wzór wniosku - wersja.pdf

Ostrów Wielkopolski, dnia ........................(Pełna nazwa organizatora imprezy masowej)DO PREZYDENTA MIASTAOstrowa WielkopolskiegoWNIOSEKo wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej / imprez masowychI. Niniejszym wnoszę o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie*1. jednorazowej imprezy masowej w dniu ............................. w godzinach .....................pod nazwąw ............................................................................................................................................(podać nazwę obiektu/ terenu i adres )2. imprez masowych pod nazwąw .............................................................................................................................................(podać nazwę obiektu/ terenu i adres )w okresie od ................................................... do .................................................................w terminach określonych w załączniku Nr ............... do niniejszego wniosku.II.III.IV.Liczba miejsc dla osób w obiekcielub na terenie planowanej imprezy masowejPrzewidywana maksymalna liczba osób,które mogą być obecne na imprezie masowejLiczba porządkowychV. Kierownik do spraw bezpieczeństwa (zgodnie z art. 5 ust. pkt ust. 2 ustawy) –.......................................................................................................................................Imię i nazwisko................................. ................................Nr LicencjiTel. kontaktowy________________* wypełnić właściwe_________________________________(pieczęć i podpis osoby składającej wniosek )

Do wniosku należy załączyć :1) opinię Powiatowej Komendy Policji2) opinię Państwowej Straży Pożarnej3) opinię jednostki pomocy doraźnej (pogotowia ratunkowego),4) opinię SANEPID,5) kopie aktualnych protokołów z kontroli, o których mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118 i Nr 170, poz. 1217 oraz z 2007 r. Nr 88,poz. 587 i Nr 99, poz. 665);6) graficzny, wraz z opisem, plan obiektu lub terenu, na którym ma być przeprowadzona imprezamasowa, zawierający:a) oznaczenie dróg dojścia i rozchodzenia się publiczności, dróg ewakuacyjnych i drógdojazdowych dla pojazdów służb ratowniczych,b) oznaczenie punktów pomocy medycznej, punktów czerpalnych wody do picia i do celówprzeciwpożarowych oraz punktów informacyjnych,c) oznaczenie lokalizacji hydrantów przeciwpożarowych, zaworów, przyłączy wody, gazu ienergii elektrycznej oraz innych elementów mających wpływ na bezpieczeństwo użytkownikówobiektu lub terenu,d) informacje o rozmieszczeniu służb porządkowych, rozmieszczeniu osób na imprezie masoweji ewentualnym rozdzieleniu ich według sektorów oraz o rozmieszczeniu punktówgastronomicznych i sanitariatów;7) regulamin obiektu wraz z informacją o sposobie udostępnienia go uczestnikom imprezy masowej;8) program i regulamin imprezy masowej, ewentualnie terminarz imprez masowych odbywającychsię według ustalonego terminarza lub według ustalonych zasad wraz z informacją o sposobieudostępnienia ich uczestnikom imprezy masowej;9) informację o liczbie miejsc dla osób w obiekcie lub na terenie, gdzie impreza masowa będziezorganizowana, mogących wystąpić zagrożeniach porządku publicznego, w tym informację oewentualnym uznaniu imprezy masowej za imprezę o podwyższonym ryzyku, oraz informację oliczbie osób, które mogą być obecne na imprezie masowej, o stanie liczebnym, organizacji,oznakowaniu, wyposażeniu i sposobie rozmieszczenia służb porządkowej i informacyjnej; wodniesieniu do służby porządkowej przyjmuje się przelicznik - co najmniej 10 porządkowych na300 osób, które mogą być obecne na imprezie, i co najmniej 1 porządkowy na każde następne100 osób. W przypadku uznania imprezy za imprezę o podwyższonym ryzyku, przeliczniki tewynoszą odpowiednio 15 porządkowych na 300 osób, które mogą być obecne na impreziemasowej, i co najmniej 2 porządkowych na każde następne 100 osób, przy czym wszyscyporządkowi muszą legitymować się ważną licencją pracownika ochrony;10) wskazanie osoby reprezentującej organizatora w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa osóbuczestniczących w imprezie masowej (kierownika do spraw bezpieczeństwa);11) pisemną instrukcję określającą zadania służby porządkowej oraz warunki łączności pomiędzypodmiotami biorącymi udział w zabezpieczaniu imprezy;12) szczegółowe zasady postępowania w przypadku powstania pożaru lub innego miejscowegozagrożenia;13) polisę ubezpieczeniową, o której mowa w art. 20;14) pisemną zgodę na przeprowadzenie imprezy masowej kierownika jednostki organizacyjnej lasówpaństwowych, parku narodowego lub krajobrazowego, w razie przeprowadzania imprezy naterenach będących w zarządzie tej jednostki;15) informację o sposobie zapewnienia identyfikacji osób biorących udział w masowej impreziesportowej o podwyższonym ryzyku organizowanej na stadionie lub w hali sportowej.