保有個人情報利用停止請求書 [PDF 134KB] - 放射線医学総合研究所

に 添 付 して 提 出 してください。5. 利 用 停 止 請 求 の 期 限 について利 用 停 止 請 求 は、 法 第 36 条 第 3 項 の 規 定 により、 保 有 個 人 情 報 の 開 示 を 受 けた 日 から90日 以 内 にしなければならないこととなっています。6. 本 人 確 認 書 類 等(1) 窓 口 来 所 による 利 用 停 止 請 求 の 場 合窓 口 に 来 所 して 利 用 停 止 請 求 をする 場 合 、 本 人 確 認 のため、 独 立 行 政 法 人 等 の 保 有 する 個 人情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 施 行 令 第 14 条 が 規 定 する 運 転 免 許 証 、 健 康 保 険 の 被 保 険 者 証 、 住 民基 本 台 帳 カード、 在 留 カード 又 は 特 別 永 住 者 証 明 書 (これらの 書 類 とみなされる 外 国 人 登 録 証明 書 ) 等 の 住 所 ・ 氏 名 が 記 載 されている 書 類 を 提 示 ・ 提 出 してください。どのような 書 類 が 本人 確 認 書 類 に 当 たるのか 分 からない 場 合 や、 本 人 確 認 書 類 の 提 出 ができない 場 合 は、 利 用 停 止請 求 窓 口 に 事 前 に 相 談 してください。(2) 送 付 による 利 用 停 止 請 求 の 場 合保 有 個 人 情 報 利 用 停 止 請 求 書 を 送 付 して 保 有 個 人 情 報 の 利 用 停 止 請 求 をする 場 合 には、(1)の 本 人 確 認 書 類 を 複 写 機 により 複 写 したものに 併 せて、 住 民 票 の 写 し(ただし、 利 用 停 止 請 求の 前 30 日 以 内 に 作 成 されたものに 限 ります。)を 提 出 してください。 住 民 票 の 写 しは、 市 町村 が 発 行 する 公 文 書 であり、その 複 写 物 による 提 出 は 認 められません。 住 民 票 の 写 しが 提 出 できない 場 合 は、 利 用 停 止 請 求 窓 口 に 事 前 に 相 談 してください。(3) 法 定 代 理 人 による 利 用 停 止 請 求 の 場 合「 本 人 の 状 況 等 」 欄 は、 法 定 代 理 人 による 利 用 停 止 請 求 の 場 合 に 記 載 してください。 必 要 な記 載 事 項 は、 保 有 個 人 情 報 の 本 人 の 状 況 、 氏 名 、 本 人 の 住 所 又 は 居 所 です。法 定 代 理 人 が 利 用 停 止 請 求 をする 場 合 には、 法 定 代 理 人 自 身 に 係 る(1)に 掲 げる 書 類 又 は(2)に 掲 げる 書 類 に 併 せて、 戸 籍 謄 本 その 他 法 定 代 理 人 であることを 証 明 する 書 類 (ただし、利 用 停 止 請 求 の 前 30 日 以 内 に 作 成 されたものに 限 ります。)を 提 出 してください。なお、 戸籍 謄 本 その 他 法 定 代 理 人 であることを 証 明 する 書 類 は、 市 町 村 等 が 発 行 する 公 文 書 であり、その 複 写 物 による 提 出 は 認 められません。