REPRINT_Alergia na BMK_Krzywicka_DRUK
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
www.standardy.pl/pediatria<br />
ISSN: 2080-5438<br />
pediatria<br />
pod patro<strong>na</strong>tem<br />
CENTRUM ZDROWIA DZIECKA<br />
Reprint<br />
<strong>Alergia</strong> <strong>na</strong> białka mleka krowiego<br />
a nietolerancja laktozy<br />
Agnieszka <strong>Krzywicka</strong>
SKUTECZNOŚĆ I EKSPERTYZA<br />
W ALERGII NA BIAŁKA<br />
MLEKA KROWIEGO<br />
Odpłatność<br />
30%<br />
Bebilon pepti 1 DHA<br />
33,21 PLN (ce<strong>na</strong> dla pacjenta: 18,92 PLN) 1<br />
Bebilon pepti 2 DHA<br />
41,05 PLN (ce<strong>na</strong> dla pacjenta: 12,32 PLN) 1<br />
REDUKCJA OBJAWÓW ALERGII<br />
PO ZASTOSOWANIU HYDROLIZATU SERWATKI ZNACZNEGO STOPNIA 2 :<br />
80<br />
*p < 0,05<br />
Występowanie (%)<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
~53%<br />
*<br />
Atopowe<br />
zapalenie skóry<br />
Kolki<br />
~86%<br />
*<br />
79%<br />
*<br />
Nieukojony<br />
płacz<br />
97% dzieci<br />
z alergią pokarmową<br />
toleruje hydrolizat serwatki<br />
z<strong>na</strong>cznego stopnia 3 .<br />
Na początku badania<br />
Po 2,5 miesiąca stosowania<br />
1. Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przez<strong>na</strong>czenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych <strong>na</strong> dzień 1 maja 2019 r.<br />
2. Verwimp J., et al. Symptomatology and growth in infants with cow’s milk protein intolerance using two different whey-protein hydrolysate based formulas in a Primary Health Care setting. European<br />
Jour<strong>na</strong>l of Clinical Nutrition 1995, 49 Suppl 1: S39–48. 3. Giampietro PG et al. Hypoallergenicity of an extensively hydrolyzed whey formula. Pediatr Allergy Immunol 2001 Apr; 12(2): 83–6.<br />
Bebilon pepti 1 DHA i Bebilon pepti 2 DHA to dietetyczne środki spożywcze specjalnego przez<strong>na</strong>czenia medycznego, które <strong>na</strong>leży stosować pod <strong>na</strong>dzorem lekarza.<br />
Ważne informacje: Karmienie piersią jest <strong>na</strong>jwłaściwszym i <strong>na</strong>jtańszym sposobem żywienia niemowląt oraz rekomendowanym dla małych dzieci wraz z urozmaiconą dietą.<br />
Mleko matki zawiera składniki odżywcze niezbędne do prawidłowego rozwoju dziecka oraz chroni je przed chorobami i infekcjami. Karmienie piersią daje <strong>na</strong>jlepsze efekty,<br />
gdy matka prawidłowo odżywia się w ciąży i w czasie laktacji oraz gdy nie ma miejsca nieuzasadnione dokarmianie dziecka. Przed podjęciem decyzji o zmianie sposobu<br />
karmienia matka powin<strong>na</strong> zasięgnąć porady lekarza.<br />
Dodatkowych informacji udzieli Państwu Serwis Konsumencki NUTRICIA Polska Sp. z o.o., ul. Marka z Jemielnicy 1, 45-952 Opole<br />
Infolinia 801 16 5555 * ( * opłata tylko za 1 impuls)<br />
Materiał przez<strong>na</strong>czony dla pracowników służby zdrowia<br />
2017_04_18_003
prace poglądowe<br />
<strong>Alergia</strong> <strong>na</strong> białka mleka krowiego<br />
a nietolerancja laktozy<br />
Cow’s milk protein allergy and lactose intolerance<br />
Agnieszka <strong>Krzywicka</strong><br />
Oddział Gastroenterologii i Hepatologii Dzieci, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego<br />
Uniwersytetu Medycznego w Katowicach<br />
STRESZCZENIE<br />
<strong>Alergia</strong> <strong>na</strong> białka mleka krowiego (A<strong>BMK</strong>) to <strong>na</strong>jczęstsza postać alergii wieku dziecięcego. Zazwyczaj rozwija się w rodzi<strong>na</strong>ch atopowych i zachodzi w mechanizmie<br />
IgE-zależnym lub IgE-niezależnym. Do <strong>na</strong>jczęstszych manifestacji klinicznych A<strong>BMK</strong> <strong>na</strong>leżą objawy ze strony przewodu pokarmowego oraz<br />
zmiany skórne o typie atopowego zapalenia skóry (AZS). Zjawisko nieprawidłowej tolerancji spożywanego przez dziecko pokarmu może opierać się również<br />
<strong>na</strong> mechanizmach nieimmunologicznych. Najczęstszą postacią nietolerancji składników mleka krowiego jest nietolerancja laktozy. Z punktu widzenia<br />
mechanizmów patogenetycznych A<strong>BMK</strong> i nietolerancja laktozy to dwa różne schorzenia. Możliwe jest współwystępowanie związanej z A<strong>BMK</strong> enteropatii<br />
z wtórnym niedoborem laktozy, nie jest jed<strong>na</strong>k uzasadnione rutynowe wykluczanie laktozy z diety dziecka z A<strong>BMK</strong>, u którego nie stwierdza się objawów<br />
nietolerancji laktozy. W leczeniu niemowląt z enteropatią spowodowaną alergią <strong>na</strong> białka pokarmowe wskazane jest stosowanie mieszanek elimi<strong>na</strong>cyjnych<br />
o wysokim stopniu hydrolizy, bezlaktozowych i zawierających dodatkowo średniołańcuchowe trójglicerydy (ang. medium-chain triglycerides, MCT).<br />
Standardy Medyczne/Pediatria2019T. 16DOI:10.17443/SMP2019.16.03<br />
SŁOWA KLUCZOWE: ALERGIA NA BIAŁKA MLEKA KROWIEGO NIETOLERANCJA LAKTOZY ELIMINACJA POKARMÓW<br />
ABSTRACT<br />
Cow’s milk protein allergy (CMPA) is the most common type of allergy in children. It develops most often in atopic families and can occur in an IgE-mediated<br />
or non IgE-mediated mechanism. Gastrointesti<strong>na</strong>l symptoms and skin lesions of atopic dermatitis type are the most frequent manifestations of CMPA.<br />
Improper tolerance of the ingested by the child food may also be caused by non-immunological mechanisms. The most common intolerance of ingredients<br />
of cow’s milk is lactose intolerance. Based on the pathogenesis CMPA and lactose intolerance are two different diseases. There is a possibility of coexisting<br />
CMPA-related enteropathy and secondary lactose intolerance. Nonetheless routine exclusion of lactose from the diet of a child with CMPA, with no symptoms<br />
of lactose intolerance, is not recommended. For the treatment of infants with enteropathy caused by dietary proteins it is indicated to use extensively<br />
hydrolyzed, lactose-free formulas that contain additio<strong>na</strong>lly medium-chain triglicerides (medium-chain triglycerides, MCT).<br />
Standardy Medyczne/Pediatria2019T. 16DOI:10.17443/SMP2019.16.03<br />
KEY WORDS: COW’S MILK PROTEIN ALLERGY LACTOSE INTOLERANCE FOOD ELIMINATION<br />
GŁÓWNE CELE<br />
■■<br />
Omówienie symptomatologii alergii <strong>na</strong> białka mleka krowiego<br />
(A<strong>BMK</strong>) i nietolerancji laktozy.<br />
■■<br />
Różnicowanie A<strong>BMK</strong> i nietolerancji laktozy.<br />
■■<br />
Przedstawienie zasad postępowania dietetycznego u niemowlęcia<br />
z A<strong>BMK</strong> z towarzyszącą nietolerancją laktozy, ze<br />
szczególnym uwzględnieniem enteropatii alergicznej.<br />
<strong>Alergia</strong> <strong>na</strong> białka mleka krowiego (A<strong>BMK</strong>) jest <strong>na</strong>jczęściej<br />
stwierdzaną alergią <strong>na</strong> pokarm i dotyczy<br />
2-3% dzieci do 3. roku życia 1-3 . Najczęściej rozwija<br />
się w rodzi<strong>na</strong>ch atopowych, w których występuje<br />
<strong>na</strong>turalne zjawisko ewolucji alergii początkowo<br />
pokarmowej i skórnej w postać ze strony układu<br />
oddechowego. Drugą formą jest przemijająca<br />
<strong>na</strong>dwrażliwość <strong>na</strong> alergeny białka mleka krowiego,<br />
która może wynikać z przejściowego uszkodzenia<br />
<strong>na</strong>błonka jelita i wnikania alergenów do organizmu<br />
dziecka, co wywołuje szereg objawów<br />
identyfikowanych jako objawy alergii. Czynnikami<br />
sprzyjającymi temu zjawisku są np. wcześniactwo,<br />
uszkodzenie jelit w przebiegu infekcji bakteryjnych,<br />
wirusowych czy w <strong>na</strong>stępstwie antybiotykoterapii<br />
i/lub dysbakteriozy 4,5 . Częstsze ujawnianie<br />
się objawów alergii pokarmowej w wieku<br />
niemowlęcym wiąże się z fizjologiczną niedojrzałością<br />
mechanizmów odpornościowych oraz specyficznym<br />
stanem immunologiczno-morfologicznym<br />
przewodu pokarmowego niemowlęcia (niedojrza-<br />
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA<br />
3
prace poglądowe<br />
łość a<strong>na</strong>tomiczno-fizjologicz<strong>na</strong>, niedojrzałość barier<br />
ochronnych organizmu) 6 .<br />
W mleku krowim z<strong>na</strong>jdują się liczne białka, które<br />
mogą wywoływać reakcje alergiczne, ale istotne<br />
z<strong>na</strong>czenie kliniczne mają 2 grupy białek: białko<br />
kazeinowe oraz białka serwatkowe. Kazei<strong>na</strong><br />
mleka krowiego zawiera 4 podfrakcje: αs1, αs2,<br />
β oraz κ. Do grupy białek serwatkowych <strong>na</strong>leżą:<br />
α-laktoalbumi<strong>na</strong> (Bos d4), β-laktoglobuli<strong>na</strong> (Bos<br />
d5), albumi<strong>na</strong> surowicza bydlęca (Bos d6) oraz<br />
immunoglobuli<strong>na</strong> bydlęca (Bos d7). Większość<br />
pacjentów z A<strong>BMK</strong> reaguje <strong>na</strong> α-laktoalbuminę,<br />
a w drugiej kolejności <strong>na</strong> frakcje α i κ kazeiny.<br />
Z<strong>na</strong>cznie rzadziej obserwuje się niepożądane reakcje<br />
po spożyciu mięsa cielęcego lub wołowiny,<br />
co ma związek z uczuleniem <strong>na</strong> surowiczą albuminę<br />
bydlęcą 4,5 .<br />
Zjawisko niepożądanych reakcji po spożyciu pokarmów,<br />
w tym także po spożyciu mleka krowiego,<br />
opiera się <strong>na</strong> mechanizmach immunologicznych<br />
oraz nieimmunologicznych. Zgodnie z terminologią<br />
amerykańską do reakcji <strong>na</strong>dwrażliwości<br />
zachodzących z udziałem immunologicznych<br />
mechanizmów patogenetycznych zalicza się reakcje:<br />
IgE-zależne (np. ostra pokrzywka, zespół<br />
alergii jamy ustnej), IgE-niezależne (np. indukowa<strong>na</strong><br />
pokarmem enteropatia), mieszane IgE-zależne,<br />
IgE-niezależne (np. eozynofilowe zapalenie<br />
żołądka i jelit) oraz komórkowe (np. alergiczne<br />
kontaktowe zapalenie skóry). Do reakcji zachodzących<br />
bez udziału mechanizmów immunologicznych,<br />
określanych często jako nietolerancje<br />
pokarmowe, <strong>na</strong>leżą: reakcje metaboliczne (np.<br />
nietolerancja laktozy), reakcje farmakologiczne<br />
(np. po spożyciu kofeiny), reakcje toksyczne (np.<br />
po spożyciu toksyn ryb z rodziny makrelowatych)<br />
oraz inne, niezdefiniowane lub idiopatyczne reakcje<br />
(np. po spożyciu siarczynów) 3,6-8 .<br />
Symptomatologia alergii pokarmowej, w tym A<strong>BMK</strong>,<br />
jest zróżnicowa<strong>na</strong>; objawy mogą dotyczyć jednego<br />
układu (<strong>na</strong>rządu), jed<strong>na</strong>k częściej obserwuje się<br />
ich wielo<strong>na</strong>rządową manifestację 3 . Do <strong>na</strong>jczęstszych<br />
manifestacji klinicznych A<strong>BMK</strong> według różnych<br />
autorów <strong>na</strong>leżą objawy ze strony przewodu<br />
pokarmowego (40-60%) oraz zmiany skórne (30-<br />
45%). Wydaje się jed<strong>na</strong>k, że obraz kliniczny A<strong>BMK</strong><br />
zmienia się <strong>na</strong> przestrzeni lat. Obecnie zaczy<strong>na</strong><br />
przeważać postać skór<strong>na</strong>, w której występują<br />
zróżnicowane zmiany alergiczne, w tym atopowe<br />
zapalenie skóry (AZS), nierzadko o ciężkim przebiegu.<br />
Zmniejszył się <strong>na</strong>tomiast odsetek ostrych<br />
biegunek z enteropatią prowadzących do niedożywienia<br />
u dzieci <strong>na</strong>jmłodszych 3,7,8 .<br />
W wieku dziecięcym obraz kliniczny alergii pokarmowej<br />
zmienia się. A<strong>na</strong>tomiczne i czynnościowe<br />
dojrzewanie <strong>na</strong>rządów będących miejscem reakcji<br />
alergicznej sprzyja zjawisku zdrowienia, czyli<br />
wyrastania z alergii pokarmowej. U innych może<br />
dochodzić do zmiany obrazu klinicznego i wystąpienia<br />
nowych objawów choroby alergicznej (tzw.<br />
marsz alergiczny) 3,6 .<br />
A<strong>BMK</strong> stanowi modelowy przykład <strong>na</strong>jczęściej<br />
występującej w wieku rozwojowym choroby alergicznej,<br />
powiązanej przyczynowo ze szkodliwym<br />
działaniem pokarmu <strong>na</strong> organizm dziecka. Może<br />
powodować objawy <strong>na</strong>tychmiastowe (IgE-zależne),<br />
opóźnione i późne (IgE-niezależne) oraz<br />
mieszane 3,6 .<br />
Spośród niepożądanych reakcji <strong>na</strong> białka mleka<br />
krowiego w okresie niemowlęcym <strong>na</strong>jczęściej<br />
występuje łagodny rodzaj reakcji IgE-niezależnej<br />
pod postacią zapalenia prostnicy i odbytnicy wywołanego<br />
przez pokarm (ang. food protein induced<br />
allergic proctocolitis, FPIAP). U niemowlęcia<br />
z objawami FPIAP obserwuje się stolce z domieszką<br />
śluzu i/lub niewielką ilością świeżej krwi oraz<br />
charakterystycznym zaczerwieniem okolicy odbytu.<br />
Brak jest innych objawów ze strony przewodu<br />
pokarmowego, a dziecko wydaje się zdrowe i prawidłowo<br />
przybiera <strong>na</strong> wadze. Sporadycznie u niemowląt<br />
z objawami FPIAP, szczególnie niewłaściwie<br />
leczonych, obserwuje się postępującą anemizację<br />
i/lub objawy dyspeptyczne 6,9 .<br />
W pierwszych miesiącach życia moż<strong>na</strong> obserwować<br />
również objawy zapalenia jelita cienkiego<br />
i okrężnicy wywołane przez pokarm (ang. food<br />
protein induced enterocolitis syndrome, FPIES) jako<br />
przejaw <strong>na</strong>dwrażliwości <strong>na</strong> białka mleka krowiego<br />
oraz inne alergeny pokarmowe, również<br />
w mechanizmie IgE-niezależnym. Do typowych objawów<br />
FPIES <strong>na</strong>leżą: rozdrażnienie, <strong>na</strong>wracające<br />
wymioty po karmieniu (1-3 godz. po posiłku), obfite<br />
pocenie się w trakcie lub bezpośrednio po posiłku<br />
oraz przedłużająca się biegunka. Często występują<br />
stolce z domieszką krwi lub obfitsze krwawienie<br />
z dolnego odcinka przewodu pokarmowego<br />
i zahamowanie przyrostu masy ciała 6,9 .<br />
Konsekwencją nierozpoz<strong>na</strong>nych i/lub niewłaściwie<br />
leczonych opisanych powyżej zespołów chorobowych<br />
może być enteropatia wywoła<strong>na</strong> przez<br />
pokarm (ang. food protein induced enteropathy,<br />
FPIE). W obrazie klinicznym przewlekłego zapalenia<br />
jelit indukowanego pokarmem dominują<br />
przewlekająca się biegunka, częste wymioty,<br />
wzdęcie brzucha oraz zaburzenia przyrostu masy<br />
ciała. Obserwuje się również liczne nieprawidłowości<br />
w wynikach badań laboratoryjnych:<br />
niedokrwistość, hipoproteinemię z hipoalbuminemią,<br />
hipokalcemię. Objawy kliniczne oraz wyniki<br />
badań laboratoryjnych składają się <strong>na</strong> obraz<br />
zespołu zaburzeń trawienia oraz wchłaniania<br />
jelitowego z towarzyszącym zanikiem kosmków<br />
4 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA
prace poglądowe<br />
i uszkodzeniem rąbka szczoteczkowego, <strong>na</strong> którym<br />
są zlokalizowane dwusacharydazy (w tym<br />
laktaza) 6,7,9 .<br />
Zjawiska niepożądanej reakcji po spożyciu pokarmu,<br />
w tym mleka matki lub mieszanki modyfikowanej,<br />
opierają się zarówno <strong>na</strong> mechanizmach immunologicznych,<br />
jak i nieimmunologicznych. Najczęstszą<br />
postacią niepożądanej reakcji po spożyciu<br />
mleka krowiego, zachodzącą w mechanizmie<br />
nieimmunologicznym, jest nietolerancja cukru<br />
mlecznego − laktozy.<br />
Laktoza jest głównym węglowodanem mleka ludzkiego,<br />
syntetyzowanym w gruczole piersiowym.<br />
Istotne jest zwrócenie uwagi <strong>na</strong> fakt, że dieta matki<br />
nie ma wpływu <strong>na</strong> stężenie laktozy w wytwarzanym<br />
przez nią pokarmie. Pod względem chemicznym<br />
laktoza to dwucukier składający się z glukozy<br />
i galaktozy. Mleko ludzkie zawiera ok. 7,5 g laktozy<br />
w 100 ml i jej stężenie jest o ok. 25% wyższe<br />
w porów<strong>na</strong>niu z mlekiem krowim. Laktoza stanowi<br />
istotny składnik pokarmowy nie tylko pod względem<br />
energetycznym. Jej zawartość w pokarmie<br />
kobiecym jest uz<strong>na</strong>wa<strong>na</strong> za jeden z czynników<br />
zwiększających jelitową absorpcję wapnia oraz innych<br />
makro- i mikroelementów 10-12 .<br />
Z<strong>na</strong>cznie niższa słodkość laktozy w porów<strong>na</strong>niu<br />
z sacharozą korzystnie wpływa <strong>na</strong> rozwój smaku<br />
u niemowlęcia. Wykazano, że laktoza w porów<strong>na</strong>niu<br />
z sacharozą i glukozą charakteryzuje się niższym<br />
indeksem glikemicznym 10 , przez co wpływa<br />
<strong>na</strong> regulację syntezy hormonów odpowiedzialnych<br />
za uczucie głodu i sytości, czyli greliny i leptyny.<br />
Działanie to jest ważnym mechanizmem biologicznym<br />
zapobiegającym rozwojowi zespołu metabolicznego<br />
w przyszłości 10,13,14 .<br />
Wchodząca w skład laktozy galaktoza, jako jeden<br />
ze składników budulcowych glikoprotein i glikolipidów,<br />
stanowi niezbędny element budulcowy<br />
wielu tkanek i organów, w tym ośrodkowego układu<br />
nerwowego (OUN) 13,15 .<br />
Laktoza indukuje również syntezę peptydów i białek<br />
o działaniu antymikrobowym w <strong>na</strong>błonku przewodu<br />
pokarmowego noworodków oraz cAMP w komórkach<br />
<strong>na</strong>błonka jelita grubego, w monocytach<br />
i makrofagach. Działając synergistycznie z krótkołańcuchowymi<br />
kwasami tłuszczowymi, wpływa<br />
<strong>na</strong> ochronę jelita niemowlęcia przed zakażeniami<br />
14 . Laktoza jest zatem <strong>na</strong>turalnym prebiotykiem<br />
sprzyjającym rozwojowi właściwej mikrobioty<br />
przewodu pokarmowego, w konsekwencji przyczyniającym<br />
się do poprawy integralności bariery jelitowej<br />
i prawidłowego kształtowania układu immunologicznego<br />
dziecka 10,16,17 .<br />
W świetle przewodu pokarmowego laktoza rozkłada<strong>na</strong><br />
jest przez laktazę − enzym wydzielany<br />
w szczytowych częściach dojrzałych enterocytów,<br />
głównie w jelicie czczym. Zdrowe, urodzone o czasie<br />
niemowlę trawi do 70 g laktozy <strong>na</strong> dobę, co odpowiada<br />
1 l pokarmu matki 10,15,17 .<br />
Ekspresja dwusacharydaz, w tym laktazy, w błonie<br />
śluzowej jelit rozpoczy<strong>na</strong> się już ok. 8. tygodnia<br />
życia płodowego, osiągając pełną ekspresję<br />
w momencie urodzenia. Z kolei u większości<br />
wcześniaków urodzonych przed 34. t.ż. płodowego<br />
stwierdza się niedobór laktazy, a co za tym idzie<br />
− objawy nietolerancji tego dwucukru. Takie zjawisko<br />
określa się mianem rozwojowego niedoboru<br />
laktazy. Objawy zwykle mają charakter przemijający,<br />
nie wymagają leczenia i nie mają istotnego<br />
z<strong>na</strong>czenia klinicznego 17,18 .<br />
U zdrowych donoszonych noworodków oraz u niemowląt<br />
do 20% spożytej laktozy dociera do okrężnicy,<br />
nie ulegając uprzednio strawieniu. Niestrawio<strong>na</strong><br />
laktoza zwiększa ciśnienie osmotyczne<br />
w świetle jelita i stymuluje przechodzenie do jelita<br />
wody i elektrolitów. Duży ładunek osmotyczny<br />
związany jest również z obecnością nieulegających<br />
wchłonięciu krótkołańcuchowych kwasów<br />
tłuszczowych i mleczanów (produktów fermentacji<br />
bakteryjnej laktozy), co w połączeniu z szybkim<br />
pasażem jelitowym (szczególnie u niemowląt karmionych<br />
pokarmem matki) prowadzi do biegunki.<br />
Dodatkowo w procesie fermentacji bakteryjnej<br />
laktozy powstają gazy (wodór, metan, dwutlenek<br />
węgla), które są odpowiedzialne za wzdęcie brzucha<br />
17 . W opisanej sytuacji klinicznej <strong>na</strong>leży poinformować<br />
rodziców o fizjologicznym, przejściowym<br />
i niegroźnym dla zdrowia dziecka charakterze<br />
zjawiska.<br />
Bardzo rzadki jest genetycznie uwarunkowany<br />
wrodzony niedobór laktazy, polegający <strong>na</strong> całkowitym<br />
braku aktywności laktazy w rąbku szczoteczkowym<br />
enterocytów pomimo prawidłowej budowy<br />
morfologicznej i histologicznej błony śluzowej<br />
jelita cienkiego. Wrodzo<strong>na</strong> alaktazja ujawnia<br />
się w pierwszych dobach życia noworodka, kiedy<br />
po spożyciu laktozy zawartej w pokarmie matczynym<br />
lub mieszance mlecznej u dziecka obserwuje<br />
się ciężką wodnistą biegunkę i/lub wymioty, które<br />
prowadzą do pogłębiającego się odwodnienia i niedożywienia.<br />
W przypadku niemowląt z wrodzoną<br />
nietolerancją laktozy konieczne jest stosowanie<br />
diety bezlaktozowej przez całe życie 17,18 .<br />
U niektórych niemowląt w przebiegu zakażeń<br />
przewodu pokarmowego, enteropatii o różnym<br />
podłożu, w wyniku niedożywienia czy szkodliwych<br />
<strong>na</strong>stępstw procesu leczniczego (antybiotykoterapia,<br />
zabiegi resekcyjne, szczególnie w zakresie<br />
jelita cienkiego) obserwuje się wtórną nietolerancję<br />
laktozy, która ma zazwyczaj charakter<br />
przejściowy i ustępuje po regeneracji<br />
błony śluzowej jelit 17-20 .<br />
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA<br />
5
prace poglądowe<br />
Zaburzenia trawienia laktozy, z wyjątkiem rzadko<br />
występującego wrodzonego niedoboru laktazy,<br />
mają zwykle łagodny przebieg, a objawy są ograniczone<br />
do przewodu pokarmowego. Obserwowane<br />
dolegliwości są skutkiem fermentacji z<strong>na</strong>jdującej<br />
się w świetle przewodu pokarmowego laktozy,<br />
co wywołuje efekt hiperosmotyczny. Następstwem<br />
jest gromadzenie się gazów i płynnej treści w świetle<br />
jelita, któremu towarzyszy zróżnicowane spektrum<br />
objawów: biegunka, ból brzucha, wzdęcia,<br />
przelewania, dyskomfort poposiłkowy i nudności.<br />
Nierzadko u niemowląt z objawami nietolerancji<br />
laktozy obserwuje się zaczerwienienie okolicy odbytu,<br />
wynikające z kwaśnego charakteru oddawanych<br />
stolców, które <strong>na</strong>leży różnicować ze zmia<strong>na</strong>mi<br />
okołoodbytniczymi obserwowanymi w A<strong>BMK</strong>.<br />
Występująca w nietolerancji laktozy biegunka jest<br />
zazwyczaj miernie <strong>na</strong>silo<strong>na</strong> i nie prowadzi do odwodnienia<br />
czy niedożywienia, z wyjątkiem nielicznych<br />
przypadków wtórnej nietolerancji laktozy<br />
w przebiegu enteropatii 17,18,21 .<br />
Diagnostyka nietolerancji laktozy opiera się<br />
przede wszystkim <strong>na</strong> próbie elimi<strong>na</strong>cji oraz prowokacji<br />
pokarmowej, która umożliwia potwierdzenie<br />
związku upośledzenia trawienia laktozy z występowaniem<br />
objawów klinicznych. Jeżeli szczegółowy<br />
wywiad kliniczny sugeruje, że objawy pojawiają<br />
się po spożyciu laktozy, <strong>na</strong>leży podjąć próbę<br />
wprowadzenia diety bezlaktozowej lub zastosowania<br />
suplementacji preparatem egzogennej laktazy.<br />
Objawy kliniczne, w zależności od przyczyny<br />
nietolerancji laktozy, ustępują w różnym czasie od<br />
momentu włączenia diety bezlaktozowej: od 2 tygodni<br />
w przypadku wtórnej, poinfekcyjnej nietolerancji<br />
laktozy do 6-8 tygodni w przypadku enteropatii<br />
przebiegających z zanikiem kosmków 17,21 . Nie<br />
zaleca się <strong>na</strong>tomiast stosowania diety bezlaktozowej<br />
czy rezyg<strong>na</strong>cji z karmienia piersią u niemowląt<br />
z objawami rozwojowego niedoboru laktazy oraz<br />
u zdrowych donoszonych niemowląt, u których<br />
obserwuje się <strong>na</strong>turalne objawy ze strony przewodu<br />
pokarmowego wynikające ze spożywania dużych<br />
ilości laktozy 10,17,18 .<br />
W przypadku konieczności wyko<strong>na</strong>nia badań pomocniczych<br />
diagnostyka nietolerancji laktozy<br />
u niemowląt jest ograniczo<strong>na</strong>. Wydaje się, że kluczowa<br />
jest identyfikacja niemowląt z wtórną nietolerancją<br />
laktozy, u których oprócz diety bezlaktozowej<br />
konieczne są dodatkowe interwencje<br />
dietetyczne (jak ma to miejsce np. w przypadku<br />
wtórnej nietolerancji laktozy w przebiegu enteropatii<br />
alergicznej czy w przebiegu celiakii) lub<br />
podejmowanie innych działań terapeutycznych.<br />
Diagnostyka nietolerancji laktozy sensu stricto<br />
u niemowląt ogranicza się zasadniczo do oceny<br />
pH stolca. U dzieci z wodnistą biegunką kwaśne<br />
pH stolca (wartość poniżej 5,5) może być wskaźnikiem<br />
upośledzonego trawienia laktozy, ale niskie<br />
wartości pH stwierdza się również w przypadku<br />
zaburzeń trawienia innych węglowodanów.<br />
Po<strong>na</strong>dto w prawidłowych warunkach odczyn stolca<br />
niemowląt jest niższy w porów<strong>na</strong>niu z dziećmi<br />
starszymi czy dorosłymi, co jest związane ze<br />
spożywaniem z<strong>na</strong>cznie większych ilości laktozy.<br />
Z powyższych faktów wynika niska swoistość badania<br />
pH stolca w diagnostyce nietolerancji laktozy<br />
u niemowląt 10,17,18 .<br />
Zatem z punktu widzenia mechanizmów patogenetycznych<br />
A<strong>BMK</strong> i nietolerancja laktozy to dwa<br />
różne schorzenia, choć ze względu <strong>na</strong> podobieństwo<br />
objawów klinicznych z przewodu pokarmowego<br />
bywają ze sobą mylone. Istotną rolę w diagnostyce<br />
różnicowej odgrywa występowanie charakterystycznych<br />
dla A<strong>BMK</strong> objawów spoza przewodu<br />
pokarmowego, w tym zajęcie skóry i dróg<br />
oddechowych, a także rodzinne obciążenie chorobami<br />
alergicznymi, których nie obserwuje się<br />
w przypadku nietolerancji laktozy.<br />
Odrębną sytuację kliniczną stanowi współwystępowanie<br />
enteropatii związanej z A<strong>BMK</strong><br />
z wtórną nietolerancją laktozy. W tym przypadku<br />
nietolerancja laktozy jest wynikiem uszkodzenia<br />
kosmków jelitowych i związanej z tym redukcji<br />
aktywności laktazy w rąbku szczoteczkowym 17,18 .<br />
W przeszłości opublikowano nieliczne prace oceniające<br />
częstość współwystępowania A<strong>BMK</strong> i nietolerancji<br />
laktozy u dzieci 22,23 ; stwierdzono częstość<br />
zjawiska <strong>na</strong> poziomie 10%. Badano jed<strong>na</strong>k<br />
nietolerancję laktozy zarówno u niemowląt, jak<br />
i dzieci do 3.-6. r.ż. W tych grupach wiekowych<br />
możemy już mieć do czynienia z pierwotną nietolerancją<br />
laktozy typu dorosłych, a nie tylko z nietolerancją<br />
laktozy wtórną do A<strong>BMK</strong>, która występuje<br />
<strong>na</strong>jczęściej u niemowląt. Z kolei w pracy autorstwa<br />
Fiocchiego, w której badano dzieci młodsze<br />
(średnio 25-miesięczne), wykazano, że te z A<strong>BMK</strong><br />
dobrze tolerowały laktozę. Jed<strong>na</strong>k i w tej pracy<br />
nie wyszczególniono grupy niemowląt z objawami<br />
enteropatii 24 .<br />
Aktualnie brak jest jednoz<strong>na</strong>cznych danych dotyczących<br />
częstości współwystępowania nietolerancji<br />
laktozy w przebiegu enteropatii związanej z A<strong>BMK</strong><br />
u niemowląt. Wydaje się, że dotyczy o<strong>na</strong> niewielkiego<br />
odsetka dzieci, co może wynikać z wieloletnich<br />
doświadczeń w leczeniu tej patologii 25 .<br />
Prawidłowe rozpoz<strong>na</strong>nie A<strong>BMK</strong>, zgodnie z aktualnymi<br />
wytycznymi, opiera się <strong>na</strong> próbie elimi<strong>na</strong>cji<br />
białek mleka krowiego z diety dziecka, a <strong>na</strong>stępnie<br />
prowokacji pokarmowej z obserwacją objawów.<br />
W przypadku niemowląt karmionych piersią<br />
elimi<strong>na</strong>cja białka mleka krowiego polega <strong>na</strong> zastosowaniu<br />
diety bezmlecznej przez karmiącą matkę.<br />
6 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA
prace poglądowe<br />
Z kolei u niemowląt karmionych sztucznie włącza<br />
się mieszankę elimi<strong>na</strong>cyjną zawierającą zhydrolizowane<br />
białka mleka krowiego. W przypadku łagodnych<br />
lub umiarkowanych objawów A<strong>BMK</strong> nie<br />
zaleca się stosowania w pierwszej kolejności preparatów<br />
aminokwasowych. U pacjentów z A<strong>BMK</strong><br />
i objawami z przewodu pokarmowego czas diagnostycznej<br />
elimi<strong>na</strong>cji wynosi w większości przypadków<br />
ok. 2 do 4 tygodni 25-27 .<br />
Uzupełnieniem diagnostyki A<strong>BMK</strong> są testy skórne<br />
standardowe lub <strong>na</strong>tywne z mlekiem krowim oraz<br />
swoiste przeciwciała IgE <strong>na</strong> białka mleka krowiego,<br />
z uwzględnieniem podziału <strong>na</strong> kazeinę i białka<br />
serwatkowe 17,27 .<br />
Podstawę leczenia dietetycznego u niemowląt<br />
karmionych sztucznie stanowią hydrolizaty białka<br />
mleka krowiego o wysokim stopniu hydrolizy.<br />
Według ogólnie przyjętych zaleceń w przypadku<br />
konieczności stosowania mieszanki mlekozastępczej<br />
rekomenduje się wybór preparatu o składzie<br />
możliwie jak <strong>na</strong>jbardziej przypomi<strong>na</strong>jącym<br />
pokarm kobiecy, w tym zawierającym laktozę 25,26 .<br />
Zgodnie ze stanowiskiem ESPGHAN oraz ESPACI,<br />
a także innych autorów nie jest uzasadnione rutynowe<br />
wykluczanie laktozy z diety dziecka z A<strong>BMK</strong>,<br />
u którego nie stwierdza się klinicznych objawów<br />
nietolerancji laktozy. Wyniki badań potwierdzają<br />
dobrą tolerancję laktozy u większości dzieci<br />
z A<strong>BMK</strong> 17,25,26,28 .<br />
Dowiedziono, że obecność laktozy w mieszance<br />
sprzyja wchłanianiu substancji odżywczych, redukuje<br />
część dolegliwości (np. zaparcie stolca),<br />
a także promuje rozwój optymalnej mikrobioty<br />
przewodu pokarmowego, dzięki czemu odgrywa<br />
rolę w procesie <strong>na</strong>bywania tolerancji pokarmowej<br />
29 . Cukier mleczny poprawia smak mieszanki<br />
i jest dobrze tolerowany przez większość dzieci<br />
z A<strong>BMK</strong>, co pozwala <strong>na</strong> zmniejszenie ryzyka odmowy<br />
przyjmowania hydrolizatu, mogącej prowadzić<br />
do zaburzeń odżywiania szczególnie u starszych<br />
niemowląt z A<strong>BMK</strong> 30,31 . Laktoza obec<strong>na</strong> w hydrolizacie<br />
białek mleka krowiego zwiększa wchłanianie<br />
wapnia w przewodzie pokarmowym w porów<strong>na</strong>niu<br />
z mieszanką bezlaktozową, dlatego też zawartość<br />
wapnia w bezlaktozowych hydrolizatach jest wyższa<br />
w porów<strong>na</strong>niu z preparatami mlekozastępczymi<br />
zawierającymi laktozę. Nie zaleca się po<strong>na</strong>dto<br />
dodatkowej suplementacji wapniem u dzieci żywionych<br />
hydrolizatami białek mleka krowiego zawierającymi<br />
laktozę 12 .<br />
Brak jest zatem wskazań do rutynowego stosowania<br />
preparatów bezlaktozowych u dzieci<br />
z A<strong>BMK</strong>.<br />
Według Szajewskiej i zespołu ekspertów wykluczenie<br />
laktozy z diety dziecka jest uzasadnione po potwierdzeniu<br />
jej nietolerancji, w okresie ostrych objawów<br />
w przebiegu A<strong>BMK</strong>, z towarzyszącymi <strong>na</strong>silonymi<br />
objawami z przewodu pokarmowego oraz<br />
w okresie rekonwalescencji. W szczególnych przypadkach<br />
<strong>na</strong>leży rozważyć czasową podaż preparatów<br />
mlekozastępczych bezlaktozowych u dzieci<br />
z objawami niedożywienia, a także u pacjentów<br />
z zaburzoną motoryką przewodu pokarmowego<br />
<strong>na</strong> tle <strong>na</strong>dwrażliwości pokarmowej 25 .<br />
Szczególną, choć aktualnie nieliczną grupę pacjentów<br />
stanowią niemowlęta z ciężką postacią<br />
A<strong>BMK</strong> przebiegającą z enteropatią i wtórną<br />
nietolerancją laktozy.<br />
Ograniczenie liczby ciężkich przypadków enteropatii<br />
alergicznej może wynikać z poprawy<br />
standardów diagnostyki A<strong>BMK</strong> oraz powszechnego<br />
dostępu do rekomendowanych mieszanek elimi<strong>na</strong>cyjnych.<br />
Zgodnie z wytycznymi ekspertów<br />
w leczeniu niemowląt z enteropatią spowodowaną<br />
alergią <strong>na</strong> białka pokarmowe (w tym białka<br />
mleka krowiego) wskazane jest stosowanie − do<br />
czasu powrotu prawidłowego wchłaniania − mieszanek<br />
elimi<strong>na</strong>cyjnych o wysokim stopniu hydrolizy,<br />
bezlaktozowych i zawierających dodatkowo<br />
średniołańcuchowe trójglicerydy MCT 17,26 .<br />
Średniołańcuchowe trójglicerydy MCT ulegają hydrolizie<br />
już w jamie ustnej i żołądku pod wpływem<br />
lipazy językowej i żołądkowej, ale zasadniczy proces<br />
trawienia zachodzi w świetle jelita cienkiego<br />
pod wpływem lipazy trzustkowej. Uwolnione kwasy<br />
tłuszczowe są rozpuszczalne w wodzie i w formie<br />
niezestryfikowanej wchłaniają się bezpośrednio<br />
z jelita do krążenia wrotnego. W ten sposób<br />
dodatek MCT korzystnie wpływa <strong>na</strong> poprawę procesów<br />
trawienia i wchłaniania, przyspiesza regenerację<br />
błony śluzowej jelita oraz poprawia bilans<br />
kaloryczny, co ma z<strong>na</strong>czenie u dzieci z zaburzeniami<br />
odżywiania w przebiegu enteropatii<br />
alergicznej 32,33 .<br />
U niemowląt z enteropatią i ewidentnymi objawami<br />
nietolerancji laktozy <strong>na</strong>leży stosować hydrolizaty<br />
bezlaktozowe (w tym zawierające MCT)<br />
przez co <strong>na</strong>jmniej 6-8 tygodni, czyli do momentu<br />
odnowienia uszkodzonego <strong>na</strong>błonka jelitowego<br />
i powrotu prawidłowej aktywności enzymatycznej<br />
laktazy. Wskaźnikiem powrotu do zdrowia<br />
po zastosowaniu tej diety jest normalizacja<br />
procesu trawienia i wchłaniania (prawidłowe<br />
stolce, prawidłowe łaknienie i zwiększenie<br />
masy ciała). Po tym okresie <strong>na</strong>leży podjąć próbę<br />
dalszego leczenia dietetycznego z zastosowaniem<br />
preparatów mlekozastępczych o małej<br />
zawartości laktozy 17,26 .<br />
Podsumowanie<br />
<strong>Alergia</strong> <strong>na</strong> białka mleka krowiego (A<strong>BMK</strong>) może<br />
być czynnikiem sprzyjającym występowaniu wtór-<br />
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA<br />
7
prace poglądowe<br />
DO ZAPAMIĘTANIA<br />
■■<br />
<strong>Alergia</strong> <strong>na</strong> białka mleka krowiego (A<strong>BMK</strong>) i nietolerancja<br />
laktozy, z punktu widzenia mechanizmów patogenetycznych,<br />
to dwa różne schorzenia.<br />
■■<br />
A<strong>BMK</strong> może być czynnikiem sprzyjającym występowaniu<br />
nietolerancji laktozy, zazwyczaj w przebiegu enteropatii<br />
spowodowanej chorobą alergiczną.<br />
■■<br />
Brak jest wskazań do rutynowego stosowania preparatów<br />
bezlaktozowych u dzieci z A<strong>BMK</strong>.<br />
■■<br />
W leczeniu większości niemowląt z enteropatią wskazane<br />
jest stosowanie hydrolizatów o z<strong>na</strong>cznym stopniu hydrolizy,<br />
bezlaktozowych, w tym zawierających średniołańcuchowe<br />
trójglicerydy MCT.<br />
nej nietolerancji laktozy w przebiegu enteropatii<br />
alergicznej. Możliwe jest jednoczesne występowanie<br />
obydwu procesów chorobowych u tego samego<br />
pacjenta, jed<strong>na</strong>k jest to rzadkie zjawisko. W leczeniu<br />
większości niemowląt z enteropatią spowodowaną<br />
alergią <strong>na</strong> białka pokarmowe wskazane<br />
jest stosowanie – do czasu powrotu prawidłowego<br />
wchłaniania – preparatów o wysokim stopniu<br />
hydrolizy, bezlaktozowych i zawierających<br />
średniołańcuchowe trójglicerydy MCT. W przypadku<br />
niemowląt z A<strong>BMK</strong> bez enteropatii zaleca<br />
się stosowanie preparatów o z<strong>na</strong>cznym stopniu<br />
hydrolizy zawierających laktozę lub mieszanek<br />
aminokwasowych. Wskaźnikiem powrotu do<br />
zdrowia w wyniku zastosowania diety odpowiedniej<br />
do stanu klinicznego dziecka jest normalizacja<br />
stolców, poprawa łaknienia oraz prawidłowy<br />
przyrost masy ciała.<br />
dr n. med. Agnieszka <strong>Krzywicka</strong><br />
Oddział Gastroenterologii i Hepatologii Dzieci, Samodzielny<br />
Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko,<br />
Śląski Uniwersytet Medyczny, 41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 13-15<br />
agnieszka.krzywicka@medforum.pl<br />
PIŚMIENNICTWO<br />
1<br />
Host A, Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants<br />
during the first 3 years of life. Clinical course in relations to clinical and immunological<br />
type of hypersensitivity reaction. Allergy 1990;45:587-596.<br />
2<br />
Saarinen KM, Pelkonen AS, Makela MJ. Clinical course and prognosis of cow’s<br />
milk alllergy are dependent on milk-specific IgE status. J Allergy Clin Immunol<br />
2005;116:869-875.<br />
3<br />
Wood R, Sicherer S, Vickery B. The <strong>na</strong>tural history of milk allergy in an observatio<strong>na</strong>l<br />
cohort. J Allergy Clin Immunol 2013;131:805-812.<br />
4<br />
Kaczmarski M, Korotkiewicz-Kaczmarska E. Alergeny pokarmowe pochodzenia<br />
zwierzęcego. W: Kaczmarski M, Korotkiewicz-Kaczmarska E (red.). <strong>Alergia</strong><br />
i nietolerancja pokarmowa – Mleko i inne pokarmy. Kraków, Wyd. Help Med<br />
2013;26-28.<br />
5<br />
Vandenplas Y. Optimizing the diagnosis and ma<strong>na</strong>gement of cow’s milk allergy<br />
in within primary care. Eur Pediatr Rev 2009;3:1-4.<br />
6<br />
Kaczmarski M i wsp. <strong>Alergia</strong> pokarmowa u dzieci i młodzieży. Polskie stanowisko.<br />
Część I – Definicja, epidemiologia i objawy. Stand Med Pediatr<br />
2012;9:9-28.<br />
7<br />
Koletzko S, Niggemann B, Arato A i wsp. Diagnostic approach and ma<strong>na</strong>gement<br />
of cow’s milk protein allergy in infants and children. ESPGHAN GI Committee<br />
practical guidelines. JPGN 2012;55:221-229.<br />
8<br />
Rybak A. <strong>Alergia</strong> <strong>na</strong> białko mleka krowiego w praktyce – zalecenia Komitetu<br />
Żywienia ESPGHAN. Stand Med Pediatr 2013;10:581-586.<br />
9<br />
Nowak-Węgrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome and allergic<br />
proctocolitis. Allergy Asthma Proc 2015;36:172-184.<br />
10<br />
Czerwionka-Szaflarska M, Rekowska M. Czy pamiętamy, jak waż<strong>na</strong> jest laktoza<br />
w diecie niemowląt i małych dzieci? Stand Med Pediatr 2018;15:787-796.<br />
11<br />
Kaczmarski M. Lecznicze zastosowanie mieszanek mlekozastępczych<br />
w alergii <strong>na</strong> białka mleka krowiego oraz alergii wielopokarmowej w wieku<br />
rozwojowym. Pediatria Polska 2017;92:475-484.<br />
12<br />
Abrams SA, Griffin IJ, Davila PM. Calcium and zinc absorption from lactose-containing<br />
and lactose-free infant formulas. Am J Clin Nutr 2002;76:442-446.<br />
13<br />
Cukrowska B, Socha J. Hipolaktazja i nietolerancja laktozy – fakty i mity. Stand<br />
Med Pediatr 2015;12:1019-1026.<br />
14<br />
Larnkjaer A, Mølgaard C, Michaelsen KF. Early nutrition impact on the insulin<br />
growth-factor axis and alter health consequences. Curr Opin Clin Nutr Metab<br />
Care 2012;15:285-292.<br />
15<br />
Cichosz G, Czeczot H. Cukier mlekowy – laktoza. W: Cichosz G, Czeczot H (red.).<br />
Żywieniowy fenomen mleka. Olsztyn-Warszawa, KZSM ZR 2013;76-78.<br />
16<br />
Francavilla R, Calasso M, Calace L i wsp. Effect of lactose on gut microbiota<br />
and metabolome of infants with cow’s milk allergy. Pediatr Allergy Immunol<br />
2012;23:420-427.<br />
17<br />
Heine RG, Al Refaee F, Bachi<strong>na</strong> P i wsp. Lactose intolerance and gastrointesti<strong>na</strong>l<br />
cow’s milk allergy in infants and children – common misconceptions<br />
revisited. World Allergy Organ J 2017;10:41.<br />
18<br />
Heyman MB. Committee on Nutrition. Lactose intolerance in infants, children,<br />
and adolescents. Pediatrics 2006;118:1279-1286.<br />
19<br />
Kaczmarski M, Korotkiewicz-Kaczmarska E. Nietolerancja wybranych węglowodanów.<br />
W: Kaczmarski M, Korotkiewicz-Kaczmarska E (red.). <strong>Alergia</strong> i nietolerancja<br />
pokarmowa. Mleko i inne pokarmy. Kraków, Wyd. Help Med 2013;169-185.<br />
20<br />
MacGillivray S, Fahey T, McGuire W. Lactose avoidance for young children<br />
with acute diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD005433<br />
21<br />
Walsh J, Meyer R, Shah N i wsp. Differentiating milk allergy (IgE and non-IgE<br />
mediated) from lactose intolerance: understanding the underlying mechanisms<br />
and presentations. Br J Gen Pract 2016;609-611.<br />
22<br />
Hutyra T, Iwańczak B. Oce<strong>na</strong> częstości występowania nietolerancji laktozy<br />
w alergii pokarmowej u dzieci. Pol Merk Lek 2008;25:340-344.<br />
23<br />
Więcek S, Woś H, Horowska-Ziaja S i wsp. Lactose intolerance in children with<br />
IgE-dependent allergy to milk protein. Pediatr Allerg Immunol and Pulmon<br />
2006;29:86-90.<br />
24<br />
Fiocchi A, Restani P, Leo G i wsp. Clinical tolerance to lactose in children with<br />
cow’s milk allergy. Pediatrics 2003;112:359-362.<br />
25<br />
Szajewska H, Książyk J, Kaczmarski M i wsp. Kontrowersje w pediatrii – debata<br />
ekspertów. Czy nietolerancja laktozy jest istotnym problemem klinicznym<br />
u dzieci z alergią <strong>na</strong> białka mleka krowiego? Med Prakt Pediatr 2005;1:95-102.<br />
26<br />
Høst A, Koletzko B, Dreborg S i wsp. Dietary products used in infants for treatment<br />
and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society<br />
for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee<br />
on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology,<br />
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition.<br />
Arch Dis Child 1999; 81:80-84.<br />
8 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA
prace poglądowe<br />
27<br />
Fiocchi A, Holger J, Schünermann H i wsp. Diagnosis and Ratio<strong>na</strong>le for Action<br />
Against Cow’s Milk Allergy (DRACMA): a summary report. J Allergy Clin Immunol<br />
2010;126:1119-1128.<br />
28<br />
Koletzko S, Niggemann B, Arato A i wsp. Diagnostic approach and ma<strong>na</strong>gement<br />
of cow’s milk protein allergy in infants and children. ESPGHAN GI Committee<br />
practical guidelines. JPGN 2012;55:221-229.<br />
29<br />
Lifschitz C. Wpływ diety elimi<strong>na</strong>cyjnej <strong>na</strong> stan odżywienia oraz zaburzenia<br />
wzrastania u dzieci z alergią <strong>na</strong> pokarm. Stand Med Pediatr 2015;12:191-196.<br />
30<br />
Miragilia Del Giudice M, D’Auria E, Peroni D i wsp. Flavor, relative palatbility<br />
<strong>na</strong>d components of cow’s milk hydrolysed formulas and amino acdi-based<br />
formula. Ital J Pediatr 2015;41-42.<br />
31<br />
de Jong NW, Sprikelman AB, Oude Elberink HN i wsp. Blinded sensory evaluationof<br />
exentensively hydrolysed formulas and amino acid-based formulas.<br />
Ann Allergy Asthma Immunol 2014;113:325-326.<br />
32<br />
Bach AC, Babayan VK. Medium-chain triglycerides: an update. Am Jour Clin<br />
Nutr 1982;36:950-962.<br />
33<br />
Konturek SJ, Szlachcic A. Trawienie i wchłanianie tłuszczów. W: Konturek SJ,<br />
Szlachcic A (red.). Podstawy fizjologii człowieka. Układ trawienny i wydzielanie<br />
wewnętrzne. Kraków, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2010; wydanie<br />
1:126-131.<br />
STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA<br />
9
Notatki
Notatki
GDY ALERGIA NA BIAŁKA MLEKA KROWIEGO<br />
WSPÓŁWYSTĘPUJE Z OBJAWAMI<br />
NIETOLERANCJI LAK TOZY<br />
DO CZASOWEGO<br />
STOSOWANIA,<br />
GDY WYKLUCZANIE<br />
LAKTOZY PRZY A<strong>BMK</strong><br />
JEST KONIECZNE<br />
Odpłatność 30%<br />
42,37 PLN<br />
24,04 PLN (ce<strong>na</strong> dla pacjenta) 2<br />
WSPÓLNE STANOWISKO<br />
ESPGHAN I ESPACI 1<br />
Zalecany preparat<br />
(do czasu<br />
powrotu<br />
prawidłowego trawienia<br />
i wchłaniania):<br />
o z<strong>na</strong>cznie zmniejszonej<br />
alergenności,<br />
ubogo- lub bezlaktozowy,<br />
zawierający<br />
średniołańcuchowe kwasy<br />
tłuszczowe MCT.<br />
U niemowląt z enteropatią spowodowaną alergią <strong>na</strong> białka mleka krowiego<br />
wskazane jest stosowanie mieszanek elimi<strong>na</strong>cyjnych o wysokim stopniu hydrolizy, ubogolub<br />
bezlaktozowych i zawierających dodatkowo średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (MCT).<br />
Wtór<strong>na</strong> nietolerancja laktozy ma zazwyczaj charakter<br />
przejściowy i ustępuje po regeneracji błony śluzo wej jelit<br />
Kontynuacja diety po Bebilon pepti MCT<br />
1. Host A et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI)<br />
Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition, Arch Dis Child 1999, 81; 80–84.<br />
2. Obwieszczenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przez<strong>na</strong>czenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych <strong>na</strong> dzień 1 maja 2019 r.<br />
Bebilon pepti MCT, Bebilon pepti 1 DHA i Bebilon pepti 2 DHA to dietetyczne środki spożywcze specjalnego przez<strong>na</strong>czenia medycznego, które <strong>na</strong>leży stosować pod <strong>na</strong>dzorem lekarza.<br />
Ważne informacje: Karmienie piersią jest <strong>na</strong>jwłaściwszym i <strong>na</strong>jtańszym sposobem żywienia niemowląt oraz rekomendowanym dla małych dzieci wraz z urozmaiconą dietą.<br />
Mleko matki zawiera składniki odżywcze niezbędne do prawidłowego rozwoju dziecka oraz chroni je przed chorobami i infekcjami. Karmienie piersią daje <strong>na</strong>jlepsze efekty,<br />
gdy matka prawidłowo odżywia się w ciąży i w czasie laktacji oraz gdy nie ma miejsca nieuzasadnione dokarmianie dziecka. Przed podjęciem decyzji o zmianie sposobu<br />
karmienia matka powin<strong>na</strong> zasięgnąć porady lekarza.<br />
Materiał przez<strong>na</strong>czony dla pracowników służby zdrowia<br />
2019_04_25_001
Change language