Spanje in motnje spanja pri otrocih - Medis

Spanje inmotnjespanja priotrocihAsist. dr. Barbara GnidovecStražišar, dr. med.

Stražišar na podroju otroške somnologije) še vedno pogosto ostajajoneprepoznane; zato, ker zdravniki še vedno ne loijo med nonimimorami in nonimi strahovi; zato, ker otroci kljub dolgoletni anamneziin heteroanamnezi motenj spanja in budnosti še vedno ne dobijoustreznega polisomnografskega snemanja; zato, ker v Slovenijipraktino nimamo diagnosticiranih otrok z narkolepsijo in motnjamigibanja med spanjem; in predvsem zato, ker kasneje ti »neprepoznani«mladostniki sedejo za volan in zaradi bolezenske prekomerne dnevnezaspanosti povzroijo najve prometnih nesre. Smo del industrijskedružbe, v kateri otroci danes spijo manj, kot so spali v prejšnjemstoletju, in v kateri bo vedno veji del naših otrok primoranih delativ nonem in turnusnem delu, za katerega je Svetovna zdravstvenaorganizacija (WHO) že razglasila, da dolgorono povzroa rakavaobolenja. Zato je izrednega pomena, da mladostnike s cirkadianimimotnjami in primarnimi boleznimi spanja predhodno prepoznamoin ustrezno zašitimo. In ker žal prepogosto motnje spanja ostanejoneprepoznane tudi v odrasli dobi, bi knjižico toplo priporoila tudi vsemdrugim kolegom.Zaradi vseh navedenih kakovosti dela in »skotoma« stroke je delovredno vse klinine pozornosti in imprejšnjega ponatisa. V skrajšaniobliki pa bi bila knjižica dobrodošla tudi za vse starše že v asumaterinske šole.doc. dr. Leja Dolenc Grošelj, dr. med.predsednica Slovenske skupine za spanjepod okriljem Sekcije za klini no nevrofiziologijo pri SZD6

Kaj je spanje in zakaj spimo?“If sleep does not serve an absolutely vital function, then it is the biggestmistake that evolutionary process ever made.”dr. Allan Rechtschaffen, pionir raziskovanja spanjaIz vsakdanje izkušnje vemo, da je spanje pomemben fiziološki proces.Navkljub ve kot 100-letni zgodovini raziskovanja spanja in obstojuštevilnih hipotez pa še danes ni povsem jasno, kakšen je njegov pomenin zakaj pravzaprav spimo. Nekaj je gotovo; spanje je biološka nuja,saj brez spanja ni življenja. Poskusne živali ob dolgotrajnem odvzemuspanja sprva fizino opešajo, posledino zbolijo in slednji tudi umrejo.Splošno preprianje, da v spanju telo in še posebej osrednje živevjepoivata, že dolgo ne velja ve. V nekaterih fazah spanja so namremožgani dosti bolj aktivni kot med budnostjo. Spanje ima zato verjetnopomembno vlogo tudi pri zorenju možganov, namre novorojenek,igar možgani so v fazi intenzivnega razvoja, prespi ve kot dve tretjinidneva. Spanje je tako primarna možganska aktivnost v zgodnjemživljenjskem razvoju, saj zavzame ve kot polovico prvih nekaj letlovekovega življenja.Pomanjkanje spanja pri otroku lahko povzroa posledice tako prinjegovem telesnem kot kognitivnem razvoju. V spanju se namreizloajo številni hormoni, med njimi tudi rastni hormon, ki ima odloilnovlogo pri rasti in razvoju otroka.7

Novejša spoznanja pa potrjujejo tudi pomembno vlogo spanja priobdelavi informacij v osrednjem živevju, utrjevanju spomina, uenju indrugih višjih živnih dejavnostih. Zadostno spanje zato uvršamo mednajbolj osnovne potrebe za zdravo rast in razvoj otroka.Spanje ni enovit proces, saj se v njem izmenjujejo razline faze spanja.Mirno spanje, ki ga pri odraslem loveku zaradi odsotnosti hitrih oesnihgibov (REM – rapid eye movements) imenujemo tudi neREM spanje,je spanje v klasinem pomenu besede. Zanj je znailna postopnaupoasnitev možganske aktivnosti, ki s poglabljanjem spanja postajatudi vse bolj visokoamplitudna. Odrasel lovek se skoraj vselej uspava vmirno spanje, ki zaznamuje kar 75–80 % njegovega celotnega nonegaspanja. V tej fazi spanja otrok spi praktino negibno, eprav je njegovmišini tonus ohranjen. Telo je sprošeno, prsti napol pokreni, obrazpa brez izraza z zaprtimi in negibnimi omi. Dihanje je plitvo, redno inpoasno, ritem bitja srca pa enakomeren. Mirno spanje se izmenjuje zaktivnim spanjem, v katerem je osnovna možganska aktivnost podobnatisti v budnosti, zato nekateri to spanje imenujejo tudi paradoksnospanje. Zanj so znailni hitri oesni gibi pri zaprtih oeh, zato pri vejemotroku in odraslem loveku to spanje imenujemo REM spanje. V tejfazi spanja je prisotna tudi mišina atonija, ki pa se pri majhnem otrokurazvije šele v prvih šestih mesecih življenja.8

Pri majhnem otroku zato namesto o REM spanju govorimo o aktivnemspanju. Aktivnost celega telesa je v njem zelo intenzivna, s pogostimistereotipnimi gibi okonin in trupa. Oi se odpirajo ali pa lahkoopazujemo le rahle premike vek zaradi intenzivnih gibov oesnih zrkelpod njimi. Pri novorojenku in dojenku v tej fazi spanja lahko vidimorazline grimase obraza, ki ponazarjajo izraze obraza ob elementarnihustvih, kot so strah, preseneenje, jeza, žalost ipd. V tej fazi spanja sestarši razveselijo tudi prvega nasmeha svojega novorojenka, epravtisti pravi socialni nasmeh v budnosti pride na vrsto šele nekaj tednovkasneje. Dihanje in bitje srca sta neredna in pospešena. V tej fazi spanjatudi sanjamo.PREGLEDNICA 1. Osnovne znailnosti mirnega in aktivnega spanjaMIRNO (neREM) SPANJEObraz brez izrazaBrez oesnih gibovPoasno in redno dihanjePoasno in redno utripanje srcaOhranjen mišini tonusVse bolj poasna invisokoamplitudna možganskaaktivnostAKTIVNO (REM) SPANJEEkspresiven obrazHitri oesni gibiNeredno in pospešeno dihanjeNeredno in pospešenoutripanje srcaMišina atonijaHitra in nizkoamplitudnamožganska aktivnost9

Razvojne spremembe spanja»He who sleeps half a day has won half a life.«Karl Kraus (1874–1936), avstrijski satirikSpanje pri otroku se precej razlikuje od spanja, ki ga poznamo priodraslem loveku. V prvih mesecih življenja potekajo intenzivnepreureditve koliine, strukture in asovne razporeditve spanja, ki soneposredni odraz zorenja osrednjega živevja.Kvantitativne spremembe spanja pri otrocihOtrok je že pred rojstvom velik zaspanec, saj plod v maternici spipraktino brez premora do zadnjih tednov nosenosti. Še ve, e vsepoteka normalno in se plodu dobro godi, slednji prespi tudi porod.Novorojenek po rojstvu prespi približno dve tretjini dneva. V naslednjihmesecih se potreba po spanju postopno zmanjšuje na 14–15 ur na dan,otrok pa predvsem podnevi postaja vse ve buden. Ta koliina spanjase do tretjega oziroma etrtega leta starosti le malo spremeni. Otrokv starosti 10–12 let še vedno potrebuje okoli deset ur spanja na dan, vnajstniškem obdobju pa se trajanje spanja postopno zmanjša na osemur, kolikor v povpreju spimo tudi odrasli. Koliina spanja se zmanjšujepredvsem na raun zmanjševanja števila epizod spanja, medtem ko seobdobja nonega spanja postopno podaljšujejo, dnevnega spanja paskrajšujejo.10

Seveda se posamezniki med seboj zelo razlikujemo po koliini spanja, kiga potrebujemo za svoje normalno delovanje in dobro poutje. Veinanas prespi 7–8 ur na dan. Redki dnevno potrebujejo manj kot šest urspanja. Približno 5 % vseh ljudi pa je t. i. malih spalcev, ki potrebujejomanj kot štiri ure spanja na dan. Obratno je približno 10–15 % ljudivelikih zaspancev, saj potrebujejo devet in ve ur spanja na dan. Tudi priotrocih se koliina spanja, ki jo potrebujejo za normalno rast in razvoj, odposameznika do posameznika lahko razlikuje do okoli 2 ali 3 ure na dan.Zlasti najstniško obdobje je tisto, v katerem pri nekaterih potreba pospanju prehodno ponovno nekoliko naraste.Prava definicija normalne koliine spanja zato ne obstaja. Splošno pavelja, da dobimo dovolj spanja tedaj, ko se zjutraj zbudimo spoiti innaspani in kasneje ez dan za svoje normalno delovanje in poutjespanja ve ne potrebujemo. Pri otroku pa lahko dodamo, da je njegovospanje zadostno in primerno, kadar je takšno, da mu omogoanormalno rast in razvoj.Glavnino novorojenkovega spanja predstavlja aktivno spanje, kizavzema 50–60 % celokupnega spanja novorojenka. Aktivno spanjeje tudi tisto spanje, ki se prvo pojavi pri plodu nekje v 28. tednunosenosti. Po rojstvu delež te faze spanja strmo pade in že ob koncuprvega leta življenja doseže 20–25 % celotnega spanja, kot ga poznamopri odraslem loveku. Koliina aktivnega spanja se v prvih mesecihživljenja zmanjšuje predvsem na raun narašajoe budnosti, v manjšimeri pa tudi na raun bolj stabilnega mirnega spanja. To ob koncušestega meseca pomeni že okoli 70 % celotnega spanja.11

Nekje ob koncu tretjega meseca življenja lahko pri dojenku žerazlikujemo med bolj plitvima fazama mirnega spanja in fazo globokegamirnega spanja, iz katerega lahko otroka le stežka prebudimo. Deležslednjega se v naslednjih 4–5 letih le malo spremeni in tako globokomirno spanje pomeni glavnino vsega spanja pri majhnem otroku. Zatone presenea dejstvo, da se rastni hormon pretežno izloa prav v tejfazi spanja. Opisane kvantitativne spremembe spanja se pri otrokunajprej dogajajo predvsem v dnevnem spanju, kasneje pa sledijo tudispremembe v nonem spanju.241816aktivno spanjebudnost14REM spanjeure1210prehodno spanjefaza i8642ne-REM spanjefaza iifaza iiimirno spanje8 32 36 0 3 6 9 12 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20tednimeseciletaSLIKA 1. Kvantitativne spremembe spanja12

Ob rojstvu je novorojenkovo spanje enakomerno porazdeljeno meddnevom in nojo, že ob koncu šestega meseca življenja pa dojenekv dnevnem asu prespi le še etrtino svojega celotnega spanja. Obstarosti enega leta in pol pa do starosti treh oziroma šestih let, ko otrokpostopno opusti dnevne poitke, je celokupna koliina spanja podnevipribližno enaka, in sicer zajema okoli dve uri. Dojenek ima tako obpolovici prvega leta življenja obiajno še tri dnevne poitke, med 9. in12. mesecem dva, po prvem letu pa postopno preide na eno epizododnevnega spanja nekje v sredini dneva, ki jo ohrani nekje do tretjega alicelo šestega leta oziroma do vstopa v šolo. Glavnino dnevnega poitkapredstavlja globoko mirno spanje, medtem ko je delež aktivnegaoziroma REM spanja med dnevnimi poitki zelo majhen in že v starostidevetih mesecev pomeni zgolj dobrih 10 % dnevnega spanja.Strukturne spremembe spanja pri otrokuEna izmed bolj presenetljivih sprememb spanja pri majhnem otrokuje nain njegovega uspavanja. Odrasli se zveer, ko ugasnemo lui inzapremo oi, uspavamo v mirno spanje, ki postopno postaja vse boljgloboko. Ob koncu te epizode pred naslednjim obdobjem lahneganeREM spanja za 10–15 min preidemo v REM spanje. Zaporedniobdobji takšnega neREM in REM spanja sestavljata ciklus spanja, kipri zdravem odraslem loveku traja 90–120 minut. V eni noi takopovpreen odrasel lovek zamenja 4–6 ciklusov spanja, odvisno odskupnega trajanja njegovega nonega spanja.13

1. vlak2. vlakod rojstvado dvehmesecevuspavanjeaktivnospanjemirnospanje50 min cikel1. vlak2. vlakod dvehdo 6/9mesecevuspavanjeREMspanjelahnospanjeglobokospanje70 min cikel1. vlak2. vlakOdrasliuspavanjedremežlahnospanjeglobokospanjeREMspanje90–120 min cikelSLIKA 2. Razvoj ciklusov spanja in naina uspavanja14

Za razliko od odraslega loveka se novorojenek uspava neposrednov obdobje aktivnega spanja. Šele nekje v asu od drugega pa tja došestega ali devetega meseca starosti se dojenek prine uspavatipodobno kot odrasel lovek v fazo lahnega mirnega spanja, ki se v tejstarosti zelo hitro poglobi. Aktivno oziroma REM spanje pa se prinejavljati ob koncu ciklusa spanja. Nain uspavanja se v tem zgodnjemživljenjskem obdobju pri posameznem otroku lahko nekoliko razlikuje,saj je odvisen predvsem od okolišin. Dojenek, ki ga postavimo vstresno okolje, kot je npr. bivanje v bolnišnici, bo v trenutku izgubil svojosposobnost uspavanja v aktivno oziroma paradoksno spanje. Podobnopa lahko oba naina uspavanja pri dojenku kar lep as sovpadata in semedsebojno zamenjujeta.Ciklus spanja je pri novorojenku v povpreju dolg 50–60 minut in se sstarostjo zelo poasi in postopno podaljšuje. Šele ob koncu tretjegaoziroma etrtega leta življenja doseže trajanje, kot ga poznamo priodraslem. Fiziološka nona prebujanja na prehodu iz enega ciklusaspanja v drugega so zato pri dojenku in malku bistveno bolj pogostakot pri odraslem loveku. Trimeseni dojenek se obiajno zbudi8-krat na no. Ob letu in pol pa ima v noi še 5–6 takšnih kratkotrajnihprebujanj, katerih število se z razvojem ob postopnem podaljševanjuciklusa spanja še dodatno zmanjša. e se malek ob teh fiziološkihnonih prebujanjih sam ne zna uspavati v nov ciklus spanja, se lahkorazvijejo težave v smislu vedenjske nespenosti (str. 22). Ciklusi spanja,sestavljeni iz enakovrednih faz mirnega in aktivnega spanja, se odrojstva naprej enakomerno vrstijo prek celotnega spanja. Sasomapa takšna homogena razporeditev obeh faz znotraj ciklusa izgine.15

BudnostAktivno spanjePredhodno spanjeMirno spanje1 tedenBudnostREM spanjeLahno neREM spanjeGloboko neREM spanje6 mesecevBudnostREM spanjeLahno neREM spanjeGloboko neREM spanje4 do 8 letBudnostREM spanjeLahno neREM spanjeGloboko neREM spanjeOdrasel22 h 23 h Polno 1 hh 2 h 3 h 4 h 5 h 6 hSLIKA 3. Razporeditev ciklusov spanja v odvisnosti od starosti otroka16

Postopoma jo v prvem delu noi nadomestijo ciklusi, v katerihprevladuje globoko mirno spanje, ob koncu noi pa se vrstijo ciklusispanja, ki podobno kot pri odraslem, vsebujejo ve REM spanja.Veji delež globokega mirnega spanja v prvem delu nonega spanja jeposledica predhodne budnosti in je izražen še posebej tedaj, ko otrokv celoti opusti spanje ez dan. Otroke je posledino v prvem delunoi zelo težko prebuditi oziroma se zbudijo le nepopolno. Zato so vtem življenjskem obdobju bolj kot kadarkoli prej ali pozneje pogostadogajanja v obliki nepopolnih prebujanj iz globokega spanja, t. i. neREMparasomnije (str. 29). Velik delež globokega mirnega spanja vztrajado pubertete, po kateri pa prevlada lahno mirno spanje ter z njimtežavnejše uspavanje in lažja ter pogostejša nona prebujanja iz spanja.Spremembe asovne razporeditve spanja in budnosti pri otrocihLjudje smo cirkadiana bitja, kar pomeni, da ponoi spimo, podnevipa smo budni. Ta približno 24-urni ritem, ki je usklajen s periodinimizmenjevanjem dneva in noi, nam narekuje naša biološka ura. Slednjapobuja tudi druge biološke ritme, kot so ritem telesne temperature,ritmi izloanja razlinih hormonov, nihanj krvnega tlaka, bitja srcaipd. Novorojenek še nima razvitega cirkadianega ritma budnosti inspanja, saj je njegovo spanje po rojstvu enakomerno razporejeno prekdneva in noi. Javlja se v 3–4-urnih asovnih intervalih, ki jih v velikimeri narekuje ritem hranjenja oziroma lakota. Govorimo o ve faznemoziroma t. i. ultradianem ritmu budnosti in spanja.17

Z zgoševanjem spanja ponoi pa že ob koncu prvega meseca življenjaspanje ni ve nakljuno razporejeno prek 24 ur, saj ima tedaj dojenekobdobje najdaljšega neprekinjenega spanja praviloma ponoi. Cirkadianiritem budnosti in spanja, ki je usklajen s 24-urnim ciklusom dneva innoi, naj bi se v celoti vzpostavil v starosti treh do štirih mesecev.1. teden1. mesec3 meseci6 mesecev1 leto3–5 let10–12 letodrasel18 h polno 6 h poldan 18 hSLIKA 4. Razvoj cirkadianega ritma budnosti in spanja, ki je usklajen s 24-urnimciklusom dneva in noi18

Takšna uskladitev ritma spanja in tudi drugih bioloških ritmov nastopiv procesu utirjenja, kjer imajo pomembno vlogo razlini svetlobni innesvetlobni dejavniki iz okolja, ki jih zaradi vsiljevanja ritma imenujemotudi dajalniki asa. Naša biološka ura daje namre takt prosto tekoemuritmu s periodo, ki je obiajno daljša, redko pa celo krajša od 24 ur.Da lahko naši biološki ritmi ostanejo usklajeni z ritminim 24-urnimizmenjevanjem dneva in noi, morajo zatorej zunanji dajalniki asa stalnoutirjati prirojeni notranji ritem biološke ure na 24 ur. Poleg periodinegaizmenjevanja svetlobe in teme so pomembni dajalniki asa tudi socialniritmi oziroma ritem družabnih dejavnosti, redne ure veernega odhodak spanju in jutranjega prebujanja, v manjši meri pa tudi redne ureobrokov. Dojenku lahko tako pomagamo pri imprejšnji vzpostavitvicirkadianega ritma budnosti in spanja ter njegovi uskladitvi s 24-urnimdnevom na ta nain, da mu že od rojstva dalje poudarimo razliko meddnevom in nojo. Zato mu ponoi zatemnimo prostor v katerem spi,podnevi pa ga imve izpostavimo dnevni svetlobi. Ponoi se tudi z njimne igramo in ga ne spodbujamo, podnevi pa ga ogovarjamo, pestujemoin negujemo.19

izmenjavanje svetlobe in temeritem družabnih dejavnostinotranja biološka uraredne ure obrokovredne ure uspavanja in prebujanjaSLIKA 5. Shematini prikaz notranje biološke ure in dajalnikov asa v procesu utirjanja20

Najpogostejše motnje spanja pri otrocih“J’ai peur du sommeil comme j’ai peur d’un grand trou noir, tout plein devague horreur, menant je ne sais où ...“Charles Baudleaire (1821–1867), francoski pesnikMednarodna klasifikacija spanja razlikuje ve kot 80 razlinih motenjspanja, ki jih uvrša v naslednje skupine:1. nespenosti2. motnje dihanja v spanju3. hipersomnije centralnega vzroka4. motnje cirkadianega ritma budnosti in spanja5. parasomnije6. motnje gibanja v spanju7. izolirani simptomi in normalne variante8. druge motnje spanjaŠtevilne izmed omenjenih motenj spanja se lahko pojavljajo tudi priotrocih, kar nekaj izmed njih pa je celo specifinih za otroško obdobje.21

Nespenost pri otrocihNespenost je najpogostejša motnja spanja pri otrocih v vseh starostnihobdobjih. O težavnem uspavanju in pogostih prebujanjih iz spanjaporoajo starši 20–30 % sicer zdravih otrok. Še pogosteje pa jenespenost pridružena drugim težavam, ki jih imajo kronino bolni aliovirani otroci. Nespenost vkljuuje bodisi težave pri uspavanjuin/ali vzdrževanju spanja ali nezmožnost pridobitve zadostne koliinekakovostnega spanja. Nespei otroci imajo posledino tudi dnevnesimptome, kot so utrujenost, motnje pozornosti, zbranosti in spomina,ustveno nestabilnost ali razdražljivost. Zaradi tega se slabše vkljuujejomed vrstnike in v razline socialne dejavnosti. V šoli so manj uspešni,predvsem najstniki pa so bolj nagnjeni k nesream pri delu ali v prometuin tudi k zlorabi drog.Vzroki nespenosti pri otroku so najrazlinejši. Poleg akutne oziromaprilagoditvene in idiopatske nespenosti, sta v otroškem obdobjuše posebej pomembni in pogosti nespenost zaradi neustreznehigiene spanja in t. i. vedenjska nespenost. Ta se kaže z oteženimveernim uspavanjem ali pogostimi nonimi prebujanji, najvekrat pas kombinacijo obeh. Razlikujemo tri tipe vedenjske nespenosti priotrocih. Vedenjska nespenost zaradi neustreznih povezav s spanjemje najpogosteje prisotna pri dojenku in malku, eprav se lahko pojaviv katerikoli starosti. Povezave s spanjem so tiste okolišine, v katerihotrok zveer zaspi, in ki naj bi bile za nemoteno spanje v nespremenjeniobliki prisotne ob otroku celo no. Negativne povezave s spanjemlahko povzroijo podaljšano latenco uspavanja, še pogosteje pa22

pogosta nona prebujanja, ki zahtevajo obvezno posredovanje staršev.Vedenjska nespenost zaradi pomanjkanja asovnih omejitev za spanjese po navadi pojavlja pri nekoliko starejših malkih, predšolskih in tudišolskih otrocih. Vzrok zanjo so pomanjkanje veerne rutine ter jasnihin konsistentnih pravil pred spanjem z ustrezno asovno omejitvijo zaspanje. Kaže se predvsem s podaljšanim asom veernega uspavanja,odklanjanjem odhoda v posteljo ali prezgodnjim prebujanjem, ki so takorazlog nezadostne koliine nonega spanja. Pri velikem številu otrok paje nespenost posledica obeh dejavnikov. Tedaj govorimo o vedenjskinespenosti kombiniranega tipa.Motnje dihanja v spanju pri otrocihMotnje dihanja v spanju vkljuujejo širok spekter težav z dihanjem,ki se pojavljajo v spanju oziroma so sprožene s spanjem. Loimo medt. i. centralnimi motnjami dihanja, kjer zaradi odsotnosti ali nezadostnegadražljaja iz osrednjega živevja dihalnim mišicam posledino nastopitadihalni premor (apneja) ali zmanjšana globina dihanja (hipopneja), inobstruktivnimi motnjami dihanja, kjer zaradi delne ali popolne zaporev zgornjih dihalih nastopi t. i. obstrukcijska hipopneja oziroma apneja.Med centralne motnje dihanja v spanju uvršamo primarno apnejov spanju nedonošenka in dojenka, kjer so prehodne centralnemotnje dihanja v spanju posledica nezrelosti osrednjega živevja.Ena pomembnejših, vendar redkih bolezni, je sindrom centralnekongenitalne hipoventilacije ali t. i. Ondinino prekletstvo. Zanj je znailnokronino nezadostno dihanje v spanju zaradi genetske motnje, nekateribolniki pa imajo lahko celo težave z dihanjem tudi v budnosti.23

Pri otrocih se bistveno pogosteje sreamo z obstruktivnimi motnjamidihanja v spanju, ki obsegajo cel spekter: od primarnega smranja brezventilacijskih motenj in obstruktivne hipoventilacije do obstruktivneapneje s popolnim zastojem dihanja. Sindrom obstruktivne apneje vspanju se pojavi pri približno 2–3 % sicer zdravih otrok v katerikoli starosti,najpogosteje pa se izrazi že v predšolskem obdobju. Obiajno je povezans poveanimi mandlji in/ali žrelnico. Zanj je znailno nono smranje, kije lahko zelo glasno. Vasih pa lahko pri otroku slišimo tudi hlastanje zazrakom in prave premore dihanja. Veliko otrok z motnjami dihanja se vspanju tudi prekomerno poti. Zaradi težav z dihanjem je lahko motenaizmenjava plinov, obenem pa je tudi možno nemirno spanje s pogostimikratkotrajnimi nonimi prebujanji. Zjutraj se ti otroci zbujajo s težavo. Obtem so nespoiti, navajajo pa lahko tudi glavobol. V budnosti sicer težavz dihanjem nimajo, pogosto pa zaradi poveanih mandljev in/ali žrelnicedihajo skozi usta, ki so tako stalno odprta. Zaradi slabega spanja ponoiso podnevi lahko prekomerno zaspani, zlasti manjši otroci pa paradoksnocelo preve živahni in vedenjsko motei ter težavni.Narkolepsija pri otrokuNarkolepsija je kronina nevrološka bolezen, ki je sicer redka, pogostopa se pojavi že v najstniškem obdobju. Zanjo je znailna prekomernain neobvladljiva dnevna zaspanost (hipersomnija), ki je neodvisnaod koliine nonega spanja. Drugi najpogostejši simptom bolezni jekatapleksija, pri kateri se pojavi nenadna kratkotrajna izguba mišinegatonusa, ki jo sproži nek ustveni dogodek, kot so veselje, jeza, smeh,preseneenje ipd. Med napadom katapleksije se bolnik celotnegadogajanja povsem zaveda, obiajno pa ne more govoriti.24

Da bi se izognili tem neprijetnim dogodkom, se najstniki zato pogostoumaknejo iz družabnega življenja. V nadaljevanju bolezni se pojavijo šedrugi znailni simptomi, kot je prekinjeno nono spanje ali spanje poobrokih. Hipnagogne ali hipnopompne halucinacije so živa in neprijetnimsanjam podobna doživljanja, ki se pojavijo ob uspavanju (hipnagogne)ali ob prebujanju (hipnopompne). Zaradi porušene strukture spanja stakojšnjim uspavanjem v REM fazo spanja se lahko pri nakoleptikihpojavljajo tudi paralize ob uspavanju ali ob prebujanju, ki se kažejo kotkratkotrajne nesposobnosti govora ali premikanja v trenutku uspavanja aliprebujanja.SLIKA 6. Hipnogram 14-letne deklice z narkolepsijo - razvidno je uspavanjeneposredno v REM fazo spanja in prekinjeno nono spanje (posneto v Laboratoriju zamotnje spanja Inštituta za klinino nevrofiziolgijo, UKC Ljubljana)25

Motnje otrokovega cirkadianega ritma budnosti in spanjaZa motnje cirkadianega ritma budnosti in spanja je znailno normalnoin zadostno spanje, ki pa je glede na potrebe socialnega in družinskegaokolja umešeno v napaen as dneva. Ritem cirkadiane biološke ure jelahko zakasnjen ali prehiteva želeno uro spanja, ali pa sploh ni usklajen zzunanjim asom. Do neke mere je že genetsko pogojeno, ali se rodimokot »škrjanki«, ki grejo zveer raje bolj zgodaj spat in posledinotudi zjutraj bolj zgodaj vstanejo, ali pa smo »sove«, ki gredo zveerpozno spat, zjutraj pa le s težavo vstanejo ob uri, ustrezni za izvajanjedružbenih dejavnosti. Zamik ali prehitevanje faze spanja pa lahko izrazitoposlabša tudi otrokova izpostavljenost svetlobi ob napanem asu.Motnje cirkadianega ritma budnosti in spanja zato pogosto spremljajosimptomi ezmerne dnevne zaspanosti, lahko pa povzroijo tudipomanjkanje nonega spanja.Poleg cirkadiane motnje zaradi spremembe asovnih pasov, t. i. »jet-lag«sindroma, je najpogostejša motnja cirkadianega ritma budnosti in spanjamotnja z zakasnitvijo faze spanja, ki se lahko pojavi v katerikoli starosti,vsekakor pa jo najpogosteje sreamo pri mladostnikih. Ti po navadinimajo težav, e lahko spijo ob njim zaželenem asu, kar je obiajno popolnoi. Težava pa nastane, ker ta as ni prilagojen posameznikovemudružbenemu ritmu, ki ga narekuje predvsem šolski urnik. Zato se prinajstniku, ki želi zveer zaspati ob »družbeno sprejemljivem« asu,pojavi težava z nespenostjo ob (pre)zgodnjem uspavanju, ki jo lahko šedodatno okrepi najstnikova zaskrbljenost nad slabšo uspešnostjo v šolizaradi utrujenosti in zaspanosti prihodnjega dne.26

Poldan POLNO Poldan12 h 16 h 20 h 24 h 4 h 8 h12 hPrehitevanjefaze spanjaNerazpoložen,e je budenZgodnja faza spanjaZgodnjejutranjezbujanjeNormalna faza spanjaZaostajanjefaze spanjaNasprotujeodhoduv posteljoPozna faza spanjaTežkovstajanje12 h 16 h 20 h 24 h 4 h 8 h12 hSLIKA 7. Motnje cirkadianega ritma budnosti in spanja27

Ko enkrat najstnik uspe zaspati, njegovo spanje sicer ni bistvenospremenjeno. Težava pa nastopi ponovno zjutraj, ko mora najstnikzaradi odhoda v šolo vstati iz postelje prej, kot mu to narekuje njegovabiološka ura. Po navadi se zato pojavijo prekomerna dnevna zaspanostter vedenjske težave in šolska neuspešnost.Parasomnije pri otrokuParasomnije niso motnje spanja v pravem pomenu besede, pa pa greza neprijetna in nezaželena dogajanja in obutke, povezane s spanjem.Pojavljajo se lahko ob uspavanju, v spanju ali pa ob prebujanjih iz spanja.Tako poznamo parasomnije, ki se znailno pojavljajo v posameznih fazahspanja, in tiste, ki niso vezane na doloeno fazo spanja, npr. nonomoenje postelje. Izmed REM parasomnij so pri otrocih zagotovonajpogostejše none more, saj naj bi jih vsaj enkrat v življenju izkusilokar 75 % otrok. Vrh pojavljanja je med šestim in desetim letom starosti.None more so neprijetne in zastrašujoe sanje, ki otroka obiajnozbudijo iz spanja. Ob takšnih prebujanjih je otrok povsem zbujen innam opiše vsebino svojih sanj. Ker je prestrašen, si želi tolažbe in potakšnem prebujanju le s težavo ponovno zaspi. Ker je REM spanjebistveno bolj zastopano v drugem delu noi, se tudi epizode nonihmor pojavljajo bolj proti jutru. Sprožijo jih lahko razlini fizini in ustvenipretresi v otrokovem življenju ali tudi pomanjkanje spanja. Nekateri,predvsem bolj anksiozni otroci, imajo lahko pridružene tudi strahoveob uspavanju, kar lahko zelo podaljša as njihovega odhoda v posteljo.Med parasomnije, ki se obiajno pojavljajo v REM spanju, uvršamotudi hipnagogne in hipnopompne halucinacije ter paralize v spanju inmotnjo vedenja v REM fazi spanja, ki pa jo redko sreamo pri otrocih.28

Zaradi velike koliine globokega spanja v zgodnjem predpubertetnemobdobju so najbolj pogoste neREM parasomnije pri otroku t. i.nepopolna prebujanja iz globokega spanja. Slednja se lahko kažejo narazline naine, ki so obiajno odvisni od otrokove starosti. Po navadivkljuujejo neke vrste zmedenost, dezorientacijo, pogosto pa tudinekakšno obliko agresivnega vedenja. Ker se pojavljajo v globokemneREM spanju, jih pri dovzetnem otroku najvekrat zaznamo v prvihnekaj urah po veernem uspavanju. Obiajno trajajo nekaj minut,redkeje pa lahko tudi do ene ure. Zanje je znailno, da se jih otrocizjutraj prav ni ne spominjajo, in imajo tako popolno amnezijo za nonedogodke. Veji otroci in mladostniki imajo sicer med samo epizodolahko obutek, da so budni, veina pa se ne pusti potolažiti in pomiriti,kar je še posebej motee za starše. Vzroka za pojavljanje tovrstnihparasomnij ne poznamo, pogosto pa v otrokovi družini obstaja nekevrste nagnjenost k javljanju parasomnij. Pri dovzetnem otroku lahkotovrstna nepopolna prebujanja tudi sprožimo s tem, ko ga poskušamoprebuditi iz globokega spanja, se pravi ob nepravem asu. Na vejepojavljanje teh parasomnij lahko vpliva tudi pomanjkanje spanja, sajob njem telo obiajno najprej nadoknadi globoko mirno spanje. Gledena klinino obliko loimo somnambulizem ali hojo v spanju, kjer otroknenadoma vstane iz postelje, deluje zmedeno in po navadi izvajastereotipna in neprimerna dejanja, kot je npr. uriniranje v omaro ali v kotsobe. Oi ima obiajno odprte, vendar pa deluje odsoten. Med hojo vspanju lahko tudi momlja ali celo nesmiselno odgovarja na vprašanja.Redko je med takšno epizodo otrok lahko bolj vznemirjen ali celoagresiven. Motnja je razmeroma pogosta in nenevarna, pomembnopa je, da ob tovrstnih dogajanjih ustrezno zavarujemo okolico, v kateri29

otrok spi, da prepreimo morebitne poškodbe. Zbujanja z zmedenostjoso bolj postopna prebujanja iz globokega spanja, ob katerih je otrokizrazito zmeden, dezorientiran, obasno pa tudi precej agresiven.Takšne epizode se po navadi pojavljajo pri dojenkih in malkih, redkejepri šolarjih, in znailno trajajo 5–15 minut, v nekaterih primerih pa tudiprecej dlje. Otrok ob teh dogajanjih navadno ostane v postelji. Podobne,vendar bolj dramatine in redkejše, pa so epizode nonih strahov. Tudite se, podobno kot hoja v spanju, prinejo nenadoma in so navadnokratke. Otrok obiajno zakrii in se usede v postelji, ali pa jo tudi zapustiter prine brezglavo tekati naokoli in odrivati vse okoli sebe. Med epizodoobiajno joe in deluje zelo prestrašen, saj ima mono izražene znakevzburjenosti avtonomnega živevja, kot so rdeica obraza, izrazitopotenje, razširjeni zenici in pospešeno bitje srca. Epizode zato staršeobiajno zelo vznemirijo in prestrašijo, obratno pa se otrok svojih dejanjmed epizodo sploh ne zaveda in ga zato tudi ni povsem ni strah.Opisane none strahove ljudje zelo pogosto zamenjujejo z neprijetnimivsebinami sanj pri nonih morah, ki pa se dogajajo v povsem drugi fazispanja in imajo navadno tudi druge vzroke za svoje pojavljanje.Motnje gibanja v spanju pri otrokuMotnje gibanja v spanju so razlina, po navadi preprosta in stereotipnagibanja, ki lahko prekinjajo nono spanje in na ta nain povzroajoprekomerno dnevno zaspanost. Med njih uvršamo tudi sindromnemirnih nog, ki je primarna senzorina nevrološka motnja, za katero soznailni neprijetni obutki v spodnjih okoninah s pridruženo nezadržnopotrebo po premikanju nog. Simptomi se znailno stopnjujejo ez dan in30

se pojavljajo predvsem v mirovanju, še posebej zveer, zato lahko zelootežujejo veerno uspavanje. Veliko ljudi s to motnjo ima pridruženetudi periodine gibe udov v spanju, ki se sicer lahko pojavljajo tudikot izolirana motnja spanja. Pri njej se v spanju pojavljajo kratkotrajneepizode nenadnih, periodino ponavljajoih se stereotipnih zgibkovokonin, ki po navadi povzroijo popolno ali nepopolno prebujanje.Zaradi prekinjenega nonega spanja imajo ljudje s to motnjo posledinoprekomerno dnevno zaspanost. Obe opisani motnji sta pretežnomotnji spanja odraslih, pri otrocih pa so v tej skupini motenj spanjanajpogostejše ritmine motnje gibanja, kot so vrtenje in udarjanjez glavo ter vrtenje in zibanje telesa. Ta ritmina gibanja se lahkojavljajo v razlinih kombinacijah in so zelo pogosta zlasti pri majhnihotrocih, ki jim pomenijo nekakšen nain samopomiritve. Zato jih staršiobiajno opazijo ob uspavanju zveer, neredko pa se pojavljajo tudikasneje v noi v lahnem mirnem spanju, še posebej na prehodih medposameznimi ciklusi spanja. Nekateri otroci jih imajo tudi ob prebujanjih.Veinoma gre za benigna dogajanja, ki ne motijo otrokovega spanja,so pa po navadi zelo motea za starše. Slednji se namre predvsembojijo morebitne poškodbe. Vendar pa se otroci, eprav so ti ritminigibi obasno zelo intenzivni, ob njihovem izvajanju praviloma nikoline poškodujejo. Tovrstna ritmina gibanja se veinoma pojavljajo pripovsem zdravih otrocih, pogosteje pa ji zasledimo tudi pri otrocih zmotnjami v razvoju, avtizmom in pri slepih otrocih.31

Obravnava motenj spanja pri otrocih»For some must watch while some must sleep«William Shakespeare (1564–1616), angleški dramatikRazline motnje spanja imajo lahko pri otroku razline vzroke, po navadipa se zaradi njih pojavijo podobne težave. Za starost nezadostna koliinaspanja je obiajno posledica težavnega uspavanja in/ali vzdrževanjaspanja zaradi pogostih nonih prebujanj. Slabo kakovost spanja oziromaprekinjeno spanje izzovejo pogosta, ponavljajoa se kratkotrajnaprebujanja najrazlinejših vzrokov, ki se jih pogosto sploh ne zavedamo.Moteno spanje lahko povzroa tudi neprimerna asovna umešenostspanja. Vsi ti mehanizmi posledino povzroijo prekomerno dnevnozaspanost. Slednja je tudi možna primarno pri razlinih hipersomnijahcentralnega vzroka, kot je npr. narkolepsija.Diagnostika motenj spanja pri otrokuZaetna klinina obravnava otroka z motnjo spanja mora zatovsebovati predvsem podrobno anamnezo spanja. Poleg dejansketežave s spanjem nas pri njej zanima tudi, kakšen je otrokov nainuspavanja, oziroma kakšne so njegove povezave s spanjem in kakšnoje okolje, v katerem otrok spi. Že na ta nain lahko odkrijemo nekaterenajpogostejše vzroke za nespenost, kot so vedenjska nespenost innespenost zaradi neustrezne higiene spanja.32

Pri nonih prebujanjih moramo vedeti, kako pogosto in kdaj se pojavljajoter ali ob njih otrok brez težav zaspi nazaj. Starši pri slednjih namrevasih niti ne opazijo, da otrok v resnici ni popolnoma prebujen in dase nenavadno vede v sklopu parasomnije. Podobno starši pogostone prepoznajo ustrezno znakov prekomerne dnevne zaspanosti, ki šeposebej pri dojenku in predšolskem otroku niso nujno zelo oitni, ali pase obratno kažejo z znaki prekomerne živahnosti, izpadi trme in drugimneustreznim vedenjem. eprav je prekomerna dnevna zaspanost priotrocih redkejši simptom motenj dihanja v spanju kot pri odraslih, pamoramo z usmerjenimi vprašanji vseeno iskati morebitne znake, kotso smranje, dihalni premori, prekomerno potenje ipd. Podobno v tehprimerih povprašamo o morebitnih pridruženih simptomih in znakihsindroma nemirnih nog ali narkolepsije.Starše obiajno povprašamo tudi o morebitnih ostalih pridruženihsedanjih ali preteklih boleznih, ki bi lahko vplivale na otrokovo spanje, ino poteku dosedanjega otrokovega razvoja. Pomembna je tudi socialnaanamneza in razmere v družini ter morebitne motnje spanja pri drugihdružinskih lanih, saj se nemalokrat nagnjenost k doloeni motnjispanja lahko pojavlja v širši družini. Sledi natanen klinini pregledotroka in šele na podlagi tako pridobljenih podatkov se odloimo zamorebitno dodatno psihološko/psihiatrino obravnavo, pregled pri ORLspecialistu, splošne in usmerjene laboratorijske preiskave krvi, urina in/ali cerebrospinalnega likvorja ter za izvedbo nevrofizioloških preiskavspanja v laboratoriju za motnje spanja ali snemanje spanja s prenosnimaparatom na otrokovem domu.33

Ob obravnavi otroka z motnjo spanja potrebujemo tudi celovit vpogledv njegov ritem budnosti in spanja. Koledar spanja, ki ga obiajnoizpolnjujejo otrokovi starši, je enostaven pripomoek, iz katerega lahkorazberemo otrokov ritem budnosti in spanja skozi daljše asovnoobdobje in ocenimo, kakšna je razsežnost njegove motnje spanja.Podobno nam bolj objektivni vpogled v otrokovo razporeditev budnostiin spanja omogoa tudi aktimetrija. To je metoda dolgotrajnega inneprekinjenega spremljanja telesnega gibanja z napravo, ki jo otroknosi, namešeno na zapestju, ali dojenek nad gležnjem. Naprava,ki jo imenujemo aktimeter ali aktigraf, stalno beleži otrokovo gibanje,prek katerega posredno sklepamo na njegov ritem budnosti in spanja.Z aktimetrom lahko bolj objektivno doloimo dejanski as otrokovegaveernega uspavanja in jutranjega prebujanja. Naprava pa natannejezazna tudi morebitna nona prebujanja. S pomojo koledarjev spanja inaktimetrijo lahko objektivneje spremljamo tudi uinek zdravljenja.34

SLIKA 8. Primer koledarja spanja 9-letne deklice z motnjo v razvoju zaradikromosomopatije35

SLIKA 9. Aktigram 9-letnega slepega deka – razviden je nereden ritem budnosti inspanja z nakazanimi obdobji prosto-tekoega ritma (posneto v Laboratoriju za motnjespanja Pediatrine klinike, UKC Ljubljana)36

Zlati standard za diagnosticiranje motenj spanja je polisomnografija(PSG). Pri njej hkrati beležimo ve fizioloških aktivnosti v spanju:možgansko bioelektrino aktivnost oziroma elektroencefalogram(EEG), gibanje oesnih zrkel ali elektrookulogram (EOG) in mišinoaktivnost ali elektromiogram (EMG), ki nam omogoijo analizo strukturespanja. Obenem pa med spanjem spremljamo tudi dihanje, bitje srca,zasienost krvi s kisikom, izplavljanje ogljikovega dioksida ... Snemanjeopravimo v laboratoriju za motnje spanja, kjer otrokovo vedenjev spanju lahko stalno spremljamo z video nazorom. Preiskavo paobiajno nadzoruje tudi nevrofiziološki asistent, ki skrbi, da je posnetektehnino pravilen. Pohodni PSG aparati nam omogoajo tudi snemanjev otrokovem naravnem okolju na domu. Pri otrocih s hipesomnijamipo celononem snemanju spanja opravimo še teste srednje latenceuspavanja, s katerimi objektivno merimo dnevno zaspanost.PSG je rutinska preiskava ob nepojasnjeni prekomerni dnevni zaspanostipri otroku ali pri sumu na motnje dihanja v spanju. Nanjo moramopomisliti tudi pri obravnavi razlinih parasomnij, še posebej e so tezelo pogoste, za otroka potencialno nevarne ali kadar imajo za posledicoprekomerno dnevno zaspanost.37

SLIKA 10. Izsek iz PSG zapisa 9-letnega deka s hojo v spanju – na vrhu je shematiniprikaz strukture celononega spanja t. i. hipnogram, spodnji del pa prikazuje zapis vefizioloških aktivnosti v globokem neREM spanju. (Posneto v Laboratoriju za motnjespanja Inštituta za klinino nevrofiziolgijo, UKC Ljubljana)38

Zdravljenje motenj spanja pri otrocihZdravljenje motenj spanja pri otrocih obsega ve vrst ukrepov.Odvisno od vrste motnje spanja in njenega vzroka lahko izvajamorazline vedenjske ukrepe, sprostitvene tehnike in/ali prilagoditveurnika spanja. Zlasti pri motnjah dihanja v spanju, ki so pri otrocihpogosto posledica prekomerno poveanih mandljev in/ali žrelnice,pride v poštev tudi operativno zdravljenje. Redkeje pa se pri otrocihza zdravljenje motenj spanja poslužujemo zdravil. Klasina uspavalapri otrocih uporabljamo le izjemoma, pri hudi nespenosti ali zelopogostih in moteih parasomnijah v obliki nepopolnih prebujanj izglobokega spanja. V zadnjem asu se tudi pri otrocih vse ve uporabljasintetini nadomestek hormona spanja melatonina. Ta je zaradi svojihkronobioloških lastnosti namenjen predvsem zdravljenju razlinihcirkadianih motenj budnosti in spanja, kjer se lahko poslužujemo tudizdravljenja s svetlobo. Zdravljenje hipersomnij, še posebej narkolepsije,je pri otrocih podobno kot pri odraslih. Zdravilo izbora za zdravljenjeprekomerne dnevne zaspanosti so psihostimulansi (modafinil,metilfenidat, dekstroamfetamin), za zdravljenje katapleksije pa razliniblokatorji privzema serotonina (venlaflaksin, fluoksetin ...) in tricikliniantidepresivi (klomipramin, imipramin ...). Pri najstnikih pa so opisanitudi že prvi primeri uporabe natrijevega oksibata (Xyrem ® ), ki uinkovitozdravi vse simptome narkolepsije.39

10 zapovedi zdravega spanja pri otrocih»Sleep well, grow healthy«World Association of Sleep Medicine, svetovni dan spanja 20111. Poskrbite, da dobi vaš otrok dovolj spanja, s tem da doloite njegovistarosti primerno uro, ob kateri bo hodil spat (zaželeno pred 21.00)in ob kateri bo zjutraj ustajal.2. Vzdržujte stalen as veernega uspavanja in jutranjega prebujanjatako ob delavnikih kot ob koncu tedna.3. Otroka navadite na ritual pred spanjem. Spi naj v udobnih oblailihin z vpojno nono plenico.4. Spodbujajte otroka k samostojnemu uspavanju, brez vaše pomoi.5. Izogibati se je treba svetli lui pred spanjem in ponoi, zjutraj pa najbo otrok imve izpostavljen moni dnevni svetlobi.6. Iz otrokove spalnice odstranite vse elektronske naprave, vkljunos televizorjem, raunalnikom in mobilnim telefonom, prav tako paomejite as njihove uporabe zveer pred spanjem.7. Vzdržujte redno uro ustaljenih dnevnih opravil in rednih dnevnihobrokov.8. Otrokov dnevni poitek naj bo prilagojen njegovi starosti.9. Otrok naj bo podnevi imbolj telesno aktiven in naj dovolj asapreživi na prostem.10. Iz otrokove prehrane izloite hrano in pijao, ki vsebujeta kofein, kotso razlini sokovi, gazirane pijae, kava in aji.40

10 zapovedi zdravega spanja pri odraslih»Breathe Easily, Sleep well«World Association of Sleep Medicine, svetovni dan spanja 20121. Vedno hodite spat ob isti uri in tudi vstajajte ob isti uri.2. e imate navado zadremati ez dan, naj tak poitek ne traja dlje kot45 minut.3. Izogibajte se pitju vejih koliin alkoholnih pija štiri ure predspanjem in ne kadite.4. Izogibajte se kofeinu šest ur pred spanjem. Vsebujejo ga kava, praviaj in številne poživljujoe pijae, pa tudi okolada.5. Izogibajte se mastni, pekoi ali sladki hrani štiri ure pred spanjem.Dovoljen je lahek obrok pred spanjem.6. Redno se ukvarjajte s telovadbo, vendar ne tik pred spanjem.7. Uporabljajte udobno posteljnino.8. Ugotovite, katera je najbolj prijetna temperatura spanja za vas inspalnico vedno dobro prezraite.9. Ugasnite vse motee zvoke in zatemnite sobo najbolj, kar jemožno.10. Posteljo namenite samo spanju in spolnosti. Ne uporabljajte je kotpisarno, delavnico ali telovadnico.41

BeležkeSem vpisujte podrobnosti, o katerih bi se radi pogovorili s svojim zdravnikom.42

Spanje in motnje spanja pri otrocihAsist. dr. Barbara Gnidovec Stražišar, dr. med.Specialistka pediatrije in otroške nevrologijeRecenzentka: doc. dr. Leja Dolenc Grošelj, dr. med.Izdajatelj: Medis, d.o.o., Brnieva 1, LjubljanaLektoriranje: Mila VujeviOblikovanje: Medis, d.o.o.Naklada: 1.500Ljubljana, 2012Knjižica je namenjena zgolj informiranju. Za vsa dodatna vprašanja se obrnite na svojegazdravnika ali farmacevta.

Ambulanta in laboratorij za motnjespanja otrokKlinini oddelek za otroško, mladostniškoin razvojno nevrologijoPediatrina klinikaUKC LjubljanaBohorieva 201525 LjubljanaAmbulanta in laboratorij za motnje spanjaInštitut za klinino nevrofiziologijoNevrološka klinikaUKC LjubljanaZaloška 71525 Ljubljana