Przegląd Epidemiologiczny - Państwowy Zakład Higieny

28 Tadeusz Wojciech Łapiński, Jerzy Jaroszewicz i inniNr 1że znamienny wzrost stężenia HBV-DNA po 12 – 40tygodniach terapii rituximabem poprzedza wystąpienieostrego uszkodzenia wątroby (12, 13). Często stan takipoprzedza gwałtowny wzrost aktywności aminotransferaz.Tsutsumi i wsp. w badaniach wieloośrodkowychwykazali, że ryzyko reaktywacji HBV wśród chorychleczonych rituximabem wzrasta w przypadku jednoczesnegostosowania glikokortykosteroidów (18).Reaktywacja HBV występuje u 24 - 53 % chorychz obecnym antygenem HBs, leczonych rituximabemi glikokortykosteroidami w porównaniu do 2,7 – 23,8%pacjentów bez antygenu HBs. Ryzyko reaktywacji HBVwzrasta wraz z obecnością antygenu HBs, jak i stosowaniemleczenia immunosupresyjnego i rituximabu (ryc.1) (19). Badania 111. chorych z chłoniakami, u którychwystąpiła reaktywacji HBV po stosowanej chemioterapiiz użyciem rituximabu okazały się zaskakujące zewzględu na wysoką częstość występowania piorunującegozapalenia wątroby i zgonów spowodowanychniewydolnością wątroby. W grupie chorych z ujemnymHBs, piorunujące zapalenie wątroby obserwowanou 40%, z czego zmarło 50% pacjentów, zaś wśród chorychz dodatnim antygenem HBs piorunujące zapaleniewątroby obserwowano rzadziej, bo u 21,3% z tej grupy27,7% chorych zmarło (19).Aomatsu i wsp. opisują wystąpienie piorunującegozapalenia wątroby u bezobjawowej nosicielki HBsAgw trakcie terapii immunosupresyjnej związanej z chłoniakiemnieziarniczym. Pomimo rozpoczęcia terapiilamiwudyną w czasie narastania objawów związanychz reaktywacją zakażenia HBV doszło do niewydolnościwątroby i zgonu chorej. Dwoje wnuków zmarłej, zachorowałona ostre WZW typu B o przebiegu piorunującymw krótkim czasie po śmierci pacjentki. Obserwacjete wskazują na konieczność rozważania profilaktykiprzeciwwirusowej, w przypadku braku szczepienia,u osób współzamieszkujących z chorym (10).Ocena histologiczna wątroby chorych z reaktywacjąHBV związaną z leczeniem przeciwchłoniakowymwskazuje na obecność w tkance wątrobowej zmianzapalnych podobnych do występujących w ostrymzapaleniu: włókniste zgrubienia ściany żyły centralnej,obrzęki wokół żył wrotnych z umiarkowanym naciekiemlimfocytarnym, rozsiana, ogniskowa martwicamiąższu wątroby z naciekami zapalnymi, pojawieniesię hepatocytów z kilkoma jądrami w strefie centralnejzrazika (17).Coraz częściej mutacje HBV utrudniają diagnostykęzakażenia, co w konsekwencji stanowi poważne zagrożeniedla pacjentów. Cheung i wsp. opisują przypadekpacjenta z chłoniakiem olbrzymiokomórkowym B,z obecnością przeciwciał anty-HBs i anty-HBc z niewielkąreplikacją HBV (500 kopii/mililitr). Dokładnaocena HBV-DNA wykazała liczne mutacje w sekwencjikwasu nukleinowego we fragmentach pre-S1, pre-S2i pre-S odpowiedzialne za trudności wykrycia HBsAgpomimo zastosowania najnowszych metod (Architect,Murex i AxSYM). W okresie 5 miesięcy po rozpoczęciuchemioterapii, w której stosowano prednison i rituximabu chorego wystąpiły objawy ostrego uszkodzeniawątroby wynikające ze wzrostu wiremii HBV. Pomimopóźnego rozpoznania zakażenia oraz znacznych mutacjiw DNA wirusa terapia entekawirem była skuteczna (20).Stwierdzenie przeciwciał anty-HBc u chorychz chłoniakami, przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej,stanowi przesłankę do rozpoczęcia terapiiprzeciw HBV, nawet jeśli u tych chorych nie wykrywasię antygenu HBs (9). Lamiwudyna zmniejsza częstośćRyc. 1.Fig. 1.Ryzyko reaktywacji HBV w zależności od okresu zakażenia HBV i stosowanej immunosupresji wg. Kusumotoi wsp. (19)The risk of HBV reactivation, depending on the period of HBV infection and immunosuppressive therapy byKusumoto et al. (19)