1. PDF document (424 kB) - dLib.si

Puh / Rehabilitacija - letn. IX, supl. 1 (2010)s cerebralno paralizo in Parkinsonovo boleznijo izkazala kotslabo uporabna (1). To je vodilo v razvoj nevrofiziološkihpristopov v fizioterapiji.V petdesetih in šestdesetih letih prejšnjega stoletja so s takratnimpoznavanjem nevrofiziologije razvili tako imenovanenevrofiziološke pristope ali model nevroterapevtske facilitacije,h katerim prištevamo Bobathovo, Brunnströmovo,Roodovo metodo, pristop proprioceptivne nevromuskularnefacilitacije in druge (tabela 1). Po refleksni in hierarhičniteoriji motoričnega nadzora so razvili terapevtske tehnike,katerih cilj je bil vplivati na živčni sistem bolj kot nasekundarne posledice okvar tega sistema: na mišice, sklepe,kožo in vedenje (1). Nevrofiziološki pristopi so temeljili naneposrednem fizioterapevtovem »vodenju« pacientovegagibanja z določenimi vzorci pravilnega gibanja, da bi muomogočili pravilne proprioceptivne informacije (1). Pri temje bila fizioterapevtova naloga reševati probleme in se odločati,pacient pa je bil relativno pasiven prejemnik terapije(4). Spodbujanje učinkovitejšega nadzora živčnega sistemapri gibanju z izkušnjami o pravilnih gibalnih vzorcih, ki jihvodi fizioterapevt, je temeljna domneva, na kateri temeljijonevrofiziološki pristopi (1). Da bi se izognili utrjevanju patološkihgibalnih vzorcev, pacientov niso spodbujali k (pre)zgodnjemu izvajanju funkcijskih aktivnosti, zaradi tega jebilo prenašanje učinkov terapije v bolnikovo funkcioniranjeslabo (1). Ostali cilji terapije in pomanjkljivosti primarnihoblik teh pristopov so navedeni v tabeli 1.V osemdesetih letih 20. stoletja je bil po dognanjih nevroznanostio pomenu psihologije in motoričnega učenja terpredvidevanj o njihovi uporabnosti v rehabilitaciji nevrološkihpacientov (5, 6) zasnovan sodoben, v funkcijo usmerjenpristop ali pristop (ponovnega) motoričnega učenja(7). Avtorici Carr in Shepherd sta zagovarjali pristop, kiprvotno temelji na raziskavah iz relevantnih področij, kotso medicina, psihologija, nevroznanost, fiziologija gibanjain napora ter biomehanika (7, 8). Motorično učenje temeljina z dokazi podprti praksi in zaradi tega naj ne bi imelospecifične filozofije k pristopu (9), kljub temu da upoštevanovejšo sistemsko teorijo motoričnega nadzora in nadgrajujerefleksno ter hierarhično teorijo (1). Cilj terapije so takoživčni sistem kot mišično-skeletni in ostali telesni sistemi.Izhajajoč iz sistemske teorije motoričnega nadzora predvidevajo,da je nadzor gibanja usmerjen v ciljno izvedbofunkcijskih aktivnosti bolj kot v aktiviranje mišic ali vzorcegibanja (1). Motorično učenje temelji na aktivni vadbi gledena namen in okoliščine specifičnih gibalnih nalog, ki s primernopovratno informacijo spodbujajo učenje in okrevanjegibanja (7, 8). Ker je lahko enaka funkcijska naloga izvedenaučinkovito z več različnimi gibalnimi vzorci, vadba niomejena na posamezne »pravilne« gibalne vzorce, temvečvsebuje spodbujanje učenja različnih gibalnih strategij, ki jihpacient prilagodi namenu in različnim okoliščinam. Nasprotnood nevrofizioloških pristopov, motorično učenje poudarjapomen pacientove aktivne udeležbe (7). Zaradi omejenegačasa trajanja terapije spodbujajo vadbo pacientovih gibalnihspretnosti tudi pri njegovih drugih dejavnostih ves dan. Kerje cilj terapije izvedba funkcijske naloge, kljub omejitvamtelesnih sistemov, spodbujajo razvijanje učinkovitega nadomestnegagibanja. Verjetno se največji pomanjkljivosti tegapristopa kažeta pri pacientih z obsežnimi okvarami, in sicerzaradi manjšega obsega terapevtskih tehnik, pri katerih jefizioterapevt v neposrednem stiku s pacientom (angl.: hands-ontechniques) in prevelikega poudarka na kognitivnihinformacijah, ki pa jih pacienti za izvedbo naloge in razumevanjerezultata niso vedno sposobni koristno uporabiti (1).Ostali cilji terapije in pomanjkljivosti motoričnega učenjaso navedeni v tabeli 1.Od osemdesetih let prejšnjega stoletja torej narašča zavedanjeo tem, da je zelo pomembno v koncept nevrofizioterapijevključevati dognanja raziskav iz relevantnih znanstvenihpodročji. Vsekakor pa je za razvoj z dokazi podprte nevrofizioterapijepotrebno ugotovitve teh raziskav preskusitiv konkretni fizioterapevtski praksi. Kljub temu se zdi, davečina fizioterapevtov v klinični praksi še vedno dela ponevroterapevtskem pristopu, ki ga najbolje pozna iz dodiplomskegaizobraževanja in pridobljenih terapevtskih spretnostina tečajih. V devetdesetih letih 20. stoletja je bila naprimer Bobathova metoda, ki je temeljila na nevrofiziološkihprincipih, najbolj razširjena na Švedskem (10), v Avstraliji(11) in v Veliki Britaniji (12).Potrebno pa je poudariti, da je bil Bobathov pristop prenovljenleta 1996, ko so ga prilagodili z dokazi podprti praksi, upoštevajočznanstvene dokaze (sistemska teorija motoričneganadzora, motorično učenje, plastičnost živčevja in mišic,biomehanika), izkušnje kliničnih strokovnjakov in potrebeter pričakovanja pacienta (13). Sodoben Bobathov pristopje usmerjen v reševanje problemov pri ocenjevanju in terapijiposameznikov z motnjami funkcioniranja, pri njihovemgibanju in nadzoru drže, ki so posledica okvare osrednjegaživčnega sistema (13). Cilji terapije so skladni z modelomMednarodne klasifikacije funkcioniranja. Največji poudarekpri terapiji pacientov ni več samo vzpostaviti normalen mišičnitonus, temveč njihovo izvajanje funkcijskih nalog v vsakodnevnemokolju. Sodoben Bobathov pristop je opredeljenkot proces kliničnega odločanja (način opazovanja, analizein interpretacije izvedbe posameznih nalog) in ne kot zaporedjeterapevtskih tehnik. Kadar je potrebno, pri Bobathovempristopu še vedno uporabljamo značilno tehniko »vodenja«,pri kateri je pacient v neposrednem stiku s terapevtom (13).V ostalih značilnostih pa je Bobathov pristop postal zelopodoben pristopu motoričnega učenja, kar bo verjetno otežilonjuno znanstveno primerjavo v prihodnosti. Po drugi stranipa se je potrebno zavedati tudi verjetnosti, da fizioterapevti,ki so tečaje Bobathove metode opravili pred letom 1996,terapijo bolj prilagajajo filozofiji stare – na nevrofiziološkihprincipih temelječe Bobathove metode – kot pa potrebamposameznega pacienta (9). Dejstvo, da so se fizioterapevtskipostopki (ocenjevanje in terapevtske tehnike) Bobathovegapristopa sčasoma korenito spremenili, otežuje znanstvenougotavljanje in primerjavo učinkovitosti tega pristopa.20