Журнал "Креативная хирургия и онкология" №3 2010

ПОСВЯЩАЕТСЯ65-летию Победы в Великой Отечественной войне65-летию организации онкологической службы в России и Республике БашкортостанÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅК 65-ЛЕТИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РФ И РБПОДГОТОВКА КАДРОВМЕРЫ ПО РЕАЛИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮО.В. Кривонос, В.И. Чиссов, В.В. Старинский 535 ЛЕТ ПОДГОТОВКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ КАДРОВВ БАШКИРСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕВ.М. Тимербулатов, Ш.Х. Ганцев 9ПУТЬ ДЛИНОЮ В 65 ЛЕТА.А. Евсюков, В.Н. Ручкин 12АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАНШ.Х. Ганцев 16ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ВРАЧЕЙ ХИРУРГИЧЕСКИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙВ ПРОЦЕССЕ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИХ.Х. Ганцева, И.Р. Рахматуллина, Т.В. Ахметова, Н.Г. Валиева 18ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИАТИПИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ (ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ)В.А. Пушкарев, Е.В. Кулавский, Ш.М. Хуснутдинов, Г.Т. Мустафина 22РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА ЯИЧНИКОВВ РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН И РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАНГ.В. Хамитова, И.Р. Рахматуллина 27ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙСОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКАР.Т. Аюпов 32ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХЗАБОЛЕВАНИЙ У РАБОТНИКОВ АСБЕСТОЦЕМЕНТНОГО ПРОИЗВОДСТВАБ.Б. Дауренов 37РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ МАММОГРАФИИ С ДИНАМИЧЕСКИМКОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗВ.Ш. Навесова 40ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ(ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)С.В. Яйцев, Н.В. Федорова, А.С. Аладин, Ю.С. Васильев, В.И. Сычев 43СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИБЛИЖАЙШИЙ РЕЗУЛЬТАТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯГИГАНТОКЛЕТОЧНОЙ ОПУХОЛИ КРЕСТЦА (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)Ю.Ю. Поляков, В.Е. Олюшин, Д.А. Гуляев, В.А. Линде, В.Н. Вавилов, М.В. Аношко 45

ПАТЕНТЫСПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИБЕЗ МЕТАСТАЗОВ В РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫИ.Р. Рахматуллина 49ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ(МАТЕРИАЛЫ 14 НАУЧНОЙ СЕССИИ АССОЦИАЦИИ ОНКОЛОГОВ РБ)СЛОВО «ХИРУРГ» ДЛЯ БАДЫКОВА СВЯТОН.Г. Гатауллин 51ИСТОРИЯ ОТДЕЛЕНИЯ КОЛОПРОКТОЛОГИИРЕСПУБЛИКАНСКОГО КЛИНИЧЕСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРАЮ.М. Акмалов, А.К. Талипов, Р.Т. Аюпов, А.П. Каланова, Н.М. Сулейманов 53МАММОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ РЕСПУБЛИКАНСКОГО КЛИНИЧЕСКОГООНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА - 30 ЛЕТ ПЛОДОТВОРНОЙ РАБОТЫМ.Г. Галеев, А.А. Галлямов, В.Л. Мухамедьяров, Н.Л. Штефан 55К 30-ЛЕТИЮ СОЗДАНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИРЕСПУБЛИКАНСКОГО КЛИНИЧЕСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРАА.И. Каримов, М.А. Ерошин, И.И. Огий, Л.Н. Мухамадеева, А.П. Ройзман, А.Г. Эйдинов 57ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ И 30-ЛЕТНИЕ ИТОГИ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯАБДОМИНАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ РЕСПУБЛИКАНСКОГОКЛИНИЧЕСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРАФ.Р. Мунасыпов, З.Х. Гарифуллин, Р.Р. Саитов, А.Б. Гумеров, А.С. Мингазина 61ИСТОРИЧЕСКИЕ ВЕХИ ОТДЕЛЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИРЕСПУБЛИКАНСКОГО КЛИНИЧЕСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРАВ.А. Пушкарев, А.Н. Ганцева, Л.А. Решетова, Г.Ю. Батталова, Г.Г. Деревянко, И.М. Мазитов 64ВИЛЬГЕЛЬМ КОНРАД РЕНТГЕН: К 115-ЛЕТИЮ ОТКРЫТИЯ Х-ЛУЧЕЙФ.Ф. Муфазалов, Л.И. Первозванская 67ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫНОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ. ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ,КЛАССИФИКАЦИИ, ДИАГНОСТИКИЗ.Р. Хисматуллина 71ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИМ.В. Тимербулатов, Ш.В. Тимербулатов, А.У. Султанбаев 76ЛИМФОАНГИОГЕНЕЗ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ОПУХОЛЕЙА.А. Фильченков 82ЮБИЛЕЙНЫЕ ДАТЫ, ПОЗДРАВЛЕНИЯК 50-летию С.М. Демидова 93Поздравление лучшему врачу-онкологу России 94ИНФОРМАЦИЯКонгресс в Барселоне 95Требования к рукописям, направляемымв журнал «Креативная хирургия и онкология» 96

ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкология 5ÌÅÐÛ ÏÎ ÐÅÀËÈÇÀÖÈÈ ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÎÉÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÐÎÃÐÀÌÌÛ È ÏÎÑÒÀÍÎÂËÅÍÈßÏÐÀÂÈÒÅËÜÑÒÂÀ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈÏÎ ÑÎÂÅÐØÅÍÑÒÂÎÂÀÍÈÞ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉÏÎÌÎÙÈ ÍÀÑÅËÅÍÈÞО.В. Кривонос, В.И. Чиссов, В.В. СтаринскийМинистерство здравоохранения и социального развития Российской ФедерацииКривонос Ольга Владимировна, канд. мед. наук, доцент,директор департамента организации медицинской помощии развития здравоохранения МЗ и СР РФ,127994, ГСП-4, г. Москва, Рахмановский пер, д. 3,тел. 8 (495) 606-17-57, факс (495) 606-16-48В статье освещено начало реализации Национальной онкологической программы,концепция дальнейшего развития здравоохранения, т.к. своевременное выявлениеи лечение больных на ранних стадиях заболевания приобретает все большуюактуальность.Сделан вывод об эффективности лечения онкологических больных в специализированныхучреждениях, в связи с чем должна быть сохранена концепция проведенияуточняющей диагностики и лечения в специализированных онкологических учрежденияхс укреплением их кадровой и материально-технической базы.Ключевые слова: онкологические больные, скрининг, продолжительность жизни.NATIONAL ONCOLOGY PROGRAM REALIZATIONMEASURES AND ONCOLOGY CARE PERFECTIONGOVERNMENT DECREES OF THE RUSSIAN FEDERATIONO.V. Krivonos, V.I. Chissov, V.V. StarinskyMinistry of Health Care and Social Development of the Russian FederationThe article states the beginning of the national oncology program realization, thefurther health care development concept as early case detection and treatment continueto be relevant.It is deduced that the treatment of oncologic patients is more efficient when receivedin hospitals. That’s why the concept of the clarification diagnostics and treatment in specialoncologic institutions is to be kept.The key words: cancer patients, screening, life time.Обеспокоенность и повышенное внимание конкологии - одна из характерных черт здравоохранениявсех развитых стран. Это обусловлено устойчивойтенденцией роста онкологической заболеваемости,которая достигла довольно высокихпоказателей и в обозримом будущем продолжитнарастать.В последние годы в Российской Федерации ежегодновпервые выявляют более 460 тыс. онкологическихбольных. В 2007 году удельный вес смертностиот онкологических заболеваний составил13,7% (2 ранговое место после сердечно-сосудистыхзаболеваний). К концу 2008г. на учете в онкологическихучреждениях России состояло более 2,6 млн.больных, т.е. 1,7% населения страны. Около 60%среди впервые регистрируемых больных выявляютв III-IV стадиях заболевания. Это приводит к увеличениюсмертности и значительной инвалидизациибольных из-за сложности, массивности, опасностии дороговизны медицинских технологий. Ежегоднов России более 200 тыс. больных впервые признаютинвалидами от онкологического заболевания(13,5% от общего числа инвалидов). Расходы на выплатыпо инвалидности и лечению больных в III-IVстадиях заболевания являются одной из наиболеезатратных статей бюджета.

6 ПОДГОТОВКА КАДРОВТаким образом, большую актуальность приобретаетсвоевременное выявление и лечение больныхна ранних стадиях заболевания, что является нетолько средством улучшения качества жизни и еепродления, но и способом сокращения затрат.Концепцией развития здравоохранения до 2020года предусматриваются задачи, к решению которыхдолжна быть привлечена не только онкологическая,но и общелечебная служба, первичное звеноздравоохранения. Это:- скрининг, мониторирование, диспансерноенаблюдение;- снижение смертности населения от онкологическихзаболеваний и влияние на увеличение продолжительностижизни;- формирование здорового образа жизни населения;- повышение качества и доступности онкологическойпомощи.Решение данных задач потребует стандартизациимедицинской помощи, переоснащения материально-техническойбазы, обеспечения лекарственнымисредствами, осуществления единой кадровойполитики, внедрения информационных систем.Минздравсоцразвития с 2009г. начало реализациюНациональной онкологической программы,рассчитанной до 2015г. Программа предусматриваетмероприятия по профилактике, ранней диагностике,оптимизации маршрутов пациентов на разныхэтапах-уровнях.Первый уровень: проведение профилактическихосмотров специалистами первичного звена,участковыми, семейными врачами, медицинскимперсоналом «первичного контакта» (гинекологами,урологами, отоларингологами и т.д.), проведениепрограмм массового скрининга среди населения(цитологические исследования на опухоль шейкиматки, изучение маркёров опухолевого роста (ПСА- на рак предстательной железы, СА-125 - на ракяичника), инструментальные методы диагностики:цифровая флюорография, маммография, УЗИ - длямолочной, щитовидной, предстательной желез,легких, почек и других органов.Второй уровень: передача данных о каждомподозрительном или выявленном случае злокачественногозаболевания в первичные онкологическиекабинеты, основные функции которых заключаютсяво взаимодействии с онкодиспансерами и направлениипациентов на обследование и лечение.Третий уровень: направление пациента с выявленнымили подозрительным на злокачественноезаболевание диагнозом в консультативно-диагностическийотдел регионального (территориального)онкологического диспансера, где должен быть использованвесь спектр диагностических исследований,а также проведен необходимый комплекспротивоопухолевого лечения как в амбулаторных(стационар одного дня), так и в стационарных условиях.Четвёртый уровень: направление пациента вслучае необходимости для более точного дообследования,а также лечения с применением последнихКреативная хирургия и онкологиявысокотехнологичных методик в окружной онкологическийдиспансер.Следует отметить, что окружной онкологическийдиспансер отличается от регионального болеемощным коечным фондом, большим охватом населения,укомплектованностью различными кадрами,оснащённостью, наличием специального оборудованиядля диагностики (ПЭТ) и радионуклиднойтерапии, использование которого не рациональнона более ранних этапах. В окружной диспансердолжны направляться потоки сложных и требующихвысокотехнологичных методик обследованияи лечения пациентов из нескольких региональныхонкодиспансеров.Пятый уровень: федеральные онкологическиеинституты (НИИ МЗСР РФ, РАМН, ФМБА России)наряду с окружными онкодиспансерами оказываютвысокотехнологичные виды медицинской помощи,являются разработчиками основных высоких медицинскихтехнологий, обеспечивают организационно-методическоесопровождение деятельностирегиональных и окружных онкодиспансеров, осуществляютвнедрение новых методов и осуществляюторганизационно-методическое руководствослужбой закрепленных территорий.Шестой уровень: Министерство здравоохраненияи социального развития осуществляет контрольнад работой всех уровней, тесно взаимодействует сфедеральными онкологическими институтами. Следуетотметить, что при экспертном совете Министерстваздравоохранения и социального развитияработает рабочая группа по онкологии, куда входятэкспертные группы по онкохирургии, по лучевойтерапии, по лекарственной терапии и экспериментальнойонкологии.Преимущества предлагаемого порядка оказаниямедицинской помощи онкологическимбольным заключаются в четкой маршрутизациипроцесса выявления, обследования и лечения;в персональной ответственности за выполнениепоставленных задач; в обеспечении мониторированиялечения, единой регистрации заболеваемости,смертности; в обеспечении эффективногоспециализированного лечения на разных уровняхдиспансерного наблюдения.Предусмотренные программой мероприятияпо профилактике, увеличению раннего выявленияимеют своей конечной целью снижение смертностинаселения от злокачественных новообразований.Хорошо организованная работа по профилактикеможет дать реальные результаты. Так, в странахЕвросоюза в результате воплощения в жизньпрограммы «Европа против рака» удалось снизитьсмертность от рака за последние 10 лет на 15%.Основными ее составляющими являются борьба скурением, оптимизация питания за счет увеличенияпотребления овощей и фруктов и уменьшенияпотребления продуктов животного происхождения,снижение отрицательного воздействия ультрафиолетовыхлучей, выполнение рекомендаций по скринингуи ранней диагностике злокачественных новообразований.

ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкология 7Значимость раннего выявления онкологическихзаболеваний трудно переоценить, поскольку онаопределяет продолжительность жизни больного,успех/неуспех проводимого лечения. Скрининг сегодняявляется единственным путем диагностикидоклинического рака. Во многих высокоразвитыхстранах созданы специальные структуры, занимающиесяразработкой, организацией и подведениемитогов скрининговых исследований. Хорошо известнаэкономическая целесообразность скрининговыхпрограмм. Так, по данным МеждународногоАгентства по изучению рака выявление одного случаярака молочной железы при маммографическомскрининге стоит около 2500 долларов. Однако через5-7 лет после широкомасштабного внедренияскрининга его стоимость, как и стоимость самоголечения за счет выявления заболевания в раннихстадиях, сокращается в 4 раза.На сегодняшний момент важнейшей структурнойсоставляющей в профилактических обследованияхявляются смотровые кабинеты поликлиник.В России в настоящее время функционирует около5300 смотровых кабинетов. Вместе с тем, во многихучреждениях смотровые кабинеты не работают в течениеполного рабочего дня поликлиник.Известно, что основная работа по раннему выявлениюонкологических заболеваний ложится наобщую лечебную сеть, на врачей первого контакта,а это - врачи общей практики, участковые врачи.Эффективность их работы, в свою очередь, зависитот оснащенности их рабочих мест, подготовленностипо профилю «онкология».Окончательное обследование, постановкадиагноза и лечение лиц со злокачественными новообразованиямив РФ должно являться уделомспециалистов онкологической службы. В административныхтерриториях России в 2008г. функционировали120 онкологических диспансеров. Ксожалению, только 30% онкодиспансеров имеюткоечный фонд 300 коек и более. В настоящее времяведется активное строительство с модернизациейотдельных клинических корпусов, каньонов для радиотерапевтическойаппаратуры. Расширение коечногофонда службы обусловлено целесообразностьюпроведения лечебно-диагностической помощионкологическим больным в специализированныхучреждениях с учетом многофакторности, многоэтапностилечения и мониторинга.По данным территориальных раковых регистров,эффективность лечения онкологических больныхв специализированных учреждениях выше посравнению с результатами хирургических стационаровобщей лечебной сети. Например, пятилетняявыживаемость при раке пищевода - на 35,6%, ракежелудка - на 19,2%, ободочной кишки - на 34,6%,прямой кишки - на 37,0%. Поэтому должна бытьсохранена концепция проведения уточняющей диагностикии лечения в специализированных онкологическихучреждениях с укреплением их кадровойи материально-технической базы.Одной из важных задач Национальной программы,помимо скрининга, подготовки кадров и материально-техническогооснащения онкодиспансеров,является выстраивание схемы взаимодействиямежду лечебными учреждениями.Постановлением Правительства РоссийскойФедерации от 3 марта 2009г. №189 утвержденыПравила предоставления в 2009 году субсидийиз Федерального бюджета бюджетам субъектовРоссийской Федерации по закупке оборудования,определенного Минздравсоцразвития, длясовершенствования организации онкологическойпомощи населению. В соответствии с планами реализацииНациональной онкологической программы(2009-2015 годы) в качестве первого этапа на2009 г. требовалось определить 10 региональных иодин окружной онкодиспансер в субъектах РФ.Минздравсоцразвития РФ были разработаныследующие критерии отбора субъектов для реализациимероприятий по Программе:1. Уровень и структура онкологической заболеваемости;2. Численность, плотность, возрастной составнаселения;3. Наличие необходимого кадрового потенциала;4. Наличие региональной онкологической программы,которая должна содержать данные эпидемиологическогомониторинга, профилактики,информацию о заболеваемости, смертности, летальностии качестве оказываемой медицинскойпомощи;5. Документальное подтверждение наличияу субъекта Российской Федерации необходимыхинвестиционных ресурсов, предусмотренных длясофинансирования, и права распоряжения ими впериод реализации программы в части подготовкипомещений под монтаж, оснащение медицинскойтехникой и обеспечение необходимыми принадлежностямии расходными материалами, а такжеподготовки кадров.На основании представленной территориямидокументации о материально-технической и кадровойоснащённости онкодиспансеров, а такжеоб имеющихся возможностях регионов по реализацииНациональной онкологической программыв соответствии с приказом МинздравсоцразвитияРФ №562 от 15 октября 2008г. была проведенаоценка готовности субъектов Российской Федерациик реализации мероприятий, направленных насовершенствование организации онкологическойпомощи населению в 2009 году. ПостановлениемПравительства Российской Федерации от 3 марта2009г. №189 присвоен статус окружного Челябинскомуобластному онкодиспансеру, а регионального- Белгородскому, Волгоградскому, Калужскому,Кировскому, Омскому, Оренбургскому, Пензенскому,Тульскому, Тюменскому, Хабаровскому диспансерам.Надеемся, это создаст хорошую основу длядальнейшего совершенствования онкологическойпомощи населению регионов.Для оценки эффективности проводимой наместах работы определены кураторы территорий изчисла федеральных учреждений:

8 ПОДГОТОВКА КАДРОВ- Московский научно-исследовательский онкологическийинститут им. П.А. Герцена (Пензенская,Белгородская, Тюменская области);- Российский научный Центр рентгенорадиологии(Волгоградская, Тульская, Челябинская области);- Российский онкологический научный Центрим. Н.Н. Блохина РАМН (Кировская, Оренбургскаяобласти, Хабаровский край);- Федеральное медико-биологическое агентство(Омская, Калужская области).Учреждениями-кураторами составлены графикивыездов специалистов на места, списки сотрудниковонкоучреждений и программы их обучения. МинздравсоцразвитияРФ провело совещания по организационнымвопросам дополнительного профессиональногообразования и внедрения информационнойсистемы учета профессиональной подготовки.В настоящее время разработан и находится на утверждениив Минздравсоцразвития РФ Приказ, определяющийпорядок оказания специализированноймедицинской помощи онкологическим больным.Данный порядок определяет маршрут пациента отобращения к медицинским работникам, установлениядиагноза и до проведения необходимого лечения.Данным приказом устанавливаются рекомендуемыештатные нормативы, положения о структурныхподразделениях, табеле их оснащения и т.д.Креативная хирургия и онкологияКонцепцией дальнейшего развития здравоохраненияпредусмотрено совершенствование популяционногоракового регистра, внедрение единойпрограммы его функционирования, интегрированиев единую информационную сеть здравоохранения.Перспективным представляется широкое внедрениетелекоммуникационных технологий.Таким образом, проводимые мероприятия пореализации Национальной онкологической программыявляются существенным шагом на путиоптимизации совместной работы учреждений общелечебнойсети и онкологической службы и повышениякачества оказания онкологической помощинаселению. Очень высокая ответственность ложитсяна руководителей органов здравоохранения регионов,их компетентность, организованность, способностьмобилизовать и объединить имеющиеся ресурсы.Руководство МЗ и CP также рассчитывает наответственное отношение НИИ, их руководителейи коллективов к совместной работе с практическимздравоохранением.Перепечатано с разрешения авторовИсточник: Материалы VII съезда онкологовРоссии. - М., 2009. - Т. 1. - С. 3-5.

ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкология 935 ËÅÒ ÏÎÄÃÎÒÎÂÊÈ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÊÀÄÐΠÁÀØÊÈÐÑÊÎÌ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÌÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÌ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒÅВ.М. Тимербулатов, Ш.Х. ГанцевГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университетТимербулатов Виль Мамилович, член-корреспондент РАМН,д-р мед. наук, профессор, ректор Башкирского государственногомедицинского университета, заведующий кафедрой хирургиис курсом эндоскопии ИПО БГМУ,450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3,тел. 8 (347) 272-41-73,e-mail:reсtorat@anrb.ruОбобщен опыт подготовки специалистов по онкологии в Башкирском государственноммедицинском университете. На кафедре хирургии и онкологии с курсом онкологиии патологической анатомии ИПО обеспечивается непрерывность подготовкикадров по онкологии путем обучения в интернатуре, клинической ординатуре, аспирантуре.Наряду с разработкой новых обучающих средств, проводится большая работапо совершенствованию традиционных систем обучения. Также в статье описанынаучные разработки кафедры, которые широко используются в клинике онкологии.Ключевые слова: онкология, методы обучения, рак.35 YEARS OF ONCOLOGY STAFF TRAININGAT BASHKIR STATE UNIVERSITY OF MEDICINEV.M. Timerbulatov, Sh.H. GantsevBashkir State Medical UniversityThe oncology staff training experience of Bashkir State University of Medicineis pooled in the article. The oncology staff training steadiness at Surgery and OncologyChair with Oncology and Pathoanatomy courses is kept by means of internship training,clinical residency, training at postgraduate school of medical education. Major efforts inboth traditional education systems and new training systems development are made. Thearticle also describes scientific research results which are widely used in oncology.Тhе key words: oncology, teaching methods, cancer.Онкология как наука в республике Башкортостанстала развиваться после открытия онкологическогодиспансера в г. Уфе (1945). В 40-50-е годы профессоромИ.Г. Кадыровым уделялось много вниманияорганизации онкологической службы в БАССР. Подего руководством были начаты исследования по совершенствованиюлечения и профилактики онкологическойпатологии. В 60-80-е годы в клинике выполненынаучные работы, посвященные актуальнымпроблемам онкологии: Н.А. Логинов изучил эффективностьвнутритканевой гамма-терапии при ракенижней губы, Р.Г. Бадыков усовершенствовал способлечения рака желудка, Н.С.Сафин – способ лечениялимфом, В.Г. Бебякин – первично-множественныхопухолей, Б.Б. Кудашев и М.Я. Назметдинов – ракалегкого, И.Х. Хидиятов – рака прямой кишки.В 1975 году был организован курс онкологии,который затем реорганизован в кафедру онкологии.Первым заведующим кафедрой онкологии былпрофессор Н.П.Ников (1975-1986гг.). С 1986 по 1989год кафедрой заведовал доцент М.М. Мурзанов. В1989 году кафедру онкологии возглавил профессорШ.Х. Ганцев. В 1999 году кафедра онкологии реорганизованав кафедру онкологии, лучевой диагностикии лучевой терапии БГМУ. В 2002 году кафедра вновьреорганизована в кафедру онкологии с курсом ИПО.В 2009 году кафедра была реорганизована в кафедрухирургии и онкологии с курсами онкологии и патологическойанатомии ИПО. Заведует курсом онкологииИПО доктор медицинских наук Липатов О.Н. Вразные годы на кафедре работали доктор медицинскихнаук В.Р. Ибрагимов, доцент М.Я. Назметдинов,ассистенты, кандидаты медицинских наук В.Г. Бебякин,Р.Т. Бакиров, Т.Н. Епейкина, Ф.А. Султангалеева,С.Р. Хасанов, Л.А. Решетова, Р.Р. Рахимов,Г.Ю. Ганиева, М.Г. Галеев, Р.Р. Бадыков, Ю.Н. Хриз-

10ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкологияман, З.Ш. Юмагулов, Р.Ф. Ганеев, А.А. Газизов. Внастоящее время на кафедре успешно трудятся профессораИ.Р. Рахматуллина, О.Н. Липатов, А.М. Ханов,К.Ш. Ганцев, доценты М.А. Мустафин, В.Н. Ручкин,Н.Г. Валиева, Ш.М. Хуснутдинов, В.В. Ручкин,Р.З. Султанов, ассистенты, кандидаты медицинскихнаук Л.Н. Кудряшова, Р.М. Мустаев. На кафедредружный и трудоспособный лаборантский состав(Ф.Г. Фатхлисламова, Е.А. Мирзаханова, В.Г. Ветошкина,Г.Р. Бикташева).На кафедре уделяется большое внимание совершенствованиюучебного процесса. С 1989 годаонкология преподаётся по блочному принципу. С1990 года онкология включена в учебный план на педиатрическомфакультете. Онкология является обязательнымпредметом обучения врачей-интернов иклинических ординаторов всех специальностей.На кафедре обеспечивается непрерывностьподготовки кадров по онкологии путем обучения винтернатуре, клинической ординатуре, аспирантурепо онкологии. Одним из важнейших звеньев подготовкиквалифицированных специалистов по онкологииявляется обучение в интернатуре. По номенклатуреспециальностей специалистов с высшим ипослевузовским медицинским и фармацевтическимобразованием в сфере здравоохранения РоссийскойФедерации онкология относится к основнымспециальностям, подготовка по которой обеспечиваетсяв системе интернатуры (Приказ Минздравсоцразвития№112н от 11 марта 2008 г.). С учетомэтого в Башкирском государственном медицинскомуниверситете на основе «Образовательного стандартапослевузовской профессиональной подготовкиспециалистов» по специальности 040126.03- Онкология (М., 2001) и последних нормативныхдокументов МЗ РФ был разработан учебный план попрофессиональной образовательной программе.Кадровое, информационное, учебно-методическоеи материально-техническое обеспечение образовательногопроцесса в БГМУ позволило одним из первыхсреди медицинских вузов РФ начать с 2009 годареализацию основной образовательной программыпослевузовского профессионального образованияпо специальности 040126.03-онкология (интернатура).В 2009-2010 учебном году в интернатуре накафедре проходят подготовку 7 врачей-интернов.Также проводится подготовка врачей онкологов вклинической ординатуре. В настоящее время в клиническойординатуре обучается 6 врачей. За 35 летподготовлено более 60 клинических ординаторов,причем за последние 15 лет – 45 врачей, большинствоиз которых работают в отделениях Республиканскогоклинического онкологического диспансера(В.Н.Ручкин, А.С. Воробьев, Р.Т. Аюпов, Р.Р. Рахимов,Р.Р. Бадыков, Н.М. Сулейманов, Д.Д. Аминева,Т.М. Петровецкая, В.К. Шакуров, Р.А. Халиков,Т.В. Бочкова и др.).Более 15 лет на кафедре проводится работа поразработке электронных средств обучения. В 1995году на кафедре создана лаборатория новых образовательныхтехнологий, на базе которой подготовленэлектронный учебник «Онкология» подредакцией академика РАМН В.И. Чиссова. В 2001году электронный учебник был переиздан. Его презентациясостоялась на съезде онкологов России(г.Казань). В 2003 году на кафедре издан первыйРоссийский электронный учебник «Онкология» сгрифом УМО МО РФ, признанный по итогам годалучшим Российским учебником. На базе этих разработокбыл создан электронный обучающе-контролирующийкомплекс «Онкология» (e-learning«ONCOLOGY»). Комплекс состоит из модуля электронногоучебника «Онкология», адаптированного ктрадиционным системам обучения, и модуля приложенийк учебнику. Приложениями являются электронныеформы практикума по онкологии, атласа,тренажера, тестов, а также пособия для врачей общейпрактики. В комплексе реализована концепцияэлектронного образования в рамках государственныхобразовательных стандартов медицинских специальностейпослевузовского профессиональногообразования. В комплексе e-learning «ONCOLOGY»реализованы новые принципы и методы обучения,при которых увеличение объема приобретаемыхзнаний происходит не путем увеличения трудозатрати времени обучения, а за счет улучшения качестваоказываемых образовательных услуг. Внедрениеего позволило повысить качество подготовкиспециалистов, реализовать мультидисциплинарныйподход в образовании, стандартизироватьподходы к обучению. Решением Проблемной учебно-методическойкомиссии по онкологии МЗ РФ от28.06.2005 года кафедра онкологии БГМУ признаналучшей кафедрой онкологии среди вузов Россииза создание учебно-методического комплекса учебник-практикум-атласна электронных носителях. Заработу «Научно-технические основы информатизациивысшего профессионального (медицинского)образования в Республике Башкортостан» в 2009году профессор Ш.Х. Ганцев, доктор медицинскихнаук И.Р.Рахматуллина, доктор медицинских наукО.Н. Липатов, профессор А.М. Ханов были награжденыГосударственной премией Республики Башкортостанв области науки и техники.На кафедре, наряду с разработкой электронныхобучающих средств проводится большая работа посовершенствованию традиционных систем обучения.В 2003 и 2004 году на кафедре изданы 5 учебныхпособий с грифом УМО МО РФ по актуальным вопросамонкологии. В 2004 году издан учебник «Онкология»в издательстве МИА (Москва) (переизданв 2006 году), рекомендован учебно-методическимобъединением по медицинскому и фармацевтическомуобразованию вузов России в качестве учебникадля студентов медицинских вузов. «Руководство кпрактическим занятиям» издано в 2007 году и рекомендованоучебно-методическим объединением помедицинскому и фармацевтическому образованиювузов России в качестве учебного пособия для студентовмедицинских вузов. Учебное пособие составленов соответствии с требованиями практическойподготовки студентов старших курсов медицинскихвузов, иллюстрировано значительным количествомавторских фотографий и рисунков, которые на-

ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкология 11глядно демонстрируют ряд практических навыков.Руководство к практическим занятиям предназначенодля студентов 4-6 курсов медицинских вузов,клинических ординаторов, аспирантов. Для додипломнойподготовки по онкологии предназначен «Атласпо онкологии» под редакцией М.И. Давыдова иШ.Х. Ганцева, изданный в 2008 году. Издание рекомендованоУчебно-методическим объединениемпо медицинскому и фармацевтическому образованиювузов России в качестве учебного пособиядля студентов медицинских вузов. Материалом дляиллюстраций послужили, в основном, собственныеклинические наблюдения авторов. Ряд рисунков,посвященных хирургическим операциям, выполненна основе компьютерных технологий и графическихпрограмм. Иллюстрационный материал, представленныйв атласе, способствует углублению знанийпо онкологии, полученных на лекциях, практическихзанятиях, из учебников.В 2010 году в издательстве ГЭОТАР издан учебник«Онкология» М.И. Давыдова, Ш.Х. Ганцева,написанный в соответствии с достижениями современноймедицинской науки и практики при участииведущих онкологов РФ, занимающихся научно-педагогическойдеятельностью.На протяжении ряда лет кафедра занимает передовыепозиции в вузе по итогам учебно-методическойработы. Заведующий кафедрой хирургии ионкологии с курсами ИПО профессор Ш.Х. Ганцевявляется членом Проблемной учебно-методическойкомиссии по онкологии МЗ РФ. В 2006 году состоялосьпервое выездное заседание Проблемной учебно-методическойкомиссии по онкологии МЗ РФ набазе кафедры онкологии БГМУ в г.Уфе, в которомприняли участие заведующие кафедрами онкологииведущих вузов России. На заседании Проблемнойкомиссии обсуждались вопросы преподаванияонкологии в условиях реформирования системыобразования, перехода к Болонской декларации.Были определены тактические и стратегические задачипо улучшению качества подготовки по онкологиив вузах России.Преподаватели кафедры онкологии принимаютактивное участие в лечебном процессе отделенийклиники. Активное участие в обходах, консультациях,операциях является основным принципомдеятельности сотрудников кафедры. За последние5 лет в практику клинических отделений внедреноболее 100 новых методов диагностики и леченияонкологических больных. Все эти методы были разработанысотрудниками отделений онкологическогодиспансера.Под руководством профессора Ш.Х. Ганцевавыполнено более 135 кандидатских и докторскихдиссертаций. Среди этих исследований следуетотметить следующие: докторская диссертацияВ.Р.Ибрагимова посвящена профилактике рака,Р.Г. Бадыкова – хирургическому лечению рака легкого,Г.Н.Карабанова – коррекции гемореологиипри раке, А.М. Ханова – профилактике рака молочнойжелезы, О.Н. Липатова – прогнозированиютечения и рецидивов ЛГМ, А.Г. Пухова – хирургическойреабилитации онкологических больных,С.М. Демидова и А.В. Дорофеева – лечению ракамолочной железы, В.Ю. Дудника – лечению ракаободочной кишки, Д.Д. Сакаевой – оптимизациихимиотерапии при лечении онкологических больных,И.Р. Рахматуллиной – вопросам организациипомощи онкологическим больным, П.Б.Зотовымпроведено изучение психического статуса у онкологическихбольных, а С.В. Вырупаевым усовершенствованыметоды пластических операций приновообразованиях головы и шеи. Среди кандидатскихдиссертаций можно выделить следующие:Р.Г. Мухамадиев, Л.А. Решетова, В.В. Корольков,Р.Р. Аббасова, Т.И. Жбанкова, И.Р. Рахматуллина– совершенствование лечения рака яичников,В.Н.Ручкин, А.С. Воробьев, В.Б. Шаманский – обоснованиепротивораковой программы, И.Ю. Селезнев,В.Ю. Фролова – первичная профилактикарака, Н.А. Самойленко – оценка эффективностискрининга, М.А. Хуснутдинов и Л.Х. Белова – профилактикарака у работников химических и нефтеперерабатывающихпредприятий, М.Г. Галеев,Р.Х. Хакимова, А.А. Галлямов, Т.М. Петровецкая иЭ.Т. Зулкарнеева – профилактика и лечение ракамолочной железы, О.В. Серов, В.И. Лукманов,Ю.Н. Хризман, А.К. Ханова, Д.Д. Аминева, Л.А. Кашинцева,В.В. Капралов, А.З. Ахметов, А.П. Ройзман– совершенствование диагностики рака, В.Ф. Чижиков,Ф.Р. Мунасыпов, С.В. Вырупаев, С.Н. Афанасьев,Р.Т. Аюпов, С.Р. Хасанов, О.Н. Липатов,Р.Р.Рахимов, Н.А.Кузнецова, А.Г. Пухов, В.В. Лобода,Ю.М.Акмалов, П.Е.Рейтенбах, А.А.Смольников,Е.А. Филоненко, Ч.Х. Валиахметова, В.В.Ручкин,А.П. Каланова, Е.А.Самышина, Ж.Т. Кулжабаева,Н.В. Фионина, Т.Ф. Ахметов – совершенствованиехирургического и лекарственного лечения рака,А.А. Газизов, С.В. Рудой, С.А. Попов – развитиепаллиативной помощи в онкологии и др.В настоящее время с участием сотрудников кафедрывыполняется 4 докторские и 7 кандидатскихдиссертаций. В аспирантуре обучается 5 человек.Все сотрудники кафедры принимают активное участиев экспертизе диссертационных исследований.Профессор Ганцев Ш.Х. является председателемдиссертационного совета, д-р мед. наук РахматуллинаИ.Р. – ученым секретарем, а доктора наук ХановА.М. и Липатов О.Н. – членами совета.В 1991 году организована ассоциация онкологовРБ, президентом которой является профессорШ.Х.Ганцев. Проведено 14 научных сессий с изданиемматериалов.На кафедре работают Заслуженный деятель наукиРФ Ш.Х. Ганцев, Заслуженный врач РФ В.Н. Ручкин,Заслуженный врач РБ М.А. Мустафин. Кафедра и еесотрудники неоднократно поощрялись грамотами,ценными подарками руководством университета.Подводя некоторые итоги деятельности кафедры,мы надеемся, что впереди - новые успехи. В этомнет никаких сомнений, так как сформирован работоспособныйколлектив единомышленников, имеетсяподдержка руководства медицинского университета,администрации онкологического диспансера.

12ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкологияА.А. Евсюков, В.Н. РучкинÏÓÒÜ ÄËÈÍÎÞ Â 65 ËÅÒМинистерство здравоохранения Республики БашкортостанЕвсюков Андрей Александрович,канд. мед. наук, министр здравоохранения РБ,450002, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Тукаева, 23,тел. 8 (347) 250-33-10, факс 250-32-67,e-mail: minzdrav@ufanet.ruОсвещена история организации онкологической службы в Республике Башкортостан,начиная с открытия Республиканского онкологического диспансера в августе1945 г., становление и развитие онкологической службы до сегодняшнего дня.Представлена работа онкологической службы на сегодняшний день, новые высокотехнологичныевиды медицинской помощи, достижения в практическом и научномпланах.Ключевые слова: онкологическая служба, операция, рак.A.A. Evsukov, V.N. RuchkinA WAY 65 YEARS LONGMinistry of public health of the Republic of BashkortostanThe history of the oncology service development in the Republic of Bashkortostan startswith the Republican Oncologic Dispensary opening in August 1945, the oncology serviceestablishing and development till nowadays. The work of the today’s oncology service isrepresented here. New ways of the high-tech medical care and scientific and practicalachievements are described.The key words: oncology service , surgical aggression, cancer.Послевоенный август 1945 года… ПостановлениемСНК Башкирской АССР на базе Республиканскойклинической больницы был организован Республиканскийонкологический диспансер. Коечнаямощность его составила 50 коек. Онкологическаяпомощь оказывалась больным с опухолями женскихполовых органов, желудка и наружных локализаций.Операции выполнялись врачами, прошедшимишколу военно-полевой хирургии, в условиях,также приближенных к полевым – при отсутствииадекватного анестезиологического обеспечения,нехватке необходимого оборудования и лекарств.Заслугой того поколения врачей-онкологов являетсято, что в тяжелых условиях послевоенного периодаими было положено начало развитию онкологиив республике. Конечно, полноценного учетаонкологических больных в тот период времени непроводилось, но, по приблизительным данным, 60лет назад, количество вновь выявленных онкологическихбольных в республике составляло 1200 человек.На сегодняшний день в республике ежегодновыявляется более 10 тысяч больных злокачественныминовообразованиями.В крупных городах республики — Уфе, Стерлитамаке,Белебее, Белорецке, Бирске, Ишимбае - былиорганизованы онкологические кабинеты.Для оказания онкологической помощи жителямг.Уфы в 1958 году открылся городской онкодиспансерна 75 коек с хирургическим и гинекологическимотделениями.В 1960 году для обслуживания жителей южнойзоны республики организован межрайонный онкологическийдиспансер в п. Маячный.Развитие онкологической службы идет путемувеличения коечного фонда Республиканского онкодиспансера,открытия онкоотделений в городахреспублики. В 1963 году в г. Стерлитамаке открытоотделение на 40 коек, в 1984 году здесь функционировали5 онкологических и 5 радиологическихкоек. Организуются отделения в г.г. Белорецке,Октябрьском, Нефтекамске, Кумертау. В крупныхлечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)выделяются койки для проведения симптоматическойи консервативной терапии онкологическихбольных. Во всех поликлиниках функционируютсмотровые кабинеты.В 1969 году Уфимский городской и Республиканскийонкологический диспансеры были объединены,а с вводом в эксплуатацию нового корпуса ихмощность увеличилась до 610 коек, развернут пансионатна 25 коек для амбулаторного дообследованияи лечения больных.

ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкология 13Объединение диспансеров позволило создатькрупный онкологический центр, сосредоточить квалифицированныемедицинские кадры, оснаститьего современной диагностической и лечебной аппаратурой,повысить уровень лечебной и организационно-методическойработы.Сегодня республиканский онкодиспансер являетсяодним из крупнейших в стране центров пооказанию помощи больным с онкологическими заболеваниями.Создана единая служба онкологиидля всей республики и организован профилизированныйприем.Онкологическая служба Республики Башкортостанпредставлена Республиканским клиническимонкологическим диспансером на 600 коек, межрайоннымионкологическими отделениями на 152койки, онкологическими койками в составе хирургическихотделений (135 коек).Первым главным врачом онкологического диспансерабыл выпускник Казанского медицинскогоинститута, участник Великой Отечественной войныВолжский Евгений Алексеевич. В годы войны онбыл ведущим хирургом эвакогоспиталя на 2-ом Белорусскомфронте, был награжден орденом «Краснаязвезда». Будучи талантливым хирургом, многовремени проводя в операционной, Волжский Е.А.активно занимался вопросами организации онкологическойпомощи, способствуя становлению онкологическойслужбы в республике.В разные годы главными врачами Республиканскогоонкодиспансера работали известныеврачи А.М. Пенькова, А.К. Федоров, Н.А. Логинов,И.С. Халитов, Ф.А. Халикова, А.А. Абдуллин,Р.М. Халиков, каждый из которых оставил частицусвоей души и сердца своему детищу – диспансеру.Большую помощь в организации и развитии онкологическойслужбы оказывали в те далекие временапрофессора С.З. Лукманов, И.Г. Кадыров, (долгиегоды работал главным онкологом Башкирии),А.С. Давлетов. Особо следует отметить профессораН.П. Никова, нашего современника, который сформировалколлектив центра, много сделал для егоразвития. Им был организован курс онкологии. Великазаслуга в организации онкологической службыреспублики заслуженного врача БАССР Н.Г. Абдуллина,в течение двух десятилетий возглавлявшегослужбу. Его труд отмечен высокими правительственныминаградами. До сих пор сотрудники диспансеравспоминают его добрыми словами.С 1986 года и по настоящее время главным врачомонкологического диспансера является Заслуженныйврач РФ и РБ, отличник здравоохранения,главный онколог МЗ РБ, канд. мед. наук, доцентВ.Н. Ручкин. Он и его коллеги разработали «Противораковуюпрограмму РБ», которая стала долгосрочнойпрограммой, объединившей усилия государстваи врачей в борьбе против рака. При егоучастии разработана компьютерная программа«Онкология», на основе которой в Республике Башкортостансоздан популяционный «Канцеррегистр».За время работы В.Н. Ручкина качественно изменилсякадровый состав онкологического диспансера,появились новые отделения и лаборатории, освоеныновые методы диагностики и лечения.Республиканский клинический онкологическийдиспансер является одним из крупных онкологическихцентров Российской Федерации. Коллективдиспансера насчитывает 950 человек. Из числа работающихврачей 41,4% имеют высшую квалификационнуюкатегорию, 26,2% - первую.В течение многих лет трудятся и передают свойопыт молодежи заслуженный врач РСФСР и БАССР,почетный гражданин г. Уфы, д-р мед. наук Р.Г. Бадыков,заслуженные врачи РБ Г.В. Грачев, В.И. Батталова,Г.А. Минакова.В составе диспансера 11 специализированныхклинических отделений — торакальное, проктологическое,абдоминальное, маммологическое, урологическое,гинекологическое, общей онкологии,отделение «Голова-шея» и три радиологических.Кроме того, функционируют отделение анестезиологиии реанимации, клинические лаборатории,патоморфологическое отделение, отделение переливаниякрови, лаборатория высоких технологий,отделение интраскопии, радиодиагностическоеотделение, два поликлинических отделения, отделениепаллиативной помощи. За год в диспансереполучают лечение около 10 тысяч больных, из них сопухолевой патологией - 93,1%. Выполняется более6 тысяч операций. Хирургами освоены и проводятсяуникальные операции на органах грудной клетки,брюшной полости, головы и шеи и др.Заведующим отделением торакальной онкологииявляется д-р мед. наук Р.Г. Бадыков, которыйзаведует этим отделением почти 40 лет. Им воспитаноне одно поколение онкологов, среди которыхканд. мед. наук В.В.Лобода, канд. мед. наук В.Ф. Чижиков,канд.мед.наук Н.А. Самойленко, канд.мед.наук В.В. Ручкин и многие другие. В этом отделениивыполняются все стандартные и нестандартные торакальныеи абдоминальные операции с использованиемсовременных технологий.В отделении общей онкологии оказывается помощьбольным системными заболеваниями, с новообразованиямикостей и мягких тканей, с опухоляминаружных локализаций. Отделение являетсябазой проведения международных научных исследований(проф. О.Н. Липатов).На базе отделения общей онкологии созданалаборатория высоких технологий. Сотрудникамилаборатории проводится апробация и внедрениеновых высокотехнологичных видов медицинскойпомощи – радиочастотной абляции метастазов впечень, периоперационной химиотерапии и др. Налабораторию возлагаются надежды, так как без техническогопрогресса нет будущего. Мы это прекраснопонимаем и делаем все возможное для развитияэтого подразделения.Заведующим проктологическим отделениемявляется канд.мед.наук Ю.М. Акмалов. Врачи отделенияканд.мед. наук Р.Т. Аюпов, канд. мед. наукА.П. Каланова и др. с большой инициативой подходятк выполнению своей работы. Онкологическаяпомощь в отделении оказывается на современном

14ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкологияуровне, выполняются не только стандартные операции,но и комбинированные, расширенные хирургическиевмешательства. Сотрудниками отделенияпроводится большая научная работа. Они являютсяобладателями более 15 патентов на новые методылечения.В отделении абдоминальной онкологии (зав.– канд. мед. наук Ф.Р. Мунасыпов) получают лечениебольные раком желудка, поджелудочнойжелезы, забрюшинными опухолями. Проводитсяразработка программы уточняющей интраоперационнойдиагностики при раке желудка, методовпериоперационной локорегионарной химиотерапиис целью профилактики рецидивов и гематогенногометастазирования при новообразованияхорганов желудочно-кишечного тракта (канд. мед.наук Р.Р. Саитов).В маммологическом отделении (зав. – канд. мед.наук М.Г. Галеев) выполняются все виды хирургического,комбинированного и комплексного лечениябольных раком молочной железы. При раннихстадиях рака выполняются преимущественно органосохраняющиеоперации. Проводится внедрениеметодов реабилитации больных раком молочнойжелезы после мастэктомии (пластические реконструктивно-восстановительныеоперации). Врачи отделения- активные научные работники, участвуют вмеждународных научных исследованиях (канд. мед.наук Э.А. Усманова, канд. мед. наук Галлямов А.А.).В отделении «Опухоли головы и шеи» проводитсяхирургическое, комбинированное и комплексноелечение больных раком губы, языка и слизистойполости рта, глотки, гортани, щитовидной железы идр. Сотрудники отделения (зав. отделением – канд.мед. наук А.А. Смольников и др.) являются разработчикамиоригинальных пластических операций,которые запатентованы и известны широкому кругуспециалистов.В урологическом отделении (зав. – канд. мед.наук Ю.Н. Хризман) все виды лечения получаютбольные раком мочевого пузыря, почки, предстательнойжелезы. В 2005 году установлен аппарат«Аблатерм» для проведения терапии высокочастотнымсфокусированным ультразвуком (HIFU-терапия)локализованного рака предстательной железы,выполнены сеансы терапии 25 больным. Врачионкоурологического отделения являются активнымиучастниками заседаний профессиональных обществ,конгрессов, конференций.В отделении гинекологии (зав. – д-р. мед. наукВ.А. Пушкарев) выполняются все виды операций икомбинированного, комплексного лечения при ракешейки, тела матки, яичников, вульвы. Большой опытимеют врачи д-р мед. наук Г.Ю. Батталова, канд. мед.наук Л.А. Решетова, Г.Г. Деревянко, которые активнопередают свои знания молодым врачам.Отделение анестезиологии и реанимации созданопочти 30 лет назад. Очень большая работапо формированию коллектива, принципов работыбыла сделана канд.мед.наук А.Х. Ахметсафиным.На материалах отделения была защищена докторскаядиссертация (Г.Н. Карабанов) и несколькокандидатских диссертаций. В настоящее время отделениемзаведует канд.мед.наук А.И.Каримов,который достойно продолжает дело своих предшественникови учителей. В настоящее время в отделениивыполняются 2 докторские диссертации.В РКОД функционируют три клинических радиологическихотделения (заведующие – канд.мед. наук Р.Р. Аббасова, В.Ф. Вахитова, канд. мед.наук А.Ю. Штефан), лучевая терапия проводится врадиологических корпусах, оснащенных линейнымиускорителями, аппаратами РОКУС-АМ, АГАТ-Р,АГАТ-В, КТ-2, РУМ-7, РУМ-17. Используется современнаякомпьютерная система планированияRx-Plan, Гамма-план, 23-Plan, которая позволяетучитывать анатомические особенности каждогобольного. Лечение больных осуществляется по системеединого радиолога.В двух поликлиниках диспансера в смену принимаетсядо 500 больных по 15 специальностям. Всеисследования уточняющего характера, у онкологическихбольных, завершаются, как правило, в течениеодних-двух суток. Действуют кабинеты амбулаторнойхимиотерапии и паллиативной помощи.Гордостью центра является отделение интраскопии(зав. отделением - канд. мед. наук О.В. Серов),в котором реализуются все современные методыисследования (КТ, УЗТ, эндоскопия и др.). Появиласьодаренная молодежь (канд.мед.наук Ю.Ю. Камалетдинова,канд. мед. наук М.Х. Хуснияров и др),которая достойно продолжает дело своих учителей(Г.В. Грачев, Л.В. Акмалова, Л.В. Королева).Патоморфологическое отделение было созданосразу после открытия онкодиспансера, в сентябре1945 года. Отделением заведует канд. мед. наук,доцент Ш.М. Хуснутдинов. При патоморфологическомотделении создан учебный, методический,диагностический и консультативный цитологическийцентр. Большой вклад в развитие отделениявнесен первой его заведующей В.И. Батталовой.Республиканский онкодиспансер поддерживаеттесные научно-практические связи с ведущимицентрами онкологии – МНИОИ им. П.А. Герцена,РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, НИИ онкологии им.Н.Н. Петрова. Правильная организация онкологическойпомощи, организационно-методическоеруководство, лечебно-консультативная помощь,последипломное образование врачей и другие составляющиесотрудничества - залог эффективнойработы онкологического диспансера.В нашем центре с докладами на актуальные проблемыонкологии выступал директор МНИОИ им.П.А. Герцена, акад. РАМН В.И. Чиссов, лекции нанаучных сессиях Ассоциации онкологов РБ, выездныхциклах усовершенствования врачей читали ведущиеспециалисты - проф. В.В.Старинский, проф.И.Г. Русаков, проф. Г.А. Новиков, член-корр. РАМНИ.В. Поддубная и др.Неоднократно перед сотрудниками РОД выступалГенеральный директор РОНЦ им. Н.Н. БлохинаРАМН акад. РАН и РАМН М.И. Давыдов, сотрудникиРОНЦ – член-корр. РАН М.Р. Личиницер, проф.В.Ю. Сельчук, проф. Н.И. Переводчикова, проф.

ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкология 15С.А. Тюляндин, д-р мед. наук М.Б. Стенина, проф.М.Д. Тер-Ованесов.Тесные научные и практические контакты мыподдерживаем с академиком РАН Ю.С. Сидоренко,проф. В.М. Моисеенко, проф. Р.В. Орловой, членомкорр.РАМН проф. А.В. Важениным, проф. Р.Ш. Хасановым,проф. С.М. Берзиным, проф. С.М. Демидовым,проф. А.А. Шайном, проф. С.В. Козловым,проф. С.Б. Петерсоном и многими другими.В 1974 году было создано общество онкологовБашкирии. До 1986 года ее деятельностью руководилпроф. Ников Н.П. В 1991 году была организованаассоциация онкологов Республики Башкортостан,президентом которой является профессорШ.Х. Ганцев. За эти годы проведено 14 научных сессийассоциации с изданием материалов, посвященныхактуальным вопросам онкологии. Почетнымипрезидентами ассоциации онкологов РБ являютсяакад. РАН и РАМН М.И. Давыдов, член-корр.РАМН, проф. В.М. Тимербулатов и проф. И.Г. Русаков.Почетными членами ассоциации онкологов РБявляются академик РАМН Чиссов В.И., профессораСтаринский В.В., Гатауллин Н.Г., Галеев М.А., МоисеенкоВ.М., Орлова Р.В., Стенина М.Б. и др.В 1973 году в г. Уфе по инициативе общества онкологовпрошел I Всероссийский съезд онкологов.Участниками этого съезда были более 500 онкологовнашей страны, зарубежных онкологов. Прошедшийсъезд внес большой вклад в развитие онкологиинашей республики.Общественное признание РКОД складываетсяиз признания достижений как в практическом, таки научном плане. Заслуги врачей онкологическогодиспансера высоко оценены нашим государством:три врача имеют звание «Заслуженный врач РФ»,14 - «Заслуженный врач РБ», 18 – «Отличник здравоохраненияРБ», 14 – «Заслуженный медицинскийработник». В 2005 году врач-онколог отделения торакальнойонкологии канд.мед.наук Лобода ВладимирВитальевич был удостоен звания «Лучшийонколог России». В 2008 г. звания «Лучший онкологРоссии» был удостоен заведующий онкогинекологическимотделением д-р мед. наук В.А. Пушкарев.В 2010 г. звания «Лучший онколог России» удостоенаврач-онколог онкогинекологического отделенияд-р мед. наук Г.Ю. Батталова. В диспансере работают6 докторов медицинских наук (Ф.Ф. Муфазалов,Р.Г. Бадыков, Д.Д. Сакаева, Г.Ю. Батталова,К.Ш. Ганцев, В.А. Пушкарев), 50 кандидатов наук.Главный врач РКОД, заслуженный врач РФ и РБВ.Н. Ручкин на съезде онкологов РФ в 1997 году награжден«Медалью им. Н.Н.Блохина» за личные научныедостижения в онкологии. Директор клиникионкологии, заслуженный деятель науки РФ, проф.Ш.Х. Ганцев в 2005 году награжден медалью «ПрофессионалРоссии», а в 2007 – медалью за «Вклад вразвитие здравоохранения и медицины».Признанием успешной и эффективной работыдиспансера является то, что лечение здесь получаюткак больные, проживающие в республике Башкортостан,так и в соседних регионах: Челябинской,Оренбургской областях, Республике Татарстан. Ежегоднов стационаре лечатся более 3000 больных издругих регионов.В 1975 году на базе РКОД создан курс онкологииБашкирского медицинского института, которыйзатем реорганизован в кафедру онкологии. Первымзаведующим кафедрой онкологии был профессорН.П. Ников (1975-1986гг.). С 1986 по 1989 год кафедройзаведовал доцент М.М. Мурзанов. С 1989года и по настоящее время кафедрой заведует доктормедицинских наук, профессор, Заслуженныйдеятель науки РФ Ш.Х. Ганцев. Курсом онкологииИПО заведует доктор медицинских наук О.Н. Липатов.Преподаватели кафедры онкологии принимаютактивное участие в лечебном процессе отделенийклиники - обходы, консультации, операции являютсянормой и основным принципом деятельности сотрудниковкафедры. За последние 5 лет в практикуклинических отделений внедрено более 50 новыхметодов диагностики и лечения онкологическихбольных, разработанных сотрудниками центра.На кафедре онкологии с курсом ИПО большоевнимание уделяется совершенствованию учебногопроцесса. В 1995 году на кафедре создана лабораторияновых образовательных технологий, на базекоторой подготовлен электронный учебник «Онкология»под редакцией академика РАМН В.И. Чиссова.Большим достижением кафедры было изданиеучебника «Онкология» для студентов медицинскихВУЗов России с грифом УМО МО (2004), в издательствеМИА (Москва), который был переизданв 2006 году. Сотрудниками кафедры разработаныучебные пособия по актуальным вопросам онкологии,подготовлены десятки компьютерных программдля обучения и тестирования обучающихся,которые неоднократно представлялись на учебнометодическихконкурсах. Ведущие ученые кафедрывыполняют большую общественную работу и активновнедряют в жизнь научные достижения, участвуяв экспертизе диссертационных исследований, вредколлегиях отечественных журналов.На базе РКОД работает кафедра лучевой диагностикии лучевой терапии с курсом ИПО Башкирскогогосударственного медицинского университета.Первым заведующим кафедрой был заслуженныйврач БАССР, профессор Б.Б. Кудашев, внесшийбольшой вклад в становление радиологическойслужбы в республике. Долгие годы заведующей кафедройбыла доцент Набиуллина М.К. С 2002 года ипо настоящее время кафедрой лучевой диагностикии лучевой терапии заведует д.м.н. И.В. Верзакова.Коллектив онкологического диспансера активноучаствует в разработке Национального проекта«Здоровье», готов к выполнению поставленных задачпо оказанию специализированной и высокотехнологическойпомощи.

16ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкологияÀÑÑÎÖÈÀÖÈß ÎÍÊÎËÎÃΠÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÀØÊÎÐÒÎÑÒÀÍШ.Х. ГанцевГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет,кафедра хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомииГанцев Шамиль Ханяфиевич, д -р мед. наук, профессор,член -корреспондент АН РБ, зав. кафедрой хирургии и онкологиис курсами онкологии и патологической анатомии,президент ассоциации онкологов РБ,450054, Республика Башкортостан, г. Уфа, пр. Октября, 73/1,тел. 8 (347) 237 -43- 58,e -mail: prfg@mail.ruИстория развития общества онкологов Башкирии, которое в 1992г. преобразованов Ассоциацию онкологов Башкортостана, где представлена практическая и научноисследовательскаяработа его членов, касающаяся решения вопросов, посвящённымдостижениям онкологии, повышению квалификации и научной информированности,разбору случаев из клинической практики и т.д.Ключевые слова: общество онкологов, ассоциация онкологов.Sh.H. GantsevONCOLOGISTS ASSOCIATION OF THE REPUBLICOF BASHKORTOSTANBashkir State University of Medicine,Surgery and Oncology Chair with Oncology and Pathoanatomy coursesThe history of the oncologists society development of the Republic of Bashkortostan isdescribed in the article. In 1992 the society was reorganized in the Oncologists Associationof the Republic of Bashkortostan .The article states the research work of the members ofthe Association, the solutions of the oncology achievements problems, skills and scientificinformativity upgrading, clinical cases analyzing.The key words: oncologists society, оncologists association.В 1973 году по инициативе онкологов БАССР иВсесоюзного общества онкологов было образованообщество онкологов Башкирии (ООБ). В разноевремя ООБ возглавляли профессора Галеев М.А.(1973-1975), Ников Н.П. (1975-1986), доцент МурзановМ.М (1986-1988). Членами общества были, какправило, сотрудники онкологического диспансераи онкологи других городов республики.За все годы работы было проведено 154 заседанияОбщества, на которых ставились вопросы,посвящённые достижениям онкологии, повышениюквалификации и научной информированности егочленов, разбору случаев из клинической практики ит.д. Проводились совместные заседания с другимиобществами.Под руководством и при активном участии членовобщества было проведено более 40 межрайонныхконференций по вопросам ранней диагностикизлокачественных новообразований и анализу причинзапущенности.Делегаты съезда онкологов России от Башкирии(1978 год)С участием ООБ проведен первый Всероссийскийсъезд онкологов (1974г.). Членами общества ежегод-

ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкология 17но публиковалось до 100 научных работ по вопросампрактической онкологии. Члены общества сочеталипрактическую работу с научно-исследовательской,которая в 1977-1989 гг. проводилась под эгидой институтаим П.А. Герцена. Был выполнен ряд диссертационныхисследований, посвящённых первичномножественнымопухолям (В.Г. Бебякин), проблемехирургического лечения рака желудка (Р.Г. Бадыков),лечению лимфогранулёматоза (Н.С. Сафин),изучению гемореологии у онкологических больных(Г.Н. Карабанов), диагностике и лечению рака лёгкого(Б.Б. Кудашев) и др.В те годы работа научно-практического обществаонкологов Башкирии строилась по следующимнаправлениям:1. Совершенствование онкологической помощив республике;2. Подготовка и переподготовка медицинскихкадров. Участие в аттестации онкологов;3. Научно-исследовательская работа по плануголовного института онкологии России (МНИОИим. П.А. Герцена), так и по плану БГМИ;4. Пропаганда знаний по онкологии среди населения,медицинских работников (проведение межрайонныхреспубликанских онкологических конференций,лекций, бесед, выступления в средствахмассовой информации, издание методических пособийдля студентов и врачей, материалов и трудовконференций, памяток для населения).С 1992 года Общество онкологов преобразовано вАссоциацию онкологов Башкортостана (АОБ). ПредседателемАОБ был избран д-р мед. наук, профессор,заслуженный деятель науки РФ Ш.Х. Ганцев.Правление АОБ (1992 год)Руководящий орган - Административный совет.В него входят наиболее известные и авторитетныеонкологи республики – главный онколог РБВ.Н. Ручкин, д-р мед. наук Р.Г. Бадыков, д-р мед.наук О.Н. Липатов и др.Членами АОБ являются более 250 онкологов городовУфа, Казань, Москва, Стерлитамак и др. ЧленамиАОБ также являются представители Германии,Италии и Казахстана.Заседание ассоциации онкологов (2010 год)За последние годы проведено 14 научных сессийассоциации, изданы материалы, посвящённыеактуальным вопросам онкологии. АОБ проводитбольшую общественную работу, принимает активноеучастие в аттестации онкологов, имеет тесныенаучно-практические связи с другими онкологическимицентрами России. АОБ ежегодно определяетлучшего онколога РБ, лучшую операцию и т.д. Большимдостижением является то, что по итогам 2005года член АОБ канд. мед. наук В.В.Лобода признанлучшим онкологом России, а в 2008 – лучшим онкологомРоссии признан д-р мед. наук В.А. Пушкарев,в 2010 – д-р мед. наук Г.Ю. Батталова.Учитывая огромный вклад в развитие отечественнойонкологии, в том числе и онкологии РБ,почётными президентами ассоциации онкологовРБ избраны академик РАН и РАМН, ПрезидентРАМН М.И. Давыдов, член-корр. РАМН, ректорБГМУ В.М. Тимербулатов и профессор И.Г. Русаков.Почётными членами ассоциации онкологов РБ являютсяакадемик РАМН Чиссов В.И., профессораСтаринский В.В., Гатауллин Н.Г., Галеев М.А., МоисеенкоВ.М., Орлова Р.В., Стенина М.Б. и др.Ассоциация онкологов РБ - активно работающаяорганизация, готовая к сотрудничеству с другимипрофессиональными объединениями.

18ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкологияÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÉ ÑÒÀÒÓÑ ÂÐÀ×ÅÉÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÏÅÖÈÀËÜÍÎÑÒÅÉ ÏÐÎÖÅÑÑÅ ÒÐÓÄÎÂÎÉ ÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÈХ.Х. Ганцева, И.Р. Рахматуллина, Т.В. Ахметова, Н.Г. ВалиеваГОУ ВПО Башкирский Государственный медицинский университетГанцева Халида Ханафиевна, д-р мед.наук, профессор,начальник учебно-методического управления БГМУ,450000, Республика Башкортостан, г.Уфа, ул. Ленина, 3,тел. 8 (347) 273-57-21,e-mail: umu@inbox.ruПроведен письменный анонимный опрос специалистов-хирургов нескольких медицинскихучреждений города Уфы. Оценивалось портфолио специалиста, которое включалов себя 58 параметров, в том числе стаж в профессии (по специальности), наличиеврачебной категории и научной остепененности, сертифицированное участие в научных,научно-практических профессиональных мероприятиях Федерального и Национальногоуровня, а также в мероприятиях системы повышения квалификации. Учитывались такжепоказатели самоаттестации врача-специалиста по уровню работы с монографиями, специализированноймедицинской литературой, пользования медицинскими источникамив сети Интернет и т.д. Оценен уровень кредитной (оценочной) характеристики специалистовв условиях конечной точки их профессионального маршрута.Ключевые слова: релевантность образования, профессиональный маршрут,стандарты качества медицинского образования, портфолио специалиста.SURGICAL PHYSICIANS OCCUPATIONALSTATUS DURING THEIR LABOR ACTIVITYH.H. Gantseva, I.R. Rakhmatullina, T.V. Akhmetova, N.G. ValievaBashkir State University of MedicineProfessional surgeons of some medical institutions of Ufa have been questioned in awritten nameless form. Some facts of a specialist have been estimated. A specialist portfolioincluded 58 parameters including the period of service in the speciality, the medical categoryand scientific degree occurrence, the certificated participation in Federal and National scientificand research-to-practice events and in advanced training events. Recertification indexesof a specialist’s work with monographs, with specialized literature, a specialist’s skills in usingInternet medical sources have also been taken into account. The level of a specialist’s ratablecharacteristic in conditions of their professional way final point has also been estimated.The key words: educational relevancy, professional way, medical education qualitystandards, specialist’s portfolio.ВведениеПроисходящие в начале ХХI века существенныеизменения характера образования (его направленности,целей, содержания) все более явно ориентируютего на свободное «развитие человека», натворческую инициативу, самостоятельность, конкурентоспособность,мобильность будущего специалиста,что подчеркнуто в Концепции модернизациироссийского образования.Миссия медицинского вуза в современных условияхзаключается в обеспечении качественногопрофессионального образования, основанного насочетании классических традиций высшей медицинскойшколы и современных образовательныхтехнологий, высокой квалификации профессорскопреподавательскогосостава, непрерывности процессаподготовки и профессионального развитияспециалиста, конкурентоспособности медицинскихкадров на российском и международном рынкахтруда.Вместо авторитарного словесного обучения,опирающегося на прошлое и основанного на передачеи воспроизведении информации, нам необходимообразование, ориентированное на будущее,развивающее инициативу и самостоятельностьобучающихся, образование, которое пробуждает

ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкология 19интерес и желание учиться дальше, учит творческомумышлению.Качество образования как социальная и педагогическаясистема описывается через систему показателей,характеризующих конечный результатдеятельности – высокий уровень подготовки выпускникови специалистов, а также отлаженную научнообоснованную систему обеспечения образовательногопроцесса. Сегодня требуется пересмотр некоторыхтрадиционных представлений об учебномпроцессе и его технологиях, позволяющий приблизитькачество подготовки врача к требованиям современноймедицинской науки и практики реформируемогоздравоохранения. Опережающий характермедицинского профессионального образованиятребует формирования готовности выпускника, адалее специалиста, к работе в условиях технологий«завтрашнего дня». Возникает потребность в такомрезультате образования, когда его конечным продуктомстановится компетенция (компетентность)– актуализированное в определенной профессиональнойситуации потенциальное действие, адекватноепотребностям специалиста на любом этапеего профессионального маршрута. Медицинскиевузы по Федеральному государственному образовательномустандарту выпускают специалистов, ибоврач всегда участвует в обеспечении безопасностигосударства: специалисты (врачи) обязаны обладатьне только знаниями, но и умениями быстро оцениватьситуацию и принимать наиболее эффективныепрофессиональные решения. Национальная доктринаобразования Российской Федерации предполагает,что государственная политика в областиобразования должна гарантировать необходимыеусловия для полноценного качественного образования,учитывать интересы и способности личности,обеспечивать достижение конкурентоспособногоуровня для всех ступеней образования (ступенив медицинском образовании предполагают послевузовскоеобразование, уникальное по сути: интернатура,клиническая ординатура, аспирантура) идополнительное профессиональное образование.В концепции модернизации российского образованияотмечается, что повышение качества образованиянеобходимо для того, чтобы выполняласьосновная цель профессионального образования- «подготовка квалифицированного работника соответствующегоуровня и профиля, компетентного,ответственного, свободно владеющего своей профессиейи ориентированного в смежных отрасляхдеятельности (междисциплинарного специалиста),способного к эффективной работе по специальностина уровне мировых стандартов, готового к постоянномупрофессиональному росту» [1].Основным пространством профессиональногоформирования является образовательный процесс,в котором специалист одновременно представленв качестве субъекта и объекта клинической и познавательнойдеятельности. В зависимости от спецификипроизводственной ситуации и способов еерешения можно выделить различные составляющиекомпетентности профессионала, в том числе и ценностно-ориентационнуюсоставляющую. По аналогиис общей компетентностью, она заключается вналичии в сознании врача ценностного содержанияпрофессиональной деятельности и представлена непросто как условный сегмент общей компетентностиспециалиста, но и как важнейший интегративный,составляющий ядро клинического опыта. Этонаходит подтверждение в опытно-экспериментальнойработе, важным моментом в профессиональномсамоопределении и самосознании становитсяне только выделение, но и порядок распределенияструктурных блоков, характеризующих опыт. Сложностьпроблемы состоит в том, что в ее решенииврач-практик сталкивается с диалектикой соотношенияинтеллекта и нравственности, с проблемойтворчества и нормативности, нередко трактуемыхкак альтернативные взаимоисключающие феномены.В условиях практики врачу необходимо разрешатьэти проблемы за счет выделения приоритетов,связанных с интересами пациента.Необходимо отметить, что в сфере здравоохраненияи медицины профессиональная деятельностьчаще всего рассматривается с позиций ее результативностии продуктивности. Профессиональная деятельностьстановится эффективной, если она опираетсяна соответствующую программу, решающуюследующие основные задачи:• Акцент на практическую составляющую клиническогоопыта через создание расширеннойобразовательной среды, трактуемой нами какпространство профессиональной подготовки квалифицированныхспециалистов;• Укрепление и развитие такой системы, котораяоснована на единстве обязательных составляющихсовременного образовательного процесса: теоретическойи практической.Условия, необходимые для целенаправленногоразвития клинического опыта, должны рассматриватьсякак главный и постоянный фактор и представлятьсобой совокупность педагогических мерпо организации и осуществлению целенаправленногопроцесса профессиональной подготовки специалистов[5].Современное состояние здравоохранения и медицинскогообразования требуют переосмысленияподходов к построению системы профессиональнойподготовки с учетом специфических особенностейлечебно-профилактических учреждений.При нынешнем состоянии формирования профессиональнойподготовки как на преддипломном, таки на послевузовском этапах образования, главнойцелью обучения является привитие специалистамнавыков самостоятельной профессиональной деятельностии, как результат – формирование компетентнойвысокопрофессиональной инициативнойличности.Всемирная федерация медицинского образования(World Federation of Medical Education - WFME),уже давно занимающаяся разработками проектовпо улучшению качества медицинского образованиядля большинства развитых стран мира, предлагаетк внедрению самопроверку, внешнюю оценку,

20ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкологияконсультации при получении базового медицинскогообразования. Принятие этих идей в нашемгосударстве могло бы сыграть значительную роль вулучшении качества подготовки врачей и в РоссийскойФедерации. Описание Стандартов базового медицинскогообразования переведено на более чемдесять языков мира, оценено в экспериментальныхисследованиях, проведенных в ряде медицинскихшкол, и они уже оказывают влияние на общегосударственныеи региональные системы аккредитациии сертификации медицинских школ.Требуя от специалиста профессионализма, мыимеем ввиду наличие у него знаний, навыков, принципови правил поведения, которых ожидают отспециалиста при выполнении им профессиональныхобязанностей пациенты и общество. Важноподчеркнуть, что в это понятие входят также навыкипостоянного самообучения и поддержания должногопрофессионального уровня, глубокое владениеинформацией, высокие этические стандарты,целостность, честность, альтруизм, стремление помогатьдругим, соответствие профессиональномуэтикету, справедливость и уважение к окружающим,а также своим коллегам. Таким образом, априорипредполагается, что врач должен испытыватьпотребность в обучении. Считается, что существуюттри основные причины потребности врачей в обучении:1. Стремление соответствовать профессиональнымтребованиям оказания пациентам медицинскойпомощи на высоком уровне;2. Необходимость удовлетворять требованиямработодателей и общества в целом;3. Необходимость получать удовлетворение отработы и нежелание отставать от коллег.Принцип, положенный в основу профессиональнойподготовки в течение всего периода профессиональнойдеятельности специалиста, отличается отпринципов проведения предшествующих этаповмедицинского образования – базового и систематизированногопоследипломного медицинскогообразования. Если эти этапы проводятся по жесткоопределенным правилам, то профессиональнаяподготовка в основном предусматривает самостоятельноеобучение на основании потребностей практическойдеятельности врача, а не предписываемыхему правил. Помимо обеспечения профессиональногороста, профессиональная подготовка предназначенадля поддержания и развития знаний инавыков врача, необходимых для удовлетворениявозрастающих потребностей пациентов и системыздравоохранения, соответствия современным научныммедицинским данным и требованиям органов,осуществляющих лицензирование врачей, и обществав целом.Основополагающим в процессе подготовки будущихврачей, конкурентоспособных на рынке труда,должен быть модульный, проблемно-ориентированныйпринцип образования, то есть интеграциятеоретических и клинических дисциплин с цельюразвития у студентов целостного представления оборганизме и заболеваниях. Междисциплинарнаяинтеграция обеспечивает повышение уровня подготовкистудентов, прозрачность учебных программ,формирование обратной связи между дисциплинами.Оправдано широкое внедрение в образовательныйпроцесс интерактивных образовательныхтехнологий, способствующих формированиюэлементов инновационного потенциала личности(инициативность, стремление к качественному выполнениюработы, профессиональная компетентность,нестандартность мышления, стремление кпрофессиональному росту и др.).Материалы и методыИсследование проведено по результатам анкетированияспециалистов, выпускников Башкирскогогосударственного медицинского университета/института, а также других медицинских вузов Россиипо стандартизированным анкетам Рособрнадзора,разработанным и внедренным в аккредитационнуюпрактику оценки качества выпускниковвсех вузов России с 2008 года. В исследованиевключены данные анкетирования нескольких лечебно-профилактическихучреждений г.Уфы. Анкетавключает в себя 22 пункта и позволяет интегрировать58 оценочных параметров. Полученныепоказатели скомпонованы в портфолио специалистаи включали его научные и практические достиженияна всех этапах пребывания в профессии, втом числе в студенческие годы и на выпуске. Далеехарактеризовались и иные параметры, в т.ч. научнаяостепененность по специальности, активноесертифицированное участие в образовательныхмероприятиях Федерального, Национального имеждународного уровней, в мероприятиях по повышениюквалификации (оцениваемых в зачетных(кредитных) единицах). Оценивались также данные,характеризующие участие респондента в системенепрерывного самообразования, а именно:стаж работы в профессии, врачебная категория,наличие ученых степеней, участие в конференциях,проводимых на уровне РФ, прохождение специализацийи повышения квалификации. Также бралосьв расчет непрерывное самообразование (изучениемонографий, специализированной медицинскойлитературы, выход в Кокрановскую библиотеку,пользование медицинскими источниками в сетиИнтернет и т.д). Профессиональные данные специалистовбыли профессионально скомпонованыв баллах (зачетные единицы). Расчетные данныеопределялись в % от максимально возможных показателейпо анкете. Исследованию подверглисьврачи хирургических специальностей (133 чел.),находящиеся в профессии, от выпускника вуза (интерна)до достижения ими возраста 65 лет (рис. 1).Анализ анкетных данных, полученных нами,подтвердил, что профессиональный рост специалистапроисходит длительно (начиная с первогогода работы) и достигает у большинства наивысшихпоказателей только к 11-15 годам профессиональнойдеятельности. В последующий период прослеживаетсяобщая тенденция к снижению наполняемостипортфолио специалиста, хотя данная тенденция и

ПОДГОТОВКА КАДРОВКреативная хирургия и онкология 21относительно наиболее результативного (11-15 лет)периода профессионального маршрута.Рис. 1. Профессиональный рейтинг врачеймедицинских учреждений г.Уфыне является характерной для всех участников опроса.Так, по данным частной клиники портфолио врачейпродолжает наполняться в течение дальнейшейработы специалиста – чем больше стаж работы, темвыше рейтинговый показатель. Следует подчеркнуть,что наибольший рейтинговый показатель,зарегистрированный в периоде 11-15 лет стажа,продемонстрировали специалисты Республиканскогоклинического онкологического диспансера(РКОД) - 93,8%. На тот же (11-15 лет профессиональногомаршрута) период специалисты поликлиник,роддома и частной клиники имели более низкийсовокупный показатель профессиональногорейтинга, который составил соответственно 57%,60% и 60,8%. На последующем этапе профессиональнойдеятельности (16-25 лет) показатели профессиональногорейтинга сохраняются достаточновысокими во всех анализируемых лечебно-профилактическихучреждениях, имея при этом общуютенденцию к постепенному снижению показателейВыводыТаким образом, уровень профессиональногороста специалиста достигает различного уровня всилу ряда причин. Для поднятия уровня профессиональногороста на более высокий необходимо, впервую очередь, стимулировать потребность специалистав непрерывном профессиональном обучениис акцентом на компетентностный рост врачей.Опорной точкой формирования профессионалаявляется базовое образование специалиста. Немаловажнымфактором в профессиональном становленииспециалиста является обучение организационнымнавыкам (создание и руководство работойгруппы специалистов), развитие навыков общения,преподавания, проведения исследовательской иадминистративной работы, освоение положениймедицинской этики.Список литературы1. Артерчук В.Д., Туровец Л.А. К вопросу обеспечениякачества образования в вузах // Современныепроблемы науки и образования. – 2006. - №1.– С. 31.2. Денисов И.Н. Медицинское образование: ситуациясегодня и пути совершенствования подготовкиврачей // Русский врач. - 2005. - №4. – С. 44.3. Ричков И.В. Становление личности врача: Матер.научно-практич. конф. - М.- 2006. – С. 38.4. Ганцева Х.Х., Амирова В.Р. Современныеподходы к компетентностному образованию //Сборник научно-практической конференции БГМУ.– Уфа, 2010. – С. 30-35.5. Хусаенова А.А., Насретдинова Л.М. Профессионально-личностноестановление студентов медицинскоговуза в процессе прохождения производственнойпрактики // Сборник научно-практическойконференции БГМУ. – Уфа, 2010. – С. 98-101.e-mail: domdoctor@mail.ru

22ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИКреативная хирургия и онкологияÀÒÈÏÈ×ÅÑÊÀß ÃÈÏÅÐÏËÀÇÈß ÝÍÄÎÌÅÒÐÈß(ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ÊËÈÍÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ)В.А. Пушкарев, Е.В. Кулавский, Ш.М. Хуснутдинов, Г.Т. МустафинаГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет,кафедра акушерства и гинекологии ИПО, кафедра хирургии и онкологиис курсами онкологии и патологической анатомииРеспубликанский клинический онкологический диспансерПушкарев Василий Александрович,д-р мед. наук, зав. отделением гинекологии РКОД,450054, Республика Башкортостан, г. Уфа, Проспект Октября, 73/1,тел. 8 (347) 237-30-35,e-mail: rkod@mail.ruС целью оптимизации тактики ведения женщин с атипической гиперплазиейэндометрия проведено комплексное обследование и лечение 65 больных. Лечениедепо-медроксипрогестерона ацетатом (ДМПА) проведено 33 пациенткам, результатомкоторого явились в основном атрофические и пролиферативные изменения эндометрия.Применение агонистов ГнРГ (диферелина) 32 больным показало его высокуюэффективность, что позволило большинству женщин избежать оперативноголечения.Ключевые слова: атипическая гиперплазия, гормонотерапия.ATYPICAL HYPERPLASIA OF ENDOMETRIUM(DIAGNOSTICS, CLINIC AND TREATMENT)V.A. Pushkarev, E.V. Kulavskiy, Sh.M. Khusnutdinov, G.T. MustafinaBashkir State University of Medicine,Obstetrix and Gynecology Chair, Further Professional Education, Surgeryand Oncology Chair with Oncology and Pathoanatomy coursesOncology Dispensary of the Republic of BashkortostanComplex inspection and treatment of 65 patients is carried out for the purpose of thestudy of the optimization of the tactics of conducting women with atypical hyperplasia ofendometrium. Treatment by depot - medroksiprogesterona by acetate (DMPA) is carriedout 33 to patients, result of which were in essence atrophic and proliferating changes in theendometrium. The application of agonists Of gnRG (diferelina) 32 patients showed its highefficiency that it allowed the majority of women to avoid surgical treatment.The key words: atypical hyperplasia, hormonotherapy.Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ)представляет собой большое многообразие морфологическихформ гиперплазированной слизистойполости матки, которые располагаются в диапазонемежду типичной доброкачественной гиперплазией иявно выраженной карциномой эндометрия. Проявлениепризнаков злокачественности в одних случаяхвыражается преимущественно в атипическом строениижелез, в других - в атипии клеток железистогоэпителия (наблюдаются и смешанные формы). Стромаподвергается атипическим превращениям оченьредко. Признаки атипического превращения могутбыть выражены в различной мере и наблюдаться навсем протяжении гиперплазированной слизистойили только на отдельных ее участках [1,2,7].Клиническое течение атипической гиперплазииэндометрия не дает достаточных оснований длядиагноза и прогноза заболевания. Распознаваниепроцесса базируется на гистологическом исследовании– оценке степени выраженности и распространенностипризнаков атипии в структуре желез,их эпителия и строме [3,4,5,6].Цель исследования – оптимизация тактики веденияженщин с атипической гиперплазией эндометрияна основе использования современных медицинскихтехнологий.Проведено комплексное обследование и лечение65 женщин с атипической гиперплазией эндометрия.Возраст больных колебался от 35 до 58 лет и в среднемравнялся 46,4±2,9 года, в репродуктивном пе-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИКреативная хирургия и онкология 23риоде было обследовано 33 (50,8%) пациентки, впери- и постменопаузе – 32 (49,2%) (табл. 1).Жалобы больных были на периодические кровянистыевыделения в межменструальном периоде,до и после менструации – у 24 (36,9%), нерегулярныеменструации с последующими кровотечениями– у 9 (13,8%), ациклические кровотечения в перименопаузе– у 15 (23,1%), длительные кровотеченияв постменопаузе – у 17 (26,2%).Таблица 1Распределение больных атипической гиперплазиейэндометрия в зависимости от возрастаВозраст, лет 35-40 41-45 46-50 51-55 56-58 ВсегоКоличествоабс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %12 18,5 21 32,3 17 26,2 13 20,0 2 3,1 65 100,0Больные часто предъявляли жалобы на головныеболи, избыточную прибавку массы тела, нарушениесна, жажду, пониженную работоспособность,раздражительность.Менархе до 11 лет отмечены у 4 (6,1%) пациенток,позже 17 лет – у 2 (3,1%), средний возраст наступленияменархе – 14,3±0,82 года. Длительностьменструации составляла от 4 до 7 дней, в среднем– 4,7± 0,21 дня; длительность менструального цикла– от 24 до 32 дней, в среднем – 27,7±0,41 дня.Ановуляторные циклы встречались в анамнезе у 9(13,8%) больных; возраст наступления менопаузыварьировал от 45 до 53 лет, в среднем составил50,4 ± 1,6 года.Структура клинических проявлений атипическойгиперплазии эндометрия представлена на рис. 1.26,2%23,1%13,8%кровянистые выделения вмежменструальном периоденерегулярные менструациис последующимикровотечениямиациклические кровотеченияв перименопаузедлительные кровотечения впостменопаузе36,9%Рис. 1. Клинические проявления атипическойгиперплазии эндометрияРоды отсутствовали у 6 (9,2%) больных, аборты– у 9 (13,8%). Среднее количество родов составило1,8±0,13, абортов – 2,6±0,14 (рассчитано на рожавшихи делавших аборт).Из сопутствующих экстрагенитальных заболеванийожирение встречалось у 22 (33,8%) больных,гипертоническая болезнь – у 14 (21,5%), заболеванияжелудочно-кишечного тракта – у 13 (20,0%),сахарный диабет – у 6 (9,2%).Из гинекологических заболеваний в анамнезефибромиома матки выявлена у 13 (20,0%) пациенток,аденомиоз – у 10 (15,4%), воспалительные(метроэндометрит, сальпингоофорит)– у 12 (18,5%), нарушенияменструального цикла– у 9 (13,8%), бесплодие– у 7 (10,8%), поликистоз яичников– у 3 (4,6%).Диагноз атипической гиперплазии эндометрияустановлен на основании данных УЗИ, гистероскопии,подтвержден гистологически. Материалдля исследования получен в результате диагностическойгистероскопии с последующим выскабливаниемслизистой матки. Ранее более половиныобследованных женщин – 33 (50,8%) подвергалисьдиагностическому выскабливанию слизистойматки от 1 до 3 раз по поводу нарушения менструальногоцикла и маточных кровотечений. В предыдущихгистологических препаратах выявлялисьразличные гиперпластические процессы эндометрия.Гормональное лечение ранее получали 7(10,8%) пациенток.Несмотря на большой клинический опыт леченияатипической гиперплазии эндометрия различнымигормональными препаратами, остается проблемавыбора оптимального метода лечения, таккак часто проведенная ранее терапия приводит крецидивированию и прогрессированию %болезни.Для лечения атипической 80,0 гиперплазии эндометрияиспользовались прогестагены и агонисты ГнРГ. Осуществлялсядинамический 70,0 контроль за состояниемэндометрия (УЗИ каждые 3 месяца, биопсия эндометриячерез 6-12 месяцев). 60,054,5 %Депо-медроксипрогестерона ацетат (ДМПА)– прогестаген производный50,017-гидроксипрогестерона(выпускается фармацевтической компанией«Апджон» США в виде40,0препарата Депо-провера),гестагенный препарат длительного действия дляпарентерального применения. Угнетает секрецию30,0гонадотропных гормонов (особенно лютеинизирующего),в высоких дозах оказывает противо-18,2 %20,0опухолевое действие при гормоночувствительныхзлокачественных новообразованиях. Эффект его10,0обусловлен действием на рецепторы стероидныхгормонов и на гипофизарно-гонадную ось. Препаратназначался по 5000,0мг 1 раз атрофия в неделю в первые ЖГЭ3 месяца лечения, в последующем эндометрия по 500 мг 1 разв 2 недели в течение трех месяцев. В последующемоценивались состояние эндометрия и гормональныепоказатели.Лечение ДМПА проведено 33 пациенткам. Увсех пациенток клинически отмечались различные

24ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИКреативная хирургия и онкологиянарушения менструального цикла и кровотечения:мено- и метроррагии – у 14 (42,4%), однократныеили длительные кровянистые выделения в пери- ипостменопаузе – у 19 (57,6%). Возраст больных былот 40 до 58 лет, средний – 48,3 ± 3,4 года. В репродуктивномпериоде было 9 женщин, в пери- и постменопаузе– 24. Индекс массы тела (ИМТ) в среднембыл равен 26,4 ± 1,50 кг/м2, ожирение отмечено у18 (54,5%) больных, остальные 15 (45,5%) имелинормальную массу тела.При гистологическом исследовании у 10 (30,3%)больных диагностирована диффузная АГЭ, у 19(57,6%) – очаговая АГЭ на фоне ЖГЭ, у 4 (12,1%) –очаговая АГЭ на фоне неизмененного эндометрия.На фоне лечения у 25 (75,6%) пациенток отмечалисьпериодические, незначительные кровянистыевыделения из полости матки. Побочные действиясо стороны центральной нервной системы (головокружение,головная боль) отмечены у 6 (18,2%)пациенток; со стороны желудочно-кишечного тракта(тошнота) – у 2 (6,1%).Через 6 месяцев гормонотерапии проводиласьгистероскопия с диагностическим выскабливаниемслизистой матки. Результаты гистологических исследованийпредставлены на рис. 2.%80,070,060,050,040,030,020,010,00,054,5 %атрофияэндометрияЖГЭ18,2 %15,2 %стадияпролиферацииАГЭ12,1 %Рис. 2. Гистологическое состояние эндометрия после6-месячного курса лечения ДМПАРезультаты лечения АГЭ препаратом ДМПА убольных с нормальной массой тела и ожирениемпоказаны в табл. 2. Выявлено, что атрофия эндометрияна фоне 6-месячного лечения АГЭ препаратомДМПА несколько чаще диагностирована у больныхс ожирением, в стадии пролиферации – у женщинс нормальной массой тела. Это, вероятно, связано сбольшим средним возрастом пациенток с ожирением(51,7 ± 3,8 года) по сравнению с аналогичнымигруппами женщин с нормальной массой тела (46,5± 2,9 года).Таблица 2Гистологическая структура эндометрия убольных с нормальной массой тела и с ожирениемпосле лечения ДМПАГистологическоестроениеэндометрияАтрофияэндометрияСтадияпролиферацииЖелезистаягиперплазияэндометрияАтипическаягиперплазияэндометрияВсего больныхс АГЭБольныеАГЭ с ожирениемБольные АГЭс нормальноймассой телаабс. % абс. % абс. %18 54,5 11 61,1 7 46,718,7%5 15,2 1 5,6 4 26,76 18,2 4 22,2 240,6%13,39,4%4 12,1 2 11,1 2 13,3Всего… 33 100,0 18 100,0 15 100,031,3%Изучены некоторые гормональные параметры(ЛГ, ФСГ, пролактин, Э2, ПГ) в сыворотке крови уатрофия эндометрияженщин репродуктивного и постменопаузальноговозрастов с АГЭ на фоне 6-месячного введениястадия пролиферацииДМПА (табл. 3).ЖГЭПолученные данные показали, децидуальная реакция что в результатеприменения ДМПА изменилось эндометрия количественноезначение гормонов гипофиза и яичников (ЛГ, ФСГ,пролактина, Э2, ПГ) как у женщин в репродуктивномвозрасте, так и в постменопаузальном (уменьшениесодержания ЛГ и ФСГ, снижение уровня Э2).Гормональные показатели у больных АГЭ до и после лечения ДМПАПоказателирепродуктивныйвозраст(n = 12)Таблица 3Группы контроля Больные АГЭ до лечения Больные АГЭ после леченияпостменопауза(n = 12)репродуктивныйвозраст(n = 9)постменопауза(n = 24)репродуктивныйвозраст(n = 9)постменопауза(n = 24)ЛГ (мМЕ/мл) 21,2±2,22 24,0±2,88 23,16±2,92 28,15±3,40 21,8±2,62 25,4±3,0ФСГ (мМЕ/мл) 40,4±2,88 43,2±3,11 42,12±3,16 46,88±3,22 40,2±2,66 43,6±3,16Пролактин (мМЕ/мл) 218,82±18,60 360,32±27,04 206,44±20,12 343,13±29,16 228,22±24,18 340,18±24,17Э2 (нг/мл) 26,14±2,48 14,35±1,28 30,20±3,04 16,33±0,94 24,56±2,62 13,82±1,34ПГ (нг/мл) 0,86±0,064 0,60±0,072 0,78±0,048 0,49±0,052 0,88±0,072 0,58±0,046Примечание. Р>0,05; n – количество наблюдений

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИКреативная хирургия и онкология 25,2 %Таким образом, препарат ДМПА оказывает влияниена снижение активности гипофизарно-яичниковойсистемы, что в конечном итоге уменьшает выработкуполовых гормонов в яичниках. Результатомэтого явились в основном атрофические и пролиферативныеизменения эндометрия у пролеченныхбольных.Агонисты ГнРГ обладают блокирующим влияниемна гипофизарно-яичниковую систему. Диферелин(«Бофур ипсен», Франция) содержит 3,75 мгтрипторелина, синтетический декапептид, аналогприродного ГнРГ. После короткого начального периодастимуляции гонадотропной функции гипофизадиферелин оказывает ингибирующее действиена секрецию гонадотропина с последующимподавлением синтеза женских стероидных гормонов.15,2 Препарат % вводился 12,1 % внутримышечно по 3,75 мгкаждые 4 недели в течение 3-х месяцев.Терапия агонистами ГнРГ (диферелином) проведена32 пациенткам. У всех больных отмечалисьразличные нарушения менструального цикла: олигоменорея– у 4 АГЭ (12,5%), мено- и метроррагия – у 28стадияпролиферации (87,5%). Длительность нарушений менструальногоцикла составила 7,5±0,6 года. При произведенныхранее соскобах слизистой оболочки матки гистологическидиагностированы гиперпластические процессыэндометрия. Количество диагностическихвыскабливаний, произведенных ранее у даннойгруппы больных, составило в среднем 1,6 ± 0,11.Возраст больных колебался от 35 до 52 лет,средний – 44,4±2,8 года. Женщин репродуктивноговозраста было 24, перименопаузального – 8.Индекс массы тела (ИМТ) в среднем был равен27,5±1,15 кг/м 2 ; ожирение диагностировалось у 17(53,1%) пациенток, остальные 15 (46,9%) имелинормальную массу тела.На фоне лечения агонистами ГнРГ у 8 (25,0%)пациенток на 12-18-й дни после первого введенияпрепарата отмечались незначительные кровянистыевыделения из полости матки в течение 5-8 дней(это, возможно, обусловлено спадом уровня половыхстероидных гормонов).После первой инъекции лекарственного препаратааменорея наступила у 20 (62,5%) пациенток, уостальных – после второй и третьей инъекций. Изпобочных явлений у 16 (50,0%) больных отмеченыприливы, усиление потоотделения, у 7 (21,9%) –головные боли, у 9 (28,1%) – раздражительность,смена настроений, депрессия, у 6 (18,8%) – уменьшениеполового влечения.При гистологическом исследовании у 16 (50,0%)больных диагностирована диффузная АГЭ, у 10(31,3%) – очаговая АГЭ на фоне ЖГЭ, у 6 (18,7%) –очаговая АГЭ на фоне неизмененного эндометрия.Через 2-3 месяца после последнего введения гормональныхпрепаратов у 20 (62,5%) больных самостоятельновосстановились менструации.В результате гистологических исследований соскобовэндометрия, произведенных после лечения,отмечено отсутствие АГЭ у всех больных. Данныегистологического строения эндометрия после леченияагонистами ГнРГ представлены на рис. 3.9,4%Рис. 3. Гистологическое строение эндометрия послетрехмесячного курса лечения агонистами ГнРГПредставленные данные свидетельствуют о том,что после проведенного лечения чаще была диагностированаатрофия эндометрия - у 13 (40,6%)пациенток, эндометрий соответствовал стадии пролиферации- у 10 (31,3%), децидуальная реакцияэндометрия – у 6 (18,7%), железистая гиперплазияэндометрия – у 3 (9,4%), Таким образом, у 3 (9,4%)больных отмечен неполный эффект от лечения агонистамиГнРГ. Результаты лечения АГЭ у больных сожирением и нормальной массой тела показаны втаблице 4.Таблица 4Гистологическое строение эндометрия послелечения агонистами ГнРГ у больных с нормальноймассой тела и с ожирениемГистологическоестроениеэндометрияАтрофияэндометрияСтадияпролиферацииэндометрияДецидуальнаяреакцияэндометрияЖелезистаягиперплазияэндометрия18,7%31,3%атрофия эндометриястадия пролиферацииЖГЭдецидуальная реакцияэндометрияВсегобольныхс АГЭБольныеАГЭ снормальноймассой тела40,6%БольныеАГЭ сожирениемабс. % абс. % абс. %13 40,6 6 40,0 7 41,210 31,3 4 26,7 6 35,36 18,7 3 20,0 3 17,63 9,4 2 13,3 1 5,9Итого… 32 100,0 15 100,0 17 100,0

26ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИКреативная хирургия и онкологияКак видно из таблицы 4, эффективность терапииу больных с ожирением отмечена у 94,1%, снормальной массой тела – у 86,7%.С целью изучения влияния агонистов ГнРГ на содержаниегормонов в сыворотке крови проведенаих динамическая оценка до начала и в конце лечения,а также спустя 3 месяца (табл. 5).В результате проведенного исследования установлено,что до лечения средний уровень показателейлютеинизирующего гормона составил28,15±3,40 мМЕ/мл, фолликулостимулирующегогормона – 46,88±3,22 мМЕ/мл, пролактина –343,13±29,16 мМЕ/мл, эстрадиола – 16,33±0,94нг/мл, прогестерона – 0,49±0,052 нг/мл; в конце3-го месяца уровень ЛГ составил 24,14±2,66мМЕ/мл, ФСГ – 42,86±2,98 мМЕ/мл, пролактина– 368,18±25,13 мМЕ/мл, Э2 – 15,28±1,02 НГ/мл, ПГ – 0,58±0,042 НГ/мл; через 3 месяца послеокончания лечения: ЛГ– 27,32±2,98 мМЕ/мл, ФСГ– 45,13±3,32 мМЕ/мл, пролактина – 338,56±22,18мМЕ/мл, Э2 – 16,22±1,14НГ/мл, ПГ – 0,51+0,076НГ/мл соответственно.Таким образом, уровни гонадотропных гормонови половых стероидов через 3 месяца послеокончания лечения почти соответствовали исходнымзначениям. Все пациентки находились поднаблюдением в течение 3-х лет. Через 2 года послеокончания лечения у 2 (6,25%) больных был выявленрецидив АГЭ, им произведена экстирпация маткис придатками.Результаты проведенного исследования по применениюагонистов ГнРГ (диферелина) в качествелекарственных средств при лечении АГЭ у женщинрепродуктивного и перименопаузального возрастовсвидетельствуют об их достаточно высокой эффективности.Использование препаратов даннойгруппы дает возможность большинству больныхАГЭ избежать оперативного лечения.Список литературы1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.– СПб.: Фолиант, 2002. – 540 с.2. Вишневская Е.Е. Предопухолевые заболеванияи злокачественные опухоли женских половыхорганов. – Минск: Вышэйшая школа, 2002. – 416 с.3. Вихляева Е.М. Руководство по эндокриннойгинекологии. – М.: Мед. информ. агентство, 2002.– 765 с.4. Железнов Б.И. Классификация предраковыхизменений эндометрия и ее значение для выборарационального метода лечения больных / Б.И.Железнов // Профилактика, ранняя диагностикаи комплексное лечение рака тела матки: тез. докл.Всесоюз. симпозиума. – Л., 1981. – С. 19-20.5. Клиническая онкогинекология / под ред. В.П.Козаченко. – М.: Медицина, 2005. – 374 с.6. Mazur M.T. Abnormal endometrial biopsy:pathology and management / M.T. Mazur // PrimaryCare in Оbstetrics and Gynecology: a handbook forclinicians. – Springer, 1998.–Р. 52-63.Таблица 5Показатели гормонов в сыворотке больных до и после лечения агонистами ГнРГ (М±m)ПоказателиГруппаконтроля(n = 12)до леченияБольные с АГЭ (n =32)в конце лечениячерез 3 месяцапосле леченияЛГ, мМЕ/мл 24,0±2,88 28,15±3,40 24,14±2,66 27,32±2,98ФСГ, мМЕ/мл 43,2±3,11 46,88±3,22 42,86±2,98 45,13±3,32Пролактин, мМЕ/мл 360,32±27,04 343,13±29,16 368,18±25,13 338,56±22,18Э2, нг/мл 14,35±1,28 16,33±0,94 15,28±1,02 16,22±1,14ПГ, нг/мл 0,6±0,072 0,49±0,052 0,58±0,042 0,51±0,076Примечание. Р>0,05; n – количество наблюдений

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИКреативная хирургия и онкология 27ÐÅÃÈÎÍÀËÜÍÛÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÎÑÒÈÐÀÊÀ ßÈ×ÍÈÊΠ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÅ ÁÀØÊÎÐÒÎÑÒÀÍÈ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÅ ÒÀÒÀÐÑÒÀÍГ.В. Хамитова, И.Р. РахматуллинаГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университетГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет,кафедра хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомииХамитова Гульшат Валиевна, канд. мед. наук,доцент кафедры акушерства и гинекологииКазанского государственного медицинского университета,420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49,тел. 8 (903) 341-74-79,e-mail: khvg67@mail.ruДля оценки региональных особенностей распространенности рака яичников былпроведен анализ повозрастных показателей заболеваемости раком яичников взрослогоженского населения Республики Башкортостан (РБ) и Республики Татарстан(РТ) за период с 1998 по 2007 годы. Исследование проводилось сплошным методом.Сведения о численности и половозрастном составе населения были получены в ГоскомстатеРБ и РТ. Полученные результаты обосновывают необходимость дальнейшихнаучных исследований, направленных на совершенствование методов диагностики илечения рака яичников.Ключевые слова: рак яичников, заболеваемость раком яичников, региональныеособенности распространенности рака яичников.REGIONAL FEATURES OF THE OVARIAN CANCER MORBIDITYRATE IN THE REPUBLIC OF BASHKORTOSTAN AND IN THEREPUBLIC OF TATARSTANG.V. Khamitova, I.R. RakhmatullinaBaskir State University of Medicine,Surgery and Oncology Chair with Oncology and Pathoanatomy coursesThe age-specific factors of the ovarian cancer morbidity rate of the female adultpopulation of the Republic of Bashkortostan and the Republic of Tatarstan during theperiod from 1998 to 2007 have been analyzed to estimate regional features of the ovariancancer morbidity rate.The continuous method has been used for the research. The data on the number, sexualand age structure of the population have been got from the State Statistics Committee ofboth the Republic of Bashkortostan and the Republic of Tatarstan. The results prove thenecessity of further scientific researches directed to improve diagnostic methods and waysof the ovarian cancer treatment.Тhе key words: ovarian cancer, ovarian cancer morbidity rate, Regional features ofthe ovarian cancer morbidity rate.ВведениеЗлокачественные новообразования представляютсобой проблему высокой социальной значимости,так как они являются одной из основных причинсмертности и инвалидизации населения, ведут кзначительной утрате трудоспособной части общества[4]. Основной причиной смертности женскогонаселения России от злокачественных новообразованийза последнее десятилетие являлись опухолиорганов репродуктивной системы [1,2]. В структуреонкогинекологической смертности женского населенияРоссийской Федерации первое место занимаетрак яичников. Удельный вес рака яичников вструктуре онкологической заболеваемости женщин

28ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИКреативная хирургия и онкологияв России – 4,9%. Стандартизованный показательзаболеваемости в 1990 году (на 100000 женскогонаселения) составил 9,2, в 2005 году — 10,7, общийприрост составил 5,1%, в том числе в связи с изменениемчисленности и возрастной структуры населения– 1,3%, в связи с изменением риска заболеть– 3,8% [3]. В связи с актуальностью проблемы вРоссийской Федерации, важное значение приобретаетоценка региональных особенностей эпидемиологиирака яичников.Материалы и методыДля оценки региональных особенностей распространенностирака яичников нами был проведенанализ повозрастных показателей заболеваемостираком яичников взрослого женского населенияРеспублики Башкортостан (РБ) и Республики Татарстан(РТ) за период с 1998 по 2007 годы. Сборинформации осуществлялся путем выкопировкиданных из отчетной формы №7 «Сведения о заболеванияхзлокачественными новообразованиями».Исследование проводилось сплошным методом.Сведения о численности и половозрастном составенаселения были получены в Госкомстате РБ и РТ. Врезультате проведенного исследования были полученыпоказатели первичной онкологической заболеваемости,тенденции, закономерности уровняи динамики заболеваемости раком яичников вразные годы в зависимости от возраста. Исчислялисьинтенсивные («грубые») и стандартизованныепоказатели онкологической заболеваемости.Вычисление стандартизованных показателей проводилосьпрямым методом. Анализ интенсивностиизменения показателей онкологической заболеваемостиво времени осуществлялся с помощьюпоказателей, получаемых в результате сравненияуровней, к таким показателям относятся темп ростаи темп прироста.Результаты и обсуждениеУстановлено, что усредненный «грубый» показательзаболеваемости женского населения РБстарше 15 лет новообразованиями яичника за 1998-2007 гг. составил 15,3 на 100 тыс. соответствующегонаселения, стандартизованный – 12,0. При этомсоотношение усредненного «грубого» и стандартизованногопоказателей заболеваемости женскогонаселения РБ старше 15 лет и соответствующихпоказателей всего женского населения составило1,3. Выявлено, что усредненный «грубый» показательзаболеваемости нарастал прямо пропорциональновозрасту, самым высоким его уровень былв группе 75-79 лет (37,2 на 100 тыс. населения), затемпроисходило снижение до 9,75 в группе 85 лети старше (табл. 1). Стандартизованный показательтакже увеличивался прямо пропорционально возрасту,достигая максимума 1,7 на 100 тыс. населенияв группе 50-54 года, далее имел тенденцию кснижению до 0,05 на 100 тыс. населения в группе85 лет и старше. Показатели заболеваемости ракомяичника взрослого женского населения РБ заисследуемый период имели тенденцию к росту: за1998-2007 гг. интенсивный показатель прирасталв среднем на 2,0% в год. Максимальным среднегодовойтемп прироста «грубых» показателей былв возрастных группах 55-59 лет (16,2%), 25-29лет (9,5%), 75-79 лет (6,4%), 40-44 года (4,4%).Наибольшим среднегодовой темп прироста стандартизованныхпоказателей заболеваемости ракомяичника был в возрастных группах 55-59 лет(15,5%), 25-29 лет (8%), 75-79 лет (5,8%). Следуетотметить, что в возрастных группах 15-19 лет заболеваемостьубывала со средней скоростью 10,7%в год, 60-64 года – 6,6%, 35-39 лет – 4,7%, 30-34года – 3,1% в год («грубые показатели»). Убыльстандартизованных показателей заболеваемостираком яичника также отмечена в возрастных группах15-19 лет (9,7%), 30-34 года (3,1%), 35-39 лет(3,1%), 60-64 года (7,4%).На следующем этапе научного исследованиябыл проведен анализ динамики возрастных показателейзаболеваемости раком яичников в РТза период с 1998 по 2007 гг. Установлено, что усредненный«грубый» показатель заболеваемостираком яичника взрослого женского населения РТсоставил 16,23 на 100 тыс. соответствующего населения,стандартизованный – 11,82. При этом соотношениеусредненного «грубого» и стандартизованногопоказателей заболеваемости женскогонаселения РТ старше 15 лет и соответствующихпоказателей всего женского населения составило1,2. Усредненный «грубый» показатель заболеваемостиувеличивался прямо пропорциональновозрасту, достигая наиболее высокого значенияв возрастной группе 55-59 лет (38,52 на 100 тыс.населения), в возрастной группе 60-64 года составлял34,94, в группе 70-74 года - 31,66, в группе75-79 лет - 31,13, показатель снижался до 8,5 вгруппе 85 лет и старше (табл. 2). Стандартизованныйпоказатель также увеличивался прямо пропорциональновозрасту, достигая максимума 1,5на 100 тыс. населения в группе 55-59 лет, далееимел тенденцию к снижению до 0,04 на 100 тыс.населения в группе 85 лет и старше. В результатепроведенного анализа выявлена тенденция кросту показателя заболеваемости раком яичникавзрослого женского населения РТ за исследуемыйпериод: за 1998-2007 гг. интенсивный показательприрастал в среднем на 1,9% в год. Наиболее высокимсреднегодовой темп прироста «грубых»показателей был в возрастных группах 20-24 лет(18,4%), 80-84 лет (7,03%), 70-74 лет (5,76%),75-79 лет (4,13%), 60-64 лет (4,02%). Наибольшимсреднегодовой темп прироста стандартизованныхпоказателей заболеваемости раком яичникабыл в возрастных группах 20-24 лет (17,2%),80-84 лет (8,6%), 70-74 лет (6,4%), 25-29 лет– (5,84%). В возрастных группах 35-39 лет заболеваемостьубывала со средней скоростью 6,91%в год, 65-69 лет – 4%, 45-49 лет – 1,7% в год(«грубые показатели»). Убыль стандартизованныхпоказателей заболеваемости раком яичникаотмечена в возрастных группах 35-39 лет (-7,2%),65-69 лет (-4,4%), 45-49 лет (-4%).

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИКреативная хирургия и онкология 29Таблица 1Характеристика “грубых” и стандартизованных показателей первичной заболеваемости ракомяичника возрастных групп взрослого женского населения РБ за 1998-2007 гг.№ Возрастныегруппы1998 1999 2000 2001 2002 2003груб. станд. груб. станд. груб. станд. груб. станд. груб. станд. груб. станд.1 15-19 2,5 0,2 1,4 0,1 0,9 0,1 2,7 0,2 0,9 0,1 0,9 0,082 20-24 2,1 0,2 3,4 0,3 3,3 0,3 2 0,2 3,3 0,3 3,3 0,33 25-29 2,3 0,2 3 0,2 7,4 0,6 2,9 0,2 1,5 0,1 5,2 0,44 30-34 6,9 0,4 2,2 0,1 3 0,2 2,3 0,1 4,6 0,3 4,5 0,35 35-39 7,1 0,4 6,7 0,4 6,4 0,4 4,3 0,3 7,3 0,4 2,9 0,26 40-44 8,4 0,5 9,8 0,6 6,8 0,4 13,7 0,8 18,1 1,1 12,9 0,87 45-49 22,6 1,4 22,4 1,3 20,8 1,2 24 1,4 23,4 1,4 26,2 1,68 50-54 39,6 2 43,7 2,2 26,7 1,3 27,6 1,4 24,2 1,2 28,5 1,49 55-59 14,4 0,6 26,7 1,1 22,3 0,9 31,4 1,3 25,1 1 32,0 1,310 60-64 28,8 1,2 20,3 0,8 28 1,1 32 1,3 32,8 1,3 25,8 1,011 65-69 31,4 0,9 31 0,9 24,8 0,7 39,3 1,2 31,1 0,9 37,7 1,112 70-74 30,1 0,6 19,8 0,4 22,2 0,4 37,9 0,8 24 0,5 35,1 0,713 75-79 29,5 0,3 24,4 0,2 21,3 0,2 32,9 0,3 36,1 0,4 60,5 0,614 80-84 20,9 0,1 22,3 0,1 30,7 0,2 13,9 0,1 17,3 0,1 17,1 0,0915 85 и старше 6,5 0 0 0 12,9 0,1 3,4 0 13,4 0,1 16,1 0,0816 15 и старше 14,4 11,5 13,7 11,4 13,1 10,4 16,1 12,3 15,4 11,7 16,8 12,717 все население 11,7 9,1 11,3 9 11 8,4 13,5 9,6 12,8 9,2 13,9 10,0№ Возрастныегруппы2004 2005 2006 2007груб. станд. груб. станд. груб. станд. груб. станд.Ср.мн.п-ль, гр.Ср.мн.п-ль, ст.1 15-19 0,5 0,04 1,4 0,1 1,9 0,2 0,9 0,08 1,4 0,122 20-24 0 0 3,3 0,3 3,3 0,3 0,7 0,05 2,47 0,23 25-29 0,7 0,06 4,5 0,4 5,2 0,4 5,2 0,4 3,79 0,34 30-34 4,5 0,3 3,7 0,2 6,7 0,4 5,2 0,3 4,36 0,35 35-39 3,5 0,2 8,7 0,5 2,3 0,1 4,6 0,3 5,38 0,36 40-44 11,3 0,7 14,1 0,8 11,3 0,7 12,4 0,7 11,9 0,77 45-49 21,5 1,3 26,2 1,6 28,9 1,7 26,9 1,6 24,3 1,58 50-54 33,1 1,7 27,6 1,4 36,8 1,8 45,1 2,3 33,3 1,79 55-59 34,8 1,4 36,2 1,4 43,1 1,7 55,7 2,2 32,2 1,310 60-64 25,1 1,0 8,8 0,4 17,7 0,7 15,5 0,6 23,5 0,911 65-69 47,8 1,4 31,2 0,9 34,9 1,0 33,1 1,0 34,2 0,112 70-74 25,9 0,5 25,9 0,5 24,9 0,5 32,3 0,6 27,8 0,613 75-79 35,6 0,4 44,5 0,4 35,6 0,4 51,6 0,5 37,2 0,414 80-84 20,5 0,1 20,5 0,1 30,7 0,2 23,9 0,1 21,8 0,115 85 и старше 9,7 0,04 12,9 0,06 12,9 0,06 9,7 0,04 9,75 0,0516 15 и старше 15,2 11,6 14,8 11,7 16,0 13,1 17,2 14,0 15,3 12,017 все население 12,6 9,2 12,2 9,2 13,3 10,3 14,2 11,0 12,7 9,5

30 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Креативная хирургия и онкологияТаблица 2Характеристика “грубых” и стандартизованных показателей первичной заболеваемости ракомяичника возрастных групп взрослого женского населения РТ за 1998-2007 гг.№ Возрастныегруппы1998 1999 2000 2001 2002 2003груб. станд. груб. станд. груб. станд. груб. станд. груб. станд. груб. станд.1 15-19 0,62 0,06 1,2 0,1 1,25 0,11 0 0 1,2 0,1 1,2 0,112 20-24 1,44 0,12 5,8 0,5 2,16 0,17 2,16 0,17 2,2 0,17 2,2 0,173 25-29 1,48 0,12 2,2 0,2 5,9 0,47 2,95 0,23 2,2 0,18 3,7 0,34 30-34 4,2 0,25 6,7 0,4 2,5 0,15 5,88 0,35 5,04 0,3 3,4 0,25 35-39 6,1 0,37 8,8 0,53 7,5 0,45 8,81 0,53 7,5 0,45 8,1 0,56 40-44 11,6 0,7 10,99 0,66 16,2 0,97 13,3 0,8 13,3 0,8 12,7 0,87 45-49 21,4 1,29 18,2 1,09 11,7 0,7 22,1 1,3 20,8 1,2 22,7 1,48 50-54 20,6 1,03 25,3 1,27 21,4 1,07 30,1 1,5 30,9 1,5 30,1 1,59 55-59 32,5 1,3 39,0 1,56 40,6 1,63 34,1 1,4 43,9 1,8 40,6 1,610 60-64 28,3 1,1 25,0 1,0 39,6 1,58 27,4 1,1 25,0 1,0 34,7 1,411 65-69 40,7 1,2 31,3 0,93 28,2 0,85 30,3 0,9 28,2 0,85 31,3 0,912 70-74 19,8 0,4 28,7 0,57 35,6 0,71 30,7 0,6 34,6 0,69 31,7 0,613 75-79 22,1 0,22 8,8 0,09 26,5 0,26 27,9 0,3 29,4 0,29 50,0 0,514 80-84 19,04 0,095 15,9 0,08 15,9 0,08 31,7 0,16 22,2 0,11 15,9 0,0815 85 и старше 6,14 0,03 3,07 0,02 6,14 0,03 12,3 0,06 3,07 0,02 9,2 0,0516 15 и старше 14,1 10,7 14,3 11,5 15,7 11,8 16,2 12,1 16,0 12,2 17,7 12,917 все население 11,8 8,5 11,9 9,02 13,2 9,5 13,6 9,7 13,3 9,5 14,8 10,2№ Возрастныегруппы2004 2005 2006 2007груб. станд. груб. станд. груб. станд. груб. станд.Ср.мн.п-ль,гр.1 15-19 0 0 3,2 0,3 3,2 0,3 1,3 0,1 1,32 0,12 20-24 4,3 0,35 3,6 0,3 3,0 0,2 6,6 0,5 3,35 0,33 25-29 1,5 0,12 2,8 0,22 2,8 0,2 2,1 0,2 2,76 0,2Ср.мн.п-ль,ст.4 30-34 0,8 0,05 2,9 0,18 5,1 0,3 4,4 0,3 4,1 0,255 35-39 3,4 0,2 10,4 0,62 12,0 0,7 3,2 0,19 7,6 0,456 40-44 10,4 0,6 12,6 0,76 14,6 0,9 11,3 0,7 12,7 0,87 45-49 20,8 1,2 18,4 1,1 17,9 1,1 18,4 1,1 19,24 1,18 50-54 34,9 1,7 24,3 1,2 24,3 1,2 25,6 1,3 26,8 1,39 55-59 55,3 2,2 33,1 1,3 27,4 1,1 38,7 1,5 38,52 1,510 60-64 16,2 0,6 28,6 1,14 30,3 1,2 40,4 1,6 29,55 1,211 65-69 40,7 1,2 46,1 1,38 44,4 1,3 28,2 0,8 34,94 1,0312 70-74 28,7 0,6 29,3 0,6 44,6 0,9 32,9 0,7 31,66 0,613 75-79 35,3 0,4 37,9 0,4 41,6 0,4 31,8 0,3 31,13 0,314 80-84 60,3 0,3 10,3 0,05 16,5 0,08 35,1 0,2 24,3 0,115 85 и старше 12,3 0,06 16,4 0,08 8,2 0,04 8,2 0,04 8,5 0,0416 15 и старше 16,7 9,7 17,0 12,3 17,9 12,8 16,7 12,2 16,23 11,8217 все население 13,9 12,4 14,6 9,6 15,4 10,0 14,4 9,6 13,7 9,8

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИКреативная хирургия и онкология 31ЗаключениеТаким образом, заболеваемость новообразованиямияичника взрослого женского населенияРБ и РТ за исследуемый период имела тенденцию кросту: в РБ за 1998-2007 гг. интенсивный показательприрастал в среднем на 2% в год, стандартизованный—на 2,2%, а в РТ – на 1,9% и 1,5% в год соответственно.Усредненный интенсивный показательзаболеваемости раком яичников взрослого женскогонаселения РБ был ниже, чем в РТ (16,23) и составил15,3 на 100 тыс. населения, однако стандартизованныйпоказатель заболеваемости был выше вРБ - 12,0, а в РТ составил 11, 82 на 100 тыс. соответствующегонаселения. Полученные результаты обосновываютнеобходимость дальнейших научных исследований,направленных на совершенствованиеметодов диагностики и лечения рака яичников.Список литературы1. Злокачественные новообразования в России в1980–1995 годах / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского,Л.В. Ременник. – М., 1998.2. Злокачественные новообразования в России в2001 году (заболеваемость и смертность) / Под ред.В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой.– М.:МНИОИ им. П. А. Герцена, 2003.3. Злокачественные новообразования в Россиии странах СНГ в 2005 г. / Под ред. М.И. Давыдова,Е.М. Аксель. – М.: Медицинское информационноеагентство, 2007.4. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Н.Б.Злокачественные новообразования в России: статистика,научные достижения, проблемы // Казанскиймедицинский журнал. - 2000. - Т. 81. - №4. - Р.241–248.

32ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙКреативная хирургия и онкологияР.Т. АюповÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÎÄÕÎÄÛ Ê ËÅ×ÅÍÈÞÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÎÃÎ ÊÎËÎÐÅÊÒÀËÜÍÎÃÎ ÐÀÊÀГУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер, г. УфаАюпов Рустем Талгатович, канд.мед.наук, врач-онколог РКОД,доцент кафедры хирургии и онкологии с курсами ИПО БГМУ,450054, Республика Башкортостан, г. Уфа, пр. Октября 73/1,тел. 8 (347) 237-36-71,e-mail: ru2003@bk.ruВ статье рассматриваются вопросы современного подхода к лечению больных сраспространенным раком толстой кишки. Представлен краткий обзор литературы исобственные данные по результатам лечения больных колоректальным раком с метастазамив печень методом радиочастотной аблации. Таргетная терапия открываетновые возможности в повышении резектабельности больных с распространеннымиформами рака толстой кишки.Ключевые слова: колоректальный рак, радиочастотная аблация, бевацизумаб.MODERN APPROACHES TO THE ADVANCED COLORECTALCANCER TREATMENTAyoupov R.T.Clinical Oncology Dispensary of the Republic of Bashkortostan, UfaThe problems of the modern approaches to the treatment of the patients with theadvanced colon cancer are analyzed in the article. Colorectal patients with metastasisin liver have been treated by radio frequency ablation. The results of this treatment arerepresented in the article together with a brief literature and personal data review. As forpatients suffering from the advanced colon cancer, the target therapy opens the new wayfor the increase in the patients’ resection frequency.Тне кey words: colorectal cancer, radio frequency ablation, bevacizumab.Колоректальный рак (КРР) является четвертойпо частоте причиной смерти от рака в мире, второйпо частоте причиной смерти от рака в Европе (11,9%в структуре смертности) и США. Во всем мире в2007 году зарегистрировано 318798 случаев смертиот КРР среди мужчин и 284196 случаев смерти средиженщин.Несмотря на совершенствование хирургическойтехники, развитие химиотерапии и ранней диагностики,колоректальный рак все еще ассоциируется сотносительно неблагоприятным прогнозом. Почти40% пациентов, подвергшихся операции с резекциейпервичной опухоли, погибают в течение 5 летвследствие развития локального рецидива или метастатическойболезни.Если при локализованном раке толстой кишкисуществуют более или менее понятные стандартылечения больных (операция, химиотерапия, лучеваятерапия), то при распространенном КРР тактикаведения больных может быть различной в зависимостиот предпочтений той или иной школы. Междутем, пациенты с синхронными и метахронными метастазами,а также рецидивными опухолями требуютобоснованного и адекватного подхода к выборуметода лечения.В настоящее время большинство онкологовсклоняется к необходимости более активного ведениябольных данной категории, обосновывая такойподход современными достижениями в онкологии.Наиболее перспективным направлением в лечениисинхронных внутрипеченочных метастазовявляется выполнение хирургических вмешательств,при которых одновременно осуществляется удалениепервичной опухоли и метастазов в печени [1]. Всвязи с тем, что определенная часть пациентов неможет быть подвергнута радикальным резекциямпечени, актуальными становятся аблационные методывоздействия на патологические очаги. Последниегоды ознаменовались появлением новыхтехнологий, позволяющих при высокой результативностиантиметастатического воздействия сохранятьцелостность печени, снижать риск осложнений

ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙКреативная хирургия и онкология 33без ущерба качества жизни и отдаленного прогноза.Так, радиочастотная термоаблация в настоящеевремя является одним из методов выбора при метастазахв печень.В настоящее время существует достаточно широкийдиапазон оборудования для проведениярадиочастотной аблации (РЧА). Во все системы заложенодин и тот же принцип работы, и отличаютсяони только иглами-электродами, мощностью генератораи алгоритмом применения для получениямаксимальной зоны коагуляции.Выделяют четыре типа электродов:1. Биполярные электроды – рассеивающая пластиназаменена вторым параллельным электродом,при этом между двумя электродами создается высокийи постоянный градиент электрического поляи таким образом происходит гомогенное нагреваниевсей области между ними.2. Многоэлектродные системы и зонды с выдвигаемымиэлектродами.3. Увлажняемые - введение жидкости (солевойраствор) в ткань, подвергаемой обработке, позволяетувеличить диаметр коагулята за счет дополнительнойгидратации и увеличения концентрации NaCl.4. Охлаждаемые (с внутренним охлаждением)предотвращают обугливание тканей, прилежащей кэлектроду, за счет циркуляции жидкости по замкнутомуканалу электрода.РЧА выполняется чрескожно под УЗИ, КТ илиМРТ контролем, чрескожно под лапароскопическимконтролем или при открытых операциях черезлапаротомный доступ. Необходимо отметить, чтооткрытый способ наиболее часто используется присинхронных метастазах во время резекции первичнойопухоли. При метахронных метастазах доступоправдан для проведения интраоперационного УЗИпечени для выявления пропущенных метастазов иболее точного стадирования.Радиочастотная аблация относится к относительнобезопасным процедурам с низким уровнемпослеоперационных осложнений и летальности.Livraghi et al. (2003) у 2 320 пациентов, перенесшихРЧА, наблюдали осложнения у 2,2% больных,а послеоперационная летальность составила 0,3%.Наиболее частыми осложнениями были внутрибрюшныекровотечения (0,5%), обсеменение опухолевымклетками места вкола иглы (0,5%), печеночныеабсцессы (0,25%), перфорация желудкаили тонкой кишки (0,22%), гемоторакс (0,13%). Поданным de Baere et al. (2003) (312 пациентов) частотаосложнений после РЧА составила 5,7%, послеоперационнаялетальность достигла 1,4%. Формированиепеченочных абсцессов после РЧА являетсяредким осложнением и наблюдается в основном упациентов, ранее перенесших наложение билиодигестивныханастомозов. По данным Elias et al. (2006)риск развития данного осложнения у таких больныхсоставляет 40-50%.В таблице 1 представлены сводные данные отдаленныхрезультатов РЧА метастазов КРР в печень.Во всех исследованиях процессы были признанынерезектабельными на основании общего состояниябольного, отказа в хирургическом методе леченияили технических причин, таких, как низкийфункциональный резерв печени, билатеральноепоражение или близость центральных сосудистыхструктур.В некоторых из этих исследований было сообщеноо неплохих показателях выживаемости, чтодало повод для проведения рандомизированныхисследований по сравнению результатов, полученныхпосле РЧА и резекции печени (Gillams and Lees,2005; Oshowo et al., 2003). Oshowo et al. (2003) сообщило результатах лечения 45 больных с солитарнымиметастазами в печень, 20 из них перенеслирезекцию печени и составили контрольную группу.Отдаленные результаты РЧА колоректальных метастазов в печеньАвторы, годКол-вопациентовДоступСреднеекол-воочаговСреднийдиаметр(см)Медианавыживаемости(мес.)Местныйрецидив(%)Выживаемость (%)Таблица 11 год 2 года 3 года 5 летSolbiati et al., 2001 117 К 1.5 3.2 6–52 39 93 69 46Iannitti et al., 2002 52 O, Л, К 2.7 5.2 20 87 77 50Oshowo et al., 2003 25 К 1 3.0 53White et al., 2004 30 К 1.9 3.0 17 75 45Abdalla et al., 2004 57 O 1 2.5 21 9 37Lencioni et al., 2004 423 К 1.4 2.7 19 25 86 63 47 24Gillams and Lees, 2005 167 К 4.1 3.9 99 58 30Joosten et al., 2005 28 O 3 2 25 6 93 75 46Machi et al., 2006 100 O, Л, К 3.5 3.0 25 7 90 42 31Aloia et al., 2006 30 O, К 1 3.0 31 37 57 27Abitabile et al., 2007 47 O, К 3.1 2.4 21 9 88 80 57 21О – открытый, Л – лапароскопический, К - чрескожный

34ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙКреативная хирургия и онкологияОсновную группу составили 25 пациентов, которымпо ряду причин определены противопоказания крезекции печени (близость к основным сосудистымструктурам – 9 пациентов, сопутствующие заболевания– 9, внепеченочные метастазы – 7 пациентов).Им проведена чрескожная РЧА метастазов. Среднийвозраст больных составил 57 лет и средний размерпоражения – 3 см (от 1 до 10 см). Летальных исходовне отмечено, в одном случае зарегистрированплеврит, потребовавший дополнительной коррекции.3-х летняя выживаемость составила 52,6%. У20 пациентов, перенесших резекцию печени, среднийвозраст составил 63 года и у большинства изних (16 пациентов) метастазы имели метахронныйхарактер. В данной группе 3-х летняя выживаемостьдостигла 55,4% и была сравнима с аналогичнымпоказателем у пациентов, перенесших РЧА. Полученныерезультаты произвели глубокое впечатление,поскольку пациенты, перенесшие РЧА, имелиболее серьезные (распространенные) формы. Однакодетали предшествующей адъювантной химиотерапиине приводились. По данным Gillams andLees (2005) (167 пациентов) медиана выживаемостисоставила 32 месяца, а одно- , трех- и пятилетняявыживаемость составляет 91%, 40% и 17% соответственно.Среди пациентов, имевших менее 5 очаговпоражения с размерами очагов, не превышающими5 см, были достигнуты наилучшие показатели выживаемости.Медиана выживаемости составила 38мес., 1-,3- и 5-летняя выживаемость соответственно99%, 58% и 30%. В то время как на основаниирандомизированных исследований были полученыобнадеживающие результаты, данные Abdalla et al.(2004) были менее оптимистичными. Авторы подверглисомнению тот факт, что РЧА является альтернативойрезекции печени.Постаблационный синдром встречается приблизительноу трети пациентов после выполненияРЧА (Wah et al., 2005). Он характеризуется гриппоподобнымсостоянием и лихорадкой, купируетсясимптоматической терапией. Пик клинических проявленийотмечается на 3 день и обычно заканчиваетсяк 10 дню. Более длительная лихорадка требуетпроведения мероприятий для исключения другихее причин.В РКОД с 2006 по 2008 год у 85 больных ракомтолстой кишки с метастатическим поражением печенивыполнены циторедуктивные операции и радиочастотнаятермоаблация метастазов в печень. Радиочастотнаятермоаблация (РЧА) осуществляласьсистемой RITA SYSTEM© 1500X. В группу сравнениявключены 93 пациента, у которых при выполнениихирургического лечения выявлены метастазы в печень,и выполнены циторедуктивные операции безвоздействия на метастатические опухоли в печени.Количество и размеры метастатических узлов былисопоставимы с основной группой. Всем пациентампроводилась послеоперационная химиотерапия(MAYO, FOLFOX, XELOX).При сравнительном анализе в основной группеодногодичная выживаемость составила 97,6%,двухгодичная выживаемость - 81,2%. Прогрессияметастазов в печени отмечена у 5 больных. В группесравнения годичная выживаемость составила68,8%, двухгодичная выживаемость - 36,6%Возможности лечения больных с распространеннымКРР в последние годы значительно расширеныза счет внедрения в практику новых химиотерапевтическихпрепаратов, а также новых режимов,основанных на их применении. Десятилетие назадсистемная терапия колоректального рака включалав себя лишь препараты на базе фторпиримидинов вмонотерапии или в комбинации их с оксалиплатиномили иринотеканом. Благодаря произошедшимизменениям в нашем понимании молекулярныхмеханизмов канцерогенеза, таргетная (target – мишень)терапия сегодня используется в лечении различныхзлокачественных новообразований, в томчисле и КРР. В настоящее время наиболее перспективнымимишенями являются рецепторы факторовроста – эпидермального фактора роста (EGFR) и сосудистогоэндотелиального фактора роста (VEGF).Известен тот факт, что злокачественной опухолиобъемом более 1-2 мм 3 для продолжения своегороста требуется формирование собственнойсистемы кровоснабжения. В результате выработкиопухолью проангиогенных факторов (VEGF) включаетсяангиогенез с развитием сосудистой сети,отличающейся незрелостью, извитостью сосудови другими морфологическими характеристиками,отличающими опухолевую сосудистую сеть от сосудистойсети здоровых тканей. В большинстве опухолейу человека, в том числе при колоректальномраке, отмечается гиперэкспрессия VEGF, что сопровождаетсяхудшим прогнозом.Таким образом, способность индуцировать иподдерживать ангиогенез - важнейший этап развитияопухоли - привела к разработке нового подходак лечению рака - антиангиогенной терапии, однойиз главных мишеней или точек приложения действиякоторой является VEGF.Бевацизумаб (Авастин®) – рекомбинантноегуманизированное моноклональное антитело к васкулярномуэндотелиальному фактору роста (VEGF),связывает и нейтрализует все изоформы VEGF-A человека.Многочисленными рандомизированными исследованиямидоказана эффективность бевацизумабав комбинации с различными режимамихимиотерапии. Классическим примером стало исследованиеHurwitz H. (2004). В данном исследованиисравнивали режим IFL в сочетании с бевацизумабоми режим IFL в сочетании с плацебо у больныхметастатическим колоректальным раком, ранее неполучавших химиотерапию. Добавление бевацизумабадостоверно увеличило общую выживаемостьс 15,6 мес. в группе IFL/плацебо до 20,3 мес. в группеIFL/бевацизумаб (p

ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙКреативная хирургия и онкология 35В настоящее время изучается эффективностьприменения бевацизумаба у больных колоректальнымраком с нерезектабельными метастазами в печеньи возможность повышения резектабельности уданной группы пациентов.В этой связи представляют интерес результатымногоцентрового исследования II фазы BOXER(Wong, 2009), где изучалась эффективность и безопасностьАвастина в сочетании с режимом XELOX(пероральный препарат Кселода в комбинации свнутривенным введением оксалиплатина) у пациентовс неоперабельными метастазами в печень.Включенным в исследование 46 пациентам проводиласьнеоадъювантная терапия XELOX в сочетаниис Авастином. Авастин отменялся не позднее, чем за8 недель до предполагаемого хирургического вмешательства.Основным критерием эффективностиявлялась частота общего ответа, данный показательсоставил 78%. 15 из 45 участвовавшим в исследованиипациентам была проведена резекция печени. Всреднем оперативное вмешательство проводилосьспустя 10,9 (8,7-24) недель после отмены бевацизумаба,в периоперационном периоде нежелательныхявлений 3-4 степени отмечено не было.В Республиканском клиническом онкологическомдиспансере бевацизумаб применяется в клиническойпрактике с 2006 года. Препарат доказал своюэффективность при лечении больных распространеннымколоректальным раком. В качестве примераприводим следующее клиническое наблюдение.Больная К., 36 лет, поступила в отделение колопроктологииРКОД в июне 2001 года с диагнозом«рак прямой кишки стадии T4N1M0», при морфологическомисследовании - высокодифференцированнаяаденокарцинома. 5.07.2001 выполненакомбинированная резекция прямой кишки с ампутациейматки с придатками в связи с истиннымпрорастанием опухоли прямой кишки в матку. Впоследующем проведено пять курсов полихимиотерапии(ПХТ) в режиме FOLFOX. В ноябре 2005 годадиагностирован рост рецидивной опухоли в областикульти шейки матки. При ректальном исследованиив проекции культи шейки матки пальпаторноопределялась опухоль плотной консистенции соттеснением передней стенки низведенной кишки.7.02.2006 произведено циторедуктивное удалениерецидивной опухоли малого таза с резекцией илеоцекальногоугла, тонкой кишки, наложением сигмостомы.В последующем отмечен продолженныйрост опухоли. При МРТ органов малого таза выявленонеоднородное кистозно-солидное образование(рис. 1). Начато применение Авастина 7,5 мг/кгв комбинации с режимом XELOX. Отмечено клиническоеулучшение. С учетом стабилизации ростаопухоли и отсутствия признаков генерализации вмарте 2007 произведена комбинированная экстирпациякульти шейки матки с резекцией серозномышечногослоя мочевого пузыря в области шейки,резекцией низведенной кишки с ликвидациейсигмостомы и ренизведением ободочной кишки. Впоследующем проведен курс ДГТ на область малоготаза в режиме классического фракционированияСОД 40 Гр. Продолжено применение бевацизумабав комбинации с монотерапией капецитабиномв дозировке 7,5 мг/кг, с декабря 2008 года – бевацизумабв монорежиме в той же дозировке. Приконтрольном исследовании в октябре 2009 года(ректальное исследование, КТ ОБП и ОМТ) данныхза рецидив и генерализацию не выявлено.Таким образом, современный подход к лечениюбольных распространенным раком толстойкишки включает в себя комбинацию всех возможныхметодов лечения, направленных на улучшениевыживаемости и качества жизни пациентов. Радиочастотнаяаблация метастатических очагов печенипозволяет добиться более высоких показателей 5-летней выживаемости в сравнении с проведениемтолько химиотерапевтического лечения. Внедрениев клиническую практику современных таргетныхпрепаратов расширяет возможности практическихврачей в выборе адекватной тактики ведения больныхс распространенным раком толстой кишки. Эф-Рис. 1. Рецидивная опухоль малого таза со сдавлением низведенной ободочной кишки

36ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙКреативная хирургия и онкологияфективность бевацизумаба при распространеннойстадии болезни означает, что большее число больныхс ранее неоперабельными опухолями, возможно,смогут быть радикально прооперированы.Список литературы1. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Шолохов В.Н.,Костырев В.Ю. Радиочастотная термоаблация опухолейпечени / Под ред. М.И. Давыдова. – М.:Практическая медицина, 2007. – 192 с.2. Abdalla E.K., VautheyJ.N. Colorectal metastases:resect or ablate? // Ann. Surg. Oncol. – 2006. – Vol. 13.– P. 602–603.3. Abitabile P., Hartl U., Lange J. et al. Radiofrequencyablation permits an effective treatment forcolorectal liver metastasis // Eur. J. Surg. Oncol. - 2007.– Vol. 33. – P.67–71.4. Ahmad A., Chen S.L., Kavanagh M.A. et al. Radiofrequencyablation of hepatic metastases from colorectalcancer: are newer generation probes better? //Am. Surg. – 2006.- Vol. 72. – P. 875–879.5. Aloia T.A., Vauthey J.N., Loyer E.M. et al. Solitarycolorectal liver metastasis: resection determines outcome// Arch. Surg. – 2006. – Vol. 141. – P. 460–466.6. Bathe O.F., Mahallati H., Sutherland F., Dixon E.,Pasieka J. and Sutherland G. Complex hepatic surgeryaided by a 1.5-tesla moveable magnetic resonance imagingsystem // Am. J. Surg. - 2006. – Vol. 191. - P.598–603.7. Curley S.A. Radiofrequency ablation of malignantliver tumors // Oncologist. – 2001. - Vol. 6. - P. 14–23.8. De Baere T., Risse O., Kuoch V. et al. Adverseevents during radiofrequency treatment of 582 hepatictumors // AJR Am. J. Roentgenol. – 2003. – Vol. 181.– P. 695–700.9. Elias D., Di P.D., Gachot B. et al. Liver abscess afterradiofrequency ablation of tumors in patients witha biliary tract procedure // Gastroenterol. Clin. Biol.– 2006. – Vol. 30. – P. 823–827.10. Gillams A.R., Lees W.R. Radiofrequency ablationof colorectal liver metastases // Abdom. Imaging.– 2005. – Vol. 30. – P. 419–426.11. Goldberg S.N., Gazelle G.S., Compton C.C. et al.Treatment of intrahepatic malignancy with radiofrequencyablation: radiologic-pathologic correlation //Cancer. – 2000. – Vol. 88. - P. 2452–2463.12. Hurwitz H., Fehrenbacher L., Novotony W. et al.Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil and leucovorinfor metastatic colorectal cancer // N Engl J Med.– 2004. – Vol. 350. – P. 2335-2342.13. Iannitti D.A., Dupuy D.E., Mayo-Smith W.W.et al. Hepatic radiofrequency ablation // Arch. Surg. -2002. - Vol. 137. – P. 422–426.14. Joosten J., Jager G., Oyen, W., et al. Cryosurgeryand radiofrequency ablation for unresectable colorectalliver metastases // Eur. J. Surg. Oncol. - 2005. – Vol. 31.– P. 1152–1159.15. Lencioni R., Crocetti L., Cioni D., et al. Percutaneousradiofrequency ablation of hepatic colorectalmetastases: technique, indications, results, andnew promises // Invest. Radiol. - 2004. – Vol. 39. –P. 689–697.16. Livraghi T., Solbiati L., Meloni M.F. et al. Treatmentof focal liver tumors with percutaneous radiofrequencyablation: complications encountered ina multicenter study // Radiology. - 2003. – Vol. 226.– P. 441–451.17. Mach J., Oish A.J., Sumid K. et al. Long-termoutcome of radiofrequency ablation for unresectableliver metastases from colorectal cancer: evaluation ofprognostic factors and effectiveness in first- and second-linemanagement // Cancer J. - 2006. – Vol. 12.– P. 318–326.18. Oshowo A., Gillams A., Harrison E. et al. Comparisonof resection and radiofrequency ablation fortreatment of solitary colorectal liver metastases // Br.J. Surg. - 2003. – Vol. 90. – P. 1240–1243.19. Solbiati L., Livraghi T., Goldberg S.N. et al. Percutaneousradio-frequency ablation of hepatic metastasesfrom colorectal cancer: long-term results in 117patients // Radiology. - 2001. – Vol. 221. – P. 159–166.20. Wah T.M., Arellano R.S., Gervais D.A. et al. Image-guidedpercutaneous radiofrequency ablation andincidence of post-radiofrequency ablation syndrome:prospective survey // Radiology. - 2005. – Vol. 237.– P. 1097–1102.21. White T.J., Roy-Choudhury S.H., Breen D.J. et al.Percutaneous radiofrequency ablation of colorectal hepaticmetastases – initial experience. An adjunct techniqueto systemic chemotherapy for those with inoperablecolorectal hepatic metastases // Dig. Surg. - 2004.– Vol. 21. – P. 314–320.22. Wong R., Saffery C., Barbachano Y., et al. Amulticentre phase II trial of capecitabine and oxaliplatinplus bevacizumab as neoadjuvant treatment for patientswith liver-only metastases from colorectal cancerunsuitable for upfront resection (abstract) // Eur JCancer Suppl. - 2009. – Vol. 7 (3). - Р. 6076.

ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙКреативная хирургия и онкология 37ÎÖÅÍÊÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÏÅÐÂÈ×ÍÎÉ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ Ó ÐÀÁÎÒÍÈÊÎÂÀÑÁÅÑÒÎÖÅÌÅÍÒÍÎÃÎ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÀБ.Б. ДауреновЮжно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент, КазахстанДауренов Болат Бекжигитович, врач-хирург, ординатор отделенияторакоабдоминальной хирургии,160021, Казахстан, г. Шымкент, ул. Байтурсынова б/н,тел/факс 8 (7252) 22-19-54,e-mail: onco-shm@mail.ruВ статье проведен анализ эффективности первичной профилактики онкозаболеванийу работников Шымкентского асбестоцементного завода. Разработана целостнаясистема санитарно-гигиенического обучения и воспитания рабочих и инженерно-техническогоперсонала, которая пригодна для проведения обучающего экспериментана таком крупном заводе, в результате чего число бросивших курить увеличилосьна 6,2% (р

38ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙКреативная хирургия и онкологиявозрастных нарушений у человека, что позволяет снизитьзаболеваемость более чем на 70%.Профилактика эффективна лишь в том случае,когда она начинается среди практически здоровыхлюдей. Вместе с тем профилактика онкологическихзаболеваний ведется в основном на стадии уже развившихсязаболеваний, т.е. носит форму вторичнойи третичной профилактики [1,3,5].Как известно, первичная профилактика онкологическихзаболеваний наиболее эффективна приприменении популяционной стратегии, а организованныеконтингенты представляют наибольшиевозможности для такой деятельности. Учитывая этообстоятельство, мы провели экспериментальноеобучение среди рабочих завода асбестоцементныхконструкций г. Шымкента.Цель исследованияОценить эффективность первичной профилактикионкологических заболеваний у работниковШымкентского асбестоцементного завода.Материалы и методыОбучающий эксперимент был направлен на разработкуи апробацию системы гигиенического обученияи воспитания рабочих (СГО и В) и инженернотехническихработников завода с целью изученияроли профессиональных и непрофессиональныхфакторов риска и здорового образа жизни.Для осуществления эксперимента нами составлены3 категории обучаемых: первая - практическиздоровые лица с наличием бытовых факторов риска(курение, злоупотребление алкоголем и т.д.),вторая - лица с выявленными факторами риска онкологическихзаболеваний (контакт с асбосодержащейпроизводственной пылью) и третья - лица сустановленными предраковыми заболеваниями.Наша программа включала вопросы профилактикионкологических заболеваний, борьбу противфакторов риска, как производственно-профессионального,так и бытового характера, а также вопросыформирования здорового образа жизни. Передобучающим экспериментом нами проводились следующиемероприятия:1. Были разработаны методические рекомендации,программы подготовки медицинских кадровдля обеспечения субъектов управления гигиеническойподготовкой;2. Осуществлена подготовка субъектов пропагандыздорового образа жизни и гигиенического обучения сиспользованием программы кадров для врачей специалистовпо методике проведения работы с населениемпо вопросам профилактики пропаганды здорового образажизни и борьбы с вредными привычками.Для проведения эксперимента нами была разработанаи тиражирована программа гигиеническогообучения и воспитания работающих по профилактикеонкологических заболеваний, тексты лекцийи бесед для проведения занятий в цехах, в клубахздорового образа жизни.Разработаны и тиражированы серии памяток пофакторам риска онкологических заболеваний, методическиерекомендации по оформлению уголковздоровья на промышленном предприятии, а такжематериалы по профилактике онкологических заболеванийдля использования их в системе вводногои текущего инструктажа и тематика групповых бесед,проводимых медицинскими работниками придифференцированном обучении больных, имеющихпредраковые заболевания.Планируемая работа проводилась на общезаводскоммасштабе, а также групповом и индивидуальномуровнях. Руководство завода и профкома проводилиоперативное совещание о ходе гигиенической подготовкии здоровья работающего населения. Контрольза проведением гигиенического обучения и воспитаниявела профсоюзная организация завода.Для проведения групповых занятий в цехах заводаскомплектованы 10 групп по 10-15 человек. Планы–графики проведения занятий и списки обучаемыхбыли утверждены начальниками цехов и вывешенына доске объявлений в каждом цехе. Программаобучения состояла из 12 занятий, которые проводились1 раз в месяц. Учитывая многосменность работыи периодическую миграцию работающих из смены всмену, обучение проводилось в конце рабочего дня.Лекции читали врачи областного онкологическогодиспансера и областного центра формирования здоровогообраза жизни, а также ученые Южно-Казахстанскойгосударственной медицинской академии.В течение одного года было осуществлено гигиеническоеобучение и воспитание работающих назаводе асбоцементных конструкций, итоги которогопоказали, что изменилась динамика факторов риска,уровень знаний, поведение рабочих и инженерно-техническогоперсонала по отдельным аспектампрофилактики онкологической патологии.Результаты и обсуждениеОсновные результаты, полученные после санитарно-гигеническихи просветительно-профилактическихработ среди работников Шымкентского завода асбестоцементныхконструкций представлены на рисунке1, где видно, что до проведения санитарно-просветительнойработы - доля курящих составила 49,2%, апосле – 39,4%, т.е. снизилась на 9,8%. Эффективностьпроведенного эксперимента заключается в том, чтодоля бросивших курить увеличилась с 5,1% до 11,3%.%50250привычки:49,239,1курили46,711,312,75,1 3,916,9бросили употребляли бросили занималиськурить алкоголь употреблятьалкогольфизическойкультуройдо экспериментапосле экспериментаРис. 1. Удельный вес изменения непрофессиональныхфакторов после санитарно-гигиеничесогообучения работников Шымкентского завода асбестоцементныхконструкций%10084,5 87100

до экспериментапосле экспериментаОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙКреативная хирургия и онкология 39Среди работников доля употребляющих алкогольдо эксперимента составила 54,3%, а после – 46,7%,т. е. снизилась на 7,6%. При этом удельный вес бросившихупотреблять алкоголь также увеличился с3,9% до 12,7%. Причем среди обученных работниковзавода количество занимающихся физкультуройвыросло с 16,9% до 37,5%.Для дифференцированной подачи материала,мы проводили индивидуальную работу с больными,обращавшимися в заводской здравпункт по поводупредраковых заболеваний. Во время периодическихмедицинских осмотров рабочих в заводскомздравпункте проводили также групповые беседы поспециально разработанной нами тематике. Посколькуфакт наличия или отсутствия такого факторариска, как курение, зависел от принадлежности обследуемыхлюдей к мужскому или женскому полу,проводимое санитарно-просветительное воздействиебыло дифференцированным в зависимости отпола обучаемого населения.Анализ полученных данных подтвердил наличиеположительных тенденций в отношении соблюдениягигиенического поведения и профилактикионкологических заболеваний (рис. 2). Приэтом установлено, что среди обученных работающихдоля желающих лиц ежегодного флюорографическогообследования увеличилась с 7,2% до34,5% (увеличилась почти пятикратно к исходномупоказателю). В то же время среди опрошенныхконтингентов число желающих обращатьсянепосредственно к врачу-онкологу увеличилосьс 3,4% до 87,9%, что является основным достижениемпроводимых профилактических мер пообучению населения. Кроме того, немаловажнымфактором является увеличение доли работников,которые считают необходимым соблюдение гигиеническихтребований на рабочем месте. Долятаких работников увеличилась с 24,2 до 100,0%.Полученные результаты имеют высокую степеньдостоверности (р

40ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙКреативная хирургия и онкология3. Скомарохин А. Ф., Пылев Л. Н., Лемясев М .Ф.Эпидемиология, профилактика и диагностика злокачественныхновообразований профессиональногогенеза // Профессиональные болезни пылевойэтиологий. – М., 1998. – С. 79-82.4. Церковный Г.Ф., Преображенская М.Н. Гигиеническиепроблемы канцерогенного действияфакторов производственной среды. – М., 1993.– С. 64-67.5. Яценко А.С. Профессиональная заболеваемостьи смертность от злокачественных новообразованийсреди лиц, имеющих контакт с пылью асбестосодержащихдеталей // Гигиена труда и проф.заболевания. – 1992.- №2. - C. 48-54.6. Edge J.R. Asbestos and Brake Linings //Environmental Research. - 1992. - Vol. 22. - P. 213-218.ÐÎËÜ ÌÀÃÍÈÒÍÎ-ÐÅÇÎÍÀÍÑÍÎÉ ÌÀÌÌÎÃÐÀÔÈÈÑ ÄÈÍÀÌÈ×ÅÑÊÈÌ ÊÎÍÒÐÀÑÒÍÛÌ ÓÑÈËÅÍÈÅÌ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÌÎËÎ×ÍÛÕ ÆÅËÅÇВ.Ш. НавесоваЮжно-Казахстанская областная клиническая больница,г. Шымкент, КазахстанНавесова Виктория Шамильевна, врач-рентгенолог,160000, Казахстан, г. Шымкент, ул. Крегера, 6,тел. 8 (7252) 53-63-11,e-mail: davran_a@mail.ruВ данной статье рассматривается проблема современной онкологии – ранняя диагностикарака молочной железы. Были проанализированы возможности и недостаткиМР-маммографии с динамическим контрастным усилением. Автор высказывает идеюо том, что необходимо создание единой методики обследования молочных желез.Ключевые слова: рак молочной железы, МР-маммография.ROLE MAGNITNO-RESONANT MAMMOGRAPHYWITH DYNAMIC CONTRAST STRENGTHENING IN DIAGNOSTICSOF DISEASES OF MAMMARY GLANDSV.S. NavesovaSouth Kazakhstan regional clinical hospital, Shymkent, KazakhstanThis article focuses on the problem of modern oncology – early form breast cancerdiagnostics. There were analyzed the dynamic contrast-enhanced MRI of the breast withpossibilities and lacks. The author expressed idea to creation special, united method forbreast examination.The key words: breast cancer, MRI of the breast.Рак молочной железы (РМЖ) входит в число наиболеечасто встречающихся злокачественных новообразований,занимая первое место в структуреонкологической заболеваемости у женщин в мире.Если оценивать только женскую популяцию, удельныйвес рака молочной железы (РМЖ) возрастает до22% [1]. По данным ВОЗ, число новых случаев ракамолочной железы, ежегодно выявляемых в разных

ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙКреативная хирургия и онкология 41странах мира, в настоящее время превышает 1 млн.,причем каждые 15 минут случай рака молочнойжелезы регистрируется в среднем у 5 женщин, а 1женщина умирает от этого заболевания [6]. За времяжизни 9% женщин заболевают раком молочнойжелезы. К 2010 г. прогнозируется рост числа заболеваниядо 1,35 млн. [10]. По Республике Казахстан заболеваемостьсоставляет 19,9 на 100000 населения,в последние годы отмечается рост заболеваемостиРМЖ, Тпр = 1,7% за 2008г. В Южно-Казахстанскойобласти (ЮКО) РМЖ по частоте онкозаболеваемостистоит на втором месте (9,6 на 100000 населения),ежегодно в ЮКО выявляются 230-250 новых случаевРМЖ. Смертность от РМЖ в ЮКО составляет5,1 на 100000 населения. Несмотря на то что РМЖотносится к визуальным формам злокачественныхопухолей, из вновь выявленных больных РМЖ, поЮКО почти 30-35% женщин выявляются все еще взапущенных III-IV стадиях [1]. В последнее десятилетиемногие авторы отмечают, что происходит омоложениеконтингента больных раком молочной железы– до 30% женщин с выявленными опухолямимоложе 40 лет [5]. Каждая женщина, заболевшаяраком молочной железы, в среднем теряет 17-18 летжизни, и это составляет 53% от всех потерь женскойпопуляции нашей страны [4].В связи с этим проблема диагностики опухолеймолочных желез занимает важное место в современноймаммологии, основной задачей которойявляется раннее выявление патологии молочнойжелезы с целью правильного выбора лечебных мероприятий.Лучевые методы исследований, такиекак рентгеновская маммография, ультразвуковоеисследование всегда занимали ведущее место вдиагностике узловых образований молочных желез[2,3,8,11]. Но все они при наличии неоспоримыхпреимуществ обладают и рядом недостатков, которыемешают им стать «золотым стандартом» в диагностикеранних форм рака молочной железы.Вышесказанное приводит к необходимости поискаболее эффективных методов диагностики злокачественныхновообразований молочной железы,поэтому многие специалисты обратили особое вниманиек такому методу лучевой диагностики, какмагнитно-резонансная маммография (МР-маммография.В Казахстане в последние годы в связи с оснащениемЛПУ современными магнитно-резонанснымитомографами с напряженностью магнитногополя 1,5 Тл и выше, внедрению магнитно-резонансноймаммографии с динамическим контрастнымусилением для диагностики рака молочной железыуделяется большое внимание. Это связано с высокимидиагностическими возможностями МР-маммографии,которые определяются возможностьюдифференцировки различий тканевых структур,основывающейся на построении МР-изображенийна базе нескольких различных физических параметров(протонной плотности, времени релаксацииТ1 и Т2), что в сочетании с использованием разныхимпульсных последовательностей, а так же получениемизображений в любой плоскости с высокойразрешающей способностью и без лучевой нагрузкипозволяет выявить отличия в визуализациинормальных и патологически измененных тканей.Особенно это выражено при применении парамагнитныхконтрастных препаратов, изменяющихвремя релаксации и магнитную восприимчивостьисследуемых тканей [5,9]. Использование парамагнитныхконтрастных веществ стало краеугольнымкамнем МР-маммографии, определившим высокуюдиагностическую эффективность этого методалучевой диагностики для выявления патологическихизменений в молочной железе и планированиялечебных мероприятий, включая уточнение характерахирургического вмешательства.Большинство специалистов едины во мнении,что МР-маммография с контрастированием, благодарявысокому мягкотканому контрасту, присущемуМРТ, использованию тонких срезов и возможностипроведения обследования в любой плоскости, позволяетне только более точно характеризовать патологическоеобразование по сравнению с рентгеновскоймаммографией или УЗИ, дифференцироватьузловые образования, а также делать вывод о васкуляризацииновообразования и прогнозироватьего развитие, но и выявлять опухолевые образования,не диагностируемые традиционными методамиисследования [5].Считается, что чувствительность МР-маммографиис динамическим контрастным усилением дляинвазивных опухолевых образований колеблется впределах 83-100%, а специфичность – 29-97% [9].Установлена высокая чувствительность МРмаммографиив выявлении мультифокальностиопухолевого поражения. При этом определяетсядо 80% всех фокусов, что значимо превышает возможностирентгеновской маммографии. Подчеркиваетсябольшое значение МР-маммографии в дифференциальнойдиагностике рецидивных опухолейи постлучевых изменений у больных, перенесшихоперативное вмешательство или лучевую терапию.Однако доказано, что значительно ограничиваетчувствительность данного метода в диагностикеопухолевых новообразований невозможность выявлениямикрокальцинатов, особенно при постановкедиагноза протокового рака in situ. Поэтомурезультаты МР-маммографии рекомендуют учитыватьс данными рентгеновской маммографии [5, 9].Несмотря на все «плюсы» МР-маммографии, онапродолжает оставаться новой методикой лучевойдиагностики, которая находится на стадии развитияи совершенствования. В настоящее время несуществует стандартизированной методики обследованияпациентов (выбор импульсных последовательностей,концентрации контрастного препарата,количество постконтрастных изображений), точноне разработаны критерии интерпретации изображений.Врачи нуждаются в стандартизации как применяемыхтерминов, так и параметров, используемыхпри проведении магнитно-резонансной маммографиис динамическим контрастным усилением [7].Следует ожидать, что проводимые исследованияприменения МР-маммографии с динамичес-

42ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙКреативная хирургия и онкологияким контрастным усилением для диагностики ракамолочной железы приведут к клиническому применениюэтого метода, который в будущем можетстать неотъемлемой частью диагностических и скрининговыхисследований при патологии молочныхжелез. Уже сейчас ясно, что МР-маммография приналичии соответствующих условий, без сомнения,является методом выбора для дифференциальнойдиагностики заболеваний молочной железы у женщинрепродуктивного возраста с развитой железистойтканью [5,7].Перспективы развития магнитно-резонансноймаммографии, повышение специфичности этого методаисследования многие исследователи связываюти с внедрением в клиническую практику методикспектроскопии, основанных на явлении химическогосдвига. МР-спектроскопия является многообещающейтехнологией, которая в сочетании с МРТ в клиническойпрактике позволит уменьшить число биопсийдоброкачественных образований. СочетаниеМР-маммографии и МР-спектроскопии позволитуменьшить число диагностических биопсий доброкачественныхобразований без ухудшения показателейвыявления рака молочной железы [7].Таким образом, возможности МР-маммографиис динамическим контрастным усилением ввыявлении и дифференциальной диагностике узловыхобразований молочной железы велики [5,7].В последнее время количество магнитно-резонансныхтомографов в Казахстане неуклонно растет, а ихвозможности в диагностике рака молочной железыполностью не реализованы. Особенно это актуальнодля Южного Казахстана, где до 30-35% больныхраком молочной железы выявляются уже с запущеннымиформами заболевания. Поэтому интереск МР-маммографии с динамическим контрастнымусилением как врачей, так и пациентов нашего регионаи республики в целом неуклонно растет.Хотелось бы отметить, что несмотря на растущийинтерес исследователей и специалистов к даннойметодике, данные по МР-маммографии с динамическимконтрастным усилением до сих пор изученыне в полной мере, в то время как именно этот методпозволяет выявлять и давать наиболее полную характеристикуузловых образований молочной железы,тем самым предотвращая излишние хирургическиевмешательства при ложноположительныхрезультатах рентгеновской маммографии и ультразвуковомисследовании [7].Поэтому нам всем врачам - различных специальностейи стран необходимо объединиться дляразработки стандартных методик обследованиямолочных желез с использованием МР-маммографиис динамическим контрастным усилением дляполноценной реализации ее возможностей в дифференциальнойдиагностике узловых образованиймолочных желез.Список литературы1. Аксель Е.М. Статистика рака молочной железыв России / Е.М. Аксель, В.П. Летягин // Маммология.- 1998. - №1. - С. 3-18.2. Ганцев Ш.Х. Рак молочной железы: учебноепособие / Ш.Х. Ганцев, А.М. Ханов, С.М. Демидов.- М.: Медицинское информационное агентство,2004. – 114 с.3. Дмитриев В.Н. Современные возможностидиагностики и лечения непальпируемого рака молочнойжелезы / В.Н. Дмитриев, Т.Г. Худякова, В.И.Гилинский и др. // Акт. вопр. совр. хирургии. - СПб.,2000. - С. 83-84.4. Злокачественные новообразования в Россиии странах СНГ в 2002 г. / Под ред. М.И. Давыдова иЕ.М. Аксель. - М., 2004.5. Корженкова Г.П. Возможности магнитно-резонанснойтомографии в алгоритме обследованияпациентов с заболеваниями молочной железы /Г.П. Корженкова, А.Б. Лукьянченко, Д.И. Зернов //Маммология. – 2006. - №3. – С 5-10.6. Рожкова Н.И. Молочная железа / Н.М. Рожкова// Путеводитель по диагностическим изображениям/ под ред. Ш.Ш. Шотемора. - М., 2001. - 396 с.7. Труфанов Г.Е., Серебряков С.В., Юхно Е.А.МРТ в маммологии – СПб.: Элби, 2009. – 201 с.8. Фомин Ю.А., Саманов B.C. Рентгено-анатомическийатлас молочных желез - СПб.: Гиппократ,2003. - 168 с.9. Kuhl C.K., Mielcarek P., Klaschik S. et al. Dynamicbreast MR imaging: are signal intensity time course datauseful for differential diagnosis of enhancing lesions?// Radiology. - 1999. - Vol. 211. - P. 101-110.10. Parkin D. Global cancer statistics / D.Parkin,P.Pisani, J.Ferlay // CA Cancer J.Clin. – 1999. - Vol. 49.- №1. - P. 33-64.

ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙКреативная хирургия и онкология 43ÇËÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÅ ÎÏÓÕÎËÈ ÏÎËÎÑÒÈ ÍÎÑÀÈ ÎÊÎËÎÍÎÑÎÂÛÕ ÏÀÇÓÕ (ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ)С.В. Яйцев, Н.В. Федорова, А.С. Аладин, Ю.С. Васильев, В.И. СычевГЛПУ Челябинский областной клинический онкологический диспансерГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академияЯйцев Сергей Васильевич, д-р мед. наук, профессор,заведующий кафедрой онкологии ЧГМА,454048, Россия, Челябинск, ул. Блюхера, 42,тел.: 8 (351) 232-02-91,e-mail: roc_chel@mail.ruСтатья посвящена актуальной проблеме современной онкологии – злокачественнымопухолям полости носа и околоносовых пазух. Для диагностики опухолей этойлокализации авторы статьи применяли диагностический алгоритм, позволивший в100% случаях установить точный диагноз. Лечение пациентов с данной патологиейпродолжает оставаться трудной задачей, требующей участия разных специалистов.Ключевые слова: злокачественные опухоли, опухоли головы и шеи, опухолиноса, опухоли околоносовых пазух.MALIGNANT TUMORS NASAL CAVITY AND NEAR-NASAL(DIAGNOSIS AND TREATMENT)S.V. Yaitcev, N.V. Fedorova, A.S. Aladin, Y.S. Vasiliev, V.I. SychevChelyabinsk Regional Clinical Oncology CenterChelyabinsk State Medical AcademyArticle is devoted to the urgent problem of modern oncology - malignant tumors ofthe nasal cavity and paranasal sinuses. For diagnosis of tumors of this localization authorsof the article used a diagnostic algorithm, which allowed 100% of cases to establish theexact diagnosis. Treatment of patients with this pathology continues to be a difficult task,requiring the participation of different specialists.The key words: malignant tumors, tumors of the head and neck tumors of the nose,paranasal sinus tumors.ВведениеЗлокачественные опухоли - наиболее распространеннаяпатология. При этом у каждого 6(6,54%) пациента диагностируются опухоли головыи шеи. В Челябинской области в 2007 году доляпациентов с опухолями этой локализации составила4,95% (7 место).Несмотря на то, что опухоли головы и шеи входятв «десятку» самых распространенных злокачественныхобразований, злокачественные опухолиноса и околоносовых пазух относятся к числу редких.Их частота по данным В.И. Чиссова (2006) непревышает 0,19%. В структуре опухолей головы ишеи они встречаются лишь в 2,9% случаях.Диагностика местнораспространенных опухолейполости носа и околоносовых пазух как правилоне вызывают затруднений, но если опухоль мала,то диагностика сложна. Это подтверждается тем,что число пациентов с местнораспространеннымпроцессом не снижается, а по данным ряда авторовувеличивается.Материалы и методыВ IV онкологическом отделении ГЛПУ ЧОКОД с2003 года по 2007 год с патологией полости носа иоколоносовых пазух было 49 пациентов. Мужчинбыло 32, женщин – 17. Возраст от 22 до 75 лет. Злокачественныеопухоли были у 37 больных, доброкачественные– у 12.Диагностический алгоритм у пациентов злокачественнымиопухолями включал в себя: стандартноеклиническое исследование, определениелабораторных показателей, сонографию шеи дляобнаружения измененных лимфоузлов, рентгенологическоеполипозиционное исследование лицевогоскелета и околоносовых пазух, эндоскопиюполости носа, носоглотки, ротоглотки с биопсиейопухоли, компьютерную томографию для оценкираспространенности опухолевого процесса и визуализацииинтракраниального роста. При подозрениина интраорбитальную инвазию выполняли ультразвуковоесканирование орбит. Гистологическаяверификация была в 100% случаях.

44ОПЫТ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙКреативная хирургия и онкологияПациенты со злокачественными опухолями взависимости от гистотипа распределились следующимобразом: плоскоклеточный рак был у 32 больных,аденоиднокистозный рак – у 2, переходноклеточный– у 1, неэпителиальные опухоли (саркомы)встретились в 2 случаях.Злокачественные опухоли преимущественно локализовалисьв лобной пазухе и решетчатом лабиринте– 59,45% (n=22) случаев, в верхнечелюстнойпазухе – 40,54% (n=15). Пациентов с I стадией заболеванияне было, II – была у 5 больных, III – у 22и IV – у 10.Результаты и обсуждениеРадикальные операции как неотъемлемый этапкомбинированного лечения выполнены 10 (27,02%)больным. В планировании и реализации хирургическогоэтапа комбинированного лечения принималиучастие врачи нескольких специальностей:онкологи, пластические хирурги, стоматологи, онкоофтальмологи.Летальных исходов после операций не было.В раннем послеоперационном периоде у 3 пациентовбыл зафиксирован краевой некроз лоскута,используемого для пластики образовавшегося дефектапосле удаления опухоли, что не потребовалоповторных хирургических вмешательств, а образовавшиесядефекты тканей зажили вторичным натяжением.Для обтурации дефекта полости рта вначале устанавливаливременную каппу, через 2-3 мес. послеоперации, по мере стихания послеоперационныхвоспалительных изменений, устанавливали уже специальныепротезы, которые изготавливали заранее.Выводы1. Используемый нами алгоритм диагностики упациентов злокачественными опухолями полостиноса и околоносовых пазух позволил в 100% случаяхверифицировать диагноз.2. Взаимодействие врачей разных специальностейпри локализации злокачественных опухолейрассматриваемых локализаций позволяет не тольковыполнить расширенную или комбинированнуюоперацию, избавив тем самым пациента от патологическогоочага, но и минимизировать сроки егомедицинской и социальной реабилитации.Список литературы1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес.- 4-е изд. - М.: Медицина, 2000. - 236 с.2. Чиссов В.И. Злокачественные новообразованияв России в 2006 году / В.И. Чиссов, В.В. Старинский,Г.В. Петрова. - М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. ГерценаРосмедтехнологий, 2008 - 248 с.3. Barnes L. Head and Neck Tumours, Pathology &Genetics / L. Barnes, J.W. Eveson, P. Reichart. - Lyon:IARC Press, 2005. - P. 430.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИКреативная хирургия и онкология 45ÁËÈÆÀÉØÈÉ ÐÅÇÓËÜÒÀÒ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈßÃÈÃÀÍÒÎÊËÅÒÎ×ÍÎÉ ÎÏÓÕÎËÈ ÊÐÅÑÒÖÀЮ.Ю. Поляков, В.Е. Олюшин, Д.А. Гуляев,В.А. Линде, В.Н. Вавилов, М.В. АношкоФГУ Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова,отделение хирургии опухолей головного и спинного мозга г. Санкт-ПетербургПоляков Юрий Юрьевич, аспирант, врач-нейрохирург,191104, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д.12,тел. 8 (812) 292-98-19,e-mail: polyakovspb@yandex.ruХирургическое лечение опухолей крестца и крестцово-подвздошных сочлененийостается одной из сложных и малоизученных проблем в связи с анатомо-топографическимиособенностями таза и трудностями ранней диагностики. Приводим редкоеклиническое наблюдение гигантоклеточной опухоли крестца. Пациентке Н. 20 летвыполнено хирургическое лечение в нейроонкологическом отделении ФГУ РНХИ им.проф. А.Л. Поленова. Особенностью наблюдения явилось сохранение крестцовоподвздошныхсуставов, что не требует реконструкции таза, поскольку непрерывностьтазового кольца и пути передачи нагрузки веса туловища на нижние конечности ненарушаются.Ключевые слова: гигантоклеточная опухоль, крестец, таз, стабилизация, крестцово-подвздошныйсустав.IMMEDIATE RESULT OF SURGICAL TREATMENTOF GIANT-CELL TUMOR OF SACRAL BONEY.Y. Polyakov, V.E. Olyushin, D.A. Gulyaev,V.A. Linde, V.N. Vavilov, M.V.AnoshkoMinistry of healthcare of the russian federation russian scientific research instituteof neurosurgery named after prof. A.L. Polenov,Brain and Spinal Marrow Tumors Ward St.PetersburgSurgical treatment of tumors of sacral bone and sacroiliac joints, due to anatomic- topographicalspecificity of pelvis and difficult early diagnostics, remains one of the complicatedand insufficiently-studied problems.Here is the example of clinical follow-up of giant-cell tumor of sacral bone. Patient N.is 20 y.o., she passed surgery in the neurooncology ward of Federal State Institution RSRINnamed after prof. A.L. Polenov. The feature of this follow-up was preservation of sacroiliacarticulations, as it does not require pelvis reconstruction, as far as pelvic ring and ways ofbodyweight load transfer to lower extremities is not affected.The key words: giant-cell tumor, sacral bone, pelvis, stabilization, sacroiliac articulation.ВведениеХирургическое лечение опухолей крестца икрестцово-подвздошных сочленений остается однойиз сложных и малоизученных проблем в связис анатомо-топографическими особенностямитаза и трудностями ранней диагностики (Корж А.А.и др. 1985; Кныш И.Т. и др., 1989; Фищенко В.Я.,1998). По данным Н.Н. Трапезникова и др. (1978)удельный вес первичных злокачественных опухолейкостей таза составляет от 13,4% до 15,7% всехзлокачественных опухолей костей (А.А. Корж, 1967;D. Dahlin, 1959). Наиболее часто болеют женщиныв возрасте от 20 до 40 лет. До последнего времениостается много спорных и нерешенных вопросов относительновыбора оптимального хирургическогометода лечения и адьювантной терапии (Кныш И.Т.с соавт., 1989; Зацепин С.Т., 2001; Somville J. et al.,1999.; Cannon S.R. et al., 1998; Kawai A. et al., 1998;Abudu A. et al., 1999). Сохранение крестцово-подвздошныхсуставов не требует реконструкции таза,

46СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИКреативная хирургия и онкологияпоскольку непрерывность тазового кольца и путипередачи нагрузки веса туловища на нижние конечностине нарушаются (Karakousts C.P., l996; TurcoifcR.E. et al., 1993). Более сложным является выполнениетотальной или субтотальной сакрэктомии(Pemtce R.M., 1986; Azzareilil A. et al.,1991).Приводим редкое клиническое наблюдение гигантоклеточнойопухоли крестца.Пациентка Н., 20 лет, правильного телосложенияи пониженного питания поступила в нейроонкологическоеотделение ФГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова с жалобами на тянущие боли в промежностии паховых областях, нарушение функции тазовыхорганов по смешанному типу (недержаниемочи, запоры), вторичную аменорею.Анамнез заболевания составляет около 4 лет.С 16-летнего возраста отмечается болевой синдромв крестцовом отделе позвоночника, через 2года появились задержки стула. При обследовании(рентгенографии костей таза, пояснично-крестцовогоотдела позвоночника) патологии выявлено небыло. В 2006г. (в возрасте 18 лет) при осмотре гинекологомвыявлено объемное образование малоготаза. По данным УЗИ в полости малого таза визуализированообразование с неровными контурами,сниженной эхогенности, размерами 90х120х100мм.30.03.2007 года в больнице №17 СПб в отделениигинекологии произведена биопсия патологическогообразования малого таза. Гистологическое заключение:гигантоклеточная опухоль. В НИИ онкологииим. Н. Н. Петрова 01.10.2007 г. проведена повторнаяоперация - частичное удаление патологического новообразованиямалого таза. С 23.11.06 по 07.12.07г.проведен курс лучевой терапии (СОД 65 Гр. на областьопухоли). После лучевой терапии у пациенткипрекратились менструации, появились ощущения«приливов».По данным контрольного УЗИ существенногоуменьшения размеров опухоли не выявлено. Наконтрольных МРТ и СКТ сохраняется больших размеровновообразование пресакральной области(рис. 1а, 1б).Клиническая картина заболевания представленалокальным болевым синдромом, синдромомпоражения нижних корешков конского хвоста, болеевыраженным слева (положительные симптомынатяжения; болезненность при пальпации парасакральныхточек; гипотония ягодичных мышц; вегетативныенарушения в ногах в виде зябкости стоп,пастозности голеней; корешковые боли, усиливающиесяв положении лежа), нижним рефлекторнымпарапарезом (высокие сухожильные рефлексы;клонусы коленных чашечек и стоп), тазовыми расстройствамив виде задержек стула до 2–3 дней,вторичной аменореей.13.02.2009 года выполнена операция – тотальноеудаление опухоли путем блоковой резекции изкомбинированного переднезаднего доступа: срединнаялапаротомия с мобилизацией опухоли оторганов малого таза; вазотомия внутренних подвздошныхвен и артерий с двух сторон; резекциякрестца на уровне S3-S5 с сохранением подвздошно-крестцовогосочленения из задне-срединногодоступа. Результат оперативного вмешательствапредставлен на рисунках 2а, 2б, 2в.Рис. 2а Рис. 2б Рис. 2вРис. 2а. СКТ реконструкция: отмечается сохранениеподвздошно-крестцового сочленения после резекциикопчика и блок-резекции крестца на уровнеS3-S5. Рис. 2б. СКТ реконструкция в ¾: отмечаетсясохранение подвздошно-крестцового сочлененияпосле резекции копчика и блок-резекции крестца науровне S3-S5. Рис. 2в. СКТ в режиме Т1 сагиттальныйсрез: радикальное удаление патологического образованияс сохранением SI-SII позвонков крестцаВ послеоперационном периоде отмечались следующиеосложнения: нарушение функции тазовыхорганов по типу задержки (разрешилось на 8 сутки);заживление послеоперационной раны в областикрестца вторичным натяжением.Рис. 1аРис. 1бРис. 1а. МРТ в Т2 режиме, сагиттальный срез: визуализируетсягигантская опухоль, исходящая изкрестца, распространяющаяся в полость малого тазаи компримирующая располагающиеся в нем органы;отмечается сохранение SI-SII позвонков крестцаи крестцово-подвздошного сочленения.Рис. 1б. СКТ – реконструкция: подвздошные сосуды имочеточники не поражены опухольюРезультаты и обсуждениеОпухоли, поражающие крестец и кости таза, такиекак хондросаркома, хордома, гигантоклеточнаяопухоль имеют низкую склонность к метастазированиюи, как правило, не чувствительны к лучевойи химиотерапии, поэтому основным методом лечениятакого рода новообразований является хирургический.В настоящее время большинство авторовсчитают, что радикальная резекция крестцапри первичных опухолях является единственным

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИКреативная хирургия и онкология 47эффективным методом лечения [2,3,6,7,8,10]. Удалениепатологического образования выполняется вбольшинстве случаев из комбинированного доступа.Необходимо принимать во внимание, что припоражении опухолью средних и нижних отделовкрестца при сохранении крестцово-подвздошногосочленения стабилизация не требуется [2,5]. Привыполнении блок-резекции крестца необходимопривлечение специалистов нескольких областей:нейрохирургов, общих хирургов, ортопедов, сосудистыххирургов, гинекологов, пластических хирургов.Сохранение невральных структур в областикрестца позволяет сохранить функцию мочевогопузыря, прямой кишки, сексуальную и репродуктивнуюфункции [4]. Для пластики выполняетсяиммобилизация ягодичной мышцы или кожно-мышечноголоскута в области прямой мышцы живота[2]. На этапе выделения и резекции копчика имеетсябольшая вероятность повреждения прямойкишки, так как задний отдел ее интимно прилежитк копчику и нижнему отделу крестца. Если стенкапрямой кишки проращена опухолевой массой, топри необходимости выполняется избирательнаяколоностомия. Перфорация стенки прямой кишкиявляется грозным послеоперационным осложнениемтакого рода хирургии и обусловлена грубымиманипуляциями при удалении костного бло ка. Внашем наблюдении осуществлялся контроль состоянияи целостность органов малого таза мануальными ультразвуковым исследованиями, и толькопосле этого проводилось ушивание лапаротомнойраны. Чрезвычайно опасным интраоперационнымосложнением является острая потеря крови в большихобъемах [15,16,17,18]. С целью профилактикинеконтролируемого кровотечения нами выполнялсяэтапный гемостаз – вазотомия подвздошныхвен и артерий, тампонада стерильным воском припропиливании костных структур. Таким образом,радикальное хирургическое удаление первичныхопухолей крестца является одним из важнейшихфакторов, влияющих на выживаемость больных иулучшение их качества жизни. Блоковая резекциякрестца, использованная в данном случае, являетсяметодом выбора, а в ряде случаев единственновозможным способом лечения таких больных,ведущим к значительному снижению смертности.Однако нетривиальные хирургические технологиитребуют совместной работы профессионалов высокогоуровня, что, к сожалению, составляет существеннуюпроблему для многих онкологических стационаров.Список литературы1. Allen BL. Jr., Ferguson R.L. The Galveston techniquefor L rod instrumentation of the scoliotic spine.// Spine. - 1982. - №7. - Р. 276-284.2. Blatter G., Ward E.G.H., Ruflin G. et al. The problemof stabilization after sacrectomy // Arch OrthopTrauma Surg. - 1994. -Vol. 114. - Р. 40423. Edwards C.C. Spinal reconstruction in tumormanagement, in Uhthoff HK (ed) Current Concepts ofDiagnosis and Treatment of Bone and Soft Tissue Tumors.- Berlin: Springer-Verlag, 1984. - Р. 329-349.4. Fujimura Y., Maruiwa H., Takahata T. et al. Neurologicalevaluation after radical resection of sacralneoplasms. - Paraplegia, 1994. - Р. 396-440.5. Gunterberg B., Romanus B., Stener B. Pelvicstrength after major amputation of the sacrum // Anexperimental study Acta Orthop Scand. - 1976. - Vol.47. - P. 635-642.6. Michel A. Total sacrectomy and lower spine resectionfor giant cell tumor: one case report //Chir OrganiMov. - 1990. -Vol. 75. - №1. - Р. 117-118.7. Santi M.D., Mitsunaga M.M., Lockett J.L. Totalsacrectomy for a giant sacral schwannoma // A casereport Clin Orthop. - 1993. - Vol. 284. -P. 285-289.8. Shikata J., Yamamuro T., Kotoura Y. et al Totalsacrectomy and reconstruction for primary tumors // JBone Joint Surg (Am). - 1988. - Vol. 70. - P. 122-125.9. Thomson J., Doty J.R. Sacral biomechanics andreconstruction. - New York: Thieme Medical Publishers,1994. - P. 253-256.10. Tomita K., Tsuchiya H. Total sacrectomy and reconstructionfor huge sacral tumors // Spine. - 1990.- Vol. 15. - P. 1223-1227.11. Аlper M., Bilkay U., Keeci Y. et al. Transsacral usageof a pure island TRAM flap for a large sacral defect:a case report // Ann Plastic Surg. - 2000. - Vol. 44.- P. 417–421.12. Gunterberg B., Kewenter J., Petersen I. et al.Anorectal function after major resections of the sacrumwith bilateral or unilateral sacrifice of sacral nerves// Br J Surg. - 1976. - Vol. 63. Vol. 546–554.13. Gunterberg B., Norlen L., Stener B. et al Neurologicevaluation after resection of the sacrum // InvestUrol. - 1975. - Vol. 13. - P. 183–188.14. Localio S.A., Eng K., Ranson J.H. Abdominosacralapproach for retrorectal tumors // Ann Surg. - 1980.- Vol. 191. - P. 555–560.15. Dahlin D.C., Cupps R.E., Johnson E.W.Jr. Giantcelltumor: a study of 195 cases // Cancer. - 1970. - Vol.25. - P. 1061–1070.16. Tomita K., Tsuchiya H. Total sacrectomy and reconstructionfor huge sacral tumors // Spine . -1990.- Vol. 15. - P. 1223–1227.17. O’Donnell R.J., Springfield D.S., Motwani H.K.et al. Recurrence of giant-cell tumors of the long bonesafter curettage and packing with cement // J BoneJoint Surg Am. - 1994. - Vol. 76. - P. 1827–1833.18. Persson B.M., Wouters H.W. Curettage andacrylic cementation in surgery of giant cell tumors ofbone // Clin Orthop. - 1976. - Vol. 120. - P. 125–133.

48 ПАТЕНТЫ Креативная хирургия и онкологияÑÏÎÑÎÁ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈßÏËÎÑÊÎÊËÅÒÎ×ÍÎÃÎ ÐÀÊÀ ÊÎÆÈ ÁÅÇ ÌÅÒÀÑÒÀÇΠÐÅÃÈÎÍÀÐÍÛÅ ËÈÌÔÀÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÓÇËÛПатент на изобретение №2367365 от 19.03.2008 г.Ш.Х. Ганцев, Р.Ш. Ишмуратова, И.Р. Рахматуллина, Ф.Ш. Зайнуллин, А.Ф. ЯмаловВедущим методом лечения плоскоклеточногорака кожи (ПРК) является хирургический. Вопроспрофилактики рецидивов опухоли после проведенноголечения остается актуальным. Частота рецидивовпри T2N0M0 – T3N0M0 может достигать 13,8%.Показатели пятилетней выживаемости при T1N0M0составляют 86,1%, при Т2N0M0 – 81,9%, резко снижаютсяпри Т3 и Т4, составляя 48,1% и 23,1%. Неудовлетворительныерезультаты пятилетней выживаемостибольных при распространенных стадияхзаболевания обосновывают поиск путей повышениярадикализма хирургических операций при ракекожи. В настоящее время заслуживает вниманияметод микрографической хирургии, разработанныйФредериком Мохсом в 1936 г. Данный методобеспечивает контролируемое серийное микроскопическоеисследование тканей. Но широкое применениеметода Мохса ограничивается тем, что требуетбольших затрат времени и средств, кроме того,необходим подготовленный персонал и специалистдля проведения морфологического исследования.Известен способ хирургического лечения ПРК,предусматривающий широкое иссечение кожи (отступив2-2,5 см от края опухоли), жировой клетчаткии подлежащей фасции единым блоком, при этомплоскость рассечения тканей соответствует 90° поотношению к глубжележащим тканям (мышц, костейи др.) (Анищенко И.С. Плоскоклеточный рак кожи.- Челябинск, 2000 г. - С. 20). При этой технологииоперации размер кожного лоскута строго соответствуетразмеру иссеченной поверхностной фасции.При выполнении стандартной операции по поводуПРК наблюдаются локорегионарные рецидивы, которыедостигают 25% у больных с III и IV стадиями.При I и II стадиях процент рецидивов ниже (5-7%),хотя и эти результаты нельзя рассматривать как положительные.Учитывая эти факты, нами предложенновый способ хирургического лечения плоскоклеточногорака кожи без метастазов в регионарныелимфатические узлы. Радикализм выполненнойоперации можно повысить при увеличении площадиудаляемой подкожной клетчатки и фасции, гдеформируются лимфатические капилляры и посткапилляры,принимающие участие в диссеминациираковых клеток. Это достигается за счет того, что впредлагаемом нами способе хирургического леченияплоскоклеточного рака кожи без метастазов врегионарные лимфатические узлы, включающемиссечение кожи с опухолью, жировой клетчатки иподлежащей фасции единым блоком, после рассечениякожи и обнажения клетчатки кожный лоскутприподнимают, а иссечение подкожной клетчаткии фасции проводят под углом не менее 120° к основаниюраны. Дополнительно нами предлагаетсяопределять коэффициент радикализма операциикак отношение площади иссеченного кожного лоскутак площади иссеченной поверхностной фасциив проекции доступа. Предлагаемый способ хирургическоголечения ПРК осуществляется следующимобразом: с помощью маркера на кожу наносят предполагаемуюлинию разреза, которая должна отступать2-2,5 см от края опухоли. Эти размеры зависятот типа роста опухоли, локализации патологическогопроцесса. При инфильтративном характере ростаПРК отступ должен быть более значительным. Послерассечения дермы и обнажения клетчатки двумя острымикрючками приподнимают и разводят кожныелоскуты. Это позволяет изменить угол наклона дляпоследующей мобилизации жировой клетчатки. Необходимымявляется наклон разреза не менее 120°.После мобилизации кожного и жирового лоскутовв основании раны появляется фасциальный листок,иссечение которого является принципиальным моментомоперации. Удаление опухоли производятодним блоком в пределах одной лимфатическойзоны. Восстановительный этап операции предусматриваетдва варианта. Первый - послойное ушиваниетканей; второй - пластическое замещение удаленныхтканей. Таким образом, предлагаемый способобеспечивает закрытие путей несосудистого массопереносав интерстиции (прелимфатики), лимфатическихкапилляров и посткапилляров, расположенныхв пределах подлежащих фасций, а площадьиссекаемой фасции в 1,5-2 раза превышает площадьиссеченной кожи, что обеспечивает максимальновозможный радикализм хирургической операции.Предлагаемый способ иллюстрируется рисунком,на котором изображено направление линии рассечениятканей при хирургическом лечении плоскоклеточногорака кожи без метастазов в регионарныелимфатические узлы (рис. 1).Рис 1. Направление резекции тканей при хирургическомлечении плоскоклеточного рака кожи безметастазов в лимфатические узлы

ПАТЕНТЫКреативная хирургия и онкология 49Рассечение подкожной клетчатки и поверхностнойфасции производят под тупым углом не менее120° к основанию раны, открытым кнаружи, врезультате чего увеличивается объем удаляемойжировой клетчатки и лимфатических капилляровпо сравнению с традиционным подходом. Соотношениеплощадей удаляемого кожного лоскута (S1)и удаляемой поверхностной фасции (S2) коррелируетс объемом удаленных тканей, то есть можетслужить показателем радикализма выполненнойоперации. Предлагается выделить коэффициентрадикализма К, определяемый по формуле K=S2/S1, где S1 - площадь иссеченного кожного лоскута, aS2 - площадь иссеченной поверхностной фасции впроекции доступа. В случае, если площади кожноголоскута S1 и иссеченной фасции S2 совпадают, например,равны 10 см 2 , то коэффициент радикализмаК в данном случае будет равен 1, что позволяетговорить о нерадикальности выполненной операции.Если площадь S2, к примеру, равна 30 см 2 ипревышает площадь S1, равной 10 см 2 , в этом случаекоэффициент радикализма будет равен 3, то естьоперация является радикальной. Таким образом,впервые установлено, что приведенная совокупностьотличительных признаков способа вызываетповышение радикализма хирургической операцииза счет расширения объема удаляемых тканей, играющихважную роль в реализации метастазированияпри плоскоклеточном раке кожи.Д-р мед. наукИ.Р. Рахматуллина (г. Уфа)

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкология 51Н.Г. ГатауллинÑËÎÂÎ «ÕÈÐÓÐû ÄËß ÁÀÄÛÊÎÂÀ ÑÂßÒÎГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университетГатауллин Наиль Гайнатович,профессор кафедры госпитальной хирургии БГМУ,академик АН РБ, заслуженный деятель науки РФ,450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3,Тел. +7-917-495-70-40Уверен, с моим утверждением, вынесенным взаголовок, согласится каждый, кто хорошо знаетБадыкова Рашита Газизовича – заведующего отделениемторакальной онкологии республиканскогоклинического онкологического диспансерареспублики Башкортостан. А знают его не только вБашкортостане, но и во многих других регионах игородах России. Знают онкологи-практики, ученые,пациенты. Да и не мудрено: 44 года он руководитотделением и более 50 лет не выпускает из рук хирургическийскальпель. Число пациентов, прооперированныхим лично, перевалило за 10 тысяч.Р.Г. Бадыкова с полным правом можно назватьуникальным человеком, гордостью башкирской хирургии.В 77 лет выполнять сложнейшие операции– это редкость. Он выполняет. И при этом успешно.Одна из такого рода операций («Экстирпацияжелудочного трансплантата с ЭГА с субтотальнойрезекцией пищевода и одномоментной пластикойантиперистальтическим толстокишечным трансплантатомиз комбинированного доступа»), выполненнаяпри участии еще двух хирургов отделения– Владимира Лободы и Руслана Бадыкова, былапризнана лучшей операцией 2009 года в республиканскоммасштабе и отмечена почетным призом«Золотой скальпель».В чем заключалась ее особенность? В свое времябольная Б. перенесла операцию Гарлока по поводукардиоэзофагеального рака с формированиемЭГА в левой плевральной полости. Через пять лет- рецидив рака в зоне анастомоза. Ситуация былатакой, что мало кто из хирургов мог решиться наповторное вмешательство. Операция состоялась.Многочасовая «вахта у операционного стола» завершиласьуспешно. Таких операций можно описатьеще не один десяток. И все они уникальны.Будучи признанным специалистом по хирургиирака пищевода, желудка, легких, средостения, всовершенстве владея широким диапазоном хирургическихвмешательств, Р.Г. Бадыков, тем не менее,никогда не считает излишним подумать перед операцией,какой бы простой она ни представлялась, опотенциальных проблемах, о путях и средствах ихрешения, если они возникнут.Р.Г. Бадыков – автор многих передовых технологий.К примеру, он внедрил в Республике Башкортостанпластическую операцию на бронхах,трахее, что позволило сохранять здоровую, функционирующуючасть легкого. Таких операций, втом числе, с ангиопластикой при лоб – и билобэктомиипо поводу раковой опухоли с вовлечениемв процесс сосудов, хирургами отделения сделаныуже сотни. «Не удалять, а по возможности максимальносохранять ткани и органы – вот кредо сегодняшнейхирургии», - утверждает Р.Г. Бадыков.Им лично, а также под его руководством врачебнойгруппой отделения усовершенствован целыйряд методов комбинированного лечения злокачественныхновообразований. На его счету более 130научных работ, патенты.Характерно, что кандидатская диссертация Р.Г.Бадыкова («Непосредственные и отдаленные результатырезекций желудка с прямым гастродуоденоанастомозомпри дистальных локализациях

52ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкологиярака», 1975 г.), а затем и докторская диссертация(«Рак легкого: обоснование тактики хирургическоголечения», 2000 г.) родились у операционного стола,в процессе неустанной и многотрудной хирургическойдеятельности. Этим и ценны его исследования.Они прошли проверку практикой.Р.Г. Бадыков неутомим в изучении того нового,что рождает российская и мировая онкологическаянаука и практика. В свою очередь он какхирург-онколог высшей категории (аттестован в1968 г., одним из первых среди хирургов Башкортостана)щедро делится своими знаниями и опытомс коллегами, молодежью, избравшей своейбудущей сферой деятельности онкологическуюотрасль медицины. Преподавал онкологию студентамБашгосмединститута и врачам, повышающимквалификацию. Систематически выступает на научно-практическихконференциях и конгрессах. Постояннооказывает организационно-методическую идиагностическую помощь лечебным учреждениямрегиона; по телевидению, радио, в газетах и журналахпопулярно рассказывает широкой аудиториисограждан о проблемах медицинского характера ипутях их решения. Многие его ученики в настоящеевремя стали высококлассными специалистами, возглавляютответственные участки здравоохранения.В числе неизменных сподвижников ветерана, яркихпредставителей его школы, конечно же, и хирургиторакального отделения, работавшие ранее и работающиетеперь. Это Л.Г. Тимофеев, М.К. Халилов,В.Ф. Чижиков, О.Л. Лагно, уже упомянутые мноюВ.В. Лобода, Р.Р. Бадыков и другие.Высокий профессионализм Р.Г. Бадыкова определилхарактер его общественной деятельности. С1968 г. по 1976 г. он являлся главным внештатнымонкологом Министерства здравоохранения БАССР.С 1969 г. по 1974 г. – член правления Научного обществахирургов республики, с 1962 г. – секретарьи член правления Научного общества онкологовБашкирии, с 1997 г. – член Проблемной комиссиипо онкологии и член Административного совета Ассоциациионкологов РБ, с 2001 г. по 2008 г. – члендиссертационного совета.Р.Г. Бадыков, как говорится, весь в делах и разнообразныхзаботах, но на первом месте у него всегдабыла и остается забота о четком функционированиисозданного по его инициативе и при его непосредственномучастии отделения торакальной онкологии,забота о пациентах, огорчениями и радостями которыхвсегда заполнено его чуткое, отзывчивое сердце.Его внимание к больным можно смело назвать важнымлечебным фактором, который пробуждает и укрепляету пациента желание выздороветь, вернутьсяк полнокровной жизни, семье, работе.Вместе с искренней человечностью, котораянеизменно ощущается в его отношении к больным,вообще к окружающим людям, в характере именитогохирурга уживается строгая требовательностьк себе и подчиненным. Более всего ценит он в своихколлегах верность врачебному долгу. А слово«Хирург» для него прямо-таки свято. Хирурги,считает он, облечены особой ответственностью зажизнь больного. Любое движение руки, держащейскальпель, имеет значение. Тут все на гранижизни и смерти.И в жизни, и в работе Рашит Газизович принципиален.Ценит прямоту и меткое слово, не терпитлентяев и приспособленцев. Он очень интересенкак собеседник. Любит природу. Часто бывает насвоей малой родине, крепко дружит с земляками,помогает им в меру возможностей.Неутомимая профессиональная деятельность иобщественная работа Р.Г. Бадыкова отмечены почетнымизваниями, наградами. В 1975 г. ему присвоенозвание «Заслуженный врач Башкирской АССР»,в 1986 г. – «Заслуженный врач РСФСР», в 1994 г. –«Почетный гражданин города Уфы». Он награжденОрденом Дружбы, медалями «За доблестный труд.В ознаменование 100-летия со дня рождения ВладимираИльича Ленина», «Ветеран труда», «ВетеранВеликой отечественной войны», знаком «Отличникздравоохранения», Почетной грамотой РеспубликиБашкортостан, почетными грамотами МинздраваРФ и Минздрава РБ, Дипломами Ассоциации хирургови онкологов РБ.Рашит Газизович обычно живет заботами текущегодня и мыслями о дне предстоящем. В 7 часовутра он на своем рабочем месте. Да и вечером неуходит отдыхать, пока не решит все задачи. Благо всемье все медики и к его «трудовому бдению» относятсяс полным пониманием. Жена Диляра Абдуловна– в прошлом фельдшер, дочь Гузель – эндоскопиствысшей категории, сын Руслан – кандидатмедицинских наук, хирург-онколог высшей категории.Но время от времени Р.Г. Бадыков вспоминаети прожитые годы. Ему, кстати, вовсе не по душенынешняя «мода» с сарказмом рассуждать о 60 – 70годах минувшего века. Были, мол, застой, дремотатворческой мысли. А он считает, что каждый год идаже месяц привносил что-то новое, в том числе и вработу онкологического диспансера и его хирургическогоотделения. Примеров в его памяти многиедесятки. Так, в 1967 г. врачами отделения впервыев республике была выполнена операция Льюиса поповоду рака средней трети пищевода у больного сранее наложенной гастростомой. В 1968 г., опятьже впервые в республике, была сделана бронхопластическаяоперация – верхняя лобэктомия с циркулярнойрезекцией главного и промежуточногобронхов… Но все же прошлое есть прошлое, и РашитГазизович не склонен увлекаться воспоминаниями.Его куда сильнее влечет будущее, где за какими-тодалями скрыто радикальное решение общемировойпроблемы рака.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкология 53ÈÑÒÎÐÈß ÎÒÄÅËÅÍÈß ÊÎËÎÏÐÎÊÒÎËÎÃÈÈÐÅÑÏÓÁËÈÊÀÍÑÊÎÃÎ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÀЮ.М. Акмалов, А.К. Талипов, Р.Т. Аюпов,А.П. Каланова, Н.М. СулеймановГУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер, г. УфаАкмалов Юрий Михайлович, канд.мед. наук,врач высшей категории, заведующий отделениемколопроктологии РКОД,450054, Республика Башкортостан, г. Уфа, пр. Октября, 73/1,тел. 8 (347) 237-36-71,e-mail: rkod@mail.ruВ 1969 году для лечения больных колоректальнымраком было выделено 20 коек в 3 хирургическомотделении Республиканского онкологическогодиспансера (РКОД). В этом же отделении находилисьна лечении больные с онкологической патологиейжелудка, онкоурологические больные.С января 1980 года с вводом в эксплуатацию новогокорпуса было организовано самостоятельноеколопроктологическое отделение на 60 коек. Первымзаведующим отделением стал Талипов А.К.,фронтовик, прошедший Великую Отечественнуювойну. Он начал работу в РКОД в 1962 году и имелбольшой клинический опыт.Значительный вклад в освоение операций натолстой кишке внес Хидиятов И.Х., ассистент кафедрыхирургии БГМИ. Во многом благодаря ХидиятовуИ.Х. началось освоение методики низведения ободочнойкишки в анальный канал при резекции прямойкишки. Вместе с Талиповым А.К. и ХидиятовымИ.Х. начинал и Гарифуллин З.Х., впоследствии возглавившийотделение абдоминальной онкологии.В начале становления службы выполнялось малоеколичество операций. Так, в 1976 году было госпитализировано128 больных раком толстой кишки,а из 76 проведенных операций радикальных былолишь 36.В 1978 году после окончания интернатуры в отделенииначал работу Акмалов Ю.М., именно ончерез 21 год возглавит отделение. А тогда ему вместес Кожевниковым Г.И. и Шевляковым Н.И. приходилосьшаг за шагом осваивать новые методикихирургического лечения онкопроктологическихбольных. Антибактериальная терапия основываласьна применении препаратов группы пенициллинов,дренирование брюшной полости осуществлялосьскрученными в жгут марлевыми салфетками срезиновым перчаточным дренажом.В 1982 году в отделении начал работу врач ТалиповР.А. Он начал поиск новых методов реконструктивно-восстановительныхопераций, суть которыхсводилась к возможности расщепления ректовагинальнойперегородки с формированием анастомозамежду культей прямой кишки и низводимым трансплантантомс помощью оригинального аппарата.В 1989 году в отделение пришел врач АфанасьевС.Н. Он был увлечен реконструктивно-восстановительнымиоперациями. Сергей Николаевич былтворческим человеком, имел несколько десятковрационализаторских предложений и изобретений,работал над докторской диссертацией, но, к сожалению,жизнь его внезапно оборвалась.С 80-х годов и по настоящее время курирует отделениедоцент кафедры онкологии Мустафин М.А.С 1989 года отделением заведует заслуженныйврач РБ, врач высшей категории, канд.мед.наукАкмалов Юрий Михайлович. Им вместе со старшеймедицинской сестрой Бикметовой Р.К., работающейв отделении с 1969 года и имеющей высшуюкатегорию, создан сплоченный коллектив.Каланова А.П. с 1981 по 1991 год работала в Соликамскойгородской больнице Пермской области,в 1991 году начала работу в РКОД.С 1996 года в отделении работает к.м.н, доцент,врач высшей категории Аюпов Р.Т., прошедшийклиническую ординатуру на кафедре онкологии.С 2006 года – доцент кафедры онкологии БГМУ,активно участвует в научной и практической работеотделения. Он признан лучшим онкологом РБ(2006, 2008).Каждый день в операционной и у постели больныхработают врач первой категории и аспирант кафедрыонкологии Сулейманов Н.М, также прошедшийклиническую ординатуру на кафедре онкологии;Парфенов А. Ю. – аспирант кафедры онкологии, АглиуллинР.Р. – молодой и перспективный врач.За прошедшее со дня основания отделения времямногое изменилось. То, что раньше казалосьноваторским, сегодня стало будничным. Но вместес тем продолжается научная, организационнометодическаяработа, участие в международных ивсероссийских научных конференциях и съездах(США, Швеция, Великобритания, Германия, Португалияи пр). Получено более 10 патентов на изобретения,свидетельств на полезные модели.Все это, в конечном счете, отражается на результатахработы. При анализе годового отчета за 1982год виден качественный скачок, отделяющий эпохустановления от настоящего времени.

54ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкологияТак, 24 года назад при раке ободочной кишкивыполнено 44 радикальные операции, в 2009 году– 118. Среди 28 паллиативных операций только 4операции выполнены с удалением первичной опухолив 1982 году и в 2009 году из 38 паллиативныхвыполнено уже 18 циторедуктивных.Осложнения чаще носили гнойно-септическийхарактер – флегмоны, перитониты. Но применениеновых технологий позволило значительно снизитьчисло послеоперационных осложнений и летальности(рис. 1).По поводу рака прямой кишки в 1982 году оперировано182 больных, радикально - лишь 92 пациента.В послеоперационном периоде частыми былигнойно-септические осложнения, которые затягивалитечение послеоперационного периода. Об этомсвидетельствует и тот факт, что средний койко-деньу больных, оперированных по поводу рака прямойкишки, составлял 63 к/д, а средний послеоперационныйдостигал 45 дней.Более 50% операций заканчивались наложениемодноствольных колостом. Сегодня удельный вес сфинктеросохраняющихопераций достигает 60% (рис. 2).Отношение к выбору тактики лечения у больныхс IV стадией за последние несколько лет кардинальноизменилось. Нередко выявление на поликлиническомэтапе даже единичного очагового образованияв печени являлось противопоказанием квыполнению оперативного вмешательства. Если жепризнаки метастазирования выявлялись при интраоперационнойревизии, чаще всего операция заканчиваласьналожением двуствольной колостомы.Так, в 1982 году было выполнено 38 паллиативныхопераций – ни в одном случае первичная опухольне удалялась. Из 38 оперированных 5 больных погиблиот разлитого перитонита.В настоящее время ведется работа по решениютактических вопросов ведения подобных больных– от циторедуктивных операций до радиочастотнойабляции метастатических очагов печени.История колопроктологического отделения содержитмного знаменательных дат и ярких событий,каждое из которых вписано тяжелым каждодневнымтрудом врачей и медицинских сестер. На базе,заложенной Талиповым А.К., Хидиятовым И.Х. имногими другими прекрасными врачами, сформировалосьотделение с высококвалифицированнымколлективом, решающим важные задачи оказанияпомощи онкопроктологическим больным на самомсовременном мировом уровне.Рис. 1. Динамика послеоперационныхосложнений и летальностиРис. 2. Соотношение сфинктеросохраняющихопераций и экстирпаций прямой кишки

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкология 55ÌÀÌÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÒÄÅËÅÍÈÅ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÀÍÑÊÎÃÎÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÀ -30 ËÅÒ ÏËÎÄÎÒÂÎÐÍÎÉ ÐÀÁÎÒÛМ.Г. Галеев, А.А. Галлямов, В.Л. Мухамедьяров, Н.Л. ШтефанГУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер, г. УфаГалеев Марат Галиакбарович, канд.мед.наук,заслуженный врач РФ, заведующий маммологическимотделением РКОД,450054, Республика Башкортостан, г. Уфа, пр. Октября, 73/1,тел. 8 (347) 237-44-27,e-mail: rkod@mail.ruМаммологическое отделение Республиканскогоклинического онкологического диспансера (РКОД)было организовано 1 апреля 1980 года на 70 коек. Доэтого больные с патологией молочной железы лечилисьв отделениях общей онкологии и торакальнойонкологии.На этот момент заболеваемость раком молочнойжелезы (РМЖ) по республике составляла 9,3%,а удельный вес – 5,5%.В те годы это было самое крупное маммологическоеотделение в СССР. По штатному расписаниюпредусматривалось 4,5 ставки врача, в том числезаведующего отделением. На эту должность былназначен Мухамедьяров В.Л., до этого работавшийординатором отделения торакальной онкологии.Старшей медицинской сестрой стала ХисматуллинаГ.А., переведенная из радиологического отделения.В последующем в отделение пришел доктор МамлеевВ.Р., который ранее работал онкологом в Узбекистане.Он имел большой опыт по химиотерапии.В августе 1982 года поступил на работу в РКОДГалеев М.Г. Закончив субординатуру по терапии иинтернатуру по хирургии на базе ГКБ №6, ГалеевМ.Г. был распределен в онкодиспансер.В конце 80-х годов в связи с ростом заболеваемостьРМЖ, открытием специализированных отделенийв регионах появилась необходимость вразработке оптимальных методов и схем лечения.Под эгидой МНИОИ им. П.А.Герцена были начатыкооперированные рандомизированные исследованияпо изучению эффективности различных вариантовлечения рака молочной железы IIб и IIIбстадий (протоколы РМЖ 1-78, РМЖ 2-78, РМЖ 1-83, РМЖ 2-83). В этих работах участие приняли 28региональных онкологических диспансеров. Нужноотметить, что наибольшее число пациенток ( более400) было включено из Республиканского клиническогоонкологического диспансера .Участие в данных протоколах дало возможностьоптимизировать методы лечения РМЖ в условияхРКОД. Так, нами были внедрены операции Пейти нетолько при начальных стадиях РМЖ, но и местнораспространенныхпроцессах. В плане комбинированноголечения в предоперационном периоде приузловых формах рака внедрили методику лучевойтерапии средними фракциями с послеоперационнойобработкой парастернальной и надключичнойзон. При химиотерапии начали применять три и болеепрепарата и, кроме адъювантного лечения, сталипроводить и неоадъювантную химиотерапию.В 1984 году в отделение был принят врач ГайнетдиновВ.М., прошедший интернатуру по гинекологии.Он проработал до 1992 года.Середина 90-х годов характеризуется внедрениемв практику функционально щадящих операций.Если ранее методом выбора в хирургическом леченииРМЖ являлась операция Холстеда, то в 1987-89гг. она практически заменяется мастэктомией поПейти. Проведенные научные исследования показали,что оставление большой грудной мышцы нетолько не ухудшает прогноз заболевания, а в функциональномотношении значительно превосходиткалечащую операцию Холстеда. Так, если в 1985году на долю операции Пейти приходилось 15%, тов 1989 году этот процент составил уже 96.Следует отметить, что в 1985-89 гг. наблюдаетсядальнейшее уменьшение объема операции приРМЖ. Это было обусловлено выходом в свет теорииБ.Фишера, согласно которой РМЖ является изначальносистемным заболеванием, и радикальностьоперации не зависит от объема удаляемых тканей.С учетом этого положения в РОНЦ (г.Москва) былапредложена органосохраняющая операция приРМЖ I-IIа стадиях – радикальная резекция молочнойжелезы по Н.Н.Блохину. В РКОД впервые даннуюоперацию в 1987 году успешно выполнил МухамедьяровВ.Л.С 1988 года классическая радикальная мастэктомияпо Холстеду-Майеру практически уходит висторию. В настоящее время данная операция выполняется1-2 раза в год при больших опухолях,прорастающих в большую грудную мышцу.В 1990 году отделение пополнилось сразу двумямолодыми ординаторами. На работу были принятыбывшие военные врачи Галлямов А. А. и ШтефанН.Л.А.А.Галлямов служил начальником медпунктавойск ПВО в Подмосковье, а Н.Штефан - в составезападной группы войск, в хирургическом стационаремедсанбата. Опыт, приобретенный в войсках,

56ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкологияналожил отпечаток на их дальнейшую работу. Пунктуальность,аккуратность, исполнительская дисциплина,высокие профессиональные знания характеризуютэтих врачей и сегодня.В связи с увеличением заболеваемости РМЖ вРеспублике Башкортостан (1990г – 16,7%) с каждымгодом растет количество пролеченных больных ичисло выполненных в отделении операций. Так, еслив 1981 было произведено 367 оперативных вмешательств,то в 1992 году их число составило 580 ( призначительном снижении процента послеоперационныхосложнений: 1981 г – 10,6%, 1992 г -4,2%).С 1992 года операцией выбора при РМЖ сталамастэктомия по Маддену, при которой сохраняютсяобе грудные мышцы, что улучшает не только функциональныйрезультат, но позволяет выполнить отсроченнуюпластику молочной железы. На сегодняона составляет 98% всех мастэктомий.В 1996 году в отделение пришла ЗулькарнаеваЭ.Т., которая ранее работала в городской больнице№8. Ее отличали аккуратность, четкое ведениемедицинской документации, а главное – настойчивостьи упорство в достижении своей цели.Наряду с основной работой, многие врачи занималисьнаучными исследованиями, анализировалии обобщали результаты своей деятельности.Одними из первых в диспансере в 1997 году кандидатскиедиссертации защитили врачи отделенияГалеев М.Г. («Оценка эффективности метода паллиативноголечения больных раком молочной железыс поражением костей скелета») и А.А.Галлямов(«Оптимизация хирургического лечения рака молочнойжелезы Т1-2N0М0 стадий»). Эти работы,как и последующие, имели сугубо практическую направленность.В 1999 году, после окончания клинической ординатурыпо онкологии, в отделение пришла ПетровецкаяТ.М. В том же году защитила кандидатскуюдиссертацию Зулькарнаева Э.Т. («Обоснованиевозможностей применения интерферона в комплекснойтерапии рака молочной железы»), послечего она перевелась на маммологический прием вполиклинику №2 РКОД.В декабре 2000 года успешно защитилась ПетровецкаяТ.М. («Оптимизация вариантов лечениябольных раком молочной железы IIб (Т1-2N1М0) стадий»),а в 2002 году кандидатом медицинских наукстала и Харипова Э.А. («Оптимизация лечения больныхраком молочной железы IIIб стадии на основеотдаленных результатов и факторов прогноза»).В 2002 году на первом конкурсе «Лучший врачгода» М.Галеев был признан «Лучшим врачом онкологомРБ».С 2004 года отделением заведует Галеев М.Г. , ана должность старшей медсестры назначена ЗубареваТ.З.Оптимальный сплав опыта и молодости даетсвои результаты, позволяя выполнить любую задачуи достигать поставленных целей.Ежегодно увеличивается число пролеченныхбольных. Так, если в 1993 году из отделения выписалось696 больных , в 2000 – 936, то в 2009 году этацифра достигла 1611. Из года в год растет количествовыполненных операций (1981 г .– 367, 1996 г. – 700,2009 г. – 977). Из числа радикальных операций 27%составляют органосохранные вмешательства. С 1997года хирургическая кастрация производится толькос применением эндоскопической техники.В 2004 году в отделении впервые выполненаодномоментная пластика молочной железы TRAMлоскутомс хорошим результатом, с 2005 года производятсяторакоскопические парастернальныелимфаденэктомии при центральном и внутреннемрасположении опухоли.С момента открытия отделения пролечено свыше24000 больных, выполнено более 20000 операций,из них 18000 – по поводу рака.Следует отметить, что сотрудники отделенияпринимают активное участие на международныхи российских конгрессах и конференциях по проблемамРМЖ, участвуют в международных протоколахпо апробации схем лекарственной терапии.В течение многих лет врачи являются кураторамионкологических служб городов, районов республики,оказывают организационно-методическую ипрактическую помощь на местах. Ни одна онкологическаяконференция или семинар не обходятсябез участия маммологов отделения.В настоящее время в отделении трудятся 4 кандидатамедицинских наук, 3 врача высшей категории,3- первой категории, 1 Заслуженный врач РоссийскойФедерации и Республики Башкортостан, 3медсестры высшей категории, 5 – первой категории,всего- 29 человек, которые изо дня в день выполняюттрудную, но важную работу - возвращаютздоровье больным.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкология 57Ê 30-ËÅÒÈÞ ÑÎÇÄÀÍÈß ÎÒÄÅËÅÍÈß ÀÍÅÑÒÅÇÈÎËÎÃÈÈÈ ÐÅÀÍÈÌÀÖÈÈ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÀÍÑÊÎÃÎ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÀА.И. Каримов, М.А. Ерошин, И.И. Огий,Л.Н. Мухамадеева, А.П. Ройзман, А.Г. ЭйдиновКаримов Асхат Исмагилович, канд. мед. наук,зав. отделением анестезиологии и реанимации РКОД,450054, Республика Башкортостан, г. Уфа, пр. Октября, 73/1,тел. 8 (347) 237-43-49,e-mail: rkod@mail.ruОтделение анестезиологии и реанимации приРеспубликанском онкологическом диспансере былосоздано в 1980 году. Необходимость проведенияонкологическим больным обширных и длительныхопераций, послеоперационного ведения больных,коррекции осложнений в послеоперационном периодепредопределило создание и функционированиегруппы анестезиологии-реанимации в 70-хгодах. Первым руководителем группы анестезиологии-реанимациибыл Галеев Г.Г. Служба анестезиологии-реанимациив онкологическом диспансеребыла представлена в виде группы, состоящей из6 анестезиологов. У истоков становления службыанестезиологии-реанимации в РОД стояли А.Х. Ахметсафин,Г.Н. Карабанов, К.М. Габитов, Л.Н. Мухамадеева,Грачев Г.В.До официального открытия отделения реанимациисо своим коечным фондом интенсивнаятерапия онкологическим больным оказывалась вусловиях палат интенсивной терапии, развернутыхпри хирургических отделениях. Нередко в условияхнехватки квалифицированных специалистов одинанестезиолог проводил анестезиологические пособияна 2 и более операционных стола, а затем обеспечивалдежурства анестезиолога-реаниматолога вночное время.С вводом в строй в 1980 году нового корпусаонкологического диспансера стало возможным открытиеотделения анестезиологии-реанимации соштатными 11 койками.В дальнейшем руководителем отделения анестезиологии-реанимациибыл канд.мед.наук АхметсафинА.Х., который много сил и труда вложил всоздание и полноценное функционирование отделения.А.Х. Ахметсафин был одним из первопроходцевв Башкирии в новой зарождающейся областимедицины – анестезиологии-реаниматологии.По инициативе главного врача диспансера В.НРучкина в онкологическом диспансере и при участииА.Х. Ахметсафина в 1980 году официально началофункционировать отделение анестезиологии-реаниматологии,одно из первых подобных отделенийв России среди онкологических диспансеров.Коллектив отделения реанимации по праву гордитсясвоими учителями и наставниками, чтит ихпамять.Ахметсафин Алмаз Хакимович - первый заведующийотделением анестезиологии-реанимацииРеспубликанского онкологического диспансера.А.Х. Ахметсафин с 1969 до 1972 г. был аспирантомв клинике факультетской хирургии им.С.И. Спасокукоцкого лечебного факультета 2-гоМОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. Научными руководителямимолодого врача были такие видные ученыекак член-корр. АМН СССР, профессор В.С. Савельеви доктор медицинских наук В.А. Гологорский. В 1972году А.Х. Ахметсафин успешно защищает кандидатскуюдиссертацию на тему «Объем циркулирующейкрови и показатели центральной гемодинамики унекоторых хирургических больных в связи с анестезиейи операцией».А.Х. Ахметсафин прошел путь от врача-анестезиологадо заведующего отделением анестезиологии-реанимацииРКОД. А.Х. Ахметсафин – опытныйклиницист с хорошей подготовкой, котораяпомогла ему стать анестезиологом-реаниматологомширокого профиля. В 70-х годах был главнымвнештатным анестезиологом-реаниматологом МЗРБ, готовил врачебные кадры для городов и районовБашкирии, участвовал в разработке важных решенийколлегии МЗ РБ по улучшению анестезиологическойслужбы в г. Уфе и городах Башкирии.С 1976 года он – бессменный руководительанестезиологического отделения РКОД. Благодарябольшой творческой деятельности служба анестезиологииподверглась существенным структурнымизменениям – оно выросло в типовое отделениеанестезиологии-реанимации с соответствующимикадрами и оборудованием. Благодаря широкомувнедрению передовых методов обезболивания иинтенсивной терапии, расширился объем хирургическойпомощи онкологическим больным. На базеотделения реанимации им были организованыэкспресс-лаборатория и лаборатория экстракорпоральнойдетоксикации. Алмаз Хакимович – автор60 научных публикаций и соавтор 30 методическихразработок, которые освоены и внедрены в практическойдеятельности онкологического диспансера.Профессиональный опыт, энергия и организаторскиеспособности позволили А.Х. Ахметсафинусоздать коллектив единомышленников, которыев настоящее время работают заведующими отде-

58ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкологиялениями, практическими врачами анестезиологами-реаниматологами.Прогресс в анестезиологиии реаниматологии был бы невозможен без такихбеззаветно преданных делу людей, как Алмаз Хакимович,без таких энтузиастов своего дела. Он суспехом сочетал большую и напряженную работу спедагогической деятельностью в Башкирском медицинскомколледже.Георгий Николаевич Карабанов был одним изведущих анестезиологов-реаниматологов клиникионкологии. Практическую работу Г.Н.Карабановсовместно с кафедрой онкологии под руководствомпрофессора Ш.Х. Ганцева сочетал с большой научно-исследовательскойдеятельностью: его вниманиепривлекли проблемы нарушения реологическихсвойств крови у онкологических больных. Он былинициатором и организатором широкого спектраисследований в области гемореологии в онкологии,позволивших сформулировать и научно обосноватьгемореологические нарушения у онкологическихбольных и принципы их коррекции. Им показано,что гемореологические нарушения и сопутствующиеим изменения в системе гемостаза играют важнуюроль в патогенезе послеоперационных осложнений.Показано, что гемореологические нарушения предшествуютосновному заболеванию, сопровождаютего во время оперативного вмешательства и усугубляютсяв раннем послеоперационном периоде.Результаты этих исследований были обобщеныв докторской диссертации, которую Г.Н.Карабановзащитил в 2001 году.Перу Г.Н. Карабанова принадлежат более 200научных работ, 2 монографии. Под его руководствомвыполнены 4 кандидатские диссертации. Г.Н.Карабанов долгое время работал в лабораториидетоксикации, совмещая успешно практическуюдеятельность с научными изысканиями.Богатый практический опыт, глубокие теоретическиепознания в специальности, широкая эрудициядали возможность Георгию Николаевичу статьталантливым врачом с неординарным мышлениеми своим подходом к реанимационным больным.Душевная чистота, спокойный, уравновешенныйхарактер, умение выслушивать чужое мнение, высокийпрофессионализм снискали Г.Н. Карабановувсеобщее уважение коллег.Лера Нигамадьяновна Мухамадеева – врачанестезиолог-реаниматолог высшей категории, более35 лет проработавшая в онкологическом диспансере.За этими сухими строчками неординарная,необыкновенно интересная жизнь талантливоговрача, уникальной женщины. В результате многолетней,скрупулезной самоотверженной работыЛ.Н. Мухамадеева стала знатоком и профессионаломв своей специальности. Благодаря ее беззаветномутруду, стараниям, организаторским способностями профессионализму были спасены тысячитяжелых больных. Истинной оценкой ее таланта,уникальности клинического опыта, ее трудолюбия искромности стала ее известность за пределами республикиБашкортостан, благодарность и уважениеколлег и пациентов.С 2005 года заведующим реанимационно-анестезиологическимотделением является канд.мед.наук А.И. Каримов.С самого основания отделение было рассчитанона 11 коек и обеспечивало анестезиологическимипособиями 13 операционных столов.Отделение анестезиологии-реанимации включаетв себя четыре структурных подразделения, аименно службу анестезиологии, палаты реанимациии интенсивной терапии, экспресс-лабораторию,лабораторию гравитационной хирургии крови.Экспресс-лаборатория отделения анестезиологии-реанимациисоздана по приказу МЗ РБ от 28ноября 1988 года. Неоценимую помощь в лечениионкологических больных оказывает экспресс-лаборатория,которая осуществляет круглосуточнуюработу в диспансере. В штате работают квалифицированныеспециалисты: 3 врача-лаборанта высшейи первой категории, 5 фельдшеров–лаборантов.С 1989 года работает врач-лаборант Ф.А Саубанова.За последние годы отделение экспресс-лабораториипреобразилось, появились новые квалифицированныекадры, современная аппаратура,позволяющая за короткое время выполнить все необходимыеисследования.Это позволило организовать работу лабораториина высоком уровне, расширить объем и спектрпроводимых исследований, включающих показателисвертывающей системы крови, кислотно-основногостатуса, водно-солевого обмена и весь спектрбиохимических и гематологических показателей.Если в первые годы существования лабораторииколичество исследований составляло около 80 тыс./год, то за прошедший 2009 год проведено свыше150 тыс. исследований. Сотрудниками лабораториивнедряются в повседневную практику современныевысокоинформативные тесты, позволяющие врачу–клиницистуза короткое время поставить точныйдиагноз. За последние 3 года были внедрены такиевысокоинформативные тесты, как определение прокальцитонина,«Тропонина - Т», Д-димеры.В 1994 году на основании приказа МЗ РФ №820и приказа МЗ РБ в РКОД в составе отделения анестезиологии-реанимацииорганизована лабораториягравитационной хирургии крови. В штате лабораторииработают 2 врача анестезиолога-реаниматологавысшей категории, 3 медицинских сестры-анестезистки,2 санитарки.Основные цели проведения процедур специфическойдетоксикации следующие:- устранение синдрома специфической интоксикацииу онкологических больных;- предоперационная подготовка онкологическихбольных путем проведения процедур детоксикации;- послеоперационное ведение больных с цельюпрофилактики гнойно-септических осложнений;- коррекция и минимизация системного токсическоговоздействия химио- и лучевой терапии насостояние гомеостаза.В лаборатории долгое время успешно трудятсяврачи высшей категории, канд.мед.наук И.И. Огий,

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкология 59М.А. Ерошин. И.И. Огий в 1998 году успешно защищаеткандидатскую диссертации на тему «Комплекснаяоценка системной микрогемоциркуляцииу больных раком желудка и пути ее коррекции». Онсоавтор 3 монографий, публикаций в центральнойпечати, патентов на изобретения. Лаборатория детоксикациибыла создана в связи с необходимостьюпроведения онкологическим больным в периоперационномпериоде комплекса лечебных мероприятий,методов экстракорпоральной детоксикацииорганизма.Приоритетными направлениями научно-практическойработы реанимационно-анестезиологическогоотделения РКОД являются:- профилактика и лечение гнойно-септическихосложнений у онкологических больных;- профилактика и лечение тромботических осложненийу онкологических больных;- интенсивная терапия больных с полиорганнойнедостаточностью;- нутритивная поддержка в периоперационномпериоде у онкологических больных;- поиск и внедрение новых методов лечения онкологическихбольных.Для успешного функционирования отделениянеобходимо несколько условий:- коллектива грамотных современно мыслящихспециалистов;- необходимой аппаратной и лекарственнойбазы;- понимания со стороны руководства клиникии хирургических подразделений сложности задач испецифики труда анестезиолога.За последние 2 года значительно улучшилась материально-техническаябаза отделения, появилосьновое, отвечающее всем современным требованиямреанимационно-анестезиологическое оборудование.До 1999 года сотрудниками отделения проводилосьоколо 3000 анестезий в год, в 2009 годуих около 5 тыс. Для проведения длительной ИВЛ внастоящее время в отделении используются дыхательныеаппараты системы ИВЛ Servo-I VentilatorSystem. Для обеспечения адекватного мониторингажизненно важных функций организма приобретеныи функционируют 6 прикроватных монитора сцентральной станцией Phillips, а также 5 отечественныхмониторов. Отделение располагает современнымидозирующими устройствами – шприцевымиперфузорами и перистальтическими насосами- инфузоматами.За последние 5 лет возросла доля регионарныхметодов регионарной анестезии – эпидуральная,спинномозговая, проводниковые анестезии. В 2006году доля регионарных методов обезболивания достигла15 %, в 2009 году - более 30% от общего количестваанестезий за год.Основа успеха в профилактике послеоперационногообезболивания - это мультимодальный подход,т.е. максимально возможное устранение всехфакторов, способствующих его развитию, на протяжениипред-, интра- и послеоперационного периода.Все это позволяет свести к минимуму количествосерьезных анестезиологических осложненийи улучшить показатели работы реанимационногоотделения, основным из которых является летальностьпосле плановых радикально выполненныххирургических вмешательств. За 3 последних годалетальность в отделении реанимации снизилась на40% и в 2008-2009 гг. составила 0,7%.Задачи анестезиолога за последние годы модифицировались,но основной обязанностью остаетсяобеспечение интраоперационного периода:адекватное обезболивание, управление и контрольжизненно важными функциями организма,создание комфортных условий для пациента, работыхирурга.Анестезиологи-реаниматологи отделения обладаютсамыми современными методиками анестезии.Это и ингаляционная анестезия современнымианестетиками, «высокие» эпидуральные продленныеанестезии как компонент интраоперационногои послеоперационного обезболивания, что позволяетдостичь адекватной анестезии во время травматичныхи обширных онкологических операций,так и пролонгированную анальгезию в послеоперационномпериоде. Применение комбинированнойанестезии с применением эпидуральной анестезиисокращает количество тяжелых осложнений в послеоперационномпериоде, сокращает пребываниебольного в палате реанимации.Немаловажное значение приобретает ранняянутритивная поддержка больных после обширныхонкологических операций. Известно, что нутритивныйстатус онкологических больных ухудшается какво время болезни, так и после радикальных операцийза счет гиперкатаболической реакции. Этопредрасполагает к развитию осложнений, и в значительнойстепени определяет исход заболеванияи операции. Адекватная нутритивная поддержка ввиде раннего послеоперационного энтеральногопитания является необходимым компонентом интенсивнойтерапии онкологических больных. Нутритивнаяподдержка, проводимая на фоне радиоихимиотерапии рассматривается нами как вариантпериоперационной поддержки. По данным нашейклиники, применение в периоперационном периодесовременных энтеральных смесей, растворовдля парентерального питания позволяет адекватнокорригировать белковую и энергетическую недо-

60ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкологиястаточность, что проявляется снижением частотыпослеоперационных осложнений, быстрыми срокамиреабилитации после операции, сокращениемдлительности пребывания больных в клинике.Существенное значение для нормального функционированияотделения имеют методы профилактикинозокомиальных инфекций в отделении ив диспансере. Совместно с врачами бак. лабораториирегулярно изучается микробный пейзаж реанимационногоотделения и хирургических отделений,проводятся противоэпидемические мероприятия понедопущению возникновения и распространениянозокомиальной инфекции.Большое внимание в отделении уделяется вопросампрофилактики и лечения тромботическихосложнений у онкологических больных. Совместнос кафедрой онкологии разработана и внедренапрограмма по профилактике и лечению гемореологическихнарушений в периоперационном периодеу онкологических больных. Эта программа с использованиемнизкомолекулярных гепаринов эффективноработает и позволяет свести к минимумуколичество тромботических осложнений в послеоперационномпериоде у онкологических больных вклинике. По итогам 2007-2009 гг. количество тромботическихосложнений уменьшилось более чем на40% по сравнению с 2005 годом.Сегодня отделение анестезиологии-реанимации- это динамически развивающееся подразделениеонкологического диспансера со своими традициямии огромным потенциалом. В отделенииработает коллектив высококвалифицированныхврачей, имеющих преимущественно первую и высшуюквалификационную категорию, 4 кандидатамедицинских наук, 1 заслуженный врач РБ. Успешнотрудятся в отделении несколько поколений врачей- М.А. Ерошин, И.И. Огий, Л.Н. Мухамадеева, М.М.Ларин, А.П. Ройзман, С.З. Янбаева, А.Г. Эйдинов.Без сомнения, коллективу отделения анестезиологии-реанимациипо плечу решение самыхсложных и трудных задач, и впереди у них большоебудущее.e-mail: domdoctor@mail.ru

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкология 61ÈÑÒÎÐÈß ÑÒÀÍÎÂËÅÍÈß È 30-ËÅÒÍÈÅ ÈÒÎÃÈ ÐÀÁÎÒÛÎÒÄÅËÅÍÈß ÀÁÄÎÌÈÍÀËÜÍÎÉ ÎÍÊÎËÎÃÈÈÐÅÑÏÓÁËÈÊÀÍÑÊÎÃÎ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÀФ.Р. Мунасыпов, З.Х. Гарифуллин, Р.Р. Саитов, А.Б. Гумеров, А.С. МингазинаГУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер, г. УфаМунасыпов Фарит Рашитович, канд. мед. наук, врач высшей категории,заведующий отделением абдоминальной онкологии РКОД,450054, Республика Башкортостан, г.Уфа, пр. Октября, 73/1,тел. 8 (347) 237-37-42,e-mail: rkod@mail.ruОфициальной датой «рождения» отделения абдоминальнойхирургии является 1 апреля 1980 года.Основным профилем отделения стали злокачественныеопухоли желудка, поджелудочной железы,печени, забрюшинные опухоли и другие новообразованиябрюшной полости и забрюшинного пространства,за исключением рака прямой и ободочнойкишок и мочеполовых органов.Первым заведующим отделением стал врач хирург-онкологпервой категории Гарифуллин З.Х.,работавший до этого старшим ординатором ужесуществующего отделения онкопроктологии и внесшийнеоценимый вклад в организацию нового отделения,подбор и обучение кадров и т.д. Почтиодновременно с ним в отделение пришли молодойхирург Мунасыпов Ф.Р. (первый год после интернатуры)и старшая медицинская сестра Байбурина Р.А..Было четыре операционных дня. В отделении работалодин сестринский пост, процедурная и два перевязочныхкабинета.Чуть позднее, в августе 1980 года в коллективвлились врачи Сираев Б.А. и Салахов Д.Б., в результатечего врачебный коллектив отделения был практическисформирован. К концу 1980 года отделениебыло в целом укомплектовано средним и младшиммедицинским персоналом, развернуто 2 сестринскихпоста.Одновременно с основной производственнойдеятельностью врачи скрупулезно занимались совершенствованиемметодик хирургических операций,выезжали в другие города: Москву, Ленинград,Киев, Харьков, Ташкент, Казань и др. для обученияи обмена опытом. И, действительно, в этом была остраянеобходимость, так как в первые годы работыотделения отмечался высокий процент послеоперационныхосложнений и летальности. Основным послеоперационнымосложнением и ведущей причинойсмерти больных являлась несостоятельность анастомозови развивающиеся в связи с этим перитониты.Так, например, в 1980 году от несостоятельностианастомоза и перитонита при раке желудка умерло 2из проперированных 7 пациентов, в 1981 г. – 5 из 9,1982 г. – 2 из 7 и т.д. Анализ специальной литературытех лет показывает, что аналогичная ситуация наблюдаласьи во многих других хирургических клиникахабдоминального профиля, где одной из основныхпричин смерти больных являлась несостоятельностьсшиваемых или ушиваемых полых органов брюшнойполости, сопровождающаяся перитонитом.С момента создания отделения абдоминальнойонкологии основная масса пациентов этого профилясо всех регионов РБ начала концентрироваться внем, и операции должны были, что называется, бытьпоставлены на поток. То есть при сохранении индивидуальногоподхода в каждом конкретном случае вто же время они были максимально унифицированыв тактическом плане, детально отработана техникавыполнения отдельных этапов с использованием новейшихдостижений тех лет, оптимально подобранооборудование, инструментарий, шовный материали т.д. Это должно было привести к уменьшению количествапослеоперационных осложнений и улучшениюрезультатов лечения больных. И в целом этазадача была успешно решена: общая летальностьза анализируемый период времени снизилась в 5,8раз, послеоперационная – в 4,3 раза. Количество несостоятельностейшвов анастомозов к настоящемувремени практически удалось свести на нет.В 1982 году в онкологическом диспансере произошлареорганизация, в результате которой абдоминальноеотделение было объединено с отделениемреабилитации онкологических больных. Врезультате этого объединения коечный фонд отделениявозрос до 75. Такое положение сохранялосьдо 1984 года, когда отделение по своему профилюи специализации вернулось в прежние рамки. К этомувремени в штат абдоминального отделения былапринята врач хирург-онколог 1 категории МингазинаА.С. В 1989 году в отделение перешел врач СаитовР.Р., а в 1999 году – Гумеров А.Б.В результате, к 1999 году окончательно сформировалсяврачебный коллектив в том виде, в которомон существует до настоящего времени.В 1996 году заведующим отделением был назначенканд. мед. наук, хирург-онколог 1 категории Ф.Р.Мунасыпов.В современном, бурно и динамично развивающемсямире 30 лет – немалый срок. Научно-техни-

62ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкологияческий прогресс быстро и неузнаваемо меняет окружающийнас мир и самого человека.Медицинская наука в целом и онкология в частностине осталась в стороне от этих позитивныхтенденций. В корне поменялся и обновился багажнаших теоретических знаний по онкологии, да и возможностисамой хирургии применительно к онкологическимзаболеваниям еще далеко не достигли того«потолка», о котором так часто писали в 80-е и 90-егоды прошлого века. В подтверждении этого достаточновспомнить быстрое развитие и внедрение вклиническую практику эндоскопической хирургии,обширных регионарных лимфодиссекций при злокачественныхопухолях различных локализаций, циторедуктивныхтехнологий, мультиорганного подходапри распространенных формах рака и т.д.Не осталось в стороне от этого развития отделение.С момента его открытия активно велся поискэффективных форм восстановительных этапов радикальныхопераций при раке желудка. В результате,при формировании пищеводно-кишечных соустиймы прошли сложный путь от методик Г.А. Савиных,В.И. Казанского, К.А. Сапожкова, Ф.Ф. Березкина –К.Н. Цацаниди до методик Гиляровича и М.З. Сигалаи, наконец, к муфтообразным арефлюксным анастомозампрофессоров Г.В. Бондаря и М.И. Давыдова,которые с успехом используются в настоящее время снебольшими собственными модификациями.Одними из первых в РБ нами внедрен в клиническуюпрактику метод лапароскопии для диагностикираспространенности процесса при раке желудка идругих злокачественных новообразований органовбрюшной полости. При этом мы использовали первыепоявившиеся промышленные образцы лапароскопов,не имеющих мониторов и дополнительныхприспособлений для выполнения каких-либо манипуляцийв брюшной полости. Аспирационные биопсиипри этом проводились обычными шприцами,путем чрезкожной пункции брюшной полости подконтролем зрения.Для выполнения сложных оперативных вмешательствбольшого объема требуется адекватныйдоступ. Для достижения этой цели нами был разработан,запатентован и начал широко использоватьсяранорасширитель-подъемник реберных дуг собственнойконструкции, который в последующем сталпроизводиться в промышленных масштабах в условияхНИИАТ г. Уфы. Это позволяло проводить операциибольшего объема, расширенные и комбинированные(мультиорганные) вмешательства.С 1988 года начали выполняться гастропанкреатодуоденальныерезекции при раке головки поджелудочнойжелезы и Фатерова соска. Всего быловыполнено более 40 таких вмешательств. К сожалению,эта операция, которая выполняется сейчасв модификации Патютко, не нашла такого широкогоприменения, как предполагалось ранее. Связаноэто, в первую очередь, с неудовлетворительнымиотдаленными результатами, быстрыми рецидивамии небольшой продолжительностью жизни больных:медиана выживаемости не превышает 7–8 месяцев.Опухоли поджелудочной железы прогрессируюточень быстро и в ранних стадия выявляются крайнередко, поэтому количество больных, которым действительнопоказано это вмешательство, невелико.В 2000 году впервые в отделении была выполненареканализация пупочной вены и портопеченочнаяперфузия 5-Фторурацилла - методика, которая былазатем успешно внедрена в клиническую практику.На базе отделения были защищены 2 кандидатскиедиссертации, по материалам отделения выполненряд кандидатских работ и выполнены фрагментыдокторской диссертации. Врачами отделения в центральнойи местной печати опубликовано более 130научных статей.В апреле 2010 года исполнилось 30 лет отделению.За этот промежуток времени нами пролечено27697 больных, в том числе 21676 (78,3%) – по поводузлокачественных новообразований. Выполнено15410 хирургических операций при среднем показателеуровня послеоперационных осложнений 4,4%и послеоперационной летальности – 1,9%. Однако,если говорить о динамике, то с 1981 по 2009гг. количествопослеоперационных осложнений снизилось с6,6% до 3,2%. Если за 1981 год в отделении умерло37 человек, то в 2009 – 12. Общая летальность за этотпериод снизилась с 5,2% до 0,9%, послеоперационнаяс 6,5% до 1,5%.Произведено 2371 субтотальных резекций желудкав различных модификациях, 969 чрезбрюшинныхгастрэктомий, включая экстирпации культи желудка.Неуклонно возрастает количество расширенных,комбинированных (мультиорганных), одномоментныхи других операций повышенной категориисложности. Внедрена в практическую деятельностьи широко используется забрюшинная лимфодиссекцияв объеме D1 - D3 при раке желудка.Активное использование в практической работесовременных уточняющих методов диагностики, атакже принципов циторедуктивной хирургии привелок снижению количества пробных и диагностическихопераций. Так, если в 1981 году их было выполнено91, то в 2009 г. – 27 (при всех локализациях).В последние годы гораздо реже стали встречатьсяосложнения, связанные с техническими погрешностямии воздействием так называемого «человеческогофактора». Возрос контингент оперированных больныхпожилого и старческого возраста, в особенности приосложненном течении заболевания (пилоростенозы,непроходимость, механическая желтуха и т.д.).Неуклонно растет количество больных, получившихкомбинированное и химиотерапевтическое лечение.Таким образом, отделение абдоминальной онкологии,являющееся неотъемлемой частью Республиканскогоклинического онкологического диспансера,за 30-летнюю историю своего развития прошло трудный,но позитивный путь, добившись значительныхположительных результатов. Коллектив отделения счестью выполняет возложенные на него обязанностипо оказанию диагностической и лечебно–профилактическойпомощи населению Республики Башкортостанпри злокачественных новообразованиях различныхлокализаций.

IRE 3128. Дата одобрения: 23.12.2008Для получения дополнительной информации о препаратеобращайтесь в Представительство компании«АстраЗенека ЮК Лимитед» (Великобритания) в г. Москве119334 Москва, ул. Вавилова, дом 24, корпус 1Тел. +7 (495) 799 56 99, факс +7 (495) 799 56 98www.astrazeneca.ruИресса® (IRESSA) – торговая марка, собственность компанииАстраЗенека.Перед назначением препарата необходимо ознакомитьсяс текстом полной инструкции по его применению.

64ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкологияÈÑÒÎÐÈ×ÅÑÊÈÅ ÂÅÕÈ ÎÒÄÅËÅÍÈß ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÎÉÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÀÍÑÊÎÃÎ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎÎÍÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÀВ.А. Пушкарев, А.Н. Ганцева, Л.А. Решетова,Г.Ю. Батталова, Г.Г. Деревянко, И.М. МазитовГУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер, г. УфаПушкарев Василий Александрович, д-р мед. наук,зав. отделением гинекологии РКОД,450054, Республика Башкортостан, г. Уфа, пр. Октября, 73/1,тел. 8 (347) 237-30-35,e-mail: rkod@mail.ruВ 1947 году на кафедре хирургии, возглавляемойзаслуженным деятелем науки Башкирии И.Г. Кадыровым,было выделено 30 коек для онкологическихбольных. Практическую помощь больнымженщинам оказывали ассистенты кафедры общейхирургии Н.А. Логинов, А.К. Фёдоров, И.Г. Галина,Р.З. Валиахметов. Основным контингентом больныхбыли пациентки из городов и районов Башкирии.В начале 50-х годов отделение расширилось до45 коек. Первой заведующей отделением стала хирургХаликова Ф.А. При ней в отделении, наряду схирургическим и симптоматическим методами лечения,стала внедряться и внутриполостная лучеваятерапия. Под руководством Халиковой Ф.А. врачиуспешно осваивали хирургические операции - экстирпациюматки с придатками по методу Вертгеймапри раке шейки матки, простую экстирпацию маткипри раке эндометрия, ампутацию матки при ракеяичников и др. Количество операций доходило до100 в год. Ф.А. Халикова на личном примере растиламолодые кадры отделения. Высококвалифицированнымиспециалистами, преданными выбраннойпрофессии, стали Кагарманова М.Ф., ШагалинаР.С., Муртазина Ф.И., Ганцева А.Н.. Именно они с1962 года внедрили в практику комбинированноелечение рака тела матки, шейки матки, яичников,сделали нормой проведение кооперированныхисследований с учёными разных клиник, занялисьметодиками выявления ранних стадий рака. В отделениегоспитализировались больные со злокачественныминовообразованиями гениталий, предраковымии доброкачественными гинекологическимизаболеваниями. Основными видами лечения былихирургический, химиотерапевтический и симптоматический(при раке IV стадии разных локализаций).В условиях, когда надёжной диагностики не было ився ответственность за жизнь и здоровье пациентоклежала на хирургах, последние продолжали учитьсяи совершенствовать хирургическую технику, доведядо мастерства операции по Вертгейму, экстирпацииматки с придатками при раке шейки и тела матки,надвлагалищную ампутацию матки с придатками ирезекцией большого сальника, удаление яичниковпри злокачественных опухолях яичников с резекциейбольшого сальника. Уже тогда послеоперационнаялетальность составляла 3,3%, а послеоперационныеосложнения - в среднем 4%.В 1965 году отделение гинекологии (45 коек)переехало в помещение 2 этажа нового трёхэтажногокорпуса. В этот год были пролечены около 140женщин (оперировано – 33 пациентки, остальныес диагнозом рак шейки матки и рак тела матки получилисочетанное лучевое лечение). По-прежнемубольные поступали в диспансер с высокой степеньюзапущенности рака. Вот цифры: 40% - по раку шейкиматки, 40% - по раку тела матки.Полихимиотерапия как метод лечения началаприменяться в начале 60-х годов при трофобластическойболезни и раке яичников. В основном применялсяпрепарат тиотеф.В 1969 году было построено новое здание, в которомбыло открыто отделение оперативной гинекологиина 75 коек.Вновь открывшееся гинекологическое отделениевозглавила врач высшей категории ГанцеваА.Н. Теоретическую и практическую помощь оказывалисотрудники кафедр канд. мед. наук ШуваловаН.П., канд. мед. наук Султангалеева Ф.А., д-р мед.наук, проф. Глебова Н.Н., канд. мед. наук ФайзуллинаА.З.Следует отметить, что в этот период в теоретическоми практическом плане отделению помогаливедущие онкологи России из ВОНЦ и МНИОИ им.П.А. Герцена - И.С. Краевская, Н.И. Шуваева.Между тем, наплыв больных с каждым годомувеличивался. Не считаясь с личным временем,врачи отделения, медсёстры постигали науку врачеваниязлокачественных опухолей по специальнойлитературе, методичкам, которые были тогдаредкостью, активно участвовали в семинарах поонкологии, напрямую выходили к населению, рассказываяо коварстве болезни и необходимости какможно раньше обращаться к врачу. Каждодневныйтяжёлый труд врачей, их преданность профессии,желание помочь больным, на какой бы стадии заболеванияони ни поступали в отделение, не могли

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкология 65не привести к сопоставимым с передовыми клиникамистраны результатам. Всё новое, что давала мироваянаука, бралось на вооружение. Внедрялоськомплексное обследование больных до операции,совершенствовалась технология гистологическихисследований, производились биопсии опухолей,пункции заднего свода, стали внедряться гистерография,сканирование печени, цистоскопия, исследованиепочек, диагностические выскабливания идр. Врачи отделения изучили тонкости лечения опухолейшейки матки, хориокарциномы матки, ракатела матки, яичников, вульвы.С 1975 года широко внедрился в практику отделенияцитологический метод исследования - пунктатыиз заднего свода влагалища, из опухолей,аспираты из полости матки. Все больные, идущиена операцию суправагинальной ампутации шейкиматки, обязательно стали проходить кольпоскопическиеобследования для решения вопроса об объёмеоперативного вмешательства. Всем больным,поступающим в отделение, стали проводить ректальныеи урологические исследования, а больныес опухолями яичников дополнительно проходилирентгенологическое обследование ЖКТ.В результате проведённой под руководством ведущихсотрудников МНИОИ им. П.А. Герцена кооперированногонаучного исследования в отделениевнедрена радиоизотопная лимфография при ракешейки матки, тела матки и вульвы. Также внедрёнметод пневмопельвиографии, больным раком эндометриястали проводить гистерографию. Сталапрактиковаться предоперационная лучевая терапияу молодых пациенток при комбинированном лечениирака шейки матки I-II стадий с последующейэкстирпацией матки по Вертгейму (в 1975 году былосделано 18 экстирпаций матки по Вертгейму).Несмотря на нагрузки хирургов, они выкраиваливремя для поездок по районам республики сцелью участия в межрайонных и республиканскихконференциях и проведение консультаций населения.Так, в течение 1975 года врачи отделенияпроконсультировали на выездах 700 человек. Напротяжении всех последующих лет работы отделенияврачи участвовали в семинарах, выступали сдокладами, принимали участие в кооперированныхисследованиях.Повышают свои профессиональные навыки имедсёстры. Об этом говорит такой факт: на конкурсе«Медсестра – золотые руки» (ст.медсестраА.Ш.Ахметханова) участницы команды отделениянеоднократно занимали первые места в диспансере.В 1979 году отделение переехало в новый корпус,за ним закрепили 60 коек. Продолжиласьнапряженная лечебная работа, шли новые исследования,были получены хорошие результаты. Например,за 15 лет кооперированного исследованияпо лечению рака шейки матки удалось добиться100%-ой выживаемости 142 больных, включенныхв исследование.С 1976 года врачи отделения стали увереннопроизводить ампутацию шейки матки при начальныхстадиях рака шейки матки.После обследования больные раком яичниковстали получать комбинированное лечение (операция+ поли– или монохимиотерапия). Это, в основном,относится к пролиферирующим опухолямяичников, т.к. клиническое проявление их носитзлокачественный характер. По-прежнему великпроцент пациенток, больных раком яичников,причем в 65–70% случаев они поступают с запущеннымиформами заболевания. Больные с кистамияичников, фибромиомами матки, которымтрудно до операции установить точный диагноз,оперировались.Химиотерапия при опухолях любой локализациистала проводиться только при гистологическомили цитологическом подтверждении. У всех больных,поступающих в отделение, обследуются мазкииз шейки матки, при необходимости производитсякольпоскопия и биопсия для исключения патологическогопроцесса. Обследование ведётся по схеме,разработанной для онкогинекологов учёнымиМНИОИ им. П.А. Герцена. С 1982 года с положительнымиотзывами опробован и внедрён новыйхимиопрепарат цисплатина.С начала 90-х годов в отделении начала применятьсягормонотерапия при раке эндометрия. Сталишироко внедряться такие методы исследования,как лапароскопия, ультразвуковое исследование,компьютерная томография, а также определениеонкомаркеров при различных злокачественныхпроцессах.Врачи отделения ищут и внедряют все новинкимедицины, по крупицам собирают накопленныйнаучный опыт. Этому способствовали многочисленныепоездки по стране с целью повышения квалификации.После 27-летнего руководства отделением А.Н.Ганцева ушла в 1996 году на заслуженный отдых.Заведующим отделением был назначен кандидатмедицинских наук В.А. Пушкарёв. До этого он работалврачом акушером–гинекологом в ТуймазинскойЦРБ, закончил клиническую ординатуру иаспирантуру, в течение 4-х лет был главным акушером–гинекологомг. Уфы. Врач высшей категории,выпускник БГМИ 1982 года, в 2007 году он защитилдокторскую диссертацию на тему: «Гиперпластическиепроцессы и рак эндометрия (клиника, диагностика,лечение»). В 2008 году Пушкарев В.А. былпризнан лучшим онкологом России. В штате отделенияв настоящее время работают врач высшейкатегории, канд.мед.наук Л.А. Решетова, котораянекоторое время работала доцентом на кафедреонкологии, привлекалась к экспертизам диссертационныхработ, врач высшей категории Г.Г. Деревянко,д-р мед. наук Г.Ю. Батталова и И.М. Мазитов.Уже сегодня они достигли многого в практическоми научном планах.Ст. медсестра А.Ш. Ахметханова начала работатьв онкодиспансере с 1971 года. В 1976 году онаназначена старшей медсестрой отделения. В 1999году закончила медицинский колледж с дипломомпреподавателя сестринского дела. НагражденаПочетной грамотой МЗ РФ (2001 г.), имеет звание

66ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкологияотличника здравоохранения РБ. Всего в отделениитрудятся 18 медицинских сестер и 14 санитарок.На базе отделения за последнее десятилетиебыли защищены 2 докторские и 6 кандидатскихдиссертаций, в центральной и местной печатиопубликованы более 140 научных статей, изданы 4монографии.За последние несколько десятилетий измениласьструктура заболеваемости злокачественныминовообразованиями в РБ. В 70-х годах прошлоговека рак шейки матки выявлялся несколько чаще,чем рак эндометрия, однако в настоящее время определиласьчёткая тенденция к снижению этого заболевания.Наибольший удельный вес в структуреонкологической заболеваемости женского населенияорганов репродуктивной системы занимает ракэндометрия (3,5–3,8 %), рак яичников (2,8–3,0 %),рак шейки матки (2,3–2,5 %).С каждым годом увеличивается количество пролеченныхбольных в отделении, в том числе хирургическимметодом. Так, в 1996 году лечилось 1376пациенток, прооперировано 630 женщин (оперативнаяактивность составила 45,1%). В 2009 годупролечено 1730 больных, прооперировано 882 пациента(оперативная активность составила 51,0%).Совместно с сотрудниками кафедр, при помощиадминистрации клиники в отделении постоянновнедряются новые методы и схемы химиотерапевтическоголечения рака яичников, гормонотерапиипатологических процессов эндометрия, радиохирургическийспособ лечения предраковых заболеванийшейки матки, широко применяются диагностическаяи оперативная лапароскопия, изучаютсягормональные и генетические факторы патологическихпроцессов эндометрия, а также биофизическиеметоды ранней диагностики патологическихпроцессов эндометрия, совершенствуется техникаопераций при раке наружных половых органов,раке шейки матки.Таким образом, огромный труд врачей, медицинскихсестёр и младшего медицинского персоналана протяжении пятидесяти лет создал предпосылкидля оказания женщинам квалифицированноймедицинской онкологической помощи.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкология 67ÂÈËÜÃÅËÜÌ ÊÎÍÐÀÄ ÐÅÍÒÃÅÍ:Ê 115-ËÅÒÈÞ ÎÒÊÐÛÒÈß Õ-ËÓ×ÅÉФ.Ф. Муфазалов, Л.И. ПервозванскаяГУЗ Детский противотуберкулезный санаторийГУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер, г. УфаФагим Фанисович Муфазалов, д-р. мед. наук, профессор, зам.главного врача по радиологии РКОД, Президент Ассоциациирадиологов (лучевых диагностов и лучевых терапевтов) РБ,450054, Республика Башкортостан, г. Уфа, пр. Октября, 73/1,тел. 8 (347) 248-59-81,e-mail: rkod@mail.ruИзложены основные биографические вехи гениального немецкого физика, лауреатаНобелевской премии В.К. Рентгена. На основании различных, в том числе малоизвестныхлитературных источников, авторами приведена наиболее полная историявеликого открытия Х-лучей. Также описаны первые шаги становления медицинскойрентгенологии в России и республике Башкортостан.Ключевые слова: Вильгельм Конрад Рентген, Х-лучи, рентгенодиагностика.WILHELM CONRAD ROENTGEN: IN CONNECTIONWITH THE 115TH X-RAYS DISCOVERY ANNIVERSARYF.F. Mufazalov, L.I. PervozvanskayaMain biographic marks of the famous German physicist and Nobel laureateW.C.Roentgen are exposed in the article. Writers bring more complete x-ray discoveryhistory based on different literary sources including little-known ones. They alsodescribe the first steps in the roentgenology establishing of Russia and the Republic ofBashkortostan.Тне key words: Wilhelm Conrad Roentgen, X-rays, X-ray diagnostic.27 марта 2010 года исполняется 165 лет со днярождения человека, открытие которого совершилореволюцию в физике и диагностической медицине.Немецкий физик Вильгельм Конрад Рентген(1845-1923) родился в небольшом городке Леннепев Пруссии, близ Дюссельдорфа. Он был единственнымребенком в семье преуспевающего торговцатекстилем Фридриха Конрада Рентгена и ШарлоттыКонстанцы, в девичестве Фровейн, уроженки Амстердама.Детство его прошло на родине матери, вГолландии, в городках Утрехте и Апельдорне.Во время учебы в гимназии юный Вильгельмособыми успехами не выделялся, но сумел проявитьсебя как яркая личность в чисто человеческомплане. Случилось, что кто-то из гимназистов нарисовалнепристойную карикатуру на учителя. Не имеющийникакого отношения к этой хулиганской выходке,Рентген, однако, был исключен из гимназииза то, что наотрез отказался назвать имя виновного.Теперь юноша мог закончить гимназическое образование,лишь самостоятельно подготовившись ксдаче выпускных экзаменов экстерном. Но педагогигимназии отнеслись к строптивому юноше крайнепредвзято и на экзаменах его провалили. Результатомявилось то, что Рентген на всю жизнь сохранилчувство отвращения ко всякого рода экзаменам.Решив, что путь к высшему образованию длянего закрыт, он поступает в машиностроительнуюшколу в Апельдорне, готовившую машинистов-техников.И тут до него доходят слухи, что в Цюрихеесть политехникум, принимающий лиц без аттестатазрелости; он незамедлительно подает заявлениеи в 1865 году оказывается в числе принятых.Став в 1868 году дипломированным инженером-машиностроителем,уже через год после окончанияполитехникума Рентген удостаивается степенидоктора философии (по терминологии тех лет)по результатам своих научных работ.Поворотом в судьбе молодого человека явилосьблагосклонное внимание к его научной деятельностипрофессора физики Августа Кундта,который решил пригласить его в качестве ассис-

68ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкологиятента на свою кафедру в Цюрихский политехникум.Спустя 2 года профессор Кундт сам был приглашенв Вюрцбургский университет и охотно взял с собойталантливого ассистента. Но когда Рентген выступилсоискателем звания приват-доцента, повториласьего злополучная гимназическая история,так как педантичные университетские профессоразабаллотировали его из-за отсутствия аттестата обокончании гимназии.В 1872 году Рентген устремился в Страсбургвслед за профессором Кундтом, куда тот получилочередное приглашение. Через 2 года молодой ученый(ему не было ещё и 30 лет) получает искомоезвание приват-доцента. Теперь путь в науку открыти неприятные формальности позади.Своё первое приглашение занять кафедру Рентгенполучил в 30-летнем возрасте. Однако физическиелаборатории Гогенгейма, куда его пригласили,были слабо оснащены, поэтому перспективы серьёзнойнаучной работы представлялись сомнительными.Рентген предпочёл должность второго физика вСтрасбурге, рядом с профессором Кундтом.В том же 1875 году Рентген выходит победителемв конкурсе на право занятия кафедры в университетеГиссена, опередив в числе других знаменитостейфизика Гельмгольца. И хотя до его экстраординарногооткрытия Х-лучей ещё 20 лет, Рентген становитсяодним из известнейших физиков-исследователейсвоего времени.Как личность, он оставил о себе впечатлениечеловека замкнутого, скромного, чрезвычайнострогого по отношению к себе и к другим. Его тонкаянаблюдательность, необыкновенное экспериментальноечутье, точность и добросовестность,помноженные на талант, дали миру неоценимыерезультаты. Рентген вошёл бы в число величайшихфизиков XIX века, даже если бы не сделал открытияХ-лучей.За время своей более чем 50-летней научной деятельностиРентген опубликовал около 50 научныхработ. Каждая работа печаталась лишь тогда, когдаеё результаты автор считал совершенно законченными.К наивысшей тщательности он стремился всюсвою жизнь в науке. Кроме того, Рентген высоко ценилремесло даже как развлечение, как противовеструду умственному. Он отлично умел сам строитьаппараты, нужные для его исследований и преподавания.Ему казалось преимуществом то, что радостьуспеха здесь не заставляет себя ждать.В 1888 году Рентгена приглашают занять кафедруфизики Вюрцбургского университета, тогосамого, где ему было когда-то отказано в приватдоцентуреиз-за отсутствия аттестата об окончаниигимназии. Через 6 лет он становится избраннымректором этого университета. Здесь, в своей лаборатории,Рентген приступает к экспериментальнымисследованиям электрического разряда в стеклянныхвакуумных трубках.История открытия рентгеновских лучей такова.Вечером 8 ноября 1895 года Рентген, как обычно,работал допоздна, занимаясь изучением катодныхлучей. Около полуночи, почувствовав усталость,собрался уходить. Окинув взглядом лабораторию,погасил свет и вдруг заметил в темноте светящеесяпятно. Включив свет, обнаружил, что не обесточенакатодная трубка. Значит, свечение исходит от неё?Светился в темноте экран из синеродистого бария.Натолкнувшись на неизвестное явление, ученыйзаперся в лаборатории, велел приносить себе еду ипоставить кровать в университете, чтобы избежатьперерывов в работе. Сколько вздора об этом затворничестве,длившемся 50 дней, бытовало средифизиков!Перед самым Новым годом, 28 декабря 1895года, Рентген познакомил коллег с проделаннойработой. Сделал он это устно на собрании физикомедицинскогообщества, а также отпечатал статьюна 30 страницах в виде отдельной брошюры и разослалеё вместе с фотоиллюстрациями ведущим физикамЕвропы. Открытые Рентгеном лучи (он назвалих Х-лучи), проходили сквозь переплетенную книгув 1000 страниц, через двойную колоду карт, еловуюдоску толщиной 3 см, а вот алюминиевая пластинкатолщиной 1,5 см хотя и пропускала Х-лучи, но сильноих ослабляла.Кроме того, как заметил учёный, Х-лучи имеютстрого определенное направление, а не расходятсясферически вокруг катодной трубки. И когда рукаисследователя оказалась на пути неизвестных лучей,он увидел на экране силуэт её костей! Фантастичнои жутковато!Следующим шагом Рентгена было закреплениеувиденного им феномена на фотопластинке.Снимок левой руки его жены Берты с обручальнымкольцом, сделанный 22 декабря, обошел весь научныймир в качестве иллюстрации к открытию.Чуть позднее, в марте 1896 года, Рентген расширилпредставления об открытых им лучах, описавфеномены ионизации воздуха на их пути и эффектрассеивания, а также сильное ослабление лучейпластинами из свинца. В трех небольших статьях,опубликованных на протяжении одного года послепервого сообщения, дано настолько исчерпывающееописание свойств рентгеновских лучей, чтосотни работ, последовавшие затем в течение 12 лет,не смогли ни прибавить, ни изменить чего-либо существенного.Х-лучи стали сенсацией, а Рентген - самымзнаменитым человеком в Европе. Медицинскийфакультет Вюрцбургского университета присваиваетему звание доктора медицины; родной городЛеннеп делает его своим почетным гражданином.В середине января 1896 года Рентген был вызван вБерлин ко Двору. Перед Кайзером и придворнымобществом он сделал сообщение о своих лучах ипоказал некоторые опыты. Правительство Бавариижалует ему дворянский титул.В Европе он стал не только героем дня, предметомудивления и почитания, но и жертвой шуток икарикатур. Так, одна лондонская фирма начала рекламироватьбелье, защищающее от «нескромности»Х-лучей, а в сенат одного из американских штатовбыл внесен законопроект, требующий запретитьприменение Х-лучей в театральных биноклях.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкология 69Свалившаяся на ученого известность лишь раздражалаего, она отрывала у него время и мешаладальнейшим исследованиям. Несмотря на растущуюпрактику использования открытых им лучей(в медицине, криминалистике, искусствоведении идругих областях), Рентгену была абсолютно чуждамысль о денежной эксплуатации своего открытия.Он считал, что результаты исследований, полученныев университетской лаборатории, на университетскомоборудовании, должны использоватьсявсеми. Он никогда не помышлял о финансовом вознаграждениии даже о патенте, не думал об охранеавторских прав и, в частности, отказался от предложенияБерлинского всеобщего электрического обществаза высокую сумму передать тому право наиспользование патентов всех его будущих открытий.Рентген был истинным аристократом духа.Отличаясь независимым поведением, он держалсявсегда очень скромно, но с большим чувствомсобственного достоинства. По ходу своей карьерыон отклонил множество лестных предложенийна очень престижные должности, одно перечислениекоторых заняло бы много времени и места.В 1901 году он первым из физиков мира становитсялауреатом Нобелевской премии и единственнымиз лауреатов в истории Нобелевского фонда,который вопреки ожиданиям не читал доклада. Согласнопроцедуре его выступление должно было состоятьсяв течение шести месяцев после присужденияпремии. Из письма его жены следует, что летом1902 года он обратился в Стокгольм с просьбой назначитьсрок для его доклада. Одна из формулировокответного послания Шведской Академии позволилаему заключить, что по уставу нет обязательствчитать доклад. Берта Рентген писала: «Мой муж незаставил повторять себе это дважды и ответил, чтоон очень благодарен за намёк и охотно отказываетсяпри таких обстоятельствах от чтения доклада».Он считал, что основное о своём открытии он исчерпывающеизложил в своих трёх статьях. Денежнаясумма Нобелевской премии была передана Рентгеномпо завещанию Вюрцбургскому университету, встенах которого было сделано открытие.Быстрее всего рентгеновские лучи проникли вмедицину. Вначале их применяли главным образомдля диагностики костных переломов. Опасностьрентгеновского излучения была ещё неизвестна, иврачи работали без мер защиты. Появились лучевыетравмы и смерти среди врачей, исследователейи техников. Так, американец Эдисон организовалв Нью-Йорке рентгеновскую выставку, на которойпосетители могли рассматривать собственные рукина светящемся экране. Но когда помощник Эдисонаскончался от лучевых ожогов, дальнейшие публичныеопыты с Х-лучами были прекращены.В 1900 году Рентген перешёл на кафедру физикив Мюнхенский университет и оставался там до концажизни. Жил он на своей загородной вилле подМюнхеном крайне скромно, так как правительственнаяпенсия в связи с инфляцией превратиласьв жалкие гроши. В конце Первой мировой войны, в1917 году, в Германии вследствие блокады царил голод,продукты питания распределялись населениюпо карточкам. Рентген имел в Голландии, на родинежены, много друзей, отправлявших ему продовольственныепосылки с маслом и сахаром. ОднакоРентген считал, что при таком положении в страненикто не должен пользоваться привилегиями, и всесвои посылки сдавал государству для общего распределения.За год он потерял более 20 килограммоввеса, и только когда врачи заявили, что ещё месяцтакой жизни приведёт его к смерти, согласилсяпринять повышенный больничный паёк.Для ведения войны германскому государствунеобходима была валюта. Все значительные капиталыРентгена были помещены в голландских бумагах,и все это он передал своему правительству безостатка, из сотен тысяч не оставив себе ни гульдена.Он и здесь не знал компромиссов. Последние годыон принуждён был отказывать себе во многом. Биографыпишут, что только раз в неделю он позволялсебе мясное блюдо. Впрочем, к материальной сторонежизни Рентген всегда был равнодушен, а удручалоего общее падение морального духа нациипосле поражения в войне.В 1920 году, вскоре после смерти жены, он сдалдела по заведованию кафедрой, но оставил за собойлаборатории, в которых работал до последнихдней, изучая электропроводимость в кристаллахпод Х-облучением. Чтобы исполнить своё желание- перед смертью посетить места в Швейцарии, гдеон жил с незадолго перед тем скончавшейся женой,Рентген был вынужден почти год отказывать себедаже в кофе.Умер Рентген 10 февраля 1923 года от рака ввозрасте 78 лет. Согласно его завещанию, тело егобыло кремировано, а прах перевезен в Гиссен и похороненрядом с могилами жены и детей.В памяти благодарного человечества В.К. Рентгеностанется ученым и человеком величайшегоблагородства - истинным рыцарем науки. В честьРентгена внесистемная единица дозы гамма-излученияназвана рентгеном (R).В Россию рентгеновские лучи проникли практическимгновенно. Реакцию русской научной общественностина открытие В. К. Рентгена можноназвать молниеносной. Уже 5 января 1896 года П.Н. Лебедев делает доклад о рентгеновских лучахна Собрании Общества любителей естествознанияв Москве, о чём он письменно информирует Рентгена.6 Января того же года в Рижской городскойгимназии сделали снимки верхней челюсти рыбыпилы.Это были первые в России рентгенограммы.В Санкт-Петербурге 22 января опыты Рентгена былиповторены во время лекций в физической аудиторииуниверситета. Петербургская студенческая молодёжь,собравшаяся на блестящую демонстрациюрентгеновских лучей, горячо приветствует открытиепрофессора Рентгена.Особый исторический интерес представляетувлечение новым методом А.С. Попова. Он был вэто время преподавателем минного офицерскогокласса в Кронштадте. В январе 1896 года Попов изготовилрентгеновскую трубку и начал эксперимен-

70ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫКреативная хирургия и онкологиятировать с рентгенографией. Он лично произвелпросвечивание раненного ружейной дробью. Вскорепри содействии главного врача Кронштадскоговоенного госпиталя он организует первый рентгеновскийкабинет на флоте. Поразительно, что этиработы наш отечественный гений вел одновременносо своими знаменитыми работами по генерациии передаче радиоволн! Под руководством А. С. Поповарентгеновскими аппаратами были оснащенывсе крупные корабли российского флота. Так, накрейсере «Аврора» во время Цусимского сражениябыли рентгенологически обследованы около 40 раненыхматросов, что избавило их от мучительныхпоисков осколков с помощью зонда.Выдающийся современник Рентгена русскийневропатолог В. М. Бехтерев 15 февраля 1896 годавыступил на экстренном научном собрании врачейклиники душевных и нервных болезней Военно-медицинскойакадемии с докладом: «Что может ожидатьнервная патология и психиатрия от открытияРентгена». Совсем удивительно в то время прозвучалиследующие слова ученого: «... инфицируя мозговыесосуды желатиной с серно-кислым хинином,поглощающим лучи Рентгена, удастся, может быть,сфотографировать эти сосуды ин ситу».Уже в марте 1896 года 60-летний профессорСклифосовский, директор Клинического институтав Петербурге, стал пользоваться рентгенографиейдля диагностики переломов костей.Первый специальный журнал под названием«Рентгеновский вестник» начал выходить в 1907году в Одессе, а первое общество рентгенологовбыло создано в 1913 году в Саратове. К 1914 году вРоссии было 142 рентгеновских кабинета в 31 городе,в том числе 50 в Петербурге.Первый Всероссийский съезд рентгенологов,собравший 150 участников, прошел в здании Московскогоуниверситета 19 декабря 1916 года. В результатеработы съезда рекомендовано введениепреподавания рентгенологии в вузах, а также запрещениеврачам других специальностей производитьрентгеновские исследования.В первый же год Советской власти, в 1918 году,в Петрограде по инициативе крупного врача-рентгенологаМ.И. Неменова, а также физиков А. Ф.Иоффе и Д. С. Рождественского впервые в мире былорганизован Государственный рентгенологический,радиологический и раковый институт. Следует заметить,что физик А. Ф. Иоффе работал в Мюнхенев лаборатории самого Рентгена в 1903-1906 годах.В 1919 году перед зданием названного института, наПетроградской стороне, на улице, получившей имяВ. Рентгена, ещё при жизни великого немецкогоученого ему, по распоряжению правительства, былвоздвигнут памятник. С 1927 года рентгеновская аппаратурав СССР начала производиться серийно,сначала в Ленинграде, на заводе «Буревестник», а с1930 года в Москве, на Рентгеновском заводе.Рентгенологическая служба Башкортостананачала организовываться только в 1926 году, когдапри Первой Советской (Центральной клинической)больнице в г. Уфе стал функционироватьпервый в республике рентгенкабинет. До этогона весь уральский регион был один рентгенаппаратв Перми, установленный в 1901 году. Первымврачом-рентгенологом в Башкирии был АлексейАлексеевич Городецкий. Он же стал первым преподавателемрентгенологии в созданном в 1932году Башмединституте. С тех пор много славныхстраниц вписано плеядой крупных ученых и талантливыхврачей в летопись республиканской рентгенологии,но это уже другая история, достойнаяотдельного изложения.Рентгеновская наука сейчас находится на подъёме.С момента открытия Х-лучей стало ясно ихпрактическое предназначение, и прежде всего медицинское.Имя Рентгена вошло в историю медициныи записано в ней золотыми буквами.Авторы надеются, что для тех, кто интересуетсяисторией науки, историей медицины, эти очеркибиографии Рентгена, его личные качества, а такжеего взгляды на место науки и ученого в обществемогут оказаться интересными и полезными.Список литературы1. Теличкин И.В. В.К. Рентген (к 150-летию со днярождения) // Врач. - 1996. - №9. - С. 46-48.2. Юдин Л.А. К 100-летию открытия рентгеновскихлучей // Врач. - 1994. - №2. - С. 38-39.3. Первозванская Л.И. Становление и развитиедетского туберкулезного санатория // Вопросыдиагностики, лечения и профилактики туберкулеза.- Уфа, 2005. - С. 48-50.4. Иоффе А.Ф. Вильгельм Конрад Рентген. Биографическийочерк. - М.-Л., 1933. - 33 с.5. Линденбратен Л.Д. Очерки истории Российскойрентгенологии. - М: ВИДАР, 1995. - С. 8-63.6. Степанов А.В. К 100-летию открытия рентгеновскихлучей // Вестник рентгенологии и радиологии.- 1993. - № 6. - С. 63-65.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкология 71ÍÎÂÎÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß ÊÎÆÈ. ÂÎÏÐÎÑÛ ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈÈ,ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈÈ, ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈЗ.Р. ХисматуллинаГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университетХисматуллина Зарема Римовна, д-р мед. наук, профессор,заведующая кафедрой дерматовенерологии ИПО БГМУ,450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, д.3,тел. 8 (347) 278-24-35,e-mail: zarema@newmail.ruПредставлены литературные данные, посвящённые вопросам эпидемиологии,классификации и диагностики злокачественных новообразований кожи. Показананеобходимость преемственности между клиницистами (дерматологи, онкологи, патоморфологи)с целью повышения качества ранней диагностики опухолей кожи.Ключевые слова: новообразования кожи, эпидемиология, диагностика.SKIN NEOPLASMS. PROBLEMS OF EPIDEMIOLOGY,CLASSIFICATION AND DIAGNOSTICSZ.R. KhismatullinaSome literary data devoted to epidemiology problems, to skin malignant neoplasmsclassification and diagnostic are represented in the article. The clinician succession(dermatologists, oncologists, pathologists) is shown to increase the skin tumors diagnosticquality.The key words: skin neoplasms, epidemiology, diagnostics.Рост заболеваемости злокачественными новообразованиямикожи (ЗНК) отмечается во всем мире.Так, заболеваемость раком кожи в Германии средимужчин уступает только раку легких, среди женщин- раку молочной железы и составляет соответственно93,4 и 55,8 на 100 000 населения [28]. Средимужского населения в структуре онкологическойзаболеваемости России в 1995г. ЗНК занимали 3-еместо (уступая раку легкого и раку желудка). Частотарака кожи у мужчин составляла 7,5%, меланомы- 0,97%. В структуре онкопатологии у женщин ЗНКвстречались в 1,6 раза чаще, чем у мужчин, занимая2-е место после рака молочной железы [6].И в настоящее время в ряде субъектов нашейстраны прослеживается рост заболеваемости злокачественныминовообразованиями кожи. Однако,в отечественной литературе вопросы по новообразованиямкожи (особенно со злокачественным течением)освещаются недостаточно [19]. Актуальностьпроблемы обусловлена не только абсолютным ростомчисла больных с различными формами опухолейкожи, но и появлением новых аппаратных методик,позволяющих достаточно быстро (и в большинствеслучаев эффективно) удалить новообразование. Вто же время диагностика некоторых форм ЗНК можетвызвать объективные трудности, нередко приводяк ошибкам, что, в свою очередь, обуславливаетнеадекватную тактику лечения. Поэтому в настоящеевремя проблема междисциплинарного взаимодействияв клинической дерматоонкологии чрезвычайноактуальна. Большинство новообразований кожи втой или иной степени выходят за рамки узких клиническихспециальностей и находятся на стыке двухи более дисциплин [8].Однако состояние заболеваемости по новообразованиямкожи является не только актуальной междисциплинарнойпроблемой клинической и профилактическоймедицины, но и социально-значимой. Всвязи с отмечающейся в мире (в том числе и в России)тенденцией к росту ЗНК актуален анализ динамикизаболеваемости ЗНК, на основании которого можнополучить представление о вероятных причинныхфакторах, обусловивших эту тенденцию, выделитьгруппы риска развития ЗНК и рационально организоватьпротивораковую борьбу [11].ЭпидемиологияВ последние годы наблюдается устойчивый ростзаболеваемости новообразованиями кожи [10], очём свидетельствуют статистические данные по РоссийскойФедерации (РФ). Так, в 2005 г. ежегодноечисло обращений по поводу новообразований кожибыло в 1,8 раза больше, чем в 1997г. Очевидно, чтообращаемость пациентов по поводу новообразова-

72ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкологияний кожи велика и имеет стойкую тенденцию к росту,однако распределение новообразований в зависимостиот их гистогенетической природы остаетсястабильным. Первое место принадлежит опухолямэпителиального происхождения и четвертое место —пигментным новообразованиям [17]. Дубенский В.В.с соавторами (2008) получили сходные результаты,однако в группе лиц, самостоятельно обратившихсяс жалобами на наличие опухолей кожи, второе местопо частоте заняли опухоли меланоцитарной системы,включающие врожденные и приобретенныеневоклеточные невусы [8].Наибольшую настороженность в настоящее времявызывает высокий уровень и продолжающийсярост первично регистрируемой заболеваемостираком кожи [8]. Так, на ЗНК в 2006г. приходилось67070 (14,1%) случаев из впервые в жизни выявленныхслучаев новообразований кожи. В структуреЗНК первое место занимают «другие злокачественныеновообразования кожи» (84,0%), которыене расшифрованы по нозологическим единицам вформах государственного статистического наблюдения(в соответствии с МКБ-10), на втором — меланомакожи (11,0%), на третьем— «злокачественныеновообразования соединительной и других мягкихтканей» (5,0%) [19].Особое место среди злокачественных новообразованийкожи занимает базально-клеточный рак,на долю которого в РФ приходится 75-90% случаевэпидермальных ЗНК [10,13,26]. Так, по данным В.Д.Елькина и Т.Г. Седовой (2009) за период 2001-2007гг. на территории г. Перми базально-клеточный ракбыл впервые выявлен у 2667 больных, что составило94,5% в структуре эпидермальных ЗНК и на 4,5%превысило верхнюю границу среднестатистическихпоказателей [10]. По данным биопсийного материалаКурского областного патологоанатомическогобюро за 2006-2007 года базально-клеточный ракдиагностировался в половине случаев всех злокачественныхопухолей кожи, главным образом (в95%) у лиц в возрасте от 51 года и старше [21].Согласно различным литературным источникамрост заболеваемости злокачественными новообразованиямикожи (в различных регионах нашей страны)в основном определяется базалиомой [1,11,26],однако данная злокачественная опухоль кожи можетстать причиной смерти человека чрезвычайноредко. Смертность от злокачественных опухолейкожи обусловлена исключительно плоскоклеточнымраком кожи и меланомой [1]. На долю плоскоклеточногорака в общей структуре заболеваемости злокачественныминовообразованиями кожи приходитсяоколо 20% [27]. По этому показателю он уступаеттолько базалиоме [4]. Хотя уровень смертности отплоскоклеточного рака ввиду лучшей информированностио нём населения и внедрения более эффективныхметодов лечения снижается, абсолютнаячастота случаев смерти от этой опухоли в связи с неуклоннымростом заболеваемости практически неменяется [14]. Проведённые исследования в Челябинскойобласти (2000) позволили поставить плоскоклеточныйрак кожи по удельному весу в структурезаболеваемости, смертности от злокачественныхновообразований и прогностическим параметрам водин ряд с раком губы и щитовидной железы [1].Особую тревогу вызывает рост заболеваемостимеланомой кожи. Так, темп прироста стандартизированныхпоказателей заболеваемости меланомойкожи в России с 1992 по 1999гг. оказался равным30%, уступая лишь раку щитовидной железыи предстательной железы [4]. В динамике за 2000-2006гг. заболеваемость меланомой кожи увеличиласьна 18,2%. В 2006 г. в Российской Федерациибыли выявлены 7364 случая меланомы кожи, чтосоставило 5,2 на 100 000 населения. На конец 2006г.на диспансерном учете по поводу меланомы кожи вонкологических учреждениях страны состояло 56 511человек (39,6 случая на 100 000 населения). В динамикеза 7 лет интенсивный показатель распространенностимеланомы кожи возрос на 34,7% [4].Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиямикожи, соединительной и другихмягких тканей, а также меланомой кожи в РоссийскойФедерации в динамике за последние 7 лет свидетельствуето тенденции их роста. В целом по Россиипроизошел рост показателей заболеваемости злокачественныминовообразованиями кожи, соединительнойи других мягких тканей в 1,1 раза [5,8,19].О классификации опухолей кожиНовообразования кожи могут возникать в эпидермисе,мягкотканых компонентах дермы, придаткахкожи и подкожной жировой клетчатки. Опухоликожи разделяют на доброкачественные, злокачественныеи пограничные (как и в других органах).Последние могут представлять собой признаки системногозаболевания или носить метастатическийхарактер, быть как органоспецифичными, так и наблюдатьсяв других органах [4].Многообразие нозологических форм опухолейи пороков развития кожи, сложность строения идифференцировки приводят к серьёзной проблемесистематизации и классификации этих образований[4]. В настоящее время отмечается чрезвычайноеразнообразие терминологии кожных опухолей. Этообъясняется стремлением авторов наиболее полноотразить основные черты строения опухоли, особенностиклиники или гистогенез в названии [2,15].Актуальность проблемы обусловлена также тем,что одним термином обозначаются разные опухоли,а у многих нозологических форм опухолей кожив литературе встречается множество синонимов(нередко в зависимости от точки зрения автора наморфологию, гистогенез и характер роста опухоли)[23]. Очень часто возникают трудности проведенияграницы между истинными доброкачественнымиопухолями кожи и пороками развития (гамартиями),что обуславливает ошибочное включениепоследних в группу опухолей [2, 15]. Очевидно, длятого чтобы классификация получила общее признание,была единой и удовлетворяла всех специалистов,заинтересованных проблемой опухолей кожи(онкологи, дерматологи, хирурги, патоморфологи,радиологи), в ее основу должен быть положен

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкология 73этиопатогенетический принцип. Однако, в связи снеясностью этиологии и патогенеза большинстваопухолей кожи, нерешённостью многих спорныхвопросов дерматоонкологической терминологии инозологии, в большинстве классификаций отечественныхи зарубежных авторов используются гистологическиеи гистогенетические подходы [4,8,23].Несмотря на то, что почти каждую классификациюназывают клинико-морфологической, по своей сутивсе они – гистологические. Это объясняется тем, чточёткими клиническими патогномоничными признакамиобладает очень ограниченное число опухолейкожи, и окончательная оценка гистогенетическойпринадлежности, а также характера роста опухолиможет быть получена только в результате гистологическогоисследования. Отразить в единой классификациигистологическое строение опухолей кожии их клинические особенности очень сложно [23].Появление монографии А.К. Апатенко «Эпителиальныеопухоли и пороки развития кожи» (1973)явилось переломным событием в истории отечественнойдерматоонкологии [4]. Классификация опухолейкожи А.К. Апатенко отвечала требованиямонкоморфологии и является актуальной и до настоящеговремени. Однако в этой классификациине нашли отражения неэпителиальные опухоли иопухолеподобные поражения кожи. Классификацияопухолей кожи А.К. Апатенко легла в основуизменённой и дополненной клинико-морфологическойклассификации эпителиальных новообразованийи пороков развития кожи Б.А. Беренбейнаи A.M. Вавилова (1999), что в некоторой степениисправило вышеназванный недостаток [8]. Позжеклассификация опухолей кожи была дополненановообразованиями кожи и слизистых оболочек,обусловленными папилломавирусной инфекцией,В.В. Дубенским (2002) [9].Некоторые авторы указывают на отсутствие отраженияв классификации А.К. Апатенко ряд нозологическихформ из группы так называемыхпредраковых состояний: радиационный дерматоз,верруциформная эпидермодисплазия, актиническийдерматоз, пигментная ксеродерма и т.п. [8,23].Анищенко И.С. указывает на различия между гистологическойклассификацией рака кожи международной(1974) и классификацией А.К. Апатенко.Так, из классификации рака кожи А.К. Апатенко исключенабазалиома. Последняя рассматривается какособого рода опухоль с местно деструирующим ростом.Отмечено, что в этих классификациях наблюдаетсяразличная терминология гистологических вариантовплоскоклеточного рака кожи [1].Имеется определённое несоответствие междуклассификацией Г.М. Цветковой и И.И. Богатырёвой(1993) и классификацией ВОЗ (1980). Согласнопоследней международной гистологической классификацииопухолей кожи, кератоакантома считаетсяопухолеподобным поражением, в то время как Г.М.Цветкова и И.И. Богатырёва (1993) отнесли это новообразованиек доброкачественным опухолям [15].Разногласия многих авторов по поводу предраковыхдерматозов указывают на неполное совершенствомеждународной классификации опухолейкожи (1980). По классификации ВОЗ (1980) к предраковымдерматозам относят актинический (старческий)кератоз, радиационный дерматоз, болезньБоуэна, эритроплазию Кейра, интраэпидермальнуюэпителиому Ядассона. По мнению Demis D. J. (1987)и Fitzpatrick Th.B. et al. (1982), болезнь Боуэна,эритроплазия Кейра и интраэпидермальная эпителиомаЯдассона являются внутриэпидермальнымираками, приобретающими с началом инвазивногороста классические черты плоскоклеточного рака[11]. В классификацию не включена пигментная ксеродерма,которая перерождается в злокачественныеопухоли во всех случаях.Хочется отметить, что вышеперечисленные классификациивполне приемлемы для использованияв клинической практике, адекватно дополняя другдруга. Вместе с тем, современный уровень исследованийобуславливает назревшую необходимостьв определённой корректировке и дополнении классификацийкак по номенклатуре нозологическихформ, так и по уточнению гистогенетической принадлежностиряда из них [8,23].ДиагностикаВвиду наличия прямой корреляции результата(эффекта) лечения от стадии онкологического процесса,различают несколько уровней диагностикизлокачественных опухолей кожи: ранняя, своевременнаяи поздняя [3,4,8].Ранняя диагностика основана на выяснении клиническихсимптомов опухоли и применении специальныхдиагностических методов, необходимых дляпостановки в кратчайшие сроки диагноза злокачественногоновообразования и выбора оптимальногометода лечения. Этот уровень диагностики заключаетсяв выявлении злокачественных новообразованийкожи на стадии in situ или в I клинической стадиизаболевания, когда опухоль не метастазирует.При этом подразумевается, что адекватное лечениеможет гарантировать выздоровление пациенту.Своевременным является диагноз злокачественногоновообразования, поставленный на стадииТ1-2,N0,M0. Возможность радикального леченияпредполагает полностью излечить пациента от онкологическогозаболевания [4,20].Поздняя (несвоевременная) диагностика заключаетсяв установлении диагноза злокачественногоновообразования на стадии Т3-4 и свидетельствуето неблагоприятном прогнозе из-за сложности илиневозможности радикального лечения. При этомимеются регионарные или отдалённые метастазы .Несмотря на то, что новообразования кожи вбольшинстве случаев можно определить визуально,диагностика последних представляет определённыетрудности не только для дерматологов, но и для онкологов,не имеющих достаточного опыта интерпретациикожного процесса [4]. Визуальное исследованиеочага поражения на коже пациента являетсяодним из важных этапов обследования, от которогозависят дальнейшие действия врача. При этомосновная задача осмотра заключается в том, чтобы

74ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкологияохарактеризовать внешний вид опухоли и идентифицироватьпредставляющие её морфологическиеэлементы. Учитываются характер морфологическихэлементов, размер, распространённость, конфигурацияи топический характер (многие опухоли кожиимеют излюбленную локализацию) опухоли. Визуальноепредставление об опухоли кожи лучше получитьс помощью ручной лупы с 7-кратным увеличениемили бинокулярной лупы [4,8].Однако сходство клинической картины различныхновообразований кожи, наличие у однойнозологической формы нескольких клиническихразновидностей и стадий развития могут вызватьопределённые трудности визуального осмотра и,соответственно, привести к диагностическим ошибкамкак в интерпретации нозологической единицыновообразования, так и при отличии неоплазии отдругих заболеваний кожи [4,8].В настоящее время при визуальном осмотре новообразованийкожи всё чаще стал внедряться методдерматоскопии. Дерматоскопия (эпилюминесцентнаямикроскопия, кожная поверхностная микроскопия)- неинвазивный диагностический метод визуальнойоценки поражений кожи, позволяющий сразличным увеличением изучить морфологическиеи субэпидермальные структуры. Он основан на применениидерматоскопа – оптического прибора совстроенной линзой и подсветкой и использованиииммерсионного масла, что позволяет получить изображениевнутрикожных структур размером от 0,2мкм. Этот метод, согласно индексу цитируемости, напротяжении последних 15 лет становится всё болеепопулярным. Этот факт можно объяснить высокойдиагностической эффективностью, доступностьюручных дерматоскопов, а также простотой методикиобследования кожи. За рубежом дерматоскопияшироко внедрена в клиническую практику для диагностикипреимущественно пигментных новообразованийкожи, что обусловило раннее выявлениемеланомы [4,8,22]. В настоящее время довольношироко используются усовершенственные цифровыевидеосистемы получения и оценки изображенияструктур кожи. Применение цифрового дерматоскопаимеет ряд преимуществ - это функция поляризации,возможность сохранения изображения вархиве компьютера и использование современногоаналитического программного обеспечения [8,22].Так, под наблюдением Дубенского находилось 170пациентов, обратившихся с жалобами на наличиепигментных новообразований кожи, которым нарядусо сбором данных анамнеза и клинического осмотравыполнена видеодерматоскопия. Для уточнениядиагноза проведены 23 диагностических биопсии и120 оперативных удалений методом радиоволновойхирургии по косметическим показаниям (с операционнойбиопсией для гистологического исследованияи установления морфологического диагноза). Совпадениедерматоскопического результата с морфологическимдиагнозом составило 92,2% [8].Ультразвуковое диагностическое сканированиене имело широкого распространения в дерматологии(дерматоонкологии) ввиду наличия техническихиздержек (частота датчиков 3-10 МГц не позволялаполучить изображение структур эпидермиса, дермыи гиподермы). Только в последнее время благодарясозданию приборов с частотой датчиков 20-100 МГц(цифровая ультразвуковая визуализация высокогоразрешения) появилась возможность с высокойточностью измерений изучать все слои кожи в различныеинтервалы времени, документируя все особенностибез повреждения тканей [4,7,8,12]Конфокальная лазерная сканирующая микроскопияявляется прижизненным (in vivo) неинвазивнымметодом диагностики, позволяющим получить изображенияслоев эпидермиса и поверхностной частидермы, с разрешением, приближенным к обычнойсветовой микроскопии [18]. Данный вид микроскопиибыл назван так из-за того, что линза объективаиспользуется одновременно для подсветки образцаи для получения изображения. У метода имеются дванеоспоримых преимущества – возможность полученияприжизненного изображения на клеточном уровнеи демонстрация изображения в 4-х измерениях– высота, ширина, глубина, время [24]. Однако существующеесегодня оборудование для конфокальнойлазерной сканирующей микроскопии отличаетсямассивностью, что ограничивает его использованиена труднодоступных участках кожи ввиду сложностификсирования линзы объектива. Кроме того, полученныепри конфокальной лазерной сканирующеймикроскопии изображения слоев кожи ориентированыпараллельно поверхности кожи, что затрудняетанализ результатов, основанный на сравнении их сданными классической биопсии [18].Эти современные методы диагностики (цифроваяультразвуковая визуализация высокого разрешенияи конфокальная лазерная сканирующая микроскопия)в настоящее время имеют ограниченноеприменение в РФ ввиду высокой себестоимости иотсутствия подготовки специалистов.Морфологическая диагностика новообразованийкожи в настоящее время является «золотымстандартом» верификации новообразований кожи,поскольку большинство из последних имеет специфическуюгистологическую картину. Общеизвестно,что результаты гистологического исследования придиагностике опухоли кожи более информативны,чем данные цитологического исследования (исследованиемазков-отпечатков или соскоба с поверхностиизъязвленной опухоли и пунктата из опухоли)[4,8]. Так, цитологическая картина в 75% случаевметатипического рака идентична язвенной формебазалиомы и лишь в 25% случаев даёт возможностьпредположить метатипический рак кожи [25]. Гистологическоеисследование показано и в тех случаях,когда постановка диагноза опухоли кожи не представляетзатруднений.Разнообразие методов исследования материала(световая, электронная микроскопия, иммунофлюоресцентноеокрашивание) делают гистологическоеисследование новообразований кожи более информативными достоверным методом диагностики.Однако, в ряде случаев возникают сложности и приинтерпретации результатов этих современных мето-

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкология 75дов морфологического исследования биоптата. Особенныезатруднения возникают в тех случаях, когдарезультаты гистологического исследования не коррелируютс клинической картиной опухоли [4,8].Иммунологические (иммуноморфологические,иммуногистоцитохимические) методы являются внастоящее время наиболее ценными. Благодаряпоследним достижениям науки получено множествомоноклональных антител, которые позволяют определитьмолекулярные маркеры на клетках. Широкоераспространение получают методы иммуноморфологическогоанализа биопсийного материала. С помощьюантител к различным компонентам наружноймембраны или цитоплазмы клеток возможно точноеопределение гистогенеза опухоли, степень ее дифференцировки,начальные этапы инвазии [4,8, 15].Нельзя не признать и значение дополнительныхметодов диагностики, позволяющих выявлять возможныепризнаки отдалённых метастаз (рентгенологическоеисследование (рентгенография, томография,контрастная рентгенография), ангиография,компьютерная томография, радионуклидное исследование,ультразвуковая диагностика, эндоскопия,термография и др. [4].Всё вышеизложенное говорит о том, что абсолютнонадёжных критериев определения происхождениявсех новообразований кожи нет. И учитываясложности диагностики, клиническое многообразие,выраженную зависимость результатов лечениязлокачественных опухолей от стадии заболеваниянеобходима регламентация методов их выявленияи дифференциации для всех врачей, практика которыхсвязана с новообразованиями кожи, учитываяпринцип онкологической настороженности в условияхтесного взаимодействия между клиницистами(дерматолог, онколог и патоморфолог) [4,8. 19].Список литературы1. Анищенко И.С., Важенин А.В. Плоскоклеточныйрак кожи: клиника, диагностика, лечение. – Челябинск,2000. - 92 с.2. Апатенко А.К. Эпителиальные опухоли и порокиразвития кожи. - М.: Медицина, 1973. - 240 с.3. Вулф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматологияпо Томсану Фицпатрику (атлас-спаравочник).Издание 2-е. – М., Практика, 2007. – 1248 с.4. Галил-Оглы Г., Молочков В.А., Сергеев Ю.В.Дерматоонкология. – М.: Медицина для всех, 2005.– 872 с.5. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественныхновообразований в России и странахСНГ в 2004 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. БлохинаРАМН. - 2006. - Т. 17. - №3 (прил.1).6. Дворин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н.Заболеваемость злокачественными новообразованиямии смертность от них населения стран СНГ в1995 г. - М., 1996. - 286 с.7. Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Маркина И.Т. идр. Меланома и другие злокачественные новообразованиякожи. Энциклопедия клинической онкологии// Руководство для практических врачей / М.И.Давыдов и др. – М.: РЛС, 2005. – С. 341-364.8. Дубенский В.В., Дубенский Вл.В. Новообразованиякожи в практике дерматовенеролога // Вестникдерматологии и венерологии. - 2008. - №6.-С. 22-40.9. Дубенский В.В., Редько Р.В., Гармонов А.А.Новобразования кожи в практике дерматовенеролога/ Под редакцией В.В. Дубенского. – Тверь: ИздательствоТриада, 2002. – 148 с.10. Елькин В.Д., Седова Т.Г. Базально-клеточныйрак кожи: эпидемиология, клинико-морфологическиеособенности // Материалы III Всероссийскогоконгресса дерматовенерологов . - М., 2009. - С. 64.11. Курдина М.И. Злокачественные новообразованиякожи - заболеваемость диспансеризуемогонаселения // Вестник дерматологии и венерологии.– 1998. - №3. - С. 28-30.12. Кравченя С.С., Финохин А.В.. Поповичева О.А. К вопросу об ультразвуковой диагностики новообразованийкожи // Инновации в дерматологии икосметологии // Материалы научно-практическойконференции. - Уфа, 2009.- С. 53.13. Малишевская Н.П., Бакуров Е.В. Первичномножественные злокачественные новообразованиякожи в практике дерматовенеролога // МатериалыIII Всероссийского конгресса дерматовенерологов. -М., 2009. - С. 65.14. Молочков В.А. Кератоакантома и её трансформацияв плоскоклеточный рак. Клиника, патогенез,дифференциальная диагностика, лечение // Особенностикраевой патологии. – М., 1993.- С. 23-34.15. Мяделец О.Д., Адаскевич В.П. Морфофункциональнаядерматология. - М.: Медицинская литература,2006. - 734 с.16. Молочков В.А., Хлебникова А.Н. Рак кожи:диагностика, профилактика, лечение // Вместе противрака. - 2005. - №2. – С. 12-14.17. Никонова С.М., Ключарёва С.В. Современныеметоды диагностики и лечения пигментных новообразованийкожи // Terra medica nova. – 2007.– №2(46). – С. 32-34.18. Овчинникова А.Ю., Ткаченко С.Б., ПотекаевН.Н. Конфокальный лазерный сканирующий микроскопVivascore 1500: применение в дерматокосметологии// Вестник эстетической медицины. – 2008.- Т. 7. - №3. – С. 69-75.19. Огрызко Е.В., Иванова М.А., Волгин В.Н.,Ялхороева Р.М. Эпидемиологическая ситуация позаболеваемости новообразованиями кожи в РФ в2000-2006гг. // Российский журнал кожных и венерическихболезней. – 2008. - №6. - С. 4-8.20. Петров С.В. Общая хирургия. – Спб.: Лань,1999. – С. 656-658.21. Рукша Т.Г., Прохоренков В.И., Таксанова Е.И.Применение метода конфокальной микроскопии вдерматологии // Вестник дерматологии и венерологии.- 2008. - №2. - С. 49-50.22. Снарская Е.С., Молочков В.А. Базалиома.– М.: Медицина. – 2003. – 136 с.28. Schart F.M., Gabbe C. Disappearance of theozone layer and cancer: attempt at risk assessment //Hautarzt. - 1993. - Vol. 44. - №2. - Р. 63-68.

76ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкологияÈØÅÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈß ÏÐÈ ÎÑÒÐÎÉÀÁÄÎÌÈÍÀËÜÍÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈМ.В. Тимербулатов, Ш.В. Тимербулатов, А.У. СултанбаевГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет,кафедра факультетской хирургии БГМУТимербулатов Махмуд Вилевич, д-р мед. наук,профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии БГМУ,450071, Республика Башкортостан, г.Уфа, Лесной проезд, 3,тел. 8 (347) 232-33-55,e-mail: timerM@yandex.ruРассмотрены различные аспекты проблем ишемии при острых хирургических заболеванияхорганов брюшной полости. Изложены современные представления обэтиологии, патогенезе, диагностике, ишемических повреждениях органов. Особоевнимание уделено острым нарушениям мезентериального кровообращения, лабораторными эндоскопическим методам диагностики ишемии.Ключевые слова: ишемические повреждения, патогенез, диагностика.ISCHEMIC DAMAGE IN ACUTE ABDOMINAL DISORDERSM.V. Timerbulatov, Sh.V. Timerbulatov, A.U. SultanbaevBashkir State University of Medicine,department of faculty surgeryThe paper highlights various aspects of ischemia related to acute surgical diseases ofthe abdomine. Current views concerning etiology, pathogenesis, diagnostics, ischemicdisorders of the organs are presented. Acute damage to mesenterial blood circulation,laboratory and endoscopic methods for ischemia diagnostics are emphasized.The key words: ischemic disorders, pathogenesis, diagnostics.Ишемические нарушения играют важное значениев этиологии, патогенезе ряда заболеваний органовбрюшной полости. Особую актуальность ониприобретают в условиях экстренной хирургии придиагностике и оценке степени этих повреждений,выборе патогенетически обоснованных методов ихкоррекции и лечения.Под острой ишемией, как правило, понимаютрезкое ухудшение (неполная ишемия) или полноепрекращение (полная, тотальная ишемия) всех трехосновных функций локального кровообращения,а именно: доставку в ткань кислорода, доставку вткань субстратов окисления, удаления из ткани продуктовтканевого метаболизма [4]Острые ишемические повреждения (ОИП) особуюзначимость имеют при отдельных формах остройабдоминальной патологии (острое нарушениемезентериального кровообращения (ОНМК), остраястрангуляционная кишечная непроходимость),развитие послеоперационных осложнений (несостоятельностьжелудочно-кишечных анастомозов,синдром интраабдоминальной гипертензии и др.)особенно в плане ранней диагностики, выбора сроков,объема и методов консервативного и хирургическоголечения. Показатели летальности при этихсостояниях остаются высокими и колеблются от30% до 75% и более.Кроме перечисленных острых хирургическихзаболеваний и осложнений, показана патогенетическаяроль ишемии и активации свободно радикальногоокисления в развитии острого панкреатита[5,9,78,81].Острый панкреатит характеризуется нарастающимишемическим поражением панкреатическойткани, а прогрессирующая гипоксия приводит кактивации свободно радикальных процессов какна локальном, так и системном уровне, вследствиечего возникает массивное потребление аскорбиновойкислоты [9].Острая непроходимость магистральных артерийприводит к развитию гипоксии, нарушениювсех видов обмена в ткани, и при этом важнейшее

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкология 77значение имеет развитие метаболического ацидоза,обусловленного переходом аэробного окисления ванаэробный, накопление избыточного количестванедоокисленных продуктов обмена в ишемизированныхтканях, в большом количестве появляютсяактивные ферменты (кинины), нарушается проницаемостьклеточных мембран, начинается гибельклеток [20,38].Ишемия органов брюшной полости являетсяследствием при острых желудочно-кишечных кровотечениях,усугубляя развитие эндотоксикоза.Синдром эндогенной интоксикации при геморрагическомшоке обусловлен образованием и накоплениемв тканях и биологических жидкостях организмаэндотоксинов [2,6,31,56]. Основной вклад вразвитие этого патологического процесса вносятподдиафрагмальные внутренние органы, ишемизированныево время централизации кровообращения[11,18]Важно учитывать различную индивидуальнуюустойчивость каждого органа к недостатку и избыткукислорода [22].Кишечник является естественным резервуароммикрофлоры и потенциальным источником развитиясистемной эндотоксемии, максимум приростамолекул средней массы (МСМ) при моделированиигеморрагической гипотензии (локальной ишемии)наблюдается в гомогенатах тонкой и в большей степенитолстой кишки [35].В экспериментах показана [33] возможностьтранслокации микрофлоры из просвета и стенкитонкой кишки в мезентериальные лимфатическиеузлы и кровь воротной вены, что связано с деструктивнымиизменениями в кишечной стенке. Степеньповреждения тканей кишечника напрямую зависитот продолжительности гипоксии и последующейреперфузии [40].Кишечник принимает непосредственное участиев формировании и последующем развитии системнойэндотоксемии при геморрагической гипотензии,что обусловлено низкой устойчивостью стенкиоргана к гипоперфузии в период централизациикровообращения [35]. В состоянии шока кровообращениеосновных органов сохраняется за счет снижениякровообращения кишечника. Установлено,что даже при гипердинамическом варианте шока,когда кровоток в брыжеечной артерии сохраненили выше нормы, в кишечнике выявляются зоныишемии [87].Кишечник в нормальных условиях получаетприблизительно 20% сердечного выброса или 25%объема крови организма. Слизистая оболочка в условияхфизиологического покоя получает 38% притекающейк кишечнику крови [28,49,72]. Повреждениеткани кишечника наступает при сниженииинтестинального кровотока более чем на 50% [32].В последние годы показана существенная роль внарушениях микроциркуляции повышения внутрибрюшногодавления [13,14,30,51,52].Патологические сдвиги, возникающие при остроми чрезмерном повышении внутрибрюшногодавления (ВБД), являются проявлениями синдромаинтраабдоминальной гипертензии (СИАГ) илиабдоминального компартмент-синдрома (АКС) снарушениями сердечно-сосудистой системы, дыхания,мочевыделения, расстройствами перфузиивнутренних органов и развитием ишемии кишечника[27]. Ишемические нарушения спланхническойзоны чреваты усугублением воспалительнойреакции, повышением проницаемости кишечника сразвитием бактериальной транслокации, что можетпривести к развитию синдрома системного воспалительногоответа и полиорганной недостаточности.Ишемия внутрибрюшных органов, в свою очередь,усиливает отек с формированием порочногокруга и дальнейшим повышением ВБД. ПовышениеВБД снижает кровоток в мезентериальных артериях,печени и интестинальный кровоток со снижениемперфузии желудка , кишечника , поджелудочнойжелезы и селезенки [74,79,83].Снижение внутрислизистой ph (pHi) у пациентовс СИАГ авторы обнаружили при проспективномисследовании желудочной тонометрии, что предполагаетишемию. Низкие показатели pHi ( 20мм.рт.ст. [85]. ВБД 15 мм.рт.ст. сокращает кровотокво всех органах брюшной полости и забрюшинногопространства за исключением надпочечников[35,51,52]. Снижение органного кровотока развиваетсядальше и не пропорционально уменьшениюсердечного выброса [42].Кровообращение в брюшной полости в большейстепени зависит от уровня перфузионного давления(разница между артериальным и внутрибрюшнымдавлением) [59]. Ацидоз и отек слизистой оболочкикишечника при избыточном ВБД возникает раньше,чем проявится СИАГ [42].Известно, что уровень ВБД коррелирует с даннымижелудочной тонометрии [63,64], и поэтомуэтот метод может использоваться для оценки влиянияизбыточного ВБД на перфузию внутренних органов[85].Лимфообращение и лимфатическая резорбцияперитонеальной жидкости уменьшается в силузамедления лимфооттока по грудному лимфатическомупротоку за счет компрессии сосудов [74].Снижение сердечного выброса, олигурия, массивнаяинфузионная терапия усугубляют секвестрациюжидкости в третье пространство, отек кишечникаи повышение ВБД, создавая порочный круг[64,65,70].Транслокация бактерий из ишемизированнойслизистой оболочки кишечника в портальную системуи мезентереальные лимфоузлы могут привести кразвитию сепсиса [54,57], и транслокация бактерийпри ВБД >25 мм.рт.ст. развивается в течении одногочаса [54]. Печеночный артериальный кровоток сокращается,когда ВБД>10 мм.рт.ст., а портальный– при достижении ВБД 20 мм.рт.ст. [51]. В конечномитоге, СИАГ и избыточное ВБД вызывают ухудшениекровообращения в брюшной стенке и замедляютзаживление послеоперационных ран [52].В развитии несостоятельности анастомозовпищеварительного тракта, наряду с перитонитом,

78ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкологиябольшее значение имеет нарушение кровообращенияв брыжеечных сосудах, существенное замедление,стаз микроциркуляции в стенке кишечника[14,28].После восстановления кровообращения возникаютновые повреждения, реперфузия ишемизированногокишечника приводит к генерированиютоксичных свободных радикалов кислорода в результатевзаимодействия молекулярного кислородас гипоксантином и ксантином, образующимися впроцессе деградации пуринов [2,75].Активные формы кислорода (АФК) вызываютповреждения, известные как реперфузионныйсиндром, при котором возникают более тяжелыеповреждения тканей, чем при ишемии [4,15,82]. КАФК относится супероксидный анион, гидроксильныйрадикал, оксид азота, липидные радикалы.Другие АФК – перекись водорода, пероксинитрит,гипохлорная кислота – не являются свободнымирадикалами кислорода, но обладают сильными оксидантнымисвойствами [23]. В норме многие АФКвыполняют регуляторные функции и имеют адаптационно-компенсаторноезначение. АгрессивностьАФК сдерживается мощной антиоксидантной системой,присутствующей в организме человека, а вусловиях патологии этот баланс нарушается в сторонуизбыточной неконтролируемой генерации АФК сразвитием т.н. окислительного стресса [24,60,62].При развитии синдрома ишемии-реперфузиикишечника появляется возможность бактериальнойтранслокации с неуправляемой продукцией АФК,что может привести к развитию полиорганной недостаточности(ПОН) [87].Важными и окончательно не разработаннымиостаются вопросы ранней диагностики ишемическихповреждений, послеоперационного мониторингасостояния кровообращения оставшихся отделовкишечника и анастомозов после операциина органах пищеварительного тракта. В клиническойпрактике для оценки кровообращения органовобычно пользуются визуальными признаками иосновываются на анализе цвета, блеска серознойоболочки, пульсации брыжеечных сосудов, наличииперистальтических движений, характера выпотав брюшной полости [28,37]. Недостатком данногометода является субъективизм оценки указанныхпризнаков. Известно, что даже при наличии перистальтикии пульсации сосудов может наблюдатьсяпродолженный некроз стенки без видимых наружныхизменений. Объективная оценка жизнедеятельноститкани должна основываться на исследованиирегионального кровотока и микролимфоциркуляции,иметь количественное выражение и высокуюточность [69].При ишемии органов брюшной полости (чащепри ОНМК) отмечается лейкоцитоз [7,21,25,39],признаки гиперкоагуляции. Повышение уровнялактата, ацидоз и лейкоцитоз являются признакамипродолжающейся ишемии кишечника и наблюдаютсяпочти у 100% больных [76].В последнее время начали использоваться диагностическиемаркеры ишемии кишечника - I-FABP(intestinal fatty asid-binding protein) как сывороточногомаркера [67] и альфа-глутатион-S-трансфераза(AГ-S-Т), при нормальных значениях последнейи лейкоцитов острую мезентеральную ишемию сточностью 97-100% [59].Некоторые авторы используют Д-димерный тест[41], хотя при помощи лабораторных исследованийточный диагноз нельзя установить [77].При ишемических повреждениях кишечника(ОНМК) решающее значение для диагностики имеетангиография [1,7,8,21,28,45,82].Ультразвуковое дуплексное сканирование информативнона ранней стадии ишемии [1].Его возможности ограничены низкой чувствительностьюпри замедленном кровотоке и метеоризме[48].Лапароскопия, бесспорно, информативна привыраженной ишемии (инфаркт) и малоинфармативнана ранних стадиях [1,10,39], достоверные лапароскопическиепризнаки острой мезентериальнойишемии появляются позже ангиографическихна 1-3 часа [28,39].ОНМК при аксиальной компьютерной томографиивыявляется в виде раздутых петель кишечника,локального или протяженного утолщения стенкикишки, отека подслизистого слоя и кровоизлиянияв него , отека брыжейки, инфаркта других органов, определяется газ в системе воротной и мезентериальныхвен [28]. Выявление портомезентериальногогаза является плохим прогностическим признаком слетальностью 75-90 %. Спиральная КТ не позволяетвыявить ранние признаки острой мезентериальныйишемии [61]. Чувствительность КТ с контрастированиемв диагностике мезентериальной ишемии- 64-96 % [68,86]. МРТ позволяет выявить степень ишемиикишки перед операцией [48], обладает такойже чувствительностью и специфичностью, как и КТ,преимуществом является отсутствие ионизирующейрадиации [55,80].По данным литературы, молочная кислота (лактат)является точным маркером кислородной недостаточности,и его накопление в сыворотке кровисвидетельствует о недостаточной оксигенации тканейорганов [73,89]. Повышение уровня лактата отражаетсерьезную циркуляторную недостаточностьи является важным показателем тканевой перфузии[9,16]. В настоящее время установлено, что спланхническаяишемия не распознается при традиционном(системном) кислородном мониторинге, иоценка адекватности тканевой оксигенации в спланхническойобласти производится методом желудочнойили кишечной тонометрии с определениемpHi слизистой оболочки желудка [16]. Считается, чтотолько измерение pHi является маркером интестинальнойишемии. Показана диагностическая рольмониторирования ВБД при СИАГ для оценки наличияи степени ишемии кишечника [34].До настоящего времени общепринятой тактикойпосле резекции кишечника или в сочетании с восстановлениеммагистрального кровотока по поводуОНМК, после резекции на фоне перитонита остаетсяпрограммированная релапаротомия для ревизии

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкология 79оставшегося кишечника, области реконструкции мезентериальныхсосудов, зоны межкишечных анастомозов[8,26,28,36,44,71,88]. Сама релапаротомиядля данного контингента крайне тяжелых больныхявляется дополнительной травмой, у части больныхона является непереносимой, после релапаротомиилетальность достигает 56,3% и более [36]. Было показано,что летальность после резекции кишечникабез восстановления магистрального кровотока ибез программированной релапаротомии снизиласьдо 20 % в отличии от группы больных, перенесшихрелапаротомию, где летальность составила 65 %[66]. Вследствие неадекватной оценки степени, распространенностиишемии кишечника некроз прогрессируету каждого второго больного [36].Таким образом, до настоящего времени диагностикаишемических повреждений органов брюшнойполости представляет большие сложности, особеннона ранних стадиях ишемии, и актуальной остаетсяразработка точных, эффективных методов распознаванияданной патологии.Список литературы1. Баешко А.А., Климович В.В., Юшкевич В.А идр. Острая интестинальная ишемия: диагностикаи хирургическое лечение // Новые технологии вмедицине: диагностика, лечение и реабилитация:материалы научно-практической конференции. -2002. – Т. 1. – С. 48-50.2. Беляков Н.А. Эндогенные интоксикации илимфатическая система // Эфферентная терапия– 1998. – Т. 4. – №2. – С. 11-16.3. Беляков Н.А., Михайлович В.А., СоломенниковА.В. и др. Проницаемость кишечника на фонеэнтеросорбции при перитоните // Эфферентная терапия.- 1995. – Т. 1. – №1.- С. 44-48.4. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионныеповреждения органов (молекулярные механизмы,пути предупреждения и лечения). - М.: Медицина,1989. – 368 с.5. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты// Вестник Российской Академии МедицинскихНаук. – 1998. – №7. – С. 43–51.6. Воеводин Д.А., Розанова Г.Н., Стенина М.А идр. Роль дисбактериоза в формировании хроническойнеинфекционной патологии у детей // Журналмикробиологии. – 2001. – №6. – С. 88-93.7. Гольдгаммер К.К. Острый живот при тромбозахи эмболиях брыжеечных сосудов. – М.: Медицина,1966. – 184 с.8. Давыдов Ю.А. Инфаркт кишечника и хроническаямезентериальная ишемия. - М.: Медицина,1996. – 208 с.9. Демин Д.Б., Тарасенко В.С., Никонов А.А.Применение перфторана в комплексном лечениеострого панкреатита // Вестник хирургии. – 2009.– Т. 118. – №4. – С. 97-100.10. Денисюк Е.И., Кабанов Н.Я.. Хирургическаятактика в лечение тромбоза мезентериальных сосудов// Раневой процесс в хиругии и военно-полевойхирургии: Межвузовский сб. науч. трудов. – Саратов,1996. – С. 220-221.11. Евтушенко А.Я., Яковлев А.И., Шалякин Л.А.Ранняя постреанимационная централизация кровообращения// Бюл. эксперим. биологии и медицины.– 1985. – №3. – С. 284—286.12. Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Крюков А.А.,Жиленков В.А. Роль внутрибрюшного давления вургентной хирургии // Ведущий многопрофильныйгоспиталь страны: основные функции, достиженияи направления развития // Материалымежд. науч.-практ. конф., посвящ. 300-летию ГКВГим.Н.Н.Бурденко. – М., 2006. – С. 49.13. Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., МихопулосТ.А. и др. Синдром внутрибрюшной гипертензии убольных с деструктивными формами панкреатита// Хирургия.- 2007. - №1. – С. 29–32.14. Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Шадриева Е.В.Особенности формирования энтеро-энтероанастомозав условиях перитонита // Хирургия. – 2009.– №12. – С.25-28.15. Кашибадзе К.Н., Накашидзе И.М. Оксиданто-антиоксидантныепроцессы в тканях при ишемическоми реперфузионном повреждениях тонкогокишечника // Патологическая физиология и экспериментальнаятерапия. – 2009 - №2. – С. 19-22.16. Кирячков Ю.Ю., Хмелевский Я.М. Системныйи регионарный транспорт кислорода: значение, возможностидиагностики, интенсивная терапия // Вестникинтенсивной терапии. - 1999. – №3. – С. 42-47.17. Коваленко Н.Я., Мациевский Д.Д., АрхипенкоЮ.В. Органоспецифические особенностикровоснабжения печени почек и мозга при остройкровопотери у крыс с различной устойчивостью кциркуляторной гипоксии // Пат. физиол. — 2001.— № 2. — С. 20-22.18. Кожура В. Л., Новодержкина И. С., КирсановаА. К. Острая массивная кровопотеря : механизмыкомпенсации и повреждения // Анестезиол. и реаниматол.— 2002. — № 6. — С. 9-13.19. Комаров А. Л., Панченко Е. Л., Деев А. Д. и др.Течение перемежающейся хромоты и прогноз больныхатеросклерозным поражением артерий нижнихконечностей. Анализ результатов проспективногонаблюдения // Ангиол. и сосуд. хир. — 2000. — №2.— С. 9-18.20. Кушаковский М.С. Клинические формыповреждения гемоглобина. – Л. Медицина, 1968.– С. 76-80.21. Лепэдат П. Инфаркт кишечника. - Бухарест,1975. – С. 282.22. Лукьянова Л.Д. Биоэнергетическая гипоксия:понятие, механизмы и способы коррекции // Бюл.эксперим. биологии и медицины. – 1997. – Т. 124.– №9. – С. 244-255.23. Мадков Х.М. Оксидантный стресс и дисфункцияэндотелия // Патологическая физиология . -2005. – №4. – С. 5-9.24. Норберг-Чарквиани А.Е. Тромбозы и эмболиибрыжеечных сосудов. –М.: Медицина, 1967. – 224 с.25. Покровский А.В., Юдин В.И. Острая мезентериальнаянепроходимость // Клиническая ангиология:руководство. – Т.2. – М.: Медицина, 2004.– С. 626-645.

80ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкология26. Рощин Г.Г., Мищенко Д.Л., Шлапак И.П.,Синдром абдоминальной компрессии: клиникодиагностическиеаспекты // Украинский журналэкстремальной медицины им. Г.О. Можаева. - 2002.– Т. 3 – №2. – С. 23-33.27. Савельев В.С., Спиридонов И.В., Болдин Б.В.Острые нарушения мезентериального кровообращения.Инфаркт кишечника // Руководство по неотложнойхирургии. - М.: Триада Х, 2005. - С. 281-302.28. Савельев В.С., Филимонов М.И., ЕрохинИ.А.. Хирургическое лечение перитонита // Инфекциив хирургии. - 2007. - №2. - С. 7-10.29. Савин Ю.Н., Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С. идр. Является ли внутрибрюшная гипертензия причинойполиорганной недостаточности при деструктивномпанкреатите? // Военно-медицинский журнал.- 2006. - №11. - С. 26-30.30. Стенина М.А., Воеводин Д.А., Стаханов В.Д..Тканевая гипоксия и дисбиоз кишечника при туберкулезеу детей // Бюлл. экспер. биол. – 2003. - Т. 135.- №2. - С. 205-207.31. Стокле Ж.К., Мюле Б., Андриацитохяна Р.Гиперпродукция оксида азота в патофизиологиикровеносных сосудов // Биохимия. — 1998. — Т. 63.- №7. — С. 976—983.32. Тарасенко В.С., Никитенко В.И., КубышкинВ.А. Острый панкреатит и транслокация бактерий //Вестн. хирургии. – 2000. – №6. – С. 86–89.33. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р. ТимербулатовШ.В., Авзалетдинов А.М. Синдром внутриполостнойгипертензии в хирургической клинике //Вестник Российской АМН. – 2009. - №2. - С. 10-12.34. Храмых Т.П., Долгих В.Т. К вопросу эндотоксемиипри геморрагической гипотензии // Патологическаяфизиология и экспериментальная терапия.– 2009. – №1. – С. 28-30.35. Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Миронков А.Б.и др. Программированные релапаротомии в леченииострой окклюзии верхней брыжеечной артерии// Хирургия. – 2009. - №12. - С. 34-37.36. Чернов В.Н., Белик Б.М. Патогенез, клиническоетечение и лечение острой непроходимостикишечника // Материалы IX Всероссийского съездахиругов. - Волгоград, 2000. - С. 232-233.37. Шилина Н.К., Чернавина Г.В.. Состояниепоказателей ПОЛ печени, плазмы и эритроцитов убольных при недостаточности функции печени //Вопросы медицинской химии. - 1980. - №2. - С. 150-153.38. Шорох Г.П., Климович В.В. Проблемы диагностикиострых нарушений брыжеечного кровообращения// Здравоохр. Белоруссии. – 1991. - №2.- С. 54-57.39. Шугаев А.И., Вовк А.В. Острые нарушенияартериального мезентериального кровообращения// Вестник хирургии. - 2005. - Т. 164. - №4. - С. 112-115.40. Acosta S., Björck M. Acute thrombo-embolicocclusion of the superior mesenteric artery: a prospectivestudy in a well defined population // Eur J Vasc EndovascSurg. – 2003. - №2. – Р. 179-183.41. Bongard F., Pianim N., Dubecz S., Klein S.R. Adverseconsequences of increased intra-abdominal pressureon bowel tissue oxygen // J Trauma. – 1995. - №3.– Р. 519-524.42. Byrka-Owczarek K., Steplewska-Mazur K.,Krason M., Bohosiewicz J., Koszutski T., Wojtynek G.The evaluation of the protective action of antioxidantson small intestine of rabbits experimentally injured byischemia and reperfusion // J Pediatr Surg. – 2004. -№8. – Р. 1226-1229.43. Burns B.J, Brandt L.J. Intestinal ischemia //Gastroenterol Clin North Am. - 2003. - Vol. 32. - №4.– Р. 1127-1143.44. Caldwell C.B., Ricotta J.J. Changes in visceralblood flow with elevated intraabdominal pressure // JSurg Res. – 1987. - №43(1). - Р. 14-20.45. Cheatham M.L., White M.W., Sagraves S.G.,Johnson J.L., Block E.F. Abdominal perfusion pressure:a superior parameter in the assessment of intra-abdominalhypertension // J Trauma. – 2000. - №49(4).– Р. 621-626.46. Cleveland T.J., Nawaz S., Gaines P.A. Mesentericarterial ischaemia: diagnosis and therapeutic options// Vasc Med. – 2002. - №7(4). – Р. 311-321.47. Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Brown W.J.Splanchnic ischemia and bacterial translocation in theabdominal compartment syndrome // J Trauma. - 1997.- №43(5). – Р. 852-855.48. Diebel L., Saxe J., Dulchavsky S. Effect of intraabdominalpressure on abdominal wall blood flow //Am Surg. – 1992. - №58(9). – Р. 573-575.49. Diebel L.N., Wilson R.F., Dulchavsky S.A., SaxeJ. Effect of increased intra-abdominal pressure onhepatic arterial, portal venous, and hepatic microcirculatoryblood flow // J Trauma. – 1992. - №33(2).– Р. 279-283.50. Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Wilson R.F. Effectof increased intra-abdominal pressure on mesentericarterial and intestinal mucosal blood flow // J Trauma.– 1992. - №33(1). – Р. 45-48.51. Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Brown W.J.Splanchnic ischemia and bacterial translocation in theabdominal compartment syndrome // J Trauma. - 1997.- №43(5). - Р. 852-855.52. Düber C., Wüstner M., Diehl S.J., Post S. Emergencydiagnostic imaging in mesenteric ischemia //Chirurg. – 2003. - №74(5). – Р. 399-406.53. Fruchterman T.M., Spain D.A., Wilson M.A.,Harris P.D., Garrison R.N. Selective microvascular endothelialcell dysfunction in the small intestine followingresuscitated hemorrhagic shock // Shock. – 1998.– №10(6). – Р. 417-422.54. Gargiulo N.J., Simon R.J., Leon W., MachiedoG.W. Hemorrhage exacerbates bacterial translocationat low levels of intra-abdominal pressure // Arch Surg.– 1998. - №133(12). - Р. 1351-1355.55. Garrison R.N., Spain D.A., Wilson M.A., KeelenP.A., Harris P.D. Microvascular changes explain the“two-hit” theory of multiple organ failure // Ann Surg.– 1998. - №227(6). – Р. 851-860.56. Gearhart S.L, Delaney C.P., Senagore A.J., BanburyM.K., Remzi F.H., Kiran R.P., Fazio V.W. Prospec-

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкология 81tive assessment of the predictive value of alpha-glutathioneS-transferase for intestinal ischemia // AmSurg. – 2003. - №69(4). –Р. 324-329.57. Gutteridge J.M., Halliwell B. The measurementand mechanism of lipid peroxidation in biological systems// Trends Biochem Sci. - 1990. - №15(4). – Р.129-135.58. Horton K.M., Fishman E.K. Multi-detector rowCT of mesenteric ischemia: can it be done? // Radiographics.– 2001. - № 1(6). – Р.1463-1473.59. Horton J.W., White D.J. Lipid peroxidation contributesto cardiac deficits after ischemia and reperfusionof the small bowel // Am J Physiol. – 1993. -№264. – Р. 1686-1692.60. Ivatury R.R, Porter J.M., Simon R.J., Islam S.,John R., Stahl W.M. Intra-abdominal hypertension afterlife-threatening penetrating abdominal trauma:prophylaxis, incidence, and clinical relevance to gastricmucosal pH and abdominal compartment syndrome //J Trauma. – 1998. - №44(6). – Р. 1016-1021.61. Ivy M.E., Atweh N.A., Palmer J., Possenti P.P.,Pineau M., D’Aiuto M. Intra-abdominal hypertensionand abdominal compartment syndrome in burn patients// J Trauma. – 2000. - №49(3). – Р. 387-391.62. Ivy M.E., Possenti P.P., Kepros J., Atweh N.A.,D’Aiuto M., Palmer J., Pineau M., Burns G.A., CaushajP.F. Abdominal compartment syndrome in patientswith burns // J Burn Care Rehabil. – 1999. - №20(5).– Р.351-353.63. Kaminsky O., Yampolski I., Aranovich D.,Gnessin E., Greif F. Does a second-look operation improvesurvival in patients with peritonitis due to acutemesenteric ischemia? A five-year retrospective experience// World J Surg. – 2005. - №29(5). – Р. 645-864.64. Kanda T., Fujii H., Tani T., Murakami H., SudaT., Sakai Y., Ono T., Hatakeyama K. Intestinal fattyacid-binding protein is a useful diagnostic marker formesenteric infarction in humans // Gastroenterology.– 1996. - №110(2). – Р. 339-343.65. Kirkpatrick I.D., Kroeker M.A., Greenberg H.M.Biphasic CT with mesenteric CT angiography in theevaluation of acute mesenteric ischemia: initial experience// Radiology. – 2003. - №229(1). – Р. 91-98.66. Ko Y.T., Jim J.H., Lee D.H. et al. Small bowel obstructionsonographic evaluation // Radiology. – 1993.– Vol. 188. - №3. – P. 649-653.67. Kopelman T., Harris C., Miller R., Arrillaga A.Abdominal compartment syndrome in patients withisolated extraperitoneal injuries // J Trauma. – 2000.- №49(4). – Р. 744-747.68. Kougias P., Lau D., El Sayed H.F., Zhou W.,Huynh T.T., Lin P.H. Determinants of mortality andtreatment outcome following surgical interventions foracute mesenteric ischemia // J Vasc Surg. – 2007. – Р.46(3). – Р. 467-474.69. Kozar R.A., Holcomb J.B., Macatis J., DeSoignieR., Moore F.A. Superior mesenteric artery occlusion(SMAO) models shock-induced gut ischemia // J SurgRes. – 2004. - №116(1). – Р. 145-150.70. Kruse J.A., Zaidi S.A., Carlson R.W. Significanceof blood lactate levels in critically ill patients with liverdisease // Am J Med. – 1987. - №83(1). – Р. 77-82.71. McCord J.M. Oxygen-derived free radicals inpostischemic tissue injury // N Engl J Med. – 1985. -№312(3). – Р. 159-63.72. Meyer T., Klein P., Schweiger H., Lang W. Howcan the prognosis of acute mesenteric artery ischemiabe improved? Results of a retrospective analysis //Zentralbl Chir. – 1998. - №123(3). – Р. 230-234.73. Montgomery R.A., Venbrux A.C., Bulkley G.B.Mesenteric vascular insufficiency // Curr Probl Surg.– 1997. - №34(12). – Р. 941-1025.74. Roth E, Manhart N, Wessner B. Assessing theantioxidative status in critically ill patients // Curr OpinClin Nutr Metab Care. – 2004. – № 7(2). – Р. 161-168.75. Schein M., Wittman D.H., Aprahamian C.C.,Condon R.E. The abdominal compartment syndrome:the physiological and clinical consequences of elevatedintra-abdominal pressure // J Am Col Surg. – 1995. -№180. – Р. 745–753.76. Schneider T.A., Longo W.E., Ure T., VernavaA.M. Mesenteric ischemia. Acute arterial syndromes //Dis Colon Rectum. – 1994. - №37(11). – Р. 1163-7114.77. Simovic M.O., Bonham M.J., Abu-Zidan F.M.,Windsor J.A. Manganese superoxide dismutase: amarker of ischemia-reperfusion injury in acute pancreatitis?// Pancreas. – 1997. - №15(1). – Р. 78-82.78. Stefanutti G., Vejchapipat P., Williams S.R.,Pierro A., Eaton S. Heart energy metabolism after intestinalischaemia and reperfusion // J Pediatr Surg.– 2004. - №39(2). – Р. 179-183.79. Sugrue M., Hilman KM. Intra-abdominal hypertensionand intensive care. In Yearbook of intensivecare and emergency medicine. – Berlin: Springer-Verlag,1998. – Р. 667–676.80. Sugrue M. Intra-abdominal pressure // Clin IntCare. – 1995. - №6. – Р. 76-79.81. Sugrue M., Jones F., Lee A., Buist M.D., DeaneS., Bauman A., Hillman K. Intraabdominal pressure andgastric intramucosal pH: is there an association? //World J Surg. – 1996. - №20(8). – Р. 988-991.82. Taourel P.G., Deneuville M., Pradel J.A., RegentD., Bruel JM.Acute mesenteric ischemia: diagnosiswith contrast-enhanced CT // Radiology. – 1996.- №199(3). – Р. 632-636.83. Turnage RH, Guice KS, Oldham KT. Endotoxemiaand remote organ injury following intestinal reperfusion// J Surg Res. – 1994. - №56(6). – Р. 571-578.84. Yanar H., Taviloglu K., Ertekin C., Ozcinar B.,Yanar F., Guloglu R., Kurtoglu M. Planned second-looklaparoscopy in the management of acute mesentericischemia // World J Gastroenterol. – 2007. – Vol. 28.- №13(24). - Р. 3350-3353.85. Waxman K., Nolan L.S., Shoemaker W.C. Sequentialperioperative lactate determination // CritCare Med. – 1982. - №10(2). - Р. 96-99.

82ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкологияËÈÌÔÎÀÍÃÈÎÃÅÍÅÇ È ÌÅÒÀÑÒÀÇÈÐÎÂÀÍÈÅ ÎÏÓÕÎËÅÉА.А. ФильченковИнститут экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологииим. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, г.КиевФильченков Алексей Алексеевич, канд. биол. наук,03022, Украина, г. Киев, ул. Васильковская, 45,тел./факс 8 (380 44) 258-16-56,e-mail: butenko@onconet.kiev.uaПроанализированы современные представления о молекулярных и клеточныхмеханизмах, участвующих в регуляции опухольассоциированного образования новыхлимфатических сосудов. Особое внимание уделено регуляции лимфоангиогенезацитокинами VEGF-C/D и роли этих факторов в лимфогенном метастазировании.Охарактеризованы основные методы оценки уровня VEGF-C, VEGF-D, а также плотностилимфатических сосудов. Обсуждается перспективность определения указанныхпоказателей у больных с различными формами солидных опухолей с целью прогнозированиятечения заболевания.Ключевые слова: лимфангиогенные факторы, эндотелиальные клетки, лимфатическиесосуды.LYMPHANGIOGENESIS AND TUMOR METASTASISA.A. PhilchenkovCurrent knowledge concerning both molecular and cellular mechanisms controllingtumorassociated de novo formation of lymphatic vessels is analyzed. The special attentionis focused on regulation of lymphangiogenesis by VEGF-C/D and their involvement inlymphatic metastasizing. The principal techniques used for the assessment of VEGF-C andVEGF-D content as well as the density of the lymphatic vessels are outlined. The prognostic/predictivepotential of the above-mentioned parameters in the patients with differentsolid tumors is also discussed.Тне кey words: lymphangiogenic factors, endothelial cells, lymphatic vessels.ВведениеПервые сведения о существовании лимфатическихсосудов появились еще в XVII столетии. В 1627 г.была опубликована книга известного итальянскогохирурга Гаспаро Азелли, в которой среди другиханатомических данных были впервые описаны лимфатические(«молочные») сосуды брыжейки тонкойкишки у собаки. Долгое время лимфатическуюсистему считали пассивным переносчиком жирови других веществ, источником клеток, обеспечивающихиммунитет, а также дренажной системой,способствующей возвращению избытка тканевойжидкости в кровь.Согласно современным представлениям лимфоангиогенезявляется процессом образования новыхлимфатических сосудов, который происходит в нормальныхи патологически измененных тканях и органахпод воздействием паракринных регуляторов.Лимфоангиогенез активируется во время эмбриональногои раннего постнатального периодаразвития. Во взрослом организме временнаяинициация этого процесса наблюдается при воспалении,регенерации тканей и заживлении ран.В отличие от эмбриогенеза, когда первые лимфатическиесосуды образуются из кардиальнойвены, во взрослом организме лимфоангиогенезосуществляется за счет формирования отростковуже имеющихся лимфатических сосудов. Приэтом реализация лимфоангиогенеза не зависит отобразования новых кровеносных сосудов. Открытиелимфоангиогенных факторов и расшифровкамеханизмов их действия позволили c новых позицийвзглянуть на патогенез ряда воспалительныхзаболеваний (включая астму), лимфедемы,лимфоангиоматоза, диабета, ожирения и других.Примечательно, что даже название капитальноймонографии («The Lymphatic ContinuumRevisited»), которая увидела свет в мае 2008 г. [1],свидетельствует о пересмотре интереса к проблемамлимфологии.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкология 83В последнее время начали активно раскрыватьсясложные механизмы, регулирующие образование ирост лимфатических сосудов. В значительной мереэтому способствовало развитие методов, позволяющихидентифицировать и выделять эндотелиальныеклетки лимфатических сосудов (ЭКЛС).Новейшие успехи молекулярной лимфологии(открытие лимфоангиогенных цитокинов, рецепторовЭКЛС, факторов транскрипции, генов и белковыхмаркеров лимфоангиогенеза) свидетельствуюто подобии процессов образования новых лимфатическихи кровеносных сосудов. Как оказалось, регуляторамилимфоангиогенеза и ангиогенеза могутвыступать одни и те же молекулы, например факторроста эндотелия сосудов (VEGF) или матрикснаяметаллопротеиназа 2. Более того, недавно былопоказано, что антиангиогенный препарат рецентин(AZD2171) также ингибирует лимфоангиогенез [2].Феномен диссеминации опухолевых клеток(ОК) по лимфатическим сосудам известен давно,но многие аспекты, касающиеся механизмов попаданияОК внутрь сосудов, миграции с лимфотокоми пролиферации в лимфатическом узле, до недавнеговремени оставались неизвестными. Процесслимфоангиогенеза имеет решающее значениедля инициации лимфогенного метастазирования.Многие из недавно открытых лимфоангиогенныхфакторов (как прямого, так и опосредованногодействия) способны обеспечивать проникновениеОК в интра и/или перитуморальные лимфатическиекапилляры (ЛК) и стимулировать перемещениеОК по лимфатической системе, блокируя при этомих гибель. Вместе с тем накапливается все большеданных о том, что продукция отдельных лимфоангиогенныхфакторов или высокая плотность ЛКмогут служить критериями, прогнозирующими появлениеметастазов.Цель данной лекции — дать читателю представлениеоб общих принципах формированияопухольассоциированных ЛК, о ключевых молекулярныхи клеточных компонентах лимфоангиогенеза.Будут также рассмотрены особенности лимфогенногометастазирования солидных опухолей.За рамками анализа остались вопросы разработкилекарственных препаратов, способных блокироватьлимфоангиогенез и развитие лимфогенныхметастазов, которые освещены в ряде недавнихобзорных работ [3,4].Молекулы и клетки, участвующиев лимфоангиогенезеНачало изучению механизмов лимфоангиогенезабыло положено установлением факта, что специфическимрецептором для VEGF Cтипа является белокVEGFR3, который у взрослого человека экспрессируетсяпреимущественно в ЭКЛС [5]. Позже был выявленеще один лиганд VEGFR3 — VEGF Dтипа, а такжепоказана способность VEGFC и VEGFD специфическисвязываться с рецепторным белком VEGFR2 [6]. Опытыпо блокированию лигандиндуцированной активацииVEGFR3 в период эмбриогенеза убедительносвидетельствуют о необходимости VEGFR3 для образованияновых лимфатических сосудов [7]. Долгоевремя главным медиатором образования новыхЛК считался рецепор VEGFR3, а не VEGFR2, которыйопосредует стимуляцию ангиогенеза. Однако теперьустановлено, что VEGFR2 и VEGFR3 принимают участиев регуляции как ангиогенеза, так и лимфоангиогенеза(рис. 1).Рис. 1. Лигандрецепторные взаимодействия различныхпредставителей семейства VEGF и их возможноеучастие в стимуляции ангиогенеза и лимфоангиогенезав опухолях. PlGF — плацентарный фактор ростаОба фактора VEGFC и VEGFD способны инициироватьлимфоангиогенез in vivo [8,9]. Причем дляреализации их лимфоангиогенных эффектов необходимдвухэтапный процессинг проVEGFC и про-VEGFD с участием плазмина и пропротеинконвертаз.Помимо VEGFR3 и VEGFR2, VEGFC способен специфическивзаимодействовать с нейропилином-2и а9b1-интегрином, которые также присутствуютна поверхности ЭКЛС [10,11]. Считается, чтонейропилин-2 может поддерживать миграциюЭКЛС, образуя комплексы с рецепторами VEGFR3 иVEGFR2. Антитела против нейропилина-2, которыепрепятствуют связыванию VEGFC, подавляют миграцию,но не пролиферацию ЭКЛС [12].Следует отметить, что такое действие антителпротив нейропилина-2 лишь частично зависит отактивации рецептора VEGFC.Роль интегринов, в частности гетеродимера a9b1 врегуляции лимфоангиогенеза связывают с адгезией,миграцией и выживанием ЭКЛС. В отличие от рецепторовфакторов роста, интегрины лишены собственнойкиназной активности, но способны активироватьрегуляторные сигналы, образуя комплексы фокальнойадгезии с внутриклеточными киназами и адаптернымибелками. Как оказалось, белки внеклеточногоматрикса, такие как коллаген и фибронектин,способны через активацию b1-интегрина существенноусиливать фосфорилирование киназы VEGFR3.Интересно, что все животные, «нокаутированные»(то есть лишенные обеих аллелей гена) по a9-интегрину,погибают в первые 2 недели после рождения спризнаками лимфедемы и хилоторакса [13]. Активацияспецифичного для ЭКЛС фактора транскрипцииPROX1 приводит к повышению экспрессии a9b1-ин-

84ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкологиятегрина, VEGFR3 и подвижности ЭКЛС in vivo. Болеетого, данный интегрин способствует миграции клеток,индуцированной VEGFC и VEGFD путем прямогосвязывания с указанными цитокинами [11]. При этомантитела против a9b1-интегрина подавляют клеточнуюподвижность, индуцированную VEGFC, что подтверждаетзначимость a9b1-интегрина для реализациипроцессов лимфоангиогенеза. Аналогичнуюроль играют некоторые другие интегрины (a1b1, a2b1,a4b1). Вместе с тем получены свидетельства различийв интегринопосредуемой регуляции лимфоангиогенезаи ангиогенеза. Установлено, например,что avинтегрины, которые, как известно, являютсязначимыми регуляторами ангиогенеза, не участвуютв образовании новых ЛК [14].В результате связывания специфических лигандовс VEGFR3 активируется киназа этого рецептора,что приводит к стимуляции пролиферациии миграции ЭКЛС, опосредованной MAPкиназойp42/p44 [15]. При опухолевом лимфоангиогенезеотмечается выбрасывание филоподий ЭКЛС в направленииОК, которые продуцируют VEGFC, и такимобразом осуществляется миграция ЭКЛС. Крометого, в результате активации рецептора VEGFR3происходит фосфорилирование и активация киназAkt и JNK1/2, которые блокируют апоптоз и поддерживаютжизнеспособность ЭКЛС [15,16]. Выживаниюклеток опосредованному VEGFR3 может такжесодействовать киназа MKK4 [16]. Следует отметить,что на поверхности ЭКЛС выявляются гетеродимерныекомплексы VEGFR3/VEGFR2, что в значительнойстепени затрудняет идентификацию внутриклеточныхрегуляторных сигналов, инициируемыхсобственно VEGFR3.К индукторам лимфоангиогенеза также относятсяVEGFA, щелочной фактор роста фибробластов (bFGF),инсулиноподобные факторы роста (IGFI и IGFII), факторроста гепатоцитов (HGF), тромбоцитарный факторроста (PDGF) и некоторые другие (табл. 1).Таблица 1Лимфоангиогенные факторы и их специфическиерецепторыVEGF-C/DVEGF-AbFGFIGF-I/IIHGFЛигандAнгиопоэтин-1/2Интерлейкин-7Эфрин В2PDGF-BBГормон ростаАдреномедуллинРецепторVEGFR-3, VEGFR-2, нейропилин-2VEGFR-2, нейропилин-1FGFR-3IGF-1Rc-KitTie2IL-7REphB4PDGFR a/bGHRCALCRlFGFR-3 – рецептор bFGF 3 типа; IGF-1R – рецептор IGF 1 типа; IL-7R – рецепторинтерлейкина-7; GHR – рецептор гормона роста; CALCRl – рецептор,подобный рецептору кальцитонина; другие сокращения см. в текстеJ.A. Nagy и соавторы [17] сообщили о формированииновых лимфатических сосудов у бестимусныхживотных после трансфекции геном VEGFA в составеаденовирусного вектора. Следовательно, VEGFAявляется не только главным стимулятором ангиогенеза,но и лимфоангиогенным фактором.В то же время, между указанными биологическимиэффектами этого цитокина существуют определенныеотличия. Например, для образования убестимусных животных новых кровеносных сосудовнеобходимо постоянное присутствие VEGFA, тогдакак для последующего развития сформированныхЛК это не обязательно [17]. Кроме того, действиеVEGFA на ЛК может быть опосредованным (рис. 1),например, при участии макрофагов, которые продуцируютлимфоангиогенные факторы, либо путемповышения экспрессии VEGFC. Вывод об участииVEGFA в реализации механизмов лимфоангиогенезаподтверждают также данные, полученные на моделирака молочной железы (РМЖ) [18]. Оказалось,что нейтрализующие антиVEGFA-антитела способнысущественно снижать плотность ЛК в опухоли иобразование метастазов в лимфатических узлах.PDGF, как известно, высвобождается тромбоцитамии регулирует пролиферацию и миграцию клетокмезенхимального происхождения. Кроме того,этот фактор роста повышает проницаемость сосудов.Опыты с использованием «нокаутированных»мышей показали абсолютную необходимость PDGFдля нормального эмбрионального развития.Приводятся [19] следующие доказательства прямогоучастия PDGF в лимфоангиогенезе: 1) антагонистыVEGFC/D или VEGFR3 не могут блокироватьобразование новых лимфатических сосудов, индуцированноеPDGFBB; 2) PDGF способствует миграцииЭКЛС; 3) на поверхности ЭКЛС выявляютсярецепторы PDGF и PDGFR); 4) PDGFBB стимулируетфосфорилирование киназ Akt, Src, Erk в ЭКЛС и 5)ЛК, формирующиеся при действии PDGF, также экспрессируютPDGFR.Следует остановиться на двух важных моментах.Во-первых, понятно, что лимфоангиогенные факторыне функционируют изолированно, а способнымодулировать действие друг друга, в том числе черезтрансактивацию соответствующих рецепторов.Во-вторых, существование такой сложной системырегуляции образования новых ЛК указывает на то,что ингибирование активности только одного изгруппы лимфоангиогенных факторов вряд ли будетдостаточным для блокирования лимфоангиогенезас терапевтической целью.Поскольку ЛК фактически не содержат перицитовили гладкомышечных клеток, главной мишеньюдля лимфоангиогенных факторов служат ЭКЛС. Впроцессе лимфоангиогенеза, помимо ЭКЛС, участвуютОК и клетки стромы, которые продуцируютVEGFC/D, а также ассоциированные с опухольюмакрофаги [20].Кстати, макрофаги, с одной стороны, могут стимулироватьпролиферацию ЭКЛС, а с другой — способнык трансдифференцировке и последующемувстраиванию в стенку образующегося ЛК [21].

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкология 85Обсуждая вопрос о клеточных механизмахформирования новых ЛК, следует отметить участиев этом процессе предшественников ЭКЛС, которыемогут с периферической кровью поступатьв опухолевые очаги из костного мозга. Впервые осуществовании таких клеток-предшественниковсообщили P. Salven и соавторы [22]. Они показали,что субпопуляция СD34-положительныхклеток содержит клетки, которые коэкспрессируютмаркер стволовых клеток CD133 и рецепторVEGFR3. В присутствии лимфоангиогенных факторовпроисходит дифференцировка предшественниковЭКЛС в зрелые VEGFR3+СD133-ЭКЛС.Субпопуляцию СD14-положительных моноцитовтакже можно рассматривать в качестве клетокпредшественников,поскольку после стимуляцииin vitro на них появляются маркеры ЭКЛС.Методы выявления лимфангиогенныхфакторов и ЭКЛСНе останавливаясь на инструментальных неинвазивныхметодах исследования лимфатическихсосудов и лимфатических узлов, рассмотрим лабораторныеметоды, применяемые для выявлениялимфоангиогенных факторов и ЭКЛС. Для оценкипоказателей лимфоангиогенеза у онкологическихбольных чаще всего используется ряд методов,основанных на взаимодействии антиген-антитело(иммуногистохимия, твердофазный иммуноферментныйанализ (ELISA) и проточная цитометрия(ПЦ)), а также метод полимеразной цепной реакции(ПЦР).Высокочувствительные варианты иммуногистохимическогоанализа позволяют с помощью моноклональныхантител выявлять VEGFC, VEGFD,VEGFR3, а также характерные для ЭКЛК антигеныв срезах опухолевой ткани, в отпечатках и мазках,полученных при тонкоигольной аспирационнойбиопсии. При этом удается не только идентифицироватьуказанные молекулы, но и установить их тканевуюи клеточную локализацию. Сегодня в миреиспользуется много коммерческих препаратов антителпротив VEGFC, VEGFD или VEGFR3 с разнойчувствительностью и специфичностью, что не позволяетстандартизировать метод.Биомаркер LYVE1, позволяющий дифференцироватьлимфатические и кровеносные капилляры,был открыт в 1999 г. [23]. Большая часть исследований,посвященных изучению лимфоангиогенезав опухолевой ткани, была проведена с применениемантиLYVE1 антител. Однако снижение экспрессииLYVE1 в некоторых тканях при воспалительныхреакциях, а также отсутствие этого маркера в отдельныхопухольассоциированных ЭКЛС показывает,что для более адекватной оценки лимфоангиогенезанеобходимо использовать LYVE1 в комбинациис другими маркерами ЭКЛС [24]. В последнеевремя выявлено более 30 белков, экспрессия которыхявляется характерной для клеток, формирующихэндотелий лимфатических или кровеносныхсосудов. Некоторые из этих маркерных молекулприведены в таблице 2.Биомаркеры ЭКЛС и ЭККСМаркер Синоним ФункцияLYVE-1 CRSBP-1 РецепторгиалуронанаПодопланинProx1VEGFR-3CCL21Gp38, T1?, AG-GRUS, D2-40Prospero-relatedhomeoboxprotein-1Flt-4 (fms-liketyrosine kinase 4)6Ckine, SLC,Exodus-2ТрансмембранныйгликопротеинТаблица 2Наличие/отсутствиеЭКЛСЭККС++ –++ –Фактортранскрипции ++ –Рецептор VEGF-Cи VEGF-DКорецептор VEGF-Cи семафорина-IIIFХемокин+ –/++ –/++ –a9-интегрин Молекула адгезии + –LyP-1Нейропилин-2ДесмоплакинПептидный маркерЭКЛС опухолевойтканиБелок, взаимодействующийскадгеринамиFOXC2 FKHL14, MFH-1 ФактортранскрипцииD65’-нуклеотидаза5’-nase, CD73Рецептор-«ловушка»для хемокиновCD34 Сиаломуцин Рецептор a-селектина;молекулаадгезииCD44Рецептор гиалуронана,остеопонтина,фибронектина+ –+ –+ –+ –+ –+* +**– +CD54 Молекула адгезии – +CD105 Эндоглин Низкоаффинныйрецептор b1- иb3- TGFVEGFR-1a5-интегринВерсиканНейропилин-1N-кадгеринPAL-EPathologischeanatomie LeidenendotheliumРецептор VEGF-A,VEGF-B и PlGFРецептор фибронектинаи инвазина;молекула адгезииХондроитинсульфатпротеогликанКорецепторVEGF165 и семафорина-IIIА– +– +– +– +– +Молекула адгезии – +Гликопротеин,ассоциированный скавеолой– +*Экспрессия в опухоль-ассоциированных, но не нормальных ЭКЛС**Экспрессия в предшественниках ЭККС

86ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкологияДля оценки плотности ЛК чаще других (помимоLYVE1) используют такие биомаркеры, как подопланини Prox1 либо их комбинации с другими специфическимидля ЭКЛС молекулами в зависимостиот типа исследуемой ткани. Их выявление можетиметь прогностическое значение для онкологическихбольных (см. следующий раздел). В то же времяиспользование биомаркеров лимфоангиогенеза иангиогенеза позволило получить из кожи человекакультуры ЭКЛС и эндотелиальных клеток кровеносныхсосудов (ЭККС). Поскольку ЭКЛС сохраняютсвои фенотипические признаки при длительномкультивировании и их можно выращивать в видетрехмерных культур, стало возможным изучать интимныемеханизмы лимфоангиогенеза без примененияэкспериментальных животных.К существенным недостаткам метода иммуногистохимииследует отнести субъективизм оценкиконкретного врача морфолога и использованиеразличных критериев учета антигенположительныхклеток, что затрудняет сравнение результатов, полученныхразными исследователями.Метод ELISA позволяет проводить точную количественнуюоценку содержания исследуемогобелка в биологических пробах. Достаточно информативнымпоказателем в оценке прогноза заболеваниясчитается определение (как правило, дооперационное)уровня лимфоангиогенных факторов всыворотке крови онкологических больных.Например, показано, что повышенный уровеньVEGFC в крови пациентов с немелкоклеточным ракомлегкого, папиллярной карциномой щитовиднойжелезы или раком пищевода коррелирует с наличиемметастазов в лимфатических узлах [26–28]. Имеетсясообщение о выявлении подобной коррелятивнойзависимости в отношении сывороточного VEGFDу больных раком предстательной железы [29]. Болеетого, в случаях рака пищевода или желудка у больныхс высокой концентрацией VEGFC в крови прогноз болеенеблагоприятен, а риск рецидивирования повышен[30,31]. Интересно, что средний уровень VEGFCв сыворотке крови больных с меланомой кожи [32],у которых метастазы были выявлены вблизи первичногоочага, оказался намного меньше такового убольных с отдаленными метастазами. Применительнок лимфоангиогенезу метод ПЦ позволяет выявлятьпопуляции клеток, экспрессирующих антигены ЭКЛКлибо антигены, которые специфичны для предшественниковтаких клеток. Получение суспензии одиночныхклеток из солидных опухолей связано с определенными(хотя и преодолимыми) трудностями.При этом не представляется возможным отдифференцироватьинтра и перитуморальные ЛК.Наиболее перспективным, на наш взгляд, являетсявыявление с помощью ПЦ различных предшественниковЭКЛК, циркулирующих в периферическойкрови, хотя с данной целью метод пока используетсяредко. Однако практическое значение ПЦ можетвозрасти, если будет установлена корреляция междууровнем циркулирующих предшественников ЭКЛК иклиникопатологическими характеристиками опухолилибо выживаемостью онкологических больных.ПЦР предназначена для выявления в образце тканизаданной мРНК, а модификация этого метода, называемая«ПЦР в реальном времени», позволяет определятьсодержание мРНК количественно. Следуетотметить высокую специфичность выявления продуктовамплификации за счет использования специальноподобранных праймеров, а также быстротуметода. С помощью метода ПЦР в реальном временибыла выявлена корреляция между экспрессиейVEGFC в опухолевой ткани пищевода и наличиемметастазов в лимфатических узлах [33].Следует, однако, заметить, что анализ методомПЦР не позволяет определить, в каких именноклетках экспрессируется выявляемый ген (ОК илипримыкающие к ним клетки нормальных тканей).Кроме того, как известно, экспрессия гена на уровнемРНК не всегда отражает реальное содержание егобелкового продукта.Значение лимфоангиогенезадля метастазированияПроцесс метастазирования включает в себя каскадпоследовательных и взаимосвязанных этапов:инвазию злокачественных клеток вглубь окружающихтканей, стимуляцию лимфоангиогенеза и ангиогенеза,проникновение ОК в лимфатические и кровеносныесосуды (интравазация), продвижение ОКс током лимфы или крови, задержку в ближайшихили в отдаленных органах и тканях в результате адгезиик сосудистому эндотелию, выход ОК из сосудов(экстравазация), адаптацию к условиям новогомикроокружения, образование и рост вторичного(метастатического) опухолевого узла.Приблизительно 80% солидных опухолей формируютметастазы преимущественно путем проникновенияОК в лимфатическую систему и только20% — через кровеносные сосуды. Как правило,карциномы метастазируют лимфогенным (и значительнореже — гематогенным) путем, тогда каксаркомы образуют вторичные опухолевые узлыглавным образом после попадания ОК в кровеносноерусло. Через лимфатические сосуды чаще всегораспространяются клетки при таких формах злокачественныхновообразований как рак предстательнойжелезы, меланома, РМЖ, рак желудка и тонкойкишки, а также опухоли головы и шеи [34]. Известно,что задержка ОК, которые мигрируют лимфогеннымпутем, чаще всего происходит в одном илинескольких регионарных лимфатических узлах, называемых«сторожевыми» (СЛУ), первых на путиоттока лимфы. Более того, образование метастазовв регионарных лимфатических узлах считается однимиз прогностических маркеров и важным критериемдля выбора стратегии лечения [35].На рис. 2 представлены основные этапы лимфогенногометастазирования.Как можно видеть, они подобны соответствующимэтапам гематогенного метастазирования. Однакосравнивая 2 способа диссеминации ОК, следуетотметить, что лимфогенный путь представляетсяболее благоприятным для распространения и колонизацииОК.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкология 873АЖ12БРис. 2. Основные этапы лимфогенного метастазирования:А — образование первичного опухолевогоузла; Б — рост опухоли и секреция лимфогенныхфакторов; В — лимфоангиогенез в интра- и перитуморальнойзоне; Г — отделение ОК от первичнойопухоли и их миграция в направлении лимфатическихкапилляров; Д — интравазация ОК в лимфатическуюсистему; Е — циркуляция ОК в лимфатическомсосуде с током лимфы; Ж — оседание ОК всубкапсулярном синусе лимфатического узла(1, 2 — приносящие и выносящие лимфатическиесосуды); З — формирование и рост метастазовв лимфатическом узлеВо-первых, при отсутствии перицитов, гладкомышечныхклеток и базальной мембраны характернымпризнаком новых ЛК является повышеннаяпроницаемость стенки капилляра [37]. Во-вторых,миграция по сосудистому руслу одиночных ОК иих кластеров осуществляется намного эффективнееблагодаря большему диаметру ЛК по сравнению скровеносными капиллярами (20–120 vs 7–9 мкм).И, в-третьих, в лимфатических сосудах практическиотсутствуют стрессовые эффекты так называемойсилы гидродинамического сдвига, котораядействует в системе циркуляции крови. Благодаряэтому значительно повышается выживание клеток сметастатическим фенотипом в условиях их субстратнезависимойдиссеминации.Ранее считалось, что лимфогенное метастазированиепредставляет собой лишь пассивныйпроцесс, при котором ОК, случайно попав в лимфатическиесосуды, имеющиеся вблизи первичногоопухолевого очага, с током лимфы заносятся влимфатические узлы.Однако данные последних лет убедительно свидетельствуют,что стимуляция лимфоангиогенеза ипоследующая интравазация ОК в лимфатическиесосуды являются важным условием для метастазированияОК в лимфатические узлы. Существеннуюроль в этих процессах играют соответственно лимфоангиогенныефакторы и протеиназа MMP2. Экспериментыс использованием рекомбинантногобелка sVEGFR3Ig вектора с малыми интерферирующимиРНК против гена VEGFC или антител противVEGFD свидетельствуют о непосредственной связиЕВГДмежду экспрессией VEGFC или VEGFD и образованиемметастазов [38–40]. Кроме того, экспрессияVEGFC в клетках хирургически удаленных опухолейжелчного пузыря достоверно (p < 0,001) коррелируетс образованием лимфогенных метастазов ихудшей выживаемостью после операции [41]. Выявленасвязь между уровнем мРНК и белка VEGFC вткани рака желудка и инвазией ОК в лимфатическиесосуды, а также формированием метастазовв лимфатических узлах [42]. Больные с высокимуровнем экспрессии VEGFC имели значительнохудший показатель 5-летней выживаемости. Болеетого, уровень VEGFC оказался независимым прогностическимфактором риска смерти у больныхраком желудка [42]. В другой работе [43] экспрессияVEGFC была зарегистрирована у 72,3% пациентовс немелкоклеточным раком легкого, а рецептораVEGFR3 — в 52,6% случаев. При этом коэкспресияVEGFC и VEGFR3 достоверно (p < 0,05) коррелировалас выявлением ОК в лимфатических сосудахи метастазов в лимфатических узлах. У больных сVEGFC-позитивными опухолями легкого прогнозбыл более неблагоприятным по сравнению с теми,у кого VEGFC в ткани опухоли отсутствовал. Результатыэкспериментов по изучению прогностическогозначения VEGFC или VEGFD при разных формах солидныхопухолей суммированы в таблице 3.Таблица 3Примеры корреляции между уровнем VEGF-C/-D, плотностью лимфатических капилляров,выявлением метастазов в лимфатических узлахи прогнозомТип опухолиЭкспрессияVEGF-CVEGF-DВысокаяплотность ЛКМетастазы влимфатическихузлахНеблагоприятныйпрогнозРМЖ + + +– “ – + + +– “ – + + +Рак шейки матки + + + +Рак эндометрия + + +– “ – + + +– “ – + +Рак яичника + + + +Немелкоклеточныйрак легкого+ + +– “ – + + +Мелкоклеточныйрак легкогоПлоскоклеточныйрак ротовой полости+ ++ + +– “ – + + +Рак языка + + +Рак пищевода + + +

88ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкологияТип опухолиЭкспрессияVEGF-CVEGF-DВысокаяплотность ЛКМетастазы влимфатическихузлахНеблагоприятныйпрогнозРак желудка + + +– “ – + + +– “ – + + +Рак толстой ипрямой кишки+ + + +– “ – + + +*Рак поджелудочнойжелезы+ + + +– “ – + + + +Гепатоцеллюлярнаякарцинома+ + +Холангиокарцинома + + +Рак желчногопузыряРак мочевогопузыря+ + ++ + +– “ – + +– “ – + + +Рак предстательнойжелезы+ +– “ – + +– “ – + +Папиллярный ракщитовидной железы+ +– “ – + +Опухоли головыи шеи+ +– “ – + +Меланома + +– “ – + + + + +*При одновременном определении с плотностью кровеносных микрососудов101ПервичныйопухолевыйузелМетастазы в отдельных органах8 7293 4Группа регионарныхлимфоузловРис. 3. Лимфогенное и гематогенное метастазированиеопухолей: 1 — лимфоангиогенез в первичномопухолевом узле; 2 — лимфоангиогенез в регионарномлимфатическом узле; 3 — сторожевой лимфатическийузел; 4 — отдаленный лимфатический узел;5 — правый лимфатический проток; 6 — печень;7 — кость; 8 — головной мозг; 9 —легкие;10 — ангиогенез в первичном опухолевом узле. Тонкимистрелками указано направление тока лимфы,толстыми стрелками — тока кровиДругой механизм участия лимфоангиогенеза впроцессах метастазирования состоит в стимуляцииобразования новых ЛК в СЛУ [44] (рис. 3).На экспериментальных моделях было показано,что процесс может активироваться еще до моментапопадания ОК в лимфатический узел, и в ролиосновных инициаторов лимфоангиогенеза в СЛУвыступают лимфоангиогенные факторы, продуцируемыеклетками первичной опухоли. Образованиеновых ЛК внутри и вокруг подмышечных лимфатическихузлов у больных РМЖ было подтвержденонедавно в одной из работ [45].Предполагается, что активация лимфоангиогенезав СЛУ благоприятствует дальнейшему метастазированиюв отдаленные органы и ткани. Однакоэтот вопрос продолжает оставаться малоизученным.Исследования в эксперименте свидетельствуют,что индукция новых ЛК способствует появлениюметастазов не только в лимфатических узлах, но ив легком [46,47]. На основании этих и некоторыедругих данных справедливо заключить, что формированиеметастазов в лимфатических узлах можетбыть плацдармом для последующей колонизацииметастатическими ОК легкого, печени, мозга и другихорганов. Более того, при солидных опухолях определенныхлокализаций резекция опухоли, проведеннаяодновременно с удалением региональныхлимфатических узлов (в случае выявления в нихметастатических очагов), является стандартом лечения,которое обеспечивает повышение продолжительностижизни больных без рецидивов и отдаленныхметастазов.Общеизвестно, что определенные типы опухолейпреимущественно метастазируют в определенныеорганы или ткани. Например, метастазы РМЖчаще всего выявляют в костях, печени, легком илимозге; метастазы меланомы — в легком; метастазырака толстой и прямой кишки — в печени; а метастазыопухолей предстательной железы — в костях.Остается неясным, зависит ли такая избирательностьот путей диссеминации ОК в организме. Вонкологии уже больше столетия существует теория«семян и почвы», согласно которой опухоль метастазируетв органы с наиболее благоприятнымидля ее роста условиями. Альтернативная точка зренияпридает решающее значение анатомическимособенностям локализации первичного опухолевогоочага. Например, у больных раком толстой ипрямой кишки ОК чаще всего проникают именно впечень по портальной системе (более чем у 55%больных) [48].65

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкология 89Скорее всего, оба представления о преимущественномместе расположения метастазов следуетпризнать обоснованными. В последнее времяполучены данные, проливающие свет на один измеханизмов реализации теории «семян и почвы».Оказалось, что органоспецифическому метастазированиюсодействуют рецепторы хемокинов, экспрессирующиесяна поверхности ОК. Как известно,хемокины представляют собой семейство секретируемыхцитокинов, необходимых для активациинейтрофилов и моноцитов и их привлечения в очагвоспаления. Установлено, что клетки РМЖ человекаэкспрессируют рецептор хемокинов CXCR4, тогдакак его специфический лиганд CXCL12 продуцируетсяклетками тканей (костный мозг, легкое и лимфатическиеузлы), в которых чаще всего выявляютметастазы РМЖ [49]. При этом в системе in vitroклетки РМЖ способны мигрировать по направлениюк CXCL12, а антитела, нейтрализующие CXCR4,ингибируют образование метастазов в лимфатическихузлах у экспериментальных животных. КлеткиСЛУ продуцируют и другие (например, CCL21)специфические хемокины, привлекающие к ним ОКиз первичной опухоли, что коррелирует с наличиемметастазов в СЛУ [50]. Важные аспекты механизма,связанного с хемотаксической активностью хемокинов,были недавно раскрыты J.D. Shields и соавторами[51]. Показано, что секретируемые клеткамиперевиваемых опухолевых линий хемокины CCL19и CCL21 способствуют привлечению ОК к эндотелиюлимфатических сосудов.Такая направленная миграция ОК обеспечиваетсяза счет распознавания градиента концентрациихемокинов их рецептором CCR7, имеющимся на ОК.Следовательно, клетки первичной опухоли (тоесть «семена») способны участвовать в подготовке«почвы» для формирования будущих метастазов.Такой вывод подтверждается данными клиническихисследований. Установлена связь между повышеннойэкспрессией хемокинового рецептора CCR7на клетках опухолей толстой и прямой кишки, метастазированиемв лимфатические узлы и снижениему таких больных показателей выживаемости[52]. Взаимодействие ОК с ЭКЛС не ограничиваетсятолько секретируемыми факторами, как, например,VEGF, хемокины или другие цитокины. Молекулыадгезии, экспрессирующиеся на апикальной поверхностиЭКЛС, усиливают способность ОК мигрироватьвнутри сосуда по направлению к лимфатическимузлам [53]. Среди структур, непосредственноучаствующих в таких межклеточных взаимодействиях,особый интерес вызывает рецептор маннозы,специфичный для ЭКЛС, а также CLEVER1, присутствующийкак на ЭКЛС, так и на ЭККС. Механизмыузнавания ЭКЛС, способствующих миграции ОК,заслуживают дальнейшего исследования.Состояние лимфатических узлов — наиболееважный критерий для определения категории рискау больных c I/II стадией солидных новообразований.При этом отсутствие метастазов в регионарныхлимфатических узлах (включая СЛУ) рассматриваетсякак особенно значимый фактор для отнесенияслучая к низкой категории риска. Выявление микрометастазовв регионарных лимфатических узлахимеет неблагоприятное прогностическое значениев случаях РМЖ, меланомы, рака толстой и прямойкишки, пищевода, желудка, легкого, головы и шеи,органов женской половой сферы и некоторых других[54]. Другим ухудшающим прогноз фактором являетсяинвазия лимфатических сосудов, особенно убольных с отсутствием метастазов в лимфатическихузлах. Выявление инвазии лимфатических сосудовкоррелирует с выживаемостью больных РМЖ, ракомжелудка, мочевого пузыря и предстательной железы.В последнее время плотность лимфатических сосудовтакже стали рассматривать в качестве факторапрогноза, на чем мы остановимся детальнее.Поскольку при увеличении плотности ЛК повышаетсявероятность проникновения ОК в лимфатическуюсистему, следует ожидать, что существуеткорреляция между плотностью ЛК и частотой образованияметастазов в лимфатических узлах.Например, Q. Li и соавторы [30] выявили достовернуюзависимость между плотностью ЛК в тканиопухоли (немелкоклеточный рак легкого) и стадиейзаболевания, проникновением ОК в лимфатическиесосуды, а также образованием лимфогенныхметастазов. Для больных немелкоклеточным ракомлегкого с метастазами в лимфатических узлахи с худшим показателем общей выживаемости,количество ЛК в зоне, которая окружает опухоль,значительно превышало таковое у больных без метастазови с более благоприятным прогнозом [55].Другие примеры выявления коррелятивной связимежду повышенной плотностью ЛК и негативнымпрогнозом приведены в таблице 3.Возможны 2 пути лимфогенной диссеминацииОК: либо через ЛК, предсуществующие в окруженииопухолевого узла, либо через ЛК, которые формируютсявнутри него. Вопрос о функциональной значимостиинтратуморальных ЛК до сих пор остаетсядискуссионным. Предполагалось, что интратуморальныеЛК не могут участвовать в транспорте ОКс лимфотоком, поскольку они находятся в сдавленномсостоянии из-за повышенного гидростатическогодавления внутри опухоли. Однако в ряде работсообщается о выявлении четкой корреляционнойзависимости между плотностью интратуморальныхЛК и наличием метастазов в лимфатических узлахи/или неблагоприятным прогнозом.В частности, при опухолях головы и шеи, ракеподжелудочной железы, папиллярном раке щитовиднойжелезы, раке почки или меланоме образованиеЛК происходит внутри опухолевого узла.Пролиферативная активность ЭКЛС, которая оцениваласьс помощью моноклональных антител противядерного антигена Ki67, а также наличие внутриЛК опухолевых эмболов свидетельствует об участииновых ЛК в диссеминации ОК. Более того, у пациентовс плоскоклеточным раком головы и шеи плотностьинтрагуморальных (но не перитуморальных)ЛК рассматривается в качестве независимого факторанеблагоприятного прогноза [56]. В то же время,согласно данным, полученным M.I. Koukourakis

90ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкологияи соавторами [24], интратуморальные ЛК отсутствуютпри раке легкого. Хорошо развитые ЛК у такихбольных, а также при раке эндометрия, выявляютлишь в зоне, которая окружает опухоль [24,25].Вырабатывая лимфогенные факторы, ОК инициируютлимфоангиогенез не только внутри опухоли,но и в ее ближайшем окружении. Лимфогенныефакторы также обладают сосудорасширяющимисвойствами в отношении перитуморальных ЛК [38].Все это свидетельствует о важности перитуморальноголимфоангиогенеза для распространения метастатическихОК. Такая ситуация характерна длябольных РМЖ, меланомой, раком желудка, шейкиматки и предстательной железы. Причем в последнемслучае [59] была установлена корреляциямежду плотностью перитуморальных ЛК и уровнем5-летней безрецидивной выживаемости. Напротив,ряд авторов [60,61] показали что активация перитуморальноголимфоангиогенеза является маркеромболее благоприятного течения заболевания ибольшей продолжительности жизни онкологическихбольных. Таким образом, проблема участияинтра- и перитуморальных ЛК в метастазированииокончательно не решена и продолжает оставатьсяпредметом интенсивных исследований.Что касается становления локального иммунногоответа на антигены, оседающих в СЛУ метастатическихОК, то существенная роль в этих процессахотводится СЛУ. Известно несколько иммуносупрессирующихмеханизмов, реализующихся на разныхэтапах метастазирования. Один из них связан с поступлениемв СЛУ ряда цитокинов, продуцируемыхклетками первичного опухолевого узла. Важно, чтоперенесенные с током лимфы цитокины проявляютсвои эффекты еще до колонизации лимфатическихузлов ОК. В частности, показано, что у больныхРМЖ или с меланомой содержание IL10 в СЛУ значительнопревышает таковое в других регионарныхлимфатических узлах у тех же больных [29,64]. Приэтом IL10 может ингибировать противоопухолевуюактивность моноцитов, в том числе за счет подавленияпродукции IL12. IL10 также способен блокироватьсекрецию Th1-клетками таких цитокинов, как гаммаинтерферони TNF-альфа и предохранять ОК от лизиса,вызванного цитотоксическими Т-лимфоцитами.Кроме того, IL10 способствует увеличению локальнойпродукции других регуляторов иммунного ответа,например, TGFb и простагландина E2, которыеучаствуют в подавлении антигенпрезентирующейактивности дендритных клеток. Другой механизминдуцированной иммуносупрессии в СЛУ связан слимфоцитами, инфильтрирующими ткань опухоли.Оказалось, что CD8+ CD28 –Т-лимфоциты способныингибировать пролиферацию и цитотоксическоедействие цитоток CD8+CD28 –Т-лимфоцитов. ПричемCD8+ CD28 –Т-лимфоциты выявляют только вСЛУ, которые содержат микрометастазы и не обнаруживаютв интактных лимфатических узлах. Такимобразом, иммуносупрессию, которая имеет место вСЛУ, следует рассматривать в качестве важного фактора,способствующего формированию метастазовв лимфатических узлах. ОК не только стимулируютлимфоангионез в опухоли и дренирующих ее лимфатическихузлах, но и обеспечивают в последнихэффективное подавление локального иммунногоответа. При этом образование новых лимфатическихсосудов и иммуносупрессия нередко происходят довыявления метастатических очагов в регионарныхлимфатических узлах, что согласуется с гипотезой оформировании первичной опухоли в СЛУ так называемойпредметастатической ниши.ЗаключениеАнализ приведенных данных свидетельствуето том, что за последнее десятилетие достигнут определенныйпрогресс в раскрытии механизмов, которыерегулируют образование новых лимфатическихсосудов. В частности, были выявлены основныецитокины, которые непосредственно или опосредованностимулируют миграцию, пролиферацию ивыживание ЭКЛС (VEGFC/D, bFGF, IGF, HGF, PDGF),а также маркерные белки (LYVE1, подопланин, Prox1и другие), с помощью которых можно дифференцироватьЭКЛС и ЭККС. Важно, чтобы биомаркерыЭКЛС определялись в комбинации, а ЛК учитывалиськак внутри, так и по периферии опухолевогоузла. Были также получены данные об участии лимфоангиогенезав диссеминации ОК в регионарныелимфатические узлы и отдаленные органы илиткани. Более того, была установлена корреляционнаясвязь между высоким уровнем VEGFC/D илиплотностью ЛК и выявлением метастазов, а такжеменьшей продолжительностью жизни больных ссолидными опухолями разного генеза. Дальнейшеевыяснение роли лимфоангиогенеза в метастазированииопухолей важно как для прогноза онкологическогозаболевания, так и для разработки новыхлекарственных препаратов, обладающих антиметастатическойактивностью.Список литературы1. Achen M.G., Stacker S.A. Molecular control oflymphatic metastasis // Ann NY Acad Sci. – 2008. –Vol. 1131. – P. 225–234.2. Banerji S., Ni J., Wang S-X. et al. LYVE1, a newhomologue of the CD44 glycoprotein, is a lymphspecificreceptor for hyaluronan // J Cell Biol. – 1999.- Vol. 144. – P. 789–801.3. Cao Y. Direct role of PDGFBB in lymphangiogenesisand lymphatic metastasis // Cell Cycle. – 2005. -№ 4. – Р. 228–230.4. Caunt M., Mak J., Liang W.C. et al. Blockingneuropilin2 function inhibits tumor cell metastasis //Cancer Cell. – 2008. - №13. – Р. 331–342.5. CD133 identify a population of CD34 endothelialprecursor cells // Blood. – 2003. – Vol. 101. – P. 168–172.6. Chen Z., Varney M.L., Backora M.W. el al. Downregulationof vascular endothelial cell growth factorCexpression using small interfering RNA vectors in mammarytumors inhibits tumor lymphangiogenesis andspontaneous metastasis and enhances survival // CancerRes. – 2005. – Vol. 65. – P. 9004–9011.7. Duff S.E., Li C., Jeziorska M. et al. Vascular endothelialgrowth factors C and D and lymphangiogen-

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкология 91esis in gastrointestinal tract malignancy // Br J Cancer.– 2003. – Vol. 89. – P. 426–430.8. Enholm B., Karpanen T., Jeltsch M. et al. Adenoviralexpression of vascular endothelial growth factorCinduces lymphangiogenesis in the skin // Circ Res 2001.- Vol. 88. – P. 623–629.9. Evangelou E., Kyzas P.A., Trikalinos T.A. Comparisonof the diagnostic accuracy of lymphatic endotheliummarkers: Bayesian approach // Mod Pathol.– 2005. – Vol. 18. – P. 1490–1497.10. Facchetti F., Monzani E., La Porta C.A..New perspectivesin the treatment of melanoma: antiangiogenicand antilymphangiogenic strategies // Recent PatentsAnticancer Drug Discov. – 2007. - №2. – Р.73–78.11. Farnsworth R.H., Achen M.G., Stacker S.A. Lymphaticendothelium: an important interactive surfacefor malignant cells // Pulm Pharmacol Ther. - 2006.- №19. - Р. 51–60.12. Filaci G., Fenoglio D., Fravega M. et al. CD8+Tregulatory lymphocytes inhibiting T cell proliferativeand cytotoxic functions infiltrate human cancers // JImmunol. – 2007. – Vol. 179. – P. 4323–4334.13. Garmy-Susini B., Makale M., Fuster M., VarnerJ.A. Methods to study lymphatic vessel integrins //Methods Enzymol. – 2007. – Vol. 426. – P. 415–438.14. Gunther K., Leier J., Henning G. et al. Predictionof lymph node metastasis in colorectal carcinoma byexpression of chemokine receptor CCR7 // Int J Cancer2005. - Vol. 116. – P. 726–733.15. He Y., Rajantie I., Pajusola K. el al. Vascular endothelialcell growth factor receptor 3mediated activationof lymphatic endothelium is crucial for tumor cellentry and spread via lymphatic vessels // Cancer Res.– 2005. – Vol. 65. - P. 4739–4746.16. Heckman C.A., Holopainen T., Wirzenius M. etal. The tyrosine kinase inhibitor cediranib blocks ligandinducedvascular endothelial growth factor receptor3activity and lymphangiogenesis // Cancer Res. – 2008.– Vol. 68. - P. 4754–4762.17. Huang X.Z., Wu J.F., Ferrando R. et al. Fatal bilateralchylothorax in mice lacking the integrin alpha9beta1// Mol Cell Biol. - 2000. - №20. – Р. 5208–5215.18. Ji R.C., Kato S. Lymphatic network and lymphangiogenesisin the gastric wall // J Histochem Cytochem.– 2003. – Vol. 51. – P. 331–338.19. Joukov V., Pajusola K., Kaipainen A. et al. A novelvascular endothelial growth factor, VEGFC, is a ligandfor the Flt4 (VEGFR3) and KDR (VEGFR2) receptor tyrosinekinases // EMBO J. - 1996. - № 15. – Р. 290–298.20. Kaiserling E., Krober S., Geleff S. Lymphaticvessels in the colonic mucosa in ulcerative colitis //Lymphology. – 2003. – Vol. 36. – P. 52–61.21. Karpanen T., Heckman C.A., Keskitalo S. etal. Functional interaction of VEGFC and VEGFD withneuropilin receptors // FASEB J. – 2006. - №20. –Р. 1462–1472.22. Kaushal V., Mukunyadzi P., Dennis R.A. et al.Stagespecific characterization of the vascular endothelialgrowth factor axis in prostate cancer: expression oflymphangiogenic markers is associated with advancedstagedisease // Clin Cancer Res. – 2005. - №11. –Р. 584–593.23. Kimura H., Kato H., Tanaka N. et al. Preoperativeserum vascular endothelial growth factorC(VEGFC) levels predict recurrence in patients with esophagealcancer // Anticancer Res. – 2008. – Vol. 28.– P. 165–169.24. Koukourakis M.I., Giatromanolaki A., Sivridis E.et al. LYVE1 immunohistochemical assessment of lymphangiogenesisin endometrial and lung cancer // J ClinPathol. – 2005. – Vol. 58. – P. 202–206.25. Krishnan J., Kirkin V., Steffen A. et al. Differentialin vivo and in vitro expression of vascular endothelialgrowth factor (VEGF)C and VEGFD in tumors andits relationship to lymphatic metastasis in immunocompetentrats // Cancer Res. – 2003 – Vol. 63. – P.713–722.26. Krzystek-Korpacka M., Matusiewicz M., DiakowskaD. et al. Upregulation of VEGFC secreted bycancer cells and not VEGFA correlates with clinicalevaluation of lymph node metastasis in esophageal squamouscell carcinoma (ESCC) // Cancer Lett. – 2007.– Vol. 249. – P. 171–177.27. Kuroda K., Horiguchi A., Asano T. et al. Predictionof lymphatic invasion by peritumoral lymphaticvessel density in prostate biopsy cores // Prostate. –2008. – Vol. 68. - P. 1057–1063.28. Kyzas P.A., Geleff S., Batistatou A. et al. Evidencefor lymphangiogenesis and its prognostic implicationsin head and neck squamous cell carcinoma // JPathol. - 2005. – Vol. 206. – Р. 170-177.29. Lee J.H. et al. Quantitative analysis of melanomainducedcytokinemediated immunosuppression inmelanoma sentinel nodes // Clin Cancer Res. – 2005.- №11. – Р. 107–112.30. Li Q., Dong X., Gu W. et al. Clinical significanceof coexpression of VEGFC and VEGFR3 in nonsmallcell lung cancer. Chin Med J (Engl). – 2003. – Vol. 116.– P. 727–730.31. Loges S., Clausen H., Reichelt U. et al. Determinationof microvessel density by quantitative realtimePCR in esophageal cancer: correlation with histologicmethods, angiogenic growth factor expression, andlymph node metastasis // Clin Cancer Res. – 2007.– Vol. 13. – P. 76–80.32. Makinen T., Jussila L., Veikkola T. et al. Inhibitionof lymphangiogenesis with resulting lymphedemain transgenic mice expressing soluble VEGF receptor3// Nat Med. – 2001. - № 7. – Р. 199–205.33. Makinen T., Veikkola T., Mustjoki S. et al. Isolatedlymphatic endothelial cells transduce growth, survivaland migratory signals via the VEGFC/D receptorVEGFR3 // EMBO J. – 2001. - №20. – Р. 4762–4773.34. Maruyama K., Ii M., Cursiefen C. et al.Inflammationinduced lymphangiogenesis in the corneaarises from CD11bpositive macrophages // J Clin Invest.– 2005. – Vol. 115. – P. 2363–2372.35. Muller A., Homey B., Soto H. et al. Involvementof chemokine receptors in breast cancer metastasis //Nature. - 2001. - Vol. 410. – P. 50–56.36. Nagy J.A., Vasile E., Feng D. et al. Vascular permeabilityfactor/vascular endothelial growth factor induceslymphangiogenesis as well as angiogenesis // JExp Med. – 2002. – Vol. 196. – P. 1497–1506.

92ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫКреативная хирургия и онкология37. Nakashima T., Kondoh S., Kitoh H. et al. Vascularendothelial growth factorC expression in human gallbladdercancer and its relationship to lymph node metastasis// Int J Mol Med. – 2003. – №11. – Р. 33-39.38. Nathanson S.D. Insights into the mechanismsof lymph node metastasis // Cancer. – 2003. – Vol. 98.– P. 413-423.39. Pepper M.S., Tille J.C., Nisato R., Skobe M. Lymphangiogenesisand tumor metastasis // Cell TissueRes. – 2003. – Vol. 314. – P. 167-177.40. Renyi-Vamos F., Tovari J., Fillinger J. et al. Lymphangiogenesiscorrelates with lymph node metastasis,prognosis, and angiogenic phenotype in humannonsmall cell lung cancer // Clin Cancer Res. – 2005.- №11. - Р. 7344-7353.41. Rissanen T.T., Markkanen J.E., Gruchala M. etal. VEGFD is the strongest angiogenic and lymphangiogeniceffector among VEGFs delivered into skeletalmuscle via adenoviruses // Circ Res. – 2003. – Vol. 92.– P. 1098-1106.42. Salameh A., Galvagni F., Bardelli M. et al. Directrecruitment of CRK and GRB2 to VEGFR3 induces proliferation,migration, and survival of endothelial cellsthrough the activation of ERK, AKT, and JNK pathways// Blood. – 2005. – Vol. 106. – P. 3423-3431.43. Scheele J., Stangi R., Altendorf-Hofmann A.Hepatic metastases from colorectal carcinoma: impactof surgical resection on the natural history // Br J Surg.– 1990. – Vol. 77. – P. 1241–1246.44. Schoppmann S.F., Birner P., Stockl J. et al.Tumorassociated macrophages express lymphatic endothelialgrowth factors and are related to peritumorallymphangiogenesis // Am J Pathol. – 2002. – Vol. 161.– P. 947-56.45. Shields J.D., Fleury M.E., Yong C. et al. Autologouschemotaxis as a mechanism of tumor cell homingto lymphatics via interstitial flow and autocrine CCR7signaling // Cancer Cell. – 2007. - №11. - Р. 526-538.46. Skobe M., Hawighorst T., Jackson D.G. et al.Induction of tumor lymphangiogenesis by VEGFC promotesbreast cancer metastasis // Nat Med. – 2001.- №7. – Vol. 192-198.47. Stacker S.A., Hughes R.A., Williams R.A., AchenM.G. Current strategies for modulating lymphangiogenesissignalling pathways in human disease // CurrMed Chem. - 2006. - №13. – Р. 783-792.48. Stacker SA, Caesar C, Baldwin ME, et al. Vascularendothelial growth factorD promotes the metastaticspread of cancer via the lymphatics // Nature Med.– 2001. - № 7. – Р. 186-191.49. Stefansson I.M., Salvesen H.B., Akslen L.A.Vascular proliferation is important for clinical progressof endometrial cancer // Cancer Res. – 2006. – Vol.66. – P. 3303-3309.50. Straume O., Jackson D.G., Akslen L.A. Independentprognostic impact of lymphatic vessel densityand presence of lowgrade lymphangiogenesis incutaneous melanoma // Clin Cancer. – 2003. - № 9.– Р. 250–256.51. Taipale J., Makinen T., Arighi E. et al. Vascularendothelial growth factor receptor3 // Curr Top MicrobiolImmunol. – 1999. - Vol. 237. – P. 85–96.52. Takeuchi H., Fujimoto A., Tanaka M. et al. CCL21chemokine regulates chemokine receptor CCR7 bearingmalignant melanoma cells // Clin Cancer Res. - 2004.- №10. - Р. 2351–2358.53. Takeuchi H., Kitajima M., Kitagawa Y. Sentinellymph node as a target of molecular diagnosis of lymphaticmicrometastasis and local immunoresponse tomalignant cells // Cancer Sci. – 2008. – Vol. 99. - P.441–450.54. Tamura M., Oda M., Tsunezuka Y. et al. ChestCT and serum vascular endothelial growth factorC levelto diagnose lymph node metastasis in patients with primarynonsmall cell lung cancer // Chest. – 2004. – Vol.126. – P. 342–346.55. The Lymphatic Continuum Revisited. RocksonSG: Ed. Ann N Y Acad Sci, 2008. – Vol. 1131. - 243 p.56. Van den Eynden G.G., Van der Auwera I., VanLaere S.J. et al. Induction oflymphangiogenesis in andaround axillary lymph node metastases of patients withbreast cancer // Br J Cancer. – 2006. – Vol. 95. – P.1362–1366.57. Van der Auwera I., Cao Y., Tille J.C. et al. Firstinternational consensus on the methodology of lymphangiogenesisquantification in solid human tumours// Br J Cancer. – 2006. – Vol. 95. – P. 1611–1125.58. Vihinen P.P., Hilli J., Vuoristo M.S. et al. SerumVEGFC is associated with metastatic site in patients withmalignant melanoma // Acta Oncol. - 2007. – Vol. 46.– P. 678–684.59. Vlahakis N.E., Young B.A., Atakilit A., SheppardD. The lymphangiogenic vascular endothelial growthfactors VEGFC and D are ligands for the integrinalpha9beta1 // J Biol Chem. – 2005. – Vol. 280. – P.4544–4552.60. Wang T.B., Deng M.H., Qiu W.S., Dong W.G.et al. Association of serum vascular endothelial growthfactorC and lymphatic vessel density with lymph nodemetastasis and prognosis of patients with gastriccancer // World J Gastroenterol. - 2007. – Vol. 28.– P. 1794–1798.61. Whitehurst B., Flister M.J., Bagaitkar J. et al.AntiVEGFA therapy reduces lymphatic vessel densityand expression of VEGFR3 in an orthotopic breasttumor model // Int J Cancer. – 2007. – Vol. 121. – P.2181–2191.62. Wong S.Y., Haack H., Crowley D. et al. Tumorsecretedvascular endothelial growth factorC is necessaryfor prostate cancer lymphangiogenesis, but lymphangiogenesisis unnecessary for lymph node metastasis //Cancer Res. – 2005. – Vol. 65. - Р. 9789–9798.63. Woo S.U., Bae J.W., Yang J.H. et al. Overexpressionof interleukin10 in sentinel lymph node with breast cancer// Ann Surg Oncol. – 2007. - №14. – Р. 3268–3273.64. Yu X.M., Lo C.Y., Lam A.K. et al. Serum vascularendothelial growth factor C correlates with lymph nodemetastases and highrisk tumor profiles in papillarythyroid carcinoma // Ann Surg. – 2008. – Vol. 247. –P. 483–489.Перепечатано с разрешения автораИсточник: Онкология. - 2009. - Т. 11.- №2. - С. 93-102.

ЮБИЛЕЙНЫЕ ДАТЫ, ПОЗДРАВЛЕНИЯКреативная хирургия и онкология 93ÄÅÌÈÄÎÂÑÅÐÃÅÉÌÈÕÀÉËÎÂÈ×К 50-летию со дня рожденияСергей Михайлович Демидов родился 9 апреля1960 г. в г. Свердловске. Родители: отец - ДемидовМихаил Байгильдинович - служащий, мать –Демидова Ольга Ишметовна - служащая.В 1977 году С.М. Демидов поступил в медицинскийинститут, который окончил в 1984 году. С третьегокурса института стал заниматься в студенческомнаучном кружке при кафедре онкологии.Учась на 5 курсе института, С.М. Демидов участвовалво Всесоюзном конкурсе студенческих научныхработ в г. Чита, где занял третье место. Последниегоды учёбы был старостой студенческогонаучного кружка при кафедре онкологии.Закончил интернатуру по общей хирургии, послечего работал в отделении общей онкологии областногоонкологического диспансера.В 1992 году в ВОНЦ АМН СССР С.М. Демидовзащитил кандидатскую диссертацию на тему: «Гормонально-иммунологическийстатус при пролиферативныхдисплазиях молочных желёз и способыего коррекции». С 1993 года работал ассистентомкафедры онкологии, а с 1998 года – доцентом.В 1997 году С.М. Демидов организовал городскоймаммологический центр и возглавил его,одновременно являясь заведующим отделениемонкомаммологии самой крупной больницы г. Екатеринбурга.В 2001 году в г. Уфе защитил докторскую диссертациюна тему: «Оптимизация диагностики хирургическогои консервативного лечения больныхс предраковыми заболеваниями молочных желёз»,научные консультанты: д-р мед. наук, профессорС.А. Берзин, д-р мед. наук, профессор Ш.Х. Ганцев.В 2003 г. С.М. Демидов получил ученое званиепрофессора, а в 2004г. стал обладателем «МедицинскогоОлимпа-2004» в номинации «Лучший хирургг. Екатеринбурга».В 2006 г. Указом президента РФ С.М. Демидовбыл удостоен звания «Заслуженный врач РФ» за заслугив области здравоохранения. Он также являетсяВетераном труда, председателем Совета профессоровМУ ГКБ №40.С 2010 г. Сергей Михайлович возглавляет кафедруонкологии и медицинской радиологии.Сегодня Сергей Михайлович ведет активнуюнаучную деятельность: участвует в научно-практическихконференциях, конгрессах, съездах, в томчисле всесоюзного, всероссийского и международногоуровня.Сергей Михайлович принимает непосредственноеучастие в подготовке врачей-интернов, клиническихординаторов и врачей. Он является автором105 печатных работ, 4 учебно-методических пособийдля студентов и врачей, одного электронногоучебника, автором рационализаторских предложенийи научных монографий. Под его руководствомподготовлены и защищены 5 кандидатских диссертаций.Мы сердечно поздравляемСергея Михайловича с 50-летием!Желаем здоровья, успехов в научнойи трудовой деятельности!Ассоциация онкологовРеспублики Башкортостан

94ЮБИЛЕЙНЫЕ ДАТЫ, ПОЗДРАВЛЕНИЯКреативная хирургия и онкологияÏÎÇÄÐÀÂËÅÍÈÅ ËÓ×ØÅÌÓÂÐÀ×Ó-ÎÍÊÎËÎÃÓÐÎÑÑÈÈАссоциация онкологов Республики Башкортостанпоздравляет врача-онколога 8-го хирургическогоотделения ГУЗ Республиканского клиническогоонкологического диспансера г.Уфа Батталову ГюзельЮрьевну с победой в конкурсе «Лучший врачонкологРоссии».Гюзель Юрьевна Батталова – не только практикующийвысококвалифицированный врач, но иученый, педагог, общественный деятель. Впередиу доктора медицинских наук, врача высшей категорииГ.Ю. Батталовой большое количество планов,идей, их воплощения в практику здравоохранения.Успехов Вам,наш дорогой коллега!Ассоциация онкологовРеспублики Башкортостан

ИНФОРМАЦИЯКреативная хирургия и онкология 95 ÁÀÐÑÅËÎÍÅ ÑÎÑÒÎßËÑß25-É ÅÆÅÃÎÄÍÛÉÓÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÊÎÍÃÐÅÑÑС 16 по 20 апреля 2010 года в Барселоне состоялся 25-й Ежегодный урологическийконгресс (25th Anniversary EAU Congress).25-ая годовщина Конгресса – это 25 лет непрерывных усилий по повышениюуровня европейской урологии. За последние 25 лет урологический конгресс сталплатформой для создания новых идей и обновления знаний, выполняя общую цельулучшения обслуживания пациентов во всем мире.В качестве места проведения конгресса был выбран один из крупнейших выставочныхцентров в Испании - Фира Гран Виа (Fira Gran Via). В мероприятии принялиучастие медицинские работники из разных стран мира: Конгресс в Барселоне привлекболее 11000 делегатов и около 3000 представителей компаний.Научная программа Конгресса включала совместные сессии Европейской ассоциацииурологии с ассоциациями урологии Японии, Кореи, Индии, США, Индонезии,Китайской Народной республики, урологический международный конгресс«Кавказ и Центральная Азия», открытый симпозиум онкологической хирургии,консультации по одной из самых горячих тем в области урологии - рака почки.Ежегодный успех урологического конгресса подчеркивает высокое качество егонаучных программ. В этом году также был представлен широкий диапазон тем иактуальных вопросов. Обсуждались такие области медицины, как педиатрия, женскаяурология, реконструктивная и функциональная урология и др.В программе выступлений и дискуссий рассматривались темы: достижения вобласти лечения рака почки, трансплантация почки, фармакотерапия мочевого пузыря,будущее минимально инвазивной терапии, минимально инвазивное лечениелокализованного рака простаты, функциональная урология: переход от наукик клинической практике, предраковые поражения органов мочеполовой системы,рак предстательной железы и мочевого пузыря, рак яичка, невропатические дисфункцииработы мочевого пузыря у детей, хирургия мочеточника, экспериментальнаятерапия и диагностика рака простаты, молекулярные основы рака простаты иэкспертный анализ новых возможностей в лечении больных раком простаты и многиедругие.Источник: медицинский порталwww.remedium.ru

96Креативная хирургия и онкологияТРЕБОВАНИЯ К РУКОПИСЯМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ В ЖУРНАЛ «КРЕАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ОНКОЛОГИЯ»«Креативная хирургия и онкология» - регулярное рецензируемое научно-практическое медицинское издание, в котором публикуются результатыоригинальных исследований, описания клинических случаев, научные обзоры, лекции, дискуссии, нормативные документы.Редакция руководствуется положениями «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы» — так называемымВанкуверским стилем. В связи с этим к печати будут приниматься только статьи, оформленные в соответствии с этими требованиями.В редакцию направляется 1 экземпляр статьи и ее электронный вариант (подписанный) с названием файла по фамилии первого автора.Файлы на магнитном носителе предоставляются на CD-диске (CD-RW) только в формате *.doc. Диск должен быть подписан (фамилия автора и названиестатьи). Без электронной версии рукописи и электронного адреса ответственного автора материалы не рассматриваются. Электронный вариантстатьи должен полностью соответствовать печатному тексту.Статья, набранная в текстовом редакторе Word, шрифт Times New Roman, 14, междустрочный интервал 1,5 (в таблицах междустрочный интервал1), форматирование по ширине, без переносов и нумерации страниц, должна быть напечатана на одной стороне листа бумаги размером А4, левоеполе 30 мм, остальные 20 мм. Объем статьи должен составлять не менее 5 страниц печатного текста.На последней странице основного текста должны быть подписи всех авторов. Подписи авторов под статьей означают согласие на публикациюна условиях редакции, гарантию авторами прав на оригинальность информации, соблюдение общепринятых правовых норм в исследовательскомпроцессе и согласие на передачу всех прав на издание и переводы статьи редакции журнала «Креативная хирургия и онкология».Редакция не всегдаразделяет мнения авторов и не несет ответственности за недостоверность публикуемых данных. Редакция журнала не несет никакой ответственностиперед авторами и/или третьими лицами и организациями за возможный ущерб, вызванный публикацией статьи.Для публикации статей аспирантов и соискателей обязательно рекомендательное письмо научного руководителя. Плата с аспирантов за публикациюрукописей не взимается.Редакция вправе изъять уже опубликованную статью, если выяснится, что в процессе публикации статьи были нарушены чьи-либо права илиобщепринятые нормы научной этики.О факте изъятия статьи редакция сообщает автору, который представил статью рецензенту и организации, где работа выполнялась.Схема построения статьи:1. В начале 1-й страницы приводятся название статьи, инициалы и фамилии всех авторов, наименование учреждения, где была выполненаработа. Далее приводятся полные Фамилия, Имя, Отчество автора и соавторов, должности, место работы с указанием индекса, рабочего телефона скодом региона, адрес электронной почты. Далее следует резюме статьи на русском языке, ключевые слова (не более пяти). Резюме должно отражатьосновную цель исследования и его результат.2. Далее на английском языке название статьи, инициалы, фамилия авторов, учреждение, где выполнена работа, резюме статьи, ключевыеслова. Текст на английском языке должен быть аутентичен русскому тексту.3. Статья должна иметь введение (содержать краткое введение в проблему), цели и задачи исследования, материалы и методы исследования,результаты, заключение (выводы).4. Цитируемая литература приводится в конце статьи на отдельном листе. Список литературы печатается в алфавитном порядке (сначала публикациина русском языке, далее – иностранные), согласно ГОСТ 7.1-84. В тексте ссылки даются в квадратных скобках (если ссылка на несколькоисточников, то через запятую без пробела) в соответствии с номером в списке литературы.5. Статья должна быть тщательно отредактирована и выверена авторами. Исправления и пометки от руки не допускаются. Сокращения слов недопускаются, кроме общепринятых. Аббревиатуры включаются в текст лишь после их первого упоминания с полной расшифровкой: например, ракмолочной железы (РМЖ). В аббревиатурах использовать заглавные буквы.6. Специальные термины приводятся в русской транскрипции. Химические формулы и дозы визируются автором на полях. Математическиеформулы готовят в специализированных математических компьютерных программах или редакторах формул типа «Equation».7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Иметь порядковый номер и название. Место в тексте, где должен быть помещенрисунок, обозначается на поле слева квадратом с указанием в нем номера или названия рисунка. Иллюстрации (с обязательной подписью иуказанием номера рисунка) представляются в электронном виде отдельными файлами в формате TIFF (расширение для PC *.tif) или JPEG с минимальнойкомпрессией (расширение *.jpg) в натуральную величину с расширением 300 dpi (точек на дюйм). Рисунки в виде внедренных в Word’95/97файлов НЕ ПРИНИМАЮТСЯ!8. Таблицы должны быть наглядными, иметь название, порядковый номер, заголовки должны точно соответствовать содержанию граф. Накаждую таблицу должна быть ссылка в статье. Таблицы должны быть внедрены в текст.9. Диаграммы оформляются аналогично рисункам, в виде отдельных файлов в формате TIFF или JPEG (с минимальной компрессией) в натуральнуювеличину с расширением 300 dpi (точек на дюйм). Место в тексте, где должна быть помещена диаграмма, обозначается на поле слева квадратомс указанием в нем номера или названия диаграммы.10. Редакция оставляет за собой право на сокращение и редактирование присланных статей.11. Статьи, оформленные не в соответствии с настоящими требованиями, рассматриваться не будут, присланные рукописи не возвращаются.Образцы оформления литературы:Статья в журнале Суконко О.Г. Лимфодиссекция при раке почки // Хирургия. – 2003. – №7. - С. 2–5.Книга Горбунова В.А., Маренич А.Ф., Михина З.П. и др. Консервативное лечение рака легкого. - М.: Литтерра, 2005. - 128 с.Глава в книге,статья в сборникеРедакторы, составителив качестве авторовМатериалыконференцийСидоров М.А., Гансе В.В. Экстренные полостные эндоскопические исследования и операции // Хирургия: наукаи труд. - Н.Новгород: НГМА, 1999. - С.48—50.Эпидемиология и факторы риска ишемической болезни сердца / Под ред. А.Н.Климова. - Л.: Медицина, 1989. - 176 с.Рак молочной железы. Возможности комбинированного лечения // Тез. докл. II Всерос. науч.практ. конф. с международнымучастием. - Н. Новгород, 1995. - С. 211-224.Иностранные издания 1. Irwin D. Antibody responses to hepatitis / D. Irwin, S. Millersbip // Commun. Dis. Public Health. – 2001. - Vol. 4. - №2. - P. 139-140.2. Control of hepatitis / F. Averboff, C. Shapiro, B. Bell et al. // J. Amer. Med Assoc. - 2001. - Vol. 4. - №2. - P. 148-211.