<br />
de pek çok yol hikâyesinin içinde<br />
rol aldım. Ömrüm boyunca olumlu<br />
izlerini hatırlayacağım tecrübeler<br />
yaşadım. Ayrıca yaşadığım ilin ve<br />
12 <strong>KOAH</strong> BÜLTENİ
SÖYLEŞİ<br />
bölgenin gezilip görülecek pek çok<br />
tarihi, turistik ve doğal güzelliklerini<br />
hem spor yaparak hem de gezerek<br />
görüp fotoğraflayabildim. Böylece<br />
bir de fotoğrafçılık hobim gelişti.<br />
Bisiklet sporu sayesinde vücut<br />
kitle indeksi, vücut yağ oranı ve<br />
biyokimyasal kan değerleri yönüyle<br />
dünya sağlık örgütünün tanımladığı<br />
normal, sağlıklı insan değerlerine<br />
sahip oldum. Stresli, yorucu ve<br />
zaman hırsızı mesleğimiz içinde bu<br />
spor bana meditasyon sağladı.<br />
Ayrıca bazı kıkırdak ve bağ sorunlarından<br />
kaynaklanan diz ağrılarım ve<br />
postür bozukluğundan kaynaklanan<br />
bel ağrılarım bisiklet sporu ile<br />
tamamen kayboldu.<br />
■ Beni de bu spora başlatan olarak<br />
size çok teşekkür ediyorum.<br />
Söyleşinin ikinci fotoğraf karesinde<br />
önde Mesut arkada ise beni görmektesiniz.<br />
Bu benim ilk uzun yol bisiklet<br />
denemem oldu. Sonra bisiklet ve<br />
özel kıyafetleri içeren tüm donanımımı<br />
tamamladım ve ben de uzun<br />
yol pedalı basanlar arasına girdim.<br />
Sevgili Mesut son olarak söylemek<br />
istediklerinizi iletir misiniz?<br />
Hayata hep bir doktor gözlüğüyle<br />
bakmaya alışık meslektaşlarıma<br />
önerim, hayata bir de bisiklete<br />
binen insan perspektifinden bakmalarıdır.<br />
Bu sayede hayatın aslında<br />
üç hatta daha çok boyutlu olduğunu<br />
görecekler ve ömür bitmeden<br />
yaşamaya değer pek çok iki tekerlekli<br />
hikâye olduğunu keşfedeceklerdir.<br />
Bana bisikletle olan öykümü<br />
anlatma fırsatı veren ve kendisi de<br />
bir bisiklet dostu olan hocamız<br />
Prof. Dr. Mecit Süerdem’e teşekkür<br />
ediyorum. Tüm meslektaşlarıma<br />
sevgi ve saygılarımla.<br />
<strong>KOAH</strong> BÜLTENİ<br />
13
LİTERATÜR ÖZETLERİ<br />
<strong>KOAH</strong> ALEVLENMELERİ VE HOSPİTALİZASYONU ÜZERİNDE<br />
DEPRESYON VE ANKSİYETENİN ETKİSİ<br />
Xu W, Collet JP, Shapiro S ve ark.<br />
Am J Respir Crit Care Med 2008;178:913–920<br />
<strong>KOAH</strong>’ta depresyon ve anksiyete önemli komorbiditelerdir<br />
ama bu hastalıkların alevlenmeler üzerindeki etkileri<br />
bilinmemektedir. Bu çalışma, <strong>KOAH</strong> alevlenmeleri<br />
ve hospitalizasyon üzerinde depresyon ile anksiyetenin<br />
önemli olup olmadığını araştırma amacıyla planlanmıştır.<br />
Araştırma, prospektif ve çok merkezli olarak Çin’de gerçekleştirilmiştir.<br />
Stabil dönemdeki 491 hastadan oluşan<br />
bir kohort üzerinde takipler yapılmıştır. Bu, depresyon ile<br />
<strong>KOAH</strong> alevlenmeleri arasındaki ilişkiyi inceleyen ilk<br />
çalışmadır.<br />
Hastaların depresyon ve anksiyete özellikleri,<br />
“Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)” kullanılarak<br />
ölçülmüştür. HADS; <strong>KOAH</strong> da dahil olmak<br />
üzere, kronik hastalıklı hastalarda depresyon ve anksiyete<br />
taraması için en sık kullanılan testlerden biridir.<br />
Sosyodemografik, klinik, psikolojik ve tedavi özellikleri<br />
belirlenmiş hastalar, alevlenmeleri ve hastane yatışları<br />
incelenmek üzere, 12 ay boyunca takibe alınmıştır.<br />
<strong>KOAH</strong>’ta alevlenme tanımlaması konusunda tam bir<br />
fikir birliği oluşmadığı için, alevlenmeler hem semptom<br />
temelli olarak (en az bir semptomda kötüleşme) hem de<br />
semptom + tedavi temelli olarak (en az bir semptomda<br />
kötüleşme + düzenli tedavide en az bir değişiklik) tanımlanmıştır.<br />
Birinci tanımlama ile 876, ikinci tanımlama ile<br />
450 alevlenme belirlenmiştir ve bu alevlenmeler arasında<br />
183 hastaneye yatış olmuştur. Depresyonu olmayanlara<br />
kıyasla alevlenme gelişme insidans hızı (adjusted IRR)<br />
semptom temelli alevlenmeler için 1.51, diğer grup için<br />
1.56 kat daha yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar, <strong>KOAH</strong><br />
alevlenmelerinde depresyonun rolü olabileceğini göstermektedir.<br />
Ancak bu bulgunun kesinliğinin ortaya konabilmesi<br />
için başka çalışmalara da gereksinim vardır ve<br />
ayrıca antidepresanların ve psikoterapilerin alevlenmelerin<br />
azalması üzerindeki etkileri araştırılmalıdır.<br />
<strong>KOAH</strong> kliniği üzerinde depresyonun, tıpkı koroner<br />
arter hastalığı, diabetes mellitus ve hipertansiyon gibi<br />
olumsuz etkileri gösterilmiştir. Ancak çalışmalar yeterli<br />
değildir. <strong>KOAH</strong> hospitalizasyonları üzerinde depresyonun<br />
etkisinin incelendiği çalışma sayısı pek azdır. Bu<br />
çalışmalarda hastanede yatış riski ile depresyon arasında<br />
bir ilişki bulunmamıştır.<br />
<strong>KOAH</strong> alevlenmeleri üzerinde depresyonun etkisi birkaç<br />
mekanizma ile açıklanabilir. Deprese hastalarda majör<br />
immün hücrelerde zayıflama olabilir ve bu durum <strong>KOAH</strong><br />
hastalarının viral ve bakteriyel enfeksiyonlar ile hava kirliliğine<br />
karşı duyarlılığını artırabilir. Kronik hastalıklarda hastalar<br />
semptomlara adaptasyon geliştirirler. Ancak komorbid<br />
depresyon gelişimi ile hastalar semptomlara karşı<br />
duyarlı hale gelirler. Dolayısıyla <strong>KOAH</strong> hastalarında böyle<br />
bir olasılık durumunda hastaların doktor vizitleri artar ve<br />
daha çok tedavi gereksinimi doğar. Bu klinik değişim, alevlenme<br />
olarak değerlendirilebilir. Ayrıca deprese hastalar<br />
kendilerini güçsüz ve desteksiz hissederler. Sonuçta hastalığın<br />
kontrolü yetersiz kalmaya başlar ve hastalar alevlenmelere<br />
karşı daha duyarlı hale gelirler.<br />
<strong>KOAH</strong> VE ATEROSKLEROZLU HASTALARIN MORTALİTESİ<br />
ÜZERİNDE KARDİYOSELEKTİF BETA-BLOKERLERİN ETKİSİ<br />
Yvette RBM, Hoeks SE, Sin DD ve ark.<br />
Am J Respir Crit Care Med 2008;178:695–700<br />
Kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde beta-bloker<br />
kullanımı ile etkin sonuç alınmasına karşılık, <strong>KOAH</strong><br />
hastalarında semptomları ağırlaştırma olasılığı, bu ilaçların<br />
kullanımı konusunda tedirginlik yaratmaktadır.<br />
Araştırmacılar bu çalışmada, majör kardiyak cerrahi<br />
uygulanan <strong>KOAH</strong> hastalarında mortalite riski ile kardiyoselektif<br />
beta-bloker kullanımı arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir.<br />
Bunun için 1990 ile 2006 yılları arasında<br />
majör vasküler cerrahi uygulanan 3371 hasta değerlendirilmiştir.<br />
Spirometri ve semptomlara göre hastalar,<br />
<strong>KOAH</strong>’lı olan ve olmayan şeklinde iki gruba ayrılmıştır.<br />
Birincil sonlanım noktaları, operasyondan sonraki 30<br />
gün içinde ve uzun sürede mortalite sayıları olarak belirlenmiştir.<br />
1205 (%39) <strong>KOAH</strong> hastasının 462’si (%37)<br />
kardiyoselektif beta-bloker ilaç kullanıyordu. Etkili<br />
dozda kardiyoselektif beta-bloker kullanan hastalarda ilk<br />
ay içinde (olasılık oranı 0.37; %95 güven aralığı 0.19-<br />
0.72) ve uzun süreli dönemde (tehlike oranı 0.73; %95<br />
güven aralığı 0.60-0.88) mortalite oranları diğer gruba<br />
göre daha düşük bulunmuştur. Düşük doz kardiyoselektif<br />
beta-bloker kullanımında böyle bir üstünlük gösterilememiştir.<br />
Bu çalışma, vasküler cerrahi uygulanmış<br />
<strong>KOAH</strong> hastalarında kardiyoselektif beta-bloker kullanımının<br />
güvenli bir tedavi olduğunu ve mortalite riskini<br />
azaltabileceğini göstermiştir. Çalışmanın sonuçları<br />
miyokard infarktüsü geçiren <strong>KOAH</strong> hastalarında betablokerlerin<br />
yararlı etkilerinin görüldüğü çalışmaların<br />
sonuçları ile uyumludur.<br />
Kardiyovasküler hastalıklı hastalarda sıklıkla, aynı<br />
zamanda <strong>KOAH</strong> da bulunmaktadır, çünkü her iki hastalıkta<br />
da temel etiyolojik faktör sigara içimidir. <strong>KOAH</strong> has-
LİTERATÜR ÖZETLERİ<br />
talarının yaklaşık %30 kadarı kardiyovasküler hastalıklardan<br />
ölmektedir. Dolayısıyla, <strong>KOAH</strong> hastalarında bazen<br />
beta-bloker kullanım endikasyonu doğmaktadır. Ancak<br />
bronkospazm riski nedeniyle <strong>KOAH</strong>’ta tercih edilmesi<br />
gereken, selektif beta-blokerlerdir. Yayınlar bu ilaçların<br />
<strong>KOAH</strong>’ta güvenle kullanılabileceğini göstermektedir.<br />
Kardiyoselektif beta-blokerler ile <strong>KOAH</strong> arasındaki ilişkiyi<br />
inceleyen bir meta-analizde, FEV 1<br />
veya solunumsal<br />
semptomlar açısından şiddetli <strong>KOAH</strong> hastalarında bile<br />
kardiyoselektif beta-bloker kullananlar ile plasebo alanlar<br />
arasında fark saptanmamıştır. Bir çalışmada, <strong>KOAH</strong>’lı<br />
olan ve olmayan konjestif kalp yetmezlikli hastalarda intolerans<br />
nedeniyle beta-bloker ilaç kesme oranları benzer<br />
bulunmuştur. Bu çalışmanın bulguları, <strong>KOAH</strong>’ta kardiyoselektif<br />
beta-blokerlerin yan etkilerinde artış olmadığını<br />
göstermiştir. O halde, altta iskemik vasküler hastalığı bulunan<br />
<strong>KOAH</strong> hastalarında kardiyoselektif beta-blokerler, β 2<br />
-<br />
reseptörler üzerinde minör de olsa bloker etkinlik gösterdikleri<br />
için, dikkatli bir şekilde kullanılabilir.<br />
Kronik kalp yetmezliği bulunan veya miyokard infarktüsü<br />
geçirmiş hastalarda, yüksek düzeyde sempatik sinir sistemi<br />
aktivasyonu bulunmaktadır. Beta-blokerlerin kullanımı<br />
ile kardiyak fonksiyonlar düzelir ve kardiyovasküler hastalıklara<br />
bağlı mortalite riski azalır. Bunlara ek olarak betablokerler,<br />
kardiyak iş yükünü ve miyorkardiyal iskemiyi<br />
azaltırlar. β 1<br />
-reseptör blokajı katekolamine bağlı nekrozu ve<br />
miyokardiyal apopitozisi inhibe edebilir. Bütün bu yararlı<br />
etkiler nedeniyle kardiyovasküler hastalığı bulunan hastalarda,<br />
şiddetli <strong>KOAH</strong> da olsa, gerektiği zaman kardiyoselektif<br />
beta-blokerler tedaviye eklenmelidir.<br />
ÖKSÜRÜK VE BALGAM ÇIKARMA, <strong>KOAH</strong> HASTALARINDA SIK<br />
ATAK VE HASTANEYE YATIŞLAR İLE İLİŞKİLİDİR<br />
Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez P ve ark.<br />
Chest <strong>2009</strong>; 135: 975-982<br />
Öksürük ve balgam çıkarma, <strong>KOAH</strong> hastalarının sadece<br />
bir kısmında mevcuttur ve bu semptomların <strong>KOAH</strong>’ın<br />
doğal gelişimine etkisi halen tartışma konusudur. Konu<br />
ile ilgili erken çalışmalarda, bu semptomların hafif<br />
<strong>KOAH</strong> hastalarında akciğer fonksiyon kaybı ile ilişkisinin<br />
olmadığı bildirilmiştir. Daha sonraya ait Vestbo ve<br />
arkadaşlarının çalışmasında ise, <strong>KOAH</strong>’ta öksürük ve<br />
balgam çıkarma ile hastalığın progresyonu (FEV 1<br />
kaybı)<br />
arasında ilişki saptanmıştır. Yine bazı çalışmalarla da bu<br />
semptomlar ile <strong>KOAH</strong>’ta erken ölümler arasında ilişki<br />
bulunmuştur. Ancak söz konusu çalışmalar epidemiyolojik<br />
çalışmalardır ve öksürük ile balgam çıkarmanın<br />
<strong>KOAH</strong>’a etkisinin, klinik bulgular ile ilişkisinin araştırılması<br />
gerekmektedir.<br />
Bu çalışma, Fransa’daki 17 üniversite hastanesinden<br />
toplam 433 <strong>KOAH</strong> hastasını kapsayan çok merkezli bir<br />
kohortta, verilerin kesitsel analizi ile <strong>KOAH</strong>’ta öksürük<br />
ve balgam çıkarma ile ilişkili bulguları ayırt edip tanımlama<br />
amacıyla planlanmıştır.<br />
Öksürük ve balgam bulunan 321 hasta ile bulunmayan<br />
112 hastanın karşılaştırıldığı hasta kohortunun yaş ortalaması<br />
65±11, FEV 1<br />
%50±%20 (beklenenin)dir. Kronik<br />
öksürüğü ve balgamı bulunan ile bulunmayan gruplar<br />
arasında yaş, sigara tüketimi süresi, VKİ ve komorbiditeler<br />
açısından anlamlı fark yoktur. Kronik öksürük ve balgamı<br />
bulunan hastalarda yıllık ortalama total atak sayısı<br />
2.20±2.20, bulunmayanlarda 0.97±0.19 (p
Change language