PrzeglÄ…d Epidemiologiczny - PaÅ„stwowy ZakÅ‚ad Higieny

Przegląd Epidemiologiczny 

K W A R T A L N I K 

ORGAN NARODOWEGO INSTYTUTU ZDROWIA PUBLICZNEGO 

– PAŃSTWOWEGO ZAKŁADU HIGIENY 

I POLSKIEGO TOWARZYSTWA 

EPIDEMIOLOGÓW I LEKARZY CHORÓB ZAKAŹNYCH 

Index Copernicus 5,66 Punktacja MNiSW 9 

tom 64 2010 nr 4 

TREŚĆ 

Streszczenia: www.pzh.gov.pl/przeglad_epimed 

ProBLEmY ZAKAŻEŃ 

M Inglot, A Szymczak, A Hałoń: Patogeneza i metody oceny włóknienia wątroby we współzakażeniu 

HIV/HCV .............................................................................................................................................. 465 

P Godzik, M Komorowski, J Cielecka-Kuszyk, K Madaliński: Inhibitory wirusa zapalenia wątroby 

typu C – aktualne standardy oraz stan badań ....................................................................................... 473 

P Godzik, M Komorowski, J Cielecka-Kuszyk, K Madaliński: Inhibitory wirusa zapalenia wątroby 

typu C – możliwości terapeutyczne ...................................................................................................... 479 

V Gołąbek, T Woźniakowska-Gęsicka: Rola szlaku PD-1/PD-L1 w immunopatogenezie zakażenia HBV 

jako szansa na nową strategię terapeutyczną ....................................................................................... 485 

E Jabłonowska, E Małolepsza: Przyczyny przerwania leczenia antyretrowirusowego w Poradni Nabytych 

Zaburzeń Odporności w Łodzi ............................................................................................................. 491 

E Talarek, Ł Dembiński, A Radzikowski, K Smalisz-Skrzypczyk, T Jackowska, M Marczyńska: Przebieg 

kliniczny grypy A (H1N1)v u dzieci leczonych w Warszawie w sezonie 2009/2010 ........................... 497 

T W Łapiński, T Szulżyk, R Flisiak: Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B a ciąża ........................ 503 

A Witek, M Wieczorek, M Brzóstkowska: Serotypy enterowirusów wyizolowanych w latach 2008-2009 

w Zakładzie Wirusologii NIZP-PZH .................................................................................................... 509 

A Chojecka, B Jakimiak, E Röhm-Rodowald, M Podgórska: Wpływ substancji antybakteryjnych na rozprzestrzenianie 

się oporności bakterii ................................................................................................... 513 

J Wójkowska-Mach, D Jurkiewicz-Badacz, A Chmielarczyk, E Foryciarz, M Baran, D Romaniszyn, 

P B Heczko: Pseudoepidemia Staphylococcus aureus o fenotypie MRSA na oddziałach pediatrycznych 

............................................................................................................................................... 519 

J M Zajkowska: Transmisja i krążenie patogenów odkleszczowych (kzm i boreliozy) i rola zmieniającego 

się środowiska ....................................................................................................................................... 525 

M Waloch, A Sobolewska, T H Dzbeński: Analiza sytuacji epidemiologicznej tasiemczyc w Polsce w latach 

1997-2006 na podstawie danych z wojewódzkich stacji san-epid ................................................ 533 

S Kołtan, A Kołtan, E Grześk, R Dębski, M Wysocki: Ocena rekonstrukcji immunologicznej oraz bezpieczeństwa 

i skuteczności szczepień ochronnych u dzieci leczonych z powodu choroby nowotworowej 

..................................................................................................................................................... 537 

ZDroWIE PUBLICZnE 

H Kołodziej, M Łopuszańska: Terytorialne zróżnicowanie przedwczesnej umieralności w Polsce .............. 543 

Z Kułaga, E Napieralska, B Gurzkowska, A Grajda: Tendencje zgonów dzieci i młodzieży z powodu 

samobójstw, zdarzeń o zamiarze nieokreślonym i zatruć w Polsce w latach 1999-2007 ..................... 551

J Kałuża, O Januszko, E Trybalska, L Wądołowska, M A Słowińska, A Brzozowska: Suplementacja diety 

witaminami i składnikami mineralnymi a umieralność w grupie osób starszych ................................ 557 

M Jodkowska, A Oblacińska, I Tabak, K Mikiel-Kostyra: Występowanie zaburzeń wzrastania i stanu 

odżywienia u polskich 13-latków w pierwszej dekadzie XXI wieku ................................................... 565 

E Jodkowska: Stan uzębienia dorosłych mieszkańców Polski w latach 1998-2009 ...................................... 571 

M Mazurek: Fundusze strukturalne jako źródło finansowania inwestycji w jednostkach ochrony zdrowia . 577 

E Buczak-Stec: Sanacja publicznych zakładów opieki zdrowotnej na przykładzie Samodzielnego Zespołu 

Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Mokotów. Analiza finansowo-ekonomiczna 

................................................................................................................................................... 583 

WSPomnIEnIA 

W Kurzątkowski, M Staniszewska, K Madaliński, E Juśkiewicz: Prof. dr hab. med. Włodzimierz Kuryłowicz 

(1910-1991) – na stulecie urodzin ............................................................................................ 591 

K Madaliński: Prof. Włodzimierz Kuryłowicz – refleksje współpracownika ................................................ 595 

rECEnZEnCI PrAC nADSYŁAnYCH Do oPUBLIKoWAnIA 

W „PrZEGLĄDZIE EPIDEmIoLoGICZnYm” 

A Zieliński, D Naruszewicz-Lesiuk, M Gromulska: Recenzenci prac nadsyłanych do opublikowania 

w „Przeglądzie Epidemiologicznym” w latach 2007-2010 .................................................................. 597 

InStrUKCJA DLA AUtorÓW 599

Index Copernicus 5,66 

Epidemiological review 

QUARTERLY 

JOURNAL OF THE NATIONAL INSTITUTE OF PUBLIC HEALTH 

NATIONAL INSTITUTE OF HYGIENE 

AND THE POLISH SOCIETY OF EPIDEMIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASES 

VoLUmE 64 2010 no 4 

CONTENTS 

Abstracts: www.pzh.gov.pl/przeglad_epimed 

ProBLEmS oF InFECtIonS 

M Inglot, A Szymczak, A Hałoń: Pathogenesis and methods evaluation of liver fibrosis in HIV/HCV 

co-infection ........................................................................................................................................... 465 

P Godzik, M Komorowski, J Cielecka-Kuszyk, Kazimierz Madaliński: Inhibitors of hepatitis C virus – 

current standards and status of investigations ...................................................................................... 473 

P Godzik, M Komorowski, J Cielecka-Kuszyk, K Madaliński: Inhibitors of hepatitis C virus – therapeutic 

possibilities ........................................................................................................................................... 479 

V Gołąbek, T Woźniakowska-Gęsicka: Role of the PD-1/PD-L1 patway in immunopathology of HBV 

infection as the chance on new therapeutic strategy ............................................................................ 485 

E Jabłonowska, E Małolepsza: Causes of antiretroviral therapy discontinuation in the outpatient HIV/ 

AIDS Clinic in Lodz ............................................................................................................................. 491 

E Talarek, Ł Dembiński, A Radzikowski, K Smalisz-Skrzypczyk, T Jackowska, M Marczyńska: Clinical 

course of influenza A(H1N1)v in children treated in Warsaw in season 2009/2010 ............................ 497 

T W Łapiński: HBV infection and pregnancy ................................................................................................ 503 

A Witek, M Wieczorek, M Brzóstkowska: Enteroviruses serotypes isolated in years 2008-2009 in NIPH- 

NIH ..................................................................................................................................................... 509 

A Chojecka, B Jakimiak, E Röhm-Rodowald, M Podgórska: The effect of antibacterial substances on 

spread resistance of bacteria ................................................................................................................. 513 

J Wójkowska-Mach, D Jurkiewicz-Badacz, A Chmielarczyk, E Foryciarz, M Baran, D Romaniszyn, P B 

Heczko: Pseudo-outbreak of MRSA in the pediatric units ................................................................... 519 

J M Zajkowska: Transmission and circulation of tick borne pathogens (TBE and Lyme borreliosis) and 

the role of changing environment ......................................................................................................... 525 

M Waloch, A Sobolewska, T H Dzbeński: Evaluation of epidemiological situation of cestode infections 

in Poland in the years 1997-2006 on the basis of data from san-epid stations ..................................... 533 

S Kołtan, A Kołtan, E Grześk, R Dębski, M Wysocki: Analysis of the immunological reconstitution, effectiveness 

and safety of vaccination in children with cancer .............................................................. 537 

PUBLIC HEALtH 

H Kołodziej. M Łopuszańska: Regional differences in premature mortality in Poland ................................. 543 

Z Kułaga, E Napieralska, B Gurzkowska, A Grajda: Trends in children and adolescents deaths due to 

suicide, event of undetermined intent and poisoning in Poland in the years 1999-2007 ..................... 551 

J Kałuża, O Januszko, E Trybalska, L Wądołowska, M A Słowińska, A Brzozowska: Vitamin and mineral 

supplement use and mortality among group of older people ................................................................ 557

M Jodkowska, A Oblacińska, I Tabak, K Mikiel-Kostyra: Prevalence of growth and nutritional status 

disorders among Polish 13-year-olds in the first decade of 21 st century .............................................. 565 

E Jodkowska: The condition of dentition status of adults Polish citizens in years 1998-2009 ...................... 571 

M Mazurek: Structural funds as a source of financing investments in health care units ................................ 577 

E Buczak-Stec: Sanitation of the health service in Warsaw (Samodzielny Zespół Publicznych Zakładów 

Lecznictwa Otwartego Warszawa-Mokotów). Financial and economic analysis ................................ 583 

mEmorIES 

W Kurzątkowski, M Staniszewska, K Madaliński, E Juśkiewicz: Prof. Włodzimierz Kuryłowicz (MD) 

(1910-1991) – 100 th anniversary of birthday ........................................................................................ 591 

K Madaliński: Professor Włodzimierz Kuryłowicz – in respectful memory .................................................. 595 

rEVIEWErS oF mAnUSCrIPtS PUBLISHED In „PrZEGLĄD EPIDEmIoLoGICZnY” 

A Zieliński, D Naruszewicz-Lesiuk, M Gromulska: The reviewers of manuscripts for publication sending 

to redaction “Przegląd Epidemiologiczny “ ......................................................................................... 597 

InStrUCtIonS on mAnUSCrIPt PrEPArAtIon 599

PRZEGL EPIDEMIOL 2010; 64: 465 - 471 Problemy zakażeń 

Małgorzata Inglot 1 , Aleksandra Szymczak 1 , Agnieszka Hałoń 2 

PAtoGEnEZA I mEtoDY oCEnY WŁÓKnIEnIA WĄtroBY 

WE WSPÓŁZAKAŻEnIU HIV/HCV 

PATHOGENESIS AND METHODS EVALUATION OF LIVER FIBROSIS 

IN HIV/HCV CO-INFECTION 

1 Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych 

Akademii Medycznej we Wrocławiu 

2 Katedra i Zakład Patomorfologii Akademii Medycznej we Wrocławiu 

STRESZCZENIE 

W pracy przedstawiono podstawy patogenezy 

włóknienia wątroby w przebiegu współzakażenia HIV/ 

HCV. Szczegółowo omówiono czynniki wpływające na 

progresję włóknienia zależne od postępującej immunosupresji 

oraz działania leków antyretrowirusowych. 

Zaprezentowano aktualne możliwości diagnostyczne, w 

tym rolę badania histopatologicznego bioptatu wątroby 

oraz metod nieinwazyjnych - surowiczych markerów 

włóknienia i elastometrii. 

Słowa kluczowe: współzakażenie HIV/HCV, włóknienie, 

surowicze markery włóknienia 

WSTĘP 

Zakażenia ludzkim wirusem upośledzenia odporności 

(HIV) i wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) 

szerzą się podobnymi drogami: przez kontakt z krwią 

i kontakty seksualne, co sprawia, że często mamy do 

czynienia z jednoczesnym występowaniem obu zakażeń. 

W naturalnej historii zakażenia HCV dochodzi 

do postępującego włóknienia wątroby, co ostatecznie 

może doprowadzać do przebudowy marskiej narządu. 

Udowodniono, że progresja procesu włóknienia u 

chorych zakażonych HCV ze współzakażeniem HIV 

następuje ponad 3 razy szybciej niż u chorych bez 

zakażenia HIV. Wynika to między innymi ze skutków 

nasilonej replikacji wirusów hepatotropowych związanej 

z pogłębiającym się deficytem immunologicznym, 

hepatotoksycznego działania stosowanych leków, 

zaburzeń metabolicznych rozwijających się w czasie 

wieloletniego stosowania terapii antyretrowirusowej 

(HAART), a także częstego w tej grupie chorych nadużywania 

alkoholu i/lub środków odurzających. 

Celem pracy jest przedstawienie zarysu patogenezy 

włóknienia w przebiegu zakażenia HCV/HIV z 

uwzględnieniem czynników wpływających na szybszą 

ewolucję choroby zależnych od zakażenia HIV. Szcze- 

ABSTRACT 

The paper presents the pathogenetic base of liver 

fibrosis in HIV/HCV co-infection. The factors influencing 

on fibrosis progression, dependent on progressive 

immunosuppression and the effects of antiretroviral 

drugs are discussed in details. Current diagnostic possibilities, 

including the role of histopathologic evaluation 

of liver tissue and non-invasive methods – serum 

fibrosis markers and elastometry – are presented. 

Key words: co-infection HIV/HCV, fibrosis, serum 

fibrosis markers 

gólną uwagę zwrócono na ważną rolę metaloproteinaz 

macierzy (MMP - matrix metalloproteinases) i ich inhibitorów 

(TIMP – tissue inhibitors of metalloproteinases) 

w tym procesie oraz na możliwość ich zastosowania 

jako surowiczych markerów w ocenie postępu włóknienia. 

Dokonano przeglądu aktualnych możliwości 

diagnostycznych, których łączne wykorzystanie umożliwia 

pełniejszy wgląd w proces włóknienia wątroby 

w tej szczególnej grupie chorych. 

PATOGENEZA WŁÓKNIENIA WĄTROBY 

W ZAKAŻENIU HCV 

Włóknienie jest procesem obronnym uruchamianym 

jako mechanizm naprawczy wtórnie do zmian 

zapalno-uszkodzeniowych i prowadzącym do zastępowania 

uszkodzonych tkanek przez elementy tkanki 

łącznej. Włóknienie pojawia się w wielu chorobach 

przebiegających pierwotnie z uszkodzeniem miąższu 

wątroby, a w szczególności może stanowić niekorzystne 

zjawisko w ewolucji przewlekłych zapaleń wątroby 

wywołanych zakażeniami wirusami HBV i/lub HCV. 

Proces włóknienia postępuje, gdy dochodzi do zaburzenia 

równowagi między fibrogenezą a fibrolizą, co

466 Małgorzata Inglot, Aleksandra Szymczak, Agnieszka Hałoń 

Nr 4 

może skutkować przebudową zrębu, a w konsekwencji 

daje zaburzenia naczyniowe i upośledzenie czynności 

wątroby klinicznie manifestujące się jako marskość. 

Najważniejszym źródłem kolagenu w wątrobie są 

komórki Ito, częściej określane jako komórki gwiaździste 

(HSC – hepatic stellate cells). Istotną rolę odgrywają 

też miofibroblasty pochodzenia szpikowego, fibroblasty 

przestrzeni wrotnych, komórki endotelialne, komórki 

nabłonka dróg żółciowych i same hepatocyty. Uszkodzenie 

miąższu wątroby niezależnie od wywołującego 

je czynnika etiologicznego uruchamia mobilizację 

komórek nacieku zapalnego i aktywację komórek Kupffera, 

a wydzielane przez nie mediatory nasilają reakcję 

zapalną. W wyniku aktywacji przez liczne mediatory 

reakcji zapalnej, takie jak cytokiny, czynniki wzrostu, 

enzymy lizosomalne i hormony, komórki gwiaździste 

ulegają transformacji do miofibroblastów uzyskując 

właściwości prozapalne i fibrogenne. Najsilniejszym 

aktywatorem dla HSC jest PDGF wydzielany przez 

komórki Kupffera. 

Wykazano, że niektóre białka rdzeniowe i niestrukturalne 

HCV (NS3 i NS5) poprzez receptory CD81, C1q 

i receptor dla LDL mogą bezpośrednio aktywować HSC 

(1). Ta bezpośrednia stymulacja HSC może tłumaczyć 

zjawisko progresji włóknienia zachodzącej często w 

przebiegu zakażenia HCV przy niewielkim nasileniu 

odczynu zapalnego. Pobudzone komórki gwiaździste 

migrują do miejsca uszkodzenia tkanek, gdzie w wyniku 

zarówno transkrypcyjnych, jak i potranskrypcyjnych 

mechanizmów regulacyjnych, dochodzi do zwiększonej 

produkcji i wydzielania kolagenu, przez co komórki te 

stają się głównym źródłem białek macierzy zewnątrzkomórkowej 

(ECM - extracellular matrix). 

Macierz zewnątrzkomórkowa to przestrzeń, w 

której sieć wielu białek tworzy rusztowanie dla komórek. 

W skład ECM wchodzą trzy główne komponenty: 

kolageny (I, III, IV, V i VI), glikoproteiny (laminina, 

fibronektyna A, entaktyna, undulina, elastyna i fibryllina) 

oraz proteoglikany – siarczan heparanu. W zaawansowanym 

procesie włóknienia wątroby objętość ECM 

wzrasta ponad 10-krotnie, zmieniają się też proporcje 

poszczególnych składników. W postępującym włóknieniu 

i w marskości wątroby wzrasta ilość kolagenu typu 

I, często jest go dwukrotnie więcej niż kolagenu typu III. 

Wydzielane w czasie reakcji zapalnej cytokiny silnie 

oddziałują na proces włóknienia w wątrobie. Stymulująco 

na fibrogenezę wpływają: monocyte chemotactic protein 

type 1 i chemokiny RANTES, a hamująco IL-10 i IFN 

gamma. Najsilniej pobudzająco na fibrogenezę działają 

czynniki wzrostu takie jak TGF beta 1 (transforming 

growth factor) i PDGF (platelet-derived growth factor), 

które zwiększając aktywność komórek gwiaździstych 

powodują zwiększenie syntezy białek macierzy ECM, 

równocześnie hamując degradację kolagenu. Ważną 

rolę odgrywają też cytokiny wazoaktywne, w tym 

przede wszystkim angiotensyna II, silnie aktywująca 

HSC, działająca indukująco na proliferację i migrację 

komórek nacieku zapalnego, stymulująca sekrecję cytokin 

prozapalnych i fibrogenezę. Cytokiny wydzielane 

przez komórki nacieku zapalnego oraz wolne rodniki 

pobudzają HSC do produkcji kolagenu, a równocześnie 

pobudzone HSC wytwarzają chemokiny i cząsteczki 

adhezyjne oraz modulują aktywację limfocytów. W ten 

sposób powstaje błędne koło, w którym proces zapalny 

napędza włóknienie i odwrotnie. Pobudzenie procesu 

włóknienia zależy od szeregu czynników związanych z 

reakcją zapalną i w warunkach zachowanej homeostazy 

tkanek ma charakter naprawczo-obronny. W niektórych 

sytuacjach dochodzi jednak do nadmiernej akumulacji 

tkanki włóknistej zbudowanej głównie z kolagenu typu 

I nie tylko w wyniku zwiększonej syntezy, ale głównie 

upośledzonej degradacji. W procesie degradacji białek 

macierzy bardzo istotną rolę odgrywają metaloproteinazy 

macierzy, enzymy należące do rodziny zależnych od 

cynku endopeptydaz. Enzymy te wytwarzane są m.in. 

przez liczne komórki nacieku zapalnego, a także fibroblasty 

i komórki endotelialne łącznie z ich specyficznymi 

inhibitorami (TIMP - tissue inhibitor of matrix metalloproteinases), 

co zapewnia równowagę w utrzymaniu 

składu ECM (2). Obecnie znanych jest ponad 30 metaloproteinaz, 

zdolnych do degradacji większości składników 

macierzy pozakomórkowej i błony podstawnej, oraz 4 

ich swoiste inhibitory. Wyróżnia się 6 głównych podgrup 

metaloproteinaz wydzielonych w oparciu o różnice w 

budowie i powinowactwo do różnych substratów. W 

wątrobie stwierdza się ekspresję MMP-1 (kolagenaza 

śródmiąższowa), MMP-2 (gelatynaza A), MMP-3 

(stromelizyna-1), MMP-8 (kolagenaza neutrofilowa), 

MMP-9 (gelatynaza B), MMP-12, MMP-13, i MMP- 

14. Dla postępującej fibrogenezy charakterystyczne jest 

nasilenie syntezy białek macierzy, przy równoczesnym 

zahamowaniu wydzielania i aktywności metaloproteinaz. 

Rolę metaloproteinaz i ich inhibitorów w patogenezie 

włóknienia wątroby w przebiegu zakażenia HCV 

zbadano dość dokładnie (3, 4), natomiast u chorych ze 

współzakażeniem HIV/HCV ich udział nie został dotąd 

określony. Opublikowano dotychczas tylko kilka prac 

poświęconych temu zagadnieniu. Mastroianni i wsp. 

badali stężenia MMP-9 i TIMP-1 w surowicy krwi u 

76 pacjentów HIV+, w tym u 27 ze współzakażeniem 

HIV/HCV. Wykazali znamiennie wyższe stężenia TIMP 

1 u chorych zakażonych HIV i HCV w stosunku do 

pacjentów HIV+/HCV-. Stwierdzili także, że wyższe 

wartości TIMP-1 występują u chorych z bardziej nasilonym 

deficytem immunologicznym, z liczbą CD4+ 

Nr 4 

CZYNNIKI PRZYŚPIESZAJĄCE 

WŁÓKNIENIE WE WSPÓŁZAKAŻENIU 

HIV/HCV 

Tempo, w jakim dokonuje się postęp choroby w zakażeniu 

HCV, jest zróżnicowane u różnych chorych, a 

również u tego samego pacjenta proces włóknienia nie 

zawsze przebiega w sposób liniowy. Analiza czynników 

mających wpływ na progresję włóknienia wątroby była 

przedmiotem prac wielu autorów. Największe znaczenie 

mają badania Poynarda i wsp., którzy określili 

dynamikę włóknienia wprowadzając pojęcie wskaźnika 

postępu włóknienia - FPR – fibrosis progression rate). 

Definiując FPR jako stosunek stopnia włóknienia 

w skali METAVIR do szacunkowego czasu trwania 

zakażenia HCV autorzy wykazali, że w badanej grupie 

1157 chorych FPR wynosił średnio 0,252/rok. Opierając 

się na tych wynikach stwierdzili, że czas trwania choroby 

do powstania marskości wątroby wynosi średnio 

30 lat, u 33% chorych może rozwinąć się marskość w 

czasie krótszym niż 20 lat, a u 31% nie dojdzie do tego 

przed upływem 50 lat trwania zakażenia HCV. W tej 

samej pracy zbadano i określono wiele czynników, które 

przyspieszają proces włóknienia. Najważniejsze z nich 

to zdaniem autorów nadużywanie alkoholu, płeć męska 

i starszy wiek w chwili nabycia zakażenia (7). Inne znane 

obecnie czynniki to otyłość, cukrzyca, zwiększona 

zawartość żelaza w tkance wątrobowej oraz stopień 

aktywności martwiczo-zapalnej w wątrobie. Niejednoznaczny 

jest wpływ genotypu wirusa, w większości prac 

wykazano, że tempo progresji włóknienia nie zależy 

istotnie od genotypu, inne wykazują, że włóknienie 

postępuje szybciej w zakażeniu genotypem 3 HCV (8). 

Badania ostatnich lat dotyczące współzakażenia 

HIV/HCV wykazały, że przy współistnieniu tych zakażeń 

proces włóknienia wątroby postępuje kilkakrotnie 

szybciej. Ma na to wpływ szereg zjawisk, między 

innymi bezpośredni wpływ wirusa HIV, pogłębiający 

się w przebiegu zakażenia deficyt immunologiczny, 

rekonstrukcja immunologiczna oraz hepatotoksyczność 

stosowanych leków antyretrowirusowych. 

Wpływ zakażenia HIV 

Wirus HIV nie wykazuje bezpośredniego działania 

hepatotropowego, nie namnaża się w hepatocytach i nie 

wywołuje zapalenia wątroby. Jednak badania nad rolą 

chemokin w procesie włóknienia wątroby doprowadziły 

do stwierdzenia, że komórki gwiaździste wykazują 

ekspresję różnych receptorów chemokin, m.in. także 

CCR5 i CXCR4, które jak wiadomo, odgrywają rolę 

koreceptorów dla HIV (9). 

Ostatnio udowodniono, że białko gp 120 HIV może 

przez receptory chemokin CXCR4 i CCR5 bezpośrednio 

stymulować komórki gwiaździste, co wyraża 

Włóknienie wątroby a współzakażenie HIV/HCV 467 

się zwiększoną chemotaksją oraz sekrecją TIMP-1 i 

IL-6. Wyniki tych badań po raz pierwszy wskazują na 

możliwy bezpośredni wpływ białek HIV na nasilenie 

fibrogenezy. (10) 

W patogenezie zakażenia HIV zasadnicza rolę 

odgrywa proces aktywacji immunologicznej. Badania 

Allisona i wsp. wykazały, że u pacjentów zakażonych 

HIV/HCV istnieje wyraźna korelacja między nasileniem 

aktywacji immunologicznej limfocytów T i B 

a pobudzeniem komórek gwiaździstych. W pracy tej 

wykazano ważną rolę IL-15 w procesie aktywacji komórek 

gwiaździstych (11). 

Deficyt immunologiczny 

Wiele prac wskazuje na to, że zaawansowanie 

włóknienia wątroby ściśle koreluje ze stopniem deficytu 

immunologicznego wyrażającego się spadkiem 

bezwzględnej liczby limfocytów CD4+. Wpływ liczby 

limfocytów CD4 oraz zjawiska rekonstrukcji immunologicznej 

na stopień zaawansowania włóknienia 

szczegółowo ocenia praca Martinez- Sierra i wsp. 

Autorzy ci wykazali jednoznacznie, że pacjenci z CD4 


Nr 4 

T CD4+ swoiste dla HCV w porównaniu do pacjentów 

zakażonych tylko HCV, a wiadomo, że IL-10 wywiera 

działanie przeciwzapalne (16). We współzakażeniu 

HIV/HCV stwierdza się także wybiórcze upośledzenie 

funkcji komórek dendrytycznych oraz zmniejszoną 

syntezę cytokin w odpowiedzi na stymulację antygenami 

HCV (17). Te zjawiska związane z postępującym 

deficytem immunologicznym w przebiegu zakażenia 

HIV tłumaczą szybszą progresję włóknienia i korelację 

zaawansowanego włóknienia z nasileniem immunosupresji. 

terapia antyretrowirusowa ( HAArt) 

Kilkunastoletnie doświadczenia z prowadzeniem 

terapii antyretrowirusowej pozwalają stwierdzić, że 

HAART skutkująca zahamowaniem replikacji HIV 

i dająca w efekcie poprawę funkcjonowania układu 

immunologicznego korzystnie wpływa na obraz morfologiczny 

wątroby. Wiele prac potwierdza, że skuteczna 

HAART przyczynia się do hamowania progresji włóknienia, 

np. Mehta wykazał, że w trakcie skutecznego 

leczenia antyretrowirusowego obniża się wskaźnik 

martwiczo-zapalny (18). Sulkowsky natomiast stwierdził, 

że najważniejszym czynnikiem przyspieszającym 

postęp włóknienia jest wysoka wiremia HIV (HIV 

RNA > 10.000 kopii/ml) (19). Brau i wsp. stwierdzili 

wolniejszą progresję włóknienia u chorych skutecznie 

leczonych antyretrowirusowo (20). 

Mechanizm, który sprawia, że w czasie stosowania 

skutecznej terapii antyretrowirusowej dochodzi do zahamowania 

progresji włóknienia, nie jest jasny. 

Kilka niedawno opublikowanych wyników badań 

potwierdziło, że po zastosowaniu HAART obniża się 

wskaźnik martwiczo-zapalny w wątrobie, co w konsekwencji 

może spowalniać proces włóknienia. Jest to 

jednak zjawisko zaskakujące. W wyniku rekonstrukcji 

immunologicznej występującej po rozpoczęciu terapii 

antyretrowirusowej można by spodziewać się raczej 

nasilenia reakcji martwiczo-zapalnej, gdyż w zakażeniu 

HCV uszkodzenie hepatocytów następuje głównie na 

drodze immunologicznej przez specyficzne limfocyty 

CD4+, a nie przez bezpośredni cytopatyczny efekt 

działania HCV. Niektóre leki antyretrowirusowe niezależnie 

od hamowania replikacji HIV mogą także mieć 

bezpośredni wpływ na obniżenie stężeń profibrogennych 

cytokin, np TGF –beta1. W badaniu na myszach 

wykazano spadek stężenia TGF–beta1 po zastosowaniu 

sakwinawiru (21). 

Zdecydowana większość prac podkreśla korzystny 

wpływ HAART na stan wątroby pacjentów zakażonych 

HIV, mimo że wieloletnie jej stosowanie zwiększa 

ryzyko wystąpienia hepatotoksyczności wszystkich 

grup leków. Toksyczność wątrobowa rozwija się 3-4 

razy częściej u pacjentów ze współzakażeniem HIV/ 

HCV. Pomimo częstego jej występowania w praktyce 

klinicznej nie stwierdzono jednoznacznie, aby przekładało 

się to bezpośrednio na postęp włóknienia. Tylko 

w jednym doniesieniu wykazano niekorzystny wpływ 

długoletniego stosowania leków antyretrowirusowych 

na ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby (22). 

METODY OCENY WŁÓKNIENIA 

ocena histopatologiczna 

Ocena zaawansowania włóknienia w wątrobie na 

podstawie badania histopatologicznego bioptatu pobranego 

w wyniku gruboigłowej biopsji narządu jest 

metodą stosowaną w praktyce klinicznej od ponad 50 

lat. Mimo licznych niedogodności tej metody wciąż 

uznawana jest za „złoty standard” postępowania diagnostycznego. 

Biopsja wątroby jest badaniem inwazyjnym, 

obarczonym niewielkim ryzykiem powikłań. 

Zgony z powodu następstw tych powikłań występują w 

1:1000 - 1:10000 przypadków. Badanie histopatologiczne 

dostarcza oceny statycznej, należy także liczyć się 

z tzw. błędem próby, wynikającym z niejednorodności 

zmian w obrębie narządu. Ocena histopatologiczna jest 

ponadto zawsze w dużym stopniu subiektywna, mimo 

wprowadzenia wielu punktowych skal mających służyć 

większej obiektywizacji. 

W 1981 roku został sformułowany i opublikowany 

przez Knodella i wsp pierwszy system umożliwiający 

zobiektywizowaną, półilościową i powtarzalną ocenę 

zmian morfologicznych w przebiegu przewlekłych 

zapaleń wątroby, które wcześniej oceniano jedynie 

opisowo. System ten nazwany HAI (histological activity 

index) obejmuje trzy kategorie oceniające aktywność 

martwiczo-zapalną i jedną kategorię dla włóknienia, 

w każdej kategorii nasilenie zmian oceniane jest punktowo. 

Zmiana o 4 punkty w wynikach dwóch kolejnych 

biopsji jest uważana za istotną (23). 

W latach 90-tych nastąpił ogromny postęp wiedzy 

w zakresie etiologii i diagnostyki molekularnej przewlekłych 

zapaleń wątroby, który sprawił, że przed patomorfologami 

pojawiły się nowe wyzwania. W 1991 Scheuer 

stwierdził, że konieczna jest modyfikacja terminologii 

i opracował nową skalę pierwotnie przeznaczoną dla 

oceny pzw o etiologii wirusowej. Skala ta, zwana skalą 

Scheuera, jest znaczne prostsza od HAI. Aktywność 

martwiczo-zapalna oceniana jest dwóch kategoriach: 

aktywność zapalna w przestrzeniach wrotnych i blaszce 

granicznej oraz aktywność zapalna śródzrazikowo. 

Trzecią kategorią oceny stanowi nasilenie włóknienia, 

wszystkie zmiany oceniane są ilościowo w skali od 0 do 

4 punktów. Wielu autorów uważa, że taki system oceny 

najlepiej przystaje do charakteru zmian morfologicznych 

spotykanych w przebiegu pzw typu C. W 1994 roku pojawił 

się kolejny system oceny zmian morfologicznych 

sformułowany przez Ishaka, w którym rozdzielono

Nr 4 

aktywność zapalną na wrotną, okołowrotną (martwicę 

kęsową), martwicę ogniskową i martwicę przęsłową, zaś 

włóknienie ocenia się w kategoriach wrotne, przęsłowe 

oraz przęsłowe z wytwarzaniem guzków regeneracyjnych. 

Opracowana przez autorów francuskich skala 

METAVIR wyróżnia z kolei ocenę martwicy kęsowej i 

zrazikowej oraz osobno opisuje włóknienie (24). 

Wiele z opisanych wyżej systemów oceny morfologicznej 

zmian w wątrobie powstających w wyniku przewlekłego 

zapalenia jest wykorzystywana w praktyce, do 

opisu pojedynczej biopsji często używa się kilku skal. 

Ponadto patomorfolodzy w oparciu o indywidualne 

doświadczenia stosują też własne modyfikacje oceny 

punktowej. Mimo to żadna z tych skal pojedynczo, ani 

też wszystkie łącznie, nie opisują w pełni i jednoznacznie 

obrazu morfologicznego wątroby. 

Ocena włóknienia opiera się na ciągłej skali punktowej 

– „staging” (0–4 w punktacji według Scheuera, 

0–6 według Ishaka). Punktacja zależy bardziej od zmian 

jakościowych w obrazie włóknienia, niż ilościowych. 

Progresja w skali punktowej nie jest proporcjonalna do 

ilości odkładanej tkanki łącznej. W rzeczywistości istnieją 

niezwykle istotne z punktu widzenia kliniki stadia 

pośrednie zaawansowania włóknienia pomiędzy ustalonymi 

punktami, których powyższe skale nie opisują, 

a które wymagają od patologa opisowego komentarza. 

Ponadto badanie to nie różnicuje kolejnych stadiów 

zaawansowania marskości wątroby. Do tego celu służą 

skale oparte na objawach klinicznych (np. Child-Pugh, 

MELD). Prawdziwie ilościowe metody histopatologicznej 

oceny włóknienia, opierające się np. na ocenie 

zawartości hydroksyproliny w tkance wątrobowej lub 

na komputerowej analizie rozległości obszaru zajmowanego 

przez specjalnie barwioną tkankę włóknistą 

w badanym wycinku wątroby, są na wczesnym etapie 

badań, których rezultaty są sprzeczne (25). 

W tak złożonym procesie, jak przewlekłe uszkodzenie 

wątroby w przebiegu współzakażenia HIV/HCV 

z udziałem innych licznych czynników hepatotoksycznych, 

szczególnie daje się odczuć brak pogłębionej 

oceny morfologicznej. 

Surowicze markery włóknienia 

Niedoskonałość oceny morfologicznej tkanki wątroby 

we współzakażeniu HIV/HCV rodzi potrzebę uzupełniania 

diagnostyki o inne metody. Trwają badania nad poszukiwaniem 

surowiczego markera lub zestawu markerów, które 

byłyby pomocne w ocenie zaawansowania włóknienia, 

służyłyby do monitorowania jego progresji oraz byłyby 

przydatne w ocenie skuteczności leczenia. Główną zaletą 

takiej nieinwazyjnej metody jest możliwość wielokrotnego 

wykonywania pomiarów, co pozwoliłoby na dynamiczną 

ocenę postępu lub regresji choroby. 

Idealny wg Schuppana marker włóknienia wątroby 

powinien ilościowo charakteryzować proces fibroge- 


nezy lub fibrolizy, być specyficzny dla wątroby, mieć 

określony czas półtrwania, znaną drogę eliminacji i 

łatwość oznaczania tanią, prostą i powtarzalną metodą 

(26). W wielu pracach oceniano przydatność różnych 

składników ECM, a także enzymów i ich inhibitorów 

oraz cytokin patogenetycznie związanych z procesem 

włóknienia wątroby jako bezpośrednich markerów 

włóknienia wątroby. Badano w tym aspekcie między 

innymi kolageny ( PIIINP- N-końcowy propeptyd 

prokolagenu typu III oraz kolageny typu IV), kwas 

hialuronowy (HA), lamininę, TIMP-1, MMP-1 i 2, 

glikoproteinę YKL-40 oraz TGF-beta1. Żaden z tych 

parametrów nie okazał się w pełni idealnym markerem 

włóknienia, ale niektóre kombinacje oznaczeń mogą 

być przydatne w praktyce klinicznej jedynie do różnicowania 

mało i znacznie zaawansowanego włóknienia 

(27). Niestety, żaden z markerów lub ich zestawów nie 

może być pomocny w kwalifikacji do leczenia przyczynowego, 

gdzie konieczne jest dokładniejsze określenie 

początkowych stadiów włóknienia. 

W wielu pracach starano się ustalić, czy występuje 

korelacja stopnia włóknienia wątroby z aktywnością 

MMP i TIMP oraz sprawdzić, czy aktywność ta zmienia 

się pod wpływem leczenia przyczynowego interferonem 

i rybawiryną. Ustalano także przydatność oznaczania 

stężeń surowiczych MMP i TIMP do monitorowania 

progresji włóknienia. Larrousse i wsp., w pracy, której 

celem było określenie najbardziej miarodajnego surowiczego 

wskaźnika włóknienia, najlepiej skorelowanego 

z obrazem histopatologicznym, stwierdzili wyraźną 

korelację stężeń TIMP-1 i HA (kwas hialuronowy) 

z obrazem morfologicznym wątroby, szczególnie 

w przypadkach zaawansowanego włóknienia (staging 

2-4). Autorzy ci sugerują włączenie oznaczeń tych 

biomarkerów włóknienia do rutynowej praktyki w procedurze 

kwalifikacji do leczenia i do monitorowania 

progresji choroby alternatywnie do biopsji wątroby 

chorych zakażonych HIV/HCV (6). 

Pewną wartość diagnostyczną mają także indeksy 

włóknienia wyliczane na podstawie wartości różnych 

rutynowo oznaczanych parametrów biochemicznych. 

I tak na przykład najczęściej stosowany Fibrotest 

obejmuje α2-makroglobulinę, bilirubinę, haptoglobinę, 

γ-globulinę, apolipoproteinę-A1 i aktywność GGTP, 

indeks APRI uwzględnia – AST i liczbę płytek krwi 

a wskaźnik Fornsa liczbę płytek krwi, wiek pacjenta, 

GGTP i stężenie cholesterolu. (28) Kelleher i wsp. 

w grupie 95 zakażonych HIV/HCV oceniali wartość 

indeksu SHASTA ( kwas hialuronowy, AST i albumina) 

i stwierdzili, że jest porównywalna z Fibrotestem, 

a wyraźnie przewyższa indeks APRI (29). Cacoub P 

i wsp. porównywali wyniki biopsji wątroby z wartościami 

różnych indeksów włóknienia u 127 chorych ze 

współzakażeniem i wykazali najlepszą korelację opisów 

morfologicznych z wynikami Fibrotestu (30).


Nr 4 

Mimo że stale przybywa danych świadczących o 

przydatności oznaczeń różnych surowiczych markerów 

włóknienia w praktyce klinicznej, jak dotąd w żadnych 

wytycznych nie sugeruje się zastąpienia nimi oceny 

morfologicznej bioptatu wątroby. Mogą być natomiast 

cennym uzupełnieniem w ocenie zaawansowania procesu 

chorobowego przed leczeniem oraz stanowić badanie 

uzupełniające w częstym monitorowaniu postępu bądź 

regresji choroby. 

metody obrazowe 

W diagnostyce włóknienia wątroby przydatne mogą 

być także metody obrazowe, w tym ultrasonografia, 

elastometria i rezonans magnetyczny. 

Badanie ultrasonograficzne jest pomocne w ocenie 

zaawansowanego włóknienia, w praktyce metoda ta 

umożliwia diagnostykę nadciśnienia wrotnego. Nie ma 

zastosowania w różnicowaniu mniej zaawansowanych 

stadiów choroby. 

Elastometria jest od kilku lat coraz szerzej stosowaną 

metodą pomiaru sprężystości tkanki wątrobowej 

przy użyciu specjalnego aparatu - FibroScanu. Technologia 

pomiaru polega na wykorzystaniu różnicy w 

przechodzeniu przez tkanki o różnej sprężystości fali 

ultradźwiękowej o niskiej częstotliwości (50 MHz). Badaniu 

poddawany jest cylindryczny fragment miąższu 

wątroby o średnicy 1 cm i długości 2 cm, czyli ok. 100 

razy większy od bioptatu, przez co zmniejsza się ryzyko 

błędu próby. Wyniki podawane są w kilopaskalach, 

wartości niższe od 6 kPa odpowiadać mają małemu 

zaawansowaniu włóknienia (F0 i F1), w zakresie 6-9 

kPa mieszczą się obrazy F2 i F3, a wynik powyżej 14 

kPa świadczy z wysokim prawdopodobieństwem o 

marskości. W metaanalizie 9 badań, w których stosowano 

FibroScan do rozpoznawania marskości wątroby 

wykazano zadowalająca czułość – 87% i swoistość 

- 91% tej metody. (31) Wg Moreno i in. pacjentów ze 

współzakażeniem HIV/HCV należy włączyć ocenę 

elastometryczną do rutynowej praktyki klinicznej jako 

badanie przesiewowe zalecane raz w roku. (32) 

Ciągle udoskonalana w ostatnich latach technika 

rezonansu magnetycznego (MRI), w tym szczególnie 

dyfuzyjny rezonans magnetyczny, stanowi obiecującą 

metodę oceny włóknienia wątroby. Wykazano, że pacjenci 

zakażeni HCV, z zaawansowanym włóknieniem 

w obrazie dyfuzyjnego MRI uzyskują istotnie niższe 

wartości ADC (apparent diffusion coefficient) niż zdrowi 

ochotnicy i chorzy z łagodnym włóknieniem. (33) 

PODSUMOWANIE 

W przebiegu współzakażenia HIV/HCV proces 

włóknienia wątroby przy współudziale licznych, pozawirusowych 

czynników hepatotoksycznych postępuje 

kilkakrotnie szybciej niż u pacjentów zakażonych tylko 

HCV. Ocena zaawansowania procesu chorobowego 

powinna być zatem dokonywana częściej, sugeruje 

się wykonywanie biopsji wątroby co najmniej co trzy 

lata. Pozostająca wciąż złotym standardem postępowania 

biopsja wątroby nie zawsze spełnia oczekiwania 

klinicystów, gdyż jest metodą inwazyjną, a badanie 

morfologiczne bioptatu obarczone jest pewnym subiektywizmem 

i tzw. „błędem próby”. W ocenie włóknienia 

w większości obecnie stosowanych skal stosuje się 

system czteropunktowy, który nie oddaje w pełni subtelności 

zmian zachodzących w wątrobie, szczególnie 

u pacjentów ze współzakażeniem. 

Opisane wyżej niedogodności biopsji wątroby 

skłaniają do zastosowania w praktyce klinicznej innych 

metod oceny włóknienia. Jednak jak dotąd, żaden 

bezpośredni ani pośredni marker surowiczy, ani zestaw 

tych markerów, nie zyskał pełnego uznania klinicystów. 

Ze względu na niedostateczną czułość i swoistość testy 

te mogą być pomocne tylko w różnicowaniu małego i 

znacznie zaawansowanego włóknienia. 

Pewne nadzieje wiąże się z rozwojem technik 

obrazowych, w tym szczególnie z elastometrią z zastosowaniem 

FibroScanu. W Polsce metoda dostępna jest 

dotychczas zaledwie w dwóch ośrodkach, jej szersze 

wprowadzenie do praktyki klinicznej mogłoby przyczynić 

się do lepszej opieki nad pacjentami zakażonymi 

HCV, a szczególnie nad tymi ze współzakażeniem HIV. 

PIŚMIENNICTWO 

1. Arima N, Kao CY, Licht T, i in. Modulation of cell growth 

by the hepatitis C virus nonstructural protein NS5A. J 

Biol Chem 2001; 276:12675-12684 

2. Iredale JP. Tissue inhibitors of metalloproteinases in liver 

fibrosis. Int J Biochem Cell Biol 2001; 29:43-54. 

3. Leroy V, Monier F, Bottari S, i in. Circulating matrix 

metalloproteinases 1, 2, 9 and their inhibitor TIMP-1 

and TIMP-2 as serum markers of liver fibrosis in patients 

with chronic hepatitis C: comparison with PIIINP and 

hyaluronic acid. Am J Gastroenterol 2004; 99:271-279. 

4. Lichtinghagen R, Michels D, Haberkorn CI, i in. Matrix 

metalloproteinase (MMP)-2, MMP-7, and tissue inhibitor 

of metalloproteinase-1 are closely related to the fibroproliferative 

process in the liver during chronic hepatitis 

C. J Hepatol 2001; 34:239-247. 

5. Mastroianni CM, Liuzzi GM, dEttorre G, i in. Matrix 

metalloproteinase-9 and tissue inhibitors of matrix metalloproteinase-1 

in plasma of patients co-infected with 

HCV and HIV. HIV Clin Trials 2002; 3:310-315. 

6. Larrousse M, Laguno M, Segarra M, i in. Noninvasive 

diagnosis of hepatic fibrosis in HIV/HCV-coinfected 

patients. JAIDS 2007; 46:304-311. 

7. Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver 

fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C.

Nr 4 

The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR, and DOSVIRC 

groups. Lancet 1997; 349:825-832. 

8. Barreiro P, Martin-Carbonero L, Nunez M, i in. Predictors 

of liver fibrosis in HIV-infected patients with chronic 

hepatitis C virus (HCV) infection: assessment using 

transient elastometry and the role of HCV genotype 3. 

Clin Infect Dis 2006; 1:1032-1039. 

9. Hong F, Tuyama A, Lee TF, i in. Hepatic stellate cells 

express functional CXCR4: role in stroma cell- derived 

factor-1 alfa-mediated stellate cell activation. Hepatology 

2009; 49:2055-2067 

10. Bruno R, Galstri S, Sacchi P, i in. Gp120 modulates the 

biology of human hepatic stellate cells: a link between 

HIV infection and liver fibrogenesis. Gut 2010; 59:513- 

520. 

11. Allison RD, Katsounas A, Koziol DE, i in. Association 

of interleukin-15-induced peripheral immune activation 

with hepatic stellate cell activation in persons coinfected 

with hepatitis C virus and HIV. J Infect Dis 2009; 

200:619-623. 

12. Martinez-Sierra C, Arizcorreta A, Diaz F, i in. Progression 

of chronic hepatitis C to liver fibrosis and cirrhosis 

in patients coinfected with hepatitis C virus and human 

immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2003; 36:491- 

498 

13. Benhamou Y, Bochet M, Di MV, i in. Liver fibrosis progression 

in human immunodeficiency virus and hepatitis 

C virus coinfected patients. The multivirc group. Hepatology 

1999; 30:1054–1058. 

14. Mohsen AH, Easterbrook PJ, Taylor C, i in. Impact of 

human immunodeficiency virus (HIV) infection on the 

progression of liver fibrosis in hepatitis C virus infected 

patients. Gut 2003; 52:1035-1040. 

15. Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, i in. Development of 

a simple noninvasive index to predict significant fibrosis 

in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology 2006; 

43:1317-1325. 

16. Graham CS, Curry M, He Q, i in. Comparison of HCVspecific 

intrahepatic CD4+ T cells in HIV/HCV versus 

HCV. Hepatology 2004; 40:125-132 

17. Anthony DD, Yonkers NL, Post AB, i in. Selective impairment 

in dendritic cell- associated function distinguish 

hepatitis C virus and HIV infection. J.Immunol 2004; 

172: 4907-4916. 

18. Mehta S, Thomas D, Torbenson T, i in. The effect of 

antiretroviral therapy on liver disease among adults with 

HIV and HCV coinfection. Hepatology 2005; 41:123- 

131. 

19. Sulkowski M, Mehta S, Torbenson D i in. Rapid fibrosis 

progression among HIV/hepatitis C virus-co-infected 

adults. AIDS 2007; 21; 2209-2216. 

20. Brau N, Salvatore M, Rios-Bedoya C, i in. Slower fibrosis 

progression in HIV/HCV-coinfected patients with successful 

HIV suppression using antiretroviral therapy. J 

Hepatol 2006; 44:47-55. 


21. Pacifici R, Di Carlo S, Bacosi A, i in. Cytokine production 

in saquinavir treated mice. Int J Immunopharmacol 

1997; 19:243-248. 

22. Lundgren J, Mocroft A, Soriano V, i in. Is there evidence 

for an increase in the death rate from liver-related disease 

in patients with HIV? The EuroSIDA study. Program and 

abstracts of the 10th European AIDS Conference; Nov 

17-20, 2005; Dublin, Ireland. Abstract PS7/2 

23. Knodell RG, Ishak KG, Black WC, i in. Formulation and 

application of a numerical scoring system for assessing 

histological activity in asymptomatic chronic active 

hepatitis. Hepatology 1981; 1:431-435. 

24. Brunt E. Grading and staging the histopathological lesions 

of chronic hepatitis: the Knodell Histology Activity 

Index and beyond. Hepatology 2000; 31:241-246 

25. Gomes AT, Bastos CG, Afonso CL, i in. How variable are 

hydroxyproline determinations made in different samples 

of the same liver? Clin Biochem 2006; 39:1160-1163 

26. Schuppan D, Krebs A, Bauer M, i in. Hepatitis C and liver 

fibrosis. Cell Death and Differentiation 2003; 10:59-67. 

27. Rosenberg WM, Voelker M, Thiel R, i in. Serum markers 

detect the presence of liver fibrosis: a cohort study. 

Gastroenterology 2004; 127:1704-1713. 

28. Macias J, Giron-Gonzales JA, Gonzales-Serrano M, i in. 

Prediction of liver fibrosis in human immunodeficiency 

virus/hepatitis C virus coinfected patients by simple 

non-invasive indexes. Gut 2006; 55:409-414. 

29. Kelleher TB, Afdahl N. Assessment of liver fibrosis in 

co-infected patients. J Hepatol 2006; 46:126-131. 

30. Cacoub P, Carat F, Bedossa P, i in. Comparison of 

non-invasive liver fibrosis biomarkers In HIV/HCV 

co-infected patients: the fibrovic study – ANRS HC02. 

J Hepatol 2008; 48:765-773. 

31. Talwalkar JA, Kurtz DM, Schoenleber SJ, i in. Ultrasound-based 

transient elastography for the detection of 

hepatic fibrosis: systematic review and meta-analysis. 

Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:1214-1220. 

32. Moreno S, Garcia-Samaniego J, Moreno A, i in. Noninvasive 

diagnosis of liver fibrosis in patients with HIV 

infection and HCV/HBV co-infection. J Viral Hepat 

2009; 16:249-258. 

33. Lewin M, Poujol-Robert A, Boelle PY, i in. Diffusion-weighted 

magnetic resonance imaging for the assessment 

of fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology 2007; 

46:658-665. 

Otrzymano: 26.08.2010 r. 

Zaakceptowano do druku: 15.09.2010 r. 

Adres do korespondencji: 

Dr n. med. Małgorzata Inglot 

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby 

i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Akademii 

Medycznej we Wrocławiu 

ul. Koszarowa 5 

51-149 Wrocław 

tel/fax 71 325 52 42 

e-mail: minglot@interia.pl


Paulina Godzik, Marcin Komorowski, Joanna Cielecka-Kuszyk, Kazimierz Madaliński 

InHIBItorY WIrUSA ZAPALEnIA WĄtroBY tYPU C – AKtUALnE 

StAnDArDY orAZ StAn BADAŃ 

INHIBITORS OF HEPATITIS C VIRUS – CURRENT STANDARDS AND STATUS 

OF INVESTIGATIONS 

Pracownia Immunopatologii Zakażeń Wirusami Hepatotropowymi Zakładu Wirusologii, 

Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny, Warszawa 

STRESZCZENIE 

Obowiązującym standardem leczenia przewlekłego 

zapalenia wątroby C jest terapia złożona z pegylowanego 

interferonu IFNa-2a (PegIFN-α) i rybawiryny 

(RBV). Włączono do terapii m.in. nową formę interferonu, 

IFNa-2b. Jednakże, skuteczność leczenia z zastosowaniem 

powyższego schematu nie jest zadowalająca; 

w związku z tym, poszukuje się nowych leków. 

Nowe badania opierają się przede wszystkim na 

opracowaniu preparatów mających na celu hamowanie 

namnażania wirusa HCV. Bada się analogi RBV, np. 

tarybawirynę, która prowadzi do mniejszych objawów 

ubocznych, przy tej samej skuteczności. Działanie nowych 

związków polega na inhibicji najważniejszych 

enzymów cyklu replikacyjnego: polimerazy RNA, proteazy 

i helikazy. Inhibitory polimerazy (NS5) dzielimy 

na nukleozydowe (walopicytabina, R-7128) i nienukleozydowe 

(ANA-598, GS9190, VCH 759, VX-222). 

Intensywne prace trwają nad analogiem R-7128. 

Efekty działania poszczególnych związków tej 

grupy w badaniach I i II fazy zostały podsumowane. 

Obiecującym prolekiem jest nienukleozydowy inhibitor 

polimerazy, tj. ANA 598, w badaniach którego osiągnięto 

SVR na poziomie 75%. 

Skojarzone stosowanie nowo opisanych preparatów 

jest założeniem terapii przeciwwirusowej (STAT-C). 

Terapia ta pozwala na osiągnięcie lepszej skuteczności 

leczenia, skrócenie terapii przeciwwirusowej, czy też 

zmniejszenie i ograniczenie efektów ubocznych. 

Słowa kluczowe: inhibitory wirusa zapalenia wątroby 

typu C, terapia przeciwwirusowa, interferon α, swoiste 

antywirusowe terapie HCV 

WSTĘP 

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C 

(HCV) jest ogólnoświatowym problemem zdrowotnym. 

Szacuje się, iż na świecie jest ponad 170 mln 

osób zakażonych HCV, co stanowi około 3% ludności. 

ABSTRACT 

The current standard of chronic hepatitis C therapy 

is the combined use of pegylated IFN-α 2a (PegIFN-α) 

and rybavirin (RBV). The new form of interferon, IFN-α 

2b, was also introduced with no better results. Overall, 

the effectiveness of therapy with the use of the above 

scheme is not satisfactory. Thus the search for new 

therapeutic agents for hepatitis C is ongoing. 

These studies have the goal to find new preparations 

inhibiting the replication cycle of HCV. The new 

analogue of RBV, eg. tarybavirin was introduced, with 

lesser side effects, but the same effectiveness. The 

activity of new agents relies upon the inhibition of the 

most important enzymes of the HCV replication cycle: 

RNA polymerase, protease and helicase. Polymerase 

NS5 inhibitors are divided into nucleoside (R-7128) 

and nonnucleoside (ANA-598, GS 9190, VCH-759, 

VX-222). The intensive studies on the R-7128 analogue 

are ongoing. The effects of action of particular 

compounds in the I and II studies were summarized. 

The promised prodrug is nonnucleoside polymerase 

inhibitor, ANA-598 which when administrated to patients, 

gave 75% SVR. 

The combined administration of the newly described 

agents is the basis of specifically targeted 

antiviral therapies for HCV (STAT-C). These therapies 

allow to achieve better effectiveness of treatment, its 

shortening, the diminishment and limitation of side 

effects. 

Key words: Inhibitors of hepatitis C virus, antiviral 

therapy, interferon α, specifically targeted antiviral 

therapies for HCV (STAT-C) 

Największe badanie epidemiologiczne w Polsce, które 

objęło 2561 osób, wskazuje na zakażenie ~2% osób, 

w tym 1,7% wśród kobiet i 2.3% wśród mężczyzn (1). 

Częstość występowania anty-HCV wśród kandydatów 

na dawców krwi wynosi 0,86% (2). Natomiast wysokie 

rozpowszechnienie przeciwciał anty-HCV odnotowuje

474 Paulina Godzik, Marcin Komorowski i inni 

Nr 4 

się u osób, które co najmniej raz przyjmowały środki 

narkotyczne pod postacią iniekcji, 60% (3) oraz u osób 

dializowanych, 23%-44% (4). 

Przeważnie zakażenie HCV początkowo (pierwsze 

lata od zakażenia) przebiega bezobjawowo lub 

skąpoobjawowo z nieswoistymi objawami, takimi jak: 

przewlekłe zmęczenie, osłabienie, bóle głowy, mięśni, 

brak apetytu i nudności. Zanim dojdzie do poważnego 

uszkodzenia wątroby może upłynąć wiele lat, w trakcie 

których chory nie jest świadomy swojej choroby (5). 

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) u 

około 80% pacjentów przechodzi w zakażenie przewlekłe, 

którego skutkiem może być włóknienie, marskość 

wątroby oraz rak wątrobowo-komórkowy (5, 6). Jedyną 

skuteczną metodą leczenia przewlekłego zapalenia 

wątroby typu C (pzw typu C) jest całkowita eliminacja 

wirusa z organizmu. Obecnym standardem leczenia 

tego schorzenia jest terapia skojarzona pegylowanym 

interferonem-α (PegIFN-α) i rybawiryną (RBV). Jednak 

jej skuteczność nie jest zadowalająca i sięga od 50-80% 

w zależności od poziomu wiremii, genotypu wirusa, 

wieku, płci oraz stanu zdrowia pacjenta. Ponadto terapia 

prowadzi do wielu skutków ubocznych, jak: zespół 

grypopodobny, depresja, łysienie czy nudności. Niezadowalająca 

skuteczność oraz skutki uboczne terapii 

zmuszają do poszukiwania nowych leków w leczeniu 

przewlekłego zapalenia wątroby typu C. 

STANDARDY LECZENIA WIRUSOWEGO 

ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C 

Standardy leczenia oraz kwalifikacji do leczenia 

chorych z pzw C w Polsce ustala Polskie Towarzystwo 

Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych 

po rekomendacji Polskiej Grupy Ekspertów HCV (7). 

Obowiązującym w Polsce i na świecie standardem leczenia 

pzw C jest stosowanie PegIFN-α w skojarzeniu 

z RBV (7). PegIFN-α istnieje w 2 postaciach: PegIFN-α 

2a i PegIFN-α 2b; wykazano, że ten pierwszy produkt 

leczniczy ma większą skuteczność terapeutyczną (8). 

W przypadku przeciwwskazań lub działań niepożądanych 

istnieje możliwość monoterapii z zastosowaniem 

PegIFN-α. Leczeniu poddaje się chorych z ostrym i 

przewlekłym zapaleniem wątroby, wyrównaną marskością 

wątroby oraz pozawątrobowymi objawami 

zakażenia HCV. Czas trwania terapii zależy od genotypu 

wirusa oraz odpowiedzi pacjenta na leczenie (tab. I, 

wg 7). Leczenie uważa się za skuteczne, jeżeli po 24 

tygodniach od zakończonej terapii nie wykrywa się 

obecności HCV-RNA we krwi (7, 9). 

Ze względu na brak satysfakcjonującej odpowiedzi 

na leczenie oraz wystąpienie groźnych dla zdrowia 

działań niepożądanych (tab. II), u części pacjentów 

nie udaje się doprowadzić terapii do końca. Leczenie 

Tabela I. Długość trwania terapii przeciwwirusowej pegylowanym 

interferonem-α w skojarzeniu z ribawiryną 

w zależności od genotypu HCV oraz odpowiedzi 

pacjenta na leczenie. 

Table I. The duration of PEG-IFN-α therapy with respect 

to HCV genotype and response of the patient to 

treatment 

Okres terapii Wskazania do terapii 

16 tygodni Chorzy zakażeni genotypem 2 lub 3 z niską wyjściową 

wiremią, która nie jest wykrywana po 4 tygodniach terapii 

24 tygodnie Pozostali chorzy zakażeni genotypem 2 lub 3 

Chorzy zakażeni genotypem 2 lub 3 kwalifikowani do 

reterapii po nieskutecznym 16 tygodniowym leczeniu 

Chorzy zakażeni genotypem 1 lub 4 z niską wyjściową wiremią 

(

Nr 4 

Tabela II. Częstość występowania działań niepożądanych 

podczas terapii interferonem α w skojarzeniu z 

rybawiryną u pacjentów z przewlekłym zapaleniem 

wątroby typu C. 

Table II. The frequency of adverse effects during PEG- 

IFN-α/ribavirin therapy of patients with chronic 

hepatitis C 

Działania niepożądane terapii interferonem Częstość 

α w skojarzeniu z rybawiryną 

występowania 

Depresja, bezsenność, zaburzenia koncentracji, ból i Bardzo często 

zawroty głowy, nudności, biegunka, łysienie 

Objawy grypopodobne, złe samopoczucie, uderzenia Często 

gorąca, bóle mięśniowo-szkieletowe, małopłytkowość, 

niedoczynność lub nadczynność tarczycy, senność, 

migrena, spadek masy ciała 

Zapalenie tarczycy, utrata słuchu, myśli samobójcze, Niezbyt często 

omamy, neuropatia obwodowa 

Zapalenie wsierdzia, reumatoidalne zapalenie stawów, 

zaburzenia psychotoniczne, samobójstwa, śpiączka, 

drgawki 

Najczęstszym efektem ubocznym działania rybawiryny 

jest niedokrwistość. Dlatego też, obecnie bada się analogi 

RBV, które mogą być bezpieczniejsze dla pacjenta. 

Jedną z takich substancji jest tarybawiryna (wiramidyna, 

VRD). W badaniach II fazy wykazano podobny efekt 

przeciwwirusowy jak w przypadku RBV, ale udało się 

uzyskać mniejszą częstość występowania anemii. W badaniach 

tych wzięło udział 278 pacjentów zakażonych 

genotypem 1 HCV. Podawano im tarybawirynę w trzech 

dawkach (20, 25, 30 mg/kg/dzień) lub standardową 

terapię obejmującą PegIFN-α i RBV przez 48 tygodni. 

Po 12 tygodniach leczenia uzyskano SVR (sustained 

virological response) na poziomie odpowiednio 28,4; 

24,3; 20,6% w stosunku do standardowej terapii, gdzie 

osiągnięto SVR na poziomie 21,4% (12). SVR - jest to 

trwała odpowiedź wirusologiczna, definiowana jako 

ustępowanie wiremii w ciągu 24 tygodni po zakończeniu 

leczenia u ok. 33-42% pacjentów zakażonych 

genotypem 1 oraz 80-90% zakażonych genotypem 2 lub 

3. RBV i jej analogi są niezbędne w terapii skojarzonej 

z lekami działającymi bezpośrednio na HCV, gdyż ich 

brak zmniejszał skuteczność wirusologiczną w tych 

schematach leczenia (13). Obecnie trwają badania III 

fazy, oceniające skuteczność i bezpieczeństwo stosowania 

tarybawiryny w stosunku do rybawiryny (ViSER1). 

W tym celu przebadano 972 pacjentów, którym podawano 

600mg VRD dwa razy dziennie lub RBV (1000 lub 

1200mg/dzień) skojarzoną z PegIFN-α. Nie osiągnięto 

jednak lepszego efektu przeciwwirusowego. Uzyskano 

SVR na poziomie 37,7% w stosunku do RBV na poziomie 

52,3%. Udało się natomiast zmniejszyć częstość 

występowania niedokrwistości: z 23,5% w przypadku 

RBV do 5,3% w przypadku VRD. Na podstawie tych 

badań wywnioskowano, iż dawka VRD na poziomie 

600mg dwa razy dziennie, jest jednak niewystarcza- 

Inhibitory wirusa wzw typu C – standardy i stan badań 475 

Rzadko lub bardzo 

rzadko 

jąca do osiągnięcia najlepszej efektywności terapii, co 

stwierdzono podczas II fazy badań (14). 

Większość obecnych działań skierowanych jest 

na opracowanie nowych rozwiązań terapeutycznych 

(nowych leków) o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym. 

POSZUKIWANIE NOWYCH LEKÓW 

O DZIAŁANIU PRZECIWWIRUSOWYM 

Badania nad nowymi lekami przeciwwirusowymi 

opierają się głównie na opracowaniu preparatów mających 

na celu hamowanie namnażania wirusa (hamowanie 

cyklu replikacyjnego HCV), wpływając w ten 

sposób na powielenie jego materiału genetycznego. 

Dlatego też, celem działania nowych leków stają się 

kluczowe enzymy cyklu replikacyjnego: polimeraza i 

proteaza (15). Najbardziej zaawansowane badania dotyczą 

opracowania inhibitorów tych dwóch enzymów 

(ryc. 1). 

Inhibitory polimerazy. RNA – zależna polimeraza 

RNA (RdRp) to kluczowy enzym replikacji HCV, 

stanowiący region NS5B wirusa. Jest on niezbędnym 

elementem kompleksu replikacyjnego. Charakteryzuje 

się wysokim stopniem konserwatywności, niezależnie 

od genotypu, co stwarza poważny cel dla potencjalnych 

leków. Obecnie prowadzi się intensywne prace nad 

dwoma typami inhibitorów polimerazy RNA: nukleozydowymi 

(NIs) i nienukleozydowymi (NNIs) (16, 17). 

Nukleozydowe inhibitory polimerazy RNA (NIs) 

wbudowują się w miejscu naturalnego substratu, do powiększającej 

się cząsteczki RNA, blokując tym samym 

dalszą elongację powstającego łańcucha RNA. Jednym 

z pierwszych związków tego typu była walopicytabina 

(NM283) (17). Stanowiła obiecujący element terapii 

STAT-C (Specifically Targeted Antiviral Therapies for 

HCV). Jednak, z powodu licznych efektów ubocznych, 

głównie zaburzeń żołądkowo-jelitowych i hematologicznych, 

dalsze badania nad tym związkiem zostały 

przerwane przez amerykańską agencję US FDA (18). 

Innym, obecnie intensywnie badanym inhibitorem, 

jest analog R-7128 (PSI-6130). W badaniach, przy 

użyciu systemów replikacyjnych, wykazano, że jest 

on transformowany do farmakologicznie czynnych 

pochodnych fosforanowych: PSI-6130-PT i R02433 

(pochodna urydynowa). Są one bardziej stabilne, 

charakteryzując się dłuższym czasem połowicznego 

rozpadu (19, 20). PSI-6130 jest obecnie w I fazie badań 

klinicznych. Dane z tych badań, prowadzonych na 

genotypie 1 wirusa, wskazują na tempo RVR (Rapid 

virological response - szybka odpowiedź wirusologiczna, 

definiowana jako niewykrywalność HCV RNA 4 

tygodnie po leczeniu) na poziomie >85% w porównaniu 

do standardowej terapii (19%). R-7128 podawano

inhibitorów/proleków 

Figure 1. Genome of hepatitis C virus and target points of the described 

476 inhibitors/prodrugs 

Paulina Godzik, Marcin Komorowski i inni 

Nr 4 

Ryc. 1. Genom wirusa zapalenia wątroby C oraz punkty uchwytu opisanych inhibitorów/proleków 

Fig. 1. Genome of hepatitis C virus and target points of the described inhibitors/prodrugs 

wówczas (w dawkach 1000mg i 1500 mg) z PegIFN-α 

i RBV. Efekty uboczne były łagodne, w postaci bólów 

głowy, nudności, znużenia i bólów mięśni. W przypadku 

pacjentów zakażonych genotypem 2 i 3 HCV, zastosowana 

terapia kombinowana spowodowała obniżenie 

poziomu HCV RNA o 5 wartości log po 4 tygodniach 

leczenia (21). Obecnie trwają badania (INFORM-1), 

oparte na terapii kombinowanej R-7128 z inhibitorem 

proteazy (R-7227) (22). 

Nienukleozydowe inhibitory polimerazy RNA 

(NNIs) wiążą się poza miejscem aktywnym polimerazy, 

powodując powstanie allosterycznych zmian, zaburzających 

jej strukturę i własności, hamując tym samym 

replikację HCV. Struktura przestrzenna regionu NS5B 

wirusa przypomina kształtem prawą dłoń z domenami 

‚palców’, w tym ‚kciuka’ i ‚dłoni’, co pozwoliło 

wyróżnić pięć różnych miejsc (nazwane A, B, C, D, 

E), do których mogą przyłączać się NNIs. Tak duże 

możliwości blokowania powodują, że mutacja jednego 

miejsca wywołująca oporność na dany lek, nie powoduje 

oporności na inne nienukleozydowe inhibitory 

polimerazy RNA (17). 

Jednymi z pierwszych leków NNIs, wiążącymi 

się w miejscu A polimerazy, które weszły do badań 

klinicznych, były JTK-109 i JTK-003 (16, 20). Lekiem 

wiążącym się w miejscu B polimerazy był HCV-371. W I 

fazie badań klinicznych wykazywał on dopuszczalną tolerancję 

i był bezpieczny, ale nie przyniósł oczekiwanych 

antywirusowych efektów. Inhibitorami wiążącymi się w 

miejscu C polimerazy były A-848837 i HCV-796(17). 

Obecnie trwają badania II fazy nad takimi lekami, 

jak: GS-9190, ANA-598, VCH-759. GS-9190 

jest stosowany w terapii kombinowanej z PegIFN-α i 

RBV. Dane z I fazy badań, przeprowadzonych na 31 

pacjentach zakażonych genotypem 1 HCV, wskazują 

redukcję poziomu HCV RNA o 1,49 wartości log po 24 

godzinach i o 1,7 wartości log po 8 dniach stosowania 

GS-9190 w monoterapii. W II fazie badań podaje się 

ten lek z PegIFN-α i RBV przez 24 lub 48 tygodni (23). 

Badania fazy I nad ANA-598 przyniosły rezultaty 

w postaci redukcji wiremii o 2,4 wartości log. Badania 

te były przeprowadzone na 35 pacjentach zakażonych 

genotypem 1 HCV i przyniosły lepsze wyniki dla genotypu 

1b niż 1a (24). 

Na spotkaniu EASL (European Association for the 

Study of the Liver) w 2010 roku przedstawiono wyniki 

II fazy badań dla ANA-598. Badania te przeprowadzono 

na 44 pacjentach zakażonych genotypem 1 wirusa. 

ANA-598 w terapii kombinowanej z PegIFN-α i RBV 

podawano w trzech dawkach: 200mg, 400mg i 800mg, 

przez 12 tygodni. W przypadku, gdy po 4 i 12 tygodniach 

stosowania terapii, materiał genetyczny nie był 

już wykrywalny, podawano jeszcze PegIFN-α i RBV 

przez 12 lub 36 tygodni. Poza pojawiającą się wysypką, 

nie zaobserwowano poważnych efektów ubocznych. 

RVR osiągnięto na poziomie 56% w stosunku do grupy 

kontrolnej na poziomie 20% (25). Ostatnie badania wykazały 

niewykrywalność HCV RNA po 12 tygodniach 

u 75% pacjentów, którzy przyjmowali ANA-598 dwa 

razy dziennie w dawce 400mg w terapii kombinowanej 

z PegIFN-α i RBV (18). 

VCH-759 jest doustnym, nienukleozydowym inhibitorem, 

wiążącym się w domenie „kciuka”. Badania 

I fazy były prowadzone na 31 pacjentach zakażonych

Nr 4 

genotypem 1 HCV. Lek ten podawano w monoterapii 

przez 10 dni w dawkach: 400mg 3 razy dziennie, 800mg 

2 razy dziennie i 800mg 3 razy dziennie. VCH-759 nie 

powodował żadnych efektów ubocznych. Przyczynił 

się do obniżenia poziomu RNA HCV o ≥2 wartości 

log. Badania te wskazały również, że oporne warianty 

HCV mogą wpływać na efektywność leku. Jednakże 

odsetek pacjentów z opornością był stosunkowo niski. 

VCH-759 jest obiecującym preparatem, który obecnie 

bada się w połączeniu z PegIFN-α i RBV (26). 

VX-222 jest nowym nienukleozydowym inhibitorem 

polimerazy. Obecnie trwają badania fazy Ib/IIa, 

oceniające jego farmakokinetykę i aktywność antywirusową. 

Po doustnym podaniu VX-222 pacjentom 

zakażonym genotypem 1 wirusa przez 3 dni, a następnie 

PegIFN-α i RBV przez 48 tygodni uzyskano obniżenie 

poziomu RNA HCV o 0,1; 3,1; 3,4 oraz 3,2 log. Pojawiające 

się efekty uboczne były łagodne i umiarkowane 

w postaci biegunki, bólów głowy i nudności. Powyższe 

wyniki rokują dalsze badania VX-222 w terapii kombinowanej 

z PegIFN-α i RBV (27). 

Podziękowanie. Praca została wykonana w ramach 

realizacji grantu MNiSW NN 405 132539 ‚Badanie 

potencjalnych leków przeciwko wirusowi zapalenia 

wątroby typu C (HCV) w unikalnej hodowli wirusa’ 


1. Bielawski K, Wlasiuk M, Truskolawska M, i in. HCV 

infection in Poland. Arch Med Res 2000; 31: 532-535. 

2. Seyfried H, Brojer E, Grabarczyk P, i in. Analiza częstości 

wykrywania markerów zakażenia wirusem zapalenia 

wątroby typu C (HCV) u polskich dawców krwi w latach 

1994-2003. Przegl Epidemiol 2005; 59: 807-814. 

3. Rosińska M, Zieliński A. Oszacowanie występowania 

chorób zakaźnych (wirusowe zapalenie wątroby typu 

C i B, HIV) wśród narkomanów przyjmujących środki 

odurzające w iniekcji w miastach o różnym stopniu 

realizacji programów redukcji szkód. 2004 Raport z 

programu badawczego, dostępny na stronie: http://www. 

narkomania.gov.pl/epidemiologia.htm 

4. Podlasin RB. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu 

C u chorych leczonych powtarzanymi dializami. Przegl 

Epidemiol 2005; 59: 541-547. 

5. Madaliński K, Cielecka-Kuszyk J, Siennicka J, i in. 

Diagnostics of hepatocellular carcinoma - what is the 

current precision? Exp Clin Hepatol 2009; 5: 7-14. 

6. Lohmann V, Hoffmann S, Herman U, Penin F, i in. Viral 

and cellular determinants of hepatitis C virus RNA 

replication in cell culture. J Virol 2003; 77: 3007-3019. 

7. Halota W, Boroń-Kaczmarska A, Cianciara J, i in. 

Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu 

C, Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 

2010. Med Sci Rev - Hepatologia 2010; 10: 65-66. 

Inhibitory wirusa wzw typu C – standardy i stan badań 477 

8. Pawłowska M. Skuteczność pegylowanych interferonów 

w leczeniu pzw C. Med Sci Rev - Hepatologia 2010; 10: 

67-69. 

9. Simon K, Juszczyk J, Halota W. Konsensus dotyczący 

leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C. Zakopane, 

18 maja 2007 roku; dostępne na stronie: http://www. 

hcv.pl/konsensus_hcv_2007.php 

10. Zein NN. Clinical significance of hepatitis C virus genotypes. 

Clin Microbiol Rev 2000; 13: 223-235. 

11. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, i in. Peginterferon 

alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. 

N Engl J Med 2002; 347: 975-982. 

12. Poordad F, Lawitz E, Pozza R, i in. Efficacy and safety of 

weight-based regimens of taribavirin or ribavirin, given 

with peginterferon alfa-2b, at 12 weeks after treatment 

(SVR12) in naïve patients with genotype 1 chronic hepatitis 

C. J Hepatol 2009; 50 (Suppl.1): S8 (Abstract 14) 

13. Hezode C, Forestier N, Dusheiko G, i in. Telaprevir and 

peginterferon with or without ribavirin for chronic HCV 

infection. N Engl J Med 2009; 360(18): 1839-50. 

14. Benhamou Y, Nezam H, Afdhal H, i in. A phase III study 

of the Safety and Efficacy of Viramidine versus Ribavirin 

in treatment naïve patients with chronic hepatitis C: 

ViSER1 results. Hepatology 2009; 50: 717-726. 

15. McHutchison JG, Patel K. Future therapy of hepatitis C. 

Hepatology 2002; 36(5 Suppl.1): S245-S252. 

16. Bressanelli S, Tomei L, Rey F, i in. Structural analysis of 

the hepatitis C virus RNA polymerase in complex with 

ribonucleotides. J Virol 2002; 76: 3482–92. 

17. De Francesco R, Carfi A. Advances in the development 

of new therapeutic agents targeting the NS3-4A serine 

protease or the NS5B RNA dependent RNA polymerase 

of the hepatitis C virus. Adv Drug Del Rev 2007; 59: 

1242–62. 

18. http://www.hcvadvocate.org/hepatitis/hepC/HCVDrugs. 

html#STAT-C 

19. Furman PA, Murakami E, Bao H, i in. Inhibition of HCV 

replication by PSI-6130: mechanism of biochemical 

activation and Inhibition. J Hepatol 2007; 46: S224. 

20. Halota W. Aspekty terapeutyczne zakażeń HCV. Zakażenia 

2010; 1: 57-62. 

21. Gane EJ, Roberts SK, Stedman C, i in. First-in-man 

man demonstration of potent antiviral activity with a 

nucleoside polymerase (R7128) and protease (R7227/ 

ITMN- 191) inhibitor combination in HCV: safety, pharmacokinetics, 

and virologic results from INFORM-1. J 

Hepatol 2009; 50(Suppl.1): S380(Abstract 1046). 

22. Bartels DJ, Zhou Y, Zhang EZ, i in. Natural prevalence 

of hepatitis C virus variants with decreased sensitivity to 

NS3.4A protease inhibitors in treatment-naïve subjects. 

J Infect Dis 2008; 198(6): 800-7. 

23. Manns M, Reesink H, Moreno C, i in. OPERA-1 trial: interim 

analysis of safety and antiviral activity of TMC435 

in treatment-naïve genotype 1 HCV patients. J Hepatol 

2009; 50 (Suppl.1): S7(Abstract 11) 

24. Manns M, Gane E, Rodriguez-Torres M, i in. MK-7009 

significantly improves rapid viral response (RVR) in 

combination with pegylated interferon alfa-2a and ribavirin 

in patients with chronic hepatitis C (CHC) genotype


Nr 4 

1 infection. J Hepatol 2009; 50(Suppl.1):S384(Abstract 

1056) 

25. Lawitz E, Rodriguez-Torres M, Rustgi VK, i in. Safety 

and antiviral activity of ANA598 in Combination with 

pegylated interferon alfa-2a plus ribavirin in treatmentnaïve 

genotype-1 chronic HCV patients. J Hepatol 2010; 

52 (Suppl.1): S467 (Abstract 2009) 

26. Coopers C, Lavitz EJ, Ghali P, i in. Evaluation of VCH- 

759 monotherapy in hepatitis C infection. J Hepatol 

51(2009) 39-46. 

27. Rodriguez-Torres M, Lavitz E, Conway B, i in. Safety 

and antiviral activity of the HCV non-nucleoside polymerase 

inhibitor VX-222 in treatment-naïve genotype 

1 HCV-infected patients. J Hepatol 2010; 52 (Suppl.1): 

S14 (Abstract 31) 




Prof. dr hab. Kazimierz Madaliński 

Zakład Wirusologii 

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy 

Zakład Higieny 

Ul. Chocimska 24 

00-791 Warszawa 

Tel.: 22 5421-326; 22 5421-337 

e-mail: kmadalinski@pzh.gov.pl


Paulina Godzik, Marcin Komorowski, Joanna Cielecka-Kuszyk, Kazimierz Madaliński 

InHIBItorY WIrUSA ZAPALEnIA WĄtroBY tYPU C – moŻLIWoŚCI 

tErAPEUtYCZnE 

INHIBITORS OF HEPATITIS C VIRUS - THERAPEUTIC POSSIBILITIES 

Pracownia Immunopatologii Zakażeń Wirusami Hepatotropowymi Zakładu Wirusologii, 

Narodoweg Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny, Warszawa 

STRESZCZENIE 

Poszukiwania nowych leków przeciw HCV idą 

w kierunku opracowania preparatów, które hamują 

translację lub blokują białka wirusowe, a nawet białka 

gospodarza uczestniczące w patogenezie zapalenia 

wywołanego przez HCV. Taką grupą związków są inhibitory 

proteazy serynowej NS3 (telaprevir, boceprevir, 

R7227, TMC435, SCH900518, GS9256). Najbardziej 

zaawansowane badania dotyczą telapreviru i bocepreviru; 

obecnie testuje się ich działanie w terapii kombinowanej 

z PegIFN-a i RBV, które weszły już w III fazę 

badań klinicznych (osiągnięto wysoką trwałą odpowiedź 

wirusologiczną (SVR) na poziomie 60-75%). Do tej 

grupy należą także inhibitory domeny NS5A, w tym 

PPI-461, który wykazuje aktywność przeciwwirusową 

i cytotoksyczną. Kolejnym rodzajem proleków są inhibitory 

helikazy NS3, np. peptyd p14 (IC50 = 725 nM). 

Trwają prace nad inhibitorami wnikania wirusa 

(ITX-5061), szczepionkami terapeutycznymi (IC-41, 

Civacir, TG-4040, CT-1011, GI-5005) oraz preparatami 

immunomodulującymi (ANA-773, IMO-3649, NOV- 

205) (17). Lekami działającymi na białka gospodarza są 

m.in. inhibitory cyklofiliny. Najbardziej zaawansowane 

badania dotyczą preparatu DEBIO 025, z którym po 

zakończeniu badań I i II fazy, III fazę badań klinicznych 

rozpoczęto w lutym 2010. 

Od 5 lat istnieje możliwość badania efektów tych 

związków w warunkach in vitro z zastosowaniem linii 

komórkowej Huh-7 zakażonej HCV. Studia te pozwalają 

na ocenę efektywności i cytotoksyczności związków, a 

także oporności szczepów wirusa. 

Słowa kluczowe: inhibitory wirusa zapalenia wątroby 

typu C, terapia przeciwwirusowa, interferon α, swoiste 

antywirusowe terapie HCV 

ABSTRACT 

The search for new drugs against HCV contains new 

ways to obtain pro-drugs which inhibit translation and 

block viral proteins, and inhibit host proteins important 

in HCV-induced pathogenesis. This group of agents are 

serine protease NS3 inhibitors (telaprevir, boceprevir, 

R-7227, TMC-435, SCH 900518, GS-9256). The most 

advanced studies are developed with telaprevir and 

boceprevir; at present their effect in combined therapy 

with PegIFN-α and RBV in the III clinical phase is 

tested. The sustained viral response (SVR) was achieved 

at the level of 60-75%. This group of agents contains 

also inhibitors of NS5A domain, e.g. PPI-461 which 

shows antiviral and cytotoxic activity. The following 

prodrugs are NS3 helicase inhibitors, e.g. p14 peptide, 

whose IC50 equals 725nM. 

Studies are continued on viral entry inhibitors (ITX- 

5061), therapeutic vaccines (IC-41, civaci, TG-4040, 

CT-1011, GI-5005) and immunomodulating preparations 

(ANA-773, IMO-3649, NOV-205). The agents 

acting on host proteins are a.o. cyclophilin inhibitors. 

The most advanced studies concern DEBIO 025 preparation 

which after phase I and II, underwent phase III 

of clinical studies in February 2010. 

Since 5 years there is a possibility to investigate the 

effects of these comounds in vitro with the use of Huh-7 

line infected with HCV. These invenstigations allow to 

estimate the antiviral effectiveness and cytotoxicity of 

agents, and resistance of viral strains. 

Key words: Inhibitors of hepatitis C virus, antiviral 

therapy, interferon α, specifically targeted antiviral 

therapies for HCV (STAT-C)


Nr 4 

POSZUKIWANIE NOWYCH LEKÓW 

O DZIAŁANIU PRZECIWWIRUSOWYM 

Inhibitory proteazy serynowej. Proteaza serynowa 

wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV) stanowi 

domenę NS3 wraz z kofaktorem NS4A. Leki hamujące 

jej aktywność przyczyniają się do blokowania podziału 

łańcucha poliproteiny HCV, uniemożliwiając tworzenie 

się funkcjonalnych białek wirusowych. Inhibitory 

mogą być związkami peptydowymi, niepeptydowymi 

i peptydomimetykami. W II fazie badań klinicznych 

są obecnie: SCH900518, TMC435, R-7227 i GS9256). 

Najbardziej zaawansowane prace dotyczą dwóch 

związków: telapreviru (VX-950) i bocepreviru (SCH- 

503034). Są one obecnie w III fazie badań klinicznych. 

Telaprevir (VX-950), doustny selektywny inhibitor, 

wykazał w badaniach in vitro znaczną supresję wiremii 

HCV. Początkowo lek podawano w postaci monoterapii 

dwóm grupom pacjentów (z USA i Europy) przez 

24 tygodnie. Stwierdzono, że powstaje wiele mutacji 

opornych na telaprevir. Powodował on również efekty 

uboczne w postaci: zaczerwienienia skóry, nudności 

i anemii (1). W II fazie badań przeprowadzonych w 

USA (PROVE-1) i Europie (PROVE-2) potwierdzono 

aktywność antywirusową telapreviru. Poziom SVR 

(trwała odpowiedź wirusologiczna, definiowana jako 

ustępowanie wiremii w ciągu 24 tygodni po zakończeniu 

leczenia u ok. 33-42% pacjentów zakażonych 

genotypem 1 oraz 80-90% zakażonych genotypem 2 

lub 3), przy zastosowaniu telapreviru w terapii kombinowanej 

z pegylowanym interferonem-α (PegIFN-α) i 

rybawiryną (RBV), wyniósł 61-69% w stosunku do grupy 

kontrolnej, gdzie osiągnięto SVR na poziomie 46%. 

Terapia ta polegała na zastosowaniu przez pierwsze 12 

tygodni trzech leków (PegIFN-α, RBV, VX-950), a następnie 

odpowiednio przez 12 lub 36 tygodni PegIFN-α 

i RBV. Badania II fazy przyniosły możliwość skrócenia 

czasu trwania terapii do 24 tygodni. Badania PROVE-2 

potwierdziły istotną rolę RBV, której brak powodował 

większą częstość mutacji warunkujących oporność na 

telaprevir i nawrót replikacji HCV w trakcie leczenia. 

Skutki uboczne przy zastosowaniu VX-950 były częstsze 

i obejmowały wysypkę na skórze, bóle głowy, nudności 

i osłabienie (2, 3). Badania PROVE-3 objęły 453 

pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na wcześniejsze 

leczenie standardowym schematem (PegIFN-α + RBV). 

SVR osiągnięto na poziomie 51% w stosunku do grupy 

kontrolnej: PegIFN-α i RBV na poziomie 14%. Poziom 

odpowiedzi był wyższy u pacjentów, którzy mieli wcześniej 

pogorszenie. Efekty uboczne były częstsze niż w 

grupie kontrolnej (15% vs. 4%) (4). 

Podczas konferencji EASL (European Association 

for the Study of the Liver) w 2010 roku przedstawiono 

wyniki badań, których celem było ponowne przebadanie 

pacjentów, którzy nie osiągnęli właściwego poziomu 

SVR w II fazie badań (w badaniach PROVE 1/2/3). Byli 

to pacjenci, u których było brak odpowiedzi (obniżenie 

wiremii < 1 log po 4 tygodniach leczenia lub < 2 log 

po 12 tygodniach) lub wykazali częściową odpowiedź 

(poziom RNA HCV ≥ 2 log po 12 tygodniach leczenia 

i wykrywalny po 24 tygodniach). W badaniach tych 

wzięli udział również ci pacjenci, u których doszło 

do ponownego pogorszenia po standardowej terapii 

PegIFN-α i RBV. Początkowo, wszyscy pacjenci 

otrzymywali telaprevir z PegIFN-α + RBV przez 12 

tygodni. Po upływie tego czasu stosowano PegIFN-α 

+ RBV przez kolejne 12 tygodni. Pacjenci, którzy po 

tym czasie nadal wykazywali obecność HCV RNA, 

otrzymywali PegIFN-α + RBV jeszcze przez 24 tygodnie. 

U pacjentów, u których doszło do pogorszenia po 

standardowej terapii, stwierdzono podczas tych badań 

wysoki poziom SVR (92%) po 24 tygodniach leczenia. 

Natomiast pacjenci, u których występowała częściowa 

odpowiedź, uzyskali SVR na poziomie 60%. Również 

wysoki poziom SVR (57%) był obserwowany u pacjentów 

po 48 tygodniach leczenia, u których początkowo 

nie było żadnej odpowiedzi (5). 

W czerwcu 2010 roku firma ‚Vertex’ przedstawiła 

wyniki III fazy badań przeprowadzonych na 1095 

pacjentach zakażonych genotypem 1 HCV. Osiągnięto 

SVR na poziomie 75% po 12 tygodniach stosowania 

telapreviru z PegIFN-α + RBV i następnie po 12 lub 

36 tygodniach stosowania PegIFN-α + RBV. SVR na 

poziomie 69% uzyskano w przypadku stosowania telaprewiru 

z PegIFN-α + RBV przez 8 tygodni i następnie 

PegIFN-α + RBV przez 16 lub 40 tygodni. W grupie 

kontrolnej (PegIFN-α + RBV przez 48 tygodni) osiągnięto 

SVR na poziomie 44% (6). 

W badaniach in vitro nad boceprevirem (B, SCH- 

503034), uzyskano znaczny efekt terapeutyczny tego 

leku (IC 50 =0,3-0,4 µM, 50% inhibitory activity). 

W połączeniu z PegIFN-α (B+PegIFN-α) przyniósł 

znaczący efekt hamowania replikacji genotypu 1 HCV 

(zmniejszenia poziomu HCV RNA o >2 wartości log 

po 2 tygodniach stosowania) (7). Wyniki II fazy badań 

klinicznych zaprezentowano w 2009 roku na konferencji 

EASL (SPRINT-1). Początkowo stosowano leczenie 

standardową terapią obejmującą PegIFN-α i RBV przez 

48 tygodni. Cztery tygodnie przed jej ukończeniem 

włączono boceprevir w dawce 800mg 3 razy dziennie, 

dzięki czemu udało się znacząco poprawić poziom 

SVR. Osiągnięto SVR na poziomie 75% w stosunku do 

standardowej terapii, gdzie uzyskano SVR na poziomie 

38%. Dla terapii B + PegIFN-α + RBV stosowanej przez 

48 tygodni uzyskano SVR na poziomie 67%. Objawy 

uboczne były podobne jak w przypadku standardowej 

terapii. Obejmowały wysypkę, znużenie, anemię, nudności 

i bóle głowy. Ponadto, leczenie boceprevirem było 

związane z częstszym występowaniem niedokrwistości

Nr 4 

(50% w przypadku bocepreviru, 33% bez) oraz powodowało 

zmianę uczucia smaku (6, 8, 9). Obecnie trwają 

badania III fazy na pacjentach zakażonych genotypem 

1 HCV (SPRINT-2) (10). 

Podczas konferencji EASL w 2010 roku przedstawiono 

wyniki badań nad boceprevirem, których celem 

było sprawdzenie trwałej odpowiedzi wirusologicznej 

(SVR) po 3 latach od ukończenia terapii. Badania te 

przeprowadzono na 604 pacjentach, którzy otrzymywali 

boceprevir z PegIFN-α + RBV w II fazie badań. Trwała 

odpowiedź wirusologiczna po 3 latach utrzymała się na 

tym samym poziomie (48%) (11). 

Inhibitory nS5A. NS5A jest białkiem niestrukturalnym, 

zawiera sekwencje IRES i umożliwia łączenie 

się z podjednostką 40S rybosomu tworząc kompleks 

replikacyjny. Funkcja ta umożliwia translację białek 

HCV. Zaletą inhibitorów tego białka jest to, że działają 

one już w pikomolarnych ilościach oraz działają 

na całą populację genotypów HCV (10). Obiecujące 

wyniki badania inhibitora NS5A uzyskano dla PPI-461. 

PPI-461 obecnie znajduje się w badaniach przedklinicznych. 

Bada się go w typowych systemach replikonów, 

opartych na genotypie 1a i 1b oraz w zmodyfikowanych 

replikonach (trzon HCV 1b zawierający wstawkę NS5A 

genotypów 2a, 3a, 4a, 5a, 6a i 7a). Toksyczność bada się 

in vitro oraz na szczurach i małpach. W badaniach tych 

uzyskano aktywność antywirusową (EC 50 ) dla PPI-461 

na poziomie 0,2 i 0,01nM, odpowiednio dla genotypu 

1a i 1b. Dla innych genotypów wirusa otrzymano EC 50 

na poziomie 0,1-19 nM. Poziom cytotoksyczności komórkowej 

(CC 50 ) wyniósł >10 µM dla kilku linii komórkowych. 

Lek ten wykazuje stabilność w mikrosomach 

wątroby i nie hamuje izoenzymu P450 przy stężeniu 

10 µM. Dobra jest również biodostępność u szczurów i 

małp. Stężenie w wątrobie oraz czas półtrwania w osoczu 

sugeruje, że PPI-461 może być podawany ludziom 

raz dziennie (12). 

Inhibitory helikazy. Białko NS3 wirusa wykazuje 

również aktywność helikazową. Helikaza NS3 składa 

się z trzech domen (domeny 1-3). Są one konieczne do 

wiązania i rozwijania kwasu nukleinowego. Peptyd p14 

(RRGRTGRGRRGIYR), którego sekwencja aminokwasowa 

odpowiada konserwowanemu motywowi domeny 

2 helikazy, jest pierwszym inhibitorem (o bardzo 

niskim stężeniu hamującym 50% aktywności helikazy, 

IC 50 , wynoszącym 725 nM), dla którego wykazano 

bezpośrednie oddziaływanie z helikazą oraz wykazano 

aktywność antywirusową (13). 

Skojarzone stosowanie wyżej opisanych preparatów 

jest założeniem terapii przeciwwirusowej (STAT-C) 

skierowanej bezpośrednio na enzymy wirusowe HCV. 

Terapia ta pozwala na osiągnięcie lepszej skuteczności 

Inhibitory wirusa wzw typu C - możliwości terapeutyczne 481 

leczenia, skrócenie terapii wirusowej, czy też zmniejszenie 

i ograniczenie efektów ubocznych. 

Innym kierunkiem poszukiwań nowych leków 

i rozwiązań leczenia HCV może być opracowywanie 

preparatów, które interferują bezpośrednio z wirusowym 

RNA, hamują translację lub blokują białka 

wirusowe, a nawet białka gospodarza uczestniczące w 

patogenezie HCV. Trwają też prace nad inhibitorami 

wnikania wirusa (ITX5061), szczepionkami terapeutycznymi 

(IC41, Civacir, TG4040, CT-1011, GI-5005) 

oraz preparatami immunomodulującymi (ANA773, 

IMO-3649, NOV-205) (6). 

Leki wpływające na białka gospodarza. Są to 

m.in. inhibitory cyklofiliny. Cyklofilina B jest kofaktorem 

NS5B, dlatego też wpływa na replikację HCV. 

Pierwszym inhibitorem cyklofiliny była cyklosporyna 

A. Nie jest ona jednak stosowana w terapii przeciwwirusowej 

ze względu na swoje właściwości immunosupresyjne. 

Obecnie bada się pochodne cyklosporyny 

A, które są pozbawione tej cechy: NIM811, DEBIO 

025 i SCY-635. Najbardziej zaawansowane badania 

dotyczą DEBIO 025, który jest doustnie stosowanym 

inhibitorem. Ma on silne działanie przeciwwirusowe 

i nie wykazuje oporności krzyżowej w stosunku do 

mutantów indukowanych przez inhibitory proteazy lub 

polimerazy. Badania I fazy klinicznej były prowadzone 

na pacjentach zakażonych HCV i HIV. Podawano 

im przez 14 dni DEBIO 025 w dawce 1200mg 2 razy 

dziennie. Poziom wiremii wirusa obniżył się znacząco 

o 3,6 wartości log dla trzech genotypów HCV (1, 3 i 4) 

(14). Badania II fazy były oparte na terapii skojarzonej 

z PegIFN-α. Dziewięćdziesięciu pacjentom zakażonym 

genotypem 1 i 4 wirusa podawano lek w trzech dawkach 

(200, 600, 1000 mg/dzień) w terapii skojarzonej 

z PegIFN-α. W przypadku pacjentów zakażonych genotypami 

1 i 4 wirusa osiągnięto redukcję HCV RNA 

odpowiednio o 4,6 i 4,8 wartości log. U pacjentów 

zakażonych genotypami 2 i 3 poziom HCV RNA po 

4 tygodniach leczenia obniżył się odpowiednio o 5,9 

i 5,9 wartości log. Efekty uboczne były porównywalne 

we wszystkich grupach pacjentów i obejmowały 

neutropenię związaną z przyjmowaniem PegIFN-α 

oraz przejściową hiperbilirubinemię w przypadku 

stosowania najwyższej dawki DEBIO 025 (1000 mg/ 

dzień) (15). W fazie IIb badań, prowadzonej na 272 

pacjentach zakażonych genotypem 1 wirusa, podaje się 

DEBIO 025 w dawce 60mg wraz z PegIFN-α i RBV. 

W lutym 2010 Novartis ogłosił rozpoczęcie III fazy 

badań klinicznych (6). 

SCY-635 jest obecnie w Ib fazie badań. Podaje 

się go pacjentom zakażonym genotypem 1 wirusa w 

dawce 900mg/dzień przez 15 dni. Osiągnięto redukcję 

HCV RNA na poziomie 2,3 wartości log. Na konferencji 

EASL w 2010 roku przedstawiono wyniki badań,


Nr 4 

w których potwierdzono, że dawka 900mg chroni przed 

powstaniem mutantów wirusa opornych na leczenie tym 

lekiem. Badanie oporności wykonywano po 15 i 22 

dniach leczenia. Mutacje powstawały jedynie w regionie 

NS5B i wykryto dwa ich typy: I432V i S556G (16). 

Leki immunomodulujące. IMO-2125 jest agonistą 

TLR9, indukującym wysoki poziom endogennego 

IFN-α i innych cytokin Th1. Badania I fazy nad tym 

terapeutykiem były prowadzone na 41 pacjentach zakażonych 

HCV, którzy nie odpowiedzieli na wcześniejsze 

leczenie PegIFN-α + RBV (redukcja RNA HCV poniżej 

2 wartości log). IMO-2125 podawano raz dziennie 

w dawkach: 0,04; 0,08; 0,16; 0,32 mg/kg. Celem było 

osiągnięcie: bezpieczeństwa stosowania, indukcji odpowiedzi 

immunologicznej oraz odpowiedniego obniżenia 

poziomu RNA HCV. Wyniki tych badań wskazują, że 

IMO-2125 był najskuteczniejszy w dawkach większych 

niż 0,32 mg/kg/tydzień przez 4 tygodnie. Obserwowane 

objawy uboczne (objawy grypopodobne, świąd skóry, 

znużenie, bóle głowy, mięśni i stawów) miały wymiar 

łagodny i umiarkowany. Stwierdzono wzrost stężenia 

cytokin (chemokina IP-10, IFN-α, 2’5’-OAS) oraz 

redukcję RNA HCV o ≥1 wartości log (17). 

Najnowszą technologią jest również stosowanie 

małych interferujących cząstek RNA – siRNA (small 

interfering RNA). Są to dupleksy RNA (ok. 20 nukleotydów), 

które hybrydyzując z wybranymi sekwencjami 

RNA wirusowego hamują replikację HCV lub translację 

białek wirusowych (18). 

Opisane powyżej przykłady nowych leków, których 

miejsca uchwytu w genomie HCV przedstawia rycina 1, 

świadczą o intensywnie prowadzonych badaniach. Mają 

one na celu udoskonalenie leczenia zakażeń HCV i są 

prowadzone w bardzo różnych kierunkach, obejmują 

dużą liczbę związków. Są również na różnych etapach 

zaawansowania. 

Ważnym etapem oceny przydatności związku są 

badania prowadzone w warunkach in vitro z wykorzystaniem 

różnych replikonów HCV. Pozwalają one na 

ocenę skuteczności, cytotoksyczności oraz oporności. 

Są również krokiem eliminującym większość potencjalnych 

leków. Przejście fazy przedklinicznej umożliwia 

dalsze badania w fazie klinicznej wymagające zaangażowania 

pacjentów. 

METODY BADANIA SKUTECZNOŚCI 

POTENCJALNYCH LEKÓW 

Badanie skuteczności nowych preparatów na eliminację 

HCV z organizmu gospodarza jest utrudnione ze 

względu na brak odpowiedniego modelu zwierzęcego. 

Jedynymi zwierzętami, u których dochodzi do zakażenia 

HCV są szympansy i myszy, którym wszczepiono 

ludzkie hepatocyty. Przeprowadzanie eksperymentów 

na małpach wiąże się z jednej strony z bardzo dużymi 

kosztami, a z drugiej strony obarczone jest problemami 

etycznymi (19). 

Od początku lat 90. prowadzone są badania nad 

stworzeniem wzorcowego modelu hodowli komórkowej, 

umożliwiającej namnażanie wirusa in vitro. Możliwość 

hodowli HCV na linii komórkowej pozwoliłaby 

na pogłębienie wiedzy na temat cyklu replikacyjnego 

wirusa, interakcji patogenu z komórkami oraz na 

sprawdzenie skuteczności potencjalnych związków 

antywirusowych. Ostatni aspekt badań jest niezwykle 

ważny, gdyż obecnie stosowana terapia przeciw HCV 

oparta na podawaniu PegIFN-α i RBV jest skuteczna 

jedynie u około 50-80% pacjentów, a ponadto prowadzi 

do wielu działań niepożądanych (20, 21). 

W 1999 roku stworzono subgenomowy replikon 

HCV, który replikował się w linii Huh-7 (hepatoma cell 

line) (22). Konstrukt zawierał geny niestrukturalne HCV 

oraz gen neo (kodujący fosfotransferazynę neomycyny). 

Komórki transfekowane produktem transkrypcji in vitro 

konstruktu, uzyskiwały oporność na neomycynę, co 

świadczyło o replikacji sekwencji wirusowych (22). 

Subgenomowe replikony wykorzystywane są obecnie 

do poszukiwania nowych związków hamujących replikację 

HCV (23, 24). 

W 2005 roku pojawiło się pierwsze doniesienie 

o udanej próbie replikacji całego genomu HCV w linii 

komórkowej (25). Jako materiał genetyczny wirusa 

posłużyło RNA genotypu 2a (JFH1, ang. Japanese 

fulminant hepatitis) wyizolowane od japońskiego pacjenta 

z piorunującym zapaleniem wątroby. Przepisany 

na cDNA pełnej długości RNA został wklonowany 

w plazmid. Produkt przeprowadzonej in vitro transkrypcji 

został transfekowany do linii Huh-7. Wyniki tego 

eksperymentu były zaskakujące. Już po 24 godzinach 

hodowli wykrywano w komórkach obecność pełnogenomowego 

JFH1, zaś po 72 godzinach w 70-80% 

komórek - obecność białka rdzeniowego oraz białek 

niestrukturalnych wirusa. Świadczyło to o zachodzeniu 

replikacji z wysoką częstotliwością w komórkach 

transfekowanych przy pomocy JFH1. W supernatancie 

pohodowlanym znajdowane były, przy zastosowaniu 

technik mikroskopii elektronowej, cząstki wirusowe o 

średnicy około 55 nm, czyli nie odbiegające znacznie 

wielkością od cząstek HCV opisywanych w literaturze 

(26). Cząstki te były zakaźne zarówno w stosunku do 

naiwnej linii Huh-7, jak i szympansów (19, 25). 

Obecnie system hodowli in vitro HCV oparty na 

konstrukcie pJFH1 wykorzystywany jest do badania 

nowych leków przeciwwirusowych (23, 27). Pozwala 

to na ocenę skuteczności związku, poprzez ilościowe 

oznaczanie zmian HCV RNA w hodowli oraz na ocenę 

cytotoksyczności. Ogromną zaletą tego systemu w 

stosunku do dotychczas wykorzystywanego w badaniach 

subgenomowego replikonu HCV jest możliwość

Nr 4 

wykrycia wpływu testowanych związków nie tylko na 

replikację wirusowego RNA, ale także na inne etapy 

cyklu życiowego wirusa, szczególnie wnikanie wirusa 

do komórek i tworzenie wirionów. System hodowli in 

vitro HCV oparty na konstrukcie pJFH1 pozostaje wciąż 

jedynym stabilnym układem, najbliższym badaniom na 

pierwotnych hodowlach hepatocytów zakażonych HCV, 

wyizolowanych od pacjentów, który można i należy 

zastosować do przetestowania potencjalnych leków anty-HCV 

przed rozpoczęciem badań toksykologicznych 

i testów klinicznych. 

Podziękowanie. Praca została wykonana w ramach 

realizacji grantu MNiSW NN 405 132539 ‚Badanie 

potencjalnych leków przeciwko wirusowi zapalenia 

wątroby typu C (HCV) w unikalnej hodowli wirusa’ 


1. Lin K, Perni R, Kwong A, i in. VX-950, a novel hepatitis 

C virus (HCV) NS3-4A protease inhibitor, exhibits potent 

antiviral activities in HCV replicon cells. Antimicrob 

Agents Chemother 2006; 50: 1813–22. 

2. McHutchison JG, Everson GT, Gordon SC, i in. Telaprevir 

with peginterferon and ribavirin for chronic HCV 

genotype 1 infection. N Engl J Med 2009; 360: 1827-38. 

3. Hézode Ch, Foretier N, Dusheiko G, i in. Telaprevir and 

peginterferon with or without ribavirin for chronic HCV 

infection. N Engl J Med 2009; 360: 1839-50. 

4. McHutchison JG, Manns MP, Muir AJ, i in. Telaprevir 

for previously treated chronic HCV infection. N Engl J 

Med 2010; 362: 1292-303. 

5. Berg T, McHutchison JG, Adda N, i in. SVR with 

telaprevir, peginterferon alfa-2a and ribavirin in HCV 

patients with well-characterized prior null response, 

partial response, viral breakthrough or relapse after PR. 

J Hepatol 2010;52 (Suppl.1):S2 (Abstract 4) 

6. http://www.hcvadvocate.org/hepatitis/hepC/HCVDrugs. 

html#STAT-C 

7. Zeuzem S, Sarrazin C, Wagner F, i in. The HCV NS3 

protease inhibitor SCH-503034 in combination with 

PEG-IFNa–2b in the treatment of HCV-1 PEG-IFNa– 

–2b non-responders: antiviral activity and HCV variant 

analysis. J Hepatol 2006; 42 (Suppl 2): 35. 

8. Kwo P, Lawitz EJ, McCone J, i in. SPRINT-1: Boceprevir 

plus Peginterferon alfa-2b/Ribavirin for treatment of 

genotype 1 chronic hepatitis C in previously untreated 

patients. Hepatology 2008; 48(Suppl.1): 1027A(Abstract 

LB16) 

9. Kwo P, Lawitz EJ, McCone J, i in. HCV SPRINT-1 final 

results: SVR 24 from a phase 2 study of boceprevir 

plus pegintron TM (peginterferon alfa-2b)/ ribavirin in 

treatment-naïve subjects with genotype-1 chronic hepatitis 

C. J Hepatol 2009; 50 (Suppl.1): S4 (Abstract4) 

10. Flisiak R, Parfieniuk A. Investigational drugs for hepatitis 

C. Expert Opin. Investig. Drugs (2010) 19(1): 63-75. 

Inhibitory wirusa wzw typu C - możliwości terapeutyczne 483 

11. Vierling JM, Ralston R, Lawitz EJ, i in. Long-term outcomes 

following combination treatment with boceprevir 

plus peg-intron/ribavirin (P/R) in patients with chronic 

hepatitis C, genotype-1 (CHC-G1) J Hepatol 2010; 52 

(Suppl.1): S470-471 (Abstract 2016) 

12. Colonno R, Peng E, Bencsik M, i in. Identification and 

characterization of PPI-461, a potent and selective HCV 

NS5A inhibitor with activity against all HCV genotypes. 

J Hepatol 2010;52 (Suppl.1):S14-15 (Abstract 33) 

13. Gozdek A, Zhukov I, Polkowska A, i in. NS3 Peptide, a 

Novel Potent Hepatitis C Virus NS3 Helicase Inhibitor: 

Its Mechanism of Action and Antiviral Activity in the 

Replicon System Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 

2008, p. 393–401. 

14. Flisiak R, Horban A, Gallay P, i in. The cyclophilin inhibitor 

Debio-025 shows potent anti-hepatitis C effect in 

patients coinfected with hepatitis C and Human Immunodeficiency 

Virus. Hepatology 2008; 47: 817-826. 

15. Flisiak R, Feinman SV, Jablkowski M, i in. The cyclophilin 

inhibitor Debio 025 combinated with PEG 

IFN-2a significantly reduces viral load in treatment-naïve 

hepatitis C patients. Hepatology 2009; 49: 1460-1468. 

16. Hopkins S, Mosier S, Harris R, i in. Resistance selection 

following 15 days of monotherapy with SCY-635 a non- 

-immunosupressive cyclophilin inhibitor with potent 

anti-HCV activity. J Hepatol 2010;52 (Suppl.1):S15 

(Abstract 34) 

17. Muir A, Ghalib R, Lawitz E, i in. A phase 1, multi-center, 

randomized, placebo-controlled, dose-escalation study of 

IMO-2125, a TLR 9 agonist, in hepatitis C-nonresponders. 

J Hepatol 2010;52 (Suppl.1):S14 (Abstract 32) 

18. Zekri AR, Bahnassy AA, El-Din HM, i in. Consensus 

siRNA for inhibition of HCV genotype-4 replication. 

Virology Journal 2009, 6:13. 

19. Godzik P. System replikacji wirusa zapalenia wątroby 

typu C (HCV) in vitro. Post Mikrobiol 2009; 48: 207-212. 

20. Witthoft T, Möller B, Wiedmann KH, i in. Safety, tolerability 

and efficiency of peginterferon alfa-2a and ribavirin 

in chronic hepatitis C in clinical practice: The German 

open safety trial. J Viral Hepat 2007; 14: 788-796. 

21. Zarębska-Michaluk D, Lebensztejn DM, Kryczka W. 

Skuteczność skojarzonego leczenia rekombinowanym 

interferonem alfa z rybawiryną chorych z przewlekłym 

zapaleniem wątroby typu C i obecnością zespołów pozawątrobowych. 

Przegl Epidemiol 2007; 61: 551-558. 

22. Lohmann V, Korner F, Koch JO, i in. Replication of 

subgenomic hepatitis C virus RNAs in a hepatoma cell 

line. Science 1999; 285: 110-113. 

23. Murakami Y, Noguchi K, Yamagoe S, i in. Identification 

of bisindolylmaleimides and indolocarbazoles as 

inhibitors of HCV replication by tube-capture-RT-PCR. 

Antiviral Res. 2009; 83(2):112-7. 

24. Borawski J, Troke P, Puyang X, i in. Class III phosphatidylinositol 

4-kinase alpha and beta are novel host factor 

regulators of hepatitis C virus replication. J Virol. 2009; 

83(19): 10058-74. 

25. Wakita T, Pietschmann T, Kato T, i in. Production of 

infectious hepatitis C virus in tissue culture from cloned 

viral genome. Nat Med 2005; 11: 791-796.


Nr 4 

26. Shimizu YK, Feinstone SM, Kohara M, i in. Hepatitis C 

virus: detection of intracellular virus particles by electron 

microscopy. Hepatology 1996; 23: 205-209. 

27. Cheng G, Zhong J, Chisari FV. Inhibition of dsRNAinduced 

signaling in hepatitis C virus-infected cells by 

NS3 protease-dependent and -independent mechanisms. 

PNAS USA 2006;103(22):8499-504. 


Zaakeptowano do druku: 13.09.2010 r. 


Prof. dr hab. Kazimierz Madaliński 




Ul. Chocimska 24 


Tel.: 22 5421-326; 22 5421-337 

e-mail: kmadalinski@pzh.gov.pl


STRESZCZENIE 

W procesach eliminacji wirusa HBV kluczową 

rolę odgrywa odporność typu komórkowego, która 

determinuje kontrolę nad replikacją wirusa. Pacjenci, u 

których rozwija się przewlekłe zakażenie charakteryzuje 

obniżony poziom oraz osłabiona funkcja limfocytów Th 

i Tc, zarówno we krwi obwodowej, jak i w wątrobie. 

Najnowsze badania zwracają uwagę na rolę cząsteczek 

kostymulacji negatywnej w regulacji limfocytów Th, 

Tc i Treg. W ostatnich latach podnosi się rolę białka 

PD-1 (programmed death-1) [ CD279] i jego ligandu 

PD-L1 [CD274] w przewlekłych zapaleniach wątroby 

o etiologii HBV i HCV. Aktywacja szlaku PD-1/PD-L1 

hamuje reakcję immunologiczną, w ostrym wzw typu 

B hamując cytolizę i aktywując apoptozę zabezpiecza 

chorego przed piorunującym uszkodzeniem wątroby. W 

okresie zdrowienia aktywacja szlaku PD-1/PD-L1 powinna 

dynamicznie wyciszać się, a jeżeli to nie następuje, 

podwyższona ekspresja białka PD-1 na limfocytach 

CD4+ i CD8+ HBV specyficznych poprzez hamowanie 

m.in. produkcji IFN prowadzi do stanu przewlekłego 

zakażenia HBV. W artykule podjęto próbę podsumowania 

najnowszych danych dotyczących znaczenia białka 

PD-1 w immunopatogenezie zakażenia wirusem HBV 

i szans, jakie stwarza blokowanie szlaku PD-1/PD- 

L1 w opracowaniu nowych strategii terapeutycznych 

w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby. 

Słowa kluczowe: zakażenie HBV; PD-1; PD-L1; blokada, 

Limfocyty CD8+; odporność komórkowa 

Violetta Gołąbek, Teresa Woźniakowska-Gęsicka 

roLA SZLAKU PD-1/PD-L1 W ImmUnoPAtoGEnEZIE ZAKAŻEnIA HBV 

JAKo SZAnSA nA noWĄ StrAtEGIę tErAPEUtYCZnĄ 

ROLE OF THE PD-1/PD-L1 PATWAY IN IMMUNOPATHOLOGY OF HBV INFECTION 

AS THE CHANCE ON THE NEW THERAPEUTIC STRATEGY 

III Klinika Pediatrii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi 

WSTĘP 

Zakażenie HBV może przewlekać się, a prawdopodobieństwo 

tego stanu jest odwrotnie proporcjonalne 

do wieku, w którym dochodzi do zakażenia i sięga 

90% w przypadku zakażeń wertykalnych i zakażeń 

nabytych w pierwszych miesiącach życia. Wiele osób 

zakażonych HBV pozostaje przewlekłymi nosicielami, 

a pełna eradykacja wirusa nie jest możliwa przy aktualnie 

dostępnych metodach leczenia. Przyczyną trudności 

ABSTRACT 

Many individuals infected with HBV become 

chronic carriers and they liver disease may progress to 

cirrhosis and HCC. The newest data suggests that the 

interaction between positive and negative costimulatory 

molecules expressed on T cells are performing the role 

in the regulation of T cells immune response. In the last 

years they were described programmed death-1 (PD- 

1) [CD279] and programmed death-ligand 1 (PD-L1) 

[CD274] in immunopathology of HBV infections. In 

acute exacerbation of hepatitis B, high level of PD-1 

expression significantly mediated CD8+T cells apoptosis 

and protecting before damaging the liver. In the 

period of recovering, activation of the PD-1/ PD-L 1 

pathway should dynamically decrease, and if it isn’t 

taking place, increased expression of the PD-1 plays a 

crucial role in inhibiting the function of virus-specific 

CD4+ and CD8+ T cells in chronic viral infections. 

The aim of this article was to explore the potential role 

of (PD-1/PD-L) pathway in antiviral immunity during 

HBV infection. Blockade of PD-1/PD-L1 pathway 

may open a novel therapeutic strategy for restoring the 

function of the exhausted CD8+ T cells, and enhancing 

viral control during chronic viral infections. 

Key words: HBV infection; PD-1; PD-L1; blockade; 

CD8+ T cell; T cell response 

terapeutycznych jest zdolność genomu HBV do przekształcenia 

się w cząsteczkę kowalentnie podwójnie 

domkniętej nici DNA wirusa HBV (cccDNA), która 

nie jest dostępna działaniu obecnie stosowanych leków 

przeciwwirusowych. Także terapia interferonem nie 

w pełni eradykuje wirusa z hepatocytu, czego dowodem 

jest między innymi stała obecność przeciwciał anty HBc 

IgG. Wiadomo, że za przewlekanie się zakażenia HBV 

odpowiedzialna jest przede wszystkim dysregulacja 

limfocytów T, szczególnie dysfunkcja aktywowanych

486 Violetta Gołąbek, Teresa Woźniakowska-Gęsicka 

Nr 4 

limfocytów cytotoksycznych (CD8+), których obniżona 

liczba, a także anergia w produkcji INFγ powodują 

niemożność eradykacji wirusa. Udowodniono również 

rolę supresji aktywowanych limfocytów pomocniczych 

(CD4+) (1), a ostatnio bada się znaczenie podwyższonego 

stężenia limfocytów regulatorowych (CD4+CD25+) 

(2). Zauważono, że w przewlekłym wirusowym zapaleniu 

wątroby typu B (pwzw B) limfocyty Treg pod 

wpływem stymulacji anty CD3 produkują IL-10, a ich 

poziom dodatnio koreluje z poziomem wiremii (3). 

Szczególną rolę odgrywa także upośledzenie mechanizmów 

apoptozy. 

IMMUNOPATOGENEZA ZAKAŻENIA HBV 

W odpowiedzi układu odpornościowego na zakażenie 

wirusowe główną rolę odgrywają mechanizmy 

cytotoksyczne. Do efektu cytotoksycznego zdolne są 

limfocyty CD8+, CD4+, NKT i komórki NK. Działanie 

cytotoksyczne odbywa się na drodze pośredniej 

poprzez wydzielanie cytokin, przede wszystkim INFγ, 

oraz na drodze bezpośredniej poprzez mechanizm 

uwalniania ziaren cytolitycznych lub za pomocą aktywacji 

receptorów dla cząsteczek nadrodziny TNF 

(m.in. Fas i TRIAL). Limfocyty CD8+ i komórki NK 

zabijają na drodze pośredniej i w obu mechanizmach 

drogi bezpośredniej, natomiast limfocyty CD4+ głównie 

poprzez Fasl. Interferon gamma- immunologiczny, 

jest produkowany przez limfocyty T indukowane 

antygenami, cytokinami (IL-2, IL-12, IL-15, IL-18, 

IL-21), mitogenami oraz przez pobudzone komórki 

NK. Interferony indukują w komórkach powstawanie 

czynników przeciwwirusowych, które m. in. rozkładają 

mRNA wirusa, hamują translację i syntezę białek wirusów, 

blokując w ten sposób cykl rozwojowy wirusa. 

Ponadto wpływają na układ odpornościowy poprzez 

nasilanie cytotoksyczności limfocytów CD8+, komórek 

K i NK, wzmaganie ekspresji cząsteczek MHC, 

aktywację makrofagów, indukcję cytokin (IL-1 i IL-6) 

oraz wzmaganie fagocytozy. Ponadto interferon działa 

antyproliferacyjne, jest inhibitorem krwiotworzenia. 

Mechanizm cytotoksyczności bezpośredniej jest niezwykle 

złożony. Limfocyt CD8+ po związaniu z komórką 

docelową ulega polaryzacji (aparat Goldiego wraz z 

ziarnami cytolitycznymi przemieszcza się do bieguna 

styku z komórką docelową), powstaje synapsa lityczna, 

dochodzi do uwolnienia ziaren cytoplazmatycznych, 

a limfocyt odłącza się stając się zdolnym do reakcji 

z kolejnym rozpoznanym antygenem. W skład ziaren 

cytoplazmatycznych wchodzą m.i. perforyny, granzymy 

i białko TIA-1, które może indukować degradację DNA 

komórki. Perforyna ma zdolność do tworzenia kanału 

w błonie docelowej umożliwiając swobodny dopływ i 

wypływ do cytoplazmy wielu jonów m.i. wapnia i gran- 

zymów oraz białka TIA-1, co w konsekwencji indukuje 

apoptozę w komórkach docelowych. Granzymy są proteazami 

serynowymi, z których spośród 12 odkrytych, 

5 zidentyfikowano u człowieka (A,B,H,K,M). Białka te 

po uwolnieniu z ziaren cytolitycznych są pochłaniane 

przez komórkę docelową, następnie przedostają się do 

cytoplazmy na drodze biernej lub poprzez perforynę. 

Wykazują aktywność proteolityczną: granzym A uszkadza 

DNA komórki docelowej, granzym B prowadzi 

do apoptozy komórki docelowej poprzez aktywację 

kaspazy-3 lub na drodze kaspazo niezależnej poprzez 

białka Bid i Bax. W wyniku aktywacji Bax dochodzi do 

uwalniania cytochromu c, który łącząc się z cytoplazmatycznym 

czynnikiem Apaf-1 i nieaktywną kaspazą-9 

aktywuje kaspazę-3 prowadząc do śmierci komórki. 

Ponadto granzym B bezpośrednio uczynnia DNAzę. 

Białko TIA-1 indukuje degradację DNA komórek. 

Reakcja cytotoksyczna zależna od receptorów dla 

cząsteczek nadrodziny TNF zależy od reakcji swoistych 

ligandów (Fasl, TRIAL, TNF) na limfocycie CD8+ lub 

komórce NK z receptorem na komórce docelowej. Szlak 

Fasl/Fas aktywuje kaskadę kaspaz inicjatorowych, 

natomiast ekspresję Fasl indukuje IL2, IL12 i IFNγ, a 

ekspresję Fas - IFNγ i TNF. 

ROLA KOSTYMULACJI W ODPOWIEDZI 

IMMUNOLOGICZNEJ 

Aktywacja limfocytów CD8 powoduje wzmocnienie 

efektu cytotoksycznego oraz wzrost produkcji IFNg. 

Do aktywacji, poza prezentacją antygenu, potrzebny 

jest jeszcze co najmniej drugi sygnał. Składa się na 

niego oddziaływanie wielu cząstek powierzchniowych 

obecnych na komórkach prezentujących antygen (APC), 

które łączą się z odpowiednimi cząsteczkami na limfocycie 

T. Dodatkowa, niezbędna aktywacja nazywana 

jest sygnałem II – kostymulacją. Za rozwinięcie odpowiedzi 

przez limfocyty T odpowiedzialna jest właściwa 

interakcja pomiędzy cząsteczkami – kostymulatorami 

pozytywnymi i negatywnymi (koinhibitorami), a zachowanie 

równowagi pomiędzy białkami pozytywnie 

i negatywnie stymulującymi ma zasadnicze znaczenie 

dla eliminacji przewlekłego zakażenia. Do cząsteczek 

uczestniczących w kostymulacji należą CD28 z ligandami 

B7.1(CD80) lub B7.2(CD86); 4-1BB(CD137) z 

ligandem 4-1BBL; OX40(CD134) z ligandem OX40L, 

ICOS z ligandem ICOSL. Sygnał kostymulacji jest 

potęgowany przez IL-2, IL4, IL-5, IL-8, IL-13, IFN-g, 

B7.1(CD80) lub B7.2(CD86), TNF i GM-CSF. Spośród 

cząsteczek kostymulacji negatywnej–koinhibicji 

ostatnio badane są: CTLA-4 (CD152) z ligandami 

B7.1(CD80) lub B7.2(CD86) i PD-1 z ligandami PD- 

L1/B7-H1 i PD-L2/B7DC i BTLA z ligandem TNF 

SF14. Od 2005 roku datuje się era badań nad rolą PD-1

Nr 4 

w pwzw o etiologii HBV, a od 2006 r również w pwzw 

o etiologii HCV (4,5). W Polsce, nie oceniano dotąd 

ekspresji PD-1. 

ROLA PD-1/PD-L1 

Programmed death (PD-1) jest przezbłonowym 

białkiem zbudowanym z 268 aminokwasów, należącym 

do rodziny białek regulatorowych CD28/CTLA. Cząsteczka 

zbudowana jest z części zewnątrzkomórkowej 

immunoglobulinopodobnej i wewnątrzkomórkowego 

ogona. Ekspresja PD-1 jest silnie indukowana na 

aktywowanych limfocytach T, B i monocytach/makrofagach. 

Główna rola PD-1 polega na hamowaniu 

proliferacji limfocytów T, wytwarzania IFN-g, IL-2 i 

IL-10. PD-1 posiada dwa białka ligandowe, PD-L1 i 

PD-L2, należące do rodziny białek B7, których ekspresja 

jest aktywowana na makrofagach, komórkach 

dendrytycznych, limfocytach T i B. Szlak PD-1/PD-L1 

reguluje odpowiedź immunologiczną. Udowodniono, 

że aktywacja szlaku PD-1/PD-L1 hamuje proliferację 

i aktywność efektorowych, wirusowo swoistych limfocytów 

CD8, a efekt ten może być odwrócony poprzez 

zablokowanie tego szlaku (6). 

Ostatnie badania wykazują, że anergiczne, wirusowo 

swoiste limfocyty CD8+ i CD4+ wykazują podwyższoną 

ekspresję białka PD-1 (7,8,9), a szlak PD-1/ 

PD-L1 odgrywa kluczową rolę w hamowaniu funkcji 

wirusowo swoistych limfocytów CD8+ w przewlekłych 

zakażeniach wirusowych u ludzi (10). U zakażonych 

HIV ekspresja PD-L1 jest obniżona na monocytach i 

APC (11). 

Udowodniono podwyższoną ekspresję białek PD-1 

i PD-L1 u chorych z przewlekłym zakażeniem HBV na 

komórkach PBMC i aktywowanych limfocytach CD8. 

Poziom ekspresji pozytywnie koreluje z poziomem 

wiremii i maleje po włączeniu leczenia przeciwwirusowego. 

Blokada szlaku PD-1/PD-L1 podnosi produkcję 

IFNγ. Nie ma znamiennej korelacji pomiędzy ekspresją 

PD-1, a aktywnością ALT u pacjentów z pwzw typu B 

(12). 

Dynamikę ekspresji PD-1 na limfocytach CD8+ 

u pacjentów z ostrym i piorunującym wirusowym zapaleniu 

wątroby typu B (owzw typu B) badali Zheng 

Zhang i wsp. Obserwowali wzrost ekspresji PD-1 we 

wczesnej fazie choroby u chorych z owzw typu B i 

brak wzrostu u chorych z zapaleniem piorunującym. 

Stwierdzili, że ekspresja PD-1 przyśpiesza apoptozę 

HBV specyficznych limfocytów CD8, reguluje produkcję 

cytokin i ogranicza nadmierną ich proliferację u 

chorych z owzw typu B. Ponadto wykazali, że blokada 

szlaku PD-1-PD-L1 u chorych z owzw typu B zwiększa 

proliferację limfocytów CD8 i produkcję interferonu, 

Szlak PD-1/PD-L1 w immunopatogenezie zakażenia HBV 487 

i że obniżenie ekspresji PD-1 koreluje ze wzrostem 

specyficznych limfocytów CD8 pamięci (13). 

Pyan Ye i wsp. wykazali, że ekspresja PD-1 na 

PBMC była wyższa u chorych z pwzw typu B w porównaniu 

z chorymi z owzw typu B, a w tej drugiej 

grupie nieznacznie wyższa w porównaniu ze zdrowymi 

dawcami krwi. Poziom ekspresji ujemnie korelował z 

liczbą HBV specyficznych limfocytów CD8, które także 

wykazywały wzrost ekspresji PD1 zarówno u chorych 

z pwzw typu B, jak i z owzw typu B (14). 

Między innymi na podstawie powyższych badań 

wysunięto hipotezę roli szlaku PD-1/PD-L1 w patogenezie 

zakażenia HBV, które jeśli następuje drogą 

wertykalną lub w pierwszych miesiącach życia, prowadzi 

do stanu przewlekłego nosicielstwa, natomiast 

zakażenie osoby dorosłej zwykle kończy się eliminacją 

wirusa. Kliniczne objawy zakażenia pojawiają się po 

10-15 tygodniach od kontaktu z wirusem. Wówczas 

dochodzi do intensywnej proliferacji limfocytów CD8+. 

W okresie rekonwalescencji limfocyty te ulegają degradacji 

w wyniku apoptozy. W proliferacji specyficznych 

limfocytów T znamienną rolę odgrywa szlak PD-1/ 

PD-L1. Ciekawym zjawiskiem w zakażeniu HBV jest 

dynamika ekspresji PD-1, która wydaje się mieć kluczową 

rolę w możliwości przewlekania zakażenia. Po 

zakażeniu dochodzi do intensywnej replikacji wirusa, 

która szczyt osiąga w 4-6 tyg. od zakażenia. Szczyt 

aktywności ALT następuje później, ok. 10-15 tygodni 

od zakażenia. Równolegle z nim następuje szczyt ekspresji 

PD-1, co zapobiega niekontrolowanej proliferacji 

limfocytów CD8+, chroniąc wątrobę przed nadmierną 

cytolizą (klinicznie piorunującym zapaleniem wątroby). 

U zdrowiejących równolegle ze spadkiem aktywności 

ALT obserwuje się dynamiczny spadek ekspresji PD-1. 

Organizm eliminuje zakażenie, a aktywowane limfocyty 

ulegają apoptozie. Jeżeli z nieznanych powodów 

przewleka się podwyższony poziom ekspresji PD-1, 

dochodzi do przewlekania się zakażenia (15). 

Badania szlaku PD-1-PD-L1 dotyczą małych grup, 

zwykle dorosłych (ok. 18-180 pacjentów w badaniu), 

ocenie podlega ekspresja PD-1 zwykle na limfocytach 

CD8, ale także na CD4, zarówno u chorych z zapaleniem 

ostrym, jak i przewlekłym, leczonych, jak i w naturalnym 

przebiegu choroby, także u chorych z rakiem 

wątroby, nie tylko we krwi obwodowej, ale również 

w bioptatach wątroby. 

Xu B i wsp potwierdzili, że w ostrym zakażeniu 

HBV znamiennie rośnie ekspresja cząsteczki PD-1 na 

HBV-specyficznych limfocytach CD8+, przy czym 

wysoki poziom ekspresji znamiennie koreluje z nasileniem 

apoptozy CD8+, a zablokowanie drogi PD-1/ 

PD-L1 przeciwciałami anty PD-L1 ocala CD8(+) przed 

apoptozą (16). Udowodniono, że wysoka ekspresja 

PD-1 na HBV-specyficznych limfocytach CD8 chroni

488 Violetta Gołąbek, Teresa Woźniakowska-Gęsicka 

Nr 4 

wątrobę przed nadmiernym uszkodzeniem w okresie 

ostrego zapalenia (16). 

W ostatnim roku Liang i wsp opublikowali badania 

oceniające ekspresję PD-1 u pacjentów nieleczonych 

w różnych fazach przewlekłego zakażenia HBV(17). 

Stwierdzili, że ekspresja PD-1 nie jest istotnie wyższa 

u chorych w fazie tolerancji immunologicznej i jest 

prawidłowa w fazie niskiej replikacji. Ekspresja PD-1 

dodatnio korelowała z aktywnością ALT u chorych w 

fazie klirensu i nie korelowała z poziomem wiremii u 

chorych w fazie tolerancji. Zablokowanie szlaku PD-1/ 

PD-L1 zwiększyło produkcję granzymu B i perforyn u 

chorych we wszystkich fazach choroby. 

Liang XS oceniał stężenie limfocytów Treg oraz 

poziom ekspresji PD-1 i BTLA na limfocytach CD4 u 

chorych z pwzw typu B. BTLA (B and T lymphocyte 

attenuator), inaczej białko CD272 to cząsteczka, której 

ekspresja jest indukowana na limfocytach Th1 i Th2. 

Podobnie jak PD-1 i CTLA4, BTLA jest koinhibitorem. 

W odróżnieniu od dwóch poprzednich hamuje aktywność 

limfocytów Th poprzez receptor z grupy TNR-R, 

a nie poprzez receptor z grupy B7. Badacze stwierdzili 

znamienny wzrost limfocytów Treg u chorych z pwzw 

typu B w porównaniu z grupą zdrowych. Nie było 

istotnych różnic w ekspresji BTLA w tych grupach. 

Poziom limfocytów Treg był istotnie wyższy w grupie 

chorych z wiremią powyżej 10 8 kopii/ml w porównaniu 

z chorymi z niższą wiremią. Stwierdzono dodatnią 

korelację między poziomem Treg i ekspresją PD-1 na 

limfocytach CD4 (17). 

Po uzyskaniu jednoznacznych wyników definiujących 

rolę i znaczenie ekspresji PD-1 na limfocytach 

krwi obwodowej badacze podjęli próbę oceny znaczenia 

szlaku PD1/PD-L1 w komórkach wewnątrz wątrobowych. 

Xi Z i wsp. ocenili ekspresję PD-1 w bioptatach 

wątroby 32 pacjentów z pwzw typu B i 4 zdrowych 

ochotników. Wykazano, że ekspresja PD-1 była znacząco 

wyższa u chorych i znamiennie korelowała z nasileniem 

nacieku zapalnego oraz aktywnością ALT (18). 

Z kolei Fisicaro i wsp dokonali porównania ekspresji 

PD-1 i CD127 (IL7) na limfocytach CD8 uzyskanych 

z krwi obwodowej i z bioptatów wątroby. Limfocyty 

wątrobowe wykazywały wyższą ekspresję PD-1 i niższą 

CD127 w porównaniu z limfocytami krwi obwodowej. 

Ponadto badano produkcję IFNγ i IL2 przez limfocyty 

inkubowane z przeciwciałami anty PD-L1. Uzyskano 

znamiennie wyższy wzrost produkcji IFNγ i IL2 przez 

limfocyty izolowane z bioptatów wątrobowych (19). 

Porównania ekspresji PD-1 na limfocytach CD8+ 

krwi obwodowej i bioptatów wątroby dokonali także 

Shi F i wsp. (20). Badacze ci oceniali 20 chorych z 

marskością wątroby, 56 z rakiem wątroby porównując 

wyniki z materiałem od 20 zdrowych pacjentów. Stwierdzono 

wzrost ekspresji PD-1 na limfocytach CD8+ u 

chorych z rakiem wątroby i marskością w porównaniu 

ze zdrowymi. Limfocyty naciekające komórki guza 

wykazywały drastycznie zwiększoną ekspresję PD-1. In 

vitro blokowano limfocyty przeciwciałami anty PD-L1 

uzyskując odwrócenie efektu hamowania apoptozy (20). 

Wyniki pierwszego badania u dzieci przedstawiono 

w formie posteru na konferencji EASL 2009 (21). Badacze 

z Londynu oceniali ekspresję PD-1 na limfocytach 

CD4 oraz produkcję IFNγ, IL-2 i IL-10 po stymulacji 

limfocytów antygenami HBc u 67 dzieci HBeAg(+) z 

ALT GGN oraz w grupie dzieci HBeAg(-). 

Wyższą produkcję IFNγ stwierdzono w grupie HBe- 

Ag(-). Poziom ekspresji PD-1 na limfocytach CD4+ 

dodatnio korelował z wiremią i ujemnie z poziomem 

produkowanego INFγ (21). 

PODSUMOWANIE 

Wszystkie ostatnio prowadzone eksperymenty jednoznacznie 

potwierdzają wzrost ekspresji białek PD-1 

i PD-L1 na komórkach PBMC u chorych z pwzw typu 

B oraz ścisłą dodatnią korelację między poziomem ekspresji 

a poziomem wiremii. Niejednoznaczne natomiast 

są doniesienia dotyczące korelacji pomiędzy poziomem 

ekspresji a aktywnością ALT. Poziom ekspresji PD-1 

ujemnie koreluje z liczbą HBV specyficznych limfocytów 

CD8+, a ekspresja obniża się symetrycznie do spadku 

wiremii po stosowaniu leków przeciwwirusowych. 

Udowodniono także, że zablokowanie in vitro szlaku 

PD-1/PD-L1 przeciwciałem monoklonalnym anty PD-1 

przy aktywacji komórek PBMC antygenem HBc powoduje 

znamienny wzrost produkcji INFγ. Zablokowanie 

szlaku PD-1/PD-L1 przez przeciwciało monoklonalne 

anty PD-L1 powoduje poprawę funkcji limfocytów 

T, co objawia się nasileniem proliferacji i produkcji 

cytokin. Wydaje się zatem, że blokada szlaku PD-1/ 

PD-L1 może stworzyć perspektywę nowych strategii 

terapeutycznych poprzez poprawę funkcji osłabionych 

limfocytów CD8+ i obniżenie poziomu wiremii. 


1. Maier H, Isogawa M, Freeman GJ,I in. PD-1:PD-L1 

interactions contribute to the functional suppression of 

virus-specific CD8+ T lymphocytes in the liver. J Immunol 

2007;178(5):2714-20. 

2. Radziewicz H, Dunham RM, Grakoul A.PD-1 tempers 

Tregs in chronic HCV infection. J Clin Invest 

2009;119(3):450-3. 

3. Peng G, Li S, Wu W, i in. Circulating CD4+ CD25+ 

regulatory T cells correlate with chronic hepatitis B 

infection. Immunology 2008;123(1):57-65. 

4. Urbani S, Amadei B, Tola D, i in. PD-1 expression 

in acute hepatitis C virus (HCV) infection is associ-

Nr 4 

ated with HCV-specific CD8 exhaustion. J Virol 

2006;80(22):11398-403. 

5. Penna A, Pilli M, Zerbini A, i in. Dysfunction and 

functional restoration of HCV-specific CD8 responses 

in chronic hepatitis C virus infection. Hepatology 

2007;45(3):588-601. 

6. Onlamoon N, Rogers K, Mayne AE, i in. Soluble PD-1 

rescues the proliferative response of simian immunodeficiency 

virusspecific CD4 and CD8 T cells during chronic 

infection. Immunology 2008;124:277-293. 

7. Day CL, Kaufmann DE, Kiepiela P, i in. PD-1 expression 

on HIV-specific T cells is associated with T-cell exhaustion 

and disease progression. Nature 2006; 443: 350-354. 

8. Latchman YE, Liang SC, Wu Y, i in. PDL1-deficient mice 

show that PD-L1 on T cells, antigenpresenting cells, and 

host tissues negatively regulates T cells. Proc Natl Acad 

Sci USA 2004; 101: 10691-10696. 

9. Okazaki T, Honjo T. The PD-1-PD-L pathway in immunological 

tolerance. Trends Immunol 2006; 27: 195-201 

10. Barber DL, Wherry EJ, Masopust D, i in. Restoring 

function in exhausted CD8 T cells during chronic viral 

infection. Nature 2006; 439: 682-687 

11 .Meier A, Bagchi A, Sidhu HK, i in. Upregulation of PD- 

L1 on monocytes and dendritic cells by HIV-1 derived 

TLR ligands. AIDS 2008;22: 655-658 

12. Peng G, Li S, Wu W i in. PD-1 upregulation is associated 

with HBV-specific T cell dysfunction in chronic hepatitis 

B patients. Mol Immunol 2008;45(4):963-70. 

13. Zhang Z, Jin B, Zhang JY, i in. Dynamic decrease in 

PD-1 expression correlates with HBV-specific memory 

CD8 T-cell development in acute self-limited hepatitis 

B patients. J Hepatol 2009;50(6):1163-73. 

14. Ye P, Weng ZH, Zhang SL, i in. Programmed death-1 expression 

is associated with the disease status in hepatitis B 

virus infection.World J Gastroenterol 2008;14(28):4551-7. 

15. Zhang Z, Zhang JY, Wherry EJ, i in. Dynamic programmed 

death 1 expression by virus-specific CD8 T 

cells correlates with the outcome of acute hepatitis B. 

Gastroenterology 2008;134(7):1938-49. 

Szlak PD-1/PD-L1 w immunopatogenezie zakażenia HBV 489 

16. Xu B, Zhang Z, Shi Y, Chen XY, Wang FS. PD-1 upregulation 

influenced apoptosis of HBV-specific CD8 T 

cells in patients with acute resolved hepatitis B. Zhonghua 

Yi Xue Za Zhi 2009;89(17):1158-61. 

17. Liang XS, Zhou Y, Li CZ, Wan MB.Natural course of 

chronic hepatitis B is characterized by changing patterns 

of programmed death type-1 of CD8-positive T cells. 

World J Gastroenterol 2010 Feb 7;16(5):618-24. 

18. Xie Z, Chen Y, Zhao S, i in. Intrahepatic PD-1/PD-L1 

up-regulation closely correlates with inflammation and 

virus replication in patients with chronic HBV infection. 

Immunol Invest 2009;38(7):624-38. 

19. Fisicaro P, Valdatta C, Massari M, i in. Antiviral intrahepatic 

T-cell responses can be restored by blocking 

programmed death-1 pathway in chronic hepatitis B. 

Gastroenterology 2010;138(2):682-93. 

20. Shi F, Shi M, Zeng Z, i in. PD-1 and PD-L1 upregulation 

promotes CD8(+)T-cell apoptosis and post-operative 

recurrence in hepatocellular carcinoma patients. Int J 

Cancer 2010 Apr 19. [Epub ahead of print] 

21. Carey D, Cebecauerova S. Bansal P i in. High expression 

of PD-1 on CD4 lymfocytes may interfere with 

virus control in hepatitis B chronically infected childen 

bycurbing antigen specific T helper 1 responses. Poster 

EASL 2009. Citation: J Hepatol 2009; 50(1):204 



Adres do korespondencji:. 

Violetta Gołąbek 

III Klinika Pediatrii 

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi 

93-338 Łódź, ul. Rzgowska 281/289 

tel.42 2712118 

e-mail: 3klinikaped@gmail.com


STRESZCZENIE 

Cel pracy. Ustalenie czasu i przyczyn przerwania 

terapii antyretrowirusowej (ARW) wśród pacjentów 

Poradni Nabytych Zaburzeń Odporności w Łodzi. 

Materiał i metody. Retrospektywna analiza dokumentacji 

pacjentów którzy mieli włączone leczenie 

ARW w latach 1997-2007 i pozostawali pod obserwacją 

przez co najmniej 2 lata od włączenia terapii. 

Wyniki. Grupę badaną stanowiły 183 osoby - 131 

mężczyzn (71,6%) i 52 kobiety (28,4%). Stosowanie 

narkotyków dożylnych w wywiadzie podawało 66.1% 

badanych. 71 osób (38.8%) przerwało leczenie co najmniej 

raz - najczęściej miało to miejsce w pierwszym 

roku terapii. Statystycznie częściej przerywały leczenie 

osoby młodsze i zakażone drogą dożylnego stosowania 

środków odurzających. Najczęstszą przyczyną przerwania 

leczenia (138 zdarzeń) było niezgłoszenie się 

pacjenta na zaplanowaną wizytę z powodu: powrotu 

do narkotyków (28 zdarzeń), nadużywania alkoholu 

(16 zdarzeń), zaostrzenia choroby psychicznej (10 

zdarzeń), samodzielnego przerwania leczenia w wyniku 

złej tolerancji (22 zdarzenia). W 62 przypadkach nie 

ustalono przyczyny niezgłoszenia się na wizytę. Rzadsze 

przyczyny przerwania leczenia to rozmaite przypadki 

losowe (11 zdarzeń), czy decyzja lekarza (7 zdarzeń). 

Wnioski. Przerwanie leczenia antyretrowirusowego jest 

częstym problemem, pojawiającym się już w pierwszym 

roku terapii. Zjawisko to dotyczy szczególnie często 

osób zakażonych poprzez stosowanie dożylnych środków 

odurzających, dlatego ta grupa pacjentów wymaga 

specjalnego przygotowania do terapii. 

Słowa kluczowe: HIV, leczenie antyretrowirusowe, 

przerwanie leczenia 

Elżbieta Jabłonowska, Ewa Małolepsza 

PrZYCZYnY PrZErWAnIA LECZEnIA AntYrEtroWIrUSoWEGo 

W PorADnI nABYtYCH ZABUrZEŃ oDPornoŚCI W ŁoDZI 

CAUSES OF ANTIRETROVIRAL THERAPY DISCONTINUATION 

IN THE OUTPATIENT HIV/AIDS CLINIC IN LODZ 

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 

ABSTRACT 

Aim of the study was to assess when, why and 

which patients discontinued antiretroviral (ARV) 

therapy. Material and methods: Retrospective analysis 

of the files of patients who started ARV therapy in 

1997 – 2007 and were followed up for at least 2 years. 

Results: The study group consisted of 183 patients 

– 131 men (71,6%) and 52 women (28,4%), mainly 

former intravenous drug users (IDUs) (66,1%). At least 

one treatment discontinuation occurred in 71 persons 

(38,8%) and this happened usually in the first year of 

therapy. Treatment discontinuation was significantly 

more common in younger patients and in the individuals 

infected through intravenous drug use. Among 138 

cases of ARV treatment discontinuation the main reasons 

were: neglecting of visits in HIV/AIDS clinic due 

to: return to drug addiction (28 cases), alcohol abuse (16 

cases) or exacerbation of psychosis (10 cases), intolerance 

of the treatment – patient’s decision (22 cases). 

In 62 cases no reason for visits neglecting was found. 

Less common causes of ARV therapy discontinuation 

were: fate events (11 cases) and doctor’s decision (7 

cases). Conclusions: Discontinuation of ARV therapy 

is a common problem emerging already in the first year 

of treatment. It occurs more frequently in former IDUs, 

so this group of patients needs a special preparation for 

ARV therapy. 

Key words: HIV, antiretroviral therapy, discontinuation 

of therapy

492 Elżbieta Jabłonowska, Ewa Małolepsza 

Nr 4 

WSTĘP 

Leczenie antyretrowirusowe (ARW) prowadzi do 

odbudowania funkcji układu odpornościowego poprzez 

hamowanie replikacji HIV. Rezultatem tego jest zmniejszenie 

liczby zakażeń oportunistycznych i nowotworów 

związanych z AIDS, a w konsekwencji zmniejszenie 

liczby zgonów z powodu AIDS (1,2). Obecnie przy 

prawidłowo prowadzonej terapii pacjenci zakażeni 

HIV żyją zdecydowanie dłużej niż kilkanaście lat temu. 

Jednakże leczenie ARW jest skuteczne pod warunkiem 

prawidłowego przyjmowania leków i pełnej współpracy 

pomiędzy pacjentem a lekarzem. Dokładne stosowanie 

się do zaleconego schematu leczenia to przyjmowanie 

przez pacjenta powyżej 95% dawek leków (3). Takie 

wyjątkowo wysokie wymagania związane są z ogromną 

zdolnością HIV do mutacji, co przy nieprawidłowym 

dawkowaniu szybko doprowadza do rozwoju oporności 

na stosowane leki (4). Z doświadczenia wiemy, że obserwowani 

przez nas pacjenci nie tylko mają kłopoty z 

przyjmowaniem wszystkich dawek leków, ale również 

nierzadko całkowicie przerywają terapię. Taka sytuacja 

nieuchronnie prowadzi do spadku odporności i może 

powodować nie tylko pogorszenie stanu zdrowia, ale 

również zagrożenie życia. Aby lepiej zrozumieć dlaczego 

pacjenci przerywają leczenie, postanowiłyśmy 

przeanalizować ten problem w naszej poradni. 

MATERIAŁY I METODY 

Dokonano retrospektywnej analizy dokumentacji 

pacjentów zarejestrowanych w Poradni Nabytych 

Niedoborów Odporności w Łodzi w latach 1995-2009. 

Założono, że ocenie będzie podlegać dokumentacja 

tylko tych pacjentów, którzy mieli włączone leczenie 

ARW i przez co najmniej 2 lata od włączenia leczenia 

pozostawali w obserwacji poradni. W ten sposób z 

grupy 618 zarejestrowanych osób wyłoniono grupę 183 

pacjentów, spełniających te warunki. Przeanalizowano 

grupę badaną pod względem płci, wieku, drogi zakażenia, 

a także oceniono czas, jaki upływał od momentu 

rozpoznania zakażenia do włączenia leczenia ARW 

oraz liczbę limfocytów CD4 w momencie włączenia 

leczenia ARW. Następnie grupę badaną podzielono 

na 2 podgrupy: podgrupa 1 - to pacjenci, którzy nigdy 

nie przerwali leczenia, podgrupa 2 - to osoby, które 

przerywały leczenie (przerwa trwająca co najmniej miesiąc). 

Obie podgrupy porównano pod względem wyżej 

wymienionych parametrów. Przeanalizowano, ile razy 

i kiedy pacjenci przerywali terapię (w pierwszym czy 

po pierwszym roku leczenia). Następnie podsumowano 

odnotowane w dokumentacji przyczyny przerwania 

leczenia. 

metody statystyczne. Dla cechy mierzalnej (wiek, 

lata od wykrycia zakażenia) policzono wartości średnich 

arytmetycznych, odchyleń standardowych oraz podano 

wartości minimalne i maksymalne. Wartości średnie 

cech mierzalnych w poszczególnych grupach porównano 

przy pomocy testu dla dwóch średnich z dużych 

prób. Do oceny częstości występowania poszczególnych 

kategorii cech niemierzalnych w poszczególnych 

grupach zastosowano testy: niezależności chi-kwadrat, 

niezależności chi-kwadrat z poprawką Yates’a (w zależności 

od liczebności grup). 

WYNIKI 

Grupę badaną stanowiły 183 osoby, 131 mężczyzn 

(71,6%) i 52 kobiety (28,4%). Średnia wieku pacjentów 

w momencie włączania leczenia ARW wynosiła 

32,92 roku (w granicach od 17 do 69 lat). Najczęstszą 

drogą zakażenia było dożylne przyjmowanie środków 

odurzających (66,1% badanych). Leczenie ARW było 

rozpoczynane średnio po 3,24 roku od momentu rozpoznania 

zakażenia HIV (w granicach od 0 do13 lat) 

przy średniej liczbie limfocytów CD4 177,56 komórek/ 

µl (w granicach 3 - 495). 

Charakterystykę grupy badanej przedstawia 

tabela I. Z grupy 183 osób 112 pacjentów (61,2%) 

zachowało ciągłość leczenia, a 71 osób (38.8%) co 

najmniej raz w trakcie obserwacji przerwało leczenie. 

Porównanie tych grup zawiera tabela II. Nie stwierdzono 

istotnie statystycznych różnic pomiędzy grupami 

pod względem płci, czasu, jaki upłynął od momentu 

rozpoznania zakażenia do włączenia leczenia ARW, 

czy liczby limfocytów CD4 w momencie włączenia 

leczenia ARW. Stwierdzono natomiast, iż pacjenci 

młodsi (w momencie włączenia leczenia) w porównaniu 

z pacjentami starszymi, statystycznie częściej co 

Tabela I. Charakterystyka grupy badanej. 

Table I. Characteristics of the study group 

Płeć 

Wiek średnia 

SD 

zakres 

Droga zakażenia: 

dożylne stosowanie środków psychoaktywnych 

heteroseksualiści 

homo/biseksualiści 

inna/nieznana 

Czas od rozpoznania zakażenia HIV do rozpoczęcia 

leczenia ARW (lata) 

średnia 

SD 

zakres 

M 131 71,6%) 

K 52 (28,4%) 

32,92 

9,14 

17 – 69 

121 (66,1%) 

36 (19,7%) 

23 (12,6%) 

3 (1,6%) 

3,24 

3,24 

0-13 

- dane odnoszące się do momentu rozpoczęcia terapii

Nr 4 

Tabela II. Porównanie grup pacjentów przerywających i nieprzerywających 

leczenia 

Table II. Comparison of two study groups: patients who 

discontinued and continued therapy 

Przerywali 

leczenie 

n=71 

Płeć M 53 (74,7%) 

K 18 (25,3%) 

Wiek (lata) średnia 

SD 

zakres 

Droga zakażenia: 

dożylne stosowanie środków psychoaktywnych 

Przyczyny przerwania leczenia antyretrowirusowego 493 

29,65 # 

6,65 

20 – 48 

Nie przerywali 

leczenia 

n=112 

M 78 (69,6%) 

K 34 (30,4%) 

35,01 

9,91 

17 – 69 

54* (76,1%) 67 (59,8%) 

heteroseksualiści 10 (14,1%) 26 (23,2%) 

homo/biseksualiści 5 (7,0%) 18 (16,1%) 

inna/nieznana 

2 (2,8%) 1 (0,9%) 

Lata od rozpoznania zakażenia: 

średnia 

SD 

zakres 

CD4 średnia 

SD 

zakres 

Poniżej 200 kom/mm3 Powyżej 200 kom/mm3 3,42 

3,40 

0-13 

173,03 

107,75 

4 – 436 

46 (65,7%) 

24 (34,3%) 

1 – brak danych 

3,12 

3,14 

0-12 

180,40 

98,70 

3 – 495 

73 (65,2%) 

39 (34,8) 

- dane odnoszące się do momentu rozpoczęcia leczenia osoby 

młodsze częściej przerywały leczenie # p

494 Elżbieta Jabłonowska, Ewa Małolepsza 

Nr 4 

DYSKUSJA 

Wprowadzenie skojarzonego leczenia antyretrowirusowego 

(cART) do terapii osób HIV(+) spowodowało 

zmniejszenie liczby zgonów w tej grupie pacjentów 

(1-2). Modele matematyczne wykazują, że pacjent 

zakażony HIV skutecznie leczony antyretrowirusowo 

ma szanse żyć długo. Posługując się symulacją 

komputerową Schackman obliczył, że dorosły pacjent 

rozpoczynający leczenie ARW może przeżyć jeszcze 24 

lata. W tym badaniu średni wiek pacjenta rozpoczynającego 

terapię wynosił 39 lat, co dawało w sumie czas 

przeżycia chorego 63 lata. Dla porównania: statystyczny 

39-latek niezakażony HIV może dożyć siedemdziesięciu 

kilku lat (5). Wg CDC 40-letni Amerykanin może 

spodziewać się, że będzie żył jeszcze 40 lat. Jednak te 

matematyczne obliczenia odbiegają od realiów życia 

codziennego i , jak podkreśla wielu autorów, pacjenci 

zakażeni HIV przerywający cART żyją zdecydowanie 

krócej (6,7). Również w Polsce, mimo że leki antyretrowirusowe 

dla pacjentów są bezpłatne, wiele osób 

łamiąc zalecenia terapeutyczne nie korzysta w pełni z 

dobrodziejstwa terapii. 

Analizując przedstawione wyniki, na wstępie warto 

zauważyć, że w badanej przez nas grupie dominującą 

drogą zakażenia (66,1% ) było stosowanie dożylnych 

środków odurzających. Osoby uzależnione od środków 

narkotycznych zazwyczaj później szukają pomocy 

w placówkach służby zdrowia, czego odbiciem może 

być tak niska średnia liczby limfocytów CD4 (177,56 

komórek/µl) w momencie włączenia leczenia w analizowanej 

przez nas grupie pacjentów. Zdarza się, że 

sami lekarze opóźniają włączenie leczenia ARW u tych 

pacjentów uważając, że nie są jeszcze gotowi do systematycznego 

przyjmowania leków. Ponadto skuteczność 

leczenia ARW w tej grupie pacjentów jest gorsza ze 

względu na częste łamanie zaleceń terapeutycznych. 

Wszystkie te czynniki powodują gorsze rokowanie 

u tych pacjentów. 

W naszej pracy, podobnie jak w innych pracach (8- 

10), przerywanie terapii częściej występowało u osób 

zakażonych drogą dożylnego stosowania środków 

odurzających w porównaniu do grupy osób zakażonych 

drogą kontaktów seksualnych. W wieloośrodkowym 

badaniu przeprowadzonym we Francji (11) jedna 

trzecia pacjentów mających w wywiadzie stosowanie 

środków narkotycznych przerwała na co najmniej 6 

miesięcy leczenie ARW. Natomiast wśród pacjentów 

bez takiego wywiadu zaprzestanie terapii dotyczyło 

tylko 10% osób. W badanej przez nas grupie aż 44,6% 

osób zakażonych drogą dożylnego stosowania substancji 

odurzających chociaż raz przerwało leczenie, jednak 

wynik ten trudno w pełni odnieść do prezentowanych 

przez grupę francuskich badaczy, gdyż w naszej analizie 

do obliczeń nie przyjęłyśmy kryterium 6 miesięcznej 

przerwy. W badaniu Yuan i wsp. (12) jedynie u 13,4% 

pacjentów przyczyną przerwania leczenia był brak 

współpracy, jednak w tej grupie osoby zakażone przez 

dożylne stosowanie środków odurzających stanowiły 

mniej niż 20% badanych. Mocroft i wsp. (13) w badaniu 

z Royal Free Hospital w Londynie stwierdzili, 

że w ich grupie badanej rzadziej przerywały leczenie 

kobiety oraz osoby starsze. Również w badaniu Li X i 

wsp. (14), osoby starsze, a zwłaszcza kobiety, rzadziej 

przerywały leczenie ARW. Podobnie w wyniku przeprowadzonej 

przez nas analizy stwierdzono, że osoby 

starsze rzadziej przerywały leczenie, natomiast nie 

stwierdziliśmy różnicy w częstości przerywania terapii 

w zależności od płci. 

W prezentowanej pracy głównym powodem przerwania 

terapii było niezgłoszenie się osób leczonych 

na wizytę do poradni. W większości przypadków w dokumentacji 

nie było odnotowane, dlaczego pacjenci 

się nie zgłosili. Część pacjentów podała, że przerwali 

leczenie, bo źle tolerowali leki, jednakże nie zgłosili 

tego lekarzowi prowadzącemu, co przekreśliło szansę 

doboru lepiej tolerowanego schematu. Bardzo rzadko, 

bo tylko u 7 chorych, lekarz zadecydował o przerwaniu 

leczenia ze względu na poważne objawy niepożądane, 

gdyż w większości przypadkach wystarczyło zapisanie 

środków łagodzących te objawy, bądź zmiana schematu 

leczenia. Z innych przyczyn przerwania terapii 

zwraca uwagę powrót do narkotyków bądź alkoholu. 

Uważamy, że liczebność tej grupy w naszym badaniu 

jest niedoszacowana, gdyż najprawdopodobniej część 

osób, które nie podały przyczyny przerwania terapii, 

przerwała leczenie z powodu powrotu do nałogu. Warto 

podkreślić częste występowanie u osób z wywiadem 

uzależnienia od narkotyków problemu alkoholowego, 

co zauważyliśmy również w grupie objętej naszym 

badaniem. Podobne wyniki prezentują też inni autorzy 

podkreślając ujemny wpływ używania środków odurzających 

czy alkoholu na dostosowywanie się do zaleceń 

terapeutycznych (15-16). Inną bardzo ważną przyczyną, 

która powodowała przerwanie leczenia było zaostrzenie 

się choroby psychicznej. Sądzimy, że również ta grupa 

jest niedoszacowana, zwłaszcza jeśli chodzi o depresję. 

Kłopoty rodzinne i brak pieniędzy na dojazd do poradni 

to kolejne przyczyny przerwania terapii. Uważamy, że 

części z tych sytuacji na pewno można było uniknąć 

przy jeszcze lepszej organizacji pracy w naszej poradni. 

Niestety, zdarzało się również, że przerwanie leczenia 

spowodowane było osadzeniem pacjenta w placówkach 

takich jak zakład karny, czy przebywaniem pacjenta w 

szpitalu, lub ośrodku odwykowym. W grupie pacjentów, 

którzy przerywali leczenie większość, bo 69%, 

uczyniła to już w pierwszym roku terapii. Jeden raz 

przerwało leczenie 35,2%, więcej niż 1 raz 64,8% osób. 

Wskazuje to na ogromną rolę wzmożonej opieki nad

Nr 4 

pacjentem, zwłaszcza w pierwszym roku leczenia. Jest 

to najtrudniejszy okres dla pacjenta, który musi nauczyć 

się systematyczności, przejść przez pierwszy okres 

nasilonych objawów niepożądanych, zaakceptować, że 

leki będzie przyjmować nieprzerwanie przez wiele lat, 

najprawdopodobniej do końca życia. Obecnie jednym 

z głównych wyzwań opieki nad pacjentami zakażonymi 

HIV jest ich utrzymanie przez jak najdłuższy czas 

na skutecznym leczeniu ARW. Aby było to możliwe, 

potrzebna jest ścisła współpraca interdyscyplinarnego 

zespołu medycznego składającego się z lekarza chorób 

zakaźnych, psychiatry, psychologa, pracownika socjalnego 

i pielęgniarki, którzy będą wyprzedzać potencjalne 

zagrożenia mogące powodować przerwanie terapii, a nie 

działać dopiero w sytuacji wystąpienia takiej sytuacji. 

PODSUMOWANIE 

1. Przerwanie leczenia antyretrowirusowego to znaczący 

problem, który występował aż u 38,8% pacjentów. 

2. Leczenie przerywane było częściej w pierwszym 

roku terapii i dotyczyło szczególnie często osób zakażonych 

poprzez stosowanie dożylnych środków 

odurzających, dlatego ta grupa pacjentów wymaga 

specjalnego przygotowania do terapii. 


1. Crum NF, Riffenburgh RH, Wegner S, i in. Triservice 

AIDS Clinical Consortium. Comparisons of causes of 

death and mortality rates among HIV infected persons: 

analysis of the pre-, early, and late HAART (highly active 

antiretroviral therapy) eras. J Acquir Immune Defic Syndr 

2006;41(2):194-200. 

2. Mocroft A, Ledergerber B, Katlama C, i in. EuroSIDA 

study group. Decline in the AIDS and death rates in the 

EuroSIDA study: an observational study. Lancet 2003 

Jul 5;362(9377):22-9. 

3. Conway B. The role of adherence to antiretroviral 

therapy in the management of HIV infection. JAIDS 

2007;45:S14–S18. 

4. Maggiolo F, Airoldi M, Kleinloog HD, i in. Effect of 

adherence to HAART on virologic outcome and on the selection 

of resistance-conferring mutations in NNRTI- or 

PI-treated patients. HIV Clin Trials 2007;8(5):282-292. 

5. Schackman BR, Gebo KA, Walensky RP, i in.The lifetime 

cost of current human immunodeficiency virus care in 

the United States. Med Care 2006;44: 990-997. 

6. Hogg RS, Heath K, Bangsberg D, i in. Intermittent use 

of triple combination therapy is predictive of mortality 

at baseline and after one year of follow-up. AIDS 

2002;16:1051–1058. 

7. Riley ED, Bangsberg DR, Guzman D, i in. Antiretroviral 

therapy, hepatitis C virus and AIDS mortality among San 

Przyczyny przerwania leczenia antyretrowirusowego 495 

Francisco’s homeless and marginally housed. JAIDS 

2005;38:191–195. 

8. Chen RY, Westfall AO, Mugavero MJ, i in. Duration of 

highly active antiretroviral therapy regimens. Clin Inf 

Dis 2003;37:714–722. 

9. D’Arminio MA, Cozzi-Lepri A, Phillips A, i in. Interruption 

of highly active antiretroviral therapy in HIV clinical 

practice: Results from the Italian cohort of antiretroviral 

naive patients. JAIDS 2005;38:407–416. 

10. Mocroft A, Phillips AN, Soriano V, i in. Reasons for 

stopping antiretrovirals used in an initial highly active 

antiretroviral regimen: Increased incidence of stopping 

due to toxicity or patient/physician choice in patients 

with hepatitis C co-infection. AIDS Research and Human 

Retroviruses 2005;21:527–536. 

11. Dray-Spira R, Spire B, Heard I, i in. VESPA Study Group 

Heterogeneous response to HAART cross a diverse 

population of HIV-infected individuals. Results from the 

ANRS-EN12-VESPA study. AIDS 21(Suppl1):S5–S12. 

12. Yuan Y, L’italien G, Mukherjee J, i in. Determinants of 

discontinuation of initial highly active anti-retroviral 

therapy regimens in a US HIV-infected patient cohort. 

HIV Medicine 2006;7:156–162. 

13. Mocroft A, Youle M, Moore A, i in. Reasons for modification 

and discontinuation of antiretrovirals: results from 

a single treatment centre. AIDS 2001;15:185-194. 

14. Li X, Margolick JB, Conover CS, i in. Interruption and discontinuation 

of highly active antiretroviral therapy in the 

multicenter AIDS cohort study. JAIDS 2005;38:320–328. 

15. Moatti JP, Carrieri MP, Spire B, i in. Adherence to HA- 

ART in French HIV-infected injecting drug users: the 

contribution of buprenorphine drug maintenance treatment. 

The Manif 2000 study group. AIDS 2000;14:151– 

155. 

16. Samet JH, Horton NJ, Meli S, i in. Alcohol consumption 

and antiretroviral adherence among HIV-infected persons 

with alcohol problems. Alcoholism. Clin Exp Med 

2004;28:572–577. 




Dr Elżbieta Jabłonowska 

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii 

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 

91-347 Łódź 

ul. Kniaziewicza 1/5


Ewa Talarek 1,2 , Łukasz Dembiński 3,4 , Andrzej Radzikowski 3,4 , Katarzyna Smalisz- Skrzypczyk 4,5 , 

Teresa Jackowska 6 , Magdalena Marczyńska 1,2 

PrZEBIEG KLInICZnY GrYPY A (H1n1)v U DZIECI LECZonYCH 

W WArSZAWIE W SEZonIE 2009/2010 

CLINICAL COURSE OF INFLUENZA A(H1N1)v IN CHILDREN TREATED IN 

WARSAW IN SEASON 2009/2010 

1 Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; 

2 Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie; 

3 Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, Warszawski Uniwersytet Medyczny; 

4 Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny w Warszawie; 

5 Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny; 

6 Kliniczny Oddział Dziecięcy – Klinika Pediatrii Centrum Medycznego Kształcenia 

Podyplomowego, Szpital Bielański w Warszawie 

STRESZCZENIE 

Jesienią 2009 roku w Polsce wystąpiły zachorowania 

na grypę A(H1N1)v, niemal 1/3 zgłoszonych 

potwierdzonych przypadków stanowiły dzieci w wieku 

poniżej 14 lat. Celem pracy była charakterystyka epidemiologiczna 

i kliniczna grypy wywołanej wirusem 

A(H1N1)v oraz ocena bezpieczeństwa stosowania oseltamiwiru 

u dzieci. Dokonano retrospektywnej analizy 

dokumentacji medycznej 100 pacjentów z potwierdzoną 

grypą A(H1N1)v. U 48% występowały czynniki ryzyka 

ciężkiego przebiegu choroby, w tym 23% dzieci było 

w wieku poniżej 2 lat. Najczęstszym objawem były 

gorączka (89%) i kaszel (68%). U 20% pacjentów 

rozpoznano zapalenie płuc, inne powikłania obserwowano 

rzadko. Niewydolność oddechowa wymagająca 

wentylacji mechanicznej wystąpiła u 4 dzieci. Odnotowano 

3 zgony, wszystkie dotyczyły chorych z bardzo 

poważnymi obciążeniami zdrowotnymi. U 62% dzieci 

zastosowano leczenie przeciwwirusowe (oseltamiwir), 

było ono na ogół dobrze tolerowane. 

Słowa kluczowe: grypa pandemiczna, objawy kliniczne, 

powikłania, oseltamiwir 

WSTĘP 

W kwietniu 2009 roku w Meksyku i USA wystąpiły 

zachorowania wywołane przez nowy wariant wirusa 

grypy A(H1N1), które w następnych miesiącach objęły 

cały świat. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) 11 

czerwca 2009 r. ogłosiła pandemię grypy A(H1N1)v. 

Z opublikowanych danych wynika, że zapadalność była 

szczególnie wysoka wśród dzieci i młodych dorosłych 

ABSTRACT 

In the autumn 2009 in Poland there was an outbreak 

of influenza A(H1N1)v, approximately 1/3 of confirmed 

cases in children younger than 14 years. The aim of the 

study was an epidemiologic and clinical characteristics 

of pediatric patients with influenza A(H1N1)v and 

evaluation of antiviral treatment safety. The medical 

records of 100 children with confirmed influenza 

A(H1N1)v were reviewed. 48% of children had risk 

factors for severe clinical course, including 23 younger 

than 2 years. The most common symptoms were fever 

(89%) and cough (68%). In 20% children pneumonia 

was diagnosed, other complications were uncommon. 4 

patients required mechanical ventilation and 3 died, all 

with severe underlying conditions. In 62% of patients 

oseltamivir was used and it was well tolerated. 

Key words: pandemic influenza, clinical symptoms, 

complications, oseltamivir 

(1,2). Obecnie w piśmiennictwie pojawiają się kolejne 

doniesienia na temat przebiegu grypy A(H1N1)v u 

dzieci, do tej pory brak takiego opracowania z Polski. 

W Polsce pierwsze zachorowanie na grypę 

A(H1N1) v potwierdzono 6 maja 2009 r. Do 31 marca 

2010 r. zgłoszono i zarejestrowano 2851 potwierdzonych 

przypadków, w tym 836 (~30%) u dzieci do lat 14 (3). 

Celem pracy była charakterystyka epidemiologiczna 

i kliniczna zachorowań na grypę wywołaną wirusem

498 Ewa Talarek, Łukasz Dembiński i inni 

Nr 4 

A(H1N1)v u dzieci leczonych na terenie Warszawy oraz 

ocena bezpieczeństwa stosowania oseltamiwiru. 

MATERIAŁ I METODY 

Dokonano retrospektywnej analizy dokumentacji 

medycznej 100 dzieci z potwierdzonym zakażeniem 

wirusem grypy A(H1N1)v, w tym 90 pacjentów hospitalizowanych 

i 10 pacjentów ambulatoryjnych z ośrodków 

warszawskich: Dziecięcego Szpitala Klinicznego (59), 

Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego (35) oraz Szpitala 

Bielańskiego (6). Potwierdzeniem rozpoznania było wykrycie 

w wymazie z nosogardła materiału genetycznego 

(RNA) wirusa grypy A(H1N1)v metodą łańcuchowej 

reakcji polimerazy z użyciem odwrotnej transkryptazy 

(real-time RT-PCR); badania wykonano w: Zakładzie 

Badania Wirusów Grypy Krajowego Ośrodka ds. 

Grypy NIZP-PZH, Laboratorium Wojewódzkiej Stacji 

Sanitarno-Epidemiologicznej i Zakładzie Mikrobiologii 

Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie. 

Analizowano wiek chorych, czas zachorowania, dane 

z wywiadu epidemiologicznego (pobyt za granicą, 

kontakt z chorym na grypę A(H1N1)v) i z wywiadu 

dotyczącego współistnienia chorób przewlekłych 

oraz dane dotyczące objawów, przebiegu klinicznego 

i ewentualnych powikłań, zastosowanego leczenia oraz 

objawów ubocznych stosowania oseltamiwiru. 

Oceny wyników dokonano za pomocą pakietu 

statystycznego Statistica®. Istotność różnicy częstości 

występowania zmiennych jakościowych pomiędzy 

grupami oceniono za pomocą testu χ 2 . Dla zmiennych 

ilościowych porównano rozkład danej zmiennej z teoretycznym 

rozkładem normalnym za pomocą testu 

zgodności W Shapiro-Wilka. Zmienne o rozkładzie innym 

niż normalny zostały opisane za pomocą mediany, 

wartości minimalnej i maksymalnej. 

WYNIKI 

Dzieci, u których rozpoznano grypę A(H1N1)v (51 

chłopców i 49 dziewczynek), były w wieku od 1 miesiąca 

do 17 lat (mediana 5 lat 2 miesiące). Dzieci w wieku 

14 lat – 7%. Pierwsze zachorowanie 

wystąpiło 1 lipca 2009 r., ostatnie – 25 stycznia 2010 r. 

Większość (85%) zachorowań miała miejsce w listopadzie 

i grudniu 2009 r. ze szczytem zachorowań w 3. 

tygodniu listopada (16-22.11.2009 r.) Rozkład zachorowań 

w czasie przedstawiono na rycinie 1. Dwoje dzieci 

zachorowało bezpośrednio po powrocie z USA i Wlk. 

Brytanii, 27 miało kontakt z osobami chorymi na grypę 

A(H1N1)v - 7 w domu i 20 w szpitalu. 

Ryc.1. Rozkład w czasie zachorowań na grypę A(H1N1)v 

u dzieci hospitalizowanych w Warszawie w okresie 

od 01.07.2009 r. do 25.01.2010 r. (tygodnie) 

Fig.1. Distribution of cases of A(H1N1)v influenza in 

children hospitalized in Warsaw from 01.07.2009 

to 25.01.2010 by time of onset (weeks) 

U 48 dzieci stwierdzono czynniki ryzyka ciężkiego 

przebiegu grypy: wiek poniżej 2 lat (23), chorobę nowotworową 

(11), chorobę przewlekłą układu oddechowego 

(8), układu krążenia (4), układu nerwowego (3), 

nerek (3), cukrzycę (2) lub inne (nieswoiste zapalenie 

jelit - 5, zespół wad wrodzonych - 1, wytrzewienie - 1, 

przewlekłe zapalenie wątroby - 1). U 12 pacjentów 

współistniały 2 lub więcej czynników ryzyka. 

Objawy kliniczne grypy A(H1N1)v w badanej grupie 

zestawiono w tabeli I. U 4 dzieci hospitalizowanych 

w Klinice Hematologii (trojga z ostrą białaczką limfoblastyczną 

i jednego z ostrą białaczką szpikową) wobec 

wewnątrzoddziałowego kontaktu z grypą A(H1N1)v 

zastosowano profilaktycznie leczenie przeciwwirusowe, 

u pacjentów tych potwierdzono zakażenie, ale nie 

wystąpiły objawy choroby. 

Zapalenie płuc rozpoznano u 20 dzieci z 96 z objawowym 

przebiegiem grypy (20,7%), w tym u 11 z 

44 z grupy podwyższonego ryzyka (25%) i u 9 z 52 

bez obciążeń (17,3%) (p>0,05). Ponadto wystąpiły 

następujące powikłania: u 5 dzieci zapalenie ucha środkowego, 

u 3 zapalenie gardła, u 2 zapalenie krtani, u 1 

zapalenie oskrzeli. U 1 dziecka rozwinęły się objawy 

ciężkiej posocznicy. U 4 dzieci wystąpiła niewydolność 

oddechowa wymagająca zastosowania wentylacji 

mechanicznej. Troje z nich zmarło: dwoje z ostrą 

białaczką limfoblastyczną (w trakcie chemioterapii) i 

cukrzycą posteroidową oraz jedno z wrodzoną wadą 

serca, nadciśnieniem płucnym i dysplazją oskrzelowo- 

-płucną. U 4 pacjentów wystąpiły drgawki gorączkowe, 

u 3 – krótkotrwała utrata przytomności (wyniki badań 

obrazowych mózgu i elektroencefalograficznych były 

prawidłowe, u żadnego nie rozpoznano zapalenia mózgu 

ani encefalopatii). 

Leczenie przeciwwirusowe (oseltamiwir) zastosowano 

u 62/100 dzieci. U 1 dziecka lek włączono ze 

względu na zalecaną w tym okresie (lipiec 2009 r.) strategię 

postępowania, u 4 – profilaktycznie, w związku z

Nr 4 

Tabela I. Objawy kliniczne u 96 dzieci z objawowym przebiegiem 

grypy A(H1N1)v, leczonych w ośrodkach 

warszawskich od 1.07.2009 r. do 25.01.2010 r. 

Table I. Clinical symptoms in 96 children with over clinical 

course of A(H1N1)v influenza treated in Warsaw 

hospitals from 01.07.2009 to 25.01.2010 

Liczba 

Objaw 

Częstość (%) 

dzieci (n) 

Gorączka 

Kaszel 

Katar 

Ból gardła 

Objawy ze strony przewodu pokarmowego 

W tym: wymioty 

biegunka 

bóle brzucha 

Bóle mięśniowe 

Bóle głowy 

Duszność 

Zapalenie spojówek 

Odwodnienie 

Omdlenie 

Bóle kostno-stawowe 

Osłabienie 

Ból w klatce piersiowej 

ekspozycją, u pozostałych 57 – z powodu czynników 

ryzyka lub ciężkiego przebiegu choroby. Wśród 62 dzieci 

u 5 w trakcie leczenia stwierdzono objawy uboczne 

(8,1%): u 3 nudności/wymioty i bóle brzucha, u jednego 

żółtaczkę i u jednego (leczonego równocześnie innymi 

lekami, które mogły wywołać reakcję uczuleniową) 

nasiloną wysypkę o charakterze alergicznym. U trojga 

(4,8%) dzieci, ze względu na nasilenie objawów 

niepożądanych, przerwano leczenie oseltamiwirem 

(u jednego w 4-ej dobie i u dwojga w 5-ej dobie terapii). 

Antybiotykoterapię (ze względu na podejrzenie 

lub rozpoznanie powikłań bakteryjnych) zastosowano 

u 44 dzieci, u 19 bez leczenia przeciwwirusowego, 

u 25- łącznie z oseltamiwirem. 

DYSKUSJA 

Według pierwszych doniesień z Meksyku na grypę 

A(H1N1)v chorowały głównie dzieci w wieku poniżej 

2 lat (4). Dane epidemiologiczne z USA, Kanady i Europy 

wskazują na przewagę zachorowań wśród dzieci 

w wieku powyżej 5, a nawet 10 lat (1,5,6). Natomiast 

hospitalizowano głównie dzieci młodsze (7,8). W omawianej 

przez nas grupie, dzieci w wieku poniżej 5 lat 

stanowiły 49%, a powyżej 5 lat – 51%. Zwraca uwagę 

niewielki odsetek hospitalizowanych dzieci w wieku 

14-18 lat. 

U większości omawianych przez nas pacjentów nie 

ustalono źródła zakażenia. U 20 doszło do zakażenia na 

skutek kontaktu w trakcie hospitalizacji. W warunkach 

Przebieg kliniczny grypy A(H1N1)v u dzieci 499 

86 

68 

51 

33 

24 

16 

10 

8 

14 

13 

10 

7 

5 

4 

3 

2 

1 

89,6 

70,8 

53,1 

34,8 

25,0 

16,7 

10,4 

8,3 

14,6 

13,5 

10,4 

7,3 

5,2 

4,2 

3,1 

2,1 

1,0 

oddziału pediatrycznego izolacja pacjentów jest trudna 

lub wręcz niemożliwa, ponadto do zakażenia może 

dojść drogą pośrednią (9). Dodatkowym czynnikiem 

sprzyjającym zakażeniom jest dłuższy, w porównaniu 

z dorosłymi, okres wydalania wirusa, które może 

utrzymywać się mimo ustąpienia objawów klinicznych. 

W przypadku pacjentów z obniżoną odpornością może 

on trwać nawet do kilku tygodni, mimo leczenia przeciwwirusowego 

(10). Zastosowanie chemioprofilaktyki 

przeciwwirusowej może zapobiec rozwojowi objawów 

klinicznych, nie zapobiegając jednak zakażeniu (11). 

Czworo dzieci z omawianej grupy otrzymywało profilaktycznie 

oseltamiwir, nie rozwinęły one objawów 

grypy, ale potwierdzono u nich zakażenie. Mogły one 

stanowić źródło zakażenia dla innych osób. 

Jak wynika z dotychczasowych obserwacji, obraz 

kliniczny grypy A(H1N1)v jest podobny do grypy 

sezonowej (6, 12). W omawianej grupie najczęściej obserwowanymi 

objawami były gorączka (89%) i kaszel 

(68%), co jest zgodne z doniesieniami w piśmiennictwie. 

Objawy ze strony przewodu pokarmowego wystąpiły 

u 25%, w obserwacji innych autorów ich częstość 

wynosiła od 8 do 36% (6,13,14). W omawianej przez 

nas grupie rzadko stwierdzano objawy ogólne, typowe 

dla infekcji grypowej, takie jak bóle mięśniowe, bóle 

głowy, bóle kostno-stawowe, osłabienie (odpowiednio 

14,6%, 13,5%, 3,2%. 2,1%). U dzieci objawy te występują 

rzadko (13), często natomiast podawane są przez 

pacjentów dorosłych (15). 

Powikłania grypy A(H1N1)v, tak jak grypy sezonowej, 

dotyczą górnych i dolnych dróg oddechowych, 

układu krążenia, układu nerwowego. Zapalenie płuc 

może być przyczyną ostrej niewydolności oddechowej. 

U pacjentów z chorobami przewlekłymi może dojść do 

zaostrzenia choroby podstawowej (6,10,16,17). W omawianej 

grupie najczęstszym powikłaniem było zapalenie 

płuc (20,3%), podobnie jak w obserwacjach innych 

autorów (6,14). Występowało ono zarówno u dzieci 

zdrowych, jak i w grupach ryzyka. Niewydolność oddechową 

wymagającą wentylacji mechanicznej stwierdzono 

u 4,2% dzieci. W obserwacjach innych autorów 

odsetek ten był wyższy i wynosił 9,6-17% (6,8,14). 

W omawianej grupie troje dzieci zmarło (3,1%). Według 

danych amerykańskich i kanadyjskich śmiertelność 

wśród dzieci z grypą A(H1N1)v wynosiła poniżej 1% 

(6,8,18). Według autorów z Argentyny śmiertelność 

wynosiła 5%, a odsetek pacjentów z niewydolnością 

oddechową wymagającą wentylacji mechanicznej oraz 

odsetek zgonów wśród dzieci z grypą A(H1N1)v były 

wyższe niż w przypadku grypy sezonowej (14). 

Uważa się, że grupy ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia 

wirusem grypy A(H1N1)v są zbliżone do grup 

ryzyka ciężkiego przebiegu grypy sezonowej. Należą 

do nich dzieci w wieku poniżej 5 lat (zwłaszcza poniżej 

2 lat), a także z chorobami przewlekłymi, szczególnie

500 Ewa Talarek, Łukasz Dembiński i inni 

Nr 4 

układu oddechowego i układu krążenia (12,18). Część 

autorów podkreśla znaczenie jako czynnika ryzyka astmy, 

bez względu na jej ciężkość, (6). W analizowanej 

przez nas grupie chorzy z astmą stanowili 6%. Nie było 

natomiast pacjentów z otyłością, którą uznano za nowy, 

niezależny czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu grypy 

A(H1N1)v (19). Nie stwierdziliśmy również znamiennej 

statystycznie różnicy w występowaniu powikłań 

między dziećmi zdrowymi i dziećmi z grup ryzyka. 

Zgony dotyczyły wyłącznie pacjentów z poważnymi 

obciążeniami. 

Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji 

Zdrowia u pacjentów z grupy ryzyka i z ciężkim przebiegiem 

grypy A(H1N1)v powinno być stosowane 

leczenie przeciwwirusowe (20). W omawianej grupie 

oseltamiwir zastosowano u 62% dzieci, w tym u niemowląt. 

Objawy niepożądane obserwowano rzadko 

(8,1%). Bezpieczeństwo stosowania oseltamiwiru u 

dzieci potwierdza wielu autorów (6,8,14). 

Przedstawiona praca ma pewne ograniczenia. Pochodzi 

z kilku ośrodków i ma charakter retrospektywny. 

W ocenie klinicznej mogły być stosowane różne kryteria, 

a omawiana grupa była mała. W większości stanowili 

ją pacjenci hospitalizowani, co może sprawiać, 

że obserwacje spektrum klinicznego grypy A(H1N1) v 

dotyczą przypadków o cięższym przebiegu choroby, 

gdyż dzieci chorujące łagodniej, bez powikłań (także 

te z grup ryzyka) nie wymagały hospitalizacji. U pacjentów 

ambulatoryjnych rzadko wykonywano badania 

wirusologiczne. Z tego względu nie było możliwe ustalenie 

częstości hospitalizacji dzieci z grypą A(H1N1)v. 

PODSUMOWANIE 

W analizowanej grupie pacjentów z grypą 

A(H1N1) v większość stanowiły dzieci w wieku do 14 

lat. Objawy kliniczne były podobne do objawów grypy 

sezonowej, z gorączką jako objawem dominującym. 

Najczęstszym powikłaniem było zapalenie płuc, rzadko 

prowadzące do niewydolności oddechowej. Powikłania 

wystąpiły zarówno u dzieci zdrowych, jak i pacjentów 

z grupy ryzyka, natomiast zgony wystąpiły wyłącznie u 

chorych z poważnymi obciążeniami zdrowotnymi. Leczenie 

oseltamiwirem było na ogół dobrze tolerowane. 

Podziękowania 

Autorzy pracy dziękują za współpracę przy wykonywaniu 

badań wirusologicznych dr. n. med. Jarosławowi 

Paciorkowi z Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej, 

dr n. med. Magdalenie Romanowskiej 

z Krajowego Ośrodka ds. Grypy i dr. n. med. Januszowi 

Stańczakowi z Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego 

w Warszawie. 


1. ECDC working group on influenza A(H1N1)v: Preliminary 

analysis of influenza A(H1N1)v individual and 

aggregated case reports from EU and EFTA countries. 

Euro Surveill 2009;14,33:51-5. 

2. Lemaitre M, Carrat F. Comparative age distribution of 

influenza morbidity and mortality during seasonal influenza 

and the 2009 H1N1 pandemic. BMC Infect Dis 

2010;10(1):162. 

3. http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/grypa/index_p. 

html 

4. Fraser C, Donnelly CA, Cauchemez S i in. Pandemic 

potential of a strain of influenza A(H1N1): early findings. 

Science 2009;324:1557-61. 

5. Dawood FS, Jain S, Finelli L. Novel Swine-Origin Influenza 

A(H1N1) Virus Investigation Team. Emergence of a 

novel swine-origin influenza A(H1N1) virus in humans. 

N Engl J Med 2009;360:2605-15. 

6. O`Riordan S, Barton M, Yau Y, i in. Risk factors and 

outcomes among children admitted to hospital with 

pandemic H1N1 influenza. CMAJ 2010; 181:39-44. 

7. 2009 pandemic influenza A(H1N1) virus infection – Chicago, 

Illinois, April-July 2009. MMWR 2009;58:913-8. 

8. Miroballi Y, Baird JS, Zackai S, i in. Novel influenza 

A(H1N1) in a pediatric health care facility in New York 

City during the first wave of the 2009 pandemic. Arch 

Pediatr Adolesc Med 2010;164(1):24-30. 

9. Chironna M, Tafuri S, Santoro N, i in. A nosocomial outbreak 

of 2009 pandemic influenza A(H1N1) in a pediatric 

oncology ward in Italy, October-November 2009. Euro 

Surveill 2010;15:pii19454. 

10. Sullivan SJ, Jacobson RM, Dowdle WR. i in. 2009 H1N1 

influenza. Mayo Clin Proc 2010,85(1):64-76. 

11. Lee VJ, Yap J, Tay JK. i in. Seroconversion and asymptomatic 

infections during oseltamiwir prophylaxis against 

influenza A H1N1 2009. BMC Infect Dis 2010;10(1):164. 

12. Halasa B. Update on the 2009 pandemic influenza A 

H1N1 in children. Curr Opin Pediatr 2010; 22(1):83-7. 

13. Koliou M, Soteriades ES, Toumasi MM, i in. Epidemiological 

and clinical characteristics of influenza A(H1N1) 

v infection in children: the first 45 cases in Cyprus, June- 

-August 2009. Euro Surveill 2009;14(330):171-3. 

14. Libster R, Bugna J, Coviello S, i in. Pediatric hospitalizations 

associated with 2009 pandemic influenza A(H1N1) 

in Argentina. N Engl J Med 2010;362:45-5. 

15. Cholewińska G, Higersberger J, Podlasin R, i in. Objawy 

kliniczne, rozpoznanie i leczenie grypy wywołanej 

wirusem A/H1N1 u osób hospitalizowanych w Szpitalu 

Zakaźnym w Warszawie w 2009 r. Przegl Epidemiol 

2010;64:15-20. 

16. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim 

guidance for clinicians on identifying and caring 

for patient with swine-origin influenza A (H1N1) virus 

infection. www.cdcgov/h1n1flu/identifyingpatients.htm 

17. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Neurologic 

complications associated with novel influenza A 

(H1N1) virus infection in children – Dallas, Texas, May 

2009. MMWR 2009;58(28):773-8.

Nr 4 

18. Bettinger JA, Sauve LJ, Scheifele DW, i in. Pandemic 

influenza in Canadian children: a summary of hospitalized 

pediatric cases. Vaccine 2010;28(18): 3180-4. 

19. Jain S, Kamimoto I, Bramley AM, i in. Hospitalized 

patients with 2009 H1N1 influenza in the United States 

April-June 2009. N Engl J Med 2009;361:1935-44. 

20. WHO guideline for pharmacological management of 

pandemic (H1N1) influenza and other influenza viruses. 

http://www.who.int/ 

Przebieg kliniczny grypy A(H1N1)v u dzieci 501 




Dr n. med. Ewa Talarek 

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego 

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

01-201 Warszawa, ul. Wolska 37 

ewa.talarek@wum.edu.pl


Tadeusz Wojciech Łapiński, Tomasz Szulżyk, Robert Flisiak 

ZAKAŻEnIE WIrUSEm ZAPALEnIA WĄtroBY tYPU B A CIĄŻA 

STRESZCZENIE 

Diagnostyka zakażenia HBV wśród ciężarnych jest 

niezbędna w związku z ochroną dziecka przed zakażeniem 

tym wirusem, jak również dalszą diagnostyką i 

terapią matki. Zakażenie HBV może wpływać na zwiększoną 

częstość porodów przedterminowych, mniejszą 

punktację w skali Apgar noworodków, jak też większe 

ryzyko wystąpienia cukrzycy lub krwotoków przedporodowych 

u ciężarnych. Z drugiej strony, wzrost stężenia 

nadnerczowych kortykosteroidów i estrogenów u ciężarnych 

może wpływać na wzrost wiremii HBV. Ryzyko 

zakażenia płodu w łonie matki jest minimalne, wzrasta 

w trakcie porodu drogami naturalnymi, szczególnie u 

matek z wysoką wiremią i z obecnym antygenem HBe. 

W celu ochrony płodu przed zakażeniem zalecane jest 

rozwiązanie przez cięcie cesarskie oraz bezpośrednia 

profilaktyka czynno-bierna po porodzie. 

Żaden z leków przeciwwirusowych stosowanych 

w terapii HBV nie jest dopuszczony przez FDA do stosowania 

u ciężarnych. Jednak dane o niektórych z tych 

leków stosowanych w przeszłości u kobiet zakażonych 

HIV i HBV, które w trakcie leczenia zaszły w ciążę, 

wykazały częstość występowania wad wrodzonych u 

noworodków na poziomie zbliżonym do notowanego 

w populacji ogólnej noworodków w Polsce. Zajście 

w ciążę kobiet z wysoką wiremią HBV i zaawansowaną 

chorobą wątroby powinno być poprzedzone, o ile to 

możliwe, leczeniem przeciwwirusowym, ze względu na 

zwiększoną liczbę powikłań. Kobiety z niską wiremią i 

nieznacznym uszkodzeniem wątroby, mogą być leczone 

po porodzie, ale właściwa profilaktyka zakażenia HBV 

u noworodka powinna zostać wdrożona bezpośrednio 

po porodzie. 

HBV INFECTION AND PREGNANCY 


Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 

ABSTRACT 

Diagnosis of HBV infection among pregnant 

women is necessary for the child protection against 

infection with this virus as well as further diagnosis 

and therapy of the mother. HBV infection may affect 

the increased incidence of early deliveries, lower Apgar 

scores in newborns as well as a greater risk of developing 

diabetes or antenatal haemorrhage in pregnancy. 

On the other hand, increased concentrations of adrenal 

corticosteroids and estrogens during pregnancy may 

be responsible for increase of HBV viral load. The 

risk of infection to the unborn fetus is minimal, but it 

increases when childbirth is carried in the natural way. 

The risk is particularly high among mothers with high 

viral load and present HBe antigen. In order to protect 

the fetus from infection it is recommended to complete 

pregnancy by cesarean section, and additionally provide 

active-passive prophylaxis immediately after childbirth. 

None of the antiviral drugs used in the treatment 

of HBV is authorized by the FDA for use in pregnant 

women. However, data collected on some of these drugs 

administered in the past to HIV and HBV-infected females 

which during pregnancy became pregnant, demonstrated 

frequency of congenital defects on the level 

similar to general population of newborns in Poland. 

Concluding, pregnancy in females with high HBV viral 

load and advanced liver disease should be preceeded if 

possible by an antiviral treatment, because of the high 

rate of complications. Women with low viral load and 

slight liver damage, can be treated after birth, but appropriate 

newborn prophylaxis against HBV infection 

should be provided immediately. 

Słowa kluczowe: zakażenie HBV, ciąża, poród Key words: HBV infection, pregnancy, childbirth 

WSTĘP 

Współczynnik dzietności, czyli liczba dzieci przypadająca 

na kobietę w wieku prokreacyjnym, wynosi w 

Polsce 1,3. W wielu krajach współczynnik ten jest wyższy, 

jednak aby liczba ludności w Europie nie malała, 

powinien przekraczać 2,1. Wzrost współczynnika dzietności 

w Polsce wydaje się jak najbardziej pożądany, ale 

równie pożądana jest profilaktyka prozdrowotna noworodków. 

Jednym z zagrożeń populacji europejskiej, 

w tym polskiej jest przewlekłe zakażenie HBV. Częstość 

tego zakażenia w różnych krajach europejskich waha się

504 Tadeusz Wojciech Łapiński, Tomasz Szulżyk, Robert Flisiak 

Nr 4 

od 2 do 7% całej populacji, a w odniesieniu do kobiet 

w ciąży od 0,6 do 1,0% (1). Częstość zakażeń HBV 

wśród Europejek jest wysoka, ale znacznie niższa od 6% 

występowania tego zakażenia wśród kobiet ciężarnych 

w Azji. Diagnostyka zakażenia HBV u ciężarnych jest 

niezbędna w celu ochrony noworodka przed zakażeniem 

tym wirusem od matki, a ponadto motywuje matkę do 

pogłębienia kontroli swojego stanu zdrowia. W wielu 

krajach badania określające obecność serologicznych 

markerów zakażenia HBV wśród ciężarnych są obowiązkowe. 

W Polsce, nie wszystkie ciężarne poddają 

się tej procedurze. 

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA 

Większość młodych małżeństw planuje ciążę. Istotną 

rolę w planowaniu ciąży przez młode małżeństwa 

odgrywa stosowanie środków antykoncepcyjnych. Jedną 

z najczęściej praktykowanych metod jest antykoncepcja 

z użyciem środków hormonalnych. Badania Di 

Martino i wsp. prowadzone wśród chorych przewlekle 

zakażonych HCV i przyjmujących hormonalne środki 

antykoncepcyjne, wykazały ich korzystny wpływ na 

czynnościowe funkcje hepatocytów jak i zahamowanie 

włóknienia w wątrobie (2). Wang i wsp., nie obserwowali 

żadnych zaburzeń metabolicznych hepatocytów, jak 

i wpływu hormonalnych środków antykoncepcyjnych 

na dynamikę zakażenia HBV (3). Wydaje się, że hormonalna 

antykoncepcja wśród kobiet zakażonych HBV 

nie ma znaczenia w odniesieniu do aktywności zapalnej, 

jak i procesów włóknienia wątroby (4). Składnikami 

hormonalnych leków antykoncepcyjnych są estrogeny 

i gestageny. Hiperestrogenizm i hiperprogestagenizm 

mogą jednak prowadzić do cholestazy wewnątrzwątrobowej 

ze współistniejącą żółtaczką i toksycznym 

uszkodzeniem hepatocytów. Hiperestrogenizm wiąże 

się z magazynowaniem estrogenów i progestagenów w 

hepatocytach, z następczym zmniejszeniem ich wydalania 

z żółcią. Sytuacja taka może sprzyjać wystąpieniu 

hiperplazji hepatocytów i powstawaniu nowotworów 

wątroby (5). Jednak w analizie Maheshwari i wsp. 

nie potwierdzono wpływu antykoncepcji hormonalnej 

na częstość występowania raka pierwotnego wątroby 

wśród kobiet, co prawdopodobnie wynika z niskich 

dawek tych hormonów stosowanych we współczesnych 

środkach antykoncepcyjnych (6). 

WPŁYW ZAKAŻENIA HBV NA CIĄŻĘ 

I CIĄŻY NA ZAKAŻENIE HBV 

Dotychczasowe obserwacje nie wykazały istotnego 

wpływu ostrego zakażenia wirusem typu B na przebieg 

ciąży. Nie odnotowano zwiększonej umieralności 

niemowląt w tej grupie matek oraz nie obserwowano 

teratogennego działania HBV na płód. Zgłaszane 

były jedynie przypadki mniejszej masy urodzeniowej 

noworodków i porody przed terminem. Wystąpienie 

ostrego zapalenia wątroby typu B na początku ciąży 

wiąże się z 10% ryzykiem przeniesienia zakażenia na 

płód. Ryzyko zakażenia płodu wzrasta w przypadku 

wystąpienia ostrego zapalenia wątroby typu B w 3 

trymestrze ciąży (1). 

Badania Wong i wsp. nie wykazały negatywnego 

wpływu przewlekłego zakażenia HBV na przebieg ciąży 

(7). Jednak Tse i wsp. w badaniach przeprowadzonych 

wśród ciężarnych przewlekle zakażonych HBV opisują 

przypadki zwiększonego odsetka przedterminowych porodów, 

mniejszą punktację w skali Apgar noworodków, 

większe ryzyko wystąpienia cukrzycy ciężarnych, czy 

też krwotoków przedporodowych. Występowanie tych 

powikłań związane jest z wysokim stężeniem cytokin 

prozapalnych, IL-2, IL=6, IL-10, czynnika zahamowania 

migracji makrofagów oraz TNF-α wśród ciężarnych 

zakażonych HBV (8). 

W czasie ciąży dochodzi do licznych zmian hormonalnych 

w organizmie kobiety, co może mieć wpływ 

na przebieg zakażenia HBV. Zwiększa się poziom 

nadnerczowych kortykosteroidów i estrogenów (1). 

Kortykosteroidy powodują wzrost wiremii, poprzez 

oddziaływanie na znajdujący się w genomie HBV 

receptor glikokortykoidowy (9). Estradiol zmniejsza 

replikację wirusa na drodze pobudzenia limfocytów 

do produkcji IFN-g działającego supresyjnie na wirusy 

(10). U większości ciężarnych zakażonych HBV z 

nieobecnym antygenem HBeAg wiremia jest stabilna. 

Jednak u części tych chorych, w późnym okresie ciąży 

i w okresie poporodowym obserwuje się wzrost stężenia 

HBV-DNA i aktywności ALT (11). W pierwszych 

miesiącach po porodzie, u 12% do 17% kobiet zakażonych 

HBV z obecnym antygenem HBeAg może 

dochodzić do serokonwersji w układzie HBe/anty HBe. 

W grupie tych kobiet występuje spadek wiremii HBV 

do wartości poniżej dolnej granicy czułości metody 

(< 0.04 ng/ml wg autorów). Sytuacje takie często są 

poprzedzone wzrostem aktywności ALT. Związane 

jest to najprawdopodobniej z gwałtownym obniżeniem 

stężenia glikokortykosteroidów po porodzie (1). Stan 

taki dotyczy głównie ciężarnych z niskim wyjściowym 

mianem HBeAg i niską wiremią w okresie przedporodowym 

(12). Estrogen jest silnym endogennym 

antyoksydantem, który hamuje włóknienie wątroby, 

osłabia potencjał wrażliwości na czynniki transkrypcji, 

apoptozę hepatocytów oraz aktywację komórek 

gwiaździstych przez inhibicję reaktywnych czynników 

oksydacyjnych. Ponadto, to obecność wysokiego stężenia 

estrogenów powoduje rzadsze występowanie raka 

pierwotnego wątroby wśród kobiet w porównaniu do 

mężczyzn oraz kobiet po menopauzie (10).

Nr 4 

Zwiększone stężenie estrogenów oraz gestagenów 

w czasie ciąży może jednak stymulować powstawanie 

zmian naczyniowych, guzów wątroby, w tym raka 

pierwotnego wątroby (1). 

Sporadycznie, w okresie okołoporodowym obserwowano 

występowanie przypadków gwałtownej 

niewydolności wątroby związanej z zakażeniem HBV. 

Wśród tej grupy chorych dochodziło do wystąpienia zespołu 

rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego 

(DIC), encefalopatii wątrobowej, zespołu wątrobowo- 

-nerkowego, obrzęku mózgu oraz częstych zakażeń 

dróg żółciowych (13). Badania przeprowadzone w 

ostatnich latach wykazały, że zastosowanie lamiwudyny 

od 3 trymestru ciąży, jako leku zmniejszającego 

prawdopodobieństwo zakażenia HBV noworodka, nie 

zmniejsza u ciężarnych ryzyka wystąpienia niewydolności 

wątroby (14). 

DROGI ZAKAŻENIA NOWORODKA 

Prawdopodobieństwo zakażenia HBV płodu w łonie 

matki jest minimalne. Badania płynu owodniowego ciężarnych 

zakażonych HBV wykazały wprawdzie obecność 

antygenu HBsAg u 32%, ale w żadnym przypadku 

nie stwierdzono obecności HBV-DNA (15). Wyniki tych 

badań potwierdzają niewielkie ryzyko zakażenia płodu 

w okresie przedporodowym. 

Poród drogą naturalną. Największe, 70-90% 

procentowe ryzyko zakażenia noworodka występuje w 

czasie porodu drogą naturalną. To właśnie w tym okresie 

dochodzi do kontaktu krwi matki z uszkodzonym 

podczas przechodzenia przez kanał rodny naskórkiem 

noworodka. Do zakażenia noworodka HBV dochodzi 

najczęściej u ciężarnych z obecnym antygenem HBeAg 

i wiremią HBV powyżej 10 8 kopii/ml. Zmniejszenie 

ryzyka zakażenia noworodka podczas porodu związane 

jest z zastosowaniem cięcia cesarskiego, chociaż prawidłowo 

przeprowadzona profilaktyka poekspozycyjna 

noworodka urodzonego drogami natury jest wysoce 

skuteczna. W wielu krajach, zdecydowana większość 

porodów z zastosowaniem cięcia cesarskiego, przeprowadzana 

jest w przypadku zagrożeń zdrowotnych 

matki lub płodu, w tym w celu uniknięcia zakażeń 

HBV. W Polsce, cięcia cesarskie wykonuje się u około 

20% rodzących, w zdecydowanej jednak większości 

„na prośbę” chorej, rzadziej z powodów zdrowotnych. 

Statystyki dotyczące porodów drogą naturalną kobiet 

zakażonych HBV nie są w Polsce przeprowadzane. 

Bezpośrednio po porodzie, noworodek urodzony 

przez matkę zakażoną HBV powinien otrzymać jednoczasowo, 

ale w różne miejsca, profilaktykę bierną 

i czynną, swoistą surowicę przeciwko HBV - HBIg i 

szczepionkę przeciwko HBV. W późniejszym czasie 

kontynuuje się cykl szczepień w schemacie 0-1-2-12 

Zakażenie HBV a ciąża 505 

mies. lub 0-1-6 mies. Takie postępowanie zabezpiecza 

noworodka w ponad 95% przed zakażeniem HBV 

(16). 

Karmienie piersią. Obecność HBV-DNA w mleku 

kobiet karmiących stwierdza się u 43% zakażonych 

HBV. Jednak wiremia w mleku jest niewielka. Koreluje 

ona z wiremią w krwi obwodowej oraz obecnością 

antygenu HBeAg (17). Małe stężenie wirusa w mleku 

nie stanowi zagrożenia dla noworodka, a szczególnie w 

sytuacji prawidłowo przeprowadzonej profilaktyki poporodowej. 

Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne 

nie widzi przeszkód w karmieniu dzieci piersią przez 

matki zakażone HBV (1). Zdarzające się wśród kobiet 

karmiących pęknięcia brodawek piersiowych są czynnikiem 

ryzyka zakażenia noworodka wirusem hepatitis 

B. Związane jest to z dużym stężeniem wirusa HBV w 

płynie wysiękowym występującym w pękniętej skórze 

brodawki piersiowej. W celu zmniejszenia ryzyka transmisji 

HBV tą drogą zaleca się używania przez kobiety 

karmiące specjalnych kapturków osłaniających zmiany 

pourazowe w obrębie gruczołów piersiowych. 

LECZENIE PRZECIWWIRUSOWE KOBIET 

CIĘŻARNYCH 

Zahamowanie replikacji HBV wśród kobiet ciężarnych 

jest istotne nie tylko dla ciężarnej, ale również dla 

płodu. Działanie takie zmniejsza niebezpieczeństwo 

zakażenia płodu wirusem. Leki przeciwwirusowe, które 

mogłyby być zastosowane ciężarnym zakażonym HBV, 

powinny cechować się udokumentowanym bezpieczeństwem 

wobec płodu i matki, wysoką aktywnością 

przeciwwirusową, małym prawdopodobieństwem 

powstania mutantów, a ponadto brakiem kumulowania 

się w organizmie. Amerykańska Agencja do spraw 

Żywności i Leków (FDA) dopuszcza do stosowania u 

kobiet ciężarnych tylko te leki, które przeszły kontrolowane 

badania wśród ciężarnych i nie wykazano ryzyka 

wystąpienia działań niepożądanych. Są to leki zaliczane 

do kategorii A. Aktualnie żaden z leków przeciwwirusowych, 

stosowanych w leczeniu chorych zakażonych 

HBV nie spełnia tego kryterium (tabela I), (18, 19). 

W Polsce, częstość występowania wad wrodzonych 

wśród ogólnej populacji noworodków waha się od 1,5 

do 4% (20). Wyniki badań przeprowadzone wśród 

pacjentek zakażonych HIV i HBV, będących w ciąży 

i otrzymujących leki przeciwwirusowe, jak również 

zgromadzone przypadki kazuistyczne przypadkowego 

zastosowania leków przeciwwirusowych u ciężarnych 

zakażonych HBV, wskazują na występowanie wad 

wrodzonych u 1,5 do 2,9% noworodków (tabela II), 

(19). Badania te nie upoważniają jednak do świadomego 

zastosowania leków przeciwwirusowych bez 

ich wcześniejszej, odpowiedniej rejestracji. Zgodnie z

506 Tadeusz Wojciech Łapiński, Tomasz Szulżyk, Robert Flisiak 

Nr 4 

aktualnymi rekomendacjami Polskiej Grupy Ekspertów 

HBV w bardzo wyjątkowych sytuacjach można zastosować 

leki zakwalifikowane przez FDA do kategorii B 

lub C, jeżeli korzyści przewyższają potencjalne ryzyko 

dla płodu. Jednak decyzja taka powinna zostać podjęta 

po przedyskutowaniu jej z ciężarną i skonsultowaniu 

z położnikiem. 

Tabela I. Kategoryzacja leków przeciwwirusowych stosowanych 

w leczeniu przewlekłych zapaleń wątroby 

typu B, w odniesieniu do ciężarnych (18) 

Table I. Pregnancy classification of antiviral therapy (18) 

lek Kategoria FDA 

Lamiwudyna C 

Adefowir C 

Entecawir C 

IFN-α C 

PEG-IFN-α C 

Telbiwudyna B 

Tenofowir B 

Tabela II. Występowanie wad wrodzonych wśród dzieci urodzonych 

przez kobiety zakażone HBV, stosujące w 

czasie ciąży lamivudynę lub tenofovir (19) 

Table II. Rates of congenital abnormalities of HBV-infected 

women who used tenofovir and lamivudine during 

pregnancy (19) 

pierwszy trymestr ciąży drugi, trzeci trymestr ciąży 

lek wady wrodzo- 

wady wrodzo- 

procent (%) procent (%) 

ne/urodzeniane/urodzenia 

Lamivudyna 91/3089 2.9 121/4631 2.6 

Tenofovir 14/606 2.3 5/336 1.5 

* - Częstość występowania wad wrodzonych wśród noworodków 

populacji polskiej waha się od 1.5 do 4% (20). 

ZALECENIA DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA 

PRZEZ KOBIETY ZAKAŻONE HBV 

CHCĄCE ZAJŚĆ W CIĄŻĘ 

Uważa się, że kobiety z niewielkim uszkodzeniem 

wątroby oraz niską, poniżej 10 6 kopii/ml wiremią, 

powinny być leczone przeciwwirusowo po porodzie. 

Kobiety z uszkodzeniem wątroby średniego stopnia, 

bez rozpoznanej marskości wątroby, z wiremią powyżej 

10 8 kopii/ml, powinny być leczone przed zajściem 

w ciążę. Dobra odpowiedź na terapię może uzasadnić 

przerwanie leczenia i realizowanie przez kobietę planów 

dotyczących ciąży (18, 21). Terapia przeciwwirusowa 

przed ciążą może być prowadzona przy użyciu interferonów, 

a szczególnie interferonu pegylowanego lub 

analogów nukleozy(ty)dowych. Analogi nukleozydowe 

użyte w terapii powinny cechować się wysoką aktywnością 

przeciwwirusową, zapewniającą wysoką barierę 

genetyczną ograniczającą selekcję szczepów opornych. 

Na rynku polskim są dwa takie leki, entecavir i tenofo- 

vir. Bezpieczny czas pomiędzy stosowanym leczeniem 

przeciwwirusowym a zajściem przez kobietę w ciążę 

wynosi 6 miesięcy. Należy pamiętać o przestrzeganiu 

analogicznej przerwy, okresu pomiędzy zakończoną 

terapią a ciążą, w odniesieniu do mężczyzn leczonych 

przeciwwirusowo będących partnerami kobiet planujących 

ciążę. 

Podsumowując należy stwierdzić, że kobiety 

z zaawansowaną chorobą wątroby i wysoką wiremią 

powinny być leczone przed zajściem w ciążę. Ciąża 

w tej grupie chorych jest ryzykowna ze względu na 

możliwość jej powikłań, jak również z powodu negatywnego 

wpływu na przebieg zakażenia HBV. Kobiety 

z niską wiremią i nieznacznym uszkodzeniem wątroby 

mogą być leczone po porodzie, ale właściwa profilaktyka 

zakażenia HBV u noworodka powinna zostać 

wdrożona bezpośrednio po porodzie. 


1. Jonas MM. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated 

issue. Liver International 2009; 1: 133-139 

2. Di Martino V, Lebray P, Myers RP. Progression of liver 

fibrosis in women infected with hepatitis C: long-term 

benefit of estrogen exposure. Hepatol 2004; 40: 1426- 

1433. 

3. Wang P, Lai Z, Tang J, i in. Safety of hormonal steroid 

contraceptive use for hepatitis B virus carrier women. 

Pharmacoepidemiol Drug Saf 2000; 3: 245-6. 

4. Kapp N, Tilley IB, Curtis KM. The effects of hormonal 

contraceptive use among women with viral hepatitis or 

cirrhosis of the liver: a systematic review. Contraception 

2009; 4: 381- 

5. De Maria N, Manno M, Villa E. Sex hormones and liver 

cancer. Mol Cell Endocrinol 2002; 193: 59-63. 

6. Maheshwari S, Sarraj A, Kramer J, El-Serag HB. Oral 

contraception and the risk of hepatocellular carcinoma. 

J Hepatol 2007; 4: 506-13. 

7. Wong S, Chan LY, Yu V, i in. Hepatitis B carrier and 

perinatal outcome in singleton pregnancy. Am J Perinatol 

1999; 16: 485-488. 

8. Tse KY, Lo LF, Lao T. The impact of maternal HBsAg 

carrier status on pregnancy outcomes: a case–control 

study. J Hepatol 2005; 43: 771-775. 

9. Chou CK, Wang LH, Lin HM, i in. Glucocorticoid 

stimulates hepatitis B viral gene expression in cultured 

human hepatoma cells. Hepatology 1992;16:13–18. 

10. Shimizu I, Kohno N, Tamaki K, i in. Female hepatology: 

favorable role of estrogen in chronic liver disease with 

hepatitis B virus infection. World J Gastroenterol 2007; 

32: 4295-305. 

11. Sodestorm A, Norkrans G, Lindth M. Hepatitis B virus 

DNA during pregnancy and post partum: aspects on 

vertical transmission. Scand J infect Dis 2003; 11-12: 

814-819. 

12. Lin HH, Wu WY, Kao JH, Chen DS. Hepatitis B post- 

-partum e antigen clearance in hepatitis B carrier mothers:

Nr 4 

correlation with viral characteristics. J Gastroenterol 

Hepatol 2006; 21: 605-609. 

13. Yang Y-B, Li X-M, Shi Z-J, i in. Pregnant woman with 

fulminant hepatic failure caused by hepatitis B virus 

infection: a case report. World J Gastroenterol 2004; 10: 

2305-2306. 

14. ter Borg MJ, Leemans WF, de Man RA, i in. Exacerbation 

of chronic hepatitis B infection after delivery. J Vir Hepat 

2008; 15: 37-41. 

15. Towers CV, Asrat T, Rumney P. The presence of hepatitis 

B surface antigen and deoxyribonucleic acid in amniotic 

fluid and cord blood. Am J Obstet Gynecol, 2001; 7: 

1514-1518 

16. M Aniszewska, B Kowalik-Mikołajewska, M Pokorska- 

-Lis. Mother-to-child transmitted HBV infection in a girl 

without full perinatal prophylaxis – course and therapeutic 

diffi culties. Exp Clin Hep 2007; 3(2):AB10-10 

17. Yang X, Cui MX, Liu BG. Breast-feeding by mothers 

with positive serum hepatitis B virus test. Zhonghua Fu 

Chan Ke Za Zhi 1994; 10: 586-588. 

18. Tran TT. Management of hepatitis B in pregnancy: Weighing 

the options. Cleve Clin J Med 2009; 76 [Suppl 

3]: S25-29. 

Zakażenie HBV a ciąża 507 

19. Brown RS, Buti M, Goodwin D, i in. Hepatitis B Virus 

Drugs in Pregnancy: Findings from the Antiretroviral 

Pregnancy Registry. EASL, Kopenhaga, 2009 

20. Krukiewicz – Ruta I, Ruta K. Występowanie wrodzonych 

wad rozwojowych u noworodków urodzonych w Oddziale 

Noworodkowym Samodzielnego Publicznego ZOZ 

w Brzezinach w latach 1990 – 2001. Przegl Epidemiol 

2004; 58: 693-699. 

21. Fontana RJ. Side effects of long-term oral antiviral 

therapy for hepatitis B. Hepatology 2009; 49 [5 Suppl]: 

S185-95. 




Tadeusz Wojciech Łapiński 


Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 

15 - 540 Białystok, ul. Żurawia 14, 

tel./fax (48 - 85) 7- 41 - 69 – 21 

e-mail: twlapinski@wp.pl


Agnieszka Witek, Magdalena Wieczorek, Marta Brzóstkowska 

SErotYPY EntEroWIrUSÓW WYIZoLoWAnYCH W LAtACH 2008-2009 

W ZAKŁADZIE WIrUSoLoGII nIZP - PZH 

ENTEROVIRUSES SEROTYPES ISOLATED IN YEARS 2008-2009 IN NIPH - NIH 

Zakład Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny 

STRESZCZENIE 

Enterowirusy są istotnym czynnikiem etiologicznym 

odpowiedzialnym za zachorowania na: zapalenie 

mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, choroby 

układu pokarmowego, zachorowania porażenne 

(w tym poliomyelitis). Celem niniejszej pracy było 

określenie udziału poszczególnych serotypów tych 

wirusów wśród zdiagnozowanych zakażeń enterowirusami 

w Polsce w latach 2008-2009. Przebadano 178 

materiałów klinicznych pobranych od osób chorych, 

uzyskując dodatni wynik izolacji enterowirusów w 24 

próbkach (13,5%). Wśród 153 próbek pobranych od 

pacjentów z ostrym porażeniem wiotkim (OPW) dodatni 

wynik izolacji uzyskano w 6 badanych próbach 

(4%). Natomiast w grupie 25 materiałów pobranych od 

pacjentów z rozpoznaniem klinicznym innym niż OPW 

z 18 prób wyizolowano enterowirusy (72%). Najczęściej 

były to wirusy Coxsackie B (25%), ECHO30 (25%) i 

ECHO6 (21%). 

Słowa kluczowe: enterowirusy, ostre porażenie wiotkie, 

RT-PCR, Polska 

WSTĘP 

Należące do rodziny Picornaviridae wirusy z rodzaju 

Enterovirus charakteryzują się znacznym zróżnicowaniem 

(obecnie wyróżnia się około 70 serotypów) 

(1). Do enterowirusów wywołujących zachorowania 

u ludzi zalicza się 3 serotypy wirusa poliomyelitis, 

serotypy 1-22 i serotyp 24 wirusa Coxsackie grupy 

A, 6 serotypów wirusa Coxsackie grupy B, ponad 30 

serotypów wirusa ECHO oraz wirus WZW typu A (2). 

Zakażenia enterowirusowe, obok tych wywołanych 

przez Rhinovirus, należą do najczęstszych zakażeń 

wirusowych na świecie (3). 

Zakażenia enterowirusowe zazwyczaj powodują 

biegunkę oraz zapalenia żołądka i jelit, jednak wirusy te 

wywołują również szereg innych groźnych w skutkach 

zakażeń, m.in. infekcje dróg oddechowych, zapalenie 

mięśnia sercowego, posocznicę noworodków, zapalenie 

spojówek, zapalenie wątroby, aseptyczne zapalenie mó- 

ABSTRACT 

Enteroviruses are important etiologic agents of 

many human diseases such as diarrhea, self-limiting 

gastroenteritis, respiratory infections, conjunctivitis, 

hepatitis, aseptic meningitis, encephalitis, and paralysis. 

The aim of this study was the evaluation of the frequency 

of enteroviral infections in Poland in 2008-2009. 

Out of 178 clinical materials tested for the presence of 

enteroviruses, 24 samples (13,5%) were positive. In the 

case of 153 samples from patients suffering from accute 

flaccid paralysis (AFP), positive results were obtained 

for 6 samples (4%). Moreover, 25 samples coming from 

patients with clinical symptoms caused by nonpoliomyelitic 

enteroviruses were analyzed, giving 18 positive 

results (72%). The most frequently isolated enterovirus 

serotypes were Coxsackie B (25%), ECHO30 (25%) i 

ECHO6 (21%). 

Key words: nonpoliomyelitic enteroviruses, isolation, 

RT-PCR, Poland 

zgu oraz ostre porażenia wiotkie (OPW) (4). Głównymi 

egzogennymi źródłami zakażenia są: woda, żywność 

oraz gleba skażone odchodami ludzkimi. Ze względu 

na niską dawkę zakaźną, enterowirusy stanowią istotne 

zagrożenie epidemiczne rozumiane w aspekcie zdrowia 

publicznego (5). Szybkie rozprzestrzenianie się enterowirusów 

związane jest przede wszystkim z przenoszeniem 

wirusa drogą wodną, co w krótkim czasie może 

prowadzić nawet do epidemii. Są one niezwykle oporne 

na niekorzystne warunki środowiska naturalnego oraz 

na działanie preparatów dezynfekcyjnych, znoszą także 

duże zasolenie wody oraz wahania temperatury. Z tego 

względu środowisko wodne stanowi ich naturalny rezerwuar 

(6). Enterowirusy są izolowane z wód gruntowych, 

rzek, oceanów, ścieków i co najważniejsze z epidemiologicznego 

punktu widzenia – z wody pitnej (7). 

Zakażenia o etiologii enterowirusowej należą 

do bardzo rozpowszechnionych na całym świecie. 

W ostatnich latach zaobserwowano wzrost zachorowań

510 Agnieszka Witek, Magdalena Wieczorek, Marta Brzóstkowska 

Nr 4 

wywołanych przez enterowirusy na terenie m.in. USA, 

Kanady, Francji, Finlandii, Niemiec, Białorusi, Ukrainy 

(8). W USA występuje rocznie od 30 do 50 milionów 

nowych zakażeń, z których od 5 do 15 milionów przebiega 

objawowo (9). 

Celem niniejszej pracy było określenie udziału 

poszczególnych serotypów enterowirusów w zdiagnozowanych 

zakażeniach tymi wirusami w Polsce w 

latach 2008-2009. 


Badane próbki kliniczne. Materiał do badań stanowiło 

178 próbek klinicznych (kał, płyn mózgowo-rdzeniowy, 

wymaz z gardła) zgromadzonych w latach 2008-2009, 

pobranych od pacjentów z podejrzeniem zakażenia o 

etiologii enterowirusowej. 

Izolacja i typowanie. Materiał kliniczny opracowywano 

z zastosowaniem chloroformu, zgodnie z zaleceniami 

Światowej Organizacji Zdrowia (10). Izolację 

wirusa z materiału klinicznego prowadzono w hodowli 

ludzkich komórek mięśniako-mięsaka wrażliwych na 

zakażenie enterowirusami (linia komórkowa RD) (11). 

Do identyfikacji serotypów enterowirusów użyto testu 

mikroneutralizacji. Zobojętnienie zakaźności wirusa 

przeprowadzono z zastosowaniem puli surowic zawierających 

przeciwciała skierowane przeciwko enterowirusom 

(A, B, C, D, E, F, G), wirusowi Coxsackie B 

(CP) oraz wirusowi polio (PP). Wykrycie i identyfikację 

pozostałości niezobojętnionego wirusa prowadzono na 

podstawie obserwacji efektu cytopatycznego w hodowli 

komórek RD (12). 

reakcja rt-PCr. RNA enterowirusów izolowano z 

zastosowaniem zestawu QIAamp Viral RNA Mini Kit 

firmy QIAGEN, zgodnie z zaleceniami producenta. Na 

matrycy wyizolowanego RNA wirusa przeprowadzono 

reakcję RT-PCR z wykorzystaniem zestawu ‘Super 

Script III One-Step RT-PCR with Platinum Taq’ (Invitrogen), 

umożliwiającym jednoczesną syntezę oraz 

amplifikację cDNA. Metoda ta umożliwia przepisanie 

wysoce konserwatywnego fragmentu wirusowego RNA 

(114 par zasad) znajdującego się w regionie 5’UTR 

(ang. UnTranslated Region) za pomocą odwrotnej 

transkryptazy na cDNA, który w kolejnym etapie jest 

amplifikowany w reakcji PCR z parą starterów o 

sekwencjach: 

PanEv1: 5’-ACACGGACACCCAAAGTAGTCGGT- 

TCC-3’ 

PanEv2: 5’-TCCGGCCCCTGAATGCGGCTA- 

ATCC-3’ . 

Syntezę cDNA prowadzono w 45 o C przez 20 min, a 

następnie amplifikowano w 35 cyklach składających się 

z denaturacji - 94 o C/30 s, annealingu - 55 o C/30 s oraz 

elongacji - 70 o C/30 s. Uzyskany produkt amplifikacji 

o wielkości 114 par zasad poddawano analizie elektroforetycznej 

w 2% żelu agarozowym. 

WYNIKI I OMÓWIENIE 

1. Enterowirusy izolowane w Polsce w latach 2008- 

2009. W latach 2008-2009 zgromadzono 178 prób 

materiałów klinicznych pobranych od pacjentów podejrzanych 

o zakażenie enterowirusami (w 2008 roku - 88 

materiałów, w 2009 roku - 90 materiałów). Spośród 

wszystkich nadesłanych próbek dodatni wynik izolacji 

enterowirusów w hodowli RD uzyskano dla 24 (13,5%) 

analizowanych prób. W 2009 roku zaobserwowano 

znaczący (χ 2 =3,26, P 0 ≤0,05), ponad dwukrotny spadek 

odsetka izolacji enterowirusów (8,9%) w porównaniu 

do roku 2008, kiedy dodatnie izolacje stanowiły 18,2% 

(ryc. 1). Podobnie jak w roku 2007 (13), ujemne wyniki 

izolacji w roku 2009 stanowiły około 90% wszystkich 

podjętych prób izolacji enterowirusów. 

Ryc.1. Wyniki izolacji enterowirusów w badanej grupie 

Ryc.1. Wyniki 178 izolacji osób enterowirusów w Polsce w latach badanej 2008-2009 grupie 178 osób w Polsce w latach 

2008-2009. Fig. 1. Results of enterovirus isolations in the analyzed 

Fig. 1. Results of enterovirus isolations in the analyzed group of 178 patients in 

group of 178 patients in Poland in 2008-2009 

Poland in 2008-2009. 

Pośród wyizolowanych enterowirusów najczęściej 

stwierdzano wirusy Coxsackie B (25%), ECHO30 

(25%) i ECHO6 (21%), przy czym 66,7% izolatów 

wirusów Coxsackie B i ECHO30 przypadało na rok 

2008. Najniższy odsetek izolacji (5%) uzyskano dla 

wirusów ECHO25 i Coxsackie A9 (ryc. 2). 

2. Częstość izolacji enterowirusów z materiałów od 

pacjentów z rozpoznaniem klinicznym oPW i nie- 

-oPW. Wśród 153 próbek pobranych od pacjentów z 

OPW dodatni wynik izolacji uzyskano tylko dla 6 badanych 

prób (4%). W grupie 25 materiałów pobranych 

od pacjentów z rozpoznaniem klinicznym innym niż 

OPW, wynik dodatni uzyskano dla 18 prób (72%). Dane 

te wskazują na prawidłowe wykonanie badań, zgodnie z 

kryteriami Światowej Organizacji Zdrowia określonymi 

w Programie Eradykacji Poliomyelitis (14). 

Enterowirusy wyizolowane z materiałów otrzymanych 

od pacjentów z OPW należały tylko do dwóch serotypów: 

wirus Coxsackie B oraz wirus polio typ 3. Do- 

10

Nr 4 

minującym serotypem był wirus Coxsackie B (66,7%). 

W grupie pacjentów z rozpoznaniem klinicznym innym 

niż OPW, wyizolowane enterowirusy należały aż do 

sześciu różnych serotypów, z czego większość stanowił 

serotyp ECHO30 (33,3%). 

3. Wyniki rt-PCr dla izolowanych szczepów enterowirusów. 

Poprawność izolacji enterowirusów w hodowli 

komórkowej potwierdzano metodą RT-PCR (tab. 

I). Dla wszystkich badanych prób uzyskano oczekiwany 

produkt o wielkości 114 pz, potwierdzając jednocześnie 

przynależność wszystkich izolatów do rodzaju 

Enterovirus. W przedstawionej pracy metodą RT-PCR 

badano wyłącznie materiały, w których potwierdzono 

obecność enterowirusów metodami klasycznej wirusologii. 

Uzyskane wyniki potwierdziły użyteczność 

badań molekularnych do wykrywania enterowirusów w 

materiale klinicznym. Dla pełnego porównania metod 

izolacji w hodowli komórkowej i RT-PCR, w 2010 roku 

Serotypy enterowirusów w Zakładzie Wirusologii NIZP-PZH 511 

rozpoczęto badanie wszystkich materiałów klinicznych 

Typ nieokreślony 

z jednoczesnym zastosowaniem obu wymienionych 

Polio T3 

technik. Stwierdzono, że dla niektórych materiałów uzy- 

ECHO30 

skano ujemny wynik izolacji enterowirusów w hodowli 

ECHO25 

komórkowej przy dodatnim wyniku rekacji RT-PCR. 

ECHO6 

Może to wynikać ze znacznie wyższej czułości reakcji 

RT-PCR w stosunku do stosowanej metody wirusologii 

CoxB 

klasycznej lub obecności w materiale unieczynnionych 

CoxA9 

wirusów. Zasadna wydaje się więc identyfikacja en- 

0% 10% 20% 

Odsetek 

30% 40% terowirusów w materiale klinicznym, z równoległym 

zastosowaniem zarówno izolacji w hodowli komór- 

Ryc. 2. Udział poszczególnych serotypów enterowirusów kowej, jak również analizy RT-PCR. Wprowadzenie 

Ryc. 2. Udział w poszczególnych ogólnej liczbie serotypów 24 izolatów enterowirusów uzyskanych w ogólnej ze 178 liczbie takiego 24 systemu badań w przyszłości pozwoli na lepsze 

izolatów uzyskanych ze 178 materiałów klinicznych w Polsce w latach 2008-2009. 

Fig. 2. Frequency materiałów of various enteroviral klinicznych serotypes w Polsce in the analyzed w latach group 2008- of 24 strains określenie profilu zakażeń enterowirusowych w Polsce. 

isolated from1782009 clinical materials in Poland in 2008-2009. 

Fig. 2. Frequency of various enteroviral serotypes in the 

analyzed group of 24 strains isolated from 178 

clinical materials in Poland in 2008-2009 

PODSUMOWANIE 

W latach 2008-2009 zbadano 178 materiałów klinicznych, 

izolując enterowirusy z 24 próbek (13,5%). 

Najwyższy udział pośród izolowanych enterowirusów 

miały wirusy: Coxsackie B (25%), ECHO30 (25%) 

i ECHO6 (21%). 

Częściej izolowano wirusy z materiałów pobranych 

od pacjentów z rozpoznaniem klinicznym innym niż 

porażenia wiotkie. Powszechność zakażeń enterowirusami 

u osób z rozpoznaniem klinicznym innym niż 

OPW, potwierdziło uzyskanie 72% dodatnich wyników 

w materiale badanym. 

Wśród pacjentów ze wstępnie rozpoznanym OPW 

niski odsetek izolowanych enterowirusów sugeruje 

obecność innego czynnika odpowiedzialnego za wywołanie 

objawów chorobowych. 

11 

Tabela I. Szczepy enterowirusów izolowane w latach 2008-2009 użyte do analizy techniką RT-PCR. Cieniem zaznaczono 

materiały pochodzące od pacjentów z podejrzeniem ostrego porażenia wiotkiego 

Table I. Enteroviruses isolated in 2008-2009 used for RT-PCR analysis. Materials from patients with potential cases of 

AFP are shaded 

Szczep wirusa/ symbol Rok izolacji Materiał Szczep wirusa/ symbol Rok izolacji Materiał 

ECHO25/318 I 2008 Kał CoxB/2048 I 2008 Kał 

Typ nieokreślony/ 319 2008 Płyn mózgowo rdzeniowy CoxB/2048 II 2008 Kał 

Typ nieokreślony/ 320I 2008 Kał CoxB/2051 I 2008 Kał 

ECHO30/321 I 2008 Kał CoxB/2055 II 2008 Kał 

ECHO30/347 I 2008 Kał ECHO30/360 I 2009 Kał 

ECHO30/352 I 2008 Kał Typ nieokreślony/ 419 2009 Płyn mózgowo- rdzeniowy 

ECHO30/353 I 2008 Wymaz z gardła ECHO30/421 I 2009 Kał 

ECHO6/355 I 2008 Kał CoxB/425 2009 Płyn mózgowo rdzeniowy 

ECHO6/356 2008 Wymaz z gardła CoxA9/426 I 2009 Kał 

ECHO6/357 I 2008 Kał CoxB/428 I 2009 Kał 

ECHO6/358 I 2008 Płyn mózgowo- rdzeniowy Polio T3/2093 I 2009 Kał 

ECHO6/359 I 2008 Wymaz z gardła Polio T3/2093 II 2009 Kał

512 Agnieszka Witek, Magdalena Wieczorek, Marta Brzóstkowska 

Nr 4 


1. Virus taxonomy. Classification and nomenclature of 

viruses. Seventh report on the international committee 

on taxonomy of viruses, eds. MHV von Regenmortel, 

CM Fauguet, DHL Bishop. Academic Press, 2000. 

2. Hyypiä T, Hovi T, Knowles NJ, Stanway G. Classification 

of enteroviruses based on molecular and biological 

properties. J Gen Vir 1997; 78:1-11. 

3. Rotbart HA. Review: antiviral therapy for enteroviruses 

and rhinoviruses. A review of the history, current status 

and prospects for agents to treat rhinovirus and enterovirus 

infections. Antiviral Chem Chemother 2000; 

11:261–271. 

4. Fong TT, Lipp EK. Enteric viruses of humans and animals 

in aquatic environments: health risks, detection, 

and potential water quality assessment tools. Microbiol 

Mol Biol Rev 2005; 69(2):357-371. 

5. Haas CN, Rose JB, Gerba CP, Regli R. Risk assessment 

of viruses in drinking water. Risk Anal 1993; 13:545-552. 

6. Bosch A. Human enteric viruses in the water environment. 

Int Microbiol 1998; 1:191-196. 

7. Rajtar B, Majek M, Polański Ł, Polz-Dacewicz M. Enteroviruses 

in water environment – a potential threat to 

Public Health. Ann Agric Environm Med 2008; 15:199- 

203. 

8. Amvrosieva TV, Paklonskaya NV, Biazruchka AA, 

Kazinetz ON, Bohush ZF, Fisenko EG. Enteroviral 

infection outbreak in the Republic of Belarus: principal 

characteristics and phylogenetic analysis of etiological 

agents. Cent Eur J Public Health 2006; 14(2):67-73. 

9. Oberste MS, Maher K, Kilpatrick DR, Pallansch MA. 

Molecular evolution of the human enteroviruses: correlation 

of serotype with VP1 sequence and application to 

picornavirus classification. J Virol 1999; 73:1941-1948. 

10. Jarząbek Z. Zakażenia enterowirusami. W: Choroby 

zakaźne i pasożytnicze-epidemiologia i profilaktyka, 

red. W. Magdzik, D. Naruszewicz-Lesiuk i A. Zieliński. 

Warszawa: alfa-medica Press, 2007; 364-369. 

11. WHO. Accreditation of Global Polio Networks Laboratories. 

Accreditation of National Poliovirus Laboratories. 

Geneva, 1997. 

12. Menegus M. Manual of clinical microbiology. In: Enteroviruses. 

4th edition. Washington D.C. 1985; 743-746. 

13. Witek A, Wieczorek M. Badania wirusologiczne i molekularne 

w zakażeniach enterowirusowych w Polsce w 

latach 2004-2008. Przegl Epidemiol 2009; 63:379-382. 

14. Binduga-Gajewska I, Gut W, Jarząbek Z. Badania wirusologiczne 

udziału enterowirusów niepoliomyelitycznych 

w zakażeniach ośrodkowego układu nerwowego 

w Polsce w latach 1995-2000. Przegl Epidemiol 2003; 

57:631-637. 


Zakwalifikowano do druku: 31.08.2010 r. 


Mgr Agnieszka Witek, Mgr Marta Brzóstkowska 


Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego 

– Państwowy Zakład Higieny 

ul. Chocimska 24, 00-791 Warszawa 

tel. 22 54 21 285 

mail: awitek@pzh.gov.pl, mbrzostkowska@pzh.gov.pl


Agnieszka Chojecka, Bożenna Jakimiak, Ewa Röhm-Rodowald, Marta Podgórska 

WPŁYW SUBStAnCJI AntYBAKtErYJnYCH 

nA roZPrZEStrZEnIAnIE SIę oPornoŚCI BAKtErII 

THE EFFECT OF ANTIBACTERIAL SUBSTANCES ON SPREAD RESISTANCE 

OF BACTERIA 

Zakład Zwalczania Skażeń Biologicznych 

Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny 

STRESZCZENIE 

Ocena wpływu substancji antybakteryjnych na 

zjawisko rozprzestrzeniania się oporności wśród bakterii 

jest od lat szeroko dyskutowana szczególnie pod 

względem medycznym. Aktualnym zagadnieniem jest 

poznanie mechanizmów rozprzestrzeniania się oporności 

bakterii w związku ze stosowaniem antybiotyków 

i preparatów dezynfekcyjnych, ale także z ich rozprzestrzenianiem 

w środowisku naturalnym. Selekcja 

bakterii wykazujących cechy oporności związana 

jest z nieprawidłowym zastosowaniem antybiotyków 

i środków dezynfekcyjnych w lecznictwie i dezynfekcji. 

Substancje antybakteryjne w stężeniach działających 

statycznie, a nie bakteriobójczo przyczyniają się do 

przeżywania szczepów niosących cechy oporności. 

Preparaty dezynfekcyjne stosowane odpowiednio do 

obszaru ich działania w prawidłowych stężeniach użytkowych 

zapobiegają rozprzestrzenianiu się opornych 

szczepów bakterii. 

Słowa kluczowe: bakterie, oporność, substancje antybakteryjne 

WSTĘP 

Oporność na substancje antybakteryjne jest ewolucyjną 

strategią pozwalającą przetrwać bakteriom w środowisku 

ich występowania. Antybiotyki oraz substancje 

antybakteryjne są produkowane przez bakterie jako 

czynniki warunkujące ich mechanizmy obronne, dzięki 

którym mogą one skutecznie konkurować o miejsce i zasoby 

pokarmowe z innymi wrażliwymi na te substancje 

szczepami (1). Szerokie wykorzystanie antybiotyków 

i substancji antybakteryjnych w zwalczaniu chorobotwórczych 

szczepów bakterii, zarówno w leczeniu chorób 

infekcyjnych jak i w dezynfekcji, przyczyniło się do 

rozprzestrzeniania oporności bakterii w środowisku ich 

zastosowania, jak również w środowisku naturalnym, 

gdzie docierają wraz ze ściekami produkowanymi przez 

różne sektory użyteczności publicznej (2). Antybiotyki 

ABSTRACT 

The evaluation of influence biocides on phenomenon 

of spread resistance bacteria is wide discussed 

particularly in the medical area. Current issue 

is examinated mechanisms of spread bacterial resistance 

in the areas using antibiotics and disinfectants and in 

natural environment. Selection of resistance bacteria 

is connected with using biocides against the rules in 

medical care and disinfection. Biocides using in static 

concentrations do not act as bacteriocidal substances 

and contribute to survival rate of resistance bacteria. 

Disinfectants use correctly to the areas and in right using 

concentrations prevent spread of resistance bacteria. 

Key words: bacteria, resistance, antibacterial substances 

i substancje antybakteryjne (m.in. substancje czynne 

środków dezynfekcyjnych) są uwalniane do środowiska 

po ich zastosowaniu w obszarach: medycznym, weterynaryjnym 

czy rolno-spożywczym. Antybiotyki, bowiem 

są stosowane nie tylko jako chemioterapeutyki, ale również 

jako stymulatory wzrostu w hodowli zwierząt (3). 

Uwalnianie do środowiska substancji antybiotycznych 

pochodzenia syntetycznego i ich trwałe występowanie 

jako substancji ksenobiotycznych stało się podstawą 

do rozważania problemu narastania oporności wśród 

bakterii patogennych, jak i ich ekotoksycznego wpływu 

na środowisko naturalne (4). Istnieje niewiele informacji 

na temat wpływu występujących w przyrodzie podprogowych 

stężeń antybiotyków i czynnych substancji 

środków dezynfekcyjnych, nie działających letalnie 

na bakterie patogenne, a wykazujących tylko działanie 

statyczne. Obecność bakterii patogennych niosących

514 Agnieszka Chojecka, Bożenna Jakimiak i inni 

Nr 4 

cechy oporności w środowisku, jak i występowanie 

stężeń substancji antybakteryjnych utrwalających efekt 

statyczny, wydaje się być istotnym źródłem oporności 

zarówno w obszarach zastosowania terapeutycznego 

tych substancji jak i w środowisku naturalnym (2). 

MECHANIZMY NABYWANIA OPORNOŚCI 

Jednym z ważnych problemów związanych ze 

zjawiskiem oporności wśród bakterii jest rozprzestrzenianie 

się oporności nabytej związanej z nieracjonalną 

antybiotykoterapią lub nieprawidłowym stosowaniem 

środków dezynfekcyjnych. Ograniczenia regulujące 

sposób dawkowania antybiotyków nie zawsze mają 

zastosowanie przy użyciu preparatów dezynfekcyjnych. 

Stężenia środków dezynfekcyjnych są zwykle o 

wiele wyższe niż stosowane stężenia antybiotyków (5). 

Ponadto antybiotyki w odróżnieniu od preparatów dezynfekcyjnych 

cechuje znacznie węższe spektrum działania, 

a ich skuteczność jest związana z oddziaływaniem 

na ściśle określone miejsca w komórce bakteryjnej. 

Mechanizm działania antybiotyków polega głównie na 

blokowaniu procesów biosyntezy białek, DNA, ściany 

komórkowej czy też na uszkodzeniach błony cytoplazmatycznej. 

Preparaty dezynfekcyjne oddziałują jednocześnie 

z wieloma miejscami docelowymi w komórce 

bakteryjnej. Ze względu na to uważa się, że oporność 

na środki dezynfekcyjne jest o wiele trudniejsza do 

osiągnięcia (6, 7). Zalecane stężenia użytkowe preparatów 

dezynfekcyjnych są wysokie, co nie powoduje 

narastania oporności na środki dezynfekcyjne wśród 

bakterii. Nawet jeśli nie powinno dochodzić do przeżycia 

bakterii przy zastosowanym stężeniu użytkowym, 

to w pewnych warunkach możliwe jest ograniczenie 

skuteczności działania aktywnego składnika preparatu 

dezynfekcyjnego poprzez rozcieńczenie, inaktywację 

przez obecność materii organicznej lub nieadekwatny 

dobór preparatu dezynfekcyjnego do obszaru jego stosowania 

(8). Przyczyną nabywania oporności przez bakterie 

mogą być również nieprawidłowo przygotowane 

i przechowywane roztwory środków dezynfekcyjnych 

(9). Pomimo różnic w nabywaniu oporności na antybiotyki 

i substancje czynne środków dezynfekcyjnych 

wśród bakterii, istnieją doniesienia o podobieństwach 

w samych mechanizmach unikania odpowiedzi na antybiotyki 

czy substancje czynne preparatów dezynfekcyjnych. 

Podkreśla się również występowanie zjawiska 

określanego jako „cross-resistance”, czyli jednoczesnej 

oporności zarówno na antybiotyk, jak i preparat dezynfekcyjny 

(10). Szczególnym przypadkiem są tu wysoce 

oporne na działanie antybiotyków i innych substancji 

antybakteryjnych mikroorganizmy tworzące błonę 

biologiczną. Aktualnym zagadnieniem w zwalczaniu 

mikroorganizmów wykazujących ten typ wzrostu jest 

tworzenie kombinacji różnych czynników biobójczych 

pochodzenia naturalnego lub syntetycznego, wykazujących 

synergizm w działaniu z antybiotykami (11). 

Bakterie z obniżoną wrażliwością na środki dezynfekcyjne 

były izolowane między innymi spośród takich 

gatunków jak Pseudomonas sp., Staphylococcus sp., E. 

coli, S. enterica, Campylobacter sp., czy Listeria monocytogenes. 

Do nabywania oporności przez bakterie 

dochodzi wskutek mutacji w genach kodujących białka 

docelowe. Mechanizm ten określa się jako związany 

ze zmianą miejsca docelowego. Nie został on jednak 

dokładnie poznany w przypadku środków dezynfekcyjnych, 

gdyż ich działanie nie jest specyficzne. Oznacza 

to, że są one czynnikami działającymi na kilka miejsc 

docelowych jednocześnie i musiałoby dość do mutacji 

w kilku miejscach, aby rozwinęła się oporność na dany 

preparat dezynfekcyjny (8). 

Opisano natomiast zjawisko nabywania oporności, 

polegające na ograniczeniu przenikania środka 

dezynfekcyjnego do komórki bakteryjnej. Bakterie 

Gram-ujemne są mniej podatne na działanie środków 

dezynfekcyjnych niż bakterie Gram-dodatnie. Wynika 

to z różnic w budowie ściany komórkowej, a także ze 

zróżnicowania w przepuszczalności osłon komórkowych. 

Zaobserwowano, że mutanty, które wykazywały 

zmiany w przepuszczalności błony komórkowej poprzez 

jej ograniczenie lub wzmocnione wypłukiwanie 

(„efflux”), były mniej podatne na działanie środków 

dezynfekcyjnych (12). 

Oporność na środki dezynfekcyjne jest także determinowana 

przez mobilne elementy genetyczne lub 

przez mutacje w genach chromosomalnych (8). 

Zmiana miejsca docelowego. Ten typ oporności polega 

na modyfikacji miejsca docelowego, na które działa 

antybiotyk. Do zmiany miejsca docelowego działania 

substancji antybiotycznych może dochodzić na drodze 

mutacji, co prowadzi do syntezy zmodyfikowanych lub 

nowych białek. Przykładem jest modyfikacja białek wiążących 

penicylinę (PBP - Pencilin Binding Proteins) (7). 

W przypadku środków dezynfekcyjnych in vitro 

izolowano mutanty takich bakterii jak S. enterica serowar 

Typhimurium, E. coli i S. aureus ze zmniejszoną 

wrażliwością na triklosan po ekspozycji na subletalne 

dawki tego preparatu (8, 13). 

Szczepy E. coli z obniżoną wrażliwością na triklosan 

posiadały mutację nonsensowną w genie fabI, co 

związane było z zaburzeniami w biosyntezie kwasów 

tłuszczowych. Poziom oporności na triklosan był uzyskany 

przy stężeniach o wiele niższych niż dawki tego 

preparatu stosowane w praktyce. Natomiast u szczepu 

E. coli O157 selekcja szczepów opornych na triklosan 

in vitro miała miejsce przy dawce zbliżonej do dawek 

stosowanych w praktyce (10). 

Powyższe badania wykazują, że zdolność do selekcji 

szczepów opornych na daną substancję czynną

Nr 4 

Substancje antybakteryjne a rozprzestrzenianie się oporności bakterii 515 

jest zróżnicowana w obrębie jednego gatunku. Jest to 

ważna uwaga, ponieważ szczepy indykacyjne stosowane 

w testach określania oporności na dany preparat 

dezynfekcyjny mogą nie odzwierciedlać oporności 

występującej u danego gatunku. Mutację w genie fabI 

obserwowano również u mutantów S. aureus i metycylino-opornych 

szczepów S. aureus izolowanych ze środowiska 

szpitalnego. U szczepów metycylino-opornych 

nie stwierdzono oporności na triklosan przy tej samej 

dawce MIC (Minimal Inhibitory Concentration), która 

powodowała występowanie oporności u innych szczepów 

S. aureus. Taka sytuacja sugeruje inny mechanizm 

nabywania oporności na triklosan (13). W przypadku M. 

tuberculosis stwierdzono natomiast obecność genu inh 

A, kodującego zarówno oporność na triklosan jaki i lek 

przeciwgruźliczy izoniazyd, co wskazuje, że zastosowanie 

triklosanu może przyczyniać się do wyselekcjonowania 

szczepów Mycobacterium opornych jednocześnie 

na środki dezynfekcyjne i substancje antybiotyczne. Nie 

ma jednak dowodów, że taka sytuacja może zaistnieć w 

praktyce, czyli w obszarze stosowania preparatu (14). 

Zmiany w przepuszczalności osłon komórkowych. 

Nieodłącznym czynnikiem odpowiadającym 

za oporność Gram-ujemnych bakterii jest słaba przepuszczalność 

osłon komórki wobec preparatów dezynfekcyjnych. 

W przypadku antybiotyków oporność jest 

związana ze skutecznym wymywaniem antybiotyku z 

komórki, co powoduje powolny lub niewielki pobór 

antybiotyku do wnętrza komórki. Badania środków 

dezynfekcyjnych, w których obserwowano spadek 

pobierania dezynfektanta na rzecz jego wzmożonego 

wypłukiwania z komórki, są stosunkowo rzadkie. 

Podkreśla się tu częściej rolę spadku przepuszczalności 

osłon komórkowych. Spadek przepuszczalności u bakterii 

Gram-ujemnych wiąże się ze zmianami w błonie 

zewnętrznej lub lipopolisacharydzie (15). Taki mechanizm 

obserwowano u P. aeruginosa, którego cechowała 

zmniejszona wrażliwości na chlorheksydynę i czwartorzędowe 

związki amoniowe (QACs) (16). 

Pompy wielolekowe. Kolejnym mechanizmem 

warunkującym występowanie oporności u bakterii 

jest aktywny transport substancji antybakteryjnych 

na zewnątrz komórki z wykorzystaniem wielolekowych 

pomp błonowych, określanych także mianem 

transporterów. Pompa błonowa złożona jest z białek 

transportujących substancje toksyczne na zewnątrz 

komórki, do otaczającego środowiska, przez co tym 

samym dochodzi do ograniczenia ich stężenia we wnętrzu 

komórki. Wiele tego typu pomp ma szeroki zakres 

substratowy, dlatego też często określane są jako pompy 

wielolekooporne „multidrug resistence pomps”. Do tych 

substratów zalicza się zwykle takie substancje jak antybiotyki, 

barwniki, preparaty dezynfekcyjne, detergenty 

oraz substancje toksyczne (8). Pompy wielolekowe 

powszechnie występują u mikroorganizmów i obecnie 

klasyfikowane są do pięciu rodzin: RND (Resistance 

– Nodultaion Cell Division), MATE (Multidrug And 

Toxic Efflux); DMT (Drug-Metabolite Trasporters); 

system transportu ABC (ATP Binding Cassette); MFS 

(Major Facilitator Superfamilly). Gram-dodatnie bakterie 

posiadają transportery środków dezynfekcyjnych 

zaliczane do SMR (Small-Multidrag Resistance) i MFS, 

które są zwykle kodowane na plazmidach (17). Dotyczy 

to genów qac (QacC, D, E, G, H dla SMR i białka QacA 

i B dla MFS), które są powszechne u gronkowców. 

Bakterie Gram-ujemne (E. coli, Pseudomonas sp.) 

mogą posiadać geny kodujące transportery białkowe 

zarówno na plazmidzie, jak i na chromosomie. Rodzina 

transporterów RND to białka o szerokiej specyficzności, 

co może sprzyjać naturalnej tolerancji na środki 

dezynfekcyjne, w tym na triklosan (1, 8). U dzikich 

szczepów P. aeruginosa PAO1 stwierdzono występowanie 

indukcyjnej pompy Mex. Induktorami systemu 

MexCD-Opr tego szczepu były m. in. takie substancje 

czynne jak chlorek benzalkoniowy i chlorheksydyna. 

Ich obecność może prowadzić do selekcji mutantów 

Mex wykazujących oporność krzyżową zarówno wobec 

środków dezynfekcyjnych, jak i wobec antybiotyków, 

które są także typowymi substratami dla tej pompy. 

System MexCD-Opr P. aeruginosa indukowany przez 

chlorek benzalkoniowy i chlorheksydynę indukował 

oporność na norfloxacin (18). 

Zjawisko oporności związane z ruchomymi 

elementami genetycznymi. Oporność na środki dezynfekcyjne 

determinują mobilne elementy genetyczne. 

Podobnie jak w przypadku antybiotyków oporność na 

substancje czynne środków dezynfekcyjnych jest kodowana 

na plazmidach w powiązaniu z opornością na 

antybiotyki. Geny oporności zarówno na antybiotyki, 

jak i na środki dezynfekcyjne, mają zdolność przenoszenia 

się między gatunkami np. w wyniku zjawiska 

horyzontalnego transferu genów. Ten sposób rozprzestrzeniania 

się oporności może być problemem zarówno 

w medycynie, jak i weterynarii. 

Odnotowano występowanie gronkowców, których 

plazmidy posiadające geny qac wykazywały cechy 

wielolekooporności (oporność na takie antybiotyki jak 

β-laktamy, aminoglikozydy i trimetoprim). Zaobserwowano 

również, że występowanie jednoczesnej oporności 

na antybiotyki i środki dezynfekcyjne u gronkowców 

może sprzyjać przeżywaniu szczepów tych bakterii (1, 8). 

SELEKCJA OPORNYCH SZCZEPÓW 

BAKTERII A ŚRODOWISKO STOSOWANIA 

SUBSTANCJI ANTYBAKTERYJNYCH 

Selekcja szczepów w pełni opornych na stężenia 

użytkowe środków dezynfekcyjnych nie jest możliwa 

ze względu na skuteczne bakteriobójcze działanie

516 Agnieszka Chojecka, Bożenna Jakimiak i inni 

Nr 4 

preparatów w tych stężeniach. Dawki MIC środków 

dezynfekcyjnych, w odniesieniu do których obserwowano 

zjawisko oporności wobec większości bakterii, 

są zwykle znacząco niższe niż stosowane w praktyce 

stężenia użytkowe (8). Stężenia użytkowe preparatów 

dezynfekcyjnych stykające się z bakteriami mogą jednak 

spaść poniżej ich dawki letalnej w wyniku kontaktu 

z takimi czynnikami jak znaczne zanieczyszczenie 

materią organiczną lub rozcieńczenie czy też formowanie 

błon biologicznych (19). Zastosowany preparat 

dezynfekcyjny w takich warunkach nie może osiągnąć 

prawidłowych stężeń użytkowych. Bakterie są wówczas 

poddawane ekspozycji subletalnej, która odpowiada za 

selekcję mutantów o zmniejszonej wrażliwości na dany 

czynnik bakteriobójczy. Obszary, w których dochodzi 

do występowania takiego zjawiska to szpitale, sektory 

przemysłowe ze szczególnym uwzględnieniem produkcji 

żywności jak również środowisko domowe. Uważa 

się, że preparaty dezynfekcyjne stosowane w nieprawidłowych 

stężeniach użytkowych mogą prowadzić do 

pojawiania się szczepów o mniejszej wrażliwości na 

antybiotyki i przyczyniać się do nabywania przez bakterie 

wysokiej oporności antybiotycznej przekraczającej 

możliwości obecnie stosowanych antybiotyków (8). 

Odnotowano związek pomiędzy opornością na 

preparaty dezynfekcyjne (chlorheksydyna, QACs) i 

antybiotyki (penicylina, doksycyklina, trimetoprim, 

oksacylina, gentamycyna) u S. aureus obejmujący 

także metycylino-oporne szczepy S. aureus (20). Inne 

badania dotyczyły związku pomiędzy zastosowaniem 

triklosanu a opornością krzyżową u tego szczepu. 

Oporność krzyżowa pomiędzy preparatami dezynfekcyjnymi 

a antybiotykami była obserwowana w 

badaniach laboratoryjnych. Przyjęto, że nadużywanie 

antybiotyków jest głównym czynnikiem odpowiedzialnym 

za oporność wśród mikroorganizmów. 

Jest również możliwe, że preparaty dezynfekcyjne 

prowadzą do selekcji mikroorganizmów o zmniejszonej 

wrażliwości na inne substancje antybakteryjne 

(13). Stwierdzono, że subletalne dawki triklosanu 

i związków fenolowych podwyższają skłonność S. 

enterica do rozwijania oporności na antybiotyki (21). 

Selekcja szczepów opornych i ich rozprzestrzenianie 

związane są z miejscem występowania tych mikroorganizmów. 

Badano zależność pomiędzy stosowaniem 

chlorheksydyny a wrażliwością bakterii na tę substancję 

czynną w środowisku szpitalnym. Zaobserwowano, 

że na oddziałach intensywnej opieki medycznej, 

w odróżnieniu od oddziałów psychiatrycznych, dochodziło 

do obniżenia skuteczności działania chlorheksydyny 

wobec bakterii. Wynikało to ze zróżnicowanego 

nasilenia czynników hamujących działanie tej substancji 

na wybranych oddziałach. Badania dotyczące 

skuteczności stosowania chlorheksydyny w odniesieniu 

do ściśle określonych obszarów medycznych nie były 

znaczące dla indywidualnych gatunków, tylko ogólnie 

dla bakterii (22). 

Interesujące z punktu widzenia rozprzestrzeniania 

się oporności w środowisku szpitalnym są badania 

obrazujące różnice w występowaniu oporności wśród 

bakterii zasiedlających ręce osób niebędących personelem 

medycznym i ręce pielęgniarek w szpitalach. 

Stwierdzono mniejszą liczebność bakterii na rękach pielęgniarek, 

ale bakterie te cechowała większa oporność 

(23). Nie mniej jednak zaobserwowano również występowanie 

bakterii opornych na antybiotyki na rękach 

ludzi niezwiązanych z obszarem medycznym, co może 

sugerować nieprawidłowe stosowanie antybiotyków 

w leczeniu domowym (nadużywanie lub przerywanie 

kuracji antybiotykowej w trakcie leczenia). 

Traktowanie szczepów szpitalnych tymi samymi 

środkami dezynfekcyjnymi może powodować pojawienie 

się oporności na występujące w ich składzie 

substancje aktywne. To zagadnienie związane jest z potrzebą 

rotacji środków dezynfekcyjnych stosowanych 

w środowisku szpitalnym. Zaobserwowano, że szczepy 

Mycobacterium chelonae izolowane z myjni dezynfektorów 

przeznaczonych do dezynfekcji endoskopów 

były znacząco mniej wrażliwe na aldehyd glutarowy w 

porównaniu ze szczepami tej bakterii niewystawianymi 

uprzednio na działanie tej substancji czynnej (22). 

Przeniesienie na ludzi mutantów lekoopornych i 

jednocześnie opornych na środki dezynfekcyjne jest 

możliwe tylko wówczas, gdy bakterie te przystosują 

się lub staną się endemiczne w środowisku stosowania 

substancji antybakteryjnych. Wyniki badań dotyczące 

oporności mikroorganizmów, zarówno laboratoryjne, 

jak i te prowadzone in situ, mogą przyczynić się do oszacowania 

ryzyka związanego z zakażeniem pacjentów 

i personelu medycznego opornymi szczepami bakterii 

patogennych w środowisku szpitalnym. 

PODSUMOWANIE 

Ekspozycja mikroorganizmów na subletalne dawki 

środków dezynfekcyjnych może prowadzić do selekcji 

opornych szczepów bakterii, mniej podatnych na zabiegi 

dezynfekcyjne. W warunkach użytkowych jest to 

wynikiem znacznego zanieczyszczenia obszaru materią 

organiczną, rozcieńczeniem preparatu lub występowaniem 

bakterii w postaci błony biologicznej. W przypadku 

preparatów dezynfekcyjnych, do rozprzestrzeniania 

się zjawiska oporności dochodzi głównie wskutek 

zmian w przepuszczalności osłon komórkowych, 

wyselekcjonowania niespecyficznych mechanizmów 

oporności, takich jak „efflux”, czy oporność krzyżowa 

na antybiotyki i środki dezynfekcyjne. 

Badania genetyczne i środowiskowe mechanizmów 

rozprzestrzeniania się oporności wśród bakterii mogą

Nr 4 

Substancje antybakteryjne a rozprzestrzenianie się oporności bakterii 517 

przyczynić się do oszacowania potencjalnego ryzyka 

zakażenia pacjentów i personelu, występującymi w 

środowisku szpitalnym mutantami, opornymi na dezynfektanty. 


1. Russell AD, Suller MTE, Maillard JY. Do antiseptics 

and disinfectant select for antibiotic resistance. J Med 

Microbiol 1999; 48: 613-615. 

2. Kümmerer K. Significance of antibiotics in the environment. 

J Antimicrob Chemother 2003; 52: 5-7. 

3. Kümmerer K. Resistance in the environment. J Antimicrob 

Chemother 2004; 54: 311-320. 

4. Kümmerer K, Al-Ahmad A, Mersch-Sundermann V. 

Biodegradabiolity of some antibiotics, elimination of 

the genotoxicity and affection of wastewater bacteria in 

a simple test. Chemosphere 2000, 40:701-10. 

5. Russel AD. Biocide and antibiotic resistance the relevance 

of laboratory findings to clinical and environmental 

situations. Lancet Infect Dis 2003; 3: 794-803. 

6. Gromadecki J, Wróbel R. Składniki aktywne występujące 

w preparatach dezynfekcyjnych i antyseptycznych. 

Zakażenia 2010; 10: 29-36. 

7. Lambert PA. Bacterial resistance to antibiotics. Modified 

target sites. Adv Drug Deliv Rev 2005; 57: 1471-1485. 

8. Webber MA, Woodward MJ, Piddock JV. Disinfectant 

resistance in bacteria. W: Antimicrobial Resistance in 

bacteria of animal origin. ASM Press 2006; 8: 115-125. 

9. Russell AD. Bacterial adaptation and resistance to antiseptics, 

disinfectants and preservatives is not a new 

phenomenon. J Hosp Infect 2004; 57, 97-104. 

10. Braoudaki M, Hilton AC. Low level of cross-resistance 

between triclosan and antibiotics in E. coli K-12 and E. 

coli 055 compared to E. coli O157. FEMS Microbiol Lett 

2004; 235:305-309. 

11. Różalska B, Walencka E, Sadowska B. Wykrywanie biofilmów 

stanowiących problemy medyczne i perspektywy 

ich eradykacji. Zakażenia 2010; 10: 13-21. 

12. Levy SB. Active efflux, a common mechanisms for 

biocide and antibiotic resistance. J Appl Microbiol 2002; 

92: 65-71. 

13. Suller M, Russel AD. Triclosan and antibiotic resistance 

in Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 2000; 

46: 11-18. 

14. McMurry LM, McDermott PF, Levy SB. Genetic evidence 

that InhA of Mycobacterium smegmatis is target for 

triclosan. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:711-3. 

15. Poole K. Mechanisms of biocide and antibiotic resistance. 

J Appl Microbiol 2002; 92: 553-645. 

16. Tattawasart U, Maillard JY, Furr JR, Russell AD. Outer 

membrane changesin Pseudomonas stutzeri resistant to 

chlorhexidine diacetate and cetylpryridium chloride. J 

Antimicrobial Agents 2000; 16: 233-238. 

17. Paulsen IT. Multidrug efflux pumps and resistance: regulation 

and evolution. Curr. Opinion in Microbiology 

2003; 6: 446-451. 

18. Morita Y, Murata T, Mima T I in. Induction of mexCD- 

-oprJ operon for multidrug efflux pump by disinfectants 

in wild-type Pseudomonas aeruginosa PAO1. J Antimicrob 

Chemother 2003; 51: 991-994. 

19. Stewart PS, Costerton JW. Antibiotic resistance of bacteria 

in biofilms. Lancet 2001; 358: 135-38. 

20. Sundheim G, Langsrud S, Heir E, Holck AL. Bacterial 

resistance to disinfectants containing quaternary ammonium 

compounds. Int Biodeter Biodegrad 1998; 41: 

235-239. 

21. Randall LP, Cooles SW, Piddock LJV, Woodward MJ. 

Effect of triclosan or a phenolic farm disinfectant on the 

selection of antibiotic-resistant Salmonella enterica. J 

Antimicrobial Chemother 2004; 54: 621-627. 

22. Block C, Furman M. Association between intensity of 

chlorhexidine and microorganisms of reduced susceptibility 

in hospital environment. J Hosp Infect 2002; 51: 

201-206. 

23. Aniello AE, Cimiotti J, Della-Latta P, Larson EL. A 

comparison of the bacteria found on the hands of “homemarkers” 

and neonatal intensive care unit nurses. J. Hosp 

Infect 2003; 54:310-315. 




Dr Agnieszka Chojecka 

Zakład Zwalczania Skażeń Biologicznych 

Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - PZH 


e-mail: achojecka@pzh.gov.pl 

tel.: (022) 54 21 330


Jadwiga Wójkowska-Mach 1 , Danuta Jurkiewicz-Badacz 2 , Agnieszka Chmielarczyk 1 , Ewelina Foryciarz 3 , 

Magda Baran 3 , Dorota Romaniszyn 4 , Piotr. B. Heczko 1 

PSEUDoEPIDEmIA STAPHYLOCOCCUS AUREUS o FEnotYPIE mrSA 

nA oDDZIAŁACH PEDIAtrYCZnYCH 

PSEUDO-OUTBREAK OF MRSA IN THE PEDIATRIC UNITS 

1 Zakład Bakteriologii, Parazytologii i Ekologii Drobnoustrojów 

Katedra Mikrobiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum 

2 Wojewódzka Poradnia Szczepień i Centrum Szczepień 

Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Krakowie 

3 Zespół ds. Zakażeń Szpitalnych 

Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Krakowie 

4 Zakład Epidemiologii Zakażeń 

Katedry Mikrobiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum 

STRESZCZENIE 

Celem pracy było określenie sytuacji epidemiologicznej 

na zachowawczych oddziałach pediatrycznych 

wysokospecjalistycznego szpitala. 

Badanie objęło 37 pacjentów z objawami bądź 

podejrzeniem zakażenia układu pokarmowego oraz 

jednego pacjenta z zakażeniem ośrodkowego układu 

nerwowego hospitalizowanych w 2008 r. oraz 2009 r., 

u których w kale oraz płynie mózgowo-rdzeniowym 

stwierdzono izolaty Staphylococcus aureus o fenotypie 

MRSA. Dodatni wynik badania przesiewowego personelu 

w kierunku MRSA stwierdzono u 3 osób związanych 

z pracą oddziału. Wszystkie izolaty poddano 

genotypowaniu metodą elektroforezy pulsacyjnej, 33 

z nich zaliczono do jednego klonu. 

Stwierdzono różną etiologię obserwowanych objawów 

klinicznych zakażeń. Przeprowadzone dochodzenie 

epidemiologiczne potwierdziło horyzontalną 

transmisję szczepu MRSA, jednak badanie w kierunku 

oznaczenia toksynotwórczości wykluczyło związek 

pomiędzy stanem klinicznym, a izolowaną florą bakteryjną. 

Obserwowana pseudoepidemia potwierdza 

istotne znaczenie bezpośredniej, i bliskiej współpracy 

pomiędzy laboratorium mikrobiologicznym a personelem 

oddziału i zespołu kontroli zakażeń. W wyniku dochodzenia 

dokonano przeglądu istniejących procedur z 

zakresu zapobiegania zakażeniom oraz przeprowadzono 

szkolenia dla personelu i rodziców hospitalizowanych 

dzieci. 

Słowa kluczowe: MRSA, pseudo-infekcje, kontrola 

zakażeń szpitalnych 

ABSTRACT 

The aim of this paper was to investigate the marked 

increase noted in the number of MRSA isolates recovered 

from stool of pediatric units patients. 

The study involved 37 patients with infection of 

digestive tract and 1 patient with infection of the central 

nervous system and took place from 2008 to 2009 years. 

3 MRSA isolates collected from staff screening were 

also included. 44 MRSA isolates were identified using 

the Vitek automated system. Antimicrobial susceptibility 

patterns were determined by disk-diffusion method. 

All isolates were typed by PFGE using SmaI enzyme. 

Enterotoxin A gene was detected by PCR method. 

The study confirmed horizontal transmission of 

epidemic strain of MRSA in the pediatric units, but no 

connection between clinical symptoms and Staphyloccocus 

aureus not produsing the exotoxin excluded a 

true outbreak. This pseudo-outbreak emphasizes the 

importance of cooperation between the microbiology 

lab and ward personel for both: competent diagnosis 

of illness as well as nosocomial infection surveillance 

and control activities. The key to the described situation 

was failure to use approciate criteria to diagnose 

infection. On the other hand it turned out to be a good 

time for preparing new hygiene procedures and an aggressive 

educational program for ward staff and parents 

that promotes best transmission prevention practices. 

Key words: MRSA, pseudo-infections, hospital infection 

control

520 Jadwiga Wójkowska-Mach, Dorota Jurkiewicz-Badacz i inni 

Nr 4 

WSTĘP 

Staphylococcus aureus należy do grupy drobnoustrojów 

występujących pospolicie w populacji ludzkiej: 

jest składnikiem flory fizjologicznej człowieka, 

związanym z ciepłym i wilgotnym środowiskiem 

śluzówek, szczególnie przedsionka nosa. Szacuje się, 

że 30% populacji ludzkiej jest skolonizowanych tym 

drobnoustrojem, co sprawia, że jest jednym z ważniejszych 

czynników etiologicznych zakażeń, w tym 

zakażeń szpitalnych (1, 2, 3). Jako, że jego bytowanie 

ściśle związane jest z człowiekiem, to po wprowadzeniu 

do powszechnego użycia w leczeniu penicyliny, już w 

1945 r. stwierdzono pierwsze szczepy Staphylococcus 

aureus oporne na penicylinę (4), a oporne na metycylinę 

– 2 lata po jej wprowadzeniu na rynek (5). Obecnie 

stwierdza się wysokie endemiczne występowanie 

szczepów MRSA zarówno w populacji generalnej, jak 

i wśród pacjentów hospitalizowanych. Ich udział w 

etiologii zakażeń może sięgać od 2% (w Szwajcarii 

i Holandii) do 54% (w Portugalii i Włoszech) wśród 

wszystkich Stahylococcus aureus izolowanych od osób 

z objawami zakażenia (6). 

Zarówno szczepy metycylinooporne (MRSA), jak i 

metycylinowrażliwe mają podobną wirulencję i epidemiologię 

(7). W transmisji główną rolę odgrywa droga 

kontaktowa, ale transmisja związana ze środowiskiem 

nieożywionym jest również prawdopodobna (8). 

Celem niniejszej pracy była analiza występowania 

szczepów MRSA izolowanych od pacjentów oddziałów 

pediatrycznych oraz ocena sytuacji epidemiologicznej 

badanego oddziału. 


Badania przeprowadzono w dwóch oddziałach 

pediatrycznych szpitala wysokospecjalistycznego. 

Pacjenci, od których pochodziły badane izolaty, zostali 

przyjęci w okresie od końca października 2008 r. do 

lutego 2009 r. z objawami wskazującymi na zakażenia 

układu pokarmowego: wymioty i/lub biegunka. 

Ponownie w kwietniu-maju oraz listopadzie 2009 r. 

u kolejnych hospitalizowanych dzieci stwierdzono 

obecność MRSA – ogółem u 37 pacjentów. Materiałami 

do badań mikrobiologicznych był kał pobierany 

w pierwszych godzinach hospitalizacji pacjentów bądź 

inny materiał (tab. I). W próbkach pobranych od objętej 

badaniem grupy dzieci w dniu przyjęcia z klinicznymi 

objawami zakażenia układu pokarmowego: u 3 dzieci 

stwierdzono bakterie z rodzaju Salmonella (gr C2 oraz 

D), u 1 pacjenta enteropatogenny szczep Escherichia 

coli (EPEC), u 2 dzieci wirusa rota, u pozostałych nie 

potwierdzono czynnika zakaźnego (tab. I). Badane 

próbki kału i innego materiału pochodzącego od pa- 

cjentów z objawami zakażenia dróg pokarmowych 

nie poddawano bezpośredniemu badaniu na obecność 

toksyny gronkowcowej. 

Wśród materiałów, z których w tym czasie izolowano 

szczep MRSA był płyn mózgowo-rdzeniowy 

pobrany od pacjenta z objawami zakażenia ośrodkowego 

układu nerwowego hospitalizowanego na objętym 

badaniem oddziale (materiał oznaczony nr 15) oraz 

inne pochodzące od dzieci z innymi objawami, które 

włączono do badanej grupy dla uzupełnienia oceny 

epidemiologicznej. 

Dla celów dochodzenia epidemiologicznego pobrano 

w 2008 r. w badaniu przesiewowym materiał 

do badań od 109 osób personelu oddziałów objętych 

badaniem i działu żywienia szpitala oraz 61 w 2009 r. 

(wymazy z przedsionka nosa). Uzyskano 3 posiewy 

dodatnie MRSA. 

Badania mikrobiologiczne: identyfikacja, oznaczenie 

lekowrażliwości materiałów pochodzących od 

pacjentów oraz od personelu przeprowadzono w szpitalnej 

pracowni diagnostyki mikrobiologicznej, zgodnie 

z zaleceniami Clinical Laboratory Standards Insitut (9). 

Próbki kału / wymiocin nie były badane bezpośrednio 

w celu wykrycia toksyny gronkowcowej. Typowanie 

molekularne szczepów i reakcja łańcuchowej polimerazy 

PCR w kierunku enterotoksyny gronkowcowej A zostały 

przeprowadzone w Katedrze Mikrobiologii UJ CM. 

Wszystkie izolaty zostały poddane typowaniu molekularnemu 

z zastosowaniem metody elektroforezy 

pulsacyjnej PFGE na aparacie CHEF III (Bio-Rad 

Laboratories). Stosowano procedurę według McDougal 

z drobnymi modyfikacjami (10). 

DNA genomowy był izolowany przy użyciu 

bloczków agarozowych, poddawany lizie z użyciem 

lizostafiny, następnie próbki odbiałczano z zastosowaniem 

Proteinazy K (Polgen) i odpłukiwano w buforze 

TE (Tris-EDTA). Trawienie restrykcyjne przeprowadzano 

z użyciem enzymu SmaI (Fermentas). Warunki 

reakcji (zgodnie z wytycznymi firmy BioRad) były 

następujące: blok 1 - temp. 14º C, napięcie 6V/cm, 

puls początkowy 5s, puls końcowy 12s, czas reakcji 

11 godzin, blok 2- temp. 14º C, napięcie 6V/cm, puls 

początkowy 20s, puls końcowy 60s. Wzory prążków 

uzyskane po elektroforezie pulsacyjnej porównywano 

przy użyciu programu Molecular Analyst (Applied 

Maths). Stosowano współczynnik podobieństwa Dice, 

UPGMA (ang. unweighted pair group method using 

arithmetic averages). 

Bakteryjne DNA do reakcji PCR było oczyszczane 

przy pomocy gotowego zestawu kolumienkowego do 

izolacji DNA z firmy A&A Biotechnology. W reakcji 

PCR wykorzystano startery do genu sea (sea-f: 5’ gca 

ggg aac agc ttt agg c 3’ i sea-r 5’ gtt ctg tag aag tat gaa 

aca cg 3’) (11). Reakcja amplifikacji prowadzona była 

w objętości 50 µl. Stężenie każdego ze starterów wyno-

Nr 4 

Staphylococcus aureus MRSA na oddziałach pediatrycznych 521 

Tab. I Charakterystyka pacjentów i członków personelu*, od których pochodziły badane izolaty MRSA 

Tab. I Characteristics of patients and staffs with positive results of MRSA test 

Nr szczepu 

wiek 

w momencie 

rozpoczęcia 

hospitalizacji 

płeć 

data przyjęcia 

do szpitala 

objawy 

data pobrania 

materiału, 

w którym identyfikowano 

MRSA 

rodzaj badanego 

materiału 

zidentyfikowany 

czynnik etiologiczny 

zakażenia 

dróg pokarmowych 

1 13 mies M 27-10-2008 biegunka 27-10-2008 kał X 


3 1,5 mies M 29-10-2008 kaszel 30-10-2008 kał X 


5 20 mies M 17-11-2008 biegunka, kaszel 18-11-2008 kał X 

6 9 mies K 19-11-2008 biegunka 18-11-2008 kał EPEC 

7 9 mies K 18-11-2008 biegunka 18-11-2008 kał X 

8 5 lat M 20-11-2008 kaszel, gorączka 20-11-2008 kał X 

9 5 lat M 20-11-2008 kaszel, gorączka 20-11-2008 gardło X 

10 6 mies M 22-11-2008 kaszel 22-11-2008 nos X 



13 5 lat M 02-07-2008 biegunka 02-07-2008 kał X 

14 5 lat M 30-06-2008 niedrożność zastawki kom-otrzewn. 02-07-2008 kał X 

15 14 mies M 30-06-2008 sepsa meningokokowa 02-07-2008 płyn mózgowo-rdzeniowy X 


17 51 lat K X bez objawów 15-12-2008 nos X 

18 56 lat K X bez objawów 16-12-2008 nos X 

19 8 mies K 18-01-2009 biegunka 18-01-2009 kał Salmonella gr C2 


21 4 lata K 04-03-2009 biegunka 04-03-2009 kał V-Rota 

22 2,5 lat K 04-03-2009 nudności, wymioty 05-03-2009 kał X 

23 7 mies M 25-03-2009 biegunka 25-03-2009 kał V-Rota 



27 2 mies K 22-04-2009 biegunka, kaszel 23-04-2009 kał X 

28 2 mies M 21-04-2009 drgawki, gorączka 26-04-2009 kał X 


31 45 lat M X bez objawów 07-07-2009 nos X 

32 3 tyg M 27-07-2009 biegunka 27-07-2009 kał X 

33 8 mies M 27-07-2009 drgawki, biegunka 28-07-2009 kał X 



37 1 mies M 18-08-2009 bez objawów 18-08-2009 mocz X 

38 7 mies M 10-09-2009 biegunka 11-09-2009 kał Salmonella gr D 

39 7 lat K 20-09-2009 kaszel 22-09-2009 plwocina X 


41 3 mies K 05-10-2009 biegunka 05-10-2009 kał Salmonella gr D 

42 5 lat K 04-10-2009 biegunka 05-10-2009 kał X 


45 7 mies K 17-10-2009 kaszel 18-10-2009 kał X 

X – nie potwierdzono czynnika zakaźnego zakażenia dróg pokarmowych 

* – członkowie personelu, od których pochodziły badane izobaty MRSA: nr 17 – pomoc kuchenna; nr 18 – kucharz; nr 

31 – rehabilitant.


Nr 4 

siło 300 nM w pojedynczej próbówce. Polimerazę Taq 

(Fermentas) dodawano w ilości 1U na próbkę. Do każdej 

reakcji PCR dodawano 2µl wyizolowanego DNA. 

Warunki reakcji były następujące: wstępna denaturacja 

10 minut w 95 o C, 30 cykli złożonych z denaturacji w 

95 o C przez 1 minutę, przyłączania starterów w temp. 

68 o C przez 45 sekund i elongacji w 72 o C przez 1 minutę, 

reakcję zamykała końcowa elongacja w 72 o C przez 

10 minut. Produkt amplifikacji o wielkości 521 pz był 

wizualizowany na 1,5% żelu agarozowym w buforze 

0,5xTBE (ang.TRIS borate-EDTA). Jako kontroli pozytywnej 

w reakcji PCR używano DNA wyizolowanego 

ze szczepu S. aureus NCTC 10652. 

WYNIKI 

Ogółem zebrano 41 izolatów MRSA od pacjentów 

(materiały oznaczone nr 1-16, 19-30 oraz 32-45) 

i personelu (materiały: 17, 18 oraz 31), które poddano 

dalszym badaniom celem opisania ich pokrewieństwa 

i zdolności do produkcji enterotoksyny. 

Wśród przebadanych izolatów 33 wykazywały identyczny 

układ prążków na żelu po elektroforezie pulsacyj- 

50 

60 

70 

80 

90 

Ryc. 1 Dendrogram podobieństwa szczepów MRSA uzyskane w metodzie PFGE 

Fig. 1 Dendrogram of strains similarity obtained thanks to PFGE method 

100 

nej, uznano je za szczep epidemiczny. W obrębie jednego 

klonu znalazło się 31 izolatów od pacjentów oraz 3 izolaty 

pobrane od personelu. Dodatkowo 1 izolat od pacjenta 

(nr 45) był bardzo blisko spokrewniony z klonem epidemicznym 

(różnica dotyczyła 1 zdarzenia genetycznego). 

Pozostałe 7 izolatów charakteryzowało się unikatowymi 

wzorami restrykcyjnymi, szczepy te nie były spokrewnione 

ze szczepem epidemicznym – wśród nich był m.in. 

izolat z płynu mózgowo-rdzeniowego (ryc 1). 

Dodatkowo wszystkie izolaty zostały przebadane 

pod kątem obecności genu kodującego białko enterotoksyny 

A (sea) przy zastosowaniu metody PCR. Wśród 

44. izolatów tylko u jednego (o numerze 19) wykryto 

gen sea. Jednocześnie izolat ten charakteryzował się 

unikatowym wzorem restrykcyjnym, innym niż wykryty 

szczep epidemiczny. 

Pracownicy, u których stwierdzono kolonizację 

nosa szczepami MRSA – 3 osoby, zostali poddani 

procedurze eradykacji z zastosowaniem mupirocyny 

przez okres 5 dni, a do tego czasu zostali skierowani 

do prac niezwiązanych z przygotowywaniem posiłków 

dla pacjentów. Powtórne posiewy z przedsionka nosa 

wykonano u tych pracowników w odstępnie 2-5 tygodni. 

Wszystkie wyniki były ujemne. 

5 

22 

6 

9 

11 

30 

31 

32 

33 

34 

37 

38 

40 

41 

44 

13 

17 

18 

1 

2 

3 

4 

8 

10 

12 

20 

21 

23 

24 

25 

27 

28 

42 

45 

19 

16 

15 

7 

14 

39 

35

Nr 4 

DYSKUSJA 

Pseudo-infekcje (ang. pseudoinfections) i pseudo- 

-epidemie (ang. pseudo-outbreaks) stanowią duży i 

jednocześnie trudny problem dla zespołów kontroli 

zakażeń szpitalnych i epidemiologów szpitalnych. 

Epidemia to zwiększenie liczby zachorowań na daną 

chorobę ponad oczekiwaną liczbę lub współczynnik 

zachorowalności. Pseudo-epidemie zakażeń związanych 

z opieką zdrowotną (ang. health care-associated 

pseudo-outbreaks) zazwyczaj związane są ze wzrostem 

liczby dodatnich wyników badań mikrobiologicznych 

materiałów pochodzących od pacjentów bez klinicznych 

objawów zakażenia. Tego typu przypadki są często 

konsekwencją wdrażania intensywnego czy też zwiększenia 

intensywności nadzoru mikrobiologicznego i 

/ lub epidemiologicznego nad pacjentami w szpitalu. 

Sytuacja taka jest też charakterystyczna dla wprowadzania 

nowych metod diagnostyki mikrobiologicznej 

bądź zmiany pewnych dotychczasowych procedur 

diagnostycznych (12, 13, 14). Zaistniała sytuacja miała 

bezpośredni związek z zastosowaną metodą, w której 

pominięto ważny w diagnostyce zakażeń układu 

pokarmowego etap badania bezpośredniego: toksyna 

bakteryjna w rutynowej diagnostyce wykrywana jest 

na etapie przedhodowlanym – którego tutaj zabrakło. 

Pseudo-epidemie mogą być również identyfikowane 

poprzez wzrost częstości izolacji drobnoustrojów 

nietypowych dla badanych materiałów. 

Zatem brak potwierdzenia obecności toksyny 

gronkowcowej w analizowanych badaniach etiologii 

zakażeń układu pokarmowych wskazał, że na obserwowanym 

oddziale doszło do sytuacji, którą można opisać 

jako występowanie pseudoinfekcji MRSA. Powodem 

rozpoczęcia działań był brak szczegółowej informacji 

dotyczącej związku pomiędzy objawami klinicznymi 

pacjentów i potencjalnych – badanych – czynników 

etiologicznych. Zespół kontroli zakażeń podjął niezbędne 

w sytuacji podejrzenia epidemii działania, a weryfikacja 

nastąpiła wraz z wykorzystaniem szczegółowych 

badań mikrobiologicznych dotyczących zjadliwości 

badanych szczepów MRSA: stan zdrowia pacjentów nie 

miał żadnego związku z nietoksynotwórczym szczepem 

MRSA (15; 16). 

Dużo poważniejszym problemem, który pojawił się 

w badanej populacji jest obecność wśród pracowników 

szpitala osób skolonizowanych szczepami MRSA. 

Zazwyczaj podkreśla się znaczącą rolę w transmisji 

zakażeń personelu medycznego, szczególnie na oddziałach 

intensywnej terapii bądź oddziałach oparzeniowych. 

W omawianym przypadku oddziałem objętym 

dochodzeniem epidemiologicznym byli pacjenci oraz 

personel związany z działalnością oddziału. Jednak 

ponieważ dodatnie wyniki badań personelu wykonane 

Staphylococcus aureus MRSA na oddziałach pediatrycznych 523 

dla oceny obecności MRSA uzyskano w trakcie dochodzenia 

epidemiologicznego – trudno ocenić, czy osoby 

te były źródłem czy ofiarą zaistniałej sytuacją, czy ich 

kolonizacja była zjawiskiem wtórnym do sytuacji na 

oddziale (17, 18). 

W związku z zaistniałą sytuacją przeprowadzono 

dokładny przegląd procedur związanych z zachowaniem 

zasad higieny, w tym izolacji związanej z fekalno-oralną 

drogą transmisji drobnoustrojów. Ponieważ 

dotyczyła ona oddziałów pediatrycznych, przygotowano 

dodatkowo szczegółowy program edukacyjny dla 

wszystkich rodziców i opiekunów hospitalizowanych 

dzieci, obejmował on zasady higieny rąk, korzystanie 

z toalet i pryszniców, obowiązek pełnej toalety dziecka 

kilkakrotnie w ciągu dnia w zależności od nasilenia 

objawów chorobowych. Dodatkowo wprowadzono 

zakaz dokarmiania dzieci artykułami innymi niż posiłki 

szpitalne, w tym absolutny zakaz częstowania. Jedynym 

wyjątkiem pozostała woda mineralna, ale pod warunkiem, 

że będzie pozostawać w oryginalnym opakowaniu 

i nie będzie przelewana ani uzupełniana innymi płynami, 

zostanie zużyta w ciągu 1 doby, a każda butelka 

będzie wykorzystana tylko przez 1 osobę (bez częstowania, 

odstępowania itp.) Personelowi przypomniano o 

konieczności dezynfekcji stetoskopów i innego sprzętu 

stosowanego zarówno w izbie przyjęć, jak i w oddziale 

oraz zakazie umieszczania w kieszeniach fartucha drobnych 

przedmiotów, które miały kontakt z pacjentem. 

Na izbie przyjęć szpitala wprowadzono bezkontaktowe 

kosze na odpady (19, 20). 

WNIOSKI 

W badanej populacji stwierdzono różną etiologię 

obserwowanych zakażeń dróg pokarmowych. Jednocześnie 

nie obserwowano związku pomiędzy stanem 

klinicznym pacjentów (objawami zakażenia dróg pokarmowych) 

oraz izolowanym szczepem epidemicznym 

Staphylococcus aureus niewytwarzającym toksyny 

gronkowcowej. 

Prowadzone badanie wykazało pseudoepidemię 

Staphylococcusa aureus o fenotypie MRSA. Podjęte 

działania miały na celu poprawę bezpieczeństwa pacjentów 

na oddziale poprzez wprowadzenie kontrolnych 

badań przesiewowych personelu w kierunku MRSA 

oraz eradykację w przypadku potwierdzonej kolonizacji, 

a także edukację w zakresie higieny personelu 

medycznego, opiekunów dzieci i wszystkich odwiedzających. 

Zaistniała sytuacja potwierdziła, że pełen 

nadzór nad zakażeniami jest możliwy tylko przy dobrej, 

bieżącej współpracy laboratorium mikrobiologicznego 

z zespołem kontroli zakażeń oraz wszystkimi osobami 

biorącymi udział w procesie pielęgnacji i leczenia.


Nr 4 


1. Wenzel RP, Perl TM. The signiffance of nasal carriage of 

Staphylococcus aureus and the incidence of postoperative 

wound infection. J Hosp Infect 1995; 31: 13-24. 

2. Von Eiff C, Becker K, Machka K. Nasal carriage as a 

source of Staophylococcus aureus bakteriemia. Study 

Group. N Engel J Med 2001; 344: 11-16. 

3. Bulanda M, Gruszka M, Heczko B. Effect of mupirocin 

on nasal carriage of Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 

1989: 14: 117-124. 

4. Spink WW, Ferris V. Quantitative action of penicillin inhibitor 

from penicillin-resistant strains of staphylococci. 

Science 1945; 102: 221. 

5. Jevons MP. Celbenin-resistant staphylococci. BMJ 1961; 

1: 124-125. 

6. Diekema DJ, Pfaller MA, Schmitz FJ. Survey of infections 

due to Staphylococcus species: frequency of 

occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates 

collected in the United States, Canada, Latin America, 

Europe, and the Western Pacific region for the SENTRY 

Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999. Clin 

Infect Dis 2001; 32(suppl 2): S114-132. 

7. Hartstein AI, Sebastian TJ, Strausbaugh. Meticillin-resistant 

Staphylococcus aureus. W: Mayhall CG (red.) Hospital 

epidemiology and infection control. Philadelphia: 

LWW, 2004: 471-494. 

8. Parks YA, Noy MF, Aukett MA. Methicillin resistant 

Staphylococcus aureus in milk. Arch Dis Child 1987; 

62: 82-84. 

9. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). 

Performance standards for antimicrobial susceptibility 

testing: 15th information supplement. Wayne PA, CLSI; 

2005; M100-S15. 

10. McDougal LK, Steward CD, Killgore Ge i in. Pulsedfield 

gel electrophoresis typing of oxacillin-resistant 

Staphylococcus aureus isolates from the United States: 

Establishing a national database J Clin Microbiol 2003; 

41:5113-5120. 

11. Lovseth A, Loncarevic S, Brdal KG. Modified multiplex 

PCR method for detection of pyrogenic exotoxin genes 

in staphylococcal isolates. J Clin Microbiol 2004 ; 42: 

3869-3872. 

12. Manangran L, Jarvis W. Healthcare-associated pseudooutbreaks. 

Semin Infect Control 2001; 1:73-84. 

13. Cunha B, Klein N. Pseudoinfections. Infect Dis Clin 

Pract 1995; 4:95-103. 

14. Park YS, Kim SY, Park SYi in. Pseudooutbreak of Stenotrophomonas 

maltophilia bacteremia in a general ward. 

Am J Infect Control 2008; 361: 29-32. 

15. Ehrenkranz NJ, Richter EI, Phillips PM i in. An apparent 

excess of operative site infections: analyses to evaluate 

false-positive diagnoses. Infect Control Hosp Epidemiol 

1995;16(12):712-6. 

16. Bannatyne RM, Wells BA, MacMillan i in. A cluster of 

MRSA – the little outbreak that wasn`t. Infect Control 

Hosp Epidemiol 1995;16:380. 

17. Albrich WC, Harbarth S. Health-care workers : source, 

vector, or victim of MRSA? Lancet Infect Dis 2008; 

8:289-301. 

18. Ben-David D, Mermel LA, Parenteau. Methicillin-resistant 

Staphylococcus aureus transmission: The possible 

importance of unrecognized health care worker carriage. 

Am J Infect Control 2008; 36: 93-97. 

19. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson Mi in. 2007 guideline 

for isolation precautions: preventing transmission of 

infectious agents in health care settings. Am J Infect 

Control 2007 12: S65-164. 

20. APIC/CHICA-Canada infection prevention, control, and 

epidemiology: Professional and practice standards. Am 

J Infect Control 2008;36:385-9. 




Dr n biol. Jadwiga Wójkowska-Mach 

Katedra Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu 

Jagiellońskiego 

ul. Czysta 18, 31-121 Kraków 

Tel. 12 633 00 60, fax. 12 423 39 24 

e-mail: mbmach@cyf-kr.edu.pl


STRESZCZENIE 

Ixodes ricinus uważany jest Polsce za gatunek o największym 

znaczeniu medycznym i weterynaryjnym. 

Transmisja patogenów odkleszczowych w kręgowcach 

zależy nie tylko od układowej infekcji. Transmisja 

krętka B. burgdorferi i wirusa kleszczowego zapalenia 

mózgu w zakażonym organizmie różnią się, ze względu 

odmienną początkową lokalizację w kleszczu, na 

odmienność poruszania się wirusa i bakterii(zdolność 

aktywnego poruszania się), jak i liczne mechanizmy 

wspierające zakażenie bakteryjne. Poznanie mechanizmów 

rządzących transmisją tych patogenów w przyrodzie 

ma znaczenie epidemiologiczne, jak i jest istotne dla 

poznania patogenezy wywoływanych chorób. Wzrost 

zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu w ciągu 

ostatnich lat jest markerem wzrostu występowania chorób 

odkleszczowych. W latach 90. liczba zachorowań 

wśród ludzi w wielu krajach europejskich pozostaje 

na wyższym poziomie porównaniu do lat osiemdziesiątych. 

Podobne spostrzeżenia dotyczą boreliozy. 

Naturalne zmiany środowiskowe, przede wszystkim 

związane z klimatem, jak i regionalnymi i miejscowymi 

zmianami w dystrybucji i rozmieszczeniu gatunków 

drobnych gryzoni i dużych zwierząt dzikich, czynniki 

antropogeniczne (zalesianie, osuszanie bagien, zwiększanie 

rezerwuaru zwierzęcego), oraz zmiany socjalne 

(aktywny kontakt człowieka w okresie zbierania owoców 

runa leśnego, wprowadzenie szczepień) mogą mieć 

istotny wpływ na liczbę zachorowań ludzi na choroby 

odkleszczowe. 

Słowa kluczowe: transmisja, współżerowanie, krążenie 

patogenów odkleszczowych, wirus kleszczowego zapalenia 

mózgu, B. burgdorferi 

Joanna M. Zajkowska 

trAnSmISJA I KrĄŻEnIE PAtoGEnÓW oDKLESZCZoWYCH 

(KZm I BorELIoZY) I roLA ZmIEnIAJĄCEGo SIę ŚroDoWISKA 

TRANSMISSION AND CIRCULATION OF TICK BORNE PATHOGENS (TBE AND 

LYME BORRELIOSIS) AND THE ROLE OF CHANGING ENVIRONMENT 

Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 

WSTĘP 

W Polsce, kleszczem o największym znaczeniu medycznym 

i weterynaryjnym jest nieswoisty żywicielsko 

Ixodes ricinus, który może pasożytować na dostępnych 

ABSTRACT 

Ixodes ricinus is regarded as a species with great 

medical and veterinary meaning. Transmission of tick 

borne pathogens in mammals depends not only on 

systemic infection. Transmission of B. burgdorferi and 

tick-borne encephalitis virus in an infected organism 

differs, because of different location in tick ,the differences 

in dissemination of the virus and bacteria (own 

motility) as well as mechanisms supporting bacterial 

infection. The mechanisms governing the transmission 

of these pathogens in nature have epidemiological 

importance and are essential in understanding the 

pathogenesis of diseases. The increase in the incidence 

of tick-borne encephalitis in recent years, is a marker 

of tick borne diseases. In the 90s, the number of cases 

among humans in many European countries remains 

at a higher level compared to the eighties. Similar 

observations consider to Lyme borreliosis. Natural 

environmental changes, mainly related to climate, as 

well as regional and local changes in distribution of 

the small rodents species, wild animals, anthropogenic 

factors (reforestation, drainage of swamps, increasing 

the reservoir of animals), and social change (increased 

human activities in forests, vaccinations) may have a 

significant impact on rates of tick-borne diseases. 

Key words: transmission, co-feeding, circulation of tick 

borne pathogens, tick borne encephalitis, B. burgdorferi 

dla niego lądowych kręgowcach. Najczęściej atakuje 

ptaki i ssaki, biorąc udział w naturalnym krążeniu patogenów 

w przyrodzie. Kleszcze zakażają się wirusem 

kleszczowego zapalenia mózgu (kzm) jak i krętkami 

B. burgdorferi (B.b) żerując na zakażonym zwierzęciu 

i pozostają zakażone do końca swojego życia. Długość

526 Joanna M Zajkowska 

Nr 4 

okresu żerowania I. ricinus waha się w zależności od 

stadium rozwojowego: larwy od 2 do 5 dób, nimfy od 

2 do 7 (na ogół 5), samice od 6 do 9 (średnio 8-9) dób. 

Im wyższy poziom zakażenia (wiremia, bakteriemia 

lub parazytemia) u zwierząt, tym większe jest prawdopodobieństwo, 

że żerowanie zakończy się pobraniem 

patogenu. Transmisja patogenów odkleszczowych w 

kręgowcach zależy nie tylko od układowej infekcji. 

Zachodzi także między niezakażonymi a zakażonymi 

kleszczami w czasie współżerowania w jednym czasie. 

Po raz pierwszy opisano takie zakażenie w 1987 r., w 

przypadku wirusa Thogoto. Podobne zjawisko występuje 

u ruchliwych bakterii B. burgdorferi, czynnika 

patogennego boreliozy z Lyme. Krętek ten może być 

przeniesiony z zakażonego kręgowca na niezakażone 

kleszcze tylko przy miejscowym zakażeniu kręgowca, 

(1). Do zakażenia kleszcza może dojść w czasie jednoczesnego 

żerowania kilku osobników, jeśli są fizycznie 

oddzielone między transmitującym i nabywającym zakażenie, 

przy braku zakażenia systemowego kręgowca. 

Do zakażenia może dojść, jeśli żerowanie jest zbieżne 

w czasie, a nawet gdy jeden z kleszczy odpadnie wcześniej, 

a drugi pozostaje. Częściej dotyczy to B. burgdorferi 

niż wirusa kzm, gdyż krętki częściej pozostają 

w miejscu inokulacji, nim nastąpi ich dalszy rozsiew. 

Różnice tłumaczy się sposobem przemieszczania się 

patogenu w zakażonym organizmie - wirusy podróżują 

wewnątrz systemu limfatycznego z migrującymi komórkami, 

jak np. komórki Langerhansa, podczas gdy 

B. burgdorferi ma zdolność samodzielnego poruszania 

się. Obecność B. burgdorferi wykazano w skórze jeleni, 

u których nie ma układowego zakażenia. Liczba zakażonych 

kleszczy zwiększa się znacznie w czasie takiego 

żerowania, kiedy kilka zakażonych kleszczy zakaża 

znacznie więcej niezakażonych kleszczy. Istotna jest 

również rola ptaków w zakażaniu kleszczy żerujących 

w małej odległości na ptakach (np.wokół oczu) nie 

rozwijających spirochetemii. 

W warunkach naturalnych kleszcze często żerują 

w bliskiej odległości od siebie, co wynika z następujących 

uwarunkowań: długiego okresu żerowania Ixodide 

i nakładania się żerowania poszczególnych osobników 

w preferowanych miejscach (np. uszy). Rozprzestrzenianie 

się żerujących kleszczy na ofierze powoduje, 

że duża ich liczba może żerować jednocześnie, co jest 

spowodowane m. in. uwolnieniem się w środowisku 

larw z dużej liczby skupionych w jednym miejscu jaj. 

Częstym zjawiskiem jest koinfestacja w różnych fazach 

rozwoju, szczególnie zbieżne w czasie jest żerowanie 

nimf i larw (2). 

Istnieją predylekcje kleszczy do żerowania na różnych 

częściach ciała żywiciela, co sprzyja skupianiu 

się kleszczy. Powtórne żerowanie odbywa się często 

w tych samych miejscach, np. 90% niedorosłych I. ricinus 

żeruje na uszach gryzoni lub blisko oczu ptaków, 

podczas gdy np.na owcach na wyższych partiach ciała i 

głowie. U niektórych gatunków wydzielane są feromony 

skupiające osobniki w jednym miejscu (3). Znaczenie 

epidemiologiczne tego zjawiska wydaje się być duże 

w krążeniu patogenów chorobotwórczych dla ludzi (4). 

Rezerwuar żywicieli, które rozwijają układowe 

jak i miejscowe zakażenia, ważny jest w badaniach 

epidemiologicznych, gdyż może odgrywać istotną rolę 

w cyklu enzootycznym. U gatunków kręgowców, które 

rozwijają układową infekcję, może dojść do transmisji 

patogenów również w czasie współżerowania (co-feeding) 

kleszczy. Myszka Apodemus flavicolis rozwija 

układową infekcję, ale w transmisji wirusa kzm większe 

znaczenie ma droga pozaukładowa. Transmisja krętka 

B. burgdorferi i wirusa kzm w zakażonym organizmie 

różnią się, ze względu na odmienną początkową lokalizację 

patogenów w kleszczu, odmienne poruszanie 

się wirusa i bakterii, jak i mechanizmów wspierających 

zakażenie bakteryjne (6). 

Obecność krętka w zakażonym kleszczu wspiera 

skuteczne żerowanie kleszcza, zatem mechanizmy 

ewolucyjne wspierały te zjawiska, które umożliwiały 

obecność bakterii w kleszczu (2). Natomiast mechanizmy 

adaptacyjne wykształcone w procesie ewolucyjnego 

dostosowywania się do potencjalnego żywiciela 

powodują, że obecność obu patogenów pozostaje 

bezobjawowa, i nie zmniejsza populacji zakażonych 

nimi zwierząt. 

ROZPRZESTRZENIANIE SIĘ WIRUSA KZM 

WEWNĄTRZ ZAKAŻONEGO KRĘGOWCA 

Białka syntetyzowane w gruczołach ślinowych 

promują transmisję wirusów-SAT-(salivary activated 

transmission). Działanie immunomodulujące śliny 

kleszcza umożliwia kleszczom przedłużone żerowanie. 

Hamujący wpływ śliny kleszcza na zjawiska zapalne 

w miejscu żerowania, takie jak migracja i rekrutacja 

komórek immunokompetentnych, powoduje wytworzenie 

mikrośrodowiska, które jest wykorzystywane 

przez wirusy (4). 

Do zakażenia organizmu gospodarza wirusem kzm 

dochodzi w ciągu kilku pierwszych minut pobierania 

pokarmu przez kleszcza, ze względu na obecność 

wirusa w ślinie, wprowadzanej do skóry na początku 

żerowania. Wirus replikuje się w komórkach skóry, 

w komórkach Langerhansa oraz w granulocytach obojętnochłonnych. 

Wirusy wykorzystują te komórki nie 

tylko w celu namnażania, ale i jako środek lokomocji, 

aby drogami limfatycznymi rozprzestrzeniać się i dostać 

do najbliższych węzłów chłonnych. Następnie wirusy 

docierają przez przewód piersiowy do krwi, innych 

narządów, wykorzystując komórki gospodarza jako 

środek transportu. Po kilku dniach wirus osiąga układ

Nr 4 

krwionośny wywołując stan wiremii, atakuje organy 

i narządy należące do układu siateczkowo-śródbłonkowego. 

TRANSMISJA KRĘTKÓW BORRELIA 

BURGDORFERI 

Liczny rezerwuar zwierzęcy kręgowców, w których 

zachodzi transmisja Borrelia burgdorferi, wykształciła 

wyjątkowo dużo mechanizmów zapewniających bakterii 

bezpieczne przetrwanie w zakażonym kręgowcu, 

jak i możliwość przenoszenia na inne osobniki przez 

żerującego kleszcza. 

Mimo że kleszcz żeruje 96 godzin, to krętki do 

kleszcza są aspirowane w czasie pierwszych 24 godzin, 

nawet jeśli już kleszcz zawiera dużo krwi. Liczba ich 

wzrasta poprzez napływ nowych krętków, jak i intensywną 

replikację. Krętek musi uniknąć strawienia i 

przeżyć w temp.0-30 oC. Musi przetrwać okresy głodu 

i ograniczonego metabolizmu kleszcza. Musi wykrywać 

początek kolejnego żerowania, aby dostać się do 

gruczołów ślinowych kleszcza, aby być gotowy do 

dalszej transmisji (5,6). W kleszczu krętek syntetyzuje 

lipoproteidy powierzchniowe OspA, OspB, OspC, Pert, 

Mapa, Rev, homologi Erp i Lp66. Lipoproteina Osp A 

pojawia się w czasie kolonizacji jelit kleszcza i jest ligandem 

dla komórek jelit, co umożliwia ich kolonizację, 

ale zapobiega też internalizacji i strawieniu (erytrocyt 

poddawany jest hemolizie, a następnie endocytozie). 

OspA umożliwia przyleganie do komórek jelit, ale i do 

siebie, poprzez agregację. Żerowanie kleszcza powoduje 

spadek ekspresji powierzchniowej lipoproteiny OspA 

krętka, a wzrost OspC. W wydzielanej ślinie kleszcze 

zawierają białka, które zapewniają efektywne żerowanie. 

Bioaktywne składniki śliny kleszcza zakłócają hemostazę, 

(agregację patogen/wektor/kręgowiec. 

płytek, wazodilatację i koagulację), 

wpływają również na mechanizmy immunologiczne 

Transmisja i krążenie patogenów odkleszczowych 527 

umożliwiając skuteczną transmisję (np.hamują efekt 

dopełniacza). Transmisja krętków zwiększa się wraz z 

czasem żerowania, ale co najmniej po 24 godzinach (7). 

W ślinie kleszcza zidentyfikowano takie białka 

jak Salp 15, Salp 20, ISAC, IRAC, które neutralizują 

komplement kręgowca. Zatem bakterie wykorzystują 

wytworzone przez ślinę kleszcza mikrośrodowisko z 

immunosupresją. Ponadto krętek ma własne białka, które 

blokują czynniki aktywujące komplement, jak białka 

CRASPs (complement regulator acquiring surface proteins) 

(8). Krętek wykorzystuje białka ze śliny kleszcza, 

aby wzmocnić skuteczność własnej transmisji i dalsze 

przetrwanie. Wykazano, że obecność B. burgdorferi 

wpływa na ekspresje genów kleszcza. Ekspresja genu, 

który koduje białko Salp 15, które m.in. hamuje aktywację 

limfocytów T, selektywnie zwiększała się u zakażonych 

kleszczy B. burgdorferi podczas żerowania. 

Salp 15 swoiście i specyficznie łączy się z Osp C krętka 

i w ten sposób osłania bakterie przed działaniem mechanizmów 

obronnych, szczególnie przed działaniem 

odpowiedzi humoralnej skierowanej na OspC (9). Rola 

Osp A podczas zakażenia w kręgowcu nie jest dokładnie 

poznana, ale wiadomo, że umożliwia interakcję krętka 

ze śródbłonkiem. Możliwe że rola ta jest niewielka, ale 

obecność przeciwciał w czasie zakażenia wskazuje na 

to, że może odgrywać rolę w patogenezie Lyme arthritis, 

co może tłumaczyć niepowodzenie opartej na tym 

białku szczepionki. Ixodes ricinus jest efektywniejszym 

wektorem dla B. afzeli, która jest bardziej inwazyjna, 

rozprzestrzenia się szybciej z miejsca inokulacji i jest 

transmitowana relatywnie wcześniej niż B.b. sensu 

stricto. W badaniach eksperymentalnych, inokulacja 

bakterii bez pośrednictwa kleszczy nie powoduje 

zakażenia (pozyskana z homogenatu nienajedzonych 

kleszczy), a bakteria B. burgdorferi samodzielnie nie 

Ryc.1. Transmisja patogenów przez hematofagi tworzy złożony kompleks zachodzących relacji 

penetruje nieuszkodzonej skóry (2). 

Wędrówka krętka w kręgowcu (człowieku) zachodzi 

w sposób aktywny. Krętek znajduje się w miejscu 

Fig.1. Patogen transmission by haematophages creates wkłucia complex kleszcza of relations tworząc patogen/vector/vertebrate 

miejscowo rumień (erythema 

migrans), ale często jednocześnie w odległych miejscach, 

musi więc pokonać znaczną odległość. W znacz- 

P 

nym stopniu ułatwia to budowa krętka. Jest bardzo 

ruchliwy, bardzo efektywnie przemieszcza się we krwi i 

tkankach dzięki wewnętrznym ruchom propulsacyjnym. 

Jest to możliwe dzięki wewnętrznej budowie flagelli 

V 

H 

złączonych razem w wiązkę, biegnących wzdłuż całego 

ciała od końca do końca, które kurczą się jak silny 

mięsień. Bakteria skręca się i porusza do przodu, jak 

H-żywiciel, P(patogen)-powoduje , że V(wektor) -lepiej 

korkociąg i sprężyna jednocześnie. Pozwala to na efek- 

żeruje, nie jest H-żywiciel, odrzucany, P(patogen)-powoduje zapewnia lepszą transmisję , że V(wektor) pa- -lepiej żeruje, nie jest odrzucany, zapewnia lepszą transmisję 

tywne poruszanie się w otoczeniu gęstszym niż krew. 

togenu(P) 

Ryc.1. Transmisja patogenów przez hematofagi patogenu(P) tworzy Brak flagelliny powoduje utratę ruchliwości krętków. 

złożony kompleks zachodzących relacji patogen/ Krętek szybko ucieka z krwi, gdzie układ odpor- 

wektor/kręgowiec. 

nościowy działa silnie, między włókna kolagenowe 

Fig.1. Patogen transmission by haematophages creates ścięgien lub do OUN. Ruchliwe, krętki ”rozpuszczają” 

complex of relations patogen/vector/vertebrate 

tkanki przed sobą, łącząc się z plazminogenem poprzez


Nr 4 

lipoproteinę OspA na jego powierzchni. Plazminogen 

aktywowany do plazminy prowadzi do degradacji macierzy 

pozakomórkowej ECM (extra cellular matrix). 

Krętek przyczepia się biegunowo do plazminogenu 

inicjując wiele kolejnych reakcji, poprzez aktywację 

kaskady enzymów, takich jak: elastaza, która rozpuszcza 

ścięgna, a laminaza błonę podstawną. Ponadto B. 

b. łączy się z innymi białkami ECM jak: fibronektyna, 

liczne integryny, proteoglikany jak dekoryna, za pomocą 

białka DbpA i B) (DbpA, DbpB-decorin binding 

protein A,B). Dekoryna jest proteoglikanem łączącym 

się z kolagenem produkowanym przez tkankę łączną. 

Umożliwia rozsiew i przeżycie w tkankach bogatych 

w dekorynę. W konsekwencji Borrelia może się ukryć 

w tych strukturach pozakomórkowych przed krążącymi 

leukocytami (10). W przetrwaniu w kręgowcu istotnie 

ważną rolę odgrywa materiał genetyczny krętka. Jeden 

chromosom i co najmniej 21 plazmidów – jest to 

największa ilość plazmidów poznana u bakterii - 8% 

materiału genetycznego, to ok. 150 genów które kodują 

lipoproteidy powierzchniowe zmieniające się w czasie 

cyklu życiowego krętka. Zdolne do zakażenia są te, 

które zmieniają ekspresje na OspC już w drodze do 

gruczołów ślinowych kleszcza w czasie żerowania (reagują 

na ph i temp). Zatem ekspresja Osp C jest istotna 

w pierwszych 48 godzinach zakażenia, i OspC negatywne 

bakterie nie są zdolne do zakażania i rozsiewu 

w kręgowcu. OspC krętka łącząc się z białkiem Salp15 

unika działania układu odpornościowego. Natomiast w 

kolejnych 8-21 dniach jest znowu zmniejszona ekspresja 

OspC, a przetrwała ekspresja z kolei inicjuje odpowiedź 

humoralną, która sprzyja eliminacji. Zatem, aby 

uniknąć eliminacji potrzebne są kolejne zmiany, ukrycie 

się lub zmienność antygenowa (11). Poza selektywną 

aktywacją wybranych genów odpowiedzialnych za 

syntezę białek powierzchniowych, w zmianie struktury 

ZAPADALNOŚĆ NA KZM 

1,00 

0,90 

0,80 

0,70 

0,60 

0,50 

0,40 

0,30 

0,20 

0,10 

Zapalność na K ZM w Polsce, w latach 1970-2007 

krętka bierze udział zmienna rekombinacja białek. Niezależnie 

od kontrolowanej transkrypcji czy kolonizacji 

krętki generują antygenowo różne populacje poprzez 

modulowanie wewnątrzkomórkowe (powierzchnia vs 

periplasma) translokacje lipoprotein. Ekspresję genów 

krętka regulują sygnały środowiska, takie jak temp, 

ph, gęstość komórek, a także czynniki gospodarza. 

Różna jest ekspresja in vivo takich białek jak hsp, mlp, 

dbpA bbk 32, erp i (ospE/F zależne) OspC i Osp A. 

Indukcja lipoprotein należących do dużej rodziny jak 

Mlp, Erp, jak OspC w wyższej temperaturze indukuje 

zmiany w ekspresji genów, które zachodzą w trakcie 

żerowania (po ekspozycji na ciepłą krew), podobny 

wpływ ma ph. Ale należy uważać, że proces regulacji 

jest złożony i wieloczynnikowy. Generowane są liczne 

fenotypy w czasie transmisji jak i wczesnych okresów 

zakażenia. Część jest unicestwiana przez generowane 

przeciwciała, ale części udaje się przetrwać poprzez 

zmniejszenie ekspresji genów produkujących białka, 

przeciwko którym skierowane są przeciwciała. Tak więc 

Borrelia burgdorferi posiada arsenał środków, które 

powodują aktywną lokalną immunosupresję, a także 

neutralizację mechanizmów efektorowych układu odpornościowego 

(12). 

Ciekawym zjawiskiem jest sygnał do szybkiego 

namnażania się krętków. Już w czasie żerowania - namnażanie 

ma miejsce w jelitach kleszcza. W ciągu 2-4 

dób liczba krętków zwiększa się kilkaset razy. Liczba 

transmitowanych krętków w efekcie nie jest duża, ale 

przed dalszym rozsiewem ponownie następuje ich szybkie 

namnażanie się, być może ma miejsce tu zjawisko 

„quorum sensing”. 

Wzrastające wskaźniki zapadalności na kzm 

skłaniają do analizy potencjalnych czynników zapewniających 

krążenie patogenów odkleszczowych 

w środowisku. 

0,00 

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 

Ryc.2. Zapadalność na kzm w Polsce (1970-2007) 

Fig.2. Incidence of TBE in Poland (1970-2007) 

ROK

Nr 4 

Wzrost zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu 

w ciągu ostatnich lat jest markerem wzrostu występowania 

chorób odkleszczowych (13). 

W kolejnych latach liczba zachorowań wśród ludzi 

w wielu krajach europejskich pozostaje na wyższym 

poziomie w porównaniu do lat osiemdziesiątych (14). 

Podobne spostrzeżenia dotyczą boreliozy. Liczba osób 

leczonych w poradniach dermatologicznych, zgłaszająych 

się z objawami odpowiadającymi wczesnej boreliozie 

w postaci rumienia wędrującego erythema migrans, 

w roku 1993 wzrosła do ponad 400 przypadków 

w stosunku do niewielu w latach wcześniejszych (15). 

Kolejnym rekordowym rokiem znacznego wzrostu zachorowań 

na choroby odkleszczowe w Polsce i innych 

krajach (Litwa, Łotwa, Estonia, Norwegia, Szwecja, 

Włochy, Słowenia) był rok 2003 (13). Wzrosły nie tylko 

liczby przypadków, ale pojawiły się nowe ogniska ich 

występowania w: Norwegii, Szwecji, Finlandii, Danii, 

Niemczech, Austrii i Szwajcarii (16,17). Występowanie 

chorób odkleszczowych wśród ludzi wkraczających w 

biocenozę leśną jest efektem naturalnego krążenia patogenu 

w przyrodzie, które zapewnia rezerwuar patogenu 

(kręgowce) i wektor (kleszcz to też rezerwuar), a także 

warunki środowiska. Zachorowania wśród ludzi są tylko 

czubkiem góry lodowej tego, co się dzieje w środowisku 

(biocenozie leśnej), gdyż człowiek jest zakażany przypadkowo 

i nie bierze udziału w naturalnym krążeniu 

patogenu. Aktywność kleszczy (wektora) warunkują 

sezonowe zmiany klimatu, co wiąże się z sezonowością 

zachorowań u ludzi. Od kilku lat przedstawiane są dane 

dotyczące warunków meteorologicznych, wskazujących 

na zmiany klimatu i krajobrazu w wielu krajach europejskich 

(14). Makroregion północno-wschodniej Polski 

posiada wybitne walory przyrodnicze i pełni ważne 

funkcje ekologiczne zarówno w skali europejskiej i 

krajowej. Na terenie tym skupione są utrzymujące się 

od lat ogniska endemiczne kzm, z tendencją wzrostową 

od lat dziewięćdziesiątych takich wskaźników jak 

zapadalność i ekspansja terytorialna. Na terenach tych 

obserwuje się również wysoką zapadalność na boreliozę 

w porównaniu do reszty Polski (18). Powiaty o wysokiej 

zapadalności na kzm (białostocki, hajnowski, suwalski) 

charakteryzują się znacznie większym odsetkiem 

zalesienia w porównaniu z tymi bez występowania tej 

choroby (18). Wsród czynników meteorologicznych, 

ważnych dla przeżycia i żerowania kleszczy wymienić 

należy na podstawie badań własnych, jak i podobnych 

prowadzonych w innych krajach, wzrost średnich temperatur 

miesięcznych w kwietniu, a szczególnie w jego 

trzeciej dekadzie. Nimfy Ixodes ricinus rozpoczynają 

żerowanie wiosną przy wzroście temperatury powyżej 7 

o C, natomiast larwy przy temperaturach powyżej 10 o C. 

Wzrost temperatur powyżej 10 o C umożliwia zbieżny 

w czasie szczyt aktywności biologicznej larw i nimf 

na tych samych żywicielach, jakimi są drobne ssaki. 


Powoduje to wzrost odsetka zakażanych kleszczy, które 

są głównym czynnikiem determinującym występowanie 

naturalnych ognisk kzm. Zatem tendencja wzrostowa 

średnich temperatur wiosennych sprzyja intensywniejszemu 

krążeniu patogenu wśród drobnych ssaków i 

endemicznemu utrzymywaniu się ognisk w biocenozie. 

Lata 1993 i 2003 były wyjątkowo ciepłe w tym okresie, 

a liczba zachorowań w tych latach wśród ludzi wyjątkowo 

duża (18). 

Poza zmianami klimatu istnieje jednak szereg czynników 

antropogenicznych, które wymagają wnikliwej 

uwagi. Zmiany w środowisku spowodowane przez 

człowieka, stwarzające środowisko dla kleszczy, takie 

jak zalesianie nieuprawianych terenów rolniczych i osuszanie 

bagien, mogą sprzyjać rozszerzaniu się obszarów 

intensywnego występowania kleszczy. Znaczenie mogą 

mieć odtwarzania stad zwierząt (np. żubrów w Białowieskim 

Parku Narodowym), czy stad hodowlanych, 

poprzez zwiększanie rezerwuaru zwierzęcego, który 

umożliwia przetrwanie kleszczy. 

Niewątpliwie istotnym czynnikiem wpływającym 

na wzrost zachorowań wśród ludzi są zmiany socjalne. 

Bardziej aktywny kontakt człowieka z lasem wynika ze 

wzrastającej liczby właścicieli działek leśnych. Starzenie 

się populacji, wzrost grupy emerytów, tradycyjnie 

zbierających grzyby, jak i z powodów ekonomicznych, 

powoduje większy kontakt i ekspozycję na pokłucie 

przez kleszcze w okresie zbierania owoców runa leśnego. 

Zmiany potwierdza analiza struktury demograficznej 

chorych hospitalizowanych w Klinice Chorób 

Zakaźnych i Neuroinfekcji UM w Białymstoku, jak też 

analiza demograficzna zgłoszonych zachorowań osób 

do TSSE na choroby odkleszczowe. 

Niewątpliwie ważny wpływ na występowanie 

zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu miało 

wprowadzenie szczepień przeciw tej chorobie w zakładach 

pracy, w których pracownicy narażeni są na 

pokłucia przez kleszcze. Aktualnie liczba zachorowań 

w grupach leśników, straży przygranicznej, zmalała 

niemal do zera, natomiast liczba osób szczepionych ze 

względu na pobyt w terenach endemicznych pozostaje 

nadal niewielka i niedostateczna. 

Analiza zapadalności na kzm na terenie Polski 

wskazuje na najwyższą zapadalność w trzech powiatach 

województwa podlaskiego: białostockim, suwalskim 

i hajnowskim. Obecność kompleksów leśnych na terenie 

tych powiatów, objętych różną formą ochrony, 

wskazuje na mniejszy wpływ ludzkiej interwencji 

na obecność rezerwuaru zwierzęcego, występowanie 

i zmienność w populacji kleszczy. Bardziej istotne 

wydają się naturalne zmiany środowiskowe, przede 

wszystkim związane z klimatem, jak i regionalnymi i 

miejscowymi zmianami w dystrybucji i rozmieszczeniu 

gatunków drobnych gryzoni i dużych zwierząt dzikich, 

mogących żywicielami i rezerwuarem kleszczy.


Nr 4 

Niezwykle ciekawych spostrzeżeń dostarczają prace 

prowadzone na terenie Puszczy Białowieskiej. Obszar 

ten ma zachowane warunki naturalne, gdzie ingerencja 

człowieka ograniczona jest do minimum. Zapadalność 

na kzm na terenie powiatu hajnowskiego pozostaje 

jedną z najwyższych w Polsce. 

Niezwykle interesujących danych dostarcza prowadzony 

przez Instytut Badawczy Leśnictwa, Zakład 

Lasów Naturalnych w Białowieży monitoring leśny w 

ekosystemach Puszczy Białowieskiej. Jest to ważne ze 

względu na ich duży obszar, wielofunkcyjność i walory 

przyrodnicze, a także ze względu na narastające 

prawdopodobieństwo ich przekształceń i degeneracji 

na skutek globalnych zmian klimatu i lokalnych antropogenicznych 

zmian warunków środowiskowych. 

Puszcza Białowieska charakteryzuje się wieloma cechami 

wyróżniającymi ją spośród lasów Polski i Europy. 

Między innymi są to: wysoki stopień naturalności, 

duża zwartość i rozległość kompleksu leśnego oraz 

występowanie wszystkich głównych siedlisk leśnych 

spotykanych na obszarze środkowej Europy – od skrajnie 

ubogich do wybitnie żyznych, od skrajnie suchych 

do bagiennych. Analiza warunków klimatycznych w 

Puszczy Białowieskiej w latach 1950-2003 wykazała, 

że występują wyraźne zmiany w liczbie dni w kategoriach 

temperatur. Stwierdzono powolne zmniejszanie się 

dni z temperaturami najniższymi, przy jednoczesnym 

zwiększaniu się dni z temperaturami najwyższymi (19). 

Efektem tych zmian jest stopniowe podwyższanie 

się średniej rocznej temperatury powietrza wywołanej 

głównie coraz cieplejszymi półroczami zimowymi, 

których wyższa temperatura powoduje także wcześniejsze 

topnienie śniegu i wcześniejsze odpływy wody. 

W analizowanym okresie średnia temperatura powietrza 

wzrosła o 0,9 o C, w tym w półroczach zimowych aż o 

1,3 o, a w półroczach letnich o 0,6 o C . Duże różnice zaobserwowano 

w terminach rozpoczęcia okresu wegetacji. 

Od 1989 r występują coraz wcześniejsze terminy rozpoczęcia 

(24.03-13.05) okresu wegetacji (19). Wyniki tych 

badań są komplementarne do wniosków wynikających 

z naszych badań wskazujących, iż wczesna, wilgotna 

wiosna, i wzrost średnich temperatur w końcu kwietnia 

wydają się być najbardziej istotne dla rozwoju kleszczy 

i krążenia patogenów chorób odkleszczowych. Wydaje 

się, że zmiany klimatyczne w postaci ocieplenia w okresie 

wiosny mają duże znaczenie jak i czynniki antropogeniczne 

na wzrost krążenia i transmisji patogenów w 

środowisku, a tym samym wzrost zachorowań u ludzi 

na choroby odkleszczowe. 

PODSUMOWANIE 

Człowiek zakażany jest przez kleszcza wirusem 

kzm i boreliozą przypadkowo. Poznanie mechanizmów 

rządzących transmisją i krążeniem tych patogenów 

w przyrodzie ma znaczenie epidemiologiczne, jak i 

istotne w poznaniu patogenezy wywoływanych chorób. 

Kontynuacja badań zwiększy nie tylko naszą wiedzę, 

ale również pozwoli na udoskonalenie metod diagnostycznych, 

leczenia jak i profilaktyki. Kzm w przeciwieństwie 

do boreliozy występuje jedynie w obszarach 

swoich ognisk endemicznych oraz charakteryzuje się 

szybszym i mniej złożonym przebiegiem, zatem może 

być wykorzystane jako choroba wskaźnikowa do poszukiwania 

związków ze zjawiskami biotycznymi i 

abiotycznymi, w tym meteorologicznymi. Zjawiska te 

warunkują zachowanie zarówno kleszczy, jak i ludzi, 

co z kolei ma istotny wpływ na krążenie wirusa kzm w 

przyrodzie oraz w konsekwencji na zachorowania na 

choroby odkleszczowe. 


1. Randolph S, Gern L. Co-feeding transmission and its 

contribution to the perpetuation of the Lyme disease 

spirochete Borrelia afzelii. Emerg Infect Dis 2003;9(7): 

893-4; author reply 895-6. 

2. Randolph S., Gern L.Co-feeding ticks: Epidemiological 

significance for tick-borne pathogen transmission. Parasitol 

Today. 1996; 12(12): 472-4. 

3. Crippa M, Rais O,Gern L.Investigations on the mode 

and dynamics of transmission and infectivity of Borrelia 

burgdorferi sensu stricto and Borrelia afzelii in Ixodes 

ricinus ticks.Vector borne and zoonotic diseases, 2002; 

1, 3-9. 

4. Labuda M, Randolph S. Survival strategy of tick-borne 

encephalitis virus: cellular basis and environmental determinants. 

Zentralbl Bakteriol 1999;289(5-7): 513-24. 

5. Zajkowska J, Grygorczuk S, Kondrusik M, Pancewicz 

S, Hermanowska-Szpakowicz T. Patogeneza boreliozy 

- nowe aspekty. Przegl Epidemiol 2006;60 supl. 1: 167- 

170. 

6. Pal U, Fikrig E. Adaptation of Borrelia burgdorferi in the 

vector and vertebrate host. Microbes Infect 2003; 5(7): 

659-66. 

7. Pal U, Li X.TROSPA, an Ixodes scapularis receptor for 

Borrelia burgdorferi. Cell 2004; 119(4): 457-68. 

8. Belperron A, Bockenstedt L.Natural Antibody affects 

survival of the spirochete Borrelia burgdorferi within 

Feeding Ticks. Infection and Immunity 2001; 6456-6462. 

9. Livengood JA,Gilmore RD Jr..Invasion of human neuronal 

and glial cells by an infectious strain of B.burgdorferi. 

Microbes and Infection 2006; 8:2832-2840. 

10. Rupprecht TA, Koedel U, Fingerle V, Pfister H-W.The 

pathogenesis of Lyme Neuroboreliosis from infection to 

inflammation .Molecular medicine. 2007.www.mol.med. 

org. 

11. Pachner A,Steiner I.Lyme neuroborreliosis: infection, 

immunity and inlammation. Lancet. Neurol 2007; 6:544- 

552.

Nr 4 

12. Randolph S. Evidence that climate change has caused”emergence” 

of tick-borne diseases in Europe?. Int Med 

Microbiol 2004; 293 suppl.5: 15. 

13. Randolph S.Predicting the risk of tick-borne diseases. 

Int J Microbiol 2002; Suppl 33: 6-10. 

14. Chodynicka B, Flisiak I Epidemiology of erythema 

migrans in north-eastern Poland. Rocz Akad Med. w 

Białymstoku 1998; 43: 271-7. 

15. Broker M, Gniel D. New foci of tick –borne encephalitis 

virus in Europe:Consequences for travelers from abroad. 

Travel Medicine and Infectious Diseases 2003; 1: 181- 

184. 

16. Talleklint L, Jaenson TG. Increasing geographical distribution 

and density of ixodes ricinus(Acari:Ixodide) 

in central and northern Sweden. J Med Entomol 1998; 

35:521. 

17. Stefanoff P.Factors influencing tick borne encephalitis 

endemicity in Poland.Abstract of a thesis presented to 

the Faculty of the University At Albany, SUNY, 2004. 


18. M Kondrusik, T Miedzińska, Sławomir A. Pancewicz 

i wsp. Zachorowania na kleszczowe zapalenie mózgu(KZM) 

w województwie białostockim/podlaskim 

w latach 1993-2002. Przegl Epidemiol 2004; 58: 273-80. 

19. Malzahn E. Ocena stanu środowiska leśnego w strefie 

małych zagrożeń. Dokumentacja badań. Białowieża, 

grudzień 2005. 

Otrzymano:1.06.2010 r. 

Zaakceptowano do druku:6.09.2010 r. 


Dr hab. med. Joanna Zajkowska 

Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji 

UM w Białymstoku 

15-540 Białystok 

ul. Żurawia 14 

zajkowsk@umwb.edu.pl


STRESZCZENIE 

W okresie 10 lat tj. od 1997 r. do 2006 r. zarejestrowano 

3 523 przypadki tasiemczyc jelitowych u ludzi 

w Polsce. Wśród wszystkich rozpoznanych tasiemczyc 

jelitowych stwierdzono: 2 748 przypadków Taenia saginata, 

41 Taenia solium, 533 przypadki Taenia species, 

20 Hymenolepis nana, 5 Hymenolepis diminuta, 11 Diphyllobothrium 

latum, 3 Dipylidium caninum. Ponadto 

zarejestrowano 350 przypadków tasiemczyc tkankowych 

w tym 346 wywołanych przez Echinococcus granulosus 

i 4 przez Echinococcus multilocularis oraz 8 przypadków 

wągrzycy (Cysticercus cellulosae). Z roku na rok 

obserwuje się stopniowy spadek zarażeń tasiemczycami. 

Słowa kluczowe: tasiemczyce, epidemiologia, Polska, 

lata 1997-2006 

Maria Waloch, Alicja Sobolewska, Tadeusz H. Dzbeński 

AnALIZA SYtUACJI EPIDEmIoLoGICZnEJ tASIEmCZYC W PoLSCE 

W LAtACH 1997-2006 nA PoDStAWIE DAnYCH Z WoJEWÓDZKICH StACJI 

SAn-EPID 

EVALUATION OF EPIDEMIOLOGICAL SITUATION OF CESTODE INFECTIONS IN 

POLAND IN THE YEARS 1997- 2006 ON THE BASIS OF DATA FROM SAN-EPID 

STATIONS 

Zakład Parazytologii Lekarskiej Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego 

-Państwowego Zakładu Higieny 

WSTĘP 

Występowanie tasiemczyc u ludzi w Polsce 

w okresie 10 lat, tzn. od 1997 r. do 2006 r. oceniano na 

podstawie danych uzyskanych ze stacji sanitarno-epidemiologicznych 

oraz zamieszczonych w wywiadach epidemiologicznych 

dotyczących bąblowicy i wągrzycy. 

Ze względu na różnice dotyczące lokalizacji tasiemców 

w organizmie żywiciela i różnice w epidemiologii 

zarażeń, występowanie tasiemczyc jelitowych i tkankowych 

zostało omówione oddzielnie. 

TASIEMCZYCE JELITOWE 

Dane uzyskane z poszczególnych lat (1-10) wykazały, 

że u ludzi na terenie Polski w latach 1997- 2006 zarejestrowano 

3 523 przypadki inwazji tasiemców jelitowych. 

Rozpowszechnienie tasiemczyc jelitowych u ludzi w latach 

1997-2006 w Polsce, w zależności od środowiska i 

ABSTRACT 

Between 1997- 2006, 3 523 intestinal cestode 

infections were registered in Poland. Among them 2 

748 were caused by Taenia saginata, 41 by T. solium, 

533 by Taenia species, 20 by Hymenolepis nana, 5 

by Hymenolepis diminuta, 11 by Diphyllobothrium 

latum, 3 by Dipylidium caninum. Moreover, 350 cases 

of cystic echinococcosis and 8 cases of cysticercosis 

were also registered. 

The obtained results confirmed decreasing frequency 

of intestinal cestodoses in Poland. 

Key words: cestode infections, epidemiology, Poland, 

1997- 2006 

płci, przedstawia tabela I. Najwyższy (1,90) współczynnik 

zapadalności zarejestrowano w 1997 r.; najniższy w 2006 r. 

(0,41). Przez okres ostatnich 10 lat obserwowano stopniowy 

spadek zapadalności na tasiemczyce jelitowe. 

Zachorowania na tasiemczyce jelitowe w latach 

1997-2006 częściej występowały u osób pochodzących 

ze środowiska miejskiego (2 772 przypadki, 78,91%) 

niż u osób ze środowiska wiejskiego (741 przyp., 

21,09%) i są to różnice istotne statystycznie. 

Obliczenia statystyczne w całej pracy wykonano z zastosowaniem 

Testu Studenta przy poziomie ufności 0,05. 

Iloraz liczby zachorowań w środowisku miejskim 

do liczby zachorowań w środowisku wiejskim z każdym 

rokiem stopniowo malał (od 6,22 w roku 1997 do 2,76 

w roku 2006), prawdopodobnie na skutek zaostrzającej 

się z roku na rok kontroli weterynaryjnej mięsa sprzedawanego 

w miastach. Ogólnie inwazje tasiemców 

występowały równie często u mężczyzn (1 728 przyp., 

49,19%) jak i u kobiet (1 785 przyp., 50,81%). W latach 

1998, 2001, 2002, 2004 iloraz zapadalności mężczyzn

534 Maria Waloch, Alicja Sobolewska, Tadeusz Hubert Dzbeński 

Nr 4 

Tabela I. Tasiemczyce jelitowe u ludzi w Polsce w latach 

1997-2006. Liczba przypadków wg środowiska 

i płci oraz ogółem zapadalność na 100 000 ludności 

Table I. Intestinal cestode infections in humans in Poland 

between 1997-2006 according to the place of living 

and sex and incidence rate per 100 000 population 

Środowisko Płeć Razem 

Lata 

Wieś Miasto Mężczyźni 

Kobiety 

Liczba 

zachorowań 

Zapadalność/100 

000 

1997 102 634 358 378 736 1,9 

1998* 146 447 308 285 603 

1999 68 369 186 251 437 1,14 

2000 80 359 203 236 439 1,13 

2001 71 215 151 135 286 0,74 

2002 78 186 143 121 264 0,69 

2003** 49 169 105 113 218 0,57 

2004 54 149 109 94 203 0,53 

2005 51 128 89 90 179 0,47 

2006 42 116 76 82 158 0,41 

Liczba 

przyp. 

741 2 772 1 728 1 785 3523/3513 

Polska% 21,09 78,91 49,19 50,81 100 

* Pominięto 10 przypadków z województwa olsztyńskiego, 

dla których brak danych dotyczących środowiska i płci 

** Brak danych z województwa kujawsko-pomorskiego 

Razem 

do zapadalności u kobiet wynosił odpowiednio: 1,08; 

1,12; 1,18; 1,16. 

Występowanie tasiemczyc jelitowych u ludzi w Polsce 

w latach 1997-2006 (1-10) w zależności od wieku 

chorych przedstawia tabela II. Stwierdzono, że tasiemczyce 

jelitowe u ludzi w Polsce najczęściej występowały 

u osób w wieku 40-49 lat (843 przypadki, 24,00%). Osoby 

w wieku 30-39 lat (688 przypadków, 19,58%) oraz osoby 

w wieku 50-59 lat (612 przypadków, 17,42%) stanowiły 

kolejne co do liczebności grupy chorych na tasiemczyce. 

Ogólnie odsetek inwazji wzrastał wraz z wiekiem między 

0 a 49 rokiem życia, tj. od 4,30% w grupie wieku 0-9 

lat, do 24,00% w grupie 40-49 lat, następnie zmalał do 

3,44% w grupie osób powyżej 70 roku życia. Analiza 

statystyczna wykazała istotnie mniejszą zachorowalność 

w przedziale wieku od niemowlęctwa do 19 roku życia 

w porównaniu do grup 20-70+ co sugeruje, istotny 

wzrost zapadalności na tasiemczyce jelitowe u ludzi od 

20 roku życia. Malejąca zachorowalność w grupach 50- 

59, 60-69 i 70+ jest również istotna statystycznie. 

Badaniami laboratoryjnymi potwierdzono 3 361 

przypadków tasiemczyc jelitowych (1-10), tj. 95,43% 

ogółu zgłoszonych przypadków. Wśród wszystkich 

rozpoznanych tasiemczyc jelitowych (tab. III) dominowały 

przypadki wywołane przez Taenia saginata (2 748 

przypadków, tj. 81,76% przypadków potwierdzonych 

badaniami laboratoryjnymi. Najwięcej przypadków 

(634) zgłoszono w 1997 r. po czym ich liczba stop- 

Tabela II. Tasiemczyce jelitowe u ludzi w Polsce w latach 

1997-2006, liczby zachorowań wg wieku chorych 

Table II. Intestinal cestode infections in humans in Poland 

between 1997-2006 according to the age of patients 

lata 

0-9 10-19 20-29 

Grupy wieku 

30-39 40-49 50-59 60-69 70+ 

Razem 

1997 39 46 122 141 190 111 64 23 736 

1998* 21 48 99 101 156 92 56 20 593 

1999 13 18 54 86 115 95 42 14 437 

2000 13 23 69 100 112 64 40 18 439 

2001 11 25 45 64 56 51 25 9 286 

2002 10 17 47 50 56 50 24 10 264 

2003** 4 14 37 40 50 50 14 9 218 

2004 18 19 26 35 39 42 19 5 203 

2005 13 7 19 38 43 30 21 8 179 

2006 

Razem 

9 14 24 33 26 27 20 5 158 

1997- 

2006 

151 231 542 688 843 612 325 121 3 513 

Odsetek 4,30 6,58 15,43 19,58 24,00 17,42 9,25 3,44 100,00 

* Pominięto 10 przypadków z województwa olsztyńskiego 

dla których brak danych dotyczących środowiska i płci 


niowo malała aż do roku 2006 (97 przyp.). Różnice 

istotne statystycznie stwierdzono w zachorowalności 

w 1999 r. w porównaniu z rokiem 1998 oraz w 2001 r. 

w porównaniu z rokiem poprzednim. Inwazje T. solium 

w ostatnim 10-leciu stwierdzono u 41 chorych (1,22%, 

wykrytych przypadków). 

Współczynnik zapadalności na tasiemczycę T. solium 

utrzymywał się od 1997 r. do 2006 r. na tym 

samym, niskim poziomie i wynosił w przybliżeniu 

0,01. Zachorowania na tę tasiemczycę zarejestrowano 

w każdym roku ostatniego dziesięciolecia i nie stwierdzono 

istotnych różnic w zachorowalności pomiędzy 

poszczególnymi latami. Zarażenia Taenia species 

zanotowano u 533 osób (15,86% ogółu potwierdzonych 

przypadków). Nie stwierdzono różnic istotnych 

statystycznie w wykrywalności jaj Taenia sp. pomiędzy 

poszczególnymi latami. 

Poza tasiemczycami wywołanymi przez Taenia, 

wykryto inwazję Hymenolepis nana u 20 osób (0,6% 

wszystkich potwierdzonych przypadków), Hymenolepis 

diminuta u 5 osób (0,15% ogółu potwierdzonych przypadków), 

Diphyllobothrium latum u 11 osób (0,33% ogółu 

potwierdzonych przypadków) i Dipylidium caninum 

u 3 osób (0,08% ogółu potwierdzonych przypadków). 

Zarażenia na wszystkie wymienione tasiemczyce zarejestrowano 

tylko w 1997 roku. Spośród sąsiadujących z 

Polską państw zarażenia Diphyllobothrium latum zarejestrowano 

również na Litwie, gdzie liczba zarejestrowanych 

przypadków w ciągu 20 lat (1980 – 2000) wahała 

się od 2 do 10. W Czechach, na Słowacji i w Niemczech 

nie zgłoszono w tym czasie żadnego przypadku (11).

Nr 4 

W latach 1997-2006 (1-10) odsetek tasiemczyc, 

które zgłoszono bez rozpoznania laboratoryjnego wyniósł 

4,60% ogólnej liczby przypadków (tab. IV). Najwyższy 

odsetek nierozpoznanych tasiemczyc jelitowych 

zgłoszono w roku 2003 (24 przyp. 11,01%), najniższy 

w 1997 roku (16 przyp. 2,17%). W latach 1997-2002 

odsetek tasiemczyc zgłoszonych bez rozpoznania laboratoryjnego 

wzrastał od 2,17% do 4,55%. Odsetek ten 

wzrósł gwałtownie w 2003 roku do 11,01%, następnie 

zmalał w kolejnych dwóch latach i ponownie wzrósł 

w 2006 roku do 10,76%. Nie stwierdzono istotnych 

Tasiemczyce w Polsce w latach 1997-2006 535 

Tabela III. Tasiemczyce jelitowe u ludzi w Polsce w latach 1997-2006. Liczba przypadków wg rozpoznanego gatunku 

tasiemca, dla Taenia solium – zapadalność na 100 000 

Table III. Intestinal cestode infections in humans in Poland between 1997-2006 confirmed by laboratory examinations, 

for Taenia solium incidence rate per 100 000 population 

Gatunek tasiemca 

Lata Taenia saginata 

Taenia solium 

Liczba Zapad. 

Taenia sp. 

Hymenolepis 

nana 

Hymenolepis 

diminuta 

Diphyllobo- 

-thrium latum 

Dipylidium 

caninum 

Razem 

1997 634 6 0,01 63 12 3 1 1 720 

1998 516 5 0,01 59 2 0 1 0 583 

1999 369 7 0,018 35 3 0 2 0 416 

2000 359 3 0,008 52 2 0 2 1 419 

2001 195 2 0,005 71 0 1 0 1 270 

2002 193 3 0,008 53 1 1 1 0 252 

2003* 157 4 0,01 32 0 0 1 0 194 

2004 119 4 0,01 70 0 0 1 0 194 

2005 109 3 0,008 59 0 0 1 0 172 

2006 97 4 0,005 39 0 0 1 0 141 

Razem 2 748 41 - 533 20 5 11 3 3 361 

% 81,76 1,22 - 15,86 0,60 0,15 0,33 0,08 100,00 

* Brak danych z województwa kujawsko-pomorskiego 

Tabela IV. Tasiemczyce jelitowe u ludzi w Polsce w latach 

1997-2006 – przypadki zgłoszone bez rozpoznania 

laboratoryjnego 

Table IV. Intestinal cestode infections in humans in Poland 

between 1997- 2006 registered without species 

identification 

Lata liczba %* 

1997 16 2,17 

1998 20 3,32 

1999 21 4,80 

2000 20 4,55 

2001 16 5,59 

2002 12 4,55 

2003*** 24 11,01 

2004 9 4,43 

2005 7 3,91 

2006 17 10,76 

Razem 162 4,60** 

*odsetek z ogólnej liczby przypadków zgłoszonych w danym 

roku 

** odsetek ogólnej liczby przypadków 

*** brak danych z województwa kujawsko-pomorskiego 

statystycznie różnic między poszczególnymi latami. 

Pomimo, że zaobserwowano widoczny, dwukrotny 

wzrost zgłoszeń tasiemczyc jelitowych bez rozpoznania 

laboratoryjnego u ludzi w 2003 roku w porównaniu z 

rokiem 2002 i nieomal 3 krotny spadek w roku 2004 

w porównaniu z rokiem 2003, nie stwierdzono istotnych 

statystycznie różnic. 

TASIEMCZYCE TKANKOWE 

Dane dotyczące tasiemczyc tkankowych uzyskane 

w poszczególnych latach od 1997 do 2006 r. (1-10) 

wykazały, że u ludzi w Polsce zarejestrowano 346 

przypadków bąblowicy wywołanej przez Echinococcus 

granulosus i cztery przypadki wywołane przez Echinococcus 

multilocularis. Zarejestrowano 8 przypadków 

wągrzycy: 4 przyp. w 1997 r., 3 przyp. w 1998 r. i 1 

przyp. w 2006 r. W latach 1999-2005 nie odnotowano 

przypadków zachorowań na wągrzycę. 

Rozpowszechnienie bąblowicy i wągrzycy u ludzi 

w latach 1997-2006 w Polsce wg środowiska i płci 

przedstawia tabela V. 

Więcej zachorowań na bąblowicę stwierdzono 

w mieście (184 przyp. 52,57%) niż na wsi (166 przyp. 

47,43%) z wyjątkiem lat: 1998, 2005 i 2006. Nie są to 

różnice istotne statystycznie. Natomiast w 2003 r. liczba 

zachorowań na bąblowicę wśród ludności zamieszkującej 

tereny wiejskie była identyczna jak wśród osób 

zamieszkujących w miastach (po 17 przyp.). W obu tych 

środowiskach częściej chorowały kobiety (252 przyp. 

72,00%) niż mężczyźni. (98 przyp. 28,00%). Zachorowalność 

kobiet w stosunku do mężczyzn w obu tych 

środowiskach jest istotnie statystycznie większa. Naj-

536 Maria Waloch, Alicja Sobolewska, Tadeusz Hubert Dzbeński 

Nr 4 

Tabela V. Tasiemczyce tkankowe (bąblowica i wągrzyca) u ludzi w Polsce w latach 1997-2006. Liczba zachorowań wg 

środowiska i płci 

Table V. Larval cestode infections (echinococcosis and cysticercosis) in humans in Poland between 1997- 2006 according 

to the place of living and sex 

Lata 

Bąblowica (Echinococcus granulosus i Echinococcus 

multilocularis) 

Wieś Miasto 

Razem 

Wągrzyca (Cysticercus cellulosae) 

Wieś Miasto 

Razem 

Liczba badanych 

w ZPL 

K M K M K M K M 

a/b 

1997 9 2 8 4 23 0 0 3 1 4 245/9 

1998 13 2 11 2 28 0 2 0 1 3 240/15 

1999 9 1 21 8 39 108/7 

2000 9 5 10 4+1* 29 87/2 

2001 10 8 15 4 37 59/4 

2002 14 1 17 8 40 34/1 

2003** 11 6 13 4 34 74/1 

2004 5 3 8 5 21 69/2 

2005 14+1* 8 8 3 34 71/14 

2006 25 9+1* 21 8+1* 65 1 0 0 0 1 62/2 

Razem 120 46 132 52 350 1 2 3 2 8 1 049/57 

% 34,29 13,14 37,71 14,86 100,00 12,50 25,00 37,50 25,00 100,00 5,43 

*przypadek bąblowicy Echinococcus multilocularis 


a – liczba badanych przypadków w Zakładzie Parazytologii Lekarskiej 

b – liczba wykrytych przypadków dodatnich 

więcej zachorowań zanotowano w roku 2006 (65 przyp. 

18,57%), najmniej w 2004 roku (21 przyp. 6,00%). 

W żadnym roku nie zarejestrowano zachorowań 

na wągrzycę na terenie tych województw, w których 

wystąpiły inwazje dorosłych postaci T. solium. Dane 

dotyczące zgłoszonych przypadków wągrzycy wydają 

się niepełne, bowiem na podstawie liczby dodatnich 

wyników badań serologicznych uzyskanych w Zakładzie 

Parazytologii Lekarskiej NIZP-PZH w kierunku 

tego schorzenia, można zakładać, że rzeczywista liczba 

chorych na wągrzycę na terenie Polski była wyższa. 

Na zakończenie autorzy zwracają uwagę na niepokojący 

fakt, że od kilku lat zwiększa się liczba 

województw, z których przysyłane do Narodowego 

Instytutu Zdrowia Publicznego (NIZP) PZH zestawienia 

tasiemczyc przygotowane przez Pracownie Parazytologiczne 

Wojewódzkich Stacji San-Epid nie są zgodne z 

danymi nadesłanymi przez Nadzór Epidemiologiczny 

Wojewódzkich Stacji San-Epid, np. w roku 2005 było 

to 11 województw, a w 2006 r. - 13. Niezgodności w 

nadesłanych do Zakładu Epidemiologii NIZP-PZH 

danych dotyczyły zarówno liczby zgłaszanych przypadków, 

wieku chorych, pochodzenia środowiskowego 

chorych, jak i braku informacji o zarejestrowanych 

tasiemczycach tkankowych oraz wągrzycy. 


1. Wojciech Płonka. Tasiemczyce w 1997 roku. Przegl Epid 

1999; 53,(1-2): 159-165 

2. Wojciech Płonka. Tasiemczyce w 1998 roku. Przegl Epid 

2000;54, (1-2): 181-187. 

3. Wojciech Płonka . Tasiemczyce w 1999 roku. Przegl Epid 

2001;55:159-163. 

4. Wojciech Płonka, Maria Waloch. Tasiemczyce w 2000 

roku. Przegl. Epidemiol. 2002;56:357-361. 

5. Maria Waloch. Tasiemczyce w 2001 roku. Przegl Epidemiol 

2003;57:159-163. 


2004;58:165-169. 


2005;59:331-335. 


2006;60:509-513. 


2007;61:305-309. 


2008; 62:351-355. 

11. Dupouy-Camet J., Peduzzi R. Current Situation of human 

diphyllobothriasis in Europe. Eurosurveillance 

2004;9(5). 




Mgr Maria Waloch 

Zakład Parazytologii Lekarskiej 


Państwowy Zakład Higieny 

Ul. Chocimska 24, 00-791 Warszawa 

Tel. (22)-54-21-220


Sylwia Kołtan, Andrzej Kołtan, Elżbieta Grześk, Robert Dębski, Mariusz Wysocki 

oCEnA rEKonStrUKCJI ImmUnoLoGICZnEJ orAZ BEZPIECZEŃStWA 

I SKUtECZnoŚCI SZCZEPIEŃ oCHronnYCH U DZIECI LECZonYCH 

Z PoWoDU CHoroBY noWotWoroWEJ 

ANALYSIS OF THE IMMUNOLOGICAL RECONSTITUTION, EFFECTIVENESS AND 

SAFETY OF VACCINATION IN CHILDREN WITH CANCER 

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii 

Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 

STRESZCZENIE 

Celem pracy była ocena rekonstrukcji immunologicznej 

oraz skuteczności i bezpieczeństwa szczepień ochronnych 

w trakcie i po zakończeniu leczenia onkologicznego. 

Badani: 129 dzieci w chwili zachorowania w wieku 

od 1 miesiąca do 19,5 roku. U 74,4% rozpoznano białaczkę 

lub chłoniaka, u 25,6% guz lity. 

Sześć miesięcy po zakończeniu leczenia onkologicznego 

oceniano rekonstrukcję immunologiczną i 

podejmowano decyzję odnośnie wznowienia i zakresu 

szczepień ochronnych. Analizowano skuteczność szczepień 

przeciwko zapaleniu wątroby typu B, realizowanej 

w trakcie leczenia onkologicznego. W chwili rozpoznania 

nowotworu dzieci po pełnym cyklu szczepień przeciwko 

wzw B, otrzymały jednorazowo podwójną dawkę 

szczepionki. U pozostałych kontynuowano szczepienia 

w trakcie leczenia onkologicznego wg schematu 0, 1 i 6. 

Całkowitą rekonstrukcję immunologiczną stwierdzono 

u 90,7% dzieci. Wznowiono u nich szczepienia 

obowiązkowe i zalecane. U 5,4% pacjentów stwierdzono 

umiarkowane zaburzenia immunologiczne. Odroczono 

im szczepienia żywymi szczepionkami. U 3,9% 

dzieci stwierdzono głębokie niedobory i odstąpiono od 

szczepień. W trakcie leczenia onkologicznego jednorazowo 

zaszczepiono przeciwko wzw B 94,6% chorych, 

kontynuowano cykl u 5,4%. Sześć miesięcy od zakończenia 

leczenia miano anty Hbs>100 IU/ml stwierdzono 

u 55% badanych, od 10 do100IU/ml u 26,4% i 100 

IU/ml was observed in 55% , 10-100 IU/ml in 26% 

and

538 Sylwia Kołtan, Andrzej Kołtan i inni 

Nr 4 

WSTĘP 

Standaryzowany współczynnik zachorowalności 

na nowotwory w Polsce wynosi 134,1 na 1 mln dzieci, 

zatem wg danych z 2004 r. w ciągu roku rozpoznano 

chorobę nowotworową u 1060 dzieci. Najczęściej 

diagnozowane są ostre białaczki, guzy ośrodkowego 

układu nerwowego i chłoniaki (1). Zwiększa się 

skuteczność leczenia chorób rozrostowych u dzieci, 

osiągając w niektórych typach nowotworów nawet 

90%. Szacuje się, iż w Polsce żyje ok. 10 000 dzieci 

po leczeniu onkologicznym i rokrocznie ich przybywa 

(1). Ceną, jaką dzieci płacą za skuteczne leczenie, są 

wczesne i późne powikłania, które przyczyniają się do 

pogorszenia ich jakości życia. Wtórne niedobory odporności 

są przede wszystkim wczesnym powikłaniem, ale 

rekonstrukcja immunologiczna po zakończeniu leczenia 

następuje dopiero pomiędzy 3 -12 miesiącem (2,3). Jest 

to szczególnie niebezpieczny okres w życiu dzieci ze 

względu na duże ryzyko powikłań infekcyjnych. Wśród 

nich poważną rolę odgrywają choroby wywołane przez 

drobnoustroje, przeciwko którym populacja pediatryczna 

jest szczepiona. 

W każdym kraju zakres szczepień obowiązkowych 

dostosowany jest do sytuacji epidemiologicznej oraz 

możliwości finansowych państwa. W Polsce kalendarz 

szczepień jest modyfikowany i w ciągu ostatnich lat 

dokonano w nim wielu zmian (4). Dla dzieci, które są 

w trakcie i po leczeniu onkologicznym w niektórych 

krajach są opracowane wytyczne dotyczące szczepień, 

jednak sposób ich realizacji w dużej mierze zależy od 

osoby nadzorującej program czynnego uodparniania 

(5). W Polsce istnieją zalecenia komitetu ds. szczepień 

ochronnych u osób z zaburzeniami odporności (6), jednak 

ich realizacja napotyka na wiele trudności. W związku 

z powyższym prezentujemy pracę, stanowiącą podsumowanie 

doświadczeń ośrodka onkologii dziecięcej w 

realizacji uodparniania czynnego u dzieci w trakcie i po 

zakończeniu leczenia choroby nowotworowej. 

Celem pracy była ocena: 

• rekonstrukcji immunologicznej w okresie 6 miesięcy 

po zakończeniu leczenia onkologicznego 

• skuteczności i bezpieczeństwa szczepień przeciwko 

wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (wzw B) 

realizowanych w trakcie leczenia onkologicznego 

oraz pozostałych szczepień obowiązkowych i zalecanych, 

realizowanych po jego zakończeniu. 

MATERIAŁ I METODY: 

Badaniami objęto 129 dzieci, w tym 60 (46,5%) 

dziewcząt i 69 (53,5%) chłopców, w wieku, w chwili 

zachorowania na nowotwór, od 1 mies. do 19,5 roku 

(śr. 7,5 roku, mediana 5 lat). U 96 (74,4%) rozpoznano 

białaczkę lub chłoniaka, u 33 (25,6%) guz lity. Wszyscy 

przebyli leczenie onkologiczne zgodnie z programami 

terapeutycznymi, obowiązującymi w Polskiej Pediatrycznej 

Grupie ds Leczenia Białaczek i Chłoniaków 

oraz Guzów Litych. 

Sześć miesięcy po zakończeniu leczenia oceniono 

rekonstrukcję immunologiczną: liczbę limfocytów i ich 

subpopulacje oraz stężenie immunoglobulin w klasach 

głównych. Bezwzględną wartość limfocytów, rozkład 

podstawowych subpopulacji limfocytów i stężenia 

immunoglobulin w klasach głównych przedstawiono 

w postaci z-score (Z). Wyraża ona różnicę między 

wartością badaną (X) a średnią populacji odniesienia 

(X), wyrażoną w jednostkach odchylenia standardowego 

populacji odniesienia (SD). Wartości w zakresie 

od -1,645 do + 1,645 mieszczą się w zakresie normy 

i dla rozkładu prawidłowego odpowiadają zakresowi 

od 5 do 95 percentyla, wartości < -1,645 są obniżone, 

a > +1,645 podwyższone w stosunku do obowiązujących 

norm wiekowych. 

Jako wartości referencyjne przyjęto powszechnie w 

Polsce stosowane normy wiekowe, opracowane przez 

Zemana i wsp. (7). 

Celem oceny skuteczności szczepień przeciwko 

wzw B, realizowanych w trakcie leczenia onkologicznego, 

oznaczano równocześnie miano przeciwciał 

anty-HBs, anty-HBc total oraz HBsAg. 

Uodpornienie czynne realizowano w trakcie leczenia 

choroby nowotworowej w zakresie profilaktyki wzw 

B. W chwili rozpoznania nowotworu każde dziecko, 

które przebyło pełen cykl szczepień przeciwko wzw 

B, otrzymywało jednorazowo podwójną dawkę szczepionki 

(Engerix B firmy GSK lub Euvax B firmy LG 

Life Sciences). Chorzy, u których nie wykonano cyklu 

szczepień obowiązkowych, kontynuowali szczepienia w 

trakcie leczenia onkologicznego - stosowano podwójną 

dawką szczepionki w schemacie 0, 1, 6 miesięcy, 

zgodnie z wcześniej wypracowanym schematem (8, 9). 

Pozostałe szczepienia wznawiano po 6 miesiącach 

od zakończenia terapii onkologicznej, w zależności od 

stopnia rekonstrukcji immunologicznej. Przy prawidłowych 

wynikach badań uzupełniano i kontynuowano 

immunizację czynną wg obowiązującego kalendarza 

w pełnym zakresie oraz zalecano szczepienia dodatkowe 

przeciwko: pneumokokom (dzieci do 2 roku 

życia otrzymywały szczepionkę skoniugowaną, starsze 

szczepionkę skoniugowaną, a po co najmniej 2 mies. 

szczepionkę polisacharydową), meningokokom, Haemophilus 

influenzae typ B, grypie i ospie wietrznej. 

W przypadku utrzymujących się zaburzeń immunolo-

Nr 4 

gicznych (nieznaczne obniżenie odsetka i/lub liczby 

bezwzględnej limfocytów) odraczano szczepienia 

szczepionkami żywymi do czasu kontroli po 3 do 6 miesiącach. 

W przypadku głębokich zaburzeń (obniżenie 

liczby bezwzględnej limfocytów < 1000/ µl, znaczącej 

hypogammaglobulinemii) odraczano decyzję o wznowieniu 

szczepień. Ewentualne działania uboczne oraz 

skuteczność szczepień oceniano w czasie planowych 

konsultacji w Poradni Onkologicznej, odnotowując 

częstotliwość infekcji oraz ich ciężkość. 

WYNIKI 

Wyniki badań, oceniających rekonstrukcję immunologiczną 

6 mies. po zakończonym leczeniu, 

przedstawiono w tabeli I. Reasumując, pełną odnowę 

immunologiczną stwierdzono u 117 (90,7%) dzieci. 

Wznowiono u nich szczepienia obowiązkowe i zalecane 

w pełnym zakresie. U 7 (5,4%) pacjentów stwierdzono 

umiarkowane zaburzenia parametrów immunologicznych. 

W tej grupie dzieci odroczono jedynie szczepienia 

szczepionkami żywymi. Tylko u 5 (3,9%) dzieci stwierdzono 

głębokie niedobory immunologiczne, co było 

przyczyną odstąpienia od wznowienia szczepień. U 4 z 

nich stwierdzono głęboką limfopenię, a w konsekwencji 

znaczące obniżenie wartości bezwzględnej praktycznie 

wszystkich subpopulacji, u jednej dziewczynki wykazano 

agammaglobulinemię, co spowodowało zakwalifikowanie 

jej do leczenia substytucyjnego dożylnymi 

ludzkimi immunoglobulinami. 

W chwili rozpoznania choroby nowotworowej jednorazowo 

zaszczepiono przeciwko wzw B 122 (94,6%) 

chorych, kontynuację cyklu prowadzono u 7 (5,4%). 

Miano anty-HBs, oceniane w 6 miesięcy po zakończeniu 

leczenia onkologicznego, u 71(55%) badanych 

było >100 IU/ml, u 34 (26,4%) mieściło się w zakresie 

10-100 IU/ml, a u u 24 (18,6%) +1,645 

z-score 


Nr 4 

Ryc. 1 Proponowany algorytm immunizacji czynnej w trakcie i po leczeniu onkologicznym 

Fig. 1 Suggested algorithm of vaccination in children during and after oncological treatment 

Rozpoznanie 

choroby nowotworowej 

wstępna ocena 

układu odporności 

podwójna dawka 

szczepionki 

przeciwko WZW B 

(niezależnie od miana 

anty-HBs) 

Leczenie podtrzymujące 

(jedynie chorzy z ostrą białaczką limfo- 

i mieloblastyczną) 

> 1000/µl 

bezwzględna 

liczba limfocytów 

1. inaktywowana szczepionka 

przeciwko grypie 

2. immunizacja przeciwko 

pneumokokom 

< 2 r.ż ≥ 2 r.ż 

2 x PCV 13 PCV 13 

+ PPV23 

> 1200/µl 

u dzieci > 9m.ż 

i > 12 m-cy od CR 

szczepienie 

przeciwko 

ospie wietrznej 

dwukrotnie 

CR - remisja całkowita 

PCV 13 - trzynastowalentna skoniugowana z nośnikiem białkowym szczepionka przeciw pneumokokom 

PPV23 - dwudziestotrzywalentna polisacharydowa szczepionka przeciw pneumokokom 

Ryc. 1. Proponowany algorytm immunizacji czynnej w trakcie i po leczeniu onkologicznym 

Fig. 1. Suggested algorithm of vaccination in children during and after oncological treatment 

skuteczne – do zakażenia doszło u 10 spośród 56 

immunizowanych (12). Tawil i wsp. (13) wykazali, 

iż szczepienia w trakcie leczenia podtrzymującego 

zmniejszyły częstotliwość zakażeń do 2,9%. W populacji 

dzieci nieszczepionych markery zakażenia HBV 

stwierdzono u 30,9%. Wydaje się, iż sposób uodporniania 

czynnego, stosowany w naszym ośrodku, jest 

bezpieczny i skuteczny. Obecnie zakażenia zdarzają się 

sporadycznie, a powikłania poszczepienne nie wystąpiły 

u żadnego pacjenta. 

Od wielu lat toczy się dyskusja, jaki moment jest 

najlepszy do wznowienia szczepień po leczeniu onkologicznym. 

Najważniejszym elementem, decydującym 

o skuteczności szczepień, wydaje się być bezwzględna 

liczba limfocytów. Wykazano, iż szczepienie stosowane 

przy wartościach niższych aniżeli 1000/µl jest mało 

efektywne (2,3). Taki stopień rekonstrukcji immunologicznej 

pacjenci osiągają pomiędzy 3 a 12 mies. od 

zakończenia terapii onkologicznej (2,3). Wg zaleceń 

amerykańskich szczepienia wznawiane są w trzecim, 

a wg zaleceń brytyjskich w 6 miesięcy po zakończeniu 

leczenia (14,15). W naszej pracy oceniano rekonstrukcję 

immunologiczną po 6 miesiącach wykazując, iż u ponad 

90% był to okres wystarczający do uzyskania prawidłowych 

parametrów układu odporności. Pozwalało to na 

wznowienie szczepień także przy użyciu szczepionek 

żywych. Wg większości autorów 6 miesięcy stanowi 

minimalny odstęp od zakończenia terapii onkologicznej, 

aby szczepionki żywe były skuteczne i bezpieczne 

(2,16). Są doniesienia, wg których szczepienia obowiązkowe 

(z wyłączeniem szczepionek żywych) powinny 

być kontynuowane w trakcie intensywnego leczenia 

onkologicznego, z uwzględnieniem odstępu od chemio- 

pełna rekonstrukcja 

1. wznowienie szczepień obowiązkowych 

w pełnym zakresie 

2. szczepienia zalecane 

� grypa 

� pneumokoki (zasady jak w leczeniu 

podtrzymującym białaczek) 

� meningokoki 

� HPV u dziewczynek po 9 r.ż. 

� ospa wietrzna 

� Brak wskazań do szczepień 

przypominających jeśli przed 

zachorowaniem zakończono pełen cykl 

(z wyjątkiem dzieci, które zachorowały 

przed 1r.ż.) 

6 miesięcy po zakończeniu leczenia onkologicznego 

ocena rekonstrukcji immunologicznej 

(morfologia z rozmazem, podstawowe subpopulacje 

limfocytów, IgG, IgA, IgM, anty-HBs) 

częściowa rekonstrukcja 

(limfocyty 1000 - 1200/µl) 

jak przy pełnej rekonstrukcji 

z pominięciem szczepionek 

żywych 

głębokie zaburzenia 

immunologiczne 

(limfocyty < 1000/µl 

znacząca hypo-γ-globulinemia) 

odroczenie szczepień 

badania kontrolne 

po 3-6 miesiącach 

terapii oraz wyników badań (2). Badania Ercana i wsp. 

(17) wykazały, iż odpowiedź na szczepienie przeciwko 

błonicy i tężcowi, realizowane u dzieci w trakcie leczenia 

podtrzymującego ostrej białaczki limfoblastycznej 

(ALL), była taka sama jak w grupie dzieci zdrowych. 

Jedynie odpowiedź na szczepienie przeciwko krztuścowi 

była znacząco niższa. 

Kolejnym pytaniem jest, czy cykl szczepień powinien 

być realizowany od nowa, czy też wystarczy 

jego kontynuacja lub podanie dawki przypominającej. 

W badaniach przeprowadzonych u dzieci, które 

przed zachorowaniem przebyły pełen cykl szczepień 

podstawowych wykazano, iż miano przeciwciał poszczepiennych 

obniża się, ale zachowana jest pamięć 

immunologiczna (18,19). Zatem wydaje się zasadne, 

aby kontynuować program szczepień obowiązkowych, 

bez konieczności podawania dawki przypominającej 

osobom, które przed zachorowaniem przebyły pełen 

cykl szczepień. Wyjątkiem od tej reguły są dzieci, 

które zachorowały w pierwszym roku życia i dzieci 

po leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej. Tutaj 

użycie jednej dawki przypominającej wydaje się uzasadnione. 

Długotrwałość i intensywność chemioterapii 

w tej chorobie powodują, iż stopień ochrony przeciwko 

chorobom zakaźnym, mimo pełnego cyklu szczepień 

zrealizowanych przed zachorowaniem na nowotwór, 

wydaje się niewystarczający (2, 20). 

Dzieci leczone z powodu chorób nowotworowych 

zaliczane są do grupy pacjentów z wtórnym niedoborem 

odporności i w związku z tym powinny być 

uodporniane czynnie poprzez szczepienia niewchodzące 

w zakres szczepień obowiązkowych. W Polsce 

dotyczy to uodporniane przeciwko grypie (szczepionka

Nr 4 

inaktywowana), pneumokokom, meningokokom oraz 

ospie wietrznej. W 2008 r. wprowadzono obowiązkowe 

szczepienia, finansowane przez państwo, szczepionką 

skoniugowaną przeciwko pneumokokom oraz przeciwko 

ospie wietrznej w wybranych grupach ryzyka, 

w tym dzieci w trakcie leczenia onkologicznego. Takie 

instrumentalne wprowadzenie zapisu, bez określenia 

czasu realizacji szczepień stało się źródłem wielu nieporozumień. 

Zdarza się, iż lekarze pierwszego kontaktu 

wzywają na szczepienie przeciwko ospie wietrznej 

dziecko, które jest w okresie leczenia indukcyjnego i 

szczepienie nie dość iż może być nieskuteczne, ale też 

niesie za sobą ryzyko ciężkich powikłań. Schrauder i 

wsp.(21) opisali 4-letnią dziewczynkę, zaszczepioną 

w okresie reindukcji ALL. Dziecko rozwinęło ciężkie 

powikłania i mimo intensywnego leczenia zmarło. Wg 

aktualnych danych dzieci chorujące na ALL powinny 

być szczepione przeciwko ospie wietrznej co najmniej 

po 12 miesiącach od uzyskania remisji, zatem już w 

okresie leczenia podtrzymującego, przy liczbie limfocytów 

>1200/µl (22), a wg wytycznych amerykańskich 

>700/ µl. (14). Dotychczas proponowaliśmy szczepienia 

przeciwko ospie wietrznej w 6 mies. po zakończeniu 

leczenia onkologicznego niezależnie od rozpoznania. 

W algorytmie, który przedstawiamy poniżej, u dzieci 

chorujących na ALL zalecamy je w okresie leczenia 

podtrzymującego, po 12 miesiącach od uzyskania remisji 

dwukrotnie, przy bezwzględnej liczbie limfocytów 

>1200/ µl. 

Od czasu wprowadzenia szczepionek skoniugowanych 

przeciwko pneumokokom, dzieci do 2 roku życia 

po leczeniu onkologicznym szczepiliśmy dwukrotnie 

tą szczepionką, natomiast dzieci powyżej 2 roku życia 

- jednorazowo szczepionką skoniugowaną, a po co najmniej 

2 mies. polisacharydową. Mimo iż szczepionka 

skoniugowana zarejestrowana jest do stosowania do 5 

roku życia, taki schemat uodpornienia stosowaliśmy 

również u dzieci starszych, opierając się na wytycznych 

ekspertów. Udowodniono bowiem, iż w grupie osób 

z wtórnymi zaburzeniami odporności, szczepionka 

polisacharydowa, stosowana jako jedyna, jest mało 

skuteczna (6). U żadnego zaszczepionego dziecka nie 

obserwowaliśmy poważnych odczynów niepożądanych, 

nie rozpoznano również w trakcie dalszej obserwacji inwazyjnej 

choroby pneumokokowej (ICP). Inni autorzy 

podkreślają konieczność szczepienia dzieci, leczonych 

z powodu chorób nowotworowych, przeciwko pneumokokom, 

gdyż jest to populacja o bardzo wysokim 

ryzyku rozwoju ICP (2). Meisel i wsp. (23) w badaniach 

obejmujących ok. 3600 dzieci leczonych z powodu ALL 

na przestrzeni lat 1997-2003 wykazali, iż ryzyko ICP 

jest 11,4 razy wyższe w stosunku do populacji dzieci 

zdrowych. Na 11 zdiagnozowanych przypadków ICP, 

4 rozpoznano w czasie leczenia indukcyjnego, a 5 w 

trakcie leczenia podtrzymującego. Zatem rozwiązaniem 

Szczepienia ochronne dzieci z nowotworami 541 

kompleksowym będzie wprowadzenie obowiązkowych 

szczepień populacyjnych, do tego jednak czasu 

wydaje się zasadne prowadzenie szczepienia po rozpoczęciu 

leczenia podtrzymującego ALL, przy liczbie 

bezwzględnej limfocytów >1000/ µl, co umieściliśmy 

w prezentowanym algorytmie (rycina 1). 

Uodpornienie czynne przeciwko grypie, przy użyciu 

wyłącznie szczepionek inaktywowanych, w omawianej 

grupie rozpoczynaliśmy co najmniej 6 miesięcy po 

zakończeniu leczenia onkologicznego i kontynuowaliśmy 

rokrocznie. Nie wykonywano badań, oceniających 

częstość zachorowań na grypę w przypadku wystąpienia 

objawów grypopodobnych, jednak u żadnego z zaszczepionych 

dzieci nie obserwowano ciężkich powikłań 

pogrypowych. Wg Allena (2) szczepienia powinny być 

stosowane każdego roku, nawet w trakcie intensywnego 

leczenia onkologicznego, oczywiście wybierając optymalny 

czas realizacji szczepienia. Wydaje się, iż u dzieci 

leczonych z powodu ALL można bezpiecznie szczepić 

przeciwko grypie w okresie leczenia podtrzymującego 

remisję i taką propozycję zawarto w algorytmie. Do 

czasu uzyskania większych doświadczeń w zakresie 

realizacji szczepień w okresie intensywnej chemioterapii 

zalecamy jedynie szczepienie przeciwko grypie 

otoczenia dziecka. 

Na podstawie doświadczeń własnych oraz danych 

literaturowych opracowaliśmy algorytm diagnostyczno-terapeutyczny 

dla potrzeb uodpornienia czynnego, 

który planujemy realizować w naszym ośrodku. Jego 

skuteczność i bezpieczeństwo będziemy oceniać prospektywnie, 

co pozwoli w przyszłości na wiarygodne 

opracowanie danych. 

PODSUMOWANIE: 

1. Ocena rekonstrukcji immunologicznej, dokonana 

w 6 miesięcy od zakończenia leczenia onkologicznego 

wykazała u ponad 90% badanych powrót 

funkcji immunologicznych, pozwalających na 

wznowienie szczepień obowiązkowych i zalecanych, 

łącznie ze szczepieniami przy użyciu szczepionek 

żywych, 

2. Zastosowany program immunizacji czynnej wg 

zasad zaprezentowanych w pracy, okazał się skuteczny 

i bezpieczny. 


1. Kowalczyk J. Epidemiologia nowotworów złośliwych u 

dzieci w: Onkologia i hematologia dziecięca, Warszawa 

PZWL, 2008:3-7. 

2. Allen DU.: Immunizations for children with cancer, Ped 

Bood Cancer 2007;49:1102-1108.


Nr 4 

3. Patel SR., Ortin M., Cohen BJ i in.: Revaccination of 

children after completion of standard chemotherapy for 

acute leukemia, Clin Infect Dis 2007; 44:635-642. 

4. Bernatowska E.: Program szczepień ochronnych na 2009 

rok, Zakażenia, 2009, supl.1, 5-6. 

5. Crawford NW, Heath JA, Buttery JP. Immunisation practices 

of paediatric oncologists: an Australasian survey, J 

Paediatr Child Health. 2007; 43(9):593-6. 

6. Bernatowska E. Prophylaxis of infectious diseases in 

immune deficiencies; Standardy Medyczne 2008;34 

supl., 4-42. 

7. Zeman K i in.: Skład odsetkowy podstawowych subpopulacji 

limfocytów oraz komórek NK we krwi obwodowej 

populacji polskiej; Central Europ. J. Immunol., 1996, 21, 

107-113. 

8. Styczyński J, Wysocki M, Kołtan S, i in.:Epidemiological 

aspects and preventive strategy of viral hepatitis B and C 

in cancer children, Cancer Detect Prev 2000, 24 suppl. 

S-151. 

9. Styczyński J, Wysocki M, Kołtan S, i in.: Long-term 

effects of vaccination against hepatitis virus B infection 

in children with neoplastic disease. Med Sci Monitor 

1997;3:864-868. 

10. Czajka H.: Inwazyjna choroba meningokokowa – jak jej 

przeciwdziałać?, Zakażenia 2009, supl. 1, 16-20. 

11. Pokorska-Lis M., Marczyńska M.: Nowoczesne metody 

profilaktyki chorób wywoływanych przez pneumokoki, 

Zakażenia, 2009, supl.1, 33-36. 

12. Baytan B, Gunes AM, Gunay U: Efficacy of primary 

hepatitis B immunization in children with acute lymphoblastic 

leukemia, Indian Pediatrics 2008;45:265-270. 

13. Tavil B, Cetin M, Tuncer M, i in.: The rate of hepatitis B 

and C virus infections and the importance of HBV vaccination 

in children with acute lymphoblastic leukemia, 

Hepatol Res 2007;37:498-502. 

14. America Academy of Pediatrics Immunization in Special 

Clinical Circumstances. In: Pickering LK, Baker CJ, 

Long SS, McMillan JA, editors. Red book: 2006 report 

of the committee on infectious diseases, 27 th edidion. Elk 

Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 

15. Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH). 

Immunization of the immunocompromised child: best 

practice statement. RCPCH, 2002. 

16. Mahajan A, English MW, Jenney ME, i in. Survey of 

immunization practices in the United Kingdom during 

and following completion of anti-cancer chemotherapy 

in children. Med Pediatr Oncol 2003;40: 270-271. 

17. Ercan TE, Soycan LY, Apak H, i in. Antibody titers and 

immune response to diphtheria-tetanus-pertussis and 

measles-mumps-rubella vaccination in children treated 

for acute lymphoblasic leukemia, J Pediatr Hematol 

Oncol, 2005;27: 273-276. 

18. Yu J, Chou AJ, Lennox A, i in. Loss of antibody titers 

and effectiveness of revaccination in post-chemotherapy 

pediatric sarcoma patients, Ped Blood Canc 2007;49: 

656-660. 

19. Van Tilburg CM, Sanders EAM, Rovers MM, i in. Loss 

of antibodies and response to (re-) vaccination in children 

after treatment for acute lymphocytic leukemia: a 

systematic review, Leuk 2006, 20, 1717-1722. 

20. Crawford NW, Heath JA, Ashley D, i in. Survivors of 

childhood cancer: an Australian audit of vaccination 

status after treatment, Pediatr Blood Cancer 2010;54: 

128-133. 

21. Schrauder A, Henke-Gendo A, Seidermann K, i in. Varicella 

vaccination in a child with acute lymphoblastic 

leukaemia, Lancet 2007, 369, 1232. 

22. National Advisory Committee on Immunization, Health 

Canada. Cannadian Immunization Guide 7 th edition 2006 

www.naci.gc.ca 

23. Meisel R, Toschke AM, Heiligensetzer C, i in. Increased 

risk for invasive pnemococcal diseases in children with 

acute lymphoblastic leukaemia, BJH 2007;137:457-460. 




Dr n. med. Sylwia Kołtan 

Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii 

Collegium Medicum Bydgoszcz, Uniwersytet Mikołaja 

Kopernika Toruń 

Ul. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz 

Tel. 52 5854870 

akoltan@by.home.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2010; 64: 543 - 550 Zdrowie publiczne 

STRESZCZENIE 

Celem pracy było zbadanie terytorialnego zróżnicowania 

przedwczesnej umieralności mężczyzn i kobiet w 

Polsce oraz społecznego zróżnicowania umieralności w 

regionach. W pracy wykorzystano dane jednostkowe o 

zgonach mieszkańców Polski w wieku 25-64 lat, którzy 

zmarli w okresie 01.01.2002 – 31.12.2002 r. oraz 

dane o stałych mieszkańcach Polski uzyskane podczas 

Narodowego Spisu Powszechnego przeprowadzonego 

w dniach od 21.05.2002 do 08.06.2002 r. Informacje te 

posłużyły do obliczenia cząstkowych współczynników 

umieralności. 

Wyższą umieralność w miastach stwierdzono w 

województwach zachodnich, północno-zachodnich i 

południowo-zachodnich, a niższą w województwach 

wschodnich. Najwyższy w Polsce poziom umieralności 

był w województwie lubelskim. Województwa północno-wschodnie, 

południowo-zachodnie i Polski centralnej 

charakteryzowały się najwyższą przedwczesną 

umieralnością mężczyzn na wsi, podczas gdy u kobiet 

ze wsi wyższą od przeciętnej przedwczesną umieralność 

stwierdzono w 4 województwach w różnych regionach 

kraju. Największe różnice społeczne w przedwczesnej 

umieralności stwierdzono w województwie lubelskim, 

a szczególnie ostre dystanse społeczne obserwowano w 

miastach. Dla mężczyzn większe niż przeciętnie różnice 

społeczne odnotowano w województwie mazowieckim i 

dolnośląskim, a dla kobiet w województwie opolskim. 

Poznanie terytorialnego zróżnicowania stanowi cenną 

informację, którą można wykorzystać przy odpowiednim 

do potrzeb projektowaniu i wdrażaniu programów 

profilaktycznych. 

Słowa kluczowe: przedwczesna umieralność, regiony, 

nierówności społeczne 

Halina Kołodziej, Monika Łopuszańska 

tErYtorIALnE ZrÓŻnICoWAnIE PrZEDWCZESnEJ UmIErALnoŚCI 

W PoLSCE 

REGIONAL DIFFERENCES IN PREMATURE MORTALITY IN POLAND 

Zakład Antropologii Polskiej Akademii Nauk 

we Wrocławiu 

ABSTRACT 

The aim of the study was to investigate the regional 

and social differences in men and women premature 

mortality. Individual death data for men and women 

aged 25-64 were obtained from the national mortality 

database of the Central Statistical Office (CSO). As the 

data on living Polish adults were available only from the 

National Population Census, which took place in Poland 

in 2002 (National Population and Housing Census 

2002). The measure of mortality used in this analysis 

was the sex-, age-, education-specific rate of mortality. 

The higher mortality rate was observed in the western, 

north-western and south-western voivodeships. In 

the Lublin Voivodeship the level of premature mortality 

was the highest in Poland. The highest mortality of rural 

men was in the north-eastern, south-western and central 

regions of Poland, whereas higher mortality rates than 

average of rural women were in four voivodeships from 

different parts of Poland. The largest social inequalities 

in premature mortality was found in Lublin Voivodeship, 

especially sharp social contrasts were observed 

in towns. Wider social gaps in mortality than average 

was discovered for men in Masovian and Lower Silesian 

Voivodeships and Opole Voivodeship for women. 

Knowledge about regional differences in mortality 

helps to construct the adequate preventive programs. 

Key words: premature mortality, regions, social inequality

544 Halina Kołodziej, Monika Łopuszańska 

Nr 4 

WSTĘP 

Jednym z najważniejszych mierników informujących 

o kondycji biologicznej określonej populacji, 

grupy etnicznej, warstwy społecznej czy też ludności 

danego regionu lub całego kraju jest przeciętna długość 

trwania życia. Znaczącą wartość poznawczą ma 

jedna z cech długości trwania życia, a mianowicie 

nasilenie umieralności w ciągu kilku dekad życia stanowiących 

okres największej aktywności jednostki. 

Śmierć człowieka w tym wieku, oprócz dotkliwej 

straty w odczuciu czysto ludzkim, jest także stratą w 

ogólnospołecznym wymiarze. Nasilenie przedwczesnej 

umieralności (definiowanej jako umieralność pomiędzy 

25 a 64 rokiem życia) jest silnie uwarunkowane przez 

szereg czynników, takich jak czynniki biogenetyczne, 

fizjologiczne, psychosomatyczne itp., które wpływają 

na poziom umieralności bezpośrednio oraz czynniki 

pośrednie takie jak: sytuacja społeczno-ekonomiczna 

jednostek, a w szczególności standard życia, dochody, 

poziom wykształcenia, status zatrudnienia, stan cywilny 

oraz miejsce zamieszkania itp. (1-4). Prowadzone 

systematycznie w wielu krajach badania pokazują, że 

zmiana nasilenia oddziaływania któregoś z wymienionych 

czynników znajduje swoje odbicie w poziomie 

umieralności. W krajach zachodnich takich jak USA, 

Wielka Brytania, Szwecja obserwuje się nasilanie 

przedwczesnej umieralności ludności dorosłej wraz z 

obniżaniem się pozycji społecznej jednostek mierzonej 

wykształceniem, dochodami bądź pozycją zawodową 

(5-7). Podobne zjawisko zaobserwowano również w 

Polsce (1, 8-11) 

Występowanie regionalnych różnic w umieralności 

stwierdza się zarówno w krajach rozwiniętych jak 

i rozwijających się (12-14). Ważnym zagadnieniem 

ze względu na dobrze ukierunkowaną profilaktykę i 

racjonalną gospodarkę środkami przeznaczonymi na 

opiekę medyczną i socjalną jest badanie terytorialnego 

zróżnicowania poziomu przedwczesnej umieralności. 

W związku z tym, celem niniejszej pracy jest wskazanie 

regionów zagrożonych wyższą przedwczesną 

umieralnością, a także przedstawienie społecznego 

zróżnicowania umieralności w województwach. 


Materiał stanowiły nieidentyfikowane dane jednostkowe 

o zgonach dorosłych mieszkańców Polski w 

wieku 25-64 lat, którzy zmarli w okresie 01.01.2002 – 

31.12.2002 roku. Dane te pochodziły z rejestru zgonów 

Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) w Warszawie. 

Zbiór danych zawierał następujące informacje: 1) data 

urodzenia, 2) data zgonu, 3) płeć, 4) miejsce zamieszkania, 

5) wykształcenie i 6) stan cywilny. Drugą część 

materiału stanowiły dane o stałych mieszkańcach Polski 

uzyskane podczas Narodowego Spisu Powszechnego 

przeprowadzonego ter w dniach od 21.05.2002 do 

08.06.2002 roku. W niniejszej pracy wykorzystano następujące 

informacje: 1) płeć, 2) wiek, 3) wykształcenie, 

4) stan cywilny oraz 5) miejsce zamieszkania. 

Dane te posłużyły do obliczenia odpowiednich 

cząstkowych współczynników umieralności, które 

stanowią iloraz liczby zgonów osób danej płci w określonym 

wieku, o danych cechach społecznych, danej 

populacji, których zgon przypadł na dany okres czasu, 

do całkowitej liczby osób mających takie same charakterystyki 

narażonej na ryzyko zgonu w tym samym 

czasie. Liczebność materiału została przedstawiona 

w tabeli I. 

Tabela I. Liczba zgonów mężczyzn i kobiet (n) oraz całkowita 

liczba osób żyjących (N) w mieście i na wsi 

w Polsce w 2002 r. 

Table I. Number of men and women deaths (n) and total 

number of persons (N) living in urban and rural 

areas in Poland in 2002. 

Mężczyźni Kobiety 

n N n N 

miasto 46 723 6 188 467 21 293 6 763 905 

wieś 28 115 3 723 093 9 338 3 503 173 

POLSKA 74 838 9 911 560 30 631 10 267 078 

Przedmiotem analizy było zbadanie regionalnego 

zróżnicowania społecznego przedwczesnej umieralności 

wśród dorosłej ludności Polski. Analizę tę przeprowadzono 

w 16 województwach wyodrębnionych 

według podziału administracyjnego kraju z 1999 r. 

Odpowiednie analizy przeprowadzane były osobno dla 

miast i wsi oraz oddzielnie dla każdej płci. Wartości 

standaryzowanych współczynników umieralności dla 

poszczególnych województw odniesiono do średnich 

wartości współczynników umieralności na wsi i w 

mieście osobno dla mężczyzn i kobiet. Istotność różnic 

oszacowano przy użyciu testu z. 

Aby wyodrębnić obszary o podobnym poziomie 

umieralności, wartości współczynników umieralności 

podzielono na 5 kategorii osobno dla mężczyzn i kobiet. 

Dla mężczyzn z miast i wsi dokonano następującego 

podziału: 1) x-5,99; 2) 6,00-6,99; 3) 7,00-7,99; 4) 

8,00-8,99; 5) 9,00-x; a w przypadku kobiet podział 

następujący: 1) x-2,00; 2) 2,01-2,50; 3) 2,51-3,00; 4) 

3,01-3,50; 5) 3,51-x. Następnie naniesiono je na mapy 

administracyjne Polski według 16 województw. 

W celu przedstawienia zróżnicowania społecznego 

przedwczesnej umieralności w poszczególnych 

województwach wyodrębniono na podstawie poziomu 

wykształcenia następujące grupy społeczne: 1) osoby z 

wyższym wykształceniem, 2) osoby z wykształceniem 

średnim oraz 3) osoby z wykształceniem co najwyżej 

zawodowym. Analizę rozwarstwienia społecznego

Nr 4 

dokonano osobno dla każdej płci i grupy wieku i typu 

miejsca zamieszkania (wieś-miasto). Wielkość rozwarstwienia 

społecznego określono za pomocą względnego 

wskaźnika nierówności (Relative Index of Inequality 

–RII), który doskonale nadaje się do porównań rozwarstwienia 

pomiędzy jednostkami terytorialnymi tj. 

regionami, państwami, etc. (15,16) Obliczany jest on 

z wykorzystaniem regresji Poissona. Podstawą do obliczenia 

RII były cząstkowe współczynniki umieralności. 

Wartości RII interpretuje się jako stopień ryzyka zgonu 

wśród osób z najniższego szczebla hierarchii społeczno- 

-ekonomicznej w porównaniu do najwyższego szczebla 

tej hierarchii. Wysokie wartości wskaźnika świadczą 

o znacznie wyższej umieralności (większym ryzyku 

przedwczesnego zgonu) osób gorzej wykształconych 

w porównaniu do ich lepiej wykształconych rówieśników. 

Wskaźnik ten ma dwie zalety: 1) wszystkie grupy 

społeczno-ekonomiczne analizowane są oddzielnie, 

oraz 2) istnieje możliwość bezpośrednich porównań 

regionalnych uzyskanych wartości wskaźników RII, a 

relatywne różnice wielkości nierówności społecznych 

determinowane są w obrębie każdej jednostki terytorialnej 

osobno. Metoda ta znajduje swe szczególne 

zastosowanie, gdy porównujemy dwie populacje dla 

jednego wskaźnika zdrowia i pozycji społecznej lub 

jedną populację dla tego samego wskaźnika zdrowia i 

różnych zmiennych pozycji społecznej. 

Graficzny obraz regionalnego zróżnicowania 

przedwczesnej umieralności dorosłej ludności Polski 

przedstawiono za pomocą pakietu statystycznego 

STATISTICA 7.0. Wszystkie analizy statystyczne zostały 

wykonane przy użyciu programu statystycznego 

StatsDirect (StatsDirect Statistical Software). 

WYNIKI 

W tabeli II przedstawiono dla poszczególnych województw 

wartości cząstkowych współczynników umieralności 

dla mężczyzn i kobiet zamieszkałych w mieście 

i na wsi. Dla mężczyzn żyjących w miastach istotnie 

wyższe wartości współczynników umieralności zaobserwowano 

w województwach: lubelskim i śląskim, 

najniższe w: łódzkim, podkarpackim, małopolskim 

oraz podlaskim. U kobiet mieszkających w miastach 

najwyższe wartości współczynników umieralności zaobserwowano 

w województwach: lubelskim, śląskim, 

kujawsko-pomorskim, a także zachodnio-pomorskim, a 

najniższe w: łódzkim, podkarpackim, podlaskim i świętokrzyskim. 

Istotnie wyższe wartości współczynników 

umieralności mężczyzn żyjących na wsiach w stosunku 

do średniej dla wszystkich wsi polskich stwierdzono w 

województwach: łódzkim, warmińsko-mazurskim, dolnośląskim 

i podlaskim, najniższe zaś w województwach 

mazowieckim, małopolskim, podkarpackim i opolskim. 

Przedwczesna umieralność w Polsce 545 

Najwyższe wartości współczynników umieralności kobiet 

ze wsi stwierdzono w województwach: lubelskim, 

łódzkim, dolnośląskim i zachodnio-pomorskim, a w 

województwach: podkarpackim, małopolskim i lubuskim 

współczynniki te były istotnie niższe. 

Tabela II. Współczynniki umieralności mężczyzn i kobiet 

w wieku 25-64 lat według województw i miejsca 

zamieszkania. 

Table II. Mortality rates of men and women aged 25-64 by 

voivodeships and place of residence (urban/rural). 

mężczyźni kobiety 

województwa 

miasto 

R 

wieś 

R 

miasto 

R 

wieś 

R 

dolnośląskie 7,45 8,14* 3,20 3,09* 

kujawsko-pomorskie 7,46 7,82 3,28 3,00* 

lubelskie 16,76* 7,35 6,51* 3,43* 

lubuskie 7,18 7,70 3,05 2,31* 

łódzkie 4,37* 11,23* 1,63* 3,16* 

małopolskie 6,43* 6,20* 2,90* 2,18* 

mazowieckie 7,39 3,44* 3,11 2,57 

opolskie 7,44 6,76* 2,96 2,64 

podkarpackie 6,07* 6,41* 2,26* 2,17* 

podlaskie 6,73* 8,13* 2,42* 2,57 

pomorskie 6,87* 6,87* 3,13 2,83 

śląskie 8,34* 7,07* 3,43* 2,66 

świętokrzyskie 7,47 8,00* 2,89* 2,44 

warmińsko-mazurskie 7,08* 8,14* 3,11 2,97* 

wielkopolskie 7,13* 7,03* 3,12 2,79 

zachodnio-pomorskie 7,58 7,53 3,22 3,07* 

POLSKA 7,54 7,55 3,15 2,67 

* p≤0,05 istotność różnic 

W celu wyodrębnienia regionów o podobnym 

poziomie przedwczesnej umieralności przedstawiono 

skategoryzowane wartości standaryzowanych współczynników 

umieralności dla miast i wsi, osobno dla 

mężczyzn i kobiet na mapach administracyjnych Polski 

w podziale na 16 województw. Wyniki przedstawione 

zostały na rycinach 1 - 4. W miastach zarówno dla mężczyzn, 

jak i kobiet wyższe wartości współczynników 

umieralności obserwowano w województwach zachodnich, 

północno-zachodnich i południowo-zachodnich. 

Niższe wartości stwierdzono w województwach 

wschodnich, za wyjątkiem województwa lubelskiego, 

w którym to województwie poziom umieralności był 

najwyższy w Polsce. Na wsi przestrzenne zróżnicowanie 

poziomu umieralności było inne w przypadku 

mężczyzn i kobiet. Województwa północno-wschodnie, 

południowo-zachodnie i Polski centralnej charakteryzowały 

się najwyższą przedwczesną umieralnością 

mężczyzn na wsi, natomiast u kobiet ze wsi wyższa 

od przeciętnej przedwczesna umieralność wystąpiła w 

4 województwach położonych w różnych regionach 

kraju (ryc. 2 i 4). Na uwagę zasługuje fakt, że zarówno


Nr 4 

Ryc. 1. Współczynniki umieralności mężczyzn z miast w 

wieku 25-64 lat według województw. 

Fig. 1. Mortality rates of urban men aged 25-64 by 

voivodeships. 

Ryc.2. Współczynniki umieralności mężczyzn ze wsi w 

wieki 25-64 lat według województw. 

Fig. 2. Mortality rates of rural men aged 25-64 by voivodeships. 

w przypadku mężczyzn i kobiet mieszkających na wsi 

najniższą umieralność stwierdzono w województwach 

południowo-wschodnich. 

Wyniki analizy nierówności społecznych przedwczesnej 

umieralności w regionach dla poszczególnych 

grup wieku, oddzielnie dla obu płci, osobno dla miasta 

i wsi przedstawiono w tabelach III i IV. Stwierdzone 

różnice społeczne wyrażone za pomocą wskaźnika RII 

(Relative Index of Inequality) istotne były na poziomie 

p

Nr 4 

kobiet w województwie opolskim. Najmniejsze różnice 

społeczne były w województwie lubuskim. Dla kobiet w 

wieku 55-64 lat niezależnie od ich miejsca zamieszkania 

stwierdzono odwrotny gradient społeczny umieralności. 

W tym przypadku okazało się, że kobiety lepiej wykształcone 

miały większe ryzyko zgonu niż ich gorzej 

wykształcone rówieśniczki. Ponadto, w województwie 

łódzkim zaobserwowano mniejsze dystanse społeczne 

dla mężczyzn i kobiet żyjących w miastach. Mniejsze 

niż przeciętnie różnice społeczne w grupie mężczyzn 

odnotowano w województwie opolskim, a dla kobiet w 

województwie wielkopolskim. 


Tabela III. Wielkość różnic społecznych w poziomie umieralności mężczyzn z miast i wsi według województw 

Table III. Social inequalities in level of mortality of urban and rural men by voivodeships 

wiek 25-34 35-44 45-54 55-64 25-64 

RII (95% CI) RII (95% CI) RII (95% CI) RII (95% CI) RII (95% CI) 

Miasto 

dolnośląskie 5,02 3,64-6,94 3,38 2,78-4,12 2,61 2,32-2,92 2,14 1,94-2,37 2,84 2,64-3,04 

kujawsko-pomorskie 2,88 1,90-4,35 4,04 2,98-5,46 2,45 2,10-2,86 2,28 2,00-2,60 2,79 2,54-3,06 

lubelskie 5,29 3,96-7,06 5,18 4,25-6,31 3,67 3,28-4,09 2,88 2,61-3,17 4,16 3,89-4,45 

lubuskie 2,39 1,56-3,64 2,79 1,94-4,03 2,23 1,79-2,79 2,12 1,78-2,53 2,42 2,13-2,73 

łódzkie 2,61 1,76-3,89 2,77 2,07-3,71 1,82 1,56-2,13 1,58 1,33-1,81 2,04 1,86-2,24 

małopolskie 2,72 1,86-3,97 3,17 2,45-4,08 2,29 1,99-2,63 1,83 1,64-2,04 2,45 2,60-2,65 

mazowieckie 3,46 2,80-4,28 3,21 2,76-3,73 2,73 2,51-2,98 2,27 2,10-2,44 2,95 2,80-3,11 

opolskie 1,84 1,03-3,29 2,96 1,89-4,63 1,99 1,59-2,49 2,05 1,71-2,46 2,32 2,04-2,65 

podkarpackie 3,18 1,94-5,21 3,57 2,54-5,01 2,72 2,23-3,33 2,37 1,96-2,79 2,94 2,62-3,30 

podlaskie 2,81 1,71-4,60 2,94 2,09-4,14 2,65 2,15-3,26 2,02 1,68-2,43 2,74 2,42-3,10 

pomorskie 2,52 1,78-3,56 3,30 2,54-4,30 2,29 1,99-2,64 2,43 2,13-2,74 2,73 2,51-2,97 

śląskie 3,87 3,03-4,92 2,79 2,40-3,24 2,58 2,34-2,82 2,34 2,16-2,52 2,90 2,75-3,06 

świętokrzyskie 3,37 1,90-5,85 3,21 2,20-4,69 2,51 2,04-3,10 2,26 1,90-2,69 2,81 2,48-3,17 

warmińsko-mazurskie 2,65 1,71-4,12 2,71 1,99-3,68 2,55 2,12-3,07 2,37 2,00-2,81 2,76 2,46-3,10 

wielkopolskie 2,32 1,72-3,12 2,94 2,38-3,64 2,43 2,15-2,75 1,97 1,80-2,25 2,51 2,36-2,74 

zachodniopomorskie 2,60 1,81-3,74 3,13 2,40-4,08 2,51 2,16-2,93 2,11 1,81-2,38 2,58 2,36-2,82 

Wieś 

dolnośląskie 2,67 1,52-4,72 3,70 2,41-5,69 2,57 2,02-3,28 2,83 2,19-3,65 3,35 2,89-3,92 


lubelskie 4,38 2,56-7,49 3,95 2,70-5,79 2,31 1,82-2,92 2,01 1,57-2,56 3,60 3,10-4,18 

lubuskie 1,72ns 0,83-3,75 2,03 1,19-3,48 2,46 1,69-3,59 1,58 1,15-2,17 2,22 1,80-2,73 

łódzkie 1,61 1,12-2,33 2,12 1,60-2,80 2,59 2,06-3,27 1,49 1,23-1,81 2,51 2,22-2,84 

małopolskie 1,98 1,33-2,95 1,91 1,42-2,56 2,11 1,69-2,64 1,66 1,39-2,00 2,48 2,20-2,80 

mazowieckie 3,17 2,21-4,56 2,34 1,84-2,98 2,66 2,21-3,20 1,67 1,39-2,00 3,61 3,03-4,29 

opolskie 1,73ns 0,76-3,93 1,39ns 0,79-2,43 2,03 1,42-2,89 1,95 1,42-2,66 2,40 1,95-2,96 

podkarpackie 1,95 1,28-2,96 2,53 1,74-3,67 2,22 1,74-2,83 1,48 1,22-1,78 2,55 2,24-2,90 

podlaskie 1,98 1,11-3,54 4,24 2,41-7,48 1,81 1,29-2,54 1,33ns 0,98-1,81 2,58 2,12-3,15 

pomorskie 1,87 1,01-3,46 2,74 1,71-4,41 1,97 1,45-2,68 2,54 1,89-3,79 2,63 2,17-3,18 

śląskie 1,80 1,11-2,91 3,53 2,32-5,35 2,09 1,67-2,61 1,75 1,40-2,09 2,65 2,32-3,02 

świętokrzyskie 1,55ns 0,95-2,54 1,61 1,14-2,26 2,25 1,68-3,00 1,93 1,37-2,46 2,47 2,10-2,90 



zachodniopomorskie 2,23 1,10-4,51 2,62 1,51-4,55 2,39 1,73-3,30 2,26 1,45-2,83 2,70 2,11-3,17 

Istotności RII (o ile nie jest zaznaczone inaczej) są na poziomie *** p≤0,001; w pozostałych przypadkach zaznaczono ns 

– nie istotne. 

DYSKUSJA 

Powszechnie obserwuje się regiony o wyższych lub 

niższych wskaźnikach umieralności w porównaniu do 

innych obszarów. Zjawisko to dotyczy zarówno krajów 

wysokorozwiniętych, jak i rozwijających się (12,13). 

Jako główne przyczyny regionalnego zróżnicowania 

umieralności podaje się najczęściej różnice w poziomie 

rozwoju gospodarczego danego obszaru, które przejawiają 

się w zróżnicowanym poziomie PKB (Produkt 

Krajowy Brutto) na jednego mieszkańca, różnym 

poziomie życia i dochodów mieszkańców, różnicach 

związanych z infrastrukturą gospodarczą (np. ilość dzia-


Nr 4 

Tabela IV. Wielkość różnic społecznych w poziomie umieralności kobiet z miast i wsi według województw 

Table IV. Social inequalities in level of mortality of urban and rural women by voivodeships 

wiek 25-34 35-44 45-54 55-64 25-65 

RII (95% CI) RII (95% CI) 

Miasto 

RII (95% CI) RII (95% CI) RII (95% CI) 

dolnośląskie 2,28 1,37-3,80 2,52 1,91-3,33 2,04 1,76-2,38 1,84 1,55-2,06 2,59 2,36-2,83 


lubelskie 4,92 2,99-8,11 3,93 2,96-5,20 2,97 2,55-3,46 2,43 2,13-2,76 3,72 3,40-4,08 

lubuskie 1,93ns 0,74-5,00 1,90 1,18-3,05 1,72 1,29-2,30 0,73 0,59-0,89 1,95 1,65-2,31 

łódzkie 1,41ns 0,63-3,20 1,76 1,17-2,66 1,35 1,07-1,71 1,18ns 0,98-1,43 1,63 1,43-1,87 

małopolskie 1,93 1,02-3,65 2,23 1,57-3,17 1,98 1,65-2,39 1,47 1,27-1,70 2,21 1,99-2,47 

mazowieckie 3,63 2,43-5,43 2,74 2,17-3,47 1,87 1,66-2,11 1,76 1,59-1,94 2,44 2,28-2,63 

opolskie 2,33ns 0,58-9,31 1,66ns 0,87-3,15 2,74 2,01-3,73 1,76 1,36-2,29 2,69 2,23-3,25 

podkarpackie 4,98 2,21-11,21 2,61 1,46-4,64 1,96 1,47-2,62 1,58 1,25-2,00 2,38 2,01-2,82 

podlaskie 3,29 1,40-7,73 2,19 1,32-3,63 1,51 1,10-2,07 1,83 1,41-2,37 2,43 2,03-2,90 

pomorskie 3,75 1,84-7,65 2,39 1,71-3,34 1,77 1,47-2,13 1,80 1,54-2,09 2,38 2,13-2,65 

śląskie 2,41 1,71-3,40 2,01 1,64-2,46 1,68 1,50-1,88 1,87 1,69-2,08 2,00 1,24-2,57 

świętokrzyskie 2,62ns 0,91-7,56 1,83 1,04-3,22 1,80 1,33-2,43 1,96 1,53-2,50 2,42 2,03-2,89 



zachodniopomorskie 2,16 1,19-3,94 2,27 1,59-3,23 

Wieś 

1,72 1,41-2,10 1,68 1,41-2,00 2,19 1,94-2,47 

dolnośląskie 1,76ns 0,70-4,41 2,16 1,34-3,51 1,83 1,35-2,48 1,60 1,15-2,29 2,66 2,18-3,23 

kujawsko-pomorskie 2,29ns 0,98-5,36 2,51 1,42-4,42 2,83 1,76-4,57 1,52 1,04-2,23 3,35 2,61-4,30 

lubelskie 2,11ns 0,89-5,04 2,48 1,45-4,25 1,86 1,33-2,61 1,25ns 0,91-1,72 2,98 2,43-3,65 

lubuskie 6,24 1,42-27,45 2,10 1,05-4,22 1,76 1,05-2,95 0,90ns 0,54-1,35 2,12 1,60-2,81 

łódzkie 1,31ns 0,68-2,70 1,86 1,16-2,98 1,19ns 0,89-1,58 1,42 1,04-1,94 2,34 1,96-2,80 

małopolskie 1,41ns 0,73-2,69 2,07 1,32-3,26 1,26ns 0,98-1,66 1,18ns 0,91-1,51 2,30 1,95-2,70 

mazowieckie 2,00 1,06-3,75 2,03 1,41-2,93 1,58 1,24-2,01 1,41 1,11-1,79 2,64 2,28-3,05 

opolskie 1,00ns 0,34-2,97 2,26ns 0,97-5,27 2,84 1,54-5,24 1,75 1,09-2,80 3,56 2,59-4,89 

podkarpackie 2,01ns 0,92-4,39 1,70 1,03-2,81 1,08ns 0,80-1,46 2,07 1,45-2,95 2,66 2,20-3,22 

podlaskie 1,38ns 0,37-5,15 3,35 1,08-5,13 2,07 1,14-3,78 1,43ns 0,85-2,39 3,41 2,46-4,74 

pomorskie 1,56ns 0,67-3,16 1,47ns 0,86-2,52 1,79 1,19-2,67 1,28ns 0,87-1,89 2,26 1,79-2,86 

śląskie 1,03ns 0,40-2,66 2,17 1,31-3,58 1,68 1,23-2,28 1,40 1,06-1,85 2,67 2,22-3,21 

świętokrzyskie 1,34ns 0,53-3,40 1,05ns 0,58-1,91 1,42ns 0,94-2,15 1,23ns 0,84-1,80 2,14 1,70-2,71 

warmińsko-mazurskie 0,96ns 0,36-2,51 2,17 1,11-4,25 1,15ns 0,77-1,70 1,42ns 0,89-2,25 2,12 1,64-2,74 

wielkopolskie 2,19 1,05-4,53 1,56 1,04-2,35 1,24ns 0,97-1,59 1,05ns 0,82-1,34 2,08 1,77-2,41 

zachodniopomorskie 2,03ns 0,65-6,39 3,14 1,46-6,71 1,71 1,09-2,66 1,61 1,04-2,49 2,80 2,12-3,70 

łających przedsiębiorstw na danym obszarze będących 

ewentualnym miejscem pracy), infrastrukturą medyczną 

(np. liczba placówek medycznych przypadających na 

jednego mieszkańca). W Polsce, podobnie jak w innych 

krajach, można wyróżnić obszary o znacznie niższym 

niż przeciętnie poziomie PKB na jednego mieszkańca. 

Według danych GUS w roku 2002 najniższą wartość 

PKB, przedstawioną jako odsetek średniej krajowej 

tego wskaźnika, uzyskało województwo lubelskie 

(jedynie 70 % średniego PKB na jednego mieszkańca 

Polski), następne w kolejności były województwa: 

podkarpackie (71,3 %), warmińsko-mazurskie (74,7 %), 

podlaskie (76,9 %) i świętokrzyskie (78,2 %). Powyżej 

przeciętnej wartości PKB lokowały się województwa: 

mazowieckie (152,3 %), śląskie (110,8 %) oraz dolno- 

śląskie (103,7 %) (17). Uderzająco niska wartość PKB 

na jednego mieszkańca w województwie lubelskim jednocześnie 

koreluje z najwyższymi w skali całej Polski 

wskaźnikami umieralności. Można więc przypuszczać, 

że niski poziom rozwoju gospodarczego odzwierciedlający 

się niskim PKB wpływa na zwiększenie ryzyka 

przedwczesnego zgonu mieszkańców tego województwa. 

Dane GUS wskazują ponadto, że województwo 

lubelskie jest jednym z najbiedniejszych w Polsce, żyje 

tam najwyższy w kraju odsetek osób ubogich (około 

28 %) (17), a jak pokazują liczne badania, ubóstwo jest 

czynnikiem zwiększającym ryzyko przedwczesnego 

zgonu (18-20). W opracowaniach epidemiologicznych 

wykazano ścisły związek pomiędzy poziomem dochodów 

a umieralnością (21,22). Niewątpliwe lepsza

Nr 4 

sytuacja materialna wiąże się z wyższym, lepszym 

poziomem życia, łatwiejszym dostępem do wielu dóbr 

materialnych poprawiających jakość życia, a także z 

większymi możliwościami korzystania z lecznictwa. 

W rozważaniach na temat regionalnych różnic w 

poziomie umieralności nie można pominąć kwestii 

związanych z aspektami ekologicznymi. Wiadome 

bowiem jest, że istnieją obszary, które są bardziej lub 

mniej narażone na wyższy poziom zanieczyszczeń 

powietrza, gleby i wody, zwiększony poziom hałasu 

itp. (23). W literaturze często podaje się jako jeden 

z głównych powodów zróżnicowania regionalnego 

umieralności na nowotwory i choroby układu krążenia 

właśnie czynnik ekologiczny. Spowodowane jest to 

obserwowaną zgodnością w rozkładzie terytorialnym 

pomiędzy wskaźnikami umieralności z powodu tych 

przyczyn i niektórymi miarami zanieczyszczenia 

środowiska (24,25). Badania, jakie na początku lat 

90. przeprowadził zespół pod kierunkiem Bielickiego, 

również pokazały istnienie gradientu „ekologicznego” 

standaryzowanych współczynników umieralności dla 

ogółu ludności w wieku 25-64 lata. Jednakże porównania 

poziomu umieralności pomiędzy grupami jednorodnymi 

ze względu na płeć, wiek, wykształcenie i stan 

cywilny, czyli po wytrąceniu z porównań wpływu różnic 

w strukturze społeczno-demograficznej pokazały, że 

gradient ekologiczny osłabł lub zanikł, co oznaczało, 

że znacznie silniejszymi czynnikami różnicującymi 

poziom umieralności były czynniki społeczno-ekonomiczne, 

a nie ekologiczne (1). Analizy te mają jednak 

pewną słabość, ponieważ przeprowadzone były tylko 

dla środowiska miejskiego, co może budzić wątpliwości 

dotyczące siły działania czynnika ekologicznego. Wiadomo 

bowiem, że środowisko miejskie bez względu na 

to, czy jest to miasto położone na obszarze tzw. „zielonych 

płuc” Polski, czy też na terenach przemysłowych 

będzie miało pod pewnymi względami wyższy poziom 

skażenia środowiska niż obszary wiejskie. Z drugiej 

strony z powodu znacznie gorszego wyposażenia wsi 

w systemy wodociągowe, kanalizacyjne i oczyszczalnie 

ścieków oraz nadmierne używanie nawozów sztucznych 

i środków ochrony roślin rejestruje się znaczne 

zanieczyszczenie wód i gleby na obszarach wiejskich, 

co również może być przyczyną gorszych parametrów 

zdrowotnych ludności wiejskiej (26,27). 

Źródeł zróżnicowania regionalnego umieralności 

upatruje się także w różnej strukturze społecznej 

(28,29). Występowanie nierówności społecznych w 

umieralności jest zjawiskiem powszechnie obserwowanym 

na świecie (6,30). W Polsce, niezależnie od 

zamieszkiwanego regionu kraju, przedstawiciele grup 

społecznych gorzej wykształconych (czyli grup z niższych 

poziomów skali społecznego prestiżu) przeciętnie 

ponad dwukrotnie częściej umierają przedwcześnie w 

porównaniu ze swoimi lepiej wykształconymi rówie- 


śnikami. Przyczyn tego stanu rzeczy należy upatrywać 

przede wszystkim w stwierdzanym społecznym 

zróżnicowaniu wielu wpływających na stan zdrowia 

aspektów trybu i stylu życia (31). W Polsce stwierdzono 

regularną monotoniczną zależność pomiędzy poziomem 

wykształcenia (będącym w tym przypadku wyznacznikiem 

pozycji społecznej) i wybranymi elementami stylu 

życia, takimi jak: palenie papierosów, picie alkoholu i 

sposób spędzania wolnego czasu (31). Badania te pokazały, 

że osoby posiadające niższy poziom wykształcenia 

znacznie częściej były nałogowymi palaczami, częściej 

piły nadmierne ilości alkoholu i znacznie rzadziej aktywnie 

spędzały czas wolny od pracy. Te niewątpliwie 

negatywne zdrowotnie zachowania stanowią czynniki 

ryzyka wielu chorób, które w konsekwencji mogą prowadzić 

do przedwczesnej śmierci jednostki. 

WNIOSKI 

Jednoczesne występowanie wielu czynników, które 

wpływają na zwiększenie przedwczesnej umieralności, 

a także różne natężenie działania tych czynników, jest 

przyczyną obserwowanych regionalnych różnic w poziomie 

umieralności. 

Poznanie terytorialnego zróżnicowania stanowi 

cenną informację dla władz państwowych i samorządowych, 

którą można wykorzystać przy odpowiednim 

do potrzeb projektowaniu i wdrażaniu programów 

profilaktycznych. 


1. Bielicki T, Brajczewski Cz, Rogucka E, i in. Niektóre 

społeczne i ekonomiczne uwarunkowania przedwczesnej 

umieralności osób dorosłych w Polsce. Monografie 

Zakładu Antropologii PAN, Wrocław; nr 12. 1994. 

2. Kunst A, Groenhof F, Mackenbach J. The EU Working 

Group on Socioeconomic Inequalities in Health. Mortality 

by occupational class among men 30-64 years in 11 

European countries. Soc Sci Med 1998;46(11):459-76. 

3. Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJ, i in. European 

Union Working Group on Socioeconomic Inequalities 

in Health. Socioeconomic inequalities in health in 22 

European countries. N Engl J Med 2008;358(23):2468- 

81. 

4. Leinsalu M, Stirbu I, Vågerö D, i in. Educational inequalities 

in mortality in four Eastern European countries: 

divergence in trends during the post-communist transition 

from 1990 to 2000. Int J Epidemiol 2009;38(2):512-25. 

5. Black D, Morris JN, Smith C, i in. Inequalities in Health: 

Report of a Research Working Group (Black Report). 

London: Department of Health and Social Security; 1980. 

6. Mackenbach JP, Kunst AE, Groenhof F, i in. Socioeconomic 

inequalities in mortality among women and


Nr 4 

among men: an international study. Am J Hum Biol 

1999;89:1800-6. 

7. Regidor E, Calle ME, Dominguez V, i in. Mortality by 

social and economic characteristics: The Mortality Study 

of the Autonomous Community of Madrid. Med Clin 

(Barc) 2001;116:726-31. 

8. Brajczewski C, Rogucka E. Social class differences in 

rates of premature mortality among adults in the city of 

Wrocław, Poland. Am J Hum Biol 1993;5:461-71. 

9. Welon Z, Bielicki T, Rogucka E, i in. Effect of Education 

and Marital Status on Premature Mortality Among 

Urban Adults in Poland, 1988-1989. Am J Hum Biol 

1999;11:397-403. 

10. von dem Knesebeck O, Verde PE, Dragano N. Education 

and health in 22 European countries. Soc Sci Med 

2006;63(5):1344-51. 

11. Kołodziej H, Łopuszańska M, Bielicki T, i in. Social 

inequality in premature mortality among Polish urban 

adults during economic transition. Am J Hum Biol 

2007;(6):878-85. 

12. Drever F, Whitehead M. Mortality in regions and local 

authority districts in the 1990s: exploring the relationship 

with deprivation. Popul Trends 1995;82:19-26. 

13. Langford IH, Bentham G. Regional variations in mortality 

rates in England and Wales: an analysis using 

multilevel modelling. Soc Sci Med 1996;42:897-908. 

14. Wells C, Gordon E. Geographical variations in premature 

mortality in England and Wales, 1981-2006. Health Stat 

Q 2008;38:6-18. 

15. Hayes LJ, Berry G. Sampling variability of the Kunst- 

-Mackenbach relative index of inequality. J Epidemiol 

Community Health 2002;56(10):762-5. 

16. Sergeant JC, Firth D. Relative index of inequality: definition, 

estimation, and inference. Biostat 2006;7(2):213-24. 

17. GUS. Baza Danych Regionalnych, http://www.stat.gov. 

pl 

18. Gregory IN. Comparisons between geographies of 

mortality and deprivation from the 1900s and 2001: 

spatial analysis of census and mortality statistics. BMJ 

2009;339:b3454 doi:10.1136/bmj.b3454 

19. Pasarín MI, Borrell C, Brugal MT, i in. Weighing Social 

and Economic Determinants Related to Inequalities in 

Mortality. J Urban Health 2004;81(3):349-62. 

20. Klasen S. Poverty, undernutrition, and child mortality: 

Some inter-regional puzzles and their implications for 

research and policy. J Econ Inequal 2008;6:89-115. 

21. Wolfson MC, Kaplan G, Lynch J, i in. Relation between 

income inequality and mortality: empirical demonstration. 

West J Med 2000;172(1):22-4. 

22. Elstad JI, Dahl E, Hofoss D. Associations between relative 

income and mortality in Norway: a register-based 

study. Eur J Public Health 2006;16(6):640-4. 

23. Britton M, Fox AJ, Goldblatt, P, i in. The influence of 

socio-economic and environmental factors on geographic 

variation in mortality. W: Britton M, red. Mortality and 

Geography a Review in the Mid 1980’s, England and 

Wales, London: HMSO; 1990. 

24. Pułaska-Turyna B. Wybrane determinanty zachorowalności 

i umieralności według badań empirycznych. W: 

Okólski M, red. Determinanty umieralności w świetle 

teorii i badań empirycznych. Warszawa: SGPiS; Nr 9, 

1990. 

25. Andryszek Cz. Zróżnicowanie przestrzenne sytuacji 

zdrowotnej kraju. Resortowy program badawczo-rozwojowy 

RPBR MZ. IV. „Optymalizacja opieki zdrowotnej 

i społecznej”. Łódź: Akademia Medyczna; 1991. 

26. Stankiewicz D. Ochrona środowiska wiejskiego. 1998. 

http://biurose.sejm.gov.pl 

27. Nazimek T, Solecki L. Chemiczne zagrożenia w rolnictwie 

- stan aktualny i perspektyw. Lublin: Instytut 

Medycyny Wsi; 2006. 

28. Verheij RA. Explaining urban-rural variations in health: 

a review of interactions between individual and environment. 

Soc Sci Med 1996;42(6):923-35. 

29. Senior M, Williams H, Higgs G. Urban-rural mortality 

differentials: controlling for material depravation. Soc 

Sci Med 2000;51:289-305. 

30. Feldman J, Makuc D, Kleinman J, i in. National trends 

in educational differentials in mortality. Am J Hum Biol 

1989;129(5):919-33. 

31. Stelmach W, Kaczmarczyk-Chałas K, Bielecki W, i in. 

The impact of income, education and health on lifestyle 

in a large urban population of Poland (CINDI). Int J Occup 

Med Environ Health 2004;17(3):393-401. 




Dr Halina Kołodziej 

Ul. Kuźnicza 35 

50-951 Wrocław 56 

Tel. 0048 713438674, 

Fax. 0048 713438150 

Halina.Kolodziej@antro.pan.wroc.pl


Zbigniew Kułaga, Ewelina Napieralska, Beata Gurzkowska, Aneta Grajda 

tEnDEnCJE ZGonÓW DZIECI I mŁoDZIEŻY Z PoWoDU SAmoBÓJStW, 

ZDArZEŃ o ZAmIArZE nIEoKrEŚLonYm I ZAtrUĆ W PoLSCE 

W LAtACH 1999-2007 

TRENDS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS DEATHS DUE TO SUICIDE, 

EVENT OF UNDETERMINED INTENT AND POISONING IN POLAND 

IN THE YEARS 1999-2007 

Zakład Zdrowia Publicznego Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” 

STRESZCZENIE 

Cel. Celem analizy było zbadanie, w podziale na 

płeć i grupy wieku, tendencji zgonów dzieci i młodzieży 

z powodu samobójstw, oraz zdarzeń o zamiarze 

nieokreślonym i zatruć w Polsce w latach 1999-2007. 

Metody. Anonimowe rekordy zgonów uzyskano 

z Głównego Urzędu Statystycznego i grupowano wg 

przyczyn, wieku i płci. Wyznaczono roczne i 3-letnie 

ruchome współczynniki umieralności z powodu samobójstw 

oraz zgrupowanych zgonów z powodu zdarzeń o 

zamiarze nieokreślonym i zatruć. Tendencje współczynników 

umieralności badano regresją liniową szacując 

roczną zmianę procentową (APC) współczynników. 

Zbadano korelację pomiędzy współczynnikami umieralności 

z powodu samobójstw i zgrupowanych zatruć 

oraz zgonów o zamiarze nieokreślonym. 

Wyniki. Stwierdzono istotny wzrost współczynnika 

dokonanych samobójstw wśród dziewcząt w wieku 10- 

14 lat (APC=17,0; p

552 Zbigniew Kułaga, Ewelina Napieralska i inni 

Nr 4 

umieralność z powodu samobójstw nie wykazuje tendencji 

malejącej (1), a tym samym relatywny udział 

samobójstw jako przyczyny zgonu dzieci i młodzieży 

wzrasta. W Polsce, w przeciwieństwie do średniej z 

krajów unijnych, w grupie mężczyzn w wieku 15-29 

lat obserwowana jest tendencja wzrostowa zgonów z 

powodu samobójstw (2). 

Pośród zewnętrznych przyczyn zgonów wg Międzynarodowej 

Statystycznej Klasyfikacji Chorób i 

Problemów Zdrowotnych Rewizja dziesiąta (ICD-10) 

(3), w której to grupie klasyfikowane są samobójstwa, 

ważną (również z uwagi na bezwzględne liczby) kategorię 

stanowią zgony z powodu zdarzenia o zamiarze 

nieokreślonym (ZZN). Wielu autorów analizuje samobójstwa 

z uwzględnieniem zgonów z powodu ZZN oraz 

zatruć (4-7). Uwarunkowane jest to brakiem jednolitych 

praktyk w wypełnianiu karty zgonu oraz unikaniem 

klasyfikowania zgonu jako samobójstwo ze względów 

kulturowych lub finansowych (brak odszkodowania w 

przypadku ubezpieczenia na życie), co skutkuje niedoszacowaniem 

samobójstw (8). 

Celem pracy była analiza tendencji zgonów z powodu 

samobójstw, zatruć i ZZN oraz zależności między 

samobójstwami a zatruciami i ZZN w grupie dzieci i 

młodzieży w wieku od 10 do 19 lat w okresie od 1999 

do 2007 roku. 


Indywidualne, anonimowe rekordy zgonów dzieci 

i młodzieży w wieku 10-19 lat w latach 1999-2007 

uzyskano z Głównego Urzędu Statystycznego (GUS). 

Rekord zawierał następujące dane: rok i miesiąc urodzenia 

i zgonu, wiek w momencie zgonu (lata ukończone), 

płeć, wyjściowa (pierwotna) przyczyna zgonu wg ICD- 

10, osoba stwierdzająca zgon (lekarz w wyniku sekcji 

zwłok, lekarz bez sekcji zwłok, inna osoba), województwo 

zamieszkania, klasyfikacja miejsca zamieszkania 

(miejska/wiejska). Dane o wielkości populacji wg wieku 

i płci pozyskano z Bazy Danych Demografia GUS 

(9). Liczebność populacji na dzień 30 czerwca danego 

roku obliczono jako średnią z liczebności na dzień 31 

grudnia roku poprzedniego i 31 grudnia roku danego. 

Dane o wielkości populacji na dzień 30 czerwca 2007 

uzyskano z portalu informacyjnego GUS: Ludność. Stan 

i struktura w przekroju terytorialnym (10). W zbiorze 

rekordów zgonu za lata 1999-2002 w zakresie wieku 

10-19 lat brakowało przyczyny zgonu w 33 rekordach 

– co było związane z kontynuacją strajku lekarzy z lat 

1997-1998, polegającego na niepodawaniu przyczyny 

zgonu na karcie zgonu. Dane te pominięto w dalszej 

analizie zakładając, że wpływ ich braku na wnioskowanie 

był niewielki. Analizie poddano zgony zakodowane 

jako: samobójstwa (kody ICD-10: X60-X84, Y.87.0), 

zdarzenia o zamiarze nieokreślonym (kody ICD-10: 

Y10-Y34, Y87.2, Y89.9) oraz zatrucia (kody ICD-10: 

X40-X49). Zatrucia i zdarzenia o zamiarze nieokreślonym 

grupowano razem do kategorii oznaczonej jako 

zatrucia+ZZN. W poszczególnych kategoriach przyczyn 

obliczono odsetek orzeczeń o zgonie wydanych 

przez lekarza na podstawie sekcji zwłok. Wyznaczono 

współczynniki umieralności na 100 000 mieszkańców 

wg płci, kategorii wieku: 10-14 i 15-19 lat. Ze względu 

na niewielką liczbę zgonów w kolejnych latach i w 

podziale na grupy wieku i płci, dla zmniejszenia efektu 

rocznych wahań współczynników umieralności, dane 

analizowano również metodą średnich ruchomych 

w okresach 3-letnich: 1999-2001; 2000-2002; 2001- 

2003; 2002-2004; 2003-2005; 2004-2006; 2005-2007. 

Istotność statystyczną różnic częstości zgonów między 

płciami oraz grupami wieku badano testem chi-kwadrat. 

Istotność statystyczną zmiany w czasie współczynnika 

umieralności badano szacując regresję liniową, 

w której zmienną objaśnianą był logarytm naturalny 

współczynnika umieralności, natomiast zmienną objaśniającą 

rok. Zastosowanie modelu w takiej postaci 

pozwala wyznaczyć stałą w badanym okresie roczną 

zmianę procentową (Annual Percent Change – APC), 

zgodnie z równaniem: APC=(exp(b1)-1)*100, gdzie b1 

to oszacowanie parametru przy zmiennej rok. Metoda ta 

jest stosowana w analizie trendów m.in. przez National 

Cancer Institute (U. S. National Institutes of Health) 

(USA) (11). Wyznaczono również 95% przedziały 

ufności APC w analizowanym okresie oraz istotność 

statystyczną zmiany współczynników umieralności. 

Zbadano korelację (współczynnik korelacji Pearsona) 

rocznych i trzyletnich współczynników zgonów z powodu 

samobójstwa oraz sumy zatruć i ZZN wg płci 

i grupy wieku. Dane opracowano z użyciem pakietu 

statystycznego SAS 9.1 for Windows oraz EpiInfo 3.5.1. 

Za graniczny poziom istotności statystycznej przyjęto 

wartość p

Nr 4 

Tabela I. Liczba zgonów z powodu samobójstw, zatruć+ZNN 

w podziale na przedziały wieku i płeć 

Table I. Deaths due to suicide and poisoning+undetermined 

death by age and sex 

chłopcy (N) dziewczęta (N) 

10-14 lat samobójstwo zatrucie+ZZN samobójstwo zatrucie+ZZN 

1999 31 15 4 9 

2000 37 20 9 9 

2001 36 15 3 8 

2002 30 18 10 9 

2003 15 26 5 10 

2004 25 11 9 2 

2005 27 10 7 10 

2006 30 10 14 9 

2007 19 14 12 10 

razem 250 139 73 76 

15-19 lat chłopcy (N) dziewczęta (N) 

1999 305 70 44 35 

2000 238 80 43 22 

2001 243 83 39 38 

2002 246 81 41 26 

2003 233 88 35 38 

2004 228 55 40 32 

2005 230 61 40 26 

2006 227 73 33 23 

2007 219 59 38 16 

razem 2169 650 353 256 

zgony / 100 000 

zgony / 100 000 

1,4 

1,2 

1,0 

0,8 

0,6 

0,4 

0,2 

0,0 

3,0 

2,5 

2,0 

1,5 

1,0 

0,5 

0,0 

dziewczęta 10-14 lat 

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 

samobójstwo zatrucie+ZZN 


1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 


Zgony dzieci i młodzieży z powodu samobójstw w Polsce 553 

samobójstw wśród chłopców w wieku 15-19 lat. Wartości 

te znacznie przewyższały wartości współczynników 

w pozostałych grupach wieku, płci i przyczyny zgonu 

(ryc. 1, ryc. 2). W grupie dziewcząt w wieku 10-14 lat 

stwierdzono istotność statystyczną wzrostu umieralności 

z powodu samobójstwa zarówno w analizie zmiany 

wartości współczynnika rocznego, jak i trzyletnich 

średnich ruchomych (tab. III). Dopasowanie przyjętego 

modelu wykładniczego APC do danych prezentuje 

ryc. 3; skorygowany R^2=0,8198. Zmiany nasilenia 

zgonów w pozostałych grupach wieku, płci oraz przyczyn 

nie osiągnęły istotności statystycznej w badanym 

okresie. W przypadku chłopców (obie grupy wieku) 

oraz dziewcząt w wieku 15-19 lat stwierdzono ujemną 

korelację między współczynnikami zgonów z powodu 

samobójstwa a zgrupowanymi zatruciami i ZZN, jakkolwiek 

wykazano jedynie tendencję statystyczną w 

przypadku zmiany rocznych współczynników w grupie 

chłopców w wieku 10-14 lat oraz trzyletnich średnich 

ruchomych w grupach dziewcząt i chłopców w wieku 

od 15 do 19 lat. W przypadku dziewcząt w wieku 10-14 

lat korelacja była dodatnia, choć bez istotności statystycznej 

(tab. III). 

DYSKUSJA 

Badania autorów fińskich dotyczące samobójstw 

ukrytych wśród zdarzeń o nieokreślonym zamiarze 

Ryc. Ryc. 1. 1. Tendencje rocznych rocznych współczynników współczynników umieralności z umieralności powodu samobójstw z powodu oraz zatruć samobójstw i zdarzeń o zamiarze oraz nieokreślonym zatruć i zdarzeń w latach o 1999-2007 zamiarze nie- 

Fig. 1. Trends określonym in mortalityw rates latach due to 1999-2007 

suicide, poisoning and undetermined death in the years 1999-2007 

Fig. 1. Trends in mortality rates due to suicide, poisoning and undetermined death in the years 1999-2007 

zgony / 100 000 

zgony / 100 000 

3,0 

2,5 

2,0 

1,5 

1,0 

0,5 

0,0 

20 

18 

16 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

chłopcy 10-14 lat 

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 



1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 


Zbigniew Kułaga. TENDENCJE ZGONÓW DZIECI I MŁODZIEŻY Z POWODU SAMOBÓJSTW, ZDARZEŃ O ZAMIARZE 

NIEOKREŚLONYM I ZATRUĆ W POLSCE W LATACH 1999-2007. Rycina 1 

↑ góra


Nr 4 

Tabela II. Przyczyny zatruć wypadkowych oraz zamierzonych samouszkodzeń 

Table II. Accidental poisoning and intentional self-poisoning by exposure to noxious substances 

przyczyna wypadkowe zatrucie zamierzone samouszkodzenie 

zatrucie przez narażenie na: Kod ICD-10 N % % bez X67 Kod ICD-10 N % % bez X67 

nieopiatowe środki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwreumatyczne 

X40 2 0,62 1,68 X60 2 2,06 2,30 

leki przeciwpadaczkowe, uspokajająco nasenne, p. chorobie Parkinsona, 

niesklasyfikowane gdzie indziej 

X41 7 2,16 5,88 X61 24 24,74 27,59 

narkotyki, psychodysleptyczne (halucynogenne), niesklasyfikowane 

gdzie indziej 

X42 34 10,49 28,57 X62 8 8,25 9,20 

inne leki działające na autonomiczny układ nerwowy X43 2 0,62 1,68 X63 6 6,19 6,90 

na inne nieokreślone leki, środki farmakologiczne i substancje biologiczne 

X44 16 4,94 13,45 X64 46 47,42 52,87 

alkohol X45 36 11,11 30,25 X65 0 0,00 0,00 

rozpuszczalniki organiczne i chlorowcowe węglowodory i ich pary X46 5 1,54 4,20 X66 1 1,03 1,15 

gazy i pary (w tym tlenek węgla) X47 205 63,27 X67 10 10,31 

inne i nieokreślone środki chemiczne i niekorzystne substancje X49 17 5,25 14,29 X69 0 0,00 0,00 

suma 324 100,00 100,00 97 100,00 100,00 

suma bez X67 119 87 

ujawniły, iż wśród osób zmarłych na skutek przyczyn 

określonych wstępnie jako „samobójstwo”, a zakodowanych 

jako „zdarzenie o nieokreślonym zamiarze”, 

występowały intencje samobójcze (87%), próby samobójcze 

(31%) i groźby samobójcze (34%). Wykazano, 

iż zgony kodowane jako „zdarzenia o zamiarze nieokreślonym” 

mogą ukrywać blisko 10% samobójstw (4). 

W naszej analizie zwraca uwagę zróżnicowanie zależ- 

zgony / 100 000 

zgony / 100 000 

1,0 

0,9 

0,8 

0,7 

0,6 

0,5 

0,4 

0,3 

0,2 

0,1 

0,0 

3,0 

2,5 

2,0 

1,5 

1,0 

0,5 

0,0 


1999-2001 2000-2002 2001-2003 2002-2004 2003-2005 2004-2006 2005-2007 



1999-2001 2000-2002 2001-2003 2002-2004 2003-2005 2004-2006 2005-2007 


ności pomiędzy współczynnikami zgonów z powodu 

samobójstw, a zgonów z powodu przyczyn o zamiarze 

nieokreślonym oraz zatruć: ujemna korelacja zachodzi 

w tych grupach, w których współczynnik umieralności 

z powodu samobójstwa nie zmienia się istotnie w badanym 

okresie; w grupie, w której wykazano wzrost 

współczynnika dokonanych samobójstw korelacja 

jest dodatnia. W analizie regionalnego zróżnicowania 

Ryc. Ryc. 2. 2. Tendencje Tendencje średnich średnich trzyletnich, trzyletnich, ruchomych współczynników ruchomych współczynników umieralności z powodu umieralności samobójstw oraz z zatruć powodu i zdarzeń samobójstw o zamiarze oraz zatruć i 

nieokreślonym zdarzeń w latach o zamiarze 1999-2007 nieokreślonym w latach 1999-2007 

Fig. Fig. 2. 2. Trends in 3-Year in 3-Year Moving Averages Moving of Averages mortality rates of due mortality to suicide, rates poisoning due and to undetermined suicide, poisoning death in the years and 1999-2007 undetermined death in the 

years 1999-2007 

zgony / 100 000 

zgony / 100 000 

2,5 

2,0 

1,5 

1,0 

0,5 

0,0 

18 

16 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 


1999-2001 2000-2002 2001-2003 2002-2004 2003-2005 2004-2006 2005-2007 



1999-2001 2000-2002 2001-2003 2002-2004 2003-2005 2004-2006 2005-2007 


Zbigniew Kułaga. TENDENCJE ZGONÓW DZIECI I MŁODZIEŻY Z POWODU SAMOBÓJSTW, ZDARZEŃ O ZAMIARZE 

NIEOKREŚLONYM I ZATRUĆ W POLSCE W LATACH 1999-2007. Rycina 2 

↑ góra

Nr 4 

Tabela III. Roczna zmiana procentowa (APC) i korelacja 

rocznych i trzyletnich średnich ruchomych współczynników 

umieralności z powodu samobójstwa 

i zatrucie+ZZN od 1999 do 2007r. 

Table III. Annual percent change (APC) and correlation of 

each year and 3-Year Moving Averages of mortality 

rates due to suicide and sum of poisoning and 

undetermined death in the years 1999-2007. 

Roczne współczynniki umieralności 

płeć wiek przyczyna APC (PU) p R p APC R 

dziewczęta 

10-14 samobójstwo 17,0 (3,1; 32,9)


Nr 4 

tyle niepokojący, iż „nieokreślona przyczyna” śmierci 

dotyczy dzieci i młodzieży, czyli osób, których śmierć 

jest dla społeczeństwa największą stratą. Zasadność 

przeprowadzenia sekcji zwłok w przypadku śmierci 

samobójczej nie jest określona prawnie, niemniej jednak 

zastanawia fakt, iż odsetek przeprowadzanych sekcji 

w naszym kraju różni się znacząco w porównaniu do 

innych krajów europejskich. W krajach skandynawskich 

odsetek wykonywanych sekcji zwłok wśród zgonów z 

powodu samobójstw oraz zdarzeń o intencji nieokreślonej 

wynosi 99% (4). Rozważania odnośnie wyczerpania 

możliwości ustalenia przyczyny zgonu są o tyle istotne, 

że w tak ważnej sprawie, jak nasilenie występowania 

samobójstw wśród dzieci i młodzieży, powinniśmy 

dysponować precyzyjnymi i wiarygodnymi danymi. 

Tymczasem warto podkreślić, że nawet prezentowane 

dane GUS różnią się znacząco od statystyk Policji Państwowej 

(15) – analiza tych rozbieżności (jak również 

zamachów samobójczych nie zakończonych zgonem) 

wykracza jednak poza ramy niniejszego artykułu i będzie 

przedmiotem odrębnej analizy. 

Ustawa z dnia 23 lipca 2008 o zmianie ustawy o 

ochronie zdrowia psychicznego zobowiązuje Radę 

Ministrów do wydania rozporządzenia w sprawie 

realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia 

Psychicznego (16). Jednym z ważnych zadań Programu 

na lata 2009-2013, zgodnie z informacją Ministerstwa 

Zdrowia, ma być „Wprowadzenie do realizowanego w 

szkołach programu promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej 

zagadnień z zakresu promocji i zapobiegania 

problemom zdrowia psychicznego” (17). Śledzenie 

danych epidemiologicznych, w tym umieralności dzieci 

i młodzieży w wyniku dokonanych samobójstw, jest 

niezbędne dla monitorowania realizacji Narodowego 

Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. 

WNIOSKI 

1. Umieralność z powodu samobójstwa uległa zwiększeniu 

od 1999 do 2007 roku w grupie dziewcząt 

w wieku 10-14 lat. 

2. Ujemna korelacja współczynników umieralności z 

powodu samobójstwa oraz sumy zgonów z powodu 

zatrucia wypadkowego i zdarzenia o zamiarze 

nieokreślonym może wskazywać na „ukryte samobójstwa” 

w kategorii zatrucia wypadkowego i 

zdarzenia o zamiarze nieokreślonym. 

3. Monitorowanie nasilenia samobójstw dzieci i młodzieży 

powinno uwzględniać zmiany w nasileniu 

przyczyn zgonu mogących maskować samobójstwo: 

zatrucie wypadkowe i zdarzenie o zamiarze 

nieokreślonym. 


1. Kułaga Z, Litwin M, Wójcik P, i in. Aktualne trendy 

zewnętrznych przyczyn zgonów dzieci i młodzieży w 

Polsce. Probl Hig Epidemiol 2009;90:332-341. 

2. Mazur J. Zgony z powodu samobójstw w Polsce na tle 

Unii Europejskiej – aktualne tendencje i uwarunkowania 

demograficzne. Przegl Epidemiol 2007;61:777-784. 

3. Światowa Organizacja Zdrowia. Międzynarodowa Statystyczna 

Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych 

Rewizja dziesiąta. Uniwersyteckie Wydawnictwo 

Medyczne Vesalius, Kraków 1994. 

4. Ohberg A, Lonnqvist J. Suicides hidden among undetermined 

deaths. Acta Psychiatr Scand 1998;98:214-218. 

5. McClure GMG. Suicide In children and adolescents 

In England and Wales 1970-1999. Br J Psychiatry 

2001;178:469-474. 

6. Baumert JJ, Erazo N, Ladwig KH. Sex- and age-specific 

trends in mortality from suicide and undetermined death 

in Germany 1991–2002. BMC Public Health 2005;5:61. 

7. Stark C, Stockton D, Henderson R. Reduction in young 

male suicide in Scotland. BMC Public Health 2008;8:80. 

8. Belanger F, Ung AB red. Analysis of injury related mortality 

in Europe. The ANAMORT project Final implementation 

report. http://www.invs.sante.fr/publications/2008/ 

anamort/rap_anamort_120808_eng.pdf. 

9. http://www.stat.gov.pl/demografia/index.html. 

10. www.stat.gov.pl/gus/5840_1863_PKL_HTML_html. 

11. http://srab.cancer.gov/joinpoint/aapc.html 

12. Grajda A, Kułaga Z, Wójcik P, i in. Regionalne zróżnicowanie 

umieralności młodzieży z powodu samobójstw 

w Polsce w latach 1999-2006. Probl Hig Epidemiol 

2009;90:631-636. 

13. Jędrychowski W, Mróz E, Wiernikowski A, i in. Trafność 

wyboru oraz lekarza wyjściowej przyczyny zgonu 

i kodowania danych z kart zgonów. Przegl Epidemiol 

2001;55:313-322. 

14. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki 

zdrowotnej. Dz. U. 1991 Nr 91 poz. 408 z późn. zm. 

15. http://www.statystyka.policja.pl/portal/st/918/Wybrane_statystyki.html 

16. Dziennik Ustaw z 2008 r. Nr 180 poz. 1108. 

17. http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=m491&ms=0&ml=pl&mi=56&mx=0&mt=&my- 

=131&ma=011946 




Zbigniew Kułaga 

Zakład Zdrowia Publicznego 

Instytut “Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” 

Al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa 

tel.: (0-22) 815 11 45; fax: (0-22) 815 13 87; 

e-mail: zdrowie.publiczne@czd.pl


Joanna Kałuża 1 , Olga Januszko 1 , Emilia Trybalska 1 , Lidia Wądołowska 2 , Małgorzata A. Słowińska 2 , 

Anna Brzozowska 1 

SUPLEmEntACJA DIEtY WItAmInAmI I SKŁADnIKAmI mInErALnYmI 

A UmIErALnoŚĆ W GrUPIE oSÓB StArSZYCH 

VITAMIN AND MINERAL SUPPLEMENT USE AND MORTALITY AMONG GROUP 

OF OLDER PEOPLE 

1 Katedra Żywienia Człowieka, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, 

Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie 

2 Katedra Żywienia Człowieka, Wydział Nauki o Żywności, 

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie 

STRESZCZENIE 

Celem pracy była analiza zależności między 

stosowaniem suplementów diety a umieralnością 

z wszystkich przyczyn wśród osób starszych. Badaną 

próbę stanowiły 643 osoby z grupy wieku 75-80 lat 

(305 mężczyzn i 338 kobiet) zamieszkałe w Warszawie, 

Olsztynie i okolicach. Ogólne informacje o respondentach 

oraz spożyciu witamin i składników mineralnych 

w formie suplementów zebrano w 1999 roku, natomiast 

dane o umieralności w Warszawie zbierano do końca 

2003 roku, zaś w Olsztynie do końca sierpnia 2004 roku. 

Do określenia względnego ryzyka zgonu zastosowano 

modele proporcjonalnego hazardu Coxa. 

Ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn w grupie 

mężczyzn spożywających suplementy witaminy A było 

o 113% (95%CI: 15 - 294%) wyższe w stosunku do 

mężczyzn niespożywających suplementów tej witaminy, 

w grupie spożywającej suplementy witaminy E ryzyko 

zgonu było większe o 89% (95%CI: 3 - 248%), w grupie 

spożywającej suplementy witaminy B 1 - o 102% (95%CI: 

9 - 271%), witaminy B 2 - o 99% (95%CI: 8 - 268%), 

witaminy PP - o 103% (95%CI: 12 - 268%), witaminy 

B 6 - o 103% (95%CI: 10 - 273%), żelaza - o 105% 

(95%CI: 2 - 308%) i cynku o 160% (95%CI: 30 - 414%) 

większe. Stosowanie suplementów witamin B 6 i PP oraz 

żelaza i cynku przez palących mężczyzn w porównaniu 

do mężczyzn palących niespożywających wymienionych 

suplementów było związane z istotnym wzrostem ryzyka 

umieralności z wszystkich przyczyn, odpowiednio o 118% 

(95%CI: 7 - 344%) i 106% (95%CI: 2 - 317%) oraz 150% 

(95%CI: 14 - 448%) i 164% (95%CI: 122 - 472%). Nie 

stwierdzono takich zależności w grupie starszych kobiet. 

Konieczne są dalsze badania, które wyjaśniłyby zależności 

między spożywaniem suplementów diety, paleniem 

papierosów a podwyższonym ryzykiem umieralności. 

Słowa kluczowe: suplementacja, osoby starsze, umieralność 

ABSTRACT 

The aim of this study was to determine whether 

the use of supplements was associated with all-cause 

mortality among older people. The study included 643 

people aged 75-80 (305 men and 338 women) from Warsaw 

and Olsztyn regions. The basic information about 

respondents and about vitamin and/or mineral supplement 

intake were collected in 1999, while data about 

deaths from all-causes were collected in Warsaw region 

till the end of December 2003 and in Olsztyn region till 

to end of August 2004. The Cox Proportional Hazard 

Regression Models were used to assess the all-cause 

mortality risk among supplements users and nonusers. 

The risk of all-cause mortality was 113% (95%CI: 

15 - 294%) higher among men who used vitamin A supplements 

compared to those who not used this nutrient 

as supplements, for vitamin E the risk was 89% (95%CI: 

3 - 248%) higher, for vitamin B 1 - 102% (95%CI: 9 - 

271%), vitamin B 2 - 99% (95%CI: 8 - 268%), vitamin 

PP - 103% (95%CI: 12 - 268%), vitamin B 6 - 103% 

(95%CI: 10 - 273%), iron - 105% (95%CI: 2 - 308%) 

and for zinc -160% (95%CI: 30 - 414%) higher. Among 

smoking men who used vitamin B 6 , PP, iron and zinc 

supplements compared to those who were smokers and 

not used these supplements there were a significantly 

higher risk of all-cause mortality i.e. 118% (95%CI: 7 - 

344%) and 106% (95%CI: 2 - 317%), 150% (95%CI: 14 

- 448%) and 164% (95%CI: 122 - 472%), respectively. 

No such relationships were observed in older 

women. 

Further investigations are needed to explain the 

associations between supplement use and smoking in 

relation to mortality risk. 

Key words: supplement use, elderly, mortality

558 Joanna Kałuża, Olga Januszko i inni 

Nr 4 

WSTĘP 

Gwałtownie zwiększająca się liczebność populacji 

osób starszych sprawia, że zainteresowanie tą grupą 

wieku rośnie, szczególnie w odniesieniu do czynników 

warunkujących starzenie się w zdrowiu (z ang. 

healthy aging). Liczne badania wskazują, że racjonalne 

żywienie sprzyja zachowaniu dobrej kondycji 

zdrowotnej i opóźnia procesy starzenia się organizmu. 

Jednak sposób żywienia osób starszych, w znacznym 

stopniu uwarunkowany ich stanem zdrowia, charakteryzuje 

się wieloma błędami, które prowadzą do małej 

wartości odżywczej ich racji pokarmowych (1). Z tego 

powodu osoby starsze często sięgają po preparaty zawierające 

witaminy i składniki mineralne, decyzję o 

ich stosowaniu podejmując samodzielnie (2). Najczęściej 

są to preparaty farmaceutyczne i/lub suplementy 

diety będące źródłem kilku składników odżywczych. 

Nierzadko zdarza się jednoczesne stosowanie kilku 

preparatów zawierających te same składniki odżywcze. 

To powoduje, że przyjmowane dawki witamin i/lub 

składników mineralnych mogą być zbyt wysokie i mogą 

stwarzać ryzyko powstawania niepożądanych objawów 

(3). Podobnie, niebezpieczne dla zdrowia mogą być 

interakcje, głównie o charakterze antagonistycznym, 

między lekami i niektórymi składnikami odżywczymi 

spożywanymi w nadmiarze. 

Zważywszy na fakt, że stosowanie suplementów 

diety jest coraz bardziej powszechnym zjawiskiem 

wśród osób starszych, przeanalizowano zależności 

między spożyciem suplementów diety ogółem oraz suplementów 

poszczególnych składników odżywczych a 

ryzykiem umieralności z wszystkich przyczyn w grupie 

osób starszych. 


Badaną próbę stanowiła grupa 643 osób w wieku 

od 75 do 80 lat z rejonu warszawskiego i olsztyńskiego, 

której sposób żywienia i stan odżywienia badano 

w ramach grantu KBN nr 4P05D01713 w 1999 roku. 

Osoby biorące udział w badaniach zostały wylosowane 

w Rządowym Centrum Informatycznym PESEL. 

Dane o umieralności, z uwzględnieniem wszystkich 

przyczyn, były zbierane od wiosny 1999 r. do końca 

grudnia 2003 r. w Warszawie i okolicach, zaś do końca 

sierpnia 2004 r. w regionie olsztyńskim. 

Ogólne informacje o respondentach oraz o spożyciu 

suplementów zebrano metodą wywiadu. W kwestionariuszu 

znajdowały się pytania o stosowanie preparatów 

witamin i/lub składników mineralnych. Osoby, które 

jednoznacznie określiły, iż zażywają suplementy diety 

proszone były o pokazanie opakowania lub podanie 

nazwy handlowej i formy spożywanego preparatu 

oraz dokładne określenie długości okresu stosowania, 

częstotliwości spożycia oraz wielkości jednorazowej 

dawki. Na tej podstawie wyliczono spożywane dawki 

poszczególnych witamin i składników mineralnych w 

przeliczeniu na dobę. 

Ocenę sposobu żywienia w rejonie warszawskim 

przeprowadzono metodą 3-dniowego bieżącego notowania 

spożycia produktów i potraw, natomiast w ośrodku 

olsztyńskim posłużono się wywiadem o spożyciu w 

ciągu ostatnich 24-godzin. 

Dla osób stosujących suplementy ogółem oraz suplementy 

poszczególnych witamin (A, E, C, B 1 , B 2 , PP, 

B 6 ) i składników mineralnych (wapń, magnez, żelazo, 

cynk, miedź) wyliczono względne ryzyko zgonu (RR- 

-Relative Risk) oraz 95% przedział ufności (95% CI) (4). 

W celu uzyskania informacji o jednoczesnym wpływie 

na umieralność kilku czynników żywieniowych i 

pozażywieniowych do modeli regresji proporcjonalnego 

hazardu Cox’a włączono następujące czynniki 

(kategorie dla każdego czynnika podano w nawiasie): 

wiek (lata), rejon badania (Olsztyn; Warszawa), miejsce 

zamieszkania (miasto i miasteczko; wieś), samotność 

(respondent mieszka sam; z innymi osobami), wykształcenie 

(średnie i wyższe; zawodowe i niższe), sytuację 

ekonomiczną (dobra; przeciętna; zła), BMI (>25 kg/m 2 ; 

≤25 kg/m 2 ), samoocenę aktywności fizycznej (bardzo 

mała i mała; średnia i duża), samoocenę stanu zdrowia 

(bardzo zła i zła; średnia i dobra), występowanie chorób 

przewlekłych (chory; zdrowy), palenie tytoniu (pali 

bądź palił w przeszłości; nie palił i nie pali), spożywanie 

alkoholu (pije; unika), stosowanie specjalnej diety 

(stosuje; nie stosuje), liczbę posiłków w ciągu dnia (≤ 2 

posiłki; > 2 posiłków), stosowanie suplementów ogółem 

(stosuje; nie stosuje) lub stosowanie suplementów 

poszczególnych witamin lub składników mineralnych 

(stosuje; nie stosuje). Ponadto do modeli włączono 

kwartyle spożycia energii oraz poszczególnych witamin 

lub składników mineralnych (w zależności od witaminy 

lub składnika mineralnego, dla którego tworzono 

model). 

Ponieważ stwierdzono występowanie istotnych 

interakcji między spożyciem suplementów diety a płcią 

oraz paleniem papierosów wszystkie analizy statystyczne 

przeprowadzono oddzielnie w grupie kobiet i grupie 

mężczyzn oraz w grupie osób palących i niepalących. Za 

osoby palące uznano respondentów, którzy deklarowali 

palenie papierosów, w okresie przeprowadzania badania 

lub w przeszłości. 

Analizę statystyczną wykonano przy użyciu programu 

Statistica PL v.8.0 oraz SPSS Statistics v.17.0. Dla 

wartości testu log-rank p≤0,05 wnioskowano o różnicy 

istotnej statystycznie, zaś dla 0,1≥ p >0,05 o występowaniu 

tendencji.

Nr 4 

WYNIKI I DYSKUSJA 

W badaniu udział wzięły 643 osoby, z których 

(53%) stanowiły kobiety. Szczegółową charakterystykę 

badanej populacji ze względu na stosowanie 

suplementów przedstawiono w tabeli I. Stosowanie 

składników odżywczych w formie preparatów deklarowało 

statystycznie istotnie więcej kobiet (45%) niż 

mężczyzn (30%). 

Zarówno wśród kobiet, jak i wśród mężczyzn 

stwierdzono istotne statystycznie różnice w stosowaniu 

suplementów diety w zależności od miejsca zamieszkania, 

sytuacji ekonomicznej oraz występowania chorób 

przewlekłych. Najczęściej respondenci deklarowali 

występowanie chorób układu krążenia (52%) i chorób 

narządów ruchu (37%). Ponadto w grupie kobiet wykazano 

istotne statystycznie związki między spożywaniem 

suplementów diety a rejonem badań, liczbą posiłków 

spożywanych w ciągu dnia oraz spożywaniem alkoholu, 

zaś w grupie mężczyzn między spożyciem suplementów 

a wykształceniem. 

Charakterystykę struktury spożycia suplementów 

diety przez respondentów przedstawiono w tabeli II. 

Wykazano, iż blisko 30% badanych kobiet spożywało 

suplementy witaminy C, po około 23% - suplementy 

witaminy A, witaminy PP oraz witamin B 1 , B 2 , i B 6 . 

Wśród mężczyzn do witamin najczęściej stosowanych 

w formie preparatów należały: witamina C (16% badanych 

mężczyzn), witamina E (15% mężczyzn) oraz, 

podobnie jak u kobiet, witaminy z grupy B. Natomiast 

suplementy składników mineralnych spożywane były 

przez mniejszą liczbę kobiet i mężczyzn. 

W okresie objętym badaniem zmarło 91 kobiet 

(27%) oraz 66 mężczyzn (22%). W tabeli III przedstawiono 

ryzyko względne zgonu (RR) z wszystkich 

przyczyn oraz 95% przedział ufności (95% CI) w zależności 

od płci i stosowania suplementów diety w badanej 

grupie osób starszych bez i z wyeliminowaniem 

wpływu czynników zakłócających. Analiza wieloczynnikowa, 

po wyeliminowaniu wpływu czynników 

uwzględnionych w modelach regresji proporcjonalnego 

hazardu Cox’a, wykazała znamiennie większe ryzyko 

umieralności z wszystkich przyczyn wśród mężczyzn 

spożywających suplementy diety ogółem (o 66%), suplementy 

witaminy A (o 113%), witaminy E (o 89%), 

witaminy B 1 (o 102%), witaminy B 2 (o 99%), witamin 

B 6 i PP (o 103%), żelaza (o 105%) oraz cynku (o 160%) 

w stosunku do mężczyzn nieprzyjmujących wyżej wymienionych 

suplementów. W grupie kobiet podobnych 

zależności między spożyciem suplementów a wzrostem 

ryzyka umieralności nie stwierdzono. 

Większe ryzyko zgonu w grupie badanych mężczyzn, 

którzy stosowali suplementy diety, jest dość 

trudne do wytłumaczenia. Szukając wyjaśnienia tej 

Witaminy i składniki mineralne a umieralność osób starszych 559 

Tabela I Charakterystyka badanej próby z uwzględnieniem 

stosowania witamin i składników mineralnych w 

formie suplementów 

Table I Characteristics of participants with regard to use of 

vitamins and minerals in the form of supplements 

Stosowanie suplementów (% badanych) 

Zmienne 

Rejon badań: 

Olsztyn 

Warszawa 

Miejsce zamieszkania: 

miasto i miasteczko 

wieś 

Samotność: 

mieszka sam 

z innymi osobami 

Wykształcenie: 

zawodowe i niższe 

średnie i wyższe 

Sytuacja ekonomiczna: 

dobra 

przeciętna 

zła 

BMI (kg/m2 )**: 

< 20 – 24,9 

25 – > 30 

Samoocena aktywności 

fizycznej: 

bardzo mała i mała 

średnia i duża 

Samoocena stanu 

zdrowia**: 

średni i dobry 

bardzo zły i zły 

Choroby przewlekłe: 

tak 

nie 

Liczba spożywanych 

posiłków w ciągu dnia: 

jeden/dwa 

trzy i więcej 

Spożywanie alkoholu**: 

tak 

nie 

Palenie tytoniu (obecnie 

i/lub w przeszłości): 

tak 

nie 

Kobiety 

N=338 

tak nie 

n=152 n=186 

48,7 

51,3 

63,1 

36,8 

38,8 

61,2 

70,4 

29,6 

21,0 

56,6 

22,4 

23,0 

71,7 

40,8 

59,2 

57,9 

40,1 

94,1 

5,9 

33,5 

66,5 

20,4 

64,5 

21,7 

78,3 

60,2 

39,8 

50,5 

49,5 

37,1 

62,9 

86,0 

12,9 

11,8 

59,7 

28,5 

14,7 

62,5 

33,9 

65,6 

60,2 

38,2 

74,2 

25,8 

22,6 

76,9 

25,3 

44,1 

17,6 

82,4 

Test 

Chi 2 

[p] 

Mężczyźni 

N=305 

tak nie 

n=92 n=213 

0,03 46,7 

53,3 

< 

0,01 

60,8 

39,1 

NS 10,9 

89,1 

NS 57,6 

42,4 

0,05 

25,0 

58,7 

16,3 

NS 27,2 

64,1 

NS 28,2 

71,7 

NS 65,2 

34,8 


Nr 4 

Tabela II. Ilości witamin i składników mineralnych spożywane 

w formie suplementów w badanej grupie osób 

starszych 

Table II. The amounts of vitamins and minerals in supplements 

used by older people under study 

Składnik odżywczy 

w suplemencie 

Witaminy 

n* 

Kobiety N=338 

wartość percentyli 

25 50 75 

Mężczyźni N=305 

wartość percentyli 

n* 

25 50 75 

Witamina A [μg] 78 990 1500 2400 38 990 1500 3600 

Witamina E [mg] 68 10 13,8 71 47 10 22 140 

Witamina C [mg] 100 35 60 93 50 40 60 120 

Witamina B [mg] 1 78 1,5 2,0 5,0 37 1,5 2,0 3,0 

Witamina B [mg] 2 78 1,7 2,0 3,5 38 1,7 2,0 3,0 

Witamina PP [mg] 80 11 20 40 43 18 20 80 

Witamina B [mg] 6 

Składniki mineralne 

78 1,1 2,0 5,0 37 2,0 2,0 6,0 

Wapń [mg] 46 90 162 531 24 95 162 301 

Magnez[mg] 57 10 33 100 26 10 100 120 

Żelazo [mg] 55 10 18 20 29 18 18 32 

Cynk [mg] 48 0,8 1,1 15 23 1,0 15 15 

Miedź [mg] 41 1,0 1,0 2,0 19 1,0 2,0 2,5 

* liczba osób stosujących dany składnik odżywczy w postaci 

suplementów 

sytuacji, szczegółowej analizie poddano czynniki stylu 

życia, które mogły być związane ze zwiększoną zapadalnością 

na choroby oraz wzrost ryzyka umieralności. 

Wykazano występowanie istotnej interakcji między 

spożyciem suplementów diety a paleniem papierosów. 

W tabeli IV przedstawiono wyniki analiz w grupie 

kobiet niepalących i wśród palących mężczyzn. Nie 

przedstawiono takich danych dla kobiet palących oraz 

mężczyzn niepalących, ponieważ liczebność tych podgrup 

była zbyt mała. 

Dla palących mężczyzn spożywających suplementy 

witaminy A, witaminy B 1 i B 2 wykazano występowanie 

tendencji do większego ryzyka umieralności (wzrost 

ponad 90%) w stosunku do mężczyzn palących niespożywających 

suplementów wymienionych witamin 

(tab. IV). Ponadto stwierdzono znamienny, ponad 

dwukrotny, wzrost ryzyka umieralności z wszystkich 

przyczyn w grupie palących mężczyzn stosujących 

suplementy witaminy PP oraz witaminy B 6 w stosunku 

do mężczyzn palących niespożywających suplementów 

tych witamin. Stosowanie suplementów żelaza i cynku 

przez mężczyzn palących było związane z istotnym statystycznie 

wzrostem ryzyka umieralności z wszystkich 

przyczyn, odpowiednio o 150% i 164%, w stosunku do 

mężczyzn palących niespożywających suplementów 

wymienionych składników. Natomiast w grupie kobiet 

niepalących nie stwierdzono istotnych zależności między 

stosowaniem suplementów diety a umieralnością. 

Tabela III. Ryzyko względne zgonu (RR) z wszystkich 

przyczyn oraz przedział ufności (95% CI) w zależności 

od płci i stosowania suplementów diety 

w badanej grupie osób starszych 

Table III. Relative risk of death (RR) of all-cause mortality 

and coefficient interval (95% CI) by sex and 

supplements use among study sample 

Suplementacja 

Kobiety N = 338 

RR 95% CI [p] 

Mężczyźni N = 305 

RR 95% CI [p] 

Modele przed wyeliminowaniem wpływu czynników zakłócających 

Ogółem 

Witaminy 

1,18 0,74-1,89 NS* 1,46 0,95-2,24 T** 

Witamina A 1,28 0,76-2,18 NS 1,69 0,99-2,90 T 

Witamina E 1,05 0,58-1,89 NS 1,39 0,83-2,37 NS 

Witamina C 1,26 0,77-2,08 NS 1,15 0,67-1,99 NS 

Witamina B1 0,95 0,54-1,68 NS 1,58 0,91-2,75 NS 


Witamina PP 1,01 0,60-1,76 NS 1,53 0,91-2,60 NS 



Wapń 0,96 0,47-1,93 NS 1,18 0,57-2,45 NS 

Magnez 0,83 0,43-1,63 NS 1,27 0,64-2,53 NS 

Żelazo 1,12 0,60-2,08 NS 1,43 0,76-2,70 NS 

Cynk 0,91 0,45-1,84 NS 1,99 1,06-3,74 0,03 

Miedź 1,12 0,56-2,26 NS 1,36 0,63-2,94 NS 

Modele po wyeliminowaniu wpływu czynników zakłócających*** 

Ogółem 

Witaminy 

1,10 0,64-1,90 NS 1,66 1,03-2,66 0,04 

Witamina A 1,31 0,72-2,38 NS 2,13 1,15-3,94 0,02 

Witamina E 1,16 0,60-2,25 NS 1,89 1,03-3,48 0,04 


Witamina B1 1,02 0,54-1,89 NS 2,02 1,09-3,71 0,02 

Witamina B2 1,06 0,56-1,99 NS 1,99 1,08-3,68 0,03 

Witamina PP 1,06 0,57-1,96 NS 2,03 1,12-3,68 0,02 

Witamina B6 1,12 0,61-2,04 NS 2,03 1,10-3,73 0,02 


Wapń 1,66 0,75-3,63 NS 0,96 0,44-2,09 NS 

Magnez 0,78 0,36-1,66 NS 1,65 0,78-3,49 NS 

Żelazo 1,04 0,52-2,06 NS 2,05 1,02-4,08 0,04 

Cynk 0,86 0,40-1,84 NS 2,60 1,30-5,14 0,1, **T – tendencja, 

0,05

Nr 4 

Tabela IV. Ryzyko względne zgonu (RR)* oraz przedział 

ufności (95% Cl)* w zależności od płci i spożywania 

witamin i składników mineralnych w 

formie suplementów w grupie niepalących kobiet 

oraz palących mężczyzn 

Table IV. Relative risk of death (RR) and coefficient interval 

(95% CI) by sex and vitamins and minerals 

in supplements used by smoking men and nosmoking 

women 

Suplementacja 

Kobiety niepalące 

N = 268 

RR* 95% CI* [p] 

Mężczyźni palący 

N = 226 

RR* 95% CI* [ p] 

Ogółem 

Witaminy 

1,15 0,58-2,28 NS** 1,52 0,85-2,70 NS 

Witamina A 1,10 0,49-2,46 NS 1,93 0,95-3,94 T*** 

Witamina E 0,99 0,40-2,47 NS 1,36 0,66-2,82 NS 


Witamina B1 1,15 0,51-2,46 NS 2,02 0,99-4,13 T 

Witamina B2 1,13 0,52-2,50 NS 1,91 0,94-3,89 T 

Witamina PP 1,09 0,49-2,39 NS 2,06 1,02-4,17 0,05 

Witamina B6 1,32 0,62-2,78 NS 2,18 1,07-4,44 0,03 


Wapń 0,83 0,27-2,53 NS 1,56 0,63-3,89 NS 

Magnez 0,94 0,34-2,63 NS 1,71 0,72-4,08 NS 

Żelazo 1,16 0,45-2,99 NS 2,50 1,14-5,48 0,02 

Cynk 1,01 0,36-2,79 NS 2,64 2,22-5,72 0,01 

Miedź 1,34 0,47-3,83 NS 2,16 0,85-5,45 NS 

*- Ryzyko względne zgonu (RR) oraz przedział ufności 

(95%CI) standaryzowane na: wiek, miejsce zamieszkania, rejon 

badania, samotność, wykształcenie, aktywność fizyczna, 

choroby przewlekłe, sytuacja ekonomiczna, palenie papierosów, 

spożywanie alkoholu, liczba spożywanych posiłków, 

wskaźnik BMI, kwartyle spożycia energii oraz poszczególnych 

witamin lub składników mineralnych (w zależności od 

utworzonego modelu); * NS- nieistotne statystycznie, p>0,1, 

***T – tendencja, 0,05


Nr 4 

E z umieralnością na nowotwory czy suplementacji 

witaminą C z umieralnością na choroby sercowo-naczyniowe 

(15). Także Hayden i wsp. (16) nie wykazali 

w badaniach osób w wieku powyżej 65 lat związku 

między suplementacją witaminą E i umieralnością. 

Autorzy tego badania przypuszczali, że witamina E 

niekorzystnie działa u osób już chorych, natomiast ma 

działanie prewencyjne u osób zdrowych, co w badaniach 

populacyjnych przekłada się na brak istotnego 

statystycznie wpływu. 

Suplementy stosuje się przypuszczając, że uzupełnią 

one niedobory składników odżywczych w 

organizmie, korzystnie wpłyną na przebieg procesów 

metabolicznych, a szczególnie odgrywając istotną rolę 

w zwalczaniu stresu oksydacyjnego, zapobiegną lub 

opóźnią wystąpienie chorób lub złagodzą ich przebieg. 

Rzeczywiście niektóre badania potwierdzają takie 

oddziaływanie. Przykładowo Jacobs i wsp. (17) udowodnili 

spadek ryzyka zgonu z powodu raka okrężnicy 

o 11% (95% CI: 1–20%) przy stosowaniu suplementów 

multiwitaminowych, a badania szwedzkie (18) potwierdziły, 

że spożywanie małych dawek suplementów 

multiwitaminowych obniża ryzyko wystąpienia zawału 

mięśnia sercowego (RR=0,66, 95%CI: 0,48–0,91). 

W grupie zdrowych mężczyzn w wieku 40-60 lat (9) 

spożycie suplementu zawierającego witaminę C (120 

mg), witaminę E (30 mg), β- karoten (6 mg), selen (100 

μg i cynk (20 mg), istotnie zmniejszało ryzyko zgonu 

z wszystkich przyczyn (RR=0,63, 95%CI: 0,42-0,93), 

przy czym podobnych zależności nie stwierdzono w 

grupie kobiet (19). Także przytaczane wcześniej badania 

Pocobelli i wsp. (15) wykazały korzystne powiązania 

stosowania multiwitamin i suplementów witaminy E 

z umieralnością z powodu chorób sercowo-naczyniowych. 

Badania prowadzone w Chinach wśród osób 

otrzymujących jednocześnie suplementy witaminy E, 

β-karotenu i selenu wykazały znamienny spadek umieralności 

całkowitej o 9% i umieralności z powodu nowotworów 

o 13%, co było powiązane ze zmniejszoną o 

21% (95%CI: 1-36%) zapadalnością na raka żołądka. W 

tym samym badaniu nie wykazano jednak istotnego statystycznie 

związku między spożywaniem suplementów 

retinolu i cynku a umieralnością z wszystkich przyczyn. 

W badaniach Correa i wsp. (20) wykazano natomiast, 

że spożycie witaminy C w dawce 2 g/dzień zwiększało 

pięciokrotnie częstość regresji zmian dysplastycznych 

żołądka (RR=5,00, 95% CI: 1,7-14,4). 

Mechanizmy negatywnego działania suplementów 

diety nadal nie do końca są wyjaśnione. Prawdopodobnie 

obserwowane ryzyko zwiększonej umieralności 

jest wynikiem działania prooksydacyjnego, gdy dawki 

witamin i/lub składników mineralnych są zbyt duże lub 

nakładają się skutki ich współdziałania ze składnikami 

dymu papierosowego i/lub innych związków o szkodliwym 

działaniu (np. azbestu) czy też leków. 

Reasumując, stosowanie suplementów diety 

przez osoby w wieku 70-75 lat pochodzące z Warszawy, 

Olsztyna i ich okolic, nie wpływało korzystnie na 

długość życia. Z tego względu należałoby upowszechnić 

edukację prozdrowotną skierowaną do osób starszych, 

która może w istotny sposób wpływać na zmianę nawyków 

żywieniowych i tym samym poprawę sposobu 

żywienia i stanu odżywienia osób starszych w Polsce. 

PODSUMOWANIE I WNIOSKI 

1. Stosowanie składników odżywczych w formie suplementów 

dotyczyło istotnie większego odsetka 

badanych kobiet (45%) niż mężczyzn (30%). 

2. Stwierdzono występowanie istotnych interakcji 

między stosowaniem suplementów diety a płcią oraz 

paleniem papierosów wśród badanych. 

3. Nie stwierdzono korzystnego związku między stosowaniem 

witamin i/lub składników mineralnych 

w formie suplementów, natomiast taka praktyka u 

mężczyzn palących papierosy może wiązać się ze 

zwiększonym ryzykiem umieralności z wszystkich 

przyczyn. 

4. Konieczne jest przeprowadzenie kolejnych badań, 

które wyjaśniłyby zależności między paleniem 

papierosów, spożywaniem suplementów diety a 

zwiększonym ryzykiem umieralności. 


1. Wądołowska L. Żywieniowe podłoże zagrożeń zdrowia 

w Polsce. Wydawnictwo UWM, Olsztyn 2010. 

2. Kałuża J, Bagan A, Brzozowska A. Ocena udziału witamin 

i składników mineralnych z suplementów w diecie 

osób starszych. Roczniki PZH, 2004; 55, 1: 51-62. 

3. Pietruszka B, Brzozowska A. Uwarunkowania suplementacji 

diety witaminami i składnikami mineralnymi 

w Polsce. Żyw Człow Metab 2002; 29, supl.: 215-219. 

4. Stanisz A. Przystępny kurs statystyki z wykorzystaniem 

programu STATISTICA PL na przykładach z medycyny. 

Tom II. Kraków, StatSoft Polska, 2007. 

5. Bleys J, Miller ER, Pastor-Barriuso R, et al. Vitaminmineral 

supplementation and the progression of atherosclerosis: 

a meta-analysis of randomized controlled trials. 

Am J Clin Nutr 2006; 84: 880-887. 

6. Bjelakovic G, Nagorni A, Nikolova D, et al. Meta-analysis: 

antioxidant supplements for primary and secondary 

prevention of colorectal adenoma. Aliment Pharmacol 

Ther 2006; 24: 281-291. 

7. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, et al. Effects 

of combination of beta carotene and vitamin A on lung 

cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 1996; 

334: 1150-1155.

Nr 4 

8. Watkins ML, Erickson JD, Thun MJ, et al. Multivitamin 

use and mortality in a large prospective study. Am J 

Epidemiol 2000; 152: 149-162. 

9. Brzozowska A, Kałuża J, Knoops KT, et al. Supplement 

use and mortality: the SENECA study. Eur J Nutr 2008; 

47, 3: 131-137. 

10. Slatore CG, Littman AJ, Au DH, et al. Long-term use 

of supplemental multivitamins, vitamin C, vitamin E, 

and folate does not reduce the risk of lung cancer. Am J 

Respir Crit Care Med. 2008; 177, 5: 524-530. 

11. Kataja-Tuomola MK, Kontto JP, Männistö S, et al.. Effect 

of alpha-tocopherol and beta-carotene supplementation 

on macrovascular complications and total mortality from 

diabetes: results of the ATBC Study. Ann Med. 2010; 42, 

3:178-86. 

12. Hemilä H, Kaprio J. Modification of the effect of vitamin 

E supplementation on the mortality of male smokers by 

age and dietary vitamin C. Am J Epidemiol. 2009; 169, 

8:946-953. 

13. Cho E, Hunter DJ, Spiegelman D, et al. Intakes of vitamins 

A, C and E and folate and multivitamins and lung 

cancer: a pooled analysis of 8 prospective studies. Int J 

Cancer 2006; 118: 970-978. 

14. Lin J, Cook NR, Albert C, et al. Vitamins C and E and beta 

carotene supplementation and cancer risk: a randomized 

controlled trial. J Natl Cancer Inst. 2009; 7; 101(1):14-23. 

15. Pocobelli G, Peters U, Kristal AR, et al. Use of supplements 

of multivitamins, vitamin C, and vitamin E in 

relation to mortality. Am J Epidemiol. 2009; 170, 4:472- 

483. 

16. Hayden KM, Welsh-Bohmer KA, Wengreen HJ, et al. 

Cache County Investigators. Risk of mortality with 

Witaminy i składniki mineralne a umieralność osób starszych 563 

vitamin E supplements: the Cache County study. Am J 

Med. 2007; 120, 2:180-184. 

17. Jacobs EJ, Connell CJ, Patel AV, et al. Multivitamin use 

and colon cancer mortality in cancer prevention study II 

cohort (United States). Cancer Cause Control 2001; 12: 

927-934. 

18. Holmquist C, Larsson S, Wolk A, et al. Multivitamin 

supplements are inversely associated with risk of myocardial 

infraction in men and women – Stockholm 

Heart Epidemiology Program (SHEEP). J Nutr 2003; 

133: 2650-2654. 

19. Hercberg S, Galan P, Preziosi P, et al. The SU.VI.MAX 

Study a randomized, placebo-controlled trial of the health 

effects of antioxidant vitamins and minerals. Arch Interm 

Med 2004; 164: 2335-2342. 

20. Correa P, Fonthan ETH, Bravo JC, et al. Chemoprevention 

of gastric dysplasia: randomized trial of antioxidant 

supplements and anti-Helicobacter pylori therapy. J Natl 

Cancer Inst 2000;92: 1881-1888. 




Dr inż. Joanna Kałuża 

Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie 

Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji 

Katedra Żywienia Człowieka 

02-776 Warszawa, ul. Nowoursynowska 159c 

Tel. (22) 59 37 114 

e-mail: joanna_kaluza@sggw.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2010; 64: 565 - 570 

Maria Jodkowska, Anna Oblacińska, Izabela Tabak, Krystyna Mikiel-Kostyra 

WYStęPoWAnIE ZABUrZEŃ WZrAStAnIA 

I StAnU oDŻYWIEnIA U PoLSKICH 13-LAtKÓW 

W PIErWSZEJ DEKADZIE XXI WIEKU 1 

PREVALENCE OF GROWTH AND NUTRITIONAL STATUS DISORDERS 

AMONG POLISH 13-YEAR-OLDS IN THE FIRST DECADE OF 21 ST CENTURY 

Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzieży 

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie 

Kierownik: Krystyna Mikiel-Kostyra 

STRESZCZENIE 

Cel pracy: Ocena występowania zaburzeń stanu 

odżywienia oraz wzrastania polskich 13-latków oraz 

tendencji zmian, jakie zaszły w latach 2005-2008. Materiał 

i metoda: Badanie przeprowadzono w 2008 r., jako 

część badania prospektywnego od porodu do ukończenia 

13 roku życia. Badaną grupę stanowiło 605 dzieci (305 

dziewcząt i 300 chłopców), włączonych do obserwacji w 

okresie noworodkowym, a następnie badanych w wieku 

13 lat. Do oceny zaburzeń w rozwoju somatycznym 

zastosowano tabele wartości centylowych wysokości 

oraz wskaźnika masy ciała BMI, opracowane w Instytucie 

Matki i Dziecka w 1999 r. Wyniki: Nadwagę (BMI 

≥85 centyla) stwierdzono u 14%, niedobór masy ciała 

(BMI

566 Maria Jodkowska, Anna Oblacińska i inni 

Nr 4 

WSTĘP 

Dojrzewanie jest okresem, w którym występuje 

szczególnie intensywne tempo wzrastania i pojawianie 

się cech pokwitania. Pomiary wysokości i masy ciała, 

prowadzone w tym okresie, pomagają ocenić dynamikę 

zmian somatycznych, wykryć ewentualne zaburzenia 

oraz prognozować dalszy przebieg rozwoju (1). Badania 

zaburzeń stanu odżywienia młodzieży w okresie pokwitania 

w krajach uprzemysłowionych, a także w Polsce, 

koncentrują się głównie na nadwadze i otyłości (2,3,4). 

Niedobór masy ciała, jeżeli jest tematem prac badawczych, 

to dotyczy przede wszystkim dzieci i młodzieży z 

innymi schorzeniami (5,6). Podobnie wygląda sytuacja 

związana z występowaniem niskorosłości (7,8). Niski 

wzrost obarczony jest licznymi negatywnymi przekonaniami 

i stereotypami. Zaburzenie to stanowi poważny 

problem szczególnie dla chłopców, stając się w wielu 

przypadkach przyczyną dysmorfofobii: braku akceptacji 

swego wyglądu, poczucia mniejszej wartości (9,10). 

Celem pracy była ocena częstości występowania 

zaburzeń stanu odżywienia (niedoboru i nadmiaru masy 

ciała) oraz wzrastania (przede wszystkim niskorosłości) 

wśród polskich 13-latków w 2008 roku, z uwzględnieniem 

płci i miejsca zamieszkania oraz tendencji zmian 

jakie zaszły w latach 2005-2008. 


BADANE OSOBY. Badaną grupę stanowiła prospektywna 

kohorta 605 nastolatków, po raz pierwszy 

do obserwacji włączona w okresie noworodkowym 

po porodzie w szpitalu (I etap). W etapie tym, w roku 

1995 przeprowadzono przegląd praktyk szpitalnych we 

wszystkich oddziałach położniczo-noworodkowych w 

Polsce, podległych Ministerstwu Zdrowia. W badaniu 

posłużono się kwestionariuszem wypełnianym przez 

personel medyczny szpitala dla każdego noworodka 

urodzonego od 1 do 10 stycznia. Zgromadzono zbiór 

danych o 11 937 noworodkach. 

W II etapie w 1998 roku, z wyjściowej grupy 

(N=11 937) wybrano podzbiór noworodków urodzonych 

o czasie z masą ciała 2 500 g i powyżej, karmionych 

piersią i bez chorób przewlekłych (N=9 612). 

Z tego podzbioru wylosowano 20% próbę (N=1 923) 

objętą drugą fazą badań, polegających na badaniu ankietowym 

matek (odnośnie sposobu żywienia dzieci i 

podstawowych danych o rodzinie). Do analiz zakwalifikowano 

wówczas 1 250 ankiet (65% z wylosowanej 

20% próby). Grupę badaną porównano pod względem 

wszystkich analizowanych zmiennych w pierwszym 

etapie badania z podzbiorem noworodków zdrowych 

(N=9 612). Nie stwierdzono istotnych statystycznie 

różnic między grupami. Grupa ta była więc reprezen- 

tatywna dla całego podzbioru noworodków urodzonych 

o czasie i bez chorób przewlekłych. 

W roku 2008, w III etapie badania (dzieci w wieku 

13 lat) podjęto próbę zidentyfikowana z dostępnych list 

adresowych, adresów zamieszkania wszystkich dzieci z 

grupy trzylatków z 1998 roku (N=1 250). Do rodzin z 

uzyskanej bazy adresowej, wysłano ankiety dla rodziców, 

dziecka oraz formularz pomiarów wysokości i masy ciała 

dziecka, do wypełnienia przez pielęgniarkę szkolną. 

Łączny zwrot ankiet wyniósł 638. W uzyskanym zbiorze 

33 ankiety, ze względu na duże braki danych, okazały 

się nieprzydatne do analizy. Ostatecznie do analiz włączono 

605 ankiet, co stanowi 48,4% próby wyjściowej 

(N=1 250), a 51,4% próby potwierdzonych danych adresowych 

(N=1 177), na które wysyłano ankiety. Wśród 

badanej młodzieży 49% było mieszkańcami miast, a 

51% - mieszkańcami wsi. Niniejsza praca dotyczy analiz 

opartych na III etapie badania. 

METODA BADANIA. Na podstawie pomiarów 

wysokości i masy ciała obliczono wskaźnik względnej 

masy ciała Body Mass Index (BMI). Do oceny 

występowania zaburzeń w rozwoju somatycznym 

zastosowano tabele wartości centylowych wysokości 

oraz BMI opracowane w Instytucie Matki i Dziecka w 

1999 roku (11). Siatki te są powszechnie używane przez 

lekarzy w Polsce do oceny rozwoju dzieci i młodzieży. 

Za kryterium niskorosłości przyjęto wartość poniżej 10 

centyla (względna niskorosłość) (12,13) oraz wartość 

mniejszą od 3 centyla dla danej płci i wieku dla znacznego 

niedoboru wysokości ciała (14). Za kryterium 

wysokorosłości przyjęto wartość powyżej 97 centyla 

dla płci i wieku (13,14). 

Jako kryterium niedoboru masy ciała przyjęto wartość 

BMI poniżej 5 centyla, dla nadwagi wartości BMI 

równe i powyżej 85 centyla, a dla otyłości BMI równe 

i powyżej 95 centyla dla płci i wieku (13). 

W celu analizy tendencji zmian w zakresie częstości 

występowania zaburzeń wzrastania i stanu odżywienia, 

w krótszym przedziale czasu, posłużono się danymi z 

badań młodzieży w wieku 13 – 15 lat, przeprowadzonych 

w Polsce w 2005 r. (15). W niniejszej pracy wykorzystano 

wyłącznie dane z pomiarów trzynastolatków 

(N=2591, chłopcy: n=1240, dziewczęta: n=1351). 

Analiza statystyczna. Istotność różnic w częstości 

występowania zaburzeń wzrastania i stanu odżywienia 

u 13-latków, w zależności od płci oraz miejsca 

zamieszkania, badano za pomocą testu chi 2 dla tabel 

krzyżowych. Za poziom istotności statystycznej przyjęto 

p

Nr 4 

Występował on u co szóstej dziewczynki i u co ósmego 

chłopca (tab. I). W mieście odsetki 13-latków z nadmiarem 

masy ciała były większe niż na wsi (dziewczęta 

17,4% vs 14,5%, chłopcy 14,5% vs 9,5%), przy braku 

istotności statystycznej różnic. Niedobór masy ciała 

występował u nieco ponad 4% badanych 13-latków, 

nieco częściej u dziewcząt niż u chłopców i z podobną 

częstością w mieście i na wsi. 

2. Zaburzenia wzrastania. Niskorosłość stwierdzono 

u 6% 13-latków, w tym znaczny niedobór wysokości 

u 2,6% badanych (tab. I). Zaburzenie to występowało 

z podobną częstością wśród dziewcząt i chłopców. 

Niskorosłość występowała nieco częściej u młodzieży 

wiejskiej niż miejskiej (dziewczęta 6,6% vs 5,1%, 

chłopcy 7,4% vs 5,1%). 

Zaburzenia wzrastania i odżywienia u polskich 13-latków 567 

Wysokorosłość stwierdzono dwa razy częściej 

u dziewcząt niż u chłopców i prawie dwa razy częściej 

u mieszkańców miast niż wsi. Różnice w częstości 

występowania zaburzeń wzrastania w zależności od płci 

i miejsca zamieszkania nie były istotne statystycznie. 

3. Tendencje zmian w częstości występowania 

zaburzeń wzrastania i stanu odżywienia w latach 

2005-2008. 

Tabela I. Zaburzenia stanu odżywienia oraz niskorosłość i wysokorosłość w badanej grupie młodzieży 13 letniej (odsetki) 

według płci i miejsca zamieszkania 

Table I. Prevalence of nutritional status disorders and short and tall stature in 13-year old adolescents (percentage) by 

gender and place of residence 

Rodzaj zaburzenia 

Zaburzenia stanu odżywienia 

Ogółem Dziewczęta Chłopcy 

Ogółem 

Miasto 

Dziewczęta Chłopcy Ogółem 

Wieś 

Dziewczęta Chłopcy 

1 

Niedobór masy ciała (


Nr 4 

W prezentowanej pracy dokonano analizy zmian 

częstości występowania zaburzeń wzrastania i stanu 

odżywienia 13-latków w krótszym – 4-letnim okresie 

(2005-2008), w odniesieniu do płci oraz miejsca zamieszkania 

młodzieży. 

Stan odżywienia. Stwierdzono istotne statystycznie 

różnice w częstości występowania tych zaburzeń 

(p=0,041) między nastolatkami badanymi w 2005 i 2008 

r. (ryc. 1). Odsetki 13-latków z niedoborem masy ciała 

były prawie dwukrotnie mniejsze w 2008 roku i dotyczyły 

chłopców (p=0,010) oraz młodzieży na wsi (p=0,058). 

Częstość występowania nadwagi i otyłości w całej 

grupie 13-latków, w 2005 r. i w 2008 r. była identyczna 

(14%). Stwierdzono niewielkie różnice w częstości 

występowania nadwagi i otyłości w zależności od płci. 

W ciągu 4 lat, u dziewcząt wystąpił spadek o 1,2% 

(p=0,348), a u chłopców wzrost o 1,5% (p=0,259) 

odsetka osób z nadmiarem masy ciała. Zmniejszyła 

się wyraźnie różnica w częstości występowania tego 

zaburzenia między dziewczętami i chłopcami. O ile 

w 2005 r. wynosiła 6,5% i była istotna statystycznie 

(p

Nr 4 

skiej i wiejskiej. O ile jeszcze 15 lat temu (18), nadwagę 

i otyłość istotnie częściej stwierdzano u nastolatków 

w miastach, to obecnie obserwuje się zanikanie tych 

różnic. Na zrównywanie się w ostatnich latach częstości 

występowania nadwagi u polskiej młodzieży w okresie 

dojrzewania, w mieście i na wsi, wskazują także 

doniesienia innych autorów, prowadzących badania na 

terenie południowo-wschodniej Polski (3). Podobne 

zjawiska spotykane są też w innych krajach, a np. w 

Stanach Zjednoczonych częstość występowania otyłości 

na wsi jest większa niż w mieście. Dotyczy to nie tylko 

populacji dorosłych, ale także dzieci i młodzieży (19). 

Obserwowana tendencja związana jest z głębokimi 

przemianami w stylu życia, które nastąpiły w ostatnich 

kilkunastu latach na wsi. Młodzież ze wsi charakteryzuje 

się mniejszą aktywnością fizyczną w porównaniu 

z rówieśnikami z miasta, a podobnie jak młodzież z 

miasta, spędza przed telewizorami wiele godzin oraz 

nieracjonalnie odżywia się (20). Globalizacja rynku 

żywności oraz marketing i reklama produktów żywnościowych 

to także istotne elementy leżące u podłoża 

otyłości u dzieci i młodzieży zarówno w mieście, jak 

i na wsi (21). 

Częstość występowania niedoboru masy ciała u 

13-latków w 2008 r. wyniosła 4,1% i była mniejsza 

o 3% niż w badaniu przeprowadzonym w 2005 r. 

(22). Miejsce zamieszkania nie było tu czynnikiem 

różnicującym, odmiennie niż w badaniach E. Suligi 

przeprowadzonych w latach 2002-2005 wśród dzieci w 

wieku 10 i 13 lat (23). Wykazały one, że większe ryzyko 

niedoboru masy ciała występowało u dzieci wiejskich, 

szczególnie u chłopców. 

Niskorosłość jest zaburzeniem, które budzi szczególny 

niepokój samych nastolatków oraz ich rodziców. 

Żyjemy bowiem w świecie, w którym pożądaną cechą 

jest wzrost wysoki. Zgodnie z normalnym rozkładem 

cechy wysokości ciała w populacji, na podstawie siatek 

centylowych z 1999 r., dzieci poniżej 10 centyla 

powinny stanowić 10%. Tak więc odsetki 13-latków 

z tym zaburzeniem, oszacowane na podstawie badań 

zarówno w 2005 r. (8,6%), jak w 2008 r. (6%) wskazują, 

że młodzież w tym wieku jest obecnie wyższa niż 

ich rówieśnicy sprzed 10 lat. Zaobserwowano również 

większe zmniejszenie odsetka osób niskorosłych u 

chłopców niż u dziewcząt oraz u młodzieży wiejskiej w 

porównaniu z miejską, co powoduje stopniowe zacieranie 

się różnic w częstości występowania niskorosłości 

w odniesieniu do płci i miejsca zamieszkania. Odsetki 

młodzieży wysokorosłej (6,2% w 2008 roku), również 

przewyższają odsetki wynikające z rozkładu tej cechy 

(centyl 97 czyli 3%) wg siatek centylowych z 1999 r. 

Wskazuje to na tendencję do zwiększania częstości 

występowania wysokorosłości w populacji polskich 

13-latków. 

Zaburzenia wzrastania i odżywienia u polskich 13-latków 569 

Zjawisko akceleracji – przyspieszenia rozwoju 

fizycznego, wcześniejsze osiąganie etapów wzrastania 

i dojrzewania na przestrzeni ostatnich kilkunastu 

lat, stwierdzono także w innych polskich badaniach. 

W Badaniu Stanu Zdrowia Ludności, przeprowadzonym 

w 1996 r., stwierdzono w grupie dzieci w wieku 

1-14 lat „nadreprezentację” dzieci wysokorosłych 

(24). Podobne obserwacje poczynili badacze w innych 

krajach. Badania dzieci i młodzieży w wieku 5-17 lat, 

przeprowadzone w USA w ramach Bogalusa Heart Study 

w latach 1973-1992, wykazały zmniejszenie liczby 

dzieci z niskorosłością


Nr 4 

różnych przyczyn pediatrycznych. Pediatr Współ Gastroenterol 

Hepatol Żywienie Dziecka 2008;10,3:133-136. 

7. Krawczyński M, Kałużny Ł, Ignaś I, Wysocka-Gryczka 

K. Niskorosłość u dzieci z przewlekłymi i chorobami 

przewodu pokarmowego. Pediatr Współ. Gastroenterol 

Hepatol Żywienie Dziecka 2004;6,1: 19-22. 

8. Umławska W, Prusek-Dutkiewicz A. Niskorosłość u 

dzieci z niektórymi schorzeniami przewlekłymi. Endokrynol 

Diabetol Chor Przemiany Materii Wieku Rozw 

2007;13,3:79-82 

9. Bielecka-Jasiocha J, Rymkiewicz-Kluczyńska B. Psychospołeczne 

funkcjonowanie dzieci niskorosłych. 

Endokrynol Ped 2008;7:71-79. 

10. Woynarowska B. Niedobór wysokości ciała. W: Woynarowska 

B, red. Uczniowie z chorobami przewlekłymi. 

Jak wspierać ich rozwój, zdrowie i edukację. Warszawa: 

Wydawnictwo Naukowe PWN, 2010:147-155. 

11. Palczewska I, Niedźwiecka Z. Wskaźniki rozwoju somatycznego 

dzieci i młodzieży warszawskiej. Med Wieku 

Rozwoj 2000; V, supl I do nr 2:23 i 52. 

12. Rybakowa M. Niskorosłość u młodocianych. W: Rybakowa 

M, red. Medycyna wieku młodzieńczego. Klinika 

i postępowanie w chorobach przewlekłych. Kraków: 

Wydawnictwo Medyczne; 2001:270-279. 

13. Jodkowska M, Woynarowska B, Oblacińska A.: Test 

przesiewowy do wykrywania zaburzeń w rozwoju fizycznym 

u dzieci i młodzieży w wieku szkolnym. Materiały 

metodyczne dla pielęgniarek szkolnych i lekarzy podstawowej 

opieki zdrowotnej. Warszawa: Instytut Matki 

i Dziecka; 2007:9-14. 

14. Rymkiewicz-Kluczyńska B. Wzrastanie i rozwój. W: Romer 

T. red. Zaburzenia hormonalne u dzieci i młodzieży. 

Warszawa: Omnitech Press; 1993: 63-73. 

15. Jodkowska M, Oblacińska A. Częstość występowania 

nadwagi i otyłości u młodzieży w wieku 13-15 lat w 

2005 roku. W: Oblacińska A, Jodkowska M, red. Otyłość 

u polskich nastolatków; epidemiologia, styl życia, 

samopoczucie. Warszawa: Instytut Matki i Dziecka, 

2007:21-26. 

16. Oblacińska A., Jodkowska M., Tabak I., Mikiel-Kostyra 

K., Palczewska I.: Rozwój fizyczny i dojrzewanie 

polskich trzynastolatków w pierwszej dekadzie XXI 

wieku. Stan obecny oraz trend sekularny wzrastania i 

dojrzewania w ostatnim trzydziestoleciu. Med. Wieku 

Rozwoj 2010; 14, 3: 235-245. 

17. Jopkiewicz A, Zaręba M. Epidemiologiczne i społeczno-ekonomiczne 

aspekty nadwagi u dzieci i młodzieży 

szkolnej na kielecczyźnie. Auksologia a promocja zdrowia 

2000,2: 239-245. 

18. Oblacińska A, Wrocławska M, Woynarowska B. Częstość 

występowania nadwagi i otyłości w populacji w wieku 

szkolnym w Polsce oraz opieka zdrowotna nad uczniami 

z tymi zaburzeniami. Ped Pol 1997;72 ,3: 241-245. 

19. Report to the Secretary: Rural Health and Human Services 

Issue. Advisory Committee on Rural Health and 

Human Services, April 2005. 

20. Woynarowska B, Mazur J. Zachowania zdrowotne, 

zdrowie i postrzeganie szkoły przez młodzież w Polsce w 

2002 roku. Katedra Biomedycznych Podstaw Rozwoju i 

Wychowania, Wydział Pedagogiczny Uniwersytetu Warszawskiego. 

Zakład Epidemiologii. Warszawa: Instytutu 

Matki i Dziecka; 2002: 96-97. 

21. Mazur A. Szymanik I, Matusik P, i in. Rola reklam i 

mediów w powstawaniu otyłości u dzieci i młodzieży. 

Endokrynol Diabetol Chor Przemiany Materii Wieku 

Rozw 2006;2,1:18-21. 

22. Oblacińska A, Tabak I, Jodkowska M. Demograficzne i 

regionalne uwarunkowania niedoboru masy ciała u Polskich 

nastolatków. Przegl Epidemiol 2007;61:685-793. 

23. Suliga E. Nutritional status and dietary habit of rural 

Polish adolescents. Anthropol Anz 2006;64,4:399-409. 

24. Oblacińska A. Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży.W: 

Szymborski J, Szamotulska K, Sito A, red. Zdrowie naszych 

dzieci. Zróżnicowanie szans. Ubóstwo dzieci w 

krajach bogatych. Warszawa: Instytut Matki i Dziecka; 

2000: 73-89. 

25. Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Srinivasan 

SR, Berenson GS. Secular trends in height among 

children during 2 decades. Arch Pediatr Adolesc Med. 

2000;154:155-161. 




Dr med. Maria Jodkowska 

Zakład Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzieży, 

Instytut Matki i Dziecka 

ul. Kasprzaka 17a, 01-211 Warszawa 

Tel. 22/32 77 310, 

e-mail: maria.jodkowska@imid.med.pl


STRESZCZENIE 

W pracy przedstawiono wyniki badań epidemiologicznych 

przeprowadzonych w kraju w latach 1998- 

2009, w ramach ogólnopolskiego monitoringu stanu 

zdrowia jamy ustnej populacji polskiej w grupach wieku 

35-44 i 65-74 lata. Dokonano oceny stanu zdrowia jamy 

ustnej zgodnie z zaleceniami WHO u 3 813 osób. Stan 

próchnicy zębów wyrażano wskaźnikiem DMFT. Do 

oceny stanu przyzębia oraz potrzeb leczniczych wykorzystano 

wskaźnik CPITN. Stwierdzono, że w ciągu 

dziesięciolecia w obu grupach wieku wzrósł odsetek 

osób bezzębnych. Średnia liczba zachowanych własnych 

zębów nieznacznie wzrosła, obniżył się znacznie 

odsetek osób z zachowaną funkcją żucia. Nieznacznie 

wzrósł odsetek osób ze zdrowym przyzębiem. Niewielkiemu 

obniżeniu uległ odsetek osób z zapaleniem 

przyzębia, obniżył się odsetek osób ze zdrowymi sekstantami. 

Średnia wartość wskaźnika DMFT w grupie 

wieku 35-44 lata utrzymywała się na tym samym poziomie, 

wzrosła średnia wskaźnika DT, spadła wartość 

wskaźnika MT. 

Słowa kluczowe: stan uzębienia, badanie epidemiologiczne,wskaźnik 

DMFT, CPITN, lata 1998-2009, Polska 

Elżbieta Jodkowska 

StAn UZęBIEnIA DoroSŁYCH mIESZKAŃCÓW PoLSKI 

W LAtACH 1998-2009 

THE CONDITION OF DENTITION STATUS OF ADULTS POLISH CITIZENS 

IN YEARS 1998-2009 

WSTĘP 

Zęby zaatakowane przez próchnicę pomimo leczenia, 

często już w wieku średnim są usuwane, a powstałe 

braki w uzębieniu są uzupełniane przez protezy, które 

muszą być po kilku latach użytkowania wymieniane 

na nowe z powodu zużycia i postępujących procesów 

destrukcyjnych narządu żucia. 

Monitoring stanu zdrowia jamy ustnej jest bardzo 

istotnym narzędziem systemowym przy opracowaniu 

działań prozdrowotnych poprawiających zdrowie społeczeństwa. 

Porównanie aktualnie uzyskanych z moni- 

Zakład Stomatologii Zachowawczej 

Instytutu Stomatologii 

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

ABSTRACT 

Oral health status of 3 813 persons aged 35-44 and 

65-74 was evaluated according to WHO recommendations. 

Caries presence was expressed by DMFT index. 

CPITN index was used for periodontal health assessment. 

In the years 1998-2009 increasing percentage 

of toothlessness was observed. The mean number of 

preserved teeth slightly increased, but percentage of 

population with preserved masticatory function significantly 

decreased. Percentage of population with healthy 

periodontum slightly increased. Percentage of patients 

with periodontitis and population with healthy sextants 

decreased. Mean value of DMFT index among population 

aged 35-44 remained unchanged, mean value of DT 

index increased and of MT index decreased. 

Key words: dentition status, epidemiological study, 

adults aged 35-44 and 65-74 years, DMFT index, 

CPITN, years 1998-2009, Poland 

toringu wyników z wynikami wcześniejszymi pozwala 

na ocenę zmian zachodzących w stanie uzębienia. 

Po 1997 r. prowadzony jest ogólnopolski program 

monitorowania stanu zdrowia jamy ustnej, który umożliwia 

ocenę kliniczną stanu uzębienia wraz ze wskazaniem 

wpływu czynników społecznych, ekonomicznych 

i kulturowych. W latach 1998 i 2002 oraz w latach 

1998, 2002 i 2009 zbadano osoby dorosłe 2 ważnych 

indeksowo grup wieku od 35 do 44 lat i od 65 do 74 

lat. Przedział wieku 35-44 lata odpowiada okresowi 

maksymalnej aktywności zawodowej i uznawany jest 

za czas utrwalonych, zarówno w stanie uzębienia, jak 

i przyzębia zmian. Osoby w wieku 65-74 lat zalicza-

572 Elżbieta Jodkowska 

Nr 4 

ne są do grupy emerytalnej, która jest przedmiotem 

okresowych ocen prowadzonych we wszystkich rozwiniętych 

krajach. W Polsce grupa ta dopiero w 1998 r. 

po raz pierwszy została uwzględniona w badaniach 

epidemiologicznych, które opierały się o kryteria Oral 

Status/Euro. 

Celem pracy było zebranie danych o stanie zdrowia 

jamy ustnej dwóch grup osób dorosłych w wieku 35-44 

i 65-74 lata na przestrzeni lat 1998-2009. Analizowano 

zmiany występowania odsetka osób bezzębnych, średnią 

liczbę zachowanych zębów własnych, odsetek osób 

z zachowaną funkcją żucia, stan przyzębia, na podstawie 

wartości wskaźnika CPI i liczby zdrowych sekstantów 

na osobę oraz średnie wartości wskaźnika intensywności 

próchnicy - DMFT, DT i FT. (CPI- wskaźnik potrzeb 

leczenia periodontologicznego (Community Periodontal 

Index ), oceniany w 6 odcinkach jamy ustnej (sekstantach); 

DMFT= DT (średnia liczba zębów stałych z 

ubytkami próchnicowymi): MT – (średnia liczba zębów 

stałych usuniętych z powodu próchnicy); FT – (średnia 

liczba zębów stałych wypełnionych). 


Badanie miało charakter przeglądowego badania epidemiologicznego. 

Objęto nim łącznie 3 813 osób, w tym 

1 689 osób w wieku 35-44 lata i 2 124 osoby w wieku 

65-74 lat. Zbadano mniejszą liczbę mężczyzn niż kobiet. 

Liczba zbadanych mieszkańców wsi i miast, jak i osób 

w obu przedziałach wieku, różniła się w poszczególnych 

województwach. Badanie przeprowadzono zgodnie z zaleceniami 

WHO Oral Health Surveys Basic Data. WHO 

Geneva 1997 (1). Oceny stanu uzębienia dokonano przy 

sztucznym oświetleniu, używając zgłębnika i lusterka 

stomatologicznego. Stwierdzony stan próchnicy zębów 

wyrażano za pomocą wskaźnika DMFT. Do oceny potrzeb 

leczenia chorób przyzębia wykorzystano wskaźnik 

CPI. Wyniki badań prowadzone w 2009 r. które objęły 

osoby w grupie wieku 65-74 lat porównano z wynikami 

badań uzyskanymi w latach 1998 i 2002, zaś dla grup 

wieku 35-44 lat porównano z wynikami badań uzyskanymi 

w latach 1998 i 2002. 

WYNIKI BADAŃ 

Analizowano wyniki badań stomatologicznych 

1 689 osób w wieku 35-44 lat z lat 1998 i 2002 oraz 

2 124 osób w wieku 65-74 lat z lat 1998, 2002 i 2009. 

(tab. I). Liczba zbadanych osób w obu przedziałach 

wieku nieznacznie różniła się w poszczególnych województwach. 

Liczby osób zbadanych w latach 1998- 

2009 w poszczególnych województwach zestawiono 

w tabeli II (w 2009 r. ze względu na przyznany niski 

Tabela I. Liczba zbadanych osób w latach 1998-2009 z grup 

wieku od 35-44 oraz od 65-74 lat 

Table I. Number of examined persons aged 35-44 and 65-74 

in 1998-2009 

Grupa wieku 

Płeć/środowisko 

35-44 lata 65-74 lata 

Rok badania 

1998 r. 2002 r. 1998 r. 2002 r. 2009 r. 

Mężczyźni 307 291 298 302 245 

Kobiety 549 542 400 509 370 

Miasto 350 429 255 421 400 

Wieś 506 404 443 390 215 

Ogółem 856 833 698 811 615 

Tabela II. Liczba zbadanych osób w wieku 35-44 i 65-74 

lata w poszczególnych województwach w latach 

1998-2009 r. 

Table II. Number of examined persons aged 35-44 and 65-74 

in 1998-2009 in different provinces 

Grupa wieku 

Województwo 

35-44 lata 65-74 lata 

Rok badania 

1998 2002 1998 2002 2009 

Dolnośląskie 61 10 50 35 - 

Kujawsko-pomorskie - 49 - 55 - 

Lubelskie 55 54 50 54 - 

Lubuskie - 57 - 58 79 

Łódzkie 59 55 50 55 - 

Małopolskie 68 53 52 47 132 

Mazowieckie 62 56 51 68 40 

Opolskie 77 77 40 43 - 

Podkarpackie 61 55 52 55 159 

Podlaskie 70 40 60 38 - 

Pomorskie 62 55 40 54 158 

Śląskie 60 60 53 60 - 

Świętokrzyskie 61 57 52 56 - 

Warmińsko-mazurskie 60 47 58 26 - 

Wielkopolskie 39 54 36 55 - 

Zachodniopomorskie 61 54 54 52 47 

łącznie 856 833 698 811 615 

budżet badaniem objęto tylko 6 województw). Odsetek 

osób bezzębnych w badanej grupie w obu przedziałach 

wieku z podziałem na płeć i miejsce zamieszkania 

przedstawiono w tabeli III. Odsetek bezzębnych osób 

w grupie wieku 65-74 lat w poszczególnych regionach 

kraju latach 1998 i 2002 wahał się w granicach : od 16% 

do 50% i od 5,3% do 76,9% (tab. IV). Średnia liczba 

zachowanych zębów u osób w grupie wieku 35-44 lata 

wynosiła w latach 1998 i 2002 odpowiednio: 20,8 i 21,1 

zęba a u osób w przedziale wieku 65-74 lat wynosiła 

w latach 2002 i 2009 odpowiednio: 6,3 i 6,6 zęba u 

osoby. W latach 1998 i 2002 stwierdzono wyższą liczbę 

zachowanych zębów u mężczyzn odpowiednio: 21,7

Nr 4 

Tabela III. Odsetek osób bezzębnych w wieku 35-44 i 65-74 

lata, badanych w latach 1998-2009 

Table III. Percentage of edentulous persons aged 35-44 and 

65-74, surveyed in 1998-2009 

Grupa wieku 


35-44 lata 65-74 lata 

Rok badania 

1998 2002 1998 2002 2009 trend 

Mężczyźni 1,6 1,4 31,5 36,8 41,2 ↑ 

Kobiety 1,6 5,2 37,0 44,4 45,7 ↑ 

Miasto 0,3 2,1 32,2 35,6 43,5 ↑ 

Wieś 5,0 5,7 39,7 47,9 44,7 ↓ 

Ogółem 1,6 3,8 34,7 41,6 43,9 ↑ 

i 21,9 niż u kobiet odpowiednio: 20,3 i 20,6 (tab. V). 

W przedziale wieku 35-44 lat odsetek osób z zachowaną 

średnią liczbą własnych zębów w 6 województwach 

wzrósł od 1,1 do 3,3 w 7 województwach spadł od 0,5 

do 3,5 (tab. VI). W latach 1998 i 2002 odsetka osób 

z zachowaną funkcją żucia w przedziale wieku 35-44 

lata w kraju nie analizowano. W przedziale wieku 65-74 

lat w latach 1998 , 2002 i 2009 wynosił odpowiednio: 

70,1% , 69,4% i 49,6% (tab. V). Odsetek osób z zachowaną 

funkcją żucia w poszczególnych województwach 

w przedziale wieku 35-44 lat i 65-74 lat przedstawiono 

w tabeli VI. W 8 województwach obniżył się odsetek 

osób z zachowaną funkcją żucia od 12,5% do 44,2% 

zaś w 6 województwach wzrósł od 7,8 do 40,4 (tab. 

VI). Stan przyzębia oceniany przy pomocy wskaźnika 

CPI wskazywał zdrowe przyzębie czyli wskaźnik = 0 u 

12,7% i 14,1% osób w grupie wieku 35-44 lat badanych 

w latach 1998 r oraz 2002 r. W grupie wieku 65-74 lat 

w latach 1998, 2002 i 2009 wynosił odpowiednio: 

3,7%, 4,8% i 7,8% (tab. VII). Niższy odsetek osób 

ze zdrowym przyzębiem stwierdzono u mężczyzn niż u 

kobiet; niższy wśród mieszkańców wsi w porównaniu 

z mieszkańcami miast (tab.VII). Odsetek osób z zapaleniem 

przyzębia (wartość CPI 3 i 4) u osób w grupie 

Stan uzębienia dorosłych mieszkańców Polski 573 

Tabela IV. Odsetek osób ze średnią liczbą zachowanych 

własnych zębów w grupie wieku 35-44 lata oraz 

odsetek osób bezzębnych w grupie wieku 65-74 

lata w poszczególnych województwach 

Table IV. The percentage of people with an average number 

of own teeth preserved in the aged 35-44 and 

percentage of edentulous persons aged 65-74 in 

different provinces 

Województwo 

Odsetek osób ze śred- 

Odsetek osób 

nią liczbą zachowanych 

bezzębnych 

zębów 

Grupa wieku i rok badania 

35-44 lata 65-74 lata 

1998 r. 2002 r. 1998 r. 2002 r. 

Dolnośląskie 19,4 20,5 44,0 60,0 

Kujawsko-pomorskie - 18,4 - 67,3 

Lubelskie 21,1 20,6 16,0 22,2 

Lubuskie - 21,4 - 10,3 

Łódzkie 23,3 22,5 50,0 50,9 

Małopolskie 19,8 19,2 42,3 57,4 

Mazowieckie 23,9 20,4 43,1 23,5 

Opolskie 20,3 21,8 17,5 41,9 

Podkarpackie 19,4 22,7 42,3 49,1 

Podlaskie 18,3 20,3 28,3 5,3 

Pomorskie 23,2 20,4 32,5 70,4 

Śląskie 21,8 21,0 41,5 26,7 

Świętokrzyskie 19,7 19,1 30,8 66,1 

Warmińsko-mazurskie 20,6 20,6 20,7 76,9 

Wielkopolskie 20,3 23,1 41,7 14,5 

Zachodniopomorskie 20,8 23,5 35,2 46,2 

wieku 35-44 lat wynosił odpowiednio: 27,1% i 17,9%, 

w grupie wieku 65-74 lat odpowiednio 39,1%, 14,0% 

i 9,2%. Głębokie kieszonki przyzębne o głębokości 

6 mm i powyżej w populacji 35-44 lat stwierdzono u 

4,7% i 2,2% osób . W populacji 65-74 lat odsetek osób 

z zapaleniem przyzębia wynosił odpowiednio w ocenianych 

odstępach czasu: 9,9% , 2,3% i 1,6%. Liczba 

Tabela V. Średnia liczba zachowanych zębów w wieku 35-44 i 65-74 lata i odsetek osób z zachowaną funkcją żucia w 

wieku 65-74 lata 

Table V. Average number of retained teeth in the aged 35-44 and 65-74 end the percentage of people with preserved 

function of chewing aged 65-74 

Średnia liczba zachowanych zębów Odsetek osób z zachowaną funkcją żucia* 

Grupa wieku 


35-44 lata 65-74 lata 

Rok badania 

1998 2002 Trend 2002 2009 Trend 1998 2002 2009 Trend 

Mężczyźni 21,7 21,9 ↑ 7,7 7,2 ↓ 68,1 66,6 48,2 ↓ 

Kobiety 20,3 20,6 ↑ 5,6 6,2 ↑ 71,5 71,1 50,5 ↓ 

Miasto 42,2 22,7 ↓ 9,1 6,7 ↓ 74,9 72,4 53,5 ↓ 

Wieś 19,9 19,3 ↓ 4,4 6,4 ↑ 62,3 66,2 42,3 ↓ 

Ogółem 20,8 21,1 ↑ 6,3 6,6 ↑ 70,1 69,4 49,6 ↓ 

Objaśnienie: 

*zachowaną funkcją żucia tj. co najmniej 20 zębów naturalnych bądź sztucznych w kontakcie funkcjonalnym


Nr 4 

Tabela VI. Odsetek osób z zachowaną funkcją żucia w wieku 

35-44 i 65-74 lata w poszczególnych województwach 

Table VI. The percentage of people with preserved function 

of chewing, aged 35-44 and 65-74 in different 

provinces 

Grupa wieku 

Województwo 

35-44 lata 65-74 lata 

Rok badania 

1998 1998 2002 

Dolnośląskie 90,0 90,0 57,1 

Kujawsko-pomorskie - - 65,5 

Lubelskie 30,0 30,0 70,4 

Lubuskie - - 84,5 

Łódzkie 74,0 74,0 81,8 

Małopolskie 59,6 59,6 76,6 

Mazowieckie 51,0 51,0 82,4 

Opolskie 77,5 77,5 88,4 

Podkarpackie 67,3 67,3 65,5 

Podlaskie 58,3 58,3 55,3 

Pomorskie 77,5 77,5 33,3 

Śląskie 67,9 67,9 86,7 

Świętokrzyskie 94,2 94,2 80,4 

Warmińsko-mazurskie 82,8 82,8 53,8 

Wielkopolskie 83,3 83,3 49,1 

Zachodniopomorskie 74,0 74,0 61,5 

sekstantów ze zdrowym przyzębiem w badanych latach 

ogółem w kraju w populacji 35-44 lat wynosiła odpowiednio: 

1,2 i 1,8 w populacji 65-74 lat w ocenianych 

latach wynosiła odpowiednio: 3,7, 4,8 i 0,46 (tab.VIII). 

W populacji 35-44 odsetek osób w kraju ze zdrowymi 

sekstantami wynosił odpowiednio: 54,4% i 51,1% , w 

populacji 65-74 lat odpowiednio: 89,2% i 80,5% (tab. 

VIII). Średnia liczba zdrowych sekstantów na osobę 

w poszczególnych województwach w populacji 35-44 

lata była najniższa w 1998 w 4 województwach: od 

0,1-0,5 najwyższa zaś w roku 1998 i wynosiła do 3,5 

(tab.IX). Średnia wartość wskaźnika DMFT u osoby w 

kraju w przedziale wieku 35-44 lata w roku 1998 i 2002 

była wysoka i wynosiła 19,2 (tab.X). Średnie wartości 

wskaźnika DT były wyższe u mężczyzn (3,1 i 4,0) niż u 

kobiet (2,6 i 3,7) wyższe u mieszkańców wsi (3,3 i 4,1) 

niż u mieszkańców miast (2,5 i 3,5). Średnie wartości 

wskaźnika MT były wyższe u kobiet (10,4 i 8,7) niż u 

mężczyzn (9,2 i 7,2) i wyższe u mieszkańców wsi (10,8 

i 10,0) niż mieszkańców miast (9,2 i 6,4). 

DYSKUSJA 

Dotychczasowe obserwacje wielu autorów jak i w 

własne wskazują, że istotnymi przyczynami, które nie 

pozwalają na poprawę zdrowia jamy ustnej są: brak 

wspierającej polityki i regulacji prawnych w podej- 

Tabela VII. Stan przyzębia w badanych populacjach osób w 

wieku 35-44 i 65-74 lata na podstawie odsetka 

osób z najwyższymi wartościami wskaźnika CPI 

Table VII. Periodontal status in the studied populations of 

people aged 35-44 and 65-74 on the basis of the 

percentage of people with the highest values of 

the CPI 

Grupa wieku 

Płeć/lokalizacja 

Mężczyźni 

kobiety 

miasto 

wieś 

ogółem 

35-44 lata 65-74 lata 

Wartość CPI 

Rok badania 

1998 2002 1998 2002 2009 

0 9,7 12,6 2,0 5,0 5,7 

1 22,1 20,0 5,4 12,6 15,1 

2 27,0 44,6 23,0 19,8 22,9 

3 28,7 19,7 30,4 14,6 6,9 

4 5,9 2,1 12,3 3,6 1,2 

Wyłączeni 

z badań 

6,6 1,0 26,9 44,4 48,2 

0 14,4 14,8 5,2 4,7 7,8 

1 23,9 24,7 8,3 14,1 15,1 

2 27,9 39,6 24,6 19,8 15,4 

3 18,9 13,8 28,2 10,0 7,6 

4 4,0 2,3 7,9 1,6 1,6 

Wyłączeni 

z badań 

10,9 4,8 25,8 49,8 52,4 

0 14,8 15,4 5,2 7,4 7,0 

1 26,9 25,2 7,5 14,0 15,1 

2 26,3 42,0 24,3 24,5 18,4 

3 20,0 13,5 32,4 15,9 7,3 

4 4,0 2,1 9,8 3,1 1,5 

Wyłączeni 

z badań 

8,0 1,8 20,8 35,1 50,7 

0 9,2 13,2 3,9 2,1 5,7 

1 21,8 20,8 3,9 13,1 15,1 

2 28,9 40,4 21,9 14,9 22,9 

3 24,0 18,2 21,1 7,2 6,9 

4 4,3 2,2 9,7 1,5 1,2 

Wyłączeni z 

badań 

11,8 5,2 33,5 61,2 48,2 

0 12,7 14,1 3,7 4,8 7,8 

1 23,2 23,1 7,0 13,6 15,1 

2 27,5 41,4 23,9 19,9 15,4 

3 22,4 15,7 29,2 11,7 7,6 

4 4,7 2,2 9,9 2,3 1,6 

Wyłączeni z 

badań 

9,5 3,5 26,3 47,7 52,4 

Objaśnienie: 

0- Zdrowe przyzębie 

1- krwawienie z dziąseł 

2- kamień nazębny 

3- płytka nazębna 

4- głębokie kieszonki 

wyłączeni z badań

Nr 4 

Tabela VIII. Stan przyzębia w sekstantach i odsetek osób 

35-44 i 65-74 lata w zależności od stwierdzonej 

liczby zdrowych sekstantów na osobę 

Table VIII. Periodontal status in sekstants in people aged 35- 

44 and 65-74 end the depending on the number 

that observed in healthy sekstants per person 

Odsetek osób ze zdrowymi 

Stan przyzębia 

sekstantami* 


Grupa wieku 

35-44 lata 65-74 lata 35-44 lata 65-74 lata 

Rok badania 

1998 2002 1998 2002 2009 1998 2002 2002 2009 

Mężczyźni 1,0 1,8 2,0 5,0 0,45 61,2 51,2 88,4 80,4 

Kobiety 1,4 1,8 5,2 4,7 0,47 50,6 51,1 89,7 80,5 

Miasto 1,5 2,1 5,2 7,4 0,47 48,9 43,1 84,3 79,3 

Wieś 0,9 1,4 3,9 2,1 0,45 64,0 59,6 94,6 82,8 

Ogółem 1,2 1,8 3,7 4,8 0,46 54,5 51,1 89,2 80,5 

Objaśnienie: 

*sekstant-odcinek 1/6 łuku zębowego 

Tabela IX. Średnia liczba zdrowych sekstantów na osobę 

badanych w grupie wieku 35-44 lata w latach 

1998 - 2002 i w wieku 65-74 lata w roku 2002 

w poszczególnych województwach 

Table IX. The average number of healthy sekstants per 

person surveyed in 1998-2002 in the aged 35-44 

and 65-74 in different provinces 

Grupa wieku 

Województwo 

35-44 lata 

Rok badania 

65-74 lata 

1998 2002 2002 

Dolnośląskie 1,0 0,7 0,2 

Kujawsko-pomorskie - 0,0 0,0 

Lubelskie 2,3 1,1 0,2 

Lubuskie - 1,4 0,1 

Łódzkie 2,9 2,4 0,9 

Małopolskie 1,2 0,5 0,0 

Mazowieckie 0,1 2,0 0,4 

Opolskie 1,0 2,1 0,0 

Podkarpackie 0,7 3,5 0,6 

Podlaskie 1,2 2,2 0,6 

Pomorskie 1,9 1,2 0,1 

Śląskie 2,3 3,1 0,5 

Świętokrzyskie 0,5 1,9 0,2 

Warmińsko-mazurskie 1,0 1,2 0,6 

Wielkopolskie 0,5 2,0 0,0 

Zachodniopomorskie 0,3 1,7 0,3 

mowaniu istotnych działań prewencyjnych i prozdrowotnych 

w kraju, niska świadomość znaczenia zdrowia 

jamy ustnej, bariery kulturowe i socjalne oraz nierówny 

dostęp do opieki szczególnie dla grupy słabszych. 

Wcześniej publikowane badania przeprowadzone 

przez autorów krajowych ze względu na znaczne różnice 

metodyczne nie mogą być porównywalne z obecnymi 

Stan uzębienia dorosłych mieszkańców Polski 575 

Tabela X. Średnie wartości DMFT, DT, MT, FT w populacji 

osób dorosłych w wieku 35-44 lata 

Table X. Mean values of DMFT, DT, MT, FT in the adult 

population aged 35-44 


Grupa wieku 

35-44 lata 

Rok badania 

1998 2002 

Średnie wartości Średnie wartości 

DMFT DT MT FT DMFT DT MT FT 

Mężczyźni 17,0 3,1 9,2 4,7 17,3 4,0 7,2 6,1 

Kobiety 20,3 2,6 10,4 7,3 20,2 3,7 8,7 7,8 

Miasto 19,2 2,5 9,2 7,5 18,6 3,5 6,4 8,7 

Wieś 19,5 3,3 10,8 5,4 19,8 4,1 10,0 5,7 

Ogółem 19,2 2,9 10,0 6,3 19,2 3,8 8,2 7,2 

badaniami. Należy zwrócić szczególną uwagę na to, 

że z porównania wyników badań epidemiologicznych 

wynika, że odsetek osób bezzębnych w populacji 

35-44 lata w porównaniu z końcem lat dziewięćdziesiątych 

ubiegłego stulecia wzrósł ponad dwukrotnie i 

był wyższy od stwierdzanego w ciągu ostatnich kilku 

lat w niektórych krajach europejskich (3,4).Odsetek 

osób bezzębnych w latach 2001-2009 wzrósł prawie 

do 44% (czyli o dziesięć jednostek procentowych) u 

osób w grupie wieku 65-74 lat w porównaniu z odsetkiem 

z roku 1998 i był nieznacznie wyższy u kobiet 

w porównaniu z mężczyznami. Bardzo interesujący 

jest wynik porównania odsetka osób bezzębnych u 

osób zamieszkujących regiony wiejskie w porównaniu 

z mieszkańcami w regionach miejskich, który uległ 

obniżeniu (z 47,9% do 44.7%). Obserwowano znaczne 

zróżnicowanie odsetka osób bezzębnych w poszczególnych 

województwach (2,5,6). W okresie dziesięciolecia 

średnia liczba zachowanych zębów naturalnych u osób 

w grupie wieku 35-44 utrzymywała się na zbliżonym 

poziomie, jak w grupie wieku 65-74 lat, ale nieznacznie 

wzrosła w porównaniu z rokiem 2002, i była na bardzo 

niskim poziomie (średnio 6,6 zachowanego naturalnego 

zęba na osobę). Zwiększyła się różnica w liczbie zachowanych 

naturalnych zębów między mieszkańcami wsi 

(4,4 zęba/osób) i miast (8,1 zęba/osobę) oraz u kobiet 

i mężczyzn. Analizowany odsetek osób z zachowanymi 

własnymi zębami w grupie wieku 35-44 lat w 

poszczególnych województwach różnił się znacznie. 

Nie analizowano odsetka osób z zachowanymi zębami 

własnymi w grupie wieku 65-74 lat. W przedziale 

wieku 35-44 lat w latach 1998 i 2002 nie analizowano 

odsetka osób z zachowaną funkcją żucia, zaś w populacji 

65-74 lat odsetek osób z zachowaną funkcją żucia 

na przestrzeni dziesięcioleci obniżył się o 20 jednostek 

procentowych. Tendencję spadkową obserwowano 

zarówno u mężczyzn jak i kobiet (choć nieco niższą u 

mężczyzn) i niższą u mieszkańców wsi niż miast. Stan 

przyzębia i związana z tym potrzeba leczenia badanych


Nr 4 

osób wyrażona za pomocą wskaźnika CPI wykazały, że 

średnia liczba zdrowych sekstantów u badanej osoby 

w populacji 35-44 lat w okresie 5 lat wyraźnie wzrosła 

z 1,2 do 1,8, w populacji 65-74 lata obniżyła się z 3,7 

do 0,46. Odsetek badanych osób ze zdrowym przyzębiem 

w populacji 35-44 lat wzrósł. Wartość wskaźnika 

CPI wskazuje, że w obu ocenianych populacjach uległ 

obniżeniu odsetek osób z zapaleniem przyzębia w populacji 

35-44 lata (z 27,1 do 17,9%) w populacji 65-74 

lata (z 29,2 do 9,2%). Analiza wartości wskaźnika 

CPI z uwzględnieniem płci i lokalizacji nie wykazała 

znaczących różnic w stanie przyzębia. Średnia wartość 

wskaźnika DMFT u osób w grupie wieku 35-44 lata 

w okresie 5 lat utrzymywała się na jednakowym poziomie 

i wynosiła 19,2. Należy nadmienić, że od szeregu 

lat notuje się starzenie populacji polskiej, co może mieć 

niekorzystny wpływ na stan zdrowia jamy ustnej, ze 

względu na częściej występujące infekcje i przewlekłe 

choroby ogólnoustrojowe (7). 

PODSUMOWANIE 

1. W populacji 35-44 lat pomimo zaobserwowanej 

w okresie 5-letnim poprawy stanu zdrowia jamy 

ustnej wyniki badań wskazują na istotnie znaczące 

zapotrzebowanie w zakresie leczenia próchnicy, 

chorób przyzębia jak i edukacji prozdrowotnej. 

2. W populacji 65-74 lat w okresie 10-letniej obserwacji 

nie stwierdzono istotnej poprawy stanu zdrowia 

jamy ustnej (wzrósł odsetek osób bezzębnych, 

obniżył się odsetek osób ze zdrowymi sekstantami). 


1. World Health Organization. Oral Health Surveys Basic 

Methods. Geneva 1997. 

2. Wierzbicka M, Szatko F, Radziejewska M, i in. Monitoring 

stanu zdrowia jamy ustnej w Polsce. Stan zdrowia 

jamy ustnej dorosłych mieszkańców Polski w okresie 

transformacji systemu opieki zdrowotnej. AM Łódź, 

Warszawa, MZiOS 1998. 

3. Czukör J.WHO epidemiological studies in Hungary in 

1985 and 1991. Fogorv Sz.1994,87(8) 223-229. 

4. Borutta A, Waurick M, Kunzel W. Comparison of oral 

health in metropolitan and nonmetropolitan district of 

Leipzig in 1979 and 1989 (ICS I replication study) Dtsch 

Stomatol 1991;41(7): 266-274. 

5. Wierzbicka M, Szatko F, Zawadziński M, i in. Ogólnopolski 

monitoring stanu zdrowia jamy ustnej i jego 

uwarunkowań. Polska 2002 Warszawa, MZ, ZSZ AM 

w Warszawie, Łódź Katedra Higieny i Epidemiologii. 

6. Jodkowska E, Wierzbicka M, Szatko F, i in. Monitoring 

zdrowia jamy ustnej Polska 2009. Stan zdrowia jamy 

ustnej i jego uwarunkowania, oraz potrzeby profilaktyczno-lecznicze 

dzieci i osób dorosłych w wieku 65-74 

lata. Warszawa 2009 r. 

7. Bryła M, Maciak A, Marcinkowski J, Mazowiecka-Bryła 

J. Programy profilaktyczne w zakresie chorób układu 

krążenia przykładem niwelowania nierówności w stanie 

zdrowia. Probl Hig Epidemiol 2009; 90 (1): 6-17. 




Prof.dr hab. Elżbieta Jodkowska 

Zakład Stomatologii Zachowawczej 

Instytut Stomatologii WUM 

ul.Miodowa 18, 00-246 Warszawa 

Tel.22/502-20-32, Fax: 22/502-20-38 

e-mail:elzbieta.jodkowska@wum.edu.pl


STRESZCZENIE 

Fundusze strukturalne dają zakładom opieki zdrowotnej 

możliwość pozyskania środków na inwestycje 

służące poprawie jakości i efektywności wykonywanych 

świadczeń zdrowotnych, a także na poprawę 

jakości zarządzania placówką. Niniejsza praca stanowi 

opis niektórych możliwości finansowych dla systemu 

ochrony zdrowia, jakie stwarzają środki europejskie 

wydatkowane w ramach „Programu Operacyjnego 

Kapitał Ludzki” oraz „Programu Operacyjnego Infrastruktura 

i Środowisko”. Wskazano potencjalne źródła 

finansowania inwestycji w ramach regionalnych programów 

operacyjnych. Przedstawiono również poziom 

i strukturę wsparcia finansowego przeznaczonego dla 

beneficjentów wybranych programów operacyjnych. 

Słowa kluczowe: fundusze strukturalne, zakłady opieki 

zdrowotnej, inwestycje, źródła finansowania 

Marcin Mazurek 

FUnDUSZE StrUKtUrALnE JAKo ŹrÓDŁo FInAnSoWAnIA InWEStYCJI 

W JEDnoStKACH oCHronY ZDroWIA 

STRUCTURAL FUNDS AS A SOURCE OF FINANCING INVESTMENTS IN HEALTH 

CARE UNITS 

Zakład Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa 

Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny 

WSTĘP 

Zarówno działalność, jaki i rozwój zakładu opieki 

zdrowotnej wiążą się z koniecznością prowadzenia 

procesu inwestycyjnego. Inwestowanie wymaga wskazania 

tzn. identyfikacji źródła finansowania. Obecnie 

możliwość pozyskania środków na inwestycje jest ściśle 

powiązana z możliwościami finansowymi organów 

założycielskich zakładów opieki zdrowotnej. Jednym 

z możliwych sposobów finansowania inwestycji są 

fundusze strukturalne. Spośród możliwych źródeł 

finansowania można wymienić pomoc bezzwrotną z 

„Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki” - Priorytet 

II, a także „Program Operacyjny Infrastruktura i Środowisko” 

w części Priorytet XII. Celem wymienionych 

programów operacyjnych jest finansowanie inwestycji 

związanych z bezpieczeństwem zdrowotnym oraz 

poprawą efektywności systemu ochrony zdrowia. Do 

głównych założeń programów należy m.in. poprawa 

stanu zdrowia obywateli, prowadząca do wzrostu liczby 

osób aktywnych zawodowo. W tym celu zakłada się 

ABSTRACT 

Structural funds could provide grounds for investments 

in health care institutions to improve quality and 

efficiency of health services and healthcare management 

allocated under Operational Programme Human 

Capital and Operational Programme Infrastructure 

and Environment. This article presents a description 

of the opportunities offered by the selected operational 

programmes. Potential sources of financing investments 

in the regional operational programmes are indicated. 

Current level and structure of financial support for intended 

beneficiates of programmes are also presented. 

Key words: structural funds, health care institutions, 

investments, sources of funding 

konieczność poprawy infrastruktury ochrony zdrowia, 

unowocześnienie sprzętu medycznego oraz rozwój 

zintegrowanego systemu ratownictwa medycznego. 

Priorytet XII Programu Infrastruktura i Środowisko 

przeznaczony jest dla zakładów opieki zdrowotnej 

udzielających świadczeń medycyny ratunkowej, a także 

świadczeń specjalistycznych i wysokospecjalistycznych. 

Na podstawie priorytetu II programu Kapitał 

Ludzki za pośrednictwem Ministerstwa Zdrowia, Narodowego 

Funduszu Zdrowia oraz Centrum Monitorowania 

Jakości w Ochronie Zdrowia finansowane będą 

projekty skierowane do zakładów opieki zdrowotnej 

oraz kadry medycznej. 

Inwestycje prowadzone przez samodzielny publiczny 

zakład opieki zdrowotnej z zakresu: zapobiegania 

chorobom i urazom lub innych programów zdrowotnych, 

z zakresu promocji zdrowia, pokrycia kosztów 

kształcenia i podnoszenia kwalifikacji personelu medycznego, 

inwestycji, w tym zakupy wysokospecjalistycznej 

aparatury i sprzętu medycznego mogą być 

finansowane poprzez dotacje organów założycielskich

578 Marcin Mazurek 

Nr 4 

(1). Jednakże ograniczone możliwości budżetowe 

samorządów terytorialnych, centralnych organów administracji 

rządowej, publicznych uczelni medycznych, 

czy też innych organów uprawnionych do utworzenia 

publicznego zakładu opieki zdrowotnej wymuszają na 

zakładach opieki zdrowotnej dywersyfikacje źródeł 

przychodów służących finansowaniu inwestycji. 

Wydatki inwestycyjne w jednostkach opieki zdrowotnej 

wyniosły w 2008 roku 5 887 mln zł, były wyższe 

w porównaniu do roku poprzedniego o 1 100 mln zł i stanowiły 

6, 6% wydatków ogółem na ochronę zdrowia (2). 

Celem pracy jest przedstawienie krótkiej charakterystyki 

wybranych programów operacyjnych, które 

stwarzają możliwość pozyskania środków na przeprowadzenie 

inwestycji w jednostce ochrony zdrowia. 

Zawarte w programach operacyjnych priorytety 

stanowią wyodrębnione części tych programów, stanowiące 

zbiór działań, których realizacja służy osiągnięciu 

celu szczegółowego, określonego w programie. Każde 

działanie charakteryzuje odrębne przeznaczenie i zasady 

realizacji. W tabeli I przedstawiono wykaz priorytetów 

i działań zawartych w wybranych programach 

operacyjnych. 

CHARAKTERYSTYKA DZIAŁANIA 

2.3 PRIORYTETU II PROGRAMU 

„KAPITAŁ LUDZKI” 

W ramach działania numer 2.3 priorytetu II „Programu 

Operacyjnego Kapitał Ludzki” na lata 2007 – 2013 

możliwe jest pozyskanie środków na sfinansowanie projektów 

służących wzmocnieniu potencjału zdrowia osób 

pracujących oraz poprawie jakości funkcjonowania 

systemu ochrony zdrowia. Zakłada się osiągnięcie celu 

poprzez realizację projektów związanych z opracowaniem 

kompleksowych programów zdrowotnych, doskonalenie 

zawodowe kadr medycznych oraz podniesienie 

jakości zarządzania w ochronie zdrowia. Głównym 

zamierzeniem jest poprawa zdrowia ludności czynnej 

zawodowo, m.in. przez zmniejszenie zapadalności na 

choroby związane ze środowiskiem pracy. Programy te 

będą również służyły aktywizacji osób, które ucierpiały 

na skutek choroby zawodowej lub chorób związanych 

z warunkami pracy. Ponadto zakłada się wydłużenie 

okresu zatrudnienia poprzez poprawę stanu zdrowia 

osób aktywnych zawodowo, m.in. dzięki podwyższeniu 

standardu świadczeń zdrowotnych medycyny pracy (3). 

Podnoszenie kwalifikacji kadr medycznych to nie 

tylko wymóg formalno - prawny, ale również potrzeba 

wymuszona poprzez szybki rozwój technologii medycznych. 

Dlatego w ramach priorytetu II programu 

Kapitał Ludzki finansowaniu podlegać będą programy 

związane z prowadzeniem studiów pomostowych dla 

pielęgniarek i położnych, a także programy związane 

ze zwiększeniem liczby lekarzy specjalistów z zakresu 

kardiologii oraz onkologii. Choroby układu naczyniowego 

oraz choroby onkologiczne stanowią główną 

przyczynę zgonów wśród ludności polskiej (4). Aby 

temu zapobiec, konieczne jest ułatwienie dostępności 

do lekarzy kardiologów i onkologów wykonujących 

świadczenia zdrowotne. Poprawie stanu zdrowia osób 

aktywnych zawodowo posłuży m.in. zwiększenie liczby 

lekarzy medycyny pracy. 

Wśród głównych, zidentyfikowanych przyczyn 

problemów w funkcjonowaniu zakładów opieki 

zdrowotnej wymienia się błędy w zarządzaniu. Błędy 

w wydatkowaniu powierzonych środków finansowych, 

gospodarowaniu powierzonym mieniem oraz 

kierowaniu personelem niejednokrotnie prowadziły do 

zadłużenia tych zakładów (5). Szkolenia obejmujące 

kadrę zarządzającą szpitali mają polepszyć zdolności 

zarządzania, a tym samym efektywność gospodarowania 

powierzonymi środkami. Dowodem poprawy 

jakości i podniesienia standardów wykonywanych 

świadczeń zdrowotnych będzie zwiększona liczba placówek 

medycznych posiadających akredytacje Centrum 

Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Wsparcie 

procesu akredytacyjnego skierowane jest szczególnie do 

zakładów opieki zdrowotnej mających zawartą umowę 

z Narodowym Funduszem zdrowia lub ich działalność 

jest finansowana ze środków publicznych. 

Na realizacje założeń Priorytetu II „Programu 

Operacyjnego Kapitał Ludzki” zagwarantowano 778 

011 906 euro, przy 85% wkładzie ze środków unijnych 

i 15% wsparciu ze środków publicznych. Z tej kwoty 

105 713 179 euro posłuży działaniom mającym na celu 

wzmocnienie potencjału zdrowia osób pracujących 

oraz poprawę jakości funkcjonowania systemu ochrony 

zdrowia. Ponad 100 444 979 euro przeznaczono na 

kształcenie kadr medycznych, natomiast na podniesienie 

jakości zarządzania placówkami medycznymi 

3 121 000 euro. Przewidziano 2 147 200 euro na opracowanie 

kompleksowych programów zdrowotnych. 

Głównymi beneficjentami wsparcia są: Ministerstwo 

Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia oraz Centrum 

Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Przygotowane 

przez beneficjentów programy są kierowane do 

kadry zarządzającej szpitali, dysponentów środków publicznych 

na świadczenia zdrowotne oraz do zakładów 

opieki zdrowotnej posiadających umowę z płatnikiem 

publicznym (3). 

CHARAKTERYSTYKA PRIORYTETU 

XII PROGRAMU OPERACYJNEGO 

„INFRASTRUKTURA I ŚRODOWISKO” 

Priorytet XII w całości poświęcony jest ochronie 

zdrowia i zawiera w sobie dwa działania, które są

Nr 4 

Fundusze strukturalne w finansowaniu inwestycji w ochronie zdrowia 579 

Tabela I. Wykaz priorytetów i działań dedykowanych na ochronę zdrowia w ramach Programów Operacyjnych: „Kapitał 

ludzki” oraz „Infrastruktura i Środowisko” ze wskazaniem Funduszu, z którego pochodzą środki 

Table I. The priorities and actions dedicated to the health of the Operational Programme: “Human Capital” and “Infrastructure 

and Environment”, an indication of origin of funds 

Nazwa Programu Nazwa Funduszu Numer i nazwa priorytetu Numer i nazwa działania 

Program Operacyjny 

Kapitał Ludzki 

Program Operacyjny Infrastruktura 

i Środowisko 

Europejski Fundusz Społeczny II: Rozwój zasobów ludzkich i potencjału 

adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz 

poprawa stanu zdrowia osób pracujących 

Europejski Fundusz Rozwoju 

Regionalnego, Fundusz Spójności 

kierowane do innej grupy podmiotów. W każdym działaniu 

określone są odrębne cele i zasady prowadzenia 

projektów. Działanie 12.1 dotyczy rozwoju systemu 

ratownictwa medycznego. Głównym założeniem w 

tej części programu jest obniżenie poziomu śmiertelności 

oraz skutków powikłań powstających w wyniku 

wypadków i innych stanów zagrożenia życia. Projekt 

skierowany jest do szpitalnych oddziałów ratunkowych, 

centrów urazowych oraz zespołów ratownictwa medycznego, 

które są wpisane do wojewódzkiego planu 

działania sytemu zdrowotnego w zakresie ratownictwa 

medycznego. Beneficjenci to niepubliczne oraz publiczne 

zakłady opieki zdrowotnej, udzielające świadczeń 

zdrowotnych w zakresie ratownictwa medycznego, 

na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki 

zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia 

albo udzielające świadczeń zdrowotnych finansowanych 

ze środków publicznych na podstawie innych 

tytułów. Beneficjentami mogą być również organy założycielskie 

wymienionych wcześniej zakładów opieki 

zdrowotnej. Uzyskane środki przeznaczone są przede 

wszystkim na wysokiej jakości specjalistyczne środki 

transportu sanitarnego, a także czynności remontowo 

- budowlane oraz doposażenie zakładów opieki zdrowotnej 

udzielających świadczeń z zakresu medycyny 

ratunkowej. Możliwy jest również zakup wyrobów 

medycznych, które są niezbędne w procesie diagnostyki 

i leczenia osób w stanie nagłego zagrożenia życia lub 

zdrowia. Możliwe jest pozyskanie środków na budowę 

lub remont lądowisk dla helikopterów. 

Maksymalny udział dofinansowania w przypadku 

jednostek, które są częścią sektora finansów publicznych 

stanowi 100% (środki unijne wraz ze środkami 

krajowymi), zaś w przypadku jednostek spoza sektora 

finansów publicznych maksymalna kwota dofinansowania 

sięga 85% całości inwestycji. 

Działanie 12.2 w ramach priorytetu XII zakłada 

finansowanie inwestycji związanych z przebudową, 

rozbudową, budową bądź remontem infrastruktury 

ochrony zdrowia. Ponadto zakłada wyposażenie publicznych 

zakładów opieki zdrowotnej w nowoczesny 

XII Bezpieczeństwo zdrowotne i poprawa 

efektywności systemu ochrony zdrowia 

2.3 Wzmocnienie potencjału zdrowia osób pracujących 

oraz poprawa jakości funkcjonowania 

systemu ochrony zdrowia zagwarantowano możliwości 

finansowania przedsięwzięć związanych 

12.1 Rozwój systemu ratownictwa medycznego 

12.2 Inwestycje w infrastrukturę ochrony zdrowia 

o znaczeniu ponadregionalnym 

sprzęt medyczny służący do leczenia i diagnostyki w 

trakcie wykonywania specjalistycznych lub wysokospecjalistycznych 

świadczeń zdrowotnych. Beneficjentami 

są publiczne zakłady opieki zdrowotnej, które z racji 

wykonywanych świadczeń mają znaczenie ponadregionalne. 

Ma to na celu podniesienie jakości, dostępności 

oraz obniżenie kosztów wykonywanych świadczeń, 

prowadząc tym samym pośrednio do poprawy stanu 

zdrowia ludności. W tym przypadku udział dofinansowania 

może wynosić nawet 100% wartości inwestycji. 

W szczegółowym opisie priorytetu podano również 

przykładowe rodzaje finansowanych projektów. Minimalna 

wartość inwestycji prac remontowo - budowlanych 

wynosi 1 mln zł., zaś zakup aparatury obrazowej 

400 tys. zł. Wartość projektów związanych z zakupem 

wyrobów medycznych wykorzystywanych w trakcie 

diagnostyki i leczenia musi wynosić co najmniej 400 

tys. zł. Wartość maksymalna projektu nie może przekroczyć 

50 mln zł., przy czym wartość wsparcia to 10 ml zł 

przy wkładzie własnym ze środków budżetowych oraz 

8,5 mln przy wsparciu pozabudżetowym (6). 

W ramach Priorytetu XII „Programu Infrastruktura 

i Środowisko” finansowane będą inwestycje na łączną 

kwotę 411 757 941 euro, przy wsparciu europejskim 

349 990 00 euro. Wartość wsparcia ze środków unijnych 

będzie wynosiła 85%. Wkład wspólnotowy pochodzi 

z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. 

Pozostała kwota to środki publiczne, które stanowią 

znaczną część środków wkładu krajowego. Na wkład 

krajowy składają się środki publiczne (środki budżetu 

państwa 55%, środki jednostek samorządu terytorialnego 

17% oraz inne stanowiące 29%). Wartość środków 

prywatnych nie przekracza 4 % wkładu krajowego(6). 

REGIONALNE PROGRAMY OPERACYJNE 

W CZĘŚCI DEDYKOWANEJ OCHRONIE 

ZDROWIA 

Poza omówionymi powyżej Programami Operacyjnymi, 

w każdym z 16 województw w Polsce

580 Marcin Mazurek 

Nr 4 

Tabela II. Wykaz priorytetów i działań dedykowanych na ochronę zdrowia Regionalnych Programów Operacyjnych ze 

wskazaniem wartości przeznaczonych środków 

Table II. The priorities and measure dedicated to the healthcare of the Regional Operational Programmes, with indication 

of the funds allocated 

Wartość środ- 

Województwo ków z EFRR 

(w euro) 

Numer i Nazwa Priorytetu Numer i Nazwa Działania 

dolnośląskie 52 722 970 VIII Modernizacja infrastruktury ochrony zdrowia na Dolnym 

Śląsku (“Zdrowie”) 

8.1. Poprawa jakości opieki zdrowotnej 

kujawsko-pomorskie 42 333 938 III Rozwój infrastruktury społecznej 3.2. Rozwój infrastruktury ochrony zdrowia i pomocy 

społecznej 

lubelskie 53 460 000 VIII Infrastruktura społeczna 8.3. Ochrona zdrowia 

lubuskie 13 172 194 IV Poprawa jakości życia mieszkańców 4.1. Rozwój i modernizacja infrastruktury ochrony 

zdrowia 

łódzkie 41 060 341 V Infrastruktura społeczna, 5.1 Infrastruktura ochrony zdrowia 

małopolskie 30 001 198 V Krakowski Obszar Metropolitarny 5.2 Rozwój funkcji metropolitarnych Krakowskiego 

Obszaru Metropolitarnego 

VI Spójność wewnątrzregionalna 6.3 Poprawa bezpieczeństwa mieszkańców, w tym 

socjalnego i zdrowotnego 

mazowieckie 61 240 953 VII Tworzenie i poprawa warunków dla rozwoju kapitału 

ludzkiego 

7.1 Infrastruktura służąca ochronie zdrowia i życia 

opolskie 12 814 344 V Infrastruktura społeczna i szkolnictwo wyższe 5.2 Rozwój bazy medycznej w regionie 

podkarpackie 39 543 512 V Infrastruktura publiczna 5.2 Infrastruktura ochrony zdrowia i pomocy społecznej 

podlaskie 19 000 000 VI Rozwój infrastruktury społecznej 6.2 Rozwój infrastruktury z zakresu opieki zdrowotnej 

pomorskie 35 402 630 VII Ochrona zdrowia i system ratownictwa medycznego 

śląskie 37 759 000 IX Zdrowie i rekreacja 

świętokrzyskie 50 806 509 V Wzrost jakości infrastruktury społecznej oraz inwestycje 

w dziedzictwo kulturowe, turystykę i sport 

opracowano Regionalne Programy Operacyjne, które 

mają na celu podnoszenie konkurencyjności regionu 

oraz promowanie zrównoważonego rozwoju. Środki na 

regionalne programy operacyjne pochodzą z Europejskiego 

Funduszu Rozwoju Regionalnego (EFRR). Na 

działania związane z infrastrukturą społeczną i ochroną 

zdrowia przeznaczono 7% całkowitej kwoty – w tym na 

ochronę zdrowia i opiekę nad dzieckiem maksymalnie 

3% dostępnych środków. Łączna wartość środków na 

ochronę zdrowia w skali kraju wynosi 613 843 850 

euro. Podmiotami odpowiedzialnymi za zarządzanie 

programami są zarządy województw. Wykaz priorytetów 

i działań, z których istnieje możliwość pozyskania 

środków na inwestycje w ochronie zdrowia w ramach 

5.1 Inwestycje w infrastrukturę ochrony zdrowia 

warmińsko-mazurskie 35 096 261 III Infrastruktura społeczna 3.2 Wysoki poziom zabezpieczenia i dostępności 

medycznej i opiekuńczej 

wielkopolskie 52 620 000 V Infrastruktura dla kapitału ludzkiego 5.3 Poprawa warunków funkcjonowania systemu 

ochrony zdrowia w województwie 

zachodnio-pomorskie 36 810 000 VII Rozwój infrastruktury społecznej i ochrony zdrowia 7.3 Infrastruktura ochrony zdrowia 

regionalnych programów operacyjnych przedstawiono 

w tabeli II (7). 

PODSUMOWANIE 

Fundusze strukturalne stanowią jeden z elementów 

finansowania inwestycji służących poprawie efektywności 

i jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych 

(8). W pracy omówiono zarysy dwóch programów, 

które dają możliwość pozyskiwania przez zakład opieki 

zdrowotnej potrzebnych środków finansowych. Stopień 

ich wykorzystania oraz udział środków finansowych 

wkładu europejskiego w stosunku do wkładu krajowego

Nr 4 

Fundusze strukturalne w finansowaniu inwestycji w ochronie zdrowia 581 

daje podstawę do stwierdzenia, iż fundusze strukturalne 

są coraz bardziej dostępne i stanowią dużą szansę 

poprawy jakości i efektywności polskiego systemu 

ochrony zdrowia. 


1. Ustawa z dnia 30.08.1991o zakładach opieki zdrowotnej 

(Dz. U. Nr 75, poz. 518) Art. 55 

2. GUS. Narodowy Rachunek Zdrowia za 2008 rok, Materiał 

na konferencję w dniu 23 lipca 2010 r., str 3-5. 

3. Ministerstwo Rozwoju Regionalnego; Szczegółowy 

opis priorytetów programu operacyjnego Kapitał Ludzki 

2007- 2013, Warszawa 2009: 50-75;76-78. 

4. GUS. Sytuacja demograficzna w Polsce, Materiał na 

konferencję w dniu 23 października 2007r. str 6. 

5. NIK. Informacja o wynikach kontroli funkcjonowania 

samorządowego lecznictwa szpitalnego w województwie 

łódzkim, Łódź 2009, str. 6-10. 

6. Ministerstwo Rozwoju Regionalnego; Program Operacyjny 

Infrastruktura i Środowisko Narodowe Strategiczne 

Ramy Odniesienia 2007 – 2013, Szczegółowy opis 

priorytetów Warszawa 2010 r. str. 203-213. 

7. http://www.zdrowie.gov.pl/index.php?rpo-1 

8. Sprawozdanie z realizacji XII Priorytetu PO IiŚ (I półrocze 

2009), http://www.zdrowie.gov.pl/index.php?Sprawozdania 




Mgr Marcin Mazurek 

Zakład Organizacji i Ekonomiki Ochrony 

Zdrowia i Szpitalnictwa 


– Państwowy Zakład Higieny 


tel. 022 5421245, 

e-mail: mmazurek@pzh.gov.pl


STRESZCZENIE 

W Samodzielnym Zespole Publicznych Zakładów 

Lecznictwa Otwartego Warszawa – Mokotów przeprowadzono 

w 2010 roku analizę finansowo-ekonomiczną, 

która miała na celu identyfikację najważniejszych 

czynników, które wpłynęły na pozytywny efekt restrukturyzacji. 

W ramach badania przeanalizowano dane 

finansowe z lat 1999-2009 i przeprowadzono wywiady z 

dyrektorem Zespołu i z zastępcą do spraw finansowych. 

Biorąc pod uwagę wyniki badań stwierdzono, że nie 

jeden czynnik, ale zbiór celowych działań wpłynął na 

poprawę sytuacji Zakładu. Oprócz otrzymanej pomocy 

publicznej do najważniejszych czynników należały: 

racjonalnie zaplanowana restrukturyzacja, zarządzanie 

ukierunkowanie na rozwój pracowników, profesjonalnie 

prowadzony dział finansowy, współpraca działów, 

dobra komunikacja wewnętrzna oraz wykorzystywanie 

nowoczesnych metod zarządzania. 

Słowa kluczowe: restrukturyzacja, zakłady lecznictwa 

otwartego, analiza finansowo-ekonomiczna, publiczne 

zakłady opieki zdrowotnej, zarządzanie w ochronie 

zdrowia 

Elżbieta Buczak-Stec 

SAnACJA PUBLICZnYCH ZAKŁADÓW oPIEKI ZDroWotnEJ nA 

PrZYKŁADZIE SAmoDZIELnEGo ZESPoŁU PUBLICZnYCH ZAKŁADÓW 

LECZnICtWA otWArtEGo WArSZAWA – moKotÓW. AnALIZA 

FInAnSoWo-EKonomICZnA 

SANITATION OF THE HEALTH SERVICE CENTRE IN WARSAW (SAMODZIELNY 

ZESPÓŁ PUBLICZNYCH ZAKŁADÓW LECZNICTWA OTWARTEGO WARSZAWA – 

MOKOTÓW). FINANCIAL AND ECONOMIC ANALYSIS 

Zakład Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa 

Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH 

WSTĘP 

Zagadnienie restrukturyzacji zakładów opieki zdrowotnej 

i związane z tym problemy są obecne w Polsce 

od wielu lat. Główny kierunek zamierzonych zmian 

został określony w Ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. 

o zakładach opieki zdrowotnej. Kolejne próby wdrażania 

restrukturyzacji były wspierane między innymi 

przez Program Restrukturyzacji w Ochronie Zdrowia 

na lata 1999-2003 oraz restrukturyzację realizowaną w 

ramach Ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji 

ABSTRACT 

The aim of the financial and economic analysis, 

conducted in March 2010, was to identify all significant 

factors that had a positive influence on the restructuring 

process in the health service centre (Samodzielny 

Zespół Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego 

Warszawa – Mokotów) in Warsaw. Within the framework 

of the analysis, financial data form time period 

1999-2009 were analyzed. Also the managing director 

and financial director were interviewed. Taking into 

consideration research results it can be stated that not 

a single factor but a collection of the purposeful efforts 

influenced the improvement of the health service 

centre condition. Apart from received public help, the 

most significant factors include: rational restructuring 

process, managing of personnel development, professionally 

managed financial department, cooperation 

between departments, good internal communication 

and use of modern management techniques. 

Key words: restructuring process, health service 

centre, financial and economic analysis, public health 

service centre, healthcare management 

publicznych zakładów opieki zdrowotnej z dnia 15 

kwietnia 2005 r. (1). 

W ramach tej ustawy, w postępowaniu restrukturyzacyjnym 

wzięło udział 565 zoz-ów, z czego do 

dnia 15 IX 2009 r. 532 zoz-ów otrzymało decyzję o 

pozytywnym zakończeniu tego postępowania. W tym 

procesie zostały zaspokojone zobowiązania finansowe 

w wysokości 4,9 mld zł. (2) 

Tymczasem liczne przykłady pokazują, że samo 

uczestniczenie w procesie restrukturyzacyjnym nie 

gwarantuje sukcesu. Kontrole przeprowadzone przez 

Najwyższą Izbę Kontroli (NIK) (3, 4, 5) wykazały, iż

584 Elżbieta Buczak-Stec 

Nr 4 

realizacja programów restrukturyzacyjnych jest nieefektywna, 

a wiele zoz-ów objętych tym procesem nie 

wykazało zaplanowanej poprawy, która umożliwiałaby 

dalszy, stabilny rozwój. 

Celem tego artykułu jest wskazanie czynników, 

które mają największy wpływ na pozytywny rezultat 

wieloetapowego procesu restrukturyzacji. Do celów 

badawczych został wybrany Samodzielny Zespół Publicznych 

Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa 

- Mokotów (SZPZLO). W tym właśnie Zakładzie w 

wyniku przeprowadzonych przekształceń i reorganizacji, 

strata w wysokości ponad 16 milionów zł została 

zniwelowana, a ponadto od kilku lat Zespół zamyka 

swoją działalność z pozytywnym wynikiem finansowym. 

Przykład tego Zespołu naświetla główne problemy 

restrukturyzacji i pokazuje kluczowe fakty, które 

są istotne dla efektywnego przeprowadzenia procesu 

restrukturyzacji. Mając na uwadze krytyczne oceny 

NIK dotyczące większości skontrolowanych przez nich 

jednostek, należy podkreślić, że analiza przekształceń 

i zmian zrealizowanych w SZPZLO Mokotów jest 

bardziej konstruktywna. 


W celu wyznaczenia najważniejszych czynników, 

które wpłynęły na pozytywny efekt restrukturyzacji, 

zostały przeanalizowane dane finansowe i dane ekonomiczne 

dotyczące Zespołu Publicznych Zakładów 

Lecznictwa Otwartego Warszawa – Mokotów. SZPZLO 

powstał w 1993 roku, od 2002 r. istnieje jako Zespół, 

który składa się z 14 placówek usytuowanych na terenie 

Mokotowa i Wilanowa. W zespole realizowana jest 

zarówno podstawowa opieka zdrowotna, jak i udzielane 

są specjalistyczne świadczenia medyczne. Zespół 

oferuje również komercyjne usługi medyczne z zakresu 

medycyny pracy oraz badań laboratoryjnych. W 2009 r. 

w Zespole było zatrudnionych ponad 660 osób. (6) 

Na podstawie danych finansowych z lat 1999-2009 

oraz przeprowadzonych wywiadów z dyrektorem Zakładu 

i jego zastępcą do spraw finansowych została 

dokonana analiza finansowo-ekonomiczna Zakładu. 

Dane finansowe uzyskanno z corocznych bilansów, 

rachunków zysku i strat oraz sprawozdań biegłych 

rewidentów. Pod uwagę zostały wzięte najważniejsze 

wskaźniki finansowe określające ogólną sytuację Jednostki, 

takie jak zysk i strata netto, skumulowana strata 

z lat ubiegłych oraz koszty i przychody ze sprzedaży. 

Ponadto wzięto pod uwagę dokładniejsze mierniki 

z rachunku zysku i strat, m. in. wynik ze sprzedaży 

netto oraz wynik z działalności operacyjnej. Wynik ze 

sprzedaży netto jest różnicą pomiędzy przychodami 

ze sprzedaży a ich kosztami (wynagrodzenia, zużycie 

materiałów i energii) z uwzględnieniem kosztów dzia- 

łalności zarządu (koszty administracyjne) oraz kosztów 

sprzedaży. W skład przychodów ze sprzedaży wchodzą 

m. in. sprzedaż usług NFZ, działalność komercyjna, 

przychody dotacyjne oraz przychody z przeprowadzonych 

programów zdrowotnych. 

Wynik z działalności operacyjnej uzyskuje się 

poprzez uwzględnienie w wyniku sprzedaży netto 

dodatkowo pozostałych kosztów (np. kary, grzywny, 

odszkodowania) i pozostałych przychodów operacyjnych 

(np. darowizny, dotacje, przychody z wynajmu 

pomieszczeń). 

WYNIKI ANALIZY 

W celu przeanalizowania sposobu przeprowadzenia 

restrukturyzacji w SZPZLO - Mokotów konieczna jest 

próba zrekonstruowania wydarzeń, które doprowadziły 

do powstania tak znacznych strat. Należy podkreślić, iż 

straty Zespołu z lat 1999-2004 nie wiążą się wyłącznie z 

niedostosowaniem wymogów ustawowych do realnych 

możliwości zakładów opieki zdrowotnej oraz nieodpowiednim 

finansowaniem systemu ochrony zdrowia, ale 

w wielu wypadkach są również wynikiem nieefektywnego 

zarządzania. Wykorzystując sprawdzone narzędzia 

nowoczesnego zarządzania i organizacji, poniesione 

straty mogłyby być o wiele mniejsze. 

Na przełomie lat 90. oraz 2000. w zakładach opieki 

zdrowotnej do standardów zarządzania nie należało 

analizowanie struktury organizacyjnej danego zakładu, 

nie mówiąc o optymalizacji sposobu organizacji 

danej jednostki i odpowiednim wykorzystaniu danych 

zasobów. Częste zmiany na szczeblu kierowniczym, 

mimo iż czasami konieczne, powodowały zwiększanie 

czasu potrzebnego na przystosowanie się i wdrożenie 

spójnego zarządzania. 

W przeciągu ostatnich 10 lat można było dostrzec 

wyraźne sygnały świadczące o złej sytuacji finansowej 

SZPZLO Warszawa – Mokotów. Tabela I obrazuje 

kluczowe fakty i ich skutki dla sytuacji finansowo – 

ekonomicznej Jednostki w latach 1999-2004. 

Z perspektywy lat liczba, a także wachlarz popełnionych 

błędów wydają się być pokaźne. Część z tych 

uchybień nie powinna była w ogóle mieć miejsca. Znajomość 

i zastosowanie podstawowych teorii zarządzania i 

organizacji w połączeniu z podstawową wiedzą na temat 

finansów przedsiębiorstwa pozwoliłyby uniknąć wielu 

z tych błędów i poprawiłyby działalność tej Jednostki. 

Wszystkie powyższe działania i zaniechania w przeciągu 

lat spowodowały, że do 2004 r. rachunek zysków 

i strat wykazał obniżające się z roku na rok przychody 

ze sprzedaży (ryc.1), a nierozliczona skumulowana 

strata z lat ubiegłych wynosi ponad 16 milionów złotych. 

Nawet jeżeli pominięto by przymus utworzenia 

rezerw, działalność podstawowa i operacyjna nie jest

Nr 4 

rentowna, o czym świadczy wyższy poziom kosztów 

niż przychodów (ryc.2). Oczywiście nie tylko nieodpowiednie 

zarządzanie i nieoptymalna organizacja pracy 

mają wpływ na taki wynik finansowy. W tym miejscu 

należy zaznaczyć, iż konieczność tworzenia rezerw na 

wypłatę wynagrodzeń (tzw. ustawa „203” (8)) również 

powiększa tę stratę. 

W 2005 r. Jednostka zaczynała uczestniczyć 

w różnych programach pomocy. Po pierwsze, fundusz 

założycielski zwiększono o dotację Urzędu Miasta, 

którą przeznaczono na niezbędną modernizację oraz 

na zakup potrzebnych środków trwałych. Dodatkowo 

Zespołowi została udzielona pożyczka ze Skarbu Państwa 

w kwocie 3,7 mln. Spłata tej pożyczki nastąpi 

w latach 2007 – 2015. 

Sanacja publicznych zakładów opieki zdrowotnej 585 

Tabela I. Najważniejsze wydarzenia mające wpływ na sytuację jednostki w latach 1999-2004. 

Table I. Important milestones that had an impact on the financial and economic situation of the SZPZLO health center in 

years 1999-2004. 

Lata Najważniejsze wydarzenia Skutki 

1999 Nieodpowiednio prowadzona księgowość Zła kondycja finansowa jednostki 

2000 Zmiana kierownika Zespołu 

Brak głównego księgowego powodujący niski poziom prowadzonej ewidencji 

księgowej 

Zawodna praca kontroli wewnętrznej 

2001 Odłączenie terenu gminy Ursynów od Zespołu, podział majątku między zakład i 

nowopowstałą jednostkę; zadłużenie pozostaje w SZPZLO-Mokotów 

Za niski wskaźnik płynności finansowej 

Zmniejszenie kosztów działalności operacyjnej, przy jednoczesnym obniżeniu 

przychodów 

Za niskie wpływy ze sprzedaży 

W zobowiązaniach występuje pozycja „zwrot niewykorzystanej dotacji na 

zakup sprzętu medycznego” w kwocie ponad 70 tyś zł. 

Uchybienia w sposobie dokonywanie ewidencji księgowej 

Brak wymaganego planu finansowego (7) 

Obowiązujący regulamin organizacyjny nie wskazuje jednoznacznie zadań, 

obowiązków oraz zakresu odpowiedzialności poszczególnych komórek 

2002 Koszty działalności operacyjnej wzrosły przy jednoczesnym spadku przychodów 

netto ze sprzedaży 

Brak środków obrotowych 

Przepływ środków pieniężnych wskazuje na duży spadek gotówki 

2003 Powiększenie straty z lat ubiegłych między innymi przez utworzenie rezerwy 

na zobowiązania z tyt. 13. pensji za 1999 

Obniżenie przychodów ze sprzedaży 

Ujemny wynik na działalności podstawowej a pozostałe przychody nie niwelują 

wysokiej straty 

Sytuacja organizacyjna nie ulega poprawie 

2004 Duże zobowiązania pracownicze - między innymi przyrost zobowiązań z ustawy 

„203” (8) 

22% spadek aktywów obrotowych 

Spadek funduszy własnych spowodowanych kosztami rezerw na niewypłacone 

wynagrodzenia 

Niedostateczne dostosowanie sposobu prowadzenia ksiąg rachunkowych do 

obowiązujących przepisów 

Brak odpowiednich danych stanowi poważne przeszkody do analizy 

ówczesnej działalności na potrzeby kadry zarządzającej 

Kontynuowanie działalności uzależnione jest od zmiany formy i 

sposobu działania całego Zespołu 

Dalsza działalność Zespołu jest zagrożona 

Dodatkowe pogorszenie sytuacji poprzez zawodną pracę kontroli 

wewnętrznej, gdyż nie można dociec do źródła błędów. 

Niezadowalająca sytuacja finansowa 

Utrudnienia w sporządzaniu analizy finansowej, zaplanowane na 

kolejny rok cele stają się niemożliwe do zrealizowania 

Utrudnione prowadzenie kontroli kosztów i przychodów 

Utrudnione efektywne zarządzenie Zespołem 

Dalsze pogorszenie wyniku finansowego netto 

Finansowanie SZPZLO zobowiązaniami 

Kontynuowanie działalności SZPZLO jest zagrożone 

Kontynuowanie działalności SZPZLO jest zagrożone 

W 2005 r. widoczne były pierwsze symptomy 

powstrzymania utrzymującej się tendencji pogarszania 

się sytuacji Jednostki. Można nawet pokusić się 

o stwierdzenie, że nastąpiła poprawa sytuacji finansowo-ekonomicznej 

– Jednostka wykazuje zysk brutto i 

netto. Wynik finansowy na podstawowej działalności 

oraz płynność finansowa uległy poprawie, a wskaźniki 

rentowności były dodatnie. Jednakże straty z lat ubiegłych 

nadal stanowiły poważne zagrożenie dla dalszej 

działalności Jednostki (ryc.3). Podczas trwania roku 

rachunkowego 2005 nastąpiły także zmiany w organizacji 

Zespołu oraz poprawiła się kontrola wewnętrzna. 

Zgodnie z decyzją Dyrektora Mazowieckiego 

Centrum Zdrowia Publicznego w Warszawie z grudnia 

2005 r., Zespół uczestniczył w programie restruktury-


Nr 4 

180% 

160% 

140% 

120% 

100% 

80% 

60% 

40% 

20% 

0% 

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 

zacji, która trwała dwa lata. Na ten cel Zespół uzyskał 

w BGK w 2006 r. pożyczkę w wysokości 10,6 miliona 

złotych. Zgodnie z umową, w przypadku przeprowadzenia 

zaplanowanych zmian restrukturyzacyjnych oraz 

pozytywnym zakończeniu całego programu restrukturyzacyjnego 

będzie możliwe umorzenie zobowiązań z 

tytułu Składek na FUS. Naturalnym tego skutkiem jest 

polepszenie sytuacji finansowej Zespołu. 

Analizując sytuację finansową można było zauważyć 

niewielki, o 1,6%, wzrost sprzedaży usług 

medycznych, co jest bardzo pozytywną tendencją. 

Nastąpiła poprawa wskaźników płynności finansowej – 

aczkolwiek istniały jeszcze odchylenia od pożądanych 

wysokości tych wskaźników. Pomimo osiągniętego 

zysku poniesiono stratę na podstawowej sprzedaży, co 

było spowodowane wzrostem kosztów (ryc.2, ryc.3) i 

brakiem szybkiego wzrostu przychodów z tej działalności. 

W rachunku przepływów pieniężnych widoczna 

jest ujemna kwota środków pieniężnych netto z działalności 

operacyjnej. Jest to niekorzystna sytuacja, gdyż 

Rozwój przychodów ze 

sprzedaży 

Ryc.1 Przychody ze sprzedaży w latach 2002-2009. Zmiany w odsetkach (rok bazowy 2002) 

Fig.1 Income from sales in period 2002-2009. Percentage change (base year 2002) 

w milionach zł. zł. 

40 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 

na pokrycie kosztów zaciągniętego kredytu z roku 

2005 i pożyczki restrukturyzacyjnej Zakład powinien 

wygenerować odpowiedni zysk. 

Aby dokonać pełnej i dokładnej analizy ekonomicznej, 

potrzebne jest głębsze spojrzenie na zagadnienia 

przychodów i kosztów, chociaż czasami pozornie 

wydaje się, iż Jednostka poprawia swoją działalność 

finansową. Takie chwilowe zmiany nie mają jednak 

związku z jej najważniejszą działalnością podstawową, 

jaką jest świadczenie usług zdrowotnych. Uwolnienie 

rezerw, czy też wzrost środków pieniężnych wynikający 

z udzielenia kredytu, nie poprawiają długoterminowo 

sytuacji Jednostki. Od początku najważniejszym celem 

powinno być zagwarantowanie długoterminowej stabilizacji, 

wyrażającej się między innymi pozytywnym 

wynikiem z działalności podstawowej, pozytywnym 

ogólnym wynikiem, a także poprawą płynności finansowej. 

Przeprowadzenie szeregu inwestycji w środki 

trwałe (urządzenia i inny sprzęt medyczny), modernizacja 

budynków i poprawa stanu technicznego, będą 

Pozostałe przychody operacyjne (darowizny, dotacje, przychody z wynajmu etc.) 

Pozostałe przychody ze sprzedaży (działalność komercyjna, programy zdrowotne etc.) 

Przychody ze sprzedaży - sprzedaż usług NFZ (wcześniej - Kasy Chorych) 

Koszty operacyjne (koszty działaności operacyjnej oraz pozostałe koszty operacyjne) 

Koszty działalości operacyjnej (wynagrodzenia, zużycie materiałów i energii etc.) 

Ryc. 2. Przychody i koszty operacyjne z podziałem na poszczególne kategorie w latach 2003-2009 

Fig. 2. Operating income and costs divided into categories in period 2003-2009

Nr 4 

mln zł. 

10 

5 

0 

-5 

-10 

-15 

-20 

-25 

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 

Strata z lat ubiegłych na koniec okresu 

Zysk | strata netto 

Ryc. 3. Zysk | strata netto versus strata z lat ubiegłych w 

latach 2001-2009 w SZPZLO Warszawa-Mokotów 

Fig. 3. Net profit | loss vs loss from years 2001-2009 in 

SZPZLO Warszawa-Mokotów 

przekładały się na długoterminowe oszczędności, (np. 

mniejsze rachunki za media) oraz, co najważniejsze, 

na poprawę jakości świadczonych usług i zadowolenie 

pacjentów. 

W 2007 r. nastąpiła dalsza poprawa sytuacji ekonomicznej 

Zakładu i nie ma zagrożenia dla przyszłej 

działalności Jednostki. Do poprawy się sytuacji przyczynił 

się szereg działań. Po pierwsze restrukturyzacja 

została wykonana zgodnie z planem, co umożliwiło 

umorzenie odsetek od wpłat do ZUS. Ponadto w ustawie 

restrukturyzacyjnej jest klauzula o umorzeniu 70% 

pożyczki, w sytuacji, gdy 30% pożyczki zostanie już 

spłacone. W ramach dotacji od organu założycielskiego 

(5 milionów zł) następuje ciągła modernizacja posiadanych 

budynków, powodująca dalszy wzrost wartości 

aktywów trwałych. Do poprawy przyczyniło się również 

uzyskanie 1,3 miliona złotych należności od NFZ za 

nadwykonane usługi medyczne. W związku z tym strata 

z lat ubiegłych została pomniejszona o ponad sześć 

milionów, głównie za sprawą pokrycia straty zyskiem 

z lat ubiegłych. 

Bardzo pozytywnym wynikiem był wzrost sprzedaży 

usług medycznych aż o 12,6% w stosunku do roku 

poprzedniego (ryc. 2). Jednakże dynamika wzrostu 

przychodów ze sprzedaży działalności podstawowej, 

połączona z dynamiką wzrostu kosztów jest niezadowalająca. 

Działalność podstawowa przyniosła w tym roku 

niewielką stratę. Jest to sytuacja, która musi ulec poprawie, 

gdyż inaczej Zakład nie będzie miał wystarczającej 

ilości środków na pokrycie zobowiązań wynikających z 

pożyczki restrukturyzacyjnej. Wzrastające koszty związane 

z obsługą zadłużenia długoterminowego wpływają 

i w następnych latach będą wpływać na wzrost kosztów 

finansowych. Sytuacja ta może mieć negatywny wpływ 

na płynność Jednostki. 


ZAKOŃCZENIE I ETAPU 

RESTRUKTURYZACJI 

Zakończenie pierwszego etapu procesu restrukturyzacyjnego, 

przeprowadzonego w ramach ustawy dotyczącej 

pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych 

zakładów opieki zdrowotnej, nastąpiło w 2008 roku 

(9). Na podstawie pozytywnych efektów 1. etapu oraz 

założeń tej ustawy, Jednostce umorzono 70% pożyczki 

ze Skarbu Państwa (4,4 mln). 

W ramach dostosowywania bazy lokalowej do 

wymogów rozporządzenia od 3 lat prowadzone są odpowiednie 

inwestycje, które są dotowane przez organ 

założycielski - Samorząd Miasta Stołecznego Warszawa 

(10). Dotacja (3,5 miliona) została przeznaczona na 

dalszą modernizację budynków przychodni i kotłowni 

oraz na zakup specjalistycznego sprzętu medycznego. 

Analizując wynik finansowy można zauważyć, 

że podjęte działania przekładają się na coraz lepsze 

funkcjonowanie Jednostki. Mimo że sprzedaż podstawowa 

przyniosła niewielką stratę (1,13 miliona), rok 

2008 Zespół zakończył z zyskiem w wysokości ponad 

5 milionów (ryc.2, 3). W związku z tym wszystkie 

wskaźniki są dodatnie i potwierdzają fakt zyskowności. 

Bardzo pozytywnym efektem jest wzrost ze sprzedaży 

o 15 %, niestety w tym samym czasie wzrosły też 

koszty własne. Na ten przyrost główny wpływ miało 

zwiększenie kosztów zużycia materiałów (odczynników 

i materiałów diagnostycznych) i energii elektrycznej 

oraz koszty usług obcych. 

Rachunek przepływów środków pieniężnych wskazuje 

na znaczny ogólny wzrost środków pieniężnych. 

Dodatkowo Jednostka wykorzystuje wszystkie możliwości, 

aby jeszcze polepszyć i tak już dobry wynik 

finansowy. Efektywne zarządzanie finansami powoduje 

znaczne zwiększenie przychodów finansowych, które w 

znacznym stopniu wpływają na rentowność Jednostki. 

Ponadto wyrokiem sądu Zespół uzyskał też należne od 

NFZ 11 milionów za nadwykonania. 

ZAKOŃCZENIE II ETAPU 

RESTRUKTURYZACJI 

W 2009 r. zakończono etap I oraz II procesu restrukturyzacji. 

Zgodnie z warunkami umowy, decyzją Ministra 

Finansów 70% pożyczki II etapu zostało umorzone. 

Najważniejszym wnioskiem jest to, że obecnie nie występuje 

zagrożenie, co do kontynuowania działalności 

przez SZPLO Mokotów. O sukcesie świadczy także 

wygrana w konkursie Perły Medycyny, jak również 

zdobyty tytuł „Firma roku 2009”. 

Jednostka działa prężnie i nie ma kłopotów z terminowym 

regulowaniem zobowiązań. Ponownie Zespół


Nr 4 

wypracował zysk, który został przeznaczony nie tylko 

na pokrycie strat z lat poprzednich, ale także, w ramach 

systemu motywującego, na nagrodę roczną dla pracowników. 

Sytuacja finansowo-ekonomiczna stale się 

poprawia, co wyraża się między innymi wzrostem przychodów 

o 18% i wzrostem stanu środków pieniężnych. 

Poprawa sytuacji spowodowała zwiększenie kontraktu 

z NFZ o ok. 4,4 miliona zł. Dodatkowo Zespół znacznie 

rozszerzył zakres swojej działalności komercyjnej. 

Należy zauważyć, że podobnie jak w roku poprzednim, 

nastąpił przyrost kosztów. Z przeprowadzonej analizy 

wynika, że głównie wzrosły koszty usług obcych 

(43%), co było związane z rozszerzeniem kontraktowego 

świadczenia usług lekarskich w przychodniach oraz 

dyżurów NPL. Również koszty zużycia materiałów i 

energii są większe niż w roku poprzednim. 

Cały czas są podejmowane działania służące przystosowaniu 

bazy lokalowej do wymogów stosownego 

rozporządzenia (10). Należy podkreślić, że kierownictwo 

Zespołu dokłada wszelkich starań, aby nie wystąpiły 

żadne opóźnienia w realizacji projektu. Opóźnienia 

mogą powodować wyższe koszty działalności Jednostki. 

Ponadto szybkie zakończenie modernizacji umożliwi 

lepsze wykorzystanie pomieszczeń i nowego sprzętu. 

CZYNNIKI SUKCESU 

Biorąc pod uwagę przedstawioną historię restrukturyzacji 

SZPZLO możemy wyróżnić następujące czynniki 

wpływające na sukces przeprowadzonych zmian. 

Po pierwsze przyjęto realne i racjonalne założenia 

planowanych przekształceń i nie stawiano sobie nieosiągalnych 

celów. Po drugie w ZOZ-ie przeprowadzono 

jednocześnie kilka rodzajów restrukturyzacji, między 

innymi finansową i organizacyjną (1). 

W ramach restrukturyzacji organizacyjnej nie ograniczono 

się tylko do redukcji zatrudnienia. Zgodnie z 

koncepcją kadry zarządzającej, pracownicy postrzegani 

są jako najważniejszy zasób Zakładu i głównie od nich 

zależy sukces oraz dalszy rozwój ZOZu. W związku 

z tym do priorytetów należy inwestowanie w rozwój 

ich kompetencji oraz podniesienie kwalifikacji. Tutaj 

należy podkreślić, że w ZOZie programem rozwoju są 

objęte wszystkie grupy zawodowe - lekarze, pielęgniarki, 

pracownicy pionu administracyjnego oraz kadra 

zarządzająca. Niezbędne szkolenia są finansowane 

zarówno z dotacji, jak i z funduszy własnych. 

Na podstawie przeprowadzonej analizy ustalono, że 

również aktualna forma organizacyjna Zespołu przyczyniła 

się do opisanego sukcesu. Jednostka funkcjonuje 

jako Zespół 14 zakładów, co jest obecnie coraz rzadziej 

spotykaną formą prowadzenia ZOZu. Z ekonomicznego 

punktu widzenia takie rozwiązanie może być jednak 

optymalne. W tym przypadku koszty administracyjne są 

mniejsze, gdyż mamy do czynienia z centralnym ośrodkiem, 

który zarządza i koordynuje wszystkie zakłady. 

Dodatkowo w Zespole wykorzystywany jest efekt skali, 

który znacznie wpływa na obniżenie kosztów działalności. 

Po pierwsze, efekt ten ma zastosowanie między 

innymi w negocjacjach lepszych warunków realizacji 

zamówień, gdyż 14 zakładów zamawia większe ilości 

leków, materiałów etc. Z drugiej strony koszty działań 

marketingowych, takich jak wydanie ulotki informacyjnej, 

prezentacja zakładów na stronie internetowej, 

opracowanie logo zakładu są też relatywnie mniejsze. 

Kolejne czynniki wpływające na sukces są związane 

ze zmianami, jakie zaszły w sposobie zarządzania 

Zespołu i prowadzenia działu finansowo-księgowego. 

Z przeprowadzonych obserwacji wynika, że właściwe 

zarządzanie wiąże się nie tylko z realizacją przez 

ZOZ wszystkich celów zawartych w ustawie o ZOZ. 

Odpowiednie zarządzanie wymaga od kierownictwa 

postrzegania ZOZ-u jako przedsiębiorstwa, w którym, 

kolokwialnie mówiąc, koszty nie mogą być większe 

od przychodów. Od momentu, gdy w Zespole rachunkowość 

prowadzona jest prawidłowo, oraz sprawozdawczość 

finansowa stała się jednym z podstawowych 

instrumentów zarządczych, zagrożenia są wcześniej 

wykrywane i reakcja na zaistniałe problemy jest szybsza. 

Badanie wykazało, że aktualna sprawozdawczość 

finansowa zdecydowanie usprawniła podejmowanie 

strategicznych decyzji. Tutaj należy podkreślić również 

pomocną rolę corocznych obowiązkowych sprawozdań 

sporządzonych przez biegłych rewidentów. Ich wykorzystanie 

jest jednak ograniczone znacznym przesunięciem 

czasowym – niekiedy analiza jest dostępna 

po ponad kwartale od zakończenia roku bilansowego. 

W ramach restrukturyzacji naprawczej dokonano 

szeregu modernizacji budynków oraz zakupiono nowoczesny 

sprzęt medyczny. Odpowiednie decyzje zostały 

podjęte z uwzględnieniem długoterminowej strategii 

rozwoju Zespołu, co zapewniło celowość i trafność 

inwestycji. 

PODSUMOWANIE I WNIOSKI 

1. Wyniki przeprowadzonej analizy pozwalają stwierdzić, 

że nie jeden czynnik, ale zbiór celowych działań 

wpływa na efekt procesu restrukturyzacyjnego, 

a tym samym na poprawę sytuacji finansowo-ekonomicznej. 

2. Wyniki analizy wykazują, jak ważne jest planowanie 

i zarządzanie finansami. Kadra kierownicza 

nie tylko powinna znać wysokości rzeczywistych 

kosztów jednostki, ale powinna mieć też dokładne 

informacje o wszelkiego rodzaju przychodach, przepływach 

środków pieniężnych oraz kształtowaniu 

się poszczególnych wskaźników finansowych. Im

Nr 4 

dokładniejsze informacje finansowe, tym łatwiejsze 

jest później podejmowanie racjonalnych decyzji. 

3. Biorąc pod uwagę, że corocznie sporządzane raporty 

biegłych rewidentów dostarczają cennych 

informacji o sytuacji finansowej, niezrozumiałe jest, 

dlaczego już na początku 2000 r., mimo sygnałów 

ostrzegawczych, nie podjęto radykalnych kroków 

ukierunkowanych na poprawę sytuacji Jednostki. 

Sytuacja ta zaczęła się poprawiać od 2006 roku, 

odkąd to rozpoczęto wprowadzać założenia procesu 

restrukturyzacyjnego. W konsekwencji w kolejnych 

latach strata w wysokości 16 milionów zł została 

zniwelowana oraz Jednostka zaczęła prężnie funkcjonować 

i przynosić zysk. 

4. Do najważniejszych czynników, które wpłynęły na 

poprawę sytuacji Samodzielnego Zespołu Publicznych 

Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa 

– Mokotów należą: racjonalnie zaplanowana restrukturyzacja, 

zarządzanie ukierunkowanie na rozwój 

merytorycznych pracowników, profesjonalnie 

prowadzony dział finansowo-księgowy, współpraca 

wszystkich działów, dobra komunikacja wewnętrzna 

oraz wykorzystywanie nowoczesnych metod zarządzania. 

Dalsza modernizacja Zakładu i dostosowanie 

go do wymogów (budowlano – sanitarnych) będzie 

następnym krokiem do poprawy jakości świadczonych 

usług i satysfakcji pacjentów. 


1. Karkowski T. Restrukturyzacja szpitali. Warszawa: ABC 

Wolters Kluwer business, 2010: 16-23, 74-78. 

2. Ministerstwo Zdrowia. Informacja o przebiegu realizacji 

ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i 

restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej. 

Podsumowanie, Warszawa, wrzesień 2009 r. str 1-6, 

http://www.mz.gov.pl, dostęp 05.2010. 

3. Najwyższa Izba Kontroli. Departament Pracy, Spraw 

Socjalnych i Zdrowia. Informacja o wynikach kontroli restrukturyzacji 

samodzielnych publicznych zakładów opieki 

zdrowotnej ze szczególnym uwzględnieniem wykorzystania 

pomocy publicznej. Warszawa: wrzesień 2008, 


nr ewid. 141/2008/P/07/100/KPZ, KPZ – 41011 – 2007. 

http://bip.nik.gov.pl/pl/bip/wyniki_kontroli_wstep/inform2007/p_07_100_200707301315571185794157/px_remote_kpz_p_07_100_200707301315571185794157_03, 

dostęp 04.2010 


Socjalnych i Zdrowia. Informacja o wynikach kontroli 

restrukturyzacji i przekształceń systemowych 

w ochronie zdrowia. Warszawa: luty 2004. Nr ewid. 

4/2004/P/03/099/KPZ, http://bip.nik.gov.pl/pl/bip/wyniki_kontroli_wstep/inform2004/2004004/px_2004004. 

pdf, dostęp 04.2010. 


Socjalnych i Zdrowia. Informacja o wynikach kontroli 

wykorzystania środków publicznych na restrukturyzację 

w służbie zdrowia. Warszawa: luty 2002, nr ewid. 

Nr ewid. 11/2002/P/01/129/KPZ, http://bip.nik.gov.pl/ 

pl/bip/wyniki_kontroli_wstep/inform2002/2002011/ 

px_2002011.pdf, dostęp 04.2010. 

6. http://www.zozmokotow.pl/, dostęp 05.2010. 

7. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki 

zdrowotnej 

8. Ustawa z dnia 22 grudnia 2000 r. o zmianie ustawy o 

negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych 

wynagrodzeń u przedsiębiorców oraz o zmianie 

niektórych ustaw i ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. 

9. Ustawa z dn. 15.04.2005 o pomocy publicznej i restrukturyzacji 

publicznych zakładów opieki zdrowotnej (Dz.U. 

2005, Nr 78, poz. 684). 

10. Rozporządzenie z dnia 22.06.05 w sprawie wymagań, 

jakimi powinny odpowiadać pod względem fachowym 

i sanitarnym pomieszczenia i urządzania ZOZ (Dz.U. Nr 

116, poz. 985 ze zmianami). 




Mgr, Dipl.-Kff. (Universität zu Köln) Elżbieta Buczak-Stec 



Zakład Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz 

Szpitalnictwa 


tel. 48 22 54 21 245, 48 22 54 21 295 

e-mail: estec@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2010; 64: 591 - 593 Wspomnienia 

Wiesław Kurzątkowski, Monika Staniszewska, Kazimierz Madaliński, Ewa Juśkiewicz 

ProF. Dr HAB. mED. WŁoDZImIErZ KUrYŁoWICZ (1910-1991) 

- nA StULECIE UroDZIn 

PROF. WŁODZIMIERZ KURYŁOWICZ (MD) (1910-1991) 

- 100 TH ANNIVERSARY OF BIRTHDAY 

STRESZCZENIE 

Śmierć Prof. Włodzimierza Kuryłowicza w dniu 21. 

lutego 1991 r., w wieku osiemdziesięciu lat była wielką 

stratą dla wszystkich, którzy byli lub są zaangażowani 

w badania nad antybiotykami oraz ich produkcją na 

skalę przemysłową. Prof. Włodzimierz Kuryłowicz urodził 

się 26. września 1910 r. we Lwowie, gdzie w latach 

1928 – 1934 studiował medycynę na Uniwersytecie Jana 

Kazimierza. W 1936 r. uzyskał tytuł lekarza, w 1938 r. 

stopień doktora nauk medycznych, a w 1939 r. stopień 

doktora habilitowanego w zakresie bakteriologii i serologii. 

Tytuł profesora nadzwyczajnego uzyskał w roku 

1954, a tytuł profesora zwyczajnego w 1963 r. W latach 

1964 – 1980 był dyrektorem Państwowego Zakładu 

Higieny w Warszawie. Ogółem opublikował ponad 

270 prac naukowych w zakresie następujących tematów: 

biogenezy i biosyntezy antybiotyków, taksonomii 

numerycznej promieniowców, ultrastruktury drobnoustrojów 

podczas procesu biosyntezy antybiotyków oraz 

badania szczepionki BCG. Prof. W. Kuryłowicz uzyskał 

nagrody państwowe za zorganizowanie i uruchomienie 

w 1950 r. pierwszej w Polsce stacji fermentacyjnej do 

biosyntezy penicyliny G tzw. „polskiej penicyliny” 

oraz za współautorstwo monografii, pt. „Antybiotyki 

– pochodzenie, rodzaje i właściwości”. Profesorowi 

przyznano doktoraty honoris causa ośmiu następujących 

uczelni: Akademii Medycznej im. M. Kopernika w 

Krakowie, Uniwersytetu w Oslo, Uniwersytetu w Lille, 

Uniwersytetu Medycznego w Debreczynie, Uniwersytetu 

w Liège, Federalnego Uniwersytetu w Pernambuco, 

Uniwersytetu w Quèbec, Uniwersytetu w Münster. 

Słowa kluczowe: historia medycyny, mikrobiologia, 

antybiotyki, Państwowy Zakład Higieny 

Prof. Włodzimierz Kuryłowicz urodził się 26. 

września 1910 r. we Lwowie. W latach 1928 – 1934 

studiował medycynę na Uniwersytecie Jana Kazimierza 

we Lwowie, gdzie w roku 1936 uzyskał tytuł lekarza, 

w roku 1938 stopień doktora nauk medycznych, a w 

roku 1939 stopień doktora habilitowanego w zakresie 

bakteriologii i serologii. W tym samym roku objął stanowisko 

docenta. Od trzeciego roku studiów pracował 

ABSTRACT 

The death of Professor Włodzimierz Kuryłowicz on 

February 21, 1991 at the age of 80 was a great loss that 

is especially felt by all those who have been involved 

in the research of antibiotics. He is remembered as one 

of pioneers of the antibiotic era. Prof. W. Kuryłowicz 

was born September 26, 1910 in Lvov. He received his 

MD from the Jan Kazimierz University in Lvov. Following 

posts as an Associate Professor of Microbiology 

at Lvov and as a research bacteriologist at the National 

Institute of Hygiene in Warsaw he became a Professor 

of Microbiology at that Institute. He was Director of 

the Institute from 1964 to 1980. More than 270 of this 

works regarded such topics as: antibiotic biogenesis 

and biosynthesis, numerical taxonomy of Streptomyces 

spp., evaluation of BCG and microbial fine structure. 

Prof. W. Kuryłowicz was a recipient of the National 

Prize Award for scientific guidance in construction of 

the first antibiotic industry in Poland, and the National 

Prize Award for the co-authorship of the monograph 

“Antibiotics – Origin, Nature and Properties”. He was 

also recipient of Doctorates honoris causa of: Nicolas 

Copernicus Medical University in Poland; University 

of Oslo; University of Lille; Medical University of Debrecen, 

Hungary; University of Liège, Belgium; Federal 

University of Pernambuco, Recife, Brazil; University 

of Quèbec, Canada; University of Münster, Germany. 

Key words: history of medicine, microbiology, antibiotics, 

National Institute of Hygiene 

w dziedzinie mikrobiologii i bakteriologii w Katedrze 

Mikrobiologii Lekarskiej Uniwersytetu Jana Kazimierza, 

a następnie (od roku 1939) w Państwowym 

Instytucie Medycznym przemienionym w roku 1941 

na Laboratorium Bakteriologiczno-Serologiczne. Po 

wojnie pracował w Państwowym Zakładzie Higieny 

w Krakowie, a od 1947 r. w PZH w Warszawie. Tytuł 

naukowy profesora nadzwyczajnego uzyskał w roku

592 Wiesław Kurzatkowski, Monika Staniszewska i inni 

Nr 4 

1954, a tytuł naukowy profesora zwyczajnego w roku 

1963. Był dyrektorem PZH w latach 1964 – 1980. Prof. 

Włodzimierz Kuryłowicz był bezpartyjny (nie należał 

do żadnej partii), co więcej w dyrekcji PZH za czasów, 

kiedy był dyrektorem, w zasadzie nie było osób należących 

do partii. 

Prowadził badania nad taksonomią i immunochemią 

drobnoustrojów rodzajów Klebsiella, Shigella, Proteus 

oraz szczepionkami BCG. Dzięki stypendium UNRRA 

w roku 1946 studiował przez pół roku zagadnienia 

związane z biosyntezą antybiotyków w Connaught Laboratories 

na Uniwersytecie w Toronto w Kanadzie i w 

Food and Drug Administration w Waszyngtonie w USA. 

Wiedzę i doświadczenie tam zdobyte wykorzystał do 

uruchomienia pierwszej w Polsce wytwórni penicyliny 

G, najpierw w PZH, gdzie zorganizował pracownię, a 

następnie Zakład Antybiotyków, a później w Tarchomińskich 

Zakładach Farmaceutycznych. W Polsce jest 

jednym z wielkich pionierów w zakresie uruchomienia 

i unowocześniania metod produkcji antybiotyków na 

skalę przemysłową, szczególnie penicyliny G, tetracykliny 

i erytromycyny. 

Prof. W. Kuryłowicz wraz ze współpracownikami 

uzyskali Nagrodę Państwową drugiego stopnia za wyizolowanie 

szczepu Saccharopolyspora erythraea nie 

wrażliwego na zakażenie aktynofagami. Konsekwencją 

tego oryginalnego osiągnięcia była możliwość kontynuacji 

produkcji erytromycyny na skalę przemysłową w 

Tarchominskich Zakładach Farmaceutycznych – Polfa. 

Prof. W. Kuryłowicz jest dobrze znany ze swoich 

badań nad klasyfikacją antybiotyków, taksonomią 

numeryczną drobnoustrojów rodzaju Streptomyces, 

ultrastrukturą Streptomyces i Penicillium chrysogenum 

podczas biosyntezy antybiotyków. Profesor prowadził 

badania z zakresu ulepszania szczepów (zwiększania 

wydajności antybiotycznej) dla celów przemysłowych. 

Prof. Włodzimierz Kuryłowicz był członkiem Rady 

Naukowej Państwowego Zakładu Higieny we Lwowie 

(1934–1936) i w Warszawie (1947–1958 oraz później 

z przerwami); członkiem Rady Naukowej Instytutu 

Gruźlicy i Instytutu Antybiotyków w Warszawie 

(1959–1963); przewodniczącym Rady Naukowej przy 

Ministrze Zdrowia i Opieki Społecznej (1962–1970), a 

z ramienia tej Rady przewodniczącym Komisji Koordynacyjnej 

ds. Polsko-Amerykańskiej Współpracy Naukowej; 

prezesem Rady Fundacyjnej Fundacji im. Jakuba 

Potockiego finansującej badania w dziedzinie gruźlicy 

i nowotworów (1962–1970); członkiem Komitetu 

Ekspertów ds. antybiotyków przy WHO (1959–1979); 

członkiem Komitetu Doradczego dyrektora Generalnego 

WHO w dziedzinie badań medycznych (1967–1970); 

członkiem Komitetu Wykonawczego Międzynarodowej 

Unii Towarzystw Biologicznych (IUBS) (1979–1982); 

członkiem Komitetu Wykonawczego Międzynarodowej 

Unii Towarzystw Mikrobiologicznych – IAMS 

(1978–1982), wiceprezydentem tej Unii (1982–1986); 

członkiem UNEP (UNESCO) ICRO – Panel of Microbiology 

(1976 – 1983). Pracował naukowo w Międzynarodowym 

Ośrodku Dziecka w Paryżu w latach 1954 

– 1956, w ramach współpracy naukowej zapraszany 

był przez Chińską Akademię Nauk w latach 1955, 1957 

– 1958, 1973, 1982 oraz przez Instytut Antybiotyków 

Uniwersytetu Federalnego w Recife w Brazylii w latach 

1961 – 1962, 1979, 1981, 1983 – 1984. 

Prof. W. Kuryłowiczowi przyznano odznaczenia 

państwowe pierwszego i drugiego stopnia za kierownictwo 

naukowe przy budowie i uruchomieniu w roku 

1950 pierwszej w Polsce stacji wytwarzającej penicylinę 

G (tzw. „polska penicylina”) oraz za współautorstwo 

trzytomowej monografii pt. Antibiotics, Origin, Nature, 

and Properties, które ukazało się w 1978 r. Prof. W. 

Kuryłowicz został odznaczony Krzyżami: Oficerskim 

(1951 r.), Komandorskim (1959 r.) i Komandorskim 

z Gwiazdą (1968 r.), Orderem Polonia Restituta, 

Chińskim Orderem Przyjaźni (1958 r.), Krzyżem Komandorskim 

z Gwiazdą „Lwa Finlandii” (1971 r.), 

francuskim Krzyżem Kawalerskim Legii Honorowej 

(1976 r.), Orderem Sztandaru Pracy (1978 r.), Odznaką 

Zasłużonego Lekarza (1979 r.), Nagrodą Fundacji im. 

A. Jurzykowskiego (USA) oraz kilkudziesięcioma medalami 

różnych uniwersytetów, instytutów i towarzystw 

naukowych. 

Prof. W. Kuryłowicz był członkiem Polskiej Akademii 

Umiejętności w Krakowie (1950), Brazylijskiej 

Akademii Nauk Medycznych (1961), Polskiej Akademii 

Nauk (1964), Akademii Nauk Medycznych ZSRR 

(1966), Francuskiej Akademii Nauk Medycznych 

(1969), Niemieckiej Akademia Nauk (1970), Akademii 

Nauk Finlandii (1980), Królewskiej Akademii Nauk 

Medycznych w Belgii (1983). Był również członkiem 

lub członkiem honorowym następujących towarzystw

Nr 4 

naukowych: Polskiego Towarzystwa Higienicznego, 

Węgierskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego 

(1968), Włoskiego Towarzystwa Chemioterapii (1971), 

Towarzystwa Mikrobiologicznego ZSSR, Japońskiego 

Towarzystwa Badań nad Promieniowcami (1973), Egipskiego 

Towarzystwa Mikrobiologii Stosowanej (1974), 

Egipskiego Towarzystwa Farmaceutycznego (1974), 

Polskiego Towarzystwa Lekarskiego (1974), Węgierskiego 

Towarzystwa Mikrobiologicznego (1976), 

Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów (1983), Francuskiego 

Towarzystwa Mikrobiologicznego (1987), 

Związku Lekarzy Polskich w USA, Amerykańskiego 

Towarzystwa Mikrobiologicznego, Francuskiego Towarzystwa 

Medycyny Zapobiegawczej i Społecznej, 

Warszawskiego Towarzystwa Naukowego. 

Prof. W. Kuryłowiczowi przyznano doktoraty honoris 

causa ośmiu następujących uczelni: Akademii 

Medycznej im. M. Kopernika w Krakowie, (1975), 

Uniwersytetu w Oslo (1976), Uniwersytetu w Lille we 

Francji (1977), Uniwersytetu Medycznego w Debreczynie 

na Węgrzech (1978), Uniwersytetu w Liège w 

Belgii (1980), Uniwersytetu Federalnego Pernambuco 

w Brazylii (1982), Uniwersytetu Quèbec w Kanadzie 

(1985), Uniwersytetu w Münster, Westfalia – RFN, 

1988. 

Prof. W. Kuryłowicz był członkiem Rady Wydawniczej 

„The Journal of Antibiotics” od jego pierwszego 

wydania międzynarodowego w 1967 r. 

W latach siedemdziesiątych prof. W. Kuryłowicz 

kierował badaniami nad ultrastrukturalną organizacją 

komórek Penicillium chrysogenum w czasie biosyntezy 

Penicyliny G. Badania były prowadzone we współpracy 

międzynarodowej z Centralnym Instytutem Mikrobiologii 

i Terapii Doświadczalnej w Jenie, Uniwersytetem 

Medycznym w Debreczynie, Technicznym Uniwersytetem 

w Berlinie i Instytutem Roberta Kocha w Berlinie. 

Pierwsze wyniki badań zostały zamieszczone w 

publikacji, pt. „Atlas of Ultrastructure of Penicillium 

chrysogenum in the Course of Biosynthesis of Penicillin” 

(1980). Lokalizacja enzymów szlaku biosyntezy 

penicyliny G w komórkach Penicillium chrysogenum 

była badana przy zastosowaniu transmisyjnej i skaningowej 

mikroskopii elektronowej oraz nowoczesnych 

metod mikroskopii immunoelektronowej, a także metody 

frakcjonowania struktur komórkowych. Syntetaza 

σ-(L-αaminoadipylo)-L-cysteinylo-D-waliny, syntaza 

izopenicyliny N i acyltransferaza (enzymy ostatniego 

etapu biosyntezy penicyliny G), zostały zlokalizowa- 

Prof. Włodzimierz Kuryłowicz (1910-1991) – na stulecie urodzin 593 

ne w zbiornikach komórkowych szczepu Penicillium 

chrysogenum. Badania te wyjaśniły ważne zagadnienia 

z zakresu fizjologii badanego drobnoustroju, a także 

biosyntezy antybiotyku oraz pozwoliły na opracowania 

nowoczesnych strategii produkcji penicyliny G. Inne 

badania doprowadziły do modyfikacji biosyntezy oraz 

zwiększania wydajności antybiotycznej poprzez fuzję 

protoplastów promieniowców. 

Prof. W. Kuryłowicz opublikował ogółem ponad 

270 prac naukowych. 

Prof. W. Kuryłowicz dbał o rozwój naukowy pracowników, 

m.in. zatrudnionych w Państwowym Zakładzie 

Higieny, co w latach 1964-1980 znalazło wyraz 

w dużej liczbie nadanych stopni i tytułów naukowych. 

Tytuł profesora zwyczajnego uzyskało 5 osób, 10 osób 

tytuł profesora nadzwyczajnego, 31 osób stopień doktora 

habilitowanego, 133 osoby stopień doktora, 8 osób 

zostało powołanych na etat docenta w PZH. Był nauczycielem 

i wychowawcą licznej kadry pracowników 

Tarchomińskich Zakładów Farmaceutycznych – Polfa, 

organizował działalność naukową i usługową PZH oraz 

dbał o Jego rozwój. 

Prof. W. Kuryłowicz zmarł w dniu 21.02.1991 

w Warszawie, w wieku osiemdziesięciu lat. Jego odejście 

było dużą stratą dla nauki, szczególnie dla badań 

prowadzonych w zakresie biogenezy i biosyntezy antybiotyków. 

Śmierć Pana Profesora poruszyła głęboko 

licznych Jego wychowanków i współpracowników 

zarówno w kraju, jak i za granicą. Prof. W. Kuryłowicz 

pozostaje w naszej pamięci, jako jeden z wielkich 

pionierów ery antybiotyków. Wspominamy Go, nie 

tylko z powodu Jego znaczącego wkładu do nauki 

i medycyny, ale również jako wybitną międzynarodową 

osobistość. 

Otrzymano: 04.08.2010. 

Zaakceptowano do druku: 26.08.2010 


Prof. Wiesław Kurzątkowski, 

Samodzielna Pracownia Promieniowców 

i Grzybów Niedoskonałych, NIZP-PZH 


e-mail: wkurzatkowski@pzh.gov.pl 

Prof. Wiesław Kurzątkowski 

Dr Monika Staniszewska 

Prof. Kazimierz Madalinski 

Pani Ewa Juśkiewicz

PRZEGL EPIDEMIOL 2010; 64: 595 - 596 Wspomnienia 

Kazimierz Madaliński 

ProF. WŁoDZImIErZ KUrYŁoWICZ - rEFLEKSJE 

WSPÓŁPrACoWnIKA 

PROFESSOR WŁODZIMIERZ KURYŁOWICZ – IN RESPECTFUL MEMORY 

Prof. dr med. Włodzimierz Kuryłowicz obejmując 

funkcję Dyrektora PZH, postawił na rozwój nauki, ale 

też na sprawną organizację jednostek funkcjonalnych 

Instytutu. Chciałbym opowiedzieć, jak trafiliśmy do dostojnego 

gmachu Państwowego Zakładu Higieny, przy 

ul. Chocimskiej. Profesor został Dyrektorem w 1964 r. 

i poszukiwał osób, które mogłyby znacząco wzmocnić 

działalność naukową Instytutu. W tym czasie tworzyliśmy 

czteroosobowy zespół działający w Zakładzie 

Anatomii Patologicznej AM w Warszawie i biegle posługiwaliśmy 

się nowoczesną techniką immunofluorescencji, 

służącą do wykrywania antygenów i przeciwciał 

w tkankach. Dwaj członkowie Zespołu, dr med. Adam 

Nowosławski i dr med. Witold Brzosko mieli już doktoraty 

i pobyty stypendialne w USA; dwaj pozostali – lek. 

med. Krzysztof Krawczyński i piszący to wspomnienie 

– właśnie ukończyli studia na Wydziale Lekarskim AM 

w Warszawie. Prof. Kuryłowicz wiedział dużo o naszym 

zespole i zaproponował doktorowi A.Nowosławskiemu 

przejście całą grupą do PZH. Pracę rozpoczęliśmy 

z początkiem lutego 1965 r. i wszystko potoczyło się 

według najbardziej czarownego scenariusza. Profesor 

stworzył nam znakomite warunki do pracy: początkowo 

była to Pracownia, a następnie Zakład Immunopatologii. 

Bliskie sąsiedztwo szpitala klinicznego – Instytutu 

Hematologii, zaowocowało wspólnymi, świetnymi 

pomysłami naukowymi, np. badaniami nad „antygenem 

Australia”, czyli fragmentem wirusa zapalenia wątroby 

typu B. Prace z tego zakresu zostały opublikowane w 

najbardziej prestiżowych czasopismach medycznych 

świata i później szeroko cytowane. Na inne sukcesy, 

z których Profesor był bardzo dumny, nie trzeba było 

długo czekać; wkrótce otrzymaliśmy nagrody naukowe 

Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej oraz 

Nagrodę Państwową (W. Brzosko i A. Nowosławski) 

za opracowanie testu immunofluorescencyjnego do 

wykrywania Pneumocystis carinii (teraz – jiroveci). 

Wkrótce do zespołu dołączyli: mgr biol. Agata Sztachelska-Budkowska 

oraz lekarze medycyny: Tomasz 

Michalak i Janusz Ślusarczyk. 

Równolegle, inne Pracownie i Zakłady PZH rozwijały 

się też bardzo prężnie: Zakład Bakteriologii, 

Zakład Wirusologii, Zakład Parazytologii, Zakład 

Epidemiologii, Zakład Ochrony Radiologicznej, Za- 

kład Statystyki Medycznej, Zakład Badania Żywności, 

Zakład Toksykologii i inne. 

Profesor był szczególnie dumny z prowadzonych 

badań naukowych, które znalazły uznanie poza granicami 

kraju. Należy dodać, że w owym czasie Profesor 

przewodniczył Komisji Koordynacyjnej ds. Naukowej 

Współpracy Polsko-Amerykańskiej, co sprawiło, że 

Instytut uzyskał dostęp do bardzo korzystnych grantów 

naukowych polsko-amerykańskich, umożliwiających 

dwustronną współpracę naukową. W okresie kadencji 

Profesora, jako Dyrektora, Instytut miewał nawet 12 

grantów polsko-amerykańskich. Innym ciekawym 

kierunkiem Jego inicjatyw była organizacja spotkań - 

konferencji PZH z Instytutem Pasteura w Paryżu, na 

przemian w Polsce i we Francji. Spotkania te służyły 

podnoszeniu poziomu naukowego Instytutu. 

Profesor był człowiekiem zdyscyplinowanym, wymagającym 

zarówno od siebie, jak i od współpracowników. 

Gdy podopieczny był wzywany do dyrektorskiego 

gabinetu, to prócz polecenia ustnego, otrzymywał 

starannie napisaną karteczkę ze swoim nazwiskiem, 

precyzyjnym poleceniem i terminem wykonania. Oczywiście, 

powierzone zadanie musiało być bezwzględnie 

wykonane. Profesor miał cechy osobowości, charakteryzujące 

ludzi Kresów - ogromną życzliwość dla drugiego 

człowieka. Cechowały Go też poczucie własnej 

wartości oraz duża odwaga cywilna, rzadka w czasach 

PRL. Jako przykład przytoczę taką sytuację: gdy miejscowy 

działacz partyjny wezwał Profesora do swego 

urzędu, Ten stanowczo odpowiedział : „Nie, to Pan do 

mnie przyjdzie, bo to Pan ma sprawę do mnie”. Mimo, 

że był człowiekiem bezpartyjnym, cieszył się dużym 

uznaniem i szacunkiem w Ministerstwie Zdrowia. 

Profesor był obywatelem świata (w obiegowym 

języku współpracownicy mówili o Nim „kniaź”). 

Władając biegle obcymi językami; angielskim, francuskim 

i rosyjskim, prowadził działalność wykładową 

w wielu krajach na kuli ziemskiej. Był bardzo ceniony 

i wyróżniany - dochodziły do nas echa, gdy wręczano 

Mu order Lwa Finlandii, francuską Legię Honorową 

i in. słynne odznaczenia, które świadczyły o międzynarodowym 

oddziaływaniu i roli Profesora. Przykładał 

wielką wagę do pisania podręczników, redagowanych 

przez siebie, jak i innych autorów. Słowem, była to 

wyjątkowa osobowość, to się czuło. Nie zapomnę, jak

596 Kazimierz Madaliński 

Nr 4 

byłem dumny, idąc z Nim kiedyś Krakowskim Przedmieściem 

do Ministerstwa Zdrowia. Był elegancki i 

bardzo powściągliwy, ale można Go było wyprowadzić 

z równowagi i wtedy ciskał gromy. 

Człowieka najbardziej przybliżają anegdoty. 

Pierwsza dotyczy wspomnianych już Spotkań Polsko- 

-Francuskich. Odbywały się one w Pałacu Kultury i 

Nauki, gdzie była możliwość skorzystania z tłumaczy 

kabinowych. Gdy rozpoczęła się pierwsza sesja, Profesor, 

który nałożył słuchawki, po chwili wezwał mnie 

i prosił o przekazanie do kabiny tłumaczy kartki ze 

zdaniem „To nie jest tłumaczenie, tylko bełkot” Efekt 

był piorunujący: tłumacze odwrócili się na pięcie i 

opuścili salę. Wznowienie obrad nastąpiło po długich 

negocjacjach, m.in. z udziałem prof. J. Jeljaszewicza. 

Druga historia zdarzyła się nam, gdy Profesorowi, 

jako kierowcy, pobrano próbkę krwi na oznaczenie 

grupy krwi, co było wymagane. Techniczka w naszym 

Zakładzie przez pomyłkę odwirowała surowicę, wyrzucając 

krwinki. Pertraktacje z Instytutem Hematologii, 

w nadziei, że może zostało kilka krwinek do oznaczenia 

grupy - nie pomogły: trzeba było pobrać nową próbkę. 

Gdy odebrałem w tej sprawie telefon od Dyrektora, 

przekonałem się, jak potrafi zakląć, mimo że przecież 

nas lubił… 

Powiedzieć o Profesorze, że była to postać wybitna, 

nietuzinkowa - to za mało. Wszystkie Jego poczynania 

znajdowały ogromne uznanie i czyniły Go liderem. Należał 

też do wybitnej rodziny: Jego brat Jerzy był znakomitym 

humanistą, językoznawcą. Cała działalność prof. 

W. Kuryłowicza wydaje się świadczyć, iż przyświecała 

Mu myśl Jędrzeja Śniadeckiego: „Wszystkie umiejętności 

na ów czas dopiero pożytecznymi się stają, kiedy 

prawdy dla których odkrycia i dokładnego poznania 

przyszły, na użytek społeczności obrócone być mogą”. 

Prof. dr med. Kazimierz Madaliński 

Kierownik Pracowni Immunopatologii 

Zakażeń Hepatotropowych 

Zakładu Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia 

Publicznego - Państwowego Zakładu Higieny, 


Warszawa 8.09.2010

PRZEGL EPIDEMIOL 2010; 64: 597 - 598 recenzenci prac nadsyłanych do opublikowania 

Andrzej Zieliński, Danuta Naruszewicz-Lesiuk, Marta Gromulska 

rECEnZEnCI PrAC nADSYŁAnYCH Do oPUBLIKoWAnIA 

W „PrZEGLĄDZIE EPIDEmIoLoGICZnYm” 

W LAtACH 2007-2010 

Redakcja Przeglądu Epidemiologicznego 

W Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego-Państwowym Zakładzie Higieny 

Można założyć, że każda Redakcja dąży do utrzymania 

wysokiego poziomu merytorycznego wydawanego 

czasopisma – zwłaszcza naukowego. 

Na pytanie, co zapewnia ten poziom – w odpowiedzi 

można wymienić: publikowanie m.in. prac wartościowych, 

dobrze udokumentowanych, aktualnych, 

głównie oryginalnych. Ocena, czy praca spełnia te 

wymagania, należy do Recenzentów. Bez ich opinii, 

uwag, czy zaleceń, wydawanie czasopisma, zwłaszcza 

o szerokim zakresie tematycznym, nawet tylko z jednej 

dziedziny nauki, stoi pod znakiem zapytania. Niekiedy 

rozwiązanie poruszanych w pracach problemów jest 

kontrowersyjne, dlatego dla obiektywizacji oceny 

konieczne jest zasięgnięcie opinii więcej niż jednego 

recenzenta. Często problematyka prac jest z pogranicza 

dwóch lub więcej dziedzin nauk czy specjalizacji, 

jak również często autorzy posługują się metodologią 

badań dotychczas mało znaną lub zgoła pionierską. To 

tym bardziej uzasadnia przekazywanie maszynopisów 

prac do dwóch, a nawet trzech Recenzentów. 

Bartoszcze Michał WIHiE Puławy 

Berak Hanna Wojew. Szpital Zakaźny w Warszawie 

Bielska-Lasota Magdalena NIZP-PZH 

Boroń-Kaczmarska Anna PUM Szczecin 

Brojer Ewa IHiT 

Bulanda Małgorzata CM UJ Kraków 

Bzdęga Jerzy WIHiE Warszawa 

Charzewska Jadwiga IŻŻ 

Chomiczewski Krzysztof WIHiE Warszawa 

Cianciara Dorota NIZP-PZH 

Cianciara Janusz WUM 

Czarkowski Mirosław NIZP-PZH 

Czerwiński Michał NIZP-PZH 

Czyżyk Artur WUM 

Durlik Małgorzata WUM 

Duszczyk Ewa WUM 

Dzbeński Tadeusz Hubert NIZP-PZH 

Dzierżanowska Danuta CZD 

Tak więc na zadane na początku pytanie - co zapewnia 

poprawność merytoryczną, a nawet poziom merytoryczny 

czasopisma, na pierwszym miejscu należy 

wymienić recenzje, a więc Recenzentów. 

Pragniemy zwrócić uwagę, że każda nadesłana do 

Redakcji Przeglądu Epidemiologicznego praca jest 

poddawana anonimowej ocenie przez niezależnych 

recenzentów. 

Poniżej zamieszczamy nazwiska osób, które w latach 

2007-2010 recenzowały kierowane do Nich przez 

Redakcję prace – wiele z tych osób opiniowało w tym 

okresie wiele prac. Jednak nie jest to kompletna lista. 

Niektórzy recenzenci nie wyrazili zgody na uwzględnienie 

Ich nazwisk na tej liście. 

Wszystkim Recenzentom składamy bardzo serdeczne 

podziękowania za współpracę licząc na jej 

kontynuowanie w następnych latach. 

Bez Ich udziału w opiniowaniu prac – wydawanie 

Przeglądu Epidemiologicznego – byłoby właściwie 

niemożliwe. 

RECENZENCI PRZEGLĄDU EPIDEMIOLOGICZNEGO 

Flisiak Robert UM Białystok 

Gajewska Małgorzata NIZP-PZH 

Gierczyński Rafał NIZP-PZH 

Gliniewicz Aleksandra NIZP-PZH 

Gładysz Andrzej UM Wrocław 

Gołąb Elżbieta NIZP-PZH 

Goryński Paweł NIZP-PZH 

Górkiewicz-Petkow Anna WUM 

Gromulska Lucyna NIZP-PZH 

Gut Włodzimierz NIZP-PZH 

Gzyl Anna NIZP-PZH 

Halota Waldemar CM UMK Bydgoszcz 

Heczko Piotr B CM UJ Kraków 

Holly Romuald UM Łódź 

Horban Andrzej Wojew. Szpital Zakaźny w Warszawie 

Jabłońska Joanna WUM 

Jackowska Teresa WUM 

Jagielski Marek NIZP-PZH

598 Andrzej Zieliński, Danuta Naruszewicz-Lesiuk, Marta Gromulska 

Nr 4 

Jakimiak Bożenna NIZP-PZH 

Janeczko Jerzy WUM 

Jaskólski Marek WUM 

Juszczyk Jacek UM Poznań 

Kałużewski Stanisław NIZP-PZH 

Kępa Lucjan ŚUM 

Kochman Maria NIZP-PZH 

Kopczyński Jan WUM 

Korzeniewska Elżbieta IMP Łódź 

Korzeniewska-Koseła Maria IGiChP 

Kowalik Barbara WUM 

Kozłowska Joanna WUM 

Krogulska Bożena NIZP-PZH 

Krogulski Adam NIZP-PZH 

Kułaga Zbigniew CZD 

Kurzątkowski Wiesław NIZP-PZH 

Kuszewski Krzysztof NIZP-PZH 

Kuydowicz Jan UM Łódź 

Litwińska Bogumiła NIZP-PZH 

Madaliński Kazimierz NIZP-PZH 

Magdzik Wiesław NIZP-PZH 

Majewski Sławomir WUM 

Małkowski Piotr WUM 

Mazur Joanna IMiD 

Mazurek Aleksander IL 

Miller Maria CMKP 

Mrożek-Budzyn Dorota CM UJ 

Naruszewicz Marek WUM 

Naruszewicz-Lesiuk Danuta NIZP-PZH 

Nosko Jan IMP Łódź 

Opolski Janusz CMKP 

Osek Jacek PIW Puławy 

Pancewicz Sławomir A UM Białystok 

Paradowska-Stankiewicz Iwona NIZP-PZH 

Pawłowska Małgorzata CM UMK Bydgoszcz 

Pawłowski Zbigniew UM Poznań 

Podlasin Regina Beata WUM 

Podsiadły Edyta NIZP-PZH 

Poznańska Anna NIZP-PZH 

Pużyński Stanisław IPiN 

Rabczenko Daniel NIZP-PZH 

Rajkowska Anna Psych.emer. 

Rastawicki Waldemar NIZP-PZH 

Remiszewski Andrzej WUM 

Rosińska Magdalena NIZP-PZH 

Rudnicka Iwona WUM 

Sadkowska-Todys Małgorzata NIZP-PZH 

Seroka Danuta NIZP-PZH 

Siennicka Joanna NIZP-PZH 

Simon Krzysztof UM Wrocław 

Skiba Małgorzata NIZP-PZH 

Słońska Zofia CMKP 

Służewski Wojciech UMP 

Starościak Bogdan WUM 

Stefanoff Paweł NIZP-PZH 

Struciński Paweł NIZP-PZH 

Stypułkowska-Misiurewicz Hanna NIZP-PZH 

Szatko Franciszek UM Łódź 

Szamotulska Katarzyna IMiD 

Szczuka Ireneusz IGiChP 

Szych Jolanta NIZP-PZH 

Ścieżyńska Halina NIZP-PZH 

Ślusarczyk Janusz WUM 

Tylewska-Wierzbanowska Stanisława NIZP-PZH 

Tyszko Piotr WUM 

Walewska-Zielecka Bożena WUM 

Wawrzynowicz-Syczewska Marta UM Wrocław 

Wiercińska-Drapało Alicja WUM 

Windyga Jerzy IHiT 

Włodarczyk Cezary W CM UJ 

Wojtyniak Bogdan NIZP-PZH 

Wysocki Mirosław J NIZP-PZH 

Zasada Anna NIZP-PZH 

Zejda Jan Eugeniusz ŚUM 

Zieliński Andrzej NIZP-PZH 

Żeromski Jan UM Poznań 

Objaśnienie skrótów: 

CMKP – Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego 

CM UJ – Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego 

CM UMK – Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja 

Kopernika 

CZD – Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka 

IGiChP – Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc 

IHiT - Instytut Hematologii i Transfuzjologii 

IL – Instytut Leków 

IMiD – Instytut Matki i Dziecka 

IMP – Instytut Medycyny Pracy 

IPiN – Instytut Psychiatrii i Neurologii 

IŻŻ - Instytut Żywności i Żywienia 

NIZP-PZH - Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-PZH 

PIW – Państwowy Instytut Weterynaryjny 

PUM – Pomorski Uniwersytet Medyczny 

SUM (ŚUM) – Śląski Uniwersytet Medyczny 

WIHiE – Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii 

UM – Uniwersytet Medyczny 

WUM – Warszawski Uniwersytet Medyczny

Nr 4 

Instrukcja dla autorów 599 

InStrUKCJA DLA AUtorÓW 

ZASADY PrZYGotoWAnIA ręKoPISÓW KIEroWAnYCH 

Do PUBLIKACJI W PrZEGLĄDZIE EPIDEmIoLoGICZnYm 

Międzynarodowy Komitet Redaktorów Czasopism 

Medycznych (The International Committeee of Medical 

Journal Editors, ICMJE, dawniej Vancouver Group) wydał 

w 1997 roku piątą wersję „Ujednoliconych zasad dla 

rękopisów skierowanych do czasopism medycznych” 

(Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to 

Biomedical Journals) (1). 

Około 500 czasopism medycznych na świecie stosuje 

„Ujednolicone zasady” (uz.). Redakcja Przeglądu 

Epidemiologicznego, podobnie jak redakcje innych 

czasopism wydawanych przez PZH, postanowiła 

zaakceptować uz. i stosować je jako instrukcje dla 

autorów pragnących publikować swe prace w naszym 

czasopiśmie. Zasady te obowiązują autorów od nr 1 

w roku 2001. 

Poniżej przedstawiamy główne punkty tych zasad. 

1. Zasady przygotowania pracy przesyłanej do 

publikacji 

Zgłaszając artykuł do publikacji, autor powinien nadesłać 

pisemne oświadczenie, że praca nie została i nie 

zostanie złożona do druku w innym czasopiśmie przed 

opublikowaniem jej w Przeglądzie Epidemiologicznym. 

Praca musi zawierać aprobatę kierownika zakładu lub 

kliniki potwierdzoną jego podpisem. 

Podwójna publikacja jest to publikacja, której treść 

zawiera istotne elementy pracy już uprzednio opublikowanej. 

Czytelnicy czasopism medycznych mają prawo 

wierzyć, że publikowany artykuł jest pracą oryginalną. 

Jeżeli tak nie jest, artykuł powinien być poprzedzony 

wyraźnym oświadczeniem, że jest on powtórnie 

publikowany i powody takiej publikacji powinny być 

sprecyzowane. Należy również podać bibliograficzną 

pozycję pierwotnej publikacji. 

Autorzy powinni przestrzegać instrukcji dotyczącej 

charakteru artykułów preferowanych przez kwartalnik. 

Przegląd Epidemiologiczny zamieszcza: 

a) prace doświadczalne, metodyczne i terenowe z dziedziny 

epidemiologii, zapobiegania i zwalczania 

chorób zakaźnych i niezakaźnych; analizy i szacunki 

epidemiologiczne, prace z zakresu zdrowia publicznego; 

b) prace oraz doniesienia kliniczne z zakresu chorób 

zakaźnych; 

c) prace poglądowe z dziedziny epidemiologii, zapobiegania 

i kliniki chorób zakaźnych i zdrowia 

publicznego; 

d) oceny książek i wydawnictw z wyżej wymienionych 

dziedzin; 

redakcja będzie przyjmować prace napisane 

w języku angielskim. 

Strona edytorska tych prac powinna być zgodna 

z Instrukcją dla Autorów: streszczenie w językach 

polskim i angielskim, słowa kluczowe, podpisy tabel 

i rycin – w języku polskim i angielskim. 

The Polish Epidemiological Review accepts articles 

in English. They have to be prepared according 

to Uniform Requirements for Manuscripts Submitted 

to Biomedical Journals [editorial]. New Engl J Med 

1997;336:309-15. 

Redakcja chętnie zamieszcza listy do redakcji, 

mające charakter dyskusji z autorami artykułów zamieszczonych 

w kwartalniku lub opinie o stosowanych 

w kraju sposobach zapobiegania i zwalczania chorób 

zakaźnych. 

2. Instrukcja dotycząca przygotowania maszynopisu 

2.1. Prace przeznaczone do druku powinny być nadesłane 

do Redakcji w 2 egzemplarzach maszynopisu 

o formacie A4, pisane jednostronnie z zachowaniem 

marginesu 4 cm z lewej strony i 1,5 odstępu pomiędzy 

wierszami (28-31 wierszy na stronie). Poszczególne 

strony powinny być numerowane. 

Do maszynopisu należy załączyć kopie artykułu 

w formie elektronicznej (na dyskietce, płycie 

CD). 

Dostarczając dyskietkę lub płytę autorzy powinni 

upewnić się, że tekst jest identyczny z tekstem 

maszynopisu i podać wyraźną nazwę pliku, w którym 

jest zapisany artykuł. Dopuszcza się dyskietki 

przygotowane w języku WORD (6,0 lub 7,0). 

Materiały na dyskietkach i papierze powinny 

być przygotowane z wykorzystaniem czcionki typu 

Arial do rycin, wykresów i fotografii (10–12 pkt.) 

oraz czcionki typu times do podpisów pod ryciny 

i pisania tekstu podstawowego. 

2.2. Pierwsza strona tekstu powinna zawierać kolejno 

na środku strony: pełne imię i nazwisko autora (autorów) 

kursywą, tytuł polski pracy (dużymi pogrubionymi 

literami alfabetu), tytuł angielski (dużymi 

niepogrubionymi literami alfabetu), nazwę(nazwy) 

placówki, w której wykonano pracę, a następnie 

streszczenie i abstrakt, słowa kluczowe w językach 

polskim i angielskim (times 10-12 pkt).

600 Instrukcja dla autorów 

Nr 4 

StrESZCZEnIE I ABStrAKt nie powinny zawierać 

więcej niż po 200 słów (nie więcej niż po 25 wierszy 

maszynopisu). Streszczenie powinno rekapitulować 

fakty i wnioski zawarte w pracy. W najkrótszy sposób 

należy podać cel pracy, podstawowe metody i procedury, 

główne obserwacje i najważniejsze wnioski. 

Streszczenie i abstrakt należy dołączyć do maszynopisu 

na oddzielnych, nienumerowanych kartkach. 

SŁoWA KLUCZoWE (3-5) w języku polskim 

i angielskim powinny być umieszczone: polskie pod 

streszczeniem, angielskie pod abstraktem, np. 

Słowa kluczowe: Hib, szczepienia, skuteczność 

Key words: Hib, vaccination, effectiveness 

W tekście artykułu należy wyróżnić następujące 

części: 

Wstęp, Materiał i metody, Wyniki, Dyskusja, Wnioski, 

Piśmiennictwo, Adres do korespondencji. 

Poszczególne części tekstu mogą być wyróżnione 

podtytułami, o ile uczyni to tekst bardziej przejrzystym. 

Zasady te dotyczą terenowych prac epidemiologicznych 

lub prac klinicznych, laboratoryjnych prac 

doświadczalnych. Inne rodzaje artykułów, takie jak 

opisy przypadków klinicznych, prace poglądowe czy 

sprawozdania mogą mieć odrębne formy. 

WStęP – należy uzasadnić cel podjęcia badań i wyraźnie 

go sprecyzować. Cytowane we wstępie piśmiennictwo 

należy ograniczyć tylko do pozycji mających 

bezpośredni związek z treścią wstępu. We wstępie nie 

podaje się wyników ani wniosków z przeprowadzonych 

badań. 

mAtErIAŁ I mEtoDY – należy podać informacje 

dotyczące przedmiotu badań, zastosowanych metod i 

użytych materiałów w sposób na tyle wyczerpujący, 

aby umożliwić czytelnikowi powtórzenie doświadczenia 

czy obserwacji. Należy precyzyjnie opisać leki, 

szczepionki, odczynniki czy substancje stosowane 

w pracy. Dla powszechnie znanych metod należy 

podać pozycję piśmiennictwa, łącznie z metodami 

statystycznymi stosowanymi w pracy, dla metod już 

opublikowanych ale powszechnie nieznanych, podać 

krótki opis z pozycjami piśmiennictwa, natomiast dla 

nowych lub istotnie zmodyfikowanych metod – podać 

ich pełny opis. W pracach epidemiologicznych należy 

podać informacje o planie (protokole) badania obejmującym 

badaną populację (wiek, płeć, historię szczepień 

ochronnych i inne ważne cechy), metody randomizacji, 

czy przydziału do poszczególnych grup. 

WYnIKI – należy podać w logicznej sekwencji 

w tekście, tabelach i rycinach. Danych z tabel i rycin 

nie należy powtarzać w tekście, gdzie powinny być 

podsumowane najważniejsze informacje. 

DYSKUSJA – należy podkreślić nowe lub ważne 

aspekty wyników badań i omówić ich implikacje oraz 

podać ich ograniczenia. Wyniki własnych badań powinny 

być ocenione na tle piśmiennictwa wykorzystywanego 

przez autorów artykułu. Nie należy powtarzać 

szczegółowych danych przedstawionych w poprzednich 

częściach artykułu. 

WnIoSKI – należy sprecyzować w punktach lub podać 

krótko w formie opisowej. Wnioski powinny łączyć się 

logicznie z celami pracy przedstawionymi we wstępie. 

Należy unikać stwierdzeń i wniosków niewynikających 

z własnej obserwacji. Autorzy powinni wystrzegać się 

stwierdzeń na temat kosztów lub korzyści, jeżeli ich 

praca nie zawiera ekonomicznych danych i ich analizy. 

Jeżeli proponuje się hipotezę, należy jasno podać, że 

jest to hipoteza. nie należy we wnioskach zamieszczać 

wyników! 

PIŚmIEnnICtWo – należy ograniczyć tylko do 

pozycji cytowanych w tekście i mających bezpośredni 

związek z tematem pracy – nie więcej niż 25 pozycji. 

Pozycje piśmiennictwa powinny być ułożone w kolejności 

ich cytowania. 

Przy cytowaniu prac w tekście należy podawać 

w nawiasach okrągłych tylko liczbę porządkową odnośnej 

publikacji w spisie piśmiennictwa. Należy również 

podać pozycje cytowane w tabelach lub w legendzie 

rycin oraz unikać cytowania streszczeń i niepublikowanych 

prac i sprawozdań. 

Prace akceptowane do druku, ale jeszcze niepublikowane 

powinny być oznaczone jako: „w druku”; 

autorzy powinni uzyskać pisemną zgodę na zacytowanie 

takiej pracy, jak też potwierdzenie, że cytowana praca 

została zaakceptowana do druku. Informacje pochodzące 

z manuskryptów przesłanych do redakcji, ale nie 

akceptowanych do druku powinny być cytowane jako 

„niepublikowana praca” w tekście, a nie w wykazie 

piśmiennictwa – po uzyskaniu pisemnego pozwolenia 

od autora. Należy unikać cytowania „informacja własna” 

lub „informacja osobista” chyba, że dane takie 

dostarczają istotnych informacji niedostępnych z publikowanych 

źródeł. W takich przypadkach nazwisko 

osoby i data uzyskania informacji powinny być cytowane 

w tekście. 

W wykazie piśmiennictwa należy zachować następującą 

kolejność: 

a) nazwisko autora (-ów) i pierwsze litery ich imion. 

Jeżeli liczba autorów nie przekracza trzech należy 

zacytować wszystkich, jeżeli autorów jest więcej niż 

trzech, należy zacytować trzech i dodać „i in. 

b) tytuł pracy w pełnym brzmieniu; 

c) tytuł czasopisma w uznanym skrócie (według The 

List of Journal Indexed in Index Medicus); 

d) rok;

Nr 4 

e) tom; 

f) pierwsza i ostatnia strona pracy 

Dla wydawnictw nieperiodycznych (np. książek) 

należy podać autora (-ów), tytuł rozdziału w pracach 

zbiorowych, tytuł książki, nazwisko i inicjały jej redaktora, 

miejsce wydania, wydawcę i rok wydania oraz 

strony od – do cytowanego rozdziału. 

PRZYKŁADY: 

Artykuły z obcojęzycznego czasopisma medycznego: 

Schmitt-Grohe S, Cherry JD, Heininger U, i in. Pertussis 

in German adult. Clin Infect Dis 1995;21:860–6. 

Vega KJ, Pina J, Krevsky B. Heart transplantation is 

associated with an increased risk for pancreatobiliary 

disease. Ann Intern Med 1996;124(11):980–3. 

Pozycje bez autora należy cytować jako: Anonimowe 

lub Editorial. Np.: Cancer in South Africa [editorial]. 

S Afr Med J 1994;84:15. 

Artykuły z polskojęzycznego czasopisma medycznego: 

Kostrzewski J. Postępy wykorzenienia poliomyelitis w 

świecie. Przegl Epidemiol 1994;48:355–60. 

Naruszewicz-Lesiuk D, Wieczorkiewicz N, Iwińska- 

Buksowicz B, i in. Podostre stwardniające zapalenie 

mózgu (SSPE) w Polsce w latach 1990–1993. V 

etap badań epidemiologicznych. Przegl Epidemiol 

1995;49:261–6. 

Książki i monografie 

Uwaga! należy koniecznie podawać strony, na które 

powołuje się Autor. 

1. Juszczyk J, Gładysz A. Diagnostyka różnicowa 

chorób zakaźnych. Wyd 2. Warszawa: Wydaw. Lek. 

PZWL; 1996: strona od – do. 

2. Jeśli autorem jest organizacja to: World Health Organization 

/ United Nations Children’s Fund. State 

of the world’s vaccines and immunization. Geneva: 

WHO; 1996: strona od – do. 

3. Jeśli rozdział w książce to: Krotochwil-Skrzypkowa 

M. Odczyny i powikłania poszczepienne. W: Dębiec 

B, Magdzik W, red. Szczepienia ochronne. Wyd 2. 

Warszawa: PZWL;1991:76–81. 

4. Jeśli doniesienie z konferencji to: Bengtsson S, Solheim 

BG. Enforcement of data protection, privacy 

and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet 

P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDIN- 

FO 92. Proceedings of the 7th World Congress on 

Medical Informatics; 1992 Sep 6–10; Geneva, Switzerland. 

Amsterdam: North-Holland;1992,1561–5. 

5. Cytowanie artykułów rozpowszechnianych w formie 

elektronicznej przez internet może być dokonywane 

przez podanie ich adresu internetowego oraz danych 

Instrukcja dla autorów 601 

bibliograficznych ich wersji drukowanej, jeśli taka 

istnieje, np.Outbreak of Bacterial Conjunctivitis at a 

College –New Hampshire. MMWR 2002;51:205-7. 

http://www.cdc.gov./mmwr/. 

Adres do korespondencji – należy podawać nazwę i 

adres miejsca pracy lub prywatny autora (autorów) oraz 

podać numery telefonów i adres e-mail). 

tabele – należy pisać na oddzielnych stronach i ponumerować 

kolejno cyframi rzymskimi. Numeracja 

tabel powinna odpowiadać chronologii lub pojawianiu 

się w tekście. tabele powinny być zaopatrzone 

w tytuły (u góry) w języku polskim i angielskim. 

Każda kolumna tabeli powinna posiadać krótki 

nagłówek, a szersze wyjaśnienia powinny być zamieszczone 

w odnośnikach pod tabelą, a nie w nagłówku. 

W wyjaśnieniach należy wyraźnie opisać statystyczne 

miary zmienności, takie np. jak standardowe 

odchylenie czy standardowy błąd średnich. Liczbę 

tabel należy ograniczyć tylko do istotnie niezbędnych 

dla dokumentacji uzyskanych wyników. 

ryciny – na odwrocie każdej ryciny podać: nazwisko 

autora, tytuł pracy, kolejny numer ryciny 

oraz oznaczyć jej dół i górę. Fotografie powinny być 

czytelne, wykonane na błyszczącym papierze. Ryciny 

mogą być wykonane techniką komputerową. Należy je 

dostarczać wraz z wydrukiem, w formacie TIF, Corel, 

jpg (w odpowiedniej rozdzielczości). 

Ryciny powinny być zaopatrzone w podpisy w języku 

polskim i angielskim. 

Na oddzielnej kartce należy zamieścić podpisy pod 

ryciny w języku polskim i angielskim. 

W odpowiednim miejscu tekstu należy podać 

w nawiasach kolejne numery rycin lub tabel np. (ryc. 1) 

lub (tab. I). Miejsca włączenia materiału ilustracyjnego 

powinny być zaznaczone ołówkiem na marginesie 

maszynopisu. 

objętość artykułów – oryginalna praca naukowa nie 

może przekraczać 10 stron maszynopisu włączając 

tabele, ryciny, piśmiennictwo i streszczenie w języku 

angielskim. Krótkie komunikaty, doniesienia tymczasowe 

i doniesienia kazuistyczne z zakresu chorób 

zakaźnych nie mogą przekraczać 3 stron maszynopisu 

wraz z piśmiennictwem i streszczeniem. Prace poglądowe 

nie mogą przekraczać 12 stron maszynopisu 

włączając streszczenie i abstrakt, ryciny, tabele i piśmiennictwo. 

Zasady ogólne – każda praca jest poddawana ocenie 

przez niezależnych recenzentów. 

Redakcja zastrzega sobie prawo poprawiania usterek 

stylistycznych i mianownictwa oraz dokonywania

602 Instrukcja dla autorów 

Nr 4 

koniecznych skrótów, bez porozumienia z autorem. 

Autorzy prac oryginalnych i poglądowych otrzymują 

bezpłatnie 15 odbitek artykułu. 

Wydawca zastrzega sobie prawo przeznaczenia 

niektórych odbitek do handlu księgarskiego. 


1. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted 

to Biomedical Journals [editorial]. New Engl J Med 

1997;336:309–15.

PrzeglÄ…d Epidemiologiczny - PaÅ„stwowy ZakÅ‚ad Higieny

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?