kazuistika – angelmanův syndrom, dívka 18 let vyu ž it í can ist erap ...

VYUŽITÍ CANISTERAPIE U NĚKTERÝCHNEMOCÍ DĚTÍ A SENIORŮKAZUISTIKA – ANGELMANŮV SYNDROM, DÍVKA 18 LETCASE REPORT – ANGELMAN SYNDROME: A GIRL OF 18 YEARS OF AGEDarina UngerováSdružení „Piafa“ ve VyškověX: 1–122, 2008ISSN 1212-4117SummaryCanistherapy is an alternative and supplementary treatment method. In my contribution, I presentthe application of the method in the diagnosis Angelman syndrome (henceforth AS). I demonstratehow canistherapy can positively affect and stimulate social behaviour and how it is possible to reveala hidden potential of skills and capacity thanks to the action of canistherapy. In the case described,this was an intensive 7-day work with a client in the course of a summer reconditioning camp.Key words: Angelman syndrome – canistherapySouhrnCanisterapie je alternativní a doplňkovou léčebnou metodou. Ve svém příspěvku představuji aplikacitéto metody u diagnózy Angelmanův syndrom (dále jen AS). Uvádím, jak canisterapie může pozitivněovlivňovat a stimulovat sociální chování a jak díky působení canisterapie můžeme odhalit skrytýpotenciál dovedností a schopností. V tomto případě jde o intenzivní sedmidenní práci s klientkouv rámci letního rekondičního tábora.Klíčová slova: Angelmanův syndrom – canisterapieOSOBNÍ ANAMNÉZAJedná se o dívku, která se jmenuje Lena (jménobylo změněno) a je jí 18 let. Navštěvuje pomocnouškolu. Lena je plachá astenická dívenka, bezzájmu o kontakt jak s dospělými, tak také s dětmi.Je těkavá, oční kontakt nevyhledává, spíšejej odmítá. V novém prostředí své okolí prozkoumáváa mapuje, o nové věci jeví zájem jenpovrchně. Má soustavné únikové tendence,které se snaží brzdit, ale nedaří se jí to vůlíovlivnit, proto neustále odbíhá, schovává se dokouta, uzavírá se do vlastního světa, vzlyká nebokřičí. Nové prostředí ji působí i somatickégastrointestinální obtíže a objevují se i prvkyautoagresivity.Zadání úkolů rozumí a plní úlohy formoupokus a omylu. Vědomí úkolu není rozvinuto.Je schopna plnit senzomotorické úkoly,jako je srovnávání, přiřazování a třídění s četnýmiodklony a výkyvy pozornosti. Do výkonnostise promítají i změněné stavy vědomí, kdynereaguje na pokyn a je zahloubaná ve vlastnímsvětě.Grafomotorické dovednosti jsou na úrovni4–6 let (jednoduchý hlavonožec), kdy nejevízájem o projev kresbou.Verbální subtesty zvládá výběrově, podlestavu mysli a pozornosti odpovídá pasivní slovnízásoba věku 4–9 let.Mentální úroveň je v dolním pásmu střednímentální retardace.Školní výkonnost je výrazně vyšší, neboťve známém kolektivu pod vedením autoritytřídní učitelky je schopna plnit individuální plánpomocné školy.Sebeobsluhy je schopná pouze pod dohledem.Citové vazby Leny jsou výrazně zaměřenyna osoby, které o ni pečují – matka, prarodiče,učitelka ve škole, okruh nejbližších spolužáků,asistentka, která dochází do rodiny. V centruemočních vztahů je pomocná učitelka, kterápůsobí jako motivující i facilitující prvek. Citovéprojevy děvčete jsou ambivalentní, objevuje sei agresivita k nejbližším lidem. Přicházející emocereflektuje málo a intenzita příjmu se pro nevýraznoumimiku v obličeji dá velmi těžce posoudit.Převládá obrana ega.38 Kontakt – supplement/2008

RODINNÁ A OSOBNÍ ANAMNÉZALena žije v úplné rodině společně se svou o šestlet mladší sestrou, která je stejně postižená. Vespolečné domácnosti žijí také její prarodiče, kteříse na péči o obě děti velmi významně podílejí.Otec odešel od rodiny před dvěma letya jeho úlohu v rodině nahradil matčin přítel.Matka je s dcerami doma a využívá dávek k péčio osobu blízkou. Rodinný rozpočet vylepšujevýrobou a prodejem keramiky. Je velmi výtvarněnadaná a dokonce je ve Svazu umělců.Rodina žije ve vlastním rodinném domě.Jejich finanční situace je uspokojivá.DiagnózaU Leny byla stanovena tato diagnóza: postiženíprogredujícím syndromem s výraznými maladaptačnímiprojevy autistického zabarvenís mentální retardací. Při genetickém vyšetřeníbyly nalezeny abnormality způsobující AS.AS je charakterizován duševním postižením,mikrocefalií, nápadným obličejem, nemotivovanýmiepizodami smíchu a ataktickoškubavýmipohyby končetin.Hlavní příznakyStředně těžká až těžká mentální retardace, paroxizmysmíchu, chybějící vývoj řeči.Mikrobrachycefalie, okcipitální rýhy, hypoplaziestředu obličeje, makrostonie, progenie,protruze jazyka při smíchu, řídké zuby, atrofie n.pigmentové poruchy chorioidey a iris.Strnulá chůze, atakticko-škubavé pohybykončetin, svalová hypotonie, občasná hyperreflexie,neklasifikovatelné záchvatové onemocnění.Doplňující nálezyModré oči, světlé vlasy, snížená potřeba spánku.Průběh, prognózaCo se týče mentálního stavu, není žádná progrese,řeč se nevyvíjí. Zmírnění epileptických záchvatůroste s věkem. Poruchy chůze pro skoliózu,kloubní kontraktury, hemiplegii, adipositas.Normální menarche a menstruace.Diferenciální diagnostikaSyndrom Rettův (54). ATR-X syndrom (250),ataktické cerebrální parézy.Konzultace s odborníkem ohledně praktikovanéCT u klientkyCanisterapii doporučil ošetřující psycholog.Vzhledem k tomu, že sociabilita dívky je nejproblematičtějšísložkou její osobnosti a že dětis AS milují zvířata, bylo doporučeno zapojení sedo programu hipoterapie i canisterapie.Psycholog předeslal, že některé děti s ASzvířata jen rády pozorují a do kontaktu sev žádném případě nesmí nutit. Vzhledemk nedostupnosti canisterapie v místě bydlištědívky se rodiče rozhodli využít programu hipoterapiea canisterapie v letních měsících v rámcirekondičních pobytových táborů, které organizujenaše sdružení.Ukázalo se, že dívka se těchto táborů zúčastňujevelmi ráda, je schopna se pomocí asistentkyzapojit do celého táborového programu,který jí přináší užitek nejen po stránce fyzické,psychické, ale také sociální.Pozitivní působení canisterapie se projevujetaké v tom, že dívka se canisterapie v rámcitěchto táborů účastní pravidelně již několik let.Stanovené cíleCíle CT u klientky byly koncipovány ve spoluprácis ošetřujícím psychologem, fyzioterapeutem,speciálním pedagogem a také terapeuty,kteří v minulosti s Lenou spolupracovali, dáletaké s matkou a osobní asistentkou.V uplynulých obdobích se canisterapieu Leny zaměřovala zejména na zlepšení fyzickékondice, uvolnění napětí před hipoterapiía prohloubení spolupráce.Pozitivní vliv CT se projevil také tím, žerodina si minulý rok pořídila fenku golden retrívra.Vzhledem k tomu, že se u Leny projevujeneschopnost sociálního chování, kontaktua vzrůstající agresivity, rozhodli jsme se zaměřitprávě na ovlivnění těchto složek Leniny osobnostia zjistit, zda canisterapie může přispětk jejich zlepšení.Stimulace sociálního chování:• soucit• ohleduplnost• trpělivost• prohloubení schopnosti spolupráce(potlačení egoismu)• respektování druhé bytosti, rozvoj empatie• poskytování péčeVYUŽITÍ CANISTERAPIE U NĚKTERÝCHNEMOCÍ DĚTÍ A SENIORŮKontakt – supplement/2008 39

VYUŽITÍ CANISTERAPIE U NĚKTERÝCHNEMOCÍ DĚTÍ A SENIORŮ• komunikace s jinou bytostí – verbálníi neverbální• rozvoj zodpovědnosti• snižování agrese• nácvik chování k živému zvířeti – psoviPlán intervence• Délka spolupráce – 1 týden• Frekvence – denně• Čas – 10.00–10.45 hod.• Doba trvání CT – 45 minut• Místo konání CT – převážná částv prostorné bezbariérové místnosti –v herně – menší část venku.• Rámec – letní rekondiční pobytový tábor,návaznost na hipoterapii• Metoda – Animal asisted activies (AAA)• Forma – individuální s účastí asistentky• Oblast působení CT – socioterapieVLASTNÍ INTERVENCE CT– POUŽITÉMETODY, DÍLČÍ CÍLE + HODNOCENÍPrvní setkáníPlán:1. Seznámení, vzájemné představení, popispejsků, naladění.2. Předvedení povelové techniky, odměněnípsa piškotem.3. Házení míčků pejskovi, prolézání tunelem.4. Hlazení, česání…Cíle1. Seznámení, naladění na CT, sblížení se,navození příjemné atmosféry, mapovánísituace, momentálního rozpoložení, strachu,úzkosti apod.2. Zaujmout, motivovat ke spolupráci, navoditpřátelskou atmosféru, sblížení se psem,kontakt, mapování situace.3. Motivace k spolupráci, zábava, pohyb, navázáníužšího kontaktu, trpělivost, respektovánídruhé osoby.4. Ukončení, zklidnění, naladění na příštísetkání…HodnoceníLena přišla pozitivně naladěna. Dobrá náladapřetrvávala po celou dobu CT. Znatelné vzrušeníze psa bylo bez projevů agresivity či úzkosti.Po celou dobu CT vyhledávala dotekový kontakts asistentkou, smála se. Velmi mě překvapilo,že si Lena pamatovala jméno psa „Pluta“.Pluto je velký černý chlupatý pes, který vzbuzujerespekt. Na Lenu v loňském roce udělal zřejměsilný dojem. Rozhodla jsem se toho využíta pracovala jsem převážně s ním.Lena se mnou spolupracovala a komunikovalapouze prostřednictvím asistentky, dát pamlsekpsovi nechtěla. Dotekový kontakt se psembyl pouze na vyzvání. Během CT průběžné odmítalaspolupráci, jednala bez očního kontaktu.Druhé setkáníPlán:1. Přivítání, připomenutí přítomných pejsků,sdělení zážitků a dojmů z minulého dne čirána.2. Povelová technika – Lena si bude mocisama vyzkoušet dát Plutovi povel, odměněnípsa piškotem.3. Házení míčků pejskovi, prolézání tunelem.4. Hlazení, česání, péče o psa…Cíle1. Naladění na CT, sblížení se, navození příjemnéatmosféry, mapování situace, momentálníhorozpoložení, strachu, úzkosti,motivace ke spolupráci apod.2. Rozvoj komunikačních dovedností, verbálníchi neverbálních projevů, odvahy, uvědoměnísi své vlastní individuality, spolupráce,vztah k psovi a kontaktu s ním.3. Motivace ke spolupráci, zábava, pohyb,navázání užšího kontaktu.4. Ukončení, zklidnění, naladění k příštímusetkání…HodnoceníDnes se mnou Lena začala komunikovat, ptalase: „Kde je Pluto?“, „Kde je Irenka?“ „Co dělá?“,„Kde je Pepe?“ atd. Vše probíhalo bezočního kontaktu se mnou, poprvé ale navázalaoční kontakt se psy (Pluto a Agáta).Spolupráci při dnešních činnostech hodnotímvelmi dobře. Lena plnila všechny úkoly, bylovidět, že má radost. Dala Plutovi dva povely –sedni a nazdar. Při podávání tlapky uhnula rukou,ale s pomocí asistentky se dokázala tlapkydotknout. Odměnila Pluta piškotem tak, že midala piškot, ať ho Plutovi dám sama. Chováníke psovi bylo velmi pěkné, bez projevu agrese.Fyzický kontakt se psem probíhal zatím jen na40 Kontakt – supplement/2008

vyzvání. Při závěrečném zklidnění připravilaLena Plutovi misku s vodou. Měla radost, kdyžviděla, jak pije.Třetí setkáníPlán:1. Přivítání, připomenutí přítomných pejsků,sdělení zážitků a dojmů z minulého dne čirána.2. Hra s názvem – Co má pejsek v tašce? Pesmá na hřbetě připevněny kapsy, do kterýchjsem ukryla různé předměty. Úkolem Lenybude tašky rozepnout, vytáhnout předměty,poznat je a pojmenovat. Poté si s nimi můžemehrát a pak uklidit zpět do tašek.3. Házení míčků pejskovi, prolézání tunelem,povelová technika.4. Hlazení, česání, péče o psa, připevněníobojku vodítka, krátká procházka po místnostise psem na vodítku…Cíle1. Naladění na CT, sblížení se, navození příjemnéatmosféry, mapování situace, momentálníhorozpoložení, strachu, úzkostiapod.; motivace ke spolupráci.2. Rozvoj komunikačních dovedností, slovnízásoba, verbální i neverbální projev, prohloubeníspolupráce, kontaktu se psem.3. Motivace ke spolupráci, zábava, pohyb,navázání užšího kontaktu se psem.4. Ukončení, zklidnění, naladění k příštímusetkání, rozvoj něhy a citu k živému tvoru,péče o psa, zodpovědnost…HodnoceníDnes Lena přišla sama bez asistentky (důvodemnepřítomnosti byly zdravotní komplikace druhédívky, kterou měla také na starosti). Čekala jsem,co se bude dít bez asistentky, Lena však bylavelmi dobře naladěná. Dnes poprvé spontánněnavázala fyzický kontakt se psem i se mnou.Dávala Plutovi i Agátě pusinky stejně jako mně.Vytahování předmětů z tašky ji velmi bavilo, aleo nalezené předměty zájem nejevila, stále vytahovaladalší a další věci jakoby něco hledala.Některé předměty poznala např. hřeben, tužka,telefon atd.Opět mi dávala plno otázek. Ochotně spolupracovalaaž do chvíle, kdy v herně objevilastavebnici, která ji velmi zaujala. Vzpomnělajsem si, že už v minulém roce ji dílky z této stavebnicezaujaly. Jsou to takové plastové barevnévýlisky. Lena jim říká kartičky. Nabrala si jichplnou hrst a třídila je. Snažila jsem se tedy tutojejí zábavu využít a dávat ji úkoly, nabízet různémožnosti, co z dílků postavit, kam je dát nebokomu je půjčit. Lena byla tak zaujatá kartičkami,že cokoli jiného odmítala. Zaujalo mě, žei v třídění měla svůj systém (preferovala určitýpočet kusů a také např. kombinaci barev). Dnešnísetkání skončilo příchodem asistentky, kterási odváděla Lenu samozřejmě i s kartičkami,protože je razantně odmítla komukoli vydatz ruky.Čtvrté setkáníPlán:1. Přivítání, připomenutí přítomných pejsků,sdělení zážitků a dojmů z minulého dne čirána.2. Opět hra s názvem – Co má pejsek v tašce?Dnes jsem ukryla do tašky Leniny kartičkyi jim podobné. Budeme si kartičky od Plutapůjčovat a zase mu je vracet. Můžeme jepůjčovat také Lenině sestře, která také bývápřítomná při CT, asistence, Agátě apod.Povelová technika, odměnění psa piškotem.3. Procházka venku se psem na vodítku.4. Hlazení, odměnění psa, péče o psa…Cíle1. Naladění na CT, sblížení se, navození příjemnéatmosféry, mapování situace, momentálníhorozpoložení, strachu, úzkostiapod.; motivace ke spolupráci.2. Rozvoj sociálních dovedností, komunikace,empatie.3. Motivace ke spolupráci, zábava, pohyb,navázání užšího kontaktu.4. Ukončení, zklidnění, naladění k příštímusetkání…HodnoceníLena dnes přišla mírně rozladěná, dle asistentkyv noci moc nespaly, také se počurala. Únavua podrážděnost jsem pozorovala i u asistentky,což se také mohlo přenášet na děvčata.Po úvodním přivítání jsem Lenu vybídla, aťse podívá, co má Pluto v tašce. Lena odmítla.Prozradila jsem jí, že tam má kartičky, které simůže půjčit. Měla velkou radost a hned rozepínalatašky. Vybírala si kartičky, ale jen ty plasto-VYUŽITÍ CANISTERAPIE U NĚKTERÝCHNEMOCÍ DĚTÍ A SENIORŮKontakt – supplement/2008 41

VYUŽITÍ CANISTERAPIE U NĚKTERÝCHNEMOCÍ DĚTÍ A SENIORŮvé barevné. Na vyzvání, zda půjčí kartičku takémně, byla ochotna je půjčit, ale jen ty, co se jínelíbily. Postupně se nechala přesvědčit a půjčovalai ty své kartičky, a to jak mně, tak i asistence,své sestře či Agátě. Nakonec kartičky vrátilaPlutovi. Velmi pěkně spolupracovala, hezky sechovala. Oční kontakt navázala se mnou i sepsy. Plutovi a Agátě dnes poprvé dala piškotz ruky.Procházka s pejskem na vodítku byla příjemnánejen pro Lenu, ale i pro asistentku. Bylato příjemná relaxace. CT dnes hodnotím velmipozitivně, zejména její první část, kdy Lena projevilaempatii a ochotu se podělit o své kartičky.Páté setkáníPlán:1. Přivítání, připomenutí přítomných pejsků,sdělení zážitků a dojmů z minulého dne čirána.2. Agility překážky + agility z těl. Lena si dnesbude moci projít překážkovou dráhus pejskem, poté si společně vymyslíme různépřekážky, které můžeme pejskovi samyvytvořit, např. rozkročíme se a pejsek prolezejako tunelem, nastavíme nohu a pejsekpřeskočí…3. Procházka venku se psem na vodítku.4. Hlazení, odměnění psa, péče o psa…Cíle1. Naladění na CT, sblížení se, navození příjemnéatmosféry, mapování situace, momentálníhorozpoložení, strachu, úzkostiapod.; motivace ke spolupráci.2. Rozvoj sociálních dovedností, komunikace,empatie, trpělivost, tvořivosti, zábava.3. Motivace ke spolupráci, zábava, pohyb,navázání užšího kontaktu, spolupráce, sociálníkontakt.4. Ukončení, zklidnění…HodnoceníLena se den ode dne zlepšuje jak v otázce komunikace,očního kontaktu, tak i spolupráce.Dnes jsem využila toho, že při CT bylo přítomnéštěně s lehce zraněnou tlapkou. Lena rozumí,co je bolest. Bylo velmi dojemné pozorovat, jakhladila jemně štěně a foukala mu na zraněnounožku. Závěrečná vycházka probíhala tak, žeLena vzala štěně velmi jemně do náručí a nosilaje venku. Nechtěla je pustit dokonce, i když užměla jít jezdit na koni. Štěně mi nakonec vrátila.Já i asistentka jsme z dnešní CT měly velkouradost.Šesté setkáníJde o poslední den, kdy je pro děti připraventáborový program. Vše je uzpůsobeno tak, abyse děti připravily na odjezd domů. Terapie protoneprobíhají klasickou formou, ale ladí se spíšedo pasivní formy. Děti se mohou rozloučits koníky v ohradě, pohladit si je nebo jim dátněco dobrého. Také s pejsky tráví společný časvenku, mohou si pejska pohladit, pomazlit ses ním atd.Následuje pak večerní zhodnocení celéhopobytu u táboráku, kde se mohou děti vyjádřit,co se jim nejvíce líbilo či nelíbilo, rozdávají sediplomy a odměny.Tento den za Lenou přijela maminka, takžeLena byla velmi radostná a stále se k mamincetiskla, všude ji následovala. Ukazovala jí pejsky,řekla jí, jak se jmenují. Při vyprávění zážitkůz CT radostně poskakovala a tleskala.S maminkou jsme se dohodly na další spoluprácina příští rok s tím, že maminka se pokusízařídit si věci tak, aby obě děti mohly na tábořestrávit alespoň dva týdny.CELKOVÉ HODNOCENÍHodnocení z pohledu terapeutaVliv CT u Leny hodnotím velmi kladně. Prokázalose, že stimulace sociálního chování, rozvojekomunikace, spolupráce a také snižování agresivitypomocí psů může hrát důležitou roli a jemožné v těchto oblastech dosáhnout určitéhozlepšení. Zaznamenala jsem pokrok v projevechempatie, spolupráce a zejména považuji CT zavhodnou metodu k odpoutání pozornostiz vlastního světa Leny na její nejbližší okolí.Hodnocení z pohledu asistentkyCT hodnotí také velmi pozitivně. U děvčat zaznamenalanejen to, že je program CT zaujal,přinášel jim radost a zklidnění, ale velký pokrokzaznamenala také v ochotě spolupracovata v sociálních dovednostech. Nevýhodou je, ževliv CT není zatím dlouhodobější. Jde spíšeo zjištění, jaké rezervy v sobě dívky mají a jakésložky osobnosti se dají nadále rozvíjet. Alei tato zjištění jsou velmi důležitá a přínosná, jakuvedla.42 Kontakt – supplement/2008

Hodnocení z pohledu matkyMatka nebyla sice přítomna vlastní CT, aleo průběhu byla informována psychologem, terapeutem,asistentkou a také z dokumentace.Mohla však při příjezdu zaznamenat reakce Leny.Poznala, že děvčata jsou spokojená, zklidněná.Také pozitivní zprávy o průběhu CT matkuvelmi těšily. Potvrdila, že dlouhodobější efekt,co se týká psychické a sociální stránky u Leny,nezaznamenala. Pro matku je CT u Leny hlavnězdrojem odpočinku od náročné celoroční péče,kdy má jistotu, že děvčata nestagnují a nebudese zhoršovat jejich psychický stav. Je ráda, kdyžjí další osoby potvrdí skrytý potenciál, kterýv sobě Lena má. Další přínos CT vidí ve velkémmnožství nových podnětů a zkušeností,které pak může Lena v životě různým způsobemuplatnit.VYUŽITÍ CANISTERAPIE U NĚKTERÝCHNEMOCÍ DĚTÍ A SENIORŮ* Literatura dostupná u autora příspěvkuDarina Ungerovápiafa@piafa.czKontakt – supplement/2008 43