Aktualności bioMérieux nr 43 plik do pobrania (format pdf)

More documents

Recommendations

Info

mikrobiologia Enterokoki oporne na wankomycynę (VRE) – epidemiologia i metody wykrywania dr Alicja Kuch Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Instytutu Leków w Warszawie 12 Enterokoki sà wzgl´dnie beztlenowymi Gram-dodatnimi ziarenkowcami. Wyodr´bnienie Enterococcus jako jednostki taksonomicznej – nowego rodzaju wÊród bakterii Gram-dodatnich, nastàpi∏o po roku 1980, co wiàza∏o si´ z wynikami badaƒ przeprowadzonych z wykorzystaniem nowych technik molekularnych – uprzednio bakterie te zaliczano do paciorkowców grupy D. Do dziÊ opisano ponad 30 gatunków Enterococccus spp. (1). W praktyce klinicznej najcz´Êciej wykrywa si´ i izoluje: Enterococcus faecalis (80–95%) i Enterococcus faecium (5–15%). W ostatnich latach E. faecium staje si´ jednak patogenem coraz powszechniejszym, co t∏umaczy si´ jego wi´kszà opornoÊcià na antybiotyki. Infekcje wywo∏ane przez pozosta∏e gatunki rodzaju Enterococcus sà sporadyczne. Enterokoki sà szeroko rozpowszechnione w Êrodowisku: wyst´pujà zarówno w wodzie, jak i w glebie, spotkaç je mo˝na powszechnie w Êwiecie roÊlin i zwierzàt. U ludzi wchodzà w sk∏ad mikroflory jelitowej, choç mogà równie˝ kolonizowaç skór´, cewk´ moczowà i ˝eƒskie drogi rodne (2). Enterokoki nale˝y traktowaç jako drobnoustroje oportunistyczne powodujàce infekcje u osób z obni- ˝onà odpornoÊcià, hospitalizowanych, cierpiàcych na choroby przewlek∏e oraz poddawanych d∏ugotrwa∏ej antybiotykoterapii, zw∏aszcza cefalosporynami i glikopeptydami. Enterokoki powodujà zaka˝enia uk∏adu moczowego, zapalenie wsierdzia, posocznic´, zaka˝enia w obr´bie jamy brzusznej oraz infekcje mieszane ran oparzeniowych i chirurgicznych. Sporadycznie izolowane sà z zapaleƒ opon mózgowo-rdzeniowych i uogólnionych zaka- ˝eƒ noworodkowych. Enterokoki nie posiadajà wielu spoÊród czynników zjadliwoÊci charakterystycznych dla innych Gram-dodatnich bakterii chorobotwórczych. Wytwarzajà jednak czynniki u∏atwiajàce ich adhezj´ do komórek gospodarza (adhezyna – bia∏ko wià˝àce kolagen), czynniki modulujàce odpornoÊç organizmu (bia∏ka wià˝àce domen´ Fc przeciwcia∏, peroksydaz´, dysmutaz´ nadtlenkowà, feromony p∏ciowe) oraz czynniki wywo∏ujàce zmiany patologiczne takie jak: cytolizynya (hemolizyna), proteinazy, hialuronidaza (3,4). Po pa∏eczkach z rodziny Enterobacteriacae i Staphylococcus aureus enterokoki zajmujà trzecie miejsce wÊród patogenów szpitalnych w USA i Europie (6,23). Do zaka˝eƒ szpitalnych mo˝e dochodziç zarówno na drodze endogennej jak i egzogennej, w tym ostatnim przypadku zw∏aszcza przez rće personelu medycznego. Przyczynà utrzymywania si´ enterokoków w Êrodowisku szpitalnym jest ich opornoÊç na czynniki fizyko-chemiczne, niskie wymagania od˝ywcze oraz naturalna i nabyta opornoÊç na wiele antybiotyków i chemioterapeutyków. Dla rozpowszechniania wyst´powania tej bakterii nie bez znaczenia jest równie˝ wzrost liczby osób z niedoborami uk∏adu immunologicznego. Enterokoki nale˝à do najbardziej opornych na wysokie temperatury spoÊród wszystkich bakterii nieprzetrwalnikujàcych. Wzrastajà w temperaturze 10–45°C, w Êrodowisku 9,6% NaCl, przy pH 9,6 i prze˝ywajà ogrzewanie w 60°C przez 30 minut (2,7). Naturalna opornoÊç, b´dàca w∏aÊciwo- Êcià rodzaju, dotyczy penicylin izoksazolilowych, niskich st´˝eƒ antybiotyków aminoglikozydowych, kotrimoksazolu, cefalosporyn, linkozamidów oraz niskich st´˝eƒ glikopeptydów u gatunków E. casseliflavus i E. gallinarum (fenotyp VanC). OpornoÊç nabyta jest nowà cechà szczepów, wynikajàcà ze zmian w materiale genetycznym. Z klinicznego punktu widzenia najistotniejsze znaczenie ma opornoÊç na wysokie st´- ˝enie aminoglikozydów (HLAR) oraz opornoÊç na wankomycyn´ (VRE). OpornoÊç ta stanowi powa˝ne niebezpieczeƒstwo, poniewa˝ glikopeptydy sà antybiotykami z wyboru w terapii powa˝nych zaka˝eƒ wieloopornymi szczepami enterokoków oraz opornych na metycylin´ gronkowców (MRSA). Ponadto enterokoki mogà przekazywaç geny kodujàce opornoÊç na glikopeptydy innym drobnoustrojom, np. Staphylococcus aureus (8). Szczepy E. faecium i E. faecalis HLAR i VRE w∏àczono na list´ szpitalnych patogenów alarmowych (5). Wankomycyna jest glikopeptydem o z∏o˝onej budowie chemicznej wywierajàcym dzia∏anie bakteriobójcze na bakterie Gram-dodatnie poprzez hamowanie syntezy g∏ównego sk∏adnika Êciany komórkowej bakterii, peptydoglikanu. Tworzy kompleks z D-alanylo-D-alaninà w czàsteczce prekursora mureiny hamujàc polimeryzacj´ i transpeptydacj´ peptydoglikanu. Mechanizm opornoÊci na wankomycyn´ polega na wytwarzaniu przez bakterie zmienionych czàsteczek dipeptydów: D-alanino- D-mleczanu oraz D-alanino-D-seryny o niskim powinowactwie do wankomycyny, które w∏àczane sà zamiast D-alanylo-D-alaniny w ∏aƒcuch prekursora. Wówczas wankomycyna nie jest ju˝ w stanie zablokowaç syntez´ peptydoglikanu (9). Opisano dotychczas 6 fenotypów opornoÊci na wankomycyn´: VanA (10), VanB (11), VanC (12), VanD (13,14), VanE (15) i VanG (16) (Tabela 1). Fenotypy te ró˝nià si´ mi´dzy sobà lokalizacjà genów warunkujàcych opornoÊç (w tym zdolnoÊcià do ich horyzontalnego rozprzestrzeniania), poziomem ekspresji, zakresem opornoÊci i znaczeniem klinicznym. SpoÊród nabytych i rozprzestrzeniajàcych si´ horyzontalnie fenotypów najlepiej scharakteryzowane i najbardziej powszechne sà VanA i VanB. Fenotyp VanA zdefiniowany jest poprzez indukowalnà opornoÊç na wysoki poziom wankomycyny i teikoplaniny. Fenotyp VanB cechuje indukowalna opornoÊç wobec wankomycyny na ró˝nym poziomie i wra˝liwoÊç na teikoplanin´. OpornoÊç VanA i VanB jest przekazywana mi´dzy drobnoustrojami za pomocà ru-
chomych elementów genetycznych takich jak plazmidy i transpozony. Fenotyp VanC jest zwiàzany z konstytutywnym, niskim stopniem oporno- Êci na wankomycyn´ i wra˝liwoÊcià na teikoplanin´. Fenotyp VanD przypomina VanB i charakteryzuje si´ konstytutywnà opornoÊcià na wankomycyn´ i niskà opornoÊcià na teikoplanin´. Szczepy o fenotypie VanE wykazujà niski stopieƒ opornoÊci na wankomycyn´ i wra˝liwoÊç na teikoplanin´. Szczep E. faecalis, zaklasyfikowany jako VanG, wykazuje wra˝liwoÊç na glikopeptydy podobnà do enterokoków o fenotypie VanE, ale zespó∏ genów warunkujàcych t´ opornoÊç (vanG) posiada odmiennà organizacj´ ni˝ pozosta∏e znane loci dla van (16). Enterokoki oporne na wankomycyn´ VRE (ang. vancomycin-resistant enterococcus) wykryto po raz pierwszy w Europie w 1986 r. (17,18), a w 1988 r. opisano je w Stanach Zjednoczonych (19). W Polsce szczepy oporne na wankomycyn´ zarejestrowano po raz pierwszy w grudniu 1996 roku na oddziale hematologicznym Szpitala Klinicznego w Gdaƒsku (20). Od momentu pojawienia si´ szczepów VRE na Êwiecie obserwujemy systematyczny wzrost liczby infekcji wywo∏anych tymi szczepami. W USA liczba szpitalnych zaka˝eƒ VRE wzros∏a drastycznie w okresie 1989–1999 z 0,3% do 25,2%, co zwiàzane jest z masowym wykorzystaniem wankomycyny w terapii zaka˝eƒ szczepami MRSA i biegunki poantybiotykowej wywo∏anej przez Clostridium difficile (6). W USA szczepy VRE izoluje si´ g∏ównie wÊród pacjentów oddzia∏ów intensywnej opieki medycznej, nie stwierdzono natomiast pozaszpitalnych rezerwuarów VRE (21,22). Wg danych European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) w Europie liczba zaka˝eƒ szpitalnych VRE jest znacznie ni˝sza, pomimo obserwowanej tendencji wzrostowej z 3,3% w roku 2001 do 7,8% w roku 2004 (23). Najbardziej istotny statystycznie wzrost liczby szpitalnych zaka˝eƒ VRE w ciàgu ostatnich pićiu lat odnotowano w pićiu krajach: Grecja, W∏ochy, Anglia, Irlandia oraz Portugalia. Wi´kszoÊç epidemii szpitalnych VRE dotyczy oddzia∏ów hematologicznych i nefrologicznych i zwiàzana jest z rozprzestrzenianiem si´ wieloopornego, epidemicznego, szpitalnego kompleksu klonalnego 17 (CC 17) szczepów E. faecium (23, 24). W Europie, w przeciwieƒstwie do Stanów, opisano pozaszpitalne rezerwuary szczepów VRE wÊród zdrowych ludzi (bezobjawowych nosicieli) i zwierzàt hodowlanych. Prawdopodobnym êród∏em pozaszpitalnych szczepów VRE by∏y zwierz´ta, karmione paszà wzbogaconà innym antybiotykiem glikopeptydowym – awoparcynà (25). Szczepy zwierzće via ∏aƒcuch pokarmowy uleg∏y przeniesieniu na ludzi a ich geny opornoÊci przeniesieniu na szczepy pochodzenia ludzkiego za pomocà ruchomych elementów genetycznych (transpozony) (22). Kolonizacja dotyczy g∏ównie przewodu pokarmowego, rzadziej ujÊcia cewki moczowej. Kolonizacja VRE zdrowych ludzi mo˝e trwaç od kilku tygodni do kilku lat (22) i stanowiç êród∏o infekcji VRE dla osób z grupy ryzyka (d∏ugotrwa∏a hospitalizacja, d∏ugotrwa∏a antybiotykoterapia, pobyt na oddziale intensywnej terapii, hematologicznym lub onkologicznym) (21). Dlatego wyhodowanie VRE od osoby z personelu medycznego wià˝e si´ z koniecznoÊcià odsunićia jej, do czasu ustania nosicielstwa, od opieki nad pacjentami VRE ujemnymi (21,26). Pacjenci skolonizowani lub zaka˝eni VRE powinni podlegaç procedurom opracowanym przez Zespó∏ ds. Kontroli Zaka˝eƒ w celu zapobiegania i kontroli rozprzestrzeniania si´ zaka- ˝eƒ VRE. W ostatnich latach prowadzi si´ badania z u˝yciem doustnych antybiotyków nad eradykacjà kolonizacji, co umo˝liwi kontrol´ rozprzestrzeniania si´ i zmniejszenie cz´stoÊci infekcji VRE (27). Identyfikacja Enterokoków Ziarniaki Gram-dodatnie katalazoujemne rodzaju Enterococcus w preparatach barwionych uk∏adajà si´ pojedynczo, parami lub w krótkie ∏aƒcuszki. Schemat diagnostyczny enterokoków obejmuje ich izolacj´ na pod∏o˝u agarowym (Columbia, TSA, Schaedler) wzbogaconym krwià, identyfikacj´ fenotypowà do rodzaju i gatunku, oraz oznaczenie wra˝liwo- Êci na antybiotyki i chemioterapeutyki (antybiogram) zgodnie z rekomendacjami CLSI i KORDL obejmujàce: badanie w kierunku opornoÊci na wysokie st´˝enia aminoglikozydów (tzw. fenotyp HLAR) i opornoÊci na wankomycyn´ (w przypadku VRE z oznaczeniem minimalnego st´˝enia hamujàcego, MIC, wankomycyny i teikoplaniny). Szybka i precyzyjna identyfikacja do poziomu gatunku, szczególnie w przypadku ci´˝kich zaka˝eƒ enterokokowych (zapalenie wsierdzia, posocznica), stanowi wa˝nà wskazówk´ terapeutycznà do momentu oznaczenia lekowra˝liwo- Êci badanego szczepu. Identyfikacja E. casseliflavus i E. gallinarum, które sà naturalnie oporne na wankomycyn´ (obecnoÊç genu vanC), pozwala z góry uniknàç stosowania wankomycyny w terapii zaka˝eƒ wywo∏anych przez te gatunki. KoniecznoÊcià wydaje si´ obecnie rozró˝nienie gatunków E. faecalis i E. faecium ze wzgl´du na ich znaczenie kliniczno-epidemiologiczne i gatunkowo-specyficzne mechanizmy opornoÊci na leki (naturalna opornoÊç E. faecalis na chinupristin´/ dalfopristin´) (28). Na pod∏o˝ach wzbogaconych krwià enterokoki rosnà w postaci kolonii szaro-bia∏ych, g∏adkich i okràg∏ych z hemolizà lub bez. Szczepy E. faecalis wytwarzajàce cytolizyn´ (hemolizyn´) na pod∏o˝ach agarowych z krwià króliczà, ludzkà lub koƒskà wykazujà hemoliz´ typu beta. Natomiast na pod∏o˝u agarowym z dodatkiem krwi baraniej szczepy te mogà dawaç hemoliz´ alfa lub gamma (brak hemolizy). Inne gatunki sà zazwyczaj alfa-hemolizujàce. Powszechnie stosowane pod∏o˝a wybiórczo-ró˝nicujàce dla enterokoków zawierajà ˝ó∏ç, eskulin´ i cytrynian ˝elaza oraz azydek sodu. Na tych pod∏o˝ach wokó∏ kolonii enterokokowych pojawia si´ bràzowo-czarne zabarwienie wskutek hydrolizy eskuliny do eskuletiny, która reaguje z cytrynianem ˝elaza dajàc barwny kompleks. Dodatek cytrynianu i azydku sodu warunkuje wybiórczoÊç pod∏o˝a w stosunku do bakterii Gram-ujemnych i innych ni˝ enterokoki Gram-dodatnich. Identyfikacja i zró˝nicowanie enterokoków do rodzaju obejmuje: ● wyglàd kolonii i typ hemolizy na pod- ∏o˝u agarowym wzbogaconym krwià baranià, ● wyglàd drobnoustrojów w preparacie barwionym metodà Grama, 13
Page 1 and 2: aktualności bioMérieux numer 43 g
Page 3 and 4: 80-lecie Polskiego Towarzystwa Mikr
Page 5 and 6: iologia molekularna Techniki biolog
Page 7 and 8: palca”, wykorzystujà w g∏ówne
Page 9: sekwencji rozdzielajàcej (ang. „
Page 15 and 16: powtórzeƒ - MLVA (Multilocus vari
Page 17 and 18: ocena produktu Ocena przydatności
Page 19 and 20: mikrobiologia Wykrywanie β-laktama
Page 21: Ocena kart identyfikacyjnych VITEK
Page 24 and 25: Rys. 2. Raport precyzji i poprawnos
Page 27 and 28: z życia firmy XVI Zjazd Polskiego

Aktualności bioMérieux nr 43 plik do pobrania (format pdf)

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?