Przegląd Epidemiologiczny - Państwowy Zakład Higieny

Przegląd EpidemiologicznyK W A R T A L N I KORGAN NARODOWEGO INSTYTUTU ZDROWIA PUBLICZNEGO– PAŃSTWOWEGO ZAKŁADU HIGIENYI POLSKIEGO TOWARZYSTWAEPIDEMIOLOGÓW I LEKARZY CHORÓB ZAKAŹNYCHIndex Copernicus 5,58 Punktacja MNiSW 9tom 66 2012 nr 1TREŚĆStreszczenia: www.pzh.gov.pl/przeglad_epimedPROBLEMY ZAKAŻEŃA Kopacz, A Bielecka, M Mikulska, P Grabarczyk, P Wolińska, B Wojciechowska, M Łętowska, E Kisiel,K Warzocha, B Ceglarek, A B Szczepanik, A Szczepiński, K Owczarska, K Pielaciński, E Brojer:Analiza występowania markerów wirusa HBV istotnych dla ryzyka reaktywacji zakażenia u osóbz chorobami hematologicznymi ................................................................................................................. 1P Grabarczyk, J Korzeniowska, G Liszewski, A Kalińska, E Sulkowska, M Krug-Janiak, A Kopacz, MŁętowska, E Brojer: Badanie DNA parvowirusa B19 (B19V) u polskich dawców krwi, 2004-2010 ...... 7P Zalas-Więcek, E Gospodarek, J Wróblewska: Występowanie oraz lekowrażliwość szczepów Morganellamorganii izolowanych z materiału klinicznego .................................................................................. 13J Filipiuk, A Nowicka-Ciełuszecka, J Tarasiuk, S Pancewicz: Występowanie rumienia wędrującego wpowiecie hajnowskim w latach 2004-2009 ............................................................................................. 19T W Łapiński, J Jaroszewicz, A Ostapczuk, R Flisiak: Przewlekłe zakażenie HBV u chorych z zespołamiproliferacyjnymi ...................................................................................................................................... 25K Szwabowicz, A Panasiuk: Nosicielstwo paciorkowca grupy B u kobiet ciężarnych – standardy postępowania.................................................................................................................................................... 33A Chojecka, K Jakubiec, B Jakimiak, E Röhm-Rodowald, K Kanclerski: Znaczenie zjawiska efflux jakomechanizmu oporności bakterii na substancje czynne środków dezynfekcyjnych ................................. 39* * **D Dybowska, D Kozielewicz, W Halota: Prognozowanie skuteczności terapii przewlekłego zapaleniawątroby typu B ........................................................................................................................................ 45*D Kozielewicz, W Halota, D Dybowska: Skuteczność terapii trójlekowej u chorych przewlekle zakażonychHCV, nieleczonych i z nieskuteczną wcześniejszą terapią ............................................................. 49*M Pawłowska, A Olczak: Lekooporność a stosowanie inhibitorów proteazy HCV ........................................ 55*A Olczak, E Grąbczewska: Rzekomobłoniaste zapalenie jelit o etiologii Clostridium difficile ...................... 59*K Dulęba, E Smukalska, M Pawłowska: Zakażenia Clostridium difficile u dzieci – doświadczenia ośrodkabydgoskiego ........................................................................................................................................ 67*K Simon, J Janocha: Epidemia EHEC (Escherichia coli O104:H4) w Europie w 2011 roku – problemykliniczne i terapeutyczne ......................................................................................................................... 73*A Olczak, E Grąbczewska: Profilaktyka przedekspozycyjna (PrEP) zakażenia HIV .................................... 79*Konferencja Naukowa „Choroby zakaźne u progu kolejnej dekady”, Bydgoszcz, 22-24.09.2011

*W Halota, R Flisiak, A Boroń-Kaczmarska, J Juszczyk, J Cianciara, M Pawłowska, K Simon, P Małkowski:Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C. Rekomendacje Polskiej GrupyEkspertów HCV – 2011............................................................................................................................ 83SZCZEPIONKI I SZCZEPIENIA*J Juszczyk, R Flisiak, W Halota, M Pawłowska, K Simon, L Szenborn, J Ślusarczyk: Polska Grupa EkspertówHBV – Zespół ds.Szczepień: Szczepienia przeciwko wirusowym zapaleniom wątroby typuA i B ........................................................................................................................................................ 89J Goździk, H Czajka, I Paradowska-Stankiewicz, S Skoczeń, W Czogała, A Krasowska-Kwiecień, O Wiecha:Status of immunity for vaccine-preventable diseases in children after hematopoietic stem cellstransplantation ......................................................................................................................................... 93M Zawadka, A Lutyńska: Immunogenność i odczynowość bezkomórkowych szczepionek przeciw krztuścowiprzeznaczonych dla młodzieży i osób dorosłych .......................................................................... 99D Mrożek-Budzyn: Ewolucja polskiego programu szczepień ochronnych na przestrzeni ostatnich 10 lat .... 107ZDROWIE PUBLICZNEA Lutyńska, K Kuszewski, M J Wysocki: Inicjatywa wprowadzenia zastosowań genetyki dla potrzebzdrowia publicznego w Polsce .............................................................................................................. 113E Biernat, A Poznańska, A K Gajewski: Determinanty prozdrowotnej aktywności fizycznej warszawskichnauczycieli ............................................................................................................................................ 119M Chomyszyn-Gajewska, A Cabała, J Virtanen: Postawy i zachowania zdrowotne studentów stomatologiiWydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum wobec palenia tytoniu...................................................................................................................................................... 127A Hilt, E Rybarczyk-Townsend, B Lubowiedzka-Gontarek, M Wochna-Sobańska: Problemy zdrowotnejamy ustnej 35-44-letnich mieszkańców województwa łódzkiego ....................................................... 133P Supranowicz, M J Wysocki, J Car, A Dębska, A Gębska-Kuczerowska: Gotowość mieszkańców Warszawydo współpracy ze służbą zdrowia. I. Opinie o reformie zdrowia ................................................139P Supranowicz, M J Wysocki, J Car, A Dębska, A Gębska-Kuczerowska: Gotowość mieszkańców Warszawydo współpracy ze służbą zdrowia. II. Ocena bezpieczeństwa zdrowotnego i emerytalnego ..... 149J Woźniak-Holecka, M Grajek, K Siwozad, K Mazgaj, E Czech: Consumer behaviour in OTC medicinesmarket..................................................................................................................................................... 157JUBILEUSZED Naruszewicz-Lesiuk: Profesor zw.dr hab.med. Wiesław Magdzik – przedstawiciel polskiej szkoły epidemiologicznej,w 80-lecie urodzin ........................................................................................................161Od Redakcji: Profesor zw.dr hab.n.med. Stanisław Kałużewski – w 80. rocznicę urodzin i 60-lecie pracynaukowej .................................................................................................................................................167***WYKAZ RECENZENTÓW PRAC NADESŁANYCH DO REDAKCJIPRZEGLĄDU EPIDEMIIOLOGICZNEGO W 2011 ROKUSpis treści tomu 65 (wkładka)INSTRUKCJA DLA AUTORÓW 171

Index Copernicus 5,58Epidemiological ReviewQUARTERLYJOURNAL OF THE NATIONAL INSTITUTE OF PUBLIC HEALTH– NATIONAL INSTITUTE OF HYGIENEAND THE POLISH SOCIETY OF EPIDEMIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASESVOLUME 66 2012 no 1contentsAbstracts: www.pzh.gov.pl/przeglad_epimedPROBLEMS OF INFECTIONSA Kopacz, A Bielecka, M Mikulska, P Grabarczyk, P Zwolińska, B Wojciechowska, M Łętowska, EKisiel, K Warzocha, B Ceglarek, A B Szczepanik, A Szczepiński, K Owczarska, K Pielaciński, EBrojer: Analysis of the prevalence of HBV markers relevant to the risk of reactivation of infectionin patients with hematologic diseases ........................................................................................................ 1P Grabarczyk, J Korzeniowska, G Liszewski, A Kalińska, E Sułkowska, M Krug-Janiak, A Kopacz, MŁętowska, E Brojer: Testing of DNA of parvovirus B19 in Polish blood donors, 2004-2010 ................. 7P Zalas-Więcek, E Gospodarek, J Wróblewska: Occurence and antimicrobial susceptibility of Morganellamorganii strains isolated from clinical samples .................................................................................. 13J Filipiuk, A Nowicka-Ciełuszecka, J Tarasiuk, S Pancewicz: Occurrence of Erythema migrans in Hajnowkadistrict in years 2004-2010 ........................................................................................................... 19T W Łapiński, J Jaroszewicz, A Ostapczuk, R Flisiak: Chronic HBV infection in patients with lymphoproliferativesyndromes ........................................................................................................................... 25K Szwabowicz, A Panasiuk: Carrier-state of group B Streptococcus in pregnant women – performancestandards ................................................................................................................................................. 33A Chojecka, K Jakubiec, B Jakimiak, E Rohm-Rodowald, K Kanclerski: Significance of the efflux phenomenonas a mechanism of bacterial resistance on active substances of biocide ................................. 39* * **D Dybowska, D Kozielewicz, W Halota: Forecasting of efficacy of chronic hepatitis B therapy .................. 45*D Kozielewicz, W Halota, D Dybowska: Efficacy of triple therapy in patients not treated and patientspreviously treated ineffectively ............................................................................................................... 49*M Pawłowska, A Olczak: HCV protease inhibitors and drug resistance ......................................................... 55*A Olczak, E Grąbczewska: Clostridium difficile as etiological agent of pseudomembranous colitis ............. 59*K Dulęba, E Smukalska, M Pawłowska: Clostridium difficile infection in children – experienceof Clinical Centre in Bydgoszcz .................................................................................................... 67*K Simon, J Janocha: Epidemic of EHEC (Escherichia coli O104:44) in Europe in 2011 – clinical andtherapeutic problems ................................................................................................................................ 73*A Olczak, E Grąbczewska: HIV preexposure prophylaxis .............................................................................. 79* W Halota, R Flisiak, A Boroń-Kaczmarska, J Juszczyk, J Cianciara, M Pawłowska, K Simon,P Małkowski: Standards of hepatitis C treatment. Recommendations of Polish Group of Experts ........ 83*Scientific Conference “Infectious diseases on the start next decade”, Bydgoszcz, 22-24.09.2011

VACCINES AND VACCINATIONS*J Juszczyk, R Flisiak, W Halota, M Pawłowska, K Simon, L Szenborn, J Ślusarczyk: Polish Group ofExperts of HBV- Collective to Vaccinations: Vaccinations against hepatitis A and B ............................ 89J Goździk, H Czajka, I Paradowska-Stankiewicz, S Skoczeń, W Czogała, A Krasowska-Kwiecień, O Wiecha:Status of immunity for vaccine-preventable diseases in children after hematopoietic stem cellstransplantation ......................................................................................................................................... 93M Zawadka, A Lutyńska: Immunogenicity and reactogenicity of acellular pertussis vaccines intended foradolescent and adults ............................................................................................................................... 99D Mrożek-Budzyn: The evolution of Polish immunization schedule during the last 10 years ....................... 107PUBLIC HEALTHA Lutyńska, K Kuszewski, M J Wysocki: Initiative of introducing the applications of genetics for publichealth purposes in Poland ...................................................................................................................... 113E Biernat, A Poznańska, A K Gajewski: Determinants of health oriented physical activity among Warsawteachers .................................................................................................................................................. 119M Chomyszyn-Gajewska, A Cabała, J Virtanen: Health attitudes and behaviors of students of the Facultyof Dentistry Jagiellonian University Collegium Medicum towards tobacco smoking........................... 127A Hilt, E Rybarczyk-Townsend, B Lubowiedzka-Gontarek, M Wochna-Sobańska: Oral health problemsof 35-44 year old inhabitants of the Lodz region ................................................................................ 133P Supranowicz, M J Wysocki, J Car, A Dębska, A Gębska-Kuczerowska: Willingnes of Warsaw inhabitantsto cooperate with health service. I. Opinions on health reforms ................................................... 139P Supranowicz, M J Wysocki, J Car, A Dębska, A Gębska-Kuczerowska: Willingnes of Warsaw inhabitantsto cooperate with health service. II. Evaluation of health and retirement security ....................... 149J Woźniak-Holecka, M Grajek, K Siwozad, K Mazgaj, E Czech: Consumer behavior in OTC medicinesmarket .................................................................................................................................................... 157JUBILEE ARTICLESD Naruszewicz-Lesiuk: Professor Wiesław Magdzik (MD) representative of the Polish school of epidemiologyin 80 th anniversary of birthday ................................................................................................. 161Editorial: Professor Stanisław Kałużewski (MD) in 80 th anniversary of birthday and 60 th years of scientificwork .................................................................................................................................................. 167* * *REVIEWERS OF MANUSCRIPTS SENDING TO EDITOR OFPRZEGLĄD EPIDEMIOLOGICZNY IN 2011 YEARINSTRUCTIONS ON MANUSCRIPT PREPARATION 171Contents vol. 64 (insert)

2 Aneta Kopacz, Anna Bielecka i inniNr 1u osób, u których nie wykrywa się antygenu, a którew przeszłości przebyły zakażenie HBV (hepatitis Bvirus, wirus zapalenia wątroby typu B) (4,5,6). Należypodkreślić, że tylko u części zakażonych infekcja przebiegaz żółtaczką i innymi objawami zapalenia wątroby;większość osób, które przebyły zakażenie nie jest więctego świadoma. Za trwały marker przebycia zakażeniaHBV uważane są przeciwciała do rdzenia wirusa (anty-HBc,anti-hepatitis B core). Ich badanie u chorychnie jest przeprowadzane rutynowo. Wiedza na tematczęstości ich wykrywania jest w Polsce, podobnie jaki w innych krajach niewielka.W ostatnich latach zaobserwowano, że zwiększoneryzyko reaktywacji HBV występuje u osób z tzw.ukrytym zakażeniem (OBI, Occult hepatitis B Infection),definiowanym jako wykrywalność DNA wirusaHBV przy niewykrywalnym antygenie HBs w okresieinnym niż wczesny okres zakażenia (okres okienka serologicznego).Ukryte zakażenie może mieć charakterprzewlekły lub może występować w fazie zdrowienia,po zaniku HBsAg. U osób z OBI obecne są najczęściejprzeciwciała anty-HBc – badanie tego markera jest więcużywane jako test przesiewowy do ich identyfikacji.U części osób z ukrytym zakażeniem HBV wykrywanesą też przeciwciała anty-HBs (anti-hepatitis B surfaceantigen, przeciwciała do antygenu powierzchniowegoHBs), a u niektórych te przeciwciała mogą być jedynymmarkerem serologicznym. W czasie chemioterapii lubw wyniku upośledzenia układu immunologicznego spowodowanegochorobą czy leczeniem kortykosterydami,antracyklinami czy przeciwciałami monoklonalnymi(anty-CD20, anty-CD52) może dojść do osłabieniawytwarzania m.in. przeciwciał anty-HBs, co zmniejszaobronę przeciwwirusową organizmu (2,5).MATERIAŁ I METODYBadania wykonano u 468 przypadkowo wybranychchorych leczonych w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii.Charakterystyka chorych przedstawiona jestw tabeli 1.U chorych wykonywane były badania antygenuHBs Architect HBsAg Qualitative/quantitative (Abbott,Chicago, USA), przeciwciał anty-HBc Architectanti-HBcII total and anti-HBc IgM (Abbott, Chicago,USA) oraz przeciwciał anty-HBs Architect anti-HBs(Abbott, Chicago, USA). U osób, u których stwierdzonoobecność anty-HBc wykonano badania DNA HBV TMAProcleix HBV (Chiron, USA; czułość testu 50IU/ml).Analizę statystyczną wykonano testem Persona Chikwadrat, Statistica PL 9.Tabela I. Charakterystyka chorychTable I. Characteristic of patientsParametrLiczba (odsetek)Kobiety/ mężczyźni 212/256 (45,3%/54,7%)Wiek średnia/ mediana 59/62Liczba chorych otrzymujących przetoczenia krwi 94/ 134 ( 70%);przed włączeniem do badań / liczba analizowanych(%) w tym:przetoczenia krwi przed rokiem 2005*84/ 134 (62%)Średnia (mediana) liczba przetoczonych jednosteku chorych18,9 (15)transfuzjonowanychRozpoznanie:Choroby rozrostowe krwi i nowotwory:-białaczki-chłoniaki-szpiczak plazmocytowy- nowotwory liteNienowotworowe choroby krwi:-niedokrwistości aplastyczne-niedokrwistości o różnym podłożu-małopłytkowości (immunologiczne, wrodzone,wtórne)-zespoły mielodysplastyczne-hemofilieInne (krwawienia, żylaki, marskość wątroby,stwardnienie guzkowe, miażdżyca, porfirie,toczeń układowy)WYNIKI304 (65%)129 (28%)109 (23,3%)60 (12,8%)6 (1,3%)102 (21,8%)12 (2,6%)20 (4,3%)10 (2,1%)56 (12%)4 (0,9%)53 (11,3%)Brak danych 10 (2,1%)*do roku 2005 badania u krwiodawców wykonywano stosując testyw kierunku HBsAg, a po roku 2005 wprowadzono badania DNA HBV, cozmniejszyło ryzyko zakażenia przez przetoczenieW tabeli I przedstawiono charakterystykę badanychchorych. W analizowanej grupie było nieznacznie więcejmężczyzn niż kobiet. Średni wiek chorych wynosił 59 lat.Przetoczenia krwi przed włączeniem do obecnych badańotrzymywało 70% chorych, przy czym większość z nich(60%) otrzymywała przetoczenia również przed rokiem2005, kiedy badania w kierunku HBV u krwiodawcówwykonywano jedynie metodami serologicznymi badającantygen HBs, a nie jak to jest od roku 2005 dodatkowoanalizując obecność DNA HBV. Największą grupę chorychstanowiły osoby z chorobami rozrostowymi układukrwiotwórczego (304 osoby). Ponad połowa chorychbyła leczona lekami immunosupresyjnymi, w tym 26%otrzymywało rytuksymab (ang.rituximab).Przeciwciała anty-HBc, świadczące o przebyciuzakażenia HBV wykryto u 98/468 badanych chorych(21%) (tabela II). W próbkach osocza 82 osób anty-HBcdodatnich badano DNA HBV i wykryto go u 41 osób,HBsAg wykryto u 13 z nich. U pozostałych 28 osóbz przeciwciałami anty-HBc zakażenie miało charakterukrytego zakażenia (HBsAg-/DNA HBV+). Chorzyci stanowili 6% ogółu analizowanych osób (tabela II).

Nr 1Markery wirusa HBV w reaktywacji zakażenia u osób z chorobami hematologicznymi 3Tabela II. Analiza wykrywania DNA HBV i HBsAg u chorychz przeciwciałami anty-HBcTable II. Analysis of DNA HBV and HBsAg in patients withanty-HBcChorzy z przeciwciałami anty-HBcDNA HBV(dodatnich/badanych 98*/468 = 20,9%)HBsAg+/DNA HBV+ 13HBsAg+/DNA HBV nie badano 3HBsAg-/DNA HBV+28 (6% ogółu chorych)W tabeli III zestawiono grupy chorych: bezmarkerów zakażenia HBV (anty-HBc ujemny) orazz markerami przebytego zakażenia (anty-HBc dodatni)w tym: ukrytego zakażenia (anty-HBc+/DNA HBV+/HBsAg-), nosicielstwa anty-HBc (anty-HBc+/DNAHBV-) jak również aktywnego zakażenia (anty-HBc+/DNA HBV+/HBsAg+) wirusem HBV uwzględniającwiek i płeć. Wiek chorych w poszczególnych grupachnie różnił się istotnie. Różnice w rozkładzie płci równieżnie były statystycznie istotne.U 430 osób wykonano badania stężenia przeciwciałanty-HBs. Ich obecność stwierdzono u 38% ogółuchorych. Wśród chorych z ukrytym zakażeniem anty--HBs wykryto u 19/25 (76%), przy czym u ponad 50%ich stężenie było wyższe niż 100 IU/l. Wśród 14 osóbz wykrytym antygenem HBs – wytworzonego przeciwciaławykryto u 1 osoby. Wśród osób z wykrytymanty-HBc, a nie wykrytym DNA HBV przeciwciałaanty-HBs stwierdzono u 29/38 (76.3%). W grupie bezprzeciwciał anty-HBc odsetek osób z przeciwciałamianty-HBs wynosił 32% (rycina I).DYSKUSJANosicielstwo anty-HBc u osób z chorobami hematologicznymileczonych w IHiT wyniosło 21% (98/468).Jest ono wyższe niż w populacji osób zdrowych, niezgłaszającychjakichkolwiek zachowań zwiększającychryzyko zakażeń, którą reprezentują dawcy krwi (7%)(7). Odsetek osób z przeciwciałami anty-HBc w analizowanejgrupie jest zbliżony do obserwowanegow grupie chorych dializowanych (19,5%)(8). Ponadto,z przeprowadzanych analiz wynika, iż odsetek chorychz wykrytym antygenem HBs (3,4%) wśród badanychosób jest wyższy niż w populacji generalnej podawanejdla Polski (1-2%) przez www.who.int. Większość analizowanychw obecnej pracy chorych miało w przeszłościprzetoczenia krwi. Ponad 60% z nich otrzymywałoprzetoczenia przed rokiem 2005, czyli przed wprowadzeniemdo krwiodawstwa testów DNA HBV. Badaniate ograniczyły ryzyko przeniesienia zakażenia HBVprzez przetoczenie składników krwi praktycznie dopoziomu bliskiego zeru (9). Przed ich wprowadzeniemTabela III. Analiza wieku i płci chorych z markerami i bez markerów przebytego lub aktywnego zakażenia HBVTable III. Analysis of age and gander of patients with and without markers of acute or past HBV infectionParametranty-HBc –ujemniN=370anty-HBc+ / HBsAg-/DNA HBV+N=28(ukryte zakażenie)anty-HBc+/HBsAg+/DNA HBV+ (N=13 aktywnezakażenie); DNA HBV NB (N=3 aktywnelub nosicielstwo)6/10(37,5%)anty-HBc+/ DNA HBV-N=38158/21216/1224/14Kobiety/Mężczyźni (% kobiet)Rycina I. Analiza (43%) wykrywania i stężenia (57%) przeciwciał anty-HBs (IU/l)(63%)Wiek: średnia/ mediana Figure I. Analysis 59/ of 62detection and concentration 58/ 56 of anty-HBs (IU/l) 54/ 48 59/ 62100%90%27477153101580%70%60%50%40%30%892676668239131014>500 IU/l100-500 IU/l10-100 IU/l

4 Aneta Kopacz, Anna Bielecka i inniNr 1ryzyko wynosiło około 1: 90 000; na taki poziom ryzykawskazuje częstość wykrywania DNA HBV u krwiodawcówbeż jakichkolwiek markerów serologicznych(„okienko serologiczne”), która wynosiła 4/358 000przebadanych donacji (10).Jak wiadomo częstość wykrywania antygenu HBsjest wyższa u chorych, którzy mają częsty kontakt z placówkamimedycznymi. U chorych po przeszczepachnerki częstość HBsAg wynosiła 4.4 w 2006 (11), a wpracy ostatnio opublikowanej przez Grzegorzewskąi wsp 2.64% (8). Jest prawdopodobne, że wykrycieHBsAg u analizowanych chorych z IHiT jest wynikiemreaktywacji wcześniej przebytego zakażenia. Uwszystkich 16 nosicieli antygenu HBs wykrywanoprzeciwciała anty-HBc, a u ponad 90% nie wykrywanoochronnych przeciwciał anty-HBs. Należy podkreślić,że w badanej przez nas grupie chorych wszyscy byliurodzeni przed rokiem 1990 tj. przed wprowadzeniemobowiązku szczepień na wzwB (wirusowe zapaleniewątroby typu B) u noworodków. Badania nad reaktywacjąHBV u osób z chorobami hematologicznymidowodzą, że u wszystkich nosicieli anty-HBc możepotencjalnie ponownie rozwinąć się wzw B. Największezagrożenie reaktywacją występuje u osób, u którychwykrywa się antygen HBs. Z badań przeprowadzonychw wielu ośrodkach wynika, że u 19-48% osób, rozwójchoroby prowadzi do ciężkich powikłań, a nawetśmierci (12). Dlatego, w przypadku wykrycia u choregoHBsAg stosuje się dokładną diagnostykę zakażeniaHBV i włączane jest leczenie wyprzedzające (13).Wiele doniesień wskazuje, że ryzyko reaktywacjiwystępuje też u osób z ukrytym zakażeniem HBV.W przebadanej przez nas grupie osoby z OBI stanowiły6% (28/468) analizowanych chorych. Badania klinicznedotyczące reaktywacji w analogicznej grupie chorychonkohematologicznych przeprowadzone we Włoszech,wykazały, że doszło do niej u 11/75 analizowanychpacjentów (14). Hui i wsp. w swojej pracy przedstawili,że u chorych na chłoniaki OBI było przyczynąwzwB u 3,3% (8/244) badanych, a 3 osoby z tej grupyrozwinęły piorunujące zapalenie wątroby (5). PodobnieUmemura i wsp. wykazali reaktywacje HBV u 4%(23/552) pacjentów, u których stosowano chemioterapię,wcześniej wyleczonych z wzw B (15). Analizalicznych prac na temat reaktywacji HBV w powiązaniuze stosowanym leczeniem wykonana przez Yeo i wsp.dowodzi, że u 25% osób z OBI leczonych rytuxymabemrozwija się wzwB, z których 20% umiera z powoduzapalenia wątroby (16).Badania przeprowadzane przez nas nie zakładałyanaliz klinicznych – będzie to przedmiotem dalszychbadań.Wszyscy eksperci w zakresie badań nad wirusemHBV są zgodni, że decydującą rolę w zapobieganiurozwinięcia zakażenia HBV odgrywa obecność ochronnychprzeciwciał anty-HBs wytwarzanych po kontakciez wirusem lub po szczepieniu. W naszej analizie anty--HBs wykryto u 163 osób. W grupie chorych z ukrytymzakażeniem występowały one w stężeniu >10 IU/lu 19/25 (76%) chorych, a u 13/25 (52%) chorych z tejgrupy to stężenie było wyższe niż 100 IU/l. Za poziomchroniący przed zakażeniem wirusem u osób immunokompetentnychuznawane jest stężenie przeciwciałanty-HBs powyżej 10 IU/l, dla osób o osłabionej odpornościpowyżej 100 IU/l (17). Przedstawione wynikiwskazują, że zwiększone ryzyko reaktywacji w grupiechorych analizowanych w tej pracy dotyczy 24-50%osób z OBI. Ryzykiem reaktywacji zakażenia HBVobarczona jest też ta grupa chorych, u których jedynymwykrywalnym markerem zakażenia są przeciwciała anty-HBc.Według analiz autorów japońskich wynosi ono1-23,8%. Chorzy, u których dochodziło do reaktywacji,w większości przypadków nie mieli wykrywalnychprzeciwciał anty-HBs (18). W analizowanej przez nasgrupie osób z anty-HBc ochronny poziom przeciwciałanty-HBs wykrywano u blisko 80% osób.Należy podkreślić, że ważnym czynnikiem dlaoceny ryzyka reaktywacji zakażenia, poza markeramiserologicznymi, jest poziom DNA-emi HBV. WzrostDNA HBV w osoczu jest pierwszym markerem wskazującymna replikację wirusa. Namnażanie się wirusamoże doprowadzić do niszczenia zakażonych hepatocytówprzez układ immunologiczny w przerwachpodawania i/lub po odstawieniu immunosupresantówczy chemioterapii.Ze względu na dużą częstość występowania anty--HBc i ukrytego zakażenia HBV w badanej grupiechorych oraz licznych doniesień na temat reaktywacjiu osób z chorobami hematologicznymi wskazane są regularnebadania markerów wirusa HBV oraz markerówuszkodzenia wątroby.PIŚMIENNICTWO1. Lalazar G, Rund D, Shouval D. Screening, preventionand treatment of viral hepatitis B reactivation in patientswith haematological malignancies. British J Haematol2007;136: 699-712.2. Liang R. How I treat and monitor viral hepatitis B infectionin patients receiving intensive immunosuppressivetherapies or undergoing hematopoietic stem cell transplantation.Blood 2009;113: 3147-53.3. Yeo W, Ho WM, Hui P i in. Lamivudine for the preventionof hepatitis B virus reactivation in HBsAg seropositivecancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy.J Clin Oncol 2004; 2: 927-934.4. Lok ASF LR, Chiu EKW, i in. Reactivation of hepatitis Bvirus replication in patients receiving cytotoxic therapy:Report of prospective study. Gastroenterology 1991:182-8.

Rycina 1. Przewlekłe zakażenie B19V u dawcy krwi10Figure 1. Piotr Persistent Grabarczyk, B19V infection Jolanta in blood Korzeniowska donor i inniNr 1DNA B19V(IU/ml)1000000Anty-B19V(U/ml)25010000020010000150DNA B19V1000100Zakażone donacjeZakażone donacjezidentyfikowane wzidentyfikowane w trakcietrakcie badań przeglądowych badańprzeglądowych100IgMIgG105010-100 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300Rycina 1. Przewlekłe zakażenie B19V u dawcy krwiFigure 1. Persistent B19V infection in blood donorDni obserwacjiniejszym poziom wirusa spadł do10 3 IU B19 DNA/mli utrzymywał się na tym poziomie przez wiele miesięcy.W ostatniej dostępnej próbce nadal wykrywano DNAwirusa (ok. 100 IU/ml), a zatem nie można wykluczyć,że zakażenie było wykrywalne w osoczu w okresiepóźniejszym. Dodatkowo przeprowadzono badanieswoistych przeciwciał. W początkowej fazie zakażeniaobserwowano typową serokonwersję - pojawienie sięprzeciwciał klasy IgM, później także IgG, a następniezanik IgM. Przez 7 miesięcy po serokonwersji, stężenieprzeciwciał w klasie IgG utrzymywało się na wysokimpoziomie (około 200 IU/ml). W trakcie zakażenia, w badaniulekarskim nie obserwowano żadnych objawówklinicznych. Również w badaniach laboratoryjnych,parametry takie, jak stężenie hemoglobiny, hematokryt,liczba płytek, krwinek czerwonych, krwinek białychoraz poziom aktywności aminotransferazy alaninowej(ALT) pozostawały w normie.W drugim przypadku, w którym wykryto DNAB19V jednocześnie w trzech donacjach od jednegodawcy, przebieg zakażenia był inny. Tym razem zostałoono stwierdzone u dawcy we wczesnym okresieinfekcji, o czym świadczy wysokie stężenie DNA B19Vw osoczu (2x10 5 IU/ml) przy jednoczesnym braku markerówserologicznych. W kolejnej donacji pobranej po14 dniach obecne były już zarówno przeciwciała klasyIgG jak i IgM, zaś stężenie DNA B19V uległo redukcjio blisko dwa rzędy wielkości (100-krotnie). Po kolejnychdwóch tygodniach wykryto bardzo niskie stężenieB19V DNA (niespełna 100 IU/ml) przy jednocześniewysokim stężeniu swoistych przeciwciał klasy IgGi braku przeciwciał klasy IgM.U kolejnego zakażonego dawcy, u którego w badaniachprzeglądowych stwierdzono DNA B19V w aż9 donacjach, stężenie materiału genetycznego wirusaw okresie ponad pół roku (194 dni) wahało się od 5IU/ml do 269 IU/ml, a w jednej z próbek było nawetniewykrywalne. Wielomiesięczne utrzymywanie siętak niskiego stężenia DNA B19V w osoczu wskazujena przewlekłą fazę zakażenia.13Donacje reaktywne były zatrzymywane i nie przekazywanoich ani do frakcjonowania, ani do użytkuklinicznego, dawca był czasowo zawieszany, aż domomentu zaniku DNA B19V w osoczu.Oba laboratoria uczestniczyły w programach kontrolijakości, które potwierdziły, że w trakcie procedurynie dochodzi do kontaminacji oraz generowania wynikówfałszywie dodatnich, a próbki dodatnie są prawidłowoidentyfikowane. W dodatkowo wykonanym panelukontroli jakości laboratorium w Lublinie prawidłowozidentyfikowało próbki dodatnie, w tym ze skrajnieTabela II. Kontrola jakości ilościowego badania DNA B19Vmetodą real-time PCRTable II. Quality control of quantitative real-time PCR detectionof B19V DNANr próbki DNA B19V GenotypWyniki badania próbekkontrolnych1 Ujemny 0 IU/ml - Ujemna 0 IU/ml2 Dodatni 10 5 IU/ml 1 Dodatnia 3,3x10 4 IU/ml3 Ujemny O IU/ml - Ujemna O IU/ml4 Dodatni 10 4 IU/ml 2 Dodatnia 6,51x10 1 IU/ml5 Ujemny 0 IU/ml - Ujemna 0 IU/ml6 Dodatni 10 9 IU/ml 1 Dodatnia 1,8x10 10 IU/ml

12 Piotr Grabarczyk, Jolanta Korzeniowska i inniNr 1przewlekłe zakażenie B19V bez żadnych objawów klinicznychi laboratoryjnych przez ponad trzy lata i trzymiesiące. Zaniżenie wyniku ilościowego o dwa rzędywielkości metodą stosowaną w II okresie badań B19Vwskazuje na słuszność przyjętej strategii badań B19Vw pojedynczej donacji i odsuwania od oddawania krwidawców, u których stwierdzono B19V.PIŚMIENNICTWO1. Young NS, Brown KE. Mechanisms of disease. ParvovirusB19. N Engl J Med 2004; 350(6): 586-596.2. Parsyan A, Candotti D. Human erythrovirus B19 andblood transfusion - an update. Transfus Med. 2007; 17(4):263-278.3. de Jong EP, de Haan TR, Kroes ACM, Beersma MFC,Oepkes D, Walther FJ. Parvovirus B19 infection in pregnancy.J Clin Virol 2006; 36: 1–7.4. Wąsak-Szulkowska E, Grabarczyk P, Rzepecki P. Purered cell aplasia due to parvovirus B19 infection transmittedprobably through hematopoietic stem cell transplantation.Transpl Infect Dis 2008, 10: 201-205.5. Yango A Jr, Morrissey P, Gohh R, Wahbeh A. Donor--transmitted parvovirus infection in a kidney transplantrecipient presenting as pancytopenia and allograft dysfunction.Transpl Infect Dis 2002, 4:163-166.6. Brojer E, Grabarczyk P, Łopaciuk S, Moraczewska Z,Żupańska B. Prevalence of human parvovirus B19 DNAand IgG/IgM antibodies in Polish haemophilia patients.Vox Sang 1999, 77: 107.7. Łętowska M. [red.] Medyczne zasady pobierania krwi,oddzielania jej składników i wydawania, obowiązującew jednostkach organizacyjnych publicznej służby krwi,IHiT, Warszawa 2006 (wersja 4, 2010).8. Aberham C, Pendl C, Gross P, Zerlauth G, Gessner M.A quantitative, internally controlled real-time PCR assayfor the detection of parvovirus B19 DNA. J VirolMethods 2001; 92: 183-191.9. Kwok S, Higuchi R. Avoiding false positives with PCR.Nature 1989, 339: 237-238.10. Grabarczyk P, Kalińska A, Kara M, Wieczorek R, HejdukA, Sulkowska E, Michalak M, Gołębiowska-StaroszczykS, Baylis SA, Brojer E. Identification and characterizationof Parvovirus B19 genotype 2 acute infection inimmunocompromised patients in Poland. J Med Virol2011, 83 (1): 142-149.11. Grabarczyk P, Kalińska A, Sulkowska E, Brojer E. Falsenegative results in high viremia Parvovirus B19-samplestested with real-time PCR. Polish J Microbiol 2010, 59,2: 129-132.12. Siennicka J, Stefanoff P, Trzcińska A, Rosińska M,Litwińska B Seroprevalence study of parvovirus B19 inPoland. Przegl Epidemiol 2006; 60(3): 571-580.13. Mossong J, Hens N, Friederichs V i wsp. Parvovirus B19infection in five European countries: seroepidemiology,force of infection and maternal risk of infection. EpidemiolInfect 2008; 136: 1059-1068.14. Oszukowski P, Małafiej E, Pertyński T i wsp. Infectionwith parvovirus B19 in pregnant women. Ginekol Pol1996; 67(3): 114-116.15. Lenkiewicz B, Roszkowski T, Grabarczyk P i wsp. Diagnosisof human parvovirus B19 infection in nonimmunehydrops fetalis. Ginekol. Pol. 1998; 69(4): 175-181.16. Gessoni G, Barin P, Marchiori G. Nucleic acid amplificationtechnique (NAT) screening for parvovirus B19:the first Italia routine experience. Transf Med 2007, 17,417-419.17. Kleinman SH, Glynn SA, Lee T-H, Cobler L, MontalvoL, Todd D, Kiss JE, Shyamala V, Busch MP. Prevalenceand quantitation of parvovirus B19 DNA level in blooddonors with sensitive polymerase chain reaction screeningassay. Transfusion 2007, 47: 1756-1764.18. Schmidt M, Themann A, Drexler C, Bayer M, Lanzer G,Menichetti E, Lechner S, Wessin D, Prokoph B, AllainJP, Seifried E, Hourfar MK. Blood donor screening forparvovirus B19 in Germany and Austria. Transfusion2007; 47 (10): 1775-1782.19. Candotti D, Etiz N, Parsyan A, Allain J-P. Identificationand characterization of persistent human erythrovirus infectionin blood donor samples. J Virology 2004; 78(22):12169-12178.20. Lefrere JJ, Servant-Delmas A, Candotti D, Mariotti M,Thomas I, Brossard Y, Lefrere F, Girot R, Allain JP, LapercheS. Persistent B19 infection in immunocompetentindividuals: Implications for transfusion safety. Blood2005, 15: 2890–2895.21. Servant A, Laperche S, Lallemand F, Marinho V, DeSaint Maur G, Meritet JR, Garbarg-Chenon A. Geneticdiversity within human erythroviruses: Identification ofthree genotypes. J Virol 2002, 76: 9124–9134.22. Baylis SA, Buchheit KH. A proficiency testing studyto evaluate laboratory performance for the detection ofdifferent genotypes of parvovirus B19. Vox Sang 2009;97(1): 13-20.23. Baylis SA, Fryer JF, Grabarczyk P. Effect of probe bindingmutations in an assay design to detect parvovirusB19: Implications for the quantitation of different virusgenotype. J Virol Methods 2007; 139: 97–99.24. Schneider B, Becker M, Brackmann H-H, Eis-HűbingerAM. Contamination of coagulation factor concentrateswith human parvovirus B19 genotype 1 and 2. ThrombHaemost 2004; 92: 838-845.Otrzymano: 29.09.2011 r.Zaakceptowano do druku: 15.11.2011 r.Adres do korespondencji:Dr Piotr Grabarczyk,Zakład WirusologiiInstytut Hematologii i Transfuzjologii,ul. Chocimska 5, 00-957 Warszawa,e-mail: pgrabarczyk@ihit.waw.pltel. 22 349 66 00 wewn. 144

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 13 - 18Prolbemy zakażeńPatrycja Zalas-Więcek, Eugenia Gospodarek, Joanna WróblewskaWYSTĘPOWANIE ORAZ LEKOWRAŻLIWOŚĆ SZCZEPÓW MORGANELLAMORGANII IZOLOWANYCH Z MATERIAŁU KLINICZNEGOOCCURRENCE AND ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITY OF MORGANELLAMORGANII STRAINS ISOLATED FROM CLINICAL SAMPLESKatedra i Zakład Mikrobiologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w BydgoszczyUniwersytetu Mikołaja Kopernika w ToruniuSTRESZCZENIECelem pracy była retrospektywna ocena występowaniaoraz lekowrażliwości pałeczek Morganella morganiiizolowanych z materiału klinicznego. Badaniem objęto201 szczepów wyosobnionych w latach 2008-2010w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. JuraszaCollegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy,Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Identyfikacjędo gatunku prowadzono na podstawie reakcjibiochemicznych ujętych w testach ID 32E i kartachGN VITEK2. Wrażliwość pałeczek M. morganii naantybiotyki oznaczano metodą krążkowo-dyfuzyjnąna podłożu Mueller-Hinton II Agar. Szczepy M. morganiinajczęściej izolowano z zakażeń skóry i tkanekmiękkich oraz materiału pobranego z dróg moczowych,głównie od chorych Kliniki Anestezjologii i IntensywnejTerapii, Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń oraz KlinikiChirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej. Wszystkieszczepy M. morganii izolowane w okresie trzech lat byływrażliwe na karbapenemy. Notowano spadek odsetkaszczepów wrażliwych na piperacylinę i chloramfenikol.W 2010 roku wykazano wyższy odsetek szczepów średniowrażliwychna tigecyklinę w porównaniu z 2009.rokiem. Stwierdzono wzrost odsetka szczepów opornychna cefoperazon z sulbaktamem oraz notowanospadek odsetka szczepów opornych i średniowrażliwychna aminoglikozydy. Enzymy o rozszerzonym zakresiesubstratowym typu ESBL wytwarzało 13 (6,5%) spośród201. szczepów M. morganii.Słowa kluczowe: Morganella morganii, wrażliwość naantybiotyki, cefalosporynazy ampC, ESBLWSTĘPABSTRACTThe aim of this study was the evaluation of occurrenceand antimicrobial susceptibility of M. morganiirods isolated from clinical samples. This study included201 strains isolated in the Clinical Microbiology Departmentof dr. A. Jurasz University Hospital in 2008-2010.Identification to species was carried out on the basis ofthe results of biochemical reactions included in the testsID 32E and VITEK2 GN. Antimicrobial susceptibilityof M. morganii rods was determined by the disk-diffusionmethod on Mueller-Hinton II Agar. Strains of M.morganii most commonly isolated from skin and softtissue, and material taken from the urinary tract, mainlyfrom patients of Anesthesiology and Intensive CareUnit, Department of General and Vascular Surgery andDepartment of General Surgery and Endocrinology. Allof M. morganii strains isolated during the three yearswere susceptible to carbapenems. We reported decreaseof strains susceptible to piperacillin and chloramphenicol.In 2010 we showed a higher percentage of strainsintermediate to tigecycline, compared with 2009. Weobserved increase in the percentage of strains resistantto cefoperazone with sulbactam and reported decreasein the percentage of strains resistant and intermediate toaminoglycosides. Extended Spectrum Beta-Lactamaseswere produced by 13 (6,5%) of M. morganii strains.Key words: Morganella morganii, antimicrobial susceptibility,ampC cephalosporinases, ESBLBakterie gatunku M. morganii to Gram-ujemnepałeczki należące wraz z rodzajami Proteus i Providenciado trybu Proteae rodziny Enterobacteriaceae.Występują powszechnie w przyrodzie. Ich naturalnymrezerwuarem jest woda i gleba. Mogą stanowić naturalnąmikroflorę przewodu pokarmowego ssaków orazgadów (1, 2, 3).Pałeczki M. morganii należą do drobnoustrojówo niewielkiej inwazyjności. Rzadko wywołują zakażeniau zdrowych ludzi, jednak mogą stać się przyczynąoportunistycznych zakażeń szpitalnych o ciężkim przebiegui wysokiej śmiertelności. Najczęściej wywołują

14 Patrycja Zalas-Więcek, Eugenia Gospodarek, Joanna WróblewskaNr 1zakażenia układu moczowego, bakteriemię (sepsę)oraz zakażenia ran pooperacyjnych. Wśród chorychambulatoryjnych zakażenia o etiologii Morganella sp.notuje się sporadycznie (4, 5).Pałeczki Morganella sp. charakteryzują się zróżnicowanąwrażliwością na antybiotyki i chemioterapeutyki.Wykazują wrażliwość na cefalosporyny IIIi IV generacji (mogą występować szczepy opornewytwarzające chromosomalną cefalosporynazę AmpC),monobaktamy, karbapenemy oraz aminoglikozydy,fluorochinolony i chloramfenikol (6, 7).W wyniku nieracjonalnej antybiotykoterapii orazhoryzontalnego nabywania genów oporności na antybiotykiprzez pałeczki Gram-ujemne dochodzi dowzrostu częstości występowania i selekcji wśród nichszczepów wielolekoopornych. Stąd celem pracy byłaretrospektywna ocena występowania oraz lekowrażliwościpałeczek M. morganii izolowanych z materiałuklinicznego w okresie trzech lat.MATERIAŁ I METODYBadaniem objęto 201 szczepów M. morganii wyosobnionychw okresie od 01.01.2008 do 31.10.2010roku z materiału klinicznego w Szpitalu Uniwersyteckimnr 1 im. dr. A. Jurasza Collegium Medicum im.L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu MikołajaKopernika w Toruniu (tab. I).Identyfikację szczepów M. morganii do gatunkuprowadzono na podstawie oceny morfologii koloniina podłożu MacConkey Agar (Becton Dickinson),wyników reakcji biochemicznych ujętych w testachID 32E (bioMérieux) oraz kart do identyfikacji drobnoustrojówGram-ujemnych (GN) (bioMérieux), któreodczytywano za pomocą automatycznego systemuVITEK 2 Compact.Wrażliwość pałeczek M. morganii na antybiotykioznaczano metodą krążkowo-dyfuzyjną na podłożuMueller-Hinton II Agar (Becton Dickinson) i odczytywanozgodnie z zaleceniami Clinical and LaboratoryStandards Institute (CLSI) i Krajowego Ośrodka Referencyjnegods. Lekowrażliwości Drobnoustrojów(KORLD) (8, 9, 10).WYNIKIW latach 2008-2010 wyosobnione 201 szczepówM. morganii najczęściej izolowano z zakażeń skóryi tkanek miękkich oraz materiału pobranego z drógmoczowych (tab. I). Szczepy te pochodziły głównie odchorych Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii,Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń oraz Kliniki ChirurgiiOgólnej i Endokrynologicznej (tab. II).Tabela I. Występowanie pałeczek M. morganii (n=201)w materiale klinicznymTable I. Occurrence of M. morganii rods (n=201) isolatedfrom clinical samplesSzczepy M. morganii (n=201)Materiał klinicznyMateriał ropny:Wymaz z ranyRopaWymaz z odleżynyWymaz z owrzodzeniaWymaz z napletkaWydzielina z ucha środkowegoWymaz ze skóryMateriał z dróg moczowych:MoczMocz z cewnikaMocz z nefrostomiiCewka moczowaMateriał z dróg oddechowych:Popłuczyny pęcherzykowo-oskrzeloweWydzielina z dróg oddechowychKrew:KrewKrew z cewnikaPłyny z jam ciała:Płyn z jamy brzusznejPłyn z otrzewnejPłyn z drenuPłyn z opłucnejInne:Wymaz z odbytuTkanka* - liczba szczepów, ** - odsetek szczepów2008 r.(n=76)38*(50,0)**2452114125 (33,0)167117 (9,2)431 (1,3)104 (5,2)21011 (1,3)012009 r.(n=76)39 (51,3)2834210118 (23,7)117007 (9,2)616 (7,9)515 (6,6)31101 (1,3)102010 r.(n=49)28 (57,2)2014200115 (30,6)123003 (6,1)212 (4,1)201 (2,0)01000 (0,0)00Wszystkie szczepy M. morganii izolowane w okresietrzech lat były wrażliwe na karbapenemy (ryc. 1, 2,3). Notowano spadek odsetka szczepów wrażliwychna piperacylinę (90,8%, 76,3%, 85,7%) i chloramfenikol(81,6% 76,8%, 73,5%), odpowiednio w 2008,2009 i 2010 roku. W 2010 roku stwierdzono wyższyodsetek szczepów średniowrażliwych na tigecyklinę(ogółem szczepy średniowrażliwe i oporne - 18,2%)w porównaniu z 2009. rokiem (0,0% szczepów średniowrażliwychi 10,0% szczepów opornych). W latach2008-2010 stwierdzono wzrost odsetka szczepówopornych na cefoperazon z sulbaktamem (0,0%, 3,3%,3,7%). W badanym okresie notowano spadek odsetkaszczepów opornych i średniowrażliwych na aminoglikozydy(4,2%, 4,4%, 0,0% w przypadku amikacyny,4,3%, 4,4%, 0,0% w przypadku netilmycyny, 5,8%,9,4%, 0,0% w przypadku tobramycyny). Enzymy o rozszerzonymzakresie substratowym typu ESBL (ang.Extended Spectrum Beta-Lactamases) wytwarzało 13(6,5%) spośród 201. szczepów M. morganii (5 w 2008

18 Patrycja Zalas-Więcek, Eugenia Gospodarek, Joanna WróblewskaNr 1szczepów M. morganii izolowanych w 2005 roku i 3,9%izolowanych w 2006 roku (14).Jednym z mechanizmów oporności na antybiotykibeta-laktamowe u pałeczek Morganella sp. jest wytwarzanieenzymów typu ESβL. W naszym badaniu spośród201. szczepów M. morganii izolowanych w latach 2008-2010 w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 w Bydgoszczy13 (6,5 %) wytwarzało ten typ enzymów. Nowakowskai wsp. (15) dokonali analizy próbek moczu izolowanychw latach 1999-2000 od dzieci leczonych ambulatoryjnielub hospitalizowanych z powodu zakażeń układumoczowego. Spośród 710. próbek moczu izolowano 10szczepów M. morganii, z czego dwa były ESβL(+). Choii wsp. (12) badając 50 szczepów M. morganii izolowanychod chorych w jednym ze szpitali w Seulu stwierdzili,że żaden nie wytwarzał enzymów typu ESβL.Obserwuje się zatem różnice w częstości występowaniaszczepów M. morganii ESβL(+) w różnych rejonachgeograficznych i ośrodkach medycznych. Na podstawieuzyskanych przez nas wyników wydaje się, że częstośćizolacji szczepów M. morganii ESβL(+) w porównaniuz innymi rodzajami pałeczek rodziny Enterobacteriaceaenie jest wysoka, ale mając na uwadze tendencję donarastania oporności wśród drobnoustrojów należałobymonitorować rozprzestrzenianie się tego typu szczepów.W naszym badaniu podczas analizy częstości izolacjiM. morganii w poszczególnych miesiącach w latach2008-2010 stwierdzono wzrost częstości izolacji tychpałeczek w dwóch okresach roku kalendarzowego: luty/marzec oraz wrzesień/październik. Trudno w tej chwiliwyjaśnić to zjawisko. Należałoby zwrócić na to uwagęw przyszłości.PODSUMOWANIEW latach 2008-2010 nie zmieniała się istotnieczęstość występowania pałeczek M. morganii w materialeklinicznym, natomiast narastała ich oporność napiperacylinę, cefoperazon z sulbaktamem, tigecyklinęoraz chloramfenikol.PIŚMIENNICTWO1. Choi JH, Yoo HS, Park JY i in. Morganelliasis pneumoniain a captive jaguar. J Wildl Dis 2002;38:199-2012. Janda JM, Abbott SL, Khashe S i in. Biochemical investigationsof biogroups and subspecies of Morganellamorganii. J Clin Microbiol 1996;34:108-133. Samonis G, Anatoliotaki M, Apostolakou H i in. Fatalsepticemia and meningitis due to Morganella morganiiin a patient with Hodgkin’s disease. Scand J Infect Dis2001;33:553-54. Müller HE. Occurrence and pathogenic role of Morganella-Proteus-Providenciagroup bacteria in human feces. JClin Microbiol 1986;23:404-55. O’Hara CM, Brenner FW, Miller JM. Classification,identification, and clinical significance of Proteus,Providencia, and Morganella. Clin Microbiol Rev2000;13:534-466. Power P, Galleni M, Ayala JA i in. Biochemical and molecularcharacterization of three new variants of AmpCbeta-lactamases from Morganella morganii. AntimicrobAgents Chemother 2006;50:962-677. Stock I, Wiedemann B. Identification and natural antibioticsusceptibility of Morganella morganii. DiagnMicrobiol Infect Dis 1998;30:153-658. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI/NC-CLS) 2006. Performance standards for antimicrobialsusceptibility testing; sixteenth informational supplement.CLSI M100-S16, January 20069. Gniadkowski M, Żabicka D, Hryniewicz W. Rekomendacjedoboru testów do oznaczania wrażliwości bakteriina antybiotyki i chemioterapeutyki 2009. Oznaczaniewrażliwości pałeczek Gram-ujemnych. http://www.korld.edu.pl10. Hryniewicz W, Sulikowska A, Szczypa K i in. Rekomendacjedoboru testów do oznaczania wrażliwości bakteriina antybiotyki i chemioterapeutyki. Post Mikrobiol2005;2:175-9211. Falagas ME, Kavvadia PK, Mantadakis E i in. Morganellamorganii infections in a general tertiary hospital.Infection 2006;34:315-2112. Choi SH, Lee JE, Park SJ i in. Prevalence, microbiology,and clinical characteristics of extended-spectrum beta--lactamase-producing Enterobacter spp., Serratia marcescens,Citrobacter freundii, and Morganella morganii inKorea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26:557-6113. Kim BN, Kim NJ, Kim MN i in. Bacteraemia due totribe Proteae. A review of 132 cases during a decade(1991–2000). Scand J Infect Dis 2003;35:98-10314. Salwa E. Analiza wrażliwości pałeczek Enterobacteriaceaena sulperazon. Uniwersytet Mikołaja Kopernikaw Toruniu, praca magisterska Toruń (2007)15. Nowakowska M, Rogala-Zawada D, Wiechuła Bi in. Czynniki etiologiczne zakażeń układu moczowegou dzieci i ich wrażliwość na antybiotyki. Wiad Lek2004;57:438-443Otrzymano: 26.09.2011 r.Zaakceptowano do druku: 30.11.2011 r.Adres do korespondencji:Dr Patrycja Zalas-WięcekKatedra i Zakład Mikrobiologii Collegium Medicumw Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniuul. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcztel. 52 585 35 01e-mail: patrycjazalas@go2.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 19 - 23Problemy zakażeńJustyna Filipiuk¹, Anna Nowicka-Ciełuszecka¹, Jadwiga Tarasiuk¹, Sławomir Pancewicz²WYSTĘPOWANIE RUMIENIA WĘDRUJĄCEGO W POWIECIE HAJNOWSKIMW LATACH 2004- 2009OCCURRENCE OF ERYTHEMA MIGRANS IN HAJNOWKA DISTRICTIN YEARS 2004-2009¹Oddział Obserwacyjno- Zakaźny Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnejw Hajnówce²Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w BiałymstokuSTRESZCZENIECelem niniejszej pracy była analiza cech epidemiologicznychi objawów klinicznych wczesnej postaciboreliozy z Lyme- rumienia wędrującego (Erythemamigrans- EM). Przeanalizowano dokumentację medyczną307 pacjentów (126 mężczyzn i 181 kobiet),którzy zgłosili się z objawami EM do Poradni ChoróbZakaźnych w Hajnówce w latach 2004-2009. Mieszkańcygminy Hajnówka stanowili 54% wszystkich osóbobjętych badaniem. Ukłucie przez kleszcza pamiętało51,8% badanych. Najwięcej przypadków EM odnotowanow lipcu. Średni rozmiar rumienia wynosił 10,5cm². U 59 osób zmianie skórnej towarzyszyły: świąd,ból i naciek zapalny w miejscu ukłucia, bóle mięśnii stawów, ból głowy, gorączka i objawy przeziębienia.Najczęściej rumień zlokalizowany był na kończynachdolnych (135 osób), tułowiu (68) i kończynach górnych(29). Przeciętny okres od zauważenia zmiany przez pacjentado przyjścia do Poradni wynosił około 2 miesiące.Reinfekcję odnotowano u 6 pacjentów z badanej grupy.W przeważającej większości przypadków zastosowanomiesięczną kurację doksycykliną.Słowa kluczowe: rumień wędrujący (EM), epidemiologia,obraz klinicznyABSTRACTThe aim of the study was the analysis of epidemiologyand clinical picture of early Lyme disease- erythemamigrans (EM). There was analysed the medical documentationof 307 (126 men and 181 women) patients,who came to Outpatient Clinic of Infectious Diseaseswith EM in Hajnówka in years 2004-2009. Most people(54%) lived in Hajnówka district. 51,8% of patientsremembered the contact with a tick. The highest incidenceof EM cases was observed in July. The averagesize of erythema was 10,5 cm². In 59 cases skin lesionwas accompanied by such symptoms as: itching, painand inflammatory infiltration in the skin lesion, pain inmuscles and joints, headaches, fever and cold syndroms.The most common localisation of EM were lower limbs(135 people), trunk (68) and upper limbs (29). Time ofpatients’ visit in our Outpatient Clinic from EM noticelasted about 2 months. 6 people from analysed groupwere reinfected. There was used the month treatmentby doxycycline in prevailing cases.Key words: erythema migrans (EM), epidemiology, clinicalpictureWSTĘPZmiany skórne o charakterze rumienia wędrującegoopisał Arvid Afzelius w 1909 r. Cztery lata później,B. Lipschűtz opisał zależność między wystąpieniemrumienia (EM) a pokłuciem przez kleszcze. W 1982 r.W. Burgdorfer wyizolował z kleszczy krętki, któresą czynnikiem etiologicznym boreliozy z Lyme. Spośród11 genogatunków bakterii tworzących kompleksB. burgdorferi sensu lato trzy występują na tereniePolski: B. burgdorferi sensu stricto, B. garini i B. afzeli.B. garinii wywołuje 60-80% zachorowań na boreliozęw północno-wschodniej Polsce, a jej głównym rezerwuaremsą ptaki, natomiast drobne gryzonie stanowiąrezerwuar B. afzelii i B. burgdorferi s. s. (1).Pacjenci z objawami EM mogą wykazywać zakażeniewszystkimi trzema chorobotwórczymi gatunkamiB. burgdorferi s. l. Istnieją dowody, iż po zakażeniuB. afzelii pojawia się pierścieniowaty EM, po zakażeniuB. garinii jednolity, natomiast znacznie szybciej EMrozwija się po zakażeniu B. garinii (2).Wektorem krętka jest Ixodes ricinus (kleszcz pospolity),bytujący w wilgotnych siedliskach w lasach,

20 Justyna Filipiuk, Anna Nowicka-Ciełuszecka i inniNr 1głównie liściastych i mieszanych oraz w parkach. Niewystępuje w suchych lasach sosnowych na piaszczystympodłożu i w borach szpilkowych bez poszyciaoraz na moczarach i torfowiskach, a także unika miejscodsłoniętych. Na ludziach pasożytują wszystkie aktywnestadia rozwojowe kleszcza, lecz najczęściej nimfyi samice. Każde z nich może być wektorem krętkówB. burgdorferi s. l. , nabywając je poprzez przekaztransowarialny (larwy) lub transstadialny (nimfy i imago).W cyklu rozwojowym kleszcza najgroźniejsza dlaludzi jest postać nimfy, która jest bardzo mała i przezto często niezauważalna, a dodatkowo ukłucie jej jestbezbolesne (3,4). Ukłucie dojrzałych kleszczy wywołujeprzeważnie większe zmiany w tkance żywiciela niżstadiów młodocianych (5). Aby doszło do zakażeniakleszcz musi pozostawać w skórze przez co najmniej24 godziny. Ryzyko transmisji krętków zwiększa sięwraz z czasem trwania tego kontaktu i w trzeciej dobiejest prawie 100% (3).Celem niniejszej pracy była analiza cech epidemiologicznych,objawów klinicznych oraz leczenia rumieniawędrującego w badanej grupie pacjentów, którzyzgłosili się do Poradni Chorób Zakaźnych w Hajnówce.MATERIAŁ I METODYDokonano analizy dokumentacji medycznej 307chorych z rozpoznaniem rumienia wędrującego (Erythemamigrans – EM), którzy zgłosili się do Poradni ChoróbZakaźnych Samodzielnego Publicznego ZakładuOpieki Zdrowotnej w Hajnówce w latach 2004–2009.Analiza objęła: wiek i płeć pacjenta; miejsce zamieszkania(gminę); ekspozycję na ukłucie kleszcza;miesiąc, w którym wystąpił EM; lokalizację i rozmiarrumienia; objawy towarzyszące; okres od pojawieniasię EM do przyjścia do Poradni; obecność rumieniawędrującego w przeszłości; okres trwania oraz rodzajantybiotykoterapii i gdzie prowadzono leczenie (ambulatoryjnelub hospitalizacja).Podstawowe znaczenie w diagnostyce miał wywiadoraz wygląd rumienia.WYNIKIWśród pacjentów, którzy zgłosili się do PoradniChorób Zakaźnych w Hajnówce, było 126 (41%)mężczyzn i 181 (59%) kobiet w wieku od 18 do 80 lat.Średnia wieku pacjentów wynosiła 50 lat (odpowiednio:2004 r.- 48,77+/-14,77; 2005 r.- 51,43+/-13,74;2006 r.- 48,03+/-13,35; 2007 r.- 51,04+/-13,82; 2008 r.-49,02+/-15,53; 2009 r.- 51,78+/-13,59).Pacjentami Poradni byli mieszkańcy powiatuhajnowskiego, sąsiednich powiatów: białostockiegoi bielskiego oraz turyści. Do powiatu hajnowskiegonależy 8 gmin: Białowieża, Czeremcha, Czyże, DubiczeCerkiewne, Hajnówka, Kleszczele, Narew, Narewka.Przeważającą większość chorych (166 osób- 54%)stanowili mieszkańcy gminy Hajnówka. Wśród pozostałychpacjentów przeważali chorzy z gmin ościennycht. j.: Kleszczele (8,5%), Białowieża (8,1%) i Narewka(7,8%); 13 pacjentów (4,2%) nie było mieszkańcamipowiatu hajnowskiego.Pacjenci z EM zgłaszali się do Poradni w ciągucałego roku. Szczyt zachorowań odnotowano w lipcu(22,5%). Najwięcej chorych (84%) zgłosiło się w miesiącachod czerwca do października.W latach 2004-2009 okres czasu od pojawienia sięEM do przyjścia do Poradni Chorób Zakaźnych wynosiłokoło 2 miesięcy (56 dni); odpowiednio: 2004 r.-44 dni;2005 r.-112 dni; 2006 r.-40 dni; 2007 r.-81 dni; 2008 r.-36 dni; 2009 r.-24 dni.Większość pacjentów (51,8%) pamiętała ukłuciekleszcza.Powyższe dane zostały przedstawione w tabeli I.W większości przypadków EM miał typowy wyglądszerzącej się obwodowo zmiany z rumieniową obwódką,z przejaśnieniem w środku. Średnia wielkość rumieniawynosiła 10,5 cm². W przypadkach wątpliwychco do charakteru zmiany, zalecano kontrolną wizytęw Poradni po kilku dniach. Dotyczyło to 32 pacjentów.Rumień najczęściej zlokalizowany był na kończynachdolnych-55%, rzadziej na tułowiu-28%, kończynachgórnych-12%, pośladkach-4% i twarzy-1%.W 59 na 307 przypadków (19%) EM towarzyszyły:świąd w miejscu ukłucia (20 chorych), bóle mięśnii stawów (15), naciek zapalny (13), ból głowy (13),gorączka i objawy przeziębieniowe (5), ból i obrzękstawu najbliższego EM (4), ból w miejscu zmiany (3).Wśród analizowanych pacjentów reinfekcji uległo6 osób (1,95%), w tym 4 kobiety. Zastosowano u nichponownie 30-dniową kurację doksycykliną.W terapii stosowano głównie doksycyklinę (98,6%),jak również amoksycylinę oraz makrolidy (azytromycynęi klarytromycynę). Antybiotykoterapię prowadzono4-30 dni (średnio 27,62). U 188 pacjentów kuracjęwłączono w Poradni Chorób Zakaźnych, u 63 w POZ.U pozostałych chorych leczenie zostało włączoneprzez dermatologa (27 osób), Izbę Przyjęć OddziałuObserwacyjno-Zakaźnego (5), SOR (4), neurologa (1).Do leczenia w warunkach szpitalnych skierowano 19osób (6,29%).

Nr 1EM w powiecie hajnowskim 21DYSKUSJATabela I. Liczba pacjentów z podziałem na: płeć, grupy wieku, miesiąc wystąpienia rumienia wędrującego oraz osób podających w wywiadzie ukłucie kleszczaTable I. The number of patients with classification on: sex, age group, the month of EM appearance and people recalling a tick biteUkłucie kleszczaTick biteMiesiąc wystąpienia rumienia wędrującego (EM)The month of EM appearanceGrupy wieku (lata)Age groupsPłećSexRokYearNie wiemDo not knowNieNoTakYes18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 I II III IV V VI VII VIII IX X XI XIIKFMM2004 16 24 6 5 8 12 5 4 0 1 2 0 2 1 3 9 10 9 3 0 0 16 7 172005 12 23 2 5 5 14 6 3 0 0 0 1 0 5 7 4 8 6 3 1 0 18 11 62006 31 42 9 11 14 26 12 1 0 0 0 0 2 2 12 10 10 19 9 4 5 33 6 342007 26 29 5 6 9 22 7 6 0 1 0 1 4 3 10 14 10 10 2 0 0 30 4 212008 16 25 7 4 8 12 6 4 0 0 0 0 0 0 7 13 6 4 6 4 0 24 2 152009 25 38 6 3 14 24 10 5 1 2 0 1 1 5 14 19 10 10 2 0 0 38 11 14Ogółem10734,84113,415951,851,693258,158195417,66922,55317165,2933120,741,310,3237,5461511035,85818,93411,13511,41815912641General(%)Wśród pacjentów, którzy zgłosili się do PoradniChorób Zakaźnych w Hajnówce z EM dominowały kobiety(59%). Najczęściej byli to chorzy z grupy wieku od40 do 60 lat. Większość osób leczono ambulatoryjnie.Hospitalizowano 6,29% chorych. Jest to zbliżone dodanych z piśmiennictwa. W około 60% przypadków lub70-80% wg innych autorów (2,6), w miejscu ukąszeniaprzez kleszcza pojawia się EM. Wśród ankietowanychpacjentów Poradni Chorób Zakaźnych WojewódzkiegoSzpitala Specjalistycznego we Wrocławiu typowyrumień wędrujący wystąpił u 43/77 (56%) pacjentów(w tym u 25 kobiet i 18 mężczyzn) (1). F. Strle i współautorzyobjęli analizą 535 pacjentów, którzy zgłosili siędo Uniwersytetu Medycznego w Lubljanie (Słowenia)w 2000 r. Rumień wędrujący częściej obserwowali u kobiet(57,8%), średnia wieku chorych wynosiła 47 lat (7).Średni wiek chorych z EM, którzy zgłosili się do KlinikiNovy Sad (Jugosławia) w latach 1993-1998 wynosił38,67 roku (8). W badaniu porównującym EM w stanieNowy Jork i północno-wschodniej Polsce średnia wiekuobu badanych grup pacjentów była zbliżona i wynosiłaodpowiednio 44,5 i 44,9 roku. Natomiast zauważonoróżnicę w występowaniu EM przy porównaniu płciosób zakażonych: w Polsce przeważały kobiety- 60%,natomiast w USA kobiety zakażone stanowiły tylko32% ogółu badanych (9).W naszym badaniu stwierdzono, że do Poradniz powodu EM najwięcej osób zgłosiło się w lipcu- 69osób, wrześniu- 58, sierpniu- 54 i czerwcu- 53 (w miesiącachczerwiec-październik 84%). W obserwacjachw Logroño (Hiszpania) szczyt występowania EModnotowano w czerwcu (10). Badanie Zajkowskieji wsp. porównujące EM w stanie Nowy Jork i północno--wschodniej Polsce wykazało częstsze występowanieEM w czerwcu i sierpniu (USA), gdy w Polsce były tosierpień, wrzesień, lipiec (9). W badaniu B. Chodynickieji wsp., gdzie analizowano EM u pacjentów z 15Poradni Dermatologicznych regionu północno-wschodniejPolski szczyt zgłaszalności chorych przypadałna wrzesień (11). Średni czas przyjścia pacjentów donaszej Poradni od zauważenia zmiany wynosił około 2miesiące. Jak podaje literatura, EM w miejscu ukłuciaprzez kleszcza ujawnia się po 2-30 dniach (2), 3-32dniach (6), nie wcześniej niż po 7-10 dniach (12), nawetpo 3 miesiącach (13). Powyższe obserwacje wskazująna sezonowy rytm aktywności kleszczy Ixodes ricinusw zdobywaniu żywiciela: wiosenny: maj-czerwieci jesienny: wrzesień-październik. W czasie sezonuwiosennego przeważa aktywność nimf, które zawierająnajwięcej krętków, wczesną jesienią żerują główniepostaci dorosłe (11).

22 Justyna Filipiuk, Anna Nowicka-Ciełuszecka i inniNr 1W naszych badaniach pokłucie przez kleszcza pamiętało51,8% osób, u innych autorów było to 58,1%(10), np. w obserwacjach Karadaglića i wsp. (Serbia)57,5% pacjentów (14), w badaniu Zajkowskiej i wsp.68% pacjentów z północno- wschodniej Polski, natomiast81,5% ze stanu Nowy Jork (9). Interesujące, iżczęść pacjentów objętych naszym badaniem negowałaekspozycję na ukąszenie (13,4%), co mogło być spowodowaneprzeoczeniem kleszcza, szczególnie nimfy,która jest postacią o niewielkich rozmiarach, a takżeznieczulającym działaniem śliny kleszcza (15).Rumień wędrujący jest objawem patognomonicznymdla choroby z Lyme. Nie wymaga badań laboratoryjnychdla włączenia leczenia. EM należy różnicowaćz reakcją na ugryzienie owada, które pojawia się po 1-2dniach, wysypką polekową oraz grzybicą skóry (12).Typowa zmiana początkowo ma formę plamy i szybkopowiększa się wykazując centralne przejaśnienie.O pewnym rozpoznaniu można mówić, gdy zmianaulega powiększeniu w ciągu kilku dni i przekroczyśrednicę 5 cm (celowe jest zaznaczenie granic długopisemi kontrola po 1-2 dniach bez stosowania antybiotyku). Postacie nietypowe nie wykazują centralnegoprzejaśnienia, posiadają nieregularny kształt lub cechykrwotoczne, ale jeżeli wykazują tendencję do powiększaniaśrednicy (ponad 5 cm) należy je traktować jakorumień wędrujący (13). Wątpliwości diagnostycznepojawiły się u 32 pacjentów, u których po ponownejwizycie w Poradni, gdzie stwierdzono powiększanie sięrumienia, włączono leczenie. Zmiana może powiększaćsię do znacznych rozmiarów, nawet do 75 cm średnicy(2). Średni rozmiar rumienia w naszych obserwacjachwynosił 10,5 cm². Średnica rumienia u obserwowanychpacjentów to 12,4 cm (od 7,3 cm w 2004 r. do 13,8 cmw 2009 r.). W piśmiennictwie spotyka się następującedane: 11,7 cm i 15,4 cm (9), 14,3 cm (10), 12 cm (7).Zwykle EM umiejscawia się w okolicach dołu podkolanowego,pachowego, na brzuchu (3). W naszychbadaniach rumień najczęściej był zlokalizowany nakończynach dolnych- 55% oraz na tułowiu- 28%. Zaobserwowanorównież występowanie zmiany na kończynachgórnych- 12%, pośladkach- 4% i twarzy- 1%.W piśmiennictwie najczęściej podawaną lokalizacjąEM są kończyny dolne- 55,7% pacjentów (7), kończynydolne i okolica krocza- 60%, tułów- 24% (10),kończyny dolne- 59%, tułów- 24% (16) oraz kończynydolne i miednica- 64% wśród grupy pacjentów z regionupółnocno-wschodniej Polski wg Zajkowskiej i wsp.(9).Objawy dodatkowe, tj. świąd w miejscu ukłucia,bóle mięśni i stawów, naciek zapalny, ból głowy, gorączkai objawy przeziębienia, ból i obrzęk stawu, bólw miejscu EM towarzyszyły 19% chorym z rumieniemwędrującym. Również w grupie 19% pacjentów z EMbóle mięśni i stawów, stany podgorączkowe i gorączkę,osłabienie, limfadenopatię, wzmożoną potliwość orazzmęczenie obserwowała Dybowska (16). W badaniuprowadzonym przez Smith’a i współautorów najczęściejEM towarzyszyły podwyższona temperatura ciała, bólgłowy, sztywność karku, bóle stawów, mięśni oraz osłabienie(17). W badaniu Strle’a i wsp. 52,5% chorychzgłaszało świąd, pieczenie i ból zmiany oraz 35,7%zmęczenie, ból głowy, bóle mięśni, stawów, zawrotygłowy, gorączkę i dreszcze (7).Okres od pojawienia się EM do zgłoszenia się doPoradni Chorób Zakaźnych skrócił się istotnie w ciąguostatnich trzech lat. Może być to rezultatem większejwiedzy zarówno lekarzy jak i pacjentów na temat choróbprzenoszonych przez kleszcze, ich etiologii, obrazuklinicznego i leczenia (11).Wrażliwość ludzi na zakażenie jest powszechna,a przechorowanie nie powoduje odporności. Możliwesą zatem ponowne zakażenia (3), zwłaszcza u pacjentówpochodzących z obszarów endemicznych (13). Najczęściejopisywano reinfekcję pod postacią nawracającegow innej lokalizacji ogniska EM (18). W analizowanejprzez nas grupie EM pojawił się ponownie u 1,95%chorych, z przewagą kobiet (67%). Nowakowski i wsp.w czasie kilkuletniej obserwacji 96 osób z terenów endemicznych(stanu Nowy Jork) po leczeniu EM odnotowaliponowne wystąpienie rumienia wędrującego u 15%pacjentów (19). Ryzyko reinfekcji jest szczególnie dużeu kobiet w wieku około- i pomenopauzalnym. W obserwowanejprzez 14 lat populacji mieszkańców Block Islandspośród 253 epizodów wczesnej boreliozy z Lyme40 stanowiły przypadki prawdopodobnej reinfekcjipod postacią EM lub choroby grypopodobnej (20).Podobne obserwacje poczyniono w grupie 708 osóbw południowej Szwecji, gdzie ponowne zachorowaniena chorobę z Lyme wystąpiło u 31 (4,37%) pacjentówz wyleczonym EM, głównie wśród kobiet- 87% (21).Po raz pierwszy do leczenia EM antybiotyk (penicylinę)zastosował w 1951 r. szwedzki lekarz Höllstrom(2). Obecnie, zgodnie z rekomendacjami PTEiLChZ,stosuje się leczenie doustne przez 14-21 dni: doksycykliną2x100 mg lub 1x200 mg; amoksycyliną 3x500 mg;aksetylem cefuroksymu 2x500 mg; penicyliną V3x100 mg lub przez 5 dni azytromycyną: pierwszegodnia 2x500 mg, następnie 1x500 mg (13). Ważną zaletądoskycykliny jest to, że wykazuje ona aktywnośćrównież wobec Anaplasma phagocytophilum, patogenuprzenoszonego także przez kleszcze (3). Należy pamiętaćo przeciwwskazaniach dla stosowania doksycykliny,t. j.: nadwrażliwość na tetracykliny, ciężkie uszkodzeniewątroby, ciąża (zwłaszcza II połowa), okres karmienianaturalnego, wiek do 12 r. ż. W przypadku nietolerancjilub przeciwwskazań do leczenia antybiotykami pierwszegorzutu; doksycykliną, amoksycyliną, aksetylemcefuroksymu, proponuje się podanie makrolidów t. j.azytromycyna (2x500 mg pierwszego dnia i 1x500 mgprzez kolejne 4 dni), klarytromycyna, erytromycyna

Nr 1EM w powiecie hajnowskim 23(3,12). W objętej badaniem grupie pacjentów u przeważającejwiększości zastosowano leczenie doksycyklinąprzez okres około 30 dni.WNIOSKIDo postawienia rozpoznania boreliozy pod postaciąrumienia wędrującego wystarczają przesłanki epidemiologicznei stwierdzenie charakterystycznych objawówklinicznych.Wzrasta wiedza na temat boreliozy lekarzy i mieszkańcówrejonów endemicznych, co powoduje, że skracasię okres od wystąpienia EM do podjęcia właściwegoleczenia.PIŚMIENNICTWO1. Kiewra D, Dobracki W, Lonc E, i in. Ekspozycja naukłucia przez kleszcza a występowanie rumienia wędrującegou pacjentów z boreliozą z Lyme na terenieDolnego Śląska. Przegl Epidemiol 2004;58:281-8.2. http://meduni09.edis.at/eucalb/cms/index3. Garlicki A. Współczesne leczenie boreliozy z Lyme.Przegl Epidemiol 2007;61:449 – 56.4. Zajkowska J. Choroby przenoszone przez kleszcze i zalecanaprofilaktyka. Zakażenia 2009;9:108-111.5. Buczek A. Toksyczne i alergiczne działanie wydzielinygruczołów ślinowych kleszczy (Acari: Ixodida). PrzeglEpidemiol 2002;56:51-7.6. Steere AC, Coburn J, Glickstein L. The emergence ofLyme disease. J Clin Invest 2004;113:1093-101.7. Strle F, Videcnik J, Zorman P, i in. Clinical and epidemiologicalfindings for patients with erythema migrans.Comparison of cohorts from the years 1993 and 2000.Wien Klin Wochenschr. 2002;114:493-7.8. Vukadinov J, Canak G, Brkić S, i in. Clinico-epidemiologiccharacteristics of Lyme disease treated at theInfectious Disease in Novy Sad 1993-1998. Med Pregl2001;54:470-5.9. Zajkowska J, Hermanowska-Szpakowicz T, Coyle P,i in. Comparative study of early Lyme disease: Erythemamigrans in New York State and Northeastern Poland. MedSci Monit 2002;8:37-43.10. Oteo Revuelta JA, Blanco Ramos JR, Martínez de ArtolaV. Migratory erythema (Lyme borreliosis). Clinicoepidemiologicfeatures of 50 patients. Rev Clin Esp 2000;200:60-3.11. chodynicka B, Flisiak I. Epidemiology of erythemamigrans in North-Eastern Poland. Roczniki AM w Białymstoku1998;43:271-7.12. Tylewska- Wierzbanowska S, Chmielewski T. Boreliozaz Lyme- rozpoznanie kliniczne i laboratoryjne. NowaKlinika 2008;15:565-70.13. Flisiak R, Pancewicz S. Diagnostyka i leczenie Boreliozyz Lyme. Rekomendacje Polskiego TowarzystwaEpidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, PrzeglEpidemiol 2008;62:193-9.14. Karadaglić DJ, Veljković M, Lazović M, i in. Skinchanges in patients with Lyme borreliosis. Glas Srp AkadNauka Med 1993;43:141-53.15. Pancewicz S, Kondrusik M, Zajkowska J. Epidemiologiachoroby z Lyme. Med Pracy 1999;50:315-20.16. Dybowska D. Borelioza-narastający problem kliniczny.Wiad Lek 2006;59:23-6.17. Smith RP, Schoen RT, Rahn DW, i in. Clinical characteristicsand treatment outcome of early Lyme diseasein patients with microbiologically confirmed erythemamigrans, Ann Intern Med 2002;136:421-8.18. Grygorczuk S, Pancewicz S, Zajkowska J, i in. Reinfekcjaw boreliozie z Lyme. Pol Merk Lek 2008;XXV:257-9.19. Nowakowski J, Nadelman RB, Sell R, i in. Long-termfollow-up of patients with culture-confirmed Lyme disease.Am J Med 2003;115:91-6.20. Krause PJ, Foley DT, Burke GS i in. Reinfection andrelapse in early Lyme disease. Am. J Trop Med Hyg2006;75:1090-4.21. Jarefors S, Bennet L, You E, i in. Lyme borreliosis reinfection:might it be explained by a gender difference inimmune response? Immunology 2006;118:224-32.Otrzymano: 15.09.2011 r.Zaakceptowano do druku: 17.11.2011 r.Adres do korespondencji:Justyna Filipiukul. Lipowa 190; 17-200 HajnówkaOddział Obserwacyjno- Zakaźnytel.(85) 6829216; e-mail: oddzialzakhaj@op.pl

XIX Zjazd Polskiego Towarzystwa Epidemiologówi Lekarzy Chorób Zakaźnychwe Wrocławiu, 27-29 września 2012 r.Drodzy Goście,Koleżanki i Koledzy!Z ogromną przyjemnością zapraszam Państwa w imieniu Komitetu Naukowego i Organizacyjnego na kolejnyjuż, XIX Zjazd Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Spotkanie to odbędziesię w dniach 27–29 września we Wrocławiu, w pięknie zmodernizowanym Regionalnym Centrum TurystykiBiznesowej przy Hali Stulecia.Zaproszenie do aktywnego udziału w Zjeździe przyjęli wybitni klinicyści i naukowcy zajmujący się problematykąchorób zakaźnych, epidemiologii i immunologii z Polski i z zagranicy. Tematyka sesji plenarnych,niewątpliwie niestandardowa, została zaproponowana przez poszczególnych członków Komitetu Naukowegoi odzwierciedla Państwa oczekiwania wyrażone w wystąpieniach i listach kierowanych do Zarządu GłównegoPTEiLChZ.Tematów, problemów i nowych wyzwań jest coraz więcej, zgodnie z rzymską sentencją: Quantum scimusgutta est, ignoramus mare (To co znamy, jest kroplą, czego nie znamy – morzem).Tematykę Zjazdu wzbogacą sesje plakatowe i sesje sponsorowane przez przemysł farmaceutyczny, a najlepszeprace z okresu od ostatniego Zjazdu zostaną nagrodzone.Mamy nadzieję, że Zjazd będzie ważnym wydarzeniem, przyczyni się do pogłębienia wiedzy i integracjinaszego środowiska. Liczymy też na Państwa udział w imprezach towarzyszących.Do zobaczenia we Wrocławiu.przewodniczący Komitetu Naukowego i Organizacyjnego XIX Zjazduprezes ZG PTEiLChZprof. dr hab. med. Krzysztof SimonPrzewodniczący: Krzysztof SimonZastępca przewodniczącego: Małgorzata InglotZastępca przewodniczącego: Paweł PiszkoKomitet organizacyjnyMarta BiskupJarosław CiaśAleksandra CharytoniukKrystyna GłuchKatarzyna GrodzinskaJustyna JanochaPaulina MaszkiewskaJulita OtorowskaMonika Pazgan-SimonSylwia SerafinskaAnna SzamanekBogumiła Wilczyńskac. d. na str. 32

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 25 - 31Problemy zakażeńTadeusz Wojciech Łapiński, Jerzy Jaroszewicz, Anna Ostapczuk, Robert FlisiakPRZEWLEKŁE ZAKAŻENIE HBV U CHORYCH Z ZESPOŁAMIPROLIFERACYJNYMICHRONIC HBV INFECTION IN PATIENTS WITH LYMPHOPROLIFERATIVESYNDROMESKlinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w BiałymstokuSTRESZCZENIELeczenie pacjentów z chorobami nowotworowymiukładu limfatycznego lub limforetikularnego i zakażonychHBV może prowadzić do reaktywacji infekcjiwirusowej. Ocena obecności antygenu HBs wśród tejgrupy chorych jest niewystarczająca w diagnostyceprzewlekłego zakażenia HBV. Badania wskazują nacelowość oznaczania anty-HBc, anty-HBs oraz HBV--DNA. Wpływ wirusa na hepatocyty i eliminacja HBVzwiązane są z nasileniem zmian zapalnych i martwiczychw wątrobie. Zrozumiała zatem staje się możliwośćznacznego uszkodzenia hepatocytów przez HBVw trakcie, jak również po zakończeniu terapii przeciwnowotworowej.Szczególne znaczenie w reaktywacjiHBV mają glikokortykosteroidy działające supresyjniena układ immunologiczny oraz rituximab aktywującyapoptozę limfocytów B. Reaktywacja HBV może wystąpiću ponad 60% chorych z obecnym antygenem HBsoraz u około 50% chorych bez stwierdzanego antygenuHBs, ale z obecnością przeciwciał anty-HBc i/lub anty--HBs. Wczesna terapia analogami nukleot(z)ydowymiznacznie zmniejsza częstość reaktywacji HBV.Słowa kluczowe: zakażenie HBV, chłoniaki, białaczkiprzewlekłeWSTĘPABSTRACTTreatment of patients with neoplastic diseases of thelymphatic or lymphoreticular system and HBV infectioncan lead to reactivation of viral infection. Assessmentof HBs antigen among this group is insufficient for thediagnosis of chronic HBV infection. Current researchsuggests the necessity of determining anti-HBc, anti-HBs and HBV-DNA. Elimination of HBV as well asthe influence of the virus on hepatocytes is associatedwith increased inflammatory and necrotic changes in theliver. Understandable, therefore, becomes a possibilityof significant damage to hepatocytes caused by HBVduring chemoimmunotherapy. Of particular importancein the reactivation of HBV are glicocorticosteroids actingas suppressants of the immune system and rituximabactivating B cell apoptosis. Reactivation of HBV mayoccur in more than 60% of patients with positive HBsantigen and in approximately 50% of patients withoutHBsAg. Early therapy with nucleo(z)tide analoguessignificantly reduces the incidence of HBV reactivation.Key words: HBV infection , lymphoma , leukemiaChoroby nowotworowe układu limfatycznegoi limforetikularnego wpływają w zróżnicowany sposóbna czynność układu immunologicznego. Leczenie pacjentówz tymi chorobami dodatkowo zaburza funkcjeimmunologiczne, zazwyczaj przez immunosupresyjnedziałanie leków. HBV może stymulować limfocytyB do nieprawidłowych przemian w komórce zapoczątkowującychrozwój chłoniaków. Sytuacje takiewystępują rzadko (1). Znacznie częściej spotykamysię z problemem terapii chorych z białaczkami lubchłoniakami i jednoczesnym zakażeniem HBV. Liczbatakich pacjentów wzrasta, ponieważ diagnostyka i terapiachorób układu białokrwinkowego sprzyja zakażeniomHBV. Wirus HBV wykazuje głównie działanieimmunocytotoksyczne wobec hepatocytów. Chemioterapiapacjentów z chorobami limfoproliferacyjnymi,wykorzystująca głównie leki immunosupresyjne lubaktywujące apoptozę, pobudza przebieg przewlekłegozakażenia HBV, a ponadto planowane lub nieplanowaneprzerwanie takiego leczenia może spowodować gwałtownywzrost aktywności układu immunologicznegoprowadzący do niekontrolowanej eliminacji zakażonychhepatocytów HBV (2). Procesy eliminacji wirusaz organizmu są zróżnicowane, ale zazwyczaj związanez cytotoksycznością wobec hepatocytów. Z tegopowodu odpowiednio dobrana i wcześnie rozpoczętaterapia przeciwwirusowa jest niezbędna u pacjentówz chorobami układu limfatycznego i limforetikularnego.

28 Tadeusz Wojciech Łapiński, Jerzy Jaroszewicz i inniNr 1że znamienny wzrost stężenia HBV-DNA po 12 – 40tygodniach terapii rituximabem poprzedza wystąpienieostrego uszkodzenia wątroby (12, 13). Często stan takipoprzedza gwałtowny wzrost aktywności aminotransferaz.Tsutsumi i wsp. w badaniach wieloośrodkowychwykazali, że ryzyko reaktywacji HBV wśród chorychleczonych rituximabem wzrasta w przypadku jednoczesnegostosowania glikokortykosteroidów (18).Reaktywacja HBV występuje u 24 - 53 % chorychz obecnym antygenem HBs, leczonych rituximabemi glikokortykosteroidami w porównaniu do 2,7 – 23,8%pacjentów bez antygenu HBs. Ryzyko reaktywacji HBVwzrasta wraz z obecnością antygenu HBs, jak i stosowaniemleczenia immunosupresyjnego i rituximabu (ryc.1) (19). Badania 111. chorych z chłoniakami, u którychwystąpiła reaktywacji HBV po stosowanej chemioterapiiz użyciem rituximabu okazały się zaskakujące zewzględu na wysoką częstość występowania piorunującegozapalenia wątroby i zgonów spowodowanychniewydolnością wątroby. W grupie chorych z ujemnymHBs, piorunujące zapalenie wątroby obserwowanou 40%, z czego zmarło 50% pacjentów, zaś wśród chorychz dodatnim antygenem HBs piorunujące zapaleniewątroby obserwowano rzadziej, bo u 21,3% z tej grupy27,7% chorych zmarło (19).Aomatsu i wsp. opisują wystąpienie piorunującegozapalenia wątroby u bezobjawowej nosicielki HBsAgw trakcie terapii immunosupresyjnej związanej z chłoniakiemnieziarniczym. Pomimo rozpoczęcia terapiilamiwudyną w czasie narastania objawów związanychz reaktywacją zakażenia HBV doszło do niewydolnościwątroby i zgonu chorej. Dwoje wnuków zmarłej, zachorowałona ostre WZW typu B o przebiegu piorunującymw krótkim czasie po śmierci pacjentki. Obserwacjete wskazują na konieczność rozważania profilaktykiprzeciwwirusowej, w przypadku braku szczepienia,u osób współzamieszkujących z chorym (10).Ocena histologiczna wątroby chorych z reaktywacjąHBV związaną z leczeniem przeciwchłoniakowymwskazuje na obecność w tkance wątrobowej zmianzapalnych podobnych do występujących w ostrymzapaleniu: włókniste zgrubienia ściany żyły centralnej,obrzęki wokół żył wrotnych z umiarkowanym naciekiemlimfocytarnym, rozsiana, ogniskowa martwicamiąższu wątroby z naciekami zapalnymi, pojawieniesię hepatocytów z kilkoma jądrami w strefie centralnejzrazika (17).Coraz częściej mutacje HBV utrudniają diagnostykęzakażenia, co w konsekwencji stanowi poważne zagrożeniedla pacjentów. Cheung i wsp. opisują przypadekpacjenta z chłoniakiem olbrzymiokomórkowym B,z obecnością przeciwciał anty-HBs i anty-HBc z niewielkąreplikacją HBV (500 kopii/mililitr). Dokładnaocena HBV-DNA wykazała liczne mutacje w sekwencjikwasu nukleinowego we fragmentach pre-S1, pre-S2i pre-S odpowiedzialne za trudności wykrycia HBsAgpomimo zastosowania najnowszych metod (Architect,Murex i AxSYM). W okresie 5 miesięcy po rozpoczęciuchemioterapii, w której stosowano prednison i rituximabu chorego wystąpiły objawy ostrego uszkodzeniawątroby wynikające ze wzrostu wiremii HBV. Pomimopóźnego rozpoznania zakażenia oraz znacznych mutacjiw DNA wirusa terapia entekawirem była skuteczna (20).Stwierdzenie przeciwciał anty-HBc u chorychz chłoniakami, przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej,stanowi przesłankę do rozpoczęcia terapiiprzeciw HBV, nawet jeśli u tych chorych nie wykrywasię antygenu HBs (9). Lamiwudyna zmniejsza częstośćRyc. 1.Fig. 1.Ryzyko reaktywacji HBV w zależności od okresu zakażenia HBV i stosowanej immunosupresji wg. Kusumotoi wsp. (19)The risk of HBV reactivation, depending on the period of HBV infection and immunosuppressive therapy byKusumoto et al. (19)

Nr 1Przewlekłe zakażenie HBV u chorych z zespołami proliferacyjnymi 29reaktywacji HBV z 30–60% do 0–17%. Zastosowanieentekawiru w terapii chorych z chłoniakami i zakażonychHBV wydaje się być nawet skuteczniejsze cowynika z wyższej aktywności przeciwwirusowej (21).Katsuya Fujimoto i wsp. opisali przypadek 44-letniejkobiety, z obecnym HBsAg i przeciwciałami anty-HBe,z bezobjawową leukocytozą i umiarkowanąsplenomegalią. Rozpoznanie chłoniaka strefy brzeżnejśledziony (SMZL) zostało postawione na podstawieoceny histopatologicznej tego narządu (po splenektomii).W 2 lata po splenektomii stwierdzono u pacjentkiostrą reaktywację zapalenia wątroby typu B, którąleczono objawowo. Po kilku tygodniach liczba limfocytówwe krwi obwodowej pacjentki uległa normalizacji,atypowe limfocyty zniknęły z obrazu krwi obwodowej,zaś aspiraty szpiku kostnego ujawniły całkowitą remisjęSMZL, włączając zanik monoklonalnych przeciwciałIgH występujących w przebiegu tego typu chłoniaków.Nie zaobserwowano nawrotu ostrego zapalenia wątroby,a pacjentka pozostawała w okresie całkowitej remisjiSMZL przez okres ponad 6 lat. Badacze sugerują, żeodpowiedź immunologiczna przeciwko HBV wpływatakże na zanik komórek chłoniaka. Jest to pierwszyopisany przypadek, kiedy remisja chłoniaka osiągniętazostała po przebyciu reaktywacji HBV (22).PRZEWLEKŁE BIAŁACZKI LIMFATYCZNEPrzewlekłe białaczki limfatyczne, wśród którychwyróżniamy białaczkę limfocytową B-komórkową,włochatokomórkową, prolimfocytową i białaczkę z dużychziarnistych limfocytów są chorobami limfoproliferacyjnymi.Do wzrostu wiremii HBV wśród chorychprzewlekle zakażonych tym wirusem i z współistniejącymibiałaczkami, dochodzi zazwyczaj w początkowymokresie terapii immunosupresyjnej. Mechanizmy tegowzrostu nie są dokładnie poznane, jakkolwiek, bezwątpienia supresja immunologiczna jest jedną z przyczynreaktywacji HBV. Reaktywacja HBV podczasimmunosupresji powoduje znaczny wzrost zawarościcccDNA w hepatocytach i w konsekwencji uszkodzenietych komórek. Potwierdzeniem tej teorii są badaniaChung i wsp., którzy stosując selektywną radioterapięfragmentu wątroby zmienionego chorobowo oraz chemioterapięprzeciwbiałaczkową obserwowali znacznywzrost stężenia cccDNA, powstawania pregenomowegoHBV-DNA, a następnie uszkodzenie hepatocytów (23).Reaktywacja HBV występuje głównie u chorychz obecnym antygenem HBs. W trakcie tego procesu,w ocenie histopatologicznej wątroby nie stwierdza siędużego odczynu zapalnego, natomiast obserwowanejest zwyrodnienie balonowate hepatocytów, włóknienieokołowrotne oraz cechy cholestazy. Obserwacje teświadczą o uszkodzeniach hepatocytów z pominięciemprocesów immunocytotoksycznych. Aktywność procesówuszkadzających hepatocyty jest duża i często, pomimostosowania leków przeciwwirusowych, dochodzido niewydolności wątroby (24).Reaktywacja HBV w trakcie immunosupresjichorych z białaczkami limfatycznymi może wystąpićpo wielu latach od przebycia ostrej infekcji HBV (25).Z drugiej strony, wpływ immunosupresji na reaktywacjęHBV może być również odległy. Orlando i wsp. opisująprzypadek pacjenta z białaczką włochato komórkową,leczonego 2-chlorodeoxyadenozyną, u którego reaktywacjaHBV wystąpiła rok po zakończeniu chemioterapii.Przed rozpoczęciem chemioterapii u choregonie wykrywano antygenu HBs. Autorzy wskazują nacelowość terapii lamiwudyną w trakcie, oraz długoter-Ryc. 2.Fig. 2.Proponowany schemat profilaktyki przeciwwirusowej wśród chorych z chłoniakami i zakażeniem HBV wg.Kusumoto i wsp. (19)The proposed strategy of antiviral prophylaxis in patients with lymphoma and HBV infection by Kusumoto et al.(19)

30 Tadeusz Wojciech Łapiński, Jerzy Jaroszewicz i inniNr 1minowo po chemioterapii w celu niedopuszczenia doreaktywacji HBV (26).Badania przeprowadzone wśród zakażonychHBV z białaczką z dużych komórek B, wskazały naczęściej występującą niewydolność wątroby wśródchorych z obecnym antygenem HBs w porównaniu dozakażonych HBV bez wykrywanego antygenu HBs.Wykazano również związek pomiędzy nasileniemniewydolności wątroby, a jej stanem funkcjonalnymprzed rozpoczęciem leczenia przeciwbiałaczkowego.Podobnie jak w badaniach Kojima i wsp., badania Wangi wsp. wskazują na nie zawsze skuteczną profilaktykęprzeciwwirusową opartą na stosowaniu lamiwudyny(27).PODSUMOWANIEPacjenci z zespołami limfoproliferacyjnymi stanowiądziś dużą grupę chorych leczonych immunosupresyjnie.Zakażenie HBV w tej grupie jest częstsze w porównaniudo ogólnej populacji. Duże prawdopodobieństworeaktywacji HBV wśród tych chorych wskazujena celowość dokładnej analizy historii zakażenia HBVprzed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego,a w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek wskaźnikówserologicznych wskazujących na uprzednia kontaktz HBV lub cech aktywnego zakażenia, konieczne jestwczesne rozpoczęcie terapii przeciwwirusowej (ryc.2).Jest to niezbędna strategia gwarantująca bezpieczeństwokompleksowego leczenia tych chorych.PIŚMIENNICTWO1. Fwu CW, Chien YC, You SL, i in. Hepatitis B VirusInfection and Risk of Intrahepatic Cholangiocarcinomaand Non-Hodgkin Lymphoma:A Cohort Study of ParousWomen in Taiwan. Hepatol 2011; 53: 1217-1225.2. Cornberg M, Jaroszewicz J, Manns MP, i in. Treatment ofchronic hepatitis B. Minerva Gastroenterol Dietol 2010;4: 451-65.3. Chisari FV, Isogawa M, Wieland SF. Pathogenesis ofhepatitis B virus infection. Pathologie Biologie 2010;4: 258-266.4. Huang CF, Lin SS, Ho YC, i in. The immune responseinduced by hepatitis B virus principal antigens. Cell MolImmunol 2006; 2: 97-106.5. Flisiak R. Wirusowe Zapalenia Wątroby. Wielka Interna,Gastroenterologia część I (red. A. Dąbrowski. MedicalTribune, Warszawa 2010: 475-497.6. Dunn C, Brunetto M, Reynolds G i in. Cytokines inducedduring chronic hepatitis B virus infection promote a pathwayfor NK cell-mediated liver damage. J Exp Med 2007;3: 667-80.7. Baumert TF, Thimme R, von Weizsäcker F. Pathogenesisof hepatitis B virus infection. World J Gastroenterol 2007;1: 82-90.8. Park SC, Jeong SH, Kim J, i in. High prevalence ofhepatitis B virus infection in patients with B-cell non-Hodgkin’s lymphoma in Korea. J Med Virol 2008; 6:960-966.9. Wu JM, Huang YH, Lee PC, i in. Fatal Reactivationof Hepatitis B Virus in a Patient Who Was Hepatitis BSurface Antigen Negative and Core Antibody PositiveBefore Receiving Chemotherapy for Non-HodgkinLymphoma. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 496–498.10. Aomatsu T, Komatsu H, Yoden A, i in. Fulminant hepatitisB and acute hepatitis B due to intrafamilial transmissionof HBV after chemotherapy for non-Hodgkin’slymphoma in an HBV carrier. Eur J Pediatr 2010; 2:167-171.11. Cheng AL, Hsiung CA, Su IJ, i in. Steroid-Free ChemotherapyDecreases Risk of Hepatitis B Virus (HBV)Reactivation in HBV-Carriers With Lymphoma. Hepatol2003; 37: 1320-1328.12. Yeo W, Chan TC, Leung NW, i in. Hepatitis B VirusReactivation in Lymphoma Patients With Prior ResolvedHepatitis B Undergoing Anticancer Therapy With orWithout Rituximab. J Clin Oncol 2008; 27: 605-611.13. Koo YX, Tan DS, Tan IB, i in. Hepatitis B virus reactivationand role of antiviral prophylaxis in lymphomapatients with past hepatitis B virus infection who arereceiving chemoimmunotherapy. Cancer 2010; 1:115-121.14. Pei SN, Chen CH, Lee CM, i in. Reactivation of hepatitisB virus following rituximab-based regimens: a seriouscomplication in both HBsAg-positive and HBsAgnegativepatients. Ann Hematol 2010; 89: 255-262.15. Ji D, Cao J, Hong X, i in. Low incidence of hepatitis Bvirus reactivation during chemotherapy among diffuselarge B-cell lymphoma patients who are HBsAg-negative/HBcAb-positive: a multicenter retrospective study.Eur J Haematol 2010; 3: 243-250.16. Thirot-Bidault A, Ben Mansour J, Lambotte O, i in. Evolutionfatale après reactivation dune hepatite chroniquevirale occulte dans les suites dune chimiotherapie pourlymphoma chez un malade porteur de l’anticorps antiHBc isole. Gastroenterol Clin Biol 2007; 31: 1028-1031.17. Takahashi T, Koike T, Hashimoto S, i in. A case of lamivudine-sensitivede novo acute hepatitis B induced byrituximab with the CHOP regimen for diffuse large Bcell Lymphoma. Hepatol Int 2009; 3: 316–322.18. Tsutsumi Y, Shigematsu A, Hashino S, i in. Analysis ofreactivation of hepatitis B virus in the treatment of B cellnon-Hodgkin’s lymphoma in Hokkaido. Ann Hematol2009; 88: 375–377.19. Kusumoto S, Tanaka Y, Mizokami M, i in. Reactivationof hepatitis B virus following systemic chemotherapy formalignant lymphoma. Int J Hematol 2009; 90: 13–23.20. Cheung WI, Chan HLY, Leung VKS, i in. Reactivationof hepatitis B virus infection with persistently negativeHBsAg on three HBsAg assays in a lymphoma patient undergoingchemotherapy. J Clin Virol 2010; 47: 193–195.

Nr 1Przewlekłe zakażenie HBV u chorych z zespołami proliferacyjnymi 3121. Holodniy M. Entecavir as prophylaxis against hepatitisB virus reactivation following chemotherapy forlymphoma. International Journal of Infectious Diseases2010; 14: e265–e266.22. Fujimoto K, Endo T, Nishio M, i in. Complete remissionof splenic marginal zone lymphoma after an acuteflare-up of hepatitis B in a hepatitis B virus carrier. Int JHematol 2009; 5: 601-604.23. Chung YL, Tsai TY. Promyelocytic Leukemia NuclearBodies Link the DNA Damage Repair Pathway withHepatitis B Virus Replication: Implications for HepatitisB Virus Exacerbation during Chemotherapy and Radiotherapy. Cancer Res 2009; 10: 1672-1685.24. Kojima H, Abei M, Takei N, i in. Fatal reactivation ofhepatitis B virus following cytotoxic chemotherapyfor acute myelogenous leukemia: fibrosing cholestatichepatitis. Eur J Haematol 2002; 69: 101–10425. Power JP, El Chaar M, Temple J, i in. HBV reactivationafter fludarabine chemotherapy identified on investigationof suspected transfusion-transmitted Hepatitis Bvirus. J Hepatol 2010; 4: 780-787.26. Orlando R, Tosone G, Tiseo D, i in. Severe Reactivationof Hepatitis B Virus Infection in a Patient with HairyCell Leukemia: Should Lamivudine Prophylaxis beRecommended to HBsAg-Negative, Anti-HBc-PositivePatients? Infection 2006; 34: 282–284.27. Wang F, Xu R, Luo H, i in. Clinical and prognosticanalysis of hepatitis B virus infection in diffuse largeB-cell lymphoma. BMC Cancer 2008; 8:115-126Otrzymano: 24.11.2011 r.Zaakceptowano do druku: 3.01.2012 r.Adres do korespondencji:Dr hab.med. Tadeusz Wojciech ŁapińskiKlinika Chorób Zakaźnych i HepatologiiUniwersytet Medyczny w Białymstoku15-540 Białystok, ul.Żurawia 14

XIX Zjazd Polskiego Towarzystwa Epidemiologówi Lekarzy Chorób Zakaźnychwe Wrocławiu, 27-29 września 2012 r.Przygotowanie streszczeń:Streszczenia• zgłaszane streszczenia nie mogą być uprzednio opublikowane ani prezentowane na zjazdach krajowych;• praca w j.polskim i j. angielskim, w postaci jednego pliku, powinna zawierać w kolejności: tytuł pracy, imionai nazwiska autorów oraz krótki tekst z podziałem na wstęp, cel, materiał i metody, wyniki i wnioski;• maksymalna liczba znaków: 1 800 (bez nazwisk autorów i tytułów); czcionka 12 pkt., Times New Roman,podwójne odstępy między wierszami (dla każdej z wersji);• każde zgłoszone streszczenie będzie anonimowo kwalifikowane do przyjęcia przez Komitet Naukowy,wybrane prace zostaną publikowane w suplemencie. Warunkiem opublikowania prac jest uiszczenie opłatykonferencyjnej;• wysyłanie pracy jest równoznaczne z uzyskaniem zgody wszystkich współautorów i kierownika zakładu.UWAGA!Osoba wysyłająca streszczenia zostaje automatycznie wprowadzona jako autor pracy i osoba do korespondencji.Ekspozycja posterów:• prezentacja posterów odbywa się przez cały czas trwania obrad XIX Zjazdu Epidemiologów i Lekarzy ChoróbZakaźnych;• wielkość plakatów na sesję posterową podamy wkrótce.UWAGA!Termin nadsyłania streszczeń upływa 15 maja 2012 r.!Nagrody naukowePodczas Zjazdu przyznawane będą nagrody i stypendia naukowe:– nagroda dla członków Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych nie będącychsamodzielnymi pracownikami naukowymi przyznawana z Funduszu Nagród im. Feliksa Przesmyckiego– nagroda Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych im. Józefa Kostrzewskiegoza prace naukowe z zakresu epidemiologii, chorób zakaźnych i inwazyjnych– stypendium naukowe dla członków Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych– nagroda naukowa Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób ZakaźnychAplikacje o nagrody należy przesyłać na ręce prof. zw. dr. hab. Krzysztofa Simona, ordynatora Oddzialu I KlinicznegoWojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Gromkowskiego, ul. Koszarowa 5, 51-149 Wrocław.Termin składania prac: 15 czerwca 2012 r.

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 33 - ost.strProblemy zakażeńKarol Szwabowicz, Anatol PanasiukNOSICIELSTWO PACIORKOWCA GRUPY B U KOBIET CIĘŻARNYCH -STANDARDY POSTĘPOWANIACARRIER-STATE OF GROUP B STREPTOCOCCUS IN PREGNANT WOMEN –PERFORMANCE STANDARDSKlinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w BiałymstokuSTRESZCZENIEPaciorkowiec Grupy B (GBS) jest bakterią gramdodatnią, która jest najczęstszą przyczyną wystąpieniainwazyjnego zakażenia noworodka. Około 10 - 30%ciężarnych kobiet jest nosicielkami GBS. ZakażenieGBS przenosi się na noworodka ze skolonizowanejprzez paciorkowca pochwy matki. Dzieci tych kobietmają wielokrotnie (ok. 25x) zwiększone ryzyko zachorowaniana posocznicę GBS. Kolonizacja może byćprzemijająca, przerywana lub trwała, dlatego w 35-37tygodnia ciąży wykonuje się badanie mikrobiologicznez dróg rodnych i odbytu. Jest to podstawowy sposóbokreślenia, czy istnieje ryzyko zakażenia dziecka przezGBS. Podczas porodu ustala się, czy występują dodatkoweczynniki ryzyka i w oparciu o całość danychpodejmuje się decyzję o dożylnym podaniu, co najmniej4 godziny przed porodem, skutecznej dawki antybiotyków.Możliwa jest również śródporodowa chemioprofilaktyka.Dzieci matek GBS dodatnich należy poddaćszczególnemu monitorowaniu, a w razie wystąpienianiepokojących objawów należy poszerzyć diagnostykęo badania krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, RTGpłuc i badania mikrobiologiczne oraz zastosować leczenieempiryczne przeciwko E. coli i GBS. W artykuleprzedstawiono aktualne dane dotyczące badań nad epidemiologiązakażeń paciorkowcem grupy B, standardówjego diagnostyki, profilaktyki i leczenia.Słowa kluczowe: GBS, paciorkowiec grupy B, profilaktykaśródporodowaABSTRACTGroup B Streptococcus (GBS) is a gram-negativebacteria, which is the most frequent cause of invasiveneonatal infection. About 10 - 30% of pregnant womanare carriers of GBS. GBS infection is transmitted toneonates from colonized vagina. Children of thosemothers have 25 times higher risk of early onset neonatalsepsis then of those not colonized. Colonizationcan be transient, intermittent or persistent that is whyano-vaginal swabs are taken between 35 to 37 gestationweek. This is a primary way of defining a risk ofneonatal GBS infection. Before the labor additional riskfactors are determined. According to those two dataa decision is made about intravenous administration ofefficient antibiotic dose at least 4 hours before delivery.Selection of intrapartum chemoprophylaxis depends onmothers drug allergies or given GBS strain resistanceprofile. GBS-positive mother’s neonates should beunder proper observation. When abnormal symptomsare present a full diagnostic evaluation should be made,including blood tests, lumbar puncture, chest X-Rayand cultures. Empirical antimicrobial treatment againstE. coli and GBS should be administered. Current dataconcerning Group B Streptococcus infection epidemiology,standards of diagnosis, prophylaxis and treatmentare quoted in the article.Key words: GBS, group B Streptococcus, intrapartumprophylaxisWSTĘPZakażenia paciorkowcem beta hemolizujące grupyB (GBS) od lat 70 XX wieku zostały zauważone jakonarastający problem u nowonarodzonych dzieci (1).Są one najczęstszą przyczyną posocznicy u noworodkówpo porodzie. Śmiertelność tej choroby jest bardzowysoka i według niektórych źródeł dochodzi nawet do50% (2). Po raz pierwszy w 1996r. Centers of DiseaseControl and Prevention (CDC) w USA zebrało dotychczasowewiadomości o zakażeniach paciorkowcemgrupy B, i opracowało rekomendowane postępowaniew diagnostyce i zapobieganiu inwazji GBS (3). Ostatniewydanie rekomendacji CDC zostało opublikowanew 2010 roku (4). Wprowadza ono nowe zaleceniadotyczące diagnostyki, profilaktyki i leczenia zakażeńpaciorkowcem grupy B.

34 Karol Szwabowicz, Anatol PanasiukNr 1DLACZEGO NALEŻY BADAĆNOSICIELSTWO GBS U KOBIET?Paciorkowiec Grupy B jest bakterią gram dodatnią,która jest najczęstszą przyczyną wystąpienia inwazyjnegozakażenia noworodka (5,6), ale także stanowizagrożenie dla matki - może powodować zakażeniebłon płodowych, zapalenie błony śluzowej macicy,posocznice i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.W inwazyjnej postaci choroby u noworodka występujeposocznica lub zapalenie płuc. Niewydolnośćoddechowa i objawy sepsy występują najczęściej 24-48 godzin po porodzie (1,7). Natomiast rzadszą formąjest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenieszpiku kostnego albo ropne zapalenie stawów. Dominującąpostacią choroby u noworodka jest posocznicao wczesnym początku, występująca w pierwszym tygodniużycia noworodka, w odróżnieniu od posocznicyo późnym początku, która w większości przypadkówwystępuje między 2 tygodniem i 3 miesiącem życia.EPIDEMIOLOGIA KOLONIZACJI GBSU KOBIETBadania wykazują, że około 10 - 30% ciężarnychkobiet jest nosicielkami GBS (8). Paciorkowiec grupyB jest bakterią, której głównym miejscem kolonizacjijest odbytnica. Najprawdopodobniej stąd zakażenie jestprzenoszone do pochwy. Do objawów kolonizacji, któramoże być przemijająca, przerywana lub trwała (9), zaliczasię także stwierdzony bakteriomocz w dowolnymokresie ciąży (10). Dzieci tych kobiet mają dwudziestopięciokrotniezwiększone ryzyko zachorowania naposocznice GBS o wczesnym początku niż kobietynieskolonizowane. (11) U około 1-2% dzieci nosicielekGBS, w przypadku braku profilaktyki okołoporodowej,wystąpi inwazja GBS. (8)SPOSOBY PRZENIESIENIA ZAKAŻENIANA DZIECKO PRZY PORODZIE I CIĘCIUCESARSKIMZakażenie GBS przenosi sie na noworodka ze skolonizowanejprzez paciorkowca pochwy matki. Najczęściejna drodze wstępującej zajmuje płyn owodniowy,przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych i przyprzedłużającym sie porodzie. Bakteria może zostaćzaaspirowana do dróg oddechowych płodu, a to z koleipociąga za sobą ryzyko wystąpienia bakteriemii i zapaleniapłuc. Może jednak dochodzić do infekcji takżew przypadku, kiedy pęcherz płodowy ma zachowanąciągłość. Jeśli poród przebiega siłami natury, wtedydziecko jest narażone na bezpośredni kontakt z GBS.W takim wypadku, choć dochodzi do kolonizacji błonśluzowych przewodu pokarmowego i układu oddechowego,dzieci najczęściej pozostają zdrowe, bezobjawów ogólnych zakażenia (4).CZYNNIKI RYZYKA ZWIĘKSZAJĄCEMOŻLIWOŚĆ KOLONIZACJI PRZEZ GBSPoczątkowo o decyzji włączenia profilaktyki okołoporodowejzakażenia GBS, stosowano dwie metody.Pierwsza oparta na ocenie czynników ryzyka, a drugana podstawie badań mikrobiologicznych (tab 1) (3).Bakteriomocz wykryty w dowolnym czasie, jakoniezależny czynnik ryzyka, kwalifikuje pacjentkę dozastosowania śródporodowej chemioprofilaktyki. (10)Także urodzenie wcześniej dziecka, u którego wystąpiłaposocznica o wczesnym początku, jest wskazaniem doprofilaktyki (12). Nie jest nim natomiast wykryte wewcześniejszych ciążach nosicielstwo GBS u matki lubpotwierdzona kolonizacja dziecka z poprzednich ciąż.Tabela I. Czynniki ryzyka (11)Table I. Risk factors (11)Czynniki ryzykaporód trwający dłużej niż 12 godzinczas od pęknięcia błon płodowych dłuższy niż 18 godzinśródporodowa temperatura ciała matki wyższa niż 38 st. C.poród przedwczesny przed ukończonym 37 tygodniem ciążymasa urodzeniowa dziecka mniejsza niż 2500gWYTYCZNE DOTYCZĄCE DIAGNOSTYKIMIKROBIOLOGICZNEJPodstawowym sposobem określenia, czy istniejeryzyko zakażenia dziecka przez GBS jest mikrobiologicznepotwierdzenie nosicielstwa u matki (12).Zalecane jest wykonanie posiewu bezpośredniegomiędzy 35 i 37 tygodniem ciąży (13). Jego dodatniwynik obliguje lekarza przygotowującego pacjentkę doporodu do wdrożenia odpowiednio wcześniej dożylnejchemioprofilaktyki okołoporodowej (4).Ze względu na możliwość przemijania kolonizacjiGBS lub wystąpienia kolonizacji w późniejszymokresie, wymazy we wcześniejszych tygodniach ciążymogą dawać wyniki nieprawdziwe i niemiarodajne (9).Wymaz należy pobrać z dolnej części pochwy, a potemtakże z odbytnicy, po przekroczeniu oporu zwieraczaodbytu, co znacząco zwiększa czułość posiewu (14).Choć odpowiednie podłoże transportowe utrzymujeprzydatność próbki nawet przez kilka dni, zaleca sięwykonanie posiewu w ciągu 24 godzin od pobraniamateriału gdyż zapewnia to najwyższą czułość badania.

Nr 1Nosicielstwo paciorkowca grupy B u kobiet ciężarnych 35Próbki powinny być transportowane w 4 st. Celsjusza(15,16). Wyniki badań dowodzą podobnej czułościwykonanego posiewu, z próbek pobranych przez samąpacjentkę po przeszkoleniu oraz przez personel medyczny.Jednakże, tylko ok. 29% ciężarnych kobiet wolałabysama pobrać wymaz, a ok. 43% zdecydowałaby się napomoc profesjonalistów. Kolejnych ok. 28% pacjenteknie miała żadnych preferencji w tym zakresie (4, 17).PROFILAKTYKA ŚRÓDPORODOWAI ODSTĘPSTWA OD STANDARDOWEJPROCEDURY PROFILAKTYKINajlepszym sposobem zapobiegania wystąpieniuinwazyjnego zakażenia GBS u noworodka jest podaniedożylne, wystarczająco wcześniej przed porodem, skutecznejdawki antybiotyków (ryc. 1). Dowiedziono, iżskuteczność tego postępowania wynosi 86-89%. (12,18)Antybiotykami, które zaleca się podawać, są penicylinai ampicylina. (4) Ampicylinę, pomimo szerszegospektrum działania, cechowała podobna częstość wystąpieniaampicylino-opornych bakterii gram ujemnychw poporodowych wymazach z pochwy i okolic odbytu,w porównaniu do penicyliny. Jest to dowód na to, że jejstosowanie nie generuje niepotrzebnej antybiotykooporności.(19) Aby profilaktyka była pełna i skuteczna, odpodania antybiotyku do porodu musi minąć co najmniej4 godziny, (18,20) choć stwierdza się ograniczoną skuteczność,gdy ten czas wynosi zaledwie 2 godziny. (20)Jako lek z wyboru stosuje się dożylnie penicylinęG w dawce 5 mln jednostek, a następnie 2,5-3,0 mlnRyc. 1. Algorytm wyboru antybiotyku do profilaktyki śródporodowejFig 1. Algorithm for intrapartum chemioprophylaxis selectionjednostek co 4 godziny do porodu dziecka. Jako alternatywęmożna zastosować dożylnie ampicylinę w dawce2g, a następnie 1g co 4 godziny do porodu. Jeśli pacjentkajest uczulona na penicylinę, możemy rozważyćpodanie cefazoliny dożylnie w dawce 2g, a następnie1g co 8 godzin do porodu, ale tylko jeśli nie wystąpiływcześniej objawy alergiczne takie jak: anafilaksja,obrzęk naczynioruchowy, niewydolność oddechowa,pokrzywka. Wynika to z faktu, iż cefazolina częstouczula krzyżowo z penicyliną. Jeśli natomiast pacjentkamiała silne odczyny alergiczne, musimy oznaczyć wrażliwośćszczepu paciorkowca Grupy G na klindamycynęi erytromycynę. Jeśli nie występuje oporność na te antybiotyki,możemy zastosować dożylnie klindamycynęw dawce 900mg co 8 godzin do porodu. Możliwe jestrównież zastosowanie wankomycyny, dawka dożylnato 1g co 12 godzin do porodu. Zmianą w porównaniudo ostatnich opublikowanych rekomendacji jest wyłączenieze stosowania erytromycyny. (4)Jeśli mamy do czynienia z porodem przedwczesnym,może się zdarzyć, że pacjentka nie zdążyłajeszcze wykonać standardowego badania przesiewowegow kierunku nosicielstwa GBS pomiędzy 35 a 37tygodniem ciąży (21). W tym wypadku jej status mikrobiologicznyjest nieznany i takiej pacjentce należywłączyć profilaktykę okołoporodową (4).Jeśli ciąża jest rozwiązywana przez cięcie cesarskie,a matka jest skolonizowana, to pomimo zachowaniaciągłości błon płodowych, nadal istnieje niewielkieryzyko przeniesienia zakażenia GBS na dziecko (22,23).1. Czy pacjentka jestuczulona na penicylinę?TAK2. Czy pacjentka maprzeciwwskazania doprzyjmowaniacefalosporyn?NIENIEPenicylina G 5 mln j. i.v.potem 2,5-3,0 mln j. co 1godz. do poroduAlternatywnie: Ampicylina 2gi.v. potem 1g co 4 godz. doporodu.Cefazolina 2g i.v. a następnie1g co 8 godz. do porodu.TAK3. Czy szczep GBS jestoporny na Klindamycynę iErytromycynę?TAKNIEKlindamycyna 900mg i.v. co 8godz. do porodu. (Niestosować Erytromycyny!)Wankomycyna 1g i.v. co 12godz. do porodu.Ryc. 1.Fig 1.Algorytm wyboru antybiotyku do profilaktyki śródporodowejAlgorithm for intrapartum chemioprophylaxis selection11

36 Karol Szwabowicz, Anatol PanasiukNr 1EPIDEMIOLOGIA OPORNOŚCIW monitoringu epidemiologicznym jest obserwowanywzrost MIC dla penicyliny i cefazoliny. I choćnie ma danych dotyczących progu MIC dla oznaczeniaoporności dla cefazoliny, szczepy oporne na penicylinęnależy traktować jako oporne na cefazolinę. W USAoporność waha sie w granicach 25-32% dla erytromycynyi 13-20% dla klindamycyny. (5,24,25) Częstooporność na erytromycynę jest powiązana z opornościąna klindamycynę. Jednak wzrost oporności GBS naerytromycynę i klindamycynę u pacjentek skolonizowanychnie przekłada sie na zwiększenie ilościerytro- i klindamycynoopornych zakażeń inwazyjnychu noworodków (26).Nie zaobserwowano wzrostu ilości zakażeń spowodowanychinnymi bakteriami niż GBS, pomimo nasilonegostosowania antybiotykowej profilaktyki przeciwkoGBS (27) a nawet zaobserwowano ich spadek (28) takżewśród bakterii antybiotykoopornych.EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻENIA GBSU DZIECIPomimo szerokiego stosowania profilaktyki okołoporodowej,matki dzieci z posocznicą GBS o wczesnympoczątku miały w 61% ujemne wyniki mikrobiologicznegobadania przesiewowego (21,29,30). W 90% przypadkówobjawy posocznicy GBS o wczesnym początkuRyc. 2. Algorytm postępowania z dziećmi matek GBS dodatnichFig. 2. Algorithm for the treatment of GBS-positive mother's childrenpojawiają się w pierwszej dobie życia noworodka (4).Częstość wystąpienia posocznicy GBS o wczesnym początkuu noworodków, po prowadzeniu profilaktyki naszeroką skalę, waha sie w granicach 3 do 4 przypadkówna 10 000 żywych urodzeń (4).POSTĘPOWANIE Z DZIEĆMI MATEKNOSICIELEK GBSWedług zaleceń CDC dziecko matki, która otrzymałapełną profilaktykę na 4 godziny przed porodem,należy obserwować przez minimum 48 godzin po porodziebez wykonywania dodatkowych badań (ryc 2).Możliwe jest wypisanie noworodka, jeśli matka zostałapouczona o ewentualnych niepokojących objawach i maszybki dostęp do fachowej opieki medycznej.Jeśli czas od otrzymania antybiotyku do poroduwynosił mniej niż 4 godziny, lub gdy zastosowano inneantybiotyki niż penicylina, ampicylina i cefazolina,uważa się, że matka nie otrzymała pełnej profilaktykiokołoporodowej. Należy obserwować noworodka przezminimum 48 godzin tylko w wypadku, gdy wiek ciążowywynosił więcej niż 37 tygodni i czas od pęknięciabłon płodowych do porodu nie wynosił więcej niż 18godzin. Jeśli było inaczej, należy wykonać posiewz krwi noworodka (przy porodzie) i morfologię krwiz płytkami i rozmazem (przy porodzie lub w 6-12 godzinieżycia), a dodatkowo według zaleceń Polskiego1. Czy matka otrzymałapełną profilaktykęopołoporodową?NIETAKObserwacja przez min. 48godz. Ewentualnie: wypis popouczeniu i przy szybkimdostępie do opieki medycznej2. Wiek ciążowy >37 tyg. iczas od pęknięcia błonpłodowych do porodu

Nr 1Nosicielstwo paciorkowca grupy B u kobiet ciężarnych 37Towarzystwa Ginekologicznego należy wykonać 2-3razy badanie poziomu CRP w surowicy krwi (31).W razie wystąpienia niepokojących objawów, mogącychsugerować wystąpienie infekcji, lub w razienieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych,należy wykonać poszerzoną diagnostykę. Składają sięna nią: badania mikrobiologiczne, morfologia krwi,zdjęcie RTG płuc (jeśli występują objawy niewydolnościoddechowej), punkcja lędźwiowa. Należy zastosowaćempiryczną antybiotykoterapię obejmującą swoimspektrum najczęstsze patogeny wywołujące posocznicę:paciorkowca grupy B oraz E. coli.W 15-33% zakażeń opon-mózgowo rdzeniowychu noworodków posiew z krwi jest jałowy (32). W takimwypadku należy wykonać nakłucie lędźwiowe,gdyż sposób postępowania różni sie od postępowaniaw posocznicy (4).Dodatkowo należy wykonać posiew krwi, morfologiękrwi, nawet jeżeli dziecko nie ma objawówinfekcji, zawsze, gdy u matki rozpoznano zakażeniebłon płodowych, przedwczesne ich pęknięcie orazkolonizację GBS. Zakażenia błon płodowych możnarozpoznać, gdy występuje gorączka 38 st. C u matkii jeden z następujących objawów: tkliwość macicy,tachykardia u płodu, cuchnące wody płodowe, pęknięciebłon płodowych przed więcej niż 18 godzinamii leukocytoza u matki (4).PODSUMOWANIE I WNIOSKIOpieka nad kobietą ciężarną i jej dzieckiem w kontekściezakażenia paciorkowcem grupy B musi byćkompleksowa. Należy wykonać posiew bezpośredniz dróg rodnych i odbytu między 35 i 37 tygodniemciąży, a także oszacować występujące czynniki ryzyka.W zależności od wyników możliwa jest prawidłowakwalifikacja pacjentki do chemioprofilaktyki okołoporodowejoraz przeprowadzenie algorytmu wyboruodpowiedniego antybiotyku. Dziecko matki zakażonejGBS także wymaga odpowiedniego postepowania. Odporodu należy monitorować jego stan i w razie wystąpieniaobjawów zakażenia wdrożyć odpowiedniądiagnostykę i ewentualnie rozważyć włączenie terapiiempirycznej przeciw paciorkowcowi grupy B i E. coli.PIŚMIENNICTWO1. Franciosi RA, Knostman JD, Zimmerman RA. GroupB streptococcal neonatal and infant infections. J Pediatr1973;82:707–18.2. Baker CJ, Barrett FF. Group B streptococcal infections ininfants. The importance of the various serotypes. JAMA1974;230:1158–60.3. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease:a public health perspective. MMWR 1996;45(No.RR-7).4. Centers for Disease Control and Prevention. Preventionof Perinatal Group B Streptococcal Disease, RevisedGuidelines from CDC, 2010. MMWR 2010;59(No. RR-10)5. Phares CR, Lynfield R, Farley MM, i in. Epidemiologyof invasive group B streptococcal disease in the UnitedStates, 1999–2005. JAMA 2008;299:2056–65.6. CDC. Trends in perinatal group B streptococcal disease—United States, 2000–2006. MMWR 2009;58:109–12.7. Baker CJ. Early onset group B streptococcal disease.J Pediatr 1978;93:124–5.8. Campbell JR, Hillier SL, Krohn MA, i in. Group Bstreptococcal colonization and serotype-specific immunityin pregnant women at delivery. Obstet Gynecol2000 Oct;96(4):498–503.9. Hansen SM, Uldbjerg N, Kilian M, i in. Dynamicsof Streptococcus agalactiae colonization in womenduring and after pregnancy and in their infants. J ClinMicrobiol 2004;42:83–9.10. Persson K, Christensen KK, Christensen P, i in.Asymptomatic bacteriuria during pregnancy withspecial reference to group B streptococci. Scand JInfect Dis 1985;17:195–9.11. Boyer KM, Gotoff SP. Strategies for chemoprophylaxisof GBS early onset infections. Antibiot Chemother1985;35:267–80.12. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, i in. A population-basedcomparison of strategies to prevent early-onset groupB streptococcal disease in neonates. N Engl J Med2002;347:233–9.13. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease:revised guidelines from CDC. MMWR 2002;51(No.RR-11).14. Kovavisarach E, Sa-adying W, Kanjanahareutai S.Comparison of combined vaginal-anorectal, vaginal andanorectal cultures in detecting of group B streptococciin pregnant women in labor. Journal of the MedicalAssociation of Thailand [Chotmaihet thangphaet]2007;90:1710–4.15. Hakansson S, Axemo P, Bremme K, i in. Group B streptococcalcarriage in Sweden: a national study on riskfactors for mother and infant colonisation. Acta ObstetGynecol Scand 2008;87:50–8.16. Stoner KA, Rabe LK, Hillier SL. Effect of transporttime, temperature, and concentration on the survival ofgroup B streptococci in Amies transport medium. J ClinMicrobiol 2004;42:5385–7.17. Arya A, Cryan B, O’Sullivan K, i in. Self-collected versushealth professional-collected genital swabs to identify theprevalence of group B Streptococcus: a comparison ofpatient preference and efficacy. Eur J Obstet, GynecolReprod Biol 2008;139:43–5.18. Lin FY, Brenner RA, Johnson YR, i in. The effectivenessof risk-based intrapartum chemoprophylaxis forthe prevention of earlyonset neonatal group B streptococcaldisease. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1204–10.

38 Karol Szwabowicz, Anatol PanasiukNr 119. Edwards RK, Clark P, Sistrom CL, i in. Intrapartumantibiotic prophylaxis 1: relative effects of recommendedantibiotics on gram-negative pathogens. Obstet Gynecol2002;100:534–9.20. de Cueto M, Sanchez MJ, Sampedro A, i in. Timingof intrapartum ampicillin and prevention of verticaltransmission of group B Streptococcus. Obstet Gynecol1998;91:112–4.21. Van Dyke MK, Phares CR, Lynfield R, i in. Evaluationof universal antenatal screening for group BStreptococcus. N Engl J Med 2009;360:2626–36.22. Desa DJ, Trevenen CL. Intrauterine infections withgroup B betahaemolytic streptococci. Br J Obstet Gynaecol1984;91:237–9.23. Katz V, Bowes WA Jr. Perinatal group B streptococcalinfections across intact amniotic membranes. J ReprodMed 1988;33:445–9.24. Borchardt SM, DeBusscher JH, Tallman PA, i in. Frequencyof antimicrobial resistance among invasive andcolonizing group B streptococcal isolates. BMC InfectDis 2006;6:57.25. Castor ML, Whitney CG, Como-Sabetti K. Antibioticresistance patterns in invasive group B streptococcalisolates. Infect Dis Obstet Gynecol 2008;727505.26. Chen KT, Puopolo KM, Eichenwald EC, i in. Noincrease in rates of early-onset neonatal sepsis by antibiotic-resistantgroup B Streptococcus in the era ofintrapartum antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol2005;192:1167–71.27. Puopolo K, Eichenwald E. No change in the incidence ofampicillin-resistant, neonatal, early-onset sepsis over18 years. Pediatrics 2010;125:e1031–8.28. Daley AJ, Isaacs D. Ten-year study on the effect ofintrapartum antibiotic prophylaxis on early onset groupB streptococcal and Escherichia coli neonatal sepsis inAustralasia. Pediatr Infect Dis J 2004;23:630–4.29. Pulver LS, Hopfenbeck MM, Young PC, i in. Continuedearly onset group B streptococcal infections in the era ofintrapartum prophylaxis. J Perinatol 2009;29:20–5.30. Puopolo KM, Madoff LC, Eichenwald EC. Early--onset group B streptococcal disease in the era ofmaternal screening. Pediatrics 2005;115:1240–6.31. Kotarski J, Heczko PB, Lauterbach R, i in. RekomendacjePolskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczącewykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS)u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom noworodków.Ginekol Pol 2008; 79:221-223.32. Ansong A, Smith PB, Benjamin D, i in.. Group B streptococcalmeningitis: cerebrospinal fluid parameters inthe era of intrapartum antibiotic prophylaxis. Early HumDev 2009;85(10 Suppl):S5–7.Otrzymano: 28.11.2011 r.Zaakceptowano do druku: 16.12.2011 r.Adres do korespondencji:Prof. dr hab. Anatol PanasiukKlinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii,Uniwersytet Medyczny w Białymstoku15-540 Białystok,ul. Żurawia 14e-mail: anatol@panasiuk.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 39 - 44Problemy zakażeńAgnieszka Chojecka, Katarzyna Jakubiec, Bożenna Jakimiak, Ewa Röhm-Rodowald, Krzysztof KanclerskiZNACZENIE ZJAWISKA EFFLUX JAKO MECHANIZMU OPORNOŚCIBAKTERII NA SUBSTANCJE CZYNNE ŚRODKÓW DEZYNFEKCYJNYCHSIGNIFICANCE OF THE EFFLUX PHENOMENON AS A MECHANISMOF BACTERIAL RESISTANCE ON ACTIVE SUBSTANCES OF BIOCIDEZakład Zwalczania Skażeń BiologicznychNarodowego Instytutu Zdrowia Publicznego –Państwowego Zakładu Higienyw WarszawieSTRESZCZENIEZjawisko efflux, wywołane obecnością pompbłonowych, jest jednym z mechanizmów warunkującychoporność bakterii na substancje czynne środkówdezynfekcyjnych. Białka będące składnikami strukturpomp i systemów pomp zlokalizowane są w osłonachkomórkowych bakterii. Pompy i systemy pomp pełniąfunkcje transporterów usuwających m.in. substancjeczynne środków dezynfekcyjnych z komórek bakterii.Zjawisko aktywnego usuwania substancji czynnychśrodków dezynfekcyjnych opisano w przypadku takichgrup substancji jak: czwartorzędowe sole amoniowe,biguanidyny, fenole i diamidyny. Nie zaobserwowanooporności bakterii, wywołanej zjawiskiem efflux, naalkohole, aldehydy, związki utleniające, chlorowcei ich pochodne.Oporność bakterii na środki dezynfekcyjne możebyć warunkowana przez współdziałanie m.in. zjawiskaefflux i ograniczonej dyfuzji. Występowaniewspółdziałania mechanizmów oporności na substancjeantybakteryjne wśród bakterii może przyczyniać się doutrudnionego ich zwalczania. Zjawisko to może miećznaczenie w przypadku rozprzestrzeniania się bakteriipatogennych, co może nieść ze sobą zagrożenie epidemiczne.Słowa kluczowe: oporność, efflux, substancje czynne,środki dezynfekcyjne, bakterieWSTĘPDezynfekcja z zastosowaniem substancji chemicznychjest jednym z najbardziej rozpowszechnionychsposobów zwalczania zakażeń szpitalnych. Substancjeczynne środków dezynfekcyjnych stosowane do eliminacjibakterii patogennych ze środowiska szpitalnegow pewnych warunkach tj. obecność zanieczyszczeń organicznych,nieprawidłowe przygotowanie preparatówdezynfekcyjnych mogą przyczyniać się do przeżywaniabakterii i powstawania oporności.ABSTRACTEfflux phenomenon induced by the presence of effluxpumps is one of the bacterial resistance mechanismsagainst active substances of biocides. Proteins and proteinsystems create efflux pumps, which are connectedwith the cell envelope structure of bacteria. The effluxpump’s function is transportation of active substancesof disinfectants outside the bacterial cell. The biocidesactive substances rinsed out of bacterial cell by effluxwere described for quaternary ammonium compounds,biguanides, phenols and diamidine. Bacterial resistanceinduced by efflux was not confirmed in the presenceof such active substances like: alcohols, aldehydes,peroxides and chlorine compounds and their derivates.Bacterial resistance to active substance of biocides canbe caused by two or more resistance mechanisms i.e.efflux mechanisms and reduce diffusion.The cooperation of resistance mechanisms tobiocides can result difficulties in pathogenic bacteriaeradication. The spread of these bacteria can be anepidemic threat.Key words: resistance, efflux, active substances, disinfectants,bacteriaBakterie wykształciły szereg mechanizmów opornościw odpowiedzi na obecność substancji antybakteryjnych.Mechanizmy te są wciąż przedmiotem badań.Wśród nich możemy wyróżnić: modyfikację miejscadocelowego działania substancji antybakteryjnej, enzymatycznąinaktywację substancji antybakteryjnej, zmianyw przepuszczalności osłon komórkowych bakteriioraz zjawisko efflux uwarunkowane występowaniempomp błonowych w strukturach powierzchniowychmikroorganizmów (1, 2). W przypadku substancji czyn-

40 Agnieszka Chojecka, Katarzyna Jakubiec i inniNr 1nych środków dezynfekcyjnych o oporności bakteriidecydują głównie mechanizmy związane ze zmianamiw przepuszczalności osłon komórkowych oraz zjawiskoefflux (2).Zmiany w przepuszczalności są związane ze zróżnicowanąstrukturą osłon komórkowych bakterii Gram--dodatnich i Gram-ujemnych.Aktywność pomp błonowych, odpowiedzialnychza mechanizm efflux, występujących w strukturachosłonowych bakterii warunkuje skuteczne usuwaniesubstancji antybakteryjnych: antybiotyków, barwników,substancji toksycznych, a także substancji czynnychśrodków dezynfekcyjnych na zewnątrz komórki (3, 4).Mechanizmy oporności bakterii wynikają z ewolucyjnychzmian powstałych w odpowiedzi na obecnośćsubstancji antybakteryjnych w środowisku. Mechanizmoporności wywołany zjawiskiem efflux może miećcharakter wrodzony lub nabyty. Wrodzona opornośćbakterii związana z występowaniem tego mechanizmujest charakterystyczną cechą danego gatunku. Opornośćnabyta nie jest charakterystyczna dla wszystkich szczepówdanego gatunku (5). Występowanie mechanizmuefflux jest związane z obecnością genów opornościw chromosomie bakterii jak i z genami znajdującymisię w ruchomych elementach genetycznych, takich jakplazmidy, transpozony czy sekwencje insercyjne (6).Geny kodujące białka pomp błonowych znajdującesię w plazmidach mogą być nabywane przez bakteriei podlegać w nich replikacji. Mogą także integrowaćdo chromosomu bakterii. Zjawisko integracji plazmidowegogenu qacA do chromosomu zaobserwowanou bakterii z rodzaju Staphylococcus. Geny qacA warunkująwystępowanie pompy błonowej odpowiedzialnejza usuwanie kationowych środków dezynfekcyjnych,m.in. czwartorzędowych soli amoniowych, diamidyni biguanidyn (6, 7).Niniejsza praca ma na celu przedstawienie mechanizmówoporności w kontekście klasyfikacji i występowaniapomp błonowych zaangażowanych w aktywne usuwaniesubstancji czynnych środków dezynfekcyjnych.Poznanie mechanizmów nabywania oporności mikroorganizmów,wykształconych w wyniku obecnościw obszarze stosowania substancji czynnych środkówdezynfekcyjnych lub antybiotyków, może przyczyniaćsię do skutecznego zwalczania tych patogenów, a co zatym idzie zmniejszenia ryzyka zakażenia i zwiększeniaskuteczności leczenia.POMPY BŁONOWE I ZJAWISKO „EFFLUX”Oporność bakterii na substancje antybakteryjne niezawsze wynika z występowania tylko jednego mechanizmuoporności. Zjawisko współdziałania mechanizmówoporności zaobserwowano u bakterii Gram-ujemnych(8). Współdziałanie dotyczyło mechanizmów ograniczonejdyfuzji (obniżona przepuszczalność błonyzewnętrznej) i aktywnego transportu substancji nazewnątrz komórki (efflux) (8, 9).Oporność bakterii wynikająca ze zróżnicowanejprzepuszczalności osłon komórkowych związana jestz dyfuzją związków antybakteryjnych do wnętrzakomórki. U bakterii Gram-dodatnich dyfuzja tychsubstancji odbywa się na zasadzie biernego transportudo wnętrza komórki. Miejsca docelowe dla substancjiczynnych środków dezynfekcyjnych mogą znajdowaćsię na zewnątrz komórki lub w zewnętrznej warstwiebłony cytoplazmatycznej. Transport związków antybakteryjnychu bakterii Gram-ujemnych odbywa sięprzez kanały białek porynowych. Wynika to z obecnościbłony zewnętrznej w strukturach osłonowych bakteriiGram-ujemnych. Zjawisko oporności bakterii Gram--ujemnych na substancje antybakteryjne może być spowodowanezmniejszeniem liczby kanałów porynowych,co prowadzi do ograniczonej dyfuzji tych substancji downętrza komórki (1, 9).Zjawisko efflux polegające na aktywnym usuwaniuzwiązków antybakteryjnych z komórki zachodzi dziękipompom błonowym. Pompy błonowe wykazują zróżnicowanąspecyficzność i zakres substratowy. Mogąuczestniczyć w usuwaniu określonych substratów(mechanizm specyficzny) lub usuwać szeroki zakressubstratów (mechanizm niespecyficzny) (1,10).Pompy błonowe aktywnie usuwające substancjeantybakteryjne, w tym także substancje czynne środkówdezynfekcyjnych, zostały sklasyfikowane, m.in. na podstawiebudowy i funkcji tworzących je białek, do pięciurodzin: MFS – Major Facilitator Superfamily, SMR– Small-Multidrug Resistance, ABC – ATP BindingCassette, MATE – Multidrug and Toxic CompoundsExtrusion oraz RND – Resistance-Nodulation-CellDivision. Pompy te zasilane są przez transmembranowygradient protonowy (MFS, RND, SMR), lub gradientsodowy (MATE), a także przez hydrolizę ATP przyudziale ATP-azy (ABC) (4, 10).Spośród wszystkich rodzin pomp, systemy RNDbakterii Gram-ujemnych, charakteryzują się najszerszymzakresem substratowym, który obejmuje usuwanieantybiotyków, barwników, substancji czynnychśrodków dezynfekcyjnych i antyseptycznych. Systemypomp bakterii Gram-ujemnych zaliczane do rodzinyRND składają się z trzech elementów: białek błonycytoplazmatycznej, białek błony zewnętrznej orazbiałek przestrzeni peryplazmatycznej. Białka błonycytoplazmatycznej aktywnie usuwają substancje antybakteryjnena zewnętrz komórki tylko w połączeniuz białkami błony zewnętrznej, które tworzą kanałydyfuzyjne. Połączenie to jest możliwe dzięki obecnościbiałek adaptorowych przestrzeni peryplazmatycznej(11). Zaobserwowano, że oporność E. coli na akryfla-

Nr 1Zjawisko efflux w mechanizmie oporności bakterii 41winę i bromek etydyny jest wynikiem współdziałaniapojedynczych transporterów EmrE i MdfA oraz systemupomp AcrAB-TolC. Białka membranowe transportująbarwniki z cytoplazmy do przestrzeni peryplazmatycznej,gdzie są wychwytywane przez system AcrAB--TolC i transportowane przez błonę zewnętrzną nazewnątrz komórki (12). Współdziałanie mechanizmówograniczonej dyfuzji i zjawiska efflux jak równieżsynchronizacja działania pojedynczych transporterówi systemów pomp błonowych ma szczególne znaczeniew powstawaniu zjawiska wielolekooporności (MDRmultidrugresistance). Szeroka specyficzność substratowatransporterów i systemów pomp błonowych bakteriiGram-ujemnych w odniesieniu do substancji czynnychśrodków dezynfekcyjnych może przyczyniać się dowystępowania oporności na te substancje (11).Uważa się, że zjawisko oporności wynikającetylko z ograniczonej dyfuzji ma niewielkie znaczeniekliniczne i epidemiologiczne. Natomiast w połączeniuz innymi mechanizmami oporności, m.in. takimijak aktywność pomp błonowych może znaczącoprzyczyniać się do podwyższenia oporności bakteriiwobec substancji antybakteryjnych (1). W przypadkupomp błonowych zjawisko efflux przyczynia się doznacznego zwiększenia oporności u bakterii tylkowówczas, gdy jest spowodowane zwiększoną aktywnościąpomp (1, 8). Zjawisko nadekspresji pompmoże być wywołane przez mutacje w genach białekregulatorowych (mutacje punktowe, delecje, inwersje,insercje itp.), co prowadzi do zwiększonej aktywnościpomp i tym samym do zwiększonej oporności bakteriina antybiotyki i środki dezynfekcyjne (4). Współdziałaniemechanizmów oporności zaobserwowanou Enterobacter spp. Oporność na ceftriakson i cefotaksymbyła wywołana nadekspresją genu ampC zlokalizowanegow chromosomie, odpowiadającego zaprodukcję β-laktamaz. Występowanie oporności nacefepim zależało od nadekspresji genu ampC, ograniczenialiczby kanałów porynowych (Omp 39-40)i mechanizmu efflux (13, 14). Podobnie w przypadkuizolatów klinicznych P. aeruginosa opornychna karbapenemy dochodziło do współdziałaniamechanizmów oporności: nadprodukcji β-laktamaz,ograniczenia liczby kanałów porynowych OprDi aktywacji sytemu MexAB-OprM (14). Zjawiskowspółdziałania mechanizmów oporności zaobserwowanou szczepu E. coli w przypadku triklosanuszeroko stosowanego jako środek antyseptyczny.Oporność była wywołana zmianamiw przepuszczalności błony komórkowej i zjawiskiemefflux (15). Obserwowano także zmiany w ekspresjibiałka błony zewnętrznej (OprR) P. aeruginosaw odpowiedzi na obecność czwartorzędowych soli amoniowych.(9). Zjawisko współdziałania mechanizmówoporności może mieć znaczenie w przypadku substancjiczynnych środków dezynfekcyjnych zwłaszcza, żeuważa się, że mechanizm działania substancji czynnychśrodków dezynfekcyjnych nie jest specyficzny i polegana jednoczesnym oddziaływaniu substancji czynnychz wieloma miejscami docelowymi w komórce bakteryjnej(15).ŚRODKI DEZYNFEKCYJNE A MECHANIZMEFFLUX, SPOSÓB NABYWANIAOPORNOŚCI BAKTERIIŚrodki dezynfekcyjne i antyseptyczne są szerokowykorzystywane w różnych obszarach: medycznym,weterynaryjnym oraz spożywczym, przemysłowym,domowym i instytucjonalnym. Znalazły one zastosowaniewe wszystkich obszarach publicznych, gdziedo dezynfekcji nie ma wskazań medycznych orazdo produktów używanych w przemyśle biotechnologicznym,farmaceutycznym i kosmetycznym. Środkidezynfekcyjne i antyseptyczne stosuje się w produkcjii konserwacji żywności oraz produkcji zwierzęcej (16).O ich skuteczności biobójczej decyduje obecność i rodzajsubstancji czynnych oraz ich stężenie. Dopuszczeniesubstancji czynnych do zastosowania w produkcjiśrodków biobójczych reguluje Dyrektywa 98/8/EC(17). Jednak w odróżnieniu od antybiotyków zużycieśrodków dezynfekcyjnych nie jest regularnie monitorowanei ilości zużywanych substancji czynnych środkówbiobójczych w poszczególnych obszarach pozostająnieznane. W związku ze wzrastającym wykorzystaniemśrodków dezynfekcyjnych zużycie substancji czynnychwykazuje tendencje wzrostowe (16). Taki stan rzeczyoraz stosowanie środków dezynfekcyjnych w niskichstężeniach lub środków o niskiej aktywności bakteriobójczejmoże sprzyjać występowaniu oporności bakteriiw odpowiedzi na obecność substancji czynnychw środowisku. Występowanie mechanizmów opornościbakterii stwierdzono w przypadku takich substancjiczynnych jak: czwartorzędowe sole amoniowe m.in.chlorek benzalkoniowy; biguanidyny m.in. chlorheksydynaoraz diamidyny, triklosan i inne związki fenolowe(18). W obszarze medycznym substancje te są stosowanegłównie do dezynfekcji powierzchni i narzędzi orazw antyseptyce i do dezynfekcji rąk. W niskich stężeniachznalazły również zastosowanie jako substancjekonserwujące o działaniu antybakteryjnym w przemyślekosmetycznym i farmaceutycznym (16).Oporność bakterii na ww. substancje czynne środkówdezynfekcyjnych była wywołana przez zjawiskoich aktywnego usuwania z komórki (efflux). Zostałopisany cały szereg pomp, dla których substratamibyły substancje czynne środków dezynfekcyjnych i/lub antybiotyki (2, 18).

42 Agnieszka Chojecka, Katarzyna Jakubiec i inniNr 1Oporność bakterii na czwartorzędowe sole amoniowezależała m.in. od występowania pomp błonowychzaliczanych do rodziny SMR, (podklasa białek SMP- small multidrug pumps), a kodowanych przez genyqac (A, B, C, E, EΔ1, F, G, H, J). Geny te były zidentyfikowanew plazmidach lub w integronach szczepówantybiotykoopornych. Oporność na czwartorzędowesole amoniowe u szczepów z rodzaju Staphylococcuswynikała z obecności białek błonowych: SmrEbr/QacC/QacD (S. aureus, S. epidermidis, S. pasteuri, S. warneri)i QacJ (S. simulans, S. intermedium, S. aureus) (19).Oporność na czwartorzędowe sole amoniowe związanąz występowaniem pomp błonowych Qac (E, E Δ1, F, G)stwierdzono u wielu gatunków bakterii Gram-ujemnychm.in. K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. coli, S. entericaserowar Typhimurium, Aeromonas spp., P. vulgaris,E. aerogenes, Campylobacter spp., H. pylori i innych(18). W przypadku chlorku benzalkoniowego opornośćbakterii wywołaną mechanizmem efflux odnotowanou P. aeruginosa w obecności pompy błonowej – PmpMzaliczanej do rodziny MATE oraz u E. coli, u którejstwierdzono obecność pompy błonowej EmrE z rodzinySMR (19, 20). Geny kodujące pompy PmpM i EmrEznajdowały się w chromosomie ww. bakterii. OpornośćGram-dodatniej bakterii E. faecalis na chlorek benzalkoniowybyła uwarunkowana obecnością transporteraEmeA, zaliczanego do rodziny MFS (21).Oporność na diamidyny u S. aureus była spowodowanawystępowaniem pompy błonowej MepA zaliczanejdo rodziny transporterów MATE (18). Genykodujące białka tej pompy zostały zlokalizowanew chromosomie S. aureus. Pompa MepA warunkowałaoporność na tetracykliny, antybiotyki makrolidowei fluorochinolony, a także na takie substancje czynnejak chlorek benzalkoniowy i zaliczaną do biguanidynchlorheksydynę (4, 22).Chlorheksydyna jest szeroko stosowana do dezynfekcjiskóry, higienicznego mycia rąk i w higienie jamyustnej. Oporność na chlorheksydynę zaobserwowanou K. pneumoniae posiadającej pompę błonową determinowanąwystępowaniem genów cepA. Oporność na tąsubstancję czynną jest rozpowszechniona wśród innychpatogennych szczepów bakterii Gram-ujemnych: S.flexneri, Y. pestis, S. enterica, V. cholerae. W przypadkutych bakterii była ona deterninowana przez białko„CepA-like protein” (18). Zróżnicowaną oporność nachlorheksydynę stwierdzono u Gram-ujemnej bakteriiBurkholderia cenocepacia tworzącej błonę biologicznąu pacjentów chorych na mukowiscydozę. Oporność B.cenocepacia na chlorheksydnę była większa w błoniebiologicznej niż w zawiesinie tych bakterii i wynikałaz obecności odmiennych systemów pomp zaliczanychdo rodziny RND (23).Oporność na związki fenolowe w tym triklosanstwierdzono u E. coli posiadającej system transportowyAcrAB-TolC. Oporność P. aeruginosa na trikolsanbyła spowodowana występowaniem systemów pompbłonowych: MexAB-OprM, MexCD-OprJ, MexEF--OprN. Uzyskano mutanty P. aeruginosa PAO 200,których oporność na triklosan była spowodowanaobecnością tych systemów pomp. Wszystkie mutantycharakteryzowały się wielolekoopornością. Wymienionesystemy pomp zaliczane są do rodziny RND (4,24). Jako wielosubstratowe systemy pomp, wykazującepowinowactwo zarówno do antybiotyków jak i dosubstancji czynnych środków dezynfekcyjnych, mogąprzyczyniać się do występowania oporności krzyżowej(cross-resistance) czyli jednoczesnej oporności na substancjeczynne środków dezynfekcyjnych i antybiotyki.Zjawisko cross-resistance wywołane mechanizmemefflux obserwowano również u Camphylobacter spp.i Salmonella spp. w przypadku triclosanu oraz u P.stutzerii w odniesieniu do chlorheksydyny (18, 25).Uważa się, że u bakterii Gram-dodatnich zjawiskoto nie stanowi klinicznego problemu. Obserwowano,że metycylinooporny szczep S. aureus był skuteczniezwalczany z zastosowaniem triklosanu. Oporność natriklosan uzyskana w warunkach laboratoryjnych niepowodowała równoczesnej oporności na antybiotyki(26). Istnieją jednak doniesienia na temat istnieniakorelacji pomiędzy zwiększonym poziomem oporności(MIC) szczepów S. aureus na oksacylinę, a opornościąna niektóre antyseptyki (chlorheksydyna, chlorek benzalkoniowy,akryflawina) (27). W przypadku S. aureuswystępowała oporność na antybiotyki β-laktamowei czwartorzędowe sole amoniowe. Oporność na czwartorzędowesole amoniowe była wywołana obecnościągenów qac (A, B, C/smr), natomiast oporność na antybiotykiβ-laktamowe była spowodowana obecnościągenu blaZ odpowiedzialnego za produkcję β-laktamazoraz genów regulatorowych blaI i blaR. Zarówno genyqac jak i geny blaZ, blaI i blaR były identyfikowanew jednym plazmidzie, co powodowało jednoczesnąoporność gronkowców na czwartorzędowe sole amoniowei antybiotyki β-laktamowe. Geny blaZ oraz blaI,i blaR odpowiedzialne za produkcję β-laktamaz byłyidentyfikowane w plazmidach i w transpozonach (7, 28).Pompa błonowa QacA została zidentyfikowana w klinicznymszczepie S. aureus MRSA. Nie stwierdzonojednak związku pomiędzy obniżoną wrażliwością tegoszczepu na antybiotyki i substancje czynne środkówdezynfekcyjnych (29).Oporności bakterii na dany środek dezynfekcyjnyjest związana z siłą jego działania uzależnioną od charakterusubstancji czynnej i jej stężenia. W praktycedezynfekcyjnej polegającej na stosowaniu środkówdezynfekcyjnych w stężeniach bójczych występowanieoporności bakterii wynika z oporności wrodzonej związanejz budową osłon komórkowych (Mycobacteriumspp.), wytwarzaniem zarodników (Bacillus spp.), czy

Nr 1Zjawisko efflux w mechanizmie oporności bakterii 43zdolnością bakterii do tworzenia błony biologicznej.Siła działania środka dezynfekcyjnego i odpowiedniowyznaczone parametry użytkowe (stężenie i czas kontaktu)zapobiegają przeżyciu tych mikroorganizmów,a tym samym występowaniu oporności na daną substancjęczynną (30, 31).Oporność bakterii wywołaną zjawiskiem effluxobserwowano głównie w przypadku substancji czynnychśrodków dezynfekcyjnych o niskim poziomiedezynfekcji, wykazujących skuteczność bójczą główniewobec wegetatywnych form bakterii. Nie odnotowanowystępowania oporności bakterii wywołanej mechanizmemefflux wobec substancji czynnych środków dezynfekcyjnycho wysokiej skuteczności bójczej takichjak: alkohole, aldehydy, chlorowce i ich pochodne orazzwiązki utleniające (31, 32). Nie mniej jednak występowanieoporności bakterii wykształconej w warunkachstosowania subletalnych stężeń substancji czynnychśrodków dezynfekcyjnych, wywołanej mechanizmemefflux, może mieć wpływ na jakość procesów dezynfekcjii zwalczanie bakterii patogennych (32).WNIOSKI1. Mechanizm efflux odpowiada za występowanieoporności bakterii na substancje czynne środkówdezynfekcyjnych o niskim poziomie dezynfekcji.2. Współdziałanie mechanizmów efflux i ograniczonejdyfuzji oraz zjawisko oporności krzyżowej decydujeo występowaniu oporności bakterii Gram-ujemnychna antybiotyki i substancje czynne środków dezynfekcyjnych.3. Stosowanie preparatów dezynfekcyjnych zgodniez zalecanymi stężeniami użytkowymi warunkujeskuteczne zwalczanie bakterii patogennych i zapobiegawystępowaniu oporności bakterii na substancjeczynne środków dezynfekcyjnych.4. Poznanie mechanizmu efflux w kontekście opornościbakterii na substancje czynne środków dezynfekcyjnychmoże być pomocne w opracowywaniunowych metod skutecznej dezynfekcji opornychszczepów bakterii oraz postępowania higienicznegosłużącego zapobieganiu rozprzestrzeniania się tychbakterii.PIŚMIENNICTWO1. Hooper DC. Efflux Pumps and Nosocomial AntibioticResistance: A Primer for Hospital Epidemiologists. HealthcareEpidemiol 2005; 40: 1811-1817.2. Poole K. Mechanisms of bacterial biocide and antibioticresistance. J Appl Microbiol Symp Suppl 2002; 92: 55S-64S.3. Levy SB. Active efflux, a common mechanisms for biocideand antibiotic resistance. J Appl Microbiol SympSuppl 2002; 92:65S-71S.4. Wasążnik A., Grinholc M., Bielawski KP. Czynne usuwanieleku z komórki jako jeden z mechanizmów opornościbakterii na środki przeciwdrobnoustrojowe i metody jegozwalczania. Post Hig Med Dośw 2009; 63: 123-133.5. Saier M.H., Plausen I.T., Sliwinski M.K., Pao S.S., SkurrayR.A., Nikaido H. Evolutionary origins of multidrugand drug specific efflux pumps in bacteria. FASEB 1998;12: 265-74.6. Russell A.D. Plasmids and bacterial resistance to biocide.J Appl Microbiol 1997; 82: 155-165.7. Sidhu MS., Heir E., Leegaard T., i in. Fequency ofdisinfectant resistance genes and genetic linkage withβ-lactamase transpozon Tn552 among Clinical Staphylococci.Antimicrob Agents and Chemother 2002; 46:2797-2803.8. Zgurskaya HI. Nikaido H. Multidrug resistance mechanisms:drug efflux across two membranes. Mol Microbiol2000; 37: 219-225.9. Tabata A., Nagamune H., Maeda T. i in. Corelationbetween resistance of Pseudomonas aeruginosa toquaternary ammonium compounds and expression ofouter membrane protein OprR. Antimicrob Agents andChemother 2003; 47:2093-2099.10. Kumar A, Schweizer H.P. Bacterial resistance to antibiotics:Active efflux and reduced uptake. Advanced DrugDelivery Rev 2005; 57: 1486-1513.11. Blair JMA., Piddock JV. Structure, function and inhibitionof RND efflux pumps in Gram-negative bacteria:an update. Current Opinion in Microbiology 2009; 12:512-519.12. Tal N, Schuldiner S. A coordinated network of transporterswith overlapping specificities a robust survivalstrategy. Proc Natl Acad Sci 2009; 106: 9051-9056.13. Fung-Tomc J.C., Gradelski E., Huczko E., DoughertyT.J., Kessler R.E., Bonner D.P. Differences in theresistant variants of Enterobacter cloacae selected byextended-spectrum cephalosporins. Antimicrob Agentsand Chemother 1996; 40:1289-24.14. Jacoby GA. AmpC β-Lactamases. Clin Microbiol Rev2009; 22: 161-182.15. Gomez Escalada M., Russell A.D., Maillard J-Y., Ochs D.Triclosan-bacteria interactions: single or multiple targetsites? Lett Appl Microbiol 2005; 41: 476-481.16. Scientific Committee on Emerging and Newly IdentifiedHealth Risks Assessment of the Antibiotic ResistanceEffects of Biocide. 2009; http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_scenihr/docs/scenihr_o_021.pdf.17. Directive 98/8/EC of the European parliament and of thecouncil of 16 Fabuary 1998 concerning the placing ofbiocidal products on the market. Official Journal of theEuropean Communities 24.4.98.18. Poole K. Efflux-mediated antimicrobial resistance. JAntimicrob Chemother 2005; 56: 20-51.19. Bay DC., Rommens KL., Turner RJ. Small multidrugresistance proteins: A multidrug transporter family thatcontinues to grow. Bioch et Bioph Acta 2008; 1814-1838.

44 Agnieszka Chojecka, Katarzyna Jakubiec i inniNr 120. He GX., Kuroda T., Mima T., Morita Y., i in. An H + -Coupled multidrug efflux pump, PmpM, a memberof the MATE family of trasporters, from Pseudomonsaeruginosa. J Bacteriol 2004; 186: 262-265.21. Jonas BM., Murray BE., Weinstock GM. Characterizationof emeA, norA homolog and multidrug resistance effluxpump, in Enterococcus faecalis. Antimicrob Agents andChemother 2001; 45:3574-3479.22. Kuroda T., Tsuchiya T. Multidrug efflux transportersin the MATE family. Bioch et Bioph Acta 2009; 1794:763-768.23. Coenye T., Acker VH., Peters E., i in. Molecular mechanismsof chlorhexidine tolerance in Burkholderiacenocepacia biofilms. Antimicrob Agents and Chemother2011: 1912-1919.24. Chuanchuen R., Beinlich K., Hoang TT. i in. Crossresistancebetween triclosan and antibiotics in Pseudomonasaeruginosa is mediated by multidrug efflux pumps:exposure of a susceptible mutant strain to triclosan selectsnfxB mutants overexpressing MexCd-OprJ. AntimicrobAgents and Chemother 2001; 45: 428-432.25. Fraud S., Campigotto AJ., Chen Z., Poole K. MexCD--OprJ Multidrug Efflux System of Pseudomonas aeruginosa:Involvement in Chlorhexidine Resistance andInduction by Membrane-Damaging Agents Dependentupon the AlgU Stress Response Sigma Factor. AntimicrobAgents Chemother 2008; 52: 4478-4482.26. Suller MTE., Russell AD. Triclosan and antibiotic resistancein Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother2000; 46: 11-18.27. Stefańska J. Oporność gronkowców złocistych na środkiprzeciwbakteryjne. Biul. Wydz..Farm. AMW 2003; 3:18-24.28. Ciric L., Multany P., Roberts AP. Antibiotic and antisepticresistance gens are linked on a novel mobile geneticelement: Tn6087. J Antimicrob Chemother 2011; 66:2235-2239.29. Costa SS., Ntokou E., Martins A., Viveiros M. i in. Identificationof the plasmide-encoded qucA efflux pump genein meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)strain HPV107, a representative of the MRSA Iberianclone. Inter J of Antimicrob Agents 2010; 36: 557-561.30. McDonnell G., Russell D. Antiseptics and disinfectant:Activity, Actions, and Resistance. Clin Microbiol Rev1999; 12: 147-179.31. Rodowald-Röhm E., Jakimiak B., Chojecka A., PodgórskaM. Biobójcze substancje czynne w preparatachdezynfekcyjnych. Zakażenia 2009; 9: 10-16.32. Maillard J-Y. Bacterial resistance to biocides in the healthcareenvironment: should it be of genuine concern?J Hosp Infect 2007; 65: 60-72.Otrzymano: 13.10.2011 r.Zaakceptowano do druku: 2.03.2012 r.Adres do korespondencji:Dr Agnieszka ChojeckaZakład Zwalczania Skażeń BiologicznychNarodowy Instytut Zdrowia Publicznego-PaństwowyZakład Higienyul. Chocimska 2400-791 Warszawae-mail: achojecka@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 45 - 48Problemy zakażeńDorota Dybowska, Dorota Kozielewicz, Waldemar HalotaPROGNOZOWANIE SKUTECZNOŚCI TERAPII PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIAWĄTROBY TYPU BFORECASTING OF EFFICACY OF CHRONIC HEPATITIS B THERAPYKatedra i Klinika Chorób Zakaźnych i HepatologiiCollegium Medicum im.L.Rydygiera w BydgoszczyUniwersytet Mikołaja Kopernika w ToruniuSTRESZCZENIEW artykule zaprezentowano czynniki prognostyczneskutecznej terapii przewlekłego zapalenia wątroby typuB. Należą do nich ALT, genotyp HBV, poziom wiremiiHBV i ilościowe oznaczanie HBsAg. Omówiono równieżstosunkowo nowe predyktory jak cccDNA orazpoziom HBeAg.Słowa kluczowe: HBV, predyktory skutecznej terapii,przewlekłe zapalenie wątroby typu BABSTRACTPredictors of effective chronic hepatitis B therapywere described in that article. The predictors are: ALT,HBV genotype, HBV DNA, qantification of HBsAg.New predictors as cccDNA and level of HBeAg weredescribed too.Key words: HBV, predictors of successful treatment,chronic hepatitis BWSTĘPPrzewlekłe zapalenie wątroby typu B (pzwB), pomimostosowania skutecznych szczepień, nadal pozostajepoważnym problemem zdrowotnym. Dotyczy około400 milionów ludzi na świecie. Osoby te zagrożonesą rozwojem pierwotnego raka wątroby (HCC) orazmarskością tego narządu z wszystkimi jej konsekwencjami.Współczesne metody diagnostyczne pozwalająlepiej zrozumieć historię naturalną pzw B, a co za tymidzie wskazać kryteria kwalifikacji do leczenia jaki oceny jej skuteczności. Aktualnie ocenia się aktywnośćbiochemiczną choroby, markery serologiczne zakażeniaHBV, wielkość wiremii (HBV DNA), morfologięwątroby, prowadzi się analizę sekwencyjną genomu(genotypy, mutanty) oraz monitoruje się wczesne zmianynowotworowe (AFP, metody obrazowe). W terapiiwykorzystuje się interferony i analogi nukleoz(t)ydowe.Głównym celem leczenia jest ustąpienie antygenuHBs (HBsAg), co może świadczyć o eliminacji zakażeniaHBV i zdecydowanie poprawia prognozy codo rozwoju odległych następstw infekcji. Niestety dozaniku HBsAg dochodzi rzadko zarówno spontanicznie,jak i pod wpływem terapii (1). Do kolejnych celówleczenia pzw B należą:• zahamowanie i regresja zmian morfologicznychw wątrobie,• normalizacja biochemiczna choroby,• serokonwersja HBeAg/anty-HBe,• ustąpienie wiremii HBV.Aby osiągnąć zamierzone cele istotne jest rozpoznanienajlepszego momentu do rozpoczęcia leczeniai dobór odpowiedniego terapeutyku. Do powszechnieuznanych czynników mających wpływ na skutecznośćleczenia należą: aktywność aminotransferaz, poziomwiremii HBV i stopień nasilenia zmian zapalnych wwątrobie przed terapią (2,3). W ostatnich latach zwróconorównież uwagę na rolę genotypu HBV, mutacjipojawiających się w trakcie stosowania analogównukleoz(t)ydowych, ilościowe oznaczanie markerówserologicznych (HBsAg, HBeAg) i cccDNA.Aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT).Optymalnym momentem włączenia leczenia (interferon,analog) jest faza klirensu immunologicznego.Charakteryzuje się ona wysoką aktywnością ALToraz supresją HBV DNA. Rozpoczęcie terapii w tymmomencie związane jest ze wzrostem serokonwersjiHBe/anty-HBe u pacjentów HBeAg pozytywnych(2,4). Odgrywa to również prognostycznie korzystnąrolę u pacjentów HBeAg ujemnych. Wg Bonino i wsp.aktywność ALT pięciokrotnie przekraczająca normę jestmocnym predyktorem normalizacji biochemicznej i supresjiHBV DNA ocenianej 24 tygodnie po zakończeniuleczenia pegylowanym interferonem (5). Postępowanietakie ma prowadzić do zmniejszenia ryzyka rozwoju

46 Dorota Dybowska, Dorota Kozielewicz, Waldemar HalotaNr 1HCC i marskości. Jednakże niektóre badania sugerują,że u części chorych pomimo prawidłowej aktywnościALT ciągle stwierdza się czynną chorobę wątroby,szczególnie jeśli są zakażeni mutantem precore HBV(6). Badania prowadzone nad skutecznością skojarzonejterapii adefowirem i lamiwudyną u pacjentów zakażonychHBV lamiwudynoopornym pokazały, że pomimouzyskania w 90% normalizacji ALT, a w ponad 80%niewykrywalnej wiremii HBV, w 26% przypadkówdoszło do rozwoju HCC w ciągu średnio 24 miesięcy.Może to być wynikiem marskości wątroby i przetrwaniemzakażenia HBV w wątrobie (7).HBV DNA. Wysoki poziom HBV DNA jest związanyze zwiększonym ryzykiem rozwoju HCC (8). Jednymz celów terapii jest uzyskanie obniżenia wiremii dopoziomów niewykrywalnych lub przynajmniej poniżej10 000 kopii/ml, co zmniejsza groźbę pojawienia siępierwotnego raka wątroby. Badanie poziomu HBVDNA jest rutynowo wykorzystywane w monitorowaniuterapii. Pozwala ocenić jej skuteczność i w raziewzrostu ładunku wirusa wskazuje na utratę kontrolinad replikacją.Wiremia HBV jest również wykorzystywanaw przewidywaniu odpowiedzi na leczenie. Niski wyjściowypoziom HBV DNA wraz z wysoką aktywnościąALT w surowicy krwi i martwiczo-zapalnej w wątrobiejest korzystnym predyktorem terapii zarówno interferonem,jak i analogami (2,5,9). Zachowanie się wiremiiw trakcie leczenia również próbuje się wykorzystać doprzewidzenia jej efektu. W terapii interferonem pegylowanymnie ma jednoznacznych kryteriów. Badaczewskazują na różne punkty czasowe i zachowanie sięwiremii. Według jednych nieosiągnięcie obniżeniawiremii HBV o przynajmniej 2 logarytmy dziesiętnei obniżenia poziomu HBsAg w 12 tygodniu leczeniainterferonem pegylowanym pacjentów HBeAg ujemnychw żadnym przypadku nie prowadziło do uzyskaniatrwałej odpowiedzi (10). W innym randomizowanymbadaniu dotyczącym chorych HBeAg ujemnych, 64%pacjentów, u których wiremia obniżyła się poniżej400 kopii/mL w 12 tygodniu utrzymało normalizacjębiochemiczną i HBV DNA

Nr 1Prognozowanie skuteczności terapii pzw typu B 47ci z genotypem C HBV. Nie zauważono takiego związkuprzy zastosowaniu analogów(21,22).HBsAg. Zanik HBsAg jest najbardziej pożądanymcelem terapii. Uważa się, że spontanicznie ustępujeu 0,1-0,8% przewlekle zakażonych HBV. Ponieważpoziom tego antygenu koreluje z cccDNA wydaje sięuzasadnione monitorowanie HBsAg przed i w trakcieterapii. Jego obniżenie poniżej 1500 IU/mL w 12 lub24 tygodniu leczenia interferonem może wskazywaćna wzrost częstości serokonwersji do anty-HBe (23).U pacjentów HBeAg ujemnych leczonych interferonempegylowanym z/bez lamiwudyny uzyskanie poziomuHBsAg poniżej 1500 IU/mL w tygodniu 12 prowadziłodo zaniku antygenu powierzchniowego w ciągu 4 latpo terapii(24).HBeAg. Serokonwersja HBeAg/anty-HBe jest ważnymcelem terapeutycznym. U większości pacjentówzazwyczaj następuje po niej remisja choroby, spowolnienieprogresji do marskości oraz zmniejszenie ryzykarozwoju HCC. Może również nastąpić zanik HBsAg.Pomiar poziomu antygenu HBe w trakcie terapii możebyć nowym predyktorem serokonwersji zarówno pacjentówleczonych analogami jak i interferonem (3,25).Brak jednak standaryzacji testów służących do ocenypoziomu tego antygenu.PODSUMOWANIEPredyktory skutecznej terapii przeciwwirusowejprzewlekłego zapalenia wątroby typu B pozwalająwyznaczyć najlepszy moment do jej rozpoczęcia orazprzewidzieć efekty. Pod uwagę bierze się rasę, genotyp,aktywność ALT, poziom wiremii HBV i HBsAg,a też nasilenie zmian w badaniu histopatologicznymwątroby. Na terapię interferonem lepiej odpowiedząpacjenci rasy kaukaskiej, zakażeni genotypem A HBV,z wysoką aktywnością biochemiczną, niskim poziomemHBV DNA i HBsAg oraz nasilonymi zmianami martwiczo-zapalnymiw wątrobie przed jej rozpoczęciemoraz obniżeniem HBV DNA i HBsAg w jej trakcie.Obserwowanie kinetyki tego ostatniego w czasie i pozakończeniu leczenia pozwala na podjęcie decyzji codo ewentualnej reterapii.Nie zauważono korelacji miedzy skutecznościąanalogów a rasą pacjentów i genotypem HBV. Podobniejak w przypadku interferonu najlepszym momentem dorozpoczęcia leczenia jest faza klirensu immunologicznego.W czasie terapii korzystne prognostycznie jestobniżenie HBV DNA do wartości niewykrywalnychw 24 tygodniu dla lamiwudyny i telbiwudyny. Wysokipoziom HBsAg przed leczeniem był pozytywnym predyktoremskuteczności terapii tenofowirem.Oznaczanie cccDNA i poziomu HBeAg nie jestaktualnie wykorzystywane rutynowo w praktyce klinicznej.PIŚMIENNICTWO1. Yuen MF, Wong DK, Fung J,i in. HBsAg seroclearancein chronic hepatitis B in Asian patients:replicative leveland risk of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology2008;135:1192-1199.2. Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, i in. Peginterferon alfa--2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positivechronic hepatitis B. N Engl J Med 2005;2682-2695.3. Fried MW, Piratvisuth T, Lau GK, i in. HBeAg and hepatitisB virus DNA as outcome predictors during therapywith peginterferon alfa-2a for HBeAg-positive chronichepatitis B. Hepatology 2008;47:428-434.4. Peng CY, Chen CB, Lai HC, i in. Predictors for earlyHBeAg loss during lamivudine therapy in HBeAg positivechronic hepatitis B patients with acute exacerbation.HepatolInt 2011;5:586-596.5. Bonino F, Marcellin P, Lau GK, i in. Predicting responseto peginterferon alpha-2a, lamivudine and the twocombined for HBeAg-negative chronic hepatitis B. Gut2007;56:699-705.6. Yuen MF, Yuan HJ, Wong DKH. Prognostic determinantsfor chronic hepatitis B in Asians: therapeutic implications.Gut 2005;54:1610-1614.7. Lampertico P, Vigano M, Manenti E, i in. Adefovir rapidlysuppresses hepatitis B in HBeAg-negative patientsdeveloping genotypic resistance to lamivudine. Hepatology2005;42:1414-1419.8. Chen CJ, Yang HI, Su J, i in. Risk of hepatocellulearcarcinoma across a biological gradient of serum hepatitisB virus DNA level. JAMA 2006;295:65-73.9. Mommeja-Marin H, Mondou E, Blum MR, i in. SerumHBV DNA as a marker of efficacy during therapy forchronic HBV infection: analysis and review of the literature.Hepatology 2003;37:1309-1319.10. Rijckborst V, Hansen BE, Cakaloglu Y, i in. Early predictionof sustained response to peginterferon alpha-2a inHBeAg-negative patients: the role of on-treatment HBsAgand HBV DNA levels. J Hepatol 2010;52 supll1:S4.11. Farci P, Marcellin P, Lu ZM, i in. On-treatment predictorsof sustained biochemical and virological response inpatients with HBeAg-negative chronic hepatitis B (CHB)treated with peginterferon alpha-2a (40kDa) (Pegasys).J Hepatol 2005;42 Suppl. 2:175A.12. Zhu YY, Dong J, Chen YT, i in. Extending the treatmentduration of peginterferon alfa-2a therapy to 72 weeksincreases the rate of HBeAg seroconversion in patientswith HBeAg –positive chronic hepatitis B. J Hepatol2009;50 supp1:S331.13. Lai CL, Gane E, Liaw YF, i in. Telbivudine versus lamivudinein patients with chronic hepatitis B. N Engl JMed 2007; 357:2576-88.14. Chen YC, Hsu CW, Liaw YF, i in. Efficacy of 3 yearsof telbivudine treatment for patients with genotype B/C

48 Dorota Dybowska, Dorota Kozielewicz, Waldemar HalotaNr 1chronic hepatitis B (CHB). J Hepatol 2009;50 supp1:S329.15. Li WX, Chen J, Zheng Q, i in. Predictors of adefovirdipivoxilmonotherapyto HBeAg positive patients.HepatolInt 2010;4:137.16. Heathcote EJ, Germanidis G, Dusheiko G, i in. Characteristicsof HBeAg-positive patients with HBsAg loss/seroconversion following treatment with tenofovirdisoproxilfumarate(TDF). J Hepatol 2009;50 supp1: S330.17. Jiang NJ, Liang XY, Guo WW, i in. The valueof intrahepaticHBV tDNA and cccDNA at cessation NAS asan indicator for relapse in the CHB patients. J Hepatol2011;54:S289.18. Werle B, Wursthorn K, Bowden S, i in. Quantitativeanalisis of hepatic HBV cccDNA during the naturalhistory of chronić hepatitis B and adefovirdipivoxiltherapy: an international multicenter study. Hepatology2002;36:534A.19. Belloni L, Brancaccio G, Cimino L, i in. IntrahepaticHBV status after 10 year of sustained viral suppressionby LAM: analysis of cccDNA sequence and expression.J Hepatol 2010;52:S387.20. Halota W. Predyktory i wyznaczniki skutecznej terapiizakażeń HBV. Hepatologia 2010; 10 54-57.21. Scott Bowden D, Locarnini SA. How virology can helpthe diagnosis of hepatitis B. HepatologyRev 2004;1:13-22.22. Chan HL, Wong ML, Hui AY, i in. Hepatitis B virusgenotype has no impact on hepatitis B e antigen seroconversionafter lamivudine treatment. World J Gastroenterol2003;9:2695-2697.23. Lau GK, Marcellin P, Burnetto M, i in. On-treatmentHBsAg declineduring peginterferon alfa-2a (40KD)+/- lamivudine in patients with HBeAg-positive CHB asa potential predictor of durable off-treatment response(abstract). Hepatology 2008;48 Suppl.1:714A.24. Marcellin P, Burnetto M, Bonino F, i in. In patients withHBeAg-negative chronic hepatitis B HBsAg serum levelsearly during treatment with peginterferon alfa-2a predictHBsAg clearance 4 years post treatment (abstract). Hepatology2008;48 Suppl.1:718A.25. Kwon JH, Jang JW, Yoo SH, i in. Early decline in HBeAglevels as outcome predictors during oral antiviral agenttreatment for HBeAg-positive chronic hepatitis B. HepatilInt2011;5:115-116.Otrzymano: 1.12.2011 r.Zaakceptowano do druku: 27.12.2011 r.Adres do korespondencji:Dorota Dybowskaul. Św.Floriana 1285-030 Bydgoszcztel. 52 3255605e-mail: d.dybowska@wsoz.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 49 - 54Problemy zakażeńDorota Kozielewicz, Waldemar Halota, Dorota DybowskaSKUTECZNOŚĆ TERAPII TRÓJLEKOWEJU CHORYCH PRZEWLEKLE ZAKAŻONYCH HCV, NIELECZONYCHI Z NIESKUTECZNĄ WCZEŚNIEJSZĄ TERAPIĄEFFICACY OF TRIPLE THERAPY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS CNOT TREATED AND PATIENTS PREVIOUSLY TREATED INEFFECTIVELYKlinika Chorób Zakaźnych i HepatologiiCollegium Medicum im. L.Rydygieraw Bydgoszczy UMK w ToruniuSTRESZCZENIEPegylowany interferon alfa i rybawiryna (PR)stanowią od dziesięciu lat standard leczenia chorychprzewlekle zakażonych HCV. Od niedawna dysponujemynowymi lekami określanymi mianem cząstekbezpośrednio działających na wirusa. Pierwsze z nich,telaprewir (TVR) i boceprewir (BOC), będące peptydomimetycznymiinhibitorami proteazy serynowejNS3/4A HCV, zostały zarejestrowane w ubiegłym rokuw Europie. Dodanie ich do PR znacznie podnosi efektterapeutyczny tradycyjnego leczenia dwulekowegoi stwarza możliwość jego skrócenia. W pracy przedstawiono,w oparciu o wyniki badań klinicznych trzeciejfazy, skuteczność terapii trójskładnikowej z zastosowaniemnowych leków w wybranych grupach chorych.Przedstawiono również aktualne algorytmy dotycząceleczenia z użyciem BOC lub TVR w skojarzeniu z PR.Słowa kluczowe: leki bezpośrednio działające na wirusa,telaprewir, boceprewir, trwała odpowiedź wirusowa,terapia zależna od odpowiedziABSTRACTSince ten years pegylated interferon alpha andribavirin (PR) are a standard treatment for the patientswith chronic HCV infection. Recently, new drugsemerge called direct-acting antivirals. The first ofthem, telaprevir (TVR) and boceprevir (BOC), whichpeptidomimeticNS3/4A HCV serine protease inhibitors,have been recorded this year in Europe. Adding them tothe PR significantly increases efficacy of standard treatmentand creates the possibility of its reduction. Thispaper presents, based on the results of the third phasestudies, the efficacy of triple therapy in selected groupsof patients. Also includes current recommendations fortreatment with BOC or TVR in combination with PR.Key words: direct-acting antivirals, telaprevir, boceprevir,sustained virologic response, response guidedtherapyWSTĘPPegylowany interferon alfa i rybawiryna (PR)stanowią od dziesięciu lat standard leczenia chorychprzewlekle zakażonych HCV. Od niedawna dysponujemynowymi lekami określanymi mianem cząstekbezpośrednio działających na wirusa (direct-actingantivirals, DAAs). Pierwsze z nich, boceprewir (BOC)i telaprewir (TVR), uzyskały pozytywną opinię EuropejskiejAgencji Leków (EMA) i zostały zarejestrowanei dopuszczone do obrotu w Europie pod handlowyminazwami Victrelis i Incivo. Obydwa leki są peptydomimetycznymiinhibitorami proteazy serynowejNS3/4A HCV. Dodanie ich do pegylowanego interferonui rybawiryny znacznie podnosi efekt terapeutycznytradycyjnego leczenia dwulekowego i stwarza możliwośćjego skrócenia. Dotyczy to wszystkich grup chorych,zarówno wcześniej nie leczonych jak i poddanychreterapii. W pracy przedstawiono w oparciu o wynikibadań klinicznych trzeciej fazy, skuteczność terapiitrójskładnikowej z zastosowaniem nowych lekóww wybranych grupach chorych. Przedstawiono równieżaktualne algorytmy dotyczące leczenia z użyciem BOClub TVR w skojarzeniu z pegylowanym interferonemalfa i rybawiryną (PR).

50 Dorota Kozielewicz, Waldemar Halota, Dorota DybowskaNr 1PACJENCI WCZEŚNIEJ NIELECZENITELAPREWIR (INCIVO). W badaniu ADVANCEoceniono skuteczność, bezpieczeństwo i tolerancję telaprewiruw skojarzeniu z pegylowanym interferonem alfa2apodawanym w dawce 180µg jeden raz w tygodniui rybawiryną w dawce zależnej od masy ciała u chorychnieleczonych (1,2). Uczestniczyło w nim 1088 chorychzakażonych genotypem 1 HCV. W zależności oduzyskania eRVR (extended Rapid Virologic Responsetj. niewykrywalna wiremia w 4. i 12. tygodniu terapii)byli oni leczeni odpowiednio 24 tygodnie (eRVR+) lub48 tygodni (eRVR-). Telaprewir stosowano doustnietrzy razy dziennie w dawce 750mg przez 8 (T8) lub 12tygodni (T12). Schemat badania ADVANCE przedstawionona rycinie 1 (ryc.1).Trwałą odpowiedź wirusową (SVR - SustainedVirologic Response tj. niewykrywalna wiremia 6 miesięcypo zakończeniu leczenia) uzyskało 75% leczonychprzez 12 tygodni telaprewirem w skojarzeniu z terapiąstandardową (PR), 69% leczonych TVR przez 8 tygodniwraz z PR oraz 44% leczonych PR. Różnice były statystycznieznamienne (p

Nr 1Skuteczność terapii trójlekowej u chorych z pzw typu C 51tylko PR; łącznie leczenie trwa 48 tygodni. Wszystkimpacjentom z wyrównaną marskością wątroby zaleca siępodobny schemat leczenia, niezależnie od wyniku HCVRNA uzyskanego w 4. i 12. tygodniu. Pacjentom z HCVRNA w surowicy powyżej 1000 IU/ml w tygodniu 4.i 12. przerywa się leczenie wszystkimi trzema lekami.U pacjentów leczonych 48 tygodni należy zakończyćleczenie PR, jeżeli HCV RNA w surowicy jest wykrywalnew 24. lub 36. tygodniu (4,5).BOCEPREVIR (VICTRELIS) Wysoką skutecznośćterapii trójlekowej zawierającej boceprevir potwierdzonow badaniu SPRINT-2 (6).Uczestniczyło w nim 1097 chorych zakażonychgenotypem 1 HCV. W grupach badanych zastosowanoczterotygodniowa fazę wprowadzającą (lead-in)z użyciem pegylowanego interferonu alfa 2b i rybawirynyw dawkach zależnych od masy ciała. Następniedodano boceprewir, który stosowano przez 24 lub 44tygodnie. W grupie leczonej BOC przez 24 tygodnie(PR4/BOC44/PR44), jeżeli między 8 a 24 tygodniemterapii HCV RNA w surowicy było niewykrywalne,leczenie zakończono w 28 tygodniu, natomiast jeżeliwykrywalne, to kontynuowano podawanie PR do 48tygodnia (BOC RGT). Była to tzw. terapia zależnaod odpowiedzi (Response Guided Therapy). Schematbadania przedstawiono na rycinie 2 (ryc.2).Wśród badanych rasy innej niż czarna ogółemSVR uzyskało 67% leczonych BOC RGT, a 68%leczonych PR4/BOC44/PR44 w porównaniu z 40%leczonych standardowo. Nawroty po zakończeniuleczenia obserwowano odpowiednio u 9%, 8% i 23%chorych. Osiągnięcie trwałej odpowiedzi wirusowejmiało związek z wartościami wiremii stwierdzanymiw określonych punktach terapii. SVR uzyskało 82%pacjentów, jeżeli po zakończeniu fazy lead-in HCVRNA w surowicy obniżyło się o co najmniej 1log 10,a następnie terapię kontynuowano wg schematu BOCRGT lub PR4/BOC44/PR44. W grupie kontrolnejSVR uzyskało 52% chorych. Niewykrywalne HCVRNA w surowicy w 8. tygodniu leczenia powodowałouzyskanie SVR u 89% chorych leczonych BOC RGTi 91% leczonych PR4/BOC44/PR44. W grupie kontrolnejSVR wynosiła odpowiednio 86%. Zaawansowanewłóknienie lub marskość wątroby stwierdzono u 9%leczonych. Terapia trójlekowa okazała się w tej grupiechorych skuteczniejsza od standardowej. SVR uzyskało41% i 52% leczonych BOC RGT i PR4/BOC44/PR44w porównaniu do 38% leczonych PR48.Leczenie boceprewirem w skojarzeniu z PR pacjentówwcześniej nieleczonych bez marskości wątrobyinicjuje czterotygodniowa faza wprowadzająca z użyciempegylowanego interferonu alfa 2a/2b i rybawirynyw dawkach zależnych od masy ciała. Następnie zostajedołączony Victrelis w dawce 800mg trzy razy dzienniez posiłkiem. Dalszy przebieg terapii jest uzależnionyod uzyskanej odpowiedzi. Niewykrywanie HCV RNAw surowicy w 8. i 24. tygodniu leczenia warunkuje28-tygodniową terapię trójlekową. Jeżeli w 8. tygodniuHCV RNA w surowicy jest wykrywalne i w 24. tygodniuniewykrywalne, to terapię trójlekową prowadzisię do 36-go tygodnia, a następnie kontynuuje tylkoz użyciem PR do tygodnia 48. Pacjenci z marskościąwątroby muszą być leczeni 48 tygodni; po fazie lead--in terapia trójlekowa trwa 44 tygodnie. Terapię należyzakończyć, jeżeli HCV RNA w surowicy przekraczaPRlead-inPRlead-inPRlead-inPR + BoceprevirPR + PlaceboPR + BoceprevirPR + Placebo− P - pegylowany interferonalfa 2b 1,5µg/kgmc/1xtyd.s.c.;− R - rybawiryna 0,6-1,4g/dzp.o;− BOC - boceprewir 3x800mg/dz.p.o;− lead-in - faza wprowadzająca;− SVR - trwała odpowiedźwirusowa;− RGT - terapia uzależnionaod odpowiedzi.Rycina 2. Plan badania SPRINT-2 (11)Figure 2. SPRINT-2 study design

52 Dorota Kozielewicz, Waldemar Halota, Dorota DybowskaNr 1lub jest równe 100IU/ml w 12. tygodniu leczenia lubwykrywalne w 24. tygodniu leczenia (4,7).PACJENCI Z NIESKUTECZNĄ TERAPIĄW PRZESZŁOŚCI (RETERAPIA)INCIVO. W badaniu REALIZE oceniano skutecznośćtelaprewiru u pacjentów z wcześniejszym niepowodzeniemterapeutycznym (8). Uczestniczyło w nim662 chorych zakażonych genotypem 1 HCV, wśródktórych 53% stanowiły osoby z nawrotem zakażeniapo wcześniejszej terapii (relapse), 19% z częściowąodpowiedzią wirusową (partial response) oraz 28%z brakiem odpowiedzi wirusowej podczas poprzedniejterapii (null response). Leczenie TVR razem z PR prowadzonoprzez 12 tygodni (T12/PR48). W jednej grupiebadanej zostało ono poprzedzone czterotygodniowąfazą wprowadzającą z użyciem PR (PR4/T12/PR48).U wszystkich chorych leczenie PR prowadzono łącznieprzez 48 tygodni. Schemat badania przedstawiono narycinie 3 (ryc.3).W grupie chorych z nawrotem zakażenia trwałąodpowiedź wirusową uzyskano u 83% leczonych T12/PR48, 88% leczonych PR4/T12/PR48 w porównaniuz 24% leczonych PR48. Były to różnice znamiennestatystycznie (p

Nr 1Skuteczność terapii trójlekowej u chorych z pzw typu C 53terapii w surowicy było wykrywalne HCV RNA (BOCRGT). W grupie trzeciej chorzy przez 44 tygodnie bylileczeni BOC i PR (BOC44/PR48). Schemat badaniaprzedstawiono na rycinie 4 (ryc.4).Statystycznie znamiennie częściej trwałą odpowiedźwirusową uzyskali pacjenci w obu grupachz użyciem BOC: 59% w grupie 2 i 66% w grupie 3w porównaniu z 21% w grupie kontrolnej (p

54 Dorota Kozielewicz, Waldemar Halota, Dorota DybowskaNr 1PIŚMIENNICTWO1. Jacobson IM, McHutchinson JG, Dusheiko G, i in. Telaprevirin combination with peginterferon and ribavirin ingenotype 1 HCV treatment-naive patients: final results ofphase 3 ADVANCE study. 61th Annual Meeting of theAmerican Association for the Study of Liver Diseases.Boston, October 30- November 3,2010, abstract 211.2. Jacobson IM, McHutchinson JG, Dusheiko G, i in. Telaprevirfor previously untreated chronic hepatitis C virusinfection. New Engl J Med 2011; 364:2405-2416.3. Sherman KE, Flamm SL, Afdhal NH, i in. Response--guided telaprevir combination treatment for hepatitisC virus infection. N Engl J Med 2011; 365:1014-1024.4. Ghany MG, Nelson DR, Strader DB, i in. An update ontreatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection:2011Practice Guideline by the American Associationfor the Study of Liver Diseases. Hepatology 2011;4:1433-1444.5. Charakterystyka produktu leczniczego Incivo. http://www.ema.europa.eu6. Poordad F, McCone J, Bacon BR, i in. Boceprevir foruntreated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl JMed 2011; 364:1195-1206.7. Charakterystyka produktu leczniczego Victrelis. Annotatedprescribing information Victrelis (boceprevir)Schering Corporation a subsidiary of Merck &Co.,INC.,Whitehouse Station, NJ 08889,USA,2011.8. Zeuzem S, Andreone P, Pol S, i in. Telaprevir for retreatmentof HCV infection. New Engl J Med 2011;364:2417-2448.9. Bacon BR, Gordon SC, Lawitz E, i in. Boceprevir forpreviously treated chronic HCV genotype 1 infection. NEngl J Med 2011; 364:1207-1217.10. European Association for the Study of the Liver. EASLClinical Practice Guidelines: Management of HepatitisC virus infection. J of Hepatol 2011; 55:245-264.11. Poordad F, McCone J, Bacon BR, i in. Boceprevir (BOC)combined with peginterferon alfa 2a/ribavirin (P/R) fortreatment naïve patients with hepatitis C virus (HCV)genotype (G) 1: SPRINT-2 final results. Hepatology2010;52(4)(Suppl): 402A, abstract LB-4.12. Foster GR, Zeuzem S, Andreone P, i in. Telaprevir-BasedTherapy in G1 HCV-Infected Patients with Prior NullResponse, Partial Response or relapse to peginterferon/ribavirin: REALIZE trial final Results. Hepatol Int 2011;5(Suppl 1):14, PS02-04.Otrzymano: 1.12.2011 r.Zaakceptowano do druku: 27.12.2011 r.Adres do korespondencji:Dr n.med. Dorota KozielewiczKlinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii CMUMKul. Św. Floriana 1285-090 Bydgoszcztel/fax: 523255605e-mail: d.kozielewicz@wsoz.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 55 - 57Problemy zakażeńMałgorzata Pawłowska, Anita OlczakLEKOOPORNOŚĆ A STOSOWANIE INHIBITORÓW PROTEAZY HCVHCV PROTEASE INHIBITORS AND DRUG RESISTANCEKatedra i Klinika Chorób Zakaźnych i HepatologiiCollegium Medicum im. L. Rydygiera w BydgoszczyUniwersytet Mikołaja Kopernika w ToruniuSTRESZCZENIESkuteczność leków działających bezpośrednio nawirusy (DAAs - directly acting antivirals) jest ograniczonaw obecności mutantów, które stwarzają ryzykosubstytucji aminokwasów w obrębie białek wirusowychi zmniejszenia wrażliwość na lek. W związku z wysokązmiennością HCV oraz jego wysoką zdolnością replikacyjnąpodczas leczenia inhibitorami proteazy HCVdochodzi do selekcji wariantów lekoopornych i zjawiskaprzełomu. W pracy przedstawiono czynniki determinującelekooporność, metody diagnostyki lekoopornościoraz metody zapobiegania.Słowa kluczowe: leczenie pzw C, inhibitory proteazyHCV, lekoopornośćABSTRACTTreatment efficacy of DAAs is limited in the presenceof HCV mutants which revealed amino-acidssubstitution and drug resistance. Because of the highgenetic heterogeneity of HCV and its rapid replication,monotherapy with DAA agents poses a high risk forselection of resistant variants. We review the factorsthat determine resistance, the methods of resistancedetection and strategies to avoid the selection of resistantvariants.Key words: CHC treatment, HCV protease inhibitors,resistanceWysoka zdolność replikacyjna HCV szacowana na10 12 nowych wirionów dziennie oraz stosunkowo niskadokładność polimerazy RNA determinują wysoką częstośćmutacji nukleotydów genomu HCV związanychz błędami polimerazy. W konsekwencji populacja HCVcharakteryzuje się dużą zmiennością i występowaniemwielu pseudotypów (quasispecies).Skuteczność leków działających bezpośrednio nawirusy (DAAs – directly acting antivirals) jest ograniczonaw obecności mutantów, które stwarzają ryzykosubstytucji aminokwasów w obrębie białek wirusowychi zmniejszenia wrażliwość na lek. W związku z wysokązmiennością HCV warianty lekooporne mogą występowaćnaturalnie w populacji HCV u osób wcześniejnie leczonych, choć w przypadku braku presji leku ichzdolność reprodukcji jest niewielka i zwykle dominujeszczep dziki. Natomiast podczas leczenia inhibitoramiproteazy HCV dochodzi do selekcji wariantów lekoopornychi zjawiska przełomu (1).W diagnostyce szczepów lekoopornych stosuje sięmetody analizy genotypowej i fenotypowej. Analizagenotypowa obejmuje badanie sekwencji genetycznychwirusa umożliwiając identyfikację pojedynczych lubkombinacji substytucji nukleotydów decydującycho oporności na określone leki. Metody sekwencjonowaniaoparte na standardowej reakcji PCR dla populacjiHCV nie określają mutacji u poszczególnych wariantówani nie wykrywają wariantów lekoopornych, jeślistanowią one mniej niż 15-25% populacji HCV. Mato szczególne znaczenie przy identyfikacji wariantówlekooporności u osób wcześniej nie leczonych. Odsetkiwariantów obecnych przed leczeniem najczęściej nieprzekraczają tej granicy i mogą być wykrywane tylkowysoce czułymi metodami. Należą do nich: sekwencjonowanieklonalne (clonal sequencing), które wykrywaodsetki wariantów o częstości 5% populacji HCV,sekwencjonowanie głębokie (ultra deep sequencing)oraz TaqMAAMA (TaqMan mismatch amplificationmutation assay) – które wykrywa bardzo niskie ilościwariantów. Ograniczeniem tej metody jest duża liczbaquasispecies HCV i możliwość polimorfizmów w pobliżumiejsca mutacji.Analiza fenotypowa obejmuje ocenę stężenia leku(IC 50) wymaganego do zahamowania in vitro replikacjiHCV w 50%. Określa ona zmiany wrażliwości wariantóww stosunku do szczepu dzikiego (2).Inhibitory proteazy HCV są pierwszymi lekami grupyDAAs, które utorowały drogę poglądom dotyczącymzjawiska lekooporności leków p/HCV. Niektóre z nichpomimo wysokiej zdolności supresji wiremii HCV

56 Małgorzata Pawłowska, Anita OlczakNr 1charakteryzuje niska bariera genetyczna lekooporności,która determinuje niższą skuteczność leczenia.Dowiedziono, że bariera genetyczna lekoopornościuwarunkowana układem aminokwasów w regionachodpowiadających za lekooporność różni się w zależnościod genotypów i podtypów HCV. W konsekwencjiobserwuje się zróżnicowany od genotypu (np. 1a vs1b) wpływ na zdolność replikacyjną HCV i obniżonąwrażliwość na leki. Należy dodać, że do wywołanialekooporności u zakażonych genotypem 1a HCVwystarczy zmiana jednego nukleotydu w pozycji 155genomu HCV, podczas gdy u zakażonych genotypem1b HCV wymagane są zmiany dwóch nukleotydów.Wyjaśnia to wyższą skuteczność inhibitorów proteazyu zakażonych genotypem 1b HCV, a też różną częstośćprzełomów (3).Dotychczas w genomie HCV zidentyfikowano 6głównych mutacji warunkujących lekooporność na inhibitoryproteazy NS3 HCV, w pozycjach 36, 54, 155,156, 168 i 170 (4). W badaniach eksperymentalnychinhibitory proteazy (telaprewir lub boceprewir) zastosowanew monoterapii powodowały szybką redukcję HCVRNA, natomiast u pacjentów z wykrywalną wiremiąHCV mutanty lekooporne dominowały nad szczepemdzikim od ósmego dnia terapii (5).Ryzyko selekcji wariantów lekoopornych związanejest z niepełną supresją replikacji HCV. Wśród czynnikówwarunkujących te zjawiska wymienia się:• wysoką replikację HCV oraz błędy polimerazy warunkującezróżnicowanie populacji HCV,• presję selekcyjną leku oraz jego barierę genetycznąw kontekście liczby mutacji niezbędnych dla rozwojulekooporności,• tzw. „przestrzeń replikacyjną” (liver turnover) –z definicji jest to przestrzeń dla nowych wariantów,której wielkość zależy od szybkości replikacji orazliczby i proliferacji zakażonych hepatocytów. Syntezawariantów HCV jest możliwa w nie zainfekowanychhepatocytach lub w hepatocytach zakażonychtypem dzikim po obniżeniu jego replikacji przezleki. W zdrowej wątrobie „obrót” hepatocytów trwaokoło 100 dni, natomiast w wątrobie objętej procesemzapalnym skraca się do około 10 dni. Przewagęwariantów lekoopornych nad typem dzikim HCVwarunkuje zwolnienie przestrzeni replikacyjnejprzez wirusy typu dzikiego.• podatność wariantów (viral fitness) – efektywnośćreplikacji wariantów lekoopornych w stosunku doreplikacji szczepu dzikiego HCV . Z klinicznegopunktu widzenia wariant wysoce oporny o niskiejpodatności ma mniejsze znaczenie niż wariant o niższejoporności o wysokiej zdolności replikacyjnej• czynniki gospodarza jak: adherencja, wydolnośćukładu immunologicznego, cechy genetyczne (np.polimorfizmy pojedynczych nukleotydów - SNP),choroby metaboliczne (6).Jedną z metod zapobiegania/zmniejszania lekoopornościjest stosowanie terapii kombinowanej lekamio różnych mechanizmach działania wpływającymizarówno na warianty lekooporne jak i typ dziki HCV.Te warunki spełnia terapia pegylowanym interferonem,rybawiryną i inhibitorem proteazy. Porównanie kinetykiwiremii szczepu dzikiego i wariantów lekoopornych namodelu doświadczalnym jednoznacznie potwierdziłozasadność terapii trójlekowej. Zastosowanie tej terapiiumożliwia uzyskanie największego sukcesu terapeutycznego.Dominująca populacja szczepu dzikiego HCVjest skutecznie hamowana pod wpływem pegylowanegointerferonu, rybawiryny i inhibitora proteazy doprowadzającdo eliminacji wiremii. Pozostające w mniejszościwarianty lekooporne są wrażliwe na pegylowany interferoni rybawirynę. W efekcie uzyskujemy wyleczenieu większości zakażonych HCV. U pacjentów z przełomeminhibitor proteazy powinien zostać odstawiony,co zapobiega dalszej ewolucji szczepów lekoopornych.Przerwanie leczenia antywirusowego usuwa presję selektywnąleku, pozwalając populacji szczepu dzikiegoHCV zastąpić mniej podatne warianty lekooporne, którepo 2 latach po przerwaniu leczenia były niewykrywalne(7,8).Niewątpliwie lekooporność nie jest jedyną przyczynąnieskuteczności nowoczesnej trójlekowej terapii pzwC. Vierling i wsp. na podstawie badań przeprowadzonychu 212 pacjentów, którzy nie uzyskali SVR podczasterapii trójlekowej PegIFN, rybawiryną i boceprewiremwykazali obecność wariantów lekoopornych tylkou połowy z nich (9).Zapobieganie lekooporności DAAs obejmuje stosowanieterapii skojarzonej dwoma DAAs, PegIFNi rybawiryna, unikanie stosowania DAAs u pacjentówz wysoką szansą uzyskania SVR w terapii dwulekowej(pacjenci z niską wiremia wyjściową uzyskujący RVR,posiadający allel CC genotypu IL-28B) oraz monitorowaniekinetyki wiremii HCV i adherencji pacjentapodczas terapii.PIŚMIENNICTWO1. Kieffer TL, Kwong AD, Picchio GR. Viral resistance tospecifically targeted antiviral therapies for hepatitis C(STAT-C). J Antimicrob Chemother 2010;65:202-212.2. Sarrazin C, Zeuzem S. Resistance to Direct AntiviralAgents in Patients with Hepatitis C Virus Infection.Gastroenterology 2010;138:447-462.3. Pawlotsky JM. Treatment Failure and Resistance withDirect-Acting Antiviral Drugs Against Hepatitis C Virus.Hepatology 2011;531:1742-1751.4. Lange CM, Sarrazin C, Zeuzem S. Review article: specificallytargeted anti-viral therapy for hepatitis C - a new

Nr 1Lekooporność a inhibitory proteazy HCV 57era in therapy. Aliment Pharmacol Ther 2010;32(1):14-28.5. Halfon P, Locarnini S. Hepatitis C virus resistance toprotease inhibitors. J Hepatol 2011;55:192-206.6. Chevaliez S, Asselah T. Mechanisms of non-responseto antiviral treatment in chronic hepatitis C. Clin ResHepatol Gastroenterol 2011;35:S31-S41.7. Zeuzem S, Sulkowski MS, Zoulim F, i in. Long-termfollow-up of patients with chronic hepatitis C treatedwith telaprevir in combination with peginterferon alpha2aand ribavirin: interim analysis of the EXTEND study.Hepatology 2010;52 (Suppl.1):434A8. Vierling JM, Ralston R, Lawitz EJ, i in. Long-term outcomesfollowing combination treatment with boceprevirplus pegIntron/ribavirin in patients with chronic hepatitisC, genotype 1 HCV. J Hepatol 2010;52(Suppl.1):S470.9. Vierling JM, i in. Frequencies of resistance-associatedamino acid variants following combination treatmentwith boceprevir plus PEGINTRON (peginterferonalfa-2b)/ribavirin in patients with chronic hepatitis C(CHC), genotype 1 (G1) [abstract 801]. Hepatology2010;52(Suppl 1):702A.Otrzymano: 1.12.2011 r.Zaakceptowano do druku: 27.12.2011 r.Adres do korespondencji:Dr hab.med. Małgorzata Pawłowska, prof. UMKKatedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMKul. Floriana 12, 85-030 Bydgoszcze-mail: kikchzak@cm.umk.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 59 - 65Problemy zakażeńAnita Olczak, Edyta GrąbczewskaRZEKOMOBŁONIASTE ZAPALENIE JELIT O ETIOLOGIICLOSTRIDIUM DIFFICILECLOSTRIDIUM DIFFICILE AS ETIOLOGICAL AGENTOF PSEUDOMEMBRANOUS COLITISKlinika Chorób Zakaźnych i HepatologiiCollegium Medicum Uniwersytet Mikołaja Kopernika w BydgoszczySTRESZCZENIERzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego zostałoopisane po raz pierwszy w 1893 roku, ale znaczenie C.difficile jako czynnika etiologicznego ustalono w 1978roku. Obecnie zakażenia C. difficile są najczęstszą przyczynąbiegunki poantybiotykowej. Spectrum klinicznechoroby obejmuje zarówno łagodne i umiarkowanebiegunki jak i ciężkie, zagrażające życiu schorzenia.W okresie ostatnich dziesięciu lat nastąpiła zmianaw epidemiologii tych zakażeń. Wzrost zapadalności orazcięższy przebieg choroby jest związany z szerzeniemhiper wirulentnego szczepu NAP1/BI/027. Wariant tenjest odpowiedzialny za lokalny wzrost zachorowań orazrozwój ognisk epidemicznych w Ameryce Północneji Europie. Najważniejsze czynniki ryzyka CDAD toantybiotykoterapia, wiek>65 lat, chemioterapia nowotworów,długi okres pobytu w szpitalu. Głównymrezerwuarem drobnoustroju w środowisku szpitalnymsą pacjenci z CDAD lub bezobjawowi nosiciele. Transmisjajest także możliwa poprzez kontakt ze skażoną powierzchniąlub ręce personelu medycznego. Prawidłowerozpoznanie i właściwe leczenie są ważnym elementemw kontroli szerzenia C.difficile.Słowa kluczowe: zakażenia szpitalne, Clostridiumdifficile, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubegoWSTĘPClostridium difficile wywołuje schorzenia o szerokimspektrum klinicznym od łagodnych biegunek pociężkie zagrażające życiu zapalenia jelit. Występująone pod wspólną nazwą: CDAD (C difficile-associateddisease).Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego jest najcięższąpostacią kliniczną zakażenia toksynotwórczymiszczepami Clostridium difficile. Choroba została poraz pierwszy opisana pod koniec XIX wieku, a czynniketiologiczny został zidentyfikowany w 1978 roku(1). Obserwowany w ostatnim dziesięcioleciu wzrostABSTRACTPseudomembranous colitis was first described in1893, but the role of C. difficile as etiological agentwas established in 1978.Clostridium difficile is the leading cause of antibiotic-associateddiarrhea. The severity of C.difficilecolitis ranges from mild to moderate diarrhea and severelife-threatening illness. In the last ten years significantchanges have occurred in the epidemiology of this infection.The frequency and severity of C. difficile continueto increase and this is associated with the emergence of ahypervirulent strain NAP1/BI/027. This strain of C. difficilehas been associated with outbreaks and epidemicin the past ten years in North America and Europe. Riskfactors for CDAD include antimicrobial therapy, age>65years, anti-neoplastic chemotherapy, long-term hospitalstay. The major reservoirs for C. difficile in a hospitalsetting are patients with CDAD or asymptomatic carriers.Transmission can also occurs by direct contact withcontaminated surfaces and via staff hands. The promptdiagnosis and appropriate treatment are important stepsto controlling dissemination of C. difficile.Key words: nosocomial infection, Clostridium difficile,psudomembranous colitiszapadalności, cięższy przebieg choroby i wyższaśmiertelność są związane z rozprzestrzenianiem sięhiperwirulentnego szczepu NAP1/BI/027. Pierwszeepidemiczne ogniska szpitalne opisano w Kanadzie,USA i w Wielkiej Brytanii, później w innych krajachEuropy (2-4). Badania epidemiologiczne przeprowadzoneprzez European Study Group of Clostridiumdifficile (ESGCD) wykazały, że w Europie w roku2005 szczep NAP1/BI/026 był odpowiedzialny za 6%zachorowań. W Polsce zapadalność za CDAD jest nieznana,ponieważ choroba, podobnie jak w wielu krajach,nie podlega obowiązkowi zgłaszania. Wskazuje sięna istnienie wyraźnej zależności pomiędzy postępem

60 Anita Olczak, Edyta GrąbczewskaNr 1antybiotykoterapii a częstością CDI. Według raportuCDC w latach 2000-2003 liczba zachorowań wzrosładwukrotnie wśród pacjentów hospitalizowanych z różnychprzyczyn (3).W krajach rozwiniętych zakażenia C. difficile sąnajczęstszą przyczyną bakteryjnych biegunek szpitalnych.Coraz częściej zakażenia C. difficile szerzą sięrównież w środowisku pozaszpitalnym i powodujązachorowania osób bez określonych czynników ryzyka.CHARAKTERYSTYKA CZYNNIKAETIOLOGICZNEGO I PATOGENEZYClostridium difficile zostało po raz pierwszy wyizolowanew 1935 roku jako drobnoustrój fizjologicznejmikroflory przewodu pokarmowego zdrowych noworodków.Znaczenie chorobotwórcze drobnoustrojuzostało ustalone w 1978 roku, gdy Bartllet i wsp.wykryli obecność cytotoksycznego białka w hodowlibakterii wyizolowanych z kału 4 pacjentów z rzekomobłoniastymzapaleniem jelita oraz u jednego spośród 54pacjentów z biegunką po leczeniu antybiotykiem (1).C. difficile jest Gram dodatnią, bezwzględnie beztlenowąlaseczką wytwarzającą spory. W szerzeniu zakażeniaistotne znaczenie mają formy przetrwalnikowe,które są oporne na działanie antybiotyków i środkówdezynfekcyjnych. Umożliwiają one przetrwanie drobnoustrojuw środowisku zewnętrznym, co jest szczególnieistotne w środowiskach szpitalnych. Obecnośćtoksynotwórczych szczepów C.difficile potwierdzonometodą hodowli wymazów pobranych ze sprzętumedycznego, mebli, posadzek i toalet szpitalnych,a także rąk personelu medycznego. Spory C.difficilew sprzyjających warunkach, zachowują żywotność do6 miesięcy i stanowią ważny rezerwuar drobnoustroju(5). Czynnikiem umożliwiającym rozwój zakażenia jestantybiotykoterapia. Zaburzenia fizjologicznej mikrofloryjelit ułatwiają kolonizację przewodu pokarmowego,a następnie kiełkowanie pochodzących ze środowiskaform przetrwalnikowych C. difficile.Szczepy patogenne wytwarzają toksyny białkowe,które są odpowiedzialne za obraz kliniczny choroby.Geny kodujące dla toksyny A (tcdA) i B (tdcB) orazgeny tcdC, tcdR, tcdD dla białek regulatorowych znajdująsię w regionie chromosomalnym PaLoc (PatogenecityLocus). Produkt genu tcdD nasila transkrypcjętoksyn natomiast tcdE pośredniczy w uwalnianiu toksyndo światła jelita, a produkt genu tcdC hamuje produkcjętoksyn. Geny cdtA oraz cdtB zlokalizowane w innymregionie kodują dwie komponenty toksyny binarnej (6).Cytotoksyny przyłączają się do receptorów napowierzchni komórek nabłonka jelit prowadząc dorozwoju stanu zapalnego i biegunki. W wyniku ichdziałania uszkodzeniu ulegają połączenia pomiędzykomórkami nabłonka pokrywającego ścianę okrężnicy,co umożliwia penetrację toksyn do głębszych warstwściany jelita.Toksyny A i B wykazują 40% homologię w składzieaminokwasów, odcinek N-końcowy wykazuje aktywnośćcytotoksyczną, domena przezbłonowa ułatwia wnikanietoksyn do cytoplazmy komórek, a odcinek C-końcowyjest odpowiedzialny za przyłączanie cząsteczkibiałka do komórek śródbłonka. Oba białka wykazująaktywność UDP-glikozohydrolazy i glukozylotransferazyco warunkuje ich toksyczność. Po przyłączeniudo powierzchni komórki toksyny wnikają do wnętrzakomórki na drodze endocytozy i katalizują glikozylacjębiałka Rho. Prowadzi to do zaburzeń syntezy białekkomórkowych i śmierci komórki (6, 7).Szczepy toksynotwórcze wytwarzają na ogół obietoksyny, ale istnieją także szczepy wytwarzające tylkojedną z nich. Szczepy C. difficile podzielono na ponad100 rybotypów i 24 toksynotypy. Hiperwirulentneszczepy C. difficile produkują dodatkowo toksynębinarną, o aktywność aktyno-zależnej ADP-rybozylotransferazy(8, 9).ZAKAŻENIA CLOSTRIDIUM DIFFICILERezerwuarem zarazka i źródłem zakażenia jestczłowiek chory lub nosiciel. Do zakażenia dochodzinajczęściej w zakładach opieki medycznej na skutekbezpośredniego kontaktu z chorym, lub też sporamiznajdującymi się w środowisku szpitalnym. Zakażeniamają charakter fekalno-oralny i są niegroźne dla ludzizdrowych. Odporność na zakażenie jest wynikiem skutecznejodpowiedzi immunologicznej i ochronnej roliprawidłowej biocenozy jelit. Zakażenia bezobjawoweu ludzi dorosłych szacuje na 1-2%, natomiast wśródpacjentów szpitalnych wynoszą one od 7-26% wśródosób hospitalizowanych z przyczyn nagłych i u 5-7%pacjentów w oddziałach opieki długoterminowej (10).Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, żew ostatnim dziesięcioleciu wyraźnie wzrosła zapadalnośćna CDAD w wielu regionach świata. Zachorowaniaczęsto mają charakter lokalnych epidemii szpitalnych.Odnotowano także wzrost zachorowań pozaszpitalnychu osób nienależących do grup ryzyka. W latach 2003-2006 zmienił się także przebieg kliniczny choroby.Wzrosła częstość ciężkich zespołów klinicznych orazzagrażających życiu powikłań. Jednocześnie corazrzadziej uzyskuje się trwałą odpowiedź na standardoweleczenie i częściej obserwuje się nawroty choroby.Wzrost zapadalności na CDAD jest w głównej mierzezwiązany z szybkim rozprzestrzenianiem się hiperwirulentegoszczepu C. difficile NAP1/BI/027. Szczepten był izolowany już w 1984 roku, ale jego znaczeniestało się istotne w związku z rozwojem lekooporności

Nr 1Rzekomobłoniaste zapalenie jelit o etiologii Clostridium difficile 61w stosunku do coraz powszechniej stosowanych fluorochinolonów.Epidemiczne rozprzestrzenianie szczepuNAP1/BI/027 opisano początkowo w Kanadzie i USA,a następnie w Europie.W Kanadzie w latach 2003-2004 zarejestrowano14 000 zachorowań. Wyniki badań retrospektywnych,w których analizowano wszystkie zakażenia C. difficilew prowincji Quebec wykazały, że w porównaniuz rokiem 1991 zapadalność wzrosła z 35,6 przypadkado 210 / 100 000 w roku 2003, a w grupie pacjentówpowyżej 65 roku życia z 102 do 866/100 000. Szacujesię, że w czasie epidemii szpitalnych w latach2003-2004 w Kanadzie, zmarło z powodu zakażeniaC. difficile co najmniej 2000 osób. W analizowanymokresie zmienił się przebieg kliniczny choroby, częstośćpowikłań wzrosła z 7.1% do 18.2%, stwierdzono takżetrzykrotny wzrost przypadków zakończonych zgonemprzed upływem 30 dni od rozpoznania (2). Podobneobserwacje pochodzą z USA. Badania National HospitalDischarge Survey którymi objęto 500 różnychszpitali w Stanach Zjednoczonych wykazały, że liczbapacjentów wypisywanych z rozpoznaniem CDI na przestrzenilat 1996-2003 uległa podwojeniu (3). Podobniejak w badaniach kanadyjskich stwierdzono wyższąśmiertelność. W USA w roku 2003 zakażenia szczepemNAP1/BI/026 zanotowano w sześciu szpitalach,w roku 2006 w 19, a do października 2006 roku w 40zakładach opieki medycznej.W Europie pierwsze ogniska epidemiczne związanez zakażeniami C.difficile NAP1/BI/027 opisanow Wielkiej Brytanii. W roku 2003 w Stock MandevilleHospital zachorowało 300 osób, w tym u 12 chorobabyła przyczyną zgonu. W szpitalu w Devon w okresiepierwszych sześciu miesięcy 2005 roku zanotowano265 zachorowań w tym 13 zakończonych zgonem.W Wielkiej Brytanii, zakażenia C. difficile są objęte nadzoremepidemiologicznym. Według oficjalnych danychw roku 2004 zarejestrowano ponad czterdzieści tysięcyzachorowań i odnotowano 23% wzrost w porównaniuz rokiem 2003.W ostatnim dziesięcioleciu NAP1/BI/027 byłodpowiedzialny za epidemie szpitalne w Kanadzie,USA oraz wielu krajach Europy. Zachorowania epidemiczneodnotowano w 75 szpitalach Wielkiej Brytanii,16 Holandii, 13 Belgii i kilku szpitalach Francji (11).W Irlandii C. difficile jest najczęstszą przyczyną zakaźnychbiegunek szpitalnych (4). W 2008 potwierdzonowystępowanie szczepu BI/NAP1/027 we wszystkichkrajach europejskich również w Polsce (12, 13.Pierwsze europejskie badania epidemiologicznezostały przeprowadzone w 8 krajach w 2002 roku przezEuropean Study Group of C.difficile (ESGCD). Wykazano,że zakażenia C.difficile występują z częstością11/10 000 hospitalizacji (14). W 2005 roku ESGCDprzeprowadziło dwumiesięczną obserwację w 38 szpitalachw 14 krajach Europy. Wykazano, że w zależnościod regionu zakażenia szpitalne C. difficile występująz częstością od 0,13-7,1 na 10 000 osobo-dni. Wśród354 analizowanych szczepów toksynotwórczych było66 różnych rybotypów, a NAP1/BI/027 był czynnikiemetiologicznym 6% zachorowań, które pochodziłyz Belgii, Irlandii i Holandii. Wykazano, że w Europiepodobnie jak w Ameryce Północnej, zakażenia C.difficileNAP1/BI/027 powodowały cięższy przebiegkliniczny, występowanie ognisk epidemicznych oraz,że były one przyczyną zachorowań wśród ludzi nienależących do grup ryzyka (14). Szczepy te izolowanowśród pacjentów z biegunką o etiologii C. difficileniepoprzedzoną antybiotykoterapią, u kobiet w okresieokołoporodowym oraz u zdrowych osób ze środowiskpozaszpitalnych (13, 15)Wzrost ryzyka związanego z hiperwirulentnymiszczepami spowodował, że w wielu krajach wdrożonoprocedury zmierzające do wczesnego wykrywaniai eliminacji źródeł zakażenia. W Wielkiej Brytanii podwóch epidemiach w Stock Mandeville Hospital, w latach2003-2005 przeprowadzone kontrole wykazały, żebyły one związane z niedostatecznym nadzorem zakażeń.szpitalnych, brakiem możliwości izolacji chorychi niskim standardem opieki medycznej. Wprowadzonoobowiązek zgłaszania wszystkich przypadków CDI orazbadanie kału u wszystkich pacjentów hospitalizownychpowyżej 3 dni. Działania te doprowadziły do zmniejszenialiczby zachorowań (16).CZYNNIKI RYZYKA WYSTĄPIENIA CDADBiegunka jest najczęstszym działaniem niepożądanymantybiotykoterapii. Częściej występuje u pacjentóww podeszłym wieku, obciążonych poważnymischorzeniami. Ryzyko jest związane zarówno rodzajemantybiotykoterapii, drogą podania, długością leczeniaoraz stosowaniem dodatkowych leków. Warto podkreślić,że nawet krótkotrwałe stosowanie antybiotykóww celach profilaktycznych może prowadzić do rozwojuzakażenia. Najbardziej znanym, ale nie jedynym czynnikiemetiologicznym biegunek poantybiotykowych jestC. difficile. Biegunki najczęściej występują po leczeniuampicyliną, amoksycyliną, cefalosporynami, klindamycynąa ostatnio także fluorochinolonami. C.difficile jestprzyczyną 20%-30% biegunek poantybiotykowych (17).Wyższe ryzyko rozwoju choroby obserwuje sięu chorych leczonych glikokortykosterydami, inhibitoramipompy protonowej, cytostatykami. Szczególnągrupą ryzyka są chorzy z przewlekłymi zapaleniamijelit . W 1980 roku LaMont i wsp. wysunął tezę, żeszczepy toksynotwórcze C. difficile są jedną z przyczynnawrotu objawów u pacjentów z chorobą L-Crohnai colitis ulcerosa. Badania epidemiologiczne wskazują

62 Anita Olczak, Edyta GrąbczewskaNr 1na dwu, a nawet trzykrotny wzrost CDAD w tych grupachchorych (10).Przebieg zakażenia jest cięższy u osób w wiekupodeszłym, po zabiegach operacyjnych zwłaszczaprzewodu pokarmowego, z niewydolnością krążeniajak również u pacjentów z obniżoną odpornością (18).W ostatnim dziesięcioleciu stwierdza się znamiennywzrost zachorowań w środowiskach pozaszpitalnych,w tym także u dzieci pomiędzy 5-15 rokiem życia,kobiet w okresie okołoporodowym oraz u osób nienależącychdo grup wysokiego ryzyka [16, 19, 20].Choroba ma tendencję do nawrotów. Przyczyną nawrotówmoże być niewystarczające leczenie pierwszegoepizodu lub kolejne zakażenie. Niezależnie od tego, czyprzyczyną objawów jest nawrót, czy też nadkażenie, towystępują one u 12-24% pacjentów z CDAD w okresie2 miesięcy od rozpoznania wcześniejszego epizodu.Najczęściej objawy pojawiają się ponownie po upływieśrednio 14 dni od zakończenia leczenia oraz średnio po42 dniach w przypadku reinfekcji. Wskazuje się, u 33-75% pacjentów w czasie kolejnego epizodu chorobyizoluje się inny szczep C. difficile (21, 22).POSTACIE ZAKAŻENIA CLOSTRIDIUMDIFFICILEZakażenia C. difficile (CDI - C.difficile infection)prowadzą do rozwoju schorzeń o różnorodnym obrazieklinicznym (CDAD Clostridium difficile associateddisease). Zróżnicowany przebieg kliniczny chorobyjest wypadkową wielu czynników zależnych od gospodarzai zjadliwości drobnoustroju. W 90% przypadkówchoroba rozwija się w czasie leczenia antybiotykiemlub w okresie od kilku dni do 2-3 miesięcy po jegozakończeniu. Dokładny okres wylęgania jest nieznany.Wyniki badań wskazują, że jest on krótki i wynosi2-3 dni, zwłaszcza u chorych hospitalizowanych (10).Większość obserwacji wskazuje, że objawy zakażeniaujawniają się najczęściej w okresie kilku dni po zakończeniuhospitalizacji. Chorobę należy podejrzewaću wszystkich pacjentów z biegunką rozwijającą sięw trakcie hospitalizacji lub po jej zakończeniu. Pierwszym,a nawet jedynym objawem choroby może byćniejasna leukocytoza lub bóle i wzdęcia brzucha.Biegunka związana z zakażeniem C. difficile.Jest najłagodniejszą postacią kliniczną choroby. Dotypowych objawów należą luźne stolce, bóle brzucha,stan podgorączkowy. Objawy zwykle pojawiają sięw okresie do 12 tygodni po leczeniu antybiotykiemi mają tendencję do samoograniczenia.Poantybiotykowe zapalenie okrężnicy. Od65-70% przypadków poantybiotykowego zapaleniaokrężnicy jest spowodowana przez C. difficile. Dominującymobjawem jest cuchnąca, zwykle wodnista lubśluzowa biegunka, bóle brzucha i gorączka. W badaniachlaboratoryjnych stwierdza się leukocytozę, cechyodwodnienia, wzrost stężenia kreatyniny, obniżeniestężenia albumin.Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Jestnajrzadszą i jednocześnie najcięższą postacią klinicznązakażenia. Przebiega z wodnisto-śluzową biegunką,której towarzyszą kurczowe bóle brzucha i gorączka.Przebieg choroby jest zwykle gwałtowny, z szybkonarastającymi objawami odwodnienia, zaburzeniamielektrolitowymi, kwasicą metaboliczną, hipoalbuminemiąoraz toksemią. W badaniach laboratoryjnychstwierdza się zwykle wysoką leukocytozę lub leukopenięz przesunięciem w lewo, podwyższone stężeniekreatyniny i hipoalbuminemię. W najcięższych przypadkachjedynym objawem choroby jest gorączka, ból,wzdęcie brzucha i ciężki ogólny stan chorego. Podstawąrozpoznania jest obecność charakterystycznych zmianw obrazie endoskopowym. Błony rzekome w postaciszaro-żółtych tarczek o średnicy do kilku centymetrówlokalizują się w różnych miejscach na błonie śluzowejokrężnicy. Są one objawem patognomonicznym CDAC,ale w wielu przypadkach powstają jedynie na błonieśluzowej proksymalnego odcinka okrężnicy stąd teżwyniki badania obejmujące jedynie odcinek dystalnymogą być niewystarczające dla ustalenia rozpoznania.Najcięższe, zagrażające życiu powikłania takiejak porażenna niedrożność jelit, toksyczne rozdęcieokrężnicy, posocznica, wstrząs i toksemia mogą byćpierwszą manifestacją choroby. W obrazie klinicznymdominuje ciężki stan ogólny pacjenta. Zwykle nie występujebiegunka, natomiast bóle brzucha, dreszcze,gorączka, odwodnienie. W badaniach dodatkowychstwierdza się leukocytozę nawet powyżej 100 000/µlz przesunięciem w lewo, hipoalbuminemię, zaburzeniaelektrolitowe, odwodnienie. Perforacja jelit, zapalenieotrzewnej i wstrząs septyczny są wskazaniem do interwencjichirurgicznej (23).ROZPOZNANIEZakażenie C. difficile należy podejrzewać u wszystkichosób z biegunką, poddanych antybiotykoterapiiw okresie do kilku tygodni, a nawet kilku miesięcyprzed wystąpieniem objawów. Rozpoznanie ustala sięna podstawie objawów klinicznych oraz wyników badańlaboratoryjnych potwierdzających obecność szczepówtoksynotwórczych lub toksyn w kale lub wynikówbadań endoskopowych i histopatologicznych potwierdzającychrzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego.Precyzyjne rozpoznanie etiologiczne ma szczególneznaczenie w zakażeniach szpitalnych. W ośrodkach,które mają dostęp do badań diagnostycznych należyzawsze dążyć do ustalania rozpoznania. Do badania

Nr 1Rzekomobłoniaste zapalenie jelit o etiologii Clostridium difficile 63wykorzystuje się jedynie płynny stolec, nie zaleca sięnatomiast przeprowadzania badań w prawidłowymstolcu, jak również nie mają uzasadnienia kontrolnebadania mikrobiologiczne w celu potwierdzenia skutecznościleczenia. U pacjentów z podejrzeniem porażennejniedrożności jelit w przebiegu choroby badaniamikrobiologiczne można wykonać z uformowanegostolca lub wymazów pobranych z dystalnego odcinkajelita grubego (24).Najbardziej czułą metodą diagnostyczną jest hodowladrobnoustroju, która jest niezbędna w prowadzeniubadań epidemiologicznych oraz ocenie antybiotykowrażliwości.Próbki kału posiewa się podłożachselektywnych do izolacji laseczek C.difficile. Materiałz hodowli wymaga następnie potwierdzenia obecnościszczepów toksynotwórczych. Najbardziej czułą metodąjest test cytotoksyczności komórek. Technika ta jestszczególnie użyteczna w wykrywaniu toksyny B, którawykazuje zdolność hamowania hodowli szybko dzielącychsię komórek 1000 razy silniej niż toksyna A (25).Do wykrywania toksyny A lub jednoczesnegowykrywania toksyny A i B służą testy immunoenzymatyczne.W praktyce klinicznej preferowane są testydo jednoczesnego wykrywania obu toksyn, ponieważ1-2% szczepów toksynotwórczych C. difficile nie wytwarzatoksyny A.Wykrywanie antygenu GDH C. difficile jest szybkąmetodą przesiewową o wysokiej swoistości. Najnowszetesty charakteryzują się 85%-95% czułością oraz 89%-99% swoistością. Wyniki dodatnie wymagają potwierdzeniainnymi metodami, gdyż antygen GDH posiadająteż szczepy nieprodukujące toksyn [26].Najnowsze zdobycze biologii molekularnej umożliwiająwykrywanie sekwencji kodujących materiałgenetyczny dla toksyn. Wśród tych metod szczególneznaczenie ma test Gene-Xpert C difficile, któryzawiera startery i sondy genetyczne do wykrywaniasekwencji w genach tcdB, cdt i delecji tdc w kodonie117. W badaniach porównawczych wykazano wyższączułość i swoistość tej metody w porównaniu z testemcytotoksyczności hodowli komórkowej i testami immunoenzymatycznymi(24).AKTUALNIE ZALECANE METODYLECZENIAW ciężkich przypadkach leczenie należy rozpoczynaćjak najwcześniej, nie czekając na wyniki badań potwierdzającychrozpoznanie. Nie należy stosować lekówhamujących motorykę jelit, które utrudniają eliminacjętoksyn z przewodu pokarmowego, zwiększają ryzykorozwoju porażennej niedrożności i toksycznego rozdęciaokrężnicy. Zaleca się również, o ile jest to możliwe,jak najszybsze przerwanie antybiotykoterapii. Trzyczynniki określają ciężkość choroby i ryzyko powikłań:wiek, leukocytoza, poziom kreatyniny. Leukocytoza jestbardzo ważnym parametrem w ocenie ciężkości zapaleniajelit, ryzyko wystąpienia powikłań jest wyższeu chorych z leukocytozą >15 000/ml, a przy poziomachpowyżej 50 000 stan jest bardzo poważny. Wysokiestężenie kreatyniny jest wskaźnikiem perfuzji nerek.Od ponad 25 lat w leczeniu z powodzeniem stosowanowankomycynę (doustnie lub doodbytniczo) lubmetronidazol (doustnie lub dożylnie). Wankomycynaw postaci roztworu do wstrzyknięć dożylnych, jako lekpodawany doustnie, została zatwierdzona do leczeniaC. difficile w 1978 roku i do niedawna była jedynymlekiem zalecanym przez FDA. Lek podawany doustnienie wchłania się z przewodu pokarmowego i osiągabardzo wysokie stężenia w świetle jelit. W czerwcu2011 został zarejestrowany został kolejny lek – fidaksomycyna.W randomizowanych badaniach klinicznychskuteczność leku była porównywalna z wankomycyną,obserwowano istotnie niższe ryzyko nawrotu. Fidaksomycynajest antybiotykiem z grupy makrolidów,nie wchłania się z przewodu pokarmowego, wykazujewybiórczą aktywności w stosunku do C.difficile i nieTabela 1. Leczenie CDAD – rekomendacje SHEA/IDSA, 2010Table 1. Treatment of CDAD – guidance SHEA/IDSA, 2010Postać kliniczna Rozpoznanie Zalecenia Leczenie alternatywneŁagodna/ umiarkowanaWBC1.5 wartościwyjściowej125 mg p.o/ 10-14Wankomycyna 4 razy dzienniedniBardzo ciężka postać zpowikłaniamiPierwszy nawrótKolejny nawrót*opisano w tekścieNiedrożność porażenna jelit, wstrząs, hipotoniaJak leczenie pierwszego epizoduWankomycyna przez 3 miesiące w zmniejszającychsię dawkach*Wankomycyna 4 razy dziennie 500 mg p.o.lub w postaci wlewek doodbytniczych+ metronidazol 3 razy dziennie 500 mg I.V

64 Anita Olczak, Edyta GrąbczewskaNr 1wykazuje negatywnego wpływu na fizjologiczną mikrofloręjelit (27, 28).W leczeniu zakażeń C.difficile zaleca się metronidazollub wankomycynę. Porównywalną skuteczność obutych leków potwierdzono w dwóch randomizowanychbadaniach klinicznych, które były przeprowadzonew roku 1980 i 1990. W leczeniu pierwszego epizoduchoroby metroniadazol jest zalecany jako lek z wyboru,zwłaszcza w przypadkach o umiarkowanym nasileniuobjawów. W ciężkich postaciach klinicznych w leczeniupierwszego epizodu zaleca się wankomycynę, a najcięższychprzypadkach zaleca się stosowanie obu leków.W tabeli przedstawiono zalecenia SHEA (Society forHealthcare Epidemiology of America) i IDSA (InfectiousDiseases Society of America) (24).W leczeniu kolejnych nawrotów zaleca się kilkumiesięczneleczenie według następującego schematu:wankomycyna 4 razy dziennie 125 mg p.o. przez 10-14 dni, 2 razy dziennie 125 mg p.o. przez 7 dni, 1 razdziennie 125 mg p.o przez 7 dni, co 2-3 dni 125 mg p.o.przez 2-8 tygodni (24).W najcięższych i nieodpowiadających na leczeniefarmakologiczne przypadkach należy rozważyć leczeniechirurgiczne. Kolektomia może być zabiegiem ratującymżycie, ale decyzja wymaga starannego rozważenia,ponieważ ryzyko zgonu okołooperacyjnego jest wysokiei wynosi od 25-75%.Empiryczne leczenie łagodnych i umiarkowanychbiegunek poantybiotykowych jest nieuzasadnione, tymbardziej, że w większości przypadków choroba ulegasamoograniczeniu w ciągu 7-10 po przerwaniu antybiotykoterpii[24].W zapobieganiu zaleca się izolację, a w przypadkulicznych zachorowań kohortowanie chorych, dezynfekcjąpomieszczeń, mebli i sprzętu medycznego.Wyniki wielu badań wskazują, że istotne znaczeniew szerzeniu zakażeń C. difficile ma obecność formprzetrwalnikowych na rękach personelu medycznego.Alkoholowe środki dezynfekujące w przeciwieństwiedo tradycyjnego mycia rąk, nie są skuteczną metodąich eliminacji. Bardzo ważne jest stosowanie rękawicochronnych i odzieży przez pracowników medycznychoraz osoby z najbliższego otoczenia pacjenta. Wzrostryzyka związanego z hiperwirulentnymi szczepamipowoduje konieczność wprowadzenia procedur pozwalającychna wczesne wykrywanie i eliminację źródełzakażenia.PIŚMIENNICTWO1. Bartlett JG, Moon N, Chang TW, Taylor N, OnderdonkAB. Role of Clostridium difficile in antibiotic-associatedpseudomembranous colitis. Gastroenterology1978;75:778-782.2. Pepin J, Valiquette L, Alary ME, Villemure P, Pelletier A,Forget K, et al. Clostridium difficile-associated diarrheain a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing patternof disease severity. Can Med Assoc J 2004;171:466-472.3. McDonald LC, Owings M, Jernigan DB. Clostridium difficileinfection in patients discharged from US short-stayhospitals, 1996-2003. Emer Inf Dis 2006;12:409-415.4. Smith A. Outbreak of Clostridium difficile infection in anEnglish hospital linked to hypertoxin-producing strainsin Canada and the US. Euro Surveill 2005;10:E050630050632.5. Mayfield JL, Leet T, Miller J, Mundy LM. Environmentalcontrol to reduce transmission of Clostridium difficile.Clin Inf Dis 2000;31:995-1000.6. Kuehne SA, Cartman ST, Minton NP. Both, toxin A andtoxin B, are important in Clostridium difficile infection.Gut microbes 2011,2:252-255.7. McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, Owens RC,Jr., Kazakova SV, Sambol SP, et al. An epidemic, toxingene-variant strain of Clostridium difficile. New EnglandJ Med 2005;353:2433-2441.8. Barth H, Aktories K, Popoff MR, Stiles BG. Binarybacterial toxins: biochemistry, biology, and applicationsof common Clostridium and Bacillus proteins. MicrobiolMolecul Biol Rev : MMBR 2004;68:373-402, table ofcontents.9. Barbut F, Decre D, Lalande V, Burghoffer B, NoussairL, Gigandon A, et al. Clinical features of Clostridiumdifficile-associated diarrhoea due to binary toxin (actin--specific ADP-ribosyltransferase)-producing strains. JMed Microbiol 2005;54:181-185.10. McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY, Stamm WE.Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection.New England J Med 1989;320:204-210.11. O’Connor JR, Johnson S, Gerding DN. Clostridiumdifficile infection caused by the epidemic BI/NAP1/027strain. Gastroenterology 2009;136:1913-1924.12. Pituch H, Bakker D, Kuijper E, Obuch-WoszczatynskiP, Wultanska D, Nurzynska G, et al. First isolation ofClostridium difficile PCR-ribotype 027/toxinotype IIIin Poland. Pol J Microbiol 2008;57:267-268.13. Kuijper EJ, Barbut F, Brazier JS, Kleinkauf N, EckmannsT, Lambert ML, et al. Update of Clostridium difficileinfection due to PCR ribotype 027 in Europe, 2008. EuroSurveill 2008;13.14. Barbut F, Mastrantonio P, Delmee M, Brazier J, KuijperE, Poxton I. Prospective study of Clostridium difficileinfections in Europe with phenotypic and genotypiccharacterisation of the isolates. Clin Microbiol Inf Dis2007;13:1048-1057.15. Bartlett JG. Narrative review: the new epidemic of Clostridiumdifficile-associated enteric disease. Ann InternalMed 2006;145:758-764.16. Freeman J, Bauer MP, Baines SD, Corver J, FawleyWN, Goorhuis B, et al. The changing epidemiology ofClostridium difficile infections. Clin Microbiol Rev2010;23:529-549.17. Bartlett JG. Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea.New England J Med 2002;346:334-339.

Nr 1Rzekomobłoniaste zapalenie jelit o etiologii Clostridium difficile 6518. Bartlett JG. Clostridium difficile: progress and challenges.Annals New York Acad Sci 2010;1213:62-69.19. Limbago BM, Long CM, Thompson AD, Killgore GE,Hannett GE, Havill NL, et al. Clostridium difficile strainsfrom community-associated infections. J Clin Microbiol2009;47:3004-3007.20. Pituch H. Clostridium difficile is no longer just a nosocomialinfection or an infection of adults. Int J AntimicrobialAgents 2009;33 Suppl 1:S42-45.21. Johnson S. Recurrent Clostridium difficile infection:a review of risk factors, treatments, and outcomes. J Inf2009;58:403-410.22. Maroo S, Lamont JT. Recurrent clostridium difficile.Gastroenterology 2006;130:1311-1316.23. Kyne L, Sougioultzis S, McFarland LV, Kelly CP.Underlying disease severity as a major risk factor fornosocomial Clostridium difficile diarrhea Inf ControlHosp Epidemiol 2002; 653-659.24. Cohen SH, Gerding 23:DN, Johnson S, Kelly CP, LooVG, McDonald LC, et al. Clinical practice guidelinesfor Clostridium difficile infection in adults: 2010 updateby the society for healthcare epidemiology of America(SHEA) and the infectious diseases society of America(IDSA). Inf Control Hosp.Epidemiol 2010;31:431-455.25. Crobach MJ, Dekkers OM, Wilcox MH, Kuijper EJ. EuropeanSociety of Clinical Microbiology and InfectiousDiseases (ESCMID): data review and recommendationsfor diagnosing Clostridium difficile-infection (CDI). Clinicalmicrobiology and infection : the official publicationof the European Society of Clinical Microbiology andInfectious Diseases 2009;15:1053-1066.26. Shanholtzer CJ, Willard KE, Holter JJ, Olson MM, GerdingDN, Peterson LR. Comparison of the VIDAS Clostridiumdifficile toxin A immunoassay with C. difficileculture and cytotoxin and latex tests. J Clin Microbiol1992;30:1837-1840.27. Sullivan KM, Spooner LM. Fidaxomicin: a macrocyclicantibiotic for the management of Clostridium difficileinfection. Ann.Chemother 2010;44:352-359.28. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, Weiss K, LentnekA, Golan Y, et al. Fidaxomicin versus vancomycin forClostridium difficile infection. New England J Med2011;364:422-431.Otrzymano: 1.12.2011 r.Zaakceptowano do druku: 24.01.2012 r.Adres do korespondencji:Dr n.med. Anita OlczakKatedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMKul. Floriana 12, 85-030 Bydgoszcze-mail: a.olczak@wsoz.pl, anita_olczak@interia.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 67 - 71Problemy zakażeńKarolina Dulęba, Ewa Smukalska, Małgorzata PawłowskaZAKAŻENIA CLOSTRIDIUM DIFFICILE U DZIECI– DOŚWIADCZENIA OŚRODKA BYDGOSKIEGOCLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION IN CHILDREN– EXPERIENCE OF CLINICAL CENTRE IN BYDGOSZCZKlinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wieku Rozwojowego Collegium Medicumim. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja KopernikaSTRESZCZENIEClostridium difficile (CD) stanowi jedenz głównych czynników zakażeń szpitalnych u dziecii dorosłych, którego ranga systematycznie wzrasta.Ostatnio opisuje się także przypadki zakażeń nabytychpoza szpitalem (community-acquired CDAD), częstoniezwiązanych z antybiotykoterapią. Z uwagi na wysokiodsetek nosicielstwa CD u niemowląt (13-70%) i dziecido 2 r.ż. nie wykonuje się rutynowych badań w kierunkuCDI. Cel pracy: ocena częstości CDI u dzieci hospitalizowanychz powodu biegunki, analiza czynnikówryzyka CDI oraz porównanie przebiegu zakażenia i odpowiedzina leczenie w zależności od profilu toksyczności.Materiał i metodyka: Analizie retrospektywnejpoddano historie chorób 16 dzieci z CDI w wieku 9miesięcy do 10 lat. Do identyfikacji CD w próbkachkału użyto testu PCR Gene Xpert C.difficile). Wyniki:CDI rozpoznano u 1,6% dzieci hospitalizowanychz powodu ostrej biegunki, co stanowiło 8,9 przypadkówna 1000 przyjęć. U wszystkich dzieci CDI poprzedzałaantybiotykoterapia. Związek pomiędzy hospitalizacjąa CDI stwierdzono u 56% pacjentów. 62% badanychbyło zakażonych szczepem wytwarzającym toksynę Bbyło 62% badanych, a pozostałe 38% hiperwirulentnymiszczepami NAP1/B1/027. Połowa zakażeń NAP1/B1/027 przebiegała z SIRS. Wnioski: CD może stanowićistotną przyczynę biegunek poantybiotykowychu dzieci poddanych hospitalizacji, zwłaszcza z powoduciężkich chorób, jak i nabytych poza szpitalem. CDInależy rozważyć w każdym przypadku przedłużaniasię lub nawrotu biegunki.Słowa kluczowe: Clostridium difficile infection (CDI),dzieci, biegunkaWSTĘPClostridium difficile (CD) jest szeroko rozpowszechnionąw środowisku gramm dodatnią, beztlenowąlaseczką przetrwalnikującą. Po raz pierwszy wyizolowanoją ze smółki zdrowego noworodka w 1935r.,ABSTRACTClostridium difficile (CD) is one of the main factorsof nosocomial infections both in children and adults andthe number these infections is still growing. There isan increasing number of community-associated CDADand CDIs with no exposure to antibiotics. Tests for CDamong children are not routinely conducted becauseof high rate of carrying (from 13 to 70% infants). Theobjective of a study was to assess the frequency CDIamong children with diarrhea, analysis of the riskfactors of CDI and to compare the course of infectionand the response to the treatment depending on typeof bacteria toxigenic profile. Material and methods:The retrospective analysis of the clinical case recordwas made on 16 children at the age of 9 months to 10years with CDI. PCR tests (Xpert C.Difficile) wereused to identify CD in stool specimens. Results: 1,6%children with diarrhea was diagnosed with CDI. It constituted8,9 cases per 1000 admissions. All children withCDI received antibiotics before. Correlation betweenhospitalization and development of CDI was found in56% children. In 62% children the toxin B-producing Bstrains were revealed whereas in the others hiperwirulentstrains NAP1/B1/027 (38%). SIRS was found in50% cases infected by NAP1/B1/027. Conclusion: CDmay be very important etiological factor of antibioticassociateddiarrhea in hospitalized children, especiallywith severe diseases and community-acquired CDs.CDI should be considered in all cases of prolonged orrelapse of diarrhea.\Key words: Clostridium difficile infection (CDI),children, diarrheaa za czynnik chorobotwórczy uznano dopiero w 1978r.(1,2). Bezobjawowe nosicielstwo CD stwierdza się u 13-70% noworodków i niemowląt. U dzieci powyżej 2 r.ż.i dorosłych odsetek nosicielstwa obniża się do około3% w wyniku samoistnej eliminacji bakterii (3,4,5).

68 Karolina Dulęba, Ewa Smukalska, Małgorzata PawłowskaNr 1Clostridium difficile od dawna uważane jest za jedenz najistotniejszych czynników etiologicznych zakażeńszpitalnych na świecie. Jednocześnie, w ostatnich latachstwierdza się zakażenia o tej etiologii nabyte poza szpitalem(community-associated CDAD), często u osóbbez typowych czynników ryzyka rozwoju biegunkipoantybiotykowej (6,7,8). Pojawienie się hiperwirulentnychszczepów typu 027, PFGE typu NAP1 i REA typu B1,opornych na fluorochinolony (zdolnych do wytwarzaniazwiększonej ilości toksyn A i B oraz toksyny binarnej - CDT)po raz kolejny zmieniło podejście do Clostridium difficile.Liczne powikłania i zgony spowodowane tym zakażeniembyły przyczyną ponownych analiz zakażeń CD u noworodkówi dzieci postrzeganych jako bezobjawowi nosiciele(9,10,11,12). Wzrost znaczenia CDI (Clostridium difficileinfection) wiąże się m.in. z szerokim stosowaniemantybiotykoterapii, leków immunosupresyjnych, cytostatykóworaz wzrostem liczby i czasu hospitalizacji.Symptomatologia zakażenia jest zróżnicowana i zależnaod obciążenia czynnikami ryzyka: od łagodnych biegunekpoantybiotykowych (AAD - antibiotic-associateddiarrhea) po ciężko przebiegające rzekomobłoniastezapalnie jelita grubego (PMC - pseudomembranouscolitis) czy ostre martwicze zapalenie kątnicy u dzieciw immunosupresji (13).Pogląd, iż CDI nie dotyczy dzieci do 1 r.ż., zwłaszczanoworodków, argumentowano brakiem receptorówdla toksyny A i B na niedojrzałych enterocytach,działaniem przeciwciał łożyskowych, a także słabąodpowiedzią immunologiczną (14). Obecnie wiadomo,że objawowe zakażenia mogą występować we wszystkichgrupach wieku, przy czym u noworodków odsetekCDI jest niski i w przeciwieństwie do pozostałychdzieci nie wykazuje tendencji wzrostowej (5,15,16).Ryzyko rozwoju zakażenia wzrasta u dzieci z chorobąHirschprunga, neutropenią, niedoborami odporności,leczonych z powodu chorób przewlekłych, posocznicyi innych ciężkich infekcji (17). U dzieci poniżej 2 r.ż.z biegunką nie zaleca się rutynowego badania w kierunkuzakażenia CD, należy jednak brać je pod uwagę po wykluczeniuinnych częstych przyczyn biegunki, zwłaszcza przykorelacji biegunka – antybiotykoterapia (18).Celem pracy była ocena częstości występowaniaCDI u dzieci hospitalizowanych z powodu biegunki,analiza czynników ryzyka wystąpienia zakażenia i objawówklinicznych choroby, ocena profilu toksycznościoraz porównanie przebiegu zakażenia i odpowiedzi naleczenie w zależności od profilu toksycznościMATERIAŁ I METODYAnalizie retrospektywnej poddano historie chorób16 dzieci, u których rozpoznano biegunkę o etiologiiClostridium difficile, hospitalizowanych w KliniceChorób Zakaźnych i Hepatologii Wieku RozwojowegoWSOZ w Bydgoszczy, w okresie od grudnia 2010r. dowrześnia 2011r. Wśród badanych było 10 dziewczyneki 6 chłopców w wieku od 9 miesięcy do 10 lat (średniawieku - 4 lata, mediana 3,2 roku). Dzieci poniżej 2 r.ż.stanowiły 44% badanych.Badania w kierunku CDI wykonywano u dzieciz biegunką, u których stwierdzano obecność czynnikówryzyka CDI, jak: antybiotykoterapia (w chwili badanialub do 10 tygodni od jej zakończenia), przedłużona hospitalizacja,obciążenie chorobami przewlekłymi i/lubo ciężkim przebiegu, u których wykluczono inne częsteprzyczyny biegunki, a w przypadku potwierdzenia drugiegoczynnika etiologicznego biegunki - nie uzyskanopoprawy po stosowanym leczeniu.Do identyfikacji i różnicowania szczepów Clostridiumdifficile w próbkach kału użyto jakościowego testuin-vitro (Gene-Xpert C. difficile PCR firmy Cepheid)wykorzystującego reakcję PCR, umożliwiającegoszybką detekcję genów toksyny B (tcdB) i toksynypodwójnej (cdtA i cdtB) oraz delecji genu tcdC w pozycji117 (czułość 95%, specyficzność 100%). Analiziepoddano: czas wystąpienia biegunki w zależności odpoprzedzającej antybiotykoterapii, rodzaj stosowanejantybiotykoterapii, czas trwania hospitalizacji przedwystąpieniem biegunki, współistnienie chorobyprzewlekłej oraz rodzaj i ciężkość przebiegu chorobypodstawowej.WYNIKIZakażenie Clostridium difficile stwierdzono u 16(1,6%)spośród 993 dzieci hospitalizowanych z powodu ostrej biegunki.Największy odsetek stanowiły przypadki biegunkio nieustalonej etiologii (622/993 t.j.62,5%) oraz zakażeniarotawirusem (311/993 t.j.31%). Pozostałe czynniki etiologicznejak Salmonella spp., Campylobacter spp., zakażeniaadenowirusem i Yersinia spp. Stwierdzono odpowiedniow 2,8%, 1,5%, 1,1% i 0,3% przypadków. U pięciorgadzieci wystąpiła konfekcja dwoma lub trzema patogenami.Zakażenia CD stanowiły 8,9 przypadków w przeliczeniuna 1000 przyjęć.Zidentyfikowano dwa rodzaje szczepów Clostridiumdifficile:• wytwarzające toksynę B (u 10/16 badanych 62%)• wytwarzające dwa rodzaje toksyn - egzotoksynę Bi toksynę binarną (CDT) (u 6/16 - 38%).Wszystkie szczepy wytwarzające CDT wykazywałyobecność delecji w pozycji 117.U wszystkich pacjentów rozwój CDI był poprzedzonystosowaniem antybiotykoterapii w okresie od3 dni do 6 tygodni przed wystąpieniem objawów.Dziewięcioro dzieci (56%) przyjmowało od 2 do 4preparatów: w leczeniu skojarzonym lub w krótkichodstępach czasu.

Nr 1Zakażenia Clostridium difficile u dzieci 69Do najczęściej stosowanych należały: amoksycylinaz klawulanianem, cefotaksym, cefuroksym,klarytromycyna i amikacyna (ryc.1). U ponad połowybadanych (9/16) rozwój CDI poprzedzała przedłużonahospitalizacja (powyżej 5 dni). U pięciorga z nich biegunkawystąpiła pomiędzy 5 do 8 dobą hospitalizacji(w trakcie antybiotykoterapii dożylnej z powodu zakażeńo innej etiologii). Pozostałe dzieci były przyjętez powodu biegunki, która wystąpiła po 4 do 11 dniachod wypisu ze szpitala. Wśród przyczyn pierwszejhospitalizacji (połączonej z antybiotykoterapią) były:posocznica salmonelozowa, ostry nieżyt żołądkowo--jelitowy powikłany SIRS, zakażenie układu moczowegoi salmoneloza i ostry nieżyt żołądkowo-jelitowyo nieustalonej etiologii.Ryc.1. Antybiotyki stosowane przed wystąpieniem CDIFig.1. Antibiotic used before CDIU pozostałych 7 pacjentów (44%) nie wykazanozwiązku czasowego CDI z hospitalizacją. Biegunkawystąpiła w trakcie lub po zakończeniu antybiotykoterapiiz powodu ostrych schorzeń dróg oddechowychi/lub zapalenia ucha środkowego (6/7 dzieci) i ostrejbiegunki z krwią (1/7 dzieci). Zakażenia Clostridiumdifficile stwierdzono u tych chorych w ciągu 48h odprzyjęcia do szpitala.U jednego z badanych dzieci występowało obciążeniechorobą przewlekłą pod postacią tarni dwudzielnej(spina bifida) z pęcherzem neurogennym. Bakteryjnezapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz posocznicanerkopochodna były przyczyną hospitalizacji dwójkidzieci. W 70% przypadków wykrywano dwa lub więcejczynniki ryzyka rozwoju CDI.U 14/16 (87%) badanych biegunka trwała powyżej7 dni. Liczba stolców wahała się od 3 do 20 na dobę.Domieszki patologiczne w kale, w postaci krwi i/lubśluzu stwierdzano u 50% dzieci. Do najczęściej towarzyszącychobjawów należały: brak łaknienia, wzrostciepłoty ciała, bóle brzucha i wzdęcia oraz nudności i/lub wymioty (ryc.3). U 2 z 16 dzieci stwierdzono współistniejącezakażenie drugim patogenem: rotawirusemi Salmonella spp.U połowy badanych dzieci wystąpiły typowedla ostrej biegunki zaburzenia jonowe: hiponatremiai hipokaliemia, a także zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowejw postaci skompensowanej kwasicymetabolicznej. Czworo dzieci wymagało przetoczeniaalbumin z powodu hipoproteinemii. W obrazie krwiRyc. 2. Objawy kliniczne u dzieci z CDI – częstość względna(%)Fig. 2. Symptoms of CDI in childrenobwodowej u 10/16 dzieci dominowała leukocytozaz rozmazem granulocytarnym, w 6 przypadkach liczbaleukocytów przekraczała 15 tys./ mm3.U czwórki dzieci z CDI stwierdzono uogólnionąreakcję zapalną: w trzech przypadkach (19%) rozwójSIRS miał bezpośredni związek z CDI (NAP1/B1/027),w jednym z urosepsą.U 8/16 chorych stwierdzono odchylenia w badaniuusg jamy brzusznej: u 5 powiększone węzły chłonnekrezkowe, u jednego płyn między pętlami jelitowymi,u kolejnego dziecka zaburzenia motoryki żołądka z zaleganiemtreści pokarmowej oraz w jednym przypadkuzmiany odpowiadające colitis (zakażenie szczepemB-toksynotwórczym). W 1/3 przypadków z kału wyhodowanoCandida albicans.Spośród 16 badanych dzieci z CDI 13 wymagałoleczenia farmakologicznego. Jako lek I rzutu stosowanometronidazol w dawce 4-7 mg/kg 4 razy na dobę(doustnie lub dożylnie) przez 7-14 dni. W przypadkacho cięższym przebiegu stosowano wankomycynęw dawce 10 mg/kg p.o. 4 razy dziennie, przez 7-14dni. Metronidazol w monoterapii otrzymało 7 dzieci,pozostałych pięciu pacjentów leczono vankomycyną.U dwójki dzieci: jednego leczonego metronidazolem(zakażenie szczepem B-toksynotwórczym) i jednegoleczonego vankomycyną (zakażenie szczepem 027/NAP1/B1) terapia pierwszego rzutu okazała się nieskuteczna.W obu przypadkach uzyskano szybką poprawępo modyfikacji leczenia (dołączeniu metronidazolu lubvankomycyny lub zmianie jednego leku na drugi). Jednodziecko początkowo podejrzane o zakażenie Salmonellaspp. było skutecznie leczone rifaksyminą. Nawrót CDIstwierdzono u 1/16 dzieci (6%).DYSKUSJAZakażenie Clostridium difficile rozpoznano u 8,9dzieci na 1000 hospitalizowanych w tutejszym ośrodku.Wartości są zbliżone do wynikó uzyskanych w badaniachamerykańskich Zilberberg i wsp., gdzie zakażenia

70 Karolina Dulęba, Ewa Smukalska, Małgorzata PawłowskaNr 1CD u dzieci, w grupach wieku od 1-4 r.ż., od 5-17 lati wśród noworodków, stanowiły odpowiednio 4,52; 2,86i 3,20 przypadków na 1000 przyjęć (5). Dzieci poniżej2 r.ż. stanowiły 44% grupy badanej, co wskazuje, żeClostridium difficile może odgrywać istotną rolę wśródprzyczyn biegunki poantybiotykowej w tej grupie wieku.Dla porównania, w badaniach Kime’a i wsp., spośróddzieci z rozpoznanym CDI, niemowlęta stanowiły26%, a noworodki 5% chorych (16).W analizowanej grupie związek czasowy pomiędzyCDI a wcześniejszą antybiotykoterapią stwierdzonou wszystkich chorych. Niewątpliwie istotne znaczeniedla rozwoju zakażenia miało obciążenie chorobamio ciężkim przebiegu, nawracającymi lub słabo poddającymisię leczeniu i chorobami przewlekłymi.W konsekwencji ponad połowa badanych dzieci byłapoddawana antybiotykoterapii dwu-, a nawet trzykrotnie,w tym część chorych dodatkowo otrzymywałaleczenie skojarzone. Nieco odmienne dane zawiera kilkaanaliz zagranicznych, gdzie 30% do 43% zakażonychClostridium difficile nie było wcześniej leczonych antybiotykiem(5,7,19).Uważa się, że brak typowych czynników ryzykarozwoju CDI częściej dotyczy zakażeń nabytych pozaszpitalem (community-associated CA-CDAD), a ich odsetekwśród dzieci wzrasta (7). W badaniach własnychnie wykazano korelacji CDI z hospitalizacją u 44%badanych. Soes i in. do CA-CDAD zakwalifikowalijedną trzecią pacjentów hospitalizowanych z powoduzakażenia CD, przy czym uwzględnili także pacjentówdorosłych (8). Kilku innych autorów wykazało niższyodsetek zakażeń nabytych poza szpitalem 11-28%(20,21). Powyższe różnice mogą jednak wynikać z różnegodefiniowania CA-ADAD przez poszczególnychautorów. Odsetek zakażeń szczepami o dużej wirulencji027/NAP1/B1 w grupie badanej wynosił 38%, co pokrywasię z danymi pochodzącymi z badań amerykańskichi kanadyjskich, wskazującymi na dużą liczbę zakażeńszczepami opornymi na fluorochinolony wśród dzieci(9). Jednocześnie wykazano, że zakażenia szczepamihiperwirulentnymi dotyczą głównie zakażeń nabytychpoza szpitalem (9,18). W naszej grupie jedynie u połowytych chorych nie wykazano związku z hospitalizacją.U 50% dzieci zakażonych rybotypem 027/NAP1/B1obserwowano ciężki przebieg choroby: z wysoką gorączkąi objawami uogólnionej reakcji zapalnej (Tab. I),charakterystyczny dla szczepów o dużej wirulencji (22).Reasumując: głównym czynnikiem ryzyka CDIu badanych dzieci jest antybiotykoterapia. CD może stanowićistotną przyczynę biegunek poantybiotykowychu dzieci poddanych hospitalizacji (zwłaszcza z powoduciężkich chorób), jak i nabytych poza szpitalem. ZakażenieClostridium difficile należy uwzględniać zawszew przypadku przedłużania się lub nawrotu biegunki,również u najmłodszych dzieci.Z uwagi na niewielką liczebność grupy badanej,w celu uzyskania miarodajnych wyników dotyczącychpopulacji pediatrycznej, istnieje potrzeba dalszych badań.PIŚMIENNICTWO1. Wilkins TD, Lyerly DM. Clostridium difficile testing:after 20 years, still challenging. J Clin Microbiol2003;41(2):531-4.2. Larson HE, Price AB, Honour P, i in. Clostridium difficileand the aetiology of pseudomembranous colitis. Lancet1978;1(8073):1063-6.3. Viscidi R, Willey S, Bartlett JG. Isolation rates andtoxigenic potential of Clostridium difficile isolatesfrom various patient populations. Gastroenterology1981;81(1):5-9.4. Larson HE, Barclay FE, Honour P, i in. Epidemiologyof Clostridium difficile in infants. J Infect Dis1982;146(6):727-33.5. Zilberberg MD, Tillotson GS, McDonald C. Clostridiumdifficile infections among hospitalized children, UnitedStates, 1997-2006. Emerg Infect Dis 2010;16(4):604-9.6. Bauer MP, Goorhuis A, Koster T, i in. Community-onsetClostridium difficile-associated diarrhoea not associatedwith antibiotic usage--two case reports with review ofthe changing epidemiology of Clostridium difficile-associateddiarrhoea. Neth J Med 2008;66(5):207-11.7. Benson L, Song X, Campos J, i in. Changing epidemiologyof Clostridium difficile-associated disease in children.Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28(11):1233-5.8. Soes LM, Brock I, Persson S, i in. Clinical features ofClostridium difficile infection and molecular characterizationof the isolated strains in a cohort of Danishhospitalized patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis2011.9. Toltzis P, Kim J, Dul M, i in. Presence of the epidemic NorthAmerican Pulsed Field type 1 Clostridium difficile strain inhospitalized children. J Pediatr 2009;154(4):607-8.10. Sambol SP, Merrigan MM, Lyerly D, i in. Toxin gene analysisof a variant strain of Clostridium difficile that causeshuman clinical disease. Infect Immun 2000;68(10):5480-7.Tabela I. Przebieg choroby a profil toksynotwórczy Clostridium difficileTable I. Symptoms vs toxigenic profile of Clostridium difficilePROFIL TOKSYNOTWÓRCZYUOGÓLNIONA REAKCJAZAPALNABIEGUNKA> 7 DNIBIEGUNKA> 5 STOLCÓW NA DOBĘSTOLCE Z KRWIĄSzczep B + 0/10 10/10 (100%) 8/10 (80%) 4/10 (40%)Szczep 027/NAP1/B1 3/6 (50%) 4/6 (67%) 4/6 (67%) 3/6 (50%)

Nr 1Zakażenia Clostridium difficile u dzieci 7111. Muto CA, Pokrywka M, Shutt K, i in. A large outbreak ofClostridium difficile-associated disease with an unexpectedproportion of deaths and colectomies at a teachinghospital following increased fluoroquinolone use. InfectControl Hosp Epidemiol 2005;26(3):273-80.12. Pepin J, Valiquette L, Alary ME, i in. Clostridium difficile-associateddiarrhea in a region of Quebec from 1991to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ2004;171(5):466-72.13. Freeman HJ. Recent developments on the role of Clostridiumdifficile in inflammatory bowel disease. WorldJ Gastroenterol 2008;14(18):2794-6.14. Tolak-Omernik K, Ratajczyk K. Znaczenie wykrywaniatoksyn Clostridium difficile w kale noworodków i niemowląt.Pediatria Polska 2009;84:450-452.15. Kader A, O’Hare B, Valappil MK. Non-antibiotic associatedC. difficile diarrhea in a 7 week-old infant. IndianPediatr 2004;41(10):1045-8.16. Kim J, Smathers SA, Prasad P, i in. Epidemiological featuresof Clostridium difficile-associated disease amonginpatients at children’s hospitals in the United States,2001-2006. Pediatrics 2008;122(6):1266-70.17. Qualman SJ, Petric M, Karmali MA, i in. Clostridiumdifficile invasion and toxin circulation in fatal pediatricpseudomembranous colitis. Am J Clin Pathol1990;94(4):410-6.18. Shatarland MC, A. Delama,S. Mannual of Childhooddiseases: Blue Book. Oxford University Press 2001(Clostridiumdifficile infection):487-495.19. Bryant K, McDonald LC. Clostridium difficile infectionsin children. Pediatr Infect Dis J 2009;28(2):145-6.20. Karlstrom O, Fryklund B, Tullus K, i in. A prospectivenationwide study of Clostridium difficile-associated diarrheain Sweden. The Swedish C. difficile Study Group.Clin Infect Dis 1998;26(1):141-5.21. Noren T, Akerlund T, Back E, i in. Molecular epidemiologyof hospital-associated and community-acquiredClostridium difficile infection in a Swedish county. JClin Microbiol 2004;42(8):3635-43.22. Severe Clostridium difficile-associated disease in populationspreviously at low risk--four states, 2005. MMWRMorb Mortal Wkly Rep 2005;54(47):1201-5.Otrzymano: 1.12.2011 r.Zaakceptowano do druku: 5.01.2012 r.Adres do korespondencjiDr Karolina DulębaKatedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMKul. Floriana 12, 85-030 Bydgoszcze-mail: kikchzak@cm.umk.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 73 - 77Leczenie chorób zakaźnychKrzysztof Simon¹,² ,Justyna Janocha¹EPIDEMIA EHEC (ESCHERICHIA COLI O 104 :H4) w EUROPIE W 2011 ROKU- PROBLEMY KLINICZNE I TERAPEUTYCZNEEPIDEMIC OF EHEC (ESCHERICHIA COLI O104:H4)IN EUROPE IN 2011 – CLINICAL AND THERAPEUTIC PROBLEMS1.Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych , Chorób Wątroby oraz Nabytych Niedoborów Odporności weWrocławiu2.I Oddział Chorób Zakaźnych, WSS im. Gromkowskiego we Wrocławiu, ul .Koszarowa 5STRESZCZENIEW maju 2011 w północnych Niemczech zaobserwowanogwałtownie przebiegającą epidemię zespołuhemolityczno-mocznicowego poprzedzonego zwyklekrwawą biegunką. Epidemia rozprzestrzeniła się na całeNiemcy jak i szereg innych krajów głównie europejskichi ustąpiła z końcem lipca 2011 roku. Światowa OrganizacjaZdrowia(WHO) oraz niemieccy badacze potwierdzilijej związek z zakażeniem zupełnie nowym, niezwyklepatogennym szczepem bakterii Escherichia coli:EHEC,serotyp O 104:H4, łączącym cechy zarówno szczepuenterokrwotocznego wytwarzającego werotoksynę, jaki cechy szczepu enteroagregacyjnegoSłowa kluczowe: Escherichia coli, EHEC O104:H4,epidemia, Niemcy, HUSABSTRACTLarge outbreak of bloody diarrhoea complicated byhaemolytic uraemic sundrome (HUS) has been observedin north Germany since May 2011. Epidemy spreadedthroughout Germany and other countries and caesed atthe end of July 2011.The WHO and German authorities confirmed thatthis epidemy was related to infection by new, unusualenteroaggregative Shiga toxin/verotoxin-producingEscherichia coli 014:H4 strain.Key words: Escherichia coli, EHEC O104:H4, epidemic,Germany, HUSWSTĘPNa przełomie wiosny i lata 2011 r. na terenieNiemiec wystąpiła nagła epidemia zespołu hemolityczno-mocznicowego,poprzedzonego najczęściejbiegunką, często krwistą, dotycząca głównie osóbdorosłych. Początkowo czynnik etiologiczny zespołuhemolityczno-mocznicowego, źródło i droga zakażeniau dorosłych nie były znane. Intensywne badania wieluzespołów badawczych (Instytut Roberta Kocha,WHO,laboratoria mikrobiologiczne Szpitala UniwersyteckiegoHvidovre w Danii) wykazały, że przyczyną zachorowańjest zupełnie nowy, niezwykle patogenny szczepbakterii Escherichia coli:EHEC, serotyp O 104:H4,o nieopisywanych dotychczas cechach, łączący cechyzarówno szczepu enterokrwotocznego wytwarzającegowerotoksynę, jak i cechy szczepu enteroagregacyjnegowytwarzającego fimbrie. Zanotowano ponad 4300zachorowań na całym świecie, głównie w Europie.Źródłem zakażenia okazały się nasiona kozieradkisprowadzane z Egiptu. Pod koniec lipca b.r. epidemięuznano za zakończoną.OMÓWIENIEPałeczka okrężnicy została odkryta w roku 1885przez austriacko-niemieckiego pediatrę oraz bakteriologaTheodora Eschericha i nazwana pierwotnie„bacterium coli commune”, w związku ze znalezieniemjej w okrężnicy. Nazwa Escherichia coli zostałanadana na cześć odkrywcy w 1919 roku (1). Bakterie tenależą do królestwa bakterii, typu proteobakterie, klasygammaproteobakterie, rzędu Enterobacteriales, rodzinyEnterobacteriaceae, rodzaju Escherichia (2). E. colijest pałeczką jelitową fakultatywnie tlenową o długościokoło 2 μm i 0,5-0,8 μm średnicy. Jej odporność na czynnikiśrodowiska jest względnie mała, ginie po około 20minutach ogrzewania w temperaturze 60C, jest wrażliwana wszystkie środki dezynfekujące. Optymalna temperaturawzrostu to 30-37 st. C, w temperaturze niższeji odpowiedniej wilgotności żywotność utrzymuje sięmiesiącami, np. w kale o temperaturze 0 st. C.Gatunek dzieli się na serotypy, których na podstawiezróżnicowania budowy antygenów, wyróżnionoponad 180, Wyróżniamy: antygen somatyczny O (ok

74 Krzysztof Simon, Justyna JanochaNr 1171 typów), antygen powierzchniowy K( 80), antygenrzęskowy H ( >50).E.coli wchodzi w skład fizjologicznej, saprofitycznejbakteryjnej flory jelita grubego zwierząt stałocieplnychi człowieka. W jelicie uczestniczy w procesierozkładania resztek pokarmu oraz w syntezie witaminB1, K, B12 i kwasu foliowego. Kolonizuje skórę, błonyśluzowe jamy ustnej oraz układ oddechowy. Bakteriata stanowi również przykład modelowego organizmuw badaniach mikrobiologicznych oraz biotechnologicznych.E.coli serotyp K-12 była pierwszym organizmem,którego cały genom udało się sekwencjonować;zostało to opublikowane w czasopiśmie naukowym„Science“ w 1997 roku (3). Obecność E. coli w wodachpowierzchniowych (tzw. miano coli) jest częstostosowanym wskaźnikiem ich zanieczyszczenia fekaliamii skuteczności dezynfekcji (liczba E.coli 0/100ml–woda zgodna z wymaganiami, zdolna do spożycia;10-100/100ml-wymaga dezynfekcji; >100/10mml-nienadaje się do spożycia bez uzdatniania) (4).W odpowiednio sprzyjających warunkach staje siędrobnoustrojem chorobotwórczym (oportunistycznym).Komensalne szczepy E.coli w obecności czynnikówsprzyjających np. ciało obce-cewnik moczowy, nieprawidłowościorganiczne gospodarza (wady anatomicznelub funkcjonalne), upośledzenie odporności, infekcjekilkoma gatunkami bakterii - mogą być przyczynązakażeń pozajelitowych. Zakażenia wywoływane przezpałeczkę okrężnicy to: zatrucia pokarmowe, zakażeniaukładu moczowego (60-80% przypadków ZUM ), zapalenieopon mózgowo-rdzeniowych u noworodków(E.coli K1), ropnie narządowe, zapalenie otrzewnej(najczęściej w mechaniźmie translokacji z jelita grubego),zakażenia pooperacyjne, sepsa (najczęstszapałeczka Gram (-) wywołująca sepsę), zapalenie kości,szpiku, mięśni. Szczepy E.coli są również najczęstszymczynnikiem etiologicznym zakażeń szpitalnych.Wyróżnia się kilka rodzajów szczepów ze względuna ich patogenność oraz produkcję endotoksyn warunkującychchorobotwórczość:1. Enterokrwotoczny szczep E.coli, EHEC (enterohaemorrhagic),synonimy: VTEC- verocytotoxin-producingE.coli, STEC lub STLEC- Shiga-like toxin producingE.coli tj. szczep wytwarzający werocytotoksynę– toksynę Shiga (Stx1 lub Stx2); HUSEC- hemolyticuremic syndrome–associated enterohemorrhagic E.coli.Werotoksyny są nazwane białkami inaktywującymirybosomy, gdyż jedna z podjednostek toksyny powodujenieodwracalne zahamowanie funkcji rybosomu.Szczep ten wywołuje krwotoczne zapalenie jelit lubzespół hemolityczno- mocznicowy, w tym o ciężkimprzebiegu ( szczep O157:H7 i O104:H4).2. Enterotoksykogenny szczep E.coli; ETEC (enterotoxigenic).Stanowi najczęstszą przyczynę na świecie tzw. biegunekpodróżnych (ok.210 mln przypadków w ciągu roku).Używają fimbrii w celu przyłączenia do enterocytów.Głównym czynnikiem powodującym objawy są toksyny:ciepłochwiejna (LT- heat-labile enterotoxin) i/lub ciepłostała (ST- heat-stable enterotoxin), którewywołują czystą sekrecję płynów w przewodzie pokarmowympoprzez aktywację cyklazy adenylowej i/lub guanylowej, czego efektem jest wodnista biegunka,bez gorączki z towarzyszącymi kurczowymi bólamibrzucha.3. Enteroinwazyjny szczep E.coli; EIEC (enteroinvasive).Szczepy te nie produkują toksyn, niszczą jednak w sposóbmechaniczny komórki jelita, wywołując krwotocznebiegunki o ostrym przebiegu z towarzyszącagorączką, najczęściej samoograniczające się Objawyprzypominają zakażenie Shigella.4. Enteropatogenny szczep E.coli; EPEC (enteropathogenic).Nie wytwarzają toksyn ani fimbrii, dzięki wytwarzanymadhezynom przyłączają się do enterocytów , a następniewnikają do komórek.Wywołują wodniste biegunki u dzieci i noworodków.5. Enteroagregacyjny szczep E.coli; EAggEC (enteroaggregative)Wytwarzają fimbrie agregacyjne, hemolizynę oraztoksynę ST podobną do ETEC.Objawami zakażenia są wodniste, przewlekłe biegunkibez gorączki.6. UPEC-uropathogenic E.coliPosiadają zdolność wytwarzania P fimbrii (pylonephritis–associated pilli), którymi przyłączają się dokomórek nabłonka wyścielającego układ moczowy.Są odpowiedzialne za niemal 60-80% przypadkówinfekcji dróg moczowych.7. NMEC- neonatal meningitis E.coliSerotyp E.coli posiadający antygen powierzchniowy(kapsułkowy) K1.Kolonizacja przewodu pokarmowego noworodkanastępuje w pochwie matki, następnie dochodzi dobakteriemii, co prowadzi do zapalenia opon mózgowo--rdzeniowych u noworodka.Drogi zakażenia to droga fekalno-oralna lub kontaktbezpośredni: człowiek –człowiek, zwierzę-człowiek.Zakażenie następuje najczęściej poprzez spożyciezanieczyszczonych odchodami nieumytych owoców,warzyw, niedogotowanego mięsa oraz mleka i jegoprzetworów, picie niechlorowanej wody oraz poprzezkontakt bezpośredni z bezobjawowymi nosicielami.Diagnostyka zakażeń wywoływanych przez pałeczkęokrężnicy polega na hodowli z materiału pobranegood chorego i następnie określeniu serotypu metodąaglutynacji surowicami testowymi.

Nr 1Epidemia EHEC w Europie w 2011 roku 75EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻEŃ SZCZEPEME. COLI: O104:H4Na początku maja 2011 na terenie Niemiec zanotowanopierwszych kilka przypadków zespołuhemolityczno-mocznicowego u osób dorosłych, poprzedzonychkrwistą biegunką. HUS (hemolytic-uremicsyndrome) - zespół hemolityczno-mocznicowy jestwielonarządowym zespołem chorobowym, charakteryzującysię triadą objawów: anemią hemolityczna,thrombocytopenią oraz objawami ostrej niewydolnościnerek. Opisany został po raz pierwszy przez Gasseraw 1955 roku jako samoograniczające się schorzeniepoprzedzone biegunką z tendencją do samowyleczenia.Zespół ten występuje głównie u niemowląt oraz małychdzieci (6 m.ż.-4r.ż.) i związany jest z infekcją przewodupokarmowego, przebiegającego z biegunką (o etiologiinajczęściej E.coli O157:H7-80%, E.coli O104:H4, orazShigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter) - przebiegtypowy D+HUS. Opisywany jest również przebiegbez biegunki tzw. atypowy; D-HUS, związany z infekcjąwirusową: VZV, ECHO, Coxackie, HIV; w przebiegunowotworów prostaty, żołądka. trzustki. Notuje sięrównież polekowe przypadki HUS (takrolimus, cyklosporyna,doustne środki antykoncepcyjne, mitocyna,klopidogrel, tiklopidyna, heroina), oraz w przebieguniektórych chorób ogólnoustrojowych, w twardzinie,zespole antyfosfolipidowym, w powikłanej ciąży, potransplantacjach rzadko przy uwarunkowaniach rodzinnych/genetycznych(5,6). Badania potwierdziły,że za epidemiczne zachorowania na terenie Niemiec,obserwowane od maja 2011 odpowiedzialny jest enterohemolitycznyszczep E.coli- EHEC O104:H4. Szczepten wytwarza toksynę tzw. werotoksynę (Shiga-liketoxin, Stx2), która może uszkadzać naczynia włosowateprzede wszystkim w nerkach, płucach i mózgu. Pracenaukowców w Beijing Genomic Institute (BGI) wykazały,że szczep ten jest hybrydą (chimerą), czyli nabyłpewne zdolności enteroagregacyjnego szczepu E.coli(EAggEC) poprzez poziomy transfer genów (posiadageny kodujące fimbrie- AAF/I) (6). Sekwencjonowaniei analiza genomu E.coli O104:H4 prowadzone przez 2niezależne grupy badaczy ( Beijing Genomics Institutei University Medical Center Hamburg oraz UniversityHospital of Munster) wskazują, że bakteria ta wyewoluowałaze szczepu wykrytego w 2001 roku w niemieckimmieście Munster (2 przypadki HUS u rodzeństwa). Dotej pory nie zanotowano przypadków epidemii zachorowańu ludzi wywoływanych przez ten szczep. Jednakbadania wskazują, że był on bardzo rzadko izolowanyw różnych krajach świata od zdrowych zwierząt (Europa,USA, Argentyna, Nowa Zelandia) oraz od ludzinp. przypadek kobiety w Południowej Korei w 2005roku (7).Inne cechy charakteryzujące nowy serotyp E.coliO104:H4 to duża oporność na antybiotyki, takie jakwszystkie beta-laktamy, cefalosporyny III generacji.Częściowo wrażliwy jest na fluorochinolony, natomiastwrażliwy na karbapenemy oraz ciprofloksacynę.Posiada geny charakterystyczne dla EAggEC (aatA-,aggR,aap,aggA,aggC) oraz gen dla Shiga like-toxin2.Nie posiada natomiast genów typowych dla Shiga toxinproducing E.coli- stx1, eae, ehx (8,9).Przypadki zachorowań zanotowano po raz pierwszyna terenie północnych Niemiec. Epidemia dotyczyłagównie rejonów: Dolna Saksonia, Hamburg, Szlezwik--Holsztyn, Nadrenia-Północna Westfalia, Meklemburgia-Pomorze;jednakże kolejne wystąpiły na terenie całychNiemiec, jak i w 15 innych krajach świata, głównieu osób podróżujących do północnych Niemiec (Polska,Szwecja, Austria, Francja, Wielka Brytania, Szwajcaria,Holandia, Dania, USA). Dnia 26.07.2011 InstytutRoberta Kocha (IRK) w Berlinie ogłosił, że w Niemczechzakończyła się epidemia spowodowana przezEHEC (ostatni przypadek zachorowania 4.07.2011).Ostatecznie zanotowano 4321 przypadków zachorowańw tym 852 przypadki HUS. 50 osób zmarło (18 EHEC,32 HUS). Opisano też 76 przypadków poza terenemNiemiec (w tym 1 zgon, 49 HUS). IRK poinformowało największej dotychczas w skali świata epidemii zakażeńEHEC oraz HUS, także największej w Niemczech.Nietypowe jest również to, że zachorowali główniedorośli, a zwłaszcza kobiety, gdy wcześniej bakteriaatakowała głównie dzieci (10,11).Badanie obserwacyjne przeprowadzono przez UniversityMedical Centre w Hamburgu. Analizowano 166przypadków pacjentów leczonych w tymże szpitalu,u których potwierdzono zakażenie EHEC. 143 osobystanowili dorośli (86%), w tym 62% kobiety. Wszystkieprzypadki początkowo przebiegały bez gorączki.Częściej u osób dorosłych (91%) niż u dzieci (64%)występowała krwista biegunka; częściej u dzieci (72%)pojawiały się wymioty niż u dorosłych (18%); natomiastbóle brzucha współistniały z podobną częstościąw obu grupach wiekowych (88%-dorośli, 93%-dzieci).U 24% pacjentów rozwinął się zespół hemolityczno--mocznicowy (11).W Polsce potwierdzono tylko 3 przypadki zachorowańo etiologii EHEC O104:H4. Pod koniec maja doSzpitala Wojewódzkiego w Szczecinie trafiła 29 letniakobieta na stałe mieszkająca w Niemczech, u którejrozwinął się HUS, hospitalizowana była w początkowow Oddziale Zakaźnym, następnie w Oddziale IntensywnejTerapii oraz Nefrologii. W Ośrodku w Warszawie,również z rozwiniętym zespołem hemolityczno-mocznicowymprzebywał 7-letni chłopiec, który nabył wtórnezakażenie od ojca, który wrócił z Niemiec, ale nie występowałyu niego objawy chorobowe. Trzecią osobąbyła 68 letnia kobieta, zajmująca się młodszym bratem

76 Krzysztof Simon, Justyna JanochaNr 1chorującego chłopca. Nie rozwinął się u niej HUS. Niezanotowano przypadków śmiertelnych w Polsce (12).Równocześnie z badaniami nad etiologią, trwałydochodzenia epidemiologiczne źródła epidemii. Początkowoprzypuszczano, że źródło stanowią ogórkiimportowane z Andaluzji w Hiszpanii. Dalsze badaniewykazały jednak, że EHEC badane w hamburskim laboratoriumnie są jednakowe z wyizolowanymi z kałuosób chorujących. Podejrzenia te jednak, miały dalszeimplikacje związane z zakazem importu warzyw z terenuHiszpanii, co pociągnęło za sobą ogromne stratyfinansowe. hiszpańskich rolników. Dalsze podejrzeniapadły na gospodarstwo ekologiczne w rejonie Uelzenw Dolnej Saksonii, gdzie hodowane były kiełki roślin.Ostatecznie okazało się, że zakażone EHEC są nasionakozieradki pochodzące z Egiptu, których używano douprawy kiełków w podejrzewanym wcześniej gospodarstwieekologicznym na terenie Niemiec. Unia Europejskawprowadziła zakaz importu wszelkich nasioni fasoli z Egiptu do końca października b.r. Wszystkiesprowadzone od 2009 roku nasiona kozieradki zostaływycofane, przebadane i zniszczone- jak ogłosił unijnykomisarz ds. zdrowia John Dalli. Epidemia spowodowałaznaczne ograniczenia obrotów na europejskimrynku i ogromne straty u producentów warzyw. Wewrześniu ogłoszono też wypłaty rekompensat dlapolskich producentów warzyw w wysokości 46,3 mlneuro przeznaczonych przez Komisję Europejską, copozwoliło na pokrycie około 50% szacowanych strat,choć polscy rolnicy w żaden sposób nie byli związaniz rozwojem tej epidemii.OBRAZ KLINICZNY I PROBLEMYTERAPEUTYCZNEPatogeneza zespołu wiąże się uszkodzeniem komórekśródbłonka naczyń nerek i innych narządóww wyniku kontaktu z czynnikiem cytotoksycznym np.toksyną bakterii. Tworzą się lokalne agregaty płytkowepowodujące zawały warstwy korowej nerki i objawyniedokrwienia innych narządów.Okres wylęgania objawów chorobowych wynosi odkilkunastu godzin do 10 dni. Początkowo jest to biegunka,często krwista z towarzyszącymi bólami brzuchaoraz wymioty. U około 20%-30% chorych rozwija sięzespół hemolityczno-mocznicowy, charakteryzujący siędużą śmiertelnością, sięgającą nawet 25%.W obrazie klinicznym dominuje triada objawów:niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość orazobjawy ostrej niewydolności nerek. Powyższym zaburzeniomczasem towarzyszy gorączka, zaburzenia rytmuserca, wzrost ciśnienia tętniczego, patechiae, oraz objawyneurologiczne. Śmiertelność szacuje się na około5-15 %. W badaniach dodatkowych stwierdza się schistocyty(uszkodzone, pofragmentowane, zdeformowanekrwinki czerwone), leukocytozę , trombocytopenię, retikulocytozę,podwyższone stężenie LDH i bilirubiny pośredniej,białkomocz i krwinkomocz, natomiast osoczowewskaźniki krzepnięcia pozostają w granicach normy.Leczenie obejmuje przede wszystkim postępowanieobjawowe z monitorowaniem i normalizacją czynnościżyciowych. W przypadku wystąpienia objawów ostrejniewydolności nerek niezbędna jest dializoterapia.Właściwym postępowaniem jest również plazmafereza,oraz przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych orazmasy płytkowej, natomiast antybiotykoterapia nie jestwskazana, z wyjątkiem sytuacji, gdy pojawią się objawysepsy (w HUS o etiologii EHEC antybiotykoterapianasila uwalnianie werotoksyny). W zakażeniu EHECbez objawów zespołu hemolityczno-mocznicowegomożemy zastosować rifaksyminę, która działa jedyniemiejscowo w przewodzie pokarmowym, nie ulegającwchłanianiu do krwioobiegu.W leczeniu nie są zalecane środki hamujące perystaltykęjelit,. W terapii podjęto próbę zastosowaniaEculizumabu, przeciwciała monoklonalnego, którewiąże się z białkiem dopełniacza C5, które uruchamiaproces prowadzący do niszczenia krwinek. Badaniaudowodniły hiperaktywację białek dopełniacza w postaciachHUS związanych z zakażeniem EHEC. PreparatEculizumabu jest lekiem sierocym tj. stosowanymw bardzo rzadkich chorobach, zarejestrowany od 2007roku do leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii,i należy do jednych z najdroższych leków na świecie.W maju 2011 opublikowano artykuł w “New Journal ofMedicine” opisujący dużą skuteczność po zastosowaniuleku u 3 dzieci z rozwiniętym zespołem HUS, powikłanymciężkimi objawami neurologicznymi (14). Lekdo 6.06.2011 zastosowano u 49 pacjentów w HamburgUniversity Medical Centre, u 28 w Kilonii oraz u 20w Hanoverze. Efekty leczenia nie okazały się jednaktak pozytywne jak w przytaczanym wcześniej badaniu.Najlepszym sposobem uniknięcia zakażenia jestprzestrzeganie podstawowych zasad higieny tj. dokładnemycie warzyw oraz owoców przed spożyciemoraz zasady higieny w bezpośrednich kontaktach, gdyżzakażenie przenosi się również z człowieka na człowieka,co potwierdzają notowane przypadki przeniesieniazakażenia na członków rodziny (15).Na szczęście udało się zapobiec rozprzestrzenianiusię nowej epidemii i w dniu 26.07.2011 oficjalnieogłoszono zakończenie epidemii. Niemieccy ekspercisądzą jednak, że istnieje możliwość wystąpienia nowychprzypadków zachorowań. Z całą pewnością nie jest toostatnia „nowa” epidemia (10,15)

Nr 1Epidemia EHEC w Europie w 2011 roku 77PIŚMIENNICTWO1. http://en.wikipedia.org/wiki/Theodor_Escherich2. http://pl.wikipedia.org/wiki/Pałeczka_okrężnicy3. Blattner FR, Plunkett G 3 rd , Bloch CA, i in. The completegenome sequence of Escherichia coli K-12. Science1997;277(5331):1453-62.4. Cianciara J, Juszczyk J. Choroby zakaźne i pasożytnicze.Wyd. 1. Lublin 2007. Wydaw. Czelej : 701.5. Szczeklik A i in. Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy narok 2011. Medycyna Praktyczna. Kraków 20116. http://www.biofortified.org/2011/06/german-ehec-strain--is-a-chimera/7. Struelens M J,Palm D,Takkinen J. EnteroaggregativeShiga toxin-producing Escherichia coli 0104:H4 outbreak:New microbiological findings boost coordinatedinvestigations by European public health laboratories.Euro Surveill 2011, June 16:16(24.8. Scheutz F, Nielsen E M,Frimodt-Moller J,Boisen N, MorabitoS,Tozzoli R,Nataro J P,Caprioli A. Characteritics ofthe enteroaggregative Shiga toxin/verotoxin-producuingEscherichia coli )104:H4 strain causing the outbreak ofhaemolytic uraemic syndrome in Germany May to June2011. Euro Surveill 2011, June 16;16(24).9. http://www.rki.de/EN/Home/homepage__node.html?__nnn=true10. EHEC/HUS O104:H4 – The outbreak is considered tobe over. Press Release of Robert Koch-Institute-4111. Presentation and Evaluation of Previous EpidemiologicalFindings regarding the Page 31 of 31 EHEC/HUSO104:H4 Outbreak, May/June 201112. Informacja Zakładu Bakteriologii i Zakładu EpidemiologiiNarodowego Instytutu Zdrowia Publicznego- Państwowego Zakładu Higieny w sprawie epidemiiwywołanej werotoksycznym szczepem E. coli O104:H4(EHEC)13. http://radioalert.blox.pl14. Eculizumab in Severe Shiga-Toxin–Associated HUS. NEngl J Med 2011; 364:2561-2563. June 30, 201115. 15.http://www.who.int/foodsafety/publications/consumer/5keys_Poland.pdfOtrzymano: 1.12.2011 r.Zaakceptowano do druku: 27.12.2011 r.Adres do korespondencji:Prof zw.dr hab.med.Krzysztof SimonKatedra i Klinika Chorób Zakaźnych ,Chorób Wątroby i NabytychNiedoborów Odporności AM we Wrocławiu,I Oddział Zakaźny WSS im.Gromkowskiego we Wrocławiu51-149 Wrocław, ul.Koszarowa 5tel.71 3261325 w.250fax.71 3255242

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 79 - 82Problemy zakażeńAnita Olczak, Edyta GrąbczewskaPROFILAKTYKA PRZEDEKSPOZYCYJNA (PrEP) ZAKAŻENIA HIVHIV PREEXPOSURE PROPHYLAXISKlinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK w BydgoszczySTRESZCZENIEPrEP – profilaktyka przedekspozycyjna jest eksperymentalnąmetodą, której celem jest zmniejszenieryzyka zakażenia HIV. Wyniki badań na zwierzętachwykazały skuteczność leków antyretrowirusowychw zapobieganiu transmisji HSIV. Wyniki prowadzonychobecnie badań klinicznych wskazują, że PrEP możerównież obniżyć ryzyko zakażenia HIV u ludzi.W badaniu CAPRISA-0004 wykazano, że 1% tenofowirw postaci dopochwowego żelu obniża o 39% ryzykozakażenia HIV u heteroseksualnych kobiet. Wynikinajwiększego badania klinicznego iPrEx wskazują, żeTDF/FTC stosowany jeden raz dziennie doustnie obniżao 44% ryzyko zakażenia u homoseksualnych mężczyzn(MSM). Po ogłoszeniu wyników badania iPrEx CDCwydało oficjalne zalecenia dotyczące prewencyjnegostosowania leku Truvada przez MSM z grupy wysokiegoryzyka. Szacuje się, że po zakończeniu rekrutacjiw badaniach klinicznych oceniających skutecznośćPrEX weźmie udział ponad 20.000 kobiet i mężczyzn.Słowa kluczowe: HIV, profilaktyka przedekspozycyjna,TDF, FTCABSTRACTThe pre-exposure chemoprophylaxis (PrEP) is anexperimental approach to HIV prevention. The use ofantiretroviral drugs has been shown to be effective inprevention HSIV infection in animals. The results fromongoing clinical PrEP trials have demonstrated thatantiretrovirals were able to reduce HIV incidence inwomen and men. The CAPRISA-004 study demonstratedthat 1% TDF gel applied intravaginally decreasedthe risk of HIV infection among heterosexual women inSouth Africa. The largest global trial iPr Ex conducted inmen who have sex with men (MSM), has demonstratedthat chemoprophylaxis with daily oral TDF/FTC was44% effective in protecting against HIV transmission.Following the results of the iPrEx study, the US CDC issuedthe interim guidance regarding the use of oral PrEPamong MSM. Currently more then 20.000 people willbe enrolled in studies with oral or topical antiretroviralagents as pre-exposure chemoprophylaxis.Key words: HIV, preexposure prophylaxes, TDF, FTCWSTĘPLiczba zakażonych HIV na świecie systematycznierośnie i pomimo ogromnego postępu w dziedzinie leczeniachoroby nadal trwają intensywne poszukiwaniametody skutecznie zapobiegającej transmisji. Jak dotychczasjedyną pewną metodą jest unikanie ryzyka,a w sytuacjach wyjątkowych zaleca się profilaktycznestosowanie leków antyretrowirusowych po ekspozycji.Wczesne wykrywanie zakażenia HIV, leczenie antyretrowirusoweoraz zmiana zachowań osób zakażonych,to najważniejsze metody zmniejszające ryzyko transmisjiHIV w populacji. Prowadzone na całym świeciedziałania profilaktyczne muszą być dostosowane dosytuacji epidemiologicznej i dominującej drogi zakażeniaw populacji. Dobrym przykładem takich działańsą programy wymiany igieł i strzykawek, badania przesiewowewśród dawców krwi oraz kobiet w ciąży (1).PROGRAMY PROFILAKTYCZNEi TERAPEUTYCZNEOpublikowane w bieżącym roku wyniki badaniaHPTN-052 potwierdziły, że skuteczne leczenie antyretrowirusoweobniża ryzyko transmisji seksualnejw parach niezgodnych serologicznie. W badaniu HPTN-052 uczestniczyły 1 763 niezgodne serologicznie pary,w których partner zakażony HIV z liczbą CD4 w przedziale350-500 k/ml był losowo przydzielany do jednejz dwóch grup. W grupie badanej zalecano natychmiastowerozpoczęcie terapii antyretrowirusowej (ARV),a u pacjentów w grupie kontrolnej leczenie odroczonodo czasu obniżenia liczby limfocytów CD4 wartościponiżej 250k/ml. Analiza wykazała, że w grupie badanejryzyko zakażenia było niższe o 96% w porównaniuz grupą kontrolną.

80 Anita Olczak, Edyta GrąbczewskaNr 1PrEP jest eksperymentalną metodą i polega na regularnymstosowaniu leków antyretrowirusowych przezosoby niezakażone HIV w celu zabezpieczenia przedzakażeniem (2, 3). Koncepcja prewencyjnego stosowanialeków okazała się niezwykle skuteczną metodąw profilaktyce zakażeń wertykalnych, a przyjęcie lekównatychmiast po ekspozycji zawodowej lub seksualnejmoże zmniejszyć ryzyko transmisji nawet o 80% (4).Leki z grupy nukleozydowych i nukleotydowych inhibitorówodwrotnej transkryptazy po podaniu doustnymosiągają wysokie stężenia nie tylko we krwi, ale takżew tkankach narządów płciowych, błonie śluzowej odbytu,nasieniu, wydzielinie szyjki macicy oraz w tkancelimfatycznej związanej z jelitami. W tej grupie lekówszczególne zainteresowanie budzą tenofowir (TDF)i emtrycitabina (FTC). Oba leki po podaniu doustnymosiągają wysokie stężenia w wydzielinie szyjki macicyi w ejakulacie, co wskazuje na ich potencjalneznaczenie w zmniejszaniu ryzyka zakażenia na drodzeseksualnej (5).Badania z użyciem modelu zwierzęcego wykazały,że tenofowir podawany doustne lub miejscowo, zmniejszaistotnie ryzyko zakażenia zarówno po ekspozycjina błony śluzowe, jak po wstrzyknięciu dożylnymzmodyfikowanego wirusa SIV (SHIV - Simian HumanImmunodeficiency Virus) (6, 7). Obecnie trwają badaniakliniczne, w których osoby z grup wysokiego ryzykastosują leki antyretrowirusowe w postaci tabletek lubżelu zawierającego 1% tenofowir. Badania prowadzonesą w krajach o wysokim wskaźniku zakażeń HIVi uwzględniają dominującą na danym obszarze drogęzakażenia. Uczestnicy prowadzonych badań pozostająpod ścisłą kontrolą lekarską, w czasie kolejnychwizyt uzyskują informację na temat innych metodredukujących ryzyko zakażenia, otrzymują bezpłatnieprezerwatywy, w grupach dożylnych narkomanów igłyi strzykawki. W krajach afrykańskich dominującą drogązakażenia są kontakty heteroseksualne. W większościprzypadków źródłem zakażenia jest stały partner seksualny.W parach, w których tylko jeden z partnerów jestzakażony HIV, ryzyko zakazenia jest znacznie wyższeu kobiet. Wynika to z warunków anatomicznych, dużejpowierzchni błony śluzowej narządów płciowycheksponowanych na HIV w ejakulacie oraz często brakuwpływu na używanie prezerwatyw. Wyniki badań, którebyły publikowane w latach 2010 i 2011 wskazują, żePrEP może w istotny sposób obniżyć ryzyko zakażenia,zwłaszcza gdy jest stosowana łącznie z innymimetodami (8).W prowadzonym przez Centre for the AIDS Programmeof Research in South Africa badaniu klinicznymCAPRISA 004 oceniano skuteczność 1% TDF w postaciżelu dopochwowego w porównaniu z placebo. Tenofowirbył aplikowany nie częściej niż dwa razy na dobę,przed i po stosunku seksualnym. W badaniu uczestniczyło899 kobiet, które zostały losowo przydzielone dojednej z dwóch grup. Adherencję oceniano na podstawiedanych z w wywiadu dotyczących liczby odbytych stosunkówi ilości wykorzystanych w okresie 30 dni aplikatorów.Analiza wyników badania wykazała, że ryzykozakażenia HIV w grupie stosującej TDF było o ogólnie39% niższe w porównaniu z placebo. Protekcyjne znaczeniemiejscowo stosowanego tenofowiru było ściślezwiązane z adherencją, grupie o najwyższej adherencjiryzyko transmisji HIV było niższe o 54% w porównaniuz placebo. Wyniki badania CAPRISA 004 zostałyprzedstawione na międzynarodowym kongresie IAS(International AIDS Conference) w Wiedniu w 2010roku i opublikowane w czasopiśmie „Science”(9).W roku 2010, po wstępnej analizie wynikówwstrzymano badanie o nazwie FEM-PrEP. Uczestniczyłow nim 1 951 kobiet, które podzielono na dwiegrupy. W grupie badanej stosowano doustnie tenofowirw skojarzeniu z emtrycytabiną, a grupie kontrolnej placebo.Zakażeniu HIV uległo 56 kobiet, w tym połowaprzyjmowała doustnie TDF/FTC (10, 11).W kolejnym badaniu, zaprojektowanym dla kobiet,podjęto próbę oceny wszystkich testowanych obecniemetod. VOICE (Vaginal and Oral Interventions to Controlthe Epidemic) – pięcioramienne, randomizowanebadanie kliniczne fazy IIB jest prowadzone od września2009 w Malawi, Ugandzie, Zimbabwe i RPA w grupieliczącej 5 000 kobiet. Celem badania jest porównanieskuteczności różnych metod farmakologicznych w zakresieich efektywności profilaktycznej. Kobiety przydzielonodo jednej z grup codziennie przyjmującychodpowiednio: tabletki zawierające placebo lub TDF lubTDF/FTC, albo żel dopochwowy zawierający 1% tenofowirlub placebo. We wrześniu 2011 roku po wstępnejkontroli zapadła decyzja o wstrzymaniu dalszych badańw grupie przyjmującej doustny TDF, ponieważ jegoefekt był podobny do placebo. Badanie będzie nadalkontynuowane w pozostałych grupach, a wyniki zostanąpodsumowane w roku 2013 (12).Prowadzone są również badania kliniczne nadskutecznością PrEP w innych grupach ryzyka. W listopadzie2010 roku zostały opublikowane wyniki badaniaklinicznego o nazwie iPrEx (Pre-Exposure ProphylaxisInitiative) prowadzonego przez CDC, w którym ocenianoskuteczność stosowanego doustnie TDF/FTC w porównaniuz placebo. W badaniu uczestniczyło 2 499 homoseksualnychmężczyzn z Peru, Ekwadoru, Brazylii,Tajlandii, RPA i USA. W grupie osób stosujących PrEPzakażeniu HIV uległo 36/1 224 osób, a grupie z placebo64/1 217. Stwierdzono, że PrEP wiąże się z 44% redukcjąryzyka zakażenia HIV. Dodatkowa analiza wykazała,że redukcja ryzyka zakażenia była w istotny sposóbzwiązana z adherencją. Ryzyko zakażenia obniżyło sięo 73% u osób, które przyjęły co najmniej 90% daweki o 21% przy adherencji poniżej 90%. Dodatkowym

Nr 1Profilaktyka przedekspozycyjna (PrEP) zakażenia HIV 81dowodem potwierdzającym skuteczność PrEP są wynikiwskazujące, że ryzyko zakażenia wynosiło 8% przywykrywalnych poziomach TDF/FTC w surowicy (13).Wyniki tego dużego badania klinicznego dostarczyłydowodów na możliwość farmakologicznego obniżeniaryzyka zakażenia w grupie MSM wysokiego ryzyka.Oficjalne zalecenia CDC dotyczące stosowania TDF/FTC jako profilaktyki przedekspozycyjnej opublikowano28.01.2011 w MMWR (14).Szczególną grupą ryzyka zakażenia HIV są stalipartnerzy w parach niezgodnych serologicznie. Randomizowanebadanie kliniczne o nazwie PartnersPrEP jest obecnie prowadzone w 9 ośrodkach Keniii Ugandy, z udziałem 3 900 osób. Badanie zostało zaplanowanejako trójramienne. Uczestników przydzielonodo stosowania odpowiednio: TDF lub TDF/FTC lubplacebo. Wstępne wyniki badania Partners PrEP byłyprezentowane na międzynarodowym kongresie IASw Rzymie w lipcu 2011. Skuteczność obu strategii jestporównywalna, co spowodowało zakończenie badańw grupie z placebo. Stwierdzono, że stosowanie tenofowiruobniża ryzyko transmisji o 68% u kobiet i o 55%u mężczyzn, a stosowanie TDF/FTC o 62% u kobieti 83% u mężczyzn. W grupie z placebo zakażenie HIVnabyło 47/1 584 osób, podczas gdy wśród osób przejmującychTDF-18/1 584, a TDF/FTC 13 spośród 1 579badanych (15).W czasie kongresu IAS przedstawione zostały takżewyniki badania TDF2, w którym oceniano skutecznośćTDF/FTC w porównaniu z placebo w grupie 1 200 heteroseksualnychosób w wieku 18-39 lat. Wykazano, żeTDF/FTC stosowany doustnie jeden raz na dobę obniżaryzyko transmisji HIV o 62,6% (15).W lipcu 2010 roku zakończono pięcioletnią rekrutacjędo badania o nazwie Bankok Tenofovir Studysponsorowanego przez CDC (Centers for DiseaseControl and Prevention). Zakwalifikowano 2 413 osóbuzależnionych od dożylnych środków odurzających,które po randomizacji otrzymują tenofowir lub placebojeden raz dziennie doustnie. Podsumowanie wynikówzaplanowano w 2012 roku (12, 16, 17).PODSUMOWANIEZgromadzone dotychczas wyniki badań wskazują,że w środowiskach o wysokim ryzyku zakażenia HIVstosowanie PrEP może być metodą obniżająca ryzykotransmisji. W USA pojawiły się pierwsze oficjalne zalecaniaCDC dotyczące stosowania leku Truvada przezhomoseksualnych mężczyzn o wysokim ryzyku zakażeniaHIV jako metody uzupełniającej inne działaniaprewencyjne. Przedstawione wyniki badań wskazują,że najbardziej skuteczną metodą ograniczającą ryzykotransmisji pozostaje wczesne wykrywanie i leczeniazakażenia HIV. W parach niezgodnych serologicznieudowodniono, że wczesne leczenie obniża ryzykotransmisji o 96%.Piśmiennictwo:1. Kim SC, Becker S, Dieffenbach C, Hanewall BS,Hankins C, Lo YR, et al. Planning for pre-exposureprophylaxis to prevent HIV transmission: challenges andopportunities. J Int AIDS Soc 2010;13:24.2. Youle M, Wainberg MA. Could chemoprophylaxis beused as an HIV prevention strategy while we wait foran effective vaccine? AIDS 2003;17:937-938.3. Smith SM. Pre-exposure chemoprophylaxis for HIV: itis time. Retrovirology 2004;1:16.4. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, Srivastava PU,Marcus R, Abiteboul D, et al. A case-control study of HIVseroconversion in health care workers after percutaneousexposure. Centers for Disease Control and PreventionNeedlestick Surveillance Group. The New England JMed 1997;337:1485-1490.5. Anderson PL, Kiser JJ, Gardner EM, Rower JE, MeditzA, Grant RM. Pharmacological considerations for tenofovirand emtricitabine to prevent HIV infection. JAntimicrobial Chem 2011;66:240-250.6. Garcia-Lerma JG, Otten RA, Qari SH, Jackson E, CongME, Masciotra S, et al. Prevention of rectal SHIV transmissionin macaques by daily or intermittent prophylaxiswith emtricitabine and tenofovir. PLoS Med 2008;5:e28.7. Cong ME, Youngpairoj AS, Zheng Q, Aung W, MitchellJ, Sweeney E, et al. Protection against rectal transmissionof an emtricitabine-resistant simian/human immunodeficiencyvirus SHIV162p3M184V mutant by intermittentprophylaxis with Truvada. J Virol 2011;85:7933-7936.8. Myers GM, Mayer KH. Oral preexposure anti-HIVprophylaxis for high-risk U.S. populations: current considerationsin light of new findings. AIDS patient careand STDs 2011;25:63-71.9. Abdool Karim Q, Abdool Karim SS, Frohlich JA, GroblerAC, Baxter C, Mansoor LE, et al. Effectiveness andsafety of tenofovir gel, an antiretroviral microbicide,for the prevention of HIV infection in women. Science2010;329:1168-1174.10. McEnery R. PrEP trial in women halted due to doubtsthat it could show efficacy. IAVI report : newsletter oninternational AIDS vaccine research 2011;15:21.11. Transmission. Company halts Truvada PrEP for womenstudy. AIDS policy & law 2011;26:1.12. Veronese F, Anton P, Fletcher CV, DeGruttola V, Mc-Gowan I, Becker S, et al. Implications of HIV PrEP trialsresults. AIDS Res Human Retrovir 2011;27:81-90.13. Garcia-Lerma JG, Paxton L, Kilmarx PH, Heneine W.Oral pre-exposure prophylaxis for HIV prevention.Trends in pharmacological sciences 2010;31:74-81.14. Interim guidance: preexposure prophylaxis for theprevention of HIV infection in men who have sex withmen. MMWR. Morbidity and mortality weekly report2011;60:65-68.

82 Anita Olczak, Edyta GrąbczewskaNr 115. Hurt CB, Eron JJ, Jr., Cohen MS. Pre-Exposure Prophylaxisand Antiretroviral Resistance: HIV Prevention ata Cost? Clinical infectious diseases : an official publicationof the Infectious Diseases Society of America 2011.16. Kelesidis T, Landovitz RJ. Preexposure prophylaxis forHIV prevention. Current HIV/AIDS reports 2011;8:94-103.17. Martin M, Vanichseni S, Suntharasamai P, Sangkum U,Chuachoowong R, Mock PA, et al. Enrollment characteristicsand risk behaviors of injection drug usersparticipating in the Bangkok Tenofovir Study, Thailand.PloS one 2011;6:e25127.Otrzymano: 1.12.2011 r.Zaakceptowano do druku: 27.12.2011 r.Adres do korespondencji:Dr n.med. Anita OlczakKatedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMKul. Floriana 12, 85-030 Bydgoszcze-mail: a.olczak@wsoz.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 83 - 88Problemy zakażeńWaldemar Halota [przewodniczący], Robert Flisiak, Anna Boroń-Kaczmarska, Jacek Juszczyk,Janusz Cianciara, Małgorzata Pawłowska, Krzysztof Simon, Piotr MałkowskiStandardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu CRekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - 2011Polska Grupa Ekspertów HCVChoroby o etiologii HCV są rzadko rozpoznawanena podstawie obrazu klinicznego, gdyż powszechnieprzebiegają przez wiele lat bezobjawowo lub skąpoobjawowo.W konsekwencji rozpoznanie jest częstopoprzedzone przypadkowym wykryciem wykładnikówlaboratoryjnych zakażenia HCV. Przeciwciałaanty-HCV są stwierdzane u około 2% mieszkańcówPolski, z których część wykazuje obecność HCV RNAwskazującego na aktywne zakażenie.Szacuje się, że około 20-40% ostrych zakażeńustępuje spontanicznie. Zakażenie HCV ujawnia się powielu latach u co piątej osoby spośród zakażonych przewleklena etapie zaawansowanych zmian chorobowychw wątrobie, czyli marskości tego narządu, lub rzadziejraka wątrobowokomórkowego. Niekiedy objawia sięwykładnikami chorób o lokalizacji pozawątrobowej.Leczeniem powinni być objęci chorzy zakażeniHCV z ostrym i przewlekłym zapaleniem wątroby,wyrównaną marskością wątroby, reaktywacją zakażeniapo przeszczepieniu wątroby, jak również z chorobamipozawątrobowymi wywoływanymi tym wirusem. Maono na celu przede wszystkim zatrzymanie, a takżecofnięcie się zmian histologicznych, a zwłaszcza włóknieniaw wątrobie. Ostre wirusowe zapalenie wątrobytypu C leczy się monoterapią z zastosowaniem różnychpreparatów interferonu. W przewlekłych zapaleniachwątroby i zmianach pozawątrobowych, niezależnieod genotypu HCV standardowo stosuje się terapiędwulekową, przy pomocy interferonu (zwłaszcza pegylowanego)i rybawiryny. Nową opcją leczenia osóbdorosłych zakażonych genotypem 1 HCV jest terapiatrójlekowa, złożona z interferonu pegylowanego (PegIFNalfa), rybawiryny (RBV) i inhibitorów proteazyHCV, tj. boceprewiru (BOC) lub telaprewiru (TVR).Takie połączenia, poprzez bezpośrednie zahamowaniereplikacji HCV znacznie podnoszą skuteczność stosowanejdo tej pory terapii dwulekowej.Należy dążyć do leczenia we wczesnych etapachchoroby ze względu na wyższą efektywność terapii.W przypadku trudności w dostępie do leków,w pierwszej kolejności należy leczyć chorych:• z włóknieniem wątroby (S > 1)• oczekujących na przeszczepienie wątroby lub potym zabiegu• hemodializowanych, zwłaszcza oczekujących naprzeszczepienie nerki• współzakażonych HBV lub HIV• z pozawątrobowymi manifestacjami zakażeniaHCV (błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych,krioglobulinemia, liszaj płaski, porfiria skórna).Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu CJedynym obiektywnym kryterium rozpoznaniaostrego zapalenia wątroby typu C jest wystąpienie jegowykładników laboratoryjnych (HCV RNA, podwyższonaaktywność aminotransferazy alaninowej, anty-HCV)u osoby, u której wcześniejsze badania w kierunku tegozakażenia nie wykazało jego obecności, lub u osoby poekspozycji na zakażenie HCV. W innych przypadkachrozpoznanie ostrego wzw typu C może być nietrafne.Należy pamiętać, że o ile HCV RNA wykrywa się metodąPCR już po 1-3 tyg. od zakażenia, to przeciwciałaanty-HCV dopiero po 4-10 tyg. W okresie pojawianiasię pierwszych objawów klinicznych, jeżeli takie wystąpią,są one obecne tylko u 50%-70%, a dopiero po 3miesiącach u ponad 90%. U części chorych przeciwciałaanty-HCV w ogóle nie występują. W tych przypadkachpodstawą rozpoznania zakażenia jest obecność HCVRNA.Zasady terapiiOstre wirusowe zapalenie wątroby typu C należyleczyć w zależności od wyników badań stężenia HCVRNA:• jeżeli HCV RNA w 8 tygodniu po ekspozycji wynosi>800 000 IU/mL leczenie rozpoczynamy w 9-tymtygodniu zakażenia HCV• jeżeli HCV RNA w 8 tygodniu po ekspozycji wynosi

84 Waldemar Halota, Robert Flisiak i inniNr 1w tygodniu. Interferony pegylowane podajemy raz natydzień, stosując leczenie przez 24 tygodnie.Przewlekłe choroby o etiologii HCVDo tych chorób należą przewlekłe wirusowe zapaleniewątroby typu C oraz marskość wątroby o etiologiiHCV. Warunkiem rozpoznania przewlekłych choróbo etiologii HCV jest utrzymywanie się HCV RNA (w surowicykrwi, tkance wątrobowej lub mononuklearachkrwi obwodowej) przez co najmniej 6 miesięcy u osobyz wykładnikami choroby wątroby lub pozawątrobowąmanifestacją tego zakażenia.Standardowym leczeniem zakażenia genotypem 1HCV osób dorosłych jest terapia trójlekowa z zastosowaniemPegIFN alfa i RBV oraz inhibitora proteazy(BOC lub TVR). Zakażenia innymi genotypami HCVu dorosłych i wszystkimi genotypami HCV u dzieci (poukończeniu 3 roku życia) leczymy rutynowo terapiądwulekową PegIFN alfa i RBV.Terapia dwulekowaNależy dążyć do utrzymania dawek interferonui rybawiryny oraz planowanego okresu terapii. Za pełencykl terapeutyczny uważa się przyjęcie przynajmniej80% planowanych leków w okresie 80% planowanegoczasu terapii. Odstępstwo od tej zasady powinno byćuzasadnione wyłącznie wskazaniami lekarskimi, powykorzystaniu możliwości leczenia działań niepożądanych.Leczenie dwulekowe należy przerwać w przypadku:• jeżeli po 12 tygodniach terapii wiremia w surowicykrwi nie zmniejszyła się o co najmniej dwie wartościlogarytmiczne (tj. 100-krotnie) lub• nie uzyskano późnej odpowiedzi wirusologicznej(DVR), czyli jeżeli po 24 tygodniach wiremia jestwykrywalna ( ≥25 IU/mL) mimo, iż jej obniżenie po12 tygodniach terapii było większe od 2 logarytmówdziesiętnych.W przypadkach zaburzeń odporności (zakażeniHIV, leczeni immunosupresyjnie itp.) można od tejzasady odstąpić kontynuując terapię do 48 tygodnia.Czas leczenia:• 16 tygodni– chorych zakażonych genotypem 2 lub 3 HCVz niską wyjściową wiremią (400 000 IU/mL),która nie jest wykrywana po 4 tygodniach terapii(RVR)• 24 tygodnie– pozostałych chorych zakażonych genotypem 2lub 3 HCV– chorych zakażonych genotypem 2 lub 3 HCVkwalifikowanych do reterapii po nieskutecznym16 tygodniowym leczeniu– chorych zakażonych genotypem 1 lub 4 HCVz niską wyjściową wiremią, która nie jest wykrywanapo 4 tygodniach leczenia (RVR)• 36 tygodni– chorych zakażonych genotypem 2 lub 3 HCVkwalifikowanych do reterapii po nieskutecznym24 tygodniowym leczeniu• 48 tygodni– pozostałych chorych zakażonych genotypem 1lub 4 HCV, u których nie wykrywa się HCV RNApo 12 tygodniach leczenia (EVR)– chorych zakażonych genotypem 1 lub 4 HCVkwalifikowanych do reterapii po nieskutecznym24 tygodniowym leczeniu• 72 tygodnie– chorych zakażonych genotypem 1 lub 4 HCV,u których po 12 tygodniach leczenia wiremiaobniża się o co najmniej 2 log, ustępując po 24tygodniach leczenia (DVR)– chorych zakażonych genotypem 1 lub 4 HCVw czasie reterapii po nieskutecznym 48 tygodniowymleczeniu, u których nie wykrywa sięHCV RNA po 12 tygodniach leczenia (EVR)– chorych na wyrównaną marskość wątroby.U dorosłych dawka początkowa PegIFN alfa-2awynosi 180mcg, natomiast podawanie PegIFN alfa-2bjest zależne od masy ciała i wynosi 1,5 mcg/kg. Lekite powinny być stosowane w odstępach tygodniowych.Zakażeni genotypami 1, 4, 5 lub 6 HCV powinnyotrzymać dawkę RBV zależną od masy ciała 15 mg/kgdziennie podzieloną na dwie części. Pacjenci zakażenigenotypami 2 i 3 HCV mogą być leczeni dawką 800 mgRBV, lecz u osób z nadwagą (BMI > 25) lub z innymicechami wskazującymi na niższe prawdopodobieństwoodpowiedzi na leczenie (insulinooporność, zespół metaboliczny,zaawansowane włóknienie wątroby, podeszływiek) należy rozważyć dawkowanie RBV zależne odmasy ciała. Ustalone dawki leków powinny być utrzymywanedo końca terapii; ich ewentualne modyfikacje(zwykle zależne od działań niepożądanych) należystosować zgodnie z charakterystyką danego leku.Terapie trójlekoweWybór inhibitora proteazy powinien być dokonanypo przedstawieniu pacjentowi zrozumiałej informacjio czasie trwania terapii i potencjalnych działaniachniepożądanych charakterystycznych dla każdego z tychleków.Zasady leczenia z zastosowaniem boceprewiruZgodnie z zasadami rejestracyjnymi leku, włączenieBOC poprzedzone jest czterotygodniowym cyklemterapii dwulekowej, określanym jako faza wprowadzająca(ang. lead in). Polega ona na podawaniu jednegoz PegIFN alfa w skojarzeniu z RBV. Obniżenie wiremiiw tym okresie ma przeciwdziałać ryzyku powstawanialekooporności na boceprewir, który włączamy od 5

Nr 1Standardy leczenia wzw typu C – 2011 85tygodnia terapii w dawce trzy razy 800 mg/dziennie.PegIFN alfa i RBV stosujemy w dawkach identycznychjak w terapii dwulekowej.Leczenie trójlekowe z BOC przerywamy w 12 tygodniuterapii, gdy wiremia jest wyższa od 100 IU/mL lubw 24 tygodniu, gdy jest nadal wykrywalna (≥25 IU/mL).Chorzy dotychczas nieleczeniCzas leczenia w tej populacji powinien wynosić:• 28 tygodnidotyczy chorych, u których w 8 i 24 tygodniu leczenia(po 4 i 20 tygodniach terapii trójlekowej) nie wykrywasię HCV RNA w surowicy metodą PCR• 48 tygodnidotyczy chorych, u których wiremia wykrywalnaw 8 tygodniu terapii staje się niewykrywalna w 24tygodniu. Po 4 tygodniowej fazie wstępnej przez32 tygodnie należy prowadzić terapię trójlekową,a następnie przez kolejne 12 tygodni leczenie jestponownie prowadzone z zastosowaniem wyłączniePegIFN alfa i RBV.Chorzy leczeni nieskutecznie z nawrotem wiremiilub częściową odpowiedzią wirusologicznąSchematy terapeutyczne omawianego leczeniasą uzależnione od typu odpowiedzi na wcześniejszeleczenie:• u których wystąpił nawrót, czyli HCV RNA byłoniewykrywalne na koniec poprzedniej terapii, leczwykrywalne w czasie 24 tygodniowej obserwacji pozakończeniu leczenia• z częściową odpowiedzią na wcześniejszą terapię,czyli stężenie HCV RNA obniżyło się w trakciepoprzedniego leczenia o co najmniej 2 log 10(100-krotnie) w 12 tygodniu leczenia lecz było nadalwykrywalne w 24 tygodniu, lub reaktywacja wiremiiwystąpiła w późniejszym okresie leczenia• u których brakuje możliwości analizy wiremiiw przebiegu poprzedniej terapii.Leczenie tych pacjentów powinno trwać 48 tygodni;po 4 tygodniowej fazie wstępnej, przez 32 tygodnienależy prowadzić terapię trójlekową, a następnie przezkolejne 12 tygodni stosujemy wyłącznie PegIFN alfai RBV.Chorzy uprzednio leczeni z całkowitym brakiemodpowiedzi wirusologicznej (ang.: null responders)oraz z marskością wątroby (zarówno nieleczeni jaki leczeni nieskutecznie)Leczenie powinno trwać 48 tygodni; po 4 tygodniowejfazie wstępnej, przez 44 tygodnie należy prowadzićterapię trójlekową.Zasady terapii z zastosowaniem telaprewiruLeczenie trójlekowe z zastosowaniem TVR niejest poprzedzone fazą wstępną i jest prowadzone odpoczątku w skojarzeniu z PegIFN alfa z RBV zawszeprzez 12 tygodni, po czym odstawiony zostaje TVRi pacjent otrzymuje wyłącznie PegIFN alfa i RBV.Dawki PegIFN alfa i RBV są identyczne jak w leczeniudwulekowym. TVR podaje się doustnie w dawce trzyrazy 750 mg/dziennie.Terapię trójlekową z TVR należy przerwać, gdywartość HCV RNA przekracza 1000 IU/mL w 4 lub 12tygodniu. Nie dotyczy to chorych z marskością wątrobyetiologii HCV.Chorzy dotychczas nieleczeni i leczeni nieskuteczniez nawrotem wiremii (HCV RNA było niewykrywalnena koniec poprzedniej terapii, lecz wykrywalne w czasie24 tygodniowej obserwacji po zakończeniu leczenia).Czas leczenia:• 24 tygodniedotyczy chorych, u których w 4 i 12 tygodniu terapiiwiremia jest niewykrywalna. Przez pierwsze 12tygodni prowadzimy leczenie trójlekowe, późniejprzez następne 12 tygodni stosujemy terapię dwulekową(PegIFN alfa z RBV)• 48 tygodniedotyczy chorych, u których w 4 lub 12 tygodniu terapiiwiremia była wykrywalna lecz

86 Waldemar Halota, Robert Flisiak i inniNr 1sowaniem interferonów i rybawiryny lub trójlekową, Ze względu na duże ryzyko selekcji szczepóww której obok dwulekowej stosujemy inhibitor proteazy.Leczenie trójlekowe dotyczy wyłącznie zakażeń proteazy jest niedopuszczalna.opornych monoterapia z zastosowaniem inhibitorówgenotypem 1 HCV.Oznaczenie genotypu HCV i wysokości wiremii jestMonoterapia interferonami jest leczeniem z wyboru niezbędne przed wyborem schematu leczenia przewlekłychzapaleń wątroby. Aktywność ALT pozostaje bezostrych zapaleń wątroby typu C oraz wyjątkowo w terapiiprzewlekłych zapaleń wątroby o tej etiologii, gdy wpływu na decyzję terapeutyczną.rybawiryna nie może być stosowana.Włóknienie wątroby oceniane histologicznie oznaczasię według 5-stopniowej skali od 0 do 4. MożnaW terapii dwulekowej należy w pierwszej kolejnościstosować interferony pegylowane. Przy istnieniu je oceniać również z zastosowaniem elastografii lubprzeciwwskazań lub działań niepożądanych dopuszczalnejest stosowanie innych interferonów.Leczenie uważa się za skuteczne, jeśli po 24 tygo-wystandaryzowanych metod laboratoryjnych.W terapii trójlekowej stosujemy wyłącznie PegIFN dniach od jego zakończenia, nie stwierdza się obecnościalfa. Jeżeli działania niepożądane w czasie terapii HCV RNA w surowicy krwi (SVR). Rekomendujetrójlekowej powodują konieczność modyfikacji leczenia,w pierwszej kolejności należy odstawić inhibitor przyjąć wartość HCV RNA poniżej 25 IU/mL.się aby za kryterium niewykrywalności wiremii HCVproteazy. Dopuszcza się możliwość wcześniejszego Nie można zapominać, iż trwała odpowiedź wirusologicznapozostaje w ścisłym związku z właściwieredukowania dawek rybawiryny w przypadku narastanianiedokrwistości.ukształtowaną motywacją pacjenta i przestrzeganiemreżimu terapeutycznego, stąd decyzja o leczeniu win-Rycina 1. Terapia trójlekowa z zastosowaniem boceprewiru.Rycina 1. Terapia Rycina trójlekowa 2. Terapia z trójlekowa zastosowaniem z zastosowaniem boceprewiru. telaprewiru.HCV RNA (-) w 4 lub 12 tyg.HCV RNA (+) w 4 lub 12 tyg.(< 1.000 IU/mL)Rycina 2. Terapia trójlekowa z zastosowaniem telaprewiru.

Nr 1Standardy leczenia wzw typu C – 2011 87Tabela 1. Definicje odpowiedzi wirusologicznej w przebiegu leczenia dwulekowegoRVR (szybka odpowiedź wirusologiczna):HCV RNA niewykrywalne (

88 Waldemar Halota, Robert Flisiak i inniNr 1Otrzymano: 1.12.2011 r.Zaakceptowano do druku: 27.12.2011 r.Adres do korespondencji:Prof. dr hab. Waldemar HalotaKatedra i Klinika Chorób Zakaźnych Collegium MedicumUMK w Toruniuul. Św. Floriana 1285-030 Bydgoszcze-mail: kikchzak@arnb. bydgoszcz.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 89 - 91Szczepionki i szczepieniaCzłonkowie PGE: Jacek Juszczyk (Przewodniczący), Robert Flisiak, Waldemar Halota,Małgorzata Pawłowska, Krzysztof Simon; Leszek Szenborn, Janusz ŚlusarczykPOLSKA GRUPA EKSPERTÓW HBV – ZESPÓŁ ds.SZCZEPIEŃ:SZCZEPIENIA PRZECIWKO WIRUSOWYM ZAPALENIOM WĄTROBY TYPU A I BPOLISH GROUP OF EXPERTS OF HBV – COLLECTIVE TO VACCINATIONS:VACCINATIONS AGAINST HEPATITIS A AND BPolska Grupa Ekspertów HBV – Zespół ds. Szczepień[19 października 2011 r.]WSTĘPSzczepienia przeciw wirusowi B zapalenia wątroby[anty-HBV]Szczepionka zawiera fragment cząstki wirusa(HBsAg), należącego do jego otoczki. Szczepienia anty-HBVrozpoczęto w Polsce końcu lat 80 ub. wieku,rozszerzając je stopniowo na różne grupy zawodowei wiekowe. Od roku 1996 powszechne szczepieniaobowiązkowe objęły wszystkie noworodki w Polsce,a od roku 2000 rozpoczęto szczepienia 14-latków.Należy pamiętać, że szczepienia u osób poniżej 25r.ż. nie były poprzedzone badaniami stanu serologicznegow kierunku zakażenia HBV. Dlatego w tej grupieznajdują się również osoby wcześniej zakażone tymwirusem. Dowodem na to u osób zaszczepionych jestwystępowanie antygenu HBs i/lub przeciwciał anty--HBc. W praktyce bowiem, szczepień dokonywano bezbadań w kierunku już istniejącego zakażenia. Zaszczepienieosoby zakażonej jest nieszkodliwe.Do szczepień anty-HBV powinny być kwalifikowanewszystkie osoby dotychczas nie szczepione. Wieknie stanowi przeciwwskazania do szczepień.Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do szczepieńanty-HBV. Obecnie rodzące kobiety, zaszczepionew 14 roku życia, mogły być wcześniej bezobjawowozakażone HBV, co stwarza ryzyko zakażenia noworodka.Dlatego od roku 2011 zalecana jest rutynowakontrola HBsAg u wszystkich ciężarnych. Dzieci urodzonez matek HBsAg-dodatnich, oprócz rutynowegoszczepienia obowiązującego wszystkie noworodki urodzonew Polsce, wymagają podania immunoglobulinyanty-HBs. U wszystkich dzieci urodzonych z matekHBsAg-dodatnich, niezależnie od tego, czy zastosowanopełną podstawową profilaktykę czynno-bierną(szczepionka anty-HBV i immunoglobulina anty-HBs),czy tylko czynną (szczepionka anty-HBV) należy podziewięciu miesiącach od porodu oznaczyć HBsAg,anty-HBs (jeżeli wynik jest dodatni – to także miano)oraz anty-HBc „total”.Szczepienia są wskazane we wszystkich przewlekłychinfekcyjnych i nieinfekcyjnych chorobachwątroby, gdyż nie pogarsza to przebiegu choroby podstawoweji nie stwarza ryzyka autoimmunizacji.Nie można uzależniać wykonania zabiegu medycznegood stanu odporności przeciw zakażeniu HBV anizmuszać pacjenta do szczepienia.Szczepienie podstawowe obejmuje trzy dawkiszczepionki. Licząc od pierwszego dnia (pierwszadawka), po miesiącu podaje się dawkę drugą, a po sześciumiesiącach – dawkę trzecią. Każda podana dawkaszczepionki ma znaczenie, o ile zachowano minimalneodstępy pomiędzy dawkami. Wydłużenie odstępów pomiędzydawkami (nawet do kilku lat) nie ma znaczeniadla ostatecznego stanu odporności, lecz stwarza ryzykozakażenia przed uzyskaniem pełnej odporności.Kontrola skuteczności szczepienia anty-HBVpolega na oznaczeniu stężenia przeciwciał anty-HBs.Wykonywanie tego testu jest zalecane u osób z grupzwiększonego ryzyka na zakażenie HBV, zwłaszczapracowników ochrony zdrowia, osób dializowanych lubz inną przyczyną immunosupresji i z bliskiego otoczeniaosób z przewlekłym zakażeniem HBV. Znajomośćstanu odporności upraszcza niezbędne postępowaniebezpośrednio po ekspozycji na potencjalne zakażenie.Jeżeli w trakcie szczepienia nie dysponuje się preparatemtego samego producenta, można zastosowaćktórąkolwiek z równoważnych dawek innym rodzajemszczepionki anty-HBV.Szczepienia w trybie przyspieszonym jest zalecanetylko w sytuacjach wyjątkowych. Po podaniu pierwszejdawki, następne należy zastosować po tygodniui po trzech tygodniach oraz po 12 miesiącach licząc oddnia podania pierwszej dawki (łącznie cztery dawki).Ochronny poziom przeciwciał (odpowiedź naszczepienie) to obecność w surowicy krwi nie mniej,

90 Jacek Juszczyk, Robert Flisiak i inniNr 1aniżeli 10 mIU/mL przeciwciał anty-HBs. Po przeprowadzeniuszczepienia podstawowego dość szybko(w ciągu kilku tygodni) dochodzi do zmniejszania sięwartości przeciwciał anty-HBs, lecz niezwykle rzadkodo wartości poniżej 10 mIU/mL.U zaszczepionych obecność przeciwciał anty-HBsw jakimkolwiek stężeniu w kilka lat po szczepieniuświadczy o odporności. U osób, u których nastąpiłozwiększenie ryzyka zakażenia HBV i przeciwciałaanty-HBs są niewykrywalne, należy podać dawkęprzypominającą a następnie po 1 – 2 miesiącach ocenićobecność anty-HBs w krwi.Badania anty-HBs po rutynowym szczepieniu przeciwHBV nie są potrzebne, ale zaleca się je w niektórychsytuacjach klinicznych, gdy dalsze postępowaniez pacjentem wymaga wiedzy o obecności i stężeniuanty-HBs. Głównie dotyczy to pracowników ochronyzdrowia, pacjentów dializowanych, osób HIV-dodatnichi innych z immunosupresją, partnerów seksualnych zakażonychHBV i narkomanów używających wspólnychz osobą zakażoną HBV przyrządów do injekcji. Osobyze stężeniem anty-HBs 4 tyg.anty‐HBs < 10 mIU/mLPonowny cykl szczepień4‐12 tyg.anty‐HBs < 10 mIU/mLTrwały brak odpowiedziW przypadku kontaktuz HBV wdrożyćpostępowaniepoekspozycyjneSchemat postępowania po szczepieniu podstawowymanty-HBV w przypadku stwierdzenia niskiegostężenia przeciwciał anty HBs (< 10 mIU/mL)Bezspornie udowodniono, że szczepienia anty-HBVi anty-HAV posiadają bardzo wysoką skutecznośći dlatego powinny być zalecane każdej do tej porynieszczepionej osobie w każdym wieku.1. Szczepienie przeciw HBV jest obecnie obowiązkoweu noworodków i niemowląt. Szczepienie przeciwHBV wykonuje się po urodzeniu (w ciągu 24 godzin)szczepionką monowalentną. Zwykle podaje się 3 dawkiszczepionki monowalentnej. Przy ewentualnym stosowaniuszczepionek skojarzonych zawierających komponentHBsAg, można stosować szczepienie w schemacieprzekraczającym 3 dawki szczepionki przeciw HBV.Wówczas po pierwszej dawce szczepionki monowalentnej,kolejne dawki są podawane zgodnie z zaleceniamirejestracyjnymi dla szczepionki skojarzonej.2. Zaszczepione anty-HBV powinny być zwłaszczaosoby:• zawodowo narażone na HBV,• z bliskiego otoczenia chorych i nosicieli HBV,• z przewlekłymi chorobami, w tym wątroby i nerekoraz cukrzycą,• z niedoborami odporności, w tym zakażeni HIV,

Nr 1Szczepienia przeciwko wzw typu A i B 91• przygotowywane do zabiegów w krążeniu pozaustrojowym,• posiadające w przeszłości lub aktualnie licznychpartnerów seksualnych,• stosujące środki odurzające dożylnie• będące więźniami.3. Szczepienia anty-HAV i anty-HBV są zalecanewszystkim osobom podróżującym do krajówz umiarkowanym lub wysokim ryzykiem zachorowaniaktóre dotychczas nie były szczepione.Stosowanie szczepionek chroniących jednocześnieprzeciw zakażeniom HAV i HBV pozwala na zmniejszenieliczby iniekcji z pięciu do trzech.Decyzję o podjęciu szczepienia anty-HAV i anty--HBV u osób z przebytą w przeszłości niezidentyfikowanąchorobą wątroby należy poprzedzić oznaczeniemanty-HAV w klasie IgG i anty-HBc (tzw. test „total”wykrywający anty-HBc).4. Osoby z immunosupresją oraz osoby dializowanepowinny być szczepione szczepionką z podwyższonązawartością HBsAg lub podanymi jednocześnie dwomadawkami standardowej szczepionki. Dawki szczepionkiz podwyższoną zawartością HBsAg lub podwójnedawki standardowej szczepionki, mogą być podawanew większej liczbie dawek. Podwyższonych dawekszczepionki nie podaje się osobom przed rozpoczęciemdializ. Jeżeli osoba >20 r.ż. przed początkiem dializ rozpoczęłacykl szczepienia podstawowego standardowymidawkami szczepionki i w trakcie szczepień nastąpiłpoczątek dializ, szczepienia należy dokończyć szczepionkąz podwyższoną zawartością HBsAg lub podwójnymidawkami standardowej szczepionki. U osób 10 mIU/mL) u osobyprawidłowo zaszczepionej ilustruje ryc.1.8. Korzyści ze szczepienia anty-HAV mogą odnieśćpodróżujący do terenów endemicznego występowaniazakażeń HAV, pracownicy służby zdrowia, zakładówoczyszczania miasta, związani z produkcją oraz dystrybucjążywności, jak również z przewlekłymi chorobamiwątroby, hemofilicy i mężczyźni homoseksualni. Podstawowedane o tych szczepieniach podano we wstępiedo tego opracowania.Otrzymano: 1.12.2011 r.Zaakceptowano do druku: 27.12.2011 r.

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 93 - 98Szczepionki i szczepieniaJolanta Goździk 1,3 , Hanna Czajka 2 , Iwona Paradowska-Stankiewicz 4 ,Szymon Skoczeń 1,3 , Wojciech Czogała 3 , Aleksandra Krasowska – Kwiecień 1,3 , Oktawiusz Wiecha 3STATUS OF IMMUNITY FOR VACCINE – PREVENTABLE DISEASESIN CHILDREN AFTER HEMATOPOIETIC STEM CELLS TRANSPLANTATIONOCENA ODPORNOŚCI NA CHOROBY ZWALCZANE DROGĄ SZCZEPIEŃ WŚRÓDDZIECI PO PRZESZCZEPIENIU SZPIKU1Departments of Clinical Immunology and Transplantatology Polish-American Institute ofPaediatrics, Jagiellonian University Medical College, Cracow2Vaccination Centre, St. Louis Children’s Hospital in Cracow3Transplantation Centre, Children’s University Hospital in Cracow4National Institute of Public Health- National Institute of HygieneSTRESZCZENIEWprowadzenie: U pacjentów po transplantacji szpikuzanika pamięć immunologiczna nabyta w ciągu całegożycia. Tym samym wzrasta u nich ryzyko zakażeniadrobnoustrojami, takimi jak Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae oraz innymi. Jednakże wieluzakażeniom można zapobiegać poprzez stosowanieszczepień. Dlatego też wszyscy pacjenci po przeszczepieniuszpiku powinni być poddani ponownemu szczepieniu.Prowadzenie szczepień wśród osób po transplantacjiszpiku nadal jest tematem, któremu nie poświęca siędostatecznej uwagi. Szczególnie zauważalne jest tow krajach, w których nie opracowano ogólnokrajowychstandardów stosowania szczepień oraz nie ustanowionoodpowiednich regulacji w systemie ochrony zdrowia.Cel: W pracy oceniono stan zaszczepienia przedtransplantacją oraz utrzymywanie się specyficznych dladanej szczepionki przeciwciał po transplantacji szpiku.Materiał i metody: Analizie poddano grupę liczącą 38dzieci po przeszczepie szpiku, w tym 19 po przeszczepieniuautologicznym i 19 po przeszczepieniu allogenicznym.Wyniki: Jedynie kilkoro spośród badanych dzieciukończyło standardowy schemat szczepień przed transplantacją.Po średnim czasie wynoszącym 29 miesięcy(przedział: 6-67) po przeszczepieniu autologicznym i 13miesięcy (przedział: 8-33) po przeszczepieniu allogenicznym,gdy rozpoczęto rewakcynację, u większości dziecizaobserwowano niższy poziom przeciwciał w porównaniuz minimalnym poziomem jaki zapewniałby ochronęi wynosił średnio: 82% przeciw tężcowi, 71% przeciwHib i ospie, 46% przeciw HBV i 38% przeciw błonicy.Wnioski: Wszystkie osoby po transplantacji szpiku powinnypodlegać szczepieniom celem stymulacji odpornościna choroby, którym można zapobiegać drogą szczepień.Słowa kluczowe: transplantacja szpiku, szczepienia,odporność, dzieciABSTRACTIntroduction: patients treated with hematopoieticstem cell transplantation (HSCT) lose immune memoryaccumulated through a lifetime. They are at increasedrisk of developing infections with microorganismssuch as Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniaeand others for which vaccines are available.Therefore, all patients after HSCT should be routinelyrevaccinated. Systemic reimmunization after HSCT isa relatively neglected area especially in countries whichhave not national recommendations and there is lack ofsystemic regulations in health care system. Objective:the rate of immunization before transplantation and thepersistence of vaccine-specific antibodies after HSCTwas assessed. Study design: a group of 38 children afterstem cell transplantation (19 autologous, 19 allogeneic)was studied. Results: only a few patients completedstandard vaccination protocol before HSCT. At the mediantime of 29 (range: 6-67) months after autologousand 13 (range: 8 – 33) months after allogeneic HSCT,when the revaccination was commenced, the majorityof children had concentration of antibody lower thanthe minimum protective thresholds. That was 82% fortetanus, 71% for Hib and varicella, 46% for HBV and38% for diphtheria. Conclusions: all HSCT recipientsshould be routinely revaccinated to stimulate the immunityto the vaccine-preventable diseases.Key words: hematopoietic stem cells transplantation,vaccination, immunity, children

94 Jolanta Goździk, Hanna Czajka i inniNr 1INTRODUCTIONHematopoietic stem cell transplantation (HSCT)is an established mode of therapy for a number of malignantand nonmalignant conditions (1). Substantialprogress has been made in the field of HSCT duringthe past 40 years. Despite these advances, infectiouscomplications constitute the major cause of morbidity,re-hospitalization and mortality after successful HSCT.There are several risk factors for infection that stillexist in transplanted patients (2, 3). Impairment of humoraland cell-mediated immunity is seen in almost allHSCT recipients. The degree of immunodeficiency isdetermined by many factors. Reconstitution of immunesystem after HSCT occurs over a period of months toyears (2, 4). Immune response to antigens is low and therisk of infectious complications is high during immunereconstitution. The restoration of humoral immunityfor vaccine-preventable diseases in the autologoussetting and the transfer of donor immunity for vaccinepreventable diseases in the allogeneic setting are bothlimited. Moreover, the recipients usually lose immunememory of exposure to infectious agents and vaccinesaccumulated throughout their lives and antibody titersto vaccine preventable disease decline after HSCT.Several studies have demonstrated low levels of immunityagainst, measles, mumps, rubella, poliovirus,tetanus, Streptococcus pneumoniae, hepatitis A virusand others (5). Additionally, especially in children,serious disease finally treated with HSCT discontinuebasic vaccination program. Therefore after HSCT theyhave none or below protective level of immunity forvaccine-preventable diseases.The objectives of our study were to evaluate therate of immunization before transplantation and thepersistence of vaccine-specific antibodies after HSCTbefore start of revaccination protocol.PATIENTS AND METHODSThirty-eight children (16 girls and 22 boys) treatedby high-dose chemotherapy with autologous (19) andallogeneic (19; 14 from sibling and 5 from unrelateddonors) HSCT were recruited to the study in years 2007-2010. Clinical details of patients are presented in table I.The indication to high-dose chemotherapy followed byautologous transplantation were: Ewing sarcoma (7),neuroblastoma (7), medulloblastoma (2), non-Hodgkinlymphoma (2) and yolk sack tumor (1). The patientswere eligible for allogeneic transplantation becauseof poor prognosis in course of different malignant andnon-malignant diseases: acute lymphoblastic leukemia(10), severe aplastic anemia (3), chronic granulomatousdisease (2), severe combined immunodeficiency (1),juvenile mielomonoblastic leukemia (1), high-IgMsyndrome (1) and Fanconi anemia (1).Tab. I. Clinical characteristicTab. I. Charakterystyka klinicznaHSCTall allogeneic autologousnumber of patients 38 19 19Gendermale 22 12 10female 16 7 9age at diagnosis of primary disease (year)mean 7.0 5.7 8.4median 6.3 4.2 9.8min 0.2 0.2 1.7max 17.5 16.8 17.5age at HSCT (year)mean 8.6 7.8 9.4median 8.5 7.2 10.4min 0.5 0.5 2.4max 18.7 17.3 18.7age at revaccination (year)mean 10.5 9.1 11.8median 9.8 7.9 13.6min 1.2 1.2 3.6max 22.3 18.3 22.3Patients were commenced revaccination if theymet inclusion criteria like as: at least 9 months afterHSCT, good clinical condition, stable engraftment(ANC>1000/μl, platelet count >50000/μl), no symptomsof active infection, no symptoms of active GvHD, notreatment with immunosupresant. Informed consent wasobtained from the patients or their parents. Vaccinationprotocol used was based on the European Blood andMarrow Transplantation group (EBMT), the Centersfor Disease Control and Prevention (CDC) internationalguidelines for vaccination of HSCT recipients as wellas personal experience (6, 7, 8, 9).Specific vaccination history was obtained fromparents and/or the individual vaccination book. The surveyquestions captured information, included the type,number, and schedule of specified vaccines executedbefore transplantation. Information collected was separatedby autologous (A) and allogeneic (B) source ofHSCT. Blood samples (5-10 ml) for serological testingwere collected on the day that revaccination was started.Usually, blood samples were obtained at the same timethat specimens were collected for routine blood tests.Blood was centrifuged, and serum was separated andfrozen in aliquots at -20 0 C on the same day, until thesamples were tested in batches.

Nr 1Status of immunity in children after hematopoietic stem cells transplantation 95The concentration of antibody for the followingantigens: hepatitis B virus (HBV), Heamophilus influenzatype b (Hib), tetanus (T), diphtheria (D) andvaricella (V) were tested using commercial enzymelinked immunosorbent assay (ELISA) kits according tothe instructions of the manufacturer: ETI-AB-AUK-3anti-HBs (DiaSorin, Italy), VaccZyme TM Hib IgG (TheBinding Site, UK), Tetanus and Diphtheria IgG ELISAand VZV IgG/IgM ELISA (Genzyme Vitotech GmbH,Germany).STATISTICAL ANALYSISMeans, medians, ranges and percentages werereported. The results of antibody concentration wascompared between the two groups (allogeneic and autologousHSCT) at the time of revaccination commencedusing the Yates’ c 2 or Fisher exact test. All statisticalanalysis were done using STATISTICA 9.0 with licencefor Jagiellonian University.RESULTSTab. III. Obligatory since 2009 vaccination schedule publishedin 2011 by Polish Ministry of HealthTab. III. Obowiązujący od 2009 r. kalendarz szczepień,opublikowany przez Ministra Zdrowia w 2011r.Age period Vaccine Number of dosesHBV 3BCG 11-yearDt-Tt-P 3Hib 3I-PV 2La-MMR 12-yearDt-Tt-P 1Hib 1I-PV 16-yearDt-Tt-P 1I-PV 110-year La-MMR 114-year Dt-Tt 1HBV - hepatitis B virus, BCG – tuberculosis, Dt – diphtheriatoxoid, Tt – tetanus toxoid, P – pertussis, Hib - Heamophilusinfluenza type b , I-PV - inactivated polio vaccine, La-MMR- live-attenuated measles-mumps-rubella vaccineAThe schedule of obligatory vaccination in Poland,which should be performed in presented group of childrenbefore HSCT was changed in years and is presentedin tables II and III (10,11).Tab. II. Obligatory in Poland since 1991 vaccination scheduleTab. II. Obowiązujący w Polsce od 1991r. kalendarz szczepieńAge period Vaccine Number of dosesHBV 41-yearBCG 1-2Dt-Tt-P 3La-PV 3Measles 12-yearDt-Tt-P 1La-PV 16-yearDt-Tt 1La-PV 17-year BCG 19-year Measles 111-year La-PV 112-year BCG 113-year-girls Rubella 114-year Dt-Tt 1HBV - hepatitis B virus, BCG – tuberculosis, Dt – diphtheriatoxoid, Tt – tetanus toxoid, P – pertussis, La-PV - live-attenuatedpolio vaccine,BBCG – tuberculosis vaccine, HBV – hepatitis B vaccines,Dt – diphtheria toxoid, Tt – tetanus toxoid, P - pertussisvaccine, PV – poliovirus vaccine, Ma – measles vaccine,Mu – mumps vaccine, R - rubella vaccine, Vv – varicellavaccine, Hibc – haemophilus influenzae type b conjugatevaccine, Pn – pneumococcal vaccine, InfV – influenza vaccine,Mn – meningococcal vaccineFig. 1.Ryc.1.Vaccination rate before HSCT in autologous (A)and allogeneic (B) groupOdsetek dzieci zaszczepionych przed autologicznym(A) i allogenicznym (B) przeszczepin komórekkrwiotwórczych HSCT

96 Jolanta Goździk, Hanna Czajka i inniNr 1Fig. 2.Ryc. 2.The interval between HSCT and start of revaccinationPrzedziały czasu między przeszczepieniem komórekhematopoetycznych i rozpoczęciem szczepieńFirst symptoms of primary disease were observedin the average of age 7.0 years (range: 0.2 – 17.5). Thusmost of patients should complete main part of vaccinationschedule before diagnosis of severe disease. Themedical history reviled that only a few patients completedstandard vaccination protocol before HSCT (fig. 1).Less than the half of children completed only a part ofthis program. Moreover, many of patients had not beenvaccinated at all. The results for each vaccine were similarin autologous and allogeneic HSCT group (p=NS)and indicate that majority revaccination of children was treated commenced. with HSCTFig. 3. The geometric mean concentration of antibody detected at the time ofcouldn’t have protective concentration of antibodies forvaccine-preventable diseases even primary.The concentration of antibody for HBV, D, T, Hiband V was measured at the time of start revaccination.The interval between HSCT and revaccination was 36 months in 4 patients (1 allogeneicand 3 autologous; fig 2). The mean concentration of antibodyfor HBV, D, T, Hib and V detected at the mediantime of 29 (range 6 – 67) months after autologous and13 (range 8 – 33) months after allogeneic HSCT, beforerevaccination was commenced, is shown in fig. 3.Before revaccination protective antibody levels werefound for HBV in 54% of patients (geometric mean concentration/GMC/ 69 IU/ml, protective concentration /PC/>10 IU/ml), for D in 62% (GMC 0.29 IU/ml, PC 0.10 IU/ml ), for T in 18% (GMC 0.35 UI/ml, PC 0.10 UI/ml), forHib in 29% (GMC 1.40 UI/ml, PC 0.10 UI/ml) and forV in 27% (GMC 7.20 UI/ml, PC 5.00 UI/ml). The rateof protection against analyzed pathogens in autologousand allogeneic group was similar and is shown in fig. 4.DISCUSSIONRyc.3. Średnie geometryczne stężenie przeciwciał mierzone w czasie rozpoczęcia szczepień.Fig. 3.Ryc.3.The geometric mean concentration of antibody detected at the time of revaccination was commencedŚrednie geometryczne stężenie przeciwciał mierzone w czasie rozpoczęcia szczepień

Nr 1 Fig. 4. The rate of Status protection of immunity against children vaccine-preventable after hematopoietic disease stem cells in transplantation autologous and97allogeneic group at the time of revaccination was commenced (p=NS).Fig. 4. Ryc.4. The rate Odsetek of protection osób po against przeszczepie vaccine-preventable autologicznym disease i allogenicznym in autologous and z ochronnym allogeneic group poziomem at the time of revaccinationprzeciwciał was commenced w czasie (p=NS) rozpoczęcia szczepień (p=NS).Ryc.4. Odsetek osób po przeszczepieniu autologicznym i allogenicznym z ochronnym poziomem przeciwciał w czasierozpoczęcia szczepień (p=NS)– protective level – below protective levelD – diphtheria, D – diphtheria, HBV – hepatitis HBV – hepatitis B virus, Hib B virus, – Haemophilus Hib – Haemophilus influenzae type influenzae B, T – tetanus, type B, T – tetanus,V – varicella V – varicellaImmunization, which is not for various reasonsintroduced consistently at all transplant centers (12),are important for two main reasons. First, the most important,is the need to protect the patients treated withHSCT against serious vaccine-preventable infectionsthat may occur after transplant (7). Second, is the publichealth consideration point of view, to lower number ofindividuals vulnerable to important infections agents(6). Moreover, no data are currently available to suggestthat routine immunization after HSCT should notbe recommend.During the last three decades, several studies havebeen published regarding the loss of pretransplantimmunity. The most important factors are: type oftransplant (autologous or allogeneic), regimen givenbefore transplant, appearance and intensity of GvHD,immunosuppressive therapy given afterwards, type ofdonors and their serological status. The loss of immunityseems to depend on the strength of existing pretransplantimmunity in the patients and, to some extent, the immunitystatus of the donor (6).Especially in children after HSCT it should beexpected more rapid loss of immunity or total lackthereof, due to the primary serious disease.In our study the scheduled vaccination protocol wasperformed only partially, or patients were not vaccinatedat all even though children were diagnosed with a meanof 7 years (fig.1). Despite same differences in recoveryof immunity after autologous and allogeneic HSCT, therisk of losing immunity to several infections agents (e.g.hepatitis B virus, tetanus, diphtheria, varicella and Haemophilusinfluenza type b) are similar in both groups.Although exists the hypothesis that immunity canbe transferred adoptively from the donor to the recipientthrough an allograft, the durability of this immune responseis uncertain, and most data suggested a fall inthe antibody titers during the 1 – 10 years after HSCT,if the recipient is not revaccinated. Moreover, adoptivetransfer of antibody responses is possible only for recallantigens. Transfer of responses to priming antigens,which would broaden the range of organisms againstwhich patients can be protected is not successful (13).Some of authors suggested that the transfer of immunitymay be a consequence of mature T and B cellscontamination of the harvested donor marrow or bloodstem cell (13). Virtually all HSCT recipients rapidly lossall T- and B-lymphocytes after conditioning regimen(high dose chemotherapy with or without radiation orimmunosuppressive therapy), losing immune memoryaccumulated through a lifetime of exposure to infectionsagents, environmental antigens, and vaccines. Most ofthe circulating T cells in the first year after transplantation,particularly in adults, are memory/effector Tcells, likely derived from cells infused with the graftand capable of responding to antigens encounteredby the donor before transplant. Naïve T cell capableof responding to new antigens are generated > 6 - 12months after HSCT. Similarly, regardless of the time torecovery, newly generated B cells often show impairedantigen specific responses because of limited capabilityof naïve B cells to undergo somatic mutation and isotypeswitching during the first year after HSCT (7).In presented group at the median time of 29 (range6 – 67) months after autologous and 13 (range 8 – 33)months after allogeneic HSCT, when the revaccinationwas commenced, the majority of children had concentrationof antibody lower than the minimum protectivethresholds for tetanus (82%), Hib (71%), varicella(71%), HBV (46)% and diphtheria (38%).This results strongly suggest a routine revaccinationin all HSCT pediatric recipients after transplantationso that they can experience immunity to the vaccine--preventable diseases as others in general population.

98 Jolanta Goździk, Hanna Czajka i inniNr 1AcknowledgementsWe thank Dr Slusarczyk J and his team from WarsawMedical University Department of Public Health forperforming laboratory tests. We thank Ewa Wozniakiewicz,medical statistician for her valuable contributionto the statistical analysis.This study was supported by a grant from the PolishCommittee of Scientific Research No. NN402108833.Authors declare non conflict of interests.References1. Baldomero H, Gratwohl M, Gratwohl A, Tichelli A,Niederwieser D, Madrigal A Frauendorfer K. EuropeanGroup for Blood and Marrow Transplantation EBMT.The EBMT activity survey 2009: trends over the past 5years. Bone Marrow Transplant 2011: 46: 485-501.2. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, Gress R, SepkowitzK, Storek J, Wingard JR, Young JA, Boeckh MJ. Guidelinesfor preventing infectious complications amonghematopoietic cell transplantation recipients; a globalperspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009: 15:1143–1238.3. Auletta JJ, Lazarus HM. Immune restoration followinghematopoietic stem cell transplantation: an evolvingtarget. Bone Marrow Transplant 2005: 35: 835–57.4. Storek J, Geddes M, Khan F, Huard B, Helg C, ChalandonY, Passweg J, Roosnek E. Reconstitution of the immunesystem after hematopoietic stem cell transplantation inhumans. Semin Immunopathol 2008: 30: 425-437.5. Patel SR, Ortin M, Cohen BJ, Borrow R, Irving D, SheldonJ, Heath PT. Revaccination with Measles, Tetanus,Poliovirus, Haemophilus influenzae Type B, MeningococcusC, and Pneumococcus Vaccines in Children afterHematopoietic Stem Cell Transplantation. Clin Infect Dis2007: 44: 625–634.6. Ljungman P, Engelhard D, De La Camara R, Einsele H,Locasciulli A, Martino R, Ribaud P, Ward K, CordonnierC. for the Infectious Diseases Working Party of theEuropean Group for Blood and Marrow Transplantation.Vaccination of stem cell transplant recipients: recommendationsof the Infectious Diseases Working Party ofthe EBMT. Bone Marrow Transplant 2005: 8: 737–746.7. Ljungman P, Cordonnier C, Einsele H, Englund J, MachadoCM, StorekJ, Small T. Vaccination of hematopoieticcell transplant recipients. Bone Marrow Transplant 2009:44: 521–526.8. Sullivan KM, Dykewicz CA, Longworth DL, BoeckhM, Baden LR, Rubin RH, Sepkovitz KA. Centers forDisease Control and Prevention; Infectious DiseasesSociety of America; American Society for Blood andMarrow Transplantation Practice Guidelines and beyond.Preventing opportunistic infections after hematopoieticstem cell transplantation: the Centers for Disease Controland Prevention, Infectious Diseases Society of America,and American Society for Blood and Marrow TransplantationPractice Guidelines and beyond. Hematology AmSoc Hematol Educ Program 2001: 392–421.9. Gozdzik J, Czajka H, Skoczen S, Baran J, Czogala W,Tarczon I, Krasowska-Kwiecien A, Wedrychowicz A,Wiecha O. Safety and efficacy of vaccination in childrenafter stem cell transplantation. Med. Wieku Rozwoj 2010:14: 42-52.10. Magdzik W. Masowe szczepienia ze szczególnymuwzględnieniem szczepień objętych kalendarzem. In:Debiec B, Magdzik W. Szczepienia ochronne. Warszawa:PZWL; 1991.11. Statement of the Main Hygienic Inspector about vaccinationschedule in 2011 [updated 2010 Nov 28]. Warszawa.Available from: http://www.mz.gov.pl12. Hudspeth MP, Hill TN, Lewis JA, Van Meter E, RagucciD. Post-Hematopoietic stem Cell Transplant Immunizationpractices in the Pediatric Blood and Marrowtransplant Consortium. Pediatr Blood Cancer 2010: 54:970-975.13. Singhal S, Metha J: Reimmunization after blood or marrowstem cell transplantation. Bone Marrow Transplant1999: 23: 637–46.Recejved: 29.12.2011Accepted for publication: 20.01.2012Adress for correspondence:Jolanta GoździkTransplantation Centre, Children’s University Hospital265 Wielicka Street, 30-633 Cracow, PolandTel/fax: +48 12 657 40 89e-mail: jgozdzik@cm-uj.krakow.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 99 - 105Szczepionki i szczepieniaMonika Zawadka, Anna LutyńskaIMMUNOGENNOŚĆ I ODCZYNOWOŚĆ BEZKOMÓRKOWYCH SZCZEPIONEKPRZECIW KRZTUŚCOWI PRZEZNACZONYCHDLA MŁODZIEŻY I OSÓB DOROSŁYCHIMMUNOGENICITY AND REACTOGENICITY OF ACELLULAR PERTUSSISVACCINES INTENDED FOR ADOLESCENT AND ADULTSZakład Badania Surowic i Szczepionek Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PaństwowegoZakładu Higieny w WarszawieSTRESZCZENIEPomimo wysokiego poziomu zaszczepienia niemowląti małych dzieci, od połowy lat 90-tych w Polsceobserwuje się wzrost zachorowań na krztusiec, szczególniew grupie młodzieży i osób dorosłych. Zastosowaniebezkomórkowych szczepionek przeciw krztuścowio obniżonej zawartości antygenów krztuścowych u młodzieżyoraz osób dorosłych może pozwolić na przedłużenieczasu odporności na zachorowanie. Celem pracybyło przedstawienie wyników badań immunogennościi odczynowości szczepionek przeciw krztuścowi o obniżonejzawartości antygenów, stosowanych w różnychgrupach wieku.Słowa kluczowe: krztusiec, szczepionka bezkomórkowa,uodparnianie młodzieży i osób dorosłych, skutecznośći odczynowośćWSTĘPABSTRACTAlthough high immunization status against pertussismaintained in neonates and children, the increasein pertussis cases has been observed in Poland since1990-ies, especially in adolescent and adults. Wide useof pertussis acellular vaccines intended for adolescentsand adult’s immunization might prolong immunityagainst pertussis. The goal of the work was to presentcurrent view of immunogenicity and reactogenicity ofthose pertussis vaccines in different age groups.Key words: pertussis, acellular vaccine,immunizationadolescent and adults, efficacy and reactivityKrztusiec jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego,która obecnie poza małymi dziećmi corazczęściej występuje u młodzieży i osób dorosłych (1).Jest to spowodowane skróceniem czasu utrzymywaniasię odporności po podaniu ostatniej dawki szczepionkiprzeciw krztuścowi. Czas utrzymywania się odpornościpo szczepieniu szacowany jest w zależności od rodzajuszczepionki oraz schematu szczepienia na odpowiedniood 4 do 20 lat oraz od 6 do 12 lat (2). Okres czasu utrzymywaniasię odporności na krztusiec po szczepieniubezkomórkowymi szczepionkami przeciw krztuścowijest najczęściej krótszy niż po szczepieniu szczepionkamipełnokomórkowymi i jest szacowany średnio naokoło 6 lat (3).Przed wprowadzeniem szczepień ochronnych,krztusiec był jedną z najczęściej występujących choróbzakaźnych, która powodowała zgony dzieci na całymświecie (4). We wszystkich krajach, w których wprowadzonopowszechne szczepienia przeciw krztuścowi,liczba zachorowań oraz zgonów z powodu krztuścaznacznie się obniżyła (4). W Polsce powszechne szczepieniaprzeciw krztuścowi wprowadzono w 1960 r.,co doprowadziło do spadku liczby rejestrowanychzachorowań z 100-200 na 100 000 osób do mniej niż1 przypadku na 100 000 osób w 1980 r. (5). Pomimoutrzymywania wysokiego poziomu zaszczepienia nakrztusiec dzieci, od połowy lat 90-tych XX wiekuw Polsce i na świecie obserwuje się wzrost zachorowańna krztusiec (1, 5). W ciągu ostatniej dekady w Polsceliczba zachorowań na krztusiec kształtowała się średniona poziomie 2044 zachorowań rocznie (http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html). W 2010 r.w Polsce zarejestrowano 1272 zachorowania, a dowrześnia 2011 roku 1170 przypadków zachorowań(http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html).Analiza wskaźników epidemiologicznych zachorowańna krztusiec wykonana w Zakładzie EpidemiologiiNIZP-PZH potwierdziła, że najwięcej z nich wykrywa-

100 Monika Zawadka, Anna LutyńskaNr 1no u młodzieży w grupie wieku 10-14 lat. Taki profilnie odbiega zasadniczo od innych krajów europejskicho wysokim poziomie zaszczepienia przeciw krztuścowi,gdzie odnotowuje się najwięcej zachorowań u dzieciw wieku poniżej 6 miesiąca życia oraz młodzieży i osóbdorosłych (6-7). U osób dorosłych, ze wzglądu na łagodniejszyi nietypowy przebieg choroby, przypadkikrztuśca są najczęściej nierozpoznawalne (8). Osobychore na krztusiec o przebiegu bezobjawowym lubz objawami przypominającymi zakażenia górnych drógoddechowych są często źródłem zakażenia pałeczkamikrztuśca nieudopornionych lub nie w pełni uodpornionychniemowląt i małych dzieci (7-10).SZCZEPIENIA PRZECIW KRZTUŚCOWIW OBOWIĄZUJĄCYM PROGRAMIESZCZEPIEŃ OCHRONNYCH (PSO)W Polsce szczepienia przeciw krztuścowi wykonywanesą u niemowląt i małych dzieci w schemacie:szczepienie podstawowe - 3 dawki szczepionki podawaneod 6 tygodnia życia, w co najmniej 6 tygodniowychodstępach. Dawka uzupełniająca podawana jestw drugim r.ż, a dawka przypominająca w szóstym r.ż.Szczepienie podstawowe i uzupełniające wykonywanejest bezpłatnie z użyciem pełnokomórkowej szczepionkiDTwP (Diphtheria –Tetanus- whole cell Pertussis).Szczepienie przypominające u dzieci w 6 r.ż. wykonywanejest z użyciem bezkomórkowej szczepionkiDTaP (Diphtheria – Tetanus- acellular Pertussis)i zostało wprowadzone do programu szczepień ochronnychw 2005 r. w celu przedłużenia odporności nazachorowanie na krztusiec u dzieci w wieku szkolnym(www.gis.gov.pl).DOSTĘPNE SZCZEPIONKI PRZECIWKRZTUŚCOWIObecnie stosowane są dwa rodzaje szczepionekprzeciw krztuścowi: szczepionki DTwP, zawierająceinaktywowane czynnikami fizycznymi (wysoka temperatura)lub chemicznymi (formaldehyd) pałeczkikrztuśca Bordetella pertussis oraz szczepionki DTaPzawierające wyizolowane, oczyszczone i pozbawionetoksyczności antygeny krztuścowe o ściśle określonymskładzie jakościowym i ilościowym. Pełnokomórkowaszczepionka przeciw krztuścowi jest nadal stosowanaw Polsce, co jest wyjątkiem wśród krajów europejskich(www.euvac.net). Szczepionki DTwP charakteryzująsię potwierdzoną w badaniach klinicznych wysokąskutecznością zapobiegania chorobie, ale uważane sąza zbyt reaktogenne, ze względu na stosunkowo częsteniepożądane odczyny poszczepienne (NOP) (11).W skład szczepionek bezkomórkowych może wchodzićkilka rodzajów antygenów B. pertussis, są to zawszetoksoid krztuścowy (PT-pertussis toxoid) samodzielnielub w połączeniu z hemaglutyniną włókienkową(FHA-filamentous haemagglutinin), pertaktyną(PRN-pertactin) lub antygenami fimbrii 2 i 3 (FIM2+3--fimbriae types 2&3). Na rynku dostępnych jest kilkarodzajów szczepionek bezkomórkowych, które różniąsię składem i zawartością antygenów, liczbą składnikówskojarzonych ze składnikiem krztuścowym, a takżerodzajem adjuwantu (tab.I). Toksyna krztuścowa przedwłączeniem do składu szczepionki bezkomórkowejpozbawiana jest toksyczności metodą termiczną, chemiczną(z użyciem formaldehydu, nadtlenku wodoru,glutaraldehydu) lub metodami genetycznymi. Bezkomórkoweszczepionki przeciw krztuścowi stosowaneu niemowląt i małych dzieci skojarzone są zawszez toksoidem błoniczym, toksoidem tężcowym lubopcjonalnie z komponentami przeciw wirusowi poliomyelitis(IPV), Haemophilus influenzae typu b (Hib)lub wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (tab.I).Bezkomórkowe szczepionki przeciw krztuścowi sąstosunkowo mniej reaktogenne niż szczepionki pełnokomórkowe(11). Jednak, ich skuteczność zapobiegawcza,wykazana w badaniach klinicznych (12-13),osiąga wartości zbliżone do skuteczności szczepionekpełnokomórkowych, ale tylko dotyczy to szczepionekbezkomórkowych, co najmniej 3-składnikowych (13).Szczepionki DTwP oraz DTaP są tzw. szczepionkami„pediatrycznymi”, które przeznaczone są do stosowaniau niemowląt i małych dzieci do 7 r.ż.BEZKOMÓRKOWE SZCZEPIONKIPRZECIWKRZTUŚCOWE DO STOSOWANIAU MŁODZIEŻY I OSÓB STARSZYCHW wielu krajach europejskich ze względu na wysokązapadalność na krztusiec starszych dzieci, młodzieżyoraz osób dorosłych zalecane jest ich szczepienieszczepionkami o obniżonej zawartości antygenów(www.euvac.net). Ich celem jest przedłużenie trwaniaodporności przeciw krztuścowi uzyskanej przez szczepieniawykonywane standardowo do 7 r.ż, z zastosowaniemtzw. szczepionek pediatrycznych. Szczepienie„przypominające” ma na celu zmniejszyć krążenie patogenuwśród osób dorosłych i przenoszenia zakażeniana niemowlęta i małe dzieci.Dostępne szczepionki bezkomórkowe stosowanew profilaktyce krztuśca u młodzieży i osób dorosłychzawierają toksoid tężcowy (T), zmniejszoną dawkętoksoidu błoniczego (d) i 3-y (PT, FHA, PRN) lub 5-io(PT, FHA, PRN, FIM2+3) składnikowy bezkomórkowykomponent krztuścowy (a3p, a5p) o zmniejszonejzawartości antygenów w porównaniu do szczepionek

Nr 1Immunogenność i odczynowość bezkomórkowych szczepionek przeciw krztuścowi 101Tabela I. Charakterystyka szczepionek bezkomórkowych przeciw krztuścowi dostępnych w PolsceTable I. Characteristic of acelluar pertussis vaccines available in PolandZawartość poszczególnych antygenów w dawceRodzaj szczepionkiSzczepionki pediatryczneSzczepionki stosowaneu młodzieży i osób dorosłychToksoidbłoniczy(D)Toksoidtężcowy(T)Toksynakrztuścowa(PT)Toksoid krztuścowy (aP/ ap)Hemaglutyninawłokienkowa (FHA)Pertraktyna(PRN)Antygenyfimbrii(FIM 2-3)Rodzaj i ilośćadjuwantuDTPa ≥30 j.m ≥40 j.m 25 μg 25 μg 8 μg ─0,5 mg uwodnionegowodorotlenku glinuDTPa ≥30 j.m ≥40 j.m 10 μg 5 μg 3 μg 5 μg0,33 mg uwodnionegofosforanu glinuDTPa IPV - Hib ≥30 j.m ≥40 j.m 25 μg 25 μg 8 μg ─0,5 mg uwodnionegowodorotlenku glinuDTPa0,3 mg uwodnionego≥30 j.m ≥40 j.m 25 μg 25 μg 8 μg ─IPV- Hibwodorotlenku glinuDTPa0,5 mg uwodnionego≥30 j.m ≥40 j.m 25 μg 25 μg 8 μg ─IPV-Hib-HBVwodorotlenku glinu0,3 mg uwodnionegoTda3p 2 jm 20 jm 8 μg 8μg 2,5μg ─wodorotlenek glinu0,2 mg fosforan glinu0,3 mg uwodnionegoTda3p - IPV 2 jm 20 jm 8 μg 8μg 2,5μg ─wodorotlenku glinu0,2 mg fosforanu glinuTda5p 2Lf 5Lf 2,5μg 5μg 3μg 5μg 1,5 mg fosforanu glinuWyjaśnienia/abbreviationsap- bezkomórkowa komponenta krztuścowa o zmniejszonej zawartości antygenówaP- bezkomórkowa komponenta krztuścowaDTPa- szczepionka przeciwbłonicy (D), tężcowi (T), krztuścowi (komponenta bezkomórkowa (Pa), skoniugowana (adsorbowana).DTPa-IPV-Hib - szczepionka DTPa skojarzona dodatkowo z poliomyelitis (inaktywowana) (IPV) i Haemophilus influenzaetyp b (Hib) skoniugowana (adsorbowana).DTPa-IPV-Hib-HBV - szczepionka DTPa-IPV-Hib skojarzona dodatkowo z komponentem wirusowego zapaleniu wątrobytypu B (rDNA) (HBV).Tda3p- szczepionka przeciw błonicy (D), tężcowi (T), krztuścowi (Pa) (bezkomórkowa złożona), adsorbowana o zmniejszonejzawartości antygenów.Tda3p-IPV- szczepionka przeciw błonicy (D), tężcowi (T), krztuścowi (Pa) (bezkomórkowa złożona) i poliomyelitis (inaktywowana),adsorbowana o zmniejszonej zawartości antygenów.Tda5p- szczepionka przeciw błonicy (D), tężcowi (T), krztuścowi (Pa) (bezkomórkowa złożona), adsorbowana o zmniejszonejzawartości antygenów.„pediatrycznych” (tab.I). Szczepionki te po raz pierwszyzostały zarejestrowane w 2005 r. przez AmerykańskąAgencję ds. Żywności i Leków (FDA-U.S. Food andDrug Administration).W Europie szczepionki zarejestrowano w 2007 r.,a w Polsce po raz pierwszy zostały dopuszczone doobrotu w 2009 r.IMMUNOGENOŚĆ BEZKOMÓRKOWYCHSZCZEPIONEK PRZECIW KRZTUŚCOWIO OBNIŻONEJ ZAWARTOŚCI ANTYGENÓWKRZTUŚCOWYCHSzczepionka Tda3p początkowo została zarejestrowanado stosowania w Europie i Kanadzie u dzieciw wieku powyżej 4 r.ż, w USA u młodzieży w wiekuod 10-18 lat, a w 2008 r. również dla osób w wieku od10 do 64 lat (6,14). Szczepionka Tda5p została zarejestrowanado stosowania u osób w wieku od 11 do 64lat. Immunogenność obu szczepionek oceniano przezporównanie poziomu przeciwciał przeciw PT/FHA/PRN po 1 miesiącu od podania 1 dawki szczepionkiosobom w wieku 10-18 lat (Tda3p) oraz u młodzieżyi dorosłych (Tda5p) z odpowiedzią immunologicznąpo podaniu 3 dawek szczepionki pediatrycznej u dzieciw wieku 12 miesięcy (odpowiednio DTa3P oraz DTa5P)(6,14). Wyniki analizy immunogenności szczepionekTda3p oraz Tda5p w porównaniu ze szczepionkamirutynowo stosowanymi u dzieci (DTa3P oraz DTa5P)potwierdziły ich równoważność w skuteczności indukowaniaprzeciwciał przeciw antygenom krztuścowym.Badania immunogenności szczepionek Tda3p orazTda5p przeprowadzone przez Blatter i wsp. (15) u osób

102 Monika Zawadka, Anna LutyńskaNr 1dorosłych w wieku 19-64 lat, potwierdziły ich zadowalającąimmunogenność, przy czym poziom przeciwciałprzeciw PT i FHA był dwukrotnie wyższy po podaniuszczepionki Tda3p w porównaniu do Tda5p, przy brakuróżnic w poziomie przeciwciał przeciw PRN. Różnicew osiąganym poziomie przeciwciał najprawdopodobniejwynikały z różnic w składzie antygenowym orazprocesów wytwarzania obu badanych szczepionek.Jednocześnie nie stwierdzono różnic w immunogennościpo podaniu 1 dawki szczepionek Tda3p oraz Tda5pw porównaniu do immunogenności uzyskiwanej popodaniu 3 dawek ich pediatrycznych odpowiedników,czyli DTa3P oraz DTa5P (ryc. 1).W badaniach klinicznych II fazy szczepionek Tda3poraz Tda5p przeprowadzonych w Wielkiej Brytaniiwśród młodzieży w wieku 13-17 lat, potwierdzonoznamienny statystycznie wzrost poziomu przeciwciałprzeciw wszystkim antygenom krztuścowymwchodzących w skład obu badanych szczepionek (9).Dodatkowo stwierdzono, podobnie jak w badaniachBlatter i wsp. (15) statystyczną znamienność wyższegopoziomu przeciwciał anty-PT u osób szczepionychszczepionką Tda3p w porównaniu do szczepionychTda5p (9). Porównanie immunogenności po podaniupojedynczej pediatrycznej dawki szczepionki DTaP zeszczepionką Tdap o obniżonej zawartości antygenównie potwierdziło znaczących różnic w poziomie indukowanychprzeciwciał (16-17).Wysoką immunogenność wszystkich składnikówszczepionki Tda3p u młodzieży w wieku 11-18 lat, któraw przeszłości nie były szczepiona lub nie chorowała nakrztusiec, potwierdziły badania Knuf i wsp. (18). Z koleiBooy i wsp. (7) przeprowadzili badania immunogennościi bezpieczeństwa podania pojedynczej dawki szczepionkiTda3p po 10 latach od wykonania szczepieniaTda3p u osób dorosłych. Badania te potwierdziły, żepoziomy przeciwciał przeciw antygenom krztuścowymw ciągu 10 lat sukcesywnie się obniżyły w stosunkudo poziomów wykrywanych 1 miesiąc od pierwszegoszczepienia. Po podaniu 2 dawki szczepionki Tda3ppo 10 latach od pierwszego szczepienia wykazanow zależności od rodzaju antygenu 2-14 krotny wzrostmiana przeciwciał przeciw antygenom krztuścowymoraz wzrost przeciwciał przeciw błonicy i tężcowi (7).Kliniczne badania przedrejestracyjne i porejestracyjnewskazują na wysoką immunogenność szczepionekTda3p oraz Tda5p zarówno w grupie dzieci, jakrównież w grupie młodzieży i osób starszych. Dalszebadania immunogenności pozwolą ocenić, czy wykrywaneróżnice w poziomie przeciwciał w stosunku doPT i/lub FHA będą się przekładały na czas trwania odpornościpo szczepieniu biorąc pod uwagę fakt, że obieszczepionki indukowały podobny poziom przeciwciałprzeciw PRN, a szczepionka Tda5p w odróżnieniu odTda3p dodatkowo indukuje powstawanie znamiennychpoziomów przeciwciał przeciw FIM2+3.ODCZYNOWOŚĆ BEZKOMÓRKOWYCHSZCZEPIONEK PRZECIW KRZTUŚCOWIO OBNIŻONEJ ZAWARTOŚCI ANTYGENÓWKRZTUŚCOWYCHBadania częstości oraz rodzaju NOP po podaniuszczepionki Tda3p przeprowadzono w USA w grupie3000 osób w wieku 11-18 lat po wykluczeniu osób,które otrzymały w ciągu ostatnich 5 lat szczepionkęDTwP lub DTaP, lub w ciągu ostatnich 10 lat otrzymałyszczepionkę Td. Najczęściej rejestrowanym NOP byłból w miejscu wstrzyknięcia, który występował u 75%Ryc. 1Fig.1Porównanie poziomu przeciwciał przeciw antygenom krztuścowym u osób szczepionych szczepionkami bezkomórkowymi-opracowanona podstawie danych Blatter M i in. (15)Comparison of the level of antibodies against pertussis antigens in individuals vaccinated with acellular vaccinesthedrawn scheme originates from the data published by Blatter M et al (15)

Nr 1Immunogenność i odczynowość bezkomórkowych szczepionek przeciw krztuścowi 103osób szczepionych Tda3p i u 72% osób w grupie kontrolnejszczepionej Td. Nasilenie zaczerwienienia miejscawstrzyknięcia oraz obrzęk ramienia (w tym zwiększeniejego obwodu) obserwowano u 20-30% osób badanych,co nie odbiegało od charakteru odczynów w grupiekontrolnej. Najczęściej spotykanymi objawami ogólnymibyły: ból głowy (42-43%), wysoka gorączka>39 o C (≤ 5%) oraz nieswoiste objawy ze strony układupokarmowego (15%) (6, 14).Badania odczynów poszczepiennych przeprowadzonew grupie 347 dzieci w wieku 4-6 lat w Indiachpotwierdziły, że najczęstszym odnotowywanym NOPbył ból w miejscu wstrzyknięcia (31,1%) ustępującyw ciągu 48 h (19). Odczyny miejscowe tj. obrzęk i zaczerwienieniew miejscu wstrzyknięcia odnotowanoodpowiednio u 18,2% i 8,9% przypadków. Z uogólnionychNOP najczęściej występowały drażliwośći senność, przy braku stwierdzenia wysokiej gorączkipowyżej 39 o C (19).Badania odczynowości podania pojedynczej dawkiszczepionki Tda3p nie wykazały znacznych różnicw profilu rejestrowanych NOP w porównaniu do dawkijej odpowiednika w postaci szczepionki pediatrycznej(16).Badanie odczynów po podaniu pojedynczej dawkiszczepionki Tda5p przeprowadzono po raz pierwszyu osób w wieku 11-17 lat (6,14). Podobnie jak po szczepionceTda3p najczęściej odnotowanymi NOP był bólw miejscu wstrzyknięcia u 78% osób w grupie badaneji u 71 % osób w grupie kontrolnej. Dość często występowałyrównież ból głowy (40-44%) oraz zmęczenie(27-30%) (6, 14).W latach 2005-2006 w Stanach Zjednoczonychprzeprowadzono badanie bezpieczeństwa szczepionkiTda3p w grupie ponad 13 000 osób w wieku 10-18lat, które potwierdziły niskie ryzyko występowanianeurologicznych, hematologicznych i alergicznychniepożądanych odczynów po podaniu tej szczepionki(20). Podanie szczepionki Tda3p osobom, które 10 latwcześniej otrzymały pojedynczą dawkę tej szczepionkinie spowodowało różnic w częstości i rodzajachodczynów (7). Najczęstszymi odczynami były bólw miejscu wstrzyknięcia (70%) oraz obrzęk ramienia(9,9%), a z objawów ogólnych - wymioty (23,2%) orazbóle głowy (19,2%). Podanie dawki szczepionki Tda3ppowodowało częstsze występowanie obrzęku ramieniaprzy mniejszej częstości występowania odczynów ogólnychtj. bólu głowy, gorączki i wymiotów (7).Przedstawione wyniki badań wskazują, że szczepionkiTdap są słabo reaktogenne i nie powodują poważnychNOP, co najprawdopodobniej wiąże się z mniejszązawartością antygenów szczepionkowych (7).IMMUNOGENNOŚĆI ODCZYNOWOSĆ SZCZEPIONEKO OBNIŻONEJ ZAWARTOŚCIANTYGENÓW KRZTUŚCOWYCHU OSÓB SZCZEPIONYCH W CYKLUPODSTAWOWYM PEŁNOKOMÓRKOWĄSZCZEPIONKĄ PRZECIW KRZTUŚCOWISzczepionki bezkomórkowe aP cechują się niższąreaktogennością niż szczepionki wP (21), przy czymreaktogeność szczepionek aP wzrasta wraz z podaniemkolejnej dawki i wiekiem dziecka (22-24). Szczepionkamio obniżonej zawartości antygenów tzw. ap, obecnieszczepione są osoby, które w dzieciństwie w szczepieniupodstawowym otrzymały 3-4 dawki szczepionki wPlub w coraz większej liczbie przypadków aP. Kusovani wsp. (22) przeprowadzili w Tajlandii badanie 330dzieci w wieku 4-6 lat, zaszczepionych w cyklu podstawowymw 2, 4, 6 i 18 miesiącu życia 4 dawkamiszczepionki DTwP, którym jako piątą dawkę podanoszczepionkę Tda3p lub DTwP. Immunogenność ocenianapoziomem przeciwciał przeciw PT, FHA i PRNw obu grupach badanych dzieci była porównywalna(Tda3p/DTwP: PT-96,9%/92,5%, FHA-96,9%/97,5%,90,8% PRN- 95,1%/ 90,8%). Przeprowadzone badaniapotwierdziły również, że szczepionka Tda3p w badanejgrupie osób była znacznie mniej reaktogenna niższczepionka DTwP. Objawy miejscowe takie jak: bólw miejscu wstrzyknięcia, zaczerwienienie, obrzęk ramieniawystępowały u 50,3% w grupie szczepionychTda3p i u 72,1% osób szczepionych DTwP. Gorączka,drażliwość, brak apetytu występowały rzadziej w grupieszczepionej Tda3p (50,3%) niż w grupie szczepionejDTwP (70,3%). Podobne wyniki potwierdzające immunogennośći bezpieczeństwo szczepionki TdaP uzyskanow badaniach klinicznych wykonanych w WielkiejBrytanii (9). Badania bezpieczeństwa szczepionkio obniżonej zawartości antygenów przeprowadzone naTajwanie w grupie zdrowych dzieci w wieku 6-7 lat (23-24), którym poddano pojedynczą dawką szczepionkiTda5p wykazały, że objawy miejscowe tj, zaczerwienieniew miejscu podania szczepionki oraz gorączkawystępowały częściej po podaniu szczepionki Tda5pw porównaniu do szczepionki Tda3p (23-24).ODCZYNOWOSĆ SZCZEPIONEKO OBNIŻONEJ ZAWARTOŚCI ANTYGENÓWU OSÓB DOROSŁYCH POWYŻEJ 55 ROKUŻYCIANarodowe programy szczepień w USA, Australii,Francji czy Niemczech zalecają obecnie stosowanieszczepionek o obniżonej zawartości antygenu u osób

104 Monika Zawadka, Anna LutyńskaNr 1dorosłych (25-26). W Finlandii, Włoszech i Szwecjiszczepionki o obniżonej zawartości antygenów zalecanesą dla młodzieży, w Niemczech również dla dzieciw wieku 4-6 lat (www.euvac.net). Badania odczynowościi skuteczności tych szczepionek przeprowadzonew grupie osób powyżej 55 r.ż w ramach badań klinicznych,którym podano pojedynczą dawką szczepionkiTda3p lub Tda3p potwierdziły ich wysoką immunogenność(26). Profil odnotowywanych niepożądanychodczynów poszczepiennych nie różnił się od wcześniejobserwowanych, ponieważ najczęściej rejestrowanoból w miejscu wstrzyknięcia, zaczerwienienie i obrzękramienia (26).SKUTECZNOŚĆ I ODCZYNOWOSĆSZCZEPIONEK O OBNIŻONEJZAWARTOŚCI ANTYGENÓW U OSÓBDOROSŁYCH POWYŻEJ 65 ROKU ŻYCIASzczepionki o obniżonej zawartości antygenówzalecane są obecnie przez Komitet Doradczy ds. SzczepieńOchronnych (Advisory Committee on ImmunizationPractices – ACIP) do stosowania u młodzieży i osóbdorosłych do 65 r.ż. Moro i wsp. (27) na podstawieanalizy raportów o NOP po podaniu szczepionki o obniżonejzawartości antygenów u osób powyżej 65 r.ż,potwierdzili brak różnic z profilem bezpieczeństwa popodaniu pojedynczej dawki szczepionki Td. W 2010 r.ACIP zaleciło stosowanie szczepionki u osób powyżej65 r.ż, które pozostają w bliskim kontakcie z dziećmiponiżej 1 r.ż. Szczepienie rodziców i osób z bezpośredniegootoczenia małych dzieci oraz pracownikówochrony zdrowia sprawujących opiekę medyczną nadmałymi dziećmi, określane tzw. strategią „kokonu”,ma na celu zdecydowane obniżenie zachorowalnościna krztusiec wśród niemowląt.Szczepienia Tdap u osób w starszych grupach wiekupowinny być zalecane w miejsce szczepień Td, którezgodnie z kalendarzem szczepień ochronnych powinnybyć wykonywane, co 10 lat. Badania Walory i wsp.(28) oraz Fordymackiej (29) potwierdziły niski stopieńuodpornienia osób w wieku 40-60 lat przeciw tężcowii błonicy w Polsce. Wyniki ich badań potwierdziły, żetylko u 57% osób w wieku powyżej 19 r.ż wykrywasię ochronny poziom przeciwciał przeciw błonicy,a ochronny poziom przeciwciał przeciw tężcowi wykrywanyjest u osób dorosłych w 3 pierwszych dekadachżycia i obniżał się sukcesywnie z wiekiem (28-29).PODSUMOWANIEZastosowanie szczepionek przeciw krztuścowiwyłącznie do uodparniania dzieci w wieku do 7 lat niepozwoli na utrzymanie kontroli nad zachorowaniami nakrztusiec, szczególnie wobec wzrostu liczby zachorowańwśród starszych dzieci, młodzieży i osób dorosłych.Jedynym sposobem poprawy sytuacji epidemiologicznejkrztuśca jest regularne stosowanie szczepień pozwalającychna przedłużenie odporności przeciw krztuścowi,co przy wysokim poziomie zaszczepienia mogłobydoprowadzić do wzrostu odporności zbiorowiskowej.Do szczepienia osób ze starszych grup wieku przeznaczonesą bezkomórkowe szczepionki o zmniejszonejzawartości antygenów krztuścowych i błoniczego.Zatwierdzony z dniem 26.10.2011r. Program SzczepieńOchronnych na 2012 rok zawiera zalecenie stosowaniaszczepionek o obniżonej zawartości antygenów krztuścowychu dzieci powyżej 7 r.ż, młodzieży w wieku 14i 19 lat zamiast dawki przypominającej szczepionki Tdi wszystkim osobom dorosłym.PIŚMIENNICTWO1. Güriş D, Strebel P, Bardenheier B, i in. Changing epidemiologyof pertussis in the United States: increasingreported incidence among adolescents and adults, 1990-1996. Clin Infect Dis 1999;6:1230-7.2. Jenkinson D. Duration of effectiveness of pertussis vaccine:evidence from a 10 year community study. Br MedJ 1988;296:612-4.3. Wendelboe A, Van Rie A, Salmaso S, i in. Duration ofimmunity against pertussis after natural infection orvaccination. Pediatr Infect Dis J 2005;24: S58-S61.4. Hong J. Update on pertussis and pertussis immunization.Korean J Pediatr 2010;53:629-33.5. Gzyl A, Augustynowicz E, Rabczenko D, i in. Potency ofpertussis component in the DTP vaccine-an overview ofthree decade study in Poland. Biologicals 2004;3:129-37.6. American Academy of Pediatrics Committee on InfectiousDiseases. Prevention of pertussis among adolescents:recommendations for use of tetanus toxoid, reduceddiphtheria toxoid, and acellular pertussis (Tdap) vaccine.Pediatrics 2006;3:965-78.7. Booy R, Van der Meeren O, Ng SP, in in. A decennial boosterdose of reduced antigen content diphtheria, tetanus,acellular pertussis vaccine (Boostrix) is immunogenicand well tolerated in adults. Vaccine 2011;29:45-50.8. Lutyńska A, Wiatrzyk A, Mosiej E, Zawadka M. Szczepieniamłodzieży i osób dorosłych jako strategia poprawysytuacji epidemiologicznej zachorowań na krztusiec.Przegl Epidemiol 2011;1:45-50.9. Southern J, Andrews N, Burrage M, i in. Immunogenicityand reactogenicity of combined acellular pertussis/tetanus/low dose diphtheria vaccines given as a boosterto UK teenagers. Vaccine 2005;29:3829-35.10. Knuf M, Vetter V, Celzo F, i in. Repeated administrationof a reduced-antigen-content diphtheria-tetanus-acellularpertussis and poliomyelitis vaccine (dTpa-IPV;Boostrix IPV). Hum Vaccin 2010;7:554-61.

Nr 1Immunogenność i odczynowość bezkomórkowych szczepionek przeciw krztuścowi 10511. Zieliński A, Rosińska M. Comparison of adverse effectsfollowing immunization with vaccine containing whole--cell vs. acellular pertussis components. Przegl Epidemiol2008;3:589-96.12. Edwards K, Meade B, Decker M, i in. Comparison of13 acellular pertussis vaccines: overview and serologicresponse. Pediatrics 1995;96:548-57.13. Decker M, Edwards K, Steinhoff M, i in. Comparisonof 13 acellular pertussis vaccines: adverse reactions.Pediatrics. 1995;96:557-66.14. Broder K, Cortese M, Iskander J, i in. Preventing tetanus,diphtheria, and pertussis among adolescents: use oftetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellularpertussis vaccines recommendations of the AdvisoryCommittee on Immunization Practices (ACIP). MMWRRecomm Rep 2006;55:1-34.15. Blatter M, Friedland L, Weston W, i in. Immunogenicityand safety of a tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoidand three-component acellular pertussis vaccine in adults19-64 years of age. Vaccine 2009;5:765-72.16. Dagan R, Igbaria K, Piglansky L, i in. Reactogenicityand immunogenicity of reduced antigen content diphtheria-tetanus-acellularpertussis vaccines as a boosterin 4-7-year-old children primed with diphtheria-tetanus-wholecell pertussis vaccine before 2 years of age.Vaccine1999;20-21:2620-7.17. Nolan T, Ruff TA, Lambert SB, i in. Booster vaccinationof toddlers with reduced antigen content diphtheria-tetanus-acellularpertussis vaccine.Vaccine 2009;18:2410-3.18. Knuf M, Zepp F, Meyer C, i in. Immunogenicity ofa single dose of reduced-antigen acellular pertussis vaccinein a non-vaccinated adolescent population. Vaccine2006;12:2043-8.19. Bose A, Dubey A, Gandhi D, i in. Safety and reactogenicityof a low dose diphtheria tetanus acellular pertussisvaccine (Boostrix) in pre-school Indian children. IndianPediatr 2007;6:421-4.20. Klein N, Hansen J, Lewis E, i in. Post-marketing safetyevaluation of a tetanus toxoid, reduced diphtheriatoxoid and 3-component acellular pertussis vaccine administeredto a cohort of adolescents in a United Stateshealth maintenance organization. Pediatr Infect Dis J2010;7:613-7.21. Marwick C. Acellular pertussis vaccine is licensed forinfants. Jama 1996;7:516-8.22. Kosuwon P, Warachit B, Hutagalung Y, i in. Reactogenicityand immunogenicity of reduced antigen contentdiphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine (dTpa)administered as a booster to 4-6 year-old children primedwith four doses of whole-cell pertussis vaccine. Vaccine2003;21:4194-200.23. Wei S, Tatti K, Cushing K, i in. Effectiveness of adolescentand adult tetanus, reduced-dose diphtheria, andacellular pertussis vaccine against pertussis. Clin InfectDis 2010;51:315-21.24. Wei S, Chao Y, Huang S, i in. Adverse effects of tetanustoxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussisvaccine in 6- to 7-year-old children. Pediatr Neonatol2011;52:38-41.25. Van Damme P, Burgess M. Immunogenicity of a combineddiphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine inadults. Vaccine 2004;22:305-8.26. Van Damme P, McIntyre P, Grimprel E, i in. Immunogenicityof the reduced-antigen-content dTpa vaccine(Boostrix(®) in adults 55 years of age and over: A sub--analysis of four trials. Vaccine 2011;29:5932-9.27. Moro P, Yue X, Lewis P, i in. Adverse events after TetanusToxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and AcellularPertussis (Tdap) Vaccine administered to adults 65 yearsof age and older reported to the Vaccine Adverse EventReporting System (VAERS), 2005-2010. Vaccine 2011(praca w druku).28. Walory J, Grzesiowski J, Hryniewicz W. The prevalenceof diphtheria immunity in healthy population in Poland.Epidemiol Infect 2001;2:225-30.29. Fordymacka A. Immunity against diphtheria and tetanusin various age groups after 40 years since implementationof the mass vaccination program. Przegl Epidemiol2000;54:333-41.Otrzymano: 7.11.2011 r.Zaakceptowano do druku: 27.11.2011 r.Adres do korespondencji:Mgr inż. Monika ZawadkaZakład Badania Surowic i SzczepionekNarodowy Instytut Zdrowia Publicznego-PaństwowyZakład Higienyul. Chocimska 24, 00-791 WarszawaTel. 22 54 21 213, e-mail: mzawadka@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 107 - 112Szczepionki i szczepieniaDorota Mrożek-BudzynEWOLUCJA POLSKIEGO PROGRAMU SZCZEPIEŃ OCHRONNYCHNA PRZESTRZENI OSTATNICH 10 LATTHE EVOLUTION OF POLISH IMMUNIZATION SCHEDULEDURING THE LAST 10 YEARSKatedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Uniwersytet Jagielloński - CollegiumMedicumPowiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w MyślenicachSTRESZCZENIEPolski Program Szczepień Ochronnych (PSO)w sposób znaczący zmieniał się w ciągu ostatnich 10lat. Szczepienia zalecane obejmują prawie wszystkiemożliwości zastosowania preparatów szczepionkowychzarejestrowanych w Polsce. Zakres szczepieńzalecanych szybko podążał za pojawianiem się nowychszczepionek. Jednak za rozwojem szczepień zalecanychstosunkowo wolno podążały zmiany w szczepieniachobowiązkowych, dlatego polski PSO znacząco odbiegaw tym zakresie od programów realizowanych w większościpaństw europejskich.Słowa kluczowe: szczepienia obowiązkowe, szczepieniazalecane, grupy ryzykaWSTĘPABSTRACTThe Polish Immunization Program has improved forthe last ten years. The most of available new vaccineswere in short order included in voluntary vaccinationschedule during this time. Nevertheless, the improvementof mandatory vaccination schedule was not sufficient,therefore the Polish Immunization Programdiverged significantly from the most of Europeanprograms.Key words: mandatory vaccinations, voluntary vaccinations,risk groupsRealizacja szczepień w Polsce ma charaktermasowy lub indywidualny. Masowe szczepieniaprowadzone według długoterminowych strategii sąszczególnym przykładem solidarności społecznej.Utrzymywanie wysokiego poziomu zaszczepienia maw odniesieniu do wielu chorób zadanie wykraczającepoza ochronę indywidualną osób szczepionych. Celemmasowych szczepień jest przede wszystkim utrzymaniewysokiego poziomu odporności zbiorowiskowej dlazminimalizowania ryzyka wystąpienia zachorowań,a jeżeli to możliwe – doprowadzenie do eliminacjilub eradykacji choroby. Podchodząc w ten sposób dostrategii szczepień, w przypadku większości choróbmożna chronić nie tylko osoby, które zostały zaszczepione,ale również te, u których szczepienia (z różnychprzyczyn) nie były wykonane (1). Warunkiem uzyskaniaoczekiwanych efektów szczepień jest ich prawidłowaorganizacja, oparta na jednolitych zasadach dla całegospołeczeństwa. Szczepienia ochronne są stosowanez wykorzystaniem wiedzy medycznej dotyczącej skutecznościi bezpieczeństwa szczepień, oceny sytuacjiepidemiologicznej chorób zakaźnych oraz na podstawieprzepisów prawnych regulujących zakres i organizacjęszczepień w Polsce.Zgodnie z polskim prawem część szczepień ochronnychjest obowiązkowa, a część zalecana. Szczepieniaobowiązkowe są dla wszystkich (zarówno osób ubezpieczonych,jak i nieubezpieczonych) finansowaneze środków publicznych. Finansowanie szczepieńzalecanych jest zróżnicowane. W przypadku ich realizacjiprzez świadczeniodawcę podstawowej opiekizdrowotnej wybranego przez pacjenta, pacjent pokrywatylko koszt preparatu szczepionkowego, a kosztybadania kwalifikacyjnego i wykonania szczepieniaponosi świadczeniodawca. Jeżeli pacjent decyduje sięna szczepienia w komercyjnym punkcie szczepień,pokrywa ich koszty w całości.Szczepienia masowe i indywidualne są realizowanew oparciu o Program Szczepień Ochronnych na danyrok, będący załącznikiem do komunikatu GłównegoInspektora Sanitarnego, który zgodnie z obowiązującąustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i choróbzakaźnych u ludzi powinien zostać opublikowany do

108 Dorota Mrożek-BudzynNr 1dnia 31 października, roku poprzedzającego realizacjętego programu (2).Polski Program Szczepień Ochronnych (PSO) składasię z trzech części:I. Szczepienia obowiązkowe – kalendarz szczepieńA. Szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży wedługwiekuB. Szczepienia obowiązkowe osób narażonych w sposóbszczególny na zakażenieII. Szczepienia zalecane – niefinansowane ze środkówznajdujących się w budżecie Ministra ZdrowiaIII. Informacje uzupełniająceMimo iż układ PSO nie zmienia się na przestrzeniostatnich kilkunastu lat, to zawartość jego poszczególnychczęści ewoluowała stopniowo, w miarę jak zmieniałasię sytuacja epidemiologiczna chorób zakaźnychoraz pojawiały się możliwości stosowania nowychpreparatów szczepionkowych. Poniżej przedstawionozmiany jakie zaszły w polskim PSO w latach 2003 –2012.ZMIANY ZACHODZĄCEW SZCZEPIENIACH OBOWIĄZKOWYCH –KALENDARZ SZCZEPIEŃA. Szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży wedługwiekuW pierwszym roku objętego analizą okresu kontynuowanoszczepienia realizowane w poprzednichlatach, obejmując dzieci i młodzież szczepieniami przeciwkoośmiu chorobom zakaźnym. Terminy podawaniaposzczególnych szczepionek pozostawały bez zmian odwielu lat (tab. I). Jedyna zmiana, która miała miejscew 2003 roku dotyczyła schematu szczepienia podstawowegoprzeciwko poliomyelitis. Kolejna (druga) dawka,stosowanej do tej pory żywej szczepionki (OPV) zostałazastąpiona preparatem inaktywowanym (IPV). W tymczasie w schemacie podstawowym szczepienia przeciwkopoliomyelitis pozostawały jeszcze dwie dawkiOPV, z których zrezygnowano w kolejnym roku, wprowadzającpełny schemat szczepienia podstawowegoskładającego się z trzech dawek IPV. Przez wszystkieTabela. I. Szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży realizowane w Polsce w latach 2003-2012Table I. Mandatory vaccinations of children and adolescents in Poland in years 2003-2012Szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012gruźlica 24 godziny → → → → → → → → →wzw typu B 24 godziny → → → → → → → → →błonica, tężec, krztusiec DTP 2 mies. → → → → → → → → →Haemophilus influenzae typu b * 2 mies. ● → → → → →wzw typu B 2 mies. → → → → → → → → →DTP 3 – 4 mies. → → → → → → → → →Poliomyelitis IPV 3 – 4 mies. → → → → → → → → →DTP 5 mies. → → → → → → → → →IPV 5 mies. → → → → → → → → →wzw typu B 6 – 7 mies. → → → → → → → → →poliomyelitis OPV 6 – 7 mies. Xgruźlica – bez blizny poszczepiennej 12 mies. → → Xodra 13 – 14 mies. MMR → → → → → → → →DTP 16 – 18 mies. → → → → → → → → →OPV 16 – 18 mies. IPV → → → → → → → →DT 6 rok DTPa → → → → → → → →OPV 6 rok → → → → → → → → →odra 7 rok → MMR** → → → → MMR*** → →gruźlica – bez próby tuberkulinowej 7 rok → → Xgruźlica – po próbie tuberkulinowej 12 rok → → Xróżyczka (dziewczęta) 13 rok → XTd 14 rok → → → → → → → → →wzw typu B (3x) 14 rok → → → → → → → → XTd 19 rok → → → → → → → → →→ kontynuacja szczepienia z poprzednich lat; ● rok wprowadzenia; X rok zakończenia szczepienia; * schemat szczepieniazależnie od producenta;**w 12 i 13 r. ż.; *** w 10 r. ż.

Nr 1Ewolucja polskiego PSO 109lata pozostawała nadal jedna dawka przypominająca -stosowane OPV w 6. roku życia, która w praktyce jużw połowie 2011 roku została zastąpiona IPV (z powodubraku szczepionki OPV). Ewolucja dotycząca szczepieniaprzeciwko poliomyelitis zwiększyła bezpieczeństwoszczepień poprzez ograniczenie liczby niepożądanychodczynów poszczepiennych (NOP) towarzyszącychstosowaniu OPV. Jednak całkowite wycofanie się zestosowania tej szczepionki (być może tymczasowe)zmniejsza zakres uodpornienia o możliwość miejscowejochrony przed wirusem w postaci przeciwciał klasyIgA, produkowanych w przewodzie pokarmowym (3).Kolejnym krokiem zwiększającym bezpieczeństwoszczepień było wycofanie się od 2006 roku z rewakcynacjigruźlicy we wszystkich trzech grupach wieku,które wcześniej były nimi objęte. Pozostało jedynieszczepienie podstawowe noworodków. Zgodnie z aktualnąwiedzą nie zmienia to stanu uodpornienia przeciwkogruźlicy osób szczepionych, natomiast zwiększabezpieczeństwo szczepień poprzez znaczącą redukcjęNOP, które często występowały po szczepionce BCG(4).Pozostałe zmiany dotyczyły rozszerzenia zakresuprofilaktyki poprzez wprowadzenie nowych preparatówszczepionkowych. W roku 2004 rozpoczęto szczepienieprzeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) u wszystkichdzieci w wieku 13 – 14 miesięcy, zastępując w tensposób monowalentną szczepionkę przeciwko odrze.W kolejnym roku szczepionka MMR zastąpiła równieżrewakcynację monowalentną szczepionką przeciwkoodrze oraz szczepienie dziewcząt przeciwko różyczce.Początkowo szczepienia miały charakter wyrównawczyi obejmowały początkowo dziewczynki oraz nieszczepionychchłopców w 12 – 13 roku życia; docelowoobniżano wiek rewakcynacji na 10 rok życia, obejmującszczepieniem wszystkie dzieci niezależnie od płci. Tymsposobem rozszerzono zakres uodpornienia przeciwkośwince i różyczce na wszystkie dzieci. Wcześniejszeszczepienie dziewcząt przeciwko różyczce miało nacelu jedynie zapobieganie zespołowi różyczki wrodzonej.Zamiana szczepionek pojedynczych (stosowanychdo tej pory) preparatem złożonym MMR również zwiększabezpieczeństwo szczepień, ponieważ udowodniono,że szczepionki złożone powodują mniej NOP, niż sumapodawanych szczepionek pojedynczych, która gwarantowałabyten sam zakres uodpornienia (5).Wprowadzenie szczepionki z acelularnym komponentemkrztuścowym jako dawki przypominającejdla dzieci w 6 roku życia, zwiększyło czasowe graniceuodpornienia przeciw tej chorobie, przedłużając je nawiek szkolny. W tym wieku notowano wzrost zachorowań,mimo prowadzonych od wielu lat szczepieńpodstawowych. Od 2004 roku DTPa może też byćstosowana nieodpłatnie w ramach szczepień podstawowychu dzieci, które mają przeciwwskazania dozastosowania szczepionki pełnokomórkowej DTP.Istotnym osiągnięciem w zakresie szczepień obowiązkowychbyło wprowadzenie do kalendarza szczepieniaprzeciwko zakażeniom Haemophilus influenzae typu B(Hib) początkowo wszystkich dzieci w 1 i 2 roku życia(2007 r.) , a od 2012 roku dzieci do ukończenia 6 rokużycia. Jest to jedyne szczepienie przeciwko inwazyjnemuzakażeniu, którym zostały objęte wszystkie dzieci,a nie tylko grupy ryzyka.B. Szczepienia obowiązkowe osób narażonych w sposóbszczególny na zakażenieW ciągu ostatnich 10 lat szczepienia w grupachryzyka stanowiły w większości kontynuację wcześniejprzyjętych strategii uodpornienia (tab. II). W analizowanymokresie zrezygnowano ze szczepień BCG (2006 r.)wykonywanych u tuberkulinoujemnych studentówi uczniów rozpoczynających naukę w uczelniach medycznychi policealnych szkołach medycznych.Szczepienia przeciw wzw typu B w grupach ryzykabyły realizowane w podobny sposób przez wiele lat.Zapis dotyczący grup ryzyka uległ zmianie w 2012 rokuobejmując tym szczepieniem wszystkie osoby zakażonewirusem zapalenia wątroby typu C, nie ograniczającTabela II. Szczepienia obowiązkowe grup ryzyka w Polsce w latach 2003-2012Table II. Mandatory vaccinations of risk groups in Poland in years 2003-2012Stosowane szczepienia 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012gruźlica → → → Xwzw typu B → → → → → → → → → →błonica → → → → → → → → → →dur brzuszny → → → → → → → → → →wścieklizna → → → → → → → → → →tężec → → → → → → → → → →Szczepienia przeciwko Haemophilus influenzae typu b ● → → → → → → → →Szczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniae ● → → → →ospa wietrzna ● → → → →Szczepienia przeciwko Neisseria meningitidis ● → → → X→ kontynuacja szczepienia z poprzednich lat; ● rok wprowadzenia szczepienia; X rok zakończenia szczepienia;

110 Dorota Mrożek-BudzynNr 1Tabela III. Szczepienia zalecane realizowane w Polsce w latach 2003-2012Table III. Voluntary vaccination schedule In Poland In years 2003-2012Szczepienia zalecane 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012wzw typu B → → → → → → → → → →wzw typu A → → → → → → → → → →Odra, świnka, różyczka MMR → → → → → → → → → →świnka → → Xgrypa → → → → → → → → → →Kleszczowe zapalenie mózgu → → → → → → → → → →Szczepienia przeciwko Haemophilus influenzae typu b → → → → → → → → → →błonica, tężec → → → → → → → → → →różyczka → → → XSzczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniae → → → → → → → → → →Szczepienia przeciwko Neisseria meningitidis → → → → → → → → → →żółta gorączka → → → → → → → → → →ospa wietrzna → → → → → → → → → →wścieklizna ● → → → → → →biegunka rotawirusowa ● → → → → →Ludzki wirus brodawczaka ● → → → →krztusiec●poliomyelitis●cholera●dur brzuszny●gruźlica●→ kontynuacja szczepienia z poprzednich lat; ● rok wprowadzenia szczepienia; X rok zakończenia szczepienia;szczepienia (tak jak to było wcześniej) do osób przewleklezakażonych tym wirusem.W analizowanym okresie rozszerzono zakres uodpornieniaw grupach ryzyka o kolejne cztery szczepienia.Jako pierwsze wprowadzono szczepienie przeciwkozakażeniom Hib. Szczepieniem początkowo objętodzieci z domów dziecka (2004 r.), a następnie rozszerzonoje na dzieci z rodzin wielodzietnych (2005 r.).Od 2007 roku gdy już wszystkie niemowlęta zostałyobjęte szczepieniem obowiązkowym przeciwko zakażeniomHib, szczepienia w grupach ryzyka pozostałyjako wychwytujące dla dzieci do 2 roku życia, które niezostały wcześniej uodpornione, a następnie w 2012 rokuzakres wieku dzieci podlegających do tego szczepieniaprzedłużono do ukończenia 6 roku życia.Pozostałe trzy rodzaje szczepień wprowadzonow 2008 roku.I. Szczepienie przeciwko inwazyjnym zakażeniomStreptococcus pneumoniae, które obejmowało początkowomniej grup ryzyka, a dopiero w 2012 rokuwłączono następne grupy.Obecnie szczepieniu podlegają:1) dzieci od 2 miesiąca życia do ukończenia 5 rokużycia:A) - po urazie lub z wadą ośrodkowego układu nerwowego,przebiegającymi z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego,- zakażone HIV,- po przeszczepieniu szpiku, przed przeszczepieniemlub po przeszczepieniu narządów wewnętrznych lubprzed wszczepieniem lub po wszczepieniu implantuślimakowego,B) dzieci chorujące na:- przewlekłe choroby serca,- schorzenia immunologiczno-hematologiczne, w tymmałopłytkowość idiopatyczną, ostrą białaczkę, chłoniaki,sferocytozę wrodzoną,- asplenię wrodzoną, dysfunkcję śledziony, po splenektomiilub po leczeniu immunosupresyjnym,- przewlekłą niewydolność nerek i nawracający zespółnerczycowy,- pierwotne zaburzenia odporności,- choroby metaboliczne, w tym cukrzycę,- przewlekłe choroby płuc, w tym astmę,2) dzieci od 2 miesiąca życia do ukończenia 12 miesiącażycia urodzone przed ukończeniem 37 tygodnia ciążylub urodzone z masą urodzeniową poniżej 2500g.II. Szczepienie w grupach ryzyka przeciwko ospiewietrznej obejmowało początkowo:A) dzieci do ukończenia 12 roku życia:- z upośledzeniem odporności o wysokim ryzykuciężkiego przebiegu choroby,- z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji,- zakażone HIV,

Nr 1Ewolucja polskiego PSO 111- przed leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią,B) dzieci do ukończenia 12 roku życia z otoczenia osóbwymienionych w grupie A, które nie chorowały naospę wietrzną,W roku 2012 objęto tym szczepieniem również:C) dzieci do ukończenia 12 roku życia, inne niż wymienionew grupach A i B, narażone na zakażenieze względu na czasowe lub stałe przebywanie wewspólnych pomieszczeniach, co umożliwia przeniesieniewirusa i wybuch epidemii, dotyczy tozwłaszcza domów opieki długoterminowej, domówdziecka, żłobków i innych instytucji opiekuńczych.Ponadto w 2008 roku wprowadzono szczepienieprzeciwko zakażeniom Neisseria meningitidis, realizowaneze wskazań indywidualnych lub w zależnościod sytuacji epidemiologicznej.NOWE MOŻLIWOŚCI ZAPOBIEGANIAW RAMACH SZCZEPIEŃ ZALECANYCHEwolucja PSO dotycząca szczepień zalecanychobejmowała sukcesywne wprowadzanie kolejnychszczepień lub ich modyfikację poprzez zamianę preparatuszczepionkowego (tab. III). W pierwszej kolejnościzrezygnowano ze stosowania pojedynczychszczepionek przeciwko śwince i różyczce - od 2006roku zalecano stosowanie szczepionki potrójnej MMR(odra, świnka, różyczka). Ponadto w 2006 r. wprowadzonozalecenie szczepienia przeciwko wściekliźniedla osób wyjeżdżających do rejonów endemicznegowystępowania tej choroby.Wprowadzono do stosowania nowe szczepionki:przeciwko biegunce rotawirusowej dla dzieci od6 do 24 tygodnia życia, oraz przeciwko ludzkiemuwirusowi brodawczaka (HPV), podawane wedługzaleceń producenta. Nowe preparaty szczepionkowestosunkowo szybko od momentu ich rejestracjiuwzględniono w PSO jako zalecane i w takiej formie sąnadal realizowane. W 2012 roku szczepienia zalecaneobejmują w większości znane już od wielu lat i stosowaneszczepienia: przeciwko poliomyelitis, cholerze,durowi brzusznemu (ze wskazań indywidualnych), czygruźlicy dla dzieci do ukończenia 15 roku życia, jakoszczepienie wychwytujące u osób niezaszczepionychw okresie noworodkowym. Trudno ocenić, dlaczegoszczepienie przeciwko gruźlicy znalazło się w omawianejczęści programu, skoro zgodnie z obowiązującymrozporządzeniem jest ono obowiązkowe w tej grupiewieku (6). W tym samym czasie wprowadzono szczepienieprzeciwko krztuścowi dla osób dorosłych. Dajeono możliwość kontynuacji uodpornienia w starszychgrupach wiekowych poprzez stosowanie dawek przypominających(łącznie z błonicą i tężcem) co 10 lat.Szczepienia zalecane przeciwko pozostałym chorobomi zakażeniom nie podlegały w ciągu ostatnich 10 latwiększym zmianom.PODSUMOWANIEPolski PSO w sposób znaczący zmieniał się w ciąguostatnich 10 lat. Szczepienia zalecane obejmują prawiewszystkie możliwości zastosowania preparatówszczepionkowych zarejestrowanych w Polsce. Zakresszczepień zalecanych szybko podążał za pojawianiemsię nowych szczepionek. Z reguły w kolejnym roku poterminie pierwszej rejestracji szczepionki, była ona jużzalecana w PSO. Jednak tak realizowane szczepienia(pacjent pokrywa koszt szczepionki) mają charakterindywidualny, bez istotnego znaczenia dla odpornościpopulacyjnej. Żadna z nowych szczepionek zarejestrowanychw ciągu ostatnich 10 lat (przeciwko pneumokokom,meningokokom, rotawirusom, HPV, krztuścowidla starszych grup wiekowych) nie została do tej porywprowadzona do obowiązkowego kalendarza szczepieńdla dzieci i młodzieży. Niewątpliwie rozszerzanie zakresuszczepień zalecanych jest działaniem zwiększającymdostępność do tego rodzaju profilaktyki, jednakpodążanie w tym kierunku powoduje coraz większenierówności społeczne. Ponadto, tym sposobem uzyskujesię często uodpornienie nie u tych osób, które gonajbardziej potrzebują, ale u tych, które mogą sobie nanie pozwolić ze względów finansowych. Mimo znaczącegopostępu w porównaniu do sytuacji z ubiegłejdekady, zmiany w zakresie szczepień obowiązkowychpostępują zbyt wolno, dlatego polski PSO znaczącoodbiega w tym zakresie od programów realizowanychw większości państw europejskich.PIŚMIENNICTWO1. Magdzik W, Naruszewicz-Lesiuk D, Zieliński A. (red.):Wakcynologia. Wyd.2. Bielsko-Biała: alfa medica press2007:50-57.2. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu orazzwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. (Dz. U.z 2008, nr 234, poz. 1570).3. Pac M. Niepożądane odczyny poszczepienne po szczepieniuprzeciw poliomyelitis u dzieci z zaburzeniamiodporności. Standardy Medyczne 2003; 5,1069 - 72.4. Szczuka I. Bezpieczeństwo szczepień BCG – niepożądaneodczyny poszczepienne. Część II. Przyczyny powstawanianiepożądanych odczynów poszczepiennych.Postępowanie kliniczne. Przegl Epidemiol 2002; 56,15-28.5. Red Book: 2009 Report of the Committee on InfectiousDiseases (28th edition). Committee of Infectious Diseases,AAP, 2009.

112 Dorota Mrożek-BudzynNr 16. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych(Dz. U. z 2011 r. nr 182, poz. 1086).Otrzymano: 30.11.2011 r.Zaakceptowano do druku: 13.12.2011 r.Adres do korespondencji:Dr Dorota Mrożek-BudzynKatedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej UJ CMul. Kopernika 7a, 31-034 Krakówtel. 48 12 423 10 03e-mail: dorota.mrozek-budzyn@uj.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 113 - 117Zdrowie publiczneAnna Lutyńska 1 , Krzysztof Kuszewski 2 , Mirosław J Wysocki 3INICJATYWA WPROWADZENIA ZASTOSOWAŃ GENETYKI DLA POTRZEBZDROWIA PUBLICZNEGO W POLSCEInitiative of introducing the applications of genetics for publichealth purposes in PolandZakład Badania Surowic i Szczepionek 1 ,Zakład Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa 2 ,Zakład Promocji Zdrowia i Szkolenia Podyplomowego 3Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w WarszawieSTRESZCZENIEIntegracja środowisk naukowych zaangażowanychw rozwój zdrowia publicznego oraz genetyki możedoprowadzić do poprawy perspektyw zdrowia społeczeństwaoraz promocji zdrowia w Polsce. W wynikupodjętych inicjatyw oraz działań w celu wdrożenia osiągnięćz zakresu genetyki, znajdujących się na granicymiędzy badaniami naukowymi a praktyką zdrowia publicznego,jest to możliwe. Zastosowanie nowoczesnychprogramów badań przesiewowych z wykorzystaniemwiedzy i technologii opartych na informacji genetycznejmoże stanowić nowoczesną oraz zoptymalizowanąpropozycję usług prozdrowotnych oraz działań prewencyjnych.Osiągnięcia z zakresu genetyki oraz genomiki,wprowadzane obecnie w niektórych krajach do praktykizdrowia publicznego, zwiększają możliwości skutecznegowpływu na stan zdrowia populacji.Słowa kluczowe: genetyka, genomika, zdrowie publiczne,badania przesiewoweABSTRACTAn integration of scientific associations involved inpublic health and genetics to apply genetics achievementsmight create new perspectives of public healthand health promotion in Poland and allow to applygenomic applications that are currently in transitionfrom research to public health practice. Activities mightenable to undertake preventive actions as populationscreening programs based on genome-based knowledgeand technologies as targeted preventive interventions.The achievements in the field of public health geneticsor genomics have been taking place in several countriesand have begun to have an impact on populationhealth status.Key words: genetics, genomics, public health, screeningprogrammesWSTĘPOsiągnięcia genetyki i biologii molekularnej stworzyłynowe możliwości w zakresie promocji zdrowia,a ich sukcesywne wprowadzanie do dziedziny zdrowiapublicznego doprowadziło do wyodrębnienia się kierunkuokreślanego genetyką lub genomiką dla zdrowiapublicznego (1,2) .GENETYKA CZY GENOMIKA DLAZDROWIA PUBLICZNEGO?Genetyka może być rozumiana jako synonimprocesu dziedziczenia DNA, który jest podstawąbiologicznego rozwoju i funkcjonowania organizmu.Termin ten obejmuje również m.in. technologie opartena manipulacji materiałem genetycznym, technologiestosowane dla celów klinicznych usług medycznychw obszarze diagnozowania chorób np. uwarunkowanychjednogenowo i wykrywania nieprawidłowościchromosomalnych. Dotyczy także promocji selektywnegorozmnażania w celu poprawy pewnych cech roślinlub zwierząt. Ze względu na zakres znaczenia terminugenetyka, częściowo omówiony powyżej, zastosowaniegenetyki dla celów poprawy zdrowia publicznegobardziej dotyczy genomiki.Genomika obejmuje wiedzę o strukturze i składzieludzkiego genomu, charakterystykę genów oraz sposobuich funkcjonowania w trakcie rozwoju i życia.Genomika obejmuje badanie dziedzicznej zmiennościgenetycznej i jej związku ze zdrowiem i chorobą, a tak-

114 Anna Lutyńska, Krzysztof Kuszewski, Mirosław J WysockiNr 1że wyjaśnienie podstaw somatycznych, genetycznychi epigenetycznych zmian i ich roli w procesie chorobyw aspekcie zdrowia populacji. W zakresie genomikiznajdują się także nowe i zaawansowane technologicznerozwiązania z zakresu zarządzania, gromadzenia,przechowywania oraz przekazywania ogromnej liczbydanych, będące przedmiotem bioinformatyki. Z tychwzględów akceptowane terminologicznie powiązaniezdrowia publicznego oraz genetyki czy genomiki powinnoraczej dotyczyć powiązania zdrowia publicznegooraz najogólniej pojętej wiedzy na temat genomu, cow języku angielskim określa się „genome-based”.GENETYKA I GENOMIKA A ZDROWIEPUBLICZNEWykorzystanie osiągnięć genetyki oraz genomikiw zdrowiu publicznym jest ukierunkowane bardziejna poprawie aspektów zdrowia populacji niż stanuzdrowia jednostki. Ten cel wpisuje się w definicjęprof. E. A. Winslow’a z 1920 r.: „Zdrowie publiczne tonauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużaniażycia i promocji zdrowia fizycznego poprzez wysiłekspołeczności, higienę środowiska, kontrolę zakażeń,nauczanie zasad higieny indywidualnej, organizacjęsłużb medycznych i pielęgniarskich ukierunkowaną nazapobieganie chorobom i wczesną diagnozę, rozwójmechanizmów społecznych zapewniających każdemuindywidualnie i społeczności, warunki życia pozwalającena utrzymanie zdrowia” (3). Donald Achesonokreślił zdrowie publiczne A. Winslow’a jako „naukęi sztukę zapobiegania chorobom, przedłużania życiai promocji zdrowia poprzez zorganizowany wysiłekspołeczeństw” (3).Jednak zdrowie publiczne jest różnie definiowanei posiada różne konotacje w różnych krajach.W Wielkiej Brytanii termin ten jest szeroko rozumianyi obejmuje wszystkie aspekty usług medycznych i opiekizdrowotnej, włącznie z organizacją usług prozdrowotnychi ich oceną, nadzór nad zdrowiem, nadzór nadchorobami zakaźnymi, ocenę potrzeb zdrowotnych,planowanie i promocję zdrowia. W Stanach ZjednoczonychAmeryki termin ten ma węższy zakres, ponieważosoby zawodowo zajmujące się zdrowiem publicznymnie są bezpośrednio zaangażowane w usługi zdrowotnei dotyczy m.in. organizacji badań przesiewowych pozadziałaniami podejmowanymi na poziomie poszczególnychstanów.Wiele scenariuszy wpływu genetyki na medycynękliniczną dotyczy opracowania spersonalizowanegosposobu leczenia i/lub interwencji zapobiegawczychopartych na charakterystyce genetycznej. Natomiast,przeciwnie, scenariusze populacyjne w zakresie zdrowiapublicznego, odwrotnie, dotyczą uśrednionych zagregowanychpotrzeb i odpowiedzi na nie przez ukierunkowanedziałania promocyjne podkreślające uniwersalnekorzyści określonego stylu życia, wyników badań przesiewowychczy zaleceń związanych z utrzymywaniemstanu zdrowia. Pojawia się, zatem napięcie pomiędzyzałożeniami medycyny spersonalizowanej i tradycyjnymicelami zdrowia publicznego (4). Zapobieganiechorobom może odbywać się przez skierowanie działańzapobiegawczych na jednostki, które charakteryzująsię największym ryzykiem rozwoju choroby lub przezobniżenie ryzyka zachorowania w danej populacji. Rose(4) wykazał, że taka możliwość powoduje znaczne obniżenieryzyka w zidentyfikowanych grupach, przy czymwyraźne całkowite obniżenie ryzyka chorób można byosiągnąć przez relatywnie mniejsze obniżenie ryzykana poziomie całej populacji, a nie wysokie obniżenie napoziomie określonej grupy (5). Zapobieganie chorobomprzez podjęcie działań zapobiegawczych wobec jednosteko największym ryzyku rozwoju choroby nie wydajesię optymalnym podejściem do działań w interwencjinacelowanej na poprawę zdrowia populacji. Wynika toz faktu, że niektóre osoby nigdy nie zachorują pomimokontynuowania zachowań niekorzystnych dla zdrowialub nie zostaną wychwycone w badaniach przesiewowych(6). Wyniki badań wskazują, że wyizolowanainformacja o ryzyku ma mały wpływ na zachowaniejednostki (7). Dostępność skutecznych interwencjijest zatem tak samo ważna jak indywidualna ocenazdolności do zmiany zachowania, a to z kolei jestbardzo uzależnione od wpływu środowiska. Istniejetakże niebezpieczeństwo, że osoby zidentyfikowanejako osoby niskiego ryzyka zachorowania mogą byćfałszywie sklasyfikowane. Dotychczas stosowane uniwersalnedziałania prewencyjne w grupach wysokiegoryzyka mogą obecnie zostać uzupełnione działaniamizwiązanymi z zastosowaniem osiągnięć genetyki napoziomie populacyjnym w celu skuteczniejszego obniżeniacałkowitego ryzyka zachorowania.ZAKRES ZASTOSOWAŃ GENETYKI ORAZGENOMIKI DLA POTRZEB ZDROWIAPUBLICZNEGOPołączenie dziedzin genetyki i genomiki orazzdrowia publicznego wymaga opracowania założeńi zakresu oraz perspektyw planowanych wdrożeń napoziomie populacji. Z wdrożeniem badań z zakresugenomiki wiąże się konieczność przeprowadzeniaanalizy etycznych, prawnych i socjologicznych aspektówprzyjętej strategii gromadzenia i oceny informacjipochodzących z badań nad związkami chorób z uwarunkowaniamigenetycznymi w korelacji do czynnikówśrodowiskowych. Połączenie obu dziedzin dla celówzdrowia publicznego wymaga zatem opracowania

Nr 1Zastosowania genetyki w zdrowiu publicznym 115skoordynowanego i wielodyscyplinarnego procesuoceny testów genetycznych i innych obiecującychgenetycznych zastosowań, które znajdują się obecniena granicy między badaniami naukowymi a praktykąkliniczną, włącznie ze strategiami wyboru narzędzi dozarządzania danymi i ich wymiany. W krajach, gdzieproces wdrażania osiągnięć genetyki i genomiki dlapotrzeb zdrowia publicznego jest zaawansowany, zakresspecjalizacji ze zdrowia publicznego poszerzonoo dodatkowy moduł edukacyjny w tym zakresie.HISTORIA RODZINY JAKO ŹRÓDŁOINFORMACJI GENETYCZNEJ NAPOZIOMIE JEDNOSTKI I POPULACJIZe względu na jeszcze niewielką dostępność usługw zakresie uzyskania pełnej informacji genetycznejw przypadku każdej jednostki przydatnym wskaźnikiemgenetycznego obciążenia oraz ryzyka jest medycznahistoria rodzinna (8). Gromadzenie danych medycznychczłonków rodziny może prowadzić do powstaniastandardowego medycznego rodowodu, który możebyć przydatny w ocenie podatności na występowanieróżnych chorób i ich ewentualnej profilaktyki. Pomimoznanych ograniczeń takich wywiadów (np. na chorobyzapadają również osoby bez określonej historii rodzinnejdanej choroby), gromadzenie danych medycznychw sposób zaproponowany przez naczelnego lekarzaUSA (http://familyhistory.hhs.gov) jest wykonywanyprzez ok. 30% Amerykanów. Ryzyko zachorowanianp. na nowotwór piersi, prostaty czy okrężnicy wzrasta2-3-krotnie, jeżeli chorobę stwierdzono u jednegoz krewnych pierwszego stopnia. Ryzyko wzrastapodobnie dla chorób takich jak: cukrzyca, astma czyosteoporoza.Prowadzone są badania, które mają na celu określeniezwiązku między historią rodziny i ryzykiemzachorowania oraz oceny, czy działania profilaktyczneoparte o historię rodziny mogą prowadzić do poprawyrezultatów zdrowotnych (9). Badania przesiewowe byłydotychczas powszechnie wykonywane u noworodkóww kierunku nosicielstwa autosomalnych, recesywnychschorzeń. Obecnie ze względu na większą wiedzęna temat dziedzicznych powiązań, zasadne byłobyposzerzenie zakresu badań przesiewowych, istotnychz punku widzenia zdrowia konkretnej populacji. Niemniejjednak przesiewowe badania w kierunku choróbgenetycznie uwarunkowanych, których przeprowadzeniebyłoby korzystne z punktu widzenia zdrowiapublicznego, muszą spełnić określone kryteria (10).Podstawowym kryterium jest znaczenie chorób, tzn.konsekwencje takich zachorowań dla życia lub zdrowiaktóre zostały rozpoznane jako poważne. Badaniapowinny być prowadzone z użyciem zwalidowanegotestu, którego wynik posiada udowodnione znaczeniew szacowaniu i przewidywaniu ryzyka. Dodatkowekryteria badań przesiewowych obejmują koniecznośćwdrożenia opracowanych procedur następczych, odnośniekonsekwencji otrzymania wyniku negatywnegoi pozytywnego oraz zapewnienie poradnictwa medycznego.Należy także podkreślić, że badanie przesiewowejest celowe, jeżeli postępowanie po wczesnym wykryciuchoroby posiada udowodnioną skuteczność. Ważnymelementem jest także upowszechnienie informacji natemat celowości przeprowadzenia takich badań, abymogłyby być one kulturowo akceptowane oraz zrozumiałespołecznie. Analizując w/w kryteria, wiele obecnieprowadzonych programów badań przesiewowychnie spełnia tych kryteriów. Np. dzieci chore na anemięsierpowatą, diagnozowane w badaniach przesiewowychw USA, nie otrzymują optymalnej opieki medycznej,ponieważ w przypadku tej choroby nie istnieje skuteczneleczenie (11).Niektóre programy wybierane są z powodów naukowychi wprowadzenie ich jako usługi może jednakwydawać się przedwczesne. Podobnie ocenia się programyidentyfikujące osoby z autosomalną recesywnąchorobą, które również włączają nienarażonych nazachorowanie heterozygotycznych nosicieli. Etycznewątpliwości stwarzają szczególnie badania przesiewowe,w których testy wykonywane są po urodzeniulub w czasie dzieciństwa, przy niedostępności ofertyterapeutycznej lub profilaktycznej (10, 12, 13)Zatem wprowadzenie programu nacelowanej zapobiegawczejinterwencji na poziomie populacji dlauwarunkowań genetycznych może nastąpić po jegodokładnej ocenie przy zapewnieniu warunków ochronyuzyskanej informacji (14). Należy jednak podkreślić,że nowo odkrywane genetyczne uwarunkowania wieluchorób wymagają wielodyscyplinarnej oceny i rozważeniaich w sposób charakterystyczny dla innychczynników zdrowia, przy braku ich uprzywilejowaniaczy demonizowania.INICJATYWY I PROJEKTY ZASTOSOWAŃGENETYKI ORAZ GENOMIKI DLAPOTRZEB ZDROWIA PUBLICZNEGODla rozwoju genetyki i genomiki zdrowia publicznegoszczególne znaczenie miały wyniki programówHuman Genome Project oraz HapMap (15-17). W ciąguostatnich lat w wielu krajach powstały wielodyscyplinarnekonsorcja wiedzy kierujące programami badawczymio zaostrzonych systemach nadzoru oraz kontrolijakości, które doprowadziły do opracowania wynikóww postaci ekspertyz, wpływających na działania doradczei decyzyjne w zakresie zdrowia publicznego.Podjęte inicjatywy są wielodyscyplinarnymi działa-

116 Anna Lutyńska, Krzysztof Kuszewski, Mirosław J WysockiNr 1niami, obejmującymi badania epidemiologiczne wielupopulacji oraz powstanie ośrodków zajmujących sięgromadzeniem i interpretacją dużej ilości informacjigenetycznej (18).Przykładowe inicjatywy podjęte w zakresie zdrowiapublicznego dotyczą:- analizy możliwości zastosowania wyników genomikiw celu poprawy zdrowia populacji i sposobuzapobiegania chorobom [Office of Genomics andDisease Prevention, Centers for Disease Controland Prevention, USA (www.cdc.gov/genomics);koordynator - Human Genome Epidemiology Network- HuGENet)],- oceny postępu w naukach genetycznych i ich potencjalnegowpływu na usługi w zakresie zdrowiai politykę opieki zdrowotnej (Public Health GeneticsUnit and Cambridge Genetics Knowledge Park;www.phgu.org.uk),- analizy możliwości wykorzystania osiągnięć genomikii ich wprowadzania na poziomie regionalnychorganizacji zdrowia publicznego we współpracyz CDC (Centers for Genomics and Public Health;www.sph.umich.edu/genomics/),- wielodyscyplinarnych badań z zakresu zdrowiapublicznego i epidemiologii (Genomics, Health andSociety (genopule-toulouse.prd.fr),- zastosowania badań z zakresu genomiki w dziedziniezdrowia publicznego i komunikacji na poziomiekrajowym, europejskim i międzynarodowym(German Centre for Public Health Genetics;www.public-health-genetics.org),- opracowania strategii ułatwiania wprowadzaniaosiągnięć z zakresu genetyki do zdrowia publicznego,a także wprowadzania programów badawczychi opracowywania systemów ich nadzoru(Genomics Directoriate of the Population HealthDivision, Western Australian Department of Health;www.population.health.wa.gov.au/Genomics/index.cfm).Jednocześnie w wielu krajach trwają zaawansowaneniezależnie prowadzone badania dotyczące np. opracowaniaskoordynowanego procesu do oceny testówgenetycznych i innych genomicznych zastosowań,które mają na celu przeniesienie wiedzy pochodzącejz badań naukowych do praktyki klinicznej oraz zdrowiapublicznego (np. Evaluation of Genomics Applicationsin Practice and Prevention, CDC, USA), opracowaniaśrodków, narzędzi i praktycznych rozwiązań w celu ułatwieniazarządzaniem otrzymywanych danych w celuoptymalizacji metodyki oraz transferu wiedzy (np. P3GConsortium – Public Population Project in Genomics),badań możliwości zastosowania genomiki i biotechnologiidla poprawy zdrowia w krajach rozwijającychsię (np. Canadian Program on Genomics and GlobalHealth), oceny wpływu zmienności genomu na zdrowiepopulacji i perspektyw poprawy zdrowia i zapobieganiachorobom przez zastosowanie praktyczne tej informacji(np. HuGeNet), czy też wielodyscyplinarnych badańnad możliwościami zastosowania osiągnięć genomikiw zdrowiu publicznym (Public Health Genomics EuropeanNetwork - PHNGEN).Polska jest partnerem sieci naukowej PHGEN II,(Public Health Genomic) stanowiącej kontynuacjęprojektu PHGEN I, zajmującej się wymianą wiedzyi doświadczenia szczególnie w ocenie działań prewencyjnychw zakresie zastosowań genetyki dla potrzebzdrowia publicznego. Konferencja „Genetics in publichealth and involvement of the National Institute of PublicHealth - National Institute of Hygiene, Poland”,która odbyła się 2010 r. z udziałem polskich ekspertówz dziedzin genetyki, onkologii, reumatologii, psychiatriii endokrynologii oraz członków sieci PHGEN II dotyczyłaosiągnięć genetyki/genomiki i spersonalizowanejmedycyny, możliwości współpracy i wytyczenia celów,a także perspektyw podejmowania inicjatyw oraz badańz zakresu zdrowia publicznego. Działania te wpisują sięw założenia Narodowego Programu Zdrowia na lata2007-2015, którego celami głównymi są m.in. poprawazdrowia i związanej z nim jakości życia ludnościoraz zmniejszanie nierówności w zdrowiu, Celamistrategicznymi są m.in. zmniejszenie zachorowalnościi przedwczesnej umieralności z powodu chorób naczyniowo-sercowych,schorzeń układu kostno-stawowegoi przewlekłych chorób układu oddechowego orazzmniejszenie różnic w stanie zdrowia populacji (19).Znaczenie podejmowanych inicjatyw poprzez integracjęwielodyscyplinarnych środowisk naukowychprzez szerokie spektrum oceny testów genetycznychi innych zastosowań z dziedziny genetyki oraz genomikido zakresu działań zdrowia publicznego możezapewnić wprowadzenie, właściwy nadzór oraz ocenękażdej proponowanej oraz wprowadzanej interwencjiprofilaktycznej. Oczekuje się, że postęp w tej dziedzinieumożliwi bardziej skuteczną spersonalizowaną opiekęprofilaktyczną, bardziej swoiste i innowacyjne możliwościterapeutyczne (16). Choć bezpośrednie korzyściwymagają czasu, podjęcie działań i inicjatyw chociażbyz zakresu rozwoju infrastruktury oraz edukacji maznaczenie priorytetowe (20).NOWE CELE DLA BADAŃPRZESIEWOWYCHW okresie ostatnich 10-15 lat wiele badań epidemiologicznychokreśla się potocznie jako „polowaniena geny”. Okres ten zaznaczył się mnogością badańposzukujących związków między swoistymi wariantamigenetycznymi a chorobą. Niektóre oceniały częstość ichwystępowania w różnych populacjach oraz interakcjemiędzy różnymi wariantami i czynnikami środowisko-

Nr 1Zastosowania genetyki w zdrowiu publicznym 117wymi, a niektóre kończyły się oceną ryzyka zachorowaniaw konkretnej populacji. Wiele badań nadal trwa, cowiąże się z wielką potrzebą gromadzenia, przechowywaniai krytycznej analizy otrzymywanych danych (7).Część pierwotnie uzyskanych wniosków okazała sięfałszywie dodatnia, stąd istnieje ciągła potrzeba wykonywaniasystematycznych przeglądów i meta-analizw celu oceny wiarygodności wniosków (20).Do roku 2010 opublikowano m.in. wyniki prawie600 badań określających powiązania około 150 choróbze swoistym polimorfizmem pojedynczych nukleotydówSNP (Single Nucleotide Polymorphism) w genomieczłowieka, z których niemal 800 wykazywało związekpozytywny na poziomie znamienności wynoszącejP

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 119 - 126Zdrowie publiczneElżbieta Biernat 1 , Anna Poznańska 2 , Antoni K. Gajewski 3DETERMINANTY PROZDROWOTNEJ AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJWARSZAWSKICH NAUCZYCIELIDETERMINANTS OF HEALTH ORIENTED PHYSICAL ACTIVITY AMONG WARSAWTEACHERS1Centrum Wychowania Fizycznego i Sportu Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie2Zakład – Centrum Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności Narodowego Instytutu ZdrowiaPublicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie3Akademia Humanistyczna im. Aleksandra Gieysztora w PułtuskuSTRESZCZENIECel pracy: Ocena czynników determinujących podejmowanieaktywności fizycznej przez nauczycieli.Materiał i metody: Badaniem ankietowym objęto1551 osób. Użyty kwestionariusz składał się z dwóchczęści; pierwsza dotyczyła uczestnictwa w sporcie dlawszystkich w ostatnim roku, druga to polska krótkawersja IPAQ. Do oceny siły związków między poziomemaktywności a cechami socjodemograficznymi,uczestnictwem w sporcie zorganizowanym i sporcie dlawszystkich oraz rodzajem podejmowanych wysiłkówużyto metody wieloczynnikowej regresji logistycznej.Wyniki: 25,7% nauczycieli nie wykazywało wystarczającejdla zachowania zdrowia (wg zaleceń WHO)aktywności fizycznej. Ryzyko braku ruchu związanejest z miejscem pracy – w przypadku wykładowcówakademickich istotnie wyższe niż dla nauczycieli szkolnych(OR=1,85 [1,09-1,29]). Czynnikiem sprzyjającymniskiej aktywności jest praktykowanie ruchu główniew formie chodzenia (OR=1,54 [1,18-2,00]), a także wiek30-59 lat (OR=1,46 [1,09-1,94]). Regularne uczestnictwow sporcie dla wszystkich istotnie zmniejsza ryzykoniskiej aktywności (OR = 0,59 [0,46-0,76]). Wysokipoziom aktywności wykazuje 18,6% nauczycieli. Jegoutrzymaniu sprzyja uczestnictwo w sporcie zorganizowanym(OR=3,60 [1,75-7,40]) i regularny udziałw sporcie dla wszystkich (OR=2,25 [1,72-2,93]).Słowa kluczowe: aktywność fizyczna, prozdrowotnystyl życia, nauczyciele, WarszawaABSTRACTAim: Evaluation of the factors determiningphysical activity performed by teachers.Material and methods: The study included 1,551subjects. A questionnaire consisting of two parts wasused. Its first concerned participation in sport for allthroughout last year. The second one was the Polishshort version of IPAQ. Multiple logistic regressionmethod were used to assess the association betweenthe activity level, socio-demographic characteristics,participation in organized sport and sport for all as wellas the kind of effort.Results: 25.7% of teachers did not show enoughphysical activity to stay healthy (according to WHOrecommendations). The risk of inactivity is associatedwith the workplace - among academic teachers it issignificantly higher than for school teachers (OR =1.85 [1.09-1.29]). The factors favoring low activity arepracticing the activity mostly in the form of walking(OR = 1.54 [1.18-2.00]) and the age of 30-59 years (OR= 1.46 [1.09-1.94]). Regular participation in sport forall significantly reduces the risk of low activity (OR =0.59 [0.46-0.76]). 18.6% of teachers show high level ofactivity. Its maintenance is encouraged by participationin organized sports (OR = 3.60 [1.75-7.40]) and regularparticipation in sport for all (OR = 2.25 [1.72-2.93]).Key words: physical activity, healthy lifestyle, teachers,WarsawWSTĘPKażdy człowiek powinien przejść edukację w zakresiezachowań profilaktycznych, mających na celuzapobieganie chorobom, wczesne ich wykrywanie lubwyhamowanie ich negatywnych skutków (1). Zaleca sięteż posiadanie praktycznych umiejętności zwiększającychpotencjał zdrowia, a tym samym poprawiającychjakość życia (2). Proces edukacji zdrowotnej – trwającyprzez całe życie – zaczyna się w najmłodszych latach,

120 Elżbieta Biernat, Anna Poznańska, Antoni K GajewskiNr 1m.in. w szkołach (3). To właśnie nauczyciele, mającywpływ na kształtowanie zachowań uczniów, powinnibyć dla nich mentorami i przewodnikami (4). W dobieogromnej, nieuporządkowanej, ale łatwo dostępnejinternetowej wiedzy, mogą oni być filtrem informacjio zdrowiu. Skuteczna edukacja wymaga jednak abyci, którzy ją realizują, sami prezentowali właściwy stylżycia (5).W tym świetle interesujące wydaje się zwrócenieszczególnej uwagi na kształtowanie prozdrowotnychnawyków w tej grupie zawodowej. Czy o stylu życiapolskich nauczycieli można mówić jako o pozytywnym,godnym naśladowania wzorcu? Dotychczasowe badaniadotyczące tak ważnego elementu prozdrowotnegostylu życia, jakim jest aktywność fizyczna, pokazują tęgrupę zawodową w niekorzystnym świetle. Około 70%nauczycieli nie przyznaje się do uprawiania jakichkolwiekform rekreacji (6). Co prawda w innym badaniuok. 40% deklaruje ćwiczenia 2-3 razy w tygodniu,ale często czas poświęcony aktywności fizycznej jestkrótszy niż 30 minut (7).Celem niniejszej pracy jest ocena poziomu aktywnościfizycznej nauczycieli warszawskich szkół orazokreślenie, które z badanych zmiennych (płeć, wiek,stan cywilny, BMI, dochód, typ szkoły, deklaracjeuczestnictwa w sporcie zorganizowanym i sporcie dlawszystkich, rodzaj podejmowanych wysiłków) wpływająna zróżnicowanie tego poziomu. Wydaje się, żepoznanie uwarunkowań aktywnego stylu życia nauczycieli– grupy z założenia stanowiącej wzór zachowańdla znacznej części młodych ludzi – może być cennąwskazówką w promocji zdrowia i jakości życia całegospołeczeństwa polskiego.MATERIAŁ I METODYBadaniem objęto 1551 warszawskich nauczycieli,w tym 462 akademickich (z AWF – 73, SGH – 176,SGGW – 36, UW – 177 osób) oraz 1089 pracującychw szkołach: podstawowych (374 osoby), gimnazjalnych(371 osób) i licealnych (344 osoby). W celu wyłonieniabadanej grupy zastosowano dwustopniowy systemlosowania. Pierwszy etap polegał na wylosowaniu 2-3wydziałów w szkołach wyższych lub 3–10 innych szkół,spośród wszystkich szkół danego typu w Warszawie,drugi - na wylosowaniu określonej liczby nauczycieliw każdej z placówek. W szkołach zatrudniających do35 nauczycieli badaniem obejmowano wszystkich,w większych – losowano 30-procentową próbę.Badanie miało charakter ankietowy. Wywiad bezpośredni(standaryzowany) prowadzili przeszkolenii nadzorowani ankieterzy, według określonego planu.Procent odmowy udzielenia wywiadu był niewielkii zamykał się w przedziale 3–5%.Kwestionariusz – zmodyfikowany po pilotażu –składał się z dwóch części. Pierwsza dotyczyła udziałuw sporcie w ostatnim roku. Za jej pomocą zbieranoinformacje na temat deklarowanego uczestnictwa i częstotliwościpodejmowania różnych jego form. Sportzorganizowany to uczestnictwo w treningach i zawodachw klubie sportowym. Regularny udział w sporciedla wszystkich oznaczał ćwiczenie co najmniej raz natydzień przez 5 miesięcy w roku, okresowy – kilka lubwięcej dni z rzędu, kilkanaście razy w sezonie, a sporadyczne– kilka lub kilkanaście razy w roku. Druga częśćto krótka wersja Międzynarodowego KwestionariuszaAktywności Fizycznej (International Physical ActivityQuestionnaire – IPAQ), za pomocą której zbieranoinformacje o częstotliwości i czasie trwania wszelkichwysiłków fizycznych (intensywnych, umiarkowanychi chodzenia) podejmowanych przez respondentóww ostatnim tygodniu. Na podstawie osiągniętych wyników(wyrażanych w MET·min/tydzień) – po standardowymprzeliczeniu (8) – oceniano poziom aktywnościfizycznej (wysoki, umiarkowany bądź niski).Zgodnie z zasadami przyjętymi przez twórcówIPAQ, badania prowadzono wyłącznie w marcu i listopadzie(w latach 2008-2009). Z badań wykluczonookresy związane ze świętami (jeśli wypadały w tymterminie), podczas których notuje się zwiększoną aktywnośćfizyczną związaną z odwiedzaniem cmentarzy,wizytami, itp.Ankieterzy zbierali też informacje dotyczące płci,wykształcenia (dane kompletne), wieku (20 przypadkówtj. 1,3% braków danych), stanu cywilnego (odpowiednio17; 1,1%), wysokości (9; 0,6%) i masy ciała(26; 1,7%) oraz dochodu (316; 20,4%) badanych osób.Przy ocenie poziomu aktywności fizycznej z analizywyłączono 38 respondentów, którzy w ciągu ostatnich 7dni byli chorzy, przebywali w szpitalu, odbywali zajęciarehabilitacyjne, korzystali z urlopu, itd. W części dotyczącejnajczęstszego rodzaju wysiłków nie brano poduwagę 36 odpowiedzi z zerową aktywnością fizycznąoraz 19 przypadków, w których wysiłki umiarkowanei intensywne były równe.Istnienie zależności między miejscem zatrudnieniaa charakterystykami socjodemograficznymi i deklaracjamidotyczącymi uczestnictwa w sporcie sprawdzanoprzy użyciu testu chi-kwadrat. Siłę związku pomiędzytymi wielkościami a poziomem aktywności wyrażanoza pomocą ilorazu szans OR (wyznaczanego wrazz granicami 95%-owego przedziału ufności – podawanew nawiasie kwadratowym). Dla wyeliminowaniazwiązku między zmiennymi niezależnymi opisującymipoziom aktywności fizycznej zastosowano metodęwieloczynnikowej regresji logistycznej. We wszystkichanalizach przyjęto poziom istotności p=0,05. Obliczeniawykonano przy użyciu pakietu statystycznego SPSS12.0 PL.

Nr 1Prozdrowotna aktywność fizyczna warszawskich nauczycieli 121WYNIKIWyniki badania podsumowano w tabeli I.Wśród badanych nauczycieli widoczne są wyraźneróżnice między pracownikami wyższych uczelni a zatrudnionymiw pozostałych typach szkół. W grupienauczycieli akademickich jest relatywnie więcej mężczyzn(i mniej kobiet) niż wśród nauczycieli szkolnych.Istotnie wyższy jest wśród nich odsetek osób o zbytwysokiej masie ciała (42,0% vs 30,1%). Więcej jestrównież osób w wieku ≥50 lat. Wśród nauczycieli szkolnychnatomiast, więcej jest osób w wieku 30-49 lat. Ichśrednia wieku wynosi 41,0±10,9 roku, zaś nauczycieliakademickich – 45,1±13,9 roku. Pracujący w szkołachczęściej deklarowali niższe dochody brutto na jednegoczłonka rodziny (w dalszych analizach uwzględniano2 kategorie: do 2100 PLN i powyżej). Nie było różnicmiędzy grupami w strukturze stanu cywilnego. Wszyscyrespondenci mieli wyższe wykształcenie.Tylko znikomy procent badanych uprawia sportzorganizowany (znacznie chętniej biorą oni udziałTabela I. Respondenci ankiety według miejsca pracy, cech socjodemograficznych i deklarowanych częstości różnych formruchuTable I. Respondents by place of work, socio-demographic characteristics and frequency of various forms of declaredactivityNauczycieleCechaWyższych uczelni LO Gimnazjum Szkół podstawowych Ogółemn % * n % * n % * n % * n % *PłećMężczyźni 260 56,3 87 25,3 76 20,5 42 11,2 465 30,0Kobiety 202 43,7 257 74,7 295 79,5 332 88,8 1086 70,0Wiek20-29 lat 72 15,8 64 19,0 64 17,3 59 15,9 259 16,930-39 lat 119 26,2 83 24,6 136 36,9 125 33,8 463 30,240-49 lat 72 15,8 95 28,2 80 21,7 107 28,9 354 23,150-59 lat 118 25,9 67 19,9 80 21,7 59 15,9 324 21,260 i więcej lat 74 16,3 28 8,3 9 2,4 20 5,4 131 8,6BMINiedowaga (

122 Elżbieta Biernat, Anna Poznańska, Antoni K GajewskiNr 1w sporcie dla wszystkich). Korzystniejsze nawykideklarują wykładowcy akademiccy, którzy częściejniż nauczyciele szkolni ćwiczą regularnie (49,6% vs41,9%) i rzadziej nie podejmują wcale takiej formyaktywności (12,8% vs 19,8%). Chodzenie to najpopularniejszyrodzaj ruchu dla 47,5% z nich (vs 70,2% innychnauczycieli). Nauczyciele akademiccy istotnie częściejniż szkolni preferują wysiłki umiarkowane (27,8% vs17,0%) i intensywne (24,8% vs 12,8%).Poziom aktywności fizycznej oceniono dla 1513nauczycieli. Wysoki – uzyskało 18,6% z nich, niski– 25,7%. Rozkład aktywności nauczycieli poszczególnychuczelni i typów szkół przedstawiono w tabeli II.Tabela II. Poziom aktywności fizycznej warszawskich nauczycieli(n=1513)Table II. The level of physical activity of teachers in Warsaw(n = 1513)Poziom aktywności fizycznejNauczycieleNiski Umiarkowany Wysokin % n % n %Wyższych uczelni 138 31,0 231 51,9 76 17,1AWF 18 25,7 37 52,9 15 21,4SGH 31 18,3 92 54,4 46 27,2SGGW 23 69,7 9 27,3 1 3,0UW 66 38,2 93 53,8 14 8,1Szkół 251 23,5 611 57,2 206 19,3Liceum ogólnokształcącego 82 24,3 191 56,7 64 19,0Gimnazjum 80 22,2 220 60,9 61 16,9Szkoły podstawowej 89 24,1 200 54,1 81 21,9Większość badanych charakteryzował umiarkowanypoziom aktywności. Jedyny wyjątek stanowiliwykładowcy z SGGW – poziom ten wykazywało tylko27,3% z nich.Nie stwierdzono istotnych różnic w rozpowszechnieniuwysokiego poziomu aktywności, między ogółemnauczycieli pracujących w szkołach (średnio 19,3%)oraz w wyższych uczelniach (17,1%). W przypadkutych ostatnich wyniki są jednak zróżnicowane. Możnawyróżnić dwie istotnie różniące się pod tym względemgrupy: AWF i SGH (średnio 25,5% osób o wysokim poziomieaktywności fizycznej) oraz SGGW i UW (średnio7,3% takich osób). W porównaniu z nauczycielamiszkolnymi ci pierwsi, istotnie częściej wykazywali wysokąaktywność fizyczną, zaś drudzy – istotnie rzadziej.Niski poziom aktywności rzadziej dotyczył nauczycielipracujących w szkołach (23,5%) niż w wyższychuczelniach (31,0%). Ten poziom aktywności fizycznejpodzielił wykładowców akademickich na trzy istotnieróżniące się grupy. Pierwszą stanowią pracownicyAWF i SGH (średnio 20,5% osób o niskim poziomieaktywności, co odpowiada odsetkowi nauczycieli szkolnych),drugą – wykładowcy z UW (38,2%), a trzecią– z SGGW (69,7%). Nauczycieli ze szkół podstawowych,gimnazjów i liceów cechował zbliżony odsetekosób o niskiej aktywności.Rozkład poziomu aktywności fizycznej respondentóww zależności od cech socjodemograficznych orazdeklarowanych częstości podejmowania różnych formruchu przedstawiono w tabeli III.Tabela III. Poziom aktywności fizycznej warszawskichnauczycieli według cech socjodemograficznychi deklarowanych w ankiecie częstości podejmowaniaróżnych form ruchuTable III. The level of physical activity of teachers in Warsawby socio-demographic characteristics andfrequency of various forms of declared activityPoziom aktywności fizycznejCechaNiski Umiarkowany Wysokin % * n % * n % *PłećMężczyźni 127 28,6 231 52,0 86 19,4Kobiety 262 24,5 611 57,2 196 18,3Wiek20-29 lat 54 21,3 155 61,0 45 17,730-39 lat 114 25,2 257 56,9 81 17,940-49 lat 96 27,7 176 50,9 74 21,450-59 lat 94 29,6 166 52,2 58 18,260 i więcej lat 25 20,2 79 63,7 20 16,1BMINiedowaga (

Nr 1Prozdrowotna aktywność fizyczna warszawskich nauczycieli 123w dalszej części analizy uwarunkowań poziomu aktywnościfizycznej dokonano podziału respondentówna aktywnych (n=1124) i nieaktywnych ruchowo(n=389). Do pierwszej grupy zaliczono nauczycielio umiarkowanym i wysokim poziomie aktywnościfizycznej, do drugiej – tych o niskim poziomie. Napodstawie przedstawionych wcześniej danych wytypowanoczynniki mogące determinować brak aktywnościruchowej. Miarę siły związku między nimi a poziomemaktywności przedstawiono w tabeli IV.Tabela IV. Związek niepodejmowania wystarczającej dlazdrowia (wg zaleceń WHO) aktywności fizycznejz cechami socjodemograficznymi i deklarowanączęstością różnych form ruchuTable IV. Association of non sufficient for health physicalactivity (according to WHO recommendations)with socio-demographic characteristics and declaredfrequency of various forms of activityCechaIloraz szans niepodejmowaniawystarczającejaktywności * ORGranice95%-owegoprzedziału ufnościdla ORPłeć męska 1,23 0,96-1,58Wiek 30-59 lat ** 1,42 1,07-1,88Nadwaga lub otyłość ** 1,33 1,04-1,69Stan cywilny: w stałym związku 1,16 0,90-1,49Dochód ponad 2100 PLN 1,20 0,91-1,56Praca nauczyciela akademickiego ** 1,14 1,05-1,23Brak udziału w sporcie zorganizowanym1,89 0,72-4,94Regularny udział w sporcie dlawszystkich ** 0,58 0,45-0,73Brak udziału w sporcie dla wszystkich1,63 1,22-2,16Chodzenie jako najczęstsza formaaktywności ** 1,48 1,15-1,90Intensywny wysiłek jako najczęstszaforma aktywności0,98 0,89-1,09*przez osoby z daną cechą liczony w stosunku do pozostałychbadanych**zależność istotna statystycznie dla p29 lat) i najstarsi (≥60 lat) koledzy.Wykładowcy akademiccy wykazują wystarczającą (wgWHO) aktywność rzadziej niż nauczyciele szkolni.Czynnikami niesprzyjającymi są także nadwaga lub otyłość,przedkładanie chodzenia nad inne formy wysiłkuoraz całkowity brak udziału w sporcie dla wszystkich.Za to regularny udział w sporcie niemal dwukrotniezmniejsza ryzyko niskiej aktywności.Dla wyeliminowania zależności między tymiczynnikami w dalszej analizie zastosowano metodęwieloczynnikowej regresji logistycznej. Zmienną zależnąbył brak wystarczającej dla zachowania zdrowiadawki aktywności fizycznej, a niezależnymi – cechywskazane jako istotne w analizie jednoczynnikowej(tab. IV). Istotne okazały się:- praca nauczyciela akademickiego - OR = 1,85 [1,09-1,29],- chodzenie jako najczęstsza forma aktywności -OR = 1,54 [1,18-2,00],- wiek 30-59 lat - OR = 1,46 [1,09-1,94],- regularny udział w sporcie dla wszystkich -OR = 0,59 [0,46-0,76].Związku między miejscem pracy a ryzykiem niskiejaktywności nauczyciela nie można więc objaśnić rozkłademinnych analizowanych czynników.Przeanalizowano też czynniki mogące wpływać nawysoki poziom aktywności. Miarę siły związku międzynimi, a poziomem aktywności przedstawiono w tabeli V.Tabela V. Związek podejmowania wysokiej aktywnościfizycznej z cechami socjodemograficznymi i deklarowanączęstością różnych form ruchuTable V. Association of high physical activity level, socio--demographic characteristics and declared frequencyof various forms of activityCechaIloraz szanspodejmowaniawysokiej aktywności* - ORGranice95%-owegoprzedziału ufnościdla ORPłeć męska 1,07 0,81-1,42Wiek do 39 lat 0,91 0,70-1,18Wiek 50 i więcej lat 0,91 0,68-1,22Nadwaga lub otyłość 0,96 0,80-1,15Stan cywilny: w stałym związku 0,96 0,73-1,27Dochód ponad 2100 PLN 1,13 0,84-1,54Praca nauczyciela akademickiego 0,95 0,86-1,05Uczestnictwo w sporcie zorganizowanym4,01 1,98-8,13Regularny udział w sporcie dlawszystkich ** 2,29 1,76-2,99Brak udziału w sporcie dla wszystkich0,51 0,34-0,76Chodzenie jako najczęstsza formaaktywności ** 0,72 0,55-0,93Intensywny wysiłek jako najczęstszaforma aktywności ** 1,14 1,03-1,27*przez osoby z daną cechą liczony w stosunku do pozostałychbadanych**zależność istotna statystycznie dla p

124 Elżbieta Biernat, Anna Poznańska, Antoni K GajewskiNr 1zwiększa uczestnictwo w sporcie zorganizowanym,regularny udział w sporcie dla wszystkich i przedkładanieintensywnych wysiłków fizycznych nad inne formyaktywności, zmniejsza zaś brak ćwiczeń i preferowaniechodzenia. Aby stwierdzić, które z wymienionychczynników najlepiej opisują zmienną zależną (wysokipoziom aktywności) i wyeliminować związki międzynimi zastosowano metodę wieloczynnikowej regresjilogistycznej. Istotne okazały się tylko:- uczestnictwo w sporcie zorganizowanym - OR =3,60 [1,75-7,40]- regularny udział w sporcie dla wszystkich - OR =2,25 [1,72-2,93]DYSKUSJAW ostatnich latach styl i jakość życia przedstawicieliróżnych grup społecznych stały się istotnym problemembadawczym oraz elementem polityki społeczno-gospodarczej(10). Ze względu na przyszłe zachowania ludzi,szczególnie ważny jest styl życia grup wzorcotwórczychnp. nauczycieli (11,12). Rozpoznanie zachowań pro--zdrowotnych właściwych tej grupie może umożliwićpodjęcie efektywnej działalności interwencyjno-promocyjnejw całym społeczeństwie.Niniejsze badanie – przeprowadzone wśród nauczycieliwarszawskich szkół – analizuje uwarunkowaniajednego z najważniejszych czynników zdrowia, jakimjest poziom aktywności fizycznej. Dotychczasowepolskie badania pokazują tę grupę w nienajlepszymświetle (7), szczególnie w porównaniu z nauczycielamiamerykańskimi, z których aż 83% wykazuje regularnąaktywność fizyczną (12). Jednak w USA prawiepołowa pedagogów deklarujących prowadzenie zajęćrekreacyjnych wśród swoich uczniów, sama nie bierzew nich czynnego udziału (13). W Polsce 49% nauczycielidostrzega potrzebę zmiany zachowań zdrowotnychw swoim stylu życia, ale tylko 19% podejmuje działaniaw tym kierunku (14). W praktyce często stosują oni motto„rób jak mówię, nie jak robię” (15). Należy pamiętać,że opisywane badania dotyczą grupy osób o szerokiejwiedzy na temat zachowań prozdrowotnych i potwierdzajączęsty brak korelacji między teorią a praktyką(7,16). Analogiczne zjawisko zaobserwowano w grupiewarszawskich nauczycieli. Uczestnictwo w sporcie dlawszystkich w ostatnim roku deklaruje ponad 80% nauczycieli,tymczasem niski poziom aktywności fizycznejcechuje aż 26% respondentów. Umiarkowany lubwysoki poziom, spełniający zalecenia zdrowotne amerykańskichi europejskich towarzystw naukowych (9),osiąga 74% ogółu nauczycieli. W porównaniu z respondentamiUE (z różnych grup społeczno-zawodowych),z których 38,7% charakteryzuje się umiarkowanym,a 31,3% wysokim poziomem aktywności fizycznej (17),jest to wynik dość wysoki. Ale z drugiej strony, frakcjanauczycieli o wysokim poziomie aktywności byłaniemal dwukrotnie niższa (18,6%) niż wśród badanychEuropejczyków. Należy również pamiętać, że aktywnośćnauczycieli ustalano na podstawie wszystkichwysiłków (intensywnych, umiarkowanych i chodzenia)podejmowanych w pracy, w domu, w czasie wolnym,itd. Być może tak pozytywny wynik jest konsekwencjączęstszego chodzenia jako formy ruchu.Co zatem wpływa na to, że ¾ respondentów możnazaliczyć do osób aktywnych? Czy to, że uprawiająsporty, czy to, że dużo chodzą, czy może mają na towpływ inne czynniki? Otóż – w przeciwieństwie dowielu badań (18,19) – analiza metodą wieloczynnikowejregresji logistycznej wykluczyła znaczenie większościcech socjodemograficznych. Ani płeć, ani stan cywilny,ani dochód, ani wskaźnik BMI nie miały wpływu napoziom aktywności fizycznej. Istotne okazało się za tomiejsce pracy – częściej aktywni byli nauczyciele szkolniniż akademiccy, choć sytuacja na poszczególnychuczelniach była różna (SGH – 18,3% nieaktywnych,SGGW – 69,7%). Być może powodem takiego stanurzeczy jest większe obciążenie akademików (dydaktykaplus praca naukowa) lub zmęczenie związane z długościąjednostki lekcyjnej (1,5 godz. wykładu vs 45 min.lekcji). Zwraca uwagę jednak fakt, że biorąc pod uwagędeklarowane formy wysiłku, wykładowcy akademiccypowinni być aktywniejsi fizycznie od nauczycieli szkolnych.Częściej podejmują oni bardziej intensywne niżchodzenie formy wysiłku, bardziej regularnie uczestnicząw sporcie dla wszystkich, rzadziej natomiastnie ćwiczą w ogóle. Jednak wyniki badania, opartena zarejestrowanych w rzeczywistości tygodniowychwysiłkach pokazują, że przynależność do tej grupywiąże się z ryzykiem niskiej aktywności. Wynik tenwskazuje na istnienie wśród nauczycieli akademickichznacznej rozbieżności między deklaratywnością w sprawachaktywności ruchowej a praktycznym, regularnymdziałaniem.Wyniki analizy wskazują, że wiek 30-59 lat niesprzyja podejmowaniu aktywności fizycznej. Prawdopodobniejednocześnie jest to okres, w którym nauczycielesą najbardziej obciążeni różnymi obowiązkamii nie ma w nim miejsca na aktywne spędzanie czasuwolnego. Najaktywniejsi są najmłodsi i nieoczekiwanienajstarsi badani. Być może, aby pracować jakonauczyciel w wieku ≥60 lat trzeba utrzymywać formęfizyczną – osoby o niskiej aktywności odeszły jużz zawodu.Wyniki badania pokazują też, że najczęstszą formąaktywności nauczycieli jest chodzenie, i że jestto głównie domena osób pracujących w szkole (70%vs 47%). Nasuwa się przypuszczenie, że w znacznejczęści nie jest to wysiłek podejmowany świadomie dlapoprawy własnej kondycji (wyjątek stanowią spacery)

Nr 1Prozdrowotna aktywność fizyczna warszawskich nauczycieli 125lecz aktywność lokomocyjna. Analiza wykazała również,że chodzenie jako najczęstsza forma wysiłku jestczynnikiem istotnie sprzyjającym niskiej aktywnościfizycznej (OR=1,5 [1,2-2,0]. Inaczej jest z regularnymuczestnictwem w sporcie dla wszystkich, bowiem systematycznećwiczenia zwiększają szansę na osiągnięciezalecanego przez WHO poziomu ruchu (OR=1,7 [1,3-2,2]). Oczywiste jest, że każdy udział w sporcie (nawetokresowy czy sporadyczny) zwiększa aktywność (20).Jeżeli jednak nauczyciele mają być wzorem dla swoichpodopiecznych (prezentować umiarkowany lub wysokipoziom aktywności fizycznej), to powinni ćwiczyćregularnie.Wysoki poziom aktywności fizycznej wykazujeco piąty nauczyciel (choć w przypadku wykładowcówSGGW jest zaledwie 3%, zaś UW – 8%), częściej sąto osoby biorące udział w sporcie zorganizowanym(OR=3,6 [1,8-7,4]) i regularnie uprawiające sport dlawszystkich (OR=2,3 [1,7-2,9]). Zmiana tego niekorzystnegowizerunku będzie wymagać pracy nie tylkosamych zainteresowanych, ale również instruktorówwszelkich form ruchu. Bez większego nacisku naprozdrowotny styl życia nauczycieli, wymaganie pozytywnychzachowań od przyszłych pokoleń nie będziemożliwe.WNIOSKIPoziom aktywności fizycznej znacznej części (prawie30%) nauczycieli warszawskich szkół – poczynającod nauczycieli szkół podstawowych, a kończąc na nauczycielachakademickich – jest niski. W związku z tymgrupa ta nie może stanowić wzoru dla swoich uczniów.Być może programy motywacyjne, praktycznezajęcia prozdrowotne prowadzone w miejscu pracynauczycieli przyczynią się do zmiany ich stylu życia.Wtedy dopiero przekazywane – poparte własnym doświadczeniem– wzory zachowań spotkają się z lepszymodbiorem u uczniów i studentów.Badanie przeprowadzono w ramach tematu statutowegoAkademii Wychowania Fizycznego JózefaPiłsudskiego Ds.-86 finansowango przez MinisterstwoNauki i Szkolnictwa Wyższego.PIŚMIENNICTWO1. Penney D, Chandler T. Physical education: What’s future?Sport Educ. Soc. 2000;5(1):71-87.2. Guidelines for promoting physical activity among olderpersons. J Aging Phys Activ 1997;5.3. Woynarowska B. Edukacja zdrowotna. Warszawa: PWN;2008.4. Engstrom D. Correlations Between Teacher Behaviorsand Student Evaluations in High School Physical Education.Physical Education, 2000. (http://findarticles.com/p/articles/mi_hb4322/is_4_57/ai_n28809481/)5. McTeer WG, White PG. The physical educator as a rolemodel: preliminary findings from Canadian surveydata. W. Tenenbaum G, Eiger D, red. Proceedings ofthe International Symposium: International Committeefor Sociology of Sport. Netanya: The Emmanuel GillPublishing House; 1991:220-230.6. Dąbrowska A, Dąbrowski A. Aktywność rekreacyjno--sportowa w środowisku nauczycielskim, W: Kiełbasiewicz-DrozdowskaI, Marcinkowski M, Siwiński W, red.Interdyscyplinarne zagadnienia aktywności rekreacyjnej,sportowej i turystycznej końca XX wieku. Poznań:Polskie Stowarzyszenie Naukowe Animacji Rekreacjii Turystyki; 2000: 56-61.7. Zysnarska M, Bernad D. Health behavior of teachers inthe Wielkopolska Provence – part 1, Prob. Hig Epidemiol2007; 88(2):183-187.8. Biernat E, Stupnicki R, Gajewski AK. MiędzynarodowyKwestionariusz Aktywności Fizycznej (IPAQ) – wersjapolska. Phys Educ Sport 2007;51(1):47-54.9. Pate RR, i in. Physical activity and public health. A recommendationfrom the Centers for Disease Control andPrevention and the American College of Sports Medicine.JAMA 1995;273: 402–407.10. Steps to health: a European framework to promotephysical activity for health. WHO: Regional Office forEurope; 2007.11. Cardon GM, i in. Perceptions of a School-Based Self-ManagementProgram Promoting an Active Lifestyle AmongElementary Schoolchildren, Teachers, and Parents. JTPE2009;28:141-154.12. Cardinal BJ. Role Modeling attitudes and physicalactivity and fitness promoting behaviors of HPERDprofessionals and preprofessionals. Res Q Exerc Sport2001;72: 84-91.13. Whitley JD, Sage JN, Butcher M. Role modeling by PEinstructors. JOPERD 1988;59(7):81-84.14. Prażmowska B, i in. Wybrane zachowania zdrowotnenauczycieli szkół średnich. Probl Pielęg 2011;19(2):210-218.15. Jacobson BH, Kulling FA. Exercise and aging: The rolemodel. Phys Educat 1989;46:86-89.16. Staniszewski T. The role early education teachers inphysical education, Phys Educ Sport 2007;51:58-60.17. Sjöström M, i in. Health-enhancing physical activityacross European Union countries: the Eurobarometerstudy, J Public Health 2006;14(5):291-300.18. Kattiyapornpong U, Miller KE. A practitioner’s reporton the interactive effects of socio-demographic barrier´sto travel. JVM 2008;14(4):357.19. Goel V, Jaiswal B. Impact of Socio-Demographic Factorsand Marketing Strategies on Tourism. Industry in India.Conference on Tourism in India – Challenges Ahead,15-17 May 2008, Indian Institute of Management Kozhikode(http://dspace.iimk.ac.in/bitstream/2259/560/1/218--225+Bhawna+Jaiswal.pdf).

126 Elżbieta Biernat, Anna Poznańska, Antoni K GajewskiNr 120. Hootman J. Physical activity, Fitness, and Joint and BoneHealth, W: Bouchard C, Blair SN, Haskell WL, PhysicalActivity and Health, red. Champaign: Human Kinetics;2007.Otrzymano: 14.11.2011 r.Zakceptowano do druku: 23.01.2012 r.Adres do korespondencji:Elżbieta Biernat,Szkoła Główna Handlowa, CWFiSAl. Niepodległości 16202-554 Warszawae-mail: ebiern1@sgh.waw.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 127 - 132Zdrowie publiczneMaria Chomyszyn-Gajewska, Agnieszka Cabała, Jorma VirtanenPOSTAWY I ZACHOWANIA ZDROWOTNE STUDENTÓW STOMATOLOGIIWYDZIAŁU LEKARSKIEGO UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGOCOLLEGIUM MEDICUM WOBEC PALENIA TYTONIUHealth attitudes and behaviors of students of the Facultyof Dentistry Jagiellonian University Collegium Medicumtowards tObacco smokingKatedra i Zakład Periodontologii i Klinicznej Patologii Jamy Ustnej IS UJCM w KrakowieDepartment of Public Health University of Helsinki, FinlandSTRESZCZENIEPalenie tytoniu jest poważnym problemem medycznymi społecznym. W pierwszym rzędzie dotyczy onmłodzieży i studentów, bowiem w tym okresie życiakształtują się nawyki i zachowania, także zdrowotne.Celem badania było określenie stopnia rozpowszechnieniapalenia tytoniu wśród studentów stomatologiiUniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicumw Krakowie, poznanie ich postaw wobec tego nałoguoraz stopnia świadomości odpowiedzialności zawodulekarza dentysty w kształtowaniu prozdrowotnegozachowania pacjentów. Badaniem objęto 345 studentówWydziału Lekarskiego - Oddziału StomatologiiCollegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.Badanie przeprowadzono za pomocą przygotowanegodo badań kwestionariusza. Uzyskane wyniki pozwalająstwierdzić, że odsetek codziennie palących studentówstomatologii jest nieco niższy niż odsetek występującypośród ogółu polskiej populacji. Studenci są świadomiszkodliwości czynnego i biernego palenia, a takżerozumieją swoją przyszłą rolę, rolę lekarza dentysty,w profilaktyce i leczeniu nałogu palenia tytoniu, jednakżenisko oceniają skuteczność takich działań.Słowa kluczowe: studenci stomatologii, palenie tytoniu,postawa, zachowania zdrowotneABSTRACTSmoking is a serious medical and social problemin Poland. In a very specific way it affects youth andstudents because in this period of life health behavioursand habits are formed. The aim of the research wasthe valuation of the scale of smoking habits, attitudeand knowledge of this problem among dental studentsof CMUJ. The research included 345 students. Thestudy was based on special questionnaire. The resultsallowed to claim that the frequency of smoking amongdental students was lower then among general Polishpopulation. Dental students were conscious how harmfulsmoking and passive cigarette smoking to healthis. They understood their role in anti-nicotine actions,but had a low opinion about the effectiveness of suchactions.Key words: students of the Faculty Dentistry, smokinghabits, attitude, health behaviorsWSTĘPWedług definicji Światowej Organizacji Zdrowia(World Health Organization - WHO) (1) za palaczatytoniu uważa się osobę, która w ciągu całego swojegożycia wypaliła co najmniej 100 papierosów. Palenietytoniu okazało się poważnym problemem zarównomedycznym, jak i społecznym w większości krajówświata. W szczególny sposób dotyczy on młodzieżyi studentów ze względu na fakt, iż w tym okresie życiakształtują się nawyki i zachowania zdrowotne. Przedokresem demokratycznych przemian w roku 1989 Polskabyła jednym z tych krajów w których odnotowanonajwiększe rozpowszechnienie palenia tytoniu (2). Odpołowy lat 90. XX wieku wprowadzono w życie wielerozporządzeń wynikających z Ustawy o ochronie zdrowiaprzed następstwami używania tytoniu i wyrobówtytoniowych z 9. listopada 1995 roku (tekst ujednoliconyna 01.07.2011). W tym czasie prowadzono takżeintensywnie profilaktykę antynikotynową i ogólno-

128 Maria Chomyszyn-Gajewska, Agnieszka Cabała, Jorma VirtanenNr 1polskie kampanie zdrowotne. W efekcie liczba osóbpalących tytoń obniżyła się, zwłaszcza wśród mężczyznoraz osób młodych i dobrze wykształconych (2, 3). Dlaprzykładu, odsetek codziennych palaczy w populacjimężczyzn zmniejszył się z 65% w 1982 roku do 39%w roku 2002. Zmniejszenie liczby palących nastąpiłotakże wśród kobiet – z 30% w 1982 roku do 24% w roku2002 (1, 2).Przeprowadzone w latach 2009-2010 badania sondażowe,organizowane przez Ministerstwo Zdrowiawe współpracy z WHO w ramach ogólnoświatowegoprogramu Global Adult Tobacco Survey (GATS)wykazały, że w Polsce codziennie paliło tytoń 33,5%dorosłych mężczyzn i 21% dorosłych kobiet, tj. 27%osób dorosłych (3). Są to dane wskazujące na tendencjęspadkową w stosunku do tych, które uzyskano w roku2002. Jednakże niektórzy autorzy odnotowali rozpowszechnienienałogu palenia wśród dorastającej młodzieży,zwłaszcza dziewcząt i młodych kobiet (w latach1990–1998, odsetek palących dziewcząt w wieku 11–15lat zwiększył się z 22% do 36%) oraz obniżanie wiekuinicjacji palenia tytoniu (4).W latach 2008-2009 w USA przebadano 2804 osoby,po 400 z każdej dziedziny medycznej. Stwierdzononiską (

Nr 1Postawy i zachowania zdrowotne studentów wobec palenia tytoniu 129osób, co stanowi 90,4 % ogółu. Ankiety zwróciło 312(100%) respondentów. I tak, kwestionariusz wypełniło60 z 62 studentów I roku (96,8%). Przebadano 44 z 55studentów (80,0 %) z II roku i 50 z 60 z III roku (83,0%).Wśród studentów IV roku zbadano 73 z 77 (94,8%) oraz85 z 91 (93,4%) V roku studiów (tab.I a).Tabela I a. Liczba studentów objętych badaniem i odpowiedzi(%)Table I a. The number of students and responses (%)Rok studiów Liczba studentówProcent odpowiedzi(%)Liczba odpowiedzina rokuPierwszy 62 60 96.8Drugi 55 44 80.0Trzeci 60 50 83.0Czwarty 77 73 94.8Piąty 91 85 93.4Łącznie 345 312 90.4Tabela I. Odpowiedzi na pytanie: Czy wypaliłeś w swoimdotychczasowym życiu conajmniej 100 papierosów?Table I. Have you smoked at least 100 times during yourlifetime?Czy paliłeś przynajmniej 100razy w ciągu swojego życia(papierosy, cygara lub fajkę)?KLiczba studentówMSumaN % N % N %Nie 53 64,6 151 66,5 204 66,0Tak 29 35,4 76 33,5 105 34,0Suma 82 100,0 227 100,0 309 100,0K – kobiety; M – mężczyźniN - liczba badanych; % - procentW czasie prowadzenia badania 105 osób (34%ogółu badanych studentów wszystkich roczników) deklarowało,że w ciągu całego swojego życia wypaliłoco najmniej 100 papierosów, w tym 76 kobiet (33,5%)i 29 mężczyzn (35,4%). Natomiast grupa studentów,którzy stwierdzili, że nie wypalili w swoim życiu 100papierosów wyniosła 204 osoby (66%) - 53 mężczyzn(64,6%) i 151 kobiety (66,5%) (tab.I). Regularne paleniepapierosów w przeszłości podało 70 z 310 respondentów(22,6%), tj. 53 kobiety spośród 228 (23,2%) i 17mężczyzn spośród 82 (20,7%). Wśród 239 ankietowanych77,1% nigdy regularnie nie paliło, w tym 175kobiet (76,8%) i 64 mężczyzn (78,0%). Jeden student(1,2%) zaznaczył obie odpowiedzi (tab.II). Na pytaniedotyczące palenia obecnie, 212 spośród 310 pytanychstudentów (68,4%) zadeklarowało, że nie palą tytoniu,w tym 156 studentek (68,4%) i 56 studentów (68,3%).Okazjonalnie papierosy paliły 54 kobiety (23,7%) i 18mężczyzn (22,0%), w sumie 72 osoby (23,2%). Pozostali- 26 osób (8,4%), czyli 18 kobiet (7,9%) i 8 mężczyzn(9,8%) paliło tytoń codziennie (tab.III). W grupie osóbaktualnie palących - 96 osób (17 kobiet i 25 mężczyzn)mniej niż jednego papierosa dziennie wypalało 44studentek (62,0%) i 15 studentów (60,0%), a 21 osób(21.9%), 15 kobiet (21,1%) i 6 mężczyzn (24,0%) mniejniż jedną paczkę (20 szt.) dziennie (tab.IV). Spośród 90palaczy (92,8% z grona 97 badanych) 67 kobiet (94,4%)i 23 mężczyzn (88,5%) paliło papierosy z filtrem. Wśród91 respondentów 43 (47,3%) podejmowało conajmiejpięciokrotnie próbę rzucenia palenia z powodzeniem naconajmniej przez 24 godziny. W tej grupie znalazły się34 kobiety (51,5%) i 9 mężczyzn (36,0%). Trzydziestu(30,6%) z 98 ankietowanych w ciągu ostatniego miesiąca(od momentu badania) paliło tytoń przez 1-4 dni,Tabela II. Odpowiedzi na pytanie: Czy kiedykolwiek paliłeśregularnie tytoń?Table II. Have you ever smoked regularly?Czy kiedykolwiekLiczba studentówSumapaliłeśMKregularnie? N % N % N %Nie 64 78,0 175 76,8 239 77,1Tak 17 20,7 53 23,2 70 22,6Nie+Tak 1 1,2 0 ,0 1 ,3Suma 82 100,0 228 100,0 310 100,0K – kobiety; M – mężczyźniN - liczba badanych; % - procentTabela III. Odpowiedzi na pytanie: Czy obecnie palisz tytoń?Table III. Do you smoke currently?Czy obecnie palisz?Liczba studentówMKSumaN % N % N %Nie palę 56 68,3 156 212 68,4Tak, codziennie 8 9,8 18 7,9 26 8,4Tak, od czasu do czasu 18 22,0 54 23,7 72 23,2Suma 82 100,0 228 100,0 310 100,0K – kobiety; M – mężczyźniN - liczba badanych; % - procentTabela IV. Odpowiedzi na pytanie: Ile średnio papierosówwypalasz dziennie?Table IV. How many cigarettes daily do you smoke onaverage?Liczba studentówIle średnio wypalaszSumaMKpapierosów dziennie?N % N % N %< 1 papieros dziennie 15 60,0 44 62,0 59 61,5< pół paczki dziennie 6 24,0 15 21,1 21 21,9Około półpaczki dziennie2 8,0 11 15,5 13 13,5> pół paczki,ale < paczkę dziennie1 4,0 1 1,4 2 2,1Paczkę dziennie 1 4,0 0 ,0 1 1,0Suma 25 100,0 71 100,0 96 100,0K – kobiety; M – mężczyźniN - liczba badanych; % - procent

130 Maria Chomyszyn-Gajewska, Agnieszka Cabała, Jorma VirtanenNr 1do tej grupy należało 25 kobiet (34,7%) i 5 mężczyzn(19,2%), a 13 (13,3%) paliło codziennie. W tej grupiebyło 10 kobiet (13,9%) i 3 mężczyzn 11,5%).Druga grupa pytań zawartych w kwestionariuszudotyczyła świadomości skutków palenia tytoniu orazbiernego palenia dla zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniemzdrowia jamy ustnej. Z 305 ankietowanych241 (79,0%) odpowiedziało, że palenie jest bardzoszkodliwe, a 57 (18,7%) że szkodliwe. Na pytanie dotycząceszkodliwości biernego palenia - 237 spośród307 (77,2%) osób oceniły wpływ biernego palenia nazdrowie jako bardzo szkodliwy, 47 osób (15,3%) jakoszkodliwy. Z 307 studentów pytanych o wpływ paleniapapierosów na zdrowie jamy ustnej 250 (81,4%)określiło go jako bardzo szkodliwy, a 47 (15,3%) jakoszkodliwy.W ostatniej części ankiety pytania dotyczyły rolilekarza dentysty w zwalczaniu nałogu palenia tytoniu.Na pytanie ”Czy odpowiedzialnością i obowiązkiemlekarza dentysty jest nakłanianie pacjenta do rzuceniapalenia tytoniu?” pozytywnie odpowiedziało 143(46,3%) spośród 309 ankietowanych, ale aż 65 osób(21,0%) nie zgodziło się z takim twierdzeniem, zaś 53osoby (17,2%) odpowiedziały „nie wiem”. Na pytanieo skuteczność działań podejmowanych przez lekarzadentystę w celu nakłonienia pacjenta do rzucenia palenia142 osoby (46%) spośród 309 stwierdziły niską ichskuteczność, a 73 osoby (23,6%) miały wątpliwości codo sensowności takich działań.Dokładna analiza zebranych danych ze względuna płeć wykazała, że nie ma statystycznie istotnej różnicyw odpowiedziach kobiet i mężczyzn na zadanew kwestionariuszu pytania. We wszystkich przypadkachpoziom istotności wyniósł p

Nr 1Postawy i zachowania zdrowotne studentów wobec palenia tytoniu 131następująco: Zarządzanie – 0 (0,0%), Lekarski – 44(26,2%), Ratownictwo – 2 (22,2%), Stomatologia – 30(31,9%). Uzyskane odpowiedzi potwierdzają spostrzeżenieo sumarycznym mniejszym odsetku palącychstudentów niż odsetek osób palących w populacji generalnejdorosłych Polaków. Wyjątek stanowili studenciOddziału Stomatologicznego, w grupie których niestwierdzono różnic) (4).Skop i wsp. objęła badaniami 210 studentek I i IVroku studiów UJCM Krakowie. W zależności od rokustudiów badaną populację podzielono na dwie grupygłówne: I grupa – 111 kobiet z IV roku WydziałuLekarskiego i II grupa – 99 kobiet z I roku WydziałuLekarskiego, Oddziału Stomatologii i Dietetyki. W badanejpopulacji papierosy paliło 25,2% kobiet z grupyI i 19,5% kobiet z grupy II. Około 10% badanychz obu grup paliło papierosy w przeszłości. Większośćpalących studentek paliła papierosy okazjonalnie (20%badanych z grupy I i 15,5% z grupy II), a tylko 5%kobiet z I i IV roku studiów paliło regularnie. Wśródpalaczek dominował niski poziom uzależnienia (92,6%uzależnionych z grupy I i 100% z grupy II). U 2/3 uzależnionychod nikotyny kobiet z I i IV roku studiówwykazano dużą motywację to zaprzestania paleniatytoniu (22).Stacey i wsp. w swoim przeglądzie piśmiennictwadotyczącym wzorców używania tytoniu przez personelmedyczny zauważyli, że częstotliwośc palenia różni sięznacznie w zależności od regionu. Daje się odczuc takżetendencję spadkową w liczbie osób palących wśródlekarzy i lekarzy dentystów, ale tylko w niektórychkrajach (np. w USA) (23).Przeprowadzony w niniejszej pracy sondaż, a takżeporównanie z wynikami innych autorów i opracowań,potwierdzają konieczność zwiększenia wysiłków zmierzającychdo eliminacji nałogu palenia tytoniu wśródstudentów uczelni medycznych. Większość studentówma świadomość szkodliwego wpływu palenia nazdrowie i rozumie swoją przyszłą rolę związaną z zachęcaniempalaczy do porzucenia nałogu, lecz jedynie12,0% z nich uważa, że mają one realne przełożenie napowodzenie w zwalczaniu nałogu palenia tytoniu. Danete są zbliżone do większości wyników uzyskanych przezinnych autorów, częstośc palenia wykazuje tendencjęspadkową, wyniki nie są jednak tak optymistyczne jakte, które uzyskano na gruncie amerykańskim.WNIOSKI1. odsetek codziennych palaczy wśród studentówstomatologii UJCM w Krakowie, jakkolwiek nieconiższy niż w ogólnej populacji, jest wysoki2. studenci są świadomi szkodliwości czynnegoi biernego palenia, lecz decyzja o rzuceniu paleniau studentów medycyny i stomatologii wydaje siębyć złożona, wieloczynnikowa oraz tylko częściowozwiązana z reprezentowanym kierunkiem studiów3. studenci stomatologii UJCM w Krakowie doceniająrolę lekarza dentysty w profilaktyce i leczeniunałogu palenia tytoniu, jednakże nisko oceniająskuteczność takich działań4. stopień rozpowszechnienia palenia tytoniu oraz opiniestudentów wskazują, iż edukacja antynikotynowaoraz profilaktyka palenia są niezbędnym elementemnauczania w uczelniach medycznych5. edukacja antynikotynowa i profilaktyka związanaz walką z nałogiem palenia tytoniu wydają sięniezbędnym elementem nauczania w uczelniachmedycznych6. proces unikania palenia winien być rozpoczęty bardzowcześnie (szkoła podstawowa, gimnazjum)7. w procesie profilaktyki i edukacji antynikotynowejw większym stopniu powinny wziąć udział media(organizacje publiczne, TV, prasa)8. lekarze powinni dawać przykład i nie palić tytoniu,skoro mają prowadzić profilaktykę i akcje antynikotynową9. w prowadzeniu profilaktyki i edukacji antynikotynowejpowinny brać udział wszystkie specjalnościmedyczne10. przy układaniu planów, strategii antynikotynowychnależy uwzględnić różnice regionalne.PIŚMIENNICTWO1. Tobacco Control Database. WHO Regional Office for Europe.http://data.euro.who.int/Default.aspx?TabID=2404.2. Siemińska A, Jassem JM, Uherek M, Wilanowski T, NowakR, Jassem E. Postawy wobec palenia tytoniu wśródstudentów pierwszego roku medycyny. Pneumonol.Alergol. Pol. 2006; 74: 383–388.3. Globalny sondaż dotyczący używania tytoniu przezosoby dorosłe (GATS); Polska 2009-2010; MinisterstwoZdrowia, WHO; Warszawa 2010; ISBN: 978-83-99691-75-2.4. Jaskólecki H, Tyrpień M, Stęplewski Z, Jośko J. Socjomedycznei psychologiczne uwarunkowania decyzjio zaprzestaniu palenia tytoniu u studentów medycyny.Now Lek 2007, 76, 5, 418-421.5. Tong EK, Strouse R, Hall J, Kovac M, Steven A. SchroederSA. National survey of U.S. health professionals’smoking prevalence, cessation practices, and beliefsNicotine Tob Res, 2010; 12, 7, 724–733.6. Smith DR, Leggat PA. A comparison of tobacco smokingamong dentists in 15 countries. Int Dent J. 2006Oct;56(5):283-8.7. Rodrigues GA, Galvão V, de Assis Viegas CA. Prevalenceof smoking among dentists in the Federal District ofBrasília, Brazil. J Bras Pneumol. 2008;34(5):288-293.

132 Maria Chomyszyn-Gajewska, Agnieszka Cabała, Jorma VirtanenNr 18. Casals-Peidró E, Otero-Romero S, Cuenca-Sala E. Prevalenceof smoking among dentists in Catalonia - Spain(2006). Literature review of smoking cessation practicesin the dental office. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008Oct1;13(10):E671-7.9. Mas A i wsp. Smoking habits among sixth-year medicalstudents in Spain. Arch Bronconeumol 2004; 40:403–408.10. Smith DR, Leggat PA. An international review of tobaccosmoking in the medical profession: 1974–2004, BMCPublic Health 2007, 7:115 (http://www.biomedcentral.com/1471-2458/7/115).11. Smith DR, Leggat PA. An international review of tobaccosmoking among dental students in 19 countries. Int DentJ. 2007 Dec;57(6):452-8.12. Patkar AA i wsp. A comparison of smoking habits duringmedical and nursing students. Chest 2003; 124:1415–1420.13. Valaker T, Jonassen T, Bakke P. Smoking habits amongmedical students in Bergen. Tidsskr Nor Laegeforen2005; 125: 276–277.14. Sima A, Piko B, Simon T. Epidemiologic study of thepsychological health and risk behaviors of medical students.Orv Hetil 2004; 145: 123–129.15. Akvardor Y i wsp. Substance use in a sample of Turkishmedical students. Drug Alcohol Depend 2003; 72:117–121.16. Josseran L i wsp. Knowledge, opinions, and tobaccoconsumption in a French faculty of medicine. PresseMed 2003; 32: 1883–1886.17. Veryga A, Stanikas T. Smoking habits, attitudes andsmoking cessation among sixth-year medical studentsof Kaunas University of Medicine. Medicine (Kaunas)2005; 41: 607–613.18. Vakefl lin Y i wsp. Tobacco smoking habits, beliefs andattitudes among medical students in Tirana, Albania. PrevMed 2002;34:370–373.19. Barengo NC, Sandström PH, Jormanainen VJ, MyllykangasMT. Changes in smoking prevalence among Finnishphysicians 1990-2001. Eur J Public Health 2004; 14:201-203.20. Vanobbergen J, Nuytens P, van Herk M, De VisschereL. Dental students’ attitude towards anti-smoking programmes:a study in Flanders, Belgium. Eur J Dent Educ2007; 11: 177-183.21. Cannick GF, Horowitz AM, Reed SG, Drury TF, DayTA. Opinions of South Carolina dental students towardtobacco use interventions. J Public Health Dent. 2006Winter;66(1):44-8.22. Skop-Lewandowska A, Jaworska J. Poziom uzależnieniaod nikotyny oraz motywacja do zaprzestania paleniawśród studentek UJCM w Krakowie. Probl Hig Epidemiol2011, 92(4): 754-75723. Stacey F, Heasman PA, Heasman L, Hepburn S, mccrackenGI, Preshaw PM. Smoking cessation as a dentalintervention - Views of the profession. Brit Dent J, 2006,201; 2, 109-113.Otrzymano: 13.10.2011 r.Zaakceptowano do druku: 1.12.2011 r.Adres do korespondencji:Prof. Maria Chomyszyn-GajewskaKatedra Periodontologii i Klinicznej Patologii Jamy UstnejIS UJCMul. Montelupich 4, 31-155, Krakówtel/fax: +48(12) 4245420email: mdgajews@cyf-kr.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 133 - 138Zdrowie publiczneAleksandra Hilt, Ewa Rybarczyk-Townsend, Beata Lubowiedzka-Gontarek, Magdalena Wochna-SobańskaPROBLEMY ZDROWOTNE JAMY USTNEJ 35-44-LETNICH MIESZKAŃCÓWWOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGOORAL HEALTH PROBLEMS OF 35-44-YEAR-OLD INHABITANTS of THE LODZREGIONKatedra i Zakład Stomatologii Wieku RozwojowegoUniwersytetu Medycznego w ŁodziSTRESZCZENIECelem pracy była ocena stanu uzębienia i potrzebleczniczych mieszkańców województwa łódzkiegow wieku 35-44 lat na podstawie badań epidemiologicznychprzeprowadzonych w 2010 roku. Zbadano stanuzębienia 163 osób z dwóch środowisk zamieszkaniaw województwie łódzkim: z Piotrkowa Trybunalskiegoi wsi powiatu łowickiego dobranych na podstawie trójwarstwowegolosowania, w tym z miasta - 82 osobyi ze wsi - 81 osób. Badania kliniczne przeprowadzonowedług kryteriów WHO. Stan uzębienia oceniono za pomocąwskaźników: frekwencja próchnicy, intensywnośćpróchnicy PUW, wskaźnik leczenia WL, wskaźnik SIC.Porównano wyniki badań i opisano zmiany, które zaszłyod 1977 roku. Wyniki poddano analizie statystycznej.Wyniki: Frekwencja próchnicy badanej grupy dorosłychwyniosła 100%. Intensywność próchnicy byławyższa w mieście niż na wsi i u mężczyzn niż kobiet.Statystycznie mniej zębów z czynną próchnicą i usuniętycha więcej wypełnionych odnotowano w mieścieniż na wsi. Wskaźnik leczenia WL (istotnie wyższyw mieście niż na wsi) w badanej grupie osób wyniósł0,79. Znacznie więcej uzupełnień protetycznych odnotowanow środowisku miejskim niż wiejskim. Zmianyw stawie skroniowo-żuchwowym podobnie jak potrzebyuzupełnień protetycznych wystąpiły w większościu mężczyzn niż kobiet.Wnioski: Na podstawie zebranych wyników obserwujesię poprawę stanu zdrowotnego uzębienia osóbdorosłych w województwie łódzkim.Słowa kluczowe: próchnica zębów, osoby 35-44-letnie,badania epidemiologiczneABSTRACTThe aim of the thesis was the assessment of the teethcondition and the treatment needs of 35-44-year-oldadults in the region of Lodz on the base of epidemiologicalresearch carried out in 2010.The research involved a group of 163 adults fromPiotrków Trybunalski and villages of łowicki region,82 from the city and 81 from the villages, chosen on thebase on the three-ply draw. The clinical research wascarried out according with the WHO criteria. The teethcondition was assessed with the indexes: the prevalenceof dental caries and its incidence, the treatmentindex, the SIC index. The results were compared andthe changes of the dental caries incidence which haveappeared since 1977 were described. The results werestatistically analyzed.Results: The prevalence of dental caries of examinedgroup of adults was 100%. The incidence ofdental caries was higher in the city than in the villagesand among the men than the women. There were statisticallyless teeth with the active dental caries and theextracted ones and more filled teeth were observed inthe city than in the villages. The treatment index (significantlyhigher in the city than in the villages) amongthe observed group was 0,79. There were much morepartial and complete dentures in the villages than in thecity. The changes in the temporomandibular joint, aswell as the prosthetic needs, appeared more among themen than the women.Conclusion: On the base of the received resultsthe improvement of the teeth condition of adults in theLodz voivodship was observed.Key words: dental caries, 35-44 year-old persons,epidemiological studies

134 Aleksandra Hilt, Ewa Rybarczyk-Townsend i inniNr 1WSTĘPWystępowanie próchnicy u osób dorosłych w wieku35-44 lata jest przedmiotem systematycznych badańo ujednoliconych kryteriach od ponad 30 lat. Służą oneocenie zachodzących zmian, skuteczności dotychczasowychdziałań oraz opracowywaniu nowych programówprofilaktycznych. Jak wynika z danych z piśmiennictwazachorowalność na próchnicę dotyczy niemal wszystkichczłonków populacji dorosłych (1,2,3,4,5,6).Celem pracy była ocena stanu uzębienia i potrzebleczniczych dorosłych mieszkańców województwałódzkiego na podstawie badań epidemiologicznychprzeprowadzonych w 2010 roku.MATERIAŁ I METODYZbadano stan uzębienia 163 osób z dwóch środowiskzamieszkania w województwie łódzkim: z PiotrkowaTrybunalskiego i wsi powiatu łowickiego dobranychna podstawie trójwarstwowego losowania, w tymz miasta - 82 osoby i ze wsi - 81 osób. Stan uzębieniaoceniano według kryteriów WHO. Strukturę badanejgrupy z uwzględnieniem miejsca zamieszkania i płciprzedstawia tabela I.Tabela I. Badanie stanu uzębienia osób 35-44-letnich w województwiełódzkimTable I. Dental status examination of 35-44-year-old peoplein the region of ŁódźMiejscezamieszkaniaPłećMężczyźni Kobiety Razemn % n % n %Miasto 37 29,1 45 70,9 82 100Wieś 30 22,7 51 77,3 81 100Razem 67 25,9 96 74,1 163 100Badania przeprowadzono w sztucznym oświetleniu,przy użyciu standardowych narzędzi diagnostycznych.Stan uzębienia oceniono za pomocą wskaźników:frekwencja próchnicy, intensywność próchnicy PUW,wskaźnik leczenia WL, wskaźnik SIC.Frekwencja próchnicy to odsetek osób dotkniętychpróchnicą (z liczbą PUW>0).Wskaźnik PUW otrzymano dzieląc sumę zębówz ubytkami próchnicowymi, usuniętych z powodupróchnicy i wypełnionych przez liczbę zbadanych osób.Liczba wypełnionych zębów podzielona przez sumęzębów z próchnicą i wypełnionych określiła wskaźnikleczenia tych zębów (WL).Wskaźnik SIC- Significant Caries Index, uwzględniarozkład choroby próchnicowej w populacji. Jest onwartością średnią PUW obliczoną dla 1/3 populacjibadanej z największą liczbą zębów z próchnicą.Badaniu poddano także staw skroniowo-żuchwowy.Oceniono występowanie dolegliwości subiektywnychoraz objawów przedmiotowych (trzaski, bolesność dotykowa,ograniczenie rozwarcia < 30 mm – dwa palce).Oceniono status protetyczny badanych poprzezokreślenie rodzaju obecnego w jamie ustnej uzupełnieniaprotetycznego oraz wyznaczenie potrzeb leczeniaprotetycznego – uzupełnienia braków zębowych, odbudowęzniszczonych koron lub korektę nieprawidłowościbudowy szkliwa.Wyniki poddano analizie statystycznej, uwzględniającpłeć badanych i miejsce zamieszkania. Zastosowanotest niezależności chi-kwadrat z poprawką Yates’a, testKruskala-Wallisa, test Manna-Whitney’a. Prześledzonotakże zmiany intensywności próchnicy i wskaźnikaleczenia osób 35-44-letnich z regionu łódzkiego, którezaszły od 1977r.WYNIKI I ICH OMÓWIENIEFrekwencja próchnicy badanej grupy dorosłychwyniosła 100%, zarówno w mieście jak i na wsi orazu mężczyzn i kobiet.Wartości wskaźnika intensywności próchnicy i jegoskładowych przedstawiono na rycinie 1. Wynika z niej,że nasilenie próchnicy było wyższe w mieście niż nawsi i odnotowano różnice istotne statystycznie (20,17;18,30). Średnia jej wartość u wszystkich badanychwyniosła 19,28. Intensywność próchnicy była wyższau mężczyzn niż kobiet (19,91; 18,77) zarówno w mieściejak i na wsi. Żadna z różnic nie była statystycznieistotna.* Różnica istotna statystycznieP P – średnia liczba liczba zębów z próchnicą zębów z próchnicąliczba zębów usuniętych z powodu powikłań próchnicyU W – średnia średnia liczba zębów liczba wypełnionych zębów usuniętych z powodu powikłańpróchnicyW – średnia liczba zębów wypełnionychRyc. 1. Średnie wartości intensywności próchnicy- PUW i jego składowe dla badanej grupyFig. 1. Mean values of caries incidence- DMF and its components for the examined groupRyc. 1.Fig. 1.Średnie wartości intensywności próchnicy- PUWi jego składowe dla badanej grupyMean values of caries incidence- DMF and itscomponents for the examined group

Nr 1Problemy zdrowotne jamy ustnej 135Średnia wartość składowej P wskaźnika intensywnościpróchnicy wyniosła 2,87 ale wystąpiły istotne różnicew środowisku miasta w porównaniu z wsią (2,40;3,27). W grupie kobiet średnia liczba zębów z próchnicą(P) wzrastała w kierunku: miasto, wieś i różnice te byłyistotne statystycznie(1,62; 2,92). W grupie mężczyznniższa wartość P (3,35) wystąpiła w mieście, wyższana wsi (3,86). Różnice te nie były istotne statystycznie.W mieście kobiety miały statystycznie mniej zębówz próchnicą niż mężczyźni (1,62; 3,35).W badanej grupie dorosłych średnia liczba zębówobecnych w jamie ustnej wyniosła 23,1. Kobiety miałyśrednio 1 ząb więcej niż mężczyźni (23,45; 22,61) podobniejak osoby zamieszkujące środowisko miejskiew porównaniu z wiejskim (23,67; 22,45).14,1% badanych osób miało pełne uzębienie, w tym16,7% stanowiły kobiety a 10,4% mężczyźni.Liczba usuniętych zębów (składowa U) była nieznacznieniższa w mieście (5,27) niż na wsi (5,30) a średniawartość w obu środowiskach zamieszkania wyniosła5,29. U mężczyzn z miasta (U=6,24) i ze wsi (U=6,60)stwierdzono większą niż u kobiet (miasto U=4,46; wieśU=4,52) liczbę usuniętych zębów z powodu powikłańchoroby próchnicowej. Porównując grupę kobiet i mężczyznróżnice okazały się istotne statystycznie w obu środowiskachzamieszkania a także w środowisku wiejskim.Średnia wartość składowej W wyniosła 11,12.W środowisku miejskim kobiety miały statystyczniewiększą liczbę wypełnionych zębów w porównaniuz grupą mężczyzn (13,73; 11,0). Podobnie, różnice istotnestatystycznie uzyskano w całkowitej liczbie zębówwypełnionych w grupie kobiet w mieście w porównaniuze środowiskiem wiejskim (13,73; 10,39). SkładowaW badanych z terenu miejskiego była statystyczniewyższa niż z terenu wiejskiego (12,5; 9,73). SkładowaW kobiet była statystyczne wyższa niż mężczyzn w obuśrodowiskach zamieszkania (11,96; 9,93).Średnia wartość wskaźnika SIC w badanej grupiedorosłych wyniosła 23,85. Różnice średnich wartościwskaźnika w środowiskach zamieszkania nie były istotnestatystycznie- mieszkańcy miasta – 23,76, mieszkańcywsi – 24,06. Wskaźnik SIC był nieznacznie wyższyw grupie mężczyzn (24,08) niż kobiet (23,66). PUWu pozostałych 70% osób wyniosło 16,95. Widocznajest wyraźna polaryzacja intensywności próchnicy.Powyższe dane przedstawiono graficznie na rycinie 2.Średnia wartość wskaźnika leczenia WL w badanejgrupie osób wyniosła 0,79 (ryc.3). Wyższą wartośćuzyskano w mieście (0,83) niż na wsi (0,74), a różniceokazały się istotne statystycznie. WL zębów był wyższyw mieście niż na wsi u obu płci. Różnice statystycznieznamienne wystąpiły w mieście u kobiet w porównaniuz mężczyznami (0,88; 0,76) oraz u kobiet mieszkającychw mieście i na wsi (0,88; 0,77). W badanej populacji WLbył wyższy w grupie kobiet niż mężczyzn (0,83; 0,72).PUW302520151050Ryc. 2.Fig. 2.23,76 24,06 23,66 24,08 23,8517,07 16,88 16,66 17,43 16,95Miasto Wieś Kobiety Mężczyźni RazemWskaźnik SiC2/3 grupyWskaźnik SIC u dorosłych w województwie łódzkimi intensywność próchnicy pozostałej grupyosób wg miejsca zamieszkania i płciSIC Index among adults in Lodz voivodeship andcaries incidence of the remaining group of personsaccording to the localization and sexRyc. 2. Wskaźnik SIC u dorosłych w województwie łódzkim i intensywność próchnicypozostałej grupy osób wg miejsca zamieszkania i płciFig. 2. SIC Index among adults in Lodz voivodeship and caries incidence of the remaininggroup of persons according to the localization and sex0,90,80,70,60,50,40,30,20,100,88*0,76**0,830,830,790,77*0,67 0,72*0,74Miasto Wieś RazemKobiety Mężczyźni Razem12* Różnica istotna statystycznieRyc. 3. Wskaźnik leczenia u dorosłych w województwiełódzkimRyc. Fig. 3. 3. Wskaźnik Treatment leczenia Index u dorosłych among w adults województwie in Lodz łódzkim voivodeshipFig. 3. Treatment Index among adults in Lodz voivodeship%100806040200Ryc. 4.19,580,527,572,523,6miasto wieś razemwystępowanie problemów w stawie sż76,4brak dolegliwościOdsetek osób z problemami w stawie skroniowo--żuchwowym wg miejsca zamieszkaniaPercentage of people with problems in the temporomandibularjoint according to localizationRyc. 4. Odsetek osób z problemami w stawie skroniowo-żuchwowym wg miejscazamieszkaniaFig. 4.Fig. 4. Percentage of people with problems in the temporomandibular joint according tolocalizationZmiany w stawie skroniowo-żuchwowym stwierdzonou 23,6% badanych w większości u mężczyzn(26,2%) niż kobiet (21,7%) i częściej w środowisku13

136 Aleksandra Hilt, Ewa Rybarczyk-Townsend i inniNr 1wiejskim (27,5%) niż miejskim (19,5%). Zależnościpomiędzy płcią oraz miejscem zamieszkania a obecnościąproblemów ze stawem skroniowo-żuchwowymnie były istotne statystycznie (ryc.4).Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzonoobecność protez zębowych u 35% badanych:ruchomych u 11,9%, mostów u 15,6% oraz innychuzupełnień protetycznych (korony,licówki) u 7,5%.Powyższe dane obrazuje tabela II. Znacznie więcejuzupełnień protetycznych odnotowano w środowiskumiejskim niż wiejskim (43,8%; 26,3%). Różnice byłyistotne statystycznie (ryc.5).Tabela II. Status protetyczny badanych (odsetki)Table II. Prosthetic status for the examined group (percentage)Płeć /Obecność protez u badanych Potrzeby ŚredniaŚrodowiskoWszystkie uzupełnień liczba zębówzamieszkaniaruchome mosty uzupełnieniałącznieprotetycznychw jamieustnejMężczyźni 13,4 11,9 37,6 55,2* 21,6Kobiety 10,8 18,3 31,3 33,3* 22,7Razem 11,9 15,6 35 42,5 22,3Miasto 18,8* 17,5 43,8* 41,3 22,6Wieś 5,0* 13,8 26,3* 43,8 21,9Razem 11,9 15,6 35 42,5 22,3*- różnice istotne statystycznie80706050% 40302010043,856,326,373,8miasto wieś razemosoby z uzupełnieniami protetycznymiRyc. 5.Różnica istotna statystycznie3565osoby bez uzupełnień protetycznychObecność uzupełnień protetycznych u badanychwg miejsca zamieszkaniaPresence of prosthetic appliances among the examinedgroup according to the localizationRyc. 5. Obecność uzupełnień protetycznych u badanych wg miejsca zamieszkaniaFig. Fig. 5. Presence 5. of prosthetic appliances among the examined group according to thelocalizationZaobserwowano występowanie u obu płci dwukrotniewiększej liczby uzupełnień stałych (mosty,korony-,licówki,implanty) niż ruchomych.Potrzeba uzupełnień protetycznych wystąpiłau 42,5% badanych, w większości u mężczyzn (55,2%)niż kobiet (33,3%) a różnice okazały się istotne statystycznie(ryc.6).%6050403020100Ryc. 6.55,233,342,5mężczyźni kobiety razem→ Różnica istotna statystyczniepotrzeba uzupełnień protetycznychOdsetek osób z potrzebami uzupełnień protetycznychwg płciPercentage of people with prosthetic needs accordingto sexRyc. 6. Odsetek osób z potrzebami uzupełnień protetycznych wg płciFig. 6. Percentage of people with prosthetic needs according to sexFig. 6.DYSKUSJADorośli badani w 2010 r. uczęszczali do szkołypodstawowej w latach 1973-1982, w których było jużplanowe leczenie stomatologiczne oraz profilaktykafluorowa endo i egzogenna. Społeczeństwo powolizaczynało rozumieć znaczenie profilaktyki próchnicyna co dzień ale asortyment środków do higieny jamyustnej był ograniczony.Wyniki niniejszych badań porównano z danymiz wcześniejszych badań epidemiologicznych, prowadzonychw województwie łódzkim (tab.III):Tabela III. Zmiany intensywności próchnicy PUW i średniejliczby zębów z próchnicą P, usuniętychU i wypełnionych 17 W u 35-44-letnich dorosłychw województwie łódzkimTable III. Changes of caries incidence- DMF and the meannumber of decayed, missed and filled teeth of35-44-year-old adults in the Łódź regionRok badania P U W PUW1977 ICS I 3,4 13,55 4,55 21,551982* 3,6 10 6,9 20,51990 ICS II 3,81 10,94 4,54 19,291995 4,38 6,62 7,75 18,762010 aktualne wyniki 2,87 5,29 11,12 19,28* wyniki z 6 województw1. Pierwsze Międzynarodowe Badanie PorównawczeSystemów Opieki Stomatologicznej (ICS I) przeprowadzonew 1977 r. na terenie Łodzi i powiatupiotrkowskiego.2. Drugie Międzynarodowe Badanie PorównawczeSystemów Opieki Stomatologicznej (ICS II) przeprowadzonew 1990 r. na terenie Łodzi i województwapiotrkowskiego.3. Badania pacjentów w 6 województwach (łódzkie,Tabela II. Status protetyczny badanych (odsetki)

Nr 1Problemy zdrowotne jamy ustnej 137białostockie, poznańskie, szczecińskie, tarnowskiei warszawskie) korzystających z opieki stomatologicznejprzeprowadzone w 1982 r.4. Drugie Ogólnopolskie Badanie Epidemiologiczneprzeprowadzone w 10 województwach (z woj.łódzkim) w 1995 r.Przeprowadzone badania wykazały częstość występowaniapróchnicy równą 100%, niezmienną od 33 lat,co oznacza, że wszystkie osoby doświadczyły próchnicylub jej skutków. Identyczny wynik uzyskała Wochna--Sobańska i wsp. w grupie osób dorosłych w wieku33-36 lat, mieszkających od urodzenia na terenie województwałódzkiego z ponad optymalną zawartościąfluoru w wodzie (1).W województwie łódzkim osoba dorosła, w przedzialewiekowym 35-44 lata, miała przeciętnie 23zęby obecne w jamie ustnej. Podobny wynik uzyskanow województwie łódzkim w 1990 r. w drugim etapieMiędzynarodowych Badań Porównawczych orazw 1982 r. i 1995 r. oceniając średnią krajową(2,3,4,5).Obecnie średnia krajowa była nieco wyższa i wynosi25,30 zębów. Podobne wyniki odnotowano już w naszymwojewództwie w 2003 r. w grupie osób objętychopieką stomatologiczną w przychodniach (6). Odsetekosób bezzębnych w łódzkim wyniósł 5,1% i był znaczniewyższy niż średnia w Polsce (1,5%).Intensywność próchnicy w naszym kraju wyniosłaobecnie 16,8 co oznacza jej spadek w porównaniuz wcześniejszymi badaniami (5,7). Niestety wynikiłódzkie są gorsze od tej średniej, a wartość 19,28 oznaczawzrost intensywności próchnicy od 1995 roku dopoziomu z 1990 roku (8,9,10). Powyższe dane przedstawiatabela III. Na terenach województwa, w którychwoda zawiera fluor w stężeniu powyżej optymalnegoobserwuje się najniższą intensywność próchnicy –12,87, a u osób z fluorozą nawet 11,41 (1).Rozpatrując poszczególne składowe wskaźnikamożna zauważyć, że liczba zębów z czynną próchnicąspadła. Obecnie wyniosła 2,87 natomiast w 1990 r. –3,81 i w 1995 r. - 4,38; w 2003 r. - 4,43 i w 2006r. - 4,05.Jest to najniższa wartość w województwie łódzkim od1977 r. - 3,4. Teraz wartość P jest niższa od średniejogólnopolskiej wynoszącej 2,97.Na jednego badanego przypadało średnio 5,29zębów usuniętych. Jest to wartość wyższa od średniejkrajowej – 4,67. Średnia liczba U znacząco spadław porównaniu do wcześniejszych badań: 1977 r. - 13,55;1990 r. - 10,94 i 1995 r. - 6,62. Zarówno w województwiełódzkim jak i w Polsce obserwuje się systematycznyspadek liczby zębów usuniętych z powodu powikłańpróchnicy.Wzrosła również liczba zębów wypełnionych. Aktualniewartość W w łódzkim wynosi 11,12 i jest wyższaniż w Polsce o około 2 zęby (9,27). Znaczne różniceobserwuje się porównując obecne wyniki z uzyskanymiw 1977 r. (4,55), 1990 r. (4,54), 1995 r. (7,75) i niecoponad 5 zębów w 2006 r. (1,7,8,9)Wzrosła liczba osób z pełnym uzębieniem z 9%w Łodzi w roku 1990 do 14,1% w 2010r.Wzrost dotyczy także wskaźnika leczenia zębóww granicach 0,6 w latach 1995, 2006 do 0,79 obecnie.Zmniejszył się odsetek osób mających potrzebyw zakresie uzupełnień protetycznych z 75,7% w 1990 r.do 42,5% (4,8). W badaniach z 2003 r. ponad 50%dorosłych w wieku 35-44 lata miało nieuzupełnionebraki zębowe (6). Bardzo ciekawym zjawiskiem okazałysię nieznaczne różnice w potrzebach uzupełnieńprotetycznych pomiędzy mieszkańcami miasta i wsi(41% i 43%). 35% obecnie badanych dorosłych posiadauzupełnienia protetyczne. W 1990 r. ten odsetek wyniósł38,6%. 11,9% badanych używa protez ruchomych,a 15,6% mostów. 20 lat wcześniej odsetki te wynosiłyodpowiednio: 14,5% i 24,1%.Zaburzenia w funkcjonowaniu stawów skroniowo--żuchwowych odnotowano u 23,6% dorosłych. Jest toniższy odsetek w porównaniu z wynikami ogólnopolskimiuzyskanymi w 1995 r. (38,44%) (2).PODSUMOWANIE1. Frekwencja próchnicy u mieszkańców województwałódzkiego w wieku 35-44 lata jest niezmienniewysoka od 1977 roku.2. Wzrósł odsetek bezzębnych osób w wieku 35-44lata.3. Obserwuje się systematyczny wzrost liczby zębówwypełnionych oraz średniej liczby zachowanychzębów w jamie ustnej.4. Zmniejszył się odsetek liczby osób mających potrzebyw zakresie uzupełnień protetycznych.5. Intensywność próchnicy w latach 1977-1995 wykazywałatendencję spadkową, w następnym okresienastąpił wzrost wartości PUW.Wniosek:Stan zdrowotny uzębienia osób dorosłych w województwiełódzkim wykazuje poprawę:− wzrosła liczba zachowanych zębów− obniżyła się liczba zębów z czynną próchnicą− nastąpił wzrost wskaźnika leczenia zachowawczegozębówPIŚMIENNICTWO1. Wochna-Sobańska M, Lubowiedzka-Gontarek B, Szydłowska-WalendowskaB, Proc P. Ocena kliniczna stanuuzębienia oraz dolegliwości ogólnych występującychu osób dorosłych mieszkających od urodzenia na terenie

138 Aleksandra Hilt, Ewa Rybarczyk-Townsend i inniNr 1z ponad optymalną zawartością fluoru w wodzie pitnej.Czas Stomatol 2007;60(11):709-716.2. Jańczuk Z, Ciągło A. Podstawy epidemiologii choróbnarządu żucia. Warszawa, Centrum Edukacji Medycznej,1999.3. Wierzbicka M, Małkiewicz E, Szatko F i in. Ogólnokrajowymonitoring zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań.Polska 2010. Min. Zdrowia. AM Warszawa. AM Łódź.4. Szatko F, Boczkowski A. Skuteczność systemu opiekistomatologicznej w Polsce. Łódź,Instytut MedycynyPracy,1995.5. Jańczuk Z, Banach J. Problemy zdrowotne narządu żuciapolskiej populacji korzystających z opieki stomatologicznej.Czas Stomatol 1989;42(7-9):428-35.6. Wochna-Sobańska M, Borysewicz-Lewicka M. Stomatologicznepotrzeby lecznicze ludności Polski w świetleepidemiologicznych badań wykonanych w 2003 rokuw ramach programu „Miesiąc totalnie zdrowego uśmiechu”.Czas Stomatol 2007;60(5):299-305.7. Szatko F, Boczkowski A, Zimna-Walendzik E, WróblewskaB. Stan zdrowotny jamy ustnej osób objętychII etapem Międzynarodowych Porównawczych Badańnad Efektywnością Systemów Opieki Stomatologicznej -wstępna analiza porównawcza. Część II. Stan i potrzebyzdrowotne osób w wieku 35-44 i 65-74 lat. Prot Stom1996;46(1):36-40.8. Szatko F. Stan zdrowotny jamy ustnej ludności w wieku35-44 i 65-74 lata z terenu Łodzi i województwa piotrkowskiego.Czas Stomatol 1993;46(7-8):485-90.9. Bołtacz-Rzepkowska E, Arabska-Przedpełska B, Danilewicz-StysiakZ i in. Porównanie niektórych potrzebw zakresie lecznictwa stomatologicznego ludnościpolskiej i innych krajów w wieku 35-44 lat. Przeg Epid1988;42(3):275-8.10. Bołtacz-Rzepkowska E, Arabska-Przedpełska B, Danilewicz-StysiakZ i in. Porównanie stanu uzębienia ludnościpolskiej i innych krajów w wieku 35-44 lat. Przeg Epid1988;42(3):269-74.Otrzymano: 12.07.2011 r.Zaakceptowano do druku: 11.10.2011 r.Adres do korespondencji:Dr n. med. Aleksandra Hilt92-213 Łódź, ul. Pomorska 251Tel./fax 0-42 675-75-16, e-mail: pedodoncja@o2.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 139 - 148Zdrowie publicznePiotr Supranowicz, Mirosław J. Wysocki, Justyna Car, Anna Dębska, Anita Gębska-KuczerowskaGOTOWOŚĆ MIESZKAŃCÓW WARSZAWY DO WSPÓŁPRACY ZE SŁUŻBĄZDROWIA. I. OPINIE O REFORMIE ZDROWIAWILLINGNESS OF WARSAW INHABITANTS TO COOPERATE WITH HEALTHSERVICE. I. OPINIONS ON HEALTH REFORMSZakład Promocji Zdrowia i Szkolenia Podyplomowego Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego– Państwowego Zakładu Higieny w WarszawieSTRESZCZENIEPartycypacja społeczna w podejmowaniu decyzjipublicznych jest jednym z głównych wyznacznikówdobrego rządzenia. Konieczne wydaje się rozpoznanie,w jakim stopniu ludzie gotowi są włączyć sięjako aktywni partnerzy w proces reformowania opiekizdrowotnej. Dlatego też w Zakładzie Promocji Zdrowiai Szkolenia Podyplomowego NIZP-PZH podjęto badaniamające na celu określenie gotowości obywateli dowspółpracy z pracownikami służby zdrowia i zebranieich opinii na temat reformy zdrowia. Ankiety nieadresowaneprzekazano do 1700 gospodarstw domowychw Warszawie i otrzymano 402 prawidłowo wypełnione.Wyniki naszych badań wskazują, że co czwarty mieszkaniecWarszawy był gotów do uczestniczenia wspólniez pracownikami służby zdrowia w reformie zdrowia.Gotowość wyższa była w przypadku kobiet, osóbstarszych, lepiej wykształconych oraz emerytów i rencistów.Respondenci, z perspektywy własnego zdrowia,postrzegali następujące zagadnienia jako wymagającezmiany w czasie reformy zdrowia: łatwiejszy dostępdo leczenia specjalistycznego (60,9%), zmiana systemuubezpieczeń zdrowotnych (17,3%), obniżenie cenyleków (14,8%), polepszenie jakości usług medycznych(14,0%), łatwiejszy dostęp do badań diagnostycznych(13,6%) i do lekarza pierwszego kontaktu (10,7%), poprawabezpieczeństwa zdrowotnego i socjalnego ludzistarych (9,0%), łatwiejsza dostępność i większy zakresbadań profilaktycznych (7,4%), ułatwienie leczeniasanatoryjnego (4,1%) i zabiegów rehabilitacyjnych(3,7%).Słowa kluczowe: reforma zdrowia, służba zdrowia,mieszkańcy Warszawy, partycypacja społecznaABSTRACTSocial participation in undertaking public decisionsis one of the main determinants of good governance.Recognizing to what extent people are ready to participatein the process of reforming health care as an activepartners seems to be necessary. Therefore, in HealthPromotion and Postgraduate Education Departmentof NIPH-NIH the study aimed at examining citizen’swillingness to cooperate with health staff and gatheringtheir opinions on health reform was carried out. Thenot-addressed questionnaires were conveyed to 1700households in Warsaw and 402 correct completed werereceived. Our findings indicate that one of four Warsawcitizens was ready to participate jointly with healthworkers in health reform. The willingness was higherin women, older people, higher educated and pensioners.From perspective of their own health, respondentsperceived the following issues as requiring a changein the time of health reform: easier access to specialisttreatment (60,9%), changing the health insurance system(17,3%), reduction in medicines price (14,8%), improvingthe quality of medical services (14,0%), easieraccess to diagnostic tests (13,6%) and to primary carephysicians (10,7%), improving the health and socialsecurity of old people (9,0%), easier access and widerrange of preventive examinations (7,4%), facilitate thesanatorium treatment (4,1%) and rehabilitation (3,7%).Key words: health reform, health service, Warsawinhabitants, social participationWSTĘPObecnie coraz częściej podkreśla się, że prowadzenieefektywnej polityki publicznej wymaga włączeniaobywateli do jej działań. Zasada partycypacji społecznejjest jednym z pięciu kryteriów (obok otwartości, rozliczalności,efektywności i spójności) koncepcji dobregorządzenia (good governance), przyjętej przez Komisję

140 Piotr Supranowicz, Mirosław J Wysocki i inniNr 1Europejską (1). Rozumiana jest ona jako szeroki udziałspołeczeństwa w pracach administracyjnych, na wszystkichpoziomach władzy publicznej, a także na wszystkichgłównych etapach realizacji polityk publicznych(t.j. definiowania problemu, formułowania rozwiązań,wdrażania i oceny) (2). Również polityka zdrowotna,oparta na takich wartościach, jak powszechność, dostępdo wysokiej jakości opieki zdrowotnej, sprawiedliwośći solidarność, powinna zmierzać do wzmacniania rolii aktywności obywateli poprzez ich uczestnictwo w procesiepodejmowania decyzji oraz ich wpływ na tenproces, co także znalazło swój wyraz w dokumentachKomisji Europejskiej (3). W przypadku państw EuropyŚrodkowej i Wschodniej podkreśla się, że powinienbyć promowany taki model reformy zdrowia, któryrozszerza zakres i możliwości decydowania jednostkiw sferze usług zdrowotnych, a ogranicza zakres i możliwościpaństwa (4).Przykład państw, zapewniających opiekę zdrowotnąna wysokim poziomie, wskazuje na to, że reformowaniezdrowia nie jest przedsięwzięciem jednorazowym, leczstałym procesem modyfikowania przyjętych rozwiązańna podstawie analizy ich skuteczności w praktyce (5,6). Doskonałe teoretycznie rozwiązania nie zawszesprawdzają się w działaniu. Nawet w przypadku francuskiegosystemu opieki zdrowotnej, ocenionego przezWHO w 2000 roku jako najlepszy na świecie, w czterylata później konieczne stało się jego zreformowaniez powodu rosnących kosztów powiększających deficytbudżetu resortu zdrowia (7). Podobnie uchwalonaw 2006 roku reforma systemu opieki zdrowotnej w Holandii,nad którą prace trwały 20 lat, wymaga ulepszenia(8). Szczególne wyzwanie stanęło przed państwamiEuropy Środkowej i Wschodniej, w których nastąpiłyprzemiany ustrojowe, zwłaszcza, że infrastruktura zdrowotnaw tych państwach była gorsza niż w państwachEuropy Zachodniej, a rozpowszechnienie korupcji duże.Najczęściej wskazywanym przez ekspertów politykizdrowotnej błędem było podejmowanie decyzji bardziejz pobudek politycznych niż opartych na dowodach (9).Podkreśla się również brak konsekwencji w realizacjiprzyjętego modelu, co dotyczy również Polski (odejścieod zasady decentralizacji polityki zdrowotnej i stworzenieNFZ). Ponadto wprowadzanie zmian wbrewopinii społecznej przynosiło wprawdzie krótkotrwałepozytywne wyniki, lecz w dłuższej perspektywie mogłodoprowadzić nawet do kryzysu politycznego (10). Zdaniemekspertów każde państwo tego regionu powinnobudować własny system opieki zdrowotnej oparty nawłasnych doświadczeniach i możliwościach. W Polsce– podobnie jak w innych państwach – ścierają się różnekoncepcje modelu opieki zdrowotnej. Wprowadzaneobecnie zmiany zmierzają do urynkowienia opiekizdrowotnej poprzez stworzenie pacjentom możliwościwyboru świadczeniodawcy, niezależność i samodzielnośćświadczeniodawców, konkurencyjność w zakresiekontraktowania świadczeń zdrowotnych, mechanizmyfinansowe, które mają sprawić, że pieniądz podąża zapacjentem (11, 12). Z drugiej jednak strony model pro--rynkowy poddawany jest krytyce (13, 14).System opieki zdrowotnej wrażliwy na potrzebypacjenta (responsiveness) wymaga umożliwienia społeczeństwuuczestniczenia w podejmowaniu decyzjidotyczących polityki zdrowotnej. Reforma zdrowiamoże przynieść pozytywne efekty jedynie wówczas,gdy jest prowadzona w warunkach dialogu społecznego,w którym racje wszystkich stron są uwzględniane.Istnieje potrzeba opracowania narzędzi, które wzmacniałybygotowość obywateli do współpracy w tworzeniui wdrażaniu programów zdrowotnych. Wychodząc naprzeciwtym potrzebom w Zakładzie Promocji Zdrowiai Szkolenia Podyplomowego Narodowego InstytutuZdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higienypodjęto w 2011 roku badania, których podstawowymcelem było stworzenie narzędzia (ankiety) mogącegosłużyć do badania – przede wszystkim na szczeblulokalnym – poziomu zdrowia z perspektywy jednostkiw jego fizycznych, psychicznych, społecznych i kulturowychuwarunkowaniach, a jednocześnie stwarzałobyuczestnikom możliwość aktywnego włączenia sięw przemiany w zakresie opieki zdrowotnej na zasadziepartnerskiej współpracy ze służbą zdrowia. W przedstawionejpracy poddano analizie czynniki społeczno-demograficznewpływające na gotowość współdziałaniaze służbą zdrowia oraz opinie o reformie zdrowia.MATERIAŁ I METODYBadania przeprowadzone zostały w okresie kwiecień– lipiec 2011 roku w Warszawie. Ankietę wrazz kopertą zwrotną dostarczono do 1700 gospodarstwdomowych znajdujących się w budynkach zasiedlonychw różnym czasie, by uzyskać próbę zróżnicowaną zewzględu na wiek i stopień zamożności. Uwzględnionowszystkie dzielnice proporcjonalnie do liczebności ichmieszkańców. Badania były anonimowe, nazwiska adresatówankiet nie były znane osobom prowadzącym badania.W wybranych do badań budynkach ankiety wrazz kopertami zwrotnymi włożono do skrzynek listowychtych lokatorów, którzy dostarczenie ankiet umożliwili.Udział w badaniach był dobrowolny. Wypełnione ankietyodesłało 406 osób, do badań zakwalifikowano 402prawidłowo wypełnione ankiety.Do zebrania danych posłużyła autorska ankietaopracowana w Zakładzie Promocji Zdrowia i SzkoleniaPodyplomowego Narodowego Instytutu ZdrowiaPublicznego – PZH (zob. Aneks). We wstępie do ankietyadresaci poinformowani zostali, że celem badańjest stworzenie obywatelom możliwości pełnienia roli

Nr 1Współpraca ze służbą zdrowia. I. Opinie o reformie zdrowia 141aktywnego partnera służby zdrowia, współtworzącegopolitykę zdrowotną poprzez przekazywanie własnychopinii i postulatów dotyczących reformy służby zdrowiai innych problemów zdrowotnych oraz zebranieinformacji o zdrowiu i jego zaburzeniach postrzeganychprzez same jednostki. Oprócz danych demograficznych(płeć, wiek, wykształcenie, aktywność zawodowa, stancywilny), ankieta zawierała 54 pytania zamknięte i 4otwarte. Pytania zamknięte dotyczyły: 1/ oceny opiekizdrowotnej i socjalnej, jaką badani otrzymali (ogólnaocena otrzymanych świadczeń zdrowotnych, ocenawydatków na leczenie, opinia o zabezpieczeniu emerytalnym,trudności w dostaniu się do lekarza pierwszegokontaktu, ocena stosunku lekarza pierwszego kontaktudo pacjenta, dostępność informacji o leczeniu, częstośćkorzystania z usług lekarzy prywatnych, ocenausług świadczonych przez lekarzy prywatnych), 2/zdrowia i jego zaburzeń (samoocena stanu zdrowia,częstość przebywania w domu w ciągu ostatniego rokuz powodu choroby, częstość przebywania w szpitalu,częstość kontaktowania się z lekarzem, wystąpieniechoroby przewlekłej, samopoczucie fizyczne, psychicznei wsparcie społeczne), 3/ problemów życiowychdoświadczonych w ciągu ostatniego roku, 4/ nałogów(częstość picia i rodzaj alkoholu, upijanie się, częstośći intensywność palenia, próby zaprzestania palenia,częstość przyjmowania narkotyków), masy ciała (danedo obliczenia BMI i WHR). Pytania otwarte dotyczyłyreformy zdrowia, ogólnej oceny ankiety i jej zawartościoraz potrzeby prowadzania takich badań w przyszłości.W artykule przedstawiono opinie respondentów o reformiesłużby zdrowia. W celu zebrania od respondentówopinii opartych przede wszystkim na ich własnychdoświadczeniach i potrzebach, zadano pytanie: „Jakieproblemy związane z Pana/Pani zdrowiem i zabezpieczeniemsocjalnym powinny być uwzględnione przywdrażaniu reformy służby zdrowia?”.WYNIKIGotowość uczestniczenia w badaniach potwierdziły402 osoby przysyłając wypełnione ankiety. Zwrotnośćwyniosła 23,6%. W tabeli I przedstawiono rozkład grupyrespondentów ze względu na cechy demograficzne.W grupie tej przeważały kobiety (prawie dwukrotniewięcej). Nieliczną grupę stanowiły osoby poniżej 45roku życia, co trzeci respondent należał do najstarszejgrupy wieku (powyżej 64 lat). Ponad połowa uczestnikówbadań posiadała wykształcenie wyższe, a jedynieok. 10 % wykształcenie niższe niż średnie. Osobypracujące stanowiły najliczniejszą grupę wyodrębnionąze względu na aktywność zawodową (prawie 50%).Licznie reprezentowani byli również emeryci i renciści(40%). Dwie trzecie respondentów pozostawałow związkach małżeńskich.Tabela I. Charakterystyka respondentówTable I. Characteristics of respondentsCechy demograficzneBadana grupa (N=402)N %PłećmężczyźnikobietyWiek18-2930-4445-6465 i więcejWykształceniepodstawowezawodoweśredniewyższeAktywność zawodowauczeń, studentpracujący/aemeryt, rencistabezrobotnypozostający na utrzymaniu innej osobyStan cywilnysamotny/aw związku małżeńskimrozwiedziony/awdowiec/wdowa1532484468159126133115120618198161111249267344938,261,811,117,140,131,73,27,737,751,44,549,540,22,83,012,366,98,512,3Spośród 402 respondentów, którzy nadesłali ankiety,dwustu czterdziestu trzech (60,4%) przesłałoswoje uwagi dotyczące problemów związanych zezdrowiem i zabezpieczeniem społecznym wymagającychuwzględnienia przy wdrażaniu reformy służbyzdrowia. W tabeli II przedstawiono częstość występowanianajważniejszych problemów dostrzeganych przezrespondentów. Aż dwie trzecie badanych postulowałokonieczność skrócenia czasu oczekiwania na leczeniespecjalistyczne. Często również w uwagach respondentów(10 – 17%) pojawiły się takie problemy, jak ułatwieniedostępu do lekarzy pierwszego kontaktu i badańdiagnostycznych, obniżenie ceny leków, polepszeniejakości usług leczniczych i konieczność zmiany systemuubezpieczeń zdrowotnych. Prawie co dziesiąta osobadostrzegała potrzebę poprawy bezpieczeństwa zdrowotnegoi socjalnego ludzi starych. W przypadku poprawyjakości usług leczniczych najczęściej zwracano uwagęna polepszenie relacji lekarz-pacjent, a w szczególnościna traktowanie pacjenta z większym szacunkiem,życzliwością i troską, wykazywanie większego zainteresowaniapacjentem, udzielanie pełnej informacjio jego zdrowiu, punktualność lekarzy, wydłużenieczasu wizyty u lekarza, zwłaszcza lekarza pierwszego

142 Piotr Supranowicz, Mirosław J Wysocki i inniNr 1kontaktu. Uwagi respondentów dotyczące zmian systemuubezpieczeń zdrowotnych wydają się najbardziejcenne. Padły różnorodne propozycje, a część z nichwzajemnie wykluczała się. Duża część respondentówwidziała potrzebę likwidacji NFZ lub reorganizacji(zniesienie limitów na usługi zdrowotne, przekazywaniewiększych środków prywatnym świadczeniodawcom,refundowanie przez NFZ kosztów prywatnych usługleczniczych ponoszonych przez świadczeniobiorców,kontrola NFZ przez zespoły merytoryczne). Postulowanorównież stworzenie świadczeniobiorcy pełnychmożliwości dysponowania składkami na ubezpieczeniezdrowotne poprzez stworzenie indywidualnych kontubezpieczeniowych (medycznych). Często pojawiałasię propozycja prywatyzacji sektora ubezpieczeń zdrowotnych.Komercyjne firmy ubezpieczeniowe byłybywyłącznym dysponentem składki na ubezpieczeniezdrowotne. Zgłaszano również potrzebę zwiększeniakonkurencji między świadczeniodawcami. Część respondentówwidziała potrzebę bezpośredniego udziałupacjentów w kosztach leczenia (wydatków „z własnejkieszeni”). Były również opinie, że należy przywrócićdawny model opieki zdrowotnej finansowanej z budżetupaństwa. Ponadto zgłaszano konieczność prowadzeniazintegrowanej informacji o zdrowiu pacjenta poprzezunowocześnienie programów informatycznych, stworzeniewspólnej bazy danych pacjenta, wprowadzeniekart chipowych. Postulowano również zachowanieapolityczności przy reformowaniu służby zdrowia.Tabela II. Propozycje respondentów dotyczące reformy służbyzdrowiaTable II. Respondents proposals for health care reformKonieczne zmianyOdpowiedzi respondentów(N=243)n %Łatwiejszy dostęp dolekarzy pierwszego kontaktuleczenia specjalistycznegobadań diagnostycznychzabiegów rehabilitacyjnychleczenia sanatoryjnegoWiększa dostępność i rozszerzenie zakresu badańprofilaktycznychObniżenie ceny lekówPolepszenie jakości usług medycznychPoprawa bezpieczeństwa zdrowotnego i socjalnegoludzi starychZmiana systemu ubezpieczeń zdrowotnychInne261483391018363422421610,760,913,63,74,17,414,814,09,017,36,6DYSKUSJABadania nasze wykazały, że co czwarty mieszkaniecWarszawy gotów byłby aktywnie uczestniczyć w reformowaniuzdrowia poprzez uczestniczenie w programachbadawczych, które dają mu możliwość przedstawieniawłasnych opinii i propozycji. Skalę tej gotowościocenić można w odniesieniu do partycypacji społecznejw różnych obszarach działalności publicznej. W Polscepartycypacja społeczna w życiu publicznym jest dośćniska. Miarą partycypacji społecznej może być udziałwyborach czy w referendum, natomiast w działaniachsłużby zdrowia – udział w programach profilaktycznychczy w badaniach sondażowych zdrowia. Wprawdziew porównaniu z udziałem w naszych badaniachuczestnictwo obywateli w tak ważnych działaniach,jak wybory prezydenckie czy parlamentarne było ponaddwukrotnie wyższe, to jednak porównywalny byłudział w wyborach do parlamentu europejskiego (15).Zgłaszalność osób objętych badaniami profilaktycznymiw przypadku Populacyjnego Programu WczesnegoWykrywania Raka Piersi (20% – 25%) była porównywalnado udziału mieszkańców Warszawy w naszychbadaniach, natomiast w przypadku PopulacyjnegoProgramu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania RakaSzyjki Macicy (12% – 16%) była dużo niższa (16).W przypadku badań zdrowia mieszkańców Warszawyprowadzonych zarówno metodą wywiadu kwestionariuszowegojak i badań medycznych, do którychimiennie zaproszono wylosowaną grupę, zgłaszalnośćw przypadku pierwszego wezwania wyniosła 54%,a w przypadku drugiego i trzeciego wezwania – odpowiednio24% i 10% (17). W ankietowych badaniachzdrowia zbiorowości zwrotność na ogół mieści sięw granicach 25% - 50%, przy czym wyższą zwrotnośćnotuje się w badaniach ankietowych adresowanych(18, 19). Partycypacja społeczna w państwach Europyzachodniej jest znacznie wyższa (20). W zdecydowanejwiększości z nich – pominąwszy państwa, w którychgłosowanie jest obowiązkowe – frekwencja wyborczaprzekracza 80% (21). Zgłaszalność na badania objęteprogramami prewencji raka piersi i raka szyjki macicyprzekraczała 70% (22). Średni udział w badaniachankietowych również przekraczał 70%, a zwrotnośćw przypadku ankiet nieadresowanych była o około10% niższa od tych, w których wykorzystano ankietęadresowaną (23). Reasumując, partycypacja społecznaw działaniach publicznych w Polsce jest ogólnie niska,a gotowość udziału mieszkańców Warszawy w reformowaniusłużby zdrowia nie odbiegała od udziałuspołeczeństwa w innych programach. Zróżnicowanierespondentów ze względu na cechy demograficzne –w porównaniu z populacją Warszawy – wskazywałoby,że gotowość współpracy była wyższa w przypadku

Nr 1Współpraca ze służbą zdrowia. I. Opinie o reformie zdrowia 143kobiet, osób starszych, lepiej wykształconych orazemerytów i rencistów (24).Odsetek respondentów, którzy zgłaszali problemywymagające zmiany, był znaczny, co świadczyłoby, żepotrzeba zaangażowania się w reformowanie zdrowiajest wśród Warszawiaków dość duża. Badani zgłaszalikonieczność ułatwienia dostępu do leczenia (zwłaszczaspecjalistycznego), rozszerzenia zakresu badańprofilaktycznych, obniżenia cen leków, polepszeniajakości usług medycznych i przedstawili różne propozycjezmiany systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Odmomentu wprowadzania reformy zdrowia wzbudzałaona umiarkowane zainteresowanie Polaków i raczejpesymistyczne przewidywania. Propozycje zmian byłypodobne do opisanych w naszych badaniach. Ogólnopolskiebadania przeprowadzone w 1998 roku wykazały,że wprawdzie trzy czwarte społeczeństwa widziałopotrzebę przeprowadzenia reformy systemu opiekizdrowotnej, ale jedynie co czwarty respondent bardzointeresował się informacjami o reformie, podczas gdyco trzeci wykazywał brak lub małe zainteresowanie. Połowabadanych uważała, że reforma przyniesie korzyścilekarzom, a tylko co trzeci był zdania, że na reformiezdrowia skorzystają pacjenci. Ponad połowa badanychuważała, że wskutek reformy służby zdrowia zmienisię na lepsze stosunek lekarzy do pacjentów, od jednejtrzeciej do dwóch piątych Polaków sądziło, że lepszybędzie dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej, leczeniaspecjalistycznego i badań diagnostycznych, a jednapiąta spodziewała się obniżenia kosztów leczenia (25).Podobne badania przeprowadzone w 2007 roku wykazały,że aż 80% społeczeństwa uważało, że należy wprowadzićzmiany w systemie opieki zdrowotnej, z czegoponad połowa postulowała wprowadzenie dużychzmian. Najczęściej postulowano ułatwienia dostępu doleczenia (43%), zwłaszcza do leczenia specjalistycznego(26%), zmiany systemu opieki zdrowotnej (22%),zwiększenie nakładów na opiekę zdrowotną (19%),poprawienie jakości leczenia (18%), obniżenie kosztówleczenia (12%) (26). W państwach Europy Zachodniej,mimo przeprowadzenia reform, również zgłaszane sąpotrzeby zmian niezależnie od systemu finansowaniai organizacji opieki zdrowotnej. W Wielkiej Brytanii,w której służba zdrowia finansowana jest z budżetupaństwa, po wprowadzeniu reformy opieki rodzinnej,sygnalizowano pogorszenie możliwości skontaktowaniasię pacjentów z ich lekarzem (27). Natomiastw Holandii, w której dominuje system ubezpieczeńzdrowotnych, po wprowadzeniu reformy ustanawiającejregulowaną konkurencję (managed competition)na rynku zdrowia, w dalszym ciągu czas oczekiwaniapacjentów poradni specjalistycznych często przekraczałobowiązujące normy, telefoniczny dostęp do lekarzaogólnego był zły, a ponadto w dużej części szpitalizabiegi wymagające szybkiej interwencji chirurgicznejnie były przeprowadzane w wymaganym terminie(28). Poważna potrzeba reorganizacji systemu opiekizdrowotnej istnieje nie tylko w Polsce. Zapewnienieaktywnego udziału obywateli wydaje się być konieczne.WNIOSKIBadania nasze pozwalają sformułować następującewnioski:1. Biorąc pod uwagę, że partycypacja społecznaw przedsięwzięciach publicznych jest w Polsceniska, gotowość mieszkańców Warszawy dowspółdziałania ze służbą zdrowia w reformowaniusystemu opieki zdrowotnej jest dość duża, zwłaszczawśród tych, którzy częściej korzystają z opiekizdrowotnej – kobiet, osób starszych, emerytówi rencistów.2. Jakkolwiek struktura respondentów pod względemwykształcenia nie odpowiada strukturze populacjiwarszawskiej, to dominujący udział respondentówz wykształceniem wyższym (51,4%) i średnim(37,7%) podnosi wartość uzyskanych opinii, jakobardziej pogłębionych i przemyślanych.3. W opinii respondentów dominującymi propozycjamizmian są: łatwiejszy dostęp do leczenia specjalistycznego(60,9%), zmiana systemu ubezpieczeńzdrowotnych (17,3%), obniżenie ceny leków(14,8%), polepszenie jakości usług medycznych(14,1%).4. Zwraca uwagę stosunkowo niski (10,7%) odsetekpostulujących łatwiejszy dostęp do lekarzy pierwszegokontaktu. Przeczy to obiegowym opiniomjakoby w Warszawie było łatwiej o opiekę specjalistycznąniż poz.5. Wskazane jest zapewnienie obywatelom w większymstopniu możliwości przekazywania własnychopinii o potrzebnych zmianach, które powinny byćuwzględniane przy wdrażaniu reformy zdrowia,gdyż mogą one być cennym źródłem inspiracji dlatwórców reformy.6. Opracowane przez nas narzędzie, rozszerzonew miarę potrzeby, może być wykorzystane w ramachprogramów zdrowotnych, realizowanych zwłaszczana szczeblu lokalnym, jako środek umożliwiającyobywatelom aktywne uczestniczenie.Postulaty mieszkańców Warszawy dotyczące reformyopieki zdrowotnej przekazane zostały RzecznikowiPraw Pacjenta w czasie spotkania w dniu 22 listopada2011 roku w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego– Państwowym Zakładzie Higieny.

144 Piotr Supranowicz, Mirosław J Wysocki i inniNr 1PIŚMIENNICTWO1. White Paper: European governance. Brussels: Commissionof the European Communities; 2001.2. Koncepcja “good governance” – refleksje do dyskusji.Warszawa: Min.Rozw.Reg.; 2008.3. White Paper: Together for health: a strategic approach forthe European Union 2008-2013. Brussels: Commissionof the European Communities; 2007.4. Kornai J, Eggleston K. Solidarność w procesie transformacji:reforma służby zdrowia w Europie Wschodniej.Tł. Awdziej M. Warszawa: Wyd.WSPiZ;2002: 19-34.5. Henke K-D. The permanent crisis in German Healthcare.Eurohealth 2002;8:26-28.6. Groenewegen PP, de Jong JD. Dutch health insurance reform:the new role of collectives. Eurohealth 2007;13:10-13,7. Cases Ch. French health system reform: recent implementationand future challenges. Eurohealth 2006;12:10-11.8. Van Ginneken E, Schafer W, Kroneman M. Managedcompetition in the Nederlands: an example for others?Eurohealth 2010;16:23-29.9. Rechel B, McKee M. Health reform in Central andEastern Europe and former Soviet Union. Lancet2009;374:1186-1195.10. Van Ginneken E, Ottichova A, Gaskins M. User fees inthe Chech Republic: the continuing story of a divisivetool. Eurohealth 2010;16:1-3.11. Kautsch M. Wyzwania stojące przed systemem opiekizdrowotnej w Polsce. W: Kautsch M, red. Zarządzaniew opiece zdrowotnej: nowe wyzwania. Warszawa: OficynaWalters Kluwer; 2010: 413-454.12. Nowicki M. Developing HTA framework in emergingmarkets: the road ahead: the case of Poland. Eurohealth2010;16:16-17.13. Rudawska I. Zawodność mechanizmu rynkowego. ProblZarządz 2007;3:9-18.14. Sordyl G, Niżnik J. Dylematy wokół reformy systemuzdrowia w Polsce. Pol Społ 2008;35:22-29.15. Frekwencja wyborcza. http://pl.wikipedia.org/wiki/16. Leźnicka M, Mierzwa T, Jachimowicz-Wołoszyneki in. System indywidualnych zaproszeń a zgłaszalnośćkobiet na badania profilaktyczne wykonywane w ramachprogramów z zakresu profilaktyki onkologicznej. ProblHig Epidemiol 2009;90:627-630.17. Chotkowska E, Jasiński B, Kupść W i in. Stan zdrowialudności Warszawy w roku 2001. Warszawa: InstytutKardiologii; 2002.18. Florek M. Jakość pomocy doraźnej i leczenia szpitalnegow ocenie osób poszkodowanych w wypadkach. Zdr Publ2005;115:303-306.19. Bielecki W. Samoocena stanu zdrowia a stres: psychologicznedeterminanty codziennego funkcjonowania. ZdrPubl 1998;108:405-409.20. Governance matters 2009: worldwide governance indicators1996-2009. www.info.worldbank.org21. Voter turnout. http://en.wikipedia.org/wiki/22. Dowling EC. Brest and cervical cancer screening programmeimplementation in 16 countries. J Med Scrin2010;17:139-146.23. Sitzia J, Wood N. Response rate in patient satisfactionresearch: an analysis of 210 published studies. Int J QualHealth Care 1998;10:311-317.24. Obszar metropolitalny Warszawy w 2009 r. KozłowskaZ, red. Warszawa: Urząd Statystyczny; 2011: 46-50.25. Opinie o reformie służby zdrowia. Warszawa: OBOP;1998.26. Szczepańska J. Polacy o możliwych zmianach w systemiezdrowia. Warszawa: CBOS; 2007.27. Campbell SM, Kontopantalis E, Reeves D i in. Changesin patient experiences of primary care reforms in Englandbetween 2003-2007. Ann Fam Med. 2010;8:499-506.28. Van den Berg, Heijnk R, Zwakhals L i in. Health careperformance in the Netherlands: easy access, varyingquality, rising cost. Eurohealth 2010;16:27-29.Otrzymano: 23.11.2011 r.Zaakceptowano do druku: 20.12.2011 r.Adres do korespondencji:Dr n.med. Piotr SupranowiczZakład Promocji Zdrowia i Szkolenia PodyplomowegoNarodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PaństwowegoZakładu Higienyul. Chocimska 24, 00-791 Warszawatel. (022) 54 21 334e-mail: psupranowicz@pzh.gov.plANEKSAnkieta opracowana w Zakładzie Promocji Zdrowiai Szkolenia Podyplomowego Narodowego InstytutuZdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu HigienySzanowni PaństwoZwracamy się do Państwa z prośbą o wzięcieudziału w naszych badaniach. Ankieta jest całkowicieanonimowa i nie ma żadnych możliwości zidentyfikowaniaosób, które ją wypełnią. Do badań wylosowanezostały budynki, a nie osoby. Ankieta przeznaczonajest dla osób, które ukończyły 18 lat. Do każdej ankietydołączona jest koperta zwrotna z adresem instytucjiprowadzącej badania. Jeśli zdecydowaliby się Państwowziąć udział w badaniu, to wypełnioną ankietę prosimywłożyć do koperty zwrotnej i odesłać w ciągu najbliższychdwóch tygodni.Do zapewnienia obywatelom wysokiego poziomuzdrowia nie wystarczą jedynie działania prowadzoneprzez służbę zdrowia. Każdy z Państwa może pełnićrolę aktywnego partnera pracowników służby zdrowia,współtworzącego z nami politykę zdrowotną. Jednymz narzędzi tworzenia efektywnej polityki zdrowotnejjest zbieranie od Państwa informacji o Waszym zdrowiui czynnikach mogących mieć wpływ na jego zaburzenia,

Nr 1Współpraca ze służbą zdrowia. I. Opinie o reformie zdrowia 145a także poznanie Państwa opinii o opiece zdrowotneji ocenie świadczeń zdrowotnych. Reforma służby zdrowia,która prowadziłaby do pełnego zaspokojenia Państwapotrzeb zdrowotnych z uwzględnieniem środków,jakie można na to przeznaczyć, wymaga zaangażowanianas wszystkich. Liczy się głos każdego z nas.Badania prowadzone są przez Zakład PromocjiZdrowia i Szkolenia Podyplomowego NarodowegoInstytutu Zdrowia Publicznego – PZH, ul. Chocimska24, 00-791 Warszawa.ANKIETAPytania od 1 do 8 dotyczą oceny opieki zdrowotneji socjalnej oraz świadczeń zdrowotnych, jakie Państwootrzymali. Proszę wstawić znak X przy właściwej odpowiedzi.1. Czy Pana/Pani zdaniem obecny system opieki zdrowotnejw wystarczającym stopniu zapewnia Panu/Panimożliwość leczenia się?a/ tak, całkowicie ..........b/ w ograniczonym stopniu ..........c/ nie ..........2. Jak Pan/Pani ocenia swoje wydatki na leczenie?a/ bardzo wysokie ..........b/ dość wysokie ..........c/ niskie ..........d/ nie ponoszę wydatków związanych z leczeniem..........e/ nie leczę się ..........3. Czy istniejący system funduszy emerytalnychzapewnia Panu/Pani obecnie (jeśli jest Pan/Pani naemeryturze) lub zapewni w przyszłości (jeśli Pan/Paninie osiągnął/nie osiągnęła wieku emerytalnego) wystarczającowysoką emeryturę?a/ tak ..........b/ ograniczonym stopniu ..........c/ nie ..........4. Czy ma Pan/Pani trudności w bezpłatnym dostaniusię do lekarza pierwszego kontaktu (ogólnego, rodzinnego)?a/ często mam duże trudności ..........b/ czasami mam trudności ..........c/ nie mam trudności ..........d/ nie korzystam ..........5. Jak na podstawie własnego doświadczenia oceniaPan/Pani stosunek do pacjenta lekarza pierwszegokontaktu, u którego Pan/Pani leczy się?a/ bardzo pozytywnie ..........b/ raczej pozytywnie ..........c/ negatywnie ..........d/ nie leczę się u lekarza pierwszego kontaktu ..........6. Czy lekarz pierwszego kontaktu, u którego Pan/Panileczy się, przekazuje informacje o Pana/Pani zdrowiuw sposób wyczerpujący i zrozumiały?a/ tak ..........b/ w ograniczonym stopniu ..........c/ nie ..........d/ nie leczę się u lekarza pierwszego kontaktu ..........7. Ile razy w ciągu ostatniego roku (ostatnich dwunastumiesięcy) Pan/Pani korzystał/a z usług lekarzy prywatnych(płatna wizyta)?a/ wcale ..........b/ 1 raz ..........c/ 2 razy ..........d/ 3-5 razy ..........e/ 6 razy lub więcej ..........8. Jeśli korzystał/a Pan/Pani z usług lekarzy prywatnych,jak Pan/Pani ocenia świadczone przez nich usługi?a/ bardzo pozytywnie ..........b/ raczej pozytywnie ..........c/ negatywnie ..........d/ nie korzystałem/korzystałam z usług lekarzy prywatnych..........Pytania od 9 do 35 dotyczą samopoczucia, zdrowiai jego zaburzeń wymagających korzystania z opiekimedycznej. Proszę wybrać odpowiedź i wstawić znak X.9. Jak Pan/Pani ocenia obecnie stan swojego zdrowia?a/ bardzo dobrze ..........b/ raczej dobrze ..........c/ średnio ..........d/ raczej źle ..........e/ bardzo źle ..........10. Ile razy w ciągu ostatniego roku (ostatnich dwunastumiesięcy) pozostawał/a Pan/Pani w domu z powoduchoroby?a/ wcale ..........b/ 1 raz ..........c/ 2 razy ..........d/ 3-5 razy ..........e/ 6 razy lub więcej ..........11. Ile razy w ciągu ostatniego roku (ostatnich dwunastumiesięcy) przebywał/a Pan/Pani w szpitalu?a/ wcale ..........b/ 1 raz ..........c/ 2 razy ..........d/ 3 razy lub więcej ..........12.Ile razy w ciągu ostatniego roku (ostatnich dwunastumiesięcy) był/a Pan/Pani u lekarza (lub lekarz był wzywanydo domu) w związku z Pana/Pani dolegliwościamizdrowotnymi?a/ wcale ..........b/ 1 raz ..........c/ 2 razy ..........d/ 3-5 razy ..........

146 Piotr Supranowicz, Mirosław J Wysocki i inniNr 1e/ 6 razy lub więcej ..........13. Czy choruje Pan/Pani na chorobę przewlekłą i koniecznesą regularne wizyty u lekarza?a/ nie ..........b/ tak ..........14. Czy choruje Pan/Pani na poniższe choroby?a/ choroby układu krążenia (serce, naczynia krwionośne,nadciśnienie lub inne)tak .......... nie ..........b/ choroby nowotworowetak .......... nie ..........c/ choroby przewodu pokarmowego (owrzodzenieżołądka, dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie jelitagrubego, choroby wątroby lub inne)tak .......... nie ..........d / choroby układu oddechowego (astma, gruźlica,rozedma płuc, przewlekła obturacyjna choroba płuclub inne)tak .......... nie ..........e/ cukrzycatak .......... nie ..........f/ choroby reumatycznetak .......... nie ..........g/ depresja, nerwica, choroba psychiczna, inne zaburzeniapsychicznetak .......... nie ..........h/ zaburzenia hormonalne (tarczycy lub innych gruczołówdokrewnych)tak .......... nie ..........i/ choroba zawodowatak .......... nie ..........j/ uczulenie (alergia)tak .......... nie ..........k/ inne choroby (proszę podać jakie) ............................Jak często odczuwa Pan/Pani wymienione w poniższejtabeli dolegliwości fizyczne? Proszę wstawić znak Xw odpowiednią kratkę przy każdej pozycji.Dolegliwości fizyczne15. Ból głowy16. Przemęczenie17. Ból brzucha, żołądka18. Kołatanie serca19. Ból stawów20. Ból pleców, kręgosłupa21. Kłopoty ze snemBardzoczęstoDośćczęstoCzasamiRzadkoWcaleJak często odczuwa Pan/Pani negatywne odczucia psychiczne?Proszę wstawić znak X w odpowiednią kratkęprzy każdej pozycji.Negatywne odczuciapsychiczne22. Lęk, niepokój23. Poczucie winy24. Bezradność25. Zniechęcenie, beznadziejność26. Przygnębienie, smutek27. Niezadowoleniez siebie28. Gniew, złość, irytacjęBardzoczęstoDośćczęstoCzasamiRzadkoWcaleProszę określić, w jakim stopniu zgadza się Pan/Panize stwierdzeniami umieszczonymi w poniższej tabeli.Proszę wstawić znak X w odpowiednią kratkę przykażdej pozycji.Stwierdzenia29. Czuję się bezpieczniew życiu codziennym30. Często kontakty z innymiludźmi sprawiająmi trudności31. Mogę liczyć na pomocbliskich osób32. Często czuję się samotny/ samotna33. Często ludzie krytykująmnie34. Lubię przebywaćz ludźmi35. Czuję się doceniany-/a przez innych ludziZde-cydo--wanietakRaczejtakTrudnopowiedziećRaczejnieZde-cydo--wanienieBardzo ważną przyczyną powodującą zaburzenia zdrowiajest stres przeżywany w związku z negatywnymizdarzeniami życiowymi. Pytania od 36 do 43 dotycząróżnych problemów, które mogą pojawiać się w życiucodziennym. Prosimy o określenie, czy Państwo doświadczylitych problemów.Czy w ciągu ostatniego roku (ostatnich dwunastu miesięcy)Pan/Pani zetknął/zetknęła się z problemami, którebyły dla Pana/Pani poważne:36. Kłopoty rodzinnetak .......... nie ..........37. Brak pieniędzytak .......... nie ..........38. Brak możliwości wypoczynkutak .......... nie ..........

Nr 1Współpraca ze służbą zdrowia. I. Opinie o reformie zdrowia 14739. Kłopoty w pracy (w szkole, na studiach)tak .......... nie .......... nie pracuję (nieuczę się, nie studiuję) ..........40. Trudne warunki mieszkaniowetak .......... nie ..........41. Zetknięcie się z przemocą, napadem, okradzeniemtak .......... nie ..........42. Konieczność ograniczenia życia towarzyskiegotak .......... nie ..........43. Inne problemy (proszę podać jakie) ........................Pytania od 44 do 50 dotyczą spożywania substancji, któremogą szkodzić zdrowiu. Jeśli Pan/Pani zdecyduje, żenie chce odpowiedzieć na te pytania, proszę je opuścić.44. Jak często w ciągu ostatniego roku Pan/Pani pił/a alkohol(piwo, wino, wódka i inne)?a/ codziennie ..........b/ co najmniej raz w tygodniu, ale rzadziej niż razdziennie ..........c/ co najmniej raz w miesiącu, ale rzadziej niż razw tygodniu ..........d/ rzadziej niż raz w miesiącu ..........e/ nie piłem/nie piłam alkoholu ..........45. Jeśli pije Pan/Pani alkohol, to jakiego rodzaju Pan/Pani pije. Proszę przy każdym rodzaju alkoholu, jakiPan/Pani pije, wstawić X. Jeśli Pan/Pani nie pije alkoholu,proszę opuścić to pytanie.a/ piwotak .......... nie ..........b/ wino gronowe lub owocowe, szampan, miód pitnytak .......... nie ..........c/ wódkę, inne spirytusowe napoje alkoholowe, koniaktak .......... nie ..........46. Czy w ciągu ostatniego roku zdarzyło się Panu/Panibyć w stanie nietrzeźwym?a/ nie ..........b/ 1 raz ..........c/ 2 razy ..........d/ więcej niż 2 razy ..........47. Jak często Pan/Pani pali papierosy?a/ codziennie ..........b/ co najmniej raz w tygodniu, ale rzadziej niż razdziennie ..........c/ co najmniej raz w miesiącu, ale rzadziej niż razw tygodniu ..........d/ rzadziej niż raz w miesiącu ..........e/ nigdy nie paliłem/nie paliłam papierosów ..........f/ rzuciłem/rzuciłam palenie ..........48. Jeśli Pan/Pani pali papierosy codziennie, to ile papierosówPan/Pani wypala?a/ mniej niż 10 papierosów dziennie ..........b/ około 10-20 papierosów dziennie ..........c/ powyżej 20 papierosów dziennie ..........49. Jeśli obecnie Pan/Pani pali papierosy, to czy próbował/aPan/Pani kiedykolwiek rzucić palenie?a/ tak .......... (ile razy ..........)b/ nie ..........50. Czy zdarzyło się Panu/Pani używać środki pobudzające,odprężające, halucynogenne, takie jak dopalacze,amfetamina, kokaina, morfina, marihuana, ecstasy,LSD itp.?a/ często używam ..........b/ używam od czasu do czasu ..........c/ próbowałem/próbowałam 1-2 razy ..........d/ nigdy nie używałem/nie używałam narkotyków..........Jeśli zna Pan/Pani swoją wagę, wzrost, obwód w taliii obwód w biodrach, to proszę je podać:51. Waga..................................kg52. Wzrost...............................................cm53. Obwód w talii............................................cm54. Obwód w biodrach..........................................cmPoniższe pytania dotyczą danych demograficznych.1. Płeć: mężczyzna .......... kobieta ..........2. Wiek: .............................. lat3. Wykształcenie:a/ podstawowe ..........b/ zawodowe ..........c/ średnie ..........d/ wyższe ..........4. Aktywność zawodowa:a/ uczeń, student ..........b/ pracujący/pracująca ..........c/ emeryt, rencista ..........d/ bezrobotny ..........e/ pozostający/a na utrzymaniu innej osoby (nie zarejestrowany/ajako bezrobotny/a) ...........5. Aktualny stan cywilny:a/ samotny/samotna ..........b/ w związku małżeńskim, w stałym związku partnerskim..........c/ rozwiedziony/rozwiedziona ..........d/ wdowiec/wdowa ..........Poniższe pytania służą do zebrania Państwa opiniio opiece zdrowotnej, jej reformie oraz problemach objętychnaszymi badaniami. Przekazane przez Państwauwagi będą dla nas cennym materiałem do poznaniapotrzeb zdrowotnych i oczekiwań obywateli wobecsłużby zdrowia.Jakie problemy związane z Pana/Pani zdrowiem i zabezpieczeniemsocjalnym powinny być uwzględnioneprzy wdrażaniu reformy służby zdrowia?.......................................................................................

148 Piotr Supranowicz, Mirosław J Wysocki i inniNr 1.......................................................................................Jak ogólnie ocenia Pan/Pani naszą ankietę?................................................................................................................................................................................Czy Pana/Pani zdaniem ankieta powinna obejmowaćinne problemy, które nie znalazły się w jej obecnejwersji? Proszę podać, jakie problemy powinny znaleźćsię w ankiecie..............................................................................................................................................................................Czy Pana/Pani zdaniem badania te powinny być powtarzane?.............................................................................................................................................................................Dziękujemy za wypełnienie ankiety i udział w badaniach.

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 149 - 155Zdrowie publicznePiotr Supranowicz, Mirosław J. Wysocki, Justyna Car, Anna Dębska, Anita Gębska-KuczerowskaGOTOWOŚĆ MIESZKAŃCÓW WARSZAWY DO WSPÓŁPRACYZE SŁUŻBĄ ZDROWIA. II. OCENA BEZPIECZEŃSTWA ZDROWOTNEGOI EMERYTALNEGOWILLINGNESS OF WARSAW INHABITANTS TO COOPERATE WITH HEALTHSERVICE. II. EVALUATION OF HEALTH AND RETIREMENT SECURITYZakład Promocji Zdrowia i Szkolenia Podyplomowego Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego– Państwowego Zakładu Higieny w WarszawieSTRESZCZENIEZapewnienie obywatelom bezpieczeństwa zdrowotnegojest jednym z podstawowych wyzwań politykizdrowotnej. W celu skutecznego modyfikowaniasystemu opieki zdrowotnej i socjalnej bardzo ważnejest poznanie, jak sami obywatele postrzegają własnezabezpieczenie zdrowotne i emerytalne. W artykuleprzedstawiono ocenę systemu opieki zdrowotnej, własnychwydatków na leczenie i systemu emerytalnego,dokonaną przez mieszkańców Warszawy, w odniesieniudo cech demograficznych i mierników zdrowia. Danezebrano za pomocą ankiety nieadresowanej. Badanianasze wskazały, że kobiety, osoby w wieku 30-64 lat,legitymujące się wykształceniem zawodowym, zarównobezrobotni i inne osoby pozostające bez pracy, jakrównież pracujący bardziej negatywnie oceniali systemopieki zdrowotnej w porównaniu z innymi grupamidemograficznymi. Ponoszenie bardzo wysokich wydatkówna leczenie relatywnie częściej deklarowały osobynajmłodsze i najstarsze, posiadające wykształceniepodstawowe oraz bierni zawodowo. System emerytalnynajbardziej negatywnie oceniały kobiety, osoby poniżej45 lat, bezrobotni i inne osoby pozostające bez pracy.Analiza zależności między postrzeganym bezpieczeństwemzdrowotnym i wydatkami własnymi na leczenie,a wybranymi miernikami zdrowia wykazała, że osoby,które pozytywnie oceniły istniejącą opiekę zdrowotnąi które deklarowały ponoszenie niskich wydatków naleczenie, wyżej oceniały swoje zdrowie, rzadziej przebywaływ domu z powodu złego stanu zdrowia, rzadziejkontaktowały się z lekarzem i rzadziej leczone byływ szpitalu. Różnic takich (poza jedną) nie odnotowanow przypadku oceny systemu emerytalnego.Słowa kluczowe: bezpieczeństwo zdrowotne, opiekazdrowotna, własne wydatki, system emerytalny, partycypacjaspołecznaABSTRACTProviding citizens with health security is one ofthe main challenges for health policy. For the effectivemodifying the health an social care system it isvery important to recognize how citizens themselvesperceived their health and retirement assurance. Thearticle presents the analysis of assessment of healthcare system, out-of-pocket payments for treatment, andretirement system by Warsaw inhabitants in relation todemographic characteristics and health indicators. Datawere collected using not-addressed questionnaire. Ourfindings indicated that women, people aged 30-64 years,those having vocational education and unemployed, theothers out of work as well as employed more negativelyassessed health care system in comparison to the otherdemographic groups. The youngest and oldest people,those having elementary education and those who wereeconomically inactive relatively frequently declaredbearing very high expenses for treatment. The retirementsystem was more negatively assessed by women,people under 45 years, unemployed and the others outof work. The analysis of the relationship between perceivedhealth and out-of-pocket payments for treatmentand selected health indicators showed that people, whopositively assessed existing health care and declared lowexpenses for treatment, higher evaluated their health,less frequently stayed at home because of ill-health, lessfrequently were in contact with physician and rarelywere treated in hospital. Such differences were not noted(except one) for retirement security.Key words: health security, health care, out-of-pocketpayments, retirement system, social participation

150 Piotr Supranowicz, Mirosław J Wysocki i inniNr 1WSTĘPZapewnienie obywatelom poczucia bezpieczeństwaspołecznego opartego na zasadach egalitaryzmui solidaryzmu jest jednym z podstawowych wyzwaństawianych polityce publicznej (1). Bezpieczeństwozdrowotne stanowi fundament bezpieczeństwa społecznego.Bywa ono różnie definiowane (2, 3, 4).Z perspektywy administracji państwowej oznacza działaniazmierzające do skoordynowania różnych i częstorozproszonych leczniczych i profilaktycznych składnikówopieki zdrowotnej, socjalnej i rehabilitacyjnej,pracowniczych świadczeń zdrowotnych, odszkodowańpowypadkowych, zasiłków chorobowych, rent i innychświadczeń w taki sposób, by łącznie zaspokojone zostałyindywidualne potrzeby w zakresie usług zdrowotnychi środków do życia (2). W wymiarze indywidualnymbezpieczeństwo zdrowotne określić można jako postrzeganieprzez jednostkę, że: 1/ dostępna opieka zdrowotnaw sposób wystarczający zapewnia jej możliwości leczeniasię, 2/ koszty, jakie ponosi w związku z leczeniem,są adekwatne do jej możliwości finansowych, 3/ w razieutraty możliwości zarobkowania na skutek starości,bezrobocia, niepełnosprawności lub innych okolicznościbędzie miała zabezpieczone wystarczające środkifinansowe (emeryturę, rentę, zasiłek) umożliwiającejej prowadzenie godnego życia.W Zakładzie Promocji Zdrowia i Szkolenia PodyplomowegoNarodowego Instytutu Zdrowia Publicznego– PZH podjęto w 2011 roku wieloaspektowebadania subiektywnie postrzeganego zdrowia i jegofizycznych, psychicznych, społecznych i kulturowychuwarunkowań. Badania prowadzone były w taki sposób,by uczestnicy badań czuli się ich współautorami, a ichudział rozumiany był jako gotowość do współpracy przyreformowaniu służby zdrowia. Celem niniejszej pracybyło zbadanie, jak mieszkańcy Warszawy oceniająistniejącą opiekę zdrowotną w perspektywie własnychdoświadczeń, wysokość ponoszonych wydatków naleczenie i obecny system emerytalny oraz jak cechydemograficzne i stan zdrowia różnicują te oceny.MATERIAŁ I METODYBadania przeprowadzono wśród mieszkańców Warszawymetodą ankiety nieadresowanej. Spośród 1700dostarczonych ankiet odesłano 402 prawidłowo wypełnione(zwrotność 23,6%). Charakterystyka badanejgrupy oraz szczegółowe omówienie zawartości ankietyprzedstawione zostało w innej publikacji (5). Pytaniao ocenę bezpieczeństwa zdrowotnego i emerytalnegozostały tak sformułowane, by respondent dokonywałoceny z perspektywy własnej sytuacji. Do zebraniainformacji o ocenie bezpieczeństwa zdrowotnego posłużyłydwa pytania:• Czy Pana/Pani zdaniem obecny system opieki zdrowotnejw wystarczającym stopniu zapewnia Panu/Pani możliwość leczenia się? (odpowiedzi: tak,całkowicie / w ograniczonym stopniu / nie)• Jak Pan/Pani ocenia swoje wydatki na leczenie?(odpowiedzi: bardzo wysokie / dość wysokie / niskie/ nie leczę się, nie ponoszę wydatków)Do zebrania informacji o ocenie bezpieczeństwaemerytalnego posłużyło pytanie:• Czy istniejący system funduszy emerytalnych zapewniaPanu/Pani (jeśli jest Pan/Pani na emeryturze)lub zapewni w przyszłości (jeśli Pan/Pani nieosiągnął/osiągnęła jeszcze wieku emerytalnego)wystarczająco wysoką emeryturę? (odpowiedzi: tak/ w ograniczonym stopniu / nie)Do pomiaru zdrowia i jego zaburzeń zastosowanocztery mierniki: 1) samoocena stanu zdrowia (pięciopunktowaskala Likerta – od bardzo złe do bardzodobre), 2) częstość przebywania w ciągu ostatniegoroku w domu z powodu choroby (od wcale do 6 razylub więcej), 3) częstość kontaktowania się z lekarzemw ciągu ostatniego roku (od wcale do 6 razy lub więcej),4) liczba pobytów w szpitalu w ciągu ostatniego roku(od wcale do 3 razy lub więcej).Do założenia bazy danych i analizy statystycznejwykorzystano program Epi Info (6). Do określeniaróżnic między badanymi grupami zastosowano test c 2 ,gdy obie zmienne miały charakter jakościowy lub testKruskala-Wallisa, gdy jedna zmienna miała charakterjakościowy, a pozostałe były zmiennymi ilościowymi.Istotność przyjęto na poziomie p

Nr 1Współpraca ze służbą zdrowia. II. Ocena bezpieczeństwa zdrowotnego i emerytalnego 151zaznaczyć, że obie skrajne wiekowo grupy najczęściejwybierały odpowiedź pozytywną i jednocześnie najrzadziej(zwłaszcza osoby najstarsze) odpowiedź negatywną.W przypadku grup zróżnicowanych ze względuna wykształcenie, niewątpliwie zaskoczeniem było to,że prawie połowa osób legitymujących się wykształceniempodstawowym pozytywnie oceniła istniejącysystem opieki zdrowotnej, a żadna z nich nie wybrałaodpowiedzi negatywnej. Dla odmiany w przypadkuosób posiadających wykształcenie zawodowe ponadpołowa negatywnie oceniła istniejący system opiekizdrowotnej, a tylko jeden respondent wybrał odpowiedźpozytywną. Należy zaznaczyć, że wśród osóbz wykształceniem podstawowym aż 70% stanowiliemeryci. Dlatego wydaje się, iż wybór odpowiedzi w tejgrupie determinowało nie tyle wykształcenie, co statusaktywności zawodowej. Jeśli przyjąć to zastrzeżeniei pominąć tę grupę, to w przypadku pozostałych grupwyższy poziom wykształcenia wiązał się z częstszymwyborem pozytywnej oceny, natomiast niższy poziomwykształcenia z częstszym wyborem oceny negatywnej.W przypadku grup zróżnicowanych ze względuna aktywność zawodową ponad połowa respondentówpozostających na utrzymaniu innej osoby (nie zarejestrowanychw urzędzie pracy) i połowa bezrobotnychoceniła negatywnie istniejący system opieki zdrowotnej.Żaden respondent pozostający na utrzymaniu innejosoby nie wybrał oceny pozytywnej. Negatywna ocenaistniejącego systemu opieki zdrowotnej w porównaniuz oceną pozytywną zdecydowanie przeważała w grupieosób pracujących. Najrzadziej negatywną odpowiedźwybierali emeryci i renciści, co korespondowało zeTabela I. Zróżnicowanie postrzegania bezpieczeństwa zdrowotnego i emerytalnegoTable I. Differences in perception of health and retirement securityBezpieczeństwo zdrowotne i emerytalneCechy demograficzne(n)tak(36)%Opieka zdrowotne Wydatki na leczenie System emerytalnyogr.nie bardzo duże dość duże niskie takogr.(223) (140) (72) (219) (73) (26) (135)%%%%%%%nie(238%Ogółem (402)9,055,935,119,860,120,16,533,859,6Płeć:mężczyzna (153)kobieta (248)13,26,553,956,932,936,620,019,756,362,323,718,09,24,938,231,352,663,8p*0,0780,3890,050Wiek:18-29 (44)30-44 (68)45-64 (159)>64 (126)11,43,08,911,952,353,752,961,936,443,361,926,226,312,314,526,952,654,465,558,821,133,320,014,32,36,02,513,620,516,432,351,277,377,665,235,2p*0,1290,0140,000Wykształcenie:podstawowe (18)zawodowe (31)średnie (151)wyższe (206)46,23,22,712,353,841,962,753,40,054,834,734,341,727,621,915,741,765,561,359,516,76,916,824,923,00,05,47,330,838,736,231,746,261,358,461,0p*0,0000,0630,159Aktywność zawodowa:uczący się (18)pracujący (198)emeryt, renc. (161)bezrobotny (11)na utrzymaniu (12)16,76,611,810,00,055,652,861,540,045,527,840,626,750,054,531,312,825,733,330,056,360,961,533,350,012,526,312,833,320,05,64,110,00,00,027,824,448,89,118,266,771,641,390,981,8p*0,0880,0140,000* test c 2

152 Piotr Supranowicz, Mirosław J Wysocki i inniNr 1wspomnianymi różnicami grup zróżnicowanych zewzględu na wiek. Istotność statystyczna wymienionychróżnic leżała nieco poniżej przyjętego poziomu, na cowpłynęła mała liczebność grup osób uczących się, bezrobotnychi pozostających na utrzymaniu innych osób.Wydatki własne na leczenie większość respondentówoceniła jako dość wysokie. Zarówno odpowiedź„bardzo wysokie”, jak i „niskie” wybrał co piątyankietowany. Podobne proporcje wystąpiły zarównow przypadku mężczyzn, jak i kobiet. Wiek różnicowałocenę wydatków na leczenie. W porównaniu z innymigrupami wiekowymi osoby zarówno najmłodsze, jaki najstarsze częściej oceniały wydatki jako bardzowysokie. Ponoszenie niskich wydatków na leczenienajrzadziej deklarowały osoby najstarsze, a najczęściejosoby w wieku 30-44 lat. W przypadku wykształceniastwierdzono różnice podobne do opisanych przy analizieoceny istniejącego systemu opieki zdrowotnej. Jeślipominąć grupę osób z wykształceniem podstawowym,to wyższy poziom wykształcenia wiązał się z postrzeganiemniższych kosztów leczenia. W grupie respondentówposiadających wykształcenie zawodowe czteryrazy częściej wydatki oceniono jako bardzo wysokie niżniskie, podczas gdy osoby legitymujące się wykształceniemwyższym częściej oceniali wydatki jako niskieniż bardzo wysokie. Istotność statystyczna tych różnicleżała nieco poniżej przyjętego poziomu. W porównaniuz innym grupami wyodrębnionymi ze względuna aktywność zawodową, osoby pracujące najrzadziejpostrzegały wydatki na leczenie jako bardzo duże,natomiast wydatki na leczenie jako niskie najrzadziejpostrzegały osoby uczące się oraz emeryci i renciści.W przypadku oceny systemu emerytalnego większośćrespondentów uważała, że istniejący systemfunduszy emerytalnych nie zapewnia im (emeryci) lubnie zapewni w przyszłości (osoby w wieku produkcyjnym)wystarczająco wysokiej emerytury. Dwa razymniej badanych było zdania, że system ten zapewni imwystarczającą emeryturę w ograniczonym stopniu i ażdziewięciokrotnie mniej wyraziło przekonanie, że otrzymująlub otrzymają wystarczająco wysoką emeryturę.Mężczyźni w dwukrotnie wyższym odsetku niż kobietyocenili pozytywnie system emerytalny. W porównaniuz innymi grupami wyodrębnionymi ze względu nawiek osoby najstarsze częściej wybierały odpowiedźpozytywną, natomiast obie grupy młodsze częściejwybierał odpowiedź negatywną. Poziom wykształcenianie różnicował w sposób istotny statystycznie ocenysystemu emerytalnego. Należy jednak zaznaczyć, żewystąpiły różnice podobne do omówionych w przypadkuoceny systemu opieki zdrowotnej i wydatków naleczenie. Jeśli chodzi o aktywność zawodową, to żadenz respondentów bezrobotnych i tych, którzy pozostawalina utrzymaniu innej osoby nie wybrał odpowiedzipozytywnej, a zdecydowana ich większość (zwłaszczaw przypadku bezrobotnych) oceniła system negatywnie.System emerytalny najbardziej optymistyczniepostrzegali emeryci. Co dziesiąty z nich stwierdził,że ma zapewnioną wysoko wystarczającą emeryturę,a prawie połowa wybrała odpowiedź pośrednią.W tabeli II przedstawiono zależności pomiędzypostrzeganiem bezpieczeństwa zdrowotnego i emerytalnegoa wybranymi miernikami zdrowia. Respondenci,którzy pozytywnie ocenili istniejący system opieki zdrowotnejw porównaniu z grupami, które wybrały ocenępośrednią i negatywną, wyżej oceniali stan swojegozdrowia, w ciągu ostatniego roku rzadziej pozostawaliw domu z powodu choroby, rzadziej kontaktowali sięz lekarzem i rzadziej przebywali w szpitalu. Różnicew przypadku dwóch ostatnich mierników nie osiągnęłypoziomu istotności statystycznej. W przypadku ocenywydatków na leczenie liniowość różnic została silniepotwierdzona. W im większym stopniu respondenci postrzegaliwłasne wydatki na leczenie jako wyższe, tymniżej ocenili stan swojego zdrowia, częściej przebywaliw domu z powodu choroby, częściej kontaktowali sięz lekarzem i częściej przebywali w szpitalu. W przypadkuoceny systemu emerytalnego zaobserwowano niecoodmienne zależności. Wprawdzie respondenci, którzyTabela II. Zróżnicowanie postrzegania bezpieczeństwa zdrowotnegoi emerytalnego w zależności od wskaźnikówzdrowiaTable II. Differences in perception of health and retirementsecurity in relation to health indicatorsBezpieczeństwo zdrowotnei emerytalneOpieka zdrowotna:takw ograniczonym stopniuniep*Wydatki na leczenie:bardzo wysokiedość wysokieniskiep*System emerytalny:takw ograniczonym stopniunieSamoocenastanuzdrowiaX śr3,713,343,180,0193,103,293,670,0013,543,323,38p*0,497* test Kruskala-WallisaMierniki zdrowiaCzęstośćpozostawaniaw domuX śr0,831,351,680,0011,671,481,070,0210,781,271,560,004Częstośćkontaktowaniasięz lekarzemX śr2,182,502,380,5592,381,861,540,0041,961,791,870,842Częstośćprzebywaniaw szpitaluX śr0,170,340,300,3860,580,470,270,0360,640,560,320,153

Nr 1Współpraca ze służbą zdrowia. II. Ocena bezpieczeństwa zdrowotnego i emerytalnego 153pozytywnie ocenili system emerytalny, wyżej ocenilistan swojego zdrowia i rzadziej przebywali w domuz powodu choroby, to jednak częściej kontaktowali sięz lekarzem i częściej przebywali w szpitalu. Jedynieróżnice w przypadku częstości pozostawania w domuwykazały istotność statystyczną. Większą częstośćkontaktowania się z lekarzem i przebywania w szpitaluprzy jednoczesnej wyższej samoocenie stanu zdrowiai rzadszym pozostawaniu w domu z powodu chorobytłumaczy fakt, że wśród respondentów pozytywnieoceniających system emerytalny przeważali emeryci,którzy – co jest zrozumiałe – częściej leczą się.DYSKUSJAUzyskane przez nas wyniki w dużym stopniu korespondująz wynikami wcześniejszych badań. W badaniachopinii publicznej opartych na metodzie sondażuankietowego, zarówno ogólnopolskich, jak i prowadzonychw ograniczonych terytorialnie populacjach (województwa,miasta) stwierdzono niezmiennie wysokieniezadowolenie respondentów z opieki zdrowotnej odpoczątków jej reformowania (7, 8, 9). We wszystkichbadaniach przeprowadzonych przez CBOS od 1994roku odsetek niezadowolonych (raczej i zdecydowanie)z istniejącego systemu opieki zdrowotnej w Polsceprzekraczał 70%. W sondażu przeprowadzonym w 2010roku 36% respondentów uważało, że obecny system jestzdecydowanie zły i potrzebne są zasadnicze zmianyi odsetek ten był prawie identyczny z odsetkiem respondentów,którzy w naszych badaniach uważali, że obecnysystem nie zapewnia im możliwości leczenia, natomiastodsetek osób, które oceniły system jako zdecydowaniedobry i nie wymaga zmian był zdecydowanie niższy(1%) w porównaniu z odsetkiem respondentów, którzyw naszych badaniach uznali, że mają w wystarczającymstopniu zapewnioną możliwość leczenia się (10). W badaniachprzeprowadzonych przez Bojar i Szymańską10% respondentów uznało, że istniejący system ubezpieczeńgwarantuje zabezpieczenie zdrowotne, 50%było zdania, że jedynie w ograniczonym stopniu, a 30%oceniło system negatywnie, rozkład ten był zbliżonydo stwierdzonego w naszych badaniach (11). Badaniaprowadzone przez WHO w 21 państwach Unii Europejskiejwykazały, że w państwach „starej piętnastki”odsetek zadowolonych z systemu opieki zdrowotnej byłdużo wyższy niż w państwach będących członkami UEod 2004 roku. Podczas gdy w „starej piętnastce” średniodsetek zadowolonych wynosił ponad 70% i rozciągałsię od 48% (Grecja) do 92% (Austria i Dania), to w tejdrugiej grupie państw był on prawie dwukrotnie niższyi rozciągał się od 28% (Słowacja, Estonia) do 55%(Słowenia) (12). W badaniach tych odnotowano równieżnajwiększe zadowolenie z systemu opieki zdrowotnejw najstarszej grupie wiekowej.Wydatki na leczenie były przedmiotem wcześniejszychbadań. W 2011 roku przeciętny Polak w ciągujednego kwartału wydał 550 zł na leczenie i różnerodzaje badań i 375 zł na zakup leków i innych artykułówfarmaceutycznych związanych z chorobą (13).Wydatki własne obywateli (out-of-pocket payments)na opiekę zdrowotną w Polsce należą do najwyższychw Europie i stanowią 30% ogółu wydatków na ochronęzdrowia (14, 15). Od połowy lat dziewięćdziesiątychXX wieku wzrosły one ponad czterokrotnie, a ich udziałw wydatkach konsumpcyjnych Polaków wzrósł z 3,5%do ponad 5% (16). Ponadto rozważana jest możliwośćdodatkowego obciążenia finansowego obywateli poprzezwprowadzenie częściowej odpłatności za usługipublicznej służby zdrowia (15, 17). Wprawdzie coszósty Polak zaakceptowałby takie rozwiązanie, tojednak ponad połowa wyraziła swój sprzeciw (18, 19).W naszych badaniach prawie dwie trzecie respondentówoceniło koszty swojego leczenia jako dość duże, cowskazywałoby, że wprawdzie postrzegają oni kosztyjako wysokie, ale są w stanie je ponieść. Jednak dośćznaczna grupa respondentów oceniła wydatki na leczeniejako bardzo wysokie, co mogłoby sugerować,że trudno jest im pokryć koszty leczenia. Skalę tegozjawiska potwierdzają inne badania. W longitudinalnychbadaniach warunków i jakości życia Polakówodnotowano, że z przyczyn finansowych znaczącyodsetek respondentów (6 – 18%) zrezygnować musiałoz zakupu leków, usług lekarzy, badań medycznych i rehabilitacji,a także pobytu w sanatorium (13). W naszychbadaniach nieaktywni zawodowo (emeryci, renciści,bezrobotni i pozostający na utrzymaniu innej osoby)oraz osoby młode najbardziej negatywnie oceniływydatki na własne leczenie. Inne badania wskazują,że wydatki na leczenie są szczególnie dotkliwe dlaemerytów i rencistów. W porównaniu z osobami pracującymiich wydatki związane z leczeniem były ponaddwukrotnie wyższe (16). Również emeryci i renciściczęściej musieli rezygnować z zakupu leków i płatnychusług medycznych (13). Badania prowadzone w innychpaństwach wykazały, że im większy był udział własnychwydatków obywateli w ogólnych wydatkach na opiekęzdrowotną, w tym większym stopniu różnicowały onedostęp do usług medycznych (20, 21).Przedmiotem wcześniejszych badań oceny systemuemerytalnego byli przede wszystkim jego beneficjanci –emeryci. Rzadziej poddawano badaniu populację w wiekuprodukcyjnym. W ogólnopolskich badaniach opiniipublicznej odsetek osób niezadowolonych z systemuemerytalnego był podobny do zanotowanego w naszychbadaniach, natomiast odsetek osób zadowolonych (zdecydowanielub w sposób umiarkowany) był czterokrotniewyższy niż w naszych badaniach (22). Być może

154 Piotr Supranowicz, Mirosław J Wysocki i inniNr 1różnica ta była spowodowana sformułowaniem pytania,które odnosiło się do ogólnego funkcjonowania systemuemerytalnego w naszym kraju, podczas gdy w naszychbadaniach poprosiliśmy o ocenę w odniesieniu do własnejsytuacji życiowej respondentów. Podobnie jak miałoto miejsce w naszym przypadku, badania te wykazały,że najbardziej zadowoleni z funkcjonowania systemuubezpieczeń emerytalnych są sami emeryci i – co sięz tym wiąże – osoby powyżej 64 lat. Natomiast osobyponiżej 45 lat najbardziej czuły się zagrożone w związkuze zmianą składki emerytalnej odprowadzanej doOFE, co również koresponduje z wynikami naszychbadań – respondenci w tym właśnie wieku najczęściejoceniali negatywnie obecny system emerytalny.W Polsce systematyczne badania związku międzypostrzeganym bezpieczeństwem zdrowotnym i emerytalnyma stanem zdrowia nie były podejmowane.W badaniach oceny systemów opieki zdrowotnejprowadzonych przez WHO w 21 krajach UE analiziepoddano zależność oceny opieki zdrowotnej od poziomuzdrowia. Wyniki wskazywały, że – podobnie jakw naszych badaniach – respondenci, którzy niżej ocenialistan swojego zdrowia, również niżej ocenili systemopieki zdrowotnej. Analizy prowadzone w państwachrozwiniętych wskazywałyby, że – w przeciwieństwiedo naszych badań – wielkość własnych wydatków naleczenie w małym stopniu lub w ogóle nie wpływa naocenę stanu zdrowia (23).WNIOSKIBadania nasze wykazały, że wśród mieszkańcówWarszawy gotowych współpracować ze służbą zdrowiaw ramach reformy systemu zdrowia dominuje niskiepoczucie bezpieczeństwa zdrowotnego i emerytalnego,a w szczególności w opinii przeważającej częściankietowanych:• Istniejący system opieki zdrowotnej nie zapewnialub zapewnia w ograniczonym stopniu możliwośćleczenia się;• Wydatki na leczenie są znaczne;• Obecny system emerytalny nie zapewnia lub niezapewni w przyszłości wystarczająco wysokiejemerytury.Ponadto badania nasze wykazały, że opracowanyprzez nas kwestionariusz w części dotyczącej bezpieczeństwazdrowotnego i emerytalnego mógłby byćużytecznym narzędziem wykorzystanym do analizybezpieczeństwa socjalnego i jego zdrowotnych uwarunkowań,zwłaszcza w przypadku społeczności lokalnych.PIŚMIENNICTWO1. Dijkhoff T. International social security standards in theEuropean Union. Antwerpen: Intersertia; 2011.2. Saltman RB. The idea of health security. Eurohealth2002;8:18-19.3. Miller M, Opolski J. Bezpieczeństwo zdrowotne – zakresi odpowiedzialność. Probl Hig Epidemiol 2006;87:1-5.4. Cianciara D, Wysocki MJ. Koncepcja bezpieczeństwazdrowotnego – panaceum czy placebo. Probl Hig Epidemiol2006;87:79-82.5. Supranowicz P, Wysocki MJ, Car J, Dębska A, Gębska--Kuczerowska A. Gotowość mieszkańców Warszawydo współpracy ze służbą zdrowia. I. Opinie o reformiezdrowia (w druku).6. Dean AD, Dean JA, Burton AH i in. Epi Info: a wordprocessing, database and statistics system for epidemiology.Atlanta: CDC; 1990.7. Latalski M, Tokarski S. Dostępność świadczeń zdrowotnychna terenie województwa lubelskiego: raportz badań. Lublin: Akademia Medyczna: 2003.8. Gałuszka M. Sprawiedliwa medycyna w opinii społecznej.Zdr Publ 2003;113:58-62.9. Misina M. Zmiany oceny opieki zdrowotnej i ich społecznezróżnicowanie. Zdr Publ 2005;115:296-302.10. Wądołowska K. Opinie o opiece zdrowotnej. Warszawa:CBOS; 2010.11. Bajor I, Szymańska J. Gwarancja bezpieczeństwazdrowotnego w ramach powszechnego ubezpieczeniazdrowotnego w Polsce w opinii społecznej. Zdr Publ2010;120:8-13.12. Bleich SN, Ozaltin E, Murray CJL. How does satisfactionwith the health-care system relate to patient experiences?Bull World Health Org 2009;87:271-278.13. Diagnoza społeczna 2011: warunki i jakość życiaPolaków. Czapiński J, Panek T, red. Warszawa: RadaMonitoringu Społecznego; 2011: 120-127.14. Bukowska-Piestrzyńska A. Wydatki gospodarstw domowychna ochronę zdrowia – Polska a Unia Europejska.W: Ryć K, Skrzypczak Z, red. Ochrona zdrowia i gospodarka:sposoby finansowania. Warszawa: Wyd. Nauk.Wydz. Zarządzania UW; 2010: 38-47.15. Nojszewska E. Współuczestniczenie pacjentów w kosztachświadczeń medycznych – za i przeciw współpłatności.W: Nojszewska E, red. Kierunki rozwoju systemuzdrowia w Polsce. Warszawa: SGH; 2009: 210-227.16. Skrzypczak Z. Skala obciążeń polskiego społeczeństwawydatkami na ochronę zdrowia. Zdr Publ 2010;120:107-111.17. Mucha J. Jeszcze jeden pomysł na zreformowanie opiekizdrowotnej – dopłaty do usług medycznych. Roczn NaukSpoł 2007;35:93-117.18. Derkacz M, Chmiel-Perzyńska I, Buczak-Stec E i in.Współpłacenie za usługi medyczne – badania opiniispołecznej. Przegl Epidemiol 2011;65:363-370.19. Wądołowska K. Gotowość do zmian w służbiwe zdrowia.Warszawa: CBOS; 2010.20. Falkingham J. Poverty, out-of-pocket payments andaccess to health care. Soc Sci Med 2004;58:248-258.

Nr 1Współpraca ze służbą zdrowia. II. Ocena bezpieczeństwa zdrowotnego i emerytalnego 15521. Saksena P, Xu K, Evans DB. Impact of out-of-pocketpayments for treatment of non-communicable diseasesin developing countries: a review of literature. Geneva:WHO; 2011.22. Roguska B. Opinia o planowanych zmianach w systemieemerytalnym. Warszawa: CBOS; 2011.23. Fu AZ, Wang N. Healthcare expenditure and patient satisfaction:cost and quality from the consumer’s perspectivein US. Curr Med Res Op 2008;24:1385-1394.Otrzymano: 23.11.2011 r.Zaakceptowano do druku: 20.12.2011 r.Adres do korespondencji:Dr n.med. Piotr SupranowiczZakład Promocji Zdrowia i Szkolenia PodyplomowegoNarodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PaństwowegoZakładu Higienyul. Chocimska 24, 00-791 Warszawatel. (022) 54 21 334,e-mail: psupranowicz@pzh.gov.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 157 - 160Zdrowie publiczneJoanna Woźniak-Holecka, Mateusz Grajek, Karolina Siwozad, Kamila Mazgaj, Elżbieta CzechCONSUMER BEHAVIOR IN OTC MEDICINES MARKETZACHOWANIA KONSUMENCKIE NA RYNKU LEKÓW OTCKatedra Zdrowia Publicznego, Wydział Zdrowia PublicznegoŚląski Uniwersytet Medyczny w KatowicachSTRESZCZENIELeki OTC (z ang. over-the-counter) to preparatysprzedawane bez obowiązku okazania recepty lekarskiej.Celem pracy była ocena stanu wiedzy grupybadanej na temat zakupu i stosowania leków OTC.Istotą badania było stwierdzenie czy czynniki, takie jak:wykształcenie, dochód, rodzaj i miejsce wykonywanejpracy wpływają na nabywanie i zażywanie leków OTC.Materiał i metody: Anonimowym badaniem kwestionariuszowymobjęto cztery równoliczne (po 100osób każda) grupy badane: dwie grupy zawodowe – pielęgniareki osób pracujących poza sektorem medycznymoraz dwie grupy studentów – kierunków medycznychoraz niemedycznych, zamieszkujących obecnie na tereniewojewództwa śląskiego. Ankietowani odpowiadalina 47 pytań. Dane pozyskane z ankiet poddano analiziestatystycznej wykorzystując test χ 2 (p

158 Joanna Woźniak-Holecka, Mateusz Grajek i inniNr 12009 was about to reach 6.9 billion PLN. To comparein year 2006 market value was 5.7 billion PLN, whichcorresponds to 33% pharmaceutical market value (2)).Governments’ Health Care Policy fundamental role isto support and broaden health knowledge in society,also in terms of self-cure. This is to relieve Health CareSystem services form basic and simple preventive andtherapeutic actions. Thanks to that patient responsiblefor his health, begins the treatment when concernedby the symptoms. However, there emerges a questionwhether an average person’s knowledge is sufficientenough to start a treatment without consulting it with adoctor. Is a pharmacist’s advice within so called pharmaceuticalcare, often marginally treated by pharmacistthemselves enough? This study is an attempt to answerthis question.The purpose of the conducted research was toevaluate knowledge of people from medical and non--medical environment (students and staff) about OTCdrugs usage. Factors like educational and occupationalbackground of people using these drugs were taken intoconsideration. The research was to find answers to threebasic research questions:• Does education, income and occupation influencebuying and using OTC drugs?• Do respondents from medical sector have betterknowledge on OTC drugs?• Which OTC drug type is most frequently purchasedand used?MATERIAL AND METHODSDuring the project an anonymous questionnaire washeld. Survey was carried out using randomly selectedrespondents. Author’s questionnaire was used duringthe project. The questionnaire consisted of 47 closedquestions, open questions and half-open questions (7questions concerning respondent’s data and 40 detailedquestions concerning purchasing and using OTCdrugs). The survey was held on a group of 400 peopleliving in Silesia, who constituted 4 separate groups (100people each):• Medical students (from Medical University of Silesiain Katowice): Medicine (19 people), Pharmacy (24people), Medical Analysis (19 people), Public Health(38 people).• Non-medical students (from University of Silesiain Katowice and University of Economics in Katowice):Science (Biology, Environmental Protection,Chemistry, Physics, Geography, etc. – total of 46people), Humanities (Philology, Law, Human ResourceManagement, Social Policy, etc. – total of54 people).• Medical staff: nurses from the hospital ward (50people), from the operating unit (33 people) or otherpositions (17 people).• Non-medical staff: people professionally not connectedwith medicine include: miners, shop assistants,waitresses, etc.The questioned people were chosen by independentdrawing. Entry criteria included students and workingpeople. Exclusion criteria included unemployed andnot studying people. There were 67% of women (269people) and 33% of men (131 people). Majority ofrespondents were people aged 20-29 and people withsecondary education. MS Office Excel was used to developdatabases presented in the paper. Data from theconducted questionnaire were coded as qualitative variablesmeasured on nominal scale. Statistical analysiswas performed with StatSoft Statistica 8 package bymeans of the χ 2 test for qualitative characteristics (wherethe adopted level of significance equals to p

Nr 1Consumer behaviour in OTC medicines market 159use OTC drugs (Fig. 1). Statistical analysis highlighteddifferences between analyzed group membership andOTC drugs use frequency (χ 2 =18.35163; p=0.00314).This type of drugs is the most frequently used one(everyday) among medical staff. This fact can be explainedby drug accessibility in respondents’ work places.Drugs availability have direct impact on popularity totake them by medical staff group, while harmless (intheir opinion) symptoms occurs. In turn, 60.0% of respondentsregarded the pharmacist for a person whosesentence can rely on. The important aspect of selectionis considered the drug of its composition (mostly amongthe medical community). Respondents much less suggestthe promotion of pharmaceutical product, or thename of the manufacturer.Analgesics are used by 87.8% of OTC drugs takers.Respondents decide to take analgesics in case of strongpain (pain was assessed at three scales), especiallyamong medical staff (χ 2 =16.45287; p=0.01152). Themost frequent reasons for taking analgesics are: headache69% of respondents, menstrual pain 18% (womenparticipation rates in the study, were almost two timeshigher – it determined the final result). Other reasonsfor taking OTC drugs were: sore throat, stomachache,toothache, injury related pain, and others undefined(Fig. 2).17.9%Fig. 2.Ryc. 2.2.9% 0.7% 1.8%3.3%4.0%69.4%Most common types of pain reported by OTC drugstakersNajczęstsze rodzaje bólu zgłaszane przez respon-Fig. 2. Most common types of pain reported by OTC drugs takersdentów sięgających po leki OTCRyc. 2. Najczęstsze rodzaje bólu zgłaszane przez respondentów sięgających po leki OTCN=400HeadacheMenstrual painSore throatStomach acheToothacheInjuryOthersThe most popular medications contained ibuprofenumlike: ibuprom, ibum, nurofen, etc. mostly amongstudents and non-medical staff. To compare, medicalstaff tends to choose medications containing paracetamolum.Knowledge of OTC drugs composition wasthe highest among medical students and medical staff(χ 2 =39.29904; p=0.00001). Only 30% of respondents,asked about the composition of its analgesic, is aware ofthe active substance in the preparation. More than 70%of the respondents were not familiar with taken OTCdrugs composition, which is an alarming fact. Statisticalanalysis showed that, 90.1% of the studied group readsthe leaflet enclosed to drugs, and 97.4% of respondentsdeclared, that they understand leaflets information.Unfortunately, as the majority of the respondents werenot aware of the pharmaceuticals composition, it canbe assumed that they did not understand leaflet informationcorrectly. Respondents assessed (subjectively)their OTC drugs dosage. The majority, as many as79.5%, believes that they do not overuse OTC drugs.This group was mostly represented by medical studentsand medical staff (Fig. 3). It has to be noticed that alsomedical staff is using OTC drugs the most frequently.Conducted study showed that medically educated andexperienced people deny their actual OTC drugs intake.That fact is disturbing, as people from medical environmentare obliged to serve as an example for peoplewith non-medical background. 50% of the respondentsdo not buy or do not use OTC drugs according to theirgood health and as a consequence they do not needmedications.Only 14% of the respondents were against anytreatments without doctor’s supervision.DISCUSSIONOTC drugs market is one of the fastest growingmarkets in Poland. There was noted a dynamic and fastincrease in drug sales, simultaneously new pharmaceuticalbrands appeared. Poland is the country with one of46.9%N=40040.6%34.4%32.3%28.2%28.1%21.4%18.1%12.5%12.5%12.5%12.5%Overuse 10.3% Don't overuse 79.5% No opinion 10.3%Fig. 3.Ryc. 3.Medical students Non‐medical students Medical staff Non‐medical staffRespondents’ subjective opinion on OTC drugs intakeSubiektywna ocena respondentów dotycząca zażywanej przez nich ilości leków OTCFig. 3. Respondents’ subjective opinion on OTC drugs intakeRyc. 3. Subiektywna ocena respondentów dotycząca zażywanej przez nich ilości leków OTC

160 Joanna Woźniak-Holecka, Mateusz Grajek i inniNr 1the highest levels of pharmaceuticals’ consumption percapita. Every year OTC drugs sales value increases byseveral percent (TNS OBOP). Pharmaceuticals marketis very unique, and it has its own rules and responsibilitiestowards its market participants. The main target ofpharmaceutical companies is to sell their product, andmore importantly to convince an average consumer tobuy it. Lately, OTC drugs sector evolved, especiallyoutside the pharmacy sales channel, which became aconvenient way to distribute OTC drugs. TNS OBOBresearch showed that 15% of the consumers boughtOTC drugs outside pharmacy in last 6 months (3, 4).Despite growing attractiveness of outside pharmacydistribution, still the most popular place to buy drugswithout prescription are pharmacies. The pharmacistsare the ones whose opinion is the most important factorthat people value when buying OTC drugs (9).One of the most concerning fact is lack of chemicaldrugs composition knowledge and drugs probableinteractions with food, alcohol or other drugs (7, 8).Conducted study allows to recognize that drugswithout prescription are commonly accepted form ofpharmacotherapy, and their main users are women. Additionally,more than half of respondents had secondaryeducation, and ¾ of them were under 40 years old (6).OTC drugs are generally taken in case of pain (7, 8).Low cost and easy access are the usual reasons for buyingOTC drugs. The forecasts shows that in year 2012polish people will buy OTC drugs, derma-cosmeticsand diet supplements for total sum of 10.6 billion PLN.The consumers’ decisions to buy OTC drugs dependsmostly on their income. There is a positive correlationbetween income and the number of purchased OTCdrugs. People with higher monthly income spend moremoney on OTC pharmaceuticals. From economic pointof view, these medications are treated by the consumersthe same way as other goods on the market – incomegrowth increases the demand.Examination of different study groups showedthat knowledge of people from medical environmentis higher mainly in terms of knowledge in active substancesfound in analgesics. In other cases statisticalanalysis showed small or lack of differences betweenstudy groups. It means that awareness of people withmedical background do not differ significantly fromaverage knowledge on OTC drugs.CONCLUSIONSPharmacies are the most popular place to buy drugswithout prescription and pharmacist’s opinions are mostuseful for the consumer. Income is positively correlatedwith the number of purchased OTC drugs. People withhigher monthly income spend more money on OTCmedications. OTC medicines are the most frequent usedby medical staff. Respondents knowledge about theOTC analgesics drugs compositions is not sufficient.Self-cure phenomenon is very common and it shouldbe subjected to control.The broad phenomenon of self-curing is worthconducting further research and analysis based onmonitoring of pharmacotherapy and its effects. Cooperationbetween patients and pharmacists along withside-effects control should be the subject of analysis.According to global trends, patients want to be moreand more responsible for own their health, also by usingactive prevention. However, to make this happen, it isessential to facilitate the access to the information aboutpotential dangers of inappropriate use of OTC drugs.REFERENCES1. Ustawa z dnia 6 września 2001 – Prawo farmaceutyczne(Dz. U. nr 53, poz. 533)2. Rynek OTC w Polsce 2010: www.pmrpublications.com3. TNS OBOP: www.tnsglobal.pl/archive4. Michalik M, Mruk H, Pilarczyk B. Marketing strategicznyna rynku farmaceutycznym. Kraków: Oficynaekonomiczna; 2008: 173-1835. Cianciara D. Reklama leków kierowana do publicznejwiadomości w Polsce – aspekty prawne, etyczne, zdrowotnei społeczne. Przegląd Epidemiologiczny 2004; 58(3): 555-5636. Wdowiak L. i in. Samoleczenie – kto kupuje leki OTCw Polsce?. Zdrowie Publiczne 2006; 116 (4): 578–5827. Ulatowska-Szostak E. Opinie pacjentów (klientów aptek)na temat wybranych zagadnień związanych z poza--apteczną sprzedażą leków OTC. Problemy Higieny iEpidemiologii 2008; 89 (2): 264-2688. Meszaros J. Leki przeciwbólowe dostępne bez recepty– jak stosować, jak doradzać pacjentowi. PrzewodnikLekarza 2001; 4 (4): 76-879. Meszaros-Tutak A. Leki stosowane w przeziębieniu.Przewodnik Lekarza 2001; 4 (3): 18-2110. Kruszewski J, Miller A, Ratyński R. Leki OTC (over--the-counter) w alergologii – samo leczenie choróbalergicznych. Alergia 2004; 3 (21): 27-3811. Polacy kupują leki głównie w aptekach: www.medonet.plReceived: 20.10.2011 r.Accepted for publication: 12.12.2011 r.Address for correspondence:dr n. med. Joanna Woźniak-HoleckaKatedra Zdrowia Publicznego, Wydział Zdrowia PublicznegoŚląski Uniwersytet Medyczny w Katowicachul. Piekarska 18, 41-902 Bytomtel.: (0-32) 397-65-20e-mail: jwozniak@sum.edu.pl

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 161 - 166JubileuszeDanuta Naruszewicz-LesiukPROF. ZW. DR HAB. MED. WIESŁAW MAGDZIK- PRZEDSTAWICIEL POLSKIEJ SZKOŁY EPIDEMIOLOGICZNEJW 80-LECIE URODZINPROFESSOR WIESŁAW MAGDZIK (MD)THE REPRESENTATIVE OF THE POLISH SCHOOL OF EPIDEMIOLOGYIN 80 th ANNIVERSARY OF BIRTHDAYZakład EpidemiologiiNarodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w WarszawieSTRESZCZENIEWiesław Magdzik w 1955 r. ukończył studia medycznena Oddziale Sanitarno-Higienicznym WydziałuLekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie. Nawniosek dr Jana Kostrzewskiego, Kierownika ZakładuEpidemiologii PZH i jednocześnie współorganizatoraOddziału San-Hig, został zatrudniony w ZakładzieEpidemiologii (2.11.1955 r.). W tym Zakładzie ukończyłspecjalizacje: II-go stopnia z epidemiologii i I-gostopnia z chorób zakaźnych i uzyskał stopień naukowydoktora nauk medycznych. Kierownikiem specjalizacjii promotorem pracy doktorskiej był dr Jan Kostrzewski.W 1970 r. Rada Naukowa PZH nadała mu stopień doktorahabilitowanego. W 1982 r. otrzymał tytuł profesoranadzwyczajnego a w 1988 r. profesora zwyczajnegonauk medycznych. W PZH pracował do 2002 r. tj. doprzejścia na emeryturę zajmując stanowiska: KierownikaZakładu Epidemiologii (1979), w latach 1981–1990Dyrektora PZH, w latach 1991–2002 ponownie KierownikaZakładu Epidemiologii.Okresowo (lata 1972-1978) pracował w MinisterstwieZdrowia i Opieki Społecznej m.in. jak DyrektorDepartamentu Inspekcji Sanitarnej. Brał udział w zwalczaniuospy prawdziwej w Indiach, pełnił funkcje doradcyczasowego w zakresie zwalczania chorób zakaźnychw Biurze Regionalnym WHO w Kopenhadze a następniew New Delhi.Opublikował ponad 240 prac naukowych. Byłpromotorem ośmiu przewodów doktorskich. Zostałodznaczony wieloma orderami, medalami a także odznaczeniamiwśród których są: Krzyż KomandorskiOrderu Odrodzenia Polski (1998), Order RozdwojonejIgły WHO (1976), odznaka „Za zasługi dla Kielecczyzny”(1985).Słowa kluczowe: Wiesław Magdzik, epidemiolodzy,Państwowy Zakład HigienyABSTRACTWieslaw Magdzik in 1955 completed his medicalstudies in the Sanitary - Hygienic Department ofFaculty of Medicine, Medical University of Warsaw.At the recommendation of Dr. Jan Kostrzewski, washired in the Department of Epidemiology (2.11.1955).When working in the Department he completed thesecond degree of specialization in epidemiology andthe first drgree of infectious diseases and also obtaineddoctoral degree in medical science. Head of his specializationand supervisor of dissertation was prof. Dr.Jan Kostrzewski. In 1970 the Scientific Council of thePZH awarded him a Ph.D. degree. In 1982 he receivedthe title of associate professor and in 1988 the fullprofessorship of medical science. At PZH he workeduntil 2002, to his retirement, occupying the positions:Head of the Department of Epidemiology (1979-2002),Director of PZH (1981–1990). Periodically, during theyears 1972-1978, he worked in the Ministry of Healthand Human Services as director of the Department ofSanitary Inspection. He participated the fight againstsmallpox in India, he served as a temporary adviserfor the control of communicable diseases in the WHOregional office in Copenhagen, then in New Delhi.He published over 240 scientific papers. He has supervisedeight doctoral theses, has been honored withmany decorations and medals, among which are: theCommander’s Cross of the Polonia Restituta (1998),the Order of the Bifurcated Needle (WHO, 1976), thebadge „For Merits to the Kielce region” (1985).Key words: Wiesław Magdzik, epidemiologists, NationalInstitute of Hygiene

162 Danuta Naruszewicz-LesiukNr 1Negatywne skutki II Wojny Światowej dotknęływ Polsce każdej dziedziny życia. Wojna spowodowałam.in. ogromne straty personelu medycznego. Wobecutrzymującej się w okresie powojennym złej sytuacjiepidemiologicznej niedobór lekarzy zwłaszcza przygotowanychdo zwalczania epidemii był szczególniedotkliwy. Rozwiązaniem problemu było utworzeniena Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w WarszawieOddziału Sanitarno-Higienicznego. Oddział tenzostał utworzony zgodnie z rozporządzeniem MinistraZdrowia i Opieki Społecznej z 1950 r. Jego zadaniembyło wyszkolenie nowego typu lekarza higienisty i epidemiologa.Lekarz taki dzięki wiedzy ogólnolekarskieji znajomości praw rządzących szerzeniem się choróbw populacji był przygotowany do samodzielnego prowadzeniadziałalności profilaktyczno-leczniczej, jakrównież organizowania i nadzorowania takiej działalnościw środowisku.Kierownikiem Oddziału został prof. dr med. MarcinKacprzak, stroną organizacyjno-metodyczną Oddziałuzajmował się m.in. dr Jan Kostrzewski, kierownik ZakładuEpidemiologii Państwowego Zakładu Higieny(PZH). Ogółem Oddział Sanitarno-Higieniczny ukończyło221 osób. Na wniosek dr Jana Kostrzewskiegozatrudniono w Zakładzie Epidemiologii PZH spośródabsolwentów z 1955 r. – 5 osób i dwu absolwentówz 1956 r.PRZYGOTOWANIE DO ZAWODUEPIDEMIOLOGAW dniu 2 listopada 1955 roku Wiesław Magdzikjako absolwent Oddziału Sanitarno-Higienicznegozostał zatrudniony w Zakładzie Epidemiologii PZHw Warszawie na stanowisku technika-laboranta. Pozdaniu ostatnich egzaminów dyplomowych w dniu 30stycznia 1956 r. uzyskał dyplom lekarza i wkrótce bo już24 lutego, na podstawie wyników egzaminów z okresustudiów przyznano mu pierwszy stopień specjalizacjiw zakresie epidemiologii. W marcu 1956 r. już jakomłodszy asystent naukowo-badawczy rozpoczął specjalizacjęz chorób zakaźnych pierwszego stopnia.Prof. J. Kostrzewski jako kierownik Zakładu EpidemiologiiPZH i jako kierownik specjalizacji ustalił, żestaże specjalizacyjne będą odrabiane do godz. 13 00 – odgodz. 13 30 będzie obowiązywać praca w Zakładzie.Staże cząstkowe zostały zaplanowane w większymwymiarze niż to przewidywał program specjalizacji, np.staże: z interny w klinice pod kierunkiem prof. ZdzisławaAskanasa oraz z chorób zakaźnych na OddzialeObserwacyjnym pod kierunkiem doc. dr BronisławyMigdalskiej (po 9 miesięcy każdy); czterotygodniowystaż w Przychodni Dermatologicznej pod kierunkiemdr Sarnowskiej. Tytuł specjalisty I o w zakresie choróbzakaźnych W.Magdzik uzyskał 10 marca 1959 r.W październiku 1958 r. W. Magdzik został powołanydo dwuletniej służby wojskowej i do października1960 r. pełnił funkcję inspektora sanitarnego MinisterstwaSpraw Wewnętrznych na terenie Dolnego Śląskaz siedzibą we Wrocławiu. Akcje przeciwepidemicznewzględnie profilaktyczne, które w tym okresie organizował,zostały uznane za część staży do specjalizacjiz epidemiologii II o . Po uzupełnieniu w Warszawiewiadomości m.in. z zakresu statystyki i demografiiprzystąpił do egzaminu państwowego. Tytuł specjalistyII o w zakresie epidemiologii uzyskał 7 kwietnia 1961 r.Po zakończeniu służby wojskowej W. Magdzik,w okresie od listopada 1960 do lutego 1962 zdobywałdoświadczenie jako praktyk-epidemiolog w DzielnicowejStacji Sanitarno-Epidemiologicznej Praga-Południew Warszawie, a następnie od marca 1962 do lipca 1965jako kierownik Centralnej Kolumny Sanitarno-PrzeciwepidemicznejMZiOS. W tym czasie brał udziałw zwalczaniu epidemii ospy prawdziwej w Gdańsku(1962 r.) ospy prawdziwej we Wrocławiu (1963 r.), kilkuepidemii duru brzusznego, m.in. w Żywcu i Sanoku,duru rzekomego B w Rzeszowie i błonicy w Kłodzku.W dniu 8 czerwca 1965 r. W. Magdzikowi RadaNaukowa PZH w Warszawie nadała stopień naukowydoktora nauk medycznych. Podstawą nadania tegostopnia była rozprawa doktorska pt. „Kontrolowaneszczepienia przeciwko durowi brzusznemu. Epidemiologicznaocena porównywalności grup osób szczepionychróżnymi szczepionkami”. Promotorem przewodudoktorskiego był prof. dr Jan Kostrzewski. Otrzymanietego stopnia umożliwiło W.Magdzikowi kontynuowaniestudiów epidemiologicznych za granicą.W 1965 r. W. Magdzik otrzymał stypendium szkolenioweEuropejskiego Biura Regionalnego WHOw zakresie zdrowia publicznego. W ramach stypendiumzapoznał się z pracą Statens Serum Institute w Kopenhadze,Central Public Health Laboratory w Londynie;był gościem w Katedrze Zdrowia Publicznego na Uniwersytetachw Bristolu, Belfaście, Glasgow, Edynburgu,a także zapoznał się z problematyką ochrony zdrowiaw londyńskim porcie lotniczym Heathrow oraz porciemorskim w Greenwich.W 1966 r. W. Magdzikowi, już adiunktowi w ZakładzieEpidemiologii PZH, prof. J. Kostrzewski zaproponowałrozpoczęcie badań, które byłyby podstawąprzyszłej habilitacji. Ostatecznie kierunek oraz dziedzinabadań zostały uzgodnione z prof. W. KuryłowiczemDyrektorem PZH – badania miały dotyczyć epidemiologiiwirusowego zapalenia wątroby.

Nr 1Prof. zw. dr hab. med. Wiesław Magdzik 163PRZYGOTOWANIE DO STATUSUPRACOWNIKA NAUKOWEGOPierwsza publikacja Wiesława Magdzika ukazałasię w 1956 r.: Kostrzewski J., Magdzik W. „Nagminnezapalenie wątroby w Polsce w latach 1951-1956”zamieszczona w materiałach „MiędzynarodowegoSympozjum w sprawie żółtaczki zakaźnej Hepatitisinfectiosa” Warszawa 1956 str. 17-19. Ten w pewnymsensie debiut miał znaczenie prognostyczne – problemskuteczności zapobiegania – w miarę rozwoju wiedzyjuż nie żółtaczce zakaźnej, a wirusowym zapaleniomwątroby typu A, typu B, typu C … będzie przedmiotemwieloletnich badań W. Magdzika. Rozprawa habilitacyjnapt. „Epidemiologiczna ocena następstw wirusowegozapalenia wątroby” była podstawą nadania Mu przezRadę Naukową PZH w dniu 25 marca 1971 r. stopnianaukowego doktora habilitowanego.W pracy habilitacyjnej W. Magdzik wykazał m.in.,że zapobieganie i zwalczanie wzw w Polsce jest bardzomało efektywne i wymaga zasadniczej zmiany. Swojąkoncepcję poprawy tej sytuacji przedstawił w projekcie„Program zapobiegania i zwalczania wzw na lata 1976-1980”. Projekt został przedstawiony w DepartamencieInspekcji Sanitarnej MZiOS, poddany dyskusji i ocenieprzedstawicielom różnych Instytutów oraz specjalistówzainteresowanych problematyką programu. W dn. 23 lutego1973 r. Prezydium Rządu zatwierdziło ten programdo realizacji w kraju. Ministerstwo Zdrowia i OpiekiSpołecznej przygotowało odpowiednią instrukcję w tejsprawie (z dn. 1.03.1976), a tekst programu na zlecenieDepartamentu Inspekcji Sanitarnej MZiOS, został opublikowany.Realizacja tego programu (i jego późniejszychetapów) przyczyniła się do radykalnej poprawyepidemiologicznej sytuacji wzw typu B w Polsce.W późniejszych latach w miarę rozwoju wiedzyo etiologii wirusowych zapaleń wątroby, możliwościzapobiegania wzw typu B i typu A poprzez stosowanieszczepień, zmianie grup podwyższonego ryzyka zakażeniai możliwości laboratoryjnego potwierdzeniarozpoznania zakażenia – ulegała zmianie tematyka pracW. Magdzika poświęconych wzw. Ogółem do 2005 r.opublikował 59 prac z zakresu epidemiologii wzworaz 19 prac dotyczących zwalczania duru brzusznegoi epidemiologii salmoneloz, których był autorem lubwspółautorem.Z ogólnej liczby 240 pozycji dorobku publikacyjnego– 46 pozycji dotyczyło szczepień ochronnych, przedewszystkim ich skuteczności. Znaczna część tych praczawierała sugestie dotyczące organizacji szczepień, podawałaepidemiologiczne podstawy budowy KalendarzaSzczepień oraz uzasadnienie dla wprowadzenia nowychszczepionek, wyjaśniała sprawy bezpieczeństwaszczepień i domniemanych odległych niepożądanychodczynów, względnie następstw szczepienia. Szczególnemiejsce wśród tych publikacji zajmuje monografiao szczepionkach i szczepieniach. Autorski pomysłprof. W. Magdzika przybrał formę dzieła zbiorowegopt. „Wakcynologia”. Książka redagowana przez prof.W. Magdzika, prof. D. Naruszewicz-Lesiuk i prof. A.Zielińskiego ukazała się w 2005 r., a jej wydanie drugieposzerzone i zaktualizowane w 2007 r.Z inicjatywy prof. W. Magdzika w 1982 r. ukazałosię zbiorowe opracowanie o charakterze vademecumpt. „Zapobieganie i zwalczanie chorób zakaźnych i pasożytniczych”.Inspiracją do przygotowania tej książkibyło amerykańskie opracowanie pt. Control of CommunicableDisease in Man, które od 1917 r. ukazujesię co kilka lat jako oficjalny Raport AmerykańskiegoTowarzystwa Zdrowia Publicznego. W Polsce ukazałosię sześć opracowań – trzy w latach 1982, 1986 i 1993r. pod redakcją W. Magdzika i D. Naruszewicz –Lesiuk,w piątym i szóstym wydaniu z 2004 r. i 2009 r. do tegozespołu redaktorów został dokooptowany prof. A.Zieliński. W opracowaniu 123 rozdziałów VI wydaniawzięło udział 33 autorów.W bogatym dorobku publikacyjnym W. Magdzikauważam, że zasługują na zwrócenie szczególnej uwagitrzy książki: wydana w 1984 r. „Informacje na tematzespołu nabytego upośledzenia odporności AIDS”z prof. Adamem Nowosławskim jako współautorem– jest to jedna z wcześniejszych publikacji o AIDSw języku polskim; wydana w 2001 r. „Program eradykacjipoliomelitis – realizacja i perspektywy” w którejpowołuje się na swoje wcześniejsze prace na ten temat– i wydana w 2001 r. książka – opracowanie zbiorowepod redakcją: Jan Kostrzewski, W. Magdzik, D. Naruszewicz–Lesiukpt. „Choroby zakaźne i ich zwalczaniena ziemiach polskich w XX wieku”. Jest to ostatniapraca, w której bierze udział prof. J. Kostrzewski (zmarł27.05.2005 r.) i która podsumowuje cykl redagowanychprzez prof. J. Kostrzewskiego monograficznychopracowań o chorobach zakaźnych w Polsce i ichzwalczaniu w latach 1919-1962 (wyd. 1964) w latach1961-1970 (wyd. 1973) i w latach 1970-1979 (wyd.1984). W tych monografiach prof. W. Magdzik byłautorem rozdziałów o wzw (1964 r. i 1984 r. i 2001 r.)oraz o durze brzusznym (1973 r.) Ponadto w 2003 r.opublikował broszurę na temat wzw typu B w Polscedo 2009 r. (sytuacja epidemiologiczna, zapobieganiei zwalczanie) oraz „Wirusowe zapalenie wątroby typuA (wzw A). Stan wiedzy i działalności praktycznejw zakresie zapobiegania i zwalczania zachorowań”.Warszawa 2005.

164 Danuta Naruszewicz-LesiukNr 1EPIDEMIOLOG REALIZUJĄCY SIĘW NAUCE I PRAKTYCE W KRAJUW 1970 r. W. Magdzik podjął pracę w MinisterstwieZdrowia i Opieki Społecznej na stanowisku wicedyrektora,a od października 1972 r. dyrektora DepartamentuInspekcji Sanitarnej. W 1978 r. Dyrektor PZH prof. drWłodzimierz Kuryłowicz zaproponował Mu objęciestanowiska Kierownika Zakładu Epidemiologii. Pierwszymkierownikiem tego Zakładu – od 1951 r. był prof.Jan Kostrzewski.Wiesław Magdzik kierował Zakładem Epidemiologiiod 1979 r. do końca 2002 r. tj. do przejścia naemeryturę. W tym okresie zajmował równolegle wieleinnych stanowisk i pełnił wiele funkcji.W okresie od 1980 r. do 1981 r. był wicedyrektoremPZH koordynując prace pionu mikrobiologiii epidemiologii.Wiesław Magdzik był Dyrektorem PZH od 1 marca1981 r. do końca 1990 r. Jako dyrektor PZH koordynowałdwa pięcioletnie programy badawcze: w latach1981-1985 Program Międzyresortowy MR-12 „Wpływskażeń środowiska na zdrowie i życie człowieka”,a w latach 1986-1990 wykonanie Centralnego PlanuBadawczo-Rozwojowego – CPBR-11.12. „Zapobieganieniekorzystnym skutkom zdrowotnym skażeńśrodowiska człowieka”.W 1986 r. nowe formy prawne obowiązujące w krajumiały wpływ na wprowadzenie w 1986 r. nowegostatutu PZH i zmian w strukturze organizacyjnej.Jako dyrektor PZH został przez Ministra Zdrowiai Opieki Społecznej obarczony funkcją konsultanta orazprzewodniczącego Krajowego Zespołu Specjalistycznegow dziedzinie Epidemiologii, Higieny i ChoróbZakaźnych. W latach 1984-1996 przewodniczył RadzieSanitarno-Epidemiologicznej przy Głównym InspektorzeSanitarnym.Fatalny stan budynków PZH, zwłaszcza budynkuC zbudowanego w latach 20-tych przez FundacjęRockefellera na siedzibę Państwowej Szkoły Higienywymagał natychmiastowego generalnego remontu,m.in.wymiany konstrukcji dachu. Dyrektor W. Magdzikpodjął to wyzwanie. Należało bez szkody dladziałalności Instytutu przemieścić z budynku C na czasremontu poza teren PZH największe Zakłady włączniez ich laboratoriami. Były to Zakład Badania Żywnościi Przedmiotów Użytku i Zakład Higieny Komunalnej.Mimo licznych trudności remont był kończony sukcesywniei poszczególne zakłady wracały do macierzys--tego budynku. W dn. 9 kwietnia 1982 r. W. Magdzikotrzymał tytuł naukowy profesora nadzwyczajnego,a w dn. 29.04.1988 r. profesora zwyczajnego naukmedycznych.DZIAŁALNOŚĆ PRZECIWEPIDEMICZNAW RAMACH WSPÓŁPRACY Z WHOW Europejskim Biurze Regionalnym WHO okresowow latach siedemdziesiątych, osiemdziesiątychi dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku – ogółem przezkilkanaście lat pełnił funkcję odpowiedzialnego zawspółpracę w zapobieganiu i zwalczaniu zachorowańna choroby zakaźne w Polsce.Ponadto przez ok. 20 lat pełnił funkcję okresowegodoradcy (temporary adviser) w zakresie zapobieganiai zwalczania chorób zakaźnych w dwóch biurach regionalnychWHO: w Biurze Regionalnym na Południowo--Wschodnią Azję (SEARO) w New Delhi i w EuropejskimBiurze Regionalnym w Kopenhadze. W związkuz tymi funkcjami, jako krótkoterminowy doradca (shortterm consultant), brał udział w pracach przeciwepidemicznychw różnych krajach, m.in. w zakresie eradykacjiospy prawdziwej w 1974 roku w Indiach w stanieBihar, w dystryktach Dhanbad i Hazaribagh; w zakresiezapobiegania i zwalczania wirusowych zapaleń wątrobytypu A i typu B – dwukrotnie w Mongolii w 1979 i 1990roku; w zakresie likwidowania przyczyn i skutkówepidemii cholery w Portugalii, zwłaszcza w prowincjiAlgavre w 1980 roku; w zakresie organizacji masowychszczepień ochronnych w Tajlandii w 1981 roku orazw Korei Północnej i w Chinach w 1985 roku.Ponadto brał udział w licznych międzynarodowychspotkaniach i konferencjach na temat zapobieganiai zwalczania chorób zakaźnych, zwłaszcza ospy prawdziwej,poliomyelitis, organizacji masowego działaniaprzeciwepidemicznego itp. Wraz z prof. dr hab. med.Arturem Gałązką zorganizował jedyną tego typu konferencjęw 1998 roku w Warszawie.„BIBLIJNE POMNAŻANIE TALENTÓW”Wiesław Magdzik był promotorem 8 przewodówdoktorskich: 5 osób z PZH i 3 spoza Instytutu. Z PZHbyli to pracownicy: z Zakładu Statystyki – mgr MariaChańska; z Zakładu Epidemiologii: lek med. Ewa Gonerai lek. med. Joanna Tomaszunas-Błaszczyk; z ZakładuOświaty Zdrowotnej: mgr Dorota Cianciara i mgr PiotrSupranowicz. Spoza PZH byli: lek. med. KazimierzBochyński – Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarnyw Radomiu; lek med. Dorota Mrożek-Budzyn– Powiatowy Inspektor Sanitarny w Myślenicach i lek.med. Urszula Sztuka-Polińska – Powiatowy InspektorSanitarny w Pabianicach.Wiesław Magdzik był kierownikiem specjalizacjiz zakresu higieny i epidemiologii I-ego stopnia i II--ego stopnia z epidemiologii wielu osób. Recenzowałrozprawy doktorskie i habilitacyjne.

Nr 1Prof. zw. dr hab. med. Wiesław Magdzik 165EMERYTURA A AKTYWNOŚĆPRACOWNIKA NAUKOWEGOZgodnie z odpowiednimi przepisami w 2002 rokuWiesław Magdzik zakończył pracę jako KierownikZakładu Epidemiologii PZH.Już we wrześniu 2002 r. został zatrudniony przezUniwersytet w Antwerpii w Międzynarodowym Zespolepowołanym przez Komisję Europejską do koordynacjii opracowania zasad postępowania przeciwepidemicznegoprzeciw wirusowym zapaleniom wątroby,którym zapobiega się głównie przez stosowanie szczepieńochronnych – a więc wzw typu A i wzw typu B.W zespole tym pracował do sierpnia 2005 r. Od 2003 r.do roku akademickiego 2009-2010 pracował jako nauczycielakademicki w Wyższej Szkole Umiejętnościw Kielcach i w Lubelskiej Szkole Wyższej im. KrólaWładysława Jagiełły w Lublinie – prowadząc zajęciaz epidemiologii.W 2009 r. prof. dr Mirosław Wysocki – DyrektorNarodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZHzaproponował prof. W. Magdziakowi zatrudnieniew Instytucie na stanowisku głównego specjalisty powierzającmu m.in. opiekę merytoryczną nad młodymipracownikami będącymi w trakcie specjalizacji z epidemiologiioraz zdrowia publicznego.W 2011 r.był współautorem pracy pt. ”ZakładEpidemiologii Państwowego Zakładu Higieny w Warszawiew latach 1951-2011 – geneza powstania, drogirozwoju w ciągu 60 lat pracy”.PODSUMOWANIEWyrazem uznania dla wiedzy prof. W. Magdzikabyło m.in. powołanie Go w skład Kolegium MZiOS –do Zespołu Doradczego MZiOS ds. współpracy z WHO– do rady naukowej licznych instytutów naukowo-badawczychm.in. Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiologiiim. gen. K. Kaczkowskiego w Warszawie,Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni,Instytutu Medycyny Społecznej AM, CentralnegoInstytutu Ochrony Pracy w Warszawie – Komitetównaukowych przy Prezydium Polskiej Akademii Naukm.in. Ekologii człowieka, Inżynierii środowiska, BadańAzji i Afryki.W 1994 r. został honorowym członkiem PTEiLChZ,a w 2003 r. przyznano Mu członkostwo honorowe PolskiegoTowarzystwa Zdrowia Publicznego.Wyrazem uznania dla działalności W. Magdzikabyło przyznanie mu licznych orderów, medali i odznak .Pierwszy był Złoty Krzyż Zasługi – w 1964 r. za udziałw likwidacji epidemii ospy prawdziwej we Wrocławiu– ostatni za całokształt działalności – Krzyż KomandorskiOrderu Odrodzenia Polski (9.12.1998 r.). Byłbardzo usatysfakcjonowany medalami „Za zasługi dlaObronności Kraju” (Brązowy – 1972 r., Srebrny – 1975r. i Złoty – 1986 r.). Cenił sobie ogromnie Odznakę „ZaZasługi dla Kielecczyzny” (12.07.1985 r.) i Order RozdwojonejIgły (Order of the Bifurcated Needle WHO)– przyznany w Genewie 1976 r. za udział w likwidacjiospy prawdziwej na świecie, a właściwie za jego pracęprzy zwalczaniu ospy w Indiach.Na zakończenie chcę zacytować fragment laudacjiwygłoszonej przez prof. dr Jana Krzysztofa Ludwickiego,wówczas Dyrektora PZH, z okazji jubileuszu50-lecia pracy prof. W. Magdzika na posiedzeniu RadyNaukowej PZH w dniu 10 listopada 2005 r. (PrzeglEpidemiol 2005; 59: VII – VII)„Dla nas jednak, mam na myśli pracowników PaństwowegoZakładu Higieny i również siebie, najważniejszabyła praca prof. dr hab. Wiesława Magdzika jakoDyrektora Państwowego Zakładu Higieny w bodajżenajtrudniejszym dla tego Instytutu, jeśli nie liczyć IIWojny Światowej, okresie tj. w latach 1980-1990.W ponurym okresie stanu wojennego i wszechobecnychrepresji profesorowi Wiesławowi Magdzikowi udawałosię z niezwykłą zręcznością chronić działające w PZHpodziemie solidarnościowe przed represjami. Wiemdobrze, że doświadczenia z tego okresu były dla Profesorabardzo gorzkie i nie przez wszystkich właściwiedoceniane”.W 2006 r. W. Magdzik opublikował swoje wspomnieniaw książce pt. „Mój flirt z medycyną” (Bielsko--Biała Alfa-medica Press, 2006).W 2010 r. Prof.Wiesław Magdzik uległ wypadkowi.Obecnie ma trudności w poruszniu się, a stanJego zdrowia nie pozwala na w pełni aktywną pracę.Jego działalność ogranicza się do opiniowania sytuacjiepidemiologicznej i działalności służby sanitarno-epidemiologicznejw kraju. W tym zakresie pełnił obowiązkiGłównego Specjalisty wykonując zadania nakładaneprzez Dyrektora NIZP-PZH.Tytuł pracy nawiązuje do polskiej szkoły epidemiologicznej.Zapoczątkować ją mieli absolwenciOddziału Sanitarno-Epidemiologicznego WydziałuLekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie zatrudnieniw Zakładzie Epidemiologii PZH. Z grupy 7lekarzy, którzy podjęli pracę w latach 1955 i 1956 – 3osoby, wśród nich Wiesław Magdzik, uzyskały tytułprofesora nauk medycznych i jedna – stopień doktorahabilitowanego w dziedzinie epidemiologii. Zdaniemprof. Jana Kostrzewskiego mieli stanowić „podwaliny”albo jak niekiedy określał „forpocztę” szkoły. Ocena,czy tak się stało, wymaga oddzielnego opracowania.Również byłaby interesująca ocena pokłosia OddziałuSanitarno-Higienicznego – czy i w jakim stopniu spełnił

166 Danuta Naruszewicz-LesiukNr 1wytyczone cele, względnie zadania. Oba tematy czekająna opracowanie.W przygotowaniu tekstu pracy korzystałam z monografii„Prof. dr hab. Wiesław Magdzik. W 50 rocznicęrozpoczęcia prac zawodowej w dziedzinie zdrowiapublicznego (biografia własna)” i „Sprawozdań z działalnościPZH …” w wybranych latach.Otrzymano: 17.10.2011 r.Zaakceptowano do druku: 1.12.2011 r.Adres do korespondencji:Prof. dr hab. med. Danuta Naruszewicz-LesiukZakład EpidemiologiiNarodowego Instytutu Zdrowia Publicznego-Państwowego Zakładu Higienyul. Chocimska 2400-791 WarszawaTel. 22 54 21 222

PRZEGL EPIDEMIOL 2012; 66: 167 - 168JubileuszePROFESOR ZW. DR HAB. N. MED. STANISŁAW KAŁUŻEWSKI- W 80. ROCZNICĘ URODZIN I 60-LECIE PRACY NAUKOWEJPROFESSOR STANISŁAW KAŁUŻEWSKI (MD) – 80 th ANNIVERSARYOF BIRTHDAY AND 60 th ANNIVERSARY OF SCIENTIFIC WORKRedakcja Przeglądu EpidemiologicznegoSTRESZCZENIEProf. Stanisław Kałużewski złożył rezygnacjęz końcem 2011 r. z udziału w Kolegium RedakcyjnymPrzeglądu Epidemiologicznego, którego członkiem byłod 1989 r. Za dotychczasową współpracę złożyli Mupodziękowania: prof. dr hab. Mirosław Wysocki - DyrektorNIZP-PZH, prof. dr hab. Krzysztof Simon – PrezesPolskiego Towarzystwa Epidemiologów i LekarzyChorób Zakaźnych oraz prof. dr hab. Andrzej Zieliński– Redaktor Przeglądu EpidemiologicznegoRedakcja Przeglądu Epidemiologicznego dziękujeza bardzo wysoko cenioną wieloletnią współpracęz Panem Profesorem, która przyczyniła się w znacznymstopniu do utrzymania dobrego poziomu merytorycznego,jak i kształtowania naukowego prestiżu naszegokwartalnika.Mamy nadzieję, że Pan Profesor utrzyma już nieformalnykontakt z Przeglądem Epidemiologicznym– a więc z jego Redakcją.Odejście Prof. Stanisława Kałużewskiego zbiega sięz 60-leciem Jego pracy naukowej i 80-leciem urodzin.Pan Profesor wyraził zgodę na zamieszczenie przezRedakcję informacji – krótkiego podsumowania Jegopracy naukowej i redakcyjnej.Słowa kluczowe: NIZP-PZH, Przegląd Epidemiologiczny,Stanisław KałużewskiABSTRACTProf. Stanisław Kałużewski resigned from participationin the Editorial Board of “Przegląd Epidemiologiczny”(Epidemiological Review), where He wasa member since 1989.Gratitude for his cooperationexpressed prof. Mirosław Wysocki - Director of NIPH-NIH, prof. Krzysztof Simon - Chairman of the PolishSociety of Epidemiology and Infectious Diseases andprof. Andrzej Zieliński - Editor in chief of “PrzeglądEpidemiologiczny”(Epidemiological Review). EditorialBoard of “Przegląd Epidemiologiczny”(Epidemiological Review) is deeply indebted for valued long-termcooperation with Professor, who has contributed significantlyto the scientific value and academic prestigeof the Journal. We hope that Professor Kałużewski willcontinue to a remain in informal contact with “PrzeglądEpidemiologiczny”(Epidemiologicl Review).The leave of Professor Stanisław Kałużewski fromthe Editorial Board coincides with 60th anniversary ofhis scientific work and the 80th birthday.Professor consented to the inclusion of a brief summaryof his research and editorial activity.Key words: NIPH-NIH, “Przegląd Epidemiologiczny”,Stanisław KałużewskiW lutym 2012 roku mija 80. rocznica urodzin,a w marcu 60 lat pracy naukowej w dziedzinie mikrobiologiilekarskiej prof.zw.dr hab.n.med. StanisławaKałużewskiego.W 1952 roku, jako dwudziestoletni student WydziałuLekarskiego podejmuje On pracę jako młodszy asystentw Zakładzie Bakteriologii Akademii Medycznejw Łodzi, kierowanym wówczas przez prof. dr hab.med.Zygmunta Szymanowskiego. Fakt ten był wynikiemfascynacji bakteriologią, której pozostał wierny przezcałe życie zawodowe do dnia dzisiejszego. Zainteresowaniabakteriologią nie przerwała nawet okresowasłużba wojskowa w latach 1957-1959, podczas którejpracował jako bakteriolog, a następnie kierownik PracowniBakteriologicznej 32 Wojskowego OkręgowegoLaboratorium Sanitarno-Higienicznego we Wrocławiu.Do pracy naukowo-badawczej wrócił w 1959 roku podejmującpracę w Zakładzie Bakteriologii PaństwowegoZakładu Higieny, w którym to Zakładzie przeszedłwszystkie szczeble kariery naukowej i zawodowej,od starszego asystenta do profesora zwyczajnego i odkierownika pracowni do kierownika Zakładu Bakteriologii,którym kierował od 1981 roku do przejścia naemeryturę w 2002 roku.Naukowe zainteresowania prof.S.Kałużewskiegokoncentrowały się na następujących głównych tematachbadań:- badania dotyczące taksonomii, wewnątrzgatunkowegoróżnicowania i budowy antygenowej pałeczekKlebsiella i Salmonella oraz immunologicznej odpo-

168 Od redakcjiNr 1wiedzi człowieka w przebiegu zakażeń wywołanychprzez te drobnoustroje,- badania dotyczące antygenu wspólnego pałeczkomEnterobacteriaceae /ECA Enterobacteriaceae CommonAntigen/,- badania nad drobnoustrojami z rodzaju Mycoplasma,a w szczególności Mycoplasma pneumoniae,- prace związane z doskonaleniem bakteriologiczneji serologicznej diagnostyki zakażeń bakteryjnycho szczególnym znaczeniu w patologii człowieka naterenie kraju, w tym prace związane z wykorzystaniemnajnowszych osiągnięć biologii molekularnej.W naukowym dorobku prof. S. Kałużewskiego,obejmującym blisko 180 publikacji, dominują prace,które obok walorów poznawczych przynoszą korzyścipraktyczne, ponieważ zawierają opracowania nowatorskiei doskonalące dotychczas stosowane metodybakteriologicznego i serologicznego rozpoznawaniazakażeń bakteryjnych. Generalnie charakterystycznacechą naukowej i fachowej działalności Profesora byłai jest stała dążność do wyciągania z prac badawczychwniosków, które mogłyby być wykorzystane w praktyce.W sześćdziesięcioletnim okresie pracy naukowejProfesor Kałużewski dał się poznać jako bardzo ceniony(utalentowany) dydaktyk. Doświadczenie dydaktycznezdobywał biorąc udział w prowadzeniu zajęć z bakteriologiidla studentów Wydziału Lekarskiego AkademiiMedycznej w Łodzi. W PZH bardzo wcześnie zaangażowałsię w merytoryczne w przygotowanie kursówz zakresu diagnostyki bakteriologicznej, organizowanychod 1968 r. przez Studium Sanitarno-Higieniczne(obecnie Studium Zdrowia Publicznego) PZH. Były tokursy unifikacyjne i doskonalące, prowadzone główniedla pracowników laboratoriów bakteriologicznychStacji Sanitarno-epidemiologicznych Wojewódzkichi Terenowych z całej Polski, ale też kursy dla bakteriologówz laboratoriów przyszpitalnych.Profesor S. Kałużewski był członkiem zespołu,który opracował programy specjalizacyjne z zakresumikrobiologii. Uczestniczył w komisjach egzaminacyjnychna I i II stopień specjalizacji z mikrobiologii. Byłtakże kierownikiem specjalizacji wielu pracownikówlaboratoriów mikrobiologicznych w całym kraju.Pan Prof. S. Kałużewski był promotorem 4 pomyślniezakończonych przewodów doktorskich, recenzentemwielu prac doktorskich, rozpraw habilitacyjnych,opiniował także wnioski o nadanie tytułu naukowegoprofesora.Wartościowy i bogaty dorobek naukowy, rozległai owocna działalność szkoleniowa, wysoki autorytetw środowisku mikrobiologów sprawiły, że ProfesoraS. Kałużewskiego zapraszano do współpracy zarównow licznych gremiach Ministerstwa Zdrowia, jak i do RadNaukowych wielu Instytutów Naukowo-Badawczychoraz działających w ramach Akademii Medycznych.Przez wiele lat Pan Profesor był także członkiem RadyNaukowej PZH, a w latach 1999-2006 kierował jejpracami jako Przewodniczący Rady.Wysoki autorytet w środowisku mikrobiologówzaowocował tez wyborem w latach siedemdziesiątychdo najwyższych władz Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów,prezesurą Towarzystwa w latach 1987-1996i wreszcie uhonorowaniem tytułem Członka HonorowegoPTM w 1996 roku. Należy tu także wspomnieć ,że Prof. S. Kałużewski jest członkiem założycielem KolegiumMedycyny Laboratoryjnej w Polsce, a w latach1995-2000 był członkiem Zarządu tego Stowarzyszenia.Prof. S. Kałużewski od 1965 roku, nieprzerwaniedo końca 2011 roku był zaangażowany w pracachredakcji kwartalnika „Medycyna Doświadczalna i Mikrobiologia”,pełniąc od 1978 roku funkcję naczelnegoredaktora. Był także członkiem kolegium redakcyjnego„Przeglądu Epidemiologicznego”.Za szczególne osiągnięcia naukowe i w pracy narzecz ochrony zdrowia Pan prof.zw.dr hab.n.med.Stanisław Kałużewski wielokrotnie był nagradzanynagrodami Ministra Zdrowia oraz odznaczeniaminadawanymi przez różne organy państwowe, w tymZłotym Krzyżem Zasługi i Krzyżem Oficerskim OrderuOdrodzenia Polski.Po odejściu na emeryturę w grudniu 2002 rokuzwiązek Pana Prof. S.Kałużewskiego z PaństwowymZakładem Higieny pozostał bardzo ścisły, a Jego doświadczeniei wiedza wykorzystywane są przez pracownikówNIZP-PZH, zwłaszcza Zakładu Bakteriologii.Otrzymano: 16.11.2011 r.Zaakceptowano do druku: 28.11.2011 r.Adres do korespondencji:Redakcja Przeglądu EpidemiologicznegoNarodowy Instytut Zdrowia Publicznego – PaństwowyZakład Higienyul. Chocimska 24, 00-791 Warszawae-mail: przegepidem@pzh.gov.pl

Nr 1169WYKAZ RECENZENTÓW PRAC NADESŁANYCHDO REDAKCJI PRZEGLĄDU EPIDEMIOLOGICZNEGO W 2011 ROKUDr MAŁGORZATA ANKIERSZTEJN WSSE W-waProf. PIOTR BŁĘDOWSKI SGHMgr ELŻBIETA BUCZAK-STEC NIZP-PZHProf. JADWIGA CHARZEWSKA IŻŻProf. DOROTA CIANCIARA NIZP-PZHProf. JANUSZ CIANCIARA WUMDr MICHAŁ CZERWIŃSKI NIZP-PZHProf. TADEUSZ HUBERT DZBEŃSKI NIZP-PZHProf. ELŻBIETA GOŁĄB NIZP-PZHDr PAWEŁ GORYŃSKI NIZP-PZHProf.WŁODZIMIERZ GUT NIZP-PZHProf. EWA HELWICH IMiDProf.STANISŁAW IGNATOWICZ SGGWProf. JULIUSZ JAKUBASZKO UMLProf. ELŻBIETA JODKOWSKA WUMDr MARIA KORZENIEWSKA-KOSEŁA IGiCHPDr ELŻBIETA KORZENIOWSKA UMŁDr BOŻENA KROGULSKA NIZP-PZHProf. MICHALINA KRZYŻAK UMLProf. BOGUMIŁA LITWIŃSKA NIZP-PZHProf. KAZIMIERZ MADALIŃSKI NIZP-PZHProf. WIESŁAW MAGDZIK NIZP-PZH (emeryt)Dr Maria OLSZYŃSKA-KROWICKA Woj.Szp.Zak.W-waDr JACEK PUTZ CMKPDr MAGDALENA ROSIŃSKA NIZP-PZHDoc.dr hab. DANUTA SEROKA NIZP-PZH (emeryt)Dr PAWEŁ STEFANOFF NIZP-PZHProf. HANNA STYPUŁKOWSKA-MISIUREWICZ NIZP-PZHProf. STEFAN TYSKI NILMgr BEATA WERBIŃSKA-SIENKIEWICZ NIZP-PZHDr JADWIGA WÓJKOWSKA-MACH CM UJProf.MIROSŁAW J WYSOCKI NIZP-PZHDr ALEKSANDRA A ZASADAProf. JAN E ZEJDA ŚUM

Nr 4Instrukcja dla autorów 171INSTRUKCJA DLA AUTORÓWZASADY PRZYGOTOWANIA MANUSKRYPTÓW KIEROWANYCHDO PUBLIKACJI W PRZEGLĄDZIE EPIDEMIOLOGICZNYMMiędzynarodowy Komitet Redaktorów CzasopismMedycznych (The International Committeee of MedicalJournal Editors, ICMJE, dawniej Vancouver Group)wydał w 1997 roku piątą wersję „Ujednoliconych zasaddla rękopisów skierowanych do czasopism medycznych”(Uniform Requirements for Manuscripts Submitted toBiomedical Journals) (1).Około 500 czasopism medycznych na świecie stosuje„Ujednolicone zasady” (uz.). Redakcja Przeglądu Epidemiologicznego,podobnie jak redakcje innych czasopismwydawanych przez PZH, postanowiła zaakceptować uz.i stosować je jako instrukcje dla autorów pragnącychpublikować swe prace w naszym czasopiśmie. Zasadyte obowiązują autorów od nr 1 w roku 2001.Poniżej przedstawiamy główne punkty tych zasad.1. Zasady przygotowania pracy przesyłanej dopublikacjiZgłaszając artykuł do publikacji, autorzy powinninadesłać pisemne oświadczenie:A. Praca nie została i nie zostanie złożona do drukuw innym czasopiśmie przed opublikowaniem jejw Przeglądzie Epidemiologicznym.B. Poszczególni autorzy określą swój udział (wkład)w opracowanie artykułu.C. Praca nie narusza praw autorskich ani innych prawstron trzecich.D. Praca musi zawierać aprobatę kierownika zakładulub kliniki potwierdzoną jego podpisem.Podwójna publikacja jest to publikacja, której treśćzawiera istotne elementy pracy już uprzednio opublikowanej.Czytelnicy czasopism medycznych mają prawowierzyć, że publikowany artykuł jest pracą oryginalną.Jeżeli tak nie jest, artykuł powinien być poprzedzonywyraźnym oświadczeniem, że jest on powtórnie publikowanyi powody takiej publikacji powinny byćsprecyzowane. Należy również podać bibliograficznąpozycję pierwotnej publikacji.Autorzy powinni przestrzegać instrukcji dotyczącejcharakteru artykułów preferowanych przez kwartalnik.Przegląd Epidemiologiczny zamieszcza:a) prace doświadczalne, metodyczne i terenowe z dziedzinyepidemiologii, zapobiegania i zwalczaniachorób zakaźnych i niezakaźnych; analizy i szacunkiepidemiologiczne, prace z zakresu zdrowia publicznego;b) prace oraz doniesienia kliniczne z zakresu choróbzakaźnych;c) prace poglądowe z dziedziny epidemiologii, zapobieganiai kliniki chorób zakaźnych i zdrowiapublicznego;d) oceny książek i wydawnictw z wyżej wymienionychdziedzin;Redakcja przyjmuje prace napisane w języku angielskim.Strona edytorska tych prac powinna być zgodnaz Instrukcją dla Autorów: streszczenie w językachpolskim i angielskim, słowa kluczowe, podpisy tabeli rycin – w języku polskim i angielskim.The Polish Epidemiological Review accepts articlesin English. They have to be prepared accordingto Uniform Requirements for Manuscripts Submittedto Biomedical Journals [editorial]. New Engl J Med1997;336:309-15.Redakcja chętnie zamieszcza listy do redakcji,mające charakter dyskusji z autorami artykułów zamieszczonychw kwartalniku lub opinie o stosowanychw kraju sposobach zapobiegania i zwalczania choróbzakaźnych.2. Instrukcja dotycząca przygotowania maszynopisu2.1. Prace przeznaczone do druku powinny być nadesłanedo Redakcji w 2 egzemplarzach manuskryptuo formacie A4, pisane jednostronnie z zachowaniemmarginesu 4 cm z lewej strony i 1,5 odstępu pomiędzywierszami (28-31 wierszy na stronie). Poszczególnestrony manuskryptu powinny być numerowane.Do maszynopisu należy załączyć kopie artykułuw formie elektronicznej (na dyskietce, płycie CD).Dostarczając dyskietkę lub płytę autorzy powinniupewnić się, że tekst jest identyczny z tekstem maszynopisui podać wyraźną nazwę pliku, w którym jest zapisanyartykuł. Dopuszcza się dyskietki przygotowanew języku WORD (6,0 lub 7,0).Materiały na dyskietkach i papierze powinny byćprzygotowane z wykorzystaniem czcionki typu Arial dorycin, wykresów i fotografii (10–12 pkt.) oraz czcionkitypu Times do podpisów pod ryciny i pisania tekstupodstawowego.2.2. Pierwsza strona tekstu powinna zawierać kolejno naśrodku strony: pełne imię i nazwisko autora (autorów)kursywą, tytuł polski pracy (dużymi pogrubionymiliterami alfabetu), tytuł angielski (dużymi niepogrubionymiliterami alfabetu), nazwę (nazwy) placówki,

172 Instrukcja dla autorówNr 4w której wykonano pracę, a następnie streszczeniei abstrakt (Times 10-12 pkt).2.3 Redakcja zastrzega sobie prawo poprawiania usterekstylistycznych i nazewnictwa oraz dokonywaniakoniecznych skrótów w tekście.STRESZCZENIE I ABSTRAKT Streszczenie powinnorekapitulować fakty i wnioski zawarte w pracy.W najkrótszy sposób należy podać cel pracy, podstawowemetody i procedury, główne obserwacje i najważniejszewnioski. Powinno być nie krótsze niż jednastrona manuskryptuStreszczenie i abstrakt należy dołączyć do maszynopisuna oddzielnych, nienumerowanych kartkach.SŁOWA KLUCZOWE (3-5) w języku polskimi angielskim powinny być umieszczone: polskie podstreszczeniem, angielskie pod abstraktem, np.Słowa kluczowe: Hib, szczepienia, skutecznośćKey words: Hib, vaccination, effectivenessW tekście artykułu należy wyróżnić następująceczęści: Wstęp, Materiał i metody, Wyniki, Dyskusja,Wnioski, Piśmiennictwo, Adres do korespondencji.Poszczególne części tekstu mogą być wyróżnionepodtytułami, o ile uczyni to tekst bardziej przejrzystym.Zasady te dotyczą terenowych prac epidemiologicznychlub prac klinicznych, laboratoryjnych pracdoświadczalnych. Inne rodzaje artykułów, takie jakopisy przypadków klinicznych, prace poglądowe czysprawozdania mogą mieć odrębne formy.WSTĘP – należy uzasadnić cel podjęcia badań i wyraźniego sprecyzować. Cytowane we wstępie piśmiennictwonależy ograniczyć tylko do pozycji mającychbezpośredni związek z treścią wstępu. We wstępie niepodaje się wyników ani wniosków z przeprowadzonychbadań.MATERIAŁ I METODY – należy podać informacjedotyczące przedmiotu badań, zastosowanych metodi użytych materiałów w sposób na tyle wyczerpujący,aby umożliwić czytelnikowi powtórzenie doświadczeniaczy obserwacji. Należy precyzyjnie opisać leki,szczepionki, odczynniki czy substancje stosowanew pracy. Dla powszechnie znanych metod należypodać pozycję piśmiennictwa, łącznie z metodamistatystycznymi stosowanymi w pracy, dla metod jużopublikowanych ale powszechnie nieznanych, podaćkrótki opis z pozycjami piśmiennictwa, natomiast dlanowych lub istotnie zmodyfikowanych metod – podaćich pełny opis. W pracach epidemiologicznych należypodać informacje o planie (protokole) badania obejmującymbadaną populację (wiek, płeć, historię szczepieńochronnych i inne ważne cechy), metody randomizacji,czy przydziału do poszczególnych grup.WYNIKI – należy podać w logicznej sekwencjiw tekście, tabelach i rycinach. Danych z tabel i rycinnie należy powtarzać w tekście, gdzie powinny byćpodsumowane najważniejsze informacje.DYSKUSJA – należy podkreślić nowe lub ważneaspekty wyników badań i omówić ich implikacje orazpodać ich ograniczenia. Wyniki własnych badań powinnybyć ocenione na tle piśmiennictwa wykorzystywanegoprzez autorów artykułu. Nie należy powtarzaćszczegółowych danych przedstawionych w poprzednichczęściach artykułu.WNIOSKI – należy sprecyzować w punktach lub podaćkrótko w formie opisowej.Wnioski powinny łączyć się logicznie z celamipracy przedstawionymi we wstępie. Należy unikaćstwierdzeń i wniosków niewynikających z własnej obserwacji.Autorzy powinni wystrzegać się stwierdzeń natemat kosztów lub korzyści, jeżeli ich praca nie zawieraekonomicznych danych i ich analizy. Jeżeli proponujesię hipotezę, należ y jasno podać,że jest to hipoteza. Nienależy we wnioskach zamieszczać wyników!PIŚMIENNICTWO – należy ograniczyć tylko dopozycji cytowanych w tekście i mających bezpośrednizwiązek z tematem pracy – nie więcej niż 25 pozycji.Pozycje piśmiennictwa powinny być ułożone w kolejnościich cytowania.Przy cytowaniu prac w tekście należy podawaćw nawiasach okrągłych tylko liczbę porządkową odnośnejpublikacji w spisie piśmiennictwa. Należy równieżpodać pozycje cytowane w tabelach lub w legendzierycin oraz unikać cytowania streszczeń i niepublikowanychprac i sprawozdań.Prace akceptowane do druku, ale jeszcze niepublikowanepowinny być oznaczone jako: „w druku”;autorzy powinni uzyskać pisemną zgodę na zacytowanietakiej pracy, jak też potwierdzenie, że cytowana pracazostała zaakceptowana do druku. Informacje pochodzącez manuskryptów przesłanych do redakcji, ale nieakceptowanych do druku powinny być cytowane jako„niepublikowana praca” w tekście, a nie w wykazie piśmiennictwa– po uzyskaniu pisemnego pozwolenia odautora. Należy unikać cytowania „informacja własna” lub„informacja osobista” chyba, że dane takie dostarczająistotnych informacji niedostępnych z publikowanychźródeł. W takich przypadkach nazwisko osoby i datauzyskania informacji powinny być cytowane w tekście.W wykazie piśmiennictwa należy zachować następującąkolejność:a) nazwisko autora (-ów) i pierwsze litery ich imion.Jeżeli liczba autorów nie przekracza trzech należyzacytować wszystkich, jeżeli autorów jest więcej niżtrzech, należy zacytować trzech i dodać „i in.”

Nr 4Instrukcja dla autorów 173b) tytuł pracy w pełnym brzmieniu;c) tytuł czasopisma w uznanym skrócie (według TheList of Journal Indexed in Index Medicus);d) rok;e) tom;f) pierwsza i ostatnia strona pracyDla wydawnictw nieperiodycznych (np. książek)należy podać autora (-ów), tytuł rozdziału w pracachzbiorowych, tytuł książki, nazwisko i inicjały jej redaktora,miejsce wydania, wydawcę i rok wydania orazstrony od – do cytowanego rozdziału.PRZYKŁADY:Artykuły z obcojęzycznego czasopisma medycznego:Schmitt-Grohe S, Cherry JD, Heininger U, i in. Pertussisin German adult. Clin Infect Dis 1995;21:860–6.Vega KJ, Pina J, Krevsky B. Heart transplantation isassociated with an increased risk for pancreatobiliarydisease. Ann Intern Med 1996;124(11):980–3.Pozycje bez autora należy cytować jako: Anonimowelub Editorial. Np.: Cancer in South Africa [editorial].S Afr Med J 1994;84:15.Artykuły z polskojęzycznego czasopisma medycznego:Kostrzewski J. Postępy wykorzenienia poliomyelitisw świecie. Przegl Epidemiol 1994;48:355–60.Naruszewicz-Lesiuk D, Wieczorkiewicz N, Iwińska--Buksowicz B, i in. Podostre stwardniające zapaleniemózgu (SSPE) w Polsce w latach 1990–1993. Vetap badań epidemiologicznych. Przegl Epidemiol1995;49:261–6.Książki i monografieUwaga! Należy koniecznie podawać strony, na którepowołuje się Autor.1. Juszczyk J, Gładysz A. Diagnostyka różnicowa choróbzakaźnych. Wyd 2. Warszawa: Wydaw. Lek. PZWL;1996: strona od – do.2. Jeśli autorem jest organizacja to: World Health Organization/ United Nations Children’s Fund. State of theworld’s vaccines and immunization. Geneva: WHO;1996: strona od – do.3. Jeśli rozdział w książce to: Krotochwil-SkrzypkowaM. Odczyny i powikłania poszczepienne. W: Dębiec B,Magdzik W, red. Szczepienia ochronne. Wyd 2. Warszawa:PZWL;1991:76–81.4. Jeśli doniesienie z konferencji to: Bengtsson S, SolheimBG. Enforcement of data protection, privacy and securityin medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, PiemmeTE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings ofthe 7th World Congress on Medical Informatics; 1992Sep 6–10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North--Holland;1992,1561–5.5. Cytowanie artykułów rozpowszechnianych w formieelektronicznej przez internet może być dokonywaneprzez podanie ich adresu internetowego oraz danychbibliograficznych ich wersji drukowanej, jeśli taka istnieje,np.Outbreak of Bacterial Conjunctivitis at a College–New Hampshire. MMWR 2002;51:205-7. http://www.cdc.gov./mmwr/.Adres do korespondencji – należy podawać nazwęi adres miejsca pracy lub prywatny autora (autorów)oraz podać numery telefonów i adres e-mail).Tabele – należy pisać na oddzielnych stronach i ponumerowaćkolejno cyframi rzymskimi. Numeracjatabel powinna odpowiadać chronologii lub pojawianiusię w tekście. Tabele powinny być zaopatrzone w tytuły(u góry) w języku polskim i angielskim.Każda kolumna tabeli powinna posiadać krótkinagłówek, a szersze wyjaśnienia powinny być zamieszczonew odnośnikach pod tabelą, a nie w nagłówku.W wyjaśnieniach należy wyraźnie opisać statystycznemiary zmienności, takie np. jak standardowe odchylenieczy standardowy błąd średnich. Liczbę tabel należyograniczyć tylko do istotnie niezbędnych dla dokumentacjiuzyskanych wyników.Ryciny – na odwrocie każdej ryciny podać: nazwiskoautora, tytuł pracy, kolejny numer rycinyoraz oznaczyć jej dół i górę. Fotografie powinny byćczytelne, wykonane na błyszczącym papierze. Rycinymogą być wykonane techniką komputerową. Należy jedostarczać wraz z wydrukiem, w formacie TIF, Corel,jpg (w odpowiedniej rozdzielczości).Ryciny powinny być zaopatrzone w podpisyw języku polskim i angielskim. Na oddzielnej kartcenależy zamieścić podpisy pod ryciny w języku polskimi angielskim.W odpowiednim miejscu tekstu należy podać w nawiasachkolejne numery rycin lub tabel np. (ryc. 1) lub(tab. I). Miejsca włączenia materiału ilustracyjnegopowinny być zaznaczone ołówkiem na marginesiemaszynopisu.ZASADY RECENZOWANIA – każda praca jestpoddawana ocenie przez co najmniej 2 niezależnych recenzentów.Recenzenci i autorzy prac nie znają swoichtożsamości (tzw.”double-blind review proces”)Recenzja musi mieć formę pisemną i kończyć sięjednoznacznym wnioskiem co do dopuszczenia artykułudo publikacji, dopuszczenia po poprawkach lub jegoodrzucenia.Zasady kwalifikowania, dopuszczenia po poprawkachlub odrzucenia publikacji i formularz recenzencki

174 Instrukcja dla autorówNr 4są podane do publicznej wiadomości na stronie internetowejczasopisma.Raz w roku czasopismo podaje do publicznej wiadomościlistę recenzentów współpracujących z redakcją.InneZa prace publikowane w Przeglądzie Epidemiologicznymnie są pobierane opłaty.Autorzy prac oryginalnych i poglądowych otrzymująbezpłatnie co najmniej15 odbitek artykułu.Wydawca zastrzega sobie prawo przeznaczenianiektórych odbitek do handlu księgarskiego.PIŚMIENNICTWO1. Uniform Requirements for Manuscripts Submittedto Biomedical Journals [editorial]. New Engl J Med1997;336:309–15.