DT2 2011.qxd - Consilium Medicum
DT2 2011.qxd - Consilium Medicum
DT2 2011.qxd - Consilium Medicum
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
16<br />
Хирургическая стоматология<br />
Введение<br />
Срок службы имплантатов зависит<br />
от интеграции имплантата и состояния<br />
твердых и мягких тканей<br />
полости рта. Исследования показали,<br />
что при расположении плеча<br />
имплантатов ниже уровня альвеолярной<br />
кости в течение первого года<br />
происходит резорбция кости на<br />
0,9–1,6 мм относительно первого<br />
витка резьбы, а в последующий период<br />
утрата высоты кости составляет<br />
от 0,05 до 1,3 мм в год [1–3].<br />
Первая количественная оценка<br />
утраты альвеолярной кости вокруг<br />
имплантатов на раннем этапе представлена<br />
в 15-летнем ретроспективном<br />
исследовании пациентов с полной<br />
адентией [1]. Adell и соавт. сообщили<br />
о резорбции края альвеолярной<br />
кости относительно первого<br />
витка резьбы в среднем на 1,2 мм<br />
за период приживления и в первый<br />
год после установки ортопедических<br />
конструкций. При этом в<br />
последующие годы скорость утраты<br />
высоты костной ткани уменьшилась<br />
до 0,1 мм в год.<br />
Albrektsson и соавт. и Smith и Zarb<br />
предложили критерии успеха для<br />
имплантатов, установленных ниже<br />
края альвеолярной кости, среди которых<br />
был такой показатель, как<br />
утрата высоты краевой кости не более<br />
чем на 0,2 мм в год после первого<br />
года эксплуатации имплантата [4, 5].<br />
Имплантаты, плечо которых располагалось<br />
выше края альвеолярной<br />
кости, также демонстрировали<br />
раннюю утрату костной ткани, более<br />
выраженную в случае верхней<br />
челюсти и составлявшую от 0,6 до<br />
1,1 мм в первый год после нагрузки<br />
имплантата [6–8].<br />
Хирургическая травма<br />
Перегрев при формировании ложа,<br />
отслоение надкостничного лоскута<br />
и чрезмерное давление при<br />
установке имплантата могут способствовать<br />
резорбции кости в период<br />
приживления.<br />
Перегрев и избыточное<br />
давление<br />
Eriksson и Albrektsson сообщают,<br />
что критическая температура при<br />
препарировании ложа имплантата<br />
составляет 47°C в течение 1 мин или<br />
40°C в течение 7 мин [9]. По данным<br />
Matthews и Hirsch, на подъем температуры<br />
влияет прилагаемое усилие,<br />
а не скорость вращения сверла [10].<br />
При одновременном увеличении<br />
скорости сверла и прилагаемого<br />
усилия температура существенно не<br />
повышалась, поскольку эффективность<br />
препарирования увеличивалась<br />
[10, 11].<br />
Sharawy и соавт. сравнили тепло,<br />
выделяемое при вращении четырех<br />
различных сверел при скорости<br />
1225, 1667 и 2500 об/мин [12]. Все<br />
сверла продемонстрировали спо-<br />
собность препарировать ложе имплантата<br />
длиной 8 мм без подъема<br />
температуры более чем на 4°C (до<br />
41°C). При скорости вращения 1225<br />
об/мин время препарирования увеличивалось<br />
на 30–40% по сравнению<br />
со скоростью вращения 2500<br />
об/мин; время снижения температуры<br />
кости до нормы сокращалось<br />
на 20–40%. При большей глубине<br />
ложа и коротких промежутках между<br />
циклами препарирования температура<br />
может достигать критических<br />
47°C и более. Авторы рекомендуют<br />
прерывистое препарирование<br />
с промежутками через каждые 5–10<br />
мин и охлаждение области остеотомии<br />
с помощью ирригации.<br />
Надкостничный лоскут<br />
Предполагали, что отслоение<br />
надкостничного лоскута играет<br />
определенную роль в утрате кости<br />
вокруг имплантатов. По данным<br />
Wilderman и соавт., после остеотомии<br />
с отслоением лоскута утрата<br />
костной ткани в вестибуло-оральном<br />
направлении cоставляет в среднем<br />
около 0,8 мм, и репаративный<br />
потенциал в большой степени зависит<br />
от объема губчатой кости под<br />
компактной пластинкой, а не от<br />
толщины самой пластинки [13].<br />
Утрата кости на втором этапе лечения<br />
при успешной остеоинтеграции<br />
имплантатов происходит преимущественно<br />
в вертикальном направлении<br />
и, даже если в ходе операции<br />
отслаивали полнослойный<br />
лоскут, отмечается только у имплантатов<br />
с характерным рельефом плеча.<br />
Таким образом, данная гипотеза<br />
не находит подтверждения.<br />
Чрезмерная окклюзионная<br />
нагрузка<br />
Согласно исследованиям чрезмерная<br />
окклюзионная нагрузка часто<br />
приводит к утрате краевой кости<br />
или нарушению уже полученной<br />
остеоинтеграции имплантата<br />
[1, 3, 14–20]. При приложении изгибающей<br />
нагрузки кость вокруг имплантата<br />
может стать точкой опоры<br />
рычага; следовательно, имплантаты<br />
могут быть более подвержены утрате<br />
окружающей их костной ткани<br />
под воздействием механических<br />
нагрузок.<br />
C повышенной изгибающей нагрузкой<br />
на имплантаты связаны<br />
следующие факторы:<br />
• установка ортопедической конструкции<br />
с опорой на один или<br />
два имплантата в области жевательных<br />
зубов (Rangert и соавт.,<br />
1995);<br />
• отклонение оси имплантата от<br />
оси распространения нагрузки;<br />
• большая высота коронки по<br />
сравнению с имплантатом;<br />
• чрезмерная длина консоли (>15<br />
мм на нижней челюсти, Shackleton<br />
и соавт., 1994; >10–12 мм на верх-<br />
ней челюсти, Rangert и соавт.,<br />
1989; Taylor, 1991);<br />
• несоответствие площади окклюзионного<br />
поля и головки имплантата;<br />
• парафункциональные привычки,<br />
большая сила накусывания и преждевременный<br />
контакт (>180 мкм –<br />
исследование на обезьянах, Miyata<br />
и соавт., 2000; >100 мкм – исследование<br />
с привлечением пациентов,<br />
Falk и соавт., 1990);<br />
• крутой наклон бугорков коронки;<br />
• малая плотность/низкое качество<br />
костной ткани;<br />
• неадекватное количество имплантатов.<br />
Компактная пластинка наименее<br />
устойчива к усилию на сдвиг, которое<br />
заметно увеличивается при избыточном<br />
изгибающем моменте.<br />
Наибольшая утрата кости наблюдается<br />
со стороны натяжения [29]. По<br />
данным Von Recum, при непосредственном<br />
соединении двух материалов<br />
с разными модулями эластичности<br />
и нагрузке одного из них<br />
в области первичного контакта материалов<br />
наблюдается усиление напряжения<br />
[30]. Поляризационнооптические<br />
исследования и анализ<br />
методом конечных элементов продемонстрировали<br />
V- или U-образное<br />
распределение напряжений с<br />
увеличением напряжения вблизи<br />
точки первичного контакта имплантата<br />
и фотоупругого блока, что<br />
сходно с картиной ранней утраты<br />
альвеолярной кости [31].<br />
Misch постулировал, что напряжение<br />
в альвеолярной кости могут<br />
вызывать микропереломы или перегрузки,<br />
приводящие к утрате кости<br />
в первый год после установки<br />
имплантата, и что после одного года<br />
изменение прочности костной<br />
ткани в результате нагрузки и минерализации<br />
изменяет соотношение<br />
напряжений и деформации, что<br />
снижает риск образования микропереломов<br />
в последующие годы<br />
[31]. Wiskott и Belser описали отсут-<br />
ствие остеоинтеграции вследствие<br />
повышенного давления на костное<br />
ложе во время установки имплантата<br />
и создания биологической ширины<br />
десны, экранирования напряжений<br />
и отсутствия адекватного биомеханического<br />
взаимодействия<br />
между несущей нагрузку поверхностью<br />
имплантата и окружающей<br />
костью [33]. Особое внимание эти<br />
авторы обратили на значимость соотношения<br />
нагрузки и гомеостаза<br />
костной ткани.<br />
На основе исследования Frost [34]<br />
были описаны 5 типов деформации<br />
кости, связанных с различными нагрузками:<br />
1. Отсутствие нагрузок, резорбция<br />
кости.<br />
2. Физиологическая нагрузка, гомеостаз<br />
костной ткани.<br />
3. Умеренная перегрузка, увеличение<br />
массы костной ткани.<br />
4. Патологическая перегрузка, необратимое<br />
повреждение кости.<br />
5. Перелом.<br />
Концепция микроперелома была<br />
предложена Roberts и соавт., которые<br />
пришли к заключению, что альвеолярная<br />
кость вокруг имплантата<br />
подвергается высоким нагрузкам<br />
[35]. Согласно их мнению, при перегрузке<br />
кости в процессе ремоделирования<br />
вокруг имплантатов образуются<br />
«пришеечные углубления».<br />
Во избежание образования микропереломов<br />
в период ремоделирования<br />
кости исследователи рекомендовали<br />
следить за соосностью окклюзионной<br />
нагрузки и имплантатов<br />
и нагружать последние постепенно.<br />
Постепенная нагрузка имплантатов<br />
в период приживления впервые<br />
была описана Misch в 80-х годах<br />
XX в. как метод предотвращения<br />
ранней утраты кости и имплантата.<br />
Согласно этой концепции постепенная<br />
нагрузка обеспечивает нормальное<br />
формирование, ремоделирование<br />
и созревание костной ткани,<br />
способной выдерживать нагруз-<br />
Russian Edition<br />
Сохранение альвеолярной кости в области установки имплантатов<br />
Мохаммед А. Альшери, Саудовская Аравия<br />
Таблица 1. Сравнение зуба и имплантата<br />
Соединение Периодонтальная связка<br />
Зуб Имплантат<br />
Проприоцепция Механорецепторы пародонта Остеорецепция<br />
Тактильная чувствительность (Mericske-Stern<br />
и соавт., 1995)<br />
Высокая Низкая<br />
Осевая подвижность (Sekine и соавт.,<br />
1986; Schulte, 1995)<br />
25–100 мкм 3–5 мкм<br />
Фазы движения (Sekine и соавт.,<br />
1986)<br />
Схемы движения (Schulte, 1995)<br />
Две фазы<br />
Первичная: нелинейная, сложная<br />
Вторичная: линейная, эластичная<br />
Первичная: непосредственное движение<br />
Вторичная: постепенное движение<br />
Область остеоинтеграции (Brånemark и соавт., 1977)<br />
Функциональный анкилоз (Schroeder и соавт., 1976)<br />
Одна фаза<br />
Линейная, эластичная<br />
Постепенное движение<br />
Точка приложения поперечной силы Апикальная треть корня (Parfitt, 1960) Альвеолярная кость (Sekine и соавт., 1986)<br />
Поведение под нагрузкой<br />
Признаки перегрузки<br />
Функция амортизации<br />
Распределение нагрузки<br />
Утолщение пародонтальной связки, подвижность, стираемость<br />
окклюзинной поверхности, боль<br />
Рис. 1. Рис. 2. Рис. 3.<br />
Концентрация нагрузки в альвеолярной кости (Sekine и соавт.,<br />
1986)<br />
Ослабление или поломка винта, поломка абатмента или протеза,<br />
утрата костной ткани, поломка имплантата (Zarb & Schmitt, 1990)<br />
ку без необратимых деформаций;<br />
постепенное увеличение нагрузки<br />
достигается за счет изменения питания,<br />
окклюзионных контактов,<br />
конструкции протеза и материала<br />
коронок [36]. Appleton и соавт. сообщали<br />
об уменьшении резорбции<br />
кости в случае постепенно нагружаемых<br />
имплантатов по сравнению<br />
с имплантатами с традиционной<br />
нагрузкой при аналогичном времени<br />
приживления и установки реставраций.<br />
Кроме того, цифровые<br />
рентгенограммы демонстрируют<br />
увеличение плотности костной ткани<br />
на 40% при постепенной нагрузке<br />
[37]. Меньшая скорость утраты<br />
костной ткани после первого года<br />
может объясняться постепенным<br />
снижением окклюзионной перегрузки<br />
или повышением устойчивости<br />
к ней за счет функциональной<br />
адаптации мышц челюстно-лицевой<br />
области, износа материала ортопедической<br />
конструкции и/или<br />
увеличения плотности костной ткани<br />
через определенный период времени.<br />
Периимплантит<br />
Периимплантит является одной<br />
из двух главных причин утраты имплантатов<br />
на поздних этапах. Экспериментальные<br />
и клинические исследования<br />
продемонстрировали<br />
корреляцию между образованием<br />
зубного налета и прогрессированием<br />
утраты кости вокруг имплантатов.<br />
По данным Tonetti и Schmid, периимплантный<br />
мукозит представляет<br />
собой обратимое воспаление<br />
слизистой оболочки вокруг имплантата<br />
без утраты кости. Однако<br />
периимплантит начинается с утраты<br />
альвеолярной кости вокруг имплантатов<br />
[18].<br />
Клинические признаки периимплантита<br />
описаны Mombelli; к ним<br />
относятся вертикальная атрофия<br />
альвеолярной кости на рентгенограмме,<br />
образование кармана, кровоточивость<br />
при зондировании,<br />
иногда с гноетечением, отечность и<br />
гиперемия десны, как правило, при<br />
отсутствии боли [38]. При экспериментальном<br />
исследовании разрушения<br />
периимплантных и пародонтальных<br />
тканей, вызванного наложением<br />
лигатуры, у собак породы<br />
бигль было клинически, рентгенологически<br />
и гистоморфометрически<br />
продемонстрировано значительно<br />
большее разрушение тканей<br />
вокруг имплантатов по сравнению с<br />
тканями, окружающими естественные<br />
зубы. Также было обнаружено,<br />
что по сравнению с тканями пародонта<br />
участки имплантации характеризуются<br />
значительно более слабой<br />
васкуляризацией.<br />
Разница в направлении коллагеновых<br />
волокон (проходящих параллельно<br />
поверхности имплантата<br />
и перпендикулярно поверхности
Change language