hastanemizde sürveyansla saptanan vre'lerin dağılımı, antibiyotik ...
hastanemizde sürveyansla saptanan vre'lerin dağılımı, antibiyotik ...
hastanemizde sürveyansla saptanan vre'lerin dağılımı, antibiyotik ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
T.C.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA<br />
HASTANESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI<br />
VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ<br />
ŞEF DR. TANER YILDIRMAK<br />
HASTANEMİZDE SÜRVEYANSLA<br />
SAPTANAN VRE’LERİN DAĞILIMI,<br />
ANTİBİYOTİK DUYARLILIKLARI<br />
VE KOLONİZE HASTALARDA<br />
RİSK FAKTÖRLERİNİN<br />
DEĞERLENDİRİLMESİ<br />
(UZMANLIK TEZİ)<br />
Dr. Hakan Sezgin SAYINER<br />
İSTANBUL, 2008
ÖNSÖZ<br />
Asistanlık eğitimim sırasında yetişmemde büyük emekleri olan;<br />
Kliniğimiz Şefi Sayın Dr. M.Taner YILDIRMAK’a, Kliniğimiz Şef<br />
Muavini Sayın Dr. Elvin DİNÇ’e<br />
Rotasyonum sırasında yardımlarından dolayı 2. Dahiliye Klinik Şefi<br />
Sayın Doç. Dr. Aysen HELVACI’ya, Çocuk Hastalıkları Klinik Şef<br />
Muavini Dr. Figen PEKÜN’e<br />
Tez çalışmamda laboratuar imkanlarından faydalanmamı sağlayan İ.Ü<br />
İTF Mikrobiyoloji ABD başkanı sayın Prof. Dr. Bülent GÜRLER’e, tez<br />
danışmanım Sayın Dr. Nur EFE İRİS’e, Asistanlığım süresince bilgi ve<br />
deneyiminden yararlandığım kliniğimiz Başasistanları Sayın Dr. Funda<br />
ŞİMŞEK’e ve Sayın Dr. Erdoğan AĞAÇ’a, Uzmanlarımız Sayın Dr.<br />
İsmail AYDIN, Sayın Dr. İlkay AKDİK, Sayın Dr. Gül ÇETMELİ,<br />
Sayın Dr. Arzu KANTÜRK, Sayın Dr. Tülay ERKMEN, Sayın Dr.<br />
Muret ARAT ve tüm asistan arkadaşlarıma,<br />
Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi<br />
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği ve<br />
Laboratuvarı tüm çalışanlarına,<br />
Yetişmem için büyük emek sarfeden ve başardığım her işte payları<br />
olan annem ve babama, başından sonuna kadar sabırla beni destekleyen<br />
sevgili eşim Gül SAYINER’e.<br />
EN İÇTEN TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM.<br />
1
İÇİNDEKİLER<br />
SAYFA NO<br />
GİRİŞ 3<br />
GENEL BİLGİLER<br />
Enterokokların Mikrobiyolojik Özellikleri 5<br />
Epidemiyoloji 10<br />
Virulans Faktörleri 11<br />
Neden Olduğu İnfeksiyonlar 13<br />
Antimikrobiyal Direnç 17<br />
Glikopeptid Direnci 21<br />
Tedavi 26<br />
VRE Risk Faktörleri 28<br />
VRE’den Korunma ve Kontrol Önlemleri 31<br />
GEREÇ VE YÖNTEM 38<br />
BULGULAR 44<br />
TARTIŞMA 50<br />
ÖZET 55<br />
SUMMARY 57<br />
KAYNAKLAR 59<br />
2
GİRİŞ<br />
Antibiyotiklerin tedavi amacıyla kullanımından kısa bir süre sonra ortaya çıkan direnç<br />
sorununun, bugün ulaştığı boyut endişe vericidir. Tıptaki ilerlemeler, kuşkusuz insan yaşamını<br />
uzatmış; ancak bunun yanında, önceleri pek de önemli sanılmayan birçok bakterinin ciddi<br />
infeksiyonlar oluşturmasına olanak sağlamıştır. Yüksek oranda <strong>antibiyotik</strong> direnci olan bakteriler<br />
daha çok hastane ortamında bulunmakta, ancak toplum kaynaklı olarak da saptanabilmektedir.<br />
Bunlardan barsak kolonizasyonu sık olan enterokoklar, son yıllarda özellikle hastane kaynaklı<br />
infeksiyonlarda etken olarak daha fazla önem kazanmışlardır (1).<br />
Günümüzde enterokoklar olarak adlandırılan grup eskiden fekal orjinli streptokoklar<br />
olarak gruplandırılmışlardır. 100 yıl önce, Andrews ve Holder dışkıdan izole ettikleri, mannitol<br />
ve laktozu asit oluşturarak fermente eden, rafinozu kullanmayan gram pozitif koklara<br />
Streptococcus faecalis adını vermişlerdir. 1940’lı yıllarda karbonhidrat fermantasyon<br />
reaksiyonları ile farklı ikinci bir fekal bakteri cinsi tanımlanmış ve Streptococcus faecium olarak<br />
adlandırılmıştır (2). Enterokoklar 1984 yılına kadar Lancefield sınıflamasında D grubu<br />
streptokoklara dahil edilmiş; bu yıldan sonra Kilpper-Balz tarafından yapılan genetik çalışmalar<br />
sonucunda Streptococcus faecalis ve Streptococcus faecium suşlarının bu genusun diğer<br />
üyelerinden ayrı bir genus olarak ele alınması gerektiği anlaşılmıştır. O zamandan beri, bu<br />
genusa Enterococcus denilmektedir (3, 4).<br />
Enterokok türleri doğada toprak, su ve yiyeceklerde, çeşitli hayvanların ve insanların<br />
florasında yer alabilir. İnsanlarda en çok gastrointestinal ve genitoüriner florada bulunur.<br />
Gastrointestinal florada (en fazla kolonda) varlığı tespit edilen enterokoklar arasında<br />
Enterococcus faecalis’in, Enterococcus faecium’a göre birkaç kat daha fazla olduğu tespit<br />
edilmiştir (2). İnfeksiyon etkeni olarak daha çok bu iki tür karşımıza çıkar. Enterococcus durans,<br />
Enterococcus avium, Enterococcus gallinarum, Enterococcus casseliflavus, Enterococcus hirae,<br />
Enterococcus raffinosus gibi türler de infeksiyon etkeni olarak nadir de olsa görülür. E. faecalis,<br />
E. faecium, E. avium ve E. durans insan barsak mikroflorasının elemanları olarak bulunurlarken,<br />
E. hirae ve E. gallinarum’a diğer hayvanların floralarında, Enterococcus mundtii ve E.<br />
casseliflavus’a ise bitkilerde rastlanır.<br />
Gram-pozitif koklardan oluşan enterokok türleri, çevre koşullarına dayanıklı olmaları,<br />
sefalosporinler, sülfometoksazol, makrolidler gibi bazı <strong>antibiyotik</strong>lere doğal direnç göstermeleri,<br />
penisilinlere azalmış duyarlılıkları ve ortamda yaygın olarak bulunmaları nedeniyle yıllar<br />
3
içerisinde klinik önem kazanmış, çok çeşitli infeksiyonlara yol açabilen bakterilerdir.<br />
Glikopeptid <strong>antibiyotik</strong>lere direnç kazanmaları ile birlikte tüm dünyada önemleri daha da<br />
artmıştır. (5)<br />
E. faecalis’e göre daha dirençli olan E. faecium türleri enterokok infeksiyonlarının<br />
%10’unu oluşturur. Hastane infeksiyonlarında bu oran E. faecium lehine artmaktadır.<br />
Vankomisine dirençli enterokokların tanımlanması ile enterokok türlerinin izolasyon ve<br />
identifikasyonun önemi artmıştır.<br />
VRE infeksiyonu ve kolonizasyonu hastane infeksiyonu açısından önemli bir sorundur.<br />
VRE kolonizasyon oranları; uzun süreli yatışların olduğu, <strong>antibiyotik</strong> kullanımının ve invazif<br />
girişimlerin fazla olduğu YBÜ’lerinde daha yüksektir. En önemli VRE rezervuarı,<br />
gastrointestinal sistemlerinde VRE taşıyan hastalardır (6). Riskli hastalardan sürveyans kültürleri<br />
yapılmadığında asemptomatik taşıyıcılık kolaylıkla gözden kaçabilmektedir. VRE izolasyonunu<br />
takiben planlanacak sürveyans çalışmaları, infeksiyon kontrolü açısından çok önemlidir.<br />
Hastanede yatan hastalarda VRE kolonizasyonunun erken tespiti ve bu amaçla rektal sürüntü<br />
kültürlerinin yapılması önerilmektedir.<br />
Tıpta öneminin artmasıyla birlikte klinik mikrobiyoloji laboratuvarına enterokoklar<br />
konusunda ek görevler düşmüştür. Laboratuvarlar enterokok identifikasyonuna özen göstermeli<br />
ve tür düzeyinde identifikasyon yapmalıdır. İzole edilen suşlarda <strong>antibiyotik</strong> duyarlılık testleri<br />
dikkatle yapılmalı ve kan ya da steril vücut bölgelerinden izole edilen bakterilerde yüksek düzey<br />
aminoglikozid direnci ve tüm izolatlarda vankomisin direnci araştırılmalıdır.<br />
Son yıllarda önemli bir sorun olarak karşımıza çıkan VRE’lerin rektal sürüntü kültürleri<br />
ile kolonizasyonun ortaya çıkarılması infeksiyonun yayılımını önlemektedir. Bu çalışmada SB.<br />
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi çocuk kliniği süt çocuğu servisi, beyin cerrahi yoğun<br />
bakım, anesteziyoloji ve reanimasyon kliniği ve dahiliye kliniklerinde yatan hematoloji<br />
hastalarındaki rektal kolonizasyon ve risk faktörleri araştırılarak <strong>hastanemizde</strong>ki durumun ortaya<br />
konulması amaçlanmıştır.<br />
4
GENEL BİLGİLER<br />
ENTEROKOKLARIN MİKROBİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ<br />
Enterokoklar gram pozitif tekli, ikili ya da kısa zincirler halinde görülebilen koklardır (7)<br />
(Şekil 1). Agar plaklarındaki üremelerde bakteriler kokobasil morfolojisinde görülebilir.<br />
Tiyogliolatlı buyyonda kısa zincirler halinde ovoid görünümdedir. Mikroskopik olarak<br />
streptokok türlerinden ayrılamazlar (Enterokok ve streptokok türlerinin kıyaslamalı fenotipik<br />
özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir). Enterokoklar fakültatif anaerop bakterilerdir. E. flavescens,<br />
E. casseliflavus ve E. gallinorum gibi bazı kökenler hareketlidir. Enterokokların sitokrom<br />
enzimleri olmadığından katalaz negatiftirler. Fakat bazı suşları (özellikle E. faecalis) ilk<br />
izolasyon sırasında görülüp seri pasajlarda kaybolan psödokatalaz üretir ve katalaz testinde zayıf<br />
bir pozitiflik görülebilir (3, 8, 9).<br />
Şekil 1: Enterokoklar (7).<br />
İdeal üreme ısısı 35˚C olmakla birlikte 10-45˚C arasında değişen bir üreme aralığına<br />
sahiptir. %6.5 NaCl’de ürerler. %40 safra varlığında eskülini hidrolize ederler (safra-eskülinli<br />
5
esiyeri ile bu özellik gözlenebilir). Tüm Streptococcus bovis türlerinin ve viridans<br />
streptokokların %10’unun safra-eskülin hidrolizi pozitiftir. E. cecorum, E. columbae ve E.<br />
saccharolyticus dışında tüm enterokoklar, PYR (L-pyronidonyl-betanaphthylamide) (+) dir (10).<br />
Tüm suşlar lösinaminopeptidaz (LAP) oluştururlar (3, 8, 9). Glikozdan gaz oluşturmazlar ve<br />
glikoz fermentasyonunun son ürünü laktik asittir. 60ºC’ ye 30 dakika dayanıklıdır. Kanlı agarda<br />
0,5 -1,5 mm boyutunda, (streptokoklardan daha büyük) kabarık, gri -beyaz renkte koloniler<br />
yaparlar. Bazen zayıf bir alfa hemoliz meydana getirebilirlerse de genellikle nonhemolitiktirler<br />
(2, 3, 8). E. faecalis ve E. durans suşları kanlı agarda beta-hemoliz yapabilirler. E. faecalis’ in<br />
bazı suşları at veya tavşan kanı içeren besiyerlerinde beta hemoliz yapmalarına rağmen, koyun<br />
kanı içeren besiyerlerinde hemoliz yapmazlar (3, 8, 9).<br />
Tablo 1: Streptokok ve enterokok türlerinde belli başlı fenotipik özellikler (3).<br />
Hippurat Safra- Safra<br />
Bakteri Hemoliz Basitrasin TMP-SMZ CAMP hidrolizi PYR eskülin NaCl Optokine duyarlılık<br />
Grup A β S R – – + – – R –<br />
Grup B β,γ R R + + – – D R –<br />
Grup CFG βα D S – – – – – R –<br />
Grup D nonenterokok α,γ R S – – – + – R –<br />
Grup D enterokok α,β,γ R R – D + + + R –<br />
Viridans streptokok α,γ D S – D – D – R –<br />
S. pneumoniae α D S – – – – – S +<br />
S: Duyarlı, R: Dirençli, D: Değişken, TMP-SMZ: Trimetoprim –sülfametoksazol.<br />
Enterokokların diğer gram pozitif koklara benzer hücre duvar yapısı vardır. Hücre<br />
duvarları Peptidoglikan, teikoik asit, lipoproteinler ve yüzey protein antijenlerinden oluşur.<br />
Lancefield' in grup D antijeni, hücre duvarı ile bağlantılı bir gliserol olan teikoik asitten oluşur.<br />
Enterokoklar %80 oranında D grubu antiserumlarla aglütinasyon verirler. Bu sonucu,<br />
ekstraksiyon işlemi ve antiserum kalitesi etkileyebilir. Grup D antijeni tespiti, enterokoklar<br />
dışında, S. bovis, S. equinus, S. suis, Pediococcus spp. ve Leuconostoc spp. gibi diğer gram<br />
pozitif bakterilerde de bulunabildiğinden, enterokokların özellikle doğal olarak glikopeptid<br />
6
direnci bulunan Leuconostoc spp. ve Pediococcus spp. den ayırımı için PYR hidrolizinden<br />
yararlanılır.<br />
Grup D streptokoklar, enterokoklar ve Listeria türleri %40 safra varlığında ürer ve<br />
eskülini eskületine hidrolize eder. Eskületin ferrik sitratla birleşir ve siyah bir kompleks oluşur.<br />
Viridans streptokok türlerinin çoğu eskülini hidrolize eder, fakat %40 safra varlığında üreyemez.<br />
Bu özellik enterokokların diğer streptokoklardan ayırt edilmesini sağlasa da inokülum yoğun<br />
olursa ve safra konsantrasyonu %40’tan düşük olursa viridans streptokoklarda da yalancı<br />
pozitiflik gözlenebilir.<br />
Lactococcus garvie PYR, BE ve NaCl pozitif olup, sadece grup D antijeni içermemesi ile<br />
enterokoklardan ayrılır.<br />
Klinik laboratuvarlardan izole edilen suşların %80-90’ı E. faecalistir. E. faecium ise<br />
izolatların %10 kadarını oluşturur. Son zamanlarda özellikle çoğul dirençli E. faecium suşlarının<br />
hastanelerde arttığı saptanmıştır. Nadir olarak da diğer enterokok suşları (E. durans, E.<br />
casseliflavus, E. raffinosus, E. gallinorum, E. mundtii, E. flavescens, E. avium ve E. hirae) klinik<br />
izolatlardan izole edilirken, E. malodoratus, E. pseudoavium ve E. sulfureus ise izole<br />
edilmemiştir. PYR testi negatif olan ve atipik enterokoklar olarak adlandırılan E. columbae, E.<br />
cecorum ve E. saccharolyticus da insanlardan izole edilmemiştir (10, 11).<br />
Enterokokların laboratuvar ortamında üretilmesi ve yaşatılması kolaydır. Çoğu 60°C’de<br />
30 dk ısıtılmaya dayanıklıdır. Buzdolabında aylarca, -70°C’de yıllarca saklanabilir, fakat donma<br />
ve sonra yeniden eritme işlemleri ömürlerini kısaltır. Normal etüv ortamında, her türlü<br />
besiyerinde kolayca ürer. Trypticase-soy-%5 koyun kanlı agar, Brain-Heart infüzyon-%5 koyun<br />
kanlı agar ya da herhangi bir kanlı besiyeri üremesini destekleyicidir. İzolasyonlarında seçici<br />
besiyerleri kullanılabilir. Azide içeren besiyerleri seçici izolasyonda başarılıdır. Azide, gram<br />
negatif bakterileri inhibe eder, besiyerindeki eskülini hidrolize ederek siyah koloniler oluşmasına<br />
neden olur (Eskülinli safralı azidli agar, coccosel agar). Columbia kolistin-nalidiksik asit (CNA)<br />
veya feniletil alkol agar (PEA) enterokokların seçici izolasyonlarında kullanılabilir. CNA, PEA’<br />
ya göre bakterinin hemoliz özelliğini değerlendirmede daha değerlidir. Vankomisin dirençli<br />
enterokok saptanması için baz besiyerine 6µg/ml vankomisin eklenir. Dışkıdan yapılacak<br />
izolasyonlarda besiyerine gram-negatif bakterileri inhibe edecek ek <strong>antibiyotik</strong>ler de eklenebilir<br />
(10).<br />
7
Test<br />
Test sonuçları:<br />
Enterococci<br />
Streptococci<br />
Lactococci<br />
Aerococ<br />
Gemella<br />
Morfoloji:<br />
cus<br />
Kok + + + + + + + -<br />
Kokobasil + + + - - - + +<br />
Çomak - + - - - - + +<br />
Tablo 2: Gram pozitif kok ve kokobasillerin ayrımında kullanılan testler (12)<br />
Kısaltmalar: +:olumlu, -:olumsuz, H:hassas, Di:dirençli, D:değişken, G: grubu<br />
(Lactobacillus easel, Pediococcus pentosaceus, ve Leuconostoc mesenteroides doğal olarak glikopeptidlere<br />
dirençlidirler. Ancak VRE'den hazırlanmış gen probları ile bu bakterilerin DNA'ları hibridize olmaz) (12).<br />
Enterokokların tiplendirilmesi için çeşitli moleküler teknikler kullanılmaktadır. Ayrıca<br />
bakteriyosin tiplendirmesi, faj tiplendirmesi, biyokimyasal reaksiyon profilleri, antimikrobiyal<br />
direnç paternleri ve serolojik yöntemler de kullanılabilir (Tablo 2) (12).<br />
Enterokoklar mannitol, sorbitol, sorboz içeren sıvı besiyerlerinde asit oluşturmalarına ve<br />
arginini hidrolize etmelerine göre beş gruba ayrılırlar (Tablo 3).<br />
Pediococci Leuconostoc<br />
Laclobacillus<br />
Diziliş:<br />
Zincir + + + - - - + +<br />
Çift + + + + + + + +<br />
Küme - - - + + + - -<br />
Glikozdan gaz<br />
-<br />
-<br />
-<br />
oluşumu<br />
Vankomisin H H H H H Di Di DiH<br />
-<br />
-<br />
-<br />
+ D<br />
Grup test Dg A-Vg Ng - - Dg - -<br />
Safra-eskulin + D D D - + + D<br />
PYR ase + D D + + + - D<br />
Losin<br />
+ + + - + + -<br />
D<br />
aminopeptidaz<br />
Üreme:<br />
%6.5 NaCl + - D + - D D D<br />
45 °Cde + D - - - + - D<br />
10 °Cde + - + - - - + D<br />
8
Grup 1: E. avium, E. malodoratus, E. raffinosus, E. pseudoavium, E. saccharolyticus, E.<br />
pallens, E. gilvus’dan oluşur. Bu türler mannitol, sorbitol ve sorboz sıvı besiyerinde asit<br />
oluşturur, ancak arginini hidrolize etmezler.<br />
Grup 2: E. faecalis, E. faecium, E. casseliflavus, E. haemoperoxidus, E. mundtii ve E.<br />
gallinorum’dan oluşur. Bu gruptaki türler arginini hidrolize ederler, mannitollü sıvı besiyerinde<br />
asit oluştururlar, sorbozdan asit oluşturmazlar ve sorbitollü sıvı besiyerinde değişken reaksiyon<br />
verirler.<br />
Grup 3: E. villorum, E. dispar, E. durans, E. hirae, E. ratti ve E. faecalis ile E.<br />
faecium’un mannitol negatif varyantları bu grubu oluşturur. Bu gruptaki türler D antijeni<br />
içermez, arginini hidrolize ederler, fakat mannitol, sorboz ve sorbitol içeren sıvı besiyerlerinin<br />
hiçbirisinde asit oluşturmazlar.<br />
Grup 4: E. sulfurens, E. asini, E. phoeniculicola ve E. cecorum bu grupta bulunmaktadır.<br />
Bu gruptaki türler mannitol ve sorboz içeren sıvı besiyerlerinde asit oluşturmaz ve arginini<br />
hidrolize etmezler. Sorbitol içeren sıvı besiyerinde ise E. cecorum asit oluştururken, E. sulfureus<br />
asit oluşturmaz.<br />
Grup 5: E. columbae, E. canis, E. moraviensis bu grupta bulunur. Bu gruptaki türler<br />
arginini hidrolize etmezler, monnitollü sıvı besiyerinde asit oluştururlar, sorbozdan asit<br />
oluşturmazlar ve sorbitollü sıvı besiyerinde değişken reaksiyon verirler.<br />
Tablo 3: Fenotipik özelliklerine göre enterokok türlerinin sınıflaması (13).<br />
Grup I Grup II Grup III Grup IV Grup V<br />
E. palens E. casseliflavus*** E. villorum E. sulfurens E. faecalis*<br />
E. malodoratus E. faecium* E. faecalis* E. phoeniculicola E. moraviensis<br />
E. raffinosus E. gallinorum*** E. ratti E. asini E. columbae<br />
E. pseudoavium E. mundtii E. durans E. cecorum E. canis<br />
E. gilvus E. faecalis* E. faecium* E. casseliflavus**<br />
E. avium E. haemoperoxidus E. dispar E. gallinarum***<br />
E. saccharolyticus E. hirae<br />
*,**,*** Aynı türler farklı özelliklerine göre farklı gruplara dahil edilmiştir.<br />
9
Bazı Enterokok Türlerinin Özellikleri<br />
E. faecalis : Gastrointestinal flora üyesidir. Ağız, hepatobiliyer sistem ve vajinadan da izole<br />
edilmiştir. İnsan kaynaklı enfeksiyonlardan en sık sorumlu tutulan türdür. Ayrıca çeşitli<br />
hayvanlarda da bulunur. Üriner infeksiyon, yara, periton sıvısı, derin pelvik apse, endokardit ve<br />
kan kültürlerinden izole edilmiştir. Beta hemolitiktir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer.<br />
E. faecium : İnsan ve sığırların gastrointestinal sisteminde bulunur. Yiyecek, sebze ve<br />
yemlerden de izole edilmiştir. İki biyotipi vardır. E. faecalis’e göre antimikrobiyallere daha<br />
rezistandır. Alfa hemolitiktir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer.<br />
E. durans : Süt ve kuru gıdadan izole edilmiştir. İnsan ve hayvanda nadiren, barsak ve üriner<br />
sistemden izole edilmiştir. Alfa hemolitiktir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. 50°C de üremez.<br />
E. avium : Kuşlar, tavuk, köpek gibi hayvanlardan izole edilmiştir. İnsan gastrointestinal sistem<br />
florasının da bir parçasıdır. Apandisit, otit ve beyin apselerinden izole edilmiştir. Alfa<br />
hemolitiktir. %6,5’luk NaCl’de üremesi zayıftır. H2S üretir, pigment yapmaz.<br />
E. casseliflavus : Bitki ve toprakta bulunur. Vankomisine dirençlidir. Fırsatçı insan<br />
infeksiyonları yapar. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. Hareketlidir, sarı pigment yapar.<br />
E. gallinorum : Evcil kuşların gastrointestinal sisteminde bulunur. İnsanda hemodiyalizli bir<br />
hastadan izole edilmiştir. Vankomisine dirençlidir. Koyun kanlı agarda nonhemolitiktir. At kanlı<br />
agarda beta hemoliz yapabilir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. Hareketlidir, pigment yapmaz.<br />
E. hirae : Domuz ve tavuklarda bulunur. Önceden atipik E. faecium sanılırdı. Hemoliz yapmaz.<br />
10-45°C arasında üreyebilir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer (14-17).<br />
EPİDEMİYOLOJİ<br />
Enterokoklar, insan ve hayvanların gastrointestinal sistemlerinin üyeleridir. Doğada;<br />
toprak, su, bitki, kuşlar, böcekler ve memelilerde yaygın olarak bulunur. İnsanlarda, esas olarak<br />
10
gastrointestinal florada bulunmaları nedeni ile gerek hastane gerekse hastane dışı ortamda<br />
endojen kaynaklı infeksiyonlara yol açmaktadırlar. E. faecalis diğer enterokok türlerine göre<br />
dışkıda daha yüksek oranda bulunur (8).<br />
Enterokoklarda çevre koşullarına dayanıklı olduklarından her çeşit ortamda canlılıklarını<br />
sürdürebilirler. Hastane ortamında bulunan stetoskop, kapı tokmağı, yatak, komidin gibi cansız<br />
eşyalar üzerinde uzun süre yaşayabilmektedir.<br />
Enterococcus faecium ve Enterococcus faecalis kökenlerinin polivinil kloridde; hepsinin<br />
1 hafta, iki kökenin 4 ay hayatta kaldıkları gözlemlenmiştir (18).<br />
Hastanelerde tıbbi alet ve malzemeler, hasta odasında bulunan eşyalar (yatak, masa, kapı<br />
kolları, elektrik düğmeleri vb.) ve yüzeyler de önemli VRE kaynaklarıdır. Elektrikli termometre<br />
ve EKG elektrodu gibi, hastalarda ortak kullanılan aletler VRE yayılımından sorumlu<br />
olabilmektedirler (19).<br />
ABD’de bugün için en önemli VRE rezervuarı, hastane de yatan hastaların<br />
gastrointestinal sistem kolonizasyonudur. Bu kişiler genellikle asemptomatik olduklarından<br />
ancak sürveyans çalışmaları sırasında VRE taşıdıkları saptanabilir (19). Bu nedenle enterokoklar<br />
gerek cansız maddeler aracılığı ile, gerekse sağlık personeli ile hastadan hastaya taşınarak<br />
hastane infeksiyonu olarak salgınlara yol açabilmektedir (20).<br />
Enterokoklarda beta-laktam <strong>antibiyotik</strong>lere ve aminoglikozidlere 1980’li yıllarda direncin<br />
ortaya çıkması üzerine vankomisin uzun yıllar tek uygun <strong>antibiyotik</strong> olarak kullanılmıştır.<br />
VRE’ler ilk kez 1988 yılında Uttley ve arkadaşları tarafından İngiltere’den bildirilmiştir (21).<br />
Bunu diğer Avrupa ülkeleri ve ABD’den bildirilen olgular ve VRE epidemileri izlemiştir.<br />
Türkiye’den de ilk olgu 1998 yılında Akdeniz Üniversitesi’nden bildirilmiştir (22). National<br />
Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) tarafından yayınlanan rapora göre 1989-1993<br />
yılları arasında nozokomiyal VRE infeksiyonları %0.3’ten %7.9’a yükselmiştir. Yoğun bakım<br />
ünitelerinde ise bu oran %0.4’ten 34 kat artarak %13.6’ya ulaşmıştır (23).<br />
VİRULANS FAKTÖRLERİ<br />
Genel olarak enterokoklar, S. aureus, S. pyogenes gibi mikroorganizmalar kadar intrinsik<br />
virulansa sahip değildir. Orofarinkste kolonize olmalarına rağmen nadiren alt solunum yolu<br />
infeksiyonlarına yol açarlar. Klasik bir virulans faktörü olmamasına rağmen enterokokların çok<br />
sayıda antimikrobiyal ajana dirençli olması, geniş spektrumlu <strong>antibiyotik</strong> tedavisi alan hastalarda<br />
11
yaşamalarına ve çoğalmalarına imkan tanıyarak süperinfeksiyonlara yol açması ve özellikle<br />
glikopeptide dirençli suşların hastanede yayılması açısından enterokoklar üzerinde yapılan<br />
çalışmalara önem verilmiştir (24). Çalışmalarda enterokokkal bakteriyemilerde %42-68 oranında<br />
mortalite bildirilse de bu hastalanın ileri derecede düşkün olması ve çoğunda polimikrobiyal<br />
bakteriyemi bulunması nedeniyle, enterokokların mortalitedeki rolleri tam olarak tespit<br />
edilememektedir (25). Bazı çalışmalarda da enterokokların mortalitedeki rolleri %31-37<br />
oranında saptanmıştır (26, 27).<br />
Sitolizin: Hemolitik özellik taşımaktadır. Sitolizin kodlayan gen bölgesi plazmid üzerinde ya da<br />
bakteriyel kromozoma entegre olarak bulunabilmektedir. İmmun sistem üzerinde makrofaj ve<br />
polimorfonükleer lökositlere zarar verici etkisi olduğu ve direkt doku harabiyeti yapabildiği<br />
gösterilmiştir. Ayrıca çok sayıda gram pozitif bakteriyi etkileyebilen bakteriyosin olarak da işlev<br />
gördüğü gösterilmiştir. Toksinin insan ile at kanlı agarlarda hemolitik aktiviteye sahipken, koyun<br />
eritrositlerinde etkili olmayışı klinik laboratuvarlarda tanısal açıdan önemli bir özelliktir (2).<br />
İnsanlarda patojen olan enterokok suşları arasında, sitolizin üretenlerin oranının, nonpatojen<br />
olduğu düşünülen suşlardan fazla olduğu gösterilmiştir. Sitolizin üretimi salgınlardan izole<br />
edilen E. faecalis suşlarında %60' a varan sıklıkta saptanabilen bir virülans faktörüdür (28).<br />
Agregasyon Faktörü: Bir yüzey proteinidir. Birçok özelliği ile bakterinin virülansına katkıda<br />
bulunmaktadır. Etkin alıcı ve verici hücre birleşmesini sağlayarak plazmid transferini<br />
kolaylaştırmaktadır. Aynı zamanda bakterilerin agregasyonunu da sağlayarak virülansa katkıda<br />
bulunmaktadır. Agregasyon faktörü, enterokoklara kalp kapakları ve böbrek epitel hücrelerine<br />
bağlanma ve bu sayede endokardit ve üriner sistem infeksiyonu oluşturma yeteneğini<br />
sağlamaktadır. E. faecalis suşlarına katetere tutunma yeteneğini, agregasyon faktörü<br />
sağlamaktadır. Özellikle katater infeksiyonlarında, E. faecalis izolasyonu E. faecium' a göre daha<br />
fazladır (2).<br />
Jelatinaz: Jelatinaz enzimi olan ve olmayan izojenik E. faecalis suşları ile yapılan çalışmalarda,<br />
Jelatinaz üreten suşların akut toksik etkilerinin üretmeyen suşlara kıyasla daha yüksek olduğu<br />
gösterilmiştir (2).<br />
12
Ekstraselüler Süperoksit: E. faecalis suşlarının büyük çoğunluğu ve bazı E. faecium türleri<br />
tarafından sentezlenmektedir. Süperoksit üretiminin bakterinin yaşam süresini uzattığı<br />
gösterilmiştir (2).<br />
Ekstraselüler Yüzey Proteini: İlk kez E. faecalis türlerinde tanımlanan büyük yüzey<br />
proteininin kompleks bir yapılanması bulunmaktadır. Karboksi ucu hücre duvarına tutunmayı<br />
sağlarken, proteinin iç kısmında tekrarlayan ünitelerden oluşan ve moleküle uzayıp kısalabilme<br />
özelliği kazandıran bölge bulunmaktadır. Bu proteinin bakterinin immun yanıttan kaçışını<br />
kolaylaştırdığı düşünülmektedir (2).<br />
Lipoteikoik asit: Enterokokların D grubu antijenini oluşturur. Tümör nekroz faktör ve<br />
interferon salınması neden olarak, immun cevabın düzenlenmesini sağlar (29).<br />
Antibiyotik Direnci: Nozokomiyal enterokokal infeksiyonların kabaca iki basamaklı bir yol<br />
izlediği söylenebilir. Öncelikle hastanın hastaneye yatışından kısa bir süre sonra intestinal<br />
florada bulunan, <strong>antibiyotik</strong> dirençli, sitolitik toksin oluşturma gibi virülans özelliklerine sahip<br />
suşlar, <strong>antibiyotik</strong> kullanımı sonucu duyarlı suşların ortadan kalkmaları ile birlikte sayıca<br />
artmakta ve sonraki aşamada, hastaların bir kısmında gastrointestinal floradan kaynaklanan bu<br />
suşlar doku invazyonuna neden olmaktadır. Virülans faktörleri arasında bulunan <strong>antibiyotik</strong><br />
direnci suşların intestinal florada seçilip çoğalmasını kolaylaştırırken, sitolitik toksin ve jelatinaz<br />
gibi faktörler de doku invazyonunu kolaylaştırmaktadır (2)<br />
ENTEROKOKLARIN NEDEN OLDUĞU İNFEKSİYONLAR<br />
Son yıllarda enterokokların neden olduğu infeksiyonlar belirgin şekilde artmış olup,<br />
özellikle hastane infeksiyonlarına neden olan etkenler arasında ön sırada yer almaya başlamıştır.<br />
Enterokoklar aslında çok virülan değildir. Özellikle hastaneye yatırılan yaşlı, immünsuprese ve<br />
ciddi hastalığı olanlarda hastalık oluşturmaktadır. Üriner sistem infeksiyonları en sık rapor<br />
edilen infeksiyonlardır (30).<br />
Tüm enterokok infeksiyonlarının %80-90’nından E. faecalis, %5-15’inden ise E. faecium<br />
sorumludur. E. gallinorum, E. casseliflavus, E. avium ve E. raffinosus gibi diğer enterokok<br />
türleri klinik örneklerin %5’inden izole edilmiştir (31).<br />
13
Enterokoklar üriner sistem ve yara infeksiyonlarının yanı sıra endokardit, salpenjit,<br />
endometrit, peritonit, safra yolu infeksiyonları, karın içi abseleri, bakteriyemi ve bazen menenjit<br />
gibi ciddi infeksiyonlara neden olabilirler (10).<br />
1. Üriner sistem infeksiyonları:<br />
Klinik mikrobiyoloji laboratuvarında enterokoklar en sık idrar kültürlerinden izole<br />
edilirler. Üriner infeksiyonlar enterokokların en sık neden olduğu infeksiyonlardır. Büyük<br />
bölümü hastane kaynaklıdır. ABD' de nozokomiyal üriner sistem infeksiyonları arasında<br />
enterekoklar ikinci en sık etkendir (32, 33). Hemolitik enterokokların böbrek infeksiyonuna<br />
neden olma oranları diğer suşlardan daha sıktır (2). Üriner sistem girişimleri, kateterizasyon,<br />
özellikle sefalosporinler olmak üzere daha önceden <strong>antibiyotik</strong> kullanımı ve diğer genitoüriner<br />
patolojiler en önemli risk faktörleridir (34). Erkek olmakda, enterokok ve diğer gram (+)<br />
etkenler ile üriner infeksiyon için bir risk oluşturmaktadır. Piyelonefrit, komplike olmayan sistit,<br />
perinefritik apse veya prostatit etkeni olabilirler. Hastane dışında komplike olmayan sistit<br />
olgularının nadir nedenidir. Yapılan bir çalışmada E. faecalis' in, E. faecium' a oranla kateterlere<br />
yapışma oranının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Enterokokal üriner infeksiyonlarda<br />
bakteriyemi gelişmediği sürece mortalite oldukça düşüktür (35).<br />
2. İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar:<br />
Enterokoklar barsakta bulunan diğer aerob ve anaerob bakterilerle birlikte polimikrobiyal<br />
floranın bir parçası olduğu için ikinci sıklıkta izole edildikleri infeksiyonlar intraabdominal<br />
infeksiyonlardır. Bu infeksiyonlarda, E. coli veya Bacteroides spp.'e göre daha az oranda<br />
bakteriyemi yaparlar (34). Enterokokların mikst intraabdominal ve pelvik infeksiyonlardaki rolü<br />
tam olarak aydınlatılamamış olsa da açıkça bilinen, bu mikroorganizmaların siroz veya nefrotik<br />
sendromlu hastalardaki spontan peritonit ve peritoneal diyalizli hastalardaki peritonitin etkeni<br />
olduğudur (3, 34). Saf enterokokal peritonit abdominal cerrahi veya travma komplikasyonu<br />
olarak görülür. Akut salpenjit veya endometrit komplikasyonu olarak abse veya bakteriyemi<br />
nedeni olabilirler (34, 35).<br />
14
3. Bakteriyemi:<br />
Enterokokların üçüncü sıklıkta neden olduğu infeksiyonlardır. %78'i nozokomiyaldir.<br />
Nozokomiyal enterokokal bakteriyemilerin çoğunda infektif endokardit yoktur, ancak hastane<br />
dışında gelişen bakteriyemilerin 1/3’inde endokardit vardır. Enterokoklar, pozitif kan<br />
kültürlerinin yaklaşık %5'inden izole edilirler (33). Enterokokal bakteriyeminin en sık nedeni<br />
üriner sistem infeksiyonlarıdır (%19-24). Diğer önemli kaynakları ise intraabdominal<br />
infeksiyonlar, hepatobiliyer sistem, özellikle diyabetik ayak ve dekübit ülserleri olmak üzere deri<br />
ve yumuşak doku infeksiyonlarıdır (34). Ayrıca intravasküler kateter ve yanık yaraları da önemli<br />
kaynaklar arasındadır (33). Solunum sistemi nadiren enterokokal bakteriyemi için bir kaynaktır.<br />
Enterokokal bakteriyemiler %40'a varan oranlarda polimikrobiyaldir ve mortaliteleri yüksektir.<br />
Tek başına enterokokal bakteriyemilerde ise %28 mortalite oranı vardır. Fakat bakteriyemiler<br />
genellikle yaşlı ve düşkün hastalarda görüldüğü ve polimikrobiyal olduğu için mortalitedeki<br />
rolleri tam olarak belirlenememektedir. Pür enterokokal bakteriyemilerde nadir olmakla birlikte,<br />
beraberinde septik şok ve DIC görülebilir. Genellikle gram negatif basillerle birlikte olan<br />
polimikrobiyal bakteriyemilerde daha sıktır. Metastatik infeksiyonlar nadirdir (27). Primer<br />
enterokokal bakteriyemiler daha çok immünsuprese hastalarda görülür ve monomikrobiyaldir.<br />
Kaynak genellikle gastrointestinal sistemdir (36).<br />
4. Endokardit:<br />
Tüm endokarditlerin %5-15' inde etken olarak enterokoklar izole edilmiştir (27). İnfektif<br />
endokarditlerin üçüncü sıklıkta rastlanan etiyolojik ajanlarıdır. Enterokokal bakteriyemilerde<br />
%8-30 oranında endokardit bildirilmiştir (26). Toplumdan kazanılmış bakteriyemilerde 1/3<br />
oranında iken, nozokomiyal bakteriyemilerde %1 oranındadır. Kapak hastalığı ve intravenöz ilaç<br />
bağımlılığı risk faktörleridir. Çoğunlukla sol taraf endokarditine neden olur ve mitral kapak, aort<br />
kapağına göre daha sık tutulur. Buna ilaç bağımlılarında görülen endokarditler de dahildir.<br />
Normal kapak endokarditine de neden olabilir (27). Aort kapak endokarditi daha yüksek oranda<br />
cerrahi girişim gerektirir. Subakut seyirlidir. Tüm enterokokal endokarditlerde en sık izole edilen<br />
suş E. faecalis' tir, bunu E. faecium izler (37).<br />
15
5. Deri ve yumuşak doku infeksiyonları:<br />
Enterokoklar, selülit ve yumuşak doku infeksiyonlarına nadiren neden olur (28, 37).<br />
Genellikle cerrahi yaralar ve yanık yaraları, diyabetik ayak ve dekübit ülserlerinin<br />
polimikrobiyal infeksiyonlarından izole edilir (27). Enterokoklar nadiren diyabetik olan veya<br />
olmayan kişilerde kronik osteomiyelite neden olur. Primer enterokokkal osteomiyelitten ziyade<br />
süperinfeksiyon şeklindedir (27, 34).<br />
6. Menenjit:<br />
Sağlıklı erişkinlerde enterokoklar nadiren menenjit etkenidir. Enterokokkal menenjit<br />
daha çok kafa travması, nöroşirürjikal girişim sonrası veya santral sinir sisteminde anatomik<br />
defekti olan hastalarda görülür. BOS' ta 200/mm 3 den az lökosit vardır (34). Akut lösemi veya<br />
AIDS' li immünsupresif hastalardaki enterokokkal bakteriyemilerde de menenjit etkeni olabilir<br />
(27). Çocuklarda gelişen menenjitlerde ise çoğunlukla altta yatan nöral tüp defekti ve hidrosefali<br />
vardır (2).<br />
7. Yenidoğan sepsisi:<br />
Menenjit veya bakteriyemi ya da ikisi ile birlikte, solunum güçlüğü, letarji ve ateşle<br />
karakterize, uygun <strong>antibiyotik</strong> tedavisine iyi cevap veren bir tablodur (34). E. faecalis veya E.<br />
faecium'un etken olduğu sepsis daha sık prematür veya düşük doğum ağırlıklı bebeklerde<br />
özellikle nazogastrik tüple beslenme, intravasküler kateter bulunması gibi durumlarda görülür<br />
(38).<br />
8. Diğer infeksiyonlar:<br />
Enterokoklar diyabetik hastalarda endoftalmite neden olabilir (34) . İleri yaş ve kronik<br />
hastalığı olanlarda solunum sistemi infeksiyonlarına ve periodontitis gibi oral kavite<br />
infeksiyonlarına da nadiren yol açabilir (2).<br />
16
ENTEROKOKLARDA ANTİMiKROBİYAL DİRENÇ<br />
Enterokoklar son yıllarda hastane infeksiyonu etkeni olarak giderek daha sık<br />
karşılaşılan ve antimikrobiyal ajanlara direnç oranlarında önemli artışlar kaydedilen<br />
bakterilerdir. Bu iki faktörden dolayı dirençli enterokoklar <strong>antibiyotik</strong>lerin yoğun olarak<br />
kullanıldığı ortamlarda hızla yayılabilirler (38,39). Enterokoklarda antimikrobiyal direnç iki ana<br />
başlık altında incelenebilir (Tablo 4) (23).<br />
Tablo 4: Enterokoklarda antimikrobiyal direnç (23).<br />
İntrensek direnç: Aminoglikozid direnci (düşük düzeyde direnç)<br />
B- laktamlar (yüksek MIC değerleri)<br />
Linkozamidler (düşük düzeyde direnç)<br />
Trimetoprim - sülfometoksazol (sadece in vivo direnç)<br />
Kinupristin / dalfopristin (E. faecalis suşları streptogramin A’ya intrensek olarak dirençli)<br />
Kazanılmış direnç: Aminoglikozid direnci (yüksek düzeyde direnç)<br />
Β- laktamlar (PBP’ lerde değişiklik)<br />
Hücre duvarına etkili ajanlar (tolerans)<br />
Florokinolonlar<br />
Linkozamidler (yüksek düzeyde direnç)<br />
Makrolidler<br />
Penisilin ve ampisilin (β laktamaz)<br />
Rifampisin<br />
Tetrasiklin<br />
Vankomisin<br />
Kinupristin / dalfopristin<br />
Linezolid<br />
17
1. İNTRİNSİK (DOĞAL DİRENÇ)<br />
Bu direnç tipi türlerin tümünde bulunan kromozomal dirençtir. Enterokoklar<br />
sefalosporinlere, penisilinlere, linkozamidlere, aminoglikozidlere (düşük düzeyde) intrensek<br />
dirençlidir.<br />
β-laktam direnci: Enterokoklardaki intrensek penisilin direnci β-laktam <strong>antibiyotik</strong>lere düşük<br />
bağlanma afinitesi gösteren PBP 5 enziminin varlığına bağlıdır. PBP 5'in afinitesinde azalma<br />
sonucunda penisiline düşük düzeyde intrensek direnç gösterir. Özellikle E. faecium suşlarında<br />
dirençli suş oranı artış göstermektedir. E. faecium penisilin bağlayan proteinlerinin penisiline<br />
afinitesi son yıllarda belirgin azalma göstermiş ve E. faecium suşlarının %85-90'ı ampisiline<br />
dirençli duruma gelmiştir. E. faecalis suşlarında ise ampisilin direnci sadece %2-3 oranındadır.<br />
E. faecalis çoğu streptokoka kıyasla penisilinlere 10-100 kat az duyarlı iken E. faecium ise E.<br />
faecalis' ten en az 4-16 kat daha az duyarlıdır (3). Çoğu E. faecalis izolatı penisilin ya da<br />
ampisilinin 1-8µg/ml konsantrasyonları ile inhibe olur. E. faecium’da ise ortalama 16-64µg/ml<br />
büyümenin engellenmesi için gereklidir. Buna rağmen bazı izolatlar daha dirençlidir (40).<br />
Fontana ve arkadaşlarının çalışmasına göre, bir E. faecium' un PBP-5 üretme yeteneğinin kaybı,<br />
bu yüksek penisilin dirençli suşun, penisiline aşırı duyarlı hale gelmesine sebep olur (41).<br />
Ayrıca, hemen hemen izole edilen tüm enterokoklar, beta-laktamlara, vankomisin ve<br />
teikoplanin de dahil diğer hücre duvarına etkili ajanlara karşı tolerandır. Kısa süreli maruziyet<br />
hızla tolerans kazanılmasına neden olmaktadır. Bu nedenle bu ajanlar enterokoklara karşı<br />
bakteriyostatik etkilidir. Üriner sistem enfeksiyonları gibi bazı enfeksiyonlarda tek başına<br />
kullanılabilseler de, menenjit, endokardit gibi bakterisidal aktivite gerektiren infeksiyonlarda<br />
standart kombinasyon tedavisi kullanmak gereklidir. Bu <strong>antibiyotik</strong>lerin aminoglikozidlerle<br />
kombinasyonu sinerjistik bakterisidal etki göstermektedir (24).<br />
Aminoglikozid direnci: Enterokoklar intrensek olarak düşük düzeyde aminoglikozidlere<br />
dirençlidir. Bu intrensek direnç hücre duvarına geçebilme yeteneğindeki azlıkla ilişkili olup<br />
hücre duvarına etkili ajanlarla verilerek yenilebilir.<br />
Trimetoprim - Sülfometoksazol direnci: Çoğu enterokok suşu in vitro şartlarda trimetoprim -<br />
sulfometoksazole duyarlı olduğu halde bu ajan in vivo şartlarda enterokoklara etkisizdir.<br />
18
Enterokokların eksojen kaynaklı folik asiti kullanarak bu antibiyotiğin etkisini azalttığı tahmin<br />
edilmektedir (2, 27).<br />
Linkozamid direnci: Enterokokların düşük düzeyde linkozamid ve klindamisine intrensek<br />
direnci karakteristik belirtileridir.<br />
2. KAZANILMIŞ DİRENÇ:<br />
Enterokokların bir çok antibiyotiğe karşı kazanılmış direnç mekanizmaları da<br />
bulunmaktadır. Kazanılmış direnç genellikle bir DNA mutasyonu ya da yeni bir DNA<br />
segmentinin transferi sonucunda gelişir. Bu mutasyon sonucu oluşan dirençli genler enterokoklar<br />
arasında veya başka mikroorganizmalara transfer edilebilir. Buda yeni direnç determinantlarının<br />
kazanılmasını kolaylaştırır. Enterokoklarda yeni DNA segmenti transferinden en sık sorumlu<br />
olan mekanizma konjugasyondur. Başka mikroorganizmalar için tanımlanmış olan<br />
transduksiyon ve transformasyon gibi mekanizmalar enterokoklarda doğal koşullarda DNA<br />
transferine neden olmaz. Tetrasiklin direnci enterokoklarda konjugasyon yoluyla kazanılan<br />
direncin en tipik örneklerindendir (2, 27, 32).<br />
KLORAMFENİKOL, ERİTROMİSİN VE KLİNDAMİSİN DİRENCİ<br />
Kloramfenikol direnci: Direnç genlerinin bir enterokoktan diğerine transferi ilk olarak 1964<br />
yılında gösterilmiştir. Yapılan çeşitli çalışmalarda enterokokların %20-42' sinin kloramfenikole<br />
dirençli olduğu ve dirençten en sık sorumlu mekanizmanın kloramfenikol asetil transferaz<br />
üretimi olduğu bildirilmiştir.<br />
Eritromisin direnci: Enterokoklarda çok sık görülen diğer bir direnç türüdür ve genellikle ermB<br />
geni ile ilişkilidir. Bu gen, rRNA' nın metilasyonundan sorumludur. Metilasyon nedeniyle<br />
eritromisin ribozomlara bağlanamaz. Aynı mekanizma, klindamisine yüksek düzeyde dirençten<br />
de sorumludur. ErmB geni, Tn917 transpozonunun bir parçası olarak çeşitli plazmidler üzerinde<br />
taşınabilir (3).<br />
19
Tetrasiklin direnci: Enterokoklarda tetrasiklin grubu <strong>antibiyotik</strong>lere dirençten sorumlu olan çok<br />
sayıda gen tanımlanmıştır. Bunlardan tetM geni Tn916 transpozonu üzerinde taşınır.<br />
Enterokoklardaki diğer tetrasiklin direnç genleri tetO ve tetN dir. Bu genler muhtemelen<br />
tetrasiklinlerin ribozomlar üzerindeki etkisini inhibe eder. TetL geni ise enterokokal bir plazmid<br />
üzerinde taşınır. Bu direnç geni mikroorganizma tetrasiklinle karşılaştığında amplifiye olur. TetL<br />
geni tetrasiklinlerin hücre dışına pompalanmasını sağlayan aktif transport sistemini de kodlar<br />
(3).<br />
AMİNOGLİKOZİD DİRENCİ<br />
Enterokoklar aminoglikozidlere karşı yüksek düzeyde direnç kazanabilirler. Bu tür direnç<br />
gösteren bakterilerde duvar sentezini inhibe eden bir <strong>antibiyotik</strong> ile aminoglikozid<br />
kombinasyonundan elde edilen sinerjistik etki kaybolmuştur.<br />
Yüksek düzeyde aminoglikozid direnci iki farklı mekanizma ile meydana gelebilir:<br />
a) Ribozomal direnç: Ribozomlarda aminoglikozid bağlanma yerinin değişmesi ile oluşur.<br />
Yalnız streptomisine karşı gelişen ve transfer edilemeyen bu tür direnç nadirdir.<br />
b) Aminoglikozid modifiye eden enzimlerin sentezi ile oluşan direnç: Duyarlı suşlara<br />
transfer edilebildiğinden hızla yayılan bu tür dirençte adeniltrasferaz, fosfotransferaz, ve<br />
asetiltransferaz enzimleri rol oynar. Gentamisine yüksek düzeyde dirençten sorumlu olan enzim<br />
bir füzyon proteinidir. İki aktif bölgesi olan bu protein hem 6’-asetiltransferaz hem de 2"-<br />
fosfotransferaz aktivitesine sahiptir. Bu iki özellik streptomisin dışında diğer tüm<br />
aminoglikozidlerin sinerjistik etkisini ortadan kaldırır. Bu enzimler genellikle konjugatif<br />
plazmidler tarafından kodlanır. Gentamisine yüksek düzeyde direnç gösteren bir suşun<br />
streptomisin dışında diğer tüm aminoglikozidlere yüksek düzeyde dirençli olduğu unutulmamalı<br />
ve bu suşlar streptomisin direnci yönünden araştırılmalıdır (34, 38, 39, 42-47).<br />
BETA LAKTAM DİRENCİ<br />
Beta-Laktamaz Üretimi: İlk olarak 1983' te Texas' da β-laktamaz üreten E. faecium suşu<br />
tanımlanmıştır. Sonraları ABD' de diğer merkezlerden ve Buenos Aires' den başka suşlar<br />
20
ildirilmiştir (27). β-laktamaz üretimi, enterokoklarda sık görülmeyen bir özelliktir ve bu yüzden<br />
terapötik sorun yaratmaz. Primer olarak E. faecalis suşlarında daha sıktır, fakat E. faecium<br />
suşunda da gösterilmiştir (48,49). Enterokoklarda β-laktamaz enzimini kodlayan gen, transfer<br />
edilebilen bir plazmid üzerindedir. Bazı E. faecalis suşlarında, bu genin kromozomlarda<br />
yerleştiği gösterilmiştir (50,51). DNA hibridizasyon çalışmaları, enterokoklardaki beta laktamaz<br />
geni ile stafilokoklardaki beta laktamaz geninin büyük oranda benzediğini göstermiştir. Ancak<br />
stafilokoklardaki beta laktamaz üretimi indüklenebilirken enterokoklardaki konstitutif, düşük<br />
seviyede ve inokulum bağımlıdır (52,53).<br />
Beta-laktamaz sentezleyen enterokoklar inokulum etkisi gösterdiklerinden normal<br />
inokulum miktarından daha fazla miktarda kullanılarak rutin duyarlılık testlerinde direnç tespit<br />
edilebilir (3). Enterokoklarda indüklenmiş beta laktamaz yapımı stafilokoklardan daha az<br />
miktarda olduğu için, inokulum etkisi daha belirgindir. Beta laktamaz üreten enterokok<br />
suşlarının büyük çoğunluğunda, yüksek düzeyde gentamisin direnci de tespit edilmiştir (49).<br />
Yapılan araştırmalarda beta laktamazı ve aminoglikozidleri inaktive eden enzimleri kodlayan<br />
genlerin, aynı plazmidde bulunduğu gösterilmiştir (51).<br />
Tolerans: Hemen hemen tüm izole edilen enterokoklar, beta laktamlara, vankomisin ve<br />
teikoplanin de dahil diğer hücre duvarına etkili ajanlara karşı tolerandırlar. Kısa süreli maruziyet,<br />
hızla tolerans kazanılmasına neden olmaktadır. Bu nedenle bu ajanlar enterokoklara karşı<br />
bakteriyostatik etkilidir. Üriner sistem infeksiyonları gibi bazı infeksiyonlarda tek başına<br />
kullanılabilseler de menenjit, endokardit gibi bakterisidal aktivite gerektiren vakalarda standart<br />
kombinasyon tedavisi kullanmak gereklidir. Aminoglikozidlerle kombinasyonu, sinerjistik<br />
bakterisidal etki göstermektedir (24).<br />
GLİKOPEPTİD DİRENCİ<br />
Enterokoklarda peptidoglikan sentezi için 2D-alanin molekülünün bir ligaz enzimi<br />
tarafından birbirine bağlanması, oluşan D-ala-D-ala' nın UDP-N-asetil muramil-tripeptide<br />
eklenerek UDP N-Asetil muramil-pentapeptidin oluşması ve bunuda transglikozilasyon yoluyla<br />
mevcut peptidoglikanın eklenmesi gerekmektedir. Vankomisin ve teikoplanin, bu pentapeptidin<br />
D-ala-D-ala terminaline yüksek bir afiniteyle bağlanarak peptidoglikan sentezinin<br />
transglikozilasyon aşamasını inhibe eder. Glikopeptid <strong>antibiyotik</strong>leri D-alanin-D-alanin dipeptid<br />
21
yapısına bağlanmasını takiben bu prekürsörler hücre duvarı sentezinde kullanılamaz.<br />
Enterokoklarda glikopeptid direncinin temeli, D-ala-D-ala yerine D-ala-D-lac (VanA ve VanB)<br />
veya D-ala-D-ser (VanC) ile biten peptidoglikan prekürsörlerinin sentezlenmesine dayanır<br />
(Tablo 5). Vankomisin ve teikoplanin bu yeni terminale yüksek afiniteyle bağlanamaz ve duvar<br />
sentezini inhibe edemez.<br />
Tablo 5: Enterokoklarda glikopeptid direnci (19).<br />
Özellik VanA VanB VanC VanD VanE<br />
Vankomisin >64 4->1000 8-16 64-256 16<br />
Teikoplanin >16 0.25-2 0.12-2 4-32 0.5<br />
Genin<br />
kaynağı<br />
Yer<br />
Akkiz Akkiz İntrensek Akkiz Akkiz<br />
Tn1546<br />
Tn5482<br />
Tn1547<br />
Tn5382<br />
Prekürsör Laktat Laktat Serin Laktat Serin<br />
Transfer + + - - -<br />
İndüklenme<br />
vankomisin/<br />
teikoplanin<br />
Mikro<br />
organizma<br />
Van A tipi direnç:<br />
+/+<br />
Hepsi<br />
+/-<br />
E. Faecalis<br />
E. Faecium<br />
E. flavescens<br />
E. gallinorum<br />
Kr<br />
+/ -<br />
E. gallinorum<br />
E. flavescens<br />
Kr<br />
-<br />
E. faecium<br />
Kr<br />
+<br />
E. faecalis<br />
Tüm glikopeptid direnç tipleri arasında en ayrıntılı olarak incelenmiş olanıdır. VanA<br />
izolatları hem vankomisine (MIC≥64 g/ml) hem de teikoplanine (MIC≥16 ug/ml) yüksek<br />
düzeyde dirençlidir. Bu dirençten esas olarak Tnl546 transpozonu ve bu transpozonla ilişkili<br />
elemanlar Tn5482 üzerinde taşınan VanA gen kümesi sorumludur. VanA gen kümesinin hem<br />
22
transfer edilebilen hem de transfer edilemeyen plazmidler ve bakteriyel kromozomlar üzerinde<br />
bulunabildiği bildirilmiştir. VanA geni esas olarak E. faecium'da tanımlanmıştır. Ancak başta E.<br />
faecalis olmak üzere, E. durans, E. gallinarum, E. avium, E. mundtii, E. casseliflavus, E.<br />
raffinosus ve enterokok dışı bazı türlerde bulunduğu gösterilmiştir (54-56).<br />
Tn 1546 transpozonu 9 ayrı gen içermektedir. Bu genlerden ikisi tranpozaz ve rezolvaz<br />
aktivitesi gösterir. Bu iki gen Tnl546' nın transpozisyonundan, transpozon üzerindeki diğer<br />
genler (VanR, VanS, VanH, VanA, VanX, VanY, VanZ) ise glikopeptid direncinden<br />
sorumludur. Bu genler E. faecium’da plazmid üzerindedir. VanR ve VanS iki komponentli bir<br />
regülatör sistem oluşturur. VanS glikopeptidlerin ortamdaki varlığı veya etkileri ile ilişkili<br />
sinyali saptayarak sinyali iletir. Buna bağlı olarak VanR kendi promoter bölgesini ve VanH,<br />
VanA, VanX promoter bölgesini aktive eder. Bu aktivasyon sonucunda VanH, VanA ve VanX<br />
genlerinin transkripsiyonu gerçekleşir. VanH bir dehidrogenazdır ve prüvatı D-laktata redükte<br />
eder. VanA ligaz D-laktatı D-ala-D-Lac sentezi için kullanır. Ancak vankomisine duyarlı olan<br />
normal D-ala-D-ala prekürsörü, ortamda bulunduğu sürece D-ala-D-Lac sentezi yüksek<br />
düzeyde vankomisin direnci oluşturmak için yeterli değildir. VanX bir D,D-dipeptidazdir ve<br />
ortamda bulunan D-ala-D-ala'nın hidrolizinden sorumludur. VanY ise bir D,D-<br />
karboksipeptidazdır ve görevi pentapeptid prekürsörlerin D-ala terminalini uzaklaştırmaktır.<br />
Vankomisin ve teikoplaninin geride kalan tetrapeptid prekürsör için afinitesi düşüktür. Bütün bu<br />
basamaklar sayesinde hücre duvarının glikopeptid <strong>antibiyotik</strong>ler varlığında bile devam etmesi<br />
sağlanır. VanZ’nin vankomisin direncindeki rolü tam olarak bilinmemekte, teikoplanin<br />
direncinde rolü olduğu düşünülmektedir. Ancak mekanizma henüz tam olarak anlaşılamamıştır.<br />
VanZ, VanA fenotipinin ekspresyonu için mutlak gerekli değildir (54,55).<br />
İndüklenebilir VanA direncinde yalnızca vankomisin varlığında oluşan PBP’lerin artışı<br />
sonucunda beta-laktam <strong>antibiyotik</strong>lere karşı hipersensitivite meydana gelir. Bu da vankomisin<br />
dirençli enterokokların tedavisinde vankomisin-beta-laktam kombinasyonunun başarısını<br />
açıklamaktadır (58).<br />
Van B tipi direnç:<br />
Enterokoklarda VanB tipi glikopeptid direnci VanA ligaza yapısal benzerlik gösteren<br />
VanB ligaz ile oluşur. VanB proteini yine D-ala-D-ala-Lac pentapeptidinin oluşumuna neden<br />
olur. Kromozomal yerleşimlidir. Ancak Tnl547, Tn5382 transpozonu ve plazmidler üzerinde de<br />
23
taşınarak transfer edilebildiği de bildirilmiştir. VanB tipi direnç taşıyan enterokok izolatları<br />
vankomisine değişken düzeyde direnç gösterirken (MIC=4->1000 ug/ml), teikoplanine<br />
duyarlıdır. VanB tipi direnç esas olarak E. faecalis ve E. faecium da tanımlanmıştır. Buna ek<br />
olarak nadiren E. casseliflavus ve E. gallinorum ve enterokok dışı bazı türlerin de VanB gen<br />
kümesi taşıdığı bildirilmiştir. VanB gen kümesinde bulunan 6 gen VanA kümesindeki genlerle<br />
homoloji gösterir. VanA gen kümesinden farklı olarak VanB gen kümesinde VanZ’nin karşılığı<br />
yoktur. VanB gen kümesinde görevi tam olarak anlaşılamayan VanW geni mevcuttur. VanRB -<br />
VanSB sistemi vankomisin tarafından indüklenir ancak teikoplanin tarafından indüklenmez. Bu<br />
nedenle VanB tipi direnç taşıyan suşlar teikoplanine duyarlıdır. VanB izolatlarının vankomisin<br />
tarafından indüklenmesi sonucunda teikoplanine de direnç geliştiği bildirilmiştir. Ayrıca bu<br />
suşlarda glikopeptid tedavisi altında teikoplanin direnci geliştiği de gösterilmiştir (54-56).<br />
VanC tipi direnç:<br />
VanC direnç fenotipinin özelliği vankomisine düşük düzeyde dirençli teikoplanine ise<br />
duyarlı olmasıdır. VanC tipi direnç, E. gallinarum, E. casseliflavus ve E. flavescens<br />
suşlarında görülen intrensek bir direnç türüdür. Bu suşlarda hemen her zaman VanC geni<br />
bulunmasına rağmen vankomisin için MİK değeri genellikle 8-16 ug/ml arasındadır<br />
(intermediate). Bu direnç fenotipinin VanC-1, VanC-2 ve VanC-3 olmak üzere üç alt tipi<br />
bulunmaktadır ve genlerin türe spesifik olduğu düşünülmektedir. VanC-1 E. gallinarum' da,<br />
VanC-2 E. casseliflavus'ta, VanC-3 ise E. flavascens'te daha sıktır. E. casseliflavus ile E.<br />
flavescens’ in yüksek olasılıkla aynı türü temsil ettiği kabul edilmektedir ve VanC-2 ile VanC-3<br />
ün %98 oranında benzer olduğu gösterilmiştir. VanC-1, VanC-2 / VanC-3 ile %73, VanA veya<br />
VanB ile %37-39 oranında benzerlik gösterir. Kromozom üzerinde lokalize olan VanC operonu<br />
beş genden oluşmaktadır. VanH ve VanHB nin homoloğu olan VanT hücre zarına bağlı bir serin<br />
rasemaz enziminin kodlanmasından ve D-Ser sentezinden sorumludur. VanC gen kümesinde<br />
VanXYC, dipeptidaz ve karboksipeptidaz enzimlerini kodlar. VanRC ve VanSC nin vankomisin<br />
dirençli enterokokların tedavisinde vankomisin - beta - laktam kombinasyonunun başarısını<br />
açıklamaktadır (57).<br />
24
VanD tipi direnç:<br />
VanD, az sayıda E. faecium suşunda tanımlanmış yeni bir direnç tipidir. VanD geni<br />
kromozomal bir lokalizasyona sahiptir ve konjugasyonla transfer edilemediği bilinmektedir.<br />
VanD tipi direnç taşıyan suşlar hem vankomisine (MİK=64-256 ug/ml) hem de teikoplanine<br />
(MİK=4-32 ug/ml) dirençlidir. E. faecium BM4339 üzerinde yapılan çalışmalar, VanD direnci<br />
taşıyan suşlarda majör peptidoglikan prekürsörünün D-lac ile biten bir pentadepsipeptid<br />
olduğunu, D-ala ile biten normal pentapeptid sentezinin minimum düzeyde olduğunu<br />
göstermiştir. Bu çalışmalar ışığında direnç mekanizmasının VanA ve VanB ye benzer olduğu<br />
düşünülmektedir. Ancak VanD suşlarında D,D-dipeptidaz aktivitesi saptanmamıştır,<br />
karboksipeptidaz aktivitesi ise düşük düzeydedir. D,D-dipeptidaz aktivitesi bulunmamasına<br />
rağmen VanD gen kümesi VanXD, VanRD, VanSD, VanHD genlerini içermektedir.<br />
VanE tipi direnç:<br />
Bu direnç tipi bir ilk olarak E. faecalis suşunda tanımlanmıştır. Tipik olarak vankomisine<br />
düşük düzeyde dirençli (MİK=16 ug/ml), teikoplanine ise duyarlıdır (MİK=0,5 ug/ml). VanE<br />
geni kromozom üzerinde lokalizedir ve transfer edilemediği bilinmektedir. Vankomisin direnci<br />
D-ala-D-ser ile sonlanan peptidoglikan prekürsörlerinin sentezi ile ilişkilidir. VanC tipi dirence<br />
benzemekle birlikte VanE tipi direncin genetik belirleyicisi farklıdır ve intrensek bir direnç tipi<br />
değildir.<br />
VanG tipi direnç:<br />
VanG tipi direnç ilk olarak E. faecalis WCH9 suşunda tanımlanmıştır. Tipik olarak<br />
vankomisine düşük düzeyde (MİK=16 ug/ml) direnç gözlenirken, teikoplanine duyarlıdır<br />
(MİK=0,5 ug/ml). Dirençten VanG geni sorumludur. Nadir görülen bir direnç tipi olup transfer<br />
edilemez (58).<br />
25
Vankomisine bağımlı enterokoklar (VDE):<br />
Vankomisin tedavisi altındaki hastalardan alınan primer kültürlerde çoğunlukla VanB<br />
tipi dirence sahip enterokokların ürediği rapor edilmiştir. Bu izolatlar subkültürleri yapıldığında<br />
üreyememekte ancak vankomisin diski çevresinde veya vankomisin içeren besiyerlerinde<br />
üreyebilmektedirler. Vankomisin bağımlı E. faecalis ve E. faecium kan, idrar ve dışkıdan izole<br />
edilmiştir. İzole edilen hastalarda vankomisin veya geniş spektrumlu bir <strong>antibiyotik</strong> tedavisi ve<br />
daha önce izole edilmiş bir VRE hikayesi mevcuttur. Bu VRE ile VDE "pulsed field gel<br />
elektroforezi” ile benzer DNA paterni göstermişlerdir. VanA ve VanB tarafından sentezlenen D-<br />
ala-D-Lac vankomisin indüksiyonu sonucunda üretilmektedir. Diğer bir deyişle vankomisin<br />
eksikliğinde hücre yaşamı için ve hücre duvarı sentezi için gerekli olan komponentleri<br />
üretememektedir (54).<br />
ENTEROKOK İNFEKSİYONLARINDA TEDAVİ<br />
Enterokok infeksiyonlarının tedavisi, ilginç <strong>antibiyotik</strong> duyarlılık özellikler göstermeleri<br />
ve bu bakterilerin duyarlılıklarının mikrobiyoloji laboratuvarınca doğru tespit edilememesi<br />
nedeniyle, oldukça zor ve karmaşıktır. Beta-laktamaz üretimi, yüksek düzeyli aminoglikozid ve<br />
penisilin direnci geliştirmeleri ve glikopeptidlere direnç görülmesi klinisyenin tedavi<br />
seçeneklerini kısıtlamaktadır (23).<br />
Penisilin G, ampisilin, vankomisin ve teikoplanin gibi hücre duvarına etkili ilaçlar, klinik<br />
olarak erişilebilir konsantrasyonlarda enterokokların çoğuna bakteriyostatik etkilidir. Enterokok<br />
infeksiyonlarında bakterisidal etki klasik olarak bu hücre duvarına etkili ajanlardan biri ile<br />
streptomisin veya gentamisin kombine kullanımı ile elde edilir (23).<br />
Bakteriyosatik etkili ilaçlar immun sistemi baskılanmamış konakta oluşan üriner sistem,<br />
peritonit, yumuşak doku infeksiyonu gibi derin yerleşimli ve intravasküler olmayan enterokok<br />
infeksiyonlarının tedavisinde yeterlidir. Penisilin G veya ampisilin duyarlı infeksiyonlarda tek<br />
başlarına yeterli tedavi sağlar. Önerilen tedavi süresi 7-14 gündür. Üreidopenisilinler ise karışık<br />
infeksiyonların tedavisinde daha geniş bir spektrum elde etmek için kullanılabilir. Penisilin allerjik<br />
hastalarda veya yüksek düzeyli penisilin direnci varsa (özellikle E. faecium’da) glikopeptid<br />
<strong>antibiyotik</strong>ler kullanılabilir. Nitrofurantoin enterokok suşlarının çoğunda etkili olduğundan (%90-<br />
96) üriner sistem infeksiyonlarında kullanılabilir. Fosfomisin de in vitro enterokoklara oldukça<br />
26
etkiki olduğundan üriner infeksiyonların tedavisinde kullanılabilir (11, 23).<br />
Kinolonlar da nitrofurantoin gibi üriner sistem infeksiyonlarında tek başına kullanılabilir.<br />
Ancak üriner sistem infeksiyonu dışında başka bir infeksiyon varsa kullanılmamalıdır.<br />
Levofloksasin, moksifloksasin, siprofloksasin ve ofloksasine göre enterokoklara karşı in vitro daha<br />
etkilidir. Ancak siprofloksasin dirençli enterokok suşlarına karşı, bu ilaçların da etkinliği<br />
azalmaktadır ve kullanımlarının çoğul dirençli enterokok infeksiyonlarla tetrasiklinler, özellikle<br />
doksisiklin ve minosiklin enterokok suşlarına karşı etkilidir (23). Dirençli suşların gelişimine neden<br />
olacağından tek başına rifampisin kullanımından kaçınılmalıdır (59).<br />
Enterokoklarla gelişen endokardit ve menenjit gibi ciddi sistemik infeksiyonların tedavisi<br />
sorun yaratmaktadır. Enterokokal endokarditli hastaların çoğunda tek başına penisilin tedavisi<br />
başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Bu tür infeksiyonların tedavisi, enterokokların hücre duvarına etkili<br />
bir <strong>antibiyotik</strong> ile yüksek düzeyde direnç göstermedikleri bir aminoglikozid antibiyotiği içeren<br />
bakterisidal bir kombinasyonlar ile sağlanır. Endokardit tedavisinde günlük gentamisin dozunun iki<br />
veya üçe ve streptomisin dozunun ikiye bölünerek verilmesi önerilmektedir. Enterokokların neden<br />
olduğu endokarditlerin tedavisinde dört haftalık süre genellikle yeterlidir. Ancak semptom süresi üç<br />
aydan uzun hastalarda, relapslarda, mitral ve prostetik kapak tutulumunda altı hafta süreli tedavi<br />
önerilmektedir. Enterokok endokarditi nedeniyle dört hafta 3mg/kg/gün’den daha yüksek dozda<br />
gentamisin kullanılan hastaların tümünde geri dönüşümlü nefrotoksisite ve streptomisin kullanılan<br />
hastaların %19’unda geri dönüşümsüz vestibüler toksisite geliştiği gösterilmiştir. Menenjitlerde ise<br />
iki-üç hafta süren tedavilere yanıt alınmaktadır (21, 23). VRE’ye karşı afinitesi ve BOS içine<br />
penetrasyonu oldukça iyi olan linezolid enterokoklara karşı bakteriyostatik olmasına rağmen VRE<br />
menenjitinde kullanılabilir (23).<br />
Aminoglikozidlere yüksek düzeyli dirence sahip suşların neden olduğu bakterisidal tedavi<br />
gerektiren infeksiyonlarda, en iyi tedavi seçeneğinin ne olduğu henüz bilinmemektedir.<br />
Endokarditlerde daha uzun süreli (8-12hafta) yüksek doz ampisilin veya penisilinin tek başına<br />
sürekli infüzyonu yararlı olabilir (23, 60).<br />
VRE izole edilen hastalarda tedaviye başlamadan önce, kolonizasyon-infeksiyon ayrımı<br />
yapılmalıdır. Lokal veya sistemik infeksiyon bulgusu olmayan hastada yüzeyel alanlarda,<br />
değiştirilen intravasküler kateterlerden, intraperitoneal ve safra drenlerinden ve piyüri olmadan<br />
idrardan VRE izole edildiğinde, kolonizasyon olarak değerlendirilmelidir ve antibakteriyel tedaviye<br />
gerek yoktur (42).<br />
Vankomisine dirençli E. faecium ise penisilin ve ampisiline daha dirençlidir. Ampisilin için<br />
27
MİK değeri ≤ 64µg/ml ise yüksek dozlarda ampisilin tedavide etkili olabilir. MİK değeri<br />
100µg/ml’nin üzerinde olan E. faecium suşlarında ise yeterli serum seviyesi sağlanamaz.<br />
Ampisilinin, sulbaktam ile kombinasyonu E. faecium’a karşı etkili bulunmuştur (61).<br />
Teikoplanin, VanB tipi direnç taşıyan suşların çoğuna etkilidir. Eğer yüksek düzey<br />
aminoglikozid direnci yoksa bir aminoglikozid ile birlikte kullanılarak bakterisidal etki elde<br />
edilebilir. Ancak teikoplanin tedavisi sırasında direnç gelişebileceği de bildirilmiştir. VanB tipi<br />
VRE’lerin etken olduğu endokarditlerin tedavisinde teikoplanin ve diğer bir aktif ajan (örn:<br />
aminoglikozid) kombinasyonu başarılı bulunmuştur (23).<br />
Yeni geliştirilen <strong>antibiyotik</strong>lerden bazıları (kinopristin-dalfopristin, linezolid,<br />
everninomisin, LY3328 (yeni bir glikopeptid türevi) çoğul dirençli enterokokların tedavisi için çok<br />
olmasa da umut vericidir. En fazla klinik veri kinopristin-dalfopristin (streptogramin B-<br />
streptogramin A ) için vardır. Bu antibakteriyel, E. faecalis için etkili olmayıp, E. faecium üzerine<br />
bakteriyostatik etkilidir.<br />
Linezolid, oksazolidinon sınıfından sentetik bir <strong>antibiyotik</strong>tir. Vankomisine dirençli E.<br />
faecalis ve E. faecium’a karşı bakteriyostatik etki göstermektedir. Klinik kullanımdaki<br />
<strong>antibiyotik</strong>leri etkileyen direnç mekanizmaları oksazolidinonları etkilememektedir. Ancak linezolid<br />
tedavisi sırasında dirençli enterokok suşlarının geliştiğini bildiren yayınlar vardır (60,61).<br />
Kloramfenikol, çoklu ilaç direnci gösteren E. faecium’a karşı in vitro aktivitesini<br />
korumaktadır. Ancak bazı VRE suşlarında kloramfenikole karşı da direnç gösterilmiştir.<br />
Kloramfenikol enterokoklara karşı bakteriyostatik etkilidir (23).<br />
Yeni kinolonlar, özellikle klinafloksasin ve sitafloksasin VRE’lere karşı, eski kinolonlara<br />
göre daha etkilidir. VRE ile oluşturulan deneysel endokarditlerde klinafloksasin tek başına veya<br />
penisilinle birlikte etkili bulunmuştur (60).<br />
İndüklenebilir VanA direncinde yalnızca vankomisin varlığında oluşan PBP’lerin artışı<br />
sonucunda, beta-laktam <strong>antibiyotik</strong>lere karşı duyarlılık meydana gelir. Bu durumda vankomisin<br />
dirençli enterokokların tedavisinde beta-laktam ve vankomisin kombinasyonu başarılı olabilir.<br />
İmipenem, ampisilin ve teikoplaninin üçlü kombinasyonunun E. faecium endokarditinde<br />
bakterisidal olup, sinerji sağladığı gösterilmiştir (58,59). Tüm bu çalışmalara rağmen etkili ve<br />
güvenilir bir tedavi henüz bulunamamıştır.<br />
28
VRE RİSK FAKTÖRLERİ<br />
VRE infeksiyonu ve kolonizasyonu hastane infeksiyonu açısından önemli bir sorundur.<br />
VRE kolonizasyonu hastanelerin bazı ünitelerinde, özellikle bazı hasta gruplarında, uzun süreli<br />
hastanede yatışlarda ve bazı <strong>antibiyotik</strong>lerin kullanıldığı hastalarda daha yüksektir.<br />
VRE kolonizasyonundaki risk faktörlerini araştırmak için bir çok çalışma yapılmış ve en<br />
önemli risk faktörlerinden birinin bazı grup <strong>antibiyotik</strong>lerin kullanımı olduğu bulunmuştur.<br />
Robin Patel' in yaptığı bir çalışmada seftriakson ve tikarsilin klavulonik asit kullanımı VRE<br />
kolonizasyonu için risk faktörü olarak saptanmış iken piperasilin-tazobaktam kullanımı ile VRE<br />
bağlantısı kurulamamıştır (62). VRE ile kolonize kanserli hastalarda yapılan bir çalışmada ise<br />
vankomisin kullanımı, gastrointestinal girişim, akut böbrek yetmezliği ve diabetes mellitusun<br />
varlığı (8); Padiglione ve arkadaşlarının üç merkezde 15 ay süreyle yaptığı prospektif bir<br />
çalışmada 1992 hastada, tikarsilin-klavulonik asit ve karbapenem kullanımı ile VRE<br />
kolonizasyonu arasında ilişki olduğu tespit edilirken, glikopeptid, sefalosporin, metronidazol<br />
kullanımları arasında bir ilişki kurulamamıştır (3). Yoğun bakım ünitesinde yapılan iki<br />
çalışmanın 1’inde 2. ve 3. kuşak sefalosporin kullanımı risk faktörü olarak tespit edilirken,<br />
vankomisin kullanımı ile bağlantı kurulamamıştır (63). Diğer bir çalışmada da immünsüpresyon,<br />
nötropeni ve vankomisin kullanımı, geniş spektrumlu <strong>antibiyotik</strong>lerin kullanımı, enteral<br />
beslenme, sukralfat kullanımı ile bağlantı kurulamamıştır (27). Bunun aksine diğer bir çalışmada<br />
vankomisinin kontrollü kullanılmasının VRE kolonizasyonunu azalttığı gösterilmiştir (64).<br />
Carmeli'nin yaptığı bir çalışmada ise 3. kuşak sefalosporin ve metronidazol kullanımının en<br />
önemli risk faktörü olduğu, kinolonların ise kullanım süresi ile orantılı olarak risk faktörü olduğu<br />
tesbit edilmiştir (4).<br />
VRE enfeksiyonu ile ilişkili konak risk faktörleri ise; malignite, "Acute Physiology<br />
and Chronic Health Evaluation" (APACHE II) skorunun yüksekliği, nötropeni varlığı, böbrek<br />
yetmezliği ve hematolojik malignite varlığı, hastane ile ilgili olarak da uzun süre hastanede<br />
yatış, kemik iliği transplantasyon ünitesinde yatma, yoğun bakım ünitesinde yatış, <strong>antibiyotik</strong><br />
kullanım süresinin uzun olması olarak bildirilmiştir (26, 63, 65-68). Tornieport ve arkadaşlarının<br />
yaptığı bir çalışmada akut renal yetmezlik ve hemodiyalizin VRE kolonizasyonu açısından risk<br />
faktörü iken son dönem böbrek yetmezliği ile kolonizasyon arasında bir ilişki kurulamamıştır<br />
(70).<br />
Yapılan çalışmaların sonuçlarına göre VRE risk faktörlerini aşağıda özetlenmiştir (71-74)<br />
29
Hastaya ait faktörler:<br />
1. Kronik böbrek yetmezliği,<br />
2. Malignite,<br />
3. Nötropeni,<br />
4. Diabetes mellitus,<br />
5. Geçirilmiş intraabdominal cerrahi,<br />
6. Organ transplantasyonu,<br />
7. Yüksek APACHE II skoru.<br />
Hastaneye ait faktörler:<br />
1. Hastanede yatış süresinin uzun olması,<br />
2. Yoğun bakım, diyaliz, transplantasyon, hematoloji - onkoloji ünitelerinde yatış,<br />
3. VRE ile kontamine ekipmanlara maruziyet,<br />
4. VRE’li hastalarla temas veya VRE ile kontamine olmuş tıbbi aletlere maruz kalmak,<br />
5. Enteral beslenme,<br />
6. Kortikosteroid kullanımı,<br />
7. Antineoplastik tedavi uygulanması,<br />
8. Sukralfat kullanımı.<br />
Antimikrobiklerle ilgili risk faktörleri:<br />
1. Antibiyotik tedavisinin süresi ve miktarı,<br />
2. Kullanılan <strong>antibiyotik</strong>ler:<br />
Vankomisin, 2.-3. kuşak sefalosporin, anti-anaerob <strong>antibiyotik</strong>, kinolon, aztreonam<br />
3. Operasyon öncesi barsak hazırlığı.<br />
SÜRVEYANS ÇALIŞMALARININ AMACI<br />
Gastrointestinal kolonizasyonu saptamak amacıyla sürveyans kültürlerinin alınması<br />
başarılı bir VRE kontrol programının en önemli bölümlerinden biridir.<br />
VRE sorunu olan merkezlerde hastaların çoğunun bu mikroorganizma ile sadece<br />
kolonize olması ve VRE infeksiyonu oranlarının yüksek olmaması sevindiricidir. VRE taraması<br />
amacıyla perirektal yada rektal kültüre dayalı sürveyans uygulanan bazı hastanelerde kolonize/<br />
30
infekte hasta oranının 10/1' e kadar çıktığı bildirilmiştir (75).<br />
ABD' de bugün için en önemli VRE rezervuarı hastanede yatan hastalardaki GİS<br />
kolonizasyonudur. VRE ile kolonize hastaların hemen hepsi asemptomatik olduğu için yüksek<br />
risk grubuna giren hastalardan sürveyans kültürleri alınmadığı sürece, bu rezervuarın<br />
büyüklüğünün saptanması mümkün değildir. VRE infeksiyonları genellikle gastrointestinal<br />
kolonizasyonu takiben gelişen endojen infeksiyonlardır. Ancak gaita ve perirektal kültürlerin<br />
negatif olduğu bazı hastalarda farklı klinik örneklerden VRE izole edilebilmesi de mümkündür.<br />
Bu, VRE’nin ekzojen yollarla da alınabileceğinin bir göstergesidir (75).<br />
VRE önemli bir nozokomiyal patojendir ve hastane ortamında özellikle yoğun bakım<br />
ünitelerinde kolaylıkla yayılabilir. Geniş spektrumlu <strong>antibiyotik</strong>lerin kullanımına bağlı olarak<br />
selektif baskı nedeniyle çalışanların ellerinde ve ortamda yaşayabilir. Bu yüzden VRE rektal<br />
kolonizasyonunun prevalansı ve risk faktörlerinin saptanması önemlidir. VRE kolonizasyonunu<br />
etkileyen çeşitli faktörler; hastanede yatış süresinin uzun olması, özellikle renal yetmezlik ve<br />
nötropeni, karaciğer transplantasyonu gibi altta yatan hastalık varlığı, beslenme tüplerinin<br />
varlığı, <strong>antibiyotik</strong> (özellikle sefalosporin, anaerob etkili <strong>antibiyotik</strong>ler ve vankomisin)<br />
kullanımıdır.<br />
Her merkez VRE kolonizasyon oranını ve fekal taşıyıcılık tarama programını<br />
belirlemelidir. Bu oran %20'nin üzerinde ise VRE fekal taşıyıcılık açısından sürekli sürveyans<br />
yapılmalıdır. VRE taşıyıcılık oranı düşük ya da hiç saptanmayan ünitelerde ise risk grubunu<br />
oluşturan hastalarda nokta prevalans ile VRE taramasının daha uygun olduğu bildirilmiştir (76).<br />
VRE' DEN KORUNMA VE KONTROL ÖNLEMLERİ<br />
VRE epidemiyolojisi henüz tam olarak açıklığa kavuşmamış olsa da bazı hasta<br />
gruplarında VRE kolonizasyonu ve/veya infeksiyon riskinin yüksek olduğu bilinmektedir.<br />
Özellikle yoğun bakım ünitesinde, onkoloji veya transplantasyon servislerinde yatmakta olan<br />
hastalarda, intraabdominal veya kardiyotorasik cerrahi geçirenlerde, uzun süre hastanede yatan<br />
veya çok sayıda <strong>antibiyotik</strong> verilen hastalarda, kalıcı üriner veya santral venöz kateteri olan<br />
hastalarda VRE kolonizasyonu daha fazladır. Enterokoklar normal GİS ve kadın genital sistem<br />
florasının bir elemanı oldukları için enterokokal infeksiyonların çoğunun hastanın endojen<br />
florasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Ancak VRE dahil tüm enterokokların hastadan<br />
hastaya direk transferinin veya indirek olarak kontamine eller, kontamine yüzeyler ya da tıbbi<br />
31
cihazlar yoluyla transferinin mümkün olduğu da gösterilmiştir. Enterokoklardaki vankomisin<br />
direncinde gözlenen dramatik artış nedeniyle VRE yayılımının önlenmesi ve korunma amaçlı<br />
değişik yıllarda değişik rehberler oluşturulmuştur. Bunlar:<br />
1. 1995 "Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance<br />
recommendations of the hospital infection control practices advisory committee" (CDC /<br />
HICPAC)<br />
2. 1997 (CDC)<br />
3. 1997 (SHEA / IDSA)<br />
4. 1999 (APIC / CHICA / ICNA)<br />
olup, günümüzde en çok kabul gören HICPAC'tır (80). Bu önerilerde özellikle dört noktanın<br />
önemi vurgulanmaktadır:<br />
1. Uygun vankomisin kullanımı<br />
2. Hastane personelinin eğitimi<br />
3. Mikrobiyoloji laboratuvarının etkin kullanımı<br />
4. Kontrol önlemlerinin uygulanması<br />
Nozokomiyal VRE yayılımının minimale indirilebilmesi için çok sayıda bölümün ve<br />
personelin işbirliğini gerektiren multidisipliner bir yaklaşıma ihtiyaç vardır.<br />
1. Uygun vankomisin kullanımı<br />
Antibiyotiklere dirençli mikroorganizmaların kontrolüne yönelik önlemler genellikle,<br />
<strong>antibiyotik</strong> kullanımının kısıtlanması ve mikroorganizmaların hastalar arası yayılımının<br />
engellenmesi üzerinde yoğunlaşır. Vankomisin kullanımının VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu<br />
için bir risk faktörü olduğu bir çok çalışma ile kanıtlanmıştır. Ayrıca, uygunsuz vankomisin<br />
kullanımının S. aureus ve S. epidermidis'de vankomisine direnç gelişimine (VRSA ve VRSE) ve<br />
yayılımına zemin hazırlayacağı düşünülmektedir. Bu nedenle HICPAC önerilerinde uygunsuz<br />
vankomisin kullanımının önemi özellikle vurgulanmış, vankomisin kullanımının uygun olduğu<br />
ve olmadığı durumlar belirtilmiştir.<br />
32
Vankomisin kullanımının uygun olduğu durumlar<br />
1. Beta-laktam <strong>antibiyotik</strong>lere dirençli gram-pozitif mikroorganizmaların neden olduğu ciddi<br />
infeksiyonlar,<br />
2. Beta-laktam <strong>antibiyotik</strong>lere karşı ciddi allerjisi (hayati tehlike yaratan) olan kişilerde gram-<br />
pozitif mikroorganizmalarla gelişen infeksiyonlar,<br />
3. Metronidazole yanıt vermeyen veya çok ağır seyreden antibiyotiğe bağlı ishal olguları,<br />
4. "American Heart Association" önerilerine uygun olarak infektif endokardit profilaksisi,<br />
5. MRSA veya MRSE infeksiyonlarının oranının yüksek olduğu merkezlerde protez cihaz<br />
implantasyonu içeren majör cerrahi girişimler (kardiyak veya vasküler girişimler, total kalça<br />
replasmanı vb) öncesindeki profilaksi: (Anestezi indüksiyonu sırasında tek doz yapılmalı, altı<br />
saatten uzun süren operasyonlarda ikinci bir doz verilmelidir. Maksimum iki dozdan sonra<br />
profilaksi sonlandırılmalıdır).<br />
Vankomisin kullanımından kaçınılması gereken durumlar<br />
1. Rutin cerrahi profilaksi,<br />
2. Febril nötropenik hastaların ampirik tedavisi: Sadece MRSA prevalansının yüksek olduğu<br />
hastanelerde ve febril nötropeni epizodunun başlangıcında, gram-pozitif infeksiyon şüphesinin<br />
yüksek olduğu durumlarda (kateter giriş yerinde inflamasyon vb.) ampirik vankomisin kullanımı<br />
önerilebilir.<br />
3. Diğer kan kültürlerinin negatif olduğu durumlarda kan kültüründeki tek bir MRSE<br />
üremesinin tedavisi,<br />
4. Ampirik olarak başlanan vankomisin tedavisine kültürde beta-laktam dirençli<br />
mikroorganizma izole edilmemiş olmasına rağmen devam edilmesi,<br />
5. Periferik veya santral vasküler kateteri olan hastalarda kolonizasyon veya infeksiyon<br />
gelişimini önlemek amacıyla profilaktik kullanım,<br />
6. Gastrointestinal sistemin selektif dekontaminasyonu,<br />
7. Antibiyotiğe bağlı ishal olgularının primer tedavisi,<br />
8. MRSA kolonizasyonunun eradikasyonu,<br />
9. Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde rutin profilaksi,<br />
10. Devamlı ambulatuar periton diyalizi veya hemodiyaliz uygulanan hastalarda rutin profilaksi,<br />
33
11. Böbrek yetmezliği olan hastalarda beta-laktam <strong>antibiyotik</strong>lere duyarlı infeksiyonların<br />
tedavisi,<br />
12. Vankomisin içeren solüsyonların irrigasyon amacıyla ya da topikal olarak uygulanması.<br />
Özellikle 1980'li yıllarda vankomisin kullanımı önemli ölçüde artmıştır ve uygunsuz<br />
kullanımın önüne geçilmesinin VRE salgınlarının önlenmesine yardımcı olacağını gösteren<br />
çalışmalar vardır. Ancak VRE vankomisin dışında diğer birçok antibiyotiğe de dirençli olduğu<br />
için sadece vankomisin kullanımının kontrol altına alınması yeterli değildir. Özellikle 3. kuşak<br />
sefalosporinlerin ve antianaerobik etkinliği olan <strong>antibiyotik</strong>lerin VRE kolonizasyonu veya<br />
infeksiyonu için risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Bu <strong>antibiyotik</strong>lerin uygunsuz kullanımının<br />
devam etmesi VRE için selektif bir avantaj sağlayacaktır.<br />
2. Eğitim programı<br />
VRE yayılımının önlenmesinde devamlı eğitim büyük önem taşır. Devamlı eğitimin<br />
hemşire, laboratuvar personeli, eczacı, konsültan ve asistan doktorlar, öğrenciler, temizlik<br />
işlerinden sorumlu personel ve hasta bakımı ile ilgili diğer tüm personeli kapsayacak<br />
şekilde yürütülmesi gereklidir. Eğitim programında öncelikle VRE’ nin neden önemli olduğu<br />
(maliyet, tedavi güçlüğü vb) açıklanmalı, ayrıca VRE epidemiyolojisi ve kontrol yöntemleri<br />
hakkında bilgi verilmelidir.<br />
3. Mikrobiyoloji laboratuvarının rolü<br />
VRE’ lerin nozokomiyal yayılımının önlenebilmesi için VRE ile kolonize veya infekte<br />
olan hastaların vakit kaybetmeden tespit edilmesi gerekir. Mikrobiyoloji laboratuvarı VRE’lere<br />
karşı mücadelede ilk basamak olarak kabul edilir. Çünkü tüm kontrol çalışmaları laboratuvardan<br />
gelen sonuçlara göre yönlendirilir. Hem mikroorganizma identifikasyonu, hem de duyarlılık<br />
paterni sonuçlarının hızlı ve doğru bir şekilde verilmesi, kontrol önlemlerinin erken dönemde<br />
uygulanabilmesini ve yayılımın sınırlanmasını sağlar. Hızlı ve doğru sonuç vermenin yanısıra<br />
laboratuvar ve infeksiyon kontrol komitesi arasındaki iletişimin de iyi olması bu konuda büyük<br />
önem taşır. Literatürdeki VRE salgınları gözden geçirildiğinde VRE suşlarının sadece %45-50'<br />
sinin idrar veya kan örneklerinden izole edildiği görülmektedir. Bu nedenle VRE’ un bir kez<br />
izole edildiği her hastanede tüm örneklerde üreyen enterokokların vankomisin duyarlılığı<br />
34
yönünden test edilmesi gereklidir. Vankomisin için MİK değerleri agar dilüsyon, agar gradiyent<br />
dilüsyon veya manuel broth mikrodilüsyon yöntemlerinden biriyle saptanmalı ve inkübasyon<br />
süresi 24 saat olmalıdır. Disk difüzyon yöntemini kullanan laboratuvarlarda da plakların 24 saat<br />
süreyle inkübe edilmesi ve inhibisyon zonlarının ışık altında okunması önerilir. Klinik bir<br />
örnekten VRE izole edilmesi durumunda duyarlılık testinin bu yöntemlerden herhangi biri<br />
kullanılarak tekrarlanması, ikinci testin sonucu beklenmeden hemen infeksiyon kontrol ekibine<br />
ve hastanın yatmakta olduğu servise haber verilmesi gereklidir. Böylece kesin sonuç belli olana<br />
kadar hastanın izole edilmesi mümkün olur. İzolasyona devam edilip edilmeyeceğine kesin<br />
sonuca göre karar verilir. Vankomisin direncinin (özellikle VanB) saptanmasında tam otomatize<br />
yöntemlerin hepsi aynı ölçüde güvenilir değildir. VanA tipi direncin saptanmasında ise tüm<br />
yöntemler aynı güvenilirliğe sahiptir.<br />
Enterokoklardaki vankomisin direnci polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullanılarak da<br />
saptanabilir. PCR özellikle düşük düzeyde vankomisin direnci taşıyan enterokok suşlarındaki<br />
(VanC veya VanB) direncin saptanması için yararlı bir yöntemdir. VRE için rutin tarama<br />
kültürlerinin yapılması hem çok fazla iş gücü ve zaman gerektirmekte hemde çok<br />
pahalıya mal olmaktadır. Gaitada PCR ile vankomisin direnci taranmasının bazı hastanelerde<br />
rutin VRE sürveyans kültürlerine alternatif oluşturabilecek "cost effective" bir yöntem olduğu<br />
bildirilmiştir. Ancak bu tür bir yöntemin tercih edilmesi durumunda suşların izolasyonu ve<br />
tiplendirilmesi mümkün olmayacağı için tarama yönteminin dikkatle seçilmesi gerektiği<br />
unutulmamalıdır.<br />
Hastane içindeki VRE yayılımının tek bir klondan mı yada birden fazla sayıda klondan<br />
mı kaynaklandığının saptanması, infeksiyon kontrol önlemleri açısından önem taşır.<br />
VRE suşları arasındaki klonal ilişkinin saptanmasında moleküler tiplendirme<br />
yöntemlerinden yararlanilabilir. "Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE)" ve plazmid analizi<br />
gibi iki genotipik yöntemi birlikte kullanarak bir hastanede mevcut VRE suşlarının sayısı ve<br />
yayılım paterni hakkında güvenilir bilgi sahibi olmak mümkündür.<br />
4. Kontrol önlemleri<br />
HICPAC tarafından hastadan hastaya VRE geçişini önlemek için alınması gereken<br />
izolasyon önlemleri şunlardır:<br />
• VRE ile infekte veya kolonize (VRE pozitif) olan hastaların tek kişilik odalara ya da diğer<br />
35
VRE pozitif hastalarla birlikte aynı odaya yerleştirilmesi,<br />
• VRE pozitif hastaların odasına girerken steril olmayan temiz eldiven giyilmesi,<br />
• Hasta ile veya hasta odasındaki yüzeylerle temasın fazla olmasının beklendiği durumlarda,<br />
hastada idrar veya gaita inkontinansı olması, ileostomi, kolostomi veya açık yara drenajı<br />
varlığında VRE pozitif hastanın odasına girerken steril olmayan temiz bir önlük giyilmesi. Bazı<br />
merkezlerde bu öneri VRE pozitif her hastanın odasına girerken önlük giyilmesi şeklinde<br />
modifiye edilerek uygulanmaktadır.<br />
• Eldiven ve önlüğün hasta odasını terk etmeden hemen önce çıkarılması ve ellerin antiseptikli<br />
bir sabunla ya da su içermeyen antiseptik ajanlarla yıkanması. Eldiven ve önlük çıkarılıp eller<br />
yıkandıktan sonra odadaki yüzeylerin hiçbiriyle tekrar temas edilmemesi.<br />
VRE salgınının tek bir klonun yayılımına bağlı olduğu merkezlerde genellikle rutin<br />
eldiven-önlük uygulanmasının diğer infeksiyon kontrol önlemleri ile kombine edilmesi<br />
sonucunda salgının kontrol altına alınması sağlanabilmektedir. Bu izolasyon önlemlerine ek<br />
olarak VRE pozitif hastalar için kullanılan stetoskop, tansiyon aleti, rektal termometre gibi<br />
aletler diğer hastalar için kullanılmamalı, odalar arasında eşya transferi yapılmamalı, ortak<br />
kullanım yada transfer gereken durumlarda alet yada eşya temizlenmeli ve dezenfekte<br />
edilmelidir. Yeni <strong>saptanan</strong> bir VRE olgusu ile aynı odada yatan hasta varsa gaita kültürü veya<br />
perirektal kültür ile VRE kolonizasyonu yönünden araştırılmalıdır.<br />
VRE sorunu olan hastanelerde VRE pozitif hastalardan ne sıklıkta kültür alınması<br />
gerektiği, izolasyona ne zaman son verileceği, yeni bir olgu saptandığına aynı serviste yatan tüm<br />
hastaların taranmasına gerek olup olmadığı ve taramanın ne sıklıkta yapılacağı gibi konularda<br />
infeksiyon kontrol ekibi tarafından belirlenmiş yazılı politikaların olması gereklidir. VRE<br />
kolonizasyonunun çok uzun süre devam edebileceği bilindiği için genellikle izolasyonun en az<br />
bir hafta aralıkla alınmış 3 veya daha fazla negatif kültür sonucundan sonra sonlandırılması<br />
önerilir. Ayrıca taburcu olduklarında VRE pozitifliği devam eden hastaların hastane kayıtlarına<br />
bu yönde bir uyarı eklenmesi bu hastaların yeniden yatırılmaları durumunda hemen izole<br />
edilebilmeleri açısından önem taşır.<br />
VRE’lerin endemik olduğu veya VRE yayılımının yukarıda belirtilen önlemlere<br />
uyulmasına rağmen devam ettiği hastaneler için HICPAC şu önerilerde bulunmuştur.<br />
• Kontrol çalışmaları öncelikle yoğun bakım ünitelerinde ve VRE yayılımının en hızlı olduğu<br />
servislerde yoğunlaştırılmalıdır. Hasta transferi nedeniyle bu servislerin diğer servislere VRE<br />
yayılımına neden olan bir rezervuar konumunda olduğu unutulmamalıdır.<br />
36
• Eğer mümkünse VRE pozitif hasta grubuna bakım veren sağlık personelinin VRE negatif<br />
hastalara da bakım vermesinden kaçınılmalıdır.<br />
• Nadiren sağlık personelinde VRE taşıyıcılığı ve buna bağlı VRE yayılımı bildirilmiştir. VRE’<br />
nin kontrol altına alınamadığı durumlarda personelin kronik cilt ve tırnak problemleri yönünden<br />
incelenmesi önerilir. Epidemiyolojik olarak VRE yayılımı ile ilişkili olduğu <strong>saptanan</strong> VRE<br />
taşıyıcısı personel, taşıyıcılık durumu sonlanana kadar VRE negatif hastaların bakımından<br />
uzaklaştırılmalıdır.<br />
• VRE yayılımında ortam kontaminasyonunun önemli olduğu çok sayıda çalışma ile<br />
kanıtlanmıştır. Bu nedenle VRE pozitif hastaların yattıkları odalardaki yüzeylerin ve cihazların<br />
temizliğine ve dezenfeksiyonuna özel önem verilmelidir. Bu tür çalışmaların infeksiyon kontrol<br />
ekibi tarafından yönlendirilmesi gereklidir. Yayılım paternlerini ve rezervuarları saptamak<br />
amacıyla seçilmiş suşların uygun aralıklarla moleküler tiplendirme yöntemlerinden biri ile<br />
benzerlik yönünden araştırılması yada bu tür bir işlem için bir referans laboratuvara<br />
gönderilmesi önerilir (54, 77).<br />
37
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Aralık 2004 tarihinde hastanemiz çocuk kliniği süt çocuğu servisinde yatan bir hastanın<br />
idrar kültüründe VRE saptanması üzerine Aralık 2004 - Temmuz 2005 tarihleri arasında 7 aylık<br />
sürede <strong>hastanemizde</strong> süt çocuğu, beyin cerrahi yoğun bakım, reanimasyon ünitelerinde yatan<br />
hastalardan, yatışlarını takiben ilk 72 saatte ve VRE pozitif <strong>saptanan</strong>larda yatışları süresince<br />
haftada bir alınan rektal sürüntülerle VRE rektal taşıyıcılığı araştırıldı.<br />
Örnek alımı sırasında hastaların yaşı, cinsiyeti, hastaneye yatış nedeni, yatış süresi,<br />
herhangi bir <strong>antibiyotik</strong> kullanıp kullanmadığı ve altta yatan bir hastalık olup olmadığı (DM,<br />
malignite, immün yetmezlik) kaydedildi.<br />
Örneklerin Alınması ve Ekimi<br />
Steril eküvyonlar ile rektal sürüntü örnekleri alındı. Vankomisin ve meropenem içeren<br />
BHI agar ve enterekokosel agar plaklarına tek koloni düşecek şekilde pasajlanarak 37°C’de 24-<br />
48 saat inkübe edildi (Şekil 4). BHI agar (Oxoid), enterokokosel agar (Oxoid) prospektüs<br />
bilgilerine göre besiyerleri hazırlanarak BHI agar ve enterokokosel agara vankomisin 6µg/ml,<br />
meronem 1µg/ml oranlarında ilave edilerek steril plaklara döküldü.<br />
Şekil 2: VRE besiyerinde üremiş koloniler<br />
38
Katalaz testi, safra eskulin testi, %6,5’luk NaCl' de üreme testi yapılarak Enterococcus<br />
spp. tanısı kondu. Miniapi (bioMeriux) Gram pozitif identifikasyon sistemi ile tiplendirme<br />
yapıldı. Tüm suşlara vankomisin ve teikoplanin direnci E test yöntemi ile çalışıldı. Antibiyotik<br />
duyarlılıkları ve yüksek düzey aminoglikozid direncinin belirlenmesi ise CLSI önerilerine göre<br />
(78) agar dilüsyon yöntemi ile ATB Enterıc5 (bioMerieux) kiti ile yapılmıştır. Vankomisine<br />
dirençli bulunan suşların doğrulanması İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim<br />
Dalı’nda E test ile MİC değerleri saptanarak ve Multipleks PCR ile direnç genleri belirlenerek<br />
yapılmıştır. Beta laktamaz aktivitesi Nitrosefin diski ile araştırılmıştır.<br />
İdentifikasyonda Kullanılan Testler<br />
Katalaz testi: Enterokok olduğu düşünülen koloniden lam üzerine konularak üzerine %3’lük<br />
H2O2 (hidrojen peroksit) damlatıldı. Hızla moleküler O2 üretimi sonucu damlatır damlatmaz<br />
hava kabarcığının oluşması pozitif test olarak kabul edilir. Katalaz testi negatif olan suşlar<br />
değerlendirmeye alındı.<br />
H2O2 Katalaz H2O + O2 Hava kabarcığı<br />
Safra eskulin testi: Bu test belirli bazı bakterilerinin (enterokoklar ve D grubu streptokoklar)<br />
eskulini %4 safra tuzlu veya %40 safralı ortamda hidrolize etmesi temeline dayanır.<br />
Eskulinin safralı ortamda hidrolizi glikoz ve eskuletinin açığa çıkmasına yol açar.<br />
Eskuletin zamanla besiyerindeki ferrik iyonlarla reaksiyona girerek siyah diffüz bir kompleks<br />
oluşturur.<br />
Bu test için hazır olarak temin edilen Bile-Esculin-Agar (Difco) kullanıldı. Bu besiyerine<br />
şüpheli koloniden ekim yapıldı. 35°C de 24-48 saatlik inkübasyon sonunda<br />
besiyerinde üreyen ve eskulini hidrolize ederek siyah renk oluşturan suşlar pozitif kabul edildi.<br />
%6,5’ luk NaCl de üreme testi: Şüpheli koloniden öze ile besiyeri içerisine ekim yapılarak<br />
35°C de 24-72 saat inkübe edildi. Besiyeri içerisinde bulanıklık oluşturan suşlar pozitif kabul<br />
edildi.<br />
PYR Testi : Enterokoklar ve A grubu beta hemolitik streptokokların identifikasyonunda<br />
kullanılan önemli bir testtir. Bu testte kullanılan substratı ‘L-onidonyl-betanaphtylamide’dir. Bu<br />
39
substrat spesifik bakteriyel aminopeptidaz enzimiyle hidrolize edilir. Sonuçta serbest beta<br />
naftilamid açığa çıkar ve bu son ürün N,N dimetil aminocinamldehit eklenmesiyle tesbit edilir.<br />
Oluşan kırmızı renk pozitif reaksiyonu gösterir. Hızlı testte emdirilmiş filtre kağıdı üzerine<br />
şüpheli koloniden 2-3 adet konularak önce broth damlatılır, 5 dakika beklenir. Ardından<br />
reageni bulunan diğer ayıraç damlatılıp 30-60 saniye içerisinde pozitif reaksiyon için kırmızı<br />
renk oluşması beklenir. Sarı veya portakal rengi negatif olarak değerlendirilir.<br />
Katalaz negatif, safra eskulin ve tuzlu su besiyerlerinde üreyen pozitif suşların<br />
Enterococcus spp. olduğuna karar verildi.<br />
İzole Edilen Enterokokların Tür Tayini :<br />
Tüm bu testlerle Enterococcus spp. diye belirlediğimiz bakterilerin tür tayini tam<br />
otomatize Rapid ID32 Strep sistemi-mini APİ yöntemi (bioMerieux) ile yapıldı.<br />
Rapid ID32 Strep Sistemi (bioMerieux) :<br />
Bu sistem streptokok ve streptokok benzeri bakteri identifikasyonu için adapte edilmiş 32<br />
testlik mini asimilasyon testlerinden oluşur. Sistem 4 saatlik süre sonunda identifikasyon sağlar.<br />
Sistemin çalışması<br />
Kit içindekiler :<br />
�Süspension medium<br />
�32 kuyucuktan oluşan strip<br />
�Densitometre<br />
�Dispenser<br />
�Steril dispenser ucu<br />
�VPA, VPB, FB, NIN ayıraçları.<br />
Okuyucu sistem : Mini API cihazı (bioMerieux)<br />
Koyun kanlı agara yapılmış 18-24 saatlik taze kültürlerden süspension medium içine 4<br />
Mc Farland olacak şekilde inokulum hazırlanır. 32 kuyucuğun olduğu stripteki her kuyucuğa<br />
40
otomatik dispenser ile 55 mclt’lik inokulum dağıtılır. 35-37°C’de 4 saat süreyle inkübe edilir. Bu<br />
süre sonunda ilgili ayıraçlar damlatılır. 5 dakika sonra mini API cihazında otomatik olarak<br />
okunur. Sonuç olarak bakterinin tür adı konulur.<br />
VanA, VanB, VanC genlerinin PCR yöntemiyle amplifikasyonu<br />
Gen Pozisyon Primerler(5′→3′) Ürün (bp)<br />
VanA 130 CAT GAA TAG AAT AAA AGT TGC AAT A 1030<br />
1136 CCC CTT TAA CGC TAA TAC GAT CAA<br />
VanB 138 GTG ACA AAC CGG AGG CGA GGA 433<br />
570 CCG CCA TCC TCC TGC AAA AAA<br />
VanC 126 GAA AGA CAA CAG GAA GAC CGC 796<br />
921 ATC GCA TCA CAA GCA CCA ATC<br />
24 saatlik bakteri kültüründeki bir veya iki koloni, ependorf tüpünde toplam hacim 100<br />
µl olacak şekilde, aşağıda gösterildiği gibi hazırlanmış reaksiyon çözeltisinde süspanse<br />
edilmiştir.<br />
Distile su 65.5µl<br />
10 mM PCR Buffer (10x)<br />
50 mM MgCl2<br />
0.2 mM dNTP (dATP,dCTP,dGTP,dTTP)<br />
0.5 µm primer<br />
2.5 U Taq DNA polimeraz<br />
Amplifikasyon için;<br />
5 dakika 94˚C’de lizis ve denatürasyon<br />
94 ˚C’de 30 saniye denatürasyon<br />
58 ˚C’de 30 saniye primer bağlanması 30 döngü<br />
72 ˚C’de 30 saniye primerin uzaması<br />
30 döngü sonunda<br />
72 ˚C’de 10 dakika<br />
olacak şekilde tüpler Thermal cyclar’a yerleştirilmiş ve 30 döngü sonunda PCR ürünleri<br />
41
%1.8’lik agaroz jel elektroforezi ile aşağıda tarif edildiği gibi analiz edilmiştir.<br />
10µl PCRürünü %1.8 0.5x TBE buffer [ 1x TBE buffer 89mM Tris, 89 mM borik asid ve<br />
2.5 mM EDTA (ph 8.3)] ile hazırlanmış ve 10µM etidyum bromid çözeltisi ile boyanmış jelde<br />
150 volt da bir saat boyunca elektroforez akımında bekletilmiştir. Elektroforez işlemi sonucunda<br />
jel bir transilüminatör üzerine alınarak UV ışığı (~304 nm) altında fotoğrafı çekildikten sonra<br />
amplifiye edilen DNA’nın molekül ağırlığı, marker ile karşılaştırılarak yaklaşık olarak<br />
belirlenmiştir (Şekil 5).<br />
Şekil 3: Multipleks PCR reaksiyonu ile elde edilen amplifikasyon 234 ürünlerinin elektroforez sonucu elde<br />
edilen bantlarının jeldeki görüntüleri. Kolon 1-7: Van A (1030 bp) direnci <strong>saptanan</strong> 1-7 no’lu izolatlar,<br />
Kolon 8: pozitif kontrol, Kolon 9: negatif kontrol, Kolon 10: Marker (φx174 Hae III).<br />
Duyarlılık Testleri :<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
1- Disk Difüzyon testi: Bakterilerin <strong>antibiyotik</strong>lere karşı duyarlılıkları Kirby-Bauer disk<br />
difüzyon tekniği ile NCCLS döküman M2A6 önerileri dikkate alınarak Mueller Hinton I agarda<br />
(Difco) Penisilin, ampisilin, fusidik asid, rifampisin, gentamisin, streptomisin, siprofloksasin,<br />
doksisiklin, linezolid, vankomisin ve teikoplanin için araştırıldı.<br />
2- E Test Yöntemi (AB Biodisk) : Yayılım temeline dayanan, ancak diskler yerine plastik<br />
stripler üzerinde bulunan antimikrobiyal ajanın MİK değerinin saptanabildiği bir duyarlılık<br />
yöntemidir. Stripin bir tarafında ilaç, belirli ve sürekli bir konsantrasyon değişimi olacak şekilde<br />
1.353<br />
1.078<br />
872<br />
603<br />
310<br />
281+271<br />
194<br />
42
ve kurutulmuş olarak bulunur. Diğer yüzünde de antimikrobiyal ajanın stripin ucundan olan<br />
uzaklığa karşılık gelen konsantrasyonları bir cetvel gibi sıralanmıştır. Standart bakteri<br />
inokulumu, katı ve test için uygun besiyeri yüzeyine yayıldıktan sonra stripler yerleştirilir.<br />
İnkübasyon süresi sonunda elips şeklindeki inhibisyon alanının stripi kestiği konsantrasyon MİK<br />
değeri olarak belirlenir. E Test stripleri AB Biodisk firmasından temin edildi. E Test stripleri –<br />
20ºC’de saklanır. Kullanımdan 30 dk. önce çıkarılıp oda sıcaklığına ulaşması sağlanır.<br />
Antimikrobiyal duyarlılık testi: Saf kolonilerden hazırlanan 0,5 McFarland bulanıklığındaki<br />
bakteri süspansiyonu Mueller Hinton agar (MHA) besiyerlerine yayılarak ekim yapıldı. 15<br />
dakika kuruması için bekletildikten sonra besiyerlerine E-test stripleri yerleştirildi. 35°C de 18-<br />
20 saatlik inkübasyon sonunda sonuçlar değerlendirildi.<br />
Vankomisine dirençli bulunan suşların doğrulanması İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi<br />
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’nda E test ile MİC değerleri saptanarak<br />
ve ayrıca Multipleks PCR yöntemi ile direnç genleri belirlenerek yapılmıştır.<br />
43
BULGULAR<br />
20.12.2004 tarihinde hastanemizin çocuk kliniği süt çocuğu servisinden laboratuvarımıza<br />
gönderilen idrar örneğinden saf kültür halinde 100.000 CFU/mm 3 , gram pozitif, kok şeklinde,<br />
katalaz negatif bir bakteri kökeni izole edildi. Bakterinin Kirby-Bauer disk diffüzyon yöntemiyle<br />
antibiyogram yapıldı ve aynı anda safralı eskülinli besiyerine ve %6.5’lik NaCl’li beyin kalp<br />
buyyonuna ekimleri yapıldı. 35°C’da 18 saatlik ekimler sonucunda safralı eskülinli besiyerinde<br />
ve %6.5’lik NaCl’li beyin kalp buyyonu besiyerinde üreme görüldü. (+) olan bakterinin<br />
enterokok olduğu saptandı. Bu enterokok kökeninin disk diffüzyon yöntemine göre penisilin,<br />
ampisilin, vankomisin, teikoplanin, norfloksasin, rifampisin, gentamisin, kloramfenikole dirençli<br />
olduğu görüldü. Bunun üzerine hastadan rektal ve perirektal örnekler alındı. Hasta odasındaki<br />
çarşaf, yastık, kapı kolu, komidinden örnekler alınarak VRE kolonizasyonu açısından tarandı.<br />
Hastanın rektal sürüntü örneği, çarşafı ve komodinde VRE üremesi olması üzerine hasta,<br />
izolasyon önlemleri alınarak çocuk infeksiyon kliniğine nakil edildi ve odası dezenfekte edildi.<br />
süt çocuğu servisinde yatan hastalar ve personele VRE taşıyıcılığını saptamak için rektal sürüntü<br />
taraması yapıldı. Bu arada hastanın doğrulama sonuçları geldi ve VRE pozitif oldukları<br />
kesinleşti. Hiçbir personelde VRE taşıyıcılığı saptanmadı. 3 çocukta rektal sürüntü sonucu VRE<br />
gelmesi üzerine bu hastalarda izolasyon önlemleri alınarak çocuk infeksiyon kliniğine nakledildi<br />
ve bu hastaların haftalık VRE kolonizasyonu açısından takiplerine devam edildi. Hastanemiz<br />
çocuk kliniği süt çocuğu servisi, reanimasyon ünitesi, beyin cerrahi yoğun bakım ünitesinde<br />
(BCYBÜ) yatan hastalar ve dahiliye kliniklerinde lösemi tanısı ile kemoterapi alan hastalardan<br />
yatışlarında ve 72 saat sonra VRE kolonizasyonu açısından rektal sürüntü örnekleri alındı.<br />
Materyaller 6µg/ml vankomisin ve 1µg/ml meropenem içeren VRE agar besiyerine (OXOID)<br />
ekildi; 24-48 saat sonrasında oluşan gri-siyah renkli kolonilerden klasik yöntemler ve Rapid Id32<br />
Strep (bioMerieux) kiti ile tür düzeyinde tanımlama yapıldı.<br />
Aralık 2004 – Temmuz 2005 tarihleri arasında toplam 250 hastadan rektal sürüntü örneği<br />
alınıp bunlardan 38’inde (%15) VRE pozitifliği saptandı. Bu hastaların 23’ü (%60.5) çocuk<br />
kliniği süt çocuğu servisinde, 4’ü (%10.5) reanimasyon ünitesinde, 9’u (%23.7) BCYBÜ’de, 2’si<br />
(%5.3) dahiliye kliniklerinde yatan lösemili hastalardı. VRE pozitifliği saptanması üzerine<br />
reanimasyon ünitesi ve BCYBÜ’de yatan hastalar bulundukları ünitede, süt çocuğu servisinde<br />
tespit edilen hastalara çocuk infeksiyon servisinde, dahiliye kliniklerinde tespit edilen hastalar<br />
infeksiyon hastalıkları kliniğinde izolasyon önlemleri alınarak haftalık rektal sürüntü takipleri<br />
44
yapıldı. Takiplerinde VRE üremesi olmayan hastalardan birer hafta arayla toplam üç rektal<br />
sürüntü kültürlerinde de VRE üremesi saptanmayınca VRE negatif kabul edilip takipten<br />
çıkarıldı. VRE negatifleşmeden taburcu edilen hastaların epikrizlerine VRE pozitif hasta olduğu<br />
belirtilip taburcu edilmeleri sonrasında ayda bir rektal sürüntü taraması yapıldı. VRE negatif<br />
sonucu olan hastalarda toplam üç kültür sonucunda da VRE negatifliği saptanması üzerine<br />
taramadan çıkarıldı. Reanimasyon ünitesinde yatan iki hasta, BCYBÜ’nde yatan bir hasta ex<br />
olduğundan, süt çocuğu servisinde yatan bir hasta ve BCYBÜ’nde yatan bir hasta taburcu<br />
olduktan sonra İstanbul dışına çıktığından toplam 5 hasta takipten çıkartıldı.<br />
Süt çocuğu servisinde tespit edilen 23 hastanın 12’si (%52.2) kız, 11’i (%47.8) erkekti.<br />
Yaşları 2.5 ayla 2 yaş (9.1 ay) arasında değişmekteydi. Hastaların 10’u (%43.4) Bronşiolit, 5’i<br />
(%21.7) Bronşiolit + Bronkopnömoni, 3’ü (%13) idrar yolu infeksiyonu, 3’ü (%13) bakteriyemi,<br />
1’i (%4.3) solunum yetmezliği, 1’i (%4.3) pnömoni tanısıyla takip ve tedavileri yapılmakta idi.<br />
12 hasta (%52.2) daha önce başka bir hastanede yatarak takip ve tedavisi yapılmış, 14 hasta<br />
(%60.8) süt çocuğu kliniğine yatmadan önce <strong>antibiyotik</strong> tedavisi almakta olup, 6 hasta ampisilin<br />
– sulbaktam, 4 hasta seftriakson, 1 hasta seftriakson + amikasin, 1 hasta seftazidim + amikasin, 1<br />
hasta netilmisin + tazosilin-sulbaktam, 1 hasta vankomisin + meropenem tedavisi almıştır. Bu<br />
hastalara süt çocuğu servisine yattıktan sonra 12 hastaya ampisilin-sulbaktam, 6 hastaya<br />
seftriakson, 3 hastaya seftriakson + amikasin ardından meropenem, 1 hastaya seftriakson +<br />
gentamisin, 1 hastaya da seftazidim + gentamisin tedavisi başlanmıştır (Tablo 6). Yatış ve tedavi<br />
süreleri 6 - 31 gün sürdü. Hiçbir hastanın VRE tespit edildikten sonra yapılan haftalık VRE<br />
takiplerinde negatifleşme olmadı. Taburcu olduktan sonra takip edilen 22 hastanın VRE<br />
taşıyıcılığı 1 hafta ile 5 ay arası sürede (ort. 6.18 ± 1,287haftada ) negatifleşti (Tablo 7).<br />
Tablo 6: Süt çocuğu servisinde VRE pozitif hastalarda kullanılan <strong>antibiyotik</strong>ler ve <strong>dağılımı</strong>.<br />
ANTİBİYOTİKLER SAYI (n) %<br />
Ampisilin-sulbaktam 12 52.1<br />
3. ve 4. kuşak sefalosporinler 11 47.8<br />
Aminoglikozidler 3 13<br />
Karbapenemler 1 4.3<br />
45
Tablo 7: Süt çocuğu servisinde rektal VRE taşıyıcısı hastalarda taşıyıcılık süreleri (0rt. 6.18 ± 1,287 haf).<br />
Hasta no Taşıyıcılık süresi (hafta)<br />
1 4<br />
2 20<br />
3 3<br />
4 4<br />
5 12<br />
6 1<br />
7 2<br />
8 16<br />
9 4<br />
10 2<br />
11 3<br />
12 8<br />
13 1<br />
14 6<br />
15 4<br />
16 22<br />
17 6<br />
18 4<br />
19 1<br />
20 8<br />
21 3<br />
22 2<br />
Yoğun bakım ünitesinde VRE pozitifliği tespit edilen 13 hastanın 6’sı (%46.1) erkek,<br />
7’si (%53.9) kadındı. Erkek hastaların yaşları 46-66 yaş (ort 53.6), kadın hastaların yaşları 49-70<br />
(ort 50.8) yaş arasında değişmekteydi. 7 hasta (%53.9) öncesinde operasyon geçirmiş, (3’ü SAK,<br />
1’i araç içi trafik kazası, 1’i akustik nörinom, 1’i T. sella menengioma, 1’i trigeminal nevralji) 2<br />
hasta kafa travması, (epidural hemoraji) 1 hasta üst GİS kanaması, 1 hasta solunum yetmezliği, 1<br />
hasta rekürren stroke, 1 hasta aspirasyon pnömonisi tanılarıyla takip edilmekte olup, bu hastalar<br />
için kullanılan <strong>antibiyotik</strong>ler ortalama 2’den fazlaydı. 2. ve 3. kuşak sefalosporin, vankomisin,<br />
karbapenem, metronidazol kullanımı ön plandaydı (Tablo 8). Takip edilen 9 hastanın taşıyıcılığı<br />
2 hafta ile 16 hafta arası sürede (ort 7,77 ± 1,47hafta) negatifleşti (Tablo 9).<br />
Çalışmaya dahil edilen 2 lösemili hastanın ikisi de kadındı. Yaşları 30 ve 56 idi. VRE<br />
taşıyıcılığı tespit edilene kadar ortalama 3 aydır dahiliye kliniklerinde yatmakta ve amikasin,<br />
46
meropenem ve teikoplanin tedavisi almaktaydılar. İzolasyon önlemleri alınarak infeksiyon<br />
hastalıkları kliniğine nakledildikten sonra mevcut <strong>antibiyotik</strong> tedavileri kesildi. Bir hastaya<br />
doksisiklin 2x100 mg 7 gün süreyle verildi. Hastanın tedavi sonrası alınan rektal sürüntü<br />
örneğinde VRE üremesi olmadı. Takip eden iki sürüntü kültüründe de üreme saptanmadı. Diğer<br />
hasta taburcu edildikten sonra rektal sürüntü kültürü onuncu haftada negatifleşti. Kolonize<br />
hastalar arasında VRE infeksiyonu gelişen olmadı.<br />
Tablo 8: YBÜ’nde VRE(+) hastalarda kullanılan <strong>antibiyotik</strong>lerin <strong>dağılımı</strong>.<br />
ANTİBİYOTİKLER Hasta Sayısı Oranı (%)<br />
1. ve 2. kuşak sefalosporinler 3 7.9<br />
3. ve 4. kuşak sefalosporinler 15 39.4<br />
Vankomisin 7 18.4<br />
Teikoplanin 2 5.2<br />
Aminoglikozid 11 28.9<br />
Piperasilin-tazobaktam 2 5.2<br />
Ampisilin-sulbaktam 12 31.5<br />
Metronidazol 5 13.1<br />
Tikarsilin-klavulonik asid 1 2.6<br />
Karbapenem 6 15.6<br />
Tablo 9: YBÜ’nde VRE(+) hastalarda taşıyıcılık süreleri (Ort: 7,77 ± 1,467 hafta).<br />
Hasta no Taşıyıcılık süresi (hafta)<br />
1 2<br />
2 8<br />
3 8<br />
4 6<br />
5 4<br />
6 16<br />
7 12<br />
8 10<br />
9 4<br />
47
Çalışmaya alınan 38 VRE suşunun %73.6’sı (28) E. faecium, %15.8’i (6) E.<br />
casseliflavus, %7.9’u (3) E. gallinarum, %2.7’si (1) E. faecalis’dir (Şekil 6).<br />
%15.8<br />
%7.9<br />
%2.7<br />
Şekil 4: VRE’lerin sınıflandırılması.<br />
%73.6<br />
E.faecium<br />
E.casseliflauvus<br />
E.gallinarum<br />
E.faecalis<br />
İzole edilen tüm VRE suşları vankomisin, teikoplanin, ampisilin, penisilin, eritromisin ve<br />
rifampisine dirençli bulunmuştur. Ayrıca yüksek düzey gentamisin direnci (YDGD) <strong>saptanan</strong><br />
suşların sayısı 35 (%92), yüksek düzey streptomisin (YDSD) direnci <strong>saptanan</strong> suşların sayısı 36<br />
(%95) olarak bulunmuştur. Kloramfenikole %76, nitrofurantoine %75, siprofloksasine %45,<br />
levofloksasine %34, dalfopristin-kinopristine %3, fosfomisine (%6) oranında direnç mevcuttur.<br />
Linezolide direnç saptanmamıştır (Tablo 10).<br />
48
Tablo 10: Enterokokların <strong>antibiyotik</strong>lere direnç oranları.<br />
Antibiyotik Dirençli bakteri/toplam bakt. Say Direnç yüzdesi<br />
Enterokok (n:38)<br />
Penisilin 38/38 %100<br />
Ampisilin 38/38 %100<br />
Eritromisin 38/38 %100<br />
Rifampisin 38/38 %100<br />
Vankomisin 38/38 %100<br />
Teikoplanin 38/38 %100<br />
YDSD 36/38 %95<br />
YDGS 35/38 %92<br />
Nitrofurantoin 29/38 %76<br />
Kloramfenikol 29/38 %76<br />
Siprofloksasin 17/38 %45<br />
Levofloksasin 13/38 %34<br />
Tetrasiklin 11/38 %29<br />
Fosfomisin 2/38 %6<br />
Dalfopristin-Kinupristin 1/38 %3<br />
Linezolid 0/38 %0<br />
Çalışmaya alınan 24 suşun PCR ile direnç genleri araştırılmış ve hepsinde VanA tipi<br />
direnç paterni saptanmıştır.<br />
Tüm suşlarda E-test yöntemi ile vankomisin, teikoplanin ve linezolid direnci araştırıldı ve<br />
tüm suşlar vankomisin MİK >256µg/ml, teikoplanin MIK>256µg/ml olup dirençli saptandı.<br />
Linezolide direnç saptanmadı. Hiçbir suşta beta-laktamaz varlığı saptanmamıştır.<br />
49
TARTIŞMA<br />
Giderek karmaşık, invazif ve uzun süreli gerçekleşen hospitalizasyon süreci hastaları<br />
infeksiyonlara oldukça açık hale getirmektedir. Uygunsuz <strong>antibiyotik</strong> kullanımı ise bu<br />
infeksiyonların giderek daha dirençli olmasına yol açmaktadır. Daha sık ve daha dirençli<br />
infeksiyonlar her açıdan hekimlerin işlerini zorlaştırmakta, sağaltım yetersizliklerine ve önemli<br />
ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Bu kısır döngünün kırılabilmesi için gereken alt ve üst<br />
yapıyı oluşturmak modern tıbbın birincil gereklerindendir<br />
İnsan bağırsak florasının doğal üyeleri olan enterokoklar, düşük virulanslarına rağmen,<br />
önemli nozokomiyal patojenlerden biri haline gelmiştir. Daha da kaygı verici bir nokta da<br />
antimikrobiyallerin çoğuna karşı intrensek veya kazanılmış dirence sahip olmalarıdır. Enterokok<br />
infeksiyonlarındaki artışın nedeni; enterokok kolonizasyonuna yol açabilen sefalosporinler,<br />
kinolonlar, beta-laktamlar gibi antimikrobiyallerin profilaksi veya tedavi amaçlı sık kullanılması<br />
olabilir. Enterokok türlerinde vankomisine duyarlı ve dirençli suşlar arasında virulans farkı<br />
saptanmamıştır. Ancak vankomisine duyarlı suşlarla olan bakteriyemilerde mortalite oranı<br />
%13.6-27 arasında iken, VRE bakteriyemisinde bu oranın %36.6-52 arasında olduğu<br />
saptanmıştır (79).<br />
İlk VRE suşu 1988 yılında Uttley ve arkadaşları tarafından İngiltere’den bildirilmiştir.<br />
Hemen ardından Fransa, Belçika, Almanya gibi diğer Avrupa ülkelerinden bildirilmiş, ABD’de<br />
daha sonra saptanmış ve çok hızlı bir yayılım göstermiştir (21). Yurdumuzda ilk VRE suşu 1998<br />
yılında Akdeniz Üniversitesi’nden bildirilmiş ve bunu diğer olgular izlemiştir (22).<br />
VRE kolonizasyonunun yayılmasını engellemek ve kolonize hastalarda enfeksiyonu<br />
önlemek önemlidir. Bu nedenle periyodik rektal ve perirektal sürüntü örneklerinin alınması VRE<br />
kolonizasyonunu tespit etmede altın standarttır. Landman ve arkadaşları (80) hastane kaynaklı<br />
VRE kolonizasyonu ile ilgili çalışmalarında; hastanede yatan 189 hastadan perirektal sürüntü<br />
örnekleri almışlar ve 101 (%53) hastada VRE kolonizasyonu tespit etmişlerdir. Ceryan ve<br />
arkadaşlarının (81) yaptığı bir çalışmada, rektal sürüntü kültüründen elde edilen 197 enterokok<br />
suşundan, 5 (%2.5)’ inde vankomisin direnci saptamışlardır. Harris ve arkadaşları 42 cerrahi<br />
yoğun bakım ünitesinde yaptıkları çalışmada 1362 olgunun 136’sının (%10) VRE ile kolonize<br />
olduğunu bildirmişlerdir. Grayson ve arkadaşlarının (82) 134 yoğun bakım hastasını içeren<br />
50
çalışmalarında bir (%0.7) hastada VRE kolonizasyonu saptanmıştır<br />
Vankomisine dirençli enterokoklar için risk grubunu oluşturan hastalarda daha yüksek<br />
oranda VRE kolonizasyonu ve infeksiyonuna rastlanmaktadır. Ankara’da yapılmış bir çalışmada<br />
(81); üç gün ya da daha uzun süre hastanede yatan hastalardan rektal sürüntü örnekleri alınmış<br />
ve izole edilen 197 enterokok suşundan 5’inde (%2.5) vankomisin direnci saptanmıştır.<br />
Türkiye’de, Akıncı ve ark.nın (83) Ankara’da, Akgül, Sümerkan ve ark.nın (84) Kayseri’de,<br />
çeşitli klinik örneklerden izole ettikleri enterokoklarla, Baykan ve ark.nın (85) Konya’da idrar<br />
örneklerinden izole ettikleri enterokoklarla yaptıkları çalışmalarda VRE saptanmamıştır.<br />
İtalya’da yapılmış bir çalışmada (86); yoğun bakım servisleri dışında yatan hastalarda VRE<br />
kolonizasyon oranı % 0-4; yoğun bakım, onkoloji ve diyaliz hastalarında ise %14-18 arasında<br />
saptanmıştır. Singapur’da 900 yataklı bir hastanede yapılan çalışmada (87); 299 hastanın dışkı<br />
örneğinden 35’inde (%12.3) VRE saptanmıştır. Söz konusu çalışmalarda elde edilen VRE<br />
kolonizasyon oranların çalışmamızda elde edilen orana yakın olduğu söylenebilir. Çalışmamızda<br />
250 hastadan rektal sürüntü örneği alındı. 38 (%15) hastada VRE kolonizasyonu saptandı.<br />
Atina’da 1996-2000 yılları arasında yapılan başka bir çalışmada (88); çeşitli klinik örneklerden<br />
izole edilen, 30’u yoğun bakım ünitelerinden olmak üzere toplam 52 enterokok suşundan<br />
hiçbirinde glikopeptit direncine rastlanmamıştır.<br />
VRE kolonizasyonu ile ilgili yapılan çalışmalarda risk faktörlerinin hastaya ait faktörler<br />
(immünsupresyon, nötropeni, böbrek yetmezliği gibi), hastaneye ait faktörler (yoğun bakım<br />
ünitesinde yatış, onkoloji ünitesinde yatış, uzun süreli yatış öyküsü gibi), ve başta vankomisin<br />
olmak üzere <strong>antibiyotik</strong> kullanımı olduğu bildirilmiştir (89). Çek Cumhuriyeti’nde yapılan bir<br />
çalışmada (90); hematoloji ve onkoloji kliniğinde yatan hastalarda 1998 yılında VRE oranı<br />
%15.1 iken glikopeptit ve üçüncü kuşak sefalosporinlerin kullanımının kısıtlanması ile bu oran<br />
2000 yılında %6.1’e düşmüştür. Çalışmamızda YBÜ’nde VRE pozitifliği tespit edilen hastalarda<br />
kullanılan <strong>antibiyotik</strong> sayısı ortalama olarak 2’den fazlaydı. 2. ve 3. kuşak sefalosporin,<br />
vankomisin, karbepenem, metronidazol kullanımı ön plandaydı. Ayrıca 13 hastanın 7’sinde<br />
(%53.9) operasyon geçirme öyküsü vardı.<br />
Enterokok türlerinden E. faecalis infeksiyon etkeni olarak en sık izole edilen türdür. E.<br />
faecium ise E. faecalis’e göre antimikrobiyallere daha dirençlidir (14-17). Son zamanlarda<br />
yapılan çalışmalarda, E. faecium’un daha sık izole edildiği, E. faecalis’in E. faecium’a oranının<br />
3.7/1 den 1.9/1’e düştüğü belirtilmektedir. (91). Çalışmamızda da, enterokok kolonizasyonunda<br />
E. faecium’un E. faecalis’ten daha fazla olduğu saptandı. İzole edilen 38 VRE suşundan 28’i<br />
51
(%73) E. faecium’du.<br />
Vankomisin dirençli enterokokların çoğu (özellikle E. faecalis) penisilin veya ampisiline<br />
duyarlı olabilir. Bu durumda VRE infeksiyonlarında önerilen tedavi; penisilin, ampisilin veya<br />
amoksisilin ile birilikte aminoglikozid kombinasyonudur. Enterokokların neden olduğu ciddi<br />
infeksiyonların tedavisinde bakterisidal etki elde etmek için, bir beta-laktam ya da glikopeptid<br />
gibi hücre duvarına etkili <strong>antibiyotik</strong>le birlikte aminoglikozid grubu bir antibiyotiğin<br />
kombinasyonu tercih edilir (24).<br />
Ancak vankomisine dirençli suşlar genellikle diğer <strong>antibiyotik</strong>lere de dirençlidirler (92,<br />
93). Ayrıca yüksek düzey aminoglikozid direncinin (YDAGD) de giderek yaygınlaşması<br />
Enterokok infeksiyonlarının tedavisinde önemli bir sorundur. YDAGD, tedavide kullanılan<br />
betalaktam + aminoglikozid kombinasyonunun sinerjistik etkisini ortadan kaldırır ve tedavi<br />
başarısızlığına neden olur. Çalışmamızda VRE suşlarının hepsinde penisilin, ampisilin,<br />
eritromisin, ve rifampisine de direnç saptanmıştır. Ayrıca yüksek düzey gentamisin direnci<br />
(YDGD) %92, yüksek düzey streptomisin direnci (YDSD) %95 olarak belirlenmiştir.<br />
Kloramfenikole %76, nitrofurantoine %75, siprofloksasine %45, levofloksasine %34 oranında<br />
direnç mevcuttur.<br />
Çetinkaya ve arkadaşlarının (94) 49 suş ile yapılan çalışmasında Hacettepe Üniversitesi<br />
Hastanesi’nde surveyans programı kapsamında izole edilen VRE suşlarının hepsinde<br />
teikoplanin, ampisilin, YDGD ve YDSD tespit edilmiş; nitrofurantoine %95.7, rifampisine<br />
%78.7, tetrasikline %55.3, kloramfenikole %17.7 oranında direnç saptanmıştır. Tetrasiklin<br />
direnci bizim oranlarımızdan daha yüksektir. Bizim çalışmamıza benzer şekilde beta laktamaz<br />
varlığı saptanmamıştır. Enterokoklarda beta-laktamaz üretimine bağlı yüksek direnç ilk olarak<br />
Murray ve arkadaşları (95) tarafından gösterilmiştir. Beta-laktamaz üretimi enterokoklar<br />
arasında nadir görülmektedir. Enterokoklardaki PBP’lerin azalması veya beta laktamaz üretimi<br />
beta laktam <strong>antibiyotik</strong>lere olan dirençten sorumludur. Bu nedenle Enterokoklarda beta laktamaz<br />
aktivitesi araştırılmalıdır (92). Gordon ve arkadaşları 705 suş üzerinde yaptıkları çalışmada<br />
Enterokoklardaki beta laktamaz pozitifliğini %1.6 olarak saptamışlardır (93).<br />
Çalışmamızda fosfomisine %6’lık direnç oranı tespit edilmiştir, ancak fosfomisin sadece<br />
E. faecalis suşlarında kullanımı önerilen bir <strong>antibiyotik</strong>tir (96). Dalfopristin-kinupristin ise<br />
vankomisine dirençli ciddi E. faecium infeksiyonlarının tedavisinde ruhsatlandırılmış,<br />
Streptogramin grubundan parenteral kullanılan bir <strong>antibiyotik</strong>tir. Çok sayıda klinik örnekle<br />
yapılan araştırmalarda vankomisine dirençli E. faecium’da etkili bulunmuştur. Bu ilaç<br />
52
kinupristin (streptogramin B) ve dalfopristin (streptogramin A) denen iki sinerjik parçadan<br />
oluşmaktadır. E. faecalis suşları streptogramin A’ya intrensek olarak dirençli olduğu için<br />
<strong>antibiyotik</strong> E. faecalis’e etkili değildir (97). Çalışmamızda dalfopristin-kinopristin %3’lük direnç<br />
oranı ile en etkili antimikrobiyallerden biri olarak görülmektedir. Çalışmamızdaki VRE<br />
suşlarının %73.6’sını E. faecium oluşturmaktadır. ABD’de E test ile 632 E. faecium suşu ile<br />
yapılan bir çalışmada suşların %87’si duyarlı bulunmuştur (98).<br />
Linezolid, vankomisin direncinden bağımsız olarak bütün enterokok türlerine karşı<br />
eşdeğerde aktiftir. Cercenado ve ark. (99) vankomisin direncinden bağımsız olarak tüm<br />
enterokok suşlarına linezolidin MİK değerini 1-2 mg/L olarak bulmuşlardır. Linezolide, etki<br />
mekanizmasındaki farklılıktan dolayı, benzer etkiye sahip diğer antimikrobiyallerle çapraz<br />
direnç gelişmediği bildirilmektedir. Brezilya’da yapılan bir çalışmada 33 VRE (17 E. faecium ve<br />
16 E. faecalis) suşunda linezolid direnci saptanmamıştır (100). Yurtdışında yapılmış geniş serili<br />
birçok çalışmaya göre linezolidin VRE suşlarına en etkili antimikrobiyal olduğu görülmektedir.<br />
Çalışmamızda da elde edilen sonuçlar bu yöndedir. Ancak nadiren de olsa linezolid tedavisi<br />
sırasında ya da spontan olarak enterokok suşlarında linezolid direnci gelişebildiği bildirilmiştir.<br />
Jones ve ark.(101) 2002 yılında diabetli bir hastadan, linezolid tedavisine başlamadan önce kan<br />
kültüründen izole ettikleri E. faecium suşunda spontan mutasyon sonucu gelişmiş linezolid<br />
direnci saptamışlardır. İngiltere’de ise linezolid almakta olan hastalardan tedavi sırasında izole<br />
edilen iki E. faecium ve bir E. faecalis suşunda direnç geliştiği saptanmıştır (102). Linezolide<br />
karşı spontan mutasyon sonucu direnç gelişimi olasılığı oldukça düşük olmasına karşın,<br />
linezolidin suboptimal dozlarda kullanılmasının dirençli suşların ortaya çıkmasına neden<br />
olabileceği belirtilmektedir (101). Bu nedenle diğer antimikrobiyallerde olduğu gibi linezolidin<br />
de uygun endikasyonlarda ve uygun dozlarda kullanılması gereklidir.<br />
Bildirilen bu olgularda fenotip çalışması yapılan suşların çoğunun Van A direnç paternli<br />
E. faecium olduğu görülmektedir (103-106). Hastanemizde izole ettiğimiz 38 VRE suşunun<br />
24’ünün direnç genleri araştırılmış ve diğer çalışmalardakine benzer şekilde hepsinin Van A<br />
direnç paterni gösteren E. faecium olduğu saptanmıştır.<br />
Sonuç olarak, çalışmamızda hastanede yatan hastalardan izole edilen enterokoklarda<br />
<strong>antibiyotik</strong>lere direnç oranlarının diğer birçok ülkeye göre düşük olmasına rağmen, dirençli<br />
enterokok suşlarının günümüzde artmakta olması ve türler arasında direnç oranlarının farklılık<br />
göstermesi nedeniyle, izole edilen enterokok suşlarının tür ayrımı ve duyarlılık paternlerinin<br />
belirlenmesinin enterokok infeksiyonlarının ampirik tedavisinde yol gösterici olacağı görüşü<br />
53
desteklenmiştir. Çalışmamızdaki VRE suşlarında glikopeptid direncinin yanında çok yüksek<br />
oranda YDAGD, penisilin, ampisilin, eritromisin, rifampisin, kloramfenikol ve nitrofurantoin<br />
direnci saptanmıştır. Kinolonlara orta düzeyde (%34, %45) bir direnç tespit edilmiş olup<br />
tetrasiklin (%29), fosfomisin (%6) ve dalfopristin-kinupristin (%3) düşük düzeyde direnç<br />
saptanmıştır. Linezolide direnç saptanmamış olup en etkili antimikrobiyal olarak görülmektedir.<br />
54
ÖZET<br />
Enterokoklar diğer birçok bakteri türünde varolan virülans faktörlerine sahip<br />
olmamalarına rağmen, çevre şartlarına dayanıklı olmaları, çeşitli <strong>antibiyotik</strong>lere intrensek<br />
dirençli olmaları ve yeni direnç geliştirme yeteneklerinden dolayı son on yılda hastane<br />
infeksiyonlarının önemli nedenleri arasında yer almaktadır. Son yıllarda enterokoklarda,<br />
<strong>antibiyotik</strong>lere karşı giderek artan oranda kazanılmış tipte direnç gelişimi gözlenmektedir.<br />
Hastanede yatan hastalarda VRE kolonizasyonunun erken tespiti, enterokokkal infeksiyonların<br />
kontrolünde önemlidir. Bu amaçla rektal sürüntü kültürlerinin yapılması önerilmektedir.<br />
Aralık 2004 tarihinde hastanemiz çocuk kliniği süt çocuğu servisinde yatan bir hastanın<br />
idrar kültüründe VRE saptanması üzerine Aralık 2004 - Temmuz 2005 tarihleri arasında 7 ay<br />
süreyle <strong>hastanemizde</strong> süt çocuğu, beyin cerrahi yoğun bakım, reanimasyon ünitelerinde yatan<br />
hastalardan, yatışlarını takiben ilk 72 saatte ve VRE pozitif bulunanlardan yatışları süresince<br />
haftada bir alınan rektal sürüntülerle VRE rektal taşıyıcılığı araştırıldı. Toplam 250 hastadan<br />
rektal sürüntü örneği alınıp bunlardan 38’inde (%15) VRE pozitifliği saptandı. Bu hastaların<br />
23’ü (%60.5) çocuk kliniği süt çocuğu servisinde, 9’u (%23.7) BCYBÜ’de, 4’ü (%10.5)<br />
reanimasyon ünitesinde, 2’si (%5.3) dahiliye kliniklerinde yatan lösemili hastalardı. Süt çocuğu<br />
servisinde <strong>saptanan</strong> 22 hastanın VRE taşıyıcılığı 1 hafta ile 5 ay arası sürede (ort. 6.1 haftada)<br />
negatifleşti. YBÜ’de <strong>saptanan</strong> 9 hastanın taşıyıcılığı 2 hafta ile 16 hafta arası sürede (ort 7.7<br />
hafta) negatifleşti. Bu hastalar için kullanılan <strong>antibiyotik</strong>ler ortalama 2’den fazlaydı. En sık<br />
kullanılan <strong>antibiyotik</strong>ler 3. ve 4. kuşak sefalosporinler, vankomisin ve ampisilin sulbaktam.<br />
Çalışmaya alınan 38 VRE suşunun %73.6’sı (28) E. faecium, %15.8’i (6) E. casseliflavus,<br />
%7.9’u (3) E. gallinarum, %2.7’si (1) E. faecalis’dir. İzole edilen tüm VRE suşları vankomisin,<br />
teikoplanin, ampisilin, penisilin, eritromisin ve rifampisine dirençli bulunmuştur. Ayrıca suşların<br />
%95 (36) yüksek düzey streptomisin (YDSD) direnci, %92’sinde (35) yüksek düzey gentamisin<br />
direnci (YDGD) saptanmıştır. Kloramfenikole %76, nitrofurantoine %75, siprofloksasine %45,<br />
levofloksasine %34, fosfomisine (%6), dalfopristin-kinopristine %3 oranında direnç mevcuttur.<br />
Linezolide direnç saptanmamıştır. Nitrocefin ile beta laktamaz varlığı saptanmamıştır. Tedavi<br />
gerektiren VRE infeksiyonu yoktu.<br />
Sonuç olarak, hastaların uzun süreli tedavi gördüğü ve <strong>antibiyotik</strong> kullanımının yaygın<br />
olduğu bu ünitelerde VRE görülme sıklığı yüksektir. Bu nedenle VRE taraması yapılmalı. VRE<br />
tespit edilen hastalar için kontrol ve korunma önlemleri alınmalıdır. İzole edilen VRE suşlarının<br />
55
<strong>antibiyotik</strong> duyarlılığı, tür tayini araştırılmalıdır.<br />
56
SUMMARY<br />
Enterococci have not many virulence factors as most of the other bacteria, they are able<br />
to grow and survive under hard conditions. They have intrinsic resistance to various antibiotics<br />
and able to acquire new mechanisms of resistance. For these reasons, enterococci are an<br />
important cause of nosocomial infections in recent years, and acquired type resistance to various<br />
antibiotics are being increased among enterococci. The early determination of VRE colonization<br />
in hospitalized patients is crucial for the control of the entrecoccal infections. For this reason<br />
rectal swab’s culture should be carried out.<br />
The investigation of the rectal VRE carriage has been determined out for almost 7<br />
months between December 2004 and July 2005 by checking periodically collected perirectal<br />
swabs that were taken from VRE (+) patients (once per week and especially starting from the<br />
hospitalization during the first 72 hours period) from the hospitalized patients of the infant unit,<br />
neorosurgery intensive care unit as well as the reanimation units after the VRE determination<br />
from the urine culture of a infant unit patient. After the collection of rectal swabs from 250<br />
hospitalized patients the VRE positivity was determined in 15% of those patients which are<br />
around 38 out of 250. 23 (60.5%) patients are in the infant unit, 4 (10.5%) are in the reanimation<br />
unit, 9 (23.7%) is neurosurgery intensive care unit and 2 (5.3%) are leukemic patients in the<br />
internal medicine clinic. In infant unit, 22 VRE determined patients had been negative within 1<br />
week to 20 weeks (average 6.1 weeks). In intensive care unit, 9 carrier patients’ had been<br />
negative within 2 weeks to 16 weeks(average 7.7 weeks ). Fecal carriers were using two or more<br />
antibiotics. Mostly used antibiotics were 3rd and 4th generation cefalosporins, vancomycin,<br />
ampicillin-sulbactam. 38 VRE strains which were under investigation are 73.6 % (28) E.<br />
faecium, 15.8% (6) E. casseliflavus, 7.9% (3) E. gallinarum, 2.7% (1) E. faecalis. All isolated<br />
VRE strains are found resistant to vancomycin, teicoplanin, ampicillin, penicillin, erityhromycin,<br />
rifampicin. High level streptomicin resistance (HLSR) determined strains are 95% (36) and high<br />
level gentamicin resistance (HLGR) determined strains are 92% (35). There is resistance of<br />
76% to chloramphenicole, 75% to nitrofurantoin, 45% to ciprofloxacin, 34% to levofloxacin,<br />
6% to fosfomycin and 3% to quinupristin-dalfopristin. There is no resistance against linezolid.<br />
The beta lactamase presence wasn’t detected with Nitrocefin. There wasn’t any VRE infection<br />
that needs treatment.<br />
As a result, enterococci are important nosocomial pathogens in the clinics where the<br />
57
patients have long-term treatment and the broad spectrum antibiotic use. For this reason the<br />
antibiotic susceptibility of enterococci, isolated species determination, vancomycin susceptiblity<br />
should be investigated. For the patients in whom VRE has been detected, infection control and<br />
prevention must be done. Sensitivity to antibiotics, determination of types should be investigated<br />
for isolated VRE strains.<br />
58
KAYNAKLAR<br />
1. Huycke M, Sahm D, Gilmore M. Multiple drug resistant enterococci: The nature of the<br />
problem and an agenda for the future. Emerg Infect Dis 1998;4:239-49.<br />
2. Gültekin M. Enterokoklar: Ed: Ulusoy S, Usluer G, Ünal S. Mikrobiyoloji, epidemiyoloji ve<br />
patogenez. Gram Pozitif Bakteri İnfeksiyonları. Ankara 2004:121-140<br />
3. Murray B. E. The life and times enterococcus. Clin. Microbiol. Rev. 1990;3:45-65.<br />
4. Schleifer K. H., Klipper B. R. Moleculer and chemotaxonomic approaches to the<br />
classification of streptococci, enterococci and lactococci: a review. Syst. Apll. Microbiol.<br />
1987;10:1-19.<br />
5. Arthur M, Courvalin P. Genetics and mechanisms of glycopeptide resistance in enterococci.<br />
Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1563-71.<br />
6. Erdenizmenli M, Yapar N, Sezak N et al. Gastrointestinal and skin colonization of enterococci<br />
in hospitalized patients in an University hospital in Turkey. 12th Europen Congress of Clinical<br />
Microbiology and Infectious Diseases 2002, 18(supp/1);826<br />
7. Holt JG, Krieg NR, Sneath PHA, Staley JT, Williams ST. “Bergey’s Manual of Determinative<br />
Bacteriology”. 9th Ed. Baltimore: Williams&Willkins; 1994.<br />
8. Koneman E. W., Allen S. D., Janda W. M. Screckenberger P. C., Winn W. C. The gram<br />
positive cocci part 2: Streptococci and streptocccus-like bacteria. Diag. Microbiol. 4th edition.<br />
Philadelphia: J. B. Lippincott Company; 1992:431-66.<br />
9. Ruoff K. L. Maza L., Murtagh M. S., et al. Species identities of enterococci isolated from<br />
clinical specimens. J. Clin. Microbiol. 1990;28:435-7.<br />
10. Facklam RR, Sahm DF. Enterococcus. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC,<br />
Yolken RH (eds). Manuel of Clinical Microbiology. Sixth edition. ASM Press. Washington<br />
1995: 308-315.<br />
11. Hoffman S. A., Moellering R. C. Jr. The enterococcus: “Putting the bug in our ears” Ann.<br />
Intern. Med. 1987;106:757-61.<br />
12. Performance Standarts for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. Aproved Standart M2-A6<br />
Vol: 18 No:1, 1998.<br />
13. Facklam RR, Teixeria LM. Enterococcus. In: Collier L, Bolows A, Sussman (eds). Toplet &<br />
Wilson’s Microbiology and microbial infections. Vol 2 (Systematic Bacteriology). 9th edition.<br />
London 1998:669-682.<br />
59
14. Barrie PS, Christou NV, Patchen Dellinge E, et al. “Patologenicity of The Enterococcus in<br />
Surgical I nfections” Annals of Surgery, 1990: 212, 155-159.<br />
15. Chenoweth C, Schaberg D. “The Epidemiology of Enterococcus”. Eur. J. Clin. Microbiol.<br />
Infect. Dis. 1990; 9: 80-89.<br />
16. Eliopoulos GM, Eliopoulos CT. Therapy of Enterococcal Infections. Eur. J. Clin. Microbiol.<br />
Infect. Dis.1990; 9: 118-126<br />
17. Koneman E.W, Allen S.D, Janda W.M, et al. “The Gram Positive Cocci Part || Streptococci,<br />
Enterococci and The Streptococci Like Bacteria”. In Color Atlas and Textbook of Diagnostic<br />
Microbiology, 5th Ed. Philadelphia: Lippincott; 1997: 577-629.<br />
18. Toutouza M, Skandami V, Poujiouko-Ber M, Fakiri H, Karabassi V, Komninou Z.<br />
“Resistance Phenotypes in Enterococci İsolated from Clinical Specimens During 3 year period.<br />
Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2001: 1-394.<br />
19. Wilke AT, Söyletir Güner, Doğanay M. In: Korten V. İnfeksiyon hastalıkları ve klinik<br />
mikrobiyoloji, eds. Cilt 2 2002:1497-1506<br />
20. Lawrence L, Livornese Jr MD, Susan Dias, et al. Hospital-acquired Infection with<br />
vancomycin-resistant Enterococcus faecium transmitted by electronic thermometers. Annals of<br />
Internal Medicine 1992;117:112-116.<br />
21. Uttley AHC, Collins CH, Naidoo J. George RC. Vancomycin resistant enterococci. Lancet<br />
1988; 1: 57-8.<br />
22. Vural T, Şekercioğlu AS, Öğünç D ve ark:Vankomisine dirençli Enterococcus faecium suşu,<br />
ANKEM Derg 1999;13:1-4<br />
23. Robert C, Moellering RC. Enterococcus species, Streptococcus bovis and Leuconostoc<br />
spesies. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (edc). Principles and Practice of Infectious Disease.<br />
Vol 2. Sixth edition. Elsevier Churchıll Livingstone 2005: 2411-2417.<br />
24. Robert C, Moellering RC. Eterococcus species bovis and Leuconostoc species. Principles<br />
and Practise of Infectious Disease 5th edition. Churchill-Livingstone; 2000;2147-53<br />
25. Edmond M. B., Ober J. F., Weinbaum D. L., et al. Vancomycin-resistant E. faecium<br />
bacteriemia: Risk factors for infection. Clin. Infect. Dis. 1995;20:1120-1133.<br />
26. Edmond M. B., Ober J. F., Dawson J. D., et al. Vancomycin-resistant enterococcal<br />
bacteriemia: Natural history and attributable mortality. Clin. Infect. Dis. 1996;23:1234.<br />
27. Kreft B, Marre R., Schramm U., Wirth R. Aggregation substance of E. faecalis mediates<br />
adhesion to cultured renal tubuler cells. Infect. Immun. 1992;60 (1): 25-30.<br />
60
28. Tailor A.N.S., Bailey E., Rybak M.J. Enterococcus, an emerging pathogen. Ann.<br />
Pharmacother. 1993;27:1231-41.<br />
29. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Screckenberger PC, Winn WC. Procop G, Woods G.<br />
Color Atlas and Textbook of Diagnostik Microbiology. Sixth edition. Philadelphia: Lippincott<br />
Co 2005:700-711.<br />
30. Centers for Disease Control and Prevention Hospital Infection Program. (On-line)<br />
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/nnis 14 November 2000, date last accessed).<br />
31. Başustaoğlu A, Aydoğan H. Enterokoklar. Ed: Uzun Ö. İnfeksiyon Hastalıkları Serisi.<br />
Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 2002;5(2):45-60.<br />
32. Moellering R.C.Jr. Infections due to group D streptococci. Infect. Dis. Rew. 1981;6:1-7<br />
33. Krieger J. N., Kaiser D. L., Wenzel R. P. Urinary tract etiology of bloodstream infections in<br />
hospitalize patients. J. Infect. Dis. 1983;148:57-62.<br />
34. Kaye D. Enterococci. Biologic and epidemiologic characteristcs and in vitro suspectibility.<br />
Arch. Intern. Med. 1982;142:2006-9.<br />
35. Linden P.K., Pasculle A.W., Manez R., et al. Differences in outcomes for patients with<br />
bacteremia due to vancomycin-resistant E. faecium or vancomycin suspectible E. faecium. Clin.<br />
Infect. Dis. 1996;22:663-70.<br />
36. Megron D. W. Enterococcal endocarditis. Clin. Infect. Dis. 1992;15:63-72.<br />
37. Coudron P.E., Myhall C. G., Facklam R. R., et al. Streptococcus faecium outbreak in a<br />
neonatal intensive care unit. J. Clin. Microbiol. 1984;20:1044-8.<br />
38. Herman D. J., Gerding D. N. Antiicrobial resistance among enterococci. Antimicrob. Agents.<br />
Chemother. 1991;35 (1): 1-4<br />
39. Derbentli Ş. Stafilokok ve enterokokarda <strong>antibiyotik</strong> duyarlılık deneylerinin özellikleri.<br />
Aknem Dergisi 1996;10:211-9.<br />
40. Murray B. E. Vancomycin resistant enterococci. Am. J. Med. 1997; 101: 284-93.<br />
41. Fontana R., Grossata A., Rossi L., Cheng Y. R., Sata G. Transition from resistance to<br />
hypersusceptibility to β-lactam antibiotics associated with loss of a lower-affinity penicilin-<br />
binding protein in a Streptococcus faecium mutant highly resistant to penicillin. Antimicrob.<br />
Agents Chemother. 1985; 28: 678-83.<br />
42. Moellering R. C. The enterococcus: a classic example of the impact of antimicrobial<br />
resistance on therapeutic options. J. Antimicrob. Chemother. 1991;28:1-12<br />
43. Söyletir G., Çerikçioğlu N. Enterokoklar ve infeksiyonları. İnfeksiyon hastalıkları. 1. baskı<br />
61
Ankara, Nobel Tıp Kitapevleri Ltd. Şti. 1996;334-5.<br />
44. Hindler J. A., Howard B. J., Keiser J. F. Antimicrobial agents and antimicrobial<br />
susceptibility testing. Clinical and Pathogenic Microbiology. 2nd edition. St. Louis. Mosby,<br />
1994; 145-95.<br />
45. Brooks G. F., Butel J. S., Ornston L. N. Jawetz, Melnick, and Adelberg’s Medical<br />
Microbiology. 20 th edition, USA: Appleton and Lange, 1995: 202-4<br />
46. Gür D. Antibiyotiklere direnç gelişmesi. Klinik uygulamada <strong>antibiyotik</strong>ler ve diğer<br />
antimikrobiyal ilaçlar. 1. baskı, Ankara, Güneş Kitapevi, 1994: 19-37.<br />
47. Eliopoulus G. M. İncreasing problems in the therapy of enterococcal infections. Eur. J. Clin.<br />
Microbiol. Infect. Dis. 1993;12:409-12.<br />
48. Murray B.E., Singh K. V., Markowitz S. M., Kavindra V., Sheldon M., et al. Evidence for<br />
clonal spread of a single strain of β-lactamase-producing Enterococcus faecalis to six hospitals<br />
in five states. J. Infect. Dis. 1991;163:780-5.<br />
49. Markowitz S. M., Wells V. D., Williams D. S., Stuart C. G., et al. Antimicrobial<br />
susceptibility and moleculer epidemiology of β-lactamase-producing aminoglycoside-resistant<br />
isolates of Enterococcus faecalis. Antimicrob. Agents Chemother. 1991;35 (6): 1075-80.<br />
50. Moellering R. C. Emergance of Enterococcus as a significant pathogen. Clin. Infect. Dis.<br />
1992;14:1173-78.<br />
51. Çınar T., Leblebicioğlu H., Eroğlu C., Sünbül M. Enterokoklarda penisilin-aminoglikozid<br />
sinerjizminin araştırılması. Klimik Dergisi; 1999;12 (1): 39-42.<br />
52. Herman D. J., Gerding D. N. Screening and treatment of infections caused by resistant<br />
enterococci. Antimicrob. Agents Chemother. 1991;35:215-9.<br />
53. Murray B. E. β-lactamase-producing enterococci. Antimicrob. Agents Chemother.<br />
1992;36:2355-9.<br />
54. Çetinkaya Y., Falk P., Mayhall CG. Vancomycin-resistant enterococci. Clin. Microbiol. Rev.<br />
2000;13:686-707.<br />
55. Malathum K., Murray B. E. Vancomycin-resistant enterococci, drug resistance updates.<br />
1999;2:224-43.<br />
56. Rice L. B. Emergence of vancomycin-resistant enterococci. Emerging Infectious Diseases<br />
2001;7:183-7<br />
57. Başustaoğlu A. Antibiyotiklere direnç mekanizmaları ve çözüm önerileri: Glikopeptidlere<br />
direnç. Hastane infeksiyonları, 2001; 5 (3): 202-9.<br />
62
58. Başustaoğlu A. Enterokoklarda antibakteriyel direnç mekanizmaları ve direnç sorunu. Ed:<br />
Ulusoy S, Usluer G, Ünal S. Gram Pozitif Bakteri İnfeksiyonları. Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara<br />
2004:141-158.<br />
59. Lefort A, Mainandi JL, Tod M, Lortholory O. Antienterococcal antibiotics. Med. Clin. North<br />
Ame. 2000;6:1471-1495<br />
60. Kutlu SS, Dokuzoğuz B. Enterokok infeksiyonlarında tedavi seçenekleri. Ed: Ünal S,<br />
Vahapoğlu H. Yeni ve Yeniden Gündeme Gelen İnfeksiyonlar. Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara<br />
2004:23-32.<br />
61. Balık İ, Birengel S. Oksazolidonlar: Ed: Leblebicioğlu H, Usluer G, Ulusoy S. Linezolid-<br />
eperozolid. Antibiyotikler. Bilimsel Tıp Yayınevi. Ankara 2003: 365-374.<br />
62. Patel R. Clinical impact of vancomycin-resistant enterococci. J. Antimicrob. Chemother.<br />
2003;51 (Suppl): 13-21.<br />
63. Ostrowsky B. E., Venkataraman L., D’Agata E. M. C., et al. Vancomycin-resistant<br />
enterococci in intensive care units. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 1467-72<br />
64. Linden P. K., Miller C. B. Vancomycin-resistant enterococci: the clinical effect of a common<br />
nosocomial pathogen. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1999; 33: 113-20.<br />
65. Boyce J. M., Opal S. M., Chow J. W., wt al. Outbreak of multidrug resistant E. faecium with<br />
transferable VanB class vancomycin resistance. J. Clin. Microbiol. 1994; 32: 1148-53.<br />
66. Handwerger S, Raucher B, Altarac D, et al. Nosocomial outbreak due to E. faecium highly<br />
resistant to vancomycin, penicillin, and gentamycin. Clin. Infect. Dis. 1993;16:750-5.<br />
67. Lautenbach E., Bilker W., Brennan P., J. Enterococcal bacteremia: risk factors for<br />
vancomycin resistance and predictors of mortality. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1999; 20:<br />
318-23.<br />
68. Montecalvo M. A., Shay D. K., Patel P., et al. Blood stream infections with vancomycin-<br />
resistant enterococci. Arch. Intern. Med. 1996; 156: 1458-62.<br />
69. Shay DK, Maloney SA, Montecalvo M., et al. Epidemiology and mortality risk of<br />
vancomycin resistant enterococcal blood stream infections. J. Infect. Dis. 1995; 172: 993-1000.<br />
70. Tornieporth N. G., Roberts R. B., John J., Hafner A., Riley L. W. Risk factors associated<br />
with vancomycin-resistant E. faecium infection or colonization in 145 matched case patients and<br />
control patients. Clin. Infect. Dis. 1996; 23: 767-72.<br />
71. Boyle J. F., Soumakis S. A., Rendo A., et al. Epidemiologic analysis and genotypic<br />
characterization of a nosocomial outbreak of vancomycin-resistant enterococci. J. Clin.<br />
63
Microbiol. 1993; 31: 1280-85.<br />
72. Çetinkaya Y. Vankomisin dirençli enterokoklar: Epidemiyoloji ve kontrol. Flora Dergisi,<br />
2000; 1 (5): 24-33.<br />
73. Perl T. M. The threat of vancomycin resistance. Am J Med 1999; 3; 106 (5A): 26-37.<br />
74. Pest V., Tallon C. S., Sanchez A., et al. Epidemiological, microbiological, clinical and<br />
prognostic factors of bacteremia caused by high-level vancomycin-resistant enterococcus<br />
species. Eur. J. Clin. Microb. Infect. Dis. 2000; 19: 742-9.<br />
75. Çetinkaya Y. Vankomisine dirençli enterokoklara bağlı hastane infeksiyonlarının<br />
epidemiyolojisi ve kontrolü. Önemli ve Sorunlu Gram Pozitif Bakteri İnfeksiyonları, Bilimsel<br />
Tıp Yayınevi; 2004:171-85.<br />
76. Delisle S., Perl T. M. Vancomycin-resistant enterococci: A road map on how to prevent the<br />
emergence and transmission of antimicrobial resistance. Chest. 2003; 123: 504-18.<br />
77. Recommendations for preventing the spread of vancomycin-resistance. Recommendations of<br />
the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm.<br />
Rep. 1995; 44 (RR-12): 1-13.<br />
78. Clinical and Laboratory Standards Institute: (Formerly NCLS). Antibiyotik duyarlılık testleri<br />
için uygulama standartları; onbeşinci bilgi eki M2-A. Ocak 2005.<br />
79. Gültekin M, Günseren F. Vankomisin dirençli enterokoklar. Hastane infeksiyonları Dergisi<br />
2000; 4: 195-204.<br />
80. Landman D, Quale JM, Oydna E, Willey B, et al. Comparison of selective media for<br />
identifiying fecal carriage of vancomycin-resistant enterococci. J. Clin. Microbiol. 1996; 34:<br />
751-752.<br />
81. Ceryan N, Ülkar GB, Gürbüz OA, Apaydın N, Oskovi H, Mert A. Enterokoklarda<br />
glikopeptid direnci [Özet]. In: Cengiz AT, Erdem B, Dolapçı Gİ, Tekeli FA, eds. XXIX. Türk<br />
Mikrobiyoloji Kongresi (8-13 Ekim 2000, Antalya) Program ve Özet Kitabı. İstanbul: Türk<br />
Mikrobiyoloji Cemiyeti & Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği 2000: 380.<br />
82. Grayson ML, Grabsch AE, Johnson PDR, et al. Outcome of a screening program for<br />
vancomycin-resistant enterococci in a hospital in Victoria. MJA 1999; 171: 133-136.<br />
83. Akıncı E, Balık İ, Tekeli E. Klinik örneklerden izole edilen enterokok türlerinin<br />
antimikrobiyal duyarlılığının belirlenmesi. Flora 1999; 4(1):40-5.<br />
84. Akgül SG, Sümerkan B. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen enterokokların biyokimyasal<br />
özelliklerine göre tiplendirilmesi. İnfeks Derg 1999; 13(3):399-402.<br />
64
85. Baykan M, Kaya M, Arslan U, Baysal B. İdrar örneklerinden izole edilen enterokokların in-<br />
vitro <strong>antibiyotik</strong> duyarlıklarının belirlenmesi. ANKEM Derg 2000;14:134.<br />
86. Scagnelli M, Pellizer G, de Lalla F, et al. Epidemiological analysis of vancomycin-resistant<br />
enterococci in a large tertiary-care hospital in Northern Italy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis<br />
2001; 20: 609-16.<br />
87. Chiew YF, Oon LLE, Ling ML. Gastrointestinal colonisation of vancomycin-resistant<br />
enterococcus in a Singapore hospital. Pathology 2000; 33: 216-21.<br />
88. Athanasouli EA, Pournaras S, Siristatidis N, Kossou M, Maniatis A, Pangalis A. Molecular<br />
epidemiology of Enterococcus spp. from childrensÕ bacteremia. Clin Microbiol Infect 2001; 7<br />
(Suppl 1): 90.<br />
89. Zaas A. K., Song X., Tucker P., Perl T. M. Risk factors for development of vancomycin-<br />
resistant enterococcal bloodstream infection in patients with cancer who are colonized with<br />
vancomycin-resistant enterococci. Clin. Infect. Dis. 2002; 35: 1139-46.<br />
90. Kolar M, Vagnerova I, Pantucek R, Cermak P. Impact of rational antibiotic usage on<br />
occurrence of vancomycin-resistant enterococci in hematological patients [Abstract]. Clin.<br />
Microbiol. Infect. 2001; 7(Suppl 1):91.<br />
91. Sümerkan B. Vankomisine dirençli enterokoklar. In: Günaydın M, Esen Ş, Saniç A,<br />
Leblebicioğlu H, eds. Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları Samsun:Samsun<br />
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Araştırmaları Derneği 2002: 329-334.<br />
92. French GN. Enterococci and Vankomycin resistance Clin İnfect Dis 1998;27 (suppl 1) 75-83<br />
93. Gordon S, Swenson JM, Hill BC, et al. Antimicrobial susceptibilitiy patterns of common and<br />
unysyal species of enterococcus caming infections in the US. J Clin Microbial 1992; 9: 372-8<br />
94. Çetinkaya Y, Zarakolu P, Altun B, Kaya G, Yıldırım A, Ünal S. Hacettepe Üniversitesi<br />
Erişkin Hastanesi’nde sürveyans programı kapsamında izole edilen VRE’lerin epidemiyolojik<br />
özellikleri. XXXl. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kongre kitabı 2004, s.263<br />
95. Murray BE, Mederski-Samoraj B. Transferable beta-lactamase a new mechanism for in vitro<br />
penicilin resistance in Streptococcus faecalis. J. Clin. Invest 1983; 72:1168-1171<br />
96. National Committe for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for<br />
Antimicrobial susceptibilty testin, Aproved Standard M 100-59, NCCLS, Wayne (1999)<br />
97. Sunouten MA, Voss A, Hoogkamp-Kanstaye JAA and Tue Europan VRE Study Group:<br />
Antimicrobial Susceptibility patterns of enterococci cousin infection in Europe, Antimicrobial<br />
Agents Chemotuer 1999;43 (10): 2542-6.<br />
65
98. Kurt Ö, Tekeli E. Gram pozitif bakteri infeksiyonlarında yeni ilaçlar. Flora 2002;/(2): 71-80<br />
99. Cercenado E, Garcia-Garrote F, Bouza E: In vitro activity of linezolid against multiply<br />
resistant Gram-positive clinical isolates, J Antimicrob Chemother 2001;47:77.<br />
100. Reis AO, Cordeiro JC, Machado AM, Sader HS: In vitro antimicrobial activity of linezolid<br />
tested against vancomycin-resistant enterococci isolated in Brazilian hospitals, Braz J Infect Dis<br />
2001;5(5):243<br />
101. Jones RN, Della-Latta P, Lee LV, Biedenbach DJ: Linezolid-resistant Enterococcus<br />
faecium isolated from a patient without prior exposure to an oxazolidinone: report from the<br />
SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, Diagn Microbiol Infect Dis 2002;42(2):137..<br />
102. Auckland C, Teare L, Cooke F et al: Linezolid-resistant enterococci:report of the first<br />
isolates in the United Kingdom, J Antimicrob Chemother. 2002;50(5):743.<br />
103. Başustaoğlu A, Özyurt M, Beyan C, ve arkadaşları. Kan kültürlerinden izole edilen<br />
Glikopeptid dirençli E. faecium suşu. Flora 200; 5: 142-7<br />
104. Çetinkaya Y, Zarakolu P, Altun B, Kaya G, Yıldırım A, Ünal S. Hacettepe Üniversitesi<br />
Erişkin Hastanesi’nde sürveyans programı kapsamında izole edilen VRE’lerin epidemiyolojik<br />
özellikleri. XXXl. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kongre kitabı 2004, s.263<br />
105. Gündeş S, Wilke A, Ateş B. Kocaeli Üniversitesi Hastanesi’nde ilk VRE izolasyonunu<br />
takiben yapılan nokta prevalans çalışmasınını sonuçları. Klimik Derg 2002, 2002,cilt 5:3;s.78-81<br />
106. Öngen B, Gürler N, Esen F, Karayay S, Töreci K. Glikopeptidlere ve denendiği tüm<br />
<strong>antibiyotik</strong>lere dirençli E. faecium suşu, ANKEM Derg 1999; 12: 501-5<br />
66