jaotusmaterjal
jaotusmaterjal
jaotusmaterjal
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Teadvushäire lastel – kuidas<br />
diagnoosida ja kuidas käituda?<br />
Mari-Liis Ilmoja<br />
09.10.2012<br />
Tallinn
• Kuidas hinnata lapse teadvusseisundit?<br />
• Millised on peamised teadvushäire põhjused<br />
lastel?<br />
• Esmane diagnostika<br />
• Esmane ravi
• Kooma:<br />
– Ei vasta välisärritusele<br />
– Unarousable unresponsiveness<br />
• Soopor, somolents<br />
Definitsioonid<br />
Stupor, Lethargy, Difficult to Arouse, Obtunded<br />
– Ebatäpsed ja subjektiivsed terminid, kuid kirjeldavad siiski rohkem kui<br />
lihtsalt teadvushäire<br />
• Ajusurm:<br />
– Kooma e. teadvusetus, ajutüve reflekside puudumine, omahingamise<br />
puudumine e. apnoe
Äratatavuse tasemed:<br />
Alert: Fully conscious<br />
Letargiline – uimane? : uimane, kuid ärkab spontaanselt või<br />
väga kergele stimulatsioonile<br />
Somnolentne: ärkab häälele või puudutusele<br />
Soporoosne: on äratatav vaid tugeval ja korduval<br />
stimulatsioonil<br />
Kooma: ei ole äratatav
AVPU<br />
• A – alert meaning the patient is awake<br />
– “A” is not meant to indicate orientation; just level of<br />
awakeness<br />
• V – responding to verbal stimuli only<br />
– Any response including fluttering of eyelids is a positive<br />
response to calling the patient’s name or asking a command<br />
• P – responding to “pain”<br />
– Could also indicate responding to tactile stimuli so do not<br />
always need to inflict a painful stimuli<br />
– Any response including fluttering of eyelids or any body<br />
twitch is a positive response<br />
• U – unresponsive<br />
– Patient is flaccid with no responses at all
Tee koomani…<br />
Neuronaalne ärritatavus on suurenenud Rahutus, segasus Treemor/deliirium<br />
Soopor Kooma<br />
Neuronaalne ärritatavus on vähenenud Letargia Somnolents
Physiology<br />
• Arousal: The physiology of arousal is<br />
dependent on the reticular activating<br />
system (RAS). The RAS is a poorly<br />
localized network of cells in the<br />
brainstem with projections to the<br />
thalamus, hypothalamus and cortex.<br />
• Awareness: Awareness is mediated<br />
From C.J. Long, Visual Slide<br />
Presentation<br />
by the cerebral cortex in widely distributed neuronal networks.<br />
Awareness is the product of cortical function that resides<br />
within both hemispheres and then projects down to the thalamus<br />
and then out, for either motor or sensory functions.
Füsioloogia:<br />
• Teadvusel olek sõltub mõlema aju hemisfääri ja<br />
retikulaarse aktiveerimissüsteemi (RAS) adekvaatsest<br />
funktsioonist<br />
• Adekvaatseks funktsiooniks on vajalik :<br />
– Substraat (peamiselt glükoos)<br />
– Jääkide eemaldamine<br />
– Adekvaatne verevool
Monroe ja Kellie doktriin<br />
Kui lõgemed ja õmblused on sulgunud:<br />
1) aju asub kinnises ruumis, mis ei ole venitatav<br />
2) aju parenhüüm ei ole kokkusurutav<br />
3) veremaht koljusiseselt on konstantne<br />
4) peab olema pidev venoosse vere äravool, et teha ruumi<br />
sissetulevale arteriaalsele verele
Füsioloogia:<br />
Monroe-Kellie doktriin<br />
Normaaltingimustes:<br />
3 peamist komponenti<br />
-aju<br />
-veri<br />
-liikvor<br />
ET IKR oleks konstantne, siis ühe<br />
komponendi suurenemisega peab kaasnema<br />
teise komponendi vähenemine<br />
veri<br />
10%<br />
aju 80%<br />
liikvor<br />
10%
Monroe- Kellie<br />
Principle
Patofüsioloogia:<br />
IKR tõusu põhjused<br />
• Suurenenud aju ajuturse<br />
• Suurenenud verehulk suurenenud aju verevool<br />
• Suurenenud liikvori hulk hüdrotseefalus<br />
• Lisamass tuumor/hematoom
Ajuturse<br />
“increase in brain volume produced by<br />
an increase in brain water content.”<br />
(Tobias, 1999)<br />
Võib olla lokaalne või generali-<br />
seerunud<br />
3 tüüpi:<br />
1) vasogeenne<br />
2) tsütotoksiline<br />
3) interstitsiaalne<br />
Trauma korral – maksimum 48 – 72<br />
tundi hiljem<br />
veri<br />
5%<br />
Aju 90%<br />
liikvor<br />
5%
Ajuturse<br />
( cerebral swelling)<br />
• Hüpereemia<br />
vs<br />
hüperglükolüüs
Ajuturse = cerebral edema<br />
tsütotoksiline vasogeenne
tsütotoksiline vasogeenne CBF
Suurenenud veremaht<br />
-Suurenenud arteriaalne verevool<br />
-Vähenenud venoosne äravool<br />
Ajuverevoolu suurendavad:<br />
-hüperkapnia<br />
-hüpoksia<br />
-hüpertermia<br />
- metaboolsed vajadused<br />
-REM uni<br />
-inhalatsioonanesteetikumid<br />
-naerugaas<br />
-ketamiin<br />
Aju 80%<br />
Veri<br />
15% liikvor<br />
10%
Suurenenud liikvori hulk<br />
-liikvori produktsioon <br />
-liikvori tsirkulatsioonihäired<br />
- liikvori absorptsioon<br />
veri<br />
5%<br />
aju 80%<br />
liikvor<br />
15%
-Tuumor<br />
-Abstsess<br />
-Hemorraagia<br />
Lisamass<br />
Veri<br />
7.5%<br />
aju 80%<br />
SOL<br />
5%<br />
liikvor7.<br />
5%<br />
SOL = Space-Occupying Lesion
Pitsumine:<br />
a. Subfalcian-<br />
b. Uncal (transtentorial)<br />
c. Central (transtentorial)<br />
d. Extracranial (calvarial)<br />
e. Tonsillar (cerebellar)
• Imik<br />
Infektsioon<br />
Teadvushäirete etioloogia<br />
Ainevahetushaigused<br />
Metaboolsed häired<br />
Raputatud laps<br />
Trauma<br />
• Laps<br />
Mürgistus<br />
Infektsioon<br />
Krambid<br />
Vägivald<br />
Trauma<br />
Nooruk<br />
Mürgistus<br />
Enesetapp<br />
Trauma<br />
Narkootikumid/<br />
Alkohol<br />
(Pearson-Shaver & Mehta in Pediatric Critical Care Medicine Textbook, 2007, p. 857)
Etiology of Non-Traumatic Pediatric Coma from UK<br />
Prospective Study<br />
From: C P Wong, R J Forsyth, T P<br />
Kelly, J A Eyre. Incidence, aetiology,<br />
and outcome of<br />
non-traumatic coma: a population<br />
based study. Arch Dis Child<br />
2001;84:193–199
Mnemonic - AEIOU-TIPS<br />
• A – alcohol<br />
• E – endocrine, electrolytes, encephalopathy<br />
• I – insulin<br />
• O – opiates<br />
• U – uremia<br />
• T – trauma – head injury, blood loss (shock)<br />
• I – intracranial, infection<br />
• P – poisoning; psychiatric<br />
• S – seizures; syncope
Diagnostika<br />
• Teadvushäire on erakorraline seisund väga laia<br />
etioloogiaga<br />
• Põhjuse teadmine on optimaalse ravi alus!<br />
• Süsteemne lähenemine!
AMPLE anamnees<br />
A: Allergy/Airway<br />
M: Medications<br />
P: Past medical history<br />
L: Last meal<br />
E: Event – Mis juhtus?<br />
ANAMNEES!!!<br />
– Kiire või järk-järguline algus?<br />
– Kas eelnes peavalu või neuroloogilised sümptomid?<br />
– Kas on võimalik mürgistus?<br />
– Vägivald – ebaselge või muutuv anamnees
Lapse seisundi esmane<br />
Tsirkulatsioon<br />
hindamine<br />
– Välimus – teadvus, keha<br />
asend, toonus<br />
– Hingamine – nähtav<br />
rindkere liikumine,<br />
hingamistöö<br />
– Tsirkulatsioon - nahk
Läbivaatus (suggested by Michelson et al.)<br />
• ABC – hingamisteed, hingamine, südametegevus<br />
• Elulised näitajad fikseerida!<br />
• Neuroloogiline läbivaatus<br />
– Kiire ja süstemaatiline!<br />
– Püüda diferentseerida strukturaalsed ja mittestrukturaalsed põhjused<br />
– Hinnata: teadvust, motoorseid vastuseid, ajutüve reflekse<br />
• Meningism / kuklakangestus<br />
– Brudzinski’ sümptom – pea surumisel rinnale tekib tahtmatu painutus puusadest ja<br />
põlvedest<br />
– Kernig’i sümptom – jala tõstmisel puusast tekib tahtmatu painutus põlvest<br />
• Fundoskoopia<br />
– Papillödeem : IKR tõus<br />
– Reetina hemorragia - vägivald<br />
• Nahk<br />
– Hematoomid –trauma; lööve - infektsioon
Esmane hinnang<br />
• Kehaasend rahuolekus<br />
• Spontaansed liigutused, vastus ärritusele/valule –<br />
sihipärasus, lateralisatsioon?<br />
– Kõigis jäsemetes ühtlased – ajupoolkerade fn depressioon<br />
olulise morfoloogilise kahjustuseta<br />
– Mono- või hemipleegia – morfoloogiline kahjustus<br />
kontralateraalses ajupoolkeras<br />
• v.a. postiktaalne periood!<br />
– Lõtv<br />
– Motoorne vastus puudub – seljaaju vigastus?<br />
• Müokloonus, lihastõmblused, tetaania<br />
NB! Vastuse puudumine või “ebapiisav vastus” ärritusele ei pruugi alati<br />
peegeldada teadvushäiret! (botulism, “locked-in” sündroom)
Esmane hinnang<br />
Dekortikatsiooni-rigiidsus:<br />
käte painutus koos jalgade<br />
adduktsiooni siserotatsiooni<br />
ja sirutusega – viitab<br />
ajupoolkerade<br />
düsfunktsioonile (kahjustus<br />
mesencepahlon’ist kõrgemal)<br />
– trauma?<br />
Detserebratsioonirigiidsus:<br />
kehatüve ja<br />
jäsemete sirutus käte<br />
hüperpronatsiooniga
Neuroloogiline läbivaatus: pupillid
Glasgow kooma skaala: silmad<br />
Üle 1-aastane Punktid Alla 1-aastane<br />
Spontaanselt 4 Spontaanselt<br />
Sõnalisel käsklusel 3 Sõnalisel käsklusel<br />
Valuärritusel 2 Valuärritusel<br />
Ei ava 1 Ei ava
Glasgow kooma skaala: sõnad<br />
< 2-aastased Punktid 2-5-aastased > 5-aastased<br />
Koogab, laliseb,<br />
naerab, nutab<br />
5 Orienteeritud<br />
adekvaatsed sõnad,<br />
fraasid<br />
Nutab, ärritatud 4 Mitteasjakohased<br />
sõnad<br />
Orienteeritud,<br />
vestleb<br />
Desorienteeritud<br />
Ebaadekvaatne nutt 3 Nutab Mitteasjakohased<br />
sõnad<br />
Arusaamatud<br />
häälitsused<br />
2 Mõmiseb või oigleb Mõmiseb või<br />
oigleb<br />
Vastus puudub 1 Vastus puudub Vastus puudub
Glasgow kooma skaala: motoorika<br />
Üle 1-aastane Punktid Alla 1-aastane<br />
Täidab korraldusi 6 Normaalsed spontaansed<br />
liigutused<br />
Lokaliseerib valu 5 Puudutusel jäseme<br />
äratõmme<br />
Valule jäseme<br />
äratõmme<br />
4 Valule jäseme äratõmme<br />
Jäsemete painutus 3 Jäsemete painutus<br />
Jäsemete sirutus 2 Jäsemete sirutus<br />
Reaktsiooni ei ole 1 Reaktsiooni ei ole
Hingamine<br />
Cheyne-Stokes’i<br />
hüperventilatsioon<br />
Apneustiline<br />
cluster<br />
Biot’
Cushing’i refleks/ triaad<br />
• Hüpertensioon<br />
• Bradükardia<br />
• (ebaregulaarne<br />
hingamine)<br />
Hiline sümptom – aju pitsumine käigus!<br />
(http://content.answers.com/main/content/img<br />
/oxford/Oxford_Body/019852403x.blood-pressure.1.jpg)
IKR tõusu kliinilised tunnused<br />
Varased:<br />
-peavalu<br />
-oksendamine<br />
-diploopia<br />
Hilised:<br />
-papillödeem<br />
-”loojuva päikese” sümptom<br />
-teadvusehäired (soopor, kooma)<br />
-süstoolne hüpertensioonnsion<br />
Green, Pediatric Diagnosis, 1998
Uuringud<br />
• Labor: kliiniline täisveri (sh Lk valem!), SR?; veresuhkur, Na + ,<br />
K + , Ca ++ , Mg ++ , CRV, HLT, uurea, kreatiniin, ALT/AST,<br />
(osmolaarsus, TSH, ammoonium); uriin: kliiniline analüüs,<br />
skriining toksilistele ainetele<br />
• Lumbaalpunktsioon – välista IKR tõus!<br />
• CT vs MRT:<br />
– CT eelised: värske intrakraniaalse verdumine, kaltsifikaadid<br />
(subarahnoidaalne hemorraagia!); luuaken, kontrastaine<br />
(HEB läbilaskvuse ); kiirem ja odavam<br />
– MRI eelised: hüpoksiline, infektsioosne kahjustus;<br />
tagumine koljuauk, ajutüvi, seljaaju<br />
• Kolju röntgenogrammid?
CT leid IKR tõusu korral
• IKR Kiire tegutsemine<br />
Esmane ravi<br />
• IKR ei ole tõusnud Aega on tegutseda
Prehospitaalne abi<br />
• adekvaatne oksügenisatsioon<br />
• 13% - 27% -l esineb hüpoksia<br />
GKS 8 intubatsioon<br />
- 49,6% mitteintubeeritud patsientidest GKS < 8 suri enne<br />
haiglasse jõudmist vs 22,8% intubeeritud patsientidest<br />
Winchell RJ, Arch Surg 1997<br />
- adekvaatse maskventilatsiooni korral ei ole intubatsioonil<br />
eeliseid laste ajutrauma puhul; 420 haiget, 115 mask- ja 177<br />
intubatsioonventilatsioonil lõpptulemuses ei ole vahet<br />
Gausche, JAMA 2000
Prehospitaalne abi<br />
• Hemodünaamika: hüpotoonia tuleb kiirelt<br />
korrigeerida<br />
-18 %-l hüpotensioon<br />
hüpotensioon saabumisel 61% suremus vs 22%<br />
hüpotensioon + hüpoksia 85% suremus;<br />
Pigula et al, 1993<br />
– elulemus oli parem neil lastel, kelle max süstRR oli 135 mmHg<br />
White JR et al, Crit Care Med 2001<br />
- hüpotensioon lastel on halvema prognoosiga kui<br />
täiskasvanutel Laurssen et al<br />
Madalaim piir: 70 mmHg + (2 x vanus aastates)
Intubatsiooni näidustused<br />
– GCS< 8<br />
– GCS vähenemine 3 palli võrra<br />
– Ebavõrdsed pupillid<br />
– Ebaadekvaatne hingamine või<br />
oluline rindkere trauma<br />
– apnoe
Kiirelt:<br />
Esmane ravi IKR tõusu korral:<br />
– Tõsta voodi peaotsa 30 ⁰(IKR võib langeda 5 – 10 mmHg)<br />
– Hüperventileeri<br />
– Mannitol 1 g/kg või 3% NaCl
ICP esmase ravi algoritm<br />
CPP hoidmine<br />
GKS 8<br />
ICP montooring<br />
sedatsioon & analgeesia<br />
pea tõstetud 30°<br />
ICP<br />
mannitool<br />
neuromuskulaarne blokaad<br />
ICP<br />
teisene teraapia<br />
ICP<br />
kerge hüperventilatsioon<br />
ICP<br />
ICP<br />
NaCl 3%<br />
Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4, No. 3 (Suppl.)
Hüperosmolaarne ravi<br />
• Mannitool vs hüpertooniline NaCl<br />
• Mannitool 0,25 - 1 g/kg (lubatud Osm < 320)<br />
• NaCl 3% 0,1 - 1ml/kg/h (Osm < 360)
Hüperosmolaarne ravi<br />
Eesmärk:<br />
S-Na 145-155
Steroids<br />
Glucocorticoids are very effective in ameliorating the vasogenic<br />
edema that accompanies tumors, inflammatory conditions, and<br />
other disorders associated with increased<br />
permeability of the blood-brain barrier, including surgical<br />
manipulation.<br />
However, steroids are not helpful to treat cytotoxic edema and are<br />
detrimental in patients with brain<br />
ischemia.<br />
Treatment of Cerebral Edema<br />
Alejandro A. Rabinstein, MD<br />
(The Neurologist 2006;12: 59–73)
Kes vajavad hospitaliseerimist IRO-sse?<br />
• Kestvad/ korduvad krambid, mis ei allu konventsionaalsetele<br />
antikonvulsantidele või vajavad antikonvulsantide<br />
püsiinfusiooni.<br />
• Ägedalt tekkinud tõsine teadvushäire, kus neuroloogilise<br />
staatuse halvenemine on tõenäoline või koomas haige<br />
võimaliku hingamistee kontrolli häirumisega.<br />
• Meningiit, entsefaliit või seljaaju infektsioon/ põletik KNS<br />
depressiooni, metaboolsete või hormonaalsete<br />
kõrvalekalletega, hingamis- või vereringe puudulikkusega või<br />
kahtlusega IKR tõusule.<br />
• Peatrauma tõusnud IKR-ga<br />
(E D Edwards, C Helen Fardy Paediatrics and Child Health 2007;17:295-299)
Kes vajavad hospitaliseerimist IRO-sse?<br />
Väline ajuvatsakese drenaaž või invasiivne IKR monitooring/<br />
ravi adekvaatse APR säilitamiseks<br />
Preoperatiivne neurokirurgiline haige, seisundis, kus on<br />
võimalik neuroloogilise staatuse halvenemine.<br />
Süvenev neuromuskulaarne düsfunktsioon koos või ilma<br />
sensooriumi muutuseta, mis vajab kardiovaskulaarsüsteemi<br />
monitooringut ja/ või hingamistoetust<br />
Seljaaju kompressioon või ähvardav kompressioon<br />
(E D Edwards, C Helen Fardy Paediatrics and Child Health 2007;17:295-299)
Change language