Tromboelastometria – nowa metoda wspomagająca decyzje ...

Tromboelastometria – nowa metoda wspomagająca decyzje terapeutyczne w zaburzeniach hemostazy… 85 

ARTYKUŁ REDAKCYJNY 

Tromboelastometria – nowa metoda wspomagająca 

decyzje terapeutyczne w zaburzeniach hemostazy, 

oparta na tromboelastografii Harteta 

JANUSZ TRZEBICKI 1 , GABRIELA KUŹMIŃSKA 1 , PIOTR DOMAGAŁA 2 

Warszawski Uniwersytet Medyczny: 1 I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, kierownik: prof. dr hab. med. E. Mayzner-Zawadzka; 

2 Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, kierownik: prof. dr hab. med. A. Chmura 

Tromboelastometria – nowa metoda wspomagająca decyzje 

terapeutyczne w zaburzeniach hemostazy, oparta 

na tromboelastografii Harteta 

Trzebicki J. 1 , Kuźmińska G. 1 , Domagała P. 2 

Warszawski Uniwersytet Medyczny: 1I Klinika Anestezjologii i Intensywnej 

Terapii; 2Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej 

Tromboelastometria jest metodą diagnostyczną, przedstawiającą 

graficznie i numerycznie dynamikę procesu hemostazy oraz właściwości 

fizyczne tworzącego się skrzepu pełnej krwi. Pozwala na szybką 

i całościową ocenę procesu krzepnięcia i fibrynolizy pełnej krwi, 

jednocześnie z uwzględnieniem udziału czynników krzepnięcia i fibrynolizy 

oraz płytek krwi. Interpretacja wyników polega na analizie 

porównawczej obrazów graficznych i danych numerycznych, odnoszących 

się do tworzenia się skrzepu i fibrynolizy w kolejnych przedziałach 

czasowych, z danymi wzorcowymi wprowadzonymi do pamięci 

komputera. Przedstawienie graficzne dynamiki i jakości procesu 

krzepnięcia ułatwia zrozumienie zaburzeń tego układu, które 

mogą być wywołane wieloma czynnikami, np.: małym stężeniem 

czynników krzepnięcia, małopłytkowością, masywną utratą krwi i 

następowymi przetoczeniami, a niekiedy hipotermią. Aparatura wykorzystywana 

w tej metodzie jest mobilna i umożliwia wykonywanie 

badań przy łóżku chorego. Zastosowanie specjalistycznych odczynników 

aktywujących krzepnięcie krwi skraca czas diagnostyki do 

około 15 minut. Pozwala to na wielokrotne kontrolowanie stanu hemostazy 

pacjenta w czasie rzeczywistym. Szybkie zdiagnozowanie 

oraz możliwość oceny wpływu zastosowanego leczenia na układ 

krzepnięcia ułatwiają podejmowanie właściwych decyzji terapeutycznych. 

Uzyskanie obrazu procesu hemostazy i porównanie ze stanem 

klinicznym pomaga w różnicowaniu między krwawieniem z przyczyn 

chirurgicznych a związanym z zaburzeniami w układzie krzepnięcia 

czy fibrynolizy. Wykorzystanie tromboelastometrii przyczynia 

się nie tylko do pogłębienia wiedzy na temat złożonych przyczyn 

zaburzeń występujących w układzie krzepnięcia, ale także ma swój 

wymiar ekonomiczny przez ograniczenie empirycznego stosowania 

krwi i preparatów krwiopochodnych. Badania tromboelastograficzne 

odgrywają znaczącą rolę w dokumentowaniu wyników leczenia 

zaburzeń krzepnięcia. W celu umożliwienia powszechnego wykorzystania 

tej metody w praktyce klinicznej dąży się do opracowania 

schematów postępowania, tzw. algorytmów, ściśle określających – 

na podstawie wyników tromboelastometrii lub tromboelastografii – 

rodzaj i ilość preparatów krwiopochodnych oraz leków, które powinny 

być zastosowane. Tromboelastometria znajduje swoje zastosowanie 

w kardiochirurgii, transplantologii, położnictwie, urazach wielonarządowych, 

chirurgii naczyniowej oraz w intensywnej terapii. Stosowanie 

tej metody nie wymaga specjalistycznego wykształcenia laboratoryjnego. 

Słowa kluczowe: hemostaza, zaburzenia krzepnięcia, tromboelastometria, 

tromboelastografia 

Pol. Merk. Lek., 2009, XXVII, 158, 85 

Thromboelastometry – a new method supporting 

the therapeutical decisions in the coagulopathy based 

on the Hartet’s thromboelastography 

Trzebicki J. 1 , Kuźmińska G. 1 , Domagała P. 2 

Medical University of Warsaw, Poland: 1Department of Anesthesiology 

and Intensive Care; 2Department of General and Transplantation 

Surgery 

Thromboelastometry is a diagnostic method presenting in graphs 

and numbers the dynamics of hemostasis and physical properties of 

the clot forming. Thromboelastometry allows quick and complete 

assessment of clotting and fibrinolysis mechanism respecting share 

of coagulation and fibrinolytic factors and also platelets. Interpretation 

is based on comparative analysis of model data from computer 

memory with graphs and numeric data that present clot formation 

and fibrinolysis in time periods. Graphic presentation of quality and 

dynamics of coagulation process allow to understand its disorders 

caused for different reasons, like coagulation factors deficiency, 

thrombocytopenia, massive bleeding and transfusion or sometimes 

hypothermia. Measuring device used for thromboelastometry is mobile 

and makes possible to test blood by a patient bed. By introducing 

specialist reagents that activate clotting in vitro it is possible to 

shorten the diagnostic period to 15 minutes therefore multiple patient 

hemostasis controls can be achieved in real time. Quick diagnostic 

and possibility of assessment an influence of applied treatment 

on coagulation process allow to make proper therapeutic decisions 

in patients with coagulopathy. Hemostasis image and reference 

to clinical situation might be helpful in diagnosis if there is a surgical 

bleeding or there is a bleeding released by coagulation and fibrinolytic 

disorders. Thromboelastometry contributes not only to widen 

knowledge about complex mechanics of coagulation disorders but 

also to reduce usage of blood and its products. Thromboelastograhic 

examinations play a major role in the documentation of coagulation 

disorders treatment. In order to widen use of this method in clinical 

practice the algorithms are created, based on thromboelastometry 

and thromboelatograhy results. These can indicate type and 

quantity of blood products and medicines that are necessary to administer. 

Thromboelastometry is applied in many medical disciplines 

like cardiothoracic surgery, transplant surgery, obstetrics, multiorgan 

failures, vascular surgery and intensive care. In this method 

specialistic laboratory education is unnecessary. 

Key words: hemostasis, coagulopathy, thromboelastometry, thromboelastography 

Pol. Merk. Lek., 2009, XXVII, 158, 85

86 

Tromboelastografię opisał po raz pierwszy Hartert w 1948 

roku. Jest to metoda oceny in vitro zmian właściwości fizycznych 

tworzącego się skrzepu pełnej krwi. Zapis graficzny procesu 

tworzenia się skrzepu krwi pod postacią krzywych dostarcza 

informacji na temat początku procesu krzepnięcia, 

stabilizacji skrzepu (spójności) oraz jego rozpuszczenia (lizy). 

W systemie Harteta stalowy pojemnik wypełniony pełną 

krwią badanego pacjenta wprawiano w ruch oscylacyjny o 

niewielkiej amplitudzie. W pojemniku był zawieszony trzpień 

połączony ze wskaźnikiem świetlnym, który przekazywał sygnał 

zapisywany na rejestratorze z papierem termoczułym. 

Do momentu rozpoczęcia powstawania skrzepu zapis na 

papierze miał postać cienkiej linii. W trakcie formowania się 

skrzepu fibryna i płytki krwi przylegały do trzpienia, a wynikające 

z tego zmiany amplitudy sygnału były przekazywane do 

wskaźnika i prezentowane w formie graficznej. Amplituda o 

wartości 20 milimetrów została zdefiniowana jako czas tworzenia 

się fibryny. Sygnał osiągał maksymalną amplitudę, po 

czym ponownie spadał w momencie rozpoczęcia się fibrynolizy 

[16]. 

W tromboelastografii klasycznej badano krzepnięcie krwi 

pełnej bez zastosowania aktywatorów krzepnięcia. Z tego 

powodu czas konieczny do pełnej oceny tworzenia się skrzepu 

i jego rozpuszczenia był bardzo długi, a badanie było mało 

przydatne do diagnozowania zaburzeń układu krzepnięcia w 

praktyce klinicznej. Sprzęt techniczny stosowany w tamtych 

czasach wymagał specjalistycznej wiedzy, co ograniczało 

wykorzystanie tromboelastografii jedynie w wyspecjalizowanych 

laboratoriach. Kolejne lata to era standaryzowanych 

testów krzepnięcia, opartych na analizie poszczególnych etapów 

tego procesu w osoczu krwi. Te i inne uwarunkowania 

spowodowały, że rozwój tromboelastografii na długi czas 

został zahamowany. Dopiero pod koniec lat osiemdziesiątych 

dwudziestego wieku rozpoczął się powrót do badań nad 

procesem krzepnięcia krwi z wykorzystaniem nowo odkrytej 

metody – tromboelastografii [30]. 

Obecnie nowe systemy do badania hemostazy krwi pełnej, 

takie jak TEG ® (Haemoscope, Corporation, IL, USA) czy 

ROTEG ® (Pentapharm, Niemcy), również są oparte na klasycznej 

tromboelastografii, opracowanej przez Harteta, jednak 

dzięki modyfikacjom technicznym oraz zastosowaniu 

różnych (w zależności od systemu) odczynników aktywujących 

krzepnięcie krwi pozwalają na uzyskanie w krótkim czasie 

powtarzalnych wyników [21, 31]. Umożliwia to identyfikację 

zaburzeń hemostazy występujących w poszczególnych 

szlakach układu krzepnięcia oraz fibrynolizy. Szybkie ich zdiagnozowanie 

oraz możliwość oceny wpływu zastosowanego 

leczenia na układ krzepnięcia ułatwiają podejmowanie właściwych 

decyzji terapeutycznych. 

W 2003 roku system rotacyjnej tromboelastografii (RO- 

TEG ® ) zmienił nazwę handlową na rotacyjną tromboelastometrię 

(ROTEM ® ). Oba systemy TEG ® i ROTEM ® generują 

krzywą reakcji (różne oznaczenia odcinków krzywej w zależności 

od systemu) oraz parametry numeryczne opisujące 

zmiany dynamiczne i rozmiary powstającego skrzepu krwi 

[18, 22]. 

Te dane są wprowadzane do systemu komputerowego, 

w którym następuje ich porównanie z wynikami referencyjnymi. 

Dane referencyjne zostały zgromadzone na podstawie licznych 

badań obejmujących populacje zdrowych ochotników. 

W ostatnich latach ukazały się doniesienia o zastosowaniu 

tromboelastometrii do badań klinicznych nad układem 

krzepnięcia. Zdaniem wielu autorów, zastosowanie tej metody 

umożliwia ocenę hemostazy w krótkim czasie „przy łóżku 

chorego” [8]. 

Wykorzystanie tromboelastometrii przyczynia się nie tylko 

do pogłębienia wiedzy dotyczącej złożonych przyczyn 

zaburzeń w układzie krzepnięcia, ale także ma swój wymiar 

ekonomiczny dzięki ograniczeniu empirycznego stosowania 

krwi i preparatów krwiopochodnych. Uzyskanie obrazu procesu 

hemostazy i porównanie wyników testów z obrazem klinicznym 

pomaga w różnicowaniu między krwawieniem z przy- 

J. Trzebicki, G. Kuźmińska, P. Domagała 

czyn chirurgicznych a krwawieniem związanym z zaburzeniami 

w układzie krzepnięcia. 

W Polsce jest dostępnych kilka tromboelastometrów, które 

są najczęściej wykorzystywane w trakcie zabiegów kardiochirurgicznych 

oraz w transplantologii. Prace polskich 

autorów dotyczące tej metody obrazowania zaburzeń krzepnięcia 

ograniczają się do doniesień zjazdowych lub wspomnienia 

o stosowaniu tej metody w artykułach omawiających 

inne zagadnienia [10, 23, 26, 41]. 

Autorzy pracy stosują tromboelastometrię podczas operacji 

przeszczepienia wątroby, a wstępne doświadczenia zachęcają 

do intensywnego jej wdrażania nie tylko w transplantologii. 

Celem pracy było przedstawienie zagadnień związanych 

z diagnostyką zaburzeń w układzie krzepnięcia krwi z zastosowaniem 

tromboelastometrii jako jednej z nowych metod 

obrazujących dynamikę i właściwości fizyczne tworzącego 

się skrzepu pełnej krwi. 

BUDOWA I ZASADY DZIAŁANIA 

TROMBOELASTOMETRU 

Schemat zasady działania tromboelastometru przedstawiono 

na rycinie 1. Krew pacjenta jest pobierana do standardowej 

dwumilimetrowej probówki z cytrynianem, a następnie 

za pomocą automatycznej pipety przenoszona w objętości 

300 �l do plastikowej kuwety. W celu zapewnienia stabilnej 

temperatury podczas badania podstawa kuwety jest podgrzewana 

do 37 o C. 

Przed wprowadzeniem badanej próbki krwi do kuwety 

dodawane są specjalistyczne odczynniki, które mają za zadanie 

zapoczątkowanie krzepnięcia krwi szlakiem wewnątrzpochodnym 

– test INTEM lub zewnątrzpochodnym – test 

EXTEM. Pozwala to na ogólną analizę sprawności układu 

krzepnięcia. W teście INTEM układ wewnątrzpochodny jest 

aktywowany przez kwas ellagowy, a ocenie podlegają czynniki 

krzepnięcia: XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I oraz płytki krwi i 

fibrynoliza. W teście EXTEM aktywacja zewnątrzpochodnego 

układu krzepnięcia odbywa się za pomocą tromboplastyny 

(czynnik tkankowy), a wynikiem jest ocena czynników: VII, 

X, V, II, I oraz płytek krwi i fibrynolizy. Stosując dodatkowo 

odpowiedni odczynnik (cytochalasina D – test FIBTEM), można 

zahamować udział płytek krwi w tworzeniu się skrzepu i 

tym samym ocenić jedynie część fibrynową powstającego 

skrzepu. Pozwala to wykryć niedobory fibrynogenu oraz zaburzenia 

polimeryzacji fibryny. Dodanie jako odczynnika heparynazy 

(test HEPTEM) rozkładającej heparynę czy aprotyniny 

(test APTEM) hamującej fibrynolizę umożliwia różnicowanie 

zaburzeń krzepnięcia spowodowanych heparyną czy 

też hiperfibrynolizą. Kuweta wypełniona krwią i odpowiednim 

odczynnikiem jest wprowadzana na nasadkę plastikową 

trzpienia obrotowego, którego ruchy rotacyjne są ograniczane 

w miarę tworzenia się skrzepu. Zmiany zakresu ruchu 

rotacyjnego spowodowane narastającym w czasie oporem 

zależnym od jakości powstającego skrzepu są wykrywane 

przez układ optyczny. Pierwotne dane z pomiarów są przetwarzane 

i analizowane przez komputer za pomocą specjalnego 

oprogramowania i przedstawiane na ekranie w postaci 

krzywych i danych liczbowych (ryc. 2). 

Kolejne fazy powstawania krzywej obrazują procesy fizjologiczne 

wynikające z interakcji płytek, czynników krzepnięcia 

oraz ich inhibitorów, fibrynogenu i układu fibrynolizy 

(ryc. 3). 

Czas krzepnięcia (Coagulation Time – CT) wyrażony w 

sekundach jest to czas od rozpoczęcia testu do powstania 

dwumilimetrowego skrzepu i odpowiada fazie od początku 

procesu krzepnięcia do pojawienia się pierwszych włókien 

fibryny i aktywowanych płytek krwi. Jest on użytecznym parametrem 

do oceny aktywności czynników krzepnięcia biorących 

udział w powstawaniu trombiny w zewnątrzpochodnym 

lub wewnątrzpochodnym szlaku (w zależności od wy-


oś obrotu 

±4,75° 

Ryc. 1. Schemat działania tromboelastometru 

Fig. 1. Scheme of thromboelastometr mechanizm 

lustro 

branego aktywatora) oraz ich równowagi z inhibitorami. Wydłużony 

czas CT może wskazywać na niedobór czynników 

krzepnięcia lub obecność leków przeciwkrzepliwych, np.: 

heparyny. 

Czas tworzenia się skrzepu (Clot Formation Time – CFT) 

wyrażony w sekundach opisuje czas tworzenia się stabilnego 

skrzepu przy współudziale zarówno płytek krwi, jak i fibryny. 

Jest to przedział czasowy, w którym skrzep zwiększa swoje 

rozmiary z 2 mm do 20 mm. Głównymi czynnikami, które wpływają 

na CFT są: udział płytek krwi w tworzeniu się skrzepu 

oraz stężenie fibrynogenu i zdolność polimeryzacji fibryny. 

Kąt alfa wyrażony w stopniach jest to kąt nachylenia stycznej, 

której początek znajduje się w punkcie końcowym CT (2 

mm), do krzywej krzepnięcia. Jest on wykładnikiem dynamiki 

tworzącego się skrzepu i zależy, podobnie jak CFT, od 

źródło światła 

czujnik 

łożysko kulkowe 

plastikowa nasadka trzpienia obrotowego 

kuweta z krwią 

tworzący się skrzep – włókna fibryny, 

agregaty płytkowe 

podgrzewana podstawa kuwety 

Ryc. 2. Standardowy obraz TEMogramów oraz wartości liczbowych w czasie badania szlaku krzepnięcia zewnątrzpochodnego – EXTEM i wewnątrzpochodnego 

INTEM 

Fig. 2. The standard view of TEMogram and value during EXTEM and INTEM research 

udziału płytek krwi w tworzeniu się skrzepu oraz stężenia 

fibrynogenu i zdolności polimeryzacji fibryny. Małe wartości 

kąta alfa wskazują na zmniejszoną krzepliwość, a duże – na 

nadkrzepliwość krwi. 

Maksymalna spójność skrzepu (Maximal Clot Formation 

– MCF) wyrażona w milimetrach przedstawia najwyższą 

amplitudę połówki krzywej od linii zerowej. Na tej podstawie 

można wnioskować o jakości skrzepu. Wartość MCF zależy 

od jakości i liczby płytek krwi, stężenia fibrynogenu, zdolności 

fibryny do polimeryzacji, czynnika XIII oraz stanu fibrynolizy. 

Mała wartość MCF wskazuje na ograniczoną stabilność 

skrzepu, a więc zwiększone potencjalne ryzyko krwawienia. 

Wartość MCF jest podstawą podjęcia decyzji o zastosowaniu 

koncentratów krwinek płytkowych lub fibrynogenu. Wskazane 

jest wcześniejsze wykluczenie hiperfibrynolizy, która

88 

[mm] 

60 

40 

20 

20 

40 

60 

może prowadzić do niestabilności skrzepu. Można ją szybko 

wykryć lub wykluczyć za pomocą jednoczesnego wykonania 

testu EXTEM i APTEM (test po dodaniu aprotyniny). Przy 

zmniejszonej wartości MCF przeprowadzenie diagnostyki 

różnicowej opartej na jednoczesnym wykonaniu testu EXTEM 

i FIBTEM pozwala na rozróżnienie między zaburzeniami 

związanymi z wpływem płytek na spójność skrzepu a zaburzeniami 

stężenia fibrynogenu i polimeryzacji fibryny. 

Maksymalna liza skrzepu (Maximal Lyse – ML) w tromboelastometrii 

jest przedstawiana w procentach jako różnica między 

wartością MCF a spójnością skrzepu, który stwierdzono 

pod koniec badania. Duża wartość procentowa tej różnicy może 

świadczyć o hiperfibrynolizie, co uzasadnia włączenie leczenia 

przeciwfibrynolitycznego (np.: aprotynina, kwas traneksamowy). 

W zależności od upływu czasu można rozróżnić wczesną 

bądź późną fibrynolizę. Innymi parametrami opisującymi 

lizę są indeksy lizy (Lyse Index – LIx, gdzie x jest czasem 

podanym w minutach), stwierdzane w kolejnych przedziałach 

czasowych (po 30, 45 i 60 minutach od początku badania). 


Ryc. 3. Schemat TEMogramu 

CT – czas krzepnięcia, CFT – czas tworzenia się skrzepu, MCF – maksymalna spójność skrzepu, ML – maksymalna liza skrzepu, LI 60 – indeks lizy w 60. minucie 

Fig. 3. Scheme of TEMogram 

CT – coagulation time, CFT – clot formation time, MCF – maximum clot firmness, ML – maximum lysis, LI 60 – lisys index in 60th minute 

[mm] 

60 

40 

20 

20 

40 

60 

CT CFT 

� 

MCF 

10 20 30 40 50 60 [min] 

ML (%) 

A B 

[mm] 

10 20 30 [min] 

LI 60 

ZASTOSOWANIE TROMBOELASTOMETRII 

W ROZPOZNAWANIU NIEKTÓRYCH ZABURZEŃ 

KRZEPNIĘCIA 

W trudnych diagnostycznie przypadkach koagulopatii jedynie 

zastosowanie kolejnych odczynników, wykonanie pomiarów 

różnych parametrów kinetycznych próbki krwi pacjenta 

oraz porównanie otrzymanych wyników z wartościami referencyjnymi 

uzyskanymi od zdrowych dawców krwi pozwala 

lepiej zrozumieć charakter zaburzeń hemostazy i precyzyjniej 

ukierunkować terapię. 

W niektórych przypadkach klinicznych, takich jak nasilona hiperfibrynoliza, 

kształt krzywej w EXTEM może być typowy i umożliwiać 

wczesne jej rozpoznanie. Dodanie do badanej krwi aprotyniny 

i wykonanie testu APTEM wpływa na normalizację TEMogramu, 

potwierdzając występowanie hiperfibrynolizy (ryc. 4). 

Jednoczesne wykonanie oznaczeń INTEM i HEPTEM (test 

z heparynazą) pozwala wykryć obecność heparyny w próbce 

(ryc. 5). 

Ryc. 4. TEMogram obrazujący hiperfibrynolizę w teście EXTEM (schemat A), TEMogram obrazujący normalizację krzepnięcia próbki krwi po dodaniu aprotyniny 

w teście APTEM (schemat B) 

Fig. 4. Hiperfibrinolysis in EXTEM test (scheme A), the effect of aprotinin in the probe A in APTEM test (scheme B) 

60 

40 

20 

20 

40 

60 

10 20 30 

[min]


[mm] 

60 

40 

20 

20 

40 

60 

Ryc. 5. TEMogram testu INTEM ze znacznie wydłużonym czasem CT – heparyna? (schemat A), TEMogram testu HEPTEM po dodaniu heparynazy do próbki 

krwi – czas CT uległ normalizacji, co potwierdza obecność heparyny (schemat B) 

Fig. 5. TEMogram in INTEM test with enlongated CT – heparine? (scheme A), normalization CT after heparinase addition (scheme B) 

[mm] 

60 

40 

20 

20 

40 

60 

Stan nadkrzepliwości charakteryzuje się bardzo typowym 

kształtem krzywej z gwałtownym początkiem krzepnięcia, 

niemal błyskawicznym powstawaniem skrzepu oraz gwałtownym 

osiągnięciem przez niego maksymalnej stabilności 

(ryc. 6). 

OGRANICZENIA METODY 

W typowych badaniach tromboelastometrycznych nie wszystkie 

rodzaje zaburzeń krzepliwości są wykrywalne. Podczas 

badania trombina powstaje bardzo szybko, dlatego nie można 

wykryć zaburzeń hemostazy pierwotnej, takich jak niedobór 

czynnika Willebranda czy zahamowanie agregacji płytek 

przez inhibitory cyklooksygenazy 1 (COX-1) (np. aspirynę) 

lub antagonistów receptora ADP (np. klopidogrel). W przypadku 

podejrzenia występowania zaburzeń hemostazy pierwotnej 

należy przeprowadzić odpowiednie dodatkowe badania. 

U pacjentów przyjmujących doustnie antykoagulanty 

tworzenie skrzepu, oceniane badaniem EXTEM i INTEM, jest 

często prawidłowe. Innymi ograniczeniami tej metody są problemy 

związane z interpretacją wyników. Prawidłowa analiza 

uzyskanych krzywych i parametrów numerycznych wymaga 

znajomości zagadnień procesów hemostazy oraz du- 

A B 

[mm] 

10 20 30 [min] 

Ryc. 6. TEMogram obrazujący nadkrzepliwość (schemat A), prawidłowy TEMogram (schemat B) 

Fig. 6. Hypercoagulability of blood (scheme A), normal TEMogram (scheme B) 

60 

40 

20 

20 

40 

60 

A B 

[mm] 

10 20 30 [min] 

60 

40 

20 

20 

40 

60 

10 20 30 [min] 

10 20 30 [min] 

żego doświadczenia klinicznego. Pomocne w tym względzie 

są coraz dokładniejsze algorytmy postępowania, opisujące 

kolejność wykonywania poszczególnych testów i zastosowania 

na podstawie ich wyników określonej terapii [14, 15]. 

Należy jednak pamiętać, że każdy algorytm diagnostyczny 

i terapeutyczny zależy od specyfiki grupy (np.: kardiochirurgia, 

transplantologia, intensywna terapia), do której zalicza 

się pacjenta, jak również od właściwości i jakości zastosowanych 

odczynników oraz zmiennych czynników przedanalitycznych. 

Odpowiedzialność za opracowanie algorytmu 

diagnostycznego dla danego ośrodka spoczywa na lekarzach. 

WYKORZYSTANIE TROMBOELASTOMETRII 

W PRAKTYCE KLINICZNEJ 

W dostępnym piśmiennictwie część doniesień na temat zastosowania 

klinicznego metody obrazowania tworzenia się 

skrzepu pełnej krwi opiera się na wynikach badań tromboelastometrii, 

a inne na tromboelastografii. Spowodowane jest 

to dostępnością na rynku dwóch systemów, które mimo pewnych 

różnic technicznych oraz zastosowania różnych odczynników 

promują tę samą zasadę działania. Ponieważ wnioski 

z badań przeprowadzonych za pomocą ROTEM ® i TEG ® są

90 

porównywalne, autorzy przedstawiają piśmiennictwo omawiające 

kliniczne zastosowanie obu tych metod. 

KARDIOCHIRURGIA 

Najwięcej publikacji dotyczy zastosowania metody obrazowania 

tworzenia się skrzepu pełnej krwi w kardiochirurgii [17, 28]. 

Jednym z zastosowań jest ocena ryzyka krwawienia pooperacyjnego 

oraz możliwość rozpoznania, czy krwawienie 

występuje z przyczyn chirurgicznych, czy też jego powodem 

są zaburzenia w układzie krzepnięcia. Spiess i wsp. przeprowadzili 

analizę retrospektywną 1079 pacjentów kardiochirurgicznych, 

podzielonych na dwie grupy, przed tromboelastografią 

i po jej zastosowaniu. Badacze oceniali utratę krwi 

i częstość reoperacji z powodu krwawienia. Stwierdzili znamiennie 

mniejsze zapotrzebowanie na krew i preparaty krwiopochodne 

oraz ograniczenie częstości reoperacji w grupie, 

w której stosowano tromboelastografię [37]. 

Do podobnych wniosków doszli Anderson i wsp., prowadząc 

badania w grupie 990 pacjentów. Według nich, zastosowanie 

tromboelastometrii ogranicza objętość przetaczanej 

krwi i preparatów krwiopochodnych dzięki możliwości szybkiego 

monitorowania zaburzeń układu krzepnięcia i wyników 

leczenia [3]. 

Cammerer i wsp. wykazali w badaniu obejmującym 255 

pacjentów poddanych operacjom kardiochirurgicznym, u których 

HEPTEM i FIBTEM były wykonywane rutynowo w okresie 

okołooperacyjnym, że można przewidywać krwawienie 

przekraczające 500 ml w pierwszych sześciu godzinach po 

zabiegu [5]. 

W badaniach Davidsona i wsp. w grupie 58 chorych poddanych 

rewaskularyzacji mięśnia sercowego nie stwierdzono 

znamiennych korelacji między wynikami tromboelastometrii a 

nasileniem krwawienia w okresie pooperacyjnym. Jednak autorzy 

ci przyznają, że na podstawie wyników uzyskanych tą 

metodą można przewidzieć brak zagrożenia krwawieniem po 

operacji u poszczególnych pacjentów [7]. 

Badania tromboelastograficzne odgrywają znaczącą rolę 

w dokumentowaniu wyników leczenia zaburzeń krzepnięcia. 

Jest to pomocne w przypadkach operacji, w czasie których 

podawana jest heparyna, a nie jest ona jedynym czynnikiem 

wpływającym na czas i jakość krzepnięcia. Zastosowanie 

tromboelastografii pozwala na kontrolowanie efektów podania 

dawki protaminy oraz różnicowanie zaburzeń krzepnięcia, 

gdy jej obliczona dawka nie przynosi oczekiwanych rezultatów 

[38]. 

W celu umożliwienia powszechnego wykorzystania tej 

metody w praktyce klinicznej dąży się do opracowania schematów 

postępowania, tzw. algorytmów, ściśle określających 

na podstawie wyników tromboelastometrii lub tromboelastografii 

rodzaj i ilość preparatów krwiopochodnych oraz leków, 

które powinny być zastosowane [35, 36]. 

Anderson i wsp. podali zalecenia dotyczące leczenia zaburzeń 

krzepnięcia na podstawie konkretnych wartości CT, 

CFT, czy MCF w poszczególnych testach: HEPTEM, FIBTEM 

i APTEM [3]. 

TRANSPLANTOLOGIA 

Doniesienia o wykorzystaniu tromboelastografii lub troboelastometrii 

w transplantologii dotyczą najczęściej operacji przeszczepienia 

wątroby. Coacley i wsp. przedstawili wyniki badania 

prospektywnego dotyczącego 20 chorych poddanych 

transplantacji wątroby, u których zastosowali protokół przetaczania 

krwi i preparatów krwiopochodnych na podstawie 

wyników obrazowania tworzącego się skrzepu. Autorzy ci 

stwierdzili, że zastosowanie tej metody pozwala na optymalizację 

leczenia zaburzeń hemostazy [2, 6]. 

Podobne wnioski przedstawili McNicol i wsp. na podstawie 

badań obejmujących 75 pacjentów, u których podczas 


operacji przeszczepienia wątroby stosowali tromboelastografię 

[24]. 

Wprowadzenie obrazowania tworzenia się skrzepu dało 

nowe narzędzie badawcze do oceny hiperfibrynolizy występującej 

w niektórych przypadkach po reperfuzji przeszczepionej 

wątroby. Pozwoliło to na wykrywanie zjawiska hiperfibrynolizy 

i jego kontrolowane leczenie antyfibrynolitykami [11]. 

Opisywane jest również zastosowanie tromboelastografii 

w transplantacji jelita cienkiego lub jednoczasowego przeszczepienia 

trzustki i nerki [27, 39]. 

URAZY 

Tromboelastometria znajduje także swoje miejsce w wykrywaniu 

wczesnych zaburzeń hemostazy u chorych po urazach 

wielonarządowych. Johansson i wsp. opisali 10 pacjentów z 

masywnymi krwotokami, w większości pourazowymi, i stwierdzili, 

że tromboelastometria pomaga w podjęciu decyzji o 

wczesnym leczeniu substytucyjnym tych chorych [19]. 

Do podobnych wniosków doszli Rugeri i wsp., stosując 

tromboelastometrię do oceny wczesnych zaburzeń hemostazy, 

w badaniu prospektywnym 90 kolejnych pacjentów z urazami 

[29]. 

POŁOŻNICTWO 

Zmiany w układzie krzepnięcia u ciężarnych kobiet mogą 

występować pod postacią nadkrzepliwości oraz zmniejszonej 

krzepliwości [4, 32]. 

Pierwsze zaburzenie może prowadzić do zakrzepicy w 

układzie żylnym z następową zatorowością płucną, drugie – 

do ciężkich krwotoków w okresie okołoporodowym, które są 

najczęstszą przyczyną zgonu kobiet w ciąży [20]. 

Z tego powodu ocena zaburzeń hemostazy wykonana przy 

łóżku pacjentki za pomocą tromboelastografii może ograniczyć 

powikłania krwotoczne u ciężarnych kobiet, przyspieszając 

i ukierunkowując decyzje terapeutyczne [33, 40]. 

INNE DZIEDZINY MEDYCYNY 

Próby zastosowania omawianej metody badania kinetycznych 

i fizycznych właściwości skrzepu pełnej krwi są – według dostępnej 

literatury – prowadzone w różnych dziedzinach medycyny. 

W intensywnej terapii, w celu oceny stopnia ryzyka krwawienia 

w czasie terapii białkiem C, przeprowadzono badania 

z udziałem ochotników. Wyniki badań tromboelastometrycznych 

pozwoliły na wysunięcie wniosku, że po podaniu białka 

C nasilenie zaburzeń hemostazy jest wprost proporcjonalne 

do dawki zastosowanego preparatu, a zmiany te są podobne 

do efektów działania heparyny [25]. 

W chirurgii naczyniowej mogą występować masywne 

krwotoki, prowadzące do nasilonych zaburzeń krzepnięcia 

wynikających ze zużycia czynników krzepnięcia i płytek 

krwi. Odwrotnym powikłaniem w tego typu operacjach 

jest nadkrzepliwość, prowadząca często do niepowodzeń 

w leczeniu. W tych przypadkach może być wykorzystywana 

tromboelastometria lub tromboelastografia do rozpoznania 

i prowadzenia kontrolowanej terapii przeciwzakrzepowej 

[12, 13]. 

W neurochirurgii opisano znaczącą nadkrzepliwość w 

czasie zabiegu kraniotomii, ze szczególnym wskazaniem 

na kobiety palące i młody wiek, co wiąże się u tych chorych 

z ryzykiem zakrzepicy. Dalsze badania nad zastosowaniem 

tromboelastografii w tej specjalności mają być kontynuowane 

[1]. 

Opisano również zastosowanie tromboelastografii u chorych 

na hemofilię, co ułatwia dostosowanie terapii substytucyjnej 

w poszczególnych przypadkach [9, 34].


PODSUMOWANIE 

Tromboelastometria pozwala na szybką i całościową ocenę 

procesu krzepnięcia i fibrynolizy pełnej krwi. Interpretacja 

wyników polega na analizie porównawczej obrazów graficznych 

i danych numerycznych, przedstawiających tworzenie 

się skrzepu w różnym czasie i z zastosowaniem różnych odczynników. 

Aparatura wykorzystywana w tej metodzie jest 

mobilna i pozwala na wykonywanie badań przy łóżku chorego, 

co znacznie skraca czas diagnozowania. Umożliwia to 

również wielokrotne kontrolowanie stanu hemostazy pacjenta 

w czasie rzeczywistym. Przedstawienie graficzne dynamiki 

i jakości procesu krzepnięcia oraz fibrynolizy ułatwia zrozumienie 

zaburzeń tych układów, które mogą być spowodowane 

wieloma czynnikami, np.: małym stężeniem czynników 

krzepnięcia, małopłytkowością, utratą masywną krwi i następowymi 

przetoczeniami, nasiloną fibrynolizą oraz niekiedy 

hipotermią. Zastosowanie tej metody diagnostycznej ogranicza 

leczenie empiryczne i umożliwia celowaną substytucję 

poszczególnych składników hemostazy lub wykorzystanie 

leków antyfibrynylitycznych. Wynikiem takiego postępowania 

jest lepsze wykorzystanie zasobów krwi i preparatów 

krwiopochodnych. Jednocześnie możliwość wykrycia nadkrzepliwości 

pozwala na skuteczne jej leczenie i kontrolowanie. 

Wydaje się, że tromboelastometria ma szerokie zastosowanie 

kliniczne, jednak pełna ocena tej metody wymaga 

dalszych randomizowanych i obejmujących liczne grupy pacjentów 

badań. Przy obecnym stanie wiedzy tromboelastometrię 

należy traktować jako metodę diagnostyczną, która 

wspomaga decyzje terapeutyczne w przypadku chorych z zaburzeniami 

hemostazy. 

PIŚMIENNICTWO 

1. Abrahams J.M., Torchia M.B., McGarvey M. i wsp.: Perioperative assessment 

of coagulability in neurosurgical patients using thromboelastography. 

Surg. Neurol., 2002, 58, 5-12. 

2. Agarwal S., Senzolo M., Melikian C. i wsp.: The prevalence of a heparinlike 

effect shown on the thromboelastograph in patients undergoing liver 

transplantation. Liver Transpl., 2008, 14 (6), 855-860. 

3. Anderson L., Quasim I., Soutar R. i wsp.: An audit of red cell and blood 

product use after the institution of thromboelastometry in a cardiac intensive 

care unit. Transfus. Med., 2006, 16 (1), 31-39. 

4. Bauters A., Ducloy-Bouthors A., Lejeune C. i wsp.: Rotem® thromboelastometry 

in obstetric: Near patient-test as an early predictor of post-partum 

hemorrhage (PPH). J. Thromb. Haemost., 2007, 5, supl. 2, PS-220. 

5. Cammerer U., Dietrich W., Rampf T. i wsp.: The predictive value of modified 

computerized thromboelastography and platelet function analysis for 

postoperative blood loss in routine cardiac surgery. Anesth. Analg., 2003, 

96 (1), 51-57. 

6. Coacley M., Reddy K., Mackie I., Mallett S.: Transfusion triggers in orthotopic 

liver transplantation: a comparison of the thromboelastometry analyzer, 

the thromboelastogram, and conventional coagulation tests. J. Cardiothorac. 

Vasc. Anesth., 2006, 20 (4), 548-553. 

7. Davidson S.J., McGrowder D., Roughton M. i wsp.: Can ROTEM thromboelastometry 

predict postoperative bleeding after cardiac surgery. J. Cardioth. 

Vasc. Anesth., 2008, 22 (5), 655-661. 

8. De Gasperi A., Amici O., Mazza E.: Monitoring Intraoperative Coagulation. 

Transpl. Proc., 2006, 38, 815-817. 

9. De Pietri L., Masetti M., Montalti R. i wsp.: Use of recombinant factor IX 

and thromboelastography in a patient with hemophilia b undergoing liver 

transplantation: A case report. Transpl. Proc., 2008, 40, 2077-2079. 

10. Drwiła R., Ziętkiewicz M., Plitzner D.: Operacje pomostowania aortalnowieńcowego 

w trybie przyspieszonym u pacjentów leczonych abciksimabem. 

Kardiochir. Torakochir. Pol., 2006, 3 (2), 187-193. 

11. Findlay J.Y., Rettke S.R., Ereth M.H.: Aprotinin reduces red blood cell 

transfusion in orthotopic liver transplantation: a prospective, randomized, 

double-blind study. Liver Transpl., 2001, 7 (9), 802-807. 

12. Gibbs N.M., Bell R.: The effect of low-dose heparin on hypercoagulability 

following abdominal aortic surgery. Anaesth. Intensive Care., 1998, 26, 

503-508. 

13. Gibbs N.M., Crawford G.P., Michalopoulos N.: Thrombelastographic patterns 

following abdominal aortic surgery. Anaesth. Intensive Care., 1994, 

22, 534-538. 

14. Goerlinger K., Dirkmann D., Kiss G. i wsp.: ROTEM-based management 

for diagnosis and treatment of acute haemorrhage during liver transplantation. 

Euroanaesthesia, 2006, 23, supl. 1, A-322. 

15. Goerlinger K., Kiss G., Dirkmann D. i wsp.: ROTEM-based algorithm for 

management of acute haemorrhage and coagulation disorders in trauma 

patients. Euroanaesthesia, 2006, 23, supl. 1, A-321. 

16. Hartet H.: Blutgerninungstudien mit der thromboelastographic, einen neven 

untersuchingsver fahren. Klin. Wochenschr., 1948, 16, 257-260. 

17. Hartmann M., Sucker C., Boehm O. i wsp.: Effects of cardiac surgery on 

hemostasis. Transfus. Med. Rev., 2006, 20(3), 230-241. 

18. Jackson G.N.B., Ashpole K.J., Yentis S.M.: The TEG® vs. the ROTEM® 

thromboelastography/thromboelastometry systems. Anaesthesia, 2009, 

64, 212-215. 

19. Johansson P.I., Bochen L., Stensballe J. i wsp.: Transfusion packages 

for massively bleeding patients: The effect on clot formation and stability 

as evaluated by Thrombelastograph (TEG). Transfusion and Apheresis 

Science, 2008, 39, 3-8. 

20. Khan K.S., Wojdyla D., Say L. i wsp.: WHO analysis of causes of maternal 

death: a systematic review. Lancet, 2006, 367, 1066-1074. 

21. Lang T., Bauters A., Braun S.L. i wsp.: Multi-centre investigation on reference 

ranges for ROTEM thromboelastometry. Blood Coagul. Fibrinolysis., 

2005, 16 (4), 301-310. 

22. Luddington R.J.: Thrombelastography/thromboelastometry. Clin. Lab. 

Haematol., 2005, 27 (2), 81-90. 

23. Małek Ł.A., Rużyłło W.: Krwawienie i oporność na leki – cienie współczesnego 

leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego w kardiologii. 

Post. Kardiol. Interw., 2008, 4, 2 (12), 74-79. 

24. McNicol P.L., Liu G., Harley I.D.: Patterns of coagulopathy during liver 

transplantation: experience with the first 75 cases using thrombelastography. 

Anaesth. Intensive Care., 1994, 22 (6), 666-671. 

25. Nilsson C.U., Hellkvist P.D., Engström M.: Effects of recombinant human 

activated protein C on the coagulation system: a study with rotational 

thromboelastometry. Acta Anaesthesiol. Scand., 2008, 52 (9), 1246-1249. 

26. Pakulski C., Wudarska B.: Urazy narządów jamy brzusznej - diagnostyka 

i leczenie ratunkowe. Anestez. i Ratow., 2007, 3, 189-197. 

27. Piraccini E., Zanzani C., Caporossi E. i wsp.: Intraoperative coagulation 

monitoring and small bowel transplantation: a way to explore. Transplant. 

Proc., 2006, 38 (3), 823-825. 

28. Royston D., von Kier S.: Reduces haemostatic factor transfusion using 

héparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass. 

Br. J. Anaesth., 2001, 86, 575-578. 

29. Rugeri L., Levrat A., David J.S.: Diagnosis of early coagulation abnormalities 

in trauma patients by rotation thrombelastography. J. Thromb. Haemost., 

2007, 5, 289-295. 

30. Salhi C., Mazoyer E., Samama C.M.: Thromboelastography: one step 

forward. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 2005, 24, 589-590. 

31. Savry C., Quinio P., Lefevre F. i wsp.: Maniability and potential interests 

of haemostasis monitoring by near-patient modified thromboelastometer 

(Rotem) in intensive care unit. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 2005, 24, 

607-616. 

32. Sharma S.K., Philip J., Wiley J.: Thromboelastographic changes in healthy 

parturients and postpartum women. Anesth. Analg., 1997, 85, 94-98. 

33. Sharma S.K., Philip J., Whitten C.W. i wsp.: Assessment of changes in 

coagulation in parturients with preeclampsia using thromboelastography. 

Anesthesiol., 1999, 90(2), 385-390. 

34. Shima M., Matsumoto T., Ogiwara K.: New assays for monitoring haemophilia 

treatment. Haemophilia, 2008, 14, supl. 3, 83-92. 

35. Shore-Lesserson L.: Transfusion algorithms: More than just alphabet 

soup? J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 1997, 11, 813-814 (editorial). 

36. Shore-Lesserson L., Manspeizer H.E., DePerio M. i wsp.: Thromboelastographyguided 

transfusion algorithm reduces transfusions in complex 

cardiac surgery. Anesth. Analg., 1999, 88, 312-319. 

37. Spiess D., Gillies B.S., Chandler W.: Changes in transfusion therapy and 

reexploration rate after institution of a blood management program in cardiac 

surgical patients. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 1995, 9, 168-173. 

38. Tuman K.J., McCarthy R.J., Djuric M. i wsp.: Evaluation of coagulation 

during cardiopulmonary bypass with a heparinase-modified thromboelastographic 

assay. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 1994, 8 (2), 144-149. 

39. Vaidya A., Muthusamy A.S., Hadjianastassiou V.G. i wsp.: Simultaneous 

pancreas - kidney transplantation: to anticoagulate or not? Is that a question? 

Clin. Transplant., 2007, 21 (4), 554-557. 

40. Whitta R.K., Cox D.J., Mallett S.V.: Thrombelastography reveals two causes 

of haemorrhage in HELLP syndrome. Br. J. Anaesth., 1995, 74, 464-468. 

41. Ziętkiewicz M., Drwiła R., Wieczorek R. i wsp.: Tromboelastografia jako 

metoda oceny układu krzepnięcia u pacjentów po operacji kardiochirurgicznej 

- doświadczenia własne. Materials of the I Congress of Cardiac 

Surgeons of Ukraine and of Poland „Topical problems of Cardiac Surgery”, 

Lviv, 26-28 may 2005. 

Otrzymano 28 kwietnia 2009 r. 

Adres: Janusz Trzebicki, I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Warszawski 

Uniwersytet Medyczny, 02-502 Warszawa, ul. Lindleya 4, tel. 022 

502 17 21, e-mail: jtrzebicki@gmail.com

Tromboelastometria – nowa metoda wspomagająca decyzje ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?