pełna wersja do pobrania

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 11
Wyrównanie krzywej Spee podczas regulacji zgryzu
u dorosłych pacjentów
Correcting the Spee curve in adults during orthodontic treatment
Joanna Mrowiec
Z Centrum Ortodontyczno-Implantologicznego ASTERMED
Kierownik: dr n. med. J. Mrowiec
Streszczenie
W pracy opisane są współczesne metody korygowania
krzywej Spee u pacjentów dorosłych. Wybór metody
leczenia uzależniony był od rodzaju wady i stanu
uzębienia pacjenta. Zastosowano następujące sposoby
wyrównywania krzywej Spee: łuki segmentowe Burstona,
łuki utyliby, łuki ciągłe z odwróconą w żuchwie
i pogłębioną w szczęce krzywą Spee, a także intruzję
opartą na implantach. Zastosowanie implantów protetycznych
jako zakotwiczenia u pacjentów dorosłych
stwarza nowe możliwości przesunięć i w znacznym
stopniu ułatwia i skraca czas leczenia.
Summary
The paper discusses current methods of correcting
the Spee curve in adult patients. The choice of treatment
depends on the type of malocclusion and dental
status of the patient. The following methods have been
used: Burston segmental arches, utility wires, continuous
archwires with the Spee curve reversed in the lower
arch and increased in the upper jaw, and intrusion
based on implants. The use of implants as anchorage
in adult patients opens new perspectives in tooth traction,
and also facilitates and shortens the time of treatment.
HASŁA INDEKSOWE:
zgryz głęboki, krzywa Spee, implanty
KEYWORDS:
deep bite, curve Spee, implants
Obecnie wzrost liczby osób dorosłych zainteresowanych
leczeniem wad zgryzu powoduje,
że ortodonci coraz częściej muszą planować
i leczyć pacjentów z zakończoną fazą wzrostu.
Główną motywację pacjenta stanowi zwykle poprawa
warunków zgryzowych, często pogarszających
się na skutek utraty podparcia w odcinkach
bocznych oraz wędrówki zębów czy choroby
przyzębia. Częstym wskazaniem jest także
poprawa estetyki wyglądu. Brak czynnika stymulacji
wzrostu powoduje, że leczenie pacjentów
dorosłych często ma charakter kompromisu.
Dążenie do ideału w wielu przypadkach może
stwarzać sytuację, w której ewentualne korzyści
wynikające z leczenia są niewspółmierne do poświęconego
czasu, kosztów i wielu innych problemów,
które mu towarzyszą.
Dorosłych zgłaszających się do leczenia ortodontycznego
według Profitta (8) można podzielić
na dwie grupy: pacjentów stosunkowo młodych,
którzy dążą do uzyskania maksymalnego
efektu zarówno estetycznego jak i czynnościowego
oraz pacjentów starszych, u których leczenie
ortodontyczne jest częścią kompleksowego
leczenia stomatologicznego i polega głownie na
utrzymaniu stanu obecnego, bez konieczności
osiągnięcia idealnego wyniku.
Uszkadzające działanie zgryzu głębokiego
może dotyczyć pacjentów zarówno z grupy pierwszej,
jak i z drugiej. U ludzi młodych ze zgryzem
837

J. Mrowiec Czas. Stomat.,
głębokim obserwuje się często ścieranie zębów
(szczególnie zębów siecznych dolnych), pogarszające
się stłoczenie zębów przednich dolnych,
bóle i inne dolegliwości ze strony stawu skroniowo-żuchwowego.
U pacjentów starszych wszystkie
te objawy występują jakby ze zdwojoną siłą,
destrukcja zębów prowadzi do dalszego obniżania
się zgryzu i narastania wszystkich z tym związanych
objawów. Nasilony zgryz głęboki (głębokość
nagryzu większa niż 5mm) występuje u 20%
dzieci i 13% dorosłych. Pojawia się dwa razy częściej
u rasy białej niż u pozostałych.
Dokładna ocena pionowych stosunków kostnych
i zębowych, w przypadkach zgryzu głębokiego
ma kluczowe znaczenie dla ustalenia
właściwego planu postępowania. U pacjentów
ze zmniejszonym kątem międzyszczękowym leczenie
bez ekstrakcji daje lepsze i stabilniejsze
wyniki. Usunięcie zęba powoduje automatyczne
pogłębianie się zgryzu i pogorszenie sytuacji
wyjściowej. Jest to szczególnie widoczne u
pacjentów dorosłych, gdzie duże siły mięśniowe
utrudniają przesuwanie zębów bocznych do
przodu w miejsce luk poekstrakcyjnych. Z tego
powodu decyzja o ekstrakcji zęba u pacjenta dorosłego
powinna być zawsze bardzo starannie
rozważona, zwłaszcza u pacjentów z małym kątem
międzyszczękowym.
Innym częstym powikłaniem towarzyszącym
przypadkom ze zgryzem głębokim jest II klasa
Angle’a. U pacjentów dorosłych nie można liczyć
na wzrost, co często skłania do podejmowania
w takiej sytuacji decyzji o ekstrakcji dwóch
zębów górnych, przedtrzononowych. Jednak postępowanie
takie powoduje znaczne utrudnienie
leczenia, gdyż zęby sieczne górne mają tendencję
do prostowania się, co prowadzi do samoistnego
zwiększenia nagryzu pionowego. Im bardziej
należy cofnąć zęby sieczne w szczęce, tym
trudniej jest korygować nagryz pionowy. Mając
to na uwadze w przypadkach guzkowej klasy II
należy dążyć do leczenia bez ekstrakcji, a w sytuacji
poważnego zaburzenia przednio-tylnego
warto jest rozważyć alternatywę chirurgicznego
wysunięcia żuchwy (2).
Właściwa ocena krzywej Spee jest ważnym
elementem diagnostycznym w planowaniu regulacji
zgryzu głębokiego. Jej wyrównanie wymaga
dodatkowej ilości miejsca. Krzywa Spee głęboka
na 3 mm wymaga około 3 mm miejsca dla jej wyrównania,
po 1,5 mm w każdym kwadrancie, co
jest ważne także podczas planowania leczenia u
pacjentów ze stłoczeniami lub protruzją siekaczy.
Redukcja nagryzu poziomego i zamykanie luk nie
może przebiegać prawidłowo, jeśli uprzednio nie
uzyskano wyrównania krzywej Spee (1).
Na spłycanie nagryzu pionowego mają wpływ
inne działania lecznicze, do których zaliczyć należy:
wydłużanie zębów bocznych, prostowanie zębów
bocznych, zwiększenie wychylenia siekaczy,
skracanie zębów przednich, kombinacje ww.
Najczęściej stosowanymi metodami regulacji
krzywej Spee w uzębieniu stałym są:
1. Niwelowanie przez intruzję
Łuki omijające
Najlepsze efekty dają w okresie rozwojowym,
ale mogą być także stosowane u pacjentów dorosłych.
Stosuje się łuki o małej średnicy, z dużym
przęsłem. Zwykle jest to łuk stalowy 0,016 lub
beta-Ti 0,016-0,022. Wadą tej techniki jest zakotwienie
tylne na jednym zębie trzonowym, które
może doprowadzić do jego ekstruzji. Powoduje
to konieczność zastosowania dodatkowego zakotwiczenia
w odcinkach bocznych.
Łuki odcinkowe (segmentowe)
Do ich wprowadzenia potrzebne są dodatkowe
rurki na zębach trzonowych. Jednostkę kotwiącą
stanowi blok utworzony z drugiego zęba
przedtrzonowego i dwóch zębów trzonowych z
grubym łukiem krawężnym, wzmocniony przerzutem
podniebiennym lub językowym. Zęby
sieczne są objęte łukiem odcinkowym. W celu
uzyskania intruzji przedniego odcinka do dodatkowych
rurek na zębach trzonowych zakłada się
pomocniczy łuk intruzyjny z drutu prostokątnego.
Burstone zaleca łuk stalowy 0,018-0,022 z
2 1/2 helisą lub drut TMA 0,019-0,025 bez he-
838

2005, LVIII, 11 Regulacja zgryzu u dorosłych
lisy. Po wprowadzeniu w rurki dodatkowe, łuk
bierny leży w przedsionku jamy ustnej, a po dowiązaniu
nad zamkami, bliżej dziąsła, wywiera
delikatną siłę 10-15 g na ząb. Łukami segmentowymi
można uzyskać 4 razy większą intruzję
siekaczy niż ekstruzję trzonowców (8).
Implanty
U pacjentów dorosłych z brakami w uzębieniu
zastosowanie implantów zębowych jako zakotwiczenia
dla ruchów intruzyjnych, przynosi podwójne
korzyści – z jednej strony stanowią one
maksymalne zakotwienie, bez obawy o ruch ekstruzyjny
na jednostce kotwiącej, z drugiej strony
umożliwiają późniejsza odbudowę protetyczną.
Innym rozwiązaniem jest zastosowanie implantów
ortodontycznych, stanowiących zakotwienie
pozazębowe, obecnych w jamie ustnej tylko podczas
leczenia i usuwanych po jego zakończeniu
– miniśruba Aarhus, implanty podniebienne, miniimplanty
(3, 5, 6, 7, 9).
2. Niwelowanie przez ekstruzję
(względna intruzja)
Względna intruzja polega na utrzymaniu pozycji
zębów siecznych, podczas gdy wydłużane
są zęby boczne. Aby to osiągnąć stosuje się łuk
ciągły z pogłębioną w szczęce lub odwrotną w
żuchwie krzywą Spee. Najczęściej polecanym do
tego celu jest łuk stalowy 0,016 lub 0,018, ale zastosowanie
znajdują także łuki prostokątne.
Ten sam efekt można uzyskać poprzez dodanie
łuku dodatkowego 0,017-0,025 TMA. Łuk
ten wprowadza się w rurki dodatkowe na zębach
trzonowych i dowiązuje z przodu poniżej łuku
podstawowego 0,016. Łuk dodatkowy wygląda
jak intrudujący; niwelowanie następuje jednak
na skutek ekstruzji ze względu na obecność łuku
ciągłego zamiast segmentowego. W technikach
tych bardzo ważna jest kontrola torku, zwłaszcza
w obrębie siekaczy dolnych: poleca się ligaturowanie
wszystkich zębów, mocne zagięcie łuku z
tyłu, a także wprowadzenie odwrotnego torku na
łuku prostokątnym. Skuteczność techniki łuków
ciągłych jest wprawdzie mniejsza niż technik
segmentowych, ale pod względem bezpieczeństwa
są one pewniejsze.
Z grupy 30 leczonych pacjentów wybrano
4 przypadki
Obserwacja 1. Pacjentka lat 55, zgłosiła się
do leczenia 16.10.2000 r. Rozpoznano II klasę
Anglea, zgryz głęboki, nagryz poziomy 1mm,
nagryz pionowy 11 mm, znaczna retruzję siekaczy
górnych, niewielkie stłoczenia siekaczy dolnych,
brak zawiązka zęba 25, znaczne starcie zębów
(ryc. 1a, b, c, d). Ponieważ pacjentka miała
nawyk silnego zaciskania zębów, szczególnie w
nocy, w pierwszej części leczenia zastosowano
szynę relaksacyjną górną na okres 12 tygodni.
Po uzyskaniu poprawy założono aparat stały górny,
a po czterech miesiącach stałe podniesienie
zwarcia na podniebiennej powierzchni siekaczy
górnych i aparat stały dolny. Podnoszenie zwarcia
odbywało się za pomocą łuków segmentowych
a następnie łuków ciągłych 19×25 TMA.
Niezwykle ważnym elementem leczenia była korekta
torku a więc wychylenie siekaczy górnych i
dolnych oraz końcowe uzupełnienie materiałem
złożonym startych powierzchni żujących i policzkowych
zębów, które miało miejsce na kilka
miesięcy przed zdjęciem aparatu.
Ryc. 1. Pacjentka lat 55, (obserwacja 1) przed leczeniem;
a, b – rysy twarzy, c, d, – zdjęcia wewnątrzustne.
839

J. Mrowiec Czas. Stomat.,
Leczenie trwało 20 miesięcy; uzyskano podniesienie
zwarcia do głębokości nagryzu 1,5mm,
wyrównanie zębów górnych i dolnych, I klasę
w kłach po obu stronach i zębie trzonowym
po stronie prawej oraz drugą terapeutyczną po
stronie lewej (zamknięcie przestrzeni po zębie
25). Podniesienie zwarcia możliwe było dzieki
zastosowaniu łuków Burstona, a także częściowej
odbudowie startych powierzchni żujących
na zębach przedtrzonowych i trzonowych (ryc.
2a, b, c, d).
Ryc. 3. Pacjent lat 20 (obserwacja 2) przed leczeniem;
a, b – rysy twarzy, c, d – zdjęcia wewnątrzustne.
Ryc. 2. Pacjetka lat 55 (obserwacja 1) po leczeniu; a, b
– rysy twarzy, c, d – zdjęcia wewnątrzustne.
Obserwacja 2. Pacjent lat 20, zgłosił się do leczenia
7.09.2001 r. Rozpoznano I klasę Angle’a,
zgryz głęboki – nagryz pionowy 6 mm, linia
środkowa przesunięta w szczęce w lewo 3 mm,
duże stłoczenia w szczęce i żuchwie, retruzja
siekaczy dolnych. Pacjent był leczony aparatem
stałym górnym i dolnym, bez ekstrakcji. Miejsce
w łuku uzyskano poprzez szlifowanie pionowe i
wychylenie zębów sieczny. Zgryz podnoszono
za pomocą łuków ciągłych 0,20 stalowych z pogłębioną
w szczęce i odwrotną w żuchwie krzywą
Spee. Leczenie trwało 24 miesiące. Uzyskano
podniesienie nagryzu do głębokości 1mm, I klasy
Angle’a, wyrównanie zębów górnych i dolnych
(ryc. 3 i 4).
Ryc. 4. Pacjent lat 20 (obserwacja 2) po leczeniem; a,
b – rysy twarzy, c, d – zdjęcia wewnątrzustne.
Obserwacja 3. Pacjentka lat 21, zgłosiła się
do leczenia 8.03.2002 r. Rozpoznano II klasę
Anglea, nagryz pionowy 9 mm, retruzję siekaczy
górnych; nachylenie siekaczy górnych +1
do NL 86°. Stłoczenia w obu lukach. Wadzie towarzyszył
nieco powiększony kąt podstaw: 28°
(ryc. 5a, b, c, d).
Zastosowano leczenie bez ekstrakcji aparatem
stałym. Zwarcie podnoszono za pomocą łuków
utility i wychylaniem siekaczy górnych oraz dol-
840

2005, LVIII, 11 Regulacja zgryzu u dorosłych
nych. Pacjentka nosiła wyciągi II klasy w celu
korekty nagryzu poziomego. Leczenie trwało 20
miesięcy, uzyskano I klasę Angle’a, podniesienie
zgryzu do głębokości 1,5 mm oraz wyrównanie
zębów w obu łukach (ryc. 6a, b, c, d).
lewej, zgryz krzyżowy w obrębie zęba 18, duży
most na filarach zębów 18 – 14, brak skrzydłowy
po stronie lewej (ryc. 7).
Ryc. 5. Pacjentka lat 21 (obserwacja 3) przed leczeniem;
a, b – rysy twarzy, c, d – zdjęcia wewnątrzustne.
Ryc. 7. Pacjent lat 52 (obserwacja 4), przed leczeniem;
a, b, c – modele gipsowe, d – pantomogram.
Ryc. 6. Pacjentka lat 21 (obserwacja 3) po leczeniem;
a, b – rysy twarzy, c, d – zdjęcia wewnątrzustne.
Obserwacja 4. Pacjent lat 52, zgłosił się do leczenia
30.07.2002 r. Rozpoznano II klasę Angle’a
po stronie prawej i lewej, zgryz głęboki, nagryz
pionowy 8,5 mm, znaczną retruzję siekaczy górnych
i dolnych. Linia zgryzu opadała po stronie
Ryc. 8. Pacjent lat 52 (obserwacja 4), po leczeniu; a, b,
c – modele gipsowe, d – pantomogram.
Zastosowano implanty zębowe w odcinkach
bocznych po prawej i lewej stronie, podniesienie
zwarcia łukami ciągłymi 19×25 TMA z pogłębioną
w szczęce i odwrotną w żuchwie krzywą Spee.
841

J. Mrowiec Czas. Stomat.,
Leczenie trwało 11 miesięcy. Uzyskano podniesienie
głębokości nagryzu do 3 mm. Planuje się
mosty porcelanowe na implantach i odbudowę
zębów siecznych dolnych na wysokość za pomocą
materiału złożonego (ryc. 8a, b, c, d).
Wnioski
1. Nieuwzględnienie przebiegu krzywej Spee
na etapie diagnostycznym i terapeutycznym
może być przyczyną niepowodzeń w leczeniu
ortodontycznym zgryzu głębokiego.
2. Wyrównywanie krzywej Spee u pacjentów
dorosłych jest leczeniem długotrwałym i może
być przeprowadzone tylko za pomocą aparatu
stałego z zastosowaniem niewielkich sił pionowych.
3. Wyrównanie krzywej Spee u pacjentów dorosłych
wymaga często trwałego podniesienia
zwarcia na uzupełnieniach protetycznych.
4. U pacjentów dorosłych z brakami zębowymi
zastosowanie implantów znaczne ułatwia leczenie
i skraca jego czas.
Piśmiennictwo
1. Bennett J. C., McLauglin R. P.: Stałe aparaty
ortodontyczne. Czelej, 1999. – 2. Bennett J. C.,
McLaughlin R. P.: Mechanika leczenia ortodontycznego
techniką łuku prostego. Czelej, 2001. –
3. Janssens F., Swennen G., Dujardin T., Glineur
R., Malevez C.: Use of onplant as orthodontic anchorage.
Am. J. Orthod. Dentofacial Orthopedic.,
2002, 122, 5, 566-570. – 4. Kalia S., Melsen B.:
Interdisciplinary approaches to adult orthodontic
care. E. J. Orthod., 2001, 28, 3,191-196. – 5. Melsen
B.: Problematyka zakotwień ortodontycznych w podejściu
racjonalnym. Moja Praktyka, 2003, 2, 15,7-
20. – 6. Melsen B., Klemt B.: Adjunctive orthodontics
as part of interdisciplinary treatment: a case report.
Int. J. Adult Orthod. Orthognath, Surg., 1997,
12, 3, 233-242. – 7. Odman J., Lekoholm U., Jem
T., Branemark P., Thilander B.: Otegrated titanium
implants a new approach in orthodontic treatment.
Eur. J. Orthod., 1988, 98-105. – 8. Proffit W.R.:
Ortodoncja współczesna. Czelej, 2000. – 9. Stean
H.: Clinical case report: an improved technique for
using dental implants as orthodontic anchorage. J.
Oral Implantol., 1993, 19, 4, 336-340.
Otrzymano: dnia 29.X.2004 r.
Adres autorki: 02-940 Warszawa, ul. Św. Bonifacego 92.
842