Вероника Скворцова заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации, член-корреспондент РАМН В Концепции развития здравоохранения России до 2020 года предусмотрено системное и согласованное совершенствование всех основных составляющих здравоохранения – организационных основ оказания медицинской помощи, кадровой и инновационной политики, технологического (в том числе информационного), финансово-экономического и нормативно-правового обеспечения. Среди смысловых приоритетов предстоящих изменений следует выделить активное смещение акцента в сторону профилактики социально значимых заболеваний, причем профилактики в широком смысле – направленной на формирование здорового образа жизни, борьбу с вредными привычками (злоупотребление алкоголем, табакокурение, употребление наркотиков), предупреждение возникновения заболеваний и раннее их выявление путем организации массовых вакцинаций и иммунизаций, целевых и периодических диспансеризаций и углубленных медицинских осмотров, предупреждение перехода заболевания в более тяжелую стадию, обострений в течении хронических болезней, выхода на инвалидность. Для этого будут использованы как массовые стратегии профилактики, так и стратегии "высокого риска". Осуществление массовых стратегий профилактики требует мощного согласованного межведомственного взаимодействия. Необходимо активное внедрение образовательных и санитарно-просветительных программ, начиная с дошкольных и школьных учреждений, проведение психологически выверенных коммуникационных кампаний, массовое распространение физкультуры и спорта, формирование понимания необходимости правильного питания и создание условий, его обеспечивающих. Планируется повышение значимости и эффективности диспансеризации в тесной связи с проведением мер по профилактике заболеваний. Для этого НЦ профилактической медицины и Российским государственным медицинским университетом совместно с Минздравсоцразвития России разработана автоматизированная экспертная система, которая способна, учитывая факторы риска каждого проходящего диспансеризацию, определять индивидуализированные программы профилактики: рекомендации по корректировке образа жизни, схемы превентивной терапии (после консультаций специалистов). Согласно приказу Минздравсоцразвития России в амбулаторно-поликлинических учреждениях были созданы профилактические кабинеты. К сожалению, в ряде регионов они существуют формально, фиксируя лишь факт прохождения человеком диспансеризации. Планируется, что сотрудники этих кабинетов освоят автоматизированную систему расчета индивидуального риска и составления индивидуализированных рекомендаций по профилактике, будут координировать всю профилактическую работу, оказываемую прикрепленному населению. Совершенствование системы оказания медицинской помощи населению Важным компонентом концепции является конкретизация государственных гарантий бесплатной медицинской помощи на законодательном уровне. Должны быть четко определены источники финансового обеспечения госгарантий, их объем с уточнением видов, порядка и условий оказания медицинской помощи, порядок оценки эффективности их исполнения, ответственность за неисполнение, порядок разработки нормативных актов. Содержанием программы государственных гарантий должно быть бесплатное для пациента выполнение на всех этапах (в амбулаторных условиях, на этапе скорой помощи, в стационарах) утвержденных единых для всей страны порядков и стандартов оказания первичной и специализированной медицинской помощи при наиболее значимых и распространенных заболеваниях и состояниях. Стандарты медицинской помощи начали внедряться в нашей стране несколько лет назад, но они не просчитывались экономически, что приводило к тому, что они были либо минимальными, не обеспечивающими качество помощи, либо избыточными и потому невыполнимыми. По этой причине федеральные стандарты не могли быть едиными для страны и создавались свои в каждом регионе, а иногда и в ЛПУ. Новое поколение порядков и стандартов оказания медицинской помощи готовится профильными экспертными группами под руководством главных специалистов Минздравсоцразвития России на основе современных данных доказательной медицины. Одновременно будет проводиться расчет экономического обеспечения стандартов, что позволит реально оценить их выполнимость и оптимизировать с учетом выделенных приоритетов. При таком подходе стандарты зададут оптимальный уровень качества исходя из клинической и экономической эффективности. Эти стандарты будут обязаны соответствовать международному уровню знаний и технологий, обеспечивающему качество и эффективность лечения. Они станут едиными и обязательными к применению на всей территории страны. На основе этих стандартов должны создаваться списки жизненно важных лекарственных средств, а также формироваться система управления качеством оказания медицинской помощи. Оценка качества оказания медицинской помощи по критериям полноты выполнения обязательных лечебно-диагностических мероприятий, заложенных в стандартах, позволит проводить дифференцированную оплату труда специалистов в зависимости от качества их работы. Здоровье является ключевым "активом" и основополагающим правом человека, определяющим уровень социальной справедливости и сплоченности любого общества. Поэтому общепринятыми приоритетами в разработке социальной политики является обеспечение равной доступности качественной медицинской помощи. Опросы населения показывают, что более 30% наших граждан оценивают уровень социального неравенства в первую очередь по различиям в доступности медицинской помощи. Именно это для нас и определило идеологию развития отрасли. Чтобы не терять преемственности в идеологии построения концепции, мы проанализировали все предыдущие проекты концепций развития отрасли, начиная с 1960-х годов, и поняли, что единственным приемлемым вариантом модели здравоохранения для нашей огромной страны является сохранение государственного контроля и государственного обеспечения системы. Только при этом условии медицинская помощь может быть доступна для любого гражданина, невзирая на его социальный статус и место жительства, а основное право каждого человека на здоровье может быть гарантировано. Поэтому в концепции предлагается построение государственной бюджетно-страховой модели здравоохранения, которая является этапом к развитию преимущественно государственно-страховой системы с последовательным уменьшением объема и изменением смыслового наполнения бюджетного компонента. Основной отличительной чертой предлагаемой модели является развитие системы государственного обязательного медицинского страхования, при которой преимущественная часть медицинских услуг, гарантируемых гражданам на безвозмездной основе, осуществляется через систему ОМС учреждениями разной формы собственности (федеральными, субъектовыми, муниципальными, ведомственными, частными). Финансово-экономическим рычагом обеспечения всего населения качественной медицинской помощью, согласно утвержденным порядкам и стандартам, является введение базового подушевого финансового норматива как для работающего, так и для неработающего населения, с учетом индекса потребления медицинских услуг для самых социально уязвимых групп – детей и пожилых людей. Известно, что до настоящего времени субъекты РФ уплачивали страховые взносы за неработающее население по остаточному принципу. Когда мы проанализировали ситуацию по стране, то оказалось, что различие в величине подушевых нормативов между регионами достигало 25 раз. Внедрение принципа одноканального финансирования медицинской помощи через систему ОМС, а также конкретизация государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи должны сопровождаться созданием системы выравнивания финансовых условий реализации территориальных программ госгарантий. Источниками этого являются трансферты из федерального бюджета и бюджета Федерального фонда ОМС. Переход от системы дотаций на покрытие дефицита к выравниванию финансовых условий реализации территориальных программ ОМС позволит резко сократить дифференциацию подушевых расходов между регионами (по нашим расчетам, до 20–30% от минимального подушевого норматива). Правильная организация системы медицинской помощи также является гарантом ее доступности и качества. Не побывав в отдаленных регионах, трудно осознать в полной мере реальные размеры нашей страны, степень межрегиональных различий в плотности населения, соотношении городского и сельского населения, климатических, экологических и других условиях. Для России базисом системы здравоохранения, безусловно, является первичная медико-санитарная помощь, построенная по территориальному принципу, максимально приближенная к месту жительства или работы людей. Территориально-участковый (в том числе производственно-участковый) принцип абсолютно оправдал себя в разные исторические периоды жизни нашей страны. Особую роль играет развитие телемедицинских технологий для проведения дистанционной консультативно-диагностической деятельности. Развитие этого направления возможно с участием государственно-ведомственного и государственно-частного партнерства. Новые целевые показатели работы медицинских работников позволят иначе рассчитывать оплату их труда с учетом качества профилактической и лечебной работы. Для оказания своевременной специализированной помощи при неотложных и острых состояниях, когда судьба больного зависит от быстрых (в первые минуты-часы заболевания) и обоснованных диагностических и лечебных мероприятий, необходимо создание межрайонных центров, оснащенных современным лабораторным и инструментальным оборудованием, укомплектованных подготовленными специалистами. Доставка пациента из любой точки региона в такой центр должна быть возможной в течение 30–60 минут. Что касается высокотехнологичной помощи, можно выделить несколько направлений повышения ее доступности. Во-первых, приближение ее к населению, создание в рамках национального проекта "Здоровье" по каждому наиболее приоритетному направлению высокотехнологичных региональных подразделений – кардиологических, ангионеврологических, онкологических, перинатальных и других. Начиная с 2009 года руководители здравоохранения субъектов РФ сами определяют, где их пациентам будет оказана высокотехнологичная помощь по тому или иному профилю. Это очень важное решение, потому что бюджеты субъектов теряли значительные средства на транспортные перемещения больных. Для нас принципиально, чтобы уровень специализированной помощи равномерно повышался по всей территории страны. Повышение обеспеченности системы ОМС в будущем должно позволить охватить и скорую медицинскую помощь, которая сейчас финансируется из региональных и местных бюджетов, и высокотехнологичную, которая была выделена из специализированной искусственно, только для того, чтобы сформировать дополнительный финансовый поток из федерального бюджета для ее оплаты. Основная идея в том, что абсолютно все виды медицинской помощи должны оплачиваться "одноканально", через систему ОМС. Система ОМС – гарант единого поля оказания медицинской помощи – определяет ее демократизацию. Наличие страхового полиса будет давать право пациенту обратиться в любое лечебно-профилактическое учреждение страны, аккредитованное для оказания соответствующего вида помощи, и к любому врачу, имеющему соответствующую лицензию. При этом помощь будет оказываться по единым для всей страны порядкам и стандартам, разработанным ведущими специалистами для лечения конкретных заболеваний и состояний, на основе единого тарифного принципа. Государственный взгляд 4