Przegląd Epidemiologiczny - Państwowy Zakład Higieny

62 Anita Olczak, Edyta GrąbczewskaNr 1na dwu, a nawet trzykrotny wzrost CDAD w tych grupachchorych (10).Przebieg zakażenia jest cięższy u osób w wiekupodeszłym, po zabiegach operacyjnych zwłaszczaprzewodu pokarmowego, z niewydolnością krążeniajak również u pacjentów z obniżoną odpornością (18).W ostatnim dziesięcioleciu stwierdza się znamiennywzrost zachorowań w środowiskach pozaszpitalnych,w tym także u dzieci pomiędzy 5-15 rokiem życia,kobiet w okresie okołoporodowym oraz u osób nienależącychdo grup wysokiego ryzyka [16, 19, 20].Choroba ma tendencję do nawrotów. Przyczyną nawrotówmoże być niewystarczające leczenie pierwszegoepizodu lub kolejne zakażenie. Niezależnie od tego, czyprzyczyną objawów jest nawrót, czy też nadkażenie, towystępują one u 12-24% pacjentów z CDAD w okresie2 miesięcy od rozpoznania wcześniejszego epizodu.Najczęściej objawy pojawiają się ponownie po upływieśrednio 14 dni od zakończenia leczenia oraz średnio po42 dniach w przypadku reinfekcji. Wskazuje się, u 33-75% pacjentów w czasie kolejnego epizodu chorobyizoluje się inny szczep C. difficile (21, 22).POSTACIE ZAKAŻENIA CLOSTRIDIUMDIFFICILEZakażenia C. difficile (CDI - C.difficile infection)prowadzą do rozwoju schorzeń o różnorodnym obrazieklinicznym (CDAD Clostridium difficile associateddisease). Zróżnicowany przebieg kliniczny chorobyjest wypadkową wielu czynników zależnych od gospodarzai zjadliwości drobnoustroju. W 90% przypadkówchoroba rozwija się w czasie leczenia antybiotykiemlub w okresie od kilku dni do 2-3 miesięcy po jegozakończeniu. Dokładny okres wylęgania jest nieznany.Wyniki badań wskazują, że jest on krótki i wynosi2-3 dni, zwłaszcza u chorych hospitalizowanych (10).Większość obserwacji wskazuje, że objawy zakażeniaujawniają się najczęściej w okresie kilku dni po zakończeniuhospitalizacji. Chorobę należy podejrzewaću wszystkich pacjentów z biegunką rozwijającą sięw trakcie hospitalizacji lub po jej zakończeniu. Pierwszym,a nawet jedynym objawem choroby może byćniejasna leukocytoza lub bóle i wzdęcia brzucha.Biegunka związana z zakażeniem C. difficile.Jest najłagodniejszą postacią kliniczną choroby. Dotypowych objawów należą luźne stolce, bóle brzucha,stan podgorączkowy. Objawy zwykle pojawiają sięw okresie do 12 tygodni po leczeniu antybiotykiemi mają tendencję do samoograniczenia.Poantybiotykowe zapalenie okrężnicy. Od65-70% przypadków poantybiotykowego zapaleniaokrężnicy jest spowodowana przez C. difficile. Dominującymobjawem jest cuchnąca, zwykle wodnista lubśluzowa biegunka, bóle brzucha i gorączka. W badaniachlaboratoryjnych stwierdza się leukocytozę, cechyodwodnienia, wzrost stężenia kreatyniny, obniżeniestężenia albumin.Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. Jestnajrzadszą i jednocześnie najcięższą postacią klinicznązakażenia. Przebiega z wodnisto-śluzową biegunką,której towarzyszą kurczowe bóle brzucha i gorączka.Przebieg choroby jest zwykle gwałtowny, z szybkonarastającymi objawami odwodnienia, zaburzeniamielektrolitowymi, kwasicą metaboliczną, hipoalbuminemiąoraz toksemią. W badaniach laboratoryjnychstwierdza się zwykle wysoką leukocytozę lub leukopenięz przesunięciem w lewo, podwyższone stężeniekreatyniny i hipoalbuminemię. W najcięższych przypadkachjedynym objawem choroby jest gorączka, ból,wzdęcie brzucha i ciężki ogólny stan chorego. Podstawąrozpoznania jest obecność charakterystycznych zmianw obrazie endoskopowym. Błony rzekome w postaciszaro-żółtych tarczek o średnicy do kilku centymetrówlokalizują się w różnych miejscach na błonie śluzowejokrężnicy. Są one objawem patognomonicznym CDAC,ale w wielu przypadkach powstają jedynie na błonieśluzowej proksymalnego odcinka okrężnicy stąd teżwyniki badania obejmujące jedynie odcinek dystalnymogą być niewystarczające dla ustalenia rozpoznania.Najcięższe, zagrażające życiu powikłania takiejak porażenna niedrożność jelit, toksyczne rozdęcieokrężnicy, posocznica, wstrząs i toksemia mogą byćpierwszą manifestacją choroby. W obrazie klinicznymdominuje ciężki stan ogólny pacjenta. Zwykle nie występujebiegunka, natomiast bóle brzucha, dreszcze,gorączka, odwodnienie. W badaniach dodatkowychstwierdza się leukocytozę nawet powyżej 100 000/µlz przesunięciem w lewo, hipoalbuminemię, zaburzeniaelektrolitowe, odwodnienie. Perforacja jelit, zapalenieotrzewnej i wstrząs septyczny są wskazaniem do interwencjichirurgicznej (23).ROZPOZNANIEZakażenie C. difficile należy podejrzewać u wszystkichosób z biegunką, poddanych antybiotykoterapiiw okresie do kilku tygodni, a nawet kilku miesięcyprzed wystąpieniem objawów. Rozpoznanie ustala sięna podstawie objawów klinicznych oraz wyników badańlaboratoryjnych potwierdzających obecność szczepówtoksynotwórczych lub toksyn w kale lub wynikówbadań endoskopowych i histopatologicznych potwierdzającychrzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego.Precyzyjne rozpoznanie etiologiczne ma szczególneznaczenie w zakażeniach szpitalnych. W ośrodkach,które mają dostęp do badań diagnostycznych należyzawsze dążyć do ustalania rozpoznania. Do badania