Varixy dolních končetin - Quick.cz
Varixy dolních končetin - Quick.cz
Varixy dolních končetin - Quick.cz
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
practicus odborný časopis praktických lékařů<br />
mení). Zatřesení <strong>končetin</strong>ou vyvolává bolest.<br />
Celkové příznaky bývají nespecifické<br />
– subfebrilie a tachykardie, případně bolesti<br />
hlavy.<br />
Často však jde o uzávěry hlubokých žil<br />
nekompletní, kde se příznaky velmi stírají.<br />
Jde často o případy na první pohled<br />
zdravých mladých jedinců u kterých je<br />
v anamnéze např. tupé poranění lýtka<br />
s úderem, (kopnutí při sportu apod.), kdy<br />
následuje několikadenní období nespecifických<br />
obtíží a bolestí spojovaných<br />
ovšem mylně pouze s poraněním. Většinou<br />
případný hematom a povrchní projevy<br />
odeznívají spontánně, ovšem delší dobu<br />
přetrvává mírné „pobolívání lýtka“,<br />
zatuhnutí lýtkového svalu a někdy píchnutí<br />
při došlapu, což je velmi cenná diferenciálně<br />
diagnostická informace. Obzvlášť<br />
u dívek užívající hormonální<br />
antikoncepci (jakoukoli formou) by již tato<br />
samotná kombinace (větší úder v oblasti<br />
lýtka, ATK, a mírné přetrvávající uvedené<br />
obtíže ) měly sami o sobě vést<br />
k indikaci podrobného vyšetření hlubokých<br />
žil DK na specializovaném interním<br />
pracovišti. Navíc je nutno neopomíjet<br />
i velmi problematickou skupinu tzv. němých<br />
trombóz.<br />
Při dnešních možnostech barevné duplexní<br />
sonografie a laboratorních metod<br />
– hl. stanovení D– dimeru, případně radioisotopová<br />
vyšetření (PET) je vyloučení<br />
postižení hlubokých žil DK flebotrombózou<br />
značně spolehlivé.<br />
K diferenciální diagnostice bolestí DK se<br />
váže velká kapitola neurologické etiologie<br />
– např.iritace ischiadiku, jiné neuropatie<br />
– které se nejčastěji projevují pocity tahu<br />
na zadní straně stehna, pokračují různě<br />
distálně na lýtko a to ve střední čáře <strong>končetin</strong>y.<br />
Nebo pocity brnění a mravenčení<br />
různých partií DK isolovaně jakož i změny<br />
čití. Tyto symptomy primární varixy nevyvolávají!<br />
Další a nemenší oblastí diferenciální diagnostiky<br />
je kapitola ortopedických příčin,<br />
vertebrogenních obtíží, bolestí v oblastí<br />
velkých kloubů, manifestace přenesených<br />
bolestí při artropatii kyčelních kloubů<br />
stavy po distorzích hlezen atd.<br />
Pro primární varixy DK jsou však typické<br />
pouze tyto subjektivní stesky:<br />
v počátku onemocnění pocity těžkých nohou,<br />
pocity tlaku v lýtkách a případně<br />
pnutí, které ale odeznívá při pohybu, chůze<br />
výrazně ulevuje, řidčeji svědění distálních<br />
partií bérců. V rozvinutějších stavech<br />
si pacienti stěžují na otoky především<br />
distálních partií bérců a klidové křeče,<br />
především noční, různě časté, zhusta vázané<br />
na předchozí větší fyzickou zátěž<br />
a většinou rozvoj varixů sami pozorují. Avšak<br />
křeče přímo při fyzické zátěži (v prů-<br />
322<br />
běhu cvičení apod.) typické nejsou! Velmi<br />
typická je úleva při elevaci <strong>končetin</strong><br />
jakož i v průběhu chůze. Příznaky se obvykle<br />
zhoršují v horku. U žen bývá patrná<br />
souvislost s menstruačním cyklem.<br />
U plně rozvinutých varixů však obtíže poměrně<br />
často na přechodnou dobu zcela<br />
mizí, ovšem klinická manifestace je i při<br />
pouhé observaci u stojícího pacienta<br />
zřejmá. Vymizení subjektivních obtíží však<br />
často vede k bagatelizaci problému ze<br />
strany pacienta a nechuti jakkoli onemocnění<br />
řešit, což často vyústí v rozvoj<br />
všech komplikací s varixy souvisejícími.<br />
Tyto bohužel pak často omezují možnosti<br />
radikálních řešení a účinné terapie. Projevy<br />
primárních varixů nebývají na <strong>končetin</strong>ách<br />
symetrické, s čímž souvisívá i asymetrické<br />
prosáknutí DK.<br />
Asymetrické otoky DK je však nutné hodnotit<br />
vždy velmi obezřetně a v širších souvislostech<br />
(shora stručně zmíněných)!<br />
Objektivní průkaz insuficience chlopenního<br />
aparátu žil a vyloučení obstrukce hlubokých<br />
žil je nezbytný pro stanovení dalšího<br />
léčebného postupu. Provádí se<br />
pomocí neinvazivních vyšetřovacích metod<br />
– např. dnes nejrozšířenější metodou,<br />
Dopplerovským ultrazvukovým vyšetřením,<br />
nebo barevným duplexním scanem<br />
ve specializovaných pracovištích a v praxi<br />
většinou postačí. Invazivní postupy – např.<br />
felebografie je dnes indikována vyjímečně,<br />
pouze v nejednoznačných případech,<br />
avšak doposud poskytne jako<br />
jediná 100 % přehlednost řečiště.<br />
Patologie<br />
Neléčené primární varixy DK nemusí být<br />
zdaleka pouze kosmetickým defektem.<br />
Záleží na typu postižení žil, rozsahu a lokalizaci.<br />
Varikozita intradermálních žilních plexů –<br />
metliček – sama o sobě jiný než kosmetický<br />
defekt nepředstavuje. Je však signálem,<br />
že kvalita žilní stěny pacienta není<br />
optimální a že je přítomna určitá predispozice<br />
k rozvoji chronické venózní insuficience.<br />
Proto by si i tato „drobnost“ zasloužila<br />
základní preventivní opatření<br />
a poučení pacienta (viz dále). Tím se dá<br />
úspěšně bránit rozvoji onemocnění. Rovněž<br />
tzv. retikulární varixy vznikající z žilních<br />
pletení subcutáních jsou povětšinou<br />
estetickým defektem, ovšem zde již mohou<br />
proběhnout záněty, které pacienta<br />
poměrně značně obtěžují bolestivostí,<br />
navíc neléčené ponechávají barevné<br />
změny (pigmentace) v kůži i trvalého charakteru<br />
a vedou často k dalšímu trvalému<br />
zhoršení funkčnosti chlopenního aparátu<br />
žil, a tím k další progresi onemocnění.<br />
Zcela jiná situace je u kmenových varixů.<br />
Tyto jsou pro hemodynamiku <strong>dolních</strong> kon-<br />
četin značně významné. Neléčené v počátečních<br />
stadiích vedou ke krevní stáze<br />
v závislosti na hydrostatickém tlaku tekutiny.<br />
Ta přetěžuje dále jak hluboký, tak<br />
povrchní žilní systém a vede k progresi<br />
onemocnění. Postupně dochází k zvětšujícím<br />
se hydrostatickým otokům <strong>končetin</strong>y,<br />
vázne trofika měkkých tkání podkoží<br />
i kůže. Varikozita kmenových žil se stává<br />
tzv. vinutou, kdy lze pozorovat až girlandy<br />
v průběhu hlavních povrchních žilních<br />
kmenů s výdutěmi v žilní stěně. Stagnace<br />
krve ve varikozně změněné žíle a výše<br />
uvedené okolnosti mohou v této fázi i samy<br />
o sobě podráždit žilní endotel natolik,<br />
že dojde k vyvolání akutního zánětu žíly –<br />
tromboflebitis acuta.<br />
Tromboflebitida u kmenových varixů je<br />
vážná komplikace, vyžadující urgentní<br />
léčbu (viz dále). Jinak může progredovat<br />
jak v povrchním žilním systému, tak může<br />
vyvolat i zánět hlubokých žil (flebotrombózu).<br />
Je omylem se domnívat, že zánět povrchních<br />
žil nemůže být smrtelnou chorobou!<br />
Je – li např. postižen celý, nebo velká část<br />
kmene velké safény u její junkce s femorální<br />
žilou a je zároveň nefunkční chlopenní<br />
aparát junkce (což je poměrně<br />
častá kombinace), jsou popsány případy<br />
utrženého vmetku (z této povrchní žíly),<br />
které skončily stejně fatálně jako obdobné<br />
případy u flebotrombóz, (kde je však<br />
toto všeobecně známo a myslí se na to<br />
při léčbě takříkajíc automaticky).<br />
Vynecháme – li tuto naštěstí řídkou komplikaci,<br />
i tak neléčená tromboflebitida<br />
končí trvalým barevným defektem kůže<br />
(hemosiderinovými pigmentacemi),<br />
hmatným pruhovitým infiltrátem v důsledku<br />
vazivové přeměny postižené žíly,<br />
který odpovídá velikostí žíle (a tak při<br />
progresi varikózní žíly nad okolí i infiltrát<br />
progreduje) a v závislosti na poloze může<br />
obtěžovat i při pohybu, nehledě na značný<br />
estetický defekt zvláště u žen. Infiltrát<br />
se lety resorbuje (většinou neúplně), barevné<br />
změny (v závislosti na intenzitě)<br />
většinou nevymizí. Postižená žíla často<br />
vede k změnám v drenáži tekutin (krevních<br />
i lymfatických), k dekompenzaci<br />
v dané oblasti, k iritacím komunikujících<br />
žil, a tím výrazně zvyšuje rizika dalších jejich<br />
zánětů.<br />
V této fázi obvykle dochází i k tvorbě mikrobiálních<br />
ekzémů, nejčastěji v oblasti<br />
bérce, lokalizací obvykle vázaných k varixům,<br />
otok hydrostatický může navíc ovlivnit<br />
i lymfatické cévy útlakem a komplikovat<br />
se tak lymfedémem <strong>končetin</strong>y. Kůže<br />
trpí zhoršenou trofikou, především vázne<br />
okysličení, tím se snáze osidluje bakteriální<br />
flórou, ztrácí svoji elasticitu a křehne.<br />
Subjektivně pak značně svědí. To pacient
Change language