PhDr. Bohumila Baštecká, Ph.D. - Akutní fáze - Fakulta vojenského ...

6. konference Psychosociální aspekty při zásahu záchranných složek
Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové
Zdravotní a sociální akademie Hradec Králové
20. října 2010 na FVZ UO HK
AKUTNÍ FÁZE: KRIZOVÁ INTERVENCE, NEBO PRVNÍ OBČANSKÁ
POMOC?
Bohumila Baštecká: bastecka@etf.cuni.cz
Vážené dámy, vážení pánové,
dovolte, abych se představila. Jmenuji se Bohumila Baštecká, učím na
Evangelické teologické fakultě UK v Praze předmět psychosociální krizová
spolupráce, jsem členkou Psychosociálního intervenčního týmu ČR a vedoucí
pracovní skupiny pro vytváření standardů psychosociální krizové spolupráce při
Generálním ředitelství Hasičského záchranného sboru ČR.
Důležité je na začátku vyjasnit pozici, kterou v oboru psychosociální krizové
spolupráce zastáváme: vycházíme ze „silové domněnky“ a z „domněnky růstu“,
které předpokládají, že lidé, rodiny, skupiny, obce (komunity) a organizace
nacházejí síly i tváří v tvář nepřízni osudu a že v důsledku nepřízně a neštěstí
rostou; spoléháme na jejich odolnost (resilienci); bráníme se „výrobě obětí“.
Jsme přesvědčeni (námi zastávaná antropologie říká), že:
• Neštěstí potkávala lidi od nepaměti a oni je od nepaměti umějí zvládat.
• Svépomoc a vzájemná pomoc jsou nejčastějšími reakcemi na mimořádnou
událost anebo krizovou situaci; pomáhání pomáhá zvláště těm, kteří
pomáhají.
• Člověk si obvykle dokáže pomoci sám, zvláště pokud ho ostatní podpoří.
• Neštěstí je zakotveno ve společenství stejně jako reakce na něj a stejně jako
lidská důstojnost, život a smrt. Účinné psychosociální postupy vycházejí ze
společenství a zaměřují se na něj.
• Výsledkem neštěstí je mj. zkušenost a s ní související lepší připravenost na
příští událost.
Hodnoty, o které se naše pojetí opírá, jsou lidská důstojnost; partnerství,
spolupráce, uznání; angažovanost pro druhé a společenství; úcta k rozmanitosti
a řádu; otevřenost k víře, přesahu a smyslu uplatňované podle principů
subsidiarity, partnerství a participace, reálnosti, dlouhodobosti, kulturní
kompetence a dalších.

Účelem psychosociální spolupráce je vzbudit v nás všech zasažených
přesvědčení: nejsme na to sami, společně to zvládneme, i my můžeme pomoci
druhým a na příště se připravíme.
Cílem mého příspěvku je sdělit a objasnit tři věci:
• V akutní fázi při a po neštěstí používáme spíše první pomoc než krizovou
intervenci.
• První pomoc je věcí občanskou.
• Jednotlivé postupy je dobré od sebe odlišovat v tréninku i praxi, neboť jsou
účelné a účinné tam, kde mají svou indikaci.
Chci-li tato tvrzení doložit, potřebuji vymezit, jaké postupy při a po neštěstí
v psychosociální oblasti používáme a co nám všem (= lidem zasaženým
mimořádnou událostí anebo krizovou situací) přinášejí.
První (občanské) pomoci
V naší republice máme uzákoněnu první pomoc zdravotní, v literatuře najdeme
první pomoc technickou (Konštacký, Štětina in Štětina a spol., 2000),
psychickou (Oerner, Schnyder in Oerner, Schnyder, Eds., 2003, s využitím
posloupnosti pomoci Beverly Raphaelové) a první pomoc duchovní (Taylor,
2008); naše skupina (Baštecká a kol., 2010) zdůrazňuje rovněž první pomoc
sociální a právní.
Pomoci členíme proto, abychom na jednotlivé složky bio-psychosociálněspirituální
jednoty nezapomínali. Pro jednoduchost je vyjadřujeme zkratkou
DOKIPT (důstojnost – ochrana – kontakty – informace – podpora - ticho), která
zachycuje průnik účinných psychosociálně-spirituálních prvků prvních pomocí.
Všechny první pomoci považujeme za občanské, to znamená, že každý z nás má
(zákonnou) povinnost pomáhat druhým v nouzi, tísni, ohrožení a bezmoci;
každý se může rozhodnout angažovat se pro druhé konkrétními činy; občané tím
mj. uplatňují svou reálnou moc tváří v tvář bezmoci, neboť lidskou důstojnost a
dobré vzpomínky můžeme podpořit vždy (i když nemůžeme nic jiného).
Účelem prvních pomocí je vyjít vstříc potřebám člověka bezprostředně
zasaženého neštěstím, po/vzbudit v něm naději a přesvědčení, že druzí ho
nenechají na holičkách a že on nenechal nikoho na holičkách, a stabilizovat jeho
situaci. To znamená, že jde o spolupráci přímých zasažených a jejich rodin
s aktivním a podporujícím prostředím.
Literární zdroje považují první pomoc za úvod k dalším intervencím anebo první
pomoc a další intervence směšují.
Např. Taylorová (2008) mluví o „pastorační krizové intervenci“ a „první
duchovní pomoci“ zaměnitelně. S naším pojetím prvních občanských pomocí se

zčásti shoduje důrazem na jejich všeobecnost: „Každý, ať vychází z jakékoli
tradice víry, bez ohledu na oficiální postavení, může poskytnout první duchovní
pomoc.“; rozchází se s námi důrazem na „patřičný výcvik“.
Nácvik prvních pomocí je samozřejmě prospěšný. Můžeme se však poučit
z historie první pomoci zdravotní: nacvičování kláskových obvazů v občanech
leckdy vzbudilo dojem, že první pomoc přesahuje jejich možnosti a že jediné, co
mohou, je přivolat záchranku. Dnešní postoj k první (zdravotní a jakékoli)
pomoci je: „Rozhodni se a udělej.“
První občanské pomoci je možné (a didakticky správné) strukturovat.
V literatuře najdeme variace na základní strukturu, kterou popsali v kapitolce
Jak zahájit rozhovor Brown, Pullen, Scott (1992): Představte se – Snižujte
hladinu úzkosti – Naslouchejte – Vnímejte.
Taylorová (2008) mluví o představení se a stabilizaci (podstatná část stabilizace
spočívá v tom, že se člověk představí) a o uznání druhého tím, že ho
vnímáme. (Poté už se autorka od první pomoci odchyluje do časné intervence.)
Autoři v podstatě popisují první kontakt. První kontakt není nic odborného, jde
o běžné mezilidské chování, o společenskými konvencemi udržovaný řád
vnášený do mimořádné události. Otevíráme jím všechny další intervence, i ty
odborné. Ve standardech (Baštecká a kol., 2010) popisujeme totéž slovy:
• představujeme se jménem, rolí a úkolem;
• respektujeme odmítnutí; rozeznáváme potřebnou míru nátlaku přiměřenou
situaci;
• klidně a srozumitelně podáváme a sdílíme informace;
• odhadujeme situaci zasažených;
atd.
Chronologie zásahů po prvních pomocích
V akutní fázi pomáhání a spolupráce se užije kromě prvních pomocí též
zastáncovství (podpora práv a oprávněných zájmů zasažených) včetně jejich
(reálného) doprovodu, případně (mentální) provázení (například, je-li člověk
po události hospitalizován).
Na to navazuje poradenství, především právní, občanské, sociální, manželské a
rodinné (vztahové), pastorační; součástí poradenství může být též
psychoedukace, případně další postupy časné intervence.
Poté - spíše v období střednědobé a dlouhodobé pomoci, kdy za hlavní typ
podpory považujeme komunitní intervence a obřady - přichází v některých
případech ke slovu psychoterapie či obdobně specializovaná duchovní péče,
právní a sociální pomoc se zaměřením na řešení sociálního vyloučení.
Kde v této souslednosti má místo krizová intervence?

Krizová intervence
Výše jsem uváděla, že krizová intervence v souvislostech neštěstí je někdy
zaměňována s prvními pomocemi či vřazována pod časné intervence. Z našeho
pohledu je to metoda, která se u neštěstí příliš neuplatňuje, ačkoli je s nimi
historicky svázána. Německo-americký psychiatr Erich Lindemann léčil a
posléze v příspěvku Symptomatology and Management of Acute Grief
v American Journal of Psychiatry roku 1944 popsal reakce lidí (obětí přímých a
jejich blízkých) po požáru, který vypukl v bostonském nočním klubu Coconut
Grove. Obětí bylo přes tři sta. Lindemann zachytil průvodní jevy akutního
zármutku (tělesné projevy, pocity viny a nepřátelství a obrany proti nim, a
změny ve vzorcích chování, někdy převzetí vzorce chování po zesnulém).
Základem krizové intervence, která se pojímala jako terapie, bylo sdílet
s pacientem jeho truchlení a uvolňovat ho z vazby na zesnulého do nových
vztahů a kontaktů.
Od doby Lindemannovy se změnilo jak pojetí krize, tak – logicky – pojetí toho,
co v krizi pomáhá. Lindemannův akutní zármutek by byl dnes považován zčásti
za dopad traumatu, zčásti za truchlení, a jako odpovídající by byly na
individuální úrovni vnímány postupy první pomoci, zastáncovství, doprovázení
a poradenství.
Krize je nyní nahlížena jako reakce na subjektivně hodnocenou situaci, která
přesahuje běžný repertoár jedincových vyrovnávacích strategií. Greene, Lee,
Trask, Rheinscheld (2000) upozorňují, že po 4 až 6 týdnech se člověk (ať léčen
nebo neléčen) vrací do předchozího stavu rovnováhy nebo nachází novou
rovnováhu, která je lepší (může být i horší) než stav před krizí.
Účelem krizové intervence je řešit problém a povzbuzovat člověkovy síly,
zdroje a jeho ovládání situace. Předpokládáme jeho pokrizový růst.
Roberts (2000) nabízí svůj sedmistupňový model krizové intervence, který
vztahovými a komunikačními prvky doplňuje běžný čtyřfázový obecný
intervenční model (posouzení – plánování – provedení – vyhodnocení): posuď
stav člověka a riziko sebevraždy – vytvoř dobrý vztah a klienta zaangažuj – urči
hlavní problémy (a spouštěč) – zacházej s emocemi (a aktivně naslouchej) –
prozkoumej alternativní vyrovnávací strategie a částečná řešení – vytvoř akční
plán – vytvoř plán pro ukončení a následnou kontrolu.
Krizová intervence bývá v důsledku svých psychiatrických kořenů pokládána i
za krátkodobou na stabilizaci pacienta a řešení problému zaměřenou terapii. My
ji – díky mnohému uplatnění mimo medicínské prostředí i díky účelu, který se
od terapeutického liší – považujeme za svébytný postup. Základem úspěšné
krizové intervence je dobrá analýza spouštěče, podpora vnitřních sil člověka a
dostupnosti jeho podpůrné sítě, tedy zdrojů. Analýza spouštěče či „poslední
kapky“ (a celé posouzení), nutnost vyprávět a zaměření na řešení problému
vzdaluje v dnešním chápání krizovou intervenci od přímého použití v oblasti
neštěstí, a to zvláště v jeho akutní fázi.

Závěr
Nepřiměřeně užité postupy mohou poškozovat. S chybně užitou krizovou
intervencí jsme se setkali např. po neštěstí u Nažidel.
Proto je z našeho pohledu důležité si připomínat vhodnost a výhodnost prvních
(občanských) pomocí. Neboli slovy Norrisové a Thompsonové (in Kaniasty,
Norris, 1999): „Než aby přispívali k chaosu, který panuje na místě katastrofy
v akutní fázi, měli by pracovníci z oblasti duševního zdraví raději zaměřit svou
energii na plánování, finanční zabezpečení a zveřejňování pozdějších služeb pro
zatížené lidi, kteří se nadoraz vyčerpají.“
Literatura
BAŠTECKÁ, Bohumila a kol. (2010). Standardy psychosociální krizové pomoci
a spolupráce zaměřené na průběh a výsledek. Praha: GŘ HZS.
BROWN, Tom M., PULLEN, Ian M., SCOTT, Allen I. F. (1992). Emergentní
psychiatrie. Praha: Psychoanalytické nakladatelství.
GREENE, Gilbert J., LEE, Mo-Yee, TRASK, Rhonda, RHEINSCHELD, Judy
(2000). How to Work With Clients´ Strengths in Crisis Intervention: A Solution-
Focused Approach. In: ROBERTS, Albert R. (Ed.) Crisis Intervention
Handbook. Assessment, Treatment, and Research. 2nd Ed. Oxford University
Press.
KANIASTY, Krzysztof, NORRIS, Fran (1999). The Experience of Disaster:
Individuals and Communities Sharing Trauma. In: GIST, Richard, LUBIN,
Bernard (Eds.) (1999). Response to Disaster. Psychosocial, Community and
Ecological Approaches. Brunner/Mazel.
OERNER, Roderick, SCHNYDER, Ulrich (2003). Progress made towards
reconstructing early intervention after trauma: emergent themes. In: OERNER,
Roderick, SCHNYDER, Ulrich (Eds.) Reconstructing Early Intervention After
Trauma. Innovations in the Care of Survivors. New York: Oxford University
Press.
ROBERTS, Albert R. (2000). An Overview of Crisis Theory and Crisis
Intervention. In: ROBERTS, Albert R. (Ed.) Crisis Intervention Handbook.
Assessment, Treatment, and Research. 2nd Ed. Oxford University Press.
ŠTĚTINA, Jiří a spolupracovníci (2000). Medicína katastrof a hromadných
neštěstí. Praha: Grada.
TAYLOR, Julie (2008). Spiritual First Aid. In: ROBERTS, Stephen B.,
ASHLEY, Willard W. C. Disaster Spiritual Care. Practical Clergy Responses to
Community, Regional and National Tragedy. Woodstock: SkyLight Paths.