Download - Medicinski fakultet - Univerzitet u Beogradu

MEDICINSKA ISTRAŽIVANJA VOL. 45 / SVESKA 1 / 2011 

ČASOPIS MEDICINSKOG FAKULTETA UNIVERZITETA U BEOGRADU 

MEDICINSKA ISTRAŽIVANJA 

Članovi - Members: 

Akademik Miodrag Ostojić 

Akademik Vladimir Kostić 

Akademik Vladimir Bumbaširević 

Akademik Dragan Micić 

Prof. dr Predrag Peško, dopisni član SANU 

Prof. dr Nebojša Lalić, dopisni član SANU 

Prof. dr Lazar Davidović 

Prof. dr Gordana Basta- Jovanović 

Prof. dr Vesna Bošnjak-Petrović 

Prof. dr Tanja Jovanović 

Prof. dr Dragan Delić 

Prof. dr Laslo Puškaš 

Prof. dr Sandra Šipetić-Grujičić 

Prof. dr Nada Dimković 

Doc. dr Ivanka Marković 

Doc. dr Vladimir Trajković 

Asist. dr Petar Otašević 

Asist. dr Vojislav Parezanović 

UREĐIVAČKI ODBOR - EDITORIAL BOARD 

GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK - EDITOR-IN-CHIEF 

Prof. dr Đorđe Radak 

UREDNIK - EDITOR 

Prof. dr Aleksandar Ljubić 

SEKRETAR - SECRETARY 

Prof. dr Zvezdana Kojić 

TEHNIČKI SEKRETAR 

Milanka Ćirić 

Članovi odbora iz inostranstva: 

Members of the board from foreign countries 

Eвгений Иванович Чазов - Rusija, Russia 

Николай Романович Палев - Rusija, Russia 

Basil D. Thanopoulos - Grčka, Greece 

Nicholas Kastilambros - Grčka, Greece 

Aлександр Аметов - Rusija, Russia 

Manuel Serrano-Rios - Španija, Spain 

Felipe F. Casanueva - Španija, Spain 

Maria Angelica Milgino - Brazil, Brasil 

Ralf Ferdinand Basting - Nemačka, Germany 

Albert Hofman - Holandija, Netherland 

Guido Macchiarelli - Italija, Italy


Dosadašnja izdanja: 

MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U BEOGRADU, Zbornik radova, Tom 1. Sv. 1962. i tom 1. Sv. 1. 1964. 

ZBORNIK RADOVA, povodom 50-godišnjice rada Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, Beograd 1970. 


Časopis Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, Beograd, Sveska IV-V, 1971. 

Časopis Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, Beograd, Supplementum 1, 1971. 

Časopis Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, Beograd, Sveska VI-VII, 1972. 

Časopis Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, Beograd, Vol. 6., Sveska 1-2, 1973. 











Časopis Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, Beograd, Vol. 11., Supplementum 1, 1978. 

Časopis Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, Beograd, Vol. 11., Sveska 1, 1978. 




Časopis Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, Beograd, Vol. 13., Supplementum 1-2, 1980. 























































Časopis Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, Beograd, Vol. 42., Sveska 1, 2008 











2



GODINA 2011. SADRŽAJ - CONTENTS VOL. 45. Sveska 1 

UČESTALOST POJAVE ANEURIZME ABDOMINALNE AORTE 

U BOLESNIKA SA DIABETES MELLITUSOM 

ABDOMINAL AORTIC ANEYRISM PREVALENCE IN PATIENTS 

WITH DIABETES MELLITUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 

Popov Petar, Ružićić Dušan, Babić Srđan, Tanasković Slobodan, 

Gajin Predrag. Lozuk Branko, Radak Đorđe 

KARCINOM TESTISA – PRIKAZ SLUČAJA BOLESNIKA 

SA RETROPERITONEALNOM UZNAPREDOVALOM BOLESTI 

TESTICULAR CANCER – CASE REPORT OF THE PATIENT 

WITH RETROPERITONEAL ADVANCED DISEASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 

Branislava Jakovljević, Snježana Miličević, Gordana Grubor , Aleksandra Salapura, 

Ljiljana Latinović, Rada Rašeta, Stanka Mijatović,Slobodan Hajder 

DA LI JE CREST STUDIJA PREKRETNICA U PRECIZIRANJU INDIKACIJA 

ZA LEČENJE KAROTIDNE BOLESTI DILATACIJOM SA STENTOM? 

IS CREST STUDY A TURNING POINT IN DETERMINING INDICATIONS 

FOR CAROTIDE DISEASES TREATMENT BY STENT DILATATION? . . . . . . . . . . . . . . . 17 

Đorđe Radak, Predrag Jovanović 

LIJEČENJE HRONIČNOG RATNOG OSTEOMIJELITISA TIBIJE 

PRIMJENOM RAZLIČITIH METODA 

TREATMENT OF CHRONIC OSTEOMYELITIS IN WARTIME 

BY APPLYING DIFFERENT METHODS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 

Predrag Grubor, Milan Grubor 

WHITE DOT SINDROM – STADIJUMI RAZVOJA BOLESTI 

WHITE DOT SYNDROME – STAGES OF THE DISEASE DEVELOPMENT . . . . . . . . . . . . 30 

Jelena Paović, Predrag Paović, Natalija Kosanović Jaković 

AN ANALYSIS OF THE CURRENT USE OF ANIMALS IN TEACHING 

PHYSIOLOGY AND PHARMACOLOGY IN SELECTED UNIVERSITIES 

IN EASTERN EUROPE – MEETING REPORT 

ANALIZA AKTUELNE UPOTREBE ŽIVOTINJA U NASTAVI FIZIOLOGIJE 

I FARMAKOLOGIJE NA IZABRANIM UNIVERZITETIMA 

U ISTOČNOJ EVROPI – IZVEŠTAJ SA SASTANKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 

Kojic Zvezdana, Dewhurst David 

3


UčESTALOST pOJAVE ANEURIzME AbDOMINALNE 

AORTE U bOLESNIKA SA DIAbETES MELLITUSOM 

AbDOMINAL AORTIC ANEYRISM pREVALENCE IN 

pATIENTS WITH DIAbETES MELLITUS 

Popov Petar, Ružićić Dušan, Babić Srđan, Tanasković Slobodan, 

Gajin Predrag. Lozuk Branko, Radak Đorđe 

Sažetak: Diabetes mellitus se smatra za bolest 

dvadest prvog veka dok se učestalost pojave 

novih slučajeva aneurizmi abdominalne aorte 

usedmostručila unazad dvadeset godina. 

Broj bolesnika koji imaju oba ova oboljenja nikada 

nije jasno definisan tim pre što su riziko faktori za 

nastanak bolesti isti ili slični. 

Objavljeni radovi iz ove oblasti su nepotpuni i 

često međusobno oprečnih rezultata. 

Urađena je meta analiza 11 najrelevantnijih 

studija. Od toga su četiri studije isključene 

jer ili nije postojala kontrolna grupa ili je bila 

neodgovarajuća (pacijenti sa aorto-okluziovnom 

bolešću, ili su posmatrane samo određene 

podgrupe-pacijenti sa karotidnom stenozom 

ili žene sa posledicama vezanim za AAA). 

Analizirajući preostalih sedam studija pokazano 

je da je mala verovatnoća javljanja dijabetesa u 

bolesnika sa AAA (OR=0.65, 0.60-0.70, p


Uprkos teoretski sličnom patogenetskom mehanizmu 

nastanka, veza između dijabetesa i 

AAA ostaje još uvek nedovoljno jasna, a objavljeni 

radovi iz ove oblasti su nepotpuni i često 

međusobno oprečnih rezultata. U ovom radu, 

analizirajući studije iz ove oblasti, cilj je da jasnije 

opišemo prevalence javljanja dijabetesa u osoba sa 

AAA kao i kratak pregled mogućih faktora koji 

objašnjavaju vezu između dijabetesa i AAA. 

Prevalenca Aneurizme abdominalne 

aorte kod osoba sa dijabetesom 

Pregledano je jedanaest radova koji analiziraju 

vezu između dijabetesa i AAA (Tabela 1), od kojih 

prva tri daju međusobno oprečne rezultate. 

Simoni et al. (8) u prospektivno populaciono-observacionoj 

studiji jedne oblasti u Italiji, uključeni 

bolesnici su starosti od 65-75 godina. Od 1601 

posmatranih bolesnika, prevalenca dijabetesa bila 

je 14% kod osoba bez AAA (dijametar 3cm, n=70; p=0.964) (8). Slična observaciona 

studija urađena je u Engleskoj, koja je poredila 

učestalost komorbiditeta kod ljudi između 65- 

80 godiina starosti, rezultati pokazuju da nije 

uočene statistički značajna razlika u prevalenci 

javljanja dijabetesa u bolesnika sa i bez AAA (OR 

0.8%, CI 041-1.58; p=0.50) (9). Obe ove studije 

imale su približno jednak broj muškaraca i žena 

uključenih u istraživanje. Sa druge strane, retrospektivna 

kontrolisana studija slučaja izvedena je 

u dve Univerzitetske bolnice u Bostonu, poredeći 

učestalost javljanja dijabetesa u pacijenata koji su 

imali hirušku intervenciju na aorti, sa pacijentima 

sličnih godina kod kojih je urađena apendektomija. 

Rezultati ukazuju na statistički značajnu negativnu 

korelaciju između AAA i dijabetesa (OR 

0.78, CI 062-098; p=0.03) (10). Međutim, ova 

studija je uključila osobe i mmlađe životne dobi 

(50-84 godina). U sve tri navedene studije nisu 

definisani kriterijumi koji su korišćeni za dijagnostiku 

dijabetesa ili sprovođenje odgovarajuće 

terapije. 

Kasnije, jedna Australijska studija je analizirala 

prevalencu AAA u grupi dijagnostikovanih 

dijabetičara, muškaraca starijih od 60 godina, koji 

nisu prethodno imali dijagnostikovane bolesti 

aorte (11). Sedam od 300 posmatranih muškaraca 

imalo je AAA (2.3%). Iako nije postojala 

kontrolana grupa, sa kojom se mogao porediti 

5 

ovaj rezultat, objavili su da razlika je značajno 

niža poredeći ovaj rezultat, sa učestalošću AAA u 

pacijentata bez dijabetesa iz drugih studija (11). 

Lederle et al. (12) objavili su rane rezultate studije 

Aneurysm Detection and Management (ADAM) 

velike observaciono-poulacione studije koja ima 

za cilj da uporedi obeservacionu strategiju u 

lečenju, u odnosu na hiruški tretman malih aneurizmi. 

U studiju je uključenno 73.451 osoba starosti 

od 50-79 godina bez istorije vezane za AAA, 

od čega je 97% osoba muškog pola. Primećena je 

negativna korelacija između dijabetesa i AAA u 

odnosu na sledeće dimenzije AAA: (i) 3.0-3.9 cm 

(OR 0.68, 95% CI 0.6-0.77) i (ii) ≥4cm (OR0.51, 

0.44-0.65) (12). Autori navode da je ova negativna 

korelacija neočekivana s obzirom da ateroskleroza 

i AAA dele mnoge faktore rizika. Ista grupa autora 

objavila je i rezultate istraživanja uključivši 52.745 

novih bolesnika tri godine kasnije. Rezultati su 

potvrdili negativnu korelaciju između dijabetesa 

i AAA u grupi sa malom (3.0-3.9cm) (0.60, 

0.50-0.71) aneurizmom i grupi sa većom (5.5cm). Moguće je, da dijabetes 

deluje protektiovno jedino u ranim stadijumima 

razvoja aneurizme, a da nakon toga 

mehanički faktori imaju ključnu ulogu u ekspanziji 

aneurizme i određivanju njene veličine. Kao i 

ranije, kriterijumi za dijagnozu dijabetesa, ostali 

su nejasni. 

Nakon objavljivanja ADAM studije, još tri 

istraživanja dala su slične rezultate Blanchard 

et al. (14) poredili su učestalost dijabetesa 

novodijagnostikovanih pacijenata sa AAA u 

odnosu na kontrolnu grupu kod je ultrazuvučni 

pregled izvršen po sličnim indikacijama, ali nije 

otkrivena aneurizmatska bolest, međutim nije 

uočena statistički značajna razlika (12% vs. 17%, 

OR 0.32, 0.12-0.88). Dodatna anliza poredila je 

učestalost dijabetesa kod osoba sa aneurizmom 


studije pokazale da pacijenti sa karotidnom 

stenozom imaju veću prevalence AAA u odnosu na 

opštu populaciju (16). Kod bolesnika sa stenozom 

>50% prevalenca AAA≥3.0cm bila je 21.9% kod 

osoba bez dijabetesa vs. 9.2% u dijabetičara (OR 

0.58; p= 0.002), a prevalenca AAA≥4.0 cm bila 

je 10.2% kod osoba bez dijabetesa vs. 2.8% u 

dijabetičara (OR0.32; p=0.002). Autori su pronašli 

signifikantnu negativnu korelaciju između razvoja 

AAA i dijabetesa unutar ove podgrupe. Zaključili 

su da u u gupi nedijabetičara sa karotidnom 

stenozom treba raditi screening za AAA (15). 

Ova studija nije dala kriterijume za dijagnozu 

dijabetesa. 

U nameri da se bliže sagledaju razlike u faktorima 

rizika među AAA i ilijačne okluzivne bolesti 

Shteinberg et al. (17) uradili su prospektivnu 

studiju poredeći grupu bolesnika koje je podvrgnuta 

hiruškom lečenju AAA sa bolenicima kod 

kojih operativna procedura izvedena zbog aortookluzivne 

bolesti (AOD). Saopštili su da je prevalenca 

dijabetesa kod osoba sa AAA 6% a u osoba 

sa AOD 36% (p


(23). Zid dela aorte koja je aneurizmatski izmenjena 

pokazuje pokazuje povećanje proteolitičke 

aktivnosti koja rezultuje deplecijom kolagena i 

elastina (24). Matriks metaloproteinaze (MMPs) 

su grupa proteolitičkih enzima koja ispoljava 

pojačanu aktivnost u anerizmatski izmenjenom 

tkivu čoveka (25). Od njih, MMP-2 glatkih 

mišićnih ćelija i MMP-9 iz makrofaga sintetisane, 

glavne su koje učestvuju u razgradnji matriksnih 

proteina uključujući elastin i degradaciji zida 

krvnog suda. Povećane koncentracije obe, MMP- 

2, MMP-9 nađene su kod pacijenata sa AAA (26, 

27), takođe kod miševa, kod kojih je povećana 

koncentracija obe, MMP-2 i MMP-9 primećena je 

dilatacija zida aorte u odnosu na one kod kojih su 

nađene snižene vrednosti navedenih enzima (28). 

Dok je malo poznato o biloškim faktorima koji 

iniciraju proces destrukcije matriksa, sa druge 

strane opisane su mnogobrojne mehaničke teorije 

(29). 

Ova studija ukazuje da kod osoba sa dijabetesom 

postoji manja prevalenca AAA (13). Dalje, 

istrživanja ukazuju sporiju ekspanziju u razvoju 

malih AAA kod bolesnika sa dijabetesom u 

odnosu na ispitanike koji nemaju dijabetes (30, 

31). dijabetes se karakteriše pojačanom sintezom 

i redukcijom razgradnje matriksa, što uzrokuje 

porast volumena matriksa (23). In vitro, studije 

pokazuju da hiperglikemija rezultuje porastom 

sinteze kolagena (32). Takođe, debljina abdominalne 

aorte veća je kod osoba sa dijabetesom (33). 

Studija rađena na ljudima govori o smanjenoj 

koncentraciji MMP-2 i MMP-9 u koronarnim 

arterijam bolesnika sa dijabetesom (34). Slično, 

redukcija aktiovnosti MMPs u aorti bolesnika sa 

dijabetesom, može usporiti gubitak matriksa koji 

je nophodan za patogenezu AAA. 

Sredina sa viskom koncentracijom glukoze dijabetesu 

rezultuje glikozilacijom ekstracelularnog 

matriksa (ECM), zatim porastom advanced glycation 

end products (AGEs) (30). AGEs formiraju 

kovalentne ukrštene veze između proteina 

uključujući elastin i kolagen zida krvnog suda 

(35), i podstiču proliferaciju glatkih mišićnih 

ćelija (36). Ovo rezultuje učvršćenjem zida krvnog 

suda koji je tako rezistentan na proteolizu (23). 

Suprotno tome, ranije studije ukazuju da stimulacija 

AGE receptora uzrokuje up regulaciju inflamatornih 

citokina i MMPs povezanih sa aneurizmom 

(37, 38). U prilog ovome govori studija, 

koja je pokazala da je serumska koncetracija AGE 

7 

karboksimetillizina niža u pacijenata sa AAA (39). 

Glikozilacija medije aorte inhibira MMP sekreciju 

(za razliku od glikozilacije aterosklerotske intime 

koja podstiče MMP sekreciju) (23, 30). 

Shantikumar S. et al., posmatrali su morfološku 

raznovrsnost glatkih mišićnih ćelija pacijenata 

sa i bez dijabetesa tip 2 in vitro uslovima (40). 

Vinkulin je središnji adhezioni protein koji povezuje 

ekstracelularni matriks sa aktinskim citoskeletom. 

Primećen je porast vinkulin pozitinih 

središnjih adhezija i nepravilnu organizaciju 

α-aktina u glatkim mišićnim ćelijama kod pacijenata 

sa dijabetesom tip 2, što može objasniti 

porast tkivne čvrstine primećene kod ovih osoba 

(41). Ovakva posmatranja obezbeđuju dokaz 

“metaboličke memorije”, dugoročnih molekularnih 

i ćelijskih promena koje se javljaju kao 

posledica hiperglikemije. Moguća je spekulacija 

da metabolički milje u dijabetesu ima ulogu u 

povećanju stepena otpornosti na anurizmatsku 

bolest povećavajući čvrstinu zida aorte, koji je 

manje sklon degeneraciji. 

Dodatna objašnjenja mogu biti povezana sa medikamentnim 

lečenjem osoba sa dijabetesom. 

Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima 

(ACE), pored njihovog efekta na krvni pritisak, 

redukuju vaskularnu inflamaciju, dovode do porasta 

deponovanja elastina i ihibiraju MMPs (43). 

ACE inhibiraju dilataciju aorte i njenu rupture na 

animalnim modelima (44), a populacione studije 

pokazuju da korišćenje ACE inhibitora ima protektivni 

efekat na rupturu AAA (45). Korišćenje 

simvastatina smanjuje ekspresiju MMP u zidu 

aneurizmatski proširene aorte kod ljudi (46). 

Metformin smanjuje nivo MMP-2 i proliferaciju 

glatkih mišićnih ćelija u humanoj aorti u in vitro 

uslovima (47). Rosiglitazon redukuje razvoj 

i rupturu aneurizme aorte na modelu miševa i 

smanjuje ekspresiju MMP-9 kod pacijenata sa 

dijabetesom (49). Zbog povezanosti hipertenzije, 

ateroskleroze i renalne slabosti diajbetičari 

uzimaju zajedno ACE inhibitore, statine i oralne 

antidijabetike. Korišćenje lekova može biti u vezi 

sa očiglednim protektivnim efektom dijabetesa u 

AAA u gore navedenim studijama (50). Nijedna 

studija nije eksplicitno istakla dužinu uzimanja 

lekova kod ispitanika.


Biologija ugruška 

Fibrinolitički sistem može imati ulogu u patogenezi 

AAA. AAA je udružena sa postojanjem intraluminalnih 

tromba (ILT) (51) i stepen razvoja 

anerizme korelira sa rastom ILT (52). ILT sadrži 

visku koncentraciju MMP-9 (53, 54) i znake 

kolagenolitičke aktivnosti (55). Posledično, aneurizmatski 

zid prekriven sa ILT je tanji, ima manje 

glatkih mišićnih ćelija i manje je otporan na stress 

(56, 57). Skorašnja studija je pokazala da je fibrinski 

ugrušak u tipu 2 dijabetesa izmenjen, postao 

gušći, manje porozan i rezistentniji na fibrinolizu 

(58). Sa jedne strane, može se zatim očekivati porast 

ILT posreduje u rastu i rupturi velikih AAA u 

dijabetičara. Razgradnja ILT uzrokovana fibrinolizom, 

uzrokuje oslobađanje komponenata koje 

indukuju ekspanziju AAA, kao što je MMP-9 (59, 

60), tako da ugrušći sa većim stepenom rezistencije 

na fibrinolizu kakvi su opisani kod dijabetičara, 

mogu usporiti ekspanziju AAA izrokovanu navedenim 

medijatorima. 

Plazminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), ihibira 

konverziju plazminogena u plazmin, što suprimira 

fibrinolizu i reedukuje razgradnju ILT. Aktiviran 

plazmin konvertuje pro-MMP u aktivne forme 

(61). PAI-1 stoga, smanjuje MMP produkciju. Za 

PAI-1 je pokazano da ima ulogu u prevenciji anurizmatskih 

proširenja na animalnim modelima 

(62). Dalje, osobe kod kojih je registrovan PAI- 

1 5G5G genotip, koji uzrokuje sniženu koncen- 

traciju cirkulišućeg PAI-1, imaju povećan rizik za 

razvoj rapidno progresivnih AAA (63). Povišene 

vrednosti PAI-1 u osoba sa dijabetesom, može 

pomoći u stabilizaciji zida aneurizme i redukciji 

degradacije tromba (64). 

Zaključak 

Poznato je da dijabetes predisponira nastanku 

kardiovaskularnih oboljenja i negativna korelacija 

sa abdominalnom aneurizmom, dokumentovana 

u brojnim studijama, naizgled je paradoksalna. 

Cilj ovog prikaza je da analizira vezu između 

dijabetesa i AAA, a na osnovu podataka iz prethodnih 

studija. Rane populacione i kontrolisane 

studije slučaja pokazuju ukupan protektivni efekat 

dijabetesa u razvoju AAA, mada dalja istraživanja 

u pogledu protektivnog efekta dijabetesa na nivu 

bioloških mehanizama su neophodna, sa posebnim 

osvrtom na tip i trajanje dijabetesa, kao i kontrolu 

hipoglikemije i korišćenje lekova. 

Iako dokaz da dijabetes ima inverzni uticaj na dijametar 

aortnog zida, neće odmah pomoći u kontrolisanju 

razvoja AAA, može pomoći u definisanju 

visoko rizičnih grupa za skrinig. Takođe, ova 

studija može pomoći u demonstraciji i shvatanju 

različitih celularnih mehanizama u pozadini aneurizmatske 

i aterosklerotske bolesti i usmeravanju 

u smislu istraživanja adekvatne farmakološke 

terapije za male AAA. 

Fig. 1 Sumarno prikazan potencijalni uticaj dijabetesa na patogenezu AAA.


Literatura 

1. Forouhi NG, Merrick D, Goyder E, Ferguson 

BA, Abbas J,Lachowycz K, et al. Diabetes 

prevalence in England, 2001 estimates from 

an epidemiological model. Diabet Med 2006; 

23(2):189e97. 

2. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. 

Global prevalence of diabetes: estimates for the 

year 2000 and projections for 2030. Diabetes 

Care 2004;27(5):1047e53. 

3. Ubink-Veltmaat LJ, Bilo HJ, Groenier KH, 

Houweling ST, Rischen RO, Meyboom-de 

Jong B. Prevalence, incidence and mortality 

of type 2 diabetes mellitus revisited: a 

prospective population-based study in The 

Netherlands (ZODIAC-1). Eur J Epidemiol 

2003;18(8):793e800. 

4. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Nelson 

DE, Engelgau MM, Vinicor F, et al. Diabetes 

trends in the U.S.: 1990e1998. Diabet Care 

2000;23(9):1278e83. 

5. Sorensen TI. The changing lifestyle in the 

world. Body weight and what else? Diabet 

Care 2000;23(Suppl. 2):B1e4. 

6. Bengtsson H, Bergqvist D, Sternby NH. 

Increasing prevalence of abdominal aortic aneurysms. 

A necropsy study. Eur J Surg 1992; 

158(1):19e23. 

7. Silverberg E, Boring CC, Squires TS. 

Cancer statistics, 1990. CA Cancer J Clin 

1990;40(1):9e26. 

8. Simoni G, Pastorino C, Perrone R, Ardia A, 

Gianrossi R, Decian F, et al. Screening for 

abdominal aortic aneurysms and associated 

risk factors in a general population. Eur J Vasc 

Endovasc Surg 1995;10(2):207e10. 

9. Kanagasabay R, Gajraj H, Pointon L, Scott 

RA. Co-morbidity in patients with abdominal 

aortic aneurysm. J Med Screen 1996; 

3(4):208e10. 

10. LaMorte WW, Scott TE, Menzoian JO. Racial 

differences in the incidence of femoral bypass 

and abdominal aortic aneurysmectomy in 

Massachusetts: relationship to cardiovascular 

risk factors. J Vasc Surg 1995;21(3):422e31. 

11. Mattes E, Davis TM, Yang D, Ridley D, Lund 

H, Norman PE. Prevalence of abdominal aortic 

aneurysms in men with diabetes. Med J 

Aust 1997;166(12):630e3. 

9 

12. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Chute EP, 

Littooy FN, Bandyk D, et al. Prevalence and 

associations of abdominal aortic aneurysm detected 

through screening. Aneurysm Detection 

and Management (ADAM) Veterans Affairs 

Cooperative Study Group. Ann Intern Med 

1997;126(6):441e9. 

13. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Chute EP, 

Hye RJ, Makaroun MS, et al. The aneurysm 

detection and management study screening 

program: validation cohort and final results. 

Aneurysm Detection and Management 

Veterans Affairs Cooperative Study 

Investigators. Arch Intern Med 2000;160(10): 

1425e30. 

14. Blanchard JF, Armenian HK, Friesen PP. Risk 

factors for abdominal aortic aneurysm: results 

of a caseecontrol study. Am J Epidemiol 

2000;151(6):575e83. 

15. Kang SS, Littooy FN, Gupta SR, Johnson GR, 

Fisher SG, Cote WL, et al. Higher prevalence 

of abdominal aortic aneurysms in patients 

with carotid stenosis but without diabetes. 

Surgery 1999;126(4):687e91. discussion, pp. 

682e91. 

16. Karanjia PN, Madden KP, Lobner S. 

Coexistence of abdominal aortic aneurysm 

in patients with carotid stenosis. Stroke 1994; 

25(3):627e30. 

17. Shteinberg D, Halak M, Shapiro S, Kinarty 

A, Sobol E, Lahat N, et al. Abdominal aortic 

aneurysm and aortic occlusive disease:a 

comparison of risk factors and inflammatory 

response. Eur J Vasc Endovasc Surg 

2000;20(5):462e5. 

18. Jamrozik K, Norman PE, Spencer CA, Parsons 

RW, Tuohy R, Lawrence-Brown MM, et al. 

Screening for abdominal aortic aneurysm: 

lessons from a population-based study. Med J 

Aust 2000;173(7):345e50. 

19. Le MT, Jamrozik K, Davis TM, Norman PE. 

Negative association between infra-renal 

aortic diameter and glycaemia: the health 

in men study. Eur J Vasc Endovasc Surg 

2007;33(5):599e604. 

20. Lederle FA, Larson JC, Margolis KL, Allison 

MA, Freiberg MS, Cochrane BB, et al. 

Abdominal aortic aneurysm events in the


women’s health initiative: cohort study. BMJ 

2008;337:a1724. 

21. Blanchard JF. Epidemiology of abdominal 

aortic aneurysms. Epidemiol Rev 

1999;21(2):207e21. 

22. Patel MI, Hardman DT, Fisher CM, Appleberg 

M. Current views on the pathogenesis of abdominal 

aortic aneurysms. J Am Coll Surg 

1995;181(4):371e82. 

23. Norman PE, Davis TM, Le MT, Golledge J. 

Matrix biology of abdominal aortic aneurysms 

in diabetes: mechanisms underlying 

the negative association. Connect Tissue Res 

2007;48(3): 125e31. 

24. Sakalihasan N, Heyeres A, Nusgens BV, Limet 

R, Lapiere CM. Modifications of the extracellular 

matrix of aneurismal abdominal aortas 

as a function of their size. Eur J Vasc Surg 

1993;7(6):633e7. 

25. Freestone T, Turner RJ, Coady A, Higman 

DJ, Greenhalgh RM, Powell JT. Inflammation 

and matrix metalloproteinases in the enlarging 

abdominal aortic aneurysm. Arterioscler 

Thromb Vasc Biol 1995;15(8):1145e51. 

26. Goodall S, Crowther M, Hemingway DM, Bell 

PR,ThompsonMM.Ubiquitous elevation of 

matrix metalloproteinase-2 expression in the 

vasculature of patients with abdominal aneurysms. 

Circulation 2001;104(3):304e9. 

27. McMillan WD, Tamarina NA, Cipollone M, 

Johnson DA, Parker MA, Pearce WH. Size 

matters: the relationship between MMP-9 

expression and aortic diameter. Circulation 

1997;96(7): 2228e32. 

28. Longo GM, Xiong W, Greiner TC, Zhao Y, 

Fiotti N, Baxter BT. Matrix metalloproteinases 

2 and 9 work in concert to produce aortic aneurysms. 

J Clin Invest 2002;110(5):625e32. 

29. Pearce WH, Shively VP. Abdominal aortic 

aneurysm as a complex multifactorial disease: 

interactions of polymorphisms of inflammatory 

genes, features of autoimmunity, and 

current status of MMPs. Ann N Y Acad Sci 

2006;1085: 117e32. 

30. Golledge J, Karan M, Moran CS, Muller J, 

Clancy P, Dear AE, et al. Reduced expansion 

rate of abdominal aortic aneurysms in patients 

with diabetes may be related to aberrant 

monocytematrix interactions. Eur Heart J 

2008;29(5):665e72. 

10 

31. Brady AR, Thompson SG, Fowkes FG, 

Greenhalgh RM, Powell JT. Abdominal aortic 

aneurysm expansion: risk factors and 

time intervals for surveillance. Circulation 

2004;110(1):16e21. 

32. Jones SC, Saunders HJ, Pollock CA. High glucose 

increases growth and collagen synthesis in 

cultured human tubulointerstitial cells. Diabet 

Med 1999;16(11):932e8. 

33. Astrand H, Ryden-Ahlgren A, Sundkvist G, 

Sandgren T, Lanne T. Reduced aortic wall 

stress in diabetes mellitus. Eur J Vasc Endovasc 

Surg 2007;33(5):592e8. 

34. Portik-Dobos V, Anstadt MP, Hutchinson J, 

Bannan M, Ergul A. Evidence for a matrix 

metalloproteinase induction/activation system 

in arterial vasculature and decreased 

synthesis and activity in diabetes. Diabetes 

2002;51(10):3063e8. 

35. Aronson D. Cross-linking of glycated collagen 

in the pathogenesis of arterial and myocardial 

stiffening of aging and diabetes. J Hypertens 

2003;21(1):3e12. 

36 Sakata N, Meng J, Takebayashi S. Effects 

of advanced glycation end products on the 

proliferation and fibronectin production of 

smooth muscle cells. J Atheroscler Thromb 

2000;7(3):169e76. 

37. Gao L, Kang L, Chen Q, Chen C, Xu B, Jiang 

S. Advanced glycation end products inhibit 

production and activity of matrix metalloproteinase-2 

in human umbilical vein endothelial 

cells. J Int Med Res 2007;35(5):709e15. 

38. Cipollone F, Iezzi A, Fazia M, Zucchelli 

M, Pini B, Cuccurullo C, et al. The receptor 

RAGE as a progression factor amplifying 

arachidonate-dependent inflammatory and 

proteolytic response in human atherosclerotic 

plaques: role of glycemic control. Circulation 

2003;108(9):1070e7. 

39. Norman PE, Davis WA, Coughlan MT, 

Forbes JM, Golledge J, Davis TM. Serum 

carboxymethyllysine concentrations are reduced 

in diabetic men with abdominal aortic 

aneurysms: health in men study. J Vasc Surg 

2009;50(3):626e31. 

40. Madi HA, Riches K, Warburton P, O’Regan 

DJ, Turner NA, Porter KE. Inherent differences 

in morphology, proliferation and migration 

in saphenous vein smooth muscle cells


cultured from non-diabetic and type 2 diabetic 

patients. Am J Physiol Cell Physiol; 2009. 

41. van Heerebeek L, Hamdani N, Handoko ML, 

Falcao-Pires I, Musters RJ, Kupreishvili K, 

et al. Diastolic stiffness of the failing diabetic 

heart: importance of fibrosis, advanced glycation 

end products, and myocyte resting tension. 

Circulation 2008; 117(1):43e51. 

42. Ceriello A, Ihnat MA, Thorpe JE. Clinical review 

2: the ‘‘metabolic memory’: is more than 

just tight glucose control necessary to prevent 

diabetic complications? J Clin Endocrinol 

Metab 2009;94(2):410e5. 

43. Ahimastos AA, Natoli AK, Lawler A, 

Blombery PA, Kingwell BA. Ramipril reduces 

large-artery stiffness in peripheral arterial disease 

and promotes elastogenic remodeling in 

cell culture. Hypertension 2005;45(6):1194e9. 

44. Liao S, Miralles M, Kelley BJ, Curci JA, 

Borhani M, Thompson RW. Suppression of 

experimental abdominal aortic aneurysms 

in the rat by treatment with angiotensinconverting 

enzyme inhibitors. J Vasc Surg 

2001;33(5):1057e64. 

45. Hackam DG, Thiruchelvam D, Redelmeier 

DA. Angiotensinconverting enzyme inhibitors 

and aortic rupture: a populationbased 

caseecontrol study. Lancet 

2006;368(9536):659e65. 

46. Evans J, Powell JT, Schwalbe E, Loftus IM, 

Thompson MM. Simvastatin attenuates the 

activity of matrix metalloprotease-9 in aneurysmal 

aortic tissue. Eur J Vasc Endovasc Surg 

2007; 34(3):302e3. 

47. Li L, Mamputu JC, Wiernsperger N, Renier G. 

Signaling pathways involved in human vascular 

smooth muscle cell proliferation and matrix 

metalloproteinase-2 expression induced by 

leptin: inhibitory effect of metformin. Diabetes 

2005;54(7):2227e34. 

48. Jones A, Deb R, Torsney E, Howe F, Dunkley 

M, Gnaneswaran Y, et al. Rosiglitazone 

reduces the development and rupture of experimental 

aortic aneurysms. Circulation 

2009;119(24): 3125e32. 

49. Haffner SM, Greenberg AS, Weston WM, 

Chen H, Williams K, Freed MI. Effect of 

rosiglitazone treatment on nontraditional 

markers of cardiovascular disease in patients 

with type 2 diabetes mellitus. Circulation 

2002;106(6):679e84. 

11 

50. Sorice GP, Folli F. A combination of PPARgamma 

agonists and HMG CoA reductase 

inhibitors (statins) as a new therapy for 

the conservative treatment of AAS (aortic 

aneurysm syndromes). Med Hypotheses 

2009;73(4):614e8. 

51. Swedenborg J, Eriksson P. The intraluminal 

thrombus as a source of proteolytic activity. 

Ann N Y Acad Sci 2006;1085:133e8. 

52. Wolf YG, Thomas WS, Brennan FJ, Goff WG, 

Sise MJ, Bernstein EF. Computed tomography 

scanning findings associated with rapid 

expansion of abdominal aortic aneurysms. J 

Vasc Surg 1994;20(4):529e35. discussion, p. 

528e35. 

53. Sakalihasan N, Delvenne P, Nusgens BV, 

Limet R, Lapiere CM. Activated forms of 

MMP2 and MMP9 in abdominal aortic aneurysms. 

J Vasc Surg 1996;24(1):127e33. 

54. Fontaine V, Jacob MP, Houard X, Rossignol 

P, Plissonnier D, Angles-Cano E, et al. 

Involvement of the mural thrombus as a 

site of protease release and activation in 

human aortic aneurysms. Am J Pathol 

2002;161(5):1701e10. 

55. Panek B, Gacko M, Palka J. 

Metalloproteinases, insulin-like growth factor- 

I and its binding proteins in aortic aneurysm. 

Int J Exp Pathol 2004;85(3):159e64. 

56. Kazi M, Thyberg J, Religa P, Roy J, Eriksson 

P, Hedin U, et al. Influence of intraluminal 

thrombus on structural and cellular composition 

of abdominal aortic aneurysm wall. J 

Vasc Surg 2003;38(6):1283e92. 

57. Vorp DA, Lee PC, Wang DH, Makaroun MS, 

Nemoto EM, Ogawa S, et al. Association of 

intraluminal thrombus in abdominal aortic 

aneurysm with local hypoxia and wall weakening. 

J Vasc Surg 2001;34(2):291e9. 

58. Dunn EJ, Ariens RA, Grant PJ. The influence 

of type 2 diabetes on fibrin structure and function. 

Diabetologia 2005;48(6):1198e206. 

59. Touat Z, Ollivier V, Dai J, Huisse MG, 

Bezeaud A, Sebbag U, et al. Renewal of mural 

thrombus releases plasma markers and is 

involved in aortic abdominal aneurysm evolution. 

Am J Pathol 2006;168(3):1022e30. 

60. Houard X, Rouzet F, Touat Z, Philippe M, 

Dominguez M, Fontaine V, et al. Topology 

of the fibrinolytic system within the mural


thrombus of human abdominal aortic aneurysms. 

J Pathol 2007;212(1):20e8. 

61. Murphy G, Atkinson S, Ward R, Gavrilovic J, 

Reynolds JJ. The role of plasminogen activators 

in the regulation of connective tissue metalloproteinases. 

Ann N Y Acad Sci 1992;667:1e12. 

62. Allaire E, Hasenstab D, Kenagy RD, Starcher 

B, Clowes MM, Clowes AW. Prevention of 

aneurysm development and rupture by local 

overexpression of plasminogenactivator inhibitor-1. 

Circulation 1998;98(3):249e55. 

12 

63. Rossaak JI, Van Rij AM, Jones GT, Harris EL. 

Association of the 4G/5G polymorphism in 

the promoter region of plasminogen activator 

inhibitor-1 with abdominal aortic aneurysms. 

J Vasc Surg 2000;31(5):1026e32. 

64. Festa A, D’Agostino Jr R, Mykkanen L, Tracy 

RP, Zaccaro DJ, Hales CN, et al. Relative 

contribution of insulin and its precursors 

to fibrinogen and PAI-1 in a large population 

with different states of glucose tolerance. 

The Insulin Resistance Atherosclerosis 

Study (IRAS). Arterioscler Thromb Vasc Biol 

1999;19(3):562e8.


Klinika za onkologiju 

Klinički centar Banja Luka 

KARCINOM TESTISA – pRIKAz SLUčAJA bOLESNIKA SA 

RETROpERITONEALNOM UzNApREDOVALOM bOLESTI 

TESTICULAR CANCER – CASE REpORT Of THE pATIENT 

WITH RETROpERITONEAL ADVANCED DISEASE 

Branislava Jakovljević 1 , Snježana Miličević 2 , Gordana Grubor 3 Aleksandra Salapura 4 , 

Ljiljana Latinović 4 , Rada Rašeta 1 , Stanka Mijatović 1 ,Slobodan Hajder 2 

Klinika za onkologiju Klinički centar Banja Luka 

Klinika za urologiju Klinički centar Banja Luka 

Internistička ambulanta „dr Grubor“ 

Zavod za patologiju Klinički centar Banja Luka 

Sažetak: Karcinomi testisa predstavljaju relativno 

rijetku neoplazmu sa učestalošću 1-1,5% 

zloćudnih tumora kod muškaraca ili oko 5% 

svih uroloških maligniteta. Godišnje se u 

Evropi registruje 6,3 novih slučajeva na 100.000 

muškaraca u razvijenim zemljama, uz podatak 

o većoj učestalosti u Danskoj i Norveškoj – do 

10/100.000 muškaraca. Simptomatologija često 

nije specifična i vezana za pojavu tumorske mase u 

testisu. Ultrazvuk je dijagnostička metoda izbora 

za otkrivanje testikularnih tumora, uz obavezno 

odredjivanje vrijednosti tumorskih markera u 

serumu. 

U radu je prikazan slučaj pacijenta dobi od 20 

godina, koji je zatražio ljekarsku pomoć zbog 

bola u lumbosakralnoj regiji. Urađenom dijagnostičkom 

obradom, konstatovan je tumor desnog 

testisa sa konglomeratima limfnih nodusa retroperitonealno 

dijametra 17x11cm. Histološki se 

radilo o neseminomskom karcinomu. Vrijednosti 

specifičnih tumorskih markera su bile poviše 

ne. Urađena je radikalna orhiektomija, te 

primijenjena hemioterapija (HT) po protokolu 

PEB, a potom uradjena retroperitonealna limfadenektomija 

(RPLND). Onkološkim stagingom, 

uz patohistološki nalaz nakon RPLND, konstatovana 

je kompletna regresija bolesti. 

Ključne riječi: karcinom testisa, uznapredovala 

bolest 

13 

Abstract: Testicular cancers represent a relatively 

rare neoplasm with incidence of 1% to 1.5% 

of male neoplasms or around 5% of all urological 

tumors. Annually 6.3 new cases are registered 

per 100 000 males in developed countries, with 

data about increased incidence in Denmark and 

Norway – 10/100 000 males. Symptomatology is 

often not specific and related to the appearance 

of tumor masses in the testicles. Ultrasound is a 

diagnostic method of choice for detecting testicular 

tumors, with the obligatory valuation of tumor 

markers in serum. 

This paper presents the case of a patient aged 20 

years, who requested medical help due to pain in 

lumbosacral region. Diagnostic treatment showed 

right testicular tumor with lymph node conglomerates 

retroperitoneal with diameter 17x11cm. 

Histopathologically it was nonseminoma testicular 

cancer. The values of specific tumor markers 

were increased. We performed a radical orchiectomy 

and applied chemotherapy (CT) according 

to the protocol PEB, and after that we performed 

retroperitoneal lymphadenectomy (RPLDN). 

Oncology staging together with pathohistological 

finding after RPLND showed complete regression 

of the illness. 

Key words: testicular cancer, advanced disease


Uvod 

Karcinomi testisa predstavljaju relativno rijetku 

neoplazmu sa učestalošću 1-1,5% zloćudnih tumora 

kod muškaraca ili oko 5% svih uroloških 

maligniteta. Godišnje se registruje 6,3 novih 

slučajeva /100 000 muškaraca u razvijenim zemljama, 

uz podatak o većoj učestalosti u Danskoj 

i Norveškoj – do 10/100 000 muškaraca [1,2]. U 

zadnjih 30 godina, iz decenije u deceniju bilježi 

se značajan porast incidencije ove bolesti od koje 

obolijevaju mladji muškarci, dobi od 20 do 40 godina. 

Faktori rizika za nastanak karcinoma testisa su 

kriptorhizam, atrofični ili hipotrofični (


Slika 1. Slika 2. 

Poslije operacije prati se pad vrijednosti tumorskih 

markera. U optimalnom vremenu pacijentu je 

primijenjena sistemska hemioterapija po protokolu 

PEB (Cisplatin, Etoposid, Bleomycin), u dozama 

prilagodjenim tjelesnoj površini bolesnika i prema 

usvojenim onkološkim standardima. Subjektivna 

tolerancija hemioterapije je bila zadovoljavajuća, 

uz emezu gradus I-II, uz savremene antiemetike 

iz reda antagonista 5-HT3 receptora kao što je 

granisetron. Uz granisetron su bili korišteni i 

adjuvansi kao što su kortikosteroidi i sedativi, 

čime je podnošenje HT bilo olakšano. Nakon I 

ciklusa HT zbog izrazite mijelosupresije i pada 

vrijednosti leukocita (leukopenija gradus IV) 

pacijent je izolovan u tzv. „zaštićenu sobu“ gdje 

je tretiran simptomatsko-suportivnom terapijom. 

Nakon normalizacije vrijednosti laboratorijskih 

analiza nastavljana je aplikacija HT po planiranoj 

shemi, bez redukcije doza, uz primjenu stimulatora 

granulocitne loze. 

Nakon IV ciklusa HT, uradjenim dijagnostičkim 

pretragama konstatovana je parcijalna regresija 

metastatskih promjena u retroperitoneumu. CT 

pregled abdomena i karlice opisuje pojedinačne 

nekrotične limfne čvorove prekavalno u infrarenalnom 

nivou ukupnog promjera do 2.5cm (Slika 

3). 

CT abdomena i karlice prije hemioterapije 

15 

Slika 3. CT abdomena i karlice poslije hemioterapije 

Pacijent je prezentovan urološko-onkološkom 

konziliju koji je donio odluku, shodno ESMO 

preporukama, da se uradi operativni zahvat – 

retroperitonealna limfadenektomija (RPLND). 

Pacijent je operaciju dobro podnio. Konačan PH 

nalaz je glasio – u primljenom materijalu nema 

znakova malignih ćelija, uz reaktivne promjene 

limfnih čvorova sa nekrozom. Multidisciplinarni 

konzilij opet donosi odluku da se pacijent 

dalje aktivno prati kod nadležnog onkologa, u 

preporučenim intervalima uz relevante nalaze. 

Dvije godine kasnije pacijent nema tegoba, redovno 

se kontroliše i nema znakova aktivnosti bolesti.


Diskusija 

Zaključak 

Broj novooboljelih od karcinoma testisa iz de- Karcinomi testisa su visoko kurabilni tumori. 

cenije u deceniju rapidno raste. Prema zvaničnim Čak i kada se radi o metastatskoj bolesti izlječenje 

podacima incidenca u Evropi udvostručava se je izvjesno u oko 80% pacijenata [8]. Prema 

svakih 20 godina [1,7]. Na Klinici za onkolog- podacima za Evropu mortalitet je vrlo nizak – 

iju Kliničkog centra u Banjaluci godišnje se javi 0,38/100000 stanovnika [1]. Multidisciplinarni 

izmedju 25 i 30 novih slučajeva. U 65% ovih paci- pristup u planiranju i provodjenju terapijskih 

jenata radi se o neseminomskim tumorima. Više modaliteta kod pacijenata sa malignom bolesti, 

od 50% naših pacijenata sa NSGCT su u momen- pa tako i kod karcinoma testisa, predstavlja 

tu dijagnostikovanja bolesti u kliničkom stadiju standard u onkologiji. Treba naglasiti veliki značaj 

II ili višem, što zahtijeva kompleksan terapijski samopregleda testisa, kao i potrebu za edukacijom 

tretman, povećanje ukupnih troškova za društvo opšte populacije, posebno mladih ljudi o prvim 

u cjelini, uz neizvjesnost krajnjeg ishoda liječenja 

bez obzira na visoku kurabilnost ovih kazusa. 

simptomima ove bolesti. 

Literatura: 

1. Schmoll HJ, Jordan K, Huddart R, Laguna Pes 

MP, Horwich A, Fizazi K, Kataja V. ESMO 

Clinical Practice Guidelines, Supplement 5, 

Vol.21,2010;147-153. 

2. Huyghe E, Matsuda T, Thonneau P. Inceasing 

incidence of testicular cancer worldwide: a review. 

J Urol 2003; 170:5-11, EBM III 

3. Dieckmann KP, Pichlmeier U.Clinical epidemiology 

of testicular germ cell tumors. World J 

Urol 2004;22:2. 

4. Husmann DA. Cryptorchidism and its relationship 

to testicular neoplasia and microlithiasis.Urology 

2005;66:424. 

16 

5. Turić M, Kolarić K, Eljuga D. Klinička onkologija, 

Nakladni zavod Globus, Zagreb, 1996; 

516-17. 

6. DeVita V.Jr, Hellman, Rosenberg S, Lawrence 

T. Cancer Principles&Practice of Oncology,Vol 

1, 8th Edition, Lippincott Williams%Wilkins,P 

hiladelphia,2008;1465. 

7. Bray F, Ferlay J, Devesa SS, et al. Interpreting 

the international trends in testicular seminoma 

and nonseminoma incidence, Nat Clin 

Pract Urol 2006;3:532. 

8. Kondagunta G, Sheinfeld J, Mazumdar M, et 

al.Relapse-free and overall survival in patients 

with pathologic stage nonseminomatous germ 

cell tumor. J Clin. Oncol 2004;22:464.


Institut za kardiovaskularne bolest „Dedinje“ 

Klinika za vaskularnu hirurgiju, Beograd, Srbija 

DA LI JE CREST STUDIJA pREKRETNICA U pRECIzIRANJU 

INDIKACIJA zA LEčENJE KAROTIDNE bOLESTI 

DILATACIJOM SA STENTOM? 

IS CREST STUDY A TURNING pOINT IN DETERMINING 

INDICATIONS fOR CAROTIDE DISEASES TREATMENT bY 

STENT DILATATION? 

Djordje Radak, Predrag Jovanović 

Sažetak 

Uvod. Cilj ovog pregleda je prikaz rezultata 

CREST studije, publikovanih Jula 2010. njihovo 

poredjenje sa rezultatima i metaanalizama 

prethodnih randomizovanih studija, kao i analiza 

uticaja koji bi ovi rezultati mogli imati na kliničku 

praksu. 

Rezultati. Rezultati prethodnih randomizovanih 

studija uglavnom favorizuju karotidnu endarterektomiju 

u odnosu na stenting karotidnih 

arterija, što je implementirano u aktuelne vodiče 

kliničke prakse. U CREST studiju je uključeno 

2502 simptomatska i asimptomatska pacijenta koji 

su randomizovani u CAS grupu (1262 pacijenta) i 

CEA grupu (1240 pacijenata). Primarni neželjeni 

dogadjaj koji je praćen i analiziran bio je skup koji 

čine bilo koji infarkt mozga, infarkt miokarda 

ili smrt tokom periproceduralnog perioda, kao 

i ipsilateralni infarkt mozga tokom 4 godine 

nakon randomizacije. Tokom postproceduralnog 

perioda incidencija primarnog neželjenog 

dogadjaja bila je 5,2% u CAS grupi i 4,5% u 

CEA grupi, bez značajne razlike izmedju grupa 

(p=0,38). Nakon 4 godine procenjena incidencija 

primarnog neželjenog dogadjaja ne razlikuje se 

izmedju grupa ( CAS 7,2%, CEA 6,8%). 

Zaključak. CREST studija donekle menja 

i precizira indikacije za karotidni stenting. 

Rezultati ove studije su pokazali da dilatacija sa 

stentom predstavlja sigurnu i trajnu alternativu 

endarterektomiji u lečenju karotidne bolesti, 

naročito kod pravilno selektovanih pacijenata. 

17 

Abstract 

Introduction. In July 2010 the results of the CREST 

study (Carotid Revascularisation Endarterectomy 

Vs. Stenting Trial) were published. The aim of this 

review is to present the results of CREST study, 

their comparison with previous randomized trials 

and meta-analysis and an analysis of the impact 

which these results might have on clinical practice. 

Results. Results of previous randomized trials 

generally favored carotid endarterectomy in 

relation to carotid artery stenting, which is 

implemented in current clinical practice guidelines. 

CREST study included 2502 symptomatic and 

asymptomatic patients who were randomized 

in the CAS group (1262 patients) and the CEA 

group (1240 patients). The primary endpoint was 

a composite consisting of any stroke, myocardial 

infarction or death during periprocedural 

period and ipsilateral stroke within 4 years after 

randomization. During the postprocedural 

period incidence of primary endpoint was 5.2% 

in the CAS group and 4.5% in the CEA group, 

without significant difference (p = 0.38). After 4 

years there is no significant difference between 

the groups in rates of the primary endpoint ( CAS 

7.2%, CEA 6.8%). 

Conclusion. CREST study somewhat changed 

and specified the indications for carotid stenting. 

It appears that the dilatation with stent is a safe 

and durable alternative to endarterectomy in the 

treatment of carotid disease, especially in properly 

selected patients.


Uvod 

Karotidna endarterektomija (CEA) predstavlja 

pouzdan i efektivan tretman simptomatske i 

asimptomatske stenoze karotidnih arterija. 1 Tokom 

poslednje decenije endovaskularni tretman 

sa stentiranjem (CAS) pojavio se kao alteranativa 

karotidnoj endarterektomiji. 1 Iz tog razloga, 

sproveden je veći broj randomizovanih kliničkih 

studija (CAVATAS, SAPPHIRE, EVA-3S, SPACE, 

ICSS i druge) koje porede rezultate CEA i 

CAS. Publikovani su i rezultati meta analiza, 

kao i rezultati dugoročnog praćenja pacijenata 

uključenih u ove studije. 

Rezultati studija uglavnom favorizuju karotidnu 

endarterektomiju kao metodu izbora u lečenju 

karotidne stenoze osim, u posebnim slučajevima, 

što je prikazano u „ESVS guidelines“ i „SVS 

guidelines“ za lečenje karotidne stenoze. Ipak, 

većina pomenutih studija, ima odredjena ograničenja, 

koja mogu uticati na kvalitet donesenih 

zaključaka. Jula 2010. publikovani su rezultati 

CREST studije (Carotid Revascularisation 

Endarterectomy vs. Stenting Trial) koji, čini se, 

bacaju novo svetlo na medjusobni odnos i mesto 

CAE i CAS u lečenju karotidne bolesti. 

Cilj ovog pregleda je prikaz rezultata CREST 

studije, njihovo poredjenje sa rezultatima i metaanalizama 

prethodnih randomizovanih studija, 

kao i analiza uticaja koji bi ovi rezultati mogli 

imati na svakodnevnu kliničku praksu. 

Prethodne studije 

Većina autora rezultate CAVATAS (Carotid And 

Vertebral Artery Transluminal Angioplasty 

Study) studije završene 2001. godine danas ne 

uključuje u analize. Naime, samo 26% pacijenata 

koji su randomizovani za endovaskularni tretman 

je stentrano. Većina pacijenata je tretirana samo 

balon angioplastikom, što ne odgovara savremenim 

standardima endovaskularnog tretmana karotidne 

stenoze. 2,3,4 

SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with 

protection in patients at High Risk for 

Endarterectomy) studija je publikovana 2004. 

Ovo je jedina medju navedenim studijama koja 

je pokazala da CAS nije inferioran u odnosu 

na CEA u lečenju karotine stenoze. 5 U studiju 

je uključeno 334 pacijenta u 28 ustanova, sa 

stenozom karotidne arterije i visokim rizikom 

18 

za operativno lečenje. Glavni razlozi visokog 

rizika su bili koronarna bolest i starost preko 80 

godina. Većina (71%) uključenih pacijenata bili 

su asimptomatični. Danas većina autora smatra 

da činjenica da su uključeni samo visoko rizični 

pacijenti predstavlja značajnu pristrasnost („bias“) 

u studijskom dizajnu i time dovodi u pitanje 

validnost donesenih zaključaka. Sličan tretman 

ima i činjenica da su uključeni pacijenti većinom 

bili asimptomatični. 

EVA-3S (Endarterectomy Versus Angioplasty 

in Symptomatic Severe carotis Stenosis) studija 

uključila je 527 pacijenata sa visokostepenom 

simptomatskom stenozom u 30 centara u 

Francuskoj. Rezultati su publikovani 2006. 

Učestalost neuroloških komplikacija u grupi 

randomizovanoj za CAS bila je više nego dva 

puta veća nego u CEA grupi (9,6% prema 3,9%) 

zbog čega je studija prekinuta, iako je planirano 

uključenje oko 4000 pacijenta. 6 Ovo značajno utiče 

na statističku snagu studije, a time i na validnost 

zaključaka. Istraživači uključeni u studiju nastavili 

su praćenje pacijenata i publikovanje dugoročnih 

rezultata. 

U SPACE (Stent-supported percutaneous Angioplasty 

of the Carotid artery versus Endarterectomy) 

studija uključeno je 1200 simptomatskih pacijenta 

u 35 centara u Švajcarskoj, Austriji i Nemačkoj. 

Rezultati su publikovani 2006. 6 Kao i kod EVA-3S, 

rezultali su favorizovali CEA kao metodu izbora 

u lečenju karotidne stenoze u većini kliničkih 

situacija. Ova studija je, takodje statistički slaba 

za donošenje definitivnih zaključaka, jer je kao i 

prethodne prekinuta ranije, ali zbog nedostatka 

finansijkih sredstava. Iako je embolijska protekcija 

preporučena, ona je upotrebljena kod manjeg 

broja pacijenata. 

Rezultati ICSS (International Carotid Stenting 

Study) studije publikovani su u martu 2010. 

Ova studija uključila je 1713 simptomatskih 

pacijenata i to 855 randomizovanih za CAS i 

858 randomizovanih za CEA. U periodu od 

randomizacije i praćenja od 120 dana bilo je 

4% infarkta mozga sa invaliditetom ili smrti u 

CAS grupi, prema 3,2% u CEA grupi. Incidenca 

infarkta mozga, smrti ili infarkta miokarda bila je 

8,5% u CAS grupi, u poredjenju sa 5,2% u CEA 

grupi (p=0.006). Studija je pokazala da CEA 

treba da ostane tretman izbora za pacijente bez 

povišenog hirurškog rizika. 6,7


Meta analiza 

U Septembru 2010. godine istraživači iz EVA- 

3S, SPACE i ICSS studija su, prema prethodno 

postignutom dogovoru, publikovali rezultate meta 

analize ukupnog broja pacijenata uključenih u ove 

tri studije. 6 Rezultati uključuju analizu podataka 

30 dana nakon randomizacije (per protokol 

(PP) analysis) i 120 dana nakon randomizacije 

(intention to treat (ITT) analysis). 

Analiza uključuje ukupno 3433 pacijenta. Rizik 

pojave bilo kog infarkta mozga ili smrtnog ishoda 

veći je u CAS nego u CEA grupi. Ova razlika 

potiče pre svega od razlike u učestalosti manjih 

infarkta mozga, bez invaliditeta (non disabling 

stroke) koja je duplo veća u CAS nego u CEA grupi. 

U korist hirurgije govori i učestalost pojave infarkta 

mozga sa invaliditetom ili smrti (disabling 

stroke or death). Infarkt miokarda do 30 dana 

od randomizacije je redak i javlja se češće u CEA 

grupi. Povrede nerava javljaju se skoro isključivo 

kod operisanih pacijenata, a pojava hematoma na 

vratu posle CEA češća je od pojave hematoma u 

preponi nakon CAS. 6 

Značajna interakcija primećena je izmedju starosti 

pacijenata i pojave komplikacija. Rizik pojave 

bilo kog infarkta mozga ili smrti 120 dana 

nakon randomizacije u pacijenata mladjih od 70 

godina bio je sličan u obe grupe. U pacijenata starijih 

od 70 godina rizik je dvostruko veći u CAS 

grupi. Slična pojava zabeležena je i u svakoj studiji 

pojedinačno, iako je interakcija značajna samo u 

SPACE studiji. Ovi rezultati uključeni su u aktuelne 

vodiče za lečenje karotidne bolesti. 6 

Rezultati meta analize potvrdjuju prethodne 

stavove o CEA kao metodi izbora u lečenju simptomatske 

karotidne stenoze, uz CAS kao metodu 

rezervisanu za simptomatske pacijente rizične za 

hirurgiju, recidive stenoza nakon CEA i stenoze 

nakon zračenja. 6 

Slabost ove meta analize je činjenica da i pored 

kumulativne analize podataka iz tri studije 

statistička moć nije u svim aspektima dovoljna za 

donošenje adekvatnih zaključaka. 

CREST studija 

CREST (Carotid Revascularisation Endarterectomy 

vs. Stenting Trial) studija, poslednja medju 

studijama koje porede CAS i CEA, publikovana je 

Jula 2010. Studija je sprovedena u 108 centara u 

SAD i 9 centara u Kanadi. Sertifikaciju za učešće 

19 

dobilo je 477 hirurga (uslov: više od 12 procedura 

godišnje sa manje od 3% komplikacija i smrti za 

asimptomatske i manje od 5% za simptomatske 

pacijente) i 224 interventnih specijalista 

sertifikovanih u odnosu na broj i rezultate 

prethodnih CAS. Korišćena je jedna vrsta stentova 

i jedna vrsta protektivnih filtera. 8 

U studiju je uključeno 2502 simptomatska i 

asimptomatska pacijenta koji su randomizovani 

u CAS grupu (1262 pacijenta) i CEA grupu 

(1240 pacijenata). Primarni neželjeni dogadjaj 

koji je praćen i analiziran bio je skup koji čine 

bilo koji infarkt mozga, infarkt miokarda ili 

smrt tokom periproceduralnog perioda, kao i 

ipsilateralni infarkt mozga tokom 4 godine nakon 

randomizacije. Sekundarni cilj bio je procena 

modifikacije efekta tretmana u odnosu na 

simptomatski status, pol i starost. CAS je u 96,1% 

slučajeva sproveden uz embolijsku protekciju. 8 

Tokom postproceduralnog perioda (30 dana od 

procedure) incidencija primarnog neželjenog 

dogadjaja bila je 5,2% u CAS grupi i 4,5% u CEA 

grupi, bez statistički značajne razlike (p=0,38), 

iako se učestalost pojedinačnih dogadjaja 

razlikovala izmedju grupa: smrt 0,7% prema 

0,3%, (p=0,18); infarkt mozga 4,1% prema 2,3%, 

(p=0,01); infarkt miokarda 1,1% prema 2,3% 

(p=0,03). Nakon post proceduralnog perioda, 

tokom praćenja do 30 meseci od procedure, nema 

značajne razlike izmedju grupa u ipsilateralnom 

infarktu mozga (CAS 2,0%, CEA 2,4%, p=0,85). 

Procenjena incidencija primarnog neželjenog 

dogadjaja nakon 4 godine se ne razlikuje izmedju 

grupa ( CAS 7,2%, CEA 6,8%). 8 

Analiza sekundarnih ciljeva nije pokazala 

modifikaciju efekta tretmana kada su u pitanju 

simptomatski status i pol. Detektovana je 

interakcija izmedju starosti i efekta tretmana 

(p=0,02), sa granicom na 70 godina starosti. CAS 

je efikasniji kod mladjih pacijenata, a CEA kod 

starijih. 8 

Kada se posmatra samo grupa asimptomatskih 

pacijenata, incidenca infarkta mozga i smrti 

nakon CAS bila je 2,5%, a nakon CEA 1,4%, što je 

niže nego u prethodno publikovanim studijama. 

Iako je ukupna incidencija bilo kog infarkta 

mozga, infarkta miokarda ili smrti, bez značajne 

razlike među posmatranim grupama, incidencija 

infarkta mozga tokom procedure veća je u CAS 

grupi, dok je incidenca infarkta miokarda veća 

u CEA grupi. Infarkt mozga ima veći uticaj na


zdravstveni status pacijent prilikom procene 

godinu dana nakon procedure. 

Čini se da selekcija pacijenata za bilo koju od 

ove dve procedure zahteva da se u obzir uzme 

starost, jer stariji pacijenti imaju bolji ishod 

nakon CEA nego nakon CAS. Povećani rizik od 

CAS kod starijih pacijenata verovatno je povezan, 

sa izraženijom aterosklerozom luka aorte, većom 

vulnerabilnošću plaka, tortuozitetom i izraženim 

kalcifikatima na krvnim sudovima. 

Ono što karakteriše CREST studiju su najbolji do 

sada publikovani rezultati medju randomizovanim 

kontrolisanim studijama za endovaskularni 

i hirurški tretman karotidne bolesti. Autori 

smatraju da je ovo posledica rigorozne sertifkacije 

istraživača u studiji kao i napretka endovaskularne 

tehnologije. 

Autori navode i odredjena ograničenja studije. 

Jedno od njih je svakako sertifikacija, koja za 

posledicu ima da se rezultati najverovatnije mogu 

primeniti samo na slično kvalifikovane operatore. 

Upotreba samo jedne vrste stenting sistema limitira 

primenu rezultata na druge sisteme. Takođe 

studija nije uključivala granu medikamentne 

terapije, što sprečava generalizaciju rezltata. 

Diskusija 

Rezultati do sada publikovanih randomizovanih 

kontrolisanih studija favorizuju karotidnu 

endarterektomiju kao metodu izbora u lečenju 

karotidne bolesti. 6,7 

Aktuelni vodići kliničke prakse, oslanjajući se na 

ove rezultate, uključuju sledeće preporuke: 

• Operativno lečenje je apsolutno indikovano u 

simptomatskih pacijenata sa stenozom većom 

od 70% i verovatno sa stenozom većom od 

50%. 

• CEA može biti preporučena u asimptomatskih 

pacijenata ispod 75 godina starosti sa stenozom 

70-99%, ako je operativni rizik manji od 3%. 

• Karotidnu angioplastiku bi trebalo savetovati 

simptomatskim pacijentima ukoliko imaju 

visok rizik od hirurškog lečenja ili u visokospecijalizovanim 

centrima sa velikim brojem 

procedura i dokumetovano malim stopama 

postproceduralnog moždanog udara i smrti ili 

u okviru randomizovane kontrolisane studije. 

• Angioplastika karotidnih arterija je indikovana 

u slučaju oštećenja kontralateralnog larin gealnog 

nerva, prethodne radikalne di sekcije 

20 

vrata, cervikalne iradijacije, nakon prethodne 

endarterektomije (restenoza), kod visoko 

položene karotidne bifurkacije ili intra kranijalne 

ekstenzije karotidne lezije. 

Rezultati CREST studije se u izvesnoj meri slažu 

sa aktuelnim preporukama vodiča kliničke 

prakse. Medjutim, čini se da CREST poseduje 

potencijal da ove preporuke donekle modifikuje. 

Naime, ukupni rizik nepovoljnog ishoda za obe 

procedure je sličan, kako postproceduralno, tako 

i nakon perioda praćenja od 4 godine. 8 Ovime 

se aktuelizuje status CAS kao bezbedne i trajne 

metode karotidne revaskularizacije i validne 

alternativne metode karotidnoj endarterektomiji. 

Uslov je, svakako, da obe procedure izvode visoko 

kvalifikovani kadrovi uz adekvatnu selekciju 

pacijenata u smislu simptomatskog statusa, 

godina starosti, komorbiditeta, anatomskih 

karakteristika, kao i drugih faktora od značaja. 

U našoj ustanovi, na godišnjem nivou, lečimo 

veliki broj pacijenata sa karotidnom bolešću. 

Značajno iskustvo stečeno tokom proteklih godina 

pretočeno je u veći broj publikacija na temu karotidne 

bolesti. 9,10,11,12,13 Smatramo da će uključenje 

rezultata CREST studije u vodiče klinike prakse 

doprineti adekvatnijem i boljem lečenju pacijenata 

sa karotidnom bolešću. Naravno, dalje praćenje 

i publikacija dugoročnih rezultata, kao i njihova 

primena u praksi, neophodan su uslov za postizanje 

ovog cilja. 

Zaključak 

Rezultati do sad publikovanih randomizovanih 

kontrolisanih studija koje su poredile CAS i CEA 

uklonili su CAS iz fokusa tretmana karotidne stenoze. 

U početku značajan entuzijazam vezan za 

interventno lečenje karotidne bolesti, opao je u 

toj meri, da je izvestan broj autora čak zauzeo stav 

da karotidni stenting treba u potpunosti napustiti. 

Rezultati CREST studije pokazuju da je karotidna 

revaskularizacija, endarterektomijom ili 

dilatacijom sa stentom, koju sprovode visoko 

kvalifikovani hirurzi ili interventni specijalisti, 

efektivna i sigurna procedura. Infarkt mozga je 

verovatniji nakon stentinga, a infarkt miokarda 

nakon endarterektomije. Stariji pacijenti imaju 

više komplikacija prilikom CAS o čemu treba voditi 

računa. Nizak apsolutni rizik recidivnog infarkta 

mozga govori da su obe procedure pouzdane 

i trajne.


CREST studija donekle menja i precizira indikacije 

za karotidni stenting. Čini se da CAS predstavlja 

sigurnu i trajnu alternativu endarterektomiji 

Reference 

1. Murad HM, Flynn DN, Elamin M, Guyatt 

GH, Hobson R, Erwin PJ, Montori VM . 

Endarterectomy vs stenting for carotid artery 

stenosis: A systematic rewiew and meta-analysis. 

J Vasc Surg 2008; 48: 487-93. 

2. CAVATAS investigators. Endovascular versus 

surgical treatment in patients with carotid 

stenosis in the Carotid and Vertebral Artery 

Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): 

a randomized trial. Lancet 2001;357:1729-37. 

3. Ederle J, Bonati LH, Dobson J, Featherstone 

RL, Gaines PA, Beard JD et all on behalf of 

the CAVATAS Investigators. Endovascular 

treatment with angioplasty or stenting versus 

endarterectomy in patients with carotid artery 

stenosis in the Carotid And Vertebral Artery 

Transluminal angioplasty Study (CAVATAS): 

long-term follow-up of a randomised trial. 

Lancet Neurol 2009; 8(10): 898-907. 

4. Bonati LH, Ederle J, McCabe DJ, Dobson J, 

Featherstone RL, Gaines PA et all on behalf 

of the CAVATAS Investigators. Long-term 

risk of carotid restenosis in patients randomly 

assigned to endovascular treatment or endarterectomy 

in the Carotid and Vertebral 

Artery Transluminal Angioplasty Study 

(CAVSATAS): long-term follow-up of a randomised 

trial. Lancet Neurol 2009; 8(10): 908- 

917. 

5. SAPPHIRE Investigators (Stenting and 

Angioplasty with Protection in Patients 

at High Risk for Endarterectomy). 

Protected Carotid-Artery Stenting versus 

Endarterectomy in High-Risk Patients. N Engl 

J Med 2004;351:1493-1501. 

6. Carotid Stenting Trialists` Collaboration. 

Short-term outcome after stenting versus 

endarterectomy for syptomatic caritid stenosis: 

a preplanned meta-analysis of individual 

patient data. Lancet September 10, 

2010. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61009-4. 

Available from: www.thelancet.com 

21 

u lečenju karotidne bolesti, naročito kod pravilno 

selektovanih pacijenata. 

7. International Carotid Stenting Study investigators. 

Carotid artery stenting compared with 

endarterectomy in patients with symptomatic 

carotid stenosis (International Carotid 

Stenting Study): an interim analysis of a 

randomised controlled trial. Lancet 2010; 

375(9719): 985-997. 

8. Brott TG, Hobson R, Howard G, Roubin G, 

Clark WM, Brooks W et all. for the CREST 

Investigators. Stenting versus Endarterectomy 

for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. N 

Engl J Med 2010; 363: 11-23. 

9. Radak Dj, Popović A, Radičević S, Nešković 

A, Bojić M. : Immediate reoperation for perioperative 

stroke after 2250 endarterectomies: 

Difference between intraoperative and early 

postoperative stroke, J. Vasc. Surg, 1999; 30(2): 

245-251. 

10. Radak Dj, Radević B, Sternić N, Vučurević 

G, Petrović B, Ilijevski N, Radičević S, 

Nešković AN. Single centre expirience on 

eversion versus standard carotid endarterectomy 

– a prospective non-randomized study, 

Cardiovascular Surgery, 2000, 8(6), 422-427. 

11. Radak Dj, Ilijevski N, Nenezić D, Popov P, 

Vučurević G, Gajin P, Jocić D, Kolar J, Radak 

S, Sagić D, Matić P, Miličić M, Otašević P. 

Temporal trends in eversion carotid endarterectomy 

for carotid endarterectomy carotid 

atheroslerosis: Single-Center Experience with 

5. 034 Patients. Vascular. 2007; 15(4): 1-7. 

12. Maksimović M, Vlajinac H, Radak Dj, 

Maksimović J, Marinković J, Jorga J. 

Association of socioeconomic status measured 

by education and risk factors for carotid atheroslerosis 

: Cross-sectional Study. Croat Med 

J. 2008; 49: 824-831. 

13. Radak Dj, Davidovic L, Vukobratov V, 

Ilijevski N, Kostic D, Maksimovic Z, Vucurevic 

G, Cvetkovic S, Avramov S. Carotid artery aneurysms: 

Serbian multicentric study, Ann Vasc 

Surg 2007; 21(1): 23-29.


Ortopedsko- traumatološka klinika Banja Luka 1 

Medicinski fakultet Banja Luka 2 

LIJEčENJE HRONIčNOG RATNOG OSTEOMIJELITISA 

TIbIJE pRIMJENOM RAzLIčITIH METODA 

TREATMENT Of CHRONIC OSTEOMYELITIS IN WARTIME 

bY AppLYING DIffERENT METHODS 

Predrag Grubor 1 , Milan Grubor 2 , 

Sažetak 

Uvod: Ratni osteomijelitis predstavlja upalu svih 

koštanih elemenata na mijestu preloma kosti nastao 

kao posljedica ratne rane. 

Cilj rada: Cilj ovog rada je da evaluira neka 

zapažanja u terapiji hroničnog fistuloznog ratnog 

osteomijelitisa potkoljenice u desetogodičnjem 

radu. Studija je retrospektivna i analizira primjenu 

hirurških metoda u liječenju hroničnog 

osteomijelitisa potkoljenice, uzrokovanog projekti 

lima visokih kinetičkih energija . 

Metod rada: U toku rata (1992-1995.) primarno 

je hirurški zbrinuto u KBC Banja Luka 2.195 

ranjenih koji su imali povrede ekstremiteta. 

Najzastupljenije su bile povrede potkoljenice 695 

(31,66), od kojih je kod 59 (8,48%) razvio hronični 

osteomielitis. Prosječna životna dob ispitanika 

bila je 38,2 godine, polna zastupljenost: 57 (97%) 

muškarca i 2(3%) žene. Uzrok preloma: tanad 18 

(31%), geler granate 39 (66 %) i kombinovano (2) 

3%, politraumatiza kod 31 (52,54%). Najzastupljeni 

infektivni agens je bio: Staphylococus aureus 31 

(51,4%). Papineuo metodu primjenjivali smo kod 

5 (8%), sekvestromija je urađena kod 28 (47,45%) 

ispitanika, a kiretaža osteomijelitičkog žarišta 

kod svih ispitanika. Protočnu vakum drežu smo 

Abstract 

Introduction: Osteomyelitis in wartime is an 

inflammation of all bone elements in bone fracture 

formed as a result of wartime wounds. 

Aim: The aim of this study is to evaluate some 

observations in treatment of chronic fistula 

osteomyelitis of leg in wartime during the work 

of 10 years. The study is a retrospective analysis 

of the application of surgical methods in the 

22 

koristili kod 36 (61%) ispitanika, a fenestracija, 

sekvestromija, foraža inficirane kosti urađena je 

kod 12 pacijenata. Dekortikaciju i resekciju mrtve 

kosti tibije smo radili kod 6 ispitanika. 

Rezultati: Svaki od 59 ispitanika, je u prosijeku 

hirurški liječen tri puta. I pored gore navedenog 

liječenja, od 59 ispitanika 9 (15,25%) je imalo 

hronični fistulozni osteomijelitis. Prosječna dužina 

liječenja je bila 36 dana, a dužina egzacerbacije 7 

mjeseci. Transfuzija je korištena kod 23 (40%) 

ispitanika. U skupini ispitanika mikrobiološki 

nalaz nakon operacije bio je negativan kod 

44 (75%). Vrijeme pojave infekcije označeno 

kao rano, (dakle u toku prve hospitalizacije) 

zabilježeno je u 13(22%) . 

zaključak: Primarna obrada ratne rane je 

“sterilizacija ratne rane”, što je krucijalni faktor 

u prevenciji akutnog odnosno hroničnog osteomijelitisa 

i uopšte ishod liječenja. Najoptimalnije 

je da se ista uradi do 2 sata od trenutka ranjavanja. 

Multidisciplinaran pristup liječenju, visoko sofisticirana 

oprema u dijagnostici povrede, upotreba 

visokopotentnih antibiotika novije generacije, 

omo gućuje postizanje potpunu restituciju ranjenih. 

Ključne riječi: hronični osteomielitis, tibia, ratna 

rana 

treatment of chronic ostemyelitis of lower leg, 

caused by projectiles of the high kinetic energy. 

Methods: In the Clinical center of Banja Luka 

were treated 2195 wounded patients who suffered 

limb injuries during the war (1992-1995). The 

most frequent were lower leg injuries 695 (31.66), 

and of that number 59 (8.48%) developed chronic 

osteomyelitis. The average age of participants was 

38.2 years, full coverage: 57 (97%) men and 2 (3%) 

women. The cause of the fracture: bullet 18 (31%),


shell 39 (66%) and combined (2) 3%, politraumatic 

in 31 (52.54%). The most common infective agent 

was: Staphylococus aureus 31 (51.4%). We applied 

the Papineo method in 5 (8%); sequestromy was 

performed in 28 (47.45%) patients, curettage 

osteomyelitic foci in all patients. Dreze vacuum 

pipeline was used in 36 (61%) patients, and 

fenestratration, sequestromy, forage of infected 

bone was performed in 12 patients. Decortical 

resection and dead bone fractures were performed 

in 6 patients. 

Results: Each of 59 subjects was surgically treated 

three times. Despite the above treatment, out 

of 59 patients 9 (15.25%) had chronic fistula 

ostemyelitis. The average length of treatment 

was 36 days, length of exacerbation 7 months. 

Transfusion was performed in 23 (40%) 

UVOD 

Ratni osteomijelitis predstavlja upalu svih koštanih 

elemenata na mjestu preloma kosti nastao 

kao posljedica ratne rane. To ga bitno razlikuje 

od hematogenog osteomijelitisa, što problem 

usložnjava. Hematogeni osteomijelitis je obilježen 

tipičnom lokalizacijom u meta i epifizama a vrlo 

često prodire i zahvaća susjedni zglob. Uzročnik 

mu je u 80-90% slučajeva Staphylococcus aureus. 

Bakteriološka flora ratnog osteomijelitisa 

je mješovita, hroničnog toka sa rijetkim fudroajantnim 

oblicima. Kod njega se prošireni 

Haversovi kanali koji uslovljavaju osteoporozu 

fragmenata. Napredovanjem ovog procesa, 

koštani fragmenti koji ostaju bez vaskularizacije 

ili deperiostirani, postaju slobodni i plivaju u 

gnoju.(1) Tako nastaju slobodni sekvestri koji 

se ponašaju kao slobodna tijela. Oni koji ostaju 

u vezi sa periostom postaju građevni materjal i 

služi u odbrani od infekcije. Weunert pripisuje 

veliku ulogu periostu, koji osicifirajući kao 

kalus luxurians može premostiti veliki defekt. 

Po Friedlandu u 84% lokalizovan je na dugim 

kostima ekstremiteta, a na kratke i pljosnate kosi 

u 16%. 

Hronični ratni osteomielitis može nastati kao 

posljedica nedijagnosticiranog ili neadekvatno 

liječenog akutnog ratnog osteomielitisa. Može 

javiti bez prethodne akutne infekcije, kao pritajeno 

sporo progresivna infekcija bez upadljivih 

kliničkih manifestacija. Ako bolesniku ne 

uspijemo da izliječimo u tih prvih osam nedelja, 

23 

respondents. Microbiological findings after 

surgery were negative in 44 (75%) respondents. 

Time of infection marked as early (i.e. during the 

first hospitalization) was recorded in 13 (22%). 

Conclusion: Primary treatment of wartime 

wounds is “war wound sterilization”, which is a 

crucial factor in prevention of acute and chronic 

osteomyelitis and overall outcome of the treatment. 

It is optimal if the wound is treated up to 2 hours 

from the time of wounding. Multidisciplinary 

approach to treatment, high sophisticated 

equipment in diagnosis of the injury, use of high 

potent antibiotics of the new generation, enables 

the achievement of full restitution of the wounded. 

Key words: chronic osteomyelitis, tibia, war 

wound. 

od pojave prvih simptoma akutnog osteomijelitis, 

onda kažemo da je bolest prešla u hroničnu 

formu, koja često egzacerebira. Lokalni simptomi 

hroničnog osteomijelitisa su vrlo različito 

izraženi.(2) U pojedinim slučajevima nema 

nikakvih simptoma, dok u drugim postoji trajan 

bol, neprekidno, obilno curenje iz fistule. Žarište 

infekcije komunicira sa površinom kože preko 

fistule, periodično ili stalno cure manje količine 

gnoja koje ne predstavlja veći problem i bolesnik 

je sposoban da se sam o sebi brine, sam previja. 

Bolest je praćena rekurentnim temparaturama, 

otokom, bolom i površnom sekrecijom gnoja.(2) 

Liječenje osteomijelitisa je vrlo složen, dugotrajan 

proces koji zahtijeva veliku veliku istrajnost gdje 

je hirurško liječenje bazično, a ono mora biti 

dopunjeno antibiotskom terapijom na osnovu 

antibiograma i sredstvima koja podoljšavaju 

imunološke sposobnosti organizma.(3) 

Izliječenje spontanom resorpcijom je prava 

rijetkost. Nekroza sa fistulizacijom traje nekoliko 

nedelja do cijelog života. Moguć je exitus letalis 

pod slikom fudroajantne septikemije, što je danas 

u eri antibiotika rijetkos.(4) 

CILJ RADA 

Cilj ovog rada je da evaluira neka zapažanja 

u terapiji hroničnog fistuloznog ratnog osteomijelitisa 

potkoljenice u desetogodišnjem 

radu. Analiza primjenjenih hirurških metoda u


liječenju hroničnog osteomijelitisa potkoljenice 

uzrokovanog projektilima visokih kinetičkih 

energija u našoj ustanovi.Studija je retrospektivna. 

U toku ovog vremena liječena su 59 hronični 

osteomijelitisa tibije koji je nastao kao posljedica 

ratne traume u vremenskom periodu 1992. do 

1995.godine. Namjera mi je da ukažem kako 

se kombinacijom metoda, ispravnu taktiku, 

upornim i strpljivim radom pacijenta i ortopeda 

može postići cilj- izliječenje. Ukazati na definitivni 

značaj ovog medicinskog a i društveno - socijalnog 

problema. 

Materijal i metode rada 

U toku rata (1992.-1995.) u KBC Banja Luka 

primarno je hirurški zbrinuto 2195 ranjenih koji 

su imali povrede ekstremiteta. Najzastupljenije su 

bile povrede potkoljenice 695 (31,66%). Od 1995. 

godine do 1.6. 2005. na Ortopedsko - Trumatološkoj 

klinici liječeno je 59 (8,48%) potkoljenica 

zbog hroničnog ratnog osteomielitisa. Hronični 

osteomielitis potkoljenice prema životnom dobu 

kod ispitanika je zastupljen: 21-30 godine 2(4% ) 

31-40 godina 35 (60%), 41-50 godinu 16 (26%), 

51- godinu 6 (10%) . 

Studija je retrospektivna i čine je 59 ispitanika 

koja imaju hronični osteomielitis, koji je posljedica 

ranjavanja u prethodnom ratu. Za analizu 

smo koristili podatke iz istorije bolesti i pozvan 

liječeni pacijenti.Na pozvani pregled javila 

su se 32 pozvana, među kojim i ovih devet sa 

hroničnim osteomijelitisom. Najmanji vremenski 

razmak od operacije do kontrolnog pregleda 

iznosio je 1 mjesec, i ovi ispitanici su dolazili na 

redovne kontrole. Najveće rastojanje od operacije 

do kontrolneg pregleda iznosilo je 1 godinu. Ovi 

pacijenti su liječeni kod ortopeda nadležnog 

Fonda zdravstvenog osiguravanja i kada je kod 

njih došlo do egzacerbacije procesa i pojava 

fistule poslata su operateru, bez uvida u liječenje 

za protekli vremenski period. Prosječna životna 

dob ispitanika je 38, 2 godine (najmlađi 28 godina 

a najstariji 60 godina). Po polu zastupljena su 

57 (97%)muškarca i 2(3%)žene. Sredstva koja 

su izazvala prelom potkoljenice kod ispitanika 

su: tanad 18 (31%), geler granate 39 (66 %) i 

kombinovano (2) 3%. Ispitanika 31 (52,54%) bila 

su politraumatizovana: abdomen 19 (32,20%), 

grudni koš 15 (24,42%), natkoljenica 5 (8,47%), 

24 

ruke 12 (20,33%), mekotkivne povrede druge 

noge 27(45,76%). 

Do ranjavanja 5 (9%) ispitanika bolovalo je od 

hronične bolesti (kardiološke i koštano zglobne 

tegobe), a 52 (91%) bili su zdravi. U toku ranjavanja 

5 (9%) ispitanika bilo je fakultetski obrazovano, 

srednje obrazovano 34 (57%) i osmogodišnje 

obrazovanje 20 (34%). Zaposlenja do rata imala je 

45(76%) ranjena a 15 (24%) nije radilo. Pušača su 

bila 43 (72%) a nepušača 16(28%). Interesantno je 

napomenuti da je karies jednog ili više zuba imalo 

48 (81%) ispitanika u toku liječenja hroničnog 

osteomijelitisa. 

Prisustvo stranog tijela (gelera) evedintirano 

kod 43(73%) ispitanika liječena od hroničnog 

osteomijelitisa a kod 16 (27%) nije. Na osnovu 

antibiograma uzetog iz fistuloznog kanala 

zastu pljenost infekta je bila: Staphylococus aureus 

31 (51,4%), Pseudomonas spp. 8 (13,8,), 

Pseudomonas aeruginosa 7 (12, 5%), Enterobacter 

3 (5,5%), ostali 5 (8,45% (Stapphyloccocus 

epidermalis, Esecherichiaa colli, Streptococus 

B haemoliticus, Bacilus pyocineus, Klebsilla 

spp). Mješovita infekcija je bila zastupljena kod 

5 (8,4%) ispitanika:, Pseudomonas aeruginosa+ 

Enterobacter, Staphylococcus aureus + Enterobacter, 

Pseudomonas aeruginosa+ Klebsiella spp. 

Od ispitivanog uzorka 9 (15%) pacijenata je 

postavljen prvi zavoj, imobilizacija Kramerova 

šinom i transportovan u bolnicu radi odložnog 

zbrinjavanja. Primarna hirurška obrada urađena 

u prvih 6 sati. Kod 42 (71%) pacijenta primarna 

hirurška obrada urađena u Hirurškoj stanici do 

4 sata po ranjavanju, imobilizacija gipsom i u 

prosijeku 24 sata od ranjavanja nastavljenj bolničko 

liječenje. Od 42 ispitanika 19(20%) je gipsom 

liječeno definitivno a 23 ispitanika spoljnjim 

fiksaterom.Poslije primarne hirurške obrade kod 8 

(13%) ispitanika prelom je stabilizovan spoljnjim 

fiksatorom, koji je bio definitivno liječenje. Od 

59 ispitanika 42(71%) su primarno zbrinuti u 

KBC Banja Luka a 17 (29%) ispitanika u drugim 

ustanovima. Hronični osteomijelitis po dolasku 

na našu kliniku 14(24%) ispitanika već je liječilo 

u drugim ustanovima, hirurški i medikametozno. 

Dijagnostika hroničnog osteomijelitisa se postavljala 

na osnovu anamneze i kliničkog pregleda 

(stalnu sekreciju iz ranice, fistule), laboratorijskih 

hematoloških pretraga (povišena SE, alkalna 

fosfataza, fibrinogen, povišen C reaktivni protein, 

kreatinfosfokinaza) i bakterioloških pretraga. Kod


svih ispitanika korištena je radiološka dijagnostika 

(RTG u dva pravca, fistulografija i po potrebi 

tomografija ), scintigrafija-radioizotopna pretraga 

s 99mTc kod 16 (27%) ispitanika, kojim smo 

prikazivali inficirano područje kost rad resekcije 

iste. CT i MR koristili smo kod 11(18%) ispitanika 

. Po prijemu na kliniku uzimao se antibiogram iz 

fistule i ordiniraju se antibiotici po antibiogramu, 

najkasnije tri dana prije hirurškog liječenja. 

Poslije dijagnostike donosio se plan liječenja. 

Svi ispitanici su liječeni hirurški. Adekvatan 

(očuvan) venski put evidintiran je kod 47 (80%) 

ispitanika a kod 12 (20%)nije očuvan.Razlog 

neadekvatnog venskog puta su česte upotrebe 

istog u hirurškom liječenju povrede nastale 

ratnom traumom.Upotreba lokalnih antibiotikau 

kombinaciji sa ispravnim hirurškim tretmanom 

predstavlja vrijedan metod u tretmanu hroničnog 

osteomielitisa, a radikalan debridman, kiretaža, 

foraža, perfuziona drenaža, sekvesterotomija same 

po sebi nisu dovoljan niti efikasan način liječenja 

hroničnog osteomielitisa uzrokovan projektilom 

velike kinetičke energije. 

Na operacionom stolu prije hirurškog reza uzimao 

se bris iz fistule, izvršilo se ispiranje kanala fistule 

polifen-om, a zatim kroz fistulu, pod pritiskom 

se aplicirao metilensko plavo, koje omogućava 

praćenje «granjanja» fistule. Kod svih ispitanika 

sretali su se manji defekte sklerotične, tanke 

insuficijentne kože, često izrešetani fistulozni 

otvori. Nismo imali ni jednu metaplazije fistule 

i pojavu karcinoma. “Disulphin blue” nismo 

koristili da bi markirali nekrotično tkivo. 

25 

Radikalan debridman do u zdravu kožu i urađeno 

sa kompletno odstranjenje fistuloznog 

kanala i ožiljnog okolnog tkiva u rani kod svih 

ispitanika. Radikalni debridman do u zdravu 

kožu doveo je do defekat kože na potkoljenici i 

što je uslovilo odložnim pokrivanje kože kod 26 

ispitanika. Po smirivanju infekcije pristupilo se 

riješavanju problema kože. Hirurzi za plastičnu 

i rekonstruktivnu hirurgiju su koristili: rotacioni 

režnji glave gastroknemiusau 18, fasciocutanim 

8, a kožni defekt pokriven transplantatom po 

Thiersch-u. Mekotkivni pokrivač je veoma 

značajan u definitivnom tretmanu hroničnih 

koštanih infekcija zbog poboljšanja lokalne 

cirkulacije do kvaliteta mehaničkog pokrivača, 

zaštite kosti do novih invazija mikroorganizama. 

Papineua metoda zasniva se na dobro poznatim 

biološkim pravilima: granulaciono tkivo ima 

bakteriološko dejstvo i sposobnost metaplazije, 

rezistencija spongioznog grefona prema infekciji. 

Papineuo metodu primjenjivali smo kod 5 (8%) 

slučajeva. Kod 3 bolesnika je bila primjenjena 

spoljnja fiksacija po Mitkoviću M20, dok je kod 

ostalih osteomijelitični proces bio predstavljen 

solidarnom šupljinom gdje poslije sekvestracije 

ili kiretaže, nije bilo narušena biomehanička 

stabilnost. Nastalu šupljinu popunjavali smo 

vazelinskom gazom. Poslije pojave granulacija 

šupljina je bila popunjena gazom natopljenim 

Ringerom, uz previjanje 2-3 dnevno. U granu laciono 

tkivo utiskivana autotransplantat spongioze.


Sekvestromija je urađena kod 28 (47,45%) ispitanika, 

a kiretaža osteomijelitičkog žarišta kod svih 

ispitanika. Odstranjenje sekvestra kod hroničnog 

osteomijelitisa na našem materijalu nije potvrdilo 

ranije shvatanje «conditio sine qua non», da je 

urađen uspiješan tretman. (Grafikon 1) 

Protočna vakum drenaža iako postoji ograničena 

mišljenja oko lokalne upotrebe antibiotika u 

praktičnoj irigaciji, koristili smo kod 36 (61%) 

ispitanika. Poslije prikazivanja oboljele kosti, 

odstranjenja svih sekvestara nastale šupljine, 

ako postoje otvore se i dobro iskiritiraju, otvori 

medularni kanal. Zatim se postavljaju drenovi 

(promijera oko 4 mm) za protočnu vakum 

drenažu. Drenovi se postavljaju tako da leže u 

nivou oboljele kosti, a da dovodni dren bude 

postavljen iznad nivoa odvodnog drena.Rana se 

zatvori po slojevima.Dovodni dren se povezuje 

sa bocom koja sadrži fiziološki rastvor ili Ringer 

sa antibiotikom određenim antibiogram iz fistule 

koji je urađen po prijemu u bolnicu.Jednom 

nedeljno uzimao se bris iz odvodneg drena i kroz 

sistem ubacivao ili mjenjao antibiotik u fiziološki 

rastvor.Dužina ovog sistema bila je dok se nije 

dobio sterilan nalaz iz odvodneg drena ili da 

sistem nije funkcionisao pa se skidao.Prosječno 

dužina vakum drenaže bila je 18 dana. 

Fenestracija, sekvestromija, foraža inficirane kosti 

urađena je kod 12 pacijenata. Bakterijski uzorci 

kod svih slučajeva identifikovani su pre operativne 

intervencije i svi su bili osjetljivi na gentamici. 

Samo foraža tibije urađena je kod 3 ispitanika uz 

prethodnu dobro iskiratiranje osteomijelitičkog 

žarišta. Bili smo tada u uvjerenju da radeći foražu 

dobivamo revaskularizacije kosti i uvođenjem 

u liječenje gentamicinski perli očekujemo 

izliječenje. U nastali prostor kod 9 ispitanika koji 

su imali stabilan koštani segmenta implantirane 

su u cavum gentamicin perle sa dugotrajnim 

dejstvom. Bris perli do ekstrakcije istih bio je 

negativan.Bris rane po ekstrakciji perli bio je 

pozitivan kod jednog ispitanika. Kod 3 ispitanika 

kod kojih smo procijenili da bi moglo doći do 

patološkog preloma, nastali prostor popunjavan je 

koštanim cementom sa antibiotikom (Refobacin- 

Palakos R ) s dodatkom 0,5 g Gentamyicina. Defekt 

tibije smo popunjavali Refobacin-Palakos R dok je 

u stanju paste radi iskorištavanja temparature do 

80 0 , koja nastaje u toku polimerilizacije koštenog 

cementa iz praha, paste do čvrsta oblika. Zbog 

djelovanja ove visoke temperature dolazi do 

26 

dodatne “sterilizacije” inficirane kosti do oko 0,5 

mm gdje ima kontakt sa koštanim cementom. 

Zbog hroničnog osteomijelitisa, dekortikaciju 

i resekciju mrtve kosti tibije, radili smo kot 

6 ispitanika.Indikaciju smo postavljali na 

osnovu RTG nalaza, scintigrafije i kliničkog 

intraoperativnog nalaza. Resekcija kosti rađena 

je do zdrave kost, tj. pojava krvarenja izkorteksa 

kosti. Liječenje se nastavljalo kompresijom 

reseciranih fragmenata tibije Ilizarovim aparatom, 

uz prethodno osteotomiranu, odnosno reseciranu 

fibulu. Kod dva pacijenta, urađena je nakon šest 

nedelja kortikotomija, da bi se sukcesivnom 

distrakcijom postigla dužina ekstremiteta. 

Simpatektomiju, tj. presijecanje niti simpatikusa 

u lumbalnoj regiji, odnosno u prijedjelu aorte 

abdominalis ili simpatičnih ganglija u predjelu a. 

femoralis, kao vid hirurškog liječenja hroničnog 

osteomijelitisa nismo koristili. 

Od imunoterapije (krv, gama globulini, gama 

venin) koristila su 22 pacijeneta. 

Venskim putem dati su antibiotici, koji su bili 

specifični za svakog uzročnika infekcije koji 

je izolovan iz dubokog iz tkiva kosti tokom 

kiretaže, fenestracije ili resekcije... Antibiotik se 

ordinirao kada se identifikovao uzročnik infekcije 

(biogram), u optimalnoj dozi u toku hospitalizacije 

u na klinici kao i u nastavku liječenje kod kuće, 

sve ukupno od 4 do 6 nedelja. 

Rezultati 

Od 59 ispitanika, zbog hroničnog osteomijelitisa 

svaki je u prosjeku liječen hirurški tri puta, što 

čini ukupno oko 179 hirurški operacija. Pored 

gore navedenog liječenja, od 59 ispitanika 9 

(15,25%) ima hronični fistulozni osteomijelitis, 

što predstavlja slab rezultat liječenja u odnosu 

na razvijene zemlje. Prosječna dužina liječenja 

je 36 dana, a dužina egzacerbacije je 7 mjeseci. 

Transfuzija je korištena kod 23 (40%) ispitanika. 

U skupini ispitanika mikrobiološki nalaz 

nakon operacije bio je negativan kod 44 (75%) 

a dominirala je polimikrobna infekcija u 90%. 

Vrijeme pojave infekcije označeno kao rano, 

dakle u toku prve hospitalizacije zabilježeno je u 

13 (22%). 

Kod 5 (8%) bolesnika liječenih Papineua 

metodom,došlo je do izliječenja kod 3 ispitanika. 

Kod jednog je došlo do egzacerebracije poslije 

osam mjeseci .Liječen je ponovi hirurški u dva


navrata (Papineua) i nije došlo do sanacije. On i 

danas ima hronični osteomijelitis.Drugi pacijent 

kod kojeg je došlo do egzacerebracije hroničnog 

osteomielitisa, jedanaest mjeseci poslije hirurškog 

liječenja, nije prihvatio predloženo liječenje koje 

je najvjerovatnije nastavio u drugoj ustanovi. 

Metodu vakum protočne drenaže primjenili smo u 

36 bolesnika. Recidivi se nisu javli u 24 bolesnika. 

Kod 5 bolesnika su se javile komplikacije u vidu 

crvenila, otoka, povišene temperature i povišenih 

nalaza upalnog sindroma, koji su se poslije 

antibiotske terapije u trajanju od 15 dana smirile. 

Kod 7 bolesnika došlo je do egzacerebracije poslije 

navedenog hirurškog liječenja; najranije 7 mjesec i 

najkasnije 18 mjesec. Kod dvojice je reintervencija 

urađena resekcijom tibije, kompresijom fragmenata 

po Ilizarovu.Kod jednog je došlo do sanacije, 

a kod drugog se egzacerebracija javlja početkom 

ljeta u vidu fistule, koja se na antibiotsku terapiju 

po nalazu brisa, smiri za 20 dana (sl. 1.2.). Ovo 

traje zadnjih 8 godina i pacijent ne prihvata 

drugo liječenje. Pet pacijenta su hirurški liječena 

još pet puta kombinacijom: Papineua metodom, 

fenestracijom, vakum drenažom, gentamicin 

perleama ... Kod jednog je došlo do izliječenja, dok 

četirii spitanika imaju i dalje hronični fistulozni 

osteomijelitis. 

Sl. 1.2. 

Fenestracija, sekvestromija, foraža inficirane kosti 

urađena je kod 12 pacijenata. Prosijek liječenja bio 

je 23 mjeseca od intervencije, kad je implantiran 

antibiotik u kavum osteitično izmjenjene kosti. Do 

kliničkog saniranja procesa došlo je u 6 slučajeva. 

Kod dva pacijenta javilo se crvenilo, otok u 

toku hospitalizacije i oni su nastavili liječenje u 

27 

drugoj ustanovi. Egzacerebracija se u 4 slučaja 

javila u prosjeku poslije jedne godine. Rađene su 

reintervencije u tri navrata. Tri pacijenta imaju i 

dalje hronični osteomijelitis, a jednom je urađena 

potkoljena amputacija, jer se defekt na kostima i 

koži nije mogao riješiti plastikom a bolovi su billi 

neizdrživi. 

Zbog hroničnog osteomielitisa, dekortikaciju 

i resekciju mrtve kosti tibije radili smo kod 6 

pacijenata. Stabilizacija je urađena spoljnim fiksaterom 

Ilizarov. Kod 5 pacijenta došlo je do sanacije 

osteomijelitisa, a jedan i dalje ima hronični 

osteomijelitis i zaraslu tibiju. (Sl.1.2.) 

U hiperbaričnoj komori, liječeno je pet pacijenata. 

Ovaj vid liječenja je samo odgodio hirurško 

liječenje. Poslije ovog iskustva nismo ni insistirali 

na liječenje u hiperbaričnoj komori. 

Rehabilitacija bolesnika oboljelih od koštane 

infekcije je vrlo važna jer se time osposobljava 

pacijent za samostalno funkcionisanje. Ranu 

rehabilitaciju počinjali smo drugi postoperativni 

dan: statičke vježbe, kinezoterapija, radna terapija, 

vertikalizacija... Vraćanje funkcije lokomotornog 

apareta, koji je u 90% oštećen ovom bolešću, je 

najbitniji put ka uspiješnom izliječenju bolesnika. 

Vratiti bolesnika na posao ili ga usmjeriti na 

onaj koji mu bolest neće pogoršati, zadatak je ne 

samo ortopeda već i fizijatra, socijalnog radnika i 

psihologa. 

Diskusija 

Složenost i orginalnost svakog slučaja, te specifičnost 

hroničnog ratnog osteomijelitisa zahtijevaju 

stručnost, iskustvo, pažnju i studioznost. 

Billroth je između 1860. i 1887. godine, kod 93 

otvorena prijeloma potkoljenice morao učiniti 

28 amputacija i izgubio 36 povrijeđenih. 

Böhler u svojoj knjizi, 1929. godine, navodi da 

otvoreni prjelomi kosti predstavljaju apsolutno 

smrtonosnu povredu. (5) Otvoreni prelomi tip I i 

tip II dobro reaguju na liječenje, dok rane tip – III 

predstavljaju veliki problem sa pojavom infekcije 

čak 24%. Primarna briga je sprečavanje infekcije 

kod otvorenih preloma naročito sa ranama tip – 

III, i zato je ovaj tip proširen na tri podtipa. Prema 

Gustilu infekcija ova tri podtipa je bila : za podtip 

IIIa 4%, za podtip IIIb 52%, za podtip IIIc 42%, a 

amputacije su bile raspoređene : za IIIa 0%, III b 

16%, IIIc 62% slučajeva.(4,6)


Strelne povrede 70% su lokalizovane na ekstremitetima 

a od čega je oko 40% ovih povreda praćeno 

prelomom.Veoma je važnona brzina transporta 

od mjesta ranjavanja do stanice za hiruršku 

pomoć. Tako je u Vijetnamu bio omogućen 

transport ranjenika helikopterom do nosača 

aviona u kojem je bila izuzetno dobro opremljena 

hirurška stanica, tako da su ranjenici zbrinjavani 

u roku od 1do 1,5 sat. Hronični osteomijelitis 

bio je zastupljen u 8,3%. (7) Na ispitivanom 

matetrijalu 42 (71%) pacijenta primarna hirurška 

obrada urađena u Hirurškoj stanici do 4 sata po 

ranjavanju.Sličan način transporta sa najmanjim 

procentom infekcije (1,5- 5%) bio je 1973 .godine 

u izraelsko-egipatskom ratu.U ovom ratu prvi put 

je došlo do učestale upotrebe spoljnje fiksacije u 

zbrinjavanj otvorenih povreda ekstremiteta. 

Dobar rezultat u smislu manjeg broja infekcija 

imala je vojska Velike Britanije u ratu na 

Malwinima 1982. gdje je korišten vertikalni 

transport a prisustvo hronične infekcije je bils u 

9,7% slučaja.(8) 

U Čadu, kao i u ratu u Angoli, zatim u Zapadnoj 

Africi (Polisario), zabilježen je izuzetno velik broj 

infekcija, preko 20%. U rusko- avganistanskom 

ratu, loš transport (na konjima) i neadekvatna 

pravovremena hirurška pomoć,(9) tako da su 

u bolnicama bili prisiljeni da u uglavnom rade 

amputacije. 

Hronični osteomijelitis u otvorenim prelomima 

kod saobraćajne traume javlja se u 5,2 %-20,6% 

svih otvorenih preloma u studiju Gustillo-a iz 

1971. godine. Hronični osteomijelitis javlja se 

kod 5,2% otvorenih preloma potkoljenice, koji su 

liječeni ekstensiom i gipsom, a kod operativnog 

liječenja metalnim pločama 20,6% (10). 

Prema istraživanjima Gustillo-a iz 1987. godine 

hronični osteomijelitis kod otvorenih preloma 

potkoljenice javio se u 7,1%,kada su bili u pitanju 

prelomi III stepena liječenim spoljnjim fiksaterom. 

U studiju Whittle-a iz 1999. hronični osteomijelitis 

kod otvorenih preloma III stepena po Gustillo-u, 

liječenih spoljnjim fiksaterom, javio se u 8% 

slučajeva, a kod onih koji su liječeni unutrašnjom 

fiksacijom u 12% svih povrijeđenih (4,7). 

U saopštenju AAOS (American Academy of 

orthopedic surgery) kao uzročnik hronične 

koštane infekcije navodi se : Staphylococus aureus 

84,2%, Escherichiae colli 3,2%, Klebsilla 2,9%, 

Streptococus B hemoliticus 2,3%, Pseudomonaes 

aeruginosa 2,0%, a svi ostali čine 5%. Interesantni 

28 

su podatci koje prateći uzročnike iznosi I. 

Gavrankapetanović, Ortopedsko-Traumatološka 

klinika Sarajevo, da se Staphylococcus aureus 

javlja u 36% slučajeva, Pseudomonas aeruginosa 

u 16% slučajeva, Seratia marcescens u 15% 

slučajeva, Proteus mirabilis u 5% slučajeva, a 

fatalni Enterococcus fecalis u 3% slučajeva. Na 

osnovu antibiograma uzetog iz fistuloznog kanala 

zastupljenos infekta je kod naših ispitanika bila je: 

Staphylococus aureus 31 (51,4%), Pseudomonas 

spp. 8 (13,8,), Pseudomonas aeruginosa 7 (12, 

5%), Enterobacter 3 (5,5%), ostali 5 (8,45% 

(Stapphyloccocus epidermalis, Esecherichiaa colli, 

Streptococus B haemoliticus, Bacilus pyocineus, 

Klebsilla spp). Mješovita infekcija je bila 

zastupljena kod 5 (8,4%) ispitanika, Pseudomonas 

aeruginosa+ Enterobacter, Staphylococcus aureus 

+ Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa+ 

Klebsiella spp. 

Böhm i Könn su 1976 na bazi od 760 slučajeva 

egzogenog osteomijelitisa opisali morfološke 

promjene kod hroničnog posttraumatskog 

osteomijelitisa. Hronični agresivni osteomijelitis 

sa karakterističnim histološkim nalazom, koji 

pokazuje gnojnu upalu okruženu fibrinskim 

bedemom i granulacionim tkivom te hronični 

perzistirajući osteomijelitis karakteriziran 

vezivnim tkivom bogatim ćelijama i kapilarima te 

inflitracijom ćelija u smislu izgradnje kosti.(4,5) 

Prema podacima SAD iz 1977 god. infekcija košta 

u prosjeku između 6.000 i 9.000 dolara. Oko 

1 4oo ooo registriranih infekcija godišnje košta 

SAD 9.8 milijardi dolara. Prema podacima iz 

Njemačke iz 1976 god. hronični osteomijelitis 

femura košta 50.000 DM, a osteomijelitis 

potkoljenice oko 35.000 DM. Iz ovog kratkog 

prikaza vidljivo je kolika je cijena jedne infekcije 

uzrokovane dobrim dijelom nepažnjom u radu. 

(5) Stoga se nameće imperativno pitanje kako, 

kada i pod kojim uslovima treba operirati koštani 

sistem. Cijena liječenja bolesnika sa hroničnom 

koštanom infekcijom neobično je visoka, a 

mjere sprečavanja koje su skupe, ipak su daleko 

jednostavnije i jeftinije za društvo, nego liječiti 

infekcije. 

Zaključak: 

Hronična koštana infekcija, kao posljedica ratne 

traume je jedna od najtežih komplikacija povreda. 

Ratna rana se karakteriše obilnim razaranjem,


primarnom kontaminacijom polimorfnom bakterijskom 

florom i izmjenjenom reaktivnošću organizma. 

Potkoljenica predstavlja najčešće mjesto 

razvoja hronične koštane infekcije a najčešći 

uzročnik je Staphylococcus aureus. 

Primarna obrada ratne rane je “sterilizacija ratne 

rane” i to je krucijalni faktor u prevenciji (akutnog 

LITERATURA: 

1. Witschi T., Omer G., ;The treatment of open 

tibial shaft fractures from Wietnam war, jurnal 

of trauma, Vol 10, N02, 105-111, 1970. 

2. Mitković M., S. Cvetanović: Naša iskustva u 

liječenju hroničnog osteomijelitisa, Zbornik 

Radova, XVI Ortopedski i Traumatološki dani 

Jugoslavije, Priština 1986,63-65. 

3. Ivankovski A., Miljković I., Roje J., Stojkovski 

K., FridrhS., : Liječenje kroničnog fistuloznog 

posttraumatskog osteomijelitisa primjenom 

različitih metoda, Zbornik Radova, XVI 

Ortopedski i Traumatološki dani Jugoslavije, 

Priština 1986,87-89. 

4. Gustillo R., Mendoza R., Williams D., : 

Problems in the management of type III open 

fracturea; A eew clasification of type III open 

fracture, J. Of Trauma, Vol.24-8: 742, 1984. 

5. Charles M. Court-Brown, Margaret M. 

McQueen, Awf A. Quaba: Menagement of 

29 

odnosno hroničnog) ostemijelitisa i u ishodu 

liječenja. Najoptimalnije je da se ista uradi do 2 sata 

od trenutka ranjavanja. Multidisciplinaran pristup 

liječenju, visoko softicirana oprema u dijagnostici 

povrede, upotreba visokopotentnih antibiotika 

novije generacije, omogućuje postizanje potpune 

restituciju ranjenih. 

Open Fractures, Martin Dunitz ltd 1996, Frst 

published in the United Kingdom in 1996. 

6. Stojanović V., Ratna hirurgija, naučna knjiga, 

Beograd 1964. 

7. Grubor P., Uloga spoljnje fiksacije u zbrinjavanju 

ratne rane, Glas srpski, Banja Luka 

1996. 

8. Papo I: Ratna hirurgija, vojnomedicinski zavod, 

Beograd, 1980. 

9. Baščarević Lj.: Osteomijelitis, Medicinska 

knjiga, Beograd-Zagreb 1981. 

10. Kraljević Lj.: Značaj morfoloških karakteristika 

strelnih rana nanesenih projektilima velike 

početne brzine na primarnu hiruršku obradu, 

Acta chirurgica Jugoslavica, Novi sad 1976, 

120-24.


Institut za očne bolesti, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija 

WHITE DOT SINDROM – STADIJUMI RAzVOJA bOLESTI 

WHITE DOT SYNDROME – STAGES 

Of THE DISEASE DEVELOpMENT 

Jelena Paović, Predrag Paović, Natalija Kosanović Jaković 

Sažetak 

Cilj Da se opiše evolucija bolesti klasifikovanih 

u grupi White Dot sindroma, da se dokaže da za 

vreme evolucije lakši klinički oblici bolesti mogu 

da se razviju u teže oblike kao i da se dokaže da 

bolesti iz grube White Dot sindroma mogu biti 

udružene sa retinalnim vaskulitisom. 

Metod Ispitivanje obuhvata 33 pacijenta sa 

različitim oblicima White Dot sindroma čija je 

evolucija bolesti praćena u periodu od januara 

2003 do juna 2006 na Institutu za očne bolesti 

Kliničkog centra Beograd. 

Rezultati Za vreme perioda praćenja 16 od 33 

slučaja White Dot sindroma je imalo tipičan oblik 

akutne multifokalne pigmentne plakoidne 

epiteliopatije (APMPPE) od kojih je jedan prikazan 

(Slučaj br. 1). Deset pacijenata je imalo serpiginozni 

oblik White Dot sindroma od kojih je 

jedan prikazan (Slučaj br. 2). Jedan pacijent je imao 

Birdshot retinopatiju i jedan je imao punktatnu 

unutrašnju horoidopatiju (PIC). Kod pet pacijenata 

evolucija bolesti je bila atipična. APMPPE je 

bila udružena sa retinalnim vaskulitisom i retinalnom 

neovaskularizacijom (Slučaj br. 3). APMPPE 

se manifestovao na jednom oku a na drugom oku 

je APMPPE je evoluirao prema okluziji centralne 

Abstract 

Aim To describe the evolution of the diseases classified 

into the group of White Dot Syndrome, to 

prove that during the evolution of the disease less 

severe clinical forms of the disease may develop 

into more severe ones, and to prove that the diseases 

from the group of White Dot Syndrome may 

be associated with retinal vasculitis. 

Case series The study included 33 patients with 

various forms of White Dot Syndrome. The 

evolution of the disease was followed up in the 

period between June 2003 and June 2006 at the 

Institute for Eye Disease, CCS Belgrade. 

30 

retinalne vene i sekundarnom glaukomu (Slučaj 

br. 4). Za vreme evolucije Birdshot retinopatije 

razvio se edem papile vidnog živca (Slučaj br. 5). 

Jedan pacijent je imao serpiginozni oblik White 

Dot sindroma i Birdshot retinopatiju; posle dve 

godine kod pacijenta se razvio težak oblik serpiginozne 

horoidopatije (Slučaj br. 6). Multifokalni 

horoiditis sa panuveitisom i subretinalnom neovaskularizacijom 

i APMPPE je bio na istom oku, 

da bi se kasnije u toku evolucije razvio težak 

oblik serpiginozne horoidopatije (Slučaj br. 7). 

Kod pacijenata u posmatranoj grupi infektivna 

etiologija nije dokazana. Kod 1/3 pacijenata bile 

su povišene vrednosti imunskih kompleksa (od 

0.518 do 1.557). 

Zaključak Bolesti iz grupe White Dot sindroma 

mogu se manifestovati u lakšim oblicima i da 

evoluiraju kasnije prema težim oblicima bolesti. 

U toku evolucije više kliničkih oblika može da se 

ispolji na istom oku. Povišene vrednosti imunskih 

kompleksa u serumu kod 1/3 pacijenata ukazuju 

na povezanost sistemskih bolesti i bolesti iz grupe 

White Dot sindroma. 

Ključne reči: White Dot Sindrom, APMPPE, 

Birdshot horoidopatija, Serpiginozna horoidopatija, 

Imunski kompleksi 

Results During the follow-up period, 16 of total 

33 White dot syndrome patients had a typical 

form of Acute Multifocal Placoid Pigment 

Epitheliopathy (APMPPE) out of which one case 

is presented herein (Case No 1). Ten patients had 

the serpiginous form of White Dot Syndrome, 

out of which one case is presented herein (Case 

No 2). One patient suffered from Birdshot 

retinopathy and one patient from punctate 

inner choroidopathy (PIC). In five patients the 

evolution of the disease was atypical. APMPPE 

was associated with retinal vasculitis and retinal 

neovascularisation (Case No 3). APMPPE was


manifested in one eye, and in the other eye 

APMPPE evolved into the occlusion of the central 

retinal vein and secondary glaucoma, (Case No 

4). During the evolution of Birdshot retinopathy 

the papilloedema of the optic nerve developed 

(Case No 5). One patient had in the same eye 

the serpiginous form of White Dot Syndrome 

and Birdshot retinopathy, and after two years the 

patient developed a severe form of serpiginous 

choroidopathy (Case No 6). Multifocal choroiditis 

with panuveitis and subretinal neovascularisation 

and APMPPE were in the same eye and later on 

they evolved into the severe serpiginous form of 

White Dot Syndrome (Case No 7). For patients 

in the observed group infectious etiology was 

Introduction 

White dot syndrome comprises a heterogeneous 

group of autoimmune diseases of a noninfectious 

etiology that affect the choriocapillaris, 

pigment epithelium and the exterior layers of 

the retina. (1) In the acute stage of the disease, 

they clinically manifest as white smears on 

the fundus, the localization and appearance of 

which indicate the development of some of the 

diseases. (2,3) The diseases classified into the 

group of White dot syndrome are the following: 

acute multifocal placoid pigment epitheliopathy 

(APMPPE), punctate inner choroidopathy 

(PIC), multifocal choroiditis and panuveitis, 

Birdshot retinochoroidopathy, multiple evanescent 

white dot syndrome (MEWDS) and serpiginous 

choroidopathy. The diseases from this 

group may have a clinical aspect of multifocal 

chorioretinitis of infectious etiology, such as 

toxoplasmic, hystoplasmic, viral, TBC, Lyme 

disease. (4,5,6,7,8,9) White dot syndrome can 

be associated with systemic connective tissue 

disorders - periarteritis nodosa and systemic 

granu lomatous disease, such as sarcoidosis.(10) 

In addition to that, a distinction should be made 

between the diseases from the group of White 

dot syndrome and chorioretinal and optical 

nerve disorders, such as Vogt-Koyanagi-Harada 

syndrome and other diseases from this group. The 

connection between White dot syndrome and 

HLA DR2 is proven. (11,12) 

The diseases from the group of White dot 

syndrome are of the recurrent nature. During 

the evolution of the disease, less severe clinical 

31 

not proved. In 1/3 of the patients the values of 

immune complexes in the blood were increased 

(from 0.518 to 1.557). 

Conclusions The diseases from the group of White 

dot Syndrome may manifest as less severe forms 

and to evolve later on into severe forms. More than 

one clinical form of the disease may occur during 

the evolution in the same eye. Increased values of 

immune complexes in the serum in 1/3 of patients 

indicated the connection between the diseases 

from the group of the White Dot Syndrome and 

systemic diseases. 

Key words: White Dot Syndrome, APMPPE, 

Birdshot choroidoretinopathy, Serpiginous choro 

idopathy, Immune complexes 

forms may develop into more severe ones. Several 

clinical forms of White dot syndrome may develop 

in the same eye. (13) 

The objective of this paper is to present the cases 

of White dot syndrome of atypical evolution and 

to indicate the possible connection between the 

diseases and systemic diseases affecting immune 

complexes. 

Material and methods 

The study included 33 patients, out of which 16 

had typical APMPPE, 10 typical serpiginous form 

of White dot syndrome, 1 Birdshot retinopathy, 

1 PIC, while 5 had atypical serpiginous form 

of White dot syndrome, based on the followup 

of the disease evolution in the period from 

2003 through 2006. All patients were followed 

up ophthalmologically and they performed the 

vision acuity test, measurement of intraocular 

pressure by Goldmann Applanation Tonometry, 

the slit-lamp examination, the examination of the 

fundus by Goldmann’s contact lens, fluorescein 

angiography (FA) and computerized visual 

field (CVF). All patients had immunological 

examinations including: circulating immune 

complexes (CIC), antinuclear antibodies (ANA), 

complement activity, ELISA tests for Herpes 

simplex virus Type 1 (HSV1), Varicella zoster 

virus (VZV), Cytomegalovirus (CMV), Epstein- 

Barr virus (EBV), Borrellia burgdorferi and 

Toxoplasma. In some cases, anterior chamber 

paracentesis and serologic aqueous humor


examination were also performed in order to 

evaluate local antibody production. Examinations 

of HLA antigens were performed in some 

cases. Additional physical examinations were 

performed by specialist doctors in pulmonology, 

rheumatology, neurology, dermatology and 

infectious diseases. 

Results 

White dot syndrome was diagnosed in 33 patients. 

Both genders were equally affected. The age of the 

patients ranged between 20 and 60. In all patients 

the process was bilateral. In 28 patients (84.84%) 

during the process of evolution of the disease, 

i.e. the follow-up term of 2 years, the disease 

manifested in the same clinical form out of 

which 16 patients (48.48%) were diagnosed with 

APMPPE, 10 patients (30.30%) were diagnosed 

with serpigenous choroiditis 1 patient (3.03%) was 

diagnosed with punctate inner choroidopathy and 

1 patient (3.03%) was diagnosed with Birdshot 

retinopathy. In 5 patients (15.15%) the disease 

developed atypically during its evolution (Table. 

1) 

Table 1. Clinical forms of White dot syndrome (total 33) 

Disease 

No. of patients 

(%) 

APMPPE 16 (48.48%) 

Serpiginous choroiditis 10 (30.30%) 

Punctuate inner 

choroidopathy 

1 (3.03%) 

Birdshot retinochoroidopathy 1 (3.03%) 

Atypical forms 5 (15.15%) 

Overview of cases 

The most common clinical manifestation of the 

diseases from the group of White dot syndrome 

was in the form of APMPPE and serpigenous 

choroidopathy. 

In five cases during the evolution of the disease, 

i.e. the follow-up term the disease developed into 

more severe forms of White dot syndrome in the 

same or the other eye. 

32 

Case No. 1. (M age 32) Typical form of Acute 

Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy 

(APMPPE). Angiography: early phase, arteriovenous 

phase and late phase. 

Figure 1a. Typical form of Acute Multifocal Placoid 

Pigment Epitheliopathy (APMPPE). Angiography: 

early phase. 

Figure 1b. Typical form of Acute Multifocal Placoid 

Pigment Epitheliopathy (APMPPE). Angiography: 

arteriovenous phase.


Figure 1c. Figure 1a. Typical form of Acute Multifocal 

Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE). 

Angiography: late phase. 

Case No. 2. (M age 41) Serpiginous choroidopathy 

(fundus photopraphy) 

Figure 2. Serpiginous choroidopathy 

(fundus photopraphy) 

Case No. 3. (M age 40) The patient has developed 

APMPPE on both eyes, followed up by retinal 

vasculitis and retinal neovascularisation as a consequence 

of ischemia. 

33 

Figure 3a. APMPPE: Early, arterial stage, with 

apparent intense fluorescence from the deeper layers 

and retinal circulation fluorescence 

Figure 3b. APMPPE and retinal neovascularisation, 

the later angiographic stage 

Case No. 4. (M age 52) The patient had APMPPE 

in the left eye that during the evolution of the disease 

resulted in the occlusion of the central retinal 

vein and neovascular glaucoma and the eye 

was enucleated because of the pain that the patient 

felt. One year later, APMPPE developed in 

the other eye. The process in the right eye did not 

evolve into the more severe clinical form due to 

the conducted treatment with corticosteroids and 

cyclosporine A.


Figure 4a. APMPPE, central retinal vein occlusion, 

occurring after APMPPE in the left eye and evolving 

towards secondary glaucoma 

Figure 4b. APMPPE of the right eye, one year later, 

after the evolution of the disease in the left eye 

Case No. 5 (F age 32). This patient was diagnosed 

with APMPPE in both eyes. After a month, the 

disease evolved in the left eye towards Birdshot 

retinopathy and papilloedema of the optic nerve. 

34 

Figure 5a. APMPPE in the left eye 

Figure 5b. Birdshot retinopathy and papilloedema, 

after one month of the disease evolution 

Case No. 6 (M age 55) The patient had two clinical 

forms of White dot syndrome in the same eye: 

APMPPE and serpiginous choroidopathy. Placoid 

lesions appeared in various forms of the disease 

evolution. APMPPE and serpiginous choroidopathy 

evolved towards the severe form of serpiginous 

choroidopathy.


Figure 6a. APMPPE on the right eye, placoid lesions 

in different stages of evolution (2003) 

Figure 6b. Serpiginous choroidopathy and APMPPE 

in the right eye, FA (2003) 

Figure 6c. Severe form of serpiginous choroidopathy 

two years after the first occurrence of the disease 

(2006) 

35 

Case No. 7 (F age 47) The patient suffered from 

multifocal choroiditis and panuveitis located bilaterally, 

preceded by juxtapapillar subretinal neovascularisation. 

In the observed term in the right 

eye placoid lesions were diagnosed of APMPPE 

type, equatorially and on the periphery. In the left 

eye the disease evolved into the severe form of 

serpiginous choroidopathy. 

Figure 7a. Juxtapapillar neovascular membrane in 

the right eye in White dot syndrome (2003) 

Figure 7b. Multifocal choroiditis and AMPPE in the 

right eye two years later (2005)


Figure 7c. Juxtapapillar neovascular membrane in 

White dot syndrome in the left eye (2003) 

Figure 7d. The severe form of serpiginous 

choroidopathy in the left eye, two years after the 

development of multifocal choroiditis and subretinal 

neovascularisation (2005) 

In the observed group of 33 patients with White 

dot syndrome the results of immunological examinations 

were within the limits of the normal values, 

except immune complexes that in 10 patients 

(30.30%) out of 33 of patients were increased. The 

minimal value of immune complexes was 0.518, 

and the maximum was 1.557 IJ. Patients with increased 

values of immune complexes in the serum 

had more severe forms of serpiginous choroidopathy 

and White dot syndrome associated with 

retinal vasculitis. 

36 

Discussion 

White dot syndrome comprises bilateral, chronic, 

relapsing autoimmune conditions. The diseases of 

White dot syndrome are classified into this same 

group due to their main clinical features, including 

the white dot scattered over the fundus and their 

common pathogenesis. The diseases classified as 

White dot syndrome involve the choriocapillaris, 

pigment epithelium and the exterior layers of the 

retina.(1,2,4) They should be distinguished from 

multifocal chorioretinitis of infectious etiology 

caused by viruses, toxoplasma, and histoplasma 

and from chorioretinal involvement related to 

systemic diseases, such as sarcoidosis, Vogt- 

Koyanagi-Harada syndrome, etc.(5,6,7,8,9,10). 

Clinical features, evolution and functional damage 

depend on the involvement of photoreceptors 

and the pigment epithelium, which are the least 

significant in APMPPE, while the most severe are 

expected to be seen in serpiginous and multifocal 

choroiditis with panuveitis. The angiographic 

features of these conditions during the early 

stage of the disease are typical: there is a lack of 

fluorescence in the areas of lesions during the early 

angiography stage, followed by subsequent leaking 

of fluorescein in the same areas. These typical 

findings suggest that these conditions represent 

ischemic diseases of choriocapillaris arterioles. 

(1,2,3). There is a possibility that viruses, certain 

haptens and other agents, initiate autoimmune 

response in the setting of the underlying genetic 

base. (11,12). The fact that the elevated levels of 

circulating immune complexes have been shown 

in the significant proportion of these patients 

(10/33%) suggest that choriocapilaris arterioles 

may be affected like other vessels in immune 

complex diseases. Of major concern is the 

coexistence of APMPPE and retinal vasculities, 

the ischemic form of the disease, accompanied by 

neovascularization. (3) White dot syndrome may 

cause diagnostic dilemma in cases in which the 

lesions in the fundus are in their advanced stages; 

on different eyes or even on the same eye of a single 

patient, lesions pertaining to two or more clinical 

forms of the disease may be found, e.g. APMPPE 

and serpiginous choroiditis, or APMPPE and 

multifocal choroiditis. In addition to that, the 

disease may alter its presentation during the 

relapses, as it is shown in case reports: APMPPE 

evolves towards serpiginous form, while subretinal


neovascularization evolves towards multifocal 

choroiditis, accompanied by subretinal fibrosis. 

This type of evolution may cause severe functional 

impairment, and therefore, the appropriate followup 

and treatment are necessary. It is very difficult 

References 

1. Gass JD. Acute posterior multifocal placoid 

pigment epitheliopathy. Arch Ophthalmol 

1968; 80: 177-185 

2. Deutman AF. Acute multifocal ischaemic 

choroidopathy and the choriocapillaritis. Int 

Ophthalmol 1983; 6: 155-160. 

3. Spaide RF,Yannuzzi LA, Slakter J.Choroidal 

vasculitis in acute posterior multifocal placoid 

pigment epitheliopathy. Br J Ophthalmol. 

1991; 75: 685-687. 

4. Teyssot N, Bodaghi B, Cassoux N, 

Fardeau C, Le Mer Y, Ullern M, Le Hoang 

P.Epitheliopathies en plaques, choroidites 

serpigineuses et multifocales: analyse etiologique 

et prise en charge therapeurique. J Fr 

Ophthalmol.2006;29:510-518. 

5. Anderson K, Patel KR,Webb L, Dutton GN. 

Acute posterior multifocal placoid pigment 

epitheliopathy associated with pulmonary tuberculosis. 

Nr J Ophthalmol. 1996; 80: 186. 

6. Gupta V, Gupta A, Arora S, Bambery P, Dogra 

MR, Agarwal A. Presumed tubercular serpiginous 

like choroiditis:clinical presentations 

and management. Ophthalmology. 2003; 110: 

1744-1749. 

7. Bodine SR, Marino J, Camisa TJ, Salvate 

AJ.Multifocal choroiditis with evidence of 

Lyme disease. Ann Ophthalmol. 1992; 24: 

169-173. 

37 

to distinguish spontaneously resolving from more 

severe forms of White dot syndrome due to an 

unpredictable course and relapsing character of 

the disease. 

8. Chiquet C, Germain P, Burillon C, Coudry- 

Vergne D, Perez M, Paupert-Ravult M, Denis 

P. Multifocal choroiditis associated with herpes 

zoster ophthalmicus.Apropos of a case. J Fr 

Ophthalmol. 1996; 19: 712-715. 

9. Priya K,madhavan HN, Reiser BJ, Biswas 

J, Saptagirish R, Narayana KM, Rao NA. 

Association of herpes viruses in the aqueous 

humor of patients with serpiginous Choroiditis 

apolymerase chain reaction-based study.Ocul 

Immunol Inflamm. 2002; 10: 253-261. 

10. Bodiguel E, Benhamou A, Le Hoang P, 

Gautier JC. Cerebral infarction,placoid epitheliopathy 

and sarcoidosis. Rev Neurol. 1992; 

148: 746-751. 

11. Wolf MD, Folk JC, Panknen CA, Goeken NE. 

HLA-B7 and HLA-DR2 antigens and acute 

posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy.Arch 

Ophthalmol. 1990; 108: 698-700. 

12. Spaide RF, Skerry JE,Yannuzzi LA, DeRosa JT. 

Lack of the HLA-DR2 specificity in multifocal 

choroiditis and panuveitis. Br J Ophthalmol. 

1990; 74:536-537. 

13. Stanojevic Paovic A. Uveitisi. Medicinski fakultet 

Univerziteta u Beogradu. 2008;4: 204- 

225.


1 University of Belgrade, School of Medicine, Insitute of Physiology, Visegradska 26, 11000 Belgrade, Serbia 

2 University of Edinburgh, College of Medicine & Veterinary Medicine, Hugh Robson Building, 15 George 

Square, Edinburgh EH8 9XD, UK 

AN ANALYSIS Of THE CURRENT USE Of ANIMALS IN 

TEACHING pHYSIOLOGY AND pHARMACOLOGY IN 

SELECTED UNIVERSITIES IN EASTERN EUROpE – MEETING 

REpORT 

ANALIzA AKTUELNE UpOTREbE ŽIVOTINJA U NASTAVI 

fIzIOLOGIJE I fARMAKOLOGIJE NA IzAbRANIM 

UNIVERzITETIMA U ISTOčNOJ EVROpI – IzVEšTAJ SA 

SASTANKA 

Kojic Zvezdana 1 , Dewhurst David 2 

Kratak sadržaj 

Uvod. Informacije o upotrebi laboratorijskih 

životinja u nastavi na univerzitetima istočne Evrope 

nisu toliko dostupne i pouzdane kao što je to slučaj 

za univerzitete na Zapadu. Cilj ove radionice je bio 

da proceni broj laboratorijskih životinja koje se 

koriste u nastavi fiziologije i farmakologije na 13 

univerziteta Istočne Evrope i da istraži načine na 

koje uspešno uvođenje alternativnih mogućnosti 

(računarskih i drugih) u nastavni program može 

značajno smanjiti broj životinja koje se koriste u 

nastavi fiziologije i farmakologije. 

Metoda. Upitnik i diskusija u okviru organizovanog 

okruglog stola: Predstavnik svakog univerziteta 

koji je učestvovao dao je kratak pregled 

situacije u svom univerzitetu – koliko studenata 

uče, koliko životinja koriste, koje praktične 

labaratorijske vežbe izvode, da li su implementirali 

neku alternativnu mogućnost u nastavi, itd. 

Rezultati. Dvanaest od trinaest univerziteta 

učesnika u radionici koristi životinje u nastavi. 

Glavne životinjske vrste koje se još uvek koriste 

su: pacov (37%), žaba (28%), miš (19%), zec 

(9%), zamorče (5%) i pas (2%). Grupa nastavnika 

smatra da treba da postoji veća zainteresovanost za 

korišćenje tehnologije u cilju poboljšanja kvaliteta 

nastave, kao i da treba izvoditi laboratorijske 

vežbe na životinjama samo ako ne postoji 

mogućnost primenjene raznih oblika tehnološkipotpomognutog 

učenja. 

zaključak. Radionica je bila uspešna u analizi 

aktuelne upotrebe životinja u nastavi fiziologije i 

38 

farmakologije kao i u izgradnji mreže nastavnika 

koji su se obavezali da će raditi zajedno kako bi 

poboljšali način na koji se njihovi predmeti uče 

na univerzitetima. 

Ključne reči: korišćenje životinja; komputerski 

potpomognuta nastava; unapređeno obrazovanje 

u medicini. 

Summary 

Introduction. Information about animal use in 

teaching in universities across Eastern Europe 

is not as available or reliable as it is for universities 

in the West. The aim of this workshop was 

to assess the number of laboratory animals used 

in teaching physiology and pharmacology in 13 

Eastern Europe universities and to explore ways in 

which the successful introduction of alternatives 

(computer-based and other) into the curricula 

could significantly reduce the number of animals 

used in teaching physiology and pharmacology in 

Eastern European universities. 

Methods. Questionnaire and round table discussion: 

Each stakeholders of participating university 

gave a brief account of the situation in their 

university – which course they taught, how many 

students, how many animals were used, which 

animal labs they performed, whether they had 

implemented any alternatives etc. 

Results. Twelve of the thirteen universities represented 

at the workshop were using animals in 

teaching. The major animal species still being used


across the 12 institutions were rat (37%), frog/ 

toad (28%), mouse (19%), rabbit (9%), guinea pig 

(5%) and dog (2%). The group felt that we should 

be more interested in using technology to improve 

teaching outcomes and we should only replace animal 

labs if teaching quality was maintained. 

Conclusion. The workshop was instrumental 

in performing an analysis of the current use of 

animals in teaching physiology and pharmacology 

as well as in building a network of enthusiastic 

teachers committed to working together to improve 

the way that their disciplines were taught in 

their universities. 

Keywords: animal use; computerassisted 

learning; empowered health education 

WORKSHOP PARTICIPANTS 

Workshop named “Innovation in teaching and 

learning physiology and pharmacology in Eastern 

European Universities” was held in Belgrade, 

Serbia, on 7th – 8th October 2009. 

Twenty-four (24) participants from universities 

in 13 countries, 2 of which were from Baltic countries 

(Estonia, Lithuania), 10 of which were from 

Eastern Europe (Poland (1), Czech Republic (1), 

Hungary(1), Bosnia (1), Ukraine (2), Bulgaria 

(1), Romania (3), Serbia (4)) and 5 of which were 

from South Europe (Macedonia (2), Turkey (1), 

Greece (2))attended the workshop. About 65% 

were physiologists and 35% pharmacologists 

teaching on a range of undergraduate and postgraduate 

courses such as medicine, pharmacy, 

biological sciences dentistry, and nursing. 

The aim of this workshop was to assess the number 

of laboratory animals used in teaching physiology 

and pharmacology in 13 Eastern Europe 

39 

universities and to explore ways in which the 

successful introduction of alternatives (computerbased) 

into the curricula could significantly 

reduce the number of animals used in teaching 

physiology and pharmacology in Eastern and 

Central European universities. 

In order to provide correct answers to the objectives, 

workshop was organized in several units, among 

other units it was consider: Animal Use in Teaching 

Physiology and Pharmacology and Replacing 

laboratory practical classes which use animals with 

‘alternatives’. For the purposes of the review of this 

international professional meeting the results on 

these two units will be presented. 

ANIMAL USE IN TEACHING 

PHYSIOLOGY AND PHARMACOLOGY 

Twelve of the thirteen universities represented at 

the workshop have been using animals in teaching. 

Estonia was represented by the faculty that only 

taught undergraduate medicine where no animals 

were used. Some summary findings are presented 

below and specific feedback received during the 

workshop from each university can be found in 

Appendix. A. 

In general, the use of animals in teaching 

physiology and pharmacology as a part of 

the curricula for professional subjects such as 

medicine, dentistry and pharmacy was lower 

than animal use for teaching those subjects in the 

biological sciences. Different needs of the students 

of medicine, pharmacy and biology should be 

recognized. The major animal species still being 

used across the 12 institutions are rat (37%), frog/ 

toad (28%), mouse (19%), rabbit (9%), guinea pig 

(5%) and dog (2%). 

Table 1. The use of animals in teaching physiology and pharmacology (number of animals per year). 

The data are presented as number of Institutions that use the certain range of animals per year. 

100+ 51-100 21-50 11-20 10-1 none 

Use of rats 1 4 2 2 2 3 

Use of frog/toads 3 0 4 0 1 5 

Use of mice 1 2 0 2 1 6 

The most frequent use of animals was for experiments 

on the: cardiovascular system (blood pressure, 

heart function – mostly rats but also rabbits and 

dogs); nerve, muscle (nerve action potential, muscle 

contraction – mostly frogs/toads). 

Macedonia and Romania were the greatest users 

of animals. For many of the animal experiments 

still being used there are replacement alternatives 

available but for the others there are not.


REPLACING LABORATORY 

PRACTICAL CLASSES THAT USE 

ANIMALS WITH ‘ALTERNATIVES’ 

In many instances (computer-based) alternatives 

to many of the animal labs already exist and offer 

direct replacements e.g. Frog Heart, Frog Nerve, 

Frog Muscle, Frog Skin, Rat blood pressure, Rat 

phrenic nerve-diaphragm, Rat annococygeus, 

Rat small intestine. It should be noted that some 

of the replacements were developed some years 

ago and are technologically redundant and some 

universities said that they had to abandon the 

alternative due to this reason. 

However, in some cases animal experiments for 

which there is no suitable alternative were also 

employed e.g. mouse hypoglycemic convulsions, 

mouse hypocalcemic tetany, mouse tail flick, 

mouse maximal electroshock, rat uterus, rat 

adrenal glands, rat mammary gland – lactation, 

guinea pig – histamine shock, rat mesentery, 

rat thyroid, rabbit/rat/dog heart (although 

simulations of cardiovascular function in rat, and 

rabbit do exist). 

A serious concern was that the vast majority of 

the alternatives available were written in English 

and, while this is the global scientific language, 

it does impede implementation of alternatives in 

many of the universities. Students prefer to learn 

in their native language, and faculties are more 

comfortable in using native language resources. 

Many felt that animal use would continue, even 

if there were good (computer-based) alternatives 

available, because of this language barrier. Another 

concern was the lack of computer-based resources 

to support clinical pharmacology teaching. 

The group felt that we should be more interested 

in using technology to improve teaching 

outcomes and that we should only replace 

animal labs if teaching quality was maintained. 

However, there was acceptance that institutions 

were under financial pressure to reduce teaching 

costs (animal labs are expensive); students often 

object to the use of animals in teaching (this 

was identified as the major driver for teachers 

to replace animal experiments); students expect 

greater use of modern, technology-supported 

teaching methods. 

40 

CREATION OF A CONSORTIUM 

OF ACADEMIC TEACHERS 

COMMITTED TO IMPLEMENTING 

AND EVALUATING THE USEFULNESS 

OF ALTERNATIVES TO USING 

ANIMALS IN TEACHING IN THEIR 

UNIVERSITIES 

The workshop was instrumental in building a 

network of enthusiastic teachers committed to 

working together to improve the way that their 

disciplines were taught at their universities. There 

was a willingness to continue to collaborate and 

share knowledge and expertise. The network will 

be facilitated by a website which will provide 

asynchronous discussion, access to documents 

and collaboratively built educational resources. 

Mini-trial of the use of at least one commerciallyavailable 

computer-based alternative to replace 

a laboratory practical class which uses animals 

at each university represented is planned. 

Monitoring and evaluation of this process will 

yield useful experience and data about the ‘dos 

and don’ts’ of successful implementation. All 

participants selected and were given free of 

charge three replacement alternatives. All have 

committed to implementing at least one of these 

in their teaching in the next academic year and 

evaluating use and impact. 

Acknowledgment 

This workshop was financially supported by 

Doerenkamp-Zbinden Foundation, Switzerland. 

Appendix – Comments from individual 

participants about animal use in their 

universities 

Estonia: Medical School uses no animals for 

teaching. However, they could see the usefulness 

of perhaps using some computer simulations such 

as frog nerve, from muscle. 

Greece: Too many students. No technical assistance. 

Move from experimental pharmacology to 

medical pharmacology. Prepared some DVDs in 

house. Teach medicine, dental students. No animals 

used in teaching – sometimes students view 

research expts.


bosnia: Teach Medicine, Dentistry, Nursing. 

Some practicals – haematology etc but no animal 

expts. Use some computer programs for teaching. 

poland: No animals used for UG teaching. Use 

PhysioEx, SIMNerve, SIMMuscle 

Practicals – measurement of thyroid function. At 

all universities animal use depends on local ethics 

committees. 

Macedonia: Physiology: Use alternatives Sheffield 

Bioscience Programs but still use rats, rabbits, 

frogs. Students do not like working with animals. 

Generally teachers do the expts while students 

watch. Pharmacology practicals in medicine y3, 

y4 and y5. Number of practicals reduced over 

time. Students do not like animal expts – prefer 

computer simulations. Intention to further re duce. 

Practicals include Rat Blood Pressure, Ra bbit 

heart, Action of muscle relaxants in rabbit in vivo. 

Recognition that alternatives will reduce costs. 

Turkey: No UG use of animals but used in PG 

teaching. There is a review of teaching in Turkish 

universities in Amer J Physiology; Advances in 

Education. Approximately 35h of practicals (range 

12-64h) in medicine. Most med faculties use 

volunteer students to run practicals. Animal use – 

frogs (100 pa in Ankara - Nerve Act Pot, Muscle, 

spinal reflexes), rats (13 faculties) intestinal smooth 

muscle, BP, gastric secretion. No rabbits used. 

Pharmacology – animals used in PG. Students 

need to pass 80h course on animal use. Mainly in 

vivo rat BP, rat arteries, annococygeus, phrenic 

nerve. Use some simulations: demonstrations 

behavioural pharmacology, cardiovascular. 

Physiology – little use of online resources. Not 

assessed 

Romania: Physiology – pathological physiology. 

Use mice to demonstrate effects of hypocalcaemia 

and hypoglycaemia. Number of students 

increasing >1000. Not enough computers. Have 

developed some simulations locally but too simple. 

Some students prefer computer simulations, some 

animal expts. Cost of programs expensive. 

Pharmacology – no animals used in UG. Medicine 

– clinical pharmacology 

Pharmacy experimental pharmacology. Lot of 

chemical labs. Many students like to work with 

animals. Have introduced some computer programs. 

Easier to prepare computer class. Animals 

are not expensive. No ethical restrictions. Some 

41 

com puter programs not closely aligned to curriculum. 

Languages are problem. Students have no 

prior experience/knowledge of using computers 

in education. Lab classes are 3h x 28 weeks. 

Czech Republic: Physiology uses animals – 220 

students pa. 3 practicals in vivo – rat heart, isolated 

mitochondria, rabbit BP (12-15 rabbits pa). 

Expts on humans. Would like a computer program 

which covers renal physiology. 

Lithuania: Biology dept not medicine. 150 

students. No animal practicals for 4-5 years. 

Student objections. Only use self-experimentation. 

Students would prefer more practicals. Use 

SimNerve, SimMuscle. Students like using technology. 

Use locust for neurophysiology. 2 surveys: 

1996 20,000 animals for research and teaching; 

2004 1500 animals used in teaching. In 2009 only 

200 animals used across Lithuania. Mice (pharmacology), 

fish, birds. Medicine – no animals 

used. 

bulgaria: 500 students – medicine, pharmacy. 

Use e-learning. Practicals mostly clinical physiology 

self experimentation. Some demos on rats (diuretic 

effects on renal function, ADH – in vivo and 

animals not sacrificed. Frogs for nerve and muscle. 

Not sufficient computers to replace with simulations. 

Think that using animals to learn sur gical 

techniques is important for medical students. 

Ukraine: Biology Faculty – animals and human 

physiology. Used alternatives since 2000 and selfexperimentation. 

Students do not object to using 

animals. Use SimNerve, SimMuscle and some 

home-developed programs. Similar pattern across 

Ukraine. 

Medical faculties more resistant to alternatives. 

Language problems – teach different groups of 

students in Ukranian, English, Russian. Some 

demonstrations. There is some data from old experiments 

in Soviet Union on dogs which might 

be used to create new simulations. 

Hungary: 4 medical schools in Hungary. Medical, 

pharmacy students. No animals used. Students 

may opt to do animal classes in year 2. Approx 

10% of students choose these options. Positive 

student feedback. Other university - Dental, pharmacy, 

medical students – 40% self-experimentation, 

40% alternatives, 20% of animal labs – uterus 

function frog heart, intestinal function. Ethical 

Committee.


Uputstvo našim saradnicima 

“Medicinska istraživanja” je naučni časopis Medicinskog 

fakulteta Univerziteta u Beogradu. Časopis 

se u obliku sveske publikuje tri puta godišnje. U 

sveskama se štampaju originalni radovi i opšti pregledi, 

po pozivu Redakcije i originalni radovi koji 

su predhodno referisani na redovnim godišnjim 

simpozijumima Medicinskog fakulteta “Stremljenja i 

novine u medicini” u okviru “DANA ŠKOLE”, a koje 

odabere Uređivački odbor. 

Budući da prvenstveno odražava naučnu aktivnost 

članova Medicinskog fakulteta i širokog kruga 

njihovih saradnika i drugih naučnih radnika časopis 

“Medicinska istraživanja” štampa eksperimentalne 

radove fundamentalnih naučnih disciplina medicine 

i biologije, kao i radove kliničke i preventivne 

medicine. 

Za recenziranje radova Uređivački odbor angažuje 

kompetentne recenzente (koji su anonimni). Časopis 

ima svoj Izdavački savet i odgovoran je Veću za 

naučnoistraživački rad Medicinskog fakulteta u 

Beogradu. 

Uređivački odbor prima samo one radove koji do 

sa da nisu objavljeni i zadržava pravo određivanja 

re dosleda njihovog štampanja. Redosled kojim se 

radovi objavljuju ne odražava naučnu vrednost rada. 

Rad treba da bude uredno pisan u nekom od tekst 

procesora (Word for Windows, Word perfect for 

Windows i sl.) Margine treba da budu 2cm (gornja 

i donja) odnosno 2,5cm (leva i desna), dok je format 

papira A4. Prored između redova treba da bude 

uobičajen (singlespaced). Predaje se original rada, 

koji ne treba da pređe 10 stranica (odnosno 36.000 

slovnih mesta). 

Rad mora da bude stilski doteran i pisan ili na 

engleskom ili na srpskom književnom jeziku, u duhu 

pravopisa i uz upotrebu pravilnih medicinskih 

termina. Treba izbegavati upotrebu stranih reči i 

skraćenica. Imena pisana u tekstu rada moraju biti 

pisana izvorno. 

Uvodni deo treba da sadrži ukratko izložene samo 

najvažnije istorijske podatke. Iz rada treba izostaviti 

opšte poznate činjenice, izneti samo one podatke 

koji su od bitnog značaja, a najveći deo rada treba 

posvetiti ličnim zapažanjima i zaključcima. 

42 

Rad treba da ima sažetak (summary) na engleskom 

jeziku, ako je pisan na srpskom jeziku. Sažetak 

treba da sadrži naslov, cilj rada (12 rečenice), bitne 

elemente metodologije, koncizno iznete rezultate sa 

detaljima iz kojih proizilazi zaključak. 

Radovi pisani na engleskom jeziku treba da imaju 

sažetak na srpskom jeziku. 

U vrhu rada treba ispitati tačan naziv ustanove, zatim 

naslov rada, a ispod njega puno ime i prezime autora 

i saradnika (bez akademskih i drugih zvanja). 

Tekst rada (posebno citate i imena autora) treba 

povezati sa literaturom odgovarajućim brojevima 

(10, (10), 10, [1 0]). Na posebnom listu na kraju 

rada treba ispisati literaturu na izvornom jeziku po 

abecednom redu. 

Podaci o knjigama i monografijama treba da sadrže: 

prezime i početno slovo imena autora, naziv knjige, 

izdanje, izdavača, mesto izdavanja i godinu izdavanja. 

Ukoliko nije korišćen originalni izvor, u literaturi se 

navodi izvorno delo. 

U podatke o radovima iz časopisa i zbornika treba 

uneti i prezime i početno slovo imena autora, skraćen 

(internacionalni) naziv časopisa, godinu, godište ili 

volumen broj sveske i stranu (od do). 

Treba nastojati da se što više podataka prikaže 

shemama, krivuljama i tabelama. Slike, ako je moguće, 

treba da budu “skenirane” (scanned) i priložene na 

disketi u nekom od poznatih formata (bmp, jpg, 

gif i sl.) ili na sjajnom papiru i treba da su jasne i 

pogodne za izradu klišea, a tabele da su pregledne. 

Broj im treba svesti na neophodnu meru. Na njihovoj 

poleđini treba ispisati prezime i ime autora, naslov 

rada i njihov redni broj.U tekstu rada treba označiti 

mesto slike, crteža i tabele (bez ostavljanja praznog 

prostora), a na posebnom listu treba ispisati i tekstove 

koji dolaze iznad ili ispod njih, na srpskom i na 

engleskom jeziku. 

Rad treba dostaviti odštampan na papiru i snimljen 

na CDu. 

Uz svaki rad ili dopis treba dostaviti tačnu adresu 

autora (kućna i ustanove sa brojem telefona) i email 

adresu. 

Rukopisi se ne vraćaju. 

GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK 

Prof. dr Đorđe Radak


Instructions for our contributors 

Medical Investigations (“Medicinska istraživanja”) 

is the scientific journal of the School of Medicine, 

University of Belgrade. The journal is published 

in volumes (numbers) three times a year. The 

volumes contain original articles and general surveys 

submitted upon the demand of the Editorial staff, as 

well as the original articles selected by the Editorial 

board that have previously appeared at regular 

annual symposiums of the School of Medicine, “Aims 

and innovations in Medicine”, organized for the Day 

of the School. 

Due to the fact that Medical Investigations mainly 

reflect scientific activity of the members of the School 

o Medicine and of a great number of their 

associates and other scientists the journal publishes 

articles on experimental work in fundamental 

scientific disciplines of medicine and biology, as well 

as the articles pertaining to clinical and preventive 

medicine. 

Since all articles have to be reviewed, the Editorial 

board engages competent reviewers who have to 

remain anonymous. The journal has its Publishing 

Council obliged to answer for its work to the Council 

for Scientific Research Activity of the School of 

Medicine, University of Belgrade. 

The Editorial Board will only accept the articles that 

have not been published previously and retain the 

right to determine when they will be published. The 

order in which they are published has no reference as 

to the scientific value of the article. 

The article should not have more then 10 pages (about 

36000 characters). It should be neatly typed in one of 

the text processors (Word or Windows, Word Perfect 

for Windows, or similar). Margins should be 2cm 

(upper and lower), 2.5cm (left and right) on paper 

size A4. Please use singlespacing when typing. 

The article has to be written in the accepted style either 

in Standard English or Standard Serbian and correct 

medical terms should be used. Authors should avoid 

the use o foreign words and abbreviations. Names 

mentioned in the text have to be written in original. 

Introductory part should contain only the most 

important historical data. The article should not 

contain the wellknown facts; only those data, 

which are of the essential importance, and the main 

part of the article, should be devoted to personal 

observations and conclusions. 

The article should have a summary in English if 

written in Serbian. The summary should contain the 

43 

title, the aim of the article (1 or 2 sentences) and basic 

elements of methodology, concisely presented results 

with details from which the conclusion is drawn. 

Articles written in English should have a summary 

in Serbian. 

On the top of the first page there should be the name 

of the institution, then the title of the article, under 

the title the author`s full name and surname, as well 

as the names of the associates, (without academic or 

other titles). 

The text of the article (especially captions and names 

of the authors) should be connected to the references 

by corresponding superscript numerals (10, (10), 10, 

[1 0]). 

On a separate page at the end of the article please 

write references in original language and in the 

alphabetical order. 

The data on books and monographs should contain: 

surname and initial letter the author`s name, the 

title of the book, edition, editor, the place and year of 

publishing. 

If an original source has not been used then in 

reference the original work should be cited. 

Data on articles from journals and collections should 

have: surname, and the initial letter of the author`s 

name, abbreviated (international) title of the journal, 

year, volume number, issue number and page (from 

to). 

The authors should try to show more data on graphs, 

curves, (done in black ink) and tables (typed). Photos 

(on glossy paper and drawings on drawing paper) 

should be clear and suitable for the cliches to be made 

and the tables easy to scan. Their number should be 

reasonable. On the back of the photos there should 

be written surname and name of the author, the title 

of the article and their ordinal numeral. The space for 

the photo, drawing or table should be marked in the 

text (however do not leave empty spaces), and on a 

separate page there should be given texts that precede 

or follow the original text, in Serbian and in English. 

Please send the article both printed on paper and on 

a diskette. 

Each article or letter should have exact address of the 

author (home and institution address with telephone 

numbers), as well as the email address. 

The manuscripts will not be returned. 

EDITOR IN CHIEF 

Prof. dr Đorđe Radak


Glavni i odgovorni urednik: 

Prof. dr ĐORĐE RADAK 

Urednik - editor: 

Doc. dr ALEKSANDAR LJUBIĆ 

Sekretar - Secretary: 

Prof. dr ZVEZDANA KOJIĆ 

Tehnički sekretar: 

MILANKA ĆIRIĆ 

Izdavač i vlasnik: 

MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U BEOGRADU 

Uredništvo i administracija: 

11105 Beograd, Dr Subotića br. 8, soba 313 

Realizacija: 

“Gemp”, Beograd 

Tiraž: 

1000 primeraka 

44

Download - Medicinski fakultet - Univerzitet u Beogradu

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?