保有個人情報利用停止請求書 [PDF 134KB] - 放射線医学総合研究所

標 準 様 式 第 25 号 2>( 説 明 )1 「 氏 名 」、「 住 所 又 は 居 所 」本 人 の 氏 名 及 び 住 所 又 は 居 所 を 記 載 してください。ここに 記 載 された 氏 名 及 び 住 所 又 は 居 所 により 利 用 停 止 決 定 通 知 等 を 行 うことになりますので、 正 確 に 記 入 してください。また、 連 絡 を 行 う 際 に 必 要 になりますので、 電 話 番 号 も 記 載 してください。なお、 法 定 代 理 人 による 開 示 請 求 の 場 合 には、 法 定 代 理 人 の 氏 名 、 住 所 又 は 居 所 、 電 話 番 号 を 記載 してください。2 「 利 用 停 止 請 求 に 係 る 保 有 個 人 情 報 の 開 示 を 受 けた 日 」31~3に 掲 げる 保 有 個 人 情 報 の 開 示 の 実 施 を 受 けた 日 を 記 載 してください。3 「 開 示 決 定 に 基 づき 開 示 を 受 けた 保 有 個 人 情 報 」「 開 示 決 定 に 基 づき 開 示 を 受 けた 保 有 個 人 情 報 」の 名 称 等 を 記 載 してください。なお、 本 法により 保 有 個 人 情 報 の 利 用 停 止 訂 正 請 求 ができるのは 次 に 掲 げるものです。1 開 示 決 定 に 基 づき 開 示 を 受 けた 保 有 個 人 情 報 ( 法 第 27 条 第 1 号 )2 法 第 22 条 第 1 項 の 規 定 により 事 案 が 移 送 された 場 合 において、 独 立 行 政 法 人 等 が 保 有 する 個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 ( 平 成 15 年 法 律 第 59 号 ) 第 21 条 第 3 項 に 規 定 する 開 示決 定 に 基 づき 開 示 を 受 けた 保 有 個 人 情 報 ( 法 第 27 条 第 2 号 )3 開 示 決 定 に 係 る 保 有 個 人 情 報 であって、 法 第 25 条 第 1 項 の 他 の 法 令 の 規 定 により 開 示 を受 けたもの( 法 第 27 条 第 3 号 )。4 「 利 用 停 止 請 求 の 趣 旨 及 び 理 由 」(1) 利 用 停 止 請 求 の 趣 旨「 利 用 停 止 請 求 の 趣 旨 」は、「 第 1 号 該 当 」、「 第 2 号 該 当 」のいずれか 該 当 する□にレ 点 を 記 入 してください。ア 「 第 1 号 該 当 」には、 当 該 保 有 個 人 情 報 を 保 有 する 独 立 行 政 法 人 等 により 適 法 に 取 得されたものでないとき、 第 3 条 第 2 項 の 規 定 ( 個 人 情 報 の 保 有 制 限 )に 違 反 して 保 有 されているとき 又 は 第 9 条 第 1 項 及 び 第 2 項 の 規 定 ( 目 的 外 利 用 制 限 )に 違 反 して 利 用 されていると 考 えるときに、□にレ 点 を 記 入 してください。また、「 利 用 の 停 止 」 又 は「 消去 」のいずれかにレ 点 を 記 入 してください。イ 「 第 2 号 該 当 」には、 第 9 条 第 1 項 及 び 第 2 項 の 規 定 ( 目 的 外 提 供 制 限 )に 違 反 して他 の 独 立 行 政 法 人 等 に 提 供 されていると 考 えるときに、□にレ 点 を 記 入 してください。(2) 利 用 停 止 請 求 の 理 由「 利 用 停 止 請 求 の 理 由 」は、 訂 正 請 求 の 趣 旨 を 裏 付 ける 根 拠 を 明 確 かつ 簡 潔 に 記 載 してください。なお、 本 欄 に 記 載 しきれない 場 合 には、 本 欄 を 参 考 に 別 葉 に 記 載 し、 本 請 求 書