保有個人情報利用停止請求書 [PDF 134KB] - 放射線医学総合研究所

標 準 様 式 第 25 号 1> 利 用 停 止 請 求 書保 有 個 人 情 報 利 用 停 止 請 求 書平 成 年 月 日独 立 行 政 法 人 放 射 線 医 学 総 合 研 究 所 理 事 長 殿(ふりがな)氏 名住 所 又 は 居 所〒 ℡ ( )独 立 行 政 法 人 等 の 保 有 する 個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 ( 平 成 15 年 法 律 第 59 号 )第 37 条 第 1 項 の 規 定 に 基 づき、 下 記 のとおり 保 有 個 人 情 報 の 利 用 停 止 を 請 求 します。記利 用 停 止 請 求 に 係 る 保 有 個 人 情 報の 開 示 を 受 けた 日開 示 決 定 に 基 づき 開 示 を 受 けた 保有 個 人 情 報 の 名 称 等請 求 に 係 る 趣 旨 及 び 理 由平 成 年 月 日開 示 決 定 通 知 書 の 文 書 番 号 : 、 日 付 :○ 年 ○ 月 ○ 日開 示 決 定 に 基 づき 開 示 を 受 けた 保 有 個 人 情 報( 趣 旨 )□ 第 1 号 該 当 → □ 利 用 の 停 止 、□ 消 去□ 第 2 号 該 当 → 提 供 の 停 止( 理 由 )1 開 示 請 求 者 □ 本 人 □ 法 定 代 理 人2 請 求 者 本 人 確 認 書 類□ 運 転 免 許 証 □ 健 康 保 険 被 保 険 者 証 □ 住 民 基 本 台 帳 カード( 住 所 記 載 のあるもの)□ 在 留 カード、 特 別 永 住 者 証 明 書 又 はこれらの 書 類 とみなされる 外 国 人 登 録 証 明 書□その 他 ( )※ 請 求 書 を 送 付 して 請 求 する 場 合 には、 加 えて 住 民 票 の 写 し 等 を 添 付 してください。3 本 人 の 状 況 等 ( 法 定 代 理 人 が 請 求 する 場 合 にのみ 記 載 してください。)ア 本 人 の 状 況 □ 未 成 年 者 ( 年 月 日 生 ) □ 成 年 被 後 見 人(ふりがな)イ 本 人 の 氏 名ウ 本 人 の 住 所 又 は 居 所4 法 定 代 理 人 が 請 求 する 場 合 、 次 のいずれかの 書 類 を 提 出 してください。請 求 資 格 確 認 書 類 □ 戸 籍 謄 本 □ 登 記 事 項 証 明 書 □その 他 ( )

標 準 様 式 第 25 号 2>( 説 明 )1 「 氏 名 」、「 住 所 又 は 居 所 」本 人 の 氏 名 及 び 住 所 又 は 居 所 を 記 載 してください。ここに 記 載 された 氏 名 及 び 住 所 又 は 居 所 により 利 用 停 止 決 定 通 知 等 を 行 うことになりますので、 正 確 に 記 入 してください。また、 連 絡 を 行 う 際 に 必 要 になりますので、 電 話 番 号 も 記 載 してください。なお、 法 定 代 理 人 による 開 示 請 求 の 場 合 には、 法 定 代 理 人 の 氏 名 、 住 所 又 は 居 所 、 電 話 番 号 を 記載 してください。2 「 利 用 停 止 請 求 に 係 る 保 有 個 人 情 報 の 開 示 を 受 けた 日 」31~3に 掲 げる 保 有 個 人 情 報 の 開 示 の 実 施 を 受 けた 日 を 記 載 してください。3 「 開 示 決 定 に 基 づき 開 示 を 受 けた 保 有 個 人 情 報 」「 開 示 決 定 に 基 づき 開 示 を 受 けた 保 有 個 人 情 報 」の 名 称 等 を 記 載 してください。なお、 本 法により 保 有 個 人 情 報 の 利 用 停 止 訂 正 請 求 ができるのは 次 に 掲 げるものです。1 開 示 決 定 に 基 づき 開 示 を 受 けた 保 有 個 人 情 報 ( 法 第 27 条 第 1 号 )2 法 第 22 条 第 1 項 の 規 定 により 事 案 が 移 送 された 場 合 において、 独 立 行 政 法 人 等 が 保 有 する 個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 ( 平 成 15 年 法 律 第 59 号 ) 第 21 条 第 3 項 に 規 定 する 開 示決 定 に 基 づき 開 示 を 受 けた 保 有 個 人 情 報 ( 法 第 27 条 第 2 号 )3 開 示 決 定 に 係 る 保 有 個 人 情 報 であって、 法 第 25 条 第 1 項 の 他 の 法 令 の 規 定 により 開 示 を受 けたもの( 法 第 27 条 第 3 号 )。4 「 利 用 停 止 請 求 の 趣 旨 及 び 理 由 」(1) 利 用 停 止 請 求 の 趣 旨「 利 用 停 止 請 求 の 趣 旨 」は、「 第 1 号 該 当 」、「 第 2 号 該 当 」のいずれか 該 当 する□にレ 点 を 記 入 してください。ア 「 第 1 号 該 当 」には、 当 該 保 有 個 人 情 報 を 保 有 する 独 立 行 政 法 人 等 により 適 法 に 取 得されたものでないとき、 第 3 条 第 2 項 の 規 定 ( 個 人 情 報 の 保 有 制 限 )に 違 反 して 保 有 されているとき 又 は 第 9 条 第 1 項 及 び 第 2 項 の 規 定 ( 目 的 外 利 用 制 限 )に 違 反 して 利 用 されていると 考 えるときに、□にレ 点 を 記 入 してください。また、「 利 用 の 停 止 」 又 は「 消去 」のいずれかにレ 点 を 記 入 してください。イ 「 第 2 号 該 当 」には、 第 9 条 第 1 項 及 び 第 2 項 の 規 定 ( 目 的 外 提 供 制 限 )に 違 反 して他 の 独 立 行 政 法 人 等 に 提 供 されていると 考 えるときに、□にレ 点 を 記 入 してください。(2) 利 用 停 止 請 求 の 理 由「 利 用 停 止 請 求 の 理 由 」は、 訂 正 請 求 の 趣 旨 を 裏 付 ける 根 拠 を 明 確 かつ 簡 潔 に 記 載 してください。なお、 本 欄 に 記 載 しきれない 場 合 には、 本 欄 を 参 考 に 別 葉 に 記 載 し、 本 請 求 書

に 添 付 して 提 出 してください。5. 利 用 停 止 請 求 の 期 限 について利 用 停 止 請 求 は、 法 第 36 条 第 3 項 の 規 定 により、 保 有 個 人 情 報 の 開 示 を 受 けた 日 から90日 以 内 にしなければならないこととなっています。6. 本 人 確 認 書 類 等(1) 窓 口 来 所 による 利 用 停 止 請 求 の 場 合窓 口 に 来 所 して 利 用 停 止 請 求 をする 場 合 、 本 人 確 認 のため、 独 立 行 政 法 人 等 の 保 有 する 個 人情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 施 行 令 第 14 条 が 規 定 する 運 転 免 許 証 、 健 康 保 険 の 被 保 険 者 証 、 住 民基 本 台 帳 カード、 在 留 カード 又 は 特 別 永 住 者 証 明 書 (これらの 書 類 とみなされる 外 国 人 登 録 証明 書 ) 等 の 住 所 ・ 氏 名 が 記 載 されている 書 類 を 提 示 ・ 提 出 してください。どのような 書 類 が 本人 確 認 書 類 に 当 たるのか 分 からない 場 合 や、 本 人 確 認 書 類 の 提 出 ができない 場 合 は、 利 用 停 止請 求 窓 口 に 事 前 に 相 談 してください。(2) 送 付 による 利 用 停 止 請 求 の 場 合保 有 個 人 情 報 利 用 停 止 請 求 書 を 送 付 して 保 有 個 人 情 報 の 利 用 停 止 請 求 をする 場 合 には、(1)の 本 人 確 認 書 類 を 複 写 機 により 複 写 したものに 併 せて、 住 民 票 の 写 し(ただし、 利 用 停 止 請 求の 前 30 日 以 内 に 作 成 されたものに 限 ります。)を 提 出 してください。 住 民 票 の 写 しは、 市 町村 が 発 行 する 公 文 書 であり、その 複 写 物 による 提 出 は 認 められません。 住 民 票 の 写 しが 提 出 できない 場 合 は、 利 用 停 止 請 求 窓 口 に 事 前 に 相 談 してください。(3) 法 定 代 理 人 による 利 用 停 止 請 求 の 場 合「 本 人 の 状 況 等 」 欄 は、 法 定 代 理 人 による 利 用 停 止 請 求 の 場 合 に 記 載 してください。 必 要 な記 載 事 項 は、 保 有 個 人 情 報 の 本 人 の 状 況 、 氏 名 、 本 人 の 住 所 又 は 居 所 です。法 定 代 理 人 が 利 用 停 止 請 求 をする 場 合 には、 法 定 代 理 人 自 身 に 係 る(1)に 掲 げる 書 類 又 は(2)に 掲 げる 書 類 に 併 せて、 戸 籍 謄 本 その 他 法 定 代 理 人 であることを 証 明 する 書 類 (ただし、利 用 停 止 請 求 の 前 30 日 以 内 に 作 成 されたものに 限 ります。)を 提 出 してください。なお、 戸籍 謄 本 その 他 法 定 代 理 人 であることを 証 明 する 書 類 は、 市 町 村 等 が 発 行 する 公 文 書 であり、その 複 写 物 による 提 出 は 認 められません。