Teadvushärega patsient
Teadvushärega patsient
Teadvushärega patsient
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Mõisted<br />
Teadvushäire<br />
Veronika Reinhard<br />
TÜK, anestesioloogia ja intensiivravi kliinik<br />
“Erakorraline meditsiin”<br />
2012-2013<br />
Teadvus – isiku teadlik olemine iseenesest ja<br />
keskkonnast<br />
Teadvushäire – seisund, mille korral teadvus on<br />
teatud astmeni nõrgenenud<br />
Soopor – sügav uni, millest on võimalik äratada vaid<br />
vaevaliselt ja lühikeseks ajaks<br />
Somnolentsus – unisus<br />
Kooma - teadvusetuse seisund, milles <strong>patsient</strong><br />
pole mitte mingil viisil äratatav.<br />
Minestus e. sünkoop – ajuverevarustuse<br />
äkilisest vähenemisest põhjustatud mööduv<br />
teadvusetus<br />
Teadvushäire tekkimise mehhanismid<br />
Esineb kaks mehhanismi, mis põhjustavad<br />
muutusi teadvuses:<br />
Vigastus, mis halvendab teadvuse seisundit<br />
tekitades kahjustusi ajusubstantsis<br />
Toksilis-metaboolsed seisundid, mille puhul<br />
veres ringlevad otseselt kahjulikud toksiinid<br />
või<br />
tekkib metaboolsete substraatide<br />
puudulikkus (hapnik, glükoos, tiamiin).<br />
See põhjustab difuusse pidurduse mõlemas<br />
ajupoolkeras kas koos või ilma ajutüve<br />
haaratuseta.<br />
Millest tuleb juttu<br />
Mõisted<br />
Teadvushäire põhjused<br />
Teadvushäirega patsiendi esmane käsitlus<br />
ja uurimine<br />
Mõisted<br />
Vegetatiivne seisund – inimene on<br />
ärkvel ja säilitanud ajutüve funktsioonid,<br />
kuid ei reageeri kuidagi väliskeskkonna<br />
ärritustele<br />
Ajusurm – püsiv kõigi peaajuosade, ka<br />
ajutüve funktsiooni lakkamine. Võrdub<br />
inimese surmaga.<br />
Teadvushäire põhjused<br />
5.11.2012<br />
1
Teadvushäire neuroloogilised põhjused<br />
Insult<br />
Subarahnoidaalne hemorraagia<br />
Intratserebraalne hemorraagia<br />
Isheemiline ajuinfarkt (harva teadvushäire)<br />
Ajutrauma<br />
KNS infektsioon<br />
Epileptiline staatus, epileptilise hoo järgne<br />
teadvushäire<br />
Ajukasvaja<br />
Intratserebraalne hemorraagia SAH<br />
Peamiseks<br />
spontaanse SAHi<br />
põhjuseks<br />
aneurüsmi ruptuur<br />
Isheemiline ajuinfarkt<br />
Ajutrauma diagnoosimine<br />
Alus ajutrauma kahtlustamiseks:<br />
Traumamehhanism, vigastused pea<br />
piirkonnas<br />
Teadvuskaotus, teadvushäire, amneesia<br />
Oksendamine<br />
Neuroloogiline defitsiit<br />
Riskifaktorid: vanus, antikoagulantravi,<br />
intoksikatsioon<br />
5.11.2012<br />
2
Traumaatilised intrakraniaalsed<br />
hematoomid<br />
Antikonvulsantravi<br />
Raske ajutrauma klassifikatsioon CT leiu alusel<br />
Epileptiline hoog Esmaabi epileptilise hoo korral<br />
Esmavalikuravimid krambistaatuse<br />
kupeerimisel on:<br />
Bensodiasepiinid<br />
Diasepaam<br />
Midasolaam<br />
Lorasepaam<br />
Fenütoiin (fosfenütoiin)<br />
Valproaat<br />
Kanüleerimiseks tuleks kasutada võimalikult<br />
jämedat kanüüli ja fikseerida see kindlalt!<br />
Enamasti möödub krambihoog iseeneslikult<br />
ega vaja meditsiinilist sekkumist.<br />
Vajalik tagada patsiendi turvalisus.<br />
Krampe ei tohi takistada, samuti ei tohi panna<br />
patsiendile midagi suhu.<br />
Krambihoo järgselt võib <strong>patsient</strong> olla<br />
desorienteeritud, somnolentne või soporoosne,<br />
vajalikuks võib osutuda vabade hingamisteede<br />
tagamine ning stabiilne küliliasend.<br />
Teadvushäire muud põhjused<br />
Metaboolsed<br />
Anoksia<br />
Hüpo/hüperglükeemia<br />
Maksapuudulikkus<br />
Neerupuudulikkus<br />
Elektrolüütide häired (Na)<br />
Mürgistused<br />
Ravimid<br />
Hüpnootikumidsedatiivumid<br />
Antidepressandid<br />
Alkohol ja selle<br />
surrogaadid<br />
Vingugaas<br />
Väliskeskkonna mõjud<br />
Hüpotermia<br />
Hüpertermia<br />
Kardiovaskulaarsed<br />
Hüpertensiivne<br />
entsefalopaatia<br />
Šokk<br />
Respiratoorsed<br />
KOK<br />
Toksiliste gaaside<br />
inhalatsioon<br />
Psühhogeensed häired<br />
Dissotsiatiivne häire<br />
Infektsioonid<br />
Eelkõige kõrge palaviku<br />
ning üldseisundi häiretega<br />
kulgevad<br />
Disponeeritud vanurid ja<br />
väikelpsed<br />
5.11.2012<br />
3
Teadvusetus<br />
Alati pea meeles potentsiaalselt ravitavaid<br />
teadvusetuse põhjuseid.<br />
Memotehniliselt MADIS:<br />
Meningiit<br />
Anoxia(hüpoksia)<br />
Diabeet<br />
Intoksikatsioon<br />
Subduraalne hematoom<br />
(jt intrakraniaalsed verevalandused)<br />
Teadvuse seisund<br />
Kas <strong>patsient</strong> on ärkvel või mitte?<br />
Avab silmad<br />
Reaktsioon kõnetamisele<br />
Reaktsioon valule<br />
Kui sügav on patsiendi kooma?<br />
Silmi ei ava<br />
Reaktsioon valule olemas<br />
Reaktsioon valule puudub<br />
GKS – hinnatakse peale eluliste näitajate<br />
stabiliseerimist<br />
Patsiendi teadvusseisundi hindamine<br />
A ALERT<br />
V Responds to VOICE<br />
P Responds to PAIN<br />
U UNRESPONSIVE<br />
Patsiendi esmane käsitlus<br />
Teadvuse seisund<br />
Teadvuse seisundit hinnatakse ajalises<br />
dünaamikas!<br />
Täpsemalt hinnatakse teadvuse seisundit<br />
patsiendiga vesteldes ning 4 erinevas kategoorias:<br />
Orienteeritud enda isikus<br />
Orienteeritud kohas<br />
Orienteeritud ajas<br />
Orienteeritud situatsioonis<br />
A. Silmade avamine<br />
4- spontaanne<br />
3 – kõnetamisel<br />
2 – valuärritusel<br />
1 – üldse mitte<br />
Glasgow koomaskaala<br />
(G.Teasdale ja B.Jennett,1974)<br />
B. Parim motoorne<br />
reaktsioon<br />
6 – täidab korraldusi<br />
5 – lokaliseerib valuärritust<br />
4 – tõmbab ära jäseme<br />
3 – üldine jäseme fleksioon<br />
2 – üldine jäseme ekstensioon<br />
(detserebratsioon)<br />
1 – liigutused puuduvad<br />
Kokku 3 – 15 punkti<br />
C. Parim sõnaline<br />
kontakt<br />
5 – adekvaatne kõne<br />
4 – seosetu kõne<br />
3 – mitteasjakohased<br />
sõnad<br />
2 – arusaamatud<br />
helid<br />
1 – üldse mitte<br />
13-15 kerge 9 – 12 keskmine 8 ja vähem - raske<br />
5.11.2012<br />
4
Patsiendi seisundi hindamine<br />
Teadvushäire puhul on oluline hinnata patsiendi<br />
neuroloogilist staatust:<br />
Pupille<br />
Neuroloogilist defitsiiti<br />
Parees/pleegia<br />
Kõnehäire<br />
Patoloogilisi reflekse<br />
Samuti on oluline hinnata<br />
Kardiovaskulaarsüsteemi<br />
Hingamissüsteemi<br />
Erituselundkonna<br />
Metaboolset seisundit<br />
Motoorika<br />
Teadvusel haigel võrreldakse parema ja vasaku<br />
kehapoole jõudu nii kätes kui jalgades. Latentse<br />
pareesi olemasolu kontrollitakse Barre asendis.<br />
Teadvuseta haigel jälgitakse spontaanseid<br />
liigutusi ning motoorset vastust valule.<br />
PAREES – osaline halvatus, lõtvus<br />
PLEEGIA – täielik halvatus, puudub igasugune<br />
motoorne vastus<br />
HEMI- - ühepoolne (jalg ja käsi)<br />
TETRA- - kõiki nelja jäset haarav<br />
MONO- - vaid üht jäset haarav<br />
Patoloogilised refleksid<br />
Babinski refleks – talla alt lateraalselt tõmmates<br />
tõuseb suur varvas püsti ja teine varvas painutub.<br />
Positiivne püramidaaltrakti kahjustuse puhul (suuraju,<br />
ajutüvi, seljaaju)<br />
Pupillid<br />
Pupillide suurus, kuju ja reaktsioon valgusele: uurida<br />
kordamööda MÕLEMAT silma, lastes silma valgust pupillivõi<br />
taskulambist.<br />
III kraniaalnärv (N. oculomotorius)<br />
Kahepoolsed laiad pupillid, ei reageeri valgusele:<br />
keskaju kahjustus või tõsine aju hapnikuvaegus<br />
Ühepoolne lai pupill – varane märk intrakraniaalse<br />
rõhu tõusust ehk siis koljusisesest lisamassist<br />
Kahepoolsed kitsad pupillid: opiaadid, ajutüve<br />
kahjustus<br />
Kahepoolsed laiad pupillid, valgusreaktsioon<br />
olemas: kokaiin, alkohol, atropiin<br />
Motoorika<br />
Teadvuse seisund, kõne<br />
DÜSARTRIA – häirunud hääldamine<br />
Suuraju kahjustus (intoksikatsioon, insult),<br />
ajutüve kahjustus, kaudaalsete kraniaalnärvide<br />
kahjustus<br />
AFAASIA – kõne moodustamise (motoorne<br />
afaasia = Broca) ja kõnest arusaamise<br />
(sensoorne afaasia = Wernicke) häire<br />
5.11.2012<br />
5
Kiire hinnang patsiendi seisundile –<br />
“ABCDE-printsiip”<br />
Hingamine AB<br />
SpO2<br />
Aspiratsiooni<br />
vältimine<br />
Hingeõhu lõhn<br />
diabeetiline<br />
ketoatsidoos,<br />
ureemia,<br />
alkoholimürgistus<br />
Südametegevus C<br />
Pulss<br />
Sagedus<br />
rütm<br />
Vererõhk<br />
Šokk<br />
Hüpertensiivne<br />
kriis<br />
Hingamisteede avamine<br />
Hüpo- ja hüperglükeemia<br />
Teadvus D<br />
GCS<br />
Neuroloogiline koldeleid<br />
Üldine välimus E<br />
Nahk, lööbed<br />
hüpoglükeemia, šokk,<br />
lööve, ikterus,<br />
tsüanoos<br />
Traumatunnused<br />
Ajutrauma<br />
Suur verekaotus<br />
keeldehammustus<br />
Kehatemperatuur E<br />
Infektsioon<br />
hüpotermia<br />
Veresuhkur E<br />
Hüpoglükeemia puhul manusta 40%<br />
glükoosi veeni (algannus 16 g).<br />
10 ml 40% glükoosi = 4 g glükoosi.<br />
Alkohoolikutele soovitav enne glükoosi<br />
manustamist teha tiamiini (vit B1) vältimaks<br />
Wernike entsefalopaatia teket/süvenemist.<br />
Hüperglükeemia ei ole ajuhaigele soodne!!!<br />
Vajadusel korrektsioon insuliiniga.<br />
Haige esmane käsitlus<br />
Suurimad vaenlased on hüpoksia ja hüpotensioon<br />
Vabad hingamisteed<br />
Stabiilne küliliasend<br />
Hapnik reservuaariga maskist<br />
Ettevaatust kopsukroonikutega!<br />
Vajadusel intubatsioon või alternatiivsed vahendid aspiratsiooni<br />
vältimiseks<br />
Veenitee<br />
Hemodünaamika<br />
•Vererõhk<br />
•Pulsisagedus<br />
•Rütmihäired<br />
Saturatsioon, SpO2<br />
Kanüüli “lahtihoidev” infusioon füsioloogilise lahusega<br />
Infusioonravi + vasopressorravi vajadusel (šoki korral)<br />
Haige esmane käsitlus - veresuhkru<br />
väärtus<br />
Lihtsalt patsiendi (voodi) kõrval määratav, kuid<br />
lihtsaid asju kiputakse sageli unustama!<br />
Peaks olema rutiinne analüüs teadvushäirega<br />
patsiendil<br />
NORM: 3,5-5,5 mmol/l.<br />
NB! Epileptilise hoo järgselt on veresuhkru<br />
väärtus tõusnud.<br />
Samuti tõuseb veresuhkur stress-situatsioonis<br />
(trauma, infektsioon).<br />
Haige esmane käsitlus - kehatemperatuur<br />
Kehatemperatuur<br />
Hüpotermias <strong>patsient</strong>!<br />
Hüpertermia<br />
Infektsioon<br />
Kuumarabandus<br />
Tsentraalne hüpertermia keskaju<br />
kahjustusest<br />
Palavik >38 o C tuleb langetada (paratsetamool,<br />
NSAIDid, mehaaniline jahutamine), kuna kõrge<br />
temperatuur on kahjulik närvikoele ning võib<br />
esile kutsuda epileptilise hoo (eelkõige<br />
väikelastel).<br />
5.11.2012<br />
6
Hüpotermia toime KNS-le<br />
32-35`C :<br />
kõnehäired, hallutsinatsioonid, düsfooria,<br />
paradoksaalne soojatunne, agressiivne<br />
käitumine<br />
28-32`C:<br />
vastus latentsajaga<br />
160 mmol/l lihastõmblused, krambid, kooma<br />
>150 mmol/l nõrkus, loidus<br />
135-145 mmo/l NORM<br />
Letaalne duo<br />
HÜPOKSIA HÜPOTENSIOON<br />
teadvushäire<br />
5.11.2012<br />
8
Change language