1. PDF dokument (285 kB) - dLib.si

Košak / Rehabilitacija - letn. IX, supl. 2 (2010)BOLEČINA V LEDVENEM PREDELUHRBTENICELOW BACK PAINasist. dr. Robert Košak, dr. med.Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ortopedska klinikaIzvlečekBolečina v ledvenem predelu hrbtenice je najbolj pogostabolečina gibal pri človeku. Devetdeset odstotkov odraslihoseb v času svojega življenja vsaj enkrat ali tudi večkratzačuti značilno bolečino v križu. Petdeset odstotkov ljudiima v aktivnem (delovnem) življenjskem obdobju bolečinov križu vsaj enkrat na leto. Bolečina v ledvenem predeluhrbtenice ni specifična bolezen. Gre za simptom, ki jeposledica različnih drugih bolezenskih stanj. Značilno je, dapri 85 odstotkih bolnikov z bolečino v križu, kljub obsežnimdiagnostičnim preiskavam, ne ugotovijo vzroka za bolečino.Pri večini le-teh se stanje umiri v dveh do treh mesecih, neda bi jih zdravili oz. operirali. Bolečina v ledvenem predeluhrbtenice je lahko akutna, subakutna ali kronična. Najpogostejšivzroki zanjo so zvini, utesnitve živčnih vlaken, okvarekostnih in sklepnih delov hrbtenice. Akutne poškodbe sopredvsem manjše poškodbe, ki povzročijo nategnitev alidelne raztrganine ligamentov, tetiv in/ali mišic v ledvenempredelu hrbtenice. Do poškodbe lahko pride ob nenadnihpreobremenitvah ali nepravilnih obremenitvah hrbtenice,lahko pa so posledica preutrujenosti struktur ob hrbtenici.Stisnjenje delov živčevja lahko povzročajo izbočene medvretenčneploščice (hernija diskusa) ali okostje (spinalnastenoza). Pogosto so vzrok za bolečino v ledveni hrbtenicitumorji, benigni ali maligni. Ti so lahko primarni, pogostejepa gre za metastatske spremembe. Vzrok za bolečine vledvenem predelu hrbtenice so tudi vnetna stanja (spondilodiscitisi).Ti se lahko kažejo le z bolečino v ledvenempredelu hrbtenice, lahko pa povzročajo tudi stisnjenje delovživčevja in s tem znake radikulopatij. V zadnjem času paje vedno več bolnikov z bolečino v križu, katere vzrok jenjihovo duševno stanje, klinična slika ni značilna, z različnimipreiskovalnimi metodami pa ne moremo ugotovititelesnega vzroka za bolečino.Ključne besede:bolečina v križu, vzroki, diagnostikaAbstractLow back pain is a common concern, affecting up to90 % of people at some point in their lifetime. Up to 50 %will have more than one episode. Low back pain is not aspecific disease. Rather, it is a symptom that may occurfrom a variety of different processes. In up to 85 % ofpeople with low back pain, despite a thorough medicalexamination, no specific cause of the pain can be identified.Typically, the symptoms of low back pain showsignificant improvement within two to three months fromits onset. Low back pain can be either acute, subacuteor chronic in its clinical presentation. Common causesof low back pain include lumbar strain, nerve irritation,lumbar radiculopathy, bony encroachment, and conditionsof the bone and joints. A lumbar strain is a stretchinjury to the ligaments, tendons, and/or muscles of thelow back. The stretching incident results in microscopictears of varying degrees in these tissues. Lumbar strainis considered one of the most common causes of low backpain. The injury can occur because of overuse, improperuse, or trauma. The nerves of the lumbar spine can beirritated by mechanical impingement. These conditionsinclude lumbar disc disease (radiculopathy) and bonyencroachment (spinal stenosis). Low back pain can alsobe caused by tumors, either benign or malignant, thatoriginate in the bone of the spine or pelvis and spinalcord (primary tumors) and those which originate elsewhereand spread to these areas (metastatic tumors).Infection of the discs (septic discitis) and bone (osteomyelitis)is a rare but important cause of low back pain;it can also be of the radicular type. The cause mayalso be psychological (emotional) or due to other nonanatomicalfactors.Key words:low back pain, causes, diagnosticsUVODNajpogostejša bolečina v gibalih pri človeku je bolečinav ledvenem predelu hrbtenice. 90 odstotkov odraslih osebPrispelo: 10. 5. 2010Sprejeto: 16. 5. 2010v času svojega življenja vsaj enkrat ali tudi večkrat začutiznačilno bolečino v križu. 50 odstotkov ljudi ima v aktivnem(delovnem) življenjskem obdobju bolečino v križu vsajenkrat na leto. Akutna bolečina v križu je peti najbolj pogostivzrok, da bolnik poišče pomoč pri družinskem zdravniku. 90odstotkov ljudi z akutno bolečino v križu se ponovno vrnena delo v obdobju treh mesecev.3

Košak / Rehabilitacija - letn. IX, supl. 2 (2010)Vzroki bolečine v križu so številni, diferencialno diagnozo jezaradi neznačilnosti posameznih znakov včasih težko postaviti,zdravljenje pa je pogosto zahtevno. Najbolj pogost vzrokza bolečino v križu so degenerativne spremembe medvretenčneploščice. Te so predvsem posledica načina življenjasodobnega človeka, ki je veliko bolj nedejavno. Intelektualnedejavnosti nas silijo k dolgotrajnemu sedenju za mizo ali priračunalniku. Ljudje, ki so zaposleni v industriji, imajo prisvojem delu hrbet pogosto v prisilni drži, njihovo gibanjepa vsebuje vedno enake, ponavljajoče se gibe. Zaradi vsevečje zaposlenosti ljudi v sodobnem načinu življenja namzmanjkuje časa za rekreacijo (bolje: si ga ne vzamemo!) …Vse to škodljivo pliva na prehrano medvretenčne ploščice,ki se, razen v zgodnjem otroškem obdobju, prehranjuje le zdifuzijo. Difuzija in s tem tudi prehrana je ob takem načinuživljenja motena, kar privede do zgodnjega obrabljanjaploščice, posledica tega pa je bolečina v ledvenem predeluhrbtenice.Bolečino v ledvenem predelu hrbtenice po času trajanjalahko razdelimo v tri skupine:1. akutna bolečina – bolečina, ki traja šest tednov alimanj;2. subakutna bolečina – bolečina, ki traja od 6 do 12 tednov;3. kronična bolečina – bolečina, ki traja več kot 12 tednov.KLINIČNI ZNAKIPri bolniku z bolečino v ledvenem predelu hrbtenice jebolečina lahko le v ledvenem predelu (lumbalgija), lahkopa se bolečina širi tudi vzdolž spodnjih udov pogosto s pridruženiminevrološkimi izpadi (lumboischialgija).LumbalgijaBolečino v križu, ki po telesu navzdol ne sega nižje odzadnjičnih gub ali kolen, pogosto pa jo spremlja krč ledvenihmišic, imenujemo lumbalgija. Bolnik ne opisuje tipičnenevrogene bolečine, ki se širi po poteku ishiadičnega alifemoralnega živca in ne opisuje spremenjenega občutka vdermatomih. Pri pregledu medeničnega obroča in nog neugotovimo nevroloških izpadov.LumboishialgijaZaradi mehaničnih vzrokov (hernija medvretenčne ploščice,stenoza hrbtenjačnega kanala, tumor, epiduralni absces,zlom vretenca) lahko prihaja do pritiska na živčevje, kar seklinično kaže z bolečino vzdolž poteka okvarjenega živca.Najpogosteje je mehanični pritisk na nivoju L4/L5 in L5/S1, kar se kaže z bolečino po zadnji strani spodnjega uda.Pritisk na nivoju L3/L4 se kaže z bolečino po sprednji stranistegna (kjer poteka femoralni živec). Pri kliničnem pregledupogosto najdemo nevrološke izpade.POGOSTEJŠE PREISKOVALNE METODEPRI ORTOPEDUStandardni rentgenogramiObravnava bolnikov z bolečino v križu ali radikulopatijo sezačne s standardnimi rentgenogrami ledveno-križničnegadela hrbtenice. Klasična radiološka diagnostika omogočaprikazovanje okostja, prikaže morebitne razvojne anomalijein patološka stanja hrbtenice. Pomembna pa je tudi priugotavljanju degenerativnih sprememb, kot so spondiloza,degenerativna skolioza in »listetični« premiki med posameznimivretenci. Uporabna je pri ugotavljanju popoškodbenihstanj, metastaz in vnetnih procesov.MRI preiskava ledveno-križničnega delahrbteniceMRI preiskava pokaže mehka tkiva in okostje v več ravninah.Koristna je, ker pokaže začetne protruzije ali hernije medvretenčneploščice, postoperativne brazgotine, epiduralneabscese in druge vnetne spremembe, primarne in sekundarnetumorje, spinalne stenoze in druga stanja na hrbtenici. Naprikazanih sekvencah T2 pokaže degenerirane in dehidriranemedvretenčne ploščice.Lumbosakralna radikulografija in CTTo je dobra preiskovalna metoda za ugotavljanje stanjalikvorskega prostora, ki je lahko utesnjen zaradi centralne,lateralne ali kombinirane spinalne stenoze ali hernije diskusa.Preiskava je pomembna tudi zato, ker jo lahko opravimopri bolnikih, pri katerih MRI preiskave iz različnih razlogovne moremo narediti (zaradi kovinskih tujkov v bolnikovemtelesu, njegovega strahu pred zaprtim prostorom).Funkcionalni rentgenogrami ledvenokrižničnegadela hrbteniceS funkcionalnimi rentgenogrami ugotavljamo nestabilnostposameznih segmentov hrbtenice.Za ocenjevanje antefleksije v ledveno-križničnem predeluhrbtenice bolnika poležemo na bok, kolke naj ima skrčenein hrbtenico upognjeno naprej. V tem položaju je bolečinapri bolniku manjša in tako lahko le-ta hrbtenico bolj upogne.Okvarjena medvretenčna ploščica se izraziteje deformira,vidimo lahko, kakšen je največji možni premik med vretenci.Ocenjevanje retrofleksije v ledveno-križničnem predeluhrbtenice naredimo pri bolniku, ko le-ta stoji.4

Košak / Rehabilitacija - letn. IX, supl. 2 (2010)dermatomski razporeditvi, oslabljenimi refleksi in normalnimali zmanjšanim mišičnim tonusom.Pri radikulopatiji lahko pride tudi do atrofije ustreznihmišic (štiriglava stegenska mišica, extensor digitorum longus,extensor hallucis longus, peroneusi). Pregled grobemoči mišic in refleksov ima veliko večjo specifičnost zaradikularne okvare kot preizkus senzoričnosti. Senzoričneokvare namreč ne ustrezajo vedno natančnim dermatomskimmejam: bolniki čutijo bolečine predvsem v proksimalnihpredelih udov, parestezije pa v distalnih predelih.Nevrološki izpadi so posledica pritiska medvretenčne ploščicena živčne korenine. Če jih pri bolniku ugotovimo, gaje treba napotiti še na druge diagnostične preiskave, da bidiagnozo potrdili in da bi se lahko odločili za morebitnooperativno zdravljenje.Klinični pregled nadaljujemo z običajnim RTG, s katerimizključimo številna patološka stanja (degenerativne spremembe,vnetje, tumor, zlom, prirojene anomalije). Vzrokin predel koreninske okvare natančneje dokažemo in opredelimos slikovnimi preiskavami (MRI, lumbosakralnaradikulografija, CT) in nevrofiziološko diagnostiko (EMG),s čimer opredelimo obseg okvare živčnih korenin, trajanjeokvare, morebitno regeneracijo.Pri konzervativnem zdravljenju bolnikom priporočamomirovanje oz. počitek, zdravljenje z analgetiki, fizioterapijo(trakcijsko, obsevalno zdravljenje, protibolečinsko obsevanje),infiltracije (blokade). Z naštetimi metodami želimo pribolnikih zmanjšati oz. odpraviti bolečino, povrniti gibljivost,zmanjšati njihove okvare, preprečiti ponovitve oz. nastanekkroničnih težav.Predvsem pri napredovalih nevroloških izpadih in sevedapri sfinktrskih motnjah je indicirana operativna sprostitevhrbtenjačnega kanala. Indikacija za takojšnjo operacijo jesindrom kavde ekvine s spremljajočimi mikcijskimi motnjamiin hipestezijo v obliki jahalnih hlač ali napredujočapareza mišic. Relativna indikacija so radikularne bolečines slabše izraženimi nevrološkimi izpadi, pri katerih ne pridedo izboljšanja po intenzivnem konzervativnem zdravljenju,ki naj traja vsaj šest do dvanajst tednov. Kontraindikacijaso bolečine brez radikularne simptomatike, nepojasnjenanatomsko-morfološki vzrok za bolečine, če bolnik prizdravljenju ne sodeluje in psihološki vzroki za bolečino.Sindrom kavde ekvineSindrom kavde ekvine je skupina simptomov in znakov, ki soposledica stiskanja dveh ali več živčnih korenin v lumbalnemdelu hrbtenice. Najpogostejši vzrok za sindrom so obsežnehernije diskusa, lahko pa je le-ta posledica zloma, tumorja,spinalne stenoze ali vnetja z epiduralnim abscesom. Značilenje hiter razvoj simptomatike (v nekaj urah) z napredujočobolečino v križu, ki lahko seva v nogi in znaki radikularnegadraženja – hipestezija v obliki jahalnih hlač, ni miotatičnihrefleksov (patelarni, Ahilov, bulbokavernozni), oslabelostmišičja (vsega ali samo na delu spodnjega uda, sfinktrskihmišic), zaradi česar lahko pride do paraplegije, zastoja aliuhajanja urina, motenj odvajanja, motenj erekcije. Parestezijain mišična pareza sta pogosto simetrični. Simptome inznake je treba hitro prepoznati in takoj opraviti potrebnepreiskave ter bolnike operirati. Potek in izid zdravljenja staboljša, če bolnika operiramo v 24 urah po nastanku težav,sicer pa se funkcija sfinktrskih mišic lahko povrne še enoleto po operativnem posegu.Spinalna (lumbalna) stenozaSpinalna (lumbalna) stenoza je zožitev hrbtenjačnega kanalaledvene hrbtenice (centralna stenoza) ali zožitev izstopiščživčnih korenin (lateralna stenoza). Pojavi se lahko na enem,pogosto pa na več nivojih. Lahko je prirojena ali pridobljena(najpogosteje degenerativna, redkeje pa popoškodbena aliiatrogena). Pri degenerativni obliki je najpogosteje okvarjenledveni predel hrbtenice na nivojih L4/L5 in L3/L4.Bolniki opisujejo bolečine v lumbalnem predelu hrbtenice,jakost bolečine se spreminja s spremembo bolnikovegapoložaja telesa. Tipično je, da so takrat, ko bolnik hrbtenicorazbremeni in upogne naprej, njegove bolečine manjše.Najpogostejši simptom so še intermitentne nevrogene klavdikacije.Pri telesnih dejavnostih, zlasti pri hoji, bolnik začutibolečine v zadnjičnih mišicah, stegnih, mečih in stopalih.Bolnik ima tudi motnje čutenja – disestezije – mravljinčenje.Če le-ta počiva mekaj minut, bolečine in mravljinčenjepopusti. Pri pregledu lahko najdemo le blage znake draženjaživčnih korenin hrbtanjače.Poleg anamneze in kliničnega pregleda je pomembna tudislikovna diagnostika (RTG, CT- mielografija, MRI). Kot prizdravljenju bolnikov z lumboishialgijo, predvsem v zgodnjihfazah, uporabljamo konzervativne metode tudi za zdravljenjebolnikov s spinalno stenozo. Če imajo bolniki hude in stalnetežave, se odločimo za operativno zdravljenje, izvedemotemeljito dekompresijo spinalnega ali hrbtenjačnega kanalain izstopišč živčnih korenin. Pri ogroženi stabilnosti hrbteniceje treba narediti tudi operacijsko zatrditev (spondilodezo)okvarjenega gibljivega segmenta le-te.Spondiloliza in spondilolistezaSpondiloliza in spondilolisteza lahko nastaneta zaradi večvzrokov (displastični - prirojeni, istmični - poškodbeni,degenerativni, idiopatski, tumorski ... ). Spondiloliza (prekinitevv intraartikularnem delu vretenčnega loka) je lahkoenostranska ali obojestranska. Spondilolisteza je posledičenzdrs telesa vretenca praviloma naprej in le redko nazaj gledena kavdalno ležeče vretence. Pri večini bolnikov liza in/alilisteza ne povzročata večjih težav. Pri 1/2 do 1/3 bolnikov6

Košak / Rehabilitacija - letn. IX, supl. 2 (2010)s težavami je potrebna obravnava glede na vzrok, stopnjookvare, stabilnost hrbtenice, stisnjenje ali nategnitev živčnihkorenin.Za konzervativno zdravljenje se odločimo, če bolnik nimanevroloških izpadov. Če konzervativno zdravljenje ni uspešno,če zdrs napreduje ali če pride do nevroloških izpadov,se odločimo za operacijo – spondilodezo z dekompresijoživčnih struktur ali brez nje.VnetjaAkutne bakterijske, virusne in glivične okužbe ledvenegapredela hrbtenice so (glede na del hrbtenice, ki je okužen) –spondilitis, spondilodiscitis, discitis. Okužba lahko zajametudi več vretenc in medvretenčnih ploščic. Najpogostejšipovzročitelj gnojnih hrbteničnih okužb je stafilokok. Nesmemo pozabiti tudi na anaerobne povzročitelje, tuberkulozoin glivična vnetja. Običajno so vnetja posledicahematogenega razsoja, redkeje lokalnega širjenja, lahko sopovzročena iatrogeno.Znaki vnetja pri bolnikih so sistemski, in sicer: povišanatelesna temperatura, splošno slabo počutje, potenje ponoči,povečane vrednosti laboratorijskih parametrov, ki kažejona vnetje. Pogosto so z laboratorijskim izvidom potrjenehemokulture. Lokalni znaki so bolečina nad prizadeto regijo,znaki radikularnega draženja.Poleg značilnih laboratorijskih izvidov (povečane vrednostivnetnih parametrov: CRP, L, SR) je pomembna še slikovnadiagnostična obravnava (RTG in MRI ter scintigrafija skeleta).Če z laboratorijskim izvidom ni potrjena hemokultura,je treba narediti diagnostično biopsijo.Zdravljenje je odvisno od več dejavnikov, med katerimiso najpomembnejši: bolnikovo splošno zdravstveno stanjezaradi vnetja, morebitna deformacija njegove hrbtenice innestabilnost le-te ter bolnikovo nevrološko stanje.Konzervativno bolnika zdravimo tako, da le-ta počiva (leži),z imobilizacijo njegove hrbtenice s steznikom in z antibiotikiv visokih odmerkih parenteralno vsaj šest tednov, nato jihbolnik jemlje še skozi usta. Če je potrebno operativno zdravljenje,opravimo temeljito operativno odstranitev abscesa,odmrlega tkiva, drenažo gnojne votline, dekompresijo živčnihstruktur in po potrebi stabilizacijo hrbtenice.PoškodbeNajpogostejše poškodbe lumbosakralnega dela hrbtenice sonategnitev (distorzija) ledvenega predela, delni izpah malihsklepov v hrbtenici in zlomi vretenc (teles ali prečnih nastavkov).Nategnitev ledvenega predela hrbtenice ne pomenivečje okvare, bolečinska simptomatika pa je lahko akutnaali dolgotrajna. Pri zlomih vretenc je zdravljenje odvisnood stabilnosti hrbtenice oziroma tipa zloma in od morebitnihpridruženih nevroloških izpadov. Posledice zlomovledvenega predela hrbtenice so različne stopnje zmanjšanezmožnosti bolnikov.Osteoporotični zlomiMotnje presnove, npr. osteoporoza, so dokaj pogoste, šeposebej pri ženskah. Do zloma pride pri delovanju zelomajhne zunanje sile. Zaradi redkejše strukture skeleta krovneplošče vretenc popustijo in se posedejo. Nastane tipičnaklinasta (zlom prsnega vretenca) ali bikonkavna deformacija(zlom ledvenega vretenca) telesa vretenca. Medvretenčneploščice niso poškodovane.Pri osteoporotičnem zlomu v akutni fazi mora poškodovanecpočivati in jemati analgetike. Steznik lahko razbremeni bolnikovapoškodovana vretenca in zmanjša njegove bolečine.Bolniki ga uporabljajo nekaj tednov. Če zaradi zlomov pridedo okvare živčevja in posledičnih znakov okvare ali če bolečinatraja dalj časa, se odločimo za operativno stabilizacijohrbtenice. Opravimo vertebroplastiko, kifoplastiko, če gre zautesnitve živčnih struktur pa dekompresijo in stabilizacijo.TumorjiTumorji so lahko benigni ali maligni. Benigni lahko prizadenejoživčne korenine ali ovojnice hrbtenjače (nevrinom,meningeom ... ) ali pa hrbtenico (osteohondrom, osteidosteom, hemangiom, benigni osteoblastom ... ). Večinomajih lahko uspešno odstranimo. Maligni tumorji so pri ljudehv tretjem desetletju in pri tistih, ki so starejši, dvakrat pogostejšiod benignih. So lahko primarni kostni tumorji (multiplimielom, osteosarkom, Ewingov tumor...) ali pa sekundarnitumorji (sekundarni osteosarkom, hondrosarkom), metastaze(karcinom dojke, prostate, pljuč, ledvic, ščitnice ... ). Bolnikezdravimo celostno in interdisciplinarno.Psihogeni dejavnikiDiagnostika in zdravljenje bolnikov z bolečino v ledvenempredelu hrbtenice, ki je posledica psihogenih dejavnikov, jetežavno. V to skupino sodijo bolniki, pri katerih ni objektivnihkliničnih znakov (nevrološki izpadi), ter tisti, pri katerihsmo izključili zgoraj omenjene bolezni. Glavna težava jebolečina, s kliničnim pregledom ne moremo ugotoviti jasnihznakov radikularne okvare. Bolniki svoje psihološke potrebeizražajo kot telesne simptome (somatizacija).ZAKLJUČEKAkutna bolečina v križu je posledica številnih patološkihstanj lumbalnega predela hrbtenice, lahko pa tudi bole-7

Košak / Rehabilitacija - letn. IX, supl. 2 (2010)zenskih stanj drugje v bolnikovem telesu. Njena pojavnostmed prebivalstvom je velika. Taki bolniki od družinskegazdravnika terjajo veliko časa in napora, saj se za opisombolečine – lumbalgija ali lumboishialgija – lahko skrivaširok spekter različnih obolenj, tudi takih, ki zelo ogrožajobolnikovo zdravje.Literatura:1. Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Physician office visitsfor low back pain: frequency, clinical evaluation, andtreatment patterns from a U. S. national survey. Spine1995; 20: 11-9.2. Nachemson AL. Newest knowledge of low back pain: acritical look. Clin Orthop 1992; (279): 8-20.3. Von Korff M, Saunders K. The course of back pain inprimary care. Spine 1996; 21: 2833-7.4. 1Waddell G, Somerville D, Henderson I, Newton M.Objective clinical evaluation of physical impairment inchronic low back pain. Spine 1992; 17: 617-28.5. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM.Nonorganic physical signs in low-back pain. Spine 1980;5: 117-25.6. Porter RW, Ralston SH. Pharmacological managementof back pain syndromes. Drugs 1994; 48: 189-98.7. Moskowitz RW. The appropriate use of NSAID's in arthriticconditions. Am J Orthop 1996; 25(9 suppl): 4-6.8. Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days ofbed rest for acute low back pain? A randomized clinicaltrial. N Engl J Med 1986; 315: 1064-70.9. Beurskens AJ, De Vet MC, Koke AJ, Regtop W, vander Heijden GJ, Lindeman E, et al. Efficacy of tractionfor nonspecific low back pain: 12-week and 6-monthresults of a randomized clinical trial. Spine 1997; 22:2756-62.10. Herman E, Williams R, Stratford P, Fargas-Babjak A,Trott M. A randomized controlled trial of transcutaneouselectrical nerve stimulation (CODETRON) to determineits benefits in a rehabilitation program for acute occupationallow back pain. Spine 1994; 19: 561-8.11. Nutter P. Aerobic exercise in the treatment and preventionof low back pain. Occup Med 1988; 3: 137-45.12. Han TS, Schouten JS, Lean ME, Seidell JC. The prevalenceof low back pain and associations with body fatness,fat distribution and height. Int J Obes Relat MetabDisord 1997; 21: 600-7.13. Koes BW, Assendelft WJ, van der Heijden GJ, BouterLM. Spinal manipulation for low back pain: an updatedsystematic review of randomized clinical trials. Spine1996; 21: 2860-71.15. Weber H. Lumbar disc herniation: a controlled, prospectivestudy with ten years of observation. Spine 1983; 8:131-40.8