Drozdz_L_Zywnienie_chorych_oparzonych_2011_12_20 Autorzy
Drozdz_L_Zywnienie_chorych_oparzonych_2011_12_20 Autorzy
Drozdz_L_Zywnienie_chorych_oparzonych_2011_12_20 Autorzy
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Dr n. med. Łukasz <strong>Drozdz</strong>, Dr n. med. Aldona Stachura<br />
Prof. dr hab. n. med. J. Strużyna<br />
lek. M. Bugaj, Dr n. med. R. Mądry<br />
www.wclo.pl
Warunki NFZ<br />
www.wclo.pl<br />
leczenia ciężkich oparzeń<br />
I o<br />
J29<br />
Oparzenia/ odmrożenia przed przeniesieniem do oddziału<br />
specjalistycznego<br />
23<br />
II o<br />
J27 Średnie oparzenia/ odmrożenia > 5 dni 84<br />
J28 Lekkie oparzenia/ odmrożenia 42<br />
J22 Ekstremalne oparzenia z zabiegiem chirurgicznym > 15 dni * 1 137<br />
III o<br />
J23 Ciężkie oparzenia z zabiegiem chirurgicznym > 10 dni * 842<br />
J24<br />
Średnie oparzenia/ odmrożenia z zabiegiem chirurgicznym > 5<br />
dni *<br />
J25 Ekstremalne oparzenia > 15 dni 4<strong>12</strong><br />
631<br />
J26 Ciężkie oparzenia > 10 dni 275
Warunki NFZ<br />
www.wclo.pl<br />
leczenia ciężkich oparzeń<br />
1. Zapewnienie leczenia<br />
żywieniowego dojelitowego i<br />
pozajelitowego - w lokalizacji<br />
2. Pompa do żywienia enteralnego
www.wclo.pl
4 + 8 (?) łóżek OILO<br />
13 łóżek zwykłych oparzeniowych<br />
14 łóżek chirurgii rekonstrukcyjnej<br />
Telefon alarmowy WCLO (24h):<br />
665-270-535<br />
Lotnicze Pogotowie Ratunkowe:<br />
022-5681-999<br />
022-5681-998
www.wclo.pl<br />
WSTĘP<br />
OPARZENIE to uszkodzenie tkanek z powodu działania:<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
ciepła<br />
energii elektrycznej<br />
związków chemicznych<br />
sił tarcia<br />
Stopień uszkodzenia tkanek zależy od:<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
rodzaju czynnika uszkadzającego<br />
natężenia energii<br />
czasu działania<br />
rodzaju uszkodzonej tanki
www.wclo.pl<br />
WSTĘP<br />
Oparzenie jest najbardziej rozległym<br />
urazem jakiego może doznać<br />
człowiek<br />
Rozwijająca się w wyniku tego choroba<br />
oparzeniowa przebiega z licznymi<br />
zaburzeniami metabolicznymi ustroju<br />
Cuthberson DP; The disturbance of metabolism produced by bony and non-bony injury, with notes on certain abdominal<br />
comditiones of bone; Biochem J; 24(4); <strong>12</strong>44-<strong>12</strong>47; 1930
www.wclo.pl<br />
WSTĘP<br />
Oparzenia mogą współistnieć z innymi<br />
obrażeniami lub chorobami wikłającymi stan<br />
poszkodowanego, utrudniającymi leczenie<br />
i pogarszającymi rokowanie:<br />
– oparzenie dróg oddechowych<br />
– zatrucia wziewne (tlenek węgla)<br />
– obrażenia mechaniczne<br />
– psychoza alkoholowa lub narkotykowa<br />
– zaostrzenie chorób przewlekłych (choroba niedokrwienna<br />
serca, cukrzyca itd.)
www.wclo.pl<br />
WSTĘP<br />
Klinicznie stopień ciężkości oparzenia<br />
określany jest poprzez ocenę<br />
głębokości oraz rozległości<br />
rany oparzeniowej<br />
Na podstawie tych danych określa się<br />
sposób leczenia oraz dalsze rokowania.
www.wclo.pl<br />
POWIERZCHNIA OPARZENIA
www.wclo.pl<br />
OPARZENIE I o
www.wclo.pl<br />
OPARZENIE II o
www.wclo.pl<br />
OPARZENIE III o
www.wclo.pl<br />
REAKCJA USTROJU<br />
NA OPARZENIE<br />
• amin katecholowych<br />
• glikokortykosterydów<br />
• glukagonu<br />
• temperatury ciała<br />
• zużycia O 2
WSTRZĄS OPARZENIOWY<br />
DOROŚLI - >15% p.c. oparzenia głębokiego<br />
DZIECI - >10% p.c. oparzenia głębokiego<br />
Większe ryzyko wstrząsu i szybciej narasta gdy:<br />
Podeszły wiek<br />
Alkoholizm<br />
Oparzenie dróg oddechowych<br />
www.wclo.pl
www.wclo.pl<br />
WSTRZĄS OPARZENIOWY<br />
Prawo LANDISA – STARLINGA<br />
V = K [(P hydr.n – P hydr.t ) – α (P onk.o – P onk.t )]<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
V – objętość płynów przechodząca przez ścianę naczyń krwionośnych<br />
K – wskaźnik przepuszczalności naczyń - wzrasta 2-3 krotnie<br />
α – wskaźnik odpowiedzi osmotycznej – wzrasta 2-3 krotnie<br />
P hydr.n – ciśnienie hydrostatyczne naczyń krwionośnych - spada<br />
P hydr.t – ciśnienie hydrostatyczne tkanek<br />
P onk.o – ciśnienie osnkotyczne osocza – spada gwałtownie<br />
P onk.t – ciśnienie onkotyczne tkanek – rośnie gwałtownie
www.wclo.pl<br />
PŁYNOTERAPIA<br />
Reguła Parkland<br />
4ml krystaloidów/kg m.c. * powierzchnia oparzenia %<br />
(max 50% pow. ciała) / dobę<br />
1/2 z wyliczonej wartości przetoczyć w pierwszych 8 godzin<br />
1/2 z wyliczonej wartości przetoczyć przez kolejne 16<br />
godzin<br />
NIE STOSOWAĆ KOLOIDÓW<br />
PRZEZ PIERWSZE 8 – <strong>12</strong> GODZIN OD ZDARZENIA!!!<br />
(nasilają objawy wstrząsu)
ZAPOTRZEBOWANIE<br />
www.wclo.pl<br />
PŁYNOWE<br />
50 letni mężczyzna 80 kg m.c.<br />
• 50 % cpc oparzenia głębokiego<br />
• nieprzytomny zaintubowany (analgosedacja<br />
dożylna)<br />
• temp. ciała 36,6 o C<br />
4 ml x 80kg m.c. x 50 % TBSA<br />
16 000 ml / 24godz.
Systemic Inflammatory<br />
Response Syndrome<br />
Compensatory Anti-Inflammatory<br />
Response Syndrome<br />
SIRS<br />
TNFα, IL-1,<br />
IL-6, IL-8, IL-<strong>12</strong>,<br />
IFNγ<br />
CARS<br />
IL-4, IL-10<br />
Tygodnie<br />
1 2 3 4 5 6 7
www.wclo.pl<br />
Jednym z podstawowych zaburzeń<br />
ustroju występujących w chorobie<br />
oparzeniowej jest<br />
HIPERKATABOLIZM<br />
Utrata białka u ciężko oparzonego<br />
2g/kg m.c./24godz.<br />
Herndon D. „Total Burn Care”. Third edition <strong>20</strong>07<br />
Peck M. „Practice guidelines for burn care: nutritional support”. J. Burn Care Rehabil <strong>20</strong>01
www.wclo.pl<br />
Nasilenie katabolizmu<br />
w różnych stanach klinicznych<br />
30<br />
25<br />
<strong>20</strong><br />
15<br />
10<br />
5<br />
Głodzenie<br />
Infekcja<br />
Sepsa<br />
Uraz wielonarządowy<br />
Ciężkie oparzenie<br />
0<br />
Wydalanie azotu (g/dzień)
www.wclo.pl
STRATEGIE<br />
ZMNIEJSZENIA HIPERKATABOLIZMU<br />
Niefarmakologiczne:<br />
• wczesne leczenie<br />
chirurgiczne<br />
• zapobieganie i<br />
leczenie powikłań<br />
septycznych<br />
• wczesne,<br />
wysokobiałkowe<br />
leczenie żywieniowe<br />
• ↑ temperatury<br />
otoczenia<br />
• wczesna rehabilitacja<br />
Farmakologiczne:<br />
• hormony anaboliczne<br />
(rhGH, insulina,<br />
oxandrolon, metanabol)<br />
• analgezja / analgosedacja<br />
• β-bloker (propranolol)
www.wclo.pl<br />
NOWOCZESNE LECZENIE<br />
OPARZEŃ<br />
WCZESNE<br />
LECZENIE<br />
CHIRURGICZNE<br />
LECZENIE<br />
ŻYWIENIOWE<br />
ANTYBIOTYKOTERAPIA<br />
NOWEJ GENERACJI<br />
Prelack K.; Dylewski M.; Sheridan R.; „ Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery” .<br />
Burns <strong>20</strong>07
ZAPOTRZEBOWANIE<br />
www.wclo.pl<br />
KALORYCZNE<br />
< 65 lat<br />
25kcal/kg m.c. + 40kcal x % CPC II o /III o<br />
> 65 lat<br />
<strong>20</strong>kcal/kg m.c. + 65kcal x % CPC op. II o /III o<br />
Curreri P.; Richmond D.; Marvin J.; „Dietary requirements of patients with major burns.” J. Am. Diet. Assoc.<br />
1974
ZAPOTRZEBOWANIE<br />
www.wclo.pl<br />
KALORYCZNE<br />
50 letni mężczyzna 80 kg m.c.<br />
• 40 % cpc oparzenia głębokiego<br />
• nieprzytomny zaintubowany (analgosedacja<br />
dożylna)<br />
• temp. ciała 36,6 o C<br />
25kcal x 80kg m.c. + 40kcal x 40 = <strong>20</strong>00kcal<br />
+ 1600 kcal =<br />
3600 kcal
DROGA PODAWANIA<br />
www.wclo.pl<br />
ŻYWIENIA<br />
Najwłaściwsza metoda - jednoczesne stosowanie żywienia<br />
dożylnego i dojelitowego<br />
<br />
<br />
TPN – cewnik centralny<br />
Żywienie enteralne - zgłębnik nosowo-jelitowy<br />
(min. <strong>12</strong>0 cm), kąt ułożenia pacjenta 30 o - 45 o<br />
Prelack K.; Dylewski M.; Sheridan R.; „ Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery” . Burns <strong>20</strong>07<br />
Herndon D. „Total Burn Care”. Third edition <strong>20</strong>07<br />
Chen Z.; Wang S.; Yu B.; Li A.; „A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn<br />
patients.” Burns <strong>20</strong>07<br />
Wibbenmeyer L.; Mitchel M.; Newel I.; et al.; „Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients.” J. Burn<br />
Care Research <strong>20</strong>06
www.wclo.pl<br />
TŁUSZCZE<br />
1. Optymalna zawartość w mieszaninie 15-<strong>20</strong>%<br />
(worki standardowe RTU 37-50%):<br />
• ↓ARDS<br />
• ↓ infekcji rany<br />
• ↓ czas hospitalizacji<br />
2. ω3 - kwasy tłuszczowe:<br />
• ↓ SIRS<br />
• ↓ARDS<br />
• ↓limfoctów NK<br />
• ↓czas hospitalizacji<br />
Prelack K.; Dylewski M.; Sheridan R.; „ Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery” . Burns <strong>20</strong>07<br />
Herndon D. „Total Burn Care”. Third edition <strong>20</strong>07<br />
Chen Z.; Wang S.; Yu B.; Li A.; „A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn<br />
patients.” Burns <strong>20</strong>07<br />
Wibbenmeyer L.; Mitchel M.; Newel I.; et al.; „Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients.” J. Burn<br />
Care Research <strong>20</strong>06
www.wclo.pl<br />
GLUTAMINA<br />
Stężenie we krwi ciężko oparzonego < 58%<br />
↑ syntezę białek<br />
↑ proliferację limfocytów<br />
↑ barierę jelitową<br />
↓ katabolizm<br />
↓ sepsy Gram ujemnej<br />
↓ śmiertelność<br />
dawka dobowa 1-2 g/kg m. c.<br />
Ardawi MS; Glutamine and glucose metabolism in human peripheral lymphocytes; Metabolism 1988; 37 (1), 99-103<br />
Newsholme EA, Leech EA; A role of muscle in the immune system and its importance in surgery, trauma, sepsis and burns; Nutr Int. 1988; 4, 261-268<br />
Newsholme EA, Leech EA; Regulation of glucose and fatty acids oxydation in relation to energy demand in muscle; Biochemistry for The Medical<br />
Science 1983; 99-113
www.wclo.pl<br />
ARGININA<br />
↓↑ NO<br />
↓ infekcję rany<br />
↓ czas hospitalizacji<br />
↓ śmiertelność<br />
dawka dobowa 0,2 - 0,5 g/kg m. c.<br />
Bode-Borger SM; L-arginine infusion decreases peripheral arterial resistance and inhibits platelet aggregation in healthy subject; Clin Sci 1994;<br />
87 (3), 303-310<br />
Kharitonov SA; L-arginine increases exhalted NO in normal human subjest; Clin Sci 1995; 88 (2), 135-139<br />
Lorente JA; L-arginine pathway in the sepsis syndrome, Crit Care Med. 1993; 21 (9), <strong>12</strong>87-<strong>12</strong>95<br />
Beaumier L; Urea cycle intermediate kinetics and nitrate excretion at normal and „therapeutic” intakes of arginine in humans; Am J Physiol 1995;<br />
269 (5), E884-896
PREPARATY ŻYWIENIA<br />
www.wclo.pl<br />
DOŻYLNEGO<br />
SMOFKabiven - żywienie dożylne 3 workowe ze zwiększoną<br />
ilością ω3 - kwasów tłuszczowych<br />
Soluvit - witaminy rozpuszczalne w wodzie: B, C, H, PP,<br />
kw.foliowy<br />
Vitalipid<br />
- witaminy rozpuszczalne w tłuszczach A, D, E, K<br />
Addamel - mikroelementy: Zn, Cu, Mn, Cr, Fe, Se, J, Mo, F<br />
Addiphos - fosfor (sól sodowo-potasowa)<br />
Glycophos – fosfor (sól sodowa)<br />
Dipeptiven - glutamina (immunomodulacja)<br />
Omegaven - ω3 - kwasy tłuszczowe oleju rybiego<br />
(immunomodulacja)
www.wclo.pl<br />
ŻYWIENIE ENTERALNE<br />
Produkty żywienia enteralnego<br />
powinny cechować się:<br />
dużą ilością białka (min. 5,0g/100ml)<br />
duża ilością glutaminy i argininy<br />
(immunomodulacja)<br />
niską osmolarnością (
PREPARATY ŻYWIENIA<br />
ENTERALNEGO<br />
www.wclo.pl<br />
Reconvan<br />
• energia<br />
• białko<br />
• glutamina<br />
• arginina<br />
• osmolarność<br />
- 1,0 kcal/ml<br />
- 5,5 g/100ml<br />
- 1,0 g/100ml<br />
- 0,67 g/100ml<br />
- 270 mOsm/l<br />
Fresubin Protein Energy Drink<br />
• energia<br />
• białko<br />
• osmolarność<br />
- 1,5 kcal/ml<br />
- 10 g/100ml<br />
- 390 mOsm/l
www.wclo.pl<br />
INSULINOTERAPIA<br />
1x>250 mg%<br />
lub<br />
3x><strong>12</strong>0mg%<br />
60-<strong>12</strong>0 0 jedn.<br />
<strong>12</strong>1-150 4 jedn.<br />
151-180 7 jedn.<br />
181-210 10 jedn.<br />
211-250 13 jedn.<br />
>250 kroplówka<br />
GLIKEMIA BOLUS INSULINY WLEW INSULINY<br />
<strong>12</strong>1-140 0 JEDN 1 JEDN/h<br />
141-169 6 JEDN 1 JEDN/h<br />
170-249 8 JEDN 2 JEDN/h<br />
250-299 10 JEDN 3 JEDN/h<br />
300-399 10 JEDN 4 JEDN/h<br />
400-500 10 JEDN 5 JEDN/h<br />
>500 10 JEDN 6 JEDN/h
SCHEMAT ŻYWIENIA OPARZONYCH<br />
1 DOBA LECZENIA<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
sonda nosowo-żołądkowa opróżnienie żołądka<br />
żywienie parenteralne: SMOFKabiven 2<strong>20</strong>0kcal z dodatkami:<br />
• Soluvit - 1amp.<br />
• Vitalipid - 1amp.<br />
• Addamel - 1amp.<br />
• Dipeptiven - 100 ml (1,5-2,0 ml/kg m.c.)<br />
• Omegaven - 100 ml (1,5-2,0 ml/kg m.c.)<br />
• Addiphos/Glycophos - 1-2amp. – w/g badań laboratoryjnych<br />
• MgSO 4 - 1-2amp. – w/g badań laboratoryjnych<br />
żywienie enteralne: brak<br />
Metoklopramid – 3 x 10 mg iv.<br />
Erytromycyna: 3 x <strong>20</strong>0 mg p.o.<br />
Intensywna insulinoterapia (utrzymanie glikemii < <strong>12</strong>0mg%)
SCHEMAT ŻYWIENIA<br />
www.wclo.pl<br />
OPARZONYCH c.d.<br />
2 DOBA LECZENIA<br />
żywienie parenteralne: jak w „1” dobie leczenia<br />
głęboki wlew doodbytniczy - ENEMA<br />
żywienie enteralne: po uzyskaniu pełnej<br />
perystaltyki jelit (badanie fizykalne)<br />
Reconvan – 500-1000ml (przepływ <strong>20</strong>-80ml/godz.)<br />
Metoklopramid – jak w „1” dobie leczenia<br />
Erytromycyna – jak w „1” dobie leczenia<br />
Metanabol – 2 x 5mg do sondy<br />
Insulinoterapia – jak w „1” dobie leczenia
www.wclo.pl<br />
ZAGROŻENIA<br />
Żywienie dożylne: ok. 100 – <strong>12</strong>0ml/h.<br />
Leki dożylne: ok. 10 – 40 ml/h.<br />
FFP:<br />
ok. 50 ml/h.<br />
KKCz:<br />
ok. 50 ml/h.<br />
Żywienie dojelitowe: ok. 50 - 100ml/h.<br />
obciążenie płynowe<br />
diureza godzinowa<br />
260 – 360 ml/h<br />
średnio 50 – 100 ml/h.<br />
PRZECIĄŻENIE PŁYNOWE ok. 160– 310 ml/h
www.wclo.pl
www.wclo.pl
www.wclo.pl<br />
Ł.<strong>Drozdz</strong>, R.Mądry, J.Strużyna; Wstrząs oparzeniowy, diagnostyka, monitorowanie i leczenie płynowe<br />
ciężkich oparzeń – nowe spojrzenie; Wiadomości Lekarskie – in press <strong><strong>20</strong>11</strong>
www.wclo.pl<br />
OVERFEEDING<br />
Nadprodukcja CO2<br />
stłuszczenie wątroby<br />
hiperglikemia<br />
Hiperosmolarność<br />
Hiper/hipokalemia<br />
Hiper/hiponatremia<br />
Mg, P, Vit. I Pierwiastki śladowe<br />
TEN thermic effect of nutrition<br />
Refeeding syndrom<br />
Biegunki, nudności, wymioty
www.wclo.pl<br />
Kontrola laboratoryjna<br />
Glu, K, Na, Cl, Mg, P, Fe, Se<br />
Mocznik Kreatynina<br />
Białko<br />
Triglicerydy, Bilirubina, AspAT, AlAT
www.wclo.pl<br />
WNIOSEK<br />
INTENSYWNE I WŁAŚCIWIE STOSOWANE<br />
leczenie żywieniowe<br />
stało się obecnie podstawą<br />
leczenia ciężkich oparzeń
DZIĘKUJEMY ZA UWAGĘ<br />
www.wclo.pl<br />
www.wclo.pl
![Zmiany w wytycznych ERC z 2005 r. [5,46 MB]. Autor: Anna Durka](https://img.yumpu.com/48699950/1/190x135/zmiany-w-wytycznych-erc-z-2005-r-546-mb-autor-anna-durka.jpg?quality=85)
![CiÄ
gÅe techniki nerkozastÄpcze w OIT, cz. I [2,16 MB]. Autor](https://img.yumpu.com/48484833/1/190x135/ciagae-techniki-nerkozastapcze-w-oit-cz-i-216-mb-autor.jpg?quality=85)
![Znaczenie czynnoÅci prawej komory serca u pacjentów OIT [155 kB].](https://img.yumpu.com/47184251/1/190x135/znaczenie-czynnoaci-prawej-komory-serca-u-pacjentaw-oit-155-kb.jpg?quality=85)
![Kardioprotekcyjne dziaÅanie anestetyków wziewnych [1,68 MB]. Autor](https://img.yumpu.com/38412241/1/190x135/kardioprotekcyjne-dziaaanie-anestetykaw-wziewnych-168-mb-autor.jpg?quality=85)
Change language