KARBAPENEMLERE DİRENÇLİ GRAM- NEGATİF BASİL ...

T.C. 

Sağlık Bakanlığı 

Kartal Dr.Lütfi Kırdar 

Eğitim ve Araştırma Hastanesi 

İnfeksiyon Hastalıkları ve 

Klinik Mikrobiyoloji Kliniği 

Şef.Uzm.Dr. Serdar ÖZER 

KARBAPENEMLERE DİRENÇLİ GRAM- 

NEGATİF BASİL İZOLATLARINDA 

İMİPENEM-EDTA / MEROPENEM-EDTA DİSK 

YÖNTEMİ VE MODİFİYE HODGE TESTİ İLE 

METALLO-BETA-LAKTAMAZ (MBL) 

VARLIĞININ ARAŞTIRILMASI 

Uzmanlık Tezi 

Dr. Hatice SARI 

Tez Danışmanı: 

Uzm.Dr. Serap GENÇER 

İstanbul-2005

Uzmanlık eğitim süreci içerisinde bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, 

her konuda desteğini gördüğüm, hoşgörü ortamı içerisinde geniş tecrübesiyle 

bizlere yön veren, vizyonumuza önderlik eden, ufkumuzu genişleten, kendine 

güvenen bireyler olarak yetişmemizde büyük rol oynayan çok saygıdeğer hocam 

sayın Dr. Serdar Özer'e en içten saygı ve teşekkürlerimi sunarım. 

Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım 2. Dahiliye 

şefi Uzm Dr. Rahmi Irmak ve 1.Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şefi Sayın 

Doç Dr. Ayça Vitrinel'e çok teşekkür ederim. 

Bu tezin başlangıcından en son cümlesine kadar ki her aşamasında çok 

büyük emeği, bilgisi, tecrübesi, fedakarlığı, özverisi olan; her işinde olduğu gibi 

gerek bu tez gerekse asistanlığım döneminde birlikte çalıştığım zamanlardaki her 

türlü işde en ince ayrıntılarla defalarca ilgilenen; uykusundan, çok değerli 

zamanından, yemek saatlerinden ödün veren; gerek laboratuvar gerekse yazım 

aşamasında her bir detayla tek tek ilgilenen; sevgisini, zerafetini, hoşgörüsünü, 

idealistliğini, ufkunun genişliğini, çalışkanlığını, saygınlığını çok takdir ettiğim; bu 

süreç zarfında kendisinden çok şey öğrendiğim tez danışmanım çok değerli Dr. 

Serap Gençer'e canı gönülden teşekkür ederim. 

Eğitimim süresince hoşgörü, tecrübesi ve sevgisiyle Klinik şef muavinimiz 

sayın Dr. İsmihan Kuzu'ya, gerek asistanlık gerekse tez aşamasındaki 

yardımlarından dolayı idealist, çalışkan ve azimli olan sevgili arkadaşım Dr.Ayşe 

Batırel'e, birlikte çalışmaktan mutlu olduğum ve gurur duyduğum Dr. Öznur Ak'a, 

bilgisini, enerjisini ve yardımseverliğini hiç esirgemeyen ağabeyim Dr. Fatih 

Bektaşoğlu'na, yardımlarından, dostluğundan, samimiyetinden, en zor anlarımda 

dahi yanımda olmasından dolayı değerli arkadaşım Dr. Gül Karagöz'e, içten 

dostluğu, yardımları için Dr. İlker İnanç Balkan'a, desteklerinden dolayı Dr. Nur 

Arditi Benzonana, Dr. Nermin Etiz, Dr. Neşe Yıldırım’a, kalbinin güzelliği yüzüne 

yansıyan can dostum Dr.Suzan Şahin’e, açık sözlü Dr. Mustafa Doğan’a, Dr. 

Serap Kaya ve diğer asistan arkadaşlarıma, servisimizdeki hemşirelere, 

laboratuvardaki teknisyen arkadaşlardan özellikle yardımını, emeğini ve 

2

desteğini esirgemeyen Necla Genç'e ve yardımlarından dolayı Orhan Yüksel ve 

diğer teknisyen arkadaşlara tüm kalbimle teşekkür ederim. 

Hayatımın her döneminde desteklerini, sevgilerini, dualarını esirgemeyen; 

benimle ağlayıp benimle gülen; başarı ya da başarısızlığımda hep yanımda olan; 

daima karşılıksız sevip ve de çok sevilen, kendileriyle gurur ve onur duyduğum 

çok değerli anne ve babam Fatma-Salih Sarı'ya ve hayatıma renk katan 

kardeşlerime, özelikle de biricik Yusuf'uma en içten duygularımla teşekkür 

ederim . 

3

İÇİNDEKİLER 

KISALTMALAR……………………………………………………….. 3 

GİRİŞ……………………………………………………………………. 4 

GENEL BİLGİLER…………………………………………………….. 6 

MATERYAL VE METOD……………………………………………... 31 

BULGULAR…………………………………………………………….. 34 

TARTIŞMA……………………………………………………………... 37 

SONUÇ…………………………………………………………………... 43 

ÖZET…………………………………………………………………….. 44 

KAYNAKLAR………………………………………………………….. 45 

4

KISALTMALAR 

CLSI : Clinical Laboratory Standards Institute 

EDTA: Etilendiamintetraasetik asit 

ESBL: Extented-spectrum beta-lactamase (genişlemiş spektrumlu beta laktamaz) 

GN: Gram-negatif 

MBL: Metallo-beta-laktamaz 

MİK: Minimum İnhibitör Konsantrasyon 

MPA: 2-merkaptopropionik asit 

NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards 

NFGN: Non fermentatif gram negatif 

OMP: Outer membrane protein (dış membran proteini) 

SMA: Sodyum merkaptoasetik asit 

5

GİRİŞ 

Beta-laktam antibiyotiklere karşı direnç gelişmesinden sorumlu mekanizmalar 

içinde en önemlisi bakterilerin ürettiği beta-laktamaz enzimleridir. Son 25 yılda 

genişlemiş spektrumlu beta-laktamazlar (ESBL) ve plazmidlerle taşınan AmpC beta- 

laktamazlar ortaya çıkmış ve sayıları artmıştır. Karbapenemler, bu beta-laktamazların 

hidrolizine karşı stabil olmaları sebebiyle dirençli gram-negatif (GN) bakterilerin yol 

açtığı infeksiyonların tedavisinde iyi bir seçenek olmuşdur. Ancak son yıllarda 

karbapenemlere karşı da, özellikle nonfermentetif gram-negatif (NFGN) basiller 

arasında, artan bir direnç sorunu ortaya çıkmaya başlamıştır. Pseudomonas 

aeruginosa’da meropenem duyarlılığını azaltan, imipenem direncine yol açan OprD 

porin kaybı karbapenem direncinden sorumlu olabilmektedir. Diğer yandan MexAB- 

OprM pompa eflüks sistemi, imipenem hariç meropenem dahil bir çok antibiyotiğin 

etkinliğini azaltmaktadır (1). Eflüks sistemini düzenleyen genlerdeki mutasyonlar, 

kromozomal AmpC beta-laktamazların üretimi ile birlikte permeabiliteyi de azaltarak 

aditif etki gösterir ve böylece birden fazla mekanizmayla dirence sebep olur (2). 

GN basillerin karbapenem direncinden esas olarak azalmış dış membran 

geçirgenliği veya effluks pompa sistemi sorumlu tutulmakla beraber beta-laktamazlar 

da dirençde rol alabilmektedir. Karbapenemazlar; sınıf A penisilinazlar, sınıf D 

oksasilinazlar ve sınıf B metallo-beta-laktamazlardan oluşurlar (3). 

İlk olarak 1991’de Japonya’da MBL (IMP-1) üreten P.aeruginosa’nın 

bildirilmesinden sonra Japonya başta olmak üzere çeşitli Asya ve Avrupa 

ülkelerinden GN basillerde, özellikle Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter 

baumannii suşlarında, yeni metallo-beta-laktamaz (MBL)’lar (IMP, VIM, GIM, 

SPM) bildirilmiştir ve son 3 yılda bunların sayıları artarak dünya çapında yayılma 

göstermektedir (3,4). MBL’lardaki bu hızlı artış hem endişe vermekte hem de bu 

enzimlerin varlığını ortaya koyacak testlerin geliştirilmesi konusunda ilgi 

uyandırmaktadır. MBL aktivitesinin etilendiamintetraasetik asit (EDTA) ve 2- 

merkaptopropionik asit (MPA) gibi metal şelatörler ile inhibe olma özelliklerinden 

yararlanılarak bu enzimleri erken tanıyabilecek tarama amaçlı basit fenotipik 

6

yöntemler geliştirilmiştir. Bunlar imipenemli veya seftazidimli EDTA veya MPA 

disklerini kullanan çift-disk sinerji testi, Hodge testi, saftazidim veya imipenemli 

EDTA kombine disk testi, MBL Etest ve imipenemli EDTA kullanan mikrodilüsyon 

testidir. 

Son zamanlarda giderek arttığını gözlemlediğimiz imipenem ve meropenem 

dirençli klinik izolatlarımızda MBL üretiminin prevalansını araştırmak ve bu 

enzimlerin varlığını ortaya koyabilecek iki fenotipik tarama yöntemini test etmek ve 

karşılaştırmak amacıyla bu çalışma planlanmıştır. 

7

BETA-LAKTAM ANTİBİYOTİKLER 

GENEL BİLGİLER 

Beta-laktam antibiyotikler günümüzde; gerek hastane içinde, gerekse hastane 

dışında en sık kullanılan antibiyotik türevlerinin başında gelmektedir. Beta-laktam 

antibiyotikler başlıca 5 grupta toplanırlar: 

1)Penisilinler, 

2)Sefalosporinler, 

3)Monobaktamlar, 

4)Karbapenemler, 

5)Beta-laktamaz inhibitörleri (klavulanat, sulbaktam, tazobaktam). 

Beta-laktam antibiyotikler, etkilerini peptidoglikan sentezinde görevli olan 

transpeptidaz ve karboksipeptidazları inhibe edip, hücre duvar sentezini durdurarak 

gösterirler (5). Her grup beta-laktam antibiyotiğin özelliği bu halkaya bağlanan başka 

halkalar ve yan zincirlerle belirlenir. Tüm beta-laktam antibiyotikler bakterilerin 

sitoplazmik membranları üzerinde bulunan ve bakteri hücre duvarında peptidoglikan 

sentezinden sorumlu olan penisilin bağlayan protein (PBP) adı verilen hedef 

proteinlere bağlanarak etkilerini göstermektedirler. Beta-laktam antibiyotik 

tarafından PBP’leri inhibe edilen bakteride peptidoglikan sentezlenemeyeceğinden 

hücre duvar yapısı bozulmaktadır. Bu durum bakterinin ozmotik direnç kaybına ve 

ölümüne neden olmaktadır. Beta-laktam antibiyotiklerin hedeflerine bağlanmaları ve 

etkinlik göstermeleri için gram-negatif (GN) bakterilerde porin (Outer Memran 

Protein, OMP) adı verilen içi su dolu protein kanalcıklarından geçmeleri, sitoplazmik 

membranla dış membran arasındaki periplazmik boşlukta yer alan beta- 

laktamazlardan etkilenmemeleri gerekmektedir (6). Gram-pozitif bakterilerde dış 

membran bulunmayıp, sitoplazmik membranın üzerinde kalın bir peptidoglikan 

tabakası uzanmaktadır. Beta-laktamazlar bu tabakaya yapışık veya bakteri hücresi 

etrafında serbest olarak yer almaktadır (7). 

8

1-) PENİSİLİNLER: Penisilinlerin temel yapısı, bir tiazolidin halkası, bir beta- 

laktam halkası ve bir yan zincirden oluşan çekirdekten ibarettir. İn vitro etki 

spektrumlarına göre sınıflandırılırlar, bu sınıfların etkinlikleri kısmen de olsa 

çakışma gösterir. 

Doğal penisilinler: penisilin G, prokain penisilin G, kristalize penisilin G, benzatin 

penisilin G, penisilin V (Fenoksi metil penisilin) 

Penisilinaza dayanıklı penisilinler: metisilin, nafsilin, izaksazolil penisilin, 

kloksasilin, dikloksasilin, flukloksasilin, oksasilin 

Aminopenisilinler: ampisilin, amoksisilin, bakampisilin, siklasilin, episilin, 

hetasilin, pivampisilin 

Pseudomonaslara etkili penisilinler: karbenisilin, indanil karbenisilin 

(korindasilin), tikarsilin 

Geniş spektrumlu pseudomonaslara etkili penisilinlere: azlosilin, mezlosilin, 

piperasilin 

Amdinopenisilinler: amdinosilin, pivamdinosilin 

Beta-laktam inhibitörlü kombine penisilinler: ampisilin/sulbaktam, 

amoksisilin/klavulonat, tikarsilin/klavulonat, piperasilin/klavulonat 

Doğal penisilinler ve penisilinaza dayanıklı penisilinler gram-pozitif bakterilere 

etkilidirler. Aminopenisilinlerin etki spektrumu Penisilin G’ye benzer ve kendi 

üyeleri arasında da etkinlik açısından farklılık yoktur. Her ne kadar insan florasında 

yer alan çoğu E.coli, aminopenisilinlere duyarlı ise de hastane kökenlerinde 

plazmidlerle yayılan direnç yaygındır. Shigella sonnei, Salmonella typhi dahil çoğu 

Salmonellalar beta-laktamaza bağlı direnç gösterirler. Ayrıca Klebsiella, Serratia, 

Acinetobacter, Proteus, Pseudomonas türleri ve Bacteriodes fragilis’lerin çoğu 

penisilinlerin bu sınıfına dirençlidir. Çünkü tüm aminopenisilinler GN ve gram- 

pozitif bakterilerin beta-laktamaz enzimlerine duyarlıdırlar. Bugün için GN basil 

infeksiyonlarında aminopenisilinler ampirik olarak seçilmemelidir. 

Pseudomonaslara etkili penisilinler, P.aeruginosa’yı da içine alan pek çok 

aerob GN çomağa etkili olan ilaçlardır. Piperasilin ve azlosilin şu anda 

Pseudomonaslara en etkili penisilinlerdir. Hepsinin gram-pozitif bakterilere 

etkinlikleri, penisilin G ve aminopenisilinlerden daha azdır. Bu grup penisilin 

türevleri beta-laktamazlara dirençli değillerdir. 

9

Beta-laktamaz inhibitörlü kombine penisilinler, son yıllarda klavulanik asit, 

sulbaktam ve tazobaktam gibi beta-laktamaz inhibitörleri ile ampisilin, amoksisilin, 

tikarsilin, piperasilin gibi penisilin türevlerinin aynı preparat içinde birleştirilmesi ile 

beta-laktamaz salgılayan bakterileri de etki spektrumu içine alan ilaçlar olarak 

geliştirilmiştir. Ancak bu kombine preparatlardaki beta-laktamaz inhibitörleri, tüm 

beta-laktamazları inhibe edemezler. Bu ilaçlar genellikle Staphylococcus, 

Haemophilus, Bacteriodes, Klebsiella türleri ve E.coli’nin basit beta-laktamazlarını 

inhibe ederler (8) . 

2 -) SEFALOSPORİNLER: 

Hem yapı hem etkinlik yönünden penisilinlere 

büyük yakınlığı olan antibiyotiklerdir. Beta-laktam halkası yanında penisilindeki 5 

üyeli tiazolidin halkası yerine sefalosporinlerde 6 üyeli bir dihidrotiazin halkası 

bulunur. Dihidrotiazin halkasında fazladan bulunan karbon atomu 3. pozisyonda da 

yeni yan dalların ilavesi ile daha değişik ve çok sayıda sefalosporinler elde 

edilmesine olanak sağlamıştır. İkinci kuşak sefalosporinler arasında sayılan 

sefoksitin, üçüncü kuşak sefalosporinlerden moksolaktam bir sefamisindir ve okso- 

beta-laktam antibiyotik olarak da adlandırılır. Farmokolojik özellikleri, bakterilere 

karşı etkileri, kimyasal yapıları aynı olduğu için sefalosporinler arasında ele alınırlar 

(9). Kronolojik esasa dayanan ve bakterilere karşı etki spektrumundaki gelişmeyi de 

yansıtması yönünden pratik değeri olan bir sınıflandırma şu şekildedir: 

1. kuşak sefalosporinler: sefalotin, sefazolin, sefaloridin, sefaleksin, sefapirin, 

sefradin, sefadroksil, sefasetril, seftezol. 

2. kuşak sefalosporinler: sefuroksim, sefoksitin, sefamandol, sefonisid, sefonarid, 

sefaklor, sefotiam, sefmetazol, sefotetan. 

3. kuşak sefalosporinler: sefotaksim, seftizoksim, sefoperazon, seftriakson, 

moksolaktam, seftazidim, sefsulodin, sefmenoksim, sefpiramid 

4. kuşak sefalosporinler: sefepim, sefpirom 

Parenteral uygulanan 1. kuşak sefalosporinlerin etkinlikleri birbirine benzerdir. 

Yalnızca sefazolinin stafilokoklara etkinliği biraz daha az, GN etkinliği diğer 1. 

kuşak üyelerine göre biraz daha fazladır. Birinci kuşak sefalosporinlerden herhangi 

birisi in vitro antibiyotik duyarlılık testinde diğerlerinin yerine kullanılabilir. Birinci 

kuşak sefalosporinlerin esas olarak etkili olduğu bakteriler; metisiline duyarlı 

stafilokoklar ve pnömokoklardır. M.catarrhalis, E.coli, P.mirabilis ve 

10

K.pneumonia’ya etkinlikleri değişiktir. Bu kuşak sefalosporinlerin H.influenzae, 

metisiline dirençli S.aureus ve enterokoklara etkinlikleri zayıftır. Enterobacteriaceae 

üyelerine etkinlikleri ise çok azdır. 

İkinci kuşak sefalosporinler, 1. kuşağa göre stafilokok ve streptokoklara daha 

az, GN çomaklara ve anaeroblara daha fazla etkilidir. GN basillere karşı etkideki 

genişleme bazı Enterobacter türlerini, indol (+) Proteus türlerini ve H.influenzae’yı 

da kapsamaktadır, anaeroblara etkisi diğer kuşaklara göre daha fazladır. Özellikle 

sefuroksim, H.influenzae, M.catarrhalis ve gonokoklara iyi etkilidir. 

Sefoksitin, GN basillerin ürettiği bazı beta-laktamazlara dirençlidir ve bazı 

Enterobacteriaceae’lar tarafından üretilen beta-laktamazların oldukça etkili 

indükleyicisidir. E.coli, Klebsiella ve indol negatif Proteus spp.’ye karşı 1. kuşak 

sefalosporinlerden daha etkilidir. Ancak H.influenzae’ya karşı 2. kuşak 

sefalosporinlerden daha az etkindir. Sefoksitin anaeroblara özellikle B.fragilis’e 

diğerlerinden daha fazla etkilidir. Ayrıca N.gonorrhoeae’ya beta-laktamaz üreten 

kökenler de dahil iyi bir etkiye sahiptir. Parenteral verildikten sonra hızlıca idrarla 

dışarı atılır. 

Üçüncü kuşak sefalosporinler GN basillere karşı yaygın olarak kullanılan 

sefalosporinlerdir. E.coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, indol (+) Proteus, 

Providencia ve Serratia’ya karşı etkilidirler. İkinci kuşaktakilerden klinik yönden en 

önemli farkları, P.aeruginosa kökenlerine de etkili olmaları ve diğer GN basillere ve 

Neisseria türlerine karşı daha güçlü etkinlik göstermeleridir. Gram-pozitif koklara 

özellikle S.aureus’a karşı etkileri 1. kuşağa oranla çok zayıftır. Anaeroblara karşı 

etkileri değişik derecededir. Beyin omurilik sıvısına geçişleri 1. kuşağa göre iyidir 

(10). 

3-) MONOBAKTAMLAR: Aztreonam ilk sentetik monobaktam antibiyotiktir. 

Beta-laktam halkasına birleşik bir başka halka içermemelerinden dolayı penisilin ve 

sefalosporinlerden ayrılırlar. Aztreonam, GN bakterilerde PBP3’e bağlanarak duvar 

sentezini bozar. Gram-pozitif bakterilerin PBP’sine bağlanamaz. Anaerob 

bakterilerin PBP’sine de düşük affinite gösterir. Bu yüzden etki alanı GN aerob 

bakteriler ile sınırlıdır. Aztreonam, parenteral uygulamadan sonra dokulara ve vücut 

sıvılarına çok iyi dağılır. K.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis gibi sık 

rastlanan GN patojenlere etkilidir. 

11

4-) KARBAPENEMLER: Sefalosporinlerdeki bir çift bağ içeren 5 üyeli �� 

halka yapısında bir metilenin yerine bir sülfürün geçmesiyle diğer beta-laktam 

ajanlardan ayrılır. Karbapenemler Streptomyces cattleya tarafından üretilen bir 

bileşik olan tienamisin türevleridir. Beta-laktamların en geniş spektrumlusudur. 

Mikobakteriler, hücre duvarından yoksun organizmalar ve nadir nonfermentatifler ve 

Aeromonas dışında hemen her bakteriyel patojene etkilidir. Genişlemiş-spektrumlu- 

beta-laktamaz (ESBL) ve AmpC enzimini fazla miktarda üreten GN bakterilere karşı 

etkinliklerini korurlar (11). Karbapenemler çok geniş spektrumlu antibakteriyel 

aktiviteye ve klinikte gözlenen bir çok beta-laktamaza karşı stabiliteye sahiptir. 

Ancak sınıf B metallo-beta-laktamazlar dahil, karbapenemazlar bu antibiyotikleri 

hidroliz edebilmektedir. Çok geniş etki spektrumu, iyi klinik etkinliği, uygun 

güvenlik profili ile karbapenemler, ağır infeksiyonların başlangıç tedavisinde ilk 

tercih edilecek olan antibiyotikler içinde oldukça değerlidir (12). 

A-) İMİPENEM: Bilinen en geniş spektrumlu antibiyotik olan imipenemin 

gram-pozitif, GN, aerob ve anaerob mikroorganizmaları içine alan çok geniş bir 

etkinlik kapsamı vardır. Bu mikroorganizmaların çoğu için MİK 4mg/L’nin 

altındadır. Enterobacteriaceae ve NFGN bakteriler için sınır MİK değerleri tablo 1’de 

görülmektedir. Farklı antibiyotik kombinasyonlarıyla kıyaslandığında, çeşitli ciddi 

infeksiyonların tedavisinde son derece etkin bir monoterapötik ajandır ve in vitro 

olarak imipenem, klinik olarak önem taşıyan bakterilerin çoğuna etkilidir. Bu nedenle 

kritik hastalığı olan kişilerde özellikle dirençli GN etkenler veya polimikrobiyal 

infeksiyon düşünüldüğünde, kültür ve antibiyogram sonuçlarını beklemeden ampirik 

olarak başlanabilir. Ciddi infeksiyonu olan immunkompromize hastalarda da güvenle 

seçilebilmesi avantaj oluşturmaktadır (13). 

Tablo 1. İmipenem ve meropenemin Enterobacteriaceae ve 

nonfermentetif GN bakteriler için MİK değerleri. 

MIK(µg/ml) Sonuç 

≤4 Duyarlı 

8 Orta duyarlı 

≥16 Dirençli 

12

Yapı: Bir beta-laktam halkası içermekle birlikte diğer beta-laktam 

antibiyotiklerden farlı olarak sis konfigürasyonundaki acil amino yan zincirinin 

yerine trans konfigürasyonunda hidroksietil yan zinciri içerir. Trans konformasyonu 

imipenemin beta-laktamaz dayanıklığını sağlar. Penisilin ve sefalosporinlerden farklı 

olarak α-halkasında sülfür atomunda metilen (-CH2-) yapısı içerir. Bu yapı 

karbapenemlerin bakteri hücresindeki hedef proteinlere bağlanmasını arttırır. Bu da 

antibiyotiğin etki spektrumunu genişletir ve antibakteriyel gücünü arttırır. Molekül 

ağırlığının düşük olması bakterinin hücre membranından girişini kolaylaştırır. Penem 

halkasında bulunan alkil tiyo yan zinciri ise Pseudomonas aeriginosa’ya etkinliği 

sağlamaktadır (14). 

İmipenem bu olağan üstü geniş etki spektrumuna ve beta-laktamaz direncine 

karşın, böbrekte ileri derecede enzimatik yıkıma uğrar. Metaboliti nefrotoksik bir 

ajandır. Bu nedenle tek başına kullanılamaz. Bir dehidropeptidaz-1 (DHP-1) 

inhibitörü olan silastatin ile 1/1 oranında birleştirilerek pazarlanmaktadır. Silastatin 

sodyum, DHP-1’in kompetitif, reversibl ve özgül inhibitörüdür. Silastatinin 

antibakteriyel etkinliği ya da beta-laktamazlar üzerine etkisi yoktur. İmipenemin 

etkisini antagonize etmez (15,16). 

Etki mekanizması: Diğer beta-laktam antibiyotikler gibi bakteri hücre duvar 

sentezini inhibe ederek etki eder, bakterisidaldir. İmipenem gram-pozitif ve GN 

bakterilerin yüksek molekül ağırlıklı PBP’lerine yüksek bir afinite ile bağlanır. 

Bağlanma ilk önce PBP2’ye ve arkasından da PBP1a’ya olur. PBP2’ye bağlanması 

GN basillerin sferoblastlara dönüşmesine neden olur. İlave olarak PBP1’e 

bağlanması gram-pozitif ve GN bakterilerde hücrelerin daha hızlı lizisine yol açar. 

E.Coli’de PBP1a, 1b, 2, 4, 5 ve 6’ya; P.aeruginosa’da PBP1a, 1b, 2, 4, 5’e 

bağlanarak hücre duvar sentezini inhibe eder (17,18). GN bakterilerde dış membrana 

penetrasyonu da daha fazladır (19). Düşük molekül ağırlığı ve zwitteryonik (nötral 

yük) nedeniyle bakterinin hücre duvarına, penisilin ve sefalosporinlerden daha hızlı 

penetre olur (20). 

Farmakokinetik ve farmakodinamik: İmipenemin plazma yarılanma ömrü 

yaklaşık bir saattir. Serum proteinlerine bağlanma oranı %10-20 arasında olup, 

imipenem %20, silastatin ise %40 oranında bağlanır. Yaklaşık 10 saat içinde verilen 

13

dozun %70’i idrarda saptanır. Total dozun % 48,6’sı idrarla değişmeden atılmaktadır 

(21). 

Yan etkiler: En sık enjeksiyon yerinde ağrı, flebit ve tromboflebite (%1,7) 

rastlanır. Gastrointestinal sistemle ilişkili olarak da bulantı (%1,4), kusma (%0,9), 

oral mukozada değişiklikler (%0,3), ishal (%0,9) ve psödomembranöz enterokolit 

(%0,1) görülmektedir. Ciddi yan etkiler nadirdir. Diğer beta-laktamlara alerjisi olan 

hastalar imipeneme de alerjik olabilir. İmipenem kullanımında çeşitli alerjik 

reaksiyonlar (ateş, kaşıntı, deri döküntüsü, solunum sıkıntısı) görülebilmektedir. 

Santral sisnir sistemi toksisitesi (konfüzyon, huzursuzluk, konvülziyon, tremor) 

görülebilir. İnfüzyon hızına bağlı olarak bulantı, kusma, terleme ve halsizlik olabilir. 

Konvülziyon için esas risk faktörleri yüksek dozda kullanım ve hastanın renal 

yetmezliğinin olmasıdır. Renal hastalığı olan veya santral sinir sistemi patolojisi 

olanlarda konvülziyona neden olması, bulantı ve kusma yan etkileri imipenem 

kullanımını kısıtlamaktadır. Yavaş infüzyonla kullanılması gerekmektedir (20). 

B-) MEROPENEM: İmipenemin aksine insan böbrek dehidropeptidaz I 

(DHP-1) enzimine karşı çok yüksek stabilite gösteren bir karbapenemdir. Klinik 

olarak önemli olan hemen tüm aerobik ve anaerobik bakterilere karşı son derece 

etkilidir. PBP2, hem imipenemin hem de meropenemin başlıca hedefidir. Ancak 

meropenem, P.aeruginosa ve E.coli’nin PBP2 ve 3’üne daha büyük bir afinite 

gösterir. Meropenem, stafilokoklara ait enzimler ve GN bakterilerdeki 

karbapenemazlar hariç diğer tüm beta-laktamazların hidrolizine karşı dayanıklıdır. 

Karbapenemlerden imipenem, gram-pozitif organizmalara karşı daha etkili 

gözükürken meropenem, GN’lere özellikle de P.aeruginosa’ya daha etkilidir (22,23). 

Meropenem genel olarak 3.kuşak sefalosporinlerden daha güçlü bir indükleyici 

olmasına karşın, Enterobacter ve P.aeruginosa izolatlarındaki grup 1 beta- 

laktamazlar üzerindeki indükleyici etkisi imipeneme göre daha zayıftır (24,25). 

Meropenemin P.aeruginosa’daki PBP2 ve PBP3’e karşı yüksek afinitesi olmasına 

rağmen, imipenemin afinitesi sadece PBP2’ye karşıdır. Bu durumun, özellikle 

meropenemin P.aeruginosa üzerinde daha güçlü bir etki gösterebilmesinde katkısının 

olabileceği ifade edilmektedir (23,26). Meropenem için asıl hedef P.aeruginosa’daki 

PBP3’dür (22,23,27). 

14

BETA-LAKTAM ANTİBİYOTİKLERE DİRENÇ MEKANİZMALARI 

Bakterilerde antibiyotiklere karşı direnç gelişiminde genel olarak 3 genetik 

mekanizma vardır. 

1-) Kromozomal genlerde mutasyon oluşması: DNA replikasyonu sırasında 

her gende 10 -9 ile 10 -10 sıklıkta mutasyon oluşabilmektedir. Çoğunlukla 

antibiyotiklerin bakteri hücresindeki hedefleri, hücrenin üremesi ve devamı için 

yaşamsal önemi olan proteinlerdir. Direnç mutasyonları, antibiyotiğin hedefinden 

başka, bakterideki düzenleyici genlerde de oluşabilmektedir. Enterobacter spp.’de 

kromozomal Amp C beta-laktamaz üretiminin artışı (depresyon), P.aeruginosa’da 

OmpD porininin ifadesinin azalması ile imipeneme direnç oluşması ve atım 

pompalarının etkisi bu tip dirence örneklerdir. Mutasyon ile oluşan direncin kalıcı 

olması, bakterinin buna ne kadar dayanabildiğine bağlıdır. Örneğin, OmpD porininin 

ifadesinin azalması çabuk gelişebilmesine karşı yaygın bir direnç mekanizması 

değildir. Büyük olasılıkla bu porin, bakteri için yaşamsal olduğundan imipenem 

olmadığında bakteri bu porinleri tekrar yapmaktadır. Direnç kazanmanın bakteriye 

zararlı olan etkileri “fitness cost”(dayanıklılığın bedeli) olarak tanımlanmaktadır. 

Buna karşın, mutasyonların bakterideki zararlı etkileri bazen bakteri tarafından başka 

yollar ile telafi edilebilmektedir. Eğer mutasyon ile gelişen direnç bakteriye zarar 

vermeden yüksek sıklıkta ortaya çıkıyorsa, o antibiyotik kullanıldığında kısa bir süre 

içinde direnç gözlenecektir. 

2-) Direnç genlerinin dışarıdan alınması: Direnç genlerinin duyarlı 

bakterilere geçişinde en sık gözlenen mekanizma konjugatif plazmidlerin geçişidir. 

Bu kromozom dışı replikatif DNA şekilleri, birçok geni kodlamaktadır. Bazı 

plazmidlerin konak açısından çok özgül olmasına karşın bazıları birçok farklı tür 

bakteriye girip replike olabilmektedir. Plazmidler arasında direnç genleri çoğunlukla 

transpozonlar tarafından taşınmaktadır. Bunlar direnç genlerini, bir plazmidden 

plazmide veya kromozoma ya da kromozomdan plazmide taşıyabilmektedir. Bazı 

transpozonlar bakteriden bakteriye de geçebilmektedir. Ancak bunlar çoğunlukla 

gram-pozitif bakterilerde gözlenmektedir. İntegronlar direnç determinantlarının 

alınmasını ve ifadesini kolaylaştıran doğal rekombinasyon sistemleridir. GN 

15

akterilerde, çoğunlukla plazmid ve transpozonlarda çok yaygın olarak bulunmakta 

ve özellikle sülfonamid ve streptomisine direncin yayılmasında önemli rol 

oynamaktadırlar. Çeşitli beta-laktamazlar ve aminoglikozid değiştirici enzimlere ait 

genler integronlarda bulunmaktadır. İntegronların direnç genlerinin yayılımı ve 

ifadesi için önemli bir kapasiteleri olmasına karşın GN bakterilerde daha yaygın olan 

genlerin integronlardan çok transpozonlarda taşındığı gözlenmektedir. 

3-) Dışarıdan alınan genlerde mutasyon oluşması: Bu mekanizmaya en iyi 

örnek, GN bakterilerde son yıllarda sayıları artmış olan genişlemiş spektrumlu beta- 

laktamaz (ESBL) enzimleridir. ESBL’lerin plazmid kontrolünde sentezlenen TEM-1 

beta-laktamazından 1-2 nokta mutasyonu sonucu türediği saptanmıştır (28). 

Beta-laktam antibiyotiklerin etki gösterebilmeleri için dış zardan ve 

periplazmik aralıktan geçerek PBP’lere etkin konsantrasyonda ulaşması ve 

bağlanması gereklidir. Bakteriler, bu basamakların her birinde bir engel oluşturarak 

direnç geliştirebilirler. Bakterilerde beta-laktam antibiyotiklere karşı oluşan direnç 3 

yolla gelişebilmektedir. 

1)İlacın hedef bölgesi olan Penisilin bağlayan proteinler (PBP)’de meydana 

gelen değişiklikler 

2)Dış membran geçirgenliğinin bozulması 

3)Beta-laktamaz enzimleri ile ilacın inaktive edilmesi 

1) İlacın hedef bölgesinde gelişen değişiklikler: Beta-laktam antibiyotiklerin 

hedef bölgesi olan PBP, membrana bağlı proteinlerdir. PBP’lerdeki değişiklikler; 

kromozomal mutasyonlar sonucu PBP’nin beta-laktam antibiyotiğe afinitesinin 

azalması, PBP sayısında azalma olması veya beta-laktam antibiyotiklere düşük 

afinite gösteren yeni PBP’lerin sentezlenmesi sonucu oluşabilmektedir (29,30). 

N.gonorrhoeae, N.meningitidis, H.influenzae ve S.pneumoniae’da gözlenen penisilin 

direnci ve metisiline dirençli S.aureus’da gözlenen direnç PBP’lerdeki değişiklikler 

ile oluşmaktadır (31). Bu tür direnç, GN bakterilerde nadirdir. 

2) Dış membran geçirgenliğinin bozulması: Hücre zarının geçirgenliğinin 

azalması GN bakteriler için özellikle önem taşır. Bu bakterilerin membranları gram- 

pozitif bakterilerin membranlarına nazaran daha komplike bir yapıya sahiptir. GN 

bakterilerde beta-laktam antibiyotikler, dış membrandaki ‘outer mebrane 

protein’(OMP) adı verilen porlar yolu ile hücreye girmektedir. Beta-laktam 

16

antibiyotikler dış membrandan porin F ve porin C adı verilen başlıca 2 kanal aracılığı 

ile geçerler. İmipenem dış membrandan ayrıca D2 proteini adı verilen özel bir porini 

kullanarak da geçer. Dolayısıyla bir GN bakteri porin F ve porin C proteinlerini 

mutasyona uğratarak tüm beta-laktamlara direnç geliştirebilirken, imipeneme duyarlı 

kalır. Öte yandan, özellikle P.aeruginosa ve Enterobacter suşlarında dış 

membrandan D2 proteinin kaybolması bakteriyi imipeneme dirençli hale getirebilir. 

Ancak bu tipte direnç geliştiren bakteri, diğer beta-laktam antibiyotiklere karşı çapraz 

direnç geliştiremez (32). Porinlerin özellikleri ve sayıları ile antibiyotiğin özellikleri 

(yük, çözünürlük, büyüklük) hücre içine giriş hızını belirlemektedir (31). Çoğu 

sefalosporin ve geniş spektrumlu penisilinler moleküler yapılarındaki uzun yan 

zincirler nedeniyle porinlerden nispeten yavaş geçerler. İmipenem, diğer beta-laktam 

antibiyotiklere kıyasla daha düşük moleküler ağırlıkta olduğundan porinlerden daha 

hızlı bir geçiş göstermektedir. Antibiyotiğin bakteriyel etkinliği açısından 

periplazmik boşlukta kısa sürede yüksek konsantrasyonlara ulaşabilme özellikleri 

önem taşımaktadır (33). Geçirgenliğin azalmasına bağlı olan direnç özellikle 

enzimatik direnç ile birlikte ise yüksek düzeyde dirence yol açmaktadır. Bu direnç 

P.aeruginosa ve zor üreyen GN basillerde daha fazla klinik probleme yol açar. 

3) Beta-laktamaz enzimleri ile ilacın inaktive edilmesi: Beta-laktam 

antibiyotiklere karşı en çok gözlenen direnç, bakterilerin bu antibiyotikleri inaktive 

eden beta-laktamaz enzimlerini sentezlemesi ile oluşmaktadır. Beta-laktamaz genleri 

bakteri kromozomunda veya plazmid, transpozon, integron gibi hareketli genetik 

elemanlarda bulunabilir (34). Gram-pozitif türlerde doğrudan dış ortama salınırken 

GN bakterilerde beta-laktamazlar, dış membran ile sitoplazmik memran arasındaki 

periplazmik boşlukta bulunmaktadır. Bu nedenle GN bakteri türlerinde beta- 

laktamazlara bağlı dirençte sıklıkla ilaç geçirgenliği ile ilgili mekanizmalar da rol 

oynamaktadır (35). Beta-laktamazlar, beta-laktam halkasındaki siklik amid bağlarını 

parçalayarak beta-laktam ajanların etkinliğini ortadan kaldıran enzimlerdir. Beta- 

laktamazlar yapısal olarak PBP’lerden evrimleştiklerini düşündürecek kadar, 

PBP’lere benzerler. Beta-laktamazlar; gram-pozitif, GN ve anaerob bakteriler 

tarafından sentezlenir. Gram-pozitif bakteriler arasında beta laktamaz üreten en 

önemli patojen stafilokoklardır. Anaeroblardan Clostridium ve Fusobacterium’ların 

beta-laktamazları esas olarak penisilini parçalarken Bacteriodes’ler tarafından 

17

üretilen beta-laktamazlar ise sıklıkla sefalosporinaz etkinliği göstermektedir. GN 

bakteriler, daha çok sayıda beta-laktamaz üretirler. Başta Enterobacteriaceae üyeleri 

olmak üzere GN bakterilerin beta-laktam direncindeki en önemli mekanizma beta- 

laktamaz üretimidir (36). 

BETA-LAKTAMAZLAR 

1940 yılında Abraham ve Chain’nin penisilinazı ortaya koymalarından bugüne 

kadar 400’e yakın beta-laktamaz enzimi tanımlanmıştır. 1980’de Ambler tarafından 

moleküler yapılarına göre 4 sınıfa ayrılmışlardır (37). 

Sınıf A: Aktif bölgelerinde serin aminoasit taşıyan, öncelikle penisilinleri hidroliz 

eden beta-laktamazlardır. GN bakterilerde en sık bulunan TEM-1 enzimi bu gruba iyi 

bir örnektir. 

Sınıf B: Aktive gösterebilmeleri için çinkoya bağlı tiyol grupları gerektiren 

metalloenzimlerdir. 

Sınıf C: Aktif bölgelerinde serin aminoasit taşıyan, öncelikle sefalosporinazlardan 

oluşan, kromozomal AmpC geni tarafından kodlanması nedeniyle AmpC enzimler 

olarak da adlandırılan enzimlerdir. 

Sınıf D: Oksasilini hidroliz eden serin beta-laktamazlardır. 

Beta-laktamazların en yeni sınıflandırma şeması, 1995 yılında Bush, Jacoby ve 

Mederios tarafından biyokimyasal özellikleri ve substrat profillerine göre beta- 

laktamazları 4 gruba ayırdıkları sınıflandırmadır. Bu grupların genel özellikleri tablo 

2’de görülmektedir. Grup 1’de klavulanik asit ile inhibe olmayan sefalosporinazlar, 

Grup 2’de beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı olan moleküler sınıf A ve D içinde 

yer alan enzimler, Grup 3’te EDTA dışındaki beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı 

olmayan metallo-beta-laktamazlar, Grup 4’te ise klavulanik asit ile inhibe olmayan 

penisilinazlar bulunmaktadır (38). 

Grup 1: Bunların birçoğu kromozomal enzimlerdir ve indüklenebilme 

özelliğine sahiptirler. Moleküler sınıflamada sınıf C’de yeralırlar. Kromozomal 

AmpC enzimleri, ayrıca plazmid kontrolündeki FOX-1, LAT-1, MIR-1, BIL-1 beta- 

laktamazları da bu grupta yer almaktadır. Sefaloridin ve sefalotini penisilinden daha 

hızlı hidroliz ederler. Klavulanik asit ve sulbaktamdan etkilenmezler, buna karşın 

18

aztreonam ve kloksasilin tarafından inhibe edilirler. Karbapeneme karşı da 

duyarlıdırlar. Grup 1 enzimlerini kodlayan genler plazmidlerde de görülebilmekte ve 

Enterobactericeaea arasında transmisyon yoluyla aktarılabilmektedir. 

Tablo 2. Beta-laktamaz grupları ve genel özellikleri. 

Beta-laktamaz 

grubu Alt grup 

Molekül 

sınıfı Özellik 

1 C Çoğunlukla gram-negatif bakterilerdeki 

kromozomal enzimler (ancak plazmidde de 

kodlanabilir) 

Klavulanik asitle inhibe olmaz. 

2 A, D Birçoğu klavulanik asitle inhibe olur. 

2a A Stafilokok ve enterokoklardaki penisilinazlar 

2b A Çoğunlukla gram-negatif bakterilerdeki geniş 

spektrumlu beta-laktamazlar (TEM-1, TEM-2, 

SHV-1) 

2be A Oksiiminosefalosporin ve monobaktamlara 

direnç oluşturan genişlemiş spektrumlu betalaktamazlar 

(ESBL) 

2br A İnhibitörlere dirençli TEM (IRT) betalaktamazlar 

bir tane SHV türevi 

2c A Karbenisilini hidroliz eden enzimler 

2d D Oksasilini hidroliz eden enzimler 

Klavulanik asit ile az inhibe olurlar. 

2e A Klavulanik asit ile inhibe olan sefalosporinazlar 

2f A Karbapenemleri hidroliz eden, aktif bölgede 

serin içeren ve klavulanik asit ile inhibe olan 

enzimler 

3 3a, 3b, 3c B Metallo-beta-laktamazlar. 

Klavulanik asit ile inhibe olmazlar. 

4 ? Diğer gruplara girmeyen dizileri belirlenmemiş 

19

enzimler 

Salmonella dışında hemen tüm GN bakterilerde kromozomal grup 1 beta- 

laktamazlar bulunur. Ancak sentez miktarı açısından farklılıklar göstererek yüksek 

veya düşük düzeyde üretilebilir. E.coli, P.mirabilis ve Shigella spp.’de ampisilin ve 

dar spektrumlu sefalosporinlere karşı direnç oluşturmayacak kadar düşük düzeyde 

sentezlenen yapısal enzimler vardır. Buna karşın E.coli izolatlarının %2’sinde AmpC 

enzimlerinin aşırı sentezi sonucu yüksek düzeyde direnç oluşabilmektedir (39). 

Enterobacter spp., P.aeruginosa. C.freundii, Serratia spp., Morgenella morganii, 

Providencia stuartii ve Providencia rettgeri’deki sentezlenen kromozomal beta- 

laktamazlar indüklenebilen türdedir (39,40). 

Normalde bakteri tarafından bu enzimler bir baskılayıcı mekanizma ile düşük 

düzeyde sentezlenirken ortama bir penisilin ya da sefalosporin eklendiğinde enzim 

sentezinde birkaç yüz kat artış olabilmektedir (39). Farklı beta-laktam antibiyotikler 

değişik oranlarda olmak üzere Grup 1 beta-laktamazları indükleyebilirler. Ancak, 

indükleyici beta-laktamın ortadan kalkmasıyla bakteri tekrar eski bazal beta-laktamaz 

sentezine geri döner. Bu yüzden bu mekanizma ile klinikte kalıcı bir direnç söz 

konusu olmaz. Esas sorun bu enzimleri doğal olarak fazla miktarda sentezleyen 

mutant suşlar nedeniyle oluşur. İndüklenebilir kromozomal beta-laktamaz taşıyan bu 

GN bakterilerde normalde 10 -5 -10 -7 arasında bir sıklıkla baskılanmış mutantlar 

bulunur. Bu baskılanmış mutantlarda beta-laktamaz enzimlerinin sentezi devamlı ve 

yüksek düzeyde olmaktadır. Böyle bakterilerle oluşan infeksiyonların bir indükleyici 

antibiyotik ile tedavisi sırasında duyarlı bakterilerin ortadan kalkması, antibiyotik 

etkisine dirençli doğal mutantların ortamda çoğalması ile tedavi başarısızlıkları 

olabilmektedir. Bunun yanı sıra dirençli bakterilerin hastane mikroflorasına 

yerleşmesine bağlı olarak da hastane infeksiyonu epidemileri ortaya çıkabilmektedir 

(39,40). 

Grup 2: En geniş kategoriyi oluşturan bu grup substrat profilindeki farklılık 

nedeniyle birkaç alt gruba ayrılmaktadır. Tümü moleküller sınıf olarak A ve D’de yer 

almaktadır. Bu beta-laktamazlar penisilinleri, sefalosporinleri, kloksasilini, 

karbenisilini, karbapenemleri ve monobaktamları hidroliz etmelerine göre 6 alt gruba 

ayrılırlar (41). 2b, 2be ve 2br alt grubunda bulunan TEM ve SHV grubu enzimler, sık 

20

soyutlanan türlerde yaygın olmaları ve plazmidlerce taşınmaları nedeniyle klinik 

açıdan önem taşımaktadırlar (39,40,42). 

2a: Bu alt grupta penisilini hidrolize eden, klavulanik asite duyarlı enzimler 

bulunmaktadır. S. aureus’un enzimleri bu gruptadır. Ayrıca B.cereus’un kromozomal 

beta-laktamazları, Citrobacter amalonaticus, Eikenella corrodens ve Fusobacterium 

nucleatum’da tanımlanan enzimler de bu gruptadır (38). 

2b: Hem penisilin hem sefalosporinleri hidrolize eden, klavulanik asit, 

sulbaktam ve tazobaktam gibi beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamazları 

içerirler (40). Plazmid kontrolündeki “geniş spektrumlu” TEM-1, TEM-2 ve SHV-1 

enzimleri bu gruptadır. Bu enzimlere ampisilin, karbenisilin, tikarsilin, sefalotin gibi 

beta-laktam antibiyotiklere direnç oluşturmaları nedeniyle geniş spektrumlu 

denilmiştir. TEM-1, TEM-2 ve SHV-1 beta-laktamazları Enterobacteriaceae 

ailesinde yaygın olarak bulunur. Ayrıca OHİO-1 ve H.influenzae’da saptanan ROB-1 

enzimini de içermektedir. TEM-1 beta-laktamazı özellikle E.coli suşlarında ampisilin 

ve amoksisilin direncine neden olan mekanizmalar arasında en sık görülenidir. 

Ayrıca TEM-1 enzimi, diğer Enterobacteriaceae üyelerinde olduğu gibi 

Haemophilus. Vibrio ve Neisseria gibi diğer cinslerde de bulunur. SHV-1 özellikle 

K.pneumoniae suşlarında bulunur (42,43). 

2be: Oksiimino beta-laktamlar ve monobaktamlar gibi antibiyotiklerin yaygın 

kullanımı sonucunda TEM-1, TEM-2 ve SHV-1 gibi ana enzimlerden 1-4 aminoasit 

değişikliği ile genişlemiş spektrumlu beta-laktamlara (seftazidim, seftriakson, 

sefotaksim veya aztreonam) da etki eden yeni TEM- ve SHV- enzimleri gelişmiştir 

(42). Bunlar grup 2be’de yer almakta ve ESBL (extended-spectrum beta-lactamase = 

genişlemiş spektrumlu beta-laktamazlar) olarak adlandırılmaktadır. Sefoksitin, 

sefotetan ve klavulanik asit gibi beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlıdırlar. Özellikle 

Klebsiella ve E.coli suşlarında yaygındır. Bu grupta yer alan enzimlerden biri de 

PER-1 enzimidir. Bu enzim ilk kez Türk izolatlarında saptanmıştır (44,45). 

2br: Klavulanik asitten etkilenmeyen, geniş spektrumlu beta-laktamazlar bu 

gruba alınmıştır. TEM-30 dan TEM-36’ya kadar olan TEM enzimleri ve TRC-1 

enzimi bu gruptadır. 

2c: Bu grup içinde karbenisilini hidroliz eden, klavulanik asite duyarlı enzimler 

yer almaktadır. PSE-1, PSE-3, PSE-4 beta-laktamazları, Aeromonas hydrophilia’nın 

21

AER-1 enzimi, M.catarrhalis’in BRO-1 ve BRO-2 enzimleri, V.cholerae’nin SAR-1 

enzimi de bu gruptadır. 

2d: Bu grup, kloksasilini penisilinden daha hızlı hidroliz eden beta-laktamazları 

içermektedir. OXA enzimleri bu gruptadır. Bunlardan OXA-11 enzimi, Türkiye’de 

izole edilen bir suşda saptanmıştır (46). Klavulanik asit ve sulbaktama dirençlidirler. 

Grup 2’nin diğer alt gruplarında bulunan tüm enzimler, moleküler sınıf A’da yer 

alırken, sadece bu alt grup moleküler sınıf D’de yer alır. 

2e: Bu grupta yer alan beta-laktamazlar sefalosporinaz olmalarına karşın, grup 

1’dekilerden farklı olarak klavulanik asitle inhibe olmaktadırlar. B.fragilis’in CepA 

enzimi, B.uniformis ve B.vulgatus’un kromozomal CblA ve CfxA, E.coli’den izole 

edilen FEC-1 ile S.maltophilia’nın L2 ve Y.enterocolitica’dan izole edilen Blal 

enzimleri bu grubta yeralmaktadır (38). 

2f: Bu grupta, E.cloacae’nın indüklenebilen IMI-1 enzimi, E.cloacae’nın 

kromozomal NMC-A enzimi ve S.marcescens’in Sme-1 enzimi yer almaktadır. 

Karbapenemleri hidroliz etmekte, klavulanik asit ile inhibe olmaktadırlar (38). 

Grup 3: Bu grup, moleküler sınıf B’de yer alan metallo-beta-laktamaz (MBL) 

enzimlerinden oluşur. Monobaktamlar dışında karbapenemler dahil tüm beta- 

laktamları hidroliz edebilirler. Klavulanik asit veya tazobaktam gibi beta-laktamaz 

inhibitörleri ile inhibe olmaz, EDTA ile inhibe olurlar. Aktiviteleri için Zn (çinko) 

iyonlarına gereksinmeleri vardır. Bu beta-laktamazlar a,b,c olmak üzere 3 alt gruba 

ayrılırlar. 

3a: B.cereus II, B.fragilis (CcrA) ve S.maltophilia (L1 enzimi) kromozomal 

beta-laktamazlarından oluşur. Bu enzimler penisilinleri, karbapenem ve 

sefalosporinlerden daha etkili olarak hidrolize edebilirler. 

3b: Büyük ölçüde Aeromonas cinsindan türeyip A.hydrophilia’da bulunur ve 

bazen gerçek karbapenemaz olarak adlandırılır, çünkü grup 3a enzimlerinin aksine 

penisilin ve sefalosporin üzerinde hiç hidrolitik etkileri yoktur. Bu da onların zor 

belirlenmesine neden olur. 

3c: Sadece bir enzim vardır ki o da Legionella gormannii’deki beta- 

laktamazdır. Bu, genişletilmiş spektrumlu MBL enzimi olup 3a ve 3b’deki 

gruplardan daha geniş etki spektrumuna sahiptir ve çoğu sefalosporinleri hidroliz 

edebilir (47). 

22

Grup 4: Bu grup, klavulanik asit ile pek de iyi inhibe olmayan küçük bir 

penisilinazlar grubundan oluşur. Biri dışında hepsi kromozomaldir. Yapıları henüz 

tam olarak saptanamamıştır ve molekül sınıfı henüz belirlenmemiştir. A.faecalis, 

B.fragilis, C.jejuni’den izole edilen enzimler, Clostridium butyricum’un 

indüklenebilen enzimi, E.coli’nin plazmid kontrolündeki SAR-2 beta-laktamazı bu 

gruba sokulmuştur. Pseudomonas cepacia’daki beta-laktamazlar da bu gruba 

dahildir. 

Tüm bu 4 grup beta-laktamaz, fonksiyonlarındaki çeşitliliği sergiler. Tek bir 

bakteride birden çok beta-laktamaz tipi aynı anda görülebilir ve bu çok sık olan bir 

durumdur. Böylece kromozomal ve plazmid kökenli beta-laktamazlar bazen iç içe 

geçerler. Hastane infeksiyonlarında en sık sorun olarak karşılaşılan enzimler, Grup 

1’deki kromozomal beta-laktamazlar, Grup 2’deki ESBL enzimler ve Grup 3’deki 

beta-laktamazlardır. 

KARBAPENEMLERE DİRENÇ MEKANİZMALARI 

Karbapenemler; antibakteriyel spektrumlarının genişliği, amfilik özellikleri 

nedeniyle bakteriyel membranlardan hızla geçebilmeleri, AmpC ve ESBL 

enzimlerine dayanıklı olmaları gibi özellikleri nedeniyle özellikle çoklu dirençli GN 

bakteri infeksiyonlarında ilk sırada kullanılan antibiyotik grubudur. Ancak, 

karbapenemlerin özellikle empirik tedavide yaygın olarak kullanılması, bunlara karşı 

direnç oranlarının artmasıyla sonlanmıştır. 

Karbapenemlere karşı bilinen 3 etki mekanizması ile direnç gelişebilmektedir: 

1. İlacın hücre içinde etkin konsantrasyona ulaşamaması: 

a.Porin değişimleri: Bu, özellikle P.aeruginosa suşlarındaki temel direnç 

mekanizmasıdır. P.aeuriginosa suşlarında karbapenemler için özel bir porin olan 

OprD’nin kaybı bu grup antibiyotiklere direnç gelişmesine neden olmaktadır. OprD 

kaybı özellikle imipenem tedavisi sırasında gelişmektedir. Bir haftalık imipenem 

tedavisi sonunda P.aeuriginosa suşlarının %50’sinde oprD geninde mutasyonlar 

oluştuğu saptanmıştır (48). OprD’nin kaybı tipik olarak imipenem direncine ve 

azalmış meropenem duyarlılığına sebep olur. Fakat OprD kanallarını kullanamayan 

diğer beta-laktamlar üzerine etkisi yoktur. P.aeruginosa’daki duyarsızlık, ayrıca 

23

çoklu ilaç efluks pompası (MexA-MexB-OprM)’nın mutasyonel sayı artışına bağlı 

olarak ortaya çıkarılabilir. Bu mekanizma meropenem, penisilin, sefalosporin, 

kinolon, tetrasiklin ve kloramfenikol için geçerli fakat imipenem için geçersizdir (1). 

P.aeruginosa’da Opr kaybı ile oluşan imipenem direnci sadece kromozomal AmpC 

beta-laktamazı korunduğunda ve tanımlandığında fonksiyon görür. Porin kaybıyla ve 

kromozomal AmpC beta-laktamazlarının aşırı üretimi ile oluşan imipenem direnci 

Enterobacter spp.’de tanımlanmıştır (49). K.pneumonia’da ise porin kaybına bağlı ve 

plazmid aracılıklı AmpC beta-laktamazın (ACT-1) varlığıyla direnç oluşur (50). 

Klebsiella spp.’de porin kaybıyla birlikte SHV ESBL’leri ile ilişkili karbapenem 

direncine ait birkaç rapor da bildirilmiştir (51). 

b.Aktif pompa sistemlerinin indüklenmesi 

2. Karbapenemleri hidroliz eden enzimlerin varlığı: 

a.İntrinsik (kromozomal) karbapenemazlar: Bu grupta, B.cereus II, 

B.fragilis’in CcrA, B.cepacia’nın PCM-1, S.maltophilia’nın L1, C.indologenes’in 

IND-1-4, C.meningosepticum’un BlaB enzimleri sayılabilir. Bunların tümü Bush 

sınıflandırmasında grup 3’te yer alan MBL’lardır. Karbapenem hidrolize eden beta- 

laktamaz genlerinin çoğu kromozomal olarak kodlanır. Bu durum bu enzimlerin 

yavaş yayılımını ve böylece karbapenemlere karşı beta-laktamaz aracılıklı direncin 

artmasının yavaş olmasını sağlamıştır. Yine de direnç paternleri değişebilir. Birçok 

yıldır nadir olarak bilinen enzimler beta-laktam kemoterapinin kullanımına gerçek ve 

artan oranda tehdit oluşturabilir. Düşük düzey direncin ne kadar beta-laktamaz 

aracılıklı olduğu bilinmemektedir. Fakat yüksek düzey direnç beta-laktamaz ile 

ilgilidir. 

b.Ekstrinsik (kazanılmış) karbapenemazlar: 

Sınıf A (Bush grup 2f)’da yer alan karbapenem hidroliz eden enzimler: 

E.cloacae’nin IMI-1, ve NMC-A enzimleri, S.marcescens’in Sme-1 ve 2 enzimleri ve 

Kpneumonia’nın KPC-1 enzimi bu grupta yer almaktadır. Bunlar, imipenem, 

meropenem, penisilinler, geniş spektrumlu sefalosporinler ve aztreonama direnç 

gelişmesine neden olan ve tazobaktam başta olmak üzere beta-laktamaz 

inhibitörlerine duyarlı olan enzimlerdir. 

Sınıf B metalloenzimler: IMP-1-18, VIM-1-13, SPM-1, GIM-1. MBL geni 

transpoze edilebilir (aktarılabilir) bir eleman olan plazmid üzerinde yer alır. 

24

K.pneumonia, çoğu geniş spektrumlu serin beta-laktamazın orijinal suşu olmasına 

rağmen MBL’ların Enterobacteriaceae ailesinin diğer üyeleri arasında yayılımına 

katkısı olduğu görülmektedir (51). 

Sınıf C beta-laktamazlar: Kromozomal AmpC enzimlerinin aşırı üretiminin 

özellikle dış membran porin değişimleri ile birleştiğinde karbapenem direncine yol 

açması büyük olasılıkla en yaygın karbapenem direnç mekanizmasıdır. Bu durum 

E.cloacae, E.aerogenes, K.pneumonia, P.rettgeri, C.freundii, E.coli, P.aeruginosa 

gibi birçok türde gösterilmiştir. İmipeneme yüksek düzey direnç gösteren dereprese 

bir E.aerogenes mutantında hücre genomuna ampD geni sokulduğunda imipenem 

MIK değerlerinin normale dönmesi AmpC tipi enzimlerinin karbapenemlere 

dirençteki önemini vurgulamaktadır. 

Sınıf D oksasilinazlar: OXA-23-27 

3. Hedef PBP değişimleri: 

Tek başına nadir görülür ancak diğer mekanizmalar ile birliktedir. 

KARBAPENEMAZLAR 

Karbapenemazlar, en geniş spektrumlu antibakteriyel etkinliğe sahip beta- 

laktam sınıfı olan karbapenemlerden birini, en azından imipenem veya 

meropenemden birini, belirgin olarak hidrolize eden beta-laktamazlar olarak 

tanımlanabilir. Bu enzimlerin çoğu yalnız karbapenemlere değil diğer beta-laktam 

ajanlara da etkilidirler. Bu nedenle sadece karbapenem grubu beta-laktam ajanlara 

afinitesi diğer beta-laktamlara kıyasla daha fazla olan metalloenzimler 

“karbapenemaz” olarak adlandırılmaktadır. Diğer beta-laktamazların sayısı ile 

karşılaştırıldığında sayıları düşük kalmaktadır (51). 

1990 öncesinde tanımlanan karbapenem hidroliz eden enzimlerin tümü 

kromozomal olarak bilinmesine rağmen yakın geçmişte Japonya’dan plazmid 

aracılıklı MBL’lar bildirilmiştir (3,47). Bu enzimler B.fragilis, P.aeruginosa ve en az 

bir kromozomal enzim üreten S.marcescens ve K.pneumoniae gibi enterobactericeaea 

ailesi üyelerinde gözlenmektedir (51). Bugüne kadar bu karbapenem dirençli 

organizmalar ve bunlarla alakalı plazmidlerin yayılımı bir şekilde sınırlı kalmıştır. 

25

Yüksek düzey direnç, dış membran proteini D2’nin eş zamanlı kaybıyla alakalıdır 

(52). 

A-) KROMOZOMAL KARBAPENEMAZLAR 

Birçok nadir nonfermantatif GN (NFGN) basiller ve Aeromonas spp., 

kromozomal kodlanan ve moleküler sınıf B’ye ait olan karbapenemazlara sahiptir ve 

bu enzimler aktif bölgelerinde çinko iyonları bulundurduklarından beta-laktamazlar 

içinde kendine ait özgün özelliğe sahiptir. Katalitik aktivite çinko iyonuna bağlıdır ve 

EDTA ile birleştiğinde kaybolur. Diğer moleküler sınıflara (A,C ve D) ait beta- 

laktamazlar çinko içermezler, serin bazlı mekanizmaları vardır ve birkaç istisna 

dışında önemli kromozomal karbapenemaz etkinlikleri yoktur (38). 

Sınıf B beta-laktamazlar S.maltophila, Myroides (Flavobacterium) odoratum, 

Chryseobacterium (Flavobacterium) meningosepticum, C.indologenes, 

A.hydrophilia, A.sobria, A.salmonicida, Legionella gormanii ve B.cereus’da 

yaygındır. 

B-) KAZANILMIŞ KARBAPENEMAZLAR 

Kazanılmış direnç kapsamına giren karbapenemazlar, Ambler moleküler 

sınıflamasına göre A, B veya D moleküler sınıflarına ait olabilir (3). Bu bakteriyel 

suşlar oldukça nadirdir. Fakat son 2-3 yılda daha sık bildirilmeye başlanmıştır ve 

enzim tiplerinin listesi hızla artmaktadır. Kazanılmış karbapenemazlar, 

Acinetobacter spp., P.aeruginosa ve Enterobacteriaceae’da bulunur. Sınıf D tipleri 

sadece Acinetobacter spp.’de, sınıf A tipleri ise birkaç Enterobacteriaceae izolatında 

bulunur. 

Sınıf B kazanılmış karbapenemazlar: Ambler sınıf B veya Bush grup 3’de yer alan 

karbapenemazlar MBL olarak bilinirler, klinik açıdan en önemli karbapenemazlardır. 

Aztreonam dışındaki tüm beta-laktamları hidrolize eden IMP ve VIM serisi 

metalloenzimleri içerirler. Dünya çapında yaygın olarak bildirilmiş olsalar da en sık 

Güneydoğu Asya ve Avrupa’dan bildirilmişlerdir (3). Metalloenzimlerin genleri 

plazmid ve integronda yerleşiktir. Rasmussen ve Bush, grup 3 MBL’ları 3 alt grupta 

toplamıştır: 3a, 3b, 3c. Bu alt gruplardan 3a’da imipenem ve penisilinleri büyük bir 

hızla ve yüksek oranda hidrolizleyen, sefalosporin hidrolizi pozitif fakat daha düşük 

oranlarda olan; meropenem hidrolizi de pozitif fakat tamamen değişik oranlarda olan 

enzimler yer alır. Grup 3b enzimleri “gerçek karbapenemazlar” olarak tanımlanır. 

26

Bunlar spesifik olarak karbapenemleri hidroliz ederler ve nitrosefin testiyle tespit 

edilemezler. Grup 3c’de yalnızca Legionella gormanii’nin MBL’ı bulunur. 3a, 3b ve 

3c’deki enzimler klavulanik asitle inhibe olmazlar (51). 

İlk plazmidik MBL, 1991 yılında Japonya’dan bildirilen bir P.aeruginosa’dan 

izole edilmiştir (53). IMP serisi enzimler ile VIM serisi enzimler daha çok İtalya, 

Fransa gibi Avrupa ülkelerinde saptanmıştır. MBL’ların etkilediği beta-laktam 

antibiyotik spektrumu geniş olmakla birlikte hidroliz düzeyleri düşüktür fakat MBL 

üreten bakteriler genellikle farklı grup beta-laktamazları da üretirler ve grup 1 beta- 

laktamaz üreten bakterilerde olduğu gibi burada da total fenotip olarak hem geniş 

hem de etkili bir direnç profili ortaya çıkar. Bu nedenle de MBL üreten bakteriler 

genellikle sefalosporinlere, penisilinlere, karbapenemlere, beta-laktamaz 

inhibitörlerine dirençli olarak saptanırlar (54). Tek başına kodladıkları direnç önemli 

düzeyde olmamakla birlikte, bugün gram-negatif bakterilerde kombine direnç 

mekanizmalarının ve birden çok beta-laktamazın varlığı nedeniyle karbapenem 

direnç düzeylerinin klinik olarak önemli düzeylere çıkabileceği ve karbapenem 

kullanımının MBL üretimini doğrudan etkilediği gerçeği dikkate alınmalıdır (55). 

IMP tipi beta-laktamazlar: 1991’de Watanabe ve arkadaşları, Japonya’da 1988’de 

saklanan bir P.aeruginosa suşunda transfer edilebilir sınıf B enzimi bildirmişlerdir 

(53). Bu, büyük olasılıkla Japonya’da 1991’de bir S.marcescens izolatında 

sekanslanan ve isimlendirilen IMP-1’dir (56). Daha sonra farklı coğrafik bölgelerden 

bugün IMP-18’lere kadar varan yeni IMP tipi enzimler tanımlanmıştır. Bu IMP tipi 

enzimlerin tümü monobaktamlar dışındaki beta-laktamlara karşı geniş etkinliğe 

sahiptir. IMP-1, ampisiline göre karbenisiline daha etkilidir. IMP-2 ve IMP-3 ise her 

iki ilaca da benzer etkinliğe sahiptir (51,57). Bu enzimler meropenem ve imipeneme 

eşit düzeyde yüksek direnç oluşturmaktadırlar. EDTA ile inhibe olup klavulonatla 

olmamaktadırlar. Monobaktamları hidroliz edememektedirler (3,58). 

VIM tipi beta-laktamazlar: Kazanılmış sınıf B beta-laktamazların ikinci ailesi olan 

VIM tipleri ilk kez 1997’de İtalya’dan bir P.aeruginosa izolatında VIM-1 olarak 

tanımlanmış ve 1999’da bildirilmiştir (59). Bugün sayıları artarak bildirilen enzimler 

VIM-13’e kadar gelmiştir. 

Sınıf D kazanılmış karbapenemazlar: Moleküler sınıf D beta-laktamazlar, 

oksasilinaz aktiviteleri dikkate alındığından OXA tipleri olarak sınıflandırılır. En sık 

27

karşılaşılan temsilcileri OXA-1, -2, -10 (PSE-2)’dur. Tümünün karbapenemaz 

etkinliği yoktur. OXA-23, OXA-24, OXA-25, OXA-26, OXA-27 enzimleri 

karbapenemaz etkinliğine sahiptir. Bunlar karbapenemleri çok güçlü olmayan bir 

şekilde hidrolize ederler, 3. kuşak sefalosporinlere ve aztreonama etkileri yoktur. 

OXA-23 dışında klavulanik asitle inhibe olurlar. Karbapenemaz niteliği içeren bu 

enzimlerin tümü A.boumannii’de bulunmuş, İskoçya, Singapur, İspanya ve 

Belçika’dan bildirilmiştir (3). 

Sınıf A kazanılmış karbapenemazlar: Bunlar Sme-1, Sme-2, NMC-A ve IMI- 

1’dir. Sme tipleri İngiltere ve ABD’deki S.marcescens izolatlarının bazı kümelerinde 

bulunmuştur ve sadece bir aminoasit farklılığı vardır. IMI-1 ve NMC-A %96 

homolojiye sahiptir, Kaliforniya ve Fransa’dan toplanan E.cloacae suşlarından izole 

edilmiştir. Sme ve IMI/NMC kümeleri arasındaki homoloji %70’dir. Orijinal IMI-1 

üreticileri 1985’de saptanmıştır ve orijinal Sme-1 üretenler 1982’de bulunmuştur. 

Her ikisi de imipenemin kullanıma girmesinden öncedir. Nadir görüldüklerinden bu 

enzimlerin tehdidi hafif görülmektedir. Bu gruptaki enzimlerin tümü meropeneme 

göre imipeneme etkinliği daha fazla olan penisilinazlardır ve penisilin, aztreonam ve 

karbapenem direncine neden olurlar. Oksiminosefalosporinler zayıf substratlardır ve 

sınıf A enzimleri dirence neden olmaz. A sınıfındaki karbapenemazlar serin-beta- 

laktamazlardır, klavulanik asit ile inhibe olurlar ve enderdirler. E.cloacae ve 

S.marcescens’teki enzimler (NMC-A, Sme-1, Sme-3, IMI-1) kromozomal, 

K.pneumoniae’daki KPC-1 ve P.aeuriginosa’daki GES-2 plazmidiktir. KPC-1, 

karbapenemlere, 3. kuşak sefalosporinlere ve aztreonama direnç oluşturan, 

klavulanik asit ve tazobaktam ile inhibe olan bir enzimdir. Plazmidik oluşu ve 

Enterobacteriaceae içinde bulunmuş olması bu enzime ayrı bir önem kazandırmıştır. 

GES-2 (P.aeuriginosa’daki) klavulanik asit ile inhibe olan, genişlemiş spektrumlu 

beta-laktamaz olan GES-1’in nokta mutantıdır (3). 

Karbapenemlere karşı karbapenemaz aracılıklı direnç oldukça nadirdir. 

Özellikle P.aeruginosa ve A.boumannii’de görülmeye başlanmıştır. Avrasya 

ülkelerinin birbirinden uzak 5’inde, P.aeruginosa’da VIM enzimlerinin bulunmasi 

üzücüdür. IMP üreten suşlar artık Japonya ile sınırlı değildir. A.baumannii’de çoklu 

oksikarbapenemazlar saptanmıştır. Bu enzimlerin kaynakları meçhuldür. IMP ve 

VIM tipleri kendi başlarına aynı genetik kaçışları gösterdiğinden birbirinden 

28

farklıdır. Kaçışdan sonra genlerde farklılaşma olmamaktadır. Karbapenemazların 

gelecekte artması bir riskdir. Özellikle diğer beta-laktamlara artan direnç, 

karbapenemlerin artan oranda kullanımına neden olmaktadır. Oral analoglarının 

piyasaya çıkması ve yarı ömrü uzun olan karbapenemler bu seleksiyonu 

hızlandırabilir. Dirençle başa çıkmak özellikle sınıf B enzimleriyle oluştuğunda 

kolay değildir. Bu sınıf B enzimlerinin aktif bölgesi oldukça geniştir, stabilitesi, 

monobaktamlar haricinde oldukça zordur. İnhibitörler için umut daha fazladır. 

Antibiyogram okuyarak ve fenotip değerlendirerek karbapenemazların varlığı 

konusunda tahmin yürütmek mümkün değildir denebilir. B sınıfı MBL’ların EDTA 

ile inhibisyon esasına dayalı Etest MBL stripleriyle pozitif bulunan suşlarda MBL 

PCR’ları paralel sonuç vermemektedir Bu durumda bu grup enzimlerin moleküler 

yöntem dışındaki tespit yöntemleri ile tanımlanması güç olabilmektedir (3). 

İleriki çalışmaların en enteresan yönlerinden biri de klinikte izole edilen gram- 

negatif suşlarda karbapenemazların gerçek prevalansını saptamak ve beta-laktam ve 

beta-laktam dışı antibiyotiklerin seçici baskısını analiz etmektir. Çünkü 

karbapenemaz genleri sıklıkla en azından aminoglikozid direnç genlerine integron 

yapıları içinde fiziksel olarak bağlı bulunmaktadır. Bu karbapenemaz genlerinin 

orijini bilinmemektedir. Kuvvetle muhtemel, Enterobactericeaea, bu enzimlerin 

doğal rezervuarı değildir, muhtemelen çevresel olan rezervuarları saptandıkça 

karbapenemaz genlerinin disseminasyonu önlenecek ve belki de integron ve gen 

kaset oluşumunun moleküler mekanizmasına dair fikirlere ulaşılacaktır (3). 

METALLO-BETA-LAKTAMAZLAR 

Metallo-beta-laktamazlar, Bush sınıflamasında fonksiyonel grup 3 veya 

Ambler sınıflamasında sınıf B’de yer alan ve diğer beta-laktamazlardan farklı olarak 

aktif bölgelerinde Zn +2 iyonu bulunan enzimlerdir. Dolayısıyla bu enzimler 

klavulanat, tazobaktam, sulbaktam gibi klasik beta-laktamaz inhibitörlerinden 

etkilenmezken EDTA gibi bir metal şelatörü ile inaktive olurlar. Bu enzimlerin en 

önemli özelliği monobaktamlar hariç tüm beta-laktamları ve bu arada karbapenemleri 

de hidroliz edebilmeleridir (3). 

29

1960’ların ortalarında ciddiye alınmayan klinik patojenlerden biri olan 

B.cereus’ta çinko bağımlı ilk MBL tanımlanmış, ikinci çinko bağımlı penisilinaz ise 

1980’lerin başında S.maltophilia’da gösterilmiştir. Kısa süre sonra imipenem 

hidrolizi yapan MBL’lar A.hydrophilia ve B.fragilis’ten identifiye edilmiştir. 

Önceleri bu grupta sadece kromozomal enzimlerin varlığı bilinirken, 1991’de 

Japonya’da S.marcescens ve P.aeuriginosa suşlarında plazmid kökenli bir MBL’ın 

(IMP-1) saptanması, karbapenemlerin geleceği konusunda endişe doğurmuştur. 

Nitekim geçen süre içinde integron kökenli IMP (IMP-1-18) ve VIM (VIM-1-13) 

ailesi üyeleri Avrupa ülkelerinde de giderek artan oranlarda bildirilmeye 

başlanmıştır. 

Aralarında küçük yapısal benzerlikler bulunan 2 majör enzim grubu 

tanımlanmıştır: Birinci grupta; geniş substrat özgüllüğü gösteren, monobaktamlar 

dışındaki tüm beta-laktamları hidroliz eden enzimler bulunur. İkinci grup; “gerçek 

karbapenemaz”lardan oluşur. Primer olarak Aeromonas türlerinde bulunan bu grup 

enzimler penisilin ve sefalosporinlere zayıf hidrolitik etki gösterir. Şimdiye dek, 

karbapenem dirençli suşların yalnızca küçük bir kısmında MBL varlığı saptanmıştır. 

Muhtemelen bu durumun sebebi, karbapenem direncinin, permeabilite değişiklikleri 

ve kromozomal sefalosporinazların üretiminde artış gibi daha kolay yollarla 

kazanılabilmesidir. Ancak Japonya’da MBL’ların plazmidler üzerinde gösterilmesi 

önemli bir sorunu ortaya çıkarmıştır. Plazmid aracılı karbapenem direncinin artışını 

sürdüreceği ve belki de bu ajanların kullanımını sınırlayabileceği tahmin 

edilmektedir (60). 

MBL’lar sıklıkla etki spektrumlarını genişletecek bir diğer enzimle birlikte 

üretilirler. Örneğin, alt grup 3b genellikle grup 2b’deki penisilinazlarla birliktedir. 

S.maltophilia’da ise L1 ile birlikte ESBL niteliği taşıyan L2 üretilmektedir. 

Böylelikle S.maltophilia suşları normalde MBL’ların etki etmediği aztreonama da 

direnç göstermektedir. 

MBL’lar aktif bölgelerinde bir Zn +2 iyonu taşıdıklarından tanımlanmalarında 

bu çinko iyonuna bağlanarak enzimi inaktive eden EDTA, 2-merkaptopropionik asit 

gibi bileşikler kullanılmaktadır (61). Hastane salgınları açısından önemli bakteri 

türlerinde bulundukları için tanımlanmaları infeksiyon kontrolü açısından önemlidir. 

30

MBL’ların en önemli özelliği karbapenemleri hidroliz edebilme yetenekleri 

olmasına karşın bazıları aynı zamanda çoğu beta-laktam grubunu da hidroliz 

edebilecek kapasitededir. Dolayısıyla, MBL üreten organizmalar söz konusu 

olduğunda beta-laktam antibiyotiklerin kullanılabilirliği ciddi olarak sınırlanmış 

durumdadır (60). 

MBL’ların sınıflandırılması: 1995’te MBL’lar hep birlikte Bush ve arkadaşları 

tarafından “fonksiyonel grup 3”içinde sınıflandırılmıştır. Bu enzimlerin majör ayırt 

edici özellikleri metal iyon şelatörleri tarafından inhibe edilmesi ve klavulanik asit, 

sulbaktam, tazobaktam gibi ticari olarak elde edilebilen inhibitörlerden 

etkilenmemeleridir. İlk sınıflandırmanın yapıldığı sıralarda (1995’te) substrat 

profillerine göre bu enzimlerin subgruplara ayrılması söz konusu olmamıştır. Ancak 

ilerleyen yıllarda literatürde tanımlanan MBL sayısı arttıkça enzimlerin substrat 

özelliklerine göre alt gruplara ayrılması gerektiği ortaya çıkmıştır. Rasmussen ve 

Bush tarafından 3 fonksiyonel grup MBL tanımlanmıştır (60). 

Grup 3a: Bu enzimler, genellikle penisilinleri imipenemden daha hızlı (en az 

%60) olarak hidrolize edebilirler. Sefalosporinler de, imipenem kadar olmasa da bu 

enzimler tarafından güçlü bir şekilde hidrolize edilir. Bu enzimler maksimum aktivite 

için çinko eklenmesini gerektirirler veya bu +2 değerlikli katyon tarafından aktive 

olurlar. Bu da çinko için düşük bağlanma affinitesi anlamına gelir (51). Bu grup 

içerisinde B.cereus II, B.fragilis’in CcrA, B.cepacia’nın PCM-1, S. maltophilia’nın 

L1, Chryseobacterium indologenes’in IND-1-4, C. meningosepticum’un BlaB 

enzimleri yanı sıra S.marcescens, P.aeruginosa, A.baumannii, S.flexneri, 

K.pneumoniae gibi değişik türlerde saptanan IMP-1-18 ve VIM-1-13 enzimleri yer 

almaktadır (60). 

Subgrup 3a enzimleri çok geniş aralıkda çok çeşitli substratları tanıyabilir. Bu 

da onların çok çeşitli beta-laktam içeren ajanlara karşı tehdit oluşturmasına neden 

olur. Bu enzimlerim tümü penisilinleri hidroliz eder. Sefalosporinler genellikle 

imipenemden daha yavaş hidrolize olurlar (51). Katalitik çinko ilavesine ek olarak 

grup 3a enzimleri, maximum katalitik aktivite için suplemental iki değerlikli çinkoya 

ihtiyaç duyar. 

Grup 3b: Aeromonas türlerinin metallo enzimlerini kapsar ve bunlara “gerçek 

karbapenemazlar” da denir. Bu enzimlerin karbapenemlere yüksek özgüllüğü 

31

ulunmaktadır. Karbapenemler dışındaki beta-laktamlara etkileri çok az olduğundan 

varlıkları nitrosefin hidrolizine dayanan testlerle gösterilemez. Bu enzimleri grup 3a 

MBL’larından ayıran bir diğer özellik, çinko ilavesinin aktif enzim üzerindeki 

etkisidir. Tüm MBL’ların aktif bölgelerinde çinko bulunduğu ve enzimin katalitik 

aktivitesi için bu katyonun mutlaka ortamda bulunması gerektiği kabul edilmektedir. 

Bununla birlikte, grup 3b enzimlerinden en az 3 tanesi düşük çinko konsantrasyonları 

ile inhibe olur (60). Aeromonas spp. enzimlerinin nitrosefini çok zayıf hidrolize 

etmesi nedeniyle bu karbapenemazlar yakın geçmişe kadar tanınamamıştır, varlıkları 

izoelektrik odaklama jellerinde tespit edilememiştir. Bu subgrubu tespit edebilmek 

için jel içinde karbapenem substrat olarak kullanılmalıdır. Grup 3b’deki bütün 

enzimler EDTA ile inhibe olur. Bu da aktif bölge metal iyonunun şelasyonunu 

gösterir. EDTA eklenmesinden sonra çinko eklemenin enzimlerin çoğunun 

aktivitesini geri kazandırdığı gösterilmiştir. Grup 3b enzimleri için imipenem 

açısından yüksek katalitik etkinlik bildirilmiş, fakat benzil penisilin veya sefaloridin 

için düşük veya zayıf hidroliz gözlenmiştir (51). 

Grup 3c: Bu grupta sadece Legionella gormanii’nin MBL’ı yer almaktadır. Bu 

enzim literatürde bir kez tanımlanmıştır. Yüksek sefalosporinaz aktivitesi ile diğer alt 

gruplardan ayrılmaktadır. Diğer grup 3 enzimlerinden farklı biyokimyasal özellikler 

taşımaktadır (60). Bu enzim, geniş spektrumlu sefalosporinler ve sefamisinler de 

dahil sefalosporinleri çok yüksek oranda hidroliz etmesiyle ayrılır. İleri 

değerlendirmeler sonucunda bu enzimin grup 3a enzimiyle yakın ilişkili olabileceği 

gösterilebilir (51). 

Subgrup 3a enzim üreten organizmaların çoğu beta-laktam antibiyotiklerle olan 

saldırıya karşı koyabilmesine rağmen grup 3b enzimleri sadece karbapenemler değil 

daha geniş substrat profiline sahip beta-laktamazlarla birlikte üretilmeye gerek 

duyarlar (51). 

MBL’ların epidemiyolojisi: İmipenem dirençli suşların epidemiyolojisi son yıllarda 

başta Japonya olmak üzere daha yakından izlenmektedir. Çünkü Japonya plazmid 

aracılı MBL bildiriminin yapıldığı esas ülke konumundadır. 4 yıllık bir izlem 

periyodu içerisinde Bacteriodes spp’de imipenem direçli suşların oranında küçük 

değişimler görülmüştür. Transfer edilebilir MBL, B.fragilis’te, bu izlem periyodunun 

ortasında saptanmış ve bildirilmiştir. S.marcescens suşlarına yönelik yapılan bir 

32

çalışmada suşların %4’ünden azında MBL üretimine bağlı karbapenem direnci 

saptanmıştır. İki Japon çalışmasında P.aeruginosa’da imipenem dirençli suşların çok 

az bir kısmında plazmid aracılı MBL spesifik probu ile reaksiyon veren bir genin 

üretildiği saptanmıştır. Asıl not edilmesi gereken şudur ki; P.aeruginosa suşlarının 

%18’inde MBL üretimi dışında imipenem direnci saptanmıştır (60). 

33

MATERYAL ve METOD 

Bakteriyel suşlar: 2004 Ağustos - 2005 Ağustos tarihleri arasındaki bir yıllık 

süre içerisinde Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik 

Mikrobiyoloji labaratuvarına gönderilen çeşitli klinik örneklerden izole edilen GN 

basillerden Bauer-Kirby disk difüzyon yöntemi ile CLSI (NCCLS) kriterlerine (62) 

göre imipenem ve/veya meropeneme dirençli veya azalmış duyarlılığı olan suşların 

ilk izolatları bu çalışmaya alındı. Bu süre içersinde çalışmaya aldığımız 82 izolatın 

36’sı trakeal aspirat, 20’si idrar, 11’i yara, 10’u kan ve 5’i diğer (BOS, katater ucu, 

kulak,...) materyallerden izole edildi. Bu materyallerin çoğunluğu Yoğun Bakım 

Ünitesinden olmak üzere çeşitli servislerden gönderilmişdi. Suşlar klasik yöntemlerle 

identifiye edildi. Çalışma gününe kadar izolatlar sütlü besiyerinde –20 0 C’de saklandı. 

Antimikrobiyal duyarlılık testleri: NCCLS (CLSI) önerilerine göre disk 

difüzyon yöntemi ile imipenem (IPM) (10 μg) veya meropenem (MEM) (10 μg) 

diskleri (Oxoid) etrafındaki inhibisyon zon çapları 4 μg/ml). 

Kontrol suşu olarak Escherichia coli ATCC 25922 ve Pseudomonas 

aeruginosa ATCC 27853 kullanıldı. 

Metallo-beta-laktamaz (MBL) aktivitesinin belirlenmesi: Karbapenemlere 

dirençli veya azalmış duyarlılığı olan suşların karbapenemaz ve MBL üretimi 

modifiye Hodge testi ve IPM-EDTA / MEM-EDTA disk yöntemi ile tarandı (61,63). 

IPM-EDTA / MEM-EDTA disk yöntemi: Öncelikle EDTA stok solüsyonu 

hazırlandı. Bunun için, 1000 mL distile suda 186,1 g disodyum EDTA.2H2O (Sigma 

34

chemicals, Germany) çözdürülerek 0,5 M EDTA solüsyonu elde edildi ve NaOH ile 

pH 8,0’e ayarlandı. Otoklavlanarak sterilize edildi. 

Test suşları CLSI’ın önerdiği disk difüzyon yönteminde olduğu gibi Mueller- 

Hinton agar plağının yüzeyine ekildi. Plağa 2’şer adet IPM (10 μg) ve MEM (10 μg) 

diskleri yerleştirildi. Disklerin birer tanesine 5 μL (930 μg) 0,5 M EDTA solüsyonu 

eklenerek kombine diskler (10 μg / 930 μg) oluşturulmuş oldu. 35 0 C’de 16-18 saatlik 

inkübasyondan sonra zon çapları ölçüldü (Şekil 1). Her iki karbapenem diskleri için 

ayrı ayrı etraflarındaki zon çapları ile bu disklerin EDTA ile kombine edildiği 

disklerin etrafındaki zon çapları arasındaki fark her bir suş için kaydedildi. 

Modifiye hodge testi: E.coli ATCC 25922 suşunun McFarland 0,5'in 1/10 

bulanıklığındaki süspansiyonu hazırlanarak Mueller-Hinton agar plağının yüzeyine 

disk difüzyon yönteminde olduğu gibi ekildi. Plağın merkezine IPM diski (10 μg) 

yerleştirildi. Test suşları, bu diskin dört bir kenarından perifere doğru çizgi ekimi 

şeklinde öze ile ekildi. 35 0 C’de 16-18 saatlik inkübasyondan sonra diskin etrafındaki 

inhibisyon zonunda çarpıklık veya yonca görünümü pozitif olarak kabul edildi (Şekil 

2 ve 3). 

35

Şekil 1. İmipenem-EDTA ve meropenem-EDTA disk yöntemi. 

Şekil 2. Modifiye Hodge testi pozitif olan iki izolat. 

Şekil 3. Modifiye Hodge testi ile pozitiflik. 

36

BULGULAR 

Çalışmaya alınan 82 izolatın 25’i Pseudomonas spp., 45’i Pseudomonas dışı 

diğer nonfermentetif gram-negatif (NFGN) basiller, 4’ü Citrobacter spp., 4’ü 

Enterobacter spp., 3’ü Klebsiella spp., biri Serratia spp. idi. 

İzolatların 52 (% 63)’si modifiye Hodge testi ile pozitifdi. Modifiye Hodge 

testi pozitif ve negatif olan izolatların imipenem diski ile imipenem-EDTA diski 

arasındaki inhibisyon zon farkları şekil 4’de, meropenem diski ile meropenem-EDTA 

diski arasındaki inhibisyon zon farkları şekil 5’de görülmektedir. Bunlar 

incelendiğinde, modifiye Hodge testi pozitif olan izolatların tamamının her iki 

karbapenem için de EDTA diskleri ile 6 mm ve üzerinde inhibisyon farkı 

oluşturduğu görüldü. Ne var ki, modifiye Hodge testi negatif olduğu halde 21 izolat 

imipenem-EDTA disk testi ile, 18 izolat ise meropenem-EDTA ile 6 mm ve üzerinde 

inhibisyon farkı oluşturdu (Tablo 3). 

Tablo 3. Modifiye Hodge testi pozitif ve negatif olan izolatlar arasında IPM- 

EDTA ve MEM-EDTA diskleri ile ≥6 mm. ve

Count 

16 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

0 

4 

5 

6 

7 

8 

İmipenem için inhibisyon zon farkı 

9 

10 

11 

12 

13 

14 

16 

Mod.Hodge 

Negatif 

Pozitif 

Şekil 4. Modifiye Hodge testi pozitif ve negatif olan izolatların imipenem diski ile 

imipenem-EDTA diskleri arasındaki inhibisyon zon farklarının dağılımı. 

Count 

20 

10 

0 

0 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 10 11 12 13 14 16 18 

Meropenem için inhibisyon zon farkı 

Mod.Hodge 

Negatif 

Pozitif 

Şekil 5. Modifiye Hodge testi pozitif ve negatif olan izolatların meropenem diski ile 

meropenem-EDTA diskleri arasındaki inhibisyon zon farklarının dağılımı. 

38

Daha önce Yong ve arkadaşları ile Pitout ve arkadaşlarının yapmış oldukları 

çalışmalarda PCR ile MBL ürettiği tespit edilen Pseudomonas aeruginosa ve 

Acinetobacter baumannii suşları, EDTA ilavesi ile ≥7 mm. inhisyon zon farkı 

yaratmışlar ve imipenem-EDTA disk testi için “≥7 mm inhibisyon zonunda 

genişleme” pozitiflik kabul edilmiştir (64, 65). Bu sonuçlar referans alınarak, 

Pseudomonas spp. ve NFGN basillerde çalışmamızda kullanılan her 2 testin 

pozitifliği karşılaştırıldı (Tablo 4). Pseudomonas suşlarının 4 (% 12)’ü modifiye 

Hodge testi ile, 14 (% 52)’ü imipenem-EDTA disk testi ile, 15 (% 60)’i meropenem- 

EDTA disk testi ile pozitiflik verdi. NFGN basillerin 40 (% 89)’ı modifiye Hodge 

testi ile, 43 (% 96)’ü imipenem-EDTA ve meropenem-EDTA disk testleri ile 

pozitiflik verdi. 

NFGN basil izolatlarında Pseudomonas suşlarına göre, EDTA kombine disk 

testi ile modifiye Hodge testine göre, meropenem-EDTA diski ile imipenem-EDTA 

diskine göre daha fazla sayıda fenotipik olarak MBL-pozitifliği saptandı. 

Tablo 4. Pseudomonas spp. ve NFGN basil izolatlarında modifiye Hodge testi ile 

IPM-EDTA ve MEM-EDTA disk testlerinin sonuçlarının karşılaştırılması. 

Pseudomonas spp. 

(n=25) 

NFGN 

(n=45) 

*inhibisyon zon farkı ≥7 mm. 

Modifiye 

Hodge t. 

Pozitif 

(n=4) 

Negatif 

(n=21) 

Pozitif 

(n=40) 

Negatif 

(n=5) 

IPM-EDTA 

disk testi 

pozitifliği* 

MEM-EDTA 

disk testi 

pozitifliği* 

4 2 

10 13 

38 39 

5 4 

Çalışmaya aldığımız bu karbapenem dirençli 82 izolatımızın 67 (% 82)’si aynı 

zamanda siprofloksasine, 75 (% 91)’i gentamisine, 67 (% 82)’si amikasine dirençli 

veya orta duyarlı saptandı. 

39

TARTIŞMA 

Yaşamı tehdit eden ciddi infeksiyonlarda ve çoklu ilaç direnci gösteren gram 

negatif bakterilerin yol açtığı infeksiyonlarda karbapenem grubu antibiyotikler son 

seçenek durumunda olduğu için karbapenem direncinin ayrı bir önemi vardır. Direnç 

oranları ve dirençten sorumlu olabilecek olası enzimler her ülke ve merkeze göre 

değişiklikler göstermekle birlikte her merkez için değişmeyen bir gerçek, oranların 

yıllar içinde artmakta olduğudur. Japonya’da karbapenem dienci 1998’de % 19.3’den 

2002’de % 38’e çıkmıştır (4). 

Çeşitli çalışmalarda P.aeruginosa kökenlerinde imipeneme ve meropeneme % 

0’dan % 37’ye kadar değişen oranlarda direnç gözlenmiştir. Enterobacteriaceae’ların 

klinik kökenleri arasında ise imipenem direnci nadirdir ve bu son yapılan 

çalışmalarda tüm enterik çomakların % 95’inin imipeneme duyarlı olduğu 

bulunmuştur (66-70). Karbapenem antibiyotiklere karşı farklı mekanizmalarla direnç 

gelişebilmektedir: bakteri dış membran proteinlerinde değişiklik sonucu 

geçirgenliğin azalması, karbapenemin dışarı pompalanması, AmpC tipi beta- 

laktamazların aşırı üretimi, karbapenemaz üretimi. P.aeruginosa tedavi sırasında 

imipeneme direnç geliştirebilir. Bu direnç seleksiyonu, diğer beta-laktam 

antibiyotiklerin seleksiyonundan farklı olarak, P.aeruginosa’nın imipeneme seçici 

membran geçirgenliğinde değişiklik meydana gelmesiyle oluşur. Enterobacteriaceae 

kökenlerinde imipenem direnci kromozomal beta-laktamazların yüksek düzeyde 

üretilmesi ve geçirgenliğinde azalmaya bağlı olarak ortaya çıkar (71). Ancak Serratia 

spp.’lerde tek başına MBL enzimi imipenem direncine yol açabilir (72). 

Genel olarak imipenem ve meropenem duyarlılığının birbirine parallel olduğu 

kabul edilmekte ve CLSI tarafından da her iki karbapenemin antibiyogram 

değerlendirilmesinde birbirini temsil edebileceği önerilmektedir. Bal ve arkadaşları, 

yaptıkları çalışmada GN bakterilerde meropenem ve imipenem duyarlılıklarını eşit 

oranlarda bulmuşlardır (73). Ancak, farklı porin veya pompa-efluks sistemleri 

nedeniyle imipenem ve meropenem birbirinden bağımsız duyarlılıklara sahip 

olabilirler. 

40

Plazmidik MBL’lar son birkaç yılda dünya genelinde hızlanan yayılmaları ile 

gündemde yer tutmaktadır (3). Özellikle, NFGN basillerde IMP veya VIM tipi 

MBL’ların yayılması 2 nedenle epidemiyolojik risk oluşturur. Birincisi, MBL’lar 

sadece karbapenemlere değil tüm beta-laktamlara direnç oluşturabilir ve beraberinde 

taşınabilen diğer direnç genleriyle aminoglikozidlere ve florokinolonlara karşı da 

çoklu direnç gösterebilirler. İkincisi, IMP veya VIM tipi enzimleri kodlayan genler 

sıklıkla haraketli elemanlar üzerinde taşındıklarından farklı suşlar arasında horizontal 

olarak yayılabilirler (74). 

Tedavilerinde karbapenem antibiyotiklerin tercih edildiği infeksiyonlarda 

etkeni izole etmek kadar etkenin karbapenemaz ve MBL üretimini basit ve güvenilir 

bir labaratuvar metoduyla tespit etmek de önem kazanmaktadır. Ne var ki, 

ESBL’lerde olduğu gibi CLSI kriterlerine göre izolatlarda MBL üretimini tespit 

etmede geçerli bir metod henüz oluşturulmamıştır. Ancak, çift disk sinerji testi, 

imipenem-EDTA kombine disk testi, MBL Etest, modifiye Hodge testi gibi çeşitli 

yöntemleri kullanan çalışmalar yapılmakta ve sonuçlar PCR sonuçları ile 

karşılaştırılmaktadır. Bu çalışmaların bazıları olumlu sonuçlar verirken bazılarında 

yalancı pozitifliğin yüksek olduğu görülmektedir. Tabii ki, farklı ülkelerde farklı 

MBL prevalanslarının bu sonuçlar üzerindeki etkisi büyüktür. 

Arakawa ve arkadaşları, 1999 yılında Japonya’da yaptıkları bir çalışmada IMP- 

1 tipi MBL üreten GN bakterilere biri seftazidim (CAZ) diğeri ise bir MBL 

inhibitörü içeren iki disk kullanarak çift disk sinerji testi uygulamışlardır. 2- 

merkaptopropionik asit (MPA) ve EDTA gibi thiol bileşikleri içeren diskler 

kullanılmış ve CAZ diski ile aralarında merkezden merkeze 1 - 2,5 cm mesafe 

bırakılarak antibiyogram plağına yerleştirilmiştir. IMP-1 üreten suşlarda CAZ diski 

ile thiol bileşiği içeren diskin arasındaki inhibisyon zonu daha genişlemişken serin 

beta-laktamaz üreten suşlarda ise inhibisyon zonlarının şeklinde belirgin bir değişme 

görülmemiştir. Bu testin özgüllük ve duyarlılığı PCR analizleri ile kıyaslanabilir 

nitelikte bulunmuştur (75). Lee ve arkadaşlarının Kore’de yaptıkları bir çalışmada, 

IMP-1 ve VIM-2 ürettiği bilinen Pseudomonas ve Acinetobacter suşlarında çift-disk 

sinerji testleri için imipenem-EDTA, CAZ-MPA, CAZ-sodyum merkaptoasetik asit 

(SMA) kullanılmıştır. MBL saptanmasında Pseudomonas suşları için EDTA diskleri 

daha iyi, Acinetobacter suşları için MPA ve SMA diskleri daha iyi bulunmuştur. 

41

EDTA+SMA diskleri, hem Pseudomonas hem de Acinetobacter suşları için EDTA, 

MPA ve SMA disklerine göre daha iyi etkinlik göstermiştir (63). Oh ve arkadaşları, 

iki çeşit substrat-inhibitör kombinasyonlarını (CAZ-MPA ve imipenem-EDTA) 

karşılaştırmış ve imipenem-EDTA kullanan disk difüzyon testinin, VIM-2 

üreticilerini saptamada yüksek düzeyde duyarlı ve özgül olduğunu bulmuştur (76). 

Jesudason ve arkadaşları, karbapenemaz ve MBL üretimini tespit etmede 

EDTA çift disk sinerji testini, modifiye Hodge testine göre daha duyarlı bulmuştur 

(77). Lee ve arkadaşları da, MBL üreten Pseudomonas ve Acinetobacter suşlarında 

modifiye Hodge testinin duyarlılığını % 100, özgüllüğünü % 88, EDTA-disk sinerji 

testinin duyarlılığı ve özgüllüğünü % 100 olarak saptamışlardır (61). Modifiye Hodge 

testi basit bir yöntem olmasına rağmen nadir yalancı pozitiflikleri rapor edilmiştir. 

İmipenem diskine veya Mueller-Hinton agara çinko sülfat ilavesi ile bu durum 

engellenebilmektedir (77). 

Kore’de MBL üreten P.aeruginosa izolatlarının mikrodilüsyon testi ile 

imipenem MİK’leri, EDTA ve 1,10-phenanthroline karışımının varlığında 4 kat veya 

daha fazla azalırken MBL üretmeyen suşlarda hiç bir etki gözlenmemiştir (78). 2002 

yılında İngiltere’de yapılan bir çalışmada, EDTA veya MPA varlığında imipenem 

veya seftazidim MİK’inin azaltılması temeline dayanan Etest yöntemi farklı substrat 

ve inhibitörlerle çalışılmış; EDTA’nın daha iyi bir MBL inhibitörü olduğu, 

imipenem-EDTA’nın CAZ-EDTA stripinden daha iyi sonuç verdiği ve duyarlılığının 

% 94 ve özgüllüğünün % 95 olduğu saptanmıştır (79). 

Yan ve arkadaşları, Tayvan’da 3 fenotipik yöntemi karşılaştırdıklarında MPA 

çift disk sinerji metodunun kombine disk ve Eteste göre en duyarlı yöntem olduğunu 

saptamışlardır. Kombine disk yöntemi ise EDTA içeren ve içermeyen beta-laktam 

disklerinin verdiği zonların karşılaştırılmasına dayanmaktadır. En iyi sonuçlar, 

Pseudomonas spp. ve Acinetobacter baumanni için imipenem ile elde edilmiştir. 

Kombine disk metodu % 86,7 duyarlı bulunmuştur. Etest metodu imipenem-EDTA 

stripleri kullanılarak uygulanmış ve bu test yalnızca imipenem dirençli MBL-pozitif 

suşları % 36,7 duyarlılık ile saptamıştır (80). 

Tüm bu çalışma verilerinden görüldüğü gibi yöntemler arasındaki ufak detaylar 

sonuçları oldukça etkileyebilmektedir. Genel olarak; seftazidime göre imipenemin 

daha iyi bir substrat olduğu, MBL inhibitörleri içinde EDTA’nın daha başarılı 

42

sonuçlar verdiği söylenebilir. MPA’in uçucu ve toksik olması da kullanımından 

kaçınmayı gerektirebilir. Bu fenotipik yöntemler arasında da çift-disk sinerji testi 

daha iyi görünmekle birlikte diskler arasındaki mesafenin doğru ayarlanması 

gerekmektedir. Bu yüzden çalışmamızda, çift-disk sinerji testi yerine kombine disk 

yöntemi ve basit olduğu için modifiye Hodge testi kullanılmıştır. İnhibitör olarak da 

hazırlanması kolay olan EDTA tercih edilmiştir. Diskteki EDTA miktarının 

belirlenmesi için Yong ve Pitout’un çalışmaları referans alınarak 930 μg EDTA 

kullanılmıştır (64,65). 

Yong ve arkadaşları, çoğunluğu VIM-2 üreten MBL-pozitif Pseudomonas ve 

Acinetobacter izolatlarında imipenem-EDTA disk metodunu test etmişler, 750 ve 

1000 μg EDTA içeren farklı iki kombine disk hazırlamışlardır. 750 μg EDTA içeren 

diskin kullanıldığı yöntem tüm MBL üreten Pseudomonasları ayırt edebilmiş ve 

Acinetobacter spp. için duyarlılığı ve özgüllüğü, sırasıyla, % 95.7 ve % 91 olarak 

bulunmuştur. Pseudomonas spp.’de tüm MBL-pozitif izolatlar, EDTA eklendiğinde 

≥7 mm. inhibisyon zonunda artış göstererek MBL-negatif izolatlardan iyi bir şekilde 

ayrılmıştır. Tek başına kombine diskin inhibisyon zonlarının büyüklüğünün de yararlı 

olduğu gösterilmiş, MBL-pozitif izolatlarda imipenem-EDTA disklerinin inhibisyon 

zonları ≥17 mm iken MBL-negatif izolatlarda ≤14 mm tespit edilmiştir. Bu 

çalışmada imipenem-EDTA disk metodunun basit ve oldukça duyarlı olduğu, 

özgüllüğünün Pseudomonas spp. için mükemmel, Acinetobacter spp. için iyi olduğu 

görülmektedir (65). 

Pitout ve arkadaşları, MBL üreten P.aeruginosa izolatlarını tespit etmek için 

bir EDTA disk tarama testi geliştirmişlerdir. İmipenem ve meropenem disklerinin tek 

başına ve 930 μg EDTA ile kombinasyonunda, inhibisyon zon çapları belirlenmiş ve 

bu testin MBL Etest ile kıyaslanabilir olduğu görülmüştür. PCR ile blaVIM ve blaIMP 

genlerine sahip izolatlarda meropenem-EDTA disk tarama testi % 100 duyarlılık, % 

97 özgüllük gösterirken imipenem-EDTA disk testi % 96 duyarlılık, % 91 özgüllük 

göstermiştir. 930 μg EDTA varlığında ≥7 mm zon çapında artış MBL varlığı için 

pozitif test olarak kabul edilmiştir. Bu çalışma, meropenemi substrat olarak kullanan 

yayınlanmış ilk fenotipik tanı yöntemini kullanmıştır. Meropenemin EDTA ile 

kombine edilmesinde imipenemden daha iyi bir substrat olduğunu göstermektedir 

(64). 

43

Bizim çalışmamız da meropenem-EDTA kombine diskini kullanan ikinci 

çalışma gibi görünmektedir. Pseudomonas spp.’de meropenem-EDTA daha duyarlı 

gibi görünmekle birlikte birbirlerine alternatif olabilecekleri söylenebilir. 

Bu fenotipik yöntemlerin sonuçlarını değerlendirirken, o merkezlerdeki MBL 

tiplerini ve prevalanslarını da dikkate almak gerekir. IMP tipi MBL’lar 1997’ye kadar 

Japonya ile sınırlı kaldıktan sonra Avrupa ülkelerinde de saptanmaya başlamıştır. 

VIM tipi MBL’lar Avrupa orijinli olmakla birlikte bugüne kadar 20 ülkeden 

bildirilmiştir. SPM enzimi Brezilya’da, GIM ise Almanya’da sınırlı kalmıştır. 

Japonya’da 1998-2002 yılları arasında bütün bölgelerde artan karbapenem direnci ve 

her merkezde en az 1 MBL olgusu gözlenmiştir (81). Oh ve arkadaşları, Kore’de 

imipenem ve/veya seftazidime azalmış duyarlılık gösteren 130 P.aeruginosa ve 

A.baumannii suşunun 33 (% 25.4)’ünde VIM-2, ikisinde IMP-1 yapımı tespit 

etmişlerdir. VIM-2’nin Kore hastanelerinde yüksek prevalansa sahip bir MBL olduğu 

saptanmıştır (76). Lee ve arkadaşları, P.aeruginosa izolatlarının % 11’inin imipenem 

dirençli olduğunu ve dirençli izolatlar arasında % 8.7’sinin MBL ürettiğini 

göstermişlerdir (82) Kore’de 28 hastaneyi kapsayan çok merkezli bir çalışmasında ise 

imipeneme duyarlı olmayan 387 Pseudomonas spp.’nin % 11.4’ünde ve 267 

Acinetobacter spp.’nin % 14.2’sinde MBL üretimi ortaya konmuştur. Bu suşların 

esas olarak YBÜ izolatı olmaları ve blaIMP-1 ve blaVIM-2 genlerine sahip olmaları 

dikkati çekmektedir. Çalışmaya katılan hastanelerin % 61’inde MBL-üreten suşlar 

tanımlanmıştır (83) Singapur’da izole edilen 4 karbapenem dirençli Pseudomonas 

spp.’nin biri Japonya’da tanımlanan ile idantik blaIMP-1, ikisi yeni bir VIM geni 

varyantı olarak saptanan blaVIM-6 içermiştir (84). 

Polonya’da 151 imipenem direçli P.aeruginosa suşunun 11’inde VIM-4 tipi 

MBL saptanmış, 4 farklı patern ve 3 subtipinin bulunduğu gösterilerek sık 

görülmeyen VIM-4 MBL'ın P.aeruginosa suşlarında endemik hale geldiği ortaya 

konmuştur (85). Luzzaro F ve arkadaşları İtalya’da karbapenem ve/veya seftazidim 

dirençli 82 P.aeruginosa izolatında Etest MBL stripleri ile % 9.8, buyyon dilüsyon 

testi ile % 13.4 olarak MBL üretimini rapor etmişlerdir (74). 

Türkiye’de yapılan çalışmalar ise sınırlı sayıdadır. Genotipik çalışma ile bir 

K.pneumoniae ve bir P.aeruginosa suşunda VIM-5 bulunmuştur (86,87). Türkiye’de 

MBL prevalansını yansıtan uluslararası yayınlanmış iki çalışma bulunmaktadır. Ne 

44

yazık ki, bunlar sadece fenotipik yöntemleri kullanmışlardır. Altoparlak ve 

arkadaşları, Erzurum’da karbapenemlere dirençli 40 P.aeruginosa ve A.baumannii 

suşunun imipenem-EDTA kombine disk yöntemi ile 22 (%55)’sinde pozitiflik 

bulmuşlardır. İmipenem-EDTA disk testini değerlendirirken Yong ve arkadaşlarının 

çalışmasını referans alarak kombine diskin etrafındaki zon çapının ≥17 mm. olmasını 

pozitif, ≤14 mm. olmasını negatif kabul etmişlerdir (88). Toraman ve arkadaşları, 

Elazığ’da karbapenemlere dirençli 52 P.aeruginosa izolatının 15 (%29)’inde, 24 

A.baumannii suşunun 5 (%21)’inde MBL Etest ile MBL üretimini tespit etmişlerdir 

(89). 

Bizim çalışmamızda, karbapenem dirençli 82 izolatın 52 (% 63)’si modifiye 

Hodge testi ile pozitiflik vermiştir. Pseudomonas suşlarına gore Pseudomonas dışı 

NFGN basillerde pozitiflik daha fazla saptanmıştır. Yirmibeş Pseudomonas suşunun 

% 12’si modifiye Hodge testi ile, % 52’si imipenem-EDTA disk testi ile, % 60’ı 

meropenem-EDTA disk testi ile; 45 NFGN basil izolatının % 89’u modifiye Hodge 

testi ile, % 96’sı imipenem-EDTA ve meropenem-EDTA disk testleri ile pozitiflik 

vermiştir. 

45

SONUÇ 

İmipenem-EDTA ve meropenem-EDTA kombine diskleri ile tespit edilen 

pozitiflik oranının, modifiye Hodge testi pozitifliğinden daha yüksek bulunması 

EDTA kombine disk yönteminin MBL’ların taranmasında daha duyarlı olabileceğini 

göstermektedir. Ancak, EDTA disk yönteminin daha iyi standardize edilmeye ve 

değerlendirme kriterlerinin belirlenmesine gereksinim vardır. 

GN izolatlarımızın önemli bir bölümünde, yalancı pozitiflikler olsa da, 

azımsanmayacak oranda karbapenem direncinden MBL üretiminin sorumlu 

olabileceği düşünülmektedir. Bu vardığımız sonuçların doğrulanması için genotipik 

yöntemlerle MBL varlığının ortaya konması gerekmekte ve bu çalışma 

planlanmaktadır. Böylece, genotipik çalışma verilerine göre EDTA disk yönteminin 

de daha iyi yorumlanması mümkün olacaktır. 

Bu basit ve ucuz fenotipik yöntemlerin tarama amaçlı kullanılması ile MBL 

üreten GN basillerin yayılımın önlenmesi ve daha hızlı infeksiyon kontrolü 

sağlanabilecektir. 

46

ÖZET 

Gram-negatif (GN) basillerin son yıllarda giderek artan karbapenem 

direncinden sorumlu olabilecek yeni metallo-beta-laktamaz (MBL) enzimleri 

tanımlanmakta ve sayıları artarak dünya genelinde yayılma göstermektedir. Bu 

çalışmada, imipenem ve meropenem dirençli klinik izolatlarda MBL üretiminin 

yerini araştırmak ve bu enzimlerin varlığını ortaya koyabilecek iki fenotipik yöntemi 

test etmek ve karşılaştırmak amaçlandı. 2004-2005 yıllarında Klinik Mikrobiyoloji 

laboratuarına gönderilen çeşitli klinik örneklerden izole edilen imipenem ve/veya 

meropenem dirençli 82 GN basilin ilk izolatları çalışmaya alındı. Her iki 

karbapeneme karşı dirençleri Etest yöntemi ile MİK bakılarak doğrulandı. Bu 

suşlarda imipenem-EDTA / meropenem-EDTA disk yöntemi ve modifiye Hodge 

testi ile fenotipik olarak MBL varlığı araştırıldı. EDTA disk yöntemi için Mueller- 

Hinton agar besiyerinde imipenem (10 µg) ve meropenem (10 µg) diskleri ile 

bunların 930 µg EDTA eklenen disklerinin inhibisyon zon çapları karşılaştırıldı. 

Pseudomonas spp. ve NFGN basiller için EDTA disk testinde ≥7 mm. inhisyon zon 

farkı pozitiflik kabul edildi. Otuzaltısı trakeal aspirat, 20’si idrar, 11’i yara, 9’u kan 

ve diğerleri değişik materyallerden izole edilen 82 suşun 25’i Pseudomonas spp., 45’i 

diğer nonfermentetif GN basiller ve 12’si enterik GN basillerdi. Suşların 52 (% 63)’si 

modifiye Hodge testi ile pozitiflik verdi. Pseudomonas suşlarının 4 (% 12)’ü 

modifiye Hodge testi ile, 14 (% 52)’ü imipenem-EDTA disk testi ile, 15 (% 60)’i 

meropenem-EDTA disk testi ile pozitiflik verdi. NFGN basillerin 40 (% 89)’ı 

modifiye Hodge testi ile, 43 (% 96)’ü imipenem-EDTA ve meropenem-EDTA disk 

testleri ile pozitiflik verdi. NFGN basil izolatlarında Pseudomonas suşlarına göre, 

EDTA kombine disk testi ile modifiye Hodge testine göre daha fazla sayıda fenotipik 

olarak MBL-pozitifliği saptandı. GN izolatlarımızın önemli bir bölümünde 

karbapenem direncinden MBL üretiminin sorumlu olabileceği düşünülerek bu 

47

suşlarda genotipik yöntemlerle MBL varlığının doğrulanması planlandı. Böylece, 

EDTA disk yönteminin de daha iyi yorumlanması mümkün olacak ve bu fenotipik 

yöntemlerin tarama amaçlı kullanılmasıyla MBL üreten GN basillerin yayılımı 

önlenerek daha hızlı infeksiyon kontrolü sağlanabilecektir. 

48

KAYNAKLAR 

1. Kohler T, Michea-Hamzehpour M, Epp SF, Pechere JC. Carbapenem activities 

against Pseudomonas aeruginosa: respective contributions of OprD and efflux 

systems. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:424-7. 

2. Pai H, Kim JW, Kim J, et al. Carbapenem resistance mechanisms in Pseudomonas 

aeruginosa clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:480-4. 

3. Nordmann P, Poirel L. Emerging carbapenemases in Gram-negative aerobes. Clin 

Microbiol Infect 2002;8:321-33. 

4. Fritshe TR, Sader HS, Toleman MA, Walsh TR, Jones RN. Emerging metallo-beta- 

lactamase-mediated resistances: A summary report from the worldwide SENTRY 

antimicrobial surveillance program. Clin Infect Dis 2005;41:S276-8. 

5. Essack SY. The development of beta-lactam antibiotics in response to the evolution 

of beta-lactamases. Pharmaceutical Research 2001;18:1391-9. 

6. Gür D. Hastane infeksiyonlarında önem kazanan gram-negatif bakterilerde 

antibiyotiklere direnç mekanizmaları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997;1:38-45. 

7. Opal SM, Medeiros AA. Molecular mechanisms of antibiotic resistance in bacteria. 

In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious 

Diseases. Sixth edition, Pennsylvania: Elsevier Churchill Livingstone Inc, 

2005:253-70. 

8. Chambers HF. Penicillins. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles 

and Practice of Infectious Diseases. Sixth edition, Pennsylvania: Elsevier Churchill 

Livingstone Inc, 2005:281-93. 

9. Andes DR, Craig WA. Cephalosporins. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). 

Principles and Practice of Infectious Diseases. Sixth edition, Pennsylvania: Elsevier 

Churchill Livingstone Inc, 2005:294-311. 

10. Harold C, Neu M D. Relation of structural properties of beta-lactam antibiotics to 

antibacterial activity. Am J Med 1985;(Suppl 2A):2-13. 

11. Livermore DM, Woodford N. Carbapenemases: a problem in waiting?. Curr Opin 

Microbiol 2000;3:489-95. 

49

12. Bonfiglio G, Russo G, Nicoletti G. Recent developments in carbapenems. Expert 

Opin Investig Drugs. 2002;11(4):529-44. 

13. Basoli A, Az M, Mazzocchi P, Speranza V, and study group. Iimipenem/silastatin 

(1,5 g daily) versus Meropenem (3,0 g daily) in patients with intraabdominal 

infections: Results of prospective, randomized, multicentre trial. Scand J Infect Dis 

1997;29:503-8. 

14. Bimbaum J, Kahan FM, Kroop H. Carpapenems, a new class of beta-lactam 

antibiotics: Discovery and development of imipenem-cilastatin. Am J Med 

1985:78(Suppl 6A):3-21. 

15. Nikaido H. Role of permeability barriers in resistance to beta-lactam antibiotics. 

Pharmacol Ther 1985;27:197-231. 

16. Endtz HP, Dijk WC, Verbrugh HA and Mustin Study Group. Comparative in vitro 

activitiy of meropenem against selected pathogens from hospitalized patients in the 

Netherlans. J Antimicrob Chemother 1997;39:149-56. 

17. Yang Y, Bhached N, Bush K. Biochemical comparison of imipenem, meropenem 

and biapenem: Permeability, binding to penicillin-binding proteins, and stability to 

hydrolysis by beta-lactamases. J Antimicrob Chemother 1995;35:75-84. 

18. Jackson JJ, Kroop H. Beta-lactam antibiotics induced release of free endotoxin: In- 

vitro comparison of penicillin-binding protein (PBP)2-specific imipenem and PBP3- 

specific ceftazidim. J Infect Dis 1992;165:1033-41. 

19. Gudmundsson S, Erlendsdttir H, Gattfrendsson M, Gudmundsson A: The 

postantibiotics effect induced by antimicrobial combinations. Scand J Infect Dis 

1990;74:80-93. 

20. Yoshimura F, Nikaido H. Diffusion of beta-lactam antibiotics. Pharmacol Ther 

1985;27:197-231. 

21. Dreetz M, Hamacher J, Eller J, et al. Serum bactericidal activities and comperative 

pharmakokinetics of meropenem and imipenem-cilastatin. Antimicrob Agents 

Chemother 1996;40:105-9. 

22. Edwards JR. Meropenem: a microbiological overview. J Antimicrob Chemother 

1995;36(Suppl A):1-17. 

50

23. White Friedrich L, Burgess D, Warkentın D, Bosso J. Comperative in vitro 

pharmacodynamics of imipenem and meropenem against Pseudomonas aeruginosa. 

Antimicrob Agents Chemother 1996;40(4).904-8. 

24. Gür D. Beta-laktamazlar. Flora 1997;283:3-16. 

25. Yang, Livermore DM. Interactions of meropenem with class C chromozomal beta- 

lactamases. J Antimicrob Chemother 1989;24(Suppl A):187-96. 

26. Kitzis MD, Acar JF, Gutmann L. Antibacterial activity of meropenem against gram- 

negative bacteria with a permeability defect and against staphylococci. J Antimicrob 

Chemother 1989;24 (suppl A):125-32. 

27. Sumita Y, Fukasawa M, Okuda T. Comparison of two carpapenems, SM-7338 and 

imipenem: affinities for penicillin-binding proteins and its release from these 

proteins in Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents and Chemother 

1990;34(3):484-6. 

28. Gür D. Gram-Negatif Bakterilerde Antibakteriyel Direnç Mekanizmaları. In: Ulusoy 

S, Leblebicioğlu H, Arman D (editörler). Önemli ve sorunlu gram-negatif bakteri 

infeksiyonları. Ankara, 2004:69-83. 

29. Malouin F, Bryan LE. Modification of penicillin-binding proteins as mechanisms of 

beta-lactam resistance. Antimicrob Agents Chemother 1986;30:1-5. 

30. Spratt BG. Resistance to beta-lactam antibiotics mediated by alterations of 

penicillin-binding proteins. In: Bryan LE (Ed.). Handbook of Experimental 

Pharmacology. Berlin: Springer-Verlag, 1989:77-100. 

31. Livermore DM. Mechanisms of resistance to beta-lactam antibiotics. Scand J Infect 

Dis 1991;(Suppl 78):7-16. 

32. Sanders CC. Beta-lactamases of gram-negative bacteria: New challenges for new 

drugs. Clin İnfect Dis 1992;14:1089-99. 

33. Sanders CC, Sanders WE. Beta-lactam resistance in gram-negative bacteria: Global 

trends and clinical impact. Clin Infect Dis 1992;15:824-39. 

34. Bradford PA. Extended-spectrum beta-lactamases in the 21 st century: 

Charactarization, epidemiology and detection of this important resistance threat. 

Clin Microbial Rev 2001;14:933-51. 

51

35. Cornaglia G, Mazzariol A, Fontana R. The astonishing complexity of antibiotics 

resistance. Clin Microbial Infect 2000;6(Suppl 3):93-4. 

36. Pool K. Resistance to beta-lactam antibiotics. Cell Mol Life Sci 2004;61:2200-23. 

37. Gür D. Beta-laktamazların sınıflandırılması. Flora Dergisi 1996,1:80-6. 

38. Bush K, Jacoby GA, Medeiros AA. A functional classification scheme for beta- 

lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents 

Chemother 1995;39:1211-33. 

39. Livermore DM. Beta-lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin 

Microbial Rev 1995;8:557-84. 

40. Gür D. Hastane infeksiyonlarında önem kazanan gram-negatif bakterilerde 

antibiyotiklere direnç mekanizmaları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997;1:38-45. 

41. Medeiros AA. Evolution and dissemination of beta-lactamases accelerated by 

generations of beta-lactam antibiotics. Clin Infect Dis 1997;24,19-45. 

42. Yuluğ N. Beta-laktamazlar ve klinik açıdan önemi. ANKEM Derg 1997;11:205-7. 

43. Livermore DM. Beta-lactamase mediated resistance and opportunities for its 

control. J Antimicrob Chemother 1998;41(Suppl D):24-41. 

44. Danel F, Hall LMC, Gür D, Akalın HE, Livermore DM. Transferable production of 

PER-1 beta-lactamase in Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother 

1995;35:281-94. 

45. Vahapoğlu H, Hall LM, Mülazımoğlu L, et al. Resistance to extended spectrum 

cephalosporins, caused by PER-1 beta-lactamase in Salmonella typhimurium from 

Istanbul, Turkey. J Med Microbiol 1995;43:294-9. 

46. Hall LMC, Livermore DM, Gür D, Akova M, Akalın HE. OXA-11, an extended 

spectrum variant of OXA-10(PSE-)beta-lactamase from Pseudomonas aeruginosa. 

Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1637-44. 

47. Amyes SGB. Carbapenemases. ANKEM Dergisi 1997;11(2):221-5. 

48. Hancock REW. Resistance mechanisms in Pseudomonas aeruginosa and other 

nonfermentative gram-negative bacteria. Clin Infect Disease 1989;27(Suppl 1):93-9. 

49. Lee EH, Nicolas MH, Kitzis MD, et al. Association of two resistance mechanisms 

in a clinical isolate of Enterobacter cloacae with high-level resistance to imipenem. 


52

50. Bradford PA, Urban C, Mariano N, et al. İmipenem resistance in Klebsiella 

pneumonia is associated with the combination of ACT-1, a plasmid-mediated AmpC 

beta-lactamase, and loss of an outer membrane protein. Antimicrob Agents 

Chemother 1997;41:563-9. 

51. Rasmussen BA, Bush K. Carbapenem-hydrolizing beta-lactamases. Antimicrob 

Agents Chemother 1997;41:223-32. 

52. Minami S, Akama M, Araki H, et al. Imipenem and cephem resistant Pseudomonas 

aeruginosa carrying plasmids coding for class B beta-lactamase. J Antimicrob 

Chemother. 1996;37:433-4. 

53. Watanabe M, Iyobe S, Inone M, Mitsuhashi S. Trasferable imipenem resistance in 

Pseudomonas aeruginosa Antimicrob Agents Chemother 1991;35:147-51. 

54. Bush K. New beta-lactamases in gram-negative bacteria: Diversity and impact on 

the selection of antimicrobial therapy. Clin Infect Dis 2001;32:1085-9. 

55. Bal Ç. Beta-laktamazlar: güncel durum. Flora 2003;8(2):111-23. 

56. Osano E, Arakawa Y, Wacharotayankun R, et al. Molecular characterization of an 

enterobacterial metallo-beta-lactamase found in a clinical isolate of Serratia 

marcescens that shows imipenem resistance. Antimicrob Agents Chemother 

1994;38:71-8. 

57. Riccio ML, Franceschini N, Boschi L, et al. Characterization of the metallo-beta- 

lactamase determinant of Acinetobacter baumannii AC-54/97 reveals the existence 

of blaIMP allelic variants carried by gene cassettes of different phylogeny. 


58. Özsoy MF, Öncül O, Yıldırım A, Pahsa A. Genişletilmiş-spektrumlu beta- 

laktamazlar: klinik önemi ve getirdiği sorunlar. Flora 2001;6(Ek1):3-23. 

59. Lauretti L, Riccio ML, Mazzariol A, et al. Cloning and characterization of blaVIM, 

a new integron-borne metallo-beta-lactamase gene from a Pseudomonas aeruginosa 

clinical isolate. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:1584-90. 

60. Bush K. Metallo-beta-lactamases: A Class Apart. Clin Infect Dis 1998;(Suppl 

1):S48-53. 

53

61. Lee K, Chong Y, Shin HB, et al. Modified Hodge test and EDTA-disk synergy tests 

to screen metallo-B-lactamase-producing strains of Pseudomonas and Acinetobacter 

species. Clin Microbiol Infect 2001;7:88-91. 

62. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for 

Antimicrobial Susceptibility Testing; Fifteenth Informational Supplement. CLSI 

document M100-S15. Clinical and Laboratory Standard Institute, Pennsylvania 

USA, 2005. 

63. Lee K, Lim YS, Yong D, Yum JH, Chong Y. Evaluation of the Hodge test and the 

imipenem-EDTA double-disk-synergy test for differentiating metallo-beta- 

lactamase-producing isolates of Pseudomonas spp. and Acinetobacter spp. J Clin 

Microbiol 2003;41:4623-9. 

64. Pitout JD, Gregson DB, Poirel L, et al. Detecting of Pseudomonas aeruginosa 

producing metallo-beta-lactamases in a large centralized laboratory. J Clin 

Microbiol 2005; 43(7):3129-35. 

65. Yong D, Lee K, Yum JH, et al. Imipenem-EDTA disk method for differentiation of 

metallo-beta-lactamase-producing clinical isolates of Pseudomonas spp. And 

Acinetobacter spp. J Clin Microbiol 2002;40(10):3798-801. 

66. Şanlıdağ T, Çakır N, Özçelik S, Çeliksöz A, Saygı G. Hastane kaynaklı 

infeksiyonlardan soyutlanan Pseudomonas aeruginosa suşlarına antipseudomonal 

antibiyotiklerin in vitro etkinliği. 11. Antibiyotik ve Kemoterapi (ANKEM) 

Kongresi, Ankem Derg 1996;10(2):101. 

67. Koşan E, Kocabeyoğlu Ö, Özcan Ş, ve ark. Meropenem ile imipenemin in vitro 

olarak gram-negatif bakteriler üzerine etkinliğinin karşılaştırma olarak araştırılması. 

11. Antibiotik ve Kemoterapi (ANKEM) Kongresi, ANKEM Derg 1996,10(2):102. 

68. Öztürk R, Köksal F, Eroğlu C, et al. The resistance pattern of Acinetobacter species. 

10 th Mediterranean Congress of Chemotherapy, Antalya,1996 

69. Nas Y, Sünbül M, Saniç A, Günaydın M, Leblebicioğlu H. Enterobacteriaceae ve 

Pseudomonas aeruginosa suşlarında antibiyotik direncinin E test ile belirlenmesi. 

11. Antibiyotik ve Kemoterapi (ANKEM) Kongresi, ANKEM Derg 1996;10(2):100 

70. Gençer S, Ak Ö, Benzonana N, Batırel A, Özer S. Susceptibility patterns and cross 

resistances of antibiotics against Pseudomonas aeruginosa in a teaching hospital of 

Turkey. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2002;I:2. 

54

71. Champs C, Henguell C, Guelon D, et al. Clinical and bacterilogical study of 

nosocomial infections due to Enterobacter aerogenes resistant to imipenem. J Clin 

Microbiol 1993;31(1):123-7. 

72. Erdeniz H, Derbentli Ş. Klinik örneklerden izole edilen gram-negatif çomak 

şeklindeki bakterilerde antibiyotik direnci. ANKEM Derg 1995;90-94. 

73. Bal Ç, Bauernfeind A, Aydın AE, Anğ Ö. Çoğul dirençli Klebsiella pneumonia 

suşlarında plazmidik sefamisinaz CMY 2. İnfeks Derg 1995;9(1-2):67-9. 

74. Luzzaro F, Endimiani A, Docquier JD, et al. Prevalance and characterization of 

metallo-beta-lactamases in clinical isolates of pseudomonas aeruginosa. Diag 

Microbiol Infect Dis 2004;48(2):131-5. 

75. Arakawa Y, Shibata N, Shibayama K, et al. Convenient test for screening metallo- 

beta-lactamase-producing gram-negative bacteria by using thiol compounds. J Clin 

Microbiol 2000;38(1):40-3. 

76. Oh EJ, Lee S, Park YJ, et al. Prevalence of metallo-beta-lactamase among 

Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in a Korean university 

hospital and comparison of screening methods for detecting metallo-beta-lactamase. 

J Microbiol Methods. 2003;54(3):411-8. 

77. Jesudason MV, Kandathil AJ, Balaji V. Comparison of two methods to detect 

carbapenemase and metallo-beta-lactamase-production in clinical isolates. Indian J 

Med Res 2005;121:780-3. 

78. Migliavacca R, Docquier JD, Mugnaioli C, et al. Simple microdilution test for 

detection of metallo-beta-lactamase production in Pseudomonas aeruginosa. J Clin 

Microbiol 2002;40:4388-90. 

79. Patzer J, Toleman MA, Deshpande LM, et al. Pseudomonas aeruginosa strains 

harbouring an unusual blaVIM-4 gene cassette isolated from hospitalized children 

in Poland (1998-2001). J Antimicrob Chemother 2004;53(3):451-6. 

80. Yan JJ, Wu JJ, Tsai SH, Chuang CL. Comparison of the double-disk, combined 

disk, and Etest methods for detecting metallo-beta-lactamases in gram-negative 

bacilli. Diagn Microbiol Infect Dis 2004;49(1):5-11. 

81. Jones RN, Deshpande LM, Bell JM, et al. Evaluation of the contemporary 

occurrencerates of metallo-b-lactamase in multidrug-resistant Gram-negative bacilli 

55

in Japan: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998- 

2002). Diag Microbiol Infect 2004;49:289-94. 

82. Lee K, Lim JB, Yum JH, et al. blaVIM-2 cassette-containing novel integrons in 

metallo-beta-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa and Pseudomonas 

putida isolates disseminated in a Korean Hospital. Antimicrob Agents Chemother 

2002;46:1053-8. 

83. Lee K, Lee WG, Uh Y, et al. VIM- ve IMP- tipi matallo-beta-lactamase producing 

Pseudomonas spp. and Acinetobacter spp. in Korean Hospitals. Emerg Infect Dis 

2003;9:868-71. 

84. Koh TH, Wang GC, Sng LH. IMP-1 and novel metallo-beta-lactamase, VIM-6, in 

fluorescent pseudomonas isolated in Singapore. Antimicrob Agents Chemother. 

2004;48(6):2334-6. 

85. Walsh TR, Balmström A, Owarnström A, Gales A. Evaluation of a new Etest for 

detecting metallo-beta-lactamases in routine clinical testing. J Clin Microbiol 

2002;40:2755-9. 

86. Midilli K, Aygün G, Kuşkucu M, ve ark. Bir K.pneumoniae kökeninde saptanan 

yeni bir metallo-beta-laktamaz varyantı: VIM-5. XI.KLİMİK Kongresi, 

İstanbul,2003. Bildiri no:S-21. 

87. Bahar G, Mazzariol A, Koncan R, et al. Detection of VIM-5 metallo-beta-lactamase 

in a Pseudomonas aeruginosa clinical isolate from Turkey. J Antimicrob Chemother 

2004;54:282-3. 

88. Altoparlak U, Aktas F, Celebi D, Ozkurt Z, Akcay MN. Prevalence of metallo-beta- 

lactamase among Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii isolated 

from burn wounds and in vitro activities of antibiotic combinations against these 

isolates. Burns 2005;31:707-10. 

89. Toraman ZA, Yakupogulları Y, Kizirgil A. Detection of metallo-beta-lactamase 

production and antibiotic resistance with Etest method in Pseudomonas, 

Acinetobacter and Klebsiella strains in Turkey. J Infect Chemother 2004;10:257-61. 

56

KARBAPENEMLERE DİRENÇLİ GRAM- NEGATİF BASİL ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?