1. PDF document (424 kB) - dLib.si

Puh / Rehabilitacija - letn. IX, supl. 1 (2010)Z DOKAZI PODPRTANEVROFIZIOTERAPIJAEVIDENCE-BASEDNEUROPHYSIOTHERAPYdr. Urška Puh, dipl. fiziot.Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Oddelek za fizioterapijoPovzetekNevrofizioterapevtski pristopi so se od nastanka v štiridesetihletih prejšnjega stoletja pa do danes spreminjali podvplivom teorij motoričnega nadzora. Današnjo z dokazipodprto nevrofizioterapijo, ne glede na to ali temelji namotoričnem učenju ali sodobnem Bobathovem pristopu,neprestano nadgrajujejo z novimi dognanji iz nevroznanosti,psihologije, biomehanike in drugih relevantnih znanstvenihpodročij. Prav tako v nevrofizioterapijo vključujejododatne terapevtske postopke in specifične terapevtsketehnike in naprave. Največ randomiziranih kontroliranihposkusov o učinkovitosti fizioterapevtskih postopkov jebilo narejenih pri pacientih po možganski kapi. Iz sistematičnihpregledov le-teh je mogoče ugotoviti, da je intenzivna,v funkcijo usmerjena vadba zelo pomembna. Pri vsehskupinah pacientov z nevrološkimi okvarami je potrebnospodbuditi visoko kakovostne raziskave, ki bodo usmerjenev ugotavljanje učinkovitosti posameznih, jasno opisanihtehnik in specifične, v funkcijo usmerjene vadbe.Ključne besede:nevrofizioterapija, z dokazi podprta praksa, rehabilitacijaSummarySince their beginning in 1940s, neurophysiotherapytreatment approaches have been changing under theinfluence of motor control theory. Current evidencebasedneurophysiotherapy, in spite of being based onmotor relearning or up-to-date Bobath approach, isinfluenced by the new findings in neuroscience, psychology,biomechanics and other relevant fields. Likewise,novel therapies and specific techniques and equipmentare being added constantly. The majority of randomisedcontrolled trials have been investigating the effectivenessof physiotherapy after stroke. Their systematic reviewsconfirm a large effect of task-oriented exercise training.In all groups of neurological patients, there is a needfor high quality research that should concentrate oninvestigating clearly defined and described techniquesand task-specific treatments.Key words:neurological physiotherapy, evidence-based practice,rehabilitationRAZVOJ NEVROFIZIOTERAPEVTSKIHPRISTOPOVNajpogostejše pristope v fizioterapiji nevroloških pacientovlahko glede na teoretično ozadje, na katerem temeljijo, vgrobem razdelimo na nevrofiziološke pristope in motoričnoučenje. Zaradi različnih teoretičnih osnov, predvsem teorijmotoričnega nadzora, ki oblikujejo filozofijo posameznihpristopov, so različni tudi cilji terapije in praktična izvedba– terapevtske tehnike (1).Pred letom 1940 so paciente z nevrološkimi okvaramiprepustili pasivnemu čakanju na razvoj trajnih posledicokvar (1) ali pa je fizioterapija vključevala korektivne vajePrispelo: 16. 12. 2009Sprejeto: 22. 12. 2009po ortopedskih principih, ki so bile usmerjene v krepitevmišic, da bi z učenjem nadomestnega gibanja z neprizadetimiudi vzpostavili bolnikovo funkcioniranje (2, 3). Prvifizioterapevtski pristop, ki je bil usmerjen v delo z nevrološkimipacienti je model mišične re-edukacije. Med leti1940 in začetkom petdesetih let ga je za terapijo pacientov spoliomielitisom predstavila Kenny. Mišična re-edukacija nitemeljila na nevrofizioloških modelih motoričnega nadzora,temveč na poznavanju grobe anatomije mišic in zaupanja v»moč človekove volje«. Predvidevali so, da lahko pacients primerno povratno informacijo zavestno usmerja živčnisistem v aktiviranje posameznih mišic. Terapevtski cilj jebil torej zavestno, izolirano aktiviranje posameznih mišicin na ta način krepitev le-teh, poleg tega pa naj bi se takoizognili neučinkovitim gibalnim vzorcem ter sekundarnimzapletom (1). Zaradi težav z izoliranim aktiviranjem mišicse je mišična re-edukacija pri pacientih po možganski kapi,19

Puh / Rehabilitacija - letn. IX, supl. 1 (2010)s cerebralno paralizo in Parkinsonovo boleznijo izkazala kotslabo uporabna (1). To je vodilo v razvoj nevrofiziološkihpristopov v fizioterapiji.V petdesetih in šestdesetih letih prejšnjega stoletja so s takratnimpoznavanjem nevrofiziologije razvili tako imenovanenevrofiziološke pristope ali model nevroterapevtske facilitacije,h katerim prištevamo Bobathovo, Brunnströmovo,Roodovo metodo, pristop proprioceptivne nevromuskularnefacilitacije in druge (tabela 1). Po refleksni in hierarhičniteoriji motoričnega nadzora so razvili terapevtske tehnike,katerih cilj je bil vplivati na živčni sistem bolj kot nasekundarne posledice okvar tega sistema: na mišice, sklepe,kožo in vedenje (1). Nevrofiziološki pristopi so temeljili naneposrednem fizioterapevtovem »vodenju« pacientovegagibanja z določenimi vzorci pravilnega gibanja, da bi muomogočili pravilne proprioceptivne informacije (1). Pri temje bila fizioterapevtova naloga reševati probleme in se odločati,pacient pa je bil relativno pasiven prejemnik terapije(4). Spodbujanje učinkovitejšega nadzora živčnega sistemapri gibanju z izkušnjami o pravilnih gibalnih vzorcih, ki jihvodi fizioterapevt, je temeljna domneva, na kateri temeljijonevrofiziološki pristopi (1). Da bi se izognili utrjevanju patološkihgibalnih vzorcev, pacientov niso spodbujali k (pre)zgodnjemu izvajanju funkcijskih aktivnosti, zaradi tega jebilo prenašanje učinkov terapije v bolnikovo funkcioniranjeslabo (1). Ostali cilji terapije in pomanjkljivosti primarnihoblik teh pristopov so navedeni v tabeli 1.V osemdesetih letih 20. stoletja je bil po dognanjih nevroznanostio pomenu psihologije in motoričnega učenja terpredvidevanj o njihovi uporabnosti v rehabilitaciji nevrološkihpacientov (5, 6) zasnovan sodoben, v funkcijo usmerjenpristop ali pristop (ponovnega) motoričnega učenja(7). Avtorici Carr in Shepherd sta zagovarjali pristop, kiprvotno temelji na raziskavah iz relevantnih področij, kotso medicina, psihologija, nevroznanost, fiziologija gibanjain napora ter biomehanika (7, 8). Motorično učenje temeljina z dokazi podprti praksi in zaradi tega naj ne bi imelospecifične filozofije k pristopu (9), kljub temu da upoštevanovejšo sistemsko teorijo motoričnega nadzora in nadgrajujerefleksno ter hierarhično teorijo (1). Cilj terapije so takoživčni sistem kot mišično-skeletni in ostali telesni sistemi.Izhajajoč iz sistemske teorije motoričnega nadzora predvidevajo,da je nadzor gibanja usmerjen v ciljno izvedbofunkcijskih aktivnosti bolj kot v aktiviranje mišic ali vzorcegibanja (1). Motorično učenje temelji na aktivni vadbi gledena namen in okoliščine specifičnih gibalnih nalog, ki s primernopovratno informacijo spodbujajo učenje in okrevanjegibanja (7, 8). Ker je lahko enaka funkcijska naloga izvedenaučinkovito z več različnimi gibalnimi vzorci, vadba niomejena na posamezne »pravilne« gibalne vzorce, temvečvsebuje spodbujanje učenja različnih gibalnih strategij, ki jihpacient prilagodi namenu in različnim okoliščinam. Nasprotnood nevrofizioloških pristopov, motorično učenje poudarjapomen pacientove aktivne udeležbe (7). Zaradi omejenegačasa trajanja terapije spodbujajo vadbo pacientovih gibalnihspretnosti tudi pri njegovih drugih dejavnostih ves dan. Kerje cilj terapije izvedba funkcijske naloge, kljub omejitvamtelesnih sistemov, spodbujajo razvijanje učinkovitega nadomestnegagibanja. Verjetno se največji pomanjkljivosti tegapristopa kažeta pri pacientih z obsežnimi okvarami, in sicerzaradi manjšega obsega terapevtskih tehnik, pri katerih jefizioterapevt v neposrednem stiku s pacientom (angl.: hands-ontechniques) in prevelikega poudarka na kognitivnihinformacijah, ki pa jih pacienti za izvedbo naloge in razumevanjerezultata niso vedno sposobni koristno uporabiti (1).Ostali cilji terapije in pomanjkljivosti motoričnega učenjaso navedeni v tabeli 1.Od osemdesetih let prejšnjega stoletja torej narašča zavedanjeo tem, da je zelo pomembno v koncept nevrofizioterapijevključevati dognanja raziskav iz relevantnih znanstvenihpodročji. Vsekakor pa je za razvoj z dokazi podprte nevrofizioterapijepotrebno ugotovitve teh raziskav preskusitiv konkretni fizioterapevtski praksi. Kljub temu se zdi, davečina fizioterapevtov v klinični praksi še vedno dela ponevroterapevtskem pristopu, ki ga najbolje pozna iz dodiplomskegaizobraževanja in pridobljenih terapevtskih spretnostina tečajih. V devetdesetih letih 20. stoletja je bila naprimer Bobathova metoda, ki je temeljila na nevrofiziološkihprincipih, najbolj razširjena na Švedskem (10), v Avstraliji(11) in v Veliki Britaniji (12).Potrebno pa je poudariti, da je bil Bobathov pristop prenovljenleta 1996, ko so ga prilagodili z dokazi podprti praksi, upoštevajočznanstvene dokaze (sistemska teorija motoričneganadzora, motorično učenje, plastičnost živčevja in mišic,biomehanika), izkušnje kliničnih strokovnjakov in potrebeter pričakovanja pacienta (13). Sodoben Bobathov pristopje usmerjen v reševanje problemov pri ocenjevanju in terapijiposameznikov z motnjami funkcioniranja, pri njihovemgibanju in nadzoru drže, ki so posledica okvare osrednjegaživčnega sistema (13). Cilji terapije so skladni z modelomMednarodne klasifikacije funkcioniranja. Največji poudarekpri terapiji pacientov ni več samo vzpostaviti normalen mišičnitonus, temveč njihovo izvajanje funkcijskih nalog v vsakodnevnemokolju. Sodoben Bobathov pristop je opredeljenkot proces kliničnega odločanja (način opazovanja, analizein interpretacije izvedbe posameznih nalog) in ne kot zaporedjeterapevtskih tehnik. Kadar je potrebno, pri Bobathovempristopu še vedno uporabljamo značilno tehniko »vodenja«,pri kateri je pacient v neposrednem stiku s terapevtom (13).V ostalih značilnostih pa je Bobathov pristop postal zelopodoben pristopu motoričnega učenja, kar bo verjetno otežilonjuno znanstveno primerjavo v prihodnosti. Po drugi stranipa se je potrebno zavedati tudi verjetnosti, da fizioterapevti,ki so tečaje Bobathove metode opravili pred letom 1996,terapijo bolj prilagajajo filozofiji stare – na nevrofiziološkihprincipih temelječe Bobathove metode – kot pa potrebamposameznega pacienta (9). Dejstvo, da so se fizioterapevtskipostopki (ocenjevanje in terapevtske tehnike) Bobathovegapristopa sčasoma korenito spremenili, otežuje znanstvenougotavljanje in primerjavo učinkovitosti tega pristopa.20

Puh / Rehabilitacija - letn. IX, supl. 1 (2010)Tabela 1: Značilnosti različnih pristopov v nevrofizioterapiji (1, 9)Metoda /pristopModelimotoričneganadzoraCilji terapijePomanjkljivostiMišična re-edukacija Nevrofiziološki pristopi Motorično učenje/ • Rood• (ponovno) motorično učenje• PNF ali Knott in Voss/ gibalna znanost / Carr in• BrunnströmShepherd• Bobath ali RNO• Peto / prevodno učenje• Johnstone• Affolter• Vojta• Senzorična integracija / Ayres/ • Refleksni• HierarhičniIzolirana aktivnost posameznihmišic.Izboljšati moč in uporabopreostalih motoričnih enot.Izogibanje sekundarnim zapletomin nadomestnim gibalnimvzorcem.Učenje funkcijskih aktivnosti.Oskrba z ortopedskimipripomočki.Plastičnost OŽS ni upoštevana.Otežena izolirana aktivnostmišic pri okvarah zgornjegamotoričnega nevrona.Pogosto so večji problempatološki gibalni vzorci kotaktiviranje mišic.Spodbujanje normalnih gibalnihvzorcev s proprioceptivnimi dražljaji.Z izkušnjami normalnih gibalnihvzorcev prilagoditi OŽS.Razstavljanje gibanja spreprečevanjem patoloških sinergij.Inhibicija patološkega tonusa inprimitivnih refleksov.Ne dovoljuje OŽS učenja patološkihgibalnih vzorcev.Ni / slab prenos v funkcijskeaktivnosti.Pacienti so pasivni prejemnikiterapije.Ne upošteva sekundarnihsprememb mišično-skeletnegasistema in dejavnikov okolja.Inhibicija primitivnih refleksov samapo sebi ne omogoči normalnegagibanja.RefleksniHierarhičniSistemskiVadba spretnosti za doseganjeciljev naloge.Uči reševanja problemov glede nanamen in okoliščine gibalnih nalog.Nauči strategije za nadzoručinkovite izvedbe.Razvije učinkovito nadomestnogibanje.Izkorišča mišično-skeletne inokoljske dejavnike.Težko ovrednotiti učinkovitonadomestno gibanje.Manj neposrednega stikafizioterapevt-pacient, preveč»kognitiven«.Kako vaditi predpripravo na gib inuporabo preteklih izkušenj?Težko omogočiti zamudno vadbospretnosti.Zaradi sprememb pri izvajanju posameznih pristopov, dokaterih je med fizioterapevti sčasoma in v različnih krajihprišlo, so razvili dodatne terapevtske postopke (kot so: zomejevanjem spodbujajoča terapija, dvoročna in mentalnavadba, vadba hoje po tekočem traku, vadba s pomočjo robotov,…) in specifične terapevtske tehnike ali naprave (kotso: biološka povratna zveza, motorične predstave, električnastimulacija, …). Njihova prednost je v tem, da jih je mogočejasno definirati in zato lažje dokumentirati in raziskovati.Pristope, ki združujejo tehnike, značilne za določen nevrofiziološkipristop in motorično učenje ali pa poleg tehpristopov vključujejo še terapevtske postopke ali specifičneterapevtske tehnike, ki niso opredeljene kot značilne za posameznipristop, lahko opredelimo kot kombinirane pristope(9). Sicer pa se pri sedanji stopnji razvoja nevrofizioterapije,ki je usmerjena k z dokazi podprti praksi, zastavlja vprašanjeo smiselnosti in klinični pomembnosti razvrščanja pristopovna podlagi zgodovinske in filozofske perspektive oz. imenaposameznega pristopa.DOKAZI O UČINKOVITOSTINEVROFIZIOTERAPIJEČeprav fizioterapevti pri svojem delu izbirajo nevroterapevtskepristope po lastni presoji, še ni trdnih dokazov, kibi lahko podprli posamezen pristop. Ugotavljanje in primerjavaučinkovitosti posameznih nevroterapevtskih pristopovje zaradi slabih opisov le-teh pogosto težavno. Pogosto jeterapevtski pristop opredeljen kot »konvencionalen« ali»tradicionalen« z nekaj dodatnimi podrobnostmi. Vendarpa se pomen tega, kaj je konvencionalno ali tradicionalnosčasoma spreminja oz. si ju avtorji različno razlagajo.Ernst (14) je v enem prvih preglednih člankov o učinkovitostifizioterapije pri pacientih po možganski kapi leta 1990ugotovil, da fizioterapija vpliva na izboljšanje pacientovegafunkcijskega stanja ne glede na to, kateri terapevtski pristopje uporabljen. Vendar pa je na podlagi pregleda takrat dostopnihšestih kontroliranih poskusov (trije so bili randomiziranikontrolirani poskusi – RKP), ki so primerjali učinkovitostrazličnih terapevtskih pristopov in naprav, lahko zaključille, da še ni dovolj dokazov o tem, kateri je najučinkovitejšiterapevtski pristop oz. postopki v fizioterapiji po možganskikapi (14). Pomanjkanje dokazov o vplivu fizioterapevtskihpostopkov na izboljšanje funkcijskega izida pri pacientih pomožganski kapi so za posamezne nevrofiziološke pristopein motorično učenje navedli tudi Van Peppen in sodelavci(po opredelitvi avtorjev so to tradicionalni nevroterapevtskipristopi) (15). Pollock in sodelavci (9) pa so po sistematičnempregledu 21 RKP poročali o značilno večji učinkovitostikombiniranih pristopov pri izboljšanju funkcijske neodvisnostipri skupini pacientov po možganski kapi, v primerjavi sskupino pacientov, ki niso imeli fizioterapije ali s skupinos placebom (tabela 2). Podobno kot predhodni avtorji, so21

Puh / Rehabilitacija - letn. IX, supl. 1 (2010)26. Mehrholz J, Platz T, Kugler J, Pohl M. Electromechanicaland robot-assisted arm training for improvingarm function and activities of daily living after stroke.Cochrane Database Syst Rev 2008; Issue 4. Art. No.:CD006876.27. Sirtori S, Corbetta D, Moja L, Gatti R. Constraintinducedmovement therapy for upper extremities instroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2009; Issue4. Art. No.: CD004433.28. Deane K, Jones DE, Ellis-Hill C, Clarke CE, PlayfordED, Ben-Shlomo Y. Physiotherapy for Parkinson’s disease:a comparison of techniques. Cochrane DatabaseSyst Rev 2001a; Issue 1. Art. No.: CD002815.29. Deane K, Jones DE, Playford ED, Ben-Shlomo Y, ClarkeCE. Physiotherapy versus placebo or no intervention inParkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2001b;Issue 3. Art. No.: CD002817.30. Rietgberg MBBrooks D, Uitdehaag BMJ, Kwakkel G.Exercise therapy for multiple sclerosis. Cochrane DatabaseSyst Rev 2004; Issue 3. Art. No.: CD003980.31. Hoare BJ, Wasiak J, Imms C, Carey L. Constraintinducedmovement therapy in the treatment of theupper limb in children with hemiplegic cerebral palsy.Cochrane Database Syst Rev 2007; Issue 2. Art. No.:CD004149.32. Hassett L, Moseley AM, Tate R, Harmer AR. Fitnesstraining for cardiorespiratory conditioning after traumaticbrain injury. Cochrane Database Syst Rev 2008;Issue 2. Art. No.: CD006123.33. Mehrholz J, Kugler J, Pohl M. Locomotor training forwalking after spinal cord injury. Cochrane Database SystRev 2008; Issue 2. Art. No.: CD006676.26