Varixy dolních končetin - Quick.cz

Léčba kriticky popáleného pacienta
340
Ošetřovatelská problematika v primární péči
MUDr. Petr Šín
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno
Pacient T.K., 35 let
RA: nevýznamná
Alergie: JOD
OA: Žádna závažná onemocnění neprodělal.
Operace: 2001 - operace varixů, 2003
arthroskopie levého kolene
FA: bez pravidelné medikace
NO: Při manipulaci s hořlavou látkou došlo
za blíže neurčených okolností k jejímu
vznícení a následnému vzniku popálenin
IIb-III. stupně na 85% povrchu těla.
Pacient uhašen až náhodným kolemjdoucím
a RZP odvezen na standardní
chirurgické oddělení dle spádu. Zde provedeno
základní ošetření pacienta (sterilní
krytí popálených ploch, intubace,
Obr.č.1: Vstupní ošetření pacienta
na sále a uvolňující nářezy.
Obr.č.2: Pacient před propuštěním
do ambulantní léčby.
UPV, zavedení CVK, permanentní močový
katetr, nasogastrická sonda). Po telefonické
domluvě pacient převezen na Kliniku
popálenin a rekonstrukční chirurgie
FN Brno.
Ihned po přijetí na naše pracoviště pacient
ošetřen na operačním sále. Stanoven
rozsah popálenin- IIb-III. stupně na
85% povrchu těla (z toho IIb stupně
10%) - cirkulární popáleniny všech končetin,
na periferii otok a lividní zbarvení,
dále popáleniny zad a hrudníku.
U cirkulárních popálenin provedeny odlehčující
nářezy. Pacient monitorován na
JIP, zahájena adekvátní léčba popáleninového
šoku.
Důraz léčby je kladem především na
účinnou korekci změn vnitřního prostředí,
kvalitní enterální i parenterální výživu,
cílenou ATB terapii dle mikrobiologického
screeningu a v neposlední řadě na
pravidelnou rehabilitaci v průběhu celé
hospitalizace.
Vzhledem k předpokládané dlouhodobé
intenzivní terapii byla 5. den provedena
tracheotomie.
Jako první významná komplikace se projevilo
akutní renální selhání, jež se začalo
rozvíjet od 6. dne hospitalizace. Záhy
se k němu, přes intenzivně prováděný
sled etap nekrektomií a celkovou léčbu
ATB, přidružil septicko-toxický stav. Bylo
tedy přistoupeno k systémové aplikací
vazoaktivních látek. Pacient byl dočasně
zařazen do dialyzačního programu. Celkem
proběhlo v době mezi 12. - 25.
dnem hospitalizace 10 dialýz, zprvu denně,
posléze ob den. Postupně došlo
k restituci renálních funkcí a dialyzační
léčba mohla být ukončena.
Hyperglykemie byla korigována kontinuálním
podáváním inzulinu dle aktuálních
glykemií.
Důsledná korekce poruch haemokuagulace,
hrazení ztrát AT III byla samozřejmostí.
Ihned při prvních příznacích výsevu
herpes simplex jsme do medikace
zařadili systémovou aplikaci Herpesinu.
Po zvládnutí výše uvedených hlavních
komplikací byly zahájeny jednotlivé etapy
autotransplantace.
Z pohledu chirurga je nejdůležitější odstranění
nekrotické tkáně. Nekrektomie
se provádějí etapovitě, kombinujeme
ostrou a chemickou nekrektomii. (40%
kyselina benzoová).
Vzhledem k tomu, že pacient má popálených
85% tělesného povrchu, vzniká nepoměr
mezi popáleným povrchem a nepoškozenými
plochami. Z toho vyplývá
nutnost několikanásobných odběrů
z intaktních ploch ke krytí kožních defektů.
Odběrové plochy se musí hojit velmi
rychle, abychom je poté opět mohli využít
k opakovaným odběrům dermoepidermálních
štěpů (v tomto případě celkem
až 6x).
Jednotlivé dermoepidermální meshované
štěpy v poměru1:1,5 a 1:3 byly aplikovány
velmi uváženě a fixovány pomocí
lineárních staplerů a krycího tylu. Plochy,
které nemohly být prozatím transplantovány,
byly dočasně kryty osvědčeným
syntetickým krytem COM.
Za 3 měsíce od úrazu jsou všechny
transplantované plochy prakticky zhojeny.
V tomto období pacient samostatně
zvládá několik kroků chůze bez opory
a stoj. Pokračujeme v intenzivní rehabilitaci.
Drobné zbytkové plochy se dohojují
Obr.č.3: Dorsum levé nohy s popáleninou IIb st., vedle
nohy patrné polštářky TenderWet použité k terapii.
Obr.č.4: Tatáž noha po čtyřdenní terapii krytem TenderWet ® .
spontánní epitelizací. K jejich dohojení
byl využit kryt TenderWet. Tohoto krytu
užíváme s úspěchem, jak k doléčování
zbykových ploch po popálení, tak i v indikovaných
případech léčby chronických
ran.
Po 4. měsících hospitalizace pacienta
překládáme na standardní oddělení. Nemocný
rehabilituje, zvládá chůzi, pohyby
v kloubech jsou možné v plném rozsahu.
Přistupujeme k uzavření otvoru po tracheostomii.
Vedle intenzivní rehabilitace
klademe důraz na kompresivní masáže
ploch, pravidelně aplikujeme měkký kosmetický
laser.
Pacienta jsme propustili do domácího
ošetřování po 140 dnech hospitalizace.
Diskuse: Důraz při léčbě takto těžce popáleného
pacienta klademe především
na účinnou korekci změn vnitřního prostředí,
kvalitní enterální i parenterální výživu,
volbu ATB dle mikrobiologického screeningu,
včasné nekrektomie
a autotransplantace popálených ploch,
intenzivní rehabilitaci a psychologickou
podporu v pozdějších fázích léčby.