Zbornik - IMI

ξ
Strani
medicinski razgledi
Med Razgl Letnik 45 Supplement 2
Mikrobi in antibiotiki 2006
Od 1–109
1 ξ Uvodnik
3 ξ Sodelovanje Slovenije v projektu EARSS – Jana Kolman, Marija Gubina, Slovenska skupina za EARSS
11 ξ Kaj vemo o rabi antibiotikov v slovenskih bolni{nicah – Milan ^i`man, ESAC raziskovalna skupina
17 ξ Metode racionalnega antibioti~nega zdravljenja – Bojana Beovi}
23 ξ Prou~evanje odpornosti proti eritromicinu pri izolatih bakterije Streptococcus pyogenes iz dihal bolnikov v Sloveniji – Iztok [trumbelj,
Helena Ribi~, Tatjana Franko - Kancler, Vinko Bo`ani}, Ur{ka Dermota, Ljudmila Sarjanovi}, Martina Kav~i~, Tatjana Harlander,
Breda Naver`nik - Troha, Katja Seme
29 ξ Spremljanje ob~utljivosti invazivnih izolatov bakterije Streptococcus pneumoniae za antibiotike v Sloveniji – Metka Paragi,
Tamara Kastrin, Jana Kolman, Milan ^i`man, Marija Gubina, Helena Ribi~, Slovenska skupina za prou~evanje meningitisa
39 ξ Odpornost bakterije Pseudomonas aeruginosa in bakterij iz rodu Acinetobacter, osamljenih iz ku`nin bolnikov, zdravljenih v Splo{ni
bolni{nici Maribor v obdobju 2001–2005 – Andrej Golle, Slavica Loren~i~ Robnik, Du{an Novak, Jelka Reber{ek Gori{ek
49 ξ Odpornost povzro~iteljev oku`b se~il pri otrocih, hospitaliziranih na Oddelku za nefrologijo Pediatri~ne klinike Klini~nega centra
v Ljubljani – Helena Ribi~, Verica Mio~, Alenka Smole
57 ξ Pojav visoko virulentnega ve~kratno odpornega tipa bakterije Clostridium difficile v Evropi – Maja Rupnik
63 ξ Pomen tipizacijskih postopkov v bakteriologiji za odkrivanje novih epidemi~nih sevov – Manica Mueller - Premru, Vesna [pik
69 ξ Pomen uporabe PFGE v endemskih pogojih pojavljanja MRSA – Tja{a @ohar ^retnik, Mario Poljak, Borut Juter{ek, Alenka [torman
75 ξ Testi za dolo~anje proti meticilinu odporne bakterije Staphylococcus aureus – Viktorija Tomi~
81 ξ Ukrepi in obvladovanje MRSA v Splo{ni bolni{nici Maribor v letih 1999–2005 – Bo`ena Kotnik Kevorkijan, Slavica Loren~i~ Robnik
87 ξ Problematika MRSA na Primorskem – Martina Kav~i~, Miriana Pucer - Kruljac, Metka @ugelj
95 ξ Pojavljanje in ob~utljivost salmonel za antibiotike v Slovenji – Alenka [torman, Tja{a @ohar ^retnik Nadja Ore{i~, Alenka Andlovic,
Darja Dove~ar, Ingrid Berce, Tatjana Harlander, Iztok [trumbelj, Irena Grmek Ko{nik, Bojan Drinovec
103 ξ Bakterijska interakcija – Irena Grmek - Ko{nik, Katja Seme, Alojz Ihan
109 ξ Antimicrobial Susceptibility of Uropathogenic Escherichia Coli Isolated from Hospitalized and Outpatients in Macedonia During
the Year 2005 – Milena Petrovska, G. Jankoska, E. Trajkovska Dokic, I. Hadzi Petruseva Meloska
Ljubljana, junij 2006

ξ
Strani
Od 1–109
medicinski razgledi
Med Razgl Letnik 45 Supplement 2
Mikrobi in antibiotiki 2006
1 ξ Predgovor
3 ξ Sodelovanje Slovenije v projektu EARSS – Jana Kolman, Marija Gubina, Slovenska skupina za EARSS
11 ξ Kaj vemo o rabi antibiotikov v slovenskih bolni{nicah – Milan ^i`man, ESAC raziskovalna skupina
17 ξ Metode racionalnega antibioti~nega zdravljenja – Bojana Beovi}
23 ξ Prou~evanje odpornosti proti eritromicinu pri izolatih bakterije Streptococcus pyogenes iz dihal bolnikov v Sloveniji – Iztok [trumbelj,
Helena Ribi~, Tatjana Franko - Kancler, Vinko Bo`ani}, Ur{ka Dermota, Ljudmila Sarjanovi}, Martina Kav~i~, Tatjana Harlander,
Breda Naver`nik - Troha, Katja Seme
29 ξ Spremljanje ob~utljivosti invazivnih izolatov bakterije Streptococcus pneumoniae za antibiotike v Sloveniji – Metka Paragi,
Tamara Kastrin, Jana Kolman, Milan ^i`man, Marija Gubina, Helena Ribi~, Slovenska skupina za prou~evanje meningitisa
39 ξ Odpornost bakterije Pseudomonas aeruginosa in bakterij iz rodu Acinetobacter, osamljenih iz ku`nin bolnikov, zdravljenih v Splo{ni
bolni{nici Maribor v obdobju 2001–2005 – Andrej Golle, Slavica Loren~i~ Robnik, Du{an Novak, Jelka Reber{ek Gori{ek
49 ξ Odpornost povzro~iteljev oku`b se~il pri otrocih, hospitaliziranih na Oddelku za nefrologijo Pediatri~ne klinike Klini~nega centra
v Ljubljani – Helena Ribi~, Verica Mio~, Alenka Smole
57 ξ Pojav visoko virulentnega ve~kratno odpornega tipa bakterije Clostridium difficile v Evropi – Maja Rupnik
63 ξ Pomen tipizacijskih postopkov v bakteriologiji za odkrivanje novih epidemi~nih sevov – Manica Mueller - Premru, Vesna [pik
69 ξ Pomen uporabe PFGE v endemskih pogojih pojavljanja MRSA – Tja{a @ohar ^retnik, Mario Poljak, Borut Juter{ek, Alenka [torman
75 ξ Testi za dolo~anje proti meticilinu odporne bakterije Staphylococcus aureus – Viktorija Tomi~
81 ξ Ukrepi in obvladovanje MRSA v Splo{ni bolni{nici Maribor v letih 1999–2005 – Bo`ena Kotnik Kevorkijan, Slavica Loren~i~ Robnik
87 ξ Problematika MRSA na Primorskem – Martina Kav~i~, Miriana Pucer - Kruljac, Metka @ugelj
95 ξ Pojavljanje in ob~utljivost salmonel za antibiotike v Slovenji – Alenka [torman, Tja{a @ohar ^retnik Nadja Ore{i~, Alenka Andlovic,
Darja Dove~ar, Ingrid Berce, Tatjana Harlander, Iztok [trumbelj, Irena Grmek Ko{nik, Bojan Drinovec
103 ξ Bakterijska interakcija – Irena Grmek - Ko{nik, Katja Seme, Alojz Ihan
109 ξ Antimicrobial Susceptibility of Uropathogenic Escherichia Coli Isolated from Hospitalized and Outpatients in Macedonia During
the Year 2005 – Milena Petrovska, G. Jankoska, E. Trajkovska Dokic, I. Hadzi Petruseva Meloska
Ljubljana, junij 2006

II
SPONZORJI / SPONSORS
Glavni sponzor / Main Sponsor
MIKRO + POLO, d. o. o., Maribor
Ostali sponzorji / Other Sponsors
DADE BEHRING
MEDIAS INTERNATIONAL, d. o. o., Ljubljana
LEK, d. d., Ljubljana
MEDILINE, d. o. o., Kamnik
MARITIM, d. o. o., Ljubljana
IRIS Mednarodna trgovina, d. o. o., Ljubljana
MEDIS, d. o. o.
REMAS, d. o. o., Ljubljana
SANOLABOR, d. d., Ljubljana

Program
09.00–09.30 Otvoritev, N. van de Sande - Bruinsma Seven years of EARSS: The situation of
Antibiotic Resistance in Europe, New Initiatives
and the Future
09.30–09.50 J. Kolman Sodelovanje Slovenije v projektu
EARSS
09.50–10.10 M. ^i`man Kaj vemo o rabi antibiotikov
v slovenskih bolni{nicah
10.10–10.30 B. Beovi~ Metode racionalnega antibioti~nega
zdravljenja
10.30–11.00 ODMOR KAVA
11.00–11.15 I. [trumbelj s sod. Preu~evanje odpornosti proti
eritromicinu pri izolatih bakterije
Streptococcus pyogenes iz dihal
bolnikov v Sloveniji
11.15–11.35 M. Paragi s sod. Spremljanje ob~utljivosti invazivnih
izolatov bakterije Streptococcus
pneumoniae za antibiotike
v Sloveniji
11.35–12.05 A. Golle s sod. Odpornosti bakterije Pseudomonas
aeruginosa in bakterij iz rodu
Acinetobacter, osamljenih
iz ku`nin pri bolnikih, zdravljenih
v Splo{ni bolni{nici Maribor
v obdobju 2001–2005
12.10–12.25 H. Ribi~, V. Mio~, A. Smole Odpornost povzro~iteljev oku`b se~il
pri otrocih, hospitaliziranih na
Oddelku za nefrologijo Pediatri~ne
klinike Klini~nega centra v Ljubljani
12.25–12.40 M. Rupnik Pojav visoko virulentnega ve~kratno
odpornega tipa bakterije Clostridium
difficile v Evropi
12.40–12.55 M. Petrovska s sod. Antimicrobial Susceptibility of
Uropathogenic Escherichia coli
Isolated from Hospitalized and
Outpatients in Macedonia During
the Year 2005
12.55–14.00 ODMOR KOSILO
14.00–14.20 M. Mueller Premru Pomen tipizacijskih postopkov
v bakteriologiji za odkrivanje novih
epidemi~nih sevov
14.25–14.45 T. @ohar ^retnik s sod. Pomen uporabe PFGE v endemskih
pogojih pojavljanja MRSA
14.45–15.00 V. Tomi~ Testi za dolo~anje proti meticilinu
odporne bakterije Staphylococcus
aureus
15.00–15.15 B. Kotnik Kevorkijan, S. Loren~i~ Robnik Ukrepi in obvladovanje MRSA
v Splo{ni bolni{nici Maribor
v letih 1999–2005
15.15–15.30 M. Kav~i~, M. Pucer - Kruljac, M. @ugelj Problematika MRSA na Primorskem
15.30–15.45 A. [torman s sod. Pojavljanje in ob~utljivost salmonel
za antibiotike v Sloveniji
15.45–16.00 I. Grmek Ko{nik, K. Seme, A. Ihan Bakterijska interakcija
16.00 M. Gubina Sklepna misel in ZAKLJU^EK
SRE^ANJA

Program
09.00–09.30 Opening, N. van de Sande - Bruinsma Seven years of EARSS: The situation of
Antibiotic Resistance in Europe, New Initiatives
and the Future
09.30–09.50 J. Kolman Participation of Slovenia in the EARSS
Project
09.50–10.10 M. ^i`man What we Know about Antibiotic
Consumption in Slovene Hospitals
10.10–10.30 B. Beovi~ Methods of Rational Use of
Antibiotics
10.30–11.00 COFFEE BREAK
11.00–11.15 I. [trumbelj et al. Study of Erythromycin Resistance in
Streptococcus pyogenes Isolates from
Respiratory Tract Specimens of
Patients in Slovenia
11.15–11.35 M. Paragi et al. Monitoring of Antimicrobial
Susceptibility of Invasive
Streptococcus pneumoniae Isolates
in Slovenia
11.35–12.05 A. Golle et al. Resistance of Pseudomonas
aeruginosa and Other Bacteria
of the Acinetobacter Genus Isolated
from Samples of Patiens Treated
at the Maribor General Hospital
during 2001–2005
12.10–12.25 H. Ribi~, V. Mio~, A. Smole Resistance of Uropathogens in
Children Hospitalized at the Pediatric
Nephrology Department of the
Ljubljana Medical Center
12.25–12.40 M. Rupnik Emergence of a Hypervirulent
Multiresistant Type of Clostridium
difficile in Europe
12.40–12.55 M. Petrovska et al. Antimicrobial Susceptibility of
Uropathogenic Escherichia coli
Isolated from Hospitalized and
Outpatients in Macedonia During
the Year 2005
12.55–14.00 LUNCH BREAK
14.00–14.20 M. Mueller Premru The Importance of Typing Methods in
Bacteriology for the Detection of New
Epidemic Strains
14.25–14.45 T. @ohar ^retnik et al. Prudent Use of PFGE in Endemic
Situations Caused by MRSA
14.45–15.00 V. Tomi~ Tests for Determination of Methicilinresistant
Staphylococcus aureus
15.00–15.15 B. Kotnik Kevorkijan, S. Loren~i~ Robnik MRSA Control Measures at the
Maribor Teaching Hospital from 1999
to 2005
15.15–15.30 M. Kav~i~, M. Pucer - Kruljac, M. @ugelj MRSA-related Problems in the
Primorska Region
15.30–15.45 A. [torman et al. Salmonella Serotypes and
Antimicrobial Susceptibility
Surveillance in Slovenia
15.45–16.00 I. Grmek Ko{nik, K. Seme, A. Ihan Bacterial Interaction
16.00 M. Gubina Final thought and the end

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 1
Pozdrav sre~anju Mikrobi
in antibiotiki 2006
Strokovni sestanek Mikrobi in antibiotiki 2006
je sre~anje slovenskih medicinskih mikrobiologov,
ki so povezani v zdravni{ki Sekciji za
klini~no mikrobiologijo in bolni{ni~ne oku`be.
V zadnjih petih letih – od sre~anja Mikrobi
in antibiotiki 2001, ki je bilo namenjeno v glavnem
antibiotikom, – smo se leta 2002 sre~ali
v La{kem, kjer smo namenili pozornost Sanitarni
mikrobiologiji v javnem zdravstvu, leto
kasneje smo se posvetili Bolni{ni~nim oku`bam
2003 in nato leta 2004 v Valdoltri Oku`bam
vsadkov. Leta 2005 smo imeli, v sklopu Ple~nikovega
memoriala Molekularna diagnostika
v medicini 2005, svoje posvetovanje z naslovom
Molekularna mikrobiologija.
Namen tokratnega sre~anja je prikaz
aktualnih bakteriolo{kih vsebin in na{ih rezultatov,
povezanih s projektom EARSS (European
Antimicrobial Resistance Surveillance System).
To evropsko mre`o, ki zbira podatke o ob~utljivosti
nekaterih invazivnih bakterij, je
ustanovila Evropska komisija DG SANCO in
Nizozemsko ministrstvo za zdravje in {port
`e leta 1998. Projekt vodi delovna skupina na
In{titutu za javno zdravje (National Institute
of Public Health and the Environment – RIVM)
v Bilthovnu na Nizozemskem. Ve~ o projektu
je na spletni strani (www.earss.rivm.nl). V to
mre`o, kjer sodeluje sedaj `e 31 dr`av in se
zbirajo podatki iz skupno 1300 bolni{nic, smo
bili povabljeni v letu 2000. V mre`i EARSS
sodeluje vseh 12 slovenskih klini~nih laboratorijev
z usklajenim naborom podatkov
o invazivnih bakterijah, pridobljenih v redni
diagnostiki hemokultur in likvorjev. Od
leta 2005 se zbirajo podatki o 7 bakterijah:
S. aureus, S. pneumoniae, E. coli, E. faecalis,
E. faecium, K. pneumoniae in P. aeruginosa
(Gubina M. in sod., Evropski projekt nadzora
invazivnih bakterij. ISIS 2005; 12: 14–15).
Na sre~anju nam bodo kolegi predstavili
poleg na{ih rezultatov, zbranih v zvezi
s projektom EARSS, tudi poglede infektologov
na metode racionalnega antibioti~nega
zdravljenja in rabo antibiotikov v slovenskih
bolni{nicah. Spremljali bomo ob~utljivost bakterij
pri nas, spoznali pomen najnovej{ih
tipizacijskih postopkov in se zopet sre~ali
s problemi, povezanimi s proti meticilinu
odporno bakterijo Staphylococcus aureus.
Vsem, ki vsak dan zvesto sledite strokovnim
na~elom ob sre~evanju s starimi in
novimi diagnosti~nimi izzivi, se za dosedanje
sodelovanje iskreno zahvaljujem. Vabim vas,
da stroko gradite naprej, uvajate nove metode,
se povezujete v doma~e in mednarodne
nadzorne mre`e in vedno znova i{~ete nove
poti – tudi tam, kjer {e niso speljane.
Prof. dr. Marija Gubina, dr. med.,
klini~ni mikrobiolog
1

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 3–10
IZVLE^EK
Jana Kolman 1 , Marija Gubina 2 , Slovenska skupina za EARSS 3
Sodelovanje Slovenije v projektu EARSS
Participation of Slovenia in the EARSS Project
KLJU^NE BESEDE: Streptococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, zdravilo odpornost bakterijska
Prispevek prikazuje rezultate spremljanja odpornosti nekaterih invazivnih bakterij pri bolnikih
v Sloveniji v okviru projekta EARSS (angl. European Antimicrobial Resistance Surveillance
System). Od druge polovice leta 2000 do konca leta 2004 je bilo iz Slovenije v podatkovno bazo
EARSS, po izklju~itvi ~etrtletnih in letnih dvojnikov, vklju~enih skupaj 4028 prvih izolatov
iz krvi ali likvorja. Od teh je bilo 1346 izolatov Staphylococcus aureus, 635 izolatov Streptococcus
pneumoniae (51 iz likvorja), 1781 izolatov Escherichia coli (4 iz likvorja) in 266 izolatov
enterokokov (Enterococcus faecalis in E. faecium).
Dele` MRSA med izolati S. aureus se je z 21,4 % leta 2000 zni`al na 11,8 % v letu 2004.
V dvanajstih slovenskih bolni{nicah je bil skupni dele` MRSA od 7,7 % (39 izolatov) do 25 %
(48 izolatov).
Med izolati S. pneumoniae se je dele` proti penicilinu odpornih zni`al z za~etnih 22,5 %
leta 2000 na 14,5 % v letu 2003, a je v letu 2004 porasel na 25,3 %. Proti penicilinu visoko
odporne pnevmokoke smo zaznali v letu 2002 v 1 %, v letu 2004 jih je bilo 2,4 %. Med skupaj
166 izolati S. pneumoniae v letu 2004 je bilo 13 (7,8 %) so~asno opornih proti penicilinu
in eritromicinu, 29 (17,5 %) le proti penicilinu in 6 (3,6 %) le proti eritromicinu.
Med vsemi invazivnimi izolati E. coli v {tiriletnem obdobju je bilo kar 63,3 % (1127) vseh
osamljenih pri bolnikih, starih 65 in ve~ let. V tej starostni skupini je bil dele` proti ciprofloksacinu
odpornih izolatov 12,7 %. Pri 17/1781 (1 %) izolatih so bile odkrite laktamaze beta
z raz{irjenim spektrom delovanja (ESBL).
Med enterokoki iz hemokultur je v vseh obdobjih prevladoval E. faecalis s skupnim 68,4 %
dele`em. Opazno je bilo pove~anje dele`a E. faecium s 25,9 % leta 2000 na 37,4 % v letu 2004.
Med prijavljenimi izolati ni bilo nobenega proti vankomicinu odpornega enterokoka.
ABSTRACT
KEY WORDS: Streptococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, drug resistance bacterial
The results of monitoring antimicrobial resistance among invasive isolates from patients in
Slovenia during the European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) project
are presented. From the second half of 2000 till the end of 2004, 4028 first isolates per
patient per year from blood cultures and cerebrospinal fluids were included in the EARSS
database after removing any duplicate records on a quarterly and yearly basis. Out of these,
1 Jana Kolman, dr. med., Klini~ni center Ljubljana, Slu`ba za prepre~evanje in obvladovanje bolni{ni~nih
oku`b, Japljeva 2, 1525 Ljubljana.
2 Prof.dr.Marija Gubina, dr.med., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza
v Ljubljani, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.
3 J. Fi{er, I. Grmek-Ko{nik, T. Harlander, S. Loren~i~-Robnik, L. Merljak, M. Müller-Premru, I. Piltaver-Vajdec,
H. Ribi~, L. Sarjanovi}, I. [trumbelj, V. Tomi~, B. Troha, T. @ohar - ^retnik; A. Adamlje, D. Bizjak,
M. ^i`man, M. Dolenc, S. Kari`, M. Kerin - Pov{i~, V. Kostevc - Zorko, B. Kotnik - Kevorkijan, I. Prelog,
T. Remec, M. [arman, A. [kafar, V. Vrabi~.
3

4
UVOD
J. KOLMAN, M. GUBINA, SLOVENSKA SKUPINA ZA EARSS SODELOVANJE SLOVENIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
1346 isolates of Staphylococcus aureus, 635 of Streptococcus pneumoniae (51 from cerebrospinal
fluids), 1781 of Escherichia coli (4 from cerebrospinal fluids) and 266 isolates of
enterococci (Enterococcus faecalis and E. faecium) were included.
A decrease in MRSA isolates was observed: from 21.4% in the year 2000 to 11.8% in 2004.
In twelve Slovene hospitals, the proportions of MRSA were from 7.7% (39 isolates) to 25%
(48 isolates).
In S. pneumoniae isolates, the proportion of penicillin non-susceptible isolates decreased
from 22.5% in 2000 to 14.5% in 2003, and then increased back to 25.3% in 2004. Highly penicillin-resistant
isolates were detected in 1% of cases in 2002 and in 2.4% in 2004. Out of
166 isolates of S. pneumoniae in 2004, 13 (7.8%) had dual penicillin and erythromycin resistance,
29 (17.5%) single penicillin and 6 (3.6%) single erythromycin resistance.
In a four year follow-up, 63.3% (1127) of invasive isolates of E. coli were reported in patients
aged 65 years or over. In this age group, the proportion of ciprofloxacin resistance was 12.7%.
17 out of 1781 (1%) isolates were extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) positive.
E. faecalis was the predominant isolate among enterococci in all four years with the 68.4%
proportion. An increase in the proportion of E. faecium from 25.9% in 2000 to 37.4% in 2004
was also observed. No vancomycin-resistant enterococci were reported.
Evropska mre`a za spremljanje odpornosti
nekaterih invazivnih bakterij – EARSS (angl.
European Antimicrobial Resistance Surveillance
System) je bila ustanovljena kot projekt
DG SANCO Evropske komisije leta 1998.
Sede` je na dr`avnem in{titutu za javno
zdravstvo (National Institute of Public Health
and the Environment – RIVM) v Bilthovnu na
Nizozemskem (1). Po pilotskem prvem letu
so leta 1999 za~eli s {ir{im zbiranjem podatkov
o invazivnih oku`bah z bakterijami Staphylococcus
aureus in Streptococcus pneumoniae (2).
V letu 2001 so v projekt vklju~ili {e invazivne
oku`be z bakterijami Escherichia coli, Enterococcus
faecalis in Enterococcus faecium ter
v drugi polovici leta 2005 {e oku`be s Klebsiella
pneumoniae in Pseudomonas aeruginosa
(3, 4, 5). S postopnim vklju~evanjem dr`av
v mre`o je bilo ob koncu leta 2004 v mre`o
EARSS vklju~enih `e okrog 800 mikrobiolo{kih
laboratorijev z okrog 1200 bolni{nicami
iz 30 dr`av (5).
Slovenija se je v EARSS vklju~ila julija
2000 s podatki za S. aureus in S. pneumoniae
iz desetih mikrobiolo{kih laboratorijev (6).
S priklju~itvijo {e enega mikrobiolo{kega
laboratorija smo z januarjem 2002 s {estnajstimi
bolni{nicami zajeli prakti~no vse bolnike
z omenjenimi invazivnimi izolati v Sloveniji
(7). Zbrani podatki omogo~ajo grobo oceno
pojavljanja posameznih invazivnih izolatov in
njihove odpornosti proti antibiotikom znotraj
posameznih dr`av ter primerjavo med dr`avami,
ki so vklju~ene v projekt.
NAMEN IN METODE
Namen prispevka je prikazati nekatere zbrane
podatke o invazivnih izolatih S. aureus, E. faecalis
in E. faecium iz krvi ter E. coli in
S. pneumoniae iz krvi in likvorja. V nabor
podatkov smo vklju~ili rezultate vseh prvih
invazivnih izolatov na bolnika na leto v Sloveniji
v okviru projekta EARSS za obdobje od
druge polovice leta 2000 do konca leta 2004.
Zbiranje podatkov je potekalo v Sloveniji
tako, da so sodelujo~i v posameznih mikrobiolo{kih
laboratorijih ro~no izpolnjevali
posebne obrazce (8). Deset laboratorijev je
posredovalo podatke o ob~utljivosti bakterij
za antibiotike, dobljene s prilagojeno Kirby-Bauerjevo
metodo difuzije v agarju z diski po
CLSI/NCCLS (angl. Clinical and Laboratory
Standards Institute/National Committee for
Clinical Laboratory Standards) v milimetrih,
ter za dogovorjene antibiotike tudi minimalne
inhibitorne koncentracije (MIK), dolo~ene
z Etesti. En laboratorij, ki se je priklju~il
v letu 2002, je posredoval podatke o ob~utljivosti,
dobljene z avtomatiziranim sistemom
ATB Expression (BioMérieux). Po vnosu podatkov
v program Whonet 5 in izklju~itvi dvojnikov
smo podatke o prvih invazivnih izolatih

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 1. V mre`o EARSS vklju~eni mikrobiolo{ki laboratoriji, bolni{nice
in odgovorne osebe. IMI MF – In{titut za mikrobiologijo in imunologijo
Medicinske fakultete v Ljubljani, IVZ RS – In{titut za varovanje
zdravja Republike Slovenije, ZZV – Zavod za zdravstveno varstvo.
Mikrobiolo{ki laboratorij/ Bolni{nica/
odgovorna oseba odgovorna oseba
IMI MF Klini~ni center Ljubljana
Manica Müller - Premru Milan ^i`man
Onkolo{ki in{titut Ljubljana
Milena Kerin - Pov{i~
IVZ RS Splo{na bolni{nica Trbovlje
(Helena Ribi~)/Breda Troha Anton Adamlje
ZZV Maribor Splo{na bolni{nica Maribor
Slavica Loren~i~ - Robnik Bo`ena Kotnik - Kevorkijan
Splo{na bolni{nica dr. Jo`eta Potr~a
Ptuj
Majda [arman
ZZV Celje Splo{na bolni{nica Celje
Tja{a @ohar - ^retnik Branko [ibanc
Splo{na bolni{nica Bre`ice
Vanda Kostevc - Zorko
Bolni{nica za plju~ne bolezni
Topol{ica
Verica Vrabi~
ZZV Murska Sobota Splo{na bolni{nica Murska Sobota
Iztok [trumbelj Ivan Prelog
Mikrobiolo{ki laboratorij Splo{na bolni{nica Dr. Franca
Derganca Nova Gorica
Jerneja Fi{er Jerneja Fi{er (Diana Bizjak)
ZZV Nova Gorica
Ljudmila Sarjanovi}
ZZV Kranj Splo{na bolni{nica Jesenice
(Irena Grmek - Ko{nik) Matej Dolenc
Helena Ribi~ Bolni{nica za ginekologijo in
porodni{tvo Kranj
Ivica Kopa~, Andreja [kafar
Mikrobiolo{ki laboratorij Golnik Univerzitetna bolni{nica za plju~ne
Viktorija Tomi~ bolezni in alergijo Golnik
Viktorija Tomi~
ZZV Koper Splo{na bolni{nica Izola
Martina Kav~i~ Stojan Kari`
Mikrobiolo{ki laboratorij Splo{na bolni{nica Slovenj Gradec
Irena Piltaver - Vajdec Irena Piltaver - Vajdec
na bolnika v opazovanem ~etrtletju poslali
elektronsko na sede` mre`e EARSS na Nizozemskem.
Podroben opis poteka prijavljanja
in sodelovanja ustanov v Sloveniji je bil `e opisan
(6–7, 9). Podatki o ob~utljivosti bakterij
iz EARSS baze podatkov so bili obdelani
s pomo~jo programa Excel, del podatkov pa
je bil obdelan tudi s programom Whonet 5. Vsi
laboratoriji so za zagotavljanje kakovosti
podatkov vsako leto sodelovali v zunanjemu
preverjanju kakovosti dela s strani NEQAS
(angl. National External Quality Assessment
System) iz Velike Britanije (2–3, 5, 10–12).
V EARSS je podatke za Slovenijo prispevalo
10, od leta 2002 pa 11 oz. 12 (za bolni{nico
v Novi Gorici, kjer je v tem ~asu za~el delovati
lasten mikrobiolo{ki laboratorij, ob~asno
izvaja preiskave tudi prvotni mikrobiolo{ki
laboratorij regionalnega ZZV, zato je ta laboratorij
{e vedno vklju~en v EARSS mre`o
v Sloveniji in v zunanje preverjanje kakovosti
dela) mikrobiolo{kih laboratorijev s 16 bolni{nicami,
za katere ti laboratoriji izvajajo
mikrobiolo{ko dejavnost (tabela 1).
REZULTATI
Od druge polovice leta 2000 do konca
leta 2004 je bilo v podatkovno bazo EARSS,
po izklju~itvi ~etrtletnih in letnih dvojnikov,
vklju~enih skupaj 4028 invazivnih prvih
izolatov iz krvi ali likvorja. Od teh je bilo
1346 izolatov S. aureus, 635 izolatov S. pneumoniae
(51 iz likvorja), 1781 izolatov E. coli
(4 iz likvorja) in 266 izolatov enterokokov (Enterococcus
faecalis in E. faecium) (tabela 2).
Invazivni izolati S. pneumoniae, E. faecalis,
E. faecium in S. aureus so bili pogostej{i pri
mo{kih, E. coli pa pri `enskah (tabela 3).
Tabela 2. [tevilo bolnikov s prvimi izolati Staphylococcus aureus in enterokokov (Enterococcus faecalis in E. faecium) iz krvi ter izolati
Escherichia coli in Streptococcus pneumoniae iz krvi in likvorja v Sloveniji, po dodatni izklju~itvi dvojnikov, za posamezno koledarsko
leto. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od druge polovice leta 2000 do vklju~no leta 2004. – se {e ni prijavljalo.
Leto S. aureus S. pneumoniae E. coli Enterokoki Skupaj
2. polovica 2000 154 40 – – 194
2001 270 156 398 54 878
2002 276 101 409 45 831
2003 299 172 401 76 948
2004 347 166 573 91 1177
Skupaj 1346 635 1781 266 4028
5

6
J. KOLMAN, M. GUBINA, SLOVENSKA SKUPINA ZA EARSS SODELOVANJE SLOVENIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 3. Pojavljanje invazivnih izolatov Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, E. faecium, Staphylococcus aureus in Escherichia
coli med bolniki v Sloveniji po spolu, izra`eno v odstotkih. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od druge polovice leta 2000
do vklju~no leta 2004.
Vrsta izolirane bakterije Mo{ki @enske Skupno {tevilo
Streptococcus pneumoniae 64,3 % 35,7 % 635
Enterococcus faecalis 62,6 % 37,4 % 182
Enterococcus faecium 60,7 % 39,3 % 84
Staphylococcus aureus 59,1 % 40,9 % 1346
Escherichia coli 38,1 % 61,9 % 1781
Skupaj 50,8 % 49,2 % 4028
Staphylococcus aureus
Med 1346 invazivnimi izolati S. aureus je bil
skupni dele` proti meticilinu odpornih S. aureus
(MRSA) 15,1 % (203 izolati). Upadanje dele-
`a po letih prikazuje tabela 4.
V eni bolni{nici ni bilo prijavljenega
nobenega invazivnega izolata. V treh bolni-
{nicah z zelo malo izolati S. aureus – v vseh
opazovanih letih skupaj le 1, 4 in 20 izolatov –
{e niso zaznali nobenega primera MRSA.
V dvanajstih bolni{nicah je bil dele` izolatov
MRSA od 7,7 % (39 izolatov S. aureus) do 25 %
(48 izolatov S. aureus). Ocenjene pojavnostne
stopnje oku`b krvi z bakterijo MRSA na
100.000 bolni{ni~no oskrbnih dni so bile za
Slovenijo 1,80 v letu 2002 in 2,00 (1,48–2,68)
v letu 2004 (5, 10).
Streptococcus pneumoniae
Gibanje dele`a proti penicilinu nizko in visoko
odpornih invazivnih izolatov ter zmerno
ob~utljivih in odpornih izolatov S. pneumo-
Tabela 4. [tevilo bolnikov v Sloveniji s prvim proti meticilinu ob~utljivim (MSSA) ali odpornim (MRSA) izolatom Staphylococcus aureus
iz krvi, po dodatni izklju~itvi dvojnikov, za posamezno koledarsko leto. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od druge polovice
leta 2000 do vklju~no leta 2004. % – odstotek.
Leto [tevilo MSSA [tevilo MRSA Skupaj % MRSA
2. polovica 2000 121 33 154 21,4
2001 217 53 270 19,6
2002 238 38 276 13,8
2003 261 38 299 12,7
2004 306 41 347 11,8
Skupaj 1143 203 1346 15,1
Tabela 5. [tevilo in dele`i proti penicilinu in eritromicinu zmerno ob~utljivih in odpornih ter {tevilo testiranih izolatov Streptococcus pneumoniae
po letih. Evropska podatkovna baza EARSS druga polovica leta 2000 do konca leta 2004. I – zmerno ob~utljiv, R – odporen, % – odstotek,
[tev. – {tevilo.
Penicilin Eritromicin
Leto [tev. I + R % [tev. testiranih [tev. I + R % [tev. testiranih
2. polovica 2000 9 + 0 22,5 40 1 + 2 12,0 25
2001 31 + 0 19,9 156 1 + 18 17,8 107
2002 18 + 1 18,8 101 0 + 10 10,4 96
2003 22 + 3 14,5 172 2 + 14 9,4 171
2004 38 + 4 25,3 166 2 + 17 11,4 166
Skupaj 118 + 8 19,8 635 6 + 61 11,9 565

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 6. [tevilo in dele`i za eritromicin zmerno ob~utljivih in odpornih ter {tevilo testiranih izolatov med za penicilin odpornimi in
ob~utljivimi izolati Streptococcus pneumoniae po letih. Evropska podatkovna baza EARSS, druga polovica leta 2000 do konca leta 2004.
I – zmerno ob~utljiv, R – odporen, S – ob~utljiv, [tev. – {tevilo, % – odstotek, E – eritromicin.
Penicilin (I + R) Penicilin S
Leto [tev. E (I + R) % [tev. testiranih [tev. E (I + R) % [tev. testiranih
2. polovica 2000 0 + 1 20,0 5 1 + 1 10,0 20
2001 1 + 12 52,0 25 0 + 6 7,3 82
2002 0 + 3 16,7 18 0 + 7 9,0 78
2003 1 + 7 33,3 24 1 + 7 5,4 147
2004 1 + 12 31,0 42 1 + 5 4,8 124
Skupaj 3 + 35 33,3 114 3 + 26 6,4 451
Tabela 7. [tevilo in odstotek zmerno ob~utljivih in odpornih ter {tevilo testiranih izolatov bakterije Escherichia coli za dolo~ene antibiotike
po letih. Evropska podatkovna baza EARSS, od leta 2001 do leta 2004. [tev. – {tevilo testiranih, I – zmerno ob~utljiv, R – odporen,
% – odstotek, SXT – trimetoprim/sulfametoksazol.
Leto [tevilo I + R (%)
Ampicilin Ciprofloksacin Gentamicin [tev. Amikacin [tev. SXT [tev.
2001 6 + 177 (46,0) 2 + 32 (8,5) 1 + 8 (2,3) 398 0 + 0 (0,0) 366 3 + 83 (22,2) 388
2002 15 + 177 (46,9) 1 + 49 (12,2) 0 + 12 (2,9) 409 0 + 3 (0,8) 383 3 + 86 (22,9) 389
2003 8 + 166 (43,4) 2 + 45 (11,7) 2 + 9 (2,7) 401 0 + 0 (0,0) 360 3 + 80 (22,1) 375
2004 12 + 227 (41,7) 3 + 71 (12,9) 1 + 25 (4,5) 573 2 + 6 (1,5) 531 0 + 105 (19,0) 552
Skupaj 41 + 747 (44,2) 8 + 197 (11,5) 4 + 54 (3,3) 1781 2 + 9 (0,7) 1640 9 + 354 (21,3) 1704
niae proti eritromicinu od leta 2000 do 2004
prikazuje tabela 5.
Proti penicilinu visoko odporne izolate
smo zaznali v letu 2002 (1 %), leta 2003 jih
je bilo 1,7 %, leta 2004 pa 2,4 %. Med proti
penicilinu zmerno odpornimi izolati S. pneu-
[tevilo izolatov E. coli
1200
1000
800
600
400
200
0
1,7 %
[tev. E. coli
% CIP (I + R)
59
28
10,7 %
567
10,9 %
moniae je bil dele` proti eritromicinu odpornih
izolatov 33,3 %, med za penicilin ob~utljivimi
pa le v 6,4 %. Pojavljanje le-teh po letih
prikazuje tabela 6.
Med skupaj 166 izolati S. pneumoniae
v letu 2004 je bilo 13 (7,8 %) izolatov so~asno
1127
0 do 4 5 do 19 20 do 64 65 in ve~
Starostna skupina (leta)
12,3 %
14,0 %
12,0 %
10,0 %
Slika 1. Pojavljanje invazivnih izolatov E. coli in odpornosti proti ciprofloksacinu po starostnih skupinah pri bolnikih v Sloveniji, EARSS
od leta 2001 do leta 2004.
8,0 %
6,0 %
4,0 %
2,0 %
0,0 %
% (I + R) proti ciprofloksacinu
7

8
J. KOLMAN, M. GUBINA, SLOVENSKA SKUPINA ZA EARSS SODELOVANJE SLOVENIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 8. [tevilo in odstotek bolnikov s prvim izolatom Enterococcus faecalis ali E. faecium iz krvi v Sloveniji, po dodatni izklju~itvi
dvojnikov, za posamezno koledarsko leto. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od leta 2001 do vklju~no leta 2004. % – odstotek.
Leto [tevilo (%) E. faecalis [tevilo (%) E. faecium Skupaj
2001 40 (74,1) 14 (25,9) 54
2002 32 (71,1) 13 (28,9) 45
2003 53 (69,7) 23 (30,3) 76
2004 57 (62,6) 34 (37,4) 91
Skupaj 182 (68,4) 84 (31,6) 266
odpornih proti penicilinu in eritromicinu,
29 (17,5 %) le proti penicilinu in 6 (3,6 %) le
proti eritromicinu.
Escherichia coli
V {tiriletnem obdobju je bilo 1127 od 1781
(63,3 %) izolatov E. coli osamljenih pri bolnikih,
starih 65 in ve~ let. V tej starostni skupini
je bil dele` proti ciprofloksacinu zmerno ob~utljivih
in odpornih izolatov najvi{ji (12,7 %)
(slika 1).
Pri 17 (1 %) izolatih so bile odkrite laktamaze
beta z raz{irjenim spektrom delovanja
(ESBL). Pojavljanje odpornosti proti testiranim
antibiotikom prikazuje tabela 7.
Enterokoki
Med enterokoki iz hemokultur je v vseh
obdobjih prevladoval E. faecalis s skupnim
68,4 % dele`em. Opazno je bilo pove~anje
dele`a E. faecium s 25,9 % v letu 2000 na
37,4 % v letu 2004 (tabela 8).
Obe vrsti enterokokov sta bili najpogosteje
izolirani pri bolnikih na internisti~nih
oddelkih (skupni dele` je 37,2 %). E. faecium
se je pojavljal pri bolnikih v enotah intenzivnega
zdravljenja v eni ~etrtini primerov, na
tretjem mestu pa so sledili izolati na hemato-onkolo{kih
oddelkih (16,7 %) (tabela 9).
Med prijavljenimi izolati ni bilo nobenega
proti vankomicinu odpornega enterokoka.
V letu 2003 je bil prijavljen le en zmerno
ob~utljivi izolat.
RAZPRAVLJANJE
IN ZAKLJU^KI
V {tirih letih in pol zbrani podatki o pojavljanju
nekaterih invazivnih izolatov pri bolnikih
v Sloveniji ka`ejo, da je bila med njimi najpogostej{a
E. coli, sledila sta S. aureus in
S. pneumoniae, najmanj pa je bilo enterokokov,
kar je bilo pri~akovano.
Med izolati bakterije S. aureus iz krvi
bolnikov iz Slovenije se je v prikazanih letih
dele` bakterije MRSA vztrajno zni`eval: z 21,
4 % v drugi polovici leta 2000 na 11,8 % konec
leta 2004. V dvanajstih bolni{nicah je bil
skupni dele` izolatov MRSA od 7,7 % (39 izo-
Tabela 9. [tevilo in odstotek bolnikov v Sloveniji s prvim izolatom enterokoka (Enterococcus faecalis ali E. faecium) iz krvi glede na
oddelek zaznave. Evropska podatkovna baza EARSS, obdobje od leta 2001 do leta vklju~no 2004. % – odstotek.
Oddelek [tevilo (%) E. faecalis [tevilo (%) E. faecium Skupaj (%)
internisti~ni 67 (36,8) 32 (38,1) 99 (37,2)
enota intenzivnega zdravljenja 20 (11,0) 21 (25,0) 41 (15,4)
infekcijski 25 (13,7) 6 (7,1) 31 (11,7)
kirur{ki 23 (12,6) 7 (8,3) 30 (11,3)
hemato-onkolo{ki 9 (4,9) 14 (16,7) 23 (8,6)
otro{ki 12 (6,6) 0 (0,0) 12 (4,5)
neonatalni 10 (5,5) 2 (2,4) 12 (4,5)
urolo{ki 9 (4,9) 0 (0,0) 9 (3,4)
ostali 7 (3,8) 2 (2,4) 9 (3,4)
Skupaj 182 (100,0) 84 (100,0) 266 (100,0)

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
latov S. aureus) do 25% (48 izolatov S. aureus).
Slovenija je bila s podatki do leta 2002 edina
dr`ava v EARSS mre`i s statisti~no pomembnim
zmanj{anjem dele`a MRSA (10, 13, 14).
Razlike v pojavljanju MRSA med bolni{nicami,
izra`eno v varianci za bolni{nico specifi~nega
dele`a MRSA, so bile najni`je v slovenskih
bolni{nicah, nizke pa so bile tudi v Franciji
(14). S podatki o MRSA do leta 2004 je poleg
Slovenije uspelo zni`ati dele` MRSA le {e
Franciji in to s 33 % v letu 2001 na 28 % (5).
Zni`anje MRSA v letu 2004 z 12,7 % na samo
11,8 %, ob sicer majhnem {tevilu enoposteljnih
sob za izolacijo bolnikov, pomanjkanju
zdravstveno-negovalnega osebja, nara{~anju
dele`a MRSA v sosednjih dr`avah (Hrva{ki,
Italiji, Avstriji, Mad`arski), lahko ka`e na
veliko prizadevanje vseh zaposlenih za bolni-
{ni~no higieno in omejene mo`nosti za nadaljnje
upadanje MRSA v Sloveniji (5, 13, 14).
Med izolati S. pneumoniae iz krvi in likvorja
se je dele` proti penicilinu nizko in
visoko odpornih izolatov zni`al z za~etnih
22,5 % leta 2000 na 14,5 % v letu 2003,
v letu 2004 pa smo zaznali zvi{anje na 25,3 %.
Tako smo bili v EARSS mre`i med tistimi
dr`avami, ki so imele najvi{je dele`e takih
izolatov. Povi{anje le visoke odpornosti proti
penicilinu so zaznali poleg Slovenije, z 0 %
leta 2000 na 2,4%, {e v Izraelu, s 5% leta 2001
na 11 %, in v Italiji, z 2 % leta 2000 na 5 %
v letu 2004 (5). Z 11,4 % odpornostjo proti
eritromicinu v letu 2004 smo bili v spodnji
polovici dr`av, med katerimi je bila ^e{ka
z najni`jim (4 %) in Luksemburg z najvi{jim
(33%) dele`em takih izolatov. Nara{~anje odpornosti
proti eritromicinu so zaznali v Nem~iji,
na Nizozemskem in na Finskem (5). Med
dr`avami, ki so posredovale podatke o serolo-
{kih skupinah S. pneumoniae, je bila odpornost
proti penicilinu najpogostej{a pri serolo{kih
skupinah 9 in 14, kar je veljalo tudi za Slovenijo.
Pri serolo{kih skupinah 1, 3, 7 ni bilo
proti penicilinu odpornih izolatov S. pneumoniae,
pri serolo{kih skupinah 5, 8, 12 pa tudi
ne proti eritromicinu (5). Podrobna analiza
pojavljanja posameznih serolo{kih skupin
S. pneumoniae po letih in odpornosti proti
penicilinu bi mogo~e, poleg analize porabe
antibiotikov, vsaj delno pojasnila razlike
v dele`ih odpornih sevov po letih.
E. coli se je v skoraj polovici primerov
pojavljala pri bolnikih, starih od 70 do 90 let.
V tej starostni skupini je bilo mogo~e opaziti
nara{~anje {tevila izolatov po letih prijave
(podatki niso bili prikazani). Dele` proti ciprofloksacinu
odpornih izolatov je bil pri otrocih
do {tirih let starosti pri~akovano nizek (1,7%),
saj se ti antibiotiki praviloma ne predpisujejo
otrokom. Z 12,9 % dele`em odpornosti proti
fluorokinolonom v letu 2004 smo bili med
12 dr`avami v EARSS projektu, ki so imele
dele`e pod 15 %. Vendar je bil ta dele` za
Slovenijo v primerjavi z dele`em leta 2001
opa`en kot skoraj statisti~no zna~ilen porast (5).
V primerjavi z letom 1999, ko je bil med izolati
E. coli iz hemokultur, osamljenih na zavodih
za zdravstveno varstvo v Sloveniji, dele` proti
ciprofloksacinu odpornih sevov 7,8 %, je
pove~anje skoraj dvakratno, vendar podatki
z In{tituta za mikrobiologijo in imunologijo
takrat niso bili zajeti (15). Ugodno nizek 0,7 %
dele` E. coli je bil odporen proti amikacinu
in 3,3 % izolatov je bilo odpornih proti gentamicinu,
vendar se je tu od leta 2000 do
leta 2004 dele` odpornih pove~al z 2,3 % na
4,5 %. Zaznaven je bil tudi trend nara{~anja
dele`a sicer {e redkih sevov E. coli z raz{irjenim
spektrom laktamaz beta (ESBL) z 0,6 %
(1 izolat) v letu 2001 na 1,7 % (8 izolatov)
v letu 2004, ko smo zaznali ESBL pozitivne
izolate v {tirih bolni{nicah, od tega v eni kar
pri {tirih bolnikih.
Invazivni izolati E. faecium so bili v obdobju
med letoma 2001 in 2004 v porastu
v primerjavi z E. faecalis, ki {e vedno prevladujejo
tudi drugod (5). Najpogosteje sta bili
obe vrsti izolirani pri bolnikih na internisti~nih
oddelkih (s skupnim dele`em 37,2 %).
E. faecium se je pojavljal pogosteje pri bolnikih
v enotah intenzivnega zdravljenja (25 %)
in na hemato-onkolo{kih oddelkih (16,7 %).
V letu 2001 je bil izoliran le v {tirih bolni{nicah,
do leta 2004 pa se je pojavljal `e v desetih
bolni{nicah. Del teh pojavitev bi lahko pripisali
mogo~emu {irjenju iz osrednje bolni{nice,
vendar za to manjkajo potrebni podatki. Zelo
ugodno je, da nismo zaznali nobenega proti
vankomicinu odpornega seva E. faecium, saj
se je v Evropi njihov dele` pove~al s skupno
3,3 % v letu 2001 na 7,8 % v letu 2004, zlasti
v Nem~iji, Franciji in na Irskem; domnevno na
9

10
J. KOLMAN, M. GUBINA, SLOVENSKA SKUPINA ZA EARSS SODELOVANJE SLOVENIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ra~un bolni{ni~no prilagojenega klona genetskega
kompleksa 17 (5).
Poznavanje problematike odpornih invazivnih
bakterij v evropskih dr`avah je pomembno
za na~rtovanje preventivnih ukrepov in prepre~evanje
{irjenja teh bakterij. Glede na
to, da se podatki v mre`i EARSS zbirajo na
standardizirani na~in in da se redno prever-
LITERATURA
ja kakovost dela, lahko podatke za Slovenijo,
ki so reprezentativni, primerjamo z ostalimi
evropskimi dr`avami. Enako ali {e bolj
pomembno bi bilo, da bi znali podatke v Sloveniji
koristno uporabiti za izbolj{anje razmer
na tistih podro~jih, kjer je ve~ invazivnih
oku`b s proti antibiotikom odpornimi bakterijami.
1. EARSS Management Team. EARSS Newsletter 1999; 1: 1–4.
2. EARSS Management Team, the national representatives of EARSS. Annual report EARSS 2000. Period: October
1999–December 2000. Bilthoven (NL), 2001.
3. EARSS Management Team, members of the Advisory Board and the national representatives of EARSS. EARSS
Annual report 2001. Period: January 1999–December 2001. Bilthoven (NL), 2002.
4. EARSS Management Team, advisory board of EARSS. EARSS Manual 2005. Bilthoven (NL), 2005. Dosegljivo
na: http://www.rivm.nl/earss/Images/Earss%20manual2005_tcm61-21261.pdf
5. EARSS Management Team, members of the Advisory Board and the national representatives of EARSS. EARSS
Annual Report 2004. Bilthoven (NL), 2005.
6. Kolman J, Gubina M, Müller - Premru M, et al. Slovenski rezultati ob~utljivosti bakterij Staphylococcus aureus
in Streptococcus pneumoniae iz hemokultur in likvorjev, zbrani v okviru projekta EARSS. In: Müller - Premru M,
Gubina M, eds. Mikrobi in antibiotiki 2001: zbornik predavanj. Ljubljana: Zavod za farmacijo in preizku{anje
zdravil; 2001. p. 185–92.
7. Kolman J, Gubina M, Müller - Premru M, et al. Sodelovanje Slovenije v evropskem projektu EARSS – prikaz rezultatov
dele`a MRSA izolatov iz hemokultur. ISIS 2003; 12: 30–3.
8. EARSS Management Team, advisory board of EARSS. EARSS Manual 2001. Bilthoven (NL), 2001.
9. Gubina M. Evropski projekt nadzora invazivnih bakterij. ISIS 2005; 12: 14–6.
10. EARSS Management Team, members of the Advisory Board and the national representatives of EARSS. EARSS
Annual report 2002. Bilthoven (NL), 2003.
11. EARSS Management Team, members of the Advisory Board and the national representatives of EARSS. EARSS
Annual Report 2003. Bilthoven (NL), 2004.
12. Goettsch W, Bronzwaer SLAM, De Neeling AJ, et al. Standardisation and quality assurance for antimicrobial
resistance surveillance of Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureus within the European Antimicrobial
Resistance Surveillance System (EARSS). Clin Microbiol Infect 2000; 6: 59–63.
13. Kolman J, Gubina M. Trendi ob~utljivosti invazivnih izolatov bakterije Staphylococcus aureus v Sloveniji in Evropi
– rezultati projekta EARSS. Med. Razgl 2004; 43 (Suppl 2): 11–7.
14. Tiemersma EW, Bronzwaer SLAM, Lyytikainen O, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe,
1999–2002. Emerg Infect Dis 2004; 10: 1627–34.
15. Kolman J, [torman A, Robnik S, et al. Pogled v pogostnost in ob~utljivost bakterije Escherichiae coli osamljene
iz hemokultur in se~a. Med Razgl 2000; 39 (Suppl 1): 29–38.

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 11–15
IZVLE^EK
Milan ^i`man 1 , ESAC raziskovalna skupina 2
Kaj vemo o rabi antibiotikov
v slovenskih bolni{nicah
What we know about Antibiotic Consumption
in Slovene Hospitals
KLJU^NE BESEDE: antibiotiki, zdravilo poraba, bolni{nice
Namen: Protimikrobna zdravila so med najpogosteje predpisovanimi zdravili v bolni{nicah.
Prejema jih 30–67 % bolnikov. Namen prispevka je prikazati porabo protibakterijskih u~inkovin
v Sloveniji na nivoju dr`ave, bolni{nic in posameznih oddelkov v letu 2004.
Metode: Za izra~un porabe smo uporabljali anatomsko terapevtsko kemi~no (ATC) klasifikacijo
in porabo izrazili v definiranih dnevnih dozah (DDD) na 100 bolni{ni~no oskrbnih
dni (BOD) ali 1000 prebivalcev na dan. Pri izra~unu smo uporabljali SZO, verzijo 2005.
Rezultati: Celokupna poraba protibakterijskih u~inkovin v letu 2004 je bila 1,68DDD/1000 prebivalcev
na dan oz. 48,50DDD/100BOD. Poraba se je mo~no razlikovala glede na vrsto bolni{nic,
razlika pa je bila o~itna tudi med bolni{nicami iste vrste. Najvi{ja je bila v kirur{kih intenzivnih
enotah in najni`ja na pediatri~nih oddelkih.
Zaklju~ek: Podatki so osnova za ukrepe za izbolj{anje predpisovanja antibiotikov in za raziskave
povezave med porabo antibiotikov in odpornostjo bakterij. Podatki omogo~ajo tudi oceno
kakovosti predpisovanja in prispevajo k izbolj{anju predpisovanja antibiotikov.
ABSTRACT
KEY WORDS: antibiotics, drug utilization, hospitals
Objective: Antimicrobials are among the most commonly prescribed drugs in hospitals and
are received by 30 to 67% of inpatients. The aim of the article is to present data on antibiotic
consumption at the Slovene National Hospital and world-wide in 2004.
Methods: Data on hospital care were collected using the Anatomic Therapeutic Classification
(ATC)/Defined Daily Doses (DDD) classification (WHO version 2005) and the results were
expressed in DDD per 1000 inhabitants per day (DID) or in DDD per 100/bed-days.
Results: In 2004, the total consumption of antibacterials for systemic use was 1.68 DID
or 48.5 DDD/100 bed-days. Consumption varied significantly among different types of hospitals,
as well as among similar hospitals. Antibiotic consumption was the highest in surgical
intensive care units and the lowest in pediatric wards.
Conclusions: The collected data provide the basis for interventions to improve antibiotic
prescriptions, evaluate the correlation between antibiotic consumption and resistance, assess
the quality indicators for antibiotic consumption, and improve prescribing of antibiotics.
1 Prof. dr. Milan ^i`man, dr. med., Klinika za Infekcijske bolezni in vro~inska stanja, Japljeva 2, 1525 Ljubljana.
2 ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) raziskovalna skupina: Metka Bogovi~, Silva
Jenko, Franci Tratar, Nata{a Kobal, Brigita Mavsar Najdenov, Polonca Drofenik, Nada Bernad, Cvetka
Balkovec, Danilo Salemovi~, Alenka Ovni~, Metka Stefan~i~, Tatjana Martin~i~, Rajko Kreft, Monika
Sonc, Lu~ka Kri`man, Janez Globo~nik, Mojca Kra{evec, Dita Fijav`, Melita Dolen{ek, Nata{a Faganeli,
Tatjana Siko{ek, Cvetka Ba~ar, Loredana Urban~i~, Marjeta Zorc, Jo`ica Podpe~an, Mezinec Majda,
Magdalena Urban~i~, Majda Ke~ek.
11

12
UVOD
M. ^I@MAN, ESAC RAZISKOVALNA SKUPINA KAJ VEMO O RABI ANTIBIOTIKOV … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Protimikrobna zdravila so med najpogosteje
predpisovanimi zdravili v bolni{nicah.
Raziskave navajajo, da jih prejema 30–67 %
pacientov (1–3). ^eprav predstavlja poraba
v bolni{nicah le 10–20 % celokupne porabe
protimikrobnih zdravil v humani medicini, je
bolni{nica epicenter nastanka odpornosti proti
bakterijam. Najpomembnej{i razlogi so:
hospitalizirani bolniki so pogosto zdravljeni
ali prejemajo antibiotike profilakti~no, zdravljenje
pa je pogosto dolgotrajno, kar pove~uje
mo`nost nastanka odpornih mutant. Zaradi
pogostih stikov med zdravstvenimi delavci in
bolniki ter velike gostote bolnikov obstaja ve~je
tveganje za prenos odpornih bakterij. Nesmotrna
raba antibiotikov je glavni vzrok za
selekcijo odpornih bakterij, slaba higiena in
slab nadzor nad bolni{ni~nimi oku`bami pa
za {irjenje le-teh. O rabi antibiotikov v slovenskih
bolni{nicah smo pisali `e predhodno
(4–6).
Namen prispevka je prikazati podatke
o rabi antibiotikov v Sloveniji na nivoju dr`ave,
bolni{nic in posameznih oddelkov.
METODE
Bolni{nice
Slovenija je imela v letu 2004 27 bolni{nic, od
tega 11 splo{nih bolni{nic, 4 klinike (Bolni-
{nica Golnik, Klini~ni center (KC) Ljubljana,
Onkolo{ki in{titut Ljubljana, Psihiatri~na klinika
Ljubljana) in 12 specialnih bolni{nic,
med katere pri{tevamo 4 psihiatri~ne bolni-
{nice, 2 porodni{nici, 2 bolni{nici za rehabilitacijo,
1 plju~no, ortopedsko bolni{nico,
kirur{ki sanatorij in negovalno bolni{nico.
V letu 2005 se je pridru`ila {e privatna kirur{ka
bolni{nica (Medicor). Podatke o porabi
protibakterijskih u~inkovin so posredovali
bolni{ni~ni farmacevti oz. drugi zdravstveni
delavci, ki so zaposleni v manj{ih bolni{ni~nih
lekarnah. Vse slovenske bolni{nice sodelujejo
pri evropskem projektu ESAC (European
Surveilance of Antimicrobial consumption), ki
ga finan~no podpira evropska komisija. Projekt
je bil ustanovljen leta 2001. Cilj projekta
je zbrati zanesljive in primerljive podatke
o porabi antibiotikov v Evropi (6).
Poraba antibiotikov
Bolni{ni~ni farmacevti so nam posredovali
porabo v {tevilu {katel ali komadov za protibakterijske
u~inkovine, ki se uporabljajo
sistemsko, to je parenteralno, per os ali z inhalacijo
(skupina J01). Za izra~un porabe smo
uporabljali anatomsko terapevtsko kemi~no
(angl. Anatomic Therapeutic Chemical – ATC)
klasifikacijo in porabo izrazili v definiranih
dnevnih dozah (DDD) na 100 bolni{ni~no
oskrbnih dni (BOD) ali 1000 prebivalcev
na dan. Pri izra~unu smo uporabljali zadnjo
verzijo SZO (7).
Bolni{ni~ni podatki
Podatke o {tevilu BOD in {tevilo sprejetih
bolnikov, razen za leto 2004, smo dobili
v zdravstvenem letopisu, ki ga izdaja In{titut
za varovanje zdravja (IVZ) RS ali neposredno
v statisti~ni pisarni IVZ-ja (8).
REZULTATI
V letu 2003 je bilo v slovenskih bolni{nicah
hospitaliziranih 324.203 bolnikov, ki so le`ali
v povpre~ju 7,4 dni. BOD je bilo 2.526.596.
V letu 2004 se je {tevilo BOD pove~alo
na 2.621.464. Zaradi varstva podatkov nismo
uspeli dobiti {tevila sprejetih bolnikov. Celokupna
poraba protibakterijskih u~inkovin
v Sloveniji je bila v letu 2004 1,68DDD/1000 prebivalcev/dan.
V istem letu je bila ambulantna
Tabela 1. Bolni{ni~na poraba (DDD/1000 prebivalcev/dan)
protibakterijskih u~inkovin v Sloveniji v letu 2004 (SZO,
verzija 2005). (*trimetoprim/sulfametoksazol)
Skupine antibiotikov % celokupne rabe
penicilini 39,1
cefalosporini 20,5
kinoloni 15,0
makrolidi 5,4
aminoglikozidi 5,4
drugi antibiotiki (glikopeptidi, parenteralni
metronidazol, fucidinska kislina, linezolid) 4,8
linkozamidi 4,2
TMP/SMX* 3,6
karbapenemi 1,2
metronidazol oralno 1,2
tetraciklini 0,6
celokupna poraba v DDD/1000 prebivalcev/dan 1,68

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 2. Bolni{ni~na poraba (DDD/100 BOD) protibakterijskih u~inkovin v bolni{nicah v Sloveniji v letih 2001, 2002, 2003 in 2004
(SZO, verzija 2005). (*bolni{nici za plju~ne bolezni, privatni bolni{nici, Onkolo{ki in{titut)
Bolni{nica 2001 2002 2003 2004
Klini~ni center 57,40 61,97 61,78 60,43
splo{ne bolni{nice 47,86 49,52 55,92 57,13
(39,71–57,53) (38,73–60,50) (44,78–69,39) (46,22–71,22)
n=9 n=8 n=11 n=11
ortopedska bolni{nica
n=1
31,41 23,40 23,51 25,24
porodni{nici 26,69 25,63 27,48 27,86
n=2 27,83 29,32 31,31 31,27
psihiatri~ne bolni{nice 7,82 7,09 8,46 8,77
n=5 (4,08–13,27) (4,93–11,70) (5,15–11,16) (6,25–11,72)
negovalna bolni{nica
n=1
48,36 52,66 40,45 42,44
rehabilitacijska centra 5,02 5,36 11,46 11,10
n=2 13,42 11,33 12,35 12,74
posebne bolni{nice* 20,21–81,73 45,51–85,82 18,22–86,36 55,61–117,01
n=4 n=4 n=4 n=5
poraba 16,75 DDD/1000 prebivalcev/dan,
kar pomeni, da je bila bolni{ni~na poraba
9,2 % celokupne porabe protibakterijskih
u~inkovin v Sloveniji. Celokupna poraba,
izra`ena v DDD/100 BOD, je bila v letu 2004
48,50 DDD/100 BOD. Poraba posameznih
skupin antibiotikov je prikazana v tabeli 1.
Poraba protibakterijskih u~inkovin v razli~nih
bolni{nicah v Sloveniji v obdobju
2001–2004 je prikazana v tabeli 2.
Poraba antibiotikov na posameznih oddelkih
splo{nih bolni{nic in v Klini~nem centru
v letu 2004 je prikazana v tabeli 3.
RAZPRAVLJANJE
Celokupna poraba protibakterijskih u~inkovin
je bila v letu 2004 1,68 DDD/1000 prebivalcev/dan
oz. 48,50 DDD/100 BOD. V kolikor
upo{tevamo samo splo{ne bolni{nice in Klini~ni
center skupaj, je bila poraba v letu 2004
57,49DDD/100BOD. V primerjavi z letom 2003
je celokupna poraba rahlo narasla (1,68 proti
1,65DDD/1000 prebivalcev/dan oz. 48,50 proti
47,69 DDD/100 BOD).
V 16 evropskih dr`avah je bila v letu 2002
povpre~na poraba antibiotikov 2,1 DDD/1000
prebivalcev/dan, Slovenija je bila po porabi
na 9. mestu (9). Najni`ja poraba je bila
na Norve{kem in na [vedskem, in sicer
1,3 DDD/1000 prebivalcev/dan, najvi{ja pa
v Franciji in na Finskem, to je 3,9DDD/1000 prebivalcev/dan.
Finci vklju~ujejo v porabo v bolni{nicah
tudi porabo antibiotikov v domovih
za ostarele, kar pomeni, da niso primerljivi
z drugimi evropskimi dr`avami. Bolni{ni~na
poraba je bila med 6,4 in 17,8 % celokupne
porabe protibakterijskih u~inkovin (Fin-
Tabela 3. Poraba (DDD/100 BOD) protibakterijskih u~inkovin na posameznih oddelkih splo{nih bolni{nic in v Klini~nem centru (KC)
v letu 2004 (SZO, verzija 2005). (*Pediatri~na klinika)
Oddelki DDD/100 BOD
povpre~je (od – do)
KC (DDD/100 BOD)
internisti~ni oddelki (n = 8) 66,87 (52,54–81,38) 61,59
kirur{ki oddelki (n = 8) 54,92 (39,13–75,52) 71,75
pediatri~ni oddelki (n = 9) 48,4 (25,53–76,37) 28,97*
internisti~na intenzivna terapija (n = 5) 144,6 (102,16–197,86) 115,38
kirur{ka intenzivna terapija (n = 5) 236,2 (165,94–366,70) 220,53
13

14
M. ^I@MAN, ESAC RAZISKOVALNA SKUPINA KAJ VEMO O RABI ANTIBIOTIKOV … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ska 17,8 %). Dr`ave, ki imajo visoko porabo
antibiotikov v bolni{nicah, imajo obi~ajno tudi
visoko ambulantno porabo (9). Podatki o porabi
v letih od 2002 do 2004 v Sloveniji z drugimi
dr`avami niso povsem primerljivi, ker
smo v letu 2004 ra~unali porabo v Sloveniji
po zadnji verziji SZO, ki ima druge vrednosti
DDD (npr. za amoksicilin/klavulansko kislino
parenteralno obliko se je DDD v letu 2005
zvi{al z 1 g na 3 g). V evropskih dr`avah predpisujejo
najve~ penicilinov (13–57 %), sledijo
cefalosporini (8–31 %), kinoloni (4–17 %),
makrolidi (3–13 %), tetraciklini (0–12 %) in
drugi antibiotiki (6–27 %) (9). Slovenija se po
porabi ne razlikuje od drugih dr`av. Najpogosteje
predpisovani antibiotiki v slovenskih
bolni{nicah v letu 2004 so bili: amoksicilin/klavulanska
kislina, ciprofloksacin, cefuroksim
(parenteralno in oralno), gentamicin,
ceftriakson, TMP/SMX, metronidazol, penicilin,
cefazolin, cefotaksim in azitromicin.
Najpogosteje predpisovani antibiotiki so po
dr`avah razli~ni. V bolni{nicah na Danskem
so v letu 2004 najpogosteje predpisovali penicilin
z ozkim spektrom, sledijo penicilini
s {irokim spektrom, cefalosporini druge generacije,
protistafilokokni penicilini in kinoloni
(10). Na Nizozemskem so v letu 2002
najpogosteje predpisovali penicilin v kombinaciji
z zaviralci betalaktamaze, sledi amoksicilin,
ciprofloksacin in protistafilokokni
penicilin (11). Na [vedskem so v letu 2004
najpogosteje predpisovali cefalosporine, ki so
LITERATURA
tvorili 17–19 % celokupne rabe, sledijo protistafilokokni
penicilini, kinoloni, tetraciklini
in penicilini s {irokim spektrom (1). Med
cefalosporini so najpogosteje predpisovali
cefuroksim. Najpogostej{a indikacija za rabo
cefalosporina je bila doma pridobljena plju~nica
(1).
ZAKLJU^EK
V Sloveniji opa`amo stabilno rabo antibiotikov
v bolni{nicah. V primerjavi s skandinavskimi
dr`avami in Nizozemsko je celokupna poraba
vi{ja. Opa`amo velike razlike celokupne
porabe med posameznimi splo{nimi bolni{nicami,
specialnimi bolni{nicami in med
sorodnimi oddelki. V posameznih bolni{nicah
opa`amo mo~an porast porabe in tudi velike
razlike v strukturi porabe. V splo{nih bolni{nicah
je pri odraslih zelo visoka poraba
amoksicilin/klavulanske kisline, cefalosporinov
in kinolonov, pri otrocih pa makrolidov
in amoksicilin/klavulanske kisline. Podatkov
o porabi antibiotikov je v literaturi malo. Za
izbolj{anje predpisovanja antibiotikov so ti
podatki neobhodni, zato jih moramo sistematsko
zbirati in to na nivoju dr`ave, bolni{nice
in posameznih oddelkov (12). Podatki so osnova
za na~rtovanje ukrepov za smotrno rabo
in za raziskave povezave med porabo antibiotikov
in odpornostjo bakterij. Omogo~ali bodo
oceno kakovosti predpisovanja in prispevali
k izbolj{anju predpisovanja antibiotikov.
1. Swedres 2004. A Report on Swedish Antibiotic Utilisation and Resistance in Human Medicine. ISSN 1400-3473.
Swedish Strategic Programme for the rational use of antimicrobial agents (STRAMA) and the Swedish Institute
of Infectious Disease Control, Solna, Sweden.
2. Porretta A, Giuliani L, Vegni FE, et al. Prevalence and patterns of antibiotic prescribing in Italian hospitals.
Infect 2003; 31: Suppl 2: 16–21.
3. Mc Donald CL, Yo HT, Yin HC, et al. Correlates of antibiotic use in Taiwan hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol
2001; 22: 565–71.
4. ^i`man M, Kari` S, Kobal N, et al. Kaj vemo o porabi antibiotikov v bolni{nicah. V: ^i`man M, Strle F, ur. Infektolo{ki
simpozij 2002. Med Razgl 2002; 41: S2: 35–42.
5. ^i`man M, Beovi} B. Antibiotic Policy – Slovenian Experiences. V: Gould MI, van der Meer JWM, eds. Antibiotic
policies: theory and practice. Kluwer academic, New York; 251–60.
6. ^i`man M, ^ad - Pe~ar S, Stefan~i~ M, et al. Consumption of antibiotics in Slovenia. Eureopean Surveillance of
Antimicrobial Consumption. Results of the retrospective data collection 1997–2001. Posters presented at ECCMID,
Glasgow, 2003.
7. World Health Organization. Guidelines for ATC Classification and DDD Assignment. Oslo: WHO Collaborating
Centre for Drug Statistics Methodology, Norwegian Institute of Public Health; 2005.
8. In{titut za varovanje zdravja RS. Zdravstveni statisti~ni letopis, Slovenija 2003. ISSN 1581–5846.
9. Vander Stichele R, Elseviers M, Ferech M, et al. Hospital consumption of antibiotics in Europe. Results of the
ESAC retrospective data collection (1997–2002). J Antimicrob Chemoth 2006; poslano za objavo.

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
10. Liem TBY, Filius PGM, Van der Linden PD, et al. Changes in antibiotic use in Dutch hospitals over a 6-year period:
1997–2002. Neth J Med 2005; 63: 354–60.
11. DANMAP 2003. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food
animals, foods and humans in Denmark. ISSN 1600-2032. Danish Veterinary Institute, Copenhagen, Denmark.
12. The Council of the European Union. Council recommendation of 15 November 2001 on the prudent use of antimicrobial
agents in human medicine (text with EEA relevance). Official Journal of the European Communities 2002:
L34/13–6.
15

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 17–22
IZVLE^EK
Bojana Beovi} 1
Metode racionalnega antibioti~nega
zdravljenja
Methods of Rational Use of Antibiotics
KLJU^NE BESEDE: antibiotiki, zdravilo uporaba nadzor, bolni{nice
Napa~na in prekomerna raba antibiotikov je v zadnjih desetletjih postala problem svetovnih
razse`nosti. Po vsem svetu opa`ajo razvoj in {irjenje proti antibiotikom odpornih bakterijskih
sevov, po nepotrebnem se pove~ujejo stro{ki zdravljenja. Pretirano rabo antibiotikov
v bolni{nicah sku{amo omejiti s seznami antibiotikov, ki jih lahko predpi{e le poobla{~ena
oseba, navadno specialist infektolog. Na rabo antibiotikov lahko vplivamo tudi s kolobarjenjem,
pri katerem lahko v dolo~enih ~asovnih obdobjih izmenjaje predpisujemo zdaj ene, zdaj
druge antibiotike po vnaprej dolo~enem zaporedju. V zadnjem ~asu ugotavljajo, da je me{ano
antibioti~no zdravljenje pri prepre~evanju razvoja odpornosti u~inkovitej{e od kolobarjenja.
V nekaterih bolni{nicah sku{ajo na predpisovanje antibiotikov vplivati z ra~unalni{ko podprtimi
sistemi odlo~anja. Raziskave posledic omejene rabe antibiotikov dokazujejo, da omenjene
metode zmanj{ujejo stro{ke zdravljenja, v ve~ini primerov se je izbolj{ala tudi ob~utljivost
bakterij za antibiotike. Manj je znanega o vplivu omejevanja rabe antibiotikov na izid zdravljenja
in trajanje bivanja v bolni{nici. Kljub dokazom, da so ukrepi za zmanj{evanje porabe
antibiotikov lahko u~inkoviti, pa problemi nepravilnega predpisovanja antibiotikov in odpornosti
bakterij {e niso re{eni. Potrebni bodo ve~ji napori specialistov infektologov, klini~nih
mikrobiologov in {ir{e javnosti.
ABSTRACT
KEY WORDS: antibiotics, drug utilization review, hospitals
Antibiotic overuse and misuse have been recognized as a global problem. The spreading of
resistant bacterial strains has been observed worldwide. Excessive use of antibiotics contributes
to unnecessary health-care costs. The use of antibiotics in hospitals may be regulated by using
lists of antibiotics that have to be approved by the authorities, most often by an infectious
diseases consultant. Antibiotic cycling is another method of regulated use of antibiotics, in
which an antibiotic regimen is chosen for a specified time interval, later switching to another
regimen for another specified time interval. Antibiotic mixing seems to be more effective
for control of antibiotic resistance than cycling. In some hospitals, antibiotics guidelines are
implemented through computer assisted decision support systems. Studies on the effects of
the above-mentioned methods of antibiotic restrictions have shown a favourable influence
of such restrictions on treatment costs and in most cases also on antimicrobial resistance. In
spite of favourable study results, the problem of antibiotic overuse and bacterial resistance
seems to remain unsolved. Intensified efforts of infectious disease specialists, clinical microbiologists
and the general public will be needed in the future.
1 Doc. dr. Bojana Beovi}, dr. med., spec. infektolog, Klini~ni center Ljubljana, Klinika za infekcijske bolezni
in vro~inska stanja, Japljeva 2, 1525 Ljubljana.
17

18
UVOD
B. BEOVI] METODE RACIONALNEGA ANTIBIOTI^NEGA ZDRAVLJENJA MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Na napa~no in prekomerno rabo antibiotikov
so za~eli opozarjati `e kmalu po za~etku
obdobja antibiotikov (1, 2), sedaj je napa~no
ali prekomerno uporabljena kar polovica vseh
antibiotikov (2, 3). Zaradi razvoja {irokospektralnih
antibiotikov je postalo izkustveno
zdravljenje na videz enostavno in le redki zelo
izobra`eni zdravniki so se uspeli upreti njihovi
{iroki uporabi, saj so bolnikom in zdravnikom
omogo~ali ob~utek varnosti pred posledicami
napa~nega zdravljenja. Nara{~ati je za~ela
poraba antibiotikov, pove~evali so se stro{ki
zdravljenja, {irili so se proti antibiotikom
odporni mikroorganizmi. Ukrepi za omejevanje
porabe antibiotikov so bili sprva namenjeni
predvsem zmanj{anju stro{kov zdravljenja, le
malo kasneje pa so za~eli ugotavljati vpliv
omejene porabe na odpornost bakterij v bolni{nici
in v posameznih primerih tudi vpliv
na uspe{nost zdravljenja. Med metodami za
zmanj{anje rabe antibiotikov razli~ni avtorji
navajajo vzgojno-izobra`evalne ukrepe, nadzor
nad stiki med farmacevtsko industrijo in
zdravniki, razli~ne komisije za zdravila, redne
analize porabljenih zdravil, dolo~anje ob~utljivosti
bakterij za antibiotike, ki so v rabi
v bolni{nici, in nadzor nad predpisovanjem
antibiotikov z omejitvenimi ukrepi (1).
OMEJITEV RABE POSAMEZNIH
ANTIBIOTIKOV
Predpisovanje zdravil je v nekaterih bolni{nicah
omejeno s t. i. listami zdravil (angl. drug
formularies), na katerih so za vsako bolezen
oz. indikacijo navedena zdravila, ki se v bolni{nici
lahko uporabljajo (4). Raba antibiotikov
je lahko {e dodatno omejena s seznamom
antibiotikov, ki jih je mo`no predpisati le pod
posebnimi pogoji. Na seznamu omejene rabe
so navadno dragi antibiotiki, toksi~ni antibiotiki
in antibiotiki, ki predstavljajo zadnjo
obrambno ~rto proti ve~kratno odpornim bakterijam.
V nekaterih primerih gre le za
priporo~ila, v drugih pa predpisovanje dolo-
~enih antibiotikov ni dovoljeno brez privolitve
poobla{~ene osebe, navadno specialista infektologa.
Prve raziskave omejene rabe posameznih
antibiotikov segajo `e v sedemdeseta leta.
Z administrativnimi ukrepi omejena uporaba
najdra`jih antibiotikov, predvsem cefalosporinov,
je bistveno zni`ala stro{ke zdravljenja,
z vplivom na u~inkovitost zdravljenja in
odpornost bakterij proti antibiotikom pa se
raziskave v glavnem niso ukvarjale (1, 5, 6,
8–10). Nekoliko kasneje so se v literaturi
pri~ele pojavljati tudi raziskave, ki so dokazovale
vpliv ukrepov za zmanj{anje rabe
antibiotikov na odpornost bakterij proti antibiotikom
(7, 13–16).
KOLOBARJENJE
Kolobarjenje ali kro`enje (angl. cycling) je
posebna oblika omejevanja rabe antibiotikov.
Gre za izmenjavanje bolj ali manj ozko dolo-
~ene skupine antibiotikov, ki jo je dovoljeno
uporabljati v obi~ajno nekajmese~nih ~asovnih
obdobjih. Metoda temelji na spoznanjih,
da na razvoj odpornosti bistveno vpliva poraba
antibiotikov, in na rezultatih raziskav, ki
so pokazale, da se ob~utljivost bakterij za antibiotike
lahko povrne, ~e mikroorganizem
antibiotiku nekaj ~asa ni izpostavljen (18, 19).
Gerding s sodelavci opisuje primer izmenjavanja
gentamicina z amikacinom v desetletnem
obdobju. Amikacin so pri~eli predpisovati, ko
je narasla odpornost bakterij proti gentamicinu
in tobramicinu (19), kasneje po ponovni
uvedbi gentamicina odpornost proti gentamicinu,
najverjetneje zaradi nadzorovane rabe,
ni narasla (20). Podobne so bile izku{nje Younga
in sodelavcev (21). V osemdesetih letih se
je navdu{enje nad kolobarjenjem nekoliko
poleglo zaradi uvedbe novih zelo {irokospektralnih
antibiotikov, ki so obetali re{itev te`av
z odpornostjo (22). V zadnjem ~asu v literaturi
ponovno opa`amo poskuse nadzora nad
pojavljanjem in {irjenjem odpornih bakterij
s pomo~jo kolobarjenja na posameznih oddelkih.
Kolobarjenje se je posebej izkazalo na
oddelkih za intenzivno zdravljenje. Kollef
s sodelavci je v prvi raziskavi ugotovil, da se
je po {estmese~ni zamenjavi ceftazidima
s ciprofloksacinom pri izkustvenem zdravljenju
oku`b s po Gramu negativnimi bakterijami
zna~ilno zmanj{ala pogostnost plju~nic, ki
jih povzro~ajo proti antibiotikom odporne po
Gramu negativne bakterije pri umetno predihavanih
bolnikih, manj{a je bila tudi pogostnost
bakteriemije s po Gramu negativnimi bakterijami
(23). V nekoliko kasnej{i podobni

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
raziskavi so bili bolniki z gramnegativnimi
oku`bami pogosteje zdravljeni z ustreznimi
izkustvenimi antibiotiki, manj{a je bila smrtnost
zaradi bolni{ni~nih oku`b (24). Nekoliko
druga~en postopek je opisal Gruson s sodelavci.
Kolobarjenje betalaktamskih antibiotikov
in aminoglikozidov je bilo mese~no, za mesec
dolo~ene antibiotike so predpisovali izkustveno
in jih po prejemu mikrobiolo{kih izvidov
niso zamenjali, ~e to ni bilo nujno potrebno.
Obenem so omejili uporabo ceftazidima in
ciprofloksacina. Vse antibiotike v opazovanem
obdobju sta predpisovala raziskovalca.
[tevilo plju~nic pri umetno predihavanih
bolnikih se je v dveh letih v primerjavi z dveletnim
predhodnim obdobjem zna~ilno
zmanj{alo, med povzro~itelji se je mo~no
zmanj{alo {tevilo po Gramu negativnih bakterij.
Izbolj{ala se je tudi ob~utljivost po Gramu
negativnih bakterij za ve~ino antibiotikov in
ob~utljivost bakterije Staphylococcus aureus
za meticilin (3). Izmenjavanje ceftazidima in
ciprofloksacina ni vplivalo na koloniziranost
z enterokoki, odpornimi proti vankomicinu
(25). Podobno kolobarjenje je opisal tudi
Raymond, ki je prav tako ugotovil posledi~no
zmanj{anje pogostnosti oku`b z odpornimi
po Gramu pozitivnimi in negativnimi bakterijami,
obenem pa tudi zna~ilno manj{o smrtnost
zaradi oku`b. Statisti~na analiza je pokazala,
da je bila uporaba kolobarjenja neodvisni
dejavnik pre`ivetja (26). Izku{nje s kolobarjenjem
pri nevtropeni~nih bolnikih so bolj
skope in zaenkrat predvsem dokazujejo, da
je kolobarjenje antibiotikov tudi v tej skupini
bolnikov varno (22).
Kolobarjenje je opisano tudi na oddelkih
za intenzivno zdravljenje novorojen~kov. Starej{a
raziskava je pokazala (podobno kot
raziskave pri odraslih bolnikih) zmanj{anje
odpornosti proti gentamicinu v ~asu, ko so
namesto gentamicina uporabljali amikacin (28),
v bolj nedavni raziskavi pa vpliva kolobarjenja
na odpornost niso dokazali (29). Podoben
je bil rezultat nedavne raziskave na oddelku
za intenzivno zdravljenje otrok (30).
ME[ANJE
Bergstrom je s sodelavci razvil matemati~ni
model, s katerim je dokazal, da je me{anje
(angl. mixing) antibiotikov pri zmanj{evanju
razvoja odpornih bakterij in njihovega {irjenja
u~inkovitej{e od kolobarjenja. Pri me{anju
bolniki v bolni{nici so~asno prejemajo razli~ne
antibiotike. Model je pokazal, da pri simetri~nih
populacijah odpornih in ob~utljivih sevov
izmenjavanje antibiotikov vodi v zmanj{evanje
odpornosti. Pri nesimetri~nih populacijah
bakterijskih sevov, pri katerih je dele` odpornih
bakterij v za~etku majhen, pa se odporni
sevi {irijo bolj uspe{no, ~e gre za kolobarjenje.
Obdobja, v katerih bolniki pri kolobarjenju
prejemajo eno vrsto antibioti~nega zdravljenja,
omogo~ajo odpornim bakterijam stabilno
okolje, v katerem se uspe{no {irijo z bolnika
na bolnika. Ob~utljivi del populacije ob tem
nima nobene prednosti, zaradi prisotnosti
u~inkovitega antibiotika se celo zmanj{uje.
Model zaenkrat ni bil preizku{en v klini~ni
raziskavi (31).
NADZOR PORABE
ANTIBIOTIKOV S POMO^JO
RA^UNALNI[KO PODPRTEGA
ODLO^ANJA
Pestotnik je s sodelavci razvil ra~unalni{ki
program za nadzor porabe antibiotikov. Za
osnovo programa so slu`ila priporo~ila za
profilakti~no, izkustveno in usmerjeno rabo
antibiotikov, ki so jih oblikovali na podlagi
podatkov iz literature, nacionalnih priporo-
~il, natan~ne analize razmer v bolni{nici in
s soglasjem klini~nih zdravnikov. Programi
so bili narejeni tako, da so sledili obravnavi
posameznega bolnika in pomagali zdravniku
pri predpisovanju antibioti~nega zdravljenja.
Uporaba antibiotika brez uporabe programa
ni bila mogo~a. Vpliv programa na porabo
antibiotikov so nadzorovali sedem let. ^eprav
je v tem ~asu dele` bolnikov v bolni{nici, ki
je prejemal antibiotike, narastel z 31,8 % na
53,1 % in dele` {irokospektralnih antibiotikov
s 24 % na 47 %, se je so~asno zmanj{al dele`
stro{kov za zdravila, namenjen za antibiotike,
in sicer s 24,8 % na 12,9 %. Vsota denarja,
porabljena za antibiotike pri enem bolniku,
se je zmanj{ala s 122,66 na 51,9 dolarja. Mo~no
je narasla tudi pravilna kirur{ka antibioti~na
profilaksa, primernej{i je postal ~as profilakti~ne
uporabe antibiotika, {tevilo profilakti~nih
odmerkov pa se je zmanj{alo. Odpornost bakterij
proti antibiotikom je ostala nespremenjeno
19

20
B. BEOVI] METODE RACIONALNEGA ANTIBIOTI^NEGA ZDRAVLJENJA MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
nizka (32). Ista skupina je ra~unalni{ko podprt
sistem za predpisovanje antibiotikov
preizkusila tudi na oddelku za intenzivno
zdravljenje. Primerjava enoletnega obdobja
uporabe programa z dveletnim obdobjem
pred tem je pokazala, da se je v ~asu uporabe
programa statisti~no zna~ilno zmanj{alo
{tevilo bolnikov, ki so dobili antibiotik, na
katerega so bili v preteklosti `e preob~utljivi,
odmerki so bili manj{i, trajanje zdravljenja
ustreznej{e, manj je bilo ne`elenih u~inkov
antibiotikov, pogosteje se je antibioti~no zdravljenje
ujemalo z antibiogramom. Pri bolnikih,
pri katerih so metodo uporabili, je bilo antibioti~no
in celotno zdravljenje cenej{e, bolni{ni~no
zdravljenje pa kraj{e v primerjavi s so~asno
zdravljenimi bolniki na istem oddelku, pri
katerih antibiotikov niso predpisovali s pomo~jo
ra~unalni{kega programa (33).
RAZPRAVLJANJE
Raziskave, v katerih so ocenjevali u~inke omejevanja
rabe posameznih antibiotikov in
antibioti~nih skupin, so nedvomno dokazale,
da je z omejevanjem mo`no zmanj{ati stro{ke
zdravljenja. Z izjemo raziskave, ki jo je
objavil Recco (6), se je bolj ali manj prepri~ljivo
izbolj{ala tudi ob~utljivost bakterij na
antibiotike, ki so jih v opazovanih obdobjih
uporabljali manj pogosto. Raziskave so se
ukvarjale predvsem z vplivom omejene rabe
cefalosporinov na ob~utljivost po Gramu negativnih
bakterij. Med rezultati gotovo izstopa
bolj{a ob~utljivost sevov bakterije Klebsiella
pneumoniae na ceftazidim (15) po omejitvi
njegove rabe in manj{e {tevilo oku`b in
kolonizacij s K. pneumoniae, odpornih proti
ceftazidimu, do katerega je pri{lo {ele po
zmanj{anju rabe vseh cefalosporinov (16).
Raziskava Rahala in sodelavcev spominja na
»stiskanje balona« (34). Te`a problema bakterijske
odpornosti ene bakterijske vrste proti
dolo~enemu antibiotiku se je po omejitvi
rabe antibiotika prenesla na drugo bakterijsko
vrsto in antibiotik, ki so ga v bolni{nici po
omejitvi prej{njega za~eli uporabljati pogosteje.
Proti imipenemu odporni sevi Pseudomonas
aeruginosa so na sre~o ostali ob~utljivi za druge
antibiotike. V nadaljevanju raziskave Rahal
in sodelavci opisujejo pomen so~asnega izvajanja
ukrepov za zajezitev prenosa odpornih
bakterij in nadzorovane rabe antibiotikov.
Zaradi manj{e rabe ceftazidima se je zmanj-
{ala odpornost zanje pri sevih K. pneumoniae.
Posledi~no se je pove~ala raba imipenema in
s tem odpornost proti imipenemu pri sevih
P. aeruginosa in Acinetobacter spp. Slednje
je bilo mo`no omejiti z ukrepi bolni{ni~ne
higiene (35).
Dobri rezultati raziskav, ki so se ukvarjale
s kolobarjenjem antibiotikov, so sicer posnemanja
vredni, zbujajo pa nekatere pomisleke.
Zelo verjetno se bomo s kolobarjenjem te`ko
borili proti ve~kratno odpornim bakterijam,
izpostavljanje bakterij zdaj enim, zdaj drugim
antibiotikom pa lahko razvoj ve~kratne odpornosti
celo pospe{i (22, 36). Kolobarjenje je
la`je izvedljivo na manj{ih oddelkih; ~e bi
metodo uporabili na ravni ve~je bolni{nice,
bi bila organizacija dela lahko zelo te`avna.
Pomanjkanje alternativnih mo`nosti zdravljenja
predvsem proti po Gramu pozitivnim
odpornim bakterijam kolobarjenje omejuje,
uvajanje novih antibiotikov, kot sta kvinupristin
z dalfopristinom in linezolid, pa lahko
precej pove~a stro{ke zdravljenja (22).
V nedavnem preglednem ~lanku o antibioti~nem
kolobarjenju avtorja ugotavljata, da je
raziskav, ki bi utemeljevale metodo, {e vedno
premalo, in zato odsvetujeta kolobarjenje
kot rutinsko metodo omejevanja bakterijske
odpornosti proti antibiotikom (37). Trajanje
posameznega kroga kolobarjenja ni znano,
verjetno je ob tem treba upo{tevati hitrost,
s katero se pod vplivom posameznega antibiotika
razvije odpornost pri dolo~eni bakterijski
vrsti. Ob~utljivost po Gramu pozitivnih kokov
za kinolone se po nekaterih podatkih lahko
povrne po dveh mesecih, v katerih kinolonski
antibiotiki niso bili uporabljani (27).
Poleg ~asovnega kolobarjenja je mo`no izkustveno
antibioti~no zdravljenje na~rtovano spreminjati
tudi od bolnika do bolnika (me{anje)
(27, 31). Klini~ne raziskave, ki bi potrdile u~inkovitost
takega na~ina predpisovanja antibiotikov,
zaenkrat {e niso bile opravljene,
matemati~ni model pa dokazuje prednost
me{anja pred kolobarjenjem, ~e ob~utljiva in
odporna bakterijska populacija nista simetri~ni.
V klini~nem okolju gre navadno za nesimetri~no
populacijo, saj je odpornih bakterij
v dolo~enem bolni{kem okolju najprej malo,
nato pa se postopno {irijo. Pri~akovati je, da

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
bo me{anje v praksi pri zmanj{evanju bakterijske
odpornosti u~inkovitej{e od kolobarjenja.
Obi~ajno predpisovanje antibiotikov v bolni-
{nici bolj spominja na me{anje, zato je nadome{~anje
obi~ajnega na~ina s kolobarjenjem
zelo vpra{ljivo (31).
Tudi ra~unalni{ko podprti sistemi odlo-
~anja o antibioti~nem zdravljenju so bili
dele`ni kritike. [e posebno je vpra{ljiva raziskava,
s katero so `eleli utemeljiti uporabo
sistema na oddelku za intenzivno zdravljenje,
saj raziskava ni bila randomizirana, bolniki
v primerjalni skupini v raziskavi, ki jo je
objavil Evans s sodelavci, pa so bili verjetno
huje bolni od bolnikov, pri katerih so sistem
odlo~anja uporabili (38). Razmislek je potreben
tudi glede priporo~il, ki so osnova ra~unalni{ko
podprtega sistema odlo~anja. Gre za
pomisleke, ki spremljajo priporo~ila na splo-
{no. Pogosto priporo~ila temeljijo na mnenjih
vplivnih posameznikov ali skupin, priporo~ila,
ki temeljijo na kontroliranih raziskavah, so
{e vedno redka. Pomembna je tudi natan~nost
oz. dolo~nost navodil in njihova uporabnost
pri posameznem bolniku (39).
LITERATURA
Opisane metode racionalne rabe antibiotikov
so se v raziskavah pogosto izkazale kot
u~inkovite. Ve~ji problem predstavlja izbira
prave metode in njeno uveljavljanje v vsakdanji
klini~ni praksi. Pretirano predpisovanje
je pogosto posledica preobremenjenosti zdravnikov
z delom in prekratkega ~asa, posve~enega
posameznemu bolniku. ^eprav programi
za omejevanje antibiotikov pogosto olaj{ajo
izbiro antibiotika, opozarjajo na mo`no posledi~no
refleksno (in spet pretirano) predpisovanje
antibiotikov, ki jih ukrepi ne omejujejo,
razmi{ljanje zdravnikov lahko postane »monosinapti~no«
(34). V okolju, kjer so odporne
bakterije pogoste, predstavlja poseben problem
izkustveno zdravljenje. Dana{nje diagnosti~ne
metode v bakteriologiji zaenkrat {e ne
omogo~ajo zgodnjega usmerjenega zdravljenja,
ki bi bilo u~inkovito, obenem pa z ozkim
protimikrobnim spektrom ne bi po nepotrebnem
spodbujalo razvoja bakterijske odpornosti.
Poleg pomanjkljivega védenja o povzro~itelju
bolezni pri posameznem bolniku opozarjajo
tudi na pomanjkljivo poznavanje farmakokineti~nih
in farmakodinamskih lastnosti antibiotikov.
1. Moleski RJ, Andriole VT. Role of the infectious disease specialist in containing costs of antibiotics in the hospital.
Rev Infect Dis 1986; 8: 488–93.
2. White AC Jr, Atmar RJ, Wilson J, et al. Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures,
susceptibilities, and clinical outcomes. Clin Infect Dis 1997; 25: 230–9.
3. Gruson D, Hilbert G, Vargas F, et al. Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit.
Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 837–43.
4. Laurence DR, Bennett PN, Brown MJ. Clinical Pharmacology. New York: Churchill Livingstone; 1997.
5. Craig WA, Uman SJ, Shaw WR, et al. Hospital use of antimicrobial drugs. Survey at 19 hospitals and results of
antimicrobial control program. Ann Intern Med 1978; 89: 793–5.
6. Recco RA, Gladstone JL, Friedman SA, et al. Antibiotic control in a municipial hospital. JAMA 1979; 241: 2283–6.
7. Betts RF, Valenti WM, Chapman SW, et al. Ann Intern Med 1984; 100: 219–22.
8. McGowan JE Jr, Finland M. Usage of antibiotics in a general hospital: effect of requiring justification.
J Infect Dis 1974; 130: 165–8.
9. Woodward RS, Medoff G, Smith MD, et al. Antibiotic cost saving from restrictions and physician monitoring
in a medical-schol-affiliated hospital. Am J Med 1987; 8: 817–23.
10. Hirschman SZ, Meyers BR, Bradbury K, et al. Use of antimicrobial agents in a university teaching hospital. Evolution
of a comprehensive control program. Arch Intern Med 1988; 148: 2001–7.
11. Coleman RW, Rodondi LC, Kaubisch S, et al. Cost-effectiveness of prospective and continuous parenteral antibiotic
control: experinece at the Palo Alto veterans affairs medical ceter from 1987 to 1989. Am J Med 1991; 90: 439–44.
12. Himmelberg CJ, Pleasant RA, Weber DJ, et al. Use of antimicrobial drugs in adults before and after removal of
restriction policy. Am J Hosp Pharm 1991; 48: 1220–7.
13. King JW, White MC, Todd JR, et al. Alterations in the microbial flora and in the incidence of bacteremia at a university
hospital after adoption of amikacin as the sole formulary aminoglycoside. Clin Infect Dis 1992; 14: 908–15.
14. Bamberger DM, Dahl SL. Impact of voluntary vs enforced compliance of third-generation cephalosporin use
in a teaching hospital. Arch Intern Med 1992; 152: 554–7.
15. Rice LB, Eckstein C, DeVente J, et al. Ceftazidime-resistant Klebsiella pneumoniae isolates recovered at the Cleveland
department of Veterans affairs medical center. Clin Infect Dis 1996; 23: 118–24.
21

22
B. BEOVI] METODE RACIONALNEGA ANTIBIOTI^NEGA ZDRAVLJENJA MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
16. Rahal JJ, Urban C, Horn D, et al. Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance
in nosocomial Klebsiella. JAMA 1998; 280: 1233–7.
17. Climo MW, Israel DS, Wong ES, et al. Hospital-wide restriction of clindamycin. Effect on the incidence of Clostridium
difficile – associated diarrhea and cost. Ann Intern Med 1998; 128: 989–95.
18. Niederman MS. Is »crop rotation« of antibiotics the solution to the »resistant« problem in the ICU? Am J Respir
Crit Care Med 1997; 156: 1029–31.
19. Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, et al. Aminoglycoside resistance and aminoglycoside usage. Ten years of
experience in one hospital. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1284–90.
20. Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, et al. Aminoglycoside resistance and aminoglycoside usage: ten years of
experience in one hospital. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1284–90.
21. Young EJ, Sewell CM, Koza MA, et al. Antibiotic resistance patterns during aminoglycoside restriction. Am J Med
Sci 1985; 290: 223–7.
22. Ibrahim KH, Gunderson B, Rotschafer JC. Intensive care unit antimicrobial resistance and the role of the pharmacist.
Crit Care Med 2001; 29: Suppl: 108–13.
23. Kollef MH, Vlasnik J, Sharpless L, et al. Scheduled change of antibiotic classes. A strategy to decrease the incidence
of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1029–31.
24. Kollef MH, Ward S, Sherman G, et al. Inadequate treatment of nosocomial infections is associated with certain
empiric antibiotic choices. Crit Care Med 2000; 28: 3456–64.
25. Puzniak LA, Mayfield J, Leet T, et al. Acquisition of vancomycin-resistant enterococci during scheduled antimicrobial
rotation in an intensive care unit. Clin Infect Dis 2001; 33: 151–7.
26. Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD, et al. Impact of a rotating empiric schedule on infectious mortality in
an intensive care unit. Crit Care Med 2001; 29: 1101–8.
27. Dominguez EA, Smith TL, Reed E, et al. A pilot study of antibiotic cycling in a hematology-oncology unit. Infect
Control Hosp Epidemiol 2000; 2: Suppl: 4–8.
28. Saravolatz LD, Arking L, Pohlod D, et al. An outbreak of gentamicin-resistant Klebsiella pneumoniae: analysis
of control measures. Infect Control 1984; 5: 79–84.
29. Toltzis P, Dul M, Hoyen C, et al. The effect of antibiotic cycling in a pediatric intensive care unit. Pediatrics 2002;
110: 707–11.
30. Moss WJ, Beers MC, Johnson E, et al. Pilot study of antibiotic cycling in a pediatric intensive care unit. Crit Care
Med 2002; 30: 1877–82.
31. Bergstrom CT, Lo M, Lipsitch M. Ecology theory suggests that antimicrobial cycling will not reduce antimicrobial
resistance in hospitals. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 13285–90.
32. Pestotnik SL, Classen DC, Evans RS, et al. Implementing antibiotic practice guidelines through computer-assisted
decision support: clinical and financial outcomes. Ann Intern Med 1996; 124: 884–90.
33. Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, et al. A computer-assisted management program for antibiotics and other
antiinfective agents. N Engl J Med 1998; 338: 232–8.
34. Burke JP. Antibiotic resistance – squeezing the ballon? JAMA 1998; 280: 1270–1.
35. Rahal JJ, Urban C, Segal - Maurer S. Nosocomial antibiotic resistance in multiple gram-negative species: experience
at one hospital with squeezing the resistance balloon at multiple sites. Clin Infect Dis 2002; 34: 499–503.
36. John JF, Rice LB. The microbial genetics of antibiotic cycling. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: Suppl 1: 22–31.
37. Brown EM, Natwani D. Antibiotic cycling or rotation: a systematic review of the evidence of efficacy. J Antimicrob
Chemother 2005; 55: 1–5.
38. Majumdar SR, Ross - Degnan D. A computer assisted management program for antiinfective agents.
N Engl J Med 1998; 338: 1775.
39. McDonald CJ, Overhage JM. Guidelines you can follow and can trust. JAMA 1994; 271: 872–3.
40. Kunin CM. Editorial response: antibiotic Armagedon. Clin Infect Dis 1997; 25: 240–1.

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 23–28
Iztok [trumbelj 1 , Helena Ribi~ 2 , Tatjana Franko - Kancler 3 , Vinko Bo`ani} 4 ,
Ur{ka Dermota 5 , Ljudmila Sarjanovi} 6 , Martina Kav~i~ 7 , Tatjana Harlander 8 ,
Breda Naver`nik - Troha 9 , Katja Seme 10
Prou~evanje odpornosti proti eritromicinu
pri izolatih bakterije Streptococcus pyogenes
iz dihal bolnikov v Sloveniji
Study of Erythromycin Resistance in Streptococcus pyogenes Isolates
from Respiratory Tract Specimens of Patients in Slovenia
IZVLE^EK
KLJU^NE BESEDE: dihala oku`be – mikrobiologija, Streptococcus pyogenes, eritromicin, zdravilo odpornost mikrobna
Namen: Na izolatih, pridobljenih iz dihal v Sloveniji v letih od 2001 do 2004, prikazati podatke
o odpornosti bakterijske vrste Streptococcus pyogenes proti eritromicinu.
Metode: V osmih slovenskih mikrobiolo{kih laboratorijih so v letih od 2001 do 2004 iz
dihal osamili 3919 izolatov vrste Streptococcus pyogenes in pri njih dolo~ili ob~utljivost za eritromicin.
Podatke so analizirali glede na starost bolnikov, regionalni izvor izolatov in druge
dejavnike.
Rezultati: Dele` odpornosti proti eritromicinu v celotnem obdobju je bil 8,4 %. Odpornost
je bila pogostej{a pri odraslih kot pri otrocih. Razlike med regijami so bile velike, najve~ji
dele` odpornih izolatov so ugotovili v koprski regiji (22,8 %), najmanj{ega v gori{ki regiji (5,3 %).
Odstotek odpornosti se je pove~al s 5,6 % v letu 2001 na 11,9 % v letu 2004.
Zaklju~ek: Ugotovljeni dele`i odpornih izolatov proti eritromicinu in trend nara{~anja odpornosti
so razlog za zaskrbljenost. Potrebni so u~inkoviti ukrepi za prepre~evanje odpornosti.
ABSTRACT
KEY WORDS: respiratory tract infections – microbiology, Streptococcus pyogenes, erythromycin, drug resistance microbial
Objective: To determine the rates of erythromycin resistance in Streptococcus pyogenes isolates
obtained from respiratory tract specimens in Slovenia during the period 2001–2004.
1 Mag. Iztok [trumbelj, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2B,
9000 Murska Sobota.
2 Helena Ribi~, dr. med., In{titut za varovanje zdravja Ljubljana, Grablovi~eva 44, 1000 Ljubljana in Zavod
za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.
3 Tatjana Franko - Kancler, prof. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska 1, 2000 Maribor.
4 Mag. Vinko Bo`ani}, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Celje, Ipav~eva 18, 3000 Celje.
5 Ur{ka Dermota, univ. dipl. mikrobiologinja, Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12,
4000 Kranj.
6 Prim. Ljudmila Sarjanovi}, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Nova Gorica, Vipavska cesta 13,
5000 Nova Gorica.
7 Martina Kav~i~, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Koper, Verdijeva ulica 11, 6000 Koper.
8 Tatjana Harlander, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto.
9 Breda Naver`nik - Troha, univ. dipl. biologinja, In{titut za varovanje zdravja Ljubljana, Grablovi~eva 44,
1000 Ljubljana.
10 Doc. dr. Katja Seme, dr. med., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.
23

24
UVOD
I. [TRUMBELJ, H. RIBI^, T. FRANKO - KANCLER, V. BO@ANI], U. DERMOTA, L. SARJANOVI], … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Methods: In 2001–2004, eight Slovene microbiology laboratories isolated 3919 S. pyogenes
isolates from respiratory tract specimens. Their susceptibility to erythromycin was determined.
The data were analyzed with regard to patient age, geographic region and other factors.
Results: The overall rate of resistance to erythromycin in all tested strains was 8.4%.
Resistance was more common in adults than in children. There were great differences among
individual regions; the highest rate of resistance was found in the Koper region (22.8%) and
the lowest in the Nova Gorica region (5.3%). The rate of resistance increased from 5.6% in 2001
to 11.9% in 2004.
Conclusions: The observed increase in erythromycin resistance and current rates of resistance
are a cause of concern. Efficient interventions to prevent antibiotic resistance are necessary.
Bakterija Streptococcus pyogenes sodi med
najpomembnej{e povzro~itelje oku`b pri ~loveku
(1). Mikrobiolo{ki laboratoriji obmo~nih
zavodov za zdravstveno varstvo in In{tituta
za varovanje zdravja RS so januarja 2001 za~eli
spremljati odpornost izolatov vrste S. pyogenes
iz dihal proti izbranim antibiotikom (2, 3).
Namen tega prispevka je pregledno prikazati
rezultate analize odpornosti proti eritromicinu
iz obdobja od 2001 do 2004.
MATERIAL IN METODE
V enoten protokol {tudije smo vklju~ili vse izolate
vrste S. pyogenes iz dihal (prvi izolat pri
vsakem bolniku), ki so jih v letih od 2001
do 2004 osamili v okviru redne mikrobiolo{ke
diagnostike vseh mikrobiolo{kih laboratorijev
obmo~nih zavodov za zdravstveno varstvo
in In{tituta za varovanje zdravja RS (IVZ).
Regije smo poimenovali po kraju laboratorija:
Ljubljana – IVZ (LJ), Maribor (MB), Celje (CE),
Kranj (KR), Nova Gorica (NG), Koper (KP),
Novo mesto (NM) in Murska Sobota (MS).
Kratica SI (Slovenija) na slikah pomeni, da gre
za zdru`ene podatke vseh sodelujo~ih regij
(laboratorijev).
Podrobnosti o identifikaciji izolatov in
dolo~anju ob~utljivosti za antibiotike (metoda
z diski) so v prej{njih objavah (2, 3). Odpornost
(kratica »R«, rezistenca) v tem prispevku
pomeni, da je izolat odporen proti eritromicinu
(2, 3). Drugih antibiotikov in kategorij
ob~utljivosti oz. odpornosti ne omenjamo.
Za izolate iz leta 2004 iz razli~nih regij
smo iz {tevila izolatov in {tevila odpornih
izolatov (vzorec) izra~unali 95 % interval
zaupanja za odstotek odpornih izolatov v populaciji
posameznih regij (4).
Statisti~no pomembnost razli~nih dele`ev
odpornih izolatov v dveh primerjanih populacijah
izolatov smo ugotavljali z metodo
hi-kvadrat. Uporabili smo funkcije programa
Microsoft Excel. Za statisti~no pomembno
vrednost smo vzeli vrednost p < 0,05.
Tabela 1. Primerjava dele`ev odpornosti proti eritromicinu v razli~nih populacijah izolatov Streptococcus pyogenes, osamljenih iz dihal
od leta 2001 do 2004.
Opis prou~evane lastnosti Opis populacije A Dele` »R« Opis populacije B Dele` »R« Statisti~no pomembna
({tevilo izolatov) izolatov ({tevilo izolatov) izolatov razlika (p)
Izvor izolatov (po{iljatelji) Vzorci iz primarnih 8,6 % Vzorci iz bolni{nic 8,1 % Ne
ambulant (N = 2340). (1579 izolatov) (0,92)
Vrsta ku`nine Vzorci iz `rela 8,3 % Druge ku`nine Ne
(N = 3397) (N = 522) 9,0 % (0,57)
^as osamitve izolata, polletje Januar–junij 7,8 % Julij–december 9,4 % Ne
(N = 2413) (N = 1506) (0,07)
Starost bolnikov < 10 let 7,3 % ≥ 10 let 9,9 % Da
(N = 2263) (N = 1656) (0,004)
Dvoletno ~asovno obdobje Se{tevek 2001 in 5,8 % Se{tevek 2003 in 11,4 % Da
2002 (N = 2101) 2004 (N = 1818) (0,0000000007)

% odpornosti
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
16
14
12
10
8
6
4
2
0
4,6
REZULTATI
6,6
Analiza celotne populacije
izolatov iz obdobja od 2001
do 2004
V celotnem opazovanem obdobju smo iz dihal
osamili 3919 izolatov vrste S. pyogenes. Proti
eritromicinu jih je bilo odpornih 329 ali 8,4%.
V letih 2001, 2002, 2003 in 2004 smo testirali
(v enakem zaporedju) 1133, 968, 887 in
931 izolatov. [tevilo v enem letu osamljenih
izolatov se je v {tirih letih zmanj{alo
za 18 %.
6,9
7,9
8,7 8,4
< 2 leti 2–3 leta 4– 5 let 6– 7 let 8– 9 let 10– 20 let 20– 29 let 30– 39 let 40– 49 let > 49 let
130 361 696 673 403 666 271 376 132 211
Slika 1. Dele`i odpornosti proti eritromicinu v razli~nih starostnih skupinah bolnikov pri izolatih Streptococcus pyogenes, osamljenih
od leta 2001 do 2004. [tevilka pod starostno skupino pomeni {tevilo izolatov v skupini.
% odpornosti
25
20
15
10
5
0
7,1
6,1
9,5
7,3
10,3
9,8
V nadaljevanju v tabeli 1 prikazujemo
odpornost v podskupinah z razli~nimi lastnostmi,
na sliki 1 je prikazana pogostost odpornosti
glede na starost bolnikov, na sliki 2 pa glede
na regijo, kjer so bili izolati osamljeni.
Analiza izolatov po posameznih
letih
Podatki po posameznih letih in regijah so prikazani
na sliki 3.
[tevilo izolatov v letu 2004 in dele`i odpornosti
s 95 % intervalom zaupanja so prikazani
na sliki 4.
LJ MB CE KR NG KP NM MS
352 1351 631 227 300 203 120 370
Slika 2. Dele`i odpornosti proti eritromicinu v razli~nih regijah pri izolatih Streptococcus pyogenes, osamljenih od leta 2001 do 2004.
[tevilka pod kratico regije pomeni {tevilo izolatov v skupini.
5,3
22,8
9,2
15,2
9,5
10,9
25

26
% odpornosti
I. [TRUMBELJ, H. RIBI^, T. FRANKO - KANCLER, V. BO@ANI], U. DERMOTA, L. SARJANOVI], … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
35
30
25
20
15
10
5
0
SI NG KR LJ MB MS NM CE KP
Za leto 2004 smo primerjali dele`e odpornih
izolatov v nekaterih izbranih regijah in
izra~unali, ali so dele`i odpornosti v njih
statisti~no pomembno razli~ni. Rezultati:
razlika v dele`u odpornih izolatov med NM
in NG je 13,5 % in je statisti~no pomembna
(p = 0,003); razlika v dele`u odpornih izolatov
med KP in NM je 13,5 % in statisti~no ni
2001 2002 2003 2004
Slika 3. Dele`i odpornosti proti eritromicinu pri izolatih Streptococcus pyogenes iz dihal v Sloveniji po regijah v letih od 2001 do 2004.
% odpornosti
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
–5
SI
931
14
12
10
LJ
67
18
10
3
9
6
4 3
–1
KR
0
NG
50 125
pomembna (p = 0,15); razlika v dele`u odpornih
izolatov med CE in MB je 5,9 % in
statisti~no ni pomembna (p = 0,07).
RAZPRAVLJANJE
Eritromicin in drugi makrolidi so zdravila
izbire za bolnike, ki so preob~utljivi na peni-
Slika 4. Dele`i proti eritromicinu odpornih sevov z izra~unanim 95 % intervalom zaupanja pri izolatih Streptococcus pyogenes iz dihal
v letu 2004 v Sloveniji po regijah. (Navpi~na ~rta ozna~uje razpon intervala zaupanja. Srednja {tevilka ob njej je podatek o odstotku
odpornosti testiranih izolatov v regiji, zgornja in spodnja {tevilka ob navpi~nici sta izra~unani zgornja in spodnja meja intervala zaupanja.
[tevilka pod oznako regije pove {tevilo izolatov, testiranih v regiji v letu 2004.)
KP
53
43
30
18
CE
143
23
17
11
MB
395
14
11
8
MS
62
23
15
6
NM
36
29
17
4

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
cilin (1). Rezultati eritromicina veljajo tudi
za azitromicin, diritromicin, klaritromicin
in roksitromicin, zato teh antibiotikov ni treba
posebej testirati (2, 5).
Vklju~itev nekaterih statisti~nih analiz
v prikaz je pomembna, ko vzor~ne podatke
uporabimo za celotno populacijo. Izra~unani
interval zaupanja pomeni, da lahko s 95 %
verjetnostjo sklepamo, da je pravi podatek
o dele`u odpornosti v populaciji znotraj izra-
~unanega intervala (4). Iz slike 4 je razvidno,
da je interval manj{i, ~e je {tevilo testiranih
izolatov ve~je.
Izbrani primeri ugotavljanja statisti~ne
pomembnosti razli~nih dele`ev odpornosti
v dveh primerjanih populacijah ilustrirajo
dejstvo, da je lahko tudi majhna razlika v dele-
`u odpornih izolatov dveh populacij pri
velikem {tevilu izolatov statisti~no pomembna
(npr. v tabeli 1 prikazana primerjava
izolatov bolnikov razli~ne starosti), lahko pa
velika razlika v dele`u odpornih izolatov
dveh regij statisti~no ni pomembna, ~e gre za
majhno {tevilo izolatov (npr. primerjava izolatov
regij NM in KP v letu 2004).
Menimo, da so prikazani podatki potrebni
za ustrezno izkustveno zdravljenje bolnikov.
Na dr`avni ravni lahko ugotovimo, da je bil
dele` odpornih izolatov v celotnem opazovanem
obdobju 8,4 %, vendar pa se je dele`
s 5,6% v letu 2001 pove~al na 11,9% v letu 2004,
kar je zaskrbljujo~e. S 95 % intervalom zaupanja
lahko ugotovimo, da je bil dele` odpornih
izolatov v letu 2004 med 10 % in 14 %, kar Slovenijo
uvr{~a med dr`ave z zmerno stopnjo
odpornosti (5, 6). Menimo, da je dele` odpornosti
vrste S. pyogenes v ve~ini regij tolik{en,
da je potreben odvzem kulture za preverjanje
ob~utljivosti pred za~etkom zdravljenja
verjetne ali dokazane streptokokne oku`be
z makrolidnimi antibiotiki, posebej zato, ker
v Sloveniji med odpornimi izolati prevladujejo
izolati z neugodnim, konstitutivnim fenotipom
odpornosti, ki imajo praviloma visoko stopnjo
odpornosti proti eritromicinu (2, 3).
Iz prikazanih podatkov lahko predvidimo,
da pri~akovani dele` odpornosti verjetno ne
bo pomembno druga~en, ~e se zdravi bolnik
v primarnem zdravstvu ali na sekundarnem
nivoju, prav tako ni pomembno, ali gre za izolat
iz `rela ali za drugo ku`nino iz dihal. Pa~
pa bo odstotek odpornosti verjetno ni`ji pri
otroku, in vi{ji pri odraslem bolniku. Navedena
predvidevanja temeljijo na velikem {tevilu
testiranih izolatov, `al pa veljajo za povpre~je,
za celotno Slovenijo.
Bolnik pa ni »povpre~en dr`avljan«, ampak
prebivalec neke regije, zato je treba za vsakega
bolnika splo{ne podatke prilagoditi in upo{tevati
regijske podatke, ti pa so pogosto pridobljeni
iz majhnega {tevila izolatov in je interval zaupanja
pri~akovanega dele`a odpornosti velik.
Kljub temu zdravnik lahko pribli`no oceni pri-
~akovani dele` odpornosti: v koprski regiji je
bil npr. leta 2004 s 95 % intervalom zaupanja
izra~unani dele` odpornosti med 18% in 43%,
v gori{ki regiji med 0 % in 6 %, v ve~ini ostalih
regij pa med 9 % in 23 % (slika 4).
Zanesljivost podatkov se pove~uje s {tevilom
izolatov, vendar se je kljub ve~ji potrebi
po testiranju (zaradi pogostej{e odpornosti)
{tevilo izolatov pri nas od leta 2001 do 2004
zmanj{alo (za 18%). Bakteriolo{ko neu~inkovitost
antibiotika lahko klini~no spregledamo –
klini~ni simptomi streptokoknega faringitisa
praviloma v nekaj dneh minejo sami od sebe
tudi brez antibiotika ali z neu~inkovitim antibiotikom,
S. pyogenes pa ob tem ostane v `relu
in lahko povzro~i {irjenje bolezni na druge
osebe in imunolo{ke zaplete (revmatska vro-
~ica), ki so posebnost te bolezni (1). Zdravniki
lahko izbolj{ajo zanesljivost podatkov za svojo
regijo s pogostej{im po{iljanjem ku`nin za
antibiogram.
Podatke obi~ajno objavljamo z enoletno
ali dvoletno zakasnitvijo, odvisno od mo`nosti
za objavo. Analize, pogostej{e kot enkrat letno,
bi bile glede na {tevilo izolatov nesmiselne,
lahko pa bi mo~no zmanj{ali omenjeno zakasnitev,
tako da bi zbirali preverjene podatke na
javno dostopnih »uradnih« spletnih straneh.
Leta 2005 se je mre`i sodelujo~ih laboratorijev
pridru`il In{titut za mikrobiologijo in
imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani,
tako da se bo {tevilo izolatov iz ljubljanske
regije pove~alo.
V sodelujo~ih laboratorijih zbirajo odporne
izolate in z dodatnimi (predvsem molekularnimi)
analizami bi lahko opredelili prisotne
mehanizme odpornosti in ugotovili, ali gre za
razsoj posameznih klonov. Tako bi verjetno
la`e na~rtovali potrebne ukrepe. Nasprotno
bi zmanj{anje virov, ki so namenjeni spremljanju
in analizi odpornosti bakterij, poslab{alo
sedanje stabilno spremljanje odpornosti.
27

28
I. [TRUMBELJ, H. RIBI^, T. FRANKO - KANCLER, V. BO@ANI], U. DERMOTA, L. SARJANOVI], … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ZAKLJU^EK
Rezultati ve~letnega spremljanja odpornosti
izolatov S. pyogenes iz dihal nudijo zdravnikom
uporaben vpogled v stanje odpornosti
proti eritromicinu v Sloveniji po regijah. Zaznavamo
spremembe v ~asu in velike razlike
LITERATURA
med slovenskimi regijami. Poleg uporabnosti
za smiselno izkustveno zdravljenje lahko
zbrane podatke uporabimo tudi za analize
povezanosti rabe antibiotikov z dele`em
odpornosti ter za na~rtovanje in spremljanje
ukrepov, s katerimi sku{amo omejiti {irjenje
odpornih sevov.
1. Marolt - Gomi{~ek M. Streptokokne oku`be. V: Marolt - Gomi{~ek M, Rad{el - Medve{~ek A, ur. Infekcijske bolezni.
Ljubljana: Tangram; 1992. p. 1–18.
2. [trumbelj I, Ribi~ H, Franko - Kancler T, et al. Streptococcus pyogenes in Streptococcus pneumoniae – odpornost izolatov
iz dihal v prvem tri~etrtletju leta 2001 in 2002. Med Razgl 2003; 42 (Suppl 1): 3–10.
3. [trumbelj I, Ribi~ H, Franko - Kancler T, et al. Streptococcus pyogenes – porast odpornosti izolatov iz dihal leta 2003.
Zdrav Vars 2005; 44: 69–73.
4. Knapp RG, Miller MC. Clinical epidemiology and biostatistics. Baltimore; Maryland: Wiliams & Wilkins; 1992.
p. 1–222.
5. NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Testing. Thirteenth Informational Supplement.
Disk diffusion. NCCLS document M 100-S12 (M2). NCCLS: Villanova, PA: 2003.
6. Kristiansen BE, Sandnes RA, Mortensen L, et al. The prevalence of antibiotic resistance in bacterial respiratory
pathogens from Norway is low. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 682–7.
7. Bozdogan B, Appelbaum PC, Kelly LM, et al. Activity of telithromycin compared with seven other agents against 1039
Streptococcus pyogenes pediatric isolates from ten centers in central and eastern Europe. Clin Microbiol Infect 2003;
9: 741–5.

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 29–37
Metka Paragi 1 , Tamara Kastrin 2 , Jana Kolman 3 , Milan ^i`man 4 , Marija Gubina 5 , Helena Ribi~ 6 ,
Slovenska skupina za prou~evanje meningitisa 7
Spremljanje ob~utljivosti invazivnih izolatov
bakterije Streptococcus pneumoniae za
antibiotike v Sloveniji
IZVLE^EK
The Antimicrobial Susceptibility in Invasive Isolates
of Bacteria Streptococcus pneumoniae in Slovenia
KLJU^NE BESEDE: Streptococcus pneumoniae, antibiotiki, zdravilo odpornost mikrobna
Streptococcus pneumoniae je eden najpogostej{ih povzro~iteljev invazivnih obolenj pri ljudeh.
V opazovanem obdobju (med letoma 2002 in 2005) je pojavnost pnevmokoknih oku`b v Sloveniji
nara{~ala zlasti pri odraslih bolnikih. Podatki o ob~utljivosti S. pneumoniae pri otrocih
so pokazali v povpre~ju skoraj dvakrat ve~je dele`e odpornih izolatov kot pri odraslih. Od
leta 2002, zlasti v letu 2004, je pri{lo do porasta odpornosti proti nekaterim antibiotikom.
V letu 2005 smo zabele`ili padec odpornosti proti penicilinu, trimetoprimu s sulfametoksazolom,
tetraciklinu in eritromicinu celo pod nivo iz leta 2002. Izolati, ki so bili odporni proti
penicilinu, so pripadali serotipom 14, 9V, 19F in 19A ter serotipu 6B, ki je bil pogostej{i pri
otrocih. Z molekularnimi metodami smo dolo~ili mehanizme odpornosti proti makrolidom.
V Sloveniji je bil prevladujo~ mehanizem odpornosti proti makrolidom, dolo~en z molekularnimi
metodami, posledica pridobitve gena erm(B) (59 %) in gena mef (33 %). Gen erm(B)
je bil povezan s serotipom 6B, gen mef pa s serotipom 14.
ABSTRACT
KEY WORDS: Streptococcus pneumoniae, antibiotics, drug resistance microbial
Streptococcus pneumoniae is among the most significant causes of bacterial invasive diseases
in humans. During the observed period (from 2002 to 2005), the incidence of pneumococcal
infections in Slovenia increased, especially among adult patients. The resistance figures
were twice as high in children as in adult patients. A significant rise in antibiotic resistance
has been observed since 2002, especially in the year 2004. In 2005, a decrease in resistance
to penicillin, trimethoprim/sulfamethoxazole, tetracycline and erythromycin was observed.
Isolates showing resistance to penicillin among adult patients belonged to serotypes 14, 9V,
1 Metka Paragi, In{titut za varovanje zdravja RS, Trubarjeva 2, Ljubljana.
2 Tamara Kastrin, In{titut za varovanje zdravja RS, Trubarjeva 2, Ljubljana.
3 Jana Kolman, Slu`ba za prepre~evanje in obvladovanje bolni{ni~nih oku`b, Klini~ni center Ljubljana,
Japljeva 2, 1525 Ljubljana.
4 Milan ^i`man, Klinika za infekcijske bolezni in vro~inska stanja, Klini~ni center Ljubljana, Japljeva 2,
Ljubljana.
5 Marija Gubina, In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.
6 Helena Ribi~, Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Kranj.
7 Slovenska skupina za prou~evanje meningitisa: Kraigher, Jerneja Fi{er, Jana Kolman, Du{an Novak,
Borut Drinovec, Tatjana Harlander, Davorin Sabotin, Vinko Bo`ani~.
29

30
UVOD
M. PARAGI, T. KASTRIN, J. KOLMAN, M. ^I@MAN, M. GUBINA, H. RIBI^, SLOVENSKA SKUPINA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
19F and 19A, while 6B was more frequent in children. We identified the molecular basis of
macrolide resistance. The prevalent mechanism resulted from the presence of the erm(B)
(59%) gene, followed by the mef (33%) gene. A correlation was found between the erm(B)
gene and serotype 6B, and between the mef gene and serotype 14.
Bakterija Streptococcus pneumoniae (pnevmokok)
je glavni povzro~itelj invazivnih bakterijskih
oku`b pri otrocih in starej{ih ljudeh. Prav tako
je pomemben povzro~itelj neinvazivnih obolenj,
npr. bakterijske plju~nice, bronhitisa,
vnetja obnosnih votlin, srednjega u{esa in
drugih (1). V dr`avah v razvoju je pnevmokok
pomemben povzro~itelj smrti, saj letno
zaradi njega umre vsaj en milijon otrok, mlaj-
{ih od 5 let (2). Pnevmokokne bolezni imajo
v Evropi pomemben javnozdravstveni dele`
kot infekcijske bolezni, ki jih je potrebno stalno
nadzorovati in spremljati (3). Tudi v Sloveniji
je pnevmokok najpomembnej{i povzro~itelj
bakterijskih invazivnih oku`b pri otrocih in
odraslih (4). Najbolj ogro`ena skupina so otroci
pod 5 leti in odrasli po 50. letu (5).
Glavni virulen~ni dejavnik pnevmokokov
je polisaharidna kapsula, ki jih {~iti pred fagocitozo
in tako olaj{uje vdor v kri. Pnevmokoki
so del normalne mikrobne flore nosno-`relne
sluznice, pogostej{i so pri otrocih. Na sluznici
so izpostavljeni razli~nim protimikrobnim
zdravilom, kar pogosto povzro~i izginotje ob~utljivih
sevov bakterije in daje ve~jo mo`nost za
nosilstvo in {irjenje odpornih sevov (6). Odpornost
bakterij proti antibiotikom je v zadnjem
desetletju porasla in je postala pomemben
javnozdravstveni problem. Pove~anje {tevila
proti antibiotikom odpornih sevov S. pneumoniae
vzbuja skrb, ker ote`uje zdravljenje
sistemskih oku`b. Zaskrbljujo~e je predvsem
nara{~anje nizke in tudi `e visoke odpornosti
proti penicilinu, odpornosti proti makrolidom
in pojav ve~kratno odpornih sevov.
V Evropi opa`amo nara{~anje odpornosti
pnevmokokov zlasti proti penicilinu, cefalosporinom
tretje generacije in makrolidom.
Odpornost proti penicilinu je razli~na v posameznih
dr`avah in se spreminja sorazmerno
s porabo antibiotikov (6). Tako bele`imo npr.
v Nem~iji 1,4% proti penicilinu nizko in visoko
odpornih sevov, na Norve{kem 1,5 %, v Izraelu
kar 37 % ter v [paniji in na Slova{kem
29% (7). V ZDA je dele` invazivnih pnevmokokov,
nizko in visoko odpornih proti penicilinu,
24 %, nekateri med njimi ka`ejo tudi ve~kratno
odpornost (8).
Eritromicin so za~eli uporabljati leta 1952
in so takoj zatem `e poro~ali o prvih odpornih
izolatih stafilokokov (9). Novi derivati
eritromicina, kot sta klaritromicin in azitromicin,
imajo bolj{e farmakokinetske lastnosti,
manj stranskih u~inkov, {ir{i spekter delovanja,
kar je vodilo v {e ve~jo porabo. Danes je
odstotek proti makrolidom odpornih invazivnih
izolatov pnevmokokov v Evropi najvi{ji
v Belgiji in na Slova{kem (33 %) ter v Italiji
(28 %) (7). Pri neinvazivnih izolatih so ti dele-
`i praviloma {e vi{ji. Dele` proti makrolidom
odpornih neinvazivnih izolatov, osamljenih
iz dihal (raziskava je bila opravljena na In{titutu
za mikrobiologijo in imunologijo), je s 7,4 %
v letu 1998 narasel na 27,2 % v letu 2002 (10).
Odpornost proti makrolidom pri pnevmokokih
omogo~ata dva `e poznana mehanizma:
sprememba tar~e delovanja antibiotika in
aktivno ~rpanje antibiotika iz celice. Za prvega
je odgovoren gen erm(B), ki kodira encim, ki
metilira molekulo adenina v peptidil transferazni
zanki 23S rRNK (11). Metilacija onemogo~i
vezanje 14-, 15- in 16-~lenskim makrolidom,
linkozamidom in streptograminu B (fenotip
MLS B ). Izra`anje gena erm(B) je lahko konstitutivno
ali inducibilno (12). Drugi mehanizem
odpornosti posreduje gen mef (angl. macrolide
efflux pump). Kodira transportni mehanizem,
ki aktivno iz~rpava 14- in 15-~lenske makrolide
iz celice. Izra`a se kot fenotip M (odporen
proti makrolidom in ob~utljiv za linkozamide).
Ostali mehanizmi, ki lahko posredujejo
odpornost proti makrolidom, so mutacije
v predelih, ki sodelujejo pri vezavi makrolidov,
oz. v predelih, ki pomembno vplivajo na
konformacijsko strukturo peptidil transferazne
regije znotraj 23S rRNK. Omenjena mesta
so dokazali v domeni V in II molekule 23S
rRNK (13–15) ter v dveh ribosomalnih proteinih
L4 (gen rplD) in L22 (gen rplV) (15–18).

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
MATERIALI IN METODE
Na Oddelku za medicinsko mikrobiologijo
In{tituta za varovanje zdravja RS poteka od
leta 1993 nacionalni projekt z naslovom »Epidemiologija
invazivnih obolenj, povzro~enih
s Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis
in Streptococcus pneumoniae, pri otrocih
v Sloveniji«. Projekt smo leta 1996 raz{irili {e
na odrasle bolnike. Izolate nam po{iljajo
vsi regionalni zavodi za zdravstveno varstvo
(Maribor, Celje, Kranj, Novo mesto, Nova
Gorica, Murska Sobota, Koper) in In{titut
za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske
fakultete v Ljubljani. Vsem tako dobljenim
izolatom potrdimo identifikacijo, dolo~imo
ob~utljivost za antibiotike, jih tipiziramo in
zamrznemo na –70 °C. Izolatom dolo~imo
serotip z reakcijo nabrekanja kapsule ali Neufeld-Quellungovo
reakcijo z monoklonskimi
protitelesi proizvajalca Statens Seruminstitut,
Danska. Presejalni test z oksacilinskim diskom
(OX-1) za betalaktamske antibiotike smo testirali
z metodo difuzije v agarju z diski v skladu
s standardi CLSI (angl. Clinical and Laboratory
Standards Institute). Pri izolatih s premerom
zaviralnega pasu ≤ 19 mm z diskom OX-1 smo
Pojavnost/100.000 otrok
25
20
15
10
5
minimalno zaviralno koncentracijo (MIK) za
penicilin, eritromicin, tetraciklin, trimetoprim
s sulfametoksazolom, cefotaksim in kloramfenikol
dolo~ili z Etesti (AB Biodisk, Solna,
[vedska). Enako smo dolo~ili tudi MIK-e ostalih
antibiotikov. Za obe metodi smo uporabljali
Mueller-Hinton agar s 5 % ov~jo krvjo, ki smo
ga nato inkubirali 24 ur pri 35 °C v atmosferi
s5%CO 2 . Kontrola ob~utljivosti je bila izvedena
s standardnim sevom S. pneumoniae
ATCC 49619 v skladu s priporo~ili CLSI (19).
V obdelavo smo zajeli izolate iz obdobja od
leta 2002 do leta 2005, z izjemo pri odraslih
(≥ 15 let), kjer so bili testirani izolati do oktobra
2005.
Za dolo~anje mehanizmov odpornosti
proti makrolidom so bili izbrani izolati pnevmokokov
iz obdobja od leta 1998 do leta 2004,
odporni proti eritromicinu. Iz teh izolatov
smo z aparatom MagNa Pure in uporabo
kompleta LC DNA Isolation Kit III (Roche) po
navodilih proizvajalca osamili DNK. Dobljene
vzorce DNK smo zamrznili na –20 °C.
Z veri`no reakcijo s polimerazo (PCR) smo
dokazovali prisotnost genov erm(B), erm(TR)
in mef. Pri dokazanem genu mef smo naprej
lo~evali med mef(E) in mef(A) (20).
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999*
Leto
2000 2001 2002 2003 2004 2005
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae
Slika 1. Kumulativna pojavnost (na 100.0000) invazivnih bolezni, ki so jih povzro~ile bakterije S. pneumoniae, H. influenzae in
N. meningitidis, pri otrocih v letih od 1993 do 2005. * – leto uvedbe cepljenja proti H. Influenzae.
31

32
M. PARAGI, T. KASTRIN, J. KOLMAN, M. ^I@MAN, M. GUBINA, H. RIBI^, SLOVENSKA SKUPINA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 1. Dele` proti antibiotikom odpornih (I+R) invazivnih sevov S. pneumoniae pri otrocih od leta 2002 do 2005 in odraslih od leta 2002
do oktobra 2005. I – intermediarno odporen, R – odporen, n – {tevilo testiranih, % – odstotek, * – nizka stopnja odpornosti (I).
Antibiotik [tevilo / % (I + R)
Otroci (n = 138) Odrasli (n = 438) Skupaj (n = 576)
penicilin 39 / 28,5 % 65 / 14,8 % 18,1 %
eritromicin 24 / 17,5 % 37 / 8,4 % 10,6 %
tetraciklin 16 / 11,7 % 27 / 6,2 % 7,5 %
trimetoprim s sulfametoksazolom 40 / 29,2 % 69 / 15,8 % 18,9 %
cefotaksim * 10 / 7,3 % * 22 / 5 % * 5,6 %*
kloramfenikol 1 / 0,7 % 5 / 1,1 % 1,0 %
REZULTATI
Na sliki 1 je prikazana skupna pojavnost
invazivnih oku`b, povzro~enih s H. influenzae,
N. meningitidis in S. pneumoniae, pri otrocih
po posameznih letih. Vidimo, da so se v tem
preiskovanem obdobju spremenili dele`i posameznih
bakterij, ki so bili v letu 1993 skoraj
enaki, v letu 2003 pa je najve~ji dele` pripadal
pnevmokoknim invazivnim boleznim, ki
so vseskozi po~asi nara{~ale, zlasti po uvedbi
cepljenja proti Hib v letu 1999.
Na sliki 2 je prikazana skupna pojavnost
invazivnih bolezni, ki so jih povzro~ile omenjene
tri bakterije, pri odraslih po posameznih
Pojavnost/100.000 odraslih
12
10
8
6
4
2
letih. Dele`i posameznih povzro~iteljev se
niso tako spreminjali kot pri otrocih. V vseh
letih prevladujejo pnevmokokne invazivne
bolezni, katerih pojavnost ravno tako nara{-
~a, {e posebej v letih 2004 in 2005.
Pregled ob~utljivosti pnevmokokov za
nekatere antibiotike v letih od 2002 do 2005
ka`e visok odstotek odpornih (I in R) izolatov
zlasti pri trimetoprimu s sulfametoksazolom,
penicilinu in eritromicinu. Pri otrocih opa`amo
v povpre~ju skoraj dvakrat ve~je dele`e
odpornih izolatov kot pri odraslih (tabela 1).
Pri dolo~anju ob~utljivosti za cefalosporine
smo zaznali le nizko odporne (I) izolate.
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Leto
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae
Slika 2. Kumulativna pojavnost (na 100.0000) invazivnih bolezni, ki so jih povzro~ile bakterije S. pneumoniae, H. influenzae in
N. meningitidis, pri odraslih v Sloveniji v letih od 1996 do 2005.

Odstotek
MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
25
20
15
10
5
0
2002 2003 2004 2005*
Leto
PEN I PEN R
Slika 3. Gibanje dele`a proti penicilinu nizko in visoko odpornih invazivnih izolatov S. pneumoniae v letih od 2002 do 2005.
* – za odrasle podatki do oktobra 2005.
Pregled gibanja nizko (I) in visoko odpornih
izolatov (R) proti penicilinu po letih je
prikazan na sliki 3. Opazni so porasti nizko in
visoko odpornih izolatov v letih 2003 in 2004
in nato v letu 2005 padec odpornih izolatov.
Dinamika nara{~anja oz. padanja odpornosti
proti izbranim antibiotikom (penicilin –
PEN, eritromicin – ERY, ceftriakson – CTX, trimetoprim
s sulfametoksazolom – TMP/SMX,
tetraciklin – TET in kloramfenikol – CHL) je prikazana
na sliki 4. Razvidno je, da je po letu 2002
pri{lo do porasta odpornosti, v letu 2004 zlasti
proti penicilinu in trimetoprimu s sulfame-
N %
30
25
20
15
10
5
0
2002 2003 2004 2005*
Leto
PEN
CTX (mening)
CTX (non mening)
ERY
toksazolom. V letu 2005 pa bele`imo padec
ob~utljivosti za penicilin, trimetoprim s sulfametoksazolom,
tetraciklin in eritromicin
celo pod nivo iz leta 2002.
Pripadnost proti penicilinu nizko in visoko
odpornih invazivnih izolatov S. pneumoniae
k razli~nim serotipom je prikazana na sliki 5.
Serotipi, ki ka`ejo omenjeno odpornost, so 14,
9V, 19F in 19A in se pojavljajo tako pri otrocih
kot pri odraslih. Izjema je serotip 6B, ki
prevladuje pri otrocih.
Primerjava najpogostej{ih serotipov S. pneumoniae
z najpogostej{imi serotipi proti penicilinu
TET
TMP/SMX
Slika 4. Gibanje dele`a proti razli~nim antibiotikom odpornih in vmesno odpornih invazivnih izolatov S. pneumoniae v letih od 2002 do 2005.
* – vklju~eni podatki za odrasle do oktobra 2005.
CHL
33

34
Odstotek I + R
M. PARAGI, T. KASTRIN, J. KOLMAN, M. ^I@MAN, M. GUBINA, H. RIBI^, SLOVENSKA SKUPINA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
12
10
8
6
4
2
0
14 9V 19F 19A 6B 23F 1 15B 18F 22F 24F 6A 9A
nizko in visoko odpornih invazivnih izolatov
je prikazana v tabeli 2. Razvidne so razlike,
in to pri otrocih na ra~un zelo pogoste izolacije
serotipa 1, ki je ob~utljiv za penicilin. Pri
odraslih pa sta pogosta za penicilin ob~utljiva
serotipa 3 in 1. Razvidno je, da najpogosteje
izolirani serotipi niso vedno povezani tudi
z nizko oz. visoko odpornostjo proti penicilinu.
V opazovanem obdobju od leta 1998 do
leta 2004 je dele` proti makrolidom odpornih
izolatov S. pneumoniae stalno nara{~al.
Pri otrocih in odraslih skupaj je od leta 1998
do leta 2004 s 3,9 % narasel na 11,1 %. [e bolj
je ta porast opazen pri otrocih, starih od 0 do
Serotipi
OdrasliI
Slika 5. Pripadnost proti penicilinu nizko in visoko odpornih invazivnih izolatov S. pneumoniae, izoliranih v letih od 2002 do 2005
pri otrocih in odraslih, razli~nim serotipom.
Tabela 2. Primerjava pogostosti serotipov invazivnih izolatov
S. pneumoniae pri otrocih in odraslih s serotipi proti penicilinu nizko
in visoko odpornih invazivnih izolatov v letih od 2002 do 2005.
PEN – penicilin, I – intermediaren (nizko odporen), R – odporen.
Otroci Odrasli
Rang
pogostosti
Vsi PEN (I + R) Vsi PEN (I + R)
1 14 14 3 14
2 1 6B 1 9V
3 6B 9V 14 19F
4 18C 19A 7F 19A
5 4 19F 4 6B
Otroci
14 let. Od leta 1998 do leta 2004 je narasel
s 4,2 % na 17,6 %.
Od leta 1998 do vklju~no leta 2004 smo
prejeli 892 invazivnih izolatov S. pneumoniae.
Od teh je bilo 80 (8,9 %) odpornih proti
eritromicinu. Pri 48 (59 %) od teh smo dokazali
prisotnost gena erm(B), pri 26 (33 %)
izolatih pa prisotnost gena mef. Med temi smo
pri 23 potrdili prisotnost gena mef(E), pri treh
pa gena mef(A), ki je sicer pri pnevmokokih
33 %
8 %
59 %
erm(B) mef ostalo
Slika 6. Porazdelitev molekularnih mehanizmov odpornosti pri invazivnih
izolatih S. pneumoniae, izoliranih v letih od 1998 do 2004
v Sloveniji.

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
[tevilo primerov
25
20
15
10
5
0
6B 14 19A 19F 9V 6A 1
Serotip
23F 9N 15A 24F 27 3
erm(B) mef(E) mef(A) ostalo
Slika 7. Porazdelitev genov za odpornost proti makrolidom po serolo{kih tipih invazivnih izolatov pnevmokokov za obdobje od leta 1998
do leta 2004.
redkeje prisoten. Pri {estih (8%) izolatih nismo
dokazali prisotnosti nobenega od najpogostej{ih
genov za odpornost (erm(B), erm(TR),
mef). Porazdelitev prikazuje slika 6.
Pojavnost/100.000 preb.
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Pri pregledu pojavljanja posameznega
mehanizma odpornosti po letih smo
ugotovili, da nenehno nara{~a {tevilo izolatov
z dokazanimi geni erm(B) in mef kot
A B C D E F G H
Regija
ostalo mef erm(B)
Legenda za regije:
A = Ljubljana
B = Maribor
C = Celje
D = Kranj
E = Novo mesto
F = Nova Gorica
G = Koper
H = Murska Sobota
Slika 8. Pojavnost genov za odpornost proti makrolidom invazivnih izolatov pnevmokokov na 100.000 prebivalcev v letih od 1998
do 2004 po regijah Slovenije.
35

36
M. PARAGI, T. KASTRIN, J. KOLMAN, M. ^I@MAN, M. GUBINA, H. RIBI^, SLOVENSKA SKUPINA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
tudi odstotek sevov, odpornih proti eritromicinu.
Slika 7 prikazuje porazdelitev genov za
odpornost po serotipih. Gen erm(B) je v 22 od
48 primerov prisoten pri serotipu 6B. Pri
odpornih izolatih serotipa 6B je v 96 % (22 od
23 primerov) prisoten gen erm(B). Kot najpomembnej{i
mehanizem odpornosti je gen
erm(B) prisoten tudi med odpornimi izolati
serotipov 19A (85 %), 19F (83 %) in 6A (80 %).
Gen mef(E) prevladuje pri odpornih izolatih
serotipa 14 (78 %) in 9V (83 %).
V raziskavi smo prou~ili tudi pojavljanje
mehanizmov odpornosti po regijah Slovenije.
Na sliki 8 je prikazana pojavnost posameznih
genov za odpornost proti makrolidom po
regijah v Sloveniji. Iz podatkov so vidne razlike
v zastopanosti le-teh v posameznih
regijah. V ljubljanski in novome{ki regiji prevladuje
gen erm(B), medtem ko v kranjski
regiji prevladuje gen mef. V celjski regiji sta
gena erm(B) in mef enako pogosto zastopana.
RAZPRAVLJANJE
Pojavnost invazivnih pnevmokoknih obolenj
ka`e, da {tevilo primerov nara{~a tako pri
odraslih kot pri otrocih. Zaskrbljujo~e je zlasti
nara{~anje teh bolezni pri odraslih po
letu 2003. To bi bil lahko `e razlog za opozarjanje
k ve~ji precepljenosti odraslih po 50. letu
s pnevmokoknim polisaharidnim cepivom,
kar je `e ute~ena praksa v {tevilnih evropskih
dr`avah. Cepljenje je {e toliko bolj smiselno
zaradi precej{nje prisotnosti izolatov z nizko
odpornostjo proti penicilinu, ki za obdobje
med letoma 2002 in 2005 zna{a 18,1 %.
Pomemben je podatek, da je dele` nizke
odpornosti proti penicilinu zelo padel s pribli`no
25 % leta 2004 na 10 % v letu 2005
(izolati odraslih testirani do oktobra 2005).
Povpre~ni dele` proti penicilinu nizko in visoko
odpornih pnevmokokov v Evropi v letu 2004
je bil 9 % (7), kar je pribli`no enako kot pri
nas v letu 2005. Nekoliko druga~na je slika, ~e
pogledamo obdobje med letoma 1998 in 2001
in obdobje med letoma 2002 in 2005 pri
otrocih, ko je bilo v prvem obdobju nizko in
visoko odpornih proti penicilinu 24 % (4) in
je ta dele` v drugem obdobju narasel v pov-
pre~ju na 28,5 %. V zadnjem opazovanem
obdobju smo pri otrocih v povpre~ju zabele`ili
skoraj dvakrat ve~je dele`e odpornosti proti
nekaterim antibiotikom (penicilinu, eritromicinu,
tetraciklinu in trimetoprimu s sulfametoksazolom)
kot pri odraslih.
Skupni (pri otrocih in odraslih) povpre~ni
padec odpornosti v letu 2005 bele`imo tudi
za trimetoprim s sulfametoksazolom in cefotaksim.
Povpre~na odpornost proti eritromicinu
v Evropi v letu 2004 je bila 16% (7), v Sloveniji
pa 17,6 %, kar nas uvr{~a med dr`ave s srednjimi
vrednostmi (nihajo od 3,9 % do 33 %).
Serotipi, ki so najpogosteje nosili odpornost
proti penicilinu, so bili 14, 9V, 19F, 19A
in 6B, ki pa je bil pogostej{i pri otrocih.
Z zastavljeno raziskavo smo dobili vpogled
tudi v molekularne mehanizme odpornosti
pri nas. Dolo~ili smo osnove odpornosti proti
makrolidom pri invazivnih izolatih pnevmokokov,
izoliranih v letih od 1998 do 2004
v Sloveniji. Dokazali smo, da je gen erm(B)
v Sloveniji prevladujo~ mehanizem odpornosti,
sledi gen mef(E). Pri sevih, ki nimajo niti
gena erm(B) niti gena mef(E), je verjetni
vzrok odpornosti v mutaciji regije ribosoma,
ki pomembno vpliva na njegovo delovanje.
Dokazali smo pri~akovano povezavo med
mehanizmom odpornosti erm(B) in serotipom
6B ter med mef(E) in serotipom 14. Iz
dobljenih rezultatov lahko sklepamo na pojav
mednarodno raz{irjenih ve~kratno odpornih
klonov tudi pri nas. To predpostavko bomo
morali potrditi z nadaljnjimi raziskavami,
saj je prou~evanje, spremljanje in obvladovanje
takih klonov bistvenega pomena za
dr`avo.
SKLEPI
Padec dele`a proti penicilinu in trimetoprimu
s sulfametoksazolom odpornih izolatov
pnevmokokov lahko ka`e na bolj{e osve{~anje
zdravnikov glede racionalne rabe antibiotikov.
Bakterijsko odpornost proti antibiotikom je
potrebno spremljati {e naprej, hkrati pa je
potrebno dolo~ati njene mehanizme ter slediti
{irjenje mnogotero odpornih klonov.

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
LITERATURA
1. Jacobs MR. Streptococcus pneumoniae: epidemiology and patterns of resistance. Am J Med 2004; 117 Suppl 3A: 3S–15S.
2. World Health Organisation. Pneumococcal vaccines-WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 1999; 74(23): 177–83.
3. Cartwright K. Pneumococcal disease in western Europe: burden of disease, antibiotic resistance and management.
Eur J Pediatr 2002; 161: 188–95.
4. Paragi M, Kolman J, Kraigher A, Cizman M, Gubina M, Ribic H. Possibility of application of new pneumococcal
conjugate vaccines in children in Slovenia. Vaccine 2003; 21: 4708–14.
5. Paragi M. Molekularno epidemiolo{ke zna~ilnosti invazivnih sevov bakterije Neisseria meningitidis izoliranih
v letih 1993–2003 v Sloveniji. Doktorsko delo, december 2005.
6. ^i`man M, Zakotnik B. Dejavniki tveganja za pojav proti antibiotikom odpornih bakterij v splo{ni populaciji.
Med Razgl 2003; 42 Suppl 1: 23–33.
7. European Antimicrobial resistance Surveillance System Annual Report 2004. On-going surveillance of S. pneumoniae,
S. aureus, E. coli, E. faecalis/E. faecium. Netherlands: RIVM; 2004.
8. Kellner JD, Ford-Jones EL. Streptococcus pneumoniae carriage in children attending 59 Canadian child centres.
Toronto Child Care Centre study group. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 495–502.
9. Roberts MC, Sutcliffe J, Courvalin P, Jensen LB, Rood J, Seppala H. Nomenclature for macrolide and macrolide-lincosamide-streptogramin
B resistance determinants. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2823–30.
10. Seme K, Mueller - Premru M. Spremljanje ob~utljivosti izolatov Streptococcus pyogenes in Streptococcus pneumoniae,
osamljenih na In{titutu za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani od leta 1994 do 2002.
Med Razgl 2003; 42 Suppl 1: 11–21.
11. Weisblum B. Erythromycin resistance by ribosome modification. Antimicrob Agents Chemother. 1995; 39: 577–85.
12. Weisblum B. Insights into erythromycin action from studies of its activity as inducer of resistance. Antimicrob
Agents Chemother 1995; 39: 797–805.
13. Depardieu F, Courvalin P. Mutation in 23S rRNA responsible for resistance to 16-membered macrolides and
streptogramins in Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 319–23.
14. Tait-Kamradt A, Davies T, Cronan M, Jacobs MR, Appelbaum PC, Sutcliffe J. Mutations in 23S rRNA and ribosomal
protein L4 account for resistance in pneumococcal strains selected in vitro by macrolide passage. Antimicrob
Agents Chemother 2000; 44: 2118–25.
15. Reinert RR, Wild A, Appelbaum P, Lütticken R, Yücel Cil M, Al-Lahham A. Ribosomal mutations conferring resistance
to macrolides in Streptococcus pneumoniae clinical strains isolated in Germany. Antimicrob Agents
Chemother 2003; 47: 2319–22.
16. Musher DM, Dowell ME, Shortridge VD, Flamm RK, Jorgensen JH, Le Magueres P, Krause KL. Emergence of
macrolide resistance during treatment of pneumococcal pneumonia. N Engl J Med 2002; 346: 630–1.
17. Pihlajamaki M, Kataja J, Seppälä H, Elliot J, Leinonen M, Huovinen P, Jalava J. Ribosomal mutations in Streptococcus
pneumoniae clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46; 654–8.
18. Tait-Kamradt A, Davies T, Appelbaum PC, Depardieu F, Courvalin P, Petitpas J et al. Two new mechanisms of
macrolide resistance in clinical strains of Streptococcus pneumoniae from Eastern Europe and North America.
Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 3395–401.
19. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; fifteenth
informational supplement. CLSI/NCCLS document M100-S15. Clinical and Laboratory Standards
Institute; 2005.
20. Del Grosso M, Iannelli F, Messina C, Santagati M, Petrosillo N, Stefani S et al. Macrolide efflux genes mef(A)
and mef(E) are carried by different genetic elements in Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 2002; 40: 774–8.
37

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 39–48
Andrej Golle 1 , Slavica Loren~i~ Robnik 2 , Du{an Novak 3 , Jelka Reber{ek Gori{ek 4
Odpornost bakterije Pseudomonas aeruginosa
in bakterij iz rodu Acinetobacter, osamljenih
iz ku`nin bolnikov, zdravljenih v Splo{ni
bolni{nici Maribor v obdobju 2001–2005
Resistance of Pseudomonas aeruginosa and Other Bacteria of the
Acinetobacter Genus Isolated from Samples of PatiensTreated
at the Maribor General Hospital during 2001–2005
IZVLE^EK
KLJU^NE BESEDE: Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, zdravilo odpornost bakterijska
V prispevku smo posku{ali oceniti stopnjo odpornosti bakterije Pseudomonas aeruginosa in
bakterij iz rodu Acinetobacter, ki smo jih osamili iz ku`nin bolnikov iz Splo{ne bolni{nice Maribor
v 5-letnem obdobju od 2001 do 2005. Analizirali smo rezultate vsakodnevnega testiranja
ob~utljivosti. Posebej smo analizirali podatke za oddelke intenzivne nege in terapije. V analizi
smo upo{tevali le prvi izolat, ki smo ga osamili pri posami~nem bolniku v tistem letu. Stopnja
odpornosti za celotno Splo{no bolni{nico Maribor za 5-letno obdobje je bila slede~a: za P. aeruginosa:
piperacilin 8,5 %, piperacilin + tazobaktam 15,3 %, ceftazidim 4,3 %, cefoperazon 8,7 %,
imipenem 10,9 %, meropenem 12,2 %, gentamicin 16,5 %, amikacin 9,6 %, netilmicin 20,7 %,
tobramicin 18,3 % in ciprofloksacin 19,8 %; za Acinetobacter spp.: piperacilin 55,2 %, piperacilin+tazobaktam
13,3%, ceftazidim 29,6%, imipenem 1,3%, meropenem 1,9%, gentamicin 43,3%,
amikacin 11,0 %, netilmicin 39,2 %, tobramicin 10,6 %, ciprofloksacin 48,9 %, ampicilin + sulbaktam
3,7 %, trimetoprim + sulfametoksazol 43,5 %. Na{i rezultati so primerljivi s podatki
drugih evropskih dr`av. Opazne so nekatere razlike, ki ka`ejo, da so lokalni podatki o odpornosti
pomembni pri oblikovanju smernic za izkustveno protimikrobno zdravljenje.
ABSTRACT
KEY WORDS: Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, drug resistance bacterial
In this survey, the objective was to estimate the degree of resistance for Pseudomonas aeruginosa
and Acinetobacter spp. isolated from clinical samples of patients from the Maribor General
Hospital in the 5-year period from 2001 to 2005. The results of routine susceptibility testing
were analysed. Data from intensive care wards were analysed separately. In this analysis,
the first isolate per patient per year was used. Degrees of resistance found for the Maribor
General Hospital in the 5-year period were as follows: P. aeruginosa: piperacillin 8.5%,
piperacillin + tazobactam 15.3%, ceftazidime 4.3%, cefoperazone 8.7%, imipenem 10.9%,
meropenem 12.2%, gentamicin 16.5%, amikacin 9.6%, netilmicin 20.7%, tobramicin 18.3% and
ciprofloxacin 19.8%; Acinetobacter spp.: piperacillin 55.2%, piperacillin + tazobactam 13.3%,
1 Andrej Golle, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor.
2 Slavica Loren~i~ Robnik, dr.med., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor.
3 Prof. dr.Du{an Novak, dipl. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor.
4 Jelka Reber{ek Gori{ek, dr. med., Splo{na bolni{nica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor.
39

40
A. GOLLE, S. LOREN^I^ ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ceftazidime 29.6%, imipenem 1.3%, meropenem 1.9%, gentamicin 43.3%, amikacin 11.0%,
netilmicin 39.2%, tobramicin 10.6%, ciprofloxacin 48.9%, ampicillin+sulbactam 3.7%, trimethoprim
+ sulfamethoxazole 43.5%. Our results are comparable with data from other European
countries. However, there are certain differences which indicate the importance of local resistance
patterns by which to guide empiric antimicrobial therapy.
UVOD
Bakterija Pseudomonas aeruginosa in bakterije
rodu Acinetobacter so nefermentativne po
Gramu negativne bakterije. Glede pogojev
rasti so nezahtevne, kar jim skupaj z odpornostjo
proti fizikalnim in kemi~nim vplivom
ter relativno odpornostjo proti protimikrobnim
zdravilom omogo~a veliko sposobnost
pre`ivetja. Najdemo jih povsod v okolju (1).
Pri osebah z neokrnjeno odpornostjo te bakterije
redko povzro~ajo oku`be, pri zdravih
posameznikih jih lahko osamimo kot del normalne
bakterijske flore (2). P. aeruginosa
osamimo kot del normalne flore pri 2–6 %
zdravih nosilcev (3). Bakteriji sta pomembni
predvsem kot povzro~iteljici oku`b pri hospitaliziranih
bolnikih, zlasti pri bolnikih, ki se
zdravijo na enotah intenzivne nege. Nekatere
dejavnike tveganja za oku`bo, povzro~eno
s P. aeruginosa in Acinetobacter spp., navaja
tabela 1 (2, 4, 5, 6).
Bakterija P. aeruginosa povzro~a {irok
razpon oku`b, je ena od glavnih povzro~iteljic
bolni{ni~nih oku`b dihal, pogosto povzro~iteljica
oku`b urinarnega trakta, seps in oku`b
ran (3, 4). Pri hospitaliziranih bolnikih stopnja
kolonizacije s P. aeruginosa pogosto presega
50 %, kolonizacija sama pa je pogosto predstopnja
oku`be (4).
Tabela 1. Prikaz dejavnikov tveganja za oku`bo, povzro~eno
s P. aeruginosa oz. Acinetobacter spp.
Dejavniki tveganja za oku`bo s P. aeruginosa in Acinetobacter spp.
• cisti~na fibroza • nevtropenija
• z zdravili povzro~ena • po{kodba ko`e/sluznice
imunska oslabelost
• stopnja kolonizacije • opekline
• kemoterapija malignih • {irokospektralna protimikrobna
obolenj zdravila
• umetno predihavanje • intubacija
• urinarni katetri • `ilni katetri
• huda kroni~na obolenja • starost
Izvenbolni{ni~ne oku`be, ki jih povzro~a
P. aeruginosa, so najpogosteje oku`be ko`e in
oku`be povrhnjih struktur o~esa (bakterijski
keratitis, blefarokonjuktivitis).
Bolni{ni~ne oku`be, ki jih povzro~ajo
bakterije iz rodu Acinetobacter, prav tako najpogosteje
prizadenejo dihala in urinarni
trakt, pogosto povzro~ajo tudi oku`be ran in
v nekaterih primerih sepso (5). Acinetobacter
baumanii se pojavlja tudi kot povzro~itelj
meningitisa v povezavi z nevrokirur{kimi
posegi (6).
Bakterija P. aeruginosa in bakterije iz rodu
Acinetobacter so odporne proti protimikrobnim
zdravilom razli~nih skupin, kar ote`i in
podra`i zdravljenje oku`b, ki jih te bakterije
povzro~ajo (7, 8).
Odpornost je lahko intrinzi~na ali pa so
jo bakterije s~asoma pridobile s prenosom
genetskih determinant odpornosti (1). Ve~ina
bakterij P. aeruginosa in Acinetobacter spp. je
odporna proti ampicilinu, amoksicilinu s klavulansko
kislino, antistafilokoknim penicilinom,
cefalosporinom (razen ceftazidima in cefepima),
tetraciklinom, makrolidom, rifampinu
in kloramfenikolu. Bakterija P. aeruginosa
je odporna proti ampicilinu v kombinaciji
s sulbaktamom in proti kombinaciji sulfametoksazola
s trimetoprimom, {tevilni klini~ni
izolati Acinetobacter baumanii pa so odporni
proti gentamicinu in fluorokinolonom.
Med proti antibiotikom odpornimi sevi
P. aeruginosa in bakterijami iz rodu Acinetobacter
spp. se pojavljajo t. i. ve~kratno odporni
sevi, ki so odporni proti ceftazidimu, ciprofloksacinu,
gentamicinu in imipenemu. Ti sevi so
posebno nevarni zato, ker so praviloma
odporni tudi proti drugim razredom protimikrobnih
zdravil, vklju~no proti fluoriranim
kinolonom in aminoglikozidom. Pogosto so
edina skupina zdravil, ki u~inkujejo proti
tem sevom, polimiksini (9).
Najpogostej{i mehanizmi odpornosti pri
bakterijah P. aeruginosa in Acinetobacter spp. so:

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 2. Prikaz ku`nin, ki smo jih vklju~ili v testiranje ob~utljivosti bakterije P. aeruginosa na protimikrobna zdravila (za celotno Splo{no
bolni{nico Maribor), v letih 2001–2005.
Leto [tevilo bolnikov [tevilo ku`nin po skupinah
respiratorni trakt ko`a/sluznice rane, abscesi, fistule … katetri/kanile urin kri/sterilne
(aspirati traheje,
BAL, sputum)
(brisi) (brisi, aspirati) telesne teko~ine
2001 529 143 96 198 10 74 8
2002 544 132 100 228 10 68 6
2003 561 136 81 224 11 97 12
2004 518 111 64 212 14 99 18
2005 514 137 71 190 11 92 13
• neprepustnost zunanje membrane (4, 5),
• pove~ano delovanje ~rpalk, ki ~rpajo zdravila
iz bakterijske celice (10–13),
• sprememba tar~nega mesta (2, 4–6),
• encimska razgradnja protimikrobnega zdravila
(14–19).
S prispevkom smo posku{ali oceniti in vitro
u~inkovitost protimikrobnih zdravil, testiranih
na iz ku`nin osamljenih sevih P. aeruginosa
in Acinetobacter spp. v Centru za mikrobiologijo
ZZV Maribor.
MATERIAL IN METODE
Podatke o ob~utljivosti na protimikrobna zdravila
smo zbrali retrospektivno iz podatkovne
baze Centra za mikrobiologijo ZZV Maribor.
Podatke smo iz podatkovne baze prenesli
v ra~unalni{ki program Microsoft Excel, kjer
smo jih analizirali z uporabo standardne
vrtilne tabele.
V analizo smo vklju~ili podatke vseh ku`nin,
ki so jih poslali na preiskave iz Splo{ne
bolni{nice Maribor (v nadaljevanju: SBM)
v obdobju od leta 2001 do vklju~no leta 2005.
Pregledali smo rezultate testiranj za bolni{nico
v celoti in posebej {e rezultate testiranj za
oddelke intenzivne nege in terapije (OIT):
Oddelek intenzivne interne medicine, Oddelek
perioperativne intenzivne terapije, Klini~ni
oddelek za pediatrijo – enota za intenzivno
nego, Oddelek za nevrokirurgijo in Oddelek
za neonatologijo Splo{ne bolni{nice Maribor.
Analizirali smo rezultate vsakodnevnega
testiranja ob~utljivosti, ki smo ga opravili za
Splo{no bolni{nico Maribor. V analizo smo
vklju~ili prvi izolat, ki smo ga osamili pri posami~nem
bolniku v tistem letu.
Bakterije smo osamili in identificirali
s standardnimi metodami, ki jih uporabljamo
pri vsakdanjem delu. Ob~utljivost bakterij za
protimikrobna zdravila smo testirali z diskdifuzijsko
metodo v skladu z navodili NCCLS/CLSI
(National Commmittee for Clinical Laboratory
Standards/Clinical and Laboratory Standards
Institute).
REZULTATI
Od 1. 1. 2001 do 31. 12. 2005 smo testirali na
ob~utljivost za protimikrobna zdravila izolate
Tabela 3. Prikaz ku`nin, ki smo jih vklju~ili v testiranje ob~utljivosti bakterij iz rodu Acinetobacter na protimikrobna zdravila (za celotno
Splo{no bolni{nico Maribor), v letih 2001–2005.
Leto [tevilo bolnikov [tevilo ku`nin po skupinah
respiratorni trakt ko`a/sluznice rane, abscesi, fistule katetri/kanile urin kri/sterilne
(aspirati traheje,
BAL, sputum)
(brisi, aspirati) telesne teko~ine
2001 134 62 4 39 3 22 4
2002 101 35 14 27 5 16 4
2003 128 64 8 35 1 13 7
2004 109 38 5 31 5 21 9
2005 122 53 17 21 2 26 3
41

42
A. GOLLE, S. LOREN^I^ ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 4. Prikaz {tevila izolatov P. aeruginosa, ki smo jih testirali na ob~utljivost za protimikrobna zdravila, in prikaz dele`a proti protimikrobnim
zdravilom odpornih izolatov v letih 2001–2005 za celotno Splo{no bolni{nico Maribor in posebej za intenzivne oddelke.
Celotna SBM Intenzivni oddelki SBM
Antibiotik Leto [tevilo testiranih izolatov % neob~utljivih izolatov [tevilo testiranih izolatov % neob~utljivih izolatov
piperacilin 2001 522 6,9 110 10,9
2002 536 7,5 103 12,6
2003 561 8,4 109 15,6
2004 516 11,2 110 17,3
2005 512 8,8 81 13,6
piperacilin/ 2001 0 0,0 0 0,0
tazobaktam 2002 0 0,0 0 0,0
2003 149 17,5 99 15,2
2004 188 15,4 104 9,6
2005 187 13,4 80 12,5
ceftazidim 2001 209 4,3 108 3,7
2002 200 7,5 101 8,9
2003 557 4,1 109 12,8
2004 518 3,3 110 5,5
2005 514 4,1 81 11,1
cefoperazon 2001 523 5,4 111 7,2
2002 537 6,0 104 10,6
2003 158 17,1 104 15,4
2004 196 12,8 109 8,3
2005 185 14,6 80 15,0
imipenem 2001 122 1,6 99 2,0
2002 120 6,7 89 5,6
2003 154 13,6 104 14,4
2004 196 14,8 109 20,2
2005 185 13,5 80 22,5
meropenem 2001 21 0,0 17 0,0
2002 119 10,9 91 9,9
2003 154 11,7 104 14,4
2004 196 13,3 109 17,4
2005 185 13,5 80 17,5
gentamicin 2001 528 18,6 111 9,0
2002 542 17,7 104 16,4
2003 561 16,0 109 14,7
2004 518 15,1 110 12,7
2005 514 14,8 81 14,8
amikacin 2001 527 11,0 111 6,3
2002 541 10,4 103 8,7
2003 561 9,1 109 5,5
2004 518 8,7 110 4,6
2005 514 9,0 81 12,4
netilmicin 2001 201 19,9 108 9,3
2002 183 22,4 99 15,2
2003 155 18,1 105 15,2
2004 196 22,5 109 12,8
2005 185 20,0 80 13,8
tobramicin 2001 123 12,2 99 7,1
2002 122 18,9 90 12,2
2003 154 16,9 103 13,6
2004 196 22,5 109 12,8
2005 185 18,9 80 15,0
ciprofloksacin 2001 528 18,9 111 12,6
2002 540 20,9 103 15,5
2003 560 18,4 108 15,7
2004 518 21,8 110 20,9
2005 514 18,9 81 24,7

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 5. Prikaz skupnega dele`a odpornosti izolatov P. aeruginosa za celotno Splo{no bolni{nico Maribor in posebej za intenzivne
oddelke, v letih 2001–2005.
Antibiotik % odpornosti za celotno SBM % odpornosti na intenzivnih oddelkih
piperacilin 8,5 14,0
piperacilin + tazobaktam 15,3 12,4
ceftazidim 4,3 8,3
cefoperazon 8,7 11,0
imipenem 10,9 12,9
meropenem 12,2 14,2
gentamicin 16,5 13,4
amikacin 9,6 7,2
netilmicin 20,7 13,2
tobramicin 18,3 12,1
ciprofloksacin 19,8 17,5
P. aeruginosa, osamljene iz 2666 ku`nin bolnikov,
in izolate Acinetobacter spp. iz 594 ku`nin
bolnikov, ki so se zdravili v SBM. Vrste in {tevilo
ku`nin, ki smo jih po na~elu prvega izolata
na bolnika vklju~ili v pregled, prikazujeta
tabeli 2 in 3. Zaradi preglednosti smo ku`nine
razdelili v 6 skupin.
Dele` odpornih izolatov P. aeruginosa in
Acinetobacter spp. proti protimikrobnim sredstvom
v odstotkih prikazujeta tabeli 4 in 6 za
posami~na leta, tabeli 5 in 7 pa prikazujeta
zbirne podatke za stopnjo odpornosti za celotno
obdobje (2001–2005).
PRIKAZ ODPORNOSTI
BAKTERIJE PSEUDOMONAS
AERUGINOSA
Pri bakteriji P. aeruginosa, osamljeni iz ku`nin
celotne SBM, je bila najni`ja stopnja odpornosti
proti ceftazidimu (4,3 %), nizka je bila tudi
odpornost proti cefoperazonu, piperacilinu in
amikacinu (< 10 %). Najvi{ja je bila stopnja
odpornosti proti netilmicinu, tobramicinu in
ciprofloksacinu (20,7 %, 18,3 % in 19,8 %).
Pri bakteriji P. aeruginosa, osamljeni iz
ku`nin OIT, je bila najni`ja stopnja odpornosti
proti amikacinu (7,2 %) in ceftazidimu
(8,3 %). Na intenzivnih oddelkih je bila najvi{ja
odpornost proti ciprofloksacinu (17,5%).
PRIKAZ ODPORNOSTI BAKTERIJ
IZ RODU ACINETOBACTER
Pri bakterijah iz rodu Acinetobacter, osamljenih
iz ku`nin celotne SBM, je bila najni`ja
odpornost proti imipenemu (1,3 %) in meropenemu
(1,8 %), nizka je bila tudi odpornost
proti ampicilinu v kombinaciji s sulbaktamom
(3,7 %).
Visoka je bila odpornost proti piperacilinu
(55,2 %), ciprofloksacinu (48,9 %), trimetoprimu
s sulfametoksazolom (43,5 %) in gentamicinu
(43,4 %).
Pri Acinetobacter spp., osamljenih iz ku`nin
OIT, je bila najni`ja odpornost proti imipenemu
(1,3 %) in meropenemu (1,6 %), nizka
je bila odpornost proti kombinaciji ampicilina
s sulbaktamom (2,5 %) in proti amikacinu
in tobramicinu (7,2 % in 8,7 %).
RAZPRAVA
V prispevku obravnavamo dele` odpornosti
bakterije P. aeruginosa in Acinetobacter spp.
v letih 2001–2005.
Pseudomonas aeruginosa
Primerjava dele`a odpornih izolatov na OIT
z dele`em odpornih izolatov v celotni SBM
poka`e, da je dele` odpornih izolatov proti
nekaterim protimikrobnim zdravilom vi{ji
na OIT (piperacilin, ceftazidim, cefoperazon,
imipenem, meropenem), dele` odpornosti
proti drugim protimikrobnim zdravilom (aminoglikozidi
in ciprofloksacilin) pa je vi{ji med
izolati, ki smo jih osamili iz ku`nin SBM
v celoti. Razliko si razlagamo z razli~no porabo
protimikrobnih zdravil na posameznih oddelkih.
Podobno kot v drugih bolni{nicah razli~ni
dele` odpornosti bakterij med intenzivnimi
43

44
A. GOLLE, S. LOREN^I^ ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 6. Prikaz {tevila izolatov Acinetobacter spp., ki smo jih testirali na ob~utljivost za protimikrobna zdravila, in prikaz dele`a proti
protimikrobnim zdravilom odpornih izolatov v letih 2001–2005 za celotno Splo{no bolni{nico Maribor in posebej za intenzivne oddelke.
Celotna SBM Intenzivni oddelki SBM
Antibiotik Leto [tevilo testiranih izolatov % neob~utljivih izolatov [tevilo testiranih izolatov % neob~utljivih izolatov
piperacilin 2001 74 73,0 56 85,7
2002 44 72,7 35 74,3
2003 109 55,1 59 54,2
2004 92 51,1 40 47,5
2005 101 38,6 41 36,6
piperacilin + 2001 0 0,0 0 0,0
tazobaktam 2002 0 0,0 0 0,0
2003 73 12,3 56 8,9
2004 55 10,9 37 5,4
2005 75 16,0 41 24,4
ceftazidim 2001 67 29,9 56 32,1
2002 40 55,0 34 61,8
2003 115 32,2 59 37,3
2004 98 29,6 40 35,0
2005 112 17,9 41 26,8
imipenem 2001 65 0,0 55 0,0
2002 38 2,6 35 2,9
2003 75 0,0 58 0,0
2004 59 0,0 40 0,0
2005 75 4,0 41 4,9
meropenem 2001 22 0,0 20 0,0
2002 36 0,0 33 0,0
2003 75 0,0 58 0,0
2004 59 3,4 40 2,5
2005 75 4,0 41 4,9
gentamicin 2001 133 60,2 57 73,7
2002 101 52,5 39 61,5
2003 128 39,1 59 42,4
2004 109 42,2 40 42,5
2005 122 23,0 41 17,1
amikacin 2001 133 20,3 57 15,8
2002 100 17,0 39 12,8
2003 128 3,9 59 1,7
2004 109 10,1 40 0,0
2005 122 4,1 41 4,9
netilmicin 2001 66 48,5 55 54,6
2002 39 48,7 36 50,0
2003 76 39,5 58 37,9
2004 59 44,1 40 42,5
2005 74 21,6 40 12,5
tobramicin 2001 66 18,2 56 19,6
2002 41 9,8 35 8,6
2003 78 6,4 58 5,2
2004 61 11,5 40 5,0
2005 75 8,0 41 2,4
ciprofloksacin 2001 132 65,9 58 77,6
2002 99 53,5 38 65,8
2003 127 46,5 58 50,0
2004 109 48,6 40 47,5
2005 122 29,5 41 29,3
ampicilin + 2001 134 5,2 58 3,5
sulbaktam 2002 101 5,9 39 5,1
2003 128 2,3 59 0,0
2004 109 2,8 40 2,5
2005 122 2,5 41 2,4
trimetoprim + 2001 134 60,5 58 75,9
sulfam 2002 101 50,5 39 64,1
2003 128 43,8 59 52,5
2004 107 41,1 39 48,7
2005 121 20,7 41 29,3

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 7. Prikaz skupnega dele`a odpornosti izolatov Acinetobacter spp. za celotno Splo{no bolni{nico Maribor in posebej za intenzivne
oddelke, v letih 2001–2005.
Antibiotik % odpornosti za celotno SBM % odpornosti na intenzivnih oddelkih
piperacilin 55,2 60,6
piperacilin + tazobaktam 13,3 12,7
ceftazidim 29,6 37,4
imipenem 1,3 1,3
meropenem 1,9 1,6
gentamicin 43,3 48,7
amikacin 11,0 7,2
netilmicin 39,2 40,2
tobramicin 10,6 8,7
ciprofloksacin 48,9 55,3
ampicilin + sulbaktam 3,7 2,5
trimetoprim + sulfamet 43,5 55,5
in drugimi oddelki ne sledi nekemu splo{nemu
pravilu. Nekateri avtorji razlik v odpornosti
med razli~nimi oddelki sploh ne opa`ajo (20),
drugi opisujejo situacijo podobno kot v SBM (1).
Piperacilin in kombinacija piperacilina
s tazobaktamom
Odpornost proti piperacilinu nara{~a. Pri izolatih
iz celotne SBM (s 6,9 % v 2001 na 8,8 %
v 2005) in izolatih iz OIT (z 10,9 % v 2001 na
13,6 % v 2005) odpornost proti piperacilinu
nara{~a. V obeh primerih ve~ji porast zabele-
`imo leta 2004.
Primerjava celokupne odpornosti proti
piperacilinu ter piperacilinu v kombinaciji
s tazobaktamom v OIT na{e bolni{nice z odpornostjo,
kot so jo zabele`ili na enotah intenzivne
nege v Nem~iji, Franciji in Italiji, poka`e, da
je stanje na OIT v na{i bolni{nici najbolj primerljivo
z nem{kimi bolni{nicami (stopnja
odpornosti 10,7% za piperacilin v kombinaciji
s tazobaktamom in 14,1% za piperacilin) (21).
Ceftazidim
Stopnja odpornosti bakterije P. aeruginosa
proti ceftazidimu v celotni SBM je stabilna,
opazna pa je tendenca porasta na OIT (s 3,7%
v 2001 na 11,1% v 2005). V primerjavi s podatki
nekaterih evropskih dr`av za enote intenzivne
nege je stopnja odpornosti proti ceftazidimu
pri nas nizka (Italija 56,7 %, Nem~ija 14,9 %,
Francija 14,9 %) (21), kar je morda posledica
uvrstitve tega zdravila na rezervno listo predpisovanja
antibiotikov.
Cefoperazon
Odpornost izolatov P. aeruginosa proti cefoperazonu
v pregledovanem obdobju raste tako
v celotni SBM (s 5,4% v 2001 na 14,6% v 2005)
kot tudi na OIT (s 7,2 % v 2001 na 15,0 %
v 2005).
Imipenem
V primeru imipenema opa`amo visok porast
odpornosti v celotni SBM (z 1,6 % v 2001 na
13,5% v 2005). Na OIT je porast dele`a odpornih
izolatov {e ve~ji (z 2 % v 2001 na 22,5 %
v 2005), kar je verjetno posledica ve~je porabe
imipenema na OIT v primerjavi s porabo
v celotni bolni{nici.
Podoben dele` proti imipenemu odpornih
izolatov navajajo na intenzivnih oddelkih
francoskih bolni{nic (21,4 %) (21).
Meropenem
Odpornost proti meropenemu v celotni SBM
poraste (z 10,9 % v 2002 na 13,5 % v 2005). [e
ve~ji porast bele`imo na OIT (z 9,9 % v 2002
na 17,5% v 2005). ^e na{e podatke iz intenzivnih
enot primerjamo s podatki iz intenzivnih
enot v francoskih, nem{kih in italijanskih
bolni{nicah, zna{a dele` proti meropenemu
odpornih izolatov pri nas povpre~je dele`a
odpornih izolatov, kot ga navajajo za intenzivne
enote v bolni{nicah teh dr`av (21).
45

46
A. GOLLE, S. LOREN^I^ ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Ciprofloksacin
@e v prvem letu, ki smo ga zajeli v pregled, je bila
odpornost proti ciprofloksacinu visoka (18,9%
v SBM oz. 12,6 % na OIT). Skozi vse pregledano
obdobje je bila odpornost na nivoju celotne
bolni{nice stabilna, odpornost na OIT pa je
nara{~ala od 12,6 % (2001) do 24,7 % (2005).
^e primerjamo na{e podatke s podatki iz
{tudije SENTRY (9), ugotavljamo, da je odpornost
P. aeruginosa proti ciprofloksacinu ni`ja
v primerjavi z evropskimi bolni{nicami (za
leto 1999 navajajo 32,4 % dele` sevov, ki niso
ob~utljivi za ciprofloksacin).
Amikacin
V celotni SBM je odpornost osamljenih izolatov
P. aeruginosa proti amikacinu postopno
padala (z 11 % v 2001 na 9,0 % v 2005). Padec
je verjetno posledica uvrstitve amikacina na
rezervno listo antibiotikov. Na OIT je odpornost
nihala s tendenco zvi{evanja (s 6,3 %
v 2001 na 12,4 % v 2005).
Netilmicin
V celotni SBM je bila odpornost proti netilmicinu
skozi preiskovano obdobje stabilna
(20%), na OIT je dele` odpornih izolatov nihal
med 9,3 % (2001) in 13,8 % (2005).
Gentamicin
V celotni SBM je bila odpornost proti gentamicinu
najvi{ja leta 2001 (18,6 %) in je
postopoma padala do leta 2005 (14,8 %). Na
OIT je nizka odpornost zabele`ena leta 2001
(9,0 %), v preostalih letih je nihala okoli 14 %.
Tobramicin
Od leta 2001 do 2005 je opaziti porast odpornosti,
zlasti je visok med letoma 2001 in 2002,
tako v celotni SBM (z 12,2 % na 18,9 %) kot
tudi na OIT (s 7,1 % na 15,0 %).
Acinetobacter species
Primerjava dele`a odpornih izolatov na OIT
z dele`em odpornih izolatov v celotni SBM
poka`e, da je dele` odpornosti proti piperacilinu,
ceftazidimu, gentamicinu, netilmicinu,
ciprofloksacinu in kombinaciji trimetoprima
s sulfametoksazolom vi{ji na OIT kot na
ostalih oddelkih SBM.
Piperacilin
Dele` odpornosti proti piperacilinu v celotni
SBM in na OIT je od 2001 do 2005 kazal
tendenco postopnega padanja.
Porasla je odpornost proti kombinaciji
piperacilina s tazobaktamom (celotna SBM:
z 12,3 % v 2003 na 16,0 % v 2005; OIT: z 8,9 %
v 2003 na 24,4 % v 2005).
Odpornost Acinetobacter spp. proti piperacilinu
in kombinaciji le-tega s tazobaktamom
se po evropskih dr`avah zelo razlikuje, tako
zna{a od 7,5 % (kombinacija s tazobaktamom)
v Nem~iji do 69,9 % (brez tazobaktama) v Italiji
(21).
Ceftazidim
Odpornost izolatov Acinetobacter spp. proti
ceftazidimu je bila najvi{ja leta 2002 (55,0 %
v SBM; 62,0 % na OIT). V letih 2003, 2004
in 2005 opa`amo tendenco padanja dele`a
proti ceftazidimu odpornih izolatov (leta 2005:
17,9 % v SBM oz. 26,8 % na OIT).
Odpornost proti ceftazidimu v SBM je primerljiva
s podatki iz evropskih dr`av in ZDA,
v Evropi se dele` odpornih oz. ob~utljivih
izolatov med posami~nimi dr`avami zelo
razlikuje (1, 22), na intenzivnih enotah bolni{nic
v Nem~iji je odpornih 14,5 % izolatov,
v Franciji 35,5 % in v Italiji 68,5 % izolatov
(21).
Imipenem
Dele` odpornosti proti imipenemu je nizek,
v bolni{nici se giblje od 0,0 % (leta 2001,
2003, 2004) do 4,0 % (leta 2005), podobno
velja za OIT.
Meropenem
Podobno kot pri imipenemu je nizek tudi
dele` odpornosti proti meropenemu, giblje se
od 0,0 % (leta 2001, 2003, 2004) in poraste
leta 2004 na 3,4 % v celotni SBM oz. 4,9 %
na OIT.
Imipenem in meropenem sta povsod
navedena kot protimikrobni zdravili, ki naju-
~inkoviteje delujeta proti Acinetobacter spp.
Dele` odpornih izolatov se giblje med 0 %
(Francija), 1–3 % (VB, ZDA), do zaskrbljujo-
~ih 80 % ([panija, Tur~ija) (1, 22, 23).

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Ciprofloksacin
Dele` odpornosti Acinetobacter spp. proti ciprofloksacinu
je bil najve~ji leta 2001 (65,9 %
v SBM; 77,6 % na OIT). Nato dele` odpornih
izolatov postopno pada (29 % v 2005 za celotno
SBM in za OIT).
Stopnja ob~utljivosti za ciprofloksacin se
v evropskih dr`avah precej razlikuje, na intenzivnih
oddelkih so tako opisovali 19 % dele`
za ciprofloksacin ob~utljivih izolatov v [paniji,
22 % v Franciji, 82 % v Belgiji. Po drugi
strani v Gr~iji bele`ijo 92,6 % dele` odpornih
Acinetobacter spp. na OIT (24, 25).
Aminoglikozidi
V primeru aminoglikozidov (amikacin, gentamicin,
netilmicin in tobramicin) opa`amo
padanje dele`a izolatov, odpornih proti aminoglikozidom.
Za vse aminoglikozide je padec
dele`a odpornih izolatov bolj izrazit na OIT
kot v celotni SBM.
V razli~nih evropskih dr`avah se stopnja
odpornosti proti aminoglikozidom zelo razlikuje.
V ve~ini primerov so Acinetobacter
spp. najbolj ob~utljivi za amikacin in tobramicin
(22).
Ampicilin v kombinaciji s sulbaktamom
Stopnja odpornosti proti ampicilinu v kombinaciji
s sulbaktamom je nizka in v pregledanem
obdobju pade (za SBM: s 5,2% v 2001 na 2,5%
v 2005; za OIT: s 3,5 % v 2001 na 2,4 %
v 2005).
Sulfametoksazol v kombinaciji
s trimetoprimom
Odpornost proti kombinaciji sulfametoksazola
s trimetoprimom je od 2001 do 2005 padala,
{e vedno zna{a 20,7 % v celotni SBM oz.
29,3 % na OIT.
V Evropi opisujejo od 15,6 % do 88,9 %
odpornost proti kombinaciji sulfametoksazola
s trimetoprimom (22, 21).
LITERATURA
ZAKLJU^EK
Pri oku`bah, povzro~enih z bakterijo P. aeruginosa
in bakterijami rodu Acinetobacter spp.,
se moramo zavedati, da so te bakterije `e po
naravi zelo odporne proti razli~nim protimikrobnim
zdravilom, poleg tega pa imajo
tudi sposobnost hitrega pridobivanja novih
mehanizmov odpornosti (1). Dele` proti
posami~nemu zdravilu odpornih izolatov je
odvisen od ve~ dejavnikov, domnevamo, da
igra pri tem pomembno vlogo selekcijski pritisk
zaradi pove~ane rabe protimikrobnih
zdravil (26, 27). Ker se politika predpisovanja
zdravil razlikuje med posameznimi dr`avami,
neredko pa se razlikujejo smernice
za izkustveno zdravljenje celo med raznimi
ustanovami v isti dr`avi, prihaja med
posameznimi ustanovami do razlik tudi pri
relativnem dele`u izolatov, odpornih proti
dolo~enemu zdravilu. Zato je za uspe{no
izbiro izkustvenega zdravljenja pomembno
spremljanje odpornosti oz. ob~utljivosti bakterij
na lokalnem nivoju.
Rezultati testiranj ob~utljivosti bakterije
P. aeruginosa in bakterij iz rodu Acinetobacter
spp. so primerljivi z rezultati testiranj
v bolni{nicah razli~nih evropskih dr`av.
Podobno kot drugod tudi v SBM opa`amo
zaskrbljujo~ porast dele`a izolatov P. aeruginosa,
ki so odporni proti imipenemu in
meropenemu. Ugotavljamo pa tudi nekatere
posebnosti. Tako je pri izolatih P. aeruginosa
{e vedno nizka stopnja odpornosti proti ceftazidimu,
pri bakterijah iz rodu Acinetobacter
pa opa`amo padanje odpornosti proti ceftazidimu,
ciprofloksacinu in aminoglikozidom.
Prikaz na{ih rezultatov nas ponovno opozarja
na pomembnost rednega spremljanja
odpornosti bakterij na lokalnem nivoju in
posredovanja podatkov zdravnikom v klini~ni
praksi. Taki podatki naj bi slu`ili kot
osnova za usklajevanje smernic in priporo~il
za izkustveno zdravljenje.
1. Karlowsky JA, Draghi DC, Jones ME, et al. Surveillance for antimicrobial susceptibility among clinical isolates
of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii from hospitalized patients in the United States,
1998 to 2001. Antimicrob. Agents Chemother 2003; 47: 1681–18.
2. Kiska DL, Gilligan PH. Pseudomonas. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, YolkenRH, editors. Manual
of clinical microbiology. 8th ed. Washington, D. C.: ASM Press; 2004. p. 719–28.
47

48
A. GOLLE, S. LOREN^I^ ROBNIK, D. NOVAK, J. REBER[EK GORI[EK ODPORNOST BAKTERIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
3. Morison AJ Jr, Wenzel RP. Epidemiology of infections due to Pseudomonas aeruginosa. Rev Inf Dis 1984;
6 (Suppl 3): 627–34.
4. Pollack M. Pseudomonas aeruginosa. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious
diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2310–27.
5. Schreckenberger PC, Maryam ID, Weyant RS, et al. Acinetobacter, Achromobacter, Alcaligenes, Moraxella, Methylobacterium,
and other nonfermentative gram-negative rods. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al. Manual
of clinical microbiology. 8th ed. Washington, D. C.: ASM Press; 2004. p. 749–79.
6. Allen DM, Hartman BJ. Acinetobacter Species. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice
of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2339–44.
7. Carmeli Y, Troillet N, Karchmer A, et al. Health and economic outcomes of antibiotic resistance in Pseudomonas
aeruginosa. Arch. Intern. Med 1999; 159: 1127–32.
8. Harris A, Torres-Viera C, Venkataraman L, et al. Epidemiology and clinical outcomes of patients with multiresistant
Pseudomonas aeruginosa. Clin. Infect. Dis 1999; 28: 1128–1133.
9. Gales AC, Jones RN, Turnidge J, et al. Characterization of Pseudomonas aeruginosa isolates: occurrence rates,
antimicrobial susceptibility patterns and molecular typing in the global SENTRY Antimicrobial Surveillance
Program, 1997–1999. Clin Infect Dis 2001; 32 (Suppl 2): 146–55.
10. Nikaido H. Prevention of drug acces to bacterial targets: permeability barriers and active efflux. Science 1994;
264: 382–8.
11. Taiji Nakae, Akira Nakajima, Toshihisa Ono, et al. Resistance to β-lactam antibiotics in Pseudomonas aeruginosa
due to interplay between the Mexab-Oprm efflux pump and β-lactamase. Antimicrob Agents Chemoter 1999;
43: 1301–3.
12. Hyunjoo Pai, Jong-Won Kim, Jungmin Kim, et al. Carbapenem Resistance Mechanisms in Pseudomonas aeruginosa
Clinical Isolates. Agents Chemoter 2001; 45: 480–4.
13. Kiyomi Okamoto, Naomasa Gotoh, Takeshi Nishino. Pseudomonas aeruginosa Reveals High Intrinsic Resistance
to Penem Antibiotics: Penem Resistance Mechanisms and Their Interplay. Antimicrob Agents Chemother 2001;
45: 1964–71.
14. Hancock RE. Resistance mechanism in Pseudomonas aeruginosa and other nonfermentative gram-negative bakteria.
Clin Infect Dis 1998; 27 (Suppl 1): 93–9.
15. Bush K. Metallo-beta-lactamases: a class apart. Clin Infect Dis1998; 27 (Suppl 1): 48–53.
16. Senda K, Arakawa Y, Nakashima K, et al. Multifocal outbreaks of metallo-beta-lactamase-producing Pseudomonas
aeruginosa resistant to broad-spectrum beta-lactams, including carbapenems. Antimicrob Agents Chemother 1996;
40: 349–53.
17. Magnet S, Courvalin P, Lambert T. Resistance-Nodulation-Cell Division-Type Efflux Pump Involved in Aminoglycoside
Resistance in Acinetobacter baumannii Strain BM4454. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 3375–80.
18. Perilli M, Felici A, Oratore A, et al. Characterization of the chromosomal cephalosporinases produced by Acinetobacter
lwoffii and Acinetobacter baumannii clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 715–9.
19. Riccio ML, Franceschini N, Boschi L, et al. Characterization of the Metallo-β-Lactamase Determinant of Acinetobacter
baumannii AC-54/97 Reveals the Existence of bla (IMP) Allelic Variants Carried by Gene Cassettes of
Different Phylogeny. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1229–35.
20. Eldere JV. Multicentre surveillance of Pseudomonas aeruginosa susceptibility patterns in nosocomial infections.
J. Antimicrob Chemother 2003; 51: 347–52.
21. Jones ME, Draghi DC, Thornsberry C, et al. Emerging resistance among bacterial pathogens in the intensive
care unit – a European and North American Surveillance study (2000–2002). Ann Clin Microbiol
Antimicrob. 2004; 3: 14.
22. Looveren MV, Goosens H, Baquero F, et al. Antimicrobial resistance of Acinetobacter spp. in Europe. Clin Microbiol
Infect 2004; 10: 684–704.
23. Ruiz J, Nunez ML, Perez J, et al. Evolution of resistance among clinical isolates of Acinetobacter over a 6-year
period. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 292–5.
24. Glupczynski Y, Delmee M, Goosens H, et al. A multicenter survey of antimicrobial resistance in gram-negative
isolates from Belgian intensive care units in 1994–1995. Acta Clin Belg 1998; 53: 28–38.
25. Hanberger H, Garcia-Rodriguez JA, Gobernado MGoosens H, et al. Antibiotic susceptibility among aerobic gram-negative
bacilli in intensive care units in 5 European countries. french and Portuguese ICU Study Groups. JAMA 1999;
281: 67–71.
26. Boffi E, Amary E, Chamot E, et al. Influence of previous exposure to antibiotic therapy on the susceptibility
pattern of Pseudomonas aeruginosa bacteremic isolates. Clin Infect Dis 2001; 33: 1859–64.
27. Loeffler JM, Garbino J, Lew D, et al. Antibiotic consumption, bacterial resistance and their correlation in a Swiss
university hospital and its adult intensive care units. Scand J Infect Dis. 2003; 35: 843–50.

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 49–55
Helena Ribi~ 1 , Verica Mio~ 2 , Alenka Smole 3
Odpornost povzro~iteljev oku`b se~il
pri otrocih, hospitaliziranih na Oddelku
za nefrologijo Pediatri~ne klinike
Klini~nega centra v Ljubljani
Resistance of Uropathogens in Children Hospitalized at the Pediatric
Nephrology Department of the Ljubljana Medical Center
IZVLE^EK
KLJU^NE BESEDE: se~ila oku`be – mikrobiologija, antibiotiki, mikrobni ob~utljivostni testi
Namen raziskave je bil pri bolnikih Oddelka za nefrologijo Pediatri~ne klinike Klini~nega centra
v Ljubljani ugotoviti najpogostej{e povzro~itelje oku`b se~il, njihovo ob~utljivost za
antibiotike in trende ob~utljivosti v obdobju od januarja 2000 do decembra 2005. Ob~utljivost
za antibiotike smo dolo~ili s standardno metodo difuzije antibiotika v agarju z diski. Podatke
o ob~utljivosti smo za najpogosteje osamljene bakterije Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella
species, Pseudomonas aeruginosa in enterokoke analizirali retrogradno s pomo~jo ra~unalni{kega
programa Mbio. V raziskavi je bila najpogosteje osamljena bakterija E. coli (52,2 %). Ob~utljivost
izolatov E. coli, P. mirabilis in Klebsiella spp. skupaj je bila za ampicilin 42,5%, za amoksicilin
s klavulansko kislino 70,2 %, za cefaklor 89,9 %, za cefuroksim 94,2 %, za gentamicin 97,2 %,
za trimetoprim s sulfametoksazolom 72,8 % in za nitrofurantoin 88,8 %; ob~utljivost se je za
ve~ino antibiotikov v letih 2004 in 2005 nekoliko zve~ala. Ob~utljivost enterokokov za ampicilin
je bila 98,2 %, za gentamicin 92,9 % in za nitrofurantoin 96,4 %. Ob~utljivost P. aeruginosa
je bila za vse testirane antibiotike 89 % ali ve~. Nizka ob~utljivost najpogostej{ih povzro~iteljev
oku`b se~il za ve~ino testiranih antibiotikov je izhodi{~e za spremembe priporo~il za zdravljenje
oku`b in za odlo~anje o ukrepih za obvladovanje odpornosti.
ABSTRACT
KEY WORDS: urinary tract infections – microbiology, antibiotics, microbial sensitivity tests
The aim of the study was to determine the most frequent uropathogens, their antimicrobial
susceptibility and trends of susceptibility in the period from January 2000 to December 2005.
The analysed group included patients from the Pediatric Nephrology Department of the
Ljubljana Medical Centre. Antimicrobial susceptibility was determined using the disk-diffusion
method. The susceptibility data of the most frequently isolated bacteria, namely Escherichia
coli, Proteus mirabilis, Klebsiella species, Pseudomonas aeruginosa and enterococci, were analysed
retrospectively with the MBio informational program. The most frequent isolate found in
the study was the bacteria E. coli (52.2%). The combined susceptibility of E. coli, P. mirabilis,
and Klebsiella spp. strains was 42.5% for ampicillin, 70.2% for co-amoxiclav, 89.9% for cefaclor,
1 Helena Ribi~, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.
2 Verica Mio~, univ. dipl. mikrobiol., In{titut za varovanje zdravja republike Slovenije, Grablovi~eva 44,
1000 Ljubljana.
3 Alenka Smole, univ.dipl.biol., In{titut za varovanje zdravja republike Slovenije, Grablovi~eva 44, 1000 Ljubljana.
49

50
UVOD
H. RIBI^, V. MIO^, A. SMOLE ODPORNOST POVZRO^ITELJEV OKU@B SE^IL PRI … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
94.2% for cefuroxime 97.2% for gentamicin, 72.8% for co-trimoxazole, and 88.8% for nitrofurantoin.
There was a small increase in susceptibility to the majority of the tested antibiotics
in the years 2004 and 2005. Enterococcal susceptibility to ampicillin was 98.2%, to gentamicin
92.9% and to nitrofurantoin 96.4%. The susceptibility of P. aeruginosa to most of the tested
antibiotics was 89% or higher. The low rate of susceptibility of the most frequent uropathogens
to the majority of the tested antibiotics is the reason to change empirical treatment guidelines
and institute measures for containment of antibiotic resistance.
Oku`be se~il so bolezni, s katerimi se pediatri
v svojih ordinacijah sre~ujejo vsak dan. Po
uvedbi antibioti~nega zdravljenja in intenzivnej{e
diagnostike se je v preteklem stoletju
smrtnost zaradi oku`b se~il pri otrocih
pomembno zmanj{ala, {e vedno pa ni mogo-
~e povsem prepre~iti poznih posledic bolezni,
kot so: napredujo~a odpoved ledvic, zvi{an
krvni pritisk in zapleti med nose~nostjo (1).
Pri otrocih imajo oku`be se~il pogosto
nezna~ilno klini~no sliko in prikrit potek.
Zato zdravniki bolezni nemalokrat ne prepoznajo
in je ne zdravijo dovolj zgodaj, da
bi povsem prepre~ili omenjene posledice.
Pomembno je, da pediatri na oku`bo se~il
pomislijo in ~im prej postavijo natan~no
diagnozo, ki temelji na urinokulturi z antibiogramom
(1). Sum na oku`bo se~il je potrebno
za~eti zdraviti takoj, vsekakor pred rezultati
antibiograma. Izbira antibiotika tako temelji
na lokalnih podatkih o etiologiji in odpornosti
povzro~iteljev, potrebno pa je upo{tevati
tudi resnost oku`be, bolnikovo stanje in druge
nevarnostne dejavnike za te`ji potek bolezni,
~im o`ji protimikrobni spekter antibiotika,
njegovo varnost in u~inkovitost ter nenazadnje
ceno zdravljenja. V Sloveniji strokovnjaki
za zdravljenje akutnega vnetja se~nega mehurja
in bla`jih primerov akutnega vnetja ledvi~nih
~a{ic pri otrocih priporo~ajo trimetoprim s sulfametoksazolom
(TMP-SMX), druga mo`nost
je amoksicilin s klavulansko kislino ali cefalosporin
(2). Huj{e primere vnetja ledvi~nih
~a{ic pri otrocih zdravimo izkustveno z gentamicinom
(2).
Odpornost bakterij, ki povzro~ajo oku`be
se~il, se v svetu pove~uje (3–6). Najpomembnej{i
dejavnik za razvoj in {iritev odpornih
sevov je neustrezna uporaba in prevelika
poraba antibiotikov (7). [tevilni strokovnjaki
ocenjujejo, da se {e vedno od 30 do 50 % anti-
biotikov zunaj bolni{nic predpi{e po nepotrebnem.
Rezultati raziskav, ki so jih v preteklih
letih izvedli strokovnjaki v Sloveniji, ka`ejo na
to, da je dele` proti antibiotikom odpornih
sevov E. coli, ki najpogosteje povzro~ajo oku`be
se~il, pri otrocih visok (8–10).
Da se lahko odlo~ijo za ustrezen antibiotik
in da lahko predvidijo uspeh zdravljenja,
morajo zdravniki poznati najpogostej{e povzro~itelje
oku`b se~il in njihovo ob~utljivost
za antibiotike v posameznih skupinah bolnikov.
Eden izmed na~inov za pridobitev teh
podatkov je laboratorijsko spremljanje rezultatov
mikrobiolo{kih preiskav (11). Spremljanje
in analiza podatkov skozi dalj{e ~asovno obdobje
omogo~ata ugotavljanje trendov in oceno
uspe{nosti ukrepov, ki smo jih izvedli za zmanj-
{evanje odpornosti.
Namen raziskave je bil pri bolnikih Oddelka
za nefrologijo Pediatri~ne klinike Klini~nega
centra v Ljubljani ugotoviti pogostost posameznih
povzro~iteljev oku`b se~il, odpornost
petih najpogostej{ih bakterij in trende
ob~utljivosti v obdobju od januarja 2000 do
decembra 2005.
MATERIALI IN METODE
V raziskavi smo analizirali rezultate urinokultur
bolnikov iz Oddelka za nefrologijo
Pediatri~ne klinike (ON PK) Klini~nega centra
v Ljubljani. Preiskave smo opravili v obdobju
od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005 v okviru rednega
dela laboratorija In{tituta za varovanje zdravja
Republike Slovenije. Meja za zna~ilno bakteriurijo
je 100.000 bakterij ali ve~ (angl. colony
forming units – CFU) v enem mililitru sve`ega
se~a, dobljenega s prestrezanjem srednjega
curka urina ali s katetrizacijo (1). V dolo~enih
primerih, ko je porasla le ena vrsta bakterij
ali gliv, smo jo identificirali tudi pri ni`jem {tevilu
CFU (10 4 /ml) (1). Vzorec se~a, iz katerega

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
so porasle tri ali ve~ vrst bakterij ali gliv, smo
definirali kot kontaminiran in smo ga izklju-
~ili iz nadaljnje obravnave. Iz preiskovanih
3592 vzorcev se~a smo osamili 3031 izolatov
bakterij in gliv. Identificirali smo jih s standardnimi
metodami (12).
Dolo~ili smo dele`e posameznih vrst in
rodov in jih razvrstili po pogostosti. Pri {tirih
najpogosteje osamljenih gramnegativnih bakterijah
(Escherichia coli, Proteus mirabilis,
Klebsiella spp. in Pseudomonas aeruginosa) in
pri najpogosteje osamljenih grampozitivnih
bakterijah (enterokoki) smo analizirali rezultate
testiranja ob~utljivosti za antibiotike. Pri
gramnegativnih bakterijah smo analizirali
obdobje {estih let, pri enterokokih pa zaradi
omejitev programa Mbio obdobje treh let, in
sicer od 1. 1. 2003 do 31. 12. 2005.
Ob~utljivost za antibiotike smo dolo~ili
s standardizirano metodo difuzije antibiotika
v agarju z diski po priporo~ilih ameri{ke
komisije Clinical and Laboratory Standards
Institute (13–18). Rezultate antibiograma smo
uvrstili v eno izmed kategorij: »S« ali ob~utljiv,
»I« ali intermediaren ali zmerno ob~utljiv
in »R« ali odporen (13–18).
Izmed kinolonov smo v letih od 2000
do 2002 testirali norfloksacin, v letih od 2003
do 2005 pa ciprofloksacin. Antibiotik cefuroksim
je na voljo v dveh oblikah: v peroralni
(cefuroksim aksetil) in parenteralni (cefuroksim
natrij). Razlaga rezultatov antibiograma
je za vsako od oblik razli~na (13–18). Pri sevih
P. aeruginosa smo ob~utljivost za piperacilin
Tabela 1. [tevilo in dele` izolatov bakterij in gliv, osamljenih iz
vzorcev se~a bolnikov Oddelka za nefrologijo Pediatri~ne klinike
KC, v obdobju od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005.
Sev bakterije ali glive [tevilo (dele`) izolatov
Escherichia coli 1582 (52,2 %)
Enterococcus spp. 446 (14,7 %)
koagulazanegativni stafilokoki 331 (10,9 %)
Klebsiella spp. 166 (5,5 %)
Proteus mirabilis 131 (4,3 %)
Pseudomonas aeruginosa 124 (4,1 %)
Staphylococcus aureus 42 (1,4 %)
Citrobacter spp. 33 (1,1 %)
Candida spp. 31 (1,0 %)
ostale grampozitivne in gramnegativne 145 (4,5 %)
bakterije ter glive
Skupno {tevilo osamljenih bakterij in gliv 3031 (100 %)
s tazobaktamom testirali le v letih 2004
in 2005.
Rezultati testiranja ampicilina se lahko pri
E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis in enterokokih
uporabljajo tudi za amoksicilin (18–20).
Pri enterokokih se rezultati ampicilina lahko
uporabijo tudi za amoksicilin, amoksicilin
s klavulansko kislino, piperacilin in piperacilin
s tazobaktamom (18). Rezultate antibiogramov
smo za obdobje od leta 2000 do leta 2003
analizirali za vsako leto posebej, za leti 2004
in 2005 pa smo zaradi te`av z ra~unalni{kim
programom Mbio rezultate prikazali za obe
leti skupaj.
REZULTATI
[tevilo in pogostost iz urinokultur osamljenih
bakterij in gliv prikazuje tabela 1.
Ob~utljivost za antibiotike {tirih najpogostej{ih
gramnegativnih bakterij prikazujeta
tabeli 2 in 3, ob~utljivost enterokokov za
antibiotike pa tabela 4. Ob~utljivost gramnegativnih
bakterij E. coli, P. mirabilis in Klebsiella
spp., ki so skupaj predstavljale 62 % vseh
izolatov, je bila za TMP-SMX 72,8 %, za amoksicilin
s klavulansko kislino pa 70,2 %. Ker
sta dele`a za TMP-SMX in za amoksicilin
s klavulansko kislino ob~utljivih sevov zelo
pomembna pri odlo~anju za za~etno zdravljenje,
smo v letu 2003 analizirali ob~utljivost
sevov E. coli pri posameznih starostnih skupinah.
Ob~utljivost za TMP-SMX je bila pri
otrocih, mlaj{ih od 1 leta, 82,5 %, za amoksicilin
s klavulansko kislino pa 85,1 %. Pri eno
leto starih sta bila dele`a 58,1 % in 62,8 %, pri
otrocih, starih od 2 do 5 let, 68,1 % in 75,6 %,
pri od 6 do 9 let starih 70,3 % in 78,4 % ter pri
od 10 do 18 let starih 68,8 % in 64,5 %.
Trende ob~utljivosti smo v {estletnem
obdobju spremljali za E. coli in za gramnegativne
bakterije E. coli, P. mirabilis in Klebsiella
spp. skupaj. Prikazani so na sliki 1.
Med 1582 izolati E. coli smo osamili 4 izolate,
ki so izlo~ali encime ESBL (laktamaze
beta raz{irjenega spektra, angl. extended spectrum
beta-lactamases), po enega v letu 2000
in 2002 in dva seva v letu 2003. Po standardu
CLSI so izolati E. coli, Klebsiella spp.
in P. mirabilis z encimi ESBL odporni proti
vsem penicilinom in cefalosporinom (18). En
ESBL-pozitiven izolat E. coli je bil odporen
51

52
H. RIBI^, V. MIO^, A. SMOLE ODPORNOST POVZRO^ITELJEV OKU@B SE^IL PRI … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 2. [tevilo in dele` za antibiotike ob~utljivih izolatov E. coli, P. mirabilis in Klebsiella spp., osamljenih iz se~a bolnikov Oddelka
za nefrologijo PK KC, v obdobju od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005. »S« – ob~utljivi izolati, AMC – amoksicilin s klavulansko kislino,
TMP-SMX – trimetoprim s sulfametoksazolom. * rezultati za norfloksacin so za obdobje od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2002, ** rezultati
za ciprofloksacin so za obdobje od 1. 1. 2003 do 31. 12. 2005.
E. coli Klebsiella spp. P. mirabilis Skupaj
[tevilo »S«/ Dele` [tevilo »S«/ Dele` [tevilo »S«/ Dele` [tevilo »S«/ Dele`
{tevilo »S« {tevilo »S« {tevilo »S« {tevilo »S«
testiranih testiranih testiranih testiranih
ampicilin 712/1580 45,1 % 1/166 0,6 % 84/130 64,6 % 797/1876 42,5 %
AMC 1060/1582 67,0 % 140/166 84,3 % 119/131 90,8 % 1319/1879 70,2 %
cefaklor 1406/1580 89,0 % 154/166 92,8 % 127/131 96,9 % 1687/1877 89,9 %
cefuroksim 1494/1581 94,5 % 149/166 89,8 % 126/131 96,2 % 1769/1878 94,2 %
cefuroksim aksetil 512/1573 32,5 % 52/166 31,3 % 117/131 89,3 % 681/1870 36,4 %
ceftriakson 1576/1581 99,7 % 163/166 98,2 % 131/131 100,0 % 1870/1878 99,6 %
TMP-SMX 1133/1582 71,6 % 137/166 82,5 % 98/131 74,8 % 1368/1879 72,8 %
nitrofurantoin 1542/1580 97,6 % 122/166 73,5 % 2/131 1,5 % 1666/1877 88,8 %
norfloksacin * 692/706 98,0 % 63/63 100,0 % 66/67 98,5 % 821/836 98,2 %
ciprofloksacin ** 850/876 97,0 % 100/103 97,1 % 61/64 95,3 % 1011/1043 96,9 %
gentamicin 1549/1581 98,0 % 155/166 93,4 % 121/131 92,4 % 1825/1878 97,2 %
netilmicin 1570/1581 99,3 % 159/166 95,8 % 127/130 97,7 % 1856/1877 98,9 %
tudi proti gentamicinu in netilmicinu, eden
pa proti TMP-SMX, vsi {tirje izolati so bili
ob~utljivi za kinolone in za nitrofurantoin.
Med 166 izolati Klebsiella spp. so bili na encime
ESBL pozitivni trije (1,8 %). Vsi so bili
odporni proti gentamicinu, netilmicinu in
TMP-SMX, ob~utljivi pa za norfloksacin ali
ciprofloksacin ter nitrofurantoin. V letu 2004
smo osamili tudi tri ESBL-pozitivne izolate
Citrobacter spp.
Tabela 3. [tevilo in dele` za antibiotike ob~utljivih izolatov
P. aeruginosa, osamljenih iz se~a bolnikov Oddelka za nefrologijo
PK KC, v obdobju od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005. »S« – ob~utljivi
izolati, * rezultati za norfloksacin so za obdobje od 1. 1. 2000
do 31. 12. 2002, ** rezultati za ciprofloksacin so za obdobje od
1. 1. 2003 do 31. 12. 2005.
Antibiotik [tevilo »S«/{tevilo testiranih Dele` »S«
norfloksacin * 37/39 94,9 %
ciprofloksacin ** 80/85 94,1 %
netilmicin 60/67 89,6 %
amikacin 116/124 93,5 %
ceftazidim 118/122 96,7 %
cefoperazon 109/123 88,6 %
piperacilin
s tazobaktamom 41/45 91,1 %
imipenem 113/124 91,1 %
RAZPRAVA IN ZAKLJU^KI
Oddelek za nefrologijo Pediatri~ne klinike
Klini~nega centra opravlja ve~ji del svoje
dejavnosti na terciarnem nivoju. Na oddelku
je obravnavana ve~ina otrok z oku`bo se~il iz
{ir{e ljubljanske regije in za diagnostiko zahtevnej{i
primeri iz vse Slovenije.
V obdobju od januarja 2000 do decembra
2005 smo iz vzorcev se~a najpogosteje
osamili E. coli (v 52,2 %), sledili so enterokoki
(14,7 %) in koagulazanegativni stafilokoki
(10,9 %). Ostale bakterijske vrste in rodovi
so bili osamljeni bistveno redkeje: Klebsiella
spp. v 5,5 %, P. mirabilis v 4,3 % in P. aeruginosa
v4,1%.
Pri vseh obravnavanih gramnegativnih
bakterijskih vrstah in rodovih je bila ob~utljivost
za ve~ino antibiotikov, ki jih predpisujemo
ambulantno, nizka. Ob~utljivost za ampicilin
je bila pri E. coli, Klebsiella spp. in P. mirabilis,
ki skupaj predstavljajo 62 % izolatov, 42 %,
za amoksicilin s klavulansko kislino 70,2 % in
za TMP-SMX 72,8 %. Nekoliko ve~ja je bila
ob~utljivost za cefaklor (89,9 %). Po priporo-
~ilih za ambulantno zdravljenje oku`b se~il
se za izkustveno zdravljenje akutnega cistitisa
in bla`jih oblik akutnega pielonefritisa uporablja
TMP-SMX, ~e odpornost sevov E. coli

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 4. [tevilo in dele` za antibiotike ob~utljivih izolatov enterokokov, osamljenih iz se~a bolnikov Oddelka za nefrologijo PK KC,
v obdobju od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005. Legenda: »S« – ob~utljivi izolati.
2003 2004–2005 Skupaj
Antibiotik [tevilo »S«/ Dele` »S« [tevilo »S«/ Dele` »S« [tevilo »S«/
{tevilo testiranih {tevilo testiranih {tevilo testiranih Dele` »S«
ampicilin 82/84 97,6 % 138/140 98,6 % 220/224 98,2 %
ciprofloksacin 19/84 22,6 % 55/133 41,4 % 74/217 34,1 %
nitrofurantoin 81/84 96,3 % 135/140 96,4 % 216/224 96,4 %
gentamicin 81/84 96,3 % 127/140 90,7 % 208/224 92,9 %
vankomicin 84/84 100,0 % 140/140 100 % 224/224 100,0 %
teikoplanin 84/84 100,0 % 140/140 100 % 224/224 100,0 %
ne presega 20 % (2). Pri podrobnej{i analizi
razli~no starih bolnikov je bila ob~utljivost
ve~ja od 80 % le pri otrocih, mlaj{ih od enega
leta (82,5 %), pri ostalih starostih pa je bila
70 % ali manj. Potrebno je upo{tevati, da gre
pri pri~ujo~i analizi za otroke, obravnavane
v terciarni bolni{nici. Vsekakor bi bilo potrebno
spremljati odpornost proti antibiotikom
tudi v skupini otrok, ki so obravnavani v ambulantah
zunaj bolni{nic.
Za parenteralne antibiotike je bila ob~utljivost
pri E. coli, Klebsiella spp. in P. mirabilis
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0 %
94% ali ve~; za gentamicin je bila 97,2%. Ob~utljivost
za nitrofurantoin je bila pri E. coli
97,7 % in pri Klebsiella spp. 73,5 %. Pri P. mirabilis
sta bila za nitrofurantoin ob~utljiva le dva
izolata, pri katerih je najverjetneje pri{lo do
mutacije, saj je bakterija P. mirabilis proti nitrofurantoinu
naravno odporna (21).
Podobno analizo so v letih od 2000
do 2002 izvedli v raziskavi TSN (The Surveillance
Network), v kateri so sodelovale ZDA,
Kanada, Nem~ija, Italija in Francija (22).
Obravnavali so pediatri~ne bolnike z oku`bo
AM AMC CEC TMP-SMX AM AMC CEC TMP-SMX
E. coli skupaj
Bakterijski izolati/antibiotiki
2000 2001 2002 2003 2004–2005
Slika 1. Trendi ob~utljivosti izolatov E. coli (N = 1580) in treh gramnegativnih bakterij skupaj (E. coli, P. mirabilis in Klebsiella spp.,
N = 1879), osamljenih iz se~a bolnikov Oddelka za nefrologijo Pediatri~ne klinike KC, v obdobju od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2005.
AM – ampicilin, AMC – amoksicilin s klavulansko kislino, CEC – cefaklor, TMP-SMX – trimetoprim s sulfametoksazolom.
53

54
H. RIBI^, V. MIO^, A. SMOLE ODPORNOST POVZRO^ITELJEV OKU@B SE^IL PRI … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
se~il v ve~jih regionalnih in v terciarnih bolni{nicah.
Rezultati na{e raziskave so najbolj
podobni ameri{kim, kjer je bila ob~utljivost
E. coli za amoksicilin s klavulansko kislino
76,1 % (v ON PK 67 %), za TMP-SMX 72,4 %
(v ON PK 72,6 %), za nitrofurantoin 97,6 %
(v ON PK 97,6 %), za gentamicin 95,8 % (v ON
PK 98 %) in za ceftriakson 98,4 % (v ON PK
99,7 %); podobni so bili tudi rezultati za Klebsiella
spp. in P. mirabilis (22). V Italiji je bila
ob~utljivost za TMP-SMX pri izolatih iz se~a
E. coli in Klebsiella spp. ve~ja kot v Sloveniji
(85,2% in 85%), v Nem~iji in Franciji pa manj-
{a (22).
Pri bakteriji E. coli sami kot tudi pri skupini
bakterij E. coli, Klebsiella spp. in P. mirabilis
smo v {estih letih ugotovili trend zve~evanja
dele`a ob~utljivih izolatov za ampicilin, amoksicilin
s klavulansko kislino in TMP-SMX,
ob~utljivost za cefaklor pa je ostala na pribli`no
enakem nivoju.
Pri vrsti P. aeruginosa je ob~utljivost za vse
testirane antibiotike presegla 90 %, razen za
cefoperazon (88,6 %) in netilmicin (89,6 %).
Za ceftazidim je bila ob~utljivost 96,7 % in za
amikacin 93,5 %.
Ob~utljivost enterokokov za ampicilin
(amoksicilin) in nitrofurantoin je visoka (98,2%
LITERATURA
in 96,4 %). V treh letih je ostala na pribli`no
enakem nivoju. Ob~utljivost za gentamicin pa
se je s 96,3 % v letu 2003 zmanj{ala na 90,7 %
v letih 2004 in 2005.
Trend nara{~anja ob~utljivosti pri povzro-
~iteljih oku`b se~il je sicer spodbuden, vendar
so dele`i ob~utljivih izolatov {e vedno nizki.
Verjetnost, da s priporo~enim za~etnim zdravljenjem
ne bomo uspe{ni, je relativno visoka.
Potrebna je podrobnej{a analiza odpornosti
pri otrocih, obravnavanih zunaj bolni{nic, in
verjetno tudi sprememba priporo~il za za~etno
zdravljenje oku`b se~il. Poraba antibiotikov
je v Sloveniji {e vedno visoka, zato je potrebno
aktivnosti usmeriti k racionalnej{emu
predpisovanju antibiotikov in k seznanjanju
bolnikov in star{ev o delovanju in uporabi
antibiotikov, o posledicah nepravilne uporabe
ter o pomenu bakterijske odpornosti (23, 24).
ZAHVALA
Za spodbudo in nasvete se zahvaljujemo
prof. dr. Rajku Kendi, dr. med., za pomo~ pri
analizi podatkov se zahvaljujemo Toniju
Ora`mu, dr. med., za administrativno pomo~
pa Tatjani Prijatelj Barana{i}.
1. Kenda R. Oku`be se~il pri otrocih. Ljubljana: Lek; 1996.
2. ^i`man M, Beovi~ B. Priro~nik za ambulantno predpisovanje protimikrobnih zdravil. Ljubljana: Arkadija; 2002.
3. Garcia-Rodriguez JA, Munoz-Bellido JL. Oral cephalosporins in uncomplicated urinary tract infections. Clin Microbiol
Infect 2000; 6 Suppl 3: 73–5.
4. Sahm DF, Thornsberry C, Mayfield DC, et al. Multidrug resistant urinary tract isolates of Escherichia coli: prevalence
and patient demographics in the United States in 2000. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 1405–6.
5. Goldstein FW, the Multicentre study group. Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from patients
with community-acquired urinary tract infections in France. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19: 112–7.
6. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, et al. Antimicrobial resistance among uropathogens that cause community-acquired
urinary tract infections in women: a nationwide analysis. Clin Infect Dis 2001; 33: 89–94.
7. Bronzwaer SLAM, Cars O, Buchholz U, et al. A European study on the relationship between antimicrobial use
and antimicrobial resistance. Emerg Inf Dis 2002; 8: 278–82.
8. Kolman J, [torman A, Robnik S, et al. Pogled v pogostnost in ob~utljivost bakterije Escherichia coli, osamljene
iz hemokultur in se~a. Med Razgl 2000; 39 Suppl 1: 29–38.
9. Beovi} B, Ribi~ H, Smole A, et al. Ambulantno zdravljenje oku`b se~il: ali je potrebno spremeniti priporo~ila
za izkustveno zdravljenje. Med Razgl 2003: 42 Suppl 1: 53–66.
10. Ribi~ H, Dermota U, Novak D, et al. Odpornost povzro~iteljev oku`b se~il v Sloveniji. Med Razgl 2006 (v tisku).
11. Livermore DM, Macgowan AP, Wale MCJ. Surveillance of antimicrobial resistance. Br Med J 1998; 317: 614–5.
12. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, et al. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington: ASM, 1999.
13. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Tenth informational supplement.
Document M100-S10. Villanova (PA): NCCLS; 2000.
14. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Eleventh informational supplement. Document
M100-S11. Villanova (PA): NCCLS; 2001.
15. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Twelfth informational supplement. Document
M100-S12. Villanova (PA): NCCLS; 2002.

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
16. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Thirteenth informational supplement.
Document M100-S13. Villanova (PA): NCCLS; 2003.
17. NCCLS. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Fourteenth informational supplement.
Document M100-S14. Villanova (PA): NCCLS; 2004.
18. CLSI Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Fifteenth informational supplement. Document
M100-S15. Villanova (PA): CLSI; 2005.
19. NCCLS. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests; Approved standard – Seventh Edition.
NCCLS document M2-A7. Villanova (PA): NCCLS; 2000.
20. NCCLS. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests; Approved standard – Eighth Edition.
NCCLS document M2-A8. Villanova (PA): NCCLS; 2002.
21. Winstanley TG, Limb DI, Eggington R, et al. A 10 year survey of the antimicrobial susceptibility of urinary tract
isolates in the UK: the Microbe Base project. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 591–4.
22. Jones ME, Karlowsky JA, Draghi DC, et al.. Rates of antimicrobial resistance among common bacterial pathogens
causing respiratory, blood, urine, and skin and soft tissue infections in paediatric patients. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2004; 23: 445–55.
23. Furst J, Peklar J. Vloga zavarovalnice pri smiselni ambulantni porabi antibiotikov. Med Razgl 2004: 43 Suppl 2: 27–34.
24. ^i`man M, Pe~ar ^ad S., Slovenska skupina sodelavcev pri projektu ESAC. Uporaba protimikrobnih zdravil v Sloveniji
in Evropi. Kje smo in kaj naj storimo? Med Razgl 2004: 43 Suppl 2: 3–10.
55

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 57–61
IZVLE^EK
Maja Rupnik 1
Pojav visoko virulentnega ve~kratno
odpornega tipa bakterije Clostridium
difficile v Evropi
Emergence of a Hypervirulent Multiresistant Type
of Clostridium difficile in Europe
KLJU^NE BESEDE: Clostridium difficile, zdravilo odpornost ve~kratna bakterijska, fluorokinoloni, virulenca
Nov epidemi~ni tip bakterije Clostridium difficile, ki od leta 2001 povzro~a izbruhe z mo~no
pove~ano obolevnostjo in smrtnostjo v Severni Ameriki, je bil v letih 2004 in 2005 odkrit tudi
v Evropi, in sicer v Veliki Britaniji, Belgiji in na Nizozemskem. Sevi iz vseh na{tetih geografskih
regij so med seboj sorodni in jih uvr{~amo v tip BI/NAP1/027. Pri vseh sevih tega tipa
najdemo delecijo v regulatornem genu tcdC, spremembe v toksinskih genih tcdA in tcdB, sevi
delajo {e tretji toksin – binarni toksin – in so odporni proti fluorokinolonom. Da bi lahko nadzorovali
nadaljnje {irjenje teh visoko virulentnih, ve~kratno odpornih sevov, je treba spremljati
gibanje {tevila oku`b, zmanj{ati uporabo fluorokinolonov v primeru izbruha in izolirati ter
tipizirati bakterije v diagnosti~nem laboratoriju.
ABSTRACT
KEY WORDS: Clostridium difficile, drug resistance multiple bacterial, fluoroquinolones, virulence
A new epidemic type of Clostridium difficile has been causing outbreaks with increased disease
morbidity and mortality in North America since 2001; in 2004 and 2005 it was also reported
in the UK, Netherlands and Belgium. Strains from all geographical regions are closely related
and belong to type BI/NAP1/027. Furthermore, these strains have a deletion in the regulatory
gene tcdC and changes in the toxin genes tcdA and tcdB; they also produce an additional, binary
toxin and are resistant to fluoroquinolones. To control its further spread, increases in the
average infection prevalence should be monitored and fluoroquinolone use should be regarded
as an important risk factor and minimized in the case of an outbreak. Moreover, diagnostic
laboratories should be capable of isolating and typing C. difficile.
1 Doc. dr. Maja Rupnik, univ. dipl. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Center za mikrobiologijo,
Prvomajska 1, 2000 Maribor in Univerza v Mariboru, Medicinska Fakulteta.
57

58
UVOD
M. RUPNIK POJAV VISOKO VIRULENTNEGA VE^KRATNO ODPORNEGA TIPA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Clostridium difficile je anaeroben, po Gramu
pozitiven, sporogen bacil, ki povzro~a ~revesne
oku`be. Bolezen lahko poteka kot driska, kolitis
ali psevdomembranozni kolitis (PMC) (1).
Bakterija se uspe{no namno`i v ~revesju, kadar
se poru{i sestava normalne ~revesne flore,
najve~krat pri zdravljenju z antibiotiki ali drugimi
kemoterapevtiki. Razen antibiotikov so
dejavniki tveganja {e dalj{e bivanje v bolni-
{nici ter starost nad 60 let.
Bolezenske znake povzro~ajo samo toksigeni
sevi. Toksina A (TcdA; enterotoksi~no in
citotoksi~no delovanje) in B (TcdB; mo~an
citotoksin) sta glavna dejavnika virulence,
nekateri sevi pa delajo {e binarni toksin CDT
(1, 2). Vsi trije toksini posredno ali neposredno
delujejo na aktinski celi~ni citoskelet, vendar
spadajo v dve razli~ni skupini in imajo razli-
~en mehanizem delovanja (3). Toksina TcdA
in TcdB sta glikoziltransferazi in spadata v skupino
velikih klostridijskih citotoksinov (LCT;
large clostridial cytotoxins). S prenosom glukoznega
ostanka inaktivirata majhne GTP-aze
iz dru`ine Rho in Ras, ki so med drugim
pomembne pri uravnavanju polimerizacije
aktinskega citoskeleta. Toksina TcdA in TcdB
tako posredno poru{ita celi~ni citoskelet,
celica se zaokro`i in odmre. Binarni toksin
CDT pa je ADP-riboziltransferaza, ki deluje
direktno na aktinske molekule. Glede na
zgradbo ter antigenske zna~ilnosti ga uvr{~amo
v skupino klostridijskih binarnih toksinov.
Zadnjih deset let opa`amo pri pojavljanju
oku`be s C. difficile spremembe: bakterija postaja
pomemben povzro~itelj obolenj pri `ivalih (4),
pojavljajo se oku`be pri ljudeh, ki niso bili hospitalizirani
ali niso jemali antibiotikov (5),
{tevilo oku`b nara{~a v bolnicah in izven njih,
potek bolezni je te`ji (6, 7). V Severni Ameriki
se je leta 2001 pojavil tudi nov tip bakterije
C. difficile, ki povzro~a izbruhe s pove~ano obolevnostjo
in smrtnostjo, leta 2005 pa so ga opisali
tudi v nekaterih dr`avah EU.
RAZ[IRJENOST IN ZNA^ILNOSTI
NOVEGA VISOKO
VIRULENTNEGA VE^KRATNO
ODPORNEGA TIPA C. difficile
V letih od 2001 do 2004 se je v {tevilnih bolni{nicah
tako v ZDA kot v Kanadi mo~no
pove~alo {tevilo izbruhov zaradi bakterije
C. difficile (8, 9). Z molekularnimi tehnikami
tipizacije so potrdili, da v obeh dr`avah
v izbruhih prevladuje isti tip bakterije C. difficile,
ki so ga glede na uporabljeno metodo
tipizacije uvrstili v tip BI (tipizacija fragmentov
genomske DNK po rezanju z encimom
HindIII; REA) ali NAP1 (North American PFGE
Type 1; makrorestrikcijski fragmenti s pulzno
elektroforezo) (8, 10).
Novembra 2003 je bil dokumentiran prvi
izbruh tega tipa v Evropi: v neki bolni{nici
v Angliji se je {tevilo pozitivnih vzorcev pove-
~alo s 85 na 209 letno, zaznali pa so tudi te`ji
potek bolezni (11). V Evropi je standardna
metoda za tipizacijo C. difficile ribotipizacija,
s katero so nov epidemi~ni tip BI/NAP1 uvrstili
v ribotip 027. Epidemiolo{ke primerjalne
analize so potrdile, da gre v Evropi, ZDA in
v Kanadi za sorodne seve, tako da govorimo
obi~ajno o tipu BI/NAP1/027. Do februarja
2006 je bil ta epidemijski tip nato potrjen
v Veliki Britaniji v 43 bolni{nicah.
Julija 2005 so C. difficile 027 zasledili {e
na Nizozemskem, ko se je v neki bolni{nici {tevilo
obolelih na 10.000 sprejemov pove~alo
s 4 v celem letu 2004 na 83 v samo {tirih
mesecih, od aprila do junija 2005 (12), kasneje
pa so sev potrdili {e vsaj v 7 bolni{nicah.
V Belgiji so prvega izmed treh do sedaj znanih
izbruhov s tipom BI/NAP1/027 odkrili
septembra 2005 (13).
Zna~ilnosti novega epidemi~nega tipa
so razen uvrstitve v BI/NAP1/027 {e visoka
odpornost proti fluorokinolonom (ciprofloksacin,
levofloksacin, gatifloksacin, moksifloksacin),
spremenjeni geni za toksina TcdA
in TcdB ter njune regulatorne gene (toksinotip
III) in izdelovanje binarnega toksina
CDT (8, 10, 12, 13).
C. difficile 027 JE VARIANTNI
TOKSINOTIP
Gena za toksina TcdA in TcdB s tremi dodatnimi
geni tvorita 19 kb veliko regijo, imenovano
patogenetski lokus (PaLoc) (14). Ve~ina
sevov ima identi~en PaLoc kot referen~ni
sev VPI 10463, pri katerem so prvi~ dolo~ili
nukleotidno zaporedje te regije. Seve, ki
imajo v lokusu PaLoc delecije, insercije ali
to~kovne mutacije, pa razdelimo na 24 variant-

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
nih toksinotipov (15, dosegljivo tudi na:
http://www.mf.uni-mb.si/mikro/tox/).
Toksinotip III, v katerega uvr{~amo tudi
seve C. difficile BI/NAP1/027, je relativno
pogost, z ribotipizacijo pa ga lahko razdelimo
na tri ribotipe 027, 034 in 075. Ribotip 027
je bil do pojava epidemije v Evropi izjemno
redek (16).
RAZVOJ ODPORNOSTI PROTI
FLUOROKINOLONOM PRI
NOVEM TIPU C. difficile 027
Odpornost proti antibiotikom je pomembna,
saj sevom omogo~a rast v razmerah, ko je
obi~ajna ~revesna flora zaradi antibioti~ne
terapije zavrta. Vsi sevi C. difficile so odporni
proti aminoglikozidom ter cikloserinu in
cefoksitinu. Pri humanih sevih je odpornost
proti MLSB antibiotikom (makrolid-linkozamid-streptogramin
B) pogosto povezana z epidemi~nimi
sevi C. difficile (17) ali z odpornostjo
proti drugim antibiotikom (18). Postopoma
se zni`uje tudi ob~utljivost za antibiotika vankomicin
in metronidazol (19–21), ki ju uporabljamo
za zdravljenje oku`b s C. difficile.
Ena od zna~ilnosti novega epidemi~nega
tipa C. difficile 027 je njegova odpornost proti
fluorokinolonom, ki se je razvila {ele po
letu 2001. Prvi sevi tipa BI/NAP1/027 v zbirkah
so iz leta 1988, vendar do sedaj niso bili
pogosti. S primerjavo starej{ih sevov BI (izoliranih
pred letom 2001) z novej{imi (izoliranimi
med izbruhi po letu 2001) so ugotovili, da
je pri obeh skupinah primerljiva odpornost
proti klindamicinu (71 % ali 79 %) in levofloksacinu
(100%). Starej{i sevi BI niso bili odporni
proti gatifloksacinu in moksifloksacinu, vsi
novej{i sevi pa so. Odpornost proti gatifloksacinu
in moksifloksacinu je pri ne-BI sevih
42 % (8). Odpornosti proti ciprofloksacinu
v tej {tudiji niso testirali, potrdili pa so jo pri
kanadskih in belgijskih izolatih (10, 13).
Razvoj odpornosti proti novim fluorokinolonom
sovpada tudi s {irjenjem tipa BI/
NAP1/027 in s povi{ano virulenco sevov.
POVI[ANA VIRULENCA
PRI TIPU C. difficile 027
Za izbruhe s tipom BI/NAP1/027 je razen mo~nega
nara{~anja {tevila oku`b zna~ilno tudi
povi{anje {tevila huj{ih oblik bolezni ter
povi{ana smrtnost (8, 9, 22). Vzrok za povi-
{ano virulenco je zaenkrat nepojasnjen. Ena
od prvih razlag je bila izdelovanje ve~je koli-
~ine toksinov TcdA in TcdB v kulturi, kar naj bi
bilo posledica delecije v regulatornem genu
tcdC, ki jo imajo vsi sevi tipa 027 (23). Vendar
rezultati drugih skupin ka`ejo, da je s te`jim ali
la`jim potekom bolezni povezana samo koli-
~ina toksinov v blatu, ne pa tudi izdelovanje
toksinov v kulturi (24).
Sevi tipa 027 izdelujejo {e tretji toksin,
binarni toksin CDT, ki bi sicer lahko
prispeval k virulenci (25), ne more pa je
v celoti pojasniti, saj binarni toksin delajo tudi
drugi sevi C. difficile, ki so manj virulentni od
tipa BI/NAP1/027. Sevov z binarnim toksinom
(A + B + CDT + ) je med humanimi izolati
obi~ajno manj kot 10 % (26), vendar je novej-
{a italijanska {tudija pokazala, da pogostnost
takih sevov pri ljudeh v zadnjih 20 letih
raste (27).
Kot smo `e omenili, uvr{~amo seve BI/
NAP1/027 glede na spremembe v genih za
TcdA in TcdB v toksinotip III. Ta toksinotip
je izmed vseh 24 variantnih toksinotipov
najpogosteje izoliran pri bolnikih s PMC,
zato bi bil lahko razlog za povi{ano virulenco
genetski ustroj toksinotipa III, ki bi vklju~eval
tako ve~jo toksi~nost spremenjenih toksinov
TcdA in TcdB kot tudi do sedaj {e nedefinirane
dejavnike virulence.
ZDRAVLJENJE IN UKREPI
V BOLNI[NICAH Z IZBRUHI
C. difficile 027
Kljub temu, da antibiotiki povzro~ijo nastanek
bolezni, pri ljudeh te`je driske in psevdomembranozni
kolitis tudi zdravimo z antibiotiki.
Zdravili izbora sta metronidazol in vankomicin
(1). Pri izbruhu s tipom 027 na Nizozemskem
poro~ajo, da klini~no ni bilo izbolj{anja
po zdravljenju z metronidazolom, ~eprav so
bili sevi in vitro ob~utljivi (12). Podobno so
Pepin in sodelavci (9) opazili, da so imeli bolniki,
ki so bili zdravljeni z vankomicinom,
manj zapleten potek bolezni kot bolniki, zdravljeni
z metronidazolom.
V bolni{nicah, kjer so se pojavili izbruhi
s tipom BI/NAP1/027, so zaradi njegove
virulence ob doslednem upo{tevanju pravil
59

60
M. RUPNIK POJAV VISOKO VIRULENTNEGA VE^KRATNO ODPORNEGA TIPA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
higiene (umivanje rok z milom in toplo vodo,
rokavice) uvedli {e dodatne ukrepe: osamitev
in omejeno preme{~anje s C. difficile oku`enih
bolnikov in omejevanje uporabe dolo~enih
antibiotikov (cefalosporini, klindamicin, fluorokinoloni).
ZAKLJU^EK
Tudi v Evropi se je pri~el pojavljati nov epidemi~ni
tip bakterije C. difficile, ki povzro~a
ve~je {tevilo oku`b in te`je oblike bolezni. Da
bi lahko uspe{no nadzorovali in prepre~evali
njegovo {irjenje, je treba v posameznih dr`avah
dolo~iti trenutno povpre~no {tevilo oku`b
z bakterijo C. difficile ter spremljati {tevilo
novih oku`b. Temu je treba prilagoditi
LITERATURA
tudi uporabo fluorokinolonov, ki so eden od
dejavnikov tveganja za oku`be z novim epidemi~nim
tipom.
Mikrobiolo{ki laboratoriji so postopoma
opu{~ali diagnostiko, ki je temeljila na izolaciji
C. difficile v kulturi, tako da v dolo~enih
dr`avah EU ve~ina laboratorijev uporablja za
dolo~anje toksinov TcdA in TcdB le {e hitre
komercialne teste. Vendar je za prou~evanje
izbruhov ter za spremljanje odpornosti proti
antibiotikom nujna izolacija povzro~itelja
v kulturi (28). Prav tako je treba na nivoju
dr`av ali na evropskem nivoju (ECDC) vzpostaviti
mre`o za nadzor in obve{~anje ter
mre`o referen~nih laboratorijev za tipizacijo
sevov C. difficile.
1. Johnson S, Gerding DN. Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1998; 26: 1027–34.
2. Perelle S, Gibert M, Bourlioux P, et al. Production of a complete binary toxin (actin-specific ADP-ribosyltransferase)
by Clostridium difficile CD196. Infect Immun 1997; 65: 1402–7.
3. Voth DE, Ballard JD. Clostridium difficile toxins: mechanism of action and role in disease. Clin Microbiol Rev 2005;
18: 247–63.
4. Songer JG. The emergence of Clostridium difficile as a pathogen of food animals. Animal Health Res Rev 2004;
5: 321–6.
5. Chernak E, Johnson CC, Weltman A, et al. Severe Clostridium difficile – associated disease in populations previously
at low risk – four States. MMWR 2005; 54: 1201–5.
6. McDonald C. Clostridium difficile: responding to a new threat from an old enemy. Infect Control Epidemiol 2005;
26: 672–5.
7. McDonald LC, Owings M, Jernigan DB. Increasing rates of Clostridium difficile infection among patients discharged
from US short-stay hospitals, 1996–2003. Emerg Infect Dis 2006 (ahead of print available from http://www.cdc.gov/
ncidod/EID/vol12no03/05-1064.htm).
8. McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, et al. An epidemic, toxin gene – variant strain of Clostridium difficile.
N Engl J Med 2005; 353: 2433–41.
9. Pepin J, Valiquette L, Alary ME, et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991
to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ 2004; 171: 466–72.
10. Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile-associated
diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005; 353: 2442–9.
11. Anonymous. Outbreak of Clostridium difficile in a hospital in south east England. CDR weekly 2005; 15: no 24
(http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/archive05/News/news2405.htm).
12. van Steenbergen J, Debast S, van Kregten E, et al. Isolation of Clostridium difficile ribotype 027, toxinotype III
in the Netherlands after increase in C. difficile-associated diarrhoea. Eurosurveillance weekly 2005; 10: 198.
13. Joseph R, Demeyer D, Vanrenterghem D, et al. First isolation of Clostridium difficile PCR ribotype 027, toxinotype
III in Belgium. Eurosurveillance weekly 2005; 10: 274.
14. Braun V, Hundesberger T, Leukel P, et al. Definition of the single integration site of the pathogenicity locus in
Clostridium difficile. Gene 1996; 181: 29–38.
15. Rupnik M, Avesani V, Janc M, et al. A novel toxinotyping scheme and correlation of toxinotypes with serogroups
of Clostridium difficile isolates. J Clin Microbiol 1998; 36: 2240–7.
16. Rupnik M, Brazier JS, Duerden BI, et al. Comparison of toxinotyping and PCR ribotyping of Clostridium difficile
strains and description of novel toxinotypes. Microbiology 2001; 147: 439–47.
17. Johnson S, Samore MH, Farrow KA, et al. Epidemics of diarrhea caused by a clindamycin-resistant strain of Clostridium
difficile in four hospitals. N Engl J Med 1999; 341: 1645–51.
18. Ackermann G, Degner A, Cohen SH, et al. Prevalence and association of macrolide-lincosamide-streptogramin
B (MLSB) resistance with resistance to moxifloxacin in Clostridium difficile. J Antimicrob Chemother 2003;
51: 599–603.

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
19. Pelaez T, Alcala L, Alonso R, et al. Reassessment of Clostridium difficile susceptibility to metronidazole and vancomycin.
Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 1647–50.
20. Peláez T, Alcalá L, Alonso R, et al. In vitro activity of ramoplanin against C. difficile including strains with reduced
suspectibility to vancomycin or with resistance to metronidazole. Antimicrob Agent Chemother 2005; 49:
1157–9.
21. Bishara J, Bloch Y, Garty M, et al. Antimicrobial resistance of Clostridium difficile isolates in a tertiary medical
center, Israel. Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 54: 141–4.
22. Pepin J, Valiquette L, Cossette B. Mortality attributable to nosocomial Clostridium difficile-associated disease
during an epidemic caused by a hypervirulent strain in Quebec. CMAJ 2005; 73: 1037–42.
23. Warny M, Pepin J, Fang A, et al. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with
outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005; 366: 1079–84.
24. Akerlund T, Svenungsson B, Lagergren A, et al. Correlation of disease severity with fecal toxin levels in patients
with Clostridium difficile-associated diarrhea and distribution of PCR ribotypes and toxin yields in vitro of corresponding
isolates. J Clin Microbiol 2006; 44: 353–8.
25. Barbut F, Decre D, Lalande V, et al. Clinical features of Clostridium difficile-associated diarrhoea due to binary
toxin (actin-specific ADP-ribosyltransferase)-producing strains. J Med Microbiol 2005; 54: 181–5.
26. Rupnik M, Grabnar M, Geric B. Binary toxin producing Clostridium difficile strains. Anaerobe 2003; 9: 289–94.
27. Spigaglia P, Mastrantonio P. Molecular analysis of the pathogenicity locus and polymorphism in the putative
negative regulator of toxin production (TcdC) among Clostridium difficile clinical isolates. J Clin Microbiol 2002;
40: 3470–5.
28. Delmee M, Van Broeck J, Simon A, et al. Laboratory diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhoea: a plea
for culture. J Med Microbiol 2005; 54: 187–91.
61

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 63–68
IZVLE^EK
Manica Mueller - Premru 1 , Vesna [pik 2
Pomen tipizacijskih postopkov
v bakteriologiji za odkrivanje
novih epidemi~nih sevov
The Importance of Typing Methods in Bacteriology
for the Detection of New Epidemic Strains
KLJU^NE BESEDE: epidemije, bakterijske oku`be – mikrobiologija, bakterija tipizacijski postopki, genotip, fenotip
S tipizacijo razlikujemo mikroorganizme znotraj vrste na seve ali tipe, glede na fenotipske in
genotipske razlike med njimi. Tipizacija je skupaj z epidemiolo{kimi in klini~nimi podatki
potrebna za razjasnjevanje epidemij z novimi epidemi~nimi sevi zunaj bolni{nice (npr. proti
meticilinu odporen Staphylococcus aureus doma~ega okolja, Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori) in bolni{ni~nih oku`b
(tudi tistih, ki jih povzro~ajo proti antibiotikom odporne bakterije). Tipizacijske metode delimo
na fenotipske in genotipske. Fenotipske metode so biotipizacija, antibiogram, serotipizacija
in fagotipizacija. Z genotipskimi metodami analiziramo genom bakterij (plazmide, kromosomsko
DNK). Najbolj sta se uveljavili makrorestrikcijska analiza kromosomske DNK s pulzno
elektroforezo in tipizacijske metode na osnovi veri`ne reakcije s polimerazo, ki jih lahko dopolnimo
z dolo~anjem zaporedja. Pri nekaterih bakterijah lahko dolo~amo zaporedje raznolikih
regij posameznega gena (npr. tipizacija spa pri S. aureus). V zadnjem ~asu se uveljavlja ve~genska
sekven~na tipizacija, kjer dolo~amo zaporedje delov izbranih genov. ^e sumimo na
zelo virulentne bakterije, lahko tipizacijo dopolnimo {e z dolo~itvijo toksinov oz. genov za
toksine, prav tako z veri`no reakcijo s polimerazo (npr. dolo~itev genov lukS-lukF za levkocidin
Panton-Valentine pri proti meticilinu odpornem S. aureus doma~ega okolja). Primernost
posameznih metod za tipizacijo razli~nih bakterijskih vrst se dolo~i izkustveno. Rezultati tipizacije
nam pomagajo pri preu~evanju izvora in {irjenja dolo~enih klonov lokalno, v dr`avi in
{ir{e, pri preu~evanju sorodnosti sevov znotraj vrste in pri na~rtovanju in izvedbi ukrepov
za prepre~evanje oku`b.
ABSTRACT
KEY WORDS: disease outbreaks, bacterial infections – microbiology, bacterial typing techniques, genotype, fenotype
Typing involves the differentiation of microorganisms within a species to individual strains
according to their phenotypic and genotypic differences. Together with epidemiologic and
clinical data, bacterial typing is useful for the study of epidemics caused by new epidemic
strains outside hospitals (e. g. community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Salmonella spp., Campylobacter jejuni,
Helicobacter pylori) and inside hospitals (including those with resistant bacteria). Phenotypic
1 Prof.dr.Manica Mueller-Premru, dr.med., spec. klin. mikrobiol., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo,
Medicinska fakulteta, Zalo{ka 4, Ljubljana.
2 Vesna [pik, univ.dipl.mikrobiol., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zalo{ka 4,
Ljubljana.
63

64
UVOD
M. MUELLER - PREMRU, V. [PIK POMEN TIPIZACIJSKIH POSTOPKOV … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
and genotypic methods can be used. Phenotypic methods include biotyping, antibiotic susceptibility
testing, serotyping and phage typing, while genotypic methods are employed to
analyze the bacterial genome (plasmids, chromosomal DNA). The most useful ones among
the latter are macrorestriction analysis of chromosomal DNA by pulsed-field gel electrophoresis
and typing methods based on polymerase chain reaction. In some bacteria, sequencing of variable
regions of a single gene (e. g. S. aureus spa typing) is also undergoing evaluation. Recently,
multilocus sequence typing in which genes are sequenced is becoming more accessible. For very
virulent bacteria, typing can be accompanied by toxin or toxin gene detection (e. g. lukS-lukF
genes for Panton-Valentine leukocidin). The suitability of typing methods for typing of certain
bacterial species is empirically established. The results of typing help us study the sources
and spreading of certain clones locally, within the country and in a broader region, i. e. in the
study of strain relatedness and in planning infection prevention.
Tipizacija je razlikovanje mikroorganizmov
(bakterij, gliv, virusov, parazitov) znotraj
vrste na seve ali tipe, glede na fenotipske in
genotipske razlike med njimi (1, 2). Skupaj
z natan~nimi epidemiolo{kimi in klini~nimi
podatki je potrebna za razjasnjevanje epidemij.
S tipizacijo ugotavljamo obseg epidemije
z dolo~enim mikroorganizmom, rezervoar
in izvor tega mikroorganizma in poti prenosa
(2–5). ^e doka`emo med preiskovanimi
izolati en sam sev ali klon, pomeni, da izhajajo
iz istega izvora in so epidemiolo{ko povezani.
Tipizacijo bakterij uporabljamo za
razjasnjevanje epidemij zunaj bolni{nice (npr.
proti meticilinu odporen S. aureus oz. MRSA
doma~ega okolja, Streptococcus pneumoniae,
Salmonella spp., Neisseria meningitidis, Campylobacter
jejuni, Helicobacter pylori) in bolni-
{ni~nih oku`b (tudi tistih, ki jih povzro~ajo
proti antibiotikom odporne bakterije, npr. bolni{ni~ni
MRSA, Klebsiella pneumoniae, ki
izlo~a laktamaze beta raz{irjenega spektra-ESBL,
proti vankomicinu odporni enterokoki-VRE,
ipd.).
Tipizacijske metode delimo na fenotipske
in genotipske. Primernost posameznih tipizacijskih
metod za tipizacijo razli~nih bakterijskih
vrst se dolo~i izkustveno. ^e je potrebno,
lahko uporabljamo tudi kombinacijo ve~ tipizacijskih
metod (5, 6). Dolo~ena tipizacijska
metoda je primerna za tipizacijo neke vrste,
~e lahko z njo tipiziramo vse izolate te vrste,
dobimo ponovljive rezultate, dobro lo~ljivost
med tipi (sevi), izvedba in obrazlo`itev
sta enostavni, rezultati pa so primerljivi in
dovolj hitri, da lahko na njihovi osnovi ukrepamo
(5, 6).
Fenotipske tipizacijske metode
S fenotipskimi metodami bakterijske izolate
iste vrste lo~ujemo glede na presnovne aktivnosti
in druge biolo{ke lastnosti. Fenotipske
metode so biotipizacija, antibiogram, serotipizacija
in fagotipizacija. Pri biotipizaciji
uporabljamo za razlikovanje bakterijskih izolatov
iste vrste {tevilne biokemi~ne reakcije.
Slabost te metode je majhna sposobnost lo~evanja
med izolati iste vrste. Z antibiogramom
mikrobiolo{ki laboratoriji rutinsko ugotavljajo
ob~utljivost bakterij za antibiotike. Ugotovitev
novega ali neobi~ajnega vzorca ob~utljivosti
za antibiotike med izolati razli~nih bolnikov
lahko pomeni, da gre za epidemijo z dolo~enim
sevom. Primernost te metode je odvisna
od vrste bakterije, ki jo tipiziramo, in {tevila
ter vrste uporabljenih antibiotikov. Metoda
ni primerna pri zelo odpornih bakterijah
(npr. Pseudomonas spp.) in pri ob~utljivih
bakterijah (npr. Streptococcus spp.). Slabost te
metode je tudi, da se ob~utljivost bakterij, ki so
pod antibioti~nim pritiskom, zelo hitro spreminja.
Geni za odpornost proti posameznim
antibiotikom in celo proti skupinam antibiotikov
se med bakterijami namre~ hitro {irijo
s plazmidi in s transposoni. Nasprotno pa
s prenehanjem antibioti~nega pritiska bakterije
izgubijo gene za odpornost in postanejo
spet ob~utljive za antibiotike.
Serotipizacija je reakcija bakterijskih antigenskih
determinant z aglutinacijo s specifi~nimi
protitelesi. Antigensko raznolikost
opa`amo pri lipopolisaharidih, kapsularnih
polisaharidih, membranskih proteinih in bakterijskih
bi~kih. Serotipizacijo uporabljamo pri
{tevilnih vrstah po Gramu pozitivnih in po
Gramu negativnih bakterij. Tako lahko Hae

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
mophilus influenzae tipiziramo glede na kapsularni
polisaharid (serotip b je {e posebno
patogen), Escherichia coli in Salmonella spp.
glede na lipopolisaharid in antigen bi~kov. Slabost
serotipizacije je v tem, da potrebujemo
zelo kvalitetna komercialno pridobljena protitelesa
in da je lo~ljivost med sevi pogosto slaba.
Fagotipizacija je tipizacija bakterij z liti~nimi
bakteriofagi. Razli~ni sevi iste vrste ka`ejo razli~no
ob~utljivost na bakteriofage. V referen~nih
laboratorijih so na voljo standardne zbirke
bakteriofagov za tipizacijo bakterij S. aureus
in Salmonella. Slabosti te metode sta, da je tehni~no
zahtevna in da se pogosto pojavijo sevi,
ki se ne dajo ve~ tipizirati (3–5).
Genotipske tipizacijske metode
Z njimi analiziramo genom bakterij (plazmide,
kromosomsko DNK). Te majhne sestavine
analiziramo z elektroforezo tako, da dobimo
pri razli~nih sevih razli~ne vzorce (fingerprinte)
ali pa z dolo~anjem zaporedja tako, da
dobimo {tevil~ne rezultate. So bolj natan~ne od
fenotipskih metod. Z genotipskimi ali molekularno
epidemiolo{kimi metodami ugotovimo,
ali so izolati neke vrste genetsko istovetni, torej
imajo isti genotip, kar imenujemo klon (5, 6).
Plazmidna analiza
Razli~ni sevi bakterij imajo lahko razli~no
{tevilo razli~no velikih plazmidov. Plazmide
izoliramo tako, da liziramo celi~no steno bakterij.
Plazmidno DNK lahko {e razgradimo
z restrikcijskimi encimi in jo analiziramo z elektroforezo
tako, da dobimo fingerprinte (5).
Analiza kromosomske DNK
Lahko uporabljamo obi~ajno analizo kromosomske
DNK (polimorfizem dol`ine restrikcijskih
fragmentov), makrorestrikcijsko analizo kromosomske
DNK s pulzno elektroforezo (PFGE, od
angl. pulsed-field gel electrophoresis) ali pa analizo
kromosomske DNK, katere dele predhodno
pomno`imo z veri`no reakcijo s polimerazo
(PCR, od angl. polymerase chain reaction) (4–6).
Makrorestrikcijska analiza
kromosomske DNK s pulzno
elektroforezo
Z restrikcijskimi encimi, ki razre`ejo kromosomsko
DNK (velikosti okrog 2Mb) na manj{e
{tevilo (10–25) ve~jih fragmentov (od 50 do
700 kb) dobimo po pulzni elektroforezi primerljive
(PFGE) vzorce. Izolati, ki imajo isti
PFGE vzorec, predstavljajo isti genotip ali
klon. Izolati, ki imajo do tri razlike, so podtipi
in so tesno povezani z osnovnim genotipom,
izolati, ki imajo ve~ kot {est razlik, pa so nepovezani.
Metodo uporabljamo za tipizacijo
ve~ine bakterijskih vrst. Odlikuje jo dobra
lo~ljivost in ponovljivost, je pa tehni~no zelo
zahtevna. Ker s PFGE ugotavljamo hitro nastajajo~e
spremembe na kromosomu (predvsem
to~kovne mutacije), je primerna za razjasnjevanje
epidemij na manj{em geografskem
podro~ju v kraj{em obdobju, ne pa na {ir{em
geografskem podro~ju v dalj{em obdobju (7–9).
Ker je vizualno primerjanje PFGE vzorcev na
razli~nih gelih te`ko, jih analiziramo z ra~unalni{kim
programom, npr. Gel Compar (Applied
Maths, Kortrijk, Belgija). Tako je Murchan
v okviru projekta HARMONY standardiziral
protokol za tipizacijo MRSA in s pomo~jo programa
Gel Compar razvrstil do takrat {tevilne
sorodne PFGE vzorce bolni{ni~nih sevov iz
razli~nih evropskih dr`av v samo tri poglavitne
skupine: iberski klon, ju`nonem{ki klon in
angle{ki epidemi~ni MRSA-16 (EMRSA-16) (8).
Iberski in ju`nonem{ki klon smo dokazali tudi
v Sloveniji (8).
Veri`na reakcija s polimerazo
PCR je namenjena diagnostiki in tipizaciji.
Kadar je del genoma bakterije znan, ga pomno`imo
z vrstno specifi~nimi oligonukleotidi,
potem pa sledi restrikcija. Izolati, ki imajo isti
restrikcijski vzorec, predstavljajo isti klon (6).
^e genoma bakterij ne poznamo, uporabimo
metodo RAPD-PCR (od angl. random
amplified polymorphic DNA) ali pa rep-PCR
(od angl. repetitive enterobacterial pallindromic
sequences). Pri RAPD z uporabo enega ali ve~
naklju~nih oligonukleotidov, dolgih 10 bp,
naklju~no pomno`ujemo zaporedja v nespecifi~nih
pogojih (pri nizki temperaturi hibridizacije).
Izberemo oligonukleotid, ki hibridizira
na ve~ mestih tako, da dobimo fingerprinte.
Metoda je hitra, vendar slabo ponovljiva (10).
Pri rep-PCR uporabljamo oligonukleotide,
komplementarne naravnim ponavljajo-
~im se zaporedjem, ki jih najdemo pri ve~ini
bakterijskih vrst. Oligonukleotidi pomno`ujejo
regije med temi zaporedji. Odvisno od
65

66
M. MUELLER - PREMRU, V. [PIK POMEN TIPIZACIJSKIH POSTOPKOV … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
vrste, ki jo tipiziramo, pomno`ujemo REP
(angl. repetitive extragenic pallindromic) zaporedja,
ERIC (angl. enterobacterial repetitive
intergenic consensus) zaporedja ali BOX elemente
(11).
Dolo~anje zaporedja raznolikih
ponavljajo~ih se regij DNK
posameznega gena
S kombinacijo pomno`evanja in dolo~anja
zaporedja raznolikih regij posameznega gena
(VNTR, od angl. variable-number of tandem
repeats; sestavljene so iz 1–10bp dolgih, ponavljajo~ih
se enot in so udele`ene pri kontroli
izra`anja genov) tipiziramo bakterije glede na
{tevilo in razporeditev teh enot. Prednost te
metode je, da dobimo {tevil~ne podatke, ki jih
la`je obrazlo`imo in primerjamo kot fingerprinte.
Ta metoda se je uveljavila za pomno-
`evanje raznolikih regij gena za protein A pri
S. aureus (angl. spa typing). Lo~ljivost metode
je nekoliko manj{a od lo~ljivosti pulzne elektroforeze,
lahko pa jo uporabljamo kot presejalno
metodo, ko se pojavijo novi epidemi~ni
sevi (12, 13).
Ve~genska sekven~na tipizacija
Pri MLST (od angl. multilocus sequence typing)
dolo~amo zaporedje delov sedmih genov, ki
so pomembni za najpomembnej{e presnovne
funkcije bakterij. Dobimo specifi~na zaporedja
za vsak lokus, iz katerih sestavimo {tevil~ni
alelni profil. [tevilo genov, potrebnih za analizo,
je odvisno od enotnosti preu~evane vrste
in stopnje lo~ljivosti, ki jo potrebujemo.
Prednost te metode je, da dobimo {tevil~ne
podatke, ki jih la`je obrazlo`imo in primerjamo
kot fingerprinte. Ker se zaporedja
prou~evanih genov ne spreminjajo pogosto,
je metoda primerna za dolgoro~na sledenja
evolucije bakterijskih vrst. Uporabna je tudi
za izdelavo filogenetskih dreves. Manj primerna
je za analizo posameznih epidemij
v kratkem ~asovnem obdobju (14). Z njo so
analizirali {tevilne bakterijske vrste: Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Campylobacter jejuni,
Salmonella spp., Helicobacter pylori, idr. Pri
ve~ini vrst velik del populacije spada v omejeno
{tevilo tesno sorodnih genotipov, ki
jih imenujemo klonski skupki (kompleksi).
Sestavljeni so iz prevladujo~ega genotipa, ki
se zaradi svojih virulentnih dejavnikov raz-
{iri med ljudmi bolj kot drugi, nato se po~asi
spreminja in nastane klonski skupek. Potomci
prevladujo~ega tipa v za~etku nimajo spremenjenega
alelnega profila, s~asoma pa
nastanejo (zaradi to~kaste mutacije ali rekombinacije)
razli~ice, kjer je spremenjen eden
od sedmih alelov. Takim razli~icam pravimo
razli~ice posameznega lokusa (SLV od angl.
single locus variants). ^e se te {e naprej spreminjajo,
lahko nastanejo spremembe na ve~
lokusih (15).
Pri S. aureus so izolati z razli~nih geografskih
podro~ij, ki vsebujejo za meticilin
ob~utljive in odporne izolate, uvr{~eni v ve~
kot 700 MLST tipov. Pri tej vrsti genetske spremembe
nastanejo zaradi to~kastih mutacij. Te
povzro~ijo, da se kloni spreminjajo po~asi in
dobimo malo klonskih skupkov, znotraj njih
pa veliko razli~ic. Iberski klon MRSA spada
v MLST tip ST247, ju`nonem{ki klon v ST228,
klon New York/Japan v ST5, EMRSA-16 pa
v ST36 (15). Pogosto so zelo virulentnim,
epidemi~nim izolatom MRSA s PCR dolo-
~ili tudi toksine (enterotoksine, levkocidin
Panton-Valentine). Dolo~ili so jim tudi tip prenosnega
genetskega elementa, na katerem se
nahaja gen mecA, SCCmec (od angl. staphylococcal
chromosome cassette). Bolni{ni~ni sevi
nosijo SCCmec elemente tipov I–III. V zadnjem
desetletju povsod po svetu poro~ajo
o MRSA doma~ega okolja, ki pa obi~ajno nosi
SCCmec element tipa IV, ni ve~kratno odporen
in nosi gen za levkocidin Panton-Valentine
(16).
Nekatere druge bakterijske vrste pa ka`ejo
ve~jo raznolikost znotraj vrste. Pri S. pneumoniae
so na{li `e 2083 MLST tipov. Ve~ina
izolatov proti antibiotikom odpornega serotipa
23F spada v MLST tip ST81 (15).
Pri Campylobacter jejuni so pogoste rekombinacije,
ki povzro~ijo, da se kloni hitro
spreminjajo in tvorijo zapletene klonske skupke
(15).
Visoko stopnjo rekombinacij in hitro spreminjanje
klonov so dokazali tudi pri bakteriji
Neisseria meningitidis. Pravilno so identificirali
glavne hipervirulentne klone meningokokov,
ki so jih `e prej opredelili s komparativno analizo
(17).

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Pri Salmonella enterica sta se PFGE in
MLST ujemali s serotipizacijo, znotraj posameznih
serotipov pa je bilo ve~ raznolikosti
kot znotraj drugih (18).
Pri Helicobacter pylori, kjer so dolo~ili
zaporedje notranjih fragmentov treh genov,
so ugotovili, da pogosto prihaja do mutacij,
hkrati pa pri me{anih oku`bah {e do rekombinacij
med sevi, zato ne opa`amo klonskih
skupkov. Pri dru`inskih ~lanih so zaradi prenosa
ve~krat na{li iste tipe ali pa tipe, ki so
se razlikovali v posameznih alelih. Filogenetske
analize pa so pokazale geospecifi~nost, kar
LITERATURA
pomeni, da so med sevi, ki izvirajo iz Azije, in
sevi, ki izvirajo iz Afrike, velike razlike (19).
ZAKLJU^EK
Z novimi tipizacijskimi metodami smo dosegli
ve~jo standardizacijo in medsebojno primerljivost
rezultatov. Raziskovalci si {tevil~ne
rezultate tipizacije izmenjujemo preko interneta.
Tako lahko na {ir{em podro~ju sledimo
rezervoarjem virulentnih sevov, ki povzro~ajo
epidemije, njihovim izvorom in potem prenosa
ter njihovi evoluciji.
1. Soll DR, Lockhart SR, Pujol C. Laboratory procedures for the epidemiological analysis of microorganisms. In:
Murray PR, Baron EJ, Jorgenson JH, Pfaller MA, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 8th ed.
Washington: ASM Press; 2003. p. 139–61.
2. Swaminathan B, Matar GM. Molecular typing methods. In: Persing DH, Smith TF, Tenover TC, White TJ, editors.
Diagnostic molecular microbiology. Washington: American Society for Microbiology; 1993. p. 26–49.
3. Mueller - Premru M. Vloga tipizacije mikroorganizmov za odkrivanje bolni{ni~nih oku`b. In: Zbornik strokovnega
sre~anja sekcije za klini~no mikrobiologijo in hospitalne infekcije Laboratorijske metode – pomo~
epidemiologiji, Ljubljana 1994: 5–7.
4. Tenover FC. Bacterial strain typing through the decades: a personal reflection. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic
J, Tang YW, Unger ER, Relman DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles and
practice. Washington: ASM Press; 2004. p. 183–4.
5. Tenover FC, Arbeit Rd, Goering RV. How to select and interpret molecular strain typing methods for epidemiological
studies of bacterial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 426–39.
6. Rademaker JL, Savelkoul P. PCR amplification-based microbial typing. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic J,
Tang YW, Unger ER, Relman DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles and practice.
Washington: ASM Press; 2004. p. 197–221.
7. Goering RV. Pulsed-field gel electrophoresis. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic J, Tang YW, Unger ER, Relman
DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles and practice. Washington: ASM Press;
2004. p. 185–96.
8. Murchan S, Kaufmann ME, Deplano A et al. Harmonization of pulsed-field gel electrophoresis protocols for
epidemiological typing of strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a single approach developed
by consensus in 10 European laboratories and its application for tracing the spread of related strains. J Clin Microbiol
2003; 41: 1574–84.
9. Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field
gel electrophoresis: criteria for bacterial strain typing. J Clin Microbiol 1995; 33: 2233–9.
10. Van den Braak N, Power E, Anthony R et al. Random amplification of polymorphic DNA versus pulsed field
gel electrophoresis of Sma I DNA macrorestriction fragments for typing strains of vancomycin-resistant enterococci.
FEMS Microbiol Lett 2000; 192: 45–52.
11. Versalovic J, Koeuth T, Lupski JR. Distribution of repetitive DNA sequences in eubacteria and application to
fingerprinting of bacterial genomes. Nucleic Acids Research 1991; 19: 6823–31.
12. Mathema B, Kreiswirth BN. Genotyping bacteria by using variable-number tandem repeats. In: Persing DH,
Tenover FC, Versalovic J, Tang YW, Unger ER, Relman DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic
principles and practice. Washington: ASM Press; 2004. p. 223–33.
13. Harmsen D, Claus H, Witte W et al. Typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a university hospital
setting by using novel software for spa repeat determination and database management. J Clin
Microbiol 2003; 41: 5442–8.
14. Hanage WP, Feil EJ, Brueggemann AB et al. Multilocus sequence typing: strain characterization, population biology,
and patterns of evolutionary descent. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic J, Tang YW, Unger ER, Relman
DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles and practice. Washington: ASM Press; 2004.
p. 235–43.
15. Feil EJ, Li BC, Aanensen DM et al. eBURST: inferring patterns of evolutionary descent among clusters of related
bacterial genotypes from multilocus sequence typing data. J Bacteriol 2004; 186: 1518–30.
67

68
M. MUELLER - PREMRU, V. [PIK POMEN TIPIZACIJSKIH POSTOPKOV … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
16. Hiramatsu K, Kuroda M, Baba T et al. Application of genomic information to diagnosis, management, and control
of bacterial infections: the Staphylococcus aureus model. In: Persing DH, Tenover FC, Versalovic J, Tang
YW, Unger ER, Relman DA, White TJ, editors. Molecular microbiology: diagnostic principles and practice. Washington:
ASM Press; 2004. p. 407–18.
17. Maiden MCJ, Bygraves JA, Feil E et al. Multilocus sequence typing: a portable approach to the identification of
clones within populations of pathogenic microorganisms. Microbiology 1998; 95: 3140–5.
18. Torpdahl M, Skov MN, Sandvang D et al. Genetic characterization of Salmonella by multilocus sequence typing,
pulsed-field gel electrophoresis and amplified fragment length polymorphism. Journal of Microbiological Methods
2005; 63: 173–84.
19. Owen RJ, Xerry J, Gotada T et al. Analysis of geospecific markers for Helicobacter pylori variants in patients
from Japan and Nigeria by triple-locus nucleotide sequence typing. Microbiology 2004; 150: 151–61.

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 69–74
IZVLE^EK
Tja{a @ohar ^retnik 1 , Mario Poljak 2 , Borut Juter{ek 3 , Alenka [torman 4
Pomen uporabe PFGE v endemskih
pogojih pojavljanja MRSA
Prudent Use of PFGE in Endemic Situations Caused by MRSA
KLJU^NE BESEDE: Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost, elektroforeza, gel pulzirajo~e polje
Proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus (MRSA) se v ve~ini zdravstvenih ustanov, ki se
sre~ujejo s tem povzro~iteljem bolni{ni~nih oku`b, pojavlja endemsko. [e vedno ne poznamo
najuspe{nej{ega na~ina obvladovanja {irjenja te bakterije, ko gre za endemsko epidemiolo{ko
sliko. Ker le slabo poznamo genetsko strukturo izolatov, ki so v tak{nih razmerah prisotni,
v resnici ne poznamo zakonitosti razvoja in vztrajanja endemskega stanja in zato tudi ne moremo
biti uspe{ni pri njegovem obvladovanju. Ker se obi~ajno sre~ujemo s stotinami izolatov,
ki jih z molekularnimi tipizacijskimi metodami ne zmoremo vseh opredeliti, smo `eleli raziskati,
kako katera skupina izolatov odra`a genetsko strukturo celotne populacije MRSA
v ustanovi. V raziskavi smo primerjali vse invazivne izolate iz obdobja od leta 1993 do vklju~no
2001 (skupaj 72) in po 30 naklju~no izbranih neinvazivnih izolatov iz vsakega drugega leta
v opazovanem obdobju (skupaj 150). Opredelili smo 23 PFGE genotipov. Genotip T s 17 pripadajo~imi
podtipi je prevladoval v letu 1993. Pripadalo mu je 86,7 % neinvazivnih izolatov
in edini invazivni izolat, osamljen v tem letu. Po letu 1995 ga med izbranimi izolati nismo
ve~ na{li. Genotip B s pripadajo~imi 12 podtipi se je pojavil v letu 1994 in dosegel vrh s 100 %
dele`em med invazivnimi izolati v letu 1994 in 60 % dele`em med neinvazivnimi izolati
v letu 1997. Genotip A s pripadajo~imi 18 podtipi smo med izbranimi izolati prvi~ na{li
v letu 1995. V letu 2000 je s 100 % dele`em dosegel vrh med invazivnimi izolati in s 93 % dele-
`em vrh med neinvazivnimi izolati. Vsi trije prevladujo~i sevi MRSA so se hkrati pojavili med
invazivnimi in ne-invazivnimi izolati, postali prevladujo~i v enakem obdobju in tudi izzveneli
so~asno. Z raziskavo smo pokazali, da so si v obdobju od 1993 do vklju~no 2001 v ustanovi
sledile tri epidemije, ki so se med seboj prekrivale in so jih povzro~ili trije genetsko nesorodni
sevi. Rezultati ka`ejo, da je gibanje epidemiolo{ko najpomembnej{ih sevov v endemski situaciji
mogo~e spremljati s pomo~jo rutinske tipizacije invazivnih izolatov MRSA.
ABSTRACT
KEY WORDS: Staphylococcus aureus, methicillin resistance, electrophoresis, gel pulsed-field
An endemic pattern of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) occurrence is the
most frequently observed epidemiological situation in health care institutions all over the
world. The most successful containment strategy in an endemic situation is yet to be discovered.
Because not much is known about the genetic structure of isolates that form an endemic,
the real nature of this epidemiologic state is not understood and we are thus mostly unsuc-
1 Asist. mag. Tja{a @ohar ^retnik, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo, Gregor~i~eva 5, 3000 Celje.
2 Prof. dr. Mario Poljak, dr. med., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani,
Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.
3 Mag. Borut Juter{ek, univ. dipl. mikrobiol., Zavod za zdravstveno varstvo, Gregor~i~eva 5, 3000 Celje.
4 Alenka [torman, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo, Gregor~i~eva 5, 3000 Celje.
69

70
UVOD
T. @OHAR ^RETNIK, M. POLJAK, B. JUTERŠEK, A. [TORMAN POMEN UPORABE PFGE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
cessful in resolving it. Molecular typing methods are needed to gain insight into this problem.
As hundreds of isolates are usually isolated in such circumstances, two of the most
important questions that were addressed in our study were: firstly, how extensive routine
typing is needed to be able to detect epidemic MRSA strains that are introduced into health
care institutions, and, secondly, how to select a representative set of isolates to follow major
changes in the genetic structure of MRSA isolates present in a selected institution. Invasive
isolates were selected as a representative group and compared with non-invasive isolates
of MRSA. The gold standard molecular typing method for MRSA, pulsed field gel electrophoresis
(PFGE), was used. All isolates from blood cultures (72 isolates) and 150 non-invasive,
randomly selected isolates, recovered every two years from different clinical samples, were
analyzed. In this analysis, 23 PFGE genotypes were detected. Genotype T with its 17 different
subtypes prevailed in 1993. As much as 86.7% of non-invasive isolates, as well as the only
isolate from blood culture, belonged to this genotype. However, it was no longer present in 1995.
Genotype B with its 12 subtypes appeared in 1994. The proportion of isolates characterized
as genotype B reached 100% among invasive isolates in 1994, and 60% among non-invasive
isolates in 1997. Genotype A with its 18 subtypes was detected in 1995. In 2000, 100%
of invasive isolates and 93.3% of non-invasive isolates belonged to genotype A. All the three
predominant MRSA strains detected in our study appeared simultaneously among invasive
and non-invasive isolates, became predominant in similar time frames, and also disappeared
at the same time during the observation period. In our study, it was demonstrated that, in
the years from 1993 to 2001, three different overlapping epidemic waves were caused by unrelated
MRSA strains giving the appearance of endemic spread. The results show that detection
of predominant MRSA strains in an endemic situation is possible by routine typing of invasive
isolates using the PFGE method.
Proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus
(MRSA) je pomemben povzro~itelj bolni{ni~nih
oku`b. Omejevanje {irjenja MRSA postaja
vse pomembnej{e tudi zaradi dodatne odpornosti
MRSA proti glikopeptidom. Njegovo
pojavljanje se razlikuje glede na celino, dr`avo,
ustanovo in celo posamezne oddelke. V redkih
zdravstvenih ustanovah in dr`avah so za~etno
epidemijo uspe{no obvladali in prepre~ili
razvoj endemske slike. ^eprav je endemsko
pojavljanje MRSA v svetu najpogostej{a oblika
njegove prisotnosti, pa genetsko strukturo
izolatov, ki sestavljajo endemijo, in zakonitosti
pojavljanja razli~nih uspe{nih sevov in klonov
slabo poznamo. V Splo{ni bolni{nici Celje se je
MRSA pojavil 1989, vsaj od leta 1993 naprej
pa se pojavlja endemsko. Genetske strukture
izolatov in dinamike njenega spreminjanja,
ki sta prav tako za vsako okolje specifi~ni
spremenljivki, doslej nismo poznali. Za oblikovanje
najbolj{e strategije prepre~evanja
{irjenja MRSA so ti podatki nujno potrebni.
Z raziskavo smo `eleli opredeliti prevladujo~e
tipe MRSA, njihovo zastopanost med
invazivnimi in neinvazivnimi izolati ter njihovo
morebitno razli~no pojavljanje skozi ~as.
MATERIALI IN METODE
V raziskavo smo vklju~ili dve skupini izolatov
MRSA, ki smo jih v letih od 1993 do
vklju~no 2001 osamili iz klini~nih in nadzornih
vzorcev bolnikov, zdravljenih v Splo{ni
bolni{nici Celje. V prvo smo uvrstili vse izolate,
osamljene iz hemokultur v letih od 1993
do vklju~no 2001. V kontrolno skupino smo
z metodo naklju~nega izbora uvrstili po
30 neinvazivnih izolatov iz vsakega drugega
leta opazovanega obdobja, torej iz let 1993,
1995, 1997, 1999 in 2001. Zbirka, iz katere smo
opravili nabor za kontrolno skupino, je bila
sestavljena iz prvih shranjenih izolatov MRSA
pri posameznih bolnikih. Skupaj smo tako
v kontrolni skupini tipizirali 150 izolatov.
Skupno {tevilo pozitivnih bolnikov v bolni{nici
je v opazovanem obdobju nihalo med 123
in 270. V podobnih dolgoro~nih raziskavah
se je pokazalo, da tudi nabor izolatov s {tiriletnimi
premori zadovoljivo spremlja dinamiko
spreminjanja epidemiolo{ke slike (1).

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 1. [tevilo podtipov znotraj posameznega genotipa in njihove
oznake.
Tip [tevilo podtipov (oznake)
A 18 (A 1 –A 18 )
B 12 (B 1 –B 12 )
C 2 (C 1 –C 2 )
E 3 (E 1 –E 3 )
G 2 (G 1 –G 2 )
J 2 (J 1 –J 2 )
K 3 (K 1 –K 3 )
L 3 (L 1 –L 3 )
T 17 (T 1 –T 17 )
V 2 (V 1 –V 2 )
Vse seve smo identificirali s pomo~jo klasi~nih
mikrobiolo{kih metod: prisotnosti encima
deoksiribonukleaze in koagulazne aktivnosti.
S pomo~jo hibridizacijskega testa EVIGENE
(Statens Serum Institut, Kopenhagen, Danska)
smo pri vseh izolatih dolo~ili prisotnost mec-
A gena in nuc gena, ki kodira stafilokokno
nukleazo.
[tevilo izolatov
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
PFGE smo izvedli po protokolu, ki so ga
avtorji uporabili v multicentri~ni evropski {tudiji
z namenom, da oblikujejo standardizirani
protokol, ki bo omogo~al medlaboratorijsko
primerljivost rezultatov (2). Za kontrolo pravilnega
izvajanja postopkov tipizacije smo uporabili
standardni sev S. aureus z oznako NCTC 8325.
Restrikcijske profile smo analizirali v skladu
s predlogom po Tenoverju (3). Stopnjo podobnosti
sevov pa smo ugotavljali s pomo~jo
ra~unalni{kega programa Gel Compar II (Applied
Mathematics, Saint-Martens-Latem, Belgija,
ver. 3.0).
REZULTATI
S pulzno elektroforezo smo med 222 izolati
MRSA opredelili 23 genotipov, ozna~enih
od A do W. Pri desetih genotipih smo opredelili
od 2 do 18 podtipov. V tabeli 1 so prikazani
tipi s {tevilom pripadajo~ih podtipov in njihove
oznake. Tipi D, F, H, I, M, N, O, P, Q, R,
S, U in W nimajo podtipov. Pripada jim le po
en izolat.
2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W
Slika 1. [tevilo izolatov, pripadajo~ih razli~nim genotipom, po letih.
Leto
71

72
T. @OHAR ^RETNIK, M. POLJAK, B. JUTERŠEK, A. [TORMAN POMEN UPORABE PFGE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 2. Dele`i genotipov A, B in T med izolati v kontrolnih skupinah in iz hemokultur.
Dele`i izolatov iz kontrolnih skupin v % Dele`i izolatov iz hemokultur v %
(absolutna {tevila) (absolutna {tevila)
A B T A B T
2001 93,3 (28/30) 6,7 (2/30) 0 (0/30) 92,9 (13/14) 7,1 (1/14) 0 (0/14)
2000 / / / 100,0 (14/14) 0 (0/14) 0 (0/14)
1999 83,3 (25/30) 10,0 (3/30) 0 (0/30) 66,7 (6/9) 11,1 (1/9) 0 (0/9)
1998 / / / 66,7 (6/9) 11,1 (1/9) 0 (0/9)
1997 16,7 (5/30) 60,0 (18/30) 0 (0/30) 71,4 (5/7) 28,6 (2/7) 0 (0/7)
1996 / / / 11,1 (1/9) 88,9 (8/9) 0 (0/9)
1995 6,7 (2/30) 46,7 (14/30) 0 (0/30) 0 (0/4) 100,0 (4/4) 0 (0/4)
1994 / / / 0 (0/5) 20,0 (1/5) 75,0 (4/5)
1993 0 (0/30) 0 (0/30) 86,7 (26/30) 0 (0/1) 0 (0/1) 100,0 (1/1)
Glede na {tevilo izolatov, ki pripadajo
posameznim skupinam podtipov, je naj{tevil~nej{i
genotip A s 106 izolati, sledi genotip B
s 55 izolati in genotip T z 31 izolati.
V posameznih letih smo odkrili prisotnost
od enega (leto 2000, ko so analizirani le izolati
iz hemokultur) do 12 razli~nih genotipov
izolatov. Najve~jo pestrost pojavljanja razli~nih
genotipov smo zabele`ili v letu 1995 (12 razli~nih
genotipov), sledita leti 1997 in 1999
s po {estimi razli~nimi genotipi izolatov.
^asovna porazdelitev izolatov ka`e, da so
izolati genotipa A izpodrinili izolate genotipa
B, slednji pa izolate genotipa T.
Dele` v %
120
100
80
60
40
20
0
Nara{~anje in upadanje dele`ev izolatov
naj{tevil~nej{ih genotipov A, B in T skozi ~as,
med izolati v kontrolnih skupinah in med izolati
iz hemokultur, je prikazano v tabeli 2 in
slikah 2 in 3.
Genotip T s 17 pripadajo~imi podtipi je
prevladoval v letu 1993 s 86,7 % dele`em med
izolati iz kontrolne skupine. Pripadal mu je
tudi edini izolat iz hemokulture. Izzvenel je
v letu 1995.
Genotip B z 12 pripadajo~imi podtipi se
je pojavil v letu 1994, dosegel vrh med izolati
iz hemokultur v letu 1994 s 100 % dele`em
in med izolati iz kontrolnih skupin v letu 1997
1993 1994 1995 1996 1997
Leto
1998 1999 2000 2001
Slika 2. Dele`i genotipov A, B in T med izolati iz hemokultur, po letih.
A B T
120
100
80
60
40
20
0

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Dele` v %
100 100
s 60,0 % dele`em. Med izolati iz hemokultur
v letu 2000 se ni ve~ pojavil, leta 2001 pa je
v kontrolni skupini znova prisoten s 6,7 %
dele`em.
Genotip A z 18 pripadajo~imi podtipi se je
pojavil v letu 1995, dosegel 100,0 % dele` med
izolati iz hemokultur v letu 2000 in 93,3% dele`
med izolati v kontrolni skupini v letu 2001.
RAZPRAVA
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
1993 1995 1997
Leto
1999 2001
A B T
Slika 3. Dele`i genotipov A, B in T med izolati v kontrolnih skupinah, po letih.
Brez molekularnih tipizacijskih metod ne
moremo zadovoljivo spremljati pojavljanja
razli~nih ve~kratno odpornih bakterij ter
podpirati odlo~anja in ukrepanja strokovnjakov,
ki se ukvarjajo z obvladovanjem in
s prepre~evanjem bolni{ni~nih oku`b. Molekularna
opredelitev izolatov mora potekati
tako na lokalnem kot nacionalnem nivoju, in
to rutinsko (4). V pogojih endemskega pojavljanja,
ko je lahko {tevilo izolatov veliko, v SBC
smo npr. iz ku`nin v letu 2001 osamili
1001 izolat MRSA pri 268 bolnikih (5), je zaradi
omejenih finan~nih sredstev molekularna
opredelitev vseh izolatov nedosegljiva. Vsaj
enkrat pa je potrebno analizirati notranjo
strukturo izolatov, ki navzven ka`ejo endemsko
sliko, in s pomo~jo rezultatov oceniti, kdaj
je v prihodnje smiselno tipizirati izolate
s pomo~jo molekularnih metod.
V letih od 1993 do vklju~no 2001 so se
v Splo{ni bolni{nici Celje izmenjali trije genotipi.
Pojavljanje vsakega od njih je potekalo
v obliki epidemije in ne kot stalno, stabilno
pojavljanje, kar obi~ajno razumemo, ko govorimo
o endemskem stanju. Med seboj prekrivajo~e
se epidemije tako dajejo la`ni vtis endemije.
Koliko prevladujo~ih tipov je v dolo~enem
~asu prisotnih v posamezni ustanovi, je odvisno
od lokalnih razmer. Najve~jo pozornost
moramo posvetiti novim vnosom v ustanovo,
poznati moramo strukturo izolatov v ustanovah,
iz katerih preme{~amo bolnike, zlasti
~e tam prevladujejo drugi tipi, in dopolniti
anamnezo pri bolniku z epidemiolo{kimi
podatki, ki se dotikajo mo`nosti prenosa
MRSA. Vsak od na novo vne{enih izolatov
namre~ lahko povzro~i novo epidemijo.
Podobno dogajanje so opisali v Franciji
v letih od 1992 do 2000. Izolate so tipizirali
le s pomo~jo dolo~anja ob~utljivosti za antibiotike.
Prvih pet let so se vodilni sevi izmenjavali
na eno do dve leti, od 1997 naprej pa
prevladuje le eden, ki je {e vedno v porastu
in dosega 77 % dele` med vsemi izolati MRSA
v bolni{nici (6). Tudi v [paniji sta se v petletnem
opazovanem obdobju izmenjala le dva
prevladujo~a seva, ki sta si sledila eden za drugim
(7). V devetletni irski raziskavi z dvema
{tiriletnima preskokoma (rezultati so poda-
73

74
T. @OHAR ^RETNIK, M. POLJAK, B. JUTERŠEK, A. [TORMAN POMEN UPORABE PFGE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ni za leto 1989, 1993, 1994 in 1998) so avtorji
uporabili tipizacijo s pomo~jo dolo~anja ob~utljivosti
za antibiotike. V vsakem letu sta prevladovala
po dva enakovredna seva (8). V [vici pa
so v univerzitetni bolni{nici v @enevi v letu 1997
opisali kar tri hkrati prisotne, enakovredne prevladujo~e
seve (9). Kot podobno lahko ocenjujemo
tudi dogajanje na Portugalskem, kjer je
v ve~ bolni{nicah iberski klon najprej izpodrinil
doma~ega, portugalskega, iberskega pa
postopno izpodriva brazilski klon (10).
Pomembna je ugotovitev, da je v na{em
primeru genetska struktura izolatov iz hemokultur
enaka strukturi neinvazivnih izolatov.
Najuspe{nej{i genotip v vseh letih prevladuje
tudi med izolati iz hemokultur. Celo edini
izolat iz hemokulture v letu 1993 je pripadal
takrat prevladujo~emu genotipu T. Za opazovano
obdobje tudi velja, da nara{~anje {tevila
izolatov iz hemokultur odra`a skupni porast
MRSA pozitivnih bolnikov, kar ne velja vedno
(11). Kolikor nam je znano, doslej ni bila
opravljena raziskava, ki bi primerjala genetsko
strukturo izolatov iz hemokultur in neinvazivnih
izolatov skozi dalj{e ~asovno obdobje
v pogojih endemskega pojavljanja MRSA.
Ker je molekularna opredelitev vseh izolatov
v tak{nih pogojih nedostopna, je ugotovitev,
da s spremljanjem invazivnih izolatov zanes-
LITERATURA
ljivo identificiramo prevladujo~e genotipe,
uporabna in pomembna za obvladovanje {irjenja
MRSA.
ZAKLJU^KI
Z raziskavo smo pokazali, da se je genetska
struktura izolatov MRSA v Splo{ni bolni{nici
Celje v opazovanem obdobju spreminjala
in da je v dolo~enem obdobju prevladoval
posamezen genotip MRSA, saj so med skupno
23 PFGE tipi prevladovali genotipi A, B
in T, ki so povzro~ili tri velike zaporedne in
med seboj prekrivajo~e se epidemi~ne valove,
katerih skupna slika daje vtis endemskega
pojavljanja MRSA v SBC.
Ker smo med invazivnimi in neinvazivnimi
izolati ugotovili prevladovanje istih
genotipov, menimo, da je v pogojih endemskega
pojavljanja MRSA smiselno s pomo~jo
molekularne tipizacijske metode opredeliti
vse invazivne izolate.
Menimo, da je molekularna opredelitev
izolatov potrebna tudi takrat, ko zaznamo
novi rezistotip, ko gre za epidemijo, ko je bil
bolnik preme{~en iz tujine, ko `elimo oceniti
vlogo zaposlenih pri prenosu MRSA in ko
`elimo razlikovati med dolgotrajnim nosilstvom
in kolonizacijo z novim tipom.
1. Naimi TS, LeDell KH, Boxrud DJ, et al. Epidemiology and clonality of community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in Minnesota, 1996–1998. Clin Infect Dis 2001; 33: 990–6.
2. Chung M, de Lencastre H, Matthews P, et al. Molecular typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus by
pulsed field gel electrophoresis: comparison of results obtained in a multilaboratory effort using identical protocols
and MRSA strains. Microbial Drug Resistance 2000; 6: 189–98.
3. Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV, et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field
gel electrophoresis: criteria for bacterial strain typing. J Clin Microbiol 1995; 33: 2233–9.
4. Monnet DL. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and its relationship ta antimicrobial use: possible implications
for control. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 552–9.
5. @ohar ^retnik T, Le{ni~ar G, [torman A, et al. MRSA v Splo{ni bolni{nici Celje. In: Le{ni~ar G ed. Infektolo{ki
simpozij: (zbornik predavanj), Celje; 2001: 89–96.
6. Donnio PY, Louvet L, Preney L, et al. Nine-year surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in
a hospital suggests instability of mecA DNA region in an epidemic strain. J Clin Microbiol 2002; 40: 1048–52.
7. Dominguez MA, de Lencastre H, Linares J, et al. Spread and maintenance of a dominant methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA) clone during an outbreak of MRSA disease in Spanish hospital. J Clin Microbiol 1994; 32: 2081–7.
8. Rossney AS, Keane CT. Strain variation in the MRSA population over a 10-year period in one Dublin hospital.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 123–6.
9. Blanc DS, Pittet D, Reuf C, et al. Molecular epidemiology of predominant clones and sporadic strains of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in Switzerland and comparison with European epidemic clones. Clin
Microbiol Infect 2002; 8: 419–26.
10. Amorim ML, de Sousa MA, Santos Sanchez I, et al. Clonal and antibiotic resistance profiles of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) from Porugese hospital over time. Microbial Drug Resistance 2002; 8: 301–9.
11. Gray JW, George RH. Is the incidence of MRSA bacteraemia representative of the rate of MRSA infection in
general? J Hosp Infect 2001; 49: 79–85.

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 75–79
Viktorija Tomi~ 1
Testi za dolo~anje proti meticilinu odporne
bakterije Staphylococcus aureus
Tests for Determination of Methicilin-resistant Staphylococcus aureus
IZVLE^EK
KLJU^NE BESEDE: stafilokokne infekcije – mikrobiologija, Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost
Uvod: Resen problem pri zdravljenju stafilokoknih oku`b predstavlja odpornost bakterije Staphylococcus
aureus proti meticilinu, kar v klini~nem smislu pomeni odpornost proti vsem
beta-laktamskim antibiotikom. Proti meticilinu odporen S. aureus (angl. methicillin resistant
S. aureus – MRSA) je tudi pomemben bolni{ni~ni higienski problem. Za ustrezno zdravljenje
oku`b in prepre~evanje {irjenja MRSA v zdravstvenih in negovalnih ustanovah je zelo
pomembna hitra in zanesljiva laboratorijska diagnostika. Napa~na identifikacija bakterijskega
seva in/ali napa~na opredelitev odpornosti proti meticilinu ima hude klini~ne, epidemiolo{ke
in nenazadnje tudi ekonomske posledice.
Glavni namen na{e raziskave je bil ugotoviti zanesljivost, trajanje izvedbe in ekonomi~nost
razli~nih testov za dokazovanje izolatov S. aureus, odpornih proti meticilinu, ter na osnovi
ugotovitev sestaviti najprimernej{i algoritem za hitro in zanesljivo odkrivanje sevov MRSA.
Material in metode: Primerjali smo 7 razli~nih testov za identifikacijo bakterijske vrste
S. aureus in 6 mikrobiolo{kih testov za ugotavljanje odpornosti bakterije S. aureus proti meticilinu.
Uporabili smo 197 naklju~no izbranih izolatov stafilokokov, od katerih je bilo 45 izolatov
za meticilin ob~utljive bakterije S. aureus, 100 izolatov MRSA in 52 izolatov koagulazno negativnih
stafilokokov. Priklju~ili smo jim 3 kontrolne seve.
Rezultati: Ob~utljivost testov za identifikacijo bakterije S. aureus, ugotovljena v na{i raziskavi,
je zna{ala od 90 do 100 %, specifi~nost med 90 in 100 %. Ob~utljivost testov za ugotavljanje
odpornosti proti meticilinu je bila med 94 in 100 %, specifi~nost med 90,8 in 100 %.
Zaklju~ek: Kombinacija uporabe goji{~a ORSAB (angl. Oxacillin resistance screening agar
base), hitrega lateks aglutinacijskega testa Pastorex Staph Plus, testa koagulaze v epruveti in
presejalne plo{~e oksacilin slanega agarja je omogo~ila dovolj zanesljivo in cenovno ugodno
dokazovanje izolatov MRSA.
ABSTRACT
KEY WORDS: staphylococcal infections – microbiology, Staphylococcus aureus, methicillin resistance
Background: For successful treatment of staphylococcal infections, it is very important to determine
resistance to methicillin very early in the course of treatment, since in clinical terms
it means resistance to all beta-lactam antibiotics. Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) is
well established as an infection control problem in hospitals and long-term care facilities all
over the world. For appropriate treatment of MRSA infections and to prevent spreading of
MRSA in health-care facilities, early and reliable laboratory detection of MRSA is of utmost
importance. False identification of bacterial strains and/or false determination of resistance
to methicillin can have serious clinical, epidemiological as well as financial consequences.
1 Mag.Viktorija Tomi~, dr.med., Bolni{nica Golnik – Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo, Golnik 36,
4204 Golnik.
75

76
UVOD
V. TOMI^ TESTI ZA DOLO^ANJE PROTI METICILINU ODPORNE BAKTERIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
The aim of our study was to find the combination of tests that would provide reliability,
shortest possible time to end result, and affordability in terms of the costs of each test
employed in routine MRSA detection.
Materials and methods: In this study, 7 different tests for identification of S. aureus and
6 different tests for determination of methicillin resistance were compared. 197 randomly
selected staphylococcal isolates (45 methicillin-sensitive S. aureus, 100 MRSA and 52 coagulase-negative
staphylococci) and 3 control strains were tested.
Results: The sensitivity of our bacterial identification tests was 90% to 100%, and their specificity
was 90% to 100%. The sensitivity of our tests for determining methicillin resistance was
94% to 100%, and their specificity was 90.8% to 100%.
Conclusion: A combination of Oxacillin Resistance Screening Agar Base (ORSAB) plates,
Pastorex Staph Plus latex agglutination test, free coagulase test and oxacillin salt screening
plate enabled reliable and cost-effective determination of MRSA isolates.
Staphylococcus aureus sodi med najpomembnej-
{e bakterijske povzro~itelje oku`b pri ~loveku.
Prvo poro~ilo o pojavu proti meticilinu odporne
bakterije S. aureus (angl. methicillin resistant
Staphylococcus aureus – MRSA) so objavili `e
leta 1961 (1). Kmalu je postala pomemben
povzro~itelj bolni{ni~nih oku`b povsod po svetu.
Bolniki kolonizirani z MRSA v 30–60 %
razvijejo klini~no pomembno oku`bo. Nadzor
nad {irjenjem MRSA v bolni{nici je dokaj
drag, vendar je dopu{~anje {irjenja {e dra`je.
Za uspe{en nadzor oz. za uspe{no prepre~evanje
{irjenja v bolni{ni~nem okolju je zelo
pomembno hitro in zanesljivo laboratorijsko
odkrivanje izolatov bakterije S. aureus, ki so
odporni proti meticilinu. V laboratorijski diagnostiki
se lahko pojavljajo problemi `e pri hitri
identifikaciji kolonij, saj pri starej{i generaciji
lateks aglutinacijskih testov za dokazovanje
vezane koagulaze pri nekaterih sevih MRSA
opa`ajo la`no negativen rezultat (2–4). Glavna
pomanjkljivost hitrih identifikacijskih testov,
zlasti njihovih starej{ih generacij, je majhna
ob~utljivost in specifi~nost.
Za ugotavljanje odpornosti proti meticilinu
ve~ina laboratorijev uporablja razli~ne
fenotipske metode, ki so enostavne, poceni,
ne zahtevajo posebne, drage tehni~ne opreme,
so pa relativno po~asne. Poleg tega fenotipske
metode niso dovolj zanesljive za lo~evanje
dejanskih izolatov MRSA z genom mecA, ki
posreduje odpornost proti meticilinu, in sevov
bakterijske vrste S. aureus, ki ka`ejo zmanj-
{ano ob~utljivost za meticilin in nimajo gena
mecA. Napa~na identifikacija bakterijskega
seva in/ali napa~na opredelitev odpornosti
proti meticilinu ima lahko hude klini~ne, epidemiolo{ke
in tudi ekonomske posledice. Poleg
zanesljivosti testov je pri ugotavljanju MRSA
pomemben tudi ~as, ki ga porabimo za izvedbo
testov in poro~anje rezultatov. Negovalni
in terapevtski postopki pri bolniku s sumom
na kolonizacijo z MRSA obremenjujejo osebje
in pove~ujejo stro{ke obravnave bolnika.
Pri sumu na oku`bo z bakterijo S. aureus je za
izbiro najustreznej{ega antimikrobnega zdravljenja
odlo~ilno hitro ugotavljanje ob~utljivosti
za meticilin.
V na{i raziskavi smo primerjali 7 razli~nih
testov za identifikacijo bakterijske vrste
S. aureus (test tvorbe koagulaze v epruveti,
lateks aglutinacijski test Slidex Staph Plus,
lateks aglutinacijski test Dry Spot Staphytect
Plus, lateks aglutinacijski test Pastorex Staph
Plus, DNazni test, hibridizacijski test Accu-
Probe® in diferencialno goji{~e Oxacillin Resistance
Screening Agar Base – ORSAB) in
6 mikrobiolo{kih metod za ugotavljanje odpornosti
bakterije S. aureus proti meticilinu (diferencialno
goji{~e ORSAB, diskdifuzijsko
metodo po Kirby-Bauerju z 1μg diskom oksacilina,
presejalno plo{~o oksacilin slanega agarja
s koncentracijo oksacilina 6 μg/ml, dolo~anje
minimalne inhibitorne koncentracije oksacilina
z Etestom, aglutinacijski test za dokazovanje
penicilin ve`o~e beljakovine PBP2a
(angl. penicillin binding protein) in molekularno
metodo za dolo~anje gena mecA). Po
dosegljivih podatkih iz literature je to prva
raziskava, ki je primerjala tako veliko {tevilo
razli~nih mikrobiolo{kih testov za dokazovanje
MRSA.

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
MATERIAL IN METODE
V raziskavo smo vklju~ili naklju~no izbrane
izolate stafilokokov iz mikrobiolo{ke zbirke
Laboratorija za respiratorno mikrobiologijo
Bolni{nice Golnik – Klini~nega oddelka za
plju~ne bolezni in alergijo (KOPA), ki obsega
464 izolatov. Vklju~ili smo 100 izolatov, ki so
bili ob osamitvi identificirani kot MRSA,
45 izolatov MSSA (angl. methicilin sensitive
S. aureus) in 52 izolatov KNS (koagulaza negativni
stafilokok) (25 izolatov S. haemolyticus,
17 S. epidermidis,2S. intermedius,2S. simulans,2S.
warneri,1S. lugdunensis,1S. capitis,
1 S. hominis,1S. xylosus) ter 3 kontrolne seve
(MRSA ATCC 43300, MSSA ATCC 25923,
S. epidermidis ATCC 12228). Vsi klini~ni izolati
so bili izolirani pri razli~nih bolnikih in
shranjeni pri –70°C. Izolate smo o`ivili z nacepitvijo
na obogaten krvni agar s 5 % ov~je krvi.
Pred izvajanjem testiranja smo izolate precepili
v dveh zaporednih dneh. Vse teste smo
izvedli z uporabo 24-urnih kultur. V raziskavi
smo primerjali 7 razli~nih testov za identifikacijo,
in sicer: test tvorbe koagulaze v epruveti,
lateks aglutinacijski test Slidex Staph Plus
(bioMerieux, Marcy l'Etoile, Francija), lateks
aglutinacijski test Dry Spot Staphytect Plus
(Oxoid, Basingstoke, V. Britanija), lateks aglutinacijski
test Pastorex Staph Plus (Bio Rad,
Marnes la Coquette, Francija), DNazni test,
hibridizacijski test AccuProbe (Gen Probe, San
Diego, ZDA) in diferencialno goji{~e ORSAB,
ter 6 razli~nih testov za ugotavljanje odpornosti
bakterije S. aureus proti meticilinu, in sicer:
diferencialno goji{~e ORSAB (Oxoid, Basingstoke,
V. Britanija), diskdifuzijsko metodo
po Kirby-Bauerju z 1 μg diskom oksacilina,
presejalno plo{~o oksacilin slanega agarja
s koncentracijo oksacilina 6 μg/ml, dolo~anje
minimalne inhibitorne koncentracije oksacilina
z Etestom (AB Biodisk, Solna, [vedska),
aglutinacijski test DR900M za dokazovanje
beljakovine PBP2a (Oxoid, Basingstoke, V. Britanija)
in molekularno metodo za dolo~anje
gena mecA Genotype® MRSA (Hain Lifescience
GmbH, Nehren, Nem~ija). Iz vseh rezultatov
za posamezno vrsto testa smo po ustaljenem
postopku izra~unali ob~utljivost in
specifi~nost testa, pozitivno napovedno vrednost
(PNV) in negativno napovedno vrednost
(NNV) (5).
REZULTATI
Pri~akovali smo, da bomo z molekularno diagnostiko
odkrili izolate, ki so bili v preteklosti
z uporabo klasi~nih metod napa~no identificirani.
Trije izolati so bili dejansko napa~no
identificirani, in sicer: 1 izolat MSSA, ki je bil
prvotno identificiran kot S. epidermidis, 1 izolat
MSSA, ki je bil prvotno identificiran kot
S. intermedius, in 1 izolat MRSA, ki je bil prvotno
identificiran kot S. epidermidis. Rezultati
vseh testiranj (ob~utljivost, specifi~nost, PNV,
NNV), cene za posamezni test in ~as, potreben
za izvedbo, so prikazani v tabeli 1.
Tabela 1: Zbirna tabela vseh rezultatov na{ih testiranj, cen in ~asa za izvedbo testov. DD – diskdifuzija, OX plo{~a – presejalna plo{~a
oksacilin slanega agarja, DR900M – aglutinacijski test za dolo~anje PBP2a, ID – identifikacija, R – rezistenca (odpornost) proti meticilinu,
PNV – pozitivna napovedna vrednost, NNV – negativna napovedna vrednost.
Ob~utljivost (%) Specifi~nost (%) PNV (%) NNV (%) Cena na izolat (SIT) ^as
Koagulaza v epruveti 98,6 96,0 98,6 96,0 195 4–24 h
Slidex Staph Plus 97,3 96,0 98,6 92,3 195 5 min
Dry Spot Staphytect Plus 90,0 98,0 99,2 76,5 408 5 min
Pastorex Staph Plus 100,0 96,0 98,6 100,0 473 5 min
DNazni test 98,6 90,0 96,7 95,7 25 24 h
Test AccuProbe ® 100,0 100,0 100,0 100,0 1237 1 h
Goji{~e ORSAB 99,0 90,8 91,8 98,8 30 24 h
DD metoda 96,2 90,9 95,5 92,3 35 24 h
OX plo{~a 96,2 93,9 96,9 92,5 30 24 h
Etest 100,0 90,9 95,7 100,0 725 24 h
DR900M 94,0 100,0 100,0 89,1 2283 2 h
PCR 100,0 100,0 100,0 100,0 1300 4 h
77

78
V. TOMI^ TESTI ZA DOLO^ANJE PROTI METICILINU ODPORNE BAKTERIJE … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Med 197 izolati, vklju~enimi v raziskavo,
je bilo 7 takih izolatov, pri katerih sta vsaj dva
testa, uporabljena za identifikacijo, dala
napa~en rezultat. Med temi te`avnimi izolati
je bilo 5 izolatov MRSA. Neskladnost rezultatov
ugotavljanja odpornosti proti meticilinu
smo zaznali pri 7 izolatih KNS. Pri enem izolatu
MRSA smo ugotovili negativen rezultat
testiranja prisotnosti PBP2a in la`no negativen
rezultat diskdifuzijskega testa z 1 μg diskom
oksacilina, vsi ostali testi za ugotavljanje odpornosti
proti meticilinu pri vseh ostalih izolatih
MRSA so dali pri~akovani rezultat.
Z izborom testov, ki so pokazali najbolj-
{o in najugodnej{o kombinacijo posameznih
rezultatov, cene in ~asovne komponente,
smo sestavili algoritem, ki ga prikazuje slika 1.
Ob upo{tevanju posameznih priporo-
~enih kombinacij testov, ki so navedene
v algoritmu, smo v na{i raziskavi pravilno
opredelili od 93 do 100% vseh izolatov MRSA.
Z izvedbo hibridizacijskega testa AccuProbe®
PASTOREX STAPH PLUS
4 – 24 UR 24 UR
KU@NINA
TEST KOAGULAZE V EPRUVETI PRESEJALNA PLOŠCA
OKSACILIN SLANEGA AGARJA
POZIT.
MRSA
24 UR
KRVNI AGAR ORSAB
Temno modre kolonije
pri temno modrih kolonijah na goji{~u ORSAB
bi pravilno opredelili 101 od 102 (99 %) izolatov
MRSA. Neopredeljen bi ostal le en izolat,
ki je na goji{~u ORSAB kazal svetlo modre
kolonije, ki ga tudi ob pozitivnem hibridizacijskem
testu AccuProbe® ne bi mogli interpretirati
kot verjeten izolat MRSA. ^eprav bi s testom
AccuProbe® lahko `e 24 ur po zasajanju ku`nin
pravilno opredelili vse temnomodre
kolonije na goji{~u ORSAB kot MRSA, pa test
za rutinsko uporabo ni primeren, ker bi bila
taka diagnostika dvakrat dra`ja kot kombinacija
klasi~nih testov, ki jo priporo~amo
v na{em algoritmu, obenem pa potrebujemo
za izvedbo AccuProbe® dodatno opremo, ki
v ve~ini rutinskih klini~nih mikrobiolo{kih
laboratorijev ni na voljo. Ob upo{tevanju
rezultatov testa Pastorex Staph Plus in rasti na
goji{~u ORSAB bi pravilno opredelili 99 %
(101/102) izolatov MRSA. Vsi rezultati zgoraj
omenjenih kombinacij testov so nam bili
na voljo 24 ur po nacepljanju ku`nin na
POZIT.
Slika 1. Algoritem uporabe testov za identifikacijo izolatov stafilokokov in ugotavljanja odpornosti proti meticilinu.
DA
ACCU Probe ®
≥ 50 000 RLU
MRSA
ZELO VERJETNO
MRSA

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
goji{~a. Z dodatno izvedbo testa koagulaze
v epruveti, pri katerem potrebujemo nadaljnje
4 ure, da dobimo rezultat, bi pravilno opredelili
93 % izolatov MRSA. Neopredeljenih bi
ostalo 6 izolatov, ki so imeli test koagulaze
v epruveti negativen po 4 urah in 1 izolat
MRSA, ki je rasel na goji{~u ORSAB v obliki
svetlomodrih kolonij. Po 24-urni inkubaciji
testa koagulaze v epruveti bi pravilno opredelili
vse izolate MRSA. Z uporabo kombinacije
goji{~a ORSAB, testa za dokazovanje vezane
koagulaze Pastorex Staph Plus, testa koagulaze
v epruveti za dokazovanje proste koagulaze
in presejalne plo{~e oksacilin slanega agarja
bi pravilno opredelili vse izolate MRSA.
LITERATURA
ZAKLJU^KI
Kombinacija goji{~a ORSAB, lateks aglutinacijskega
testa Pastorex Staph Plus, testa koagulaze
v epruveti in presejalne plo{~e oksacilin slanega
agarja je dovolj zanesljiva in cenovno
ugodna. Pri vseh klasi~nih testih za identifikacijo
bakterije S. aureus in testih za ugotavljanje
odpornosti proti meticilinu so mo`ni la`no
pozitivni in la`no negativni rezultati. Pri neujemanju
rezultatov testov za identifikacijo
bakterije S. aureus in/ali testov za ugotavljanje
odpornosti bakterije S. aureus proti meticilinu,
je potrebna identifikacija bakterije S. aureus in
dolo~itev gena mecA z molekularnim testom.
1. Jevons PM. »Celbenin«-resistant Staphylococci. Br Med J 1961; 1: 125–6.
2. Wilkerson M, McAllister S, Miller JM, et al. Comparison of five agglutination tests for identification of Staphylococcus
aureus. J Clin Microbiol 1997; 35: 148–51.
3. Luijendijk A, van Belkum A, Verbrugh H, et al. Comparison of five tests for identification of Staphylococcus aureus
from clinical samples. J Clin Microbiol 1996; 34: 2267–9.
4. Van Griethuysen A, Bes M, Etienne J, et al. International multicenter evaluation of latex agglutination tests for
identification of Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2001; 39: 86–9.
5. Constantine NT, Lana DP. Immunoassays for the diagnosis of infectious diseases. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen
JH, Pfaller MA, Yolken RH, eds. Manual of clinical microbiology. 8th ed. Washington D. C.: ASM Press;
2003: 218–33.
79

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 81–86
IZVLE^EK
Bo`ena Kotnik Kevorkijan 1 , Slavica Loren~i~ Robnik 2
Ukrepi in obvladovanje MRSA v Splo{ni
bolni{nici Maribor v letih 1999–2005
MRSA Control Measures at the Maribor Teaching Hospital
from 1999 to 2005
KLJU^NE BESEDE: stafilokokne infekcije-prepre~evanje in nadzor, Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost
V prispevku sva prikazali pomen ukrepov za prepre~evanje in obvladovanje proti meticilinu
odpornega Staphylococcus aureus (MRSA) v Splo{ni bolni{nici Maribor, ki smo jih uvedli po
epidemiji MRSA leta 1999. MRSA smo osamili iz klini~nih vzorcev in nadzornih ku`nin. Poudarek
ukrepov je bil na sprotnem obve{~anju o vsakem novem bolniku z MRSA, izvedbi izolacijskih
ukrepov, dekolonizaciji nosilcev MRSA, presejalnem testiranju ob sprejemu v bolni{nico, izobra`evanju
osebja in rednem nadzoru nad izvajanjem teh ukrepov. Po uvedbi ukrepov za
prepre~evanje {irjenja MRSA znotraj bolni{nice smo opa`ali upad {tevila novo odkritih bolnikov
z MRSA, predvsem bolnikov z MRSA oku`bo. Postopno je pri~elo {tevilo novo odkritih
bolnikov spet nara{~ati, predvsem je naraslo {tevilo nosilcev MRSA, ki smo jih odkrili s presejalnimi
testi ob sprejemu. Leta 2005 smo ustanovili Enoto za obvladovanje bolni{ni~nih oku`b
ter zaposlili zdravnika in medicinsko sestro za obvladovanje bolni{ni~nih oku`b z namenom,
da bi nadzorovali vse bolni{ni~ne oku`be, tudi MRSA.
ABSTRACT
KEY WORDS: staphylococcal infections-prevention and control, Staphylococcus aureus, methicillin resistance
The aim of this article is to assess the effectiveness of additional measures for preventing
and controlling the spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). They were
introduced after the first important MRSA outbreak occurred at the Maribor Teaching Hospital
in 1999. MRSA was isolated from routine clinical material and from surveillance swabs. The
most important control measures were: early reporting about each new patient with MRSA,
performance of isolation measures, decolonisation of MRSA colonised patients, screening for
MRSA upon admission to hospital, education of staff, strict supervision of consistent performance
of the original instructions for preventing MRSA spread. The spread of MRSA thus
slowed down, particularly that of MRSA infections. In 2002, the number of affected patients
began rising again slightly because of new-found MRSA carriers discovered upon admission
to hospital. In 2005, the Infection Control Unit was established with a full-time Infection Control
Doctor (ICD) and Infection Control Nurse (ICN) in order to prevent all types of nosocomial
infections, including MRSA.
1 Bo`ena Kotnik Kevorkijan, dr.med., Oddelek za nalezljive bolezni in vro~inska stanja, Enota za obvladovanje
bolni{ni~nih oku`b, Splo{na bolni{nica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor.
2 Slavica Loren~i~ Robnik, dr. med., Center za mikrobiologijo, Zavod za zdravstveno varstvo Maribor,
Prvomajska 1, 2000 Maribor.
81

82
UVOD
B. KOTNIK KEVORKIJAN, S. LOREN^I^ ROBNIK UKREPI IN OBVLADOVANJE MRSA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
^eprav predstavlja proti meticilinu odporni
Staphylococcus aureus (MRSA) velik problem
zdravstva povsod po svetu, smo ga v obdobju
zadnjih 20 let iz klini~nih vzorcev ali nadzornih
ku`nin pri posameznih bolnikih v Splo{ni
bolni{nici Maribor dokazovali le redko (1). Iz
leta v leto je {tevilo bolnikov z MRSA postopno
nara{~alo, vendar ti bolniki niso predstavljali
epidemiolo{kega problema. Leta 1999 pa
nas je presenetila prva epidemija MRSA, ki
smo jo sku{ali zajeziti s standardnimi ukrepi
za prepre~evanje {irjenja MRSA. ^eprav smo
imeli napisana vsa navodila za delo z bolniki,
ki so nosilci MRSA, ali pa imajo oku`bo,
povzro~eno z MRSA, se je izkazalo, da za zajezitev
epidemije to ni dovolj. MRSA se je {iril
naprej po bolni{nici. V okviru Komisije za
obvladovanje bolni{ni~nih oku`b smo pri~eli
iskati nove na~ine in ukrepe za prepre~evanje
{irjenja MRSA med bolniki ter sku{ali
motivirati zdravstvene delavce za dosledno
upo{tevanje in izvajanje uvedenih ukrepov.
[tevilo novo odkritih bolnikov z MRSA je sprva
padalo, nato pa pri~elo postopno ponovno
nara{~ati, zato smo morali ponovno uvesti nove
ukrepe in poostriti nadzor nad izvajanjem
ukrepov za prepre~evanje {irjenja MRSA.
METODE
Osamitev in dolo~itev ob~utljivosti MRSA so
opravili v Centru za mikrobiologijo Zavoda za
zdravstveno varstvo Maribor. MRSA so izolirali
po standardnih metodah, testiranje ob~utljivosti
za oksacilin pa v skladu z navodili NCCLS
(The National Committee for Clinical Laboratory
Standards). V nejasnih primerih so potrdili
gen mecA z uporabo metode PCR (2, 3).
MRSA so dokazovali iz klini~nega materiala
(hemokultur, brisov ran, vzorcev iz dihal,
mo`ganske teko~ine, abscesov) in nadzornih
ku`nin (brisa nosu, brisa `rela, brisa ko`e).
Bolnike smo opredelili kot nosilce MRSA ali
pa kot bolnike z MRSA oku`bo, glede na klini~no
sliko in vrsto pozitivnih mikrobiolo{kih
vzorcev v ~asu bivanja v bolni{nici (4).
UKREPI ZA PREPRE^EVANJE
[IRJENJA MRSA
Pred leti, ko je bila osamitev MRSA redka,
smo v okviru Komisije za obvladovanje bol-
ni{ni~nih oku`b (KOBO) pripravili in izdali
pisna navodila, kako ravnati z bolniki z MRSA
oku`bo in bolniki – nosilci MRSA. Ta navodila
so bila napisana v skladu z evropskimi
navodili in priporo~ili (5, 6). Navodila so obsegala
ukrepe kontaktne osamitve za bolnike
z MRSA: kdaj jo izvedemo, trajanje osamitve,
navodila za zdravstvene delavce, navodila za
obiskovalce, higieno rok s poudarkom na razku`evanju,
prevoz bolnikov na preiskave in
na druge oddelke, ozna~evanje dokumentacije,
presejalno testiranje na MRSA za sobolnike
v sobi, navodila za ~istilno ekipo. Navodila
smo po potrebi dopolnjevali (7, 8, 9).
V jeseni 1999 so mikrobiologi opazili
porast MRSA v klini~nih vzorcih bolnikov,
takoj za tem pa smo tudi v Splo{ni bolni{nici
Maribor zaznali {irjenje MRSA med bolniki
posameznih oddelkov in kasneje po vsej bolni{nici.
Sprva je kazalo, da {irjenja MRSA ne
bomo mogli zajeziti, kljub navodilom za obvladovanje
MRSA in zagotavljanju zdravstvenih
delavcev, da jih upo{tevajo. V okviru KOBO
smo izdelali dodatna navodila za obvladovanje
MRSA, ki so bila uspe{na, saj smo po nekaj
mesecih zaznali upad {tevila novo odkritih
bolnikov z MRSA, predvsem pa upad {tevila
bolnikov, ki so MRSA pridobili znotraj Splo-
{ne bolni{nice Maribor.
Dodatna navodila in ukrepi:
1. mikrobiologi vsako novo osamitev MRSA
javijo hkrati na oddelek in KOBO, tako da
vemo za vsakega novega bolnika z MRSA,
tudi ~e ga z oddelka niso prijavili,
2. eden od ~lanov KOBO, zdravnik za obvladovanje
bolni{ni~nih oku`b (ZOBO) ali
medicinska sestra za obvladovanje bolni-
{ni~nih oku`b (SOBO), vsak dan obi{~e
vse bolnike z MRSA, po potrebi svetuje in
pomaga pri izvedbi osamitve bolnika,
3. vsakega novo odkritega bolnika z MRSA
dekoloniziramo, ~e ni kontraindikacij za
dekolonizacijo (npr. odprte rane, traheostoma,
alergija, …). Dekolonizacijo izvajamo
5 zaporednih dni po slede~i shemi (10):
• nana{anje mazila z mupirocinom trikrat
dnevno v nos,
• umivanje ko`e in lasi{~a z razku`ilnim
milom, ki vsebuje 4,5 % klorheksidin,
• grgranje ali ustna nega z 0,2 % raztopino
klorheksidina vsaj trikrat dnevno
po jedi ob ustrezni higieni zobovja,

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
• dodatni postopki dekolonizacije v primeru
osamitve MRSA na drugih delih
telesa po dogovoru z ZOBO ali infektologom,
4. redno presejalno testiranje ob sprejemu
v Splo{no bolni{nico Maribor vseh bolnikov
iz skupin z ve~jim tveganjem za
pridobitev MRSA (11, 12), to so:
• bolniki, ki so bili hospitalizirani v zadnjih
12 mesecih,
• bolniki, ki so preme{~eni iz drugih slovenskih
in tujih bolni{nic,
• varovanci domov za starej{e ob~ane in
drugih socialno-varstvenih ustanov,
• vsi bolniki v enotah za intenzivno terapijo,
• bolniki, ki so bili v stiku z bolnikom, ki
ima MRSA,
• bolniki, ki so imeli MRSA v preteklosti,
5. presejalno testiranje zdravstvenih delavcev
(bris nosu, bris `rela) v primeru epidemije
ali suma, da je zdravstveni delavec
izvor epidemije; dekolonizacija MRSA-pozitivnih
zdravstvenih delavcev po enaki
shemi kot velja za bolnike (11, 12, 13),
6. obvezno izobra`evanje s podro~ja prepre~evanja
in obvladovanja bolni{ni~nih
oku`b za vse delavce Splo{ne bolni{nice
Maribor, program in obseg izobra`evanja
je prilagojen izobrazbi in delovnemu
mestu (14),
7. uvedena je bila lista rezervnih antibiotikov,
ki jih smejo predpisovati samo infektologi
in zdravniki v enotah za intenzivno
zdravljenje (11, 12),
8. v primeru oku`be z MRSA lahko predpi-
{e antibiotik samo infektolog,
Tabela 1. Bolniki z MRSA v Splo{ni bolni{nici Maribor.
9. vsakega novo odkritega bolnika z MRSA
ozna~imo v podatkovni bazi Splo{ne bolni-
{nice Maribor, tudi ~e je bil dekoloniziran,
tako da je ob vsakem vnosu bolnikovega
imena sprejemni zdravnik opozorjen in
bolnika osami (15),
10. za bolnike in njihove svojce smo pripravili
zlo`enko o MRSA, v kateri so navodila
in nasveti, kako ravnati z nosilcem MRSA,
kako izvesti dekolonizacijo v doma~em
okolju, kako se obvarovati, da svojci ne
pridobijo MRSA; na oddelkih medicinske
sestre svetujejo obiskovalcem pred vstopom
v izolacijsko sobo,
11. leta 2001 so v mariborskih domovih starej{ih
ob~anov organizirali svoje komisije
za obvladovanje bolni{ni~nih oku`b z rednim
sodelovanjem na{ega ZOBO, tako da
delamo v bolni{nici in domovih po enakih
strokovnih navodilih, saj je prehajanje
bolnikov iz domov starej{ih ob~anov
v bolni{nico in obratno zelo pogosto (16).
REZULTATI
Leta 1999 smo imeli epidemijo MRSA, pri
~emer je imelo MRSA 0,23 bolnikov/100 sprejemov,
10% vseh osamljenih S. aureus pa je bilo
odpornih proti meticilinu. Po uvedbi stro`jih
ukrepov in vsakodnevnega nadzora nad izvajanjem
ukrepov smo opazili bistveno izbolj{anje
vseh pokazateljev, ki smo jih sledili.
[tevilo novo odkritih bolnikov z MRSA je
sprva dve leti padalo (tabela 1). Med bolniki
z MRSA je bilo vse ve~ nosilcev (koloniziranih),
dele` oku`b, povzro~enih z MRSA, pa
je padal (tabela 2.).
Leto [tev. sprejemov v Splo{ni Bolniki Bolniki z MRSA Dele` MRSA med [tev. bolnikov
bolni{nici Maribor s S. aureus S. aureus (%) z MRSA/100 sprejemov
1998 50237 1016 71 7,0 0,14
1999 50520 1140 114 10,0 0,23
2000 52111 1148 73 6,4 0,14
2001 53971 1164 53 4,5 0,10
2002 55245 1212 66 5,4 0,12
2003 55137 1268 85 6,7 0,15
2004 56822 1225 109 8,9 0,19
2005 56205 1101 82 7,4 0,15
83

84
B. KOTNIK KEVORKIJAN, S. LOREN^I^ ROBNIK UKREPI IN OBVLADOVANJE MRSA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 2. Dele` koloniziranih bolnikov in bolnikov z MRSA oku`bo
med vsemi novo odkritimi bolniki z MRSA v Splo{ni bolni{nici
Maribor.
Leto Bolniki MRSA MRSA
z MRSA kolonizacija (%) oku`be (%)
1999 114 20,2 79,8
2000 73 53,5 46,5
2001 53 60,4 39,6
2002 66 65,1 34,9
2003 85 72,9 27,1
2004 109 88,1 11,9
2005 82 87,0 13,0
Leta 2002 pa je pri~elo {tevilo bolnikov
z MRSA ponovno nekoliko nara{~ati, prav
tako je bil ponovno v porastu dele` MRSA
med vsemi osamljenimi S. aureus. Leta 2004
se je {tevilo bolnikov z MRSA/100 sprejemov
`e pribli`alo {tevilu v letu 1999, ko smo {irjenje
MRSA te`ko zaustavili. Potrebovali smo
nov ukrep za obvladovanje MRSA, novo motivacijo
za osebje in natan~nej{i nadzor nad
izvajanjem ukrepov. [e zmeraj so bila v veljavi
vsa navodila in ukrepi, ki smo jih uvedli ob
epidemiji leta 1999, {tevilo bolnikov z MRSA
pa je nara{~alo, in to kljub zagotovilom zdravstvenega
osebja, da upo{tevajo vsa pisna navodila
in ukrepe. Kon~no smo uspeli prepri~ati vodstvo
na{e bolni{nice, da potrebujemo stalno
strokovno ekipo, ki bo skrbela za obvladovanje
vseh bolni{ni~nih oku`b, ne samo MRSA.
Septembra leta 2005 je bila ustanovljena
Enota za obvladovanje bolni{ni~nih oku`b, ki
organizacijsko sodi na Oddelek za nalezljive
bolezni in vro~inska stanja, dela pa strokovno
samostojno na podro~ju celotne Splo{ne
bolni{nice Maribor. Hkrati smo zaposlili medicinsko
sestro za obvladovanje bolni{ni~nih
oku`b in kasneje {e zdravnika za obvladovanje
bolni{ni~nih oku`b, oba s polnim delovnim
~asom. [tevilo bolnikov z MRSA je ponovno
padlo.
RAZPRAVA
Po uvedbi dodatnih ukrepov za obvladovanje
bolni{ni~nih oku`b leta 1999 je pri~elo {tevilo
novo odkritih bolnikov z MRSA upadati,
epidemija se je umirila. Klju~ni ukrepi so bili:
sprotno obve{~anje o vsakem novem bolni-
ku z MRSA s strani mikrobiologov ter vsakodnevni
obiski in izobra`evanje na oddelkih, kjer
so le`ali bolniki z MRSA.
Leta 2002 smo zaznali manj{i porast {tevila
novo odkritih bolnikov z MRSA, {tevilo
je nara{~alo tudi v letu 2003. Med bolniki
z MRSA je bilo vse ve~ nosilcev MRSA, dele`
oku`b z MRSA pa je padal. To smo pri~akovali
in lahko pojasnili s presejalnim testiranjem,
ki smo ga uvedli, in na ta na~in odkrili veliko
nosilcev MRSA `e ob sprejemu v Splo{no
bolni{nico Maribor (17). To je zna~ilno za vse
dr`ave, ki za obvladovanje MRSA uporabljajo
metodo Search and destroy (12). Do leta 1999
pa smo dokazovali MRSA slu~ajno, predvsem
iz klini~nih vzorcev, odvzetih bolnikom z oku`bami.
[irjenje med bolniki znotraj SBM je bilo
manj pogosto, saj smo novo odkrite nosilce
MRSA osamili. Zaradi oznake v podatkovni
bazi smo osamili tudi bolnike, ki so imeli
v preteklosti dokazan MRSA, zato so bile mo`nosti
za {irjenje MRSA znotraj bolni{nice
majhne. Nosilce MRSA smo dekolonizirali, ~e
je obstojala indikacija za dekolonizacijo. Nosilce
MRSA smo odpustili v doma~o nego takoj,
ko je njihovo zdravstveno stanje to dopu{~alo.
Dele` MRSA med vsemi osamljenimi S. aureus
je bil nizek, ves ~as pod 10%. To je zelo pomembno
za obvladovanje MRSA oku`b, saj je znano,
da je MRSA oku`bi vedno predhodna MRSA
kolonizacija (18).
Leta 2004 pa je {tevilo bolnikov, pri katerih
je bil dokazan MRSA, znatno poraslo.
Kljub zagotavljanju zdravstvenega osebja, da
upo{teva vse ukrepe za obvladovanje bolni-
{ni~nih oku`b in MRSA, menimo, da niso vsi
upo{tevali pisnih navodil in da so se zana{ali
na dobro klini~no prakso. ^lani KOBO, ki
se ukvarjamo z MRSA, pa smo popustili pri
nadzoru nad izvajanjem ukrepov (19).
Leta 2005 smo pri~eli z novim krogom
izobra`evanja vseh delavcev Splo{ne bolni-
{nice Maribor s poudarkom na higieni rok,
osamitvenih ukrepih in prijavljanju bolni{ni~nih
oku`b. Septembra 2005 je bila ustanovljena
Enota za obvladovanje bolni{ni~nih
oku`b, zaposlili smo ZOBO in SOBO s polnim
delovnim ~asom in {tevilo bolnikov z MRSA
je spet upadlo, prav tako {tevilo bolnikov
z MRSA/100 sprejemov (na 0,15/100 sprejemov).

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Vse to ka`e, da potrebujemo v na{em okolju
poleg strokovnih pisnih navodil dober in
redni nadzor nad izvajanjem ukrepov in stalno
strokovno ekipo, ki lahko vsak dan pomaga
na posameznih oddelkih (20).
Zavedamo se, da bi morali narediti {e
ve~ tudi za obvladovanje drugih bolni{ni~nih
oku`b, ne samo tistih, ki so povezane z MRSA.
MRSA je nemogo~e povsem izkoreniniti, zlasti
zato, ker moramo kot regijska bolni{nica
sprejeti vsakega bolnika, ne glede na to, ali
ima MRSA ali ne. Potrebujemo pa stalen
nadzor in osve{~anje osebja, da bomo obvla-
LITERATURA
dovali MRSA pa tudi druge ve~kratno odporne
bakterije tako, da bo {tevilo teh bolnikov
v obvladljivih okvirih. Na drugi strani pa
potrebujemo tudi ustrezne materialne mo`nosti
in zadostno {tevilo zdravstvenih delavcev,
saj je premajhna kadrovska zasedba
eden od glavnih dejavnikov za {irjenje MRSA
znotraj bolni{nic povsod po svetu (20, 21, 22).
Z obvladovanjem MRSA lahko bolni{nica
prihrani visoke stro{ke, ki so povezani z zdravljenjem
bolnikov z MRSA, ~eprav so tudi stro{ki
nadzora zaradi rednega odvzemanja nadzornih
ku`nin precej{nji (23, 24, 25).
1. Grosserode MH, Wenzel RP. The continuing importance of staphylococci as major hospital pathogens. J Hosp
Infect 1991; 19 (Suppl B): 3–17.
2. Anonymous. The gram-positive cocci: Part I: Staphylococci and related organisms. In: Koneman FW, Allen SD,
Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. Color atlas and textbook of diagnostic microbiology, 5th edn. Philadelphia,
New York: Lippincot 1997; 539–66.
3. Bertrand X, Thouverez M, Talon D. Antibiotic susceptibility and genotypic characterization of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus strains in eastern France. J Hosp Infect 2000; 46: 280–7.
4. Boyce JM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Detection, epidemiology and control measures. Infect Dis Clin
North Am 1989; 3: 901–13.
5. Ayliffe GAJ. Revised guidelines for the control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in hospitals.
J Hosp Infect 1998; 39: 253–90.
6. Bijl D, Voss A. Infection control in the Netherlands. J Hosp Infect 2001; 47: 169–72.
7. Vanderbroucke-Grauls CMJE. Management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the Netherlands.
Rev Med Microbiol 1998; 9: 109–16.
8. Herwaldt L. Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the hospital setting. Am J Med 1999; 106: 11–8.
9. Voss A, Widmer AF. No time for handwashing!? Handwashing versus alcoholic rub: can we afford 100% compliance?
Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 205–8.
10. Asensio A, Guerrero A, Quereda C, et al. Colonization and infection with methicillin-resistant Staphylococcus
aureus: Associated factors and eradication. Infect Control Hosp Epidemiols 1996; 17: 20–8.
11. Marshall C, Wesselingh S, McDonald M, et al. Control of endemic MRSA-what is the evidence? A personal view.
J Hosp Infect 2004; 56: 253–68.
12. Wertheim HFL, Vos MC, Boelens HAM, et al. Low prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
at hospital admission in the Netherlands: the value of search and destroy and restrictive antibiotic use. J Hosp
Infect 2004; 56: 321–5.
13. Papia G, Louie M, Tralla A, et al. Screening high-risk patients for methicillin-resistant Staphylococcus aureus on
admission to the hospital: Is it cost effective? Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 473–7.
14. Worsley MA. Education and infection control. In: Emmerson AM, Arrowsmith M. Infection control practices.
Europe, 3M Medical Markets Laboratory 1998; 27–30.
15. Pittet D, Safren E, Harbarth S, et al. Automatic alerts for methicillin-resistant Staphylococcus aureus surveillance
and control: Role of a hospital information system. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 496–502.
16. Kotilainen P, Routamaa M, Peltonen R, et al. Eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a health
center ward and associated nursing home. Arch Intern Med 2001; 61: 859–63.
17. Eveillard M, Lancien E, Barnaud G, et al. Impact of screening for MRSA carriers at hospital admission on risk-adjusted
indicators according to the imported MRSA colonization pressure. J Hosp Infect 2005; 59: 254–8.
18. Huang SS, Platt R. Risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after previous infection or colonization.
Clin Infect Dis 2003; 36: 281–5.
19. Harbarth S, Martin Y, Rohner P, et al. Effect of delayed infection control measures on a hospital outbreak of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 2000; 46: 43–9.
20. Eveollard M, Eb F, Tramier B, et al. Evaluation of the contribution of isolation precautions in prevention and
control of multi-resistant bacteria in a teaching hospital. J Hosp Infect 2001; 47: 116–24.
21. Bignardi BG, Askew C. Workload may be related to the spread of MRSA and other infections. J Hosp Infect 2000;
45: 78–80.
85

86
B. KOTNIK KEVORKIJAN, S. LOREN^I^ ROBNIK UKREPI IN OBVLADOVANJE MRSA … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
22. Daschner FD. European guidelines – yes, but how? J Hosp Infect 2003; 53: 234.
23. Bjoerholt I, Haglind E. Cost-savings achieved by eradication of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(EMRSA-16) from a large teaching hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 688–95.
24. Von Eiff C, Becker K, Machka K, et al. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia.
N Engl J Med 2001, 344: 11–6.
25. Chaix C, Durand-Zaleski I, Alberti C, et al. Control of endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus. A cost-benefit
analysis in an intensive care unit. J Am Med Ass 1999; 282: 1745–51.

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 87–94
IZVLE^EK
Martina Kav~i~ 1 , Miriana Pucer - Kruljac 2 , Metka @ugelj 3
Problematika MRSA na Primorskem
MRSA-related Problems in the Primorska Region
KLJU^NE BESEDE: infekcija navzkri`na – prepre~evanje in nadzor, Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost
Pojavljanje proti meticilinu odpornih izolatov bakterije Staphylococcus aureus (MRSA) pri bolnikih
v bolni{nicah velja v svetu `e nekaj let za pomemben kazalec kakovosti bolni{ni~ne oskrbe.
Pomanjkljiva higiena rok zdravstvenega osebja je namre~ eden najpomembnej{ih vzrokov za
prenos omenjene bakterije med temi bolniki. V Splo{ni bolni{nici Izola poteka sistemati~no
sledenje bolnikov z MRSA od leta 2002, v Ortopedski bolni{nici Valdoltra pa od leta 2000.
Strategija prepre~evanja prenosa in {irjenja MRSA, ki je usmerjena v zgodnje odkrivanje nosilstva
in prepre~evanje prenosa bakterije, daje vzpodbudne rezultate, saj smo v letih od 2002
znatno zmanj{ali {tevilo novih primerov bolnikov z MRSA. Pojavnost (incidenca) MRSA na
100 sprejemov se je v Splo{ni bolni{nici Izola v obdobju od leta 2001 do 2005 zni`ala z 0,48 na
0,16, medtem ko se je v Ortopedski bolni{nici Valdoltra v obdobju od 2000 do 2005 gibala
med 0,07 in 0,18. Od leta 2003 se je {tevilo prenosov MRSA v Enoti intenzivne terapije (EIT)
pomembno zni`alo. Zlasti je razveseljiv upad dele`a MRSA med izolati iz hemokultur v letu 2005,
in sicer na 4,8 %. Kljub temu rezultati epidemiolo{kega spremljanja ka`ejo, da bo za izkoreninjenje
MRSA treba {e veliko storiti na podro~ju nenehnega izobra`evanja zdravstvenega
osebja ter nadzora nad izvajanjem ukrepov.
ABSTRACT
KEY WORDS: cross infection – prevention and control, Staphylococcus aureus, methicillin resistance
Nowadays, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is becoming an increasingly
important indicator of the quality of medical care in hospitals around the world. Poor hand
hygiene among health care workers is one of the most important causes of transmission of
this bacterium among hospitalised patients. At the Izola General Hospital, systematic MRSA
surveillance has been performed since the end of 2002 and at the Valdoltra Orthopedic Hospital
since 2000. The strategy of preventing MRSA transmission, such as early detection of carriers
and prevention of transmission of these bacteria among the patients, has yielded encouraging
results. Since 2001, the incidence of MRSA infection per 100 admissions has decreased from
0.48 to 0.16 at the Izola General Hospital, while at the Valdoltra Orthopedic Hospital it has varied
between 0.07 and 0.18. Since 2003, MRSA transmission in EIT units has been decreasing
significantly and the continually decreasing proportion of MRSA in hemocultures to 4.8%
in 2005 is particularly encouraging.
In spite of this, the results of epidemiological surveillance have shown that a lot of work still
needs to be done, especially in terms of education and training of health care workers and
controlling of instituted measures in order to be able to achieve even better results in eradicating
MRSA from hospitals.
1 Martina Kav~i~, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Koper, Vojkovo nabre`je 4 a, 6000 Koper.
2 Miriana Pucer - Kruljac, dr. Med., Ortopedska bolni{nica Valdoltra, Jadranska 30, 6230 Ankaran.
3 Metka @ugelj, VMS, Splo{na bolni{nica Izola, Polje 35, 6310 Izola.
87

88
M. KAV^I^, M. PUCER - KRULJAC, METKA @UGELJ PROBLEMATIKA MRSA NA PRIMORSKEM MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
UVOD
Pojavljanje proti meticilinu odpornih izolatov
bakterije Staphylococcus aureus (MRSA) pri
bolnikih v bolni{nicah velja v svetu `e nekaj
let za pomemben kazalec kakovosti bolni{ni~ne
oskrbe. Pomanjkljiva higiena rok zdravstvenega
osebja je namre~ eden najpomembnej{ih
vzrokov za prenos omenjene bakterije med
temi bolniki. [irjenje MRSA lahko prepre~imo
z doslednim razku`evanjem rok z alkoholnim
razku`ilom pred in po stiku z vsakim bolnikom.
Pomembna ukrepa pri prepre~evanju
prenosa in {irjenja sta tudi zgodnje odkrivanje
bolnikov z MRSA in kontaktna izolacija le-teh
v ~asu kolonizacije ali oku`be.
Za sledenje u~inkovitosti nadzora nad
izvajanjem ukrepov za prepre~evanje {irjenja
MRSA izra`amo pojavnost (incidenco) kot {tevilo
novih bolnikov z MRSA na 100 sprejemov
ali 1000 bolni{kih oskrbnih dni (1). Pove~ano
{tevilo novih nozokomialnih primerov bolnikov
z MRSA v primerjavi s {tevilom postelj
v bolni{nici prikazuje tabela 1 (2).
Kadar je pojavnost MRSA visoka, moramo
nujno izbolj{ati nadzor nad bolni{ni~nimi
oku`bami (3).
^eprav je pojavnost MRSA v nordijskih
dr`avah (Danska, Finska, Islandija, Norve{ka
in [vedska) v primerjavi z mnogimi evropskimi
dr`avami nizka, v zadnjih 3–5 letih opa`ajo
pomemben porast le-te. Pove~anje opa`ajo
kljub temu, da v tem ~asu niso spreminjali
politike strogega nadzora nad bolni{ni~nimi
oku`bami, s katero so uspe{no vzdr`evali nizko
pojavnost (pod 1 %) od srede 70. let prej{njega
stoletja (4).
Pogostost (prevalenca) MRSA je dele`
MRSA med vsemi osamljenimi sevi bakterije
S. aureus. Prika`e nam obseg problema
v ustanovi ali dr`avi.
Med posameznimi institucijami in med
geografskimi regijami obstajajo precej{nje raz-
Tabela 1. Mejna vrednost za oceno visoke stopnje pojavnosti
prenosov MRSA.
[t. bolni{kih postelj Novi nozokomialni primeri
bolnikov z MRSA/100 sprejemov
< 200 0,13
200–499 0,25
> 500 0,5
like v pogostosti MRSA. V Evropi je na splo{no
opaziti gradient od severa proti jugu, na severu
je pogostost nizka (40%)
imajo dr`ave v ju`nem delu Evrope (5).
Podatki o pogostosti MRSA iz razli~nih
dr`av so med seboj te`ko primerljivi zaradi
razli~ne metodologije zbiranja podatkov.
Prva nacionalna pre~na raziskava v Sloveniji
v letu 2001 je pokazala, da je bila med
izolati bakterije S. aureus, povzro~itelji bolni-
{ni~nih oku`b, pogostost MRSA 61,8 % (6).
V na{em prispevku `elimo prikazati rezultate,
ki smo jih pridobili v okviru prizadevanj
Komisij za obvladovanje in prepre~evanje bolni{ni~nih
oku`b (KOBO) Splo{ne bolni{nice
Izola in Ortopedske bolni{nice Valdoltra skozi
prikazano obdobje.
VLOGA IN DELO KOMISIJE
ZA OBVLADOVANJE
BOLNI[NI^NIH OKU@B
(KOBO) V SPLO[NI
BOLNI[NICI IZOLA PRI
PREPRE^EVANJU PRENOSA
IN [IRJENJA MRSA
^eprav smo spremljali pojavljanje MRSA `e
prej, smo v Splo{ni bolni{nici Izola za~eli s sistemati~nim
sledenjem bolnikov z MRSA proti
koncu leta 2002, ko je bila ustanovljena KOBO
v novi sestavi. Povod je bil pojav ve~jega {tevila
bolnikov z MRSA na kirur{kem oddelku.
Strokovna direktorica je imenovala zdravnico
za obvladovanje bolni{ni~nih oku`b (ZOBO)
ter medicinsko sestro za obvladovanje bolni-
{ni~nih oku`b (SOBO), ki sta od takrat naprej
za~eli tesno sodelovati kot delovna skupina.
V KOBO smo za~eli delati po programu
in si v namen prepre~evanja MRSA zastavili
delo z naslednjimi smernicami:
• pravilna higiena rok,
• ugotavljanje nosilcev MRSA med bolniki
z nadzornimi ku`ninami (presejanje),
• vodenje evidence o bolnikih z MRSA (obrazec
za spremljanje MRSA),
• kontaktna izolacija,
• dekolonizacija bolnikov, nosilcev MRSA,
• informacije o MRSA za bolnike in svojce,
• podatki o MRSA v bolnikovi dokumentaciji
(barvne oznake),
• obve{~anje o MRSA,
• izobra`evanje zdravstvenega osebja.

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Navodila, ki so `e obstajala, smo pregledali
in jih za~eli dopolnjevati ter pripravljati
nova, manjkajo~a. Najprej smo se osredoto-
~ili na higieno rok. Razku`evanje rok {e ni
bilo povsem sprejeto pravilo. V uporabi so bile
cenej{e rokavice s smukcem, veliko je bilo prito`b
glede dermatitisa rok zdravstvenega osebja.
Bolnikom so npr. v Enoti intenzivne terapije
(EIT) v tem obdobju jemali nadzorne ku`nine
le enkrat tedensko, odvzemno mesto je dolo-
~il le~e~i zdravnik.
V KOBO smo predvidevali, da zdravstveno
osebje med delom s posameznimi bolniki nima
veliko ~asa za pravilno umivanje rok, zavest
o potrebi po razku`evanju rok pa po mnenju
KOBO ni bila na `eleni ravni. Z `eljo, da bi
prepri~ali zaposlene, kako pomembna je pravilna
higiena rok, s poudarkom na razku`evanju
pri prepre~evanju prenosa MRSA, smo proti
koncu leta 2002 na to temo organizirali predavanje
strokovnjaka z Infekcijske klinike
v Ljubljani, ki nas je seznanil z izku{njami te
ustanove na podro~ju boja proti MRSA.
Zavedali smo se, da to ne bo dovolj, zato
smo pripravili kar nekaj razli~nega reklamnega
gradiva (plakati), s katerim smo oskrbeli
vso bolni{nico. Poskrbeli smo, da je postalo
primerno razku`ilo za roke {iroko in povsod
dostopno ter ukinili uporabo rokavic s smukcem.
Postavili smo program u~nih delavnic
o higieni rok po oddelkih, ki smo ga za~eli
izvajati v za~etku leta 2003.
V tistem ~asu smo v okviru KOBO odredili
odvzem nadzornih ku`nin vsem bolnikom
ob sprejemu v EIT, in sicer iz nosu in presredka,
po potrebi tudi iz drugih predelov glede na
tveganje (npr. rana), postavili smo tudi indikacije
za odvzem nadzornih ku`nin ob sprejemu
za ostale oddelke. SOBO je za~ela voditi evidenco
o vsakem bolniku, pri katerem smo ugotovili,
Tabela 2. Rezultati spremljanja pojavnosti MRSA v Splo{ni bolni{nici
Izola.
Leto Skupno {tevilo novo Pojavnost/
odkritih bolnikov 100 sprejemov
z MRSA v SB Izola
2001 45 0,35
2002 62 0,48
2003 33 0,26
2004 32 0,24
2005 22 0,16
da je nosilec MRSA, in sicer s pomo~jo obrazca,
ki smo ga izdelali v ta namen. Vzpostavili
smo sistem hitrega obve{~anja odkritja MRSA
pri bolniku. Pomembno je bilo evidentirati
vsakega novega bolnika z MRSA in opredeliti
na~in pridobitve MRSA. Vsakega bolnika
smo osamili po pravilih kontaktne izolacije.
Dogovorili smo se za pravila dekolonizacije
bolnikov z MRSA in jo izvajali po sprejetih
navodilih.
Po zgledu klinike v Baslu in Infekcijske
klinike v Ljubljani smo pripravili navodila in
informacije o MRSA za bolnike in svojce.
Od leta 2003 naprej smo izvedli vrsto u~nih
delavnic in predavanj za zaposlene na temo
prepre~evanja MRSA in oblikovali vrsto navodil.
Seveda je bilo potrebno stalno izobra`evanje
zdravstvenega osebja, saj so se sproti
pojavljala {tevilna vpra{anja in problemi.
V letu 2004 smo pri~eli z delavnicami in jih
popestrili s prakti~nim prikazom uspe{nosti
razku`evanja rok. Pravilnost in u~inkovitost
razku`evanja rok lahko preverjamo s pomo~jo
Veriboxa, u~nega pripomo~ka, v katerem
pod ultravijoli~no svetlobo opazujemo ko`o
rok, predhodno razku`eno s fluorescen~nim
pripravkom. Tako lahko nazorno prikazujemo,
katera podro~ja so bila v stiku s fluorescen~nim
pripravkom in katera ne, s tem pa posredno
ugotavljamo tudi pravilen oz. nepravilen
postopek razku`evanja rok.
Za vse novo zaposlene smo pripravili
poseben program izobra`evanja. KOBO od
leta 2003 periodi~no seznanja vodstvo in zaposlene
s podatki o pojavljanju MRSA v bolni{nici
in z opozorili za upo{tevanje navodil.
Bolni{nica Izola je splo{na bolni{nica
z 294 posteljami. Od leta 2001 v Splo{ni bolni{nici
Izola spremljamo vse nove primere
bolnikov z MRSA. Z doslednim ugotavljanjem
nosilstva MRSA z nadzornimi ku`ninami ob
sprejemu bolnikov, s sistemati~nim pristopom
k obravnavi vsakega novo odkritega bolnika
z MRSA ter poskusom opredelitve, ali gre za
bolni{ni~ni prenos, smo `eleli zmanj{ati {tevilo
prenosov MRSA znotraj bolni{nice.
V tabeli 2 prikazujemo podatke za obdobje
od 2001 do 2005, in sicer {tevilo novih bolnikov
z MRSA po letih ter pojavnost MRSA
na 100 sprejemov, ne glede na na~in, kako so
se oku`ili.
89

90
M. KAV^I^, M. PUCER - KRULJAC, METKA @UGELJ PROBLEMATIKA MRSA NA PRIMORSKEM MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
jan feb mar apr maj jun jul avg sep okt nov dec
2001 2002 2003 2004 2005
Slika 1. [tevilo novo odkritih bolnikov z MRSA v Splo{ni bolni{nici Izola po letih in mesecih.
Pojavnost novo odkritih bolnikov na
100 sprejemov se je z 0,35 v letu 2001 zmanj-
{ala na 0,16 v letu 2005.
V letu 2005 je bila povpre~na starost
bolnikov z MRSA 73,8 let, med njimi je bilo
41 % `ensk in 59 % mo{kih.
12
10
8
6
4
2
0
Na sliki 1 je razvidno gibanje {tevila
novo odkritih bolnikov z MRSA glede na
mesec v posameznem letu, v obdobju od 2001
do 2005. Vrhovi krivulj poudarjajo mesece, ko
je {tevilo novih bolnikov z MRSA {e posebej
izstopalo.
2002 2003 2004 2005
EIT EIIT
Slika 2. [tevilo novo odkritih bolnikov z MRSA po letih v Enoti intenzivne terapije (EIT) in Enoti internisti~ne intenzivne terapije (EIIT)
v Splo{ni bolni{nici Izola.

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 3. [tevilo bolnikov z MRSA glede na na~in pridobitve v EIT (prirejeno po 7).
LETO [tevilo sprejetih [tevilo koloniziranih [tevilo prenosov % bolnikov Novi nozokomialni primeri
bolnikov ob sprejemu MRSA z MRSA bolnikov z MRSA/100 sprejemov
2001 368 1 9 2,7 2,40
2002 348 4 8 3,6 2,30
2003 368 4 4 2,1 1,08
2004 321 6 0 1,2 0
2005 323 1 0 0,3 0
Nazorne podatke o zmanj{anju {tevila
bolnikov z MRSA kot posledice u~inkovitih
ukrepov za prepre~evanje pojavljanja in {irjenja
MRSA v intenzivnih enotah, zlasti v EIT,
prikazuje slika 2.
Podrobnej{i prikaz pojavnosti MRSA v EIT
prikazujemo v tabeli 3, kjer so podani podatki
o {tevilu sprejemov za posamezno leto, {tevilu
bolnikov, koloniziranih z MRSA ob sprejemu,
{tevilu bolnikov, ki so MRSA pridobili v EIT,
ter pojavnost novih nozokomialnih primerov
bolnikov na 100 sprejemov.
Trend v {tevilu prenosov MRSA v intenzivnih
enotah se je zmanj{al, kar je razvidno
iz slike 2 in tabele 3. V obdobju od 2003
do 2005 se je {tevilo prenosov MRSA v EIT
pomembno zni`alo na 4, v primerjavi z obdobjem
od 2001 do 2002, ko je bilo prenosov 17
(p = 0,00022; metoda hi-kvadrat, program
Microsoft Excel).
6
5
4
3
2
1
0
Ugotavljali smo tudi manj prenosov na
oddelkih. S preu~evanjem vzrokov, ki so privedli
do skokov v {tevilu novo odkritih bolnikov
z MRSA, in prenosov znotraj bolni{nice (prikazano
po letih na sliki 3) smo ugotovili, da
je presejanje z nadzornimi ku`ninami pri
bolnikih s tveganjem bistvenega pomena pri
prepre~evanju prenosa. Obi~ajno je bil namre~
vzrok prenosa MRSA ravno sprejem bolnika,
za katerega nosilstvo MRSA ni bilo znano, in
sicer zaradi neupo{tevanja izvajanja dogovorjenega
presejanja z nadzornimi ku`ninami.
Slika 3 prikazuje {tevilo nozokomialnih
primerov bolnikov z MRSA (prenosov znotraj
bolni{nice) po mesecih v letih 2001, 2002
in 2003.
Od leta 2000 sta Splo{na bolni{nica Izola
in Laboratorij za medicinsko mikrobiologijo
Zavoda za zdravstveno varstvo Koper
vklju~ena v program EARSS (angl. European
jan feb mar apr maj jun jul avg sep okt nov dec
2003 2004 2005
Slika 3. [tevilo prenosov MRSA znotraj bolni{nice v letih od 2003 do 2005.
91

92
M. KAV^I^, M. PUCER - KRULJAC, METKA @UGELJ PROBLEMATIKA MRSA NA PRIMORSKEM MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
{tevilo
25
20
15
10
5
0
Antimicrobial Resistance Surveillance System).
Spremljamo odpornost nekaterih bakterij,
osamljenih iz hemokultur in likvorja. Podatki
za obdobje od 2001 do 2005, in sicer za
S. aureus, so prikazani na sliki 4. Prikazani
rezultati so vzpodbudni, saj je viden trend
upadanja dele`a MRSA med vsemi osamljenimi
izolati S. aureus. V primerjavi s podatki
za Slovenijo (zajeta je prakti~no vsa populacija,
saj prihajajo podatki iz vseh mikrobiolo{kih
laboratorijev), kjer je za obdobje od 2000
do 2004 dele` MRSA med vsemi izolati 15 %,
je ta za Splo{no bolni{nico Izola 17,3 % (8).
Dele` MRSA med izolati S. aureus iz
hemokultur v Splo{ni bolni{nici Izola se je
v letu 2005 zni`al celo na 4,8 %, vendar statisti~ne
pomenljivosti zaradi nizkega {tevila
izolatov ni mogo~e z zanesljivostjo opredeliti.
VLOGA IN DELO KOMISIJE
ZA OBVLADOVANJE
BOLNI[NI^NIH OKU@B
(KOBO) ORTOPEDSKE
BOLNI[NICE VALDOLTRA PRI
PREPRE^EVANJU PRENOSA
IN [IRJENJA MRSA
Spremljanje bolnikov z MRSA v Ortopedski
bolni{nici Valdoltra izvajamo od leta 2000.
Bolni{nica ima 200 bolni{kih postelj.
11
1
13
9
3 3
2001 2002 2003 2004 2005
leto
15
S.aureus (skupaj) S. aureus MRSA
Slika 4. [tevilo izolatov MRSA iz hemokultur, odvzetih bolnikom v Splo{ni bolni{nici Izola v letih od 2001 do 2005.
2
Iz tabele 4 je razvidno, da lahko Ortopedsko
bolni{nico Valdoltra uvrstimo med tiste
z zmernim pojavljanjem MRSA. V obdobju od
leta 2000 do 2005 smo zabele`ili 41 novih
bolnikov z MRSA (kolonizacija ali oku`ba).
37 bolnikom smo nadzorne ku`nine odvzeli
`e ob sprejemu in s tem izklju~ili pri nas pridobljeno
oku`bo.
Najpogosteje smo prisotnost MRSA ugotavljali
pri bolnikih, ki so bili v na{o bolni{nico
preme{~eni iz drugih bolni{nic, ali pa so bili
hospitalizirani v zadnjem letu pred sprejemom
v na{o bolni{nico (tabela 5).
Obseg problematike MRSA v na{i ustanovi
smo prikazali s pogostostjo MRSA, pri
~emer smo upo{tevali dele` MRSA med vsemi
izolati S. aureus. Pogostost MRSA z leti
upada in nas uvr{~a med bolni{nice z zmernim
dele`em MRSA (tabela 6). V tem obdobju
v Ortopedski bolni{nici Valdoltra ni pri{lo do
nobenega dokazanega prenosa MRSA.
Tabela 4. Pojavnost MRSA v Ortopedski bolni{nici Valdoltra.
Leto Novi primeri MRSA/100 sprejemov
21
2000 0,18
2001 0,13
2002 0,13
2003 0,09
2004 0,12
2005 0,07
1

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 5. Kraj, kjer so se bolniki kolonizirali ali oku`ili z MRSA.
Kraj pridobitve [tevilo Dele`
kolonizacije/oku`be bolnikov bolnikov (%)
Doma 1 2
Druga bolni{nica 38 93
Dom starej{ih ob~anov 2 5
Dekolonizacijo izvajamo od leta 2001.
Med 15, ki smo jih izvedli, sta bili 2 neuspe-
{ni. Edini primer odpornosti proti mupirocinu
smo zaznali leta 2005.
ZAKLJU^EK
Z dobro strategijo prepre~evanja pojavljanja
MRSA lahko pomembno zni`amo {tevilo bolnikov
z MRSA v bolni{nici. Bistvenega pomena
je nenehen nadzor in opozarjanje zdravstvenega
osebja na dosledno spo{tovanje navodil.
Izkoreninjenje MRSA iz bolni{nice pa je
mo`no le, ~e poleg prekinitve verige prenosa
(dosledno razku`evanje rok) izkoreninimo
tudi vire (iskanje in dekolonizacija nosilcev
MRSA) (9).
Zni`anje {tevila primerov MRSA v Splo{ni
bolni{nici Izola je sicer opazno, kljub temu
z njim ne moremo biti zadovoljni, zato je treba
spremeniti strategije izkoreninjenja MRSA
ter poostriti nadzor nad izvajanjem `e uveljavljenih
in u~inkovitih ukrepov.
Morda bi bilo treba upo{tevati potencialne
slabe strani ukrepov nadzora nad MRSA.
Znano je namre~, da kontaktna izolacija lahko
vodi v neustrezno oskrbo in zdravljenje
bolnika. Za uspe{en nadzor nad MRSA pa je
treba upo{tevati, da sta MRSA-pozitiven in
MRSA-negativen bolnik dele`na enakovredne
oskrbe. In ~e `elimo prepre~iti {irjenje MRSA
z MRSA-pozitivnega bolnika, potrebujemo
ve~ zdravstvenega osebja, saj je delo z bolnikom
v kontaktni izolaciji zelo zahtevno in
zamudno (4).
Kontinuirano izobra`evanje in vzgoja
zaposlenih ter seveda upo{tevanje navodil je
izrednega pomena pri obvladovanju in {irjenju
MRSA ter bolni{ni~nih oku`b na splo{no.
Vsi zaposleni morajo pri pridobivanju dobrih
navad sodelovati, {e posebno pri pravilnem
razku`evanju rok. Zavedati se moramo, da so
Tabela 6. Pogostost MRSA v Ortopedski bolni{nici Valdoltra.
Leto MRSA (%)
2000 29,5
2001 33,3
2002 23,6
2003 18,4
2004 19,6
2005 14,9
najpreprostej{i ukrepi najbolj u~inkoviti, in to
tudi osvojiti.
Zelo pomembno je, da pravo~asno odkrivamo
nosilstvo MRSA med bolniki ob sprejemu,
najve~krat je namre~ vzrok {irjenja MRSA
v bolni{nici prav bolnik, nosilec MRSA, za
nosilstvo pa zdravstveno osebje ne ve ali
izve prepozno.
S kontaktno izolacijo nosilca lahko bistveno
zmanj{amo mo`nost {irjenja, s pravilno
indicirano in izvedeno dekolonizacijo pa pripomoremo
k izkoreninjenju MRSA.
Sledenje pojavljanja bolnikov z MRSA in
periodi~no poro~anje o stanju v bolni{nici je
pomembno za sprotno ocenjevanje uspe{nosti
zastavljenih ukrepov.
[e vedno nam na splo{no primanjkuje
znanja o obvladovanju MRSA. Ker je v marsikateri
ustanovi (negovalne bolni{nice, domovi
starej{ih oskrbovancev) problem predvsem
finan~ne narave, na voljo namre~ ni ustreznega
zdravstvenega osebja, pripomo~kov, ni prostorskih
pogojev, itd., je izkoreninjenje MRSA
v Sloveniji ote`eno. Za re{itev teh problemov
je potrebna pomo~ in naklonjenost dr`avnih
institucij, vodstvenih ter strokovnih struktur
zdravstvenih ustanov. Prav tako je pomembno
sodelovanje strokovnjakov, ki se sre~ujejo
ob delu z bolniki in z vsakdanjimi problemi
na tem podro~ju. Zavedati se moramo, da je
za uspe{nej{i boj proti MRSA potreben enoten
pristop in sodelovanje vseh sodelujo~ih
pri oskrbi bolnika.
Nadzor nad MRSA in spremljanje odpornosti
drugih medicinsko pomembnih mikroorganizmov
je bistvenega pomena pri uspe{nem
nadzoru nad bolni{ni~nimi oku`bami, to
pa bi morali upo{tevati tudi pri oblikovanju
dr`avnega programa na podro~ju javnega
zdravja.
93

94
M. KAV^I^, M. PUCER - KRULJAC, METKA @UGELJ PROBLEMATIKA MRSA NA PRIMORSKEM MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
LITERATURA
1. Boyce JM. Incidence of methicilin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in hospitals in the United States (abstract).
Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: P19.
2. Wenzel RP, Reagan DR, Bertino JS et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus outbreak: A consensus panel's
definition and management guidelines. Am J Infect Control 1998; 26 (2): 102–10.
3. Fluckiger U, Widmer AF. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Chemotherapy 1999; 45: 121–34.
4. Skov R, Kolmos HJ, Peltonen R, et al. The First Report of the SSAC Nordic Working Party on MRSA, Year 2004.
Scandinavian Society for Antimicrobial Chemotherapy (SSAC) June 2005. Dosegljivo na: http://www.srga.org/SSAC/
doc/2005/SSAC_MRSAreport_2004.pdf
5. Stefani S, Varaldo PE. Epidemiology of methicillin-resistant staphylococci in Europe. Clin Microbiol Infect 2003;
9: 1179–86.
6. Klavs I, Bufon LT, [kerl M et al. Prevalence of and risk factors for hospital-aquired infections in Slovenia: results
of the first national survey, 2001. J Hosp Infect 2003; 54: 149–57.
7. Ro`ac A. Spremljanje oku`b, povzro~enih z zlatim stafilokokom, odpornim proti meticilinu, v Enoti intenzivne
terapije (Diplomsko delo). Visoka {ola za zdravstvo; Ljubljana 2005.
8. European Antimicrobial Resistance Surveillance System: EARSS Annual Report 2004. Dosegljivo na: http://www.earss.rivm.nl
9. Trampu` A, Muzlovi~ I, Tomi~ V, Rezar L. Kako izkoreniniti MRSA v Sloveniji – iluzija ali realnost? ISIS marec 2003; 31–4.

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 95–102
Alenka [torman 1 , Tja{a @ohar ^retnik 2 , Nadja Ore{i~ 3 , Alenka Andlovic 4 , Darja Dove~ar 5 ,
Ingrid Berce 6 , Tatjana Harlander 7 , Iztok [trumbelj 8 , Irena Grmek Ko{nik 9 , Bojan Drinovec 10
IZVLE^EK
Pojavljanje in ob~utljivost salmonel
za antibiotike v Slovenji
Salmonella Serotypes and Antimicrobial Susceptibility
Surveillance in Slovenia
KLJU^NE BESEDE: Salmoneloze, Salmonella, mikrobni ob~utjivostni testi, antibiotiki, serotipi
Salmonele spadajo pri nas in po svetu med najpogostej{e povzro~itelje ~revesnih oku`b, ki v zadnjih
letih postajajo vedno bolj odporni proti antibiotikom. V Sloveniji do leta 2001 ni bilo
podatkov o dele`ih razli~nih serotipov in ob~utljivosti salmonel za antibiotike. Zato smo v laboratorijih
Zavodov za zdravstveno varstvo (ZZV), In{tituta za varovanje zdravja (IVZ) in In{tituta
za mikrobiologijo in imunologijo (IMI) v ku`ninah ~love{kega izvora in nekaterih vzorcih okolja
pri~eli z zbiranjem podatkov o prisotnosti razli~nih serotipov salmonel in o njihovi ob~utljivosti
za 12 antibiotikov. V letih od 2001 do 2005 smo osamili 13266 salmonel; od tega 27,9% v Mariboru,
16,1 % v Celju, 12,4 % in 9,1 % v Ljubljani, 11,3 % v Novem mestu, 11,2 % v Murski Soboti, 5,1 %
v Kranju, 3,9 % v Kopru ter 3,2 % v Novi Gorici. Prevladoval je serotip Salmonella Enteritidis
v 92 % (12300 izolatov), in sicer od 75,5 % v Novi Gorici do 97,3 % v Novem mestu. Na drugem
mestu je serotip Salmonella Typhimurium, ki smo jo v povpre~ju osamili v 3 % (335 izolatov).
Ostali serotipi so bili prisotni v po manj kot 1 %. Za vse testirane antibiotike je bilo v letu 2004
ob~utljivih 90,5 % izolatov, 7,6 % je bilo odpornih proti enemu antibiotiku, 0,6 % proti dvema
antibiotikoma in 1,3% proti trem ali ve~ antibiotikom. Za cefalosporine 3. generacije so bili ob~utljivi
vsi izolati. 99,9 % izolatov je bilo ob~utljivih za ciprofloksacin in gentamicin, 99,7 % za
kanamicin, 99,6 % za trimetoprim in kloramfenikol, 99,5 % za trimetoprim/sulfometoksazol,
98,2% za streptomicin, 96,8% za ampicilin, 94,5% za tetracikline, 94,4% za sulfonamide in 92,7%
za nalidiksi~no kislino. Ve~kratno odporna S. Typhimurium z zna~ilnim rezistotipom, ki ga
ozna~ujemo z ACSSuT (ampicilin (A), kloramfenikol (C), streptomicin (S), sulfonamidi (Su),
tetraciklini (T)), je v razli~nih letih predstavljala med 46 % in 19 % vseh izolatov tega serotipa.
Rezultati petletnega spremljanja serotipov so pokazali izjemno visok dele` S. Enteritidis
in visok dele` ve~kratno odporne S. Typhimurium. Rezultati testiranja ob~utljivosti salmonel
za antibiotike so za na{o dr`avo ugodni, ker prevladujejo izolati S. Enteritidis, ki so dobro ob~utljivi
za antibiotike. Izku{nje v ZDA in nekaterih evropskih dr`avah ka`ejo, da se lahko razmere
ob pojavu odpornih serotipov zelo hitro spremenijo, zato je potrebno nadaljnje sledenje.
1 Alenka [torman, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Celje, Ipav~eva 18, 3000 Celje.
2 As. mag. Tja{a @ohar ^retnik, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Celje, Ipav~eva 18, 3000 Celje.
3 Nadja Ore{i~, univ. dipl. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Prvomajska 1, 2000 Maribor.
4 Alenka Andlovic, dr. med., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani,
Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.
5 Darja Dove~ar, univ. dipl. biol., In{titut za varovanje zdravja Ljubljana, Grablovi~eva 44, 1000 Ljubljana.
6 Ingrid Berce, dr.vet. med., Zavod za zdravstveno varstvo Nova Gorica, Vipavska 12a 16A, 5000 Nova Gorica.
7 Tatjana Harlander, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto.
8 Mag. Iztok [trumbelj, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Murska Sobota, Ulica arhitekta Novaka 2B,
9000 Murska Sobota.
9 Mag. Irena Grmek Ko{nik, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.
10 Bojan Drinovec, univ. dipl. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Koper, Verdijeva ulica 11, 6000 Koper.
95

96
A. [TORMAN, T. @OHAR ^RETNIK, N. ORE[I^, A ANDLOVIC, D. DOVE^AR, I. BERCE, T. HARLANDER, … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ABSTRACT
KEY WORDS: Salmonella infection, Salmonella, microbial sensitivity tests, antibiotics, serotyping
Salmonellae are among the most common causes of food-borne diseases worldwide. Their
rising incidence and increasing rates of antibiotic resistance have been reported in various
regions throughout the world and certain multiple antibiotic-resistant clones have become
disseminated in areas rather distant from each other. To date, no data has been collected on
salmonella resistance in Slovenia. Therefore, a national survey of salmonella serotypes and
antimicrobial resistance to 12 antibiotics was started in the year 2001 by all medical microbiological
laboratories involved in salmonella detection.
In the years 2001 to 2005, 13266 strains were isolated: 27.9% in Maribor, 16.1% in Celje,
12.4% and 9.1% in Ljubljana, 11.3% in Novo Mesto, 11.2% in Murska Sobota, 5.1% in Kranj,
3.9% in Koper and 3.2% in Nova Gorica. The predominant serotype was Salmonella enteritidis
in 92% of cases (12,300 isolates), i. e. from 75.5% in Nova Gorica to 97.3% in Novo Mesto.
The second most common serotype was Salmonella typhimurium, isolated in 3% of cases (335 isolates).
Other serotypes appeared in less than 1% of cases. In the year 2004, 90.5% of strains
were susceptible to all antimicrobials, 7.6% were resistant to one, 0.6% to two and only 1.3%
to three or more antimicrobials. All isolates were susceptible to third generation cephalosporins,
99.9% to ciprofloxacin and gentamicin; 99.7% to kanamycin, 99.6% to trimethoprim
and chloramphenicol, 99.5% to trimethoprim-sulfamethoxazole, 98.2% to streptomycin, 96.8%
to ampicillin, 94.5% to tetracyclines; 94.4% to sulphonamides and 92.7% to nalidixic acid. S. enteritidis
was usually susceptible to most antimicrobials, while S. typhimurium was far more resistant.
Among S. typhimurium isolates, the resistotype ACSSuT (ampicillin, chloramphenicol, streptomycin,
sulphonamides, and tetracycline) was present from 46% to 19% during the years 2001
to 2005. The results of five-year surveillance are favourable, because susceptible strains of
S. enteritidis are predominant. Experience from the USA and certain European countries indicates
that continuous surveillance is necessary.
UVOD
Oku`be s salmonelami se pojavljajo povsod
po svetu in predstavljajo pomemben javno
zdravstveni in ekonomski problem. V Sloveniji
so oku`be s salmonelami v primerjavi
z drugimi evropskimi dr`avami zelo pogoste.
V letu 2004 je bilo ugotovljenih 162,6 primerov
na 100.000 prebivalcev, kar je med
dr`avami Evropske unije (EU) tretja najvi{ja
incidenca (1). Kljub visokemu dele`u prijavljenih
primerov je ugotavljanje in prijavljanje
salmoneloz v na{i dr`avi {e vedno podcenjeno,
~e upo{tevamo rezultate {tudije, ki so jo
izvedli {vedski avtorji (2). Oku`be pri ljudeh
so ve~inoma sporadi~ne, lahko pa potekajo kot
epidemija. Pri ugotavljanju izvora epidemije,
povzro~ene s salmonelami, je pomembna
metoda serotipizacije.
Laboratorijsko spremljanje serotipov in
testiranja ob~utljivosti salmonel na podro~ju
medicinske mikrobiologije je bilo vzpostavljeno
v letu 2001 in v njem sodelujejo vsi
slovenski medicinski mikrobiolo{ki laboratoriji,
ki se ukvarjajo z osamitvijo salmonel (3).
Znanih je ve~ kot 2500 serotipov vrste Salmonella
enterica, ki lahko povzro~ijo oku`bo
pri ~loveku in `ivalih (4). Obstaja zna~ilna
povezanost med serotipom in virom oku`be.
Tako je Salmonella Enteritidis obi~ajno povezana
s perutnino in jajci, Salmonella Dublin
in Salmonella Newport z govedom, Salmonella
Marina je pogosta pri plazilcih (5).
Oku`be pri ljudeh v zadnjih letih v ve~ini
dr`av najve~krat povzro~i Salmonella Enteritidis,
nato Salmonella Typhimurium in ostali
serotipi (1, 6, 7, 8).
Domnevamo, da je vir oku`be v ve~ini
primerov hrana `ivalskega izvora. Popolnih
podatkov o dele`u oku`enih ~red oz. jat in
prevladujo~em serotipu pri `ivalih v Sloveniji
zaenkrat {e nimamo.
Pri ve~ini oku`b zdravljenje z antibiotiki
ni potrebno, pri te`jih oblikah bolezni pa je
pravilen izbor u~inkovitega antibiotika `iv-

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
ljenjskega pomena za bolnika. Pojav odpornosti
pri bakterijah, ki se prena{ajo z `ivali na
~loveka, je velikokrat posledica pogoste uporabe
antibiotikov v veterini (9, 10). Pojav
odpornosti bakterij proti dolo~enemu antibiotiku
je odvisen od koli~ine porabljenega
antibiotika, pri ~emer se dinamika razvoja
odpornosti pri razli~nih serotipih razlikuje
(11). Uporaba antibiotikov za pospe{evanje
rasti rejnih `ivali konec osemdesetih let
je pomembno prispevala k pojavu ve~kratno
odpornih sevov salmonel. Znan je pojav proti
petim antibiotikom odpornega rezistotipa
S. Typhimurium ACSSuT (ampicilin (A), kloramfenikol
(C), streptomicin (S), sulfonamidi
(Su), tetraciklini (T)), ki v ve~ini primerov
pripada fagotipu DT 104. Le-ta nastane zaradi
vgradnje genomskega oto~ka SGI1 v kromosom.
O njegovem pojavu in hitrem {irjenju
so najprej poro~ali v Angliji. Sprva se je omenjena
salmonela pojavila pri govedu in se nato
prek `ivilske verige raz{irila med ljudi. Sev se
je hitro raz{iril po svetu in povzro~il epidemije
v ZDA in {tevilnih evropskih ter drugih
dr`avah. Vrstila so se poro~ila o {irjenju seva
med `ivalmi iste vrste in razli~nih vrst. Sev
S. Typhimurium DT 104 se zelo hitro prena-
{a, saj se je v kratkem ~asu raz{iril povsod (5).
Zaskrbljujo~a so tudi poro~ila o vse ve~ji patogenosti
omenjenega seva. Ameri{ki strokovnjaki
so ugotovili zna~ilen porast {tevila in
trajanja bolni{ni~nega zdravljenja in pogostej-
{i pojav bakteriemije (11, 12). V {tudiji, ki so
jo izvedli na Danskem, so ugotovili, da je oku`ba
z ve~kratno odpornim sevom povezana
tudi z ve~jo smrtnostjo (13). Skrb zbujajo~e
je dejstvo, da ve~kratno odporne salmonele
lahko pridobijo dodatno odpornost proti trimetoprimu,
ciprofloksacinu in cefalosporinom
3. generacije (5). Pojav in hitro {irjenje
takih sevov zelo omeji izbor antibiotikov za
zdravljenje te`kih oku`b.
V nasprotju z ZDA in nekaterimi zahodnoevropskimi
dr`avami Slovenija do leta 2001
ni imela vzpostavljenega sistema za sledenje
ob~utljivosti za antibiotike pri salmonelah
v zdravstvu in veterini (1,7,14). Ve~ina laboratorijev
zaradi `elje naro~nikov, da pri salmonelah
ne dolo~amo ob~utljivosti za antibiotike,
ni imela podatkov o njihovi ob~utljivosti. Da
bi zagotovili manjkajo~e podatke, smo se medicinski
mikrobiolo{ki laboratoriji, ki izvajamo
osamitev, identifikacijo in serotipizacijo salmonel,
odlo~ili, da pri vsakem, za dolo~enega
bolnika prvem izolatu salmonele, dolo~imo
{e ob~utljivost za antibiotike. Zbrani podatki
bodo dobra osnova za dolo~itev izkustvenega
antibioti~nega zdravljenja, lahko pa bodo
izhodi{~e za nadaljnje epidemiolo{ko raziskovanje
ter vzpostavljanje sistema HACCP (angl.
hazard analysis and critical control point) na
nekaterih podro~jih (15, 16). Z vklju~itvijo
v mednarodni sistem sledenja bomo priskrbeli
podatke za razli~ne mednarodne mre`e
in tako pripomogli k u~inkovitej{emu prepre-
~evanju {irjenja salmonel na mednarodni
ravni.
METODE
V raziskavo je od leta 2001 vklju~enih sedem
medicinskih mikrobiolo{kih laboratorijev, ki
delujejo v okviru Zavodov za zdravstveno
varstvo (ZZV), mikrobiolo{ki laboratorij In{tituta
za varovanje zdravja (IVZ) in laboratorij
za salmonele In{tituta za mikrobiologijo in
imunologijo (IMI), ki se je v {tudijo vklju~il
leta 2002.
Serotipizacijo izolatov salmonel, ki so bili
vklju~eni v raziskavo, smo izvedli po modificirani
Kaufman-Whiteovi shemi (4). Ob~utljivost
za antibiotike smo dolo~ili po metodi difuzije
v agarju z diski, skladno z navodili Clinical
Laboratory Standards Institute (CLSI) (17). Pri
vsakem sevu smo dolo~ili ob~utljivost za
12 antibiotikov: ampicilin (AM), kloramfenikol
(C), cefotaksim (CTX) oz. ceftriakson (CRO),
gentamicin (GM), kanamicin (K), streptomicin
(S), sulfonamide (Su), tetracikline (Te),
trimetoprim (TMP), trimetoprim in sulfometoksazol
(SXT), nalidiksi~no kislino (NA) in
ciprofloksacin (CIP). Nabor antibiotikov vklju-
~uje vse klini~no in epidemiolo{ko pomembne
antibiotike in je usklajen z evropskimi priporo~ili
(18). Vse seve smo shranili za nadaljnja
testiranja.
Za vsako ~etrtletje smo rezultate vnesli
v ra~unalni{ki program Whonet 5.3, ki ga uporabljamo
za zajem in obdelavo podatkov.
Za zunanje preverjanje kakovosti dela
so laboratoriji vklju~eni v program Svetovne
zdravstvene organizacije (SZO) External Quality
Assurance System (EQUAS) on serotyping
and susceptibility testing of Salmonella, ki ga
97

98
A. [TORMAN, T. @OHAR ^RETNIK, N. ORE[I^, A ANDLOVIC, D. DOVE^AR, I. BERCE, T. HARLANDER, … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
skupaj z njihovim uradom v @enevi in centrom
CDC v Atlanti organizira danski veterinarski
in{titut. Preverjanje se izvaja enkrat letno
z osmimi sevi salmonel, ki jih je potrebno
serotipizirati in dolo~iti ob~utljivost za enajst
antibiotikov (19).
REZULTATI IN RAZPRAVA
V obdobju od 1. 1. 2001 do 31. 12. 2005 smo
v medicinskih mikrobiolo{kih laboratorijih
v Sloveniji osamili, serotipizirali in dolo~ili
ob~utljivost za antibiotike skupaj 13266 izolatom
salmonel (1900 v 2001, 2612 v 2002,
3929 v 2003, 3244 v 2004 in 1581 v 2005), od
tega 27,9 % v Mariboru, 16,1 % v Celju, 12,4 %
in 9,1 % v Ljubljani, 11,3 % v Novem mestu,
11,2 % v Murski Soboti, 5,1 % v Kranju, 3,9 %
v Kopru ter 3,2 % v Novi Gorici.
Najve~ salmonel, kar 98 %, smo osamili iz
iztrebkov, sledijo izolati iz okolja in `ivil
v 1 %, iz hemokultur v 0,5 % in iz ostalih
vzorcev, kot so absces, urin in rana v 0,5 % salmonel.
S serotipizacijo smo letno dolo~ili od 50 do
60 razli~nih serotipov, med katerimi je najpogostej{i
S. Enteritidis, ki smo ga v povpre~ju
osamili v 92 %, sledi S. Typhimurium s povpre~no
3 %, ostale serotipe smo osamili v po
manj kot 1 %. V letu 2004 smo serotip dolo~ili
za 3218 (99,2 %) izolatov, pri 26 (0,8 %)
izolatih pa je tipizacija uspela samo do skupine.
V petletnem obdobju spremljanja serotipov
smo ugotovili, da se pove~uje `e v letu 2001
ugotovljen zelo visok dele` S. Enteritidis, ki
je med najvi{jimi v Evropi in presega povpre~je,
ki je znano za te dr`ave. V tabeli 1
prikazujemo primerjavo dele`ev najpogostej-
{ih serotipov v Sloveniji v letih 2001 in 2004
ter povpre~je EU za leto 2004 po podatkih
mre`e EnterNet, ki jo podpira Directorate
General for Health and Consumer Affairs (DG
SANCO). Podobne podatke zbirajo tudi druge
in{titucije, npr. European Food Safety Authority
(EFSA) in Svetovna zdravstvena organizacija
(SZO). Ker v mre`o EnterNet poro~amo
laboratoriji neposredno o vseh izolatih, menimo,
da so podatki te mre`e o ob~utljivosti
izolatov in dele`ih razli~nih serotipov salmonel
najbolj zanesljivi.
Podobno kot v evropskem prostoru tudi
znotraj dr`ave po regijah dele`i serotipov
S. Enteritidis, S. Typhimurium in ostalih
niso enakomerno razporejeni. Od povpre~ja
najbolj odstopata laboratorij v Novem mestu
z najvi{jim dele`em S. Enteritidis in laboratorij
v Novi Gorici z najni`jim dele`em S. Enteritidis
in visokim dele`em S. Typhimurium.
Razlogov za tak{ne razlike v na{i dr`avi
ne poznamo. Na sliki 1 prikazujemo povpre~ne
dele`e obeh najpogostej{ih serotipov
v letih 2001 do 2005 po posameznih slovenskih
laboratorijih.
Tabela 1. Dele`i pogostih serotipov v Sloveniji v letih 2001 in 2004 ter v EU v letu 2004. n – {tevilo testiranih sevov, * – EU podatki
bodo objavljeni na spletni strani http: /www.phls.co.uk/international/Enter-Net/enter-net.htm.
Salmonella SLO 2001 (%) n = 1877 SLO 2004 (%) n = 3244 EU* EnterNet 2004 (%) n = 103215
Enteritidis 86,9 95,0 65,5
Typhimurium 4,7 1,3 15,9
Coeln 0,7 0,5 –
Saintpaul 0,6 0,2 0,6
Infantis 0,6 0,3 1,2
Stanleyville 0,5 0,3 –
Paratyphi B 0,5 0,1 –
Newport 0,4 < 0,1 1,1
Hadar 0,4 < 0,1 0,7
Bredney 0,3 0,1 –
Remo 0,3 0 –
Virchow 0,1 0,1 1,4
Derby 0,1 0,1 0,5
Thompson 0,1 0,1 0,3
ostali 3,6 2,2 10,6

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
92,4
2,9
90,3
3,7
94,5
82,4
Pri testiranju ob~utljivosti smo ugotovili,
da je bilo v letu 2001 87% izolatov ob~utljivih za
vse testirane antibiotike, 7 % odpornih proti
enemu antibiotiku, 3 % proti dvema antibiotikoma
in 3 % proti trem ali ve~ antibiotikom.
[e bolj ugodne rezultate smo dobili v letu 2004,
ko je bilo 90,5% izolatov ob~utljivih za vse testirane
antibiotike, 7,6 % odpornih proti enemu
antibiotiku, 0,6 % proti dvema antibiotikoma
in 1,3 % proti trem ali ve~ antibiotikom.
Podobno kot drugod po svetu smo ugotovili,
da je pojavljanje odpornosti povezano
z dolo~enim serotipom. Zelo redko se pojavlja
pri S. Enteritidis in pogosto pri S. Typhimurium
ter posami~no pri drugih serotipih.
1,6
6,1
86,4
94,3
95,3
3,4 2,3 2,2
imi ivz zzvce zzvkp zzvkr
Laboratorij
zzvmb zzvms zzvng zzvnm
S. Enteritidis S. Typhimurium
Slika 1. Dele`i serotipov S. Enteritidis in S. Typhimurium med vsemi serotipi po laboratorijih v letih 2001–2005.
75,5
97,3
V tabelah 2 in 3 prikazujemo primerjavo
pojavljanja ve~kratne odpornosti S. Enteritidis
in S. Typhimurium v letu 2004 v Sloveniji,
v dveh sosednjih dr`avah in na Nizozemskem,
kjer se `e dalj ~asa sistemati~no ukvarjajo
s spremljanjem odpornosti proti antibiotikom.
Iz primerjave je razvidno, da je pri S. Enteritidis
dele` za vse antibiotike ob~utljivih sevov
zelo visok, ob~asno pa se pojavljajo tudi ve~kratno
odporni izolati. Bolj zaskrbljujo~a je
slika pri S. Typhimurium, kjer ugotavljamo,
da je komaj tretjina izolatov ob~utljiva za vse
antibiotike. Potrebna bi bila podrobnej{a
analiza za ugotavljanje izvora in {irjenja
odpornih sevov. Iz podatkov za Dansko in
Tabela 2. Dele`i ob~utljivih in proti enemu ali ve~ antibiotikom odpornih izolatov S. Enteritidis v letu 2004 v Sloveniji in drugod po
Evropi. n – {tevilo testiranih sevov, * – EFSA poro~ilo http: /www.efsa.eu.int/science/monitoring_zoonoses/reports/1277_en.html
Ob~utljivost/odpornost Slovenija (%) *Avstrija (%) *Mad`arska (%) *Nizozemska (%)
izolatov S. Enteritidis n = 3082 n = 6076 n = 11791 n = 588
ob~utljiva za vse antibiotike 91,6 93,8 77,8 85
odporna proti 1 antibiotiku 7,7 5,3 10,2 13
odporna proti 2 antibiotikoma 0,5 0,1 4,3 1
odporna proti 3 antibiotikom 0,1 0,4 1,5 1
odporna proti 4 antibiotikom 0,1 0,2 0,1 0
odporna proti > 4 antibiotikom 0,1 0,1 0,1 0
6,8
0,5
99

100
A. [TORMAN, T. @OHAR ^RETNIK, N. ORE[I^, A ANDLOVIC, D. DOVE^AR, I. BERCE, T. HARLANDER, … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Tabela 3. Dele`i ob~utljivih in proti enemu ali ve~ antibiotikom odpornih izolatov S. Typhimurium v letu 2004 v Sloveniji in drugod po
Evropi. n – {tevilo testiranih sevov, * – EFSA poro~ilo: http: /www.efsa.eu.int/science/monitoring_zoonoses/reports/1277_en.html
Ob~utljivost/odpornost Slovenija (%) *Avstrija (%) *Mad`arska (%) *Nizozemska (%)
izolatov S. Typhimurium n = 42 n = 697 n = 1598 n = 334
ob~utljiva za vse antibiotike 33,3 73,5 24,2 55
odporna proti 1 antibiotiku 4,8 3,9 17,5 10
odporna proti 2 antibiotikoma 4,8 0,9 33,0 3
odporna proti 3 antibiotikom 7,1 2,0 19,8 9
odporna proti 4 antibiotikom 11,9 6,6 3,0 3
odporna proti > 4 antibiotikom 38,1 13,2 0,6 1
Nizozemsko je mo`no sklepati, da je svinjsko
meso najpogostej{i izvor oku`be z ve~kratno
odporno S. Typhimurium (1).
V primerjavi z ZDA in evropskimi dr`avami,
ki sodelujejo v evropski mre`i za spremljanje
salmonel, je bila `e v letu 2001 ve~ina
v Sloveniji osamljenih salmonel {e vedno
dobro ob~utljiva za antibiotike (3). Primerjava
za leto 2004 pa ka`e, da so se v Sloveniji
dele`i ob~utljivih sevov pri vseh antibiotikih
{e pove~ali in so ve~ji kot v evropskih dr`avah,
ki sodelujejo v EnterNetu (tabela 4).
Iz tabele 4 je razvidno, da v slovenskih
laboratorijih z metodo difuzije v agarju z diski
nismo na{li nobenega izolata, odpornega
proti cefalosporinom 3. generacije ali ciprofloksacinu.
Pri tem moramo omeniti, da zaradi
omejenih sredstev nismo uporabili posebne
metode za dolo~anje beta laktamaze z raz{irjenim
spektrom delovanja (ESBL). Mogo~e je,
da bi z uporabo dodatnih metod odkrili tudi
kak ESBL-pozitiven sev. Prav tako je potrebna
previdnost pri interpretaciji podatkov o ob~utljivosti
za ciprofloksacin. V literaturi je namre~
opisanih ve~ primerov neuspe{nega zdravljenja
oku`b, ki so jih povzro~ili izolati, za katere
je bilo z metodo difuzije v agarju po kriterijih
standarda CLSI ugotovljeno, da so ob~utljivi
za ciprofloksacin (20). Za bolj{e zaznavanje
zmanj{ane ob~utljivosti za ciprofloksacin
velja testiranje odpornosti proti nalidiksi~ni
kislini. To je v svoji {tudiji potrdil tudi finski
avtor Hakanen, ki je med 1010 testiranimi
na{el 50 salmonel z zmanj{ano ob~utljivostjo
za ciprofloksacin. Vseh 50 izolatov je bilo
odpornih proti nalidiksi~ni kislini, kar je ugotovil
tudi pri 12 izolatih, ki so bili dobro
ob~utljivi za ciprofloksacin (21).
Ugotovili smo, da je ve~ina izolatov S. Enteritidis
ob~utljiva za cefalosporine 3. generacije,
Tabela 4. Primerjava ob~utljivosti/odpornosti vseh serotipov salmonel skupno za antibiotike v Evropi in Sloveniji v letu 2004. R – odporen,
I – intermediaren, S – ob~utljiv, * – EU podatki bodo objavljeni na spletni strani http: /www.phls.co.uk/international/Enter-Net/
enter-net.htm
Antibiotik [tevilo testiranih R (%) I (%) S (%)
EU* SLO* EU SLO EU SLO EU SLO
ampicilin 16105 3166 23,9 2,7 1,9 0,5 74,2 96,8
cefotaksim 14016 3166 0,9 0 0,3 0 98,8 100
ciprofloksacin 16154 3167 3,0 0 0,2 0,1 96,9 99,9
kloramfenikol 15532 3167 11,2 0,3 0,7 0 88,1 99,6
gentamicin 14348 3167 1,6 0,1 2,3 0 96,1 99,9
tetraciklini 15436 3167 25,2 1,1 14,0 4,4 60,9 94,5
trimetoprim 14802 3167 7,9 0,4 0,9 0 91,2 99,6
nalidiksi~na kislina 14126 3167 15,6 3,7 1,9 3,5 82,6 92,7
streptomicin 13414 3167 21,7 1,2 5,1 0,6 73,2 98,2
sulfonamidi 13539 3167 39,1 4,0 0,6 1,5 60,4 94,4
kanamicin 14280 3167 4,3 0,2 2,3 0,2 93,5 99,7
trimetoprim/sulfometoksazol / 3167 / 0,5 / 0 / 99,5

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
gentamicin, ciprofloksacin, kloramfenikol,
kanamicin, trimetoprim in sulfometoksazol,
streptomicin ter trimetoprim.
Podobno kot pri S. Enteritidis smo tudi pri
S. Typhimurium pri vseh antibiotikih zaznali
zmanj{evanje dele`a odpornih izolatov. [e
vedno pa je zaskrbljujo~ visok dele` ve~kratno
odpornih izolatov.
Rezistotip ACSSuT je v letih 2001, 2002,
2003, 2004 in 2005 predstavljal 39%, 46%, 35%,
26 % in 19 % vseh izolatov serotipa S. Typhimurium.
Omenjeni rezistotip je z izjemo Dolenjske
raz{irjen po vsej Sloveniji in je pogosto
pridobil odpornost {e proti drugim antibiotikom,
zlasti nalidiksi~ni kislini.
Ve~kratno odporne izolate smo zasledili
tudi med ostalimi serotipi, vendar so se pojavljali
posami~no in le v nekaterih laboratorijih.
Pri sledenju ob~utljivosti salmonel za antibiotike
od leta 2001 do leta 2005 smo v Sloveniji
zaznali pove~anje dele`a ob~utljivih izolatov
pri vseh testiranih antibiotikih, dele` je ve~ji
kot v drugih dr`avah EU, kar je verjetno
posledica prevladovanja serotipa S. Enteritidis,
ki je bolj ob~utljiv kot drugi serotipi.
ZAKLJU^EK
V petih letih spremljanja serotipov in ob~utljivosti
salmonel za antibiotike na medicinskem
podro~ju smo uspeli zbrati podatke za vse
izolate za celotno dr`avo. Uporabili smo standardizirane
metode, usklajen nabor antibiotikov
LITERATURA
in zagotovili ustrezno kakovost dela, kar nam
je omogo~ilo primerjanje rezultatov znotraj
dr`ave in v svetovnem merilu. V evropsko
mre`o EnterNet smo pravo~asno poro~ali
podatke v zahtevani obliki in tako omogo~ili
primerljivost na evropskem nivoju. Potreben
bi bil bolj{i dostop do informacij, da bi lahko
podatke posredovali vsem pristojnim
organizacijam.
Petletno spremljanje serotipov je pokazalo,
da v na{i dr`avi predstavlja epidemiolo{ki
problem raz{irjenost S. Enteritidis, ki ima
v primerjavi z ostalimi evropskimi dr`avami
v na{em okolju izjemno visok dele`. Zaskrbljujo~
je tudi visok dele` ve~kratno odporne
S. Typhimurium.
Tudi pri nas je, podobno kot v svetu, prisotna
S. Typhimurium, rezistotip ACSSuT, za
katero je znano, da je bolj patogena in lahko
pridobi odpornost {e proti drugim antibiotikom.
V neugodnih epidemiolo{kih razmerah
se omenjena salmonela lahko zelo hitro raz-
{iri, zato moramo te seve pravo~asno zaznati
in odkriti njihov izvor.
K bolj{emu ugotavljanju izvorov in poti
prenosa bo pripomogla uvedba dodatnih tipizacijskih
metod in izbolj{anje sodelovanja
strokovnjakov z medicinskega ter veterinarskega
podro~ja. Treba bo primerjati izolate
salmonel v veterini in v medicini. Izku{nje iz
tujine ka`ejo, da tak na~in dela daje dobre
rezultate.
1. Anonymous. EFSA's first community summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and
antimicrobial resistance in the European Union in 2004. European Food Safety Authority. Dosegljivo na:
http://www.efsa.eu.int/science/monitoring_zoonoses/reports/1277_en.html
2. De Jong B, Ekdahl K. The comparative burden of salmonellosis in the European Union member states, associated
and candidate countries. BMC Public Healt 2006; 6 Dosegljivo na: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/6/4.
3. [torman A, Ore{i~ N, Zrim{ek R, et al. Spremljanje serotipov in ob~utljivosti salmonel za antibiotike v Sloveniji.
In: @ohar ^retnik T, Gubina M, editors. Sanitarna mikrobiologija v javnem zdravstvu 2002. La{ko 2002; 121–33.
4. Popoff MY. Antigenic formulas of the Salmonella serovars. WHO Collaborating Centre for Reference and Research,
Institute Pasteur, Paris, France. 2001.
5. McDermott P. F. Antimicrobial resistance in nontyphoidal salmonellae. In: Aarestrup FM, editor. Antimicrobial
resistance in bacteria of animal origin. Washington: ASM Press; 2006; 293–315.
6. Ekdahl K, De Jong B, Wollin R, et.al. Travel-associated non-typhoidal salmonellosis: geographical and seasonal
differences and serotype distribution. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 138–144.
7. Anonymous. International surveillance network for the enteric infections Salmonella and VTEC O157 (Enter-Net).
Dosegljivo na: http://www.hpa.org.uk/hpa/inter/enter-net_menu.htm.
8. Anonymous. National antimicrobial resistance monitoring system: enteric bacteria (NARMS) 2000 Annual Report.
Centers for Disease Control and Prevention CDC. Dosegljivo na: http://www.cdc.gov/narms/annuals.htm.
9. Threlfall EJ, Ward LR, Frost JA, et.al. The emergence and spread of antibiotic resistance in food-borne bacteria.
Int J Food Microbiol 2000; 62: 1–5.
101

102
A. [TORMAN, T. @OHAR ^RETNIK, N. ORE[I^, A ANDLOVIC, D. DOVE^AR, I. BERCE, T. HARLANDER, … MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
10. Wegener HC, Aarestrup FM, Gerner-Smidt P, et.al. Transfer of antibiotic resistant bacteria from animals to man.
Acta Vet Scand Suppl 1999; 92: 51–7.
11. Molbak K, Varma J, Rossiter S, et al. Antimicrobial resistance in Salmonella serotype Typhimurium, R-type ACSSuT,
is associated with bacteremia: NARMS 1996–2000. International Conference on Emerging Infectious Diseases 2002;
Atlanta, GA.
12. Varma J, Mølbak K, Rossiter S et al. Antimicrobial resistance in Salmonella is with increased hospitalization;
NARMS 1996–2000. International Conference on Emerging Infectious Diseases 2002; Atlanta, GA.
13. Helms M, Vastrup P, Gerner-Smidt P, Molbak K. Excess mortality associated with antimicrobial drug-resistant
Salmonella Typhimurium. Emerg Infect Dis 2002; 8: 490–5.
14. Bole - Hribov{ek V, Zdovc I. Odpornost bakterij, ki se prena{ajo z `ivali na ~loveka, v Sloveniji. Med Razgl 2002;
41 (S2): 7–24.
15. Hutwagner LC, Maloney EK, Bean NH, et al. Using laboratory-based surveillance data for prevention: an algorithm
for detecting Salmonella outbreaks Emerg Infect Dis. 1997; 3: 395–400.
16. Panisello PJ, Rooney R, Quantick PC, Stanwell-Smith R. Application of foodborne disease outbreak data in the
development and maintenance of HACCP systems. Int J Food Microbiol 2000; 59: 221–34.
17. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility
tests; sixteenth informational supplement M100-S16. Wayne, PA: CLSI, 2006.
18. Threfall EJ, Fhisher IS, Ward LR, Tschape H, Gerner-Smidt P. Harmonization of antibiotic susceptibility testing
for Salmonella: results of a study by 18 national reference laboratories within the European Union-funded Enter-net
group. Microb Drug Resist 1999; 5: 195–200.
19. Petersen A, Aarestrup FM, Angulo FJ, et al. WHO global salm-surv external quality assurance system (EQAS):
an important step toward improving the quality of Salmonella serotyping and antimicrobial susceptibility testing
worldwide. Microb Drug Resist. 2002; 8: 34–53.
20. Vasallo FJ, Martin-Rabadan P, Alcala L, et al. Failure of ciprofloxacin therapy for invasive nontyphoidal salmonellosis.
Clin Infect Dis 1998; 26: 535–6.
21. Hakanen A, Kotilainen P, Jalava J, et al. Detection of decreased fluoroquinolone susceptibility in Salmonellas
and validation of nalidixic acid screening test. J Clin Microbiol 1999; 37: 3572–7.

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 103–108
IZVLE^EK
Irena Grmek - Ko{nik 1 , Katja Seme 2 , Alojz Ihan 3
Bakterijska interakcija
Bacterial Interaction
KLJU^NE BESEDE: Staphylococcus aureus, meticilinska odpornost, celica komunikacija
Uporaba antibiotikov selekcionira odporne seve patogenih bakterij in zmoti normalno mikrobno
floro, kar dodatno oslabi obrambo proti oku`bi. Komenzalne bakterije namre~ interferirajo/ovirajo
patogene bakterije. Medsebojno delovanje bakterij verjetno vpliva na oblike nosilstva
bakterije S. aureus v nosu in na nosilstvo proti meticilinu odporne bakterije S. aureus (MRSA).
Mikroorganizmi vplivajo eden na drugega. Ve~ine teh vplivov {e ne poznamo in bodo podro~je
raziskovanja v prihodnosti. Strategije za zdravljenje oku`b v prihodnosti bodo poleg uporabe
antibiotikov tudi zdravljenje z bakterijami, feromoni in njihovimi derivati ter nova bakterijska
cepiva.
ABSTRACT
KEY WORDS: Staphylococcus aureus, methicillin resistance, cell communication
The use of antibiotics selects resistant strains of bacteria and also disturbs the normal flora,
which additionally weakens protection against infection. Commensal bacteria interfere with
the growth of pathogenic bacteria. Bacterial interaction probably influences the carrier status
of nasal bacteria S. aureus and methicillin-resistant S. aureus (MRSA). Microbes influence
one another. The mechanisms of this interaction are not sufficiently understood and will be
the subject of future research. In addition to antibiotics, strategies to cure infections in the
future will also include bacterial therapy, pheromones and their derivatives, and new bacterial
vaccines.
1 Mag.Irena Grmek-Ko{nik, dr. med., spec. klin. mikrobiol., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12,
4000 Kranj.
2 Doc. dr. Katja Seme, dr. med., spec. klin. mikrobiol., Medicinska fakulteta, In{titut za mikrobiologijo in
imunologijo, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.
3 Prof. dr. Alojz Ihan, dr. med., spec. klin. mikrobiol., Medicinska fakulteta, In{titut za mikrobiologijo in
imunologijo, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.
103

104
UVOD
I. GRMEK - KO[NIK, K. SEME, A. IHAN BAKTERIJSKA INTERAKCIJA MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
Zaradi vse ve~je odpornosti bakterij proti antibiotikom
znanstveniki neutrudno i{~ejo nove
pristope za obvladovanje bakterijskih oku`b.
Uporaba antibiotikov selekcionira odporne
seve patogenih bakterij. Antibiotiki zmotijo
tudi normalno floro, kar dodatno oslabi obrambo
proti oku`bi. Komenzalne bakterije namre~
interferirajo/ovirajo patogene bakterije (1).
Medsebojno delovanje bakterij je verjetno
pomembno tudi pri kolonizaciji oseb z bakterijo
S. aureus oz. MRSA. Znano je, da 20 %
zdravih ljudi stalno nosi bakterije S. aureus,
60 % nosi bakterije ob~asno, pri ~emer se sevi
izmenjujejo z razli~no frekvenco, 20% ljudi pa
te bakterije ne nosi nikoli (2). V literaturi so
opisani rezultati raziskav medsebojnega vpliva
bakterije MRSA in bakterije S. aureus, ob~utljive
za meticilin (MSSA), inhibitorni vplivi
komenzalnih bakterij na bakterijo S. aureus
v humanem mleku, inhibitorni vpliv zelene~ih
streptokokov na kolonizacijo MRSA ustne votline
pri novorojencih, vpliv koagulaze negativnih
stafilokokov na bakterijo S. aureus, vpliv
difteroidov na kolonizacijo nosne sluznice z bakterijo
S. aureus (3–9). Bakterioterapija je metoda
zdravljenja, pri kateri v telo vna{amo ne{kodljive
bakterije z namenom, da izrinejo patogene
bakterije. Med bakterijskimi sevi namre~
obstaja kompleksno medsebojno delovanje.
Eden od mehanizmov medsebojnega vplivanja
med bakterijami je vrstna in medvrstna medceli~na
komunikacija (quorum sensing) (10).
Bakterijska interakcija
Mikrobno interakcijo je opisal `e Fleming
leta 1929. Njen pomen je v vzpostavljanju
ravnote`ja med razli~nimi mikroorganizmi
v normalni flori. Mo`ni mehanizmi bakterijske
interakcije so: izlo~anje toksi~nih snovi
(kot so: bakteriocini, bakterioliti~ni encimi,
vodikov peroksid, lakti~ne in ma{~obne kisline,
amoniak), tekmovanje bakterij za specifi~na
vezavna mesta in medceli~no sporazumevanje
ali avtoindukcija (11–14). Signalizacija med
celicami je ena klju~nih dejavnosti mikroorganizmov.
Kemi~ne in fiziolo{ke spremembe
v lokalnem okolju, kakr{ne nastopijo npr.
v primeru stresa in stradanja, povzro~ijo
spremembe morfologije in aktivnosti mikroorganizmov.
Ti zaznajo spremembo v okolici in
se preko aktivacije genov za{~itijo proti neugodnemu
okolju. Signalne molekule npr. regulirajo
proizvajanje antibiotikov, bioluminiscenco,
tvorbo biofilma, genetsko tekmovanje, sporulacijo,
gibljivost in virulenco. Bakterije proizvajajo
kemi~ne signale za medceli~no sporazumevanje,
preko katerih se celotna bakterijska
populacija prilagaja okolju, npr. v primeru
stresa in stradanja. Ta mehanizem imenujemo
medceli~no sporazumevanje ali avtoindukcija
oz. s tujko quorum sensing. S spremljanjem
koncentracije avtoproizvajalcev bakterija lahko
zaznava ({teje) druge bakterije iste vrste.
Ponavadi koncentracija zunajceli~nih signalnih
molekul (avtoproizvajalcev) naraste vzporedno
z gostoto bakterij. Ko koncentracija
avtoproizvajalcev dose`e kriti~no vrednost, se
spro`i signalna kaskada, ki spremeni izra`anje
genov. Medceli~no sporazumevanje kolektivno
okrepi obrambne sposobnosti ene bakterijske
vrste nasproti drugim mikroorganizmom
ali gostiteljevim obrambnim mehanizmom (10).
Medceli~no sporazumevanje je tudi proces,
pri katerem bakterije nadzorujejo oz. spremljajo
gostoto celi~ne populacije.
Vrstno specifi~no celi~no
sporazumevanje
Medceli~no sporazumevanje po Gramu negativnih
bakterij temelji na LuxI/LuxR sistemu,
pri po Gramu pozitivnih bakterij pa na dvokomponentni
oligopeptidni poti.
LuxI encimi so odgovorni za proizvodnjo
specifi~nih acil-homoserinskih laktonskih
(AHL) molekul. Vsaka vrsta po Gramu negativnih
bakterij proizvaja svojstveno AHL molekulo
oz. kombinacijo AHL molekul, ~e ima ve~ LuxI
proteinov. Le bakterije iste vrste spoznajo in
odgovorijo na dolo~eno molekulo AHL. AHL
koncentracija nara{~a sorazmerno s celi~no
gostoto. Molekule AHL prosto prehajajo
v celice in iz njih. Ko je dose`en prag, se molekule
ve`ejo na citoplazemski LuxR protein.
LuxR protein se ve`e na DNK in povzro~i prepis
genov. Medsebojno delovanje LuxR proteina
in AHL je vrstno specifi~no, zato gre za
izredno usmerjeno sporazumevanje v me{ani
populaciji bakterij. Poznanih je `e preko
70 vrst po Gramu negativnih bakterij, ki za
uravnavanje procesov uporabljajo LuxI/LuxR
sistem. Po Gramu pozitivne bakterije proizvajajo
avtoinducirajo~e peptide (AIP) in jih pre-

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
na{ajo v okolje. AIP sestojijo iz 5–17 aminokislin.
Bakterijska celi~na membrana ni prosto prepustna
za AIP. Za transport AIP v zunajceli~no
okolje so potrebni povr{inski oligopeptidi.
Zaznavanje AIP posreduje dvokomponentni
prena{alni sistem, ki zaznava spremembe
koncentracije AIP v zunajceli~nem prostoru,
prena{a informacijo v celico in spremeni gensko
izra`anje. Tako kot pri z AHL posredovanim
celi~nim sporazumevanjem tudi pri
AIP obstajajo razlike v aminokislinskih zaporedjih,
kar omogo~a vrstno specifi~no sporazumevanje.
Bakterija Staphylococcus aureus
ima AIP s tiolaktonskim obro~em, ki nadzoruje
virulen~ne dejavnike glede na gostoto
celi~ne populacije. Pozno v eksponentni fazi
rasti kopi~enja specifi~nih AIP povzro~i, da
bakterije zmanj{ajo izdelovanje povr{inskih
struktur, ki omogo~ajo pritrjevanje, in pove-
~ajo izdelovanje drugih beljakovin, tudi toksinov.
Ta sprememba v aktivaciji genov, ki
nadzorujejo pritrjevanje bakterij in izlo~anje
toksinov, omogo~a bakteriji S. aureus napredovanje
od za~etne povr{inske kolonizacije do
napada gostitelja. Bakterijo S. aureus glede
na AIP delimo v {tiri razrede. AIP bakterije
S. aureus delujejo na nivoju podvrstnih sevov.
AIP ene skupine sevov spro`ijo virulen~no
kaskado, hkrati pa inhibirajo za~etek virulen~ne
kaskade vseh drugih skupin sevov bakterije.
Izklju~na vrstna specifi~nost signalnih
molekul omogo~a bakterijam lo~evanje lastnega
od tujega kot tudi sprejemanje signala
iz bakterijskega {uma (10).
Medvrstno celi~no
sporazumevanje
Poleg vrstno specifi~nega sporazumevanja
imajo bakterije tudi mehanizme za zaznavanje
prisotnosti drugih vrst. Bakterija Vibrio
harveyi uporablja dva razli~na signala oz.
kemi~ni substanci, ki ju proizvaja sama, in
sicer AHL tip quorum sensing, zna~ilen za po
Gramu negativne bakterije, ter dvokomponentne
signalne prenosne proteine, zna~ilne
za po Gramu pozitivne bakterije. Genetske in
biokemi~ne {tudije dokazujejo, da ti zadnji
proteini, imenovani AI-2, omogo~ajo sporazumevanje
med vrstami. AI-2 protein je
furanozilni boratni diester. Sintetizira se
z encimom LuxS. Podobno kot AHL proteini
tudi AI-2 nastane iz S-adenozilmetionina
v treh encimatskih stopnjah. Za zaznavanje
potrebuje dva proteina LuxP in LuxQ. Slednji
deluje kot dvokomponentni protein s senzorsko
kinazo in regulatornim odgovorom. AI-2
uravnava kompleksno mre`o s pozitivno in
tudi z negativno regulacijo. Tako npr. C. perfringens
in S. pyogenes koristita AI-2 za
uravnavanje tvorbe toksinov. Molekulo AI-2
proizvaja veliko {tevilo bakterij in omogo~a
medvrstno sporazumevanje. AI-2 vsebuje
atom bora. Znanstveniki `e dolgo vedo, da je
bor nujen element za {tevilne organizme,
vzroka za to pa niso poznali. Menijo, da medvrstno
sporazumevanje okrepi sodelovanje in
olaj{a pre`ivetje ve~ine ali vseh bakterijskih
vrst v me{ani populaciji. Dodatne {tudije bodo
razjasnile ali gre za enotne kemi~ne strukture.
Po drugi strani pa je molekula AI-2 dru`ina
molekul iz skupnega predhodnika 4,5-dihidroksil-2,3-pentadiona
(DPD), kjer posamezna
me{anica AI-2 povezanih molekul, prisotnih
v danem okolju, vsebuje vse zahtevane informacije
za dolo~anje identitete stanovalcev.
Bakterijska interakcija pri
nadziranju gostote celi~ne
populacije
Tako prokarionti kot tudi evkarionti uporabljajo
interferenco – se ovirajo oz. prekinjajo
medceli~no sporazumevanje (10). ^e ena
bakterijska vrsta inaktivira ali odstrani komunikacijske
molekule (angl. autoinducers) druge
vrste bakterij oz. jih spremeni v antagoniste,
to pomeni prednost te bakterijske vrste pred
drugo. Podobno je med oku`bo s patogenimi
bakterijami, katerih virulenca je odvisna od
medceli~nega komunikacijskega sistema, da
obramba gostitelja ovira bakterije s signalnim
procesom in tako ustavi oku`bo. Z odkritjem
in dolo~itvijo molekul AI-2 se poraja novo
upanje, da bodo sintetizirani agonisti in antagonisti
tega univerzalnega signala. Inhibitorji
AHL in AIP lahko uspe{no tekmujejo
s specifi~nimi medceli~nimi komunikacijskimi
sistemi. Protibakterijske snovi, ki bodo
inhibirale LuxS usmerjeno sintezo DPD, ali
antagonist AI-2 bodo delovali kot {irokospektralni
antibiotik, ki bo prekinjal sporazumevanje
med bakterijami. Bakterijsko interferenco
kot metodo zdravljenja so posku{ali uporabiti
`e pred ve~ kot 50 leti. Ugotovili so, da kolonizacija
novorojencev s stafilokoki fagne sku-
105

106
I. GRMEK - KO[NIK, K. SEME, A. IHAN BAKTERIJSKA INTERAKCIJA MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
pine 52/52A/80/81 pogosto povzro~a bolezen.
Prisotnost drugega seva bakterije S. aureus
pred stikom s sevom S. aureus 80/81 prepre-
~i kolonizacijo s tem sevom. Zato so novorojence
kolonizirali z nepatogenim sevom
bakterije S. aureus 502A. U~inek te kolonizacije
je bilo zmanj{anje {tevila kolonizacij
s patogenim sevom. Ta strategija se je veliko
uporabljala v porodni{nicah v 60. letih. S sledenjem
zapletov (5,9 %) interferen~nega programa
pa je postalo jasno, da sev 502A ni
popolnoma nepatogen. Zapleti so bili pustule,
konjunktivitis, ognojek in primer septikemije.
Zato je izvajanje nadomestne kolonizacije
zatonilo v pozabo (15). Novej{e {tudije Uehara
in sodelavcev poro~ajo o nizki pojavnosti
nositeljstva S. aureus pri osebah, ki so kolonizirane
z bakterijo Corynebacterium spp. (7).
Ko so s S. aureus koloniziranim osebam inokulirali
Corynebacterium spp., so odpravili
kroni~no nositeljstvo S. aureus pri 12 od 17 oseb.
Heikkila in sodelavci so v raziskavi, v kateri so
prou~evali vpliv komenzalnih bakterij v humanem
mleku na bakterijo S. aureus, ugotovili,
da 4 % izolatov bakterije S. epidermidis zavre
rast S. aureus, 18 % pa zmanj{a njihovo rast.
Inhibitorno delovanje na S. aureus ima kar
41 % Streptococcus salivarius in 23 % ostalih
zelene~ih streptokokov (4). Protimikrobno
aktivnost omenjenih bakterij so merili z modificiranimi
metodami (16, 17). Ugotovili so, da
imajo komenzalne bakterije v mleku za mater
in novorojenca za{~itno vlogo proti oku`bam
z bakterijo S. aureus. Mo`ne razlage tega
medsebojnega delovanja so bakteriocini. V literaturi
so opisani bakteriocini S. epidermidis
proti S. aureus (18, 19). Lina in sodelavci so
na osnovi matemati~ne analize podatkov
o izolatih nosne flore zdravih preiskovancev
s poudarkom na stafilokoknih agr alelih postavili
delovni model bakterijskih interakcij (20).
Ugotovili so, da se kolonizacija z bakterijo
S. aureus spreminja glede na spremljajo~o
floro. Ve~ina sevov MRSA nosi agr-1 Sa , kolonizacija
z agr-1 Sa pa je po matemati~nem
modelu zdru`ena z nizko stopnjo kolonizacije
s Corynebacterium spp. ter agr-3 Se S. epidermidis
(21). Z matemati~nim modelom so
prikazali, da je verjetnost kolonizacije z agr-1 Sa
S. aureus (MRSA) v odsotnosti S. epidermidis
ali Corynebacterium spp. pove~ana za faktor 33.
Agr sistem stafilokokov je medceli~ni komunikacijski
sistem, ki nadzoruje izra`anje zuna-
njih in povr{inskih proteinov v fazi rasti.
Zunajceli~ni signal, ki ga upo{teva agr sistem,
je majhen peptid feromon. Primarno zaporedje
feromonov razli~nih vrst kot tudi podskupin
znotraj ene vrste se popolnoma razlikuje.
Za tri podskupine bakterije S. aureus so dokazali,
da ustrezajo~i feromoni lahko inhibirajo
agr odgovor drugih podskupin. Otto s sodelavci
je dokazal, da je feromon bakterije S. epidermidis
u~inkovit inhibitor agr sistema bakterije
S. aureus podskupine 3, zmerno je u~inkovit
tudi za S. aureus podskupin 1 in 2, medtem ko
je za S. aureus podskupine 4 neu~inkovit (22).
Obratno pa le feromon S. aureus podskupine
4 deluje inhibitorno na agr S. epidermidis.
Vsekakor je feromon bakterije S. epidermidis
bolj u~inkovit inhibitor agr sistema bakterije
S. aureus kot obratno. Prevlada bakterije S. epidermidis
na ko`i in pri kroni~nih oku`bah
vsadkov in protez je morda posledica tega
mehanizma. Kot normalni prebivalec flore
ko`e prispeva k obrambi pred kolonizacijo
s patogenimi sevi bakterije S. aureus preko
inhibicije z medceli~nim sporazumevanje oz.
quorum sensing sistemom. Pri tem je zanimiva
izjema bakterije S. aureus podskupina 4, ki je
u{la iz tega polo`aja z mutacijo. S. aureus podskupine
4 `ivi pove~ini na ko`i, kjer prihaja
v tesen stik z bakterijo S. epidermidis, ki spada
v normalno floro ko`e. Feromon bakterije
S. aureus podskupine 4 se od podskupine 1
razlikuje le v eni aminokislini. Znanstveniki
to razlagajo s tem, da se je podskupina 4 bakterije
S. aureus razvila iz podskupine 1, zato
da lahko tekmuje z bakterijo S. epidermidis na
ko`i (22). Agr nadzira izra`anje {tevilnih virulen~nih
faktorjev bakterije S. aureus, kot so: alfa,
beta, delta toksin, serinska proteaza, DNaza,
fibrinolizin, enterotoksin B in toksin toksi~nega
{oka. Raziskave na mi{ih so pokazale, da
do stafilokokne oku`be ko`e ni pri{lo v primeru,
~e so poleg bakterije S. aureus vbrizgali
tudi feromon tuje podskupine bakterije (23).
Zaradi tega so agr feromoni in njihovi derivati
predvideni za nova zdravila proti oku`bam,
ki jih povzro~ajo bakterije S. aureus in S. epidermidis.
Zdravljenje z bakterijami
Roos s sodelavci je prikazal u~inke komenzalnih
zelene~ih streptokokov, s katerimi so
ponovno kolonizirali nos in `relo pri otrocih

MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
s ponavljajo~imi vnetji srednjega u{esa (24).
V randomizirani {tudiji se je pogostost ponovitev
otitisov razpolovila. Rezultati Rosove {tudije
so tudi pokazali, da antibioti~no zdravljenje
samo po sebi pove~a tveganje za ponavljajo-
~e oku`be srednjega u{esa. Splo{no je znano,
da antibioti~no zdravljenje zmoti ravnovesje
genitalne in perianalne flore in pove~a tveganje
za oku`bo se~il pri mladih `enah.
Zdravljenje s ~revesnimi bakterijami se je
uporabilo za namen zdravljenja ponavljajo-
~ih oku`b, povzro~enih z bakterijo Clostridium
difficile. Nepatogene seve E. coli so uspe{no
uporabili za zdravljenje ulceroznega kolitisa.
ZAKLJU^EK
Antibiotiki zmotijo tudi normalno floro, kar
dodatno oslabi obrambo proti oku`bi. Komen-
LITERATURA
zalne bakterije namre~ interferirajo/ovirajo
patogene bakterije. Strategije za zni`evanje
oku`b v prihodnosti so poleg zdravljenja z bakterijami,
feromoni in njihovimi derivati tudi
izbolj{ani higienski standardi, posebej v bolni-
{nicah in domovih za ostarele, ter nova bakterijska
cepiva. V resnici {e vedno zelo malo
vemo o kompleksnosti ~love{ke flore (1).
Pregleden prispevek o bakterijski interakciji
nam pomaga pri razumevanju, da
mikroorganizmi vplivajo eden na drugega.
Ve~ine teh vplivov {e ne poznamo in bodo
podro~je raziskovanja v prihodnosti. Z bolj-
{im razumevanjem medsebojnih vplivov
mikrobov, gostitelja in okolja bi lahko odgovorili
na mnoga vpra{anja med drugim tudi
na vpra{anje, zakaj se nekatere osebe nikoli
ne kolonizirajo z MRSA.
1. Huovinen P. Bacterioterapy: the time has come. BMJ 2001; 323: 353–4.
2. Williams REO, Vandenbergh MF, Yzerman EP, et al. Follow up of Staphylococcus aureus nasal carriage after
8 years: redefining the persistent carrier state. J Clin Microbiol 1999; 37: 3133–40.
3. Rao GG, Wong J. Interaction between methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin-sensitive
Staphylococcus aureus (MSSA). J Hosp Infect 2003; 55: 116–8.
4. Heikkila MP, Saris PEJ. Inhibition of Staphylococcus aureus by the commensal bacteria of human milk. J Appl Microbiol
2003; 95: 471–8.
5. Uehara Y, Kikuchi K, Nakamura T, et al. H2O2 produced by viridans group streptococci may contribute to inhibition
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization of oral cavities in newborns. Clin Infect Dis 2001;
32: 1408–13.
6. Tegmark K, Morfeldt E, Arvidson S. Regulation of agr-dependent virulence genes in Staphylococcus aureus by
RNAIII from coagulase-negative staphylococci. J Bacteriol 1998; 180: 3181–6.
7. Uehara Y, Nakama H, Agematsu K, et al. Bacterial interference among nasal inhabitants: eradication of Staphylococcus
aureus from nasal cavities by artifical implantation of Corynebacterium spp. J Hosp Infect 2000; 44: 127–33.
8. Lina G, Boutite F, Tristan A, et al. Bacterial competition for human nasal cavity colonization: Role of staphylococcal
agr alleles. Appl Environ Microbiol 2003; 69: 18–23.
9. Brook I. 1999. bacterial interferenca in upper respiratory tract infections. J Med Microbiol 10: 225–33.
10. Federle MJ, Bassler BL. Interspecies communication in bacteria. J Clin Invest 2003; 112: 1291–9.
11. Tagg JR, Dajani AS, Wannamaker LW. Bacteriocins of Gram-positive bacteria. Bacteriol Rev 1976; 40: 722–56.
12. DeLisa MP, Bentley WE. Bacterial autoinduction: looking outside the cell for new metabolic engineering targets.
Microb Cell Fact 2002; 1: 5.
13. Ji G, Beavis RC, Novick RP. Cell density control of staphylococcal virulence mediated by an octapeptide pheromone.
Proc Natl Acad Sci USA. 1995; 92 (26): 12055–9.
14. Bassler BL. How bacteria talk to each other: regulation of gene expression by quorum sensing. Curr Opin Microbiol
1999; 2: 582–7.
15. Peacock SJ, Silva I, Lowy FD. What determines nasal carriage of Staphylococcus aureus? Trends Microbiol 2001;
9: 605–10.
16. Grahn E, Holm SE, Ekedahl C, et al. Interference of α-Hemolitytic Streptococci Isolated from Tonsillar Surface
on β-Hemolytic Streptovcocci (Streptococcus Pyogenes) – A Methodological Study. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol
Hyg 1983; 254: 459–68.
17. Gopal Rao G, Wong J. Interaction between methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin-sensitive
Staphylococcus aureus (MRSA). J Hosp Infect 2003; 55: 116–8.
18. Heilmann C, Peters G. Biology and pathogenicity of Staphylococcus epidermidis. In: Fischetti VA, Novick RP,
Ferretti JJ, Portnoy DA, Rood JI, eds. Gram-positive pathogens. Washington: American Society for Microbiology;
2000. p. 442–9.
107

108
I. GRMEK - KO[NIK, K. SEME, A. IHAN BAKTERIJSKA INTERAKCIJA MED RAZGL 2006; 45: SUPPL 2
19. Nakamura T, Hirai K, Shibata Y, et al. Purification and properties of a bacteriocin of Staphylococcus epidermidis
isolated from dental plaque. Oral Microbiol Immunol 1998; 13: 387–9.
20. Lina G, Boutite F, Tristan A, et al. Bacterial competition for human nasal cavity colonization: Role of staphylococcal
agr alleles. Appl Environ Microbiol. 2003; 69: 18–23.
21. Van Leeuwen W, Van Nieuwenhuizen W, Gijzen C, et al. Population studies of methicillin-resistant and – sensitive
Staphylococcus aureus strains reveal a lack of variability in the agrD gene, encoding a staphylococcal
autoinducer peptide. J Bacteriol 2000; 182: 5721–9.
22. Otto M, Echner H, Voelter W, et al. Pheromone Cross- Inhibition between Staphylococcus aureus ans Staphylococcus
epidermidis. Infect Immun 2001; 69: 1957–60.
23. Otto M, Sussmuth R, Vuong C, et al. Inhibition of virulence factor expression in Staphylococcus aureus by the
Staphylococcus epidermidis agr pheromone and derivates. FEBS Lett 1999; 450: 257–62.
24. Roos K, Holm SE, Grahn Hakansson E, et al. Recolonization with selected alfa-streptococci for prophylaxis of
recurrent streptococcl pharyngotonsillitis – a randomised placebo-controlled multicentre study. Scand J Infect
Dis 1996; 28: 459–62.

MED RAZGL 2006; 45: S 2: 109
Milena Petrovska 1 , G. Jankoska 2 , E. Trajkovska Dokic 3 , I. Hadzi Petruseva Meloska 4
Antimicrobial Susceptibility of
Uropathogenic Escherichia Coli Isolated
from Hospitalized and Outpatients
in Macedonia During the Year 2005
BACKGROUND
Urinary tract infections (UTI) are among most
common human infections and Escherichia
coli is the most prevalent pathogen in UTI.
UTI are commonly treated with antibiotics
and, therefore, are a potential source for
the emergence and/or selection of resistant
bacteria. Although susceptibility to some
antibiotics is still high, resistance is an issue
both for community- and hospital-acquired
UTI. Some prescribed antibiotics are able to
affect the commensal flora, potentially selecting
resistant organisms. Treatment of UTI is
often empiric, especially in the community
setting, and is guided by inadequate information
about the (local) rates of resistance,
selection and emergence of resistance.
METHODS
The present review summarizes antimicrobial
susceptibility of uroisolated Escherichia
coli during 2004, obtained from hospitalized
patients and outpatients of the Medical
Faculty Clinics, as well as outpatients from
primary health care organizations in Skopje,
Macedonia, and correlates them with E. coli
urovirulence detected using molecular methods.
A total of 12 agents were tested against
2227 strains of Escherichia coli using disk-diffusion
and agar dilution tests.
RESULTS
Cumulative resistance (percent) data for some
antimicrobial agents tested on E. coli isolated
from outpatients, children and adults, respectively,
were ranked as follows: trimethoprim-sulfamethoxazole
(53.0 and 42.5);
amoxicillin-clavulanic acid (28.9 and 27.5); fluoroquinolones
(pefloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin,
norfloxacin) (3.4; 4.5; 3.9; 3.9 and
35.1; 33.6; 32.5; 32.1). Higher resistance to the
above-mentioned antimicrobials is seen among
strains isolated from hospital setings (40.5; 35.5;
34.3; 35.6; 34.0; 33.4, respectively). A significantly
higher resistance to fluoroquinolones at
the Urology Clinic than at the Nephrology Clinic
provides evidence of nosocomial spread (>82%
and < 30%, respectively). The resistance of
E. coli is not correlating with the higher urovirulence
(presence of the pap, aer, sfa, hly genes).
CONCLUSION
As expected, there are differences in antimicrobial
susceptibility of uroisolated bacteria
from children and adults, patients with first and
recurrent UTI, community acquired and hospital
UTI, or patients from primary health care
(PHC) institutions, outpatients and patients
hospitalized at surgical and internal medicine
clinics. These data suggest reconsidering the
use of trimethoprim-sulfamethoxazole according
to the national guidelines and preparing
a stronger antimicrobial policy for hospitals.
1 Milena Petrovska, Prof., MD, PhD, Institute of Microbiology and Parasitology, Medical Faculty, University
»St. Cyrilus and Methodius«, Vodnjanaska str. No.17, 1000, Skopje, R. Macedonia.
2 G. Jankoska, Teaching Assistant, MD, MS, Institute of Microbiology and Parasitology, Medical Faculty,
University »St. Cyrilus and Methodius«, Vodnjanaska str. No.17, 1000, Skopje, R. Macedonia.
3 E. Trajkovska Dokic, Assistant Profesor, MD, PhD, Institute of Microbiology and Parasitology, Medical
Faculty, University »St. Cyrilus and Methodius«, Vodnjanaska str. No.17, 1000, Skopje, R. Macedonia.
4 I. Hadzi Petruseva Meloska, Teaching Assistant, MD, MS, Institute of Microbiology and Parasitology, Medical
Faculty, University »St. Cyrilus and Methodius«, Vodnjanaska str. No.17, 1000, Skopje, R. Macedonia.
109

110

Na{e temeljno vodilo je nemoteno oskrbovanje bolni{nic, javnih zdravstvenih ustanov,
raziskovalnih in{titucij in zasebnikov s kakovostnimi proizvodi ob »Just in time« logistiki.
Le to omogo~a zadovoljstvo vseh nas, vas Dragi uporabnik in va{ih klientov.
Na{e podjetje zastopa in distribuira mednarodno prepoznavne in uveljavljene blagovne
znamke s podro~ja humane in veterinarske medicine. Pri svojem delu se trudimo biti
profesionalen, strokoven ter zaupanja vreden tim.
Smo ekskluzivni zastopnik za:
Smo distributer za:
➢ TIB MOLBIOL
➢ RAMCO LABORATORIES
➢ AMERSHAM BIOSCIENCES
➢ PHADIA (prej{nja PHARMACIA)
➢ INTERNATIONAL MICROBIO
➢ EURODIAGNOSTICA
➢ BIONOR A/S
➢ R & D PRODUCTS
➢ FÜLLER LABORATORIES
➢ PANBIO INDX
➢ CALTAG LABORATORIES
➢ MEDIAGNOST
➢ HYCLONE
➢ MP BIOMEDICALS
➢ EUROIMMUN
Kontaktni telefon: 01 200 66 84
@e 25 let smo z vami, in vi z nami. Hvala vam!
Naj tako ostane vsaj {e naslednjih 25 let!
mediji za oplojevanje `ensk z biomedicinsko pomo~jo
reagenti za diagnosticiranje celiakije
biokemijski reagenti in hitri testi za diagnosticiranje infekcijskih bolezni
laboratorijski reagenti za koagulacijo
reagenti za ~i{~enje in dezinfekcijo
laboratorijska plastika
➢ PAA LABORATORIES
➢ WATHMAN
➢ LABORATOIRE C. C. D.
➢ BIOZYM
➢ NUNC, NALGENE
➢ NICHYRIO
➢ IVAGEN
➢ NOVATEC
➢ TEPNEL DIAGNOSTICS
➢ GRADIPORE
➢ LDBIO DIAGNOSTICS
➢ COPAN
➢ LIGHT DIAGNOSTICA
➢ SARTORIUS
➢ HT BIOTECHNOLOGY
111

Walkaway ® 96 SI
Walkaway ® 40 SI
@e 25 let – produkti in storitve najvi{je kakovosti
Avtomatizirani analizatorji za identifikacijo
mikroorganizmov (ID) in ugotavljanje njihove
ob~utljivosti na protimikrobna zdravila (AST)
♦ LabPro Alert System – ekspertni program za analizo
rezisten~nih fenotipov
♦ Combo paneli – ID in AST na eni plo{~i
♦ Poleg klasi~ne tudi RAPID (fluorescen~na) tehnologija –
Identifikacija v 2–2.5 h in antibiogram v 3.5 h
♦ Avtomatsko odkrivanje klini~no relevantnih rezisten~nih
fenomenov: MRSA, MRSE, VRE, ESßL
♦ Interpretacija v skladu s CLSI (NCCLS) smernicami
♦ FDA odobrjeni antibiotiki
♦ Bidirekcionalna povezava z LIS-om
♦ CE oznaka
autoSCAN ® –4 Paneli
MicroScan ®
WA 96 Si
WA 40 Si
autoSCAN ® -4
WWW.dadebehring.com
Avtomatizacija v mikrobiologiji
Gram (–) bakterije
Gram (+) bakterije
Glive
Haemophilus/Neisseria
Branhamella
Gardnerella
Anaerobi
MicroScan ®

PCR DIAGNOSTIKA
Za laboratorije za molekularno mikrobilogijo vam med drugim nudimo tudi
PCR aparate proizvajalca Corbett research:
• Gradientni PCR aparat (Palm cycler)
• Real-Time PCR aparat (Rotor-gene 6000)
• Robot za pripravo PCR vzorcev (CAS-1200)
• Robot za izolacijo nukleinskih kislin (X-Tractor Gene)
�����
�����������
Oxoid
Meridian Bioscence
MBL
Euro Diagnostica
Abbot Laboratories
American Diagnostica
Bühlmann Laboratories
Care Diagnostica
Dade Behring
Diamed
Medis, d. o. o., Brn~i~eva 1, Ljubljana
tel 01 589 69 17, fax 01 561 21 18

LABORATORIES

Medicinski razgledi 2006
Letnik 45
Supplement 2
Junij 2006
Mikrobi in antibiotiki 2006
Zbornik predavanj
Organizator
Sekcija za klini~no mikrobiologijo in bolni{ni~ne oku`be SZD
Glavni urednik
Marija Gubina
Recezenti
Marija Gubina, Sre~ko Koren, Manica Mueller Premru, Katja Seme
Uredni{tvo
Helena Haskaj, Tina Jeri~, Marko Kav~i~, Mojca Mlinari~, Matev` Trdan, Petra Zajc
Izdajo tega zbornika so omogo~ili:
Mikro + Polo, d. o. o. (glavni sponzor), Dade Behring, Medias International, d. o. o.,
Lek, d. d., Mediline, d. o. o., Maritim, d. o. o., Iris Mednarodna trgovina, d. o. o.,
Medis, d. o. o., Remas, d. o. o., Sanolabor d. d.
Glavni urednik
Andra` Cerar
Odgovorni urednici
Jana Kenda, Orjana Velikonja
Tehni~ni uredniki
Helena Haskaj, Jernej Kos, Mojca Mlinari~,
Anja Kokalj
Uredni{ki odbor
Jernej Berden, Marjana Bergant, Bla`
Gro{elj, Jera Gro{elj, @iga Jan, Tina Jeri~,
Marko Kav~i~, Andreja Klevi{ar, [pela
Pretnar, Matev` Trdan, Kristina Urani~,
Marijana Vidmar, Petra Zajc, Ur{ka Zoran,
Urh Gro{elj
Klju~ne besede
In{titut za biomedicinsko informatiko
To revijo indeksirajo in/ali
abstrahirajo
Biological Abstracts
Biomedicina Slovenica
Bowker International
Chemical Abstract
Nutritional Abstracts
Lektorja
Matej Klemen, Katarina Movrin
Lektorja za angle{ki jezik
Ksenija Davidovi~, Paul Townend
Naslov uredni{tva
Medicinski razgledi
Korytkova 2, 1000 Ljubljana
Tel., faks: (01) 52 42 356
http://www.medrazgl.si
E-po{ta: info@medrazgl.si
TRR: 02014-0050652588
Prelom
SYNCOMP d. o. o.
Tisk
Tiskarna Ple{ko, Ro`na dolina
cesta IV / 32–34, 1000 Ljubljana
Fotografija na naslovnici
Marija Gubina
Copyright © Medicinski razgledi 2006
Vse pravice pridr`ane. Razmno`evanje ali raz{irjanje posameznih delov ali celote te publikacije s katerim koli sredstvom
brez pisnega privoljenja zalo`be je prepovedano.

Editorial
Participation of Slovenia in the EARSS Project – Jana Kolman, Marija Gubina, Slovenska skupina za EARSS
What we know about Antibiotic Consumption in Slovene Hospitals – Milan ^i`man, ESAC raziskovalna skupina
Methods of Rational Use of Antibiotics – Bojana Beovi}
Study of Erythromycin Resistance in Streptococcus pyogenes Isolates from Respiratory Tract Specimens of Patients
in Slovenia – Iztok [trumbelj, Helena Ribi~, Tatjana Franko - Kancler, Vinko Bo`ani}, Ur{ka Dermota,
Ljudmila Sarjanovi}, Martina Kav~i~, Tatjana Harlander, Breda Naver`nik - Troha, Katja Seme
Monitoring of Antimicrobial Susceptibility of Invasive Streptococcus pneumoniae Isolates in Slovenia – Metka Paragi,
Tamara Kastrin, Jana Kolman, Milan ^i`man, Marija Gubina, Helena Ribi~, Slovenska skupina za prou~evanje meningitisa
Resistance of Pseudomonas aeruginosa and Other Bacteria of the Acinetobacter Genus Isolated from Samples of PatiensTreated at
the Maribor General Hospital during 2001–2005 – Andrej Golle, Slavica Loren~i~ Robnik, Du{an Novak, Jelka Reber{ek Gori{ek
Resistance of Uropathogens in Children Hospitalized at the Pediatric Nephrology Department of the Ljubljana Medical
Center – Helena Ribi~, Verica Mio~, Alenka Smole
Emergence of a Hypervirulent Multiresistant Type of Clostridium difficile in Europe – Maja Rupnik
The Importance of Typing Methods in Bacteriology for the Detection of New Epidemic Strains – Manica Mueller - Premru, Vesna [pik
Prudent Use of PFGE in Endemic Situations Caused by MRSA – Tja{a @ohar ^retnik, Mario Poljak, Borut Juter{ek, Alenka [torman
Tests for determination of Methicilin-resistant Staphylococcus aureus – Viktorija Tomi~
MRSA Control Measures at the Maribor Teaching Hospital from 1999 to 2005 – Bo`ena Kotnik Kevorkijan, Slavica Loren~i~ Robnik
MRSA-related Problems in the Primorska Region – Martina Kav~i~, Miriana Pucer - Kruljac, Metka @ugelj
Salmonella Serotypes and Antimicrobial Susceptibility Surveillance in Slovenia – Alenka [torman, Tja{a @ohar ^retnik, Nadja
Ore{i~, Alenka Andlovic, Darja Dove~ar, Ingrid Berce, Tatjana Harlander, Iztok [trumbelj, Irena Grmek Ko{nik, Bojan Drinovec
Bacterial Interaction – Irena Grmek - Ko{nik, Katja Seme, Alojz Ihan
Antimicrobial Susceptibility of Uropathogenic Escherichia Coli Isolated from Hospitalized and Outpatients in Macedonia During the
Year 2005 – Milena Petrovska, G. Jankoska, E. Trajkovska Dokic, I. Hadzi Petruseva Meloska
Ljubljana, June 2006
From 1–109
Pages
ω 1
ω 3
ω 11
ω 17
ω 23
ω 29
ω 39
ω 49
ω 57
ω 63
ω 69
ω 75
ω 81
ω 87
ω 95
ω 103
ω 109